J. Lupton Simpson Middle School

J. LUPTON SIMPSON MIDDLE SCHOOL AFTER SCHOOL ACTIVITY PERMISSION FORM – SY 2015-2016

This form must be completed for each student participating in an after school activity and must be given to the sponsor before the start of the activity.

Student’s Full Name: Activity:

Full Name of Parent(s)/Guardian(s):

Home Phone Number (w/Area Code): ( )

EMERGENCY Phone Number(s): 1. ( )______

Contact’s Name:______

2. ( )______

Contact’s Name:______

Describe any medical condition(s) or special needs of the above named student:

Name of Child’s Primary Care Physician:______Phone #______

Name of Health Insurance Company:______Policy/Member #______

Phone #:______

If the parent or guardian is providing transportation, the student listed above must be picked up immediately after the conclusion of the activity. Failure to pick up the child at the conclusion of the activity may result in the child being ineligible to continue participation. Please notify the sponsor whenever your child is not staying for the activity.

______Parent Signature Date

**SIGNATURE INDICATES AGREEMENT WITH ALL CONDITIONS LISTED ABOVE**

An activity schedule must be attached to this form for parent information. J. LUPTON SIMPSON MIDDLE SCHOOL PERMISO PARA ACTIVIDADES DESPUES DE CLASES – SY 2015-2016

Esta forma debe de completarse para cada estudiante que participe en una actividad después de clases y debe de entregarse a su patrocinador antes del comienzo de la actividad.

Nombre complete del estudiante: Actividad:

Nombre complete del Padre/madre/guardián:

Número de teléfono de la casa: ( )

EMERGENCIA 1. Número(s) de teléfono: ( )______

Persona a contactar: ______

2. ( ) ______

Persona a contactar: ______

Describa cualquier condición médica ó necesidades especiales del estudiante:

Nombre del médico del estudiante: ______Número de teléfono: ( ) ______

Nombre de la aseguranza médica:______Número de póliza: ______

Número de teléfono: ( ) ______

Si el padre/madre ó guardián proveerá el transporte, el estudiante nombrado arriba debe ser recogido inmediantamente después de que la actividad finalize. Falla a recoger al estudiante al finalizar la actividad podría resultar en que él/ella no pueda continuar participando. Favor de notificar al patrocinador el día en que su hijo(a) no pueda quedarse para la actividad.

______Firma del padre/madre Fecha

**FIRMA INDICA ACUERDO A TODAS LAS CONDICIONES MENCIONADAS ARRIBA**

Un horario de la actividad debe de adjuntarse a esta forma para la información de los padres de familia.