L'ecografia in Ostetricia
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L’ecografia in ostetricia 76 V. Parlato M. Molis L. Sorrentino Brevi cenni storici zionale, comunque utilizzato in epoca tardiva 1343 allo scopo di evitare danni fetali da energia ioniz- Per lungo tempo il feto è stato considerato zante; d’altro canto, solo l’avvento dell’ecografia oggetto inaccessibile alle tradizionali metodiche ostetrica ha consentito di indagare il feto in diagnostiche: circondato dal liquido amniotico, epoca gestazionale precoce, innescando una sorta protetto dall’amnion, dalle pareti uterine e dalla di esaltante effetto domino degli orizzonti dia- parete addominale materne, risultava inaccessibi- gnostici nonché terapeutici nel management del le per l’intera durata del periodo gestazionale; ciò feto normale e patologico: le apparecchiature di ha reso per millenni il prodotto del concepimen- ultima generazione ed il costante miglioramento to una sorta di “oggetto oscuro” dotato di poteri della professionalità degli operatori offrono oggi magici, ovvero esso stesso frutto di forze miste- l’opportunità di effettuare esami sempre più pre- riose. Nelle antiche civiltà, infatti, le anomalie cisi e di descrivere patologie embrio-fetali spesso congenite osservate alla nascita venivano inter- in epoche gestazionali precocissime; inevitabil- pretate come volontà divina e si attribuiva loro mente ciò comporta la possibilità di approntare e significato simbolico e magico, tanto da subli- perfezionare metodiche di espletamento di tera- marle, non di rado, in storie mitologiche o leg- pie intrauterine un tempo futuribili, poi pionieri- gende; la sirenomelia, ad esempio, è stata certa- stiche, oggi attuali: il feto, in tal modo è stato mente all’origine del mito delle sirene, mentre finalmente elevato a ruolo di vero e proprio dalla ciclopia scaturiva il mito dei ciclopi. paziente. Occorre compiere un balzo di alcune migliaia Negli ultimi 50 anni, la proficua collaborazio- di anni e giungere sino ai primi anni del XX ne tra medici ed ingegneri ha consentito di intui- secolo per avere la possibilità tecnica che alcune re l’enorme potenzialità dell’impiego in medicina anomalie maggiori del S.N.C. fetale, già sospetta- delle onde ultrasonore. te all’esame clinico (tra queste l’idrocefalia seve- I primi apparecchi ultrasonografici impiegati era- ra), possano finalmente essere confermate da no costruiti in modo rudimentale, impiegando tec- riscontri oggettivi quali l’esame radiologico tradi- nologia proveniente dall’industria bellica e navale. Nel 1952 D.H. Howry e W.R. Bliss, utilizzan- concretamente il management clinico di ogni sin- do attrezzatura sonar navale con amplificatore ra- gola gestazione. dar, costruirono un sistema ultrasonografico nel quale il fascio ultrasonoro, emesso dal trasduttore immerso in acqua, era orientato verso il paziente, Introduzione anch’egli posto nella stessa vasca d’acqua. Seguiro- no perfezionamenti ulteriori che però richiedeva- Le ragioni più comuni per le quali attualmente no comunque l’immersione in vasca d’acqua del- in Italia, così come negli U. S. A. ed in altre nazio- l’oggetto da esaminare. ni della Comunità Europea, si esegue un esame ul- I primi studi in gravidanza, avviati alla fine trasonografico in Gravidanza sono molteplici, qui degli anni 50, rendevano appena possibile visua- di seguito elencate: lizzare il contorno della testa fetale. 1) verificare l’avvenuto corretto annidamento del Nel 1961 T.G. Brown introdusse nella pratica sacco gestazionale ed escludere la possibilità clinica l’utilizzo di uno scandaglio automatico; in di eventuale annidamento ectopico; seguito, grazie alla collaborazione con I. Donald, 2) visualizzare il numero degli embrioni e/o dei pubblicò il primo lavoro sulla misura del diametro feti; biparietale fetale. 3) rilevare l’attività cardiaca embrionale e/o fetale; Nel 1962 lo scopo di eliminare l’interposizione 4 determinare l’epoca di gestazione, attraverso il di acqua nelle vasche, riducendo in tal modo i no- rilievo e la valutazione dei parametri biometrici; tevoli disagi dell’operatore ed ancor più del pa- 5) valutare l’accrescimento e l’anatomia fetale; ziente, spinse Howry a realizzare un apparecchio 6) determinare, a termine di gestazione, la situa- per scansioni a contatto diretto col corpo; tale in- zione e la presentazione del feto, la quantità novativa strumentazione prevedeva un braccio di liquido amniotico, l’impianto e lo stadio di snodabile (pantografo) al quale era collegato un maturazione placentare, allo scopo di pianifi- trasduttore applicabile direttamente sulla cute del care il modo migliore per l’espletamento del ECOGRAFIA CLINICA ECOGRAFIA paziente, previa interposizione di olio minerale. parto e ridurre al minimo le distocie e, conse- Nel 1966, il sempre più crescente impegno nel guentemente, i rischi fetali e/o materni. 1344 migliorare la tecnologia degli apparecchi ultraso- nografici portò Von Micsky a perfezionare eco- Molto si è discusso sulla potenziale pericolosità grafi dotati di borse a contenuto d’acqua, applica- dell’impiego degli ultrasuoni in gravidanza, dive- bili sull’addome delle pazienti gravide in posizio- nuto routinario nella pratica ostetrica degli ultimi ne ortostatica o distese su lettino; nel 1968 un’ul- 30 anni; considerando il lungo periodo di osserva- teriore innovazione fu introdotta da Thompson zione e quindi l’infinita casistica, va sottolineato che brevettò ecografi per scansione a contatto, do- che gli innumerevoli studi volti a monitorare tati di trasduttori mossi da motore o collegati a eventuali effetti secondari non hanno mai segnala- braccio snodabile per scansione manuale. to, ovvero documentato, un caso in cui gli ultra- Nel 1974 Fraser migliorò notevolmente la me- suoni siano stati causa di lesione teratogena o di todica B-mode mediante l’introduzione della sca- danno generico al feto od alla gestante, a breve e/o la dei grigi che consentiva una più precisa caratte- a lungo termine; allo stato delle conoscenze, per- rizzazione dei tessuti. tanto, possiamo affermare che l’uso dell’ecografia Negli ultimi trent’anni ed a tutt’oggi la costante in diagnostica prenatale è ritenuto totalmente e quasi esponenziale crescita della tecnologia in- esente da rischi. formatica ha prodotto apparecchiature ultrasono- Le linee guida dettate dalla S.I.E.O.G. (Società grafiche che hanno rivoluzionato l’approccio dia- Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica), han- gnostico del feto: attualmente, il monitoraggio no stabilito che per uno screening ottimale, gli esa- ecografico della gravidanza rappresenta la mi- mi ecografici indispensabili da eseguire durante la gliore metodica a disposizione del medico per ri- gestazione sono tre, uno per ciascun trimestre di durre la mortalità e la morbilità materno-fetale; le gravidanza. Pertanto i principali obiettivi dell’esa- informazioni ottenibili attraverso esami ecografici me ultrasonografico quindi sono: eseguiti in idonee epoche di gravidanza, senza al- – nel primo trimestre, accertare la presenza di cun dubbio sono più numerose ed indicative di una gravidanza in normale evoluzione; quelle ricavabili con qualsiasi altra metodica dis- – nel secondo trimestre, riconoscere precoce- ponibile in medicina fetale, tanto da influenzare mente le malformazioni fetali; – nel terzo trimestre, valutare lo sviluppo ed il avviene di solito intorno alla 14a giornata; la bla- benessere fetale. stocisti, non visibile all’esame ecografico per le sue minime dimensioni, si impianta nell’endo- Nella prima parte di questo capitolo valuteremo metrio durante la quarta settimana, a partire dal le finalità, le indicazioni e le modalità di esecuzio- primo giorno dell’ultima mestruazione. ne dell’esame, in rapporto all’epoca della gestazio- Il primo trimestre di gravidanza comprende il ne nella quale viene effettuato; nella seconda par- periodo di gestazione che decorre dal primo te, descriveremo singolarmente le principali e più giorno dell’ultima mestruazione fino alla 13a set- frequenti malformazioni fetali distinte per organi timana e 6 giorni. Tale fase della gestazione ed apparati, in rapporto all’epoca gestazionale; a viene ulteriormente suddivisa in: tale proposito è opportuno sottolineare che il ri- a) “periodo embrionario”, dal concepimento alla lievo di un’anomalia fetale importante non dipen- 10a settimana compiuta (pari a 10 settimane e de solo dalla professionalità dell’operatore, ma an- 0 giorni), durante il quale il prodotto del con- che dalle apparecchiature utilizzate nella valuta- cepimento viene definito embrione; zione dei fattori fetali e/o materni che possono in- b) “periodo fetale”, dalla 10a settimana ed 1 gior- ficiare l’ottenibilità dell’indagine; tra essi ma non no e sino a termine di gestazione; in tale fase unici, si ricordano: si passa ad indicare il prodotto del concepi- – l’entità della malformazione stessa; mento col termine di feto. – la posizione del feto in utero; – la quantità di liquido amniotico (poli–oligoam- Nel I trimestre l’esame ecografico, eseguito con nios) e non di meno lo spessore delle pareti ecografo real time, può essere effettuato sia con in- materne; sonazione trans-addominale (TA), con l’impiego – la gemellarità; di sonda addominale di almeno 3.5 MHz, sia con – la collaborazione offerta dalla paziente (tensio- insonazione trans-vaginale (TV), utilizzando son- ne dei muscoli addominali). da vaginale di almeno 5 MHz; la metodica T. V. è da preferirsi nelle condizioni in cui l’esame effet- IN OSTETRICIA L’ECOGRAFIA Inoltre, essendo ben noto che alcune malfor- tuato con insonazione TA non è dirimente da un mazioni fetali possono