Jeffrey Wigand E Gli Inganni Di "Big Tobacco"

Organo Ufficiale 4 Official Journal della Società Italiana of the Italian Society di Tabaccologia-SITAB 2009 of Tobaccology

Anno VII www.tabaccologia.org Tabaccologia Tobaccology Trimestrale a carattere scientifico per lo studio del tabacco, del tabagismo e patologie fumo-correlate Periodico trimestrale sped. ab. post. 45% L. 662/96 - Autor. D.C. Business - AN / Autorizzazione Tribunale di BO n° 7319 del 24/04/2003 - ISSN1970-1187 Tribunale Business - AN / Autorizzazione D.C. post. 45% L. 662/96 - Autor. sped. ab. trimestrale Periodico Jeffrey Wigand e gli inganni di "Big Tobacco" Intervista a Girolamo Sirchia • Le cicche di sigaretta Questionario Multiarea per la valutazione del fumatore World No Tobacco Day 2010: fumo al femminile

Indexed by VI Congresso Nazionale SITAB Bologna, 25-26 maggio 2010

Programma preliminare Tabaccologia 4/2009 Sommario

Jeff Wigand: scacco matto a Big Tabacco Cari lettori di Tabaccologia, una cosa che noi italiani, forse, dovremmo imparare dagli stra- nieri è l’umiltàCosa e la disponibilità bolle a condividere esperienze e conoscenze scientifiche anche quando potrebbe non esserci uno EDITORIALI specifico intornaconto. redazione L’ennesima dimostrazione di ciò l’ho avu- Trasmutazione improbabile. 3 ta con l’aggancio di Wigand. Jeff Wigand, biochimico ed ex diri- (G. Mangiaracina) gente della Brown & Williamson, per problemi di coscienza, alla fine degli anni ’90 decise di rivelare misfatti ed inganni di Big Il plagio in campo medico-scientifico: un malcostume 5 Tabacco all’opinione pubblica e alla giustizia degli Stati Uniti da estirpare (V. Zagà) d’America. Wigand può essere considerato il primo grande, vero The plagiarism in biomedical sciences: a bad habit pentito della storia del tabagismo. Con le sue scioccanti rivela- that needs to be rooted out zioni ha contribuito alle condanne comminate a Big Tabacco dal PRIMO PIANO Tribunale dell’Illinois (USA). Queste hanno imposto, fra le altre cose, la desecretazione con messa on line di tutti i documenti La rete SITAB dei Centri per il Trattamento 8 segreti e confidenziali, cosa che ha rivoluzionato la ricerca scien- del Tabagismo (CTT) in Alto Friuli. tifica in ambito di patologie fumo-correlate e strategie di lotta (B. Tinghino) anti-tabacco. La vicenda dell’uomo che ha dato scacco matto a Big Tabacco ha ispirato poi il film Insider. La scorsa primavera, INTERVISTA una sua intervista sul free journal Metro mi accese la curiosità di Girolamo Sirchia (G. Mangiaracina) 10 contattarlo per far conoscere e condividere con noi tabaccologi e con l’opinione pubblica italiana, conoscenze ed esperienze Tribuna vissute sulla sua pelle. Dopo un primo tentativo andato a vuoto Dalla conoscenza all’azione: elaborazioni 13 tramite una giornalista USA, una sera di settembre ritento da di una coscienza morale all’interno dell’industria solo grazie alla complicità di Google. Dopo i doverosi compli- del tabacco. (J.S. Wigand) menti e avergli illustrato dell’esistenza della Società Italiana di From Knowledge to Action: Workings of a Moral Conscience Tabaccologia e del suo organo ufficiale, Tabaccologia, gli chiesi within the Tobacco Industry se se la sentiva di scrivere per noi un editoriale o un articolo più ampio. Era una e-mail paragonabile ad un messaggio in botti- ORIGINAL ARTICLE glia lanciata in mare... senza speranza di risposta. E invece no. Questionario Multiarea per la valutazione 20 Con mia grande sorpresa e legittima soddisfazione due ore do- del tabagismo. (B. Tinghino, V. Andreoni, T. Ciociola, po Wigand aveva già risposto mettendosi a nostra disposizione. V. Colombo, A. Crocco, V. De Giovanni, B. Lissoni, G. Monaco, Ed è così che in questo numero possiamo presentare la prima L. Palmieri, F. Zucchetta) parte della sua esperienza, a cui seguirà la seconda nel numero Multiarea questionnaire for smokers’evaluation di Tabaccologia, che uscirà per il VI Congresso Nazionale SITAB che si terrà a Bologna. In questa occasione avremo l’onore di I centri antifumo nella lotta al tabagismo: 37 sentirlo dal vivo con una lectio magistralis. In questo numero presentazione di una esperienza. (A. Todaro, G.M. Agnelli, L. Bordini) inoltre vi segnalo un originale articolo/rassegna di Lombardi et al, a cui abbiamo collaborato, su un rifiuto tossico dimenticato: Antismoking units: an experience la cicca di sigaretta. Basta un numero: 72 miliardi di mozziconi REVIEW prodotti solo in Italia che avrebbero bisogno di raccolta e smaltimento differenziati ma che invece vanno ad inquinare terreni, Le cicche di sigaretta: un rifiuto tossico dimenticato 27 falde acquifere, mari e, con la chiusura inesorabile del cerchio, (C. Lombardi, G. Di Cicco, V. Zagà) anche l’uomo. Per i Centri Antifumo, e non solo, segnaliamo un The cigarette butts: a forgotten toxic waste articolo del Presidente SITAB, sulla nascita della Rete dei CTT (Centri per la Terapia del Tabagismo). Lo stesso Tinghino ci pro- News & Views pone anche un articolo originale su un questionario multiarea World No Tobacco Day 2010 41 che ha coinvolto diverse figure professionali nell’ambito della (N. Isceri) Regione Lombardia. È un questionario che può semplificare la selva di test che ogni CTT si ritrova ad utilizzare con i pazienti Gender and tobacco with an emphasis on marketing to women fumatori. Todaro e coll. ci presenta i dati del suo CTT nella sua decennale esperienza milanese. Particolarmente interessante la Tributo a Mariadelaide Franchi 42 validazione dei dati con il marcker cotinina. Per finire vi segna- (G. G. Mangiaracina) liamo un editoriale sulla piaga del plagio di cui anche Tabacco- logia è stato fatto oggetto, soprattutto in Francia, e un ricordo di Recensioni 43 Mariadelaide Franchi da parte del Direttore Mangiaracina. Buona lettura. Vincenzo Zagà ([email protected])

Tabaccologia è indicizzata su 1 Norme redazionali Tabaccologia 4/2009

Istruzioni per gli Autori Instructions for the Authors

Tabaccologia (Tobaccology) è l’organo ufficiale della Società Italiana di Tabaccologia (SITAB) ed è una rivi- Tabaccologia (Tobaccology) is the official journal of the Italian Society of Tobaccology (SITAB) and is a medi- sta medica. Viene pubblicato con cadenza trimestrale, più gli eventuali supplementi. Vengono pubblicati cal journal. Four issues per year plus supplements(s) are published. Editorials, Original Articles, Reviews, Editoriali, Articoli Originali, Rassegne, Stati dell’Arte, “Focus on”, “Perspective&Research”, Opinioni, Ab- “Focus on” and “Perspective&Research” about subjects related with tobacco, tobaccology, tobacco-indu- stracts e Lettere su argomenti legati al tabacco, patologie indotte dal tabacco, dipendenza dal fumo e sua ced pathologies, smoke addition and prevention are considered for publication. All contributions must prevenzione. Tutti gli articoli devono essere inviati in formato Microsoft Word via e-mail all’indirizzo reda- be sent in Microsoft Word format by e-mail to the address [email protected]. Figures should be [email protected] . Le Figure devono essere inviate in file separati in formato Powerpoint, TIF o JPG. sent in separate files in Powerpoint, TIF, or JPG format. Il testo deve essere in formato Times New Roman con doppia spaziatura. Le pagine devono essere numera- The text should be in Times New Roman format and double-spaced. Pages should be enumerated at the te in fondo a ciascuna. Tutti gli articoli non invitati vengono inviati al processo di peer-review dall’Editor. bottom of each page. Tutte le comunicazioni inerenti gli articoli inviati a Tabaccologia avvengono via e-mail. Gli autori degli All non-invited contributions will be sent for peer-review by the Editor. All correspondences regarding articoli accettati per la pubblicazione dovranno firmare un modulo col quale trasferiscono i copyright a submitted manuscripts will take place by e-mail. The authors of articles accepted for publication will be Tabaccologia. asked to sign a form where they transfer the copyright of their article to Tabaccologia.

Articoli Originali e Rassegne: vengono considerati per la pubblicazioni articoli in italiano ed in inglese. Original articles in italian and english languages are considered for publication. For articles in italian Gli articoli in italiano devono presentare il titolo, il riassunto (summary) e le parole chiave anche in inglese. language, title, abstract and key words in english Language must be provided as well. Articles in english Gli articoli in inglese verranno tradotti in italiano a cura della redazione. language will be translated in italian language by the editorial office. La prima pagina del manoscritto deve includere a) il titolo dell’articolo in italiano ed in inglese; b) i The first page of the manuscript should include a) the title of the article; b) the authors’ names; c) the nomi degli autori; c) le istituzioni degli autori; d) l’indirizzo di posta ordinaria, i numeri di telefono e fax e authors’ institution(s); d) mail address, telephone and fax number and e-mail address of the correspon- l’indirizzo e-mail del corresponding author. ding author. La seconda pagina degli Articoli Originali e delle Rassegne deve includere il riassunto (abstract) e dalle 3 The second page of Original Articles and Reviews should include the summary (abstract) and 3 to 5 key alle 5 parole chiave. Il riassunto non deve eccedere le 250 parole. Il riassunto degli Articoli Originali deve words. The summary should not exceed 250 words. The summary of Original Articles should be structured essere strutturato nei seguenti paragrafi: Introduzione, Metodi, Risultati, Conclusioni. A seguire ilsummary in the following paragraphs: Introduction, Methods, Results, Conclusions. in inglese, che nel caso degli Articoli Originali deve essere così strutturato: Introduction, Methods, Results, The manuscript body should then follow from the third page. There is no word limit for articles, expeot Conclusions, e dalle 3 alle 5 keywords. for Editorials, wich should not exceed 800 words. Original Articles should be structured as follows: In- Il corpo del manoscritto segue dalla terza pagina. Non vi sono limiti di parole per gli articoli, ad eccezione troduction; Methods; Results; Discussion; Conclusions. Conclusions should also be provided for Review degli Editoriali, che non devono eccedere le 800 parole. Gli Articoli Originali devono essere strutturato articles. nei seguenti paragrafi: Introduzione; Metodi; Risultati; Discussione; Conclusioni. Le Conclusioni devono Original Articles that include any diagnostic of therapeutic procedures on humans must clearly state un- essere presenti anche nelle Rassegne. der the authors’ responsability in the “Methods” section that informed consent has been obtained by all Gli Articoli Originali che includono qualsiasi procedura diagnostica o terapeutica su esseri umani devono subjects included in the study. chiaramente indicare nei “Metodi” sotto la responsabilità egli autori che il consenso informato è stato Original articles that include experiments on humans or animals must state under the authors’ responsi- ottenuto da tutti i soggetti inclusi nello studio. bility in the “Methods” section that all experiments have been carried out in accordance with the ethical Gli Articoli Originali che includono esperimenti su esseri umani o animali devono indicare sotto la respon- standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with sabilità degli autori nei “Metodi” che tutti gli esperimenti sono stati condotti in accordo con gli standard the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. If doubt exists whether the research was conducted etici stabiliti dal comitato etico istituzionale o nazionale e con la Dichiarazione di Helsinki del 1975, in accordance with the Helsinki Declaration, the authors must explain the rationale for their approach, and revisionata nel 2000. Se esistono dubbi circa l’aderenza agli standard della Dichiarazione di Helsinki, gli demonstrate that the institutional review body explicitly approved the doubtful aspects of the study. When autori devono spiegare il razionale del loro approccio, e dimostrare che il comitato etico istituzionale ha reporting experiments on animals, authors should indicate whether the institutional and national guide esplicitamente approvato gli aspetti dubbi dello studio. Quando vengono riportati esperimenti su ani- for the care and use of laboratory animals was followed. mali, gli autori devono indicare quale guida istituzionale o nazionale hanno seguito per il trattamento e l’utilizzo degli animali in laboratorio. At the end of the manuscript body the authors must state the following points: 1) Conflict of interest: all authors should state whether any conflict of interest occur. Conflict of interest Alla fine del corpo del manoscritto gli autori devono indicare i seguenti punti: exists when an author (or the author’s institution) has financial or personal relationships that inappro- 1) Conflitto di interessi: tutti gli autori devono indicare eventuali conflitti di interessi. Un conflitto priately influence (bias) his or her actions (such relationships are also known as dual commitments, com- di interessi si verifica quando un autore (o l’istituzione di un autore) ha una relazione finanziaria o peting interests, or competing loyalties). These relationships vary from those with negligible potential personale che influenza in maniera inappropriata (bias) la sua condotta (queste relazioni sono anche to those with great potential to influence judgement, and not all relationships represent true conflict conosciute come commitments, competing interests, o competing loyalties). Queste relazioni variano da quelle of interest. The potential for conflict of interest can exist whether or not an individual believes that the con potenziale trascurabile a quelle con grande potenziale di influenzare il giudizio, e non tutte le rela- relationship affects his or her scientific judgment. Financial relationships (such as employment, consul- zioni rappresentano un vero conflitto di interessi. Il potenziale di un conflitto di interessi può esistere tancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony) are the most easily identifiable conflicts of anche quando l’autore non ritenga che la relazione influenzi il suo giudizio scientifico. Le relazioni di interest and the most likely to undermine the credibility of the journal, the authors, and of science itself. natura finanziaria (come impiego, consulenze, possesso di azioni, pagamento di onorari, testimonianze However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and di esperto retribuite) rappresentano i conflitti di interessi più facilmente identificabili e quelli che più intellectual passion. probabilmente possono minare la credibilità della rivista, degli autori e della scienza stessa. Tuttavia, 2) Source of funding (for Original Articles only): All source of funding should be stated by the authors. i conflitti di interessi possono avvenire anche per altre ragioni, come relazioni personali, competizione Tabaccologia applies an embargo policy to all contributions that received financement from tobacco indu- accademica e passione intellettuale. stries and companies. Therefore these contributions will not be considered for publication. 2) Fonti di finanziamento: (solo per gli Articoli Originali): tutte le fonti di finanziamento devono essere dichiarate dagli autori. Tabaccologia applica un embargo a tutti i lavori che abbiano ricevuto finanziamenti After the manuscript body, quoted references should be listed in order of appearance in the text. There is dalle industrie e compagnie del tabacco. Pertanto tali articoli non verranno considerati per la pubblica- no limit for quoted references. In the text, the number of each reference should be indicated in apex. Quo- zione. ted journals’ articles should indicate: surname and name initials of all authors (max 6), complete title of

the article in the original language, abbreviated information of the journal according to the Medical Index, Bibliografia: Dopo il manoscritto devono essere indicate le referenze citate, come in ordine di apparizio- publication year, the volume and the pages (the beginning and the end). For example: ne nel testo. Nel testo, il numero di ogni referenza deve essere indicato in apice. Non vi sono limiti per il Stanton WR, Oei TPS, Silva PA. Sociodemographic characteristics of adolescent smokers. Int J Addiction numero di referenze citate. Gli articoli di riviste devono indicare: il cognome e le iniziali del nome degli 1994; 29: 913-925 autori (al massimo 6), il titolo completo dell’articolo in lingua originale, le informazioni abbreviate sulla rivista, in accordo con il Medical Index, l’anno di pubblicazione, il volume e le pagine di inizio e fine. Per esempio: Stanton WR, Oei TPS, Silva PA. Sociodemographic characteristics of adolescent smokers. Int J Book chapters should indicate the surname and name initials of authors, the chapter title, the surname Addiction 1994; 29: 913-925. and name initials of the book authors, the editor, the place and the year of publication. For example: I capitoli di libri devono indicare il cognome e le iniziali del nome degli autori, il titolo del capitolo, il cognome e le iniziali del nome degli autori del libro, la casa editrice, il luogo e l’anno di pubblicazione. Murphy DM, Fishman AP. Bullous diseases of the lung. In: Fishman AP, Pulmonary diseases. McGraw-Hill, Per esempio:Murphy DM, Fishman AP. Bullous diseases of the lung. In: Fishman AP, Pulmonary diseases. New York, 1998 McGraw-Hill, New York, 1998. I siti web citati devono indicare il titolo del soggetto e l’indirizzo web. Per esempio: Websites should indicate the subject title and the web address. For example: Carbon monoxide - Environmental Health Center, National Safety Council: www.nsc.org/ehc/indoor/carb_ mon.htm Carbon monoxide - Environmental Health Center, National Safety Council: www.nsc.org/ehc/indoor/carb_ mon.htm Le Tabelle e le legende delle Figure devono seguire il corpo del manoscritto e devono essere numerate consecutivamente. Le Figure devono essere inviate in file separati e devono essere in formato Powerpoint, Tables and Figures legends should follow the manuscript body and be enumerated consecutively. Figures TIF o JPG. should be sent in separate files in Powerpoint, TIF, or JPG format. Tabaccologia si riserva il diritto di apportare cambiamenti nel testo. Gli articoli non redatti secondo queste istruzioni non verranno considerati per la pubblicazione. Tabaccologia has right to provide corrections on the text. Articles not complying with the above instructions may not be considered for publication. Segreteria di redazione e marketing: Alessandra Cavazzi E-mail: Secretary and marketing: Alessandra Cavazzi E-mail: [email protected] Come ricevere la rivista a) Tramite abbonamento di 40,00 € da versare con bonifico bancario alle seguenti coordinate- ban How to to receive the journal carie: Banca CREDEM di Bologna, Agenzia 2, c/c 010000001062; CAB: 02401; ABI: 03032; IBAN: a) The yearly subscription is 40,00 € to be sent by bank draft to: Banca CREDEM di Bologna, Agenzia 2, c/c IT02U0303202401010000001062 010000001062; CAB: 02401; ABI: 03032; IBAN: IT02U0303202401010000001062 b) Diventando un socio SITAB, a cui la rivista Tabaccologia viene inviata per posta ordinaria. b) By becoming member of SITAB: The journal Tabaccologia is sent by mail to all members of SITAB. Come diventare membro della SITAB How to become member of SITAB L’iscrizione alla SITAB per il 2010 è di 50,00 € (40,00 € per laureandi, specializzandi, dottorandi). Il pa- The SITAB memebership fee for 2010 is 50,00 € (40,00 € for undergraduate and post-graduate students gamento può essere fatto con bonifico alle seguenti coordinate bancarie: Banca CREDEM di Bologna, and residents) to be sent by bank draft to Banca CREDEM Bologna, Agency 2, account n. 010000001062; Agenzia 2, c/c 010000001062; CAB: 02401; ABI: 03032; IBAN: IT02U0303202401010000001062 CAB: 02401; ABI: 03032; IBAN: IT02U0303202401010000001062. Il modulo di iscrizione deve inoltre essere scaricato dal sito web www.tabaccologia.org ed inviato alla Please also download the membership form from the website www.tabaccologia.org and send it to Dr. dott.ssa Nolita Pulerà: Nolita Pulerà • per posta ordinaria: Centro Tabagismo, Ospedale Livorno, Viale Alfieri 36, 51100, Livorno • by mail: Centro Tabagismo, Ospedale Livorno, Viale Alfieri 36, 51100, Livorno, Italy • per fax: 0586 22.30.06 • by fax: 0039-0586223006 • per e-mail: [email protected] • by e-mail: [email protected] 2 Tabaccologia 4/2009 Editoriale

Trasmutazione improbabile

Giacomo Mangiaracina

“…se la riserva degli insetti fosse costante, e se non esistessero nel paese competitori meglio adatti, non vedrei nessuna difficoltà nel fatto che una razza di orsi, per effetto della selezione naturale potesse diventare sempre più acquatica per struttura ed abitudini, con la bocca sempre più larga fino a dar luogo ad un essere mostruoso come la balena”1. orso che si trasmuta ta di un argomento mai trattato, quello In estrema sintesi questo: in balena fu un boo- dell’impatto ambientale del tabacco e 1. Elevazione dell’età di acquisto del merang per Darwin e delle cicche in particolare, con dati pre- tabacco da 16 a 18 anni. diede vita a filastroc- occupanti. In un anno i fumatori italiani 2. Distributori automatici con lettura che sarcastiche e vi- riversano nell’ambiente 72 miliardi di di tessere magnetiche per la verifica gnetteL’ nella Londra del 1870. Ancor più, cicche, ovvero, 324 tonnellate di Nicoti- dell’età. si accesero vive discussioni, nelle sedi na, 1.872 milioni di Bq di Polonio-210, e 3. Un bugiardino nel pacchetto di siga- scientifiche come nei salotti, sui pro e i altre sostanze inquinanti. rette con le principali sostanze tossi- contro dell’evoluzionismo, Con Sirchia abbiamo fat- che del fumo. che continuano immutate to il punto sulla “legge 4. Divieto di fumare nelle scuole. fino ai giorni nostri, ripro- antifumo”, raccontando 5. Rimborsabilità dei cerotti alla nico- poste di recente da Mihael i percorsi e il backstage tina (sic!). Georgiev, con prassi e rigo- che portarono in modo 6. Ricerca su prodotti del tabacco meno re scientifico, nel suo sag- sofferto al 10 gennaio nocivi (adeguamento delle aziende) gio su Charles Darwin 2. del 2005, giorno della con relazione da presentare ogni 5 C’è qualcosa di simile sua entrata in vigore. Il anni agli organi ministeriali di veri- nelle politiche di controllo fatto che lo scorso anno fica. del Tabacco in Italia come i fumatori siano nuo- 7. Accantonamento del 10% delle accise in altri paesi. Si vuol far vamente aumentati dal sui alcuni prodotti del tabacco diversi passare l’idea nell’opinio- 22 al 23%, ha permesso dalle sigarette, precisamente sigari, ne pubblica e negli am- di mettere il dito nella sigaretti, tabacco da masticare e ta- bienti scientifici, che le leggi attuali, le piaga. La piaga è l’attenzione deviata. bacco da fiuto, da destinare alla for- progettualità nazionali e gli interventi Erano tutti impegnati con la “pande- mazione di medici e alle campagne di territoriali, possano produrre effetti di mia influenzale” al punto che i decisori prevenzione. rilievo, come la riduzione del fumo tra i non si sono accorti che 1 milione e 800 Anche il mio commento al Senato può giovanissimi e la riduzione della preva- mila ragazzi sono diventati quei fuma- essere riassunto in modo analogo: lenza di fumatori. Il dato “probativo” sa- tori in più che non fanno certo onore 1. I ragazzi cominciano a fumare a 14 rebbe quello della riduzione dei fumato- alla nostra Sanità. anni; l’elevazione dell’età a 18 anni ri e del consumo di tabacco rispetto ad L’effervescenza di questo inizio d’an- serve solo se inserita in un conte- anni passati. no ha avuto il suo apice nella chiusura sto più ampio di controllo del ta- Noi tabaccologi siamo dietrologi per delle audizioni alla Commissione Sa- bacco. forza, adusi al pensare oltre la cortina nità del Senato per il disegno di legge delle apparenze. E di misfatti ne riscon- n.8 a firma dei senatori Ignazio Marino triamo tanti e tali da dichiararci croni- e Antonio Tomassini, il 28 genna- camente insoddisfatti. Da questo pun- io, con il sottoscritto e Piergior- to di osservazione il 2010 è cominciato gio Zuccaro dell’ISS-Ossfad. Il alquanto bene. Il 13 gennaio è scesa in presidente Tinghino era stato campo per prima la LILT3 organizzando audito lo scorso luglio, per l’intervista a Sirchia il cui report viene cui si possono facilmente pubblicato in questo numero, mentre il dedurre i tempi lunghi delle 21, sempre di gennaio, è stata la prima discussioni dei Ddl. volta dell’ENEA4 e anche la prima vol- Cosa prevede il Ddl n. 8?

3 Editoriale Tabaccologia 4/2009

2. È possibile che non si possano di- fondo nazionale per il controllo del esemplari, la Diodora italica. Uno è fossile, rettamente vietare i distributori au- tabagismo (1 euro a cittadino?) e gli altri due recenti. Sono perfettamente tomatici di sigarette che di per sé trovare il dena- uguali tutti e tre. rappresentano anche una forma di ro ad ogni costo In altre parole una pubblicità più o meno occulta delle per il bene della specie del periodo sigarette? il Regno Unito e altri paesi nazione? Cretacico, pre-Giu- lo hanno fatto. Ecco l’orso che si rassico, che non 3. Si presume che il fumatore srotoli il trasmuta in bale- ha subito alcuna bugiardino e lo legga; lo verifichere- na. Questa sarebbe evoluzione. È col mo. l’evoluzione “dar- termine di Diodori- 4. Il divieto di fumare nelle scuole esiste winiana” delle poco che mi sento a già dal 1975, ampiamente disatteso; litiche della salute volte di definire un il divieto ribadito avrebbe senso se in materia di con- Diodora italica processo, avvero venisse esteso a tutta l’area scolasti- trollo del tabagismo. La cosa credibile qualcosa che non porta ad alcun cam- ca, compreso gli spazi aperti. e temibile al tempo stesso può essere biamento. Nel nostro caso diverrebbe 5. Perché solo cerotti alla nicotina? e l’arco temporale. Durante il congres- sinonimo di catastrofe. j gli altri farmaci? so europeo della Society for Research 6. La ricerca che dimostri la minore pe- on Nicotine and Tobacco, che orga- Bibliografia ricolosità del tabacco con comunica- nizzammo a Roma nel settembre del zione autorizzata dal Ministero della 1. Charles Darwin, L’origine delle specie, Bollati Bo- 2008, Michael Fiore, nella sua prolu- ringhieri, Torino 2006, p.168. Salute, ha un doppio taglio affilato sione introduttiva ebbe a manifestare 2 Mihael Georgiev, Charles Darwin: oltre le colon- e molto pericoloso; e perché poi ob- la sua convinzione che il tabacco, e ne d’Ercole, Gribaudi, Milano 2009, p.188. bligare le aziende del tabacco ai con- con esso il tabagismo, potrebbe essere 3 http://www.lilt.tv/guardavideo. trolli ogni 5 anni? Zuccaro propone eradicato dal pianeta. L’interrogativo php?&idplus=23&vedi=02_13-01-09_ ragionevolmente di farlo ogni anno. inquietante è il quando. La mia con- Intro_GiacomoMangiaracina_ BL.wmv&tipo=vid&id=5&pag=1 7. Ho fatto presente ai senatori conve- vinzione rimane che un popolo che ha nuti all’audizione che non abbiamo inventato la sigaretta è per forza desti- 4 http://www.enea.it/eventi/eventi2010/ FumoTabacco210110/ImpattoAmbientaleFu- dati sui “fiutatori di tabacco”; ne ab- nato all’estinzione, e i tempi pliocenici no210110.html biamo tanti invece sui consumatori delle speranze e delle promesse non di sigarette, che rappresentano la rassicurano.

quasi totalità dei fumatori; perché Nella mia collezione malacologica Giacomo Mangiaracina non stabilire a priori la misura del c’è una conchiglia che possiedo in tre ([email protected])

Si avvisano i lettori di Tabaccologia che, per mutate strategie editoriali, la lista di distribuzione subirà cambiamenti, per cui non si potrà assicurare l’invio di Tabaccologia a quanti non siano in regola con il versamento della quota di abbonamento o che non siano soci.

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4 Tabaccologia 4/2009 Editoriale

Il plagio in campo medico-scientifico: un malcostume da estirpare The plagiarism in biomedical sciences: a bad habit that needs to be rooted out

Vincenzo Zagà

ai come oggi, il campo della letteratura ever before has the field of biomedical literature bio-medico-scientifica è stato attraver- been relentlessly marked by competition and the sato, in maniera esasperata, da spirito “Publish or Perish” race fever. This has led the competitivo e “ansia” da pubblicazione, scientific literature to work out the situation and senza esclusione di colpi. Ciò ha porta- eventually consider two particularly appalling Mto la letteratura scientifica a fare i conti soprattutto con due phenomenaN to be fought and eradicated: plagiarism and self- deprecabili fenomeni da combattere ed estirpare: il plagio e plagiarism. l’auto-plagio. The World Association of Medical Editors (WAME)1, has actu- Il plagio nell’ambito delle pubblicazioni medico-scien- ally provided a definition of plagiarism in medical and scientific tifiche viene definito dalla World Association of Medical publications. It is “a form of piracy where the text or other elements, Editors (WAME) 1, come “una forma di pirateria in cui il testo such as tables, figures or illustrations, are used without author’s o altri elementi, quali tabelle, figure o illustrazioni, vengono utiliz- permission or acknowledgment of their source”. “No doubt that this zati senza l’autorizzazione dell’autore o il riconoscimento della loro is a serious and actual phenomenon”, says Harvey Marcovitch, provenienza”. Harvey Marcovitch, direttore del Committee chairman of the Committee on Publication Ethics (COPE), an in- on Publication Ethics (COPE), un forum internazionale di ternational forum of editors of peer-reviewed journals2. direttori di riviste peer-reviewed 2, lo definisce un“fenomeno COPE says it has treated between 30 and 40 alleged cases of pla- grave e presente tanto che negli ultimi 10 anni sono stati accertati giarism over the past decade. “The most common type of plagia- tra i 30 e i 40 casi di plagio. Spesso si è trattato di ricercatori di rism is where a relatively junior researcher copies passages from Paesi non anglosassoni che adducono come scusa di non saper scri- published work into a paper. Such authors may claim they did not vere correttamente in inglese e quindi di aver copiato brani di studi know they were doing anything wrong, especially if English is not altrui perché scritti meglio, ma non mancano anche incredibili casi their first language and they were educated in a more hierarchical di articoli copiati integralmente.”2 culture. “Often the explanation is ‘My English is very poor, so I Il termine plagio deriva dal latino “plagium” (furto, rapi- thought it was better to use the words of someone senior to me’,” mento), che trova riscontro nell’inglese “plagiarism” e nel says Marcovitch”2. francese e tedesco “plagiat”. Il plagio è un’”arte” The word “plagiarism” derives from Latin “plagium” molto antica. Il primo caso documentato di “plagio (theft, kidnapping), which is also reflected in “plagia- letterario” (anche se non scientifico) risale all’anti- rism” (English) and “plagiat” (French and German). ca Roma ed è da riferire al poeta Marziale (40-103 It is a very old ‘art’. The first documented case of “lit- d.C.), il quale, nell’epigramma 52, si lamentava di erary plagiarism” (though not scientific) dates back to un rivale che avrebbe letto in pubblico i suoi versi, Ancient Rome and concerns the poet Martial (40-103 spacciandoli disonestamente per propri3. B.C.) who, in his epigram 52, complained of a rival who Shakespeare rubò molte delle sue trame stori- would have read in public his own poetry, dishonestly che direttamente da Raphael Holinshed, scrittore inglese posing as its author3. del XVI secolo. Laurence Sterne e Samuel Taylor Coleridge Shakespeare stole many of his historical canvases from Raphael furono accusati di plagio. Stessa accusa toccò a Oscar Wil- Holinshed, the English writer of the sixteenth century. Laurence de. Anche Martin Luther King plagiò parte di un capitolo Sterne and Samuel Taylor Coleridge have been accused of plagia- della sua tesi dottorale. Molto frequente il plagio anche in rism. The same accusation was directed at Oscar Wilde. Even Mar- campo musicale a cui non furono immuni neanche i grandi tin Luther King plagiarised part of a chapter of his doctoral thesis. Beatles. Gorge Harrison fu giustamente citato per aver pla- In the musical field, the great Beatles did not keep immune to this giato He’s So Fine, di R. Marck, convertendola in My Sweet phenomenon. George Harrison was rightly arraigned for having Lord. Pur rimanendo la scorrettezza etica si può dire che fu plagiarised “He’s So Fine” by R. Marck, after having changed it uno dei meglio riusciti plagi della storia musicale. Persino to “My Sweet Lord”. In spite of the remaining ethical misconduct, Barack Obama è incappato nel reato di plagio, quando il 18 one can say that it was one of the most successful plagiarisms in the febbraio 2008, Howard Wolfson, direttore della comunica- history of music. Barack Obama also faced such a crime when, on

5 Editoriale Tabaccologia 4/2009

zione di Hillary Clinton alle primarie del Partito 18 February 2008, Howard Wolfson, Hillary Clin- Democratico, accusò Obama di plagio in un di- ton’s communication director for the Democratic Party scorso fatto nel Milwaukee nel fine settimana4. primary elections, accused Obama of plagiarism in a Da questo malcostume purtroppo non è weekend speech delivered in Milwaukee4. esente neanche il mondo medico-scientifico. Unfortunately, even the medical and scientific world is L’irruzione tumultuosa di Internet anche nel not guarded from this bad habit. The bustling emer- campo della letteratura bio-medico-scientifica gence of the Internet in the field of the bio-medical sci- ha, senza dubbio, contribuito all’accrecersi di ences has undoubtedly contributed to the development questa pratica, eticamente riprovevole e pro- of this professionally and ethically reprehensible fessionalmente scorretta5. Questo fenomeno, practice5. This phenomenon, known as cyber- detto cyberplagio, è così esteso, non solo tra medici e ri- plagiarism, has developed not only among doctors and researchers cercatori, ma anche tra studenti, tanto che qualche auto- but also students to the point that some authors speak of a “copy- re parla di “generazione copia/incolla”6. Questo malcostume and-paste” generation. 6 Our own journal Tabaccologia has also non ha risparmiato neanche la nostra rivista Tabaccolo- suffered plagiarism by some authors. gia che è stata fatta oggetto di plagio da parte di alcuni There is also the notable phenomenon of the so-called Autori. ‘self-plagiarism’, also named multiple or redundant publication. Esiste poi il fenomeno del cosiddetto ‘auto-plagio’, detto It consists in plagiarising articles already published by the same anche pubblicazione multipla o ridondante, che consiste nel author, that is recycling one’s own past research3. Self plagiarism plagio di articoli già pubblicati da parte del medesimo autore, can be particularly pernicious according to Marcovitch (COPE). cioè nel riciclare proprie ricerche passate3. “Cases of duplicate publishing often involve people who are quite “Un’attività molto più perniciosa di quanto non si creda”, accusa senior. Sometimes they’re offended at the suggestion that they’ve Marcovitch (COPE). “Spesso è praticata da ricercatori senior che si done something wrong.” But the consequences can be serious. “If offendono mortalmente se li si accusa di fare qualcosa di illecito. Invece it’s original research that gets recycled, it may subvert the scientific la ricerca riciclata fa un danno grave, perché suggerisce un’evidenza di process by suggesting an evidence base different from what is the base in letteratura per un dato risultato che non esiste affatto”. case2.” Finally, there is the questionable practice of issuing two or Infine va ricordata la discutibile pratica di creare due o more publications instead of only one article. It is named “salami- più publicazioni da materiale che si sarebbe potuto pub- slicing” or “pot-pie” effect. In this case, however, a tolerance margin blicare in un solo articolo detto salami-slicing (letteral- is observed: 2 or 3 articles are acceptable if a sole publication would mente “affettamento del salame”) od effetto “spezzatino”. lead to a lengthy, wordy or tedious work. Notably, one has in mind In questo caso, tuttavia, esiste un margine di tollerabilità: the famous extreme case of “salami-slicing” performed by a team 2 o 3 articoli sono accettabili se la loro pubblicazione sin- of Danish researchers who, at the turn of the 90s, published 20 gola porterebbe ad un lavoro eccessivamente lungo e pro- articles of epidemiology based on a single work on lithiasis of the lisso. E’ rimasto famoso il caso estremo di “salami-slicing” gallbladder. In order to handle cases of plagiarism, cyber-plagia- di un gruppo di ricercatori danesi che, a cavallo degli anni rism and all other cases of misconduct in scientific research, the US ’90, pubblicarono 20 articoli di epidemiologia partendo da have established the Office of Research Integrity, an agency acting un’unica ricerca sulla litiasi della colecisti3. Per vigilare sui under the aegis of the Public Health Service. In Great Britain, and casi di plagio, cyberplagio e di tutti gli altri casi di cattiva by contrast, the Committee On Publication Ethics (COPE)7 was condotta nell’ambito della ricerca scientifica, negli USA è created on behalf of various associations of journals including the stata istituito l’Office of Research Integrity, agenzia che agi- International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)8. sce sotto l’egida del “Public Health Service”. In Gran Bretagna, It must be stressed that while it is true that the coming of the In- invece, è stato creato nel 1997, il Committee on Publication ternet has made it easier for this editorial malpractice to spread Ethics (COPE)7 per conto di varie associazioni editoriali fra among scientific publications, it is also true that the same technol- cui il International Committee of Medical Journal Editors ogy may help in countering and exposing plagiarism. Some sites (ICMJE)8. are dedicated to the study of this phenomenon and try to discourage Va detto tuttavia che se è vero che l’avvento di internet its spread (e.g. www.plagiarism.org). Others help in unmasking è stato un facilitatore di questo malcostume editoriale “suspicious” cases (among them: www.ithenticate.com, www.turni- nell’ambito delle pubblicazioni scientifiche è anche vero tin.com). Moreover, and in order to collect citations in “Medline” che la stessa tecnologia informatica è di aiuto nel contra- which may represent cases of plagiarism or self-plagiarism, a da- stare e smascherare il plagio: alcuni siti sono “dedicati” tabase named “Deja vu” has been created (http://spore.swmed.edu/ allo studio del fenomeno e tentano di scoraggiarne la dif- deja vu/). Whenever one suspects a case of plagiarism, this can be fusione (ad esempio: www.plagiarism.org), altri aiutano a reported to the “Deja vu” database for inclusion3. smascherare i casi “sospetti” (tra questi: www.ithenticate. This said, plagiarism does not exist when the bibliographic source com, www.turnitin.com). Inoltre, allo scopo di raccogliere can be clearly identified (note that this will affect the impact factor) citazioni simili trovate su “Medline”, e che potrebbero rap- and if whole sentences of others’ work are used with quotation marks presentare casi di plagio o di auto-plagio, è stato creato un as well as footnotes. Neither is there plagiarism if a written permis- “database” che si chiama, appunto, “Deja vu” (http://spore. sion was requested and obtained from the copyright owner (accord-

6 Tabaccologia 4/2009 Editoriale

swmed.edu/dejavu/): qualora si sospetti un caso di plagio, ingly: publisher, scientific society, other researcher, etc.) in order to questo può essere segnalato al “database” di “Deja vu” per reuse photos, figures, drawings or tables in other publications. In il suo inserimento3. other words, if one behaves properly, there is no plagiarism. Se invece la fonte bibliografica è chiaramente riportata ed What should do the Editors of a journal to whom a suspect case of identificabile (cosa che va ad implementare l’impact factor), plagiarism or self-plagiarism is presented, in relation with a work se si riportano tra virgolette intere frasi di lavori altrui, se si planned for publication or already published in the journal? Prof. usano note a piede di pagina, se si è chiesto (ed ottenuto) il Luigi Basso, from La Sapienza University (Roma), suggests a re- permesso scritto dal titolare del copyright (a seconda dei ca- sponse in a recent editorial3: in the mean time and… “if possible, si: casa editrice, società scientifica, altro ricercatore, etc.) per the work should not be published and the Editor should imme- riportare foto, figure, disegni, o tabelle di altre pubblicazioni, diately contact the author of the alleged plagiarism and require il plagio non sussiste. In altre parole se ci si è comportati cor- explanations, which usually do not arrive or are not satisfactory. In rettamente non esiste plagio. this case, one may get in touch with the supervisors of the plagiarist Cosa può e deve fare l’“Editor” di una rivista che sco- who may decide what to do. If the publication is already out, the pra o sospetti un caso di plagio o autoplagio tra i lavori episode should be publicized as much as possible in the same journal pervenuti per la pubblicazione o già pubblicati sulla sua in which plagiarism took place: in the first following available issue rivista? La risposta ce la fornisce Luigi Basso della Sa- and with appropriate emphasis”. The victim of plagiarism should pienza di Roma, con un suo recente editoriale3: intanto be contacted by the publisher for any aspect related to civil and/ “qualora possibile, non dovrebbe assolutamente pubblicare il lavoro. or penal complaint9. Even in the case of self-plagiarism, and once Inoltre, l’Editor dovrebbe immediatamente contattare l’autore del pre- it is exposed, as the explanations required from authors are not sunto plagio e chiedere spiegazioni, che il più delle volte non arrivano o plausible and satisfactory, the case should be subjected to a sort non sono soddisfacenti. In tal caso, si potrebbero contattare i superiori of “pillory” editorial10. Interestingly, among the 8 countries that dell’autore del plagio (che decideranno sul da farsi), e, se la pubblica- mostly contribute to “Medline” for the number of articles published zione è già avvenuta, l’episodio andrebbe pubblicizzato il più possibile therein (approximately 75%: USA, Japan, Germany, China, sulla stessa rivista in cui il plagio è occorso, nel primo numero succes- United Kingdom, Italy, France and Canada), China and Japan sivo disponibile, dandone adeguato risalto.” La vittima del plagio rank the worst with a percentage of self-plagiarism reaching twice dovrebbe poi essere contattata dall’Editor per gli eventua- the expected number from these countries when considering their li risvolti di denuncia civile e/o penale9. Anche in caso di whole contribution to publications in “Medline”. As a conclusion, auto-plagio, una volta scoperto, se le spiegazioni richieste plagiarism and self-plagiarism in the medical and scientific sciences agli autori non sono plausibili e soddisfacenti, il caso viene are two rising worrisome phenomena that the new information tech- sottoposto ad una sorta di “gogna” editoriale10. nologies have catalysed. However, the latter can also help the scien- Come curiosità merita di essere ricordato che tra gli 8 tific community in dealing effectively with such a malpractice. One paesi che maggiormente contribuiscono a “Medline” per should also stress the important role editors and reviewers of bio- numero di articoli ivi pubblicati (circa il 75%: U.S.A., Giap- medical journals can play in this respect by paying due attention to pone, Germania, Cina, Regno Unito, Italia, Francia e Ca- this plague. Finally, such a situation recalls the need to reform ac- nada), Cina e Giappone si aggiudicano la maglia nera pre- cordingly the curricula of university medical faculties and scientific sentando una percentuale di auto-plagio doppia rispetto departments. Modules and classes on the immorality of plagiarism al numero che ci si aspetterebbe considerando il numero and self-plagiarism seem more and more unavoidable. j di pubblicazioni su “Medline” stessa proveniente da questi paesi. Bibliografia In conclusione, il plagio e l’auto-plagio in campo editoriale 1. World Association of Medical Editors (WAME). Publication Ethics Policies for medico-scientifico rappresentano due preoccupanti fenome- Medical Journals. www.wame.org/wame-by-topic (accessed: Feb 10, 2009). ni in crescente ascesa a causa anche dell’avvento di nuove 2. Cross M. Policing plagiarism. BMJ 2007; 335: 963-34). tecnologie informatiche. Queste possono, a loro volta, aiu- 3. http://www.siccr.org/news/258/Editoriale_Basso_Dic08_IT.pdf tare la comunità scientifica a contrastare efficacemente que- 4. Moss S. Una historia del plagio (no mi proprio trabajo)[A History of plagiarism (not my own work)]. Culcyt, marzo-abril 2008; ano 5, n° 25: 23-24. sto malcostume. Cionondimeno va ricordata l’importante 5. Oliphant T. Cyber-Plagiarism: plagiarism in a digital word. Canadian Library As- funzione di vigilanza che gli editors e i reviewers delle rivi- sociation 2002: 78-80. ste bio-mediche dovrebbero avere in quest’ottica di bonifi- 6. Comas, Sureda & Urbina. The “Copy and Paste” Generation: Plagiarism Amongst Students, a Review of Existing Literatura. International Journal of learning, 2005; ca della letteratura scientifica. Infine tutto ciò suggerisce la Volumen 12. necessità di inserire nei curricula universitari delle facoltà 7. Committee on Publication Ethics (COPE). Guidelines on good publication and the Code of Conduct. www.publicationethics.org.uk/guidelines/ (accessed: Feb 10, medico-scientifiche insegnamenti relativi al malcostume del 2009). plagio e autoplagio e in generale all’etica delle pubblicazioni 8. International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Require- scientifiche. j ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. Updated February 2006. www.icmje.org (accessed: Feb 10, 2009). 9. Handa S. Plagiarism and publication ethics: Does and don’ts. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74: 301-3. Vincenzo Zagà 10. Murie JA, Sarr MG, Warshaw AL. A tale of three papers. Br J Surg 2006; ([email protected]) 93:1560-2.)

7 Primo Piano Tinghino B, Tabaccologia 2009; 4: 8-9

La rete SITAB dei Centri per il Trattamento del Tabagismo (CTT) Parte dai servizi per la smoking cessation la strategia SITAB per i prossimi due anni, attraverso un’offerta che sostiene i centri e si integra con altre reti

Biagio Tinghino

ifficilmente la realtà risponde a regole ele- Esiste anche una esigenza più legata al “sapere” e “saper mentari, autosufficienti, capaci di spiegare fare” dell’operatore. I Centri per il Trattamento del Tabagismo tutto. Nonostante gli sforzi millenari di filo- (CTT) restano il punto di riferimento per le iniziative del terri- sofi e scienziati, da Democrito a Leibniz, il torio, sia nell’ambito della prevenzione che della terapia. Per mondo che ci circonda non si può racchiudere questo motivo era sentita la necessità (con direzione bottom- Din una sola formula matematica. Non a caso è nata nel ‘900, up) di un collegamento che, vista la complessità dei sistemi non solo una teoria, ma anche una epistemologia della com- sanitari regionali, non poteva essere che tenuto da una socie- plessità. Senza scomodare Edgad Morin, il tabagismo ha biso- tà scientifica, al di fuori delle complesse dinamiche attraverso gno proprio di questo approccio ai fenomeni complessi. Chi cui le regioni e le istituzioni devono confrontarsi tra di loro. è allergico alla complessità, si troverà sempre a disagio nel I CTT non curano solamente fumatori, ma promuovono idee, mondo dalle mille sfaccettature dei diamanti, ma anche del- campagne di educazione sanitaria, forniscono supervisione e la clinica del tabagismo. Non solo perché lo studio di questa formazione agli altri operatori sanitari. Possono sembrare in- materia, in quanto “dipendenza”, richiede il concorso di varie significanti, rispetto alla numerosità dei pazienti trattati, ma discipline, ma anche perché è un fenomeno socialmente dif- svolgono un ruolo strategico. fuso, culturalmente radicato, crocevia e punto di partenza di Per questo la SITAB ha deciso di mettere a dispo- innumerevoli strade della medicina, dell’economia, in ultima sizione la propria struttura, che si estende capillarmente su analisi anche di molta sofferenza umana. tutto il territorio, per curare questa rete, con gli strumenti pro- Proporsi, quindi, di fare qualcosa nel nostro campo di inte- pri delle società scientifiche: la comunicazione, lo scambio di resse, significa inevitabilmente confrontarsi con la comples- esperienze, l’aggiornamento, la formazione, la ricerca, la diffu- sità dei “sistemi dinamici non lineari”. Ossia con numerosi sione delle conoscenze e dei progetti più efficaci. Hanno già portatori di interesse (quasi tutti legittimi), progetti, decisori, chiesto di farne parte circa 120 servizi per il tabagismo di tutte iniziative, reti. le regioni italiane. Partendo dal “centro”, dunque, si sviluppa Da maggio dell’anno scorso la Società Italiana di Tabacco- la pianificazione della Società Italiana di Tabaccologia per il logia ha iniziato a costruire un percorso di rete dei Centri per 2010 e per l’anno successivo. Da questa prospettiva partono il Trattamento del Tabagismo. Nel complicato scenario delle sei linee di indirizzo. iniziative italiane, ci era sembrato si sentisse la mancanza di un filo che tenesse insieme le esperienze degli operatori dei 1. Promuovere la ricerca nel campo della dipendenza del ta- centri, un luogo che facesse da facilitatore di comunicazione, bacco, attraverso un gruppo a cui hanno aderito già diversi raccoglitore di esperienze, strumento di osmosi. centri italiani, coordinato dal Prof. Christian Chiamulera, Si sbaglierebbe chi vedesse in ciò l’ennesimo tentativo di che è anche l’attuale presidente di SRNT Europe. raccogliere sotto diverso nome un consenso monopolistico. Esistono in Italia interventi consolidati rispetto ai livelli isti- 2. Fornire alla comunità strumenti di formazione continua tuzionali. La Consulta delle Regioni è uno di questi esempi, e di aggiornamento. Il piano di offerta formativa della SI- con l’espressione dei pianificatori regionali e con una direzio- TAB si avvale di una rete di formatori su tutto il territorio ne top-down dei flussi decisionali. Alcuni progetti, per esempio nazionale, la cui esperienza e didattica è certificata dalla quelli che hanno coinvolto il CCM, si sono occupati di facili- società, con criteri standardizzati e pacchetti formativi col- tare lo sviluppo di processi organizzativi presso le regioni e le laudati. I progetti formativi predisposti sono multilivello e aziende pubbliche, di indicare modelli funzionanti di governan- diversificati a seconda dei destinatari. ce. Altre società scientifiche hanno costituito validi gruppi di lavoro, senza contare i nomi di eccellenza che il nostro paese 3. Incrementare le pratiche di smoking cessation e contri- fornisce al campo della ricerca internazionale. L’Istituto Su- buire a rimuovere gli ostacoli che ne limitano la diffusione. periore di Sanità supervisiona metodiche, fornisce strumenti Questo obiettivo strategico è stato definito alla luce delle tecnici, conferisce autorevolezza alle esperienze, che diversa- innumerevoli difficoltà che il trattamento del tabagismo mente sarebbero autoreferenziali. ancora oggi incontra, sia da un punto di vista organizzativo

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che degli approcci clinici. Non a caso il convegno nazionale nali, i farmaci di provata efficacia non vengono rimborsati dal del 2010, che quest’anno si terrà a Torino nel mese di mag- SSN, la percentuale di medici che fuma è altissima, solo poche gio, è centrato su questo tema e sarà il luogo privilegiato persone smettono perché aiutate con approcci evidence based. per la discussione degli ostacoli e lo scambio delle espe- Questo è il motivo per cui la Società Italiana di Tabaccologia rienze efficaci collaudate sul territorio. si mette a disposizione e si propone per fornire un contribu- to a questa sfida. Sono personalmente convinto che servono 4. Supportare i Centri per il Trattamento del Tabagismo o sforzi congiunti, umiltà nel mettere da parte visioni particola- qualsiasi altro interlocutore nella stesura di progetti con- ristiche, entusiasmo. Ma sopra ogni cosa entusiasmo. j dotti con standard e metodologie scientificamente valide. La SITAB offre l’assistenza di un Ufficio progetti, presso la presidenza, che permette ai soci di essere consigliati nello svi- La rete SITAB dei Centri per luppo delle attività cliniche e di prevenzione. Esiste, inoltre, il Trattamento del Tabagismo (CTT) una rete dei Centri per il Trattamento del Tabagismo, a cui L’offerta SITAB aderiscono quasi 120 centri del territorio nazionale, che è stata creata per favorire scambio di informazioni, aiuto reci- • Newsletter quindicinale di rassegna proco, aggiornamento. I soci, oltre alla rivista, ricevono una bibliografica internazionale (Tobacco Science) newsletter mensile di rassegna bibliografica internazionale • Ufficio Progetti, in staff alla presidenza (Tobacco Science) su temi legati alla dipendenza da tabacco, ([email protected]) con abstracts in chiaro. • Gruppo per la ricerca scientifica • Disponibilità di materiale didattico 5. Favorire lo sviluppo di progetti rivolti a target specifici di • Rete di formatori “certificati” dagli standards utenza fumatrice: giovani, donne, portatori di patologie della società scientifica fumo-correlate • Disponibilità di “pacchetti formativi” per diversi livelli di attività clinica 6. Integrarsi con piani rivolti alla diffusione dei sani stili di • Eventi tematici dedicati agli operatori vita e alla riduzione dei fattori di rischio sulla salute. PER ADERIRE ALLA RETE DEI CENTRI richiedere È una progettazione ambiziosa, anche se puntuale e dettaglia- il modulo di iscrizione o ulteriori informazioni ta. Siamo consci delle difficoltà che un programma così am- a [email protected], oppure a pio comporta, ma non possiamo neanche negare che il fumo [email protected] di tabacco rappresenta ancora un problema sottostimato dai politici, dagli amministratori e – purtroppo – anche dagli operatori sanitari. Nonostante l’impegno, dobbiamo ricordare che Biagio Tinghino ([email protected]) i trattamenti per il tabagismo non sono inseriti nei LEA nazio- Presidente Società Italiana di Tabaccologia

9 Quelli che il fumo... Tabaccologia 4/2009

Intervista a Girolamo Sirchia La registrazione integrale dell’iniziativa della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, moderata dal Presidente Schittulli, in occasione della Giornata Nazionale per i Diritti dei Non fumatori

Girolamo Sirchia è arrivato in punta di piedi alla ribalta delle cronache italiane e nell’ambito della sanità pubblica, nel 2001. Il suo nome diventa maggiormente noto due anni dopo, nel 2003, con la cosiddetta “legge antifumo”, che legge non è, visto che si è trattato dell’art. 51 della legge sulla Pubblica Amministrazione. Ciò che colpiva favorevolmente noi operatori della Sanità pubblica che da venti trent’anni ci dedicavamo alla Tabaccologia come materia di grande rilievo, era la forte determinazione dell’allora Ministro Sirchia, nel difendere la “sua legge”. Dopo il precedente dicastero, quello di Umberto Veronesi, la cui proposta di legge venne inabissata da 110 emendamenti fino al crollo delle legislatura, il nuovo ministro della Salute proponeva una strategia più diretta, un solo articolo, tosto, che non lasciava la porta aperta ai fraintendimenti, e che chiudeva un arco di trent’anni di violazione di una precedente legge, la 584 del 1975, che vietava di fumare nei cinema, nei mezzi di trasporto, ma anche nei luoghi di cura e nelle scuole. Gli italiani accettarono di buon grado di non fumare nei cinema e sui mezzi di trasporto, ma continuarono purtroppo a violare la norma negli ospedali e nelle scuole. Per trent’anni. Le sale da ballo invece ebbero delle deroghe che permettevano di fumare. Con l’art. 51 della legge 3/2003 si metteva alla berlina questa forma di lassità e si puntava dritto alla meta: non si fuma nei luoghi di lavoro e di svago. La presente intervista è stata effettuata il 13 Gennaio 2010 in occasione della Giornata Nazionale per i Diritti dei non fumatori organizzata dalla Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) a Roma, in collaborazione con l’Accademia di Storia dell’Arte Sanitaria.

Mangiaracina: Prof. Sirchia, cosa l’ha porta- aggiustamento attraverso un dialogo con le Re- brillazione parlando di proibizionismo, ta a questa fermezza nel volere a tutti i costi la gioni che ha permesso di stilare un regolamento. di violazione del diritto individuale e di “norma antifumo” in Italia? In un certo senso il cammino è stato più com- fine della democrazia, perché la libertà Sirchia: I dati sul problema del tabacco plesso di quanto non appariva da quel comma individuale è ovviamente uno dei cardini in nostro possesso sono di tale porta- secco e tosto. della democrazia. ta che qualunque ministro della Salu- Sirchia: Qui c’è un equivoco fondamen- La seconda e più importante questione te, che va ad occupare quel dicastero, tale, perché gli utenti sono anche quelli riguardava i luoghi di lavoro che perdo- debba necessariamente prendere in che lavorano nei locali. In seguito è stano fatturato come bar, ristoranti, ecc. considerazione questo fatto. In secondo to precisato che si intende per pubblico, Avrebbero perso fatturato, si diceva, luogo ritengo, almeno per la mia parti- e gli utenti sono i lavoratori stessi, anzi perché molta gente si sarebbe rifiutata colare inclinazione, che l’investimento sono quelli che lo usano di più. di andare al ristorante, implicando il li- nella salute pubblica sia il primo dovere cenziamento del personale e cataclismi in uno Stato, cosa che non sembra cosi Mangiaracina: Le opposizioni sono state palesi economici. Tutto questo si è verificato evidente, ma che dovrebbe essere tale. e anche a tinte forti. Si paventava da un lato lo in tutto il mondo, ma si tratta sempli- Queste due cose insieme mi hanno por- spettro del crollo dei profitti dei gestori, quando cemente di una manovra di resistenza tato ad affrontare il problema del fumo, la letteratura scientifica dimostrava che i profit- delle lobby interessate, per fare in modo non l’unico, ma sicuramente quello di ti dei gestori erano cresciuti nei paesi col divieto che una legge antifumo venga in qual- maggiore rilevanza. antifumo, e soprattutto l’ingerenza dello Stato che modo dilazionata nel tempo o co- nella libertà degli individui. Si diceva: “poi si fa- munque addolcita. In Italia ci sono state Mangiaracina: Ciò che il prof. Sirchia non sa rà una legge per i ciccioni”... mentre i Radicali proposte di mediazione di ogni genere è che sono stato proprio io il primo a contestare la tacciavano di “proibizionista talebano”. In un fatte soprattutto dalla Confcomercio che la formulazione di quell’art. 51. Nel giorno in Porta a Porta con Billé, cui lei lo ha accusato di venne più volte dicendo “dovete risarci- cui venne approvato, addirittura organizzai col essere colluso con i produttori di tabacco. È stato re i ristoranti”. In realtà, era un “No” che Codacons una educata manifestazione davanti un momento in cui lo abbiamo amato. Coraggio veniva addolcito sotto forma di “Sì”, in al Senato, ripresa da Rai 3, ed ebbi anche una o indignazione? modo che ci fosse una contropartita. intervista in studio su La7. Sirchia: In tutto il mondo, dove si è co- Quando ho scoperto, grazie ad alcune Ci chiedevamo perché si facesse una distinzione minciato a ragionare sulla proibizione informazioni, che la Confcomercio era tra luoghi di lavoro pubblici e privati, e perché del fumo nei locali pubblici e nei luoghi azionista della British American Tobacco, in quelli privati dove non vi fosse stato accesso di lavoro, sono stati paventati gli stessi con il 2% di un capitale di 2 mila miliardi pubblico o utenti, si poteva fumare, tutto ciò spettri, vale a dire gli interessi contra- di di vecchie lire, era chiaro il conflitto in considerazione del fatto che per oltre il 90% stanti, che sono molti e che hanno una di interesse specifico, ed è stato ciò che i luoghi di lavoro in Italia sono privati e senza grande capacità di penetrazione media- ha chiuso la bocca, durante il dibattito, accesso di pubblico. Le cose poi hanno avuto un tica. Hanno cominciato a mettere in fi- all’aggressività che si era scatenata non

10 Tabaccologia 4/2009 Quelli che il fumo...

solo in Billè, ma da tutti i manifestan- la mia linea, della mia persona, su un ti. Era un coro di persone che mi ave- questo tema, con una serie di speranze va messo all’angolo con tutte le accuse originate dalla popolazione, che tutto possibili ed immaginabili. rimanga come prima”. A questo punto Berlusconi commentò: Mangiaracina: Il 10 Gennaio del 2005, dopo “Va bene, capisco che non possiamo una proroga di alcune settimane, per concedere tornare indietro, casomai cerchiamo di ai fumatori italiani le ultime feste di fine an- tollerare per due, tre mesi anche quelli no senza traumi, la Legge è entrata finalmente che sgarrano, in maniera da evitare di in vigore. Oggi in quella data abbiamo fatto infierire subito con lo scattare dell’or- coincidere la Giornata Nazionale per i Diritti dinanza; possiamo far passare questa che oltre a quella legge, ci fossero due dei Non fumatori, e possiamo tranquillamente fase per muoverci con dolcezza invece o tre altri interventi. Uno di questi, che affermare che la “Legge antifumo” ha prodot- che con determinazione”. Io ho accet- resta a mio avviso il più importante, era to benefici importanti alla salute dei cittadini e tato subito questa cosa, ma nella real- che bisognava attivare una campagna, un reale cambiamento dei comportamenti degli tà non l’ho fatto. Il giorno dopo i NAS quella che oggi si chiama “marketing italiani, un po’ come avvenne per il cinema e i sono entrati pesantemente in azione, sociale”. Cosa vuol dire? Significa che teatri nel ’75. Ma ha anche affermato un prin- sono cominciate a piovere delle multe, bisogna usare le tecniche di marketing, cipio di democraticità: finalmente i fumatori ve- e questo la stampa lo ha messo in evi- quelle della propaganda organizzata, nivano relegati al livello di minoranza, come denza anche scatenando delle ire. Per per convincere la gente a cambiare idea. sono sempre stati. Lei contava anche su questo esempio il buon Formigoni si scatenò Se si pensa che abbiamo violato la liber- aspetto in una previsione di successo? contro di me, perché i NAS andarono tà, se ci siamo comportati in maniera Sirchia: Questo suo intervento mi sti- al Consiglio regionale della Lombardia inopportuna, occupandoci dei fatti de- mola alcune riflessioni. Per rispondere a e piantarono un po’ di multe alla gen- gli altri senza averne il diritto, dobbia- quest’ultima, noi avevamo dei sondaggi te che stava fumando in assemblea. Io mo convincere l’opinione pubblica che dove 90% della popolazione era favo- gli dissi: “Guarda che l’immunità è solo non è cosi. E vero che il fumatore come revole ad una legge di questo genere, per l’Assemblea parlamentare, cioè la individuo esprime la propria libertà, ma dove la proibizione del fumo nei loca- forza pubblica non entra nell’Assemblea quando si ammala e non va a lavorare, li pubblici era per evitare che chi non parlamentare, ma non è che non entra oppure va dal medico o si ricovera per- fumava veniva contaminato dagli altri. nei Consigli regionali”. Loro pagarono ché ha sviluppato una patologia, a quel Erano sondaggi che ci davano forza. ovviamente la multa e da quel momen- punto tutta la società paga per lui. È L’altra riflessione, che però si aggancia to la stampa agitò ogni settimana due, chiaro quindi che non è escluso dalla al suo precedente discorso, riguarda le tre casi esemplari, e questo convisse la responsabilità e la società deve premu- resistenze che ci sono state. Giovanardi gente che non si scherzava. nirsi da questo rischio. Con grande tri- [si rivolge al Ministro Giovanardi in sala] stezza ho visto i servizi dei telegiornali ricorderà bene che le resistenze erano Mangiaracina: Lei non si è fermato alla “leg- Rai di questi giorni, che veramente sono sopratutto del Consiglio dei Ministri, ed ge”. Nel 2004 ha fatto partire la prima Cam- stati di una tale povertà culturale. Uno io ricordo che quando si votò per appro- pagna di contrasto al tabagismo che si degna di sul TG1 che commentava solo gente che vare una parte di quella legge, io venni essere chiamata “Campagna”, di supporto alla fumava e diceva di non poter resistere. chiamato in una stanzetta lì a fianco e Legge, con una precisa strategia, investimento È il peggio che si possa fare, l’opposto ritrovai un gruppo di persone che chie- di risorse economiche importanti, ampia durata, del marketing sociale. Ciò dimostra co- devano di fare slittare ulteriormente la e con una commissione di esperti di cui ho fatto me l’ignoranza passa attraverso massi- legge dicendo: “...ma qui si perde con- parte. A questo punto lei è stato tacciato di esse- mi livelli dell’informazione. È il nemico senso, non si vede perché si debbano re ossessionato dal Fumo, e che trascurava “cose a cui dobbiamo rispondere. Come si fa a correre dei rischi di questo genere,... più importanti” della Sanità pubblica. rispondere? Si fa attivando una campa- siamo un governo liberale e non si capi- Sirchia: L’azione ministeriale contro il gna di marketing sociale o di comunica- sce perché dobbiamo diventare un go- fumo passivo era la prima di un piano zione che deve essere ripetuta, insisten- verno etico che va ad interessarsi degli strategico multiforme che doveva poi te, ben fata, che deve portare dati, deve stili di vita individuali. È contraddittorio seguire la legge. La legge era stata im- convincere la gente che fumare è un atto rispetto alla nostra politica, fortemente postata per evitare di essere silurata dal disapprovato nella società. L’obiettivo limitativo della libertà, negativo per la Parlamento e dal Governo, dicendo che della campagna di marketing è di indur- parte del consenso”. i diritti dei non fumatori vanno tutelare la gente a disapprovare chi fuma, che Lì si scatenò una discussione molto pe- ti per non essere intossicati dal fumo è anche difendersi da una spesa impro- sante all’interno della quale io dissi: “Se passivo. Questa cosa fece sì che potesse pria, cospicua, che grava su tutti noi, la decisione dei ministri è di affossare la andare avanti dal punto di vista costi- dove il fumatore si comporta in modo legge, non è possibile che dopo due an- tuzionale. Nessuno discuteva su questa non appropriato ai doveri della società. ni di esposizione anche mediatica del- cosa. Il piano strategico però prevedeva La campagna che abbiamo organizzato

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facendo come nei molti paesi d’Europa. si concede, si dà, non si toglie mai. Chi La considerazione amara è che la salute toglie il potere a coloro che insidiano la pubblica non sembra essere una priori- salute pubblica non ha futuro rosa in po- tà dei governi. Non lo è, e questo è un litica. Il ministro irlandese che ha fatto altro segno di ignoranza perché sappia- questo, è andato a casa per le pressioni mo bene che un popolo che non gode di pesantissime e gli insulti. Per questo i buona salute è un deterrente economi- politici ci pensano, devono pensarci, e co fondamentale, perché la Salute è un optano per la mediazione, che accon- fattore economico di sviluppo. tenta tutti, un escamotage che permette a tutti di galleggiare. Mangiaracina: Nel febbraio del 2006 un ovviamente costa, è stata sopratutto te- gruppo di parlamentari dell’Assemblea Na- Mangiaracina: In tanti abbiamo disappro- levisiva, e la televisione costa, bisogna zionale francese venne i Italia e si incontrò con vato l’affidamento del Ministero della Salute a fare gli editoriali, avere gente che capi- alcuni di noi e con lei. Volevano verificare anche Storace, ma il suo nome è rimasto legato indis- sce la psicologia del feedback, se quel- se gli italiani osservassero la legge e sono rima- solubilmente alla “Legge antifumo”, chiamata lo che dico si capisce o meno. È tutta sti sorpresi nel constatarlo. Poi hanno fatto una anche “Legge Sirchia”. Riteniamo che sia un una macchina che abbiamo cominciato legge speculare alla nostra e ho avuto il privile- patrimonio importante degli italiani, un esem- a muovere, che è importantissima per gio di essere stato invitato in Francia per tenere pio riconosciuto anche all’estero, una legge ap- l’altro secondo punto, quello del fumo a battesimo l’entrata in vigore della loro Legge. provata e rispettata anche per i risultati: riduzio- nei giovanissimi. Oggi si continua a dire In quella occasione lei usò ironicamente la frase: ne (iniziale) dei fumatori, riduzione degli eventi che si comincia a fumare a 11 anni. Cer- “Il Fumo nuoce gravemente ai ministri”. Ci pare infartuali acuti,.. Tuttavia nell’anno appena tamente sì, ma ci siamo chiesti perché di capire che la scelta della lotta al tabagismo, trascorso, a distanza di 4 anni, registriamo un avviene questo? Perché la propaganda nonostante la ratio, abbia provocato reazioni uovo e preoccupante aumento dei fumatori che degli interessi forti, organizzati, di ven- non tutte rose e fiori. Ci può dire cosa intendeva ha fatto dire recentemente ai Radicali che aveva- dere tabacco, è continua. I distributori esattamente? no ragione nell’affermare che il “proibizionismo” automatici di sigarette sono un punto Sirchia: Ho usato questa battuta per- della legge antifumo ha prodotto più danni che di propaganda micidiale. Fanno vedere ché, inesorabilmente, in una nazione bene. Noi abbiamo formulato alcune ipotesi su tutti i pacchetti in fila, e il richiamo è gli interessi organizzati sono più forti questo importante dato del nuovo aumento dei fortissimo. Le fiction televisive ancora degli interessi singoli. Noi abbiamo una fumatori, e mi pare siamo concordi nel dire che mostrano gente che fuma, e sappiamo popolazione che a 85-90% è favorevole la Legge non sia tutto... che l’esempio dell’eroe che fuma, del di- a questa legge. Abbiamo la minoranza Sirchia: La legge è semplicemente nata vo bello, della signora affascinante che che non è favorevole ma è organizzata con l’obiettivo primario di tutelare i non fuma, è micidiale sulla popolazione gio- con gruppi che servono a fare pressione fumatori, mentre l’obiettivo secondario vane e inesperta, e non solo su quella. sulla politica, quella delle lobby, in ma- era di ridurre anche il numero dei fu- Sulla Formula Uno abbiamo avuto fino niera tale da creare disturbo, di esigere matori, perché rendeva difficile fumare a pochi mesi fa ancora la propaganda l’opposto, e di affossare la legge. Questi nei posti chiusi. Questa però non è tutta della Marlboro, fino all’intervento della gruppi sono molto forti, li vediamo non l’azione che deve essere svolta per con- Commissione europea che ha diffidato solo dietro la questione del fumo, do- trastare il tabagismo, è solo una parte. l’Italia per toglierla dalla Formula Uno ve stano perdendo un po’ di terreno, li Se non esiste una legge che contrasti e dalle competizioni motociclistiche. vediamo anche nel campo dell’alimen- la pubblicità occulta che continua ad Questa propaganda micidiale continua tazione. Quale governo ha il coraggio di esserci, se non si fa marketing sociale, ancora, tutti i giorni. Basta guardarsi contrastare questi gruppi che da un lato quell’azione forte di contrasto che dimo- intorno. Visto che lo Stato non lo può generano consenso-dissenso, politica- stra che fumare è riprovevole, che cerca proibire, altrimenti saremmo in un regi- mente ed economicamente importanti? di convincere ragazzi e adulti che è brut- me di censura proprio, mette in atto una Non penserete che un’American British to presentarsi con la sigaretta in mano, contro-campagna dove dice ai ragazzi Tobacco abbia esitazione a tirare fuo- se continuano ad esistere i distributori “attenzione, quello che loro vi fanno fa- ri qualche miliardo per salvaguardare i automatici di sigarette, se il prezzo del- re dimostra che siete dei poveri succubi, propri mercati? Noi siamo consapevoli le sigarette continua ad essere troppo deboli che per vivere dovrete drogarvi”, in questo. Il politico lo sa benissimo e basso, tutto ciò non scoraggia nessuno e ciò vale anche per la droga, per l’alcol, vede un rischio per la sua posizione in dall’acquisto. Se tutto questo non viene come per il fumo. La propaganda nostra, provvedimenti di un certo tipo, mentre fatto, se i controlli cessano, non mi me- per contrastare efficacemente, deve es- una larga fascia di interessi economici raviglio affatto che cresca il numero dei sere martellante, convincente, avere fe- è contro il governo e contro sé stesso. fumatori, e crescerà ancora. j edback, rivolta ai gruppi con messaggi Chi va a contrastare le banche oggi? diversi, a target diversi. Questo costa Nessuno. Chi si permette a fare le pulci Nota: Ha collaborato per la redazione la anche caro e purtroppo non lo stiamo alle grandi industrie? Nessuno. Alla fine dott.ssa Lejda Abazi.

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Dalla conoscenza all’azione: elaborazioni di una coscienza morale all’interno dell’industria del tabacco From Knowledge to Action: Workings of a Moral Conscience within the Tobacco Industry

Jeffrey S. Wigand

Riassunto Summary In questa prima parte del documento, il dottor Jeffrey Wigand In this first section of the evidence document Dr. Jeffrey Wigand descrive la sua ascesa professionale nell’industria del tabacco e il describes his career progression in the tobacco industry and suo travagliato viaggio interiore che lo ha portato a rompere pub- his troubled inner journey that led him to break ranks with Big blicamente i rapporti con Big Tobacco. Come lui stesso racconta, Tobacco publicly.As he narrates, the awakening of his conscience il risveglio della sua coscienza morale non è avvenuto istantanea- did not happen instantly. On the contrary, his moral awakening mente, al contrario, l’etica personale e la decisione di ribellarsi al and his decision to rebel against the great deception that was grande inganno scientificamente perpetrato a danno dei fumatori being scientifically perpetrated at the expense of the smoking da parte dei produttori di tabacco, sono stati il risultato di una people by the cigarette producers, were the result of a series serie di percezioni sconvolgenti e intuizioni inquietanti che lo hanno of shocking perceptions and disturbing insights that plunged him fatto precipitare in una crisi di coscienza e in un “dilemma cornuto” into a crisis of conscience and a dilemma over what to do: to stay sul cosa fare: restare o ribellarsi e andare via? or to rebel and leave?

Parole chiave: Psicologia della morale, etica personale, eti- Keywords: Moral psychology, personal ethics, professional ca professionale, industria del tabacco, identità morale, fro- ethics, tobacco industry, moral identity, lawyer fraud, cou- de legale. marin.

Introduzione Introduction Ringrazio la Società Italiana di Tabaccologia Thank you and Tabaccologia for giving me this per avermi dato l’opportunità di discutere i opportunity to discuss the inner workings of the meccanismi interni che regolano l’industria tobacco industry, and to explain the process by del tabacco, e per avermi altresì permesso di which I decided to break ranks with it. spiegare il processo attraverso il quale ho de- I write through the prism of an INSIDER, ciso di rompere i rapporti con la stessa. Scrivo one who spent more than four years as a se- attraverso la lente prismatica di un INSIDER, nior executive with the world’s second largest una persona cioè che ha trascorso più di tobacco concern, British-American Tobacco quattro anni come Dirigente senior presso la (BAT). It is an honor to be able to share with seconda più importante ditta del mondo del you my experiences and thoughts on this in- tabacco, la British-American Tobacco (BAT). È un onore essere credible journey that has now spanned more than a decade. In in grado di condividere con voi le mie esperienze e riflessioni what follows, I discuss how the knowledge that I gained on a su questa incredibile avventura durata più di un decennio. In daily about the tobacco industry culminated in series of insights

Jeffrey S. Wigand ([email protected]) MA, Ph.D., MAT, Sc.D., Smoke-Free Kids - Mt. Pleasant, MI - USA.

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ciò che segue, discuterò di come le conoscenze che ho acqui- or “Aha moments” that became weighty enough to compel me sito giornalmente sull’industria del tabacco siano culminate to take action. in una serie di intuizioni o di momenti così “illuminanti” da co- As you will see, my decision to break ranks with the industry stringermi a passare all’azione e a prendere provvedimenti. was not simply the result of just one troubling thing that I saw. Come si vedrà, la mia decisione di rompere i rapporti con l’in- It took a number of unsettling experiences to awaken me to ac- dustria del tabacco non è stato semplicemente il risultato di tion. As Leo Tolstoy notes in A Confession: un solo episodio allarmante a cui ho assistito, ma di un certo “At first, trivial signs of indisposition appear to which the sick numero di esperienze sconvolgenti che mi hanno risvegliato man pays no attention; then these signs reappear more and e mi hanno costretto ad agire. Come osserva Leo Tolstoy in more often and merge into one uninterrupted period of suffering. “Una confessione”: The suffering increases, and before the sick man can look round, “In un primo momento, ai segni di una banale indisposizione sembra che what he took for a mere indisposition has already become more il malato non presti attenzione, e poi questi segni ricompaiono sempre important to him than anything else in the world”…1 più spesso e si fondono in un periodo To be clear, it is not as though I ininterrotto di sofferenza. Aumenta la “paid no attention” to the first signs sofferenza, e prima che il malato pos- of alarm. I did. But it is one thing sa guardarsi intorno, quello che ha to pay attention and to keep think- scambiato per un semplice malessere è ing “should I do anything?” and it già diventato più importante per lui di is quite another thing to act, to do. qualsiasi altra cosa al mondo”...1 And as you will see, in my case, the Per essere chiari, non è che io acting and the doing was the result non prestassi attenzione ai pri- of a somewhat slow and painful mi segnali di allarme. L’ho fatto, process. Time was needed for my ma una cosa è fare attenzione e insights to coalesce and reach a continuare a pensare “devo fa- point of “critical mass” before I took re qualcosa?”, e tutt’altra cosa è decisive action. But before I take agire, fare. E come si vedrà, nel you through this journey, I want mio caso, l’azione e il fare sono to make it very clear that I am only stati il risultato di un processo able to share this story because of lento e doloroso; il tempo neces- the tremendous courage of many sario perché le mie intuizioni si people. There is a debt of gratitude fondessero e raggiungessero un that I will never be able to repay to punto di “massa critica”, prima many individuals, both visible and che passassi all’azione decisiva. behind the scenes. Without their Ma prima di condurvi per mano in unwavering support, this jour- questo viaggio, voglio mettere in ney would not have been possible. chiaro che sono in grado di con- Among these numerous individuals dividere questa storia solo per merito dell’enorme coraggio are my daughters, the 153 students whom I was teaching each di molte persone senza il cui sostegno incondizionato, tutto day at duPont Manual High School, the teachers at duPont questo non sarebbe stato possibile. Vi è un debito di gratitu- Manual, and numerous journalists. A number of lawyers who dine che non sarò mai in grado di ripagare alle stesse, siano risked their reputations, assets and their own personal safety, esse personalità pubbliche che private. Tra queste numerose held an unwavering belief in me. And there are many others who persone ci sono le mie figlie, i 153 studenti a cui ho fatto le- made this journey possible. The fact is, through our concerted zione quotidianamente alla Scuola Superiore DuPont Manual, actions, we have been able to save many lives. Smoke free envi- i docenti della stessa, numerosi giornalisti e un certo numero ronments are becoming the rule rather than exception. And in di avvocati che hanno rischiato la loro reputazione, i loro beni the United States, the FDA at last has regulatory authority over e la propria sicurezza personale, mantenendo in me una fede an industry that has caused severe physical, emotional and eco- incrollabile. Ci sono molte altre persone che hanno reso pos- nomic harm. I want you to understand that these successes are sibile questo viaggio. Il fatto è che, attraverso le nostre azioni the cumulative efforts of numerous dedicated individuals, and concertate, siamo stati in grado di salvare molte vite. not just one. With that, let me take you on my inner journey so Gli ambienti senza fumo stanno diventando regola piuttosto you can see how my decision was born. che eccezione. Negli Stati Uniti, la Food and Drug Administra- tion (FDA) ha autorità di regolamentazione su un settore che The Sell & My Arrival at Brown and Williamson ha causato gravi danni fisici, psicologici ed economici. Desi- This all began for me in 1988, when I was approached by dero che capiate che questi successi sono derivati dall’impe- Bill Loudenbach, a former human relations senior executive of gno complessivo di numerosi individui che vi si sono dedicati, the Brown & Williamson Tobacco Corporation (B&W). At the

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e non di uno solo. Con questo, mi si permetta di portarvi sul time, the Louisville, Kentucky based B&W was the third-larg- mio cammino interiore in modo da poter vedere come è nata est tobacco company in the United States and an integral part la mia decisione. of the world’s second-largest tobacco concern, BAT Industries PLC (formerly British-American Tobacco La Vendita ed il mio arrivo alla Company). Brown and Williamson I was recruited to B&W after more than two Tutto questo è cominciato per me nel 1988, decades of senior management experience quando sono stato avvicinato da Bill Lou- with the healthcare-medical industry work- denbach, ex Dirigente Senior per le Risorse ing for companies such as Pfizer, Merck, and Umane della Brown & Williamson Tobacco Johnson & Johnson. I came to B&W steeped Corporation (B & W), con sede a Louisvil- in a mindset of using science to search for le, Kentucky, in quel momento la terza più the Truth, to make products better, to im- grande società del tabacco negli Stati Uniti e parte integran- prove the quality of life and to save lives. te della seconda maggiore azienda del tabacco al mondo, la After over six months of extensive interviews with senior man- BAT Industries PLC (in precedenza British-American Tobacco agement executives at B&W, I believed that, if hired, I would Company). Venni assunto alla B & W dopo più di due decenni be able to use my extensive medical and scientific expertise to di esperienza come Dirigente senior nel settore farmaceutico- develop a “safer cigarette”. As a potential employee of B&W, I sanitario, lavorando con aziende come Pfizer, Merck e Johnson pictured myself as change agent for the company. I imagined & Johnson. Andai alla B & W con la predisposizione mentale transforming the Research and Development Department of di usare la scienza per cercare la verità e fare prodotti miglio- B&W into a contemporary scientific entity that could interface ri, per migliorare la qualità della vita e salvare vite umane. with the Food and Drug Administration. My strongest desire Dopo oltre sei mesi di colloqui esaustivi con i dirigenti was to improve a product that when used as intended kills not senior del management B & W, credevo che, se assunto, sa- only the user but also in some cases the innocent bystander (via rei stato in grado di usare la mia ampia esperienza medico- second hand smoke). scientifica per sviluppare una “sigaretta più innocua”. Come The lure of this scientific opportunity, coupled with a substan- potenziale dipendente di B & W, mi vedevo agente di cambia- tial increase in salary, the ability to relocate my family - a wife mento per la società. Immaginavo di trasformare il reparto and two young daughters (one two years old and the other two Ricerca e Sviluppo della B & W in un ente scientifico con- months old) from the New York City area to Louisville, where temporaneo che potesse interfacciarsi con la Food and Drug my wife’s father and my daughters’ grandparents resided, met Administration. Il mio desiderio più forte era quello di mi- both professional and personal goals. And the opportunity gliorare un prodotto che uccide non solo chi lo usa, ma in would enable me to affect the lives of millions by reducing by alcuni casi anche l’innocente che si trova accanto, a causa del some measure the negative health risks and effects associated fumo passivo. with tobacco use. An additional, but substantial benefit was La lusinga di questa opportunità scientifica unita ad un no- full medical coverage provided by the company. My two-year- tevole aumento di stipendio, la capacità di trasferire la mia old daughter was born with spina bifida, a costly congenital famiglia (una moglie e due figlie piccole, una di due anni e spinal defect. The calculus was made and I decided to take the l’altra di due mesi), dalla zona di New York City a Louisvil- position. le, dove risiedevano il padre di mia moglie ed i nonni delle In December, 1988 I arrived at B&W. I began working on the mie figlie, andava incontro ai miei obiettivi sia professionali development of an engineered tobacco product, code named che personali. E questa opportunità mi avrebbe permesso di “Airbus”, that reduced the combustion products of traditional intervenire sulla vita di milioni di persone per ridurre in qual- cigarettes, and consequently had less “biological activity”. “Less che misura i rischi e gli effetti negativi sulla salute connessi biological activity” is industry-speak for a nicotine-delivery con l’uso del tabacco. Un ulteriore, ma sostanziale beneficio device that causes less disease, less lung cancer, emphysema, era la piena copertura sanitaria prevista dalla società. chronic obstructive pulmonary disease (COPD), or heart dis- Mia figlia di due anni, è nata con la “spina bifida”, un costoso ease (CHD) for those who were already addicted2-4. difetto spinale congenito. Feci tutti questi calcoli e decisi di accettare questa posizione. Arrivai alla B & W nel dicembre First Signs of 1988. Iniziai a lavorare sullo sviluppo di un prodotto di in- Trouble: Lawyers & gegneria del tabacco, nome in codice “Airbus”, che riduceva the Manipulation of i prodotti della combustione delle sigarette tradizionali con Company Documents conseguente minore “attività biologica”. Nel settore, con “at- My first troubling experience tività biologica”, si intende un dispositivo di rilascio della ni- occurred shortly after joining cotina che provoca meno malattie, meno cancro ai polmoni, the company. As part of my meno enfisema, meno malattia polmonare cronica ostruttiva corporate orientation, I was (BPCO), o malattia cardiaca (CHD), per coloro che sono già sent to the outside law firm of Shook, Hardy and Bacon in nicotino-dipendenti2,3,4. Kansas City, Missouri. Why? To learn how to speak about

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Primi segnali di conflitto: gli avvocati the company and its products when speaking outside of the e la manipolazione di documenti aziendali company. For three days, I was “coached” by lawyers who ad- La mia prima esperienza inquietante è avvenuta poco dopo vised me to state that the numerous U.S. Surgeon-General’s essere entrato nell’azienda. Per iniziare parte del mio percorso reports were all based on flawed science and that the con- formativo, sono stato inviato nelle ditta legale esterna Hardy e clusions of Sir Richard Doll, Dr. Ernst Wynder, Dr. Oscar Bacon a Kansas City, Missouri. Perché? Auerbach, and many others were just plain wrong. It was Per imparare come parlare dell’Azienda e dei suoi prodot- my first encounter with how entrenched the lawyers were in ti quando si comunica all’esterno dell’azienda. Per tre giorni the manipulation of the science of smoking and health. And sono stato “istruito” da avvocati, che mi consigliavano di it was the first time I have ever had lawyers interpret the sci- affermare che numerosi rapporti della US Surgeon General ence for me. But I understood why the lawyers were coaching avevano basi scientifiche imperfette e che le conclusioni di me in this way. For decades, the industry has survived on Sir Richard Doll, del Dott. Ernst Wynder, del Dott. Oscar Au- two basic tenets: First, that there is no proven clinical data to erbach, e molti altri erano semplicemente sbagliate. Per la support the belief that tobacco use causes disease, and second, prima volta mi sono reso conto di come gli avvocati fossero that nicotine is not addictive. If the company acknowledged a trincerati dietro metodi di manipolazione della scienza del causal link between their product and illness, this would be fumo e della salute. Era la prima volta che mi capitava di a precarious legal position. Similarly, if the company admit- trovare professionisti della legge impegnati ad interpretare ted that nicotine was addictive, then consumer use would no la scienza per me, e ho cominciato a capire perché stavano result from a “free choice”. Naturally, I was told to make addestrandomi in tal modo. Per decenni, l’industria è soprav- statements to the contrary. Although I thought that this was vissuta in base a due principi fondamentali. In primo luogo: wrong, I obeyed. After this legal “orientation,” I returned to non esistono dati clinici dimostrati a sostegno della convin- the corporate headquarters confused but not deterred from de- zione che l’uso del tabacco sia causa di malattia; in secondo veloping a safer product. luogo, la nicotina non dà dipendenza. Se l’azienda avesse riconosciuto un nesso di causalità tra il suo prodotto e la The “Research malattia, ciò avrebbe portato ad una posizione giuridica pre- Policy Group” caria. Allo stesso modo, se la società avesse ammesso che Meeting la nicotina dà dipendenza, l’utilizzo da parte del consuma- In September of 1989, tore non sarebbe risultato “libera scelta”. Naturalmente, mi I was part of a Re- è stato detto di fare dichiarazioni in senso contrario; anche search Policy Group se pensavo che ciò era sbagliato, ho obbedito. Dopo questo (RPG) meeting held in “orientamento” legale, ritornai al quartier generale dell’azien- Vancouver, British Co- da confuso, ma non distolto dall’idea di voler sviluppare un lumbia. The RPG is a prodotto più “sano”. high level scientific group of the number one scientists of BAT. At this meeting, all the senior managers of research and de- L’incontro del “Gruppo Politiche di Ricerca” velopment from BAT and BAT-affiliated companies gathered to Nel settembre del 1989, partecipai ad un meeting del Gruppo develop strategic research priorities and programs. di Strategie di Ricerca (RPG), tenutosi a Vancouver, British Co- Many issues were discussed over the course of four and a half lumbia. L’RPG è un gruppo ad alto livello scientifico compo- days. In fact, one could sum up this meeting as a prolonged sto dagli scienziati numero uno della BAT. In tale occasione, discussion about how to make a harmful product safer. For tutti i dirigenti della divisione Ricerca e Sviluppo della BAT example, we discussed how to make a safer product using extant e le aziende consociate alla BAT si riunirono per sviluppare technology, how to test this product, and how to use contem- le priorità strategiche di ricerca ed i relativi programmi. Molti porary pharmaceutical molecular-modeling techniques to mini- problemi sono stati presi in esame nel corso di quattro giorni mize nicotine’s addictive capacity. Additionally, we discussed e mezzo. In realtà, si potrebbe riassumere questo incontro come una nicotine’s harmful effect on cardiovascular function; how to use prolungata discussione su come rendere un prodotto dannoso meno no- genetic engineering to boost the tobacco cultivar’s nicotine con- civo. Ad esempio, abbiamo discusso di come fare un prodotto tent (Y-1 tobacco has two or three times the nicotine content più sano, utilizzando la tecnologia esistente, il modo di testa- of any tobacco in the world), how to expand our research on re questo prodotto e le modalità di utilizzo delle tecniche far- fire-safe cigarettes, environmental tobacco smoke (ETS), and maceutiche di modellazione molecolare per ridurre al minimo so forth. la dipendenza dalla nicotina. At the RPG meeting, we clearly articulated the internal mantra: Inoltre, abbiamo analizzato gli effetti nocivi della nicotina “we are in the nicotine-delivery business, and tar is the negative sulla funzione cardiovascolare; su come utilizzare l’ingegneria baggage”. In other words, we explicitly acknowledged that nico- genetica per aumentare il contenuto di nicotina nella colti- tine is addictive and pharmacologically active, and that we could vazione del tabacco (il tabacco Y-1 ha contenuto di nicotina make a safer product. We also explicitly acknowledged that to- doppio o triplo di qualsiasi tabacco nel mondo), su come am- bacco products could never be made to be completely safe. pliare la nostra ricerca sulle sigarette ignifughe, sul fumo pas- This extensive meeting generated over twelve pages of detailed

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sivo (ETS), e così via. Nel corso della riunione RPG, abbiamo notes memorializing the scientific discussions and a follow-up chiaramente articolato il mantra interno: action program to achieve the strategic goals as set forth in the “siamo nel business della distribuzione di nicotina e il catrame ne è il meeting (e.g., a biologically safer tobacco product, a fire-safe bagaglio negativo”. cigarette, and so forth). In altre parole, abbiamo riconosciuto esplicitamente che la ni- When the minutes of the RPG meeting reached the senior execu- cotina crea dipendenza ed è attiva farmacologicamente, e che tives of B&W and BAT, the senior management and lawyers potremmo fare un prodotto più sicuro. were clearly distressed. The minutes contradicted the external Abbiamo anche riconosciuto esplicitamente che i prodotti mantra – the language that I was coached to use at Shook, del tabacco non avrebbero mai potuto essere completamente Hardy & Bacon – that denied that the product harmed the user. sani. Questo meeting ha generato oltre dodici ampie pagine I was completely unprepared for what next occurred, even after di appunti dettagliati per memorizzare le discussioni scienti- twenty plus years of senior management experience. fiche ed un programma di azione di follow-up, per raggiungere The Rewriting of the gli obiettivi strategici enunciati RPG Minutes in occasione della riunione (per The president and Chief Oper- esempio, un prodotto biologi- ating Officer of the company, camente più sicuro del tabacco, Thomas Sandefur, with the una sigaretta sicura che non si agreement of and in conjunc- incendi, e così via). Quando il tion with the chief executive of- verbale della riunione RPG arri- ficer (CEO)/chairman Ray vò nelle mani degli alti dirigen- Pritchard and general counsel, ti di B & W e BAT, la dirigenza Mick McGraw, ordered the as- senior e gli avvocati ne furono sistant general counsel for prod- erano chiaramente profonda- uct litigation, J. Kendrick Wells, mente colpiti. Il verbale era in III, to rewrite the minutes from contraddizione con il mantra the RPG. esterno, cioè il linguaggio che Mr. Wells did not attend the mi era stato insegnato alla Sho- RPG meeting. Nevertheless, he ok, Hardy & Bacon e che avrei vetted the minutes from twelve dovuto usare, che negava che il pages to two and a half. He ex- prodotto danneggiasse il con- cised the statements that placed sumatore. Ero completamente the company at risk, and in- impreparato a quello che si è si cluded only the follow-up pro- sarebbe verificato di lì a poco, gram. Mr. Wells’ document anche per uno come me con più bore little resemblance to what di venti anni di esperienza come actually happened. The RPG dirigente senior. minutes were rewritten in order to sanitize the company of a document that refuted the decades La riscrittura del verbale RPG of deliberate obfuscation relating to nicotine’s addictive nature Il Presidente e il Direttore Generale Operativo della Socie- and smoking and health issues. In the hands of a legal adver- tà, Thomas Sandefur, con l’accordo e in collaborazione con sary, the actual minutes of the RPG meeting would have been il Consigliere Delegato (CEO) / Presidente Ray Pritchard ed damning. il Consigliere Generale, Mick McGraw, incaricarono l’avvocato Assistente Generale per le controversie di prodotto, A New Policy J. Kendrick Wells III, di riscrivere il verbale RPG. Wells non What followed next was even more alarming. The controversial aveva partecipato alla riunione di RPG. Tuttavia, controllò minutes reached the senior-most level of BAT, the chairman - e ridusse gli appunti del verbale di riunione RPG da dodi- Sir Patrick Sheehy. As a result, all the scientists and the respec- ci pagine a due pagine e mezzo. Tolse le dichiarazioni che tive attorneys from each member BAT Company - the same mettevano la Società a rischio lasciando solo il programma scientists who attended the RPG meeting - were ordered to a di follow-up. meeting in New York City. The solicitor-general of BAT’s legal Il Documento di Wells era poco fedele a quanto effettivamente department Stuart P. Chalpen and Nick B. Cannar, a BATCO accaduto in RPG. Il verbale RPG venne così riscritto in modo lawyer, conducted the N.Y. meeting. da ripulire la Compagnia da un documento che confutava i de- At this N.Y. meeting, the system of document generation, re- cenni di oscuramento e disinformazione intenzionale relativa- tention and scientific communication was profoundly changed. mente al fatto che, per sua natura, la nicotina dà dipendenza A new policy was developed pursuant to which a lawyer was to e il fumo crea problemi di salute. Nelle mani di un avversario be present at all levels of scientific communication and research.

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giuridico, il verbale effettivo della riunione RPG sarebbe stato A system of sequestering and vetting controversial documents schiacciante contro la Compagnia. generated by any of the operating companies was ordered. In addition, all safer-cigarette work was terminated and all further Una politica nuova work on that project was transferred overseas, along with the Ciò che seguì poi fu ancora più allarmante. Il controverso ver- documents. bale raggiunse il Dirigente al livello più alto della BAT, il Pre- The very existence of a “safer cigarette project” implied that sidente, Sir Patrick Sheehy. Di conseguenza, a tutti gli scien- cigarettes as currently designed were unsafe. And there were ziati, gli stessi che avevano partecipato alla riunione RPG, e other “legal tricks” that were put in play in order to prevent i rispettivi avvocati di ciascuna azienda consociata alla BAT, incriminating documents from reaching the hands of a legal venne richiesto di partecipare ad un incontro a New York City. adversary. Il dibattito venne condotto dall’Ufficio Legale della BAT, nella For example, the cost sharing agreement between the companies persona del procuratore generale Stuart P. Chalpen, e da Nick that funded basic research in the UK was rewritten to assure B. Cannar, un avvocato della BATCO. that the work product of the research was always owned either Ne risultarono profonde modifiche nel sistema di genera- by the UK research facility or some off shore company. The legal zione e di gestione dei documenti nonché nella comunica- effect of this scheme was to effectuate the recall of these docu- zione scientifica. Venne introdotta una nuova politica a nor- ments at ay time, even when litigation and discovery were im- ma della quale un avvocato doveva essere presente a tutti minent.5,6,7 i livelli della comunicazione scientifica e di ricerca. Disturbing insights begin Venne altresì introdotto un sistema di to gestate sequestro e di vaglio dei documenti con- Realize that at this point, I bore witness to troversi generati da una qualsiasi delle a number of events while an employee at società operative. Inoltre, furono inter- B&W. Indeed, I witnessed the inner work- rotte tutte le ricerche volte a rendere più ings of how the industry orchestrated and sicure le sigarette e tutti gli studi annessi perpetuated fraud with the assistance of furono trasferiti all’estero, insieme con i lawyers. documenti. L’esistenza stessa di un pro- Now I felt a real quandary – the begin- getto di “sigaretta più sana” implicava che nings of what Joseph Badaracco refers to le sigarette progettate attualmente risul- as a “defining moment.” As Badaracco de- tassero nocive. fines it, a “defining moment” occurs when Come se non bastasse, furono messi one encounters a situation that forces one in gioco altri “trucchi legali” per evitare che to choose from among two or more compet- documenti incriminanti arrivassero nelle ing values. mani di un legale avversario. When experienced, such moments are Ad esempio, l’accordo di ripartizione painful, awkward and full of tension be- dei costi tra le società finanziatrici della cause one is pulled in different directions ricerca di base nel Regno Unito venne re- by different values8. In my case, I valued datto nuovamente, per assicurare che il risultato della ricer- my family and taking care of them. I had a wife, two young ca rimanesse sempre nelle mani della struttura di ricerca del children, one with a medical issue from birth requiring exten- Regno Unito, o di una qualche società off-shore. Tale regime sive medical coverage and daily care. I also valued professional mirava a rendere possibile il ritiro di documenti in qualsiasi success. momento, anche in caso di controversie e rivelazioni immi- The $300,000+ a year salary and all the amenities of a suc- nenti5-7. cessful executive were signs of such success. But I also valued truth, both of the “ordinary” and the scientific variety. L’inizio di una percezione sconvolgente But in this situation it was hard to see a way of acting that Rendetevi conto che, proprio mentre ero dipendente della B respected all of these values. Staying in the job compromised & W, mi trovavo ad essere testimone di una serie di eventi my value for truth and honesty. destabilizzanti. Ho assistito all’elaborazione interna di come Leaving the job would compromise my family and my profes- l’industria orchestrava e perpetuava la frode, con il soste- sional goals. I really did not know what to do. Do I quit and gno degli avvocati. Mi sentivo di fronte ad un vero dilemma, jeopardize the well being of my family? Or should I quit in l’inizio di ciò che Joseph Badaracco cita come “momenti della order to secure a deeper sense of well being for my family? I was verità”. Un “momento della verità” si verifica quando si incontra pulled in different directions and very confused. una situazione che costringe a scegliere tra due o più valori But rather than see the conflict for what it was and deal with concorrenti. Quando li si prova, questi momenti sono pe- it, I basically ignored it and continued on in my job. I still nosi, imbarazzanti e fonte di tensione, perché si è spinti in believed that I could do something good within this company direzioni diverse da fattori diversi8. Pensai alla mia famiglia and to change it from within.

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e al fatto che mi dovessi prendere cura di loro. Avevo una Subsequently, I found myself turning to investigate health is- moglie, due figlie piccole, di cui una con un problema me- sues relating to the use of tobacco products, including the role dico dalla nascita, che richiedeva un’ampia copertura sani- played by additives and cigarette design on nicotine deliveries, taria e assistenza quotidiana. Pensai anche alla mia carriera marketing to adolescents, and the premature death caused by professionale. I 300.000 dollari, uno stipendio annuo e tutti tobacco products. i benefit di un dirigente di successo But as I continued on, so did the erano chiari segni di una mia asce- alarming insights, and I began to sa professionale. Ma valutai anche understand the awful truth. la verità, quella di tipo “normale” e I was within an industry that used la verità scientifica. In questa situa- science to generate controversy rather zione era difficile trovare un modo than using science to search for the di agire che rispettasse tutti questi truth. I was within a company whose valori. internal mantras were “We are in the Restare in questo lavoro avrebbe nicotine-delivery business, and tar compromesso il mio valore di verità is the negative baggage”, and “If we e di onestà. Lasciare il posto di la- hook `em young, we hook `em for life.” voro avrebbe compromesso l’equi- Now I began to realize that I indeed librio della mia famiglia ed i miei had made a major career error. obiettivi professionali. The more I learned the more I had Non sapevo veramente cosa fa- difficulty looking in the mirror. I re. Dovevo andarmene e mettere in continued to wonder how I would pericolo il benessere della mia fa- continue to explain to my two young miglia? O andarmene per garantire children why I worked for the tobacco un più profondo senso di benesse- industry. re per essa? Ero spinto in direzioni Try as I might to ignore the internal diverse e molto confuso, ma piut- tension within, it continued to grow, tosto che assistere al conflitto per and I continued to work in spite of it. quello che era e trattare con esso, And then there was another disturb- sostanzialmente ignorai tutto e proseguii nel mio lavoro. ing event, which helped to push my conflict to the surface, and Credevo ancora che avrei potuto fare qualcosa di buono hence moved me closer to decisive action. j in quell’azienda e cambiarla dall’interno. Mi dedicai alla ricerca sui problemi di salute successivi all’uso dei prodotti a base di tabacco, al ruolo svolto dagli additivi, e dal con- Conflict of Interest Statement: The author has no conflicts tenuto di nicotina; studiai il marketing sugli adolescenti, e of interest. In specific, there are no institutional, financial, dual casi di morte prematura causata da prodotti del tabacco. commitments, competing interests, competing loyalties or per- Ma, man mano che proseguivo, aumentava il mio sconcerto, sonal relationships that inappropriately influence or bias my e arrivai a comprendere la terribile verità. Lavoravo all’inter- actions. no di un settore che usava la scienza per generare problemi e polemiche, invece che per cercare la verità. Lavoravo in una società al cui interno regnavano questi Bibliografia mantra: “Siamo nel business della distribuzione di nicotina, ed il ca- 1. Tolstoy L. Confession. NY: W.W. Norton & Co; 1884/2009. trame ne è il bagaglio negativo” e “se agganciamo i giovani, li avremo 2. Brenner M. The Man Who Knew Too Much. Vanity Fair; http://www.mariebren- agganciati per tutta la vita.“ Cominciai a rendermi conto che ner.com/PDF/The Man Who Knew Too Much.PDF. 1996. Accessed January 22, in effetti avevo commesso il maggior errore della mia car- 2010. riera. Più imparavo e più avevo difficoltà a guardarmi allo 3. Hilts PJ. Smoke Screen: The Truth Behind the Tobacco Industry Cover UP. Reading, MA: Addison-Wesley Publication Company, Inc; 1996. specchio. Ho continuato a chiedermi come avrei continua- 4. Jeffrey Wigand.com Web site. Jeffrey Wigand on 60 Minutes, February 4, 1996. to a spiegare alle mie due bambine perché ho lavorato per http://jeffreywigand.com/60minutes.php. Accessed January 22, 2010. l’industria del tabacco. Per quanto mi sforzassi di ignorare 5. Legacy Tobacco Documents Library Web site. Ray Thornton. Draft of Vancouver la tensione interna, che continuava a crescere, a dispetto di RPG Minutes. British American Tobacco. Bates No. 401034783. http://bat.libra- essa ho continuato a lavorare. In seguito, si verificò un altro ry.library.ucsf.edu/tid/ubn30a99. Accessed January 22, 2010. 6. Legacy Tobacco Documents Library Web site. J. Kendrick Wells, III. RPG Minutes. evento sconvolgente, che contribuì a portare in superficie November 1, 1989. Brown & Williamson. Bates No. 682004630/4633. http:// il mio conflitto, a scuotermi e a farmi prendere infine una bat.library.library.ucsf.edu/tid/lqq44a00. Accessed January 22, 2010. decisione. (continua nel n° 1/2010) j 7. Legacy Tobacco Documents Library Web site. J. Kendrick Wells, III. Draft RPG Minutes. November 1, 1999. British American Tobacco. Bates No. 401096400. http://bat.library.library.ucsf.edu/tid/gys24a99. Accessed January 22, 2010. Traduzione a cura di Cristina Barbanti Brodano e Alessandra 8. Badaracco J. Defining Moments: What Managers Must Choose Between Right Cavazzi. and Right. Boston, MA: Harvard Business Review; 1997.

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Questionario Multiarea per la valutazione del tabagismo Risultati preliminari di una ricerca sui fattori predittivi di efficacia e osservazioni su un questionario multiarea di valutazione del fumatore Multiarea questionnaire for smokers’evaluation Preliminary report on predictive factors of smoking cessation and use of a multiarea questionnaire for smokers’evaluation

Biagio Tinghino, Valeria Andreoni, Teresa Ciociola, Valeria Colombo, Antonio Crocco, Valeria De Giovanni, Barbara Lissoni, Giuseppe Monaco, Lorenza Palmieri, Francesca Zucchetta

Riassunto Summary Introduzione. Gli studi clinici esistenti hanno dimostrato la grande va- Introduction. Existing clinical trials have shown the great variability riabilità dei fattori che influenzano l’efficacia della cessazione dal fumo. of factors affecting the effectiveness of smoking cessation. They Essi sono costituiti principalmente dalle pressioni esterne, dal delicato consist mainly in the external pressures, the delicate balance of equilibrio di motivazione interna e dai fattori legati alla dipendenza da ni- inner motivation and the factors related to nicotine addiction and cotina e alla struttura di personalità. Sono molti i test e questionari su personality structure. Many tests and questionnaires investigate questo argomento, anche se la diagnosi del fumo resta un fenomeno these issues, even if the diagnosis of smoking remains complex. For complesso. Per tale motivo, l’obiettivo primario di questo studio retro- this reason, the principal objective of this retrospective study was spettivo era di identificare i fattori predittivi della smoking cessation. to identify predictive factors of smoking cessation.

Materiali e metodi. Sono stati valutati 1230 pazienti con un Materials and methods. 1230 patients were evaluated, with questionario multiarea che esplorava i fattori socio-demografici, a multiarea questionnaire exploring socio-demographic factors, abitudini legate al fumo, livello di ambivalenza, l’attitudine alla ces- smoke habits, ambivalence level, attitude to cessation, kind of sazione, il tipo di motivazione, il livello di frattura interiore, il grado motivation and “inner split” level, overall satisfaction, self-efficacy, di soddisfazione generale, l’auto-efficacia, la comorbilità per altre comorbidity for other addiction (alcohol, illicit substances) or psy- dipendenze (alcool, sostanze illecite) o malattie psichiatriche (de- chiatric illness (depression, anxiety, eating disorders). pressione, ansia, disturbi del comportamento alimentare). Results. The positive predictors are: number of cigarettes( be- Risultati. I predittori positivi sono: il numero di sigarette (tra 10 e 30) tween 10 and 30) and number of attempts between 1-4. It is e il numero di tentativi tra 1-4. È più facile smettere per le persone che easier to quit for people that declare to smoke as compensation dichiarano di fumare per compensare lo stress rispetto alle persone of stress than for those that smoke for “relax”, AU, or “smoke che fumano per “relax” o “fumano continuamente”. Hanno una effica- uninterruptedly”. The higher effectiveness belongs to people that cia superiore le persone che smettono per prendersi cura di se stessi, stop to take care of their health, those who have a high degree quelle che hanno un elevato il grado di soddisfazione generale nella vita of overall satisfaction in life and those who can recognize the e anche coloro che sanno riconoscere l’ambivalenza. Sono predittori ambivalence. Negative predictors are abnormal alcohol use (ad- negativi l’anomalo consumo di alcol (dipendenza, abuso o uso per sosti- diction, abuse, or use in order to replace cigarettes), being un- tuire le sigarette), il non sapere resistere all’offerta di tabacco, provare able to decline the offer of tobacco, trying to quit smoking under a smettere di fumare sotto pressioni esterne ( la famiglia, convinci- external pressures (family, extemporaneous conviction obtained, mento estemporaneo ottenuto, per esempio, attraverso campagne i.e., through prevention campaigns) compared with a personal di prevenzione) rispetto ad un processo di decisione personale. È più decision process. It is more difficult to quit for people using drugs difficile smettere per le persone che usano droga (qualsiasi tipo), quelli (any kind) and suffering from depressive (actual or past) anxiety affetti da disturbo depressivo (attuale o passato), disturbo d’ansia. disorder.

Conclusioni. Lo studio ha confermato i principali fattori di efficacia, Conclusions. The study confirmed the main factors of effective- riferiti alla popolazione italiana, come già emerso dalla letteratura ness, referred to the Italian population, as already emerged from internazionale. È stato così formulato un questionario qualitativo, the international literature. Based on the results of this prelimi- basato sulle analisi statistiche preliminari e descrittive, che può nary/descriptive statistical analysis, a qualitative questionnaire essere utile come guida per il colloquio clinico nei comuni setting was formulated, that could be a useful guide to clinical interview per il trattamento del tabagismo. in a common setting for smoking cessation.

Parole chiave: fumo di tabacco, fattori d’efficacia, questio- Keywords: tobacco, efficacy factors, questionnaire, evalua- nario, valutazione. tion.

Biagio Tinghino ([email protected]) Valeria Andreoni, Teresa Ciociola, Valeria Colombo, Antonio Crocco, Valeria De Giovanni, Barbara Lissoni, Giuseppe Monaco, Lorenza Palmieri, Francesca Zucchetta Centro per il Trattamento del Tabagismo, ASL di Monza.

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introduzione I soggetti inseriti, entro 30 giorni dall’arruolamento, sono stati trattati da una equipe composta da un medico e uno psi- Gli studi clinici esistenti hanno dimostrato la grande variabi- cologo, con tecniche di counselling sanitario e sostegno psi- lità di fattori1,2,3,4,5 che incidono sull’efficacia dei trattamenti cologico individuale o di gruppo, per un totale di 7 incontri, di disassuefazione dal fumo. Essi sono costituiti fondamen- distribuiti nell’arco di 5 settimane. talmente dalle pressioni esterne, dal delicato equilibrio delle motivazioni interne e da fattori inerenti alla struttura di perso- Follow-up nalità6,7,8. In particolare sono noti alcuni elementi in grado di Il follow-up consisteva di una prima valutazione a fine tratta- determinare l’esito o la propensione del fumatore ad abban- mento e una seconda valutazione telefonica (a 4 settimane) donare la sua dipendenza. Tale variabilità si riflette sul grande che coincideva con un colloquio clinico, durante il quale era numero di test e questionari utilizzati per misurare la dipen- misurato il CO espirato. I pazienti che al contatto telefonico denza fisica e i vari aspetti clinico-diagnostici nel tabagismo, per il secondo incontro (a 4 settimane) dichiaravano di fumare nessuno dei quali riesce a soddisfare nella sua complessità abitualmente non venivano testati col CO espirato. Si inten- tutte le esigenze diagnostiche. deva validata la dichiarazione del paziente di non aver fumato Per approfondire e identificare i fattori predittivi di efficacia qualora la misurazione del CO espirato risulti minore o uguale nella cura del tabagismo, il gruppo di lavoro del Centro Per il a 10 ppm. Trattamento del Tabagismo di Monza (ASL provincia di Monza L’elaborazione statistica sia descrittiva che inferenziale è e Brianza) ha sviluppato un progetto di ricerca, a titolarità del- stata effettuata con i seguenti package statistici: SPSS, Mini- la Regione Lombardia e con il cofinanziamento della Fonda- tab, OpenStat. I dati che vengono forniti di seguito sono pre- zione Cariplo, che si è concluso nel 2007. I primi dati emersi ci valentemente descrittivi, mentre gli altri aspetti sono in corso hanno permesso di identificare delle macroaree decisive per il di elaborazione. percorso di diagnosi del tabagismo e alcuni indicatori sensibili rispetto alla prognosi. Queste indicazioni, insieme a quelle Risultati rilevate dalla letteratura, hanno permesso di estrapolare un Sono stati presi in considerazione i questionari di 1230 fu- Questionario Multiarea che possa servire da traccia nella o nei matori, il cui numero medio di sigarette fumate al giorno è colloqui clinici valutativi. risultato essere pari a 23. Il tasso di cessazione complessivo a quattro settimane dal trattamento era del 38,7%. Con l’au- Materiale e metodi mentare dell’età aumentavano gli anni di fumo, per cui sono Il disegno dello studio, di tipo retrospettivo, prevedeva tre pe- giunti alla nostra osservazione persone che spesso avevano riodi: una lunga storia di tabagismo. • arruolamento e valutazione diagnostica Il dato periodo più lungo di astinenza nel campione era • trattamento pari a una mediana di 35 gg per le donne ed una ed un mas- • follow-up simo di 3650 gg. Per gli uomini il periodo più lungo di astinenza era pari ad Arruolamento una mediana di 30 gg con un massimo di 7300 gg. Erano arruolabili pazienti tra i 18 e i 70 anni di età, maschi Per quanto riguarda i tentativi di smettere di fumare si è e femmine, con un consumo minimo di 10 sigarette al dì, rilevato che i maschi nel 19 % dei casi non aveva mai tentato di da almeno 1 anno. L’adesione sarebbe avvenuta su base vo- farlo, il 35 % aveva provato per almeno una volta, il 17 % aveva lontaria, attraverso la collaborazione dei medici di medicina provato 2 volte, il 13 % aveva tentato almeno 3 volte, mentre generale, farmacie, centri antifumo, luoghi di lavoro etc . Si tra l 8 % e 1 % hanno tentato dalle 4 alle 6 volte e lo 0,2 % ha escludevano dallo studio pazienti con infermità mentali tali tentato diverse decine di volte. da determinare una incapacità di intendere e di volere. I soggetti che aderivano attraverso l’acquisizione del consenso informato, erano sottoposti ad uno screening sanitario e a un colloquio psicologico. Veniva misura- to il CO espirato e somministrato il questionario, costituito da 40 domande chiuse. Per quelli che rispondevano in modo positivo agli items 28-40 (area psichiatrica) e per cui lo psicologo riteneva ci fossero indizi clinici sufficienti, era previsto un secondo livello diagnostico, consistente nella somministrazione della SCID-I (Structured Clinical Inter- view for DSM-IV) per la conferma di diagnosi per i disturbi dell’asse I del DSM-IV. Numero di tentativi precedenti di smettere correlato all’efficacia.

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Il 51,1 % dei fumatori dichiarava di fumare di più nelle prime ore della 96,0000 mattinata, quindi aveva presumibilmen- 100,0000 te un grado di dipendenza da nicotina 81,4000 medio-alto. 75,0000 Il 37,7% da affermato di fumare di più 50,0000 nei momenti di stress, il 13,7% nei momenti di relax, mentre solo 0,1% soste- 25,0000 17,5 neva di fumare continuamente. 3,1 si no Una prima valutazione dei dati mo- 0 stra una correlazione tra il numero di smesso non smesso tentativi precedenti di smettere e l’efficacia, in quanto (a parte chi non ha mai Usa alcol se non trova sigarette? provato a smettere) è avvantaggiato chi ha compiuto pochi tentativi. I soggetti L’uso patologico di alcol è più fre- mediani3-4, tanto più si supera la dipen- con ripetuti e numerosi insuccessi han- quente nei forti fumatori rispetto alla denza tabagica. Chi invece dichiara di no una probabilità decrescente di smet- popolazione generale11,13,14. L’idea di non sentirsi pronto (punteggio 1) smettere di fumare. potere usare alcol in alternativa al fumo te solo nel 2,1% dei casi, quasi a certifi- Il numero di sigarette fumate è tra i è un fattore predittivo negativo di effica- care il meccanismo di una profezia che predittori più valutati in letteratura6,7. cia. Sebbene la quantità di risposte po- si auto-avvera. L’essere passati all’azio- Nonostante sarebbe stato ragionevole sitive a questo item non sia elevata, le ne è, poi, un altro predittore favorevole. pensare il contrario, nel nostro campio- differenze tra i due gruppi sono forti. Chi non sta facendo nulla per smettere ne, chi fuma meno di 10 sigarette al gior- Non riuscire a rifiutare l’offerta della ha difficoltà a farcela anche se immesso no ha dimostrato di avere minori proba- sigaretta è un elemento di insuccesso successivamente in una fase di terapia bilità di smettere, rispetto a chi ne fuma importante. Quanti sono attratti “irresi- (63,7% di insuccessi contro il 40% di chi tra 10 e 30. La percentuale di successo stibilmente” dall’offerta hanno una per- è già “lanciato” nel tentativo). decresce nuovamente quando si supera- centuale di fallimento pari al 40,1%, “Mi sento pronto a smettere” no le 30 sigarette/die. Cosa che può indi- contro il 28,5% di chi sa opporsi a Punteggio 1 2 3 4 5 questa “lusinga”. care come i fumatori “moderati” tendano % successo 2,1 10,8 22,3 21,6 19,9 a sottostimare il rischio del fumo, rite- Le competenze interiori rispetto nendo probabilmente di essere in grado a consapevolezza, stadio del cambia- La percezione che il fumo sia un ostaco- di controllare la dipendenza e di poter mento e tipo di motivazione sono ge- lo allo svolgimento di una attività quo- smettere quando vogliono. Il risultato è neralmente ritenuti fattori decisivi15-17. tidiana o che impedisca di fare qualcosa che, in realtà, smettono meno degli altri. Quando siamo passati a considerare la che piace si “spalma” su tutti i 5 pun- Stesso risultato, ma probabilmente per capacità di riconoscere l’ambivalenza teggi Likert senza rilevanza rispetto alla motivi speculari, si ottiene nei forti fu- (riconoscersi nella frase “mi piace di fu- cessazione, salvo che per il punteggio matori, in cui evidentemente la quantità mare ma a volte vorrei provare a smet- 1 (ossia chi ritiene che il fumo non co- di nicotina assunta diventa l’elemento tere”) ci siamo resi conto che le risorse stituisca un impedimento a fare ciò che determinante dell’insuccesso. introspettive sono determinanti. Le vuole). Su quest’ultima condizione si concentra la maggior percentuale di in- N. sigarette fumate e percentuali di successo successi. N sigarette <=10 >10 <=20 >20 <=30 >30 L’esame dei tipi di motivazione a % successo 9,8 47,4 24,0 18,5 smettere, per quanto schematica, ha La percentuale di quanti hanno smesso risposte riferite ad una scala Likert1-5 permesso di chiarire che le pressioni è più elevata nei fumatori che dichiara- dicono che chi non si riconosce nella si- esterne (o percepite tali) sono veramen- no di fumare soprattutto per stress. È tuazione di ambivalenza (punteggio 1 e te poco efficaci nello spingere il fumato- molto più difficile interrompere la di- 2) ha pochissime probabilità di riuscire re verso il cambiamento. Il 71% di utenti pendenza in quelli che usano sigarette (1,4 % e 2,8% rispettivamente). I punteg- che dichiarava come prevalente questa per connotare i momenti di relax, e la gi più alti3-5 sono correlati al successo spinta falliva nel tentativo, contro solo il stessa cosa vale per chi fuma “conti- nel 20,6%, 27,2% e 23,3% dei casi. 18% di insuccessi di chi voleva smettere nuamente”, ossia ha una prevalenza di Il sentirsi pronti a smettere, caratte- per “prendersi cura di se stesso”. Quasi aspetti compulsivi e ansiosi8-12. ristica della fase della determinazione, nessuna differenza tra successi e insuc- invece è un buon indica- cessi è stata verificata in chi è giunto Fumo di più se tore di efficacia. Quanto alla decisione di smettere per motivi di N sigarette <=10 >10 <=20 >20 <=30 più, nella scala 1-5, ci salute. Il che può voler significare che il % successo 9,8 47,4 24,0 si colloca nei punteggi semplice invio da parte di un sanitario

22 Tinghino B et al, Tabaccologia 2009; 4: 20-26 Original Article

o la sola convinzione razionale della ne- modalità di invio. Chi è stato arruolato Conclusioni cessità di smettere per patologie corre- nel corso di manifestazioni pubbliche, I dati riferiti, come già specificato, atten- late al fumo non spostano di molto le stand (quindi con un approccio “op- dono di essere ulteriormente elaborati. probabilità di farcela, a meno che tale portunistico” od “occasionale”) smette E però evidente che il campione preso motivo non sia interiorizzato, cioè visto veramente poco (4,1% dei casi). L’invio in considerazione può essere solo par- come modo per prendersi cura di sé in sanitario si rivela correlato all’efficacia zialmente rappresentativo della popo- modo interessante e vantaggioso. nel 23,6% dei casi, mentre la richiesta lazione generale, in quanto già la sem- Il grado di soddisfazione nella vita spontanea evidenzia un tasso di succes- plice adesione alla somministrazione di è un elemento importante di efficacia so pari al 63,7%. un questionario di un Centro Antifumo (18). Chi sta attraversando un momen- può avere condizionato “Modalità di invio” to di scarsa soddisfazione difficilmente spontaneo sanitario manifestazioni la selezione degli utenti. riesce a smettere. I punteggi più alti si % successo 63,7 23,6 4,1 Alcune sottopopolazioni, addensano negli item 3-4 della scala inoltre, sono numerica- Likert, mentre coloro che sono perfet- L’assunzione di psicofarmaci anche per mente esigue, per cui sarà difficile otte- tamente soddisfatti (punteggio 5) tor- un solo periodo della vita, che sottende nere elementi di significatività. Cosa che nano a perdere efficacia nel processo di evidentemente un disagio di area psi- non esclude la verifica delle ipotesi su disassuefazione. Come dire che i total- chiatrica19-22, riduce fortemente le pro- campioni più numerosi e diversamen- mente insoddisfatti e quelli totalmente babilità di farcela (36,5% di insuccessi te selezionati. Inoltre, per questioni di soddisfatti, per motivi evidentemente versus 23,4% di chi non ne usa). pianificazione della ricerca, i follow-up diversi, non riescono a smettere con I fumatori con disturbo depressi- sono stati effettuati a 4 settimane dalla facilità. Evidentemente la percezione vo10,23,24 hanno presentato grosse diffi- conclusione del trattamento, mentre da- “abbastanza” positiva della propria si- coltà a superare l’astinenza da tabacco, ti più solidi si avranno appena saranno tuazione, legata ad un grado medio di ottenendo una percentuale di efficacia disponibili le interviste a 6 e 12 mesi. Le frattura interiore, costituisce la ricetta del trattamento pari circa ad un terzo di limitazioni sopra esposte, in particola- buona per farcela. quello del campione esaminato (13,3% re quella legata alla modalità di arruo- Un elemento che è risultato determi- contro il 38,7%). Anche chi soffre di di- lamento degli utenti, se da una parte nante, e che si correla evidentemente sturbo d’ansia10,25,26 riesce meno a risultano evidenti, dall’altra permetto- al tipo di motivazione è costituito dalla smettere (20,4% dei casi). no di pensare che questi dati sono più rappresentativi della popolazione che “Grado di soddisfazione nella vita” abitualmente si rivolge ai Centri per il Scala Likert 1 2 3 4 5 Trattamento del Tabagismo, che in fon- % successo 5,2 13,9 29,9 32,7 11,1 do era l’obiettivo che ci ponevamo. j

Come utilizzare il questionario multiarea Il Questionario Multiarea per la valutazione del tabagi- Stadio del cambiamento (7-9) smo che abbiamo predisposto si è rivelato uno strumen- Sono stati tenuti in considerazione gli stadi precontem- to molto utile per guidare l’operatore nella ricerca dei plativo (poco frequente per il target che giunge ai Cen- fattori predittivi di efficacia del trattamento. Inserito nel tri), contemplativo e della determinazione. La scala likert contesto della raccolta anamnestica più generale (non utilizzata permette all’operatore di quantificare, sia pur ha sostituito, ovviamente, la cartella clinica) ha permes- approssimativamente, la posizione dell’utente all’interno so di indagare in modo sistematico le aree più importan- dello stadio specifico. ti legate alla cura del tabagismo. In particolare: Self-efficacy, frattura interiore (10-14) Dipendenza da tabacco (items da 1-6) Il cambiamento è facilitato dal fatto che il fumatore perce- Valuta le abitudini del fumatore, con riferimento anche ai pisca di avere sufficienti risorse per farcela. In letteratura precedenti tentativi di smettere e alle risorse che ha dimo- il grado di autoefficacia è direttamente correlato all’esito strato di possedere nel passato. Le persone con esperienze del processo. La frattura interiore esprime la discrepanza di lunghi periodi di cessazione alle spalle in genere hanno una percepita dall’utente tra l’obiettivo (smettere di fumare) e prognosi più favorevole. La domanda 5 fa riferimento alla la sua situazione attuale. Un alto livello di frattura asso- gravità della sindrome da astinenza dopo il riposo notturno. ciato a un buon livello di auto-efficacia sono forti predittori Il numero di anni di fumo e le modalità dell’uso di tabacco positivi nella cessazione. La sola frattura interiore, nel (relax, nervosismo, fumo continuo) forniscono informazioni caso in cui il fumatore si senta “scoraggiato” o abbia “po- sul grado di dipendenza fisica e sui comportamenti (per es. ca speranza” di farcela non è sufficiente a garantire un permettono di mirare le strategie di problem solving) buon risultato.

23 Original Article Tinghino B et al, Tabaccologia 2009; 4: 20-26

AREA DOMANDE RISPOSTA

1 n. anni di fumo

2 Numero di sigarette fumate al giorno

3 Periodo più lungo di astinenza (n.giorni)

Dipendenza da tabacco 4 n. di tentativi di smettere

5 Fuma la prima sigaretta entro: 5’=1 6-30’=2; 31-60’=3 ; >60’=4

Aumenta il numero di sigarette: stress/nervosismo= 0 6 relax= 1 fumo continuamente=2

In questo periodo non sta prendendo in considerazione lo smettere di 7 fumare (da 1 a 5)

Stadio del 8 A volte pensa di smettere, ma le piace fumare (da 1 a 5) cambiamento

Si sente pronto a smettere, sta cercando il modo di riuscirci entro il 9 prossimo mese (da 1 a 5)

10 Ritiene di riuscire a smettere da solo (da 1 a 5)

11 Abitualmente raggiunge gli obiettivi che si pone (da 1 a 5)

Self-efficacy, frattura 12 La preoccupano le conseguenze della sua abitudine al fumo (da 1 a 5) interiore 13 E’ scontento di se stesso perché continua a fumare (da 1 a 5)

In questo periodo può dirsi complessivamente soddisfatto della sua vita 14 (da 1 a 5)

Ha deciso di smettere a causa delle eccessive pressioni esterne vero=1 15 falso=0

Motivazione 16 Vuole smettere a causa delle sue condizioni di salute vero=1 falso=0

Ha intenzione di prendersi cura di se stesso e per questo vuole smettere 17 vero=1 falso=0

24 Tinghino B et al, Tabaccologia 2009; 4: 20-26 Original Article

AREA DOMANDE RISPOSTA

18 Ci sono stati periodi in cui ha usato droghe vero=1 falso=0

19 Attualmente sta usando droghe vero=1 falso=0

Alcol e 20 Se non trova la sigaretta usa alcolici si =1 no=0 sostanze

Le è capitato di bere alcolici in modo esagerato, tanto da creare problemi 21 per sé o per gli altri vero=1 falso=0

22 Beve alcolici e smettere le creerebbe dei problemi fisici vero=1 falso=0

23 Ha sempre avuto un buon rapporto col cibo vero=1 falso=0 D. alimentari La sua relazione col cibo ha suscitato o suscita preoccupazioni da parte 24 dei suoi familiari (da 1 a 5)

25 Assume od ha assunto psicofarmaci vero=1 falso=0

26 Si sente frequentemente scoraggiato, triste, depresso vero=1 falso=0

E’ scomparso l’interesse o il piacere per quasi tutte le cose che fa 27 vero=1 falso=0

Pensa spesso alla morte come uno sbocco alla sua situazione 28 vero=1 falso=0

Sente di valere poco e percepisce frequenti sentimenti di colpa 29 vero=1 falso=0 Commorbilità psichiatriche (depressione, 30 Le manca l’energia ed è sempre stanco vero=1 falso=0 ansia) Ha percepito /percepisce ansia o eccessiva preoccupazione da almeno 6 31 mesi, e questo ha limitato alcune attività della sua vita sociale o lavorativa vero=1 falso=0

Percepisce ansia e preoccupazione che si associano ad almeno 3 di questi sintomi: a) irrequietezza, tensione b) facile affaticabilità c) difficoltà 32 di concentrazione o vuoti di memoria d) irritabilità e) tensione muscolare f) alterazioni del sonno vero= 1 falso=0

L’ansia o la preoccupazione sono disturbi che causano disagio significativo 33 e menomano la mia vita sociale, lavorativa, o altre aree importanti vero= 1 falso=0

25 Original Article Tinghino B et al, Tabaccologia 2009; 4: 20-26

Motivazione (15-17) Disturbi del comportamento alimentare, Le pressioni esterne producono risultati generalmente commorbilità psichiatrica (24-33) poco duraturi e insoddisfacenti, a meno che non inne- IL DCA, anche se pregresso, riduce le probabilità di effi- schino percorsi di consapevolezza e vengano interioriz- cacia del trattamento e richiede una particolare attenzio- zate. Una richiesta legata alla propria salute viene per- ne nel percorso terapeutico. L’ambito della commorbilità cepita già come più personale e quindi maggiormente implica la necessitò di percorsi formativi specifici per gli efficace. I migliori risultati vengono ottenuti da persone operatori. Gli items 26-30 corrispondono in modo sin- che si trovano ad uno stadio avanzato di cambiamen- tetico ai criteri di diagnosi per disturbo depressivo del to, che hanno cominciato a prefigurarsi il passaggio allo DSM-IV, mentre quelli dal 31 al 33 alla diagnosi per di- status di “non fumatore” come altamente desiderabile, sturbo d’ansia. La positività di 2 criteri per depressione e vedono in questo processo una opportunità di cura di e altrettanti per ansia dovrebbe indicare il bisogno di un se stessi. approfondimento diagnostico clinico o con appositi test (nella domanda 32, bastano 3 criteri su 6). Alcol e sostanze (18-23) L’abuso, anche saltuario di alcol, è un predittore negati- Disclosure: Gli Autori dichiarano l’assenza di qualsiasi tipo di vo, così come la sostituzione del fumo con il bere e, an- conflitto di interesse. cor peggio, la presenza di una dipendenza etilica attuale. Fonti di finanziamento: ASL provincia di Mi3 e Fondazione Cariplo. Anche l’uso patologico di alcol pregresso deve essere considerato generalmente come fattore prognostico ne- Si ringrazia la Dott.ssa Elisabetta Chiesa per il contributo alla gativo. revisione del testo.

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26 Lombardi C C et al, Tabaccologia 2009; 4: 27-36 Review

Le cicche di sigaretta: un rifiuto tossico dimenticato The cigarette butts: a forgotten toxic waste

Carmine Ciro Lombardi, Giuliana Di Cicco, Vincenzo Zagà

Riassunto Summary L’uso voluttuario del tabacco comporta l’emissione in ambiente di The use of tobacco smoke results in the emission into the envi- più di 4000 sostanze chimiche, molte delle quali ad azione irritan- ronment of more than 4000 chemicals, many of them acting as te, nociva, tossica e cancerogena. Durante la fase di combustione irritant, harmful, toxic and carcinogenic substances. della sigaretta una parte degli agenti chimici prodotti viene inalata During the combustion of the cigarette part of the chemical prod- dal fumatore, una parte viene trattenuta dal filtro, una parte viene ucts is inhaled by the smoker, a portion is retained by the filter, a dispersa nell’ambiente esterno (fumo passivo), e un’altra parte im- portion is dissipated in the external (second-hand smoking), and messa sempre nell’ambiente con la cenere. La porzione di sigaretta another part consisting of the ashes is placed in the environment non fumata e il filtro costituiscono quella che viene comunemente forever. The not-smoked cigarette portion and the filter are com- chiamata cicca di sigaretta. Nelle cicche quindi è possibile trova- monly called a “cigarette butt”. In the butts you can find many re moltissimi inquinanti chimici come nicotina, benzene, composti chemical pollutants such as nicotine, benzene, volatile organic organici volatili, polonio-210 e acetato di cellulosa, una materia compounds, polonium-210 and cellulose acetate, a plastic com- plastica di cui è costituito il filtro. Tenuto conto del consumo annua- pound that makes up the filter. Given the yearlyl consumption of le di sigarette in Italia, abbiamo calcolato il carico nocivo immesso cigarettes in Italy, we calculated the harmful burden placed in the con le cicche in ambiente, che ammonta a diverse centinaia di ton- environment with the butts amounting to several hundreds of tons. nellate. Poiché le cicche di sigaretta contengono prodotti tossici, As cigarette butts contain toxic, harmful, irritant and carcinogenic nocivi, irritanti e cancerogeni, sulla base della normativa inerente substances, on the basis of the rules covering the classification la classificazione delle sostanze pericolose, queste dovrebbero es- of dangerous substances, they should be classified as dangerous sere classificate come preparati pericolosi e come tali dovrebbero goods and as such should be treated. essere trattate. Contrariamente a questo principio, invece, esse Contrary to this principle, however, they are littered into the envi- vengono immesse in ambiente in modo selvaggio senza nessun cri- ronment without any criterion, in a wild manner. In this article we terio. Nel presente articolo ci proponiamo di analizzare il problema are willing to analyze the problem of the potential burden of harm- del potenziale carico nocivo delle cicche di sigaretta non solo in ful cigarette butts, not only in terms of chemical pollution but also termini di inquinamento chimico, ma anche di devastazione e morti of the devastation and deaths from fires and the possible acute da incendi, oltre ai possibili danni acuti da ingestione di cicche health damage from ingestion of cigarette butts by children. This per i bambini, al fine di sollecitare i legislatori, gli amministratori in order to push legislators, public administrators and employers pubblici e i datori di lavoro a prendere provvedimenti informativo/ to take steps to promote information, education and legislation for educazionali e legislativi per la loro corretta gestione onde evitarne the proper handling/management of butts, in order to prevent lo smaltimento indiscriminato. indiscriminate disposal of same.

Parole chiave: cicca di sigaretta, mozzicone, filtro di sigaret- Keywords: cigarette butt, cigarette end, cigarette filters, ta, fumo di sigaretta, rifiuti, contaminazione ambientale. cigarette smoke, waste, environmental pollution.

Introduzione suolo o dell’aria. Per il nostro sistema le- cui un utente ha deciso di disfarsi. Al fi- L’inquinamento è un’alterazione dell’am- gislativo l’ambiente è un bene primario ne di ridurre il loro impatto sull’ambien- biente, di origine antropica o naturale, ed un valore assoluto costituzionalmen- te è necessaria una corretta gestione dei che produce disagi o danni più o meno te garantito. Ai fini della protezione am- processi di eliminazione in tutte le fasi: permanenti. Costituisce inquinamento bientale particolarmente importanti so- raccolta, trasporto, trattamento e smaltimen- tutto ciò che è pericoloso per la vita, o no le leggi che regolano la gestione dei to finale. altera in modo significativo le caratte- rifiuti. I rifiuti sono tutti quegli oggetti, L’Unione Europea recentemente ha ristiche chimico-fisiche dell’acqua, del cose o prodotti non più utilizzabili, di approvato una direttiva sui reati am-

Carmine Ciro Lombardi ([email protected]) Giuliana Di Cicco Vincenzo Zagà ENEA – Agenzia Nazionale per le nuove tecnologie, ENEA – Agenzia Nazionale per le nuove U.O. di Pneumotisiologia Territoriale Azienda USL l’energia e lo sviluppo sostenibile. tecnologie, l’energia e lo sviluppo di Bologna, Società Italiana di Tabaccologia C.R. Casaccia; Dipartimento-Biotecnologie, sostenibile – ROMASEDE, Roma. (SITAB). Agroindustria e Protezione della Salute, Roma.

27 Review Lombardi C C et al, Tabaccologia 2009; 4: 27-36

bientali, che considera penalmente un sapore caratteristico e unico al pro- to negativo su clienti fumatori, comin- perseguibile una gestione non corret- prio prodotto attraverso trattamenti del ciarono a sperimentare varie situazioni ta dei rifiuti. In base a questa direttiva tabacco e utilizzo di additivi scelti sulla filtranti il fumo allo scopo di rassicurare comunitaria sono infatti previste pene base dei requisiti di non “tossicità ali- il più possibile l’opinione pubblica sul- per chiunque illegittimamente immetta mentare”. Comunque, anche se ogni la nocività del tabacco. Così negli USA nell’ambiente sostanze potenzialmente prodotto è diverso dall’altro, le sigarette la produzione di sigarette con il filtro è in grado di causare danni1. (vedi figura 2) presentano alcune caratte- passata dallo 0.6% del 1950 al 98% del Anche il prodotto finale di una siga- ristiche comuni: 1998. Attualmente i filtri sono presenti retta fumata (detto cicca o mozzicone) • la carta vergata attorno alla colonna in più del 95% delle sigarette vendute in rappresenta una seria minaccia per di tabacco, USA e più del 90% di quelle vendute nel l’ambiente. Nella figura 1 è riportata una • il filtro o zona di filtrazione, mondo9,10. tipica cicca di sigaretta composta dal • la colonna di tabacco. La produzione di sigarette con filtro filtro e dalla porzione di tabacco non esplose soprattutto a partire dal 1964, fumato. quando lo US Surgeon General annun- La combustione per uso voluttuario ciò che il fumo di sigaretta era causa di del tabacco produce più di 4000 sostan- cancro al polmone negli uomini. Si ve- ze chimiche, molte delle quali ad azione rificò pertanto una corsa fra le multina- irritante, nociva, tossica e canceroge- zionali del tabacco alla messa a punto na. Questa enorme varietà di sostanze del filtro migliore, più filtrante e meno presenti nel fumo deriva in parte dal ta- ustionante, cercando, ogni marca, di bacco e dalla sua combustione, in parte rendere unico il proprio prodotto11. dagli additivi chimici con cui il tabacco Purtroppo, in mancanza di particolari viene trattato, e in parte dalla combu- Figura 2 Struttura della sigaretta controlli, fu possibile anche l’aggiunta stione della carta con cui è confezionata ai filtri di agenti potenzialmente peri- la sigaretta. Anche l’acetato di cellulosa, Carta. Nella sigaretta il tabacco è av- colosi. Si verificò così l’assurdo caso materiale costitutivo dei filtri, contribui- volto nella carta, che ammonta a 15-16 della Lorillard che mise in commercio, sce alla contaminazione ambientale2,3. cm2 per ogni sigaretta e rappresenta il dal 1952 al 1957, 13 miliardi di Kent Mi- Il comportamento dei fumatori è si- 5% del peso di una sigaretta standard5. cronite il cui filtro conteneva 10 mg di curamente in trasgressione rispetto alle Perciò chi fuma 15 sigarette al giorno amianto crocidolite, con l’ammiccante norme a tutela dell’ambiente, in quanto inala e diffonde in aria ogni anno l’equi- avvertenza che “Just what the doctor orde- questi si liberano delle cicche, gettan- valente di circa 82.500 cm2 di carta, pari red…maximum health protection”! Il filtro dole dove capita senza alcuna atten- a 137 fogli formato A4. In base al nume- era composto dal 30% di asbesto e 70% zione. Sette fumatori su dieci gettano i ro di fumatori, si stima che ogni anno da cotone e acetato di cellulosa. Le fibre loro mozziconi accesi dai finestrini delle nel mondo vengano utilizzate più di 350 di amianto furono ritrovate nel fumo at- auto, a conferma di come questa pratica mila tonnellate di carta per fare sigaret- tivo fin dalle prime due aspirazioni. Fu sia da essi ritenuta normale. Tale com- te6. osservato che un fumatore che consuma portamento ha spesso causato incendi La carta delle sigarette è costituita da 15 sigarette al giorno in un anno poteva con danni a cose e persone4. cellulosa, ottenuta a partire dal legno. inalare più di 98 milioni di fibre di cro- Durante i processi tecnologici di raffina- cidolite, lunghe più di 5 µm11,12. Venti Sigarette: composizione, zione e produzione alla cellulosa vengo- dei trentasei operai che lavoravano nel combustione e tossicologia no aggiunti diversi agenti chimici, tra i settore di produzione di questi filtri Le sigarette non sono tutte uguali. Ogni quali cloro (elevato potere sbiancante) successivamente morirono di cancro al marca, oltre ad usare miscele di tabacco e solfato di ammonio (che facilita la polmone per aver inalato fibre di amian- proprie, tende a imprimere un gusto e combustione). La carta e i relativi addi- to. Una moglie di questi morì anch’essa tivi durante la combustione reagiscono per inalazione di asbesto in seguito alla con l’ossigeno dell’aria, dando luogo routinaria pulizia degli indumenti da la- alla produzione di numerosi composti voro del marito13. chimici: irritanti, tossici e nocivi7,8. Comprimendo il filtro fra le dita si ha l’impressione di avere a che fare con Filtro. A livello mondiale, fino ai primi una massa compatta spugnosa; invece, anni ’50, si consumavano prevalente- se lo si va ad aprire, esso rivela che è mente sigarette senza filtro. A partire da formato da fibre di acetato di cellulosa, quegli anni, tutte le multinazionali del una sostanza sintetica simil-plastica, tabacco per arginare le sempre maggiori comunemente utilizzata nelle pellicole evidenze epidemiologiche e scientifiche fotografiche, tenute insieme grazie ad Figura 1 Cicca o mozzicone sui danni da fumo e il possibile impat- una sostanza collante, il glicerolo triace-

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mo19,20. ticelle, penetrando più profondamente Lo strato filtrante, nel polmone, inducevano un aumentato secondo le indu- rischio cancerogeno a livello broncopol- strie del tabacco, monare. Comunque da sempre la pre- era in grado di ri- senza del filtro tende a scoraggiare molti durre il carico noci- fumatori dal prendere la decisione di vo inalato dai fuma- smettere totalmente di fumare, convinti tori. Nel corso degli che il fumare sigarette con filtro riduca, ultimi decenni è se non elimini, i danni alla salute. Que- stato però eviden- sta errata convinzione contribuisce, as- ziato che questo è sieme ad altri fattori, a tenere alto ancora vero solo in parte: in Italia (13 milioni, pari al 25,2% della l’introduzione del popolazione) il numero dei fumatori, con filtro non solo non tutto quello che comporta in termini di ha modificato gli morbilità (circa 186.000 ricoveri annui), effetti sulla salute, mortalità (circa 80.000/anno) e spesa tato14,15. Spesso al filtro viene aggiunto ma ha avuto un impatto negativo sul sanitaria (circa 6 miliardi di euro, pari al carbone attivo, il quale possiede la pro- piano comportamentale, in quanto ha 6.7% della spesa sanitaria). prietà di catturare (adsorbire) diverse illuso molti consumatori circa l’assun- In ultima analisi è da tener presente componenti del fumo, quali gas e vapori zione di un prodotto poco pericoloso. che un filtro davvero efficace è difficile organici. I quantitativi di carbone attivo Questa errata valutazione è derivata da realizzare, sia a causa delle molte so- sono selezionati in modo da non osta- in parte anche dalle modalità di rileva- stanze in gioco, sia perché esso privereb- colare le necessità del fumatore, ossia zione del contenuto di nicotina e catra- be la sigaretta del suo gusto particolare. da non assorbire in maniera radicale i me a valle del filtro, misurazione effet- Paradossalmente il filtro migliore è la composti emessi con la combustione. tuata con macchine aspiratrici (“smoking sigaretta stessa, almeno nel primo ter- Lo scopo è quello di garantire al fuma- machine”) che simulavano in maniera zo, quando il fumo è meno carico di so- tore la dovuta quantità di quegli agenti standard e non rispondente alla realtà stanze nocive. Un metodo per assorbire che definiscono la specificità organolet- il comportamento del fumatore. I fuma- meno agenti pericolosi sarebbe quello tica di quel tipo di sigaretta e la quantità tori, infatti, non aspirano in modo stan- di buttare via la sigaretta prima di supe- di alcaloidi di cui necessita per placare dardizzato come le macchine, in quanto rare il 50% della sua lunghezza22-24. la sua voglia di fumare, ossia la sua asti- ricercano nel fumo il proprio picco ot- nenza. timale di nicotina. Il ridotto contenuto Colonna di tabacco, additivi e A causa dei processi di lavorazione di nicotina che, per legge dei vari stati prodotti della combustione. Più di subiti dal filtro una certa quota di car- nazionali, è stato applicato, ha indotto i 3000 sostanze chimiche sono state iso- bone e una parte delle fibre di acetato fumatori a modifiche compensative nel late dalla sola processazione non com- tendono a separarsi della massa e pos- modo di fumare: aspirazioni più profon- busta della pianta di tabacco25. Queste sono essere inalate dal fumatore9. Ciò de e frequenti, trattenendo più a lungo sono non solo costituenti naturali del- è stato dimostrato da alcuni test ese- il fumo nei polmoni o semplicemente la pianta, ma anche prodotti derivanti guiti su 12 marche di sigarette fra le più fumando più sigarette. dal suolo, dall’atmosfera, dall’uso di vendute. Da questi studi è emerso che Dal settembre 2003 l’Unione Europea sostanze chimiche in agricoltura e dal una certa quota di fibre dei filtri viene ha modificato i parametri standard della processo di essiccazione e maturazione sia inalata sia ingerita, come risulta dal macchina fumatrice avvicinandoli il più delle foglie. riscontro di fibre trovate in polmoni e possibile alla fumata reale ed ha vieta- Tra queste sono stati rilevati molti stomaci di pazienti fumatori affetti da to le scritte “light”, ultralight”, “leggere”, composti tossici come nitrosamine, so- cancro15,17. Nel giugno del 1995 la Phi- “mild”. Analoga decisione è stata presa stanze cancerogene derivate dai nitriti, lip Morris ritirò dal mercato 8 miliardi dal Dipartimento di Giustizia Statuniten- amine, proteine e alcaloidi presenti na- di sigarette con filtro difettoso perché se dopo alcune cause con le industrie turalmente nelle piante e elementi ra- causavano tosse e irritazione agli occhi produttrici di sigarette21. Le sigarette dioattivi (Po-210 e Pb-210) veicolati dai e alla gola9,18. “ligth” contenevano meno catrame e me- fertilizzanti costituiti da polifosfati di cal- Attualmente i produttori di sigarette no nicotina delle sigarette normali. Ma cio provenienti da terreni di Apatite ric- stanno testando nuovi filtri ad alta se- poiché il fumatore, a causa della sua di- chi di uranio. Il fumo di tabacco, definito lettività, attivi principalmente sulle so- pendenza, cerca la nicotina, esso aspira il cancerogeno più diffuso nel mondo, stanze più dannose, nell’ottica di una più avidamente, e ciò provoca una mo- è in realtà costituito da una complessa maggiore riduzione del rischio, offrendo dificazione del meccanismo di combu- miscela di oltre 4.000 composti chimici, un prodotto che non limiti la quantità stione con una maggiore produzione di nella quale si individua una componen- di nicotina e conservi il gusto del fu- particolato sottile (<0,1µm). Queste parte gassosa e una particolata2,25.

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Quando buttiamo via una cicca, oltre si agenti cancerogeni presenti nel fumo; Come abbiamo visto in precedenza, il al filtro e al residuo di tabacco ad es- la glicerina produce acroleina, sostanza filtro delle sigarette presenta una diversa so attaccato, immettiamo in ambiente che inibisce l’azione depuratrice delle efficienza di cattura per le varie sostanze. una serie di sostanze pericolose, tra le cilia vibratili a livello bronchiale12. Per fornire un’idea sul possibile carico quali idrocarburi policiclici aromati- inquinante apportato con le cicche al ter- ci, benzo(a)pirene, benzene, arsenico, Che cosa contiene ritorio italiano viene da noi considerata cadmio, catrame, formaldeide, ammo- una cicca una efficienza filtrante del 50%, ossia ipo- niaca, polonio-210, acetaldeide, acido Pur essendo importante ai fini sanitari, tizziamo che il filtro trattenga solo la metà cianidrico, acetone e tante altre2,26. In non costituisce oggetto della presente delle sostanze emesse durante la combu- genere il fumo di tabacco viene defini- trattazione la contaminazione indoor e stione. In realtà la quota che resta nelle to come l’aerosol perfetto in quanto con- outdoor prodotta dal fumo, i cui effetti cicche è superiore, perché molte sostanze tiene gas, vapori e particelle liquide e come fumo passivo sono ben noti e co- restano anche nella porzione di sigaretta solide, in prevalenza di piccolissime stituiscono la base del divieto di fumo non fumata che funziona da filtro. In par- dimensioni, di diametro compreso tra negli ambienti chiusi28. ticolare prenderemo in esame i seguenti 0,01 e 1 µm. Nella tabella 1 sono ripor- In questo lavoro viene preso in esa- componenti: nicotina, polonio-210, com- tati i principali agenti chimici presenti me il contributo alla contaminazione posti organici volatili, materiale particel- nel fumo di tabacco espressi in mg/si- ambientale apportato dai mozziconi lare o condensato, gas tossici e acetato di garetta27. formati dal filtro e dal tabacco residuo, cellulosa, materiale costitutivo del filtro. Per sviluppare i suoi aromi il tabacco argomento sul quale esiste un vuoto La valutazione del carico inquinante si deve essere essiccato con cura, proces- culturale e normativo. basa sul numero di fumatori (13 milioni), so nel corso del quale la foglia subisce Le cicche sono la porzione residuale sul numero medio di sigarette fumate una certa fermentazione con formazio- della combustione delle sigarette e, a ogni giorno da una fumatore (15 sigaret- ne di svariati agenti chimici. Allo sco- causa delle caratteristiche filtranti, conte), sui quantitativi di agenti inquinanti po di rendere unico il gusto, al tabacco tengono numerosi composti chimici. emessi da ogni sigaretta e sul numero vengono aggiunte diverse altre sostan- Non esistono dati quantitativi comple- complessivo di cicche immesse in am- ze scelte in base alla loro non tossicità ti ed esaustivi sul contenuto di agen- biente ogni anno (72 miliardi). alimentare. All’infuori degli stessi fab- ti chimici nelle cicche, bricanti nessuno sa quali additivi, e in anche perché dipende Nicotina. Il più impor- che percentuale, sono utilizzati per ogni dal luogo geografico di tante fra i principi attivi marca di sigaretta. La sola cosa sicura è produzione del tabacco, contenuti nel tabacco è che l’additivo deve essere privo di no- dagli additivi usati dalle la nicotina, un alcaloi- cività quando viene ingerito e, per quel industrie e dal modo di de volatile, facilmente che ne sappiamo, non è esattamente fumare del tabagista. Al solubile in acqua. È un questo l’uso abituale di una sigaretta. I fine di inquadrare il pro- veleno così potente che diversi additivi impiegati, con la combu- blema e le dimensioni 50-60 mg, somministra- stione, sono in grado di produrre decine del fenomeno, viene fo- ti in bolo i.v., sono in di agenti chimici pericolosi: per esem- calizzata l’attenzione su alcuni compo- grado di indurre effetti letali sull’uomo. pio gli zuccheri, bruciando, aumentano nenti, scelti come rappresentativi della La sostanza risulta molto tossica anche la percentuale di catrame; il caramello contaminazione ambientale sul territo- per gli organismi acquatici e non, e per produce catecolo, uno dei più pericolo- rio italiano. l’ambiente. Ogni sigaretta ne contiene in media 10-15 mg, di cui il 20% passa nel fumo e il 50% viene degradato durante la Componenti in Concentrazione Componenti in Concentrazione fase gassosa media/sigaretta fase particolata media/sigaretta combustione. In tal caso possiamo sup- Ossido di carbonio 17,0 Polveri totali 40 porre che nella cicca resti intrappolata Toluene 0,15 Nicotina 1,8 una quota pari a 4,5 mg di nicotina. La Formaldeide 0,09 Fenolo 0,08 nicotina è rapidamente assorbita e altret- Acroleina 0,08 Catecolo 0,23 tanto rapidamente metabolizzata dall’or- Acetone 0,18 Idrochinone 0,2 ganismo (emivita 2 ore). Questo compor- Acido cianidrico 0,45 Acido lattico 0,12 ta che in una giornata tipica un fumatore Ammoniaca 0,1 Acido glicocolico 0,08 Ossidi di azoto 0,4 Benzo (a)pirene 0,07 assorba quantità notevoli di alcaloide Acido acetico 0,57 Nichel 0,03 senza che si manifesti la sintomatologia 29,30 Benzene 0,28 Arsenico 0,013 dell’avvelenamento acuto . Piridina 0,09 Polonio-210 (pCi) 0,5 pCi Poiché in Italia si consumano 72 mi- Acetaldeide 0,7 Cadmio 0,002 liardi di sigarette all’anno con le cicche Tabella 1: Alcuni agenti chimici emessi durante la combustione di una sigaretta, espressi in mg/ immettiamo in ambiente circa 324 ton- sigaretta. nellate di nicotina.

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La nicotina catturata in poche deci- mente distribuito tra fumo attivo (6,7%), necessaria l’introduzione di un approc- ne di cicche, se ingerita, è sufficiente fumo passivo (1,6%) e cenere (91,7%): cio più attivo. La Commissione, come a creare problemi acuti cardiovascolari fumo attivo (5 mBq), fumo passivo (1,6 riportato nella pubblicazione ICRP 103, e respiratori nell’uomo adulto. Se una mBq), cenere (68,8 mBq)34-36. Altri studi ritiene necessario lo sviluppo di un cicca viene ingerita da un bambino la hanno rilevato valori diversi di Po-210/ quadro di riferimento più chiaro, per nicotina presente può comportare pro- sigaretta, riscontrando concentrazioni valutare su una base scientifica comu- blemi respiratori fino alla paralisi respi- tra 6,84 e 17,49 mBq37. ne le relazioni tra esposizione e dose, ratoria30. Gettare cicche per terra rap- Secondo Parfenov, in media, il 50% del tra dose ed effetto, e le conseguenze presenta un pericolo per l’ambiente, in Polonio-210 presente nel tabacco è tra- di tali effetti per le specie non appar- quanto la nicotina è facilmente estrai- sferito nel fumo, il 35% resta nel mozzi- tenenti alla razza umana. La Commis- bile, e quindi altrettanto facilmente cone e il 15 % lo si ritrova nella cenere38. sione ha in corso la definizione di un contamina il suolo, le acque superficiali In base alle considerazioni di Parfenov, insieme ristretto di piante e animali di e le falde acquifere, la fauna, e quindi supponendo che il contenuto medio di riferimento, da utilizzare per la caratte- ancora l’uomo3. Po-210 sia pari a 75mBq, abbiamo cal- rizzazione dei principali ambienti. Ap- colato la sua distri- pena individuate, tali entità potranno Polonio-210. Ele- buzione nelle diverse costituire la base di un approccio più mento radioattivo frazioni che risulta strutturato per comprendere gli effetti alfa emittente, pos- così suddivisa: 37,5 potenzialmente nocivi del carico inqui- siede un elevato po- mBq nel fumo attivo nante da Polonio-210 dovuto alle cic- tenziale cancerogeno. e passivo, 26,0 mBq che di sigarette39. Ogni sigaretta pre- nel mozzicone e 11,5 senta un contenuto di mBq nella cenere. Composti organici volatili. La com- Polonio-210 (Po-210) Tenendo conto che bustione del tabacco produce innume- variabile a seconda ogni anno in Italia si revoli composti chimici, tra cui molti del luogo e moda- producono circa 72 definibili come composti organici vo- lità di coltivazione miliardi di cicche, il latili: benzene, acetone, formaldeide, del tabacco di prove- carico complessivo toluene, ecc. Tenuto conto che ogni si- nienza31. La scoperta annuale di radioat- garetta emette circa 50 mg di composti risale ai primi anni tività alfa immesso organici volatili e che di questi il 50% Marie Sklodowska e Pierre Curie, Nobel sessanta. La presenza per la scoperta di radio e polonio nel 1911. con le cicche nell’am- resta nel filtro, ne consegue che con di radioattività alfa è biente è pari a circa le cicche riversiamo in ambiente 1.800 dovuta in parte all’assorbimento diretto 1.872 milioni di Bq. A ciò andrebbe ag- tonnellate di composti organici volati- dei radionuclidi presenti in terreni ura- giunto l’apporto radioattivo della cene- li2,3. nici da parte delle radici, in parte all’as- re che va ad arricchire l’inquinamento sorbimento, da parte dei tricomi delle ambientale particolato. Ammoniaca e acido cianidrico. foglie, di Piombo e Polonio-210 conte- Esiste un rischio per l’ambiente glo- Con il fumo vengono emessi anche gas, nuti nelle precipitazioni atmosferiche e balmente inteso e quindi anche per tra i quali ammoniaca e acido cianidrico. infine ai fertilizzanti costituiti da polifo- l’uomo e per le varie comunità di insetti, Questi, in base al Regio Decreto n°147 sfati32,33,35,36. batteri, ecc., presenti nel suolo o nelle del 1927 e successive modificazioni e Esistono molti acque superficiali. integrazioni, sono catalogati nella cate- studi sulla distri- Tutti questi orga- goria dei gas tossici. Ogni sigaretta ne buzione del carico nismi potrebbero emette circa 0,6 mg, di cui il 50% resta radioattivo da polo- essere contami- nel filtro. Quindi complessivamente con nio 210 di una siga- nati, assorbire e/o le cicche ogni anno riversiamo in am- retta. Uno di questi, concentrare la so- biente circa 21,6 tonnellate di questi gas svolto dalla Società stanza e subire gli tossici2,3. di Tabaccologia in effetti nocivi di tale collaborazione con radionuclide. Materiale particolato. Per quanto l’U.C. di Scienze A questo propo- concerne il materiale particolato ogni Chimiche, Radio- sito occorre tener sigaretta ne produce in media 40 mg. Il chimiche e Metallurgiche della Facoltà presente che la Commissione Interna- particolato include anche la frazione de- di Farmacia dell’Università di Bologna zionale per la Protezione Radiologica nominata “condensato”, la quale contie- e con l’ENEA di Bologna ha messo in riconosce la mancanza di coerenza a ne una moltitudine di composti chimici evidenza che il fumo di una sigaretta oc- livello internazionale nell’affrontare (Idrocarburi Policiclici Aromatici-IPA, cidentale contiene una radioattività alfa gli aspetti ambientali della contami- benzopirene, catrame, cromo, cadmio e da Polonio-210 di circa 75mBq, varia- nazione da radiocomposti e considera altri metalli, ecc.). Il catrame è un agen-

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te cancerogeno e il suo potere nocivo • Gas tossici: 21,6 tonnellate in assenza di posacenere, la cicca viene deriva dall’insieme dei vari agenti che lo • Catrame e condensato: 1440 tonnel- eliminata nell’ambiente circostante, co- compongono. late me dimostra il fatto che le cicche stanno Assumendo che il 50% del materiale • Acetato do cellulosa: 12.240 tonnellate in cima alla lista della cosiddetta sporci- particellare prodotto dalla combustio- zia urbana. ne di una sigaretta resti nella cicca, Impatto A livello urbano i moz- per ogni cicca gettata immettiamo in ambientale ziconi sono di difficile ambiente 20 mg di particolato. Com- delle cicche gestione, in quanto plessivamente con le cicche finiscono Il carico nocivo di ogni rimangono incastrati in ambiente circa 1.440 tonnellate di singola cicca è relati- in tutti gli interstizi materiale particellare contenente cen- vamente basso; ciò che dove le scope e i mez- tinaia di composti tossici, nocivi e can- amplifica il problema è zi meccanici di spaz- cerogeni2,3. l’elevato numero di fu- zamento non riescono matori. Nel mondo ci ad arrivare. Almeno sono circa 1,5 miliardi il 50% di tutti i rifiuti di fumatori, circa 4,5 milioni di miliardi delle aree urbane sono correlati a pro- di cicche ogni anno vengono eliminate dotti del tabacco: cicche, cellophane, nell’ambiente, pari a 845.000 tonnella- carta interna di rivestimento e pacchetti te40. contenitori41. Se teniamo conto in via puramente Una ricerca svolta tra il 2002 e il 2006, precauzionale che dei 6,5 kg di tabac- nell’ambito del programma ambienta- co consumato mediamente ogni anno le delle Nazioni Unite per l’Ambiente da ciascun fumatore (dato della Banca (UNEP), ha evidenziato che le cicche (ta- Mondiale) almeno il 10% dei prodotti bella 2) sono nettamente al primo posto nocivi resta nei mozziconi, abbiamo a nella top-ten dei rifiuti che soffocano il livello mondiale una contaminazione di Mediterraneo (42). 7.800 tonnellate di agenti chimici peri- Secondo Achim Steiner, direttore colosi immessi in ambiente con le cic- dell’UNEP, “I rifiuti marini sono sintomatici che. di un malessere globale”. Nel Mediterraneo In Italia, secondo l’indagine DOXA- il 52% della top 12 dei rifiuti - che in- ISS, il numero dei fumatori nel 2009 è clude plastica, mozziconi di sigaretta, stato stimato in circa 13 milioni, con alluminio e vetro - arriva da attività co- un consumo medio di circa 15 sigarette stiere e ricreative. Gli avanzi dei fumato- al giorno pro capite7. Pertanto in Italia ri invece, da soli arrivano al 40% dell’im- ogni giorno vengono prodotte 195 milio- mondizia recuperata, mentre le attività Acetato di cellulosa. Anche la so- ni di cicche, e più di 71 miliardi all’anno, marine generano il 5% della spazzatura stanza costitutiva del filtro, l’acetato che in gran parte vengono abbandonate marina. La gestione dei rifiuti nei Paesi di cellulosa, costituisce un rischio per in tutti i luoghi possibili (strade, marcia- del Mediterraneo, secondo l’UNEP, è an- l’ambiente. Questa sostanza infatti è fo- piedi, campagne, parchi, spiagge, binari cora inefficiente e strettamente legata todegradabile, ma non biodegradabile. ferroviari, ecc.), senza nessun criterio e al forte impatto del turismo. Tutta l’area Di conseguenza, dopo attacco dei rag- senza la benché minima attenzione al infatti rappresenta una delle destinazio- gi UV, viene dispersa nel suolo e nelle possibile danno ambientale. Dopo il cani turistiche più gettonate al mondo, in acque. Ogni filtro ne contiene circa 170 lo conseguente all’entrata in vigore (10 particolare le zone costiere, che durante mg. Considerando il consumo annuale gennaio 2005) della legge Sirchia (Leg- la stagione estiva vedono la popolazio- di sigarette in Italia, risulta che comples- ge 3/2003, art. 51), il consu- sivamente finiscono in ambiente 12.240 mo di tabacco è tornato gra- Tipologia del rifiuto Rifiuto riscontrato % tonnellate di acetato di cellulosa16. dualmente ad aumentare e di Cicche 40 Riassumendo, tenuto conto di quanto conseguenza sono aumentate Bottiglie di plastica 9,5 Sacchetti di plastica 8,5 appena esposto, del potere filtrante del- anche le cicche7. Lattine di alluminio 7,6 la colonna di tabacco residuo e del filtro A distanza di alcuni anni Coperchi bottiglie di plastica 7,3 possiamo dire, seppur in modo appros- dall’entrata in vigore della Bicchieri, piatti e posate usa e getta 5,8 simativo, che il carico nocivo immesso legge è possibile notare che il Imballaggi di prodotti alimentari 2,5 in ambiente con le cicche è rilevante: divieto di fumo ha costretto i Cannucce di plastica per bibite 2,1 • Nicotina: 324 tonnellate fumatori a cambiare abitudini: Tira anelli di lattine 1,9 • Polonio-210: 1872 milioni di Bq la sigaretta viene consumata Tabella 2: Principali rifiuti riscontrati nel mar Mediter- • COV: 1800 tonnellate fuori dal locale pubblico dove, raneo.

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ne anche raddoppiare. Basti pensare ad Tipologia del rifiuto Tempo di degradazione alcune mete dove oltre il 75% dei rifiuti Mozziconi di sigaretta da 1 a 5 anni vengono prodotti durante l’estate. Un Buste di plastica da 10 a 20 anni buon segno per gli affari, meno buo- Prodotti in nylon Da 30 a 40 anni no evidentemente per l’ecosistema del Lattine in alluminio 500 anni Mediterraneo. Per quanto riguarda le Bottiglie di vetro 1000 anni Bottiglie di plastica Tempo indefinito spiagge in particolare la situazione non è delle migliori. Una recente indagine di Tabella 3) Tempo di degradazione di alcuni rifiuti. Focus e Legambiente ha messo in evidenza che in media ogni metro quadrato cicche, 15,5 milioni di tappi, 6 milioni di tossicità acuta di estratti acquosi delle di sabbia ripulita dai volontari contiene cannucce e altrettanti bastoncini di ge- cicche di sigaretta46. Le cicche, se non almeno 2 mozziconi di sigaretta, 2,5 tap- lato42. raccolte, restano in loco per diversi anni pi di plastica o metallo, una cannuccia Anche all’estero il problema esiste. e possono essere ingerite da vari ani- e uno stecco di gelato. Se è vero che L’International Coastal Cleanup Project, mali. Sono stati trovati filtri di sigaretta in estate la popolazione va in vacanza, che ha monitorato per 8 anni (1990-97) nello stomaco di giovani uccelli, tartaru- è altrettanto vero il fatto che i fumato- i rifiuti lungo le coste USA figura( 3) ha ghe e altre creature marine. ri non conoscono ferie ed esercitano la evidenziato come le cicche rappresen- Nella tabella 3, sono riportati i tempi loro pratica per 365 giorni l’anno. Rap- tino il principale rifiuto rinvenibile43. di degradazione di alcuni rifiuti che nor- portando tali dati all’intero patrimonio In Australia (figura 4) secondo i dati del malmente vengono abbandonati sulle spiaggistico possiamo ipotizzare che Clean Up Day del 1993 le cicche hanno spiagge o in altro ambiente47. sulle spiagge italiane ogni anno ven- rappresentato il 5,0% del materiale rac- gano abbandonate circa 12,4 milioni di colto risultando al 6° posto nella top ten Cicche e incendi dei rifiuti44. “Effetti collaterali” di cicche di sigarette In Italia a livello urbano le non spente, buttate o abbandonate in cose non vanno meglio. Infatti ambiente esterno o in casa, sono rap- basta gettare uno sguardo fuori presentati da incendi e/o esplosioni. Da dai negozi, dai bar, dai ristoran- sempre il fumo di tabacco è considerato ti, alle fermate degli autobus, una pericolosa pratica per il possibile nei parchi, per vedere un auten- innesco di incendi, con effetti talora de- tico tappeto di mozziconi getta- vastanti, tanto che le morti causate da ti alla rinfusa da chi consuma la incendio di sigaretta vengono inserite, a propria sigaretta per poi disfar- ragione, nelle statistiche internazionali sene senza la minima cura45. di decessi da fumo di tabacco48,49. In diverse città italiane negli Spesso le cicche di sigaretta non ultimi tempi sono stati posizio- spente sono causa di incendi boschivi e nati alcuni contenitori di rifiuti residenziali. Nella tabella 4 sono riporta- Figura 3: Percentuale di mozziconi di sigaretta nella spaz- che presentano un alloggiamen- ti i dati relativi agli incendi provocati in zatura raccolta da International Beach Cleanup, 1990- to apposito per le cicche. Pur- Italia da mozziconi di sigaretta e fiam- 1997. troppo va annotato che questo miferi riferiti agli anni 2007/200850. tipo di contenitore non è sicuramente ergonomico sia per il N° incendi boschivi dovuti fumatore che per gli utenti della Anno a mozziconi di sigaretta 3,60% 4,40% e fiammiferi in Italia 3,60% 4,40% raccolta dei rifiuti, in quanto lo 7,00% 4,40% 2007 6000 spazio per le cicche è limitato e 2008 6331 7,00% 5,10% 6,20% 6,10% di difficile svuotamento e puli- Figura 4 Incendi causati da cicche e fiammiferi. zia. A livello agricolo è da tempo in discussione il divieto di Negli Stati Uniti nel 2005 le cicche di si- utilizzare pesticidi nicotinoidi, garetta non spente hanno costituito la potenzialmente pericolosi per prima causa di incendi residenziali con  sacchetti  pezzi di carta  pezzi di vetro l’ambiente, in quanto determi- una stima di 800 civili morti (700-900/  lattine  plastica  mozziconi nano perdita di orientamento e anno), 1660 civili feriti e $575 milioni in morte di diversi insetti tra cui le proprietà danneggiate. I morti per 100  buste  cartoni  cannucce api. In Francia tale divieto è già incendi causati dal fumo di sigaretta  tappi di plastica in vigore. sono aumentati dell’11% dal 1980-84 al Recenti studi (microtox test) 2001-05. Un quarto delle morti da incen- Figura 4: % dei rifiuti raccolti sulle spiagge Australiane. hanno messo in evidenza la di da fumo di tabacco sono vittime di fa-

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talità in quanto non fumatori, di cui il esi a cultura anglosassone tendono ad biente che li circonda, aumentando così 34% bambini figli dei fumatori. La media escludere dall’ossigenoterapia i pazienti il rischio di ingerire sostanze tossiche59. in termini di severità di danni da incendi fumatori54. Dall’inizio del 2008 anche i Da uno studio del Rhode Island Poison alla popolazione è invece diminuita del ventisette Paesi dell’Unione Europea Control Center (RIPCC)60, che ha preso 5% dal 1980-84 al 2001-2005. Gran parte (UE) hanno dato il loro via libera alla in esame 146 casi di bambini di età fra degli incendi da prodotti di tabacco so- sigaretta che si autospegne, per limitare i 6 i 24 mesi, che avevano ingerito pro- no dovuti a sigaretta con un rapporto di i rischi di incendi, e l’UE intende ren- dotti contenenti nicotina, nel 56% dei 10 a 1 vs sigaro e pipa. Secondo stime di derla obbligatoria sul mercato a partire casi si trattava di sigarette e nel 44% di James M. Shannon, Direttore del Natio- dal 2011. Certamente ciò contribuirà a cicche di sigaretta, si è osservato che 30 nal Fire Protection Association (NFPA), ridurre di molto il numero di morti cau- di questi (33,3%) hanno presentato sin- introdurre le sigarette che si autospen- sati da incendi innescati dalle sigarette tomi entro mezz’ora: vomito spontaneo gono può ridurre fino al 20% gli incendi e mozziconi, e risparmiare vite umane e (87%), nausea (7%), rash cutanei (7%), nelle case. Di recente il Canada e molti migliaia di ettari di bosco che annual- letargia (3%) e gagging (3%). Tutti e 30 Stati USA (California, Texas e New York mente vanno in fumo per un mozzico- sono stati ricoverati entro 12 ore dall’in- fra i primi) si sono dotati di una legisla- ne. Le sigarette in questione dovranno gestione. In questo studio si è trattato zione che obbliga a vendere esclusiva- avere come caratteristica fondamentale di eventi tossici minori, mentre altri stu- mente sigarette “fire safe”, cioè che si la capacità di spegnersi nell’arco di un di hanno descritto intossicazioni acute spengono da sole51. minuto se il fumatore non aspira in quel severe come depressione respiratoria, lasso di tempo. A rendere possibile l’au- aritmia cardiaca e convulsioni30,6-64. tospegnimento della futura sigaretta saranno due strati di cellulosa trattati con Conclusioni un sale dell’acido alginico. Le sigarette In questo articolo abbiamo voluto porre fire safe negli USA sono costruite secon- l’attenzione su un problema che all’appa- do standard di sicurezza ASTM E2187 renza sembra di poco conto e di cui fino- del National Institute of Standards & ra sono stati trascurati i possibili effetti: Technology55 . L’iniziativa è importante l’impatto ambientale e sanitario delle cic- e trae origine dal fatto che solo nei 14 che di sigaretta. Il divieto di fumo (Legge Stati dell’UE di cui sono disponibili i 3/2003, art. 51), senza una adeguata stra- dati, più l’Islanda e la Norvegia, vi siano tegia di gestione delle cicche, ha accen- stati 11.000 incendi all’anno, innescati tuato le problematiche legate all’impatto Purtroppo, per il nostro Paese non esi- da sigarette abbandonate o anche da ambientale del tabagismo, in quanto non stono ancora dati al riguardo, verosimil- mozziconi lasciati cadere senza essere viene considerato affatto lo smaltimento mente per una sottostima del problema spenti adeguatamente56. di tali prodotti di rifiuto. Le cicche di siga- che può avere seri e drammatici risvol- retta costituiscono a tutti gli effetti un ri- ti sanitari e medico-legali. Il rischio di Ingestione di cicche fiuto pericoloso, in quanto contengono le morte per incendi di strutture abitative di sigarette da parte stesse migliaia di sostanze chimiche pe- causati da sigarette accese o da cicche di bambini ricolose presenti nel fumo (tra cui agenti di sigaretta non spente aumenta con Le cicche di sigaretta rappresentano cancerogeni, mutageni, co-cancerogeni, l’età. Un terzo (34%) degli incendi fata- quindi un rifiuto tossico che, oltre ad sostanze tossiche, nocive, irritanti, ecc.), li in casa si è verificato a carico di over entrare, con i suoi componenti, nella e che come tali dovrebbero essere tratta- 65enni se comparati con il 12% della articolata e complessa catena alimenta- te e gestite. media della popolazione generale 48, 49, re, ed essere responsabile di incendi e Va evidenziato che, mentre per quanto ri- 52, 53. In alcuni casi si sono riscontra- morti, può essere responsabile, se inge- guarda la salvaguardia della salute dei la- ti incendi ed esplosioni causati da pa- rite, di intossicazioni acute. Molti casi di voratori, per gli scarichi industriali, per lo zienti fumatori in ossigenoterapia, con avvelenamento da nicotina nei bambini, smaltimento dei rifiuti e per le emissioni conseguenti danni fatali all’individuo e infatti, risultano essere da ingestione di degli inceneritori esistono norme, leggi, 57 alla collettività. Come è noto l’O2 è un sigarette o sigari o di cicche . L’avvele- regolamenti, Testi Unici, anche molto re- pericoloso comburente che, in partico- namento acuto da nicotina è caratteriz- strittivi, non esiste nulla, invece che limiti lari condizioni, può alimentare incendi zato da un rapida insorgenza di sintomi la dispersione delle cicche nell’ambiente. od esplosioni. Per questo molte Linee che possono essere severi quanto mag- Ciò deriva da una scarsa informazione Guida di Società Scientifiche (Royal giore è stata l’ingestione58. Questi avve- scientifica e una bassa percezione della College of Physicians, Joint Commission lenamenti sono più frequenti in bambini nocività dei mozziconi da parte dell’opi- on Accreditation of Healthcare Organi- di età inferiore ai 6 anni che vivono con nione pubblica; infatti è comunemente sations) e Associazioni di Sanità Pub- genitori e parenti che fumano in casa. Si accettata da tutti (fumatori, non fumatori, blica (Department of Veterans Affairs tratta di una fascia di età in cui i bambini legislatori) la dispersione incontrollata di Department of Veterans Affairs) di Pa- tendono ad esplorare attivamente l’am- tale rifiuto.

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La nicotina contenuta nelle cicche pre- e non alla protezione sariga di quanto avvie- senta la stessa tossicità di molti pesticidi: dell’ambiente65. ne oggi per le scritte recenti studi ne hanno messo in evidenza Per quanto riguarda sugli effetti nocivi del la tossicità acuta su alcune specie di mi- il modo di agire dei fumo (es: “fumare in crorganismi acquatici e potrebbe essere fumatori esiste sicu- gravidanza fa male, il responsabile della riduzione numerica di ramente un evidente fumo uccide, il fumo alcune specie animali utili all’agricoltura conflitto tra il loro com- provoca tumore al pol- come le api. Recentemente l’Agenzia per portamento e la prote- mone”, ecc.), da scritte la Protezione dell’Ambiente della Califor- zione dell’ambiente, che mettano in eviden- nia ha classificato il fumo di tabacco un conflitto reso ancora più evidente dalla za i potenziali effetti nocivi indotti dalle “inquinante tossico” dell’aria64. Poiché le mancanza di consapevolezza circa il po- cicche sull’ambiente, con scritte del ti- cicche contengono gli stessi prodotti chi- tenziale nocivo delle cicche. A tale propo: “le cicche sono pericolose, le cicche mici presenti nel fumo sarebbe opportu- posito è quindi necessario approntare inquinano, le cicche contaminano il no classificare le cicche come un’inqui- campagne informative e formative per suolo le acque, tieni lontano la cicca dal nante tossico per l’ambiente. indirizzare il fumatore a comportamenti tuo bambino, la cicca può uccidere tuo I comuni, gli amministratori locali, più idonei e rispettosi dell’ambiente. figlio, butta la cicca negli appositi con- i datori di lavoro dovrebbero, al fine di Utile ricordare una recente iniziativa tenitori”. Il messaggio potrebbe essere proteggere l’ambiente, non solo emana- dell’associazione Marevivo (Ma il Mare ancora più incisivo se accompagnato re norme comportamentali, ma anche non vale una cicca?), che nel mese di da immagini che richiamino i rischi am- farsi carico di installare, ove opportuno agosto 2009 ha distribuito 40.000 posa- bientali, come ad esempio una tartaru- e il più diffusamente possibile, appositi cenere portatili lavabili e riutilizzabili su ga rovesciata con una cicca nello stoma- raccoglitori per le cicche. In analogia a 100 spiagge della nostra penisola, con- co, oppure insetti morti intorno ad una quanto previsto per altre tipologie di ri- tro l’abbandono selvaggio dei mozziconi pozza con l’acqua in cui sono presenti fiuti (carta, pile, metalli, plastica, ecc.), si sulla spiaggia. alcune cicche, o un granchio con una dovrebbe provvedere ad approntare una cicca fra le chele. Una campagna, que- filiera appositamente dedicata al pro- sta, che dovrebbe essere condotta nelle blema. I contenitori per le cicche dovreb- scuole, nei luoghi di lavoro e sui mass bero essere oggetti progettati apposita- media, possibilmente con una regia go- mente per contenere tali rifiuti, essere vernativa e interministeriale (Ministeri dotati per esempio di bagno a sabbia e Ambiente e Salute) agevolando quindi apposito pedale con chiusura ermeti- Logo della campagna Marevivo: “ma il mare di una sensibilizzazione e una crescita ca. I contenitori dovrebbero essere facil- non vale una cicca?” culturale che deve sempre affiancare le mente svuotabili e il materiale raccolto In alcune nazioni tipo USA e Australia disposizioni sanzionatorie. dovrebbe essere inviato in una discarica questo tipo di sensibilità è molto alta Formare gli individui, soprattutto i per prodotti pericolosi. Va ricordato che sia a livello governativo che di opinione giovani, al rispetto della propria e altrui molti Comuni hanno emanato obblighi, pubblica. La US National Fire Protection salute, rappresenta un importante mo- per i conduttori di cani, di rimozione de- Association (NFPA) promuove sistema- mento di civiltà e un opportunità per gli escrementi dei propri animali a fini tiche campagne di informazione e mo- sviluppare cambiamenti duraturi di stili di igiene, decoro e per non causare di- nitoraggio sul rischio incendi da fumo di vita che abbiano come fine anche la sturbo e disagio ai pedoni. Non esistono di sigaretta. In Australia da diversi anni tutela ambientale. disposizioni analoghe per le cicche di sono in commercio posacenere portati- Il problema delle cicche è rilevante sigaretta che imbrattano i marciapiedi li, il cui uso è in grado di ridurre in modo e va affrontato da vari punti di vista, e il suolo, o finiscono nelle fogne e nel- considerevole l’impatto ambientale del- coinvolgendo diversi attori e notevoli le acque superficiali contaminandole. le cicche di sigaretta. Lo Stato di Vittoria risorse finanziarie. La sua risoluzione Unica nota positiva riguarda le possibili (Australia) ha lanciato dalla fine degli comunque è legata intimamente al mo- sanzioni per gli automobilisti che get- anni ’90 campagne di sensibilizzazione do di agire dei fumatori. Infatti solo con tano le cicche di sigaretta dalle auto in e raccolta differenziata dei mozziconi di un comportamento consapevole di que- corsa, norme del codice della strada le- sigaretta. Ulteriori elementi formativi e sti soggetti è possibile ridurre l’impatto gate però solo alla prevenzione incendi informativi potrebbero venire, sulla fal- ambientale delle cicche. j

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36 Todaro A et al, Tabaccologia 2009; 4: 37-40 Original Article

I centri antifumo nella lotta al tabagismo: presentazione di una esperienza Antismoking units: an experience

Aldo Todaro, Gianna Maria Agnelli, Lorenzo Bordini

Riassunto Summary

Introduzione. Fra i cardini di una corretta strategia per il controllo Introduction. The fight against smoking must plan two types of del tabacco sono essenziali due tipi di intervento: uno di tipo infor- action: a collective informative sensibilization action and a clinician mativo su tutta la popolazione per la sensibilizzazione al problema one focused on the single smoker person in order to have a com- ed uno di tipo clinico sul singolo individuo fumatore per favorire plete smoking cessation. An important role in this type of strategy una completa cessazione dell’abitudine tabagica. Un ruolo fonda- has been carried out during the last few years in Italy by several mentale in questo tipo di intervento è stato svolto negli ultimi anni Antismoking Units, sanitary structures where pulmonologists and in Italia dai vari Centri Antifumo, strutture sanitarie dove operano psychologists operates together. a stretto contatto specialisti in terapia del tabagismo (medici di Methods. Aim of this job is to introduce the experience of one of varia estrazione specialistica, psicologi e personale paramedico, these Unit operating in Milan, where from the 2000 to 2008 have tutti adeguatamente formati). been followed 1045 smokers. Materiali e metodi. Scopo del lavoro è presentare l’esperienza di Results. The multidisciplinary treatment applied, characterized uno di questi Centri, operante a Milano, dove dal 2000 al 2008 by psychological and pharmacological support, has allowed to ob- sono stati seguiti 1045 pazienti fumatori. tain a complete abstinence approximately in 52% after the first Risultati e conclusioni. Il trattamento applicato di tipo multidiscipli- step of the treatment, percentage that’s going to decrease to 40% nare che insieme con l’intervento di supporto psicologico prevedeva after one year. anche differenti ausili farmacologici, ha permesso di ottenere una Conclusions. It’s confirmed theopportunity that the clinicians who completa astinenza alla fine del trattamento nel 52% dei soggetti, operate in the territory send the smokers to the several Antismo- percentuale che tendeva poi a calare al 40% ad un anno. king Unit and the importance of a relationship between these Units Conclusioni. Viene ribadita la necessità che i medici che operano to develop common methodologies. sul territorio inviino i propri assistiti ai vari Centri Antifumo e l’importanza di un collegamento tra questi centri in un network onde sviluppare metodologie comuni di intervento. Parole chiave: tabagismo, Centro Antifumo, approccio mul- Keywords: tabagism, Antismoking Unit, multi-discipline ap- tidisciplinare proach

Introduzione dei quali il 48% per patologia oncologica, il 25% per patologia cardiovascolare e il 17% per patologia respiratoria. Un’ulterio- L’abitudine al fumo di tabacco rappresenta, tra i determinan- re stima del danno per la collettività è rappresentata dal dato ti di salute, il fattore modificabile che incide maggiormente che mostra come il 34% dei decessi attribuibili al fumo è com- nell’etiopatogenesi di patologie neoplastiche e patologie cro- preso tra i 35 ed i 69 anni, fascia d’età di piena attività sociale niche a carico dell’apparato respiratorio e cardiovascolare. Se- ed economica dei soggetti interessati1. condo dati del 2008 dell’Istituto Superiore di Sanità, in Italia Alla luce di tali statistiche, appare sicuramente urgente fumano il 27,9% dei maschi e il 19,3 % delle femmine di età su- effettuare alcune riflessioni nell’ambito di un programma di periore ai 15 anni ed è stato stimato che chi inizia a fumare a salute pubblica che miri a ridurre i costi sociali di un’“abitudi- 15 anni ha una probabilità tre volte superiore di ammalarsi di ne” tanto diffusa quanto dannosa. L’obiettivo di promuovere tumore rispetto ad un individuo che inizia a fumare all’età di la cessazione del fumo nella popolazione italiana non può che 20 anni. Sempre secondo la stessa fonte, nel nostro Paese so- essere presente all’interno di un progetto legato alla promo- no attribuibili al fumo di tabacco circa 80.000 morti all’anno, zione di stili di vita salutari. Di fatto, la lotta contro il consumo

Aldo Todaro ([email protected]), Gianna Maria Agnelli, Lorenzo Bordini Unità Operativa di Medicina del Lavoro 1, Dipartimento di Medicina Preventiva, del Lavoro e dell’Ambiente “Clinica del Lavoro L. Devoto”, Fondazione IRCCS CA’ GRANDA Ospedale Maggiore Policlinico-Milano.

37 Original Article Todaro A et al, Tabaccologia 2009; 4: 37-40

di tabacco è stata ritenuta prioritaria non solo in Italia, ma e anamnesi mirata alla storia personale di tabagismo ed alla anche dalla Comunità internazionale. Sia l’Unione Europea ricerca di fattori di rischio per malattie dell’apparato respira- che l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomandano un torio, esami ematochimici, accertamenti strumentali (prove di approccio multidisciplinare a tutte le problematiche relative funzionalità respiratoria, ECG, eventuali esami radiologici del alla dipendenza da fumo di tabacco ed incentivano politiche torace) ed una valutazione psicologica tramite colloquio cli- che abbiano un impatto misurabile sulla riduzione dell’uso di nico e somministrazione di test finalizzati a misurare il grado tabacco. In un’ottica di approccio scientifico ad una proble- di dipendenza tabagica, il livello di motivazione alla disassue- matica sociale con così numerose e importanti implicazioni fazione ed a rilevare l’eventuale presenza di patologie psichi- cliniche, è senza dubbio necessario un costante studio del che. fenomeno ed un aggiornamento puntuale delle strategie de- Sulla base dell’esito della valutazione clinico-anamnesti- gli interventi messi in atto per contrastarlo, al fine di incidere ca, ciascun paziente è stato trattato con terapia psicologica con sempre maggiore chiarezza ed efficacia. In particolare, è di cognitivo-comportamentale, con terapia farmacologica mo- grande importanza la formulazione di linee guida cliniche per nofarmaco (terapia nicotinica sostitutiva, Bupropione, e solo l’identificazione dei soggetti oggetto di intervento e l’utilizzo nell’ultimo anno Vareniclina) o in associazione. mirato di terapie farmacologiche e di strategie di counseling. È stato inoltre condotto un follow-up di tutti i pazienti, al Numerose esperienze dimostrano che gli interventi proget- fine di valutare l’efficacia dell’intervento terapeutico a distan- tati per aiutare i fumatori sono più efficaci quando fanno par- za di un anno dal termine del trattamento. Per la verifica della te di una strategia complessiva in grado di utilizzare un largo effettiva sospensione dal fumo è stato utilizzato, come marker spettro di politiche e di iniziative. biologico, il dosaggio della cotinina urinaria. L’analisi dei dati è stata eseguita suddividendo la popola- Tali interventi si possono dividere in due tipi: zione in esame in base al sesso, alla fascia di età di apparte- • interventi di sensibilizzazione sulla popolazione nenza al momento del primo accesso al Centro ed alla pro- • interventi mirati sul singolo per aiutarlo a smettere. venienza (Servizio Sanitario Nazionale piuttosto che Aziende Gli interventi a livello nazionale possono spaziare dall’aumen- private). to delle tasse dei prodotti derivati dal tabacco2,3, all’introdu- zioni di norme che salvaguardino la salute dei non fumatori4, Risultati fino alla promozione di campagne volte a sensibilizzare la po- I 1045 pazienti oggetto del nostro studio, sono rappresentati polazione generale sulla pericolosità del fumo di tabacco al per il 55,2% da uomini (577) e per il 44,8% da donne (468). fine di creare una forte condivisione con l’opinione pubblica L’età media dei pazienti, al momento del primo accesso al della necessità di nuovi e salutari stili di vita, in primis con Centro, è stata di 48 anni (55 anni per i maschi e 48 per le l’abolizione del fumo attivo e passivo5. femmine). Il paziente più anziano era una donna di 85 anni ed Gli interventi sul singolo, invece, possono comprendere la il più giovane un maschio di 18. Osserviamo in tabella 1 come semplice attività di counseling operata dal Medico di Medici- la prevalenza di maschi nei soggetti più giovani si riduce con na Generale, il supporto psicologico mirato al singolo fumato- l’avanzare dell’età. re o al gruppo o strategie più complesse messe in atto presso L’88,8% (928) di coloro che si sono rivolti al nostro Centro i Centri Antifumo, dove, al supporto psico-comportamentale per problemi di tabagismo è giunto inviato dal proprio Me- strutturato viene affiancato un intervento medico specialistico dico di Medicina Generale o in alcuni casi da uno specialista. con terapia farmacologica che va dai sostituti farmacologici La restante parte si è rivolta a noi dopo avere partecipato ad fino ai farmaci (Bupropione e Vareniclina) che hanno ormai interventi mirati presso la propria Azienda, su indicazione del dimostrato una provata efficacia6,7. Medico del Lavoro. Tali Centri hanno avuto in Italia un notevole incremento Per quanto riguarda il tipo di trattamento utilizzato, il 26% passando dai 61 del 2000 ai 359 del 20098,9. Per confermare la (272) dei pazienti è stato trattato con il solo supporto psicolo- opportunità e la validità di tali scelte si è ritenuto importante gico, il 63,6 % (665) con supporto psicologico associato a tera- fare conoscere l’esperienza maturata in 8 anni di attività di pia farmacologica con Bupropione, il 2,8% (30) con supporto uno di questi Centri, il Centro per la prevenzione, diagnosi e psicologico associato a terapia farmacologica con Vareniclina, terapia del tabagismo della Clinica del Lavoro di Milano e mo- mentre il 7,3% (77) è stato trattato con l’associazione di sup- strare i risultati raggiunti grazie ad un approccio multidiscipli- porto psicologico e terapia nicotinica sostitutiva. La scelta del nare al complesso problema della dipendenza da tabacco. tipo di trattamento proposto è stato concordato con il pazien-

Materiali e metodi GRUPPI DI ETA’ N. SOGGETTI MASCHI % FEMMINE % Il presente studio considera 1.045 pa- 18-30 anni 57 60 40 zienti presi in cura dal nostro Centro An- 31-40 anni 231 58 42 tifumo dal 2000 al 2008. Ogni paziente è 41-50 anni 324 56 44 stato sottoposto, al momento del primo 51-60 anni 275 52 48 accesso al Centro, ad un protocollo dia- oltre 60 anni 178 52 48 gnostico comprendente: visita medica Tabella 1) Distribuzione del gruppo studiato sulla base dell’età.

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te al termine dell’accertamento preliminare ed è stato sempre Facendo riferimento alle fasce d’età, la maggior parte dei individuato tenendo conto non solo delle esigenze del pazien- soggetti astinenti al termine del trattamento (57,8%) apparten- te ma anche sulla base di eventuali controindicazioni clinico- gono al range 18-30 anni, seguiti dagli appartenenti al range anamnestiche sia al trattamento farmacologico integrativo sia 41-50 anni (56,8 %), al range 31-40 anni (56,3 %), al range 51-60 a quello sostitutivo con derivati nicotinici. anni (51,2%) e agli ultasessantenni (36,5%). Dopo un anno dal Per quanto riguarda il sesso, in relazione al trattamento in- termine del trattamento, sono sempre i soggetti tra i 18 e i 30 trapreso, il 36 % dei maschi (208) si è avvalso del solo suppor- coloro per i quali si è avuto il miglior successo d’intervento to psicologico, il 51,1 % (295) è stato posto in terapia anche (50,8 %). Il trend è in discesa in relazione all’aumento dell’età: con Bupropione, il 5,2% (30) con Vareniclina, il 7,4% (43) con 48 % tra i 31 ei 40 anni, 46,3% tra i 41 e i 50 anni, 35,2 % tra i 51 terapia nicotinica sostitutiva. Solo il 13,7% (64) delle femmine e i 60 anni, 19,1 % tra gli ultrasessantenni. è stata trattata esclusivamente con il supporto psicologico, il Una ultima osservazione in merito alla differenza di risul- 79% (370) con Bupropione e supporto psicologico e il 7,3 % tato tra i soggetti afferiti al Centro inviati dal Medico di Base (34) con terapia nicotinica sostitutiva. (Tabella 2) e quelli giunti dopo un nostro intervento in Azienda. Tra questi ultimi soggetti la cessazione è stata TRATTAMENTO TOTALE SOGGETTI MASCHI% FEMMINE% registrata nel 58,4% dei casi al termine SOLO PSICO 272 (26,0%) 36,3 13,7 del trattamento e nel 40% dei casi ad PSICO+INT 73 (6,9%) 7,4 7,2 un anno, mentre nei pazienti del SSN la PSICO+BUPR 665 (63,6) 51,1 79,1 cessazione a fine trattamento è stata del PSICO+VAREN 30 (2,8%) 5,2 0 51% e dopo un anno del 39%. Tabella 2) Differenze in base al sesso delle diverse strategie terapeutiche. Volendo invece misurare l’efficacia del tipo di intervento possiamo dividere Considerando le fasce d’età, sono ricorsi con maggior frequen- la popolazione in soggetti con solo trattamento psicologico za all’intervento psicologico gli ultra sessantenni (58,4%) e di supporto e soggetti con terapia combinata psicologica e con minor frequenza gli appartenenti al range d’età 41-50 anni farmacologica: con il solo trattamento psicologico l’astinenza (8,6%). (Tabella 3) alla fine dell’intervento terapeutico è stata del 37,1%, mentre la terapia integrata (approccio psicologico e farmacologico) ha GRUPPI DI ETA’ astinenti MASCHI % mostrato un risultato del 57,5%. 18-30 57,8% 50,8% Per quanto riguarda infine la situazione clinica dei soggetti, 31-40 56,3% 48,0% solo pochi dei casi osservati hanno presentato prove di fun- 41-50 56,8% 46,3% zionalità respiratoria alterate, nonostante molti riferissero una 51-60 51,2% 35,2% sintomatologia bronchitica da alcuni anni. oltre 60 36,5% 19,1% Tabella 3) Percentuali di soggetti astinenti in base alle fasce di età. Discussione La prima valutazione che possiamo fare sui risultati presentati Il Bupropione è stato utilizzato maggiormente (88,7%) con i riguarda il sesso dei partecipanti; nell’età più giovanile sono soggetti di 31-40 anni, mentre se ne è fatto un uso più mo- soprattutto i maschi che si presentano al Centro, con il deside- derato con i pazienti di età maggiore mentre non è stato mai rio di smettere di fumare mentre con l’avanzare dell’età i due utilizzato con gli ultrasessantenni. sessi tendono ad avere simile frequenza. Per quanto riguarda La Vareniclina non è mai stata utilizzata per trattare la di- l’età, più del 70% dei nostri pazienti è ultraquarantenne, con- pendenza da fumo di tabacco nelle fasce d’età dai 31 ai 60 fermando anche in questo caso come l’interesse per la propria anni, molto poco (1,7%) dai 18 ai 30 anni, mentre è stata mag- salute tenda ad aumentare con l’aumento dell’età. Per quanto giormente prescritta agli ultrasessantenni (17 %). riguarda la terapia seguita, come è stato illustrato nei materia- La terapia nicotinica sostitutiva è stata utilizzata solo al di li e metodi, questa è stata scelta e concordata con il paziente sopra dei 41 anni, con frequenza maggiore (24,7 %) tra gli ul- alla luce della risposta ai test e dell’inquadramento clinico- trasessantenni. Per quanto concerne l’efficacia dell’intervento psicologico del soggetto. Osserviamo come più del 70% dei di disassuefazione, sono risultati astinenti alla fine del periodo pazienti abbia optato per l’associazione supporto psicologico di terapia il 52,2 % (546) del totale dei pazienti presi in carico:i e terapia farmacologica con prevalenza per il sesso femminile, maschi nel 48,3 % (279), le femmine nel 56,6 % (256). mentre il solo supporto psicologico è stato preferito nel dop- Ad un anno dal trattamento si sono presentati al controllo pio dei maschi. soltanto 469 soggetti su 1045 ( il 44,8%). Di questi, 54 ave- La cessazione completa dal fumo immediatamente alla fine vano ripreso a fumare; se vogliamo quindi considerare come del trattamento è stata osservata in circa il 50% dei soggetti, sicuramente astinenti solo quelli che si sono presentati e per con prevalenza per le pazienti donne mentre dopo un anno i quali è stata dimostrata l’astinenza, otteniamo ad un anno i valori si riducono di circa un dieci per cento per entrambe una percentuale di sicuramente astinenti del 39,7% dei sog- i sessi. In compenso, considerando le fasce di età, i giovani getti (415), suddivisi nel 32,4 % (188) di maschi e nel 48,5 % sono quelli che riescono maggiormente a smettere mentre la (227) di femmine. frequenza di astinenti si riduce all’aumentare dell’età.

39 Original Article Todaro A et al, Tabaccologia 2009; 4: 37-40

Tali valori di smoking cessation tervento di più figure sanitarie che nel gruppo possono considerarsi so- solo in un Centro possono coesi- vrapponibili a quelli rilevati in altri stere e lavorare sinergicamente. È studi, pur con le difficoltà insite in tuttavia chiaro anche come a mon- tali tipi di confronti10-12,. Quello che te del Centro vi debba essere una appare più importante da sottoline- importante campagna di sensibiliz- are anche nel nostro studio è come zazione a vari livelli nella società, la cessazione mediata dal Centro che passi anche attraverso l’opera dimostri frequenze più elevate ri- di due figure professionali partico- spetto ad altri tipi di interventi13 e lari: quella del Medico Curante nel come la combinazione di più inter- rapporto con il paziente e quella venti (psicologico+farmacologico) del Medico del Lavoro nel rappor- sia l’approccio con i migliori risul- to con i soggetti lavoratori. Queste tati12,14. due figure, grazie alla possibilità di avere contatti ripetuti Per quanto riguarda l’intervento effettuato in Azienda, nel con individui sani o ammalati, possono favorire un processo nostro studio ha consentito di ottenere risultati migliori ri- di sensibilizzazione nel tempo per avviare poi l’assistito al spetto a quelli riportati tra i pazienti giunti tramite il SSN, con- Centro di riferimento. fermando, come in altre ricerche, l’efficacia maggiore nell’ar- È inoltre importante che vi sia uno stretto collegamento tra ruolamento specialistico e ribadendo che senza un adeguato i vari Centri per consentire una totale condivisione delle meto- rinforzo il mantenimento della astinenza tende poi a ridursi dologie di intervento: tutti dovrebbero conoscere e disporre dei nel tempo15,16. più efficaci metodi terapeutici che tuttavia, come viene ampiamente riconosciuto, devono poi potersi adattare alle esigenze Conclusioni di ogni singolo individuo. Infine da ricordare come l’obietti- In considerazione della grande problematica sanitaria connes- vo del Centro non debba essere solo la cessazione del fumo a sa al fumo e la conseguente ricaduta economica, è assoluta- breve termine, ma soprattutto il mantenimento dell’astinenza mente necessaria una politica che promuova il mantenimento nel medio-lungo termine, risultato questo che potrà essere ot- ed il potenziamento dei Centri Antifumo esistenti, la cui effi- tenuto con una personalizzazione dell’intervento che preveda cacia è ormai ampiamente dimostrata dai dati della letteratu- follow-up a lungo termine, almeno ad 1 anno. j ra e lo studio presentato ne è una ulteriore dimostrazione. Lo conferma inoltre il fatto che l’approccio che si rivela Disclosure: Gli Autori dichiarano l’assenza di qualsiasi tipo di più efficace, quello integrato multidisciplinare, prevede l’in- conflitto di interesse.

Bibliografia linee%20guida%20brevi%202008%20 longitudinal study. Epidemiol Prev. 2007;31 per%20web.1211805168.pdf (2-3): 148-157. 1. Pacifici R. Rapporto annuale sul fumo 2009: 8. Elenco Centri Antifumo ISS-OSSFAD (Ag- http://www.iss.it/binary/ofad/cont/29_mag- 13. Myung SK, McDonnell DD, Kazinets G, gio_2009_FUMO giornamento dicembre 2009): http://www. iss.it/binary/ofad/cont/Guida_centri_antifu- Seo HG, Moskowitz JM. Effects of Web 2. Emery S, White MM, Pierce JP. Does cigarette mo_2009.pdf and computer based smoking cessation price influence adolescent experimentation? programs: meta-analysis of randomized J. Health Econ. 2001;20 :261 – 270 9. Di Pucchio A, Pizzi E, Carosi G, Mazzola M, Mattioli D, Pacifici R and Pichini S. National controlled trials. Arch Intern Med. 2009 3. Nicholl J. Tobacco tax initiatives to prevent Survey of the Smoking Cessation Services ;169(10):929-37. Epidemiol Prev. 2007;31 tobacco use: a study of eight statewide in Italy. Int. J. Environ. Res. Public Health (2-3): 148-157. campaigns. Cancer. 1998;83 (12 suppl.): 2009, 6, 915-926. 2666-2679. 14. Ellerbeck E., Mahnken J., Cuperetino P., 10. Ramon JM, Bruguera E. Real world study 4. Gazzetta Ufficiale n°15, 20 January 2003. to evaluate the effectiveness of varenicline Sanderson L., Greiner A., Mussulman L., Law n° 3, Art 51, 16 January 2003. and cognitive-behavioural interventions for et al. Effect of varying levels of disease ma- 5. AAVV. Legge antifumo un anno dopo. Tabac- smoking cessation. Int J Environ Res Public nagement on smoking cessation. Annals of cologia, 2006; 1: 6-8. Health. 2009;6(4): 1530-8. internal Medicine, 2009;150, 7:437-446. 11. Covey LS, Botello-Harbaum M, Glassman 6. Linee Guida USA: Fiore MC, Jaén CR, Baker 15. Smedslund G, Fisher KJ, Boles SM, Lichten- TB, et al. Treating Tobacco Use and Depen- AH, Masmela J, LoDuca C, Salzman V, et stein E. The effectiveness of workplace smo- dence: 2008 Update. Clinical Practice Gui- al. Smokers’ response to combination bu- deline. Rockville, MD: U.S. Department of propion, nicotine patch, and counseling tre- king cessation programmes: a meta-analy- Health and Human Services. Public Health atment by race/ethnicity. Ethn Dis. 2008, sis of recent studies Tob Control, 2004; Service. May 2008. 18(1):59-64. 13:197-204. 7. Ministero della Salute – Istituto Superio- 12. Belleudi V., Bargagli AM, Davoli M, Di Puc- 16. Moher M, Hey K, Lancaster T. Workplace in- re di Sanità- OSSFAD. Linee Guida cliniche chio A, Pacifici R, Pizzi E, e al. Characteri- per promuovere la cessazione dell’abitudine stics and effectiveness of smoking cessation terventions for smoking cessation. Cochrane al fumo: http://www.iss.it/binary/ofad/cont/ programs in Italy. Results of a multicentric Database Syst Rev. 2005; 18:2

40 TabaccologiaNews & 4/2009Views TabaccologiaNews & Views 2/2008

World No Tobacco Day 2010 Gender and tobacco with an emphasis on marketing to women Fumo al femminile

Il problema del tabagismo nel sesso fem- consumo di tabacco da parte delle donne e delle ragazze di tutto minile merita un posto di rilievo nelle stra- il mondo. Anche se la campagna mondiale della Giornata senza tegie di controllo del tabacco. La Giornata tabacco 2010 si concentrerà sul consumo di tabacco nelle donne, mondiale senza tabacco del 2010, che si terrà anche conto della necessità di proteggere i ragazzi e gli uo- celebrerà il prossimo 31 maggio, richiama l’attenzione sugli ef- mini dal marketing delle multinazionali del tabacco. In un rappor- fetti nocivi del tabacco nelle donne, specie nelle giovanissime, e to del 2007 l’OMS dichiarava: “E’ importante che politiche di controllo sottolinea che i 170 aderenti alla Convenzione del tabacco riconoscano e prendano in considerazione le quadro internazionale (FCTC) debbano asso- differenze di genere in relazione al consumo di tabacco, lutamente vietare ogni forma di pubblicità dei per migliorare la salute di uomini e donne di tutto il prodotti del tabacco. Le donne rappresentano mondo”. Nella Giornata senza Tabacco 2010, e nel mondo circa il 20% di oltre un miliardo di per tutto l’anno successivo, l’OMS incoraggerà fumatori. Questa cifra è destinata ad aumenta- i governi a prestare particolare attenzione alla re. Il tabagismo nei maschi ha già raggiunto il tutela delle donne dal marketing dei produtto- maggiore picco di prevalenza, mentre nel sesso ri di tabacco e dai loro tentativi di agganciarle femminile e’ in aumento. Le donne rappresen- alla dipendenza dalla nicotina. Rispondendo tano dunque un target importante per l’indu- alla chiamata dell’OMS i governi possono ri- stria del tabacco, che ha bisogno di reclutare durre malattie mortali e invalidanti come l’in- nuovi consumatori e di rimpiazzare la metà di farto, l’ictus, i tumori e le malattie respiratorie, quelli attuali, che moriranno prematuramente sempre più frequenti nelle donne. Il consumo a causa delle sigarette. Preoccupante e’ la diffu- di tabacco ucciderà un miliardo di persone nel sione crescente del tabagismo tra le ragazze. Il corso di questo secolo. Riconoscendo l’impor- rapporto dell’OMS “Donne e Salute” prova che tanza di ridurre il tabagismo nel sesso femmi- la pubblicità del tabacco ha come principale target le giovanissi- nile, e agendo peculiarmente su questo aspetto, molte vite si me. Il Direttore generale dell’OMS, Margaret Chan, ha affermato: potrebbero salvare. “La protezione e la promozione della salute delle donne è essenziale per la Nicoletta Isceri - Roma salute e lo sviluppo per i cittadini di oggi e per quelli delle generazioni futu- (GEA Progetto Salute - www.gea2000.org) re”. E la Convenzione quadro dell’OMS, entrata in vigore nel 2005, Fonte: www.who.int/tobacco/wntd/2010/announcement/en/ esprime preoccupazione per l’aumento del fumo e altre forme di index.html

41 News & Views / Tribute Tabaccologia 4/2009

Ricordiamo Mariadelaide Franchi “E’ necessario investire molto nella prevenzione e nel trattamento delle malattie respiratorie, perché questo comporta un risparmio finale in termini di costi sanitari. In questa ottica, migliorare l’assistenza e la tutela del paziente contribuisce al risparmio, perché riduce gli interventi medici e le spese di pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri. Ridurre le riacutizzazioni e rallentare l’ineluttabile progressione della malattia, inoltre, sono le sole misure che hanno un impatto significativo sulla aspettativa di vita e sulla qualità della vita del paziente e della sua famiglia”.

Un modo eccellente per ricorda- ri. Un modo autentico di fare del e progressivo, con fierezza, fino re una persona che ci ha lasciato, bene, cominciando dagli ammalati all’ultimo respiro. è far rivivere il suo pensiero e le di asma e BPCO, per arrivare a noi Nelle future “Giornate del Respi- sue parole, come quelle presenti uomini di scienza. Chi ha cono- ro”, come nelle “Giornate mondiali nell’incipit di questa nota. Perché sciuto Mariadelaide le ha voluto della BPCO”, Mariadelaide tornerà Mariadelaide di parole ne ha dette per forza un grande bene, sempre ad essere l’ospite principale, la pre- molte nella sua vita, parole impor- ricambiato. senza incancellabile, lo spirito gui- tanti, pronunciate per il bene co- Abbiamo un atto eterno di rico- da, e le sue parole, pronunciate e mune, per divulgare conoscenza in noscenza verso di lei, per averci scritte, torneranno a riacquistare il un’area critica della sanità, quella reso migliori col suo modo di es- valore che ebbero nel tempo della delle malattie respiratorie evoluti- sere e di fare, per averci reso più vita. ve e croniche. L’ultima sua mail l’ho rice- Una persona leale e decisa, vuta alle 12 e 24 del 18 dicem- che ha lottato con noi, sen- bre 2008, con queste parole za mai risparmiarsi, contro che custodisco e trascrivo co- la sofferenza e le invalidità sì come le ho ricevute: “Caro della malattia cronica, e nella Giacomo, grazie! Sei davve- dura battaglia contro il tabac- ro il mio Angelo custode. La co. Un suo cruccio era quello correzione sarà fatta. Non so di vedere persone afflitte da proprio come sono riuscita quella malattia identifica- a preparare questo numero! ta con quattro lettere, BPCO, che sensibili, più accostati alla realtà Cari saluti. Mariadelaide”. persistevano nella dipendenza dal e al sentire del paziente. Perché Poi delegò qualcun altro a man- fumo. Era suo desiderio strappare lei era soprattutto una paziente. tenere i rapporti con tutti. Perché il dalle labbra dei sofferenti la causa In lei rivivevano i sofferenti croni- suo lavoro proseguiva nonostante stessa del loro dolore. ci, e la sua forza nasceva proprio la malattia. Il suo lavoro prosegue. Maria Adelaide ha profuso le nella relazione con la sua malat- E noi ci saremo sempre. E’ questa sue energie vitali per aggiornare, tia, condizione che andava capita garanzia di presenza che rende ono- informare, divulgare, assistere, e gestita, amministrata per una re e giustizia alla sua memoria. creare alleanze virtuose, e bussare qualità di vita migliore possibi- infinite volte alla porta dei deciso- le. Lo ha fatto in modo costante (Giacomo Mangiaracina)

42 Tabaccologia 4/2009 News and Views / Recensioni

Malasmetti? È certamente, al momento, il libro più piccolo sul fumo di sigaretta (cm. 5,4 x 8,6), un libro bonzai che sembra un pacchetto di sigarette... ma si legge e non si fuma! L’autore, Salvatore Cicala è uno scrittore autodidatta, osservatore eclettico e gran viaggiatore. Pur non essendo un medico, trattando di una materia sì di costume, il fumo, ma comunque delicata come può esserlo qualsiasi patologia da dipendenza, Cicala, al di là di qualche veniale inesattezza, non incorre in errori scientifici sopratutto quando va a trattare, sempre a volo di uccello, il versante terapeutico. All’interno si parla di rimedi per smettere di fumare, suddivisi per tipologia: farmacologici, naturali, psicologici, em- pirici. In coda è stato aggiunto un diario del futuro ex -fumatore, per annotare, passo dopo passo, miglioramenti, sensazioni, disagi, difficoltà e successi. Un divertissment. (Vincenzo Zagà)

Salvatore Cicala. “Malasmetti”, formato: cm. 5,4 x 8,6 (circa un pacchetto di sigarette) ISBN: 978-88-95071-07-7 Copertina: 200 g. Alcyone Editore. Pagine: 320, euro 5,90.

43 News and Views / Recensioni

Tabaccologia

La Filosofia della Organo ufficiale SITAB Scienza applicata Società Italiana di Tabaccologia

all’Ars Medica Direttore Responsabile: Giacomo Mangiaracina - Roma ([email protected]) Federico Perozziello, medico pneumologo impegnato anche nella terapia del tabagi- Direttore Scientifico: Gaetano Maria Fara - Roma ([email protected]) smo, è un cultore di storia della medicina e della filosofia dell’arte medica. Per me una CapoRedattore: Vincenzo Zagà - Bologna ([email protected]) vera scoperta avvenuta con questo terzo volume della Storia del Pensiero Medico che Comitato Scientifico-Redazionale:Christian Chiamulera, (Verona), Mario contiamo possa interessare anche i lettori di Del Donno (Benevento), Marco Mura (Toronto), Nolita Pulerà (Livorno), Biagio Tinghino (Monza). Tabaccologia. Questo libro è il frutto di tre anni di lavoro e di ricerche, che dà indubbiamente un contributo interessante Comitato scientifico:Massimo Baraldo (Farmacologia, UniUD), Mariella Debiasi (Ricercatrice, Houston, Texas-USA), Margherita Neri (Pneu- per capire come si sia formata la mentalità eccessivamente tecnicistica e razio- mologia, Osp. di Tradate, Varese), Kamal Chaouachi (Antropologia e nale che affligge la medicina contemporanea, a scapito tante volte dell’umanità Tabaccologia, Parigi - Francia), Ivana Croghan (Mayo Clinic - Rochester nell’esercitarla e della modestia nel comprenderne i limiti epistemologici. L’epi- USA), Domenico Enea (Ginecologia, Umberto I - Roma), Fabio Beatri- stemologia, intesa come disciplina generale della conoscenza e studio critico ce (ORL-Torino), Paola Gremigni (Psicologia, UniBO), Antigona Trofor (Pneumologia e Tabaccologia, Univ. di Iasi-Romania), Giovanni Invernizzi dei fondamenti della natura delle condizioni di validità del sapere scientifico, fu (SIMG, Task Force Tabagismo, Milano), Stefania La Grutta (Pediatria, inquadrata e sistematizzata dallo psicologo svizzero J. Piaget (1896-1980) in quel- Palermo), Roberto Boffi (Pneumo-oncologia, INT-Milano), Maurizio la che comunemente viene chiamata filosofia della scienza. E di epistemologia Laezza (Regione Emilia Romagna, BO), Paola Martucci (Broncologia, Osp. Cardarelli, Napoli), Franco Salvati (Oncologia, FONICAP, Roma), tratta questo bel lavoro di Perozziello, che indica come spartiacque terminante Elisabeth Tamang (Dir. Centro di Rif. Prevenzione, Reg. Veneto, VE), della Scienza Medica moderna, la frattura epistemica, tra la Medicina da una Maria Teresa Tenconi (Igienista, UniPV), Riccardo Tominz (Epidemio- parte e le altre Scienze della Natura dall’altra, che si è creata tra la fine dell’Ot- logia, Trieste), Luca Pietrantoni (Scienze dell’Educazione, UniBO), Pier tocento ed i primi due decenni del Novecento. La Medicina infatti ha assunto in Giorgio Zuccaro (Direttore OSSFAD, Roma), Pasquale Valente (Medico del Lavoro, Reg. Lazio, Roma), Alessio Gamba (Psicologia Psicotera- quegli anni una veste autoreferenziale, aderendo alla metodologia sperimentale pia, Neuropsichiatria Infantile, Osp. S. Gerardo, Monza), Giovanni Viegi senza un doveroso approfondimento epistemico ed abbandonando inoltre ogni (CNR, Palermo). istanza formativa di tipo filosofico nello studio dei giovani medici, con le conse- Comitato scientifico d’onore: guenze negative sulla praxi medica che sono oggi sotto gli occhi di tutti. Presidente: Micheal Fiore (University of Wisconsin, Madison - USA) Nel mondo contemporaneo vi sono infatti medici eccellenti da un punto di vista Amanda Amos (University of Scotland, Edimburgo - UK), Lucio Casali tecnico, ma che raramente si sono posti domande, magari imbarazzanti, intorno (Università di Perugia), Simon Chapman (Australia), Maria Paz Corvalan alla metodologia con cui sono stati ottenuti alcuni risultati. Sanitari che forse (Globalink, Santiago del Cile), Mario De Palma (Federazione TBC - Ita- mancano di un utile confronto con la visione più complessa ed articolata che lia), Carlo DiClemente (USA), Pascal Diethelm (Svizzera), Jean Francois Etter (Univ. Ginevra Svizzera), Karl Fagerstrom (Smokers Clinic and tutte le altre scienze non mediche come biologia fisica e matematica hanno del Fagerstrom Consulting - Svezia), Vincenzo Fogliani (Presidente UIP, mondo. Come sottolinea il professor Luigi Allegra a conclusione della prefazio- Messina), M. Rosaria Galanti (Karolinska University Hospital, Stoccol- ne al libro, se è vero che “Storia e Filosofia erano materie che nei licei faceva- ma Svezia), Martin Jarvis (University College, Londra - UK), Jacque Le Houezec (SRNT, Societé de Tabacologie, Rennes - Francia), Robert no corpo assieme, tant’è che spesso il docente era unico, come complementari Molimard (Societè Francaise de Tabacologie, Parigi - Francia), Dario e sinergiche per l’intelletto umano”, è altrettanto vero che oggi è più che mai Olivieri (Università di Parma - Italia), Francesco Schittulli (Lega Italiana urgente creare una costante interazione con le scienze mediche per creare ed per la Lotta contro Tumori, Roma - Italia), Girolamo Sirchia (Università insegnare la Filosofia della Scienza. Questo 3° libro della Storia del Pensiero di Milano), Stephen Rennard, (Nebraska University, Omaha - USA). Medico segue, sempre per i caratteri della Mattioli 1885, al 2° su Il Rinascimen- Con il Patrocinio: to, la nascita della Scienza Nuova e il secolo dei Lumi e al 1° vol. su Le origini: • Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari, l’Antichità e il Medio Evo. Da avidi lettori di tutto ciò che è Filosofia della Scienza Sociali e la Tubercolosi • Lega Italiana per la lotta contro i Tumori ci prenotiamo per la 4° e ultima parte che tratterà de Il Novecento, il dibattito • FederAsma contemporaneo e le prospettive del futuro, sempre dedicata alla formazione e • Associazione Pazienti BPCO sviluppo del pensiero legato all’Ars Medica. Buona Lettura. • Fondazione ANT Italia (Vincenzo Zagà) Segreteria di redazione e marketing: Alessandra Cavazzi

Note sull’autore Realizzazione editoriale: Graph-x studio - www.graph-x.it Federico Edoardo Perozziello è medico, specialista pneumologo e tabaccologo dell’ASL di Milano. Storico della Medicina, insegna Lo- Ricerca iconografica: Zagor & Kano gica e Filosofia della Scienza presso l’Università degli studi di Milano Stampa: Ideostampa - Via del Progresso s.n. 61030 Calcinelli di Saltara (PU) Oltre alla già pubblicata trilogia (che presto diventerà tetralogia) sulla

Storia del Pensiero Medico, è anche autore di numerose pubblicazioni Tutti i diritti riservati, è vietata la riproduzione anche parziale senza l’autorizzazione dell’Editore. Per le immagini pubblicate restiamo a disposizione di carattere storico e scientifico. degli aventi diritto che non si siano potuti reperire. Federico E. Perozziello. “Storia del pensiero medico III volume - Dal Periodico trimestrale sped. ab. post. 45% L. 662/96 - Autor. D.C. Business positivismo al circolo di vienna la nascita della medicina moderna AN / Autorizzazione Tribunale di BO n° 7319 del 24/04/2003 Cod. ISSN1970-1187 (Tabaccologia stampa) (1815-1924)”. Prefazione del Prof. Luigi Allegra Cod. ISSN 1970-1195 (Tabaccologia Online)

Casa editrice Mattioli 1885. Pagine 288, euro 10,00 Finito di stampare nel aprile 2010.