United Community Center - Latino Geriatric Center

United Community Center - Latino Geriatric Center 1028 S. 9th St, Milwaukee, WI 53204 (414) 384-3100 Fax: (414) 643-3880 INTAKE FORM

Today’s Date: ______Personal Information

Participant Name: ______Date of Birth:______

Address: ______

City: ______State: ______Zip: ______

Phone Number: ______Email: ______

Social Security Number (optional):______Gender:  Male  Female

Ethnicity: ______Preferred Language: ______

Emergency Contact

Name: ______Phone: ______

Address: ______

City: ______State: ______Zip: ______

Referral Information

How were you referred to the Latino Geriatric Center? (Check all that apply)

 Alzheimer’s Association  United Community Center  Walk-in  Wisconsin Alzheimer’s Institute  Friend  Web site  Primary Care Physician  Relative  Other: ______

Reason for Intake

Please describe why you are interested in enrolling in the Latino Geriatric Center.

______

If you have experienced any symptoms of memory loss, please list here.

______

Thank you for completing this form. Please return the form to the Latino Geriatric Center Program Assistant.

FOR OFFICE USE ONLY

OUTCOME:  Participant not appropriate  Participant referred to:___ Adult Day Center ___ Memory Clinic ___ Support Group ___ Research Study Comments: ______

4/6/2018 Centro de la Comunidad Unida – Centro Geriátrico Latino 1028 S. 9th St, Milwaukee, WI 53204 (414) 384-3100 Fax: (414) 643-3880 FORMA DE REGISTRO

Fecha:______Información Personal

Nombre del Participante:______Fecha de Nacimiento: ______

Dirección:______

Ciudad:______Estado:______Código Postal: ______

Teléfono: ______Correo Electrónico: ______

Numero de Seguro Social (opcional): ______Sexo:  Masculino  Femenino

Origen étnico:______Idioma preferido:______

Contacto en Caso de Emergencia

Nombre: ______Teléfono: ______

Dirección:______

Ciudad: ______Estado:______Código Postal: ______

Información de Referencia

¿Quién lo (a) refirió al Centro Geriátrico Latino? (Marque todas las que apliquen)

 Asociación de Alzheimer  Centro de la Comunidad Unida  Por su Cuenta  Instituto de Alzheimer de Wisconsin  Amigo  Página de Internet  Médico Familiar  Pariente  Otro: ______

Razones de Registrarse

Describa porque le interesa participar en el Centro Geriátrico Latino.

______

Si ha tenido alguna experiencia en perdida de memoria, explique en que forma.

______

Muchas gracias por llenar esta forma. Por favor entréguela al Asistente de programa del Centro Geriátrico Latino.

FOR OFFICE USE ONLY OUTCOME:  Patient not appropriate  Patient referred to: ___ Adult Day Center ___ Memory Clinic ___ Support Group ___ Research Study

4/6/2018 Comments: ______

4/6/2018