Free and Reduced Price School Meals Application and Verification Forms

F R E E A N D R E D U C E D P R I C E S C H O O L M E A L S A P P L I C A T I O N A N D V E R I F I C A T I O N F O R M S

SCHOOL YEAR _____-_____

INSTRUCTIONS FOR SCHOOL DISTRICTS This packet contains prototype forms:

Required information that must be provided to households:  Letter to Households  Free and Reduced Price School Meals Application  Notice to Households of Approval/Denial of Benefits1 (notification is required if household is denied)

Required information for households selected for verification of eligibility information materials:  Notification of Selection for Verification of Eligibility  Letter of Verification Results

Optional application-related materials that may be provided to households:  Sharing Information with Medicaid/SCHIP  Sharing Information with Other Programs  Notice to Households of Approval/Denial of Benefits1 (notification is optional if household is approved)  Notice of Direct Certification

The pages are designed to be printed on 8½” by 11” paper. Some pages may be printed front and back. You will need to identify the benefits that are offered in your school, such as afterschool snacks. The [bold, bracketed fields] indicate where you need to insert school district specific information. For example, you must include your district’s no-charge telephone number for verification assistance on the verification materials. If these materials have not been modified to include your State’s name for the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), formerly the Food Stamp Program, Temporary Assistance to Needy Families (TANF), State Children’s Health Insurance Program (SCHIP), or, if applicable, to add Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), you should insert this information as appropriate. This prototype application package includes information regarding the exclusion of housing allowance for those in the Military Housing Privatization Initiative. If this is not pertinent to your school district, please modify as appropriate. Your State agency may require you to submit your application package for approval. If you have questions, contact:

[State agency address]

1All households must be notified of their eligibility status. Households with children who are denied benefits must be given written notification of the denial. The notification must advise the household of the reason for the denial of benefits, the right to appeal, instruction on how to appeal, and a statement that the family may re-apply for free and reduced price meal benefits at any time during the school year. Households with children who are approved for free or reduced price benefits may be notified in writing or orally.

Free and Reduced Price School Meals Application Instructions for School Districts Page 1 of 1 July 2011 - Language [INSERT SCHOOL DISTRICT LETTERHEAD]

Ipatpategmi a Nagannak/Mangay-aywan:

Kasapulan dagiti ubbing ti nasustansia a makmakan tapno makasursuroda. Ti [Name of School] ket mangidiaya kadagiti nasustansia a makmakan tunggal aldaw nga adda klase. Ti pammigat ket aggatad iti [$]; ti pangaldaw ket aggatad iti [$]. Mabalin a kuwalipikado dagiti annakyo kadagiti libre a makan wenno nailaklaka ti presiona a makan. Ti nailaklaka a presio ket [$] para iti pammigat ken [$] para iti pangaldaw.

1. MASAPULKO KADI A SURATAN TI MAYSA NGA APLIKASION PARA ITI TUNGGAL UBING? Saan. Kumpletoen ti aplikasion tapno agaplikar para iti libre wenno nailaklaka a presio ti makan. Usaren ti maysa nga Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan para iti amin nga estudyante iti sangkabalayanyo. Saanmi a maaprubaran ti aplikasion a saan a kumpleto, isu a siguradoenyo nga isuratyo amin a dawdawatenda nga impormasion. Isubli ti nakumpleto nga aplikasion iti: [name, address, phone number].

2. SIASINO TI MAKAALA ITI LIBRE A MAKAN? Amin nga ubbing kadagiti sangkabalayan nga umaw- awat iti benepisyo manipud iti [State SNAP], [the Food Distribution Program on Indian Reservations] wenno [State TANF], ket makaala iti libre a makan uray no mano ti matgedanyo. Maysa pay, makaawat dagiti annakyo iti libre a makan no ti saan pay nakissayan a natgedan ti sangkabalayanyo ket adda iti pagpatinggaan ti libre iti Federal Income Eligibility Guidelines.

3. MAKAAWAT KADI DAGITI FOSTER CHILDREN ITI LIBRE A MAKAN? Wen, dagiti foster children nga adda iti legal a responsibilidad ti maysa a foster care agency wenno korte, ket maikari iti libre a makan. Siasinoman a foster child iti sangkabalayan ket maikari iti libre a makan uray no mano ti natgedan.

4. MAKAALA KADI TI LIBRE A MAKAN DAGITI UBBING NGA AWANAN BALAY, NAGTALAW ITI BALAYDA, KEN MIGRANTE? Wen, dagiti ubbing a makatun-oy iti kaipapanan ti awanan balay, nagtalaw iti balayda, wenno migrante ket kuwalipikado para iti libre a makan. No di kay pay napakaammoan a makaawatto dagiti annakyo iti libre a makan, tumawagkay koma wenno ag- email iti [school, homeless liaison or migrant coordinator information] tapno ammoen no kuwalipikadoda.

5. SIASINO TI MAKAAWAT ITI MAKAN A NAILAKLAKA TI PRESIONA? Makaawatto dagiti annakyo iti nalaka a makan no ti natgedan ti sangkabalayanyo ket adda kadagiti pagpatinggaan ti nailaklaka a presio iti Federal Eligibility Income Chart, a makita iti daytoy nga aplikasion.

6. NASKEN KADI A SURATAK TI MAYSA NGA APLIKASION NO NAKAAWATAK ITI SURAT ITI DAYTOY A TAWEN TI PANAGADAL A MANGIBAGBAGA A NAAPRUBARAN DAGITI ANNAKKO PARA ITI LIBRE A MAKAN? Basaenyo koma a nalaing ti naawatyo a surat ken surotenyo dagiti bilbilin. Tawagan ti pagadalan iti [phone number] no adda kayatyo a saludsoden.

7. NAAPRUBARAN TI APLIKASION TI ANAKKO IDI NAPALABAS A TAWEN. MASAPUL KADI A MANGSURATAK MANEN ITI SABALI NGA APLIKASION? Wen. Balido laeng ti aplikasion ti anakyo para iti dayta a tawen ti panagadal ken para iti umuna a sumagmamano nga aldaw daytoy a tawen ti

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 2 ti 3 Hulio 2011 - Ilocano panagadal. Nasken a mangipatulod kayo iti baro nga aplikasion malaksid no impakaammo ti pagadalan kadakayo a kuwalipikado ti anakyo para iti baro a tawen ti panagadal.

8. MAKAAW-AWATAK ITI WIC. MABALIN KADI NGA UMAWAT (DAGITI) TI ANAKKO ITI LIBRE A MAKAN? Dagiti ubbing kadagiti sangkabalayan a makipaspaset iti WIC ket mabalin a maikari kadagiti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan. Suratanyo koma ti aplikasion.

9. MAREBISARTO KADI TI ITEDKO NGA IMPORMASION? Wen ken mabalinmi pay a kiddawen kadakayo a mangipatulod kayo iti nakasurat a pammaneknek.

10. NO SAANAK A KUWALIPIKADO, MABALINKO KADI TI AGAPLIKAR ITI SABALI A TIEMPO? Wen, mabalinyo ti agaplikar iti aniaman a tiempo bayat ti tawen ti panagadal. Kas pangarigan, dagiti ubbing nga addaan iti nagannak wenno mangay-aywan a maawanan iti trabaho ket mabalin a maikari iti libre ken nailaklaka ti presiona a makan no bumaba ti natgedan ti sangkabalayan iti nababbaba ngem ti naikeddeng a pagpatinggaan ti matgedan.

11. KASANO NO DIAK UMANAMONG ITI DESISYON TI PAGADALAN MAIPANGGEP ITI APLIKASIONKO? Nasken a makipatang kayo kadagiti opisyales ti pagadalan. Mabalinyo pay ti agkiddaw iti hearing babaen panagtawag wenno panagsurat iti: [name, address, phone number, e-mail].

12. MABALINKO KADI TI AGAPLIKAR NO ADDA MAYSA A TAO ITI BALAYMI A SAAN A U.S. CITIZEN? Wen. Saan a masapul a dakayo wenno (dagiti) annakyo ket U.S. citizen tapno maikarikay iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan.

13. SIASINO TI IRAMANKO KAS MIEMBRO TI SANGKABALAYANMI? Nasken nga iramanyo amin a tattao nga agnanaed iti balayyo, kabaggianyo man wenno saan (kas koma lelong ken lelang, dadduma pay a kabaggian, wenno gagayyem) a makisugsugpon iti matgedan ken paggastuan. Nasken nga iramanyo ti bagiyo ken amin nga ubbing a makipagnanaed kadakayo. No adda makipagnanaed kadakayo a dadduma a tattao a makapagwaywayas nga agbiag (kas pangarigan, tattao a di yo masapul a suportaran, a saan a makisugsugpon iti matgedanyo wenno dagiti annakyo, ken baybayadanna laeng ti para bukodna a bagi a bingayna kadagiti paggastoan), di yo iramraman ida.

14. KASANO NO SAAN A PADA-PADA TI MATGEDAK? Ilista ti gatad a gagangay a maaw-awatyo. Kas pangarigan, no gagangay a makaaw-awat kayo iti $1000 kada bulan, ngem naglangan kayo iti trabaho idi napalabas a bulan ket nakatged kayo laeng iti $900, ilista a nakatged kayo iti $1000 kada bulan. No gagangay nga ag-overtime kayo, iramanyo daytoy, ngem di yo iramraman daytoy no sagpaminsan kay laeng nga ag-overtime. No naikkatkay iti trabaho wenno naibasbassit dagiti orasyo iti trabaho wenno ti matgedanyo, usarenyo ti agdama a gatad ti matgedanyo.

15. ADDAKAM ITI MILITARY, IRAMANMI KADI TI HOUSING ALLOWANCE KAS MATGEDAN? No makaaw-awatkay iti off-base housing allowance, nasken a mairaman daytoy kas matgedan. Nupay kasta, no ti balayyo ket paset ti Military Housing Privatization Initiative, di yo iraman ti housing allowance yo kas matgedan.

16. TI ASAWAK KET NAI-DEPLOY ITI MAYSA A COMBAT ZONE. MAIBILANG KADI TI COMBAT PAY NA KAS MATGEDAN? Saan, no ti combat pay ket maaw-awat kas nayon ti suweldona gapu iti pannakai- deploy na ken saan a maaw-awat sakbay a nai-deploy isuna, ti combat pay ket saan a maibilang kas matgedan. Makiumankay iti pagadalanyo para iti ad-adu pay nga impormasion.

17. MASAPUL TI PAMILIAK TI AD-ADU PAY A TULONG. ADDA KADI DADDUMA PAY A PROGRAMA A MABALINMI A PAGAPLIKARAN? Tapno ammoen no kasano ti agaplikar para iti [State SNAP] wenno Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 3 ti 3 Hulio 2011 - Ilocano dadduma pay a benepisyo a tulong, makiumankay iti assistance office iti lugaryo wenno tawagan ti [State hotline number].

No adda sabali pay a kayatyo a saludsoden wenno masapulyo ti tulong, tawagan ti [phone number].

Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: [phone number].

Si vous voudriez d’aide, contactez nous au numero: [phone number].

Toy sipupudno,

[signature]

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 4 ti 3 Hulio 2011 - Ilocano BILBILIN ITI PANAGAPLIKAR

TI MIEMBRO TI SANGKABALAYAN KET SIASINOMAN NGA UBING WENNO NATAENGAN A MAKIPAGNANAED KADAKAYO.

1. NO MAKAAW-AWAT TI SANGKABALAYANYO ITI BENEPISYO MANIPUD ITI [STATE SNAP], WENNO [State TANF] [OR THE FOOD DISTRIBUTION PROGRAM ON INDIAN RESERVATIONS (FDPIR)] , SUROTENYO DAGITOY A BILBILIN:

Paset 1: Ilista amin a miembro ti sangkabalayan ken ti nagan ti pagadalan para iti tunggal ubing. Paset 2: Ilista ti case number para iti siasinoman a miembro ti sangkabalayan (agraman dagiti nataengan) nga umaw-awat kadagiti benepisyo iti [State SNAP] wenno [State TANF] wenno [FDPIR]. Paset 3: Libtawan daytoy a paset. Paset 4: Libtawan daytoy a paset. Paset 5: Pirmaan ti pormas. Ti maudi nga uppat a numero ti Social Security Number ket saan a masapul. Paset 6: Sungbatanyo daytoy a saludsod no kayatyo.

NO AWAN TI SIASINOMAN ITI SANGKABALAYANYO TI MAKAAW-AWAT KADAGITI BENEPISYO ITI [State SNAP] WENNO [State TANF] KEN NO ADDA SIASINOMAN NGA UBING ITI SANGKABALAYANYO TI AWAN PAGTAENGANNA, MAYSA A MIGRANTE WENNO NAGTALAW, SUROTEN DAGITOY A BILBILIN:

Paset 1: Ilista amin a miembro ti sangkabalayan ken ti nagan ti pagadalan para ti tunggal ubing. Paset 2: Libtawan daytoy a paset. Paset 3: No adda siasinoman nga ubing nga iyap-aplikaranyo ti awanan balay, migrante wenno nagtalaw iti balayda ikkan ti tsek ti maiyannatup a kahon ken tawagan ti [your school, homeless liaison, migrant coordinator]. Paset 4: Kumpletoen laeng no ti ubing iti balayyo ket saan nga eligible iti Paset 3. Kitaen dagiti bilbilin para ti Amin a Dadduma pay a Sangkabalayan. Paset 5: Pirmaan ti pormas. Ti maudi nga uppat a numero ti Social Security Number ket saan a masapul no di yo sinungbatan ti Paset 4. Paset 6: Sungbatanyo daytoy a saludsod no kayatyo.

NO AGAP-APLIKAR KAYO PARA ITI MAYSA A FOSTER CHILD, SUROTEN DAGITOY A BILBILIN: No amin nga ubbing iti sangkabalayan ket foster children: Paset 1: Ilista amin a foster children ken ti nagan ti pagadalan para ti tunggal ubing. Ikkan ti tsek ti kahon a mangipakita a ti ubing ket maysa a foster child. Paset 2: Libtawan daytoy a paset. Paset 3: Libtawan daytoy a paset. Paset 4: Libtawan daytoy a paset. Paset 5: Pirmaan ti pormas. Ti maudi nga uppat a numero ti Social Security Number ket saan a masapul. Paset 6: Sungbatanyo daytoy a saludsod no kayatyo.

No sumagmamano kadagiti ubbing iti sangkabalayan ket foster children: Paset 1: Ilista amin a miembro ti sangkabalayan ken ti nagan ti pagadalan para ti tunggal ubing. Para iti siasinoman a tao, agraman ubbing, nga awanan iti panggedan, nasken nga ikkanyo ti tsek ti kahon nga "Awan ti Matgedanna." Ikkan ti tsek ti kahon no ti ubing ket maysa a foster child. Paset 2: No awan ti case number ti sangkabalayan, libtawan daytoy a paset. Paset 3: No adda siasinoman nga ubing nga iyap-aplikaranyo ti awanan balay, migrante, wenno nagtalaw iti balayda ikkan ti tsek ti maiyannatup a kahon ken tawagan ti [your school, homeless liaison, migrant coordinator]. No saan, libtawan daytoy a paset. Paset 4: Suroten dagitoy a bilbilin tapno ireport ti dagup a natgedan ti sangkabalayan manipud iti daytoy a bulan wenno iti napalabas a bulan. Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 5 ti 2 Hulio 2011 - Ilocano  Kahon 1–Nagan: Ilista amin a miembro ti sangkabalayan nga adda panggedanna.  Kahon 2 –Saan pay Nakissayan a Natgedan ken Kasano Kasansan a Naawat daytoy: Para iti tunggal miembro ti sangkabalayan, ilista ti tunggal kita ti natgedan a naawat para iti bulan. Nasken nga ibagayo kadakami no kasano kasansan a naawat ti kuwarta—linawas, tunggal dua a lawas, mamindua iti makabulan wenno binulan. Para kadagiti natgedan, siguradoen nga ilista ti saan pay nakissayan a natgedan, saan a ti take-home pay. Ti saan pay nakissayan a natgedan wenno gross income ket isu ti gatad a natgedan sakbay a naikissay dagiti buwis ken dadduma pay a deduction. Makitayo daytoy iti pay stub yo wenno mabalinyo a salusoden iti boss yo. Para iti dadduma pay a natgedan, ilista ti gatad a naawat ti tunggal tao para iti bulan manipud iti welfare, sustento iti ubing, alimony, pension, pension iti panagretiro, Social Security, Supplemental Security Income (SSI), benepisyo ti Beterano (VA benefits), ken benepisyo para iti disabilidad. Iti babaen ti Amin a Dadduma pay a Natgedan, ilista ti Worker’s Compensation, benepisyo iti kinaawan ti trabaho wenno panag-strike, regular a kontribusyon manipud kadagiti tattao a saan nga agnanaed iti balayyo, ken aniaman a sabali pay a matgedan. Di yo iraman ti naawat a kuwarta manipud iti SNAP, FDPIR, WIC, Federal education benefits ken foster payemnts a naawat ti pamilia manipud iti placing agency. Para LAENG iti addaan bukodna a panggedan wenno self-employed, iti babaen ti Natgedan manipud iti Trabaho, ireport ti natgedan kalpasan a naikissay dagiti nagasto. Daytoy ket para iti negosioyo, talon, wenno ipapaupa a sanikua. No addakay iti Military Privatized Housing Initiative wenno makaaw-awatkay iti combat pay, di yo iraman dagitoy nga allowance kas natgedan. Paset 5: Nasken nga agpirma iti pormas dagiti nataengan a miembro ti sangkabalayan ken ilista ti maudi nga uppat a numero ti Social Security Number da (wenno markaan ti kahon no awan ti numeroda). Paset 6: Sungbatan daytoy a saludsod, no kayatyo.

AMIN A DADDUMA PAY A SANGKABALAYAN, AGRAMAN DAGITI SANGKABALAYAN NGA WIC, SUROTEN DAGITOY A BILBILIN: Paset 1: Ilista amin a miembro ti sangkabalayan ken ti nagan ti pagadalan para ti tunggal ubing. Para iti siasinoman a tao, agraman ubbing, nga awanan iti panggedan, nasken nga ikkanyo ti tsek ti kahon nga "Awan ti Natgedanna." Paset 2: No awan ti case number ti sangkabalayan, libtawan daytoy a paset. Paset 3: No adda siasinoman nga ubing nga iyap-aplikaranyo ti awanan balay, migrante, wenno nagtalaw iti balayda ikkan ti tsek ti maiyannatup a kahon ken tawagan ti [your school, homeless liaison, migrant coordinator]. No saan, libtawan daytoy a paset. Paset 4: Suroten dagitoy a bilbilin tapno ireport ti dagup a natgedan ti sangkabalayan manipud iti daytoy a bulan wenno iti napalabas a bulan.  Kahon 1–Nagan: Ilista amin a miembro ti sangkabalayan nga adda panggedanna.  Kahon 2 –Saan pay Nakissayan a Natgedan ken Kasano Kasansan a Naawat daytoy: Para iti tunggal miembro ti sangkabalayan, ilista ti tunggal kita ti natgedan a naawat para iti bulan. Nasken nga ibagayo kadakami no kasano kasansan a naawat ti kuwarta—linawas, tunggal dua a lawas, mamindua iti makabulan wenno binulan. Para kadagiti natgedan, siguradoen nga ilista ti saan pay nakissayan a natgedan, saan a ti take-home pay. Ti saan pay nakissayan a natgedan wenno gross income ket isu ti gatad a natgedan sakbay a naikissay dagiti buwis ken dadduma pay a deduction. Makitayo daytoy iti pay stub yo wenno mabalinyo a salusoden iti boss yo. Para iti dadduma pay a natgedan, ilista ti gatad a naawat ti tunggal tao para iti bulan manipud iti welfare, sustento iti ubing, alimony, pension, pension iti panagretiro, Social Security, Supplemental Security Income (SSI), benepisyo ti Beterano (VA benefits), ken benepisyo para iti disabilidad. Iti babaen ti Amin a Dadduma pay a Natgedan, ilista ti Worker’s Compensation, benepisyo iti kinaawan ti trabaho wenno panag-strike, regular a kontribusyon manipud kadagiti tattao a saan nga agnanaed iti balayyo, ken aniaman a sabali pay a matgedan. Di yo iraman ti naawat a kuwarta manipud iti SNAP, FDPIR, WIC, Federal education benefits ken foster payemnts a naawat ti pamilia manipud iti placing agency. Para LAENG iti addaan bukodna a panggedan wenno self-employed, iti babaen ti Natgedan manipud iti Trabaho, ireport ti natgedan kalpasan a naikissay dagiti nagasto. Daytoy ket para iti negosioyo, talon, wenno ipapaupa a sanikua. Di yo iraman ti naawat a kuwarta manipud SNAP, FDPIR, WIC wenno Federal education benefits. No addakay iti Military Privatized Housing Initiative wenno makaaw-awatkay iti combat pay, di yo iraman dagitoy nga allowance kas natgedan. Paset 5: Nasken nga agpirma iti pormas dagiti nataengan a miembro ti sangkabalayan ken ilista ti maudi nga uppat a numero ti Social Security Number da (wenno markaan ti kahon no awan ti numeroda). Paset 6: Sungbatan daytoy a saludsod no kayatyo.

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 6 ti 2 Hulio 2011 - Ilocano 2. APLIKASION TI PAMILIA PARA ITI LIBRE KEN NAILAKLAKA TI PRESIONA A MAKAN ITI PAGADALAN

PASET 1. AMIN A MIEMBRO TI SANGKABALAYAN

Nagnagan ti amin a miembro ti Nagan ti pagadalan para Ikkan ti tsek no foster child (legal a responsibilidad ti Ikkan ti tsek no AWAN ti sangkabalayan iti tunggal ubing/wenno welfare agency wenno korte) natgedan (Nagan, Middle Initial, Apelyido) isurat ti "NA" no saan * No amin nga ubbing a nakalista iti baba ket foster nga agbasbasa ti ubing children, libtawan ken mapan iti Paset 5 tapno pirmaan daytoy a pormas.             Paset 2. BENEPISYO

NO ADDA SIASINOMAN A MIEMBRO TI SANGKABALAYANYO TI MAKAAW-AWAT ITI [State SNAP], [FDPIR] WENNO [State TANF Cash Assistance], ITED TI NAGAN KEN CASE NUMBER PARA ITI TAO A MAKAAW-AWAT KADAGITI BENEPISYO KEN MAPAN ITI PASET 5. NO AWAN TI SIASINOMAN A MAKAAW-AWAT KADAGITOY A BENEPISYO, MAPAN ITI PASET 3.

NAGAN:______CASE NUMBER: ______

PASET 3. NO ADDA SIASINOMAN NGA UBING NGA IYAP-APLIKARANYO TI AWANAN BALAY, MIGRANTE, WENNO NAGTALAW ITI BALAYDA IKKAN TI TSEK TI MAIYANNATUP A KAHON KEN TAWAGAN TI [your school, homeless liaison, migrant coordinator at phone #] AWANAN BALAY  MIGRANTE  NAGTALAW ITI BALAYDA 

PASET 4. DAGUP TI SAAN PAY NAKISSAYAN A NATGEDAN TI SANGKABALAYAN. Nasken nga ibagayo kadakami no mano ken kasano kasansan.

1. NAGAN 2. SAAN PAY NAKISSAYAN A NATGEDAN KEN KASANO KASANSAN A NAAWAT (Ilista laeng dagiti miembro ti sangkabalayan nga adda panggedanna) Natgedan Manipud iti Welfare, sustento iti Pension, pension iti Amin a Dadduma pay a Trabaho sakbay dagiti ubing, alimony panagretiro, Natgedan maikissay Social Security, SSI, VA benefits $ (Kas pangarigan) Jane Smith 149.99/kada dua a $199.99/linawas lawas $99.99/binulan $50.00/binulan $______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______$______/______

PASET 5. PIRMA KEN MAUDI NGA UPPAT A NUMERO TI SOCIAL SECURITY NUMBER (NASKEN NGA AGPIRMA TI NATAENGAN)

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 7ti 3 Hulio 2011 - Ilocano Nasken nga agpirma iti aplikasion ti nataengan a miembro ti sangkabalayan. No makumpleto ti Paset 4, nasken nga ilista pay ti nataengan nga agpirpirma iti pormas ti maudi nga uppat a numero ti Social Security Number na wenno markaan ti kahon nga "Awan ti Social Security Number ko." (Kitaen ti Palawag iti likod daytoy a panid.)

Paneknekak (ikarik) nga amin nga impormasion iti daytoy nga aplikasion ket pudno ken naireport amin a natgedan. Maawatak a makaalanto ti pagadalan kadagiti Federal a pondo maibasar iti impormasion nga itedko. Maawatak a mabalin a paneknekan (rebisaren) dagiti opisyales iti pagadalan ti impormasion. Maawatak a no irantak ti mangted iti saan a pudno nga impormasion, mabalin a mapukawan dagiti annakko kadagiti benepisyo iti makan, ken mabalin a maidarumak.

Agpirma ditoy: _Iprinta ti nagan: ______

Petsa:

Address: _Numero ti Telepono: ______

Siyudad: ______Estado: ______Zip Code:

Maudi nga uppat a numero ti Social Security Number: * * * - * * - ______ Awan ti Social Security Number ko PASET 6. TRIBU KEN PULI A PAKAIBILANGAN DAGITI UBBING (SAAN NGA INKAPILITAN) Mangpili iti maysa a tribu: Mangpili iti maysa wenno ad-adu pay (uray no ania ti tribu):  Hispanic/Latino  Asian  American Indian wenno Alaska Native  Black wenno African American  Saan a Hispanic/Latino  White  Native Hawaiian wenno sabali pay a Pacific Islander SAAN YO A SUNGBATAN DAYTOY A PASET. DAYTOY KET USAREN LAENG TI PAGADALAN. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12

Total Income: ______Per:  Week,  Every 2 Weeks,  Twice A Month,  Month,  Year Household size: ______

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ______Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___

Reason: ______

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: ______Date: ______

Confirming Official’s Signature: ______Date: ______

Verifying Official’s Signature: ______Date: ______

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Surat kadagiti Sangkabalayan Panid 8ti 3 Hulio 2011 - Ilocano FEDERAL ELIGIBILITY INCOME CHART Para iti Tawen ti Panagadal nga ______Bilang ti miembro ti Tinawen Binulan Linawas Sangkabalayan 1 2 3 4 5 6 7 8 Tunggal mainayon a tao:

Mabalin a kuwalipikado dagiti annakyo para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan no ti matgedan ti sangkabalayanyo ket kapadpada wenno nababbaba ngem dagiti limitasyon iti daytoy a chart.

Dawaten ti Richard B. Russell National School Lunch Act ti impormasion iti daytoy nga aplikasion. Saan nga inkapilitan nga itedyo ti impormasion, ngem no di yo ited daytoy, saanmi mabalin nga aprubaran ti anakyo para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan. Nasken nga iramanyo ti maudi nga uppat a numero ti social security number ti nataengan a miembro ti sangkabalayan nga agpirma iti aplikasion. Ti maudi nga uppat a numero ti social security number ket saan a masapul no agaplikar kayo para iti maysa a foster child wenno mangilista kayo iti case number iti Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program wenno Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) wenno sabali pay nga FDPIR identifier para iti anakyo wenno no ilanadyo a ti nataengan a miembro ti sangkabalayan nga agpirpirma iti aplikasion ket awanan iti social security number. Usarenminto ti impormasionyo tapno ikeddengmi no ti anakyo ket maikari para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan, ken para iti panangisayangkat ken panangipatungpal kadagiti programa iti pangaldaw ken pammigat. MABALIN nga iburaymi ti impormasion ti eligibility yo kadagiti programa iti edukasion, salun-at, ken nutrision tapno tulungan ida a mangtingiting, mangpondo, wenno mangikeddeng kadagiti benepisyo para kadagiti programada, kadagiti auditor para iti pannaka-review ti programa, ken kadagiti opisyales a mangipatpatungpal ti linteg tapno tulungan ida nga agsukimat kadagiti panaglabsing kadagiti pagannurotan ti programa.

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Aplikasion Panid 9 ti 3 Hulio 2011 - Ilocano Palawag mainaig iti Saan-a-Panangidumduma: Ilawlawag daytoy a paset no ania ti aramidenyo no patienyo a saan a patas ti panangtratarda kadakayo. “Kas maiyannurot iti Federal a Linteg ken pagalagadan ti Departamento ti Agrikultura iti U.S., maparitan daytoy nga institusyon a mangidumduma segun iti puli, kolor, naggapuan a pagilian, kinalalaki wenno kinababai, tawen, wenno disabilidad. Tapno mangidatag iti reklamo mainaig panangidumduma wenno discrimination, agsurat iti USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 wenno tumawag nga awan bayadna iti (866) 632- 9992 (Voice). Dagiti tattao a marigatan a makangeg wenno addaan disabilidad iti panagsao ket mabalin a makiuman iti USDA babaen iti Federal Relay Service iti (800) 877-8339; wenno (800) 845-6136 (Spanish). Ti USDA ket maysa nga equal opportunity provider ken employer.”

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Aplikasion Panid 10 ti 3 Hulio 2011 - Ilocano 3. PANANGIBURAY TI IMPORMASION ITI MEDICAID/SCHIP

Ipatpategmi a Nagannak/Mangay-aywan: No makaaw-awat dagiti annakyo iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan iti pagadalan, mabalin a makaawatda pay iti libre wenno nalaklaka a seguro iti salun-at babaen iti Medicaid wenno iti State Children's Health Insurance Program (SCHIP). Dagiti ubbing nga addaan seguro iti salun-at ket ad-adu ti posibilidad a makaawatda iti regular a pannakataripato ti salun-at ken basbassit ti posibilidad nga aglanganda iti pagadalan gapu iti sakit. Gapu ta nakapatpateg ti seguro iti salun-at iti pagsayaatan dagiti ubbing, palubosannakami ti linteg a mangibaga iti Medicaid ken SCHIP a dagiti annakyo ket maikari para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan, malaksid no ibagayo kadakami a di mi aramiden daytoy. Usaren laeng ti Medicaid ken SCHIP ti impormasion tapno bigbigen dagiti ubbing a mabalin a maikari para kadagiti programada. Mabalin a kontakendakayo dagiti opisyales ti programa tapno idiayada nga i-enroll dagiti annakyo. Ti panangsungbat iti Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan ket saan nga awtomatiko a panangi- enroll kadagiti annakyo iti seguro ti salun-at. No di yo kayat nga iburaymi ti impormasionyo iti Medicaid wenno SCHIP, sungbatan ti pormas iti baba ken isubmitir daytoy (Ti panangisubmitir iti daytoy a pormas ket saannanto nga apektaran no makaala dagiti annakyo iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan wenno saan).

 Saan! SAANKO KAYAT a maiburay ti impormasionko iti Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan iti Medicaid wenno iti State Children's Health Insurance Program.

No inikkanyo ti tsek ti saan, sungbatan ti pormas iti baba tapno siguradoen a ti impormasionyo ket SAAN a maiburay para (kadagiti) iti ubbing a nakalista iti baba:

Nagan ti Ubing: ______Pagadalan:______

Pirma ti Nagannak/Mangay-aywan: ______Petsa: ______

Naiprinta a Nagan:______Address:______Para iti ad-adu pay nga impormasion, mabalinyo ti tumawag kenni [name] iti [phone] wenno ag-email iti [e- mail address].

Isubli daytoy a pormas iti: [address] agpatingga iti [date]. Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Aplikasion Panid 11 ti 1 Hulio 2011 - Ilocano 4. PANANGIBURAY ITI IMPORMASION KADAGITI DADDUMA PAY A PROGRAMA

Ipatpategmi a Nagannak/Mangay-aywan: Tapno di kay mataktak, ti impormasion nga itedyo iti Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan ket mabalin a maiburay kadagiti dadduma pay a programa a mabalin a pakaikarian ti anakyo. Para kadagiti sumaganad a programa, nasken nga adda kadakami ti pammalubosyo nga iburaymi ti impormasion. Ti panangipatulod iti daytoy a pormas ket saannanto nga apektaran no makaala dagiti annakyo iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan wenno saan.

 Wen! KAYAT ko nga iburay dagiti opisyales ti pagadalan ti impormasionko iti Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan iti [name of program specific to your school].

No inikkanyo ti tsek ti wen iti aniaman wenno amin kadagiti kahon iti ngato, sungbatan ti pormas iti baba tapno siguradoen a ti impormasionyo ket maiburay para (kadagiti) iti ubbing a nakalista iti baba. Ti impormasionyo ket maiburayto laeng kadagiti programa nga inikkanyo iti tsek. Nagan ti Ubing: ______Pagadalan:______

Nagan ti Ubing: ______Pagadalan:______

Pirma ti Nagannak/Mangay-aywan: ______Petsa: ______

Naiprinta a Nagan:______Address:______Para iti ad-adu pay nga impormasion, mabalinyo ti tumawag kenni [name] iti [phone] wenno ag-email iti [e-mail address].

Isubli daytoy a pormas iti: [address] agpatingga[date].

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Aplikasion Panid 12 ti 1 Hulio 2011 - Ilocano 5. NASKEN A REBISARENMI TI APLIKASIONYO

Nasken nga ipatulodyo ti impormasion a masapulmi, wenno makiuman kenni [name] agpatingga iti [date], ta no saan agsardeng a makaawat (dagiti) ti annakyo iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan.

Pagadalan: ______Petsa: ______

Ipatpategmi nga______:

Rebrebisarenmi ti Aplikasionyo para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan. Ibilin dagiti federal a pagannurotan nga aramidenmi daytoy tapno masigurado a dagiti laeng maikari wenno eligible nga ubbing ti makaawat iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan. Nasken nga ipatulodyo kadakami ti impormasion tapno paneknekan nga ni/da [name(s) of child(ren)] ket maikari wenno eligible.

No mabalin, ipatulodyo dagiti kopya, saan a dagiti orihinal a papeles. No mangipatulodkay kadagiti orihinal, maisublinto laeng dagitoy kadakayo no kiddawenyo.

1. NO MAKAAW-AWAT KAYO ITI BENEPISYO MANIPUD [State SNAP], [State TANF] WENNO [FDPIR] NO AGAPLIKAR KAYO PARA ITI LIBRE WENNO NAILAKLAKA TI PRESIONA A MAKAN, WENNO ITI ANIAMAN A TIEMPO MANIPUD IDI, MANGIPATULOD KAYO KADAKAMI TI KOPYA TI MAYSA KADAGITOY:

 [State SNAP] wenno[State TANF] or [FDPIR] Certification Notice a mangipakita kadagiti petsa ti sertipikasion.  Surat manipud opisina ti [State SNAP] wenno [State TANF] wenno [FDPIR] a mangipakita kadagiti petsa ti sertipikasion.  Di yo ipatulod ti EBT card yo.

2. NO MAAWATYO DAYTOY A SURAT PARA ITI UBING NGA AWANAN BALAY, MIGRANTE, WENNO NAGTALAW ITI BALAYDA, MAKIUMAN KAY KOMA KENNI/ITI [school, homeless liaison, or migrant coordinator] TAPNO AGPATULONG.

3. NO TI UBING KET MAYSA A FOSTER CHILD: Mangted ti nakaisurat a dokumentasyon a mangpaneknek a ti ubing ket legal a responsibilidad ti ahensia wenno korte wenno ited ti nagan ken impormasion a pangkontak iti tao iti ahensia wenno korte a makapaneknek a ti ubing ket maysa a foster child.

4. NO AWAN TI SIASINOMAN ITI BALAYYO TI MAKAAW-AWAT ITI BENEPISYO TI [State SNAP] wenno [State TANF] wenno [FDPIR]: Ipatulod daytoy a mensahe kadua dagiti papeles a mangipakita iti gatad ti kuwarta a maaw-awat ti balayyo manipud iti tunggal matgedan wenno paggapuan ti kuwarta. Nasken nga ipakita dagiti ipatulodyo a papeles ti nagan ti tao a nakaawat iti kuwarta wenno natgedan, ti petsa a naawat daytoy, mano ti naawat, ken kasano kasansan a naawat daytoy. Ipatulod ti impormasion iti: [address]

Ti mabalin a maisubmitir a papeles ket pakairamanan ti: TRABAHO: Paycheck stub wenno pay envelope a mangipakita iti gatad ken kasano kasansan a naawat ti suweldo; surat manipud iti employer a mangilanad iti saan pay nakissayan a suweldo ken kasano kasansan a nagsuweldo kayo; wenno, no adda bukodyo a pagsapulan, papeles ti negosio wenno talon, kas koma iti ledger wenno tax books.

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Panangiburay ti Impormasion iti Medicaid/SCHIP Panid 13ti 2 Hulio 2011 - Ilocano SOCIAL SECURITY, PENSION, WENNO PENSION ITI PANAGRETIRO: Surat mainaig iti benepisyo iti panagretiro manipud Social Security, kasuratan dagiti benepisyo a naawat, wenno pakaammo maipanggep pannakaited ti pension. KINAAWAN TRABAHO, DISABILIDAD, WENNO WORKER'S COMP: Pakaammo maipanggep eligibility wenno pannakaikari manipud iti opisina ti seguridad iti trabaho iti Estado, check stub, wenno surat manipud iti opisina ti Worker's Compensation. BAYAD TI WELFARE: Surat ti benepisyo manipud iti opisina ti [State TANF]. SUSTENTO ITI UBING WENNO ALIMONY: Bilin ti korte, katulagan, wenno kopya dagiti naawat a tseke. DADDUMA PAY A NATGEDAN (KAS KOMA NATGEDAN A RENTA): Impormasion a mangipakita iti gatad ti natgedan a naawat, no kasano kasansan a naawat daytoy, ken ti petsa a pannakaawat. AWAN TI NATGEDAN: Ababa a palawag no sadino ti pangal-alaanyo ti pagbiag a makan, arwaten, ken balay para iti pamiliayo, ken no kaano a namnamaenyo a makaawatkay iti kuwarta. MILITARY HOUSING PRIVATIZATION INITIATIVE: Surat wenno kontrata ti panagrenta a mangipakita a ti balayyo ket paset ti Military Privatized Housing Initiative. TIEMPO A MASAKUPAN TI MABALIN A MAAKSEPTAR A DOKUMENTASYON TI NATGEDAN WENNO NAAWAT A KUWARTA: Mangisubmitirkay koma ti pammaneknek ti natgedan wenno kuwarta a naawat iti makabulan; mabalinyo nga usaren ti bulan sakbay ti aplikasion, ti bulan no kaanokayo a nagaplikar, wenno aniaman a bulan kalpasan dayta. No adda kayatyo a saludsoden wenno masapulyo ti tulong, tumawagkay koma kenni [name] iti [phone number]. Ti tawag ket libre. [Toll free or reverse charge explanation]. Mabalinyo pay ti mangipatulod kadakami ti e-mail iti [e-mail address]. Toy sipupudno, [signature]

Dawaten ti Richard B. Russell National School Lunch Act ti impormasion iti daytoy nga aplikasion. Saan nga inkapilitan nga itedyo ti impormasion, ngem no di yo ited daytoy, saanmi mabalin nga aprubaran ti anakyo para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan. Usarenminto ti impormasionyo tapno ikeddengmi no ti anakyo ket maikari para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan, ken para iti panangisayangkat ken panangipatungpal kadagiti programa iti pangaldaw ken pammigat.

Palawag mainaig iti Saan-a-Panangidumduma Ilawlawag daytoy a paset no ania ti aramidenyo no patienyo a saan a patas ti panangtratarda kadakayo. “Kas maiyannurot iti Federal a Linteg ken pagalagadan ti Departamento ti Agrikultura iti U.S., maparitan daytoy nga institusyon a mangidumduma segun iti puli, kolor, naggapuan a pagilian, kinalalaki wenno kinababai, tawen, wenno disabilidad. Tapno mangidatag iti reklamo mainaig panangidumduma wenno discrimination, agsurat iti USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 wenno tumawag nga awan bayadna iti (866) 632-9992 (Voice). Dagiti tattao a marigatan a makangeg wenno addaan disabilidad iti panagsao ket mabalin a makiuman iti USDA babaen iti Federal Relay Service iti (800) 877-8339; wenno (800) 845-6136 (Spanish). Ti USDA ket maysa nga equal opportunity provider ken employer.”

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Panangiburay ti Impormasion iti Medicaid/SCHIP Panid 14ti 2 Hulio 2011 - Ilocano 6. NAREBISARMIN TI APLIKASIONYO

Pagadalan: ______Petsa: ______Ipatpategmi nga______: Rinebisarmi ti impormasion nga impatulodyo kadakami tapno paneknekan nga ni/da [name(s) of child(ren)] ket eligible wenno maikari para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan ken inkeddengmi nga:  Ti eligibility wenno pannakaikari (dagiti) ti annakyo ket saan a nagbaliw.  Mangrugi no [date], ti eligiblity (dagiti) ti annakyo para iti makan ket agbaliw manipud nailaklaka a presio agbalinton a libre gapu ta ti matgedanyo ket adda iti sakup dagiti pagpatinggaan ti eligibility para iti libre a makan. Makaawatto (dagiti) ti annakyo iti makan nga awan bayadna.  Mangrugi no [date], ti eligibility (dagiti) ti annakyo para iti makan ket agbaliw manipud libre agbalinton a nailaklaka ti presiona gapu ta ti matgedanyo ket nangatngato ngem ti pagpatinggaan. Dagiti makan a nailaklaka ti presiona ket aggatad iti [$] para iti pangaldaw ken [$] para iti pammigat.  Mangrugi no [date], (dagiti) ti annakyo ket saanton nga eligible para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan gapu (kadagiti) iti sumaganad: ___ Ipakita dagiti record nga awan ti siasinoman iti balayyo ti nakaawat iti benepisyo ti [State SNAP] wenno [State TANF]. ___ Ipakita dagiti record a (dagiti) ti ubbing ket saan nga awanan balay, nagtalaw iti balayda wenno migrante. ___ Ti natgedanyo ket nangatngato ngem ti pagpatinggaan para ti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan. ___ Di kayo nangisubmitir iti: ______Di yo sinungbatan ti kiddawmi. Ti makan ket aggatad [$] para iti pangaldaw ken [$] para iti pammigat. No bumaba ti matgedan ti balayyo wenno umadu ti kameng ti sangkabalayanyo, mabalinyo manen ti agaplikar. No saankayo idi a naaprubaran para kadagiti benepisyo gapu ta awan ti siasinoman iti balayyo ti nakaawat iti benepisyo ti [State SNAP], [State TANF] wenno [FDPIR], mabalinyo ti agaplikar manen maibasar iti eligibility wenno pannakaikari ti matgedan. No di kay nangted ti pammaneknek ti agdama nga eligibility, makiddawto nga aramidenyo daytoy no agaplikar kayo manen. No di kay umanamong iti daytoy a desisyon, mabalinyo a pagpatangan daytoy kenni [name] iti [phone]. Adda pay karbenganyo iti fair hearing. No agkiddaw kayo iti hearing agpatingga iti [date], agtultuloyto a makaawat (dagiti) ti annakyo iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan agpatingga a maaramid ti opisyal ti hearing ti desisyon. Mabalinyo ti agkiddaw iti hearing babaen panagtawag wenno panagsurat iti: [name], [address], [phone number], wenno [e-mail]. Toy sipupudno, [signature]

Palawag mainaig iti Saan-a-Panangidumduma Ilawlawag daytoy a paset no ania ti aramidenyo no patienyo a saan a patas ti panangtratarda kadakayo. “Kas maiyannurot iti Federal a Linteg ken pagalagadan ti Departamento ti Agrikultura iti U.S., maparitan daytoy nga institusyon a mangidumduma segun iti puli, kolor, naggapuan a pagilian, kinalalaki wenno kinababai, tawen, wenno disabilidad. Tapno mangidatag iti reklamo mainaig panangidumduma wenno discrimination, agsurat iti USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 wenno tumawag nga awan bayadna iti (866) 632- 9992 (Voice). Dagiti tattao a marigatan a makangeg wenno addaan disabilidad iti panagsao ket mabalin a makiuman iti USDA babaen iti Federal Relay Service iti (800) 877-8339; wenno (800) 845-6136 (Spanish). Ti USDA ket maysa nga equal opportunity provider ken employer.”

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Panangiburay ti Impormasion iti Medicaid/SCHIP Panid 15ti 1 Hulio 2011 - Ilocano 7. PAKAAMMO KADAGITI SANGKABALAYAN MAIPANGGEP PANNAKAAPRUBAR/SAAN A PANNAKAAPRUBAR DAGITI BENEPISYO

Ipatpategmi a Nagannak/Mangay-aywan: Nagaplikar kayo para iti libre wenno nailaklaka ti presiona a makan para (kadagiti) iti sumaganad nga ubbing: ______

Ti aplikasionyo ket:  Naaprubaran para iti libre a makan

 Naaprubaran para iti nailaklaka ti presiona a makan iti $ ______para iti pangaldaw, $ ______para iti pammigat, ken $ ______para iti meryenda

 Saan a naaprubaran para (kadagiti) iti sumaganad a rason:

 Ti natgedan ket nangatngato ngem ti mapalpalubosan a gatad

 Saan a kumpleto ti aplikasion gapu ta ______

 Sabali ______No di kay umanamong iti desisyon, mabalinyo a pagpatangan daytoy kenni [school official’s name] iti [phone number] wenno iti [e-mail address]. No kayatyo a ma-review pay ti desisyon, adda karbenganyo iti fair hearing. Mabalin a maisayangkat daytoy babaen panagtawag wenno panagsurat iti sumaganad nga opisyal:

NAGAN: ______

ADDRESS: ______

NUMERO TI TELEPONO: ______E-MAIL ______

Toy sipupudno,

[signature]

______Nagan Titulo Petsa

Palawag mainaig iti Saan-a-Panangidumduma Ilawlawag daytoy a paset no ania ti aramidenyo no patienyo a saan a patas ti panangtratarda kadakayo. “Kas maiyannurot iti Federal a Linteg ken pagalagadan ti Departamento ti Agrikultura iti U.S., maparitan daytoy nga institusyon a mangidumduma segun iti puli, kolor, naggapuan a pagilian, kinalalaki wenno kinababai, tawen, wenno disabilidad. Tapno mangidatag iti reklamo mainaig panangidumduma wenno discrimination, agsurat iti USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 wenno tumawag nga awan bayadna iti (866) 632-9992 (Voice). Dagiti tattao a marigatan a makangeg wenno addaan disabilidad iti panagsao ket mabalin a makiuman iti USDA babaen iti Federal Relay Service iti (800) 877-8339; wenno (800) 845- 6136 (Spanish). Ti USDA ket maysa nga equal opportunity provider ken employer.”

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Panangiburay ti Impormasion kadagiti Dadduma a Programa Panid 1 ti 1 Hulio 2011 - Ilocano 8. PAKAAMMO MAIPANGGEP ITI DIRECT CERTIFICATION

Ipatpategmi a Nagannak/Mangay-aywan: Kayatmi nga ipakaammo kadakayo a (dagiti) ti ubbing a nakalista iti baba ket makaawatto iti libre a pangaldaw, pammigat, ken meryenda iti pagadalan gapu ta makaaw-awatda iti [State SNAP] wenno [State TANF].

Nagan ti Ubing Nagan ti Pagadalan

No adda sabali pay nga ubbing iti balayyo a saan a nakalista iti ngato, kuwalipikadoda pay para iti libre a makan.

Makiuman kay koma iti pagadalan a sumsumrekan ti anakyo/annakyo kadagiti sumaganad a sitwasyon:

 No adda sabali pay nga ubbing iti balayyo a saan a nakalista iti ngato ken kayatyo a makaawatda iti libre a makan iti pagadalan

 Di yo kayat a makaawat dagiti annakyo iti libre a makan

 Adda dadduma pay a kayatyo a saludsoden

[name]

[phone number]

[e-mail address]

Toy sipupudno,

[signature]

Palawag mainaig iti Saan-a-Panangidumduma Ilawlawag daytoy a paset no ania ti aramidenyo no patienyo a saan a patas ti panangtratarda kadakayo. “Kas maiyannurot iti Federal a Linteg ken pagalagadan ti Departamento ti Agrikultura iti U.S., maparitan daytoy nga institusyon a mangidumduma segun iti puli, kolor, naggapuan a pagilian, kinalalaki wenno kinababai, tawen, wenno disabilidad. Tapno mangidatag iti reklamo mainaig panangidumduma wenno discrimination, agsurat iti USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 wenno tumawag nga awan bayadna iti (866) 632-9992 (Voice). Dagiti tattao a marigatan a makangeg wenno addaan disabilidad iti panagsao ket mabalin a makiuman iti USDA babaen iti Federal Relay Service iti (800) 877-8339; wenno (800) 845- 6136 (Spanish). Ti USDA ket maysa nga equal opportunity provider ken employer.”

Aplikasion para iti Libre ken Nailaklaka ti Presiona a Makan iti Pagadalan Panangiburay ti Impormasion kadagiti Dadduma a Programa Panid 1 ti 1 Hulio 2011 - Ilocano