Rafika : Penentuan laju alir pada pasien…

PENENTUAN LAJU ALIR SALIVA PADA PASIEN GERIATRI SEBAGAI PERTIMBANGAN MANAJEMEN KOMPREHENSIF PADA STOMATITIS HERPETIKA

Mega Rafika*, Indah Suasani Wahyuni**,Wahyu Hidayat** *Residen Program Studi Ilmu Penyakit Mulut, FKG Universitas Padjajaran **Bagian Ilmu Penyakit Mulut, FKG Universitas Padjajaran Jl. Sekeloa Selatan I, Lebak Gede, Coblong, Bandung Email: [email protected]

KATA KUNCI ABSTRAK

Geriatri, Stomatitis Latar belakang Laju saliva adalah sekresi saliva yang dinyatakan herpetika,Laju Saliva. dalam ml/menit. Pada pasien geriatri dengan riwayat hipertensi dapat menurunkan kuantitas, kualitas dan laju saliva. Kondisi ini dapat meningkatkan terjadinya infeksi rongga mulut seperti stomatitis herpetika.Tujuan Mengukur laju saliva pada pasien geriatri dengan riwayat hipertensi yang didiagnosa stomatitis herpetika, keilitis eksfoliatif dan hiposalivasi sebagai pertimbangan perawatan yang komprehensif. Laporan kasus Seorang wanita usia 63 tahun datang ke klinik karena sariawan selama beberapa tahun dan mengganggu sejak 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan ekstraoral berupa bibir kering. Pemeriksaan intraoral menunjukkan oral hygiene buruk, kondisi mukosa oral yang kering dan terdapat ulser multipel. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan eosinofil dan monosit di bawah normal, dan IgG anti HSV-1 reaktif. Laju saliva 0,2 ml/menit, dilakukan dengan metode spitting untuk menegakkan diagnosa hiposalivasi. Penatalaksanaan kasus Pasien diberikan vitamin B12, asam folat untuk meningkatkan daya tahan tubuh, Vaseline album untuk melembabkan bibir, chlorhexidine gluconate 0,2%, oral hygiene instruction dan scalling dilakukan untuk memperbaiki oral hygiene serta disarankan nutrisi seimbang dan hidrasi yang memadai sebagai terapi nonfarmakologi. Diskusi Pasien ini memiliki kondisi yang kompleks: geriatri, oral hygiene yang buruk, menggunakan obat antihipertensi, dan juga mengalami stres emosional. Hal ini dapat menyebabkan penurunan kuantitas dan kualitas saliva sebagai pertahanan mukosa mulut. sehingga pasien akan lebih rentan terhadap infeksi HSV-1 dan reaktivasi. Simpulan Laju saliva dapat menjadi pertimbangan dalam tatalaksana stomatitis herpetika pada pasien geriatri dengan hipertensi dan pengobatan anti hipertensinya.

KEYWORDS ABSTRACT

Geriatric, Background Salivary rate is a saliva secretion stated in ml/min. In Herpeticstomatitis, geriatric patients with a history of hypertension may aggravate Salivary rate quantity, quality and salivary rate. This condition may increase the occured of oral infection, such as herpetic stomatitis. Objective: Determining salivary rate in geriatric patients with a history of hypertension who had diagnosed with herpetic stomatitis, exfoliative cheilitis and hyposalivation as a consideration for comprehensive management. Case report A 63-year-old woman came to our clinic because of frequent ulcers for several years and disturbing since last two months. Extra oral examination showed dry lips. Intraoral examination showed poor oral hygiene, dry oral mucosal and multiple

144 Jurnal B-Dent, Vol 5, No.2, Des 2018 : 144 - 152

ulcers. Laboratory tests showed eosinophils and monocytes below normal, and reactive IgG anti-HSV-1. Salivary rate was below normal 0.2 ml/min, was done by spitting methode to establish hyposalivation diagnosis. Case management Patients were given vitamin B12 and folic acid to increase immunity; vaseline album as lip moisturizer; 0.2% chlorhexidine gluconate, oral hygiene instruction and scalling were done to improve oral hygiene; also suggestion in balance nutrition and adequate hydration as non pharmacological therapy. Discussion This patient had complex condition: geriatric, poor oral hygiene, using antihypertensive drugs, and also had emotional stress. These may lead to a decrease in salivary rate, the quantity and quality of saliva as an defense. Then the patients will be more susceptible to HSV-1 infection and its reactivation. Conclusions Salivary rate may be a consideration in the management of herpetic stomatitis in geriatric patients with hypertension and antihypertensive treatment.

PENDAHULUAN rekuren bermanifestasi dalam dua bentuk Saliva mempunyai peranan penting dalam yaitu lesi yang sering terjadi pada daerah kesehatan rongga mulut terutama pada usia bibir yaitu herpes labialis atau cold sore dan lanjut. Pasien usia lanjut mengalami lesi pada rongga mulut yang disebut herpes perubahan dalam komposisi saliva dan simpleks intra oral rekuren. Pada awalnya produksi saliva sehingga menjadi tidak dapat virus menginfeksi sel-sel epitel mukosa oral, berfungsi dengan normal. Pasien ini biasanya lalu masuk ke neuron dan ditransportasikan datang dengan keluhan mulut kering ke inti sel neuron. Virus dapat mengalami (), yang merupakan keluhan reaktivasi bila pasien terpapar faktor subjektif akibat perubahan konsistensi atau pencetus seperti sinar matahari, kelelahan penurunan produksi saliva (hiposalivasi). fisik, stress dan penurunan daya tahan 4 Diagnosa pastinya dapat dilakukan tubuh . pengukuran dengan laju aliran saliva1. Laju Pada usia lanjut sering mengalami penurunan aliran saliva terbagi menjadi dua yaitu tanpa daya tahan tubuh dan penurunan laju aliran stimulasi dan yang terstimulasi. Rata-rata saliva. Usia, jenis kelamin, oral hygiene yang laju aliran saliva normal yang tanpa stimulasi buruk, stress psikis dan fisik, serta adalah 0,29-0,41 ml/menit dan yang penggunaan obat-obatan, salah satunya obat terstimulasi 1-2 ml/menit2. Penurunan laju antihipertensi. Pada usia lanjut dikatakan aliran saliva dapat menyebabkan rentannya dapat memicu penurunan laju aliran saliva mukosa oral terkena infeksi, salah satunya dan daya tahan tubuh. Golongan obat anti yaitu infeksi virus herpes simpleks (HSV-1)3. hipertensi yang banyak digunakan adalah Infeksi herpes simpleks dapat menyerang diuretik tiazid (bendroflumetiazid), semua usia, bersifat laten didalam tubuh dan beta bloker, (propanolol, atenolol,) penghambat angiotensin converting enzymes dapat mengalami reaktivasi. Lesi infeksi ‐

145 Rafika : Penentuan laju alir saliva pada pasien…

(captopril, enalapril), antagonis angiotensin puskesmas dan rutin konsumsi obat II (candesartan, losartan), alpha blocker antihipertensi sejak 3 bulan yang lalu yaitu (doksasozin) dan calcium channel blocker amlodipin 1x5 mg/hari. Untuk keluhan ‐ (amlodipin, nifedipin)5. Pada kasus ini, sariawan tersebut pasien pernah membeli pasien menggunakan amlodipin yang obat sendiri (policresulen) namun sariawan merupakan obat lini pertama dan sangat masih sering muncul atau keluhan tidak efektif untuk menurunkan tekanan darah. membaik. Di Keluarga pasien tidak Pada beberapa kasus, stress dapat memicu mempunyai riwayat penyakit sariawan. terjadinya stomatitis herpetika dan hipertensi Berdasarkan hasil anamnesis, pasien juga pada geriatri6. Sehingga berbagai manifestasi mengatakan sedang mengalami tekanan klinis pada rongga mulut juga dapat psikis karena masalah keluarga. Pasien ditemukan berupa lesi ulseratif dan disarankan untuk berkonsultasi ke bagian kekeringan mukosa oral. Hal tersebut dapat psikiatri akan tetapi menolak, sehingga mengganggu fungsi pengunyahan sehingga diberikan terapi non farmakologis berupa asupan makanan terganggu penurunan daya saran pengelolaan stres. tahan tubuh dan meningkatkan rekurensi Pemeriksaan ekstra oral menunjukan bibir stomatitis herpetika pada pasien geriatri. kering dan eksfoliatif (Gambar 1a). Laporan kasus ini bertujuan untuk mengukur Pemeriksaan intraoral menunjukan oral laju aliran saliva pada pasien geriatri sebagai hygiene yang buruk, coated ringan pertimbangan dalam tatalaksana stomatitis (Gambar 1b), kondisi mukosa oral yang herpetika pada pasien dengan riwayat kering dan terdapat ulser multipel. Ulser hipertensi. sebanyak 5 buahpada mukosa labial atas (Gambar 1c). Ulser 1 buah pada mukosa LAPORAN KASUS labial bawah (gbr 1d) dan ulser 2 buah pada Seorang wanita berusia 63 tahun datang ke ventral lidah (Gambar 1e) Ulser berbentuk Poli Rawat Jalan Ilmu Penyakit Mulut bulat, diameter sekitar 1-2mm, warna dasar Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unpad dengan putih, tepi ireguler, dikelilingi eritema. Pada keluhan mulut kering dan terdapat sariawan dasar mulut tidak terdapat genangan saliva sejak 9 tahun yang lalu atau 2 tahun setelah dan tampak berbusa (Gambar 1f). Pasien menopause. Pasien juga mengatakan bahwa diminta untuk melakukan pemeriksaan sariawan hilang timbul.Terdapat demam laboratorium termasuk pemeriksaan darah 8 pada saat sariawan timbulkali ini dan terasa parameter, anti Ig G HSV-1 untuk sakit serta mengganggu karena sering menentukan diagnosa stomatitis herpetika kambuh sejak 2 bulan terakhir. Pasien mulai dan pengukuran laju aliran saliva dengan didiagnosa hipertensi oleh dokter umum di metode spitting.

146 Jurnal B-Dent, Vol 5, No.2, Des 2018 : 144 - 152

Gambar 1.a Bibirkering 1.b. Lidah berselaput1.c.d.e mukosalabial atas,bawah, dan ventral lidah terdapat ulser multipel1.f Pada daerah dasar mulut tidak terdapat genangan saliva Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan eosinofil 1,0 (normal 2-4%) dan monosit 1,0 (nomal 2,0-8,0% ) mengalami penurunan, dan Ig G anti HSV-1 positif reaktif,laju aliran saliva 0,2 ml/menit (normal 0,29- 0,41ml/menit), sedangkan hasil pemeriksaan laboratorium hematologi lainnya di dalam batas normal.

PENATALAKSANAAN KASUS mukosa oral mengalami perbaikan dalam Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis kurun waktu sekitar 4 bulan. dan pemeriksaan penunjang ditegakkan Dalam kurun waktu 4 bulan tersebut pasien diagnosanya stomatitis herpetika, pernah tidak datang untuk kontrol hingga 2 hiposalivasi dan cheilitis eksfoliatif. bulan, pada saat datang kembali ditemukan Perawatan dari ilmu penyakit mulut untuk kondisi hampir sama seperti kunjungan awal pasien ini adalah memperbaiki oral hygiene, namun tidak terlalu parah. Pada saat itu (skeling dan OHI), saran memperhatikan perawatan serupa dilakukan dan ditambah hidrasi yang memadai dan edukasi nutrisi obat kumur mengandung asam hialuronat seimbang untuk meningkatkan imunitas 0,025% untuk mengatasi keluhan sakitnya. penderita dan memperbaiki kondisi saliva Ditemukan kunjungan terakhir pasien adalah pasien. Terapi farmakologi yang diberikan setelah sekitar 2 bulan kemudian, dengan berupa khlorhexidine gluconate 0,2% sebagai rutin kontrol setiap 10-14 hari, pada pemeriksaan intra oral tidak ditemukan ulser antiseptik, vitamin B12 dan asam folat sebagai multivitamin serta vaseline album pada seluruh mukosa oral serta tidak tampak untuk tatalaksana keilitis eksfoliatif. kering (Gambar 2ab). Pada dasar mulut Selanjutnya perawatan kunjungan kontrol sudah mulai terdapat genangan saliva, serta dilakukan setiap 10-14 hari sekali, dan kaca mulut tidak menempel pada mukosa kondisi ulserasi serta kekeringan pada bukal (Gambar 2c), serta oral hygiene pasien tampak baik. Selanjutnya dilakukan terapi

147 Rafika : Penentuan laju alir saliva pada pasien… maintenance pada pasien dengan tubuh. Pasien disarankan untuk kontrol rutin memberikan vitamin B12 2x50 mcg/hari dan tiap 1 bulan/sebelum 1 bulan bila ada asam folat 1x1 mg/hari sebagai terapi keluhan. multivitamin untuk menjaga daya tahan

Gambar 4.a.b. ulser tidak ada 4.c. terdapat genangan saliva. PEMBAHASAN Amlodipin efektif untuk menurunkan Pasien adalah wanita usia 63 tahun yang tekanan darah dan digunakan cukup sekali datang dengan keluhan sering mengalami sehari sehingga lebih disukai dibandingkan sariawan dan mulut kering. Sariawan tersebut obat lain, karena sangat efektif menurunkan sudah dialami sejak lama yaitu 9 tahun yang tekanan darah yang bekerja secara langsung lalu sesudah 2 tahun menopause dan pada pembuluh darah untuk menyebabkan 7 kehilangan suaminya (meninggal). relaksasi dan menjadi lini pertama . Obat Faktor hormonal dan kondisi stress ini antihipertensi ini juga bekerja pada saraf diperkirakan menjadi pemicu terjadinya lesi autonom, yaitu melalui saraf parasimpatik ulserasi berulang pada pasien ini. Sejak 2 yang kemudian mempunyai pola perpindahan bulan terakhir pasien mulai mengeluhkan neurohumoral sama seperti saraf simpatik kondisi ini karena semakin sering muncul yang berakibat intervensi kerja dari kelenjar dan parah. Pasien mulai didiagnosa saliva untuk mengalirkan saliva sehingga hipertensi oleh dokter umum di puskesmas saliva menjadi berkurang dan menyebabkan dan rutin konsumsi obat antihipertensi sejak keluhan mulut kering disebut xerostomia. 3 bulan yang lalu yaitu amlodipin 1x5 Penelitian yang dilakukan oleh Nonzee et al. mg/hari. Stres yang berkepanjangan pada menemukan bahwa 50% pasien yang pasien ini diperkirakan memicu terjadinya menggunakan obat antihipertensi mengalami 8 hipertensi, disamping faktor usia/penuaan. xerostomia dan hiposalivasi . Hipertensi Penggunaan obat antihipertensi seperti merupakan faktor resiko utama untuk amlodipine yang dikonsumsi oleh pasien ini penyakit kardiovaskuler dan ginjal. Calcium dikatakan dapat memperparah kondisi saliva channel blocker (CCB) adalah obat dan mukosa oralnya. antihipertensi yang sering digunakan yang terbagi dalam dua kategori, yaitu pertama

148 Jurnal B-Dent, Vol 5, No.2, Des 2018 : 144 - 152 dihydropyridine calcium channel blocker menggenang di dasar mulut, hilangnya seperti amlodipine, felodipine, nifedipine dan papilla pada dorsum lidah (mild depapilasi) nicardipine. Kategori kedua CCB adalah serta bentuk gingiva yang berubah (smooth). nondihydropyridine calcium channel blocker Scalla 7-10 termasuk severe dryness seperti diltiazem dan verapamil. menunjukan gambaran sangat licin pada Pada kasus ini, pasien termasuk dalam mukosa mulut terutama palatum, lidah kategori hiposalivasi ringan. Laju aliran berlobus/fissure, terdapat karies servikal 2 saliva yang didapat dari pemeriksaan atau 3 gigi dan terdapat debris pada penunjang tanpa stimulasi dengan nilai 0,2 palatum10. Kondisi mild dryness pada pasien ml/menit (nilai normal 0,29-0,41 ml/menit)6. ini diperkirakan karena baru 3 bulan Metode yang digunakan adalah metode mengkonsumsi amlodipine tetapi hal ini tetap spitting yaitu metode pengumpulan saliva menjadi perhatian agar tidak menjadi dari mulut pasien lalu meludahkannya ke semakin parah. dalam gelas ukur setiap 60 detik dan Hiposalivasi pada pasien ini juga diduga dilakukan selama 5 menit9. dipicu oleh stres emotional berkepanjangan. Manifestasi klinis kondisi hiposalivasi juga Keadaan masalah stres emotional seperti terlihat dari bibir pasien yang tampak kering kehilangan orang yang paling dekat dan eksfoliatif. Pada pemeriksaan intraoral diinterpretasikan otak manusia sebagai suatu tidak terdapat genangan saliva dan tampak stimulus stres. Stres berkaitan dengan respon berbusa pada dasar mulut, kaca mulut hormon oleh sistem saraf pusat. Stres akan menempel pada mukosa bukal, sertamukosa memicu respons tubuh, yaitu aktivasi HPA labial atas dan bawah terlihat kering. aksis yang melepaskan corticotropin Gambaran klinis yang terdapat pada pasien releasing hormone (CRH) dan hipotalamus ini termasuk pada mild dryness karena akan mengendalikan sistem Pelepasan CRH menurut penelitian yang dilakukan Profesor memicu sekresi dan pelepasan hormon lain, Stephen Challacombe tentang identifikasi yaitu adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan pengukuran xerostomia secara visual dari kelenjar pituitari yang juga terletak di pada King's College London Dental Institute, otak. Ketika ACTH disekresi oleh kelenjar terdapat skala 1-10 penilaian secara klinis. pituitari, hormon ini mengikuti aliran darah Terdapat 3 kategori xerostomia yaitu mild, yang akan mencapai kelenjar adrenal dan moderate and severe drynes. Yang termasuk memicu sekresi hormon stres dengan hasil mild dryness skala 1-3, yaitu menempelnya akhir kortisol. Ketika kortisol dilepaskan ke kaca mulut ke mukosa bukal atau lidah dan dalam sirkulasi, ia akan berfungsi sebagai saliva tampak berbusa. Skala 4-6 dikatakan umpan balik negatif dengan memberikan jika tidak ditemukan saliva yang sinyal penghambatan pada tingkat

149 Rafika : Penentuan laju alir saliva pada pasien… hipotalamus dan pituitari. Hipotalamus akan membantu pengunyahan dan bicara karena mengendalikan sistem saraf simpatik dan mengandung enzim amilase, protease, lipase, parasimpatik yang mengendalikan laju aliran nuklease, musin dan gustin12. Saliva selalu saliva. Hal ini yang muncul dalam bentuk menutupi mukosa sehingga integritas mukosa kondisi hiposalivasi3. terjaga, dalam hal ini yang berperan adalah Selain itu, hipotalamus juga mengendalikan musin dan air. Bila terjadi hiposalivasi sistem korteks adrenal, sehingga sistem saraf (penurunan laju aliran saliva) dapat simpatis memberikan sinyal ke medulla menyebabkan fungsi saliva sebagai adrenal untuk melepaskan epinefrin dan pertahanan mukosa mulut terganggu, hal ini norepinefrin ke aliran darah. Efek kombinasi akan memudahkan terjadi infeksi dalam berbagai hormon stress tersebut akan dibawa rongga mulut seperti infeksi virus HSV-1 melalui aliran darah serta peran dari aktivasi akan berkurang atau tidak terjadi reaktivasi. neural cabang simpatik dari sistem saraf Pemeriksaan laboratorium pada pasien ini otonom sangat penting untuk meningkatkan menunjukan eosinofil dan monosit dibawah terjadinya replikasi HSV1 pada saraf normal serta Ig G anti HSV-1 positif reaktif. simpatiknya3,11. Reseptor hormon stress Penurunan jumlah eosinofil terjadi diekspresikan pada saraf sensorik dan sehubungan dengan reaksi stress, sedangkan simpatik yaitu reseptor adrenergik untuk penurunan monosit ini dapat membuat pasien hormon epinefrin serta reseptor rentan terhadap infeksi13. Ig G positif reaktif glukokortikoid untuk hormon kortisol. pada pasien ini membantu menegakkan Hiposalivasi pada pasien geriatri diagnosis stomatitis herpetika yang sesungguhnya dapat terjadi secara fisiologis, ditunjukan dalam bentuk lesi ulserasi hal ini disebabkan penurunan jumlah sel-sel multipel pada pasien ini. Infeksi virus herpes asinar sehingga produksi saliva berkurang. simpleksbersifat laten atau dormant dan Saliva berfungsi sebagai pelumas rongga dapat mengalami reaktivasi atau berulang. mulut, komponen yang berperan adalah air, Infeksi ini biasanya diawali dengan riwayat musin dan glikoprotein kaya prolin.Saliva yang khas yaitu adanya gejala prodromal juga berfungsi sebagai antimikroba, seperti demam dan rasa tidak nyaman pada komponen yang terlibat adalah laktoferin, tubuh pasien3. Hal tersebut berlangsung 1-2 lisozim, laktoperosidase, sIgA, musin, hari lalu timbul vesikel yang berdinding tipis histatin dan protein kaya prolin, berfungsi dan dikelilingi daerah eritem.Vesikel mudah mempertahankan pH rongga mulut karena pecah menjadi ulser yang dapat mengenai adanya komponen HCO3 dan PO4. Dengan seluruh mukosa mulut. Manifestasi klinis adanya kandungan air, saliva berfungsi sering muncul pada daerah mukosa sebagai self cleansing. Juga berfungsi berkeratin, namun juga dapat terjadi pada

150 Jurnal B-Dent, Vol 5, No.2, Des 2018 : 144 - 152 mukosa bukal, labial ventral lidah dan moisturizer. Perbaikan signifikan terjadi palatum lunak. Pada pasien ini setiap akan setelah terapi rutin kontrol selama kurang muncul ulser disadari terdapat gejala lebih 4 bulan15. Tantangan selanjutnya adalah prodromal tersebut, ulser sering muncul pada upaya untuk mencegah rekurensi stomatitis mukosa labial, dasar mulut dan ventral lidah herpetika dan mempertahankan saliva. yang merupakan mukosa nonkeratin. Bentuk Kelembaban mukosa oral dalam kondisi lesi oral yang bulat dan multipel dengan optimal, sehingga dapat memperbaiki diameter berukuran kurang lebih 1-2 mm, kualitas hidup pasien. Upaya peningkatan warna dasar putih, tepi ireguler dan oral hygiene dengan skeling dan OHI/DHE dikelilingi daerah eritem merupakan ciri khas yang telah dilakukan pada pasien ini terbukti klinis dari stomatitis herpetika. dapat menurunkan rekurensi, dengan Dari pemaparan tersebut dalam kasus ini, memperhatikan kuantitas dan kualitas saliva. terdapat beberapa faktor yang menyebabkan Pengelolaan stress sangat diperlukan dan hiposalivasi pada pasien yaitu riwayat akan membantu mencapai tujuan terapi pada hipertensi, pengobatan antihipertensi, stress pasien ini. Tatalaksana stomatitis herpetika emotional, usia dan jenis kelamin pada pasien geriatri dengan riwayat (hormonal). Sedangkan rekurensi stomatitis hipertensi dan pengobatannya membutuhkan herpetika pada pasien ini dipengaruhi oleh pendekatan yang komprehensif. nutrisi dan hidrasi yang kurang memadai, oral hygiene buruk, daya tahan tubuh pasien SIMPULAN 14 Pemeriksaan laju aliran saliva dapat menjadi usia lanjut, stress, dan hiposalivasi . pertimbangan dalam tatalaksana stomatitis Penatalaksanaan kasus pada pasien ini herpetika pada pasien geriatri dengan meliputi identifikasi awal dan mengatasi hipertensi dan pengobatan antihipertensinya. faktor pemicu rekurensi/keparahan terutama stress yang menjadi faktor pemicu utama, memperbaiki oral hygiene dengan dilakukan DAFTAR PUSTAKA skeling dan OHI, edukasi nutrisidan hidrasi 1. Wiener RC, Bei W, Crout R, et al. untuk mengurangi rekurensi ulser dan Hyposalivation and xerostomia in dentate older adults.J Am Dent Assoc 2010 Mar; memperbaiki kelembaban mukosa oral serta 141(3): 279–284. diikuti dengan terapi farmakologi14. 2. Sven N, Veas L, Barrera C, et al. Risk factors, hyposalivation and impact of xerostomia on Penatalaksanaan farmakologi pada pasien ini oral health-related quality of life. J Braz Oral Res 2016 Dec 6; 31: e14. diberikan obat kumur klorhexidine 3. Freeman ML, Sheridan BS, Bonneau RH, et gluconate 0,2% sebagai antiseptik,vitamin al. Psychological stress compromises CD8+ T cell control of latent herpes simplex virus type B12 dan asam folatuntuk meningkatkan daya 1 infections. J Immunol 2007; 179(1): 322– 328. tahan tubuh, serta vaseline albumsebagai lip

151 Rafika : Penentuan laju alir saliva pada pasien…

4. Glick Michael.Burket’s Oral Medicine. 9. Lionakis N, Mendrinos D, Sanidas E, et Twelfth edition:People’s Medical Publishing al.Hypertension in the elderly.World J House 2015; 219-224. Cardiol2012 May 26; 4(5): 135-147. 5. Gupta A, Epstein JB, Sroussi 10. Challacombe S.The Challacombe Scale of H.Hyposalivation in elderly patients. J Can clinical oral dryness.King’s College London Dent Assoc 2006 Nov; 72(9):841–846 2011; 17(1): 109–114. 6. Gasperin D, Netuveli G, Costa JS, Pattussi 11. Glaser R and Kiecolt JK. Stress-induced MP. Effect of psychological stress on immune dysfunction:implications for health. bloodpressure increase: a meta-analysisof NatureReviews 2005 Mar; 5: 243-251. cohort studies. Cad. Saúde Pública 2009; 12. Carmen Llena Puy. The rôle of saliva in 25(4): 715-726. maintaining oral health and as an aid to 7. Dietz JD, Du S, Bolten CW, et al. A number diagnosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal of marketed dihydropyridine calcium channel 2006;11:449-455. blockers have mineralocorticoid receptor 13. Bain BJ. Hematologi: A core Curriculum. antagonist activity.JHypertensionaha 2008; EGC 2014; 18-57. 51: 742-748. 14. Marketon JW, Glaser R. Stress hormones and 8. Nonzee V, Manopatanakul S, Khovidhunkit immune function. Elsevier Inc 2008 Feb 14; SP. Xerostomia,hyposalivation and oral 16-26. microbiota in patients using antihypertensive 15. Kumar SB. Chlorhexidine moutwash-a medications. J Med Assoc Thai 2012; review. J of Pharm Sci and Res 2017; 9(9): 95(1):96-104 1450-2.

152