Comune Di Ostra (An)

AMBITO TERRITORIALE SOCIALE N° 8 Comune Capofila Senigallia

Arcevia, Barbara,Castel Colonna, Castelleone di Suasa, Corinaldo, Monterado, Ostra, Ostra Vetere, Ripe, Serra dé Conti

COMUNE DI OSTRA (AN)

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI FINALIZZATI ALL’ABBATTIMENTO DEI COSTI DEI SERVIZI PER LE FAMIGLIE CON NUMERO DI FIGLI PARI O SUPERIORE A QUATTRO, COMPRESI I MINORI IN AFFIDAMENTO FAMILIARE SOSTENUTI NELL’ANNO 2009.

N° ______

Al Sig. SINDACO del Comune di Ostra (AN)

Il sottoscritto (cognome e nome)______nato a ______il ______codice fiscale______e residente in via______n°______a______, tel ______Altro recapito, se diverso dalla residenza, al quale inviare eventuali comunicazioni ______

RICHIEDE

Di essere ammesso ai contributi rivolti alle famiglie con numero di figli pari o superiori a quattro, compresi quelli in affidamento familiare, e finalizzati al parziale rimborso delle spese sostenute nell’anno 2009 relativamente a: • Il pagamento dei servizi di erogazione dell’energia elettrica, del gas, dell’acqua e della raccolta dei rifiuti solidi urbani; • Il pagamento per la fruizione della mensa scolastica e del trasporto scolastico; • Il pagamento della retta per la frequenza del Nido d’Infanzia.

A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445 e successive modifiche, sotto la propria personale responsabilità,cosciente delle conseguenze penali cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri ed informato che qualora si accerti la non veridicità del contenuto della dichiarazione decadrà dal beneficio in oggetto, DICHIARA quanto segue:

− Che il proprio nucleo familiare ha un reddito ISEE non superiore a € 15.000,00 riferito all’anno 2008 − Che nel nucleo familiare sono presenti i seguenti figli e nessuno di questi supera i 26 anni di età: NASCITA RELAZIONE PARENTALE COGNOME NOME LUOGO DATA (figlio naturale o in affido familiare)

Ambito Territoriale Sociale n. 8 – sede operativa Via del Teatro n. 9 – 60010 Ostra (AN) Comuni di: Senigallia (Ente Capofila) Arcevia, Barbara, Castel Colonna, Castelleone di Suasa, Corinaldo, Monterado, Ostra, Ostra Vetere, Ripe e Serra de’ Conti

AMBITO TERRITORIALE SOCIALE N° 8 Comune Capofila Senigallia

Arcevia, Barbara,Castel Colonna, Castelleone di Suasa, Corinaldo, Monterado, Ostra, Ostra Vetere, Ripe, Serra dé Conti

ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI

- Copia di un valido Documento di Identità relativo al richiedente (se la firma non avviene in presenza dell’impiegato dell’Ufficio ricevente);

- Copia dell’ attestazione I.S.E.E. in corso di validità, riferita all’anno 2008;

- Per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno o della Carta di soggiorno;

- Copia di una o più ricevute di versamento relative al pagamento effettuato nel corso dell’anno 2009 dei seguenti servizi: • Erogazione di acqua, gas, energia elettrica, rifiuti solidi e urbani; • Fruizione della mensa scolastica/Trasporto scolastico; • Frequenza del Nido d’Infanzia.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (Art.13 del D Lgs. 30 giugno 2003, n.196, codice sulla privacy) Per poter concedere i contributi, il Comune ha necessità che il richiedente fornisca i dati (cioè le informazioni) personali indicati nel facsimile di domanda. Se il richiedente rifiuta di fornire i dati necessari, il Comune non potrà accogliere la sua domanda di contributi. I dati personali forniti: • saranno protetti come previsto dal D.Lgs n.196/2003; • saranno raccolti e utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare il contributo richiesto; • potranno essere trasmessi ad altre amministrazioni per fare controlli sulla loro veridicità. Il trattamento (cioè l’uso) dei dati sarà fatto con mezzi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e, per quanto riguarda i dati sensibili (art.22 del D.Lgs. n.196/2003), con modalità idonee ad assicurare il rispetto dei diritti , delle libertà fondamentali e della dignità dell’interessato. Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di …………. (responsabile del trattamento dei dati) per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (art.7 del D.Lgs. n.196/2003)

lì ______FIRMA

______

* Nota sulla firma della domanda: Ai sensi dell’art.3, comma 11, della Legge 127/98, la firma della domanda da presentare agli organi della Pubblica Amministrazione non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto o quando sia presentata unitamente ad una copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del cittadino che firma la medesima. La fotocopia del documento va inserita nel fascicolo, la domanda e la fotocopia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. La firma della domanda da presentare agli organi della Pubblica Amministrazione non è soggetta ad autenticazione anche nel caso in cui contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445.