MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Ave. Héctor Homero Hernández, esq. Tiradentes, Ens. La Fe, Santo Domingo, República Dominicana INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA RECEPCIÓN, REGULACIÓN Y DESPACHO

INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA RECEPCIÓN REGULACIÓN DESPACHO

SANTO DOMINGO, D. N. REPÚBLICA DOMINICANA 2019 TÍTULO ORIGINAL Instrucciones para la regulación médica: recepción, regulación, despacho

CITAR: República Dominicana, Ministerio de Salud Pública; Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. Instrucciones para la regulación médica: recepción, regulación, despacho. Santo Domingo, D. N.: MSP; 2019.

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Ave. Héctor Homero Hernández, esq. Tiradentes, Ens. La Fe, Santo Domingo, República Dominicana

© MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este documento solo para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de un amplio proceso de discusión, revisión documental nacional e internacional, así como del consenso multisectorial y la participación de actores clave.

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Tony Núñez y Asociados

IMPRESIÓN SVG Print & Tech

PRIMERA EDICIÓN 100 ejemplares

IMPRESO EN LA REPÚBLICA DOMINICANA 2019 AUTORIDADES

Dr. Rafael Sánchez Cárdenas Ministro de Salud Pública

Dr. Héctor Maceo Quezada Ariza Viceministro de Salud Colectiva

Dr. Juan José Santana Medrano Viceministro de Planificación y Desarrollo

Dr. Francisco Neftalí Vásquez Viceministro de Garantía de la Calidad

Lic. Mayobanex Montero Tapia Director General de Emergencias Médicas EQUIPO TÉCNICO RESPONSABLE

COORDINACIÓN TÉCNICA Surelis Kisoris Jiménez Tapia Sheyla Consuegra Ruddy Degracia Karla María Barrous Castillo

DIRECCIÓN GENERAL DE EMERGENCIAS MÉDICAS Alexander Candelario Cáceres Chatiry Awilda Pérez Recio Enmanuel Corniel Brito Emmanuel Pichardo Martínez Fátima Dolida Lachapel Añazco Jenniffer Bethzaida Figuereo Moquete José Antonio Contreras Santos Oscar Luis López López Samira Castillo

SISTEMA NACIONAL DE EMERGENCIAS Y SEGURIDAD 9.1.1 Teresa Garcés Juancarlos Cantisano Agustín Jiménez

COOPERACIÓN TÉCNICA

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/OMS) Liz Parra Ricardo Sales Rosario Guzmán

6 SUMARIO

INTRODUCCIÓN...... 9 1. MARCO LEGAL ...... 17 2.DEFINICIONES...... 18 3.OBJETO...... 20 3.1 OBJETIVO GENERAL...... 20 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO...... 20

4.ÁMBITO DE APLICACIÓN...... 20 5.CÓMO USAR LAS INSTRUCCIONES ...... 21 CONTEXTO GENERAL...... 23 1 EL COMPONENTE PREHOSPITALARIO DE URGENCIA Y EMERGENCIA...... 23 1.1 CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA...... 24 1.2 EVALUACIÓN DEL GRADO DE URGENCIA Y EMERGENCIA...... 24 1.3 CLASIFICACIÓN DE LAS PRIORIDADES/GRAVEDAD EN NIVELES. . . . . 25

2 ETAPAS DE LA REGULACIÓN MÉDICA...... 25 3 BASE TÉCNICA Y ÉTICA PARA EVALUACIÓN Y DECISIÓN . . . 27 4 LA RESPUESTA A LAS LLAMADAS DE URGENCIA Y EMERGENCIA...... 28 4.1 COMPETENCIAS/ATRIBUCIONES GENERALES DE LOS PROFESIONALES.28 5 EL SISTEMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DOMINICANO...... 29 6 RECEPCIÓN, REGULACIÓN, DESPACHO Y RECEPCIÓN HOSPITALARIA...... 30 6.1 DESCRIPCIÓN DEL FLUJO OPERACIONAL...... 30 6.2 ORIENTACIONES GENERALES PARA DECISIONES A SER TOMADAS REFERENTES AL DESPACHO DE PRIORIDAD NIVEL 1 O 2 ...... 42 6.3 COMPETENCIA/ATRIBUCIÓN ESPECÍFICA DE LOS PROFESIONALES (COORDINADOR[A] GENERAL DE DESPACHO, COORDINADOR DE TURNO SALUD, RECEPTOR DE LLAMADAS, MÉDICO REGULADOR, DESPACHADOR, Y TRIPULACIÓN DE LAS UNIDADES MÓVILES)...... 43 6.4 COMPETENCIA/ATRIBUCIÓN ESPECÍFICA DEL PERSONAL DE SALUD EN SALAS DE EMERGENCIAS HOSPITALARIAS (RECEPTOR ACOGIDA CLASIFICACIÓN Y ATENCIÓN)...... 46 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

RM PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 1 ABORDAJE POR SOLICITUD...... 51

RM 2 TIEMPO DE RESPUESTA Y RESPUESTA AL SOLICITANTE...... 57

RM 3 ORIENTACIÓN DE LOS EQUIPOS DE SVB Y/O URI POR EL MÉDICO REGULADOR...... 59

RM 4 INFORMACIÓN DEL DESPACHADOR A LA TRIPULACIÓN DE SVA...... 61

RM 5 PARO CARDIO_ RESPIRATORIO (PCR) Y FALLECIMIENTO EN APH...... 63

RM 6 MALOS TRATOS A NIÑO, ADOLESCENTE O ANCIANO...... 65

RM 7 LA COMUNICACIÓN CON EL USUARIO ...... 67 RC PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 1 CRISIS CONVULSIVA...... 71

RC 2 DIFICULTAD RESPIRATORIA...... 73

RC 3 DOLOR DE PECHO...... 75

RC 4 INTENTO DE SUICIDIO...... 77

RC 5 INCONSCIENTE...... 79

RC 6 COMPORTAMIENTO ANORMAL (CRISIS DE SALUD MENTAL)...... 81

RC 7 CRISIS DIABÉTICA...... 83 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

RC 8 DESHIDRATACIÓN...... 85

RC 9 DOLOR ABDOMINAL...... 87

RC 10 EVENTO VÁSCULO_CEREBRAL (EVC)...... 89

RC 11 INTOXICADO...... 91

RC 12 MORDEDURA...... 93

RC 13 PROBLEMAS CARDÍACOS...... 95

RC 14 ALERGIA...... 97

RC 15 TRANSTORNO DE LA TENSIÓN ARTERIAL...... 99

RC 16 SANGRADO ESPONTÁNEO...... 101

RC 17 PARO CARDIO_ RESPIRATORIO...... 103

RC 18 OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS...... 105

RC 19 OTROS DOLORES...... 107

RC 20 VÉRTIGO...... 109

RC 21 ENFERMEDAD INFECCIOSA...... 111 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

RT PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 1 ACCIDENTE POR INMERSIÓN ...... 115

RT 2 ACCIDENTE DE TRÁNSITO...... 117

RT 3 CAÍDA...... 119

RT 4 HERIDO...... 121

RT 5 QUEMADURA...... 123

RT 6 INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS ...... 125

RT 7 OTROS TRAUMAS...... 127 RO PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN OBSTETRICIA RO 1 EMERGENCIA OBSTÉTRICA EMBARAZO ...... 131

RO 2 URGENCIA GINECOLÓGICA...... 135 bibliografÍa ANEXO NOCIONES DE INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS...... 143 CLASIFICACIÓN — TRATAMIENTO — TRANSPORTE...... 145 MANDO — COMUNICACIÓN — CONTROL...... 148 INTRODUCCIÓN

En la actualidad, es necesario dar respuesta oportuna a las necesidades de atención médica de urgencia y emergencia de la población dominicana, prioritariamente en los ámbitos urbano y rural de escasos recursos económicos. Este hecho evidencia la necesidad de continuar el desarrollo y fortalecimiento de un sistema de atención médica extrahospitalaria, que articule los servicios de urgencia y emergencia de los establecimientos de salud, en sus diferentes niveles de resolución. En la República Dominicana, la atención prehospitalaria se realizaba empíricamente a partir de los grandes desastres y eventos históricos, siendo los inicios de esta atención de modo protocolar durante y después del huracán San Zenón, en el año 1930. A mediados de la década de los años 60 se comienza la formación del personal con las escuelas de socorrismo de la Cruz Roja Dominicana, luego con la Defensa Civil y, posteriormente, el Cuerpo de Bomberos; hasta que en la década de los 90 comienzan a aparecer las compañías privadas que ofrecen este servicio. El Ministerio de Salud Pública, como órgano rector, crea en el 1982 la Dirección Nacional de Emergencias y Desastres; luego formalizan la atención extrahospitalaria mediante la Resolución Ministerial 0000021 de julio del 2012, que pone en vigencia el funcionamiento de los Centros Coordinadores de Respuestas a Urgencias y Emergencias (CRUE), en Santo Domingo, Barahona e Higüey; hasta que en el año 2014, el Gobierno Dominicano pone en funcionamiento el Sistema Nacional de Atencion a Emergencias y Seguridad 9.1.1.

11 El Ministerio de Salud ha dado pasos importantes con el establecimiento de una coordinación entre los CRUE y el Sistema Nacional de Atencion a Emergencias y Seguridad 9.1.1, con profesionales que tripulan unidades de soporte vital básico (SVB), de soporte vital avanzado (SVA) y unidades de respuesta inmediata (URI), que son motocicletas para servicios de primera respuesta, habilitadas y disponibles. Estos profesionales ejercen una labor cotidiana para salvaguardar la vida y salud de la población, debiendo hacer frente a todo tipo de urgencias y emergencias, por lo que constituye un verdadero desafío diario la búsqueda de una oferta de acciones de salud con calidad, basada en una buena estructura, una gestión eficiente, educación permanente y herramientas modernas de conducción de las acciones y de apoyo a la toma de decisión, elementos que aseguran una mejor respuesta. La elaboración de instrucciones clínicas es internacionalmente reconocida como una acción efectiva para la mejoría de los procesos asistenciales y de gestión en salud, y con potencial impacto sobre todo el sistema de atención médica extrahospitalaria y sus resultados. En este momento, en el que se implementan acciones para el fortalecimiento del componente de salud en el Sistema Nacional de Atencion a Emergencias y Seguridad 9.1.1, así como de los CRUE, se presenta el primer conjunto de instrucciones nacionales de atención extrahospitalaria, en las modalidades de soporte vital avanzado (SVA) y soporte vital básico (SVB), emitido por el Ministerio de Salud en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud OPS/OMS). Abarcan temas relevantes que fueron seleccionados por su impacto en la morbimortalidad, la frecuencia con que son solicitados, o por su importancia para la estructuración de los servicios o la red de atención. Estas instrucciones fueron construidas a partir de la investigación de experiencias nacionales e internacionales, y su base fundamental está compuesta por la literatura científica más reciente sobre el tema.

12 La conducción de los trabajos se llevó a cabo por medio de un proceso colaborativo de análisis de las evidencias e intercambio de experiencias, que contó con la presencia de médicos emergenciólogos, médicos generales y enfermeros profesionales, que actualmente se desempeñan en el ámbito prehospitalario, así como asesores internacionales con amplia experiencia en el campo. Esos profesionales han trabajado intensamente, apoyados por técnicos y especialistas de las áreas de interés del Ministerio de Salud Pública, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Emergencias Médicas. Esta primera edición de las instrucciones se concretiza como un esfuerzo más en la búsqueda del mejor cuidado para los pacientes en situación de urgencia y emergencia. La estructura del material impreso permite consultas rápidas, fácil actualización e incorporación de nuevas instrucciones, lo que permitirá el desarrollo rápido de temas complementarios. Se están realizando esfuerzos para la incorporación de estas instrucciones en el software de regulación del Sistema de Información Médica Extrahospitalaria (SISMED); además, para la elaboración de una aplicación para consulta rápida vía celular, con el objetivo de que los profesionales cuenten con mecanismos modernos de apoyo a la toma de decisiones delante de situaciones complejas de su quehacer diario. Con la ayuda de actividades de educación continua, tales instrucciones auxiliarán no solo en la determinación de una toma de decisión asistencial, sino de flujos asistenciales que van desde la regulación médica hasta la intervención o respuesta, con fuerte impacto en la gestión de los servicios, que favorecen la generación de indicadores, la incorporación de tecnologías y la evaluación de los resultados.

Dr. Rafael Sánchez Cárdenas Ministro de Salud Pública

13 14 15 16 17 18 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

1. MARCO LEGAL 3.1 Ley No. 1-12 de la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, cuya línea de acción 2.2.1.1 establece «Impulsar el desarrollo de la red pública de salud y de redes privadas, articuladas por niveles de atención, incluyendo la asistencia prehospitalaria y traslado sanitario, que brinden atención integral con calidad y calidez, sustentada en una estrategia de atención primaria en salud a nivel nacional, que tome en cuenta las necesidades de los diversos grupos poblacionales».

3.2 Ley No. 140-13 que crea el Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 9.1.1 del cual el MSP forma parte, y que establece el Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 9.1.1 como número único de contacto a nivel nacional para la recepción de reportes de emergencias, tramitación y atención de estas.

3.3 Ley No. 123-15 que crea el Servicio Nacional de Salud y que establece en su numeral 10 como parte de las atribuciones de la Dirección Central del Servicio Nacional de Salud: asegurar que los Servicios Regionales de Salud mantengan actualizadas las necesidades de atención de salud de su población asignada, en estrecha coordinación y bajo las normativas definidas por el Ministerio de Salud Pública, en sus órganos centrales y desconcentrados, con miras a establecer estrategias operativas de intervención, en el marco del cumplimiento de los convenios de gestión.

3.4 Decreto No. 17-13 del 14 de enero de 2013, que declara de alto interés nacional el establecimiento de un Sistema Integrado de Emergencias y Seguridad (9.1.1), para dar respuestas efectivas y coordinadas a las urgencias de los ciudadanos.

3.5 Decreto No. 187-14 que dicta el Reglamento de Aplicación de la Ley No. 140- 13, que establece el Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 9.1.1, del 6 de junio de 2014.

3.6 Decreto No. 379-14, Art. 5, que establece como ámbito de competencia del sistema 9.1.1 la recepción de solicitudes de atención a emergencias.

3.7 Reglamento Técnico para la Habilitación de Servicios de Ambulancias Terrestres MSP/VGC-RT04-13, que señala la documentación que deben tener dentro las unidades de ambulancias de transporte terrestre.

3.8 Resolución No. 000022, que ordena la aplicación de triaje hospitalario en todos los establecimientos de prestación de atención en salud.

19 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA 2. DEFINICIONES

Algoritmo: término matemático empleado en medicina para describir un camino lógico en el diagnóstico o tratamiento de una condición. Suelen representarse de forma gráfica.

Ambulancia terrestre: es el vehículo de emergencia con prioridad vial, acondicionado exclusivamente para el transporte de pacientes, bajo los cuidados de un personal entrenado y certificado para prestar los servicios de salud, que cumplen con los estándares de habilitación del Ministerio de Salud Pública, apoyado por los recursos tecnológicos destinados para dicho objetivo.

Atención extrahospitalaria: servicio operacional y de coordinación para los problemas médicos de emergencia y urgencia que comprende todos los servicios de asistencia prehospitalaria e interhospitalaria.

Atención interhospitalaria: se define como el conjunto de acciones que se realizan en un paciente desde un centro de salud de origen hasta un centro de salud de destino.

Atención prehospitalaria (APH): se define como el conjunto de acciones que se inician con la asistencia del paciente en el lugar del evento, durante el traslado y hasta el centro de atención hospitalaria.

Central de Regulación: centro que regula la atención al usuario vía telefónica, donde se brinda asistencia, asignación y gestión de recursos según necesidad.

Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE): es el encargado de los transportes interhospitalarios y atencion extrahospitalaria en lugares donde el sistema 9.1.1 aún no tiene cobertura.

Evaluación primaria: procedimiento desarrollado en los pacientes para identificar y tratar lesiones que amenazan inmediatamente la vida.

Evaluación secundaria: procedimiento sistemático y más detallado, desarrollado para identificar lesiones que no necesariamente sean amenazas inmediatas para la vida de los pacientes o lesiones que no son reconocidas en la evaluación primaria. Esta evaluación incluye la toma y registro de los signos vitales.

Médico regulador: personal de salud que recibe llamadas de emergencia y urgencia y clasifica según prioridad, orienta al usuario y recomienda el tipo de recurso requerido, de acuerdo con el tipo de evento. Además, brinda orientaciones médicas a la tripulación de las unidades.

Personal de ambulancia: personal sanitario que participa en el traslado y la atención de los pacientes en las ambulancias. Este personal debe tener entrenamiento específico para desarrollar procesos asistenciales en la vía pública, en el hogar o en los lugares de trabajo, y lo realiza bajo condiciones controladas o en condiciones de alto riesgo, tanto para el paciente como para dicho personal. 20 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

Preposición: lugar que se considera como estratégico, que se toma como referencia para la colocación de unidades de respuesta, de donde son despachadas para la asistencia de los eventos.

Puesto médico avanzado: lugar o espacio físico para el triaje y el tratamiento médico, libre de peligros y ubicado en el área de socorro en caso de incidentes de múltiples víctimas.

Regulación médica: conjunto de asistencias y orientaciones, dadas a usuarios y tripulación de las unidades, por un personal médico vía telefónica desde un centro de regulación.

Soporte vital avanzado (SVA): intervención de mayor complejidad que la del soporte vital básico, que brinda un proveedor acreditado y que incluye el uso de médicamentos o equipos médicos para tales fines, en un paciente con una condición de salud que amenaza la vida.

Soporte vital básico (SVB): intervención que brinda un proveedor técnico acreditado, en un paciente con una condición de salud que amenaza la vida.

Triaje: protocolo de intervención dinámico, que permite la selección y clasificación de pacientes evaluando las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia.

Tiempo de Respuesta: tiempo promedio de respuesta entre la llamada telefónica y la llegada del equipo al lugar del evento.

Técnico de transporte sanitario (TTS): persona responsable del transporte de los pacientes; capacitado en atención extrahospitalaria, por lo que actúa como un miembro más del equipo en la asistencia de los pacientes. Debe apoyar, asistir y ejecutar todos los procedimientos que se le deleguen, por lo que es necesario que posea los conocimientos básicos de asistencia extrahospitalaria.

Unidad de salud de destino o Centro de referencia: institución de salud que recibe al paciente, el cual cuenta con los requerimientos necesarios para la intervención.

Unidad de respuesta: son los diferentes vehículos de emergencia destinados para la asistencia de eventos.

Unidad de respuesta inmediata (URI): es la que permite brindar la primera asistencia de tipo soporte vital básico, de forma rápida y en lugares de difícil acceso.

21 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

3. OBJETO Dotar al personal del Ministerio de Salud que participa en las acciones de regulación médica en las áreas de despacho, de un documento contentivo de las instrucciones para regular las diferentes emergencias y urgencias, así como orientar a las tripulaciones de las unidades que brindan los servicios de emergencias y urgencias de soporte vital básico y avanzado.

3.1 OBJETIVO GENERAL

Proporcionar al personal del Ministerio de Salud que participa en las acciones de regulación médica en las áreas de despacho una herramienta que estandarice su actuación en la atención extrahospitalaria.

3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

3.2.1 Describir por tipo de incidentes las instrucciones que debe seguir el personal del Ministerio de Salud que participa en las acciones de regulación médica en las áreas de despacho, al momento de orientar a los tripulantes de las unidades que dan el servicio de emergencias y urgencias brindado por el Ministerio. 4. ÁMBITO DE APLICACIÓN Las presentes instrucciones son de aplicación obligatoria para todo el personal del Ministerio de Salud que participa en las acciones de regulación médica en las áreas de despacho, en respuesta a los requerimientos de atención a emergencias y urgencias.

El Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Urgencias y Emergencias Médicas, es responsable de su aplicación y supervisión.

22 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

5. CÓMO USAR LAS INSTRUCCIONES

Para los fines de estas instrucciones, dirigidas al personal del Ministerio de Salud que participa en las acciones de regulación médica en las áreas de despacho, se ha utilizado un código alfanumérico para identificar cada instrucción, que contendrá la R de regulación, seguida por el tipo de emergencia y por un número ascendente que permitirá la incorporación de nuevas instrucciones según sea necesario, o actualizar de manera independiente la instrucción según corresponda. Los códigos son los siguientes:

CÓDIGO TIPO DE INSTRUCCIÓN RM Instrucciones de regulación médica RC Instrucciones de regulación clínica RT Instrucciones de regulación trauma RO Instrucciones de regulación obstetricia

Las letras son seguidas de un número ascendente, que corresponderá a cada caso específico. Ejemplos:

RM 1 Abordaje por solicitud

RM 2 Tiempo de respuesta al solicitante

RM 3 Orientación de los equipos de SVB por el médico regulador

RC 2 Dificultad respiratoria

RC 3 Dolor de pecho

RC 20 Obstrucción de las vías aéreas

RT 1 Accidente por inmersión

RT 2 Accidente de tránsito

RO 1 Emergencia obstétrica

RO 2 Urgencia ginecológica

23 INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA

Para facilitar el uso de las instrucciones, cada página tiene en la esquina superior derecha (en el caso de las páginas impares) o izquierda (en el caso de las páginas pares), el código alfanumérico correspondiente.

En relación con la estructura del documento, cada instrucción consta de lo siguiente:

LETRA Y NÚMERO POR EL QUE SE CÓDIGO ALFANUMÉRICO IDENTIFICARÁ CADA INSTRUCCIÓN

Corresponde a cada situación de salud a ser Nombre de la instrucción abordada.

Cuándo sospechar o criteriios de Signos, síntomas y situaciones a ser tomados en inclusión cuenta para la toma de decisiones. Pasos y acciones a seguir para la atención del paciente y actuación del personal de respuesta en la Conducta escena. Instrucciones complementarias para mejor desempeño del personal de respuesta y atención al paciente en la escena. Las observaciones no están en Observaciones todas las instrucciones.

Estas instrucciones son para uso interno del personal de la Dirección de Emergencias Médicas del Ministerio de Salud Pública. Serán revisadas y actualizadas periódicamente, y complementadas con nuevas situaciones que se presenten.

Del mismo modo, será una herramienta para los procesos de formación y educación continua del personal involucrado en la atención a emergencias médicas extrahospitalarias.

24  INSTRUCCIONES DE REGULACIÓN MÉDICA

CONTEXTO GENERAL

1 EL COMPONENTE PREHOSPITALARIO DE URGENCIA Y EMERGENCIA

l componente prehospitalario de urgencia y emergencia se constituye en una «puerta de entrada» del ciudadano al sistema de salud, por lo tanto, las demandas dirigidas a él deben ser consideradas desde esta perspectiva. La Eatención prehospitalaria (APH) tiene como perfil, actuar en la regulación del Sistema de Urgencias y Emergencias, organizando y evaluando continuadamente los flujos, ordenando la demanda y la distribución de forma equitativa entre todos los servicios de salud disponibles. Justamente por esto, puede ser considerado como un «observatorio» de las condiciones del Sistema de Urgencias y Emergencia local, una vez que tiene la capacidad de visualizar con claridad, de forma dinámica y sistematizada, todo el funcionamiento del sistema, a través de los flujos de pacientes y la operación de la Central Reguladora, subsidiando el desencadenamiento de acciones que redunden en la mejoría de la atención ofertada y en las propias condiciones de trabajo.

La Central de Urgencias y Emergencias, manejada por médicos reguladores, es un espacio en el cual se garantiza una escucha permanente de todos los pedidos de ayuda que llegan a la Central, así como, el establecimiento de una clasificación inicial del grado de urgencia y emergencia de cada caso, desencadenando la respuesta más adecuada a cada solicitud.

La regulación médica debe ser permeada por un concepto ampliado de urgencia y emergencia, no limitado únicamente a conceptos teóricos preestablecidos, utilizándose técnicas específicas y buen sentido, para saber considerar cuestiones políticas, sociales y circunstanciales que envuelven este tipo de trabajo, que jamás podrá ser plenamente «protocolizado». Ejemplo: dar respuestas a casos de impacto social o situaciones relevantes que, independientemente de la condición de salud de los afectados, ameriten respuesta y, posteriormente, notificacion, como sería el caso de una figura o lugar de relevancia social. Con eso, tres puntos relevantes deben ser observados: 25 

1 Recepción de la llamada. 2 Decisión técnica y tiempo de respuesta. 3 Decisión gestora y conducta prehospitalaria después de la evaluación del caso por el equipo de atención.

1.1 CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA

El Ministerio de Salud Pública, ordena que todo establecimento donde se oferte prestación de atención en salud que garantice una atención adecuada y oportuna del paciente en situación de emergencia o urgencia médica, conforme a lo establecido en legislación nacional vigente.

El Ministerio de Salud Pública, conceptualiza urgencia y emergencia de la siguiente forma: • Se entenderá por urgencia médica aquella situación en la que, si bien no existe riesgo inminente de muerte, es necesaria una pronta asistencia médica especializada, para el inicio de un tratamiento eficaz en el menor tiempo posible, a fin de evitar potencial morbi-mortalidad y/o restablecer el bienestar del paciente. • Se entenderá por emergencia médica aquella situación de salud que supone riesgo inminente de muerte, tanto real como potencial, que debe ser atendida en forma inmediata por un personal especializado y adiestrado para su manejo.

1.2 EVALUACIÓN DEL GRADO DE URGENCIA Y EMERGENCIA El grado de urgencia y emergencia es proporcional a la gravedad, a la cantidad de recursos necesarios para atender el caso y a la presión social presente en la escena de la atención, e inversamente proporcional al tiempo necesario para iniciar el tratamiento.

GRAVEDAD

Es posible identificar la gravedad del caso por el teléfono, por medio de preguntas objetivas dirigidas directamente al paciente o a la persona que llamó solicitando ayuda, utilizando una semiología que será definida y abordada en los procedimientos específicos. Más fácil aún es cuantificar las urgencias y emergencias en las transferencias interhospitalarias, cuando el contacto telefónico es hecho directamente entre médicos.

TIEMPO

Tratamos aquí de utilizar el conocimiento de los intervalos de tiempo aceptables entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento. Cuánto menor es el tiempo exigido, mayor la urgencia y emergencia. En las transferencias interhospitalarias, con la atención inicial ya realizada, esta evaluación debe ser más cuidadosa, para evitar precipitaciones.

26 INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

ATENCIÓN Cuanto mayor sea la necesidad de recursos envueltos en la atención inicial y en el tratamiento definitivo, mayor será la urgencia y emergencia. Este subfactor es lo que más influye en la decisión de transferir el paciente.

VALOR SOCIAL

La presión social que envuelve la atención inicial puede muchas veces justificar el aumento del grado de urgencia y emergencia de un caso simple. Este factor no puede ser dejado de lado, pues muchas veces una conmoción social en el lugar de la atención puede dificultar la prestación de socorro.

1.3 CLASIFICACIÓN DE LAS PRIORIDADES/GRAVEDAD EN NIVELES

Con el objetivo de facilitar el establecimiento de prioridades/gravedad entre los diferentes casos, podemos clasificarlos de la siguiente forma:

NIVEL 1: EMERGENCIA DE PRIORIDAD ABSOLUTA.

Casos en los que hay riesgo inmediato de vida y/o la existencia de riesgo de pérdida funcional grave, inmediato o secundario.

NIVEL 2: URGENCIA DE PRIORIDAD MODERADA.

Comprende los casos en los que hay necesidad de atención médica, no necesariamente de inmediato, pero sí en el menor tiempo posible. Importante: considerar el concepto de “potencialidad”, ya que cualquier caso inicialmente clasificado en un determinado nivel puede cambiar su colocación inicial, en función del tiempo de evolución, tipo de transporte y otros factores, siendo necesario, por lo tanto, estimar la gravedad potencial para cada caso.

2 ETAPAS DE LA REGULACIÓN MÉDICA

1.ª ETAPA: RECEPCIÓN DE LA LLAMADA a Localización de la llamada. b Origen y naturaleza del solicitante. c Identificación del incidente.

2.ª ETAPA: ABORDAJE DEL CASO a Regulación médica Después del registro de la llamada e identificación del caso realizados por el recepcionista, se debe proceder con la regulación médica. La caracterización del caso, así como la respuesta adecuada a la solicitud, dependen de la habilidad del médico regulador para conducir el interrogatorio y juzgar las informaciones obtenidas del solicitante. Para 27 

la conducción de este interrogatorio y la toma de decisión, el médico regulador debe valerse de técnicas específicas, pudiendo también basarse en directrices técnicas y/o procedimientos de referencia del servicio.

Para el abordaje de los casos a ser regulados, existe una forma de semiología médica a distancia, que procede con la evaluación inicial del caso a partir de una secuencia de preguntas, investigando los síntomas y señales a partir de expresiones relatadas o respuestas suministradas a nuestras preguntas por los solicitantes al teléfono.

Este procedimiento tiene como objetivo llegar inicialmente a un diagnóstico sindrómico que, antes del establecimiento de una hipótesis diagnóstica, ya permite la determinación de la gravedad del caso y puede justificar el envío inmediato de un soporte avanzado, considerando la prioridad presumida.

Estos «síndromes» son concebidos, entonces, a partir de la forma como las quejas son presentadas vía teléfono por el solicitante, por lo tanto, no siguen inicialmente una lógica de determinación inmediata de la patología del paciente.

ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

La llamada puede llegar al médico regulador a partir de diferentes tipos de solicitantes, y el relato de los hechos puede presentarse de diferentes formas. Algunas veces, el solicitante presenta un conjunto de señales aisladas que no constituyen de inmediato un síndrome. Cabe al regulador oír al solicitante y dirigir el interrogatorio, a fin de obtener los datos que le posibiliten establecer el diagnóstico sindrómico o aún llegar a una hipótesis diagnóstica, aunque esta última no sea indispensable para la toma de decisión del regulador.

Para que el médico pueda establecer un diagnóstico sindrómico a distancia, es necesario que utilice técnicas específicas para interrogar al solicitante, que le permitan investigar las señales que compondrán el síndrome.

En este tipo de semiología, la percepción del médico tradicionalmente construida por medio de sus propios sentidos es sustituida por los sentidos del informante, que serán interpretados por el regulador a partir del interrogatorio.

Así, por ejemplo, un solicitante angustiado al teléfono dice al médico regulador que su familiar «se siente mal». Esta es una expresión frecuentemente utilizada por el laico que no le permite al médico el establecimiento de un diagnóstico sindrómico o de una hipótesis diagnóstica. Puede tratarse desde una hipoglicemia, hasta un paro cardíaco, pasando por una gran cantidad de procesos patológicos. Le cabrá al médico hacer cuestionamientos, investigando otras señales que posibiliten el establecimiento del diagnóstico sindrómico y/o de una hipótesis diagnóstica.

3.ª ETAPA: DECISIÓN Y SEGUIMIENTO a Decisión técnica/respuesta El médico regulador debe evaluar la necesidad de intervención, decidir sobre el recurso disponible más adecuado para cada caso, tomando en consideración gravedad, tipo de recurso necesario, medios disponibles, relación costo/beneficio, evaluación tiempo- distancia, y otros. Esta evaluación debe ser precisa y ordenar las necesidades y los 28 mejores recursos disponibles. INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

El despachador es responsable de la asignación de las ambulancias, después de la decisión de los casos de prioridad 1 o 2. El despachador informa al conductor el mejor itinerario para el desplazamiento de la misma. Debe tener control sobre todos los vehículos de la flota. Recibe la información del receptor de llamadas y del médico regulador sobre la liberación del vehículo.

REGISTRO DE INFORMACIONES

Los registros de regulación y los formularios de atención son documentos equivalentes a la historia clínica de cualquier servicio de salud. Por lo tanto, deben ser llenados de manera completa y legible. Además de los objetivos internos de registro de datos, estas informaciones pueden ser solicitadas para fines judiciales. Cuando estos documentos están debidamente llenados, sirven, inclusive, de protección a las personas involucradas en la atención.

3 BASE TÉCNICA Y ÉTICA PARA EVALUACIÓN Y DECISIÓN

Todo comienza en la recepción y clasificación de riesgo. Ese es el momento más importante en la regulación médica de una llamada.

«La regulación médica utiliza la idea de recepción, evaluación y priorización de los casos existentes, buscando garantizar la atención por orden de necesidad y no por orden de llegada. Todos los pacientes atendidos deben tener registro, según procedimientos ético-legales».

Para eso, son base ética de la regulación médica, las normas específicas de la medicina y la Declaración sobre Ética de los Servicios Médicos de Urgencia y Emergencia, aprobada en la II Jornada de Emergencia Médica, celebrada en Lisboa el 7 de diciembre de 1990, conocida como Declaración de Lisboa.

La Declaración de Lisboa define cuatro principios fundamentales: • Autonomía y libertad (respetar la autonomía y libertad del paciente, aún en caso de urgencia y emergencia). • Beneficio de todos (suministrar la mejor atención posible, con miras a la mejor calidad de vida de todos los involucrados en la atención). • Menor perjuicio posible (como resultante de procedimientos impuestos por la necesidad de la urgencia y emergencia). • Justicia, igualdad y solidaridad (atención a la colectividad con criterio y justicia, prestando cuidados igualitarios).

Es recomendable que la evaluación de la llamada sea realizada a través de una semiología que tenga como objetivo el diagnóstico sindrómico de la solicitud, independiente de un diagnóstico final del caso. Esa semiología, realizada a partir de una secuencia de preguntas, investigando los síntomas y signos a partir de expresiones relatadas o

29 

respuestas suministradas a nuestras preguntas por los solicitantes, determina la gravedad del caso, justificando el envío de soporte vital avanzado (SVA) en algunos casos. Es importante poner especial atención a los:

• Síndromes de «Fuerte Valor (influencia) Social», donde el valor social es muy elevado: «Una importante autoridad pública cayó de su propia altura». La «muerte» puede ser una prioridad médica, aunque la gravedad sea nula, cuando existe conmoción social en el evento. • Síndromes de «Etiología Potencialmente Grave», «Él cayó del edificio», «Él fue baleado», «Él fue atropellado por un camión», «Ella está pariendo», u otro. • Síndromes de «Semiología Potencialmente Grave», concebidas a partir de la forma como las quejas son presentadas vía teléfono por el solicitante: «Yo lo encontré desmayado», «Está rojo», «No está respirando», «No está moviéndose», u otro.

4 LA RESPUESTA A LAS LLAMADAS DE URGENCIA Y EMERGENCIA

En líneas generales, el proceso de evaluación de la respuesta a las llamadas de urgencia o emergencia recorre el siguiente camino:

1 Recibir llamadas provenientes de la población no entrenada, en general, y/o de profesionales de salud. 2 Interpretar/analizar la demanda presentada, identificando todas las demandas potenciales de urgencia o emergencia. 3 Confirmar o excluir la existencia de situación de urgencia o emergencia. 4 Viabilizar el acceso inmediato del paciente al servicio médico para asistencia inicial, con miras a conferir estabilidad clínica: alejamiento del riesgo de muerte; disminución del potencial generador de secuelas; disminución de la morbilidad. 5 Identificar el «estatus operacional» de todos los servicios de recepción de urgencia y emergencia existentes, utilizándolos conforme su necesidad. 6 Realizar la gestión operacional de medios móviles de atención médica, utilizándolos conforme su necesidad. 7 En general, acoger pacientes que están fuera de la red asistencial y, por lo tanto, en riesgo potencial agravado; se debe tener disponibilidad integral y dedicación exclusiva a estas acciones.

4.1 COMPETENCIAS/ATRIBUCIONES GENERALES DE LOS PROFESIONALES 1. Coordinador(a) general de despacho: dirigir, coordinar y supervisar las actividades de coordinación de turno, regulación médica y despacho, que integran las operaciones extrahospitalarias de urgencias y emergencias y su vinculación con otras agencias intersectoriales; 30 según las normas y protocolos establecidos, para garantizar la asistencia médica y traslado de los INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

pacientes.

2. Coordinador de turno salud: coordinar las operaciones de regulación, despacho y respuesta de la atención extrahospitalaria del personal bajo su cargo, según las normas y protocolos establecidos, para garantizar la asistencia médica y traslado de los pacientes; supervisión y seguimiento del equipo de salud, para garantizar así el uso del protocolo y la aplicación de indicadores de calidad; la supervisión de llamadas, para asegurar un buen tiempo de respuesta a las urgencias y emergencias; coordinar con hospitales, en casos no resueltos o complejos; mantener contacto diario con los servicios médicos de emergencia integrados al sistema; mantener una visión global y permanentemente actualizada de los medios disponibles para la atención prehospitalaria y de las puertas de emergencia de los centros de salud, supervisando periódicamente su capacidad operacional; coordinar las acciones de respuesta en caso de eventos con múltiples víctimas (desastres y catástrofes); y, cuando sea necesario, dar apoyo técnico especializado a los equipos de regulación y tripulación de las ambulancias, utilizando los respectivos procedimientos técnicos.

3. Médico regulador: ejercer la regulación médica del Sistema con base en las informaciones recibidas de los usuarios, cuando estos activan el Sistema 9.1.1. Es responsable por la gestión, definición y puesta en marcha de los medios disponibles y necesarios para responder a tales solicitudes, utilizando procedimientos técnicos del Servicio y la facultad de arbitrar sobre los recursos de salud del Sistema, necesarios para la adecuada atención del paciente; mantener una visión global y permanentemente actualizada de los medios disponibles para la atención prehospitalaria y de las salas de urgencia y emergencia, asegurando el control de la operación.

4. Despachador: operar el sistema de radiocomunicación y telefonía en la Central de Despacho; ejercer el control operacional de la flota de vehículos del sistema de atención prehospitalaria móvil; mantener el equipo de regulación y coordinador del turno de salud actualizados acerca de la situación operacional de cada vehículo de la flota; conocer la red de carreteras y las principales vías de acceso de todo el territorio comprendido en el Servicio de Atención Prehospitalaria Móvil; mantener una visión global y permanentemente actualizada de los medios disponibles para la atención prehospitalaria y de las salas de emergencia de los centros de salud, asegurando el control de la operación.

5. Receptor de llamadas: atender solicitudes telefónicas de la población; registrar informaciones recibidas del solicitante, según cuestionario correspondiente; definir el despacho de unidades móviles para atención a incidentes considerados como Prioridad 1: para los casos de los incidentes Prioridad 2, apilar el caso como regulación médica, conforme procedimientos instituidos; suministrar informaciones generales al solicitante; obedecer a los procedimientos del servicio.

5 EL SISTEMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DOMINICANO

La Atención Prehospitalaria Móvil de Respuesta a las Emergencias, forma parte del Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 9.1.1, cuyo objetivo es prestar una atención oportuna y ágil a la víctima, después de haber ocurrido un problema a su salud que pueda llevar a sufrimiento, a secuelas o incluso a la muerte, siendo necesario el envío de vehículos tripulados por equipo capacitado, accionado por el Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad a través de un número único de tres dígitos, que para este caso es el 9.1.1. 31 

El servicio de atención prehospitalaria móvil cuenta actualmente con profesionales que actúan en la primera respuesta a las llamadas telefónicas, con el objetivo de la recepción de las llamadas, la clasificación del nivel de gravedad de las llamadas y el despacho de una unidad móvil de urgencia y emergencia cuando sea necesario. Esa estructura tiene en su composición, ambulancias de soporte vital avanzado (SVA), ambulancias de soporte vital básico (SVB) y unidades de respuesta inmediata (URI).

6 RECEPCIÓN, REGULACIÓN, DESPACHO Y RECEPCIÓN HOSPITALARIA

6.1 DESCRIPCIÓN DEL FLUJO OPERACIONAL La atención de urgencia y emergencia prehospitalaria realiza por medio de una ambulancia es esencial; sin embargo, es importante que la idea de la atención en el lugar del incidente/lesión no debe ser disociada de la forma como esta acción es desencadenada, es decir, por medio de llamada gratuita por el número de emergencia único 9.1.1, posibilitando la recepción de la llamada por profesionales debidamente habilitados, clasificando la llamada y la respuesta necesaria conforme al nivel de gravedad, para optimizar recursos y propiciar un adecuado flujo de usuarios en el Sistema de Salud.

El área de Despacho de Salud, deberá disponer de profesional médico, con entrenamiento específico, disponible 24 horas por día, cubriendo permanentemente la totalidad de las posiciones, acogiendo todos los pedidos de ayuda médica, teniendo la capacidad de valorar la gravedad de cada caso, priorizando el conjunto de necesidades que acuden a la central y gestionando el conjunto de recursos disponibles, para ofrecer la mejor respuesta posible a cada demanda en el menor tiempo posible, siempre con la perspectiva de garantía de acceso, oportunidad y calidad. Todo ese proceso puede implicar desde una orientación médica hasta el envío de un equipo de Soporte Vital Básico o Avanzado, según sea el caso al lugar o, inclusive, el accionamiento de otros medios de apoyo, si se considerara necesario.

El proceso de recepción, clasificación de las llamadas, decisión de la respuesta adecuada para cada caso y acompañamiento de la respuesta hasta su conclusión, deberá ser asegurado a través de los medios tecnológicos disponibles. Por lo tanto, deberán ser puestos a disposición medios tecnológicos y de seguridad de la información a través de la grabación de las llamadas y el registro de información de todo el proceso por medio de software del servicio, considerando que el proceso ocurrirá a través de la utilización de metodologías interactivas de comunicación audiovisual y de datos.

A continuación, se presenta el flujo de respuesta establecido desde la Recepción de llamadas, Despacho y Respuesta de salud. Tal esquema cuenta con dos flujos a ser ejecutados para recepción, evaluación y despacho, debiendo estar en conformidad con los procedimientos preestablecidos, de forma que permitirán una respuesta adecuada a cada demanda. Es importante resaltar que el seguimiento, monitoreo y evaluación del

32 INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

flujo operacional de manera permanente asegurará su adecuada ejecución, así como, establecerá ajustes o mejoras acordes a los avances y tendencias del sistema. Estos flujos se describen a continuacion: Flujo 1: Los incidentes establecidos como prioridad Nivel 1, conforme a la lista definida por el sector salud, serán creados por el receptor de llamadas y transferido para su despacho inmediato, documentando toda la información que le proporcione el interlocutor y pasando la voz al médico regulador.

Nota: los casos que la persona que llama no logra especificar inicialmente un incidente de emergencia prioridad Nivel 1. (Ej: «Toy malo»), deben de ser filtrados con las preguntas siguientes: ¿Qué se siente o qué siente la persona afectada? Determine signos de gravedad de acuerdo con la lista de incidentes Prioridad 1.

LISTA DE INCIDENTES ESTABLECIDOS PARA DESPACHO COMO PRIORIDAD NIVEL 1:

INCIDENTE ACCIÓN CALL TALKER ACCIÓN No. PRIORIDAD 1 (PREGUNTAS/DESPACHO) INMEDIATA DESPACHADOR ACCIDENTE POR 1 INMERSIÓN DESPACHO URI - SVA 2 ACCIDENTE DE TRÁNSITO ¿HAY PERSONAS HERIDAS? URI - SVB ¿DE QUÉ ALTURA? (¿MAYOR O IGUAL ALTURA DE UN PRIMER PISO?) ¿TIENE SIGNOS DE 3 CAÍDA FRACTURA? URI - SVA 4 CRISIS CONVULSIVA DESPACHO URI - SVB CRISIS DE SALUD MENTAL (COMPORTAMIENTO 5 ANORMAL) DESPACHO URI – SVB DIFICULTAD ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CARDÍACA O 6 RESPIRATORIA PULMONAR? URI – SVA 7 DOLOR DE PECHO DESPACHO URI – SVA ¿ESTÁ EMBARAZADA Y TIENE SANGRADO EMERGENCIA VAGINAL U OTRO TIPO DE LÍQUIDO? ¿PARTO 8 OBSTÉTRICA EN CURSO? URI – SVB ¿TIENE QUEMADURAS? ¿EL SANGRADO ES ABUNDANTE? ¿EN LA CABEZA, EL CUELLO, EL PECHO O EN EL ABDOMEN? ¿PERDIÓ ALGÚN 9 HERIDO MIEMBRO DEL CUERPO? URI – SVA 10 INTENTO SUICIDIO DESPACHO URI – SVA INCONSCIENTE/ 11 DESMAYO ¿NO RESPIRA? ¿NO RESPONDE AL LLAMADO? URI – SVA INCIDENTE COM 12 MÚLTIPLES VÍCTIMAS DESPACHO URI-SVB

33 

El receptor de llamada debe: a Documentar la dirección del incidente, enviarlo georreferenciado (ALI). b Documentar las respuestas del usuario. El médico regulador puede sugerir el envío de ambulancias adicionales, conforme la gravedad del incidente.

Los casos que no están en la lista deben ser enviados al médico regulador. Flujo 2: Los incidentes prioridad Nivel 2, es decir, los que no estén dentro de la lista de prioridad Nivel 1, el receptor de llamadas deberá apilar estos incidentes como «REGULACIÓN MÉDICA», sin despacho de unidad, y deben ser enviados al médico regulador para toma de decisión. Todas las informaciones que suministre el usuario y sean de relevancia para el caso, deben de ser documentadas por el receptor de llamada, a fin de que el médico regulador se refiera al usuario con los datos ya documentado y así, evitar repetir interrogantes.

LISTA DE INCIDENTES ESTABLECIDOS PARA DESPACHO COMO PRIORIDAD NIVEL 2: No. INCIDENTE PRIORIDAD 2 ACCIÓN QUE DEPENDE DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE 1 CRISIS DIABÉTICA SVB 2 DESHIDRATACIÓN SVB 3 DOLOR ABDOMINAL SVB 4 EMERGENCIA GINECOLÓGICA SVB 5 EVENTO VÁSCULO-CEREBRAL URI - SVB 6 INTOXICADO SVB 7 MORDEDURA SVB OVACE - OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS 8 SVB POR CUERPO EXTRAÑO 9 PARO CARDIO–RESPIRATORIO URI - SVB 10 PROBLEMAS CARDÍACOS URI - SVB 11 QUEMADO SVB 12 REACCIÓN ALÉRGICA SVB 13 SANGRADO ESPONTÁNEO SVB 14 TRASTORNO DE LA TENSIÓN ARTERIAL SVB OTROS DOLORES (P. EJ.: CEFALEA, LUMBARGIA, 15 SVB EXTREMIDAD, POSTQUIRÚRGICO) 16 OTROS TRAUMAS (LEVE, MODERADO, SEVERO) SVB ENFERMEDAD INFECCIOSA (FIEBRE, MALESTAR 17 SVB GENERAL, DEBILIDAD GENERAL) 18 VÉRTIGOS (MAREOS) SVB

34 INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

FLUJOS SEGÚN PRIORIDAD Y UNIDAD DE RESPUESTA

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36 INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

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6.2 ORIENTACIONES GENERALES PARA DECISIONES A SER TOMADAS REFERENTES AL DESPACHO DE PRIORIDAD NIVEL 1 O 2 1 En caso de duda sobre la toma de decisiones, se recomienda enviar una unidad de respuesta. 2 En los casos en que no haya SVA, o existiese duda en enviarla, debe ser enviada una URI o SVB. 3 En los casos de emergencia, donde el tiempo de respuesta debe ser corto, aún con indicación de SVA, la liberación de la unidad más próxima, con tiempo-respuesta menor debe ser hecha concomitantemente (URI y/o SVB más próximas, por ejemplo). Cuando llegue la URI, informará al regulador sobre datos relevantes o desconocidos por el despacho. El médico regulador reforzará su decisión, la cambiará o asignará alguna unidad más o servicio que se torne necesario. 4 La «gran prioridad» está en llegar hasta el paciente. Una vez en el lugar del incidente, la tripulación debe utilizar el tiempo necesario para realizar todos los procedimientos que posibiliten la estabilización del paciente, de forma que en la secuencia se pueda proceder a un transporte con seguridad. Recordar la dificultad de realización de cualquier procedimiento con la unidad en movimiento. 5 En los casos de múltiples víctimas, pueden ser despachadas las unidades de respuesta que sean necesarias. 6 En los casos de simple orientación, el médico regulador debe colocarse a la disposición del solicitante para nuevas orientaciones, en caso de que haya cualquier cambio en relación con el cuadro relatado en la primera solicitud. 7 En los casos de explícita falta de recursos (unidades móviles), que genere «filas de espera», el médico regulador deberá constantemente revaluar el conjunto de los casos pendientes y proceder a las repriorizaciones tantas veces como sea necesario, no olvidándose de monitorear la solicitud por medio de contactos sucesivos con los solicitantes. 8 Las situaciones de insuficiencia de recursos (unidades móviles) deben ser debidamente informadas al coordinador de salud de turno, haciendo constar los periodos del día en que ocurrieron. El coordinador de salud de turno deberá proporcionar apoyo al equipo de médicos reguladores cada vez que el número de demandas representan un riesgo, mediante la realización de regulación médica y evitar la acumulación de casos en espera.

44 INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

6.3 COMPETENCIA/ATRIBUCIÓN ESPECÍFICA DE LOS PROFESIONALES (COORDINADOR[A] GENERAL DE DESPACHO, COORDINADOR DE TURNO SALUD, RECEPTOR DE LLAMADAS, MÉDICO REGULADOR, DESPACHADOR, Y TRIPULACIÓN DE LAS UNIDADES MÓVILES)

COODINADOR(A) GENERAL DE DESPACHO 1 Dirigir, coordinar y supervisar las labores del personal a su cargo. 2 Coordinar todas las actividades relativas a la regulación médica y despacho, según las normas y protocolos establecidos. 3 Coordinar desde su área funcional todas las actividades relativas a las operaciones extrahospitalarias de urgencias y emergencias, según las normas y procedimientos establecidos. 4 Mantener comunicación con las agencias intersectoriales para gestión de casos que apliquen y con las unidades de respuesta para fines de seguimiento y control de casos asistidos. 5 Asegurar el cumplimiento de los protocolos y normas establecidos para la atención médica extrahospitalaria. 6 Monitorear, supervisar y evaluar la gestión de las áreas bajo su responsabilidad e identificar oportunidades de mejora continua. 7 Identificar las necesidades de capacitación del personal bajo su responsabilidad. 8 Participar en los procesos de revisión y actualización de las instrucciones y procedimientos de atención médica extrahospitalaria. 9 Presentar informe de las labores realizadas. 10 Cumplir las metas individuales que le sean asignadas y los compromisos que conlleven, conforme a la naturaleza del cargo. 11 Realizar otras tareas afines y complementarias, conforme a lo asignado por su superior inmediato.

COORDINADOR DE TURNO SALUD 1 Coordinar los turnos de trabajo del personal de regulación y despacho bajo su responsabilidad. 2 Garantizar el cumplimiento de los flujos y procedimientos operativos específicos de regulación y despacho. 3 Asegurar que el personal de regulación y despacho extrahospitalario asista a los usuarios que demanden el servicio, según los procedimientos establecidos. 4 Monitorear el registro y control del estado de operación, localización y zona de influencia de las unidades móviles. 5 Dar apoyo ante la ocurrencia de eventos masivos o factores de riesgo que se desarrollen durante el turno. 6 Realizar las evaluaciones de desempeño del personal bajo su responsabilidad, sin que esto afecte las operaciones durante su turno. 45 

7 Presentar informes de las labores realizadas establecidas en los procesos propios de su operación. 8 Ofrecer apoyo técnico al personal bajo su responsabilidad y a las unidades de respuesta. 9 Mantener una visión global y permanentemente actualizada de los medios disponibles para la atención prehospitalaria y de las salas de urgencia y emergencia, asegurando el control de la operación. 10 Asegurar el cumplimiento del horario y la cobertura de todas las posiciones, según los lineamientos establecidos. 11 Apoyar en el proceso de retroalimentación del personal. 12 Cumplir las metas individuales que le sean asignadas y los compromisos que conlleven, conforme a la naturaleza del cargo. 13 Realizar otras tareas afines y complementarias, conforme a lo asignado por su superior inmediato.

RECEPTOR DE LLAMADAS 1 Recibe el llamado, registra el motivo del llamado, registra la dirección del incidente, hace preguntas sobre el incidente registrando las respuestas y con base en los procedimientos, identifica que el evento sea prioridad 1, siempre obedeciendo la Matriz de Incidentes preestablecida por el Ministerio de Salud Pública. 2 Simultáneo al despacho, el receptor de llamadas envía la voz al médico regulador, quien orienta al usuario y sugiere el envío de más unidades, si es necesario. 3 Si el llamado de emergencia no estuviera en la lista de incidentes prioridad 1, el receptor de llamadas deberá enviar el caso como apilado, utilizando la tipificación «Regulación Médica», para que el médico regulador pueda tomar la decisión adecuada.

MÉDICO REGULADOR 1 Brindar asistencia médica vía telefónica a los usuarios del sistema 9.1.1 según las normas y procedimientos establecidos. 2 Evaluar los llamados de ayuda médica de forma rápida para determinar la gravedad del caso. Si no fuera necesario el envío de unidades de respuesta, la orientación podrá ser dirigida a indicación de uso de una médicación u otra conducta conforme sintomatología, o solo orientar que el paciente busque asistencia médica con medios propios. 3 Coordinar la asistencia y decidir traslados de los usuarios con las unidades de respuestas básicas y/o avanzadas. 4 Transferir las informaciones u orientaciones necesarias a las unidades de respuesta para garantizar el traslado de los usuarios. 5 Mantener comunicación con las demás agencias del sistema en los casos requeridos. 6 Informar a su superior inmediato, y responder sobre situaciones extraordinarias para toma de decisiones, según los procedimientos establecidos. 7 Orientar en la prestación de servicios de emergencia a ser ofrecida por el equipo de respuesta, según los procedimientos y normas establecidos.

46 INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

8 Contribuir con las revisiones y actualizaciones de las instrucciones y procedimientos de atención médica, en coordinación con la Dirección General de Urgencias y Emergencias. 9 Cumplir las metas individuales que le sean asignadas y los compromisos que conlleven, conforme a la naturaleza del cargo. 10 Realizar otras tareas afines y complementarias, conforme a lo asignado por su superior inmediato.

DESPACHADOR 1 Coordinar la asignación de unidades móviles a los eventos para el traslado de pacientes, según los procedimientos y flujos establecidos. 2 Brindar asistencia a las tripulaciones de las unidades de respuesta durante el desplazamiento. 3 Mantener registro y control de cada unidad en operaciones en su zona de responsabilidad, según los protocolos establecidos. 4 Apoyar la comunicación entre la unidad de respuesta y la regulación para la efectiva atención a los pacientes - usuarios de los servicios extrahospitalarios. 5 Apoyar con la comunicación permanente con las demás agencias del sistema y con las tripulaciones de turno. 6 Apoyar la supervisión de las tripulaciones para que se cumplan los flujos y procedimientos operacionales específicos de su función, garantizando la asistencia y cobertura de las preposiciones. 7 Comunicarse con el paciente y/o los usuarios en los casos que se requieran. 8 Transferir la información del evento a las tripulaciones de las unidades y a los médicos de los centros de salud, según el protocolo establecido. 9 Consultar con sus superiores en los momentos críticos para la toma de decisiones, siempre que la tripulación de las ambulancias lo necesite, según las normas y reglamentos específicos del despacho. 10 Notificar al superior inmediato las novedades relevantes durante el turno. 11 Ejecutar de manera efectiva el despacho, así como la coordinación con centros de salud para la recepción de los pacientes. 12 Apoyar en las revisiones y actualizaciones de los protocolos y procedimientos de despacho, cuando sea requerido. 13 Informar a médicos reguladores y coordinadores de turno sobre la disponibilidad y recepción de los centros de salud. 14 Documentar las informaciones de los casos gestionados. 15 Cumplir las metas individuales que le sean asignadas y los compromisos que conlleven, conforme a la naturaleza del cargo. 16 Realizar otras tareas afines y complementarias, conforme a lo asignado por su superior inmediato.

47 

TRIPULACIÓN DE LAS UNIDADES MÓVILES 1 Cumplir con las peticiones del Centro de Despacho. 2 Mantener al despachador informado acerca de la ubicación. 3 Mantener al supervisor operativo de turno informado acerca de los problemas en la unidad o relacionados con el personal. 4 Informar al despachador condiciones inseguras en el lugar de la atención. 5 Realizar la atención inicial de los pacientes e informar los detalles sobre el caso al médico regulador o despachador, según protocolo de presentación de paciente. 6 La tripulación de las unidades de respuesta inmediata procederá como primera respuesta, según los incidentes definidos. 7 La tripulación de las unidades de respuesta informará al despachador la necesidad de asignar o desestimar otros recursos. 8 La tripulación de las unidades básicas debe esperar orientación del médico regulador antes de transportar al paciente o mantenerlo en el lugar del incidente, en caso de que haya seguridad en la escena o el incidente lo permita. 9 La tripulación de las unidades avanzadas suministrará los datos al despachador, según protocolo de presentación de pacientes. 10 La tripulación de las unidades suministrará al despachador información para cambio de estatus, información relevante sobre el evento y solicitará recursos adicionales 11 La tripulación de las URI, solo en los casos en los que no estén acompañados de SVB o SVA, deberá comunicarse con el despachador para que transfiera llamada al médico regulador para presentar pacientes, según procedimiento establecido.

6.4 COMPETENCIA/ATRIBUCIÓN ESPECÍFICA DEL PERSONAL DE SALUD EN SALAS DE EMERGENCIAS HOSPITALARIAS (RECEPTOR – ACOGIDA – CLASIFICACIÓN Y ATENCIÓN)

RECEPTOR TELEFÓNICO O RADIAL 1 Recibirá el personal de turno asignado o el técnico en regulación médica hospitalaria, la notificación telefónica o radial del despachador del sistema 9.1.1, para la recepción obligatoria de los pacientes; solo se establecerá comunicación para pacientes críticos o graves de los casos de prioridad Nivel 1 asistidos por el 9.1.1, siendo estos equivalentes a los niveles I y II de triaje hospitalario, con los siguientes datos: • Identificación del despachador, quién informará los siguientes datos del paciente:

‣ Sexo ‣ Edad ‣ Prioridad/Diagnóstico presuntivo ‣ Antecedentes relacionados con la emergencia ‣ Mecanismo de lesión

Nota relevante: Comunicará inmediatamente al médico y a la enfermera de servicio la llegada de este paciente, para que se inicie la preparación de la recepción del paciente inmediatamente arribe 48 al hospital. INSTRUCCIONES DE  REGULACIÓN MÉDICA

RECEPTOR DEL PACIENTE 1 El médico de turno recibirá en las áreas trauma shock a todos los pacientes críticos o graves equivalentes a los niveles I y II de triaje hospitalario y prestará la atención correspondiente. El oficial de triaje recibirá, acogerá, clasificará y direccionará al área correspondiente a todos los pacientes prioridad Nivel 2 no críticos, equivalentes a los niveles III, IV y V de triaje hospitalario. A estos se les asignará un tiempo para la asistencia, de acuerdo con el triaje hospitalario, entendiendo que, previamente, este paciente fue estabilizado y recibió asistencia primaria. 2 El oficial de triaje presentará los pacientes prioridad Nivel 2 no críticos, equivalentes a los niveles III, IV y V de triaje hospitalario, al personal sanitario del área correspondiente, para continuar el proceso de la atención. 3 El personal administrativo realizará todos los procesos necesarios de ingreso y egresos a sala (admisión del paciente, registro, identificación, facturación propios de la sala de emergencia).

Nota: el personal sanitario evaluará al paciente, iniciará el manejo y actuará en consecuencia, prestándole la asistencia necesaria.

49

RM PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA

PROCEDIMIENTOS

RM 1 51 ...... ABORDAJE POR SOLICITUD

RM 2 57 TIEMPO DE RESPUESTA Y RESPUESTA AL SOLICITANTE

RM 3 59 ORIENTACIÓN DE LOS EQUIPOS DE SVB Y/O URI POR EL MÉDICO REGULADOR

RM 4 61 INFORMACIÓN DEL DESPACHADOR A LA TRIPULACIÓN DE SVA

RM 5 63 PARO CARDIO-RESPIRATORIO (PCR) Y FALLECIMIENTO EN APH

RM 6 65 MALOS TRATOS A NIÑO, ADOLESCENTE O ANCIANO

RM 7 67 LA COMUNICACIÓN CON EL USUARIO

PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 1

ABORDAJE POR SOLICITUD

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Después de la recepción y clasificación de riesgo iniciada por el receptor de llamadas, este protocolo revisa las preguntas importantes en el abordaje por solicitud para la regulación médica del caso. El médico regulador hará las preguntas que considere necesarias según el caso y podrá retipificar a una mayor o menor prioridad. Nota: el enfoque médico con el uso del vocabulario es dinámico. En este caso, se puede usar expresiones regionales para el público en general, así como los términos técnicos en diálogo con otros profesionales de la salud. El médico regulador tendrá facultad de realizar preguntas que considere pertinentes en el tiempo establecido. De la misma forma, este tiene la facultad de realizar solo las preguntas de la ficha técnica que sean necesarias.

CRISIS CONVULSIVA (RC 1) 1 ¿Cuánto tiempo ha estado convulsionando el paciente? 2 ¿Cómo se encuentra el paciente en este momento? 3 ¿Tiene antecedentes médicos? (epilepsia, diabetes, intoxicaciones, traumatismos previos, meningitis, tumores, fiebre, hipoglicemia, tétanos, otros). Especificar. 4 ¿Tuvo algún golpe en la cabeza?

DIFICULTAD RESPIRATORIA (RC 2) 1 ¿El paciente responde al llamado? 2 ¿Tiene alguna enfermedad cardíaca o pulmonar? Especificar. 3 ¿Ha cambiado de color? ¿Está azul? 4 ¿Tiene signos de alergia u OVACE? (Si la respuesta a la pregunta 2 es negativa). 5 ¿Tuvo hace poco tiempo alguna crisis de nervios o ataque de pánico? (Si la respuesta a la pregunta 2 o 3 es negativa).

53 RM 1

DOLOR DE PECHO (RC 3) 1 ¿El paciente responde al llamado? ¿El paciente respira? Especifique. 2 ¿En qué lugar del pecho se localiza el dolor? 3 ¿Hacia dónde va el dolor? 4 ¿Tiene alguna enfermedad cardíaca o pulmonar? 5 ¿Tuvo choque emocional?

INTENTO DE SUICIDIO (RC 4) 1 ¿Paciente respira? («NO» – no se pregunta más nada). 2 ¿Paciente responde al llamado? ¿La persona está agresiva o calmada? Especificar. 3 ¿Qué método usó o dice usará? (Hacer la pregunta si aplica). 4 Si la persona que llama no es quién hace el intento, ¿dónde se encuentra la persona ahora? 5 ¿Sufre de alguna enfermedad mental? ¿Ha intentado hacerlo anteriormente? Especificar.

INCONSCIENTE (RC 5) 1 ¿El paciente respira? («NO» – no se pregunta más nada). 2 ¿Paciente responde al llamado? 3 ¿Convulsionó o hace movimientos de extremidades? (Si la respuesta es afirmativa, retipificar). 4 ¿Qué tiempo tiene inconsciente? 5 ¿Hay antecedentes de trauma o intoxicación? 6 ¿Hay antecentes de condición de salud, de golpes, bebidas alcohólicas u otras sustancias, cirugías? Especificar.

COMPORTAMIENTO ANORMAL (CRISIS DE SALUD MENTAL) (RC 6) 1 ¿El paciente discutió con alguien? 2 ¿Está desnudo(a)?, ¿sin ropa? 3 ¿Está en situación de peligro? ¿al borde de puente?, ¿encima de un techo? ¿tendido de un poste eléctrico?, ¿elevado?, ¿túnel?, ¿paso a desnivel?, ¿próximo al mar?, ¿próximo a las vías del tren? 4 ¿Amenaza con agredir a terceros o agredirse a sí mismo? 5 ¿Está visiblemente agresivo(a)? 6 ¿Tiene objetos peligrosos como palos, piedras, objetos punzo-cortantes, otros?

CRISIS DIABÉTICA (RC 7) 1 ¿Paciente responde al llamado? 2 ¿Paciente respira? («NO» – no se pregunta más nada). 3 ¿El paciente ha presentado convulsión? 4 ¿Mareo? 54 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 1

5 ¿Está frío, pálido, sudoroso o con mareos? 6 ¿Utiliza algun medicamento? 7 ¿Se midió la glucosa en sangre?

DESHIDRATACIÓN (RC 8) 1 ¿Está desorientado? 2 ¿Presenta náuseas, algún dolor, golpes? 3 ¿Cuántas veces ha vomitado? (en caso de vómito). 4 ¿Cuántas veces ha evacuado? (en caso de diarrea). 5 ¿Presenta sudoración? 6 ¿Hay presencia de sangre? (en caso de vómito o diarrea).

DOLOR ABDOMINAL (RC 9) 1 ¿Dónde le duele? ¿Cómo es el dolor? ¿El dolor se irradia para otro lado? Especificar. 2 ¿Qué otros síntomas acompañan al dolor? (náuseas, vómitos o diarrea con sangre, fiebres, otros). Especificar. 3 ¿Antecedentes de cirugía previa, trauma reciente o está embarazada? Especificar.

EVENTO VÁSCULO-CEREBRAL (RC 10) 1 ¿Se le torció la boca? 2 ¿Pérdida de fuerza o sensibilidad de algún miembro? 3 ¿Tiene la voz estropajosa/habla incoherente? 4 ¿Cuánto tiempo hace que le ocurrió esto? 5 ¿Tuvo convulsiones o desmayos? 6 ¿Ha tenido lesión reciente, trauma, operación o enfermedad vásculo-cerebral? 7 ¿Qué medicamentos toma? ¿Ya los tomó?

INTOXICADO (RC 11) 1 ¿El paciente está orientado? 2 ¿Cuál ha sido la causa de la intoxicación? 3 ¿Hace qué tiempo? 4 ¿Presenta convulsión o vómitos? 5 ¿Hay más afectados?

MORDEDURAS (RC 12) 1 ¿Qué animal causó la herida? 2 ¿Cuál es el área afectada? 3 ¿Hay abundante sangrado? 4 ¿Hay amputación de miembro? 55 RM 1

PROBLEMAS CARDÍACOS (RC 13) 1 ¿Tiene algún dolor? ¿Cuánto tiempo? ¿Se irradia el dolor? Especifique. 2 ¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? 3 ¿Cómo es la respiración? 4 ¿Hay debilidad o siente el corazón acelerado? Especifique.

REACCIÓN ALÉRGICA (RC 14) 1 ¿Presenta dificultad para hablar, tragar o respirar? Especifique. 2 ¿Tiene piel roja? ¿Siente picazón o hinchazón en los ojos o en un área específica? Especifique. 3 ¿Es alérgico? 4 ¿Ha tomado algún tipo de medicamento?

TRANSTORNO DE LA TENSIÓN ARTERIAL (RC 15) 1 ¿El paciente responde al llamado? 2 ¿Tiene antecedendentes cardíacos? 3 ¿Tiene dolor en el pecho? ¿O algún otro dolor? Especificar. 4 ¿Toma algún medicamento?

SANGRADO ESPONTÁNEO (RC 16) 1 ¿En qué parte del cuerpo? ¿Es abundante el sangrado? Especifique. 2 ¿Está pálido y sudoroso? ¿Tiene mareos o la piel fría? ¿Siente palpitaciones? Especifique. 3 ¿Qué tiempo tiene sangrando? 4 ¿Sufre de alguna enfermedad o toma algún medicamento? Especifique.

PARO CARDIO-RESPIRATORIO (RC 17) 1 ¿El paciente responde al llamado? 2 ¿Paciente respira? («NO» - no se pregunta más nada). 3 ¿Tiene signos de vida (tose o se mueve)? 4 ¿Tiene antecedentes cardíacos o sufre de alguna otra enfermedad? 5 ¿Está tomando un color azuloso en la piel?

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS (RC 18) 1 ¿Responde al llamado? 2 ¿Tiene dificultad para respirar? 3 ¿Habla o tose? 4 ¿Ha cambiado de color? ¿Está azul? 5 ¿Cómo sucedió?

56 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 1

OTROS DOLORES (RC 19) 1 ¿Localización del dolor? 2 ¿Irradiación del dolor? 3 ¿Tiempo del dolor? 4 ¿Intensidad del dolor?

VÉRTIGO (RC 20) 1 ¿El paciente esta consciente? 2 ¿El paciente presenta otros síntomas? 3 ¿Sufre de alguna enfermedad?

ENFERMEDAD INFECCIOSA (RC 21) 1 ¿El paciente esta consciente? 2 ¿Qué tiempo tienen los síntomas? 3 ¿Qué otros síntomas presenta el paciente). 4 ¿Sufre de alguna enfermedad?

ACCIDENTE POR INMERSIÓN (RT1) 1 ¿El paciente está consciente? 2 ¿Paciente respira bien? 3 ¿Paciente responde cuando usted lo llama? 4 ¿Tiene golpes? (Registrar mecanismo de trauma).

ACCIDENTE DE TRÁNSITO (RT2) 1 ¿Cuántas personas afectadas? 2 ¿Hay sangrado visible? 3 ¿Hay pacientes insconscientes o muertos?

CAÍDA (RT3) 1 ¿El paciente responde al llamado? 2 ¿El paciente respira bien? 3 ¿Tiene lesiones o sangrado? 4 ¿De qué altura cayó el paciente?

HERIDO (RT4) 1 ¿El paciente está consciente? ¿El paciente responde al llamado? 2 ¿El paciente respira? 3 ¿Está pálido y sudoroso? ¿Tiene mareos o la piel fria? Especificar. 4 ¿En qué parte del cuerpo fue la herida? ¿Perdió algun miembro del cuerpo? 5 ¿Hace cuánto tiempo se produjo la herida? 57 RM 1

QUEMADO (RT5) 1 ¿Responde al llamado? 2 ¿Está respirando bien? 3 ¿Qué partes del cuerpo están afectadas? 4 ¿Tiene sangrado? 5 ¿Qué causó la quemadura?

INCIDENTE CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS (RT6) 1 El mecanismo del accidente: ¿accidente de tránsito, explosión, colapso de edificaciones, deslizamientos de tierra, inundaciones, intoxicaciones, incendios, terremotos)? Especificar. 2 ¿Hay riesgos presentes? ¿La escena es segura? Especificar. 3 ¿Cuántos pacientes hay afectados, aproximadamente? 4 ¿Hay pacientes inconscientes o muertos?

OTROS TRAUMAS (RT7) 1 ¿El paciente está consciente? 2 ¿El paciente respira con dificultad? 3 ¿El paciente puede caminar? ¿Puede mover las extremidades? 4 ¿El paciente presenta deformidad de alguna parte del cuerpo?

EMERGENCIA OBSTÉTRICA-EMBARAZO (RO1) 1 ¿Hay sangrado vaginal u otro tipo de líquido? 2 ¿Hay dolor pélvico o contracciones? ¿Con qué tiempo? 3 ¿Qué tiempo tiene de gestación? 4 ¿Ha presentado alteración de la glicemia o tensión arterial? Especifique.

URGENCIA GINECOLÓGICA (RO2) 1 ¿Hay reatraso en la menstruación? (Si no hay embarazo). 2 ¿Hay dolor pélvico? ¿Cómo es el dolor? Especificar. 3 ¿El sangrado es abundante? 4 ¿Piel fría, pálida o sudorosa? Especificar.

OBSERVACIONES: • En esta fase de abordaje por solicitud, el conocimiento y la competencia del profesional quedan más evidentes, pues él debe dominar conocimientos anatómicos y el patrón de solicitud de presentación; además de tener habilidad y seguridad para reconocer con rapidez situaciones que coloquen en riesgo la vida del paciente.

58 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 2

TIEMPO DE RESPUESTA Y RESPUESTA AL SOLICITANTE

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

En todas las solicitudes de atención recibidas por el Sistema 9.1.1, después de realizar la clasificación del tipo de incidente por el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1).

CONDUCTA Y TIEMPOS RECOMENDADOS: 2 minutos: recepción del llamado, con identificación del solicitante, identificación preliminar del grado de urgencia y emergencia (queja principal y apellido) y localización del incidente; la decisión de despacho por incidente de prioridad Nivel 1, o envío del caso para evaluación y decisión del médico regulador.

1:30 minuto: clasificación de riesgo, orientación y decisión médica, en cuanto a la respuesta adecuada al incidente, según prioridad Nivel 1 y 2.

1:30 minuto: activación de la respuesta, a ser realizada por el despachador, según prioridad Nivel 1 y 2, o decisión médica. El inicio del desplazamiento de la ambulancia debe ocurrir inmediatamente, después de la activación por el despachador.

El tiempo recomendado de desplazamiento de las ambulancias, hasta la llegada al destino, se expresa en el cuadro siguiente:

Prioridad Recepción Regulación Despacho Llegada Tiempo Total (mm:ss) 1 2:00 - 1:30 10:00 13:.30 2 1:30 1:30 1:30 10:00 14:30

Nota: los tiempos recomendados y descritos se basan en los análisis de datos del Sistema de Información del Sistema Nacional de Atención a Emergencias y Seguridad 9.1.1 de la República Dominicana. Es importante destacar que el tiempo de respuesta depende de varios factores, como características geográficas, tránsito, tiempos de transporte, localización de las ambulancias, disponibilidad de ambulancias, entre otros. 59 RM 2

60 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 3

ORIENTACIÓN DE LOS EQUIPOS DE SVB Y/O URI POR EL MÉDICO REGULADOR

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Después del paso estructurado del caso atendido por los equipos de intervención de soporte vital básico (SVB).

CONDUCTA:

Correlación de los procedimientos de regulación con los procedimientos de intervención instituidos para el SVB y/o URI. 1 Asista al evento cuando sea asignado por el despacho. 2 Reporte cambio de estatus (salida al evento, llegada al evento, salida de la escena, llegada al hospital, entrega del paciente al hospital, salida del hospital, llegada a preposición). 3 Si al llegar a la escena la URI arribó primero, el auxiliar de enfermería de la ambulancia solicitará los datos obtenidos en la evaluación y procederá con el traslado al centro de referencia indicado por el despacho. 4 Evaluación en escena del paciente y comunicación con el despachador, quien le devuelve la llamada a la unidad de respuesta y la transfiere al médico regulador para la presentación del paciente, según el siguiente procedimiento, que debe realizarse de manera obligatoria en el orden establecido: • Identificación del personal: unidad/zona. • Nombre. • Edad. • Sexo. • Condición actual del paciente. • Antecedentes relacionados con la emergencia. • Mecanismo de lesión. • Signos vitales. • Notas relevantes.

61 RM 3

5 En caso de tratarse de URI, y una vez llega la ambulancia básica o avanzada, el auxiliar de URI, transfiere los datos que arrojó la evaluación y esta procederá con el traslado según instrucciones del médico regulador. 6 El médico regulador le indicará si se requiere traslado y el centro de referencia. 7 En el caso de que se presenten eventualidades, informar al supervisor operativo de servicio. 8 En el caso de retención de su unidad en el hospital, reportar al despachador.

62 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 4

INFORMACIÓN DEL DESPACHADOR A LA TRIPULACIÓN DE SVA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Después del paso estructurado del caso atendido por los equipos de intervención de soporte vital avanzado (SVA).

CONDUCTA:

Los procedimientos realizados por la unidad de SVA deben tener correlación con los procedimientos establecidos en las instrucciones de regulación y de atención prehospitalaria, y con la supervisión del coordinador de turno. 1 Asista al evento cuando sea asignado por el despacho. 2 Reporte cambio de estatus (salida al evento, llegada al evento, salida de la escena, llegada a hospital, entrega paciente a hospital, salida de hospital, llegada a preposición). 3 Si al llegar a escena, la URI arribó primero, el médico de la ambulancia solicitará los datos al auxiliar de la URI, revalúa el paciente, continúa asistencia y toma decisión de traslado, en caso de ser necesario. 4 Evaluación y presentación del paciente al despachador, según el siguiente procedimiento, en el orden establecido: • Identificación del personal: unidad/zona. • Nombre. • Edad. • Sexo. • Diagnóstico presuntivo. • Antecedentes relacionados con la emergencia. • Mecanismo de lesión. • Signos vitales. • Nota relevante.

63 RM 4

5 En caso de ameritar traslado, determinar, conjuntamente con el despachador, el centro de referimiento. 6 En el caso de eventualidades, informar al supervisor operativo de servicio. 7 En caso de retención de su unidad en el hospital, reportar al despachador.

64 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 5

PARO CARDIO-RESPIRATORIO (PCR) Y FALLECIMIENTO EN APH

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN: En todas las solicitudes de atención para paro cardio-respiratorio reciente, signos de muerte evidente o constatación de fallecimiento en la escena.

CONDUCTA: 1 Realizar la recepción y clasificación de riesgo conforme procedimientos. 2 Si el médico regulador constata indicios de PCR, deberá orientar al solicitante para llevar a cabo procedimientos de reanimación cardiopulmonar (RCP), hasta que el equipo de respuesta llegue al lugar del incidente. 3 En los casos en que la solicitud provenga de una autoridad, el médico regulador deberá enterarse plenamente del caso y de las condiciones locales para garantizar la seguridad de la escena. • En casos de fuerte valor (influencia) social, el médico regulador podrá enviar una Unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA) o, en la ausencia de esta, de Soporte Vital Básico (SVB) o Unidad de Respuesta Inmediata.

4 Si no hubiera signos de muerte evidente, de acuerdo con el caso, el médico regulador debe priorizar el envío de SVA. • En la ausencia de SVA disponible, enviar SVB y URI. En tales casos, la constatación del fallecimiento podrá ser hecha por el médico regulador por medio de telemedicina, en la modalidad de teleasistencia, a través de la información transmitida por la tripulación de las unidades móviles.

5 En los casos de solicitud de atención para paro cardio-respiratorio por tiempo desconocido o en la insuficiencia de datos para la regulación médica (riesgo de muerte), el médico regulador debe enviar SVB o SVA y URI para atención prehospitalaria del caso, conforme procedimientos de respuesta a incidentes. 6 El médico interventor de SVA, cuando es accionado en situación de fallecimiento no asistido, deberá obligatoriamente constatarlo, pero no testificarlo. En este caso, deberá comunicar el hecho al despachador, quien accionará a través de enlace al Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) para que tomen las acciones correspondientes.

65 RM 5

OBSERVACIONES: • Son signos de muerte evidente: rigidez cadavérica (rigor mortis), lividez hipostática (livor mortis), decapitación, aplastamiento de cráneo con pérdida de masa encefálica y ausencia de pulso central, carbonización, segmentación del tronco, o signos evidentes de descomposición. • Se considera solicitud de constatación de fallecimiento el caso en que el solicitante afirma que el paciente ya se encuentra sin responder y sin respirar hace más de 60 minutos.

66 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 6

MALOS TRATOS A NIÑO, ADOLESCENTE O ANCIANO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Este procedimiento complementa acciones necesarias en casos sospechosos o confirmados de malos tratos al niño, adolescente o anciano.

CONDUCTA: 1 Descartada Urgencia y Emergencia de Prioridad Máxima (ROJO), después de la recepción y clasificación de riesgo, verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las preguntas pertinentes ya fueron respondidas. 2 Si hubiera relato de malos tratos o historia discordante: • solicitar apoyo policial inmediato; • comunicar a las demás autoridades; • enviar SVB.

67 RM 6

68 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RM 7

LA COMUNICACIÓN CON EL USUARIO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Durante el desarrollo de la comunicación, el médico regulador debe mostrar actitud de servicio, con tono de voz afable y cortés, de manera flexible en el uso de los términos, apoyado en el procedimiento.

CONDUCTA: 1 Bienvenida: «Sr/Sra. X. 2 Indicación de que la unidad fue despachada: «Le recuerdo que las unidades han sido notificadas. Necesito hacerle algunas preguntas adicionales para seguir ayudándole». 3 Casos apilados: «Necesito hacerle algunas preguntas adicionales para seguir ayudándole». 4 Despedida, cuando requiere despacho de unidades: «Le agradecemos su colaboración. Por favor mantenga la línea disponible». 5 Despedida, cuando no requiere despacho de unidades: «Por la información que nos comunica, no se trata de una emergencia. Le pedimos que se dirija al centro de salud más cercano». 6 Devolución de llamadas caídas: «Le habla el/la Dr./Dra. X. del 9.1.1. ¿Habló con el/la Sr./Sra X?

69 RM 7

70 RC PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA

PROCEDIMIENTOS

RC 1 71 ...... CRISIS CONVULSIVA RC 2 73 DIFICULTAD RESPIRATORIA RC 3 75 DOLOR DE PECHO RC 4 77 INTENTO DE SUICIDIO RC 5 79 INCONSCIENTE RC 6 81 ...... COMPORTAMIENTO ANORMAL (CRISIS DE SALUD MENTAL) RC 7 83 CRISIS DIABÉTICA RC 8 85 DESHIDRATACIÓN RC 9 87 DOLOR ABDOMINAL RC 10 89 EVENTO VÁSCULO-CEREBRAL (EVC) RC 11 91 INTOXICADO RC 12 93 MORDEDURA RC 13 95 PROBLEMAS CARDÍACOS RC 14 97 ALERGIA RC 15 99 TRANSTORNO DE LA TENSIÓN ARTERIAL RC 16 101 ...... SANGRADO ESPONTÁNEO RC 17 103 ...... PARO CARDIO-RESPIRATORIO RC 18 105 ...... OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS RC 19 107 ...... OTROS DOLORES RC 20 109 ...... VÉRTIGO RC 21 111 ENFERMEDAD INFECCIOSA 72 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 1

CRISIS CONVULSIVA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación del estado de la salud que se manifiesta por los movimientos involuntarios tónico clónicos de las extremidades superiores o inferiores, de la cabeza y el cuello; puede cursar con salivación excesiva, mordedura de lengua, relajación de esfínteres (se orina o defeca) y, posteriormente, alterando su estado de consciencia; es decir, se queda como dormido, en casos severos puede terminar con asfixia, broncoaspiración, paro cardio-respiratorio y muerte.

CONDUCTA: 1 Verificar de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Cuánto tiempo ha estado convulsionando el paciente? • ¿Cómo se encuentra el paciente en este momento? • ¿Tiene antecedentes médicos? (epilepsia, diabetes, intoxicaciones, traumatismos previos, meningitis, tumores, fiebre, hipoglicemia, tétanos, otros). Especificar. • ¿Tuvo algún golpe en la cabeza?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • historia de diabetes; • niño no reactivo; • déficit neurológico agudo o signos de EVAC; • signos de meningismo; • historia de sobredosis o envenenamiento; • erupción cutánea fija o púrpura.

73 RC 1

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • niño menor de 2 años; • fiebre alta; • historia de trauma craneal; • déficit neurológico nuevo; • crisis con duración de más de 5 minutos; • episodios recidivantes (más de dos episodios seguidos); • historia discordante; • usuario de drogas o alcohol; • estado postictal.

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre baja; • cefalea discreta.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del centro de salud más adecuado en la red de referencia. Comunica- ción al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones al solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Le daré algunas instrucciones. • Mantenga la calma. • Despeje el área alrededor del paciente, alejando cualquier objeto que le pueda hacer daño. • Permita que la convulsión suceda, no agarre al paciente. • Proteja al paciente para evitar traumas adicionales, principalmente la cabeza. • No coloque nada en la boca del paciente. • Después de que la crisis se ha detenido, compruebe si el paciente está respirando y colóquelo de medio lado. • Hasta que la persona no esté totalmente despierta y orientada, no le dé nada de comer ni de beber. • En caso de sangrado, haga presión sobre el sitio. Si el paciente tiene características de evento vásculo-cerebral o paro cardio-respiratorio, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, más nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

74 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 2

DIFICULTAD RESPIRATORIA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

En todos los casos de disnea en paciente, con cualquier alteración de la capacidad respiratoria asociada a alguna condición especial de salud o que se acompañe de los síntomas que pueden representar riesgo en la vida del paciente.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente responde al llamado? • ¿Tiene alguna enfermedad cardíaca o pulmonar? Especificar. • ¿Ha cambiado de color? ¿Está azul? • ¿Tiene signos de alergia u OVACE? (Si la respuesta a la pregunta 2 es negativa). • ¿Tuvo hace poco tiempo alguna crisis de nervios o ataque de pánico? (Si la pregunta 2 o 3 es negativa).

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

Considerar el envío de URI y SVA si hay: • estridor laríngeo; • babeo; • dolor precordial típico; • frases entrecortadas; • inicio agudo después de trauma; • pulso anormal (si fuera medido); • alteración súbita de la consciencia; • agotamiento (paciente exhausto).

2 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • disnea en anciano por encima de 60 años; • sibilancia audible o silbido; hemoptisis; • 75 RC 2

• dolor pleurítico; • dolor epigástrico; • historia respiratoria significativa; • hipertensión arterial sistémica; • historia cardíaca importante; • trauma torácico reciente.

3 Realizar orientación médica si hay: • fiebre; • tos productiva.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino en casos críticos.

4 Orientaciones al solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • Trate de mantener al paciente calmado. • Manténgalo sentado. • Evite que haga cualquier cosa que requiera esfuerzo. • Si usa medicamentos, reúnalos y téngalos a mano. • Si el paciente tiene características de OVACE o PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Estridor laríngeo: ruido inspiratorio, espiratorio o ambos, mejor escuchado si respira con la boca abierta. • Exhausto: fase que antecede a una parada respiratoria, donde ocurre reducción del esfuerzo ventilatorio, a pesar de mantenerse en insuficiencia respiratoria. • Historia cardíaca importate: una arritmia conocida recurrente amenazadora de la vida o una cardiopatía que puede deteriorarse rápidamente (enfermedad coronaria). • Inicio agudo después de trauma: comienzo inmediato de los síntomas en 24 h de un trauma físico.

76 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 3

DOLOR DE PECHO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Dolor precordial típico: dolor intenso, opresivo o con peso en medio del pecho, que puede estar irradiado para el brazo izquierdo o cuello. Se puede asociar con transpiración, náuseas, sensación de lipotimia y/o dolor epigástrico.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente responde al llamado? ¿El paciente respira? Especifique. • ¿En qué lugar del pecho se localiza el dolor? • ¿Hacia dónde va el dolor? • ¿Tiene alguna enfermedad cardíaca o pulmonar? • ¿Tuvo choque emocional?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • dolor precordial típico; • dolor intenso; • disnea aguda; • historia de diabetes mellitus.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • dolor pleurítico; • vómitos persistentes; • historia cardíaca importante; • dolor moderado; • historia de hipertensión arterial.

77 RC 3

4 Realizar orientación médica si hay: • dolor leve reciente con historia de trauma leve.

En esos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones al solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • Mantenga al paciente calmado, evite que camine, y haga que se siente o se acueste, lo que sea más cómodo para él. • Afloje la ropa ajustada. • Si no hay sangrado por boca o recto, dele una aspirina de adultos, si no es alergico a aspirina. • Vigile signos vitales y estado de consciencia del paciente. • Si el paciente tiene características de PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Dolor precordial típico: dolor intenso apretando o pesando en medio del pecho, que puede estar irradiado para extremidades superiores, el brazo izquierdo, hombro, mandíbula, o cuello. Se puede asociar con sudoración, náuseas, sensación de lipotimia y/o dolor epigástrico. • Dolor pleurítico: dolor punzante localizado en el pecho que empeora con la respiración, tos o estornudo. • Historia cardíaca importante: una arritmia conocida recurrente amenazadora de la vida o una cardiopatía que puede deteriorarse rápidamente (enfermedad coronaria).

78 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 4

INTENTO DE SUICIDIO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Acto mediante el cual una persona persigue provocar su muerte de forma deliberada.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Paciente respira? («NO» - no se pregunta más nada).

‣ ¿Paciente responde al llamado? ¿La persona está agresiva o calmada? Especificar. ‣ ¿Qué método usó o dice usará? (No utilizar cuando el usuario es el que intentó suicidarse o si ya el que llama dio la respuesta). ‣ Si la persona que llama no es quién hace el intento, ¿dónde se encuentra la persona ahora? ‣ ¿Sufre de alguna enfermedad mental? ¿Ha intentado hacerlo anteriormente? Especificar.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • hemorragia exsanguinante; • disnea aguda; • hemorragia mayor incontrolable; • alteración súbita de la consciencia; • mecanismo de trauma significativo; • alto riesgo de nueva autoagresión; • dolor intenso.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • hemorragia menor; • riesgo moderado de nueva autoagresión; 79 RC 4

• historia psiquiátrica importante; • historia discordante; • disturbio de coagulación; • agitación psicomotora; • dolor moderado.

Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino en casos críticos.

4 Orientaciones al solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • Evite que se altere antes de que lleguen los equipos especializados. • No intente discutir o pelear con él. • Si el paciente tiene características de paro cardio-respiratorio, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso. • Reforzar valores, destacando aspectos positivos de la persona.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Alteración súbita de la consciencia: alteración de la escala de coma de Glasgow en las últimas 12 horas en relación con el estado previo. En caso de duda, presumir alteración del estado de consciencia. • Historia discordante: cuando la historia suministrada no explica los hallazgos físicos. Puede ser un marcador de lesión no accidental en niños o adultos vulnerables, pudiendo ser evidencia de abuso y malos tratos. • Mecanismo de trauma significativo como los siguientes: ‣ historia de inmersión (chapuzón) en aguas rasas; ‣ trauma penetrante (puñalada o herida de bala); ‣ trauma con alta transferencia de energía como caída de altura y accidentes en vías de tránsito rápido (velocidad ≥ 60 km/h) son significativos, principalmente si hubo eyección del vehículo, muerte de otras víctimas o gran deformación del vehículo.

80 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 5

INCONSCIENTE

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es toda aquella persona que no responde a los estímulos externos (verbales, táctiles, motores o dolorosos), pero que tiene signos de vida como son: pulso, respiración, temperatura.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente respira? («NO» - no se pregunta más nada). • ¿Paciente responde al llamado? • ¿Convulsionó o hace movimientos de extremidades? (Si la respuesta es afirmativa, retipificar). • ¿Qué tiempo tiene inconsciente? • ¿Hay antecedentes de trauma o intoxicación? • ¿Hay antecentes de condición de salud, de golpes, intoxicación, bebidas alcoholicas u otras sustancias, cirugías? Especificar.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4):

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • inconsciente/respirando anormalmente o no respira; • historia de trauma o intoxicación; • desmayo asociado a dolor de cabeza o de pecho con incomodidad y palpitaciones, nivel de glicemia, hemorragia, dolor abdominal; • historia alérgica importante; • déficit neurológico agudo.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • estuvo inconsciente, pero ahora está consciente sin síntomas críticos; • intoxicación con alcohol sin uso de drogas; • el paciente puede ser despertado; 81 RC 5

• historia de dolor intenso; • historia de choque emocional.

4 Realizar orientación médica si hay: • dolor leve o moderado.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones al solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Le daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • Acueste el paciente. • Si está vomitando, acuéstelo de lado. • No deje solo el paciente. • Si el paciente tiene características de PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Desmayo, síncope o enfermedad súbita no son raros en los servicios de urgencia y emergencia, pudiendo ser indicio de eventos con riesgo de vida. • Alteración súbita de la consciencia: alteración de la escala de coma de Glasgow en las últimas 12 horas en relación con el estado previo. En caso de duda, presumir alteración del estado de consciencia. • Historia de inconsciencia: debe haber un testigo confiable para relatar si el paciente perdió la consciencia y por cuánto tiempo. De lo contrario, si el paciente no se acuerda del incidente, se debe presumir que estuvo inconsciente. • Historia de trauma craneal: historia de trauma físico implicando la cabeza. Generalmente eso será relatado por el paciente, pero si él estuvo inconsciente, la historia deberá ser tomada del solicitante u otro testigo confiable.

82 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 6

COMPORTAMIENTO ANORMAL (CRISIS DE SALUD MENTAL)

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Evento potencialmente grave, que puede presentarse en forma de alteración del comportamiento, del pensamiento o las emociones, que hacen pensar en una enfermedad mental.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente tuvo discusión con alguien? • ¿Está desnudo(a), sin ropa? • ¿Situación de peligro?, ¿al borde de puente?, ¿encima de un techo?, ¿tendido de un poste eléctrico?, ¿elevado?, ¿túnel?, ¿paso a desnivel?, ¿próximo al mar?, ¿próximo a las vías del tren? • ¿Amenaza con agredir a terceros o agredirse a si mismo? • ¿Está visiblemente agresivo(a)? • ¿Tiene objetos peligrosos como palos, piedras, objetos punzocortantes, otros?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • necesidad de apoyo al SVB para contención medicamentosa en las siguientes situaciones:

‣ autoagresión o heteroagresión; ‣ ideación suicida; ‣ agitación psicomotora incontrolable (acatisia); ‣ historia psiquiátrica importante.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • ayuno hace más de tres días; • riesgo de autoagresión o heteroagresión; • agitación psicomotora moderada; 83 RC 6

• comportamiento perturbador.

Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino en casos críticos.

4 Realizar orientación médica si hay: • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio.

5 Orientaciones al solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Asegure el área. • Tenga presente que muchos problemas médicos se pueden confundir con problemas de salud mental. • Retirar objetos peligrosos. • Tratar de tranquilizar, en lo que llega la unidad.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Agitación psicomotora: pacientes que están física y/o emocionalmente muy perturbados. • Alteración súbita de la consciencia: alteración de la escala de coma de Glasgow en las últimas 12 horas en relación con el estado previo. En caso de duda, presumir alteración del estado de consciencia. • Comportamiento perturbador: comportamiento que puede o no ser amenazador, pero que afecta la buena marcha del día-a-día en donde el paciente se encuentra. • Riesgo de agredir a otros: la presencia de riesgo potencial de daño a otros puede ser evaluada preguntando al solicitante sobre la postura del paciente (tensa o con puños cerrados), el patrón de discurso (alto, con palabras amenazadoras) y el comportamiento psicomotor (inquietud, marcha). ‣ Alto riesgo: debe ser presumido si armas y víctimas potenciales están cercanas o si hubo pérdida del autocontrol. ‣ Moderado riesgo: debe ser presumido si hay cualquier indicio de potencial agresión a alguien. • Riesgo de (nueva) autoagresión: una evaluación inicial del riesgo de autoagresión puede ser hecha por el comportamiento del paciente. ‣ Alto riesgo: si hubiera historia importante de autoagresión, está intentando activamente hacerse daño o está intentando retirarse para tal finalidad. ‣ Moderado riesgo: si hubiera historia importante de autoagresión, pero no está intentando lastimarse ni intentando retirarse para tal fin.

84 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 7

CRISIS DIABÉTICA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación de la salud que se asocia con alteración de los niveles normales de la glucosa en la sangre. El paciente presenta sed intensa (polidipsia), orina con frecuencia (poliuria), aumento de ingesta de alimentos (polifagia), mareo, alteración del comportamiento o pérdida del conocimiento.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Paciente responde al llamado? • ¿Paciente respira? («NO» - no se pregunta más nada). • ¿El paciente ha presentado convulsión? • ¿Mareo? • ¿Está frío, pálido, sudoroso o con mareos? • ¿Utiliza algun medicamento? • ¿Se midió la glucosa en sangre?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • paciente no reactivo; • convulsión o convulsionando.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • alteración súbita de la consciencia; • dolor abdominal intenso; • signos de deshidratación; • vómitos persistentes; • hipotermia; • hipoglicemia (con signos); • hiperglicemia por encima de 500 mg/dL (si hubiera sido medido). 85 RC 7

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre. • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En este caso, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Proteja la vía aérea. • Coloque en posición sentado. • Suministre azúcar sublingual si hay certeza de que el nivel de azúcar está bajo, si el paciente está consciente. • Si el paciente tiene características de enfermedad vásculo-cerebral o PCR deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

86 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 8

DESHIDRATACIÓN

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Alteración o disminución de los niveles de electrolitos en el plasma de un cuerpo provocados por distintos factores.

Diarrea: evacuaciones líquidas, abundantes en número, que provoquen algún desequilibrio hidroelectrolítico a la víctima.

Vómitos: expulsión de sólidos, en dos o más ocasiones, líquidos o sangre por la cavidad oral. ¿Es vómito con sangre? De lo contrario, se va para sangrado (RC 16).

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Está desorientado? • ¿Presenta náuseas, algun dolor, golpes? • ¿Cuántas veces ha vomitado? (en caso de vómito). • ¿Cuántas veces ha evacuado? (en caso de diarrea). • ¿Presenta sudoración? • ¿Hay presencia de sangre? (en caso de vómito o diarrea).

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • niño no reactivo; • alteración súbita de la consciencia; • evacuación de sangre; • vómito de sangre; • postración, hipotonía.

87 RC 8

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • heces negras o en grosella; • historia aguda de vómito de sangre; • signos de deshidratación; • vómitos persistentes; • dolor intenso.

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre; • dolor moderado; • evento reciente; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Hidratar con líquidos vía oral, si tolera y si está consciente. • No dar ningún tipo de medicación. • Vigilar estado de consciencia. • Si el paciente está inconciente, colocarlo de lado. • Proteger las vías aéreas. • Si el paciente tiene características de enfermedad vásculo-cerebral (EVC) o PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

88 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 9

DOLOR ABDOMINAL

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Molestia o dolor que se siente en algún punto a lo largo de la parte frontal del cuerpo, entre la línea que se traza por debajo del reborde costal, por delante de la línea axilar posterior, y que se extiende sobre las crestas ilíacas, el canal inguinal y el pubis.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Dónde le duele? ¿Cómo es el dolor? ¿El dolor se irradia para otro lado? Especificar. • ¿Qué otros síntomas acompañan al dolor? (náuseas, vómitos o diarrea con sangre, fiebres otros). Especificar. • ¿Antecedentes de cirugía previa, trauma reciente o está embarazada? Especificar.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • dolor epigástrico o dolor irradiado para el dorso u hombro; • vómitos de sangre; • sangrado vaginal en gestantes por encima de 20 semanas de embarazo.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • evacuación de sangre; • dolor intenso; • posible embarazo; • dolor irradiado para el hombro; • heces negras o en grosella; • historia aguda de vómitos de sangre; • vómitos persistentes.

89 RC 9

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre o vómitos; • dolor moderado; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Vigilar el estado de consciencia de la víctima. • No darle nada vía oral. • No administrar nigun tipo de medicamentos.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Si es irradidado hacia el dorso puede indicar disección de la aorta; si es asociado a sangrado vaginal, puede sugerir embarazo ectópico o aborto. • Evacuación de sangre viva u oscurecida: sangrado gastrointestinal macizo donde hay sangre color rojo oscuro. Cuando el tráfico gastrointestinal aumenta, él se hace progresivamente más oscuro hasta melena. • Heces en grosella: heces de color rojo oscuro, clásicamente vistas en intususcepción. Ausencia de este tipo de heces no excluye el diagnóstico. • Historia aguda de vómitos de sangre: hematemesis franca. Vómito de sangre alterada (borra de café) o sangre mezclada con vómitos en las últimas 24 h. • Posible embarazo: cualquier mujer cuya menstruación normal no ocurrió, está probablemente embarazada. • Además de eso, cualquier mujer en edad fértil con vida sexual activa, sin protección, deberá ser considerada potencialmente embarazada. • Sangrado vaginal en gestantes por encima de 20 semanas de embarazo: cualquier pérdida de sangre por la vagina en mujer que se sabe que tiene más de 20 semanas de embarazo.

90 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 10

EVENTO VÁSCULO-CEREBRAL (EVC)

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación de la salud que se asocia con dolor de cabeza y alteración de la consciencia, dificultad para hablar, desvío de la comisura labial y debilidad muscular o de un miembro.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Se le torció la boca? • ¿Pérdida de fuerza o sensibilidad de algún miembro? • ¿Tiene la voz estropajosa/habla incoherente? • ¿Por cuánto tiempo es eso? ¿Cuánto tiempo hace que le ocurrió esto? • ¿Tuvo convulsiones o desmayos? • ¿Ha tenido lesión reciente, trauma, operación o enfermedad vasculocerebral? • ¿Qué medicamentos toma? ¿Ya los tomó?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • Glasgow por debajo de 8; • convulsiones (tónico-clónicas o parcial); • necesidad de soporte ventilatorio.

3 Considerar el envío de URI y USB si hay: • asimetría facial reciente (al sonreír); • disminución reciente de la sensibilidad y/o fuerza muscular en un lado del cuerpo (al elevar los dos brazos); • dificultad reciente para articular las palabras.

4 Realizar orientación médica si hay: • si no existen signos de urgencia o de emergencia. 91 RC 10

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesario, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor, qué está pasando para poder ayudarle. • Si está consciente, coloque en posición semisentado. • No permita que el paciente se mueva. • Si está insconciente o tiene dificultad para respirar, mantener el cuello recto y quitar almohadas. • Retire prótesis dentales si las tiene. • Si usa oxígeno, coloque a 2-3 L/minuto. • En caso de vómito o náuseas, coloque de medio lado. • No dar nada por la boca para comer o beber. • Si el paciente tiene características de enfermedad vásculo-cerebral o PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: si el caso no es compatible con el envío de una ambulancia, el regulador debe llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: el paciente debe ser llevado a un centro hospitalario que cuente con tomógrafo.

OBSERVACIONES: • Escala prehospitalaria de EVAC de Cincinnati: la presencia de anormalidad en uno de los parámetros evaluados lleva a probabilidad de ocurrencia de un EVAC. En la presencia de anormalidad en los 3 parámetros, la probabilidad es alta. • La determinación del inicio de los síntomas y signos puede ser referida por el paciente (si este estuviera orientado y coherente) o por el acompañante. El horario del inicio de los síntomas es el último momento en el que el paciente fue visto sin signos y síntomas neurológicos. En el caso de que el inicio de los síntomas fuera observado al despertar, será considerado el último momento en el que el paciente fue visto sin síntomas, antes de dormir. • En la crisis convulsiva solo hay sospecha de EVAC si el paciente tiene signo focal antes o después de la crisis; de lo contrario, el procedimiento a ser seguido es el de crisis convulsiva.

92 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 11

INTOXICADO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la alteración de la salud ocasionada por la ingesta, exposición, contacto, inyección o inhalación de algún de tipo de sustancia de naturaleza nociva (sea conocida o no).

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente está orientado? • ¿Cuál ha sido la causa de la intoxicación? • ¿Hace qué tiempo? • ¿Presenta convulsión o vómitos? • ¿Hay más afectados?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • alteración súbita de la consciencia; • paciente no reactivo; • convulsionando; • sialorrea y transpiración fría; • sustancia de mortalidad alta.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • riesgo de nueva intoxicación; • riesgo de hipoglicemia; • sustancia de mortalidad moderada; • historia psiquiátrica importante; • historia de inconsciencia; • agitación psicomotora; • historia discordante. 93 RC 11

4 Realizar orientación médica si ningún ítem de los mencionados arriba existe.

En este caso, el traslado, si es necesario, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Trate de verificar si hay una muestra del producto o del tóxico para analizarla. Se debe tener precaución en la escena frente a determinadas sustancias. • En el caso de insecticidas o sustancias químicas, no es bueno inducir el vómito. • Tenga precaución frente a sustancias desconocidas. • Proteja las vías aéreas. • Nada vía oral. • En caso de que aplique, retire las ropas contaminadas y los lentes de contacto si se usan, duchar con abundante agua. • Si el paciente tiene características de PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Agitación psicomotora: pacientes que están física y/o emocionalmente muy perturbados. • Alteración súbita de la consciencia: alteración de la escala de coma de Glasgow en las últimas 12 horas en relación al estado previo. En caso de duda, presumir alteración del estado de consciencia. • Historia discordante: cuando la historia suministrada no explica los hallazgos físicos. Puede ser un marcador de lesión no accidental en niños y adultos vulnerables, pudiendo ser evidencia de abuso y malos tratos. • Historia psiquiátrica importante: historia de evento o enfermedad psiquiátrica significativa. • Mortalidad: es el potencial de una sustancia ingerida de causar enfermedad grave o muerte. En la duda, considere alto riesgo. • Riesgo de (nueva) autoagresión: una evaluación inicial del riesgo de autoagresión puede ser hecha por el comportamiento del paciente. ‣ Alto riesgo: si hubiera historia importante de autoagresión, está intentando activamente lastimarse o está intentando retirarse para tal fin. ‣ Moderado riesgo: si hubiera historia importante de autoagresión, pero no está intentando lastimarse ni intentando retirarse para tal fin.

94 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 12

MORDEDURA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la herida causada por la separacion de la piel por desgarro con los dientes de un animal o ser humano.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Qué animal causó la herida? • ¿Cuál es el área afectada? • ¿Hay abundante sangrado? • ¿Hay amputación de miembro?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • incosciente/no respira o respirando con dificuldad; • bajo nivel de consciencia; • sangrado incontrolable; • mordidas graves por animal en el cuello y la cara; • mordidas venenosas por animales conocidos.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • sangrado no controlado; • mordida debajo del cuello que no sea venenosa.

4 Realizar orientación médica si hay: • dolor moderado; • sangrado pequeño y controlado. • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

95 RC 12

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Asegure el área. • Si hay sangrado, recomiende hacer presión y elevar la extremidad. • Si hay amputación, recomiende guardar la extremidad en plástico y luego transportarla en bolsa con hielo. • Si el paciente tiene características de PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

96 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 13

PROBLEMAS CARDÍACOS

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación de la salud que se asocia a enfermedades del corazón o que repercuten sobre él, como son el infarto agudo de miocardio, las arritmias o alteraciones en el ritmo cardiaco, los soplos, la insuficiencia cardíaca y el crecimiento del corazón. Se caracterizan porque el paciente está cansado, sudoroso, fatigado, con los pies hinchados, no tiene fuerzas para caminar, le falta el aire o tiene dolor en el pecho.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Tiene algún dolor? ¿Cuánto tiempo? ¿Se irradia el dolor? Especifique. • ¿Toma medicamentos? ¿Cuáles? • ¿Cómo es la respiración? • ¿Hay debilidad o siente el corazón acelerado? Especifique.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • dolor precordial típico; • dificultad al respirar, sudoración abundante, taquicardia; • historia de sobredosis; • pulso anormal; • alteración súbita de la consciencia.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • palpitación actual; • historia de inconsciencia anterior; • paciente con antecedentes de historia cardíaca presentando malestar general; • paciente menor de 35 años sin síntomas críticos.

97 RC 13

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre; • la ausencia de síntomas típicos de problemas cardíacos agudos.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Recomiende mantener la vía aérea permeable. • Tranquilice a las personas y al paciente. • Que el paciente esté en reposo y no haga esfuerzos innecesarios. • Coloque al enfermo en posición semisentado. • Garantice una buena ventilación en el lugar. • Evite la presencia de muchas personas. • Si el paciente tiene características de PCR deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Dolor precordial típico: dolor intenso, opresivo o con peso en medio del pecho, que puede estar irradiado para el brazo izquierdo o cuello. Se puede asociar con transpiración, náuseas, sensación de lipotimia y/o dolor epigástrico. • Historia cardíaca importante: una arritmia conocida recurrente amenazadora de la vida o una cardiopatía que puede deteriorarse rápidamente (enfermedad coronaria). Historia de inconsciencia: debe haber un(a) testigo confiable para relatar si el paciente perdió la consciencia y por cuánto tiempo. De lo contrario, si el paciente no se acuerda del incidente, se debe presumir que estuvo inconsciente. • Historia de sobredosis o envenenamiento: esta información puede venir del solicitante o puede ser deducida en la presencia de cajas de remedios vacías.

98 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 14

ALERGIA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Reacción que produce una alteración del sistema inmunológico, en casos severos produce obstrucción de las vías aéreas, se asocia a cambios en la piel: rash (salpullido) cutáneo, prurito, rubor, mareos, inflamación.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Presenta dificultad para hablar, tragar o respirar? Especifique. • ¿Tiene piel roja? ¿Siente picazón o hinchazón en los ojos o en un área específica? Especifique. • ¿Es alérgico? • ¿Ha tomado algún tipo de medicamento?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • paciente no reactivo; • estridor laríngeo; • frases entrecortadas; • edema facial (difuso o de labios) o de lengua; • historia alérgica importante; • alteración súbita de la consciencia.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • llamada después de 30 minutos de la reacción alérgica; • preocupación acerca de la reacción, si no hay antecedentes alérgicos; • reacción presente por largo tiempo, sin dificultad respiratoria.

99 RC 14

4 Realizar orientación médica si hay: • dolor o picazón intensos; • erupciones locales; • inflamación local; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Si solo hay hinchazón o picazón sin dificultad para tragar, dar antialérgico oral. • Si es por picadura, puede poner hielo a la picadura. No trate de agarrar el aguijón. • Vigilar estado de consciencia de la víctima. • No inducir al vómito. • Haga que el paciente descanse en la posición más cómoda y deje la vía aérea despejada. • Si el paciente tiene características de PCR deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

100 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 15

TRANSTORNO DE LA TENSIÓN ARTERIAL

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación de la salud que se asocia por presentar cifras por encima de 140/90 mmHg o por debajo de 100/60 mmHg. La persona puede presentar dolor de cabeza pulsátil, calor, adormecimiento de las extremidades, cara enrojecida, zumbido en los oídos; en el segundo caso, debilidad, palidez, diaforesis o sudoración, mareo y hasta alteración del estado de consciencia.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente responde al llamado? • ¿Tiene antecedendentes cardíacos? • ¿Tiene dolor en el pecho? ¿O algún otro dolor? Especificar. • ¿Toma algún medicamento?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • dolor precordial típico; • dificultad al respirar, sudoración abundante, taquicardia; • historia de sobredosis; • pulso anormal; • alteración súbita de la consciencia.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • palpitación actual; • historia de inconsciencia anterior; • paciente con antecedentes de historia cardíaca presentando malestar general; • paciente menor de 35 años sin síntomas críticos.

101 RC 15

4 Realizar orientación médica si hay: • ausencia de síntomas típicos para problemas cardíacos.

En este caso, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, digame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Si la persona está consciente, brinde apoyo emocional. • Dígale que permanezca en reposo hasta que llegue la ayuda médica. • Tensión baja: coloque los pies en alto; abrigue a la persona; proteja la vía aérea; coloque de medio lado, si hay vómito. • Tensión alta: proteja la vía aérea. • Coloque en posición semisentado.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

102 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 16

SANGRADO ESPONTÁNEO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Afluencia espontánea de sangre a través de una abertura natural como la nariz, boca, oídos, pene, seno y ano.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitudes (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿En qué parte del cuerpo? ¿Es abundante el sangrado? Especifique. • ¿Está pálido y sudoroso, tiene mareos o la piel fría, siente palpitaciones? Especifique. • ¿Qué tiempo tiene sangrando? • ¿Sufre de alguna enfermedad o toma algun medicamento? Especifique.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • palidez, piel fría y sudorosa; • dificudad respiratoria; • alteración súbita de la consciencia.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • historia de hemorragia digestiva importante; • evacuación de sangre; • historia aguda de vómito con sangre; • dolor severo.

4 Realizar orientación médica si hay: • sangrado menor que puede ser controlado; • dolor leve; • si no existen signos de urgencia o de emergencia. 103 RC 16

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Vigilar estado de consciencia de la víctima y aconsejar que no se mueva. • Proteger las vías aéreas, vigilando que pueda respirar libremente. • No utilizar ningun tipo de medicamento, ni dar al paciente nada de comer o beber.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Evacuación de sangre rojo rutilante u oscurecida: sangrado gastrointestinal macizo donde hay sangre color rojo oscuro. Cuando el tránsito gastrointestinal aumental, él se hace progresivamente más oscuro hasta melena. • Heces en grosella: heces de color rojo oscuro, clásicamente vistas en intususcepción. Ausencia de este tipo de heces no excluye el diagnóstico. • Heces negras: cualquier oscurecimiento llena este criterio. • Historia aguda de vómito de sangre: hematemesis franca, vómito de sangre alterada (borra de café) o sangre mezclada con vómito en las últimas 24 horas. • Historia de hemorragia digestiva importante: cualquier pasado de sangrado gastrointestinal masivo o asociado a várices esofágicas. • Vómitos de sangre: la sangre vomitada puede ser fresca (rutilante u oscurecida) o en borra de café.

104 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 17

PARO-CARDIORESPIRATORIO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación de la salud que se asocia con pérdida súbita del conocimiento, no tiene pulso ni respira (no tiene signos de vida como son toser o responder a estímulos externos).

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Paciente respira? («NO» –no se pregunta más nada). • ¿El paciente responde al llamado? • ¿Tiene signos de vida (tose o se mueve)? • ¿Tiene antecedentes cardíacos (o sufre de alguna otra enfermedad)? • ¿Está tomando un color azuloso en la piel?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • inconsciente/respirando anormalmente o no respira; • historia de trauma o intoxicación; • desmayo asociado a dolor de cabeza o de pecho con incomodidad y palpitaciones, nivel de glicemia, hemorragia, dolor abdominal; • posible paro cardíaco.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • estuvo inconsciente, pero ahora está consciente sin síntomas críticos; • intoxicación con alcohol sin uso de drogas, el paciente puede ser despertado; • historia de dolor intenso; • historia de choque emocional.

105 RC 17

4 Realizar orientación médica si hay: • dolor leve o moderado; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Acueste a la persona en el piso o en una superficie dura. • Extienda la cabeza hacia atrás, poniendo la barbilla hacia delante. • Inicie RCP solo con las manos (masaje). • Realice masaje con frecuencia de 10 compresiones por minuto, las palma de las manos en la mitad del pecho sobre el esternón a la altura de las tetillas; comprima unos 5 cm dejando que regrese el tórax a su posición. • Continúe el masaje hasta que llegue el equipo de emergencia.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

OBSERVACIONES: • Desmayo, síncope o enfermedad súbita no son raros en los servicios de urgencia y emergencia, pudiendo ser indicios de eventos con riesgo de vida. • Alteración súbita de consciencia: alteración de la escala de coma de Glasgow en las últimas 12 horas en relación al estado previo. En caso de duda, presumir alteración del estado de consciencia. • Historia de inconsciencia: debe haber un(a) testigo confiable para relatar si el paciente perdió la consciencia y por cuánto tiempo. De lo contrario, si el paciente no se acuerda del incidente, se debe presumir que estuvo inconsciente. • Historia de trauma craneal: historia de trauma físico implicando la cabeza. Generalmente eso será relatado por el paciente, pero si él estuvo inconsciente, la historia deberá ser tomada del solicitante u otro testigo.

106 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 18

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

La obstrucción brusca de la vía aérea superior por cuerpos extraños que puede provocar un cuadro de disnea que, si no se resuelve rápidamente, puede evolucionar, cuando la obstrucción es completa, a parada respiratoria seguida de parada cardíaca y muerte.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Responde al llamado? • ¿Tiene dificultad para respirar? • ¿ El paciente habla o tose? • ¿Ha cambiado de color? ¿Está azul? • ¿Cómo sucedió?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • estridor laríngeo; • mecanismo de trauma significativo; • alteración súbita de la consciencia; • dificuldad respiratoria o no respira.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • refiere sensación de asfixia y no está cianótico.

4 Realizar orientación médica si hay: • ausencia de dificultad respiratoria; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

107 RC 18

En este caso, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma. Le daré algunas instrucciones. • Trate de mantener al paciente calmado. • Indique maniobra de Heimlich, de acuerdo con el caso. • Si tiene evidencia de que el objeto salió, coloque al paciente de lado.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

108 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 19

OTROS DOLORES

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, de aparición reciente y duración limitada. P. ej. dolor postoperatorio, cefalea aguda, dolor menstrual, traumatismo leve, artrosis, dolor de extremidades, lumbalgias, otalgias y dolor dental.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Localización del dolor? • ¿Irradiación del dolor? • ¿Tiempo del dolor? • ¿Intensidad del dolor?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • déficit neurológico agudo; • pérdida aguda total de la visión; • dificultad respiratoria.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • dolor intenso (el peor dolor de cabeza ya sentido).

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre inespecífica; • dolor moderado o leve inespecífico; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

109 RC 19

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Asegure el área. • Vigilar el estado de consciencia del paciente. • No administrar medicamentos. • Si el caso no es compatible con el envío de una ambulancia, el regulador debe llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

110 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 20

VÉRTIGO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es toda incapacidad de mantener una posición deseada en el espacio, o la sensación subjetiva de la pérdida de dicha posición. Por ejemplo pérdida de equilibrio, mareos.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente esta consciente? • ¿El paciente presenta otros síntomas? • ¿Sufre de alguna enfermedad?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como Prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • déficit neurológico agudo; • pérdida aguda total de la visión; • dificultad respiratoria.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • dolor intenso (el peor dolor de cabeza ya sentido).

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre inespecífica; • dolor moderado o leve inespecífico; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

111 RC 20

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Vigilar el estado de consciencia del paciente, mantener el paciente semisentado. • No administrar medicamentos. • No le suministre nada vía oral.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

112 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN CLÍNICA RC 21

ENFERMEDAD INFECCIOSA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Evento que se acompaña de cuadro clínico sugestivo de origen infeccioso como fiebre, vómitos, diarrea, debilidad general, pérdida de apetito, dolor muscular, estornudos, secreciones nasales, erupciones cutáneas, inflamación.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente está consciente? • ¿Qué tiempo tienen los síntomas? • ¿Qué otros síntomas presenta el paciente? • ¿Sufre de alguna enfermedad?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • niño no reactivo; • alteración súbita de la consciencia; • evacuación de sangre viva u oscurecida; • vómito de sangre; • postración, hipotonía; • irritabilidad.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • heces negras o en grosella; • historia aguda de vómito de sangre; • signos de deshidratación; • vómitos persistentes; • dolor intenso.

113 RC 21

4 Realizar orientación médica si hay: • fiebre; • dolor moderado; • evento reciente; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

Nota: en caso de cuadro clínico sospechoso de rabia, zika, chikungunya, dengue, influenza, malaria, rotavirus, varicela, sarampión, ébola, cólera, H1N1, meningococcemia, entre otros, se generaría una alerta epidemiológica a través del coordinador de turno con el coordinador de enlace.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Por favor mantenga la calma, dígame por favor que está pasando para poder ayudarle. • Vigilar el estado de consciencia del paciente. • No administrar medicamentos. • No administrar nada vía oral.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

114 RT PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA

PROCEDIMIENTOS

RT 1 115 ...... ACCIDENTE POR INMERSIÓN

RT 2 117 ...... ACCIDENTE DE TRÁNSITO

RT 3 119 ...... CAÍDA DE ALTURA

RT 4 121 ...... HERIDO

RT 5 123 ...... QUEMADURA

RT 6 125 ...... INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS

RT 7 127 ...... OTROS TRAUMAS 114 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 1

ACCIDENTE POR INMERSIÓN

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Incidente en el medio acuático, que tiene como resultado el casi ahogamiento de una o varias víctimas por inmersión, sea por colisión de naves, caídas al agua u otros.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente está consciente? • ¿Paciente respira bien? • ¿Paciente responde cuando usted lo llama? • ¿Tiene golpes? Registrar mecanismo de trauma.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar envío de URI y SVA si hay: • mecanismo de trauma significativo; • espuma en boca y/o nariz; • disnea aguda o no respira; • inconsciencia. • historia de síndrome de descompresión.

3 Considerar envío de URI y SVB si hay: • paciente con disnea discreta; • heridas/sangrado bajo; • fractura de extremidades.

Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

115 RT 1

Nota: Considerar centros que tengan cámara hiperbárica.

Orientaciones para el solicitante, previas la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • No intente rescatar al paciente a menos que tenga entrenamiento para hacerlo. • Si la víctima está consciente en el agua, láncele un objeto (preferiblemente amarrado a una cuerda) que le permita flotar. • Si está inconsciente fuera del agua, asegure la vía aérea, colóquelo de medio lado, abríguelo y espere la llegada de la ayuda médica. • Si no respira, indique instrucciones para iniciar maniobras de RCP solo con las manos. • No mueva al paciente de un lado a otro. • Reúna la medicación del paciente, si es un paciente con enfermedades crónicas.

Recuerde que el paciente hipotérmico puede no considerarse fallecido hasta tanto no se realice el recalentamiento. Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

116 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 2

ACCIDENTE DE TRÁNSITO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es el incidente que involucra uno o más vehículos de motor, donde se ven lesionados peatones u ocupantes de estos, que reciben el nombre de víctimas.

CONDUCTA: 1 Verificacion de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Cuántos personas hay afectadas? • ¿Hay sangrado visible? • ¿Hay pacientes insconscientes o muertos?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • inconsciente; • déficit neurológico agudo; • dificudad respiratoria o no respira; • hemorragia mayor incontrolable; • mecanismo de trauma significativo; • múltiples víctimas.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • dolor moderado o intenso; • historia de inconsciencia; • hemorragia menor; • accidente con heridas que no corresponden a criterios esenciales.

117 RT 2

Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

4 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • Asegure la escena, puede haber un segundo accidente. • Movilice a la persona solo en caso de peligro y hágalo movilizándola en bloque. • Asegure la vía aérea. Si hay sangrado, haga presión sobre el mismo con un paño limpio. • En caso de amputación, localice, asegure y guarde la parte amputada en una bolsa limpia y colóquela en hielo, si es posible.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

118 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 3

CAÍDA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la consecuencia de la pérdida del eje de sustentación de la persona; trae como consecuencia afectaciones en el cuerpo, como sangrado, fracturas, contusiones. Se hacen más graves cuando son en lactantes, niños y envejecientes.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente responde al llamado? • ¿El paciente respira bien? • ¿Tiene lesiones o sangrado? • ¿De qué altura cayó el paciente?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • inconsciente; • convulsionando; • mecanismo de trauma significativo; • hemorragia exsanguinante o mayor incontrolable; • sospecha de traumatismo craneoencefálico (equimosis mastoidea o periorbitaria, otorragia); • déficit neurológico agudo.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • historia de hipoglicemia; • niño menor de 10 años o anciano por encima de 70 años, con fracturas y/o dolor intenso o moderado; • historia de inconsciencia anterior; • disturbio de la coagulación; • historia discordante; 119 RT 3

• hemorragia menor; • déficit neurológico nuevo; • deformidad grosera; • fracturas.

4 Realizar orientación médica si hay: • paciente consciente y orientado; • edema o hinchazón; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte o propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • No mueva al paciente si no hay peligros cerca y sobre todo si se ven deformidades. • Aconseje al paciente que no se mueva. • Si no respira, dé instrucción para iniciar maniobras de RCP solo con las manos. • Si hay sangrado, haga presión con un paño limpio. • No dé al paciente líquidos ni alimentos.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

120 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 4

HERIDO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación del estado de salud ocasionado por un traumatismo externo moderado a severo (o transferencia de energía) que genera un daño a la víctima y puede ser causado por un arma de fuego, un arma blanca, un elemento contundente, punzante o un elemento lanzado a velocidad. Amputación: separación o corte de un miembro o una parte del cuerpo de un ser vivo.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente está consciente? ¿El paciente responde al llamado? • ¿El paciente respira? • ¿Está pálido y sudoroso, tiene mareos o la piel fría? Especificar. • ¿En qué parte del cuerpo fue la herida? ¿Perdió algún miembro del cuerpo? • ¿Hace cuánto tiempo se produjo la herida?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • hemorragia exsanguinante; • hemorragia mayor incontrolable; • disnea súbita; • comprometimiento vascular distal; • inconsciencia; • herida por arma de fuego en cabeza, cara, cuello, abdomen o tórax; • amputación traumática de miembro.

121 RT 4

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • historia discordante; • hemorragia menor; • dolor intenso.

4 Realizar orientación médica si hay: • inflamación o infección local; • dolor moderado o leve después de evento reciente; • sangrado pequeño; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • No toque o intente sacar objetos incrustados. • Haga que el paciente se acueste y se tranquilice. • Si las heridas fueron causadas por una agresión no toque las armas u objetos que fueron usados para agredir. • Si hay sangrado, utilice un paño limpio para aplicar sobre las heridas y presione. • Si el paño se empapa no lo remueva, y añada uno nuevo al que ya está en la herida. • Tenga cuidado de no obstruir la vía aérea o dificultar la respiración. • Si el paciente tiene características de PCR, deben llevar a cabo las orientaciones que correspondan al caso.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

122 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 5

QUEMADURA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación del estado de salud, causada por líquidos hirvientes, fuego, pólvora, descarga electrica, radiación solar o nuclear, transferencia de calor intenso, sustancias alcalinas o ácidos que entran en contacto con la piel y afectan sus capas, total o parcialmente.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Responde al llamado? • ¿Está respirando bien? • ¿Qué partes del cuerpo están afectadas? • ¿Tiene sangrado? • ¿Qué causó la quemadura?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como Prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI Y SVA si hay: • inconsciente; • estridor; • edema facial; • lesión por inhalación; • disnea aguda; • mecanismo de trauma significativo; • alteración súbita de la consciencia.

123 RT 5

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • dolor intenso; • inhalación de humo; • historia discordante; • quemadura eléctrica, en caso de no estar asociada a otro signo de gravedad; • quemadura química, en caso de no estar asociada a otro signo de gravedad.

4 Realizar orientación médica si hay: • dolor leve o moderado; • inflamación o infección local; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame, por favor, qué está pasando para poder ayudarle. • Si el motivo de la quemadura es un equipo, apague el equipo o desconecte la corriente, utilizando un objeto aislante (si no implica riesgo). • Si es por algún químico, haga que el paciente se quite la ropa contaminada, de ser posible. • Si es un químico en polvo, retírelo con un cepillo o trapo seco, nunca con agua. • Enjuague las quemaduras químicas en los ojos. • Remueva lentes de contacto, si se usan y es posible. • Coloque agua fresca (no hielo) sobre la superficie quemada; pueden ser mantas húmedas. • En quemaduras severas, no administre nada por vía oral. • Considere síntoma de arritmia en caso de descarga eléctrica.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

124 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 6

INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Son todos aquellos eventos repentinos, que producen un número de víctimas (5 o más) que resulta en un desequilibrio entre los recursos disponibles y las necesidades, donde se puede mantener un nivel adecuado de atención con los recursos locales. Estos eventos pueden ser por causas naturales o incendio, aplastamiento, accidente de tránsito, explosión, derrame de sustancias peligrosas, intoxicaciones en masa, entre otros.

CONDUCTA: 1 Verificación de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1) y anexo I de este manual, si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • El mecanismo del accidente fue: ¿accidente de tránsito, explosión, colapso de edificación, deslizamiento de tierra, inundación, intoxicación, incendio, terremoto? Especificar. • ¿Hay riesgos presentes? ¿La escena es segura? Especificar. • ¿Cuántos pacientes hay afectados, aproximadamente? • ¿Hay pacientes inconscientes o muertos?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI, SVA y SVB después de: • Establecimiento del evento y en el que la regulación identifica la situación a través de las informaciones obtenidas de los solicitantes. • Si no fuera posible la definición de esa situación a través de los solicitantes, la regulación envía uno o más equipos para la confirmación de las informaciones, evaluación inicial y atención. • El coordinador de turno de la Central de Despacho debe hacerse cargo y llevar a cabo el caso. • Los equipos de apoyo deben ser alertados. • Envío de los recursos necesarios (Comando de Incidente, ambulancias, Bomberos, Policía, MOPC en caso de carreteras, DIGESETT y otros; kits de equipamientos y aquellos que fuesen necesarios, según el tipo de evento). 125 RT 6

• Dejar en alerta los hospitales de referencia, que deben tomar las medidas adecuadas, conforme los procedimientos establecidos para esas situaciones. • Informar a la cadena jerárquica del servicio.

3 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mientras yo estoy hablando con usted, las unidades van de camino. Les daré algunas instrucciones. Mantenga la calma. • Asegure la escena, puede haber un segundo accidente. • En caso de amputación localice, asegure y guarde la parte amputada en una bolsa limpia y coloque esta en hielo, si es posible. • El médico regulador despacha los primeros recursos de respuesta, incluyendo la unidad de Comando de Incidentes. Luego debe pasar el caso al coordinador de Despacho Salud de turno, quien asume el control de la situación en estación de contingencia exclusiva para el caso (Regulación Médica y despachador), a fin de no afectar las operaciones de otros casos simultáneos y, a la vez, activa los planes de emergencia de los centros de salud correpondientes. Comunica en forma verbal inmediatamente a su superior y al supervisor de Despacho.

126 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN TRAUMA RT 7

OTROS TRAUMAS

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Se trata de lesiones leves de los órganos o de los tejidos, que se produce por una acción mecánica externa. Implica un daño físico que en ciertos casos puede derivar en complicaciones secundarias. P. ej. esguince, luxación, fractura, trauma de extremidades, trauma de columna.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿El paciente está consciente? • ¿El paciente respira con dificultad? • ¿El paciente puede caminar? ¿Puede mover las extremidades? • ¿El paciente presenta deformidad de alguna parte del cuerpo?

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • hemorragia mayor incontrolable; • inconsciencia.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • historia discordante; • hemorragia menor; • dolor intenso.

4 Realizar orientación médica si hay: • inflamación o infección local; • dolor moderado o leve después de evento reciente; • sangrado pequeño; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

127 RT 7

En estos casos, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame, por favor, qué está pasando para poder ayudarle. • No toque o intente sacar objetos incrustados. • No movilizar el paciente. • No administrar medicamentos. • No administrar nada vía oral. • Favor no echarle agua al paciente.

Nota: en caso de no ser trasladado: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

128 RO PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN OBSTETRICIA

PROCEDIMIENTOS

RO 1 131 ...... EMERGENCIA OBSTÉTRICA - EMBARAZO

RO 2 135 ...... URGENCIA GINECOLÓGICA 

130 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN OBSTETRICIA RO 1

EMERGENCIA OBSTÉTRICA-EMBARAZO

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación del estado de salud de la embarazada, que compromete su aparato reproductor y que por lo general se manifiesta con sangrado genital, dolor pélvico, y puede comprometer la vida del producto y/o la paciente.

CONSIDERE PUNTUACIÓN DE MALINAS:

Puntos Paridad Duración del Duración Intervalo Pérdida de trabajo de de las entre dos líquido parto contracciones contracciones 0 Un < 3 h < 1 minuto < 5 minutos No 1 Dos Entre 3 y 5 h 1 minuto Entre 3 y 5 Recientemente < 3 minutos (por lo menos 2 en 5 2 Tres o más > 6 > 1 minuto minutos) > 1 h

OBSERVACIÓN:

Con una misma puntuación, las multíparas paren más rápidamente. Tener en cuenta el plazo de llegada hasta la maternidad.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Hay sangrado vaginal u otro tipo de líquido? • ¿Hay dolor pélvico o contracciones? ¿Con qué tiempo? • ¿Qué tiempo de gestación? • ¿Ha presentado alteración de la glicemia o tensión arterial? Especificar.

131 RO 1

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • Prolapso de cordón umbilical o presentación de partes fetales. • Puntuación de Malinas > 7. • Comorbilidades:

‣ trabajo de parto prematuro avanzado (posibilidad de haber necesidad de atención y procedimientos a RN); ‣ rotura de membrana (evidenciada por salida de líquido amniótico); ‣ pérdidas sanguíneas acentuadas (necesidad de conductas médicas para evitar el shock): ‣ hemorragia exsanguinante; ‣ sangrado transvaginal intenso; ‣ sangrado vaginal, > 20 semanas; ‣ DHEG severa (convulsionando o historia de convulsión); ‣ dolor intenso (riesgo de rotura uterina y shock hipovolémico).

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • parto fortuito o inminente (garantizar mejor tiempo-respuesta mientras aguarda soporte avanzado); • historia de trauma; • presión arterial elevada; • historia discordante; • dolor irradiado para el hombro; • dolor abdominal con sangrado vaginal; • dolor moderado; • puntuación de Malinas entre 5 y 7.

4 Realizar orientación médica si hay: • puntuación de Malinas < 5; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En este caso, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio. Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantener en posición semisentada y en reposo hasta que llegue ayuda médica. • Parto en curso - seguir las siguientes orientaciones:

‣ Dé apoyo emocional permanente. ‣ Coloque a la paciente en un lugar firme. ‣ Acuéstela sobre la espalda. 132 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN MÉDICA RO 1

‣ Retire la ropa interior. ‣ Pídale que flexione las rodillas. ‣ Coloque sábanas límpias debajo de los glúteos. ‣ Lávese bien las manos o utilice guantes. ‣ En el momento en el que se presenta la cabeza del niño, coloque una mano debajo de la vagina y la otra sobre la cabeza del niño. ‣ Sostenga con ambas manos la cabeza del niño, permitiendo que ella se mueva por si misma. ‣ Coloque sus manos de manera que el dedo índice y el medio sostengan el cuello del bebé, y coloque las palmas a los lados de la cabeza. ‣ Guíe la cabeza suavemente hacia abajo, con el fin de que salga el hombro superior, luego llévela hacia arriba para que salga el hombro inferior. ‣ Una vez expulsado el niño, colóquelo en un lugar firme cerca de la vagina y al mismo nivel de la madre. ‣ Mantenga el niño boca arriba. ‣ Si cuenta con una pera de succión (presione antes de introducirla) y succione primero la boca y luego los orificios nasales. ‣ Asegúrese que el niño respire y tenga pulso. ‣ Séquelo con un paño limpio y seco. No le quite la grasa natural. ‣ Con pinzas o tiras de gasa, ligue el cordón umbilical a más de 5 dedos del ombligo; use otra ligadura a dos dedos de la primera y NO corte el cordón umbilical. ‣ Cubra al niño para que no se enfríe. ‣ Vigile el color y la respiración del niño. ‣ Si la mamá está en condiciones de cuidar al niño, entrégueselo para que lo amamante. ‣ Espere la expulsión de la placenta en la misma posición en que se encuentra la madre. ‣ No hale el cordón umbilical. ‣ Una vez expulsada la placenta, guárdela en una bolsa plástica, al lado de la paciente, para que sea examinada cuando la madre llegue al hospital. ‣ Coloque una toalla sanitaria y una sábana. ‣ Insista a la madre para que amamante al niño, pues eso estimula la contracción del útero. ‣ Prepare a la madre y al niño para el traslado al hospital.

133 RORO 21

134 PROCEDIMIENTO DE REGULACIÓN OBSTETRICIA RO 2

URGENCIA GINECOLÓGICA

CUÁNDO SOSPECHAR O CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Es la afectación del estado de salud de la mujer, que compromete su aparato reproductor y que por lo general se manifiesta con sangrado genital, dolor pélvico, que puede comprometer la vida de la paciente.

CONDUCTA: 1 Verificar, de acuerdo con el Procedimiento de Abordaje por Solicitud (RM 1), si las siguientes preguntas ya fueron respondidas: • ¿Hay retraso en la menstruación? (Si no hay embarazo). • ¿Hay dolor pélvico? ¿Cómo es el dolor? Especificar. • ¿El sangrado es abundante? • ¿Piel fría, pálida o sudorosa? Especificar.

Nota: si no hubiera ocurrido el envío de ambulancia como prioridad Nivel 1, el médico regulador debe prestar atención a las siguientes orientaciones (2, 3 y 4).

2 Considerar el envío de URI y SVA si hay: • hemorragia exsanguinante; • alteración súbita de consciencia; • sangrado vaginal intenso; • dolor intenso.

3 Considerar el envío de URI y SVB si hay: • dolor abdominal con sangrado vaginal moderado; • sangrado vaginal, > 20 semanas de embarazo.

4 Realizar orientación médica si hay: • sangrado vaginal no intenso; • si no existen signos de urgencia o de emergencia.

En este caso, la remoción (traslado), si es necesaria, debe darse por transporte propio.

135 RO 2

Decisión gestora: búsqueda del servicio más adecuado en la red de referencia. Comunicación al servicio de destino, en casos críticos.

5 Orientaciones para el solicitante, previas a la llegada de la unidad móvil: • Mantenga la calma, dígame por favor qué está pasando para poder ayudarle. • Mantener en posición semisentada y en reposo, hasta que llegue ayuda médica.

Nota: en caso de no ser trasladada: «Entendemos que usted tiene una situación de salud, mas nuestras ambulancias están trabajando con situaciones de mayor gravedad. Le solicitamos que se dirija por sus propios medios al centro de salud más cercano o de su preferencia».

136 BIBLIOGRAFÍA 138 INSTRUCCIONES DE BIBLIOGRAFÍA REGULACIÓN MÉDICA

1 American College of Surgeons. ATLS: 6 Brasil. Secretaria Municipal de Saúde de Advance Trauma Life Support for doctors Fortaleza. SAMU 192. Normas de Conduta (student course manual). 9 ed. Chicago: Técnica e Gestora para Profissionais do American College of Surgeons; 2012. SAMU 192 Regional de Fortaleza. Protocolos de Regulação de Urgência. 2.ed. Brasil- 2 Asociación Nacional de Técnicos en Ceará-Fortaleza, 2016. Disponible en: http:// Urgencias Médicas. PHTLS: Soporte Vital www.samu.fortaleza.ce.gov.br/index.php/ de Trauma Prehospitalario. 8. ed. Jones & repositorio-institucional/send/2 normas-de- Bartlett Learning. 2015. conduta-tecnica-e-gestora/11-protocolos- de-regulacao-samufor 3 Almoyna M M; Nitschke CAS. Regulação médica de urgências e de transferências 7 Brasil. Secretaria Municipal de Saúde de inter-hospitalares de pacientes graves. 2. ed. Sorocaba. SAMU 192. Protocolo Operacional Brasília: Rede Brasileira de Cooperação em Padrão. 1.ed. Brasil-SãoPaulo-Sorocaba, Emergências / Ministério da Saúde; 2000. 2015. Disponible en: http://saude.sorocaba. sp.gov.br/wp-content/uploads/2016/03/ 4 Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria protocolo-operacional-padro.pdf de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Regulação Médica 8 Corral, E; Casado, I; Suarés, R.M. Gestión das Urgências. Série Normas e Manuais de calidad del servicio de emergencias Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde: SAMUR – Protección Civil. Anales del 2006. Disponible en: http://bvsms.saude. Sistema Sanitario de Navarra. 2010. 33(1). gov.br/bvs/publicacoes/regulacao_medica_ urgencias.pdf 9 Conclusões e recomendações da II Jornada de Emergência Médica de 5 Brasil. Secretaria de Estado da Saúde Lisboa – Lisboa,1990. Disponible en: de Sergipe. Fundação Estadual de Saúde http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ – FUNESA. Manual Técnico Operacional declaracao_lisboa_etica_urgencia_medica. da Central SAMU 192 de Sergipe. Livro do pdf Aprendiz. 1. ed. Brasil-Sergipe-Aracaju, 2011. Disponible en: Disponible en: www.funesa. 10 Giroud, M. Principes de la régulation se.gov.br/modules/wfdownloads/visit. médicale. In: SAMU de France: guide d aide php?cid=1&lid=74 à la regulation médicale au samu-Centre 15. Paris: SFEM éditions, 2009. 139 11 República Dominicana, Ministerio de Salud Pública; Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. Instrucciones en Atención extrahospitalaria. Tomo II: soporte vital básico (SVB). Santo Domingo, D.N.: MSP; 2016.

12 República Dominicana, Ministerio de Salud Pública; Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. Instrucciones en Atención extrahospitalaria. Tomo II: soporte vital avanzado (SVA). Santo Domingo, D.N.: MSP; 2016.

13 República Dominicana. Servicio Nacional de Salud; Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud. Procedimientos operativos de recepción, acogida y clasificación (RAC): triaje de pacientes en las emergencias hospitalarias. Santo Domingo, D.N. SNS; 2017.

140 ANEXO

139 ...... NOCIONES DE INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS

INSTRUCCIONES DE REGULACIÓN MÉDICA ANEXO I

NOCIONES DE INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS

INTRODUCCIÓN ealizar la regulación médica, la gestión y la operacionalización de la respuesta prehospitalaria en situaciones que involucran múltiples víctimas es un proceso complejo y que necesita conocimiento, acciones alineadas Ry buenas prácticas de todos los profesionales involucrados en la respuesta a un evento de este tipo. La comprensión general sobre el contexto de los incidentes que involucran múltiples víctimas, es de suma importancia para integrar un equipo de respuesta a las situaciones diarias de urgencia y emergencia, permitiendo una efectiva respuesta del sistema.

La definición de los diversos términos utilizados para describir esas situaciones se hace importante para que el servicio de urgencia y emergencia pueda establecer sus procedimientos de atención a los referidos eventos.

Catástrofe es un acontecimiento súbito de consecuencias trágicas y calamitosas, es una desgracia, una calamidad. Para la Organización Mundial de la Salud, catástrofe es «cualquier fenómeno que provoca daños, perjuicios económicos, pérdida de vidas humanas y deterioro de la salud y de servicios sanitarios en medida suficiente para exigir una respuesta extraordinaria de sectores ajenos de la comunidad o zona afectada». Desde el punto de vista médico, catástrofe es aquella situación en la cual las necesidades de cuidados médicos exceden los recursos inmediatamente disponibles, habiendo la necesidad de medidas extraordinarias y coordinadas para mantener la calidad básica o mínima de atención.

Desastre es un acontecimiento calamitoso, que ocurre de súbito y ocasiona gran daño o perjuicio. Para la Organización Panamericana de la Salud, «el desastre se puede definir como un evento que ocurre, en la mayoría de los casos, en forma abrupta e inesperada, causando disturbios severos a las personas o los objetos afectados por él, y resultando en una pérdida de vida y daño a la salud de la población, la destrucción y pérdida de propiedad comunitaria, y/o daños severos al medioambiente». Desde el punto de vista médico, desastre es aquella situación en la cual las necesidades de cuidados médicos exceden los recursos inmediatamente disponibles, habiendo la necesidad de medidas extraordinarias y coordinadas para mantener la calidad básica o mínima de atención.

143 ANEXO I

Consideramos incidentes con múltiples víctimas aquellos eventos súbitos, que producen más de cinco víctimas, y que llevan a un desequilibrio entre los recursos médicos disponibles y las necesidades, y donde se consigue mantener un patrón de atención adecuada con los recursos disponibles. Puede ser definido también como evento complejo que requiere mando y control agresivo y coherente, de manera que se puedan suministrar los mejores cuidados a las víctimas, aun bajo condiciones caóticas.

La atención a incidentes con múltiples víctimas es un desafío con el cual los servicios de atención prehospitalaria móvil y los hospitales que atienden urgencias y emergencias se enfrentan con frecuencia. Diariamente tenemos incidentes de los más variados tipos que involucran autobuses, vagones del metro, camiones, microbuses, camionetas, furgonetas, automóviles, motocicletas, deslizamientos, colisión de varios vehículos, así como incidentes en eventos con aglomeración de personas que causan un número de víctimas superior a cinco.

Ante esas situaciones, ocurre un desequilibrio entre los recursos disponibles y la capacidad de atención médica, llevando a una incapacidad de los servicios que lidian con ese problema, que muchas veces ni siquiera es percibido, o sea, el caos se instala y muchas vidas se pueden perder. Así, es necesario que estemos preparados y entrenados para atender esos incidentes.

La definición del número cinco (5) como límite por encima del cual consideramos la situación como incidente con múltiples víctimas, se debe a la necesidad de cambio de comportamiento de los equipos para atender esos eventos. En los municipios cuya estructura de salud es insuficiente para la atención simultánea a cinco víctimas graves, este número puede ser adecuado; sin embargo, debe adaptarse a cada realidad. Lo importe es tener establecidos los procedimientos de atención en estos casos, para ser aplicados cuando ocurran.

Cuando tenemos un incidente con múltiples víctimas, varios actores de la atención prehospitalaria móvil llegan al lugar del incidente. Son médicos y enfermeros de los servicios públicos y privados de atención prehospitalaria móvil, personal médico de los hospitales, bomberos, policías y voluntarios, todos queriendo dar el máximo de sus capacidades y habilidades para salvar el mayor número posible de vidas.

Sin embargo, lo que ocurre en la mayoría de las veces es que esos esfuerzos no son concentrados, no son sumados, cada uno trabaja por sí, sin procedimientos adecuados o sin que se articule el trabajo conjunto, sin mando único y sin la sumatoria de los esfuerzos, que llevarían a una multiplicación de la capacidad de respuesta.

El cambio de comportamiento necesario en esos eventos con múltiples víctimas es la incorporación/utilización de los principios de la medicina de masa:

144 INSTRUCCIONES DE ANEXO I REGULACIÓN MÉDICA

CLASIFICACIÓN — TRATAMIENTO — TRANSPORTE

CLASIFICACIÓN (TRIAJE) Significa clasificar, seleccionar, separar. En la atención a los pacientes accidentados, implica clasificar en varios niveles de gravedad para el adecuado tratamiento y transporte de esas víctimas, con el objetivo de asegurar el mejor cuidado médico para el mayor número de personas.

La clasificación (triaje), consiste en una evaluación rápida de las condiciones clínicas de las víctimas, para establecer prioridades de tratamiento médico.

De esa manera, la clasificación es un proceso que determina prioridades de acción. ¿Cuándo usar la clasificación? Desde la llegada a la escena de un accidente con múltiples víctimas, cuando los recursos humanos y materiales sean insuficientes frente a un accidente.

Por lo tanto, la clasificación es una herramienta importante en las situaciones de accidentes con múltiples víctimas, pues cuando sea inicialmente bien realizada, ella determinará el éxito en la disminución de la mortalidad y morbilidad. Todo el equipo del componente de salud debe estar entrenado y apto para hacer la clasificación. Los médicos de los servicios de atención prehospitalaria móvil con entrenamiento en clasificación (triaje), son las personas más habilitadas para realizar este procedimiento.

La clasificación (triaje) es un proceso dinámico. En los incidentes con múltiples víctimas, es hecha en todas las etapas de la atención, hasta el final de la ocurrencia. Se hace una clasificación inicial para dimensionar los recursos necesarios; clasificación de la gravedad de todas las víctimas, con identificación y selección de estas; clasificación en las áreas de prioridades en la escena del evento; y clasificación en la recepción del hospital.

La clasificación (triaje) inicial debe ser hecha por medio de parámetros simples y rápidos, gastando, a lo sumo, hasta 60 segundos por víctima.

Existen varios procedimientos de clasificación (triaje) en la atención a los accidentes con múltiples víctimas. Es común el uso del START (Simple Triagem and Rapid Treatment), que es fácil y rápido para ser utilizado en la clasificación de un gran número de víctimas. Utiliza parámetros fisiológicos de respiración, circulación y nivel de consciencia, dividiendo las víctimas en cuatro categorías o prioridades, y utilizando tarjetas coloreadas para definir cada una de las prioridades: Inmediata (ROJO): víctima grave Atrasada (AMARILLO): víctima estable que presenta potencial para la gravedad. Menor (VERDE): heridos sin gravedad aparente, que están andando por el lugar. Muerte (NEGRO): pacientes que no respiran, aún después de maniobras simples de apertura de la vía aérea.

145 ANEXO I

RESPIRANDO

ROJO LLENADO POSICIONAR PRIORIDAD 1 CAPILAR VÍA AÉREA

MUERTE ROJO ROJO ¿RESPONDE PRIORIDAD 4 PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 1 COMANDOS?

DEAMBULANDO VERDE PEQUEÑAS LESIONES PRIORIDAD 3 ROJO AMARILLO PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2

TRATAMIENTO El tratamiento de las víctimas en la escena del accidente es iniciado después de la realización de la clasificación (triaje) y el conocimiento de las necesidades de cuidados médicos de cada una de ellas. Las áreas de tratamiento o de prioridades son definidas, conforme la gravedad de la víctima, en prioridad ROJA, AMARILLA, VERDE o NEGRO. Esas áreas de prioridad serán identificadas por lonas o banderas coloreadas con los colores de las prioridades. Algunos procedimientos, en vez de establecer áreas de prioridad, establecen un puesto médico único, donde todas las víctimas serán encaminadas.

Las categorías de las prioridades médicas son: PRIORIDAD 1 (ROJA) INMEDIATA: víctimas que necesitan de algún tratamiento médico antes de un transporte rápido al hospital, o que necesitan ir rápidamente al hospital para cirugía.

PRIORIDAD 2 (AMARILLA) HASTA 1 HORA: víctimas que necesitan de algún tipo de tratamiento en el lugar mientras aguardan transporte al hospital; no presentan riesgo de vida inmediato.

PRIORIDAD 3 (VERDE): víctimas que no necesitan de tratamiento médico o transporte inmediato, poseen lesiones sin riesgo de vida.

PRIORIDAD 4 (NEGRA): víctimas fallecidas o que no tienen oportunidad de sobrevivir.

En el área de Prioridad ROJA se colocan todos los pacientes con riesgo de vida inmediato y que tendrían una evolución favorable si los cuidados médicos fueran iniciados inmediatamente. Aquí también se colocan los pacientes que necesitan de un transporte rápido hasta el hospital para ser estabilizados en el centro de salud.

En el área de Prioridad AMARILLA se colocan aquellas víctimas que necesitan de alguna atención médica en el lugar y posterior transporte hospitalario; pero que no estén en riesgo de vida inmediato. 146 INSTRUCCIONES DE ANEXO I REGULACIÓN MÉDICA

En el área de Prioridad VERDE se colocan las víctimas que presentan pequeñas lesiones; generalmente están sentadas o andando, sin riesgo de vida y pueden ser evaluadas ambulatoriamente. Sin embargo, estos son los pacientes que causan más problemas en la escena del accidente, pues pueden tener dolor y/o estar en estado de choque y tienden a ser poco cooperativos. No entienden el hecho de estar agrupados en un área específica, recibiendo cuidados mínimos. Es extremadamente importante un apoyo psicológico para mantener esas víctimas en dicha área, pues de lo contrario, ellas tienden a dejar el lugar, yendo a sobrecargar los hospitales más próximos.

En las áreas de Prioridad NEGRA se colocan las víctimas fallecidas. En aquellas situaciones en que hay un desequilibrio entre los recursos médicos y el número de víctimas, todos los pacientes con traumatismos severos y con pocas oportunidades de supervivencia, también van para esa área de prioridad.

SERVICIO MÉDICO

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO TRANSPORTE MORGUE

CLASIFICAR ROJO AMBULANCIAS PRIORIDAD 4 CATALOGAR PRIORIDAD 1 HELICÓPTEROS NEGRO

AMARILLO PRIORIDAD 2

VERDE PRIORIDAD 3

147 ANEXO I

TRANSPORTE El transporte de las víctimas es hecho de manera organizada, a fin de que salgan de la escena en el vehículo más adecuado a sus necesidades, en dirección al servicio de salud definido por la regulación.

Para que sea posible en la escena del accidente realizar ese abordaje de medicina de masa, que garantice clasificación, tratamiento y transporte, es necesario que haya:

MANDO — COMUNICACIÓN — CONTROL

MANDO

Es importante un mando bien identificado, por medio de cascos y ropas diferenciadas, para que todos trabajen bajo un mando único, consiguiendo de esa manera la sumatoria de los esfuerzos de cada uno de los actores en la escena del evento.

Debe haber un mando general, cuya constitución se dará conforme el tipo de evento: debe haber un mando médico para las actividades médicas, mando operacional de bomberos para las actividades de salvamento, y cuántos mandos sean necesarios de acuerdo con el tipo de situación que se presenta.

COMUNICACIÓN

La comunicación a través de radios, silbidos y banderolas en la escena del evento es importante, por permitir que los equipos mantengan contacto entre los mandos y así los recursos disponibles serán utilizados de manera más efectiva. La comunicación con la central de regulación es vital para que las necesidades en la escena del evento sean atendidas por la regulación, así como para la acogida de las víctimas en la red hospitalaria. La comunicación organizada y formal junto a la prensa puede ser, inclusive, de gran valía para que las víctimas sean identificadas/localizadas por los familiares.

CONTROL

El control de la escena es vital para evitar que el caos sea transferido al hospital más próximo al evento. Con buen mando y una buena comunicación se puede controlar la escena del evento y así realizar la mejor atención médica a las víctimas.

REGULACIÓN MÉDICA

Los incidentes con múltiples víctimas exigen que la Central de Despacho, además de continuar atendiendo sus demandas diarias, esté preparada para dar, súbitamente, respuesta a una gran demanda.

Así, es necesaria una planificación, para que haya recursos inmediatamente disponibles para ser accionados y utilizados en esas situaciones.

148 INSTRUCCIONES DE ANEXO I REGULACIÓN MÉDICA

La Central de Despacho: • Debe poseer los estudios de análisis de riesgo de su región y los planes de respuesta en las situaciones de desastres y accidentes con múltiples víctimas. • Debe poseer un mapa de los servicios públicos y privados de atención prehospitalaria móvil. • Debe participar de los entrenamientos de los procedimientos adoptados en el servicio. • Debe poseer el detalle de la cantidad de unidades hospitalarias públicas, privadas, de las camas hospitalarias generales, camas de UCI, salas de cirugía, de los recursos diagnósticos, de las unidades no hospitalarias que puedan acoger urgencias y emergencias; así como de los equipos disponibles en esas instituciones, a fin de definir la capacidad de atención. • Debe existir un plan de accionamiento de las jerarquías del componente salud, de los hospitales y de todos los agentes públicos responsables por la respuesta a los accidentes con múltiples víctimas. • Debe poseer espacio y recursos para rápidamente activar puestos de trabajo. • Debe prever la existencia de un área que pueda ser utilizada para la instalación de mando o célula de crisis, a fin de que las necesidades provenientes de la escena del evento puedan tener una respuesta calificada y rápida.

ETAPAS DE LA REGULACIÓN EN LOS INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS Podemos definir tres etapas distintas de la regulación médica frente a los incidentes con múltiples víctimas:

1.ª Etapa: establecimiento del evento • La regulación identifica la situación a través de las informaciones obtenidas de los solicitantes. • Si no fuera posible la definición de la situación a través de los solicitantes, la regulación envía uno o más equipos para la confirmación de las informaciones, evaluación inicial y atención. • El coordinador de salud de la Central de Despacho debe hacerse cargo y llevar a cabo el caso. • Los equipos de apoyo deben ser alertados. • Envío de los recursos necesarios (ambulancias, Comando de Incidentes, MOPC, DIGESETT, bomberos, policías y otros, kits de equipamientos y otros recursos que fuesen necesarios, según el tipo de evento). • Dejar en alerta los hospitales de referencia, que deben tomar las medidas adecuadas, conforme con los procedimientos establecidos para esas situaciones. • Informar a la cadena jerárquica del servicio.

149 ANEXO I

2.ª Etapa: atendiendo el evento • Mantener contacto con la coordinación médica. • Garantizar recursos médicos. • Mantener interfaz con bomberos, policías, hospitales y otros servicios. • Garantizar la acogida adecuada de las víctimas conforme sus necesidades. • Garantizar la organización de los datos de la ocurrencia, de los recursos y de las víctimas. • Garantizar la continuidad de la atención de las demandas cotidianas con las adecuaciones necesarias. • Actualizacion de la información al coordinador de turno del despacho, de la ocurrencia, en cuanto a personas afectados, fallecidos, destinos y eventualidades.

3.ª Etapa: concluyendo el evento • Desmovilizar los recursos accionados que permanecieron en disposición. • Tabular los datos del evento con la localización adecuada de las víctimas. • Suministrar los datos del evento (número de víctimas, gravedad, muertes, referimientos, equipos envueltos, entre otros) a las autoridades competentes. • Evaluar el impacto del evento en la red hospitalaria. • Evaluar la necesidad de transporte interhospitalario.

150

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Ave. Héctor Homero Hernández, esq. Tiradentes, Ens. La Fe, Santo Domingo, República Dominicana INSTRUCCIONES PARA LA REGULACIÓN MÉDICA RECEPCIÓN, REGULACIÓN Y DESPACHO