Diagnósticos Regionales con Enfoque DSS

Serie Diagnósticos Regionales de Salud Región del Maule DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS Diagnósticos Regionales de Salud

Autores Dra. Alexi Janeth Ponce Rivadeneira Unidad de Epidemiología Enf. Mirtha Concepción Núñez González Unidad de Epidemiología

Departamento de Salud Pública y Planificación Secretaría Regional Ministerial de Salud Región del Maule

Investigadores asociados Soc. Isabel Matute Dr. Manuel Nájera Dra. Pilar Vicuña

Departamento de Epidemiología División de Planificación Sanitaria Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud

Colaboradores Prof. Iris Delgado Dra. Liliana Jadue Prof. Juan Carlos Pérez Geog. José Emilio Villarroel Geog. Juan Matute Prof. Ximena Sgombich Ing. Andrea Guerrero Dra. Tania Alfaro

ISBN 1 DIAGNÓSTICOS REGIONALES DE SALUD CON ENFOQUE DSS

La Serie Diagnósticos Regionales de Salud es la cuarta iniciativa de investigación que integra el proyecto Diagnósticos Regionales de Salud Pública con Enfoque de Determinantes Sociales, cuyo propósito es evidenciar las inequidades en salud a nivel regional, constituyéndose en un insumo para el diseño de estrategias y políticas tendientes a cerrar las brechas identificadas.

En las series anteriores –integradas por las series Fichas Regionales, Fichas Regionales de Datos Comunales y Fichas de Datos de Comunas Seleccionadas- se entregó una síntesis de datos que permitieron conocer la situación de salud de las quince regiones del país y de algunas comunas seleccionadas, a nivel descriptivo, incluyendo comparaciones entre regiones y al interior de las mismas.

En la Serie Diagnósticos Regionales de Salud se presenta el esfuerzo realizado por los equipos de

las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud para el análisis de los datos desde la perspectiva DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS de los Determinantes Sociales de la Salud. De esta forma, la serie permite revisar la información de manera integrada, buscando las posibles causas del daño en salud y abordando las inequidades en salud a partir de tres ejes: las diferencias según sexo, escolaridad y distribución territorial.

De esta forma, la serie complementa las entregas anteriores, poniéndose a disposición de los equipos de salud pública y de las instituciones relacionadas con la salud y el desarrollo social de los sectores público y privado, con la intención de que sea útil a la gestión de nuevos conocimientos que mejoren y fortalezcan la toma de decisiones en el campo de las políticas sanitarias.

DIVISIÓN DE PLANIFICACIÓN SANITARIA Subsecretaría de Salud Pública 2 DIAGNÓSTICO REGIONAL REGIÓN DEL MAULE

I. LA REGIÓN DEL MAULE Y SUS PRINCIPALES DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

La región del Maule está ubicada en la zona central de , cuenta con una superficie de 30.296,1 km2 1 y la población total de la región proyectada para el año 2009 asciende a 999.685 habitantes, lo que representa el 5,9% de la población nacional2. La densidad poblacional es de 33 habt/km2 3 y el porcentaje de ruralidad llega a 32,9% siendo la región con mayor ruralidad de todo el país2.

En cuanto a la estructura poblacional la región presenta una mayor proporción de mujeres (50,2%) que de hombres (49,8%), con un índice de masculinidad de 99,3 hombres por cada 100 mujeres4. En cuanto a la edad, se trata de una pirámide poblacional con un porcentaje importante de población envejecida (9,0% tiene 65 o más años), lo que se refleja en un índice de vejez de 39,4%, que supera en 0,8 puntos porcentuales al índice del país4.

Según lo proyectado por el INE para el quinquenio 2005 –2010, el crecimiento vegetativo de la región es de 8,23 por 1.000 habitantes, siendo más bajo que el registrado en ese periodo para el país, con una tasa de migración de 5

DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS 0 . En materia de fecundidad la región presenta una tasa general de fecundidad de 51,8 nacidos vivos por 1.000 mujeres de 15 a 49 años, lo que también resulta inferior a lo observado en el país6.

En relación a los determinantes estructurales, la región del Maule presenta un 1,5% de población que declara pertenecer o descender de un pueblo originario, correspondiendo el 95,9% de ella a la etnia Mapuche7. El pro- medio de ingreso monetario es de $434.497 que representa un 70,0% de los $620.475 del ingreso promedio del país7, no obstante, registra indicadores de desigualdad de ingresos mejores que los observados a nivel nacional, como la relación 20/20 de 9,4 y el coeficiente de Gini de 0,497. La región tiene un nivel de pobreza de 17,7%7, que resulta superior al porcentaje de pobreza del país y aumenta en las zonas urbanas a 19,7%7. El alfabetismo de 92,6% es el más bajo del país, con una brecha de -8,2 puntos porcentuales en las zonas rurales en relación a las urbanas7. La media de años de escolaridad regional es de 8,4 años en la población de 25 años y más, cifra inferior a la nacional7. La cobertura educacional total es más baja que el nivel país, con un 70,8%7. En el ámbito laboral, si bien la tasa de participación es más baja que la del país (53,2%, mientras la nacional es de 56,3%)8, los indicadores de ocupación del último trimestre de 2008 son mejores, con un 5,9% de desocupación y un 4,8% de cesantía8.

En cuanto a los determinantes intermediarios referidos a las condiciones de vida de las personas, en la Región del Maule hay un 17,4% de hogares con nivel de saneamiento deficitario, el que llega a 40,1% en las zonas rurales, presentando una clara gradiente según quintiles de ingreso7. El 85,3% posee refrigerador, el 52,3% calefont y el 20,3% computador (porcentaje más bajo del país)7. En relación a las condiciones de trabajo, el 64,6% de los tra- bajadores son asalariados; y sólo un 26,9% trabaja por cuenta propia8. Un 24,0% trabaja sin contrato7 y un 38,4% de la población activa no cotiza, lo que representa un alto porcentaje en esta situación de inseguridad laboral7.

Por otra parte, en lo relativo a aspectos conductuales y estilos de vida, la Región del Maule tiene un alto nivel de bebedores problema que llega a un 19,7%, aumentando a 34,3% en el caso de los hombres9. Se registra una prevalencia de consumo de marihuana de 2,4% en el último año, 0,5% de cocaína y 0,6% de pasta base10. El se- dentarismo alcanza a un 93,5% de la población, valor superior al país9. La edad media de iniciación sexual es de 18,5 años9, mientras que el 46,9% de las personas entre 15 y 19 años son sexualmente activas9: un 78,7% de ellas señala usar algún método de prevención de embarazo9 y un 26,7% afirma utilizar siempre condón9. El porcentaje de lactancia materna exclusiva a los seis meses es de 41,9%, inferior al país (49,1%)11, un 22,1% de los niños menores de seis años en control en el sistema público de salud tiene sobrepeso y un 9,5% obesidad11. Respecto a aspectos psicosociales, hay un 30,8% de hogares victimizados, inferior a la proporción nacional (35,3%)12; por otra parte, sólo un 31,9% de las personas afirma contar siempre o casi siempre con alguien en quien confiar y a quién acudir en caso de una emergencia, indicador más bajo que el nivel país9. 3 En lo que se refiere al Sistema de Salud como determinante intermediario, la Región del Maule cuenta con trece establecimientos hospitalarios y de éstos, tres son de mayor complejidad con una tasa de 0,3 de estos hospitales por cada 100 mil habitantes13. El total de camas críticas es de 103 con una tasa de 10,4 por 100.000 habitantes (menor que el país con 13,7)14. La cantidad de médicos del sistema público es de 5,3 por 10 mil habitantes, infe- rior al valor nacional en 0,6 médicos por 10.00015. El 65,2% de la población está inscrita en FONASA y un 12,5% corresponde al tramo A de FONASA16. La población per cápita inscrita en APS es de 78,6%17. Según la encuesta CASEN un 14,3% de los habitantes de la región tuvo un problema de salud o enfermedad en los 30 días previos a la medición y un 12,7% de ellos no accedió a atención por diversos motivos (14,7% en los hombres y 11,3% en las mujeres)7. El porcentaje de menores de 6 años en control en el sistema público de salud es de 90,3%, siendo el más alto del país, mientras que para el grupo de 65 y más años es de un 50,0%, ubicándose en el tercer lugar11. El porcentaje de garantías explícitas retrasadas en el sistema público de salud llega a un 4,4%, ocupando la región la segunda posición más alta del país18.

II. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA REGIÓN

1. Situación de salud de la región

INDICADORES DE SALUD TRIENIO 2004 - 2006

INDICADORES Región País Mejor región DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS EV nacer 76,96 78,09 79,35 EV a los 20 años 57,97 59,10 60,36 Mortalidad infantil 9,3 8,4 6,1 Mortalidad general 594 528 472

En el trienio 2004 – 2006 la esperanza de vida al nacer de la Región del Maule se estima en 76,96 años, ubicándose en el segundo lugar más bajo a nivel nacional, con diferencias de -2,39 años respecto a la esperanza de vida más alta y de 0,78 años en relación a la esperanza de vida más baja del país19. La evolución temporal de la esperanza de vida al nacer indica un aumento de 1,3 y 0,31 años al compararse el período 2004 – 2006 con los trienios 1998 – 2000 y 2001 – 2003, respectivamente; incrementos menores que a nivel del país19.

Otro indicador relevante y que presenta cifras oscilantes durante los períodos evaluados, se refiere a la mortalidad infantil (MI), donde la tasa regional ajustada del trienio 2004 – 2006 llega a 9,3 muertes por 1.000 nacidos vivos (NV), correspondiendo a la quinta tasa más alta del país, con diferencias de 0,9 muertes respecto a la tasa nacional y de 3,2 muertes por 1.000 NV sobre la tasa más baja del país. A lo largo del tiempo la región mantuvo tasas de MI inferiores a las nacionales en los trienios 1998 – 2000 y 2001 – 2003, situación que se revierte en el trienio 2004 – 2006, donde supera a la tasa del país. Se observa un descenso de –0,9 muertes al compararse el trienio 2004 – 2006 con el período 1998 – 2000 (tasa de 10,2), no obstante, en relación al trienio 2001 – 2003 (tasa de 7,9) se registra un aumento de 1,4 muertes por 1.000 NV20.

En cuanto a la mortalidad general, en el trienio 2004 – 2006 la Región del Maule tiene una tasa ajustada de 594 muertes por 100.000 habitantes20, resultando superior a la tasa nacional en 66 muertes, y presentando diferen- cias de 122 muertes sobre la tasa regional más baja y de -28 muertes por 100.000 respecto a la tasa más alta registrada en el país. Al analizar la mortalidad por causas, la tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio (177 por 100.000) supera a la tasa ajustada de mortalidad por tumores (143 por 100.000)20. Dentro de las enfermedades del sistema circulatorio, las tasas ajustadas de enfermedad cerebro vascular y de enfermedad isquémica del corazón llegan a 60 y 55 muertes por 100.000, respectivamente20.

En todas las tasas aludidas la región presenta valores superiores a los nacionales. El análisis comparativo de la mortalidad general durante el período 2004 – 2006 muestra una razón de tasas respecto al país de 1,12, es decir, 4

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL SEGÚN SERIE TEMPORAL Región del Maule - País Región del Maule País

12 10 8 6 4 habitantes NV habitantes Tasa por 100.000 Tasa 2 0 1998 - 2000 2001 - 2003 2004 - 2006 Región 10,1 7,8 9,3 País 10,2 8,4 8,3

Trienios

Fuente: Elaboración propia según datos DEIS. Estadísticas Vitales, años 1998-2006

GRÁFICO TASAS DE MORTALIDAD AJUSTADAS DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS Región del Maule 700 600 500 400 300

habitantes 200

Tasa por 100.000 Tasa 100 0 1998 - 2000 2001 - 2003 2004 - 2006 General 640 601 594 Tumores 139 138 143 E. Circulatorias 185 182 177 Traumatismos 73 64 60 Trienios

Fuente: Elaboración propia según datos DEIS. Estadísticas Vitales, años 1998-2006

quienes viven en la Región del Maule tienen 1,12 veces el riesgo de morir que el promedio del país. En relación a la región de mortalidad más baja, quienes residen en el Maule tienen 1,26 veces el riesgo de morir, lo que se traduce en un exceso de mortalidad de 20,6%. Este mismo análisis realizado a partir de las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, también indica que los habitantes de la región tienen 1,39 veces el riesgo de morir por esta causa en comparación a la región que presenta la tasa más baja, observándose un exceso de mortalidad del 28,3%.

Finalmente, la evolución temporal de las tasas de mortalidad entre los trienios 1998 – 2000 y 2004 – 2006 muestra una disminución de la tasa ajustada de mortalidad general de 46 muertes por 100.000 habitantes, lo que corresponde a una reducción de un 7,2%. Tanto en términos absolutos como porcentuales este descenso es uno de los dos más bajos a nivel nacional. En cuanto a los grandes grupos de causas, la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio disminuye en 8 muertes por 100.000 (reducción de 4,26%), destacándose en términos relativos el descenso en la mortalidad por traumatismos, que experimenta una reducción de 17,76%. Entre las causas específicas, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón registra una disminución en 10 muertes por 100.000, reducción equivalente a un 14,88%20. 5 2. Situación de salud de la región según determinantes sociales

INDICADORES DE SALUD REGIÒN DEL MAULE TRIENIO 2004 – 2006 HOMBRES MUJERES EV nacer (años) 73,76 80,29 Tasa AVPP (por 1.000) 113,2 58,7 Mortalidad general (por 100.000) 637 552 Mortalidad tumores (por 100.000) 144 142 Mortalidad S. circulatorio (por 100.000) 177 177 Mortalidad traumat. y envenenamientos (por 100.000) 100 21 Mortalidad enfermedad isquémica (por 100.000) 64 47 Mortalidad ACV (por 100.000) 56 64 Mortalidad accidentes del tránsito (por 100.000) 37 6

Es posible revisar los datos de la Región del Maule desde dos perspectivas que pueden contribuir a la interpretación de la situación de salud regional. La primera de ellas se refiere a las particularidades constatadas según sexo, donde la esperanza de vida al nacer del período 2004 – 2006 presenta una brecha de 6,53 años entre las mujeres y los DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS hombres, con un incremento de 4,84% respecto a la brecha existente en el trienio 1998 – 2000 (0,30 años)19.

Complementariamente, en el trienio 2004 – 2006, las tasas de años de vida potencial perdidos (AVPP) son de 113,2 AVPP por 1.000 hombres y 58,7 AVPP por 1.000 mujeres19. Dichos valores sitúan a los hombres y mujeres de la región en un cuarto y quinto lugar, respectivamente, entre las tasas más altas de AVPP del país. La diferencia de tasas de AVPP entre ambos sexos es de 54,5 AVPP por 1.000 personas, correspondiendo a la cuarta brecha más alta del país. La evolución temporal permite observar una disminución de las tasas entre los trienios 1998 – 2000 y 2004 – 2006; de – 5,7 AVPP en los hombres (4,8%) y – 4,5 AVPP en las mujeres (7,1%). Porcentualmente la región aporta al país el 7,1% de los AVPP de hombres y el 6,5% de los AVPP de mujeres. A pesar de haber logrado un descenso de AVPP en la región para ambos sexos, el porcentaje de disminución alcanzado es inferior al logrado a nivel país.

En cuanto a la mortalidad general del trienio 2004 – 2006, los hombres se ubican en el quinto y las mujeres en el segundo lugar más alto del país; 637 por 100.000 en hombres y 552 por 100.000 en mujeres20. Ambas tasas regio- nales de mortalidad general ajustada superan a la tasa nacional. Al analizar por sexo la razón de tasa es de 1,16, lo que indica que los hombres de la región tienen 1,16 veces el riesgo de morir que las mujeres de la región. Respecto al trienio 1998 – 2000 se constatan disminuciones en las tasas específicas de ambos sexos; disminuyendo en 63 muertes por 100.000 en el caso de los hombres y en 29 muertes por 100.000 en el de las mujeres. En el período 2004 – 2006 las tasas ajustadas de mortalidad de hombres superan a las de mujeres en tumores y traumatismos, siendo similares en enfermedades circulatorias20. En el análisis de este último grupo de causas, se observan tasas de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón de 64 y 47 por 100.000 y por accidentes cerebrovasculares de 56 y 64 por 100.000 (en hombres y mujeres, respectivamente)20. En traumatismos y envenenamientos la tasa de mortalidad de hombres supera a la de mujeres en 79 muertes por 100.00020. En accidentes del tránsito la tasa de mortalidad en hombres es mayor que la de mujeres existiendo una brecha de 31 muertes por 100.00020. 6 TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL AJUSTADA SEGÚN AÑOS DE ESCOLARIDAD DE LA MADRE Región del Maule

País 2004 - 2006 5,6 Región (13 y más) 7,2

2004 - 2006 11,0 (0 a 8 años) 13,1

1998 - 2000 6,1 (13 y más) 5,0

1998 - 2000 13,6 (0 a 8 años) 13,3 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 0,10 0,12 0,14 0,16 Tasa ajustada por 1.000 NV.

Fuente: Elaboración propia según datos DEIS-INE/CELADE, años 1998-2006

DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS Una segunda perspectiva se refiere a las inequidades observadas en relación a la escolaridad. Al analizar la escolaridad de la madre se observa que el gradiente en la Mortalidad Infantil disminuye al aumentar la escolaridad materna. En el trienio 2004 – 2006 esta gradiente muestra una brecha de 5,9 muertes por 1.000 nacidos vivos al comparar los grupos de madres de menor escolaridad (0 a 8 años) y mayor escolaridad (13 y más años)20. En el trienio 1998 – 2000 la gradiente observada aumenta a 8,3 muertes por 1.000 nacidos vivos al comparar ambos grupos.

La razón de tasas de Mortalidad Infantil entre estos grupos para los años 2004 - 2006 es de 1,82, lo que indica que los nacidos de madres con 0 a 8 años de estudio tienen 1,82 veces el riesgo de morir durante el primer año de vida que aquellos hijos de mujeres con 13 o más años de escolaridad. Razón que en el período 1998 – 2000 cambia a 2,66.

Al observar la brecha entre el nivel regional y nacional, en el trienio 2004 – 2006, esta alcanza un valor de 2,1 muertes por mil nacidos vivos para el grupo de menor escolaridad y de 1,6 para el grupo de mayor escolaridad. En el trienio 1998 – 2000 la brecha es de 0,3 muertes por mil nacidos vivos para el grupo de menos escolaridad y de 1,1 para el grupo de mayor escolaridad. Todo lo anterior muestra un aumento significativo en la brecha ente el nivel regional y nacional. La evidencia estadística nos señala que el país ha disminuido en forma importante la brecha de Mortalidad Infantil en este grupo de madres. Sin embargo, la región del Maule muestra menores cifras de descenso que las logradas a nivel país.

Por otra parte, al comparar la esperanza de vida a los 20 años según escolaridad en el período 2004 – 2006, la región tiene una brecha de 6,76 años de vida entre quienes tienen más y menos años de estudio (con EV temporarias de 62,49 y 55,73 años, respectivamente)19, que resulta inferior a la brecha nacional (10,72)19. La brecha regional de EV según nivel educacional es mayor en hombres (10,15) que en mujeres (3,17)19. Al considerar conjuntamente las inequidades por escolaridad en la MI y la EV temporaria, se generó un Índice de Equidad en Salud para el decenio 1997 – 2006, que va de 0 (completa inequidad) a 1 (completa equidad), en el cual la región se ubica en la quinta posición nacional más alta con un índice de 0,693321. 7 III. COMPARACIONES Y PROFUNDIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD REGIONAL

1. Síntesis comparativa de la situación de salud regional

Como parte del análisis de la situación de salud regional, es posible desarrollar una mirada comparativa que permita conocer la posición de la región en relación al país respecto a una serie de indicadores. Desde esta perspectiva, la Región del Maule presenta una situación de salud deteriorada respecto a otras regiones en discapacidad, registrando el mayor porcentaje de personas con discapacidad del país, que llega a un 17,8%22. En cuanto a mortalidad, la región presenta también una situación deteriorada, ubicándose en el peor tercio del rango país en la mortalidad infantil, la mortalidad general, la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio y la mortalidad por traumatismos y envenenamiento Cuando se trata de causas específicas resultan preocupantes los niveles de mortalidad por accidentes de tránsito (21 muertes por 100.000 habitantes) y por accidentes cerebrovasculares, que constituyen la primera causa de muerte en la región (60 muertes por 100.000 habitantes)20. En estas dos causas de muerte las tasas de la Región del Maule son las más altas del país. A partir de estos datos no es extraño que la esperanza de vida al nacer en la región (de 76,96 años) ocupe el segundo lugar como peor indicador a nivel nacional19.

Otros aspectos donde la región presenta resultados deteriorados son el porcentaje de bebedores problemas que alcanza a un 19,7%9 y el porcentaje de personas que percibe haber tenido depresión durante las últimas 2 semanas, que llega a 27,2% siendo el porcentaje más alto a nivel del país9, situación que debe ser reevaluada posterior al DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS evento terremoto tsunami de febrero 2010. Además, la nota promedio asignada por las personas a su bienestar mental es de 5,3 en la región, la más baja a nivel del país9.

Entre los indicadores donde la región registra resultados intermedios respecto al rango observado a nivel nacional, pueden señalarse la mortalidad por tumores, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y la mortalidad observada por accidentes laborales fatales23.

Por su parte, entre los indicadores con mejores resultados comparativos para la región (mejor tercio del rango país) es posible destacar las tasas de notificación de enfermedades trasmisibles, ya que la tasa de notificación por tuberculosis es la mas baja del país con 9,5 por 100.000 habitantes en el año 200824 y la tasa acumulada de notificaciones de VIH llega a 36,5 por 100.000 considerando el período 1984-200825.

2. Análisis de problemas de salud específicos de la región

2.1. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular

Con el objetivo de profundizar en algunos problemas de salud específicos de la región, se han seleccionado dos indicadores. El primero de ellos corresponde a la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, donde, como ya se ha señalado, la región del Maule presenta la tasa más alta del país (60 por 100.000 habitantes)20, excediendo en un 21% (13 por 100.000 habitantes) al promedio país y en un 34% (21 por 100.000 habitantes) a la región con la tasa más baja. La mortalidad por esta causa es mayor en mujeres que en hombres quienes presentan un exceso de mortalidad de un 14% (8 por 100.000 habitantes) en relación a los hombres; esta situación es mayor en las comunas de Parral y Molina con tasas de 243 y 213 por 100.000 habitantes en el decenio 1997-200626. 8 Si bien con los datos disponibles no es posible TASAS AJUSTADAS DE MORTALIDAD CEREBRO VASCULAR establecer relaciones de causalidad entre la DECENIO 1997-2006 mortalidad por accidente cerebro vascular y Región del Maule otras variables específicas, es posible plantear algunas hipótesis que intentan interpretar la situación regional relacionándola con el Cuartiles estilo de vida de los habitantes del Maule. De 100 - 110 acuerdo a información de la ENCAVI 2006, la 111 - 151 población de la región del Maule presenta una Vichuquén Teno 152 - 182 9 alta proporción de sedentarismo (93,5%) , que LicanténHualañe Sagrada 183 - 213 supera el promedio país. Además, se constata Familia Río Claro Curicó un bajo porcentaje en relación a hábitos ali- Constitución San Rafael 214 - 249 Molina Maule menticios saludables, como el consumo diario San Javier Villa Yerbas Empedrado Buenas San Clemente de verduras (39,2%), y el consumo diario de Chanco Alegre 9 frutas (38,1%) , sumado a un alto consumo Retiro Linares de tabaco en población adolescente y juve- Longavi Colbún nil. A esto puede agregarse la deteriorada Parral situación en materia de percepción de salud, donde –como se ha señalado- se observa un N alto porcentaje de personas que afirma haber DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS tenido depresión en las últimas 2 semanas W E 9 (27,2%) y un bajo porcentaje de personas 40 0 40 80 9 Kilómetros con redes de apoyo social (31,9%) . S

2.2. Mortalidad infantil TASAS AJUSTADAS DE MORTALIDAD INFANTIL DECENIO 1997-2006 Región del Maule Un segundo problema de salud pública rele- vante de analizar en la región del Maule se refiere a la tasa de mortalidad infantil, que Cuartiles es un indicador demográfico y de salud que 0 - 9,08 señala el número de defunciones de niños en 9,08 - 9,28 la región por cada mil nacidos vivos durante el primer año de vida (período de mayor vulnera- Vichuquén Teno Rauco 9,28 - 9,41 LicanténHualañe bilidad), el cual está relacionado directamente Sagrada Romeral Curepto Familia 9,41 - 9,49 con los niveles de pobreza (a mayor pobreza, Río Claro Curicó Constitución San Rafael 9,5 - 9,8 mayor índice de mortalidad infantil). Como Pencahue Talca Pelarco Molina Maule se ha señalado, la región presenta una de las San Javier Villa Yerbas Empedrado Buenas San Clemente Chanco Alegre tasas mas elevadas de MI a nivel país, con 9,3 muertes por cada 1000 nacidos vivos20. A pesar Pelluhue Retiro Linares Cauquenes Longavi del desarrollo del país, en la región del Maule Colbún esta tasa se mantiene sobre la tasa nacional Parral (8,4), evidenciando una estabilización de su

N valor; desde 10,2 muertes por 1000 NV entre 1998-2000 a 7,9 muertes por 1000 NV entre

W E 2001-2003, hasta alcanzar 9,3 muertes por 20 30 0 30 60 cada 1000 NV . Kilómetros S 9 Existen condiciones de pobreza muy relevantes en nuestra región que pueden relacionarse directamente con este estancamiento de la mortalidad infantil, como son la alta ruralidad regional (32,9%)2 y el analfabetismo, que asciende a un 7,4%7. De igual forma, como ya se ha visto, la escolaridad de la madre tiene un peso importante en la MI. Otro factor que agrava esta situación en nuestra región es el porcentaje de hogares pobres, que con un 15% supera el valor porcentual de hogares pobres para el país (11,3%)7.

Por otra parte, las comunas de Maule (9,55), Molina (9,5), Vichuquén (9,8), Retiro (9,63) y Río Claro (9,69)27, son las que presentan mayor tasa de mortalidad infantil. Cuatro de estas comunas tienen una similitud dada por la inexistencia de hospital, por lo que cuentan solo con servicios de APS. Siendo la comuna de Molina la única de las cinco que posee un hospital, el cual es de menor complejidad. Pese a este antecedente, en la región la atención profesional del parto es de 99,8 desde el año 2003 hasta el año 200728.

IV. ANALISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD REGIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA TERRITORIAL

La situación de salud regional también puede ser analizada desde una perspectiva territo- PORCENTAJES DE RURALIDAD Región del Maule - 2006

rial, orientada a identificar las similitudes y DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS diferencias que se registran entre las distintas comunas que integran la región. Cuartiles 4,3 - 28 Siendo la del Maule la región más rural del país es importante analizar esta variable dada su 28 - 47,4 Vichuquén Teno relevancia e impacto en la situación de salud Rauco 47,4 - 62,3 LicanténHualañe regional. La mayoría de las comunas de la Sagrada Romeral Curepto Familia 62,3 - 71,4 región presentan un porcentaje de ruralidad Río Claro Curicó Constitución San Rafael 71,4 - 90 mayor al regional; del total de comunas de Pencahue Talca Pelarco Molina Maule San Javier la región 17 presentan una ruralidad mayor Villa Yerbas Empedrado Buenas San Clemente al 50%7. Chanco Alegre Pelluhue Retiro Linares Cauquenes Longavi Las comunas de Longaví, San Clemente, Retiro, Colbún Romeral, Río Claro y tienen el Parral mayor porcentaje de ruralidad de la región, N que oscila entre 71,4% y 90%7. Por otra parte, las comunas de Constitución, Pelluhue, Linares, W E

Talca y Curicó presentan porcentajes menores 40 0 40 80 de ruralidad que fluctúan entre 4,3% y 28 %7. Kilómetros S

Otro análisis relevante es la situación de la inequidad de salud en la región, para lo cual se elaboró un Índice de Equidad en Salud que, como se ha señalado en las secciones precedentes de este documento, considera las inequidades por escolaridad en la MI y la EV a los 20 años, con valores que van de 0 (completa inequidad) a 1 (completa equidad)21. 10 Al comparar la ruralidad con el Índice de Equidad en Salud, a partir de sus valores GRÁFICO DE CUADRANTES EQUIDAD EN SALUD promedio, es posible observar lo siguiente: Región del Maule

Las comunas que se ubican en el cuadrante con mayor equidad en salud y mayor por- centaje de ruralidad son 8: Yerbas Buenas, 100,00

Río Claro, Retiro, Longaví, Romeral, Pencahue, Yerbas Buenas

Colbún y Villa Alegre. 80,00 Romeral Río Claro San Clemente Retiro Vichuquén Longavi Pencahue Pelarco Teno Colbún Por otra parte, hay 11 comunas que se ubican Curepto Sagrada Familia 60,00 Chanco Rauco Villa Alegre en el cuadrante con menor ruralidad y me- San Rafael San Javier Licantén nor equidad en salud: Pelluhue, Empedrado, Hualañe Empedrado Maule

Hualañé, San Javier, Maule, Parral, Molina, % ruralidad 40,00 Parral Región Molina Cauquenes, Linares, Curicó y Talca. Pelluhue Cauquenes Constitución 20,00 Linares Respecto a la ubicación territorial, la pro- Curicó vincia de Talca presenta 4 comunas en Talca el cuadrante de menor equidad en salud 00,00 y mayor ruralidad (Pelarco, Curepto, San 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS Rafael, San Clemente). La Provincia de Curicó Equidad salud tiene 4 comunas en este cuadrante Rauco, Vichuquén, Teno y Sagrada Familia. De la Provincia de Cauquenes se encuentra la comuna de Chanco.

A nivel regional, el puntaje alcanzado en el Índice de Equidad en Salud para el período 1997 – 2006 es de 0,69, con rangos de 0,45 en Pelluhue, provincia de Cauquenes (menor equidad), y 0,92 en Río Claro, provincia de Talca (mayor equidad).

ESPERANZA DE VIDA AL NACER ÍNDICE DE EQUIDAD EN SALUD DECENIO 1997 - 2006 DECENIO 1997 - 2006 Región del Maule Región del Maule

Cuartiles Cuartiles 73,7 - 75,7 0,45 - 0,58

75,8 - 76,5 0,59 - 0,67

Vichuquén Teno Vichuquén Teno Hualañe Rauco 76,6 - 77,0 Rauco 0,68 - 0,76 Licantén LicanténHualañe Sagrada Romeral Sagrada Romeral Curepto Familia 77,1 - 78,9 Curepto Familia 0,77 - 0,92 Río Claro Curicó Río Claro Curicó Constitución San Rafael Constitución San Rafael Pencahue Talca Pelarco Molina Pencahue Talca Pelarco Molina Maule Maule San Javier San Javier Empedrado Villa Yerbas Villa Yerbas Buenas San Clemente Empedrado Buenas San Clemente Chanco Alegre Chanco Alegre Pelluhue Retiro Linares Pelluhue Retiro Linares Cauquenes Cauquenes Longavi Longavi Colbún Colbún Parral Parral

N N

W E W E

02550100 40 0 40 80 Kilómetros Kilómetros S S 11 Por otra parte, puede analizarse la equidad en salud relacionándola con un indicador de situación de salud, como es la esperanza de vida al nacer, que puede ser interpretada como una medida de síntesis de la situación de salud. Al respecto, en el decenio 1997 – 2006 la esperanza de vida al nacer de la Región del Maule se estima en 76,22 años, variando su rango desde 73,65 años en la comuna de Parral provincia de Linares, hasta 78,94 años en la comuna de Pelluhue provincia de Cauquenes21.

GRÁFICO DE CUADRANTES ESPERANZA DE VIDA CUADRANTES ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y EQUIDAD EN SALUD Y EQUIDAD EN SALUD Región de Maule Región de Maule

Cuadrantes Vichuquén Teno Rauco 79,00 Pelluhue LicanténHualañe Sagrada Romeral 1= Mejor Curepto Familia Río Claro Curicó Constitución San Rafael 2= Intermedio 78,00 Sagrada Familia Pencahue Talca Pelarco Molina Teno Maule 3= Intermedio Vichuquén Retiro Río Claro San Javier Linares Pencahue Villa Yerbas 77,00 Empedrado Romeral Empedrado Buenas San Clemente Talca Chanco Alegre Pelarco San Clemente Licantén 4= Peor Hualañe Región VII Longavi Yerbas Buenas Pelluhue Retiro Linares 76,00 Constitución Cauquenes Colbún Longavi San Rafael Molina DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS EV nacer Curicó Colbún Cauquenes Parral 75,00 Chanco Villa Alegre Curepto Rauco

74,00 San Javier Parral N

73,00 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 W E Equidad salud 0204080 Kilómetros S

Para el análisis conjunto de la Esperanza de vida y el Índice de equidad en salud se generó un gráfico de cuadrantes a partir de las medianas regionales de dichos indicadores, que permite clasificar a las comunas de acuerdo a su posición combinada en ellos. En el análisis territorial permite identificar 4 cuadrantes al distribuir las 30 comunas de la Región del Maule, siendo las comunas de Sagrada Familia, Río Claro, Romeral, Retiro, Licantén, Maule, Pencahue y San Clemente las que se ubican en el mejor cuadrante, es decir, con una mejor situación de equidad en salud y mayor esperanza de vida al nacer de la región. Las comunas de San Javier, Curepto, Rauco, Chanco, Cauquenes, Curicó, San Rafael, Hualañé y Parral se ubican en el peor cuadrante, es decir, registran una menor equidad y una menor esperanza de vida que la mediana regional. 12 Resulta interesante señalar la situación de algunas comunas, donde la esperanza de vida es mayor, pero la equidad en salud es menor, como ocurre por ejemplo Pelluhue, Vichuquén y Empedrado. Por el contrario, Villa Alegre y Colbún tienen menor esperanza de vida al nacer pero buenas posiciones en el Índice de Equidad en Salud comparando con la mediana regional.

Estos resultados indican que la situación de equidad y esperanza de vida al nacer de las comunas que se ubican en el mejor cuadrante, podría estar relacionada con la eficiencia de las redes de salud en atención primaria presente en estas comunas, ya que de las 9 comunas, solo 1 tiene hospital local. Otro factor importante de destacar es que son comunas con mayor ruralidad que el promedio regional, lo cual evidencia la presencia de estilos de vida protectores en este grupo de población analizado.

Otro análisis territorial importante se refiere a la tasa de AVPP de la región, que es de 88.9 por TASAS AJUSTADAS DE AVPP 28 DECENIO 1997 - 2006 cada 1000 habitantes entre 1997 – 2006 . Las Región del Maule comunas de Chanco, San Javier, Molina, Curepto, Parral y Cauquenes muestran las mayores tasas de AVPP. Todas estas comunas a excepción de Cuartiles Chanco presentan un valor por sobre el promedio 68,2 - 70,5 27 regional (81,7%) del índice de swaroop: San 70,6 - 78,2 Javier (82,4%), Parral (82,6%), Molina (82,8%), Vichuquén Teno 78,3 - 87,2 27 Rauco Cauquenes (84,2%), y Curepto (84,8%) . Se LicanténHualañe DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS / REGIÓN DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS Sagrada Romeral 87,3 - 98,2 destaca que las comunas de Maule, Empedrado, Curepto Familia Río Claro Curicó Pelluhue y Vichuquén muestran las tasas más Constitución San Rafael 98,3 - 113,6 Pencahue Talca Pelarco Molina Maule bajas de AVPP en la región. San Javier Villa Yerbas Empedrado Buenas San Clemente Chanco Alegre

En cuanto a la mortalidad general en las Pelluhue Retiro Linares Cauquenes comunas de la región del Maule, las tasas Longavi Colbún ajustadas del decenio 1997 – 2006 varían entre Parral 405 y 709 muertes por 100.000 habitantes, con ocho comunas que tienen tasas más altas N que la regional (587)27. El análisis de razón de tasas muestra que quienes viven en Molina W E

(comuna que presenta la tasa de mortalidad 40 0 40 80 Kilómetros general más alta de la región), tienen 1,20 S veces el riesgo de morir que el promedio de la región, y 1,75 veces mas riesgo de morir los que viven en la comuna de Pelluhue (menor mortalidad general); lo que se traduce en un 17% de exceso de mortalidad respecto a la región y un 43% de exceso de mortalidad al comparar con la tasa más baja de la región.

Al revisar las tasas ajustadas de mortalidad por grandes causas, en la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio las tasas fluctúan entre 100 y 249 por 100.000, con ocho comunas (Teno, Colbún, Cauquenes, Talca, San Javier, Chanco, Molina y Parral) que superan la tasa regional (172). Las tasas de mortalidad por tumores varían de 65 a 159 por 100.000, siendo nueve las comunas con tasas más altas que la de la región (134). Una situación preocupante se registra en las causas asociadas a traumatismos y envenenamiento, donde las tasas van entre 41 y 108 por 100.000 y dieciséis de ellas exceden la tasa regional (65)27. 13 REFERENCIAS

1 Instituto Geográfico Militar. IGM. 2 INE. Proyecciones de población 2009. www.ine.cl 3 Cálculo en base a datos IGM e INE. 2009. 4 Cálculo en base a datos INE. 2009. 5 INE. Indicadores demográficos 2005-2010. 6 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a DEIS, Base de datos de natalidad 2007. 7 Ministerio de Planificación Nacional (MIDEPLAN). Encuesta CASEN 2006. 8 INE. Encuesta de empleo, Trimestre Octubre - Diciembre 2008. 9 MINSAL. II Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006. 10 Ministerio del Interior, CONACE. Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile 2008. 11 MINSAL. DEIS. REM 2008. 12 Ministerio del Interior - INE. Quinta Encuesta Nacional Urbana de Seguridad Ciudadana (ENUSC). 2008.

13

MINSAL. DEIS 2009. DEL MAULE / REGIÓN DSS ENFOQUE CON REGIONALES DIAGNÓSTICOS 14 MINSAL. 2008. 15 Cálculo en base a datos MINSAL. Informe de Profesionales Funcionarios 2008 (Médicos cirujanos afectos a las leyes 15.076 y 19.664). 16 FONASA. 2009. 17 MINSAL. APS 2009. 18 FONASA. Boletín Estadístico Auge. 2008. 19 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a datos DEIS - INE/CELADE. 1998-2006. 20 MINSAL. DEIS. Estadísticas Vitales. 1998 – 2006. 21 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a datos DEIS - INE/CELADE. 1997-2006. 22 FONADIS. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad. 2004. 23 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a datos DEIS, Estadísticas Vitales e INE, Encuesta de Empleo año 2006. 24 MINSAL. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. 2008. 25 MINSAL. Departamento de Epidemiología. 1984 – 2008. 26 SEREMI de Salud Región del Maule. Elaboración propia según datos MINSAL. DEIS. Estadísticas vitales. 1997-2006. 27 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a datos DEIS. Estadísticas vitales. 1997-2006. 28 Servicio de Salud del Maule. Anuario Estadístico. 2007.