La Dynamique Des Systèmes De Santé Des Capitales Ouest-Africaines
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sous la direction de J. BRUNET-JAILLY SANTE EN CAPITALES La dynamique des systèmes de santé des capitales ouest-africaines Illustration de la couverture: "Villes et Santé" Tableau de KASSI Augustin, Abidjan, 1992 Reproduction gracieusement autorisée par l'artiste ©CEDA - Abidjan 1999 ISBN 2-86394-308-1 Dépôt légal n°1153 Toute reproduction interdite sous peine de poursuites judiciaires à la mémoire du Docteur Thierry BERCHE Cet ouvrage appartient àune série de publications issues de colloques organisés par ou avec l'aide du Ministère Français de la Coopération, et avec le concours de l'ORSTOM (récemment devenu IRD, Institut de Recherche pour le Développement), pour présenter et soumettre à la discussion les résultats obtenus par les projets sanitaires conduits dans les divers pays d'Afrique de l'Ouest, quel qu'en soit le financement. De ces forums réunissant chercheurs, chefs de projets ou membres de leurs équipes de directions, représentants des grandes organisations non gouvernementales, représentants des ministères de la santé et des administrations régionales et locales de la santé, agences de coopération, bailleurs de fonds, etc., sont sortis les ouvrages ci-dessous: J. Brunet-Jailly (sous la direction de) : "Se soigner au Mali: une contribution des sciences sociales", Paris, Karthala-ORSTOM, 1993, 342 p. J. Brunet-Jailly (sous la direction de) : "Innover dans les systèmes de santé: expériences d'Afrique de l'Ouest", Paris, Karthala, 1997,435 p. Introduction 5 PREFACE En lançant en 1992 le Projet Santé Abidjan, la Coopération française affmnait une volonté d'apporter en Côte d'Ivoire des réponses adaptées aux questions de la santé des populations urbaines en Afrique subsaharienne à l'aube du 21ème siècle. En partenariat avec les autorités politiques ivoiriennes, le Projet Santé Abidjan a ouvert des voies nouvelles dans des domaines aussi vitaux que la qualité des soins, la diversification de l'offre de soins, la lutte contre le VIH-Sida, etc. Une de ces voies nouvelles concerne la recherche appliquée en matière de Santé Publique. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que sous l'impulsion du Projet Santé Abidjan se soit tenu à Abidjan en février 1996 un colloque intitulé" Santé en Capitales ". Au cours de ce Colloque qui a réuni plus de 200 participants venus de 20 pays, de nombreuses communications ont été faites; si des supports écrits ont été distribués au cours du Colloque, il restait à tenter de donner à un public plus large un "état de l'art" sur quelques questions majeures occupant une place centrale dans les préoccupations des différents acteurs africains et de leurs partenaires au développement; c'est l'ambition de cet ouvrage. Deux choix difficiles devaient être faits: d'une part choisir entre reproduire plus de 30 communications ou bien une sélection représentative; d'autre part publier des textes de 1996 ou une version intégrant l'évolution constatée au plus près du lancement en fabrication. Dans les deux cas, la seconde solution a été préférée. Par ailleurs la question de la cohérence entre les communications devait être abordée. Nul mieux que le Professeur Joseph Brunet-Jailly ne pouvait affronter cette gageure, puis replacer en perspective les contributions d'acteurs de terrain. Finalement, le présent ouvrage ne contient qu'une sélection des interventions concentrées autour d'une thématique, et actualisées chaque fois que cela a été possible en respectant le texte des auteurs. Un lecteur attentif ne sera donc pas surpris de discerner sur un même sujet des affirmations plurielles assises 6 Santé en Capitales sur des chiffres différents. n n'échappera pas non plus à l'analyste que certains auteurs portent un regard critique sur des situations dont ils sont parfois par ailleurs les acteurs institutionnels ; il faut ici rendre hommage à leurs lucidité et courage. Sur des questions aussi essentielles que l'accessibilité aux soins et la démocratisation des actions de santé publique, s'il est primordial que des opi nions divergentes s'expriment, elles ne peuvent prétendre représenter le point de vue officiel de la Coopération française sans lequel cet ouvrage n'aurait pas vu le jour. Les conclusions que nous propose le Professeur Brunet-Jailly sont bien dérangeantes, même si elles n'engagent bien sûr que lui; elles constituent néanmoins un vibrant appel à renoncer à la fatalité et doivent être prises non comme des sentences morales, mais comme l'aiguillon invitant chacun à agir pour une meilleure santé en Afrique. En fin de compte, et quels que soient les efforts considérables de tous ceux qui ont contribué à la parution de ce livre, les questions traitées restent ouvertes; il ne s'agit donc pas d'un ouvrage apportant des réponses défmitives, établissant de nouvelles normes, mais d'une somme de travaux invitant à poursuivre la réflexion et l'action. Jean-Paul LOUIS Didier GOBBERS Conseiller Santé Multi-Missions Coordonnateur du Mission de Coopération et Projet Santé Abidjan d'Action Culturelle àAbidjan Introduction 7 Remerciements Les auteurs et le responsable de la publication remercient très sincèrement les éminentes personnalités grâce auxquelles le colloque international "Santé en capitales", dont ce livre est issu, a pu se tenir à Abidjan, du 12 au 16 février 1996 : - le Professeur Maurice Kakou Guikahué, ministre de la Santé de la République de Côte d'Ivoire; - Monsieur Jean Boulogne, chef de la Mission française d'aide et de coopération à Abidjan, - Monsieur Jean-Marie Bruno, sous-directeur de la santé et du développement social au ministère français de la Coopération ; -le docteur Tano-Bian, directeur régional de la santé de la province Sud, chef du Projet Santé Abidjan - Madame Danielle Larger, coordonnateur du Projet Santé Abidjan, ainsi que les membres du comité scientifique du colloque et ils dédient cet ouvrage à la mémoire du Docteur Thierry Berche. Les auteurs et le responsable de la publication remercient aussi l'éditeur ivoirien qui a pris les risques d'une publication parfois austère et toujours clairement engagée dans le domaine de la santé publique. Le responsable de la publicationremercie amicalement le Docteur Tano-Bian, qui lui a confié cette tâche après la disparition soudaine et irréparable du Docteur Thierry Berche ; il remercie aussi très chaleureusement les Docteurs Thierry Barbé et Philippe Eono, assistants techniques auprès du Projet Santé Abidjan, ainsi que Monsieur Didier Gobbers, coordonnateur de ce projet, auprès de qui il a trouvé l'enthousiasme, les avis et les appuis qui étaient nécessaires pour mener à bien l'achèvement de la tâche conçue et entreprise par le Docteur Thierry Berche. Il remercie enfin, et tout spécialement, Amina Berche, de son concours inestimable. L'organisation de ce colloque, comme la publication de ce livre, ont été soutenues financièrement par le Projet Santé Abidjan, projet de la coopération franco-ivoirienne, qui se place ainsi dans la continuité d'un effort persévérant 8 Santé en Capitales et méritoire de la Coopération française pour faire analyser et évaluer publiquement les résultats de ses interventions dans le domaine de la santé : colloque "Sciences sociales de la santé en Afrique de l'Ouest" organisé à Bamako en juillet 1991 suivi de la publication de l'ouvrage "Se soigner au Mali: une contribution des sciences sociales" (sous la direction de J. Brunet Jailly, Karthala-ORSTOM, 1993), et colloque "Les innovations dans la pratique médicale et dans le financement de la santé en Afrique au Sud du Sahara" organisé à Bamako du 16 au 18 février 1995, suivi de la publication de l'ouvrage "Innover dans les systèmes de santé: expériences d'Afrique de l'Ouest" (sous la direction de 1.Brunet-Jailly, Karthala, 1997). Introduction 9 Thierry Berche 1946-1996 La famille et les amis de Thierry Berche ne sont pas les seuls orphelins de lui: d'autres que nous ses proches le regretteront toujours. Son décès nous a laissés à jamais désemparés, bien qu'il nous reste quelque chose de lui. Il était si bon et si généreux ! Thierry Berche nous a tous marqués d'une façon ou d'une autre. Certes, il n'avait pas que des amis : combattant sans relâche l'injusticeet la malhonnêteté, il ne mâchait pas ses mots pour le faire comprendre. Mais tous ceux qui l'ont connu sont d'accord sur certaines caractéristiques de sa personnalité et ont le courage de les souligner. Thierry Berche, le perturbateur! le provocateur! Il était heureux de bousculer les conventions, et, quant à lui, habile à dévier les attaques. Mais ce comportement n'était pas gratuit ! Lui-même disait : "Je suis un catalyseur, je veux pousser les gens à sortir l'essentiel, à aller jusqu'au bout!". Il arrivait que ses interlocuteurs se retrouvent en face de lui dans une sorte de jeu de rôle qu'il pouvait savamment instaurer et attiser! Thierry Berche avait des connaissances claires dans de nombreux domaines. Il était très cultivé, et passait tout son temps libre à lire. Il était l'esprit toujours en alerte, sans cesse occupé par plusieurs projets, les uns en cours, les autres en gestation. Beaucoup de personnes ressentaient devant lui l'impression d'être un peu en retard par rapport aux idées qu'il exprimait si simplement. Cela déroutait parfois ses interlocuteurs, certains l'ont trouvé bien arrogant, d'autres lui en ont voulu de leur être supérieur. Et pourtant, c'était un homme qui aimait la vie, qui savait vivre avec les autres, où qu'il se trouve. "A quoi sert un anthropologue s'il ne restitue pas aux puissants les difficultés et les rêves des 'gens d'en-bas' ?" disait-il parfois. Il oeuvrait donc pour que les plus défavorisés aient accès à un minimum de dignité, et il s'engageait sans compter dans tout ce qui lui semblait pouvoir y contribuer. Vis-à-vis de tout le reste, et face aux critiques ou aux attaques, qui oublira ce sourire si particulier que nous lui connaissions tous? C'est que "l'idée de carrière m'a toujours paru ridicule; sortir sa carte de visite me parait un geste grotesque: j'épelle mon nom sans complexe".