<p> United Community Center - Latino Geriatric Center 1028 S. 9th St, Milwaukee, WI 53204 (414) 384-3100 Fax: (414) 643-3880 INTAKE FORM</p><p>Today’s Date: ______Personal Information</p><p>Participant Name: ______Date of Birth:______</p><p>Address: ______</p><p>City: ______State: ______Zip: ______</p><p>Phone Number: ______Email: ______</p><p>Social Security Number (optional):______Gender:  Male  Female</p><p>Ethnicity: ______Preferred Language: ______</p><p>Emergency Contact</p><p>Name: ______Phone: ______</p><p>Address: ______</p><p>City: ______State: ______Zip: ______</p><p>Referral Information</p><p>How were you referred to the Latino Geriatric Center? (Check all that apply)</p><p> Alzheimer’s Association  United Community Center  Walk-in  Wisconsin Alzheimer’s Institute  Friend  Web site  Primary Care Physician  Relative  Other: ______</p><p>Reason for Intake</p><p>Please describe why you are interested in enrolling in the Latino Geriatric Center.</p><p>______</p><p>______</p><p>If you have experienced any symptoms of memory loss, please list here.</p><p>______</p><p>Thank you for completing this form. Please return the form to the Latino Geriatric Center Program Assistant.</p><p>FOR OFFICE USE ONLY</p><p>OUTCOME:  Participant not appropriate  Participant referred to:___ Adult Day Center ___ Memory Clinic ___ Support Group ___ Research Study Comments: ______</p><p>4/6/2018 Centro de la Comunidad Unida – Centro Geriátrico Latino 1028 S. 9th St, Milwaukee, WI 53204 (414) 384-3100 Fax: (414) 643-3880 FORMA DE REGISTRO</p><p>Fecha:______Información Personal</p><p>Nombre del Participante:______Fecha de Nacimiento: ______</p><p>Dirección:______</p><p>Ciudad:______Estado:______Código Postal: ______</p><p>Teléfono: ______Correo Electrónico: ______</p><p>Numero de Seguro Social (opcional): ______Sexo:  Masculino  Femenino</p><p>Origen étnico:______Idioma preferido:______</p><p>Contacto en Caso de Emergencia</p><p>Nombre: ______Teléfono: ______</p><p>Dirección:______</p><p>Ciudad: ______Estado:______Código Postal: ______</p><p>Información de Referencia</p><p>¿Quién lo (a) refirió al Centro Geriátrico Latino? (Marque todas las que apliquen)</p><p> Asociación de Alzheimer  Centro de la Comunidad Unida  Por su Cuenta  Instituto de Alzheimer de Wisconsin  Amigo  Página de Internet  Médico Familiar  Pariente  Otro: ______</p><p>Razones de Registrarse</p><p>Describa porque le interesa participar en el Centro Geriátrico Latino.</p><p>______</p><p>______</p><p>Si ha tenido alguna experiencia en perdida de memoria, explique en que forma.</p><p>______</p><p>Muchas gracias por llenar esta forma. Por favor entréguela al Asistente de programa del Centro Geriátrico Latino. </p><p>FOR OFFICE USE ONLY OUTCOME:  Patient not appropriate  Patient referred to: ___ Adult Day Center ___ Memory Clinic ___ Support Group ___ Research Study</p><p>4/6/2018 Comments: ______</p><p>4/6/2018</p>