Dr. Dardo E. Spessot
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El Asma Bronquial y el EPOC son enfermedades inflamatorias crónicas de las vías aéreas, con grandes diferencias entre ellas con respecto al mecanismo de la inflamación y la respuesta al tratamiento.
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Agonistas β2 Adrenérgicos o
Simpaticomiméticos
Metilxantinas Corticoides
Anticolinérgicos
Broncodilatadores Antiinflamatorios
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Hay Rβ2 (receptores beta 2) en varias células respiratorias.
Producen broncodilatación por acción directa sobre células musculares lisas.
Producen broncodilatación por acción indirecta sobre células inflamatorias al disminuir la liberación de mediadores de broncodilatación y sobre los nervios al inhibir la liberación de neurotransmisores de broncoconstricción.
Dr. Dardo E. Spessot Acción corta ◦ Salbutamol o Albuterol ◦ Terbutalina ◦ Clembuterol ◦ Fenoterol Levalbuterol Pirbuterol Bitolterol Procaterol Isoetarina Bambuterol (profármaco que libera terbutalina) Tulobuterol Rimiterol
Dr. Dardo E. Spessot Acción Larga ◦ Salmeterol (12 hs) ◦ Formoterol ◦ Arformoterol ◦ Indacaterol
Carmoterol (fase III, 24 hs) Olodaterol Vilanterol Abediterol
Dr. Dardo E. Spessot Salbutamol
Salbutamol Salmeterol
Dr. Dardo E. Spessot Absorción inhalatoria u oral. Por vía inhalatoria comienza a actuar entre 1 a 5 ’, máxima acción entre 30 a 60 ’ y dura 3 a 4 hs. La vía oral tiene absorción errática y ocasiona más RAM. Aerosolterapia con o sin aerocámara. Salbutamol ◦ Salbutamol más beclometasona; ◦ Salbutamol más ipratropio.
Dr. Dardo E. Spessot El comienzo de la acción en forma inhalada es lenta, acción broncodilatadora de más de 12 hs. Es metabolizado por CYP3A4 a α–hidroxi- salmeterol, que es eliminado por heces. Son los más indicados para el asma nocturna. No administrar más de 2 veces al día y no usarlo en el asma aguda. Salmeterol ◦ Salmeterol más fluticasona.
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Vía Inhalatoria Tamaño de la partícula Farmacocinética Dispositivos de suministro Inhaladores presurizados de dosis medida (MDI) Cámaras espaciadoras Inhaladores de polvo seco (DPI) Nebulizadores Vía oral Vía parenteral
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Se usan en el asma desde 1930. La teofilina tiene una estructura similar a otras xantinas como la cafeína y teobromina. Son de bajo costo, hay preparaciones de liberación prolongada, pero con mayores reacciones adversas que los Agonistas β2 . En Asma grave y EPOC, es un fármaco útil. La aminofilina ( sal etilendiamina teofilina) incrementa la solubilidad a pH neutro.
Dr. Dardo E. Spessot El mecanismo de acción es incierto. Tiene acciones brocodilatadoras y no broncodilatadoras. Inhibición de la Fosfodiesterasa (PDE 3,4 y 5) Antagonismo de receptores de Adenosina. Liberación de Interleucina 10 (IL 10). Previene la traslocación del Factor de Transcripción Proinflamatorio (NF-ΚB) en el núcleo. Efectos en la apoptosis.
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Absorción completa y rápida por vía oral (60-80% a los 30 a 60 ’). Las de liberación lenta duran aproximadamente 12 hs. Vía rectal absorción errática e irregular. Por vía E.V. se usa (aminofilina) y la vía I.M. se debe evitar por la elevada capacidad de precipitación y ser dolorosa. Unión a proteínas plasmáticas 60%, pasan BHE, placenta, leche materna. Metabolismo hepático 90% por CYP1A2. Eliminación renal como metabolito inactivo (90%) y sin metabolizar (10%). Vida Media: 4 a 12 hs. Aumenta Insuficiencia Cardíaca (23 hs) y Cirrosis (26 hs).
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot El uso ha disminuído por las RAM y el eficaz tratamiento de corticoides inhalatorios (ICS). La teofilina oral es útil en algunos pacientes con asma de difícil control y tiene efectos adicionales a los proporcionados por los esteroides. Combinar dosis baja de teofilina con corticoides inhalatorios, en asma grave y EPOC. Mejor resultado que duplicar dosis ICS. La teofilina antagoniza la resistencia a los corticoides en las células de EPOC.
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Ipratropio, tiotropio, oxitropio. Son antagonistas competitivos de la unión de acetilcolina (ACh) a receptores colinérgicos muscarínicos. Incluyen los efectos broncoconstrictores y el aumento de las secreciones traqueobronquiales. No tienen efectos sobre la broncoconstricción debida a mediadores inflamatorios (histamina, leucotrienos), ni células cebadas.
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Ipratropio se usa en forma inhalada. Su absorción y biodisponibilidad es muy escasa: 3,3% de la dosis administrada por vía oral y un 6,9% por la pulmonar. La mínima cantidad que pasa a sangre se elimina por vía renal. Acción broncodilatadora se inicia entre 1 a 3 ’ después de su administración, acción efectiva útil entre 20 y 30 ’. Acción máxima entre 1,5 a 2 hs y su duración es de 6 a 8 hs.
Dr. Dardo E. Spessot En general son bien tolerados. Poco efectos sistémicos porque hay pobre absorción. Sabor amargo del ipratropio inhalado. Boca seca (10-15%). Desaparece con uso continuo. Glaucoma al nebulizar, principalmente en ancianos. Broncoconstricción paradójica. Retención vesical.
Dr. Dardo E. Spessot En asmáticos son menos eficaces como broncodilatadores que los agonistas β2 y tienen protección menos eficientes contra los factores desencadenantes bronquiales. En EPOC son eficaces o superiores a β2. El efecto inhibidor del tono vagal puede ser el único elemento reversible de obstrucción de vías respiratorias. Reducen atrapamiento de aire en EPOC y mejoran tolerancia al esfuerzo.
Dr. Dardo E. Spessot Los anticolinérgicos son los broncodilatadores preferidos en EPOC.
Hay en desarrollo antagonistas muscarínicos de acción prolongada : glucopirrolato y aclidinio.
Hay en desarrollo fármacos con acción dual, antagonistas muscarínicos y agonistas β2.
Dr. Dardo E. Spessot Sulfato de Magnesio.
Fármacos que abren conductos de K+: cromakalim y levcromakalim.
Péptido auricular natriurético y urodilatina.
Análogos del Polipéptido intestinal vasoactivo.
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Se produce con dosis mayores de:
2000 µg/día de Beclometasona
7,5 a 10 mg/día de Prednisona
Dr. Dardo E. Spessot Los esteroides I.V. están indicados en el asma aguda grave si la función pulmonar es <30% de la esperada y en pacientes que no mejoran con los agonistas β2. Hidrocortisona es de elección, tiene inicio más rápido (5 a 6 hs después de la administración) en comparación con 8 hs de la prednisolona. Metilprednisolona en dosis de 1g, no es más eficaz. Prednisolona oral en dosis de 40 a 60 mg es similar a hidrocortisona endovenosa. La mejoría clínica puede tardar varios días. Dosis de mantenimiento 10 a 15 mg/día. Dosis única diaria matinal. Dosis a días alternos no es óptima en asma aunque tiene menor supresión suprarrenal.
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Hay varios ICS: beclometasona, budenosina, fluticasona, mometasona, ciclesonida. Todos tiene la misma eficacia como antiasmático. Beclometasona tiene a diferencia de los otros, la mayor biodisponibilida oral porque tiene menor metabolismo hepático de primer paso, lo que produce mayor absorción sistémica de la fracción inhalada que se deglutió, por lo que aumentan sus RAM. Ciclesonida es un profármaco, que se convierte por esterasas pulmonares al metabolito activo, teniendo baja disponibilidad oral y alto índice terapéutico.
Dr. Dardo E. Spessot Cuando la dosis de beclometasona es mayor a 800 µg/d, se debe usar cámara espaciadora. Todos los ICS se absorben del pulmón a la circulación general, por lo que es inevitable cierta absorción sistémica. Con dosis <800 µg/d de beclometasona, la cantidad absorbida no tiene efectos clínicos. La fluticasona tiene una potencia casi del doble con respecto a la beclometasona.
Dr. Dardo E. Spessot Cromoglicato de sodio protege contra la exposición a alérgenos, sin eficacia broncodilatadora.
Nedocromil sódico tiene similar perfil farmacológico y de seguridad, su uso es menor debido al uso más amplio de ICS.
En U.S.A. no están autorizados para indicaciones respiratorias.
Dr. Dardo E. Spessot Dr. Dardo E. Spessot Los antileucotrienos inhiben los efectos broncoconstrictores de los LT y también la debida a alérgenos, ejercicios y aire frío en un 50%. Son de absorción oral, son broncodilatadores y mejoran los síntomas del asma y la función pulmonar, en casos de asma leve o moderada, reduciendo dosis de agonistas β2. No son primera línea de tratamiento. Son menos eficaces que los ICS, solo deben indicarse ante la falta de control con esteroides. En asma grave no tienen ningún beneficio. Tienen hepatotoxicidad.
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