KETENTUAN UMUM PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi yang digunakan dalam Polis ini harus diartikan sebagaimana uraian berikut ini: 1. Addendum adalah Ketentuan yang menambah dan mengubah ketentuan yang tercantum dalam Polis dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 2. Anggota adalah Seseorang yang memiliki hubungan kerja dan/atau formal dengan Pemegang Polis. 3. Beban Sendiri adalah Selisih atau kelebihan pembayaran yang dibayarkan BRI LIFEkepada rumah sakit, klinik, apotek, optik atau pihak ketiga dengan jumlah yang seharusnya menjadi kewajiban Pemegang Polis dan Peserta sesuai dengan ketentuan Polis ini. 4. Biaya-biaya adalah Biaya-biaya yang dibebankan kepada Pemegang Polis yang berhubungan dengan Polis dan perubahannya. 5. BRI Life adalah PT. Asuransi Jiwa BRI Life yang bertindak sebagai penangung. 6. Daftar Peserta adalah Daftar Peserta diterbitkan oleh BRI LIFE yang berisikan nomor Peserta, nama, jenis kelamin, tanggal lahir, manfaat asuransi dan informasi lainnya (jika ada). 7. Data Polis adalah Suatu dokumen yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Polis yang memuat data dan informasi umum mengenai Pemegang Polis dan pertanggungannya. 8. Ekstra Premi adalah Premi untuk Peserta dengan tingkat risiko lebih tinggi dan/atau riwayat kesehatan di bawah standar. 9. Endorsement adalah Dokumen yang berisikan catatan perubahan data Peserta yang disetujui dan ditandatangani oleh pejabat BRI Life yang berwenang dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 10. Ketentuan Umum adalah Ketentuan yang menjelaskan mengenai Asuransi Kumpulan secara umum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 11. Ketentuan Khusus adalah Ketentuan yang menjelaskan mengenai program Asuransi Kumpulan yang diperjanjikan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. 12. Manfaat Asuransi adalah Sejumlah uang yang dibayarkan oleh BRI LIFE kepada Pemegang Polis sesuai dengan perjanjian setelah semua syarat-syarat untuk menerima pembayaran dipenuhi. 13. Masa Asuransi adalah Masa berlakunya Polis Asuransi Kumpulan.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 1
14. Program Asuransi adalah Bentuk dan tingkatan manfaat Asuransi yang diperjanjikan. 15. Pemegang Polis adalah Perusahaan, organisasi, atau badan hukum yang mengadakan perjanjian Asuransi Kumpulan dengan BRI Life. 16. Peserta adalah Anggota dan/atau Tanggungan yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan yang telah didaftarkan oleh Pemegang Polis dan disetujui oleh BRI Life. 17. Peserta Tambah adalah Peserta yang kepesertaannya dimulai setelah Polis berlaku. 18. Polis adalah Surat Perjanjian beserta dokumen dan/atau perubahannya yang memuat perjanjian Asuransi Kumpulan antara Pemegang Polis dan BRI Life sebagai Penanggung. 19. Premi adalah Sejumlah uang yang ditetapkan oleh BRI LIFE, tercantum dalam Polis dan disetujui oleh Pemegang Polis, untuk dibayarkan kepada BRI LIFE sesuai yang diperjanjikan. 20. Pengembalian Premi adalah sejumlah uang yang dikembalikan oleh BRI Life kepada Pemegang Polis dikarenakan peserta keluar dalam masa asuransi, dengan cara perhitungan yang telah ditentukan. 21. Premi Tambahan adalah Premi yang berkaitan dengan Peserta Tambah. 22. Provider adalah Institusi atau Lembaga yang berupa Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Klinik, Praktek Dokter, Apotek atau Laboratorium yang memiliki izin resmi untuk melakukan pelayanan kesehatan atau pengobatan yang memiliki kerjasama dengan BRI LIFE atau dengan TPA yang ditunjuk BRI LIFE. 23. Surat Permohonan Asuransi Kumpulan (SPAK) adalah Formulir pengajuan tertulis dari Calon Pemegang Polis sebagai dasar perjanjian Polis. 24. Tanggungan adalah Anggota keluarga inti yang sah secara hukum. 25. Tabel Manfaat adalah Lampiran penjelasan manfaat Asuransi dan penggolongan kelas yang merupakan suatu bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini. 26. Tanggal Efektif adalah Tanggal mulai berlakunya Polis yang tercantum dalam Data Polis atau Addendum jika telah dilakukan perubahan. 27. Tanggal Berakhir adalah Tanggal berakhirnya Polis yang tercantum dalam Data Polis atau Addendum jika telah dilakukan perubahan. 28. Tenggang Waktu adalah Masa dimana Pemegang Polis memiliki kesempatan untuk melunasi kewajiban premi serta tidak mempunyai hak untuk mengajukan klaim.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 2
PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN
(1) Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan dalam SPAK, pembayaran premi, serta data dan/atau keterangan lain yang diberikan secara tertulis oleh calon Pemegang Polis, merupakan dasar diterbitkannya Polis ini.
(2) Apabila kemudian ternyata bahwa pernyataan, keterangan, atau penjelasan yang dimaksud dalam Ayat (1) Pasal ini tidak benar atau kurang lengkap dan mempengaruhi risiko yang ditanggung, sedangkan Polis sudah berlaku, BRI LIFE berhak sepenuhnya membatalkan perjanjian ini.
(3) Dalam hal kesalahan yang dimaksud Ayat (2) Pasal ini ternyata dibuat dengan tidak sengaja dan menurut pertimbangan BRI LIFE tidak mempengaruhi risiko yang ditanggung, perjanjian ini dapat berlaku terus setelah dilakukan penyesuaian dengan keadaan yang sebenarnya.
(4) Apabila ternyata terjadi kesalahan pengolahan data yang diberikan Pemegang Polis dan/atau kesalahan pengolahan data oleh BRI LIFE maka diperlukan suatu penyesuaian tanpa membatalkan Polis ini. Penyesuaian yang mengakibatkan kelebihan/kekurangan Polis akan diberlakukan sebagaimana berikut ini: a. Jika ada kelebihan Premi maka BRI LIFE berkewajiban mengembalikan kelebihan Premi tanpa bunga; b. Jika ada kekurangan Premi maka Pemegang Polis berkewajiban membayar kekurangan Premi tanpa bunga.
(5) Syarat-syarat dalam Polis ini tidak dapat dibatalkan, diubah ataupun diganti oleh siapapun, kecuali diminta secara tertulis oleh Pemegang Polis dan disetujui oleh BRI LIFE dan telah tercatat dalam Addendum atau Endorsement.
(6) Polis ini disusun dan dicetak dalam Bahasa Indonesia yang merupakan bahasa kontrak, meskipun mungkin didapatkan terjemahan dalam bahasa lainnya.
PASAL 3 MASA ASURANSI
(1) Polis ini mulai berlaku sejak tanggal efektif pukul 00.00 waktu standar Indonesia di alamat Kantor Pusat BRI LIFE dan Premi telah lunas. (2) Polis ini dinyatakan habis masa berlakunya sampai dengan tanggal berakhir, pukul 00.00 waktu standar Indonesia di alamat Kantor Pusat BRI LIFE dan apabila tidak dinyatakan oleh BRI LIFE untuk diperpanjang.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 3
PASAL 4 PERPANJANGAN POLIS
(1) Sebelum jatuh tempo perpanjangan Polis : a. Pemegang Polis dan BRI LIFE mempunyai hak untuk tidak memperpanjang Polis; b. Pemegang Polis dapat mengajukan perubahan Manfaat Asuransi. Perubahan manfaat dapat dilakukan apabila BRI LIFE menyetujuinya; c. BRI LIFE berhak menentukan Premi perpanjangan Polis; d. Setiap perubahan ketentuan-ketentuan dalam Polis yang ditetapkan oleh BRI LIFE akan diberlakukan pada saat perpanjangan Polis. (2) Polis dapat diperpanjang untuk periode berikutnya atas persetujuan BRI LIFE dan baru berlaku efektif apabila Premi perpanjangan telah dibayar lunas. (3) Perhitungan Premi perpanjangan akan ditentukan berdasarkan jumlah Peserta, distribusi Peserta, usia Peserta, riwayat klaim, tingkat inflasi dan kondisi Peserta terakhir. (4) BRI LIFE berhak menentukan dan menawarkan besaran ekstra premi untuk peserta dengan tingkat risiko lebih tinggi dan/atau riwayat kesehatan di bawah standar. (5) Apabila masa berlaku Polis disetujui untuk diperpanjang maka BRI LIFE akan menerbitkan Addendum yang mengatur perpanjangan Polis.
PASAL 5 KEPESERTAAN
(1) Peserta yang dapat diikutsertakan pada awal tanggal efektif Polis adalah: a. Peserta memiliki hubungan kerja dan/atau formal dengan pemegang polis; b. Peserta yang telah memenuhi syarat untuk dipertanggungkan, sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan Khusus untuk setiap Program Asuransi; c. Peserta yang tidak dalam keadaan sakit dan sedang dirawat di rumah sakit; d. Telah didaftarkan secara tertulis oleh Pemegang Polis. (2) Peserta Tambah wajib didaftarkan secara tertulis oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE serta memenuhi ketentuan Ayat (1) butir a, b dan c Pasal ini dan berlaku sejak tanggal didaftarkan. (3) BRI LIFE dapat menerima Peserta Tambah pada masa pertanggungan berjalan dengan ketentuan premi peserta tambah dibayarkan secara proporsional dengan manfaat sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat. (4) Usia Peserta saat perpanjangan Polis tidak melebihi usia yang diatur dalam Ketentuan Khusus setiap Program Asuransi yang diambil. (5) Apabila Peserta dalam keadaan sakit dan sedang dirawat di rumah sakit maka berlakunya pertanggungan adalah tanggal di mana Peserta telah pulang dari perawatan di rumah sakit dan dinyatakan sembuh dari penyakit yang dideritanya.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 4
PASAL 6 BERAKHIR DAN BATALNYA PERTANGGUNGAN
Berakhirnya Polis
(1) Pertanggungan Polis berakhir apabila: a. Masa berlaku Polis berakhir; atau b. Polis tidak memenuhi syarat minimum Peserta dan/atau Premi sesuai dengan yang telah ditetapkan BRI LIFE untuk masing-masing jenis pertanggungan. Ketentuan jumlah minimum Peserta akan diatur dalam Ketentuan Khusus atau Addendum.
Pembatalan Polis
(2) Pertanggungan Polis dinyatakan batal dalam hal-hal sebagai berikut: a. Pembatalan oleh Pemegang Polis: i. Polis ini dapat dibatalkan oleh Pemegang Polis dengan memberitahukan secara tertulis kepada BRI LIFE dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pembatalan; ii. Setelah BRI LIFE dan Pemegang Polis sepakat atas pembatalan tersebut, Pemegang Polis berhak memperoleh pengembalian yang dihitung sesuai dengan rumusan yang telah ditetapkan oleh BRI LIFE sebagai berikut:
Premi Dikembalikan = ((Premi Diterima – Biaya) x Faktor) – Klaim yang dibayarkan
Sisa Bulan Faktor
11 73% 10 65% 9 58% 8 51% 7 44% 6 38% 5 31% 4 24% 3 18% 2 12% 1 6%
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 5
iii. Apabila sisa bulan di atas tidak merupakan bilangan bulat, maka akan dilakukan pembulatan ke bawah; iv. Jika Pemegang Polis pernah mengajukan klaim kepada BRI LIFE, maka besar pengembalian premi dikurangi klaim yang sudah dibayarkan; v. BRI LIFE akan tetap menanggung semua klaim yang memenuhi syarat sesuai ketentuan Polis dan terjadi sebelum tanggal pembatalan Polis. Setelah tanggal pembatalan tersebut, BRI LIFE tidak berkewajiban menanggung risiko apapun.
b. Pembatalan Polis oleh BRI LIFE:
i. Polis ini dapat dibatalkan oleh BRI LIFE dengan kondisi Pemegang Polis dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pembatalan tersebut. BRI LIFE akan memberitahukan kewajiban yang menjadi tanggung jawab Pemegang Polis dan/atau BRI LIFE sampai dengan tanggal pembatalan tersebut;
ii. Setelah Pemegang Polis dan BRI LIFE sepakat atas pembatalan tersebut, maka Pemegang Polis berhak memperoleh pengembalian sebesar yang dihitung secara proporsional sesuai sisa jangka waktu pertanggungan, setelah dikurangi klaim-klaim yang telah dibayarkan (jika ada) sesuai dengan rumusan yang telah ditentukan pada Ayat (2) butir a (ii) Pasal ini;
iii. Apabila diketahui adanya suatu keadaan yang disembunyikan dan tidak diberitahukan kepada BRI LIFE dan diberikan secara tidak benar atau tidak lengkap, sehingga mempengaruhi risiko yang ditanggung dengan perhitungan sebelum penutupan program jaminan, maka BRI LIFE akan mengembalikan premi sebesar ketentuan pada Ayat (2) butir a Pasal ini setelah dikurangi klaim-klaim yang telah dibayarkan.
c. Tanggal pada saat BRI LIFE menyampaikan kepada Pemegang Polis mengenai berakhirnya Polis karena perang atau kegiatan perang, dimana tanggal tersebut ditetapkan oleh BRI LIFE.
(3) Apabila pembatalan Polis mengakibatkan kelebihan pembayaran Premi maka BRI LIFE berkewajiban mengembalikan kelebihan Premi tersebut tanpa bunga dan sebaliknya, apabila terjadi kekurangan pembayaran Premi maka Pemegang Polis berkewajiban melunasi kekurangan premi tersebut.
(4) Pembatalan Polis atas pertanggungan tersebut di atas berlaku segera dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266, apabila terjadi penyimpangan- penyimpangan oleh salah satu pihak kepada pihak lain dengan memberitahukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 6
Berakhirnya Kepesertaan
(5) Pertanggungan bagi Peserta berakhir apabila: a. Pada saat Polis ini tidak berlaku lagi; atau b. Peserta tidak lagi mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis; atau c. Ketika Peserta tersebut telah mencapai usia 76 (tujuh puluh enam) tahun; atau d. Tanggal dimana kepesertaan dibatalkan.
(6) Kepesertaan bagi Tanggungan secara otomatis berakhir apabila : a. Berakhir atau tidak diperpanjangnya Polis ini; atau b. Tidak lagi menjadi Tanggungan; atau c. Tanggungan tidak lagi menjadi Peserta karena Anggota tidak mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis (mengundurkan diri atau meninggal dunia); atau d. Anak sudah berusia 25 (dua puluh lima) tahun dan atau sudah menikah dan atau sudah bekerja.
(7) Apabila hubungan formal antara Peserta dan Pemegang Polis berakhir sedangkan masa pertanggungannya masih berjalan:
a. Peserta yang belum atau sudah pernah mengajukan klaim, maka pengembalian Premi akan diperhitungkan secara proporsional; b. Rumus Pengembalian Premi yang dikarenakan Peserta Keluar dari Kepesertaan , sebagai berikut:
Premi Dikembalikan = ((Premi Diterima – Biaya) x Faktor) – Klaim yang dibayarkan
Sisa Bulan Faktor
11 73% 10 65% 9 58% 8 51% 7 44% 6 38% 5 31% 4 24% 3 18% 2 12% 1 6%
i. Apabila sisa bulan di atas tidak merupakan bilangan bulat, maka akan dilakukan pembulatan ke bawah;
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 7
ii. Jika Pemegang Polis pernah mengajukan klaim kepada BRI LIFE, maka besar pengembalian premi dikurangi klaim yang sudah dibayarkan; iii. Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Peserta keluar dalam masa asuransi, yaitu : - Surat Permohonan Peserta Keluar dari Pemegang Polis; - Pengembalian Kartu Kepesertaan.
Pembatalan Kepesertaan
(8) Pertangggungan bagi Peserta dibatalkan apabila: a. Terdapat ketidakbenaran data Peserta yang disampaikan oleh Pemegang Polis atau Peserta. Dalam hal ini, maka setiap saat BRI LIFE berhak membatalkan pertanggungan terhitung sejak awal pertanggungan, dan BRI LIFE berkewajiban mengembalikan Premi serta Pemegang Polis wajib mengembalikan klaim atas Peserta yang telah dibayarkan oleh BRI LIFE; b. Peserta atau orang yang diperintahkan oleh Peserta melakukan tindakan kecurangan atau penipuan guna mengambil keuntungan secara tidak benar dari BRI LIFE. Dalam hal ini, maka setiap saat BRI LIFE berhak membatalkan pertanggungan terhitung sejak awal pertanggungan,Pemegang Polis wajib mengembalikan klaim atas Peserta yang telah dibayarkan oleh BRI LIFE, dan BRI LIFE tidak berkewajiban mengembalikan Premi kepada Pemegang Polis atas peserta tersebut ; c. Premi bagi Peserta tidak dibayarkan sampai dengan berakhirnya Masa Tenggang.
PASAL 7 MANFAAT ASURANSI
(1) Penentuan Manfaat Asuransi
a. Penentuan Manfaat Asuransi berdasarkan nominal manfaat dari setiap Peserta, yang ditetapkan di awal pertanggungan; b. Bagi Peserta Tambah, penentuan Manfaat Asuransi mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud Butir a Ayat (1) Pasal ini.
(2) Hak atau Manfaat Asuransi Peserta pada Polis ini tidak dapat diserahkan kepada pihak lain.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 8
PASAL 8 PREMI
(1) Cara pembayaran Premi adalah Tunggal atau secara Reguler (Bulanan/Triwulan/ Semesteran/Kuartal dan atau Termin) sesuai kesepakatan antara Pemegang Polis dan BRI LIFE. (2) Pembayaran Premi harus dilakukan dalam masa tenggang waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal tagihan premi diterima (Grace Periode). (3) Apabila BRI LIFE karena sebab apapun tidak melakukan penagihan Premi, hal ini bukan merupakan persetujuan bahwa BRI LIFE membebaskan Pemegang Polis dari kewajibannya untuk membayar premi atau tidak membayar premi tepat pada waktunya. (4) BRI LIFE berhak menentukan dan menawarkan besaran Ekstra Premi untuk Peserta dengan tingkat risiko lebih tinggi dan/atau riwayat kesehatan di bawah standar. (5) Premi bagi Peserta Tambah dikenakan pembayaran premi secara proporsional. (6) Apabila Pemegang Polis terlambat membayar premi setelah masa tenggang waktu maka BRI LIFE berhak membatalkan Polis. (7) Pemegang Polis belum mempunyai hak untuk mengajukan klaim apabila premi belum dibayarkan. (8) Pembayaran Premi dilakukan dengan cara transfer Bank, pada rekening Kantor Pusat BRI LIFE dengan menyebutkan nomor Polis dan nama Pemegang Polis.
PASAL 9 KLAIM REIMBURSEMENT
(1) Pengajuan Klaim dapat diproses jika pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. (2) Pengajuan klaim secara tertulis disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE dalam waktu yang telah ditentukan dalam Ketentuan Khusus . (3) Apabila terdapat hal-hal atau keterangan yang tidak bersesuaian atau saling bertentangan atau tidak jelas dalam dokumen klaim, maka BRI LIFE mempunyai hak untuk meminta dan mendapatkan penjelasan dan/atau keterangan tambahan dari pihak-pihak terkait. (4) Apabila Peserta atau Pemegang Polis atau pihak ketiga secara sengaja melakukan perubahan data dalam dokumen klaim agar klaim dibayarkan, maka BRI LIFE tidak berkewajiban membayar klaim. (5) Pemegang Polis dapat mengajukan keberatan atas pembayaran klaim yang telah dilakukan oleh BRI LIFE selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 9
tanggal pembayaran klaim diterima. Setelah batas waktu yang telah ditentukan, maka BRI LIFE tidak berkewajiban melakukan peninjauan kembali. (6) Klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau Rekening Peserta di Bank Rakyat Indonesia atau Bank-Bank lainnya yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau Peserta dan disetujui oleh BRI LIFE. (7) BRI LIFE memiliki hak untuk memperhitungkan pembayaran klaim dengan semua Premi dan/atau kewajiban-kewajiban lain yang tertunggak. (8) Apabila pertanggungan berakhir atau menjadi batal sesuai dengan Pasal 6 di atas maka BRI LIFE tidak berkewajiban membayar klaim yang terjadi setelah tanggal pembatalan atau pengakhiran pertanggungan. (9) Apabila terjadi pembayaran klaim yang bukan menjadi hak Pemegang Polis, maka Pemegang Polis wajib mengembalikan pembayaran klaim tersebut kepada BRI LIFE.
PASAL 10 KLAIM PROVIDER
(1) Klaim Provider diajukan oleh Rumah Sakit, klinik, apotek, optik, laboratorium atau pihak ketiga yang mempunyai perjanjian kerjasama dengan BRI LIFE, dapat diproses jika Polis pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. (2) Klaim Provider terdiri dari Klaim Provider Rawat Inap dan Klaim Provider Rawat Jalan yang akan diserahkan langsung oleh Provider kepada BRI LIFE secara langsung atau kepada TPA (Third Party Administration) yang ditunjuk disertai dokumen-dokumen yang diperlukan dan wajib diisi lengkap disertai tanda tangan Peserta dan dokter yang merawat.
PASAL 11 BEBAN SENDIRI
(1) Beban sendiri dibayarkan oleh peserta sebelum peserta meninggalkan Rumah Sakit. (2) Beban sendiri yang terjadi dapat dijamin oleh BRI LIFE terlebih dahulu. (3) BRI LIFE akan menagih Beban sendiri sebagaimana yang dimaksud Ayat (2) Pasal ini kepada Pemegang Polis dan harus dilunasi dalam tenggang waktu selambat lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal diterima. (4) Apabila sampai dengan tenggang waktu tersebut terlewati Beban Sendiri belum terselesaikan, maka fasilitas pelayanan kesehatan Provider ditutup sampai Beban Sendiri diselesaikan.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 10
(5) Dalam hal terjadinya pengajuan klaim Reimbursement ke BRI LIFE oleh Pemegang Polis dan Pemegang Polis mempunyai kewajiban Beban Sendiri yang belum dibayarkan, maka BRI LIFE dapat melakukan pemotongan atas klaim yang dibayarkan. (6) BRI LIFE berhak melakukan upaya hukum dalam hal Pemegang Polis tidak membayar kewajiban Beban Sendiri setelah ditagih sebanyak 2 (dua) kali dalam tenggang waktu 1 (satu) bulan setiap penagihan.
PASAL 12 PEMBAGIAN KEUNTUNGAN
(1) Pembagian Keuntungan berlaku bagi Pemegang Polis yang memperpanjang Polis dan disetujui oleh BRI LIFE. (2) Pembagian Keuntungan akan dihitung pada akhir bulan ke-3 (ketiga) setelah perpanjangan Polis. (3) BRI LIFE tidak menanggung klaim-klaim periode Polis sebelumnya yang diajukan setelah Pembagian Keuntungan dibayarkan. (4) Pembagian Keuntungan diberikan apabila seluruh klaim yang diajukan dan disetujui tidak melebihi 70% dari seluruh premi yang telah dibayarkan dikurangi biaya-biaya yang ada. (5) Pembayaran Pembagian Keuntungan dilakukan melalui transfer ke rekening Pemegang Polis. (6) Besarnya Pembagian Keuntungan sesuai dengan rumusan sebagai berikut:
PK = 30% × ( P – M – K – PP – Adm)
Dimana,
PK : Pembagian Keuntungan. P : Seluruh premi yang diterima. K : Seluruh klaim yang diajukan dan disetujui. M : Biaya Administrasi (30% × P) PP : Pengembalian Premi Adm : Biaya pihak ketiga
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 11
PASAL 13 KEADAAN PERANG
(1) Apabila Negara Indonesia baik sebagian maupun seluruhnya dalam keadaan perang, keadaan bahaya perang atau keadaan darurat perang baik sebagian atau seluruh wilayah indonesia terlibat didalamnya, baik diumumkan maupun tidak oleh pemerintah Indonesia yang sah maka pembayaran manfaat pertanggungan akan dikenakan potongan sementara yang besarnya ditentukan oleh BRI LIFE. (2) Selambat lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya perang atau darurat perang. BRI LIFE berkewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti atas pembayaran manfaat pertanggungan, sesuai dengan meningkatnya angka kematian dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan tersebut diatas. Selanjutnya BRI LIFE akan membayarkan jumlah yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara.
PASAL 14 FORCE MAJEURE
(1) Semua pihak (BRI Life, Pemegang Polis dan Peserta) wajib untuk melaksanakan seluruh ketentuan— ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian ini kecuali dalam hal terjadinya Force Majeure yang menyebabkan terhentinya atau tertundanya Perjanjian ini. (2) Keadaan Force Majeure adalah segala keadaan atau peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan BRI Life, Pemegang Polis maupun Peserta, seperti bencana alam, sabotase, pemogokan, huru-hara, epidemik, kebakaran, banjir, gempa bumi, perang, Keputusan Pemerintah atau instansi yang berwenang, yang menghalangi secara langsung atau tidak langsung untuk terlaksananya Perjanjian ini. (3) Setiap kejadian yang bersifat Force Majeure harus diberitahukan kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya Force Majeure dengan surat pemberitahuan yang disertai dengan keterangan resmi dari Pejabat Pemerintah setempat yang berwenang. (4) Tidak adanya pemberitahuan hingga lewatnya waktu sebagaimana ditentukan dalam ayat (3) Pasal ini, mengakibatkan Pihak yang lain yang tidak mengalami peristiwa Force Majeure berhak untuk tidak mengakui adanya peristiwa Force Majeure tersebut. (5) Biaya-biaya yang timbul dan diderita oleh Pihak yang mengalami Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 12
(6) Pihak yang mengalami Force Majeure harus melaksanakan kembali kewajibannya sesuai dengan Perjanjian ini paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah Force Majeure tersebut berakhir. (7) Keadaan Force Majeure yang menyebabkan kelambatan pelaksanaan perjanjian ini baik sebagian maupun seluruhnya tidak merupakan alasan untuk pengakhiran atau pembatalan Perjanjian akan tetapi hanya merupakan keadaan yang menangguhkan Perjanjian sampai keasaan Force Majeure berakhir. (8) Apabila keadaan Force Majeure berlangsung berlarut- larut lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender, maka salah satu Pihak dapat menghentikan Perjanjian secara sepihak dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak yang lain.
PASAL 15 MATA UANG POLIS
Setiap pembayaran yang berkaitan dengan Polis ini harus dilakukan menggunakan mata uang Rupiah.
PASAL 16 WILAYAH PERTANGGUNGAN
Wilayah pertanggungan Polis ini berlaku di wilayah Republik Indonesia.
PASAL 17 HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Polis ini diatur dan tunduk pada hukum serta hanya dapat ditafsirkan menurut dan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. (2) Semua masalah atau perselisihan yang timbul dari pertanggungan ini atau pelaksanaannya akan terlebih dahulu diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat dalam waktu 40 (empat puluh) hari kerja sejak dinyatakan timbul perselisihan oleh salah satu pihak; (3) Apabila cara musyawarah tidak dapat menyelesaikan masalah atau perselisihan tersebut, maka akan diselesaikan melalui salah satu dari Badan Mediasi Asuransi Indonesia atau Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa yang dimuat dalam daftar LAPS yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan; (4) Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat 3 pasal ini tidak tercapai, maka semua masalah atau sengketa akan diselesaikan melalui Pengadilan Negri di Wilayah Republik Indonesia, dan Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap pada Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Selatan dan tidak mengurangi hak untuk mengajukan tuntutan atau gugatan pada Pengadilan Negeri di Wilayah Negara Indonesia.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 13
PASAL 18
KETENTUAN LAINNYA
(1) PT Asuransi BRI Life menyediakan Layanan Kontak hotline Customer Care yaitu 1500087, agar nasabah atau peserta asuransi kesehatan Professional Group Health mendapatkan informasi serta bantuan baik untuk layanan maupun produk asuransi, serta masukkan termasuk pengaduan. (2) Peserta Asuransi Kesehatan Professional Group Health dapat menyampaikan masukan dan termasuk pengaduan secara walk in (datang secara langsung) ke Kantor Pusat BRI Life yaitu Graha Irama Lt. M Jl.HR.Rasuna Said Blox X-1 Kav. 1-2 Jakarta kode Pos 12950 pada Pukul 08:00 – 16:00 WIB, dengan membawa dokumen pendukung yang berkaitan dengan pengaduannya.
V01.09.19 Ketentuan Umum Polis Professional Group Health 14
KETENTUAN KHUSUS JAMINAN RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI Definisi telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Professional Group Health, sedangkan definisi lain yang digunakan dalam Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan harus diartikan sebagaimana uraian berikut ini: 1. Biaya yang Wajar Dan Lazim adalah Biaya untuk perawatan dan pelayanan medis yang tidak melebihi biaya perawatan di Rumah Sakit pada umumnya, yang dibebankan oleh pemberi jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan norma standar profesi medik yang diakui oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2. Beban Sendiri adalah Selisih kelebihan pembayaran yang dibayarkan BRI LIFE kepada Rumah Sakit dengan jumlah yang seharusnya dibayar dalam ketentuan Polis ini. 3. Cedera adalah Kerusakan pada tubuh akibat kecelakaan yang hanya disebabkan oleh penyebab yang berasal dari luar, bersifat kekerasan dan dapat dilihat, yang tidak direncanakan maupun diharapkan, yang terjadi pada Peserta ketika Polis ini masih berlaku. 4. Dokter adalah Seorang yang memenuhi syarat dan ijasah dalam ilmu kedokteran dan terdaftar serta memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia serta memiliki kewenangan profesional dari negara dimana ia melakukan praktek dan memberikan perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup izin dan keahliannya. 5. Dokter Spesialis adalah Dokter yang telah memiliki kualifikasi tertentu dan keahlian khusus dalam Ilmu Kedokteran dan yang telah terdaftar dan memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia untuk mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografis di mana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan dan yang telah ditentukan oleh pihak yang berwenang dibidang kesehatan sebagai seorang dengan keahlian khusus dalam bidang tertentu dari Ilmu Kedokteran. 6. Dokter Gigi adalah Seorang yang memenuhi syarat dan ijasah dalam Ilmu Kedokteran dan terdaftar serta memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, dan memberikan perawatan dan pelayanan medis gigi sesuai lingkup izin dan keahliannya.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 15 7. Dokter Operator Bedah adalah Seseorang praktisi Kedokteran yang telah memiliki kualifikasi Sarjana dalam Ilmu Kedokteran dan terdaftar serta memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan mengkhususkan keahliannya pada bidang pembedahan dan telah memiliki izin untuk melaksanakan praktek didalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa Kedokteran tersebut diberikan. 8. Diperlukan Secara Medis adalah Pelayanan jasa medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang wajar atau biasa dilakukan untuk Ketidakmampuan secara fisik yang dijamin oleh Polis, yang sesuai dengan standar praktek medis yang baik, bukan untuk kenyamanan Peserta atau Dokter dan untuk mana biaya yang dikenakan bersifat wajar dan masuk akal untuk ketidakmampuan tersebut. 9. Kamar Isolasi adalah Bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk perawatan inap bagi pasien dengan penyakit menular yang berdasarkan pertimbangan Dokter yang merawat perlu dirawat di ruang isolasi. 10. Kecelakaan adalah Peristiwa benturan atau sentuhan benda keras, benda cair, gas serta api yang datangnya dari luar terhadap Peserta yang secara tidak disengaja dan tidak diduga sebelumnya yang menyebabkan Peserta menderita cedera jasmani atau cedera dalam tubuh yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara Ilmu Kedokteran (medis). 11. Ketidakmampuan adalah Keadaan dimana Peserta tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari karena menderita penyakit atau cedera tubuh yang timbul akibat kecelakaan atau komplikasi dari penyakit atau cedera lainnya yang diderita. 12. Kelainan Bawaan (Cacat Bawaan) adalah Suatu kelainan medis yang telah ada pada saat dilahirkan, diturunkan (hereditary),didapat (acquired), atau kelainan fisik neo- natal yang terbentuk dalam 6 (enam) bulan setelah kelahiran, dilahirkan, diturunkan (hereditary), didapat (acquired), atau kelainan fisik neo-natal yang terbentuk dalam 6 (enam) bulan setelah kelahiran. 13. Masa Tunggu adalah Jangka waktu yang ditetapkan BRI LIFE untuk memberikan jaminan manfaat penggantian biaya medis yang termasuk dalam penyakit Pre-existing Condition. 14. Masa Perawatan adalah Lamanya pemeriksaan dan/atau perawatan dari satu kali rawat inap di Rumah Sakit. 15. Neonatal Intensif Care Unit (NICU) adalah Bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk perawatan inap dari orang yang sakit kritis yang memerlukan observasi secara terus menerus bagi pasien Bayi. 16. Obat-Obatan Diresepkan adalah Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter atau Dokter Spesialis yang merawat dan dibeli di Apotek yang memiliki ijin resmi atau Rumah Sakit sehubungan dengan perawatan atas ketidakmampuan yang dijamin oleh Polis.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 16 17. Penyakit adalah Kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat. 18. Perinatal Intensif Care Unit (PICU) adalah Bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk perawatan inap dari orang yang sakit kritis yang memerlukan observasi secara terus menerus bagi pasien anak-anak. 19. Pre-existing Condition adalah Kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya, baik telah diketahui atau tidak diketahui sebelumnya 20. Provider adalah Institusi atau Lembaga yang berupa Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Klinik, Praktek Dokter, Apotek atau Laboratorium yang memiliki izin resmi untuk melakukan pelayanan kesehatan atau pengobatan yang memiliki kerjasama dengan BRI LIFE atau dengan TPA yang ditunjuk BRI LIFE. 21. Rawat Inap adalah Perawatan sebagai pasien secara terus-menerus di Rumah Sakit paling tidak selama 6 (enam) jam untuk perawatan kesehatan yang secara medis diperlukan atas ketidakmampuan yang dijamin atas rekomendasi serta di bawah pengawasan Dokter secara teratur. Dalam hal pembedahan yang tidak memerlukan rawat inap, jangka waktu 8 jam tersebut tidak berlaku. 22. Reimbursement adalah Sistem penggantian biaya klaim yang mana Peserta harus membayar dahulu segala biaya di Rumah Sakit untuk kemudian diajukan klaim penggantian kepada BRI LIFE. 23. Rumah Sakit adalah Suatu lembaga yang merupakan badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai rumah sakit di negara dimana rumah sakit itu berada untuk memberikan perawatan dan pengobatan bagi orang sakit dan bagi yang cedera sebagai pasien rawat inap dan lembaga tersebut memiliki kriteria sebagai berikut: – memiliki fasilitas untuk melakukan diagnosa, perawatan dan pembedahan besar, dan – menyediakan perawatan 24 jam sehari oleh perawat yang memenuhi syarat, dan berada di bawah pengawasan secara terus- menerus oleh seorang dokter, dan bukan sebuah klinik, pusat rehabilitasi bagi orang yang kecanduan alkohol atau obat-obatan, perawatan, peristirahatan atau tempat pemeliharaan kesehatan, spa atau hidroklinik atau tempat pengobatan sejenisnya 24. Satu Ketidakmampuan (Satu Kasus) adalah a) Penyakit yang sama dan/atau berulang; b)Penyakit yang penyebabnya berkaitan satu dengan yang lain; atau c) Penyakit yang merupakan kelanjutan dari penyakit sebelumnya termasuk akibat pulang paksa; atau d) Satu kali Perawatan Medis dengan lebih dari satu diagnosa penyakit. Hal ini terjadi dalam masa 30 (tiga puluh) hari terhitung dari tanggal terakhir Peserta
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 17 keluar dari perawatan rumah sakit. Perawatan dalam masa tersebut dianggap sebagai Satu Ketidakmampuan (Satu Kasus). 25. Surat Permohonan Asuransi Kumpulan (SPAK) adalah Formulir pengajuan tertulis dari Calon Pemegang Polis sebagai dasar perjanjian Polis. 26. Third Party Administration (TPA) adalah Suatu lembaga yang bekerjasama dengan BRI LIFE dalam mengelola asuransi kesehatan. 27. Tabel Pembedahan adalah Penggolongan tindakan pembedahan berdasarkan bedah kompleks, bedah besar, bedah sedang dan bedah kecil. 28. Unit Gawat Darurat (UGD) adalah Bagian dari Rumah Sakit yang khusus menangani orang-orang yang datang dalam keadaan kesehatan yang kritis/gawat dan memerlukan pertolongan pertama atau penanganan secepatnya akibat kecelakaan atau serangan penyakit yang diawasi oteh dokter resmi setiap waktu. 29. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU) adalah Suatu bagian dari rumah sakit yang secara permanen ditetapkan sebagai tempat unit perawatan intensif oleh Rumah Sakit yang terbuka selama 24 jam semata- mata untuk memberikan perawatan darurat/kritis dan/atau memberikan perawatan dan pelayanan medis khusus yang tidak terdapat di tempat lain di Rumah Sakit dimaksud.
PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN
Polis ini dibuat atas dasar semua keterangan, pernyataan serta penjelasan dalam SPAK, pembayaran premi, serta data dan/atau keterangan lain yang diberikan secara tertulis oleh calon Pemegang Polis.
PASAL 3 KEPESERTAAN
(1) Minimum Anggota yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang. (2) Usia maksimum Anggota dan Suami atau Istri pada saat awal pertanggungan adalah 75 (tujuh puluh lima) tahun dan saat perpanjangan Polis adalah maksimum 76 (tujuh puluh enam) tahun. (3) Usia minimum Anak pada saat awal pertanggungan adalah 0 (nol) hari dan saat perpanjangan Polis adalah maksimum 25 (dua puluh lima) tahun serta belum menikah atau belum bekerja.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 18
PASAL 4 MANFAAT ASURANSI
Peserta diberikan penggantian terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, dengan ketentuan bahwa kecelakaan dan/atau penyakit tersebut terjadi setelah berlakunya kepesertaan dan sebelum berakhirnya kepesertaan, dan keadaan tersebut bukan merupakan pengecualian. Jaminan yang diberikan adalah sebagai berikut: (1) Biaya Kamar dan Makan *) Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi Dokter. Biaya Kamar dan makan dengan batasan per hari maksimal 365 hari atau sesuai dengan yang tercantum pada Batas Manfaat asuransi sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta bagian Rawat Inap. (2) Biaya Perawatan Intermediate Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di ruang perawatan Intermediate atau ruang perawatan Isolasi dari Rumah Sakit dan diperlukan secara medis berdasarkan pernyataan dari Dokter yang merawat. Biaya perawatan kamar isolasi disetarakan dengan biaya kamar dan makan per hari atau dan sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(3) Biaya Unit Perawatan Intensif *) Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif meliputi ICU/ICCU/NICU/PICU dan diperlukan secara medis berdasarkan pernyataan dari Dokter yang merawat. Batas harian dan jumlah maksimum hari per perawatan inap tidak boleh melebihi Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (4) Biaya Dokter Operator Bedah, Kamar Bedah dan Anestesi *) A. Biaya Pembedahan *) Penggantian biaya-biaya untuk Dokter operator bedah, Asisten Bedah, Dokter Anestesi, Asisten Anestesi, sewa kamar bedah, obat-obatan dan alat-alat yang digunakan selama pembedahan, tetapi tidak boleh melebihi batas maksimum pengeluaran yang memenuhi syarat untuk jenis pembedahan yang tercantum datam Tabel Manfaat
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 19 Professional Group Health per Peserta bagian Rawat Inap dengan ketentuan sebagai berikut: a. Jenis pembedahan dikategorikan menjadi bedah kompleks, besar, sedang dan kecil sebagaimana yang tercantum dalam Tabel Pembedahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis; b. Yang menjadi dasar dari penentuan apakah suatu tindakan pembedahan sebagai akibat dari ketidakmampuan yang dijamin oleh Polis ini adalah kondisi Polis dan bukan Tabel Pembedahan; c. Jumlah yang dapat dibayarkan adalah sesuai dengan jenis pembedahan dalam Tabel Pembedahan dengan batasan penggantian maksimum yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta bagian Rawat Inap atau biaya yang sebenarnya, mana yang lebih rendah; d. Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) tindakan pembedahan dalam satu sayatan tunggal, maka penggantian biaya yang dibayar adalah sebesar salah satu tindakan pembedahan yang biayanya terbesar dimana penggantian sesuai dengan biaya dari pembedahan terbesar tersebut dengan tetap memperhatikan jumlah maksimum biaya pembedahan yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta; e. Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) sayatan pembedahan di tempat yang berbeda, maka penggantian biaya yang dibayar adalah sebesar salah satu tindakan pembedahan yang biayanya terbesar dimana penggantian sesuai dengan batasan maksimum dari pembedahan terbesar tersebut yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta bagian Rawat Inap; f. BRI LIFE atas pertimbangan sendiri berhak menentukan besarnya prosentase dari suatu tindakan pembedahan yang tidak tercantum di dalam Tabel Pembedahan. Besarnya Prosentase tersebut secara obyektif ditentukan atas dasar berat ringannya tindakan tersebut bila dibandingkan dengan tindakan yang jenisnya mendekati atau mirip; g. Pembedahan Rawat Jalan (one day surgery); h. Biaya yang dibayarkan untuk pembedahan yang dilakukan oleh Dokter pada sebuah Rumah Sakit, tanpa memerlukan perawatan inap diberikan penggantian berdasarkan ketentuan-ketentuan, persyaratan-persyaratan Polis dan biaya pembedahan dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta bagian Rawat Inap.
B. Biaya Dokter Operator Bedah, Kamar Bedah dan Anestesi *) Dokter Operator Bedah Penggantian biaya jasa profesi yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan oleh Dokter operator bedah, dengan ketentuan bahwa manfaat pembedahan sebagaimana Ayat (3) Pasal ini juga dibayar untuk pembedahan itu. V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 20
Kamar Bedah Penggantian biaya fasilitas tempat kamar bedah selama pembedahan berlangsung, dengan ketentuan bahwa manfaat pembedahan sebagaimana Ayat (4A) Pasal ini juga dibayar untuk pembedahan itu. Anestesi Penggantian jasa profesi yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan oleh dokter ahli untuk melaksanakan anestesi termasuk obat anestesi selama pembedahan berlangsung, dengan ketentuan bahwa manfaat pembedahan sebagaimana Ayat (3) Pasal ini juga dibayar untuk pembedahan itu.
(5) Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit *) Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan selama rawat inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, ring, pen, plate, stent, screw, plat, K-wire, IOL, pace maker, hemodialisa, kemoterapi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, EKG, infus, transfuse darah, oksigen, dan biaya administrasi Rumah Saki. Batas Manfaat asuransi sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta bagian Rawat Inap. BRI LIFE tidak menjamin tes laboratorium, tes diagnostik dan penunjang lainnya yang dilakukan apabila tidak mempunyai kepentingan langsung dengan perawatan/penyakit yang diderita.
(6) Biaya Kunjungan Dokter *) Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan- inap dengan batasan manfaat sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat asuransi Professional Group Health per Peserta. (7) Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan ketidakmampuan yang membutuhkan konsultasi dokter spesialis lainnya di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh dokter yang merawat dengan batasan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(8) Biaya Ambulans Penggantian biaya yang wajar dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 21 menyediakan Jasa ambulan resmi yang digunakan sehubungan dengan penyakit peserta atas indikasi medis yang membawa peserta dari rumah/tempat kejadian ke rumah sakit atau dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya atas indikasi medis, dengan batas manfaat sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. Batas wilayah dalam setiap penggunaan ambulans adalah dibatasi per propinsi.
(9) Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan dan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan Penggantian biaya yang terjadi akibat dari cidera karena kecelakaan yang terjadi pada anggota tubuh dan atau pada gigi alamiah dalam jangka waktu maksimal 2 x 24 jam setelah kecelakaan, yang memerlukan observasi di instalasi Gawat Darurat tanpa Rawat Inap, dengan batas manfaat sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta
(10) Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Penggantian biaya atas perawatan sebagai akibat kecelakaan sebagaimana didefinisikan daiam Pasal 1 butir 10, yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dimana dilakukan tindakan (invasif) atau dilakukan observasi untuk jangka waktu sekurang kurangnya 6 jam dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan. Batas Jaminan adalah per Satu kasus.
(11) Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Penyakit Pengantian biaya yang terjadi akibat dari penyakit yang memerlukan observasi karena gawat darurat (emergency) di Intalasi Gawat Darurat tanpa rawat Inap, adapun kriteria gawat darurat mengikuti kriteria gawat darurat departemen kesehatan, dengan batasan sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(12) Biaya Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan Penggantian biaya yang terjadi akibat dari cidera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah dalam jangka waktu maksimal 2 x 24 jam setelah kecelakaan, yang memerlukan observasi di instalasi Gawat Darurat tanpa Rawat Inap, dengan batas manfaat sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(13) Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap Penggantian biaya untuk konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostik, dan pembelian obat obatan atas rekomendasi dokter yang berhubungan dengan diagnosa penyakit saat Rawat Inap, yang menyebabkan Peserta dirawat di Rumah Sakit maksimum 3 (tiga) kali kunjungan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender sebelum dirawat dan/atau maksimum 5 (lima) kali kunjungan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 22 Peserta keluar dari perawatan di Rumah Sakit, atau sebesar manfaat yang dapat dibayar sebagaimana tertera dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.Perawatan sesudah rawat inap hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit tempat Peserta dirawat. (14) Biaya Sebelum Rawat Inap (30 hari) Penggantian biaya untuk konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostik, dan pembelian obat obatan atas rekomendasi dokter yang merawat berkaitan dengan suatu penyakit atau luka yang menyebabkan Peserta dirawat di Rumah Sakit sebelum dirawat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, atau sebesar besarnya tidak melebihi jumlah yang sesuai dengan manfaat yang dapat dibayar sebagaimana tertera dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (15) Biaya Sesudah Rawat Inap - Perawatan Sesudah Rawat Inap (30 hari) Penggantian biaya untuk konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostik, dan pembelian obat obatan atas rekomendasi dokter yang berhubungan dengan diagnosa penyakit saat Rawat Inap, yang menyebabkan Peserta dirawat di Rumah Sakit dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Peserta keluar dari perawatan di Rumah Sakit, atau sebesar manfaat yang dapat dibayar sebagaimana tertera dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.Perawatan sesudah rawat inap hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit tempat Peserta dirawat. - Perawatan Sesudah Rawat Inap (60 hari) Penggantian biaya untuk konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostik, dan pembelian obat obatan atas rekomendasi dokter yang berhubungan dengan diagnosa penyakit saat Rawat Inap, yang menyebabkan Peserta dirawat di Rumah Sakit dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender setelah Peserta keluar dari perawatan di Rumah Sakit, atau sebesar manfaat yang dapat dibayar sebagaimana tertera dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.Perawatan sesudah rawat inap hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit tempat Peserta dirawat. - Perawatan Sesudah Rawat Inap (90 hari) Penggantian biaya untuk konsultasi dokter, pemeriksaan diagnostik, dan pembelian obat obatan atas rekomendasi dokter yang berhubungan dengan diagnosa penyakit saat Rawat Inap, yang menyebabkan Peserta dirawat di Rumah Sakit dalam jangka waktu 90 (Sembilan puluh) hari kalender setelah Peserta keluar dari perawatan di Rumah Sakit, atau sebesar manfaat yang dapat dibayar sebagaimana tertera dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. Perawatan sesudah rawat inap hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit tempat Peserta dirawat. (16) Biaya Perawat Pribadi Perawatan di Rumah sakit oleh perawat pribadi harus ada permintaan dokter yang merawat dan berdasar indikasi ketidakmampuan melaksanakan aktifitas sehari hari.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 23 Jumlah hari adalah sesuai jumlah hari rawat inap, dan manfaat yang diberikan maksimum sesuai dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (17) Biaya Paket Bedah Sehari Pembedahan yang dilakukan tanpa rawat inap dengan besarnya manfaat yang diberikan maksimum sebagaimana tertera pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (18) Biaya Sewa Alat Biaya Sewa alat meliputi sewa alat operasi, dengan maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (19) Biaya Pen, Screw, IOL, Stent dan Ring Biaya yang timbul akibat pembelian pen, screw, IOL, Stent dan Ring, dengan maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (20) Biaya Hemodialisa dan Kemoterapi Biaya yang timbul akibat tindakan hemodialisa dan kemoterapi yang dilakukan di rawat inap dan atau rawat jalan, dengan maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (21) Biaya Hemodialisa Biaya yang timbul akibat tindakan hemodialisa yang dilakukan di rawat inap dan atau rawat jalan, dengan maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (22) Biaya Kemoterapi Biaya yang timbul akibat tindakan kemoterapi yang dilakukan di rawat inap dan atau rawat jalan, dengan maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (23) Biaya Paket Komplikasi Kehamilan Menjamin komplikasi kehamilan di rawat inap, dalam satu limit gabungan per tahun: a. Komplikasi kehamilan pra dan pasca melahirkan meliputi pengguguran atas pertimbangan medis. b. Benefit dalam bentuk paket termasuk biaya kamar, obat-obatan dan tindakan serta biaya yang timbul karena diagnosa tersebut. c. Maksimum Manfaat sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (24) Biaya Paket Operasi Caesar (Sectio Caesaria) Menjamin melahirkan dengan operasi (sectio caesaria) dalam bentuk paket termasuk biaya kamar, obat-obatan, tindakan dan jasa dokter serta biaya yang timbul karena diagnosa tersebut. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (25) Biaya Sirkumsisi Menjamin tindakan sunat/ sirkumsisi sesuai indikasi medis (phimosis) s.d. usia peserta
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 24 5 (lima) tahun. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (26) Biaya Medical Check Up Menjamin biaya medical Check Up. Maksimum jumlah peserta yang dicover Medical check up yaitu mana yang lebih kecil antara jumlah peserta yang ditentukan oleh Pemegang Polis dan 25% dari jumlah peserta. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (27) Biaya Paket Operasi Gigi Bungsu Menjamin biaya operasi gigi bungsu dalam bentuk paket termasuk biaya kamar, obat- obatan, pemeriksaan penunjang, tindakan dan jasa dokter serta biaya yang timbul karena diagnosa tersebut. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (28) Biaya Paket Penyakit Kongenital Menjamin biaya yang timbul akibat rawat inap dengan diagnosa yang termasuk dalam penyakit kongenital yang berbentuk paket. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (29) Biaya Implant Menjamin biaya pembelian implant pada tubuh dirawat inap. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (30) Transplantasi Organ Menjamin jasa dokter transplantasi organ, dan untuk pembelian organ tidak dicover. Maksimum manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (31) Santunan Dana Tunai Harian *) Pemberian santunan dana tunai harian per hari, dengan ketentuan sebagai berikut: a) Manfaat Dana Tunai Harian berlaku apabila peserta melakukan Rawat Inap dengan mengikuti prosedur BPJS sebagai pembayar utama dan dibayarkan secara penuh oleh BPJS; b) Perhitungan manfaat dana tunai harian adalah hari rawat dikalikan dengan hak kamar dengan maksimum hari sesuai dengan jumlah hari rawat inap per tahun; c) Santunan dana harian akan mengurangi jumlah hari biaya makan dan kamar dengan kasus penyakit yang sama (32) Batas Keseluruhan Jumlah keseluruhan penggantian untuk seorang Peserta dalam setiap satu Tahun Polis.
Keterangan *) = Manfaat Dasar Rawat Inap
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 25
PASAL 5 KLAIM
Klaim dapat diproses jika pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. Ketentuan penjaminan penggantian biaya medis diatur sebagai berikut: (1) Biaya Medis yang ditanggung a) Hanya biaya medis sebenarnya yang wajar dan lazim yang dibebankan selama Masa Perawatan akan ditanggung dan sesuai dengan diagnosa, dengan ketentuan bahwa Masa Perawatan tersebut dimulai setelah Berlakunya Kepesertaan dan sebelum Berakhirnya Kepesertaan Peserta. b) Untuk kondisi pasien yang dirawat sebelum masa asuransi berakhir, tetap menjadi kewajiban BRI LIFE untuk menjaminkan termasuk kontrol, pasca rawat inap sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat.
(2) Masa Tunggu dan Pre-existing Conditions Penggantian biaya medis tidak dibayar atau dijamin apabila perawatan medis terjadi dalam masa tunggu yang berkaitan dengan kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya (Pre-existing Conditions). Ketidakmampuan yang terjadi di dalam waktu 3 (tiga) bulan berturut-turut sebelum tanggal berlaku pertanggungan Peserta, baik sedang dirawat di Rumah Sakit maupun tidak dirawat di Rumah Sakit atau yang didiagnosa atau diobati dokter atau yang menunjukkan tanda-tanda atau gejala-gejala yang disadari atau yang seharusnya disadari oleh Peserta. a. Ketidakmampuan berikut ini yang terjadi selama masa 3 (tiga) bulan pertama Masa Asuransi: – Segala jenis Tumor Jinak; – THT (Telinga Hidung Tenggorokan) yang memerlukan pembedahan; – Anal Fistulae; – Hallux Valgus; – Wasir; – Katarak. (3) Penggantian biaya pembedahan yang tidak tercantum dalam Tabel Pembedahan Peserta akan menerima penggantian untuk biaya sampai dengan batas sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat dan Tabel Pembedahan. Untuk pembedahan yang tidak tercantum dalam Tabel Pembedahan, penggantian akan
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 26 didasarkan pada suatu skala yang setingkat dengan pembedahan yang tercantum dalam Tabel Pembedahan. (4) Koordinasi manfaat dengan pihak ketiga Apabila Peserta sudah melakukan pengajuan klaim di Perusahaan asuransi lainnya, maka BRI LIFE hanya berkewajiban membayarkan sisa dari klaim yang tidak dibayarkan oleh perusahaan asuransi tersebut, dengan tetap mengacu kepada ketentuan polis. (5) Melebihi batas waktu penyerahan berkas Apabila pengajuan klaim secara reimbursement disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE melebihi waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak Peserta meninggalkan Rumah Sakit, maka BRI LIFE berhak menolak pengajuan klaim tersebut.
PASAL 6 PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
(1) Manfaat Asuransi dibayarkan setelah dokumen-dokumen yang diperlukan secara lengkap diterima dan disetujui oleh BRI LIFE. (2) Jaminan Rumah Sakit yang terbayar dan melebihi batas yang diatur dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta, maka kelebihan tersebut dimasukan sebagai Beban Sendiri. (3) Apabila BRI LIFE telah menjamin biaya Rumah Sakit Peserta dan di kemudian hari diketahui bahwa ketidakmampuan tersebut merupakan pengecualian, maka BRI LIFE berhak memasukan biaya penggantian yang telah terbayar sebagai Beban Sendiri. (4) Pembayaran penggantian dengan sistem reimbursement akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau rekening Peserta di Bank Rakyat Indonesia atau Bank- Bank lainnya yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau Peserta dan disetujui oleh BRI LIFE.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 27
PASAL 7 PENGECUALIAN
Peserta diberikan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, kecuali disebabkan hal-hal berikut ini: (1) Hal-hal yang tidak mendapat penggantian dalam manfaat asuransi kesehatan adalah: a. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari BPJS dan/atau Perusahaan Asuransi lain diluar BRI LIFE; b. Biaya pribadi non medis seperti telepon, televisi, radio, faksimile, salon, laundry, dan lain-lain termasuk di dalamnya biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterei, adaptor, dan alat pengukur tekanan darah; c. Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan sebagai medis seperti: sabun mandi, tissu, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin), susu (terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang dirawat inap), makanan bayi, obat-obatan yang dibeli diluar apotek yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya; d. Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter, biaya vitamin tanpa rekomendasi dokter atau tidak ada indikasi medis; e. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan keluarga dekat Peserta atau adanya hubungan khusus oleh seseorang Dokter yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta; f. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh organisasi profesi medis misalnya chelation therapy, iridology, cell implant therapy, pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi ozon, hydrotherapy, chiropratic, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain atau obat yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan (POM) termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, pengobatan alternatif, perawatan hiperbarik yang dilakukan bukan oleh dokter; g. Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik termasuk lasik untuk tujuan kecantikan/estetika seperti bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah Kecelakaan; h. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan bawaan/cacat kongenital (penyakit atau ketidakmampuan secara fisik yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) antara lain: atresia ani, VSD, ASD, bibir sumbing,septum deviasi, cacat tulang, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophillia, dan/atau kelainan pertumbuhan, kecuali perawatan phimosis untuk Peserta berusia kurang dari 5 (lima) tahun; i. Hernia di bawah usia 5 (lima) tahun;
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 28 j. Perawatan yang berhubungan dengan hal-hal yang bersifat ritual (keagamaan, adat istiadat, tradisi dan budaya), contoh: sunat, dll; k. Setiap tindakan preventif, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter (termasuk vaksinasi dan/atau imunisasi) dan perawatan yang secara khusus untuk kegemukan (obesitas), pengurangan atau penambahan berat badan; l. Pemeriksaan kesehatan (medical check-up/general check-up/regular check-up), seleksi kesehatan termasuk tes TORCH, uji hepatitis, mammography, pap smear, uji alergi dan uji lain untuk tujuan screening; m. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut: – Metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan dan/atau sterilisasi secara mekanis, pembedahan atau kimiawi baik usaha inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan pemeriksaan yang berkaitan dengan kesuburan/infertilitas; – Disfungsi seksual, micro penis, ejakulasi dini, Impotensi, frigiditas, dan bedah ganti kelamin; n. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks, golongan penyakit kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV; o. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ; p. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental, pengobatan fisik dan mental akibat gangguan psikis (psikosomatis) dan pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan psikolog/psikiater; q. Gangguan perkembangan seperti gangguan wicara, autisme; r. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat; s. Penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya tanpa indikasi medis; t. Semua biaya pemeriksaan, perawatan dan pengobatan Rumah Sakit yang dimulai sebelum tanggal efektif pertanggungan Polis; u. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari : – Terlibat aktif dalam perang, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris; – Luka yang disengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan waras atau tidak waras; – Peserta sedang bertugas sebagai anggota-angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum; – Peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu situasi yang membahayakan dirinya; v. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena: – Keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya seperti mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung, bungee jumping, arung jeram, olahraga professional (bayaran), segala jenis olahraga kontak fisik (tinju,
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 29 karate, silat, gulat dan lain-lain), segala jenis olahraga musim dingin segala aktifitas terbang di udara (terjun payung, terbang layang, sky diving dan lain- lain), segala aktifitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernafasan (diving dan lain-lain), segala jenis lomba kecepatan dengan menggunakan kendaraan bermesin (balap mobil, motor, gokart, perahu dan lain-lain); – Melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi, atau helikopter; – Radiasi lonisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fusi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir. w. Pengobatan Rawat Jalan (kecuali jika Peserta terdaftar pada Jaminan Rawat Jalan), Pengobatan Rawat Gigi (kecuali jika Peserta terdaftar pada Jaminan Rawat Gigi dan Gusi), Persalinan, keguguran kandungan, komplikasi kehamilan, Pemeriksaan kehamilan dan pemeriksaan setelah persalinan termasuk segala komplikasi yang terjadi akibat persalinan (kecuali jika Peserta terdaftar pada Jaminan Persalinan). Penggantian kacamata, lensa kontak dan yang berkaitan dengan kemampuan baca mata, pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk diagnosis astigmatism, myopia, hypermetropia atau presbyopia (kecuali jika Peserta terdaftar pada Jaminan Kacamata); x. Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di Sanatorium dan Rumah Sakit Khusus termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelah mental atau lelah fisik; y. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang diharuskan oleh hokum untuk diisolasi/dikarantinakan dan wabah penyakit; z. Semua biaya-biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang dikecualikan, maka: manfaat asuransi kesehatan tidak dapat diberikan meskipun diagnose baru diketahui setelah akhir perawatan. aa. Penyakit yang tergolong dalam Pre-existing Condition beserta komplikasi uang diakibatkannya, hal ini berdasarkan dari keterangan dokter.
PASAL 8 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
Dokumen dan prosedur klaim adalah sebagai berikut: (1) Jaminan melalui Jaringan Provider: a. Memperlihatkan Kartu Peserta (Asli); b. Kartu keterangan lain seperti KTP, SIM, atau Kartu Identitas Lainnya; c. Menandatanggani surat perawatan dengan jaminan BRI LIFE atau Third Party Administration (TPA) yang ditunjuk ; (2) Jaminan Pengantian secara Reimbursement: Perawatan Rumah Sakit a. Mengisi Formulir Klaim (Formulir disediakan oleh BRI LIFE);
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 30 b. Kwitansi asli pembayaran ke Rumah Sakit dengan rincian lengkap penggunaannya yang ditandatangani dan dicap oleh petugas yang berwenang serta beralamat jelas dengan nomor telepon, dan untuk klaim yang sudah diajukan ke perusahaan asuransi lain cukup melampirkan kuitansi yang dilegalisir dari Perusahaan asuransi tersebut ; c. Melampirkan resume medis, rincian biaya dan fotocopy hasil pemeriksaan penunjang (jika ada); d. Melampirkan fotocopy Kartu Peserta dan Kartu keterangan lain seperti KTP, SIM, atau Kartu Identitas Lainnya. Dokter Spesialis a. Mengisi Formulir Klaim (Formulir disediakan oleh BRI LIFE); b. Kuitansi asli pemeriksaan, resume medis, dan copy resep beserta rincian harga masing- masing obat bila dokter/instansi yang memberikan pengobatan dimana kuitansi tersebut terdapat stempel/cap, alamat dan tanda tangan pihak yang berwenang. Apotek a. Copy resep Dokter; b. Kuitansi dari apotek beserta perincian harga masing-masing obat dimana kuitansi tersebut harus terdapat stempel/cap, alamat dan tanda tangan pegawai yang berwenang; c. Menuliskan Nomor Peserta dan Nama Perusahaan. Laboratorium a. Copy surat pengantar dari Dokter untuk pemeriksaan laboratorium disertai perinciannya; b. Kuitansi asli dari laboratorium beserta rincian biaya dari masing-masing pemeriksaan dimana kuitansi tersebut harus terdapat stempel/cap, alamat dan tanda tangan pegawai yang berwenang; c. Menuliskan Nomor Peserta dan Nama Perusahaan.
Dana Tunai Harian a. Peserta mengajukan surat pengajuan klaim dengan menyebutkan jenis klaim adalah Manfaat Dana Tunai Harian; b. Surat asli keterangan lama rawat inap dengan menyebutkan tanggal masuk dan tanggal keluar rumah sakit; c. Fotocopy Kartu Peserta. (3) Dokumen klaim reimbursement di atas sudah harus diterima paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender setelah Peserta meninggalkan Rumah Sakit. (4) BRI LIFE berhak untuk mengadakan pemeriksaan sewajarnya dan mencari keterangan pada pihak-pihak ketiga misalkan Rumah Sakit, Dokter yang pernah merawat ataupun Pihak-pihak yang berwenang.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 31
PASAL 9 MASA TUNGGU
(1) Masa tunggu untuk penyakit yang termasuk dalam Pre-existing Conditions ditentukan selama 3 (tiga) bulan sejak Peserta terdaftar pertama kali sebagai Peserta program jaminan ini. (2) Apabila Peserta telah melakukan perawatan di Rumah Sakit melalui jaringan provider BRI LIFE dan ternyata penyakit yang dideritanya termasuk dalam Pre- existing Condition, maka BRI LIFE tidak menjamin dan biaya menjadi kewajiban Peserta.
PASAL 10 BEBAN SENDIRI
(1) BRI LIFE berhak menagihkan biaya-biaya yang termasuk dalam Beban Sendiri kepada Pemegang Polis. (2) Apabila Pemegang Polis tidak menanggapi tagihan Beban Sendiri yang terjadi, maka BRI LIFE berhak menghentikan sementara jaminan program ini.
PASAL 11 PERUBAHAN RESIKO
(1) Setiap perubahan pekerjaan, kegiatan, status Peserta yang mempunyai risiko lebih tinggi dari semula atau sebaliknya, harus diberitahukan kepada BRI LIFE selambat- lambatnya 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak perubahan pekerjaan, kegiatan, dan status tersebut. (2) Perubahan pekerjaan, kegiatan, status sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) Pasal ini akan mengakibatkan perubahan risiko dan/atau Premi sesuai perubahan jenis risiko yang dijamin. (3) Dalam hal terjadi kecelakaan yang dialami Peserta tetapi perubahan pekerjaan, kegiatan, dan status sebagaimana tersebut dalam Ayat (1) Pasal ini tidak diberitahukan kepada BRI LIFE, maka BRI LIFE berhak menolak membayarkan klaim atau memasukannya sebagai Beban Sendiri.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan Polis Proffesional Group Health 32 KETENTUAN KHUSUS JAMINAN RAWAT JALAN PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Asuransi Professional Group Health dan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan, sedangkan definisi lain yang digunakan dalam Program Jaminan Rawat Jalan sebagai berikut:
1. Klinik adalah Suatu lembaga yang merupakan badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai klinik di Depatemen Kesehatan Republik Indonesia untuk memberikan perawatan dan pengobatan bagi orang sakit dan bagi yang cedera sebagai pasien.
2. Spesialis adalah Seorang dokter yang memenuhi syarat kualifikasi dan ijasah khusus dalam Ilmu Kedokteran barat dan terdaftar serta memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, dimana ia berhak melakukan praktek dan memberikan perawatan dan pelayanan medis sesuai lingkup izin dan keahliannya.
PASAL 2 KEPESERTAAN
(1) Minimum Peserta yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang.
(2) Syarat-syarat Kepersertaan lainnya mengikuti ketentuan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Jalan Polis Professional Group Health 33
PASAL 3 MANFAAT ASURANSI
Peserta diberikan penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan medis yang tidak memerlukan rawat inap atau penggantian biaya-biaya medis atau jasa-jasa tenaga ahli yang dapat diterima oleh dokter-dokter yang memiliki ijin atau tenaga ahli lainnya yang bekerja dibawah pengawasan langsung oleh dokter-dokter yang memiliki ijin, sesuai dengan persyaratan-persyaratan, pembatasan-pembatasan dan pengecualian- pengecualian yang ditetapkan di dalam Polis ini. Jaminan yang diberikan adalah sebagai berikut:
(1) Konsultasi Dokter Umum (KDU) *) Penggantian sebagian jasa profesi yang dibebankan untuk pelayanan jasa yang diberikan oleh seorang Dokter umum, dengan besarnya manfaat asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(2) Biaya Konsultasi Dokter Spesialis *) Penggantian sebagian jasa profesi yang dibebankan untuk pelayanan jasa yang diberikan oleh seorang Dokter spesialis (konsultasi, pemeriksaan, dan tindakan, termasuk pemeriksaan refraksi mata), dengan besarnya manfaat asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. Pelayanan jasa Dokter spesialis tanpa harus berdasarkan surat rujukan dari Dokter Umum.
(3) Biaya Obat-obatan *) Penggantian yang dibebankan untuk pembelian obat-obatan (vitamin, multivitamin, food supplement, bukan produk MLM dan herbal) di apotek sesuai dengan resep dokter, dengan besarnya manfaat asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (4) Biaya Paket Dokter & Obat-obatan Penggantian sebagian jasa profesi yang dibebankan untuk pelayanan jasa yang diberikan oleh Dokter. Penggantian diberikan hanya apabila jasa pelayanan tersebut tidak merinci secara lengkap berapa beban biaya pemeriksaan, tindakan dan obat-obatan (vitamin, multivitamin, dan food supplement sesuai indikasi medis dan resep dokter, bukan produk MLM dan herbal). Besarnya manfaat asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (5) Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas pemeriksaan atau tes-tes diagnostik (laboratorium, photo rontgen, dan penunjang diagnostik lainnya) yang dirujuk secara tertulis oleh dokter berdasarkan diagnosa, dengan besarnya manfaat
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Jalan Polis Professional Group Health 34
asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (6) Biaya Fisioterapi Penggantian yang dibebankan untuk proses fisioterapi dengan diagnosa penyakit dan atas permintaan dokter, dengan besarnya manfaat asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(7) Biaya Imunisasi Dasar Menjamin Biaya Imunisasi Dasar (sesuai dengan program pemerintah) untuk Anak usia maks. 5 tahun dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(8) Biaya Keluarga Berencana (KB) Menjamin Biaya Keluarga Berencana (KB) yaitu Pill, Suntik, Susuk, dan IUD dengan batasan penjaminannya adalah per tahun dan atau sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(9) Biaya Administrasi
Menjamin Biaya Administrasi dengan batasan penjaminannya adalah per kunjungan, dan atau sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(10) Biaya Sirkumsisi Menjamin Biaya Sirkumsisi dengan indikasi medis sesuai dengan ketentuan usia dibawah 5 (lima) tahun, dengan besarnya manfaat asuransi yang diberikan sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. (11) Biaya Medical Check Up Menjamin Biaya Medical Check Up dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. Adapun Maksimum jumlah peserta yang dapat dicover dari manfaat Medical Checkup yaitu mana yang lebih kecil antara jumlah peserta yang ditentukan oleh Pemegang Polis dan 25% (dua puluh lima) persen dari jumlah peserta.
(12) Biaya Akupuntur Menjamin Biaya Akupuntur (jasa dokter) dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Jalan Polis Professional Group Health 35
(13) Perawatan Gigi Menjamin Perawatan Gigi (tindakan gigi dasar dan obat-obatan, kecuali operasi gigi bungsu) dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(14) Perawatan Kehamilan Menjamin Perawatan Kehamilan (kontrol kehamilan dan kontrol pasca melahirkan) dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau sebagaimana tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(15) Alat Bantu (Gerak dan Dengar) Menjamin Alat Bantu (gerak dan dengar) dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(16) Imunisasi Plus (Dasar dan Tambahan) Menjamin Imunisasi plus (dasar dan tambahan) dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau sesuai dengan yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(17) Biaya Paket Bedah Sehari Biaya Paket Bedah Sehari dan pembedahan yang dilakukan tanpa rawat inap yang diberikan dengan batasan penjaminannya adalah per tahun, dan atau yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(18) Batas Keseluruhan Jumlah keseluruhan penggantian untuk seorang Peserta dalam setiap satu tahun Polis.
Keterangan *) = Manfaat Dasar Rawat Jalan
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Jalan Polis Professional Group Health 36
PASAL 4 MAKSIMUM PEMBAYARAN MANFAAT
(1) Maksimum pembayaran manfaat adalah sebesar klaim yang dibayarkan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(2) Besaran manfaat yang dibayarkan tidak akan melebihi batas maksimum manfaat sesuai pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(3) Total manfaat yang dapat dibayarkan oleh Penanggung dalam 1 (satu) tahun Polis untuk setiap Peserta adalah sebesar maksimum klaim per tahun sesuai dengan Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
PASAL 5 KLAIM
Klaim atau Surat Jaminan dapat diproses jika pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. Ketentuan jaminan biaya yang ditanggung adalah sebagai berikut:
(1) Biaya yang ditanggung Hanya biaya medis sebenarnya yang wajar dan lazim yang dibebankan pada saat konsultasi atau tindakan yang akan ditanggung, dengan ketentuan bahwa konsultasi atau tindakan tersebut terjadi setelah Berlakunya Kepesertaan dan sebelum Berakhirnya Kepesertaan. (2) Melebihi Batas Waktu Penyerahan Berkas Apabila pengajuan klaim secara reimbursement disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE dan melebihi waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal kuitansi maka BRI LIFE berhak menolak pengajuan klaim tersebut. (3) Pembatalan Klaim Apabila suatu klaim yang dapat diajukan sesuai dengan pernyataan Polis ini tidak diajukan dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pelayanan diterima, atau apabila suatu klaim yang telah ditolak oleh BRI LIFE tidak dimintakan penyelesaiannya melalui Badan Arbitrasi sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan Persyaratan Umum Polis ini dalam waktu 6 (enam) bulan takwim sejak tanggal penolakan, maka klaim tersebut akan dianggap batal dan BRI LIFE tidak berkewajiban untuk melakukan pembayaran ganti rugi.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Jalan Polis Professional Group Health 37
PASAL 6 PENGECUALIAN
Peserta diberikan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, kecuali hal-hal berikut ini: 1. Hal-hal yang tercantum dalam pengecualian Rawat Inap dan Pembedahan. 2. Perawatan (pengobatan dan tindakan) gigi kecuali terdapat dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. 3. Pemeriksaan kehamilan atau yang berhubungan dengan kehamilan kecuali terdapat dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. 4. Segala jenis Vitamin, Imunisasi, Vaksinasi dan Program Keluarga Berencana kecuali terdapat dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta. 5. Sesuatu biaya yang telah diberikan pengantian pada Jaminan Rawat Inap & Pembedahan.
PASAL 7 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
Dokumen dan prosedur klaim adalah sebagai berikut : (1) Jaminan melalui Jaringan Provider: a. Memperlihatkan Kartu Peserta (Asli); b. Kartu keterangan lain seperti KTP, SIM, atau Kartu Identitas Lainnya; c. Menandatanggani surat perawatan dengan jaminan BRI LIFE atau Third Party Administration (TPA) yang ditunjuk ;
(2) Jaminan Penggantian secara Reimbursement: a. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim Rawat Jalan dan keterangan indikasi medis atau diagnosa penyakit dari dokter yang merawat (Formulir disediakan oleh BRI LIFE); b. Kuitansi asli pembayaran jasa dokter atau spesialis yang ditandatangani dan di stempel oleh petugas yang berwenang beralamat jelas dengan nomor telepon; c. Kuitansi asli pembayaran resep dokter atau spesialis beserta copy resep (itter tidak lebih dari 2 kali); d. Pemberian obat penyakit akut maksimum pemberian 7 (tujuh hari), untuk penyakit kronis maksimum pemberian 30 (tiga puluh) hari; e. Kuitansi asli rincian biaya pemeriksaan diagnosa atau fisioterapi yang dilengkapi copy rujukan dokter yang sesuai dengan indikasi medis atau diagnosa penyakit; f. Kuitansi asli rincian biaya lainnya yang dijamin dalam Polis ini yang dilengkapi keterangan dokter.
(3) Dokumen klaim reimbursement di atas sudah harus diterima paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender setelah tanggal kuitansi.
(4) BRI LIFE berhak untuk mengadakan pemeriksaan sewajarnya dan mencari keterangan pada pihak-pihak ketiga misalkan Rumah Sakit, Dokter yang pernah merawat ataupun Pihak-pihak yang berwenang.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Jalan Polis Professional Group Health 38
KETENTUAN KHUSUS JAMINAN RAWAT GIGI DAN GUSI PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi yang digunakan sebagaimana yang telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Asuransi Professional Group Health dan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan, sedangkan definisi lain yang digunakan dalam Program Jaminan Rawat Gigi dan Gusi yaitu:
Dokter Gigi adalah Seseorang yang memenuhi syarat dan ijasah dalam Ilmu Kedokteran dan terdaftar serta memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, dan memberikan perawatan dan pelayanan medis gigi sesuai lingkup izin dan keahliannya.
PASAL 2 KEPESERTAAN
(1) Minimum Peserta yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang.
(2) Syarat-syarat Kepersertaan lainnya mengikuti ketentuan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Gigi dan Gusi Polis Professional 39 Group Health PASAL 3 MANFAAT ASURANSI
Peserta diberikan penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelaksanaan Manfaat Asuransi Rawat Gigi diperkenankan langsung ke Dokter Gigi tanpa melalui Dokter Umum, dengan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang bukan merupakan pengecualian sebagai berikut:
*) (1) Perawatan Pencegahan Perawatan pencegahan adalah penggantian jasa dokter atas pembersihan karang gigi (scaling) dan pemolesan setelah penambalan. Penggantian biaya yang dibebankan oleh seorang Dokter Gigi dan biaya yang dibebankan untuk obat- obatan, alat dan bahan-bahan, untuk pencegahan gigi yang mencakup pembersihan karang gigi dan pemolesan setelah penambalan dengan amalgam. Manfaat ini ditanggung hanya apabila terdapat dalam Tabel Manfaat.
*) (2) Perawatan Dasar Perawatan Dasar untuk gigi dan gusi adalah penggantian jasa Dokter atas tindakan penambalan gigi, pencabutan, dan perawatan saluran akar, dengan besarnya manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
*) (3) Perawatan gigi Kompleks Perawatan gigi kompleks adalah penggantian jasa Dokter atas tindakan pembedahan pada sekitar gigi, pemotongan pada bagian ujung akar gigi, pencabutan gigi dengan pembedahan, dan pemasangan mahkota atau jembatan, dengan besarnya manfaat yang diberikan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
(4) Biaya Dokter Penggantian biaya yang dibebankan oleh seorang Dokter Gigi, sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta. (5) Biaya Pemeriksaan Penunjang Penggantian biaya pemeriksaan penunjang untuk tindakan rawat gigi dan gusi sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta. (6) Biaya Gigi Palsu Penggantian biaya perawatan gigi palsu atas rujukan dokter yang meliputi antara lain Pemasangan gigi palsu, Kepala gigi (Crown), Pegangan untuk gigi palsu, dan Bingkai penunjang gigi , dengan batas jaminan atau manfaat sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Gigi dan Gusi Polis Professional 40 Group Health
*) (7) Obat-obatan, Pemeriksaan Penunjang, dan Biaya Administrasi Menjamin biaya Obat-obatan (termasuk multivitamin dan food suplement yang direkomendasikan dokter), pemeriksaan penunjang, dan biaya administrasi sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel manfaat Professional Group Health per peserta. (8) Orthodontis Penggantian Orthodontis yaitu penggantian biaya jasa dan tindakan dokter untuk perawatan gigi estetika, dengan batas jaminan atau manfaat sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta. (9) Biaya Administrasi Penggantian biaya administrasi sesuai batasan (per kunjungan atau per tahun) atau sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
**) (10) Paket Perawatan Gigi Menjamin paket perawatan gigi (termasuk perawatan dasar, perawatan pencegahan, perawatan gigi kompleks, obat-obatan, pemeriksaan penunjang, gigi palsu, dan biaya administrasi) sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
(11) Batas Keseluruhan Jumlah keseluruhan penggantian untuk seorang peserta dalam setiap satu tahun Polis.
Keterangan *)/**) = Manfaat Dasar Rawat Gigi dan Gusi yang dapat dipilih sesuai keinginan Pemegang Polis, pilihan tidak dapat dikombinasikan.
PASAL 4 MAKSIMUM PEMBAYARAN MANFAAT
(1) Maksimum pembayaran manfaat adalah sebesar klaim yang dibayarkan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(2) Besaran manfaat yang dibayarkan tidak akan melebihi batas maksimum manfaat sesuai pada Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
(3) Total manfaat yang dapat dibayarkan oleh Penanggung dalam 1 (satu) tahun Polis untuk setiap Peserta adalah sebesar maksimum klaim per tahun sesuai dengan Tabel Manfaat Professional Group Health per Peserta.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Gigi dan Gusi Polis Professional 41 Group Health PASAL 5 KLAIM
Klaim atau Surat Jaminan dapat diproses jika pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. Ketentuan jaminan biaya yang ditanggung adalah sebagai berikut:
(1) Biaya yang ditanggung Hanya biaya medis sebenarnya yang wajar dan lazim yang dibebankan pada saat konsultasi atau tindakan yang akan ditanggung, dengan ketentuan bahwa konsultasi atau tindakan tersebut terjadi setelah Berlakunya Kepesertaan dan sebelum Berakhirnya Kepesertaan. (2) Melebihi Batas Waktu Penyerahan Berkas Apabila pengajuan klaim secara reimbursement disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE dan melebihi waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal kuitansi maka BRI LIFE berhak menolak pengajuan klaim tersebut.
PASAL 6 PENGECUALIAN
Peserta diberikan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, kecuali disebabkan hal-hal berikut ini:
1. Hal-hal yang tercantum dalam pengecualian Rawat Inap dan Pembedahan 2. Tindakan/perawatan gigi yang bertujuan estetika (termasuk kawat gigi).
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Gigi dan Gusi Polis Professional 42 Group Health PASAL 7 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
Dokumen dan prosedur klaim adalah sebagai berikut :
(1) Jaminan melalui Jaringan Provider a. Memperlihatkan Kartu Peserta(Asli); b. Kartuketerangan lain seperti KTP, SIM, atau Kartu Identitas Lainnya; c. Menandatanggani surat perawatan dengan jaminan BRI LIFE atau Third Party Administration (TPA) yang ditunjuk ;
(2) Jaminan Pengantian secara Reimbursement a. Formulir Pengajuan Klaim (Formulir disediakan oleh BRI LIFE); b. Menyerahkan keterangan indikasi medis atau diagnosa penyakit dari dokter; c. Kwitansi asli pembayaran jasa dokter gigi yang ditandatangani dan dicap oleh petugas yang berwenang; d. Kwitansi asli pembayaran resep Dokter Gigi beserta copy resep; e. Kwitansi asli rincian biaya lainnya yang dijamin dalam Polis ini yang dilengkapi keterangan dokter yang merawat.
(3) Dokumen klaim reimbursement di atas sudah harus diterima paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender setelah tanggal Peserta berobat/konsultasi ke Dokter Gigi.
(4) BRI LIFE berhak untuk mengadakan pemeriksaan sewajarnya dan mencari keterangan pada pihak-pihak ketiga misalkan Rumah Sakit, Dokter yang pernah merawat ataupun Pihak-pihak yang berwenang.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Gigi dan Gusi Polis Professional 43 Group Health KETENTUAN KHUSUS JAMINAN KACAMATA PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Asuransi Professional Group Health, sedangkan definisi lain yang digunakan dalam Jaminan Kacamata diartikan yaitu:
Dokter Mata adalah Seorang yang memenuhi syarat dan ijasah dalam Ilmu Kedokteran dan terdaftar serta memiliki izin yang sah yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, dan memberikan perawatan dan pelayanan medis mata sesuai lingkup izin dan keahliannya.
PASAL 2 KEPESERTAAN
(1) Minimum Peserta yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang.
(2) Syarat‐syarat Kepersertaan lainnya mengikuti ketentuan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Kacamata Polis Professional Group Health 44
PASAL 3 MANFAAT ASURANSI
(1) Bingkai Kacamata *) Penggantian biaya‐biaya sebenarnya yang dibebankan oleh suatu optik untuk pembelian bingkai kacamata yang diperlukan secara medis dan dibuktikan dengan resep Dokter Spesialis Mata. Batas jaminan sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel manfaat Professional Group Health per peserta, dihitung sejak tanggal pembelian bingkai kacamata terakhir. Pembelian bingkai, kacamata tidak dapat berdiri sendiri (harus dibeli bersamaan dengan lensa).
(2) Lensa Kacamata *) Penggantian biaya‐biaya sebenarnya yang dibebankan oleh suatu optik untuk pembelian lensa kacamata yang diperlukan secara medis dan dibuktikan dengan resep Dokter Spesialis Mata. Batas jaminan sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel manfaat Professional Group Health per peserta. (3) Lensa Kontak Penggantian biaya‐biaya sebenarnya yang dibebankan oleh suatu optik untuk pembelian lensa kontak yang diperlukan secara medis dan dibuktikan dengan resep Dokter Spesialis Mata. Batas jaminan sesuai batasan yang tercantum dalam Tabel
manfaat Professional Group Health per peserta. (4) Paket Kacamata (bingkai, lensa dan lensa kontak) **) Penggantian biaya Paket Kacamata (bingkai, lensa dan lensa kontak) sesuai batasan yang tecantum pada Tabel Manfaat.
(5) Batasan Jaminan Batas jaminan yang tercantum dalam Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
Keterangan *)/**) = Manfaat Dasar penggantian kacamata yang dapat dipilih sesuai keinginan Pemegang Polis, pilihan tidak dapat dikombinasikan.
Penggantian biaya diatas termasuk biaya pemeriksaan dokter spesialis mata (jika tidak mengambil manfaat rawat jalan), dan atas rekomendasi dari Dokter Spesialis Mata. Manfaat Kacamata hanya untuk Anggota, tidak termasuk Tanggungan.
Manfaat yang dibayarkan tidak melebihi biaya sebenarnya yang wajar nilainya atas pelayanan yang timbul tersebut, maksimum biaya yang memenuhi syarat untuk kacamata adalah sebagai berikut: a. Ukuran lensa minus harus sama atau di atas 0,25 (minus); b. Ukuran lensa plus harus sama atau di atas 0,25 (plus); c. Penggantian berdasarkan resep dari dokter spesialis mata.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Kacamata Polis Professional Group Health 45
PASAL 4 KLAIM
Klaim dapat diproses jika pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. Berlaku ketentuan jaminan biaya yang ditanggung adalah sebagai berikut:
(1) Biaya yang ditanggung Hanya biaya medis sebenarnya yang wajar dan lazim yang dibebankan selama tindakan yang akan ditanggung, dengan ketentuan bahwa tindakan tersebut terjadi setelah berlakunya kepesertaan dan sebelum berakhirnya kepesertaan Peserta.
(2) Melebihi batas waktu penyerahan berkas Apabila pengajuan klaim secara reimbursement disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE melebihi waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal konsultasi maka BRI LIFE berhak menolak pengajuan klaim tersebut.
PASAL 5 PENGECUALIAN
Peserta diberikan perlindungan terhadap biaya‐biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh kecelakaan dan/atau penyakit, kecuali disebabkan hal‐hal berikut ini:
1. Mengikuti pengecualian Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan. 2. Jaminan ini tidak berlaku untuk lensa dan gagang kacamata untuk alasan kosmetik walaupun diresepkan oleh Dokter Mata.
PASAL 6 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
Dokumen dan prosedur klaim adalah sebagai berikut:
(1) Jaminan melalui Jaringan Provider a. Memperlihatkan Kartu Peserta (Asli); b. Kartu keterangan lain seperti KTP, SIM, atau Kartu Identitas Lainnya; c. Menandatanggani surat perawatan dengan jaminan BRI LIFE atau Third Party Administration (TPA) yang ditunjuk ; (2) Jaminan penggantian secara Reimbursment a. Formulir Pengajuan Klaim (Formulir disediakan BRI Life); b. Menyerahkan keterangan indikasi medis atau diagnosa penyakit dari dokter; c. Kwitansi asli pembayaran jasa pemeriksaan Dokter Spesialis mata yang ditandatangani dan di cap oleh petugas yang berwenang; d. Kwitansi asli pembayaran resep Dokter Spesialis Mata beserta copy resep; e. Kwitansi asli rincian biaya pembelian bingkai kacamata dan/atau lensa kacamata yang dikeluarkan oleh optik yang dijamin dalam Polis ini.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Jaminan Kacamata Polis Professional Group Health 46
KETENTUAN KHUSUS ASURANSI JIWA DAN KECELAKAAN DIRI PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Professional Group Health, sedangkan definisi yang digunakan dalam Program Asuransi jiwa dan kecelakaan diri diartikan sebagai berikut:
Kecelakaan adalah Peristiwa benturan atau sentuhan benda keras, benda cair, gas serta api yang datangnya dari luar terhadap Peserta yang secara tidak disengaja dan tidak diduga sebelumnya yang menyebabkan Peserta menderita cedera jasmani atau cedera dalam tubuh yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara ilmu kedokteran (medis). 1.
PASAL 2 KEPESERTAAN
(1) Minimum Peserta yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang.
(2) Syarat‐syarat Kepersertaan lainnya mengikuti ketentuan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan.
PASAL 3 MANFAAT ASURANSI
Jika Peserta meninggal dunia di dalam Masa Asuransi, maka BRI LIFE akan membayarkan Manfaat Asuransi sebesar Santunan Kematian biasa atau Santunan Kematian akibat kecelakaan, besarnya sesuai dengan yang yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Asuransi Jiwa dan Kecelakaan Diri Polis Professional Group Health 52
PASAL 4 KLAIM
(1) Klaim dapat diproses jika pertanggungan masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak.
(2) Klaim dapat diproses jika Peserta yang meninggal dunia termasuk dalam Daftar Peserta.
(3) Pengajuan klaim secara tertulis disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE paling lambat dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah Peserta meninggal dunia dan disertai dengan dokumen asli yang diatur dalam Pasal 7 ayat ini.
PASAL 5 PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
(1) Manfaat Asuransi dibayarkan setelah dokumen-dokumen yang diperlukan secara lengkap diterima dan disetujui oleh BRI LIFE.
(2) Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan di Kantor Pusat BRI LIFE atau tempat lain yang ditunjuk oleh BRI LIFE.
(3) Klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau rekening Penerima Manfaat di Bank Rakyat Indonesia atau Bank-Bank lainnya yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau Penerima Manfaat dan disetujui oleh BRI LIFE.
(4) Pemegang Polis atau Peserta tidak diperkenankan mengadakan tindakan hukum apapun mengenai klaim yang diajukannya sebelum melewati waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak bukti klaim diajukan. Tindakan hukum tidak dapat dilakukan sama sekali setelah melewati 1 (satu) tahun sejak pengajuan bukti klaim yang memenuhi Ketentuan Khusus Program Asuransi Jiwa.
(5) Dalam hal Peserta mengalami kecelakaan atau hilang sedangkan jasadnya belum diketemukan sehingga belum dapat dinyatakan apakah Peserta cidera, cacat atau meninggal dunia, maka diperlukan waktu tunggu 2 (dua) tahun sejak tanggal peristiwa kecelakaan atau hilang, untuk menetapkan bahwa Peserta dinyatakan hilang dan dianggap meninggal dunia akibat kecelakaan. Apabila kemudian terbukti bahwa Peserta tersebut masih hidup, maka Pemegang Polis wajib mengembalikan Manfaat Asuransi kepada BRI LIFE.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Asuransi Jiwa dan Kecelakaan Diri Polis Professional Group Health 53
PASAL 6 PENGECUALIAN
(1) Manfaat Asuransi Santunan Kematian tidak dapat dibayarkan apabila Peserta meninggal dunia sebagai akibat dari hal‐hal tersebut di bawah ini: a. Bunuh diri; b. Dihukum mati oleh pengadilan; c. Perbuatan kejahatan yang dilakukan oleh Peserta atau pihak yang berkepentingan dalam asuransi.
(2) Manfaat Asuransi Santunan Kematian akibat Kecelakaan tidak dapat dibayarkan apabila Kecelakaan yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal‐hal tersebut di bawah ini: a. Setiap tindakan kejahatan atau tindakan yang melanggar hukum yang dilakukan oleh Peserta, atau terlibatnya Peserta dalam setiap perkelahian kecuali dengan tujuan membela diri, kerusuhan, pemberontakan, peperangan, atau kegiatan‐kegiatan lain yang serupa; b. Pengaruh narkotika, minuman keras atau alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan; c. Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri; d. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial; e. Olahraga tinju, karate, judo, silat, gulat dan sejenisnya, ski air, terjun payung, panjat tebing, mendaki gunung (lebih 2500 m), perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya; f. Kerusuhan atau huru‐hara, pemogokan atau lock‐out, pemberontakan, perang saudara, pengkhianatan, tindakan‐tindakan sabotase atau teror, revolusi, tindakan militer atau pengambilalihan kekuasaan, kecelakaan yang timbul saat Peserta sedang bertugas dalam suatu dinas militer, meliput peperangan, sukarelawan peperangan, akibat reaksi inti atom. Dalam hal ini pengecualian pada butir ini dapat diabaikan dengan ketentuan dalam hal Peserta tidak sebagai pelaku atau ikut serta dalam kejadian tersebut; g. Human Immuno‐deficiency Virus (HIV) atau Acquired Immune Deficiency Syndrome.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Asuransi Jiwa dan Kecelakaan Diri Polis Professional Group Health 54
PASAL 7 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
Dokumen dan prosedur klaim adalah sebagai berikut :
(1) Jika Peserta meninggal dunia, dokumen yang harus dilengkapi adalah sebagai berikut: a. Formulir Pengajuan Klaim Meninggal Dunia (formulir disediakan oleh BRI LIFE); b. Copy identitas penerima manfaat; c. Tanda Bukti diri sebagai ahli waris; d. Menyerahkan surat keterangan sebab‐sebab Peserta meninggal dunia dari dokter yang merawat terakhir (Form disediakan oleh BRI LIFE); e. Surat Keterangan dari Kepolisian apabila Peserta meninggal dunia karena kecelakaan; f. Surat Keterangan dari yang berwenang yang menyatakan Peserta meninggal apabila Peserta hilang dalam suatu musibah.
(2) BRI LIFE berhak minta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen pada Ayat (1) Pasal ini.
(3) Dokumen klaim di atas sudah harus diterima paling lambat 60 (sembilan puluh) hari kalender setelah kejadian meninggalnya Peserta.
(4) BRI LIFE berhak untuk mengadakan pemeriksaan terhadap fisik Peserta termasuk mengadakan pembedahan mayat dalam hal kematian, dan mencari keterangan pada pihak‐pihak ketiga misalkan Rumah Sakit, Dokter yang pernah merawat ataupun Pihak yang berwenang.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Asuransi Jiwa dan Kecelakaan Diri Polis Professional Group Health 55
KETENTUAN KHUSUS SANTUNAN CACAT TETAP PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Professional Group Health sedangkan definisi yang digunakan dalam Santunan Cacat Tetap ini harus diartikan sebagaimana uraian berikut ini: 1. Cidera adalah kerusakan tubuh atau luka tubuh, baik berupa luka luar maupun luka dalam akibat suatu Kecelakaan dan dibuktikan dengan diagnosis Dokter. 2. Cacat Total dan Tetap adalah Suatu keadaan cacat yang timbul setelah Tanggal berlakunya Polis, yang menyebabkan ketidakmampuan dalam melakukan suatu pekerjaan atau keahlian atau memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh penghasilan, gaji, keuntungan atau kompensasi dalam bentuk apapun. Keadaan cacat tersebut harus ditetapkan berdasarkan Diagnosis secara medis dan berlangsung sedikitnya selama 6 (enam) bulan berturut – turut sejak terjadinya kecelakaan. 3. Diagnosis yaitu Pernyataan Dokter tentang suatu jenis Penyakit berdasarkan gejala- gejala serta bukti-bukti yang terinci. 4. Kecelakaan adalah Peristiwa benturan atau sentuhan benda keras, benda cair, gas serta api yang datangnya dari luar terhadap Peserta yang secara tidak disengaja dan tidak diduga sebelumnya yang menyebabkan Peserta menderita cedera jasmani atau cedera dalam tubuh yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara ilmu kedokteran (medis).
PASAL 2 KEPESERTAAN
(1) Minimum Peserta yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang.
(2) Syarat‐syarat Kepersertaan lainnya mengikuti ketentuan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Cacat Tetap Polis Professional Group Health 56
PASAL 3 MANFAAT ASURANSI
(1) BRI Life akan memberikan santunan Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) akibat Penyakitatau bukan karena kecelakaan atau Kecelakaan selama Polis berlaku, dengan ketentuan: a. Peserta tidak dapat melakukan suatu pekerjaan atau memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh suatu penghasilan, imbalan, atau keuntungan; b. Kecuali untuk terputusnya / hilangnya secara fisik anggota badan tertentu, cacat tersebut harus paling sedikit sudah berlangsung selama 180 (seratus delapan puluh) hari terus menerus dan diakui oleh BRI Life sebagai Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability); c. Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) tersebut harus belum ada sebelum tanggal berlakunya Polis; d. Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) yang diakui oleh BRI LIFE sebagai akibat Kecelakaan atau penyakit atau bukan karena kecelakaan adalah: i. Kehilangan penglihatan total dari 2 (dua) mata yang tidak dapat disembuhkan; atau ii. Terputusnya / hilangnya fungi atas 2 (dua) tangan atau 2 (dua) kaki atau satu tangan dan satu kaki pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki; atau iii. Kehilangan penglihatan total dari 1 (satu) mata yang tidak dapat disembuhkan dan terputusnya 1 (satu) tangan atau kaki pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki. (2) Apabila Peserta mengalami Cacat Tetap Sebagian akibat Kecelakaan atau akibat penyakit atau akibat bukan karena kecelakaan selama masa polis berlaku maka akan dibayarkan santunan sebesar yang tercantum dalam Tabel Manfaat. (3) Apabila Peserta menderita Cacat Tetap Total akibat Kecelakaan atau akibat penyakit atau akibat bukan karena kecelakaan selama masa polis berlaku maka akan dibayarkan santunan sebesar yang tercantum dalam Tabel Manfaat.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Cacat Tetap Polis Professional Group Health 57
PASAL 4 PENGECUALIAN
1) Segala jenis Penyakit, Cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang termasuk dalam kategori Pre-Existing Conditions, kecuali apabila disetujui secara tertulis dari BRI Life; 2) Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) yang terjadi di luar berlakunya Polis atas Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability); 3) Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) yang disebabkan oleh suatu peristiwa yang terjadi di luar masa berlakunya Polis atas Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability); 4) Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) yang diderita oleh Peserta yang disebabkan oleh: i. Tindakan bunuh diri, Percobaan bunuh diri atau pencideraan diri oleh Peserta baik yang dilakukannya dalam keadaan sadar/waras atau pun dalam keadaan tidak sadar / tidak waras; ii. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis; iii. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Peserta atau perlawanan yang dilakukan oleh Peserta pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Peserta) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang; iv. Adanya kelainan bawaan/cacat bawaan atau penyakit bawaan; v. Peserta turut dalam suatu penerbangan udara selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat dari suatu maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan rutin; vi. Perang, invasi, tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap Pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer, ikut serta dalam huru-hara, pemogokan dan kerusuhan sipil; vii. Peserta turut dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya seperti bungee jumping, menyelam, balapan jenis apapun, olahraga udara termasuk gantole, balon udara, terjun payung dan sky diving atau kegiatan maupun olahraga berbahaya lainya kecuali yang telah disetujui sebelumnya secara tertulis; viii. Peserta dibawah pengaruh atau terlibat di dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan (kecuali apabila zat-zat tersebut digunakan sebagai obat berdasarkan resep yang dikeluarkan Dokter); ix. Kelainan jiwa, cacat mental, neurosisi, psikosomatis atau psikosis; x. Adanya Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) atau Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam tubuh Peserta; xi. Radiasi ionisani atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan bakar nuklir atau sampah nuklir dari proses fisi nuklir atau bahan senjata nuklir; xii. Tindakan malpraktek yang dilakukan oleh Dokter dan tindakan pengobatan yang dilakukan oleh bukan Dokter; xiii. Penugasan pada dinas militer atau kepolisian.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Cacat Tetap Polis Professional Group Health 58
PASAL 5 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
(1) Klaim dapat diproses jika Polis masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. (2) Klaim dapat diproses jika Peserta yang mengalami cacat tetap sebagian atau cacat tetap total akibat sakit atau kecelakaan atau bukan karena kecelakaan termasuk dalam Daftar Peserta. (3) Pengajuan klaim berikut bukti medis secara tertulis kepada BRI Life harus dilakukan paling lambat dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal mulai dinyatakan Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) atau Cacat tetap sebagian oleh Dokter. Apabila pengajuan klaim tidak dilakukan dalam kurun waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal mulai dinyatakan Catat Tetap sebagian atau Cacat Tetap Total oleh Dokter, maka BRI Life mempunyai hak untuk menolak klaim Cacat Tetap Sebagian atau Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) ini. (4) Dokumen-dokumen yang diperlukan untuk mengajukan klaim Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) adalah sebagai berikut: a. Formulir klaim Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability) yang telah diisi dengan benar dan lengkap; b. Fotokopi Polis beserta perubahannya (addendum Polis) terakhir; c. Surat Keterangan dan diagnosis Cacat Tetap Sebagian atau Cacat Tetap Total dari Dokter yang merawat; d. Resume medis Peserta apabila diminta oleh BRI Life; e. Surat Keterangan (Berita Acara) Kepolisian (asli) yang disebabkan oleh hal-hal yang melibatkan pihak kepolisian; f. Dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh BRI Life. (5) Permohonan pembayaran klaim adalah sah apabila syarat-syarat permohonan klaim telah dipenuhi seluruhnya dan BRI Life mempunyai hak untuk menolak permohonan klaim apabila syarat-syarat permohonan klaim tidak dipenuhi. (6) Apabila permintaan pembayaran Manfaat Asuransi tidak diajukan dengan dokumen lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) Pasal ini, BRI Life akan menganggap sebagai permintaan pembayaran Manfaat Asuransi yang belum diajukan dan tidak tercatat.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Cacat Tetap Polis Professional Group Health 59
(7) BRI Life akan memberikan keputusan klaim dan Pembayaran klaim dalam 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak dokumen klaim diterima secara lengkap dan benar di Kantor Pusat serta tidak memerlukan investigasi khusus. (8) Dalam hal BRI Life memerlukan investigasi khusus maka dalam waktu 60 (enam puluh) hari kerja terhitung sejak dokumen klaim diterima secara lengkap dan benar di Kantor Pusat, BRI Life akan memutuskan apakah klaim akan dibayarkan atau ditolak, apabila putusan klaim dibayarkan maka BRI Life akan melakukan pembayaran klaim dalam 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal putusan klaim. (9) Apabila berkas-berkas permintaan pembayaran Manfaat Asuransi yang diajukan tidak benar, atau palsu atau dimanipulasikan, maka tanpa harus ada putusan Pengadilan, BRI Life berhak untuk menolak membayar Manfaat Asuransi.
PASAL 6
PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
(1) Manfaat Asuransi dibayarkan setelah dokumen‐dokumen yang diperlukan secara lengkap diterima dan disetujui oleh BRI LIFE.
(2) Klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau rekening Peserta di Bank Rakyat Indonesia atau Bank-Bank lainnya yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau Peserta dan disetujui oleh BRI LIFE.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Cacat Tetap Polis Professional Group Health 60
KETENTUAN KHUSUS SANTUNAN PENYAKIT KRITIS (CRITICAL ILLNESS) PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Definisi telah dijabarkan pada Ketentuan Umum Polis Professional Group Health sedangkan definisi yang digunakan dalam Santunan Penyakit Kritis (Critical Illness) ini yang harus diartikan sebagaimana uraian berikut ini:
1. Cidera adalah kerusakan tubuh atau luka tubuh, baik berupa luka luar maupun luka dalam karena suatu kecelakaan dan dibuktikan dengan diagnosa Dokter.
2. Diagnosis adalah pernyataan Dokter tentang suatu jenis penyakit berdasarkan gejala-gejala serta bukti-bukti yang terinci dalam kaitannya dengan Penyakit Kritis (Critical Illness).
3. Dokter Spesialis adalah seorang dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu kedokteran, dari lembaga berwenang terdaftar dan memiliki ijin untuk berpraktek sebagai Dokter Spesialis dalam suatu wilayah geografis di mana ia melakukan prakteknya.
4. Dokter Umum adalah seorang dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu kedokteran, dari lembaga berwenang terdaftar dan memiliki ijin untuk berpraktek sebagai Dokter Umum dalam suatu wilayah geografis di mana ia melakukan prakteknya.
5. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang datangnya mendadak secara tiba-tiba yang tidak dapat diperkirakan sebelumnya yang berasal dari luar mengenai badan atau anggota badan yang mengakibatkan Peserta menderita Penyakit Kritis (Critical Illness).
6. Kelainan Bawaan adalah kelainan yang telah ada sejak lahir dan/atau kelainan karena faktor genetik tanpa mempertimbangkan apakah Peserta mengetahui atau tidak.
7. Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Conditions) adalah segala jenis penyakit atau cidera baik yang tanda atau gejalanya diketahui Peserta ataupun tidak, baik telah ataupun belum mendapatkan perawatan / pengobatan / saran / konsultasi dari Dokter, baik telah ataupun belum didiagnosis, terlepas dari pengobatan
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 61
sebenarnya telah ataupun belum dilakukan, yang terjadi sebelum tanggal berlaku Ketentuan khusus atau tanggal Pemulihan Polis, hal mana yang terjadi terakhir.
8. Masa Asuransi adalah masa berlakunya asuransi, yaitu sejak Tanggal Mulai Berlaku Polis sampai dengan Tanggal BerakhirPolis sesuai ketentuan Polis.
9. Masa Tunggu adalah periode sejak tanggal mulai berlakunya asuransi tambahan Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai dengan tanggal Peserta mulai berhak atas manfaat asuransinya. Masa Tunggu untuk asuransi ini adalah 90 (sembilan puluh) hari, kecuali Peserta menderita Penyakit Kritis (Critical Illness) sebagai akibat dari Kecelakaan tidak ada Masa Tunggu.
10. Penyakit adalah kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat.
11. Penyakit Kritis (Critical Illness) adalah salah satu Penyakit sebagaimana tersebut dalam Pasal ini yang diderita oleh Peserta, yaitu:
a. Kanker (Cancer) Suatu bentuk tumor ganas yang ditandai dengan adanya pertumbuhan dan penyebaran yang tidak terkendali dari sel-sel ganas dengan disertai adanya invasi ke jaringan sekitar, termasuk Leukemia, penyakit Hodgkin. Diagnosa harus didukung oleh hasil pemeriksaan histology atau patologi anatomi yang menunjukkan adanya pertumbuhan sel-sel ganas. Akan tetapi tidak mencakup bentuk-bentuk tumor dibawah ini: i. Kanker-kanker in-situ; ii. Penyakit Hodgkin stadium 1; iii. Kanker Prostate stadium 1; iv. Tumor-tumor yang timbul akibat setiap tipe Human Immunodeficiency Virus (HIV); v. Kanker Kulit lainnya selain kanker ganas Kulit Melanoma (mulai dari Clark Level III). b. Serangan Jantung (myocardial Infarction) Kematian dari sebagian otot jantung sebagai akibat dari adanya penyumbatan pada pembuluh darah jantung (arteri coronaria), yang harus dibuktikan secara medis berdasarkan 3 (tiga) kriteria dibawah ini:
i. Riwayat nyeri dada yang khas; ii. Perubahan-perubahan Elektrokardiografi yang baru saja terjadi; iii. Peningkatan enzim-enzim jantung diatas normal (dan hasil laboratorium). Tidak termasuk diantaranya: peningkatan enzim myocardial Non-ST-segment (NSTEM) dengan peningkatan Troponin I atau T; syndrome coronary akut lainnya.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 62
c. Stroke (Stroke) Penyakit pada pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelainan syaraf / neurological deficit / cacat tubuh yang tetap yang berlangsung lebih dari 24 (dua puluh empat) jam dan termasuk kerusakan jaringan otak, pendarahan dan emboli yang bersumber dari luar otak. Kelainan syaraf atau neurological deficit tersebut harus dapat dibuktikan secara medis sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan. Dikecualikan untuk gangguan pembuluh darah otak dibawah ini: i. Transient Ischaemic Attack; ii. Gejala serebal yang ditimbulkan oleh gangguan migraine. Stroke diakibatkan langsung oleh penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan merupakan pengecualian. d. Penyakit Arteri Koronaria yang mensyaratkan Pembedahan (Coronary Artery Disease Surgery) Tindakan bedah jantung (Open Heart Surgery) yang dilakukan untuk memperbaiki penyempitan atau penyumbatan minimal dua cabang atau lebih pembuluh darah koroner (Arteri Koronaria) dengan cara melakukan bedah pintas koroner (CABG). Pembedahan ini dapat dibuktikan harus dilakukan dengan pemeriksaan Coronay Angiography. Tidak termasuk teknik non-bedah seperti: i. Angioplasty; dan/atau ii. Tindakan intra-arteri lainnya; dan/atau 3. Key-hole surgery. e. Gagal Ginjal (Renal Failure / Kidney Failure / End Stage Renal Disease) Kegagalan fungsi kedua buah ginjal tahap akhir (end stage), dimana pengobatan di bawah ini merupakan satu-satunya cara pengobatan yang harus dilakukan dan direkomendasikan oleh Dokter ahli/pihak medis: i. Peritoneal dialysis atau hemodialisa; atau ii. Tranplantasi ginjal. f. Pencangkokan Organ Tubuh Utama (Major Organ Transplantation) Suatu pencangkokan terhadap organ tubuh utama berupa: jantung, paru-paru, hati, ginjal, pankreas, usus kecil atau sumsum tulang yang dilakukan oleh Peserta sebagai penerima (recipient) dan direkomendasikan oleh Dokter ahli dengan alasan medis. g. Lumpuh (Paralysis) Kehilangan fungsi menyeluruh (total) dan tidak dapat dipulihkan dari dua atau lebih anggota badan (paralisis) yang disebabkan oleh Kecelakaan atau Sakit dari saraf tulang belakang. Kehilangan fungsi tersebut harus dapat dibuktikan secara
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 63
medis selama paling sedikit berlangsung 3 (tiga) bulan. Tidak termasuk kehilangan fungsi (paralisis) yang disebabkan oleh Guillian-Bare-Sindrom. Kondisi ini haus ditegakkan oleh Dokter ahli syaraf. Luka akibat perbuatan yang disengaja dikecualikan. h. Kehilangan Kemampuan Melihat (Blindness) Kehilangan fungsi penglihatan pada kedua mata yang menyeluruh (total), menetap (permanen) dan tidak dapat dipulihkan lagi, disahkan oleh laporan Dokter Ahli Mata sebagai akibat Penyakit akut maupun Kecelakaan.
i. Operasi Katup Jantung (Heart Valve Surgery) Operasi jantung terbuka untuk memperbaiki atau mengganti satu atau lebih katup-katup jantung, termasuk katup Aorta, Mitral, Pulmonal atau Trikuspid yang disebabkan oleh kekakuan (stenosis) atau kurang berfungsinya katup jantung (incompentence) atau kombinasi dari keduanya.
j. Operasi Pembuluh darah Aorta (Surgery of Aorta) Tindakan pembedahan yang dilakukan pada penyakit pembuluh darah Aorta yang memerlukan pemotongan (eksisi) dan penggantian bagian Aorta yang sakit dengan suatu pencangkokan pembuluh darah. Yang dimaksud dengan Aorta pada pengertian ini adalah Aorta Thoracalis dan Abdominalis dan bukan (tidak termasuk) cabang-cabangnya. Tidak termasuk dalam pengertian diatas: kelainan pembuluh darah Aorta yang disebabkan karena tindakan rudapaksa.
k. Alzheimer (Alzheimer’s Disease) Kemunduran atau hilangnya kemampuan intelektual atau tingkah laku yang tidak normal yang dibuktikan melalui keadaan klinis dan kuesoiner atau tes standard yang dapat diterima mengenai penyakit Alzheimer atau gangguan otak organik degeneratif yang tidak dapat pulih kembali, yang mengakibatkan penurunan fungsi mental dan sosial yang nyata sehingga diperlukan pengawasan terus menerus terhadap Peserta. Terjadinya degeneratif progresif dari sel-sel komu antenor medulla spinalis (lesi lower motor neuron) traktus kortikospinalis (lesi upper motor neuron) dan nuclei motorik batang otak. Diagnosa harus secara klinis dikonfirmasikan oleh dokter ahli yang sesuai.
l. Amyotrophic Lateral Schlerosis Neurological deficit dengan tanda yang menetap dari keterlibatan syaraf tulang belakang dan syaraf motorik pusat di otak dan kelemahan otok yang kaku dan mengecilnya otot-otot dari alat gerak tubuh. Diagnosa pasti penyakit ini harus ditegakkan oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui oleh Rumah Sakit dan
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 64
mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti: mandi, memakai atau melepas pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan atau minum dan meminum obat atau menyebabkan terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan. Dua dari tes yang digunakan untuk mendiagnosa ALS adalah Elektromiografi dan otot biopsi.
m. Skleroderma Progresif Suatu penyakit pembuluh darah kolagen yang sistemik yang mengakibatkan terjadinya fibrosis menyeluruh secara progresif di dalam kulit, pembuluh darah dan organ-organ tubuh lain. Diagnosa Penyakit ini harus didukung oleh biopsi dan bukti pendukung hasil serologi dan Penyakit ini harus sesuai dengan proporsi sistemik yang berhubungan dengan jantung, paru-paru dan ginjal. Pengecualian untuk Penyakit ini adalah: i. Skleroderma lokal (scleroderma yang linear atau morphea); ii. Eosinophilic fascitis;
iii. Sindrom CREST.
n. Anemia Aplastik (Aplastic Anaemia) Kegagalan fungsi sumsum tulang yang didiagnosa sebagai Anemia, Neutropenia dan Trombositopenia, yang memerlukan pengobatan paling sedikit dengan salah satu cara pengobatan dibawah ini: i. Transfusi zat-zat pembentuk darah; atau ii. Obat pemacu sumsum tulang; atau iii. Obat yang bersifat imunosupresif; atau iv. Transplantasi sumsum tulang.
o. Radang Selaput Otak (Bacterial Meningitis) Peradangan pada selaput otak atau sumsum tulang belakang yang didiagnosa dengan pasti oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui oleh Rumah Sakit. Penyakit ini mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti: mandi, memakai atau melepas pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan atau minum dan meminum obat atau menyebabkan terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 65
p. Tumor Jinak Otak (Benign Brain Tumor) Pengangkatan jaringan otak yang tidak menunjukkan keganasan dengan pembiusan umum yang menimbulkan defisit neurologis. Secara spesifik yang tidak termasuk adalah: Kista, Granuloma, kelainan pada pembuluh darah Arteri atau Vena dalam otak, Hematoma, tumor kelenjar Pituitary atau tumor sumsum tulang belakang.
q. Penyakit Paru-paru Kronis (Chronic Lung Disease) Kerusakan permanen pada fungsi pernafasan yang harus dibuktikan oleh kedua hal dibawah ini: i. Penurunan yang terus menerus dari kapasitas vital (Vital Capacity) dan/atau volume pernafasan per detik (test Tiffeneau Respiratory) hingga kurang dari 50% (lima puluh persen) dari keadaan normal. ii. Penurunan yang terus menerus dari tekanan Oxygen Arteri (PaO2) dibawah 60 mmHg (PaO2 < 60 mmHg) dan peningkatan dari tekanan Carbon Dioxida Arteri diatas 50 mmHg (PaCO2 > 50 mmHg).
r. Koma (Coma) Suatu keadaan tidak sadar yang ditandai dengan hilangnya respon terhadap rangsangan baik dari dalam maupun luar tubuh manusia sehingga diperlukan alat bantu kehidupan (Life Support System) untuk jangka waktu minimal 96 (sembilan puluh enam) jam dan menyebabkan timbulnya permanent neurological deficit. Koma sekunder (coma secondary) yang disebabkan oleh alkohol atau penyalahgunaan obat-obatan tidak termasuk.
s. Penyakit Kawasaki yang Mengakibatkan Komplikasi pada Jantung Komplikasi penyakit Kawasaki pada jantung ini harus memenuhi kriteria: i. Pelebaran/aneurisma dari arteri koroner yang berlangsung secara terus- menerus selama 6 (enam) bulan yang diakibatkan oleh penyakit Kawasaki dan dibuktikan dengan pemeriksaan ekokardiografi, dan ii. Pelebaran/aneurisma tersebut berukuran minimum 6 milimeter. Diagnosa dari penyakit ini ditegakkan oleh Dokter Spesialis Jantung.
t. Kehilangan Kemampuan Mendengar (Deafness) Kehilangan pendengaran secara menyeluruh (total) dan tidak dapat dipulihkan kembali pada kedua telinga, yang disebabkan Penyakit akut atau Kecelakaan yang menyebabkan rusaknya syaraf-syaraf pendengaran. Bukti medis harus diberikan oleh dokter ahli yang sesuai (dokter ahli telinga, hidung dan tenggorokan). Bukti tersebut meliputi test audiometri dan ambang suara.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 66
u. Radang Otak (Encephalitis) Peradangan pada jaringan otak (Otak Besar, Batang Otak atau Otak Kecil) yang disebabkan oleh bakteri atau virus dan diagnosa pasti dibuat oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui oleh Rumah Sakit. Penyakit ini mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti: mandi, memakai atau melepas pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan atau minum dan meminum obat atau terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan.
v. Hepatitis Fulminant Kematian sel-sel hati yang submasif sampai massif yang disebabkan oleh virus hepatitis (bukan radang hati) yang dengan cepat menyebabkan terjadinya kegagalan hati. Kriteria Diagnosa harus memenuhi semua hal berikut ini:
i. Pengerutan (penyusutan) ukuran hati yang cepat; ii. Kematian (nekrosis) sel-sel hati pada seluruh lobus, yang hanya menyisakan struktur jaringan ikat / kerangka reticular yang rusak (dibuktikan dengan pemerksaan histologis); iii. Memburuknya test-test fungsi hati dengan cepat; iv. Penyakit kuning yang berat / parah (Deepening Jaundice).
Kondisi sebagai carrier Hepatitis B atau infeksi Hepatitis B saja dikecualikan dan tidak ditanggung.
w. Kehilangan Anggota Tubuh (Loss of Limbs) Kehilangan menyeluruh (total) dan tidak dapat dipulihkan kembali dari 2 (dua) atau lebih anggota gerak pada atau diatas siku/tangan atau pergelangan lutut/kaki akibat dari kecelakaan atau secara medis yang mengharuskan diamputasi.
Diagnosa kehilangan anggota tubuh atas keputusan seorang Dokter Spesialis.
x. Kehilangan Kemampuan Berbicara (Loss of Speech) Kehilangan kemampuan berbicara secara total dan tidak dapat dipulihkan kembali yang disebabkan oleh kerusakan fisik dari pita suara. Bukti medis harus diberikan oleh dokter ahli yang sesuai (dokter ahli telinga, hidung tenggorokan) dan bukti tersebut harus memastikan adanya luka atau penyakit pada pita suara. Segala sebab yang berhubungan dengan masalah kejiwaan tidak termasuk dalam kondisi ini. Yang dimaksud dengan kehilangan kemampuan bicara adalah
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 67
ketidakmampuan untuk mengeluarkan kata-kata yang dapat dipahami atau bahasa verbal yang dapat dimengerti.
y. Luka Bakar (Major Burns) Luka bakar derajat tiga yang mengenai sedikitnya 20% (dua puluh persen) dari luas permukaan tubuh.
z. Memar Otak Serius (Major Head Trauma) Kecelakaan yang menyebabkan luka pada kepala sehingga mengakibatkan deficit neurologis permanen yang timbul kurang dari enam minggu sejak kecelakaan terjadi. Kondisi ini menyebabkan ketidakmampuan, ketidakmampuan untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti: mandi, memakai atau melepas pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan atau minum dan meminum obat atau terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan.
aa. Penyakit Motor Neuron Diagnosa pasti mengenai penyakit Motor Neurone (misalnya: amyotrophic lateral sclerosis, primary lateral sclerosis, progressive spinal muscular atrophy, progressive bulbar palsy, pseudo bulbar palsy) dibuat oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui oleh Rumah Sakit. Penyakit ini mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari- hari seperti: mandi, memakai atau melepas pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan atau minum dan meminum obat atau terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan. Didukung oleh bukti yang pasti dari tanda-tanda dan investigasi neurologis yang sesuai dan relevan berdasarkan: i. penyusutan otot; ii. elektromiografi.
bb. Muscular Dystrophy Diagnosa pasti dari salah satu penyakit Duchenee, Becker or Limb Girdle Muscular Dystrophy (semua jenis Muscular Dystrophy dikecualikan) yang dibuat oleh Dokter ahli saraf yang telah diakui oleh Rumah Sakit. Diagnosa harus didukung oleh biopsy otot dan estimasi dari hasil pemerksaan CPK dan mengakibatkan ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti: mandi, memakai atau melepas
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 68
pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan-minum dan meminum obat atau terbaring di tempat tidur secara permanen dan tidak dapat bangun tanpa bantuan. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan.
cc. Parkinson (Parkinson’s Disease) Diagnosa pasti tanpa keraguan mengenai penyakit Parkinson idiopatic yang diberikan oleh dokter ahli saraf dan direkomendasikan oleh dokter penanggung dimana keadaan Peserta tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan menunjukkan tanda-tanda kerusakan progresif. Pertanggungan ini hanya untuk penyakit Parkinson idiopatik saja. Semua bentuk Parkinson lainnya tidak termasuk dalam pertanggungan ini. Penyakit ini menyebabkan Ketidakmampuan. Ketidakmampuan secara permanen untuk melakukan 3 (tiga) atau lebih kegiatan kehidupan sehari-hari seperti: mandi, memakai atau melepas pakaian, menggunakan kamar mandi, berpindah dari tempat tidur ke kursi atau dari kursi ke tempat tidur, kontrol diri, makan atau minum dan meminum obat atau perlunya pengawasan/kehadiran seseorang secara terus menerus. Kondisi ini harus dibuktikan kebenarannya secara medis paling sedikit berlangsung selama 3 (tiga) bulan.
dd. Pulmonary Arterial Hypertension Peningkatan tekanan darah dalam pembuluh arteri di paru-paru yang disebabkan oleh peningkatan dari tekanan pembuluh darah kapiler paru-paru, peningkatan dari aliran darah di paru-paru atau peningkatan hambatan dari peredaran darah di paru-paru. Diagnosa untuk Penyakit ini harus dibuktikan dengan Kateterisasi Jantung yang menunjukkan tekanan arteri di paru-paru rata- rata paling sedikit 40 mmHg. Pembesaran bilik kanan jantung, dilatasi dan tanda- tanda dari kegagalan jantung kanan harus dibuktikan secara medis paling sedikit berlangsung 3 (tiga) bulan.
ee. Multiple Sclerosis Penyakit yang menyebabkan kerusakah sistem syaraf pusat secara progresif yang menyebabkan kerusakan otak dan batang otak. Diagnosis yang pasti tanpa keraguan oleh dokter ahli syaraf yang menegaskan kombinasi seperti: gejala- gejala yang mengarah pada serabut-serabut (substansi putih) yang meliputi saraf optik, batang otak, dan sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan defisit neorologis; dan telah berlangsung minimal selama 6 (enam) bulan yang menyebabkan gangguan pada koordinasi dan fugnsi sensor motorik. Data yang
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 69
mendukung adanya kambuhan dan timbulnya gejala-gejala atau deficit neurologist. Kerusakan sistem syaraf yang disebabkan oleh penyebab lain seperti SLE dan HIV dikecualikan dari penyakit ini. Diagnosis pasti tanpa keraguan oleh dokter ahli saraf yang menegaskan kombinasi seperti: i. Gejala-gejala yang mengarah pada serabut-serabut (substansi putih) yang meliputi saraf optic, batang otak dan sumsum tulang belakang yang mengakibatkan deficit neurologis; ii. Lesi-lesi yang timbul berlainan dan bermacam-macam; iii. Riwayat eksaserbasi dan berhentinya gejala-gejala/deficit neurologi. ff. Poliomyelitis Terjadinya Poliomyelitis ada bila dipenuhi: i. Virus polio adalah penyebabnya; ii. Kelumpuhan dari otot anggota gerak atau otot pernafasan yang menyebabkan Peserta tidak dapat melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) aktifitas hidup sehari-hari secara terus menerus selama minimal 3 (tiga) bulan. gg. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus) Penyakit autoimun yang multisistemik dan multifaktor yang ditandai oleh peningkatan autoantibody yang menyerang berbagai antigen tubuh. Jenis Lupus Eritematosus Sistemik yang ditanggung dalam maslahat ini hanya dibatasi pada jenis-jenis Lupus Eritematosus Sistemik yang melibatkan ginjal (Class III sampai Class IV Lupus Nefritis, yang dipastikan dengan biopsy ginjal, dan sesuai dengan klasifikasi WHO). Yang tidak termasuk dalam klaim Penyakit Kritis (Critical Illness) Lupus Eritematosus Sistemik ini adalah jenis lupus lainnya, yaitu jenis lupus diskoid dan jenis-jenis yang melibatkan persendian dan sistem hematologi. Penegakan diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik harus dilakukan oleh seorang Dokter Spesialis Rheumatologi dan Imunologi. Klasifikasi WHO Lupus Nefritis: Class I : Minimal Change Lupus Glomerulonephritis Class II : Messangial Lupus Glomerulonephritis Class III : Focal Segmental Proliverative Lupus Glomerulonephritis Class IV : Diffuse Proliferative Lupus Glomerulonephritis Class V : Membranous Lupus Glomerulonephritis hh. Penyakit Hati Kronis Penyakit hati tahap akhir yang ditandai dengan semua hal sebagai berikut: i. Kuning yang permanen; ii. Ascites; iii. Hepatic encephalopathy. Penyakit hati kronis karena alkohol dan obat-obatan tidak termasuk dalam pertanggungan tambahan ini.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 70
ii. Colitis Ulcerative Berat (Cronh’s disease) Penyakit yang ditandai dengan karakteristik memenuhi minimal 2 (dua) kriteria dari ketentuan dibawah ini: i. Pengangkatan total usus; ii. Pengangkatan sebagian atau beberapa bagian dari usus dengan beberapa kali pembedahan yang berbeda; iii. Ascending sclerosing cholangitis sebagai penyakit penyerta dengan penyakit ini; iv. Hepatitis aktif kronis autoimmune dan sirosis yang dibuktikan dengan pemeriksaan pathology; v. Karsinoma in situ usus besar.
jj. HIV yang disebabkan oleh transfusi darah dan terjangkit dari suatu jenis pekerjaan. 1. Peserta terinfeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) melalui transfusi darah dengan kondisi sebagai berikut: i. Transfusi darah yang secara medis diperlukan dan diberikan karena merupakan bagian dari pengobatan; ii. Transfusi darah dilakukan di Indonesia setelah Tanggal Polis berlaku, Tanggal Perubahan Polis atau Tanggal Pemulihan polis yang mana yang terjadi paling akhir; iii. Sumber infeksi dipastikan berasal dari lembaga yang menyelenggarakan transfusi darah dan lembaga tersebut dapat melacak asal dari darah yang terinfeksi HIV tersebut; iv. Peserta bukan merupakan penderita Thalassaemia major atau Haemophilia. 2. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) didapatkan dari suatu kecelakaan akibat dari pekerjaannya yang terjadi setelah Tanggal Polis berlaku atau tanggal perubahan Polis atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang paling akhir, selama Peserta melaksanakan tanggung jawab profesi yang normal dari pekerjaannya di Indonesia, dengan mengikuti bukti dan ketentuan yang ada di perusahaan sebagai berikut: i. Infeksi HIV yang timbul dikarenakan Kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut harus dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal Kecelakaan terjadi; ii. Bukti bahwa kecelakaan akibat dari pekerjaannya tersebut adalah penyebab timbulnya infeksi HIV; iii. Bukti bahwa sero-conversion dari HIV negatif menjadi HIV positif terjadi dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari setelah kecelakaan terjadi.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 71
Bukti ini harus dilengkapi dengan melakukan test antibody HIV negatif dalam waktu 5 (lima) hari sejak tanggal kecelakaan akibat dari pekerjaannya; iv. Infeksi HIV yang disebabkan oleh penyebab lain termasuk kegiatan seksual dan penggunaan obat-obatan secara Intavena dikecualikan dari penyakit ini. Manfaat ini hanya berlaku jika pekerjaan Peserta adalah Tenaga Medis, pelajar Tenaga Medis, perawat berijazah, teknisi laboratorium, dokter gigi, paramedis, bekerja di pusat kesehatan dan klinik (di Indonesia).
Manfaat ini tidak berlaku apabila poin 1 dan 2 telah dilakukan pengobatan medis untuk mengobati AIDS atau untuk mengobati dampak dari infeksi virus HIV atau penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya AIDS. Pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan yang membuat HIV tidak aktif dan tidak menyebabkan infeksi.
kk. Terminal Illness Dalam kondisi penyakit atau stadium akhir yang diderita Peserta berdasarkan diagnosis dari dokter pemeriksa serta hal tersebut telah disetujui oleh dokter Penanggung memprediksi bahwa harapan hidup Peserta kurang dari 12 (dua belas) bulan.
Terminal Illness yang disebabkan oleh infeksi HIV dikecualikan dari penyakit ini.
ll. Kista Medullary Penyakit ginjal yang progresif herediter dikarakteristikan dengan adaya kista pada medulla, tubular atrofi dan fibrosis intersisial dengan manifestasi anemia secara klinis, poliuria dan kehilangan natrium melalui ginjal, berkembang menjadi gagal ginjal menahun. Diagnosa ini harus didukung oleh adanya biopsy ginjal.
mm. Pankreatitis menahun yang berulang Pankreatitis menahun yang berulang-ulang sebagai akibat dari kerusakan pankreas yang berat dan progresif, dimana kondisi ini disebabkan: i. Pankreatitis akut terjadi berulang selama 2 (dua) tahun berturut-turut; ii. Penumpukan kalsium yang merata di pankreas yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan imaging; dan iii. Kegagalan fungsi pankreas yang menahun dan berlangsung terus-menerus yang menyebabkan gangguan penyerapan di usus (lemak berlebih dalam feces) atau penyakit kencing manis.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 72
Pengecualian:
Pankreatitis menahun berulang yang berlangsung disebabkan oleh penggunaan alkohol.
nn. Hilangnya kemandirian hidup Hilangnya kemandirian hidup dimana menyebabkan Ketidakmampuan menetap (permanen) untuk melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) aktifitas hidup sehari-hari dengan atau tanpa alat pendukung, alat khusus atau alat bantu lain, yang terjadi selama 6 (enam) bulan berturut-turut. Hilangnya kemandirian hidup ini harus dikonfirmasi oleh dokter ahli. Pengertian kata “Permanen (menetap)” adalah keadaan/kodisi yang tidak dapat disembuhkan lagi.
oo. Rheumatoid Arthritis Berat Rheumatoid arthritis kronis sebagai akibat gangguan autoimun yang didiagnosa oleh dokter ahli Rheumatology dan Immunology. Karakteristik dari penyakit ini adalah harus memenuhi semua kriteria:
i. Berdasarkan diagnosa dari American College of Rheumatology, dan ii. Kerusakan dan kelainan bentuk paling sedikit 3 (tiga) dari sendi-sendi berikut ini: Sendi tangan interphalangeal, sendi pergelangan tangan, siku, lutut persendian pinggul, pergelangan kaki, tulang leher atau sendi kaki interphalangeal. Semua gejala yang timbul harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis dan studi imaging yang memperlihatkan adanya perubahan tersebut, dan iii. Ketidakmampuan fisik menyebabkan ketidakmampuan melakukan 3 (tiga) dari 5 (lima) aktifitas hidup sehari-hari tanpa bantuan orang lain secara terus-menerus selama periode minimal 6 (enam) bulan. pp. Appalic Syndrome Kerusakan cortex otak secara menyeluruh dengan batang otak yang masih normal. Diagnosa ini harus ditegakkan oleh dokter ahli syarat dan kondisi penyakit ini harus berlangsung terus menerus selama 1 (satu) bulan. qq. Penyakit Kaki Gajah Kronis Penyakit kaki gajah kronis dengan karakteristik: i. Pembengkakan yang berat dan menetap mulai dari lengan dan kaki atau bagian tubuh lain yang diakibatkan oleh lymphatic obstruction (penyumbat kelenjar Limfe); ii. Ditemukan adanya infeksi microfilaria dari hasil pemeriksaan laboratorium. Pengecualian: Lymphatic obstruction (penyumbatan kelenjar limfe) disebabkan oleh penyakit akibat:
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 73
• Hubungan seksual; • Kanker; • Luka; • Bekas luka operasi; • Radiasi • Gagal jantung atau Kelainan congenital.
rr. Cardiomyopathy Diagnosis yang telah ditentukan oleh dokter ahli jantung bahwa Cardiomyopathy disebabkan oleh kerusakan fungsi bilik Ventrikel jantung, ditunjukan oleh hasil ECG yang tidak normal dan dikonfirmasikan oleh echo cardio graphy dan menyebabkan ketidakmampuan fisik secara permanen dengan derajat paling sedikit pada Class III sesuai dengan New York Association Classification of Cardiac Impairment. Class III – Ketidakmampuan yang bermakna ditandai dengan Pasien dalam kondisi yang nyaman dalam posisi istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari sangat terbatas dari biasanya dan menunjukan gejala-gejala dari gagal jantung kongestif Class IV – Ketidakmampuan melakukan aktifitas apapun. Gejala-gejala gagal jantung kongestif timbul meskipun dalam kondisi istirahat. Setiap ada peningkatan aktifitas secara fisik, ketidaknyamanan akan terjadi. Cardiomyopathy yang langsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman berakohol dikecualikan.
ss. Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan pembedahan. Pembedahan otak unutk memperbaiki pelebaran yang tidak normal dari pembuluh darah arteri cerebral yang melibatkan semua lapisan dari tiga lapisan dinding pembuluh darah arteri cerebral. Diagnosa harus ditegakan oleh dokter ahli bedah syaraf yang menggunakan pemeriksaan standart cerebral angiography dimana hasil pemeriksaan tersebut mengindikasikan untuk dilakukan operasi terbuka. Pengecualian: i. Infeksi dan mycotic aneurysma ii. Craniotomi terbatas dan prosedur burr hole.
tt. Terputusnya akar-akar syaraf Plexus brachialis. Kehilangan fungsi sensorik yang menetap dan keseluruhan dari anggota gerak atas yang disebabkan oleh terputusnya 2 (dua) atau lebih akar syaraf plexus brchialis yang diakibatkan oleh kecelakaan atau luka. Luka menyeluruh dari 2 (dua) atau lebih akar syaraf harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan electrodiagnostic yang dilakukan oleh dokter ahli syaraf.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 74
uu. Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid Operasi arteri carotid (Carotid Endarterectomy) oleh dokter ahli bedah syaraf yang diperlukan untuk membuang timbunan plak di arteri carotid pada stroke yang telah berlangsung lebih dari 6 (enam) bulan. Operasi ini harus ada indikasi dibutuhkan secara medis (medically necessary) oleh dokter ahli syaraf untuk mencegah berulangnya serangan ischemic cerebrovascular.
vv. Operasi scoliosis idiopatik Operasi scoliosis idiopatik (yang tidak diketahui penyebabnya) dimana dilakukan dengan operasi spinal untuk mengkoreksi curvature tulang belakang yang tidak normal kembali kebentuk normal (berbentuk garis lurus yang tampak dari punggung). Yang dimaksud kondisi scoliosis ini adalah posisi curva tulang belakang melebihi dari 40 derajat sudut cobb. Pengecualian: Kelainan bentuk tulang belakang yang disebabkan karena kelainan bawaan (congenital) dan penyakit neuromuscular.
ww. Kematian selaput otot atau jaringan (gangrene) Kematian selaput otot atau jaringan (gangrene) dengan karakteristik sebagai berikut: i. Gejala-gejala klinis yang memenui kriteria diagnostik untuk kematian selaput otot atau jaringan; ii. Infeksi bakteri spesifik; dan iii. Kerusakan otot yang luas yang dapat menyebabkan kehilangan fungsi yang total dan tetap yang mengenai 2 atau lebih anggota gerak minimum sebatas pergelangan kaki/tangan atau mengenai 1 anggota gerak minimum sebatas lutut/siku. Diagnosa harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis.
12. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang memenuhi kriteria dan terdaftar sebagai rumah sakit berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta melakukan kegiatan secara sah untuk perawatan dan pengobatan bagi orang yang mengalami ketidakmampuan dan menyediakan rawat inap, tindakan dan tenaga Dokter 24 (dua puluh empat) jam. Sedangkan yang tidak termasuk kriteria Rumah Sakit adalah badan atau tempat yang semata-mata berfungsi sebagai:
a. Klinik pribadi atau perorangan atau; b. Rumah bersalin; atau c. Rumah peristirahatan termasuk Sanatorium / Rumah Sakit Jiwa; atau d. Rumah Rehabilitasi setelah mengalami sakit; atau
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 75
e. Rumah jompo, atau Fasilitas perawatan dan pengobatan ketergantungan penyalahgunaan, kecanduan alkohol atau kecanduan obat terlarang; atau f. Klinik pengobatan alternatif, naturopathy, homeopathy, chiropractor, akupunktur, atau pengobatan tradisional lainnya.
Sakit adalah suatu tanda-tanda terganggunya jasmani seseorang dari keadaan normal yang disebabkan oleh suatu Penyakit atau cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan.
PASAL 2
KEPESERTAAN
(1) Minimum Peserta yang dapat diikutsertakan adalah sebanyak 25 (dua puluh lima) orang. (2) Syarat‐syarat Kepersertaan lainnya mengikuti ketentuan Program Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan.
PASAL 3 MANFAAT ASURANSI
Peserta memenuhi kriteria minimal salah 1 (satu) dari 49 (empat puluh sembilan) penyakit kritis maksimal usia 75 (tujuh puluh lima) tahun, maka dibayarkan sesuai yang tercantum pada Tabel Manfaat Professional Group Health per peserta.
PASAL 4 PENGECUALIAN
1) Penyakit Kritis yang dialami Peserta sebelum berlalunya tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal mulai Polis berlaku;
2) Penyakit Kritis yang dialami oleh Peserta sebelum Tanggal Mulai berlakunya Polis;
3) Penyakit Kritis yang dialami oleh Peserta yang disebabkan oleh: i. Tindakan bunuh diri, Percobaan bunuh diri atau pencideraan diri oleh Peserta baik yang dilakukannya dalam keadaan sadar/waras atau pun dalam keadaan tidak sadar / tidak waras; ii. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas polis;
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 76
iii. Tindak Kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Peserta atau perlawanan yang dilakukan oleh Peserta pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Peserta) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang; iv. Adanya Kelainan bawaan/cacat bawaan atau penyakit bawaan; v. Peserta turut dalam suatu penerbangan udara selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat dari suatu maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan rutin; vi. Perang, invasi, tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap Pemerintah, perebutan kekuasaan oleh militer, ikut serta dalam huru-hara, pemogokan dan kerusuhan sipil; vii. Peserta turut dalam kegiatan atau olahraga yang berbahaya seperti bungee jumping, menyelam, balapan jenis apapun, olahraga udara termasuk gantole, balon udara, terjun payung dan sky diving atau kegiatan maupun olahraga berbahaya lainya kecuali yang telah disetujui sebelumnya secara tertulis; viii.Peserta dibawah pengaruh atau terlibat di dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, alkohol, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan (kecuali apabila zat-zat tersebut digunakan sebagai obat berdasarkan resep yang dikeluarkan Dokter); ix. Kelainan jiwa, cacat mental, neurosisi, psikosomatis atau psikosis; x. Adanya Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) atau Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam tubuh Peserta; xi. Radiasi ionisani atau kontaminasi oleh radioaktif dari bahan bakar nuklir atau sampah nuklir dari proses fisi nuklir atau bahan senjata nuklir; xii. Tindakan malpraktek yang dilakukan oleh Dokter dan tindakan pengobatan yang dilakukan oleh bukan Dokter; xiii. Penugasan pada dinas militer atau kepolisian.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 77
PASAL 5 DOKUMEN DAN PROSEDUR KLAIM
Dokumen dan prosedur klaim Santunan Penyakit Kritis adalah sebagai berikut:
(1) Klaim dapat diproses jika Polis masih berlaku dan tidak ada Premi dan/atau kewajiban lain yang tertunggak. (2) Klaim dapat diproses jika Peserta yang mengalami atau terdiagnosa penyakit kritis termasuk dalam Daftar Peserta. (3) Pengajuan klaim santunan penyakit kritis dilakukan secara reimbursement. (4) Jika Peserta mengalami atau terdiagnosa penyakit kritis, dokumen yang harus dilengkapi adalah sebagai berikut: a. Formulir Pengajuan Klaim Penyakit Kritis (formulir disediakan oleh BRI LIFE); b. Surat Keterangan dan diagnosis Penyakit Kritis dari Dokter yang merawat; c. Resume medis Peserta apabila diminta oleh BRI Life; d. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi; e. Surat Keterangan (Berita Acara) Kepolisian (asli) yang disebabkan oleh hal-hal yang melibatkan pihak kepolisian; f. Dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh BRI Life. (5) BRI LIFE berhak minta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen pada Ayat (3) Pasal ini. (6) Pengajuan klaim secara tertulis disampaikan oleh Pemegang Polis kepada BRI LIFE paling lambat dalam waktu 60 (Enam puluh) hari setelah Peserta mengalami atau terdiagnosa penyakit kritis dan disertai dengan dokumen asli yang diatur pada Ayat (3) Pasal ini. (7) BRI Life berhak menunjuk Dokter penasehat untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atas diri Peserta, bila diperlukan serta meminta dokumen-dokumen lain untuk mendukung dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini. (8) Dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini harus disampaikan kepada BRI Life selambat-lambatnya dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal Diagnosis ditegakkan; (9) Apabila permintaan pembayaran Manfaat Asuransi tidak diajukan dengan dokumen lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini, BRI Life akan menganggap sebagai permintaan pembayaran Manfaat Asuransi yang belum diajukan dan tidak tercatat.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 78
(10) BRI Life akan memberikan keputusan klaim dan Pembayaran klaim dalam 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak dokumen klaim diterima secara lengkap dan benar di Kantor Pusat serta tidak memerlukan investigasi khusus. (11) Dalam hal BRI Life memerlukan investigasi khusus maka dalam waktu 60 (enam puluh) hari kerja terhitung sejak dokumen klaim diterima secara lengkap dan benar di Kantor Pusat, BRI Life akan memutuskan apakah klaim akan dibayarkan atau ditolak, apabila putusan klaim dibayarkan maka BRI Life akan melakukan pembayaran klaim dalam 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal putusan klaim.
PASAL 6 PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
(1) Manfaat Asuransi dibayarkan setelah dokumen‐dokumen yang diperlukan secara lengkap diterima dan disetujui oleh BRI LIFE.
(2) Klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau rekening Peserta di Bank Rakyat Indonesia atau Bank-Bank lainnya yang ditunjuk oleh Pemegang Polis atau Peserta dan disetujui oleh BRI LIFE.
PASAL 7 LAIN-LAIN
(1) Diagnosa atas Penyakit Kritis (Critical Illness) yang diderita Peserta beserta data yang mendukungnya harus dilakukan dan ditandatangani oleh seorang Dokter Ahli (spesialis) yang berhubungan dengan penyakit tersebut dan dokter tersebut tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Peserta dan/atau Pemegang Polis. (2) Santunan Penyakit Kritis (Critical Illness) hanya menjamin pembayaran untuk satu kali terjadinya jenis penyakit atau prosedur operasi yang termasuk dalam Penyakit Kritis, kecuali beberapa penyakit yang pembayaran klaimnya dilakukan secara bertahap sesuai dengan definisi penyakit kritis. (3) Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
...... oOo......
V01.09.19 Ketentuan Khusus Santunan Penyakit Kritis Polis Professional Group Health 79
KETENTUAN KHUSUS FASILITAS PROVIDER KESEHATAN PROFESSIONAL GROUP HEALTH
PASAL 1 DEFINISI
Dalam Ketentuan Khusus ini, istilah-istilah berikut mempunyai arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini:
1. Beban Sendiri adalah Selisih kelebihan pembayaran yang dibayarkan BRI LIFE kepada Rumah Sakit dengan jumlah yang seharusnya dibayar dalam ketentuan Polis ini. 2. Provider adalah Institusi atau Lembaga yang berupa Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Klinik, Praktek Dokter, Apotek atau Laboratorium yang memiliki izin resmi untuk melakukan pelayanan kesehatan atau pengobatan yang memiliki kerjasama dengan BRI LIFE atau dengan Third Party Administration (TPA) yang ditunjuk BRI LIFE. 3. Pelayanan Kesehatan adalah Perawatan Medis yang diberikan oleh Rumah Provider kepada Peserta asuransi yaitu: a. Rawat Inap dengan atau tanpa tindakan pembedahan; b. Tindakan Pembedahan yang tidak memerlukan Rawat Inap 4. Reimbursement adalah Klaim penggantian atas biaya-biaya yang telah dikeluarkan oleh Peserta atau Pemegang Polis yang diajukan kepada BRI LIFE. 5. Surat Jaminan Rawat Inap adalah Surat yang diterbitkan oleh BRI LIFE kepada Provider yang memberikan jaminan pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan kepada Provider. 6. Surat Pernyataan Pasien adalah Surat yang berisi pernyataan kesanggupan dari Pasien atau keluarga pasien untuk membayar Beban Sendiri.
PASAL 2 ATURAN – ATURAN UMUM
(1) Fasilitas Provider adalah fasilitas yang diberikan kepada Pemegang Polis Asuransi Kumpulan yang memenuhi persyaratan seleksi risiko dari BRI LIFE. (2) Fasilitas Provider hanya dapat diberikan kepada Peserta program Ketentuan Khusus Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan. Untuk manfaat yang berhubungan dengan kehamilan dan melahirkan tidak dapat menggunakan fasilitas Provider kecuali Peserta terdaftar dalam Ketentuan Khusus Jaminan Persalinan. (3) Pemegang Polis bertanggung jawab atas penggunaan kartu Peserta oleh: a. Seluruh Peserta yang telah terdaftar dalam Polis; b. Peserta yang sudah putus hubungan kerja dengan Pemegang Polis tetapi belum dilaporkan secara tertulis kepada BRI LIFE.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Fasilitas Provider Kesehatan Polis Professional Group Health 80
(4) BRI LIFE tidak bertanggung jawab atas segala kualitas dan hasil tindakan yang dilakukan Rumah Sakit kepada Peserta.
PASAL 3 TATA CARA PERAWATAN DI PROVIDER
(1) Untuk mendapatkan Fasilitas Provider, Peserta wajib menunjukan Kartu Peserta beserta kartu identitas yang masih berlaku kepada bagian pendaftaran rawat inap Rumah Sakit Provider.
(2) Apabila Peserta tidak dapat menunjukan Kartu Peserta dan Kartu Identitas yang sesuai maka seluruh biaya Pelayanan Kesehatan harus dibayar oleh Peserta untuk kemudian dapat diajukan sebagai Klaim Penggantian biaya kepada BRI LIFE.
(3) Apabila dibutuhkan konfirmasi atas pelayanan Provider kepada Peserta, maka petugas Provider akan menghubungi BRI LIFE untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap.
(4) Provider akan memberikan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kelas kamar yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat inap.
(5) BRI LIFE akan melakukan analisa terhadap Biaya Pelayanan Kesehatan yang disampaikan oleh Provider untuk kemudian memberikan laporan tertulis kepada Pemegang Polis mengenai jumlah yang menjadi kewajiban BRI LIFE dari jumlah yang dibebankan ke Pemegang Polis sebagai Beban Sendiri.
PASAL 4 BEBAN SENDIRI
(1) Beban sendiri merupakan kewajiban Pemegang Polis untuk melunasinya ke BRI LIFE. (2) Jika biaya perawatan atau pengobatan pada salah satu dari Rumah Sakit tersebut diluar jaminan atau lebih besar dari manfaat yang disantun sesuai dengan yang ditetapkan pada Tabel Manfaat, kelebihan biaya tersebut harus dibayarkan oleh
Peserta sebelum meninggalkan Provider. (3) Dalam hal Peserta belum membayarkan Beban Sendiri sebagaimana dimaksud dalam Ayat (2) Pasal ini maka BRI LIFE akan menagih kepada Pemegang Polis yang harus dilunasi dalam tenggang waktu selambat lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterima. (4) Apabila sampai dengan tenggang waktu tersebut terlewati Beban Sendiri belum terselesaikan, maka fasilitas pelayanan kesehatan Provider ditutup sampai Beban
Sendiri diselesaikan.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Fasilitas Provider Kesehatan Polis Professional Group Health 81
(5) Dalam hal terjadinya pengajuan klaim Reimbursement ke BRI LIFE oleh Pemegang Polis dan Pemegang Polis mempunyai kewajiban Beban Sendiri yang belum dibayarkan, maka BRI LIFE dapat melakukan pemotongan atas klaim yang dibayarkan. (6) BRI LIFE berhak melakukan upaya hukum dalam hal Pemegang Polis tidak membayar kewajiban Beban Sendiri setelah ditagih sebanyak 2 (dua) kali dalam tenggang waktu 1 (satu) bulan setiap penagihan. PASAL 5
PEMBATALAN FASILITAS PROVIDER
(1) Pemegang Polis dapat membatalkan fasilitas Provider ini setiap waktu dengan pemberitahuan tertulis.
(2) Pemegang Polis tetap wajib melunasi semua Beban Sendiri akibat Pelayanan Kesehatan yang telah terjadi atau masih berlangsung pada saat, BRI LIFE menerima pemberitahuan tertulis sebagaimana disebutkan dalam Pasal 5 ayat (1).
(3) BRI LIFE berhak membatalkan Fasilitas Provider dengan pemberitahuan tertulis apabila Beban Sendiri tidak dilunasi dalam waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal surat tagihan yang dikeluarkan oleh BRI LIFE.
(4) Apabila pembayaran premi tidak dilunasi, maka fasilitas Provider tidak diberikan. Apabila sampai dengan berakhirnya Tenggang Waktu, premi belum juga dilunasi, maka Polis Asuransi Jaminan Rawat Inap dan Pembedahan dibatalkan.
PASAL 6 THIRD PARTY ADMINISTRATION (TPA)
(1) Pengawasan, administrasi klaim dan analisa klaim pada provider dapat diserahkan kepada TPA oleh BRI LIFE, apabila Pemegang Polis berhak untuk mendapatkannya.
(2) TPA akan melakukan analisa terhadap biaya pelayanan kesehatan yang disampaikan oleh Provider untuk kemudian memberikan laporan tertulis kepada Pemegang Polis melalui BRI LIFE, mengenai jumlah yang menjadi kewajiban BRI LIFE dari jumlah yang dibebankan kepada Pemegang Polis sebagai hak manfaat Pemegang Polis dan/atau Beban Sendiri yang menjadi kewajiban Pemegang Polis.
(3) TPA akan melakukan pengawasan front-end (sebelum dan awal Rawat Inap) dan back- end sebagaimana telah dijelaskan pada ayat (1) dan (2) Pasal ini dengan memakai fasilitas dan sarana jaringan sistem komunikasi antara TPA dan Provider.
V01.09.19 Ketentuan Khusus Fasilitas Provider Kesehatan Polis Professional Group Health 82
SYARAT & KETENTUAN ASURANSI PROFESSIONAL GROUP HEALTH
Pemegang Polis : PT. PROMANUFACTURE INDONESIA Masa Asuransi : 10 Juni 2020 s.d. 09 Juni 2021 (1 Tahun)
1. RAWAT INAP
KODE DESKRIPSI MANFAAT SYARAT & KETENTUAN MANFAAT
IP01 Biaya Kamar & Makan Batasan biaya kamar dan makan per hari menggunakan batasan nilai rupiah, penggantian dengan batasan per hari. a. Batasan Biaya Perawatan Intermediate per hari, penggantian dengan batasan per hari. Biaya Perawatan IP02 Jika tidak mengambil biaya perawatan intermediate maka kelas kamar akan disetarakan dengan biaya kamar unit Intermediate b. perawatan intensif. Biaya Unit Perawatan IP03 Batasan Biaya Unit Perawatan Intensif per hari, penggantian dengan batasan per hari. Intensif Biaya Pembedahan meliputi kamar bedah, dokter operator, asisten dokter operator, dokter anestesi, asisten dokter a. anestesi/penata anestesi. b. Pembedahan dibayarkan sesuai kategori pembedahan yang tercantum didalam lampiran polis. IP04/IP05/ Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) tindakan pembedahan dalam satu sayatan tunggal, maka penggantian biaya yang dibayar IP06/IP07/ adalah sebesar salah satu tindakan pembedahan yang biayanya terbesar dimana penggantian sesuai dengan biaya dari IP08/IP09/ c. pembedahan terbesar tersebut dengan tetap memperhatikan jumlah maksimum biaya pembedahan yang tercantum IP10/IP11/ dalam Tabel Manfaat. IP12/IP13/ Pembedahan IP14/IP15/ Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) sayatan pembedahan di tempat yang berbeda, maka penggantian biaya yang dibayar IP16/IP17/ d. adalah sebesar salah satu tindakan pembedahan yang biayanya terbesar dimana penggantian sesuai dengan batasan IP18/IP19/ maksimum dari pembedahan terbesar tersebut yang tercantum dalam Tabel Manfaat. IP20/IP21/ Apabila Pembedahan yang dilakukan tidak tercantum pada tabel pembedahan, maka BRI LIFE mempunyai hak untuk e. IP22/IP23 menentukan kategori pembedahan tersebut. Alat-alat dan obat selama proses pembedahan masuk kedalam biaya pembedahan atau jika benefit pembedahan dipisah f. maka dimasukkan kedalam biaya kamar bedah.
Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit adalah biaya yang diberikan rumah sakit yang secara medis diperlukan selama rawat Biaya Aneka Perawatan di inap a.l : obat-obatan, bahan habis pakai, fisioterapi, ring, pen, plate, stent, screw, plat, K-wire, IOL, pace maker, IP24 Rumah Sakit hemodialisa, Kemoterapi, pemeriksaan lab, pemeriksaan radiologi, EKG, Infus, transfusi darah, oksigen dan biaya administrasi Rumah sakit. IP25 Biaya Kunjungan Dokter Batasan manfaat asuransi sesuai dengan yang tercantum dalam daftar manfaat. Biaya Konsultasi Dokter IP26 Batasan manfaat asuransi sesuai dengan yang tercantum dalam daftar manfaat. Spesialis Jasa ambulan resmi yang digunakan sehubungan dengan penyakit peserta atas indikasi medis yang membawa peserta dari IP27 Biaya Ambulans rumah/tempat kejadian ke rumah sakit atau dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya atas indikasi medis.
Penggantian biaya yang terjadi akibat dari cidera karena kecelakaan yang terjadi pada anggota tubuh dalam jangka waktu a. maksimal 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang memerlukan observasi di Intalasi Gawat Darurat tanpa rawat Inap. Biaya Rawat Jalan Darurat IP57 akibat Kecelakaan & Gigi Penggantian biaya yang terjadi akibat dari cidera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah dalam jangka waktu Darurat akibat Kecelakaan b. maksimal 2 x 24 jam setelah kecelakaan, yang memerlukan observasi di Intalasi Gawat Darurat tanpa rawat Inap.
c. Penjaminan meliputi pembelian gigi palsu akibat gigi asli tertanggung tanggal atau rusak akibat kecelakaan. Biaya Sebelum dan IP31 Setelah Rawat Inap (30 Biaya Sebelum dan Setelah Rawat Inap (30 hari) dibatasi per kunjungan. hari) Perawatan di Rumah sakit oleh perawat pribadi harus ada permintaan dokter yang merawat dan berdasar indikasi IP34 Biaya Perawat Pribadi ketidakmampuan melaksanakan aktifitas sehari hari. IP35 Biaya Bedah Sehari Menjamin pembedahan yang dilakukan tanpa rawat inap dengan batasan maksimum sesuai dalam daftar manfaat. Biaya Hemodialisa dan IP38 Menjamin biaya yang timbul akibat tindakan hemodialisa dan kemoterapi yang dilakukan di rawat inap dan atau rawat jalan. Kemoterapi
IP41 Biaya Persalinan Normal Menjamin melahirkan dengan Persalinan normal termasuk penggunaan forcep, Vacum , dan dilatasi).
Biaya Paket Operasi Menjamin melahirkan dengan operasi (sectio caesaria) dalam bentuk paket termasuk biaya kamar, obat-obatan, tindakan IP59 Caesar (sectio caesaria) dan jasa dokter serta biaya yang timbul karena diagnosa tersebut. Biaya Paket Penyakit Menjamin biaya yang timbul akibat rawat inap dengan diagnosa yang termasuk dalam penyakit kongenital yang berbentuk IP45 Kongenital paket. Santunan Kematian Bukan IP51 Menjamin Santunan Kematian Bukan Karena Kecelakaan. Karena Kecelakaan Santunan Kematian IP52 Menjamin Santunan Kematian Karena Kecelakaan. Karena Kecelakaan Santunan Cacat Tetap IP53 Menjamin Santunan Cacat Tetap Total Karena Kecelakaan. Total Karena Kecelakaan Santunan Cacat Tetap IP54 Menjamin Santunan Cacat Tetap Sebagian Karena Kecelakaan. Sebagian Karena Kec.
Manfaat Dana Tunai Harian berlaku apabila peserta melakukan Rawat Inap dengan mengikuti prosedur BPJS sebagai a. pembayar utama dan dibayarkan secara penuh. Santunan Dana Tunai IP56 Perhitungan manfaat dana tunai harian adalah hari rawat dikalikan dengan hak kamar dengan maksimum hari sesuai Harian b. dengan jumlah hari rawat inap per tahun. c. Santunan dana harian akan mengurangi jumlah hari biaya makan dan kamar dengan kasus penyakit yang sama.
TCGR01 Cara Bayar Premi Premi dibayarkan secara Sekaligus. TCGR02 Provider Menggunakan Third Party Administration Admedika, kecuali Kacamata Reimbursement (Jika ada). TCGR03 Ekses Klaim Ekses Klaim dibayar ditempat. Usia peserta anak minimum adalah 0 (nol) hari dengan ketentuan kondisi anak mengacu pada ketentuan syarat umum Polis TCGR04 Usia Anak yang berlaku. TCIP01 Penggantian Klaim Penggantian sebesar 100,00% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagaimana tertera pada tabel benefit. Recovery Recovery Penyakit selama 30 hari (Perhitungan recovery penyakit dimulai dari saat pasien dikatakan sembuh oleh dokter TCIP02 Penyakit (tanggal kontrol pasca rawat inap terakhir) bukan tanggal pulang dari rumah sakit). Toleransi Kelas Kamar Jika TIDAK TERSEDIA/KELAS SETARA : Apabila kelas kamar tidak tersedia maka diberlakukan INNER LIMIT.
Toleransi Kelas Kamar Jika PENUH : TCIP03 Toleransi Apabila kelas kamar penuh maka diberlakukan INNER LIMIT.
Toleransi Naik Kelas Kamar Atas Permintaan Sendiri : Apabila kelas kamar atas permintaan sendiri maka diberlakukan INNER LIMIT. TCIP04 Hernia Menjamin Hernia dicover untuk usia diatas 5 tahun. TCIP05 Masa Tunggu Penyakit Tanpa masa tunggu penyakit tertentu untuk peserta baru atau peserta tambahan. BRI life menjamin penyakit yang telah diderita oleh peserta sebelum pertanggungan dimulai (Pre Existing Condition TCIP06 Pre Existing Condition Dihapuskan). Apabila peserta yang akan didaftarkan dalam keadaan sakit atau dirawat di rumah sakit, maka masa berlakunya TCIP07 Peserta didaftarkan sakit pertanggungan adalah tanggal pada saat peserta dinyatakan sembuh dari penyakit yang diderita dan telah pulang dari perawatan dari rumah sakit.
Menjamin tindakan sunat/Sirkumsisi sesuai indikasi medis (phimosis) s.d. Usia peserta 5 (lima) tahun dengan mengurangi TCIP08 Sunat/Sirkumsisi Medis benefit pembedahan.
Vitamin, Multivitamin dan Food Suplement sesuai indikasi medis & resep dokter, bukan produk MLM & Herbal selama TCIP09 Vitamin, Multivitamin diberikan dalam batas yang wajar (tidak berlebihan) dan disertai dengan obat-obatan. TCIP10 Syarat Lainnya Syarat kepesertaan dan ketentuan lainnya sesuai dengan ketentuan polis. BRI life akan mengcover BRI life akan mengcover sampai pasien pulang jika peserta masuk rumah sakit sebelum masa asuransi berakhir (termasuk TCIP11 sampai pasien pulang post rawat inap) selama benefit masih ada. a. Biaya perawatan kamar Isolasi disetarakan dengan biaya kamar dan makan per hari. TCIP12 Kamar Isolasi Jika tidak mengambil perawatan intermediate maka kamar isolasi masuk kedalam kamar bangsal dan apabila ada b. perawatan intermediate maka masuk kedalam perawatan intermediate. Jaminan rawat inap berlaku apabila peserta di rawat secara terus menerus di RS, dalam waktu sekurang kurangnya 6 jam TCIP13 Jaminan rawat inap untuk perawatan kesehatan yang diperlukan akibat penyakit yang dirujuk dokter atau karena kecelakaan, khusus untuk pembedahan tidak berlaku. Menjamin akupuntur, (dengan rekomendasi dokter dan berhubungan dengan diagnosa utama sakit), tanpa limit berdiri TCIP14 Akupuntur sendiri, dijaminkan sebagai diagnosa penyakit umum. Menjamin perawatan pasien yang menjadi korban kecelakaan pesawat terbang, dengan kondisi pasien adalah peserta yang Perawatan Pasien Korban TCIP15 menjadi penumpang pesawat komersial dan pesawat tersebut mengalami kecelakaan dalam penerbangan reguler. Kecelakaan Pesawat
Menjamin keputihan, flour albus, vaginitis, cervicitis, abses bartholini, selama tidak berhubungan dengan penyakit menular TCIP16 Keputihan, Flour albus dll. seksual. Menjamin perawatan pasien yang menjadi korban aksi kerusuhan, kekerasan dan tindakan terorisme mengacu pada definisi Perawatan pasien yang masing-masing dengan surat keterangan dari Kepolisian*dijamin hanya jika sebagai korban. Jika pasien kemudian terbukti TCIP17 menjadi korban aksi memiliki keterlibatan dengan aksi atau organisasi pelaku kerusuhan atau tindakan teror, maka perawatan tidak dijamin. kerusuhan
Menjamin biaya pemeriksaan torch (penyakit akibat infeksi toksoplasma, rubela, cytomegalovirus/cmv dan herpes simplex), TCIP18 Biaya pemeriksaan torch atas indikasi medis. TCIP19 Peserta tambah backdate Peserta tambah backdate 30 hari klaim dicover. Perawatan obseravasi di Perawatan obseravasi di UGD selama minimal 6 jam termasuk kategori rawat inap. TCIP20 UGD Dana Buffer untuk Sosialisasi, Promosi, Exgratia dan lain-lain.
2. RAWAT JALAN
KODE DESKRIPSI MANFAAT SYARAT & KETENTUAN MANFAAT
Biaya Konsultasi Dokter Menjamin biaya dokter Umum dan dokter spesialis (konsultasi, pemeriksaan, dan tindakan) per kunjungan atau per hari dan OP01 Umum Obat-obatan, per kunjungan per hari. a. Kunjungan ke Dokter Spesialis tanpa rujukan dari Dokter Umum. Biaya Konsultasi Dokter OP02 Menjamin biaya dokter Spesialis (konsultasi, pemeriksaan, dan tindakan, termasuk pemeriksaan refraksi mata), batasan Spesialis b. penjaminannya adalah per kunjungan atau per hari.
Biaya Paket Dokter & Obat- OP03 Menjamin biaya dokter dan obat (paket) dengan batasan penjaminannya adalah per kunjungan. obatan OP04 Biaya Obat-obatan Menjamin Biaya Obat dengan batasan penjaminannya adalah per tahun. Biaya Pemeriksaan Menjamin biaya pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, photo rontgen, dan penunjang diagnostik lainnya) OP05 Penunjang Diagnostik dengan batasan penjaminannya adalah per tahun. 0P06 Biaya Fisioterapi Menjamin Biaya Fisioterapi dengan batasan penjaminannya adalah per kunjungan atau per tahun. Menjamin Biaya Imunisasi Dasar (sesuai dengan program pemerintah) untuk Anak usia maks. 5 tahun dengan batasan OP07 Biaya Imunisasi Dasar penjaminannya adalah per tahun. 0P08 Biaya Keluarga Berencana Menjamin Biaya Keluarga Berencana (KB) yaitu Pill, Suntik, Susuk, dan IUD dengan batasan penjaminannya adalah per tahun. (KB)
TCGR01 Cara Bayar Premi Premi dibayarkan secara Sekaligus. TCGR02 Provider Menggunakan Third Party Administration Admedika, kecuali Kacamata Reimbursement (Jika ada). TCGR03 Ekses Klaim Ekses Klaim dibayar ditempat. Usia peserta anak minimum adalah 0 (nol) hari dengan ketentuan kondisi anak mengacu pada ketentuan syarat umum Polis TCGR04 Usia Anak yang berlaku. TCOP01 Penggantian Klaim Penggantian sebesar 100,00% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagaimana tertera pada tabel benefit. TCOP02 Masa Tunggu Penyakit Tanpa Masa Tunggu Penyakit untuk peserta awal dan peserta tambah. TCOP03 Rujukan Dokter Kunjungan ke Dokter Spesialis tanpa rujukan dari Dokter Umum. Menjamin jasa Akupuntur oleh dokter, (dengan rekomendasi Dokter dan berhubungan dengan diagnosa utama sakit), tanpa TCOP04 Penggantian Klaim limit berdiri sendiri, dijaminkan sebagai diagnosa penyakit umum dan mengambil jasa dokter umum. Menjamin multivitamin dan food suplement yang di rekomendasikan dokter, tanpa limit berdiri sendiri, dijamin pada Biaya TCOP05 Vitamin, Multivitamin Obat-obatan per tahun. Biaya Administrasi tanpa TCOP06 Menjamin biaya Administrasi dengan mengurangi benefit obat/paket dokter dan obat-obatan. limit sendiri TCOP07 Jasa Refraksi Mata Menjamin jasa dokter spesialis untuk pemeriksaan Refraksi mata. Lab & Fisioterapi dengan TCOP08 Lab & Fisioterapi harus mendapat rujukan dari dr. Umum/Spesialis. rujukan Kuitansi obat-obatan dari TCOP09 BRI Life hanya menjamin penggantian kuitansi obat-obatan dari Apotek. Apotek. Pengajuan klaim obat- TCOP10 Pengajuan klaim obat-obatan diharuskan melampirkan perincian harga obat-obatan & copy resep. obatan
3. RAWAT GIGI
KODE DESKRIPSI MANFAAT SYARAT & KETENTUAN MANFAAT
Perawatan Dasar untuk gigi dan gusi adalah penggantian jasa dokter atas tindakan penambalan gigi, pencabutan, dan DT01 Perawatan Dasar perawatan saluran akar. Batas Jaminan ini adalah per tahun Polis. Perawatan pencegahan adalah penggantian jasa dokter atas pembersihan karang gigi (scaling) dan pemolesan setelah DT02 Perawatan Pencegahan penambalan. Perawatan gigi kompleks adalah penggantian jasa dokter atas Tindakan pembedahan pada sekitar gigi, pemotongan pada DT03 Perawatan Gigi Kompleks bagian ujung akar gigi, pencabutan gigi dengan pembedahan, dan pemasangan mahkota atau jembatan. Gigi Palsu adalah Penggantian biaya perawatan gigi palsu atas rujukan dokter yang meliputi antara lain: Pemasangan gigi DT04 Biaya Gigi Palsu palsu, Kepala gigi (Crown), Pegangan untuk gigi palsu, dan Bingkai penunjang gigi. Menjamin biaya Obat-obatan (termasuk multivitamin dan foodsuplement yang direkomendasikan dokter), pemeriksaan a. Obat-obatan, Pemeriksaan penunjang, dan biaya administrasi sesuai batasan (per kunjungan atau per tahun). DT08 Penunjang dan Biaya Adm. b. Menjamin biaya pemeriksaan penunjang sesuai batasan (per kunjungan atau per tahun). c. Menjamin biaya administrasi sesuai batasan (per kunjungan atau per tahun).
TCGR01 Cara Bayar Premi Premi dibayarkan secara Sekaligus. TCGR02 Provider Menggunakan Third Party Administration Admedika, kecuali Kacamata Reimbursement (Jika ada). TCGR03 Ekses Klaim Ekses Klaim dibayar ditempat. Usia peserta anak minimum adalah 0 (nol) hari dengan ketentuan kondisi anak mengacu pada ketentuan syarat umum Polis TCGR04 Usia Anak yang berlaku. TCDT01 Penggantian Klaim Penggantian sebesar 100,00% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagaimana tertera pada tabel benefit. TCDT02 Masa Tunggu Penyakit Tanpa Masa Tunggu Penyakit untuk peserta awal dan peserta tambah. Menjamin multivitamin dan food suplement yang di rekomendasikan dokter, tanpa limit berdiri sendiri, dijamin pada TCDT03 Vitamin, Multivitamin benefit DENTAL mana yang digunakan pasien, ikut mengurangi limit tahunan.
4. KACAMATA
KODE DESKRIPSI MANFAAT SYARAT & KETENTUAN MANFAAT SP04 Paket Kacamata (Bingkai, Menjamin Kacamata (bingkai, lensa dan lensa kontak) sesuai batasan per tahun. Lensa dan Lensa Kontak)
TCGR01 Cara Bayar Premi Premi dibayarkan secara Sekaligus. TCGR02 Provider Menggunakan Third Party Administration Admedika, kecuali Kacamata Reimbursement (Jika ada). TCGR03 Ekses Klaim Ekses Klaim dibayar ditempat. Usia peserta anak minimum adalah 0 (nol) hari dengan ketentuan kondisi anak mengacu pada ketentuan syarat umum Polis TCGR04 Usia Anak yang berlaku.
TCSP01 Penggantian Klaim Penggantian sebesar 100,00% dari kuitansi dengan batas maksimum sebagaimana tertera pada tabel benefit. TCSP02 Masa Tunggu Penyakit Tanpa Masa Tunggu Penyakit untuk peserta awal dan peserta tambah. TCSP03 Biaya pemeriksaan dr. Benefit termasuk biaya pemeriksaan dr. Spesialis Mata (jika tidak mengambil manfaat rawat jalan). TCSP04 SpesialisUkuran Lensa Mata Ukuran lensa yang diganti adalah minimum : +0,25 atau -0,25; silindris dengan ukuran +0,25 atau -0,25. TCSP05 Kontact Lens dalam Lensa Mengganti biaya contact lens dalam biaya Lensa. Lensa & gagang alasan Tidak berlaku untuk Lensa dan gagang kacamata untuk alasan kosmetik walaupun diresepkan oleh Dokter Mata. TCSP06 kosmetik
LAMPIRAN II
DAFTAR PEMBEDAHAN PROFESSIONAL GROUP HEALTH
SECTION A. GENERAL SURGICAL OPERATION
(1) HEAD AND NECK
Arteries Carotic aneursym A Carotic endarterectomy A Carotic body tumour A Operation on the carotic, subclavian or vertebral arteries B
Cheek Cyst benign tumour of cheek (or mouth) D Radical operation for malignant growth of cheek B Submucous cyst D
Jaws ‐ Oral Surgical Operation Lips Cyst benign tumour of lip, excision D Resection of lip with excision of glands B Wedge recection of the lip for malignacy C Wedge recection of the lip for malignacy with repair by Abble ‐ Estlander flap B
Neck Block dissection of lymph glands of neck B Branchial cyst or pouch, excision of C Branchial fistula, excision of B Cervical rib, or Scalenus Anticus Syndrome B Curettage of tuberculous caseous glands or sinuses D Excision of cyst or tuberculous glands of neck (deep to deep fascia) C Thyroglossal cyst, excision of C Thyroglossal fistula, excision of B
Palate Cleft palate repair (or other plastic repair) B Excision or diathermy for leucoplakia C Palatal fanestration for malignancy C Radical operation for malignant growth of palate B
Parathyroid Glands Operation for tumour or other disorders B
Salivary Glands Abcess of salivary gland : incision and drainage D Dilation of parotid or submandibular duct D Excison of parotid tumour B Exsicion of submandibular salivary gland C Parotidectomy (superficial or total, with preservation of facial nerve) B Repair of fistula of salivary duct B
Daftar Pembedahan L‐DB: 1 / 19
LAMPIRAN II
Salivary calculus, removal of C Sialography D Stricture of duct, excision C
Thyroid Gland Ligation of thyroid arteries B Thyroidectomy (all forms including parital, subtotal, radical or hemi) B Thyroid nodule excision C
Tongue Diathermy to growth of tongue (or mouth) D Epithelioma of tongue with radical operatian on glands B Glossectomy B Leucoplakia of tongue, excision of C Partial glossectomy C
(2) BREAST
Exsicion of cyst or benign tumour or segmental resection C Gynaecomastia (male) : Unilateral C Bilateral B Incision and drainage of abcess D Microchodectomy C Mastectomy with breast reconstruction A Partial removal of breast C Removal of breast tissue for biopsy by drill biopsy or needly D otherwise C Reconstruction involving latissimus dorsi flap B Total removal of breast B
(3) ABDOMEN AND PELVIS
Abdominal wall and Peritoneum Division of adhesions B Drainage of abdominal abscess B Drainage of pelvic abscess (per rectum) C Drainage of subphrenic abscess (transperitoneal or transthoracic) B Exploratory laparotomy B Laparoscopy / peritoneoscopy C Paracentesis abdominis D Repair or injury (penetrating wound) B Secondary suture of abdominal all C
Adrenal glands Adrenalectomy B Bilateral B Excision of phaeochromocytoma B
Daftar Pembedahan L‐DB: 2 / 19
LAMPIRAN II
Arteries and Veins Aortography C Any operation on : Aorta A Iliac arteries B Arterial disobliteration B Bilateral B Arterial graft insertion B Aortic bifurcation graft B Arteriectomy C Arteriectomy (including embolectomy) C Bilateral B Embolation of vessels C Inferior Vena Cava, ligation B Intra ‐ arterial injection D Lingation of major vessels C Meso ‐ caval anastomosis B Other vascular by ‐ pass procedures (including unruptured aortic aneurysm) A Phenol block C Portacaval anastomosis A Ruptured aortic aneurysm B Splenorenal anastomosis A
Biliary Tract Gall Bladder and Bile Ducts Anastomosis of gall bladder or bile ducts, including cholecystenterostomy B Cholecystectomy B Drainage of gall bladder B Exploration of common bile duct, bialiary fistula etc B Hepaticoduodenostomy or Hepatico ‐ Enterostomy A Operation of Sphincter of Oddi involving laparostomy B Operation of Sphincter of Oddi by duodenosope C Operation to extract stone from CBD by duodenosope C Residual stone extration from CBD way of T tube in situ C
Liver Hepatic artery, lingation and perfusion of liver B Hydatid of liver, marsupialisation or other operation B Liver abscess, incision and drainage B Liver transplant (Refer) A Needle biopsy of liver D Partial hepatectomy or resection A
Gastrointestinal Tract Appendix Any operation for accute appendicitis (including appendicectomy or drainage of appendix abscess B Interval appendicectomy C
Jejunum and Ileum
Daftar Pembedahan L‐DB: 3 / 19
LAMPIRAN II
Any operation involving intestinal suture including Resection and anastomosis B Jejunostomy B Ileostomy B Ileosigmoidostomy B Ilecolostomy B Closure of faecal fistula B Enterotomy B Intestinal Obstruction (including Intussusception) B
Large Intestine Anal fissure, dilation of anus for D Anal fissure, radial operation for C Anal warts or papillae, removal of D Caecostomy B Closure of caecostomy or colostomy C Complicated fistula B Colectomy (all forms including intussusception) B Colonoscopy C Colotomy B Colostomy B Complicated fistula B Diverticulitis B Epithelioma of anus, excision of B Excision of rectum : all forms including Abdominoperineal A Perineoabdominal A Perineal A Anterior resection B Combined synchhoronous A Fistula ‐ ani, excision C Haemorrhoiddectomy C Haemorrhoids, non ‐ operative treatment D High para ‐ rectal fistula B Imperforate anus ‐ depends on staging but usually B Ischiorectal abscess, incision and drainage D Laparostomy with colostomy B Pan procto ‐ colectomy A Penetrating abdominal wound, involving laparostomy, with Multiple visceral or vascural injuries B Plastic repair of anal canal B Prolapse of rectum (partial) C Proplapse of rectum involving laparostomy, colostomy or Intestinal anastomosis B Rectal or sigmoid polyp Biopsy D Removal by operating sigmoidoscope C Rectal fistula, closure or repair C Recto ‐ vaginal oro vesical fistula B Sigmoidoscopy D Stricture of rectum, dilation of D Volvulus B
Daftar Pembedahan L‐DB: 4 / 19
LAMPIRAN II
Stomach and Duodenum Any Duodenal operation including Closure of perforated ulcer B Duodenectomy B Excision of duodenal diverticulum B Any gastric operation including Abdomino ‐ thoracic A Antrectomy B Closure of perforated ucler B Gastretomy (all forms) A Gastroenterostomy and vagotomy B Gastrostomy B Oesophagogastrostomy A Pylorectomy B Pyloroplasty and vagotomy B Ramstedt's operation B Transection, devone's operation B Selective vagotomy etc B Gastroscopy D Duodenoscopy D
Hernia Compilaced hernia (strangulated, irreducible, or repair, including fascial graft, at any site) B Diaphramatic or hiatus hernia (abdominal or thoracic) B Other Abdominal herniae (paraduodenal, obturator, sciatic, perineal, lumbar or other) B Reccurrent hernia B Simple hernia (inguinal, fermoral, umbilical, ventral, paraumbilical insitional or fatty epigastritic) C
Male Genetical Tract Penis Amputation of penis (paritial or total) B Circumcision C If patient aged under 12 months ‐ minor D Dorsal incision of prepuce D Maetotomy C Penile splint insertion ‐ solid splint C ‐ inflatable splint B Prostate Abscess of prostate C Prostatectomy, all forms including Freyer's, Millin's Perineal and transurethral B Prostatectomy (total sometimes for early carcinoma) A
Spermatic Cord Torsion of testicle ‐ unilateral C ‐ bilateral fixation B Varicocele C Epididymo ‐ vasotomies C
Testicle
Daftar Pembedahan L‐DB: 5 / 19
LAMPIRAN II
Epididymectomy C Hydrocele, radical operation C Hydrocele (tapping) D Imperfectly descended testicle C Orchidectomy C Bilateral B Orchidopexy C Bilateral B Spermatocele or spermatic cyst C
Pancreas Pancreatectomy A Pseudopancreatic cyst drainage B
Spleen Splenectomy B Splenic puncture C
Urinary Tract Bladder Cystectomy ‐ partial B ‐ total A Cystectomy with construction of intestinal conduit or bladder A Cystoscopy with interversical operation C Diathermy to bladder tumuor C Diverticulum of bladder B Electrical implant C Implatation of radium or Radon seeds in bladder B Litholapaxy B Plastic operation on bladder B Resection of bladder neck (TUR) C Open B Rupture of bladder B Sling procedures (including Marshall ‐ Marchetti ‐ Kranzt Colposuspension) B Suprapubic cystostomy C Vesicocolic or suprapublic fistula B
Investigations Cystoscopy D Cystoscopy and Meatotomy C Cystoscopy with ureteric catheterisation including retrograde pylography C Cystoscopy (including extreme intraversial procedures) B Cystometry D Ureteroscopy C Urethroplasty D
Kidney Any operation on kidney including Devision of aberrant vessels B Nephrectomy B Nephrolithotomy B
Daftar Pembedahan L‐DB: 6 / 19
LAMPIRAN II
Pyelolithotomy B Pyeloplasty B Pyelotomy B Exploration and drainage of perinephric tissues B Use of artificial kidney C Nephro ‐ ureterectomy B Nephrotomy B Percutaneous nephrolithomy B Partial Nephrectomy B Renal transplant A
Ureter Any operation on ureter including Closure of ureteric fistula B Transpalantation of ureter A Ureterolithotomy B
Urethra Meatotomy D Plastic operation on urethra B Rupture of urethra B Stricture ‐ urethroplasyty B ‐ internal urethrostomy C Urethral dilation D Urethral lesion, excision of C Urethrostomy C Urethrotomy C Vaginal urethroplasty B
(4) LIMBS
Arteries Aneurysm repair B Aortic bifurcation graft A Arterial bypass operation B Arterial disobliteration B Arterial graft insertion B Arteriectomy C Arterio ‐ vemous fistula, correction C Arteriography C Arteriotomy (including embolectomy) B Embolitation of vessels C Intra ‐ arterial Injection D Ligation of Inferior Vena Cava B Ligation of major vessels C Major vascular by pass in replacement surgery (other than heart or coronary arteries) A Phenol block (in intermittent claudication) C
Lymphatics Block dissection of axillary or inguinal lymph nodes B Incision of abscess of axillary or inguinal lymph nodes D
Daftar Pembedahan L‐DB: 7 / 19
LAMPIRAN II
Lymphography D
Muscles Manipulation and stretching of muscle D Myoectomy D Repair and suture of muscle C
Nerves Local excision of neuroma C Primary nerve repairs C Secondary nerve suture (including grafting and anastomosis) B
Sympathetic Nervous System Lumbar ganglion of bolck C Sympathectomy (including any operation on the sympathetic Trunks) B Sympathectomy ‐ cemical C
Tendons De Quervain's symdrome C Incision of tendon sheath C Primary tendon repairs C Repairs of complicated tendon injuries B Tendon transplantation C Tenotomy D Tendon grafting B
Veins Vericose Veins (one leg) ‐ ligation or stripping C Both legs B Compression sclerotherapy (Fegan method) D Bilateral C Formation of AV shunt for dialysis C
(5) SKIN AND SUBCUTANEOUS TISSUES
Acanthoma D Extensive C Any condition treated by surgical diathermy under general Anaesthetic other than mouth or tongue or bladder D Aspiration of abscess, cyst or tumour D Burns and scalds, treatment under anaesthesia C Carbon dioxide snow application D Corns, excision of D Curettege of wounds and sinuses D Dermabrasion D Excision of keloid other scar D Excision of simple tumours : (including lipomas) of skin or subcutaneous tissues D Free graft C Implantation of radium or of radon seeds for treatment of skin tumour D Incision and drainage or removal or foreign body D
Daftar Pembedahan L‐DB: 8 / 19
LAMPIRAN II
Liquid nitrogen application D Laser skin application C Malignant melanoma : radical operation B Naevi (exceptin severe case) D Pilonidal sinus or cyst C Plastic operation requiring tube graft C Removal of needles from hand or foot or elsewhere D When deep C Rodent ulcer not involving eye or bone C Sebaceous cyst, excision of D Skin biopsy D Skin grafting (theirsch, split, skin) C Suture or excision and suture of wounds D Transplatation of skin flaps C
(6) THE HAND
Dupuytren's Contracture (all cases) B Ganglion of hand C Nail : Avulsion D Nail : radical operation for removal C Trigger finger C Whitlow : incision and drainage D
(7) MISCELLANEOUS
Blood tranfutition (grouping and expenses of donor extra) D Elextrical counter shock or defibrillation D Epidural injection D Examination under anaesthetic D Implantation of radium or of seeds in cranium, chest, abdomen or bladder B Implantation of radium or of radon seeds except where specified as MAJOR and MINOR B Intraperitoneal or intrapleural injection of cytotoxic drug ‐ or course Of cytotoxic injections D Replacement transfusion C Temporal artery biopsy D
SECTION B. EAR, NOSE AND THROAT OPERATIONS
Ear Any operation on the inner ear including Acoustic neuroma A Cochlear implant A Labyrinthectomy B Labyrinthotomy B Saccus decompression B Any operation on the middle ear and contents including Excision of Ossicles B Fenestration B
Daftar Pembedahan L‐DB: 9 / 19
LAMPIRAN II
Mobilisation of stapes C Stapedectomy B Aural toilet under general anaesthesia including removal polyp D Excision of lesion or external ear C Excision of Pinna C Eustchian catheterisation D Facial nerve decompression B Grommet insertion C Incision of external ear D Mastoidectomy ‐ simple or radical B Meatoplasty C Myringoplasty or tympanoplasty (including ossiculopasty) B Myringotomy (bilateral) D Operation for complications of supprative ottis media (including lateral sinus thrombosis) B Operation on the temporal bone (exclusive of simple mastoidectomy) B Operation for the ultrasonic treatment of Meniere's Disease B Operation for the complication of CSOM B Otoscopy (including removal of foreign body) D Plastic operation on the ear B Preauricular sinus C Pinnaplasty C Reconstruction of Pinna B Removal of adenoids and or tonsils with myringotomy and Gormmet insertion C Total petrosectomy B
Nose and Accessory Sinuses Antral punture (Antrotomy) D Antral wash out D Antrostomy C Aspiration of Accessory Sinuses D Closure of oral ‐ antral fissure by modified apicectomy approach C by Caldwell Luc approach B Dacryocystohininostomy B Ethm ‐ internal C ‐ external B Extensive operative treatment of maligant disease B Frontoral sinuses ‐ obliteration by osteoplastic flap B Hypophysectomy (by any route) A Intubation or inflation of Eustachian tube D Maxillectomy or major excision B Nasal bone : reduction of recent fracture D Nasal of facial bones : Reduction of longstanding fracture C Nose : Incision, Packing, Cauterisation D Open operation on Accessory Sinuses (including caldwell Luc) B Operative treatment of maligant disease involving skin of face only C Rhinoplasty B Rhinoscopy (including removal of foreign or polyp) D Septoplasty C Sphenoidotomy C Simple removal of nasal polyp D
Daftar Pembedahan L‐DB: 10 / 19
LAMPIRAN II
Submucous resection of nasal septum C Turbinectomy D Turbinate ‐ Cautery, diathermy, cyrotherapy D
Throat ‐ Larinx and Pharynx Adenoidectomy D Bronchoscopy (including laryngocopy) C Cricopharyngeal myotomy B Diathermy treatment of pharyngeal pouch C Epiglottopexy B Examination of nasopharynx or pharynx under general Anaesthetia and or biopsy D Excision of sumandibular calculus D Excision of Papilloma or cyst of Larynx C Excision of pharyngeal pouch or diverticulum C Direct of Laryngoscopy/Microlaryngoscopy and biopsy And removal of papiloma C Oesophalgeal Bouginage under anaesthesia C Oesophagoscopy C Laryngectomy B Laryngofissure B Lateral Pharyngotomy B Pharyngectomy A Pharyngolaryngectomy A Opening of Quinsies D Palatal fenestration C Parotidectomy B Parotidectomy with preservation of facial nerve B Plastic operation on pharynx B Removal of tonsil and adenoids C Retropharyngeal abscess : inciosn and drainage (internal pharyngotomy) C Removall of foreign body ro larynx and pharynx D Submandibular gland excision C Teflon infection into vocal cord C Traccheotomy, tracheostomy or Laryngotomy C
SECTION C. GYNAECOLOGIGAL OPERATIONS
Cervic Amputation of cervix C Cauterisation of cervix D Colposcopy (with or without cervival biopsy) D Cone biopsi of cervix C Local excision of lesion of cervix C Plastic operation on cervix C Removal of cervical polyp D Repair or laceration C
Uterus and Adnexa Alexander Adam's operation B Bilateral Ophorectomy B Biopsi of endometrium D Cyst of board ligament, excision of Dilation and/or curettage D Dilation with intrauterine opoeration (including therapeutic curettag C
Daftar Pembedahan L‐DB: 11 / 19
LAMPIRAN II
Drainage of tubo‐ovarian abscess (per vaginam ) C Drainage of tubo‐ovarian abscess (per abdomen) B Gilliam's operation B Hysterectomy (subtotal, total or Wertheim's) B Hysterosalpingogram D Hysterotomy B Induction of radiation menopause D Laparoscopy C Marshall Marchetti's operation B Myomectomy B Ovarian cyst, excision of B Ovariotomy, Oophorectomy (involving Laparotomy) B Pelvic Excentretaion A Progesterone implant D Salpingectomy or salpingostomy (bilateral) B Salpingography C Ventrosuspension by Gilliam's operation B
Vulvovaginal Abscessof Bartholin's or Skene's Gland, incision and drainage D Anterior and posterior colpoperineorrhaphy B Anterior and posterior colporrhaphy with amputation for cervix (manchester or Fothergill operation ) B Anterior and posterior colporrhaphy B Any Vaginal operation combined with coeliotomy B Baldy Webster Operation B Cauterisation of cervix D Colporrhaphy and/or perineorrhaphy B Colpotomy C Cystocele and/or rectocele (repair) B Excision of bartholin's or Skene's Gland C Excisio of simple cysts or tumours of the Vulva C Excisio of simple cysts or tumours of the vagina D Enterocele repair (henia of pounch of Douglas) B Examinantion under general anaesthesia (in isolation) D Fenton's procedure C Gaillard thomas operation B Hymenotomy D Marsupialisation of Bartholin's cyst C Pelvic floor repair B Procidentia,repair B Prolapse and hernia throught vaginal vault, repair B Radical excision of vulva and glands A Relief of atresia Vaginae (including dilatation of vulva ang vagina) D Removal of caruncle D Repair of vaginal fistulae B stress incontinence, operation for, and pelvic floor repair B Urethral Prolapse C Vaginal hysterectomy B Vulva and Perneun : plastic repair B Vulvectomy (simple) B
Daftar Pembedahan L‐DB: 12 / 19
LAMPIRAN II
SECTION D. NEUROSURGIGAL OPERATION
Brain and Meninges Crainotomy for : Brain abscess A Brain tumours (cerebal glioma) and excision A Brain tumours (cerebal glioma) and biosy B Aneurysm or vascular malformation A Meningioma A Pituitary Gland (Hypophysis) including yttrium rod insertion A Posterior fossa crainiectomy for aneurysm, accoustic neuroma Trigeminal Rhizotomy,other cranial nerve rhizotomies A
Burr hole for : Absces B Tomour biopsy B Ventricular tap B Cisternal puncture D Lumbar puncture D Hydrocephalus ‐ shut B ‐ revision of shunt C
Cranial Nerves Hypoglosso‐facial anastomosis B Injection or coagulation of Gasserian Ganglion C Injection or Mandibular nerve D Operation on trigenial nerve root (middle fossa approach) B Peripheral neurectomy of the infra‐orbital nerve, the lingual nerve or the Inferior dental nerve at the mental foramen C
Scalp Suture of laceration D
Skull Cranioplasty B Operationfor fractured skull including compound and depressed facture A
Spinal cord or Cauda Equina Any operation on Spinal cord, cauda equina or Spinal Meninges including Cordotomy A Decompression of spinal Cord or Cauda Equina A Exsploration of Spinal cord or Cauda Equina with removal of lesion A Spinal Meningioma or Neurofibroma A Cloward's Procedure for cord or nerve root decompression A Decomprossion of spinal Nerve Root for disc lesion : Cervical A Thoracic B Lumbo‐sacral B Epidural injection D Percutaneuos spinal cordotomy B Rhizotomy B Spinal stenosis (degnerative, cervinal or lumbar) A Spondylolisthesis B
Daftar Pembedahan L‐DB: 13 / 19
LAMPIRAN II
Spina bifida cystica B Occul ‐ extradural C ‐ intradural A
Neuro ‐ radiological Procedure Air encephalography C Cerebral angiography C Cisternal/cervical myelography C Lumbar radiculography D Spinal manipulation under general anaesthasia C Venticulography C
SECTION E. OPHTHALMIC OPERATION
Conjuctiva Conjuctivoplasty D Excicion of conjunctival lesion D Removal of foreign body from conjunctiva D
Cornea Application of radio‐active strontium neo vascularation C Corneal grafting B Corneal tattooting C Corneal ulcer,cauterisation D Conjunctival flap of cornea C Paracentesis C Removal of foreign body from cornea D Removal of foreign body from sclera D Radotherapy for other superficial corneal lesion, e.g. Reccurent erosions C Radical Keratotomy C
Eyelids Blepharoplasty (eyelid reconstuction) B Chalazion D Ectropion/Entropion (simple correction) D Ectropion/Entropion (plastic operation) C Epicanthus (plastic procedure) B Epilation (INTER when many) D Excision pterygium C Injury to eyelid, suturing (depending on extent) D Papilloma of eyelid D Removal of superficial dermoid C Tarsorrhaphy C
Globe Any operation for glaucoma (trabeculectomy,peripheral iridectomy, Sclerectomy,sclerostomy, Scheie's operation ) B Evisceration of eye B Enucleation of eye B Removal of intraocular foreign body B
Iris
Daftar Pembedahan L‐DB: 14 / 19
LAMPIRAN II
Iridectomy,Iridotomy B Iridoplasty B Irido‐cyclectomy B
Lacrical Apparatus Denervation of lacrimal glands B Lacrimal abscess C Lacrimal duct, exploration or dilation D Lacrimal gland, excision B Lacrimal sac, excision C Lacrimal sac, incision D Dacryoscystorhinostomy B With canaliculoplasty B
Lens Capsulotomy by discission D Capsulotomy by laser C Dislocated lens B Discission of lens B Extractoin of lens B Extractoin of acrylic lens D Extractoin of senile cataract B With lens implant B Needling of juvenile cataract B Needling of lens capsule after senile cataract D Secondary lens insertion B
Orbit Decompression of orbit B Excenteration of Basalioma C Excenteration of orbit B Exploration of orbit, during biopsy C Injection into retrobulbar or retro‐ocular space D Orbtal abscess, incision and drainage C Radon or Cobal application for neoplasm B Removal or foreign body from orbit B Removal of tumor from orbit B
Retina Detachment of retina B Fluorescence angiografhy D Laser coagulation ‐ simple application C ‐ several applications B Prophylatic cryotheraphy C Retinal detachment with vitreos surgery A Vitrectomy B
SECTION F. ORAL SURGICAL OPERATIONS
Jaws Bimixillary osteotomy B Coronoidectomy B
Daftar Pembedahan L‐DB: 15 / 19
LAMPIRAN II
Excision or resection of maxilla B Excision or resection of mandible B Mandibular osteotomy for prognatishm B Maxillary osteotomy B Mandibular or maxillary resection for malignancy A Mandibular or maxillary fracture ‐ open reduction with direct wiring or pining, or plating B Mandibular or maxillary fracture involving alveolus D Mandibular, zygomatic or other maxillary fractures C Open operation involving the temporo‐mandibular joint B
SECTION G. ORTHOPAEDIC OPERATIONS
Amputations and Disarticulations Ankle joint B Arms B Digits (thumbs, fingers, or toes) C Elbow joint B Forearm B Hindquarter A Hip Joint B Interscapulothoracic A Knee joint (all form) B Leg B Metacarpalphalageal joint C Shoulder joint B Syme's Amputation B Thigh B Tarsotarsal or tarsometaltarsal (all form) B Wrist Joint B
Bones Application of POP casts(with or without anaesthesia) D Closed reduction and fixation of fractures (including joints or shafts of large bones e.g. Colles and potts Fractures) C Closed reduction of fractures with bone traction C Excision of exostoses B large exostoses around knee B small exostoses around knee D Incision of bone for osteomyelitis C Open reduction of fractures with or without internal fixation B Operative treatment of compound fractures including fixation B Osteoplasty B Osreotomy ‐ small bone C ‐ large bone B Redical operations for bone tumours B Removal of pins screws from old fractures C
Bursae C Excisions of bursae communicating with large joint D Excisions of bursae communicating with small joint D Simple manipulation or tenotomy and plaster
Daftar Pembedahan L‐DB: 16 / 19
LAMPIRAN II
Joints Arthoroscopy C Arthoroscopy and IA procedure B Arthogram D Arthorectomy including biopsy B Arthorostomy including removal of loose bodies C Arthorostomy including removal of meniscus of knee joint B Extradural cortocosteroid infiltraction D Hip or knee replacement B Intraarticular infection D Manipulation of joint under anasthesia D Metacarpalphlaangeal prostheses B Reconstruction operation on bones and joints : Arthrodesis ‐ small joint C ‐ large joint B Arthroplasty ‐ small joint C ‐ large joint B Bone grafting B revesion or hip or knee replacement A Spinal fractures with cord damage B Spinal fractures without cord damage C
Lower limbs Cyst of external cartilage of knee C Fracture of neck of femur : pinning or osteotomy (all forms) B Internal derangement of knee joint C Menisectomy B Patellectomy C Removal of loose bodies C Synovectomy C McMurray's operation B Psoas release (in osteo arthritis of hip) C Tarsectomy of triple arthrodesis B
Nerves B Anastomosis of nerve B Primary nerve repairs B Secondary nerve sutures
Spine Clowards operation (decompresion of spine) A Discogram C Dwyer's operation A Enzyme discolysis B Excision of coccyx C Fracture of fracture dislocation of spine : traction or reduction and cast B Harrington Rod procedure A Laminectomy B Spina bifida B Spinal fusion B Spinal osteotomy B
Daftar Pembedahan L‐DB: 17 / 19
LAMPIRAN II
The Lugue segmental spinal instrumentation A
Tendons Primary tendon repair C Realise of de Quervain's lesion D Repair of intricate tendon injuries B Tendon transplantations B Tendon sheath incision C Tendon grafting B
Upper Limbs Acromionectomy B Dupuytren's contracture ‐ if extensive B ‐ if limited C Multiole chondromata of digits : excision and bine graft B Operation for Carpal Tunnel Syndrome C Operation for disease ec injury of supra ‐ spinatus tendon C Operation for trigger finger D Recurement dislocation of shoulder joint B Shoulder or elbow replacement B Synovioma of fonger C
General POP application D Nail (Surat Pernyataan) avulsion D Ganglion excision C Cervical rib B Operation for "tennis elbows" D
SECTION H. THORACIC OPERATIONS
Lungs Bronchoscopy C Drainage of lung abcess with thoracotomy B Hydatid of lung B Lobectomy A Lung resection with thoracotomy B Pneumonectomy A
Mediastinum Angicardiography C Any operation on oesophagus including Heller's operation B Oesophagectomy A Oesophageal anastomosis A Repair and short circuit B Vagotomy B Cardiac catherisation C Coronary Angiosplasty (percutaneus transluminal) B External trephine or puncture D Heart and great vessels, any operation on A Insertion of cardiac pacemaker C
Daftar Pembedahan L‐DB: 18 / 19
LAMPIRAN II
Mediastinoscopy C Nissen Fundoplication B Oesophagoscopy D Other mediastinal procedures B Thymectomy B
Pleura and Chestwall Drainage of empeyema C Induction of artifical pneumpothorax D Paracentesis thoracis D Pleurectomy B Pleural biopsy D Pleurodesis with thoracoscopy C Thoracoplasty B Thoracotomy ‐ for biopsy exploration B Thoracoscopy D
Keterangan :
Kategori A untuk Operasi Kompleks Kategori B untuk Operasi Besar Kategori C untuk Operasi Sedang Kategori D untuk Operasi Kecil
Sameday Surgery atau One day Surgery adalah operasi yang tidak memerlukan perawatan inap.
Daftar Pembedahan L‐DB: 19 / 19