L.p. A

FORMULARZ A Wniosek o wydanie postanowienia Formularz A - karta informacyjna dla:

- wniosków o wydanie decyzji, - wniosków o udzielenie wskazań lokalizacyjnych, - wniosków o ustalenie programu dostosowawczego

1. Numer wpisu A52/07-MT

2. Zakres przedmiotowy wniosku Wniosek w sprawie wydania uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia, którego inwestorem jest Pani Wanda Werpachowska-Kurek, zam. Rejczuchy, , olsztyński, polegającego na rozbudowie dwóch istniejących budynków inwentarskich w jeden oraz budowie nowego budynku, przeznaczonych do tuczu indyków na działce 15/13 w miejscowości Kronowo, , powiat olsztyński

3. Znak sprawy ŚR.I.6613-68/2007 4. Data złożenia Wniosek z dnia : 24.04.2007r. Data wpływu wniosku: 26.04..2007 r.

5. Dane wnioskodawcy (imię i Wniosek złożył : Burmistrz Barczewa nazwisko lub nazwa jednostki Inwestor: Pani Wanda Werpachowska-Kurek, zam. Rejczuchy, organizacyjnej, siedziba, adres, gmina Barczewo, REGON) tel. (089) fax: (089)

ADRES: Urząd Miejski w Barczewie 11-10 Barczewo ul. Plac Ratuszowy 1 Tel. fax

REGON : NIP: 6. Wyszczególnienie załączników do 1. kopia wniosku inwestora wniosku 2. raport o oddziaływaniu na środowisko

7. Nazwa organu - adresata wniosku Wojewoda Warmińsko-Mazurski

8. Miejsce przechowywania (nazwa Warmińsko-Mazurski Urząd Wojewódzki instytucji, nazwa komórki Wydział Środowiska i Rolnictwa organizacyjnej, numer pokoju, numer Pokój nr 288 tel. 523 23 70 telefonu kontaktowego) 9. Informacja o sposobie zakończenia B52/07-MT postępowania (numer wpisu w wykazie decyzji lub postanowień) 10. Zastrzeżenia dotyczące Informacja dostępna udostępniania informacji

11. Numery innych kart w wykazie, Informacja dotyczących wnioskodawcy Pokój nr 287 tel. 523 22 02

12. Uwagi

L.p. B

FORMULARZ B postanowienie karta informacyjna dla: - decyzji i postanowień, - wskazań lokalizacyjnych

1. Numer wpisu B52 /07-MT

2. Zakres przedmiotowy Postanowienie w sprawie wydania uzgodnienia warunków decyzji/postanowienia* realizacji przedsięwzięcia, którego inwestorem jest Pani Wanda Werpachowska-Kurek, zam. Rejczuchy, gmina Barczewo, powiat olsztyński, polegającego na rozbudowie dwóch istniejących budynków inwentarskich w jeden oraz budowie nowego budynku, przeznaczonych do tuczu indyków na działce 15/13 w miejscowości Kronowo, gmina Barczewo, powiat olsztyński w sprawie wydania uzgodnienia warunków realizacji

3. Znak sprawy ŚR.I.6613-68/2007 4. Data wydania 15.05.2007 r.

5. Nazwa organu, który wydał Wojewoda Warmińsko-Mazurski decyzję/postanowienie* siedziba, 10-575 Olsztyn adres, REGON) ul. Piłsudskiego 7/9 REGON: 000514319 NIP: 7391264792

6. Nazwa podmiotu, którego Wniosek złożył : Burmistrz Barczewa decyzja/postanowienie* dotyczy Inwestor: Pani Wanda Werpachowska-Kurek, zam. Rejczuchy, gmina Barczewo, tel. (089) fax: (089)

ADRES: Urząd Miejski w Barczewie 11-11 Barczewo ul. Plac Ratuszowy 1 Tel. fax

REGON : NIP: 7. Numer wpisu wniosku dotyczącego A52/07-MT decyzji/postanowienia* 8. Miejsce przechowywania (nazwa Warmińsko-Mazurski Urząd Wojewódzki instytucji, nazwa komórki Wydział Środowiska i Rolnictwa organizacyjnej, numer pokoju, numer Pokój nr 288 tel. 523 23 70 telefonu kontaktowego) 9. Informacja, czy ostateczne decyzja/postanowienie* jest ostateczne oraz adnotacje o ewentualnym wstrzymaniu wykonania decyzji/postanowienia* lub o dokonanych w nich zmianach 10. Zastrzeżenia dotyczące Informacja dostępna udostępniania informacji

11. Numery innych kart dotyczących Informacja podmiotu, którego dotyczy Pokój nr 287 tel. 523 22 02 decyzja/postanowienie*

12. Uwagi