Cavalcante, Holanda, Almeida & Filho 311 Caso Clínico / Case Report

Ceratodermia mutilante de Vohwinkel: relato de três casos em uma família* Vohwinkel´s mutilating : report of three familial cases*

Lúcia Isabel de Sá Cavalcante1 Érica de Magalhães Holanda1 Thereza Lúcia Prata de Almeida 2 José Wilson Accioly-Filho3

Resumo: A ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome de Vohwinkel é afecção dermatológica rara caracterizada pelo espessamento cutâneo das palmas, plantas e dorso de mãos e pés, e por constrições em faixa dos dedos (pseudoainhum). São relatados três casos em uma família, envolvendo duas gerações. Em todos havia, adicionalmente, perda auditiva neurossensorial. Discutem-se o diagnóstico diferencial com ou- tras ceratodermias palmoplantares e o tratamento com retinóides. Trata-se da primeira descrição dessa enti- dade no Brasil. Palavras-chave: ; ceratodermia palmar e plantar

Summary: Keratoderma hereditarium mutilans, or Vohwinkel´s syndrome, is a rare cutaneous di- sease characterized by thickening of the palms, soles and dorsa of the hands and feet, and by ainhum- like constriction of the fingers. This paper reports a case of three family members, over a span of two generations, who were affected by this disorder. Sensorineural deafness was also observed in each patient. We discuss differential diagnosis and retinoid treatment of this condition. This is the first case report on this disease to come from Brazil. Key words: ainhum; keratoderma, palmoplantar.

INTRODUÇÃO INTRODUCTION As ceratodermias palmoplantares hereditárias repre- Heriditary palmoplantar represent a sentam um grupo heterogêneo de doenças que se caracteri- heterogeneous group of diseases characterized by diffuse zam pelo espessamento cutâneo difuso ou focal das palmas e or focused cutaneous thickening of the palms and soles. plantas. Podem ser diferenciadas pelo modo de herança, They can be differentiated by hereditary means, age of idade de aparecimento, área afetada, anormalidades associa- appearance, area affected, associated abnormalities, histo- das, achados histológicos, prognóstico e resposta terapêutica. 1 logical findings, prognosis and therapeutic response. 1 A ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome Mutilating hereditary keratoderma, or Vohwinkel's de Vohwinkel (SV) é doença de herança preferencialmente syndrome (VS), is most commonly an autosomal dominant autossômica dominante (um tipo recessivo já foi relatado), disease (a recessive type has already been reported), orig- descrita originalmente por Vohwinkel em 1929.2 Em mea- inally described by Vohwinkel in 1929. 2 By the middle of dos da década de 1980, apenas 30 casos haviam sido rela- the 1980's, the literature contained only 30 reported tados na literatura.3 É mais freqüentemente observada em cases.3 VS is mostly observed in women and Caucasians, mulheres e em caucasianos, e em geral inicia-se na infân- and generally begins during infancy. It is characterized by: cia. Caracteriza-se por: 1) hiperceratose palmoplantar difusa, 1) diffuse palmoplantar , with a "honey- com aparência de favo de mel; 2) faixas constritivas digitais comb-like" appearance; 2) constricting of the digits

Recebido em 25.05.2001. / Received in May, 25 th of 2001. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 22.05.2001. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in May, 22nd of 2002. * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) - Universidade Federal do Ceará (UFC). / Work done at the Dermatology Service of the ”Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) - Universidade Federal do Ceará (UFC)”.

1 Residente em Dermatologia do HUWC. / Resident in Dermatology at the HUWC. 2 Professor Assistente - Disciplina de Dermatologia- Faculdade de Medicina (UFC). / Assistant Professor - Dermatology Department, Faculty of Medicine (UFC). 3 Professor-adjunto - Disciplina de Dermatologia - Faculdade de Medicina (UFC). Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Walter Cantídio - UFC / Adjunct Professor - Dermatology Department - Faculty of Medicine (UFC). Head of Dermatology Service at the Hospital Universitário Walter Cantídio - UFC

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conhecidas como pseudoainhum;* e 3) placas ceratósicas em known as pseudoainhum; * and 3) keratotic plaques in forma de estrela-do-mar no dorso de mãos e pés, também starfish-shapes on the dorsa of the hands and feet, which envolvendo os punhos, antebraços, cotovelos e joelhos. may also involve wrists, forearms, elbows and knees. There Esporadicamente, têm-se observado associações com alope- have been sporadic associations observed with congenital cia universal congênita ou cicatricial,4,5 dermatoses ictiosifor- or cicatricial alopecia universalis, 4,5 ichtyosiform der- mes,3,6-8 paraplegia espástica e miopatia,9 perdas auditivas matoses, 3,6-8 spastic paraplegia and myopathy, 9 loss of neu- neurossensoriais e surdez,5,8-14 retardo mental,15,16 anormalida- rosensorial hearing and deafness,5,8-14 mental retardation, 15,16 des craniofaciais, 11 acantose nigricante,17 bolhas plantares, craniofacial abnormalities,11 , 17 plantar coxins falangianos3,9,18,19 e anormalidades ungueais.20,21 blisters, digital cushions3,9,18,19 and ungual abnormalities. 20,21 Os autores relatam três casos de SV em uma família The authors report three cases of SV in a family (envolvendo duas gerações), associados com perda auditiva (spanning two generations), associated with loss of neu- neurossensorial. São discutidos o diagnóstico diferencial e rosensorial hearing. The diagnostic and therapeutic a terapêutica. Trata-se do primeiro relato dessa entidade differential is discussed. This is the first case report on the neste país. disease from Brazil.

RELATO DOS CASOS CASE REPORT Caso 1 Case 1 Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, bran- A 17-year-old Caucasian female patient, a student ca, estudante, nascida de parto normal sem complicações, who was born from normal cesarean section without com- sétima filha de uma família de 10 irmãos. Pais não consan- plications, the seventh daughter of a ten-child family. güíneos. Sua doença teve início aos dois anos de idade com Parents are not consanguine. Her disease began at the age o aparecimento de "calosidades" nas palmas e calcanhares. of two with the appearance of "callosities" in the palms and Segundo referia a paciente, as lesões progrediram continua- heels. According to the patient's account, the lesions pro- mente em forma de "verrugas", coalescendo até formar pla- gressed continually in the form of "verrucas", until coalesc- cas espessas e difusas, pruriginosas, nas palmas e plantas. ing into thick, diffuse and pruriginous plaques on the palms Concomitantemente houve aparecimento progressivo de and soles. There was a concomitantly progressive appear- constrições envolvendo os quiro e pododáctilos, tendo dois ance of constrictions involving the fingers and , with two dígitos sido amputados cirurgicamente aos 11 anos de digits being surgically amputated at age eleven. The patient idade. Negava dificuldades auditivas. Pai e irmão têm doen- denies having experienced hearing problems. The father and ça semelhante. Ao exame dermatológico, observavam-se brother have a similar disease. In the dermatologic exam, lesões em placa, hiperceratóticas, eritematosas, nas palmas, hyperkeratotic, erythematous lesions in plaques were plantas e faces dorsais das mãos e pés. As áreas de hiperce- observed in the palms, soles and dorsa of the hands and feet. ratose palmoplantar apresentavam aspecto de favo de mel The hyperkeratotic palmoplantar areas demonstrated a hon- (Figuras 1 e 2), enquanto as faces dorsais das mãos e torno- eycomb-like aspect (Figures 1 and 2), while the dorsa of the zelo exibiam placas lineares em forma de estrela-do-mar hands, and ankle showed linear plaques in a starfish shape (Figura 3). No dorso dos dedos, cotovelos e joelhos eram (Figure 3). On the dorsa of the fingers, elbows and knees, observadas lesões papulosas, ceratóticas, semelhantes a papulous, keratotic and verruca-like lesions were observed verrugas (Figura 4), assim como amputação dos quintos (Figure 4), as was the amputation of the right and left fifth pododáctilos direito e esquerdo, e constrição importante , and a major constriction between the distal and proxi- entre as falanges distais e proximais dos quartos quirodácti- mal phalanges of the right and left fourth finger (Figure 4). los direito e esquerdo (Figura 4). O exame físico não reve- The physical examination did not reveal any abnormality. lou nenhuma outra anormalidade. Exames laboratoriais de Routine laboratory tests (complete biochemical blood hemo- rotina (hemograma completo, bioquímica do sangue, sumá- gram, urine summary, thorax radiography) were normal. rio de urina, radiografia de tórax) foram normais. A audio- The audiometer detected a loss in bilateral neurosensorial metria detectou perdas auditivas neurossensoriais bilaterais hearing for acute high-frequency sounds. The radiological

*A palavra ainhum na língua falada pelos negros patuás * The word "ainhum" in the patois spoken by Afro- do Brasil significa "fissura". A nomenclatura da condição, contu- Brazilians means "fissure". The terminology of the condition do, permanece confusa. Uma revisão literária demonstra que os remains confused, however. A literature review shows that the termos "ainhum" e "pseudoainhum" são quase sempre usados term "ainhum" and "pseudoainhum" are almost always used indistintamente. No entanto, Rook et al.30 definem ainhum como indistinctly. On the other hand, Rook et al.30 define ainhum as "the "o desenvolvimento de uma faixa constritiva ao redor de um dedo, development of a constricting scar around the digit, occurring ocorrendo espontaneamente no negro", enquanto pseudoainhum é spontaneously in African-Americans", while pseudoainhum is "a "uma seqüência similar de eventos ocorrendo em uma variedade similar sequence of events occurring in a variety of conditions or de condições ou como uma anomalia isolada do desenvolvimen- as an isolated developmental anomaly." For this reason, the sec- to". Por esse motivo, emprega-se neste texto o segundo termo. ond term will be employed in this paper.

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Figura 1: Hiperceratose palmar difusa em favo de mel e Figura 2: Hiperceratose plantar difusa, padrão em favo de mel constrição anular (pseudoainhum) no quinto quirodáctilo (Caso 1). / Figure 2: Diffuse plantar hyperkeratosis, honeycomb esquerdo (Caso 1). / Figure 1: Diffuse palmer honeycomb pattern (Case 1). hyperkeratosis and ring-shaped constriction (pseudoainhum) in the fifth left finger (Case 1). para sons agudos de elevada freqüência. O exame radiológi- examination of the hands and feet demonstrated discrete co das mãos e dos pés demonstrou discretas rarefações bone rarefaction and distal from the constrict- ósseas e osteoporose distal às bandas constritivas, e ausência ing band, and absence of distal phalanges in the right and das falanges distais dos quintos pododáctilos direito e left fifth toes. The histopathologic exam of the palmar region esquerdo. O exame histopatológico da região palmar e pápu- and keratotic papule of the knee revealed marked hyperker - la ceratótica do joelho revelou marcada hiperceratose, hiper- atosis, hypergranulosis, moderate acanthosis and scarce granulose, acantose moderada e escasso infiltrado celular superficial perivascular mononuclear cellular infiltrate. mononuclear perivascular superficial. Baseado nos achados Based on clinical and laboratory findings, the diagnosis of clínicos e laboratoriais, o diagnóstico de síndrome de Vohwinkel's syndrome associated with neurosensorial hear- Vohwinkel associada a perdas auditivas neurossensoriais foi ing loss was established. The patient was treated with etreti- estabelecido. A paciente foi tratada com etretinato, inicial- nate, initially 1 mg/kg daily dose. There was progressive mente na dose de 1mg/kg/dia. Houve redução progressiva da reduction of hyperkeratosis and partial regression of the hiperceratose e regressão parcial das constrições em banda, band constrictions, especially observable after the three first especialmente observáveis após os três primeiros meses de months of treatment. Later, the dose was tapered to 0.5 tratamento. Posteriormente, a dose mg/kg daily, with maintenance of foi reduzida para 0,5mg/kg/dia, com therapeutic results. Six months after manutenção dos resultados terapêuti- initiation, the treatment had to be cos. Seis meses após o início do tra- interrupted because of a lack of tamento foi obrigada a interrompê-lo medication at the policlinic. por falta do medicamento no posto However a few months later, the de saúde. Entretanto, alguns meses treatment was reinitiated, this time após, reiniciou-o, dessa vez com aci- with acritretin, 0.4 mg/kg daily. tretina 0,4mg/kg/dia. Obteve nova- Significant improvement was mente melhora importante da cerato- obtained again of the keratoderma, dermia e redução das constrições em with reduction of the band constric- faixa. Durante todo o tratamento, tions. During the entire treatment, tolerou bem o uso desses retinóides the patient tolerated the use of these aromáticos, ocorrendo apenas queili- aromatic retinoids well, with mod- te moderada. Os exames laborato- erate cheilitis occurring only. The riais permaneceram nos limites da laboratory exams continued until normalidade. Medidas contracepti- the normal limits. Contraceptive vas foram adotadas. measures were adopted.

Figura 3: Placas lineares Figure 3: Linear plaques with starfish com aspecto de estrela-do-mar (Caso 1). aspect (Case 1).

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Figura 4: Pápulas ceratóticas no Figure 4: Keratotic papules dorso dos dedos dos pés in the dorsa of the toes and e ausência dos quintos absence of the fifth right pododáctilos direito e esquerdo e and left toes and ring-shaped constrições anulares constriction (pseudoainhum) pseudoainhum) in the fourth right and left nos quartos pododáctilos direito toes (Case 1). e esquerdo (Caso1).

Caso 2 Case 2 Paciente do sexo masculino, A 13-year-old male student 13 anos de idade, estudante e agricul- and farmer, born of normal cesarean tor, nascido de parto normal sem section without complications. He is complicações. É o nono filho de uma the ninth son of a ten-sibling family. família de 10 irmãos. Referia que He reported experiencing thickening desde os dois anos de idade apresen- of the skin in the sole regions ever tava espessamento da pele nas since the age of two. At the age of five regiões plantares. Aos cinco anos keratotic papules arose on the dorsa surgiram pápulas ceratóticas no of the hands and feet, knees and dorso dos dedos das mãos e pés, joe- elbows. At the age of ten, involvement lhos e cotovelos. Aos 10 anos, tor- of the sole became evident. He com- nou-se evidente o envolvimento pal- plained of the emergence of painful mar. Queixava-se do surgimento de fissures in the palmoplantar regions. fissuras dolorosas nas regiões palmoplantares. A dor melho- Pain subsided with the use of "animal sebum-fat". He denied rava com o uso de "sebo-gordura animal". Negava prurido having pruritus in the lesions and experiencing hearing defi- nas lesões e deficiência auditiva. Ao exame dermatológico, ciency. In the dermatologic exam, medium-intensity diffuse observaram-se hiperceratose difusa de média intensidade nas hyperkeratose in the palmoplantar regions with a honeycomb regiões palmoplantares com aspecto em favo de mel (Figura aspect was observed (Figure 5); keratotic plaques in the dorsa 5); placas ceratóticas na face dorsal das regiões do metacar- of the metacarpal and metatarsophalangeal regions, elbows, po e metatarsofalangianas, cotovelos, joelhos e maléolos; knees and malleolus; keratotic lesions of a linear aspect, lesões ceratóticas, de aspecto linear, tipo estrela-do-mar, nos starfish-type, in the calcaneum and ankle. Laboratory exams: calcâneos e tornozelos. Exames laboratoriais: hemograma complete hemogram, biochemical assay for the blood, urine completo, bioquímica do sangue, sumário de urina - sem alte- test summary - without alterations. Histopathologic exam: rações. Histopatológico: pele do tipo acral, exibindo hiperce- acral skin type, exhibiting compact hyperkeratosis, irregular ratose compacta, acantose irregular, hipergranulose e papilo- acanthosis, hypergranulosis and papilomatosis, compatible matose, compatível com ceratodermia. Audiome tria: perda with keratoderma. Audiometer: mild-to-moderate loss of hear- auditiva de leve a moderada à esquerda e de moderada a ing on the left side and moderate-to-severe on the right for grave à direita para sons agudos de alta freqüência (padrão acute high-frequency sounds (neurosensorial standard). Use of neurossensorial). Foi prescrito o uso de tópicos à base de urea- and salicylic-acid-based topics were prescribed. It was uréia e ácido salicílico. Não foi possível o emprego do etreti- not possible to use etretinate because the patient lives far from nato porque o paciente residia a longa distância e tinha difi- the outpatient's clinic and has difficulty commuting there. culdades para retornar ao ambulatório. Case 3 A 57-year-old patient, Caso 3 a farmer, the first-born child Paciente do sexo mas- to a ten-children family. He culino, 57 anos, agricultor, pri- reported the onset of the dis- meiro filho de uma família de ease at the age of six, with 10 irmãos. Informa início da emergence of keratotic doença aos seis anos de idade papules in the dorsa of the

Figura 5: Hiperceratose Figure 5: Diffuse difusa em favo de mel hyperkeratosis in com numerosas fissuras honeycomb with na região plantar numerous fissures in the (Caso 2). plantar region (Case 2).

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com surgimento de pápulas ceratóticas no dorso das mãos e hands and feet. At age 10 he referred to thickening of the pés. Aos 10 anos referia espessamento da pele das palmas e skin in the palms and soles. At age 20 he observed the devel- plantas. Aos 20 anos observou desenvolvimento de constri- opment of band constrictions in the fifth toe, incapacitating ções anulares nos quintos pododáctilos, que o incapacitavam him to work. Some time later, he submitted to amputation of para o trabalho. Algum tempo após, submeteu-se a amputação both digits. He referred to a reduction of bilateral acute de ambos os dígitos. Referia diminuição da acuidade auditiva hearing 15 years ago (more accentuated on the right side). bilateralmente há 15 anos (mais acentuada no lado direito). Upon the physical examination, standard honeycomb- Ao exame físico, apresentava hiperceratose palmoplantar shaped palmoplantar hyperkeratosis with painful fissures, padrão em favo de mel com fissuras dolorosas, lesões papulo- paupulous lesions, of linear distribution (in starfish) on the sas, de distribuição linear (em estrela-do-mar) no dorso das dorsa of the hands and calcaneous, keratotic papules over mãos e calcâneos, pápulas ceratóticas sobre eminências the bone eminence of the metacarpal and metatarsophal- ósseas das articulações metacarpo e metatarsofalangianas, nageal articulations, elbows, knees and malleolous regions. cotovelos, joelhos e regiões maleolares. Ausência bilateral Bilateral absence of the fifth toes. Laboratory exams: com- dos quintos pododáctilos. Exames laboratoriais: hemograma plete hemogram, biochemical assay of the blood - without completo, bioquímica do sangue - sem alterações. Exame alterations. Radiological exam of the hands and feet reveal radiológico de mãos e pés revela perda dos quintos pododác- loss of the fifth right and left toes. The histologic exam tilos direito e esquerdo. O exame histopatológico demonstrou demonstrated acanthotic with hypergranulosis epiderme acantótica, com hipergranulose e papilomatose, and papilomatosis, thick corneal layer with compact ortho- espessa camada córnea com ortoceratose compacta, sendo o -- a diagnosis compatible with keratoderma. The diagnóstico compatível com ceratodermia. Na audiometria foi audiometer showed moderate to severe loss of hearing on verificado perda auditiva de moderada a grave à direita e leve the right side and mild deafness on the left, for acute high- à esquerda, para sons agudos, de alta freqüência (neurossen- frequency (neurosensorial) sounds. As with the previously sorial). Tal como para o paciente previamente descrito, foi described patient, use of keratolitic topics was prescribed prescrito o uso de tópicos ceratolíticos (creme de uréia a 15% (urea cream 15%, salicylated vaseline 5%). It was not pos- , vaselina salicilada a 5%). Não foi possível o uso de retinói- sible to use retinoids, because the patient did not dispose of des, pois o paciente não dispunha de condições financeiras the financial conditions to commute to the capital, Fortaleza para deslocar-se à capital (Fortaleza, CE) e, assim, fazer (in Ceara State (CE)) so as to undergo adequate clinical and seguimento clínico-laboratorial adequado. laboratory follow-up.

DISCUSSÃO DISCUSSION Os achados clínicos nos três casos correspondem aos Clinical findings in the three cases correspond to descritos na ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome those described in mutilating hereditary keratoderma or de Vohwinkel. Apresentavam maciça ceratodermia das pal- Vohwinkel's syndrome. It shows soft keratoderma of the mas e plantas (em favo de mel), com outras áreas de envolvi- palms and soles (honeycomb-like), with other areas of mento, incluindo as faces extensoras dos joelhos, cotovelos, involvement, including the extensor side of the knees, áreas sobre as articulações metacarpofalangianas e tendão de elbows, areas over the metacarpalphalangian articulations Aquiles (pápulas ceratóticas ocasionalmente dispostas em and Achilles tendon (i.e. keratotic papules occasionally dis - placas lineares produzindo imagens em estrela-do-mar). Dois posed in linear plaques producing starfish images). Two of dos pacientes (pai e filha) apresentavam faixas constritivas ao the patients (father and daughter) showed constricting redor de alguns dígitos das mãos e/ou pés, tendo sido realiza- bands around some digits of the hands and/or feet, both da, em ambos, amputação cirúrgica de alguns deles. Em todos having undergone surgical amputation of a few digits. In all os pacientes, o quadro teve início na idade pré-escolar (por patients, manifestation began at pre-school age (at about volta dos dois anos de idade) e progrediu em gravidade até a two years of age) and became increasingly severe until ado- adolescência. Algumas diferenças individuais, no entanto, lescence. Individual differences were nonetheless made mostravam-se presentes, como o desenvolvimento dessas fai- present, like the development of these constricting bands in xas constritivas no pai por volta dos 20 anos de idade, enquan- the father at around age 20, while his daughter developed to sua filha as desenvolveu em torno dos 10 anos de idade. them at about age 10. Such findings correspond to those Tais achados correspondem aos descritos na literatura. 1-21 described in the literature.1-21 O heredograma dos pacientes confirma o padrão Patient heredograms confirmed the dominant pat- dominante de transmissão tal como descrito na literatura.1 tern of transmission such as described in the literature.1 Grande variabilidade na expressão fenotípica da doença The large variability in phenotypic expression of the e achados clínicos associados têm sido descritos em pacientes disease and associated clinical findings has been described com síndrome de Vohwinkel.1-21 Atualmente, admite-se a exis- in patients with Vohwinkel's syndrome.1-21 At least two vari- tência de pelo menos duas variantes. A primeira está associada ants are currently accepted. The first is associated with gen- com ictiose generalizada, sem surdez. Pápulas ceratóticas linea- eralized ichthyosis, with no deafness. Linear keratotic

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res configuradas com forma de estrela-do-mar não são observá- papules configured in starfish form are not observable. It was veis. Define-se como variante ictiótica ou de Camisa. 3 defined as an ichthyotic or Camisa variant.3 Mutations were Mutações nos genes que codificam a loricrina (cromossoma described in the genes codifying loricrin (chromosome 1q21), uma proteína rica em glicina envolvida na formação do 1q21): a protein rich in glycine involved in the formation of envelope córneo celular (estrutura rígida e insolúvel formada the cellular cornea envelop (i.e. the rigid and insoluble struc- abaixo da membrana plasmática dos ceratinócitos durante a ture formed below the plasmatic membrane of the ker- diferenciação terminal), foram descritas.22-25 A segunda, na qual atinocytes during terminal differentiation). 22-25 The second, se enquadram os três pacientes descritos neste artigo, está asso- which the three patients described in this article manifested, ciada com perda auditiva neurossensorial. Acredita-se que seja is associated with loss of sensorineural hearing. It is believed conseqüente à mutação no gene GJB2, que codifica a proteína to be a consequence of the mutation in gene GJB2 that codi- de fenda de junção, conexina 26 (CX26).26 Mutações nesse fies the joint cleft protein, connexin-26 (CX26).26 Gene muta- gene também podem determinar surdez não sindrômica. Não tions might also determine non-syndrome deafness. It is está esclarecida a forma como duas diferentes doenças podem unclear how these two different diseases could originate in originar-se de diferentes mutações dentro do mesmo gene. 27 A different mutations within the same gene. 27 Vohwinkel's syn- síndrome de Vohwinkel é o resultado direto de defeito no pro- drome is the direct result of a processing defect in terminal cesso de diferenciação terminal (ceratinização). Alguns traba- differentiation (keratinization). Some papers have observed lhos têm observado aumento nos níveis de betaglucoronidase an increase in betaglucoronidasis levels (blood, urine, skin), (sangue, urina, pele), que costuma estar elevada em condições which is usually high in conditions where cellular prolifera- em que haja aumento da proliferação celular. 28 Estudos ultra- tion increases. 28 Ultrastructural studies carried out by estruturais efetuados por Palungwachira et al., em 1992, revela- Palungwachira et al. in 1992 revealed that thorny-headed ram que as células espinhosas e granulosas da epiderme das and granulous cells of the epidermis in affected regions con- regiões afetadas continham mitocôndrias tumefeitas e muitos tained tumefied mitochondria and many desmosomes, and desmossomas, e que os corneócitos continham numerosos grâ- that corneocytes contained numerous granules adhered to nulos aderidos à membrana e vacúolos lipídeos, o que resulta- the membrane and lipid vacuoles, which results in patholog- ria em ceratinização patológica. 29 ical keratinization. 29 Os achados histopatológicos não são específicos.2-7,8-21 Histopathologic findings are not specific.2-7,8-21 It is cus- Costuma-se observar hiperceratose ortoceratótica, hipergra- tomary to observe orthokeratotic hyperkeratosis, hypergranu- nulose, acantose com papilomatose e, ocasionalmente, um lose, acanthosis with papillomatosis and, occasionally, a dis- discreto infiltrado crônico na derme superficial. Estes, cor- crete chronic infiltrate in the superficial dermis. These corre- respondem aos observados nos pacientes aqui relatados. spond to those observed in the patients discussed in this case O diagnóstico diferencial da síndrome de Vohwinkel report. inclui outros tipos de ceratodermia que podem estar asso- The differential diagnosis of Vohwinkel's syndrome ciados com auto-amputação dos dígitos: síndrome de includes other types of keratoderma that can be associated Olmsted, ceratodermia acral, paquioníquia congênita, cera- with auto-amputation of the digits: Olmsted syndrome, todermia palmoplantar de Sybert, mal de Meleda e cerato- acral keratoderma, congenital pachyonychia, Sybert's pal- dermia palmoplantar de Gamborg-Nielsen.1 moplantar keratoderma, mal de Meleda and Gamborg- Outras doenças não hereditárias que podem causar Nielsen palmar and plantar keratoderma.1 faixas constritivas com ou sem hiperceratose incluem: han- Other non-hereditary diseases that may cause cons- seníase, sífilis terciária, framboesia, ainhum, esclerodermia, tricting bands with or without hyperkeratosis include: faixas amnióticas, envenenamento por ergotamina, tumores , terciary syphilis, frambesia, ainhum, , da medula espinhal, síndro- amniotic bands, ergotamine me de Reynold e câncer da poisoning, spinal medulla mama, siringomielia, entre tumors, Reynold's syndrome outras.30,31 and breast cancer, syringo- O tratamento da sín- myelia among others.30,31 drome de Vohwinkel visa ao The treatment of alívio paliativo da ceratoder- Vohwinkel's syndrome aims mia e prevenção da auto- at palliative relief of the ker- amputação dos dígitos. A atoderma and the prevention

Heredograma Family da família Heredogram

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against auto-amputation of the digits. Surgical release of liberação cirúrgica das faixas de constrição pode ser utilizada the constricting bands may be used to prevent auto-ampu- para prevenir a auto-amputação, o que é, sem dúvida, a com- tation, which is without a doubt the most incapacitating plicação mais incapacitante dessa doença.32 Até a era dos reti- complication of this disease.32 Up to the retinoid era, the nóides, o tratamento dessa condição limitava-se ao uso de treatment of this condition was limited to the use of local agentes ceratolíticos locais (uréia e ácido salicílico) e inter- keratolitic (urea and salicylic acid) and surgical interven- venção cirúrgica.5,19 tion. 5,19 Fundamentados em relatos do uso benéfico de reti- Founded in reports on the beneficial use of aro- nóides aromáticos no mal de Meleda e na ceratodermia matic retinoids in mal de Meleda and non-bullous ictiosiforme não bolhosa com constrições digitais anula- ichthyosiform keratoderma with ring-shaped digital con- res, Chang Sing Pang et al., em 1981, 9 trataram com êxito strictions, Chang Sing Pang et al. in 19819 successfully um paciente com ceratodermia hereditária mutilante com treated a patient with mutilating hereditary keratoderma etretinato. E observaram que houve resolução das faixas with etretinate. They observed that there was resolution of constrictivas (pseudoainhum) ao longo desse tratamento. the constricting bands (pseudoainhum) in the course of Seguiu-se uma série de citações do uso de etretinato e iso- treatment. A series of citations on the use of etritinate and tretinoína, com reversão da ceratodermia e pseudoainhum, isotretinate follows, with reversion of the keratoderma and embora ocorresse recaída uma vez suspensa a medica- pseudoainhum, though relapse did occur once medication ção.3,8,33 A primeira paciente aqui focalizada, tendo feito was suspended.3,8,33 The first patient focused on in this uso de etretinato e, posteriormente, de acitretina, obteve paper made use of etretinate and, later, acitretine, and resultados semelhantes aos citados na literatura. Apesar da obtained results similar to those cited in the literature. In ação paliativa dos retinóides em relação à ceratodermia e spite of the palliative action of the retinoids in relation to do fato de a paciente estar em idade fértil, o que obrigou keratoderma and the fact that the patient was at fertile os autores a orientá-la cuidadosamente em relação a medi- age, which obligated the authors to carefully instruct her das contraceptivas, optou-se por seu uso para reduzir a to use contraceptive medication, use of the drug was cho- incapacitação provocada pela doença. Além do mais, evi- sen so as to reduce the incapacity provoked by this dis- tar-se-ia uma intervenção cirúrgica, com riscos associa- ease. Above all, surgery was avoided with all its associat- dos, para a correção das faixas constritivas. Os outros dois ed risks as a way to correct the constricting bands. The membros da família (pai e irmão) não foram seguidos por other two family members (father and brother) were not residirem a longa distância e ter dificuldades para retornar given follow-up treatment due to the distance at which ao ambulatório. they lived from the outpatient's clinic and the difficulties Acredita-se que o efeito terapêutico dos retinóides in commuting there. resida na diminuição da coesão celular epitelial e inibição The therapeutic effect of retinoids are believed to lie da ceratinização patológica.35 Cole19 acredita que o fator in the reduction of the epithelial cell cohesion and inhibi- primário determinante do pseudoainhum seja uma ceratini- tion of pathologic keratinization.35 Cole19 believes that the zação excessiva e anormal.36 Assim, parece que a cornifica- primary determining factor of pseudoainhum would be ção patológica na síndrome de Vohwinkel pode levar a excessive and abnormal keratinization.36 Therefore, it seems constrições digitais e que, como observado nos casos apre- that the pathological cornification in Vohwinkel's syndrome sentados e por outros autores, esse processo pode ser rever- may lead to digital constrictions and that, as observed in tido por retinóides aromáticos. Mesmo assim, tem-se the cases reported in this paper and by other authors, this demonstrado que as faixas constritivas consistem de tecido process may be reverted by aromatic retinoids. Even so, it conjuntivo fibroso, assemelhando-se a tecido cicatricial, o has been demonstrated that the constricting bands consist que levanta dúvidas quanto à maneira como os retinóides of fibrous conjunctive tissue, resembling cicatricial tissue, aromáticos podem reverter esse processo. 37 which raises doubts as to the way the aromatic retinoids Em suma, apresenta-se relato de três casos em may revert this process.37 uma família, envolvendo duas gerações, afetados pela To conclude, three case reports in one family were ceratodermia hereditária mutilante ou síndrome de presented, involving two generations affected by mutilating Vohwinkel. Todos apresentavam perda auditiva neuros- hereditary keratoderma or Vohwinkel's syndrome. All sensorial. O uso de retinóides aromáticos, apesar de showed neurosensory deafness. The use of aromatic reti- paliativo, permitiu melhorar a qualidade de vida de um noids, in spite of the palliative care, led to improving the desses pacientes. q quality of life of one of these patients. q

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(3):311-318, maio/jun. 2003. Cavalcante, Holanda, Almeida & Filho 318

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