Forum Nefrologiczne 2019, tom 12, nr 3, 182–186 PRZYPADKI KLINICZNE Copyright © 2019 Via Medica ISSN 1899–3338

Dariusz Szczyra, Władysław Grzeszczak Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołane przez kristinae u chorej ze schyłkową niewydolnością nerek leczonej metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO) Peritoneal dialysis peritonitis induced by Kocuria kristinae in a patient with end-stage renal disease treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)

neal dialysis treated since February 2018, in which, ABSTRACT one year after the start of this method, the peritoneal dialysis peritonitis was performed, and in the per- Kocuria kristinae is a that lives on the skin formed culture this rare bacterium was bred. of humans and other mammals, which rarely causes Forum Nefrol 2019, vol 12, no 3, 182–186 infections. However, there are sporadic reports of the peritoneal peritonitis that it causes. Below, we Key words: Kocuria kristinae, peritoneal dialysis, present a case of a 60-year-old woman with perito- peritoneal dialysis peritonitis

WSTĘP stinae często rośnie na prostych podłożach, ta- kich jak agar z krwią, w temperaturze 25–37°C. Kocuria kristinae to bakteria z rodziny Mi- Średnica jej komórki wynosi około 0,7–1,1 µm; crococcaceae [1]. Bakteria ta została nazwana tworzy tetrady lub skupiska tetrad. Kolonie od nazwiska jej odkrywcy, słowackiego mikro- mogą być gładkie lub szorstkie, zazwyczaj wy- biologa Miroslava Kocura [2]. Po raz pierwszy pukłe; ich kolor waha się od bladokremowego bakteria ta została wyizolowana z pałki wąsko- do bladopomarańczowego [7]. Kocuria wy-

Adres do korespondencji: listnej [3]. Jest to Gram-dodatnia, katalazodo- stępuje najczęściej na skórze, błonie śluzowej dr Dariusz Szczyra datnia, koagulazoujemna bakteria z gromady jamy ustnej i na innych błonach śluzowych. Zo- Katedra Chorób Wewnętrznych, , rzędu , rodziny stała ona również wykryta w drogach moczo- Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu , rodzaju Kocuria [4–6]. Ogó- wych chorych z zakażeniem układu moczowe- Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach ul. 3 Maja 13–15, 41–800 Zabrze łem opisano siedemnaście gatunków Kocuria, go [8]. Kocuria kristinae jest często izolowana e-mail: [email protected] a wśród nich Kocuria kristinae [1]. Kocuria kri- z kiełbas i innych produktów mięsnych.

182 Istnieje jednak coraz więcej doniesień krwinek (RBC, red blood cells) 2,74 × 106/µl]. vvIstnieje coraz więcej sugerujących zakażenia inwazyjne K. kristinae, Pleocytoza w płynie z jamy otrzewnowej wy- doniesień sugerujących zwłaszcza u chorych leczonych immunosupre- nosiła 1320/3. Włączono empiryczną antybio- zakażenia inwazyjne syjnie, u chorych na nowotwory złośliwe lub tykoterapię (ceftazydym 2 × 1 g i.v., następ- K. kristinae, zwłaszcza u bardzo małych dzieci [8, 9]. Bakteria ta może nie 4 × 250 mg i.v., cyprofloksacyna 100 mg u chorych leczonych wywoływać ostre zapalenie pęcherzyka żółcio- 1 × dziennie i.v.) oraz zlecono heparynę nie- immunosupresyjnie, wego, wsierdzia, ropne zapalenie stawów czy frakcjonowaną 1000 j. co 6 godzin dootrzew- u chorych na też zapalenie otrzewnej u chorych leczonych nowo. Pobrano płyn z jamy otrzewnowej oraz nowotwory złośliwe dializą otrzewnową (CADO) [10–13]. mocz na badanie bakteriologiczne. lub u bardzo małych Znane są antybiotyki bakteriobójcze zwal- W wykonanym posiewie płynu dializa- dzieci. Bakteria ta może czające tę bakterię, jednak zalecenia dotyczące cyjnego uzyskano wzrost bakterii Kocuria kri- wywoływać ostre leczenia zakażeń Kocuria kristinae nie zostały stinae wrażliwej na amikacynę, gentamycynę, zapalenie pęcherzyka jeszcze zdefiniowane. W większości opubliko- cyprofloksacynę, lewofloksacynę, erytromy- żółciowego, wsierdzia, wanych badań wskazuje się, że K. kristinae jest cynę, teikoplaninę, tetracyklinę, tigecyklinę, ropne zapalenie wrażliwa na wiele antybiotyków (wankomycy- trimetoprim z sulfametoksazolem oraz wan- stawów czy też na, linezolid, ryfampicyna, teikoplanina, cefo- komycynę. Rozpoczęto celowaną antybiotyko- zapalenie otrzewnej taksym, ampicylina/sulbaktam i meropenem). terapię wankomycyną z regularną kontrolą jej u chorych leczonych Wankomycyna jest najczęściej stosowanym stężenia w surowicy. W kolejnych badaniach dializą otrzewnowącc antybiotykiem w leczeniu tego zakażenia [14]. kontrolnych obserwowano wartości pleocy- W niniejszej pracy przedstawiono przypa- tozy maksymalnie 4167/3, a następnie spa- dek chorej ze schyłkową niewydolnością nerek dek do 189/3 oraz obniżenie stężenia CRP z dializacyjnym zapaleniem otrzewnej wywoła- w surowicy do 53,29 mg/l oraz leukocytozy do 3 nym przez Kocuria kristinae. 5,35 × 10 /µl. Chorej przetoczono również 8 j. vvW większości koncentratu krwinek czerwonych, uzyskując opublikowanych badań OPIS PRZYPADKU wzrost stężenia Hb do 9,7 g/dl, Ht do 30,3 g/dl wskazuje się, że 6 oraz liczby erytrocytów 3,61 × 10 /µl. K. kristinae jest Na Oddział Nefrologiczny Kliniki Chorób Po 20 dobach antybiotykoterapii zlecono wrażliwa na wiele Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii SUM pierwszy kontrolny posiew płynu dializacyjne- antybiotyków w Zabrzu w dniu 13.02.2019 została przyjęta go, w którym nie uzyskano wzrostu patogenów (wankomycyna, 60-letnia chora na cukrzycę typu 2 i nadciśnie- chorobotwórczych. Kolejny posiew wykonano linezolid, ryfampicyna, nie tętnicze, z otyłością, z przewlekłą choro- w 26. dobie antybiotykoterapii, również uzysku- teikoplanina, bą nerek w stadium G5. U chorej od lutego jąc posiew jałowy. W 29. dobie hospitalizacji cefotaksym, 2018 roku rozpoczęto leczenie nerkozastęp- odstawiono wankomycynę. Pacjentka nie zgła- ampicylina/sulbaktam cze. W okresie 15.02–15.03.2018 pacjentkę szała dolegliwości, nie gorączkowała, utrzymała i meropenem). hemodializowano. W dniu 28.02.2018 wszcze- się pleocytoza < 100/3. Stan kliniczny chorej był Wankomycyna piono cewnik Tenckoffa, od 6.03.2018 u chorej dobry. Planowano wypis do domu. jest najczęściej rozpoczęto zaś leczenie metodą CADO. Niestety, w 35. dobie hospitalizacji stan stosowanym Chora została przyjęta na Oddział Nefro- kliniczny pacjentki się pogorszył. Wykonano antybiotykiem logiczny Kliniki Chorób Wewnętrznych, Dia- kolejny posiew dializatu, wyhodowano Strep- w leczeniu tego betologii i Nefrologii SUM w Zabrzu z powo- tococcus salivarius wrażliwy na klindamycynę, zakażeniacc du znacznego osłabienia, nudności, wymiotów, erytromycynę, lewofloksacynę, tigecyklinę, braku apetytu, z cechami odwodnienia oraz hi- wankomycynę oraz teikoplaninę. Rozpoczę- potonii (ciśnienie tętnicze 80/40 mm Hg) oraz to leczenie teikoplaniną w dawce 3 × 66 mg bólu brzucha. W wywiadzie odnotowano wy- dootrzewnowo, a po 8 dobach utrzymującego stępujący od kilku tygodni kaszel z odkrztusza- się wysokiego miana pleocytozy dawkę leku niem zielonkawej plwociny. Dializat po wymia- zwiększono do 3 × 100 mg dootrzewnowo. nie był mętny o żółtawym zabarwieniu. Miesiąc W 46. dobie pobrano posiew dializatu; nie uzy- wcześniej chora była leczona z powodu zakaże- skano wzrostu patogenów chorobotwórczych, nia układu moczowego cyprofloksacyną. jednak pleocytoza wynosiła 879/3. W kolejnych W badaniach dodatkowych u pacjent- dobach utrzymywały się wysokie miana pleocy- ki stwierdzono wysokie wartości parametrów tozy. W 55. dobie hospitalizacji zadecydowa- stanu zapalnego [stężenie białka C-reaktyw- no o zakończeniu leczenia nerkozastępczego nego (CRP, C-reactive protein) 206 mg/dl], metodą dializy otrzewnowej, usunięto cewnik leukocytozę (11,2 × 103/µl) oraz niedokrwi- Tenckhoffa. W 57. dobie założono czasowy stość normocytarną [hemoglobina (Hb) 7 g/dl, cewnik hemodializacyjny do prawej żyły szyj- hematokryt (Ht) 22,8%, poziom czerwonych nej wewnętrznej i rozpoczęto leczenie hemo-

Dariusz Szczyra, Władysław Grzeszczak, Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Kocuria kristinae 183 dializami. Chora kontynuuje tę formę leczenia wodu schyłkowej niewydolności nerek metodą pod kontrolą macierzystej stacji dializ. Zapla- CADO. W posiewie płynu z jamy otrzewnowej nowano ocenę możliwości powrotu do leczenia chorego stwierdzono obecność Kocuria kristi- metod dializy otrzewnowej za 3 miesiące. nae. Leczenie rozpoczęto od podania cefotak- symu (cefalosporyna III generacji) oraz tobra- DYSKUSJA mycyny (aminoglikozyd) (przez 48 godzin), a następnie po uzyskaniu wyników posiewu Na Oddział Nefrologiczny Kliniki Cho- z jamy brzusznej dootrzewnowo podawano cy- rób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii profloksacynę (chinolon II generacji — fluoro- trafiła 60-letnia letnia chora ze schyłkową nie- chinolol) z teikoplaminą (naturalny antybiotyk wydolnością nerek, leczona metodą CADO, glikopeptydowy, podobny do wankomycyny, z zapaleniem otrzewnej. Najczęściej izolowa- o silnych właściwościach lipofilnych) oraz do- nymi patogenami będącymi przyczynami zapa- żylnie amoksycyliną z kwasem klawulonowym. lenia otrzewnej są Staphylococcus aureus i inne Postępowanie terapeutyczne zakończyło się koagulazoujemne gronkowce, które należą sukcesem — chory wyzdrowiał. do flory fizjologicznej bytującej na skórze [9]. Cheung i wsp. [16] opisali z kolei mężczy- Dializacyjne zapalenie otrzewnej należy podej- znę w wieku 69 lat, leczonego z powodu schył- rzewać zawsze, gdy chory zgłasza bóle brzucha kowej niewydolności nerek metodą CADO. lub wyciek mętnego płynu. Rozpoznanie ustala W posiewie płynu z jamy otrzewnowej chorego się, kiedy spełnione są dwa z trzech kryteriów: również stwierdzono obecność Kocuria kristi- kliniczne objawy zapalenia otrzewnej, pleocy- nae. Zastosowano cefotaksym (cefalosporyna toza przekraczająca 100 w 1 µl dializatu i obej- III generacji) oraz tobramycynę (aminogli- mująca ponad 50% krwinek wielojądrzastych kozyd) podawane dożylnie, a następnie po oraz dodatni posiew dializatu. Jak wykazali uzyskaniu wyników posiewu z jamy brzusznej autorzy, w opisywanym przypadku zapalenie dootrzewnowo podawano cefazolinę (cefalo- otrzewnej było spowodowane zakażeniem bak- sporyna I generacji) z cefepimem (cefalospo- terią Kocuria kristinae. ryna IV generacji). Postępowanie terapeutycz- Zakażenia bakterią K. kristinae są stosun- ne zakończyło się sukcesem — chory wrócił kowo rzadkie. Dotychczas w piśmiennictwie do zdrowia. opisano jedynie kilkadziesiąt takich przypad- Przypadek opisany przez Chávez Valen- ków. Najstarszy opisany chory z zakażeniem cię i wsp. [17] to także mężczyzna, w wieku wywołanym przez tę bakterię miał 89 lat, pod- 68 lat, leczony z powodu schyłkowej niewydol- czas gdy najmłodsi pacjenci byli noworodkami. ności nerek metodą CADO. W posiewie płynu Kocuria kristinae najczęściej udało się wyizolo- z jamy otrzewnowej chorego również stwier- wać z krwi (n = 25; 61,0%), następnie z cewni- dzono obecność Kocuria kristinae. W leczeniu ka centralnego (n = 5; 12,2%), z płynu otrzew- zastosowano cefotaksym (cefalosporyna III nowego (n = 3; 7,3%), ropy (n = 3; 7,3%) generacji) oraz tobramycynę (aminoglikozyd) i z plwociny (n = 3; 7,3%) [14]. Nieco ponad podawane dożylnie, a następnie po uzyskaniu połowę wszystkich opisanych przypadków cho- wyników posiewu z jamy brzusznej dootrzew- rych z zakażeniami K. kristinae stanowią męż- nowo podawano flukonazol (lek przeciw- czyźni (n = 23; 56,1%). Większość opisanych grzybiczy, pochodna triazolu), wankomycynę przypadków zakażeń wywołanych Kocuria kri- (antybiotyk glikopeptydowy) i ceftriakson stinae pochodziła z Tajwanu i Indii (opisano (cefalosporyna III generacji). Także w tym wy- vvW dostępnym 1 przypadek w Polsce). Chorych z zakażeniem padku postępowanie terapeutyczne zakończy- piśmiennictwie bakterią K. kristinae leczono w warunkach ło się sukcesem i chory wyzdrowiał. dotychczas szpitalnych [14]. W przeprowadzonych dotych- U opisywanej pacjentki po przyjęciu na opisano tylko czas badaniach wykazano, że bakteria ta jest oddział i rozpoznaniu dializacyjnego zapale- kilka przypadków najczęściej wrażliwa na wankomycynę, klinda- nia otrzewnej natychmiast rozpoczęto leczenie zapalenia otrzewnej mycynę, biseptol, erytromycynę, ryfampicynę, (ceftazydym 2 × 1 g i.v., następnie 4 × 250 mg u chorych ze teikoplaminę i cefotaksym [14]. i.v., cyprofloksacyna 100 mg 1 × dziennie i.v., schyłkową W dostępnym piśmiennictwie dotychczas heparyna niefrakcjonowana 1000 j. co 6 godzin niewydolnością nerek opisano tylko kilka przypadków zapalenia dootrzewnowo). W miarę możliwości jak naj- leczonych metodą otrzewnej u chorych ze schyłkową niewydolno- szybciej pobrano płyn z jamy otrzewnowej na CADOcc ścią nerek leczonych metodą CADO [14–17]. badanie bakteriologiczne. Przypadek, który opisali Carlini i wsp. W wykonanym posiewie płynu dializa- [15], to mężczyzna w wieku 78 lat, leczony z po- cyjnego wykazano obecność bakterii Kocuria

184 Forum Nefrologiczne 2019, tom 12, nr 3 kristinae wrażliwej m.in. na wankomycynę. nak opanować. Zdecydowano się na usunięcie Rozpoczęto celowaną antybiotykoterapię cewnika Tenckhoffa i założenie czasowo cew- wankomycyną z regularną kontrolą jej stężenia nika hemodializacyjnego do prawej żyły szyjnej w surowicy. W kolejnych dniach stwierdzono wewnętrznej i rozpoczęto leczenie hemodiali- szybko postępującą poprawę kliniczną, jak zami. Chora kontynuuje tę formę leczenia pod również zmniejszanie się pleocytozy oraz ob- kontrolą macierzystej stacji dializ. Zaplanowa- niżenie stężenia CRP i leukocytozy. Po 20 do- no ocenę możliwości powrotu do leczenia me- bach antybiotykoterapii w posiewie płynu dia- todą dializy otrzewnowej za 3 miesiące. lizacyjnego z jamy otrzewnowej nie wykazano Tak więc autorzy niniejszej pracy po raz wzrostu Kocuria kristinae ani innych patoge- pierwszy w swoim ośrodku i chyba jako pierwsi nów chorobotwórczych. Kolejny posiew wyko- w Polsce mieli możliwość leczenia dializacyjne- nano w 26. dobie antybiotykoterapii, uzyskany go zapalenia otrzewnej wywołanego przez Ko- posiew również był jałowy. W 29. dobie hospi- curia kristinae u chorej leczonej metodą CADO. talizacji odstawiono wankomycynę. Pacjentka Wdrożone postępowanie terapeutyczne dopro- nie zgłaszała dolegliwości, nie gorączkowała, wadziło do likwidacji czynnika wywołującego pleocytoza < 100/3 i stan kliniczny były dobre. zakażenie. I w tym względzie osiągnięto suk- Planowano wypis do domu. Niestety, u cho- ces. Niestety, kolejnego zakażenia otrzewnej rej rozwinęło się kolejne zapalenie otrzewnej, u chorej nie udało się opanować. Autorzy wie- w tym wypadku wywołane przez Streptococcus rzą, że po okresie oczekiwania uda się wrócić do salivarius. Tego powikłania nie udało się jed- leczenia metodą dializy otrzewnowej.

nowo od lutego 2018 roku, u której po roku od STRESZCZENIE rozpoczęcia tej metody leczenia nerkozastępcze- go doszło do dializacyjnego zapalenia otrzewnej, Kocuria kristinae to bakteria bytująca na skórze a w wykonanym posiewie wyhodowano właśnie tę człowieka i innych ssaków, rzadko wywołująca rzadką bakterię. infekcje. Istnieją jednak sporadyczne doniesienia Forum Nefrol 2019, tom 12, nr 3, 182–186 o wywoływanym przez nią dializacyjnym zapale- niu otrzewnej. W niniejszej pracy zaprezentowano Słowa kluczowe: Kocuria kristinae, dializa przypadek 60-letniej kobiety dializowanej otrzew- otrzewnowa, dializacyjne zapalenie otrzewnej

1. Stackebrandt E., Koch C., Gvozdiak O., Schumann P. Taxo- 7. Sneath P.H.A., Mair N.S., Sharpe M.E., Holt J.G. Ber- Piśmiennictwo nomic dissection of the genus : Kocuria gen. geys manual of systemic bacteriology, Vol. 2. Williams & nov., Nesterenkonia gen. nov., Kytococcus gen. nov., Der- Wilkins, Baltimore 1986. macoccus gen. nov., and Micrococcus Cohn 1872 gen. 8. Ja Young Lee, Si Hyun Kim Haeng Soon Jeong, Seung emend. Int. J. Syst. Bacteriol. 1995; 45: 682–692. Hwan Oh i wsp. Two cases of peritonitis caused by Kocuria 2. Kovacs G., Burghardt J., Pradella S., Schumann P., Stacke- marina in patients undergoing continuous ambulatory peri- brandt E., Marialigeti K. Kocuria palustris sp. nov. and Ko- toneal dialysis. J. Clin. Microbiol. 2009; 47: 3376–3378. curia rhizophila sp. nov., isolated from the rhizoplane of 9. ANZDATA Registry. Chapter 5: Peritoneal dialysis. Aus- the narrow-leaved cattail (Typha angustifolia). Int. J. Syst. tralia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, Bacteriol. 1999; 49: 167–173. Adelaide, Australia 2017. Re-published 10.01.2019; http:// 3. Kloos W.E., Tornabene T.G., Schleifer K.H. Isolation and www.anzdata.org.au. characterization of Micrococci from human skin, including 10. Robles-Marhuenda A., Romero-Gomez M.P., Garcıa- two new species: Micrococcus lylae and Micrococcus kris- Rodrıguez J., Arnalich-Fernandez F. Native valve endocardi- tinae. Int. J. Syst. Bacteriol. 1974; 24: 79–101. tis caused by Kocuria kristinae. Enferm. Infecc. Microbiol. 4. Savini V., Catavitello C., Masciarelli G. i wsp. Drug sensitiv- Clin. 2016; 34: 464–465. ity and clinical impact of members of the genus Kocuria. 11. Ma E.S., Wong C.L., Lai K.T. i wsp. Kocuria kristinae in- J. Med. Microbiol. 2010; 59: 1395–1402. fection associated with acute cholecystitis. BMC Infect. 5. Takarada H., Sekine M., Kosugi H. i wsp. Complete genome Dis. 2005; 5: 60. sequence of the soil actinomycete Kocuria rhizophila. 12. Citro R., Prota C., Greco L. i wsp. Kocuria kristinae endo- J. Bacteriol. 2008; 190: 4139–4146. carditis related to diabetic foot infection. J. Med. Microbiol. 6. Lee J.Y., Kim S.H., Jeong H.S. i wsp. Two cases of perito- 2013; 62: 932–934. nitis caused by Kocuria marina in patients undergoing con- 13. Dunn R., Bares S., David M.Z. Central venous catheter-related tinuous ambulatory peritoneal dialysis. J. Clin. Microbiol. bacteremia caused by Kocuria kristinae: case report and review 2009; 47: 3376–3378. of the literature. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2011; 10: 31.

Dariusz Szczyra, Władysław Grzeszczak, Dializacyjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Kocuria kristinae 185 14. Živković Zarić R.S., Pejčić A.V., Janković S.M. i wsp. 16. Cheung C.Y., Cheng N.H., Chau K.F., Li C.S. An unusual or- Antimicrobial treatment of Kocuria kristinae invasive in- ganism for CAPD-related peritonitis: Kocuria kristinae. Perit. fections: systematic review. J. Chemother. 2019; 31: Dial. Int. 2011; 31: 107–108. 109–119. 17. Chávez Valencia V., Orizaga de la Cruz C., Aguilar Bixano O., 15. Carlini A., Mattei R., Lucarotti I., Bartelloni A., Rosati A. Huerta Ruíz M.K., Sánchez Estrada E.E. [Infections due to Kocuria kristinae: an unusual cause of acute peritoneal Kocuria kristinae: case reports of two patients and review of dialysis-related infection. Perit. Dial. Int. 2011: 105–107. the literature]. Gac. Med. Mex. 2014; 150 (supl. 2): 183–185.

186 Forum Nefrologiczne 2019, tom 12, nr 3