ISSN 1028-4427 ЖУРНАЛ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОРТОПЕДИИ им. Г.А. ИЛИЗАРОВА THE ILIZAROV JOURNAL OF CLINICAL AND № 3 EXPERIMENTAL ORTHOPAEDICS 2016 Гений Ортопедии Genij Ortopedii Научно-теоретический и практический журнал Основан в память академика Г.А. Илизарова

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ THE EDITORS Главный редактор: А.В. Губин, д. м. н. Editor in Chief: A.V. Gubin, Ph.D. Заместители главного редактора: Deputy Editors: А.М. Аранович, д. м. н., проф. A.M. Aranovich, Ph.D., Professor А.Н. Дьячков, д. м. н., проф. A.N. D'iachkov, Ph.D., Professor Ответственный секретарь: О.Б. Борзунова Executive Secretary: O.B. Borzunova Технический секретарь: М.А. Беляева Technical Secretary: M.A. Beliaeva Научные редакторы: Scientific Editors: Д.Ю. Борзунов, д. м. н. D.Iu. Borzunov, Ph.D. Г.В. Дьячкова, д. м. н., проф. G.V. D'iachkova, Ph.D., Professor Ю.М. Ирьянов, д. б. н., проф. Iu.M. Ir'ianov, Sc.D., Professor А.П. Шеин, д. б. н., проф. A.P. Shein, Sc.D., Professor Н.А Щудло, д. м. н. N.A Shchudlo, Ph.D. С.Н. Лунева, д. б. н., проф. S.N. Luneva, Sc.D., Professor Д.А. Попков, д. м. н. D.A. Popkov, Ph.D. В.В. Краснов, д. б. н. V.V. Krasnov, Sc.D. М.В. Стогов, д. б. н. M.V. Stogov, Sc.D. С.О. Рябых, д. м. н. S.О. Ryabykh, Ph.D.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ EDITORIAL BOARD А.Г. Баиндурашвили, д. м. н., проф., A.G. Baindurashvili, Ph.D., Professor, Corresponding член-корреспондент РАМН (Санкт-Петербург) Member of RAMS (St. Petersburg) Г.П. Котельников, д. м. н., проф., академик РАМН G.P. Kotel'nikov, Ph.D., Professor, Academician of RAMS (Самара) (Samara) С.М. Кутепов, д. м. н., проф. (Екатеринбург) S.M. Kutepov, Ph.D., Professor (Ekaterinburg) Б.Ш. Нувахов, д. м. н., профессор (Москва) B.Sh. Nuvakhov, Ph.D., Professor (Moscow) М.А. Садовой, д. м. н., проф. (Новосибирск) M.A. Sadovoi, Ph.D., Professor (Novosibirsk) В.П. Сакович, д. м. н., проф. (Екатеринбург) V.P. Sakovich, Ph.D., Professor (Ekaterinburg) А.В. Скороглядов, д. м. н., проф. (Москва) A.V. Skorogliadov, Ph.D., Professor (Moscow) Р.М. Тихилов, д. м. н., проф. (Санкт-Петербург) R.M. Tikhilov, Ph.D., Professor (St. Petersburg) Э.В. Ульрих, д. м. н., проф. (Санкт-Петербург) E.V. Ul'rikh, Ph.D., Professor (St. Petersburg) В.М. Шаповалов, д. м. н., проф. (Санкт-Петербург) V.M. Shapovalov, Ph.D., Professor (St. Petersburg) И.Л. Шлыков, д. м. н. (Екатеринбург) I.L. Shlykov, Ph.D. (Ekaterinburg) A. Kirienko, проф. (Италия) A. Kirienko, M.D. (Italy) D. Paley, проф. (США) D. Paley, M.D. (USA) M.S. Pinzur, проф. (США) M.S. Pinzur, M.D. (USA) M.A. Catagni, проф. (Италия) M.A. Catagni, M.D., Professor (Italy) G.A. Hosny, проф. (Египет) G.A. Hosny, Professor (Egypt) M.M. Chaudhary (Индия) M.M. Chaudhary (India) P. Lascombes, проф. (Франция) P. Lascombes, Professor (France) H.-R. Weiss, M.D. (Германия) H.-R. Weiss, M.D. (Германия) S. Madan, Professor (UK) S. Madan, Professor (UK)

Курган Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Учредитель журнала: федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Издание журнала осуществляется при поддержке Ассоциации по изучению и применению метода Илизарова России (A.S.A.M.I. Россия)

Журнал включен в перечень научных специализированных изданий ВАК, в которых могут публиковаться основные результаты диссертационных работ на соискание кандидатской и докторской степени

Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ. Сведения о журнале ежегодно публикуются в международной справочной системе по периодическим и продолжающимся изданиям «Ulrich’s Periodicals Directory»

Журнал включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)

Журнал включен в электронные информационные ресурсы базы данных EBSCO

Электронная версия журнала размещена на сайтах Научной Электронной Библиотеки http://www.elibrary.ru и РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова http://www.ilizarov-journal.com

Адрес: РНЦ “ВТО”, 6, ул. М. Ульяновой, г. Курган, 640014, Россия Телефоны: (3522) 43-06-94 — ответственный секретарь (3522) 43-06-94 — технический секретарь (3522) 23-42-60 — реклама Интернет: http://www.ilizarov-journal.com E-mail: [email protected]

Перепечатка материалов разрешается только по согласованию с редакционным советом.

Оригинал-макет изготовлен НМОМО ФГБУ «РНЦ “ВТО” им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России. Журнал зарегистрирован Комитетом Российской Федерации по печати за № 013993 от 7 августа 1995 года. Территория распространения: Россия, страны СНГ, зарубежные страны. Язык: русский, английский. Издается ежеквартально. Цена свободная. Индекс для подписки по каталогу Агентства «Книга-Сервис» – Е81417.

© Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016.

2 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Колонка главного редактора

Юбилейная конференция «Илизаровские чтения» В год 95-летия со дня рождения ака- демика РАН, профессора, доктора меди- цинских наук Г.А. Илизарова, 65-летия метода Илизарова и 45-летия Центра Илизарова в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова была успешно проведе- на международная научно-практическая конференция «Илизаровские чтения». Конференция состоялась 16-18 июня 2016 года в г. Кургане. Организаторами конференции выступили ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илиза- рова» МЗ РФ (г. Курган) и Texas Scottish Rite Hospital for Children (USA) при поддержке международных общественных организаций ASAMI International, ASAMI Russia, LLRS –ASAMI North America и Общероссийской обществен- ной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России». На конференции был зарегистрирован 501 участник из 32 стран и 25 городов Российской Федерации. В програм- му конференции вошли 12 лекционных сессий, на которых было прочитано 62 лекции; 9 тематических заседаний (круглых столов), где 130 докладчиков представили 150 сообщений; 13 мастер-классов. Международная научно-практическая конференция «ИЛИЗА- РОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» получила аккредитацию EACCME® – Евро- пейского Аккредитационного Совета Непрерывного Медицинско- го Образования, действующего в сотрудничестве с Европейским союзом медицинских специалистов. В рамках конференции в торжественной обстановке учным из разных стран мира присвоено звание «Почетный профессор Центра Илизарова», как символ признания заслуг и выражения благодарности лицам, способствовавшим своей деятельностью динамичному развитию, международному признанию, росту престижа и благосостояния Цен- тра, внесшим заметный вклад в популяризацию метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову. В этом году ряды Почетных профессоров пополнили D. Palley (США), M. Chaudhary (США), G. Hosny (Египет), J.G. Birch (США), A. Cherkashin (США), M. Samchukov (США), А.М. Аранович (Россия), А.Н. Дьячков (Россия), Г.В. Дьячкова (Россия), Б.Ш. Нувахов (Россия), А.В. Попков (Россия).

Редакционная коллегия журнала «Гений ортопедии» поздравляет вновь избранных Почетных профессоров, нам очень приятно, что многие из них входят в редакционную коллегию и редакционный совет нашего журнала.

3 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Содержание Contents Оригинальные статьи Original Articles Научное наследие академика Г.А. Илизарова: взгляд из прошлого Academician G.A. Ilizarov’s scientific heritage: a look into the в будущее (часть II) (95-летию со дня рождения академика future from the past (part II) (devoted to 95th anniversary Г.А. Илизарова, 65-летию метода чрескостного остеосинтеза of Academician G.A. Ilizarov, 65th anniversary of the по Илизарову посвящается) transosseous osteosynthesis method according to Ilizarov) А.В. Губин, Д.Ю. Борзунов, Л.О. Марченкова, И.Л. Смирнова 6 A.V. Gubin, D.Iu. Borzunov, L.O. Marchenkova, I.L. Smirnova Аугментация костных дефектов дистального отдела большеберцовой Augmentation of distal tibial defects кости синтетическим b-трикальций фосфатом и ксенопластическим with synthetic b-tricalcium phasphate and Osteomatrix материалом «Остеоматрикс» при хирургическом лечении xenoplastic material in surgical treatment внутрисуставных импрессионных переломов of intra-articular impression fractures С.М. Кутепов, Е.А. Волокитина, М.В. Гилев, Ю.В. Антониади, 14 S.M. Kutepov, E.A. Volokitina, M.V. Gilev, Iu.V. Antoniadi, Е.В. Помогаева E.V. Pomogaeva Двухэтапный метод лечения внутрисуставных переломов Two-stage method of treating intra-articular fractures of the дистального отдела костей голени distal tibia С.М. Кутепов, Е.А. Волокитина, Е.В. Помогаева, 21 S.M. Kutepov, E.A. Volokitina, E.V. Pomogaeva, Ю.В. Антониади, М.В. Гилев Yu.V. Antoniadi, M.V. Gilev SERI-остеотомия как один из методов оперативного лечения SERI- as one of the methods for surgical treatment вальгусной деформации первого пальца стопы of hallux valgus deformity С.У. Асилова, А.В. Югай, Г.К. Нуримов, Г.Ш. Умарова, C. U. Asilova, A.V. Iugai, G.K. Nurimov, G.Sh. Umarova, К.Н. Валиева, У.Б. Мурадов, Б.Ш. Убайдуллаев, 27 K.N. Valieva, U.B. Muradov, B.Sh. Ubaidullaev, А.М. Мирзаидов, М.Р. Усанов A.M. Mirzaidov, M.R. Usanov Инъецирование аутологичной крови в сравнении с инъекциями Autologous blood injection versus corticosteroid кортикостероидов при лечении «теннисного локтя» for tennis elbow M.M. Bari, Shahidul Islam, N.H. Shetu, R.M. Mahfuzer 32 M.M. Bari, Shahidul Islam, N.H. Shetu, R.M. Mahfuzer Артродезирующие операции у детей старше 10 лет с Arthrodesing in children above 10 years of age деформациями стоп различной этиологии with feet deformities of various etiologies М.А. Вавилов, В.Ф. Бландинский, И.В. Громов, М.А. Баушев, 35 M.A. Vavilov, V.F.Blandinskii, I.V. Gromov, M.A. Baushev, С.М. Платонов S.M. Platonov Сравнение отдаленных результатов лечения детей Comparing the long-term results of treating children с косолапостью with clubfoot М.А. Вавилов, В.Ф. Бландинский, И.В. Громов, М.А. Баушев 39 M.A. Vavilov, V.F. Blandinskii, I.V. Gromov, M.A. Baushev Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при The role of the elbow radiography and multispiral computed хирургической коррекции посттравматической деформации tomography (MSCT) in surgical correction of the elbow локтевого сустава у детей posttraumatic deformity in children И.Э. Хужаназаров, И.Ю. Ходжанов 43 I.E. Khuzhanazarov, I.Iu. Khodzhanov Дар Гавриила Илизарова девочкам с ограниченными A gift from Gavriil Ilizarov to disabled girls возможностями из сельских районов Индии from Rural India Sohael M. Khan, Sandeep Shrivastava, Pradeep K. Singh 50 Sohael M. Khan, Sandeep Shrivastava, Pradeep K. Singh Особенности соматического статуса у детей с детским церебральным Somatic status characteristics in children with cerebral palsy параличом при оперативном ортопедическом лечении during surgical orthopedic treatment Т.В. Рябых, А.Д. Томов, Д.А. Попков 52 T.V. Riabykh, A.D. Tomov, D.A. Popkov Тактика хирургического лечения и послеоперационного The tactic of surgical treatment and postoperative ведения пациентов с нейротрофическими язвами заднего management of patients with neurotrophic ulcers of the отдела стопы на основе функциональных лоскутов rearfoot based on using functional flaps Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Э.М. Бикташева 58 B.Sh. Minasov, M.M. Valeev, E.M. Biktasheva Способ пластики сухожилия длинного разгибателя A technique for tendoplasty of the long extensor первого пальца кисти of the hand first finger И.З. Гарапов, Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Э.М. Бикташева 63 I.Z. Garapov, B.Sh. Minasov, M.M. Valeev, E.M. Biktasheva Особенности репаративной регенерации костной и мышечной Characteristics of reparative regeneration of and тканей при замещении дефекта большеберцовой кости в muscle tissues for tibial defect filling using transosseous условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза под distraction osteosynthesis under the influence of лиянием электромагнитных волн терагерцевого диапазона electromagnetic terahertz waves (THZ) (экспериментально-морфологическое исследование) (An experimental-and-morphological study) Г.Н. Филимонова, А.А. Еманов, А.Л. Шастов, Д.Ю. Борзунов 66 G.N. Filimonova, A.A. Emanov, A.L. Shastov, D.Iu. Borzunov Случай из практики Case Report Тяжелое повреждение бедра и голени при автодорожной Major injury of the femur and leg with bone and soft tissue травме с дефектом кости и мягких тканей defect due to traffic accident Н.М. Белокрылов, В.М. Ладейщиков, И.Г. Шинкарик, 73 N.M. Belokrylov, V.M. Ladeishchikov, I.G. Shinkarik, А.Н. Белокрылов, М.А. Яговкин A.N. Belokrylov, M.A. Iagovkin Коррекция деформации стопы по методике Evans у Foot deformity correction according to Evans technique ребенка с ДЦП в рамках одномоментного многоуровневого in a child with cerebral palsy within performing the acute ортопедического вмешательства. Случай из практики multilevel orthopedic intervention. A case report С.С. Леончук, Г.М. Чибиров, Д.А. Попков 77 S.S. Leonchuk, G.M. Chibirov, D.A. Popkov Бластомикозный остеомиелит пяточной кости (случай из практики) Calcaneal blastomycotic osteomyelitis (A case report) Н.М. Клюшин, А.С. Судницын, Н.С. Мигалкин 84 N.M. Kliushin, A.S. Sudnitsyn, N.S. Migalkin

4 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Обзор литературы Review of literature Лабораторные методы диагностики и оценки риска Laboratory techniques for diagnosing and risk evaluation осложнений после эндопротезирования крупных суставов. for complications after of large . Аналитический обзор An analytical review М.В. Стогов, Е.Н. Овчинников 87 M.V. Stogov, E.N. Ovchinnikov Современные взгляды на диагностику и лечение Current views on diagnosing and treatment пациентов с перипротезной инфекцией of patients with periprosthetic infection после эндопротезирования коленного сустава after the knee arthroplasty П.М. Преображенский, А.В. Каземирский, М.Ю. Гончаров 94 P.M. Preobrazhenskii, A.V. Kazemirskii, M.Iu. Goncharov Инструментальное лечение деформаций позвоночника у детей Instrumented treatment of spinal deformities in children 105 (Реферативный обзор зарубежных публикаций) (Abstract review of foreign publications) Юбилей 115 Anniversary Правила для авторов Instructions for authors Журнала клинической и экспериментальной ортопедии 119 of The Ilizarov journal of clinical and experimental им. Г.А. Илизарова («Гений Ортопедии») orthopaedics "Genij Ortopedii"

5 Гений Ортопедии № 3, 2016 г. Оригинальные статьи

© Группа авторов, 2016.

УДК 61(092 Илизаров)+616.71-001.5-089.84

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-6-13 Научное наследие академика Г.А. Илизарова: взгляд из прошлого в будущее (часть II) (95-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 65-летию метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову посвящается) А.В. Губин, Д.Ю. Борзунов, Л.О. Марченкова, И.Л. Смирнова

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Academician G.A. Ilizarov’s scientific heritage: a look into the future from the past (partI I) (devoted to 95th anniversary of Academician G.A. Ilizarov, 65th anniversary of the transosseous osteosynthesis method according to Ilizarov) A.V. Gubin, D.Iu. Borzunov, L.O. Marchenkova, I.L. Smirnova

FSBI Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, Kurgan

На основе анализа трудов академика РАН Г.А. Илизарова и его научной школы представлены варианты клинического использования метода управляемого чрескостного остеосинтеза при различной патологии опорно-двигательного аппарата: при переломах, дефектах, ложных суставах, врожденных аномалиях, системных заболеваниях скелета, остеомиелите, патологии кисти и стопы, врожденных и приобретенных укорочениях конечностей, а также при заболеваниях суставов. Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова, опорно-двигательная система, травмы, последствия травм, аномалии раз- вития, приобретенная патология.

Based on the analysis of works of G.A. Ilizarov, Academician of RAS, and his scientific School the variants of clinical using the method of controlled transosseous osteosynthesis presented for different pathologies of the locomotor system: fractures, defects, pseudoarthroses, congenital anomalies, systemic skeletal diseases, osteomyelitis, the hand and foot pathology, congenital and acquired limb shortenings, as well as diseases. Keywords: transosseous osteosynthesis, the Ilizarov fixator, the locomotor system, injury, injury consequences, developmental anomaly, acquired pathology.

Клинические аспекты чрескостного остеосинтеза Проведенные разносторонние медико-биологиче- разводились также и по длине (устранение деформаций, ские и биомеханические исследования, имеющие не лечение ложных суставов). В дальнейшем были спроек- только важное теоретическое, но и большое прикладное тированы специальные репозиционные узлы к аппарату, значение, позволили Г.А. Илизарову сформулировать позволяющие дозированно устранять все виды смеще- основные принципы чрескостного остеосинтеза (изна- ний и деформаций костных фрагментов [3]. чально для лечения переломов костей конечностей): Идеи внешней фиксации были известны и до Илиза- – репозиция отломков и хороший контакт сращива- рова, однако, благодаря крестообразному расположению емых отделов костей; спиц, укрепленных и натянутых в кольцевых опорах, – стабильная фиксация, сохраняющая их взаимную не- аппарат Илизарова обеспечивает стабильную фиксацию подвижность и при ходьбе с полной опорой на конечность; костных отломков без вспомогательных средств иммоби- – ранняя дозированная нагрузка больной конечно- лизации, позволяет осуществлять как продольную, так и сти с активной функцией суставов; боковую компрессию отломков, а также корригировать – отсутствие трофических расстройств; положение отломков, т.е. обеспечивает управляемую – минимальная травматичность метода фиксации [1-2]. фиксацию костей. По словам профессора А.В. Чиненко- Первые конструкции аппаратов Илизарова были ва «…понадобился талант Г.А. Илизарова, чтобы метод предназначены для фиксации костных отломков кре- ожил и прогрессировал. Перекрещивающиеся спицы стообразно проведенными спицами, прикрепленными дали плоскость фиксации. Это оказалось изюминкой, к кольцевым опорам, с последующим созданием ком- обеспечивающей всю сущность его прогресса» . прессии или дистракции и не имели репозиционных Конструктивные возможности аппарата, позволяющие узлов. Ротационные смещения и смещения по ширине создавать множество различных вариантов его компоновки, устранялись путем выполнения натяжения дугообразно а также целый ряд приспособлений к нему, открыли предпо- изогнутых спиц, тягой за спицы с упорами или уста- сылки для разработки и усовершенствования многочислен- новкой стержней под углом к опорам с последующим ных способов лечения травм и различной ортопедической устранением их перекосов в опорах путем затягивания патологии. Обобщение экспериментального и клиническо- гаек. При ликвидации угловых смещений одновременно го опыта легло в основу предложенной Г.А. Илизаровым с выполнением вышеперечисленных приемов отломки классификации чрескостного остеосинтеза [4].

 Губин А.В., Борзунов Д.Ю., Марченкова Л.О., Смирнова И.Л. Научное наследие академика Г.А. Илизарова: взгляд из прошлого в будущее (частьII) (95-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 65-летию метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову посвящается) // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 6-13.

6 История медицины Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Компрессионный остеосинтез, применяющийся, активности репаративных процессов, а также у паци- в основном, при лечении пациентов с переломами и ентов пожилого и старческого возраста. Разработаны ложными суставами с конгруэнтной формой концов тактико-технологические приемы проведения спиц с отломков, предусматривает продольную и встречную учетом анатомических ориентиров, характерных для боковую компрессию. Монолокальный комбинирован- конкретного сегмента. Сформулированы показания к ный компрессионно-дистракционный остеосинтез был отдельным вариантам чрескостного остеосинтеза, раз- эффективен при устранении тугоподвижных ложных работаны методические принципы ведения больных. суставов и несросшихся переломов с угловым смеще- Определены критерии оценки восстановления биоме- нием. Монолокальный чередующийся компрессион- ханических и функциональных параметров структур- но-дистракционный остеосинтез успешно применяли ных компонентов конечностей (кости, мышцы, нервы, при лечении больных с тугоподвижными ложными кожа) в процессе лечения переломов. Использование суставами с утолщенными противостоящими конца- радиоизотопных методов открыло новые возможности ми отломков и укорочением сегмента, когда было не- контроля активности репаративного процесса, а также обходимо одновременно ликвидировать псевдоартроз решения вопросов, касающихся сроков консолидации и укорочение сегмента. Билокальный чередующий- переломов. Проведенные клинико-экспериментальные ся дистракционно-компрессионный и билокальный исследования позволили выделить четыре стадии фор- комбинированный компрессионно-дистракционный мирования костного регенерата при заживлении пере- остеосинтез используется при замещении дефектов ломов: стадия воспаления и заполнения зоны перелома длинных трубчатых костей. Билокальный дистракци- грануляционной тканью; стадия резорбирования кост- онно-компрессионный остеосинтез применим для соз- ной ткани концов отломков и формирования соедини- дания межберцового синостоза с одновременным вос- тельнотканного регенерата; стадия формирования фи- становлением длины голени величиной до 4,0-5,0 см. броретикулярной ткани и стадия ремоделирования. Полилокальное формирование дистракционных реге- Уникальными являются предложенные Г.А. Илиза- нератов было целесообразно при обширных дефектах ровым методики лечения огнестрельных переломов с длинных костей величиной от 5,0-8,0 см. Межберцо- повреждением магистральных кровеносных сосудов и вое синостозирование было эффективным при суб- и нервов, предусматривающие укорочение поврежден- тотальных дефектах большеберцовой кости у детей и ного сегмента конечности для создания условий вос- лиц молодого возраста [4]. становления сосудисто-нервного пучка с последую- Трудно переоценить вклад метода Илизарова в ле- щим восстановлением длины конечности. чение больных с травматическими повреждениями Универсальность деталей аппарата и многочис- костей конечностей и их последствиями. Открытые ленные их модификации нашли широкое применение общебиологические закономерности легли в основу при лечении повреждений не только длинных костей многочисленных методик лечения травматических конечностей, но и таза, ключицы, а также костей кисти повреждений костей. Проведена систематизация и и стопы. обоснование отдельных методик в комплексной ре- Неоспоримым преимуществом чрескостного осте- абилитации больных с учетом задач остеосинтеза и осинтеза по Илизарову при лечении переломов являет- локализации перелома при множественных, сочетан- ся возможность разделения его на этапы, причем каж- ных, комбинированных, около- и внутрисуставных дый последующий из них не исключает, а дополняет закрытых и открытых (в том числе огнестрельных) предыдущий. При тяжелом состоянии больного воз- повреждениях. Определены методологические под- можно минимальное вмешательство с целью устране- ходы к лечению пациентов детского возраста с пере- ния грубых смещений отломков и осуществления адек- ломами с учетом наличия ростковых зон, особенно- ватной фиксации до выведения больного из тяжелого стей кровоснабжения компактной кости и высокой состояния. Окончательная репозиция достигается на

История медицины 7 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

следующем этапе, когда улучшается общее состояние оказывают существенное влияние на исход удлинения. больного, после проведения, натяжения и фиксации ре- Для оптимизации процесса удлинения в эксперимен- позиционно-фиксационных спиц [5-10]. тальных исследованиях, а затем и в клинических ус- Решением огромной медико-социальной проблемы ловиях разработаны различные варианты остеотомий явилась разработка методологии лечения пациентов с (кортикотомий, остеоклазий) и специальный инстру- гнойными поражениями опорно-двигательной систе- ментарий для их выполнения, позволяющие создать мы. Начатые под руководством Г.А. Илизарова иссле- максимально адекватные условия в зоне регенерации. дования в данном направлении и многолетний опыт Установлена зависимость активности остеогенеза, из- применения метода чрескостного остеосинтеза при ле- менений параоссальных тканей от режима дистракции. чении этой сложнейшей патологии позволили вырабо- Форсированный темп, отсутствие дробности суточной тать основные принципы реабилитации больных осте- величины удлинения отрицательно сказываются на ха- омиелитом различной локализации (трубчатые кости рактере метаболических процессов и активности косте- конечностей, кости стопы, кисти, позвоночник, таз) и образования, на характере адаптационных процессов на их основе разработать десятки высокоэффективных регенерации и роста в параоссальных тканях [17, 18, методик коррекции патологии, включающих показания 21, 22]. Доказано, что при суточном удлинении более 2 к открытым (с вмешательством на очаге) и закрытым мм даже при соблюдении условий малотравматичности вмешательствам, комплексную систему предопераци- операции и стабильной фиксации наблюдается угнете- онной подготовки, оперативные доступы к поражен- ние остеогенеза, а также нейро-трофические наруше- ному участку кости с учетом дальнейшего проведения ния, обусловленные перерастяжением магистральных чрескостных фиксаторов, тактические приемы обра- сосудов, мышц, нервов [19]. ботки патологического очага, а также стратегию после- По мнению Г.А. Илизарова, ритм дистракции дол- операционного ведения больных, являющегося одним жен максимально приближаться к биологическому ро- из определяющих условий для достижения благопри- сту. Техническим решением этой идеи стало создание ятного исхода. Среди принципов основополагающим автоматического дистрактора, позволяющего осущест- является дифференцированное, с учетом общесомати- влять суточную дистракцию в 1 мм за 60 приемов. В ческих факторов, индивидуальных особенностей ор- дальнейшем было создано несколько поколений авто- ганизма и степени выраженности симптомокомплекса дистракторов, обеспечивающих более высокий ритм хронического остеомиелита, использование методик удлинения. Применение автодистракторов поставило чрескостного остеосинтеза для одновременного реше- процесс удлинения конечностей на качественно новый ния задач подавления хронического гнойно-воспали- уровень, позволило значительно сократить сроки лече- тельного процесса и ортопедической реконструкции ния пациентов и избежать наиболее тяжелых осложне- пораженных сегментов. Разработанные методики по- ний [26]. зволяют осуществить радикальную обработку очага Для решения конкретных клинических задач при гнойной инфекции при максимальном сохранении удлинении конечностей разработаны методики моно- жизнеспособных тканей и их кровоснабжения (в за- сегментарного (монолокальный и полилокальный дис- висимости от глубины проникновения инфекции в тракционный, комбинированный компрессионно-дис- кость) с одновременной трансформацией прилежащих ракционный) и полисегментарного (монолокальный здоровых участков кости с целью дальнейшей рекон- или полилокальный односторонний, двусторонний, струкции. Полученные уникальные эксперименталь- параллельный или перекрестный). Тактика лечения но-клинические данные о повышении бактерицидной больных определяется этиологией заболевания, пред- активности тканей при воздействии сил напряжения шествующим лечением, состоянием тканей и функции позволяют избежать применения массивной антибак- суставов укороченного сегмента. териальной терапии и, соответственно, осложнений, Накопив богатейший экспериментальный и клини- связанных с ней. ческий опыт по удлинению длинных трубчатых костей, Можно с уверенностью констатировать, что на се- Г.А. Илизаров ставит перед собой очередную задачу – годняшний день метод Илизарова является самым эф- сокращение сроков лечения (особенно у больных ахон- фективным и обоснованным при лечении гнойно-вос- дроплазией, когда требуется коррекция длины несколь- палительных поражений костей [11-13]. ких сегментов). И эта задача была успешно решена за Практически безграничными являются возможности счет внедрения методики одновременного удлинения метода и аппарата Илизарова в решении различных ор- нескольких сегментов на двух уровнях, что позволило топедических проблем. Удлинение конечностей в этом сократить период реабилитации пациентов. [20]. плане является своеобразной «панацеей», позволяющей Касаясь проблемы удлинения конечностей при си- реабилитировать и значительно улучшить качество жиз- стемных заболеваниях скелета, в частности ахондро- ни значительного контингента пациентов с врожден- плазии, нельзя не отметить, что при лечении данной ными и приобретенными укорочениями конечностей, патологии создание условий напряжения растяжения системными заболеваниями скелета, с субъективно стимулировало у ряда пациентов процесс естественно- низким ростом [14-16]. Многочисленными эксперимен- го роста [23-25]. тально-клиническими исследованиями, выполненными Широкое применение нашел метод Илизарова в под руководством Г.А. Илизарова, доказано, что адек- лечении больных с дефектами и ложными суставами ватное кровоснабжение и минимальное повреждение костей конечностей. Проблема возмещения дефектов остеогенных тканей играют исключительно важную тесно взаимосвязана с биологическими особенностя- роль в регенерации кости, в том числе и при удлинении. ми репаративной регенерации тканей, участвующих в Вид остеотомии и травматичность вмешательства также формообразовательном процессе. В эксперименталь-

8 История медицины Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

ных условиях установлено, что процесс замещения положений конечности позволили с новых позиций по- дефекта трубчатой кости сопровождается формиро- дойти к решению проблемы восстановления функции ванием дистракционного регенерата с несколькими суставов. Нашли свое разрешение вопросы, связанные морфофункциональными зонами, количество и про- с лечением аваскулярного, асептического некроза го- странственное расположение которых обусловлено ловки бедра (болезнь Пертеса), варусной деформации местными силовыми воздействиями в системе «аппа- шейки бедра. Предложены оригинальные технические рат-конечность». Выявлена зависимость формирова- приемы, включая двойную корригирующую остеото- ния и сроков окончательной перестройки новообразо- мию бедренной кости, для создания дополнительной ванной костной ткани, заместившей дефект, от сроков точки опоры и восстановления длины конечности при начала дистракции, темпа, состояния кровообращения несостоятельности тазобедренного сустава [30-32]. конечности и вида оперативного вмешательства. В В 1984 году Г.А. Илизаровым предложен универ- клинике разработаны высокоэффективные методи- сальный минификсатор для лечения заболеваний и ки замещения дефектов трубчатых костей различной повреждений кисти, позволяющий осуществлять ре- локализации (диафизарные, метафизарные, метади- конструкцию коротких трубчатых, губчатых костей и афизарные, суставных концов) и объема утраченной фаланг пальцев. Конструктивные особенности устрой- костной ткани. Сформулированы общие методические ства открыли широкие перспективы для лечения пере- принципы чрескостного остеосинтеза при замещении ломов на уровне запястья и кисти, включая внутри- дефектов костей конечностей, включающие сопо- суставные повреждения, с возможностью устранения ставление концов отломков для достаточной площади различного вида смешений отломков, одномоментной, контакта (различные варианты коаптации концов от- постепенной, «на регенерате» коррекции угловых, сту- ломков), выполнение реконструкции между деструк- пенчатых и ротационных деформаций (простых, слож- тивно измененными поверхностями костей в случаях ных, комбинированных), удлинения посттравматиче- дефекта суставного конца, изменение биомеханиче- ских коротких и длинных культей пальцев и пястных ских условий нагружения сегмента (при дефектах ко- костей с возможностью пластики мягкотканных меж- стей нижних конечностей), выполнение щадящих ва- пальцевых промежутков. С течением времени были риантов нарушения целостности кости. Для решения разработаны методики коррекции различных форм конкретных клинических задач разработаны одно- или синдактилии (двух, трех межпальцевых промежутков, многоэтапные (в зависимости от тяжести патологии) тотальной, базальной, костно-кожной). Отличитель- технологии замещения дефектов методом полилокаль- ной особенностью предложенных методик является ного остеосинтеза путем одновременного удлинения формирование межпальцевых промежутков исключи- обоих отломков с созданием компрессии на их стыке тельно за счет реконструкции местных тканей, запас или одного отломка на двух уровнях, дозированного которых получают путем дозированного поперечного растяжения межотломковой ткани, межберцового (го- перемещения лучей кисти относительно друг друга с лень) или иной локализации (дефекты суставных отде- помощью минификсатора [33-40]. лов) синостозирования. При краевых и субтотальных Значительные успехи достигнуты при использо- дефектах парных костей предложены методики возме- вании метода чрескостного остеосинтеза в хирургии щения их дефектов за счет расщепления здоровой ко- стопы при травмах и ортопедической патологии. Раз- сти или перемещения ее цилиндрического трансплан- работаны способы реконструкции костных сегментов, тата. Предложенные методики нашли свое применение оперативные вмешательства на мягкотканном компо- и в онкологической практике при возмещении костных ненте и приемы, сочетающие мышечную пластику с дефектов после резекции опухолей [27-29]. реконструкцией костей. Доказана возможность бес- Касаясь вклада Г.А. Илизарова в клиническую ор- кровной коррекции всех видов косолапости у детей до топедию и травматологию, нельзя обойти вниманием 14 лет, при которой в результате перераспределения проблему лечения врожденной и приобретенной пато- кровообращения и нагрузок меняется форма костей и логии суставов (аномалии развития суставов конечно- достигается стойкий лечебный эффект. Для пациентов стей, врожденные вывихи и подвывихи тазобедренно- с завершенным ростом разработаны методики кор- го сустава, замедленное формирование тазобедренного рекции деформаций после остеотомии костей стопы и коленного сустава, остеоартрозы, остеохондропатии, в зависимости от этиологии деформации, ее вида (ва- шеечные деформации различного генеза, рецидиви- русная, вальгусная, эквинус и др.), длины стопы. При рующие вывихи плечевого сустава, артрогрипоз, не- деформациях стопы, сопровождающихся нестабиль- стабильность суставов и др.). Предложены различные ностью суставов, предложен ряд стабилизирующих варианты методик, сочетающие механические возмож- операций: внесуставной артродез низведением наруж- ности аппарата и возможность биологической пласти- ной лодыжки (при неустойчивости в голеностопном и ки тканей организма. Разработанные технологические подтаранном суставе), передний артродез (при избы- решения реконструктивно-восстановительного лече- точной тыльной флексии), артродез голеностопного ния больных с суставной патологией базируются на сустава, трехсуставной артродез [41-47]. максимальном использовании резервных возможно- Впервые в мире Г.А. Илизаровым предложена и с стей организма через динамическую нейростимуляцию успехом применена у больных с посттравматическими и клеточно-тканевую трансплантацию для нормализа- и врожденными культями голени не имеющая анало- ции метаболизма субхондрального слоя и потенциро- гов оперативная методика моделирования изгиба голе- вания репаративного остео- и хондрогенеза. Создан- ни подобно стопе для улучшения опорно-двигательной ные аппараты и специальные шарнирные устройства функции конечности [48-49]. для бескровного устранения контрактур, порочных Говоря о методе чрескостного остеосинтеза, нельзя

История медицины 9 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

обойти вниманием научные разработки, касающиеся Обладая уникальным даром научного предвидения, изучения физиологических, нейрофизизиологических, Г.А. Илизаров еще в середине двадцатого века, когда биохимических, иммунологических аспектов. На про- в нашей стране этим еще никто, практически, не за- тяжении многих лет проводились комплексные иссле- нимался, проводил исследования по изучению сти- дования по оценке силы мышц до и в процессе лече- муляции остеогенеза с использованием стромальных ния больных, были созданы высокочувствительные клеток, магнитного поля, механических факторов. устройства для оценки поперечной твердости мышц Проводилось изучение влияния материала для изготов- и упругости кожных покровов, биомеханическая до- ления спиц-фиксаторов и различных покрытий на про- рожка для исследования опорных реакций стопы. цесс регенерации кости [53-54]. Установлено, что показатели упругости мышц, кожных К сожалению, время безжалостно даже к великим покровов и стенок артерий увеличиваются по мере людям. В 1992 году Г.А. Илизарова не стало. Но соз- естественного продольного роста конечностей у детей. данная им школа единомышленников продолжила Аналогично эти показатели возрастают и в процессе и приумножила научные достижения ее основателя. удлинения отстающей в росте конечности, что еще раз Экспериментальные разработки легли в основу кли- подтверждает общность процесса физиологического нического использования аппарата транспедикулярной роста и роста под влиянием напряжения растяжения. фиксации в хирургии позвоночника; метод успешно Проведены всесторонние исследования мягких тканей применяется в краниохирургии; разработаны высоко- и кровоснабжения конечностей при травмах и различ- эффективные микрохирургические пособия в соче- ной ортопедической патологии до лечения и в процес- тании с методиками чрескостного остеосинтеза при се коррекции. травматических ампутациях пальцев и глубоких по- Проведены многоплановые нейрофизиологиче- вреждениях кисти; создано целое семейство препара- ские исследования реактивности и адаптации нервов и тов для стимуляции процесса остеогенеза; разработа- мышц при удлинении конечностей. Проанализированы ны способы реконструктивных операций, сочетающих механизмы формирования постдистракционной сенсо- применение чрескостного остеосинтеза с артроскопи- моторной недостаточности и методы ее диагностики и ей и эндопротезированием суставов. С целью сокраще- коррекции. Предложены высокоинформативные методы ния сроков остеосинтеза внедрены технологии интра- комплексного нейрофизиологического тестирования. медуллярного армирования, предложены современные Получены новые данные, характеризующие функ- методики количественной и качественной оценки дис- циональное состояние мышц конечностей в условиях тракционного регенерата и определения степени готов- применения метода чрескостного остеосинтеза при па- ности организма к повторному удлинению. тологии крупных суставов [50]. Несмотря на значительный прогресс мировой ме- Проведенные биохимические исследования по из- дицинской науки в плане создания устройств для чре- учению активности маркеров костеобразования и скостного, накостного, внутрикостного остеосинтеза, энергообеспечения репаративного процесса доказали, нельзя не признать, что метод Илизарова до настояще- что при активном остеогенезе в сыворотке крови при- го времени остается «философией», идеологией и ме- сутствует полипептид, по физико-химическим свой- тодологией ортопедии и травматологии. ствам и биологическому действию идентичный белку Г.А. Илизаров был человеком своего времени. Он костной ткани, стимулирующему пролиферацию осте- исповедовал веру в великую гуманную миссию врача и огенных и кроветворных клеток. Это явилось пред- приложил все усилия, чтобы разработанный им метод посылкой для создания в дальнейшем препаратов для служил делу не только физического, но и духовного ис- биологической стимуляции регенерации кости [51-52]. целения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ilizarov G.A. Transosseous Osteosynthesis. Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. Berlin: Springer-Verlag, 1992. 800 p. 2. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. № 11. С. 7-15. 3. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис... канд./д-ра мед. наук. Пермь, 1968. 56 с. 4. Илизаров Г.А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Сборник научных работ. Курган, 1972. Вып. 1. С. 5-34. 5. Лечение закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей компрессионно-дистракционным методом Г.А. Илизарова / Г.А. Илиза- ров, А.Д. Ли, Л.И. Шпаер, Б.К.Константинов, В.А.Сафонов // Сборник научных работ. Курган, 1972. Вып. 1. С. 70-76. 6. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей аппаратом Г. А. Илизарова / Г.А.Илизаров, А.Д.Ли, А.А.Девятов, И.А.Катаев, А.Е.Ларионов // Сборник научных работ. Курган,1972. Вып. 1. С. 76-86. 7. Чрескостный остеосинтез при лечении множественных и сочетанных повреждений / Г.А.Илизаров, С.И.Швед, В.М. Шигарев, С.Н. Стороженко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. № 1. С. 1-4. 8. Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б. Закрытый чрескостный остеосинтез внутри- и околосуставных переломов дистального конца плеча у детей : метод. рекомендации. Курган, 1985. 30 с. 9. Ilizarov G.A. Fractures and bone defects // In : R.Coombs, S.Sarmiento, eds. . London, 1988. С. 347-357. 10. Мартель И.И., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при огнестрельных переломах : пособие для врачей. Курган, 1998. 24 с. 11. Оперативные и бескровные способы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей при остеомиелите методом компрессионно-дистрак- ционного остеосинтеза / Г. А. Илизаров, В.Е.Дегтярев, А.Е. Ларионов, В.Г. Трохова // Сборник научных работ. Курган, 1972. Вып. 1. С.135-144. 12. Илизаров Г.А., Ледяев В.И., Дегтярев В.И. Оперативные и бескровные способы замещения дефектов длинных трубчатых костей при остеомие- лите // Вестник хирургии им. Грекова. 1973. Т. 110, № 5. С. 55-59. 13. Способ определения бактерицидной активности тканей / Паевский С.А.: А.C. 1781610 (СССР). N 4875467/14. Заявлено 16.10.90. Опубл. 15.12.92. Бюл. 46.

10 История медицины Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

14. Илизаров Г.А., Сойбельман Л.М. Некоторые клинико-экспериментальные данные бескровного удлинения нижних конечностей // Эксперимен- тальная хирургия.1969. № 4. С.27-32. 15. Илизаров Г.А., Девятов А.А. Оперативное удлинение голени с одновременным устранением деформаций // Ортопедия, травматология и про- тезирование. 1969. № 3. С. 32-37. 16. Илизаров Г.А., Трохова В.Г. Новые методы удлинения голени с одновременным ее утолщением // Сборник научных работ КНИИЭКОТ. Л., 1978. Вып. 4. С. 5-9. 17. Шрейнер А.А. Рентгенологическая динамика и особенности регенерации трубчатой кости при удлинении голени после закрытой остеоклазии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 6. С. 33-36. 18. Илизаров Г.А., Имерлишвили И.А., Бахлыков Ю.Н. Особенности репаративного костеобразования при различных условиях дистракционного остеосинтеза по Илизарову // Сборник научных трудов. Курган, 1982. Вып. 8. С. 27-33. 19. Илизаров Г. А., Калякина В. И., Имерлишвили И. А. Влияние дистракции на костную и мягкие ткани верхних и нижних конечностей при боль- ших укорочениях // Сборник научных трудов. Курган, 1982. Вып. 8. С. 152-155. 20. Удлинение нижних конечностей при ахондроплазии / Г.А. Илизаров, В.И.Грачева, В.А. Щуров, В.Д.Мальцев, М.С.Сайфутдинов // Сборник на- учных трудов. Курган, 1982. Вып. 8. С. 143-152. 21. Илизаров Г. А., Чипизубов А. А., Лаврентьева-Илизарова С. Г. Удлинение бедра после частичной кортикотомии по Илизарову у детей и подрост- ков: методические рекомендации. Курган, 1987. 32 с. 22. Ilizarov G.A. Experimental studies of bone elongation. External fixation // In : R. Coombs, S.Sarmiento, eds. External fixation. London, 1988. Р. 375-379. 23. Ilizarov G.A. The possibilities offered by our method for lengthening various segments in upper and lower limbs // Basic life sci. 1988. N 48. P. 323-324. 24. Ilizarov G.A. Clinical application of the tension stress effect for limb lengthening // Clin. Orthop.Relat.Res. 1990. N 250. P. 8-26. 25. Электромиографический контроль функционального состояния нервов и мышц при удлинении конечностей по Илизарову / А.П. Шеин, В.И.Калякина, Г.А.Криворучко, А.Н.Ерохин: методические рекомендации. Курган, 1991. 25 с. 26. Автоматическое удлинение голени по методу Илизарова / В.И.Шевцов, А.В.Попков, Э.В.Бурлаков, Ф.Я.Руц : информационно-методическое письмо. Курган, 1993. 15 c. 27. Илизаров Г.А., Ледяев В.И. Замещение дефектов длинных трубчатых костей за счет одного из отломков // Вестник хирургии им. Грекова. 1969. № 6. С. 77-84. 28. Илизаров Г.А. Лечение ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей воздействием напряжения растяжения и напряжения давления аппаратом автора для чрескостного остеосинтеза // Сборник научных трудов. Курган, 1984. Вып. 9. С. 48-58. 29. Способ моделирования межкостного синостоза / Илизаров Г.А.: А.C. 1803929 (СССР). N 4937641/14. Заявлено 07.03.91. Опубл.23.03.93. Бюл. 11. 30. Опыт лечения стойких сгибательных контрактур крупных суставов нижних конечностей методом дозированной скелетной дистракции / Г. А.Илизаров, Л.И.Шпаер, А.А.Девятов, Л.А.Попова, В.И.Калякина // Сборник научных работ. Курган, 1972. Вып. 1. С. 191-206. 31. Способ лечения дегенеративных, диспластических заболеваний тазобедренного сустава с нарушением опороспособности конечности / Илиза- ров Г.А.: А.C. 1747044 (СССР). N 4686232/14. Заявлено 03.05.89. Опубл. 15.07.92. Бюл. 26. 32. Илизаров Г. А., Куртов В. М. Реконструкция бедренной кости по Илизарову при врожденном вывихе бедра: метод. рекомендации. Курган, 1992. 19 с. 33. Устройство для фиксации и разработки суставов пальцев / Илизаров Г.А., Катаев И.А., Предеин А.П.: А.С. 973115(СССР). № 3287315/28-13. Заявл.18.05.81. 34. Дистракционный аппарат / Илизаров Г.А.: А.С. 1237189 (СССР). № 3703565/28-14. Заявл. 20.02.84. Опубл. 15.06.86. Бюл. 22. 35. Способ лечения сгибательных контрактур кисти / Илизаров Г.А.: АС 1442197 (СССР). № 4124131/28-14. Заявлено 23.06.86. Опубл. 07.12.88. Бюл. 45. 36. Способ лечения гипоплазии кисти / Илизаров Г.А.: АС 1469597 (СССР). № 4180278/28-14.Заявлено 07.01.87. (ДСП). 37. Способ пластики культи фаланги пальца / Илизаров Г.А.: А.C. 1635321 (СССР). N 4740280/14; Заявлено 25.09.89. ДСП. 38. Аппарат для восстановления формы кисти / Илизаров Г.А.: А.C. 1688478 (СССР). N 4762412/14. Заявлено 27.11.89; ДСП. 39. Способ лечения синдактилии / Илизаров Г.А.: А.C. 1669436 (СССР). N 4683667/14. Заявлено 25.04.89. Опубл. 15.08.91. Бюл. 30. 40. Ilizarov G.A. The Ilizarov Mini-Fixator for Congenital Hand Deformities // Orthopaedic Product News. 1992. Oct.-Nov. Р. 35 -36. 41. Способ лечения косолапости / Илизаров Г.А.: АС 484864 (СССР). № 2009297/28-13. Заявлено 26.03.74. Опубл. 25.09.1975. Бюл. 35. 42. Способ устранения деформации стопы / Илизаров Г.А.: АС 614789 (СССР). № 2345295/28-13. Заявлено 12.04.76. Опубл. 15.07.1978. Бюл. 26. 43. Методика формирования и удлинения стопы / Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов, В.И.Калякина, Г.В.Окулов // Ортопедия травматология и протезиро- вание. 1983. № 11. С. 49-51. 44. Способ устранения полой деформации стопы / Илизаров Г.А., Попков А.В., Зырянов С.Я.: АС № 1178430 (СССР). № 3721153/28-13. Заявл. 29.02.84. Опубл. 15.09. 85.Бюл. 34. 45. Способ устранения эквинополой деформации стопы / Илизаров Г.А., Окулов Г.В., Салдин В.В.: А.С. 1178427 (СССР). № 3706803/28-13. Заявлено 05.03.84. Опубл. 15.09. 85. Бюл. 34. 46. Аппарат для устранения деформаций стопы / Илизаров Г.А.: АС 1587700 (СССР). № 4653515/30-14. Заявл. 22.02.89. 47. Способ лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Илизаров Г.А.: А.C. 1820497. N 4870093/14. Заявлено 01.10.90. ДСП. 48. Способ реконструкции ампутационных культей конечностей / Илизаров Г.А.: АС 762863. (СССР). № 2460974/28-13. Заявлено 10.03.77. Опубл. 15.09. 80. Бюл. 34. 49. Способ формирования опорной культи при травматической ампутации конечности / Илизаров Г.А., Сакс Р.Г., Мартель И.И.: АС 1042739 (СССР). № 3420527/28-13. Заявлено 07.04.82. Опубл. 23.09. 83. Бюл. 35. 50. Илизаров Г.А., Щуров В.А., Калякина В.И. Зависимость между кровоснабжением голени и функцией мышц и суставов укороченной конечности до и после удлинения по Илизарову // Сборник научных работ КНИИЭКОТ. Л., 1977. Вып. 3. С. 34-37. 51. Способ моделирования стимуляции репаративного костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза / Десятниченко К.С., Балдин Ю.П.: А.С. 2018840. (СССР). N 4767457/14. Заявлено 11.12.89. Опубл. 30.08.94. Бюл. 16. 52. Препарат для стимулирования физиологической и репаративной регенерации "Стимбон -1"П / Десятниченко К.С.: АС 2050158. N 5025441/15. Заявлено 27.12.91. Опубл. 20.12.95. Бюл. 35. 53. К вопросу об участии стромальных клеток - предшественников костного мозга и регенерации кости при чрескостном остеосинтезе / Г.А. Или- заров, Л.А. Палиенко, П.Ф.Переслыцких, С.В.Толмачева, Ю.П. Балдин, И.П. Третьякова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1980. № 4. С. 530-532. 54. Илизаров Г.А., Паевский С.А., Дегтярев В.Е. Опыт применения спиц Киршнера, покрытых платиной, при чрескостном остеосинтезе // Ортопе- дия, травматология и протезирование.1982. № 1. С. 26-29.

References

1. Ilizarov G.A. Transosseous Osteosynthesis. Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. Berlin: Springer-Verlag, 1992. 800 p. 2. Ilizarov G.A. The principles of transosseous compression osteosynthesis // Ortopediya, Travmatologiya i Protezirovanie. 1971. № 11. Р. 7-15 (in Russian). 3. Ilizarov G.A. Transosseous compression osteosynthesis with the author’s fixator (An experimental-and-clinical study): avtoref. dis...kand./d-ra med. nauk. Perm', 1968. 56 s. (in Russian). 4. Ilizarov G.A. Some problems on the theory and practice of compression and distraction osteosynthesis // Sbornik nauchnykh rabot. Kurgan, 1972. Vyp. 1. S. 5-34 (in Russian). 5. Treatment of closed shaft fractures of long tubular bones by the Ilizarov compression-distraction method / G.A. Ilizarov, A.D.Li, L.I.Shpaer, B.K.Konstantinov,

История медицины 11 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

V.A.Safonov // Sbornik nauchnykh rabot. Kurgan, 1972. Vyp. 1. S. 70-76 (in Russian). 6. Treatment of open fractures of long tubular bones using the Ilizarov fixator / G.A. Ilizarov, A.D.Li, A.A.Devyatov, I.A.Kataev, A.E.Larionov // Sbornik nauchnykh rabot. Kurgan, 1972. Vyp. 1. S. 76-86 (in Russian). 7. Transosseous osteosynthesis in treatment of multiple and concomitant injuries / G.A. Ilizarov, S.I. Shved, V.M. Shigarev, S.N. Storozhenko // Ortopediya, Travmatologiya i Protezirovanie. 1983. № 1. S. 1-4 (in Russian). 8. Ilizarov G.A., Znamenskiy G.B. Closed transosseous osteosynthesis of intra- and paraarticular fractures of distal humerus in children: metod. rekomendatsii. Kurgan, 1985. 30 s. (in Russian). 9. Ilizarov G.A. Fractures and bone defects // In : R.Coombs, S.Sarmiento, eds. External fixation. London, 1988. P. 347-357. 10. Martel' I.I., Shved S.I. Transosseous osteosynthesis using the Ilizarov fixator for gunshot fractures: posobie dlya vrachey. Kurgan, 1998. 24 s. (in Russian). 11. Surgical and bloodless techniques of treating pseudoarthroses of long tubular bones for osteomyelitis by the method of compression-distraction osteosynthesis / G. A. Ilizarov, V.E.Degtyarev, A.E. Larionov, V.G.Trokhova // Sbornik nauchnykh rabot. Kurgan, 1972. Vyp. 1. S. 135-144 (in Russian). 12. Ilizarov G.A., Ledyaev V.I., Degtyarev V.I. Surgical and bloodless techniques of filling defects of long tubular bones for osteomyelitis // Vestnik khirurgii im. Grekova. 1973. T. 110, № 5. S. 55-59 (in Russian). 13. A technique for determination of tissue bactericidal activity / Paevskiy S.A.: A.C. 1781610 (SSSR). N 4875467/14. Zayavleno 16.10.90. Opubl. 15.12.92. Byul. 46 (in Russian). 14. Ilizarov G.A., Soybel'man L.M. Some clinical-and-experimental data of bloodless lower limb lengthening // Eksperimental'naya khirurgiya.1969. № 4. S.27-32 (in Russian). 15. Ilizarov G.A., Devyatov A.A. Surgical leg lengthening with simultaneous deformity correction // Ortopediya, Travmatologiya i Protezirovanie. 1969. № 3. S. 32-37 (in Russian). 16. Ilizarov G.A., Trokhova V.G. New methods of lengthening of the leg with its simultaneous thickening // Sbornik nauchnykh rabot KNIIEKOT. L., 1978. Vyp. 4. S. 5-9 (in Russian). 17. Shreyner A.A. Roentgenological dynamics and characteristics of tubular bone regeneration for leg lengthening after closed osteoclasia // Ortopediya, Travmatologiya i Protezirovanie. 1982. № 6. S. 33-36 (in Russian). 18. Ilizarov G.A., Imerlishvili I.A., Bakhlykov Yu.N. Characteristics of reparative osteogenesis under various conditions of distraction osteosynthesis according to Ilizarov // Sbornik nauchnykh trudov. Kurgan, 1982. Vyp. 8. S. 27-33 (in Russian). 19. Ilizarov G. A., Kalyakina V. I., Imerlishvili I. A. The effect of distraction on bone and soft tissues of the upper and lower limbs for large shortenings // Sbornik nauchnykh trudov. Kurgan, 1982. Vyp. 8. S. 152-155 (in Russian). 20. Lower limb lengthening for achondroplasia / G.A. Ilizarov, V.I.Gracheva, V.A.Shchurov, V.D.Mal'tsev, M.S.Sayfutdinov // Sbornik nauchnykh trudov. Kurgan, 1982. Vyp. 8. S. 143-152 (in Russian). 21. Ilizarov G. A., Chipizubov A. A., Lavrent'eva-Ilizarova S. G. Femoral lengthening after partial corticotomy according to Ilizarov in children and adolescents: metodicheskie rekomendatsii. Kurgan, 1987. 32 s. (in Russian). 22. Ilizarov G.A. Experimental studies of bone elongation. External fixation. //In : R.Coombs, S.Sarmiento, eds. External fixation. London, 1988. P. 375-379. 23. Ilizarov G.A. The possibilities offered by our method for lengthening various segments in upper and lower limbs. Basic Life Sci. 1988. N 48. P. 323-324. 24. Ilizarov G.A. Clinical application of the tension stress effect for limb lengthening // Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. N 250. P. 8-26. 25. Electromyographic control of nerve and muscle functional state during limb lengthening according to Ilizarov / A.P. Shein, V.I. Kalyakina, G.A. Krivoruchko, A.N. Erokhin: metodicheskie rekomendatsii. Kurgan, 1991. 25 s. (in Russian). 26. Automatic leg lengthening according to the Ilizarov method / V.I. Shevtsov, A.V.Popkov, E.V.Burlakov, F.Ya.Ruts : informatsionno-metodicheskoe pis'mo. Kurgan, 1993. 15 s. (in Russian). 27. Ilizarov G.A., Ledyaev V.I. Filling defects of long tubular bones at the expense of one of the fragments // Vestnik Khirurgii im. Grekova. 1969. № 6. S.77-84 (in Russian). 28. Ilizarov G.A. Treatment of pseudoarthroses and defects of long tubular bones with the impact of tension stress and pressure stress using the author’s device for transosseous osteosynthesis // Sbornik nauchnykh trudov. Kurgan, 1984. Vyp. 9. S. 48-58 (in Russian). 29. A technique for interosseous synostosis modelling / Ilizarov G.A.: A.C. 1803929 (SSSR). N 4937641/14. Zayavleno 07.03.91. Opubl.23.03.93. Byul. 11 (in Russian). 30. The experience of treating persistent flexion contractures of lower limb large joints using the technique of graduated skeletal distraction / G. A. Ilizarov, L.I.Shpaer, A.A.Devyatov, L.A. Popova, V.I. Kalyakina // Sbornik nauchnykh rabot. Kurgan, 1972. Vyp. 1. S.191-206 (in Russian). 31. A technique for treatment of the hip degenerative, dysplastic diseases with limb weight-bearing disorder / Ilizarov G.A.: A.C. 1747044 (SSSR). N 4686232/14. Zayavleno 03.05.89. Opubl. 15.07.92. Byul. 26 (in Russian). 32. Femoral reconstruction according to Ilizarov for the hip congenital dislocation / G. A. Ilizarov, V. M. Kurtov: metod. rekomendatsii. Kurgan, 1992. 19 s. (in Russian). 33. A device for fixation and training of digital joints / Ilizarov G.A., Kataev I.A., Predein A.P.: A.S. 973115(SSSR). N 3287315/28-13. Zayavl.18.05.81 (in Russian). 34. A distraction device / Ilizarov G.A.: A.S. 1237189 (SSSR). N 3703565/28-14. Zayavl. 20.02.84. Opubl. 15.06.86. Byul. 22 (in Russian). 35. A technique for treating the hand flexion contractures / Ilizarov G.A.: AS 1442197 (SSSR). N 4124131/28-14. Zayavleno 23.06.86. Opubl. 07.12.88. Byul. 45 (in Russian). 36. A technique for treating the hand hypoplasia / Ilizarov G.A.: AS 1469597 (SSSR). N 4180278/28-14. Zayavleno 07.01.87. (in Russian). 37. A technique for plasty of finger phalanx stump / Ilizarov G.A.: A.S. 1635321 (SSSR). N 4740280/14; Zayavleno 25.09.89. (in Russian). 38. A device for the hand shape restoration / Ilizarov G.A.: A.S. 1688478 (SSSR). N 4762412/14. Zayavleno 27.11.89. (in Russian). 39. A technique for syndactyly treatment / Ilizarov G.A.: A.S. 1669436 (SSSR). N 4683667/14. Zayavleno 25.04.89. Opubl. 15.08.91. Byul. 30 (in Russian). 40. Ilizarov G.A. The Ilizarov Mini-Fixator for Congenital Hand Deformities // Orthopaedic Product News. 1992. Oct.-Nov. P. 35-36. 41. A technique for club foot treatment / Ilizarov G.A.: AS 484864 (SSSR). N 2009297/28-13. Zayavleno 26.03.74. Opubl. 25.09.1975. Byul. 35 (in Russian). 42. A technique for foot deformity correction / Ilizarov G.A.: AS 614789 (SSSR). N 2345295/28-13. Zayavleno 12.04.76. Opubl. 15.07.1978. Byul. 26 (in Russian). 43. A technique for foot formation and lengthening / G. A. Ilizarov, V. I.Shevtsov, V. I.Kalyakina, G. V.Okulov // Ortopediya Travmatologiya i Protezirovanie. 1983. № 11. S. 49-51 (in Russian). 44. A technique for pes cavus correction / Ilizarov G.A., Popkov A.V., Zyryanov S.Ya.: AS 1178430 (SSSR). N 3721153/28-13. Zayavl. 29.02.84. Opubl. 15.09.85. Byul. 34 (in Russian). 45. A technique for pes equinocavus correction / Ilizarov G.A., Okulov G.V., Saldin V.V.: A.S. 1178427 (SSSR). N 3706803/28-13. Zayavleno 05.03.84. Opubl. 15.09. 85. Byul. 34 (in Russian). 46. A device for foot deformity correction / Ilizarov G.A.: AS 1587700 (SSSR). N 4653515/30-14. Zayavl. 22.02.89. (in Russian). 47. A technique for treating valgus deformity of foot big toe / Ilizarov G.A.: A.S. 1820497. N 4870093/14. Zayavleno 01.10.90. (in Russian). 48. A technique for limb amputation stump reconstruction / Ilizarov G.A.: AS 762863. (SSSR). N 2460974/28-13. Zayavleno 10.03.77. Opubl. 15.09. 80. Byul. 34 (in Russian). 49. A technique of weight-bearing stump formation for traumatic limb amputation / Ilizarov G.A., Saks R.G., Martel' I.I.: AS 1042739 (SSSR). N 3420527/28- 13. Zayavleno 07.04.82. Opubl. 23.09. 83. Byul. 35 (in Russian). 50. Ilizarov G.A., Shchurov V.A., Kalyakina V.I. The relationship between the leg blood supply and the function of shortened limb muscles and joints before and after lengthening according to Ilizarov // Sbornik nauchnykh rabot KNIIEKOT. L., 1977. Vyp. 3. S. 34-37 (in Russian). 51. A technique for modeling reparative osteogenesis stimulation under distraction osteosynthesis / Desyatnichenko K.S., Baldin Yu.P.: A.S. 2018840. (SSSR). N 4767457/14. Zayavleno 11.12.89. Opubl. 30.08.94. Byul. 16 (in Russian). 52. An agent for stimulating “Stimbone-1”P physiological and reparative regeneration / Desyatnichenko K.S.: AS 2050158. N 5025441/15. Zayavleno 27.12.91.

12 История медицины Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Opubl. 20.12.95. Byul. 35 (in Russian). 53. Concerning the problem of the involvement of bone marrow stromal precursor cells in bone regeneration under transosseous osteosynthesis / G.A. Ilizarov, L.A.Palienko, P.F.Pereslytskikh, S.V.Tolmacheva, Yu.P.Baldin, I.P.Tret'yakova // Byul. Eksperim. Biologii i Meditsiny. 1980. № 4. S. 530-532 (in Russian). 54. Ilizarov G.A., Paevskiy S.A., Degtyarev V.E. The experience of using platinum-coated Kirschner wires for transosseous osteosynthesis // Ortopediya, Travmatologiya i Protezirovanie.1982. № 1. S. 26-29 (in Russian).

Рукопись поступила 15.03.2016.

Сведения об авторах: 1. Губин Александр Вадимович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, директор, д. м. н. 2. Борзунов Дмитрий Юрьевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заместитель директора по научной работе, д. м. н. 3. Марченкова Лариса Олеговна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, ведущий специалист организационно- методического отдела, к. м. н.; e-mail: [email protected]. 4. Смирнова Ирина Леонидовна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, ведущий специалист организационно- методического отдела.

Information about the authors: 1. Gubin Aleksandr Vadimovich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Director, Doctor of Medical Sciences. 2. Borzunov Dmitriy Yur'evich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Deputy Director for Science, Doctor of Medical Sciences. 3. Marchenkova Larisa Olegovna – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Organizational-and-Methodical Department, a leading specialist, Candidate of Medical Sciences; e-mail: [email protected]. 4. Smirnova Irina Leonidovna – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Organizational-and-Methodical Department, a leading specialist.

История медицины 13 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 615.462:616.718.5-001.513-089.844

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-14-20 Аугментация костных дефектов дистального отдела большеберцовой кости синтетическим b-трикальций фосфатом и ксенопластическим материалом «Остеоматрикс» при хирургическом лечении внутрисуставных импрессионных переломов С.М. Кутепов, Е.А. Волокитина, М.В. Гилев, Ю.В. Антониади, Е.В. Помогаева

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Екатеринбург

Augmentation of distal tibial defects with synthetic b-tricalcium phasphate and Osteomatrix xenoplastic material in surgical treatment of intra-articular impression fractures S.M. Kutepov, E.A. Volokitina, M.V. Gilev, Iu.V. Antoniadi, E.V. Pomogaeva

FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg

Цель. Анализ результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости с применением синтетического материала b-трикальций фосфата (b-threecalcium phosphate, bTCP) и ксенопластического материала «Остеоматрикс». Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 51 пациента с внутрисуставными импрессионными переломами дистального отдела большеберцовой кости (ДОББК) за период 2009-2013 годы. Критериями включения явились использование метода открытой репозиции и внутренней фиксации, аугментация костного импрессионного дефекта bTCP или ксенопластическим материалом «Остеоматрикс», период послеоперационного наблюдения до 36 месяцев включительно. Для оценки сравнительной эффективности аугментации импрессионных дефектов ДОББК приведены две группы: группа А (N=32), аугментация проводилась синтетическим b-трикальций фосфатом (bTCP); группа B (N=19) – ксенопластическим материалом «Остеоматрикс». Использовали рентгенологический, клинический и статистический методы исследования. Статистические методы включали оценку достоверности различий по параметрическим и непараметрическим критериям, оценку взаимосвязи признаков по величине коэффициента линейной корреляции Pearson. Для оценки сохранения репозиции определяли разницу дистального эпизарно-диафизарного угла (ΔдЭДУ); для оценки функционального статуса использовали балльную шкалу E. Mazur, 2006. Результаты. Через 36 месяцев после операции ∆дЭДУ у больных группы A в значении от 1 до 5 градусов встречалось в 90,7 %, у больных группы B – в 89,4 % (p=0,127). Неудовлетворительные рентгенометрические результаты одинаково часто наблюдались в обеих группах (p=0,0412). По шкале E. Mazur (2006) процент отличных и хороших результатов в группе A составил 53,0 %; удовлетворительных – 37,5 %, неудовлетворительных – 9,5 %. Для группы B процент отличных и хороших результатов составил 57,9 %; удовлетворительные результаты встретились в 36,8 %, неудовлетворительные – в 5,3 %. Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между рентгенометрическим и функциональным параметрами (r=0,670±0,143 для группы A, r=0,549±0,103 для группы B). Общее число осложнений для обеих групп составило 8 (15,7 %) случаев. Заключение. В сроке наблюдения 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев значимых рентгенометрических и функциональных отличий при использовании bTCP и «Остеоматрикса» не получено. Применение bTCP и «Остеоматрикса» для замещения костного дефекта является малотравматичным и эффективным способом аугментации и может быть рекомендовано при хирургическом лечении больных с внутрисуставными импрессионными переломами дистального отдела большеберцовой кости. Ключевые слова: большеберцовая кость, внутрисуставной перелом, аугментация, хирургическое лечение.

Purpose. To analyze the results of surgical treatment of distal tibial intra-articular fractures using b-tricalcium phosphate synthetic material (b-tricalcium phosphate, bTCP) and Osteomatrix xenoplastic material. Materials and Methods. The authors made a retrospective analysis of the results of surgical treatment of 51 patients with intra-articular impression fractures of the distal tibia (DT) over the period of 2009-2013. The inclusion criteria were the following: the use of open reposition and technique, the augmentation of bone impression defects with bTCP or Osteomatrix xenoplastic material, the period of postoperative follow-up to 36 months inclusively. Two groups presented for evaluation of comparative efficiency of impression DT defect augmentation: Group А (n=32), the procedure of augmentation performed using b-tricalcium phosphate synthetic material (bTCP); Group B (n=19) – that using Osteomatrix xenoplastic material. X-ray, clinical and statistical methods used in the study. Statistical methods included the evaluation of the significance of differences by parametric and non-parametric criteria, the evaluation of the relationship of signs by the value of the Pearson coefficient of linear correlation. The difference in the distal epiphysis-diaphysis angle (ΔdEDA) determined in order to evaluate reposition maintenance; the Mazur point scale (2006) – to evaluate functional status. Results. 36 months after ΔdEDA value within 1°-5° encountered in 90.7% among Group A patients and in 89.4% among those of Group B (p=0.127). Unsatisfactory roentgenometric results equally observed in both groups (p=0.0412). In Group A the percentage of excellent and good results by the Mazur scale (2006) was 53.0 %; that of satisfactory ones – 37.5 %, unsatisfactory – 9.5 %. As for Group B, the percentage of excellent and good results was 57.9%; satisfactory results encountered in 36.8%, unsatisfactory – in 5.3%. The direct correlation of average degree revealed between roentgenometric and functional parameters (r=0.670±0.143 for Group A, r=0.549±0.103 – for Group B). The total number of complications for both groups was 8 (15.7%) cases. Conclusion. No significant roentgenometric and functional differences observed in the follow-up period of 3, 6, 12, 24 and 36 months when bTCP and Osteomatrix used. The use of bTCP and Osteomatrix for bone defect filling is a little-invasive and effective technique of augmentation, and it can be recommended for surgical treatment of patients with intra-articular impression fractures of the distal tibia. Keywords: tibia, intra-articular fracture, augmentation, surgical treatment.

ВВЕДЕНИЕ Внутрисуставные импрессионные переломы дис- ного прогноза восстановления функции голеностопного тального отдела большеберцовой кости (ДОББК), или сустава [1, 5, 7, 18]. Условно все переломы ДОББК с во- переломы пилона, относятся к тяжелым повреждениям влечением суставной поверхности должны быть класси- опорно-двигательного аппарата вследствие отрицатель- фицированы как переломы пилона, за исключением пере-

 Кутепов С.М., Волокитина Е.А., Гилев М.В., Антониади Ю.В., Помогаева Е.В. Аугментация костных дефектов дистального отдела большеберцовой кости синтетическим b-трикальций фосфатом и ксенопластическим материалом «Остеоматрикс» при хирургическом лечении внутрисуставных импрессионных переломов // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 14-20.

14 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

ломов внутренней или наружной лодыжек и переломов методом лечения импрессионных переломов является заднего края большеберцовой кости (ББК), если он со- хирургический, заключающийся в открытой репозиции ставляет менее 1/3 суставной поверхности [7]. Переломы перелома, элевации импрессионного дефекта с последу- пилона составляют 5-7 % от всей костной травмы ББК ющей аугментацией; остеосинтез проводится современ- и 1 % от всех переломов костей нижних конечностей. ными накостными металлофиксаторами [1, 2, 4, 17]. Актуальность данного типа костной травмы обусловле- Аугментация аутотрансплантатом из гребня под- на высоким количеством неудовлетворительных резуль- вздошной кости в настоящее время считается «золотым татов (до 34 %), связанных с ограничением движений в стандартом», однако, наряду с достоинствами, имеет голеностопном суставе, развитием дегенеративных из- недостатки (развитие болевого синдрома в месте за- менений хряща и гнойными осложнениями. Несмотря бора трансплантата, нейропатия латерального кожного на значительные достижения в области хирургического нерва бедра, наличие эстетического дефекта, возмож- лечения переломов ДОББК, длительная или стойкая ин- ность развития гнойных осложнений донорского ложа). валидность отмечается у 6-8 % данной категории постра- Современные костезамещающие материалы имеют ряд давших, что также определяет актуальность вопросов со- преимуществ: совместимость с аутологичной костью, вершенствования методов лечения [4, 7, 10, 15]. отсутствие необходимости наносить дополнительную Особым видом внутрисуставных повреждений яв- операционную травму, удобство моделирования костно- ляются импрессионные переломы, характеризующие- пластического материала, возможность использования ся импакцией губчатой эпиметафизарной ткани и, как в больших объемах, обширная поверхность взаимодей- следствие, образованием костного дефекта. Основным ствия с костными клетками [9, 11].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Были проанализированы результаты хирурги- В2 – 13 пациентов (25,5 %). ческого лечения 51 больного с внутрисуставными Для оценки эффективности хирургического лече- импрессионными переломами дистального отдела ния больные были разделены на две группы: (1) груп- большеберцовой кости (ДОББК), пролеченных в трав- па A (N=32, 62,7 %) – аугментация импрессионного матологическом отделении № 1 Муниципального ав- дефекта проводилась синтетическим b-трикальций тономного учреждения «Центральная городская кли- фосфатом (bTCP); (2) группа B (N=19, 37,3 %) – им- ническая больница № 24» г. Екатеринбурга за период прессионный дефект восполнялся ксенопластическим с 2009 по 2013 г. в возрасте от 20 до 75 лет (средний материалом «Остеоматрикс». Клинико-статистическая возраст составил 47,6±2,7 года), из них женщин – 22 характеристика групп исследования представлена в та- (43,1 %), мужчин – 29 (56,9 %). Критериями включе- блице 1. ния явились проведение операции отрытой репозиции Остеосинтез выполняли, в среднем, на 5-8 сутки и внутренней фиксации с аугментацией импрессион- (предоперационный койко-день составил 6,7±1,1). ного дефекта синтетическим b-трикальций фосфатом В обеих группах для остеосинтеза использовали на- (b-threecalcium phosphate, bTCP) или ксенопластиче- костные металлофиксаторы: пластины по типу «лист ским костезамещающим материалом «Остеоматрикс», клевера», метафизарные комбинированные пластины с а также период послеоперационного наблюдения до угловой стабильностью, реконструктивные и 1/3-труб- 36 месяцев включительно. В механогенезе травмы чатые пластины (производство «Остеосинтез», г. Ры- преобладало прямое воздействие с гиперэргическим бинск). Оперативное пособие выполняли в условиях фактором (66,7 % повреждений получены в результа- пневматического жгута в положении больного «лежа те падения с высоты более 1,5 м и 25,5 % получены на спине». Использовали классические передневну- в результате дорожно-транспортного происшествия); в тренний, передненаружный и заднемедиальный до- 7,8 % случаев травмы были вызваны другими обстоя- ступы. Операционную рану ушивали с обязательной тельствами (занятие спортом, насильственная травма). постановкой активного дренажа на первые 24 часа. В Большинство пациентов (88,2 %) поступили в стаци- послеоперационном периоде пациентам выполняли онар в первые сутки после травмы. Для детализации регулярные перевязки до заживления раны, назначали характера повреждения и верификации морфологии лечебную гимнастику под контролем методиста ЛФК, перелома 40 (78,4 %) пациентам проводили компью- магнитотерапию для уменьшения отека и стимулиро- терную томографию. Для стандартизации наблюдения вания процессов тканевой репарации; активизировали мы использовали классификацию АО/ASIF, как наи- больного, обучая ходьбе с ходунками. Осевая нагрузка более часто используемую как в отечественной, так на оперированную конечность разрешалась, в среднем, и в зарубежной литературе. В большинстве случаев через 10-12 недель после операции по факту консоли- диагностировали тип B3 – 19 пациентов (37,3 %) и тип дации перелома. Таблица 1 Клинико-статистическая характеристика больных группы A и группы B Тип перелома по классификации AO/ASIF Гендерный Средний состав, м/ж возраст, лет B2 B3 C1 C2 N % N % N % N % Группа А*, N=32; 100,0 % 17/15 39,4 ±1,2 8 25,0 13 40,6 7 21,9 4 12,5 Группа B**, N=19; 100,0 % 12/7 51,9 ±2,1 5 26,3 6 31,6 5 26,3 3 15,8 Всего, N=51; 100,0 % 29/22 47,6 ±2,7 13 25,5 19 37,3 12 23,5 7 13,7 Обозначения: * – импрессионный дефект восполнялся синтетическим b-трикальций фосфатом (bTCP); ** – импрессионный дефект воспол- нялся ксенопластическим материалом «Остеоматрикс».

Вопросы травматологии 15 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Использовали клинический, рентгенологический и ющим показателям: возраст, тип перелома, пол. Груп- статистический методы исследования. В процессе наблю- пы попарно оценены непараметрическим методом с дения (контрольные явки через 3, 6, 12, 18, 36 месяцев) использованием критерия Манна-Уитни и оценкой оценивали функциональное состояние голеностопного критериев сопряженности для качественных призна- сустава, наличие признаков сращения в области пере- ков (пол и тип перелома по AO/ASIF) с применением лома, рентгенометрический реферретный параметр – статистики «хи-квадрат» на уровне значимости p<0,05. дистальный эпифизарно-диафизарный угол (дЭДУ [6]). Для искомых параметров получено значение p>0,05, Статистические методы [3] включали определение раз- что позволило отвергнуть гипотезу о наличии взаимос- личий между группами больных по параметрическим вязи и считать группы статистически однородными [3]. (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Для оценки сохранения репозиции перелома ДОББК Манна-Уитни, критерии сопряженности Пирсона и Чу- переднезаднюю рентгенограмму голеностопного суста- прова для качественных признаков) критериям. Степень ва и голени переводили в цифровой вид; при помощи взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линей- программы Universal desktop ruler (версия 3.6.3481) вы- ного коэффициента корреляции r по Pearson. Различия числяли разницу дистального эпифизарно-диафизарно- считали статистически достоверными при уровне значи- го угла (∆дЭДУ) после операции и на искомых сроках мости p<0,05. Статистическая обработка данных произ- наблюдения (дЭДУ формировался пересечением двух водилась с помощью программы Microsoft Excel-2010 и линий: первая линия совпадает со среднедиафизарной Statgraphics Centurion XVI (версия 16.2.04). (медианой) линией большеберцовой кости во фронталь- Для соблюдения статистической достоверности ис- ной плоскости, а вторая – совпадает с суставной линией следования однородность групп оценивали по следу- голеностопного сустава во фронтальной плоскости [6]). РЕЗУЛЬТАТЫ Наблюдения по разнице величин ∆дЭДУ прово- Значение параметра ∆дЭДУ на сроках 3, 6, 12, 24 и дились в сроки 3, 12 и 36 месяцев после операции 36 месяцев после операции для пациентов группы A и (табл. 2). В сроке наблюдения 3 месяца после операции B представлено на рисунке 1. ∆дЭДУ у больных группы А в значении от 1 до 5 граду- Тенденция к уменьшению параметра ∆дЭДУ (в сов встречался в 93,7 %, у больных контрольной груп- значении x от 0 до 1 градусов) с увеличением сроков пы – в 94,6 % (p=0,0874). В 12 месяцев после операции наблюдения для пациентов группы A и B можно объ- ∆дЭДУ у больных группы А в значении от 1 до 5 граду- яснить реализацией полноценной осевой нагрузки на сов встречался в 90,6 %, у больных группы B – в 89,5 % оперированную конечность (в среднем, пациентам (p=0,114). В 36 месяцев после операции ∆дЭДУ у боль- разрешалась осевая нагрузка через 10-12 недель по- ных группы А в значении от 1 до 5 градусов встречался сле операции). Значение ∆дЭДУ больше 5 градусов в 90,7 %, у больных группы B – в 89,4 % (p=0,127). для больных группы A и B можно также объяснить ре- Таким образом, межгрупповые различия статистиче- ализацией полноценной осевой нагрузки на опериро- ски недостоверны (при уровне значимости менее 0,05). ванную конечность и, как следствие, возникновением Различия между значением ∆дЭДУ между пациентами вторичной импрессии (к 36 месяцам ∆дЭДУ > 5 граду- в пределах одной группы статистически достоверны сов для больных группы A и B встретилось в 9,4 % и (p<0,05 при условии равенства внутригрупповых дис- 10,5 % соответственно, p=0,0412). персий). Неудовлетворительные рентгенометрические Данные об оценке результатов хирургического лечения результаты одинаково часто наблюдались в обеих груп- больных группы A и B по шкале E. Mazur (2006) [16] в 36 пах (p=0,0412). месяцев после операции представлены в таблице 3. Таблица 2 Разница дистального эпифизарно-диафизарного угла (∆дЭДУ) у больных группы А и группы B в 3, 12 и 36 месяцев после операции (x – искомая разница, в градусах) Группа больных Параметр Период наблюдения Группа А, N=32, 100 % Группа B, N=19, 100 % 0≤x<1 3≤x≤5 x>5 0≤x<1 3≤x≤5 x>5 N 25 5 2 13 5 1 3 месяца % 78,1 15,6 6,3 68,4 26,3 5,3 N 21 8 3 10 7 2 ∆дЭДУ 12 месяцев % 65,6 25,0 9,4 52,7 36,8 10,5 N 19 10 3 9 8 2 36 месяцев % 59,4 31,3 9,4 47,3 42,1 10,5

Рис. 1. Количество пациентов группы A и B с параметром ∆дЭДУ (0≤x<1, x в градусах) на сроках 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после опера- ции, график

16 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Таблица 3 вило 0,549±0,103, что также свидетельствует о наличии Оценка результатов хирургического лечения больных прямой корреляционной (статистической) связи средней группы A и B по шкале E. Mazur (2006) в срок 36 месяцев силы. Оценка значимости коэффициента проводилась после операции при помощи статистики t по Стьюденту (для обеих групп Группа больных получено значение t>1,9, что свидетельствует о статисти- Оценка результата группа А*, группа B*, чески достоверном уровне различий при p<0,05). N=32, 100 % N=19, 100 % Общее число осложнений для обеих групп составило N 10 5 Отлично 8 (15,7 %) случаев. У 5 (9,8 %) больных (у трех из груп- % 31,2 26,3 пы A, у двух из группы B) отмечено вторичное смеще- N 7 6 ние фрагментов большеберцовой кости на величину бо- Хорошо % 21,8 31,6 лее 5 мм, что обусловило дисконгруэнтность суставной N 12 7 щели и появление ранних признаков остеоартроза (на Удовл. % 37,5 36,8 наш взгляд, вторичная импрессия обусловлена выбором N 3 1 неадекватного накостного фиксатора, а именно, пласти- Неуд. % 9,5 5,3 ны «лист клевера» вместо LCP пластины). У 3 (5,9 %) пациентов (у одного из группы A, у двух из группы B) в Как следует из таблицы 3, в сроке наблюдения 36 раннем послеоперационном периоде развился инфекци- месяцев после операции процент отличных и хороших онно-воспалительный процесс, который в одном случае результатов лечения для больных группы A составил (группа B) потребовал выполнения вторичной хирурги- 53,0; удовлетворительные результаты встретились в ческой обработки раны и удаления накостного фиксато- 37,5 %, неудовлетворительные – в 9,5 %. Для больных ра с выполнением чрескостного остеосинтеза аппаратом группы B процент отличных и хороших составил 57,9; внешней фиксации по Г.А. Илизарову. удовлетворительные результаты встретились в 36,8 %, Клинический пример неудовлетворительные – в 5,3 %. Больная У., 21 год, травму получила в результате па- Взаимосвязь рентгенометрического (дЭДУ) и функ- дения с высоты 1,5 метров. Диагноз: импрессионный ционального параметров (количество баллов по шкале перелом дистального эпиметафиза правой большебер- E. Mazur, 2006) оценивалась при помощи коэффициента цовой кости, тип B3.1 по AO/ASIF (рис. 2). линейной корреляции r по Pearson на искомых сроках на- На десятые сутки после поступления в стационар блюдения. Для группы A среднее значение коэффициента выполнена открытая репозиция перелома, остеосинтез r составило 0,670±0,143, что свидетельствует о прямой большеберцовой кости опорными пластинами с кост- корреляционной (статистической) связи средней силы [3]. ной пластикой «Остеоматриксом». Этапы операции Для группы B среднее значение коэффициента r соста- представлены на рисунке 3.

Рис. 2. Рентгенограм- мы и КТ правого го- леностопного сустава в прямой и боковой проекциях больной У., 21 год, при по- ступлении: отмеча- ется импрессионный оскольчатый перелом дистального эпиме- тафиза большеберцо- вой кости (тип B3.1 по АО/ASIF)

Рис. 3. Этапы опе- рации больной У., 21 год (фото из операционной). На фотографиях виден импрессионный дефект и этапы его возмещения при помощи материала «Остеоматрикс»

Вопросы травматологии 17 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рентгенограммы после операции представлены на движений в голеностопном суставе был восстановлен рисунке 4. через 1 месяц после операции. Консолидация перелома После снятия швов пациентку выписали на амбу- наступила через 12 недель. Функция голеностопного латорное лечение с разрешением полной нагрузки че- сустава через 12 недель с момента операции представ- рез 4 месяца после операции. Полный объем активных лена на рисунке 5.

Рис. 4. Рентгенограммы правого го- леностопного сустава больной У., 21 год, в прямой и боковой проекциях после операции: остеосинтез выпол- нен малой прямой и реконструктив- ной пластинами с угловой стабиль- ностью, проведена субхондральная фиксация спицей-пином; конгруэнт- ность суставных поверхностей вос- становлена

Рис. 5. Функция голеностопного сустава больной У., 21 лет, сгибание (а) и разгибание (б) через 12 недель после операции: объем движений восстановлен

ДИСКУССИЯ

Импрессионные переломы пилона встречаются как чительно затруднять ранний этап послеоперационной изолированно, так и в сочетании с другими типами реабилитации больных с внутрисуставными перелома- переломов дистального эпиметафиза большеберцовой ми костей конечностей и дистального отдела больше- кости. При поднятии суставной поверхности образу- берцовой кости, в частности. ется дефект костной ткани, который необходимо вос- В последнее время для восполнения костных полнить для сохранения результатов репозиции [1, 5]. дефектов при пластике импрессионных переломов Как отмечают N. Lasanianos (2008), T.A. Russel (2008) многие авторы стали использовать биокомпозиты [13], «золотым стандартом» остеопластики при опе- на основе фосфата кальция как изолированно, так и ративном лечении внутрисуставных импрессионных в комбинации с аутологичным костным мозгом [18, переломов является аутопластика из гребня подвздош- 19]. Последние имеют ряд преимуществ перед дру- ной кости. Аутокость не только заполняет костный де- гими вариантами остеопластики: отсутствует риск фект, но и обладает остеоиндуктивными свойствами. передачи заболеваний, полная совместимость с ау- После имплантации аутокости активизируются биоло- тологичной костью, нет необходимости наносить гические активные вещества, благодаря которым идет дополнительную травму, удобство моделирования, перестройка и дифференциация мезенхимальных кле- возможность использования в больших объемах, ток в костные. Однако аутопластика, наряду с досто- обширная поверхность взаимодействия с костны- инствами (обладает остеогенным, остеоиндуктивным ми клетками, уменьшение времени операционной и остеокондуктивными свойствами), имеет ряд недо- сессии. Интересные данные получил P. Lobenhoffer статков [11]. Многие авторы отмечают развитие стой- (2002) [14], который показал, что общие затраты на кого болевого синдрома в месте забора трансплантата, реабилитацию больного после аутопластики из греб- эстетического дефекта, возможность развития инфек- ня подвздошной кости выше, чем после пластики ционно-воспалительных осложнений донорского ложа композитом на основе фосфата кальция. Недавние [9, 10]. В целом, вышеназванные недостатки могут зна- исследования B. Yu (2009) [19], а также D.N. Yetkinler

18 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

(2001) [18] выявили, что при пластике фосфат-каль- (2009) [8], применяя аллогенные замороженные ку- циевым и сульфат-кальциевым цементом достигает- сочки спонгиозной кости, наблюдали процесс каль- ся более жесткая и упругая фиксация в сравнении с цификации и образования трабекул в трансплантате, аутокостью, что значительно снижает риск вторич- что позволило им рекомендовать использование ма- ного смещения и проседания фрагмента при активи- териала для костной пластики. зации больного. Ксенопластические материалы об- Изучение результатов применения искусственных ладают достаточными прочностными свойствами в костезамещающих материалов при восполнении им- сочетании с остеокондуктивными и остеоиндуктив- прессионных дефектов большеберцовой кости, на наш ными характеристиками [8, 9, 12]. M.R. Bansal et al. взгляд, имеет большое практическое значение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, остеопластика костного дефекта ции и может быть рекомендована при хирургическом b-трикальций фосфатом, наравне с ксенопластиче- лечении больных с внутрисуставными импрессион- ским материалом «Остеоматрикс», является мало- ными переломами дистального отдела большеберцо- травматичным и эффективным способом аугмента- вой кости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Опыт хирургического лечения внутрисуставных переломов костей конечностей с применением биокомпозита на основе b-трикальций фосфата / Е.А. Волокитина, Ю.В. Антониади, М.В. Гилев, Д.Н. Черницын // Урал. мед. журн. 2014. № 1 (115). С. 75-79. 2. Гилёв М.В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Гений ортопедии. 2014. № 1. С. 75-81. 3. Орлов А.И. Прикладная статистика : учебник для ВУЗов. М. : Экзамен, 2004. 656 с. 4. Помогаева Е.В. Вопросы терминологии и классификации внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2015. № 4 (55). С. 132-138. 5. Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости: эволюция взглядов на хирургическое лечение (обзор литературы) / В.В. Сластинин, И.Ю. Клюквин, О.П. Филиппов, Ю.А. Боголюбский // Журн. им. Н.В. Склифосовского. Неотложная мед. помощь. 2015. № 3. С. 23-29. 6. Определение референтных линий и углов длинных трубчатых костей : пособие для врачей / Л.Н. Соломин, Е.А. Щепкина, П.Н. Кулеш, В.А. Виленский, К.Л. Корчагин, П.В. Скоморошко. СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. 48 с. 7. Шумаев Д.Н., Шагалин Г.А. Результаты лечения больных с переломами пилона // Бюл. мед. интернет-конф. 2015. Т. 5, № 5. С. 864. 8. Bansal M.R., Bhagat S.B., Shukla D.D. Bovine cancellous xenograft in the treatment of tibial plateau fractures in elderly patients // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 3. P. 779-784. 9. Bauer T.W., Muschler G.F. Bone graft materials. An overview of the basic science // Clin. Orthop. Relat. Res. 2000. N 371. P. 10-27. 10. Trauma: pilon fractures. In: Surgery of the Foot and . 8th ed. / Eds. M.J. Coughlin, R.A. Mann, C.L. Saltzman. Philadelphia: Mosby, 2007. Vol. II, Part X. Ch. 36. 11. Finkemeier C.G. Bone-grafting and bone-graft substitutes // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. Vol. 84-A, N. 3. P. 454-464. 12. Hunziker E.B. Articular repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects // Osteoarthritis Cartilage. 2002. Vol. 10, N 6. P. 432-463. 13. Lasanianos N., Mouzopoulos G., Garnavos C. The use of freeze-dried cancellous allograft in the management of impacted tibial plateau fractures // Injury. 2008. Vol. 39, N 10. P. 1106-1112. 14. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures / P. Lobenhoffer, T. Gerich, T. Bertman, C. Lattermann, T. Pohlemann, H. Tscheme // Unfallchirurg. 1997. Vol. 100, N 12. P. 957-967. 15. Tibial pilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment, and complications / C. Mauffrey, G. Vasario, B. Battiston, C. Lewis, J. Beazley, D. Seligson // Acta Orthop. Belg. 2011. Vol. 77, N 4. P. 432-440. 16. Mazur J.M., Schwartz E., Simon S.R. Ankle . Long-term follow-up with gait analysis // J. Bone Joint Surg. Am. 1979. Vol. 61, N 7. P. 964-975. 17. An update on the management of high-energy pilon fractures / I.S. Tarkin, M.P. Clare, A. Marcantonio, H.C. Pape // Injury. 2008. Vol. 39, N 2. P. 142-154. 18. Biomechanical comparison of conventional open reduction and internal fixation versus calcium phosphate cement fixation of a central depressed tibial plateau fracture / D.N. Yetkinler, R.T. McClellan, E.S. Reindel, D. Carter, R.D. Poser // J. Orthop. Trauma. 2001. Vol. 15, N 3. P. 197-206. 19. Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate / B. Yu, K. Han, H. Ma, C. Zhang, J. Su, J. Zhao, J. Li, Y. Bai, H. Tang // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 4. P. 1127-1133.

REFERENCES

1. Opyt khirurgicheskogo lecheniia vnutrisustavnykh perelomov kostei konechnostei s primeneniem biokompozita na osnove b-trikal'tsii fosfata [The experience in surgical treatment of limb bone intra-articular fractures using b-tricalcium phosphate-based biocomposite] / E.A. Volokitina, Iu.V. Antoniadi, M.V. Gilev, D.N. Chernitsyn // Ural. Med. Zhurn. 2014. N 1 (115). S. 75-79. 2. Gilev M.V. Khirurgicheskoe lechenie vnutrisustavnykh perelomov proksimal'nogo otdela bol'shebertsovoi kosti [Surgical treatment of intra-articular tibial plateau fractures] // Genij Ortop. 2014. N 1. S. 75-81. 3. Orlov A.I. Prikladnaia statistika: uchebnik dlia VUZov [Applied statistics: a textbook for high schools]. M.: Ekzamen, 2004. 656 s. 4. Pomogaeva E.V. Voprosy terminologii i klassifikatsii vnutrisustavnykh perelomov distal'nogo otdela kostei goleni [The problems of terminology and classification of intra-articular fractures of the distal leg bone part] // Vestn. Ural. Med. Akad. Nauki. 2015. N 4 (55). S. 132-138. 5. Vnutrisustavnye perelomy distal'nogo otdela bol'shebertsovoi kosti: evoliutsiia vzgliadov na khirurgicheskoe lechenie (obzor literatury) [Intra-articular fractures of distal tibia: the evolution of views on surgical treatment (a review of the literature] / V.V. Slastinin, I.Iu. Kliukvin, O.P. Filippov, Iu.A. Bogoliubskii // Zhurn. im. N.V. Sklifosovskogo. Neotlozhnaia Med. Pomoshch'. 2015. N 3. S. 23-29. 6. Opredelenie referentnykh linii i uglov dlinnykh trubchatykh kostei : posobie dlia vrachei [Determination of the reference lines and angles of long tubular bones: A guide for physicians] / L.N. Solomin, E.A. Shchepkina, P.N. Kulesh, V.A. Vilenskii, K.L. Korchagin, P.V. Skomoroshko. SPb.: RNIITO im. R.R. Vredena, 2012. 48 s. 7. Shumaev D.N., Shagalin G.A. Rezul'taty lecheniia bol'nykh s perelomami pilona [The results of treating patients with pilon fractures] // Biul. Med. Internet- konf. 2015. T. 5, N 5. S. 864. 8. Bansal M.R., Bhagat S.B., Shukla D.D. Bovine cancellous xenograft in the treatment of tibial plateau fractures in elderly patients // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 3. P. 779-784. 9. Bauer T.W., Muschler G.F. Bone graft materials. An overview of the basic science // Clin. Orthop. Relat. Res. 2000. N 371. P. 10-27. 10. Trauma: pilon fractures. In: Surgery of the Foot and Ankle. 8th ed. / Eds. M.J. Coughlin, R.A. Mann, C.L. Saltzman. Philadelphia: Mosby, 2007. Vol. II, Part X. Ch. 36.

Вопросы травматологии 19 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

11. Finkemeier C.G. Bone-grafting and bone-graft substitutes // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. Vol. 84-A, N. 3. P. 454-464. 12. Hunziker E.B. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects // Osteoarthritis Cartilage. 2002. Vol. 10, N 6. P. 432-463. 13. Lasanianos N., Mouzopoulos G., Garnavos C. The use of freeze-dried cancellous allograft in the management of impacted tibial plateau fractures // Injury. 2008. Vol. 39, N 10. P. 1106-1112. 14. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures / P. Lobenhoffer, T. Gerich, T. Bertman, C. Lattermann, T. Pohlemann, H. Tscheme // Unfallchirurg. 1997. Vol. 100, N 12. P. 957-967. 15. Tibial pilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment, and complications / C. Mauffrey, G. Vasario, B. Battiston, C. Lewis, J. Beazley, D. Seligson // Acta Orthop. Belg. 2011. Vol. 77, N 4. P. 432-440. 16. Mazur J.M., Schwartz E., Simon S.R. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis // J. Bone Joint Surg. Am. 1979. Vol. 61, N 7. P. 964-975. 17. An update on the management of high-energy pilon fractures / I.S. Tarkin, M.P. Clare, A. Marcantonio, H.C. Pape // Injury. 2008. Vol. 39, N 2. P. 142-154. 18. Biomechanical comparison of conventional open reduction and internal fixation versus calcium phosphate cement fixation of a central depressed tibial plateau fracture / D.N. Yetkinler, R.T. McClellan, E.S. Reindel, D. Carter, R.D. Poser // J. Orthop. Trauma. 2001. Vol. 15, N 3. P. 197-206. 19. Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate / B. Yu, K. Han, H. Ma, C. Zhang, J. Su, J. Zhao, J. Li, Y. Bai, H. Tang // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 4. P. 1127-1133.

Рукопись поступила 30.06.2016.

Сведения об авторах: 1. Кутепов Сергей Михайлович – ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», ректор, д. м. н., профессор. 2. Волокитина Елена Александровна – ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», профессор кафедры травмато- логии и ортопедии ФПК и ПП, д. м. н. 3. Гилев Михаил Васильевич – ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», ассистент кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП, к. м. н.; e-mail: [email protected]. 4. Антониади Юрий Валерьевич – ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», доцент кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП, к. м. н. 5. Помогаева Елена Вячеславовна – ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», аспирант кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП.

Information about the authors: 1. Kutepov Sergei Mikhailovich – Rector of FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Doctor of Medical Sciences, Professor. 2. Volokitina Elena Aleksandrovna – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, a professor, Doctor of Medical Sciences. 3. Gilev Mikhail Vasil'evich – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, an assistant, Candidate of Medical Sciences; e-mail: gilevmikhail@ gmail.com. 4. Antoniadi Iurii Valer'evich – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, an assistant professor, Candidate of Medical Sciences. 5. Pomogaeva Elena Viacheslavovna – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, a postgraduate student.

20 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.718.56-001.513-089.227.84

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-21-26 Двухэтапный метод лечения внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени С.М. Кутепов1, Е.А. Волокитина1, Е.В. Помогаева1, Ю.В. Антониади2, М.В. Гилев1

1ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ 2МАУ «Центральная городская клиническая больница № 24», г. Екатеринбург

Two-stage method of treating intra-articular fractures of the distal tibia bones S.M. Kutepov1, E.A. Volokitina1, E.V. Pomogaeva1, Yu.V. Antoniadi2, M.V. Gilev1

1SBEI HPE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, 2MAI Central City Hospital No 24, Ekaterinburg, Russia

Введение. Тенденцией последнего времени в лечении внутрисуставных переломов дистального отдела костей (ДОКГ) является использование двухэтапной тактики с совершенствованием методик малоинвазивного остеосинтеза. Цель. Оптимизировать двухэтапную тактику хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела костей голени. Материалы и методы. Основу исследования составил анализ 84 случаев хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами ДОКГ. Для систематизации костной травмы использовали классификацию АО/АSIF, повреждение мягких тканей классифицировали по H.G Tscherne, L. Gotzen (1984) и R.B. Gustilo – J.T. Andersen (1976). У всех пострадавших была использована двухэтапная тактика лечения. В работе использовали клинический, рентгенологический, лабораторный и статистический методы исследования. Результаты. Результаты лечения в отдаленном периоде (от 6-ти месяцев до 3 лет) изучены в 65 случаях. Отличные результаты достигнуты у 40 больных (61,5 %), хорошие – у 16-ти (24,6 %), удовлетворительные – у 6 (7,1 %), неудовлетворительные – у 3 (4,6 %) пациентов. Заключение. Двухэтапная тактика лечения внутрисуставных переломов ДОКГ, включающая разработанные алгоритмы выбора методов первичной стабилизации и окончательного остеосинтеза, позволила получить отличные и хорошие результаты в 86,1 % случаев. Ключевые слова: голень, дистальный отдел, внутрисуставные переломы, двухэтапная тактика, остеосинтез.

Introduction. The use of two-stage tactic with improving the techniques of little-invasive osteosynthesis is the recent trend in treatment of intra-articular fractures of the distal leg bone parts (DLBP). Purpose. To optimize the two-stage tactic of surgical treatment of patients with intra-articular fractures of distal leg bone parts. Materials and Methods. The analysis of 84 cases of surgical treatment in patients with DLBP formed the basis of the study. AO/ ASIF Classification used to systematize bone trauma, soft tissue injuries classified according to H.G Tscherne, L. Gotzen (1984) and R.B. Gustilo-J.T. Andersen (1976). A two-stage tactic of treatment used in all the injured persons. Clinical, x-ray, laboratory and statistical methods used in the study. Results. Treatment results in the long-term period (from six months to three years) studied in 65 cases. Excellent results obtained in 40 patients (61.5 %), good ones – in 16 (24.6 %), satisfactory – in 6 (7.1 %), unsatisfactory – in 3 (4.6 %) patients. Conclusion. The two-stage tactic of treating DLBP intra-articular fractures including the developed algorithms of choosing the techniques of primary stabilization and definitive osteosynthesis allowed obtaining excellent and good results in 86.1% of cases. Keywords: leg, distal part, intra-articular fractures, two-stage tactic, osteosynthesis.

ВВЕДЕНИЕ Внутрисуставные переломы дистального отдела тивного вмешательства, тем выше риск деваскуляриза- костей голени (ДОКГ) в структуре травмы составляют ции костных фрагментов [4, 7]. По данным S.M. Teeny 1-3 % случаев от всех переломов нижних конечностей и D.A. Wiss (1993) [16], после накостного остеосинтеза и 5-12 % случаев среди всех переломов костей голени пластинами закрытых переломов дистального отдела [13]. Переломы данной локализации относятся к наи- большеберцовой кости отмечено до 37 % гнойно-вос- более тяжелым повреждениям, высокий риск осложне- палительных осложнений. ний при которых обусловлен как характером травмы, Современные стратегии лечения внутрисуставных так и особенностями хирургического лечения. переломов ДОКГ не отказываются от традиционной от- При переломах дистального отдела костей голени крытой репозиции и внутренней накостной фиксации, костная травма неотделима от повреждения мягких однако приоритетным направлением является миними- тканей, которое происходит всегда, независимо от ме- зация операционной травмы, что проявляется в исполь- ханогенеза, и обусловлено анатомией данной области зовании двухэтапной тактики лечения с малоинвазив- [6]. Ранее травма мягких тканей недооценивалась, что ным интрамедуллярным остеосинтезом [5, 10, 11, 14]. приводило к высокой частоте неудовлетворительных Цель исследования: оптимизировать двухэтапную исходов. В настоящее время установлено, что чем тактику хирургического лечения пациентов с внутрису- больше повреждение мягких тканей во время опера- ставными переломами дистального отдела костей голени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Основу исследования составил анализ 84 клини- 2008 по 2015 год. Возрастной состав пациентов пред- ческих наблюдений пациентов с внутрисуставными ставлен диапазоном от 20 до 76 лет, средний возраст переломами ДОКГ, пролеченных в травматологиче- 40,7±3,8 года. Наиболее часто внутрисуставные пере- ском отделении МАУ ЦГКБ № 24 (г. Екатеринбург) с ломы ДОКГ встречались у людей трудоспособного

 Кутепов С.М., Волокитина Е.А., Помогаева Е.В., Антониади Ю.В., Гилев М.В. Двухэтапный метод лечения внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 21-26.

Вопросы травматологии 21 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

возраста до 60 лет (76 пациентов - 90,5 %). В возрасте перационной подготовки. Повреждения мягкотканного до 50 лет такой вид травмы чаще регистрировался у компонента при закрытых переломах систематизиро- мужчин, после 50 лет – преобладал у женщин. Основ- вали по классификации H.G. Tscherne, L. Gotzen (1984) ными причинами возникновения переломов в данной [16]. Открытые переломы сопровождались раной бо- области являлось падение с высоты более 1,5 метров лее 1 см с различной степенью повреждения мышц и (45 случаев – 54 %) и ДТП (32 случая – 38 %). Спор- кожного покрова: преобладал I и II тип повреждения тивная травма и падение с высоты менее 1,5 метров со- (классификация Gustilo R.B. – Andersen J.T., 1976) [8]. ставило 2 % (2) и 6 % (5) случаев соответственно. Во всех случаях раны зажили per prima, что позволило Костный компонент повреждения большебер- применить накостный остеосинтез. цовой кости систематизировали по классификации У всех пострадавших была использована двухэтап- AO\ASIF [1] (табл. 1). ная тактика. В качестве метода первичной стабилизации Таблица 1 в 54 случаях (64,3 %) применили скелетное вытяжение Распределение пациентов по типу перелома за пяточную кость, в 30 случаях (35,7 %) – дистракци- (классификация АО\АSIF) онный модуль аппарата внешней фиксации (АВФ). Ре- Тип перелома по АО/ASIF Кол-во больных конструктивный этап выполняли с использованием трех В1 7 (8 %) методик: 1) открытая репозиция и внутренняя фиксация В2 14 (17 %) накостными металлофиксаторами (ОР и ВФ) – 69 случа- В3 21 (25 %) ев (82,1 %); 2) чрескостный остеосинтез аппаратом Или- С1 10 (12 %) зарова (ЧКО) – 9 случаев (10,7 %); 3) интрамедуллярный С2 13 (15 %) остеосинтез (ИМО) – 6 случаев (7,2 %). Для оценки эффективности репозиции проводили С3 19 (23 %) анализ рентгенограмм голеностопного сустава в двух ВСЕГО 84 (100 %) проекциях с измерением эпиметадиафизарного угла до и В структуре повреждений отмечалось преоблада- после стабилизации повреждения с последующим опре- ние переломов типа В3 (21 случай – 25 %) и переломов делением разницы этих параметров – Δ ЭДУ (Л.Н. Соло- типа С3 (19 случаев – 23 %). Переломы типа В3 от- мин, К.Л. Корчагина, 2010) [2]. Оценку функциональных носятся к тяжелым неполным внутрисуставным пере- результатов лечения осуществляли в баллах по модифи- ломам с импакцией костного вещества на уровне мета- цированной шкале E. Mazur (2006) [12]. Шкала включала физа, переломы типа С3 – к полным внутрисуставным субъективные и объективные параметры, отражающие переломам с импакцией костного вещества и наиболее функцию травмированной конечности и выраженность сложной морфологией повреждения. болевого синдрома: 70 баллов и выше – отличные и хо- Закрытые переломы в структуре травмы преоблада- рошие, 60 – 69 баллов – удовлетворительные, ниже 60 ли (71 человек – 84,5 %), открытые переломы встре- баллов – неудовлетворительные результаты. чались в значительно реже (13 пациентов – 15,5 %). В работе использовали клинический, рентгеноло- Среди закрытых переломов у 22 пациентов (31 %) гический и статистический методы исследования. Ста- отмечены ссадины, ушибы, гематомы в области дис- тистическая обработка данных производилась с помо- тального отдела голени, что увеличивало сроки предо- щью пакета анализа данных Microsoft Excel, 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При поступлении больного в приемное отделение двух опор (проксимальной – кольцо и дистальной – 3/4 выполняли клинико-рентгенологическое обследова- сектор), которые соединяли тремя телескопическими ние и первичную фиксацию поврежденной конечности стержнями. Спицу, проведенную через пяточную кость, скелетным вытяжением или в дистракционном модуле фиксировали к дистальной ¾ опоре, далее выполняли АВФ, достигая малоинвазивной репозиции, первичной закрытую ручную репозицию перелома с устранением стабилизации перелома и разгрузки пораженного голе- ротационного смещения: центрировали первый меж- ностопного сустава. пальцевой промежуток по биомеханической оси ко- Скелетное вытяжение при внутрисуставных пере- нечности. После устранения ротационных смещений ломах ДОКГ отличалось от традиционного: спицу к проксимальной опоре АВФ фиксировали спицу, про- через пяточную кость проводили изнутри кнаружи веденную через метафиз большеберцовой кости. При перпендикулярно оси стопы и под углом 10-15° к су- достижении удовлетворительного положения отломков ставной поверхности голеностопного сустава, так, что- (рентгенологический или ЭОП-контроль) через прок- бы после установки груза стопа принимала варусное симальный метафиз большеберцовой кости и пяточную положение. Далее спицу фиксировали в стандартном кость проводили дополнительные спицы под углом к ра- полукольце из набора аппарата Илизарова. Вес груза нее проведенным. Время оперативного вмешательства рассчитывали, исходя из веса человека (10 % от массы составляло в среднем 20±4,8 минуты. тела), в среднем 7,2 кг ±1,4 кг. Первичное устранение грубых смещений отломков Дистракционный модуль АВФ накладывали следу- в области перелома и восстановление равномерности ющим образом: проводили 2 мм спицу через середину суставной щели голеностопного сустава достигалось пяточной кости снаружи внутрь под углом 10 – 15 граду- механизмом лигаментотаксиса, который реализовался сов к фронтальной плоскости голеностопного сустава, как за счет направления проведения спицы через пя- затем проводили 2 мм спицу через бугристость боль- точную кость, так и за счет избирательной и дозиро- шеберцовой кости, перпендикулярно к ее сагиттальной ванной дистракции по телескопическим стержням (па- оси. Голень помещали в собранный модуль АВФ из тент № 2564080 РФ) [3].

22 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Для оценки восстановления осевых взаимоотноше- и В2 со смещением фрагментов более 2 мм и при пере- ний в суставе измеряли эпифизарно-диафизарный угол ломах типа В3, С1, С2, С3, при повреждениях мягких (ЭДУ) поврежденного голеностопного сустава во фрон- тканей 2-3 по H.G. Tscherne [16], а также в случаях лю- тальной и сагиттальной плоскости; проводили рентге- бого открытого перелома, независимо от степени тяже- нометрический анализ разницы данного параметра до и сти по классификации R.B. Gustilo [8]. после стабилизации повреждения (Δ ЭДУ = дЭДУ трав- Разработанный нами алгоритм первичной стаби- мированного сустава после стабилизации повреждения – лизации повреждений, исходя из совокупной оценки дЭДУ контралатерального, не травмированного сустава). костного и мягкотканного повреждения в области го- При переломах типа В достаточно большая разница со леностопного сустава, представлен на рисунке 1. здоровой конечностью (Δ ЭДУ = 4-5° и более 5°) была После госпитализации пострадавшего в профиль- зарегистрирована только у пациентов на скелетном вы- ное травматологическое отделение для уточнения тяжении (11 случаев – 32,3 % от всех переломов типа В на морфологии перелома выполняли компьютерную то- скелетном вытяжении, в 9 случаях данный результат был мографию (КТ), позволяющую детально изучить ха- выявлен при переломах типа В3). При переломах типа С рактер повреждения и выбрать оптимальный метод достаточно большая разница со здоровой конечностью лечения (закрытая или открытая репозиция, хирур- (Δ ЭДУ= 4-5° и более 5°) была зарегистрирована также гический доступ, необходимость костной пластики, у большинства пациентов (15) на скелетном вытяжении металлофиксатор). Пациентам назначали стандартное (75 % от всех переломов типа С, фиксированных на ске- медикаментозное лечение (обезболивание, сосудистая летном вытяжении, при этом в 7 из 15 случаев данный ре- и антикоагулянтная терапия). При повреждении или зультат выявлен при переломах типа С3). Большая разни- трофических нарушениях мягких тканей назначали ан- ца в показателе со здоровой конечностью (Δ ЭДУ = 4-5° тибиотики, кожный покров в области эпидермальных и более 5°) была зарегистрирована у 6 пациентов с АВФ пузырей обрабатывали растворами антисептиков. (27,2 % от всех переломов типа С, фиксированных АВФ). Выбор метода остеосинтеза осуществляли в зависи- Таким образом, скелетное вытяжение, как метод мости от типа перелома по классификации AO\ASIF и первичной стабилизации внутрисуставных переломов состояния кожного покрова в области голеностопного ДОКГ, можно рекомендовать пациентам с переломами сустава (наличие/отсутствие отека, характер заживления типа В1 и В2 без смещения или с минимальным сме- ссадин, эпидермальных пузырей) по разработанному ал- щением фрагментов, при условии что травма мягкот- горитму (рис. 2). Расширение показаний к интрамедул- канного компонента по H.G. Tscherne [17] оценивалась лярному остеосинтезу позволило выполнить реконструк- на 0-1. Дистракционный модуль АВФ, как метод пер- тивные операции при переломах типа В1, В2, В3, а также вичной стабилизации, показан при переломах типа В1 в некоторых случаях при переломах типа С 1 и С 2.

Рис. 1. Алгоритм выбора спо- соба первичной стабилизации внутрисуставного перелома ДОКГ

Рис. 2. Алгоритм выбора ме- тода окончательного остео- синтеза ВП ДОКГ

Вопросы травматологии 23 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Методики хирургического лечения дифицированного стержня с возможностью дистально- Методика открытой репозиции и внутренней фик- го полиаксиального блокирования. В типовом стержне сации состояла из последовательного выполнения 4 формировали 2 дополнительных отверстия в дисталь- этапов: открытый остеосинтез наружной лодыжки, ном отделе стержня, проекции которых находились восстановление суставной поверхности большеберцо- выше горизонтальной плоскости перелома: уровень вой кости, восполнение дефекта метафизарной области формирования отверстий определялся индивидуально дистального отдела большеберцовой кости, стабильная в каждом клиническом случае. После устранения сме- фиксация дистального отдела большеберцовой кости. щений в АВФ отломки временно фиксировали спица- Перелом малоберцовой кости фиксировали пластиной, ми или зажимами для кости. Формировали точку входа предварительно анатомически отмоделированной; наи- стержня в проксимальном эпиметафизе большеберцо- более часто использовали 1/3 трубчатую или рекон- вой кости с помощью треугольного шила. Под контро- структивную пластину. Для выполнения открытой репо- лем ЭОП формировали канал последовательным рас- зиции большеберцовой кости использовали несколько сверливанием разверстками от 9 до 11 мм, после чего доступов, оптимальный выбирали по данным КТ- забивали стержень. Проводили дистальное блокиро- обследования (согласно колонной КТ классификации X. вание стержня 3-5 винтами ниже перелома (стандарт- Tang, D.C. Lü (2012) [15]) и состоянию кожного покрова. ный вариант), затем дистальное блокирование – выше В вышеуказанной классификации ДОББК разделен плоскости перелома двумя винтами (модификация). на 4 колонны (передняя, задняя, медиальная и лате- Далее выполняли проксимальное блокирование стерж- ральная). Выбор оптимального доступа зависел от сте- ня. АВФ демонтировали. Противопоказанием к ИМО пени фрагментированности отломков в колонне и от были переломы с эпиметафизарным дефектом кости количества поврежденных колонн. При повреждении или тотальным разрушением суставной поверхности одной колонны выбирали идентичный ее названию дистального отдела большеберцовой кости. доступ. Сочетание повреждения передней колонны и По завершении хирургического вмешательства вы- любой другой предполагало использовать передне-ме- полняли контрольную рентгенографию голени с голе- диальный/латеральный доступ, перелом малоберцовой ностопным суставом в 2 проекциях, проверяли восста- кости фиксировали из отдельного доступа. Сочетание новление движений в суставе. На вторые сутки после перелома задней колонны с любой другой диктовало операции назначали ЛФК, выполняли перевязки в пла- использование заднего доступа (фиксировали задний новом режиме. Из ранних послеоперационных ослож- отдел большеберцовой кости и малоберцовую кость), нений у 10 (11,9 %) больных отмечено развитие инфек- второй доступ был идентичен названию поврежденной ционно-воспалительного процесса (заживление раны колонны. Расширенный передне-латеральный доступ вторичным натяжением). У трех из них (3,6 %) (пере- выбирали при повреждении всех 4 колонн. ломы типа С) к развитию данного осложнения приве- Наиболее часто использовали передне-медиальный ло использование нескольких хирургических доступов (38 случаев – 58 %) и передне-латеральный (16 случа- (широкое скелетирование дистального отдела больше- ев – 25 %) доступы. После выполнения доступа прово- берцовой кости, девитализация параоссальных мягких дили репозицию перелома, который временно фикси- тканей). В 2 случаях из 3 проведено удаление металло- ровали спицами. Восполнение дефекта метафизарной фиксаторов в сроке до 2 недель и выполнение ЧКО ап- области дистального отдела большеберцовой кости паратом Илизарова. В одном случае после проведения потребовалось в 29 случаях. Для восполнения дефекта санационных мероприятий и направленной антибиоти- использовали аутокость (14), наноуглеродный транс- котерапии к моменту выписки из стационара инфекци- плантат (2), биокомпозит (13). После восполнения онно-воспалительный процесс был купирован. дефекта метафизарной области выполняли фиксацию Ближайшие результаты лечения (до 6-ти месяцев дистального отдела большеберцовой кости. Для остео- после операции) изучены у всех 84 больных. Отличные синтеза использовали 3 типа пластин: пластина «лист результаты получены у 55 больных (65,5 %), хорошие – клевера», комбинированная пластина, реконструктив- у 19-ти (22,6 %), удовлетворительные – у пяти (5,9 %), ная пластина, в 2 случаях при переломах типа С 3 ис- неудовлетворительные – также у 5 (5,9 %) пациентов. пользовали комбинацию из 2 пластин (пластина «лист В позднем послеоперационном периоде осложне- клевера» + 1/3 трубчатая пластина). ния встретились в 5 (5,9 %) случаях. В одном (1,2 %) Методика чрескостного остеосинтеза аппаратом выявлен рецидив инфекционно – воспалительного про- Илизарова выполнялась традиционно. Через дисталь- цесса (флегмона голени после ОР и ВФ из 3 доступов), ный эпиметафиз большеберцовой кости проводили три что потребовало удаления пластин в сроке 3 месяца; перекрестные спицы, через проксимальный метафиз перелом на момент удаления пластин был консолиди- большеберцовой кости - две перекрестные спицы, че- рован. У 4 пациентов (4,8 %) через 3 месяца после опе- рез пяточную кость – две перекрестные спицы. Монти- рации (открытая репозиция перелома из стандартного ровали аппарат Илизарова из 4 колец, вблизи перелома переднемедиального доступа, проведение костной ау- проводили 1-2 спицы с упорной площадкой снаружи, топластики и остеосинтеза двумя пластинами) разви- натяжением которых производили коррекцию положе- лась стойкая сгибательно-разгибательная контрактура ния отломков. До фиксации голеностопного сустава в голеностопного сустава. аппарате проверяли восстановление полного объема Результаты лечения в отдаленном периоде (от 6-ти движений. Опору с пяточной кости демонтировали че- месяцев до 3 лет) изучены в 65 случаях. Отличные ре- рез 4 недели после операции. зультаты достигнуты у 40 больных (61,5 %), хорошие – Методика интрамедуллярного остеосинтеза отли- у 16-ти (24,6 %), удовлетворительные – у 6 (7,1 %), не- чалась от традиционного исполнения применением мо- удовлетворительные – у 3 (4,6 %) пациентов.

24 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, двухэтапная тактика лечения вну- смещением отломков по ширине и под углом. Для дета- трисуставных переломов ДОКГ, разработанные ал- лизации морфологии повреждения выполнена компью- горитмы выбора методов первичной стабилизации и терная томография голени и голеностопного сустава, окончательного остеосинтеза, ранняя декомпрессия диагностирован внутрисуставной перелом дистального пораженного сустава, выбор хирургического доступа эпиметадиафиза левой большеберцовой кости, перелом к дистальному отделу голени в зависимости от секто- верхней трети диафиза малоберцовой кости, тип С1. В ра повреждения по данным КТ, восполнение субхон- условиях приемного покоя выполнена фиксация левой дральных костных дефектов аутотрансплантатами, оп- нижней конечности АВФ (рис. 3). тимальные и модифицированные металлофиксаторы, Через 7 дней после первичной стабилизации выпол- интраоперационное восстановление полного объема нен открытый интрамедуллярный остеосинтез левой движений, позволили получить отличные и хорошие большеберцовой кости модифицированным стержнем. результаты в 86,1 % случаев. Учитывая особенности перелома, отверстие выпол- Клинический пример использования метода нено на уровне отломков диафиза, винт обеспечивает ИМО с модифицированным стержнем компрессию отломков между собой (рис. 4). Больная С., 43 года, получила автодорожную травму. В сроке 3 месяца после операции у пострадавшей При поступлении левая нижняя конечность была фикси- восстановлен полный объем движения, с 2 месяцев рована транспортной шиной, при осмотре определялась после операции ходит с полной нагрузкой на левую варусная деформация нижней трети левой голени 10- нижнюю конечность. Оценка по шкале Mazur E. – 87 15°, ссадины и гематомы дистального отдела голени. На баллов, результат отличный. Функция голеностопного рентгенограммах визуализировался перелом дисталь- сустава в 3 месяца после операции представлена на ри- ного эпиметадиафиза левой большеберцовой кости со сунке 5.

Рис. 3. Рентгенограммы и КТ левой голени больной С., 43 года, с диагнозом: «Перелом дистального эпиметадиафиза левой больше- берцовой кости, перелом верхней трети диафиза малоберцовой кости» тип С1: а – рентгенограмма в прямой проекции при посту- плении; б – КТ после травмы: линия перелома проходит через суставную поверхность большеберцовой кости в области медиальной колонны, смещение фрагмента более 2 мм; в – рентгенограмма в прямой проекции после фиксации левой нижней конечности АВФ: сохраняется незначительное угловое смещение отломков на уровне с/3 диафиза. ΔЭДУ = 3 градуса

Рис. 4. Рентгенограммы левой голени больной С., 43 года, в прямой и боковой про- Рис. 5. Функция голеностопного сустава екциях: а) после операции ИМО: положение отломков удовлетворительное, смеще- больной С., 43 года, сгибание (а) и разгиба- ние по длине, ширине и под углом устранены; б – в сроке 3 месяца после травмы: ние (б) после ИМО в сроке 3 месяца после признаки консолидации перелома в области дистального метафиза левой больше- травмы: восстановлен полный объем движе- берцовой кости, линия перелома в области диафиза хорошо визуализируется ний

Вопросы травматологии 25 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер. [Берлин] : Springer-Verlag ; М. : Ad Marginem, 1996. Гл. 1–3. С. 290. 2. Определение референтных линий и углов длинных трубчатых костей : пособие для врачей / Л.Н. Соломин, Е.А. Щепкина, П.Н. Кулеш, В.А. Виленский, К.Л. Корчагин, П.В. Скоморошко. СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. 48 с. 3. Способ временной фиксации внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени : пат. 2564080 Рос. Федерация. № 2014151095/14 ; заявл. 16.12.2014 ; опубл. 27.09.1015, Бюл. № 27. 12 с. 4. Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques: a human cadaveric study / J. Borrelli Jr., W. Prickett, E. Song, D. Becker, W. Ricci // J. Orthop. Trauma. 2002. Vol. 16, N 10. P. 691-695. 5. Tibial pilon fractures: which method of treatment? / G.M. Calori, L. Tagliabue, E. Mazza, U. de Bellis, L. Pierannunzi, B.M. Marelli, M. Colombo, W. Albisetti // Injury. 2010. Vol. 41, N 11. P. 1183-1190. 6. Cannada L.K. The no-touch approach for operative treatment of pilon fractures to minimize soft tissue complications // Orthopedics. 2010. Vol. 33, N 10. P.734-738. 7. The topography of the perforating vessels of the deep femoral artery / O. Farouk, C. Krettek, T. Miclau, P. Schandelmaier, H. Tscherne // Clin. Orthop. Relat. Res. 1999. N 368. P. 255-259. 8. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // J. Trauma. 1984. Vol. 24, N 8. P. 742-746. 9. Intraarticular “pilon” fracture of the tibia / D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas, R.W. Sanders, T. DiPasquale // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. N 298. P. 221-228. 10. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement / G. Konrath, B.R. Moed, J.T. Watson, S. Kaneshiro, D.E. Karges, K.E. Cramer // J. Orthop. Trauma. 1997. Vol. 11, N 3. P. 200-205. 11. Tibial pilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment, and complications / C. Mauffrey, G. Vasario, B. Battiston, C. Lewis, J. Beazley, D. Seligson // Acta Orthop. Belg. 2011. Vol. 77, N 4. P. 432-440. 12. Mazur J.M., Schwartz E., Simon S.R. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis // J. Bone Joint Surg. Am. 1979. Vol. 61, N 7. P. 964-975. 13. External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond: a systematic review of the literature / G. Papadokostakis, G. Kontakis, P. Giannoudis, A. Hadjipavlou // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90, N 1. P. 1-6. 14. Probe R.A. Minimally invasive fixation of tibial pilon fractures // Operative Techniques in Orthopaedics. 2001. Vol. 11, N 3. P. 205-217. 15. Pilon fractures: a new classification and therapeutic strategies / X. Tang, P.F. Tang, M.Y. Wang, D.C. Lü, M.Z. Liu, C.J. Liu, L.Z. Sun, L.J. Huang, L. Yu, Y.G. Zhao // Chin. Med. J. 2012. Vol. 125, N 14. P. 2487-2492. 16. Teeny S.M., Wiss D.A. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. N 292. P. 108-117. 17. Tscherne H.G., Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984. REFERENCES 1. Rukovodstvo po vnutrennemu osteosintezu / M.E. Miuller, M. All'gover, R. Shneider, Kh. Villinger [Manual of Internal Fixation. Techniqiues Recommended by the AO-ASIF Group / Ed. M. Allgover]. M. : Ad Marginem, 1996. Gl. 1–3. S. 290. 2. Opredelenie referentnykh linii i uglov dlinnykh trubchatykh kostei : posobie dlia vrachei [Determination of the reference lines and angles of long tubular bones: a guide for pysicians] / L.N. Solomin, E.A. Shchepkina, P.N. Kulesh, V.A. Vilenskii, K.L. Korchagin, P.V. Skomoroshko. SPb. : RNIITO im. R.R. Vredena, 2012. 48 s. 3. Pat. 2564080 RF. Sposob vremennoi fiksatsii vnutrisustavnykh perelomov distal'nogo otdela kostei goleni [A technique for temporary fixation of intra- articular fractures of the distal leg bone part]. N 2014151095/14; zaiavl. 16.12.2014; opubl. 27.09.1015, Biul. N 27. 12 s. 4. Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques: a human cadaveric study / J. Borrelli Jr., W. Prickett, E. Song, D. Becker, W. Ricci // J. Orthop. Trauma. 2002. Vol. 16, N 10. P. 691-695. 5. Tibial pilon fractures: which method of treatment? / G.M. Calori, L. Tagliabue, E. Mazza, U. de Bellis, L. Pierannunzi, B.M. Marelli, M. Colombo, W. Albisetti // Injury. 2010. Vol. 41, N 11. P. 1183-1190. 6. Cannada L.K. The no-touch approach for operative treatment of pilon fractures to minimize soft tissue complications // Orthopedics. 2010. Vol. 33, N 10. P.734-738. 7. The topography of the perforating vessels of the deep femoral artery / O. Farouk, C. Krettek, T. Miclau, P. Schandelmaier, H. Tscherne // Clin. Orthop. Relat. Res. 1999. N 368. P. 255-259. 8. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // J. Trauma. 1984. Vol. 24, N 8. P. 742-746. 9. Intraarticular “pilon” fracture of the tibia / D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas, R.W. Sanders, T. DiPasquale // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. N 298. P. 221-228. 10. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement / G. Konrath, B.R. Moed, J.T. Watson, S. Kaneshiro, D.E. Karges, K.E. Cramer // J. Orthop. Trauma. 1997. Vol. 11, N 3. P. 200-205. 11. Tibial pilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment, and complications / C. Mauffrey, G. Vasario, B. Battiston, C. Lewis, J. Beazley, D. Seligson // Acta Orthop. Belg. 2011. Vol. 77, N 4. P. 432-440. 12. Mazur J.M., Schwartz E., Sim on S.R. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis // J. Bone Joint Surg. Am. 1979. Vol. 61, N 7. P. 964-975. 13. External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond: a systematic review of the literature / G. Papadokostakis, G. Kontakis, P. Giannoudis, A. Hadjipavlou // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90, N 1. P. 1-6. 14. Probe R.A. Minimally invasive fixation of tibial pilon fractures // Operative Techniques in Orthopaedics. 2001. Vol. 11, N 3. P. 205-217. 15. Pilon fractures: a new classification and therapeutic strategies / X. Tang, P.F. Tang, M.Y. Wang, D.C. Lü, M.Z. Liu, C.J. Liu, L.Z. Sun, L.J. Huang, L. Yu, Y.G. Zhao // Chin. Med. J. 2012. Vol. 125, N 14. P. 2487-2492. 16. Teeny S.M., Wiss D.A. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. N 292. P. 108-117. 17. Tscherne H.G., Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.

Рукопись поступила 30.06.2016.

Сведения об авторах: 1. Кутепов Сергей Михайлович – ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», ректор, д. м. н., профессор. 2. Волокитина Елена Александровна – ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», профессор кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП, д. м. н. 3. Помогаева Елена Вячеславовна – ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», аспирант кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП; e-mail: [email protected]. 4. Антониади Юрий Валерьевич – ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», доцент кафедры травматологии и орто- педии ФПК и ПП, к. м. н. 5. Гилев Михаил Васильевич – ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», ассистент кафедры травматологии и орто- педии ФПК и ПП, к. м. н. Information about the authors: 1. Kutepov Sergei Mikhailovich – Rector of FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Doctor of Medical Sciences, Professor. 2. Volokitina Elena Aleksandrovna – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, a professor, Doctor of Medical Sciences. 3. Pomogaeva Elena Viacheslavovna – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, a postgraduate student; e-mail: [email protected]. 4. Antoniadi Iurii Valer'evich – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, an assistant professor, Candidate of Medical Sciences. 5. Gilev Mikhail Vasil'evich – FSBEI HE The Ural State Medical University of the RF Ministry of Health, Ekaterinburg, Department of Traumatology and Orthopedics at the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining, an assistant, Candidate of Medical Sciences; e-mail: [email protected].

26 Вопросы травматологии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.718.9-007.56-089.85

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-27-31 SERI-остеотомия как один из методов оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы С.У. Асилова, А.В. Югай, Г.К. Нуримов, Г.Ш. Умарова, К.Н. Валиева, У.Б. Мурадов, Б.Ш. Убайдуллаев, А.М. Мирзаидов, М.Р. Усанов

Ташкентская Медицинская Академия, г. Ташкент, Узбекистан Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан Республиканская клиническая больница № 1, г. Ташкент, Узбекистан

SERI-osteotomy as one of the methods for surgical treatment of hallux valgus deformity C. U. Asilova, A.V. Iugai, G.K. Nurimov, G.Sh. Umarova, K.N. Valieva, U.B. Muradov, B.Sh. Ubaidullaev, A.M. Mirzaidov, M.R. Usanov

The Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Tashkent, Uzbekistan Republican Clinical Hospital (RCH) No 1, Tashkent, Uzbekistan

Проблема хирургического лечения деформации первого пальца стопы на сегодняшний день не утратила свою актуальность. Цель. Изучение результатов применения малоинвазивной операции SERI-остеотомии при лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы. Материалы и методы. В отделении травматологии РКБ № 1за период с декабря 2011 по март 2014 года было прооперировано 34 больных (58 стоп) по поводу Hallux valgus в возрасте от 30 до 55 лет (29 женщин и 5 мужчин). Всем больным была произведена SERI-остеотомия первой плюсневой кости. Из них у 27 больных (42 стопы) с HVA до 40 градусов и IMA менее 20 градусов и у 4 больных (8 стоп) – с HVA более 40 градусов и IMA более 20 градусов. Четырем больным (6 стоп) была произведена косая остеотомия с удлинением первой плюсневой кости и 1 больному (2 стопы) – поперечная остеотомия без удлинения. Результаты. Через 2 мес. клинические признаки сращения костных отломков наблюдались у 24 больных. По результатам рентгенологических исследований сращение было признано удовлетворительным у 13 больных, слабым – у 15 больных. Признаков сращения не наблюдалось у 3 больных. Трое больных выпали из наблюдения. Коррекция была признана удовлетворительной у всех больных. Все больные довольны результатами операции. Отдаленные результаты лечения оценивались по шкале AOFAS. На четвертом месяце наблюдений результаты лечения были признаны отличными у 22 больных (95-97 баллов), хорошими – у 23 больных (80-92 балла), удовлетворительными – у 10 больных (72 балла). Заключение. SERI-остеотомия при коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы может быть предложена как одна из малоинвазивных и эффективных методик оперативного лечения и требует более внимательного дальнейшего изучения. Ключевые слова: hallux valgus, коррекция, SERI-остеотомия.

The problem of surgical treatment of hallux deformity has not lost its relevance to date. Purpose. To study the results of using little-invasive SERI-osteotomy surgery for hallux valgus deviation treatment. Materials and Methods. 34 patients at the age of 30-55 years (29 females and 5 males; 58 feet) underwent surgery in Traumatology Department of RCH No 1 within the period from December, 2011 to March, 2014 for hallux valgus. All the patients underwent SERI- osteotomy of the first metatarsal bone. Among them, there were 27 patients (42 feet) with HVA below 40 degrees and IMA below 20 degrees, and 4 patients (8 feet) – with HVA above 40 degrees and IMA – above 20 degrees. Oblique osteotomy with the first metatarsal bone lengthening was performed in four patients (6 feet), and transverse osteotomy without lengthening – in one patient (two feet). Results. Two months later clinical signs of bone fragment union were observed in 24 patients. The union was considered satisfactory by the results of X-ray examinations in 13 patients, it was considered poor – in 15 ones. There were no signs of union in three patients. Three patients were lost for follow-up. Correction was considered satisfactory in all the patients. All the patients were satisfied with the results of surgery. Long-term results of treatment were scored by AOFAS scale. At the fourth month of observation treatment results were considered as excellent in 22 patients (95-97 points), as good – in 23 patients (80-92 points), as satisfactory – in 10 patients (72 points). Conclusion. SERI-osteotomy for hallux valgus correction can be proposed as one of the little-invasive and efficient techniques of surgical treatment, and its further more careful study is required. Keywords: hallux valgus, correction, SERI-osteotomy.

АКТУАЛЬНОСТЬ Проблема хирургического лечения деформации тельство на обеих стопах, которое может проводиться как первого пальца стопы на сегодняшний день не утратила поочередно, так и одномоментно. Между тем, разработа- свою актуальность. Пациенты предъявляют высокие тре- но более 300 методик хирургической коррекции всех ком- бования к качеству и результатам лечения с учетом требо- понентов деформации. Как показывает практика, обычно ваний современной жизни, а особенности современного предпочтение остается за наиболее простыми операция- существования человеческой популяции, ношение нера- ми (по Шеде, Шанцу-Брандесу и др.) (В.М.Машков и др., циональной обуви, гиподинамия и другие факторы обо- 2010). Современная жизнь требует применения все более стрили проблемы, связанные с деформациями стоп [2]. совершенных методов лечения, позволяющих максималь- Вальгусная деформация первого пальца стопы встре- но активизировать пациентов и исключающих рецидивы чается у 17-29 % взрослого населения, преимуществен- деформаций и повторные вмешательства. Тенденция к но у представительниц женского пола (95-97 %). Так минимизации оперативного вмешательства в современ- как данная патология чаще всего бывает двусторонней, ной хирургии также не обошла стороной эту проблему, большинству пациентов необходимо оперативное вмеша- и поиски оптимального метода продолжаются и сегодня.

 Асилова С.У., Югай А.В., Нуримов Г.К., Умарова Г.Ш., Валиева К.Н., Мурадов У.Б., Убайдуллаев Б.Ш., Мирзаидов А.М., Усанов М.Р. SERI-остеотомия как один из методов оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 27-31.

Вопросы ортопедии 27 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Одной из таких малоинвазивных методик является SERI- ном артрозе первого плюснефалангового сустава. остеотомия, предложенная Cesare Faldini and al. (1998 г.). Противопоказания: выраженный артроз первого По опыту авторов, SERI весьма эффективна в лечении плюснефалангового сустава (ППФС), ригидный сустав начальных форм и умеренных вальгусных деформаций или выраженная нестабильность в ППФС [3]. первого пальца стопы, при которых интерметатарзаль- В нашем сообщении представлен опыт применения ный угол (IMA) составляет не больше 20 градусов, а угол коррекции Hallux valgus вышеуказанной методикой вальгусного отклонения первого пальца (HVA) – не более коррекции. 40 градусов. Методика SERI может применяться как при Целью исследования является изучение резуль- конгруэнтом, так и при инконгруэнтом плюсне-фаланго- татов применения малоинвазивной операции SERI- вом суставе. Операция возможна при любом дистальном остеотомии при лечении вальгусного отклонения пер- метатарзальном суставном угле (DMAA) и при началь- вого пальца стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В отделении травматологии РКБ № 1 за период с де- больного лежа на спине, ноги ротированы наружу, вы- кабря 2011 по март 2014 года было прооперировано 34 полняется продольный разрез кожи в области головки больных (58 стоп) по поводу Hallux valgus в возрасте от первой плюсневой кости по ее медиальной поверхно- 30 до 55 лет (29 женщин и 5 мужчин). Всем больным сти. Капсула плюснефалангового сустава вскрывается. была произведена SERI-остеотомия первой плюсневой Острым долотом или осциллирующей пилой выполня- кости. Из них у 27 больных (42 стопы) с HVA до 40 гра- ется полная остеотомия под углом 15° в сагиттальной дусов и IMA менее 20 градусов и у четырех больных (8 плоскости, так, чтобы в послеоперационном периоде стоп) – с HVA более 40 градусов и IMA более 20 градусов. при осевой нагрузке проксимальная часть плюсневой Четырем больным (6 стоп) была произведена косая осте- кости слегка опиралась на дистальную. Во фронтальной отомия с удлинением первой плюсневой кости и 1 боль- плоскости линия остеотомии может идти перпендику- ному (2 стопы) – поперечная остеотомия без удлинения. лярно оси стопы (второй луч или длинник второй плюс- Для коррекции дистального суставного метатар- невой кости). Такое направление выбирается в том слу- зального угла (DMАА) спица Киршнера заводится в чае, если нам не нужно менять длину первой плюсневой медиальные мягкие ткани в косом направлении. Затем кости. При необходимости выполнения укорочения пер- осуществляется ручная коррекция: палец приводится и вой плюсневой кости с целью декомпрессии ППФС при ротируется, нормализуя DMAA. слабом артрозе остеотомию во фронтальной плоскости После операции больным накладывется гипсово- инклинируют по направлению к проксимальной части лонгетная иммобилизационная повязка сроком на 2 не- второй плюсневой кости под углом в 25 градусов. При дели. Спица удалялась через 1 мес. со дня операции удлинении первой плюсневой кости (если она короче (3 больных) и 1,5 мес. (2 больных). Результаты оцени- второй плюсневой) или в случае нестабильного, раз- вались клинически и рентгенологически. болтанного ППФС линию остеотомии инклинировали Операция выполняется по следующей методике. по направлению к дистальной части второй плюсневой Под местной внутрикостной анестезией, в положении кости под углом в 15 градусов (рис. 1).

Рис. 1. Этапы SERI-операции

28 Вопросы ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Маленьким реклинатором кости разводятся по ли- латерализация головки (смещение по направлению ко нии остеотомии, головка плюсневой кости смещается второй плюсневой кости), то спица при необходимости в соответствии с патоморфологией деформации (не ме- вводится более латерально. Если требуется сместить няя длинны, удлиняя или укорачивая). Если имеет ме- головку в подошвенном или в дорзальном направле- сто пронация первой плюсневой кости, то головка пер- нии, то и спица на первом этапе заводится не по наруж- вой плюсневой кости и первый палец деротируются ной поверхности фаланг пальцев, а слегка сверху или для придания головке нейтрального положения. После снизу (рис. 2, 3). Далее опять разводят мягкие ткани коррекции HVA, IMA, DMAA и пронации при помощи в области остеотомии и срезают острый край прокси- электродрели заводится спица Киршнера (проксималь- мальной части первой плюсневой кости. ный конец не заточен) в интрамедуллярный канал пер- Накладываются швы на рану. Дистальный конец вой плюсневой кости до тех пор, пока ее тупой конец спицы Киршнера, выступающий из кончика первого не упрется в основание плюсневой кости. После того, пальца, загибается и скусывается. Конечность иммоби- как спица будет заведена в интрамедуллярный канал, лизуется гипсовой повязкой сроком на 4 недели. SERI- проверяется положение головки первой плюсневой остеотомия может выполняться симультанно на обеих кости. Степень медиолатерального смещения будет стопах, а также может комбинироваться с другими кор- подсказываться спицей. Если требуется еще большая ригирующими операциями.

Рис. 2. Варианты остеотомии: а – перпендикулярно второй плюсневой ко- Рис. 3. Подошвенная и дорзальная коррекция сти (длина первой плюсневой кости сохраняется), б – с укорочением, в – с положения головки (илл. Giannini et al., 2008) удлинением (илл. Giannini et al., 2008)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Через 2 мес. клинические признаки сращения bilateralis. Бурсит параартикулярной сумки первого костных отломков наблюдались у 24 больных. По ре- плюснефалангового сочленения. Больная проопериро- зультатам рентгенологических исследований сраще- вана с применением методики SERI-остеотомии. По- ние было признано удовлетворительным у 13 боль- слеоперационный период без особенностей. Гипсовая ных, слабым – у 15 больных. Признаков сращения иммобилизация снята через 1 мес. и начаты реабилита- не наблюдалось у 3 больных. Трое больных выпали ционные мероприятия. Через 2 мес. больная вернулась из наблюдения. Коррекция была признана удовлет- к привычной жизни (рис. 4). ворительной у всех больных. Все больные довольны Особенностью данного метода лечения является результатами операции. Отдаленные результаты лече- его малотравматичность, а также простота освоения ния оценивались по шкале AOFAS [3]. На четвертом и доступность применяемых материалов, что позво- месяце наблюдений результаты лечения были при- ляет проводить такие операции в условиях малых знаны отличными у 22 больных (95-97 баллов), хоро- операционных и способствует широкому распростра- шими – у 23 больных (80-92 балла), удовлетворитель- нению методики. Конечно, данный метод не являет- ным – у 10 больных (72 балла). ся универсальным и имеет свои показания, такие как Клинический пример. Больная Б., 60 лет, обра- величина интерметатарзального угла не более 20 гра- тилась с жалобами на наличие «косточки» в области дусов и угла вальгусного отклонения первого пальца головок обеих первых плюсневых костей, на наличие не более 40 градусов, а также отсутствие ригидности воспаления в области правого плюснефалангового первого пальца. Проведение спицы именно через сочленения первого пальца стопы, на затруднения при мягкие ткани дистального отломка, минуя костную ношении обуви. В анамнезе заметила рост так назы- ткань, дает возможность более точной коррекции де- ваемых «косточек» 2 года назад. Самостоятельно не формации. Так как, если спицу Киршнера ввести не в лечилась. При наступлении выраженного ограничения мягкие ткани параллельно фалангам, а чрескостно – в ношении обуви обратилась в отделение травматоло- через основную фалангу, то коррекция DMAA будет гии РКБ № 1, где был выставлен диагноз: Hallux valgus невозможна.

Вопросы ортопедии 29 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рис. 4. Больная Б., 60 лет: внешний вид (а) правой стопы и рентгенограммы (б) до лечения; внешний вид стопы (в) и рентгенограмма после операции (г); результат через 3 мес. после операции (д); результат через 6 мес. после операции (е)

ВЫВОДЫ SERI-остеотомия при коррекции вальгусной фективных методик оперативного лечения и тре- деформации первого пальца стопы может быть бует более внимательного дальнейшего изуче- предложена как одна из малоинвазивных и эф- ния.

ЛИТЕРАТУРА

1. Модифицированная малоинвазивная шевронная остеотомия при лечении Hallux valgus у молодых пациентов / А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян // Травматология и ортопедия России. 2007. Т. 46, № 4. С. 9-14. 2. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы : автореф. дис…д-ра мед. наук. М., 2009. 42 с. 3. Прозоровский Д.В. Оценка результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы (обзор литературы) // Україн. морфолог. альманах. 2010. Т. 8, № 3. С. 114-116. 4. The minimally invasive osteotomy "S.E.R.I." (simple, effective, rapid, inexpensive) for correction of bunionette deformity / S. Giannini, C. Faldini, F. Vannini, V. Digennaro, R. Bevoni, D. Luciani // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 3. P. 282-286.

REFERENCES

1. Modifitsirovannaia maloinvazivnaia shevronnaia osteotomiia pri lechenii Hallux valgus u molodykh patsientov [Modified little-invasive Chevron osteotomy for Hallux valgus treatment in young patients] / A.A. Kardanov, N.V. Zagorodnii, M.P. Lukin, L.G. Makinian // Travmatologiia i Ortopediia Rossii. 2007. T. 46, N 4. S. 9-14. 2. Kardanov A.A. Operativnoe lechenie deformatsii i zabolevanii kostei i sustavov pervogo lucha stopy [Surgical treatment of deformities and diseases of the first foot ray bones and joints]: [avtoref. dis…d-ra med. nauk]. M., 2009. 42 s.

30 Вопросы ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

3. Prozorovskii D.V. Otsenka rezul'tatov khirurgicheskogo lecheniia deformatsii perednego otdela stopy (obzor literatury) [Evaluation of the results of surgical treating the forefoot deformities (Review of the literature)] // Ukraїn. Morfolog. Al'manakh. 2010. T. 8, N 3. S. 114-116. 4. The minimally invasive osteotomy "S.E.R.I." (simple, effective, rapid, inexpensive) for correction of bunionette deformity / S. Giannini, C. Faldini, F. Vannini, V. Digennaro, R. Bevoni, D. Luciani // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 3. P. 282-286.

Рукопись поступила 11.06.2015.

Сведения об авторах: 1. Асилова Саодат Убайевна – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, кафедра травматологии, ортопедии, нейрохирур- гии и ВПХ, д. м. н., профессор; e-mail: [email protected]. 2. Югай Альберт Валентинович – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, кафедра травматологии, ортопедии, нейрохи- рургии и ВПХ, ассистент. 3. Нуримов Гайрат Кадамбаевич – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, м. н. с. грантового проекта АДСС 27.15.10, к. м. н. 4. Умарова Гулрух Шавкатовна – Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Республики Узбекистан, г. Ташкент, м. н. с. 5. Валиева Камола Нуруллаевна – Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Республики Узбекистан, г. Ташкент, м. н. с. 6. Мурадов Уткиржон Бахромович – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, м. н. с. грантового проекта АДСС 27.15.10. 7. Убайдуллаев Бекзод Шавкатович – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, кафедра травматологии, ортопедии, нейро- хирургии и ВПХ, ассистент. 8. Мирзаидов Аваз Мирсабирович – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, м. н. с. грантового проекта АДСС 27.15.10. 9. Усанов Миржахон Раимузакович – Республиканская клиническая больница № 1, г. Ташкент, Узбекистан, врач-ординатор.

Information about the authors: 1. Asilova Saodat Ubaievna – the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, the Department of Traumatology, Orthopaedics, Neurosurgery and Military-Field Surgery, Doctor of Medical Sciences, Professor; e-mail: [email protected]. 2. Iugai Al'bert Valentinovich – the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, the Department of Traumatology, Orthopaedics, Neurosurgery and Military-Field Surgery, an assistant. 3. Nurimov Gairat Kadambaevich – the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, a junior researcher of ADSS grant project 27.15.10, Candidate of Medical Sciences. 4. Umarova Gulrukh Shavkatovna – Scientific Research Institute ofTraumatology and Orthopaedics, Tashkent, Uzbekistan, a junior researcher. 5. Valieva Kamola Nurullaevna – Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Tashkent, Uzbekistan, a junior researcher. 6. Muradov Utkirzhon Bakhromovich – the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, a junior researcher of ADSS grant project 27.15.10. 7. Ubaidullaev Bekzod Shavkatovich – the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, the Department of Traumatology, Orthopaedics, Neurosurgery and Military-Field Surgery, an assistant. 8. Mirzaidov Avaz Mirsabirovich – the Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, a junior researcher of ADSS grant project 27.15.10. 9. Usanov Mirzhakhon Raimuzakovich – Republican Clinical Hospital (RCH) No 1, Tashkent, Uzbekistan, a staff physician.

Вопросы ортопедии 31 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 615.357:615.38:616.727.3-002 -08

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-32-34 Инъецирование аутологичной крови в сравнении с инъекциями кортикостероидов при лечении «теннисного локтя» M.M. Bari, Shahidul Islam, N.H. Shetu, R.M. Mahfuzer

Ортопедический Центр Бари-Илизарова, Дака, Бангладеш

Autologous blood injection versus corticosteroid for tennis elbow M.M. Bari, Shahidul Islam, N.H. Shetu, R.M. Mahfuzer

Bari-Ilizarov Orthopaedic Centre, Dhaka, Bangladesh

Цель. Сравнить эффективность инъекций аутологичной крови и инъекций кортикостероидов при лечении «теннисного локтя». Материaлы и методы. 25 мужчин и 35 женщин (средний возраст – 35,2 года) с «теннисным локтем» рандомизировали для проведения инъекций или аутологичной крови (2 мл аутологичной венозной крови, смешанной с 1 мл 2 % гидрохлорида ксилокаина), или стероидного препарата ацетонида триамцинолона (1 мл - 40 мг, смешанный с 1 мл 2 % гидрохлорида ксилокаина), которые делал один хирург. Проводили оценку до (0 день) и после (через 15, 30, 60 дней) лечения на наличие боли в локте, функции и силы сгибания в суставе. Наличие боли в локтевом суставе оценивали спустя один год. Результаты. Инфекции, разрывов сухожилия и нервно-сосудистых повреждений выявлено не было. Пять пациентов сообщали о наличии боли в течение вплоть до трёх дней после инъекции аутологичной крови. В обеих группах сила сгибания разительно улучшилась после лечения, но процесс восстановления отличался. По сравнению с инъекциями аутологичной крови при инъецировании кортикостероидного препарата восстановлоение происходило быстрее в первые 15 дней, а затем незначительно замедлялось до 60-го дня. После введения аутологичной крови облегчение боли, функция и сила сгибания стабильно улучшались и в конечном итоге становились более совершенными. Заключение. В сравнении с инъекциями кортикостероидного препарата инъекции аутологичной крови были более эффективными при продолжительном периоде контроля в плане облегчения боли, восстановления функции и силы сгибания. Именно так мы рекомендуем выполнять эту методику инъекционного лечения первого порядка, поскольку оно достаточно простое, недорогое и более эффективное. Ключевые слова: «теннисный локоть», аутологичная кровь, стероид.

Purpose. To compare the efficacy of autologous blood injection versus corticosteroid injection for Tennis elbow. Materials and methods. 25 man and 35 women (mean age, 35.2 years) presenting with Tennis elbow were randomized to receive either autologous blood injection (2 ml autologous venous blood mixed with 1 ml of 2 % xylocaine) given by a single surgeon. Patients were assessed before (days 0) and after (days 15, 30, 60) treatment for elbow pain, function and grip strength. Patients were followed up at 1 year to assess elbow pain. Results. Infection, tendon rupture and neurovascular damage were not found. 5 patients reported pain for upto 3 days after autologous blood injection. In both groups grip strength improved dramatically after treatment, but the mode of improvement differed. Compared with autologous blood injection corticosteroid injection improved at a faster rate over the first 15 days and then started to decline slightly until day 60. After autologous blood injection pain, function and grip strength improved steadily and were eventually better. Conclusion. Autologous blood injection was more effective over the long term follow up period than corticosteroid injection in improving pain, function and grip strength. That’s way we recommend this as a first line injection treatment because it is very simple, cheap and more effective. Keywords: tennis elbow, autologous blood, steroid.

INTRODUCTION Tennis elbow is a common cause of lateral elbow pain. percutaneous or orthopedic release of extensor origin [1, The prevalence rate is 1 % to 4 %, aged 35 to 55 years [1, 2]. The most common treatment that is given by orthopedic 2]. It is said to be a degenerative process, rather than an surgeons is local injection or corticosteroid combined with inflammatory process, characterized by angiofibroblastic local anesthetics. Autologous blood injection delivers blood degeneration or hyperplasia within the common extensor borne cellular and humoral mediators to stimulate the tendon, especially affecting the extensor carpi radialis brevis. regeneration process within the tendon3. Our study compared Conservative treatment can be an option with rest, bracing, the efficacy of autologous blood injection versus corticosteroid physical therapy, NSAID. Surgical treatment can be open, injection for the treatment of tennis elbow.

MATERIALS AND METHODS The diagnosis of tennis elbow was made on the basis xylocaine hydrochloride) or triamcinolone acetonide steroid of pain in the lateral epicondyle, tenderness over the origin injection 1 ml 40 mg mixed with 1 ml of 2 % xylocaine of extensor carpi radialis brevis 1 cm distal to the lateral hydrochloride, given by a single orthopaedic surgeon. Patients epicondyle. During dorsiflexion of the wrist and middle were advised to abstain from heavy work, NSAID. finger the patient feels pain. Patients occupations were individualized according to Between January 2013 and January 2014, 25 men and sedentary, light, medium, heavy and very heavy [7]. 35 women (mean age 35.2 years) presenting with lateral Patients were assessed before (day 0) and after (days epicondylitis were randomized to get either autologous blood 15, 30 and 60) treatment for elbow pain, function and grip injection (2 ml of autologous venous blood collected from strength. Patients were followed up at 1 year to assess antecubital fossa of the ipsilateral side mixed with 1 ml of 2 % elbow pain.

 Bari M.M., Islam Shahidul, Shetu N.H., Mahfuzer R.M. Autologous blood injection versus corticosteroid for tennis elbow // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 32-34.

32 Вопросы ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Table I Characteristics of Both groups Autologous blood injection Triamcinolone Acetonide Category (N=15) corticosteroid injection (N=15) p value Age (years) 35 ± 2.1 42 ± 7.3 0.095 No of makes : females 7:28 6:20 0.400 No of left : right side 8.30 10:20 0.160 Physical demands Sedentary Light Medium Heavy Very heavy 1 1 10 1 2 2 0 11 1 4 Table II Group comparison: Elbow pain, function and grip strength Category Day 0 Day 15 Day 30 Day 60 p value Elbow pain: Autologous blood injection 5.8±1.3 4.3±1.2 3.5±1.1 1.1±1.0 0.0001 Corticosteroid injection 5.7±1.2 1.6±0.8 1.5±1.0 2.7±1.0 0.0001 p value 0.578 0.0001 0.0001 0.0001 Function: Autologous blood injection 65.6±11.7 50.2±15.2 30.3±10.2 18.2±8.1 0.0001 Corticosteroid injection 60.1±12.4 15.5±8.6 20.0±10.2 30.5±16.5 0.0001 p value 0.155 0.0001 0.001 0.0001 Grip strength: Autologous blood injection – 7.2±12.2 20.7±18.0 12.8±28.1 0.0001 Corticosteroid injection – 23.2±20.8 18.3±20.7 18.0±20.7 0.0001 p value – 0.001 0.647 0.016

RESULTS 10 men and 15 women received an autologous blood treatment but the mode of improvement differed (table 2), injection. Whereas 15 men and 20 women received compared with autologous blood injection, corticosteroid corticosteroid injection. All patients completed the 1 year injection improved all 3 scores at a faster rate after the first follow up. The characteristics of both groups were similar 15 days and then started to decline slightly until day 60. (table 1). No complications were noted. In both groups elbow After autologous blood injection all 3 scores (pain, function pain, function and grip strength improved dramatically after and grip strength) improved steadily and were much better.

DISCUSSION Injection of autologous blood was more effective than show non inflammatory angiofibroblastic tendinosis, corticosteroid injection in case of pain control, function neurovasculaization and mucoid degeneration in lateral and grip strength. The complete recovery rate at 2 months epicondylitis, corticosteroid injection has superior short- was 90 % after autologous blood injection and 55 % after term effects but no intermediate or long term effects corticosteroid injection. [4, 5]. Platelet rich plasma has higher level of growth Corticosteroid injection gives rapid recovery but factors for stimulation of regeneration and yields similar temporary improvement in the first month [6]. results to autologous blood in terms of pain reduction Autologous blood injection stimulates the inflammatory and functional improvement at 6 months [7]. For this cascade within the degenerated tendon by providing preparation and application of platelet-rich plasma cellular and humoral mediators for regeneration [3]. Ultra requires specialized equipment, which is extensive and sonogram shows tendon reparation. Histological studies very time consuming. CONCLUSION

Autologous blood injection is more effective than grip strength. So that is why we recommend it as a first line corticosteroid injection in improving pain, function and treatment because it is easy to push and very effective.

REFERENCES

1. Faro F., Wolf J.M. Lateral epicondylitis: review and current concepts // J. Hand Surg. Am. 2007. Vol. 32, N 8. P. 1271-1129. 2. Management of lateral epicondylitis: current concepts / R.P. Calfee, A. Patel, M.F. DaSilva, E. Akelman // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2008. Vol. 16, N 1. P. 19-29. 3. Edwards S.G., Calandruccio J.H. Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis // J. Hand Surg. Am. 2003. Vol. 28, N 2. P. 272-278. 4. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review / N. Smidt, W.J. Assendelft, D.A. van der Windt, E.M. Hay, R. Buchbinder, L.M. Bouter // Pain. 2002. Vol. 96, N 1-2. P. 23-40.

Вопросы ортопедии 33 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

5. Comparative effectiveness of injection therapies in lateral epicondylitis: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials / T.P. Krogh, E.M. Bartels, T. Ellingsen, K. Stengaard-Pedersen, R. Buchbinder, U. Fredberg, H. Bliddal, R. Christensen // Am. J. Sports Med. 2013. Vol. 41, N 6. P. 1435-1146. 6. Mellor S. Treatment of tennis elbow: the evidence // BMJ. 2003. Vol. 327, N 7410. P. 330. 7. Platelet-rich plasma versus autologous whole blood for the treatment of chronic lateral elbow epicondylitis: a randomized controlled clinical trial / C. Thanasas, G. Papadimitriou, C. Charalambidis, I. Paraskevopoulos, A. Papanikolaou // Am. J. Sports Med. 2011. Vol. 39, N 10. P. 2130-2134.

Рукопись поступила 04.05.2016.

Information about the authors: 1. Mofakhkharul Bari – Prof., Ph.D, Chief Consultant, Bari-Ilizarov Orthopaedic Centre, Visiting and Honored Prof., Russian Ilizarov Scientific Centre, Kurgan; e-mail: [email protected]. 2. Shahidul Islam – Prof., MD; FCPS, Bari-Ilizarov Orthopaedic Centre. 3. Nazmul Huda Shetu – M.S., Ortho-Consultant, Bari-Ilizarov Orthopaedic Centre. 4. Mahfuzer Rahman – D. Ortho- Consultant, Bari-Ilizarov Orthopaedic Centre.

34 Вопросы ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 617.586-007.2/.5-089.881-053.5

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-35-38 Артродезирующие операции у детей старше 10 лет с деформациями стоп различной этиологии М.А. Вавилов2, В.Ф. Бландинский1, И.В. Громов2, М.А. Баушев1, С.М. Платонов3

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная детская клиническая больница", г. Ярославль 3Государственное автономное учреждение здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева", г. Ярославль

Arthrodesing surgeries in children above 10 years of age with feet deformities of various etiologies M.A. Vavilov2, V.F.Blandinskii1, I.V. Gromov2, M.A. Baushev1, S.M. Platonov3

1SBEI HPE The Yaroslavl State Medical Academy of the RF Ministry of Health, 2SBHI YR Regional Children Clinical Hospital, 3SAHI YR The Solov’ev Emergency Clinical Hospital, Yaroslavl, Russia

Введение. Деформации являются самым частым пороком развития стоп и достигают 35,8 %. Цель. Демонстрация возможности атродезирующих операций при различных деформациях стоп у детей в возрасте старше 10 лет. Материалы и методы. Материалом исследования послужил анализ результатов лечения тяжелых деформаций стоп в ОДКБ города Ярославля с 1999 года с применением погружных и наружных конструкций (38 детей, 47 стоп). Причиной выполнения столь тяжелых операций у подростков была в большей степени косолапость (19 стоп – 40,4 %). Это дети, имеющие в среднем 2, 3 операции в анамнезе, не приведшие к успеху. У детей с патологией ЦНС (ДЦП, фиксированный спинной мозг, последствия ЧМТ) проведено 17 артродезирующих операций на стопах. На 7 стопах вмешательства выполнены при последствиях прогрессирующей мышечной дистрофии Шарко-Мари и на двух стопах – при консервативно некурабельных тарзальных коалициях. Использование винтов после выполнения артродезирующих операций достоверно быстрее позволяет нагружать оперированную конечность в сравнении со спицевой и аппаратной фиксацией. Результаты. Внедрение новых техник малотравматичного лечения (I. Ponseti при косолапости и M. Dobbs при вертикальном таране) в повседневную практику детских ортопедов привело к резкому сокращению количества релизов, что в будущем должно уменьшить необходимость больших артродезирующих операций. Но на данный момент артродезы у подростков показали себя как надежный вариант оперативной коррекции деформаций стоп в тяжелых и запущенных случаях и позволили в 97,9 % случаев исправить деформацию стоп в указанной возрастной группе. Заключение. При тяжелых деформациях артродезирующие операции являются методом выбора при лечении рецидивирующих и консервативно некурабельных деформаций стоп. Ключевые слова: артродез, артрогрипоз, косолапость, плоскостопие, рецидив, стопа.

Introduction. Deformities are the most common malformations of the feet and they reach 35.8 %. Purpose. To demonstrate the possibility of arthrodesing surgeries for different feet deformities in children above 10 years of age. Materials and Methods. The analysis of the results of treating severe feet deformities in the Regional Clinical Hospital of Yaroslavl since 1999 using internal and external structures (38 children, 47 feet) served as the study material. Mostly clubfoot (19 feet – 40.4%) was the cause of performing such difficult surgeries in adolescents. These children underwent on the average 2, 3 unsuccessful surgeries in their history. Children with central nervous system (CNS) pathology (cerebral palsy, fixed spinal cord, consequences of craniocerebral injury) underwent 17 arthrodesing surgeries of feet. The interventions in 7 feet performed for the consequences of Charcot-Marie progressing muscular atrophy and those in two feet – for conservatively incurable tarsal coalitions. The use of screws after performing arthrodesing surgeries allows loading the operated limb significantly faster comparing with wire- and device-related fixation.Results . The introduction of new little-invasive techniques for treatment (that of I. Ponseti for clubfoot and that of M. Dobbs for vertical talus) in the routine practice of pediatric orthopedists resulted in a sharp reduction in the number of releases that should decrease the need for large arthrodesing surgeries in future. But at the moment arthrodesis procedures in adolescents revealed as a reliable option for surgical correction of feet deformities in severe and advanced cases, as well as they allowed correcting feet deformities in the mentioned age-related group in 97.9 % of cases. Conclusion. Arthrodesing surgeries for severe deformities are the method of choice in treatment of recurrent and conservatively incurable feet deformities. Keywords: arthrodesis, arthrogryposis, clubfoot, flatfoot, recurrence, foot.

ВВЕДЕНИЕ Несмотря на современные достижения детской 16, 18]. Но вместе с тем, это возможность уменьшить ортопедии в лечении больных с деформациями стоп, или отказаться от большого объема физиопроцедур, консервативное лечение и мягкотканные операции мо- которыми пользуются пациенты для уменьшения боле- гут быть безуспешными в решении таких проблем как вого синдрома [6, 10, 12-14, 16, 17]. Для предания сто- рецидивирующая и артрогрипотическая косолапость, пам гармоничного вида, улучшения опороспособности деформации стоп при заболеваниях центральной и/или и возможности носить обычную обувь нами были вы- периферической нервной системы, прогрессирующие полнены артродезирующие операции стоп, которые мышечные дистрофии, тарзальные коалиции. и вошли в данную работу. При этом введение новых Артродезы при деформации стоп у детей и подрост- техник малотравматичного лечения (I. Ponseti при ко- ков представляют особую противоречивую проблему солапости и M. Dobbs при вертикальном таране) при- ортопедии [4, 5, 11, 15]. Они не физиологичны для ра- вело к резкому сокращению количества релизов, что в стущей стопы, поскольку влекут за собой неподвиж- будущем должно уменьшить необходимость больших ность в суставах и угнетение роста слитых костей [13, артродезирующих операций [1-3].

 Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В., Баушев М.А., Платонов С.М. Артродезирующие операции у детей старше 10 лет с деформациями стоп различной этиологии // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 35-38.

Вопросы детской ортопедии 35 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В нашей клинике с 1999 по 2014 год пролечено 38 С 1999 по 2003 год артродезирующие опера- детей (мальчиков 16, девочек 22) с деформациями 47 ции выполнялись при помощи аппарата Илизарова. стоп различной этиологии. Возраст пациентов был от Оценка этой группы больных проводилась по дан- 10 до 18 лет (в среднем, 13,7 года). Причины развития ным первичной медицинской документации и при деформаций стоп и виды артродезирующих операций вызове пациентов на очный осмотр. Проведено 8 у пациентов представлены в таблице 1. тройных артродезов по поводу рецидива косола- Таблица 1 пости. Ношение аппарата вызывало ограничение Причины деформаций стоп, потребовавших выполнения передвижения и социализации пациентов и дости- артродезов гало 4-6 месяцев. У двух пациентов (25 %) потребо- Количество валась повторная госпитализация для перемонтажа Причины деформаций стоп подростков стоп аппарата, учитывая воспаление мягких тканей во- Врождённая косолапость 18 19 круг спиц. ДЦП 6 8 В период с 2004 по 2006 год было прооперирова- Патология Фиксированный спинной но 5 стоп также по поводу рецидивной косолапости. ЦНС мозг 6 7 Все стопы в тот период времени фиксировались спи- Черепно-мозговая травма 1 2 цами Киршнера. Спицевая фиксация позволяла бы- Мышечная дистрофия Шарко-Мари-Тута 5 9 стрее и технически проще осуществлять удержание Тарзальная коалиция 2 2 стопы в положении коррекции, но в послеопераци- Всего 38 47 онном периоде имелась миграция спиц в 16 % случа- ев, что удлиняло сроки разгрузки конечности и при- Период нашей работы в клинике ОДКБ с 1999 до водило к необходимости повторной госпитализации 2014 года был связан со сменой как врачебного соста- для удаления спиц и проведения курсов антибиоти- ва, так и с выполнением различных вариантов наруж- котерапии. Сроки начала опоры на оперированную ной и внутренней фиксации. Периоды работы пред- стопу составили в среднем 104 дня. ставлены в таблице 2. В более длительный период с 2007 по 2014 год про- Таблица 2 оперировано 34 пациента. В этот период для коррекции Количество больных с большими артродезирующими операциями в зависимости от периода работы стоп также преимущественно использовались тройные артродезы, но с фиксацией канюлированными винта- Годы Количество ми. Данная фиксация позволяла достоверно быстрее 1999-2003 8 начать ходьбу с опорой на оперированную конечность 2004-2006 5 еще до артродезирования указанных суставов (в сред- 2007-2014 34 нем через 31 день) и исключала возможность миграции Всего 47 конструкций (рис. 1).

Рис. 1. Пациент М., 13 лет. Врожденная тяжелая левосторонняя типичная косолапость, состояние после двукратного оперативного лечения: а, б, в – внешний вид стоп до операции; г, д – рентгенограммы стоп до операции; е, ж, з – внешний вид стоп и рентгенограмма через 2,5 месяца после трехсуставного артродеза

36 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Таблица 3 Варианты артродезирующих операций на стопах Причины деформаций и количество пациентов/стоп Артродезы Врождённая косолапость Нейрогенные деформации Тарзальные коалиции Всего Трёхсуставной 16/16 9/16 2/2 27/34 Сустав Лисфранка – 4/4 – 4/4 Подтаранный 1/2 1/1 – 2/3 4-х суставной – 2/2 – 2/2 Голеностопный сустав – 2/3 – 2/3 Серповидный 1/1 – – 1/1 Всего 18/19 18/26 2/2 38/47 Весь полученный цифровой материал подвергался щью методов параметрической и непараметрической ста- статистической обработке, которую проводили с помо- тистики специализированной программой Statistica 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ У всех перечисленных больных вне зависимости дается динамикой клинико-рентгенологических изме- от этиологии артродезирующие операции позволили нений по международным шкалам оценки AOFAS и достоверно улучшить положение стоп. Это подтверж- Laaveg-Ponseti (табл. 4 и 5). Таблица 4 Рентгенологические показатели стоп до и после лечения Величина угла Показатель угловых величин До операции После операции Большеберцово-таранный угол 147±15 115±15 Таранно-пяточный угол 13±5 26±7 Угол свода стопы 158±21 167±13 Таранно-плюсневый угол 17±9 7±6 Угол таранно-пяточной дивергенции во фронтальной плоскости 16±10 22±4 Таблица 5 Динамика клинических изменений по шкалам AOFAS и Laaveg-Ponseti (n=38) Шкала оценки Момент лечения АО Midfoot АО Hindfoot Laaveg-Ponseti До операции 42,2±11,4 51,2±10,3 44,5±7,9 После лечения 81,1±10,1 77,2±10,1 78,7±11,4

ДИСКУССИЯ Деформации стоп у наблюдавшихся подростков у больных деформаций стоп были безуспешными и были разнообразны по этиологии, но схожи по во- приводили к рецидивам деформаций в процессе ро- влечённости в деформацию основных отделов сто- ста, особенно в подростковый период. Артродезиру- пы, направленности подвывихов и вывихов костей, ющие операции с использованием больших губчатых доминированию участия мягкотканных структур канюлированных винтов в сравнении с аппаратной и другим критериям. Анамнестические данные о или спицевой фиксацией позволяют максимально больных свидетельствуют о том, что консерватив- быстро начать опору на оперированную стопу в по- ные и хирургические методы устранения имевшихся слеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ анамнестических данных у пациентов с являются надежным вариантом оперативной коррек- врождённой косолапостью и оценка эффективности ции деформаций стоп в тяжелых и запущенных слу- лечения деформаций стоп, предшествующего ар- чаях и позволяют максимально рано начать опору на тродезам, показывает, что главным направлением в оперированные стопы. Они позволили одноэтапно улучшении ортопедической помощи этим детям яв- исправить деформацию у всех наблюдаемых нами ляется раннее максимально щадящее и максимально больных и могут быть методом выбора в случаях тя- эффективное консервативное лечение. Артродезиру- желых рецидивирующих деформаций стоп различ- ющие операции у подростков с винтовой фиксацией ной этиологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лечение детей с врожденной косолапостью методом I. Ponseti / В.Ф. Бландинский, М. Вавилов, Т.Э. Торно, А.Л. Складнева // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. С. 33-36. 2. Лечение атипичной врожденной косолапости методом Понсети / В.Ф. Бландинский, М.А. Вавилов, Т.Э. Торно, А.В. Донской // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1. С. 75-79.

Вопросы детской ортопедии 37 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

3. Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Громов И.В. Метод Доббса в лечении детей с тяжелыми врожденными плоско-вальгусными деформациями стоп // Травматология и ортопедия России. 2012. № 3 (65). С. 89-94. 4. Казанцева Н. Д. Артрогрипоз. Врожденная патология опорно–двигательного аппарата. Л., 1972. 209 с. 5. Лапкин Ю.А., Конюхов М.П. Особенности лечения деформаций нижних конечностей у детей с системными заболеваниями опорно-двигатель- ного аппарата // Вестн. травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. 2003. № 4. С. 88–89. 6. Петрова Е.В., Конюхов М.П. Лечение эквино-кава-варусной деформации стоп у детей раннего возраста с артрогрипозом : мед. технология / ГУ НИДОИ им Г. И. Турнера. СПб., 2007. 18 с. 7. Place of double arthrodesis in the management of irreducible talipes equinovarus / K. Atarraf, M. Arroud, L. Chater, M.A. Afifi // Pan Afr. Med. J. 2014. Vol. 19. P. 212. 8. Bergerault F., Fournier J., Bonnard C. Idiopathic congenital clubfoot: initial treatment // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2013. Vol. 99, 1 Suppl. P. S150-S159. 9. Calcaneocuboid arthrodesis for recurrent clubfeet: what is the outcome at 17-year follow-up? / A. Chu, S. Chaudhry, D.A. Sala, D. Atar, W.B. Lehman // J. Child. Orthop. 2014. Vol. 8, N 1. P. 43-48. 10. External fixation in clubfoot treatment—a review of the literature / R. Ganger, C. Radler, A. Handlbauer, F. Grill // J. Pediatr. Orthop. B. 2012. Vol. 21, N 1. P. 52-58. 11. Kuo K.N., Smith P.A. Correcting residual deformity following clubfoot releases // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 5. P. 1326-1333. 12. Lee H.S. Amyoplasia congenita of the lower extremity: report in a premature baby // Yonsei Med. J. 2005. Vol. 46, N 4. Р. 567-570. 13. Mann R.A. Surgical implications of biomechanics of the foot and ankle // Clin. Orthop. Relat. Res. 1980. N 146. P. 111-118. 14. Patterson R.L. Jr, Parrish F.F., Hathaway E.N. Stabilizing operations on the foot: a study of the indications, techniques used, and end results. 1950 // Foot Ankle Int. 1996. Vol. 17, N 10. P. 594-607. 15. Siapkara A., Duncan R. Congenital talipes equinovarus: a review of current management // J. Bone Joint Surg. Br. 2007. Vol. 89, N 8. P. 995-1000. 16. Patient-based outcomes following clubfoot surgery: a 16-year follow-up study / M.G. Vitale, J.C. Choe, M.A. Vitale, F.Y. Lee, J.E. Hyman, D.P. Roye Jr. // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, N 4. P. 533-538. 17. . A study of the factors affecting fusion after three hundred and one procedures / F.C. Wilson Jr., G.F. Fay, P. Lamotte, J.C. Williams // J. Bone Joint Surg. Am. 1965. Vol. 47. P. 340-348. 18. Has the rate of extensive surgery to treat idiopathic clubfoot declined in the United States? / L.E. Zionts, G. Zhao, K. Hitchcock, J. Maewal, E. Ebramzadeh // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, N 4. P. 882-889. REFERENCES 1. Lechenie detei s vrozhdennoi kosolapost'iu metodom I. Ponseti [Treatment of children with congenital clubfoot by the Ponseti method] / V.F. Blandinskii, M. Vavilov, T.E. Torno, A.L. Skladneva // Travmatol. Ortop. Rossii. 2008. N 2. S. 33-36. 2. Lechenie atipichnoi vrozhdennoi kosolaposti metodom Ponseti [Treatment of atypical congenital clubfoot by the Ponseti method] / V.F. Blandinskii, M.A. Vavilov, T.E. Torno, A.V. Donskoi // Travmatol. Ortop. Rossii. 2010. N 1. S. 75-79. 3. Blandinskii V.F., Vavilov M.A., Gromov I.V. Metod Dobbsa v lechenii detei s tiazhelymi vrozhdennymi plosko-val'gusnymi deformatsiiami stop [The Dobbs method in treatment of children with severe feet planovalgus deformities] // Travmatol. Ortop. Rossii. 2012. N 3 (65). S. 89-94. 4. Kazantseva N.D. Artrogripoz. Vrozhdennaia patologiia oporno–dvigatel'nogo apparata [Arthrogryposis. Congenital pathology of the locomotor system]. L., 1972. 209 s. 5. Lapkin Iu.A., Koniukhov M.P. Osobennosti lecheniia deformatsii nizhnikh konechnostei u detei s sistemnymi zabolevaniiami oporno-dvigatel'nogo apparata [The features of treating the lower limb deformities in children with locomotorium systemic diseases] // Vestn. Travmatol. Ortop. im. N.N. Priorova. 2003. N 4. S. 88-89. 6. Petrova E.V., Koniukhov M.P. Lechenie ekvino-kava-varusnoi deformatsii stop u detei rannego vozrasta s artrogripozom : med. tekhnologiia [Treatment of equinocavovarus feet deformities in infants with arthrogryposis: medical technology] / GU NIDOI im. G.I. Turnera. SPb., 2007. 18 s. 7. Place of double arthrodesis in the management of irreducible talipes equinovarus / K. Atarraf, M. Arroud, L. Chater, M.A. Afifi // Pan Afr. Med. J. 2014. Vol. 19. P. 212. 8. Bergerault F., Fournier J., Bonnard C. Idiopathic congenital clubfoot: initial treatment // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2013. Vol. 99, 1 Suppl. P. S150-S159. 9. Calcaneocuboid arthrodesis for recurrent clubfeet: what is the outcome at 17-year follow-up? / A. Chu, S. Chaudhry, D.A. Sala, D. Atar, W.B. Lehman // J. Child. Orthop. 2014. Vol. 8, N 1. P. 43-48. 10. External fixation in clubfoot treatment—a review of the literature / R. Ganger, C. Radler, A. Handlbauer, F. Grill // J. Pediatr. Orthop. B. 2012. Vol. 21, N 1. P. 52-58. 11. Kuo K.N., Smith P.A. Correcting residual deformity following clubfoot releases // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 5. P. 1326-1333. 12. Lee H.S. Amyoplasia congenita of the lower extremity: report in a premature baby // Yonsei Med. J. 2005. Vol. 46, N 4. Р. 567-570. 13. Mann R.A. Surgical implications of biomechanics of the foot and ankle // Clin. Orthop. Relat. Res. 1980. N 146. P. 111-118. 14. Patterson R.L. Jr, Parrish F.F., Hathaway E.N. Stabilizing operations on the foot: a study of the indications, techniques used, and end results. 1950 // Foot Ankle Int. 1996. Vol. 17, N 10. P. 594-607. 15. Siapkara A., Duncan R. Congenital talipes equinovarus: a review of current management // J. Bone Joint Surg. Br. 2007. Vol. 89, N 8. P. 995-1000. 16. Patient-based outcomes following clubfoot surgery: a 16-year follow-up study / M.G. Vitale, J.C. Choe, M.A. Vitale, F.Y. Lee, J.E. Hyman, D.P. Roye Jr. // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, N 4. P. 533-538. 17. Triple arthrodesis. A study of the factors affecting fusion after three hundred and one procedures / F.C. Wilson Jr., G.F. Fay, P. Lamotte, J.C. Williams // J. Bone Joint Surg. Am. 1965. Vol. 47. P. 340-348. 18. Has the rate of extensive surgery to treat idiopathic clubfoot declined in the United States? / L.E. Zionts, G. Zhao, K. Hitchcock, J. Maewal, E. Ebramzadeh // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, N 4. P. 882-889.

Рукопись поступила 15.04.2016.

Сведения об авторах: 1. Вавилов Максим Александрович – ГБУЗ ЯО «ОДКБ», г. Ярославль, врач травматолог-ортопед, к. м. н.; e-mail: [email protected]. 2. Бландинский Валерий Федорович – ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, заведующий кафедрой детской хирургии, д. м. н., профессор. 3. Громов Илья Валерьевич – ГБУЗ ЯО «ОДКБ», г. Ярославль, врач травматолог-ортопед; e-mail: [email protected]. 4. Баушев Максим Александрович – ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, студент VI курса педиатрического факультета. 5. Платонов Степан Михайлович – ГАУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль, врач травматолог-ортопед, к. м. н.

Information about the authors: 1. Vavilov Maksim Aleksandrovich – SBHI YR Regional Children Clinical Hospital, Yaroslavl, a traumatologist-orthopedist, Candidate of Medical Sciences; e-mail: [email protected] 2. Blandinskii Valerii Fedorovich – SBEI HPE The Yaroslavl State Medical Academy of the RF Ministry of Health, Head of the Department of Pediatric Surgery, Doctor of Medical Sciences, Professor. 3. Gromov Il'ia Valer'evich – SBHI YR Regional Children Clinical Hospital, Yaroslavl, a traumatologist-orthopedist; e-mail: [email protected] 4. Baushev Maksim Aleksandrovich – SBEI HPE The Yaroslavl State Medical Academy of the RF Ministry of Health, Pediatric Department, a sixth- year student. 5. Platonov Stepan Mikhailovich – SAHI YR The Solov’ev Emergency Clinical Hospital, Yaroslavl, a traumatologist-orthopedist, Candidate of Medical Sciences.

38 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616-007.5-053.1-089-06

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-39-42 Сравнение отдаленных результатов лечения детей с косолапостью М.А. Вавилов2, В.Ф. Бландинский1, И.В. Громов2, М.А. Баушев1

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная детская клиническая больница", г. Ярославль

Comparing the long-term results of treating children with clubfoot M.A. Vavilov2, V.F. Blandinskii1, I.V. Gromov2, M.A. Baushev1

1SBEI HPE The Yaroslavl State Medical University, of the RF Ministry of Health, Yaroslavl, 2SBHI YR Regional Children’s Clinical Hospital, Yaroslavl, Russia

Введение. В структуре врожденных пороков развития нижних конечностей удельный вес косолапости составляет около 40 % деформаций. Существует множество вариантов лечения, а также вариантов оценки результатов, что не позволяет достоверно сравнивать эффективность различных подходов в лечении косолапости. Цель. С помощью международных шкал Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO и Laaveg-Ponseti проанализировать отдаленные результаты лечения косолапости классическим методом (гипсование по В.Я. Виленскому и оперативное лечение по Т.С. Зацепину), после формирования артродезов и использования метода Понсети. Материалы и методы. За период с 1993 по 2010 год в нашей клинике пролечен 741 ребенок с врожденной косолапостью. Проведен анализ 329 анкет по вышеуказанным шкалам. Средний срок наблюдения составил 8,6 года. Результаты. Анализ анкет позволяет оценить результаты лечения по методу Понсети как «хорошие» по всем трём шкалам в отличие от других методов и подходов к лечению, дающих в подавляющем большинстве удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Заключение. Международные шкалы АО и Laaveg-Ponseti свидетельствуют о преимуществах метода Понсети как в ближайшем, так и в отдаленном сроке наблюдения, и его следует использовать как базовый для лечения врожденной косолапости. Ключевые слова: метод Виленского, операция Зацепина, метод Понсети, косолапость, шкала Midfoot Scale АО, шкала Hindfoot Scale AO, шкала Laaveg-Ponseti.

Introduction. The proportion of clubfoot in the structure of the lower limb malformations is about 40% of deformities. There is a lot of treatment options, as well as a lot of variants of result evaluation, that doesn’t allow reliable comparing the effectiveness of various approaches to clubfoot treatment. Purpose. To analyze the long-term results of clubfoot treatment by the classical approach (plastering according to V.Y. Vilensky and surgical treatment according to T.S. Zatsepin), after arthrodeses formation and using the Ponseti method using Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO and Laaveg-Ponseti International Scales. Materials and Methods. The authors treated 741 children with congenital clubfoot within the period of 1993-2010 in their clinic. They analyzed 329 questionnaires using the above-mentioned scales. Mean follow-up was 8.6 years. Results. The questionnaire analysis allowed evaluating the results of treatment by the Ponseti method as “good” using the all three scales unlike other methods and approaches to treatment which overwhelmingly provided satisfactory and unsatisfactory results. Conclusion. АО and Laaveg-Ponseti International Scales evidence of advantages of the Ponseti method both in the period of immediate and long-term follow-up, so it should be used as the base for treatment of congenital clubfoot. Keywords: the Vilensky method, the Zatsepin surgery, the Ponseti method, clubfoot, Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO, Laaveg-Ponseti Scale.

ВВЕДЕНИЕ Косолапость занимает одно из первых мест среди сти [8, 13, 14]. С него начинают, в большинстве случаев врожденных пороков развития опорно-двигательного добиваясь удовлетворительных и хороших результатов аппарата. Частота встречаемости врожденной косола- даже в случае синдромальной косолапости [6]. При этом пости у детей в России, по данным различных авторов, отечественных работ, имеющих отдаленные результаты составляет 1-3 на 1000 новорожденных. В структуре в достоверных группах наблюдений, мы не встретили. врожденных пороков развития нижних конечностей При высокой эффективности лечения в группе пациентов удельный вес косолапости составляет около 40 % де- младшего возраста при несоблюдении протокола ноше- формаций [1, 7, 10, 12, 13]. ния брейсов увеличивается число рецидивов деформации, Большое количество мнений и теорий об этиопато- что требует повторного курса гипсования [2, 3]. генезе врожденной косолапости затрудняет выбор раци- В нашей стране в течение многих лет гипсование онального подхода к принципам лечения данной патоло- по В.Я. Виленскому и операция Т.С. Зацепина являют- гии. В отечественной практике существует множество ся основными техниками консервативного и хирурги- консервативных (массаж и парафин, бинтование, этапное ческого лечения детей с тяжелой врожденной косола- гипсование) и оперативных (тенолигаментокапсулото- постью [5]. При этом, наблюдая результаты гипсования мии, аппаратную коррекцию по Илизарову [11, 15], артро- по Виленскому при тяжелой косолапости, приходится дезирующие операции) методов лечения деформации, что констатировать необходимость в последующей опе- свидетельствует об отсутствии единого мнения о данной ративной коррекции [4]. По данным автора (Зацепин патологии. После появления метода Понсети постепен- Т.С., 1956), операция дает благоприятные результаты в но ортопеды со всего мира начинают его использовать. 95 % наблюдений. Однако последующие исследования На данный момент данная техника является стартовым показали, что рецидивы деформации стопы после этой «золотым стандартом» лечения врожденной косолапо- операции достигают от 33,5 до 56,8 % [3, 9].

 Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В., Баушев М.А. Сравнение отдаленных результатов лечения детей с косолапостью // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 39-42.

Вопросы детской ортопедии 39 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За период с 1993 по 2014 год в нашей клинике про- с использованием различных вариантов лечения, пред- лечен 741 ребенок с врожденной косолапостью. Возраст ставлено в таблице 1. детей составил от 7 дней до 18 лет. С 1993 по 2006 год Таблица 1 всем пациентам с врожденной косолапостью проводи- Варианты лечения детей с врожденной косолапостью лась этапная коррекция по методу В.Я. Виленского, а при отсутствии положительного результата или рециди- Кол-во Метод лечения детей % ве на фоне роста использовалось оперативное лечение И. Понсети 478 64,5 по методу Т.С. Зацепина. Начиная с 1999 года мы стали Гипсование по В.Я. Виленскому 106 14,3 применять технику плантарно-медиального и задне- го релизов по N. Carroll. Данный метод использовался Операция по Т.С. Зацепину 80 10,7 нами как по поводу рецидивов после лечения, так и как Релизы (тенолигаментокапсулотомии) 51 6,9 первичная операция. На третьем этапе работы, с 2006 Артродезирующие операции 26 3,6 года по настоящий момент, произошла смена тактики Всего детей 741 100 консервативного лечения с гипсования по В.Я. Вилен- Для оценки эффективности всех вышеуказанных скому на гипсование по И. Понсети. В случае рецидива методов лечения мы использовали три 100-балльные компонентов деформации после лечения по И. Понсети международные шкалы – две шкалы Американского у детей старше 3-х лет мы проводили повторное этап- общества хирургов стопы и голеностопного суста- ное гипсование и последующей пересадкой дистальной ва (АО FAS) для заднего и среднего отделов стопы инсерции m. tibialis anterior на 3-ю клиновидную кость. (Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO) и шкала Laaveg- В некоторых случаях при отсутствии эффекта от этап- Ponseti, учитывая преобладающее количество пациен- ного гипсования (сохраняющийся подвывих в таран- тов, пролеченных по методу Понсети. Из общего про- но-ладьевидном суставе, ригидный эквинус) пересадка леченного нами количества пациентов проведен анализ сухожилия ПББМ дополнялась различными по объему у 329 (44,4 %). Средний срок наблюдения составил 8,6 тенолигаментокапсулотомиями. У детей старшей воз- года. Критериями оценки было набранное количество растной группы с сопутствующими тяжелыми систем- баллов. Отличными результаты признавались при ко- ными заболеваниями, имеющих в анамнезе в среднем 2, личестве набранных баллов от 90 до 100, хорошими – 3 операции, не приведшие к успеху, выполнялись артро- 75-89, удовлетворительными – 50-74 и неудовлетвори- дезирующие операции. Количество детей, пролеченных тельными признавались оценки ниже 50 баллов.

РЕЗУЛЬТАТЫ Результат исследования по международным шка- дела стопы представлены в таблицах 2-5. лам Laaveg-Ponseti, AOFAS для заднего и среднего от- Таблица 2 Результаты лечения косолапости по шкале Laaveg-Ponseti Традиционное лечение Лечение по Понсети Релизы Артродезы 42,5 88,4 52,5 42,3 Таблица 3 Результаты лечения косолапости по шкале AOFAS (средний отдел стопы) Традиционное лечение Лечение по Понсети Релизы Артродезы 47,0 82,9 56,2 51,3 Таблица 4 Результаты лечения косолапости по шкале AOFAS (задний отдел стопы) Традиционное лечение Лечение по Понсети Релизы Артродезы 53,5 85,5 55,4 50,8

ДИСКУССИЯ Анализ анкет показывает, что отдаленные результа- следующем было дополнено операцией по Зацепину, в ты лечения врожденной косолапости по методу Понсе- подавляющем большинстве анкет выяснилось, что дети ти позволяют их расценить как «хорошие» по всем трём жаловались на умеренную боль при ходьбе на рассто- шкалам. Другие методы в среднем расцениваются как яние менее 1 км, хромоту при быстрой ходьбе и беге, «удовлетворительные» и «неудовлетворительные», что трудности при движении по неровной поверхности, а в большинстве случаев связано с жалобами на боли в также при занятии спортом, необходимость использо- стопах при ходьбе, ограничением движений в суставах вания специальной ортопедической обуви. Клиниче- стопы и голеностопном суставе, сохранением некоторых ски родители отмечали ригидное варусное положение компонентов деформации. Все вышеперечисленное тре- пяточной кости и тугоподвижность суставов стопы и бовало использования ортопедической обуви и стелек, а голеностопного сустава. После артродезирования су- также курсов физиотерапевтического лечения. Так, на- ставов заднего отдела стопы дети часто жаловались на пример, после гипсования по Виленскому, которое в по- боль в стопе при ходьбе на расстояние менее 1 км, что

40 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

мы связываем с возрастающей нагрузкой на смежные сухожилия ПББМ, или включать в себя плантарно-ме- суставы и постепенными их артрозными изменениями. диальный и задний релизы, выясняется, что меньшее В зависимости от тяжести релиза стопы, который мог вмешательство на сухожильно-связочном аппарате сто- быть локальным медиальным (капсулотомия таранно- пы легче переносится детьми и несет в себе минимум ладьевидного сустава), дополняющим транспозицию ограничений в послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Метод Понсети, отличающийся от остальных методов пользоваться специализированной обувью, минимизиру- своей малой агрессивностью в отношении сухожильно- ет необходимость проведения физиотерапевтического ле- связочного и костно-суставного аппарата стопы, корот- чения, более адаптивен в отношении данной патологии и кими сроками лечения и отсутствием необходимости позволяет уменьшить процент инвалидности среди детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лечение детей с врожденной косолапостью методом I. Ponseti / В.Ф. Бландинский, М. Вавилов, Т.Э. Торно, А.Л. Складнева // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. С. 32-36. 2. Лечение атипичной врожденной косолапости методом Понсети / В.Ф. Бландинский, М.А. Вавилов, Т.Э. Торно, А.В. Донской // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1. С. 75-79. 3. Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Громов И.В. Рецидивы косолапости у детей после лечения по методу Понсети // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1 (67). С. 99-103. 4. Виленский В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 7. С. 36-40. 5. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. М. : Медгиз, 1956. 319 с. 6. Кенис В. М., Клычкова И.Ю., Степанова Ю.А. Метод Понсети в лечении сложных и нейрогенных форм косолапости у детей // Вестн. травмато- логии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011. № 4. С. 67-70. 7. Клычкова И.Ю. Комплексное лечение детей старшей возрастной группы с врожденной косолапостью // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2(60). С. 125-131. 8. Клычкова И.Ю., Кенис В.М., Степанова Ю.А. Консервативное лечение врожденной косолапости: анализ результатов и перспективы // Травмато- логия и ортопедия России. 2011. № 3 (61). С. 45-49. 9. Крестьяшин И. В. Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врожденной косолапости у детей : автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2011. 21 с. 10. К вопросу об обезболивании у детей первых месяцев жизни при выполнении чрескожной ахиллотомии в лечении врожденной косолапости по методу Понсети / В.М. Крестьяшин, С.М. Степаненко, А.О. Домарев, А.В. Исаков, И.В. Крестьяшин, О.Ю. Литенецкая, В.В. Индиенко // Дет. хирургия. 2013. № 3. С. 37-42. 11. Correction of complex foot deformities using the Ilizarov external fixator/ M. Kocaoğlu, L. Eralp, A.C. Atalar, F.E. Bilen // J. Foot Ankle Surg. 2002. Vol.41, N 1. P. 30-39. 12. Nogueira M.P., A.M. Ey Batlle, C.G. Alves. Is it possible to treat recurrent clubfoot with the Ponseti technique after posteromedial release ?: a preliminary study // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 5. P. 1298-1305. 13. Radler C. The Ponseti method for the treatment of congenital club foot: review of the current literature and treatment recommendations // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, N 9. P. 1747-1753. 14. Ponseti method for untreated idiopathic clubfeet in Nepalese patients from 1 to 6 years of age / D.A. Spiegel, O.P. Shrestha, P. Sitoula, T. Rajbhandary, B. Bijukachhe, A.K. Banskota // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol.467, N 5. P.1164-1170. 15. Wallander H., Hansson G., Tjernström B. Correction of persistent clubfoot deformities with the Ilizarov external fixator. Experience in 10 previously operated feet followed for 2-5 years // Acta Orthop. Scand. 1996. Vol. 67, N 3. P. 283-287.

REFERENCES

1. Lechenie detei s vrozhdennoi kosolapost'iu metodom I. Ponseti [Treatment of children with congenital clubfoot by the method of I. Ponseti] / V.F. Blandinskii, M. Vavilov, T.E. Torno, A.L. Skladneva // Travmatol. Ortop. Rossii. 2008. N 2. S. 32-36. 2. Lechenie atipichnoi vrozhdennoi kosolaposti metodom Ponseti [Treatment of atypical congenital clubfoot using the Ponseti method] / V.F. Blandinskii, M.A. Vavilov, T.E. Torno, A.V. Donskoi // Travmatol. Ortop. Rossii. 2010. N 1. S. 75-79. 3. Blandinskii V.F., Vavilov M.A., Gromov I.V. Retsidivy kosolaposti u detei posle lecheniia po metodu Ponseti [Clubfoot recurrences in children after treatment by the Ponseti method] // Travmatol. Ortop. Rossii. 2013. N 1 (67). S. 99-103. 4. Vilenskii V.Ia. K voprosu o retsidivakh pri konservativnom lechenii vrozhdennoi kosolaposti [Towards the problem of recurrences for conservative treatment of congenital clubfoot] // Ortop. Travmatol. Protez. 1984. N 7. S. 36-40. 5. Zatsepin T.S. Ortopediia detskogo i podrostkovogo vozrasta [Orthopaedics of childhood and adolescence].M.: Medgiz, 1956. 319 s. 6. Kenis V.M., Klychkova I.Iu., Stepanova Iu.A. Metod Ponseti v lechenii slozhnykh i neirogennykh form kosolaposti u detei [The Ponseti method in treatment of clubfoot complex and neurogenic forms] // Vestn. Travmatol. Ortop. im. N.N. Priorova. 2011. N 4. S. 67-70. 7. Klychkova I.Iu. Kompleksnoe lechenie detei starshei vozrastnoi gruppy s vrozhdennoi kosolapost'iu [Complex treatment of older children with congenital clubfoot] // Travmatol. Ortop. Rossii. 2011. N 2(60). S. 125-131. 8. Klychkova I.Iu., Kenis V.M., Stepanova Iu.A. Konservativnoe lechenie vrozhdennoi kosolaposti: analiz rezul'tatov i perspektivy [Conservative treatment of congenital clubfoot: analysis of results and outlooks] // Travmatol. Ortop. Rossii. 2011. N 3 (61). S. 45-49. 9. Krest'iashin I.V. Differentsial'nye podkhody k diagnostike i lecheniiu vrozhdennoi kosolapost' u detei [Differential approaches to disgnosis and treatment of congenital clubfoot in children] : [avtoref. dis... kand. med. nauk]. M., 2011. 21 s. 10. K voprosu ob obezbolivanii u detei pervykh mesiatsev zhizni pri vypolnenii chreskozhnoi akhillotomii v lechenii vrozhdennoi kosolaposti po metodu Ponseti [Concerning the problem of anesthesia in children of the first months of life in performing transcutaneous achillotomy for treatment of congenital clubfoot by the Ponseti method] / V.M. Krest'iashin, S.M. Stepanenko, A.O. Domarev, A.V. Isakov, I.V. Krest'iashin, O.Iu. Litenetskaia, V.V. Indienko // Det. Khirurgiia. 2013. N 3. S. 37-42. 11. Correction of complex foot deformities using the Ilizarov external fixator/ M. Kocaoğlu, L. Eralp, A.C. Atalar, F.E. Bilen // J. Foot Ankle Surg. 2002. Vol.41, N 1. P. 30-39. 12. Nogueira M.P., A.M. Ey Batlle, C.G. Alves. Is it possible to treat recurrent clubfoot with the Ponseti technique after posteromedial release ?: a preliminary study // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 5. P. 1298-1305. 13. Radler C. The Ponseti method for the treatment of congenital club foot: review of the current literature and treatment recommendations // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, N 9. P. 1747-1753. 14. Ponseti method for untreated idiopathic clubfeet in Nepalese patients from 1 to 6 years of age / D.A. Spiegel, O.P. Shrestha, P. Sitoula, T. Rajbhandary, B. Bijukachhe, A.K. Banskota // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol.467, N 5. P.1164-1170.

Вопросы детской ортопедии 41 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

15. Wallander H., Hansson G., Tjernström B. Correction of persistent clubfoot deformities with the Ilizarov external fixator. Experience in 10 previously operated feet followed for 2-5 years // Acta Orthop. Scand. 1996. Vol. 67, N 3. P. 283-287.

Рукопись поступила 10.05.2016.

Сведения об авторах: 1. Вавилов Максим Александрович – ГБУЗ ЯО «ОДКБ», г. Ярославль, врач травматолог-ортопед, к. м. н.; e-mail: [email protected]. 2. Бландинский Валерий Федорович – ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, заведующий кафедрой детской хирургии, д. м. н., профессор. 3. Громов Илья Валерьевич – ГБУЗ ЯО «ОДКБ», г. Ярославль, врач травматолог-ортопед; e-mail: [email protected]. 4. Баушев Максим Александрович – ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздрава России, студент VI курса педиатрического факультета.

Information about the authors: 1. Vavilov Maksim Aleksandrovich – SBHI YR Regional Children’s Clinical Hospital, Yaroslavl, a traumatologist-orthopedist, Candidate of Medical Sciences; e-mail: [email protected] 2. Blandinskii Valerii Fedorovich – SBEI HPE The Yaroslavl State Medical University of the RF Ministry of Health, Yaroslavl, Department of Pediatric Surgery, Doctor of Medical Sciences, Professor. Gromov Il'ia Valer'evich – SBHI YR Regional Children’s Clinical Hospital, Yaroslavl, a traumatologist-orthopedist; e-mail: [email protected] 3. Baushev Maksim Aleksandrovich – SBEI HPE The Yaroslavl State Medical University of the RF Ministry of Health, Yaroslavl, Department of Pediatric Surgery, a four-year student.

42 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Хужаназаров И.Э., Ходжанов И.Ю., 2016.

УДК 616.727.2-007.24-053.2-073.756.8

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-43-49 Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава у детей И.Э. Хужаназаров, И.Ю. Ходжанов

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан

The role of the elbow radiography and multispiral computed tomography (MSCT) in surgical correction of the elbow posttraumatic deformity in children I.E. Khuzhanazarov, I.Iu. Khodzhanov

Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent; The Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan

Актуальность. Большую роль в решении проблемы лечения детей с посттравматическими деформациями локтевого сустава играет лучевая диагностика, в частности, МСКТ, позволяющая выявить все изменения в локтевом суставе при его повреждениях для определения тактики и метода лечения. Цель. Применить возможности современных методов лучевой диагностики в выявлении изменений в области локтевого сустава у детей с посттравматическими деформациями и изучить результаты лечения. Результаты. Обследование детей с последствиями переломов дистального отдела плечевой кости методом рентгенографии и мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) позволило получить объективные данные о характере патологических изменений для обоснования методики лечения. В отдаленном периоде получены отличные и хорошие результаты лечения. Заключение. Современные методики лучевой диагностики позволили получить объективную картину восстановления рентгеноморфологических и анатомических параметров, характеризующих локтевой сустав после лечения последствий переломов. Ключевые слова: дети, последствия переломов, деформация, локтевой сустав, рентгенография и МСКТ.

Background. An important role in solving the problem of treating children with posttraumatic deformities of the elbow belongs to radiation diagnostics, in particular, MSCT which allows to reveal all the changes in the elbow for its injuries in order to determine the tactics and technique of treatment. Purpose. To use the possibilities of modern methods of radiation diagnostics in revealing the elbow changes in children with posttraumatic deformities, as well as to study the results of treatment. Results. The examination of children with the consequences of distal humeral fractures using the techniques of radiography and multislice computed tomography (MSCT) allowed to obtain the objective data about pathological change character to substantiate a treatment technique. Excellent and good results of treatment achieved in the long-term period. Conclusion. Modern techniques of radiation diagnostics allowed obtaining an objective image of restoring the roentgen-morphological and anatomical parameters characterizing the elbow after fracture consequence treatment. Keywords: children, fracture consequences, deformity, the elbow (joint), radiography and MSCT.

ВВЕДЕНИЕ Лечение больных с посттравматическими дефор- в том числе и у детей [2, 7, 8, 10, 11, 15, 16]. Особое мациями локтевого сустава, особенно детей и под- значение в этих условиях имеет точная диагностика ростков, представляет определенные трудности [1, 3, анатомо-топографических нарушений в области лок- 4, 6]. Сложная анатомическая локализации перелома, тевого сустава, поскольку необходимо устранить име- технические трудности сопоставления и удержания ющиеся нарушения на фоне изменений, возникших в во вправленном положении отломков плечевой кости, результате перелома и предшествующих оперативных возможные неврологические осложнения в процессе вмешательств. С этой целью применяются практиче- репозиции, формирование посттравматических дефор- ски все современные методы лучевой диагностики: маций с ограничением и даже потерей функции локте- ультрасонография, МРТ, МСКТ [9, 13, 17, 19]. Особое вого сустава – основные причины, обусловливающие значение придается роли МСКТ, поскольку она позво- актуальность проблемы лечения чрез- и надмыщел- ляет получить не только трехмерное изображение в ковых переломов плечевой кости, переломов и выви- зоне перелома, но и объективные показатели плотно- хов головки лучевой кости у детей [3, 5]. Кроме того, сти кости, что особенно важно при последствиях пере- результаты лечения таких больных не удовлетворяют ломов локтевого сустава у детей [12, 14, 18]. врачей и пациентов, а количество негативных послед- Цель исследования: изучить методами рентгено- ствий переломов данной локализации встречается до- графии и МСКТ изменения в области локтевого су- статочно часто, в связи с чем предложены различные става у детей с посттравматическими деформациями и способы лечения переломов дистального отдела плеча, результаты лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для оценки анатомических взаимоотношений в верхностей и просвета суставной щели всем пациен- локтевом суставе, определения степени повреждения там проводили полипозиционную рентгенографию, различных отделов сустава, структуры суставных по- которая и в настоящее время остается самым доступ-

 Хужаназаров И.Э., Ходжанов И.Ю. Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава у детей // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 43-49.

Вопросы детской ортопедии 43 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

ным, экономически приемлемым методом. Рентгено- переломо-вывихи Монтеджиа и Брехта и другие повреж- графия локтевого сустава выполнялась в стандартных дения локтевого сустава изучены у 459 больных в возрас- (прямой и боковой) проекциях. Для уточнения ана- те от 1 года до 18 лет. В изученной выборке преобладали томо-топографических изменений в суставе произ- больные с варусной и вальгусной деформацией локтево- водили мультисрезовую компьютерную томографию го сустава, ложным суставом головки мыщелка плечевой (МСКТ). МСКТ выполняли на компьютерном томо- кости, с застарелыми повреждениями типа Брехта и Мон- графе Siemens Somatom Emotion-16 и Philips Brilliance теджиа. Больные до поступления в НИИТО МЗ РУз ле- 16 PHOST-3615. На каждого больного получено по чились амбулаторно или в стационаре в других лечебных 700 изображений. Результаты данных денситометрии учреждениях. Причиной развития посттравматической костей, образующих локтевой сустав, обрабатывали варусной деформации локтевого сустава у больных было в программе AtteStat. Все результаты представлены в неустраненное угловое варусное смещение дистального виде M±σ, где М – выборочное среднее, σ – выбороч- отдела плечевой кости. Неустраненная внутренняя ро- ное стандартное отклонение (рис. 1). тация дистального фрагмента способствовала угловому Анализ изображений в режиме MPR позволил су- варусному смещению. Показаниями к коррекции дефор- дить о структуре костей в сагиттальной и фронталь- маций были варусная деформация 15° и более; вальгус- ной плоскостях, определять взаимоотношения между ная деформация не менее 15° (в сравнении со здоровой элементами локтевого сустава. Проводили обработку конечностью); сочетание варусной или вальгусной де- данных и в проекции MIP, что позволяло визуально вы- формации с отклонением метафиза плечевой кости кзади являть участки с минимальной и максимальной плотно- или кпереди под углом 30°; наличие ложного сустава или стью, а также производили 3D-реконструкции (рис. 2). оссификата. Оперативное вмешательство выполняли в Результаты обследования и лечения последствий пе- любом возрасте больного, с учетом прошедшего времени реломов дистального отдела плечевой кости, застарелые после травмы.

Рис. 1. МСКТ локтевого сустава больного М., 13 лет. Аксиальный срез, ColorMap, измерение плотности корковой пластинки (а); MPR в сагиттальной плоскости, измерение плотности кости в области локтевого отростка, надмыщелков плечевой кости (б), MPR в сагиттальной плоскости, ColorMap (в); МСКТ локтевого сустава больного А., 14 лет. VRT, определение анатомо-топографических взаимоотношений в локтевом суставе (г)

Рис. 2. МСКТ локтевого сустава больного М.,13 лет. MPR (a); MIP ( б); аксиальный срез, ColorMap с цветовой шкалой, определение плотности корковой пластинки (в); VRT с визуализацией суставных поверхностей лучевой и локтевой костей (г)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Чаще всего у больных имела место многоплоскост- водили корригирующую надмыщелковую остеотомию ная посттравматическая варусная деформация локте- плечевой кости, остеосинтез аппаратом Илизарова по вого сустава (рис. 3). методу, разработанному в клинике детской травмато- После клинического и рентгенологического обсле- логии. После операции угол отклонения предплечья дования больные были оперированы в детском трав- локтевого сустава находился в пределах нормы, вос- матологическом отделении НИИТО МЗ РУз. Произ- становлен головочко-диафизарный угол (рис. 4).

44 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 3. Рентгенограммы локтевого сустава в прямой и боковой проекциях больного С.,13 лет, до операции (а); КТ локтевого сустава до операции (VRT)

Рис. 4. Рентгенограммы локтевого сустава в прямой и боковой проекциях больного С., 13 лет, через 40 дней после операции (а); рентгенограммы локтевого сустава через 6 мес. после демонтажа аппарата Илизарова (б); рентгенограммы локтевого сустава через 4 года после лечения (в)

В отдаленном периоде после окончания лечения матологии. После операции угол деформации умень- больным выполняли МСКТ локтевого сустава. Резуль- шился до 3º. Так же, как и в предыдущем случае, в таты исследования показали, что взаимоотношения отдаленном периоде производили МСКТ для изуче- между всеми суставными поверхностями были восста- ния отдаленного результата. По данным МСКТ, взаи- новлены (плечелоктевой, плечелучевой, проксималь- моотношения в суставе правильные, четко прослежи- ный лучелоктевой), что хорошо визуализировалось на валась линия суставов (плечелоктевой, плечелучевой, аксиальных срезах, MPR, VRT. Исследование плотно- проксимальный лучелоктевой). Головка лучевой ко- сти костей, образующих локтевой сустав (трабекуляр- сти в правильном положении, суставная поверхность ной и кортикальной), выявило нормальные показатели. ровная, гладкая, отмечается консолидация перелома Так, в области надмыщелков плотность кости состави- локтевой кости с ремоделированием костномозгового ла 99,2-150,3 HU, в области эпифиза головки лучевой канала. Плотность корковой пластинки локтевой ко- кости – 575,1±47,0; в области локтевого отростка – сти составляла 963,3±152,8 HU, плотность корковой 148,9±80,8 HU, в более глубоких слоях – 95,3 HU. В пластинки плечевой кости – от 859,5±263,2 HU до различных слоях блока плечевой кости плотность ко- 1136,3±159,0 HU. Плотность кости на уровне надмы- лебалась от 81,4 HU до 183,1 HU. Корковая пластинка щелков – 430,3±84,3 HU. При VPT хорошо визуали- плечевой кости в участках, расположенных ближе к зировалось зональное строение корковой пластинки локтевому суставу, имела плотность 1290,2±21,3 HU, плечевой кости (рис. 6). на расстоянии 4-5 см плотность увеличивалась до Одной из разновидностей повреждения костей 1486,3±107,7 HU. Архитектоника кости в области над- предплечья в проксимальной трети было поврежде- мыщелков имела мелко- и среднепетлистое строение. ние типа Брехта. В этих случаях после клинико-рент- При VRT хорошо прослеживались суставные поверх- генологического обследования производили хирурги- ности (рис. 5). ческое вмешательство, заключающееся в открытом Следующей, наиболее частой причиной посттрав- вправлении головки лучевой кости и остеосинтезе матических деформаций в области локтевого сустава, аппаратом Илизарова по методу, разработанному в было повреждение по типу Монтеджиа. В этих случа- клинике детской травматологии. После операции во ях больным производили открытое вправление голов- всех случаях деформация ликвидирована. В отдален- ки лучевой кости и остеосинтез аппаратом Илизарова ном периоде больному выполнена рентгенография и по методу, разработанному в клинике детской трав- МСКТ (рис. 7).

Вопросы детской ортопедии 45 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рис. 5. МСКТ локтевого сустава больного С.,13 лет. Аксиальный срез и MPR (а, б); MPR, ColorMap (в, г); VRT (д, е)

Рис. 6. Рентгенограммы локтевого сустава в прямой и боковой проекции больного Р., 7 лет: до операции (а); после операции (б); после демонтажа аппрата Илизарова (в); МСКТ локтевого сустава больного Н., 7 лет. Аксиальные срезы, ColorMap (г, д); MPR в сагитталь- ной и фронтальной плоскостях (е, ж); VRT (з, и)

46 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 7. Рентгенограммы локтевого сустава в прямой и боковой проекциях больного Э., 11 лет, до операции (а); рентгенограммы локте- вого сустава в прямой и боковой проекциях больного Э. через 3 года после лечения (б); МСКТ локтевого сустава пациента Э., 15 лет, через 4 года после лечения, аксиальные срезы и MPR (в, г), ColorMap (д); VRT (е) Результаты МСКТ через 4 года (рис. 8) после лече- Хирургическое вмешательство заключалось в устране- ния показали, что взаимоотношения в локтевом суставе нии ложного сустава головки мыщелка левой плечевой были восстановлены, плотность кости в проксималь- кости, трёхплоскостной корригирующей надмыщелко- ном отделе локтевой кости – 101,1±31,4 HU; в диафи- вой остеотомии левой плечевой кости, остеосинтезе ап- зарной части – 51,4 HU. Восстановлен костномозговой паратом Илизарова. Головчато-диафизарный угол вос- канал локтевой кости. Плотность корковой пластинки становлен. Рентгеновское и МСКТ-исследование в до- и локтевой кости на расстоянии 6 см от локтевого суста- послеоперационном периодах (рис. 8). ва составляла 877,5±72,2 HU; в диафизарной части – В отдаленном периоде после операции больным вы- 1076,7±93,0 HU, что соответствовало референтным полняли МСКТ. Результаты исследования показали, что значениям. Плотность корковой пластинки на уровне полностью восстановлена анатомия локтевого сустава надмыщелков составляла 603,3 HU, хорошо визуали- (плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелок- зировалось ее трехзональное строение, что свидетель- тевой), что хорошо визуализировалось на аксиальных ствовало о нормальном ее строении; плотность трабе- срезах, MPR, VRT больного М., 13 лет. Суставные поверх- кулярной кости в этой зоне была равна 86,9 HU. ности ровные, гладкие, нет деформаций и остеофитов. Одним из тяжелых осложнений повреждения локте- Корковая пластинка костей, образующих локтевой сустав, вого сустава является формирование ложного сустава го- имеет типичное трехзональное строение. Плотность кор- ловки мыщелка. Это осложнение приводило к выражен- ковой пластинки локтевой и лучевой кости находится в ной деформации сустава, ограничению его функции. На пределах референтных значений (1443-1274 HU). Субхон- рентгенограммах и КТ-томограммах до операции опре- дральный слой локтевой, головки лучевой кости и блока делялся свободно лежащий фрагмент головки мыщелка, плечевой кости имеет плотность 181-232 HU, что для дан- имела место вальгусная деформация локтевого сустава. ной локализации является нормальным (рис. 9).

Рис. 8. Рентгенограмма локтевого сустава в прямой проекции больного М., 10 лет, до операции (а). КТ локтевого сустава до операции, VRT (б). Рентгенограмма локтевого сустава через 1,5 мес. после операции (в); рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях через 2 года после операции (г)

Вопросы детской ортопедии 47 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рис. 9. МСКТ локтевого сустава больного М.,13 лет. Аксиальный срез на уровне локтевого сустава, ColorMap, измерение плотности кости (а); аксиальный срез на уровне нижней трети диафиза плечевой кости, ColorMap, измерение плотности (б); MPR, сагиттальная плоскость, измерение плотности корковой пластинки (в), MPR, ColorMap (г); VRT, (д, е)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты работы показали, что применение со- зующих локтевой сустав. Результаты МСКТ у больных временных методик реконструкции локтевого сустава до лечения позволили разработать тактику лечения, у детей с посттравматическими деформациями, раз- основанную на трехмерных изображениях локтевого работанных в клинике детской травматологии НИИТО сустава и зоны перелома. После лечения МСКТ слу- МЗ РУз, позволило получить отличные и хорошие ре- жила объективным методом оценки его результатов. зультаты восстановления его анатомии и функции при Отмечено восстановление правильных взаимоотноше- наличии варусной и вальгусной деформации, ложного ний во всех отделах локтевого сустава (плечелоктевой, сустава головки мыщелка плечевой кости, застаре- плечелучевой, проксимальный лучелоктевой), ремоде- лых повреждений Брехта и Монтеджиа. Современные лирование трабекулярной кости в области мыщелка и методики лучевой диагностики позволили получить надмыщелков, восстановление трехзонального строе- объективную картину восстановления рентгеномор- ния корковой пластинки плечевой, локтевой и лучевой фологических и анатомических параметров, характери- костей, их плотностных характеристик.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лечение больных с переломами головки лучевой кости в составе переломо-вывихов костей предплечья / А.В. Скороглядов, Г.В. Коробушкин, А.П. Ратьев, Е.А. Жаворонков // Современные повреждения и их лечение : материалы междунар. юбилейной научно-практич. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. М., 2010. С. 170-172. 2. Чибиров Г.М., Солдатов Ю.П. Лечение больных с нарушением функции локтевого сустава, сопровождающимся посттравматическим псевдоар- трозом мыщелка плечевой кости // Гений ортопедии. 2013. № 3. С. 80-81. 3. Багомедов Г.Г. Оперативное лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей : автореф. дис.. канд. мед. наук / Г.Г. Багомедов ; ФГУ "ЦНИИТО им. Н. Н. Приорова Росмедтехнологий". М. : [б. и.], 2010. 24 с. 4. Ключевский В.В., Хассан Бен Эль Хафи. Лечение около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Травматология и ортопедия России. 2010. № 3(57). С. 96-102. 5. Abdelmotaal H.M., Abutalib R.A., Khoshhal K.I. The closed wedge counter shift osteotomy for the correction of post-traumatic cubitus varus // J. Pediatr. Orthop. B. 2013. Vol. 22, N 4. P. 376-382. 6. Open reduction and pinning for the treatment of Gartland extension type III supracondylar humeral fractures in children / A. Aslan, M.N. Konya, A. Ozdemir, H. Yorgancigil, G. Maralcan, E. Uysal // Strategies Trauma Limb Reconstr. 2014. Vol. 9, N 2. P. 79-88. 7. Moradi A., Vahedi E., Ebrahimzadeh M.H. Surgical technique: Spike translation: a new modification in step-cut osteotomy for cubitus varus deformity // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 5. P. 1564-1571. 8. Correction of cubitus varus after pediatric supracondylar elbow fracture: alternative method using the Taylor spatial frame / M.V. Belthur, C.A. Iobst, N. Bor, E. Segev, M. Eidelman, S.C. Standard, J.E. Herzenberg // J. Pediatr. Orthop. 2015. Apr. 21.

48 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

9. The predictive value of a normal radiographic anterior fat pad sign following elbow trauma in children / S.M. Blumberg, S. Kunkov, E.F. Crain, H.S. Goldman // Pediatr. Emerg. Care. 2011. Vol. 27, N 7. P. 596-600. 10. Chronic anterior Monteggia lesions in children: report of 4 cases treated with closed reduction by ulnar osteotomy and external fixation / N. Bor, G. Rubin, N. Rozen, J.E. Herzenberg // J. Pediatr. Orthop. 2015. Vol. 35, N 1. P. 7-10. 11. Pesamosca osteoplasty: surgical procedure for the spatial correction of cubitus varus or valgus post malunited supracondylar fractures of the humerus / G. Burnei, Ş. Gavriliu, I. Nepaliuc, C. Vlad, M. Drǎgoescu, I. Georgescu, R.A. Ghita, L. Muntean, A.A. Pârvan, C. Dughilǎ, I. Tiripa, Ş. Hamei, I. Klinaku // J. Med. Life. 2014. Vol. 7, N 4. P. 595-600. 12. MDCT of the elbow in pediatric patients with posttraumatic elbow effusions / V. Chapman, B. Grottkau, M. Albright, A. Elaini, E. Halpern, D. Jaramillo // AJR Am. J. Roentgenol. 2006. Vol. 187, N 3. P. 812-817. 13. Multidetector computed tomography of pediatric lateral condylar fractures / V.M. Chapman, B.E. Grottkau, M. Albright, H. Salamipour, D. Jaramillo // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. Vol. 29, N 6. P. 842-846. 14. 16-MDCT of the posttraumatic pediatric elbow: optimum parameters and associated radiation dose / V.M. Chapman, M. Kalra, E. Halpern, B. Grottkau, M. Albright, D. Jaramillo // AJR Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 185, N 2. P. 516-521. 15. Ipsilateral supracondylar humerus fracture and Monteggia lesion with a 5 year follow-up: a rare injury in a young girl / M. Cobanoglu, Ş.O. Şavk, E. Cullu, F. Duygun // BMJ Case Rep. 2015. Vol. 2015. doi: 10.1136/bcr-2014-206313. 16. Evaluation of outcome of corrective ulnar osteotomy with and annular ligament reconstruction in neglected Monteggia fracture dislocation in children / T. Datta, N. Chatterjee, A.K. Pal, S.K. Das // J. Clin. Diagn. Res. 2014. Vol. 8, N 6. P. LC01-LC04. 17. Magnetic resonance imaging in pediatric elbow fractures / T. Pudas, T. Hurme, K. Mattila, E. Svedström // Acta Radiol. 2005. Vol. 46, N 6. P. 636-644. 18. MDCT findings after elbow dislocation: a retrospective study of 140 patients / M.J. Sormaala, A. Sormaala, V.M. Mattila, S.K. Koskinen // Skeletal Radiol. 2014. Vol. 43, N 4. P. 507-512. 19. Acute elbow trauma in children: role of ultrasonography / I. Zuazo, O. Bonnefoy, C. Tauzin, A. Borocco, A. Lippa, M. Legrand, J.F. Chateil // Pediatr. Radiol. 2008. Vol. 38, N 9. P. 982-988.

REFERENCES

1. Lechenie bol'nykh s perelomami golovki luchevoi kosti v sostave perelomo-vyvikhov kostei predplech'ia [Treatment of patients with radial head fractures as part of forearm bone fracture-dislocations] / A.V. Skorogliadov, G.V. Korobushkin, A.P. Rat'ev, E.A. Zhavoronkov // Sovremennye povrezhdeniia i ikh lechenie : materialy mezhdunar. iubileinoi nauchno-praktich. konf., posviashch. 200-letiiu so dnia rozhdeniia N.I. Pirogova [Modern injuries and their treatment: Materials of International Anniversary Scientific-Practical Conference dedicated to 200th birth anniversary of N.I. Pirogov]. M., 2010. S. 170-172. 2. Chibirov G.M., Soldatov Iu.P. Lechenie bol'nykh s narusheniem funktsii loktevogo sustava, soprovozhdaiushchimsia posttravmaticheskim psevdoartrozom myshchelka plechevoi kosti [Treatment of patients with the elbow function disorder accompanied by posttraumatic pseudoarthrosis of humeral condyle] // Genij Ortop. 2013. N 3. S. 80-81. 3. Bagomedov G.G. Operativnoe lechenie perelomov golovochki myshchelka plechevoi kosti i ikh posledstvii u detei [Surgical treatment of humeral condylar head fractures and their consequences in children]: [avtoref. dis.. kand. med. nauk]. FGU "TsNIITO im. N. N. Priorova Rosmedtekhnologii" [FSI The Central Priorov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics]. M., 2010. 24 s. 4. Kliuchevskii V.V., Khassan Ben El' Khafi. Lechenie okolo- i vnutrisustavnykh perelomov distal'nogo otdela plechevoi kosti [Treatment of peri- and intraarticular fractures of distal humerus] // Travmatologiia i Ortopediia Rossii. 2010. N 3(57). S. 96-102. 5. Abdelmotaal H.M., Abutalib R.A., Khoshhal K.I. The closed wedge counter shift osteotomy for the correction of post-traumatic cubitus varus // J. Pediatr. Orthop. B. 2013. Vol. 22, N 4. P. 376-382. 6. Open reduction and pinning for the treatment of Gartland extension type III supracondylar humeral fractures in children / A. Aslan, M.N. Konya, A. Ozdemir, H. Yorgancigil, G. Maralcan, E. Uysal // Strategies Trauma Limb Reconstr. 2014. Vol. 9, N 2. P. 79-88. 7. Moradi A., Vahedi E., Ebrahimzadeh M.H. Surgical technique: Spike translation: a new modification in step-cut osteotomy for cubitus varus deformity // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 5. P. 1564-1571. 8. Correction of cubitus varus after pediatric supracondylar elbow fracture: alternative method using the Taylor spatial frame / M.V. Belthur, C.A. Iobst, N. Bor, E. Segev, M. Eidelman, S.C. Standard, J.E. Herzenberg // J. Pediatr. Orthop. 2015. Apr. 21. 9. The predictive value of a normal radiographic anterior fat pad sign following elbow trauma in children / S.M. Blumberg, S. Kunkov, E.F. Crain, H.S. Goldman // Pediatr. Emerg. Care. 2011. Vol. 27, N 7. P. 596-600. 10. Chronic anterior Monteggia lesions in children: report of 4 cases treated with closed reduction by ulnar osteotomy and external fixation / N. Bor, G. Rubin, N. Rozen, J.E. Herzenberg // J. Pediatr. Orthop. 2015. Vol. 35, N 1. P. 7-10. 11. Pesamosca osteoplasty: surgical procedure for the spatial correction of cubitus varus or valgus post malunited supracondylar fractures of the humerus / G. Burnei, Ş. Gavriliu, I. Nepaliuc, C. Vlad, M. Drǎgoescu, I. Georgescu, R.A. Ghita, L. Muntean, A.A. Pârvan, C. Dughilǎ, I. Tiripa, Ş. Hamei, I. Klinaku // J. Med. Life. 2014. Vol. 7, N 4. P. 595-600. 12. MDCT of the elbow in pediatric patients with posttraumatic elbow effusions / V. Chapman, B. Grottkau, M. Albright, A. Elaini, E. Halpern, D. Jaramillo // AJR Am. J. Roentgenol. 2006. Vol. 187, N 3. P. 812-817. 13. Multidetector computed tomography of pediatric lateral condylar fractures / V.M. Chapman, B.E. Grottkau, M. Albright, H. Salamipour, D. Jaramillo // J. Comput. Assist. Tomogr. 2005. Vol. 29, N 6. P. 842-846. 14. 16-MDCT of the posttraumatic pediatric elbow: optimum parameters and associated radiation dose / V.M. Chapman, M. Kalra, E. Halpern, B. Grottkau, M. Albright, D. Jaramillo // AJR Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 185, N 2. P. 516-521. 15. Ipsilateral supracondylar humerus fracture and Monteggia lesion with a 5 year follow-up: a rare injury in a young girl / M. Cobanoglu, Ş.O. Şavk, E. Cullu, F. Duygun // BMJ Case Rep. 2015. Vol. 2015. doi: 10.1136/bcr-2014-206313. 16. Evaluation of outcome of corrective ulnar osteotomy with bone grafting and annular ligament reconstruction in neglected Monteggia fracture dislocation in children / T. Datta, N. Chatterjee, A.K. Pal, S.K. Das // J. Clin. Diagn. Res. 2014. Vol. 8, N 6. P. LC01-LC04. 17. Magnetic resonance imaging in pediatric elbow fractures / T. Pudas, T. Hurme, K. Mattila, E. Svedström // Acta Radiol. 2005. Vol. 46, N 6. P. 636-644. 18. MDCT findings after elbow dislocation: a retrospective study of 140 patients / M.J. Sormaala, A. Sormaala, V.M. Mattila, S.K. Koskinen // Skeletal Radiol. 2014. Vol. 43, N 4. P. 507-512. 19. Acute elbow trauma in children: role of ultrasonography / I. Zuazo, O. Bonnefoy, C. Tauzin, A. Borocco, A. Lippa, M. Legrand, J.F. Chateil // Pediatr. Radiol. 2008. Vol. 38, N 9. P. 982-988.

Рукопись поступила 17.02.2016.

Сведения об авторах: 1. Хужаназаров Илхом Эшкулович – Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан, заведующий кафедрой травматологии, ор- топедии, нейрохирургии с ВПХ; НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан, старший научный сотрудник; e-mail: [email protected]. 2. Ходжанов Искандар Юнусович – НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан, руководитель отделения детской трав- матологии, д.м.н., профессор. Information about the authors: 1. Khuzhanazarov Ilkhom Eshkulovich – The Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan, Head of the Department of Traumatology, Orthopaedics, Neurosurgery with Military Field Surgery (MFS); Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, a senior researcher; e-mail: [email protected] 2. Khodzhanov Iskandar Iunusovich – Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Head of the Department of Pediatric Traumatology, Doctor of Medical Sciences, Professor.

Вопросы детской ортопедии 49 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 2-486.7-055.2 (540):616.71-089.227.84(092)Илизаров Дар Гавриила Илизарова девочкам с ограниченными возможностями из сельских районов Индии Sohael M. Khan, Sandeep Shrivastava, Pradeep K. Singh

Ортопедическое отделение JNMC, DMIMSU, Варда, Индия

A gift from Gavriil Ilizarov to disabled girls from Rural India Sohael M. Khan, Sandeep Shrivastava, Pradeep K. Singh

Department of Orthopaedics, JNMC, DMIMSU, Wardha, INDIA

Ограниченные возможности у женщин и девочек всегда считались позором (клеймом) среди сельского населения Индии. Решения политиков, система здравоохранения и подход местных врачей к лечению таких пациентов могут внести существенные изменения в эту социальную проблему. Не следует игнорировать и вклад учёных в коррекцию анатомической и функциональной несостоятельности и деформаций. Ключевые слова: анатомическая несостоятельность, функциональная несостоятельность, женщины и девочки, сельские районы Индии, Илизаров.

Disability among women and girls has been stigma in Indian rural society. Political will, health system, and indigenous physician approach towards patient can make lot of difference to this social problem. Contributions on behalf scientist to correct disability and deformity should not be ignored. Keywords: Disability, Women and Girls, Rural India, Ilizarov.

Rural areas are the most underprivileged sectors Gavriil Ilizarov was born on June 15th, 1921. He in India. Women and girls make up three-fourths of the graduated from Buynaksk Medical Rabfac in 1939 and disabled people in low and middle-income countries. entered the Crimea Medical School in Simferopol. In Around 65-70 % of these women live in rural areas [1]. 1950 he in Kurgan Regional Hospital he was the duty Disability among girls is still considered as a social stigma surgeon with the air ambulance. Ilizarov during his in remote area of the India. A female child is generally residency developed an external fixator system in 1951. perceived as a burden on the family where there is no He also discovered that by carefully severing a bone ray of hope for her in life. Girls with disabilities are without severing the periosteum around it, one could ridiculed, feared and exposed to sexual violence in India separate two halves of a bone slightly and fix them in [2]. They survive as the most non-attended and forgotten place, and the bone would grow to fill the gap [3]. In population for the rest of the world. These underprivileged 1955 he became Chief of the Department of Trauma and patients require personal care with empathy, assurance and Orthopaedics in the Regional Hospital for War Veterans orthopedic care. It won’t be an exaggeration to call the in Kurgan [4, 5]. person as god’s messenger who devoted his good number of precious years of life without considering global Dr. Ilizarov's reputation was confined to Siberia boundaries with an immense dedication to humanity. The until 1967, then A big breakthrough in the field of limb great Gavriil Ilizarov (Figure 1). lengthening came when he treated Valery Brumel, a Russian high jumper who was a member of the Soviet Olympic team. A motorcycle accident had left Mr. Brumel with both legs broken with infected non-union and limb length discrepancy. Moscow surgeons failed to heal him in 14 operations, but Dr. Ilizarov succeeded and Mr. Brumel returned to his sport [4]. Gavriil Ilizarov is a great personality from time. His effective techniques and wonderful outcomes of the treatment of orthopaedic patients, who represented almost the entire world, were the reasons of his popularity. Even after almost 50 years of his invention on the limb lengthening and deformity correction, deprived girls in Indian society from remote area are getting benefited. July 24th2015 is his 23rd death anniversary. He was a special maestro in his field who bought hope of recovery to underprivileged people and also indirectly helped in upliftment of rural women in India (Figure 2). Fig. 1. The great Gavriil Ilizarov

 Khan Sohael M., Shrivastava Sandeep, Singh Pradeep K. A gift from Gavriil Ilizarov to disabled girls from Rural India // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 50-51.

50 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Fig. 2.

Beautifully quoted for Sir Ilizarov, … he who seeks shall find...!!!! ... Now let the young desire As discoveries await other milestones But the crown still belongs to him For he represents dedication, healing and happiness… Acknowledgement: Dr. Shraddha Singhania, Dr. M.J. Khan and, Dr. Rajlaxmi for their support in preparation of manuscript.

REFERENCES

1. Usaidgov [Online]. Available at: http://www.usaid.gov/our_work/crosscutting_programs/wid/gender/wwd_statistics.html [Accessed 3 July 2015]. 2. Barbara Faye Waxman Fiduccia Papers on Women and Girls with Disabilities. Center for Women Policy Studies, 2011. Available at: http://www. centerwomenpolicy.org/programs/waxmanfiduccia/BFWFPTheRightsofWomenWithDisabilitiesinAfrica [Accessed August 20, 2001]. 3. Ilizarov principles of deformity correction / B. Spiegelberg, T. Parratt, S.K. Dheerendra, W.S. Khan, R. Jennings, D.R. Marsh // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010. Vol. 92, N 2. P. 101-105. 4. Ilizarov Svetlana. The Ilizarov method: history and scope. In: Limb Lengthening and Reconstruction Surgery / Eds. S.R. Rozbruch, S. Ilizarov. CRC Press, 2006. P. 3-6. 5. Shevtsov V.I., Smirnova I.L., Saldina L.G. G.A. Ilizarov: many years of efforts, searches and victories. The chronicle of scientific-and-practical and social activities (to the 85 anniversary) [Г.А. Илизаров: долгие годы труда, поиска и побед. Летопись научно-практической и общественной деятельности (к 85-летию со дня рождения)] // Genij Orthop. 2006. N 2. P. 5-11.

Рукопись поступила 28.09.2015.

Information about the authors: 1. Dr. Sohael Mohammed Khan – JNMC, DMIMDU, Sawangi, Wardha, MH, India, Department of Orthopaedics, Assistant Professor; e-mail: [email protected]. 2. Dr. Sandeep Shrivastava – JNMC, DMIMDU, Sawangi, Wardha, MH, India, Department of Orthopaedics, Professor & Dean. 3. Dr. Pradeep K Singh – JNMC, DMIMDU, Sawangi, Wardha, MH, India, Department of Orthopaedics, Professor & Head.

Вопросы детской ортопедии 51 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.831-009.11-053.2-06:617.3-089

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-52-57 Особенности соматического статуса у детей с детским церебральным параличом при оперативном ортопедическом лечении Т.В. Рябых, А.Д. Томов, Д.А. Попков

Федеральное государственное бюджетное учреждение “Российский научный центр “Восстановительная травматология и ортопедия” имени академика Г.А. Илизарова” Минздрава России, г. Курган

Somatic status characteristics in children with cerebral palsy during surgical orthopedic treatment T.V. Riabykh, A.D. Tomov, D.A. Popkov

FSBI Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, Kurgan

Цель. Изучение особенностей соматического статуса и сопутствующих заболеваний у детей с ДЦП, поступивших для оперативного ортопедического лечения. Материал и методы. С точки зрения встречаемости соматической патологии была исследована непрерывная выборка детей (100 человек) со спастическими формами ДЦП, поступивших для оперативного ортопедического лечения. Все дети были консультированы врачом-педиатром до поступления, а также в раннем послеоперационном периоде. Для оценки соматического статуса детей и сопутствующей патологии учитывались стандартные антропометрические показатели, данные анамнеза, физикального обследования, ЭКГ, показатели лабораторных методов исследования, данные дополнительных методов исследования и консультации узких специалистов. Результаты. В проведенном исследовании сопутствующая патология была выявлена у каждого больного. Распределение случаев соматических заболеваний указывает на более частую встречаемость патологии сердечно-сосудистой системы, мочеполовой системы, анемии у пациентов с пониженным индексом массы тела (менее 10го %ile) и с выраженными двигательными расстройствами (GMFCS IV et V), что определяет более высокий риск обострения и/или декомпенсации сопутствующего соматического заболевания и периоперационный риск. Частота и тяжесть патологии существенно увеличивается у пациентов старше 10 лет. Заключение. Мы полагаем, что все пациенты старше 10 лет и пациенты с GMFCS IV и V нуждаются в корригирующей терапии с целью снижения периоперационного риска. У детей с тяжелыми формами церебрального паралича оптимальным с точки зрения результатов коррекции тяжелой ортопедической патологии и с точки зрения снижения рисков, связанных с сопутствующими заболеваниями, является возраст до 10 лет. В нашей серии соматические заболевания не препятствовали выполнению намеченной объемной программы ортопедического хирургического лечения, но при условии адекватного педиатрического сопровождения на всех этапах стационарного лечения. Ключевые слова: ДЦП, дети, сопутствующие заболевания, ортопедическое хирургическое лечение.

Purpose. To study the characteristics of somatic status and concomitant diseases in children with cerebral palsy (CP) admitted for surgical orthopedic treatment. Material and Methods. The continuous sampling of children (100 subjects) with CP spastic forms admitted for surgical orthopedic treatment studied from the viewpoint of somatic pathology occurrence. A pediatrician consulted all the children before admission and also in the early postoperative period. Standard anthropometric parameters, the data of medical history, physical examination, ECG, as well as laboratory method values, the data of additional examination techniques and particular specialist consulting considered to evaluate the children’s somatic status and concomitant pathology. Results. In the performed study concomitant pathology revealed in every patient. The distribution of the cases of somatic diseases indicates more frequent incidence of the pathology of the cardiovascular system and the urogenital one, as well as anemia in patients with reduced body mass index (less than the tenth percentile) and those with marked motor disorders (GMFCS IV and V) that defines a higher risk of exacerbation and/or decompensation of concomitant somatic disease and perioperative risk. The pathology incidence and severity increases significantly in patients above 10 years. Conclusions. We suggest that all the patients above 10 years and those with GMFCS IV and V are in need of correcting therapy in order to reduce the perioperative risk. The age below 10 years in children with severe CP forms is optimal both in terms of the results of correcting severe orthopedic pathology and in terms of reducing risks associated with concomitant diseases. In our series somatic diseases not prevented the implementation of the planned extensive program of surgical orthopedic treatment, but provided adequate pediatric support at all the stages of in-patient treatment. Keywords: CP, children, concomitant diseases, surgical orthopedic treatment.

ВВЕДЕНИЕ Детский церебральный паралич (ДЦП) в настоящее цию всех имеющихся ортопедических осложнений и время является наиболее частой причиной двигатель- сопровождающихся единым ранним реабилитацион- ных нарушений в детском возрасте, приводящей к ин- ным периодом [7-9]. Сдерживающими факторами при валидизации [1-3]. выполнении объемных оперативных вмешательств Помимо неврологических нарушений причиной потенциально могут оказаться сопутствующие сома- двигательных расстройств являются и прогрессирую- тические заболевания, наличие выраженной задержки щие ортопедические осложнения: контрактуры, под- физического развития, что нередко встречается у детей вывихи и вывихи, костные деформации. Последнее с ДЦП [2, 10-11]. Осложнения в послеоперационном обусловливает необходимость хирургической ортопе- периоде могут быть обусловлены, в том числе, и осо- дической коррекции вышеуказанных состояний для бенностями соматического статуса у таких пациентов. поддержания максимально возможной двигательной Целью данного ретроспективного исследования активности ребенка [4-6]. Современная концепция опе- явилось изучение особенностей соматического стату- ративного лечения ортопедических осложнений ДЦП са, сопутствующих заболеваний у детей с ДЦП, посту- подразумевает выполнение одномоментных много- пивших для оперативного ортопедического лечения в уровневых вмешательств, направленных на коррек- РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова.

 Рябых Т.В., Томов А.Д., Попков Д.А. Особенности соматического статуса у детей с детским церебральным параличом при оперативном ортопедическом лечении // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 52-57.

52 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Данное ретроспективное исследование основано на поступления, а также в раннем послеоперационном анализе непрерывной серии пациентов, проходивших периоде. Для оценки соматического статуса детей, со- ортопедическое хирургическое лечение в ФГБУ «РНЦ путствующей патологии учитывались стандартные «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» в период сентябрь-де- антропометрические показатели (рост, вес, ИМТ), дан- кабрь 2014 года. Критериями включения явились возраст ные анамнеза, физикального обследования, ЭКГ, по- менее 18 лет, ДЦП, выполнение многоуровневых одно- казатели лабораторных методов исследования (общий моментных оперативных вмешательств. Из исследования анализ крови, общий анализ мочи, биохимический ана- были исключены дети с иными нервно-мышечными за- лиз крови, коагулограмма), данные дополнительных болеваниями, взрослые либо дети с ДЦП, оперативное методов исследования и консультации узких специали- лечение которым производилось в пределах лишь одной стов, примененных по показаниям. анатомической области. Общая двигательная активность При оценке ИМТ мы учитывали мнение, что для де- детей оценивалась по системе GMFCS [12], учитывался тей, страдающих церебральным параличом, графики из- также объем оперативного вмешательства. менения данного показателя в зависимости от возраста В таблице 1 представлены элементы многоуровне- отличаются от здоровой популяции детей [13, 14]. Одна- вых вмешательств, выполненных пациентам. Пациенты ко многие исследователи сходятся во мнении, что, с од- второго и третьего уровня объединены в общую груп- ной стороны, создание универсальных кривых развития пу как способные к самостоятельному передвижению, для детей с ДЦП в настоящее время еще не завершено, с пусть и с использованием вспомогательных средств. другой стороны, патологическими для детей с ДЦП при- Пациенты уровня IV et V GMFCS рассматриваются нято считать показатели ИМТ ниже 10-го перцентиля также вместе, ввиду крайне тяжелых двигательных значений для здоровой популяции [15, 16]. расстройств. Очевидно, что пациентам выполнялись Статистические исследования проводились с ис- объемные комплексные вмешательства для устранения пользованием программ Microsoft Excel 7.0 и Attestat. многоуровневых ортопедических нарушений. Для описательной статистики были определены сред- Все дети были консультированы педиатрами до ние значения показателей и их стандартные отклонения. Таблица 1 Элементы оперативного вмешательства GMFCS II et III GMFCS IV et V Элемент операции (49 вмешательств) (51 операция) Остеотомия таза (ацетабулопластика, тройная) 12 Деротационно-варизирующая остеотомия бедра 26 Деторсионная остеотомия (бедра и/или берцовых костей) 12 6 Удлинение приводящих мышц 28 52 Вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедра/ резекция проксимального отдела бедра 2 Удлинение сгибателей коленного сустава 34 40 Низведение надколенника 26 16 Удлинение m. triceps 38 36 Апоневротомия малоберцовых мышц 2 Пересадка сухожилий на стопе/тенодезы 36 18 Артроэрез подтаранного сустава 34 22 Трехсуставной/подтаранный артродез 24 2 Коррекция Hallux valgus 20 2 Сухожильно-мышечная пластика на предплечье, кисти 3 В среднем на операцию 5,2 4,4

РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 2 представлены средние значения для отмечен в 12 из 49 случаев (24,5 %). Для детей с более возраста, веса, роста, ИМТ (индекс массы тела) при выраженными, крайне тяжелыми двигательными и не- распределении пациентов в зависимости от функцио- врологическими расстройствами, соответствующими нального класса. четвертому и пятому уровню GMFCS, ИМТ ниже де- Таблица 2 сятого перцентиля встретился в 25 случаях (49 %). Средние значения возраста, веса, роста, ИМТ Среди сопутствующих заболеваний патология сер- дечно-сосудистой системы была представлена артери- GMFCS Возраст Рост Вес ИМТ альной гипертензией в двух случаях, синусовой арит- II (n=20) 9,8±4,7 134,9±23,4 31,4±13,2 16,6±3,4 мией – в четырех, дисметаболической кардиомиопатией III (n=29) 11,1±2,9 137,9±18,9 36,4±16,6 18,2±4,2 – в трех, врожденным пороком сердца – в двух. Анемия IV (n=33) 11,1±3,5 135,5±17,6 31,7±12,5 16,8±4,3 легкой степени тяжести (гемоглобин 100-120 г/л) при- V (n=18) 7,4±3,4 113,4±17,9 19,1±7,4 14,5±2,3 сутствовала в 16 случаях. Заболевания ЛОР-органов Важно отметить, что у пациентов второго и третьего обнаружены у 7 больных: искривление носовой пере- функционального уровня ИМТ ниже 10-го перцентиля городки (1 случай), аденоидные вегетации (1 случай),

Вопросы детской ортопедии 53 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

аллергический ринит (2 случая), нейросенсорная тугоу- ющих заболеваний у пациентов с пониженным ИМТ хость (3 больных). Бронхиальная астма была отмечена у (˂ 10 th %ile) и с выраженными двигательными рас- одного ребенка. Заболевания мочевыделительной систе- стройствами (GMFCS IV et V). Кроме того, интересно мы обнаружены у четырех пациентов: нейрогенный мо- отметить, что в нашей выборке частота встречаемости чевой пузырь, пиелоэктазия, энурез, хронический пие- соматической патологии у детей с ДЦП увеличивается лонефрит. Кариесное поражение зубов обнаружено у 42 в возрасте 10 и более лет. Эти три параметра и опреде- пациентов. В 92 случаях пациенты страдали запорами, ляют группу детей с повышенным риском сопутству- функциональное расстройство обнаружено у 1 ребенка. ющей патологии, которым необходимо выполнение Наконец, эпилепсия присутствовала у 11 пациентов, ко- ортопедического оперативного лечения. соглазие – у девяти. Коррекция после операции проводилась в 7 % слу- Таблица 3 представляет встречаемость соматиче- чаев по причине анемии, в 7 % - при остром желудоч- ской патологии у пациентов в возрастном контексте, ном кровотечении, в 1 % при аллергических реакци- ИМТ и в зависимости от GMFCS. ях, в 2 % при гипертензии и в 1 % случаев коррекция Распределение случаев соматической патологии проводилась при аномалии развития мочевыводящих указывает на более частую встречаемость сопутству- путей. Таблица 3 Встречаемость соматической патологии у исследуемого контингента детей с ДЦП GMFCS GMFCS GMFCS GMFCS < 10 th Патология n II III IV V %ile ≥10 %ile 2-6 лет 7-9 лет ≥10 лет ССС 13 3 4 3 3 6 (47 %) 7 (53 %) 3 (23 %) 3 (23 %) 7 (54 %) Дыхательной системы 1 – – 1 – – 1 – – 1 (100 %) ЖКТ 2 – 1 1 – 1 (50 %) 1(50 %) – – 2 (100 %) ЛОР 10 4 2 3 1 8 (80 %) 2 (80 %) 4 (40 %) 2 (20 %) 4 (40 %) МПС 4 2 1 1 – 2 (50 %) 2 (50 %) 1 (25 %) – 3 (75 %) Анемия 16 – 3 (18 %) 6 (38 %) 7(44 %) 11(69 %) 5 (31 %) 4 (25 %) 1(6 %) 11 (69 %)

ДИСКУССИЯ Выполнение многоуровневых одномоментных ор- тазобедренных суставов в сочетании или без вывихов топедических операций у пациентов с ДЦП доказа- бедер способствует развитию инфекций мочевыводя- ло свою эффективность с точки зрения оптимального щих путей, раздражению и инфекции кожных покровов устранения ортопедических осложнений основного данной области [19, 21]. заболевания, снижения общего количества операций и В целом, при сравнении собственных данных с ли- госпитализаций и уменьшения неблагоприятного влия- тературными мы не обнаружили принципиальных от- ния на социальную сторону жизни ребенка, в частности, личий во встречаемости сопутствующих патологий у нарушения ритма образования [1, 2, 17]. Однако такие детей, поступивших для оперативного лечения ортопе- обширные вмешательства производятся у контингента дических нарушений. пациентов, соматически неблагополучного. Известно, Кроме того, известно, что тяжелые неврологиче- что у пациентов с ДЦП встречаемость сопутствующих ские расстройства сопровождаются задержкой общего поражений весьма существенна. На основании про- физического развития детей [23-25]. Нарушения жева- веденного метаанализа Novak I et al. (2012) выявили у ния и глотания, желудочно-пищеводный рефлюкс, от- детей наличие болевого синдрома в 75 % случаев, на- каз от еды, эндокринные расстройства способствуют рушения мочеиспускания, запоры в 24 %, нарушения понижению ИМТ, показателей роста и веса у детей с глотания, обусловливающие питание через зонд в 6 %, тяжелыми формами двигательных расстройств (IV et нарушения слуха в 4 %, зрения – в 11 %, патологию V GMFCS) [26-28]. Оценка же физического развития, сна – в 23 %, эпилепсию – в 35 %, нарушения поведе- питания у детей с тяжелыми формами ДЦП затруд- ния в 26 %, IQ ниже 70 % в 49 %, нарушения речи в нена при использовании стандартных графиков для 23 % [18]. Reddihough D et al. (2011) дополнительно ука- веса, роста, ИМТ. Исследователи сходятся во мнении, зывает на высокую встречаемость следующих проблем: что паттерны развития и физического формирова- регургитация, рефлюкс-эзофагит, кариес, остеопороз, ния таких детей отличаются от показателей здоровой инфекции мочевыводящих путей [19]. Wang HY et al. детской популяции [15, 29-31]. Использование клини- (2012) объясняет частые и хронические инфекции ды- ческих таблиц роста (Centers for Disease Control and хательных путей у детей с ДЦП аспирациями и слабо- Prevention [17]) ведет к переоценке степени задержки стью дыхательной мускулатуры [20]. Ozturk et al. (2006) физического развития и питания у детей с ДЦП [15, 32- у детей с ДЦП старше 5 лет наблюдали ночной энурез 34]. Созданы отдельные графики антропометрических в 32,4 % случаев, недержание кала в 11,1 %, запоры – в показателей для детей с церебральным параличом, 53,3 % случаев, бактериологическое исследование мочи данные которых могут существенно различаться меж- было позитивным в 28,9 % [21]. Campanozzi A et al. ду собой [13, 14, 35, 36]. Поэтому в настоящее время (2007) указывали на частоту запоров у детей с тяжелыми считается, что дефицитарными для детей с ДЦП явля- формами ДЦП в более чем 50 % случаев [22]. У таких ются показатели ниже десятого перцентиля графиков, пациентов сложность ухода в паховой и промежностной установленных для нормальной популяции [15, 25]. зоне, особенно при развитии приводящих контрактур Патологические показатели чаще встречаются у де-

54 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

тей с тяжелыми формами ДЦП. Так, Sangermano et al. Интересным наблюдением в нашей серии является (2014) указывают, что в 44 % случаев у пациентов IV увеличение встречаемости соматической патологии у et V GMFCS показатели веса и ИМТ находятся ниже детей десяти и более лет. В частности, в 69 % случаев 5-го перцентиля [25]. У такой же категории пациентов анемия в предоперационном периоде отмечалась у де- детского возраста Araujo LA et al. (2013) обнаружили тей старше 10 лет. Увеличение тяжести и количества ниже 10-го перцентиля показатели веса в 51 % случа- сопутствующих заболеваний у подростков и взрослых ев, роста – в 51 %, ИМТ – в 36 % [15]. Данные нашей с тяжелыми и средней степени тяжести формами ДЦП серии подтверждают, что у детей с тяжелыми формами (III, IV, V GMFCS) отмечено в сериях других исследо- ДЦП (GMFCS IV et V) патологически низкие показате- вателей [39-41]. Таким образом, с точки зрения риска, ли развития встречаются часто – в 49 % случаев. связанного с наличием или обострением сопутству- При этом важно отметить как с общей, так и с хи- ющей соматической патологии, оперативное лечение рургической точки зрения, что выраженность задержки ортопедических осложнений ДЦП (речь идет, в пер- развития, тяжесть нарушения питания коррелировали вую очередь, о подвывихе, вывихе бедра) у пациентов с нарушениями кроветворения (анемия легкой степе- с тяжелыми формами спастического паралича (IV et ни тяжести, содержание гемоглобина 100-120 г/л): III V GMFCS) должно осуществляться в период до 9 лет. GMFCS – в 18 %, IV GMFCS – в 38 %, V GMFCS – в Этот же период является благоприятным и с точки зре- 44 % случаев наблюдаемых нами пациентов. Наруше- ния возможности выполнения реконструктивного, а не ние кроветворения считается одним из показателей, паллиативного вмешательства, и достижения хорошего позволяющим оценить степень нарушения питания и ортопедического результата в ближайшем и отдален- развития организма [25, 37, 38]. ном периоде [42-44].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В проведенном исследовании сопутствующая сома- с целью снижения периоперационного риска. тическая патология была выявлена у всех детей с ДЦП, У детей с тяжелыми формами церебрального пара- поступивших для оперативного лечения. лича оптимальным с точки зрения результатов коррек- У пациентов с двигательными нарушениями ции тяжелой ортопедической патологии и с точки зре- GMFCS IV и V выявлены патологически низкие значе- ния снижения рисков, связанных с сопутствующими ния ИМТ в 49 % случаев, что определяет более высокий заболеваниями, является возраст до 10 лет. риск обострения и/или декомпенсации сопутствующе- В целом, наш опыт показывает, что соматические го соматического заболевания и периоперационный заболевания не препятствовали выполнению намечен- риск. Отмечено увеличение частоты встречаемости ной объемной программы ортопедического хирургиче- соматических заболеваний у детей старше 10 лет. Мы ского лечения, но при условии адекватного педиатри- полагаем, что все пациенты старше 10 лет и пациенты ческого сопровождения на всех этапах стационарного с GMFCS IV и V нуждаются в корригирующей терапии лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Damiano D.L., Alter K.E., Chambers H. New clinical and research trends in lower extremity management for ambulatory children with cerebral palsy // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2009. Vol. 20, No 3. P. 469-491. 2. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States / D.S. Hurley, T. Sukal-Moulton, M.E. Msall, D. Gaebler-Spira, K.J. Krosschell, J.P. Dewald // J. Child Neurol. 2011. Vol. 26, No 12. P. 1534-1541. 3. Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems // BMC Pediatrics. 2007. Vol. 7. P. 41-48. 4. Muscle-tendon surgery in diplegic cerebral palsy: functional and mechanical changes / M.F. Abel, D.L. Damiano, M. Pannunzio, J. Bush // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, No 3. P. 366-375. 5. Aiona M.D., Sussman M.D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy: Part II // J. Pediatr. Orthop. B. 2004. Vol. 13, No 3. P. S13-S38. 6. Попков Д.А. Попков А.В., Аранович А.М. Сравнительное исследование результатов реконструктивных вмешательств на 45 тазобедренных су- ставах у 25 детей со спастическим церебральным параличом // Гений ортопедии. 2013. № 1. С. 48-54. 7. Multilevel surgery in spastic diplegia: evaluation by physical examination and gait analysis in 25 children / V. Saraph, E.B. Zwick, G. Zwick, C. Steinwender, G. Steinwender, W. Linhart // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, No 2. P. 150-157. 8. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review / J.L. McGinley, F. Dobson, R. Ganeshalingam, B.J. Shore, E. Rutz, H.K. Graham // Dev. Med. Child Neurol. 2012. Vol. 54, No 2. P. 117-128. 9. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Д.А. Попков, В.А. Змановская, Е.Б. Губина, С.С. Леончук, М.Н. Буторина, О.Л. Павлова // Журн. неврологии и психиатрии. 2015. № 4. С. 41-49. 10. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts / J. Brooks, S. Day, R. Shavelle, D. Strauss // Pediatrics. 2011. Vol. 128, No 2. P. e299-e307. 11. A population-based nested case control study on recurrent pneumonias in children with severe generalized cerebral palsy: ethical considerations of the design and representativeness of the study sample / R. Veugelers, E.A. Calis, C. Penning, A. Verhagen, R. Bernsen, J. Bouquet, M.A. Benninga, P.J. Merkus, H.G. Arets, D. Tibboel, H.M. Evenhuis // BMC Pediatr. 2005. Vol. 5. P. 25. 12. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy / P.L. Rosenbaum, R.J. Palisano, D.J. Bartlett, B.E. Galuppi, D.J. Russell // Dev. Med. Child Neurol. 2008. Vol. 50, No 4. P. 249–253. 13. Pattern of growth in children with cerebral palsy / J. Krick, P. Murphy-Miller, S. Zeger, E. Wright // J. Am. Diet Assoc. 1996. Vol. 96, No 7. P. 680-685. 14. Anthropometry and body composition analysis in children with cerebral palsy / H.Y. Tomoum, N.B. Badawy, N.E. Hassan, K.M. Alian // Clin. Nutr. 2010. Vol. 29, No 4. P. 477-481. 15. Araújo L.A., Silva L.R. Anthropometric assessment of patients with cerebral palsy: which curves are more appropriate? // J. Pediatr. (Rio J). 2013. Vol. 89, No 3. P. 307-314. 16. 2000 CDC Growth Charts for the United States: methods and development / R.J. Kuczmarski, C.L. Ogden, S.S. Guo, L.M. Grummer-Strawn, K.M. Flegal, Z. Mei, R. Wei, L.R. Curtin, A.F. Roche, C.L. Johnson // Vital Health Stat. 11. 2002. No 246. P. 1-190. 17. Measuring quality of life in cerebral palsy children / E. Viehweger, S. Robitail, M.A. Rohon, M. Jacquemier, J.L. Jouve, G. Bollini, M.C. Simeoni // Ann.

Вопросы детской ортопедии 55 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Readapt. Med. Phys. 2008. Vol. 51, No 2. P. 119-137. 18. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy / I. Novak, M. Hines, S. Goldsmith, R. Barclay // Pediatrics. 2012. Vol. 130, No 5. P. e1285-e1312. 19. Reddihough D. Cerebral palsy in childhood // Aust. Fam. Physician. 2011. Vol. 40, No 4. P. 192-196. 20. Wang H.Y., Chen C.C., Hsiao S.F. Relationships between respiratory muscle strength and daily living function in children with cerebral palsy // Res. Dev. Disabil. 2012. Vol. 33, No 4. P. 1176-1182. 21. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: case-control study / M. Ozturk, F. Oktem, N. Kisioglu, M. Demirci, I. Altuntas, S. Kutluhan, M. Dogan // Croat. Med. J. 2006. Vol. 47, No 2. P. 264-270. 22. Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy / A. Campanozzi, G. Capano, E. Miele, A. Romano, G. Scuccimarra, E. Del Giudice, C. Strisciuglio, R. Militerni, A. Staiano // Brain Dev. 2007. Vol. 29, No 1. P. 25-29. 23. Marchand V. A practical approach to nutrition care in neurologically impaired children // Clin. Nutrition Highlights. 2012. Vol. 8. P. 2-9. 24. Tedeschi A: Gastrointestinal and feeding problems of the neurologically handicapped child. In: Essential pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. Chicago (US): McGraw Hill, Medical Publishing Division, 2005: 193-208. 25. Nutritional problems in children with neuromotor disabilities: an Italian case series / M. Sangermano, R. D’Aniello, G. Massa, R. Albano, P. Pisano, M. Budetta, G. Scuccimarra, E. Papa, G. Coppola, P. Vajro // Ital. J. Pediatr. 2014. Vol. 40. P. 61-65. 26. Andrew M.J., Parr J.R., Sullivan P.B. Feeding difficulties in children with cerebral palsy // Arch. Dis. Child Educ. Pract. 2012. Vol. 97, No 6. P. 222-229. 27. Insufficient energy and nutrient intake in children with motor disability / P. Kilpinen-Loisa, H. Pihko, U. Vesander, A. Paganus, U. Ritanen, O. Mäkitie // Acta Paediatr. 2009. Vol. 98, No 8. P. 1329-1333. 28. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy / E.B. Fung, L. Samson-Fang, V.A. Stallings, M. Conaway, G. Liptak, R.C. Henderson, G. Worley, M. O'Donnell, R. Calvert, P. Rosenbaum, W. Chumlea, R.D. Stevenson // J. Am. Diet Assoc. 2002. Vol. 102, No 3. P. 361-373. 29. Marchand V., Motil K.J.; NASPGHAN Committee on Nutrition. Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. Vol. 43, No 1. P. 123-135. 30. Troughton K.E., Hill A.E. Relation between objectively measured feeding competence and nutrition in children with cerebral palsy // Dev. Med. Child Neurol. 2001. Vol. 43, No 3. P. 187-190. 31. Nutritional status and obesity in children and young adults with disabilities in Punta Arenas, Patagonia, Chile / J.C. Vélez, A.L. Fitzpatrick, C.I. Barbosa, M. Díaz, M. Urzua, A.H. Andrade // Int. J. Rehabil. Res. 2008. Vol. 31, No 4. P. 305-313. 32. Pattern of growth in children with cerebral palsy / J. Krick, P. Murphy-Miller, S. Zeger, E. Wright // J. Am. Diet Assoc. 1996. Vol. 96, No 7. P. 680-685. 33. Kuperminc M.N., Stevenson R.D. Growth and nutrition disorders in children with cerebral palsy // Dev. Disabil. Res. Rev. 2008. Vol. 14, No 2. P. 137-146. 34. Tibial length growth curves for ambulatory children and adolescents with cerebral palsy / D. Oeffinger, M. Conaway, R. Stevenson, J. Hall, R. Shapiro, C. Tylkowski // Dev. Med. Child Neurol. 2010. Vol. 52, No 9. P. e195-e201. 35. Anthropometric measures: poor predictors of body fat in children with moderate to severe cerebral palsy / M.N. Kuperminc, M.J. Gurka, J.A. Bennis, M.G. Busby, R.I. Grossberg, R.C. Henderson, R.D. Stevenson // Dev. Med. Child Neurol. 2010. Vol. 52, No 9. P. 824-830. 36. Validation of skinfold measurements and bioelectrical impedance analysis in children with severe cerebral palsy: a review / R. Rieken, E.A. Calis, D. Tibboel, H.M. Evenhuis, C. Penning // Clin Nutr. 2010. Vol. 29, No 2. P. 217-221. 37. The use of bioelectrical impedance analysis to estimate total body water in young children with cerebral palsy / K.L. Bell, R.N. Boyd, J.L. Walker, R.D. Stevenson, P.S. Davies // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32, No 4. P. 579-584. 38. Carriquiry A.L. Assessing the prevalence of nutrient inadequacy // Public Health Nutr. 1999. Vol. 2, No 1. P. 23-33. 39. Analysis of the medical causes of death in cerebral palsy / A. Duruflé-Tapin, A. Colin, B. Nicolas, C. Lebreton, F. Dauvergne, P. Gallien // Ann. Phys. Rehabil. Med. 2014. Vol. 57, No 1. P. 24-37. 40. Life expectancy among people with cerebral palsy in Western Australia / E. Blair, L. Watson, N. Badawi, F.J. Stanley // Dev. Med. Child Neurol. 2001. Vol. 43, No 8. P. 508-515. 41. Mortality from 1 to 16-18 years in bilateral cerebral palsy / G. Baird, E. Allen, D. Scrutton, A. Knight, A. McNee, E. Will, D. Elbourne // Arch. Dis. Child. 2011. Vol. 96, No 11. P. 1077-1081. 42. Pountney T., Green E.M. Hip dislocation in cerebral palsy // BMJ. 2006. Vol. 332, No 7544. P. 772-775. 43. McNerney N.P., Mubarak S.J., Wenger D.R. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips // J. Pediatr. Orthop 2000. Vol. 20, No 1. P. 93-103. 44. Popkov D., Journeau P., Popkov A. Comparative study on results of reconstructive surgery in 45 hip joints of 25 children with cerebral palsy // Eur. Orthop. Traumatol. 2014. Vol. 5, No 1. P. 57-63.

References

1. Damiano D.L., Alter K.E., Chambers H. New clinical and research trends in lower extremity management for ambulatory children with cerebral palsy // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2009. Vol. 20, No 3. P. 469-491. 2. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States / D.S. Hurley, T. Sukal-Moulton, M.E. Msall, D. Gaebler-Spira, K.J. Krosschell, J.P. Dewald // J. Child Neurol. 2011. Vol. 26, No 12. P. 1534-1541. 3. Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems // BMC Pediatrics. 2007. Vol. 7. P. 41-48. 4. Muscle-tendon surgery in diplegic cerebral palsy: functional and mechanical changes / M.F. Abel, D.L. Damiano, M. Pannunzio, J. Bush // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, No 3. P. 366-375. 5. Aiona M.D., Sussman M.D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy: Part II // J. Pediatr. Orthop. B. 2004. Vol. 13, No 3. P. S13-S38. 6. Popkov D.A. Popkov A.V., Aranovich A.M. Sravnitel'noe issledovanie rezul'tatov rekonstruktivnykh vmeshatel'stv na 45 tazobedrennykh sustavakh u 25 detei so spasticheskim tserebral'nym paralichom [A comparative study of the results of reconstructive interventions in 45 hip joints of 25 children with spastic cerebral palsy] // Genij Ortop. 2013. N 1. S. 48-54 7. Multilevel surgery in spastic diplegia: evaluation by physical examination and gait analysis in 25 children / V. Saraph, E.B. Zwick, G. Zwick, C. Steinwender, G. Steinwender, W. Linhart // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, No 2. P. 150-157. 8. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review / J.L. McGinley, F. Dobson, R. Ganeshalingam, B.J. Shore, E. Rutz, H.K. Graham // Dev. Med. Child Neurol. 2012. Vol. 54, No 2. P. 117-128. 9. Rezul'taty mnogourovnevykh odnomomentnykh ortopedicheskikh operatsii i rannei reabilitatsii v komplekse s botulinoterapiei u patsientov so spasticheskimi formami tserebral'nogo paralicha [The results of acute multilevel orthopedic surgeries and early rehabilitation in complex with botulinotherapy in patients with spastic cerebral palsy forms] / D.A. Popkov, V.A. Zmanovskaia, E.B. Gubina, S.S. Leonchuk, M.N. Butorina, O.L. Pavlova // Zhurn. Nevrologii i Psikhiatrii. 2015. N 4. S. 41-49. 10. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts / J. Brooks, S. Day, R. Shavelle, D. Strauss // Pediatrics. 2011. Vol. 128, No 2. P. e299-e307. 11. A population-based nested case control study on recurrent pneumonias in children with severe generalized cerebral palsy: ethical considerations of the design and representativeness of the study sample / R. Veugelers, E.A. Calis, C. Penning, A. Verhagen, R. Bernsen, J. Bouquet, M.A. Benninga, P.J. Merkus, H.G. Arets, D. Tibboel, H.M. Evenhuis // BMC Pediatr. 2005. Vol. 5. P. 25. 12. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy / P.L. Rosenbaum, R.J. Palisano, D.J. Bartlett, B.E. Galuppi, D.J. Russell // Dev. Med. Child Neurol. 2008. Vol. 50, No 4. P. 249–253. 13. Pattern of growth in children with cerebral palsy / J. Krick, P. Murphy-Miller, S. Zeger, E. Wright // J. Am. Diet Assoc. 1996. Vol. 96, No 7. P. 680-685.

56 Вопросы детской ортопедии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

14. Anthropometry and body composition analysis in children with cerebral palsy / H.Y. Tomoum, N.B. Badawy, N.E. Hassan, K.M. Alian // Clin. Nutr. 2010. Vol. 29, No 4. P. 477-481. 15. Araújo L.A., Silva L.R. Anthropometric assessment of patients with cerebral palsy: which curves are more appropriate? // J. Pediatr. (Rio J). 2013. Vol. 89, No 3. P. 307-314. 16. 2000 CDC Growth Charts for the United States: methods and development / R.J. Kuczmarski, C.L. Ogden, S.S. Guo, L.M. Grummer-Strawn, K.M. Flegal, Z. Mei, R. Wei, L.R. Curtin, A.F. Roche, C.L. Johnson // Vital Health Stat. 11. 2002. No 246. P. 1-190. 17. Measuring quality of life in cerebral palsy children / E. Viehweger, S. Robitail, M.A. Rohon, M. Jacquemier, J.L. Jouve, G. Bollini, M.C. Simeoni // Ann. Readapt. Med. Phys. 2008. Vol. 51, No 2. P. 119-137. 18. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy / I. Novak, M. Hines, S. Goldsmith, R. Barclay // Pediatrics. 2012. Vol. 130, No 5. P. e1285-e1312. 19. Reddihough D. Cerebral palsy in childhood // Aust. Fam. Physician. 2011. Vol. 40, No 4. P. 192-196. 20. Wang H.Y., Chen C.C., Hsiao S.F. Relationships between respiratory muscle strength and daily living function in children with cerebral palsy // Res. Dev. Disabil. 2012. Vol. 33, No 4. P. 1176-1182. 21. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: case-control study / M. Ozturk, F. Oktem, N. Kisioglu, M. Demirci, I. Altuntas, S. Kutluhan, M. Dogan // Croat. Med. J. 2006. Vol. 47, No 2. P. 264-270. 22. Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy / A. Campanozzi, G. Capano, E. Miele, A. Romano, G. Scuccimarra, E. Del Giudice, C. Strisciuglio, R. Militerni, A. Staiano // Brain Dev. 2007. Vol. 29, No 1. P. 25-29. 23. Marchand V. A practical approach to nutrition care in neurologically impaired children // Clin. Nutrition Highlights. 2012. Vol. 8. P. 2-9. 24. Tedeschi A: Gastrointestinal and feeding problems of the neurologically handicapped child. In: Essential pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. Chicago (US): McGraw Hill, Medical Publishing Division, 2005: 193-208. 25. Nutritional problems in children with neuromotor disabilities: an Italian case series / M. Sangermano, R. D’Aniello, G. Massa, R. Albano, P. Pisano, M. Budetta, G. Scuccimarra, E. Papa, G. Coppola, P. Vajro // Ital. J. Pediatr. 2014. Vol. 40. P. 61-65. 26. Andrew M.J., Parr J.R., Sullivan P.B. Feeding difficulties in children with cerebral palsy // Arch. Dis. Child Educ. Pract. 2012. Vol. 97, No 6. P. 222-229. 27. Insufficient energy and nutrient intake in children with motor disability / P. Kilpinen-Loisa, H. Pihko, U. Vesander, A. Paganus, U. Ritanen, O. Mäkitie // Acta Paediatr. 2009. Vol. 98, No 8. P. 1329-1333. 28. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy / E.B. Fung, L. Samson-Fang, V.A. Stallings, M. Conaway, G. Liptak, R.C. Henderson, G. Worley, M. O'Donnell, R. Calvert, P. Rosenbaum, W. Chumlea, R.D. Stevenson // J. Am. Diet Assoc. 2002. Vol. 102, No 3. P. 361-373. 29. Marchand V., Motil K.J.; NASPGHAN Committee on Nutrition. Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. Vol. 43, No 1. P. 123-135. 30. Troughton K.E., Hill A.E. Relation between objectively measured feeding competence and nutrition in children with cerebral palsy // Dev. Med. Child Neurol. 2001. Vol. 43, No 3. P. 187-190. 31. Nutritional status and obesity in children and young adults with disabilities in Punta Arenas, Patagonia, Chile / J.C. Vélez, A.L. Fitzpatrick, C.I. Barbosa, M. Díaz, M. Urzua, A.H. Andrade // Int. J. Rehabil. Res. 2008. Vol. 31, No 4. P. 305-313. 32. Pattern of growth in children with cerebral palsy / J. Krick, P. Murphy-Miller, S. Zeger, E. Wright // J. Am. Diet Assoc. 1996. Vol. 96, No 7. P. 680-685. 33. Kuperminc M.N., Stevenson R.D. Growth and nutrition disorders in children with cerebral palsy // Dev. Disabil. Res. Rev. 2008. Vol. 14, No 2. P. 137-146. 34. Tibial length growth curves for ambulatory children and adolescents with cerebral palsy / D. Oeffinger, M. Conaway, R. Stevenson, J. Hall, R. Shapiro, C. Tylkowski // Dev. Med. Child Neurol. 2010. Vol. 52, No 9. P. e195-e201. 35. Anthropometric measures: poor predictors of body fat in children with moderate to severe cerebral palsy / M.N. Kuperminc, M.J. Gurka, J.A. Bennis, M.G. Busby, R.I. Grossberg, R.C. Henderson, R.D. Stevenson // Dev. Med. Child Neurol. 2010. Vol. 52, No 9. P. 824-830. 36. Validation of skinfold measurements and bioelectrical impedance analysis in children with severe cerebral palsy: a review / R. Rieken, E.A. Calis, D. Tibboel, H.M. Evenhuis, C. Penning // Clin Nutr. 2010. Vol. 29, No 2. P. 217-221. 37. The use of bioelectrical impedance analysis to estimate total body water in young children with cerebral palsy / K.L. Bell, R.N. Boyd, J.L. Walker, R.D. Stevenson, P.S. Davies // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32, No 4. P. 579-584. 38. Carriquiry A.L. Assessing the prevalence of nutrient inadequacy // Public Health Nutr. 1999. Vol. 2, No 1. P. 23-33. 39. Analysis of the medical causes of death in cerebral palsy / A. Duruflé-Tapin, A. Colin, B. Nicolas, C. Lebreton, F. Dauvergne, P. Gallien // Ann. Phys. Rehabil. Med. 2014. Vol. 57, No 1. P. 24-37. 40. Life expectancy among people with cerebral palsy in Western Australia / E. Blair, L. Watson, N. Badawi, F.J. Stanley // Dev. Med. Child Neurol. 2001. Vol. 43, No 8. P. 508-515. 41. Mortality from 1 to 16-18 years in bilateral cerebral palsy / G. Baird, E. Allen, D. Scrutton, A. Knight, A. McNee, E. Will, D. Elbourne // Arch. Dis. Child. 2011. Vol. 96, No 11. P. 1077-1081. 42. Pountney T., Green E.M. Hip dislocation in cerebral palsy // BMJ. 2006. Vol. 332, No 7544. P. 772-775. 43. McNerney N.P., Mubarak S.J., Wenger D.R. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips // J. Pediatr. Orthop 2000. Vol. 20, No 1. P. 93-103. 44. Popkov D., Journeau P., Popkov A. Comparative study on results of reconstructive surgery in 45 hip joints of 25 children with cerebral palsy // Eur. Orthop. Traumatol. 2014. Vol. 5, No 1. P. 57-63.

Рукопись поступила 28.09.2015.

Сведения об авторах: 1. Рябых Татьяна Викторовна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, врач-педиатр. 2. Томов Ахмед Даутович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, клинический ординатор. 3. Попков Дмитрий Арнольдович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий лабораторией коррекции деформаций и удлинения конечностей, д. м. н.; e-mail: [email protected].

Information about the authors: 1. Riabykh Tat'iana Viktorovna – FSBI "Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics (RISC RTO) of the RF Ministry of Health, Kurgan, a pediatrician. 2. Tomov Akhmed Dautovich – FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, a clinical physician. 3. Popkov Dmitrii Arnol'dovich – FSBI "Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics” (FSBI “RISC RTO“) of the RF Ministry of Health; Head of the Laboratory of Deformity Correction and Limb Lengthening, Doctor of Medical Sciences, Physician of the Highest Category; e-mail: [email protected].

Вопросы детской ортопедии 57 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 617.586:616.5-002.44-009.85-089.844

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-58-62 Тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с нейротрофическими язвами заднего отдела стопы на основе функциональных лоскутов Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Э.М. Бикташева

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

The tactic of surgical treatment and postoperative management of patients with neurotrophic ulcers of the rearfoot based on using functional flaps B.Sh. Minasov, M.M. Valeev, E.M. Biktasheva

SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, Ufa

Цель. Совершенствование тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с нейротрофическими язвами заднего отдела стопы на основе применения функциональных лоскутов. Материалы и методы. Представлены отдаленные результаты хирургического лечения 46 пациентов, страдающих нейротрофическими язвами заднего отдела стопы, с использованием васкуляризированных свободных и несвободных лоскутов. Проведено исследование качества жизни пролеченных пациентов до и после операций. Авторами введено понятие «пятилетняя выживаемость лоскутов». Результаты. Достоверное улучшение качества жизни после хирургического лечения наблюдалось у всех пациентов. В сроки до пяти лет у семи пациентов образовались изъязвления лоскутов и у троих – натоптыши в области рубцов. Заключение. Для замещения дефектов мягких тканей, образовавшихся после иссечения нейротрофической язвы заднего отдела стопы, наиболее оптимальным считаем пластику васкуляризированными кожными лоскутами с осевым типом кровоснабжения как в свободном, так и в несвободном виде. Немаловажную роль играет грамотное и корректное послеоперационное ведение подобных пациентов. Предложенный комплексный подход достоверно улучшает качество жизни пациентов с нейротрофической язвой заднего отдела стопы. Ключевые слова: нейротрофическая язва, стопа, обширный дефект, кожная пластика, кровоснабжаемый лоскут, пластика, микрохирургия.

Purpose. To perfect the tactic of surgical treatment and postoperative management of patients with the rearfoot neurotrophic ulcers based on using functional flaps. Materials and Methods. The work deals with the long-term results of surgical treatment in 46 patients with the rearfoot neurotrophic ulcers using vascularized free and non-free flaps. The authors studied quality of life in the treated patients before and after surgeries. They introduced the concept of “five-year survival of flaps”. Results. A significant improvement in quality of life after surgical treatment observed in all the patients. Within the periods below five years flap ulcerations formed in seven patients and corns in the scar site – in three ones.Conclusion . The authors consider the procedure of plasty using vascularized skin flaps with axial type of blood supply both in the free and non-free form as the most optimal one to fill soft-tissue defects developed after the rearfoot neurotrophic ulcer dissection. Competent and proper management of such patients is important. The proposed complex approach reliably improves quality of life in patients with the rearfoot neurotrophic ulcer. Keywords: neurotrophic ulcer, foot, extensive defect, skin plasty (grafting), vascularized flap, plastic surgery, microsurgery

ВВЕДЕНИЕ Трофическая язва (греч. trophē – пища, питание) – грануляции вялые или вовсе отсутствуют, вокруг раны дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий определяется ороговевший эпидермис. Нейротрофи- после отторжения некротизированной ткани и отли- ческие язвы практически безболезненные вследствие чающийся торпидным течением, малой тенденцией нарушения иннервации, имеют необычную по сравне- к заживлению и склонностью к рецидивированию. нию с другими язвами локализацию [6, 7, 13, 14, 15, 16, Общеизвестно, что любая язва является симптомом на- 17, 19, 20]. рушений трофики тканей. Термин «нейротрофические Течение заболевания усугубляется еще и тем, что в язвы» следует отличать от заболеваний, связанных результате перехода воспалительного процесса с окру- с нарушением кровоснабжения какого-либо органа. жающих мягких тканей на кость развивается контракт- Нейротрофические язвы развиваются вследствие по- ный остеомиелит. Механизм развития контактного вреждений головного мозга и заболеваний спинного остеомиелита связан с тем, что в патологический про- мозга и периферических нервов. Нейротрофические цесс вовлекается надкостница, которая погибает. Это язвы стопы – тяжелые поражения мягких тканей опор- приводит к локальному нарушению кровообращения в ной поверхности стоп, развиваются в денервирован- кости и последующей гибели участка кости. Как прави- ных зонах у пациентов с повреждением спинного моз- ло, контактный остеомиелит характеризуется локаль- га или периферических нервных стволов. Язвы имеют ным и часто поверхностным поражением кости. По- относительно небольшие размеры, но значительную явившаяся кровоточащая жизнеспособная кость после глубину. Имеют характерную форму в виде вулкани- остеонекрэктомии, как правило, вводит в заблуждение. ческого кратера, дном которого могу быть мышцы, су- В дальнейшем, если не восстановить мягкотканный хожилия и даже кости. Отделяемое нейротрофических покров над костью, спустя некоторое (обычно весьма язв скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом, непродолжительное) время развивается некроз следу-

 Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Бикташева Э.М. Тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов с нейротрофическими язвами заднего отдела стопы на основе функциональных лоскутов // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 58-62.

58 Вопросы пластической хирургии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

ющей порции обнаженной кости [8, 9, 10, 11, 12, 18]. ная кожа, способная выдержать давление всего тела Современная медицинская наука располагает огром- и сдвиг при ходьбе. В мировой практике разработано ным разнообразием методов и способов консервативно- огромное множество способов и методов закрытия го лечения пациентов с такой тяжелой патологией. Кон- нейротрофических язв: свободным расщеплённым и сервативное лечение предполагает тщательный уход за полнослойным аутотрансплантатом, различными ви- язвой, ежедневные адекватные перевязки, с ограничени- дами аллотрансплантатов, местными перемещенными ем всех сфер жизнедеятельности пациентов. лоскутами, на временной питающей ножке из отдалён- Несмотря на наличие современных высокотехноло- ных областей тела, свободная и несвободная пересадка гических перевязочных средств для консервативного комплекса тканей [1, 2, 3, 4, 5]. лечения, проблема радикального закрытия нейротро- Цель исследования – совершенствование тактики фических язв остается актуальной и на сегодняшний хирургического лечения и послеоперационного веде- день, особенно при локализации язв на нагружаемой ния пациентов с нейротрофическими язвами заднего части стопы. Проблема заключается в том, что в ка- отдела стопы на основе применения функциональных честве пластического материала необходима проч- лоскутов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Мы располагаем положительным опытом хирурги- Клинический пример. Пациент Х., 35 лет, госпи- ческого лечения 46 пациентов в возрасте от 27 до 55 лет тализирован в клинику травматологии и ортопедии с использованием васкуляризированных свободных Башкирского государственного медицинского универ- и несвободных лоскутов. В большинстве, 37 случаев, ситета в 2006 году с жалобами на наличие язвенного нейротрофические язвы располагались в нагружаемой дефекта мягких тканей правой стопы (рис. 1). В анам- зоне пятки. У шести пациентов язва располагалась в незе – ножевое ранение правого бедра с повреждением ненагружаемой зоне пяточной области и в трех случа- седалищного нерва. Нейрохирургами выполнен шов ях – на задней поверхности в области прикрепления поврежденного нерва. В послеоперационном периоде ахиллова сухожилия. восстановление чувствительности конечности не на- Таблица ступило, и в результате развилась нейропатия конечно- Области расположения нейротрофической язвы заднего сти с полным отсутствием чувствительности на стопе. отдела стопы Зона расположения трофической Количество язвы пациентов % Нагружаемая область пятки 37 80,4 Ненагружаемая область пятки 6 13,1 Область прикрепления ахиллова сухожилия 3 6,5 Всего 46 100 Все пациенты в анамнезе имели спинномозговую травму различной степени тяжести (44 пациента – 95,6 %) или повреждения периферических нервов (2 пациента – 4,4 %). Сроки заболевания варьировали от двух до 35 лет. Причем многим из них (38 паци- ентов – 82,6 %) предпринимались различные виды хирургического закрытия язв различными методами и способами традиционных видов пластики, порой неоднократно. Размеры нейротрофических язв варьи- ровали от 1,5×2,5 см до 7,0×10,0 см. Размеры дефек- тов мягких тканей, образовавшихся после иссечения нейротрофической язвы, составляли от 2,0×3,5 см до 8,5×11,5 см. В зависимости от локализации, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, состоя- ния кровоснабжения и пластических возможностей по- раженной стопы применяли тот или иной вид пластики мягких тканей васкуляризированными лоскутами. При небольших размерах нейротрофических язв в качестве пластического материала использовали островковые комплексы тканей на проксимальной сосудистой нож- ке из бассейнов медиальной подошвенной артерии (26 случаев). Ротация комплекса тканей на сосуди- стой ножке – наиболее простой и безопасный способ пластики мягких тканей, так как при использовании Рис. 1. Клинический случай закрытия нейротрофической язвы последних нет необходимости наложения микрососу- подошвенной поверхности правой стопы у пациента Х., 37 лет: а – до операции; б – планирование размеров лоскута и проек- дистых анастомозов, самым грозным осложнением ко- ции питающих сосудов; в – этап выделения лоскута и прокси- торых считается сосудистый тромбоз. мальной сосудистой ножки; г – отдаленный результат операции

Вопросы пластической хирургии 59 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Через 2 года после травмы образовалась нейротро- Клинический пример. Пациентка Н., 50 лет, ин- фическая язва после незначительной травмы стопы. В валид I группы, обратилась в клинику травматологии течение семи лет многократно получал консервативное и ортопедии Башкирского государственного медицин- лечение с переменным успехом. 8.11.2006 г. выполнена ского университета с жалобами на наличие незажива- операция – иссечение нейротрофической язвы, пласти- ющего в течение 30 лет язвенного дефекта на опорной ка дефекта мягких тканей правой стопы медиальным поверхности пяточной области левой стопы (рис. 2). В кожно-мышечным лоскутом на проксимальной сосуди- анамнезе – травма позвоночника во время ДТП. В по- стой ножке. Послеоперационный период протекал без следующем в результате некорректного ухаживания за осложнений. Лоскут прижился полностью. Пациент парализованными нижними конечностями и травмы осмотрен через 9 лет со дня операции. Опорная функ- опорной поверхности правой стопы формировался не- ция нижних конечностей на прежнем уровне – ходит заживающий язвенный дефект, который с учетом эти- с помощью трости с полной опорой на правую стопу. опатогенеза можно трактовать как нейротрофическая Пациент тщательно ухаживает за стопами: ежеднев- язва. Неоднократные попытки консервативного амбула- ный туалет, ванночки стопы с антисептиками, хожде- торного и стационарного лечения успеха не имели. Яз- ние в специализированной ортопедической обуви. венный дефект увеличивался в размерах, углублялся. На При обширных дефектах, образовавшихся после ис- момент осмотра пациентка передвигается на костылях сечения нейротрофической язвы стопы, использовали с полной опорой на обе стопы. 23.12.2008 г. выполне- сложносоставные лоскуты на микрососудистых анасто- на операция – иссечение нейротрофической язвы подо- мозах: кожно-мышычный лоскут из бассейна торако- швенной поверхности пяточной области левой стопы. дорзальных сосудов (8 случаев) и кожно-фасциальный Послеоперационный период протекал без осложнений, (или кожно-мышечный) лоскут из бассейна лучевой ар- аутотрансплантат полностью прижился. В последую- терии предплечья (12 случаев). Применение васкуляри- щие годы пациентка находилась под нашим наблюдени- зированных кожно-мышечных (мышечных) комплексов ем. При осмотре через 7 лет после операции рецидива тканей позволило наряду с закрытием обширных дефек- нейротрофической язвы не отмечается. Опорная функ- тов мягких тканей купировать инфекционный процесс. ция нижних конечностей не ухудшилась.

Рис. 2. Клинический случай закрытия обширного дефекта мягких тканей, образовавшегося после иссечения нейротрофиче- ской язвы подошвенной поверх- ности пяточной области левой стопы у пациентки Н., 50 лет: а – до операции; б – планиро- вание доступов к донорским сосудам; в – планирование иссе- чения язвы в пределах здоровых тканей; г – планирование границ и питающих сосудов кожно- фасциального лоскута на левом предплечье; д – отдаленный ре- зультат операции; е – внешний вид донорской области

60 Вопросы пластической хирургии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

В процессе представленной работы нами проведе- особенности. но исследование качества жизни пролеченных пациен- Исследование проводилось с использованием сле- тов до и после операций. Оценено влияние на качество дующих опросников: шкалы депрессии Зунга; много- жизни пациентов таких показателей как болевой син- профильного личностного опросника MMPI-SMOL; дром, депрессия, тревога, индивидуально-личностные теста Спилберга-Ханина; опросника SF-36.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Под термином «функциональный лоскут» мы под- вались изъязвления лоскутов и у троих – натоптыши в разумеваем лоскут, имеющий в своем составе все слои области рубцов. У этих пациентов использовались сле- кожи, обладающий достаточными прочностными ха- дующие виды кожных лоскутов: несвободный меди- рактеристиками, выполняющий все основные виды альный подошвенный лоскут на проксимальной ножке функции кожи: покровной, дыхательной, терморегули- (7 случаев), свободный кожно-фасциальный лоскут из рующей. На современном уровне развития реконструк- бассейна лучевой артерии (2 случая) и свободный кож- тивно-пластической хирургии наиболее отвечают вы- но-мышечный лоскут из бассейна торакодорзальной шеперечисленным требованиям сложносоставные артерии (1 случай). лоскуты с осевым типом кровоснабжения. У этих пациентов создалось мнимое представ- Принятие решения о способе пластики дефектов ление, что «все позади…», наступило наслаждение мягких тканей, образовавшихся после иссечения ней- комфортной жизнью. Пациенты перестали следить за ротрофической язвы, и, соответственно, выборе пла- лишенными чувствительности тканями стопы, что и стического материала зависит от площади, состава и привело к негативным последствиям. По нашему мне- степени разрушения различных анатомических струк- нию, огромную роль играет грамотное и корректное тур, состояния иннервации и кровообращения, а также послеоперационное ведение подобных пациентов. донорских ресурсов самой пораженной стопы. Кожно- При оценке качества жизни пролеченных пациен- мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы тов с использованием ряда опросников субъективной спины применяли при обширных и глубоких дефектах оценки получили следующие результаты. Уровень де- мягких тканей стопы и при наличии инфекционных прессии при тесте Зунга после операции достоверно осложнений костей, в основном, пяточной кости. По снижается с 36,5 до 26,5 баллов. Тест Спилбергера- нашему мнению, наличие инфекционного поражения Ханина: до операции наблюдался высокий уровень костей, суставов и мягких тканей не является противо- как личностной (45,8 балла), так и реактивной (35 показанием для использования в качестве пластиче- баллов) тревожности. После операции выявлен низ- ского материала кожно-мышечных лоскутов. кий уровень реактивной тревожности (19) и средний Отдаленные результаты хирургического лечения уровень личностной тревожности (38,2 балла). При пациентов с нейротрофической язвой заднего отдела анализе качества жизни по опроснику SF-36 после стопы с использованием функциональных лоскутов из- операции наблюдается повышение показателей по учены от одного года до 15 лет. При этом нами введено шкалам общего здоровья, физического функциони- понятие «пятилетняя выживаемость лоскутов», под ко- рования. По шкалам ролевого, социального, эмоци- торым мы подразумеваем отсутствие изъязвления ло- онального функционирования, шкале жизнеспособ- скута, что представляет собой рецидив нейротрофиче- ности и психическому здоровью и боли наблюдается ской язвы, или натоптышей в области швов, связанных, незначительное увеличение показателей, что говорит в основном, с ненадлежащим уходом за проблемной об улучшении качества жизни у всех пациентов после стопой. В сроки до пяти лет у семи пациентов образо- хирургического лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для замещения дефектов мягких тканей, образо- и в несвободном виде. Немаловажную роль играет гра- вавшихся после иссечения нейротрофической язвы за- мотное и корректное послеоперационное ведение по- днего отдела стопы, наиболее оптимальным считаем добных пациентов. Предложенный комплексный под- пластику васкуляризированными кожными лоскутами ход достоверно улучшает качество жизни пациентов с с осевым типом кровоснабжения как в свободном, так нейротрофической язвой заднего отдела стопы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бикташева Э.М., Минасов Б.Ш., Валеев М.М. Микрохирургические технологии при лечении больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы // Практ. медицина. 2015. № 6 (91). С. 90-93. 2. Комплексное реконструктивно-восстановительное лечение обширных посттравматических дефектов голени и стопы / А.В. Борзых, И.М. Труфа- нов, А.И. Погориляк, В.В. Варин, В.П. Сухин // Травма. 2009. № 1. С. 45-52. 3. Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А. Возможности замещения раневых дефектов стоп лоскутами с осевым типом кровоснабжения // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. С. 120-121. 4. Кутяпов Д.И., Родоманова Л.А. Современные принципы и тенденции использования осевых кровоснабжаемых лоскутов в реконструктивной хирургии конечностей // Травматология и ортопедия России. 2015. № 1. С. 106-115. 5. Способ ротации медиального кожно-фасциального лоскута стопы при пластике мягких тканей стопы : пат. 2357696 Рос. Федерация. № 2008104735/14 ; заявл. 28.01.2008 ; опубл. 10.06.2009, Бюл. № 16. 5 с. 6. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. СПб., 2001. 192 с. 7. Трофические язвы нижних конечностей – обзор литературы / В.Н. Оболенский, Г.В. Родоман, В.Г. Никитин, М.А. Карев // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17, № 25. С. 1647-1662. 8. Пахомов И.А. Реконструктивно-пластическое хирургическое лечение хронического остеомиелита пяточной кости, осложненного коллапсом мягких тканей стопы // Гений ортопедии. 2011. № 3. С. 28-32. 9. Диагностика и лечение сочетанных повреждений позвоночника и стоп / И.А. Пахомов, В.В. Рерих, К.О. Борзых, О.В. Фаламеева // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 8-13.

Вопросы пластической хирургии 61 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

10. Пластическое замещение поверхностных остеомиелитических дефектов стопы и области голеностопного сустава лоскутами с осевым кровоснабже- нием / Л.А. Родоманова, А.Ю. Кочиш, И.В. Козлов, А.Г. Полькин, С.В. Валетова // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2 (Приложение). С. 130. 11. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А. Микрохирургия в ортопедии // Ортопедия: национальное руководство / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М. : ГЭОТАР–Медиа, 2008. С. 718–739. 12. Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в лечении больных с обширными посттравматическими дефек- тами тканей конечностей / Р.М. Тихилов, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, А.О. Афанасьев // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 164-170. 13. Возможности замещения дефектов тканей опорной поверхности стопы префабрикованным лоскутом из неопорного ее свода / Р.М. Тихилов, Л.А. Родоманова, А.Ю. Кочиш, Е.Ф. Аксюк // Травматология и ортопедия России. 2007. № 3. С. 5–11. 14. Чолахян А.В. Современные представления о хроническом посттравматическом остеомиелите // Изв. ВУЗов. Приволж. регион. Мед. науки. 2013. № 1 (25). С. 113-123. 15. Результат хирургического лечения нейротрофической язвы пяточной области, основанного на сочетании чрескостного остеосинтез и микро- хирургических технологий / Н.Г. Шихалева, Г.П. Иванов, А.Н. Гохаева, Т.И. Долганова, Н.А. Щудло // Гений ортопедии. 2011. № 3. С. 42-46. 16. Agris J., Spira M. Pressure ulcers: prevention and treatment // Clin. Symp. 1979. Vol. 31, N 5. P. 2-14. 17. Baker G.L., Newton E.D., Franklin J.D. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle and forefoot // Plast. Reconstr. Surg. 1990. Vol. 85, N 1. P. 47-58. 18. Goldberg J.A., Adkins P., Tsai T.M. Microvascular reconstruction of the foot: weight-bearing patterns, gait analysis, and long-term follow-up // Plast. Reconstr. Surg. 1993. Vol. 92, N 5. P. 904-911. 19. Schwartz R.J., Negrini J.F. Medial plantar artery island flap for heel reconstruction // Ann. Plast. Surg. 2006. Vol. 57, N 6. P. 658-661. 20. Shaw W.W., Hidalgo D.A. Anatomic basis of plantar flap design: clinical applications // Plast. Reconstr. Surg. 1986. Vol. 78, N 5. P. 637-649. REFERENCES 1. Biktasheva E.M., Minasov B.Sh., Valeev M.M. Mikrokhirurgicheskie tekhnologii pri lechenii bol'nykh s obshirnymi defektami miagkikh tkanei proksimal'nykh otdelov stopy [Microsurgical technologies in treatment of patients with extensive defects of foot proximal part soft tissues] // Prakt. Meditsina. 2015. N 6 (91). S. 90-93. 2. Kompleksnoe rekonstruktivno-vosstanovitel'noe lechenie obshirnykh posttravmaticheskikh defektov goleni i stopy [Complex reconstructive-and-restorative treatment of extensive posttraumatic defects of the leg and foot] / A.V. Borzykh, I.M. Trufanov, A.I. Pogoriliak, V.V. Varin, V.P. Sukhin // Travma. 2009. N 1. S. 45-52. 3. Kochish A.Iu., Rodomanova L.A. Vozmozhnosti zameshcheniia ranevykh defektov stop loskutami s osevym tipom krovosnabzheniia [Possibilities of filling foot wound defects using flaps with blood supply of axial type] // Travmatol. Ortop. Rossii. 2008. N 2. S. 120-121. 4. Kutiapov D.I., Rodomanova L.A. Sovremennye printsipy i tendentsii ispol'zovaniia osevykh krovosnabzhaemykh loskutov v rekonstruktivnoi khirurgii konechnostei [Current principles and trends of using axial vascularized flaps in limb reconstructive surgery] // Travmatol. Ortop. Rossii. 2015. N 1. S. 106- 115. 5. Pat. 2357696 RF. Sposob rotatsii medial'nogo kozhno-fastsial'nogo loskuta stopy pri plastike miagkikh tkanei stopy [A technique for rotation of foot medial fasciocutaneous flap in foot soft tissue plasty]. N 2008104735/14; zaiavl. 28.01.2008; opubl. 10.06.2009, Biul. N 16. 5 s. 6. Nikitin G.D., Kartashev I.P., Rak A.V. Plasticheskaia khirurgiia khronicheskikh i neirotroficheskikh iazv [Plastic surgery of chronic and neurotrophic ulcers]. SPb., 2001. 192 s. 7. Troficheskie iazvy nizhnikh konechnostei – obzor literatury [Trophic ulcers of the lower limbs – a review of the literature] / V.N. Obolenskii, G.V. Rodoman, V.G. Nikitin, M.A. Karev // Rus. Med. Zhurn. 2009. T. 17, N 25. S. 1647-1662. 8. Pakhomov I.A. Rekonstruktivno-plasticheskoe khirurgicheskoe lechenie khronicheskogo osteomielita piatochnoi kosti, oslozhnennogo kollapsom miagkikh tkanei stopy [The reconstructive-and-plastic surgical treatment of calcaneus chronic osteomyelitis complicated by foot soft tissue collapse] // Genij Ortop. 2011. N 3. S. 28-32. 9. Diagnostika i lechenie sochetannykh povrezhdenii pozvonochnika i stop [Diagnosis and treatment of concomitant injuries of the spine and feet] / I.A. Pakhomov, V.V. Rerikh, K.O. Borzykh, O.V. Falameeva // Khirurgiia Pozvonochnika. 2008. N 1. S. 8-13. 10. Plasticheskoe zameshchenie poverkhnostnykh osteomieliticheskikh defektov stopy i oblasti golenostopnogo sustava loskutami s osevym krovosnabzheniem [Plastic filling of surface osteomyelitic defects of the foot and the ankle area using flaps with axial blood supply] / L.A. Rodomanova, A.Iu. Kochish, I.V. Kozlov, A.G. Pol'kin, S.V. Valetova // Travmatol. Ortop. Rossii. 2008. N 2 (Prilozhenie). S. 130. 11. Tikhilov R.M., Kochish A.Iu., Rodomanova L.A. Mikrokhirurgiia v ortopedii [Microsurgery in orthopaedics]. In: Ortopediia: natsional'noe rukovodstvo / pod red. S.P. Mironova, G.P. Kotel'nikova [Orthopaedics: National guidelines / Eds. S.P. Mironov, G.P. Kotel'nikov]. M.: GEOTAR–Media, 2008. S. 718-739. 12. Vozmozhnosti sovremennykh metodov rekonstruktivno-plasticheskoi khirurgii v lechenii bol'nykh s obshirnymi posttravmaticheskimi defektami tkanei konechnostei [Possibilities of current techniques of reconstructive-and-plastic surgery in treatment of patients with extensive posttraumatic defects of limb tissues] / R.M. Tikhilov, A.Iu. Kochish, L.A. Rodomanova, D.I. Kutianov, A.O. Afanas'ev // Travmatol. Ortop. Rossii. 2011. N 2. S. 164-170. 13. Vozmozhnosti zameshcheniia defektov tkanei opornoi poverkhnosti stopy prefabrikovannym loskutom iz neopornogo ee svoda [Possibilities of filling defects of foot support surface tissues using a prefabricated flap from the foot non-supporting arch] / R.M. Tikhilov, L.A. Rodomanova, A.Iu. Kochish, E.F. Aksiuk // Travmatol. Ortop. Rossii. 2007. N 3. S. 5-11. 14. Cholakhian A.V. Sovremennye predstavleniia o khronicheskom posttravmaticheskom osteomielite [Modern views on chronic posttraumatic osteomyelitis] // Izv. VUZov. Privolzh. region. Med. nauki. 2013. N 1 (25). S. 113-123. 15. Rezul'tat khirurgicheskogo lecheniia neirotroficheskoi iazvy piatochnoi oblasti, osnovannogo na sochetanii chreskostnogo osteosintez i mikrokhirurgicheskikh tekhnologii [The result of the surgical treatment of calcaneal neurotrophic ulcers based on transosseous osteosynthesis and microsurgical technology combination] / N.G. Shikhaleva, G.P. Ivanov, A.N. Gokhaeva, T.I. Dolganova, N.A. Chtchoudlo // Genij Ortop. 2011. N 3. S. 42-46. 16. Agris J., Spira M. Pressure ulcers: prevention and treatment // Clin. Symp. 1979. Vol. 31, N 5. P. 2-14. 17. Baker G.L., Newton E.D., Franklin J.D. Fasciocutaneous island flap based on the medial plantar artery: clinical applications for leg, ankle and forefoot // Plast. Reconstr. Surg. 1990. Vol. 85, N 1. P. 47-58. 18. Goldberg J.A., Adkins P., Tsai T.M. Microvascular reconstruction of the foot: weight-bearing patterns, gait analysis, and long-term follow-up // Plast. Reconstr. Surg. 1993. Vol. 92, N 5. P. 904-911. 19. Schwartz R.J., Negrini J.F. Medial plantar artery island flap for heel reconstruction // Ann. Plast. Surg. 2006. Vol. 57, N 6. P. 658-661. 20. Shaw W.W., Hidalgo D.A. Anatomic basis of plantar flap design: clinical applications // Plast. Reconstr. Surg. 1986. Vol. 78, N 5. P. 637-649.

Рукопись поступила 06.05.2016.

Сведения об авторах: 1. Минасов Булат Шамильевич – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, д. м. н. 2. Валеев Марат Мазгарович – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафе- дры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, д. м. н.; e-mail: [email protected]. 3. Бикташева Элина Маратовна – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, аспирант кафе- дры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО. Information about the authors: 1. Minasov Bulat Shamil'evich – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, Head of the Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, Doctor of Medical Sciences. 2. Valeev Marat Mazgarovich – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, the Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, a professor, Doctor of Medical Sciences; e-mail: [email protected]. 3. Biktasheva Elina Maratovna – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, the Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, a postgraduate student.

62 Вопросы пластической хирургии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.757.7-018.38-089.844

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-63-65 Способ пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти И.З. Гарапов, Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Э.М. Бикташева

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

A technique for tendoplasty of the long extensor of the hand first finger I.Z. Garapov, B.Sh. Minasov, M.M. Valeev, E.M. Biktasheva

SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, Ufa

Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с застарелыми повреждениями сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти. Материалы и методы. Предложен оригинальный способ пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти путем транспозиции сухожилия неповрежденной длинной мышцы, отводящей большой палец. Проведен анализ отдаленных функциональных результатов лечения по предложенному способу у 32 пациентов в сроки от одного года до десяти лет. Результаты. Получены следующие результаты: отличный – 81,3 % (26 пациентов), хороший – 18,7 % (6 пациентов). Удовлетворительных и неудовлетворительных исходов операций не было. Заключение. Предложенный способ пластики позволяет значительно улучшить функциональные результаты операций при восстановлении сухожилий разгибателей первого пальца кисти в различные сроки после травмы. Ключевые слова: сухожилия разгибателей, первый палец кисти, сухожильная пластика, повреждения сухожилий кисти.

Purpose. To improve the results of treatment in patients with chronic injuries of the long extensor tendon of the hand first finger.Materials and Methods. The authors proposed an original technique for tendoplasty of the long extensor of the hand first finger by transposition of the tendon of the intact long muscle abducting the thumb. They analyzed the long-term functional results of treatment by the proposed technique in 32 patients within the periods from one to ten years. Results. The following results were obtained: excellent – 81.3 % (n=26), good – 18.7 % (n=6). There were no satisfactory and unsatisfactory surgical outcomes. Conclusion. The proposed plasty technique allows to improve surgical functional results significantly when recovering the tendons of the hand first finger extensors in different posttraumatic periods. Keywords: extensor tendons, the hand first finger, tendoplasty, tendoplasty of the hand.

ВВЕДЕНИЕ Большое разнообразие вторичных деформаций ки- и нередко трактуется как результат изолированного сти при последствиях травматического и спонтанного повреждения сухожильно-апоневротического растя- разрыва сухожилий разгибателей обусловлено нару- жения разгибателей. Литература богата описаниями шением сложной биомеханики сгибательно-разгиба- различных способов оперативного лечения деформа- тельного аппарата пальцев. Изучению причин возник- ций, однако многие из них не отличаются эффективно- новения деформаций пальцев кисти посвящены труды стью функциональных результатов. многих авторов (Bunnell S., Ванштейн В.Г., Розов В.И., Цель исследования – улучшение результатов лече- Iselin М. и др.). Объяснение механизма формирова- ния пациентов с застарелыми повреждениями сухожи- ния деформаций и контрактур пальцев разноречиво лия длинного разгибателя первого пальца кисти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами предложен принципиально новый способ Клиническое наблюдение. Пациент В., 34 лет, пластики сухожилия длинного разгибателя первого обратился в клинику травматологии и ортопедии пальца кисти, который заключается в том, что произ- Башкирского государственного медицинского уни- водится транспозиция сухожилия неповрежденной верситета с жалобами на нарушение захвата левой длинной мышцы, отводящей большой палец. Метод кисти через 6 недель после получения травмы оскол- биомеханически обоснован ввиду того, что данная ком стекла. Рана заживала вторичным натяжением. мышца выполняет функцию первого пальца и по ана- При локальном осмотре в области «анатомической томическому расположению и функции более близка табакерки» левой кисти имеется косопоперечный к сухожилиям разгибателей первого пальца кисти (па- рубец. Первый палец кисти находится в положении тент РФ на изобретение № 2281049). Способ применен сгибания. Активные движения в суставах пальца от- в клинической практике у 38 пациентов, находившихся сутствуют, пассивные – в полном объеме. После об- на лечении в клинике травматологии и ортопедии Баш- следования была проведена операция – аутопласти- кирского государственного медицинского университе- ка сухожилия длинного разгибателя первого пальца та. Из общего числа пациентов мужчин было 35 (92 %), левой кисти путем транспозиции сухожилия длинной женщин – 3 (8 %). Возраст варьировал от 19 до 62 лет. мышцы, отводящей большой палец. Пациент осмо- Давность травмы варьировала от 6 недель до восьми трен через 10 лет после операции. Захват кисти не на- месяцев. Все пациенты письменно дали информиро- рушен. Работает по специальности, жалоб не предъ- ванное согласие для участия в исследовании. являет (рис. 1).

 Гарапов И.З., Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Бикташева Э.М. Способ пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 63-65.

Вопросы пластической хирургии 63 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рис. 1. Клинический результат пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца путем транспозиции сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец: а – функция разгибания первого пальца левой кисти; б – функция сгибания первого пальца левой кисти РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке функционального результата операции циональное состояние кисти. Самую высокую оценку учитывали следующие основные параметры: анато- функции кисти определяли индексом 25-30, свидетель- мическую сохранность отдельных структур, амплиту- ствующим об отличном исходе проведенного лечения. ду активных движений в суставах, мышечную двига- При индексе 20-25 – хороший исход, при 10-21 – удов- тельную силу. Все показатели разделили на 3 группы: летворительный, при 0-10 – неудовлетворительный амплитуда активных движений фаланг пальцев кисти, (табл. 1). функция и трудоспособность. Отдаленные результаты операции изучены у 32 па- Каждый из семи показателей оценивали по четы- циентов в сроки от одного года до десяти лет. При этом рехбалльной системе. Наиболее высокая оценка каж- получили следующие результаты: отличный – 81,3 % дого показателя – три балла, самая низкая – 0 баллов (26 пациентов), хороший – 18,7 % (6 пациентов). Удов- (табл.). Общая сумма оценок семи показателей со- летворительных и неудовлетворительных исходов опе- ставляет цифровой индекс, характеризующий функ- раций не было. Таблица 1 Система оценки функционального результата сухожильной пластики разгибателей первого пальца кисти I II III Баллы Амплитуда активных движений пальцев Функция кисти Трудоспособность в межфаланговом в пястнофаланговом дефицит сгибания и суставе суставе разгибания пальца динамометрия, % характер труда 3 90° 45° 0 норма D = S полная 2 60° 35° 2 см ниже на 30 % ограничение 1 30° 25° 3 см ниже на 60 % смена профессии 0 менее 30° менее 25° 4 см снижение более 60 % инвалидность

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Общеизвестно, что полноценное восстановление по- разгибателей второго или пятого пальцев, сухожилий врежденного сухожилия длинного разгибателя первого длинного или короткого лучевых разгибателей кисти, пальца возможно только при давности травмы не более сухожилия поверхностного сгибателя четвертого паль- трех недель. При более длительном сроке после трав- ца и несколько снижают функцию донорских мышц- мы ввиду ретракции мышцы длинного разгибателя воз- разгибателей. Предложенный нами способ пластики никает необходимость в пластической операции. Ранее сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти предложенные способы пластики сухожилия длинного позволяет значительно улучшить функциональные ре- разгибателя первого пальца кисти предполагают ис- зультаты операций в различные сроки после травмы, не пользование пластического материала из собственных нарушая при этом функцию донорских сухожилий.

ВЫВОДЫ 1. Травматические и спонтанные повреждения сухо- 2. Предложенный способ пластики сухожилия жилий разгибателей первого пальца кисти значительно длинного разгибателя первого пальца кисти позволя- ухудшают бытовые и профессиональные возможности ет значительно улучшить функциональные результаты травмированной кисти, приводят к развитию различ- операций при восстановлении сухожилий разгибате- ных видов контрактур, особенно в отдаленные сроки лей первого пальца кисти в различные сроки после после травмы. травмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байтингер В.Ф., Камолов Ф.Ф. Опыт хирургического лечения подкожного повреждения сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти // Вопр. реконструкт. и пласт. хирургии. 2015. Т. 18, № 3 (54). С. 12-17. 2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб. : Гиппократ, 1998. С. 339-348. 3. Волкова A.M. Хирургия кисти. Екатеринбург, 1991. Т. 1. 113 с.

64 Вопросы пластической хирургии Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

4. Способ пластики сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти : пат. 2281049 Рос. Федерация. № 2005107508/14 ; заявл. 17.03.2005 ; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22. 5. Шов сухожилий сгибателей пальцев кисти с позиций принципа минимального нарушения кровоснабжения тканей / А.С. Золотов, С.С. Голубев, В.Н. Зеленин, В.А. Сороковиков // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. № 3. С. 66-69. 6. Золотов А.С., Зеленин В.Н., Сороковиков В.А. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти // Хирургия. 2007. № 9. С. 59-62. 7. Козюков В.Г., Шихов А.А, Лисов С.О. Хирургическая тактика при повреждениях кисти и их последствиях // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 49-51. 8. Посттравматическая деформация, как осложнение застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев кистей / Л.Ю. Науменко, Д.А. Бондарук, В.Н. Хомяков, А.А. Маметьев // Вестн. проблем биологии и медицины. 2014. Т. 3, № 3. С. 170-174. 9. Науменко Л.Ю., Бондарук Д.А., Канюка Е.В. Послеоперационное функциональное лечение больных с отдалёнными последствиями поврежде- ний разгибателей пальцев кисти // Травма. 2012. Т. 13, Вып. 2. С. 114-117.

REFERENCES

1. Baitinger V.F., Kamolov F.F. Opyt khirurgicheskogo lecheniia podkozhnogo povrezhdeniia sukhozhiliia dlinnogo razgibatelia I pal'tsa kisti [The experience of surgical treatment for subcutaneous injury of the long extensor tendon of the hand first finger] // Vopr. Rekonstrukt. i Plast. Khirurgii. 2015. T. 18, N 3 (54). S. 12-17. 2. Belousov A.E. Plasticheskaia, rekonstruktivnaia i esteticheskaia khirurgiia [Plastic, Reconstructive and esthetic surgery]. SPb.: Gippokrat, 1998. S. 339-348. 3. Volkova A.M. Khirurgiia kisti [Surgery of the hand]. Ekaterinburg, 1991. T. 1. 113 s. 4. Pat. 2281049 RF. Sposob plastiki sukhozhiliia dlinnogo razgibatelia pervogo pal'tsa kisti [A technique for tendoplasty of the long extensor of the hand first finger]. N 2005107508/14; zaiavl. 17.03.2005; opubl. 10.08.2006, Biul. N 22. 5. Shov sukhozhilii sgibatelei pal'tsev kisti s pozitsii printsipa minimal'nogo narusheniia krovosnabzheniia tkanei [Suturing the hand finger flexors from the standpoint of the principle of minimal breaking tissue blood supply] / A.S. Zolotov, S.S. Golubev, V.N. Zelenin, V.A. Sorokovikov // Vestn. Travmatologii i Ortopedii im. N.N. Priorova. 2006. N 3. S. 66-69. 6. Zolotov A.S., Zelenin V.N., Sorokovikov V.A. Konservativnoe lechenie povrezhdenii sukhozhilii razgibatelei pal'tsev kisti [Conservative treatment for the injuries of the hand finger extensor tendons] // Khirurgiia. 2007. N 9. S. 59-62. 7. Koziukov V.G., Shikhov A.A, Lisov S.O. Khirurgicheskaia taktika pri povrezhdeniiakh kisti i ikh posledstviiakh [Surgical tactics for the hand injuries and their consequences] // Travmatol. Ortop. Rossii. 1998. N 1. S. 49-51. 8. Posttravmaticheskaia deformatsiia, kak oslozhnenie zastarelykh povrezhdenii sukhozhilii razgibatelei pal'tsev kistei [Posstraumatic deformity as a complication of chronic injuries of the hand finger extensor tendons] / L.Iu. Naumenko, D.A. Bondaruk, V.N. Khomiakov, A.A. Mamet'ev // Vestn. Problem Biologii i Meditsiny. 2014. T. 3, N 3. S. 170-174. 9. Naumenko L.Iu., Bondaruk D.A., Kaniuka E.V. Posleoperatsionnoe funktsional'noe lechenie bol'nykh s otdalennymi posledstviiami povrezhdenii razgibatelei pal'tsev kisti [Postoperative functional treatment of patients with long-term consequences of the hand finger extensor injuries] // Travma. 2012. T. 13, Vyp. 2. S. 114-117.

Рукопись поступила 06.05.2016.

Сведения об авторах: 1. Гарапов Ильнур Зиннурович – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, аспирант кафе- дры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, e-mail: [email protected]. 2. Минасов Булат Шамильевич – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, д. м. н. 3. Валеев Марат Мазгарович – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафе- дры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО, д. м. н.; e-mail: [email protected]. 4. Бикташева Элина Маратовна – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, аспирант кафе- дры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО.

Information about the authors: 1. Garapov Il'nur Zinnurovich – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, a postgraduate student; e-mail: [email protected]. 2.Minasov Bulat Shamil'evich – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, Head of the Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, Doctor of Medical Sciences. 3.Valeev Marat Mazgarovich – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, the Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, a professor, Doctor of Medical Sciences; e-mail: valeevmm@ rambler.ru. 4.Biktasheva Elina Maratovna – SBEI HPE The Bashkirian State Medical University of the RF Ministry of Health, the Department of Traumatology and Orthopaedics with Additional Professional Education Institute (APEI) Course, a postgraduate student.

Вопросы пластической хирургии 65 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК [535.13:[616.718.5/.6+616.748.41]-007.21-003.93]-092.9

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-66-72 Особенности репаративной регенерации костной и мышечной тканей при замещении дефекта большеберцовой кости в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза под влиянием электромагнитных волн терагерцевого диапазона (экспериментально-морфологическое исследование) Г.Н. Филимонова, А.А. Еманов, А.Л. Шастов, Д.Ю. Борзунов

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Characteristics of reparative regeneration of bone and muscle tissues for tibial defect filling using transosseous distraction osteosynthesis under the influence of electromagnetic terahertz waves (THZ) (An experimental-and-morphological study) G.N. Filimonova, A.A. Emanov, A.L. Shastov, D.Iu. Borzunov

FSBI Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, Kurgan

Цель. Изучить особенности формирования дистракционного регенерата и гистогенез передней большеберцовой мышцы на фоне электромагнитных волн терагерцевого диапазона при замещении дефекта большеберцовой кости в условиях чрескостного остеосинтеза. Материалы и методы. В эксперименте на 16 взрослых беспородных собаках выполняли чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, в нижней трети голени моделировали дефект кости 3,0 см, составивший 16,3±0,3 % от длины сегмента. Целостность отломка нарушали на границе проксимального метадиафиза посредством остеотомии, через 7 дней начинали перемещение сформированного фрагмента в межотломковом диастазе с темпом 1,0 мм в день за 4 приема в течение 30 суток. В опытной группе I (n=10) с 25 дня дистракции осуществляли локальное воздействие электромагнитными волнами на уровне регенерата. В контрольной группе II (n=6) воздействия не оказывали. Результаты. Выявлено стимулирующее влияние электромагнитных волн терагерцевого диапазона на формирование механически состоятельного костного регенерата при замещении пострезекционного дефекта большеберцовой кости. Лучшая васкуляризация передней большеберцовой мышцы, меньшая степень склеротизации в комплексе с признаками ангио- и миогистогенеза позволяют предположить улучшение основной функции мышц – сокращения - в отдаленные сроки эксперимента. Заключение. По результатам исследования целесообразно рекомендовать физиопроцедуры с терагерцевым излучением для пациентов ортопедотравматологического профиля с целью сокращения сроков лечения, реабилитации и улучшения функции конечности. Ключевые слова: терагерцевое излучение, эксперимент, голень, дефект, дистракционный регенерат, большеберцовая мышца, гистогенез.

Purpose. To study the characteristics of forming a distraction regenerated bone and histogenesis of the anterior tibial muscle through electromagnetic terahertz waves in tibial defect filling under transosseous osteosynthesis. Materials and Methods. The authors performed transosseous osteosynthesis with the Ilizarov fixator experimentally in 16 adult mongrel dogs, in the lower third of leg they modeled 3.0-cm bone defect which was 16.3±0.3 % of the segment length. The authors broke the fragment integrity at the border of proximal meta-diaphysis by osteotomy, after seven (7) days they started the formed fragment transferring in the interfragmental diastasis using the rate of 1.0 mm per day for 4 times during 30 days. The local impact of electromagnetic waves at the regenerated bone level proceeded in experimental group I (n=10) from Day 25 of distraction. There was no impact in control group II (n=6). Results. The stimulating effect of electromagnetic terahertz waves on the formation of mechanically proper regenerated bone observed when tibial postresection defect filling. The best vascularization of the anterior tibial muscle, sclerotization of lesser degree in combination with angio- and myohistogenesis signs suggested improving the main muscle function – contraction – in the long-term periods of the experiment. Conclusion. According to the study, it is advisable to recommend prescribing physioprocedures with terahertz radiation for orthopedic-and-traumatologic patients in order to reduce the periods of treatment, rehabilitation and limb function improvement. Keywords: terahertz radiation, experiment, leg, defect, distraction regenerated bone, tibial muscle, histogenesis.

ВВЕДЕНИЕ Травмы и заболевания опорно-двигательного аппа- пию, которая, в свою очередь, может вызвать побочные рата являются одной из самых распространённых па- эффекты [10, 15]. В связи с этим ведутся поиски не- тологий в мире, поэтому изучение и лечение всех форм медикаментозных биофизических методов коррекции дисфункции скелета расценивается как наиболее важ- нарушений микроциркуляции посредством электромаг- ная область медицины [1]. Ортопедическая патология нитных излучений, в частности, терагерцевого диапа- зачастую сопровождается недостаточностью регионар- зона [2, 3, 5]. Современное состояние эффектов тера- ного кровотока и нарушением микроциркуляции, что герцового излучения (ТГИ) на биологические объекты может приводить к замедленной консолидации, для представлено в обзорах [13, 25], в данном диапазоне коррекции данного процесса используют фармакотера- сосредоточены частотные спектры излучения и погло-

 Филимонова Г.Н., Еманов А.А., Шастов А.Л., Борзунов Д.Ю. Особенности репаративной регенерации костной и мышечной тканей при замещении дефекта большеберцовой кости в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза под влиянием электромагнитных волн терагерцевого диапазона (экспериментально-морфологическое исследование) // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 66-72.

66 Экспериментальные исследования Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

щения важнейших активных клеточных метаболитов ломах костей [4, 7], а также при замещении дефектов (оксид азота, двуокись углерода). Известно, что ТГИ на длинных трубчатых костей методом несвободной кост- частоте оксида азота 150+0,75 ГГц является фактором, ной пластики по Г.А. Илизарову [6]. Особенности мор- оказывающим благоприятное воздействие на микро- фофункционального состояния параоссальных тканей, циркуляцию в костной ткани и красного костного моз- играющих важнейшую роль в опорной функции скеле- га при остром и хроническом стрессе [2, 3]. Показано та, в частности мышц голени, под воздействием элек- усиление репаративной регенерации у пациентов в зоне тромагнитного излучения терагерцевого диапазона в перелома кости с уменьшением степени риска тромбо- доступной литературе не представлено. тических осложнений, снижением степени выраженно- Цель исследования – изучить особенности формиро- сти посттравматической нейродистрофии и активацией вания дистракционного регенерата и гистогенез передней восстановительных процессов в суставном хряще [7]. большеберцовой мышцы на фоне электромагнитных волн Имеются экспериментальные данные о стимулиру- терагерцевого диапазона при замещении дефекта больше- ющем влиянии данных волн на регенерацию при пере- берцовой кости в условиях чрескостного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В эксперименте на 16 взрослых беспородных со- го костномозгового канала на различных уровнях. Ис- баках в возрасте от 1 года до 4 лет, массой 15-24 кг, следования проводили на компьютерном томографе с длиной голени 18,5±1,1 см выполняли чрескостный Toshiba Aquilion 64 после эвтаназии животных в конце остеосинтез аппаратом Илизарова, моделировали де- фиксации и через 30 суток после снятия аппарата. На фект кости 3,0 см в нижней трети голени с помощью проведение экспериментальных исследований полу- пилки Джигли. Целостность отломка нарушали при чено разрешение комитета по этике при ФГБУ «РНЦ выполнении остеотомии долотом на границе прокси- «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава РФ. Со- мального метадиафиза, через 7 дней после операции держание животных, оперативные вмешательства начинали перемещать сформированный фрагмент в осуществляли согласно Приказу Минздрава СССР межотломковом диастазе с темпом 1,0 мм в сутки за 4 (от 12.08.1977 г. № 755) и требований Европейской приема в течение 30 суток. На концах перемещаемого конвенции по защите экспериментальных животных отломка и противолежащего дистального формиро- (1986, Страсбург). вались эндостальные регенераты высотой до 5,0 мм, Морфологический анализ передней большебер- поэтому на 21 сутки дистракции осуществляли откры- цовой мышцы осуществляли через 60 дней фиксации тую адаптацию костных отломков. Величина удлине- и месяц после снятия аппарата. Иссекали фрагменты ния составила 16,8±0,3 %. В опытной группе I (n=10) мышцы опытной конечности на уровне регенерата, на 25 сутки замещения дефекта посредством аппара- фиксировали в смеси равных объемов глютарового та КВЧ-терапии «Орбита» осуществляли локальное и параформальдегида, заливали в парафин. Изготав- воздействие на зону дистракционного регенерата ливали срезы с помощью микротома «Bromma-2218» электромагнитными волнами терагерцевого диапазо- (LKB, Швеция), окрашивали гематоксилином и эо- на однократно по 10 минут ежедневно в течение 10 зином, по Ван-Гизону и по Массону. Изображения дней. В контрольной группе II (n=6) физиопроцедуры оцифровывали с использованием стереомикроскопа не проводили. Осуществляли клиническое наблюде- «AxioScope.A1» и цифровой камеры «AxioCam» (Carl ние за животными в ходе опыта, отмечали функцию Zeiss MicroImaging GmbH, Германия). С целью про- конечности, объем движения суставов. Контрольную ведения стереологического анализа мышечной тка- рентгенографию производили на переносном рентге- ни [8] в программе PhotoFiltre совмещали цифровые новском аппарате TOSHIBA (Rotanode, Япония) Model изображения с электронной версией точечной тесто- E7239 до операции, после моделирования дефекта, че- вой решетки [14]. Рассчитывали объемную плотность рез 7, 14, 21, 30 суток дистракции и каждые две неде- (мм3/мм3) мышечных волокон (VVмв), микрососудов ли последующей фиксации, через 15, 30 суток после (VVмс), эндомизия (VVэнд), ядер мышечной ткани снятия аппарата. Метод компьютерной томографии (VVядр), индекс васкуляризации, как отношение числа применяли для измерения плотности контактного и микрососудов к числу мышечных волокон в тестовой дистракционного регенератов в единицах Хаунсфилда площади (Iваск – NАмсд/NАмв). Обработку данных (НU): плотность области формирующихся кортикаль- осуществляли методами непараметрической статисти- ных пластинок дистракционного регенерата, соедини- ки в программе AtteStat, версия 10.8.8, встроенной в тельнотканной прослойки регенерата, кортикальных Microsoft Excel, достоверность различий определяли пластинок диафиза большеберцовой кости на уровне на основании W-критерия Вилкоксона для независи- проксимальнее и дистальнее регенератов, содержимо- мых выборок [16].

РЕЗУЛЬТАТЫ В большинстве случаев на третьи сутки после опе- гося типа, за исключением четырех животных опыт- рации животные пользовались конечностью в стати- ной группы. Через 30 суток после снятия аппарата у ке, к середине дистракции приступали в динамике. всех животных функция конечности полностью вос- В конце дистракции определялась сгибательная кон- станавливалась без ограничения движения смежных трактура коленного сустава (разгибание – 165-170º). суставов. В I группе в четырех случаях к 45 суткам К моменту демонтажа аппарата животные активно фиксации отмечали консолидацию зоны стыка отлом- пользовались конечностью, имея хромоту опирающе- ков, утрачивалась зональность регенерата (рис. 1, а), в

Экспериментальные исследования 67 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

шести – к 60 суткам, что составило 54,0±2,7 суток. Во микрососудов эндомизия в опытной группе составля- II группе в четырех случаях аналогичные признаки ла 328 % (р≤0,001), доля ядерного компонента – 210 % определяли к 60 суткам фиксации (рис. 1, б), в двух – (р≤0,001), объем мышечных волокон – 92 % (р≤0,001), к 90 суткам, что составило 70,0±6,7 суток фиксации. соединительнотканных структур – 121 % (р≤0,05) от По данным компьютерной томографии к моменту значений параметров в контроле. В I группе отмеча- окончания фиксации в аппарате плотность дистрак- лось большее число микрососудов эндомизия и мы- ционного регенерата была выше в опытной группе, шечных волокон в тестовой площади, индекс васку- чем в контрольной 439,4±127,8 и 389,9±46,3 HU со- ляризации составил 218 % от значения параметра во ответственно. Плотность кортикальной пластинки II группе. дистракционного регенерата в опытной группе со- Через 30 суток после снятия аппарата в передней ставляла 755,8±54,7, в контрольной – 688,75±66,3 HU. большеберцовой мышце опытной группы несколько Плотность содержимого костномозгового канала обе- снижался полиморфизм диаметров мышечных воло- их групп отличалась несущественно. Через 60 суток кон относительно предыдущего срока опыта, тем не фиксации в опытной группе в передней большебер- менее, не приближаясь к картине интактной нормы, цовой мышце наблюдалось существенное увеличение выраженность эндомизия варьировала в различных вариативности диаметров мышечных волокон и пол- полях зрения (рис. 3, а, б). В контрольной группе пре- ная потеря полигональности их профилей, что харак- обладали картины мышечной ткани с минимальными терно для функционально пассивной мышечной тка- прослойками эндомизия, волокнами округлых про- ни, находящейся в процессе активной пластической филей и разнообразных диаметров (рис. 3, в). Также реконструкции (рис. 2, а). Данный факт подтвержден наблюдались пучки, состоящие из полигональных значительно увеличенным, по сравнению с контролем, волокон с умеренными прослойками эндомизия, что количеством микрососудов эндомизия, ядер в мышеч- более соответствовало интактной мышце (рис. 3, г). ных волокнах и прилегающем интерстиции (рис. 2, б; Сосуды артериолярного звена в перимизии характери- табл. 1). В контрольной группе преобладали полиго- зовались увеличенными t. media и t. adventicia, встре- нальные профили волокон, умеренно выраженный чались сосуды с сильным адвентициальным фиброзом эндомизий (рис. 2, в), в сосудах артериолярного звена и дезориентацией ГМК в средней оболочке. Объемная наблюдались циркулярно ориентированные гладко- плотность микрососудов в опытной группе составляла мышечные клетки (ГМК), адвентициальный слой без 144 % (р≤0,05), ядер – 168 % (р≤0,05), индекс васкуля- признаков фиброза (рис. 2, г). Объемная плотность ризации – 134 % от значений в группе контроля.

Рис. 1. КТ большеберцовой кости через 60 суток фиксации с определением количественных показателей плотности свободного фраг- мента, дистракционного и контактного регенератов, содержимого костномозгового канала: а – MPR – опытная группа; б – MPR – контрольная группа Таблица 1 Данные стереологического анализа передней большеберцовой мышцы в эксперименте Срок опыта Фиксация 60 суток Без аппарата 30 суток Параметры Контроль Стимуляция Контроль Стимуляция 3 3 VVмв, мм /мм 0,867±0,008 0,795±0,007*** 0,789±0,009 0,772±0,009 3 3 VVмсд, мм /мм 0,012±0,003 0,038±0,004*** 0,017±0,003 0,025±0,003* 3 3 VVэнд, мм /мм 0,097±0,006 0,117±0,004** 0,165±0,010 0,159±0,009 3 3 VVядр, мм /мм 0,028±0,004 0,059±0,005*** 0,028±0,006 0,047±0,003*

Iваск 0,349 0,763 0,398 0,532 Различия между контролем и стимуляцией достоверно значимы по W-критерию Вилкоксона для независимых выборок: *** – Р<0,001, ** – Р<0,01, * – Р<0,05.

68 Экспериментальные исследования Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 2. Гистоструктура передней большеберцовой мышцы через 60 суток фиксации: а, б – на фоне электромагнитных волн; в, г – в контроле: а – повышенный полиморфизм диаметров мышечных волокон; б – многочисленные активированные ядра в волокнах и ин- терстиции; в – полигональные профили волокон; г – в артериоле перимизия циркулярно ориентированные ГМК. Парафиновые срезы, окраска гематоксилином и эозином, увеличение: об. – 16×, ок. – 12,5×

Рис. 3. Гистоструктура передней большеберцовой мышцы через 30 суток после снятия аппарата: а, б – на фоне электромагнитных волн; в, г – в контрольной группе: а – мышечные волокна различного диаметра; б – фрагмент с повышенным фиброзом эндомизия; в – типичное поле зрения, минимум эндомизия; г – полигональные профили, инактивированные ядра. Парафиновые срезы, окраска гематоксилином и эозином (а, б, в) и по Ван-Гизону (г); увеличение: об. – 16×, ок. – 12,5×

Экспериментальные исследования 69 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам рентгенологического анализа и ком- гуляции физиологических процессов, в том числе репара- пьютерной томографии выявлено стимулирующее влия- тивной регенерацией [22], в частности, регенерацией со- ние электромагнитных волн терагерцевого диапазона на единительной ткани [12]. Оксид азота является важным формирование костного регенерата, что позволило в бо- регулятором сосудистого тонуса, влияя на гемодинамику лее короткие сроки восстановить анатомическую целост- и способствуя адекватному обеспечению тканей и орга- ность поврежденного сегмента [6]. По данным морфо- нов кислородом, питательными веществами [21, 22]. По- логического анализа передней большеберцовой мышцы казано, что неоваскуляризация осуществляется за счет установлено, что в условиях стимуляции наблюдается артерио- и ангиогенеза – развития капилляров путем ми- достоверно большая объемная и численная плотность грации и пролиферации предсуществующих эндотели- микрососудов при меньшей доле объема эндомизия, что альных клеток [19]. Также известно, что в ответ на острую свидетельствует об уменьшении степени склеротизации тканевую ишемию популяция гемопоэтических клеток мышечной ткани при лучшем ее кровоснабжении. Досто- (ангиобласты) из периферической крови может диффе- верно большая объемная плотность ядерного компонента, ренцироваться в зрелые эндотелиоциты, что и ведет к являющегося одним из основных критериев активизации реваскуляризации ткани [20]. Васкулогенез эндотелиаль- процессов репаративной/физиологической регенерации, ными прогениторными клетками может быть определя- также служит показателем благоприятного воздействия ющим фактором для начала каскада тканевой и органной данных волн на параосcальные ткани со стимуляцией регенерации [11]. В экспериментальных моделях выявле- миогенеза. Как правило, активизируются миосателлито- но, что неоваскулогенез индуцируется олигопептидным циты, являясь источником повышения количества соб- гормоном – ангиотензином-II путем активации различ- ственных ядер мышечных волокон, в интерстициальном ных факторов роста: ангиопоэтин-2, сосудистый эндо- пространстве возрастает число фибробластов, фиброци- телиальный фактор, фактор роста фибробластов, фактор тов, макрофагов, лаброцитов [9]. Терагерцевый диапазон роста тромбоцитов. Ангиогенез является основным фак- (10-10,4 Гц) расположен между инфракрасным и микро- тором в регенерации и дифференцировке тканей, а также волновым диапазонами [17, 24]. Механизм влияния этих играет важную роль в патологических процессах, другие волн на частотах активных клеточных метаболитов про- механизмы, связанные с ангиотензином-II при индуциро- является на молекулярном, клеточном, тканевом, орган- вании ангиогенеза, обусловлены синтезом оксида азота ном уровнях [13, 23, 25]. При этом нормализуется баланс и экспрессией металлопротеиназ [18]. Учитывая приве- продукции вазоконстрикторных и вазодилататорных денные факты, можно объяснить наличие признаков ре- биологически активных веществ эндотелием сосудистой паративной/физиологической регенерации в мышечной стенки и, соответственно, имеет место положительное ткани, наблюдаемые в данном исследовании в условиях воздействие на основные показатели гомеостаза [13]. стимулирующего воздействия терагерцевых волн. Это Оксид азота, эндогенным субстратом которого являет- увеличение вариативности диаметров мышечных воло- ся L-аргинин, считается универсальным регулятором кон с переходом ядер в активированное состояние, а так- физиологических и метаболических процессов в клетке же многочисленность микрососудов и высокий индекс и организме в целом, поэтому возможность управления васкуляризации, свидетельствующие об активизации его реакционной способностью имеет перспективу в ре- процессов ангио- и миогистогенеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в результате проведенного исследова- шеберцовой мышцы, меньшая степень склеротизации в ния выявлено стимулирующее влияние электромагнит- комплексе с признаками ангио- и миогистогенеза в усло- ных волн терагерцевого диапазона на частотах молеку- виях стимуляции, позволяют предположить улучшение лярного спектра излучения и поглощения оксида азота на основной функции мышц – сокращения – в отдаленные формирование костного регенерата при замещении де- сроки эксперимента. По результатам исследования, веро- фекта берцовой кости несвободной костной аутопласти- ятно, целесообразно рекомендовать физиопроцедуры с кой по Илизарову, что позволило в более короткие сроки терагерцевым излучением для пациентов ортопедотрав- восстановить анатомическую целостность поврежден- матологического профиля с целью сокращения сроков ле- ного сегмента. Лучшая васкуляризация передней боль- чения, реабилитации и улучшения функции конечности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барабаш Ю.А., Норкин И.А. Анкилозы и контрактуры суставов. Ложные суставы // Ортопедия. Национальное руководство. М. : Медицина, 2008. С. 554-589. 2. Богомолова Н.В., Дулатов Р.М., Киреев С.И. Влияние КВЧ излучения на частотах оксида азота на микроциркуляцию в костной ткани и красный костный мозг при остром и хроническом стрессе // Вестн. Волгоград. гос. мед. ун-та. 2010. Т. 36, № 4. С. 83-86. 3. Влияние электромагнитного излучения терагерцового диапазона частотой молекулярного спектра оксида азота 150+0,75 ггц на морфофункцио- нальные нарушения микроциркуляции у белых крыс в состоянии острого и длительного стресса / И.О. Бугаева, В.Ф. Киричук, А.Н. Иванов, М.О. Куртукова // Саратов. науч.-мед. журн. 2009. Т. 5, № 4. С. 511-516. 4. Влияние электромагнитных волн терагерцевого диапазона на регенерацию костной ткани при переломах конечностей в условиях чрескостного остеосинтеза (экспериментальное исследование) / А.А. Еманов, Г.А. Степанова, О.В. Дюрягина, Ю.П. Солдатов, Е.Н. Овчинников // Соврем. проблемы науки и образования. 2012. № 6. С. 236-244. 5. Влияние терагерцовых волн на сложные живые биообъекты / В.Ф. Киричук, Т.С. Великанова, В.В. Великанов, О.Н. Антипова, А.А. Цымбал ; под ред. В.Ф. Киричука. Саратов : Изд-во Саратов. мед. ун-та, 2014. 344 с. 6. Влияние электромагнитных волн терагерцового диапазона на дистракционный остеогенез при замещении дефекта голени в условиях чрескост- ного остеосинтеза (экспериментальное исследование) / А.Л. Шастов, А.А. Еманов, Д.Ю. Борзунов, Р.В. Степанов, О.В. Дюрягина // Междунар.

70 Экспериментальные исследования Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

журн. приклад. и фундам. исслед. 2015. № 8-2. С. 281-286. 7. Комплексное экспериментальное и клиническое исследование эффективности КВЧ-терапии на частотах оксида азота в восстановительном ле- чении пациентов с переломами костей / С.И. Киреев, Н.В. Богомолова, Р.М. Дулатов, А.П. Креницкий // Вестн. новых мед. технологий. 2010. № 1. С. 107-110. 8. Морфометрический и стереологический анализ миокарда. Тканевая и ультраструктурная организация : метод. рек. по морфологии / Акад. мед. наук СССР, Ин-т клин. и эксперим. медицины ; [сост.: Л. М. Непомнящих, Е.Л. Лушникова, Л.В. Колесникова, Д.Е. Семенов]. Новосибирск : [б. и.], 1984. 159 с. 9. Мышечные ткани / Е.А. Шубникова, Н.А. Юрина, Н.Б. Гусев, О.П. Балезина, Г.Б. Большакова ; под ред. Ю.С. Ченцова. М. : Медицина, 2001. 235с. 10. Новый способ стимуляции остеогенеза / А.Н. Решетников [и др.] // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирур- гии : сб. тр. АГМА. Астрахань, 2009. Т. 38. С. 82-85. 11. Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И. Эндотелиальные прогениторные клетки и неоваскулогенез // Успехи соврем. биологии. 2012. Т. 132, № 1. С. 69-76. 12. Полякова А.Г. Механизмы влияния низкоинтенсивного электромагнитного излучения крайне высокочастотного и терагерцового диапазонов на процессы репаративной регенерации соединительной ткани // Успехи современного естествознания. 2013. № 4. С. 32-36. 13. Цымбал А.А., Киричук В.Ф., Антипова О.Н. Экспериментальное обоснование применения терагерцовых волн в нормализации нарушений в системе микроциркуляции // Миллиметровые волны в биологии и медицине. 2009. № 1-2. С. 22-46. 14. Щудло М. М., Ступина Т. А., Щудло Н. А. Количественный анализ метахромазии суставного хряща в телепатологии // Изв. Челяб. НЦ (УРО РАН). 2004. № 25 : Спец. вып. С. 17-22. 15. Ямщиков О. Н., Киреев С. И., Марков Д. А. Микроциркуляторные нарушения у больных с патологией опорно-двигательного аппарата (обзор литературы) // Вестн. ТГУ. 2011. Т. 16, №1. С. 339-342. 16. Гайдышев И. П. Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2002611109, М., 28.06. 2002. 17. All-fiber terahertz time-domain spectrometer operating at 1.5 microm telecom wavelengths / В. Sartorius, Н. Roehle, H. Künzel, J. Böttcher, M. Schlak, D. Stanze, H. Venghaus, M. Schell // Opt. Expess. 2008. Vol. 16, N 13. P. 9565-9570. 18. Angiotensin II, cell proliferation and angiogenesis regulator: biologic and therapeutic implications in cancer / Е. Escobar, T.S. Rodríguez-Reyna, О. Arrieta, J. Sotelo // Curr. Vasc. Pharmacol. 2004. Vol. 2, N 4. P. 385-399. 19. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis // Nat. Med. 2000. Vol. 6, N 4. P. 389-395. 20. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis / Т. Asahara, Т. Murohara, А. Sullivan, R. van der Zee, T. Li, B. Witzenbichler, G. Schatteman, J.M. Isner // Science. 1997. Vol. 275, N 5302. P. 964-967. 21. Murad F. Shattuck Lecture. Nitric oxide and cyclic GMP in cell signaling and drug development // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355, N 19. P. 2003-2011. 22. Nitric oxide activates diverse signaling pathways to regulate gene expression / J. Hemish, N. Nakaya, V. Mittal, G. Enikolopov // J. Biol. Chem. 2003. Vol. 278, N 43. P. 42321-42329. 23. Spectroscopic study of terahertz generation in mid-infrared quantum cascade lasers / Y. Jiang, K. Vijayraghavan, S. Jung, A. Jiang, J.H. Kim, F. Demmerle, G. Boehm, M.C. Amann, M.A. Belkin // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. P. 21169. 24. Terahertz pulsed imaging as an advanced characterisation tool for film coatings – a review / М. Haaser, К.С. Gordon, С.J. Strachan, Т. Rades // Int. J. Pharm. 2013. Vol. 457, N 2. P. 510-520. 25. Wilmink G.J., Grundt J.E. Invited review article: Current state of research on biological effects of terahertz radiation // J. Infrared Millim. THz Waves. 2011. Vol. 32, N 10. P. 1074-1122.

REFERENCES

1. Barabash Iu.A., Norkin I.A. Ankilozy i kontraktury sustavov. Lozhnye sustavy [Joint ankyloses and contractures. Pseudoarthroses] // Ortopediia. Natsional'noe rukovodstvo. M.: Meditsina, 2008. S. 554-589. 2. Bogomolova N.V., Dulatov R.M., Kireev S.I. Vliianie KVCh izlucheniia na chastotakh oksida azota na mikrotsirkuliatsiiu v kostnoi tkani i krasnyi kostnyi mozg pri ostrom i khronicheskom stresse [The effect of extremely high-frequency (EHF) radiation at nitric oxide frequencies on microcirculation in bone tissue, as well as on red bone marrow in acute and chronic stress] // Vestn. Volgograd. gos. med. un-ta. 2010. T. 36, N 4. S. 83-86. 3. Vliianie elektromagnitnogo izlucheniia teragertsovogo diapazona chastotoi molekuliarnogo spektra oksida azota 150+0,75 ggts na morfofunktsional'nye narusheniia mikrotsirkuliatsii u belykh krys v sostoianii ostrogo i dlitel'nogo stressa [The effect of electromagnetic terahertz radiation of 150±0.75-GHz nitric oxide molecular spectrum frequency on microcirculation disorders of white rats in the state of acute and prolonged stress] / I.O. Bugaeva, V.F. Kirichuk, A.N. Ivanov, M.O. Kurtukova // Saratov. Nauch.-Med. Zhurn. 2009. T. 5, N 4. S. 511-516. 4. Vliianie elektromagnitnykh voln teragertsevogo diapazona na regeneratsiiu kostnoi tkani pri perelomakh konechnostei v usloviiakh chreskostnogo osteosinteza (eksperimental'noe issledovanie) [The effect of electromagnetic terahertz waves on bone tissue regeneration for limb fractures under transosseous osteosynthesis (An experimental study)] / A.A. Emanov, G.A. Stepanova, O.V. Diuriagina, Iu.P. Soldatov, E.N. Ovchinnikov // Sovrem. Problemy Nauki i Obrazovaniia. 2012. N 6. S. 236-244. 5. Vliianie teragertsovykh voln na slozhnye zhivye bioob"ekty [The effect of terahertz waves on complex living biological objects] / V.F. Kirichuk, T.S. Velikanova, V.V. Velikanov, O.N. Antipova, A.A. Tsymbal ; pod red. V.F. Kirichuka. Saratov: Izd-vo Saratov. med. un-ta, 2014. 344 s. 6. Vliianie elektromagnitnykh voln teragertsovogo diapazona na distraktsionnyi osteogenez pri zameshchenii defekta goleni v usloviiakh chreskostnogo osteosinteza (eksperimental'noe issledovanie) [The effect of electromagnetic terahertz waves on when leg defect filling under transosseous osteosynthesis (An experimental study)] / A.L. Shastov, A.A. Emanov, D.Iu. Borzunov, R.V. Stepanov, O.V. Diuriagina // Mezhdunar. Zhurn. Priklad. i Fundam. Issled. 2015. N 8-2. S. 281-286. 7. Kompleksnoe eksperimental'noe i klinicheskoe issledovanie effektivnosti KVCh-terapii na chastotakh oksida azota v vosstanovitel'nom lechenii patsientov s perelomami kostei [A complex experimental and clinical study of EHF nitric oxide-frequencies therapy effectiveness in rehabilitation treatment of patients with bone fractures] / S.I. Kireev, N.V. Bogomolova, R.M. Dulatov, A.P. Krenitskii // Vestn. Novykh Med. Tekhnologii. 2010. N 1. S. 107-110. 8. Morfometricheskii i stereologicheskii analiz miokarda. Tkanevaia i ul'trastrukturnaia organizatsiia : metod. rek. po morfologii [Myocardium morphometrical and stereological analysis. Tissue and ultrastructural organization: a technique manual on morphology] / Akad. med. nauk SSSR, In-t klin. i eksperim. meditsiny; [sost.: L. M. Nepomniashchikh, E.L. Lushnikova, L.V. Kolesnikova, D.E. Semenov]. Novosibirsk, 1984. 159 s. 9. Myshechnye tkani / E.A. Shubnikova, N.A. Iurina, N.B. Gusev, O.P. Balezina, G.B. Bol'shakova; pod red. Iu.S. Chentsova [Muscle tissues / Ed. Iu.S. Chentsov]. M.: Meditsina, 2001. 235s. 10. Novyi sposob stimuliatsii osteogeneza [A new way of osteogenesis stimulation] / A.N. Reshetnikov [i dr.] // Aktual'nye voprosy travmatologii, ortopedii i rekonstruktivnoi khirurgii : sb. tr. [Pressing Problems of Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery: proceedings]. AGMA. Astrakhan', 2009. T. 38. S. 82-85. 11. Poveshchenko O.V., Poveshchenko A.F., Konenkov V.I. Endotelial'nye progenitornye kletki i neovaskulogenez [Endothelial progenitor cells and neovasculogenesis] // Uspekhi Sovrem. Biologii. 2012. T. 132, N 1. S. 69-76. 12. Poliakova A.G. Mekhanizmy vliianiia nizkointensivnogo elektromagnitnogo izlucheniia kraine vysokochastotnogo i teragertsovogo diapazonov na protsessy reparativnoi regeneratsii soedinitel'noi tkani [Mechanisms of influencing electromagnetic extreme high-frequency and terahertz radiation of low intensity on the processes of connective tissue reparative regeneration] // Uspekhi Sovremennogo Estestvoznaniia. 2013. N 4. S. 32-36. 13. Tsymbal A.A., Kirichuk V.F., Antipova O.N. Eksperimental'noe obosnovanie primeneniia teragertsovykh voln v normalizatsii narushenii v sisteme mikrotsirkuliatsii [Experimental substantiation of using terahertz waves in normalization of the microcirculation system disorders] // Millimetrovye Volny v Biologii i Meditsine. 2009. N 1-2. S. 22-46. 14. Shchudlo M. M., Stupina T. A., Shchudlo N. A. Kolichestvennyi analiz metakhromazii sustavnogo khriashcha v telepatologii [Quantitative analysis of articular cartilage metachromasia in telepathology] // Izv. Cheliab. NTs (URO RAN). 2004. N 25 : Spets. vyp. S. 17-22.

Экспериментальные исследования 71 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

15. Iamshchikov O. N., Kireev S. I., Markov D. A. Mikrotsirkuliatornye narusheniia u bol'nykh s patologiei oporno-dvigatel'nogo apparata (obzor literatury) [Microcirculatory disorders in patients with locomotorium pathology (A review of literature)] // Vestn. TGU. 2011. T. 16, N1. S. 339-342. 16. Gaidyshev I.P. Svidetel'stvo o registratsii programmy dlia EVM № 2002611109 [Certificate of computer program registration]. M., 28.06.2002. 17. All-fiber terahertz time-domain spectrometer operating at 1.5 microm telecom wavelengths / В. Sartorius, Н. Roehle, H. Künzel, J. Böttcher, M. Schlak, D. Stanze, H. Venghaus, M. Schell // Opt. Expess. 2008. Vol. 16, N 13. P. 9565-9570. 18. Angiotensin II, cell proliferation and angiogenesis regulator: biologic and therapeutic implications in cancer / Е. Escobar, T.S. Rodríguez-Reyna, О. Arrieta, J. Sotelo // Curr. Vasc. Pharmacol. 2004. Vol. 2, N 4. P. 385-399. 19. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis // Nat. Med. 2000. Vol. 6, N 4. P. 389-395. 20. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis / Т. Asahara, Т. Murohara, А. Sullivan, R. van der Zee, T. Li, B. Witzenbichler, G. Schatteman, J.M. Isner // Science. 1997. Vol. 275, N 5302. P. 964-967. 21. Murad F. Shattuck Lecture. Nitric oxide and cyclic GMP in cell signaling and drug development // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355, N 19. P. 2003-2011. 22. Nitric oxide activates diverse signaling pathways to regulate gene expression / J. Hemish, N. Nakaya, V. Mittal, G. Enikolopov // J. Biol. Chem. 2003. Vol. 278, N 43. P. 42321-42329. 23. Spectroscopic study of terahertz generation in mid-infrared quantum cascade lasers / Y. Jiang, K. Vijayraghavan, S. Jung, A. Jiang, J.H. Kim, F. Demmerle, G. Boehm, M.C. Amann, M.A. Belkin // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. P. 21169. 24. Terahertz pulsed imaging as an advanced characterisation tool for film coatings – a review / М. Haaser, К.С. Gordon, С.J. Strachan, Т. Rades // Int. J. Pharm. 2013. Vol. 457, N 2. P. 510-520. 25. Wilmink G.J., Grundt J.E. Invited review article: Current state of research on biological effects of terahertz radiation // J. Infrared Millim. THz Waves. 2011. Vol. 32, N 10. P. 1074-1122.

Рукопись поступила 10.03.2016.

Сведения об авторах: 1. Филимонова Галина Николаевна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, старший научный сотрудник лаборатории морфологии клинико-диагностического отдела, к. б. н.; e-mail: [email protected]. 2. Еманов Андрей Александрович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, старший научный сотрудник лаборатории реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, к. в. н.; e-mail: [email protected]. 3. Шастов Александр Леонидович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, младший научный сотрудник лаборатории гнойной остеологии и замещения дефектов; e-mail: [email protected]. 4. Борзунов Дмитрий Юрьевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, заместитель директора по на- учной работе, д. м. н.; e-mail: [email protected].

Information about the authors: 1. Filimonova Galina Nikolaevna – RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Laboratory of Morphology, a senior researcher, Candidate of Biological Sciences; e-mail: [email protected]. 2. Emanov Andrei Aleksandrovich – RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Laboratory of Reconstructive Arthroplasty and , a senior researcher, Candidate of Veterinary Sciences; e-mail: [email protected]. 3. Shastov Aleksandr Leonidovich – RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Laboratory of Laboratory of Pyogenic Osteology and Limb Defect Filling, a junior researcher; e-mail: [email protected]. 4. Borzunov Dmitrii Iur'evich – RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Deputy Director for Science, Doctor of Medical Sciences; e-mail: borzunov@ bk.ru.

72 Экспериментальные исследования Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Случай из практики © Группа авторов, 2016.

УДК [616.718.4+616.718.5/.6]:616.5-004.8]-001.5-023.67-089.227.84

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-73-76 Тяжелое повреждение бедра и голени при автодорожной травме с дефектом кости и мягких тканей Н.М. Белокрылов1, В.М. Ладейщиков2, И.Г. Шинкарик3, А.Н. Белокрылов4, М.А. Яговкин5

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет» 2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации 3Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Городская детская клиническая больница № 3" 4Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Краевая детская клиническая больница», г. Пермь 5Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кировская областная клиническая больница № 3»

Major injury of the femur and leg with bone and soft tissue defect due to traffic accident N.M. Belokrylov1, V.M. Ladeishchikov2, I.G. Shinkarik3, A.N. Belokrylov4, M.A. Iagovkin5

1FSBEI HPE The Perm State Humanitarian Pedagogical University; 2FSBEI HE The Perm Vagner State Medical University of the RF Ministry of Health; 3SBHI of the Perm Region City Children Clinical Hospital No 3, 4SBHI of the Perm Region Regional Children Clinical Hospital, Perm; 5KRSBHI The Kirov Regional Clinical Hospital No 3

Представлен случай тяжёлого повреждения мягких тканей голени с субтотальным кожным дефектом, с оскольчатыми переломами бедра и голени слева у больного М., 13 лет, перенесшего тяжёлую автодорожную травму. Тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма и удалённость от краевого центра отодвинули начало квалифицированного хирургического лечения на 22 дня. Первым этапом проведена симультанная операция, при которой выполнены мостовидный остеосинтез левого бедра накостной пластиной с ограниченным контактом и остеосинтез голени аппаратом Илизарова с вторичной хирургической обработкой. Основной дефект диафиза после хирургической обработки достигал 25 см. После некрэктомии, последующей свободной пластики расщеплёнными лоскутами кожи больному спустя 5,5 месяцев после 1-го основного этапа выполнено следующее реконструктивное вмешательство с использованием билокального остеосинтеза с целью замещения костного дефекта. Этим способом удалось частично заместить дефект большеберцовой кости, через 4 месяца выполнен этап свободной тибиализации оставшегося дефекта кости на протяжении 10 см фрагментом малоберцовой кости, взятым на этой же голени. В последующем через 19 месяцев после 1-го этапа реконструкции проведена костная аутопластика дефекта бедра с сохранением фиксации той же пластиной. Демонтаж аппарата на голени состоялся через 2,5 года после травмы. Достигнута консолидация на бедре и голени, все движения в тазобедренном, коленном, голеностопном суставе сохранены, осталось укорочение нижней конечности на повреждённой стороне в пределах 2 см. Получен хороший результат хирургического лечения, при котором на голени применение аппарата Илизарова было просто неизбежным. Тяжёлый оскольчатый перелом бедра и огромный субтотальный дефект костной ткани и кожи на голени закончились костной консолидацией при гибком этапном применении различных методов реконструкции длинных трубчатых костей. Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, билокальный остеосинтез, тибиализация, накостный остеосинтез, аппарат Илизарова, дефект кости, дефект кожи, оскольчатый перелом.

The authors presented a case of major injury of the leg soft tissues with a subtotal skin defect, left-sided comminuted fractures of the femur and leg in patient M., 13 years old, who got in a serious traffic accident. The major craniocerebral trauma and the remoteness from the regional centre delayed the start of qualified surgical treatment by 22 days. The first stage included a simultaneous surgery consisting in performing bridge osteosynthesis of the left femur using an internal plate of limited contact and osteosynthesis of the leg using the Ilizarov fixator with secondary debridement. The main defect of the shaft after the debridement was 25 cm. The following reconstructive intervention using bilocal osteosynthesis in order to fill the bone defect performed in the patient after necrectomy, subsequent free grafting with split-thickness skin flaps 5.5 months after the first main stage. Using this procedure the authors managed to fill the tibial defect partially, and four months later they performed the stage of free tibialization of the remaining bone defect over 10 cm using a fibular fragment obtained from the same leg. Subsequently, 19 months after the first stage of reconstruction they performed bone autografting of the femoral defect with maintaining fixation using the same plate. 2.5 years after the trauma the fixator was demounted from the leg. Consolidation in the femur and the leg was achieved, all the motions in the hip, the knee and the ankle maintained, the shortening of the lower limb remained on the involved side amounting to two cm. A good result was obtained after the performed surgical treatment with its inevitability of using the Ilizarov fixator for the leg. The serious comminuted femoral fracture and a great subtotal defect of the leg bone tissue and skin resulted in bone consolidation with soft staged using different techniques of long tubular bone reconstruction. Keywords: transosseous osteosynthesis, bilocal osteosynthesis, tibialization, internal osteosynthesis, the Ilizarov fixator, bone defect, skin defect, comminuted fracture.

Тяжёлые оскольчатые повреждения длинных трубча- гноз. Сочетанная травма. Ушиб головного мозга тяжёлой тых костей с образованием дефекта кости и, особенно, в степени. Открытый оскольчатый перелом левого бедра сочетании с размозжением и образованием дефекта мягких II-Б в средней трети. Открытый оскольчатый перелом тканей крайне трудны для лечения, требуют нетривиально- III-В левой большеберцовой кости (ББК) на протяжении го подхода, длительного и, как правило, этапного лечения. кости, перелом малоберцовой кости в нижней трети, с об- Б-й М., 13 лет. Поступил в отделение клиники через ширным субтотальным размозжением мягких тканей на 15 дней после автодорожной травмы, связанной с лобо- всём протяжении голени. Особенности оскольчатых пе- вым ударом, при котором ребёнок вместе с мотоциклом реломов изначально исключали сопоставление отломков, влетел под передний бампер грузового автомобиля. Диа- привели к образованию дефектов костей (рис. 1).

 Белокрылов Н.М., Ладейщиков В.М., Шинкарик И.Г., Белокрылов А.Н., Яговкин М.А. Тяжелое повреждение бедра и голени при автодорожной травме с дефектом кости и мягких тканей // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 73-76.

73 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рис. 1. Больной М., 13 лет. Рентгенограммы левой голени и бедра (оскольчатые переломы) сразу после травмы. Множественные фрагменты большеберцовой кости на протяжении и малоберцовой кости в нижней трети (а, б), многооскольчатый перелом бедра с полным разобщением отломков (в, г) При поступлении проведена хирургическая об- дефекта между сохранными торцевыми концами боль- работка, рана на наружной поверхности левого бедра шеберцовой кости доходила до 25 см, если не считать бо- зашита, удалены свободные отломки большеберцовой ковых сохранённых на надкостнице отломков, интимно кости, что ещё более увеличило дефект, образовав- связанных с кожей и прикрытых по краям эпидермисом. шийся при ударе, наложены наводящие швы на кожу, Дефекты мягких тканей оставлены частично открытыми фиксация на скелетном вытяжении. После выхода на протяжении из-за невозможности сблизить края раны. больного из мозговой комы наложена транспортная им- Через 2 недели проведена некрэкотомия ран на голени, мобилизация, силами санавиации больной доставлен в после появления грануляций пострадавшему в ожоговом краевой центр. Развился некроз повреждённых мягких центре проведена пластика кожи расщеплёнными кож- тканей, начался остеомиелит на голени на уровне кост- ными лоскутами. В дальнейшем лечение продолжалось в ного дефекта. Возникла угроза ампутации голени. районе по месту жительства до заживления ран. Через 22 дня после травмы 18.04.2012 г. выполнено Следующий этап выполнен 04.10.2012 г. Проведён симультанное хирургическое вмешательство, которое билокальный остеосинтез по Илизарову, мы исполь- включало проведение в течение одной операции полуот- зовали те же базовые опоры аппарата. За прошедший крытого остеосинтеза бедра пластиной и голени по Г.А. между этапами длительный период большие прок- Илизарову слева. Больному проведён мостовидный осте- симальные отломки частично срослись между собой осинтез левого бедра пластиной с ограниченным контак- и оказались консолидированными с проксимальным том (LCP) под контролем электронно-оптического пре- отломком большеберцовой кости, удалять образовав- образователя и остеосинтез левой голени фиксационным шийся костный фрагмент мы не решились, опасаясь вариантом аппарата Илизарова, при наложении которого дефекта кожи, фиксировали его спицами-вожжами, вы- проведена вторичная хирургическая обработка ран, не- вели концы спиц дистально, а также выполнили кор- крэктомия, удаление свободных секвестров. Мостовидная тикотомию большеберцовой кости в проксимальном пластика проведена из соображений наиболее щадящего отделе. С 7-го дня начали тракцию проксимального подхода при проведении операции на бедре, выполнена фрагмента большеберцовой кости в дистальном на- из 2-х доступов, с минимальной кровопотерей, без выде- правлении со скоростью 1 мм в сутки, одновременно ления из рубцов разобщённого с ложем среднего отлом- в том же темпе низводили интимно связанный с кож- ка. Фактически, был выполнен фиксационный вариант ными покровами кортикальный отломок. К окончанию остеосинтеза. Одновременно другой бригадой выполнен дистракции нам удалось добиться полного заживления остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова. Удалось остаточного мягкотканного дефекта, однако вынуж- стабилизировать отломки на голени с фиксацией в прок- денно смонтированное нами «стремя» не давало воз- симальной и дистальной кольцевых опорах аппарата Или- можности больному опираться на ногу, а сам он надол- зарова для дальнейшей санации кожных покровов. Стопа го пропал из поля зрения специалистов клиники (до фиксирована в полукольце аппарата за пяточную кость. февраля 2013 г.). К этому времени костный дефект ББК В средней трети левой голени по передней поверхности оказался частично замещённым, однако больной рано выполнена вторичная хирургическая обработка большой прекратил дистракцию, и наступила консолидация на раны 10 х 5 см с некрэктомией, иссечением краёв раны, уровне образовавшегося регенерата. Возник также во- удалён свободный отломок, ушит дефект надкостницы, прос о необходимости продолжать билокальный осте- проведена хирургическая обработка меньших по размеру осинтез, так как частичное приживление дистального ран. Так, по передней поверхности нижней трети левой краевого кортикального костного отломка, связанного голени и по её внутренне-боковой поверхности в средней с кожей, создавало трудности при адаптации отломков, трети выполнена некротомия 2-х участков кожи размера- а удаление привело бы вновь к образованию кожного ми 3×2 см. В верхней трети выполнена некрэктомия, ис- дефекта. Тем не менее, основные задачи предыдущих сечение размозжённых краёв раны, вторичный шов для этапов были выполнены (рис. 2). Решено продолжить закрытия кости. В целом величина основного костного лечение другим способом.

74 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 2. Тот же больной на этапах лечения. Сохраняется дефект бедренной кости (а), консолидации отломков нет. Наступила консолидация костного фрагмента проксимального отломка большеберцовой кости после этапа билокального остеосинтеза с уменьшением величины костного дефекта, вид голени в аппарате (д) с дистальной фиксацией спиц-вожжей, внешний вид кожных покровов после заживления Следующий этап перемонтажа аппарата состоялся лишь 5.02.2013 г. Больному проведена операция тиби- ализации большеберцовой кости, при этом использован свободный фрагмент малоберцовой кости, взятый с ла- теральной стороны этой же ноги. Мы не использовали перемещение отломка малоберцовой кости, сохраняя его связь с мягкими тканями, так как опасались за воз- можные отклонения в режиме ведения аппарата. Кроме того, сомнительное состояние ложа, в которое нам при- ходилось перемещать кость, и наличие пристеночного массивного кортикального фрагмента ББК, который мы намеревались использовать для костной пластики, также заставило нас провести операцию тибиализа- ции одномоментно. Мы подготовили ложе для ауто- трансплантата в дистальном и проксимальном отделе большеберцовой кости в месте дефекта, сопоставили боковой поверхностью перемещённый отломок мало- Рис. 3. Исход хирургического замещения костной ткани го- берцовой кости с кортикальным краем «освежённого» лени и бедра у больного М. через 4 года после травмы отломка большеберцовой кости, фиксировали отломки Пластину не удаляли в связи с переходом больного во в аппарате Г.А. Илизарова. Такое дублирование свобод- взрослую сеть. Функциональное восстановление нашего ного трансплантата с краевым отломком создавало до- пациента также оказалось вполне хорошим, сохранилась полнительные условия для восстановления его трофи- полная амплитуда движений в тазобедренном, коленном и ки. Общий замещённый дефект составил 10 см. голеностопном суставах, однако сформировалось укороче- По поводу сохраняющегося ложного сустава левого ние слева 2 см, которое пациент компенсирует с помощью бедра 12.11.2013 г. проведена его резекция, костная ауто- утолщения подошвы или стельки. Остаточная амплитуда пластика дефекта аутотрансплантатом, взятым из гребня в голеностопном суставе, несмотря на нарушение наклона подвздошной кости. Рубцовая ткань иссечена до здоро- дистального отдела эпифиза большеберцовой кости, ока- вой костной ткани, склерозированные замыкательные залась удовлетворительной – 75° тыльной и 130° градусов пластины обработаны долотами, проведено продольное подошвенной флексии. С учётом того, что бедро и голень рассверливание диафиза с помощью сверла. Костный имели изначально крайне тяжёлое состояние, была угроза трансплантат из гребня подвздошной кости достигал в потери голени, не было условий для консолидации бедра, длине 6 см, дефект плотно заполнен его расщеплёнными в процессе лечения промежутки между его этапами ока- продольно фрагментами. Демонтаж аппарата на больше- зывались продолжительнее предполагаемых, мы считаем берцовой кости проведён 20.10.2015 г. В целом голень правильной и эффективной применённую нами тактику была фиксирована в аппарате в течение 2,5 лет. Насту- и соответствующие методы хирургической коррекции. пила консолидация и полное ремоделирование костей Необходимость переключения с билокального остеосин- голени, прослеживался лишь участок ложного сустава на теза на тибиализацию большеберцовой кости свободным месте стыка регенерировавшего участка малоберцовой аутотрансплантатом из малоберцовой кости была также кости в месте взятия трансплантата, признаки деформи- оправдана локальной особенностью повреждения, необхо- рующего артроза голеностопного сустава, замедленная димостью щадяще относиться к мягким тканям, обойтись перестройка костной ткани на бедре, хотя его целост- одним этапом коррекции. Наши предположения вполне ность, на наш взгляд, восстановилась (рис. 3). оправдались, что подтверждает полученный результат.

Рукопись поступила 16.05.2016.

75 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Сведения об авторах: 1. Белокрылов Николай Михайлович – ФГБОУ ВПО «Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет», профессор кафедры АиЛФК ПГГПУ; главный внештатный детский травматолог-ортопед министерства здравоохранения Пермского края; ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница», заведующий отделением детской травматологии и ортопедии, врач высшей категории, д. м. н., член A.S.A.M.I.; e-mail: [email protected]. 2. Ладейщиков Вячеслав Михайлович – ФГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минз- драва России, профессор кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования, д. м. н.; e-mail: [email protected]. 3. Шинкарик Игорь Геннадьевич – ГБУЗ Пермского края "Городская детская клиническая больница № 3", г. Пермь, главный врач; e-mail: [email protected]. 4. Белокрылов Алексей Николаевич – ГБУЗ Пермского края «Краевая детская клиническая больница», г. Пермь, врач 1-й категории, ординатор отделения травматологии и ортопедии; e-mail: [email protected]. 5. Яговкин Михаил Александрович – КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3», заведующий детским ортопедо-травмато- логическим отделением, врач первой категории; e-mail: [email protected].

Information about the authors: 1. Belokrylov Nikolai Mikhailovich – FSBEI HPE The Perm State Humanitarian Pedagogical University (PSHPU), Perm, Department of Adaptive and Exercise Therapy of PSHPU, a professor; Chief part-time children traumatologist-orthopedist of the Perm Region Ministry of Health; SBHI of the Perm Region Regional Children Clinical Hospital, Head of the Department of Traumatology and Orthopaedics, a physician of the Highest Category, Doctor of Medical Sciences, A.S.A.M.I. member; e-mail: [email protected]. 2. Ladeishchikov Viacheslav Mikhailovich – FSBEI HE The Perm Vagner State Medical University of the RF Ministry of Health, Perm, Department of Surgery of the Faculty of Additional Professional Education, Doctor of Medical Sciences; e-mail: [email protected] 3. Shinkarik Igor' Gennad'evich – SBHI of the Perm Region City Children Clinical Hospital No 3, Perm, Head Physician; e-mail: [email protected]. 4. Belokrylov Aleksei Nikolaevich – SBHI of the Perm Region Regional Children Clinical Hospital, Perm, Department of Traumatology and Orthopaedics, a staff physician, Physician of the First Category; e-mail: [email protected]. 5. Iagovkin Mikhail Aleksandrovich – SBHI of the Perm Region City Children Clinical Hospital No 3, Perm, Head of the Department of Traumatology and Orthopaedics, Physician of the First Category; e-mail: [email protected].

76 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 617.586-007.24: 616.831-009.11-053.2

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-77-83 Коррекция деформации стопы по методике Evans у ребенка с ДЦП в рамках одномоментного многоуровневого ортопедического вмешательства. Случай из практики С.С. Леончук, Г.М. Чибиров, Д.А. Попков

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Foot deformity correction according to Evans technique in a child with cerebral palsy within performing the acute multilevel orthopedic intervention. A case report S.S. Leonchuk, G.M. Chibirov, D.A. Popkov

FSBI Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, Kurgan

Приводится клиническое наблюдение коррекции плоско-вальгусной деформации стоп посредством удлинения латеральной колонны у ребенка 11 лет с ДЦП в рамках выполнения многоуровневого одномоментного ортопедического вмешательства. После проведенного лечения полностью исправлена деформация стоп, устранены контрактуры суставов, восстановлена опороспособность обеих нижних конечностей. Анализ кинематических показателей походки показал их улучшение. Ключевые слова: деформация стопы, методика Evans, ДЦП, многоуровневое ортопедическое вмешательство.

The authors presented a clinical case of correcting the feet planovalgus deformity by lateral column lengthening in an 11-year-old child with cerebral palsy (CP) within performing the acute multilevel orthopedic intervention. The performed treatment resulted in complete correction of the feet deformity, elimination of the joint contractures, weight-bearing recovery for both lower limbs. The analysis of the gait kinematic parameters demonstrated their improvement. Keywords: foot deformity, Evans technique, CP, multilevel orthopedic intervention.

ВВЕДЕНИЕ Современный подход в хирургической коррекции ор- формацией стопы предлагаются различные варианты су- топедических осложнений у детей с ДЦП – это выпол- хожильно-мышечных пластик, остеотомий, стабилизи- нение многоуровневых одномоментных оперативных рующих операций на костях стопы [2-5, 8, 9, 11, 16, 21]. вмешательств на двух и более анатомических областях Однако не всегда удается получить желаемый результат во время одной госпитализации [1, 10, 13, 15, 22]. Де- в отдаленном периоде наблюдения. Выполнение рекон- формации стоп являются наиболее частым нарушением структивных вмешательств в рамках многоуровневых у детей с нейроортопедической патологией, носят про- одномоментных операций позволяет улучшить многие грессирующий характер и часто приводят к ограниче- параметры как статического ортопедического статуса, нию возможностей самостоятельного передвижения, так и показателей походки, что, в целом, повышает функ- затруднению использования обуви, а порой, и потери ав- циональные возможности ребенка [19, 20]. тономности. В 1961 году Evans впервые применил свой В приводимом клиническом примере показаны как вариант остеотомии пяточной кости при плоско-вальгус- ближайшие, так и отдаленные результаты многоуров- ной деформации стопы у больного полиомиелитом [6]. невого оперативного вмешательства, где реконструк- На сегодняшний день больным с плоско-вальгусной де- тивным элементом явилось вмешательство по Evans.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Приводим клиническое наблюдение, в котором Ортопедические осложнения церебрального паралича была использована методика коррекции плоско-валь- были представлены сгибательной контрактурой колен- гусной деформации стопы по Evans у ребенка. Суть ных суставов, плоско-вальгусной деформацией стоп. данной методики заключается в удлинении латераль- При поступлении в клинику Центра ребенок предъ- ной колонны заднего отдела стопы посредством осте- являл жалобы на деформацию стоп, нарушение походки, отомии пяточной кости, при этом линия остеотомии сложности в подборе обуви, утомляемость при ходьбе. должна проходить между передней и средней сустав- Данные из анамнеза пациента: восьмой ребенок в семье, ной фасеткой. В зоне остеотомии после разведения родился недоношенным на сроке 32 недели беремен- фрагментов пяточной кости располагается костный ности, которая протекала на фоне угрозы прерывания. аутотрансплантат. При необходимости выполняется Родители отмечали, что девочка начала самостоятельно удлинение сухожилий малоберцовой группы [5, 6, 22]. сидеть в кровати к возрасту 1 года, ходить – к 2 годам. В клинике Центра имени академика Г.А. Илизарова на- Проводились курсы консервативного лечения по месту ходилась на лечении пациентка 11 лет с диагнозом: ДЦП, жительства. В 6-летнем возрасте ребенок был опериро- спастическая диплегия. GMFCS III. MACSI. FMS 5, 2, 1. ван по так называемому методу Ульзибата (чрескожные

 Леончук С.С., Чибиров Г.М., Попков Д.А. Коррекция деформации стопы по методике Evans у ребенка с ДЦП в рамках одномоментного многоуровневого ортопедического вмешательства. Случай из практики // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 77-83.

77 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

«фибротомии»). С ростом ребенка ортопедические на- ры коленных суставов, недостаточность разгибательного рушения прогрессировали, наблюдалась стагнация раз- аппарата коленных суставов, деформации стоп, ретракция вития, а последние 9 месяцев – регресс функциональных икроножных мышц. Следует уточнить, что показаниями возможностей нижних конечностей (повышение утомля- к методике коррекции деформации стопы по Evans явля- емости при ходьбе, снижение проходимой дистанции). ются наличие редуцируемой плоско-вальгусной дефор- Ортопедический статус при поступлении. Девочка мации стопы с отведением переднего отдела, поперечная могла пройти без вспомогательных средств опоры рас- гипермобильность в среднем отделе стопы, увеличение, стояние до 10 метров. Ходунки позволяли ей преодолеть преимущественно, угла таранно-пяточной дивергенции во дистанцию до 50 м, на дистанции 500 метров и более ис- фронтальной плоскости, пяточно-кубовидный угол >5°. В пользовалась коляска. При клиническом обследовании боковой проекции: увеличение таранно-плюсневого угла (рис. 1) отмечалась сгибательная контрактура коленных более 5°(нарушение линии Shade), уменьшение угла пя- суставов, обусловленная ретракцией сгибателей коленно- точной кости менее 20°, слабое увеличение угла таранно- го сустава (Hamstring-test: 110° с обеих сторон) и функ- пяточной дивергенции или его нормальные значения [5, 6]. циональной недостаточностью четырехглавой мышцы Данной пациентке с целью улучшения опороспо- бедра, связанной, в первую очередь, с высоким положе- собности нижних конечностей и увеличения функцио- нием надколенника (дефицит активного разгибания 15° нальных возможностей было выполнено под комбини- с обеих сторон). При полном разгибании коленных су- рованной анестезией одномоментное многоуровневое ставов задний отдел стопы оставался в позиции легкой ортопедическое вмешательство: двусторонние удлинение подошвенной флексии. Выраженная плоско-вальгусная сгибателей коленного сустава (двойная апоневротомия деформация стоп определялась при осевой нагрузке на m. semimebranosus, тенотомия и пересадка сухожилия m. конечности: вальгус заднего отдела стоп – 20°, отведение semitendinosus проксимально на полуперепончатую мыш- переднего отдела – 35°, средний отдел стопы контактиру- цу), низведение надколенников с дублированием соб- ет с опорной поверхностью в проекции головки таранной ственной связки, апоневротомия икроножных мышц по кости. При рентгенографии коленных суставов в боковой Strayer, Z-образное удлинение малоберцовых мышц го- проекции при сгибании 30° визуализировалось высокое леней, остеотомия пяточных костей по Evans с фиксацией стояние надколенников, индекс Caton справа составил положения кортикального малоберцового аутотрансплан- 1,43, слева – 1,4 (рис. 2). Рентгенометрия стоп в прямой тата спицей Киршнера, проведенной через кубовидную и боковой проекциях с нагрузкой выявила существен- и пяточную кости (рис. 3). Оперативное вмешательство ное увеличение угла таранно-ладьевидной дивергенции было проведено под эндотрахеальным наркозом в соче- во фронтальной плоскости. Результаты рентгенометрии тании с центральной регионарной (пролонгированной представлены в таблице 1. эпидуральной) анестезией. Общая профилактика интра- При анализе походки отмечался IV тип походки – операционной кровопотери производилась за счет кон- crouch gait по Roddaetal (рис. 6, а) [18, 19]. Кроме того, тролируемой гиперволюмической гемоделюции, меди- в неопорную фазу шага визуализировался перекос таза каментозного гемостаза и использования отжимающих в сторону неопорной конечности, наклон туловища и и кровоостанавливающих жгутов. Послеоперационная головы – в сторону опорной ноги, что говорит о функ- аналгезия в течение первых 48 часов осуществлялась циональной недостаточности ягодичных мышц опор- постоянной инфузией через катетер в эпидуральное про- ной конечности (рис. 7, а). странство 0,2 % раствора наропина. Длительность вме- Таким образом, объектом оперативного ортопедическо- шательства составила 2 часа 15 минут, ориентировочный го лечения у пациентки явились сгибательные контракту- объем кровопотери – 120 мл.

Рис. 1. Фото стоп и нижних конечностей пациентки М., иллюстрирующие деформации стоп при нагрузке (а) и дефицит активного разгибания коленных суставов (б)

78 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 2. Рентгенография стоп при нагрузке до операции (в боковой и прямой проекциях). Показан угол таранно-ладьевидной дивер- генции (1) и таранно-плюсневый угол (2) Таблица 1 Рентгенометрические параметры стоп до и после лечения До лечения Через 12 мес. после операции Параметр правая стопа левая стопа правая стопа левая стопа Угол таранно-пяточной дивергенции в прямой проекции 36° 38° 14° 15° Угол таранно-пяточной дивергенции в боковой проекции 26° 23° 24° 22° Угол наклона пяточной кости 10° 10° 21° 20° Таранно-плюсневый угол (деформация линии Shade) 5° 5° 7° 1° Таранно-II плюсневый угол в прямой проекции 24° 23° 7° 8°

Рис. 3. Схема операции по Evans (а), рентгенограммы, сделанные во время операции (б) и через 5 месяцев после операции (в)

79 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Иммобилизация нижних конечностей циркулярны- с неврологическим характером основного заболевания. ми гипсовыми повязками от средней трети бедер до Рентгенологически определялось улучшение исследуе- пальцев стоп продолжалась в течение 6 недель. Мо- мых параметров (см. табл. 1 и рис. 5). Обсервационный билизация тазобедренных суставов, изометрическая анализ ходьбы (Edinburgh gait scale) через 1 год пока- ЛФК четырехглавых мышц, мышц голеней была на- зал улучшение некоторых параметров опорной и не- чата на вторые сутки после операции. Дозированная опорной фазы шага [17]: первичного контакта стопы, нагрузка на оперированные конечности была начата угла максимального разгибания коленного сустава в через 2 недели после операции, вертикализация с пол- опорную фазу шага, угла сгибания коленного сустава ной нагрузкой на нижние конечности – через 3 недели в момент первичного контакта, максимальной тыльной после операции. Спицы Киршнера были удалены через и подошвенной флексии стопы на протяжении цик- 6 месяцев после операции. ла шага (исчезла присутствовавшая ранее постоянная При контрольном осмотре через 1 год после рекон- тыльная позиция стопы, характерная для crouch gait) структивного вмешательства констатировано исправ- (рис. 6, б; табл. 2, 3). Кроме того, при анализе движе- ление деформаций стоп, устранение контрактур колен- ний во фронтальной плоскости (рис. 7, а, б) было выяв- ных и голеностопных суставов, достижение активного лено исчезновение функциональной недостаточности полного разгибания коленных суставов и улучшение ягодичных мышц (нормализация положения таза, пле- опороспособности нижних конечностей (рис. 4). Из чевого пояса в одноопорную фазу шага). Эмпирически ортопедических изделий пациентка использует лишь можно полагать, что недостаточность ягодичных мышц ортезы в первом межпальцевом промежутке и стан- была третичным нарушением. Ориентация стопы от- дартный ортопедический вкладыш в обувь для про- носительно вектора движения оставалась в пределах филактики продольного плоскостопия. Девочка ходит нормальных значений (рис. 7, а, в). Мы признаем, что самостоятельно, совершенно не использует дополни- отсутствие в Центре имени академика Г.А. Илизарова тельные средства опоры на дистанцию 200-300 м, для лаборатории анализа походки, являющейся «золотым» преодоления более длинной дистанции (более 500 м) стандартом количественной оценки [14, 17, 19, 20], не использует трости или ходунки (FMS 5, 5, 3). Пациент- дает возможности оценки кинематических показателей ка после длительной ходьбы испытывает еще утомляе- в совокупности с кинетическими и динамическими мость и слабость в нижних конечностях, что связываем электромиографическими параметрами.

Рис. 4. Фото стоп и нижних конечностей пациентки М., иллюстрирующие коррекцию деформаций стоп при нагрузке (а) и отсутствие дефицита активного разгибания коленных суставов (б) через 12 месяцев после лечения

80 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 5. Рентгенограммы стоп при нагрузке (в боковой и прямой проекциях) через 12 месяцев после лечения. Показаны углы таранно- ладьевидной дивергенции (1) и таранно-плюсневый угол (2)

Рис. 6. Фазы цикла шага (сагиттальная плоскость): до лечения (а), через 12 месяцев после лечения (б) Таблица 2 Параметры опорной фазы шага Исследуемые параметры походки До операции Через 12 месяцев после операции Первичный контакт с опорной поверхностью Всей стопой/передним отделом Пяткой Максимальный угол тыльной флексии 26°-29° (повышенный) 7°-13° (нормальный) Угол максимального разгибания в коленном суставе 17°-19° (умеренное сгибанне) 0°-5° (нормальный) Угол максимального разгибания в тазобедренном суставе 6°-10° (нормальный) 5°-10° (нормальный) Таблица 3 Параметры неопорной фазы шага Исследуемые параметры походки До операции Через 12 месяцев после операции Клиренс шага Редуцированный/полный Редуцированный/полный Максимальный угол тыльной флексии стопы 10°-15° (нормальный) 7°-14° (нормальный) Угол сгибания в коленном суставе непосред- 15°-23° (нормальный/ ственно перед опорной фазой 35°-40° (выраженное сгибание) умеренное сгибание) Максимальное сгибание в коленном суставе 65°-69° 60°-64° Максимальное сгибание в тазобедренном 42°-50° (нормальное/ суставе умеренно увеличено) 37°-42° (нормальное)

81 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Рис. 7. Некоторые фазы цикла шага (фронтальная плоскость): момент опоры только на левую нижнюю конечность, до лечения (а), момент опоры только на левую нижнюю конечность, через 12 месяцев после лечения (б), момент toe-off (отрыва от опорной поверх- ности) правой нижней конечности, через 12 месяцев после лечения (в) В итоге, все положительные изменения в ортопеди- ло для перемещений на улице и общественных местах) ческом статусе суммировались в улучшение функцио- до VIII уровня (пациент перемещается вне дома само- нальных возможностей по опроснику Gillette [7, 12] с стоятельно по ровной поверхности и преодолевает сту- VI уровня (пациент способен пройти более 4,5-15 ме- пеньки и неровности, но требуется помощь или лишь тров вне дома, но использует обычно инвалидное крес- наблюдение третьих лиц).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты данного клинического наблюдения пока- руемой плоско-вальгусной деформации стопы в случае зывают эффективность многоуровневых хирургических расположении деформаций преимущественно в гори- вмешательств при коррекции ортопедических осложне- зонтальной плоскости, что указывает на наличие отно- ний у детей с ДЦП. Однако выполнение такого подхода сительного укорочения латеральной колонны сегмента. возможно только после тщательного аналитического Сочетание многоуровневых хирургических ортопеди- исследования патологических изменений опорно-двига- ческих методик, в том числе по Evans, с оптимальным тельного аппарата и интеграции полученных многочис- послеоперационным ведением и комплексным ранним ленных количественных клинических, рентгенологиче- восстановительным лечением способствует достиже- ских, кинематических данных в общую схему. нию требуемого результата лечения, способствуя повы- Процедура по Evans успешна при коррекции редуци- шению социальной адаптации ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy / A. Andreacchio, C.A. Orellana, F. Miller, T.R. Bowen // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, N 4. P. 501-505. 2. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy / S. Bourelle, J. Cottalorda, V. Gautheron, Y. Chavrier // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol. 86, N 5. P. 737-742. 3. Posterior tibial tendon insufficiency: which ligaments are involved? / J.T. Deland, R.J. de Asla, I.H. Sung, L.A. Ernberg, H.G. Potter // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26, N 6. P. 427-435. 4. The results of calcaneal lengthening osteotomy for the treatment of flexible pes planovalgus and evaluation of alignment of the foot / A. Doğan, M. Albayrak, Y.E. Akman, G. Zorer // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2006. Vol. 40, N 5. P. 356-366. 5. The Evans calcaneal osteotomy for correction of flexible flatfoot syndrome / M.D. Dollard, D.E. Marcinko, A. Lazerson, D.H. Elleby // J. Foot Surg. 1984. Vol. 23, N 4. P. 291-301. 6. Evans D. Calcaneo-valgus deformity // J. Bone Joint Surg. Br. 1975. Vol. 57, N 3. P. 270-278. 7. Gillette Functional Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses / G.E. Gorton 3rd, J.L. Stout, A.M. Bagley, K. Bevans, T.F. Novacheck, C.A. Tucker // Dev. Med. Child. Neurol. 2011. Vol. 53, N 3. P. 250-255. 8. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children // J. Bone Joint Surg. Am. 1952. Vol. 34 A, N 4. P. 927-940. 9. Herring J.A. Disorders of the foot. In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children / Ed. J.A. Herring. Vol 2. 5th ed. Philadelphia: Wiley Blackwell Saunders, 2014. P. 761-883. 10. Horstmann H.M., Bleck E.E., Bleck E.E. Orthopaedic Management in Cerebral Palsy. 2nd ed. London: MacKeith PressWiley Blackwell, 2007. 425 pp. 11. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot // J. Bone Joint Surg. Am. 1995. Vol. 77, N 4. P. 500-512. 12. Novacheck T.F., Stout J.L., Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, N 1. P. 75-81. 13. Long-term outcomes after multilevel surgery including rectus femoris, hamstring and gastrocnemius procedures in children with cerebral palsy / S. Õunpuu, M. Solomito, K. Bell, P. DeLuca, K. Pierz // Gait Posture. 2015. Vol. 42, N 3. P. 365-372. 14. Penneçot C.F. Marche pathologique de l’enfant paralysé cérébral. Montpellier: Sauramps, 2009. 333 pp. 15. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со

82 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

спастическими формами церебрального паралича / Д. А. Попков, В. А. Змановская, Е. Б. Губина, С. С. Леончук, М. Н. Буторина, О. Л. Павлова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 41-48. 16. Rathjen K.E., Mubarak S.J. Calcaneal-cuboid-cuneiform osteotomy for the correction of valgus foot deformities in children // J. Pediatr. Orthop. 1998. Vol. 18, N 6. P. 775-782. 17. Edinburgh visual gait score for use in cerebral palsy / H.S. Read, M.E. Hazlewood, S.J. Hillman, R.J. Prescott, J.E. Robb // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, N 3. P. 296-301. 18. Rodda J., Graham H.K. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm // Eur. J. Neurol. 2001. Vol. 8, Suppl. 5. P. 98-108. 19. Correction of severe crouch gait in patients with spastic diplegia with use of multilevel orthopaedic surgery / J.M. Rodda, H.K. Graham, G.R. Nattrass, M.P. Galea, R. Baker, R. Wolfe // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 12. P. 2653-2664. 20. Sutherland D.H., Davids J.R. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. N 288. P. 139-147. 21. Tennant J.N., Carmont M., Phisitkul P. Calcaneus osteotomy // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2014. Vol. 7, N 4. P. 271-276. 22. Tolo V.T., Scaggs D.L. Master techniques in orthopaedic surgery: Pediatrics. Lippincott: Williams and Wilkins, 2008. 485 pp.

REFERENCES

1. Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy / A. Andreacchio, C.A. Orellana, F. Miller, T.R. Bowen // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, N 4. P. 501-505. 2. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy / S. Bourelle, J. Cottalorda, V. Gautheron, Y. Chavrier // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol. 86, N 5. P. 737-742. 3. Posterior tibial tendon insufficiency: which ligaments are involved? / J.T. Deland, R.J. de Asla, I.H. Sung, L.A. Ernberg, H.G. Potter // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26, N 6. P. 427-435. 4. The results of calcaneal lengthening osteotomy for the treatment of flexible pes planovalgus and evaluation of alignment of the foot / A. Doğan, M. Albayrak, Y.E. Akman, G. Zorer // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2006. Vol. 40, N 5. P. 356-366. 5. The Evans calcaneal osteotomy for correction of flexible flatfoot syndrome / M.D. Dollard, D.E. Marcinko, A. Lazerson, D.H. Elleby // J. Foot Surg. 1984. Vol. 23, N 4. P. 291-301. 6. Evans D. Calcaneo-valgus deformity // J. Bone Joint Surg. Br. 1975. Vol. 57, N 3. P. 270-278. 7. Gillette Functional Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses / G.E. Gorton 3rd, J.L. Stout, A.M. Bagley, K. Bevans, T.F. Novacheck, C.A. Tucker // Dev. Med. Child. Neurol. 2011. Vol. 53, N 3. P. 250-255. 8. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children // J. Bone Joint Surg. Am. 1952. Vol. 34 A, N 4. P. 927-940. 9. Herring J.A. Disorders of the foot. In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children / Ed. J.A. Herring. Vol 2. 5th ed. Philadelphia: Wiley Blackwell Saunders, 2014. P. 761-883. 10. Horstmann H.M., Bleck E.E., Bleck E.E. Orthopaedic Management in Cerebral Palsy. 2nd ed. London: MacKeith PressWiley Blackwell, 2007. 425 pp. 11. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot // J. Bone Joint Surg. Am. 1995. Vol. 77, N 4. P. 500-512. 12. Novacheck T.F., Stout J.L., Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, N 1. P. 75-81. 13. Long-term outcomes after multilevel surgery including rectus femoris, hamstring and gastrocnemius procedures in children with cerebral palsy / S. Õunpuu, M. Solomito, K. Bell, P. DeLuca, K. Pierz // Gait Posture. 2015. Vol. 42, N 3. P. 365-372. 14. Penneçot C.F. Marche pathologique de l’enfant paralysé cérébral. Montpellier: Sauramps, 2009. 333 pp. 15. Rezul'taty mnogourovnevykh odnomomentnykh ortopedicheskikh operatsii i rannei reabilitatsii v komplekse s botulinoterapiei u patsientov so spasticheskimi formami tserebral'nogo paralicha [Results of multilevel acute orthopedic surgeries and early rehabilitation together with botulin therapy in patients with spastic forms of cerebral palsy] / D. A. Popkov, V. A. Zmanovskaia, E. B. Gubina, S. S. Leonchuk, M. N. Butorina, O. L. Pavlova // Zhurn. Nevrologii i Psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015. T. 115, N 4. S. 41-48. 16. Rathjen K.E., Mubarak S.J. Calcaneal-cuboid-cuneiform osteotomy for the correction of valgus foot deformities in children // J. Pediatr. Orthop. 1998. Vol. 18, N 6. P. 775-782. 17. Edinburgh visual gait score for use in cerebral palsy / H.S. Read, M.E. Hazlewood, S.J. Hillman, R.J. Prescott, J.E. Robb // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, N 3. P. 296-301. 18. Rodda J., Graham H.K. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm // Eur. J. Neurol. 2001. Vol. 8, Suppl. 5. P. 98-108. 19. Correction of severe crouch gait in patients with spastic diplegia with use of multilevel orthopaedic surgery / J.M. Rodda, H.K. Graham, G.R. Nattrass, M.P. Galea, R. Baker, R. Wolfe // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 12. P. 2653-2664. 20. Sutherland D.H., Davids J.R. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. N 288. P. 139-147. 21. Tennant J.N., Carmont M., Phisitkul P. Calcaneus osteotomy // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2014. Vol. 7, N 4. P. 271-276. 22. Tolo V.T., Scaggs D.L. Master techniques in orthopaedic surgery: Pediatrics. Lippincott: Williams and Wilkins, 2008. 485 pp.

Рукопись поступила 26.01.2016.

Сведения об авторах: 1. Леончук Сергей Сергеевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, младший научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей, травматолог-ортопед отделения № 6, к. м. н.; e-mail: [email protected]. 2. Чибиров Георгий Мирабович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, младший научный сотрудник лаборато- рии коррекции деформаций и удлинения конечностей, травматолог-ортопед отделения № 6. 3. Попков Дмитрий Арнольдович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий лабораторией коррекции деформаций и удлинения конечностей, заведующий отделением № 6, д. м. н.

Information about the authors: 1. Leonchuk Sergei Sergeevich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Laboratory of Deformity Correction and Limb Lengthening, a junior researcher, Department No 6, a traumatologist-orthopedist, Candidate of Medical Sciences; e-mail: [email protected] 2. Chibirov Georgii Mirabovich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Laboratory of Deformity Correction and Limb Lengthening, a junior researcher, Department No 6, a traumatologist-orthopedist. 3. Popkov Dmitrii Arnol'dovich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Head of the Laboratory of Deformity Correction and Limb Lengthening, Head of Department No 6, Doctor of Medical Sciences.

83 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.718.72-018.46-002.72

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-84-86 Бластомикозный остеомиелит пяточной кости (случай из практики) Н.М. Клюшин, А.С. Судницын, Н.С. Мигалкин

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Calcaneal blastomycotic osteomyelitis (A case report) N.M. Kliushin, A.S. Sudnitsyn, N.S. Migalkin

FSBI Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, Kurgan

Представлено клиническое наблюдение лечения больной с хроническим остеомиелитом правой пяточной кости бластомикозной этиологии. Больной проведено комплексное восстановительное лечение, в результате которого достигнута стойкая ремиссия остеомиелитического процесса и восстановлена опороспособность конечности. Ключевые слова: бластомикоз, остеомиелит пяточной кости.

The authors presented a clinical case of treatment of a female patient with right calcaneus chronic osteomyelitis of blastomycotic etiology. The patient underwent complex restorative treatment which resulted in achieving stable remission of osteomyelitic process, as well as in limb weight-bearing recovery. Keywords: blastomycosis, calcaneal osteomyelitis.

За последние десятилетия микозы, т.е. болезни, ную кость и мягкие ткани. обусловленные микроскопическими грибами, стали По месту жительства неоднократно предпринимались важной клинической проблемой. Широкое распростра- попытки консервативного и хирургического лечения в нение новых медицинских технологий, инвазивных стационарных и амбулаторных условиях с использовани- диагностических и лечебных процедур, а также успехи ем различных антибактериальных средств. Многократ- в лечении бактериальных и вирусных инфекций при- ные курсы лечения приводили лишь к незначительному вели к увеличению популяции иммуноскомпрометиро- уменьшению гнойного отделяемого, но размеры раны не ванных пациентов с высоким риском развития грибко- уменьшались, а постепенно увеличивались. вых инфекций [1-3]. Локально имелась рана на подошвенной поверхно- До настоящего времени количество различных ви- сти правой пяточной области, с гиперкератозными раз- дов микозов прогрессивно увеличивается [3]. Харак- растаниями по краям и серозно-гнойным отделяемым, терным для них является хроническое, рецидивиру- размерами 1,5×2,5 см, дном которой являлся участок ющее течение, обусловленное расширением спектра пяточной кости (рис. 1, а, б). Движения в суставах пра- возбудителей, многие из которых устойчивы к при- вой стопы были ограничены, безболезненны. меняемым противогрибковым препаратам [2]. Клини- Бактериоскопически в раневом отделяемом были ческие их признаки часто неспецифичны, особенно у обнаружены Alcaligenes species и Myroides species. иммуноскомпрометированных пациентов [1]. На рентгенограммах правой стопы определялась кра- В связи с этим для эффективного лечения микозов евая деструкция подошвенной поверхности пяточной ко- врачи должны не только знать их клинические, инстру- сти с элементами гипертрофии надкостницы (рис. 1, в). ментальные и лабораторные признаки, но и уметь пла- После проведенного предоперационного стандартно- нировать диагностические мероприятия, правильно го клинико-рентгенологического и бактериологического оценивать полученные результаты и выбирать опти- обследования была выполнена некрэктомия мягких тка- мальный вариант восстановительного лечения [1]. ней, частичная резекция пяточной кости, ушивание раны Приводим клиническое наблюдение успешно про- на правой стопе. Иссеченные во время операции ткани веденного комплексного лечения пациента с хрониче- были отправлены на гистологическое исследование. ским остеомиелитом правой пяточной кости бластоми- Несмотря на радикальную хирургическую обработку, козной этиологии. этиотропную антибиотикотерапию (меронем 2,0 в сутки Больная Ш., 60 лет, поступила в клинику РНЦ в течение 10 дней, цефтриаксон 3,0 в сутки в течение 7 «ВТО» в 2014 году по поводу длительно незаживаю- дней) в максимальных дозировках, в раннем послеопе- щей раны на подошвенной поверхности правой стопы, рационном периоде, на 21 сутки, произошло нагноение нарушения опороспособности правой нижней конеч- раны с расхождением краев. При этом бактериоскопиче- ности, выраженных болей при осевой нагрузке. ски в ране выявлены Esherichia coli и Enterococcus faecalis. Из анамнеза: в возрасте 47 лет больная получила По данным гистологического исследования (рис. 2) порез подошвенной поверхности правой стопы сте- операционного материала (грануляционная ткань и клом, в результате сформировалась длительно неза- фрагмент резецированной кости) определялась карти- живающая, вяло гранулирующая, хроническая рана с на хронического гранулематозного воспаления с нали- гнойным отделяемым, распространяющаяся на пяточ- чием дрожжевидной микрофлоры.

 Клюшин Н.М., Судницын А.С., Мигалкин Н.С. Бластомикозный остеомиелит пяточной кости (случай из практики) // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 84-86.

84 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Рис. 1. Больная Ш., 60 лет. Внешний вид и рентгенограмма правой стопы до лечения: а – внешний вид стопы; б – гиперкератозные разрастания краев раны; в – рентгенограмма правой стопы в боковой проекции

Рис. 2. Больная Ш., 60 лет. Грануляционная ткань с воспалительной инфильтрацией лимфогистиоцитарными клеточными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Клетки дрожжевидной микрофлоры помечены стрелками. Увеличение: а – ×250, б – ×500. Окраска гематоксилином и эозином

При более высоких увеличениях морфология бла- В послеоперационном периоде больной был на- стомицет имела следующие характеристики: размеры значен курс противогрибковых препаратов (итрако- клеток варьировали от 10 до 15 мкм, определялись по- назол 1,5 в сутки в течение 6 месяцев) и этиотропной лые и полные их формы, а при дополнительных спо- антибиотикотерапии (меронем 2,0 в сутки в течение собах окраски (по Паппенгейму) визуализировалось 10 дней, линезолид 2,0 в сутки в течение 7 дней). наличие капсулы. Рана зажила первичным натяжением, швы удалены В связи с выявленной клинико-морфологической и на 21 сутки. бактериологической картиной было решено провести На контрольном осмотре через 6 месяцев достигну- комплексное лечение, заключающееся в повторной ра- тый результат сохраняется, больная жалоб не предъявля- дикальной хирургической обработке гнойного очага и ет, ран и свищей нет (рис. 3, а, б), обострения гнойного целенаправленной этиотропной антибактериальной и процесса за этот период не наблюдалось, пациентка хо- антимикотической терапии. дит с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Рис. 3. Больная Ш., 60 лет. Внешний вид и рентгенограмма правой стопы спустя 6 месяцев после лечения: а – внешний вид стопы; б – рентгенограмма правой стопы в боковой проекции

85 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятный анамнез течения гнойного заключающимся в радикальном хирургическом вме- процесса (длительность, рецидивирующий характер, шательстве и целенаправленной этиотропной антибак- неспецифичность клинических проявлений, безуспеш- териальной и антимикотической терапии. ная многократная антибактериальная терапия) должен 3. Благодаря появлению в последние годы новых определить необходимость проведения дополнитель- эффективных и безопасных антимикотиков значитель- ных диагностических мероприятий с правильной их но возросли возможности врачей в успешном лечении оценкой. микозов. 2. Успех положительных исходов лечения микозов, 4. Решающим диагностическим приемом в данном в том числе остеомиелита, зависит от адекватной диа- случае явилось патогистологическое исследование би- гностики и обеспечивается комплексным подходом, опсийного материала.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. СПб. : СПбМАПО, 2004. 186 с. 2. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение : рук. для врачей. 2-е изд. перераб. и доп. М. : Ви Джи Групп, 2008. 336 с. 3. Blastomycosis of bones and joints / M. Oppenheimer, J.M. Embil, B. Black, L. Wiebe, B. Limerick, K. MacDonald, E. Trepman // South Med. J. 2007. Vol. 100, N 6. P. 570-578.

REFERENCES

1. Araviiskii R.A., Klimko N.N., Vasil'eva N.V. Diagnostika mikozov [Diagnosis of mycoses]. SPb.: SPbMAPO, 2004. 186 s. 2. Klimko N.N. Mikozy: diagnostika i lechenie : ruk. dlia vrachei. 2-e izd. pererab. i dop. [Mycoses: diagnosis and treatment: a guide for physicians. 2nd Edition]. M.: Vi Dzhi Grupp, 2008. 336 s. 3. Blastomycosis of bones and joints / M. Oppenheimer, J.M. Embil, B. Black, L. Wiebe, B. Limerick, K. MacDonald, E. Trepman // South Med. J. 2007. Vol. 100, N 6. P. 570-578.

Рукопись поступила 19.02.2016.

Сведения об авторах: 1. Клюшин Николай Михайлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, заведующий лабораторией гнойной остеологии и замещения дефектов конечностей, д. м. н., врач травматолог-ортопед высшей категории. 2. Судницын Анатолий Сергеевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, м. н. с. лаборатории гнойной остеологии и замещения дефектов конечностей, врач травматолог-ортопед; e-mail: [email protected]. 3. Мигалкин Николай Сергеевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, научный сотрудник лаборато- рии морфологии.

Information about the authors: 1. Kliushin Nikolai Mikhailovich – FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Kurgan, Head of the Laboratory of Pyogenic Osteology and Limb Defect Filling, a traumatologist-orthopedist of the Highest Category, Doctor of Medical Sciences. 2. Sudnitsyn Anatolii Sergeevich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Laboratory of Pyogenic Osteology and Limb Defect Filling, a junior researcher, a traumatologist-orthopedist; e-mail: [email protected]. 3. Migalkin Nikolai Sergeevich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Laboratory of Morphology, a researcher.

86 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Обзор литературы

© Стогов М.В., Овчинников Е.Н., 2016.

УДК 616-071:616.72-002-007.24 DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-87-93 Лабораторные методы диагностики и оценки риска осложнений после эндопротезирования крупных суставов. Аналитический обзор М.В. Стогов, Е.Н. Овчинников Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Laboratory techniques for diagnosing and risk evaluation for complications after arthroplasty of large joints. An analytical review M.V. Stogov, E.N. Ovchinnikov FSBI Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, Kurgan

Проведен анализ информативности лабораторных тестов, применяемых для диагностики и оценки риска осложнений после эндопротезирования крупных суставов (ЭКС): асептическая нестабильность, перипротезное инфицирование, гетеротопическая оссификация. Обнаружено, что к настоящему времени для ранней диагностики и оценки риска развития асептической нестабильности у людей после ЭКС достаточно доказательным является применение следующих лабораторных признаков: рост уровня N-концевого телопептида коллагена I типа (NTx) в моче, рост активности тартратрезистентной кислой фосфатазы в сыворотке крови, увеличение концентрации С-концевого телопептида коллагена I типа (CTX-I) в сыворотке крови, рост дезоксипиридинолина (DPYR) в моче и остеопротегерина (OPG) в крови. Для лабораторной диагностики перипротезной инфекции у пациентов после ЭКС доказательными являются следующие клинически значимые признаки: рост уровня С-реактивного белка, прокальцитонина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также увеличение СОЭ. Показана возможность применения методов лабораторной диагностики для прогноза и оценки степени риска развития гетеротопической оссификации у пациентов после ЭКС. Ключевые слова: эндопротезирование, осложнения, лабораторная диагностика.

The authors analyzed the information value of the laboratory tests used for diagnosis and that of evaluating the risk of complications after arthroplasty of large joints (ALJ): aseptic loosening, periprosthetic infrection, heterotopic ossification. They revealed that by now the use of the following laboratory signs for early diagnosis and evaluation of aseptic loosening risk in subjects after ALJ is quite convincing: the increase in the level of N-terminal telopeptide of Type I collagen (NTx) in urine, the increase in the activity of tartrate-resistant acid phosphatase in blood serum, the increase in the concentration of Type I collagen (CTX-I) C-terminal telopeptide in blood serum, as well as the increase in urine desoxypyridinoline (DPYR) and blood osteoprotegerin (OPG). The following clinically significant signs are evidential for laboratory diagnosing periprosthetic infection in patients after ALJ: the increase in the level of C-reactive protein, procalcitonin and interleukin-6 in blood serum, as well as erythrocyte sedimentation rate (ESR) increasing. The authors demonstrated the possibility of using the techniques of laboratory diagnosis for prediction and evaluation of the degree of developing heterotopic ossification in patients after ALJ. Keywords: arthroplasty, complications, laboratory diagnosis.

В настоящее время показано, что с увеличением числа сле ЭКС [6]. Исходя из этих представлений, широкое оперативных вмешательств по эндопротезированию круп- распространение для ранней диагностики и оценки ных суставов (ЭКС) все острее стоит вопрос профилактики рисков развития асептической нестабильности после и лечения осложнений (асептическая нестабильность, пе- ЭКС получило использование специфических марке- рипротезное инфицирование, гетеротопическая оссифика- ров, позволяющих оценивать интенсивность костного ция) [1-3]. Наиболее доступными методами диагностики и метаболизма (синтез и распад кости). оценки рисков осложнений ЭКС различного генеза явля- Маркеры метаболизма костной ткани. Обобщенный ана- ются лабораторные методы, как наиболее стандартизиро- лиз данных по использованию маркеров метаболизма кост- ванные и способные обеспечить раннюю (до начала клини- ной ткани позволяет заключить, что в настоящее время эти те- ческих проявлений) диагностику [4, 5]. Сегодня накоплен сты, как правило, используются для оценки рисков и ранней достаточный материал по разработке и внедрению в клини- (доклинической) диагностики асептической нестабильности. ческую практику лабораторных критериев, используемых Так, ретроспективные исследования обнаруживают, что до- как для диагностики, так и для оценки рисков развития стоверные изменения концентрации маркеров метаболизма осложнений после ЭКС. В представленном обзоре литера- костной ткани в биологических жидкостях наблюдаются на туры проведен анализ, цель которого – описание наиболее 3-10 месяцев раньше достоверных изменений минеральной информативных и клинически доказанных лабораторных плотности костной ткани и появления первых рентгеноло- тестов для диагностики и оценки риска таких осложнений гических признаков нестабильности [7, 8]. Наиболее инфор- ЭКС как асептическая нестабильность, перипротезное ин- мативные и клинически обоснованные лабораторные тесты, фицирование и гетеротопическая оссификация. В обзор не которые могут быть использованы для ранней диагностики и включены работы, в которых исследованы лабораторные оценки рисков развития асептической нестабильности, при- тесты для оценки нарушений гемостаза после ЭКС. ведены в таблице 1 (отобраны работы, в которых обоснование Асептическая нестабильность. В настоящее время применения лабораторных критериев выполнено на большом признано, что перипротезный остеолиз является одной клиническом материале и при использовании корреляции с из ведущих причин асептической нестабильности по- данными рентгенологических исследований).

 Стогов М.В., Овчинников Е.Н. Лабораторные методы диагностики и оценки риска осложнений после эндопротезирования крупных суставов. Аналитический обзор // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 87-93.

87 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Таблица 1 Информативность маркеров метаболизма костной ткани, используемых для ранней диагностики и оценки рисков развития асептической нестабильности после эндопротезирования суставов Тест Объект анализа, признак Характеристика теста Ссылка Сыворотка крови, рост ОП=10,04; ТР=3,36 Е/л; ТС [9] Тартратрезистентная кислая фосфатаза 5b (TRAP-5b) Сыворотка крови, рост ОП=6,33; ТР=3,6 Е/л; ТС [10] Сыворотка крови, рост ОП=3,23; ТР=2,45 Е/л; ТС [11] Перекрестно-связанный Моча, рост ОП=6,31; ТС [12] N-тело-пептид коллагена I Моча, рост ОП=2,54; ТР=48,3 CE/ нмоль креатинина; ТС [13] типа (NTx) Кровь, моча, рост ТС, КС [14, 15] Сыворотка крови, рост ОП=2,94; ТР=5,5 нг/л; ТС [11] С-концевой телопептид Сыворотка крови, рост Рост в 2 раза по сравнению с дооперационным; ТС [16] коллагена I типа (CTX-I) Сыворотка крови, рост ТС [8] Сыворотка крови, рост КС [17] Дезоксипиридинолин (DPYD) Моча, рост ОП=13,5; ТР=9,19 нмоль/ ммоль креатинина; ТС [18] Остеопротегерин (OPG) Сыворотка крови, рост ОП=3,68; ТС [19] Примечание. ОП – отношение правдоподобия положительного результата теста; ТР – точка разделения – значения, выше которых результаты лабораторного теста рассматривают как клинически значимые; ТС – тазобедренный сустав; КС – коленный сустав.

Представленные данные обнаруживают, что марке- Неспецифические лабораторные тесты для диа- ры костного метаболизма, используемые в целях ран- гностики и оценки рисков асептической нестабильно- ней диагностики асептической нестабильности, были сти. Помимо специфических маркеров, позволяющих представлены исключительно маркерами деградации оценивать метаболизм костной ткани, для прогноза межклеточного матрикса кости. Количественные ха- асептической нестабильности предлагается исполь- рактеристики клинической ценности указанных в та- зовать неспецифические тесты, свидетельствующие о блице тестов, выраженные через отношение правдопо- развитии системных нарушений у людей после ЭКС. добия (ОП), достаточно велики (от 2,54 до 13,5), что Обоснование применения таких тестов связано с тем, позволяет использовать указанные тесты для ранней что патогенез асептической нестабильности у паци- диагностики и оценки рисков развития асептической ентов после ЭКС во многом связан с развитием си- нестабильности после ЭКС. стемных метаболических изменений, вызванных, в Однако, несмотря на несомненные достоинства и частности, активацией перекисного окисления. На ос- перспективность применения этих тестов, широкое новании этих представлений целой группой исследо- использование маркеров деградации межклеточного вателей были предложены тесты ранней диагностики матрикса кости для ранней диагностики и мониторин- асептической нестабильности на основе определения га асептической нестабильности пока не началось, т.к. в биологических жидкостях метаболитов перекисного имеется ряд недостатков в части их научной доказа- окисления и антиоксидантной системы (клинически тельности: исследования количественных характери- значим рост первых и снижение вторых субстратов со- стик (чувствительность, специфичность) тестов про- ответственно) [22, 24-26]. Однако специфичность этих ведены по данным ретроспективных исследований, в тестов пока не рассчитана, что оставляет вопрос об их работах отсутствовали в полной степени сопостави- клиническом применении, за исключением исследова- мые группы сравнения, отсутствует стандартизация тельских целей, открытым. методик анализа и единства протокола их выполнения Также пока существует мало доказательств инфор- (порядок и сроки контрольного осмотра после ЭКС). мативности иммунологических тестов для целей ранней Тем не менее, перспективность дальнейшего клини- диагностики и оценки рисков развития асептической ческого использования указанных маркеров костного нестабильности [12]. Хотя имеются работы, в которых обмена очевидна [12]. Тем более, что для диагностики показана высокая корреляция между ростом уровня не- и прогноза асептической нестабильности после ЭКС в которых иммунологических показателей (IL-6, TNFα, настоящее время предлагается использовать указанные CD14+HLA-DR) и развитием асептической нестабиль- в таблице 1 маркеры в едином комплексе, техническая ности [27]. возможность (использование чипов) такого подхода Генетические тесты. Достаточно интересным вы- вполне реализуема [20]. глядит поиск генетических тестов для оценки рисков Другие лабораторные показатели, позволяющие оце- асептической нестабильности. Работы в этом направ- нивать метаболизм кости, такие как активность костной лении базируются на выявлении взаимосвязи поли- щелочной фосфатазы, уровень остеокальцина, кальция в морфизма отдельных генов с предрасположенностью к крови и моче [21-23] также обнаруживают достоверные асептической нестабильности у пациентов после ЭКС отличия у пациентов с асептической нестабильностью [28, 29]. относительно пациентов без осложнений. Однако ис- Таким образом, к настоящему времени для ран- пользование этих маркеров для прогноза асептической ней диагностики и оценки риска развития асептиче- нестабильности пока неинформативно из-за недоста- ской нестабильности эндопротезов у пациентов после точной доказательности в части определения чувстви- ЭКС достаточно доказательным выглядит применение тельности и специфичности тестов. Поэтому перспекти- следующих лабораторных маркеров деградации меж- вы применения этих тестов пока не очевидны. клеточного матрикса кости: N-концевой телопептид

88 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

коллагена I типа (NTx), тартратрезистентная кислая ценностью для диагностики септической нестабильно- фосфатаза, С-концевой телопептид коллагена I типа сти обладают два признака: рост уровня С-реактивного (CTX-I), дезоксипиридинолин (DPYR), остеопротеге- белка (СРБ) в сыворотке крови (ОП от 1,62 до 15) и рост рин (OPG). Для всех этих показателей диагностиче- СОЭ (ОП от 1,4 до 7,8). Учитывая это, а также прини- ским признаком являлся увеличение их концентрации мая во внимание низкую стоимость и высокую доступ- в крови и моче относительно точки разделения. ность этих тестов, ряд авторов считают СОЭ и СРБ оп- Перипротезное инфицирование. В отличие от те- тимальными тестами для диагностики перипротезной стов, которые разработаны для диагностики асепти- инфекции после ЭКС [35, 42]. Однако признается и ческой нестабильности (эти тесты используются, в то, что эти два маркера не должны и не могут являть- основном, для прогностических целей), диагностика ся единственным критерием лабораторной диагностики перипротезной инфекции с применением лаборатор- перипротезной инфекции [33]. В частности, диагности- ных тестов обоснована в большей степени. Хотя мно- ка перипротезной инфекции у пациентов после ЭКС гие из нынешних лабораторных тестов являются лишь может полагаться и на использование других провос- косвенным показателем инфицирования (отсутствует палительных маркеров, доказательная база применения специфичность в плане диагностики конкретного ин- которых растет. Так, на основе мета-анализа показано, фицирующего агента), они могут служить чувстви- что точность критериев диагностики перипротезной тельным и экономически эффективным инструментом инфекции снижалась в ряду интерлейкин-6 (IL-6), СРБ, скрининга перипротезного инфицирования после ЭКС. СОЭ и лейкоциты (для всех показателей диагностиче- Поэтому в настоящее время лабораторные критерии ским признаком являлся их рост относительно верх- становятся все более популярными в качестве диагно- ней границы нормы) [43]. Эта работа указывает на то, стического инструмента, тем более, что дальнейшая что определение IL-6 для диагностики перипротезного оптимизация условий применения тестов (создание инфицирования более информативно, нежели опреде- диагностических алгоритмов, выбор точки разделения, ление СРБ и СОЭ. Информативная ценность IL-6 для выбор оптимальных сроков диагностики и др.) обеща- диагностики перипротезного инфицирования отмечена ет существенное увеличение специфичности этих кри- и в других работах [15, 37]. Следовательно, анализ име- териев [30]. ющихся данных показывает, что в дополнение к обыч- В настоящее время наиболее доказательным для ным биомаркерам диагностики перипротезного инфи- диагностики перипротезного инфицирования выгля- цирования, таких как СРБ, СОЭ, уровень лейкоцитов, дит применение лабораторных тестов, данные о при- полезно определять IL-6 и прокальцитонин, особенно менении которых сведены в таблице 2. в случаях, когда диагноз перипротезной инфекции вы- Из данных таблицы 2 видно, что наиболее высокой зывает сомнения. Таблица 2 Информативность лабораторных показателей крови, используемых для диагностики перипротезного инфицирования после эндопротезирования суставов Тест*, размерность Характеристика теста Ссылка КС: ОП= 15; ТР=23,5. ТС: ОП=7,5 ТР=13,5 [31] ТС: ОП=12; ТР=10 [32] КС: ОП=4,75; ТР=10 [33] С-реактивный белок (СРБ), мг/л ТС, КС: ОП=4; ТР=17,05 [34] ТС, КС: ОП=3,62; ТР=10 [35] КС: ОП=1,62; ТР=10 [36] ТС: ОП=7,8; ТР= 48,5. КС: ОП= 6,7; ТР=46,5 [31] ТС: ОП=5,47; ТР=30 [32] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ТС, КС: ОП=3,25; ТР=30 [35] мм/час КС: ОП=2,76; ТР=30 [33] КС: ОП=1,4; ТР=30 [36] ТС, КС: ОП=20; ТР=10 [37] ТС, КС: ОП=10; ТР= 13 [38] Интерлейкин-6 (IL-6), пг/мл ТС, КС: ОП=7,31; ТР=12 [39] ТС, КС: ОП=2,61; ТР=4,7 [34] ТС, КС: ОП=3,72; ТР=0,25 [40] Прокальцитонин, нг/мл ТС, КС: ОП=2,73; ТР=0,75 [34] Лейкоциты, 109/л ТС, КС: ОП=2,61; ТР=7,355 [34] Липосахаридсвязывающий протеин (LBP), нг/мл ТС, КС: ОП=2,27; ТР= 7 [41] ТС: ОП=4,7; КС: ОП=5,9 [31] СРБ + СОЭ КС: ОП=3,28 [33] ТС, КС: ОП=4,88; ТР=0,75 (для прокальцитонина) СРБ + прокальцитонин и ТР=17,05 для СРБ [34] Примечание. * – для всех указанных тестов клинически значимым признаком является повышение значения выше точки разделения; ОП – от- ношение правдоподобия положительного результата теста; ТР – точка разделения – значения, выше которых результаты лабораторного теста рассматривают как клинически значимые; ТС – тазобедренный сустав; КС – коленный сустав.

89 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Повышение информативности указанных выше ла- являются вполне доказательными следующие клини- бораторных тестов за счет использования их комбина- чески значимые признаки: рост СРБ, СОЭ, прокальци- ции пока обнаруживает лишь незначительные улучше- тонина и IL-6. Достаточно обоснованных лаборатор- ния в чувствительности и специфичности (табл. 2, две ных тестов для оценки рисков развития перипротезной нижние строки) [34]. инфекции пока не выявлено. Необходимо также отметить, что кроме отмечен- Дифференциальная диагностика. Для дифференци- ных в таблице 2 лабораторных тестов продолжается альной диагностики асептической и септической не- уточнение ценности некоторых других потенциальных стабильности у пациентов после ЭКС разработан ряд тестов для диагностики септической нестабильности: лабораторных алгоритмов. Так, для этих целей пока- TNF-α [44] и TLR2 [45]. зана возможность применения липосахаридсвязываю- Прогноз перипротезного инфицирования и выявле- щего протеина (ОП=2,91 для перипротезного инфици- ние групп риска. Разработка лабораторных тестов ран- рования) [41] и оценка фагоцитарной активности [56]. ней диагностики и оценки рисков перипротезного ин- Также обнаружено, что при одновременном повыше- фицирования у людей после ЭКС является достаточно нии в сыворотке крови концентрации IL-6 (выше 5,12 актуальным и перспективным направлением. Базовыми пг/мл) и СРБ (выше 3 мг/л) у 94 % пациентов после представлениями, которые служат основой для поиска ЭКС развивалась перипротезное инфицирование [57]. лабораторных маркеров прогноза развития перипротез- Нужно признать, что необходимость разработки кри- ной инфекции или ее рецидива, являются представления, териев дифференциальной диагностики асептической что обязательным составляющим патогенеза инфициро- и септической нестабильности не вполне очевидна, вания является снижение иммунного статуса организма т.к. перечень лабораторных тестов, используемых для пациентов, сопровождающегося ростом концентрации диагностики асептической и септической нестабиль- в биологических жидкостях провоспалительных и сни- ности, как показывают приведенные выше данные, жением антивоспалительных маркеров. В этом плане существенно отличается. Поэтому поиск индивиду- наиболее разработанными лабораторными тестами для альных высокочувствительных лабораторных тестов, раннего прогноза перипротезной инфекции и выявления специфических для диагностики отдельных осложне- групп риска является проведение в послеоперационном ний ЭКС, выглядит более перспективным. периоде CD-типирования [46-48], определение уровня Гетеротопическая оссификация. Нами обнаружены IL-6 [49, 50] и интерлейкина-1β [51, 52]. Однако в насто- исследования, в которых оценена возможность при- ящее время данных, количественно выражающих инфор- менения лабораторных методов для прогнозирования мативную ценность этих тестов для прогноза развития и оценки риска развития гетеротопической оссифика- перипротезного инфицирования, нет, поэтому эти тесты ции у пациентов после ЭКС. В первой работе лабора- пока могут быть использованы только для определения торными признаками, указывающими на повышенный групп риска с исследовательскими целями. риск гетеротопической оссификации, являлись рост При анализе эффективности разработанных лабо- в сыворотке крови уровня СРБ и остеопротегерина раторных тестов для прогноза развития перипротезной (OPG) на 7-е сутки после операции (ОП=3) [58]. Во инфекции и оценки рисков ее возникновения стоит ука- втором исследовании признаками, свидетельствующи- зать на проблему, которая носит особый характер – это ми о риске развития гетеротопической оссификации, определение сроков и частоты проведения лаборатор- были рост уровня С-концевого телопептида коллагена ных исследований после ЭКС. Проведенная нами оцен- I типа (CTX-1) в крови (ОП=4,94); рост концентра- ка литературных данных свидетельствует об отсутствии ции N-терминального пропептида проколлагена типа единых сроков определения лабораторных показателей, I (PINP) в моче (ОП=4,94); рост концентрации остео- а имеющиеся стандарты установлены эмпирически без кальцина в крови (ОП=6,22) [59]. Эти работы демон- достаточной научной обоснованности [53-55]. стрируют принципиальную возможность применения Таким образом, в настоящее время, несмотря на лабораторных тестов, позволяющих прогнозировать и имеющиеся недостатки, для лабораторной диагности- определять степень риска развития гетеротопической ки перипротезной инфекции у пациентов после ЭКС оссификации у пациентов после ЭКС.

ЛИТЕРАТУРА 1. Локальные интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава / Е.А. Волокитина, О.П. Зайцева, Д.А. Колотыгин, А.А. Вишняков // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 71-77. 2. Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестн. травматологии и орто- педии им. Н.Н. Приорова. 2011. № 3. С. 59-63. 3. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 / S. Kurtz, K. Ong, E. Lau, F. Mowat, M. Halpern // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, N 4. P. 780-785. 4. Дмитриева Л.А., Лебедев В.Ф., Коршунова Е.Ю. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и способы их прогнозирования (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2013. № 2-1(90). С. 153-158. 5. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework / Biomarkers Definitions Working Group // Clin. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 69, N 3. P. 89-95. 6. Harris W.H. Wear and periprosthetic osteolysis: the problem // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. N 393. P. 66-70. 7. Карякина Е.В., Персова Е.А., Гладкова Е.В. Инструментально-лабораторная оценка процессов стрессового ремоделирования костной ткани при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Саратов. науч.-мед. журн. 2010. Т. 6, № 2. С. 423-428. 8. Arabmotlagh M., Sabljic R., Rittmeister M. Changes of the biochemical markers of bone turnover and periprosthetic bone remodeling after cemented hip arthroplasty // J. Arthroplasty. 2006. Vol. 21, N 1. P. 129-134. 9. Tartrate-resistant acid phosphatase 5b and C-terminal telopeptides of type I collagen as markers for diagnosis of aseptic loosening after total / S. Landgraeber, F. Löer, H. Heep, T. Classen, F. Grabellus, M. Totsch, M. von Knoch // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2010. Vol. 130, N 4. P. 441-445. 10. Potential role of tartrate-resistant acid phosphatase 5b (TRACP 5b) as a surrogate marker of late loosening in patients with total hip arthroplasty: a cohort study / L. Savarino, S. Avnet, M. Greco, A. Giunti, N. Baldini // J. Orthop. Res. 2010. Vol. 28, N 7. P. 887-892. 11. Diagnostic accuracy of bone turnover markers as a screening tool for aseptic loosening after total hip arthroplasty / N.R. Lawrence, R.L. Jayasuriya, F.

90 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Gossiel, J.M. Wilkinson // Hip Int. 2015. Vol. 25, N 6. P. 525-530. 12. Sumner D.R., Ross R., Purdue E. Are there biological markers for wear or corrosion? A systematic review // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, N 12. P. 3728-3739. 13. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in aseptic loosening after total hip arthroplasty / J.M. Wilkinson, A.J. Hamer, A. Rogers, I. Stockley, R. Eastell // J. Orthop. Res. 2003. Vol. 21, N 4. P. 691-696. 14. Von Schewelov T., Carlsson A., Dahlberg L. Cross-linked N-telopeptide of type I collagen (NTx) in urine as a predictor of periprosthetic osteolysis // J. Orthop. Res. 2006. Vol. 24, N 7. P. 1342-1348. 15. Mertens M.T., Singh J.A. Biomarkers in arthroplasty: a systematic review // Open Orthop. J. 2011. Vol. 5. P. 92-105. 16. Карякина Е.В., Гладкова Е.В., Персова Е.А. Алгоритм биохимического прогнозирования развития асептической нестабильности эндопротеза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных коксартрозом // Клинич. лаб. диагностика. 2011. № 10. С. 43a. 17. Li M.G., Thorsen K., Nilsson K.G. Increased bone turnover as reflected by biochemical markers in patients with potentially unstable fixation of the tibial component // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. Vol. 124, N 6. P. 404-409. 18. Biochemical markers of bone turnover in aseptic loosening in hip arthroplasty / N.A. Streich, T. Gotterbarm, M. Jung, U. Schneider, C. Heisel // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 1. P. 77-82. 19. Serum levels of osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand as markers of periprosthetic osteolysis / D. Granchi, A. Pellacani, M. Spina, E. Cenni, L.M. Savarino, N. Baldini, A. Giunti // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 7. P. 1501-1509. 20. Multiple biomarkers analysis for the early detection of prosthetic aseptic loosening of hip arthroplasty / T. He, W. Wu, Y. Huang, X. Zhang, T. Tang, K. Dai // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, N 6. P. 1025-1031. 21. Карякина Е.В., Персова Е.А., Блинникова В.В. Мониторинг процессов ремоделирования костной ткани при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Клинич. лаб. диагностика. 2008. № 9. С. 63. 22. Изменение биохимических показателей сыворотки крови и суточной мочи у пациентов с асептической нестабильностью эндопротеза тазо- бедренного сустава / М.В. Стогов, А.Л. Максимов, Д.Н. Ефимов, М.А. Рева, О.К. Чегуров, Е.А. Ткачук // Урал. мед. журн. 2012. № 9 (101). С. 106-110. 23. Serum levels of bone turnover markers following total joint arthroplasty / E.I. Kenanidis, M.E. Potoupnis, K.A. Papavasillioul, F.E. Sayegh, G.E. Petsatodis, G.A. Kapetanos // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2010. Vol. 18, N 3. P. 290-295. 24. Оценка неспецифической резистентности организма при заболеваниях опорно-двигательного аппарата / С.В. Белова, Е.В. Карякина, Е.М. Ларич- кина, В.В. Блинникова // Клинич. лаб. диагностика. 2008. № 9. С. 57-58. 25. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у пациентов с деформирующим остеоартрозом тазо- бедренного сустава после тотального эндопротезирования при благоприятном течении и возникновении нестабильности / С.Ю. Истомин, В.Г. Дрягин, Д.Б. Сумная, И.А Атманский, Е.И. Львовская, В.А. Садова, М.Ю. Воронков // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 49-53. 26. The role of oxidative stress in aseptic loosening of total hip arthroplasties / M.J. Steinbeck, L.J. Jablonowski, J. Parvizi, T.A. Freeman // J. Arthroplasty. 2014. Vol. 29, N 4. P. 843-849. 27. Показатели иммунитета у пациентов с асептической нестабильностью коленного сустава / М.В. Чепелева, О.К. Чегуров, Е.И. Кузнецова, Н.С. Швед // Клинич. лаб. диагностика. 2014. № 8. С. 18-21. 28. Del Buono A., Denaro V., Maffulli N. Genetic susceptibility to aseptic loosening following total hip arthroplasty: a systematic review // Br. Med. Bull. 2012. Vol. 101. P. 39-55. 29. Genetic susceptibility to total hip arthroplasty failure: a preliminary study on the influence of matrix metalloproteinase 1, interleukin 6 polymorphisms and vitamin D receptor / M.H. Malik, F. Jury, A. Bayat, W.E. Ollier, P.R. Kay // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66, N 8. P. 1116-1120. 30. Springer B.D. The diagnosis of periprosthetic joint infection // J. Arthroplasty. 2015. Vol. 30, N 6. P. 908-911. 31. Alijanipour P., Bakhshi H., Parvizi J. Diagnosis of periprosthetic joint infection: the threshold for serological markers // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 10. P. 3186-3195. 32. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties / M.J. Spangehl, B.A. Masri, J.X. O'Connell, C.P. Duncan // J. Bone Joint Surg. Am. 1999. Vol. 81, N 5. P. 672-683. 33. Serological markers can lead to false negative diagnoses of periprosthetic infections following total knee arthroplasty / A.J. Johnson, M.G. Zywiel, A. Stroh, D.R. Marker, M.A. Mont // Int. Orthop. 2011. Vol. 35, N 11. P. 1621-1626. 34. Novel biomarkers to detect infection in revision hip and knee arthroplasties / M. Glehr, J. Friesenbichler, G. Hofmann, G.A. Bernhardt, M. Zacherl, A. Avian, R. Windhager, A. Leithner // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 8. P. 2621-2628. 35. A simple, cost-effective screening protocol to rule-out periprosthetic infection / M.S. Austin, E. Ghanem, A. Joshi, A. Lindsay, J. Parvizi // J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, N 1. P. 65-68. 36. Baré J., MacDonald S.J., Bourne R.B. Preoperative evaluations in revision total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. Vol. 446. P. 40-44. 37. Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty / P.E. di Cesare, E. Chang, C.F. Preston, C.J. Liu // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, N 9. P. 1921-1927. 38. Interleukin-6 in two-stage revision arthroplasty: what is the threshold value to exclude persistent infection before re-implanatation? / S. Hoell, L. Borgers, G. Gosheger, R. Dieckmann, D. Schulz, J. Gerss, J. Hardes // Bone Joint J. 2015. Vol. 97-B, N 1. P. 71-75. 39. Interleukin-6, procalcitonin and TNF-alpha: markers of periprosthetic infection following total / F. Bottner, A. Wegner, W. Winkelmann, K. Becker, M. Erren, C. Götze C. // J. Bone Joint Surg. Br. 2007. Vol. 89, N 1. P. 94-99. 40. Serum procalcitonin for discrimination between septic and non-septic arthritis / T. Hügle, P. Schuetz, B. Mueller, G. Laifer, A. Tyndall, S. Regenass, T. Daikeler // Clin. Exp. Rheumatol. 2008. Vol. 26, N 3. P. 453-456. 41. Lipopolysaccharide-binding protein: a valuable biomarker in the differentiation between periprosthetic joint infection and aseptic loosening? / M.J. Friedrich, T.M. Randau, M.D. Wimmer, B. Reichert, D. Kuberra, B. Stoffel-Wagner, D.C. Wirtz, S. Gravius // Int. Orthop. 2014. Vol. 38, N 10. P. 2201-2207. 42. Diagnosis of periprosthetic joint infection in Medicare patients: multicriteria decision analysis / C. Diaz-Ledezma, P.M. Lichstein, J.G. Dolan, J. Parvizi // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, N 11. P. 3275-3284. 43. Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis / E. Berbari, T. Mabry, G. Tsaras, M. Spangehl, P.J. Erwin, M.H. Murad, J. Steckelberg, D. Osmon // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, N 11. P. 2102-2109. 44. Elevation of serum tumor necrosis factor α in patients with periprosthetic osteolysis: a case-control study / R.K. Chaganti, E. Purdue, T.P. Sculco, L.A. Mandl // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, N 2. P. 584-589. 45. Toll-like receptor 2 in serum: a potential diagnostic marker of prosthetic joint infection? / E. Galliera, L. Drago, C. Vassena, C. Romanò, M. Gioia Marazzi, L. Salcito, M.M. Corsi Romanelli // J. Clin. Microbiol. 2014. Vol. 52, N 2. P. 620-623. 46. Волокитина Е.А., Чепелева М.В. Лазерная проточная цитометрия в лабораторном иммунологическом мониторинге эндопротезирования колен- ного и тазобедренного суставов // Гений ортопедии. 2011. № 3. С. 131-135. 47. Дрягин В.Г., Сумная Д.Б., Истомин С.Ю. Иммунный статус у пациентов с вторичным остеоартритом до и после тотального эндопротезирования (тэп) тазобедренного сустава (тс) при благоприятном течении послеоперационного периода // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2011. № 2-1 (35). С. 134-135. 48. Normal sequential changes in neutrophil CD64 expression after total joint arthroplasty / N. Katoh, J. Nishino, K. Nishimura, C. Kawabata, Y. Hotta, T. Matsui, S. Nakamura, T. Matsushita // J. Orthop. Sci. 2013. Vol. 18, N 6. P. 949-954. 49. Интерлейкин-6 в прогнозировании течения послеоперационного периода у пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава / М.В. Чепелева, Н.М. Клюшин, А.М. Ермаков, Ю.В. Абабков // Сибир. науч. мед. журн. 2015. № 4. С. 45-48. 50. Circulating cytokines after hip and knee arthroplasty: a preliminary study / K. Shah, A. Mohammed, S. Patil, A. McFadyen, R.M. Meek // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 4. P. 946-951. 51. Базарный В.В., Бердюгина О.В. Клиническая оценка иммунологических тестов при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестн. хирур- гии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 2. С. 65-67. 52. Дмитриева Л.А., Кувина В.Н., Лебедев В.Ф. Прогнозирование развития инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Сибир. мед. журн. 2011. Т. 107, № 8. С. 106-108. 53. Комплексное определение параметров белой крови у пациентов с первичным тотальным и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава / А.С. Аврунин, Н.В. Корнилов, В.А. Неверов, С.А. Ягодзинский // Клинич. лаб. диагностика. 2004. № 6. С. 29-32.

91 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

54. Хронобиологические характеристики структуры исследования белка и белковых фракции в сыворотке крови пациентов с первичным и реви- зионным эндопротезированием тазобедренного сустава / А.С. Аврунин, Н.В. Корнилов, В.А. Неверов, С.А. Ягодзинский // Травматология и ортопедия России. 2003. № 2. С. 28-36. 55. Зайцева О.П., Коваленко Т.Н., Волокитина Е.А. Стандартизация - один из элементов предупреждения ошибок и осложнений технологии эндо- протезирования // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 5. С. 28-31. 56. Кузнецова Е.И., Чепелева М.В., Камшилов Б.В. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных с развив- шейся нестабильностью эндопротеза в отдаленные сроки после имплантации крупных суставов // Гений ортопедии. 2011. № 4. С. 82-84. 57. Circulating biomarkers for discrimination between aseptic joint failure, low-grade infection, and high-grade septic failure / M. Ettinger, T. Calliess, J.T. Kielstein, J. Sibai, T. Brückner, R. Lichtinghagen, H. Windhagen, A. Lukasz // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 61, N 3. P. 332-341. 58. Лабораторный мониторинг пациентов с гетеретопической оссификацией после эндопротезирования тазобедренного сустава / С.В. Елфимов, Е.Б. Трифонова, Э.Б. Макарова, А.В. Осипенко // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 78-81. 59. Biochemical markers of bone turnover and development of heterotopic ossification after total hip arthroplasty / J.M. Wilkinson, I. Stockley, A.J. Hamer, N.A. Barrington, R. Eastell // J. Orthop. Res. 2003. Vol. 21, N 3. P. 529-534. REFERENCES 1. Lokal'nye intraoperatsionnye i rannie posleoperatsionnye oslozhneniia endoprotezirovaniia tazobedrennogo sustava [Local intraoperative and early postoperative complications after endoprosthetics of the hip] / E.A. Volokitina, O.P. Zaitseva, D.A. Kolotygin, A.A. Vishniakov // Genij Ortop. 2009. N 3. S. 71-77. 2. Slobodskoi A.B., Osintsev E.Iu., Lezhnev A.G. Oslozhneniia posle endoprotezirovaniia tazobedrennogo sustava [Complications after the hip arthroplasty] // Vestn. Travmatol. Ortop. im. N.N. Priorova. 2011. N 3. S. 59-63. 3. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 / S. Kurtz, K. Ong, E. Lau, F. Mowat, M. Halpern // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, N 4. P. 780-785. 4. Dmitrieva L.A., Lebedev V.F., Korshunova E.Iu. Oslozhneniia pri endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava i sposoby ikh prognozirovaniia (obzor literatury) [Complications in the hip arthroplasty and the ways of their prediction (A review of the literature)] // Biul. VSNTs SO RAMN. 2013. N 2-1(90). S. 153-158. 5. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework / Biomarkers Definitions Working Group // Clin. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 69, N 3. P. 89-95. 6. Harris W.H. Wear and periprosthetic osteolysis: the problem // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. N 393. P. 66-70. 7. Kariakina E.V., Persova E.A., Gladkova E.V. Instrumental'no-laboratornaia otsenka protsessov stressovogo remodelirovaniia kostnoi tkani pri total'nom endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava [Instrumental-and-laboratory evaluation of the processes of bone tissue stress remodeling for total arthroplasty of the hip] // Saratov. Nauch.-med. Zhurn. 2010. T. 6, N 2. S. 423-428. 8. Arabmotlagh M., Sabljic R., Rittmeister M. Changes of the biochemical markers of bone turnover and periprosthetic bone remodeling after cemented hip arthroplasty // J. Arthroplasty. 2006. Vol. 21, N 1. P. 129-134. 9. Tartrate-resistant acid phosphatase 5b and C-terminal telopeptides of type I collagen as markers for diagnosis of aseptic loosening after total hip replacement / S. Landgraeber, F. Löer, H. Heep, T. Classen, F. Grabellus, M. Totsch, M. von Knoch // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2010. Vol. 130, N 4. P. 441-445. 10. Potential role of tartrate-resistant acid phosphatase 5b (TRACP 5b) as a surrogate marker of late loosening in patients with total hip arthroplasty: a cohort study / L. Savarino, S. Avnet, M. Greco, A. Giunti, N. Baldini // J. Orthop. Res. 2010. Vol. 28, N 7. P. 887-892. 11. Diagnostic accuracy of bone turnover markers as a screening tool for aseptic loosening after total hip arthroplasty / N.R. Lawrence, R.L. Jayasuriya, F. Gossiel, J.M. Wilkinson // Hip Int. 2015. Vol. 25, N 6. P. 525-530. 12. Sumner D.R., Ross R., Purdue E. Are there biological markers for wear or corrosion? A systematic review // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, N 12. P. 3728-3739. 13. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in aseptic loosening after total hip arthroplasty / J.M. Wilkinson, A.J. Hamer, A. Rogers, I. Stockley, R. Eastell // J. Orthop. Res. 2003. Vol. 21, N 4. P. 691-696. 14. Von Schewelov T., Carlsson A., Dahlberg L. Cross-linked N-telopeptide of type I collagen (NTx) in urine as a predictor of periprosthetic osteolysis // J. Orthop. Res. 2006. Vol. 24, N 7. P. 1342-1348. 15. Mertens M.T., Singh J.A. Biomarkers in arthroplasty: a systematic review // Open Orthop. J. 2011. Vol. 5. P. 92-105. 16. Kariakina E.V., Gladkova E.V., Persova E.A. Algoritm biokhimicheskogo prognozirovaniia razvitiia asepticheskoi nestabil'nosti endoproteza pri total'nom endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava u bol'nykh koksartrozom [Algorithm of biochemical prediction of developing the implant aseptic loosening for total hip arthroplasty in patients with coxarthrosis] // Klinich. Lab. Diagnostika. 2011. N 10. S. 43a. 17. Li M.G., Thorsen K., Nilsson K.G. Increased bone turnover as reflected by biochemical markers in patients with potentially unstable fixation of the tibial component // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. Vol. 124, N 6. P. 404-409. 18. Biochemical markers of bone turnover in aseptic loosening in hip arthroplasty / N.A. Streich, T. Gotterbarm, M. Jung, U. Schneider, C. Heisel // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 1. P. 77-82. 19. Serum levels of osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand as markers of periprosthetic osteolysis / D. Granchi, A. Pellacani, M. Spina, E. Cenni, L.M. Savarino, N. Baldini, A. Giunti // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 7. P. 1501-1509. 20. Multiple biomarkers analysis for the early detection of prosthetic aseptic loosening of hip arthroplasty / T. He, W. Wu, Y. Huang, X. Zhang, T. Tang, K. Dai // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, N 6. P. 1025-1031. 21. Kariakina E.V., Persova E.A., Blinnikova V.V. Monitoring protsessov remodelirovaniia kostnoi tkani pri total'nom endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava [Monitoring of the processes of bone tissue remodeling for total hip arthroplasty] // Klinich. Lab. Diagnostika. 2008. N 9. S. 63. 22. Izmenenie biokhimicheskikh pokazatelei syvorotki krovi i sutochnoi mochi u patsientov s asepticheskoi nestabil'nost'iu endoproteza tazobedrennogo sustava [Changes in the biochemical parameters of blood serum and daily urine in patients with aseptic loosening of the hip implant] / M.V. Stogov, A.L. Maksimov, D.N. Efimov, M.A. Reva, O.K. Chegurov, E.A. Tkachuk // Ural. Med. Zhurn. 2012. N 9 (101). S. 106-110. 23. Serum levels of bone turnover markers following total joint arthroplasty / E.I. Kenanidis, M.E. Potoupnis, K.A. Papavasillioul, F.E. Sayegh, G.E. Petsatodis, G.A. Kapetanos // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2010. Vol. 18, N 3. P. 290-295. 24. Otsenka nespetsificheskoi rezistentnosti organizma pri zabolevaniiakh oporno-dvigatel'nogo apparata [Evaluation of organism non-specific resistance for diseases of the locomotor system] / S.V. Belova, E.V. Kariakina, E.M. Larichkina, V.V. Blinnikova // Klinich. Lab. Diagnostika. 2008. N 9. S. 57-58. 25. Dinamika pokazatelei perekisnogo okisleniia lipidov i antioksidantnoi aktivnosti u patsientov s deformiruiushchim osteoartrozom tazobedrennogo sustava posle total'nogo endoprotezirovaniia pri blagopriiatnom techenii i vozniknovenii nestabil'nosti [The dynamics of lipid peroxidation and antioxidant activity measurements in patients with deforming osteoarthrosis of the hip after total endoprosthetics with uneventful course and in case of hip instability] / S.Iu. Istomin, V.G. Driagin, D.B. Sumnaya, I.A Atmansky, E.I. Lvovskaya, V.A. Sadova, M.Iu. Voronkov // Genij Ortop. 2009. N 3. S. 49-53. 26. The role of oxidative stress in aseptic loosening of total hip arthroplasties / M.J. Steinbeck, L.J. Jablonowski, J. Parvizi, T.A. Freeman // J. Arthroplasty. 2014. Vol. 29, N 4. P. 843-849. 27. Pokazateli immuniteta u patsientov s asepticheskoi nestabil'nost'iu kolennogo sustava [The immunity indicators in patients with aseptic loosening of the knee] / M.V. Chepeleva, O.K. Chegurov, E.I. Kuznetsova, N.S. Shved // Klinich. Lab. Diagnostika. 2014. N 8. S. 18-21. 28. Del Buono A., Denaro V., Maffulli N. Genetic susceptibility to aseptic loosening following total hip arthroplasty: a systematic review // Br. Med. Bull. 2012. Vol. 101. P. 39-55. 29. Genetic susceptibility to total hip arthroplasty failure: a preliminary study on the influence of matrix metalloproteinase 1, interleukin 6 polymorphisms and vitamin D receptor / M.H. Malik, F. Jury, A. Bayat, W.E. Ollier, P.R. Kay // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66, N 8. P. 1116-1120. 30. Springer B.D. The diagnosis of periprosthetic joint infection // J. Arthroplasty. 2015. Vol. 30, N 6. P. 908-911. 31. Alijanipour P., Bakhshi H., Parvizi J. Diagnosis of periprosthetic joint infection: the threshold for serological markers // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 10. P. 3186-3195. 32. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties / M.J. Spangehl, B.A. Masri, J.X. O'Connell, C.P. Duncan // J. Bone Joint Surg. Am. 1999. Vol. 81, N 5. P. 672-683. 33. Serological markers can lead to false negative diagnoses of periprosthetic infections following total knee arthroplasty / A.J. Johnson, M.G. Zywiel, A. Stroh,

92 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

D.R. Marker, M.A. Mont // Int. Orthop. 2011. Vol. 35, N 11. P. 1621-1626. 34. Novel biomarkers to detect infection in revision hip and knee arthroplasties / M. Glehr, J. Friesenbichler, G. Hofmann, G.A. Bernhardt, M. Zacherl, A. Avian, R. Windhager, A. Leithner // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 8. P. 2621-2628. 35. A simple, cost-effective screening protocol to rule-out periprosthetic infection / M.S. Austin, E. Ghanem, A. Joshi, A. Lindsay, J. Parvizi // J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, N 1. P. 65-68. 36. Baré J., MacDonald S.J., Bourne R.B. Preoperative evaluations in revision total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. Vol. 446. P. 40-44. 37. Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty / P.E. di Cesare, E. Chang, C.F. Preston, C.J. Liu // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, N 9. P. 1921-1927. 38. Interleukin-6 in two-stage revision arthroplasty: what is the threshold value to exclude persistent infection before re-implanatation? / S. Hoell, L. Borgers, G. Gosheger, R. Dieckmann, D. Schulz, J. Gerss, J. Hardes // Bone Joint J. 2015. Vol. 97-B, N 1. P. 71-75. 39. Interleukin-6, procalcitonin and TNF-alpha: markers of periprosthetic infection following total joint replacement / F. Bottner, A. Wegner, W. Winkelmann, K. Becker, M. Erren, C. Götze C. // J. Bone Joint Surg. Br. 2007. Vol. 89, N 1. P. 94-99. 40. Serum procalcitonin for discrimination between septic and non-septic arthritis / T. Hügle, P. Schuetz, B. Mueller, G. Laifer, A. Tyndall, S. Regenass, T. Daikeler // Clin. Exp. Rheumatol. 2008. Vol. 26, N 3. P. 453-456. 41. Lipopolysaccharide-binding protein: a valuable biomarker in the differentiation between periprosthetic joint infection and aseptic loosening? / M.J. Friedrich, T.M. Randau, M.D. Wimmer, B. Reichert, D. Kuberra, B. Stoffel-Wagner, D.C. Wirtz, S. Gravius // Int. Orthop. 2014. Vol. 38, N 10. P. 2201-2207. 42. Diagnosis of periprosthetic joint infection in Medicare patients: multicriteria decision analysis / C. Diaz-Ledezma, P.M. Lichstein, J.G. Dolan, J. Parvizi // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, N 11. P. 3275-3284. 43. Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis / E. Berbari, T. Mabry, G. Tsaras, M. Spangehl, P.J. Erwin, M.H. Murad, J. Steckelberg, D. Osmon // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, N 11. P. 2102-2109. 44. Elevation of serum tumor necrosis factor α in patients with periprosthetic osteolysis: a case-control study / R.K. Chaganti, E. Purdue, T.P. Sculco, L.A. Mandl // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, N 2. P. 584-589. 45. Toll-like receptor 2 in serum: a potential diagnostic marker of prosthetic joint infection? / E. Galliera, L. Drago, C. Vassena, C. Romanò, M. Gioia Marazzi, L. Salcito, M.M. Corsi Romanelli // J. Clin. Microbiol. 2014. Vol. 52, N 2. P. 620-623. 46. Volokitina E.A., Chepeleva M.V. Lazernaia protochnaia tsitometriia v laboratornom immunologicheskom monitoringe endoprotezirovaniia kolennogo i tazobedrennogo sustavov [Laser flowing cytometry in the laboratory immunological monitoring of the knee and the hip endoprosthetics] // Genij Ortop. 2011. N 3. S. 131-135. 47. Driagin V.G., Sumnaia D.B., Istomin S.Iu. Immunnyi status u patsientov s vtorichnym osteoartritom do i posle total'nogo endoprotezirovaniia (tep) tazobedrennogo sustava (ts) pri blagopriiatnom techenii posleoperatsionnogo perioda [Immune status in patients with secondary osteoarthritis before and after total hip arthroplasty in case of favorable postoperative period] // Vestn. Ural. Med. Akad. Nauki. 2011. N 2-1 (35). S. 134-135. 48. Normal sequential changes in neutrophil CD64 expression after total joint arthroplasty / N. Katoh, J. Nishino, K. Nishimura, C. Kawabata, Y. Hotta, T. Matsui, S. Nakamura, T. Matsushita // J. Orthop. Sci. 2013. Vol. 18, N 6. P. 949-954. 49. Interleikin-6 v prognozirovanii techeniia posleoperatsionnogo perioda u patsientov s periproteznoi infektsiei tazobedrennogo sustava [Ineterleukin-6 in predicting the postoperative period in patients with hip periprosthetic infection] / M.V. Chepeleva, N.M. Kliushin, A.M. Ermakov, Iu.V. Ababkov // Sibir. Nauch. Med. Zhurn. 2015. N 4. S. 45-48. 50. Circulating cytokines after hip and knee arthroplasty: a preliminary study / K. Shah, A. Mohammed, S. Patil, A. McFadyen, R.M. Meek // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 4. P. 946-951. 51. Bazarnyi V.V., Berdiugina O.V. Klinicheskaia otsenka immunologicheskikh testov pri endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava [A clinical evaluation of immunological tests for hip arthroplasty] // Vestn. Khirurgii im. I.I. Grekova. 2007. T. 166, N 2. S. 65-67. 52. Dmitrieva L.A., Kuvina V.N., Lebedev V.F. Prognozirovanie razvitiia infektsionnykh oslozhnenii pri endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava [Prediction of developing infection complications in hip arthroplasty] // Sibir. Med. Zhurn. 2011. T. 107, N 8. S. 106-108. 53. Kompleksnoe opredelenie parametrov beloi krovi u patsientov s pervichnym total'nym i revizionnym endoprotezirovaniem tazobedrennogo sustava [Complex determination of white blood parameters in patients with primary total and revision arthroplasty of the hip] / A.S. Avrunin, N.V. Kornilov, V.A. Neverov, S.A. Iagodzinskii // Klinich. Lab. Diagnostika. 2004. N 6. S. 29-32. 54. Khronobiologicheskie kharakteristiki struktury issledovaniia belka i belkovykh fraktsii v syvorotke krovi patsientov s pervichnym i revizionnym endoprotezirovaniem tazobedrennogo sustava [Chronobiological characteristics of studying structure of protein and protein fractions in blood serum of patients with primary and revision hip arthroplasty] / A.S. Avrunin, N.V. Kornilov, V.A. Neverov, S.A. Iagodzinskii // Travmatol. Ortop. Rossii. 2003. N 2. S. 28-36. 55. Zaitseva O.P., Kovalenko T.N., Volokitina E.A. Standartizatsiia - odin iz elementov preduprezhdeniia oshibok i oslozhnenii tekhnologii endoprotezirovaniia [Standardization is one of the elements of preventing arthroplasty technology errors and complications] // Problemy Standartizatsii v Zdravookhranenii. 2007. N 5. S. 28-31. 56. Kuznetsova E.I., Chepeleva M.V., Kamshilov B.V. Pokazateli fagotsitarnoi aktivnosti neitrofilov perifericheskoi krovi u bol'nykh s razvivsheisia nestabil'nost'iu endoproteza v otdalennye sroki posle implantatsii krupnykh sustavov [Phagocytic activity values of peripheral blood neutrophiles in patients with developed endoprosthesis instability in the long-term periods after implantation of large joints] // Genij Ortop. 2011. N 4. S. 82-84. 57. Circulating biomarkers for discrimination between aseptic joint failure, low-grade infection, and high-grade septic failure / M. Ettinger, T. Calliess, J.T. Kielstein, J. Sibai, T. Brückner, R. Lichtinghagen, H. Windhagen, A. Lukasz // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 61, N 3. P. 332-341. 58. Laboratornyi monitoring patsientov s geteretopicheskoi ossifikatsiei posle endoprotezirovaniia tazobedrennogo sustava [Laboratory monitoring of patients with heterotopic ossification after total hip arthroplasty] / S.V. Yelfimov, E.B. Trifonova, E.B. Makarova, A.V. Osipenko // Genij Ortop. 2009. N 3. S. 78-81. 59. Biochemical markers of bone turnover and development of heterotopic ossification after total hip arthroplasty / J.M. Wilkinson, I. Stockley, A.J. Hamer, N.A. Barrington, R. Eastell // J. Orthop. Res. 2003. Vol. 21, N 3. P. 529-534.

Рукопись поступила 27.01.2016.

Сведения об авторах: 1. Стогов Максим Валерьевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, лаборатория биохимии, ведущий научный сотрудник, д. б. н. 2. Овчинников Евгений Николаевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, ученый секретарь, к. б. н.; e-mail: [email protected].

Information about the authors: 1. Stogov Maksim Valer'evich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Laboratory of Biochemistry, a leading researcher, Doctor of Biological Sciences. 2. Ovchinnikov Evgenii Nikolaevich – FSBI RISC “RTO” of the RF Ministry of Health, Kurgan, Scientific Secretary, Candidate of Biological Sciences; e-mail: [email protected].

93 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

© Группа авторов, 2016.

УДК 616.728.3-018.46-002-089.28-06

DOI 10.18019/1028-4427-2016-3-94-104 Современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава П.М. Преображенский, А.В. Каземирский, М.Ю. Гончаров

Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Current views on diagnosing and treatment of patients with periprosthetic infection after the knee arthroplasty P.M. Preobrazhenskii, A.V. Kazemirskii, M.Iu. Goncharov

FSBI The Russian Vreden Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, St. Petersburg

На долю операций ревизионного эндопротезирования коленного сустава, выполненных по причине перипротезной инфекции, приходится более 58 % от всех ревизионных вмешательств. В представленном обзоре литературы проанализированы данные многочисленных литературных источников, освещающих вопросы современной диагностики, а также, подходов к лечению перипротезной инфекции. Большинство авторов сообщает об эффективности двухэтапного лечения, причем тип спейсера, имплантируемого на первом этапе, не влияет на эффективность санации очага инфекционного воспаления. Однако использование на первом этапе артикулирующих санирующих конструкций имеет ряд преимуществ над неартикулирущими, среди которых одно из наиболее важных – это лучшая амплитуда движений в оперированном коленном суставе. Ключевые слова: коленный сустав, перипротезная инфекция, двухэтапное лечение, спейсер, реэндопротезирование, амплитуда движений.

The proportion of the procedures of the knee surgical revision arthroplasty performed due to infection is ab ove 58% of all revision interventions. In their presented review of the literature the authors analyzed the data of numerous references covering the problems of current diagnosis, as well as the approaches to treatment of periprosthetic infection. Most authors report of the efficiency of two-staged treatment, wherein a type of the spacer implanted at the first stage does not influence the effectiveness of the debridement of infection inflammation focus. However, the use of articulating debriding structures at the first stage has some advantages over non-articulating ones, and among them the better range of motions in the operated knee is one of the most important. Keywords: the knee (joint), periprosthetic infection, two-staged treatment, spacer, rearthroplasty, range of motions.

ВВЕДЕНИЕ В России заболеваемость остеоартрозом составляет тезной инфекции приходится более 58 % от всех ре- 18 человек на 10000 населения [1]. В настоящее время визионных вмешательств [3]. эндопротезирование коленного сустава является вос- Отечественные и зарубежные авторы выделяют требованным и высокоэффективным методом лечения следующие причины ревизионной артропластики: многих заболеваний и последствий травм коленного асептическое расшатывание компонентов эндопроте- сустава, в частности остеоартроза. В 2008 г. в США за, перипротезная инфекция, нестабильность сустава было выполнено 602600 операций эндопротезирования по причине несостоятельности капсульно-связочных коленного сустава, по перспективному прогнозу к 2030 структур, неправильная пространственная ориентация году количество таких вмешательств достигнет 3,5 мил- компонентов эндопротеза, механическое повреждение лионов. Наибольшая потребность в этом виде хирурги- компонентов эндопротеза, несостоятельность разгиба- ческого лечения в последние годы возникает среди па- тельного аппарата, контрактура, травматические и уста- циентов моложе 65 лет. Это связано с прогрессивным лостные переломы бедренной и большеберцовой костей ростом населения Земли, числа людей, страдающих от вблизи компонентов эндопротеза и другие [2, 42]. ожирения, а также увеличением доли людей, желающих Dalury D.F. c cоавт. в своем исследовании на 623 вести активный образ жизни, несмотря на возраст и на- пациентах, которым были выполнены 820 операций личие заболеваний опорно-двигательной системы [34]. реэндопротезирования коленного сустава за десяти- Аналогичная тенденция отмечается в Российской летний период, выявили следующее соотношение семи Федерации и других странах, где увеличивается про- наиболее частых причин ревизионных вмешательств: должительность активной жизни населения. В первое 23,1 % приходится на асептическое расшатывание десятилетие после первичного тотального эндопро- компонентов эндопротеза, 18,4 % ревизий произво- тезирования коленного сустава (ТЭКС) наблюдают- дится из-за возникновения инфекционных осложне- ся отличные и хорошие результаты более чем в 90 % ний, 18,1 % – из-за износа полиэтиленового вкладыша, случаев [2]. Обращение к результатам анализа дан- 17,7 % – в связи с несостоятельностью капсульно-свя- ных регистра эндопротезирования коленного сустава зочного аппарата, 9,3 % пациентов беспокоили боли РНИИТО им. Р.Р. Вредена за период с 2011 по 2014 и тугоподвижность в оперированном суставе, в 4,5 % г. показывает, что на долю реэндопротезирования ко- случаев ревизионное вмешательство выполнено по ленного сустава в связи с возникновением перипро- поводу остеолиза вокруг компонентов эндопротеза, в

 Преображенский П.М., Каземирский А.В., Гончаров М.Ю. Современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 94-104.

94 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

2,9 % диагностировано некорректное позиционирова- различных сопутствующих заболеваний (сахарный ние компонентов эндопротеза [13]. диабет, заболевания почек и печени), а также с непра- Лечение пациентов, которым выполняются ре- вильно подобранной дозировкой антибиотиков. При визионные вмешательства, связано с большей про- подготовке к операции пациенты должны быть про- должительностью операций, кровопотерей, частотой информированы врачом о значительно более высоком осложнений, а также со значительными затратами на риске возможных инфекционных осложнений [15]. используемые импланты, сестринский уход, анесте- Неконтролируемый сахарный диабет зию, обеспечение операционной и общей длительно- Некоторые исследования показывают, что гипер- стью пребывания в стационаре по сравнению с пер- гликемия на предоперационном этапе выше 10 ммоль/л вичным эндопротезированием. В результате, итоговая приводит к увеличению числа неудовлетворительных стоимость ревизионного вмешательства для клиник и результатов и инфекционных осложнений. Более того, страховых компаний по причине асептического расша- при сравнении результатов лечения пациентов с кон- тывания увеличивается на 24-100 % по отношению к тролируемым и неконтролируемым диабетом, кото- первичным случаям, а при инфекционных осложнени- рым было выполнено первичное эндопротезирование ях до 8 раз [18]. Более того, существует значительная сустава, сообщают о значительно большей частоте разница в затратах на лечение в зависимости от микро- возникновения таких тяжелых общесоматических ос- флоры, вызвавшей перипротезную инфекцию. ложнений при гликемии выше 10 ммоль/л как инфаркт Parvisi J. с соавт. проследили зависимость между или инсульт, кровотечение, кишечная непроходимость, продолжительностью койко-дня, стоимостью лечения инфекция мочевыводящих путей [37]. и типа выявленного микроорганизма – метициллин ре- Некоторыми авторами помимо исследования уров- зистентный Staphylococcus Aureus (MRSA) и метицил- ня глюкозы описывается также необходимость учи- лин чувствительный Staphylococcus Aureus (MSSA). В тывать уровень гликозилированного гемоглобина, как случае лечения пациентов, у которых выявлены мети- прогностического показателя риска перипротезной ин- циллин-резистентные штаммы стафилококка в 2 раза фекции, однако его роль остается спорной. Несмотря увеличивалась длительность лечения, а затраты на са- на этот факт в ходе предоперационного обследования нацию инфекции возрастали до 3 раз [45]. рекомендуется учитывать вышеупомянутые показа- Факторы риска возникновения и рецидива пе- тели и с осторожностью предлагать эндопротезиро- рипротезной инфекции вание суставов пациентам с уровнем глюкозы выше В результате проведенной в 2013 г. международной 10 ммоль/л и гликозилированного гемоглобина более согласительной конференции по перипротезной ин- 7 % [30]. фекции путем достижения сильного консенсуса (94 %) Курение и злоупотребление алкоголем были определены основные факторы риска возникно- Курение приводит к росту числа инфекционных вения инфекционных осложнений после операций эн- осложнений и смертности в послеоперационном пе- допротезирования суставов [44]. риоде, однако своевременный отказ от этой вредной Предшествующие хирургические вмешательства привычки на предоперационном этапе существенно на сегменте снижает этот риск, о чем говорят результаты система- В своем исследовании на 113 пациентах, у которых тического обзора 21 исследования Mills E. c соавто- возникли инфекционные осложнения, Peersman G. c рами. Было подсчитано, что каждая неделя отказа от соавт. доказали четкую взаимосвязь между более высо- курения снижает потенциальный риск на 19 %, а опти- ким процентом произошедших инфекционных ослож- мальный срок отказа - 4-6 недель [40]. Также доказано, нений и анамнестическими данными у этих пациентов что отказ от употребления алкоголя при бытовом пьян- на какие-либо открытые хирургические манипуляции стве за 4 недели до операции полностью нивелирует на сегменте по сравнению с более, чем 6000 пациентов отклонения, вызванные данной привычкой [57]. контрольной группы [47]. Поэтому важно достоверно Наркомания и ВИЧ-инфекция и полно собрать и проанализировать анамнестические Лица, практикующие внутривенное употребление данные, с установлением количества, вида и сроков наркотиков, согласно данным ряда исследований, от- выполнения всех предшествующих операций в зоне носятся к группе крайне высокого риска ППИ. Паци- предстоящего хирургического вмешательства. Сле- енты этой группы часто имеют значительное количе- дующим этапом необходимо проводить полноценное ство сопутствующих заболеваний, в том числе ВИЧ и клиническое и лабораторное обследование с целью хронический вирусный гепатит «С», а путь введения планирования предстоящей операции и минимизации наркотических средств повышает вероятность гема- риска возникновения осложнений. тогенного распространения инфекции. При этом, со- Ожирение гласно результатам исследования Hicks J.L. c соавт., По данным Dowsey N.N. c соавт. за 2009 г., при об- ВИЧ-инфицированные пациенты, не употребляющие следовании 1211 пациентов, которым было выполнено наркотики, систематически получающие поддержива- первичное эндопротезирование коленного сустава, в ющую терапию, имеющие уровень СD4 лимфоцитов в 59 % случаев ИМТ превышал 30 кг/м2. У этой кате- крови выше 400 клеток/мл с невыявляемой вирусной гории пациентов зарегистрирована большая частота нагрузкой, могут быть прооперированы, несмотря на ревизий по причине параэндопротезной инфекции более высокий риск инфекционных осложнений по (5 %) по сравнению с пациентами контрольной груп- сравнению с обычным населением [24]. пы с нормальным ИМТ (0,8 %). Этот факт может быть Заболевания печени в стадии обострения связан с большей продолжительностью операции, не- К группе риска относятся как пациенты с бессим- обходимостью гемотрансфузий, наличием у пациентов птомным течением хронического вирусного гепатита

95 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

«С», так и с прогрессирующим циррозом печени, при- ной жидкости или наличие ++ на тест-полоске эстера- чем у большинства пациентов возникли ранние инфек- зы лейкоцитов; ционные осложнения (в первые 30 дней), а пятилетняя • повышенное количество полиморфноядерных выживаемость составила всего 77,8 %. Однако при нейтрофилов в синовиальной жидкости; тщательной предоперационной подготовке риски пер- • положительный результат микробиологического вичного эндопротезирования не превышают стандарт- исследования биоптата из полости сустава; ных значений [28]. • однократный положительный посев. Иммуносупрессия Однако авторы напоминают, что окончательное Пациенты с системными, аутоиммунными, онко- решение при постановке диагноза всегда остается за логическими заболеваниями после трансплантаций хирургом, и существуют низковирулентные микроор- органов зачастую вынуждены пожизненно принимать ганизмы, более сложные для диагностики. В подобной препараты с иммуносупрессивным действием (ци- ситуации можно не получить необходимого сочетания тостатики, глюкокортикоиды, ингибиторы фактора диагностических критериев. некроза опухоли), а по данным Berbari c соавторами, Существует более громоздкое определение пери- создавшим шкалу оценки риска развития ХГИОХВ и протезной инфекции, сформулированное в Центре ППИ, иммуносупрессия является одним из существен- Контроля и Предотвращения Заболеваний (ЦКЗ) США. ных факторов. Для снижения риска подобных ослож- В соответствии с ним, диагноз может быть установлен нений необходимо за 2 недели отменить такие препа- при наличии роста микроорганизмов в культуре, полу- раты с целью нормализации репаративных процессов в ченной из синовиальной жидкости, выявлении призна- послеоперационном периоде [8]. ков инфекции в ходе хирургического вмешательства В ряд доказанных факторов риска входят принад- или положительного микробного роста тканевых био- лежность к мужскому полу, выполнение эндопроте- птатов, а также как минимум двух симптомов, не вы- зирования в многопрофильных стационарах, перевод званных иными причинами: боль в суставе, гиперемия, из других лечебных учреждений и длительный койко- отек, наличие выпота, контрактура. Один из вышепере- день для людей пожилого возраста, ревматоидный ар- численных критериев должен быть в связке с как мини- трит или другие ревматологические заболевания, на- мум одним из следующих признаков: положительное рушение легочного кровообращения, острый инфаркт окрашивание по Граму; цитологическое исследование миокарда, застойная сердечная недостаточность, за- синовиальной жидкости и биохимические показатели болевания периферических сосудов, клапанов сердца, крови и внутрисуставной жидкости, соответствующие анемия, несанированные очаги одонтогенной инфек- инфекционному процессу и необъясняемые другими ции, а также активный инфекционный процесс в суста- заболеваниями; положительный антигенный тест кро- ве, мягких тканях сегмента и септицемия [32]. ви, мочи или синовиальной жидкости; рентгенологи- По сведениям из различных источников, для ком- ческие признаки инфекции. Данная формулировка плексной оценки факторов риска перипротезной ин- достаточно обширна и оставляет большую свободу хи- фекции чаще всего используются шкала Американско- рургу в интерпретации этих данных для диагностики го общества анестезиологов, входящая в состав шкалы перипротезной инфекции [42]. национального общества по надзору за нозокомиаль- Scott W.N. c соавторами говорит, что немаловажным ными инфекциями (более 2 баллов) [7] и предопераци- является изучение анамнестических сведений – указа- онный индекс коморбидности, обоснованный Charlson ния на наличие инфекции после предыдущих опера- (свыше 3 баллов) [12]. Вышеописанные результаты по тивных вмешательств: интенсивность, частоту и время этим шкалам позволяют спрогнозировать высокую ве- возникновения болевого синдрома; клинический ос- роятность возникновения инфекции после выполнен- мотр, позволяющий выявить локальную гипертермию, ного оперативного вмешательства. отек, контрактуру оперированного сустава [51]. Диагностика перипротезной инфекции В результате согласительной конференции по пери- По словам Parvisi J. с соавторами, до недавнего протезной инфекции определены пороговые значения времени не существовало единого определения, спец- для основных лабораторных показателей при диагно- ифичного для диагностики перипротезной инфекции стике острой и хронической ППИ [44]. (ППИ). Поэтому Общество по борьбе с инфекциями При острой ППИ в течение первых 6 недель СОЭ опорно-двигательной системы с целью адаптации для не имеет диагностического значения, что подтверж- клинического и научного использования сформулиро- дает анализ, выполненный Olshaker JS: уровень СРБ вало следующее определение [43]. должен превышать 100 мг/л. При цитологическом ис- О наличии перипротезной инфекции можно гово- следовании синовиальной жидкости цитоз должен рить, если присутствует один из следующих критериев: превосходить 10000 кл/мкл, а доля полиморфноядер- • два положительных результата микробиологиче- ных нейтрофилов (ПМН) превышать 90 %. Для хро- ского исследования биоптатов из различных локали- нической ППИ (позднее 6 недель после операции) заций с фенотипически идентичными выделенными характерно ускорение СОЭ более 30 мм/ч, увеличение микроорганизмами; концентрации С-реактивного белка свыше 10 мг/л и ко- • функционирующий свищевой ход, сообщающий- личества лейкоцитов в синовиальной жидкости более ся с полостью сустава. 3000 кл/мкл, из них ПМН>80 % [41]. Или три из нижеизложенных критериев: При выполнении микробиологического исследова- • повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) ния пунктата из полости оперированного сустава или и скорости оседания эритроцитов (СОЭ); интраоперационно взятого тканевого биоптата срок • повышенное содержание лейкоцитов в синовиаль- экспозиции на питательных средах, по единодушно-

96 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

му мнению ряда авторов, должен составлять от 5 до ей грамотрицательных микроорганизмов, которые, как 14 дней, в зависимости от клинической ситуации. В правило, резистентны к различным группам антибио- ряде случаев, когда возбудителями являются низко- тиков, и микробных ассоциаций (2 и более микроорга- вирулентные микроорганизмы и есть сомнения в по- низма), так как подобные инфекции включают в себя становке диагноза, увеличение сроков наблюдения метициллин-резистентные стафилококки и анаэробы, а перипротезных культур увеличивает чувствительность также грибковые инфекции и микобактерии [38]. посевов, практически без риска контаминации образ- Способность некоторых бактерий (Staphylococcus цов [50]. aureus, epidermidis; Pseudomonas aeroginosa) форми- Перспективным и высокоточным методом иссле- ровать микробные пленки (биофильмы) значительно дования можно считать интерлейкин-6. Glehr M., на усложняет процесс санации инфекции в связи с не- основании анализа материала от 120 пациентов с по- способностью большинства антибиотиков проникать дозрением на ППИ, доказал лучшую чувствитель- сквозь гликокаликс, образованный колониями бакте- ность этого лабораторного показателя по сравнению с рий. Отмечена склонность к хронизации подобных С-реактивным белком и определил пороговое значение инфекций. Данный аспект является одним из активно для плазмы крови и синовиальной жидкости в 2,6 пг/мл обсуждаемых вопросов лечения ППИ. По словам авто- и 2100 пг/мл, превышение которых говорит о вероят- ра, микробные пленки являются сообществом микро- ном наличии у пациента инфекции. Чувствительность организмов, фиксированных при помощи сил адгезии метода составила 93 %, специфичность 59 % [49]. к импланту и между собой, заключенных в полимер- Применение современных высокоточных методов ный матрикс, образованный самими бактериями. исследования, при соблюдении современных алгорит- Тихилов Р.М. с соавторами описывает в своем ру- мов, поможет увеличить эффективность диагностики и ководстве два механизма бактериальной колонизации уменьшить количество рецидивов при многоэтапном импланта. В первом случае происходит прямое неспец- лечении ППИ. Однако Середа А.П. в своем обзоре ак- ифическое взаимодействие между бактерией и искус- центирует внимание на том, что на настоящий момент ственной поверхностью за счет сил электростатическо- еще не выявлено оптимальное сочетание лаборатор- го поля, поверхностного натяжения, гидрофобности и ных показателей, позволяющих с наибольшей точно- водородных связей. Второй механизм связан со взаи- стью диагностировать наличие у пациента перипротез- модействием рецепторов плазменных белков, покры- ной инфекции [4]. вающих имплант, с микроорганизмами [5]. Существует большое количество разнообразных В условиях микробной пленки микроорганизмы на- микроорганизмов, способных стать возбудителями пери- чинают демонстрировать абсолютно иное поведение: пропротезной инфекции. Типирование микроорганизма до 500 раз повышается резистентность к антибиотикам, во многом определяет вероятность успешной санации благодаря подавлению пролиферации Т-лимфоцитов очага инфекции. Распространенность того или иного угнетается собственный иммунный ответ. Формирова- типа зависит от региона. Так, по данным Patel A., обосно- ние биофильмов происходит в несколько стадий: адге- вано утверждение, что в странах Европейского региона зия, формирование микроколоний, созревание, распро- самым частым возбудителем ППИ является метициллин- странение. В ходе созревания образуется трехмерная резистентный стафилококк (36 %). При сравнении с ним структура микробной пленки, создаются условия для сопоставима частота выявления в качестве возбудителя развития анаэробных микроорганизмов, а в дальней- ППИ золотистого стафилококка – 29 %. Значительно шем происходит распространение отдельных фрагмен- реже типируются грамотрицательные микроорганизмы – тов колонии по иным локализациям [54]. 12 %, энтерококк – 9 %, стрептококк – 7 % [46]. Подходы к лечению пациентов с перипротезной Примерно в 10 % случаев не удается выявить возбу- инфекцией дителя инфекции, это может быть связано с неконтро- Целью лечения пациентов с ППИ является эффек- лируемым приемом антибактериальных препаратов, тивная эрадикация инфекции, облегчение болевого син- некорректно выполненной диагностической пункцией дрома, максимальное восстановление и поддержание сустава или образованием микробной пленки. Различ- функции оперированного сегмента. Пациенты с инфек- ные типы стафилококка составляют от 50 до 65 % всех ционными осложнениями требуют комплексного подхода случаев параэндопротезной инфекции по всему миру, как на этапе диагностики, так и при определении тактики что подтвердил Del Pozo JL в своей работе [14]. лечения. При выборе оптимального метода эффективной Наиболее сложными для санации остаются мети- санации инфекции и достижения хорошего функцио- циллин-резистентные стафилококки. К сожалению, нального результата он необходим для лечащего врача и за последние годы заболеваемость, связанная с этим оперирующего хирурга. А также для анестезиолога, кото- типом микроорганизмов, неуклонно растет и имеет рому необходимо проанализировать непростой анамнез и тенденцию к дальнейшей прогрессии при том, что в оценить объективный статус больного с ППИ, имеющий некоторых лечебных учреждениях они уже лидируют свои особенности, для выбора наиболее эффективного и по частоте выявляемости, их доля превышает 50 % от безопасного способа анестезии. случаев диагностированной ППИ. Лечение ППИ, вы- Bono J.V. с соавторами выделяет следующие вари- званной метициллин-резистентными стафилококками, анты тактики лечения перипротезной инфекции [9]: связано с крайне высоким процентом неудач. Так, при 1. Антибактериальное подавление инфекции. одноэтапном алгоритме хирургического лечения ППИ 2. Открытый дебридмент с заменой полиэтиленово- риск рецидива достигает 63 %, а после двухэтапной го вкладыша и сохранением компонентов эндопротеза. ревизии рецидив возможен в каждом четвертом слу- 3. Тактика, подразумевающая удаление компонен- чае [45]. Не менее остро стоит проблема с эрадикаци- тов эндопротеза:

97 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

одноэтапная реимплантация; Артроскопический дебридмент зарекомендовал себя двухэтапная реимплантация. как неэффективный метод лечения, ввиду невозможно- 4. Альтернативные виды хирургических вмеша- сти выполнения полноценной санации всех отделов су- тельств: става и замены полиэтиленового вкладыша [59]. • резекционная артропластика; Двухэтапное реэндопротезирование • артродез; Двухэтапное лечение пациентов с ППИ после эн- • ампутация. допротезирования коленного сустава было предложено Антибактериальное подавление инфекции Insall J. в 1977 г. В исследование были включены 60 па- Существует практически единогласное мнение, вы- циентов (64 случая) с инфекционными осложнениями, сказанное на основании работ целого ряда авторов, о которым была проведена санация коленного сустава с том, что путем лишь одного приема антибиотиков не- удалением компонентов эндопротеза, дебридментом возможно добиться санации инфекции. Мультицентро- мягких тканей и костных структур. В послеоперацион- вое исследование Hanssen AD. с соавторами показало, ном периоде в течение 6 недель проводилась антибак- что из 225 случаев ППИ путем антибактериальной те- териальная терапия с последующей реимплантацией рапии удалось достичь успеха лишь у 18 % (40 чело- нового эндопротеза. Этот способ оказался эффектив- век) пациентов [22]. ным – десятилетняя выживаемость составила 77,4 %. Подобной тактики лечения инфекции можно при- По настоящее время двухэтапное эндопротезирование держиваться только в присутствии вcех нижеперечис- остается «золотым стандартом» при лечении пациен- ленных критериев: невозможностью удалить компо- тов с ХГИОХВ [20]. ненты эндопротеза (как правило, в связи с выраженной В дальнейшем методика была модифицирована, и сопутствующей патологией, являющейся противопо- сразу несколько авторов описывают двухэтапную ре- казанием к оперативному лечению), выявленным низ- визию с применением цементных спейсеров с анти- ковирулентным микроорганизмом, поддающимся тера- биотиками, это позволило решить сразу несколько пии пероральными антибиотиками, антибактериальная задач: обеспечить локальную доставку высоких доз терапия не окажет серьезного токсического эффекта на антибиотика в ткани сустава, заполнение полости су- пациента, эндопротез не имеет признаков нестабиль- става, подготавливая мягкие ткани для последующей ности. Несмотря на то, что большинство пациентов не реимплантации. Это усовершенствование позволило, подходят под эти критерии, практика антибактериаль- по данным Hirakawa K., увеличить процент успешных ного подавления широко распространена, подобные ревизионных вмешательств до 82, что он доказал на попытки консервативного лечения, как правило, при- примере анализа лечения 54 пациентов за тринадцати- водят к хронизации инфекционного процесса или пере- летний период [25]. хода в его осложненную форму, которая в дальнейшем Использование костного цемента, импрегнирован- может потребовать более серьезного и продолжитель- ного антибиотиками, для изготовления цементного ного лечения с менее успешными результатами [58]. спейсера и фиксации компонентов ревизионного эн- Открытый дебридмент допротеза сократило длительность внутривенного и Достаточно популярный у многих хирургов метод перорального курсов антибактериальных препаратов лечения ППИ, при котором можно сохранить хорошо как между этапами лечения, так и после реэндопроте- фиксированный эндопротез, уменьшить травматич- зирования без ущерба для эффективности эрадикации ность вмешательства, обеспечить реабилитацию в ран- инфекции [22]. ние сроки. Brandt C.M. c соавторами считает, что этот Тип и количество антибиотика подбираются инди- вид хирургического лечения может быть выполнен видуально с учетом чувствительности микроорганиз- пациентам с ранней локальной инфекцией, возникшей ма. С большей частотой используются ванкомицин и не более, чем через 3 недели после хирургического тобрамицин или их сочетания. Springer B.D. с соавто- вмешательства, или поздней гематогенной инфекцией. рами утверждает, что 1 г ванкомицина и 3,6 г тобра- Другими критериями являются выявленные низкови- мицина на 40 г цемента достаточно для достижения рулентные микроорганизмы, отсутствие свищевого рекомендуемой концентрации. Однако даже 10,5 г хода и остеомиелита, стабильность импланта [10]. ванкомицина или 12,5 г тобрамицина не оказывают Несмотря на соблюдение показаний, открытый гепато- или нефротоксического эффекта на организм дебридмент, заключающийся в артротомии, хирурги- пациента и не ухудшают свойств костного цемента. ческой обработке всех вовлеченных в процесс мягких Поэтому при необходимости дозировка может значи- тканей, обильном промывании полости сустава, замене тельно варьировать [56]. полиэтиленового вкладыша, демонстрирует противо- Показаниями для двухэтапной реимплантации яв- речивые результаты. Большинство авторов склоня- ляются [60]: ются к тому, что существует лишь единственная по- • невыявленный возбудитель инфекции; пытка хирургической обработки инфицированного • мультирезистентные микроорганизмы, микроб- сустава, повторные вмешательства неэффективны и ные ассоциации; могут негативно сказаться на эффективности дальней- • наличие свищевого хода; шего двухэтапного лечения с удалением компонентов • системные проявления инфекции; эндопротеза. Sherell JC приводит результаты лечения • рубцово-измененные или нежизнеспособные мяг- 83 пациентов, которым была выполнена двухэтапная кие ткани. ревизия после неудачного открытого дебридмента. У Одним из самых дискутабельных вопросов в лече- 28 (34 %) человек произошел повторный рецидив ин- нии ППИ является: какой тип спейсера предпочтите- фекции [53]. лен на первом этапе лечения пациентов с ППИ?

98 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Существуют два типа цементных спейсеров: кладки, фиксируемые при помощи костного цемента с • блоковидный или статический; антибиотиком на суставных поверхностях бедренной и • артикулирующий или динамический. большеберцовой костей. Haddad F.S. с соавторами по- Блоковидный спейсер лучил убедительные результаты эффективности такой Изначально использовалась методика, при которой методики: у 41 пациента (91 %) из 45 удалось сани- предварительно изготавливался блок из костного це- ровать очаг инфекции с сохранением хорошего функ- мента с антибиотиком, своей формой напоминающий ционального результата и стабильности сустава [21]. хоккейную шайбу, далее достигалась полимеризация, и Однако эта система достаточно дорога в использова- цементный блок помещался в пространство между бе- нии и состоит из значительного количества модульных дренной и большеберцовой костями. Этот способ имел компонентов, требующих постоянного пополнения. ряд значительных недостатков: поверхность спейсера Наибольшую популярность получила методика, не совпадала со сложной формой метаэпифизов бе- описанная Hofmann A.A., при которой после удаления дренной и большеберцовой костей, что провоцирова- компонентов эндопротеза и адекватного дебридмента ло возникновение подвывихов, нестабильности, по- костных структур и мягких тканей выполняется ос- вреждение разгибательного аппарата и, как следствие, вобождение бедренного компонента эндопротеза от прогрессирующую потерю костной массы. Calton T.F. остатков костного цемента и его перестерилизация. Из с соавторами, проанализировав в своем ретроспектив- костного цемента с антибиотиком формируется боль- ном исследовании результаты лечения 24 пациентов с шеберцовый компонент толщиной, соответствующей ППИ, сообщает о наличии массивных костных дефек- величине сгибательного и разгибательного проме- тов (в среднем 12,8 мм) как бедренной, так и больше- жутков, и производится установка бедренного и боль- берцовой костей у 44 % пациентов, а также отмечает шеберцового компонентов на этапе «тестообразной» необходимость дополнительного использования ин- консистенции костного цемента во избежание их чрез- трамедуллярных фиксаторов [11]. мерно прочной фиксации для более легкого извлечения Поэтому позднее стали применять так называемый спейсера во время второго этапа лечения [26]. «формованный» спейсер, который помещался в по- В результате анализа многочисленных литератур- лость сустава на этапе «тестообразной» консистенции ных источников, описывающих двухэтапное лече- костного цемента, что позволило достичь максималь- ние более 2000 пациентов с ППИ, на согласительной ного контакта с суставными поверхностями, обеспечив конференции по перипротезной инфекции от 2013 г. большую доставку антибиотика в окружающие ткани, авторы пришли к выводу о сопоставимой эффектив- уменьшить величину потери костной массы и достиг- ности применения обоих типов спейсеров (91,5 % у нуть стабильности в коленном суставе. Эта методика артикулирующих и 87,0 % у неартикулирующих). При позволяет пациентам быть более мобильными в пе- этом авторы говорят, что та небольшая разница в ре- риод между этапами лечения. Однако, в это же время, зультатах, которая существует, может быть связана с разгибательный аппарат вследствие иммобилизации неоднородностью групп сравнения (тип возбудителя) претерпевает рубцовую перестройку, а хирургический и длительностью наблюдений. Если судить о функци- доступ при ревизионном вмешательстве и удаление ональных результатах после двухэтапного лечения по такого спейсера связаны с дополнительными техниче- материалам согласительной конференции на основа- скими трудностями и могут приводить в перспективе к нии 1195 случаев ППИ, то здесь некоторое преимуще- функциональной недостаточности [29]. ство на стороне пациентов, которым на первом этапе Артикулирующий спейсер был имплантирован артикулирующий спейсер: ампли- С целью минимизации всех вышеописанных труд- туда движений 96,4° при сроке наблюдений 44,3 меся- ностей, связанных с использованием блоковидных ца после артикулирующего спейсера и 91,2° при сроке спейсеров, было предложено использование артику- наблюдений 52 месяца после неартикулирующего [44]. лирующих санирующих конструкций, которые спо- Лучшие функциональные исходы иллюстрируют собны сохранять подвижность в коленном суставе, а сведения, приведенные Anderson с соавторами, осуще- также допускать осевую нагрузку в течение интервала ствившими метаанализ 5 исследований, проведенных между первым и вторым этапами лечения. Данная осо- за период с 1995 по 2011 год четырьмя различными бенность позволяет сохранить тонус разгибательного авторами. В работах сообщалось о результатах двух- аппарата, эластичность мягких тканей, обеспечить этапного эндопротезирования пациентов с ХГИОХВ сохранность костной массы, предупреждая формиро- при использовании на первом этапе артикулирующих вание массивных костных дефектов без ущерба для спейсеров. Всего оценены 150 пациентов, средний эффективности санации очага инфекции. Также выше- срок наблюдений составил 61,5 месяцев, со средней описанный тип спейсеров предпочтителен для паци- частотой рецидивов 6,6 %, а средняя величина ампли- ентов с продолжительным интервалом между этапами туды движений в оперированном коленном суставе на лечения (более 3 месяцев) [39]. момент наиболее позднего осмотра после 2 этапа ле- Существует два типа артикулирующих спейсеров: чения достигла 108,6°. Авторы единодушно пришли изготавливаемые при помощи специальных шаблонов к выводам, что наиболее предпочтительным является и выполненные из перестерилизованного бедренно- двухэтапная тактика лечения, а использование блоко- го компонента и костного цемента с антибиотиком. В видных спейсеров на первом этапе существенно сни- первом случае (система PROSTALAC) используются жает мобильность пациента и приводит к обострению формы для заливки бедренного и большеберцового сопутствующих заболеваний, что потенциально, мо- компонентов, металлические пластины, имитирую- жет увеличивать количество осложнений. В то же вре- щие мыщелки бедренной кости и полиэтиленовые на- мя, применение артикулирующих спейсеров позволяет

99 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

сохранить пациентам мобильность, уменьшить про- очага инфекции, с дальнейшим ушиванием послеопе- цент осложнений, обеспечивая при этом высокую эф- рационной раны. Этот вид хирургического вмешатель- фективность санации очага хронической инфекции [6]. ства показан пациентам с тяжелыми сопутствующими Одним из перспективных методов улучшения эф- заболеваниями, прикованным к инвалидному креслу фективности санации инфекции является применение по причине своего общесоматического статуса. Иде- антимикробных композиций в области оперативного альными кандидатами, с точки зрения Falahee M.H. с вмешательства, как правило, состоящих из антисептиков соавторами, являются пациенты с полисуставной фор- и антибактериальных препаратов широкого спектра дей- мой раевматоидного артрита и резко ограниченными ствия и существующих в виде геля или губки. В условиях функциональными возможностями, для которых на- низкой перфузии крови в костной ткани и высокого риска хождение в положении сидя с согнутой в коленном формирования бактериальных пленок эти препараты по- суставе ногой более предпочтительно, нежели с вы- зволяют поддерживать высокую концентрацию действу- прямленной артродезированной в коленном суставе ющих веществ в зоне операции в раннем послеопераци- конечностью. Вышеупомянутым автором выполнен онном периоде и являются рациональным и полезным анализ лечения 26 пациентов (28 коленных суставов) дополнением к системной терапии [35]. с резко ограниченными функциональными возмож- Одноэтапная реимплантация ностями, которые после резекционной артропластики Одномоментное ревизионное эндопротезирование были удовлетворены результатами лечения, у 89 % па- пациентов с хронической глубокой инфекцией полу- циентов удалось санировать очаг инфекции. Авторы чило достаточно широкое распространение в практи- предупреждают, что использование подобной методи- ке многих клиник. Существуют следующие показания ки для более активных пациентов с высокой долей ве- для одномоментной ревизии: роятности не сможет обеспечить желаемый результат, • отсутствие системных проявлений инфекции; так как они будут предъявлять жалобы на персистиру- • четко выявленный низковирулентный патогенный ющие боли, нестабильность в коленном суставе, невоз- микроорганизм, чувствительный к антибактериаль- можность ходить без дополнительной опоры и внеш- ным препаратам, доступным в данной клинике; него фиксатора [17]. • отсутствие свищевого хода; Артродезирование • состоятельность разгибательного аппарата; Позволяет эффективно бороться с инфекционными • отсутствие массивных костных дефектов; осложнениями, стабилизировать коленный сустав во • состоятельность мягких тканей в зоне операции; фронтальной и сагиттальной плоскости, купировать • использование костного цемента с антибиотиком. болевой синдром, сохранить опороспособность ниж- В ходе операции обязательным является соблюде- ней конечности. Но все эти преимущества нивелиру- ние базовых принципов ревизионного вмешательства: ются невозможностью артикуляции в коленном суста- тщательный дебридмент пораженных инфекционным ве, что делает весьма затруднительным пребывание в процессом мягких тканей, резекция нежизнеспособ- положении сидя, а также многие аспекты повседнев- ных участков костной ткани, удаление остатков кост- ной жизни. ного цемента, обильный лаваж сустава растворами Артродез является операцией выбора при наличии антисептиков, смена перчаток у всей операционной массивного дефекта мягких тканей, не позволяющего бригады, стерильной драппировки перед установкой «укрыть» ревизионный эндопротез и артикулировать ревизионного эндопротеза, использование цемен- сегменту. Другими показаниями являются несостоя- та с антибиотиками. Несмотря на это, Severson E.P. и тельность или отсутствие разгибательного аппарата, Hanssen A.D. предупреждают нас, что подобные опера- многократные рецидивы инфекции, а также наличие ции требуют высокой квалификации и большого опыта полирезистентных микроорганизмов или микробных от хирурга. Способность интраоперационно оценить ассоциаций, трудно поддающихся антибактериальной состояние мягких тканей, объем костных дефектов и терапии. Существует несколько методик артродезиро- при необходимости перейти к двухэтапному сценарию вания коленного сустава: при помощи аппарата внеш- лечения инфекции, а затем выполнить адекватное уши- ней фиксации (АВФ), интрамедуллярного стержня, вание раны обеспечит высокую эффективность этого двух пластин или винтов. Наибольшую популярность способа санации инфекции. Также авторы говорят, что, получили использование АВФ и артродезирование если в 80-е годы возбудителями являлись, в основном, при помощи блокируемого стержня. Применение той низковирулентные микроорганизмы, то в настоящее или иной методики зависит от типа использованного время велика доля полирезистентных стафилококков, ранее ревизионного эндопротеза, массивности кост- одноэтапная тактика в отношении которых крайне ных дефектов, состояния мягких тканей. Однако, как неэффективна, а в связи с агрессивным течением ин- и все вышеописанные подходы к лечению ХГИОХВ, фекционного процесса хирурги чаще встречаются со использование АВФ может сопровождаться рядом значительными костными дефектами. К одноэтапному осложнений (от 20 до 65 %): повреждение сосудисто- лечению, популярному в 80-е годы, сейчас следует от- нервного пучка, воспаление мягких тканей и переломы носиться с высокой долей настороженности, соблюдая в местах проведения спиц и стержней. Артродезирова- все критерии включения и исключения [52]. ние интрамедуллярным стержнем нередко осложняет- Альтернативные виды хирургических вмеша- ся переломом или миграцией стержня или рецидивом тельств инфекции (от 40 до 56 %) [48]. Резекционная артропластика С другой стороны, некоторые современные авто- Это вариант паллиативного лечения, заключаю- ры говорят об этих методиках как о достаточно вы- щийся в удалении компонентов эндопротеза, санации сокоэффективном способе борьбы с ХГИОХВ. Из 85

100 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

пациентов, которым был выполнен артродез, у 61 ис- фекции (сепсис), а также длительно персистирующей пользован АВФ, в 41 случае достигнута консолидация, локальной инфекции с массивными костными и мяг- частота рецидива инфекции – 4,9 %. У 23 из 24 паци- котканными дефектами. Ампутация выполняется в ентов состоялся артродез на блокируемом стержне, ре- менее чем в 5 % случаев ППИ, уменьшить количество цидив инфекции у 8,3 % пациентов. Общее количество ампутаций возможно путем своевременного успешного осложнений – 34 (40 %). Таким образом, применение применения артродезирования, когда еще остается до- блокируемых стержней является более эффективным статочный массив костной ткани. Уровень ампутации способом, но с большей частотой приводит к рецидиву определяется степенью распространенности инфекци- ХГИОХВ. Авторы предупреждают о том, что артроде- онного процесса в пределах здоровых тканей с учетом зирование требует тщательной селекции пациентов и максимально возможного сохранения функции сегмен- применяется строго по показаниям [36]. та, зачастую с использованием мышечной пластики для Ампутация восполнения костных дефектов и формирования полно- Операция отчаяния, выполняемая по жизненным ценной культи, позволяющей, в дальнейшем, использо- показаниям при тяжелых системных проявлениях ин- вать экзопротез и сохранить конечность опорной [31]. ВЫВОДЫ В многочисленных научных работах, сравнивая протезирования после артикулирующих и блоковидных типы применяемых спейсеров во время первого этапа спейсеров. Анализ вышеупомянутых параметров может лечения, исследователи сообщают об эффективности выявить преимущества и недостатки применения арти- санации инфекции, функциональном исходе после реэн- кулирующих и неартикулирующих санирующих кон- допротезированя, лишь упоминая при этом о различных струкций. Перспективным представляется применение технических сложностях в ходе ревизионного вмеша- местных антимикробных композиций, препятствующих тельства после обоих типов спейсеров. Не проводился образованию микробных пленок и увеличивающих эф- статистический анализ таких факторов, влияющих на фективность санации очага глубокой инфекции. функциональный результат, сроки реабилитации и риск В настоящее время многие аспекты профилакти- рецидива инфекции, как частота использования расши- ки, своевременной корректной диагностики и лечения ренных доступов, размеры и типы костных дефектов, инфекционных осложнений до сих пор вызывают об- образовавшихся после удаления компонентов спейсера, ширную дискуссию среди специалистов, причем по величина кровопотери, продолжительность операции, многим позициям до сих пор не существует единого частота применения конструкций с различной степенью подхода. Дальнейшие исследования позволят вырабо- связанности, необходимость использования остеозаме- тать оптимальный алгоритм лечения пациентов с пери- щающих технологий при выполнении операции реэндо- протезной инфекцией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Корнилов Н. В. Травматология и ортопедия : учебник для вузов / под ред. Н. В. Корнилова. 3-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 423-425. 2. Корнилов Н. Н., Куляба Т. А. Артропластика коленного сустава. СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. С. 168-169. 3. Данные регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011–2013 годы / Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба, А.С. Филь, Ю.В. Муравьёва // Травматология и ортопедия России. 2015. № 1 (75). С. 136-151. 4. Диагностика перипротезной инфекции. Часть 1: Серология (обзор литературы) / А.П. Середа, Г.М. Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А. Рукин // Травматология и ортопедия России. 2014. № 4 (74). С. 115-126. 5. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. СПБ. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. С. 272-273. 6. An articulating spacer to treat and mobilize patients with infected total knee arthroplasty / J.A. Anderson, P.K. Sculco, S. Heitkemper, D.J. Mayman, M.P. Bostrom, T.P. Sculco // J. Arthroplasty. 2009. Vol. 24, N 4. P. 631-635. doi: 10.1016/j.arth.2008.04.003. 7. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study / E.F. Berbari, A.D. Hanssen, M.C. Duffy, J.M. Steckelberg, D.M. Ilstrup, W.S. Harmsen, D.R. Osmon // Clin. Infect. Dis. 1998. Vol. 27, N 5. P. 1247-1254. 8. The Mayo prosthetic joint infection risk score: implication for surgical site infection reporting and risk stratification / E.F. Berbari, D.R. Osmon, B. Lahr, J.E. Eckel-Passow, G. Tsaras, A.D. Hanssen, T. Mabry, J. Steckelberg, R. Thompson // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2012. Vol. 33, N 8. P. 774-781. doi: 10.1086/666641. 9. Revision total knee arthroplasty / Eds. J.V. Bono, R.D. Scott. New York: Springer, 2005. 10. Staphylococcus aureus prosthetic joint infection treated with debridement and prosthesis retention / C.M. Brandt, W.W. Sistrunk, M.C. Duffy, A.D. Hanssen, J.M. Steckelberg, D.M. Ilstrup, D.R. Osmon // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 24, N 5. P. 914-919. 11. Calton T.F., Fehring T.K., Griffin W.L. Bone loss associated with the use of spacer blocks in infected total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. N 345. P. 148-154. 12. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C.R. MacKenzie // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40, N 5. P. 373-383. 13. Why are total knee arthroplasties being revised? / D.F. Dalury, D.L. Pomeroy, R.S. Gorab, M.J. Adams // J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, N 8 Suppl. P. 120- 121. doi:10.1016/j.arth.2013.04.051. 14. Del Pozo J.L., Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361, N 8. P. 787-794. doi: 10.1056/ NEJMcp0905029. 15. Dowsey M.M., Choong P.F. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 6. P. 1577-1581. doi: 10.1007/s11999-008-0551-6. 16. Elders M.J. The increasing impact of arthritis on public health // J. Rheumatol. Suppl. 2000. Vol. 60. P. 6-8. 17. Falahee M.H., Matthews L.S., Kaufer H. Resection arthroplasty as a salvage procedure for a knee with infection after a total arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 1987. Vol. 69, N 7. P. 1013-1021. 18. Economical analysis on prophylaxis, diagnosis, and treatment of periprosthetic infections / M. Fernandez-Fairen, A. Torres, A. Menzie, D. Hernandez-Vaquero, J.M. Fernandez-Carreira, A. Murcia-Mazon, E. Guerado, L. Merzthal // Open Orthop. J. 2013. Vol. 7. P. 227-242. doi: 10.2174/1874325001307010227. 19. Göksan S.B., Freeman M.A. One-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Br. 1992. Vol. 74, N 1. P. 78-82. 20. Goldman R.T., Scuderi G.R., Insall J.N. 2-stage reimplantation for infected total // Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. N 331. P. 118-124. 21. The PROSTALAC functional spacer in two-stage revision for infected knee replacements. Prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement / F.S. Haddad, B.A.

101 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Masri, D. Campbell, R.W. McGraw, C.P. Beauchamp, C.P. Duncan // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. Vol. 82, N 6. P. 807-812. 22. Hanssen A.D., Rand J.A. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty // Instr. Course Lect. 1999. Vol. 48. P. 111-122. 23. Hanssen A.D., Rand J.A., Osmon D.R. Treatment of the infected total knee arthroplasty with insertion of another prosthesis. The effect of antibiotic- impregnated bone cement // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. N 309. P. 44-55. 24. Infected joint replacements in HIV-positive patients with haemophilia / J.L. Hicks, W.J. Ribbans, B. Buzzard, S.S. Kelley, L. Toft, G. Torri, J.D. Wiedel, J. York // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol. 83, N 7. P. 1050-1054. 25. Results of 2-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty / K. Hirakawa, B.N. Stulberg, A.H. Wilde, T.W. Bauer, M. Secic // J. Arthroplasty. 1998. Vol. 13, N 1. P. 22-28. 26. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer / A.A. Hofmann, K.R. Kane, T.K. Tkach, R.L. Plaster, M.P. Camargo // Clin. Orthop. Relat. Res. 1995. N 321. P. 45-54. 27. Horan T.C., Andrus M., Dudeck M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting // Am. J. Infect. Control. 2008. Vol. 36, N 5. P. 309-332. 28. Hip arthroplasty in patients with cirrhosis of the liver / P.H. Hsieh, L.H. Chen, M.S. Lee, W.E. Yang, C.H. Shih // J. Bone Joint Surg. Br. 2003. Vol. 85, N 6. P. 818-821. 29. Two-stage revision of infected total knee arthroplasty using an antibiotic-impregnated static cement-spacer / C.S. Hsu, C.C. Hsu, J.W. Wang, P.C. Lin // Chang. Gung. Med. J. 2008. Vol. 31, N 6. P. 583-591. 30. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection / R. Iorio, K.M. Williams, A.J. Marcantonio, L.M. Specht, J.F. Tilzey, W.L. Healy // J. Arthroplasty. 2012. Vol. 27, N 5. P. 726-729.e1. doi: 10.1016/j.arth.2011.09.013. 31. Isiklar Z.U., Landon G.C., Tullos H.S. Amputation after failed total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. N 299. P. 173-178. 32. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases / E. Jämsen, H. Huhtala, T. Puolakka, T. Moilanen // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, N 1. P. 38-47. doi: 10.2106/JBJS.G.01686. 33. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002 / S. Kurtz, F. Mowat, K. Ong, N. Chan, E. Lau, M. Halpern // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, N 7. P. 1487-1497. 34. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 / S. Kurtz, K. Ong, E. Lau, F. Mowat, M. Halpern // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, N 4. P. 780-785. 35. The use of collatamp in total hip arthroplasty / G. Logroscino, G. Malerba, E. Pagano, A. Ziranu, V. Ciriello // Acta Biomed. 2011. Vol. 82, N 2. P. 154-159. 36. Comparison of intramedullary nailing and external fixation knee arthrodesis for the infected knee replacement / T.M. Mabry, D.J. Jacofsky, G.J. Haidukewych, A.D. Hanssen // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. Vol. 464. P. 11-15. 37. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty / M.H. Marchant Jr., N.A. Viens, C. Cook, T.P. Vail, M.P. Bolognesi // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, N 7. P. 1621-1629. 38. Marculescu C.E., Cantey J.R. Polymicrobial prosthetic joint infections: risk factors and outcome // Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. Vol. 466, N 6. P. 1397- 1404. doi: 10.1007/s11999-008-0230-7. 39. Two-stage exchange arthroplasty using a functional antibiotic-loaded spacer in the treatment of the infected knee replacement: the Vancouver experience / B.A. Masri, R.W. Kendall, C.P. Duncan, C.P. Beauchamp, R.W. McGraw, B. Bora // Semin. Arthroplasty. 1994. Vol. 5, N 3. P. 122-136. 40. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis / E. Mills, O. Eyawo, I. Lockhart, S. Kelly, P. Wu, J.O. Ebbert // Am. J. Med. 2011. Vol. 124, N 2. P. 144-154.e8. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.09.013. 41. Olshaker J.S., Jerrard D.A. The erythrocyte sedimentation rate // J. Emerg. Med. 1997. Vol. 15, N 6. P. 869-874. 42. Principles and Techniques in Revision Total Knee Arthroplasty / Ed. J. Parvizi. AAOS Store, 2012. 119 pp. 43. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection / Chairmen T. Gehrke, J. Parvizi. International Consensus Group LLC, 2013, p.253-255. 44. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, N 11. P. 1450- 1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135. 45. Periprosthetic joint infection: the economic impact of methicillin-resistant infections / J. Parvizi, I.M. Pawasarat, K.A. Azzam, A. Joshi, E.N. Hansen, K.J. Bozic // J. Arthroplasty. 2010. Vol. 25, N 6 Suppl. P. 103-107. doi:10.1016/j.arth.2010.04.011. 46. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in orthopaedic surgery / A. Patel, R.P. Calfee, M. Plante, S.A. Fischer, N. Arcand, C. Born // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90, N 11. P. 1401-1406. doi: 10.1302/0301-620X.90B11.20771. 47. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements / G. Peersman, R. Laskin, J. Davis, M. Peterson // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. N 392. P. 15-23. 48. Rand J.A. Evaluation and management of infected total knee arthroplasty // Semin. Arthroplasty. 1994. Vol. 5, N 4. P. 178-182. 49. Interleukin-6 in serum and in synovial fluid enhances the differentiation between periprosthetic joint infection and aseptic loosening / T.M. Randau, M.J. Friedrich, M.D. Wimmer, B. Reichert, D. Kuberra, B. Stoffel-Wagner, A. Limmer, D.C. Wirtz, S. Gravius // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 2. P. e89045. doi: 10.1371/journal.pone.0089045. 50. Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy / P. Schäfer, B. Fink, D. Sandow, A. Margull, I. Berger, L. Frommelt // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 47, N 11. P. 1403-1409. doi: 10.1086/592973. 51. Insall and Scott Surgery of the Knee / Ed. W.N. Scott. 5th ed. Elsevier, 2012. 1504 pp. 52. Severson E.P., Hanssen A.D. The infected total knee arthroplasty. In: Scott W.N. Surgery of the knee / Ed. W.N. Scott. 5th ed. Philadephia, PA: Churchill Livingstone, 2011. P. 1346-1358. 53. The Chitranjan Ranawat Award: fate of two-stage reimplantation after failed irrigation and débridement for periprosthetic knee infection / J.C. Sherrell, T.K. Fehring, S. Odum, E. Hansen, B. Zmistowski, A. Dennos, N. Kalore; Periprosthetic Infection Consortium // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469, N 1.P. 18-25. doi: 10.1007/s11999-010-1434-1. 54. Shirtliff M.E., Mader J.T., Camper A.K. Molecular interactions in biofilms // Chem. Biol. 2002. Vol. 9, N 8. P. 859-871. 55. Silva M., Tharani R., Schmalzried T.P. Results of direct exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. N 404. P. 125-131. 56. Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an infected total knee arthroplasty / B.D. Springer, G.C. Lee, D. Osmon, G.J. Haidukewych, A.D. Hanssen, D.J. Jacofsky // Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. N 427. P. 47-51. 57. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial / H. Tonnesen, J. Rosenberg, H.J. Nielsen, V. Rasmussen, C. Hauge, I.K. Pedersen, H. Kehlet // BMJ. 1999. Vol. 318, N 7194. P. 1311-1316. 58. Tsukayama D.T., Goldberg V.M., Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85-A, N Suppl. 1. P. S75-S80. 59. Infected total knee arthroplasty treated by arthroscopic irrigation and debridement / B.J. Waldman, E. Hostin, M.A. Mont, D.S. Hungerford // J. Arthroplasty. 2000. Vol. 15, N 4. P. 430-436. 60. Wongworawat M.D. Clinical faceoff: One- versus two-stage exchange arthroplasty for prosthetic joint infections // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 6. P. 1750-1753. doi: 10.1007/s11999-013-2882-1.

REFERENCES

1. Kornilov N.V. Travmatologiia i ortopediia: uchebnik dlia vuzov / pod red. N. V. Kornilova. 3-e izd. [Traumatology and Orthopaedics: a textbook for high schools]. M.: GEOTAR-Media, 2011. S. 423-425. 2. Kornilov N.N., Kuliaba T.A. Artroplastika kolennogo sustava [Arthroplasty of the knee]. SPb.: RNIITO im. R.R. Vredena, 2012. S. 168-169. 3. Dannye registra endoprotezirovaniia kolennogo sustava RNIITO im. R.R. Vredena za 2011–2013 gody [The data of the register of the knee arthroplasty of

102 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

the Russian Vreden Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics for the period of 2011-2013] / N.N. Kornilov, T.A. Kuliaba, A.S. Fil', Iu.V. Murav'eva // Travmatol. Ortop. Rossii. 2015. N 1 (75). S. 136-151. 4. Diagnostika periproteznoi infektsii. Chast' 1: Serologiia (obzor literatury) [Diagnosing periprosthetic infection. Part 1: Serology (a review of the literature] / A.P. Sereda, G.M. Kavalerskii, V.Iu. Murylev, Ia.A. Rukin // Travmatol. Ortop. Rossii. 2014. N 4 (74). S. 115-126. 5. Rukovodstvo po endoprotezirovaniiu tazobedrennogo sustava / pod red. R.M. Tikhilova, V.M. Shapovalova [A guide to the hip arthroplasty / Eds. R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov]. SPB.: RNIITO im. R.R. Vredena, 2008. S. 272-273. 6. An articulating spacer to treat and mobilize patients with infected total knee arthroplasty / J.A. Anderson, P.K. Sculco, S. Heitkemper, D.J. Mayman, M.P. Bostrom, T.P. Sculco // J. Arthroplasty. 2009. Vol. 24, N 4. P. 631-635. doi: 10.1016/j.arth.2008.04.003. 7. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study / E.F. Berbari, A.D. Hanssen, M.C. Duffy, J.M. Steckelberg, D.M. Ilstrup, W.S. Harmsen, D.R. Osmon // Clin. Infect. Dis. 1998. Vol. 27, N 5. P. 1247-1254. 8. The Mayo prosthetic joint infection risk score: implication for surgical site infection reporting and risk stratification / E.F. Berbari, D.R. Osmon, B. Lahr, J.E. Eckel-Passow, G. Tsaras, A.D. Hanssen, T. Mabry, J. Steckelberg, R. Thompson // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2012. Vol. 33, N 8. P. 774-781. doi: 10.1086/666641. 9. Revision total knee arthroplasty / Eds. J.V. Bono, R.D. Scott. New York: Springer, 2005. 10. Staphylococcus aureus prosthetic joint infection treated with debridement and prosthesis retention / C.M. Brandt, W.W. Sistrunk, M.C. Duffy, A.D. Hanssen, J.M. Steckelberg, D.M. Ilstrup, D.R. Osmon // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 24, N 5. P. 914-919. 11. Calton T.F., Fehring T.K., Griffin W.L. Bone loss associated with the use of spacer blocks in infected total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. N 345. P. 148-154. 12. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C.R. MacKenzie // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40, N 5. P. 373-383. 13. Why are total knee arthroplasties being revised? / D.F. Dalury, D.L. Pomeroy, R.S. Gorab, M.J. Adams // J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, N 8 Suppl. P. 120- 121. doi:10.1016/j.arth.2013.04.051. 14. Del Pozo J.L., Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361, N 8. P. 787-794. doi: 10.1056/ NEJMcp0905029. 15. Dowsey M.M., Choong P.F. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 6. P. 1577-1581. doi: 10.1007/s11999-008-0551-6. 16. Elders M.J. The increasing impact of arthritis on public health // J. Rheumatol. Suppl. 2000. Vol. 60. P. 6-8. 17. Falahee M.H., Matthews L.S., Kaufer H. Resection arthroplasty as a salvage procedure for a knee with infection after a total arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 1987. Vol. 69, N 7. P. 1013-1021. 18. Economical analysis on prophylaxis, diagnosis, and treatment of periprosthetic infections / M. Fernandez-Fairen, A. Torres, A. Menzie, D. Hernandez-Vaquero, J.M. Fernandez-Carreira, A. Murcia-Mazon, E. Guerado, L. Merzthal // Open Orthop. J. 2013. Vol. 7. P. 227-242. doi: 10.2174/1874325001307010227. 19. Göksan S.B., Freeman M.A. One-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Br. 1992. Vol. 74, N 1. P. 78-82. 20. Goldman R.T., Scuderi G.R., Insall J.N. 2-stage reimplantation for infected total knee replacement // Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. N 331. P. 118-124. 21. The PROSTALAC functional spacer in two-stage revision for infected knee replacements. Prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement / F.S. Haddad, B.A. Masri, D. Campbell, R.W. McGraw, C.P. Beauchamp, C.P. Duncan // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. Vol. 82, N 6. P. 807-812. 22. Hanssen A.D., Rand J.A. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty // Instr. Course Lect. 1999. Vol. 48. P. 111-122. 23. Hanssen A.D., Rand J.A., Osmon D.R. Treatment of the infected total knee arthroplasty with insertion of another prosthesis. The effect of antibiotic- impregnated bone cement // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. N 309. P. 44-55. 24. Infected joint replacements in HIV-positive patients with haemophilia / J.L. Hicks, W.J. Ribbans, B. Buzzard, S.S. Kelley, L. Toft, G. Torri, J.D. Wiedel, J. York // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol. 83, N 7. P. 1050-1054. 25. Results of 2-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty / K. Hirakawa, B.N. Stulberg, A.H. Wilde, T.W. Bauer, M. Secic // J. Arthroplasty. 1998. Vol. 13, N 1. P. 22-28. 26. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer / A.A. Hofmann, K.R. Kane, T.K. Tkach, R.L. Plaster, M.P. Camargo // Clin. Orthop. Relat. Res. 1995. N 321. P. 45-54. 27. Horan T.C., Andrus M., Dudeck M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting // Am. J. Infect. Control. 2008. Vol. 36, N 5. P. 309-332. 28. Hip arthroplasty in patients with cirrhosis of the liver / P.H. Hsieh, L.H. Chen, M.S. Lee, W.E. Yang, C.H. Shih // J. Bone Joint Surg. Br. 2003. Vol. 85, N 6. P. 818-821. 29. Two-stage revision of infected total knee arthroplasty using an antibiotic-impregnated static cement-spacer / C.S. Hsu, C.C. Hsu, J.W. Wang, P.C. Lin // Chang. Gung. Med. J. 2008. Vol. 31, N 6. P. 583-591. 30. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection / R. Iorio, K.M. Williams, A.J. Marcantonio, L.M. Specht, J.F. Tilzey, W.L. Healy // J. Arthroplasty. 2012. Vol. 27, N 5. P. 726-729.e1. doi: 10.1016/j.arth.2011.09.013. 31. Isiklar Z.U., Landon G.C., Tullos H.S. Amputation after failed total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. N 299. P. 173-178. 32. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases / E. Jämsen, H. Huhtala, T. Puolakka, T. Moilanen // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, N 1. P. 38-47. doi: 10.2106/JBJS.G.01686. 33. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the United States from 1990 through 2002 / S. Kurtz, F. Mowat, K. Ong, N. Chan, E. Lau, M. Halpern // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, N 7. P. 1487-1497. 34. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 / S. Kurtz, K. Ong, E. Lau, F. Mowat, M. Halpern // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89, N 4. P. 780-785. 35. The use of collatamp in total hip arthroplasty / G. Logroscino, G. Malerba, E. Pagano, A. Ziranu, V. Ciriello // Acta Biomed. 2011. Vol. 82, N 2. P. 154-159. 36. Comparison of intramedullary nailing and external fixation knee arthrodesis for the infected knee replacement / T.M. Mabry, D.J. Jacofsky, G.J. Haidukewych, A.D. Hanssen // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. Vol. 464. P. 11-15. 37. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty / M.H. Marchant Jr., N.A. Viens, C. Cook, T.P. Vail, M.P. Bolognesi // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91, N 7. P. 1621-1629. 38. Marculescu C.E., Cantey J.R. Polymicrobial prosthetic joint infections: risk factors and outcome // Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. Vol. 466, N 6. P. 1397- 1404. doi: 10.1007/s11999-008-0230-7. 39. Two-stage exchange arthroplasty using a functional antibiotic-loaded spacer in the treatment of the infected knee replacement: the Vancouver experience / B.A. Masri, R.W. Kendall, C.P. Duncan, C.P. Beauchamp, R.W. McGraw, B. Bora // Semin. Arthroplasty. 1994. Vol. 5, N 3. P. 122-136. 40. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis / E. Mills, O. Eyawo, I. Lockhart, S. Kelly, P. Wu, J.O. Ebbert // Am. J. Med. 2011. Vol. 124, N 2. P. 144-154.e8. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.09.013. 41. Olshaker J.S., Jerrard D.A. The erythrocyte sedimentation rate // J. Emerg. Med. 1997. Vol. 15, N 6. P. 869-874. 42. Principles and Techniques in Revision Total Knee Arthroplasty / Ed. J. Parvizi. AAOS Store, 2012. 119 pp. 43. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection / Chairmen T. Gehrke, J. Parvizi. International Consensus Group LLC, 2013, p.253-255. 44. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, N 11. P. 1450- 1452. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.33135. 45. Periprosthetic joint infection: the economic impact of methicillin-resistant infections / J. Parvizi, I.M. Pawasarat, K.A. Azzam, A. Joshi, E.N. Hansen, K.J. Bozic // J. Arthroplasty. 2010. Vol. 25, N 6 Suppl. P. 103-107. doi:10.1016/j.arth.2010.04.011. 46. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in orthopaedic surgery / A. Patel, R.P. Calfee, M. Plante, S.A. Fischer, N. Arcand, C. Born // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90, N 11. P. 1401-1406. doi: 10.1302/0301-620X.90B11.20771.

103 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

47. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements / G. Peersman, R. Laskin, J. Davis, M. Peterson // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. N 392. P. 15-23. 48. Rand J.A. Evaluation and management of infected total knee arthroplasty // Semin. Arthroplasty. 1994. Vol. 5, N 4. P. 178-182. 49. Interleukin-6 in serum and in synovial fluid enhances the differentiation between periprosthetic joint infection and aseptic loosening / T.M. Randau, M.J. Friedrich, M.D. Wimmer, B. Reichert, D. Kuberra, B. Stoffel-Wagner, A. Limmer, D.C. Wirtz, S. Gravius // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 2. P. e89045. doi: 10.1371/journal.pone.0089045. 50. Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy / P. Schäfer, B. Fink, D. Sandow, A. Margull, I. Berger, L. Frommelt // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 47, N 11. P. 1403-1409. doi: 10.1086/592973. 51. Insall and Scott Surgery of the Knee / Ed. W.N. Scott. 5th ed. Elsevier, 2012. 1504 pp. 52. Severson E.P., Hanssen A.D. The infected total knee arthroplasty. In: Scott W.N. Surgery of the knee / Ed. W.N. Scott. 5th ed. Philadephia, PA: Churchill Livingstone, 2011. P. 1346-1358. 53. The Chitranjan Ranawat Award: fate of two-stage reimplantation after failed irrigation and débridement for periprosthetic knee infection / J.C. Sherrell, T.K. Fehring, S. Odum, E. Hansen, B. Zmistowski, A. Dennos, N. Kalore; Periprosthetic Infection Consortium // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469, N 1.P. 18-25. doi: 10.1007/s11999-010-1434-1. 54. Shirtliff M.E., Mader J.T., Camper A.K. Molecular interactions in biofilms // Chem. Biol. 2002. Vol. 9, N 8. P. 859-871. 55. Silva M., Tharani R., Schmalzried T.P. Results of direct exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. N 404. P. 125-131. 56. Systemic safety of high-dose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an infected total knee arthroplasty / B.D. Springer, G.C. Lee, D. Osmon, G.J. Haidukewych, A.D. Hanssen, D.J. Jacofsky // Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. N 427. P. 47-51. 57. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial / H. Tonnesen, J. Rosenberg, H.J. Nielsen, V. Rasmussen, C. Hauge, I.K. Pedersen, H. Kehlet // BMJ. 1999. Vol. 318, N 7194. P. 1311-1316. 58. Tsukayama D.T., Goldberg V.M., Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85-A, N Suppl. 1. P. S75-S80. 59. Infected total knee arthroplasty treated by arthroscopic irrigation and debridement / B.J. Waldman, E. Hostin, M.A. Mont, D.S. Hungerford // J. Arthroplasty. 2000. Vol. 15, N 4. P. 430-436. 60. Wongworawat M.D. Clinical faceoff: One- versus two-stage exchange arthroplasty for prosthetic joint infections // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, N 6. P. 1750-1753. doi: 10.1007/s11999-013-2882-1.

Рукопись поступила 20.06.2016.

Сведения об авторах: 1. Преображенский Петр Михайлович – ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, лаборант-исследователь; e-mail: [email protected]. 2. Каземирский Александр Викторович – ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, врач травматолог-ортопед, к. м. н. 3. Гончаров Максим Юрьевич – ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, заведующий отделением № 5, к. м. н.

Information about the authors: 1. Preobrazhenskii Petr Mikhailovich – FSBI The Russian Vreden Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, St. Petersburg, an assistant researcher; e-mail: [email protected]. 2. Kazemirskii Aleksandr Viktorovich – FSBI The Russian Vreden Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, St. Petersburg, a traumatologist-orthopedist, Candidate of Medical Sciences. 3. Goncharov Maksim Iur'evich – FSBI The Russian Vreden Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the RF Ministry of Health, St. Petersburg, Head of Department No 5, Candidate of Medical Sciences.

104 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Инструментальное лечение деформаций позвоночника у детей (Реферативный обзор зарубежных публикаций)

Instrumented treatment of spinal deformities in children (Abstract review of foreign publications)

1. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb;101 Самоудлиняющийся инструментарий со (1 Suppl):S109-18. doi: 10.1016/j.otsr.2014.06.032. скользящими соединительными звеньями для устранения деформаций позвоночника у детей: Epub 2015 Jan 23. новая методика Early-onset scoliosis: current treatment В настоящее время не определено оптимальное лечение ма- Cunin V(1). леньких детей с нервно-мышечными деформациями позвоноч- ника. Предложен ряд методик с применением специального Сколиоз с ранним началом: современное инструментария при сколиозе с ранним началом для обеспече- лечение ния "управляемого роста", каждая из которых имеет недостат- Раннее начало сколиоза, который выявляется до 10-летнего ки. Авторами представлена новая методика с использованием возраста, может быть вызвано врождёнными аномалиями по- самоудлиняющегося инструментария для позвоночника, раз- звонков, нейро-мышечными заболеваниями, сопутствующими работанная с целью исключения повторных операций у детей сколиозу синдромами или идиопатическими причинами. Это с нервно-мышечными заболеваниями. Методика основана на может иметь серьёзные последствия для развития лёгких и су- контролируемой коррекции положения апикальных и концевых щественно снижать среднюю продолжительность жизни по позвонков посредством педикулярной винтовой фиксации и сравнению со сколиозом у подростков. Следует избегать про- ограниченного слияния. В качестве соединительных звеньев ис- ведения расширенного заднего спондилодеза, чтобы предотвра- пользуются стандартные стержневые боковые фиксаторы разме- тить неравномерный рост туловища и особенно рестриктивный ром 4,5-5,5 мм. Описанную методику применили у трёх детей с лёгочный процесс. Сначала проводится консервативное (нехи- нервно-мышечными заболеваниями. Период контроля составил рургическое) лечение. Если оно не помогает, можно провести в среднем 36 месяцев (в пределах 24-60 месяцев). Средний рост операцию без формирования спондилодеза, чтобы отсрочить позвоночника у всех пациентов, которым провели данную про- окончательную процедуру слияния до тех пор, пока пациент не цедуру, составлял 1,1 мм/год, что сопоставимо с нормативными станет старше. «Золотым» стандартом отсроченного оператив- данными роста и предыдущими сообщениями о применении уд- ного лечения является имплантация телескопических стержней, линяющихся стержней. Одному пациенту по завершению роста как описывали Moe и др. в середине 1980 годов. Телескопиче- позвоночника потребовалась замена сместившихся стержней. ские стержни удлиняются во время небольших оперативных Никаких других осложнений или незапланированных операций вмешательств через регулярные промежутки времени, сдержи- в период контроля не было. Новый метод не ограничивает есте- вают прогрессирование сколиоза до тех пор, пока пациент не ственный рост позвоночника у пациентов при устранении его достигнет возраста, когда можно будет выполнить спондилодез. нейро-мышечных деформаций. Анализ исходов применения данной технологии и осложнений LEVEL OF EVIDENCE: Level IV-case series. предопределил разработку ряда механических усовершенство- PMID: 25075895 [PubMed - indexed for MEDLINE] ваний, а именно, стержней, которые можно удлинять с помощью Author information: магнита амбулаторно без необходимости анестезии. Разработа- (1)*Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC, Pittsburgh, PA ны устройства, основанные на таком же принципе, которые пре- †Department of Orthopaedics and Traumatology, Hacettepe имущественно прикрепляются к рёбрам и служат для коррекции University School of Medicine, Ankara, Turkey. стенки грудной клетки и дисплазии позвоночника. Хирургиче- ские устройства второго типа состоят из стержней, используе- 3. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Jun 15;39(14):1163-9. мых для управления ростом позвоночника, не требуя повторных doi: 10.1097/BRS.0000000000000364. оперативных вмешательств. Оперативное лечение третьего типа без формирования слияния заключается в замедлении форми- Surgical treatment of Lenke 1 thoracic рования выпуклой дуги сколиоза с уменьшением угла Кобба adolescent idiopathic scoliosis with maintenance of kyphosis using the simultaneous (Cobb). Показания к подобным методикам постоянно меняются. double-rod rotation technique Совершенствование оперативных методик и рост опыта хирур- гов могут способствовать сокращению числа осложнений и сде- Sudo H(1), Ito M, Abe Y, Abumi K, Takahata M, Nagahama K, лать это длительное лечение приемлемым для пациентов и их Hiratsuka S, Kuroki K, Iwasaki N. семей. Авторы не сравнивали отдалённое влияние операций на Оперативное лечение идиопатического величину угла Кобба с влиянием различных вариантов консер- сколиоза грудного отдела позвоночника вативного "замедляющего" лечения. Поскольку для последних степени 1 по Ленке (Lenke) с сохранением характерно меньшее число осложнений, чем при операциях, они кифоза у подростков при применении методики являются лечением первой ступени в большинстве случаев ско- одновременной ротации двойным стержнем лиоза с ранним началом. Дизайн исследования. Ретроспективный анализ проспективно PMID: 25623270 [PubMed - indexed for MEDLINE] набранной, последовательной, нерандомизированной серии па- циентов. Проведена оценка исходов оперативных вмешательств Author information: (1)Service D'orthopédie Et Traumatologie Pédiatrique, Hospices с применением методики одновременной ротации двойным Civils de Lyon, Hôpital Femme-Mère-Enfant de Lyon, 59, стержнем при лечении идиопатического подросткового сколиоза boulevard Pinel, 69500 Bron, France. Electronic address: vincent. (AIS) грудного отдела позвоночника степени 1 по Ленке (Lenke). [email protected]. С ростом популярности сегментарной педикулярной винтовой реконструкции позвоночника при лечении AIS возрастают и 2. J Pediatr Orthop. 2015 Jun;35(4):367-73. doi: опасения по поводу ограниченных возможностей коррекции ги- 10.1097/BPO.0000000000000275. покифоза. В исследование включили последовательную серию из 32 пациентов с основным AIS грудного отдела позвоночника Self-growing Instrumentation with Gliding степени 1 по Ленке, пролеченным по методике одновременной Connectors for Collapsing Spine Deformities in Children: A Novel Technique ротации двойным стержнем. Показатели включали демографи- ческие данные пациентов, рентгенографические данные и ре- Dede O(1), Demirkiran G, Yazici M.

105 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

зультаты анкетирования, разработанные Научным обществом бу. Средний угол Кобба составлял 65 градусов (45-130 градусов) по исследованию сколиоза (Scoliosis Research Society). Период до операции и 32 градуса (25-75 градусов) – после операции. контроля у всех 32 пациентов составлял два года, как минимум При проведении первой операции никаких осложнений не про- (3,6 года, в среднем). Средний показатель коррекции угла Кобба изошло. Среднее время операции составляло 95 минут (65-185 (Cobb), главным образом, грудного отдела позвоночника и по- минут). Средняя кровопотеря составляла до 125 мл (65-180 мл). тери коррекции при заключительном контроле составлял 67,8 % 29 пациентам из 39 провели от одной до девяти процедур уд- и 3,3° соответственно. Средняя величина кифоза грудного отде- линения. Средняя достигнутая коррекция – 15,7 градусов (19,8 ла (T5-T12) до операции составляла 11,9°, которая существенно %). В трёх случаях инструментарий VEPTR удалили и провели улучшилась до 20,5° (P < 0,0001) при заключительном осмотре. окончательное слияние. Все родители и пациенты были доволь- Увеличение показателя кифоза грудного отдела позвоночника ны проведённой операцией и не возражали против повторного коррелировало в значительной степени с увеличением пояснич- вмешательства. ного лордоза на заключительном этапе (r = 0,42). Средний угол PMID: 20711824 [PubMed - indexed for MEDLINE] ротации позвонков до операции составлял 19,7° и значительно Author information: уменьшился после операции до 14,9° (P = 0,0001). Не отмеча- (1)Klinik für Wirbelsäulenchirurgie mit Skoliosezentrum, лось корреляции между изменением кифоза грудного отдела и Behandlungszentrum Vogtareuth, Lehrabteilung der Paracelsus изменением ротации апикальных позвонков (r =-0,123). Средняя Medizinischen Privatuniversität Salzburg. [email protected] оценка анкетирования, разработанная Научным обществом по исследованию сколиоза, до операции составляла 3,0 и значи- 5. Oper Orthop Traumatol. 2010 May;22(2):137-48. doi: тельно улучшилась до 4,4 (P < 0,0001) при заключительном кон- 10.1007/s00064-010-9018-5. троле. В процессе операции и после неё не отмечалось проблем Surgical treatment of early-onset scoliosis с инструментарием, не было случаев псевдоартроза, инфекции with the StarLock implant system области оперативного вмешательства или клинически реле- вантных нейро-мышечных осложнений. Заключение. Методика Wallnoefer P(1), Pfandlsteiner T, Wimmer C. одновременной ротации двойным стержнем при лечении AIS Хирургическое лечение сколиоза с ранним степени 1 по Ленке обеспечивает значительную сагиттальную началом с применением имплантационной коррекцию основного искривления грудного отдела позвоноч- системы StarLock ника с сохранением сагиттальных контуров и устранением ко- Проблема сколиоза с ранним началом заключается в прогресси- рональных и осевых деформаций. ровании искривления позвоночника. Коррекцию роста позво- LEVEL OF EVIDENCE: 4. ночника можно достичь с помощью инструментария StarLock. PMID: 24732855 [PubMed - indexed for MEDLINE] Дистракцию необходимо проводить раз или два раза в год. По- Author information: казания. Идиопатический, врождённый и нервно-мышечный (1)*Department of Orthopaedic Surgery, Hokkaido University сколиоз. Противопоказания. Остеопороз. Артрогрипоз. Кифоз. Hospital, Sapporo, Japan; and †Eniwa Hospital, Eniwa, Japan. Методика операции. Должна иметься возможность применения С-образного рычага (переднезадняя и боковая проекция). Винты 4. Oper Orthop Traumatol. 2010 May;22(2):123-36. doi: на ножках устанавливают на проксимальном и дистальном кон- 10.1007/s00064-010-9038-1. це искривления. Коррекция сколиоза может быть достигнута по- Operative treatment of scolioses with the VEPTR средством дистракции стержней, которые привинчиваются друг instrumentation к другу с помощью параллельных соединителей. Передвижение следует начинать через день после операции, пользуясь индиви- Wimmer C(1), Wallnoefer P, Pfandlsteiner T. дуальным корсетом в течение 6 месяцев. Дистракцию необхо- Оперативное лечение сколиозов с применением димо проводить один или два раза в год. Результаты. В период инструментария VEPTR с марта 2003 года по октябрь 2005 года 14 детей, страдавших В 1993 году A. Campel опубликовал информацию об инструмен- сколиозом с ранним началом, лечили с применением инструмен- тарии VEPTR (вертикальный удлиняемый протез из титана в тария StarLock. После первой операции угол Кобба уменьшился виде ребра) для лечения синдрома торакальной недостаточно- с 65 (42-80 градусов) до 26,5 градусов (18-45 градусов) в груд- сти (TIS). Цель операции заключается в удлинении и расшире- ном отделе позвоночника и с 22 (18-55 градусов) до 15 градусов нии вогнутой половины грудной клетки до размеров выпуклой (10-32 градусов) – в поясничном отделе. Процедуры удлинения стороны для увеличения ее объёма, достижения симметрии проводили каждые 6,8 месяцев (5-9 месяцев). Период контроля грудного отдела, улучшения функции, сохранения достигнутых составлял 4,5 года (3-6 лет). Осложнения. Произошел перелом параметров в процессе роста ребёнка и по возможности сохра- трех стержней и двух винтов. Инфекций и неврологических на- нения естественного роста. Показания. TIS. Врождённый ско- рушений не отмечалось. лиоз. Сколиоз с ранним началом (EOS). Нейрогенный сколиоз. PMID: 20711825 [PubMed - indexed for MEDLINE] Противопоказания. Гиперкифоз > 70 градусов по Коббу (Cobb). Author information: Остеопороз. Дети старше 10 лет. Методика операции. После (1)Klinik für Wirbelsäulenchirurgie mit Skoliosezentrum, стандартного разреза, торакотомии, проводят торакокостотомию Vogtareuth. [email protected] по типу открытого клина от поперечного отростка до грудины через сросшиеся рёбра в области верхушки деформации грудно- 6. Oper Orthop Traumatol. 2010 May;22(2):164-76. doi: го отдела. Доступ увеличивается с помощью ламинарных рас- 10.1007/s00064-010-9040-7. порок. Для поддержания одномоментной оперативной коррек- Modified primary stable ventral derotation ции вставляется вертикальный удлиняемый протез из титана в spondylodesis with Halm-Zielke instrumentation виде ребра (VEPTR). Деформации, распространяющиеся на по- for the treatment of idiopathic scoliosis ясничный отдел, устраняют гибридным приспособлением. При Richter A(1), Quante M, Macherei A, Halm H. контрольных обследованиях с интервалами в 4-6 месяцев эти приспособления расширяются посредством ограниченного рас- Проведение первичного спондилодеза со сечения в основании для поддержания коррекции по мере роста. стабильной вентральной деротацией при Пациенты могут передвигаться спустя три дня после операции применении инструментария Halm-Zielke для без брейса. В период с 2005 по 2009 г. 39 пациентов (24 девочки, лечения идиопатического сколиоза 15 мальчиков, средний возраст при операции – 7,5 лет [3-13 лет]) Представлена оперативная методика с применением передней лечили с применением VEPTR. В 16 случаях был диагностиро- системы с двумя стержнями при сколиозе грудного, грудопояс- ван врождённый сколиоз, в одиннадцати – нейрогенный сколиоз ничного или поясничного отделов позвоночника. Цель примене- и в двенадцати случаях – EOS. У семи из 39 пациентов были ния данной системы заключается в исправлении деформации в предшествующие операции. Искривление определялось по Коб- корональной плоскости и нормализации баланса в сагиттальной

106 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

плоскости. Показания. Сколиоз, при котором угол Кобба в коро- а также в плане неблагоприятных явлений в последовательной нальной плоскости составляет 40 градусов, как минимум, и не серии пациентов с периодом контроля два года, как минимум. должен превышать 90 градусов в зоне T4-L4. Искривления типа Результаты. Двадцать четыре ребёнка, средний возраст которых 1 (в основном, грудного отдела) и искривления типа 5 (грудопо- при операции составлял 3,3 года (в пределах от 1,0 года до 12,5 ясничный/поясничный отдел) по классификации Ленке подда- лет) были пролечены с применением инструментария VEPTR и ются коррекции при использовании переднего инструментария удлиняющей торакокостотомии при среднем периоде контроля и проведении спондилодеза. Противопоказания. Остеопороз. в 40,7 месяца (в пределах 25-78 месяцев). У двадцати трёх (95,8 Инфекция. Аллергическая реакция на имплантаты. Небольшие %) были сопутствующие сращения рёбер. Всем пациентам про- ригидные искривления, не поддающиеся коррекции до < 25 водилась последующая операция удлинения; у 50 % было про- градусов. Структурный кифоз в области сильного искривления. ведено пять или более удлинений. У двадцати пациентов (83,3 Значительное смещение в сагиттальной плоскости с патоло- %) отмечалось улучшение показателя угла Кобба при лечении, гическим кифозом краниальнее или каудальнее сегментов, на при среднем показателе 8,9 градуса. У всех отмечалось увели- которых фиксируется инструментарий. Оперативная методика. чение высоты грудного отдела, причём, среднее увеличение со- Позвоночник обнажают методом открытой торакотомии или то- ставляло 3,41 см. Наиболее распространёнными неблагоприят- ракоабдоминальным методом. После проведения дискэктомий ными явлениями были миграция устройства у семи пациентов на каждом уровне переднюю систему с двумя стержнями фикси- и инфекция или проблемы с кожей у шести пациентов. Выводы. руют двумя бикортикальными винтами в каждом теле позвонка. Применение инструментария VEPTR с удлиняющей торакопла- Продольные компоненты включают гладкий стержень и стер- стикой является парадигмой успешного лечения не связанных жень с резьбой. Контуры стержней подгоняются для поддержа- с синдромами комплексных врождённых деформаций позво- ния нормального контура в сагиттальной и корональной плоско- ночника. Авторы представили данные многоцентрового иссле- стях. Сначала устанавливают проксимальные винты, после чего дования с контролем в средние сроки у детей с диагнозами, не для коррекции деформации используются кронштейны. Иногда связанными с синдромами, среди которых у большинства отме- проводится частичная стержневая ротация или межсегментар- чалось улучшение показателя угла Кобба и высоты грудного от- ная компрессия. Измельчённый аутотрансплантат (как правило, дела в период лечения. Сложности заключаются в необходимо- рёберный) размещают в межпозвонковых пространствах. Для сти проведения многочисленных процедур, проблемах с кожей и оценки коррекции в ходе операции делают рентгенограммы. По- миграции устройства. сле операции передвижение без брейса. Физиотерапия. Респира- LEVEL OF EVIDENCE: Level IV-prognostic study. торная терапия. Результаты. Отмечен очень высокий показатель PMID: 23812154 [PubMed - indexed for MEDLINE] успешного достижения спондилодеза. Отличная коррекция во Author information: фронтальной плоскости – около 60-70 %. Очень хорошая спон- (1)*Division of Orthopaedic Surgery, Children's Hospital of танная коррекция небольших смежных искривлений – около Philadelphia §Shriners Hospital for Children, Philadelphia 40 %. Восстановление физиологического профиля. Угол коррек- ║Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, PA †Children's ции и длина слияния сопоставимы с применением современных Hospital Boston, Boston, MA ‡Primary Children's Medical транспедикулярных систем с двойным стержнем. Center, Salt Lake City, UT ¶NYU Hospital for Joint Diseases, PMID: 20711827 [PubMed - indexed for MEDLINE] New York, NY. Author information: 8. J Pediatr Orthop B. 2013 Nov;22(6):595-601. doi: (1)Klinik für Wirbelsäulenchirurgie und Skoliosezentrum, Neustadt i.H. 10.1097/BPB.0b013e3283633150. Treatment of spinal deformity associated with 7. J Pediatr Orthop. 2013 Oct-Nov;33(7):679-84. doi: myelomeningocele in young children with the 10.1097/BPO.0b013e31829d55a2. use of the four-rib construct VEPTR to treat nonsyndromic congenital Ahmad AA(1). scoliosis: a multicenter, mid-term follow-up Лечение деформации позвоночника, study сопутствующей миеломенингоцеле, Flynn JM(1), Emans JB, Smith JT, Betz RR, Deeney VF, Patel у маленьких детей с применением NM, Campbell RM. четырёхрёберной конструкции Применение инструментария VEPTR для лечения Операция по поводу деформации позвоночника при миеломе- не связанного с синдромами врождённого нингоцеле связана с высоким процентом осложнений. К ним сколиоза: многоцентровое исследование с относится инфекция, патологические разрывы кожи, несосто- контролем в средние сроки ятельность инструментария и неврологические расстройства. Традиционное оперативное лечение множественных врождён- Представлена чрескожная методика применения четырёхрёбер- ных аномалий позвонков у маленьких детей, в том числе прове- ной конструкции у детей, не достигших зрелого возраста, с мие- дение слияния in situ и гемиэпифизеодеза, не способствует росту ломенингоцеле и деформацией позвоночника. Четырёхрёберная позвоночника и не направлено на коррекцию сопутствующего конструкция служит для коррекции деформации и способствует синдрома торакальной недостаточности. Авторы предполагают, росту при минимальных осложнениях. Данное исследование что с помощью вертикального удлиняемого протеза из титана в было небольшим и ретроспективным, включая серию из четы- виде ребра (VEPTR) и проведения расширяющей торакопласти- рёх случаев. Проведён обзор результатов у четырёх пациентов, ки можно контролировать деформацию позвоночника, обеспе- которым провели операцию с использованием четырёхрёберной чить его рост и лечить синдром торакальной недостаточности конструкции в 2008 и 2009 гг. Все четыре случая представлены у детей с не связанными с синдромами комплексными врождён- неходячими детьми, не достигшими возраста скелетной зрело- ными деформациями позвоночника. Методы. Восемь детских сти, которым ранее не проводилась коррекция брейсами, с про- спинальных центров проспективно пополняли клиническими и грессирующей спинальной деформацией, сопутствующей ми- рентгенографическими данными базу данных по каждой врож- еломенингоцеле, с проявлением поражения в положении сидя. дённой деформации позвоночника, пролеченной с помощью Протокол научного исследования был утверждён экспертным VEPTR, что являлось частью исследования Управления по са- советом учреждения. Трое пациентов были девочками, один нитарному надзору за качеством пищевых продуктов и меди- – мальчиком. Было два случая кифосколиоза, один случай ки- каментов. Ретроспективно проводили обзор этих данных и ис- фоза и один случай сколиоза. Возраст при проведении первой ключали пациентов с расщеплением позвоночника (spina bifida), операции варьировал от 64 до 82 месяцев, средний возраст со- синдромом Jarcho-Levin или другими синдромами. Анализ ставлял 70 месяцев. Период контроля после операции варьиро- данных проводился в плане оперативной методики и частоты вал от 24 до 39 месяцев, в среднем – 31 месяц. До операции углы удлинения, изменения угла Кобба и высоты грудных позвонков, деформации были большими и составляли, в среднем, 55° при

107 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

сколиозе грудного отдела, 67° - при сколиозе грудопоясничного ние продолжается, необходимо проведение дополнительных об- отдела и 85° - при кифозе грудопоясничного отдела. Операция ширных многоцентровых исследований для дальнейшей оценки способствовала заметному уменьшению деформаций. После безопасности и эффективности использования удлиняющегося операции углы составляли 42° при сколиозе грудного отдела, инструментария, не требующего выполнения спондилодеза . 21° - при сколиозе грудопоясничного отдела и 45° - при кифо- PMCID: PMC3676561 (есть полный текст) зе грудопоясничного отдела. Полученные данные указывают на PMID: 23558579 [PubMed - indexed for MEDLINE] существенное уменьшение деформации позвоночника на 24, 69, Author information: и 48 % соответственно. Всего было проведено 14 вмешательств: (1)Department of Orthopaedic Surgery, Xijing Hospital, The поставлено четыре первоначальных имплантата и выполнено 10 Fourth Military Medical University, No. 127 Changle road, Xi'an, процедур по их удлинению и замене. Осложнений в ходе опера- Shaanxi, 710032, People's Republic of China. ций не было. Осложнения, возникшие после операций, включа- ли два случая разрыва кожи, один случай смешения дистального 10. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jun 1;38(13):E819-23. подвздошного винта и один случай смещения шунта. Важно от- doi: 10.1097/BRS.0b013e318292aafa. метить, что случаев смещения в зоне проксимальной фиксации, Ossifications after vertical expandable глубокой инфекции или повреждения патологически изменен- prosthetic titanium rib treatment in children ной кожи выявлено не было. Методику применения четырёхрё- with thoracic insufficiency syndrome and берной конструкции можно считать потенциальным оператив- scoliosis. ным вариантом (по мнению Менеджера Редакции и Менеджера Groenefeld B(1), Hell AK. Препринта, Корпорация Aries) при лечении деформации позво- ночника, сопровождаемой миеломенингоцеле, но ещё большему Явления оссификации после лечения с числу пациентов необходимо доказать эффективность данной применением вертикального удлиняемого методики. Четырёхрёберная конструкция проста, минимально протеза из титана в виде ребра у детей с инвазивна и не исключает альтернативного лечения. Более того, синдромом торакальной недостаточности и сколиозом частота случаев осложнений при применении данной четырёх- рёберной конструкции благоприятно сопоставима с другими ме- Проведен ретроспективный анализ 1328 рентгенограмм по- тодиками, не блокирующими естественный рост. звоночника у 57 пациентов, которым имплантировали верти- PMID: 23787773 [PubMed - indexed for MEDLINE] кальный удлиняемый протез из титана в виде ребра (VEPTR). Средний период контроля составлял 30 месяцев. Цель. Оценить Author information: частоту случаев, время начала, а также лежащие в основе факто- (1)Department of Orthopedic, Annajah Medical School, Nablus, ры, влияющие на возникновение явлений оссификации у детей, Palestine. пролеченных с применением инструментария VEPTR. Обобще- 9. Eur Spine J. 2013 Jun;22(6):1317-25. doi: 10.1007/ ние исходных данных. Хорошо известны спонтанные явления s00586-013-2757-x. слияний позвонков и оссификации у детей, которых лечили с применением спинальных имплантатов. Теоретически, у детей с Non-fusion and growing instrumentation in the деформацией позвоночника и имплантированием VEPTR веро- correction of congenital spinal deformity ятность развития этих осложнений меньше, поскольку контакт associated with split spinal cord malformation: имплантата с позвоночником или незначительный, или вообще an early follow-up outcome отсутствует. Методы. Пятидесяти семи пациентам выполнили Hui H(1), Luo ZJ, Yan M, Ye ZX, Tao HR, Wang HQ. первичную имплантацию VEPTR по поводу деформации позво- Применение инструментария с возможностью ночника и синдрома торакальной недостаточности, а также про- роста без сращения для коррекции врождённой водили неоднократные процедуры удлинения. Средний возраст деформации позвоночника, сопровождаемой во время проведения первичной операции составлял 7,7 года, расщеплением спинного мозга: результат при средняя продолжительность контроля – 29,8 месяца, среднее контроле в ранние сроки количество операций – 5,9. Всего было проанализировано 1328 Дизайн исследования. Ретроспективный обзор случаев. Оценена рентгенограмм позвоночника в плане возникновения и роста безопасность и эффективность не требующей слияния методи- оссификаций, миграции имплантата и других осложнений. Ре- ки для достижения и поддержания соответствующей коррекции зультаты. В целом, у 24 % пациентов (n=13) отмечались осси- врождённой деформации позвоночника (CSD) и обеспечения фикации, которые повлияли на 92 % имплантатов VEPTR при нормального роста позвоночника у пациентов с расщеплением основном распределении нагрузки. Слияния распространялись спинного мозга (SSCM). Материалы и методы. Пролечено семь в 54 % случаев на поясничный отдел позвоночника и по 23 % пациентов с CSD и SSCM, средний возраст которых составлял - на рёбра и гребень подвздошной кости. Оссификации развива- восемь лет. Всем пациентам проводили гало-гравитационную лись у 11 % детей в первый год лечения и возрастали примерно тракцию (HGT) и применяли инструментарий - вертикальный на такой же показатель каждый год. Спустя 53 месяца на 48 % удлиняемый протез из титана в виде ребра, удлиняющегося рентгенограмм просматривались участки оссификации. Отме- стержня или их гибридного варианта. Пятерым из них одновре- чалась существенная корреляция с ригидностью деформации и менно провели торакопластику по типу открытого клина. А дво- числом оперативных вмешательств. Заключение. В отличие от им пациентам с SSCM типа I выполнили иссечение остеофитов предыдущих предположений, было установлено, что среди де- («костных шпор») при первоначальной операции до проведения тей, которых лечили системой VEPTR, у 48 % явления оссифи- коррекции. Затем всем пациентам каждые шесть месяцев про- кации наблюдались спустя 53 месяца. Эти явления наблюдались водили операцию удлинения. Определяли изменение основно- значительно чаще у детей с ригидными деформациями и после го искривления и измеряли длину позвоночника в зоне T1-S1, проведения многочисленных оперативных процедур. Данная регистрировали осложнения и неврологический статус. Период проблема является намного более распространённой, чем счи- контроля составлял, в среднем, 32,6 месяца. Результаты. Сред- талось ранее. ние показатели основного искривления уменьшились с 90,1° до LEVEL OF EVIDENCE: 3. 58,6° при показателе коррекции 34,9 %. При заключительном PMID: 23532122 [PubMed - indexed for MEDLINE] контроле длина зоны T1-S1 увеличилась с 26,3 см до 34,7 см. У Author information: одного из пациентов с SSCM типа I с имевшимися до операции (1)Department of Pediatric Orthopaedics, University of неврологическими расстройствами отмечалось значительное Goettingen, Robert-Koch-Strasse 40, Goettingen, Germany. улучшение. Заключение. Проведение HGT до операции с после- дующим применением удлиняющегося инструментария, не тре- 11. J Spinal Disord Tech. 2013 Aug;26(6):E240-7. doi: бующего слияния, может оказаться эффективным и безопасным 10.1097/BSD.0b013e318288716e. для маленьких детей с CSD в сочетании с SSCM. Но исследова- Convex short segment instrumentation and hemi-

108 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г. chevron for Putti type 1 thoracic тов с прогрессирующей врождённой деформацией позвоноч- hemivertebrae: a simple treatment option for ника, сопровождаемой расщеплением спинного мозга (SSCM). patients under 5 years old Обобщение исходных данных. Сообщается, что при коррекции Kose KC(1), Inanmaz ME, Altinel L, Bal E, Caliskan I, Isik C, прогрессирующей врождённой деформации позвоночника в со- Ergan V. четании с SSCM все случаи SSCM надо оперировать до прове- дения любого ортопедического вмешательства, а затем, спустя Применение инструментария с выпуклым коротким сегментом и проведение геми- 3-6 месяцев, необходимо проводить операцию для коррекции шевронной остеотомии при наличии и стабилизации деформации позвоночника. В последнее время полупозвонков грудного отдела типа 1 по Путти одобрены различные точки зрения, и требуется провести пере- (Putti): простой вариант лечения пациентов оценку исходов комбинированного лечения этих двух взаимос- моложе 5 лет вязанных состояний. Методы. Пациентам провели одноэтапную Дизайн исследования. Серия случаев, в которой описаны резуль- операцию. После обнажения соответствующих уровней вме- таты новой оперативной методики. Цель. Подтвердить, что с по- шательства и размещения инструментов резецировали костные мощью минимально инвазивной оперативной методики можно шпоры у пациентов с патологией типа 1; у пациентов с патоло- эффективно контролировать и даже корригировать врождённый гией типа 2 ничего не проводилось в плане SSCM. На хирур- сколиоз, вызванный полностью сегментированным полупозвон- гическом этапе коррекции операция заднего спондилодеза была ком. Обобщение исходных данных. Врождённые полупозвонки выполнена у 38 пациентов; операцию без слияния провели семи лечат с помощью методик переднего и заднего блокирования ро- пациентам. Результаты. Результаты лечения 36 девочек и девяти ста без или с выполнением слияния, а также процедур передней мальчиков послужили основой для данного исследования. Сред- и задней гемивертебрэктомии, транспедикулярного иссечения ний возраст – 14 лет, средний период контроля – 31 месяц. SSCM полупозвонка и транспедикулярного гемиэпифизеодеза. Такие типа 1 была у 15 пациентов, типа 2 – у 30 пациентов. У семи па- подходы являются сложными и требуют опыта. Для лечения циентов до операции были выявлены прогрессирующие невро- подобных деформаций требуется простой метод. Методы. Две- логические нарушения. Средняя коррекция основного искривле- надцать пациентов моложе пяти лет с полупозвонками типа 1 по ния выполнена с 73,7° до операции до 33,5° после операции, при Путти лечили с применением заднего инструментария с выпу- этом, показатель коррекции составил 54,5 %. Встретившиеся клым коротким сегментом, проведением частичных шевронных осложнения были преходящими, в том числе неврологические остеотомий и слияния. Сколиоз, сегментарный сколиоз, кифоз, расстройства у двух пациентов и истечение спинномозговой сегментарный кифоз, отклонение туловища определяли как до, жидкости – у одного пациента. Средняя потеря коррекции при так и после операции. Результаты. Средняя коррекция искрив- заключительном контроле составляла для основного искривле- ления сегмента составляла шесть градусов (21 %) и сохранялась ния 2,5°. Заключение. Представленная методика одноэтапного при последнем контроле. Средняя окончательная коррекция ос- оперативного лечения врождённой деформации позвоночника новного искривления составляла 23 %. Отклонение туловища в сочетании с SSCM представляет собой удовлетворительный составляло 1,8 см (в пределах 1-3 см) до операции и 1,4 см (в вариант эффективной коррекции деформации позвоночника без пределах 0-2,5 см) – при последнем контроле. При оценке сег- существенных осложнений. Проводить нейрохирургические ментарный угол кифоза составлял, в среднем, 11 градусов (в вмешательства рекомендуется пациентам с SSCM типа 1 до опе- пределах от 12 до 20 градусов) до операции и 14 градусов (в пре- рации коррекции деформации позвоночника; однако пациентов делах 0-29 градусов) – при последнем контроле. Значения обще- с SSCM типа 2 можно безопасно лечить и без нейрохирургиче- го грудного кифоза (T2-T12) были следующими: 29,5 градусов ского вмешательства. (в пределах 10-46 градусов) до операции, 31 градус (в пределах PMID: 22648030 [PubMed - indexed for MEDLINE] 10-44 градусов) – после операции и 32 градуса (в пределах 16-45 Author information: градусов) – при последнем контроле, в результате чего среднее (1)Department of Orthopaedic Surgery, The Fourth Military значение улучшения составило два градуса. При последнем кон- Medical University, Xijing Hospital, Xi'an, Shaanxi, China. троле среднее значение составило три градуса. Выводы. Транс- педикулярный инструментарий идеален для проведения ранней 13. Eklem Hastalik Cerrahisi. 2012 Apr;23(1):30-4. коррекции у маленьких детей. Новая методика является намного Outcomes of posterior titanium spinal менее инвазивной, чем комбинированные подходы или другие instrumentation in neuromuscular scoliosis задние вертебрэктомии, она хорошо переносится даже очень ма- patients ленькими пациентами. Зона слияния сохраняется короткой. Де- Oto M(1), Holmes L, Rogers K, Yılmaz G, Yorgova P, Shah SA. формации, по-видимому, прекращают прогрессировать, ввиду Исходы применения заднего инструментария для позвоночника чего можно избежать развития тяжёлых локальных деформаций из титана у пациентов с нейромышечным сколиозом и вторичных искривлений. Цель заключалась в описании исходов проведения заднего слия- PMID: 23429314 [PubMed - indexed for MEDLINE] ния позвоночника (PSF) при использовании инструментария из Author information: титана у пациентов с нейромышечным сколиозом (NMS), обра- (1)Department of Orthopedics and Traumatology, Faculty of щая особое внимание на коррекцию деформаций и сохранение Medicine, Sakarya University, Sakarya, Turkey. kacako@hotmail. достигнутой коррекции. Пациенты и методы. В период с 2002 com по 2004 г. был проведён ретроспективный анализ девяти паци- 12. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Dec 1;37(25):2104-13. ентов (5 девочек и 4 мальчика; средний возраст – 14,9±2,3 года; doi: 10.1097/BRS.0b013e3182608988. в пределах 11-19 лет) с NMS, которым проводили PSF с приме- нением инструментария из титана. Средний рост при операции Safety and efficacy of 1-stage surgical – 154,6±14,2 см (в пределах 136-173 см), средний вес – 59,4±19,2 treatment of congenital spinal deformity кг (в пределах 26-114 кг). Средний период контроля составлял associated with split spinal cord malformation 3,7 года (в пределах 2-5 лет). Дооперационные сведения вклю- Hui H(1), Tao HR, Jiang XF, Fan HB, Yan M, Luo ZJ. чали демографические данные, тип искривления и показания к операции. В ходе операции оценивали размер стержней, уровни Безопасность и эффективность одноэтапного оперативного лечения врождённой деформации слияния, продолжительность операции (в минутах), объём кро- позвоночника, сопровождаемой расщеплением вопотери (см3) и длительность госпитализации (в днях). После- спинного мозга операционные данные включали коррекцию деформации, сохра- нение коррекции и осложнения. Рентгенографические данные Дизайн исследования. Ретроспективное клиническое исследова- получали при просмотре переднезадних и боковых проекций ние. Цель исследования заключалась в проведении ретроспек- рентгенограмм позвоночника в положении стоя до операции, тивной оценки безопасности и эффективности одноэтапного после неё (в первую неделю после начала стояния, т.е., перво- оперативного лечения группы из 45 последовательных пациен-

109 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

го прямостояния) и при последнем контроле. Полученные дан- периоперационном и отдаленном периодах. Выводы. Двухэтап- ные анализировали, используя методы описательной статистики ная методика является безопасной и эффективной. Выполнение (среднее значение, стандартное отклонение, медиана и процен- методики из двух небольших разрезов на первом этапе делает ее ты). Результаты. При деформациях позвоночника наблюдалось менее инвазивной. У пациентов не отмечалось перманентного разительное улучшение у пациентов с NMS, которым проводили неврологического дефицита. PSF с применением инструментария из титана. Средний доопе- PMID: 22340470 [PubMed - indexed for MEDLINE] рационный угол Кобба уменьшился с 69,7 до 16,2 градуса после Author information: операции при первом прямостоянии (в первую неделю; коррек- (1)Postgraduate Medical School, General Hospital of People's ция – 77 %). При контроле через два года выяснилось, что эта Liberation Army, Beijing 100853, China. коррекция сохранилась (в среднем, 14,8 градуса). Однако после операции развились осложнения средней или тяжёлой степени, 15. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Nov 1;35(23):2091-6. которые потребовали тщательного мониторинга. Заключение. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181c6edd7. Результаты исследования показали, что процедура PSF с приме- Comparison of complications among growing нением инструментария из титана у детей с NMS обеспечивала spinal implants удовлетворительные исходы при контроле. Но надо проводить дальнейшие крупномасштабные исследования и отдалённый Sankar WN(1), Acevedo DC, Skaggs DL. контроль для обобщения результатов проведения PSF с приме- Сравнительный анализ осложнений при нением инструментария из титана у данных пациентов. применении удлиняющихся имплантов для PMID: 22448827 [PubMed - indexed for MEDLINE] позвоночника Author information: Дизайн исследования. Ретроспективный обзор. Цель. Провести (1)Department of Orthopedics and Traumatology, Medical Faculty анализ осложнений при применении различных типов удлиня- of Pamukkale University, Kınıklı, Denizli, Turkey. ющихся имплантатов для позвоночника. Обобщение исходных данных. Как сообщается в предыдущих исследованиях, по- 14. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):81-6. казатель осложнений в хирургии при удлинении позвоночни- Surgical treatment of severe scoliosis and ка составляет 0,38-1,19 на одного пациента, но это, возможно, kyphoscoliosis by stages недооценивается. Методы. Медицинскую документацию 36 Tan R(1), Ma HS, Zou DW, Wu JG, Chen ZM, Zhou XF, Zhou детей с рано начавшейся деформацией позвоночника, которых JW. пролечил один хирург с применением удлиняющихся имплан- татов различного типа, оценивали в плане осложнений. Исклю- Этапное оперативное лечение тяжёлого чались пациенты с первичными деформациями стенки грудной сколиоза и кифосколиоза клетки. К осложнениям относили неврологические нарушения В литературе сообщалось об использовании временной внутрен- и проведение любых незапланированных операций из-за несо- ней дистракции как вспомогательной процедуры при коррекции стоятельности имплантата или развития инфекции. Пациентов тяжелого сколиоза, но никогда не было информации о двухэтап- поделили на три группы: (A) - с применением двойных удли- ной операции (менее инвазивная внутренняя дистракция с по- няющихся стержней, (B) – с применением гибридных удлиняю- следующей задней коррекцией и применением инструментария) щихся стержней, имеющих фиксаторы/анкеры для рёбер в прок- при лечении пациентов с тяжелыми деформациями позвоночни- симальном отделе и фиксаторы для позвоночника в дистальном, ка. Цель данного исследования состояла в анализе результатов и (C) - с применением инструментария VEPTR (вертикального двухэтапного оперативного лечения сколиоза и кифосколиоза удлиняемого протеза из титана в виде ребра). Проводились ста- тяжёлой степени, безопасности и эффективности этой хирурги- тистические исследования для сравнения числа осложнений в ческой методики при лечении тяжёлых деформаций позвоноч- трёх группах и для оценки влияния величины угла Кобба, ки- ника. На основе изучения стационарных историй болезни было фоза, возраста и индекса массы тела на показатель осложнений. исследовано 15 пациентов с тяжёлой степенью сколиоза, кифо- Результаты. Средний возраст при первоначальной имплантации сколиоза или кифоза, которым проводили двухэтапные опера- составлял 4,8 года; средний период контроля – 51 месяц (24-117 ции (менее инвазивная внутренняя дистракция с последующей месяцев). 26 пациентам из 36 (72 %) было проведено всего 72 задней коррекцией и применением инструментария). Проводили незапланированные операции, в том числе 18 ревизий по поводу оценку по рентгенограммам, сделанным до лечения, после пер- поломки стержня, 31 ревизия – из-за миграции фиксаторов и 18 вой операции (внутренняя дистракция из двух небольших раз- процедур промывания /орошения/ и хирургической обработки резов), перед второй операцией (задняя коррекция, применение из-за развития инфекции. У двух детей (5,6 %) развился невро- инструментария и слияние), через неделю после второй опера- логический дефицит, потребовавший удаления имплантата. В ции и при заключительном контроле. Учитывали возраст, пол, группе A было 23 осложнения у 10 пациентов, при этом, пока- величину основного искривления в корональной плоскости, эла- затель осложнений составлял 2,3 на одного пациента; в группе стичность основного искривления, величину основного искрив- В было шесть осложнений у семи пациентов, при этом, показа- ления в сагиттальной плоскости перед первой операцией, после тель осложнений составлял 0,86 на одного пациента; в группе С неё, перед второй операцией, после неё и при заключительном было 45 осложнений у 19 пациентов с показателем осложнений, контроле. В каждом случае отмечали осложнения, связанные с составившим 2,37 на одного пациента. Не было никаких значи- двухэтапными операциями. Результаты. Средняя величина ос- мых различий между тремя группами в плане величины угла новного искривления до операции составляла 129,4° (в пределах Кобба, кифоза, возраста и индекса массы тела до операции; эти 95°-175°), она уменьшилась на 58,9° или 45,4 % после первого факторы, по-видимому, не влияют на показатель осложнений. этапа операции и на 30,6° или 24,6 % - после второго этапа. По- Заключение. Насколько известно, данное исследование является теря коррекции в период между двумя операциями составляла первым, в котором непосредственно сопоставляются показатели 7,1 %. Общая коррекция основного искривления в корональной осложнений, связанных с применением удлиняющихся имплан- плоскости составляла 81,4° или 62,9 %. При заключительном татов различного типа для позвоночника. Показатель осложне- контроле средняя потеря коррекции основного искривления в ний в хирургии позвоночника одинаково высокий, но варьирует корональной плоскости составляла 3,9°, а окончательный сред- в зависимости от типа имплантата с наличием тенденции мень- ний показатель коррекции – 59,7 %. Средняя величина основ- шего числа осложнений при применении гибридных конструк- ного искривления в сагиттальной плоскости составляла 80,3° (в ций. пределах от 30° до 170°), а общая величина коррекции основно- PMID: 20562733 [PubMed - indexed for MEDLINE] го искривления в сагиттальной плоскости составила 48,2°. Поте- Author information: ря коррекции основного искривления в сагиттальной плоскости (1)Children's Hospital Los Angeles, Los Angeles, CA 90027, составляла, в среднем, 4,0°, а окончательная коррекция, в сред- USA. нем, составляла 42,2°. Клинические осложнения отмечались в

110 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

16. J Med Case Rep. 2015 Jan 18;9:10. doi: его с тазом с помощью подвздошных винтов. Критериям иссле- 10.1186/1752-1947-9-10. дования отвечал сорок один пациент со средним возрастом 14 лет и, в среднем, 16 уровнями слияния. Диагноз: церебральный Surgical treatment of scoliosis in Rubinstein- паралич (22), мышечная дистрофия Дюшена (Duchenne) (7), Taybi syndrome type 2: a case report другие нейромышечные расстройства (10) и дистрофия разви- Bounakis N, Karampalis C, Sharp H, Tsirikos AI(1). тия позвоночника (spina bifida) (2). Для сравнения показателей Оперативное лечение сколиоза при синдроме неудач использовали регрессионное моделирование пропорци- Рубинштейна-Тейби типа 2: случай из практики ональных рисков Кокса (Cox). Результаты. Средний величина угла Кобба до операции составляла 82 градуса (в пределах 21- Синдром Рубинштейна-Тейби (Rubinstein-Taybi) – это аутосом- 144 градусов). Коррекция наклона таза составляла 76 %. Фик- но-доминантное нарушение, которое приводит к появлению сация в области таза не удалась у 12/41 пациентов (29 %). Не- врождённых черепно-лицевых деформаций и делится на тип 1 удачи заключались в следующем: отсоединение головки винта и тип 2. Но не сообщается, что сколиоз является одним из внече- от его стержневой части (5), отсоединение подвздошного винта репных проявлений синдрома Рубинштейна-Тейби типа 2. Авто- от стержня (2), отсоединение подвздошного соединителя звена ры представляют 14-летнюю британку белой расы с синдромом от стержня (2), отсоединение подвздошного соединительного Рубинштейна-Тейби типа 2, у которой развился тяжелый двой- звена от подвздошного винта (4) и расшатывание подвздошного ной сколиоз грудного отдела, составляющий 39° и 68° соответ- винта в кости (3). Никаких осложнений не наблюдалось, если ственно. Сколиоз сопровождался гипокифозом грудного отдела, в зоне L5, S1 и таза использовали, как минимум, шесть винтов что привело к заметному уменьшению переднезаднего диаметра (0/7 patients). Неудачные исходы при использовании <6 винтов в грудной клетки и последующему тяжёлому рестриктивному зоне L5, S1 и таза наблюдались чаще на 35 % (12/34 пациентов) лёгочному заболеванию. Деформацию заметил местный пе- (P=0,16). При использовании традиционных подвздошных вин- диатр, осматривающий пациентку в возрасте 13 лет по поводу тов, имеющих соединители со стержнями, во всех конструкциях инфекционного процесса грудной клетки, который постепенно было <6 винтов в зоне L5, S1 и таза. Только в одном случае отме- прогрессировал в результате роста позвоночника. Пациентке чено осложнение, когда использовались подвздошные винты S2, выполнили задний спондилодез с применением одиночной кон- но клинических последствий не было. Среднее время с момента струкции, состоящей из вогнутого педикулярного крючка и вин- проведения операции до поломки конструкции составляло 18 тового стержня, и локально полученного аутологичного транс- месяцев (в пределах 1-49 месяцев). Заключение. Методика без плантата с добавлением костного аллотрансплантата. Такую установки билатеральных педикулярных винтов в области L5 и методику фиксации позвоночника выбрали по причине низкой S1 помимо двух подвздошных винтов в 35 % случаев привела к массы тела пациентки, чтобы инструментарий не выдавался, вы- неудачам при фиксации таза. зывая проблемы с заживлением кожи и боль. Коррекция сколио- PMID: 24992353 [PubMed - indexed for MEDLINE] за составляла 18° и 30°, удалось достичь баланса позвоночника LEVEL OF EVIDENCE: Level IV. в корональной и сагиттальной плоскостях. Назначено ношение корсета до уровня подмышек в течение шести месяцев после Author information: операции. При последнем контроле в возрасте скелетной зрело- (1)*Children's Hospital Los Angeles, Children's Orthopaedic сти у пациентки отмечался отличный косметический исход без Center †Department of Orthopaedic Surgery, University of потери коррекции деформации, без псевдоартроза, с нормаль- California Los Angeles, Los Angeles, CA. ным уровнем активности. Заключение. Сколиоз может развить- 18. Oper Orthop Traumatol. 2010 May;22(2):149-63. ся у маленьких детей с синдромом Рубинштейна-Тейби типа 2, doi: 10.1007/s00064-010-9013-x. при этом, деформация усугубляется в период пубертатного скач- ка роста. С помощью оперативного лечения можно исправить Growth modulation in operative treatment of деформацию, сбалансировать позвоночник и предупредить ме- juvenile scoliosis by USS paediatric ханическую боль в спине. С его помощью можно также стабили- Pfandlsteiner T(1), Wallnoefer P, Wimmer C. зировать область грудной клетки и избежать респираторных ос- ложнений, развивающихся по мере прогрессирования сколиоза, Модуляция роста при оперативном лечении ювенильного сколиоза с применением которые могут приводить к тяжёлому рестриктивному заболева- детского инструментария USS нию лёгких. Применение одиночного вогнутого инструментария показано у очень худых пациентов с недостаточной мышечной Модуляцию роста при оперативном лечении ювенильного ско- массой; это позволяет достичь удовлетворительной коррекции лиоза можно проводить с помощью детского инструментария деформации и благоприятный исход при завершении роста. Пе- USS с целью контроля роста позвоночника у низкорослых па- риоперативный уход в такой группе пациентов может оказаться циентов. Дистракцию при применении системы с двумя стерж- очень трудным из-за сопутствующих заболеваний, а также из-за нями необходимо проводить каждые 4-6 месяцев. Эта система наличия больших поведенческих проблем, приводящих к недо- используется у молодых пациентов, имеющих слишком боль- статочному взаимодействию с пациентами и родителями. шой рост для использования инструментария VEPTR (верти- PMCID: PMC4334754 (есть полный текст) кальный удлиняемый протез из титана в виде ребра). Такая PMID: 25596810 [PubMed - indexed for MEDLINE] система с очень низким профилем позволяет уменьшить дав- Author information: ление на мягкие ткани, предохраняя их от атрофии или разви- (1)Scottish National Spine Deformity Centre, Royal Hospital тия псевдокист над винтами. С помощью этой методики можно for Sick Children, Sciennes Road, Edinburgh EH9 1LF, UK. контролировать рост посредством модуляции роста позвоноч- [email protected]. ника, а окончательный спондилодез можно выполнить позднее. 17. J Pediatr Orthop. 2015 Apr-May;35(3):258-65. doi: Показания. Врождённый, идиопатический и нейромышечный 10.1097/BPO.0000000000000254. сколиоз. Дети, слишком высокие для применения инструмента- рия VEPTR. Угол Кобба > 40 градусов или прогрессирующий Early pelvic fixation failure in neuromuscular > 10 градусов при использовании брейсов. Противопоказания. scoliosis Взрослые. Диспластичные ножки с аномалиями позвонков. Ар- Myung KS(1), Lee C, Skaggs DL. трогрипоз. Оперативная методика. Пациента укладывают на жи- Несостоятельность фиксации таза в ранние вот. Рассекают кожу, выполняя поднадкостничную подготовку сроки при нейромышечном сколиозе параспинальных мышц для обнажения позвонков. Следующим Авторы сообщают о случаях ранней несостоятельности фикса- этапом подготавливают ножку с помощью метчика, устанавли- ции таза при проведении заднего спондилодеза по поводу ней- вают детскую низкопрофильную систему USS с педикулярным ромышечного сколиоза. Методы. Проведён ретроспективный винтом под контролем флуороскопии в переднезадней и боковой обзор применения только заднего инструментария и соединения проекциях. В верхней части грудного отдела позвоночника ав-

111 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

торы используют винты диаметром 4,2 мм, в нижней его части 20. Curr Opin Pediatr. 2014 Feb;26(1):57-63. doi: – винты диаметром 5 мм, а в поясничном отделе – 6-мм винты. 10.1097/MOP.0000000000000036. Измеряют длину стержня и вводят его. В тех случаях, когда рост 2014 Update on the 'growing spine surgery' for позвоночника предполагается > 4 лет, дистракцию системой с young children with scoliosi двойным стержнем, используя две его части, проводят на во- гнутой и выпуклой стороне искривления для модуляции роста Dede O(1), Demirkiran G, Yazici M. позвоночника. Когда рост позвоночника предполагается на 2-4 Информация об обновлениях 2014 по «хирургии года, дистракцию проводят только на вогнутой стороне искрив- растущего позвоночника» у детей младшего ления. Для коррекции искривления можно проводить или сег- возраста со сколиозом ментарную коррекцию, или классическую деротацию по мето- Методики стабилизации позвоночника, являющиеся главным дике Котреля-Дюбуссе (Cotrel-Dubousset). Послеоперационная направлением при лечении прогрессирующих или тяжёлых ис- ротация выполняется блоком. Мобилизация пациента на второй кривлений у подростков и взрослых, не подходят для большин- день после операции с использованием ригидного брейса. При- ства детей младшего возраста, так как им предстоит ещё значи- менение индивидуального ригидного сделанного на заказ гип- тельно подрасти. Стабилизация позвоночника в ранние сроки сового брейса в течение 3-8 месяцев. В период восстановления останавливает рост грудной клетки и может препятствовать после операции мышечные усилия должны быть ограничены в развитию лёгких. Поэтому у детей с рано начавшимся сколио- зом используется инструментарий «благоприятного роста» для течение шести месяцев после первой имплантации. Дистракцию коррекции деформации, обеспечивая возможность роста позво- системы необходимо проводить каждые 4-6 месяцев для моду- ночника и грудной клетки. По мере накопления опыта по приме- ляции роста позвоночника. Результаты. В период с 2004 по 2008 нению удлиняющихся стержней расширяются и показания. Поя- год 26 пациентов (15 девочек, одиннадцать мальчиков), средний вилось несколько систем самоудлиняющегося инструментария с возраст которых составлял 9 лет (6-13 лет), пролечили по данной целью управления ростом позвоночника. Отмечается заметный методике. Контроль проводили через 3, 6, 12 и 24 месяца после прогресс в клинических и лабораторных исследованиях по ис- операции. Средний период контроля составлял 26 месяцев (6-40 пользованию управляемых магнитами удлиняющихся стержней. месяцев). При первой имплантации инструментария для кор- Системы удлиняющихся стержней и вертикальных удлиняемых рекции сколиоза проводилась лишь незначительная коррекция в протезов из титана в виде ребра (VEPTR) обеспечивают контро- зависимости от качества кости. При каждой процедуре дистрак- лируемую коррекцию деформаций, давая возможность для роста ции достигалась средняя коррекция угла Кобба на 5 градусов. В позвоночника, но в то же время повышая риск спонтанных сли- целом величина угла Кобба нивелирована с 71 до 34 градусов. яний позвонков. Применение VEPTR может вызывать сращение Качество спондилодеза в краниальной и каудальной части оце- рёбер, поскольку имплантаты перекрывают грудную клетку и, нивали по рентгенограммам. 5-мм стержни были на 50 % ме- следовательно, использование этого инструментария при дефор- нее прочными по сравнению с 6-мм стержнями системы USS. мациях позвоночника в чистом виде является спорным. Вывод. Средний рост позвоночника составлял около 5,6 см (4,0-8,1 см) в В последнее время отмечаются значительные достижения в пла- течение 3,2±1,2 года. При контроле через два года не отмечалось не лечения деформаций позвоночника у маленьких детей. Но, ни поломки стержня или педикулярного винта, ни смещения, ни несмотря на эти достижения, оперативное лечение рано начав- нестабильности. шегося сколиоза остаётся далёким от оптимального, его даль- PMID: 20711826 [PubMed - indexed for MEDLINE] нейшее совершенствование продолжается. PMID: 24299696 [PubMed - indexed for MEDLINE] Author information: (1)Klinik für Wirbelsäulenchirurgie mit Skoliosezentrum, Author information: Behandlungszentrum Vogtareuth, Lehrabteilung der Paracelsus (1)Hacettepe Universitesi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Medizin Universität Salzburg. [email protected] Anabilim Dali, Sihhiye, Ankara, Turkey. 19. Instr Course Lect. 2014;63:345-51. 21. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Feb 15;39(4):E294-9. doi: 10.1097/BRS.0000000000000119. Recurrent spinal deformity after scoliosis surgery in childr One-stage posterior osteotomy with short Gomez JA(1), Makhni MC, Vitale MG. segmental fusion and dual growing rod technique for severe rigid congenital scoliosis: Рецидивирующая деформация позвоночника the preliminary clinical outcomes of a hybrid после операции по поводу сколиоза у детей technique Направление лечения сложных деформаций позвоночника у Wang S(1), Zhang J, Qiu G, Wang Y, Weng X, Guo J. растущих детей продолжает развиваться. Внедрение новых Одноэтапная задняя остеотомия с коротким методик и конструкций из биоматериалов улучшает исходы сегментарным сращением и применением коррекции деформации, но также приводит и к непредвиден- двойного удлиняющегося стержня при ным осложнениям. После коррекции положения позвоночника тяжёлой степени ригидного врождённого с помощью заднего инструментария и сращения у некоторых сколиоза: предварительные клинические исходы при применении гибридной методики детей развивается прогрессирующая общая декомпенсация в корональной и сагиттальной плоскостях или локальная де- Дизайн исследования. Ретроспективное исследование. Цель. компенсация в сегментах позвонков, примыкающих к области Оценить клинические исходы применения гибридной методики слияния. Такие осложнения могут приводить к отрицательному одноэтапной задней остеотомии с коротким сегментарным сли- косметическому эффекту, функции и качеству жизни, а также к янием и применением двойного удлиняющегося стержня (GR) при ригидном врождённом сколиозе тяжёлой степени. Обобще- более высокому риску необходимости проведения ревизионных ние исходных данных. Поскольку некоторые типы врождённого вмешательств. Хотя дисбаланс позвоночника после операции и сколиоза представлены значительными по длине искривлени- развивается у некоторых детей, тщательный мониторинг паци- ями, в том числе и угловыми деформациями, вызывающими ентов с предрасполагающими факторами риска декомпенсации асимметричный рост в области верхушки, их невозможно эф- даст хирургам возможность лучше прогнозировать, лечить и по- фективно исправить с помощью остеотомии и короткого сегмен- тенциально предупреждать эти осложнения. тарного слияния. Наилучшим вариантом может оказаться ме- PMID: 24720320 [PubMed - indexed for MEDLINE] тодика GR. Однако большой потенциал асимметричного роста Author information: из-за выраженных деформаций в области верхушки повышает (1)Orthopaedic Resident, Department of Orthopaedic Surgery, риск осложнений, особенно связанных с несостоятельностью Columbia University Medical Center, New York, New York. имплантата. Методы. Проведен ретроспективный обзор исто-

112 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

рий болезни семи пациентов (2 мальчиков, 5 девочек), которых деформации у детей с приемлемым показателем осложнений и лечили с помощью гибридной методики по поводу тяжёлого рост в условиях применения брейса без повторных операций врождённого сколиоза. Анализировали возраст при проведении для проведения удлинения. При лечении обычными методами первичной операции и при последнем контроле, количество и дистракции удлиняющимся стержнем пациентам было бы про- частоту процедур удлинения, а также осложнения. Рентгеноло- ведено 49 запланированных процедур удлинения после первона- гически оценивали изменения угла Кобба при сколиозе, кифоз чальной коррекции. грудного отдела, лордоз поясничного отдела, наклон туловища, PMID: 23934092 [PubMed - indexed for MEDLINE] длину зоны T1-S1 и положение инструментария. Результаты. LEVEL OF EVIDENCE: IV case series of therapeutic study Средний период контроля составлял 53,3 (30-77) месяца. Сред- investigating results of treatment. ний возраст при проведении первичной операции составлял 5,9 Author information: (2-10) года. Среднее число процедур удлинения – 5,3 на одного (1)*Arkansas Children's Hospital, University of Arkansas for пациента. Коррекция сколиоза, в среднем, выполнена с 81,4° до Medical Sciences 40,1° после первоначальной операции и составляла 41,0° при ‡Arkansas Children's Hospital, Little Rock, AR последнем контроле. Среднее удлинение зоны T1-S1 составля- †Department of , Washington University ло 1,23 см в год. Пространство для экскурсии лёгких возросло с 0,86 до 0,96. Заключение. Остеотомия с непротяженным слия- 23. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 15;38(24):E1517- нием может способствовать улучшению коррекции GR и устра- 26. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182a590f0. нению потенциала асимметричного роста в области верхушки Growth-sparing spinal instrumentation in деформации, оказывая незначительное влияние на длину по- skeletal dysplasia звоночника. При применении методики с двойным GR можно Karatas AF(1), Dede O, Rogers K, Ditro CP, Holmes L, Bober сохранить коррекцию, достигнутую при первоначальной опера- M, Shah SA, Mackenzie WG. ции, с возможностью продолжения роста позвоночника. Данная гибридная методика может оказаться одним из вариантов для па- Щадящий рост инструментарий для циентов младшего возраста со значительными деформациями и позвоночника при дисплазии скелета большим потенциалом асимметричного роста при значительной Дизайн исследования. Ретроспективная серия случаев. Цель. по длине врождённой деформации позвоночника. Сообщить об исходах применения основанного на дистракции PMID: 24253799 [PubMed - indexed for MEDLINE] щадящего рост инструментария у пациентов со скелетной дис- LEVEL OF EVIDENCE: 4. плазией. Обобщение исходных данных. Пациентам со скелетной Author information: дисплазией и наличием деформации позвоночника часто прово- (1)From the Department of Orthopedics, Peking Union Medical дят раннее слияние, что в дальнейшем подвергает опасности и College Hospital, Shuai Fu Yuan, Beijing, P. R. China. без того небольшую грудную клетку. Методики без проведения слияния могут обеспечить безопасную альтернативу и возмож- 22. J Pediatr Orthop. 2014 Jan;34(1):1-7. doi: 10.1097/ ность роста грудного отдела. Методы. В период с 2004 по 2010 BPO.0b013e31829f92dc. год 12 детям с подтвержденным диагнозом скелетной дисплазии The Shilla growth guidance technique for early- различных типов применяли щадящий рост инструментарий по onset spinal deformities at 2-year follow-up: a поводу тяжёлых деформаций позвоночника. Средняя продол- preliminary report жительность лечения удлиняющимися стержнями составила McCarthy RE(1), Luhmann S, Lenke L, McCullough FL. 57 месяцев (42-84 месяца). Девять пациентов пролечили удли- няемыми стержнями (8 двойных, 1 - одинарный) и трёх детей Методика управления ростом по Shilla – вертикальным удлиняющимся протезом из титана в виде ребра для лечения деформаций позвоночника с (VEPTR; Synthes). Анализировали рентгенограммы позвоночни- ранним началом при контроле через два года: ка, выполненные в переднезадней и боковой проекции до опе- предварительное сообщение рации, сразу после операции и при заключительном контроле, Методика управления ростом по Shilla разработана для лече- и определяли величину деформации, кифоз смежных отделов ния деформаций позвоночника без необходимости проведения и несостоятельность имплантата. Результаты. Угол Кобба ос- повторного оперативного удлинения. Двойные стержни из не- новного искривления в среднем уменьшился с 79° до операции ржавеющей стали фиксируют к корригируемой верхушке ис- до 41° при заключительном контроле (52 %). Грудной кифоз с кривления педикулярными винтами, обеспечивая ограничен- среднем уменьшился с 77° перед операцией до 64° при заклю- ное слияние в области верхушки. Рост позвонков происходит чительном контроле, а средний показатель поясничного лордоза краниально и каудально с помощью экстрапериостально уста- повысился с 58° перед операцией до 63° при заключительном новленных скользящих педикулярных винтов. Проведён ретро- контроле. Лёгочное пространство увеличилось, в среднем, на спективный обзор историй болезни пациентов, пролеченных с 26 мм на вогнутой стороне и на 24 мм – на выпуклой. Шести применением методики управления ростом по Shilla по поводу пациентам потребовалась ревизионная операция из-за развития деформации позвоночника с ранним началом. Методы. В груп- кифоза проксимальнее уровня первичного вмешательства. От- пе из 38 пациентов 10 пациентов со средним возрастом 7+6 лет мечалась несостоятельность 4 стержней, смещение 6 крючков и были отобраны для включения в исследование в период контро- 8 винтов. У одного пациента, которому применяли вертикаль- ля через два года. Результаты. Средняя величина искривления до ный удлиняемый протез из титана в виде ребра, фиксация ребра операции составляла 70,5 градусов. После коррекции - 27 граду- не удалась и потребовалась ревизия. Заключение. При примене- сов при контроле через 6 недель и сохранилась при контроле че- нии щадящего рост спинального инструментария у пациентов рез два года. Пространство для лёгких увеличилось, в среднем, со скелетной дисплазией и тяжёлой деформацией позвоночника на 13 %. Высота туловища (в зоне C7-S1) увеличилась, в сред- отмечается высокий процент осложнений и ревизий, хирургам нем, на 12 %. Одному пациенту потребовалась ревизия стержня, следует внимательно следить за такими пациентами. Показатель одному – замена стержня на стержень меньшего размера, ещё осложнений сопоставим с таковым в предыдущих сообщениях о одному – замещение стержня. Двум пациентам потребовалось пациентах с другими диагнозами. Однако прогрессирование де- проведение хирургической обработки раны из-за развития не- формации хорошо контролировалось, достигнуто определенное большой инфекции в ранний период после операции, в общей увеличение длины туловища, во всех случаях было отсрочено сложности было проведено пять вмешательств помимо основ- проведение операций по формированию спондилодеза. ной коррекции. Ни у одного из пациентов в результате операции LEVEL OF EVIDENCE: 4. не отмечалось неврологических нарушений. Применяли брейс в PMID: 23921322 [PubMed - indexed for MEDLINE] течение первых трёх месяцев после операции в процессе форми- Author information: рования сращения, но не после. Выводы. Хирургическое вмеша- (1)From the Department of Orthopedic Surgery, Nemours/Alfred тельство по методике Shilla обеспечило возможность коррекции I. duPont Hospital for Children, Wilmington, DE.

113 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

24. Spine J. 2013 Aug;13(8):894-901. doi: 10.1016/j. 25. Orthopade. 2013 Mar;42(3):150-6. doi: 10.1007/ spinee.2012.10.040. s00132-012-2060-2. The safety of spinal pedicle screws in children Evaluation of the sagittal profile in patients ages 1 to 12 with thoracic adolescent idiopathic scoliosis Mueller TL(1), Miller NH, Baulesh DM, Hastings LH, Chang Lenke type 1 following posterior correction FM, Georgopoulos G, Benefield EM, Pan Z, Erickson MA. Akbar M(1), Dreher T, Schwab F, Omlor G, Wang H, Bruckner T, Carstens C, Wiedenhöfer B. Безопасность применения педикулярных винтов у детей в возрасте от одного года до Оценка сагиттального профиля у пациентов 12 лет с подростковым идиопатическим сколиозом Как оказалось, педикулярные винты являются безопасным и грудного отдела типа 1 по Ленке после задней коррекции эффективным методом фиксации позвоночника, обеспечивая в отдельных ситуациях хорошую многоплоскостную коррекцию За последние десятилетия изменились основы философского по сравнению с крючками или субламинарными спицами. Хотя подхода к применению заднего инструментария и слияния (PSIF) при лечении подросткового идиопатического сколиоза (AIS). В Управление по санитарному надзору за качеством пищевых про- прошлом лечение AIS, главным образом, было направлено на дуктов и медикаментов (FDA) утвердило их применение только коррекцию основного искривления во фронтальной плоскости, у подростков, они обычно используются с нарушением пред- тогда как сагиттальный профиль и балансировка представляли писаний у детей, не достигших подросткового возраста. Цель. небольшой интерес при планировании лечения. Различные ис- Выяснить, сопоставим ли показатель осложнений при использо- следования отдаленных исходов продемонстрировали, что у вании педикулярных винтов для фиксации позвоночника с нару- многих пациентов с AIS развивается синдром плоской спины шением предписаний у детей, не достигших подросткового воз- (уменьшение кифоза грудного отдела и поясничного лордоза) в раста, т.е., в возрасте от 0 до 12 лет, с показателем осложнений связи с болью. Был сделан вывод о том, что при лечении AIS у детей в возрасте от 13 до 18 лет. Дизайн/условия проведения необходимо принимать во внимание сагиттальный профиль и исследования. Ретроспективный обзор медицинской докумен- балансировку; однако лишь в некоторых исследованиях рассма- тации и рентгенограмм. Выборка пациентов. Проведён обзор триваются дополнительные процедуры, включающие коррек- исходов лечения 726 пациентов детского возраста, которым вы- цию сагиттального профиля. Цель данного исследования заклю- полнен спондилодез в одном учреждении третичного уровня в чалась в оценке влияния различных методик задней коррекции период с января 2003 года по декабрь 2008 года. Проанализи- на сагиттальный профиль и балансировку. В данное ретроспек- рованы частота случаев несостоятельности инструментария, тивное исследование включено 36 последовательных пациен- инфекции, неврологических осложнений и общих осложнений. тов с AIS грудного отдела позвоночника, которых пролечили с Детей разделили на две группы по возрасту: младшие дети в применением селективной задней коррекции грудного отдела. возрасте от 0 до 12 лет, старшие дети от 13 до 18 лет в момент В дальнейшем пациентов распределили по трём подгруппам в проведения операции. В дальнейшем группы подразделяли по соответствии с разными вариантами оперативного лечения: A - диагнозу: группа A – нейромышечный сколиоз; группа B – иди- использовались педикулярные винты, B - педикулярные винты с длинной головкой и C - проводилась дополнительная остео- опатический сколиоз и группа C – другие деформации позво- томия по Понте (Ponte). Стандартные рентгенограммы всего ночника. Показатели нейро-сосудистых осложнений, инфекций позвоночника в двух проекциях, сделанные в положении стоя, и осложнений, связанных с инструментарием, статистически оценивали до и, как минимум, спустя два года после коррекции сопоставляли между группами детей помладше и постарше. В у всех пациентов и проводили анализ для выявления различий расчеты по показателям инфекции и осложнений, связанных с между тремя группами. Результаты. Во всех трёх группах была инструментарием, включали пациентов с периодом контроля достигнута значительная коррекция основного искривления (p два года и более. Результаты. В первую группу (возраст от 0 до < 0,001). Отмечалась существенная разница между группами B 12 лет) вошло 206 пациентов (33 % мальчиков, 67 % девочек), и C, где наблюдались намного более высокие уровни коррекции во вторую (возраст от 13 до 18 лет) - 520 (41 % мальчиков, 59 % основного искривления по сравнению с группой A (p < 0,001). девочек) детей. В целом, в первой группе отмечалось 13,6 % ос- Что касается сагиттального профиля, имела место существенная ложнений, во второй - 16,9 %. У пациентов младшего возраста разница в развитии кифоза грудного отдела (TK) и поясничного 13,4 % осложнений были связаны с инструментарием, 0,5 % – лордоза (LL). Тогда как в группах А и В после операции выяв- с нейро-сосудистыми расстройствами, показатель инфекции лено значительное уменьшение TK и LL, в группе С отмечалось составлял 9,2 %. У детей постарше осложнения, связанные с значительное увеличение TK и LL, что было связано с уменьше- инструментарием, составили 15,4 %, с нейро-сосудистыми рас- нием наклона таза и увеличением наклона крестца. При контро- стройствами - 1,92 %, показатель инфекции - 11,0 %. Различие ле через два года самый низкий показатель ODI ( %) наблюдался показателей в двух группах было статистически незначимым. Из только в группе С, что позитивно коррелировало с уменьшением других осложнений у детей первой группы отмечен один случай наклона таза. Выводы. Результаты данного исследования под- аспирационной пневмонии, два случая непроходимости кишеч- чёркивают, что применение одной только методики PSIF с помо- ника, один случай осложнения со стороны легких. У детей вто- щью педикулярных винтов обеспечивает удовлетворительную коррекцию во фронтальной плоскости, но неблагоприятно влия- рой группы - один случай аспирационной пневмонии, два слу- ет на сагиттальный профиль (синдром плоской спины), что под- чая непроходимости кишечника, три случая развития синдрома тверждает предыдущие исследования. Впоследствии было пока- верхней брыжеечной артерии и три - расхождения краёв раны. зано, что при дополнительном применении методик удлинения Выводы. Показатели осложнений в популяции детей младшего дорсальной колонны в грудном отделе достигалось значитель- возраста с несанкционированным использованием педикуляр- ное улучшение. Поэтому такой подход можно порекомендовать ных винтов для стабилизации позвоночника не отличаются ста- для лечения AIS типа 1 по Ленке. тистически от показателей осложнений у подростков. PMID: 23429997 [PubMed - indexed for MEDLINE] PMID: 23523435 [PubMed - indexed for MEDLINE] Author information: Author information: (1)Department Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, (1)The Musculoskeletal Research Center, Department of Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie, Stiftung Orthopädische Orthopedic Surgery, The Children's Hospital, 13123 E. 16th Ave., Universitätsklinik Heidelberg, Schlierbacher Landstr. 200a, 69118, B060, Aurora, CO 80045, USA. Heidelberg, Deutschland. [email protected]

114 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Юбилей Профессор Швед Сергей Иванович (к 75-летию со дня рождения) Сергей Иванович Швед родился в 1941 году в с. Чубковичи Стародубско- го района Брянской области. Окончил Смоленский мединститут. Прошел ста- жировку на военно-медицинской кафедре в г. Лиепая Латвийской ССР. Рабо- тал травматологом в ЦРБ города Ялуторовска Тюменской области. Все, кто его знали, – коллеги по работе и пациенты – поняли, что Сергей Иванович сделал правильный выбор в своей жизни: молодой врач умел сострадать больному че- ловеку, а главное – помочь. В 1972 году он получил первое свидетельство своего признания как специалиста – был награжден Почетной грамотой «За чуткое и внимательное отношение к больным». Встреча с Гавриилом Абрамовичем Илизаровым стала поворотным момен- том всей его жизни. С 1974 г. он работает в РНЦ «ВТО» им. Г. А. Илизарова, посвятив себя лечебной, научной, образовательной и организаторской деятель- ности, занимая в разные годы должности врача-ординатора, главного врача, за- ведующего лабораторией острой травмы, заместителя генерального директора по клинической работе, профессора кафедры усовершенствования врачей по травматологии и ортопедии и руководителя учебного отдела. В 1980 г. Сергей Иванович защитил кандидатскую диссертацию в Москов- ском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а в 1988 – докторскую «Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных старших возрастных групп с переломами длин- ных трубчатых костей» в Пермском медицинском институте. Научные исследования С.И. Шведа посвящены раз- личным теоретическим и клиническим аспектам лечения больных с изолированными, множественными, откры- тыми, диафизарными, внутрисуставными, инфицированными, неправильно срастающимися переломами костей конечностей и их последствиями. Результаты исследований доложены на многих научных форумах в России и за рубежом. Педагогическая работа, проводимая С.И. Шведом, базируется на новейших технологиях, разработанных в РНЦ «ВТО». Им подготовлено более 20 лекций, касающихся теоретического обоснования и клинического при- менения современных принципов лечения ортопедотравматологических больных. При непосредственном уча- стии Сергея Ивановича подготовлено более четырех тысяч специалистов из Российской Федерации и зарубежных стран. Под его руководством были организованы выездные циклы для травматологов России. Решением ВАК РФ в 1997 г. С.И. Шведу присвоено ученое звание профессора по специальности «травмато- логия и ортопедия». В этом же году он становится действительным членом Академии Естествознания, а позднее ему было присвоено звание академика Академии Естествознания. Сергей Иванович стоял у истоков становления травматологической службы не только центра, но и Курганской области. Многие годы он был главным внештатным травматологом области. Под его руководством создана спе- циализированная травматологическая бригада, позволившая приблизить специализированную помощь к местам катастроф. Профессор Швед внес большой практический и теоретический вклад в развитие травматологии-ортопедии как науки. Он автор четырех монографий, более 300 научных работ, опубликованных в ведущих отечественных и зарубежных изданиях, 46 изобретений. Под руководством профессора защищено 5 докторских и 16 кандидатских диссертаций. Министерство здравоохранения высоко оценило вклад С.И. Шведа в отечественную медицинскую науку. В 1995 г. ему было присвоено звание «Заслуженный врач Российской Федерации». Он врач высшей категории. На- гражден медалью «За трудовую доблесть», знаком «Отличник здравоохранения». Жизненным кредо профессора Шведа является работа на благо здоровья людей. Сергей Иванович – человек, требовательный в отношении моральных качеств, прежде всего к самому себе. Его уважают коллеги по работе и с благодарностью вспоминают пациенты. Сотрудники Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова сердечно поздравляют Сергея Ивановича со знаменательной датой и желают крепкого здоровья, счастья и талантливых учеников.

115 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

Профессор Попков Арнольд Васильевич (к 70-летию со дня рождения) 14 октября 2016 года исполняется 70 лет главному научному сотруднику Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, доктору медицинских наук профессору Поп- кову Арнольду Васильевичу. Успешная учеба в Челябинском Государственном медицинском институте (1965-1971 гг.), увлечение прикладными науками – хирургия, физика, матема- тика, физиология, возможно и стали причиной заинтересованности новым на- правлением в травматологии и ортопедии, которое развивал будущий академик РАН Гавриил Абрамович Илизаров. Под руководством Г.А. Илизарова Арнольд Васильевич прошел путь от млад- шего научного сотрудника до заместителя генерального директора по научной работе РНЦ «ВТО» (1998-2008). В 1979 году защитил кандидатскую диссерта- цию, а 1992 году – докторскую диссертацию «Оперативное удлинение нижних конечностей по Илизарову у взрослых». В 2002 году ВАК РФ ему присвоено звание профессора по специальности «травматология и ортопедия». В сферу научных и клинических интересов Попкова А.В. входят проблемы удлинения верхних и нижних конечностей, исправление деформаций. Врач трав- матолог-ортопед высшей квалификационной категории, сегодня он продолжает успешные клинические свершения при сложных патологиях – несовершенный остеогенез, врожденные ложные суставы, болезнь Олье, ахондроплазия, фиброзная дисплазия скелета, последствия витамин D-резистентного ра- хита, полиомиелита и остеомиелита. Под его руководством в 2008-2012 гг. успешно работал Ортопедический центр ФМБА МЗ РФ на базе клинической больницы № 81 (г. Северск Томской области), а также филиалы Центра имени Г.А. Илизарова в Пакистане (г. Карачи и г. Навабшах). А.В. Попков продолжает славный путь коллектива единомышленников академика Илизарова. Его фундамен- тальные исследования показали перспективность нового направления в травматологии, основанного на концеп- ции стимуляции репаративной регенерации и биологической фиксации костных имплантатов с активным ростом кости на их поверхности (остеоинтеграции). В экспериментально-морфологических и клинических исследованиях профессор А.В. Попков с коллегами из- учил процесс остеоинтеграции внутрикостных имплантатов с гидроксиапатитным нанопокрытием, обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Развитие подобных технологий использования скаф- фолд-систем с новым уровнем биофункциональности позволило создать множество потенциальных клинических приложений для лечения несрастающихся переломов, ложных суставов, обширных дефектов костной ткани, ис- правления деформаций различной этиологии, удлинения конечности. Еще одним из наиболее актуальных направлений в исследованиях индуцирования остеогенеза, проводимых А.В. Попковым, является создание наноструктурированных материалов в системах биополимер – фосфаты кальция. Клинические работы А.В. Попкова доказывают реальность стимуляции гистогенеза кости при врожденных аномалиях развития скелета. Tакие исследования требуют значительных междисциплинарных усилий специали- стов разных областей. Успешность такого творческого объединения доказывает и эффективное сотрудничество А.В. Попкова с учеными Томска, Екатеринбурга, Москвы, Санкт-Петербурга, Республики Беларусь, Франции, США. Сегодня профессор А.В. Попков разрабатывает и проводит клинико-экспериментальное обоснование новых технологий ускорения регенераторных процессов в поврежденных или патологически измененных тканях. Он активный участник съездов травматологов-ортопедов в РФ, международных конференций во Франции, Испании, Польше, Сербии, Македонии, Индии, Пакистане, Китае, Японии, Египте. Профессор А.В. Попков – автор 13 монографий, пять из которых были изданы в США, Германии и Франции, имеет более 400 научных публикаций, 36 патентов на изобретения и полезные модели. Шестнадцать учеников защитили диссертации под его руководством. Арнольд Васильевич – лауреат премии «Ленинского комсомола» за научные исследования (1979 г.), является действительным членом Российской академии естествознания, член Македонского общества травматологов-ор- топедов, член Российской и Международной ассоциации по изучению и распространению метода Илизарова (ASAMI), Ассоциации франкоязычных ортопедов (AOLF). Его труд отмечен государственными и ведомственны- ми наградами: медалью ордена «За заслуги перед отечеством», знаком «Отличник здравоохранения», «Заслужен- ный деятель науки и образования», международным орденом «LABORE ET SCIENTIE». Арнольд Васильевич – Почетный Профессор Центра Илизарова – продолжает активную научную и клиниче- скую деятельность в стенах родного Центра. Сотрудники Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова, многочисленные ученики сердечно поздравляют Юбиляра и желают крепкого здоровья, счастья и новых научных достижений.

116 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович (к 60-летию со дня рождения) Мартель И.И. после окончания лечебного факультета Омского Государ- ственного медицинского института в 1979 г. по распределению начал ра- ботать в Курганском НИИ экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии младшим научным сотрудником в экспериментальной лабо- ратории апробации новых методов чрескостного остеосинтеза. Молодого ученого сразу заметили в лаборатории. Его отличал энтузиазм, трудолюбие и проявленный огромный интерес к изучению реакции мягких тканей (фасций, нервов и мышц) на удлинение конечностей. Проводились эксперименты и по лечению в эксперименте травмы, в частности, тяжелых открытых переломов конечностей. В настоящее время все оригинальные методики Центра, ис- пользуемые при лечении этой патологии, были разработаны и апробированы в экспериментальных исследованиях при участии И.И. Мартеля. Это, в част- ности, методика формирования опороспособной и пригодной к протезирова- нию культи при высоких травматических отчленениях сегмента. Результаты проведенных исследований под руководством Г.А. Илизарова и руководите- ля лаборатории к.м.н. Сакса А.Г. имели большое значение для клинической практики. Иван Иванович всегда мечтал применить экспериментальные разработки в клинике, пройдя свой путь от врача ординатора отделения открытой травмы до заведующего этим отделением и руководителя клинико-экспериментальной лаборатории открытой травмы, микрохирургии и ангиологии; от глав- ного врача клиники Центра до заместителя директора по научно-клинической работе. Многогранная организа- торская деятельность позволила И.И. Мартелю успешно работать куратором г. Шадринска, передавая свой опыт по лечению различных травм опорно-двигательного аппарата методом Илизарова и быть избранным главным травматологом-ортопедом Департамента здравоохранения Курганской области. В 1994 г. он успешно защитил кандидатскую диссертация «Лечение тяжелых открытых переломов костей голени по Илизарову», а 2006 – докторскую «Метод чрескостного остеосинтеза в системе комплексного лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей». На основе большого клинического ма- териала и данных комплексного обследования предложена система восстановительного лечения пострадавших с тяжелыми открытыми переломами нижних конечностей и классификация открытых переломов в зависимости от масштаба и глубины разрушения тканей, предназначенная для выбора рациональной тактики лечения методом управляемого чрескостного остеосинтеза, позволяющая совместить в один этап решение травматологических и ортопедических задач анатомического и функционального восстановления конечностей. Еще один факт из биографии И.И. Мартеля, о котором он помнит всегда. По правительственной телеграмме в 1995 г. бригада медицинских работников (в которую входил и Иван Иванович) отработала в Чечне г. Моздок, Толстой Юрт около месяца. В условиях войны приходилось рисковать жизнью. Бригада врачей оперировала ра- неных в госпитале "Защита" и оказывала помощь гражданскому населению. 67 % повреждений у гражданского населения составляли осколочные ранения. Встретили бригаду довольно прохладно: слишком "узкими специ- алистами" показались, но когда увидели их в деле, поняли, какая удача, что приехали, именно курганцы. За время пребывания наши врачи сделали около полусотни операций по методу Илизарова. Девять пациентов ко времени отъезда бригады были уже выписаны с хорошим результатом. Работая в Чечне, врачи еще раз подтвердили пре- имущества метода Илизарова, особенно при оказании специализированной медицинской помощи уже на первых этапах. Они смогли научить многому местных врачей, и сами приобрели новые практические навыки: остеосин- тез бедра выполняли за 40 минут, более сложные операции научились делать за час с небольшим. По приезде в Курган были изданы методические рекомендации по лечению огнестрельных переломов с помощью чрескостно- го остеосинтеза. Иван Иванович является автором более 200 научных работ, одной монографии, 8 пособий для врачей и меди- цинских технологий, 12 изобретений и полезных моделей, им сделано более 50 докладов на форумах Российского и международного уровней. В настоящее время врач высшей категории И.И. Мартель возглавляет научно-клиническую лабораторию трав- матологии и продолжает оперировать пострадавших с различными тяжелыми открытыми переломами: таза, гру- дины, кисти и нижних конечностей, оказывая высококвалифицированную помощь. Правительство РФ по достоинству оценило заслуги Ивана Ивановича, присвоив ему звание «Заслуженный врач РФ» и наградив орденом «Знак Почета». Сотрудники Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова сердечно поздравляют Ивана Ивановича с юбилеем и желают крепкого здоровья, счастья и новых профессиональных успехов.

117 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

70 лет со дня основания Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» В апреле 2016 года исполнилось 70 лет со дня основания Федерального государственного бюджетного уч- реждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Новосибирский НИИ ортопедии и восстановительной хирургии организован на основании приказа министра здравоохранения РСФСР от 06.04.1946 № 141-0 на базе эвакогоспиталя № 1239. История становления и развития ННИИТО неразрыв- но связана с именами Я.Л. Цивьяна и К.И. Харитоновой, создавших школы сибирских вертебрологов и нейрохи- рургов. На протяжении многих десятилетий в институте разрабатывался и совершенствовался целый ряд ориги- нальных эффективных хирургических методов лечения патологии позвоночника. Пройдя славный путь, сегодня институт является од- ним из ведущих научно-исследовательских учреждений России, имея за плечами 70-летний опыт работы в области диагностики и лечения заболеваний опорно-двигатель- ного аппарата, центральной и периферической нервной системы. Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна явля- ется Центром патологии позвоночника Министерства здравоохранения Российской Федерации, единственной в России референтной клиникой AOSpine, региональным центром эндопротезирования суставов, а также научным, организационно-методическим, учебным, лечебно-консультативным центром в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах Российской Федерации и курирует травматолого-ортопедическую и нейрохирургическую службу на данной территории. Приоритетное место в научных и клинических разработках ННИИТО всегда занимали повреждения позво- ночника. Разработанная Я.Л. Цивьяном операция корригирующей вертебротомии для лечения ортопедических последствий болезни Бехтерева в течение более чем 50 лет выполняется только в Новосибирском НИИТО. С 1996 г. в клинике детской и подростковой вертебрологии института впервые в России в широких масштабах стал применяться инструментарий Cotrel-Dubousset – современный сегментарный инструментарий III поколения, по- зволяющий значительно расширить возможности хирургии позвоночника. В настоящее время научные и клинические достижения коллектива Новосибирского НИИТО не ограничива- ются рамками лишь вертебрологии и нейрохирургии. С успехом проводятся исследования по разработке и кли- ническому применению различных имплантов, в том числе и для протезирования крупных суставов. Результатом этих исследований стало присвоение в 2011 году коллективу врачей клиники эндопртезирования Государствен- ной премии за разработку эндопротезов локтевого сустава. Врачи и ученые ННИИТО владеют всем арсеналом современных методик лечения ортопедотравматологиче- ской патологии, включая лазерную хирургию, микрососудистую хирургию, малоинвазивные технологии и мно- жество других технологий. Не останавливаясь на достигнутом, сегодня Новосибирский НИИТО продолжает успешно развиваться и дви- гаться вперед, постигая неизведанное и раздвигая рамки современной травматологии и ортопедии. Коллектив Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академи- ка Г.А. Илизарова, редакционная коллегия журнала «Гений ортопедии» сердечно поздравляют коллег с юбилеем и желают новых творческих свершений во славу отечественной науки.

118 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

Правила для авторов ЖУРНАЛА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОРТОПЕДИИ им. Г.А. ИЛИЗАРОВА («Гений Ортопедии») В журнал принимаются работы по следующим рубрикам: – Экспериментально-теоретические исследования в травматологии и ортопедии. – Технологии остеосинтеза: ▪ чрескостный остеосинтез; ▪ интрамедуллярный остеосинтез; ▪ накостный остеосинтез; ▪ комбинированный остеосинтез. – Реконструктивная хирургия суставов. – Эндопротезирование суставов. – Гнойная остеология. – Новые методы диагностики и лечения патологии осевого скелета. – Реконструктивно-пластическая хирургия. – Костная пластика и биозамещающие материалы в ортопедии и травматологии. – Челюстно-лицевая хирургия. – Реконструктивно-восстановительное лечение при костных опухолях. – Системные и наследственные (орфанные) заболевания в ортопедии. – Новые методы диагностики в травматологии и ортопедии. – Консервативное лечение и реабилитация больных с патологией опорно-двигательного аппарата. – Ортезирование и протезирование в ортопедии и травматологии. – Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. – Организация здравоохранения. 1. Виды научных публикаций и требования к объему – Оригинальные статьи. Объем – не более 12000 знаков с пробелами, включая аннотацию, таблицы и список литературы (15-20 названий). – Случаи из практики – описание отдельных клинических наблюдений, представляющих большой практиче- ский интерес. Объем – не более 4000 знаков с пробелами. – Новые технологии − описание новых методов, способов и устройств. Объем – не более 4000 знаков с про- белами. – Обзоры литературы по отдельным медицинским проблемам, анализ научных публикаций преимущественно за последние 5-10 лет. Объем – не более 20000 знаков с пробелами, список литературы – не более 60 источников. – Лекции. Объем – не более 15000 знаков с пробелами. – Статьи по истории медицины. Объем – не более 12000 знаков с пробелами. – Материалы в помощь практическому врачу. Объем – не более 4000 знаков с пробелами. – Материалы съездов, конференций. Объем – не более 4000 знаков с пробелами. – Отчеты о работе диссертационных советов, протоколы заседаний общества травматологов-ортопе- дов и ассоциации. Объем – не более 15000 знаков с пробелами. – Информационные сообщения, рецензии, дискуссии, поздравления юбиляров принимаются по заказу ре- дакции. 2. Оформление статей При написании и оформлении научных статей в журнал «Гений ортопедии» необходимо придерживаться следу- ющих правил: 2.1. Сопроводительные документы и распечатанный экземпляр следует присылать по почте на адрес редакции. Электронный вариант статьи – по электронной почте на e-mail: [email protected]. Электронный вариант статьи должен соответствовать бумажному. В конце статьи обязательны подписи всех авторов. Исключение составляют посмертные работы, не завизи- рованные автором. 2.2. Статья должна быть набрана в редакторе MS Word. 2.3. Заглавие научной статьи:

119 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

– название статьи на русском языке; – инициалы и фамилии авторов на русском языке; – название статьи на английском языке; – инициалы и фамилии авторов в романском алфавите (латиница). Требования к заглавиям: – заглавия статей должны быть информативными; – в заглавиях статей можно использовать только общепринятые сокращения; – в заглавиях статей на английском языке не должно быть никаких транслитераций с русского языка, кроме непереводимых названий собственных имен, приборов и др. объектов, имеющих собственные названия. 2.4. Аффилирование авторов. Необходимо указывать название организации и ведомства. 2.5. В сведениях об авторах необходимо указывать фамилию, имя и отчество (полностью), должность, ученое звание, ученую степень, е-mail, а также определить автора, ответственного за переписку с редакцией. Эти данные размещаются после реферата. 2.6. Аннотации должны быть: – информативными (не содержать общих слов); – оригинальными; – содержательными (отражать основное содержание статьи и результаты исследований); – структурированными; – написанными качественным английским языком; – компактными (не более 2000 знаков с пробелами). Структура аннотации на русском и английском языках: – введение (краткая история вопроса, цели и задачи) – Introduction; – методы – Methods; – результаты – Results; – заключение – Conclusion. Приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи. В тексте аннотации на английском языке следует применять терминологию, характерную для иностранных спе- циальных текстов. Необходимо использовать активный, а не пассивный залог. Сокращения и условные обозначения, кроме общепринятых, применяют в исключительных случаях. В аннотации не должно быть ссылок на литературу. После аннотаций на русском и английском языках обязательно наличие ключевых слов. 2.7. Структура оригинальной статьи: – введение; – материалы и методы; – результаты; – дискуссия; – заключение; – список литературы. 2.8. Единицы измерения должны соответствовать Международной системе единиц СИ, термины – международ- ным номенклатурам, названия болезней – международной классификации болезней. 2.9. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы. 2.10. Математические формулы должны быть созданы в формате MS Word стандартными средствами и тщательно выверены. 2.11. При ссылке в тесте на отечественных и иностранных авторов вначале указывают инициалы, затем фами- лия. Иностранных авторов печатают в оригинальном написании на латинице. В квадратных скобках после фамилии цитируемого автора ставят номер источника, соответствующий списку литературы, например, [3]. 2.12. Иллюстрации должны быть четкими, контрастными. Число иллюстраций не должно превышать 5 простых (размером не более 10×12 см) или 3 комбинированных (размером не более 13×18 см каждая). В тексте не- обходимы ссылки на рисунки (фото, диаграмма, схема, рентгеновский снимок, график и пр.). Подписи к рисункам должны быть размещены под рисунком. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать увеличение и метод окраски. Иллюстрации должны быть также сохранены в отдельных файлах в формате *.tiff с разрешением не менее 300 dpi. 2.13. Таблицы должны иметь название и номер. При наличии в тексте одной таблицы ее номер не указывается. Цифры, приведенные в таблице, не должны повторяться в тексте статьи. В тексте необходима ссылка на таблицу в круглых скобках. Все аббревиатуры, употребляемые в таблице, должны быть расшифрованы не в названии, а в примечании к таблице. В примечании к таблице также должна быть указана статистическая

120 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

вариабельность данных. 2.14. Списки литературы для русскоязычных статей оформляются по ГОСТу 5.0.7. «Библиографическая ссылка». Сна- чала приводятся законодательные акты, затем отечественные авторы, технические решения по возрастанию но- меров (авторские свидетельства, патенты, свидетельства на полезную модель и т.п.), иностранные авторы. Ста- тьи отечественных авторов, опубликованные на иностранном языке, включаются в список иностранных авторов. В список литературы не включаются неопубликованные работы (диссертации, авторефераты диссертаций, отчеты НИР), тезисы конференций и симпозиумов. Возможна ссылка на материалы съездов, всероссийских и международных форумов. 3. Этические стандарты Рукописи, подаваемые для публикации, должны содержать заявление о том, что исследования на людях были одобрены соответствующим комитетом по этике и проводились в соответствии с этическими стандартами, из- ложенными в Хельсинской декларации. В рубрике «Материалы и методы» должно быть указано о получении информированного согласия лиц, включенных в исследование. Детали, способствующие персонификации пациентов, должны быть исключены. Экспериментальные исследования на животных должны соответствовать международным и национальным нор- мативным актам обращения с лабораторными животными. Автор, ставя свою подпись под статьей, передает свои права на издание. Редакция журнала оставляет за собой право не принимать рукописи, которые не отвечают вышеуказан- ным требованиям.

Instructions for authors of THE ILIZAROV JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL ORTHOPAEDICS (Genij Ortopedii) The Journal accepts the articles that deal with – Experimental research in traumatology and orthopaedics – Osteosynthesis technologies: ▪ Transosseous osteosynthesis ▪ Intramedullary osteosynthesis ▪ Plating ▪ Combined osteosynthesis – Joint reconstruction surgery – Joint replacement – Bone infection – New diagnostic and treatment methods of axial skeleton pathology – Reconstructive plastic surgery – Osteoplasty and bioreplacement materials in orthopaedics and traumatology – Craniofacial surgery – Reconstructive treatment of bone tumours – Systemic and hereditary (orphanic) orthopaedic diseases – New diagnostic methods in traumatology and orthopaedics – Conservative treatment and rehabilitation of patients with locomotor pathology – Orthotics and prosthetics in orthopaedics and traumatology – Innovative technologies in traumatology and orthopaedics – Organizational issues of health care.

1. Types of articles for submission – Original articles 12000 symbols and spaces including abstract, tables and references (15-20 references). – Case reports – description of clinical cases that are of high practical interest. 4000 symbols including spaces. – New technologies description of new methods, technical solutions or devices of not more than 4000 symbols and spaces. – Review on medical problems or analysis of published paper, preferably for the past 5-10 years, not more than 20000 symbols, bibliography – not more than 60 references. – Lectures, 15000 symbols. – Historical surveys, 12000 symbols.

121 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

– Materials for practicing surgeons, not more than 4000 symbols. – Materials of congresses or conferences, not more than 4000 symbols. – Reports of dissertation boards, proceedings of orthopaedic societies and associations, not more than 15000 symbols. – Information, reviews, discussions, and congratulations are submitted on request of the Editorial board.

2. Manuscripts

2.1. Submitted manuscripts should be accompanied by a cover letter from the institution where the study has been done, and signed by all authors. Manuscripts and cover letters should be sent to: [email protected]. 2.2. Manuscripts must be typed in MS Word. 2.3. Titles should be informative followed by names of all authors. Only generally accepted abbreviations must be used. A title in English should not contain any words in other languages except names of persons or devices that are proper names. 2.4. Affiliation: names of institutions where the work was done. 2.5. Authors’ information should be placed after the abstract: full names of a corresponding author and of each of the authors, occupation and degrees, full name of his/her institution, and е-mail address. 2.6. Abstract of approximately 2000 symbols must be informative, structured (introduction, methods, results, and conclusions), and reflect the main results of the study. Internationally accepted terms and abbreviations should be used. Any authors’ abbreviation should be defined by its first mention. 2.7. The text of the original article should be divided into introduction, materials and methods, results, discussion, conclusion, references. 2.8. Measurement units must correspond to the internationally accepted SI signs and symbols for units. Names of diseases must correspond to the international classification. 2.9. Statistical analyses should indicate the statistical methods used. 2.10. Mathematical formulas should be given in Microsoft Word standard and must be carefully checked. 2.11. Full names of authors that are cited in the text must start with the initials followed by surnames. Names of foreign authors are typed in their original writing or with the Latin alphabet, and the reference number should follow in brackets [3]. 2.12. Number of figures should not exceed 10 simple (10×12 cm) or 5 combined (not more than 13×18 cm) ones inTIFF or JPEG formats with resolution not less than 300 dpi. Figures are included in the text and are sent as separate files. Figures must be numbered successfully with Arabic numbers and cited in round brackets in the text. Figure captions must be given in the text. Microphotos should be accompanied by magnification and staining methods used. 2.13. Tables must have a title and a number (no number if there is one the table). The data in the tables must not be repeated in the text. The table number should be indicated in the text in round brackets. The abbreviations in the tables must be explained in the footnotes to the table, as well as statistical variability. 2.14. References of Russian language articles should be presented according to the RF State standard GOST 5.0.7. References must not include unpublished works, dissertations, and abstracts of the conferences or reports. References of English language articles should be given in the format of the USA National Library of Medicine. Author AA, Author BB, Author CC. Title of article. Journal Title. 2005;10(2):49-53.

3. Ethical standards

Manuscripts must contain a statement that human studies were approved by the institution ethical committee and were conducted in accordance with the ethical standards laid down in the Declaration of Helsinki. It should be also stated that all persons gave their informed consent before inclusion into the study. The statements should be placed in the section of material and methods. All personal details that can identify patients should be excluded. Animal studies should state that the principals of laboratory animal care were followed. By signing the cover letter, the author transfers his/her copyright to the journal. The Editorial board has the right to reject manuscripts that do not follow these instructions.

122 Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова № 3, 2016 г.

123 Гений Ортопедии № 3, 2016 г.

124