Solicitud Para Ayuda Financiera

Children’s Hospital of Wisconsin Solicitud para ayuda financiera Children’s Hospital of Wisconsin brinda ayuda financiera a aquellos pacientes cuya residencia principal se encuentra en Wisconsin. Children’s Hospital of Wisconsin espera que los pacientes utilicen todos los demás recursos disponibles antes de poder considerar ayuda financiera. La asistencia financiera podría aplicarse a una parte o a todos los cargos facturados. Estos pueden incluir los copagos, el coaseguro y los deducibles. La ayuda financiera no será considerada para los servicios optativos. Llene esta solicitud completamente sin dejar ninguna sección en blanco. Sírvase devolver la solicitud completa y todos los documentos de apoyo dentro de diez días a: [email protected] o Children’s Hospital of Wisconsin Customer Service MS 934 PO Box 1997 Milwaukee, WI 53201 Se requieren copias de los siguientes documentos, mismas que deberá entregar con su solicitud: *Los impuestos federales sobre la renta más recientes (taxes) *Dos talones de cheque recientes *Verificación de algún otro ingreso Children’s Hospital of Wisconsin compartirá la solicitud completa con Medical College of Wisconsin- Children’s Specialty Group. Children’s Hospital of Wisconsin y Medical College of Wisconsin- Children’s Specialty Group son entidades individuales y las decisiones sobre la ayuda financiera se toman de manera independiente. Certifico que la siguiente información es completa y precisa. Yo, por la presente, autorizo que Children’s Hospital of Wisconsin y Medical College of Wisconsin- Children’s Specialty Group divulguen cualquier dato necesario para verificar las declaraciones hechas en esta solucitud. Esta autorización vence seis (6) meses a partir de la fecha en que fue fechado. Este consentimiento se brinda conforme a la sección 146.81 de los Estatutos de Wisconsin. Children’s Hospital of Wisconsin y Medical College of Wisconsin- Children’s Specialty Group se reservan el derecho a negar cualquier solicitud si se determina que la información ha sido falsificada, está incompleta , por no solicitar otros programas de asistencia a los que puede ser elegible o por no haber acatado las disposiciones de dichos programas. Nombre en letra de molde: Firma: ______

Nombre del (los) paciente(s): Fecha(s) de nacimiento:______

Número de cuenta: ____ Número de dependientes:

Madre Padre Nombre: Nombre:

Dirección: Dirección: Ciudad, Estado, Código postal: Ciudad, Estado, Código postal: Empleador: Empleador: Ocupación: Ocupación: Sueldo por hora: $ Sueldo por hora: $ Pago neto por semana o por quincena: $ Pago neto por semana o por quincena: $ Otros ingresos: $ Fuente: Otros ingresos: $ Fuente: Ingreso bruto total anual en el hogar: $ Ingreso bruto total anual en el hogar: $