Elmont Union Free School District

ELMONT UNION FREE SCHOOL DISTRICT 135 Elmont Road ~ Elmont, New York 11003 Tel# (516) 326-5500 ext 42032

RELEASE FORM

TO: ELMONT SCHOOL DISTRICT (please print)

Child’s Name: Grade

Address: Telephone:

School: Bus Color:

Mother’s Name:

Mother’s Work Telephone: Cell Phone:

Father’s Name:

Father’s Work Telephone: Cell Phone:

The following persons are authorized to pick up my child from the bus stop or school:

Last Name First Name Relationship Telephone to child

I understand that the bus driver/matron and school staff will only release my child to the authorized persons listed above who are 18 years of age or older and have proper photo identification.

Parent’s Signature: Date: release form 2004 updated 2012 FORMATO DE AUTORIZACION

ATENCION: A TODAS LAS ESCUELAS DEL DISTRICTO ESCOLAR DE ELMONT

Por la presente autorizo a las siguientes personas a recoger a mi hijo/hija en la paradA del omnibus o las escuela.

Nombre de Hijo/Hija: Grado

Direccion: Telefono:

Escuela: Omnibus:

Nombre de la Madre:

Numero de Telefono del trabajo de la madre: Telefono Celular:

Nombre del Padre:

Numero de Telefono de trabajo del padre: Telefono Celular:

Las siguientes personas estann autorizadas a recoger a mi hijo/hija de la estacion del bus escolar:

Apellido Nombre Relacion con Numero de el niño/niña Telefono

Las personas mencionadas mas arriba deberan tener siempre una tarjeta de indentificacion con foto y ser mayors de 18 anos para presentar en la escuela o al personal de transportacion cuando sea requerido. Firma de los padres: Fecha: release form