การขับเคลื่อนพยาบาลชุมชนสู่การขับเคลื่อนสุขภาพชุมชน Empower Community Nurse, Empower Community Health

การขับเคลื่อนพยาบาลชุมชนสู่การขับเคลื่อนสุขภาพชุมชน empower community nurse, empower community health

บทคัดย่อ บทความทางวิชาการ เอกสารวิชาการ

การประชุมพัฒนาเครือข่ายพยาบาลชุมชนในการขับเคลื่อนอ าเภอ จัดการสุขภาพเขตสุขภาพที่ 8 วันที่ 30 - 31 สิงหาคม 2560 ณ โรงแรมบ้านเชียงอุดรโฮเต็ล อ.เมือง จ.อุดรธานี

บรรณาธิการที่ปรึกษา นางจรรยาวัฒน์ ทับจันทร์ พิมพ์ครั้งที่ 1 สิงหาคม 2560 บรรณาธิการ นางสาว มัลลิกา ลุนจักร์ ออกแบบปก นางสาว อรทัย ชนมาสุข เจ้าของ ชมรมพยาบาลชุมชนแห่งประเทศไทย 120 หมู่ 1 ต.โคกกรวด อ.เมือง จ.นครราชสีมา 30280 โทรศัพท์ 044-395246 โทรสาร 044-395246 เฟสบุ๊ก ชมรมพยาบาลชุมชนแห่งประเทศไทย อีเมล [email protected] สนับสนุนโดย ส านักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส) 3

คณะกรรมการบริหารเครือข่ายพยาบาลชุมชนอีสานตอนบน

1. นางสาวมัลลิกา ลุนจักร์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ ผู้จัดการโครงการฯ รพ หนองวัวซอ จ. อุดรธานี

2. นางสาวอรทัย ชนมาสุข พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ รองผู้จัดการโครงการฯ รพ หนองวัวซอ จ. อุดรธานี

3. นางพันมหา ลดาพงค์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ รพ.พระอาจารย์ฝั้นอาจาโร จ.สกลนคร

4. นางนิตยา หาญรักษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ สสอ.สุวรรณคูหา จ. หนองบัวล าภู

5. นางสาวพิมพ์ณิชณิณ ภิวงค์ก าจร พยาบาลวิชาชีพช านาญการ กรรมการ รพ.รัตนวาปี จ. หนองคาย

6. นางสุชาดา หมั่นการ เจ้าหน้าที่ธุรการ โครงการ ฯ กรรมการ

7. นายภาณุพงษ์ พังตุ้ย พยาบาลวิชาชีพ กรรมการ รพ.สต.บ้านโคกผักหอม จ. อุดรธานี

คณะกรรมการที่ปรึกษา

1. นพ.ทวีรัชต์ ศรีกุลวงค์ รองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี 2. นพปกรณ์ จารักษ์ ผู้อ านวยการโรงพยาบาลหนองวัวซอ จ.อุดรธานี 3. นพ นเรศ. มณีเทศ ผู้อ านวยการโรงพยาบาลค าตากล้า จ.สกลนคร 4. พตท.หญิง ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์ ที่ปรึกษา ส านักงานกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ 5. รศ ดร สมจิต แดนสีแก้ว คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 6. ผศ.ดร อัจฉรา จินวงค์ คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฐ จ.อุดรธานี 7. นางอรทัย พรมนุช นักวิชาการอิสระ

ค าน า

ชมรมพยาบาลชุมชนฯ ก่อตั้งมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2532 ต่อมาระยะปี 2547 เริ่มได้รับทุนจาก ส านักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) พัฒนาโครงการพัฒนาต้นแบบการด าเนินงาน สร้างเสริมสุขภาพในบริบทพยาบาลชุมชน การด าเนินงานระยะที่ 1 และ 2 (พ.ศ. 2547-2553) ให้ ความส าคัญกับการพัฒนาศักยภาพพยาบาลชุมชน โดยการหนุนเสริมทักษะการใช้เครื่องมือพัฒนาที่ส าคัญ คือ งานวิจัยเชิงคุณภาพในการเข้าไปร่วมเรียนรู้ ในระยะที่ 3 (พ.ศ. 2554-2557) ด าเนินการพัฒนา สมรรถนะพยาบาลชุมชนและภาคีเครือข่ายภายใต้แผนงานการพัฒนางานสุขภาพในชุมชนชื่อ “แผนงาน เครือข่ายพยาบาลชุมชนเพื่อสร้างเสริมสุขภาวะชุมชน (พช.สส.)” โดยมีเป้าหมายที่ส าคัญคือ การมุ่งเสริม พลังอ านาจให้กับชุมชน (Community Empowerment) เอื้อให้เกิดการเรียนรู้ปัญหาในชุมชน ภายใต้การ ใช้อ านาจร่วมระหว่าง ทีมสุขภาพ ประชาชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และเครือข่ายในชุมชน เข้ามา แก้ไขปัญหาในชุมชน ขับเคลื่อนงานสร้างเสริมสุขภาพที่มีความเฉพาะเจาะจงในแต่ละบริบท มีการแบ่ง การบริหารจัดการในชมรมพยาบาลชุมชนฯ เป็นการบริหารจัดการของทีมงานกลาง การบริหารจัดการและ ชุดประเด็นเรียนรู้ที่มีประเด็นน่าสนใจในระดับ เครือข่าย ทั้ง 7 พื้นที่ ได้แก่ เครือข่ายภาคเหนือ, เครือข่าย ภาคอีสานบน, เครือข่ายภาคอีสานกลาง, เครือข่ายภาคอีสานล่าง, เครือข่ายภาคกลางและตะวันออก และ เครือข่ายภาคใต้ นับเป็นจุดแข็งในการที่จะขับเคลื่อนงานด้านการสร้างเสริมสุขภาพในระดับอ าเภอ ในระยะที่ 4 ช่วงปี พ.ศ. 2558-2560 มีจุดเน้นใช้เครื่องมือสร้างการมีส่วนร่วมของชุมชน งานวิจัย R2R และการแลกเปลี่ยนเรียนรู้มาพัฒนาการท างานเครือข่ายสุขภาพอ าเภอ บูรณาการการท างานร่วมของทีม หมอครอบครัว การจัดงานครั้งนี้มีแนวคิดที่ส าคัญ ได้แก่ พัฒนาพื้นที่เรียนรู้ด้านการสร้างเสริมสุขภาพในเขตภาค อีสานตอนบน พัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนเป็นผู้น าการเปลี่ยนแปลง ( change agent) และบุคลากร ในระบบบริการปฐมภูมิ ได้รับการพัฒนาให้มีศักยภาพในการสนับสนุนการจัดการสร้างเสริมสุขภาพใน ระบบสุขภาพระดับอ าเภอ และทีมหมอครอบครัว น าไปสู่ การยกระดับการปฏิบัติงานสร้างเสริมสุขภาพใน พื้นที่เขตสุขภาพที่ 8 เพื่อให้ประชาชนและชุมชนมีสุขภาวะ ภายใต้เครือข่ายบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ โดยมีพื้นที่เป้าหมายเข้าร่วมโครงการจาก 7 จังหวัด 14 อ าเภอ ในเขตอีสานตอนบน จ านวน 100 คน ใช้ระยะเวลาด าเนินการเป็นเวลา 2 วัน ระหว่างวันที่ 30-31 สิงหาคม 2560 ขอขอบคุณ ส านักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ ( สสส ) ชมรมพยาบาลชุมชน แห่งประเทศไทย ที่ให้โอกาสและสนับสนุนการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องและขอขอบคุณผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ตั้งแต่ภาคีสุขภาพ เครือข่ายพยาบาลชุมชน คณะกรรมการที่ปรึกษา หวังว่าการพัฒนานี้จะเป็นส่วนหนึ่ง ของนโยบายส าคัญในการจัดการระบบสุขภาพอ าเภอ ( DHS ) ที่ดี และหวังเป็นอย่างยิ่งว่า การประชุม วิชาการครั้งนี้จะเกิดประโยชน์แก่ทุกท่านและส่งผลดีต่อประชาชนทุกคน

มัลลิกา ลุนจักร์ 23 สิงหาคม 2560 6

โครงการพัฒนาเครือข่ายพยาบาลชุมชนในการขับเคลื่อนอ าเภอจัดการสุขภาพเขตสุขภาพที่ 8

การส่งเสริมสุขภาพ จากออตตาวาชาร์เตอร์ 5 ประการ เป็นแนวคิดหลักที่ชมรมพยาบาลชุมชน แห่งประเทศไทยน ามาใช้ในการขับเคลื่อนและออกแบบกระบวนการท างานด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ผ่านเครือข่าย Node อีสานตอนบน ได้แก่ การพัฒนารูปแบบ กระบวนการ วิธีการ กลยุทธ์ในการพัฒนา ทักษะส่วนบุคคล (Develop personal skill) การสร้างความยั่งยืนทางด้านการส่งเสริมสุขภาพ มีการ สร้างความเข้มแข็งให้แก่ปฏิบัติการชุมชน (Strength community action) การพัฒนารูปแบบและ กระบวนการ สร้างสรรค์สภาพแวดล้อม ที่สนับสนุนสุขภาพ (Create supportive environment for health) การปรับเปลี่ยนบริการสุขภาพ (Reorient health services) ที่เอื้อต่อการสร้างเสริม สุขภาพและการสนับสนุนให้เกิดการสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Build healthy public policy ) และ Node อีสานตอนบน ให้ความส าคัญต่อการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชน ในด้านผู้ให้ ค าปรึกษา ( Counselor ) ผู้น าการเปลี่ยนแปลง( Change Agent ) ผู้ประสานงาน ( Coordinator ) ผู้ กระตุ้น ( Facilitator )ผู้บริหารจัดการ ( Manager ) และผู้วิจัย ( Researcher )ให้มีทักษะความรู้ โดย ผ่าน เครื่องมือต่างๆ เช่น KM PAR การสื่อสาร การวิจัย เวทีวิชาการต่างๆ ในการด าเนินงานสร้างเสริม สุขภาพแบบมีส่วนร่วมในด้านเพิ่มความสามารถด้านการสร้างเสริมสุขภาพชุมชน การพัฒนาทักษะการ สร้างเสริมสุขภาพส่วนบุคคล การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพ การเสริมงานการ สร้างเสริมสุขภาพในระบบบริการสุขภาพ เกิดนวัตกรรมและนโยบายสาธารณะเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ ในพื้นที่เป้าหมายซึ่งเป็นพื้นที่เรียนรู้และพื้นที่ขยายเครือข่าย เนื่องจากพยาบาลชุมชนจะเป็นตัวหลักและ เป็นบุคคลที่อยู่ในพื้นที่ทุกระดับของระบบสุขภาพ เพื่อให้สามารถท าหน้าที่ในการขับเคลื่อน DHS ในระดับ อ าเภอและบทบาทในการเป็นหมอครอบครัว มีหน้าที่ในการดูแลเรื่องการเจ็บป่วย ประสานผู้เกี่ยวข้อง ต่าง ๆ ในชุมชน ประสานทีมสหวิชาชีพระดับอ าเภอเข้าร่วมทีมระดับต าบล โดยพยาบาลชุมชนจะ ด าเนินการสร้างผู้น าการเปลี่ยนแปลงในระดับอ าเภอ ผ่านผู้น าการเปลี่ยนแปลงที่ส าคัญ ใน 3 ภาคส่วน ได้แก่ รพช. สสอ.รพสต. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แกนน าชุมชน อสม. จิตอาสา เพื่อสร้างกระบวนการ เรียนรู้ในการด าเนินการแก้ไขปัญหาสุขภาพในบริบทของพื้นที่และการสร้างเสริมสุขภาพ เกิดนวัตกรรม และนโยบายสาธารณะเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ ท าให้รู้ความต้องการด้านสุขภาพของชุมชนก็จะสามารถ สร้างความรู้นั้นขึ้นมาใช้ได้ท าให้ประชาชนมีความรู้ทางด้านสุขภาพในการดูแลตนเองดูแลครอบครัวและ ชุมชนอย่างยั่งยืน

2. เป้าหมายโครงการ พัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนเป็นผู้น าการเปลี่ยนแปลง ( change agent) และบุคลากรใน ระบบบริการปฐมภูมิ ได้รับการพัฒนาให้มีศักยภาพในการสนับสนุนการจัดการสร้างเสริมสุขภาพในระบบ 7

สุขภาพระดับอ าเภอ และทีมหมอครอบครัว น าไปสู่การยกระดับการปฏิบัติงานสร้างเสริมสุขภาพในพื้นที่ เขตบริการสุขภาพที่ 8 เพื่อให้ประชาชนและชุมชนมีสุขภาวะ ภายใต้เครือข่ายบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ

3. วัตถุประสงค์โครงการ 1. เพื่อพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนและสนับสนุนศักยภาพภาคีเครือข่ายจากทุกภาคส่วน ให้ สามารถสนับสนุนการจัดการสร้างเสริมสุขภาพในระบบสุขภาพระดับอ าเภอและเป็นทีมหมอครอบครัว 2. เพื่อพัฒนารูปแบบและกลไกในระบบสุขภาพระดับอ าเภอเพื่อส่งเสริมพฤติกรรมการสร้างเสริม สุขภาพในกลุ่มโรคเรื้อรัง กลุ่มเด็กและเยาวชน 3. เพื่อสร้างกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างภาคีเครือข่ายในและนอกเขตบริการสุขภาพจาก องค์ความรู้ ข้อมูลข่าวสารสุขภาพ และนวัตกรรม เพื่อการพัฒนาระบบสุขภาพระดับอ าเภอ

4.ยุทธศาสตร์เครือข่ายพยาบาลชุมชนฯอีสานบน 1. สนับสนุนให้เกิดการมีส่วนร่วมและเชื่อมประสานภาคีเครือข่ายในการสร้างระบบสุขภาพอ าเภอ และทีมหมอครอบครัว 2. สนับสนุนการจัดการความรู้และการสื่อสารเพื่อเสริมสร้างศักยภาพพยาบาลชุมชนและเครือข่าย 3. สนับสนุนการขับเคลื่อนนวัตกรรมสุขภาพและนโยบายสาธารณะเพื่อให้เกิด ความยั่งยืน

5. กระบวนการพัฒนาและตัวชี้วัด 5.1 การวิเคราะห์และคัดเลือกพื้นที่ด าเนินการ วิเคราะห์ทุนเดิมของพื้นที่ในจังหวัดเพื่อประเมินศักยภาพของพื้นที่ที่มีความพร้อม ( Situation Analysis ) โดยพิจารณาความพร้อม 3 องค์ประกอบที่ส าคัญคือหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีความพร้อม มีการ ประสานงานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และให้การสนับสนุนการด าเนินงานอย่างต่อเนื่อง มีเครือข่าย ภาคประชาชนที่เข้มแข็ง ซึ่งวิเคราะห์จากต้นทุนด าเนินการในพื้นที่ แบ่งเป็น 3 ประเภท คือ 1) พื้นที่เรียนรู้ เป็นพื้นที่ที่มีความเข้มแข็งในการของระบบสุขภาพชุมชน หรือระบบบริการที่มี ศักยภาพ ด าเนินการสร้างเสริมสุขภาพผ่านกลไกระบบบริการสุขภาพระดับอ าเภอ จนเกิดนวัตกรรม สุขภาพและการด าเนินงานที่เป็นแบบอย่างที่ดี คือ อ.หนองวัวซอ จ.อุดรธานี, อ.พรรณานิคม จ.สกลนคร และ อ.สุวรรณคูหา จ.หนองบัวล าภู 2) พื้นที่ขยายผลเป็นพื้นที่ที่มีความพร้อมในการด าเนินงานระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่เพื่อขับเคลื่อนการสร้างเสริมสุขภาพผ่านกลไกระบบบริการสุขภาพ คือ อ.บ้านผือ จ.อุดรธานี, อ.โพนนาแก้ว จ.สกลนคร และ อ.ศรีบุญเรือง จ.หนองบัวล าภู

3) พื้นที่จัดการเรียนเพื่อเสริมสมรรถนะการบริหารจัดการระบบสุขภาพอ าเภอที่มีการพัฒนา DHS ตรงกับพื้นที่เรียนรู้และพื้นที่ขยายผล ได้แก่ประเด็นท้องไม่พร้อม มี อ.โนนสัง จ.หนองบัวล าภู ประเด็นเบาหวานมี อ.ท่าบ่อ จ.หนองคาย, อ.นาด้วง จ.เลย 5.2 สนับสนุนการจัดการระบบข้อมูลสุขภาพ สนับสนุนศักยภาพพยาบาลชุมชนซึ่งเป็นตัวแทนจาก 8 พื้นที่ พื้นที่ ละ 6 คน ประกอบด้วย แกนน าหลัก คือ พยาบาลหรือนักวิชาการเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในหน่วยบริการปฐมภูมิและแกนน าใน ชุมชน เช่น ผู้น าชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุข แกนน าเยาวชน ตัวแทน เพื่อเข้าร่วมอบรมเชิงปฏิบัติการ การจัดการระบบข้อมูลสุขภาพชุมชน จนพื้นที่สามารถด าเนินการจัดการและน าข้อมูลสุขภาพ ชุมชนของ พื้นที่มาใช้ในการพัฒนาคุณภาพการสร้างเสริมสุขภาพชุมชนหรือวางแผนจัดการปัจจัยที่ส่งผลต่อสุขภาพทั้ง เชิงประเด็นของพื้นที่หรือส่งเสริมสุขภาพตามกลุ่มวัยและเกื้อหนุนต่อระบบบริการสุขภาพ 5.3 จัดเวทีการจัดการความรู้ในพื้นที่เรียนรู้ ( ถอดบทเรียน ) จัดเวทีการจัดการความรู้ในพื้นที่เรียนรู้คือ อ.หนองวัวซอ จ.อุดรธานี, อ.พรรณานิคม จ.สกลนคร และ อ.สุวรรณคูหา จ.หนองบัวล าภู พื้นที่ขยายผลคือ อ.บ้านผือ, อ.พิบูลย์รักษ์, อ.บ้านดุง จ.อุดรธานี, อ.กุสุมาลย์ จ.สกลนคร และอ.ศรีบุญเรือง จ.หนองบัวล าภู พื้นที่ DHML ประเด็นท้องไม่พร้อม อ.ค าตากล้า สกลนคร, อ.โพนพิสัย จ.หนองคาย, อ.โนนสัง จ.หนองบัวล าภู ประเด็นเบาหวาน อ.โพนสวรรค์ จ.นครพนม , อ.ท่าบ่อ จ.หนองคาย, อ.นาด้วง จ.เลย ร่วมกันระหว่างทีมนักสร้างเสริมสุขภาพชุมชนของ พื้นที่เรียนรู้ ผู้ทรงคุณวุฒิและสถาบันการศึกษาเพื่อร่วมกันถอดบทเรียนโดยใช้กระบวนการพัฒนาทักษะ การท างานเชิงรุกแบบมีส่วนร่วมในชุมชนเพื่อการจัดการสังคมสุขภาพ 5.4 พัฒนาศักยภาพพยาบาลชุมชนในการท าวิจัย สนับสนุนการพัฒนาศักยภาพพยาบาลด้านการวิจัยโดยคัดเลือกจากพื้นเป้าหมาย 8 แห่ง และ พื้นที่ DHML มีความพร้อมในการพัฒนาศักยภาพจ านวน 30 คน เข้ารับการอบรบท าวิจัยสนับสนุนให้มี ผลงานทางวิชาการ ลงวารสาร และน าเสนอในเวทีวิชาการต่างๆ 5.5 การสื่อสารสุขภาพของชุมชน - จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้รูปแบบการด าเนินงานสร้างเสริมสุขภาพของพื้นที่ และยกย่องเชิดชูผล การด าเนินงานในพื้นที่มีนวัตกรรมในกรสร้างเสริมสุขภาพ - เสริมทักษะการเรียนรู้เชิงปฏิบัติการผลิตสื่อสุขภาพเพื่อให้พื้นที่มีการจัดท าชุดความรู้สู่การ พัฒนาระบบบริการปฐมภูมิและภาคีเครือข่ายในการจัดการระบบสุขภาพระดับอ าเภอและเพื่อการขยายผล เผยแพร่ และการต่อยอดไปยังพื้นที่อื่นๆ 5.6 สนับสนุนการขับเคลื่อนนวัตกรรมระบบสุขภาพของเครือข่ายในพื้นที พัฒนาแบบมีส่วนร่วมเพื่อการขับเคลื่อนสุขภาวะชุมชน ในการค้นหาปัญหาวิเคราะห์ ปัญหา ก าหนดแนวทางการแก้ไขปัญหา ด าเนินการแก้ไข และการติดตามประเมินผล การด าเนินงานการ เป็นพี่ 9

เลี้ยงและโค้ชในการท างานภาคสนาม โดยก าหนดพื้นที่เรียนรู้ร่วมกันในการพัฒนาศักยภาพ 3 แห่ง ควบคู่ กับการด าเนินงานในพื้นที่ขยาย 5 แห่ง พื้นที่ DHML งบประมาณในการบริหารจัดการและการขับเคลื่อน เพื่อ สร้างการเรียนรู้ให้กับชุมชนทั้งพื้นที่ ( 8 แห่ง ) ในการการจัดการสังคมสุขภาวะที่น าไปสู่การสร้างสุข ภาวะชุมชน ตามบริบทของชุมชน 5.7 สนับสนุนการขับเคลื่อนพื้นที่เชิงนโยบายสาธารณะ สนับสนุนงบประมาณในพื้นที่ที่มีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อการจัดการสังคมสุขภาวะและส่งเสริมกลไกการขับเคลื่อนประเด็นสาธารณะหรือนโยบายการจัดการ สังคมสุขภาพในระดับพื้นทีพื้นทีโดยการมีส่วนร่วมของชุมชนท้องถิ่นรวมถึงผลักดันเกิดการบังคับใช้ นโยบายอย่างมีประสิทธิภาพจัดข้อเสนอเชิงนโยบายและร่วมหาฉันทามติในการขับเคลื่อนนโยบายในระดับ ต่างๆ

ก าหนดการประชุมวิชาการ โครงการพัฒนาเครือข่ายพยาบาลชุมชนในการขับเคลื่อนอ าเภอจัดการสุขภาพเขตสุขภาพที่ 8 วันที่ 30–31 สิงหาคม 2560 ณ โรงแรมอุดรโฮเต็ล อ เมือง จ อุดรธานี ------

วันที่ 30 สิงหาคม 2559

08.30 – 09.00 น. ลงทะเบียน 09.00 – 09.-30 น. พิธีเปิดโดย นายแพทย์สมิต ประสันนาการ ผู้อ านวยการส านักงานเขตสุขภาพที่ 8 09.30 – 10.30 น. ทิศทางการขับเคลื่อนระบบสุขภาพชุมชน DHS DHB PCC กับการพัฒนา เครือข่ายพยาบาลชุมชน โดย ดร ผาสุก แก้วเจริญตา รพ ลับแล จ อุตรดิตถ์ 10.30 – 10.45 น. พักรับประทานอาหารว่าง 10.45 – 12.00 น. เสวนา เรื่องประสบการณ์การขับเคลื่อนระบบสุขภาพอ าเภอ เครือข่ายพยาบาล ชุมชน 4 ภาค พว.เพชรา คงศรี รพ บ้านตาก จ ตาก พว.พรเพ็ญ ภัทรากร รพ บ้านบึง จ ชลบุรี พว. ลัดดาวัลย์ เลนท ามี รพ นาดูร จ มหาสารคาม พว. นิจฉรา ชูผล ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดตรัง ด าเนินการเสวนาโดย พว.จรรยาวัฒน์ ทับจันทร์ ประธานชมรมพยาบาลชุมชนแห่งประเทศไทย 12.00 – 13.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน 13.00 – 16.30 น. สร้างสุข ด้วยพลังบวก เพียงแค่คิด ชีวิตก็เปลี่ยน โดย นายกันต์ชัย สุวรรณศิริพัก ( โคชป๊อป )

วันที่ 31 สิงหาคม 2559

08.30 – 12.00 น. น าเสนอผลงานวิจัยชุมชน ห้องย่อย 2 ห้อง 12.00 – 13.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน 13.00 – 14.30 น. เครื่องมือทางวิชาการเพื่อการแก้ปัญหาที่ซับซ้อนด้วยสหวิทยาการ ( 9 กล่อง กระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ ( 9 Process-Boxes Achievement Model) โดย พตท.หญิง ฐิชาลักษ์ ณรงค์วิทย์ ที่ปรึกษาส านักงานกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ 14.30 – 15.30 น พลังพยาบาลกับบทบาทของพยาบาลชุมชนต่อการแก้ปัญหาการสาธารณสุขไทย พว.มัลลิกา ลุนจักร์ ผู้จัดการเครือข่ายพยาบาลชุมชน Node อีสานบน พว. ปุญญิศา วิจฉละอนันต์ รพ โนนสูง จ นครราชสีมา รศ ดร สมจิต แดนสีแก้ว คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น พว จรรยาวัฒน์ ทับจันทร์ ประธานชมรมพยาบาลชุมชนแห่งประเทศไทย ด าเนินรายการโดย ดร.รัตนาพร ทองเขียว รพ น่าน

**************************

รายละเอียดตารางห้องย่อย

วันที่ 31 สิงหาคม 2559 เวลา 08.30-12.00 น.

ห้องย่อยที่ 1 1. การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาตั้งครรภ์ในวัยรุ่นโดยการมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ ต าบลกุมภวาปี อ าเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี โดย พว.พิมพ์ณิชณิณ ภิวงค์ก าจร รพ กุมภวาปี จ อุดรธานี 2. การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ที่ครอบครัวปฏิเสธการรักษาด้วย Home ward Program อ าเภอท่าอุทน จังหวัดนครพนม โดย พว. รุ่งนภา อุตานนท์ รพ. ท่าอุเทน จังหวัดนครพนม 3. การพัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุเพื่อการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคม ต าบลศรีวิไล อ าเภอศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ โดย พว.อุบล นววงศ์เสถียร รพ. ศรีวิไล อ าเภอศรีวิไล จ.บึงกาฬ 4. การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร แบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคี เครือข่าย อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี โดย พว. อัญชุลี นิตย์ค าหาญ รพ.หนองวัวซอ อ. หนองวัวซอ จ. อุดรธานี 5. รูปแบบการฟื้นฟูภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย โดย พว.ขนิษฐา ชิดชง รพ. นาด้วง จ. เลย 6. ปัจจัยที่มีความส าคัญกับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย โดย พว. ดรรชนี สินธุวงศานนท์ รพ. ปักธงชัย จ. นครราชสีมา 7. การมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม โดย พว. อรทัย ชนมาสุข โรงพยาบาลหนองวัวซอ จ อุดรธานี 8. การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ โดย พว. นิยม ดีจันทร์ รพสต หนองเม็ก อ หนองวัวซอ จ อุดรธานี ผู้วิพากษ์และให้ข้อเสนอแนะ : รศ ดร สมจิต แดนสีแก้ว คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ผศ.ดร อัจฉรา จินวงษ์ คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฐอุดรธานี

ห้องย่อยที่ 2 1. การพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ต าบลบึงโขลงหลง จ. บึงกาฬ โดย พว ณปาล ศรีตระการ รพ. บึงโขลงหลง จ. บึงกาฬ 2. แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร โดย พว บุญยดา สินสุนทร รพ. พระอาจารย์ฟั่นอาจาโร จ. สกลนคร 3. การมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช ชุมชนหนองบัวน้อย ต าบลนาด่าน อ าเภอสุวรรณคูหา จังหวัดหนองบัวล าภู โดย นาง นิตยา หาญรักษ์ สสอ.สุวรรณคูหา จังหวัด หนองบัวล าภู 4. การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จ. อุดรธานี โดย พว. สุธาทิพย์ กุลศรี รพ วังสามหมอ จ. อุดรธานี 5. จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเพื่อการคงสภาพในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าระยะอาการสงบ โดย พว. ฑิตยา ปาละศรี รพ หนองวัวซอ จ. อุดรธานี 6. การพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนคลินิกฝากครรภ์ โดย พว. ลักขณา พุทธรักษ์ โรงพยาบาลหนองวัวซอ จ อุดรธานี 7. แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด โรงพยาบาลโนนสะอาด จังหวัดอุดรธานี โดย พว. สุวดี พลน้ า เที่ยง รพ โนนสะอาด จ อุดรธานี 8. การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาตั้งครรภ์ในวัยรุ่นโดยการมีส่วนร่วมของ ครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ ต าบลจ าปาโมง อ าเภอบ้านผือ จังหวัดอุดรธานี โดย พว. ศิริลักษณ์ จันทร์ศรี รพ บ้านผือ อ.บ้านผือ จ.อุดรธานี 9. การพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายต่อการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชน มุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืน ในการแก้ปัญหาสุขภาพตาม บริบทพื้นที่ โดย มัลลิกา ลุนจักร์ รพ หนองวัวซอ จ. อุดรธานี ผู้วิพากษ์และให้ข้อเสนอแนะ : ดร.ผาสุก แก้วเจริญตา รพ. ลับแล จ. อุตรดิตถ์ พตท.หญิง ฐิชาลักษ์ ณรงค์วิทย์ ที่ปรึกษาส านักงานกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์

**********************************************

สารบัญ

เรื่อง หน้า

การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาตั้งครรภ์ในวัยรุ่นโดยการมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ ต าบลกุมภวาปี อ าเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี 1 การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ที่ครอบครัวปฏิเสธการรักษา ด้วย Home ward Program อ าเภอท่าอุทน จังหวัดนครพนม 13 การพัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุเพื่อการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคม ต าบลศรีวิไล อ าเภอศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ 21 การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร แบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคี เครือข่าย อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี 33 รูปแบบการฟื้นฟูภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย 41 ปัจจัยที่มีความส าคัญกับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย 51 การมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม 63 การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 69 การพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ต าบลบึงโขลงหลง จ.บึงกาฬ 79 แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ต าบลพรรณานิคม อ าเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร 87 การมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชชุมชนหนองบัวน้อย ต าบลนาด่าน อ าเภอสุวรรณคูหา จังหวัดหนองบัวล าภู 93 การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ.วังสามหมอ จ.อุดรธานี 103 จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเพื่อการคงสภาพในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าระยะอาการสงบ 113 การพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนคลินิกฝากครรภ์ 123 แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด โรงพยาบาลโนนสะอาด 131 การพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายต่อการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชน มุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืน ที่ยั่งยืนในการแก้ปัญหาสุขภาพตามบริบทพื้นที่ 139 การมีส่วนร่วมของชุมชนและอบต.จ าปาโมง ในการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นและเยาวชน ต าบลจ าปาโมง 153 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์: เครื่องมือวิจัยสหวิทยาการ 165 ทิศทางการขับเคลื่อนระบบสุขภาพชุมชน DHS DHB PCC กับการพัฒนาเครือข่ายพยาบาล ชุมชน 176 1

การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาตั้งครรภ์ในวัยรุ่นโดยการมีส่วนร่วมของ ครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ ต าบลกุมภวาปี อ าเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี พิมพ์ณิชณิณ ภิวงศ์ก าจร*

บทคัดย่อ ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นในอ าเภอกุมภวาปีมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น 52.2 ต่อประชากรหญิง อายุ15-19 ปีพันคน พบอายุต่ าสุด 12 ปี วัยรุ่นที่มารับบริการปรึกษาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมเฉลี่ย10ราย ต่อเดือน ในพื้นที่ยังไม่มีระบบการจัดการที่ชัดเจน การวิจัยครั้งนี้เป็นวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วมเพื่อ1) ศึกษา สถานการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น การรับรู้ ทัศนะพฤติกรรมทางเพศของวัยรุ่น 2)ศึกษามุมมองและทัศนคติในการดูแล บุตรวัยรุ่นของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ 3)พัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบ มีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ โดยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม(Participation Action Research ; PAR) ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนคือ 1)การศึกษาสถานการณ์และค้นหาปัญหา 2)การคืนข้อมูลและ จัดท าแผนปฏิบัติการ 3)การปฏิบัติตามแผน 4)การประเมินผลถอดบทเรียน ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ วัยรุ่นในชุมชน(กลุ่มเปราะบาง) โรงเรียน วัด และสถานประกอบการ จ านวน 20 คน ครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น จ านวน 5 คน อาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) จ านวน 5 คน ผู้น าในชุมชน จ านวน 5 คน ครู/วัดปริยัติธรรม กศน. จ านวน 5 คน รพช. จ านวน 5 คน อบต./เทศบาล จ านวน 5 คน รวมทั้งสิ้น จ านวน 60 คน เครื่องมือที่ใช้เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพคือ แบบสัมภาษณ์เชิงลึก(Indepth Interview)แบบสังเกตการสนทนากลุ่ม แบบบันทึกการระดมความคิดเห็นกลุ่ม brainstorming เครื่องมือที่ใช้เก็บข้อมูลเชิงปริมาณคือแบบวัดความรู้ทัศนคติ พฤติกรรมทางเพศของวัยรุ่น วิเคราะห์ เนื้อหาเชิงประเด็นใช้วิธีสามเส้า ตรวจสอบข้อมูลเชิงปริมาณได้ค่าความเชื่อมั่น(Reliability)โดยใช้สัมประสิทธิ์Cronbach coefficient เท่ากับ0.75 วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ด าเนินการศึกษา ระหว่าง พ.ศ. 2557- พ.ศ. 2559 ผลการศึกษาพบว่า สถานการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นค่อนข้างรุนแรง พบว่าวัยรุ่นส่วนใหญ่ขาดความตระหนักรู้ ในการป้องกันตนเองมีเพศสัมพันธ์ไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับคู่นอนประจ าจะใช้เฉพาะคู่นอนชั่วคราว กลุ่มที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ ครั้งแรกยังไม่รู้จักวิธีการคุมก าเนิดท าให้เกิดการตั้งครรภ์ไม่พร้อม และใช้วิธีคุมก าเนิดไม่ถูกต้องเช่นการใช้ยาคุมก าเนิด ฉุกเฉินพร่ าเพื่อ และมีค่านิยมการล่าแต้มการนับเสื้อในการแข่งขันการมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นหญิง การเปลี่ยนคู่นอนบ่อย มีเพศสัมพันธ์เร็วขึ้นเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ อายุ12ปี วัยรุ่นส่วนใหญ่มองว่าการมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องปกติ ความรู้ในการ ป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นในระดับปานกลาง ร้อยละ 71.0 อัตราการสวมถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ร้อยละ 53.5 ด้านครอบครัววัยรุ่นขาดความรู้ทักษะการพูดคุยกับวัยรุ่น เช่น อายที่สอนเรื่องเพศกับลูกไม่มั่นใจในการสอนการคุมก าเนิด ส่วนใหญ่พูดว่าโตขึ้นจะรู้เอง การคุยเรื่องเพศเป็นเรื่องลามก และมองว่าวัยรุ่นชอบเถียงและไม่เชื่อฟังพ่อแม่ชอบเที่ยว กลางคืนติดเพื่อนจนเกิดความขัดแย้งในครอบครัว โรงเรียนสถานศึกษายังขาดการจัดการเรียนรู้เรื่องเพศศึกษาไม่รอบ ด้าน ครูมองว่าการสอนการใช้ถุงยางอนามัยเป็นการชี้โพรงให้กระรอก โรงพยาบาลจัดบริการที่ไม่ครอบคลุมเด็กเข้าถึง บริการยาก ด้านชุมชนและท้องถิ่น มองว่าเด็กเป็นตัวสร้างปัญหาแก่สังคม ไม่มีการคืนข้อมูลให้ชุมชนขาดนโยบายและ แผนงานแก้ไขปัญหาในพื้นที่ จากการใช้กระบวนการแบบมีส่วนร่วม 4 ขั้นตอน เกิดเวทีระดมความคิดเห็นจากทุกภาคส่วน การคืนข้อมูลให้ผู้ร่วมวิจัยรับทราบ การระดมค้นหาสาเหตุของปัญหา พฤติกรรมปัญหาที่วัยรุ่น ครอบครัวและชุมชนที่ ก าลังเผชิญและแนวทางการแก้ไข น าไปสู่การจัดท าแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่งครอบคลุม 2

ทุกประเด็นปัญหา รวม 8 กิจกรรม ได้แก่ กิจกรรมค่ายเยาวชนต้นแบบ โดยสร้างเยาวชนจิตอาสา เพื่อนสอนเพื่อนพี่สอน น้องโดยการเสริมพลังให้เยาวชนและผู้ติดเชื้อมาเป็นวิทยากรแกนน าเรื่องเพศศึกษากิจกรรมพ่อแม่และผู้ใหญ่ใจดีในการ ปรับเปลี่ยนทัศนคติการเลี้ยงดูบุตรวัยรุ่น การสื่อสารเชิงบวก,โครงการMobileVCTเข้าถึงกลุ่มเปราะบาง,โครงการคลินิก วัยรุ่นในรพ/ชุมชน/โรงเรียน,โรงเรียนเพศศึกษา, โครงการฟื้นฟูวิชาการจนท.และโครงการช่วยเหลือเยียวยาเด็กที่ได้รับ ผลกระทบ โดยมีการการระดมทุน งบประมาณจากทุกภาคส่วน และมีคณะกรรมการขับเคลื่อน ก ากับติดตามนิเทศงาน ก่อนการด าเนินงานไม่มีแผนงานงบประมาณด าเนินงาน เมื่อสิ้นสุดการด าเนินงานมีการจัดสรรงบประมาณมากกว่า 300,000 บาท ต่อปี มีการบรรจุเข้าเทศบัญญัติและข้อบัญญัติท้องถิ่น ในการด าเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ในรูปแบบมี ส่วนร่วม ภาคีร่วมรับผิดชอบจัดกิจกรรมตามบทบาทหน้าที่ที่ได้รับมอบหมายและประเมินผลเป็นระยะๆและเสริมหนุน วิชาการ เทคนิคการท างานกับวัยรุ่นและแลกเปลี่ยนข้อมูลในการท างานกับภาคีอย่างต่อเนื่อง เมื่อสิ้นสุดโครงการมีการ ประเมิน มุมมองของครอบครัวและชุมชนมีมุมมองเชิงบวกต่อวัยรุ่น มีทัศนะและสามารถสื่อสารกับวัยรุ่นอย่างเข้าใจ ลด ช่องว่างระหว่างวัยและเป็นที่ปรึกษาและส่งต่อวัยรุ่นเข้ารับบริการสุขภาพได้ทันที ประเมินความรู้ ทัศนะและพฤติกรรม ทางเพศของเยาวชนพบว่าอยู่ในระดับดีมาก ร้อยละ 89.6 พฤติกรรมการสวมถุงยางเมื่อมีเพศสัมพันธ์ร้อยละ85.1 อัตรา การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นลดลงปีพ.ศ.2557 -2559 ดังนี้52.2,48.2,และ22.6ตามล าดับ อัตราการตั้งครรภ์ซ้ าในวัยรุ่น ปีพ.ศ. 2557-2559 ดังนี้ 30.4,18.1 และ0.0ตามล าดับ อัตราการคุมก าเนิดกึ่งถาวรในแม่วัยรุ่นหลังคลอดหรือแท้ง ปีพ.ศ.2557- 2559ดังนี้23.0,100.0และ100.0ตามล าดับ ปัจจัยแห่งความส าเร็จเน้นการมีส่วนร่วมของชุมชนและการเสริมสร้างพลัง อ านาจให้ชุมชน

ค าส าคัญ การมีส่วนร่วม การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ______* พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลรัตนวาปี จังหวัดหนองคาย

Development of preventive and solving strategies for teenage pregnancy by Participatory of family, Community and organizations in the area at Kumpawapi Sub-district Kumpawapi District Udonthani Province Pimnischanin Pivongkomjhon*

Abstract Teenage pregnancy Kumphawapi district are trend to increase. The incident rate of adolescent pregnancies is 52.2 per 1000 15-19 year olds, was found to be at least 12 years. There is no management system in this. This participatory action research aims to 1) study the pregnancy situation in adolescence, the perception and sexual health behavior of adolescents. 2) to study the parents attitudes towards care in teenage children. Community and organizations in the area 3) Develop guidelines for prevention and solving of pregnancy problems in adolescents with family members. Community and organizations in the area Participation Action Research (PAR) consists of four steps: 1) Situational study and problem search. 2) Data recovery and action plan. 4) Implementation 5) 3

Evaluation of the lesson. The research participants included 60 stakeholders in the community ,20adolescent in schools, temple and establishments, 5 families, 5 volunteers, 5 community leaders , 5 teachers / lecturers. The research tools used to collect qualitative data is the In-Depth Interview. Brainstorming Focus group discussion The quantitative data collection tool are measure of knowledge, attitudes and Sexual Behavior of Teens Analyze the content using the triangular method. Reliability was measured using the Cronbach coefficient of 0.75. Data were analyzed by frequency, percentage, mean, standard deviation. Study conducted between 2014 - 2016. The study indicated that The teenage pregnancy situation is increaing. It was found that group teens lacked awareness of self-protection, having sexualintercross without using condoms with a regular partner. Teenage who have the first sex did not know how to use contraception that caused the pregnancy they also have an emergency contraceptives abused, such as the use of emergency contraceptives. They have a negative value in sexual competition of teenage girls. Teenage starts have sexualintercross at the age of 12, most teens view sex as normal. Pregnancy prevention knowledge in adolescents was moderate at 71.0%, condom use rate at 53.5%, teenage family lack of knowledge, teen talk skills and skill to about sex with their child and lack of confident in teaching about contraceptives say they grow up to know themselves. Sex talk is pornographic. Parents thought the teenagers like to argue and disobey. teenage like to spend the night with friends when they have family conflict. School lack of compretency sexuality education. Thought that teaching to use of condoms like provides a guide for teenage and encourage them to have sex. Hospital provide services that do not meet teenage need and difficult to accessing services. Community and local Seeing that teenage cause is a problem to society. There is no feedback information to the community lack of policy and problem-solving plans in the area. The result of using participatory processes to solve adolescent pregnancy problems. It raises the stage for brainstorming from all sectors. Insider researcher recieve for information and seeking for the factor that in adolescence Family and community facing and solutions development leads to a strategic planning solving teenage pregnancy problems. There are 8 activityl issues, including: Youth Camp By creating volunteer youth. Peer group empowering the youth and the infected to be the main speakers in sex education, parenting activities and and adult volunteers in changing attitudes to raising teenagers. Positive Communication, MobileVCT Program, Access to Fragile Groups, Youth Clinics in hospital/ Community / School, Sex Education in Schools for the job training for public health officer Relief Programs for teenage who was affected from the problem. There are budget from all sectors And with a Supervise Prior to implementation, there is no operational budget plan. At the end of the operation, more than 300,000 baht per year was allocated to the ordinance and local ordinances. To implement the strategic plan. Participants are responsible for organizing assigned activities and supporting and evaluation.Techniques to work with teenage and exchange information on working with a partner consistently. At the end of the project is evaluated the result found that family and community have a positive perspectives on 4

adolescents. They can communicate with teens in a understandable way. Reducing the gap between adolescents and parents and refer adolescents into immediate health care. Knowledge ,,attitude and sexual behavior of the youth was found to be at a very good level. 89.6% had condom using behavior when having sex 85.1%. The pregnancy rate in adolescent pregnancy decreased from 2557 to 2559 as follows: 52.2,48.2, and 22.6 respectively. The repeat pregnancy rates for adolescents 2557-2559 are as follows: 30.4,18.1 and 0.0 respectively.Semi-permanent contraception rate postnatal adolescent mothers or abortion. 23.0,100.0 and 100.0 respectively.Success factors focus on community involvement and community empowerment.

Key words ; participation Teenage pregnancy ______*Registered Nurse, Ratanavapee Hospital, Nong Khai

บทน า การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ส่วนใหญ่เป็นการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นโดยมารดาวัยรุ่นไม่ได้ตั้งใจ ไม่ต้องการและไม่ได้มีการ วางแผนมาก่อน ในปัจจุบันถือเป็นปัญหาที่ส าคัญทางสาธารณสุขและเป็นปัญหาทางสังคมที่ทวีความรุนแรงเพิ่มขึ้นทุกปีทั่ว โลก อัตราการเกิดการตั้งครรภ์ทั่วโลกซึ่งก าหนดเป้าหมายให้มีได้ไม่เกินร้อยละ 10 รายงานอัตราเกิดมีชีพเฉลี่ยทั่วโลกใน มารดาอายุ15-19 ปีปีพ.ศ. 2549 - 2553 อยู่ที่ 48.9 ต่อประชากรหญิงในกลุ่มอายุเดียวกัน 1,000 คน (World Health Organization,2012) ส าหรับในประเทศไทยอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไทย อยู่ที่ 51.2 สูงเป็นอันดับที่หนึ่งของทวีป เอเชียและเป็นอันดับที่สองของโลก (กรมอนามัย2557)โดยเฉพาะกลุ่มวัยรุ่นอายุต ่ากว่า 15 ปี เมื่อจ าแนกอายุมารดาวัยรุ่น ไทย ปี 2556 พบว่าอายุต ่ากว่า 20 ปี จ านวน 42,696 คน คิดเป็นร้อยละ 43 ของทารกที่เกิดจากมารดาทั้งหมด สังคม ต้องเผชิญปัญหา “เด็กเกิดน้อย แต่ด้อยคุณภาพ” ปัญหาวัยรุ่นตั้งครรภ์ หมายถึง กลุ่มคนในช่วงอายุ 10-19 ปี ซึ่งเป็นวัย ที่มีสุขภาพดีกว่าวัยอื่นๆ อย่างไรก็ตามวัยรุ่นจ านวนหนึ่งกลับต้องเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ซึ่งมีสาเหตุมาจาก ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ (WHO 2012) วัยรุ่นตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ตั้งใจ (unintended pregnancy) มีความ เกี่ยวข้องกับทั้งตัววัยรุ่นเอง ครอบครัว และสังคมโดยรวม ซึ่งเป็นปัญหา และท าให้ เกิดผลกระทบในหลากหลายมิติ เช่น พฤติกรรม สุขภาพ สังคม วัฒนธรรม และเศรษฐกิจ จากการส ารวจพฤติกรรม ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวีในนักเรียน ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2 ในปี พ.ศ. 2555 พบว่า อายุเฉลี่ยของการ มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกในนักเรียนชายและหญิงที่เคยมี เพศสัมพันธ์แล้ว เท่ากับ 13.2 และ 13.3 ปี ตามล าดับ (ส านักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค 2555) จาการส ารวจการ ตั้งครรภ์ในวัยรุ่นจังหวัดอุดรธานี มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง อยู่ที่ 42.00 ต่อประชากรหญิงอายุ15-19ปีพันคน (ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี, 2556) จากการศึกษาน าร่อง (Pilot Study)ของอ าเภอกุมภวาปี ปี 2556 พบว่า ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น พบว่าอยู่ที่ 52.2 ต่อประชากรหญิง อายุ15-19 ปีพันคน พบอายุ ต่ าสุด 12 ปี โดยเฉพาะเด็กในวัยเรียนมัธยม ปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อม ปัจจัยส่วนใหญ่เกิดจากวัยรุ่นการขาดทักษะชีวิต มีเพศสัมพันธ์กับแฟนโดยไม่ได้ป้องกัน ความอยากรู้อยากเห็น อยากลองของวัยรุ่น มีค่านิยมสมัยใหม่ที่ไม่เหมาะสม และมี เพศสัมพันธ์ได้ง่าย ปัจจัยด้านครอบครัว สังคมปัจจุบันพ่อแม่ส่วนใหญ่ ไปท างานนอกบ้าน ท างานต่างจังหวัด อยู่กับปู่ย่าตา ยาย ด้วยสภาวะทางเศรษฐกิจ ครอบครัวมีเวลาให้กันและกันน้อยลง พ่อแม่ไม่ค่อยรับฟังความคิดเห็นและความต้องการ ของวัยรุ่น บางคนเมื่อมีปัญหาทางเพศจึงหันไปปรึกษากลุ่มเพื่อน หรือหาข้อมูล จากสื่อต่างๆที่ไม่เหมาะสม ปัจจัยด้าน 5

สถานบันศึกษาพบว่าโรงเรียนยังมีการจัดการเรียนการสอนหลักสูตรเพศศึกษาไม่เพียงพอ ไม่ครบ 16 คาบต่อปี ทัศคติที่ แตกต่างของครูผู้สอนที่ยังขัดแย้งเรื่องการบรรจุหลักสูตรเพศศึกษา ครูบางกลุ่มยังมีทัศนคติว่าเป็นการชี้ให้เด็กมี เพศสัมพันธ์เร็วขึ้น และนโยบายของผู้บริหารที่ไม่ชัดเจน ปัจจัยด้านชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ให้ความ คิดเห็นว่า การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเป็นพฤติกรรมส่วนบุคคล ปัญหาของแต่ละครอบครัว มีมุมมองว่าไม่ใช่ปัญหาของชุมชน และสังคม รวมทั้งไม่มีไม่เชื่อมประสานข้อมูลกันระหว่างทีมสุขภาพ ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ ท าให้ขาดการจัดการแก้ไข ปัญหาการตั้งครรภ์ในพื้นที่ เมื่อวัยรุ่นและครอบครัวเกิดปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมจ าต้องเผชิญปัญหาตามล าพังและต้อง ทนกับแรงกดดันทางสังคมอับอายจากการถูกวิพากษ์วิจารณ์ เมื่อครอบครัวใดก็ตามที่มีบุตรวัยรุ่นตั้งครรภ์ในวัยรุ่นบาง ครอบครัวไม่มีทางออก ไปท าแท้งเถื่อนเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น การติดเชื้อ การตกเลือด บางรายเสียชีวิต จากการทบทวนวรรณกรรมการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นต้องจัดการให้ครอบคลุมทุกปัจจัย ตั้งแต่ ตัววัยรุ่น ครอบครัว ชุมชน และองค์กรต่างๆในท้องถิ่นที่มีส่วนเกี่ยวข้อง โดยใช้กระบวนการมีส่วนร่วมของทุกภาค ส่วน โดยการสร้างความตระหนักรู้ การสะท้อนคิดให้ วัยรุ่น ครอบครัว ชุมชน และองค์กรในพื้นที่รับรู้ว่าเป็นปัญหา ร่วมกัน ร่วมระดมความคิดเห็น วิเคราะห์ค้นหาปัญหา หาสาเหตุและหาทางออกวิธีการร่วมกัน การได้รับข้อมูลที่แท้จริงใน การจัดการปัญหาที่ ร่วมวางแผนแก้ไขปัญหา ร่วมด าเนินการ และรวมสรุปประเมินผล ซึ่งผู้วิจัยได้กลวิธีในการสร้างการมี ส่วนร่วมโดยใช้แนวคิดการระดมความคิดเห็น Brainstormingในการประชุมกลุ่มอย่างสร้างสรรค์ในชุมชน ซึ่งเป็นการการ เสริมสร้างพลัง (Empower) ให้คนสามารถคิด วิเคราะห์ เลือกตัดสินใจและลงมือท าได้เองและสนับสนุนให้เขาท าได้ส าเร็จ (Enabling) ด้วยเงินและศักยภาพของเขาเอง น าความรู้และประสบการณ์ของผู้มีส่วนได้เสียมารวมกัน มุ่งสู่จุดหมาย ปลายทางเดียวกันคือการลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ร่วมกันรับผิดชอบงานตามศักยภาพและบทบาทของตน งานนั้นจะเป็น ของทุกคนและจะท างานไม่ซ้ าซ้อนและส าเร็จไปพร้อมกันทุกด้านอย่างยั่งยืน(ทวีศักดิ์ รพเกสร,2549) ดังนั้นการพัฒนาแนว ทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเอดส์และการสร้างเสริมสุขภาพชีวิตเยาวชนด้านสุขภาวะทางเพศ โดย การมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ต าบลกุมภวาปี อ าเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี จึงมีความส าคัญยิ่ง ในการพัฒนางานคุณภาพชีวิตวัยรุ่น โดยการขับเคลื่อนทุกระบบแบบบูรณาการตั้งแต่พ่อแม่ผู้ปกครอง ผู้ใหญ่ใจดีในชุมชน องค์กรรัฐ เอกชน องค์กรปกครองท้องถิ่น ให้ความส าคัญเพื่อให้วัยรุ่นมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลป้องกันตนเองและ รู้เท่าทันภัยสุขภาพ และเติบโตอย่างมีคุณภาพ

วัตถุประสงค์ของการวิจัย 1. เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น การรับรู้ ทัศนะพฤติกรรม สุขภาพทางเพศของวัยรุ่น มุมมองและทัศนคติของครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ 2. เพื่อศึกษาการพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่

วิธีด าเนินการวิจัย จากสถานการณ์ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ผู้วิจัยจึงเลือกใช้(Participation Action Research;PAR) ประกอบด้วย 4ขั้นตอนคือ 1)การศึกษาสถานการณ์และค้นหาปัญหา 2)การคืนข้อมูลและจัดท าแผนปฏิบัติการ 3)การปฏิบัติตามแผน 4)การประเมินผลถอดบทเรียน โดยมีเป้าหมายเพื่อพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และ สร้างการมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ ในการการปรับปรุงเปลี่ยนแปลง(Improving by changing) จาก 6

วิธีการดูแลตนเองที่ไม่เหมาะสม เปลี่ยนเป็นพฤติกรรมการดูแลที่เหมาะสมและยั่งยืน โดยได้รับการดูแลจากครอบครัว และการได้รับการสนับสนุนส่งเสริมจากชุมชนและองค์กรในพื้นที่ ว่าการวิจัยนี้มีลักษณะที่ส าคัญ ดังนี้ เป็นการสร้างการ เปลี่ยนแปลง ที่อาศัยการมีส่วนร่วมของผู้ที่เกี่ยวข้อง ( Stake Holders ) เป็นการวิเคราะห์สถานการณ์อย่างมีวิจารณญาณ เป็นการเรียนรู้อย่างเป็นระบบ เป็นกระบวนการประสานประโยชน์ที่ทุกคนจะได้จากการเปลี่ยนแลง เป็นการบันทึกอย่าง เป็นระบบ เป็นการสร้างองค์ความรู้ใหม่เพื่อได้แนวทางการปฏิบัติ ผู้ร่วมวิจัย ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้มีส่วนได้ส่วนเสียคือ วัยรุ่นในชุมชน(กลุ่มเปราะบาง) โรงเรียน วัด และสถาน ประกอบการ จ านวน20คน ครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น จ านวน 5 คน อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) จ านวน 5 คน ผู้น าใน ชุมชน จ านวน 5 คน ครู/วัดปริยัติธรรม กศน. จ านวน 5 คน รพช. จ านวน 5 คน อบต./เทศบาล จ านวน 5 คน รวมทั้งสิ้น จ านวน 60 คน กระบวนการวิจัย การศึกษาในครั้งนี้ใช้แนวคิดการมีส่วนร่วม ครอบครัว ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ ต าบลกุม ภวาปี ต าบลกุมภวาปี อ าเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี มี 4 ขั้นตอน ดังนี้ (Professor Annette Street,Latrobe Univeresity Australia,1997. อ้างใน ศิริพร จิรวัฒน์กุล, 2548 )

ขั้นที่ 1 ขั้นตอน1)การศึกษาสถานการณ์และค้นหาปัญหาและสร้างความตระหนักรู้ในการมีส่วนร่วม 1.1 เป็นการสร้างความสัมพันธ์กับชุมชน (Build-up Rapport) และศึกษาชุมชน (Surveying and Studying Community) การรวบรวมข้อมูลโดยการสัมภาษณ์เชิงลึกกับวัยรุ่น ครอบครัว ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ เพื่อวิเคราะห์ สถานการณ์ปัญหาและวิธีในการดูแลตนเองของวัยรุ่น 1.2 การค้นหาทีม โดยการคัดเลือกชุมชน (Selecting Community) เข้าไปหาผู้น าตามธรรมชาติในพื้นที่เป็น การเข้าชุมชน (Entering Community) เพื่อค้นหาดาวและการเตรียมคนและเครือข่ายความร่วมมือ โดยการ ประชาสัมพันธ์โครงการให้วัยรุ่น และประชาชน เปิดรับสมัครอาสาสมัครด้วยความสมัครใจ โดยคัดเลือกจากผู้สมัครที่มี คุณสมบัติแสดงความเป็นผู้น า กล้าแสดงออกแสดงความคิดเห็น มีความสามารถเฉพาะตัวและมีจิตอาสา ได้แก่ กลุ่มวัยรุ่น นักเรียน นักศึกษา อาสาสมัครสาธารณสุข กลุ่มผู้สูงอายุ และกลุ่มผู้น าชุมชน และสมาชิกสภาเทศบาล อบต.เพื่อ เป็น แกนน าเยาวชน แกนน าครอบครัว แกนน าชุมชน 1.3 การพัฒนาศักยภาพแกนน า วัยรุ่น จัดอบรมวิทยากรแกนน าเยาวชน จ านวน 30 คน โดยเริ่มจากการสร้าง ความตระหนักรู้ โดยให้แกนน าทราบสถานการณ์ปัญหาวัยรุ่นตั้งครรภ์ การสะท้อนคิดปัญหาในชุมชน สภาพปัญหาและ การเพิ่มขึ้นของวัยรุ่นตั้งครรภ์ รวมทั้งผลกระทบต่อการพัฒนาชุมชนที่มีวัยรุ่นตั้งครรภ์จ านวนมาก และจัดอบรมเพิ่ม ศักยภาพแกนน าครอบครัว ชุมชนและตัวแทนจากองค์กรในพื้นที่ จ านวน 30 คน เพิ่มทักษะพ่อแม่สื่อสารกับบุตรวัยรุ่น หลักสูตรผู้ใหญ่ใจดี 2 วัน ขั้นที่ 2 ขั้นตอนเรียนรู้ร่วมกัน การคืนข้อมูลและจัดท าแผนปฏิบัติการ (Planning Phase) 2.1 ระดมสมอง Brainstorming การจัดประชุมให้ผู้ร่วมวิจัยมีส่วนร่วมอย่างสร้างสรรค์ โดยการคืนข้อมูล และส ารวจข้อมูลปัญหาข้อเท็จจริงที่เกิดในชุมชน มีการสะท้อนคิด ร่วมวิเคราะห์ค้นหาปัญหา สาเหตุ (Problem Identification and Diagnosis) จัดท าแผนที่เดินดินวิถีชีวิตเยาวชนที่หลากหลาย ปิรมิดเยาวชน การทบทวนกิจกรรม แก้ไขปัญหาที่ผ่านมา การก าหนดเป้าหมายความส าเร็จร่วมกันจัดท าแผนยุทธศาสตร์พื้นที่ โดยผู้ร่วมวิจัยได้ร่วมกันจัดท า แผนและการสร้างมาตรการโครงการกิจกรรมร่วมกัน แผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ให้ครอบคลุมทุกประเด็นปัญหา

ขั้นที่ 3 ขั้นตอนการน าแผนไปปฏิบัติ (Implementation Phase) 3.1 โดยแกนน าที่รับผิดชอบแต่ละกิจกรรมลงพื้นที่ปฏิบัติงานตามแผน ได้แก่ แกนน าเยาวชนออกจัดกิจกรรมตาม แผนงาน กิจกรรมพี่สอนน้องในชุมชน และโรงเรียน แกนน าผู้ใหญ่ใจดี จัดอบรมขยายเครือข่ายทุกหมู่บ้านและชุมชน สร้าง ศูนย์ให้การปรึกษาและบริการที่เป็นมิตรในชุมชน โรงเรียน และโรงพยาบาล บริการการเข้าถึงถุงยางอนามัยและข้อมูล ความรู้เรื่องเพศศึกษา การสร้างกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน ท้องถิ่นจัดกิจกรรมส่งเสริมพฤติกรรมที่เหมาะสมและสิ่งแวดล้อม สร้างสรรค์ส าหรับวัยรุ่น เช่น ลานกีฬา ดนตรีสานสัมพันธ์ การจัดการประชุมกลุ่มย่อย สรุปผลและปรับเปลี่ยนวิธีการ ปฏิบัติหากมีปัญหาและพบอุปสรรคในการท างาน ขั้นตอนนี้จะเป็นวงจรของการด าเนินการพัฒนา ขั้นที่ 4 ขั้นตอนการประเมินผลถอดบทเรียน(Monitoring and Evaluation Phase) 4.1 การประเมินผลเมื่อสิ้นสุดแต่ละกิจกรรม และประชุมทุก 1 เดือน และสะท้อนผลการด าเนินงาน เนื่องจากใน การปฏิบัติงานในแต่ละขั้นตอนได้พบปัญหาอุปสรรคอย่างต่อเนื่อง และได้มีการปรับปรุงน าไปแก้ไขปัญหาในแต่ละขั้นตอน จนส าเร็จตามวัตถุประสงค์ที่ก าหนดไว้ จากนั้นสรุปบทเรียนที่ได้จากการพัฒนาเป็นแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหา การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย เครื่องมือที่ใช้เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพคือ แบบสัมภาษณ์เชิงลึก(Indepth Interview) การสัมภาษณ์รายกลุ่ม ( group interview) การสนทนากลุ่ม (focus group) การสังเกต (observation)เกี่ยวกับข้อมูล การรับรู้ ทัศนคติ ค่านิยม และพฤติกรรมทางเพศของวัยรุ่นในปัจจุบัน วิธีการเผชิญปัญหา แบบบันทึกการระดมความคิดเห็นกลุ่มbrainstorming ในช่วงของการจัดท าแผนที่ยุทธศาสตร์ เครื่องมือที่ใช้เก็บข้อมูลเชิงปริมาณคือแบบการใช้แบบสอบถาม(questionnaire วัดความรู้ทัศนคติ พฤติกรรมทางเพศของวัยรุ่น (แบ่งตามแบบลิเคร์ท : Likert Scale) แบ่งออกได้ 3 ระดับ วัดผลก่อน และหลังการด าเนินงานเพื่อยืนยันประสิทธิผลของโครงการ วิเคราะห์เนื้อหาเชิงประเด็นใช้วิธีสามเส้า ตรวจสอบข้อมูลเชิง ปริมาณได้ค่าความเชื่อมั่น(Reliability)โดยใช้สัมประสิทธิ์ Cronbach coefficient เท่ากับ0.75 วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ด าเนินการศึกษาระหว่าง พ.ศ. 2557- พ.ศ. 2559

กรอบแนวคิดในการวิจัย กรอบแนวคิดการพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่เพื่อลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นปรับปรุงมาจากกรอบแนวคิดการวิจัยเชิปฏิบัติการของ Professor Annette Street, Latrobe Univeresity Australia ,1997 . ( ศิริพร จิรวัฒน์กุล, 2548 ) ดังนี้

แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่

เพื่อลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

4. ติดตาม และประเมินผลถอดบทเรียน วิเคราะห์ข้อมูล และวางแผนใหม่

3. การปฏิบัติการตามแผนที่ก าหนดและเก็บข้อมูล สะท้อนการปฏิบัติ

2. การจัดท าแผนยุทธศาสตร์ แก้ไขปัญหา ระดับบุคคล ครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่

1. วิเคราะห์สถานการณ์ บริบทชุมชน และสร้างความตระหนักรู้ในการมีส่วนร่วม

ผลการวิจัย จากการศึกษาบริบทชุมชน พบว่าเยาวชนเยาวชนอายุ 12-24 ปีทั้งหมด 2,269 คน จ าแนกตามวิถีชีวิต ที่หลากหลาย และมีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศและอนามัยเจริญพันธ์ จ านวน 578 คน เยาวชนที่ต้องการบริการสุขภาพ และสังคม ที่เร่งด่วน จ านวน 180 คน ซึ่งเป็นกลุ่มเปราะบาง ได้แก่ เด็กแว้น สก้อย เด็กหลังห้อง เด็กประตูผี เด็กติดสาร เสพติด ติดสุราที่รวมกลุ่มกันในพื้นที่ อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น พบว่าอยู่ที่ 52.2 ต่อประชากรหญิง อายุ15-19 ปีพันคน พบวัยรุ่นตั้งครรภ์อายุต่ าสุด 12 ปี โดยเฉพาะเด็กในวัยเรียนมัธยม ในการสัมภาษณ์เชิงลึกวัยรุ่นและ ครอบครัว จ านวน 10 รายที่มีปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมมารับบริการที่คลินิก พบว่าปัจจัยส่วนใหญ่เกิดจากวัยรุ่นการ ขาดทักษะชีวิต มีเพศสัมพันธ์กับแฟนโดยไม่ได้ป้องกัน มีการแข่งขันการมีเพศสัมพันธ์กันระหว่างเพศหญิงหรือเรียกว่าการ ล่าแต้ม บางคนถึงแม้มีความรู้ในเรื่องการคุมก าเนิดแต่ไม่ได้น าไปใช้ส่งผลให้เกิดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นโดยไม่ตั้งใจ ใช้วิธี ทางเลือกคือยุติการตั้งครรภ์ในที่สุด ด้านครอบครัวพบว่าพ่อแม่ส่วนใหญ่ ไปท างานนอกบ้าน ท างานต่างจังหวัด เด็กอยู่กับปู่ย่าตายาย ด้วยสภาวะทาง เศรษฐกิจ ครอบครัวมีเวลาให้กันและกันน้อยลง มีการพูดคุยปรึกษาหารือกันน้อยลง วัยรุ่นขาดการเอาใจใส่ ขาดที่ปรึกษา เวลาเผชิญปัญหาไม่กล้าเล่าให้พ่อแม่ฟัง พ่อแม่ผู้ปกครองขาดความรู้ไม่มั่นใจในการพูดคุยสอนเรื่องการคุมก าเนิด อายที่ สอนลูก โตขึ้นจะรู้เอง และคิดว่าลูกไปเรียนหนังสือจึงไม่ได้ติดตามท าให้วัยรุ่นมีโอกาสปรึกษาหารือกันน้อยลงกับครอบครัว พ่อแม่ไม่ค่อยรับฟังความคิดเห็นและความต้องการของวัยรุ่น บางคนเมื่อมีปัญหาทางเพศจึงหันไปปรึกษากลุ่มเพื่อน หรือ หาข้อมูล จากสื่อต่างๆที่ไม่เหมาะสม ด้านสถานบันศึกษาพบว่าโรงเรียนยังมีการจัดการเรียนการสอนหลักสูตรเพศศึกษาไม่เพียงพอ ไม่ครบ 16 คาบ ต่อปี จากการสอบถามพบว่า ครูเพศศึกษาที่ผ่านการการอบรม ย้ายปฏิบัติงานบ่อย ผู้ที่มารับหน้าที่แทนขาดการฝึกอบรม ท าให้การเรียนการสอนยังไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งทัศคติที่แตกต่างของครูผู้สอนที่ยังขัดแย้งเรื่องการบรรจุหลักสูตรเพศศึกษา ครูบางกลุ่มยังมีทัศนคติว่าเป็นการชี้ให้เด็กมีเพศสัมพันธ์เร็วขึ้น และนโยบายของผู้บริหารที่ไม่ชัดเจน 9

ปัจจัยด้านชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มองว่าการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเป็นพฤติกรรมส่วนบุคคล ปัญหาของ แต่ละครอบครัว มีมุมมองว่าไม่ใช่ปัญหาของชุมชนและสังคม ชุมชนขาดมาตรฐานการควบคุมที่ชัดเจน มีการหารายได้ จากเด็กและเยาวชน เช่น รายได้จาก การเช่ารีสอร์ท ร้านอาหารกลางคืน ร้านเกมส์ รวมทั้งไม่มีไม่เชื่อมประสานข้อมูลกัน ระหว่างทีมสุขภาพ ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ จากการใช้กระบวนการแบบมีส่วนร่วมสู่การจัดท าแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่งครอบคลุมทุกประเด็นปัญหา ได้แก่ กิจกรรมค่ายเยาวชนต้นแบบ โดยสร้างเยาวชนจิตอาสา เพื่อนสอนเพื่อนพี่สอนน้อง โดยการเสริมพลังให้เยาวชนและผู้ติดเชื้อมาเป็นวิทยากรแกนน าเรื่องเพศศึกษากิจกรรมพ่อแม่และผู้ใหญ่ใจดีในการ ปรับเปลี่ยนทัศนคติการเลี้ยงดูบุตรวัยรุ่น การสื่อสารเชิงบวก,โครงการMobileVCTเข้าถึงกลุ่มเปราะบาง,โครงการคลินิก วัยรุ่นในรพ/ชุมชน/โรงเรียน,โรงเรียนเพศศึกษา โครงการฟื้นฟูวิชาการจนท.และโครงการช่วยเหลือเยียวยาเด็กที่ได้รับ ผลกระทบ มีโครงสร้างและคณะท างานขับเคลื่อนงานดังนี้

โครงสร้างการจัดการเครือข่ายในการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ต าบลกุมภวาปี

แผนยุทธศาสตร์และจัดสรร

งบประมาณ และควบคุม -นโยบาย -จัดบริการ Clinic YFHS -ศูนย์ YFHS ใน รพ.สต. ติดตาม ประเมินด าเนินงาน - ประชุม/คปสอ. - บริการเชิงรุก Mobile VCT - แผนงานโครงการ - ศูนย์ประสานงานวัยรุ่น เทศบาล/อบต. - ศูนย์ข้อมูลงานวัยรุ่น วัดปริยัติธรรม กุมภวาปี

-CUP Boardคปสอ โรงเรียน/กศน. โรงพยาบาลกุมภวาปี -หัวหน้าส่วน YFHS ใน รพ.สต. - ควบคุม เฝ้าระวัง

ผู้น าชุมชน/ พื้นที่เสี่ยง ราชการ อ าเภอ(PCM) (PCM)ประชุม การตั้งครรภ์ ผญบ./ก านัน - จัดท าพื้นที่สร้างสรรค์ ในชุมชน ศูนย์YFHS ขับเคลื่อนนโยบาย ต าบล ในวัยรุ่น วิทยุชุมชน ระดับอ าเภอ -รวบรวมข้อมูลการ -เครือข่ายผู้ใหญ่ใจดี ครอบครัว ให้บริการค าปรึกษา - เครือข่ายเยาวชนเพื่อนใจ -กองทุนหลักประกัน เครือข่าย อสม. หน้าไมค์ หลังไมค์ ในชุมชน /โรงเรียน สุขภาพต าบล -role model วัยรุ่น - คณะกรรมคุ้มครองเด็ก - เฝ้าระวัง ติดตามพื้นที่เสี่ยง - เครือข่ายพ่อแม่ -ให้ข้อมูล ข่าวสาร ต้นแบบ ระดับต าบล ในชุมชน ใจดี ช่วยเหลือกัน ความรู้ประชาสัมพันธ์

-ให้ค าปรึกษาวัยรุ่น -เครือข่าย อสม.ป้องกัน ในชุมชน เอดส์และท้องไม่พร้อมใน - role model วัยรุ่น

เมื่อสิ้นสุดโครงการ พบว่ามุมมองของครอบครัวและชุมชนเปลี่ยนแปลงมีมุมมองเชิงบวกต่อวัยรุ่น มีทัศนคติและ สามารถสื่อสารกับวัยรุ่นอย่างเข้าใจ ลดช่องว่างระหว่างวัยและเป็นที่ปรึกษาและส่งต่อวัยรุ่นเข้ารับบริการสุขภาพได้ ผลการ ประเมินความรู้ ทัศนคติและพฤติกรรมทางเพศของเยาวชนพบว่าอยู่ในระดับดีมาก ร้อยละ 89.6 พฤติกรรมการสวมถุงยาง เมื่อมีเพศสัมพันธ์ร้อยละ85.1 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ลดลงปีพ.ศ.2557-2559 ดังนี้52.2,48.2,และ22.6ตามล าดับ อัตราการตั้งครรภ์ซ้ าในวัยรุ่น ปีพ.ศ. 2557-2559 ดังนี้ 30.4,18.1 และ0.0ตามล าดับ อัตราการคุมก าเนิดกึ่งถาวรในแม่ วัยรุ่นหลังคลอดหรือแท้ง ปีพ.ศ.2557-2559ดังนี้23.0,100.0และ100.0ตามล าดับ

อภิปรายผล ในการสร้างกลไกการมีส่วนร่วมโดยการดึงภาคีเครือข่ายต่างที่เกี่ยวข้องกลุ่มเยาวชนตัวจริงเสียงจริงเข้ามาร่วม จัดท าแผน ได้แก่ เยาวชนกลุ่มเปราะบาง เด็กแว้นส์ สก้อย เด็กหลังห้อง เด็กประตูผีเด็กนอกระบบโรงเรียน มาร่วม วิเคราะห์ข้อมูลและจัดล าดับความส าคัญของปัญหา ครอบคลุมทุกประเด็นตามเหตุปัจจัยของ ได้แก่ ปัจจัยด้านเด็กปกติ และเด็กเปราะบาง สอดคล้องกับการศึกษาของ(ศิริวรรณ ก าแพงพันธ์ 2552) พบว่าการตั้งครรภ์สูงในวัยรุ่นกลุ่มที่ใช้สาร เสพติดมากกว่ากลุ่มวัยรุ่นที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ปัจจัยด้านครอบครัวสอดคล้องกับการศึกษาของ(ปังปอนด์ รักอ านวยกิจ และ คณะ 2556) กล่าวถึงปัจจัยครอบครัวเป็นสาเหตุส าคัญที่ท าให้เกิดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นในครอบครัวที่มีความอบอุ่นวัยรุ่นมี สัมพันธภาพที่ดีกับผู้ปกครองและสมาชิกอื่นๆ มีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น และการอบรมสั่งสอน ให้รักนวลสงวนตัว วัยรุ่นมีแนวโน้มที่จะตั้งครรภ์น้อยกว่าวัยรุ่นที่เติบโตมาจากครอบครัวที่มี ลักษณะตรงกันข้าม ภาคีเครือข่ายที่มีส่วนร่วมในกิจกรรม ได้แก่ครอบครัว เครือข่ายผู้ใหญ่ใจดีในชุมชน ผู้ให้บริการสุขภาพ ครูใน โรงเรียน ผู้แทนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เกิดความตระหนักและร่วมค้นหาปัญหาและร่วมหามาตรการในการแก้ไข ให้สอดคล้องตามความต้องการของกลุ่มเป้าหมาย เกิดแผนยุทธศาสตร์ และสนับสนุนงบประมาณในการจัดท าโครงการให้ ครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมาย อปท.พลักดันแผนงานเข้าสูแผนงานประจ าปีท้องถิ่นและจัดประชุมติดตามก ากับงานและ ความก้าวหน้าตามแผนงานเพื่อให้เกิดการแก้ไขอย่างเป็นระบบ ลดอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นได้ ซึ่งปัจจัยแห่งความส าเร็จ เน้นการมีส่วนร่วมของชุมชนและการเสริมสร้างพลังอ านาจให้ชุมชน สอดคล้องกับการศึกษาของ(Hadley 2012) พบว่าปัจจัย ที่ท าให้โครงการนี้ประสบผลส าเร็จ ประกอบด้วย 1) มียุทธศาสตร์ในการดาเนินการที่เหมาะสม และการมีส่วนร่วมของ หน่วยงาน 2) มีข้อมูลในพื้นที่ที่ถูกต้องชัดเจน รวมทั้งข้อมูลการรับรู้ปัญหาของประชาชนเป็น สิ่งสาคัญที่จะใช้เป็นข้อมูล ประกอบการด าเนินงานในโครงการ และติดตามประเมินผลการท างาน อย่างมีประสิทธิภาพ 3) จัดให้มีการสอนเพศศึกษา ที่มีเนื้อหาชัดเจน ถูกต้องเหมาะสม อยู่ในการสอนวิชา ด้าน Personal, social, health and economic (PSHE) ของทุกโรงเรียน 4) สนับสนุนให้พ่อแม่พูดคุยแลกเปลี่ยนเรื่องเพศกับลูกและเพศสัมพันธ์ระหว่างชายหญิงอย่างเหมาะสม 5) เน้นการใช้ มาตรการคุมก าเนิดและการให้บริการสุขภาพทางเพศ โดยเป็นบริการ ที่ได้รับความเชื่อถือไว้วางใจจากกลุ่มวัยรุ่น และเป็น ที่รู้จักของบุคลากรที่ท างานใกล้ชิดวัยรุ่น 6) ให้ความรู้เรื่องเพศศึกษาและความสัมพันธ์ระหว่างชายหญิง ในกลุ่มที่มีความ เสี่ยงสูง7) จัดอบรมให้บุคลากรสาธารณสุข เรื่องเพศศึกษาและการสื่อสาร กับเจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์ และเจ้าหน้าที่ใน โครงการที่เกี่ยวข้อง 8) สนับสนุนทรัพยากรอย่างเป็นระบบและได้มาตรฐาน เพื่อสนับสนุนการท างานของหน่วยงาน อาสาสมัครที่ท างานด้านวัยรุ่น การแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น รวมถึงงาน ด้านการพัฒนาสุขภาพและสังคม 9) จัด โครงการสร้างแรงบันดาลใจให้กับวัยรุ่นกลุ่มเสี่ยง โดยการน าเสนอแรงจูงใจ และทางเลือกในการป้องกันการตั้งครรภ์ใน วัยรุ่น 10) ด าเนินการสื่อสารด้วยเนื้อหาชัดเจน กระชับ รัดกุม กับเยาวชน พ่อแม่ ผู้ปกครอง ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และสื่อใน พื้นที่

สรุปผลการวิจัย แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นของต าบลกุมภวาปี ใช้แนวคิดการมีส่วนร่วม (Participation Action Research ; PAR) ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนคือ 1)การศึกษาสถานการณ์และค้นหาปัญหา 2)การ คืนข้อมูลและจัดท าแผนปฏิบัติการ 3)การปฏิบัติตามแผน 4)การประเมินผลถอดบทเรียน ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้มีส่วน ได้ส่วนเสีย ได้แก่ วัยรุ่นในชุมชน(กลุ่มเปราะบาง)โรงเรียน วัด และสถานประกอบการ จ านวน 20 คน ครอบครัวที่มีบุตร วัยรุ่น จ านวน 5 คน อาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) จ านวน 5 คน ผู้น าในชุมชน จ านวน 5 คน ครู/วัดปริยัติธรรม กศน. จ านวน 5 คน รพช. จ านวน 5 คน อบต./เทศบาล จ านวน 5 คน รวมทั้งสิ้น จ านวน 60 คน ผลการศึกษาพบว่า สถานการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นค่อนข้างสูง วัยรุ่นส่วนใหญ่ขาดความตระหนักรู้ในการป้องกันตนเองมีเพศสัมพันธ์ เริ่มมี เพศสัมพันธ์ครั้งแรกยังไม่รู้จักวิธีการคุมก าเนิด และใช้วิธีคุมก าเนิดไม่ถูกต้องเช่นการใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินพร่ าเพื่อ มี ค่านิยมการล่าแต้มการนับเสื้อในการแข่งขันการมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นหญิง ค่านิยมการเปลี่ยนคู่นอนบ่อย มีเพศสัมพันธ์ เร็วขึ้นเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุ12ปี รวมทั้งครอบครัวขาดความรู้ทักษะการพูดคุยกับวัยรุ่นเช่น อายที่สอนเรื่องเพศกับ ลูก ขาดความมั่นใจในการสอนการคุมก าเนิด อ้างว่าโตขึ้นจะรู้เอง การคุยเรื่องเพศเป็นเรื่องลามก และมองว่าวัยรุ่นชอบ เถียงและไม่เชื่อฟังพ่อแม่ หนีเที่ยวกลางคืน ติดเพื่อนจนเกิดความขัดแย้งในครอบครัว อีกทั้งโรงเรียนสถานศึกษายังขาด การจัดการเรียนรู้เรื่องเพศศึกษาไม่รอบด้าน ครูมองว่าการสอนการใช้ถุงยางอนามัยเป็นการชี้โพรงให้กระรอก โรงพยาบาล จัดบริการที่ไม่ครอบคลุมเด็กเข้าถึงบริการยาก ด้านชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มองว่าเด็กเป็นตัวสร้างปัญหา แก่สังคม ในพื้นที่ไม่มีการคืนข้อมูลให้ชุมชน ขาดนโยบายและแผนงานแก้ไขปัญหาที่ชัดเจนในพื้นที่ จากการใช้ กระบวนการแบบมีส่วนร่วม 4 ขั้นตอน เกิดเวทีระดมความคิดเห็นจากทุกภาคส่วน การคืนข้อมูลเกิดคสามตระหนักใน ปัญหาร่วมค้นหาสาเหตุของปัญหา และหาแนวทางการแก้ไข น าไปสู่การจัดท าแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการ ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่งครอบคลุมทุกปัจจัย การน าแผนสู่การปฏิบัติ เกิดภาคีเครือข่ายในการท างานในรูปแบบที่เป็นทางการ ได้แก่ ภาครัฐ องค์กรในท้องถิ่น โรงเรียน และไม่เป็นทางการที่เกี่ยวข้องในการแก้ไขการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นได้แก่ เครือข่าย ผู้ใหญ่ใจดี เครือข่ายเยาวชน เครือข่ายพ่อแม่ใจดี เครือข่าย อสม. กิจกรรมที่มีส่วนร่วมขับเคลื่อนโดยภาคีเครือข่าย ดังนี้ 1) การจัดตั้งศูนย์บริการที่เป็นมิตร ในโรงพยาบาล ในชุมชน และโรงเรียน มีช่องทางการติดต่อสื่อสารที่หลากหลายรูปแบบ ทาง Line Facebook โทรศัพท์ วิทยุชุมชน 2) มีระบบการส่งต่อบริการ มีเครือข่ายบริการสุขภาพในการช่วยเหลือเด็ก ได้แก่ สวท.ขอนแก่น ศูนย์อนามัย ขอนแก่น มีทีมหมอครอบครัวFamily care team;FCTระดับชุมชนดูแลและส่งต่อเด็ก ในชุมชน 3)การสนับสนุนงบประมาณด าเนินการแก้ไขปัญหาในพื้นที่ ผ่านการประชาคมการจัดท าแผนศาสตร์พื้นที่ของ เทศบาลกุมภวาปี และ อบต.กุมภวาปี นอกจากนี้ ยังมีงบ จาก บ้านพักเด็กอุดร บ้านพักใจ NGO 4) เกิดระบบการดูแล เด็กและเยาวชนแบบบูรณาการในพื้นที่ ทั้งในด้าน ส่งเสริม ป้องกัน รักษา และฟื้นฟูสภาพ โดยมีคณะกรรมการศูนย์ ประสานอ าเภอกุมภวาปี ระดับต าบล เพื่อให้เกิดการขับเคลื่อนงานพัฒนาคุณภาพชีวิตเด็กและเยาวชนความต่อเนื่องและ ยั่งยืน การขับเคลื่อนรอบด้านส่งผลให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศของเยาวชนได้ เยาวชนเข้าถึงระบบ บริการสุขภาพ เมื่อมีปัญหาและต้องการรับบริการ เช่น มีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ปลอดภัย การติดเชื้อHIV การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น เกิดแผนที่ยุทธศาสตร์ในพื้นที่ ลดพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศของเยาวชน ลดอัตราการจั้งครรภ์ในวัยรุ่น มีจิตอาสาเจ้แมวแสน สวยประชาสัมพันธ์ให้ข้อมูลและให้ค าปรึกษาหนาไมค์-หลังไมค์ผ่านทางวิทยุชุมชน เมื่อสิ้นสุดโครงการมีการประเมิน มุมมองของครอบครัวและชุมชนมีมุมมองเชิงบวกต่อวัยรุ่น มีทัศนะและสามารถสื่อสารกับวัยรุ่นอย่างเข้าใจ ลดช่องว่าง ระหว่างวัยและเป็นที่ปรึกษาส่งต่อวัยรุ่นเข้ารับบริการสุขภาพได้ทันที ประเมินความรู้ ทัศนะและพฤติกรรมทางเพศของ เยาวชนพบว่าอยู่ในระดับดีมาก ร้อยละ89.6 พฤติกรรมการสวมถุงยางเมื่อมีเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้นร้อยละ85.1 อัตราการ ตั้งครรภ์ในวัยรุ่นลดลงปีพ.ศ.2557-2559 ดังนี้ 52.2,48.2,และ22.6ตามล าดับ อัตราการตั้งครรภ์ซ้ าปีพ.ศ. 2557-2559 12

ดังนี้ 30.4,18.1และ0.0 ตามล าดับ อัตราการคุมก าเนิดกึ่งถาวรในแม่วัยรุ่นหลังคลอดปีพ.ศ.2557-2559 ดังนี้ 23.0,100.0 และ100.0 ตามล าดับ

ข้อเสนอแนะ 1. ข้อเสนอแนะการน าผลการวิจัยไปใช้ น าผลการศึกษาไปขยายการด าเนินงานในพื้นที่อื่น ในรูปแบบการสร้างพื้นที่น าร่อง พื้นที่ต้นแบบ และการ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้งในระดับต าบล และอ าเภอ 2. ข้อเสนอแนะการวิจัยครั้งต่อไป การใช้แนวคิดการมีส่วนร่วมของชุมชนในการแก้ไขปัญหาทางสาธารณสุข ในการป้องกันและแก้ไขปัญหา วัยรุ่นตั้งครรภ์ ควรเริ่มต้นจากพื้นฐานของชุมชน เช่น ปัญหาของชุมชน ความต้องการของประชาชน การยินยอม พร้อมใจ การค้นหาศักยภาพของชุมชนให้สามารถดูแลตนเองได้ เพื่อเป็นการแก้ปัญหาที่ยั่งยืน ควรมีการติดตาม ประเมินผลการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของวัยรุ่น ครอบครัว การจัดกิจกรรมกลุ่มของชุมชน ควรจัดอย่างต่อเนื่อง เพื่อ พัฒนาปรับปรุงให้เหมาะสมกับสภาพพื้น และเกิดความยั่งยืนเป็นส่วนหนึ่งของวิถีชีวิตของชุมชน

บรรณานุกรม

กรมอนามัย ( 2557) การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น นโยบาย แนวทางการด าเนินงานและการติดตามประเมินผล. นนทบุรี : ส านักงานนนทบุรี : โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย กองการพยาบาล ( 2545) แนวทางการด าเนินงานการพยาบาลครอบครัว. นนทบุรี : ส านักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุข กองควบคุมโรค ( 25ถ5) แนวทางการจัดบริการที่เป็นมิตร. นนทบุรี : โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย ชินรัตน์ สมสืบ(2539) การมีส่วนร่วมของประชาชนในการพัฒนาชนบท .นนทบุรี: มหาวิทยาลัยสุโขทัย. ชูศรี วงศ์รัตนะ. (2544) เทคนิคการใช้สถิติเพื่อการวิจัย. พิมพ์ครั้งที่ 8 . กรุงเทพฯ: เทพนิมิตการพิมพ์ ทนงศักดิ์ คุ้มไข่น้ า( 2534) การพัฒนาชุมชนเชิงปฏิบัติ . กรุงเทพมหานคร : กรมการพัฒนาชุมชน ทวีศักดิ์ นพเกสร(2549) วิธีการวิจัยเชิงคุณภาพ2 พิมพ์ครั้งที่2. นครราชสีมา : โรงพิมพ์โชค เจริญมาร์เก็ตติ้ง มูลนิธิสถานบันวิจัยและพัฒนานโยบาย(สวน.)(2552) คู่มือการจัดการขับเคลื่อนนโยบายและ ยุทธศาสตร์ป้องกันเอดส์ ในกลุ่มเยาวชน ส าหรับหน่วยงานระดับจังหวัด อ าเภอ และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น. กรุงเทพฯ รุจา ภู่ไพบูลย์. (2541). การพยาบาลครอบครัว : แนวคิดทฤษฎีและการน าไปใช้. พิมพ์ครั้งที่ 3.กรุงเทพฯ: วี เจ พริ้นติ้ง . วิโรจน์ อารีย์กุล. (2553). การดูแลสุขภาพและการให้ค าแนะน าวัยรุ่น. กรุงเทพฯ: กองกุมารแพทย์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า องค์กรแพธ (PATH) (2553) แนวทางการจัดการเรียนรู้เรื่องเพศศึกษารอบด้านในสถานศึกษาส าหรับผู้บริหาร สถานศึกษา. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ส านักการพยาบาล(2549) ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลชุมชน.พิมพ์ครั้งที่2. นนทบุรี: กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. Friedman, M.M. (2003). Family nursing : Research theory and pactice. 5thed. Norwalk, Connecticut: Appleton- Century-crofts Smith, William E 1991. The AIC model Concept AND Practice Washington, D.C. Washington, D.C .OD11 13

การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ที่ครอบครัวปฏิเสธการรักษาด้วย Home ward Program รุ่งนภา อุดานนท์*

บทคัดย่อ ไทโส้ เป็นกลุ่มชนเผ่าที่อาศัยอยู่ในภาคอีสาน ในแถบจังหวัดสกลนครและนครพนม อาชีพเกษตรกร จากข้อมูล โรงพยาบาลท่าอุเทนในปี 2556 –2558 พบว่ามีผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ จ านวน 8 คนขาดนัด ไม่รับประทานยา เนื่องจากมี ความเชื่อว่าการเจ็บป่วยทางจิตเป็นการถูกลงโทษ หรือถูกยาสั่ง จากการท าผิดขนบธรรมเนียมประเพณี ผีบ้านผีเรือน การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่สอดคล้องกับความต้องการบริบททางวัฒนธรรม แบบมีส่วนร่วม ใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม PAR (Participatory Action Research)การวิจัย ด าเนินการ 2 วงรอบ ประกอบด้วย 5 ขั้นตอนดังนี้ 1)ประชุมร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง สอบถามข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชใน พื้นที่ คืนข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชที่ขาดนัด มีอาการก าเริบซ้ า และประสานผู้มีส่วนเกี่ยวข้องเตรียมการด าเนินงาน 2)จัดเวที ระดมสมองโดยให้ผู้ที่เกี่ยวข้องในชุมชนได้บอกเล่าประสบการณ์ของตนเอง สะท้อนคิด แลกเปลี่ยนความคิด ความรู้สึก เกี่ยวกับผู้ป่วยจิตเวช 3) สนับสนุนให้ครอบครัวและชุมชนมีส่วนร่วมวางแผน ได้มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชโดยการใช้ บ้านเป็นเตียงรักษาผู้ป่วย มี อสม.ดูแลเรื่องการรับประทานยา ชุมชนอาสารับผิดชอบดูแลผู้ป่วยในแต่ละราย จิตแพทย์สั่ง การรักษาทางไลน์ โดยมีพยาบาลเป็นผู้ประสานและเป็นพี่เลี้ยง อบต.ช่วยเหลือในการน าส่งผู้ป่วย 4) ใช้ Home ward Program ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชจ านวน 4 ขั้นตอน ดังนี้ ครั้งที่1การสร้างสัมพันธภาพแรงจูงใจความร่วมมือในการรักษา (Motivational interviewing) ครั้งที่ 2 การวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วย ครั้งที่3การปรับปรุงสิ่งแวดล้อมและแหล่ง สนับสนุนทางสังคม ครั้งที่4 การประเมินผลการรักษา 5) ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องร่วมสรุปผลการดูแลผู้ป่วย สะท้อนคิดปัญหาที่ พบ และร่วมคิดค้นวิธีการแก้ไขการดูแลผู้ป่วยเพิ่มเติมน ามาด าเนินการใหม่อีก 1วงรอบ กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวผู้ป่วย อสม., อบต., ผู้น าชุมชน,ประชาชน ,เจ้าหน้าที่สาธารณสุข, ครู จ านวน 30 คน เก็บข้อมูลด้วยเครื่องมือเชิงคุณภาพ เป็น การสัมภาษณ์ สนทนากลุ่มย่อย แฟ้มระวัติศาสตร์ชุมชน ตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้า วิเคราะห์เนื้อหาเชิงประเด็น ศึกษา เดือนตุลาคม 2559 – สิงหาคม 2560 ผลการศึกษาพบว่ามีผู้ป่วยจิตเวชที่ยังไม่ได้รับการรักษาจ านวน 2 รายและ ครอบครัวมีความเชื่อว่าเกิดจากผี ชุมชนได้มีการผสมผสานการรักษาแบบพื้นบ้านและแพทย์แผนปัจจุบัน ไม่หวาดกลัว ผู้ป่วย ส่งผลให้ผู้ป่วยจิตเวชรายเก่าที่ขาดยาได้รับการรักษาต่อเนื่องจ านวน7รายและจากผลการด าเนินงานในรอบที่2 พบว่าผู้ป่วยจิตเวชจ านวน4รายที่อาการทุเลา อบต.และชุมชนได้จ้างงานพร้อมทั้งหลีกเลี่ยงไม่ให้ผู้ป่วยดื่มสุรา Home ward Program เป็นสิ่งที่เหมาะที่จะท าให้คนไข้รับการรักษาอยู่ที่บ้าน ท าให้คนไข้เกิดความรัก ความ อบอุ่น รู้สึกปลอดภัย และส่งเสริมการมีส่วนร่วมของครอบครัวผู้ป่วยและชุมชน อีกทั้งผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเฉพาะควรให้ ความส าคัญกับบริบท วัฒนธรรมของชุมชนด้วย

ค าส าคัญ: ผู้ป่วยจิตเวชไทโส้, ปฏิเสธการรักษา,มีส่วนร่วม

*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลท่าอุเทน จังหวัดนครพนม

Community Participation in Home ward program for Thai SO ’s mental Illness denial of treatment Rungnapa Udanon*

ABSTRACT Thai SO is a tribal that was into North East of Thai at Sakolnakhon and Nakhonphanom province that was believed a mental illness was punished from black magic effect to families refuse treatment in the public health system. Data of patient Thai SO ’s Mental illness at Thauthen hospital since 2013 -2015 has 8 person. The purpose of this research study was to study lifestyle, social context and belief in healthcare among Thai SO's Psychiatric patiens, And to develop a psychiatric care is accord with the contextual needs of the participant with Participatory Action Research (PAR) are 2 Cycle ( five steps), 1) Community selection and research team search. 2) Analysis of community situation, context, lifestyle, social, cultural and Thai SO’s healthcare. 3) Plans to develop a psychiatric patient with Home ward Program. 4) Implementation of home ward program in patient with association community ; include 1)Motivation interviewing. 2)Plan for caring . 3) Developing of environment. 4)Evaluation , and 5) Conclusions and follow-up evaluations of subjects include village volunteers 15 persons, member of Subdistrict Administrative Organization 3 persons, community leaders /member in community 10 persons, health workers 3 persons and teacher 1 person. The research instruments used were interviews, discussion groups and community history files. Information verification used was triangulation and analysis data used was content analysis. Data were collected during October, 2016 to August, 2017. Results of the study , there are patients with mental illness history in the area lack of medicine and non continuous treatment effect to repeated agitation 2 persons. They are understanding and participation in healthcare for psychiatric patients, The continuous treatment 7 persons, have a job and better quality of life 4 persons. There is a volunteer network for the healthcare of psychiatric patients in the community and community is involved to promote prevent alcohol. Home ward program care for persons who Thai SO ’s Mental Illness is participatory care of patients and community that accord with lifestyle and belief of community. Care of the Psychiatric patients should emphasize on the cultural context of the community.

KEYWORD mental Illness patient Thai SO, denial of treatment, Participation ______* Registered Nurse, Tautrain Hospital , NakHonpanom

บทน า ปัญหาสุขภาพจิตเป็นปัญหาที่ส าคัญของประเทศไทย สถานการณ์ผู้ป่วยโรคจิตในประเทศไทย พบผู้ป่วยจิตเวช ทั้งหมด 1,152,044 ราย ในจ านวนนี้เป็นผู้ป่วยโรคจิตเภท 409,003รายมากเป็นอันดับหนึ่งของผู้ป่วยจิตเวชทั้งหมด และ ยังพบว่าผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้รับการรักษาด้วยยาแค่ร้อยละ50(รายงานกรมสุขภาพจิต, 2557) ปัจจุบันประเทศไทย ประสบปัญหาของอัตราการเพิ่มขึ้นของผู้ที่มีอาการผิดปกติทางจิตจากข้อมูลระบาดวิทยาปัญหาสุขภาพจิตสถานการณ์ สุขภาพจิตของคนไทยในปี 2554 พบว่าโรคทางจิตเวชที่พบมากที่สุดได้แก่ โรควิตกกังวล รองลงมาคือโรคจิต ทั้งนี้สาเหตุ มาจากกระแสของการเปลี่ยนแปลงทางสังคม เศรษฐกิจ และเทคโนโลยี ท าให้วิถีชีวิตเปลี่ยนไป สัมพันธภาพในครอบครัว และชุมชนลดลง เกิดปัญหาความรุนแรง ยาเสพติด อาชญากรรม ซึ่งสิ่งเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อจิตใจท าให้เกิดความเครียด วิตกกังวล (อมราพร, 2557) มีผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของประชาชนมีการเปลี่ยนแปลงทั้งร่างกายจิตใจแสดงออกมา ด้วยความก้าวร้าวรุนแรงน าไปสู่การเจ็บป่วยด้วยโรคทางจิตเวช(อังคณา,2558) เมื่อผู้ป่วยจิตเวชเจ็บป่วยทางจิตแล้ว นอกจากระดับความสามารถในการดูแลตนเองลดลงตามพยาธิสภาพทางจิตแล้วยังส่งผลต่อความสามารถทางสังคมการใช้ ชีวิตในชุมชนลดลงไปด้วย ตกเป็นภาระของครอบครัว และท าให้ภาครัฐมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นจากการรักษาที่ยาวนานและการ รักษาซ้ าจากอาการก าเริบ (สุธีกาญจน์, 2557) ข้อมูลคลินิกจิตเวชโรงพยาบาลท่าอุเทน อ าเภอท่าอุเทน จังหวัดนครพนมปีงบประมาณ 2556 – 2558 พบว่ามีผู้ป่วยโรคจิตเวชจ านวน 215, 295และ 385 รายตามล าดับและผู้ป่วยที่ขาดนัด ไม่มารับการรักษา ไม่รับประทานยาจ านวน 8, 12,15รายมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเช่นกัน โดยในปี2558ผู้ป่วยที่ปฏิเสธการรักษาจ านวน 8 คน (ร้อยละ 53.33) เป็นผู้ป่วยในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลดอนแดง ต าบลท่าจ าปา ซึ่งเป็นกลุ่มชน เผ่าไทโส้ จากการวิเคราะห์ข้อมูลแฟ้มเวชระเบียน พบว่า ผู้ป่วยรับประทานยาไม่สม่ าเสมอ ขาดนัด และมีผลท าให้เกิด อาการป่วยซ้ า (relaps) ซึ่งสอดคล้องกับผลการวิจัย(ณัฐติกา,2559) พบว่า สาเหตุการกลับเป็นซ้ าของผู้ป่วยจิตเภท เกิด จาก ผู้ป่วยขาดความรู้เกี่ยวกับโรค อาการ การรับประทานยา ในบางครั้งมีการใช้สารเสพติดร่วมด้วย ญาติรู้สึก หวาดกลัว เบื่อหน่าย ท้อแท้ การด าเนินงานที่ผ่านมาของคลินิกจิตเวชโรงพยาบาลท่าอุเทนที่ผ่านมา เมื่อมีผู้ป่วยขาดนัด เจ้าหน้าที่คลินิกจิตเวชจะประสานให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลเป็นผู้ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยมารับ การรักษาต่อเนื่อง ถ้าพบผู้ป่วยที่มีอาการก าเริบเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลท่าอุเทนติดตาม เยี่ยมบ้านร่วมกับเจ้าหน้าที่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลดอนแดงโดยการเบิกจ่ายยาไปให้ผู้ป่วย แต่ก็ยังพบว่าผู้ป่วยก็ยังไม่ยอมรับประทานยา และครอบครัวก็ไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา จึงท าให้แนวทางการด าเนินการดังกล่าวยังไม่มีประสิทธิภาพในการดูแล จากการทบทวน วรรณกรรมพบว่าการรักษาแบบ Home Ward ภาษาไทยใช้ค าว่า การใช้บ้านเป็นเตียงดูแล ผู้ป่วย หมายถึง การดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาล โดยใช้ บ้านแต่ละหลังเสมือนเป็นเตียงผู้ป่วย ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยที่มี ปัญหาสุขภาพซับซ้อน การดูแล ผู้ป่วยที่บ้านเป็นการพัฒนาศักยภาพการดูแล สุขภาพตนเองของผู้ป่วยและ ครอบครัวให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน การฟื้นหายหรือทุเลาจากความเจ็บป่วย มีสุข ภาวะที่ดีที่สุดตามศักยภาพที่มีอยู่ และ/ หรือสร้างความอบอุ่นในครอบครัว ช่วยให้ครอบครัวมีโอกาสดูแลผู้ป่วยอย่าง ใกล้ชิด(ส านักการพยาบาล,2555)ซึ่งสอดคล้องกับผลงานวิจัยของสุนทรีภรณ์ (2558) พบว่าการดูแลผู้ป่วยจิตเภทเพื่อให้ ผู้ป่วยและญาติมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ด้วยการให้ความรู้แก่ญาติและผู้ป่วย และชุมชนให้มีทัศนคติที่ดีในการดูแลผู้ป่วย ท า ให้มีเครือข่ายครอบครัว ชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเภทภายใต้บริบทสังคมไทอย่างมีประสิทธิภาพและมีความยั่งยืน และ จากแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน ที่มุ่งเน้นการดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาต่อเนื่อง เพื่อไม่ให้เกิดอาการก าเริบซ้า จะท าให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตได้ปกติเหมือนคนอื่น 16

ไทโส้เป็นกลุ่มชนเผ่าที่อพยพมาจากเมืองค าม่วนสาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาวเข้ามาอยู่ในภาคอีสาน สมัยรัชกาลที่ 3 มีภาษาพูดเป็นของตนเอง (มหาวิทยาลัยจุฬาลงกรณ์,2554) และเชื่อว่าการเจ็บป่วยทางจิตเป็นการถูก ลงโทษ หรือถูกยาสั่ง จากการท าผิดขนบธรรมเนียมประเพณี ผีบ้านผีเรือนส่งผลให้ครอบครัวปฏิเสธการรักษาในระบบ สาธารณสุข เมื่อมีสมาชิกในครอบครัวเกิดอาการเจ็บป่วย ต้องรักษาด้วยพิธีเหยา หรือเรียกขวัญ เพื่อเป็นก าลังใจให้ ผู้ป่วย โดยหมอผีจะท าหน้าที่เป็นล่ามสอบถามวิญญาณของบรรพบุรุษ จากเหตุความเชื่อดังกล่าวจึงส่งผลให้ชุมชนรู้สึก กลัวและไม่กล้าไปยุ่งเกี่ยวกับผู้ป่วยเพราะเกรงว่าจะท าให้เกิดความโชคร้ายแก่ตนเองและครอบครัว ท าให้ผู้ป่วยจะถูก กักขังอยู่ภายในบ้านจนกว่าเสียชีวิต (ธนาคารสมองจังหวัดนครพนม,2554) ผู้วิจัยซึ่งเป็นผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพจิตและจิตเวช มีหน้าที่ส าคัญในการให้การพยาบาลผู้ป่วย มีหน้าที่ ดูแลให้ ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างต่อ เนื่อง และเสริมสร้างความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วย และจากการทบทวน วรรณกรรม พบว่า การมีส่วนร่วมของชุมชน และการสร้างเครือข่ายท าให้การดูแลผู้ป่วยจิตเวชประสบความส าเร็จมากขึ้น ส่งผลให้ ผู้ป่วยมีการรับประทานยาต่อเนื่อง ขึ้นอยู่กับความตั้งใจหรือก าลังใจของผู้ป่วย และจ าเป็นต้องอาศัยแผนการรักษาและ ค าแนะน าจากทีมสุขภาพร่วมด้วย (สมลักษณ์, ทับทิม, และวัลลภา, 2555) ปัจจัยแห่งความส าเร็จในการด าเนินการดูแล ผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน คือ การมีส่วนร่วมของชุมชน, การมีกิจกรรมในชุมชน ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยของกรองจิต วลัย ศรี (2551)ดังนั้นผู้วิจัยจึงได้น าแนวทางการมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ที่ครอบครัวปฏิเสธการรักษา ด้วย Home ward Program มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยโดยมีขั้นตอนในการดูแล 4 ครั้ง ดังนี้ ครั้งที่1)การสร้างสัมพันธภาพแรงจูงใจความร่วมมือในการรักษา(Motivational interviewing) โดยยึดผู้ป่วย เป็นศูนย์กลางมีหลักการที่ส าคัญคือกระตุ้นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมตนเอง แก้ไขความลังเลใจด้วยตนเอง ระหว่าง ความรู้สึกที่ขัดแย้งและความรู้สึกที่ต้องการเปลี่ยนแปลง เทิดศักดิ์ เดชคง(2554) อธิบายว่า เป็นการสนทนาสื่อสาร สอง ทาง เพื่อสร้างแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ได้แก่ การมาตรวจตามนัด การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง โดยผู้ให้การปรึกษามีหน้าที่ชี้ให้เห็นผลดีของการเปลี่ยนแปลง และความสัมพันธ์การรักษาเสมือนร่วมแสดงความคิดเห็น มากกว่าบทบาทผู้รับการช่วยเหลือกับผู้เชี่ยวชาญ รวมทั้งช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักรู้เกี่ยวกับปัญหาของตนเองและพร้อมที่จะ แก้ไข ครั้งที่2) การวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวและชุมชน โดยใช้วิธีการสนทนากลุ่มโดยให้ ผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชนมีส่วนร่วมในการวางแผน ตัดสินใจ เลือกแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสมกับบริบทของชุมชน การก าหนดบทบาทหน้าที่ของภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง ดังนี้ ญาติสังเกตอาการผิดปกติ ดุแลช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตร ประจ าวัน อสม.เป็นผู้ดูแลเรื่องการรับประทานยา เจ้าหน้าที่ รพสต. ประเมินอาการทางจิต ปฏิบัติตามแผนการรักษา พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตโรงพยาบาลท่าอุเทนออกเยี่ยมบ้านประเมินอาการทางจิตทุกเดือน และ อบต. ช่วยเหลือในการน าส่งผู้ป่วยไปตรวจรักษาต่อ และจัดหางานให้ท าเมื่ออาการทางจิตทุเลา ครั้งที่3) การปรับปรุงสิ่งแวดล้อมและแหล่งสนับสนุนทางสังคม โดยความร่วมมือของชุมชน เป็นการดูแลสุข วิทยาส่วนบุคคลของผู้ป่วย เช่น อาบน้ า ตัดผม ตัดเล็บ และประสาน อบต. เพื่อวางแผน การให้ความช่วยเหลือปรับปรุง สิ่งแวดล้อม บ้าน สาธารณูปโภค และส่งต่อข้อมูลเพื่อประสานขอความช่วยเหลือด้านเศรษฐกิจสังคม เช่น กระทรวง พัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ฝ่ายปกครองอ าเภอท่าอุเทน และกาชาดจังหวัดนครพนม ครั้งที่4)การประเมินผลการรักษาผู้ป่วยทุก 1เดือน โดยพยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิต ติดตามเยี่ยมประเมิน อาการผู้ป่วย ร่วมกับ ครอบครัวผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ รพสต. อสม. ผู้น าชุมชน และ อบต.เกี่ยวกับปัญหาอุปสรรค และ แนวทางแก้ไขในการดูแลผู้ป่วย หลังจากนั้นสรุปอาการที่พบในผู้ป่วย และปรึกษาจิตแพทย์โรงพยาบาลจิตเวชนครพนม ราชนครินทร์เพื่อทบทวนแผนการรักษา และติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่อง 17

วัตถุประสงค์ของการวิจัย เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่สอดคล้องกับความต้องการบริบททางวัฒนธรรมแบบมีส่วนร่วม

วิธีด าเนินการวิจัย ใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม PAR (Participatory Action Research) การวิจัยมี 2 วงรอบ ประกอบด้วย 5 ขั้นตอนดังนี้ 1.)วิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยจากแฟ้มเวชระเบียนโรงพยาบาลท่าอุเทน ของผู้ป่วยที่ขาดนัด ไม่รับประทานยา ไม่มา รับการรักษา และผู้ที่มีที่มีอาการก าเริบซ้ า พบว่าเป็นผู้ป่วยจิตเวชที่มีภูมิล าเนา หมู่ที่ 5,7ต าบลท่าจ าปา(ไทโส้) ที่รับการ รักษาไม่ต่อเนื่อง ขาดยา จ านวน 6ราย ขาดนัดบ่อยครั้ง รับประทานยาไม่สม่ าเสมอ น าข้อมูลที่ได้ไปน าเสนอให้แก่ผู้ที่ เกี่ยวข้อง รพสต. อสม. ผู้น าชุมชน ครอบครัวผู้ป่วย อบต.เพื่อพิจารณาด าเนินการร่วมกัน 2.) ศึกษาและวิเคราะห์สถานการณ์ของชุมชน บริบทวิถีชีวิตทางสังคมวัฒนธรรมและการดูแลสุขภาพของชนเผ่า ไทโส้ โดยการจัดเวทีระดมสมองให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้บอกเล่าประสบการณ์ของตนเอง สะท้อนคิด แลกเปลี่ยนความคิด ความรู้สึก ที่มีต่อคนไข้จิตเวช เพื่อให้ชุมชนมีความตระหนัก มองเห็นปัญหา และค้นหาแนวทางแก้ไขปัญหาร่วมกัน อีก ทั้งมีการประชุมกลุ่มย่อย เพื่อเรียนรู้แนวทางการรักษาการเจ็บป่วยทางจิต 3.) วางแผนร่วมกับครอบครัวและชุมชนเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยจ านวน 8 ราย ที่รับการรักษาไม่ต่อเนื่องมีอาการ ก าเริบซ้ า ขาดยา ไม่ให้ความร่วมมือตามแผนการรักษาเพื่อให้สอดคล้องกับบริบทของชุมชนที่ต้องการให้ผู้ป่วยอยู่ที่บ้านไม่ ต้องเดินทางไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ปรับเปลี่ยนใช้บ้านเป็นเตียงให้ผู้ป่วยรับการรักษาอยู่ที่บ้านใกล้ชิดกับญาติพี่น้อง และชุมชนช่วยแบ่งหน้าที่รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยในแต่ละราย จิตแพทย์สั่งการรักษาทางไลน์ โดยมีพยาบาลเป็นผู้ประสาน และเป็นพี่เลี้ยง อบต.ช่วยเหลือในการน าส่งผู้ป่วยเป็นรายกรณี จากการศึกษาของฐิติวันท์, 2555 พบว่า ผู้ดูแลต้องการให้ ก าลังใจผู้ป่วยและการที่ชุมชนจะยอมรับและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยจิตเวชใช้ชีวิตกับสังคมได้ปกตินั้นขึ้นอยู่กับ พฤติกรรม อาการของผู้ป่วยและทัศนคติของชุมชนที่มีต่อผู้ป่วย 4.)การด าเนินงาน ใช้ Home ward Program เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชจ านวน 8ราย ประกอบด้วย 4 ครั้งดังนี้ ครั้งที่1)การสร้างสัมพันธภาพแรงจูงใจความร่วมมือในการรักษา(Motivational interviewing) โดยการนัดหมายเยี่ยมบ้านผู้ป่วยจิตเวช ทีมที่ไปเยี่ยมประกอบด้วย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข พยาบาล อสม. ผู้น าชุมชน อบต. สนทนากลุ่มย่อยให้ญาติและผู้ป่วยได้สะท้อนความรู้สึกเกี่ยวกับการรักษา การรับประทานยาที่ผ่านมา อีกทั้งมีการ น าตัวอย่างผู้ป่วยและครอบครัวที่ได้รับการรักษาแล้วมีอาการทุเลาสามารถประกอบอาชีพได้ไปร่วมเสริมแรงให้กับผู้ป่วย ด้วยกัน และเปิดโอกาสให้ครอบครัวและญาติมีส่วนร่วมตัดสินใจเข้ารับการรักษาเอง การศึกษาของอังคณา,2558พบว่า การเสริมสร้างแรงจูงใจของผู้ป่วยในการรับประทานยาเป็นการจัดการความคิดด้านลบ ด้วยการกล่าวชื่นชมให้ก าลังใจ เมื่อ ผู้ป่วยท าได้ เพื่อเสริมแรงในการดูแลตนเองระยะยาวซึ่งจะช่วยป้องกันการก าเริบซ้ าของโรคได้ ครั้งที่2)วางแผนการดูแล รักษาผู้ป่วยเป็นรายกรณีย์ที่บ้าน พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตโรงพยาบาลท่าอุเทน น ายาตามแผนการรักษาจาก แพทย์แผนปัจจุบันไปให้ผู้ป่วย โดยมีจิตอาสา(อสม./ผู้น าชุมชน)ดูแลร่วมกับครอบครัวในเรื่องการรับประทานยา เจ้าหน้าที่ รพสต.ประเมินอาการทางจิตทุก 2 สัปดาห์ พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตติดตามเยี่ยมประเมินอาการทางจิตทุก เดือนและร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชร่วมกับครอบครัวและชุมชนทุกครั้ง และส่งต่อข้อมูล ผลการรักษา อาการที่พบในผู้ป่วย โดยใช้ช่องทางการสื่อสารทางไลน์กลุ่ม ยาใจไทโส้ ท าให้ผู้เกี่ยวข้องสามารถรับทราบ ข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชในหมู่บ้านได้ทุกราย ครั้งที่3)จัดเสวนากลุ่มย่อยผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เพื่อสะท้อนปัญหาและความต้องการ ของผู้ป่วยและครอบครัว ทางด้านสังคมเศรษฐกิจ พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตบันทึกข้อมูล และประสาน 18

หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น องค์การบริหารส่วนต าบล กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ที่ว่าการอ าเภอท่าอุ เทน กาชาดจังหวัด การออกเยี่ยมครั้งนี้เป็นช่วงระยะเวลาที่คนไข้จิตเวชได้รับประทานยาแล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์ อาการทางจิตลดลง สามารควบคุมตนเองสื่อสารกับผู้อื่นได้ ครอบครัวร่วมกับชุมชนจะให้การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยด้านสุข วิทยาส่วนบุคคล เช่น อาบน้ า ตัดผม ตัดเล็บ เปลี่ยนเสื้อผ้า ปลดสิ่งพันธนาการในร่างกาย และมีกิจกรรมปรับปรุง สิ่งแวดล้อม ท าความสะอาดบ้าน อบต.ช่วยเหลือในเรื่องวัสดุอุปกรณ์ที่จ าเป็นต้องซ่อมแซม โดยมีคนในชุมชนเป็นผู้ ซ่อมแซมให้ ครั้งที่4)เป็นการประเมินผลการรักษา โดยพยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตประเมินอาการทางจิต และ อาการทางกาย ผลข้างเคียงของยา แล้วสนทนากลุ่มย่อยคืนข้อมูลให้ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง และให้ทุกคนได้แลกเปลี่ยน ประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยพร้อมทั้งมีการวางแผนการดูแลผู้ป่วยในครั้งถัดไป 5.) สรุปผลการดูแลผู้ป่วยร่วมกับชุมชน ด าเนินการตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้า Key performance person จากผู้มีส่วนได้เสีย สะท้อนคิด น าประเด็นปัญหาที่พบมาร่วมคิดค้นวิธีการแก้ไขปัญหาการดูแลผู้ป่วยเพิ่มเติมแล้วน ามา ด าเนินการใหม่อีก 1 วงรอบ เก็บรวบรวมข้อมูล ระหว่างเดือนตุลาคม 2559 – สิงหาคม 2560

กลุ่มเป้าหมาย ประกอบด้วย ผู้ป่วยและครอบครัว จ านวน 16 คน ,อบต.จ านวน 3 คน,ผู้น าชุมชน/อสม. จ านวน 7 คน, เจ้าหน้าที่สาธารณสุข จ านวน 3 คน, ครูจ านวน 1 คน การพิทักษ์สิทธิกลุ่มตัวอย่าง ผู้วิจัยท าการพิทักษ์สิทธิกลุ่มตัวอย่างโดยจะชี้แจงให้กลุ่มตัวอย่างทราบถึงรายละเอียดและ วัตถุประสงค์การวิจัย โดยกลุ่มตัวอย่างมีสิทธิที่จะตอบรับหรือปฏิเสธการเข้าร่วมวิจัยได้ตลอดเวลา ข้อมูลที่ได้จากกลุ่ม ตัวอย่างจะถูกเก็บเป็นความลับ นามาใช้ในรายงานผลการวิจัยในภาพรวม

ผลการวิจัย 1) ผลการศึกษาพบว่ามีผู้ป่วยจิตเวชที่ยังไม่ได้รับการรักษาจ านวน 2 ราย( เปิดบ้านปลดโซ่ตรวน จ านวน 1 ราย) และผู้ป่วยจิตเวชที่ขาดยาจ านวน 8 รายได้รับการรักษาต่อเนื่อง รับประทานยาสม่ าเสมอ 2) จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ของชุมชน ครอบครัวผู้ป่วยมีความเชื่อว่าการเจ็บป่วยเกิดจากผี ต้อง ได้รับการรักษาด้วยวิธีเหยา 3) มีการผสมผสานการรักษาผู้ป่วยจิตเวชแบบพื้นบ้านและแพทย์แผนปัจจุบัน 4) มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบ Home Ward Program ที่สนับสนุนให้ครอบครัว ชุมชน ภาคีเครือข่ายมีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชแบบต่อเนื่องและยั่งยืน 5) จากการด าเนินงานวงรอบที่2ผู้ป่วยจิตเวชที่อาการทุเลา ได้รับการจ้างงานจากชุมชน และ อบต. พร้อมทั้ง หลีกเลี่ยงไม่ให้ผู้ป่วยจิตเวชดื่มสุรา ซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษาของฐิตวันต์,2555 พบว่าปัญหาการดื่มเหล้าในชุมชนเป็น ปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ าของผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน 6) ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงแหล่งสนับสนุนทางสังคม ที่ให้ความช่วยเหลือด้าน เศรษฐกิจ สังคม

อภิปรายผล Home ward Program เป็นสิ่งที่เหมาะที่จะท าให้คนไข้รับการรักษาอยู่ที่บ้าน ท าให้คนไข้เกิดความรัก ความ อบอุ่น รู้สึกปลอดภัยดังเช่นครอบครัวผู้ป่วยจิตเวชที่มารดามีอายุ 84 ปีเป็นหมอเหยาประจ าหมู่บ้าน ที่มีบุตรชาย 2 คนมี อาการป่วยทางจิต บุตรชายคนแรกได้รับการรักษาด้วยแพทย์แผนปัจจุบันอาการทุเลาไปรับจ้างท างานได้ ส่วนบุตรชายอีก คนได้รับการรักษาแบบพื้นบ้านถูกขังไว้บนบ้านเป็นเวลา 3 ปี ไม่ให้ใครมาเยี่ยมผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยติดเตียง กิจวัตรประจ าวัน แม่เป็นผู้ดูแล ชาวบ้านหวาดกลัว เล่าลือว่าท าผิดผีบ้านผีเรือน จนกระทั่งมารดาผู้ป่วยเปิดใจขอความช่วยเหลือให้ช่วย รักษาบุตรชายอีกคนที่บ้าน ชุมชนจึงได้เข้าช่วยเหลือ และมารดาของผู้ป่วยก็ได้ร่วมเป็นจิตอาสาแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ในการดูแลผู้ป่วยให้กับครอบครัวอื่นๆด้วยหลังจากที่พบว่าผู้ป่วยจิตเวชที่รับประทานยาอย่างต่อเนื่องมีอาการสุขสบายมาก ขึ้นจึงท าให้ญาติและผู้ป่วยมีความเชื่อมั่นในแนวทางการรักษาด้านแพทย์แผนปัจจุบันเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยที่ขาดนัดจ านวน 6 ราย ได้รับการรักษาต่อเนื่อง อีกทั้งสามารถไปท างานรับจ้างได้จ านวน 4 ราย และญาติยินยอมให้ผู้ป่วยรายใหม่เข้ารับการ รักษา จ านวน 2 ราย ( เปิดบ้านปลดโซ่ตรวน จ านวน 1 ราย)

ข้อเสนอแนะ 1.การวิจัยการมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ที่ครอบครัวปฏิเสธการรักษาด้วย Home ward Programนั้น เป็นการสนับสนุนให้ ครอบครัว และมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้ภายใต้ความแตกต่างของคนใน ชุมชน 2.รูปแบบกิจกรรมนี้ สามารถเป็นต้นแบบในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเฉพาะในเรื่อง ความเชื่อ วัฒนธรรม ประเพณี 3.ข้อเสนอแนะควรน าไปทดลองใช้ในกลุ่มผู้ป่วยจิตเวชไทโส้ในพื้นที่ใกล้เคียงของจังหวัดนครพนม

บรรณานุกรม

กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข . (2556) . สถานการณ์และแนวโน้มความเจ็บป่วยทางจิตของคนไทย สืบค้นเมื่อ 22 สิงหาคม 2560 , จาก WWW.dmp.moph.go.th/trenel.asp. กรองจิต วลัยศรี .(2551) . รูปแบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชชุมชนโดยชุมชนมีส่วนร่วม .วิทยานิพนธ์ ปริญญาพยาบาลศาสตร มหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลจิตเวช มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ชม รัตนกาลและคณะ .(2554). ธนาคารสมอง จังหวัดนครพนม. นครพนม:ไทยสากลการพิมพ์. ฐิตวันต์ หงส์กิตติยานนท์ . (2555). รูปแบบการพึ่งพาตนเองของผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน. รายงานการ วิจัยโรงพยาบาลชัยภูมิ. มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย วิทยาสงฆ์นครพนม . (2555). พจนานุกรมภาษาโส้. กาฬสินธุ์ : กาฬสินธุ์การพิมพ์. ปัทมา ศิริเวชและคณะ .(2558).คู่มือการดูแลผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรัง. สุธีกาญจน์ ไชยลาภ , อังสนา วิริยโกศล . การติดตามเยี่ยมผู้ป่วยจิตเวชในชุมชนภายหลังกลับคืนสู่ สังคม. วารสารเกื้อการุณย์ (2557) ; 21 (1) : 139-152 .

สุนทรีภรณ์ มีพริ้ง.ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความร่วมมือในการรักษาดวยยาของผู้ป่วยโรคจิตเภท สืบค้นเมื่อ 20 สิงหาคม 2560.จากWWW.thailand.dijital journals’org/index.php. สุวารี ปวยสาย . (2550). ผลของโปรแกรมการดูแลผู้ป่วยจิตเวชโดยครอบครัวต่อการลดความเครียด ในการดูแลของผู้ดูแล ผู้ป่วยจิตเภทโรงพยาบาลทุ่งเสลี่ยม จังหวัดสุโขทัย วิทยานิพนธ์พยาบาล ศาสตรมหาบัณฑิตสาขาสุขภาพจิตและการพยาบาลจิตเวชบัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อมราพร สุรการ , ณัฐวุฒิ อรินทร์. การดูแลสุขภาพจิต : การมีส่วนร่วมของชุมชน . วารสาร มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ (2557) ; 12 (6) : 176-183 . อังคณา จัตตามาศ , พิมปวีร์ มะณีวงศ์ วารสารสังคมศาสตร์ . (2558) ; 4 (2) : 92-100 . อังคณา วังทอง และคณะ . การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกเพื่อสร้างเสริมพฤติกรรมการ รับประทานยาของผู้ป่วยจิตเภทแบบมีพี่เลี้ยง อ าเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี . วารสาร สงขลานครินทร์ (2557) ; 34 (1) : 60-68

การพัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุเพื่อการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคม ต าบลศรีวิไล อ าเภอศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ อุบล นววงศ์เสถียร * วันเพ็ญ บินตะคุ**

บทคัดย่อ ผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมต าบลศรีวิไลถึงแม้จะมีถึงร้อยละ93.58 แต่ก็ยังมีโรคประจ าตัว ที่ส่งผลต่อหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดหัวใจและไตวายเรื้อรังจึงมีความจ าเป็นในการส่งเสริมสุขภาพกลุ่มติดสังคม การวิจัยเชิงปฏิบัติการนี้มี วัตถุประสงค์เพื่อ 1) ศึกษาสถานการณ์ปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุด้านร่างกาย จิตใจ สังคม 2) ความต้องการด้านสุขภาพ 3)พัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุ 4)ผลของการส่งเสริมสุขภาพด้วยหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุ ใช้ระเบียบวิจัยเชิง ปฏิบัติการ 2 วงรอบแต่ละวงรอบประกอบด้วย 4 ขั้นตอน คือ 1. การศึกษาสถานการณ์และบริบทชุมชน 2.การพัฒนา หลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุ 3. การน าหลักสูตรไปใช้ 16 สัปดาห์ และ 4. การประเมินผล เครื่องมือที่ใช้ประกอบด้วยแบบ สัมภาษณ์เชิงลึก แนวทางการสนทนากลุ่ม แบบสัมภาษณ์ ซึ่งปรับใช้แบบคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุของสถาบันเวชศาสตร์ ผู้สูงอายุฯ ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้สูงอายุติดสังคมมีปัญหาสุขภาพโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง มีอาการปวดข้อเข่า และมีผลการคัดกรอง2Q ผิดปกติ จ านวน 50 คน ด าเนินการศึกษา ระหว่างเดือนพฤษภาคม 2559 ถึง เดือนพฤษภาคม 2560 วิเคราะห์ข้อมูลเชิงเนื้อหา การแจกแจงความถี่ ร้อยละ ผลการศึกษาพบว่า การจัดบริการเพื่อส่งเสริมความสุข 5 มิติ ในโรงเรียนผู้สูงอายุซึ่งประกอบด้วย มิติด้านสุขสบาย สุขสนุก สุขสง่า สุขสว่างและสุขสงบซึ่งได้พัฒนามาจากกรอบ การส่งเสริมความสุข5มิติของกรมสุขภาพจิตโปรแกรม 16 สัปดาห์นั้น สามารถท าให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีสุขภาพทางกาย และใจดีขึ้น โดยพบว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ คิดเป็นร้อยละ70.58 โรคเบาหวาน สามารถควบคุมระดับน้ าตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ คิดเป็นร้อยละ 84.6 ผู้ที่มีอาการปวดข้อเข่ามีอาการดีขึ้น คิดเป็นร้อยละ 83.3 ผู้ที่มีอารมณ์ซึมเศร้า ประเมินคะแนน 2Q ปกติ คิดเป็นร้อยละ100ดังนั้นการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคม ตามแนวทางนี้จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่จะช่วยชะลอความรุนแรงของโรคส่งผลให้ผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมที่มีโรคประจ าตัว ยังคงความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ าวัน ช่วยเหลือครอบครัวและสังคมได้ยาวนานขึ้น

ค าส าคัญ: โรงเรียนผู้สูงอายุ กลุ่มติดสังคม ความสุข 5 มิติ ______*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ ** พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ โรงพยาบาลศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ

Curriculum development of the elderly school onhealth promotion for the elderly, social group Sriwilai sub-district Sriwilai district BuengKan Province Ubol nawawongsathean* wanpen bintaku**

Abstracts Elderly people in the sriwilai sub-district, even 93.58%. But there is a disease. That affects the cerebral arteries. Coronary artery and chronic renal failure It is therefore necessary to promote healthy social groups. This action research aims to1) study the situation of elderly, physical, mental and social health problems2) health needs; 3) development of the elderly school curriculum; 4) effects of health promotion on the elderly school curriculum. Two operational research procedures are used in each cycle, consisting of 4 steps. Is a study of the situation and community context. 2. Development of the senior school curriculum. 3. Implementation of the curriculum for 16 weeks and Week and 4. evaluation Tools used consisted of in-depth interviews. An interview group questionnaire adapted from the elderly health screening program of the Conduct study Between May 2016 and May 2017.Institute of Geriatric Medicine. Researchers consisted of elderly people with diabetes-related health problems. High Blood Pressure Have knee pain And there were 50 out of 2Q screening. Content analysis Percentage distribution The study indicated that Service to promote happiness 5 Dimension in the School of the Elderly contain with Dimension of joy, joy, joy, happiness, light and peace. It has evolved from a framework that promotes the five-dimensional happiness of the Department of Mental Health 16- week program. Can make participants healthier and more physically active. It was found that patients with hypertension were able to control their normal levels. Accounted for 70.58 percent Diabetes can control the sugar level to normal. Accounted for 84.6 percent People with knee pain have improved symptoms. Accounted for 83.3%Depressed people rated 2Q as normal, 100%.Therefore, the health promotion of the elderly social group. This approach is an alternative. To help slow down the severity of the disease. As a result, elderly people with social diseases. The disease still maintains its ability to perform daily activities. Longer family and social support of the disease. ______*Registered Nurse, Sriwilai Hospital , Bung Kan. *The director of nursing department , Sriwilai Hospital , Bung Kan.

บทน า จากความส าเร็จของการสาธารณสุขไทยและความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ ท าให้มีการ เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของประชากร กล่าวคือมีอัตราเกิดลดลงและประชากรผู้สูงอายุมีอายุยืนยาวขึ้น ส่งผลให้จ านวน และสัดส่วนของประชากรผู้สูงอายุไทยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยสัดส่วนประชากรสูงอายุเพิ่มจากร้อยละ 10.7 ในปี 2550 (7.0 ล้านคน) เป็นร้อยละ 11.8 (7.5 ล้านคน) ในปี 2553 และร้อยละ 20.10 (14.5 ล้านคน) ในปี 2560 (ส านักงานสถิติ แห่งชาติ, 2551) ในขณะที่ประชากรวัยแรงงานที่เกื้อหนุนดูแลผู้สูงอายุนั้นลดลง การเพิ่มขึ้นของประชากรผู้สูงอายุมิเพียง ส่งผลกระทบด้านประชากรเท่านั้น แต่การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ส่งผลกระทบไปยังระบบอื่นๆ เช่น กระทบต่อระบบ สุขภาพ ด้านเศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อมและการปรับตัวในสังคมจากการเปลี่ยนแปลงทางสภาพร่างกายที่เปลี่ยนไปในทาง เสื่อมของผู้สูงอายุท าให้พยากรณ์แนวโน้มความเจ็บป่วยของประชากรในอนาคตได้ จากการส ารวจสภาวะสุขภาพของ ประชากรสูงอายุในปี 2550 ของส านักงานสถิติแห่งชาติผู้สูงอายุมีปัญหาสุขภาพที่เกิดจากการเจ็บป่วยด้วยโรคความดัน โลหิตสูงร้อยละ31.7โรคเบาหวานร้อยละ13.3 โรคหัวใจร้อยละ7 โรคหลอดเลือดสมองตีบร้อยละ1.6 อัมพฤกษ์อัมพาตร้อย ละ2.5และโรคมะเร็งร้อยละ0.5โดยพบว่าภาวการณ์เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง 6 โรคพร้อมกันมีถึงร้อยละ 7.08 และหนึ่งในสี่ ของผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพพลภาพจากปัญหาสุขภาพเป็นเหตุให้ไม่สามารถท ากิจกรรมที่เคยท าได้ ร้อยละ 18.9 มีปัญหา สุขภาพเหล่านี้นานกว่า 6 เดือนเป็นภาวะทุพพลภาพยาวนานเป็นเหตุให้มีค่าใช้จ่ายในการดูแลสูงและต้องการคนดูแล ตลอดเวลา ในขณะที่อัตราส่วนการเป็นภาระวัยสูงอายุ หรืออัตราพึ่งพิงวัยสูงอายุในปี 2537 เป็น 10.7 เพิ่มขึ้นเป็น 14.3 ในปี 2555 และเพิ่มขึ้นเป็น 16.0 ในปี 2550 หมายความว่าประชากรวัยท างาน 100 คน ต้องรับภาระในการเลี้ยงดู ผู้สูงอายุ 16 คน ประกอบกับสัดส่วนผู้สูงอายุที่อยู่ตามล าพังในครัวเรือน มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นจากร้อยละ 6.3 ในปี 2555 เป็นร้อยละ 7.7 ในปี 2556 และร้อยละ 43.3 ของผู้สูงอายุที่อยู่ตามล าพังมีปัญหาสุขภาพ ซึ่งปัญหาที่พบมากที่สุดคือ รู้สึกเหงาร้อยละ 51.2 ไม่มีคนดูแลเมื่อเจ็บป่วย ร้อยละ 27.5 (ส านักงานสถิติแห่งชาติ, 2551) จากรายงานข้อมูลผู้สูงอายุ ของส านักงานสาธารณสุขจังหวัดบึงกาฬในปี 2558 พบว่ามีประชากรสูงอายุร้อยละ 11.4 ของประชากรทั้งหมดแสดงให้ เห็นว่าจังหวัดบึงกาฬก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ เมื่อแบ่งผู้สูงอายุตามความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ าวัน(Activity of Daily Living) โดยใช้แบบประเมินดัชนีบาร์เทล (Barthel ADL index)พบว่าผู้สูงอายุในจังหวัดบึงกาฬส่วนใหญ่อยู่ใน กลุ่มสามารถช่วยเหลือตัวเอง ผู้อื่น สังคมและชุมชนได้ร้อยละ 95.2กลุ่มช่วยเหลือตัวเองได้บ้างร้อยละ 4.08 และกลุ่มป่วย ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ร้อยละ 0.71 สถานการณ์ผู้สูงอายุในต าบลศรีวิไล อ าเภอศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬปี 2558 2559และ 2560 พบว่าผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมมีแนวโน้มลดลงจาก จากร้อยละ95.57 ในปี2558เป็นร้อยละ93.58 และร้อยละ 92.87 ในปี2559 และ 2560 ตามล าดับ ถึงแม้ผู้สูงอายุในพื้นที่จะเป็นกลุ่มติดสังคมมากกว่าร้อยละ90แต่ผู้สูงอายุกลุ่มนี้ก็ยังมีโรค ประจ าตัว โดยโรคที่พบมากที่สุด จากการตรวจประเมินคัดกรองภาวะสุขภาพประจ าปีคือโรคเบาหวานร้อยละ 23 ความ ดันโลหิตสูงร้อยละ 20.06 โรคปวดกล้ามเนื้อกระดูกและข้อร้อยละ8.34 นอกจากนี้ยังพบปัญหาสุขภาพด้านอื่นๆเช่น อารมณ์ซึมเศร้ามีคะแนน 2Q ผิดปกติร้อยละ5.72 และภาวะอ้วนลงพุงเป็นต้น ในการดูแลกลุ่มติดบ้านและติดเตียงนั้นมี โครงการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขส าหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงซึ่งได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากส านักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติรายละ5000 บาทต่อปี และระบบการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องของโรงพยาบาลศรีวิไลรองรับอยู่ซึ่ง ในกลุ่มที่มีภาวะพึ่งพิงนี้มีภาระเรื่องค่าใช้จ่ายในการดูแลเฉลี่ยรายละ280,000บาท ต่อปี ดังนั้นการส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วย สูงอายุกลุ่มติดสังคมให้ช่วยเหลือตัวเองได้นานที่สุดจึงเป็นแนวคิดที่ผู้วิจัยสนใจที่จะศึกษาโดยการพัฒนาหลักสูตรใน โรงเรียนผู้สูงอายุซึ่งใช้กรอบการส่งเสริมความสุข5มิติ คือมิติด้านสุขสบาย สุขสนุก สุขสง่า สุขสว่างและสุขสงบ โปรแกรม 16สัปดาห์ของกรมสุขภาพจิตมาปรับใช้ให้เข้ากับบริบทใน ซึ่งโรงเรียนผู้สูงอายุในพื้นที่ต าบลศรีวิไล มีการด าเนินการตาม นโยบายของสาขาสมาคมสภาผู้สูงอายุแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์สมเด็จพระศรีนครินทราบรมราชชนนีมา 24

ตั้งแต่ปลายปี 2557 โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรองรับสังคมผู้สูงอายุที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพและภูมิ ปัญญาของผู้สูงอายุให้ตระหนักเห็นความส าคัญในการดูแลสุขภาพตนเองและพึ่งพาตนเองได้นานที่สุด การจัดการเรียนการ สอนตามหลักสูตรพื้นฐานของโรงเรียนผู้สูงอายุนั้นได้รับความสนใจจากผู้สูงอายุเป็นอย่างดีสังเกตจากความกระตือรือร้นใน การเข้าร่วมกิจกรรม ทั้งนี้ในพื้นที่แห่งนี้ยังไม่มีการศึกษาในเรื่องนี้ และจะน าผลที่ได้ไปใช้วางแผนในการดูแลต่อเนื่องเพื่อ ช่วยชะลอการเกิดภาวะทุพพลภาพและภาวะพึ่งพิงในผู้สูงอายุคงไว้ซึ่งคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

วัตถุประสงค์ 1) ศึกษาสถานการณ์ปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุด้านร่างกาย จิตใจ สังคม 2) ความต้องการด้านสุขภาพ 3) พัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุ 4) ผลของการส่งเสริมสุขภาพด้วยหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุ

วิธีด าเนินการวิจัย การศึกษาวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action research)เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ความต้องการด้านสุขภาพ พัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุและผลของการส่งเสริมสุขภาพด้วย หลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุ ผู้ร่วมวิจัย 50 คน มีคุณสมบัติคือ เป็นผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมที่มีปัญหาสุขภาพโรคเบาหวาน ควบคุมไม่ได้13คน ความดันโลหิตสูงควบคุมไม่ได้17คน มีอาการปวดเข่า 12 คน มีคะแนน2Q ผิดปกติ 8คน มีสติสัมปชัญญะดี เคลื่อนไหวร่างกายได้ตามปกติ อ่านเขียนได้และสามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้อาศัยอยู่ในพื้นที่รอบๆ โรงเรียนผู้สูงอายุ เก็บข้อมูลดังนี้ 1.สัมภาษณ์ประเมินคัดกรองผู้สูงอายุในพื้นที่โดยใช้แบบคัดกรองของสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์ ทั้งกลุ่มติดเตียง ติดบ้านและติดสังคม 2.ท าfocus group กลุ่มผู้สูงอายุ ญาติและ ผู้ดูแลเพื่อค้นหาความต้องการด้านสังคม 3. สัมภาษณ์เชิงลึกผู้สูงอายุ ญาติและผู้ดูแล 4.เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วย2ส่วนคือส่วนที่1แบบสัมภาษณ์คัดกรองสุขภาพทั่วไป ประกอบด้วย เพศ อายุ ระดับการศึกษา สถานภาพสมรส โรคประจ าตัว ส่วนสูงน้ าหนัก ค่าความดันโลหิต คัดกรอง2Q ประเมินความสามารถ ในการท ากิจวัตรประจ าวัน ความเสี่ยงต่อการหกล้ม สมองเสื่อม การนอน การได้ยิน วัดสายตาและสุขภาพช่องปาก ส่วน ที่ 2 แนวทางการสัมภาษณ์เชิงลึกและสนทนากลุ่ม 5.พัฒนาหลักสูตรโรงเรียนผู้สูงอายุโดยเพิ่มโปรแกรม16ครั้ง พัฒนาจากกรอบการส่งเสริมความสุข5มิติของกรม สุขภาพจิตมาปรับใช้ให้เข้ากับบริบทในพื้นที่ 6.คัดเลือกผู้ร่วมวิจัยจ านวน50คนเข้าร่วมกิจกรรมตามหลักสูตรที่พัฒนาขึ้น ตรวจสอบข้อมูลด้วยวิธีสามเส้า (triangulation)วิเคราะห์ข้อมูลเชิงเนื้อหา(content analysis) วิเคราะห์ข้อมูลใช้ความถี่ร้อยละ 7.เนื้อหาหลักสูตรพื้นฐานเดิมประกอบด้วย 4 รายวิชาคือ1)หมวดวิชาชีวิตและสุขภาพ2)หมวดวิชาการออกก าลัง กายและการคลายเครียด 3) หมวดวิชาสังคมและเศรษฐกิจ 4) หมวดวิชาถ่ายทอดภูมิปัญญา/พัฒนาอาชีพซึ่งแต่ละรายวิชา มี กิจกรรมต่างๆดังนี้ รายละเอียดแต่ละวิชา

หมวดวิชาชีวิตและสุขภาพ หมวดวิชาการออกก าลังกายและการคลายเครียด -สุขภาพกับการแพทย์ทางเลือกในผู้สูงอายุ -การออกก าลังกายเพื่อสุขภาพและการคลายเครียด -โรคเรื้อรังของผู้สูงอายุกับการดูแลสุขภาพตนเอง -นันทนาการ+สันทนาการเพื่อคลายความเครียด -ธรรมะเพื่อการคลายเครียด -ต านานท้องถิ่น -พ.ร.บ สิทธิผู้สูงอายุ พ.ศ. 2546 -แนวคิดปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง/เกษตรอินทรีย์ -กฎหมายน่ารู้คู่วัยสูงอายุ -การทอเสื่อจากต้นกก/การจักรสานต่างๆ -ความรู้เกี่ยวกับเทคโนโลยีและการสื่อสารที่ทันสมัยใน -การท าพรมเช็ดเท้า/ลูกประคบ ปัจจุบัน จิตอาสากับการพัฒนาสังคม โปรแกรมการจัดกิจกรรมในโรงเรียนผู้สูงอายุ 16 ครั้ง ครั้งที่1 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้าน สุข 1.ท าแบบทดสอบสมรรถภาพ -ช่วยให้รู้ว่าผู้สูงอายุมีความ 2 ชั่วโมง -แนะน าให้ผู้สูงอายุทราบหลังการ สบาย -ท าแบบวัดคุณภาพชีวิต คล่องแคล่วเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ ทดสอบว่าสมรรถภาพร่างกายเป็น -แบบประเมินความมีคุณค่าใน มากน้อยเพียงใด เช่นไรเข่ามีปัญหาในเรื่องใด แล้ว ตนเอง -ช่วยในการประเมินผลก่อนหลัง กลับไปฝึก -ตรวจเข่าด้วยแพทย์แผนไทย 2.แนะน าท่าออกก าลังกาย -เป็นกุศโลบายให้ผู้สูงอายุจ าท่าการ 1 ชั่วโมง -ฝึกท่าออกก าลังกายประจ าวันเกิด ประจ าวัน ออกก าลังกายง่ายๆได้ ของตนเองทุกวันๆละอย่างน้อย30 -ความรู้กิจกรรมท าร้ายเข่าและ -ท าให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดีไม่เกิด นาทีน าเสนอในครั้งต่อไป การแก้ไข อุบัติเหตุง่ายสามารถช่วยเหลือ -จัดหาอุปกรณ์มาท าลูกประคบใน -สุขาพาเพลิน ตัวเองและไม่เป็นภาระให้กับผู้อื่น ครั้งต่อไป ครั้งที่2 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุข 1.กิจกรรมกลุ่มสัมพันธ์เลือก 1.ละลายพฤติกรรม เกิดความ 30 นาที -คิดกิจกรรมที่ตนเองท าแล้วมี สนุก ตามความถนัด สนุกสนานเพลิดเพลิน ความสุขจากนั้นให้บันทึกไว้ น ามา 2.ท าแบบคัดกรองสมองเสื่อม 2.คัดกรองเบื้องต้นและช่วย เล่าให้เพื่อนๆในครั้งต่อไป และประเมินความสุข ประเมินผลก่อนหลัง สุข 1.ให้แสดงท่าออกก าลังกาย -สิ่งที่ผู้สูงอายุได้รับนอกจากความ 30 นาที -ฝึกท่าออกก าลังกายประจ าวัน สบาย ประจ าวันของตนเอง คล่องตัวแล้วการออกมาน าเสนอท่า เกิดของเพื่อนวันถัดไปจากวันเกิด 2. สอนท่าบริหารแก้ปวดเข่า ออกก าลังกายจะช่วยเพิ่มความรู้สึก ของตนเองอีก1ท่าทุกวันๆละอย่าง ภาคภูมิใจให้กับผู้สูงอายุได้ น้อย 30 นาทีน าเสนอในครั้งต่อไป -วิทยากรต้องระลึกไว้เสมอว่าการชม ผู้สูงอายุจะต้องฝึกท่าออกก าลัง ผู้สูงอายุที่กลับไปฝึกต่อที่บ้านจะช่วย กาย2ท่ารวมกับท่าบริหารข้อเข่า เพิ่ม self-esteem ให้กับผู้สูงอายุ อย่างน้อย1ท่า 2.พาท าลูกประคบ มีความรู้และทักษะการท า 2ชั่วโมง -ให้น าไปใช้กับผู้มีอาการที่บ้าน และเสนอผลการใช้ครั้งต่อไป

มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุข 1.แบ่งกลุ่ม 4 กลุ่มฝึกสมองเล่น 1.ต้องไม่เข้มงวดเรื่องเวลาหรือกฎเกณฑ์ 40 นาที ให้ลงทะเบียนยืมไปเล่นกับ สว่าง เกมส์ต่อบัตรคา โดมิโน ควรมีอผส.หรือcare giverเป็นพี่เลี้ยง หลานทีบ้านได้หากต้องการ เกมส์เศรษฐี หมากฮอส หมาก รุกไทย/สากลตามความถนัด สุขสงบ 1.นั่งหลับตาเปิดเพลงดอกไม้ 1.สอนท่าให้ก่อนพร้อมการฝึกลมหายใจ 15 นาที ให้คิดวิธีฝึกสติฝึกสมาธิที่ตนถนัด บานและท าท่าประกอบ เข้าออก และควรท ากิจกรรมนี้หลังฝึก และน าเสนอในครั้งต่อไป สมองและออกก าลังกาย

ครั้งที่2 หากประเมินความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อถ้าท าได้ดี/มีการฝึกท่าออกก าลังกายประจ าวันเกิดถูกให้ดาว1ดวง

ครั้งที่3 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุขสงบ 1.ให้ตัวแทนน าสวดมนต์บท ได้รับความสงบสุขทางจิตใจ ช่วยในเรื่อง 15 นาที ให้หาวิธีแก้ปัญหาอารมณ์โกรธที่ สรรเสริญพระพุทธคุณ ความจ า ความเข้าใจตนเอง เกิดขึ้นกับตนเอง 2.ฝึกสมาธิแบบเคลื่อนไหวและ การหายใจที่ถูกวิธี สุขสว่าง 1.บริหารสมองด้วยการ นอกจากได้ฝึกสมองแล้วยังได้ความ 30 นาที ฝึกท่าที่ตนถนัดอย่างน้อย1ท่า เคลื่อนไหวสลับข้าง6ท่า คล่องตัวและความยืดหยุ่น น าเสนอครั้งต่อไป 2.บริหารสมองด้วยการยืดส่วน ต่างๆของร่างกาย4ท่า สุขสบาย 1.แบ่งกลุ่มฝึกออกก าลังกายตาม -บอกประโยชน์ว่านอกจากจะแข็งแรง 45นาที -ให้ฝึกท่ากายบริหารประจ าวัน วัน1รอบและฝึกตามเพื่อน1รอบ แล้วการจดจ าท่าจะช่วยฝึกสมองและ ถัดไปอีก2ท่าและน าเสนอในครั้ง จนครบ7วันและการบริหารเข่า ควรเสริมแรงผู้ที่ออกไปสาธิตและผู้ ต่อไป 2.สอบถามการน าลูกประคบไป ปฏิบัติประจ า -ให้ปรึกษากับชมรมผู้สูงอายุบ้าน ใช้ได้ผลเป็นอย่างไร น าเสนอผล -ควรมีการท าลูกประคบต่อหรือไม่ ตัวเองเรื่องท าลูกประคบ แจ้งผล สุขสง่า 1.แบ่งกลุ่ม4กลุ่มตั้งประเด็น แลกเปลี่ยนประสบการณ์ด้านดีสร้าง 45 นาที เยี่ยมเพื่อนที่ติดบ้านติดเตียงใน ผู้สูงอายุติดบ้าน/ติดเตียงและ โอกาสในการช่วยเหลือสังคมส่งเสริม หมู่บ้านของตน/สอบถามความ การวางแผนเยี่ยมช่วยเหลือ ความภาคภูมิใจสะท้อนความมีคุณค่า ต้องการ การช่วยเหลือ

ครั้งที่ 3 นี้ หากประเมินความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อถ้าท าได้ดี/มีการฝึกท่าออกก าลังกายประจ าวันเกิดถูกให้ดาว1ดวง

ครั้งที่4 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุข 1.แบ่งกลุ่มฝึกออกก าลังกายตาม ประโยชน์ของการออกก าลังกายว่า 30 นาที -คิดค้นท่าใหม่ๆในการฝึกออก สบาย วัน1รอบและฝึกตามเพื่อน1รอบ นอกจากจะได้รับประโยชน์ในเรื่องความ ก าลังกายและน าไปแนะน าเพื่อน จนครบ7วันและตามด้วยท่า แข็งแรงแล้วการจดจาท่าต่างๆ ช่วยไม่ให้ บ้าน บริหารข้อเข่า เกิดภาวะความจ าเสื่อมซึ่งเป็นการ 2.ถามแต่ละคนว่าได้กลับไปฝึก กระตุ้นสมองที่ดีและการออกฝึกหน้าชั้น -ประสานชมรมที่ต้องการท าลูก ต่อที่บ้านหรือไม่ท่าอื่นที่ฝึกให้ ก็ยังช่วยให้กล้าแสดงออกและท าให้รู้สึก ประคบ น าเสนอและตามผลในชมรม ภาคภูมิใจ -สอนท่า สุขสว่าง 1.ให้ฟื้นความจ าเรื่องฝึกการ สิ่งที่ได้จากกิจกรรมนี้นอกจากฝึก 1ชั่วโมง ฝึกต่อที่บ้านอย่างน้อย1ท่า บริหารสมองด้วยการเคลื่อนไหว ความจ าแล้วยังได้ความยืดหยุ่นนของ น าเสนอครั้งต่อไป สลับข้างและยืดร่างกาย4ท่าและ กล้ามเนื้อความคล่องแคล่วและการผ่อน การเคลื่อนไหวเพื่อกระตุ้น 7 ท่า คลายกล้ามเนื้อ

สุขสงบ 1.ให้วิทยากรน าเรื่องการฝึกสติ ได้คลายเครียดด้วยตนเอง ได้ฝึกสติ ได้ 30 นาที ฝึกต่อที่บ้านอย่างน้อย1ท่า ด้วยการฝึกการเกร็งเหยียด ฝึกวิธีการหายใจที่ถูกวิธีได้ฝึกวิธีการผ่อน น าเสนอครั้งต่อไป กล้ามเนื้อส่วนต่าง ๆ 10 กลุ่ม คลายกล้ามเนื้อของกล้ามเนื้อมัดต่างๆ สุขสง่า 1.มอบอผส./caregiverพา สร้างความภาคภูมิใจความเห็นอกเห็นใจ ตามความ ให้บันทึกสิ่งที่เห็นขณะเยี่ยมบ้าน ผู้สูงอายุเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดบ้าน และการมีคุณค่าในตนเองได้ความปิติ เหมาะสม พร้อมความรู้สึกเพื่อน ามาเล่าให้ ติดเตียงตามแผนวางไว้ ความอิ่มเอิบ (สุขสงบ) การรู้จักวางแผน เพื่อนๆฟังในครั้งต่อไป และฝึกทักษะในการสื่อสาร (สุขสว่าง)

ครั้งที่4: ผู้สูงอายุออกก าลังกายประจ าวันเกิดได้ถูกต้องและท่าออกก าลังกายประจ าวันเกิดถัดไปได้อีก 3 ท่าได้ดาว 1 ดวง และผู้ที่ออกมาเล่ากิจกรรมที่ท าให้ตนเองมีความสุข/ออกมาสาธิตวิธีฝึกสติ ฝึกสมาธิให้กับเพื่อนๆผู้สูงอายุที่ไปเยี่ยม ผู้สูงอายุที่อยู่ติดบ้าน ติดเตียง ได้ดาวอีกอย่างละ 1 ดวงหากมีการสอนเพื่อนบ้านเพิ่มดาวอีก1ดวง

ครั้งที่5 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุข ให้ผู้สูงอายุออกก าลังกาย ได้เรื่องความแข็งแรงแล้วการจดจาท่า 45 นาที คิดค้นท่าใหม่ๆในการฝึกออก สบาย ประจ าวันเกิดจนครบ7วันตาม ต่างๆช่วยไม่ให้เกิดภาวะความจาเสื่อมซึ่ง ก าลังกายที่ตนถนัด ด้วยท่าบริหารเข่า เป็นการกระตุ้นสมองที่ดีและการออกฝึก 2.ฝึกโยคะท่าง่ายๆ 7 ท่า หน้าชั้นก็ยังช่วยให้กล้าแสดงออกและท า 3.ติดตามการใช้ลูกประคบ ให้รู้สึกภาคภูมิใจ สุขสว่าง 1.บริหารสมองด้วยการ วิทยากรกล่าวน าว่านอกจากจะได้ฝึก 45นาที -แนะน าให้กลับไปฝึกบริหาร เคลื่อนไหวสลับข้าง 6 ท่า สมอง ความจ าแล้วยังได้รับความยืดหยุ่น สมองต่อที่บ้าน โดยเฉพาะการ 2.ฝึกการเคลื่อนไหวประกอบ ความแข็งแรงและความทนทานของ ฝึกการบริหารสมองด้วยสองมือ เพลงเช่นดอกลั่นทมตาหูจมูก กล้ามเนื้อโดยเฉพาะท่าบริหารสมอง -สอนหรือแนะน าเพื่อนบ้าน 3.ฝึกการเคลื่อนไหวด้วยการ เหล่านี้ได้รับการพิสูจน์มาแล้วว่าถ้าฝึก เคลื่อนไหวเพื่อกระตุ้น 7 ท่า ติดต่อกัน6สัปดาห์แล้วจะช่วยให้การ 4.ฝึกการบริหารสมองด้วยสอง เสื่อมของสมองลดลงอย่างชัดเจน มือ4ท่า สุขสง่า ให้พูดคุยถึงความรู้สึกของตนเอง ช่วยให้ผู้สูงอายุเกิดความภาคภูมิใจใน 1ชั่วโมง เยี่ยมเพื่อนรายอื่นๆ เมื่อไปเยี่ยมเพื่อนสูงอายุกลุ่มติด ตนเองแล้วยังช่วยให้เห็นทุกสิ่งตามความ เตียง/ติดบ้าน เป็นจริงซึ่งช่วยฝึกสติและยังปรับ 2.เริ่มกิจกรรมใจเขาใจเรา ความคิดให้กับผู้สูงอายุด้วย 3.ให้วางแผนการไปเยี่ยม ผู้สูงอายุรายอื่นๆ สุขสนุก 1.ให้ร้องเพลงชาติไทยพร้อมกัน ช่วยให้ผู้สูงอายุฝึกความจ าผ่อนคลาย 30นาที ให้หาเพลงที่ชอบเพื่อน ามาร่วม 1รอบ ความเครียดและสนุกสนาน กิจกรรมหรือแต่งกลอน 2.ให้เริ่มร้องเพลงเดิมแต่ต่อกัน สรภัญญะที่เกี่ยวกับรร.ผู้สูงอายุ คนละประโยคจนจบ หรือเกี่ยวกับสุขภาพ 3.ให้เล่ากิจกรรมที่ท าในเวลาว่าง แล้วท าให้มีความสุข

ครั้งที่5 ผู้สูงอายุออกก าลังกายประจ าวันเกิดได้ถูกต้อง และท่าออกก าลังกายประจ าวันถัดไปได้อีก 4 ท่าได้ดาว 1 ดวง และผู้ที่ออกมาเล่ากิจกรรมที่ท าให้ตนเองมีความสุข/ออกมาสาธิตวิธีฝึกสติ ฝึกสมาธิให้กับเพื่อนๆ /นาฝึกบริหารสมองด้วย การเคลื่อนไหวสลับข้าง/นาการฝึกการเคลื่อนไหวด้วยการยืดส่วนต่างๆของร่างกาย 4 ท่า/น าการบริหารร่างกายง่ายๆ/นา การบริหารสมองด้วยสองมือได้หรือไปเยี่ยมเพื่อนที่ไม่สบายให้ดาวอีก 1 ดวง

ครั้งที่6 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุขสงบ 1.ให้ผู้สูงอายุน าสวดมนต์ การฝึกสตินอกจากจะท าให้เข้าใจตนเอง 30นาที -ท าที่บ้านได้บ่อยตามต้องการ 2.ต่อด้วยให้ผู้สูงอายุหลับตาตั้ง แล้วยังช่วยในเรื่องการเห็นอกเห็นใจ สติอยู่ที่ลมหายใจ แนะน าฝึกการ ผู้อื่น และได้ความสงบสุขทางใจ ควรฝึก หายใจที่ถูกวิธี 3 นาที สติได้ตามที่ตนเองถนัด 3.ต่อด้วยการเริ่มท าสมาธิด้วย การเคลื่อนไหว 4.ต่อด้วยสวดบทแผ่เมตตา สุขสว่าง 1.ฝึกวาดภาพด้วยสองมือ นอกจากจะได้ฝึกสมองความจ าแล้วยัง 1ชั่วโมง กลับไปฝึกปั้นกระดาษด้วยเท้า 2.ฝึกการบริหารสมองด้วยสอง ได้รับความยืดหยุ่นความแข็งแรงและ ฝึกบริหารสมองด้วยสอง มือ ความทนทานของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะ มือและฝึกวาดภาพด้วย 3.ปั้นกระดาษด้วยเท้า ท่าบริหารสมองเหล่านี้ได้รับการพิสูจน์ สองมือ มาแล้วว่าถ้าฝึกติดต่อกัน6สัปดาห์แล้ว จะช่วยให้การเสื่อมของสมองลดลงอย่าง ชัดเจน สุขสบาย ให้ผู้สูงอายุออกก าลังกาย การฝึกครั้งนี้จะเห็นความยืดหยุ่นของ 1ชั่วโมง -ฝึกประจ าที่บ้านวันละ30นาที ประจ าวันเกิดจนครบ 7 วันตาม กล้ามเนื้อในผู้สูงอายุที่ฝึกทุกวันตั้งแต่ -แนะน าเพื่อนบ้าน ด้วยท่าบริหารเข่า ครั้งแรก ทดสอบง่ายๆ โดยการให้เอามือ -เราจะลดน้ าหนักได้อย่างไร 2.เพิ่มการฝึกท่าฤาษีดัดตน ไขว้หลังและแตะกันถ้าท าได้ก็จะใส่เสื้อ 3.ความรู้อุปกรณ์ช่วยพยุงเข่า ในได้ ใส่เสื้อติดกระดุมได้ ถ้าสามารถก้ม และการลดน้ าหนักในผู้น้ าหนัก แตะตาตุ่มได้ก็จะใส่กางเกงได้รองเท้า ถุง เกิน เท้าเองได้

สุขสง่า 1.ท ากิจกรรมข้อดีฉันมีอยู่ หลังจากการไปเยี่ยมผู้สูงอายุติดบ้าน 45นาที มอบหมายผู้ประสานวัดและท า 2.กิจกรรมสูงวัยอาสาด้วยการให้ และติดเตียงแล้วการหันกลับมามองสิ่งที่ ต้นเงินผู้ประสานพาหนะพาไป ท าบุญในทอดเทียนในเทศกาล ตนเองจะช่วยให้ผู้สูงอายุติดสังคมได้ เข้าพรรษาวัดที่มีนักเรียนมาร่วม ข้อคิดกล่อมเกลาจิตใจและปรับเปลี่ยน 3.ประสานวัดเรื่องการเทศสั่ง มุมมองหรือความคิดของตนเองให้เกิด สอน1กัณฑ์ การมองโลกในแง่บวกมากขึ้น

ครั้งที่ 6 : ผู้สูงอายุออกก าลังกายประจ าวันเกิดได้ถูกต้อง และท่าประจ าวันถัดไปได้อีก 6 ท่าได้ดาว 1 ดวง และผู้ที่ออกมาเล่ากิจกรรมที่ท าให้ตนเองมีความสุข/ออกมาสาธิตวิธีฝึกสติฝึกสมาธิให้กับเพื่อนๆได้อีก 1 ดวง

ครั้งที่7 มิติด้าน กิจกรรม สาระของการท ากิจกรรม ระยะเวลา การบ้านให้กลับไปฝึกที่บ้าน สุข 1.กิจกรรมสุขสบายเพื่อวัดความ -การทดสอบสมรรถภาพจะช่วยให้รู้ว่า 3ชั่วโมง สบาย พร้อมในการปฏิบัติกิจวัตร ผู้สูงอายุมีความคล่องแคล่ว/เสี่ยงต่อการ ประจ าวันแบบต่อเนื่อง เกิดอุบัติเหตุมากน้อยเพียงใด -ท าแบบทดสอบสมรรถภาพ -การท าแบบวัดคุณภาพชีวิต/ความมี ความพร้อมในการปฏิบัติ คุณค่าในตนเองจะช่วยในการประเมิน กิจวัตรประจ าวันแบบต่อเนื่อง ว่างลังได้รับกิจกรรมมีระดับคุณภาพ -ท าแบบวัดคุณภาพชีวิต/ ชีวิต/ความมีคุณค่าในตนเองอย่างไร แบบประเมินความมีคุณค่าใน ตนเอง -ท าแบบวัดความสุข

ครั้งที่ 7 : จะเป็นการประเมินสมรรถภาพร่างกายและประเมินคุณภาพชีวิต ความสุข ความมีคุณค่าในตนเองของผู้สูงอายุ โดยผู้สูงอายุที่มีสมรรถภาพร่างกายดีขึ้นจะได้รับดาวอีก 1 ดวง ครั้งที่ 8-16 สามารถจัดกิจกรรมได้ตามความถนัดของวิทยากร ทั้งนี้อาจให้ผู้สูงอายุเป็นแกนน าโดยจุดประสงค์ของการจัด กิจกรรมคือ เพื่อเกิดความรู้สึกภาคภูมิใจ ความรู้สึกมีคุณค่า ความสนุกสนาน ความรู้สึกสงบ ซึ่งเป็นกิจกรรมในเรื่องสุข สนุก สุขสง่า สุขสว่าง สุขสงบ กิจกรรมที่จัดในครั้งที่8-13คือกิจกรรมทอดเทียน ทอดเสื่อ และเครื่องครัว ตามวัดต่างๆในช่วงเข้าพรรษาทั้งหมด 6วัดการไปทอดเทียนเป็นกิจกรรมสัญจรไปพบเพื่อนหมู่บ้านอื่นเกิดการเชิญชวนให้กลุ่มเพื่อนมาเข้าร่วมกิจกรรมใน โรงเรียนหลังทอดเทียนเสร็จมีการแสดงหมอล าย้อนยุคของผู้สูงอายุ ครั้งที่14 กิจกรรมวันแม่จัดเพื่อให้ลูกหลานได้กราบขอ ขมากับผู้สูงอายุ ครั้งที่15กิจกรรมวันผู้สูงอายุแห่งชาติรดน้ าด าหัวขอพรกราบขอขมากับผู้สูงอายุและครั้งสุดท้ายเป็น กิจกรรมรวมพลังสร้างสุขภาพโดยจัดแข่งขันกีฬาผู้สูงวัยใจเกินร้อย ประกวดร้องเพลง ประกวดขับร้องกลอนสรภัญญะและ บูทภูมิปัญญาท้องถิ่นต่างๆซึ่งชมรมผู้สูงอายุทั้งต าบลเข้าร่วมกิจกรรมที่โรงเรียนผู้สูงอายุ ทั้งนี้กิจกรรมเหล่ามาจากมติของที่ ประชุมในโรงเรียน หากผู้สูงอายุเข้าร่วมกิจกรรมจะได้ดาว 1 ดวงทุกกิจกรรมที่ผู้สูงอายุท าจะถูกบันทึกในสมุดประจ าตัว นักเรียน การประเมินผลในขั้นต้นนี้ประเมินจากจ านวนผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมและผู้ป่วยปวด เข่ามีอาการดีขึ้นและผู้ที่มีคะแนน2Qปกติ

ผลการวิจัย สถานการณ์ปัญหาสุขภาพด้านร่างกายพบว่ามีปัญหาสุขภาพช่องปากมากสุดกล่าวคือ ไม่มีฟันเคี้ยวอาหารไม่ใส่ฟัน ปลอมถึงแม้จะมี มีฟันคู่สบน้อยกว่า 4คู่ พบมากกึงร้อยละ32.62 รองลงมาเป็นโรคเรื้อรังเบาหวาน ความดันโลหิตสูงพบ ร้อยละ 23.69 มีภาวะไตวายร่วมด้วยร้อยละ4.2 มีภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดหัวใจและสมองร้อยละ2.6 มีความเสี่ยงต่อ การหกล้มร้อยละ12.7 และกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเข่าเรื้อรังร้อยละ8.6 ด้านจิตใจพบว่ามีอารมณ์ซึมเศร้าร้อยละ 5.72ส่วนใหญ่ไม่ได้ท างานร้อยละ73.8 อาศัยอยู่กับบุตรและมีผู้ดูแลร้อยละ70.9อยากให้สังคมเอาใจใส่เห็นคุณค่าไม่ ทอดทิ้งต้องการมีสุขภาพแข็งแรงช่วยเหลือตนเองและครอบครัวได้ ผลของการพัฒนากิจกรรมในโรงเรียนผู้สูงอายุนั้นได้รับ ความสนใจจากกลุ่มเป้าหมายเป็นอย่างดีโดยในกลุ่มที่ร่วมวิจัย50คน เข้าร่วมกิจกรรมทุกครั้งจ านวน 47 คนคิดเป็นร้อยละ 31

94 ส่วนคนที่เข้าร่วมกิจกรรมไม่ครบพบว่าเป็นผู้ป่วยความดันโลหิตสูง2คนและปวดเข่า1คน ซึ่งต้องไปตรวจตามแพทย์นัด การเข้าร่วมกิจกรรมอย่างต่อเนื่องและฝึกปฏิบัติเป็นประจ าส่งผลดีต่อผู้ป่วยทุกประเภทโดยพบว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูง สามารถควบคุมความดันให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ คิดเป็นร้อยละ70.58 ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ าตาลให้อยู่ใน เกณฑ์ปกติ คิดเป็นร้อยละ 84.6 ผู้ที่มีอาการปวดข้อเข่ามีอาการดีขึ้น คิดเป็นร้อยละ 83.3 ผู้ที่มีอารมณ์ซึมเศร้า ประเมิน คะแนน 2Q ปกติ คิดเป็นร้อยละ100 และได้หยุดกินยาต้านเศร้าทุกคน นอกจากนี้ยังพบว่าองค์ความรู้ที่ได้รับในโรงเรียน ได้ถูกเผยแพร่ไปยังชมรมผู้สูงอายุอื่นเช่น ท าให้เกิดการท าลูกประคบสดจ าหน่ายในราคาถูก เกิดรายได้ขึ้นกับชมรม การจัด กิจกรรมสัญจรทอดเทียนช่วงเข้าพรรษาท าให้มีผู้สูงอายุเข้ามาร่วมกิจกรรมในโรงเรียนเพิ่มขึ้น การได้แสดงความสามารถ บางอย่างในโรงเรียน การได้รับการยอมรับจากเพื่อน ท าให้ผู้สูงอายุเกิดความภาคภูมิใจและมีก าลังใจที่ดี และ การเยี่ยมกัน ของผู้สูงอายุสามารถดึงกลุ่มติดบ้านเข้ามาร่วมกิจกรรมในโรงเรียนได้

สรุปและอภิปรายผล จากผลการศึกษาในครั้งนี้สรุปได้ว่าการปรับเปลี่ยนกิจกรรมการเรียนการสอนในโรงเรียนผู้สูงอายุมีส่วนท าให้ ผู้สูงอายุกลุ่มป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่งผลต่อการมีสุขภาพดี มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนต่างๆช้าขึ้น การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าผู้สูงอายุมีโรคประจ าตัวอย่างน้อย2โรค ถึงแม้จะมีโรคประจ าตัวแต่ก็ยังคงต้องท ากิจกรรมต่างๆใน สังคม การจัดกิจกรรมในโรงเรียนผู้สูงอายุเป็นกิจกรรมที่ได้ท าต่อเนื่องจึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ช่วยให้ผู้สูงอายุกลุ่มติด สังคมได้แสดงความสามารถตามศักยภาพของตนเอง ได้เรียนรู้ตลอดชีวิตซึ่งการเรียนรู้นี้ท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทักษะ และพฤติกรรมเกิดการพัฒนาตนเองเป็นผู้สูงอายุที่มีคุณภาพพึ่งตนเองได้ไม่เป็นภาระต่อครอบครัว ชุมชนและสังคม การ จัดกิจกรรมในโรงเรียน ไม่มีหลักสูตรตายตัวผู้จัดกิจกรรมสามารถปรับใช้ได้ตามบริบทของพื้นที่และทุนทางสังคมที่มีอยู่ แต่ จะมีข้อจ ากัดหากผู้เรียนเดินทางล าบากและมีปัญหาเรื่องการได้ยิน

ข้อเสนอแนะ หากพื้นที่ใดมีความพร้อมในการจัดบริการส่งเสริมความสุข5มิติสามารถน ากิจกรรมต่างๆเหล่านี้ไปปรับใช้ได้ตาม บริบทของพื้นที่และทุนทางสังคมที่มีอยู่ซึ่งจะช่วยลดจ านวนของผู้มีภาวะพึ่งพิงทางสุขภาพได้ การจัดกิจกรรมนี้ไม่จ ากัด เฉพาะหน่วยงานสาธารณสุขเท่านั้นแต่สามารถจัดกิจกรรมได้ทั้งภาคท้องถิ่น กศน.หรือภาคประชาชนแต่ต้องมีการบูรณา การกันหลายภาคส่วนจึงจะประสบผลส าเร็จเป็นอย่างดี

บรรณนุกรม

กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์. (2547) พระราชบัญญัติผู้สูงอายุ พ.ศ. 2546. กรุงเทพฯ : เจเอสการพิมพ์. กระทรวงสาธารณสุข. (2542ก). กระบวนการศึกษากับการพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ. กรุงเทพฯ : กองสุขศึกษา กระทรวงสาธารณสุข. สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ. กรมการแพทย์. (2549). โครงการวิจัยการส ารวจและศึกษา ภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุ 4 ภาคของไทย. กรุงเทพฯ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจ ากัด กระทรวงสาธารณสุข. สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ. กรมการแพทย์. (2557). คู่มือคัดกรอง/ประเมินผู้สูงอายุปี 2557 กรุงเทพฯ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจ ากัด 32

กระทรวงสาธารณสุข. ส านักส่งเสิมสุขภาพ. (2550). คู่มือการดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ. กรุงเทพฯ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจ ากัด. กรมสุขภาพจิต. (2545). สุขภาพจิต. สุขภาพจิต. กรุงเทพฯ: กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. กระทรวงสาธารณสุข. (2530). แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 7 พ.ศ. 2535 {ออนไลน์} กรมสุขภาพจิต. (2545). คู่มือความสุข5มิติ(ฉบับปรับปรุงครั้งที่1) พิมพ์ครั้งที่4. กรุงเทพฯ : ชุมนุมสหกรณ์ การเกษตร แห่งประเทศไทยจ ากัด ทวีศักดิ์ นพเกสร. (2548). วิธีการวิจัยเชิงคุณภาพเล่ม1. นครราชสีมา : โชคเจริญมาร์เกตติ้ง พงษ์ศิริ ปรารถนาดีและคณะ. (2559). รูปแบบการด าเนินงานโรงเรียนผู้สูงอายุ4ภาค.กรุงเทพฯ : หมอชาวบ้าน. โรงพยาบาลศรีวิไล. (2559). เอกสารประกอบการนิเทศงานกรณีปกติครั้งที่1/2559 ส านักงานสาธารณจังหวัด บึงกาฬ. บึงกาฬ : ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดบึงกาฬ. ส านักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). (2554). การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุแบบบูรณาการ (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ : องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึกในพระบรมราชูปถัมภ์. ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดบึงกาฬ. (2559). เอกสารประกอบการตรวจราชการและนิเทศงานกรณีปกติครั้งที่ 1/2559. บึงกาฬ : ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดบึงกาฬ. ส านักงานส่งเสริมสุขภาพ. (2556). ส่งเสริมให้คนไทยสุขภาพดีมีอายุยืน. กรุงเทพฯ : ส านักงาน ส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. Pender,N. J. (1996). Health promotion in nursing practice. 3rd ed Connecticut : Apple and Lange.

การพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร แบบมีส่วนร่วม โดยอาศัยภาคีเครือข่าย อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี อัญชุลี นิตย์ค าหาญ* บทคัดย่อ ปี 2558 อ าเภอหนองวัวซอ มีอัตราการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรต่อแสนประชากรสูงเป็นอันดับ 1 ของจังหวัด อุดรธานี คิดเป็น 33.70 ต่อแสนประชากร การด าเนินการที่ผ่านมา ยังไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ การศึกษานี้ มีวัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี เป็นวิจัยเชิง ปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม 2 วงรอบ ในระหว่างเดือนตุลาคม 2558 ถึง พฤษภาคม 2560 กลุ่มเป้าหมาย คือ ภาคีเครือข่าย ในหน่วยงานที่เกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุจราจร ในอ าเภอหนองวัวซอจ านวน 13 หน่วยงาน 17 คน เก็บข้อมูลเชิง ปริมาณจากเครื่องมือแบบบันทึกรายงานการเกิดอุบัติเหตุรายวัน แบบบันทึกรายงานการออกเหตุรับผู้ประสบอุบัติเหตุใน ระบบ EMS แบบบันทึกข้อมูลOnlineของส านักสาธารณสุขฉุกเฉิน และแบบบันทึกการออกสอบสวนอุบัติเหตุจราจร SRRT ของส านักงานโรคไม่ติดต่อ วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติพรรณนา ร้อยละและค่าเฉลี่ย เก็บข้อมูลเชิง คุณภาพ จากการประชุมกลุ่มเวทีเสวนาลดอุบัติเหตุทางถนน จากการสังเกตการด าเนินกิจกรรม การมีส่วนร่วมการท างาน ในทีม วิเคราะห์เชิงเนื้อหาและจัดท าข้อสรุปเชิงประเด็น ผลการศึกษาพบว่า : วงรอบที่ 1 ในปี 2558-2559 พบจุดอ่อน ของระบบการจัดการ ผู้วิจัยจึงได้ พัฒนา แนวทางขึ้นใหม่ โดย สร้างการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายด้วย 5 กระบวนการ คือ 1.การน าแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์สู่ การปฏิบัติ 2.การพัฒนาความรู้และทักษะภาคีเครือข่าย 3.การก าหนดบทบาทของเครือข่ายให้สอดคล้องกับเป้าหมาย และหน้าที่รับผิดชอบ 4.การใช้ทรัพยากรระบบ IT มาร่วมจัดการ 5.การเชื่อมโยงการด าเนินการโดยการบูรณาการและ การติดตามประเมินผล ได้ผลลัพธ์ สามารถสร้างการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย ส่งผลให้เกิดมาตรการข้อตกลง การ จัดการจุดเสี่ยง และนวัตกรรมการป้องกันอุบัติเหตุในชุมชน ลดอัตราการเสียชีวิตลงในอัตรา 19% และลดอัตราการ บาดเจ็บลงในอัตรา 7.38% วงรอบที่ 2 ปีงบประมาณ 2560 ได้เพิ่ม 3 แนวทางคือ 1. การเน้นรูปแบบและวิธีการน าเสนอ ข้อมูล 2. การพัฒนาสมรรถนะทีมแกนน า การแจกแจงบทบาทการท างานระดับ อ าเภอ ต าบล หมู่บ้าน 3. การใช้อ านาจ หน้าที่ของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ ได้ผลลัพธ์ ได้ภาคีเครือข่ายเพิ่มจ านวน 3 คน ประชาชนมีมาตรการทางสังคมในระดับ ชุมชนสู่อ าเภอ องค์กรในและนอกพื้นที่มีบทบาท มีนวัตกรรมในชุมชน ประชาชนเริ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จ านวน ผู้เสียชีวิตลดลงร้อยละ 22.22 (2ราย) จ านวนผู้บาดเจ็บ เพิ่มขึ้นร้อยละ 0.55 (24 ราย) แต่ความรุนแรงในการบาดเจ็บ ลดลง ในประเภทผู้ป่วยสีแดงลดลงร้อยละ 35.13 (17 ราย) ปัจจัยที่ส่งผลในความส าเร็จ เกิดจากมีภาคีเครือข่ายจาก อปท.ครอบคลุมทุกต าบล มีการใช้งบประมาณจากท้องถิ่นมากขึ้น ประธานฯและทีมแกนน า ศปถ.มีความเข้มแข็ง มีความ ต่อเนื่องในการประชุมทุกเดือน มีการจัดการข้อมูลที่ส่งผลต่อการแก้ไขปัญหา ประกอบกับนโยบายของรัฐที่สอดรับ แนวทางฯนี้ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรลงได้ และสามารถน าไปประยุกต์ใช้กับพื้นที่อื่น ซึ่งขึ้นกับ บริบท เป้าหมาย และศักยภาพของในแต่ละพื้นที่นั้น

ค าส าคัญ : อุบัติเหตุจราจร, แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์สู่การปฏิบัติ , ศูนย์ปฏิบัติการความปลอดภัยทางถนนอ าเภอ (ศปถ.อ าเภอ)

*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี 34

The Integration of Traffic Accident Solution by The Association Network, Nong Wua So District, Udonthani Unchulee Nitkhamhan*

Abstract In 2015, Nong Wua So District had the highest accident rate in Udonthani, it was 33.70 per hundred thousand of population. The previous operation could not reduce the accident rate.The objective of this participatory action research is to improve and develop the strategic plans and solution in order to solve accident problem. This PAR was conduct between 2015 and 2017 and including 2 cycle. The participants researcher including 17 staffs from 13 sectors who have a main responsibility work on the traffic accident problem prevention in Nong Wua So Sub-District . Quantitative data were collected from the recording device, the EMS daily record, the online emergency service record and the SRRT of Bureau of Non-Communicable Diseases MOPH. Analyzing the quantitative data using descriptive statistics. Qualitative data collected from Focus group discussion regarding,the traffic accident prevention, the observation form, and anslyse by contents analysis and conclusion. According to the study, in the first operation term in 2015-2016 there was a vulnerable in management system. Therefore, the researchers had developed the new method by building a network cooperation. These are 5 processes 1.develop the strategic plan and the execution 2. skill development 3. assigned a role and responsibility relevance to the goal 4. IT resource management 5. Intregrated implementation and evaluation. The results indicated that these method can build a network participation. This lead to new innovation for reducing the accident, the result was quite impressive, the loss rate had decreased 19 percent and the injured rate had reduced 7.38 percent. In the second operation term in 2017, the new 3 methods are added 1. The tactic and presentation 2. The leader enhancement ,identify and distribution of roles in each level. 3. State power.to solve a problem using legal. As the result, there were 3 more network added. The community has a social rules in order to prevent taffic accident. People in the community is starting to learn to change their behavior and feel safe. Now the death rate has decreased 22.22, although the injured has increased 35.15. The keys success is the cooperation from every personnel, people in community and staff.

Keyword: Traffic Accident, Operation Road Map, Traffic Safety Center. ______*Registered Nurse, Nong Wau So Hospital , Udonthani.

บทน า ความส าคัญของปัญหา สถานการณ์อุบัติเหตุทางถนน แต่ละปี ประชาชนทั่วโลกเสียชีวิตจากอุบัติเหตุบนท้อง ถนน ประมาณ 1.25 ล้านคน หรือกว่า 3,400 คนต่อวัน นอกจากนี้ ประมาณ 20-50 ล้านคนมีความพิการตามมา และยัง เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 1 ของประชากรอายุ 15-29 ปี เพศชายเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางถนน มากกว่าเพศหญิง เกือบ 3 เท่า อุบัติเหตุทางถนน เป็นปัญหาของโลก ท าให้เกิดการเจ็บป่วย เสียชีวิต พิการ และก่อความสูญเสียทาง เศรษฐกิจและสังคมทั่วทุกแห่งในโลก (ชลธิชา ค าสอ และปัญณ์ จันทร์พาณิชย์,2558, น.2) คาดการณ์ว่า ระหว่าง พ.ศ. 2543 - 2563 ประเทศที่มีรายได้สูง จะมีการเสียชีวิตจากการจราจรลดลง ประมาณร้อยละ 30 แต่จะมีผู้เสียชีวิตจาก อุบัติเหตุทางถนนเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยจะสูงขึ้นเป็น 2 เท่า ในปี ค.ศ. 2020 ( พ.ศ.2563) ในประเทศที่มีรายได้ต่ าและ ปานกลาง หากแต่ละประเทศไม่มีมาตรการที่ดีในการป้องกันอุบัติภัยทางถนนหรือขาดการด าเนินการแก้ไขปัญหาที่ เหมาะสม(สถานการณ์อุบัติเหตุทางถนน,2558) การแก้ปัญหาอุบัติเหตุ จราจรที่มีประสิทธิภาพนั้น จ าเป็นต้องมีการ ด าเนินการหลายๆมาตรการอย่างเป็นระบบ ในประเทศที่มี รายได้สูงหลายแห่งได้แสดงให้เห็นว่า สามารถลดอัตราการ เกิดอุบัติเหตุและอัตราตายได้อย่างรวดเร็ว ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา ทั้งนี้เป็นผลจากการพิจารณาปัญหาอย่างเป็น ระบบ (systems approach) และเน้นมาตรการทั้งปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ยานพาหนะ และผู้ใช้ถนน มากกว่าการเน้นที่ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ใช้ถนนแต่เพียงอย่างเดียว ส าหรับประเทศที่ก าลังพัฒนาหลายประเทศได้ มีการ ด าเนินการ ด้วยรูปแบบง่ายๆที่ได้ผล เช่น การติดตั้ง Rumble strips ในประเทศกาน่า สามารถลด การชนลงได้ร้อยละ 35 ลดการเสียชีวิตได้ร้อยละ 55 โดยมีต้นทุนการด าเนินงานต่ าเมื่อเทียบกับการ บังคับใช้กฎหมายด้วยวิธีอื่น (Afukaar FK, 2003) ส่วนแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรของ European Union Road Federation ก็ให้น้ าหนักของการ แก้ไขปัญหาด้วยวิศวกรรมจราจรทางถนน ค่อนข้างสูงเนื่องจากได้ผลเร็วเมื่อเทียบกับการแก้ปัญหาด้วยวิธีอื่น (Fitzpatrick, Kay et al, 2000) ประเทศไทยเป็นหนึ่ง ในหลายประเทศทั่วโลกที่เผชิญกับผลกระทบจากอุบัติเหตุจราจรอย่างหนักหน่วง ท าให้ รัฐบาล ต้องยกให้ปัญหาดังกล่าวเป็นวาระแห่งชาติ โดยก าหนดให้ปี 2554-2563 ให้ทุกภาคส่วนด าเนิน โครงการทศวรรษ ความปลอดภัยทางถนน จากข้อมูลอุบัติเหตุทางถนนของโลก พ.ศ. 2556 ในการส ารวจ 180 ประเทศทั่วโลก รายงานว่าใน ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ อุบัติเหตุทางถนนที่เกิดขึ้นใน ประเทศต่างๆในภูมิภาค คิดเป็นอัตรา 17.3 ต่อประชากร แสนคน โดยประเทศไทย เป็น ประเทศที่มีอัตราการตายเป็นอันดับสูงสุดในภูมิภาคนี้ จากรายงานดังกล่าว ได้ประมาณ การว่า ประเทศไทยมีอัตราการเสียชีวิต เป็นอันดับ 2 ของโลก มีอัตราตาย 36.2 รายต่อแสนประชากร (ประมาณ 24,237 คน) (http://www.hiso.or.th/hiso/picture/reportHealth/tonkit31. pdf) จังหวัดอุดรธานีเป็นจังหวัดหนึ่งที่มีสถิติการเกิดอุบัติเหตุการจราจรสูงเป็นอันดับต้นๆ ของ ประเทศ แนวโน้ม จากข้อมูลปี 2555 -2558 พบว่า อัตราการบาดเจ็บด้วยอุบัติเหตุจราจรต่อแสน ประชากรเท่ากับ 1,419.97 , 1324.54 , 1390.70 และ 1038.07 ตามล าดับ และอัตราตายต่อแสนประชากรเท่ากับ 18.99 , 19.14 , 19.81 , 15.71 ตามล าดับ โดยในปี 2558 มีผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจร เฉลี่ยประมาณ 44.72 คนต่อวัน และมีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจร เดือนละ 21 คน พาหนะที่เกิดอุบัติเหตุจราจรมากที่สุด คือ รถจักรยานยนต์ คิดเป็น ร้อยละ 75.63 ของการเกิดอุบัติเหตุ นอกจากนี้จังหวัดอุดรยังมีปัจจัยเสริมส าคัญที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุจราจร ได้แก่ เกิดจากพฤติกรรมของคนที่ใช้ชีวิตกับ ความเร่งรีบ ไม่เคารพกฎจราจร ขับรถเร็วเกินกฎหมายก าหนดร้อยละ 52.74 ดื่มแอลกอฮอล์แล้วขับรถร้อยละ 39.87 ยัง ไม่ป้องกันตนเองเพื่อลดความรุนแรงเมื่อเกิดอุบัติเหตุ โดยไม่สวมหมวกนิรภัยร้อยละ 86 ไม่คาดเข็มขัดนิรภัยร้อยละ 75 ส่วนถนนที่เป็นจุดเสี่ยงไม่ได้รับการแก้ไข ส่วนมากจะเป็นถนนในหมู่บ้านและระหว่างหมู่บ้านร้อยละ 30 หรือถนนที่ดีเป็น ทางตรงขยายกว้างไม่มีระบบการควบคุมความเร็ว และการขยายตัวอย่างรวดเร็วของความต้องการใช้รถใช้ถนน มากขึ้น 36

แต่โครงสร้างด้านวิศวกรรมจราจรไม่ได้ถูกปรับปรุงตามการเจริญเติบโตของเมือง (ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี, 2558) ปี 2558 อ าเภอหนองวัวซอ มีประชากร 62,150 คน มีอัตราการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรต่อแสนประชากรสูง เป็นอันดับ 1 ของจังหวัดอุดรธานี คิดเป็น 33.70 ต่อแสนประชากร (21ราย) ปี 2555-2557 เท่ากับ 29.38 , 31.02 , 27.75 ต่อแสนประชากร ในปี 2555 -2558 อัตราการบาดเจ็บต่อแสนประชากรเท่ากับ 1389.79 1467.75 , 1480.81 , 1371.4 ตามล าดับ โดยในปี 2558 มีผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจร เฉลี่ยประมาณ 2.30 คนต่อวัน พาหนะที่เกิดอุบัติเหตุ จราจรมากที่สุด คือ รถจักรยานยนต์ คิดเป็น ร้อยละ 89.04 ของการเกิดอุบัติเหตุ มีพฤติกรรมเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุ โดย ไม่สวมหมวกกันน็อก ร้อยละ 69.45 ดื่มสุราและเกิดอุบัติเหตุ ร้อยละ 27.11 ไม่คาดเข็มขัดนิรภัย ร้อยละ 3.42 นอกจากนี้ยังพบว่าวัยรุ่นมีพฤติกรรมชอบขับรถเร็ว เด็กอายุไม่ถึง 15 ปี ขับขี่จักรยานยนต์ จ านวนมาก และมีเสียชีวิต จ านวน 3 ราย (เวชระเบียนสถิติผู้ป่วยอุบัติเหตุ โรงพยาบาลหนองวัวซอ,2558) มารับบริการประชาชนส่วนใหญ่ท า การเกษตร มีรถวิ่งช้าบนถนนจ านวนมาก อีแต้ก(รถไถนาเดินตามพ่วง) 2,382 คัน อีแต๋น(รถไถ่นั่งพ่วง) 158คัน รถพ่วงข้าง จักรยานยนต์ 1026คัน จักรยานยนต์ 8807คัน จักรยานถีบ 2802 คัน มีรถโดยสารวิ่งวันละ 2 เที่ยว ท าให้ประชาชน ส่วนใหญ่ต้องซื้อรถส่วนตัวใช้จ านวนมาก รถเก๋ง 860คัน รถกระบะ 1971 คัน บนถนนสายรอง สภาพถนนคับแคบ ไม่มี ไฟส่องสว่าง เส้นทางขึ้นลงเนิน คดเคี้ยว ไม่มีไหล่ทาง มีสัตว์ข้างทางวิ่งตัดหน้า เช่นขับชนสัตว์ส่วนใหญ่เป็นสุนัข แมว ถึง 58 ครั้ง บนถนนสายหลัก ไม่มีเกาะกลางถนน ตลอดเส้นทางถนนมิตรภาพผ่านในระยะ 10 กิโลเมตร มีตรอกซอยเล็กเชื่อม กับถนนใหญ่ ระยะ 10 กิโลเมตรจ านวน 208 ซอย (ข้อมูลพื้นฐานแบบส ารวจยานพาหนะใช้บนทางถนนของอ าเภอหนอง วัวซอ จังหวัดอุดรธานี,2558) แม้ว่าที่ผ่านมา อ าเภอหนองวัวซอ มีการด าเนินการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร อย่าง ต่อเนื่อง แต่ยังไม่เห็นผลที่ชัดเจน ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ จะเห็นได้จากแนวโน้ม ของข้อมูลสถิติการ บาดเจ็บและเสียชีวิตยังมิได้ลดลง โดยจุดอ่อนของระบบการจัดการ เนื่องจากเป็นการแก้ไขปัญหาตามภารกิจ ของแต่ละ หน่วยงาน ขาดพลังของความมีส่วนในการแก้ไขด้วยทิศทางเดียวกัน ขาดการประสานงานระหว่างหน่วยงาน หรือมีการ ประสานงาน แต่ล่าช้าไม่ทันต่อเหตุการณ์ ขาดการใช้ข้อมูลร่วมกัน ขาดการประเมินที่เป็นระบบ ซึ่งความร่วมมือระหว่าง ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องจะเป็นกุญแจส าคัญในการ ขับเคลื่อนนโยบาย (Suriyawongpaisal P. and Kanchanasut S., 2003) ผู้วิจัยจึงได้ พั้ฒนาแนวทาง การด าเนินงานแก้ไขปัญหาดังกล่าวขึ้นใหม่โดยใช้ 4 แนวทาง 2 วงรอบ การด าเนินการ เดือน ตุลาคม ปี2558- พฤษภาคม 2560 ได้ใช้แนวทาง สร้างการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย มีการเชื่อมโยงการด าเนินการโดย การบูรณาการและการติดตามประเมินผล มีการเน้นรูปแบบและวิธีการน าเสนอข้อมูล มีการวิเคราะห์ข้อมูลให้ได้ประเด็นที่ น่าสนใจ มีความชัดเจน มีข้อเสนอแนวทาง มาตรการป้องกันที่สามารถด าเนินการได้จริงและวัดผลได้ เพื่อให้ที่ประชุมมี ประเด็นการตัดสินใจน าไปสู่การสั่งการและร่วมกันแก้ไขปัญหาได้อย่างเป็นรูปธรรม มีการพัฒนาทีมด าเนินงานแกนน า มี สมรรถนะในเรื่องการประสานงานเทคนิคการส่งต่อข้อมูล และการแจกแจงบทบาทการท างานที่ชัดเจนใน 3 ระดับ ตั้งแต่ ระดับอ าเภอจนถึงระดับต าบล และหมู่บ้าน โดยขับเคลื่อนมุ่งเน้นตามแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ปฏิบัติการ (SLM) แก้ไข ปัญหาอุบัติเหตุทางถนน อ าเภอหนองวัวซอ ในภาคประชาชน ภาคภาคีเครือข่าย ภาคกระบวนการ และภาคพื้นฐาน และ การใช้อ านาจและหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานของรัฐ และเจ้าหน้าที่ของรัฐ โดยกระท าตามความเหมาะสม ซึ่งแนวทาง การด าเนินการดังกล่าว สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรลดลง จาก 21 คน ในปีงบประมาณ 2558 เหลือ 17 คน ในปี 2559 เสียชีวิต ลดลงในอัตรา 19% และสามารถลดอัตราการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจรลดลง จาก 907คน ในปีงบประมาณ 2558 เหลือ 840คน ในปี 2559 ลดลงในอัตรา 7.38% ในปี 2560 จ านวนผู้เสียชีวิต ของประชาชนใน พื้นที่ อ าเภอหนองวัวซอ ลดลงร้อยละ 22.22 (2 ราย) เมื่อเปรียบเทียบในช่วงระยะเวลาเดียวกัน จ านวนผู้บาดเจ็บ เพิ่มขึ้น ร้อยละ 0.55 (24 ราย) แต่ความรุนแรงในการบาดเจ็บลดลง ในประเภทผู้ป่วยสีแดงลดลงร้อยละ 35.13 (17 ราย) ในการ 37

ด าเนินการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร อ าเภอหนองวัวซอ มีความมุ่งหวังให้ประชาชนมีระบบเฝ้าระวังที่มีประสิทธิภาพ และประชาชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดอุบัติเหตุทางถนน ซึ่งต้องมีการด าเนินการหลายมาตรการ หลายกระบวนการ อย่างมีระบบ ซึ่งยังต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน และต้องใช้ระยะเวลา ใช้ความต่อเนื่อง ดังนั้น ผู้วิจัยจึงได้ ด าเนินการพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร แบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคีเครือข่ายและชุมชน ในพื้นที่ อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี เพื่อเป้าหมายการลดอัตราการตายจากอุบัติเหตุจราจร

วัตถุประสงค์ของการวิจัย เพื่อพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรแบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคีเครือข่าย อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี

วิธีด าเนินการวิจัย การวิจัยครั้งนี้ เป็นการวิจัยโดยใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม (Participatory action Research โดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรแบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคีเครือข่าย อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี ด าเนินการวิจัย 2 วงรอบ ในระหว่างเดือนตุลาคม 2558 ถึง พฤษภาคม 2560 กลุ่มเป้าหมาย คือ ภาคีเครือข่ายในหน่วยงานที่เกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุจราจร ในอ าเภอหนองวัวซอจ านวน 13 หน่วยงาน 17 คน เก็บข้อมูลเชิงปริมาณจากเครื่องมือแบบบันทึกรายงานการเกิดอุบัติเหตุรายวัน แบบบันทึกรายงานการ ออกเหตุรับผู้ประสบอุบัติเหตุในระบบ EMS แบบบันทึกข้อมูลOnlineของส านักสาธารณสุขฉุกเฉิน และแบบบันทึกการ ออกสอบสวนอุบัติเหตุจราจร SRRT ของส านักงานโรคไม่ติดต่อ วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติพรรณนา ร้อยละและ ค่าเฉลี่ย เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ จากการประชุมกลุ่มเวทีเสวนาลดอุบัติเหตุทางถนน จากการสังเกตการด าเนินกิจกรรม การมีส่วนร่วมการท างานในทีม วิเคราะห์เชิงเนื้อหาและจัดท าข้อสรุปเชิงประเด็น

ผลการวิจัย วงรอบที่ 1 ในปี 2558-2559 จากการด าเนินแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรที่ผ่านมา พบจุดอ่อนของระบบการ จัดการ ที่ขาดการประสานงานระหว่างหน่วยงาน หรือมีการประสานงาน แต่ล่าช้าไม่ทันต่อเหตุการณ์ ขาดการใช้ข้อมูล ร่วมกัน ขาดการประเมินที่เป็นระบบ ผู้วิจัยจึงได้ พัฒนาแนวทาง การด าเนินงานแก้ไขปัญหาดังกล่าว ขึ้นใหม่ โดย ใช้แนวทาง สร้างการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการศูนย์ปฏิบัติการความปลอดภัยทางถนนอ าเภอ (ศปถ.อ าเภอ) มีกระบวนการย่อย 5 กระบวนการ คือ 1.การน าแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์สู่การปฏิบัติ 2.การพัฒนาความรู้และทักษะคณะกรรมการ ศปถ.อ าเภอและเครือข่ายฯ 3.การก าหนดบทบาทของเครือข่ายให้สอดคล้องกับเป้าหมายและหน้าที่รับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง 4.การใช้ทรัพยากรระบบ IT ที่มีอยู่มาประยุกต์ใช้ในการจัดการเครือข่าย และ 5.การเชื่อมโยงการด าเนินการโดยการบูรณาการและการติดตามประเมินผล แนวทางการด าเนินการดังกล่าว สามารถสร้างการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายและชุมชน เกิดมาตรการ ข้อตกลงในชุมชนเอง เกิดการจัดการจุดเสี่ยงในชุมชน เกิดนวัตกรรมในการป้องกันอุบัติเหตุในชุมชน ลดอัตราการเสียชีวิต จากอุบัติเหตุจราจรลดลง จาก 21 คน ในปีงบประมาณ 2558 เหลือ 17 คน ในปี 2559 เสียชีวิต ลดลงในอัตรา 19% 38

และสามารถลดอัตราการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจรลดลง จาก 907คน ในปีงบประมาณ 2558 เหลือ 840คน ในปี 2559 ลดลงในอัตรา 7.38% วงรอบที่ 2 พบจุดอ่อนในการจัดรูปแบบการน าเสนอข้อมูลที่มีประสิทธิภาพซึ่งเป็นกระบวนการส าคัญที่ทีม สามารถน าข้อมูลมาใช้ประโยชน์ น าไปสู่การก าหนดนโยบาย วางแผนงาน สร้างมาตรการ และติดตามประเมินผลได้ พบ จุดอ่อนในทีมแกนน าที่ขาดสมรรถนะในการขับเคลื่อน ขาดความชัดเจนในบทบาทหน้าที่ และพบการมีข้อจ ากัดด้านการ ตัดสินใจของทีมด าเนินงาน ที่มีปัจจัยหลายอย่างมาเกี่ยวข้อง ท าให้เกิดอุปสรรคในการด าเนินงานไม่บรรลุเป้าประสงค์ ต้อง อาศัยการใช้อ านาจและหน้าที่ของรัฐในการสั่งการอย่างเหมาะสม จึงได้ เพิ่มแนวทางอีก 3 รวมเป็น 4 แนวทางจากการ หมุนวงรอบที่ 1 ดังนี้ แนวทาง ที่ 2 การเน้นรูปแบบและวิธีการน าเสนอข้อมูล มีการวิเคราะห์ข้อมูลให้ได้ประเด็นที่น่าสนใจ มีความ ชัดเจน แนวทาง ที่ 3 การพัฒนาทีมด าเนินงานแกนน า มี สมรรถนะในเรื่องการประสานงานเทคนิคการส่งต่อข้อมูลแก่ ผู้บริหาร และการแจกแจงบทบาทการท างานที่ชัดเจนใน 3 ระดับตั้งแต่ระดับอ าเภอจนถึงระดับต าบล และหมู่บ้าน แนวทางที่ 4 การใช้อ านาจและหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานของรัฐ และเจ้าหน้าที่ของรัฐ โดยกระท าตามความ เหมาะสม หลังการด าเนินการ ได้จ านวนภาคีเครือข่ายเพิ่มจากตัวแทน 13 หน่วยงานจาก 17 คน เป็น 20 คน เพิ่ม เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในงาน DHS รับผิดชอบด้านการจัดการข้อมูล การประสานงาน และการติดตามประเมินผล ประชาชน มีมาตรการทางสังคม จากมาตรการความปลอดภัยทางถนนในชุมชน สู่มาตรการความปลอดภัยทางถนนอ าเภอ องค์กรใน และนอกพื้นที่มีบทบาทมีโครงการปราบเมา ต าบลต้นแบบ ถนนตัวอย่าง มีนวัตกรรมเพิ่มขึ้น เช่น ธนาคารหมวกกันน็อก งดเหล้างานบุญ งดมหรสพงานรื่นเริงในงานบุญ ประชาชนเริ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จ านวนผู้เสียชีวิต ของประชาชนใน พื้นที่ อ าเภอหนองวัวซอ ลดลงร้อยละ 22.22 (2 ราย) เมื่อเปรียบเทียบในช่วงระยะเวลาเดียวกัน จ านวนผู้บาดเจ็บ เพิ่มขึ้น ร้อยละ 0.55 (24 ราย) แต่ความรุนแรงในการบาดเจ็บลดลง ในประเภทผู้ป่วยสีแดงลดลงร้อยละ 35.13 (17 ราย)

อภิปรายผล จากผลการวิจัยพบว่าการพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ซึ่งประกอบด้วย หน่วยงานที่เกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุจราจร ในอ าเภอหนองวัวซอ จ านวน 13 หน่วยงาน 17 คน มี นายอ าเภอ รองผู้ก ากับ สาธารณสุขอ าเภอ ผู้อ านวยการโรงพยาบาล หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน เจ้าหน้าที่งาน ป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยทุกต าบล (9อปท.) ต ารวจจราจร 2 คน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขปฏิบัติงานSRRT 2 คน และ ได้เพิ่มทีมเครือข่ายอีก 3 คน เป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในงาน DHS การเพิ่มแนวทางขึ้นใหม่ ท าให้ มีการร่วมคิด มีการแลกเปลี่ยน เรียนรู้ ร่วมวางแผนทางเดินยุทธศาสตร์และร่วม ด าเนินการตลอดจนการติดตามและประเมินผลร่วมกัน มีความต่อเนื่องในวาระการประชุมทุกเดือน มีการจัดการข้อมูลที่ ส่งผลต่อการแก้ไขปัญหา ประกอบกับนโยบายของรัฐที่สอดรับ มีการขยายเครือข่ายสู่ชุมชนในพื้นที่ของแต่ละต าบลที่ รับผิดชอบ มีการสนับสนุนงบประมาณลงพื้นที่ทุกต าบล ประชาชนมีมาตรการทางสังคม จากมาตรการความปลอดภัยทาง ถนนในชุมชน สู่มาตรการความปลอดภัยทางถนนอ าเภอ องค์กรในและนอกพื้นที่มีบทบาท มีโครงการปราบเมา โครงการ งดเหล้างานบุญ โครงการต าบลต้นแบบ โครงการถนนสีขาว มีนวัตกรรมเพิ่มขึ้น เช่น ธนาคารหมวกกันน็อก งดเหล้างด มหรสพงานรื่นเริงในงานบุญ ประชาชนเริ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จ านวนผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรในพื้นที่ลง คุณภาพ ชีวิตดี มีความปลอดภัยมากขึ้น 39

บทเรียนรู้ที่ท าให้การด าเนินกิจกรรมการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม นั้น ประธาน ทีม ต้องเป็นผู้น าที่มีจิตอาสา มีความมุ่งมั่นสูง ทีมแกนน าแต่ละพื้นที่ อปท. ถึงแม้จะมีการเปลี่ยนคนบ่อยในบางพื้นที่ ก็ สามารถมีผู้ประสานงานเชื่อมข้อมูลเป็นตัวแทนกันได้ โดยให้ อปท.จัดเป็นคู่บัดดี้กัน ทีมจัดการข้อมูล หรือผู้ประสานงาน (facilitator)ต้องมีการเตรียมการน าเสนอที่ดี มีการวิเคราะห์ข้อมูลที่เชื่อถือได้ รวมถึงมีวิชาการที่สามารถอธิบายเหตุและ ผลได้ และต้องมีความสม่ าเสมอ ต่อเนื่อง ทุ่มเทเวลาค่อนข้างมาก จึงจะสามรถ ร่วมกันแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรภาคี เครือข่าย ได้อย่างเข้มแข็ง

สรุปผลการวิจัย การพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร แบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคีเครือข่ายและชุมชน ในพื้นที่ อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี เริ่มจาก การสร้างการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการศูนย์ปฏิบัติการความปลอดภัยทาง ถนนอ าเภอ (ศปถ.อ าเภอ) โดยใช้ แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์สู่การปฏิบัติ เป็นกรอบแนวคิด เชื่อมโยงการด าเนินการ แบบ บูรณาการ ตลอดจนการติดตามประเมินผล มีการพัฒนาความรู้และทักษะคณะกรรมการ ศปถ.อ าเภอและเครือข่ายฯ มี การก าหนดบทบาทของเครือข่ายให้สอดคล้องกับเป้าหมายและหน้าที่รับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง มีการใช้ทรัพยากรระบบ IT มาร่วมจัดการ มีการเน้นรูปแบบและวิธีการน าเสนอข้อมูล มีการวิเคราะห์ข้อมูลให้ได้ประเด็นที่น่าสนใจมีความชัดเจน มี การพัฒนาทีมด าเนินงานแกนน ามีสมรรถนะที่เหมาะสมในการขับเคลื่อนและจัดโครงสร้างการท างานที่ชัดเจน และมีการ ใช้อ านาจหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานของรัฐ และเจ้าหน้าที่ของรัฐ มาร่วมในการด าเนินงานตามความเหมาะสม แนวทางฯนี้ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจรลงได้ อย่างไรก็ตาม การด าเนินการมีความมุ่งหวังให้ประชาชนมีระบบเฝ้า ระวังที่มีประสิทธิภาพ และประชาชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดอุบัติเหตุทางถนน ซึ่งต้องมีการด าเนินการหลายมาตรการ หลายกระบวนการ อย่างมีระบบ ซึ่งยังต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน และต้องใช้ระยะเวลา ใช้ความต่อเนื่อง เพื่อ เป้าหมายการลดอัตราการตายจากอุบัติเหตุจราจร

ข้อเสนอแนะ ข้อเสนอแนะการน าผลการวิจัยไปใช้ 1. สามารถน าแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจรแบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคีเครือข่าย ไปประยุกต์ใช้ กับพื้นที่อื่น ซึ่งขึ้นกับบริบท เป้าหมาย และศักยภาพของหน่วยงานในแต่ละพื้นที่นั้น 2. การเกิดทีมท างานจากภาคีเครือข่ายแกนน าระดับอ าเภอที่เข้มแข็ง จะสามารถขยายเครือข่ายไปยังทีมงาน ย่อยระดับชุมชนต าบล และระดับหมู่บ้าน ได้โดยง่าย เนื่องจากมีต้นแบบ ตังอย่าง ความชัดเจนในการแบ่งบทบาทหน้าที่ ในระดับทีมแกนน า 3. ความต่อเนื่อง และสม่ าเสมอ ในการด าเนินงาน การแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร ร่วมกันของภาคีเครือข่าย จะส่งผลต่อการสร้างกระแสการแก้ไขปัญหาการเกิดอุบัติเหตุ ขยายวงกว้างขึ้น เกิดความตระหนักในทุกองค์กร ชุมชน และ เป็นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยทางถนน ได้ในระยะยาว 4. การสนับสนุนงบประมาณของภาคส่วนต่างๆ และการจัดหางบประมาณจากแหล่งที่สามารถให้การ สนับสนุนได้ จะท าให้เกิดแรงผลักให้งานมีผลสัมฤทธิ์ ที่ดีและรวดเร็วขึ้น ข้อเสนอแนะการวิจัยครั้งต่อไป 1. ควรด าเนินการวิจัย เพื่อต่อยอดขยายผล ในการด าเนินการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร ในพื้นที่ที่มียอด ผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตจากอุบัติเหตุจราจร ในจ านวนที่มากกว่าพื้นที่อื่น 40

2. ควรด าเนินการวิจัยเพื่อศึกษาผลสัมฤทธิ์ในการด าเนินงานการ ของแต่ละแนวทางที่น ามาใช้ขับเคลื่อน การ ด าเนินงานของภาคีเครือข่าย

บรรณานุกรม

ข้อมูลพื้นฐานแบบส ารวจยานพาหนะใช้บนทางถนนของอ าเภอหนองวัวซอ.(2558). จังหวัดอุดรธานี:สา นักงานสาธารณสุข จังหวัดอุดรธานี. ชลธิชา ค าสอ และปัญณ์ จันทร์พาณิชย์.(2558). แนวทางการด าเนินงานป้องกันการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทาง ถนนใน ระดับพื้นที่. กรุงเทพฯ : ส านักงานโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. พินิจ ฟ้าอ านวยผล.ก้าวสู่ทศวรรษความปลอดภัยทางถนน.ส านักงานพัฒนา ระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ.(Online) [สืบค้นเมื่อ 25 มี.ค. 2559]แหล่งข้อมูล. (http://www.hiso.or.th/hiso/picture/reportHealth/tonkit31. pdf) เวชระเบียนสถิติผู้ป่วยอุบัติเหตุ โรงพยาบาลหนองวัวซอ. (2558). อุดรธานี:สานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี. สถานการณ์อุบัติเหตุทางถนน. (2558 ). แนวทางการด าเนินงานป้องกันการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนนในระดับพื้นที่. กรุงเทพฯ : ส านักงานโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. สานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี. รายงานผลการด าเนินงาน. เอกสารประกอบการน าเสนอแนวทางแก้ไข ปัญหา อุบัติเหตุจราจรอุดรธานี. ปีงบประมาณ 2558. 20 เมษายน 2558; ณ.ห้องประชุมโรงพยาบาลกรุงเทพอุดรธานี. อุดรธานี: สานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี; 2558. Afukaar FK. Speed control in developing countries: issues, challenges and opportunities in reducing road traffic injuries. Inj Control Saf Promot 2003; 10(1-2): 77-81. Fitzpatrick, Kay et al, “Design Factors That Affect Driver Speed on Suburban Arterials,”Research Report 1769-3, Texas Transportation Institute, June 2000. Suriyawongpaisal, P. and Kanchanasut, S. Road traffic injuries in Thailand:Trends, selected underlying determinants and status of intervention. Inj Control Saf Promot 2003; 10: 95-104.

รูปแบบการฟื้นฟูภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย ขนิษฐา ชิดชิง *

บทคัดย่อ การวิจัยครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ1)ศึกษาปัจจัยที่มีผลให้เกิดภาวะซึมเศร้าในนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายใน จังหวัดเลย 2) สร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย3)ทดลองใช้และ ประเมินผลรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยโดยใช้กระบวนการวิจัย และพัฒนาแบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้ ระยะที่ 1 ศึกษาปัจจัยที่มีผลให้เกิดภาวะซึมเศร้าโดยการส ารวจความคิดเห็นเกี่ยวกับ ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยโดยใช้แบบสอบถามกลุ่มตัวอย่าง จ านวน 360 คนระยะที่ 2ขั้นตอนที่ 1 ก าหนดประเด็นร่างแนวทางการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายใน จังหวัดเลยใช้แบบสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง จ านวน23 คน ขั้นตอนที่ 2 การตรวจสอบความเหมาะสมและเป็นไปได้โดยใช้ ผู้เชี่ยวชาญ จ านวน6คนระยะที่ 3 การทดลองใช้และประเมินผลรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียน มัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยจ านวน 120 คน ผลการวิจัยสรุปได้ดังนี้ 1.ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยพบว่า ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะ ซึมเศร้าของมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยมากที่สุดคือ ปัจจัยความสัมพันธ์กับครอบครัวสิ่งแวดล้อมโดยมีอิทธิพลเป็น อิทธิพลทางลบเท่ากับ - 0.223 รองลงมาคือ ปัจจัยสถานภาพของครอบครัวของนักเรียนโดยมีอิทธิพลเป็นอิทธิพล ทางบวกเท่ากับ 0.187 ส่วนปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยน้อยที่สุดคือ ปัจจัยสิ่งแวดล้อมและค่านิยมของนักเรียนโดยมีอิทธิพลเป็นอิทธิพลทางลบเท่ากับ - 0.134 2.ผลการสร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย ได้กิจกรรม ในโรงเรียน 5 แนวทางได้แก่ 1)การเปลี่ยนของร่างกายวัยรุ่น 2) สิ่งส าคัญในชีวิต3) รู้เรารู้เขา 4) การควบคุมตัวเองชื่อ กิจกรรม5) รู้ทันผ่อนคลายความเครียดกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน และกิจกรรมครูที่ปรึกษาพบนักเรียนทุกเย็นวันพฤหัสบดี ได้โครงการในชุมชน 2 โครงการได้แก่ 1) โครงการสร้างความรู้และความเข้าใจให้แก่ผู้ปกครองเด็กที่มีภาวะซึมเศร้า 2) โครงการเยี่ยมติดตามเยี่ยมบ้านแบบภาคีเครือข่ายและผลการประเมินความเหมาะสมและความเป็นไปได้ของแนวทางการ ฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย โดยภาพรวมเฉลี่ยอยู่ในระดับปานกลางที่ (  =3.89) 3. ผลการเข้าร่วมการทดลองใช้รูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายใน จังหวัดเลย พบว่า ผลการประเมินภาวะซึมเศร้าจากแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น CES-D ที่มีคะแนน 12-21 คะแนน เปรียบเทียบก่อนและหลังการใช้รูปแบบพบว่าหลังการใช้รูปแบบคะแนนประเมินภาวะซึมเศร้าลดลงเหลือ 5-12 คะแนน ผลการประเมินความเหมาะสมและการปฏิบัติได้จริงของรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอน ปลายในจังหวัดเลยโดยภาพรวมเฉลี่ยอยู่ในระดับมากที่ ( =4.15 ) และผลประเมินความพึงพอใจของการจัดโครงการใน ชุมชน มีพึงพอใจร้อยละ 93.34

ค าส าคัญ: สภาวะซึมเศร้า, การฟื้นฟู

* ผู้วิจัย : พยาบาลวิชาชีพช านาญการ รพ. นาด้วง จ. เลย 42

Model of rehabilitation depression senior high school student in Loei province Kanittachidching*

ABSTRACT This research aims 1) to study the factors that contribute to depression of high school students in Loei 2) to constructforms for the rehabilitation of depression of high school students in Loei and 3) to trial and evaluate forms for the rehabilitation depression of high school students in Loei. Research and development process is divided into three phases: Phase one, studying factors that contribute to depression by using the survey factors with a group of 360 samples, Phase two, interviewing 23 informants regarding the contribution to depression of High School students (stage 1) using 6 experts to examine the feasiblity of the guidelines (stage 2) and Phase three, using 120 informants to evaluate the treatement with the forms to find out the results shown below. 1. Factors contributing to depression of high school students in Loei foundthe most contributing factor of a family relationship negatively contributing to depression equally -0.223 followed by a family status of students positively influencing equally 0.187 while the least contributing factor was an environment factor and values of students negatively influencing equally - 0.134. 2. The research found 5 forms for the rehabilitation of depression of high school students in Loei: 1) teens’ physical chages 2) priorities in life 3) known around 4) self-regulation of the activities and 5) a relaxation program among peers and teacher advisors every Thursday evening activities under 2 projects: 1) the community outreach to know and understand parents who had children with depression and 2) a home visiting project to assess the suitability and feasibility of the program on the depression of high school students in Loei, moderately at  = 3.89, an overall result. 3. Participation in the trial program for the rehabilitation of depressed students found a screening test for depression in adolescents with CES-D score of 12-21 points. When comparing before and after the treatment, it found the depression reduced to 5.12 after the treatment. Assessment to the practical approach of the rehabilitation depression of high school students in Loei highly rated as a whole ( = 4.15) while the satisfaction of the project in the community was highly rated at 93.34.

Keywords : Depression, Recovery ______*Registered Nurse, Na duang Hospital, Loei

บทน า การเจ็บป่วยทางจิตในผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีภาวะซึมเศร้าจนเป็นอันดับที่ 7 ใน 10 อันดับแรกของปัญหา สาธารณสุขของโลกและถ้าภาวะซึมเศร้าไม่ได้รับการรักษาก็จะมีแนวโน้มที่จะเป็นเรื้อรังกลับมารักษาซ้ าบ่อยๆและเพิ่ม ความพิการมากขึ้นตลอดเวลา (World Health Organization, 2007)องค์การอนามัยโลก ก าหนดให้วันที่ 10 ตุลาคมของ ทุกปี เป็นวันสุขภาพจิตโลก (World Mental Health Day) ซึ่งปีนี้เน้นเรื่อง“ภาวะซึมเศร้า: วิกฤติโลก” (Depression: A Global Crisis)โดยเรียกร้องให้ประเทศสมาชิกทั่วโลกเร่งรณรงค์ป้องกันแก้ไขปัญหาโรคซึมเศร้า ซึ่งเป็นภัยเงียบของ สุขภาพ ที่ส าคัญ เป็นได้ทุกวัย หากไม่ได้รับการแก้ไขจะมีผลกระทบรุนแรง ท างานหรือเรียนหนังสือไม่ได้ กลายเป็นภาระ การดูแลรักษาอันดับ 1 ของทั่วโลก ในอีก 18 ปีข้างหน้า หรือใน พ.ศ.2573 จากแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ 11 มุ่งการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชน ในทุกๆด้าน รวมถึงการส่งเสริมภาวะสุขภาพประชาชน ป้องกัน รักษา ฟื้นฟูภาวะสุขภาพและนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับ กรมสุขภาพจิต ให้มีการคัดกรองภาวะสุขภาพประชาชนอายุตั้งแต่ 15 ปีเป็นต้นไปรวมถึงการคัดกรองภาวะสุขภาพจิตร่วม ด้วยโดยใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้า 2Qตั้งแต่ปี 2556 เป็นต้นมากระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายให้คัดกรองภาวะซึมเศร้า ในกลุ่มประชากรตั้งแต่ 15 ปี ขึ้นไปเพื่อเป็นการป้องกันและลดความสูญเสียจากโรคซึมเศร้าเชิงรุก 3 มาตรการ ได้แก่ 1.ให้ กรมสุขภาพจิตเร่งรณรงค์ให้ความรู้ที่ถูกต้องเกี่ยวกับโรคซึมเศร้าว่าโรคนี้ไม่ใช่บ้าและรักษาหาย 2.ขยายบริการการรักษา โรคนี้ในโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไปทุกแห่ง ซึ่งโรคนี้รักษาได้ง่ายๆ ด้วยการกินยาและ 3.กระตุ้นให้ประชาชนออก ก าลังกาย เช่น วิ่ง ปั่นจักรยาน เนื่องจากจะท าให้สมองหลั่งสารต้านเศร้า ซึ่งมีชื่อว่า เอ็นโดรฟิน(Endorphine) ท าให้มี ความสุข รู้สึกสบาย คลายความเครียดกังวลได้ดี(หนังสือพิมพ์แนวหน้า, 2557) ในเขตรับผิดชอบของศูนย์สุขภาพจิตที่6 ได้สรุปสถานการณ์ การด าเนินงานด้านสุขภาพจิตของประชากรในพื้นที่ จังหวัดเลย ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2556-2558พบจ านวนผู้ป่วยซึมเศร้าในจ านวน42, 40 และ 44 คน ตามล าดับต่อจ านวน ประชากร 100,000 คน และผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตายจ านวน26, 32, และ 42คน ซึ่งมีผู้ป่วยฆ่าตัวตายส าเร็จในอัตรา 10, 8 และ 6คน ต่อจ านวนประชากร 100,000 คน จังหวัดเลยมีการอพยพแรงงานและค้าขายสลากกินแบ่งรัฐบาลมากที่สุดใน ประเทศ (ส านักงานสถิติแห่งชาติ, 2552:42) ซึ่งพบว่าเด็กส่วนมากที่มีบิดามารดามีอาชีพขายสลากกินแบ่งรัฐบาล ต้อง อาศัยอยู่กับญาติท าให้เกิดเด็กก าพร้าเทียม ซึ่งเป็นปัจจัยหลักท าให้เกิดภาวะซึมเศร้าและเกิดปัญหาทางสังคมเกิดขึ้นในเด็ก กลุ่มนี้ จากข้อมูลการส ารวจของสถาบันรามจิตติ (child Watch) ส านักงานกองทุนการเสริมสร้างสุขภาพ (สสส) และสรุป สภาวการณ์เด็กและเยาวชนในภาคตะวันออกเฉียงเหนือตอนบน (สถาบันรามจิตติ, 2555) พบว่า ตั้งแต่ปี 2548 จนถึงปี 2557 ในจังหวัดเลยเด็กอายุต่ ากว่า 19 ปี เป็นเด็กซึมเศร้ากว่าร้อยละ 70 และยังพบว่านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายหลัง เลิกเรียนต้องอยู่บ้านเพียงล าพังร้อยละ 64.42 เด็กกลุ่มนี้พยายามฆ่าตัวตาย / ฆ่าตัวตายส าเร็จ คิดเป็น 20.8/1.22 ซึ่ง ค่าเฉลี่ยสูงกว่าระดับภาค 5.43/0.55 ด้วยเหตุนี้ผู้วิจัยซึ่งท าหน้าที่รับผิดชอบในการคัดกรองภาวะสุขภาพของกลุ่มประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไปและ รับผิดชอบงานจิตเวชชุมชน ในจังหวัดเลย ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ อ าเภอนาด้วง มีหน้าที่ให้บริการปรึกษา และเชิงรุกใน ชุมชนเพื่อส่งเสริม และป้องกันปัญหาด้านสุขภาพจิตตระหนักถึงความส าคัญ สนใจที่จะศึกษาว่าในเด็กมัธยมศึกษาตอน ปลายในจังหวัดเลย ซึ่งยังไม่มีแนวทางแก้ไขปัญหาภาวะซึมเศร้าของนักเรียนที่มีภาวะซึมเศร้า ที่เหมาะสม และจะน าไปสู่ การพัฒนารูปแบบการส่งเสริมสุขภาพของผู้ป่วยด้านอื่นๆต่อไป เพื่อความมีสุขภาพกาย สุขภาพใจที่ดี สามารถด าเนินชีวิต ได้อย่างเป็นปกติมีความสุข เป็นก าลังในการพัฒนาสังคม ประเทศชาติต่อไป

วัตถุประสงค์ของการวิจัย 1.เพื่อศึกษาปัจจัยที่มีผลให้เกิดภาวะซึมเศร้าในนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลย 2.เพื่อสร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย 3. เพื่อทดลองใช้และประเมินผลรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายใน จังหวัดเลย

วิธีด าเนินการวิจัย รูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยผู้วิจัยได้ก าหนดขอบเขต ของการวิจัยไว้ 3 ระยะ ดังนี้ ระยะที่ 1 ศึกษาปัจจัยที่มีผลให้เกิดภาวะซึมเศร้าในนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลย วิธีด าเนินวิจัย ศึกษาเอกสารวิเคราะห์ สังเคราะห์ แนวคิด ทฤษฎีและงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้า รูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยและปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้า โดยใช้การวิเคราะห์เนื้อหา การศึกษาในระยะที่ 1ส ารวจความคิดเห็นเกี่ยวกับปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียน มัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยส ารวจความคิดเห็นโดยใช้แบบสอบถามมาตราส่วนประมาณค่า (Rating Scale) กับ นักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายที่มีภาวะซึมเศร้าในจังหวัดเลย ขอบเขตด้านประชากร นักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายที่มี ภาวะซึมเศร้าในจังหวัดเลยได้รับการประเมินซ้ าโดยใช้แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D)ฉบับภาษาไทยที่มีอายุ 15 – 18 ปี แปลและเรียบเรียงเป็นภาษาไทยรอง ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงอุมาพรตรังคสมบัติ, นพ. วชิระ ลาภบุญทรัพย์ และปิยลัมพร หะวานนท์(พ.ศ 2540)โดยมี คะแนน ตั้งแต่ 12-21 คะแนนยังพบภาวะซึมเศร้า3,500ราย1) ส ารวจตามจ านวนโซนที่ แบ่งทั้งหมด 3โซน2) ก าหนด ขนาดของกลุ่มตัวอย่าง โดยใช้ตารางก าหนดขนาดตัวอย่างของ ทาโร่ยามาเน ที่ระดับช่วงความเชื่อมั่นที 95% และระดับ ความคลาดเคลื่อน 5% (Yamane,1967:887)ได้กลุ่มตัวอย่าง จ านวน 360 คน ขอบเขตด้านตัวแปร ตัวแปรต้น ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้า ประกอบด้วย 3 ปัจจัย ประกอบด้วย 1. ปัจจัยระหว่างบุคคล ได้แก่ 1)ความผูกพันกับบิดามารดา2) ความสัมพันธ์กับสมาชิกในครอบครัว3) การอบรม เลี้ยงดู4) ปัญหาสุขภาพจิตของบิดามารดา5) ความสัมพันธ์กับเพื่อน 6) ความสัมพันธ์กับครู7) การมีเหตุการณ์สูญเสียการ เจ็บป่วยที่รุนแรง8) การเลียนแบบต่างชาติ9) การมีโรคประจ าตัว 10) ความพิการ 2. ปัจจัยภายในบุคคล ได้แก่1)เพศ2) ระดับชั้นเรียน 3) ผลการเรียน 3.ปัจจัยภายนอกบุคคลหรือปัจจัยด้านสังคมได้แก่ 1) ระดับการศึกษาของหัวหน้า ครอบครัว 2) สถานภาพสมรสของบิดามารดาการแยกทางกันหรือการหย่าร้างของบิดามารดา3)จ านวนสมาชิกใน ครอบครัว 4) รายได้ของครอบครัว 5) สถานทางสังคมของครอบครัว ขอบเขตด้านพื้นที่ โรงเรียนมัธยมศึกษาที่มีระดับ การศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย ขอบเขตด้านเวลา ระยะเวลาด าเนินการเดือนมกราคม พ.ศ.2559 ระยะที่2 สร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย การวิจัย ระยะที่ 2 มุ่งสร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยเพื่อให้ได้รูปแบบ การฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย โดยมีรายละเอียดในการด าเนินการดังนี้ วิธีด าเนินวิจัย ขั้นตอนที่ 1 ผู้วิจัยและคณะน าเสนอร่างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลาย ในจังหวัดเลยโดยกลุ่มที่1 ใช้การสัมภาษณ์แบบทบทวนความรู้โดยผู้เชี่ยวชาญ (Expert Review)ได้แก่ จิตแพทย์ นักจิต 45

บ าบัดพยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตชุมชน และแพทย์ประจ าโรงพยาบาลที่รับผิดชอบหลังจากนั้นผู้วิจัยและคณะ น าเสนอร่างรูปแบบจากกลุ่มที่ 1 น าเข้าสู่เวทีสนทนาในกลุ่มที่ 2 โดยใช้การประชุมสนทนากลุ่ม (Focus Group)เพื่อให้ได้ ข้อคิด วิพากษ์ วิจารณ์ และข้อเสนอแนะเพิ่มเติม จากผลการวิจัยที่ได้ด าเนินการในระยะที่ 1เพื่อให้ได้ร่างรูปแบบการฟื้นฟู สภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยที่มีความเหมาะสมและเป็นไปได้ ขอบเขตด้าน ประชากร กลุ่มร่างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยประกอบด้วย จิตแพทย์ 1 คน นักจิตบ าบัด1 คน แพทย์ประจ า พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตตัวแทนผู้ปกครองนักเรียนระดับชั้น ละ 2 คน รวม 6 คน ครูประจ าชั้นและครูแนะแนว จ านวน 4 คน ตัวแทนจากเทศบาลกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จ านวน 1 คน ตัวแทนอาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน (อสม.)จ านวน 2 คนและนักเรียนที่เป็นตัวแทนกลุ่มตัวอย่าง จ านวน 6 คนรวม 23คนขอบเขตด้านพื้นที่ พื้นที่อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย และโรงเรียนนาด้วงวิทยา อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย ขอบเขตด้านเวลา ระยะเวลาด าเนินการ วันที่ 4 สิงหาคม พ.ศ. 2559 ขั้นตอนที่ 2 ตรวจสอบความเหมาะสมและความเป็นไปได้ของรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียน มัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยมีลักษณะเป็นแบบสอบถามความคิดเห็นที่มีต่อร่างแนวทางการแก้ปัญหาภาวะซึมเศร้า ของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลย องค์ประกอบประเด็นแต่ละรายการของแนวทาง ผู้วิจัยน าผลที่ได้จากการ วิเคราะห์เนื้อหาจากขั้นตอนที่1 มาเป็นสารสนเทศในการสร้างแบบสอบถามปลายปิดหาความเหมาะสมและเป็นไปได้ แบบสอบถามประกอบด้วยช่องแสดงความคิดเห็น 2 หัวข้อหลัก คือ ความเหมาะสมและความเป็นไปได้ ขอบเขตด้าน กลุ่มเป้าหมาย ผู้เชี่ยวชาญ ได้แก่จิตแพทย์ 1 คน นักจิตบ าบัด 1 คน พยาบาลผู้รับผิดชอบงานสุขภาพจิตชุมชน 1 คน และ แพทย์ประจ าโรงพยาบาลที่รับผิดชอบ 1 คน ผู้บริหารโรงเรียน ตัวแทนจากเทศบาล รวม 6 คน ขอบเขตด้านพื้นที่ พื้นที่ อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย และโรงเรียน นาด้วงวิทยา อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย ขอบเขตด้านเวลา ระยะเวลาด าเนินการ วันที่ 20-25 สิงหาคม พ.ศ.2559 การวิจัย ระยะที่ 3ทดลองใช้และประเมินผลรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอน ปลายในจังหวัดเลย วิธีด าเนินวิจัย ผู้วิจัยได้ด าเนินการเกี่ยวกับการทดลองใช้แนวทางการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้า นักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลยตามกระบวนการและขั้นตอนดังต่อไปนี้ ขั้นตอนที่ 1 การทดลองใช้แนวทางการฟื้นฟูภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย ขอบเขตด้านเป้าหมาย นักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายนาด้วงวิทยา อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย โดยมีหลักการเลือกที่ส าคัญ คือ 1) เป็นนักเรียนมีมีปัญหาภาวะซึมเศร้าในจังหวัดเลย 2) กลุ่มตัวอย่างที่มีความเต็มใจในการเข้าร่วมการด าเนินการวิจัย 3)เป็นนักเรียนในพื้นที่เฝ้าระวังภาวะซึมเศร้า 4) เป็นนักเรียนในโรงเรียนที่มีความรุนแรงจากภาวะซึมเศร้า ขอบเขตด้าน พื้นที่ พื้นที่อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย และโรงเรียนนาด้วงวิทยา อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย ขอบเขตด้านเวลา ระยะเวลา ด าเนินการ วันที่29 สิงหาคม- 28 ตุลาคม พ.ศ.2559 ขั้นตอนที่ 2 การประเมินผลการทดลองใช้แนวทางการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอน ปลายในจังหวัดเลย ขอบเขตด้านเป้าหมาย ผู้เชี่ยวชาญ ได้แก่จิตแพทย์ 1 คน นักจิต บ าบัด 1 คน พยาบาลผู้รับผิดชอบ งานสุขภาพจิตชุมชน 1 คน และแพทย์ประจ าโรงพยาบาลที่รับผิดชอบ 1 คน ผู้บริหารโรงเรียน ตัวแทนจากเทศบาล รวม 6 คน ขอบเขตด้านพื้นที่ พื้นที่อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย และโรงเรียนนาด้วงวิทยา อ าเภอนาด้วง จังหวัดเลย ขอบเขต ด้านเวลา ระยะเวลาด าเนินการ เดือนพฤศจิกายน พ.ศ.2559

ผลการวิจัย ผลการศึกษาในระยะที่ 1 ผลการวิเคราะห์ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอน ปลายจังหวัดเลยในวิเคราะห์ Factor Analysis วิเคราะห์องค์ประกอบเชิงส ารวจของปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้า นักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยวิเคราะห์ข้อมูลนี้จะแบ่งออกเป็น 3 ส่วนดังนี้ 1)การตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นก่อนการวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงส ารวจเพื่อส ารวจว่าตัวแปรตั้ง 18 ตัวแปรของ ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลาย จังหวัดเลย ที่ผู้วิจัยศึกษานั้นมีความสัมพันธ์เพียงพอต่อ การวิเคราะห์องค์ประกอบหรือไม่ โดยพิจารณาค่าความเหมาะสมของข้อมูล คือ Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)ซึ่งเป็นการ ตรวจสอบความเหมาะสมของกลุ่มตัวอย่าง โดยค่าของ KMO ควรจะมากกว่า 0.5 และค่าสถิติ Bartlett’s test ซึ่ง ตรวจสอบเมตริกสหสัมพันธ์ของประชากรว่าเป็นเมตริกเอกลักษณ์หรือไม่(identity matrix : คือเมตริกซ์ที่แนวทแยงมีค่า เป็น 1และเหนือและต่ ากว่ามีค่าเป็น 0ถ้าเมตริกสหสัมพันธ์ ของประชากรเป็นเมตริกเอกลักษณ์แล้ว หมายความว่า ตัว แปรแต่ละตัวไม่มีความสัมพันธ์กัน นั่นคือ ตัวแปรมีความเป็นอิสระจากกันอย่างสมบูรณ์ 2) การสกัดองค์ประกอบการวิเคราะห์องค์ประกอบเชิงส ารวจ(Exploratory Factor Analysis หรือ EFA) ของ ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยผู้วิจัยจะใช้เทคนิคการวิเคราะห์องค์ประกอบ ส าคัญ (Principal Component Analysis: PC) และพิจารณาค่าไอเกนค่าตั้งแต่ 1 ขึ้นไป 3) ผลการวิเคราะห์ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยผลการ วิเคราะห์ในครั้งนี้ ผู้วิจัยจะใช้การวิเคราะห์การถดถอยแบบพหุคูณ(Multiple regression analysis)เพื่อพิจารณาว่าปัจจัย ทั้ง 5 ปัจจัย ได้แก่1)ปัจจัยภายในส่วนบุคคลของนักเรียน2) ปัจจัยความสัมพันธ์กับครอบครัวและสิ่งแวดล้อม3) ปัจจัย ประสบการณ์ชีวิตของนักเรียน4) ปัจจัยสถานภาพของครอบครัวของนักเรียนและ5) ปัจจัยสิ่งแวดล้อมและค่านิยมปัจจัยใด มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมากที่สุด ผลการศึกษาในระยะที่ 2 ได้รูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้านักเรียนของมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัด เลย5 แนวทาง พบว่าควรมีการส่งเสริมให้เด็กนักเรียน รู้ตัวตน การเปลี่ยนด้านร่างกายและจิตใจตามวัย และเรียนรู้การ เผชิญเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์การฝึกสมาธิ และฟื้นฟูในบ้าน ในชุมชน และในวัด ผลการศึกษาในระยะที่ 3 ผลการประเมินรูปแบบสามารถปฏิบัติได้จริงได้ของรูปแบบการแก้ปัญหาปัจจัยที่ส่งผล ให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายโดยรวมอยู่ในระดับที่มาก โดยรวมอยู่ที่ (  =4.15 ) ในด้านปฏิบัติได้ จริงได้ของรูปแบบจ าแนกเป็นรายด้านที่มีค่าเฉลี่ยสูงสุด3 ล าดับ ได้แก่ด้านอรรถประโยชน์ ( =4.3 )รองลงมาคือด้าน ความเป็นไปได้( =4.16 ) และความเหมาะสมความถูกต้องและครอบคลุม( =4.00 )

อภิปรายผล 1.ผลการศึกษาปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลย พบว่า ปัจจัยที่มี อิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยมากที่สุดคือ ปัจจัยความสัมพันธ์กับครอบครัวสิ่งแวดล้อม โดยมีอิทธิพลเป็นอิทธิพลทางลบเท่ากับ - 0.223 รองลงมาคือ ปัจจัยสถานภาพของครอบครัวของนักเรียนโดยมีอิทธิพล เป็นอิทธิพลทางบวกเท่ากับ 0.187 ส่วนปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลย น้อยที่สุดคือ ปัจจัยสิ่งแวดล้อมและค่านิยมของนักเรียนโดยมีอิทธิพลเป็นอิทธิพลทางลบเท่ากับ - 0.134 ซึ่งสอดคล้องกับ พรพิมล หล่อตระกูลและคณะ(2540) กล่าวไว้ว่า เด็กวัยนี้เป็นวัยที่มีความอยากรู้อยากเห็น อยากทดลอง อยากรับผิดชอบ และอยากตัดสินใจด้วยตนเองแต่หากวัยรุ่นได้รับมอบหมายให้ท า งานที่ต้องใช้ความสามารถและประสบการณ์ในการ 47

ปฏิบัติหรือตัดสินใจวัยรุ่นก็ยังไม่แน่ใจว่าตนเองจะท าได้เพราะเขามักสับสนในบทบาทตัวเองเสมอ บางครั้งอยากเป็นผู้ใหญ่ บางครั้งก็อยากเป็นเด็กและ Steinberg, (1999) ได้ศึกษาภาวะซึมเศร้าและการช่วยเหลือด้านการเรียนรู้ในจิตวิทยา เกี่ยวกับภาวะซึมเศร้า พบว่าความสัมพันธ์กับเพื่อนมีลักษณะเด่นที่ชัดเจนและยึดเพื่อนเป็นหลัก การเลียนแบบพฤติกรรม ซึ่งกันและกัน และมีอิทธิพลต่อชีวิตมากโดยระยะแรก จะคบเป็นหมู่คณะ คือเลือกคบเพื่อนที่มีความสนใจตรงกันแล้วตั้ง เป็นกลุ่ม ระยะที่สอง จะคบเป็นเพื่อนสนิทคือ และสอดคล้องกับผลการวิจัยของจุลจราพร ศรีเพชร, (2544) ได้ศึกษา นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 4-6 ของโรงเรียนมัธยมสังกัดกรมสามัญศึกษา 3 แห่งในจังหวัดสุพรรณบุรี โดยใช้แบบประเมิน ภาวะซึมเศร้า CES-D พบภาวะซึมเศร้าในอัตราร้อยละ 44.8 และจากการศึกษาของมัณทนา นทีธาร(2546) ในนักเรียนชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 4-6 ของโรงเรียนมัธยมสังกัดกรมสามัญศึกษา จ านวน 4 แห่งในเขตอ าเภอเมือง จังหวัดเชียงใหม่ โดยใช้ แบบประเมินภาวะซึมเศร้าของเบ็ค (BDI-I) พบว่ามีภาวะซึมเศร้าในอัตราร้อยละ 50.9 จะเห็นได้ว่าภาวะซึมเศร้าเป็น ปัญหาหนึ่งที่เกิดขึ้นได้มากในวัยรุ่น 2. ผลการศึกษาการสร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย ได้กิจกรรมในโรงเรียน 5 แนวทางได้แก่ 1) การเปลี่ยนของร่างกายวัยรุ่น 2) สิ่งส าคัญในชีวิต3) รู้เรารู้เขา 4) การควบคุม ตัวเองชื่อกิจกรรม 5) รู้ทันผ่อนคลายความเครียดกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน และกิจกรรมครูที่ปรึกษาพบนักเรียนทุกเย็นวัน พฤหัสบดี ได้โครงการในชุมชน 2 โครงการได้แก่ 1) โครงการสร้างความรู้และความเข้าใจให้แก่ผู้ปกครองเด็กที่มีภาวะ ซึมเศร้า 2) โครงการเยี่ยมติดตามเยี่ยมบ้านแบบภาคีเครือข่ายและผลการประเมินความเหมาะสมและความเป็นไปได้ของ แนวทางการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย โดยภาพรวมเฉลี่ยอยู่ในระดับปาน กลางที่ (  =3.89 ) สอดคล้องกับกนกศรี จาดเงิน (2543) ที่ศึกษาเปรียบเทียบผลของการฝึกสมาธิแบบอานาปานสติกับ การให้ค าปรึกษาแบบพิจารณาเหตุผลและอารมณ์ต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 โรงเรียนอนุบาล ชลบุรี โดยในการศึกษาแบ่งเป็น 3 กลุ่มๆ ละ 7 คน คือ 1) กลุ่มการให้ค าปรึกษาแบบพิจารณาเหตุผลและอารมณ์ 2) กลุ่ม ฝึกสมาธิแบบอานาปานสติ และ 3) กลุ่มควบคุม ได้รับการฝึกโปรแกรม 12 ครั้ง ครั้งละ 45 นาที ทุกวันจันทร์-วันศุกร์ เป็นเวลา 12 วัน 3. ผลการศึกษาการทดลองใช้รูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัด เลย พบว่า ผลการประเมินภาวะซึมเศร้าจากแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น CES-D ที่มีคะแนน 12-21 คะแนน เปรียบเทียบก่อนและหลังการใช้รูปแบบพบว่าหลังการใช้รูปแบบคะแนนประเมินภาวะซึมเศร้าลดลงเหลือ 5-12 คะแนน และผลการประเมินความเหมาะสมและการปฏิบัติได้จริงของรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษา ตอนปลายในจังหวัดเลยโดยภาพรวมเฉลี่ยอยู่ในระดับมากที่ ( =4.15 ) และผลประเมินความพึงพอใจของการจัด โครงการในชุมชน มีพึงพอใจร้อยละ 93.34 ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่นของอุมาพร ตรังคสมบัติ และ ดุสิต ลิขพิชิตกุล,(2539) โดยใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้า CES-D พบว่าความชุกของภาวะซึมเศร้ามีร้อยละ 40.8 และ จากการศึกษาของจุลจราพร ศรีเพชร (2544) ได้ศึกษาภาวะซึมเศร้านักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 4-6 ของโรงเรียนมัธยม สังกัดกรมสามัญศึกษา 3 แห่งในจังหวัดสุพรรณบุรี โดยใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้า CES-D พบภาวะซึมเศร้าในอัตราร้อย ละ 44.8 และจากการศึกษาของมัณทนา นทีธาร(2546) ในนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 4-6 ของโรงเรียนมัธยมสังกัดกรม สามัญศึกษา จ านวน 4 แห่งในเขตอ าเภอเมืองจังหวัดเชียงใหม่ โดยใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้าของเบ็ค (BDI-I) พบว่ามี ภาวะซึมเศร้าในอัตราร้อยละ 50.9 จะเห็นได้ว่าภาวะซึมเศร้าเป็นปัญหาหนึ่งที่เกิดขึ้นได้มากในวัยรุ่น

สรุปผลการวิจัย 1. ผลการศึกษาปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้านักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยพบว่า ปัจจัยที่มี อิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลยมากที่สุดคือ ปัจจัยความสัมพันธ์กับครอบครัวสิ่งแวดล้อม โดยมีอิทธิพลเป็นอิทธิพลทางลบเท่ากับ - 0.223 รองลงมาคือ ปัจจัยสถานภาพของครอบครัวของนักเรียนโดยมีอิทธิพล เป็นอิทธิพลทางบวกเท่ากับ 0.187 ส่วนปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายจังหวัดเลย น้อยที่สุดคือ ปัจจัยสิ่งแวดล้อมและค่านิยมของนักเรียนโดยมีอิทธิพลเป็นอิทธิพลทางลบเท่ากับ - 0.134 2.ผลการสร้างรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย ได้กิจกรรม ในโรงเรียน 5 แนวทางได้แก่ 1)การเปลี่ยนของร่างกายวัยรุ่น 2) สิ่งส าคัญในชีวิต3) รู้เรารู้เขา 4) การควบคุมตัวเองชื่อ กิจกรรม 5) รู้ทันผ่อนคลายความเครียดกิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน และกิจกรรมครูที่ปรึกษาพบนักเรียนทุกเย็นวันพฤหัสบดี ได้โครงการในชุมชน 2 โครงการได้แก่ 1) โครงการสร้างความรู้และความเข้าใจให้แก่ผู้ปกครองเด็กที่มีภาวะซึมเศร้า 2) โครงการเยี่ยมติดตามเยี่ยมบ้านแบบภาคีเครือข่ายและผลการประเมินความเหมาะสมและความเป็นไปได้ของแนวทางการ ฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายในจังหวัดเลย โดยภาพรวมเฉลี่ยอยู่ในระดับปานกลางที่ (  =3.89 ) 3. ผลการเข้าร่วมการทดลองใช้รูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายใน จังหวัดเลย พบว่า ผลการประเมินภาวะซึมเศร้าจากแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น CES-D ที่มีคะแนน 12-21 คะแนน เปรียบเทียบก่อนและหลังการใช้รูปแบบพบว่าหลังการใช้รูปแบบคะแนนประเมินภาวะซึมเศร้าลดลงเหลือ 5-12 คะแนน ผลการประเมินความเหมาะสมและการปฏิบัติได้จริงของรูปแบบการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอน ปลายในจังหวัดเลยโดยภาพรวมเฉลี่ยอยู่ในระดับมากที่ ( =4.15) และผลประเมินความพึงพอใจของการจัดโครงการใน ชุมชน มีพึงพอใจร้อยละ 93.34

ข้อเสนอแนะ ข้อเสนอแนะการน าผลการวิจัยไปใช้ จากผลการวิจัยครั้งนี้ ท าให้ได้แนวทางการฟื้นฟูสภาพภาวะซึมเศร้าของนักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลายใน จังหวัดเลย สามารถน าไปใช้ประโยชน์หน่วยงานอื่นๆดังนี้ 1.1 สามารถน าผลการวิจัยไปใช้เป็นรูปแบบการบริการฟื้นฟูด้านสุขภาพของผู้ป่วยภาวะซึมเศร้าในโรงพยาบาล หรือหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านสุขภาพในท้องถิ่นได้ซึ่งจะก่อให้เกิดประโยชน์ในการดูแลผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าและการมีภาคี เครือช่วยเหลือติดตามในชุมชนแบบบูรณาการเกิดรูปแบบการติดตามเยี่ยมในชุมชน 1.2 ครูแนะแนวสามารถน ารูปแบบไปใช้ในโรงเรียนกับนักเรียนที่มีภาวะซึมเศร้าในโรงเรียน เพื่อก่อให้เกิด ประโยชน์และสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทั้งตัวนักเรียนที่มีภาวะซึมเศร้าและครอบครัวท าให้นักเรียนและผู้ปกครองมี ความเข้าใจกันมากขึ้น ข้อเสนอแนะการวิจัยครั้งต่อไป การวิจัยครั้งนี้ได้ด าเนินการภายใต้ขอบเขตที่ผู้วิจัยได้ก าหนดไว้ ดังนั้นผู้วิจัยจึงได้น าเสนอรูปแบบบางประการ ที่อาจเป็นประโยชน์ในการวิจัยในครั้งต่อไปในประเด็นที่เกี่ยวข้อง ดังนี้ 2.1 ควรมีการวิจัยในระดับภาคหรือระดับประเทศ เพื่อให้ครอบคลุมเขตพื้นที่ใหญ่ขึ้นเนื่องจากแต่ละที่มีบริบทใน การบริหารงานที่แตกต่างกัน เพื่อให้ได้รูปแบบการแก้ปัญหาปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้ามีความครอบคลุมมากขึ้น 49

2.2หน่วยงานทางด้านสาธารณสุข ควรมีการจัดการและให้บริการความรู้เรื่องภาวะซึมเศร้าแก่ประชาชน และ ควรจัดให้มีการบริการตรวจสุขภาพจิตแก่นักเรียนวัยรุ่น ทั้งในด้านภาวะซึมเศร้า ความคิดอัตโนมัติทางลบ และการ สนับสนุนทางสังคม เพื่อน าผลการตรวจมาใช้ในการวางแผน และเฝ้าระวังการเกิดภาวะซึมเศร้าในนักเรียนให้มี ประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น 2.3ควรสนับสนุนให้ความรู้กับทางโรงเรียนเกี่ยวกับการตรวจสอบโดยใช้เครื่องมือคัดกรองภาวะซึมเศร้าอย่างง่าย (screenings test) และการส่งต่อเพื่อให้นักเรียนที่มีภาวะซึมเศร้าได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป

บรรณานุกรม

กนกศรี จาดเงิน. (2543). เปรียบเทียบผลของการฝึกสมาธิแบบอานาปานสติกับการให้ค าปรึกษาแบบพิจารณา เหตุผลและอารมณ์ต่อภาวะซึมเศร้าของนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 โรงเรียนอนุบาลชลบุรี.วิทยานิพนธ์ ปริญญาวิทยาศาสตรมหาบัณฑิตสาขาวิชาจิตวิทยาการให้ค าปรึกษามหาวิทยาลัยบูรพา. กรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุข. (2547). การทบทวนองค์ความรู้และงานวิจัยที่เกี่ยวข้องใน เรื่องระบาดวิทยาของปัญหาสุขภาพจิตและโรคทางจิตเวช. กรุงเทพฯ: ส านักงานกิจการโรงพิมพ์องค์การ สงเคราะห์ทหารผ่านศึก. จุลจราพรศรีเพชร. (2544). ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น.วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการพยาบาลอนามัยชุมชน, บัณฑิตวิทยาลัยมหาวิทยาลัยมหิดล. พรพิมล หล่อตระกูล, พรรณิภา มีรสล้ า, และ ศศกร วิชัย. (2540). ปัจจัยทางจิตสังคมในเด็กและวัยรุ่นที่มารับบริการที่ ศูนย์สุขวิทยา. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย,43 (3),226-238. เพ็ญพรรณ์ ชิตวร. (2545). ผลขอพฤติกรรมบ าบัดแบบพิจารณาเหตุผล อารมณ์ต่อภาวะซึมเศร้าใน วัยรุ่น.วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาสุขภาพจิตและการพยาบาลจิต เวชศาสตร์บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล. มัณฑนา นทีธาร. (2546). ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อภาวะซึมเศร้าของเด็กวัยรุ่นในอ าเภอเมืองจังหวัดเชียงใหม่. วิทยานิพนธ์ ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิตสาขาสุขภาพจิตและการพยาบาลจิตเวช, บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. วราภรณ์ตระกูลสฤษดิ์. ( 2549). การทางานเป็นทีม. กรุงเทพฯ : สานักพิมพ์ศูนย์ส่งเสริมวิชาการ. สถาบันรามจิตติ. (2555). ข้อมูลโครงการ child watch. สืบค้นเมื่อ 20 เมษายน 2557, จาก http://www. childwatchthai.org/project_search_result.php. ส านักงานสถิติแห่งชาติ. (2552). สภาวะทางสังคมและวัฒนธรรม พ.ศ. 2552. สืบค้นเมื่อ 3 มีนาคม 2557, จาก http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/service/servstat.html. หนังสือพิมพ์แนวหน้า. (2557). เรียนรู้เรียนรัก รับวาเลนไทน์ของกระทรวงวัฒนธรรม. สืบค้นเมื่อ 13 กุมภาพันธ์ 2557, จาก http://www.naewna.com/local/25701. อุมาพรตรังคสมบัติ, และดุสิตลิขนะพิชิตกุล. (2539). ภาวะซึมเศร้าในนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาตอนต้นในเขต กรุงเทพมหานคร. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 41(3),162-172. Beck, A.T.(1967).Depression: Clinical experimental and theoretical aspects. New York:Harper & Row.

Beck, A. T., & Steer, R.A. (2005). Beck Depression Inventory – 2nd edition. Retrieved April29,2005. from http://cps.nova.edu/~cpphelp/BDI2.html Steinberg, L. (1999). Adolescence(4 thed.). New York: McGraw-Hill. World Health Organization (2007). Depreesion. Retrieved April 25, 2005, from http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/.

ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง โรงพยาบาลปักธงชัย ดรรชนี สินธุวงศานนท์* บทคัดย่อ การวิจัยครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาระดับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัยและเพื่อ ศึกษาหาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย โดยใช้ทฤษฎีความเครียดของ Lazarus & Folkman (1984) เป็นกรอบแนวคิดในการวิจัย กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ดูแลหลักของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นโรคมะเร็ง จ านวน 30 ราย ซึ่งกลุ่มเป้าหมายเป็นกลุ่มที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาล และที่รักษาตัวอยู่ที่บ้าน เลือก กลุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจง เครื่องมือที่ใช้ในการรวบรวมข้อมูลเป็นแบบสอบถามข้อมูลทั่วไป แบบประเมิน ความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวัน จ านวน 10 ข้อ ของผู้ป่วยมะเร็ง แบบประเมินความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วย วิเคราะห์โดยการแจกแจงความถี่ (Frequency) และหาค่าร้อยละ(Percentage) ผลการวิจัยพบว่าผู้ดูแลผู้ป่วยมี ความเครียดอยู่ในระดับปกติมากที่สุดคือ ร้อยละ 53.33 รองลงมาคือเครียดสูงกว่าปกติมาก ร้อยละ 20.00 โดยมีร้อยละ ของผู้ที่เครียดต่ ากว่าเกณฑ์ปกติ และ เครียดสูงกว่าปกติเล็กน้อย ร้อยละ 10.00 เท่ากัน ผลการวิเคราะห์ข้อมูล ความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดกับปัจจัยส่วนบุคคลของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ด้วย chi-square พบว่า มี cell ที่น้อยกว่า 5 มากกว่า ร้อยละ 20 จึงวิเคราะห์ด้วย Fisher's Exact Test ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ .05 ระหว่าง 9 ปัจจัยกับระดับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง และ 3 ปัจจัยผู้ป่วย จึงวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างตัว แปรอิสระกับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง โดยใช้ สถิตินอนพาราเมตริก (Nonparametric Statistics) คือใช้ Mann-Whitney U test กับตัวแปรเพศ และตัวแปรการมีโรคประจ าตัว ส่วนตัวแปรอิสระที่มากกว่า 2 กลุ่ม วิเคราะห์ ด้วย Kruskal-Wallis H test โดยใช้คะแนนความเครียดรวมเป็นตัวแปรตาม ผลการวิจัยพบว่าความสัมพันธ์กับผู้ป่วย มะเร็งมีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ผลการวิจัยนี้พยาบาลสามารถน าไป พัฒนาแนวทางการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยเพื่อเพิ่มความสามารถในการเผชิญความเครียดในกลุ่มที่มีความเครียดระดับสูง

ค าส าคัญ : ความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง, ผู้ป่วยมะเร็ง, ผู้ดูแลผู้ป่วย

* ผู้วิจัย พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลปักธงชัย จังหวัดนครราชสีมา

Factor associated with the stress of caring for cancer patient of Pakthongchai Hospital Dutchanee Sintuvongsanon* Viliporn Runkawatt**Ratana Rujirakul***

ABSTRACT The purposes of this study were aimed to identify the levels of the stress of cancer patients’ caregivers, and to find out the factors associated with the stress of cancer patients’ caregivers, Pakthongchai Hospital. The theoretic framework was derived from the theory of Stress, Appraisal, and Coping by Lazarus & Folkman (1984). The purposively selected samples were 30 cancer patients’ caregivers, treated at the hospital or at home. The instruments used for data collection were: Questionnaires, Assessment Form of Daily Living’s Activities of cancer patients: ADL (10 items), and Assessment Form of the stress of cancer patients’ caregivers. The statistics used were expressed by the frequency (f) and percentage (%). The results found out: the levels of the stress of cancer patients’ caregivers were 53.33%, more than the normal level was 20.00 %, under and above the normal level were 10.00 % each. The correlating analysis between stress and variation of the cancer patients’ caregivers was done by chi-square. It found less than 5 cells over 20%. Analyze with Fisher's Exact Test, it was no statistically significant relationship at the .05 level between stress factor and individual patient factor. Therefore, Nonparametric Statistics were used. Mann-Whitney U test was used with the gender and congenital disease variables. Kruskal-Wallis H test was used with the independent variable in more than two groups. The total stress score was the dependent variable. The analysis revealed that the relationship between cancer patients and the stress of cancer patients’ caregivers was statistically significant at the .05 level. These findings could lead to the development of nursing care guidelines for enhancing caregivers’ potentiality in coping with the group who had high levels of stress.

Keyword: Stress of cancer patients’ caregivers, Cancer patients, Caregivers

บทน า ปัจจุบันโรคมะเร็งเป็นโรคหนึ่งที่ท าให้เกิดการเสียชีวิตในอันดับต้นๆของโลก โดยสมาคมโรคมะเร็งแห่งประเทศ สหรัฐอเมริกา (American Cancer Society,2014) ได้คาดการณ์ไว้ว่าในประเทศสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ที่ ต้องการดูแลจากญาติผู้ดูแลเป็นจ านวนทั้งสิ้นประมาณ 1.67 ล้านคนในปีค.ศ. 2014 และส าหรับในประเทศไทย พบว่า ใน ปีพ.ศ.2555 มีจ านวนผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่เข้ารับการรักษา ณ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ และศูนย์มะเร็งในภูมิภาครวมทั้งสิ้น 15,000 คน (สถาบันมะเร็งแห่งชาติ,2555) และจ านวนผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ จังหวดนครราชสีมา ปี พ.ศ.2557 มีจ านวน 53 ราย (ทะเบียนมะเร็งระดับโรงพยาบาล พ.ศ. 2557,สถาบันมะเร็งแห่งชาติ,กรมการแพทย์,กระทรวงสาธารณสุข,2557) 53

การเสียชีวิตของผู้ป่วยในโรงพยาบาลปักธงชัยในปี 2557 เป็นการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเป็นอันดับ 3 จ านวน 14 ราย และในปี 2558 ผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งเป็นอันดับ 2 จ านวน 26 ราย (สรุปรายงานประจ าปีโรงพยาบาลปักธงชัย ,2557-2558) เนื่องจากโรคมะเร็งเป็นสาเหตุที่จะท าให้สูญเสียชีวิต ผู้ป่วยจะต้องทนทรมานกับกระบวนการรักษาและจาก โรคมะเร็งโดยเฉพาะในช่วงระยะท้ายก่อนการเสียชีวิต การรักษาที่ใช้เวลารักษาที่นาน เกิดภาระด้านค่าใช้จ่ายที่สูงในการ รักษาพยาบาลและการเดินทาง ตลอดจนมีการสูญเสียรายได้ทั้งผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งส่งผลกระทบต่อสังคมและ ประเทศชาติ โดยเฉพาะมีผลกระทบต่อบุคคลในครอบครัวเดียวกันกับผู้ป่วยเช่น คู่สมรส บุตร ญาติพี่น้อง หรือบุคคลที่ ใกล้ชิดผู้ป่วย เช่นเพื่อน เพื่อนบ้าน และที่ส าคัญที่สุดคือผู้ดูแลผู้ป่วย ซึ่งเป็นบุคคลที่ต้องให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยทั้งที่บ้าน และโรงพยาบาลที่ต้องให้การดูแลโดยตรงต่อผู้ป่วยอย่างสม่ าเสมอและต่อเนื่อง โดยมีกิจกรรมที่ปฏิบัติที่จะมุ่งเน้นที่การ ดูแลเพื่อสนองความต้องการทางด้านร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย จากการทบทวนวรรณกรรมของฮอโรวิทซ์ (Horowitz,1985.pp 202- 207) พบว่าญาติผู้ดูแลให้การดูแลผู้ป่วย 6 ด้าน คือ 1) ปฏิบัติกิจกรรมการดูแลโดยตรง 2) ช่วยเหลือประคับประคองด้านอารมณ์และจิตใจ 3) จัดการติดต่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลบ าบัดรักษาจากเจ้าหน้าที่ทีม สุขภาพ สถานบริการสุขภาพ หรือสวัสดิการทางสังคมอื่น ๆ 4) ช่วยเหลือด้านการเงิน 5) แบ่งเบาภาระงานบ้าน และ 6) เป็นธุระติดต่อกับชุมชน จากบทบาทหน้าที่ของผู้ดูแลผู้ป่วย ส่งผลต่อความเครียดซึ่งเกิดจากเหตุการณ์การเจ็บป่วยที่เกิด ขึ้นกับบุคคลอันเป็นที่รักเป็นสิ่งที่คุกคาม(threat)ผู้ดูแล ดั่งที่ลาซารัส(Lazarus.1971 : 53-60) มองความเครียดว่า หมายถึง ภาวะชั่วคราวของความไม่สมดุล ซึ่งเกิดจากกระบวนการการรับรู้ หรือการประเมินของบุคคลต่อสิ่งที่เข้ามาใน ประสบการณ์ว่าสิ่งนั้นเป็นสิ่งคุกคาม(threat) โดยที่การรับรู้ หรือการประเมินนี้ เป็นผลจากการกระท าร่วมกันของ สภาพแวดล้อมภายนอก อันได้แก่ สิ่งแวดล้อมในสังคม ในการท างาน ในธรรมชาติและเหตุการณ์ต่าง ๆ ในชีวิต กับปัจจัย ภายในของบุคคล อันประกอบด้วย ทัศนคติ ลักษณะประจ าตัว อารมณ์ ประสบการณ์ในอดีต ตลอดจนความต้องการของ บุคคลนั้น ผู้ศึกษาวิจัยจึงสนใจศึกษาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง เพื่อน าผลการศึกษามา เป็นข้อมูลส าหรับพยาบาลให้ได้เข้าใจปัญหาที่เกิดขึ้นจริง ซึ่งเป็นประโยชน์ในการพัฒนาแนวทางในการปรับตัวต่อบทบาท ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งและการส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ตลอดจนเป็นแนวทางการศึกษาค้นคว้าต่อไป

วัตถุประสงค์ของการวิจัย 1. เพื่อศึกษาระดับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย 2. เพื่อศึกษาหาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย

วิธีด าเนินงานวิจัย ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ประชากร ในพื้นที่อ าเภอปักธงชัย จังหวัดนครราชสีมา มีผู้ป่วยมะเร็งที่เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ปี 2557 จ านวน 119 คน จ านวนครั้ง 209 ครั้ง และปี 2558 จ านวน 130 คน จ านวนครั้ง 259 ครั้ง และในช่วงเวลาเดือน มีนาคม – พฤษภาคม 2559 มีจ านวน 57 คน จ านวนครั้ง 71 ครั้ง กลุ่มตัวอย่าง ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง เลือกลุ่มตัวอย่างโดยใช้วิธีการเลือกแบบเฉพาะเจาะจง โดยการศึกษาจากกลุ่ม ผู้ป่วยมะเร็งที่เดินทางเข้ามารักษาตัวที่โรงพยาบาลปักธงชัยพร้อมผู้ดูแลและกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่พักรักษาตัวอยู่ที่บ้านที่มีผู้ดูแล ดูแลอยู่ จ านวน 30 รายในช่วงเวลาเดือน มีนาคม- พฤษภาคม 2559 โดยศึกษาผู้ป่วยมะเร็งที่นอนพักรักษาตัวที่ โรงพยาบาล จ านวน 20 ราย ผู้ป่วยมะเร็งที่เคยรักษาตัวที่โรงพยาบาลในช่วงเวลาเดือน มีนาคม- พฤษภาคม 2559 จ านวน 54

10 ราย โดยมีคุณสมบัติของกลุ่มตัวอย่างคือ 1) อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป 2) เป็นผู้ดูแลรับผิดชอบหลักในการดูแล 3) สามารถ พูดและเข้าใจภาษาไทย 4) ยินดีเข้าร่วมการวิจัย การก าหนดขนาดตัวอย่าง ผู้วิจัยก าหนดจากจ านวนประชากรที่แน่นอนก่อนแล้ว ใช้เกณฑ์โดยก าหนดเป็นร้อยละ ของประชากรในการพิจารณา ถ้าขนาดประชากรเป็นหลักร้อย ควรใช้กลุ่มตัวอย่างอย่างน้อย ร้อยละ 25 (ธีรวุฒิ เอกะกุล, 2543) ผู้วิจัยจึงใช้วิธีการเลือกแบบเฉพาะเจาะจง จ านวน 30 ราย จากประชากรผู้ป่วยมะเร็งที่เข้าพักรักษาในโรงพยาบาล จ านวน 57 ราย

เครื่องมือวิจัย เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยครั้งนี้ เป็นแบบสอบถาม (Questionnaire) ผู้วิจัยสร้างแบบสอบถามจากเอกสารและ งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ ส่วนที่ 1. แบบสอบถามปัจจัยส่วนบุคคลของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง โรงพยาบาลปักธงชัย ประกอบด้วยข้อค าถาม 9 ข้อ โดยการเลือกตอบ 1.เพศ 2.อายุ 3.สถานภาพสมรส 4.ระดับการศึกษา 5.อาชีพ 6.รายได้ต่อเดือน 7. ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย 8. การปฏิบัติธรรม 9.โรคประจ าตัวผู้ดูแล และปัจจัยของผู้ป่วย ประกอบด้วย 2 ข้อ โดยการ เลือกตอบ ข้อ 10. ระยะเวลาการเจ็บป่วยของผู้ป่วย 11. ความรุนแรงของโรค ส่วนที่ 2. แบบประเมินความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวัน จ านวน 10 ข้อของผู้ป่วยมะเร็ง ประกอบด้วยข้อค าถามกิจกรรม 10 กิจกรรมและให้เลือกตามกิจกรรมที่ผู้ป่วยสามารถท ากิจกรรมได้ ส่วนที่ 3 แบบประเมินความเครียดผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย เป็นแบบประเมินความเครียดของ กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข แบบสอบถามมีลักษณะเป็นแบบประเมินค่า (Rating scale) ระดับ ตามแบบไลเคิร์ท (Likert’s scale) ดังนี้ ระดับคะแนน 3 หมายถึง เป็นประจ า ระดับคะแนน 2 หมายถึง เป็นบ่อย ๆ ระดับคะแนน 1 หมายถึง เป็นครั้งคราว ระดับคะแนน 0 หมายถึง ไม่เคยเลย การประเมินและวิเคราะห์ความเครียดโดยกรมสุขภาพจิต ระดับคะแนน 0-5 ความเครียดอยู่ในระดับต่ ากว่าเกณฑ์ปกติ ระดับคะแนน 6-17 ความเครียดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ระดับคะแนน 18-25 ความเครียดอยู่ในระดับความเครียดเล็กน้อย ระดับคะแนน 26-29 ความเครียดอยู่ในระดับความเครียดปานกลาง ระดับคะแนน 30-60 ความเครียดอยู่ในระดับความเครียดมาก การตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมือ เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้น าไปทดลอง (Try out ) กับผู้ดูแลผู้ป่วย มะเร็งโรงพยาบาลปากช่อง จ านวน 30 ราย ท าการวิเคราะห์หาค่าความเชื่อมั่น (Reliability) เป็นรายด้านและทั้งฉบับโดย ใช้สูตรสัมประสิทธิ์อัลฟา (Alpha coefficient) ตามวิธีการของครอนบาค ( Cronbach) ได้ค่าความเชื่อมั่น 0.933 การพิทักษ์สิทธิ์กลุ่มตัวอย่างการวิจัยครั้งนี้ได้รับการรับรองจริยธรรมการวิจัยในคนจากคณะกรรมการพิจารณา จริยธรรมการวิจัยในคน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โดยยึดหลักเกณฑ์ตามค าประกาศเฮลซิงกิ (Declaration of Helsinki) เลขที่รับรอง 036/2015 ผู้วิจัยขอความร่วมมือจากลุ่มตัวอย่าง แจ้งให้ทราบเกี่ยวกับวัตถุประสงค์และขั้นตอน 55

การเก็บรวมรวบข้อมูลโดยละเอียด กลุ่มตัวอย่างยินยอมตนในการเข้าร่วมการวิจัยโดยการลงชื่อ การเก็บรักษาข้อมูลเป็น ความลับ การเก็บรวบรวมข้อมูลผู้วิจัยเป็นผู้เก็บรวบรวมข้อมูลโดยแนะน าตัวกับผู้ดูแล สร้างสัมพันธภาพและชี้แจง วัตถุประสงค์การวิจัยพร้อมสอบถามความยินยอมในการเข้าร่วมการวิจัย เมื่อได้รับการยินยอม จึงให้ลงชื่อในใบยินยอมเข้า ร่วมการวิจัยแล้วจึงด าเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลโดยการสัมภาษณ์จากแบบสอบถาม โดยใช้เวลาประมาณ 30 นาทีต่อราย การเก็บข้อมูลช่วงเดือนมีนาคมถึงพฤษภาคม 2559 สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล วิเคราะห์โดยการแจกแจงความถี่ (Frequency) และหาค่าร้อยละ (Percentage) วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติพาราเมตริก (Parametric Statistics) จึงวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างตัว แปรอิสระกับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง โดยใช้ สถิตินอนพาราเมตริก (Nonparametric Statistics) คือใช้ Mann-Whitney U test กับตัวแปรเพศ และตัวแปรการมีโรคประจ าตัว ส่วนตัวแปรอิสระที่มากกว่า 2 กลุ่ม วิเคราะห์ ด้วย Kruskal-Wallis H test โดยใช้คะแนนความเครียดรวมเป็นตัวแปรตาม

ผลการวิจัย ผลการศึกษาระดับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย พบว่าผู้ดูแลผู้ป่วยมีความเครียดอยู่ ในระดับปกติมากที่สุดคือ ร้อยละ 53.33 รองลงมาคือเครียดสูงกว่าปกติมาก ร้อยละ 20.00 โดยมีร้อยละของผู้ที่เครียดต่ า กว่าเกณฑ์ปกติ และ เครียดสูงกว่าปกติเล็กน้อย ร้อยละ 10.00 เท่ากัน ดังแผนภูมิที่ 1

60 53.33 50 40 30 20 20 10 10 10 6.67 0

ผลการศึกษาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัยกลุ่มตัวอย่างมี ขนาดเล็ก จึงใช้สถิตินอนพาราเมตริก (non-parametric statistics ) ในการวิเคราะห์ ผลการวิจัยพบว่า มีนัยส าคัญทาง สถิติที่ระดับ 0.05 ระหว่างตัวแปรความสัมพันธ์กับผู้ป่วยกับคะแนนความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ส่วนตัวแปรอื่นไม่ มีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ดังรายละเอียดในแต่ละตัวแปร

1.เพศ ตัวแปร 2 กลุ่มเป็นอิสระจากกัน ด้วย Mann-Whitney U test ตารางที่ 1. เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามเพศ Mann- Mean Sum of Sig.(2- เพศ N Mean S.D. Whitney U Rank Ranks tailed) test Value ชาย 5 22.20 15.32 17.70 88.50 51.500 0.539 หญิง 25 15.84 11.28 15.06 376.50 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งทั้งเพศชายและเพศหญิงมีความเครียดไม่แตกต่างกัน 2. อายุ ตารางที่ 2 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามอายุ Kruskal Wallis อายุ N Mean S.D. Mean Rank Test Chi- Sig.(2-tailed) Square น้อยกว่า 41 ปี 3 22.67 12.741 20.83 .657 .720 41-50 ปี 8 18.38 15.547 14.31 มากกว่า 50 ปี 19 15.37 10.494 15.16 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีอายุ น้อยกว่า 41 ปี 41-50 ปี มากกว่า 50 ปี มีความเครียดไม่แตกต่างกัน 3. การศึกษา ตารางที่ 3 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามการศึกษา Mean Kruskal Wallis Test Sig.(2- การศึกษา N Mean S.D. Rank Chi-Square tailed) ประถมศึกษา 18 18.94 12.845 17.03 3.757 .289 มัธยมศึกษาตอนต้น 4 13.00 14.095 10.75 มัธยมศึกษาตอนปลาย/ 5 10.80 7.120 11.10 ปวช อนุปริญญา/ปวสหรือสูงก 3 20.00 10.149 20.00 ว่า ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีการศึกษา ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช อนุปริญญา/ปวสหรือสูงก ว่ามีความเครียดไม่แตกต่างกัน

4. อาชีพ ตารางที่ 4 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามอาชีพ Mean Kruskal Wallis Test Sig.(2- อาชีพ N Mean S.D. Rank Chi-Square tailed) รับจ้าง 6 10.00 8.075 9.25 4.941 .176 เกษตรกรรม 10 18.90 12.503 17.20 รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ/ 3 11.00 7.000 12.17 ธุรกิจ อื่นๆ 11 20.45 13.269 18.27 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีอาชีพ รับจ้าง เกษตรกรรม รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ/ธุรกิจส่วนตัว อื่นๆมีความเครียดไม่แตกต่างกัน 5. รายได้ ตารางที่ 5 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามรายได้ Mean Kruskal Wallis Test Sig.(2- รายได้ N Mean S.D. Rank Chi-Square tailed) น้อยกว่า 3000 บาท 12 14.08 8.670 14.54 3.794 .285 3001-5000 บาท 11 19.45 13.634 16.45 5001-10000 บาท 3 28.33 17.243 22.83 มากกว่า 10000 บาท 4 9.75 6.238 10.25 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีรายได้ น้อยกว่า 3000 บาท 3001-5000 บาท 5001-10000 บาท มากกว่า 10000 บาท มี ความเครียดไม่แตกต่างกัน 6. สถานภาพสมรส ตารางที่ 6 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามสถานภาพสมรส Kruskal Wallis สถานภาพสมรส N Mean S.D. Mean Rank Test Chi- Sig.(2-tailed) Square โสด 2 20.00 15.556 18.50 .502 .778 สมรส 23 17.26 12.693 15.67 หม้าย 5 14.00 8.803 13.50 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีสถานภาพสมรส โสด สมรส หม้าย มีความเครียดไม่แตกต่างกัน

7. ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ตารางที่ 7 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามความสัมพันธ์กับผู้ป่วย Kruskal Wallis ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย N Mean S.D. Mean Rank Test Chi- Sig.(2-tailed) Square บุตร 11 14.73 9.655 14.45 8.877 .012* สามี/ภรรยา 14 22.29 13.082 19.64 ญาติพี่น้อง 5 6.60 1.949 6.20 ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยมีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง อย่างมีนัยทางสถิติที่ระดับ 0.05 8. การปฏิบัติธรรม ตารางที่ 8 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามการปฏิบัติธรรม Kruskal Wallis การปฏิบัติธรรม N Mean S.D. Mean Rank Test Chi- Sig.(2-tailed)

Square ไม่ปฏิบัติเลย 3 9.00 5.568 9.67 2.274 .321 ปฏิบัติเป็นประจ า 19 19.26 12.520 17.13 นานๆครั้ง 8 14.25 11.511 13.81 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่ปฏิบัติเลย ปฏิบัติเป็นประจ า นานๆครั้งปฏิบัติมีความเครียดไม่แตกต่างกัน 9.การมีโรคประจ าตัว ตารางที่ 9 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามการมีโรคประจ าตัว Mann- Mean Sum of Sig.(2- การมีโรคประจ าตัว N Mean S.D. Whitney U Rank Ranks tailed) test Value ไม่มี 21 18.86 11.76 17.52 368.00 51.500 .539 มี 9 12.33 11.86 10.78 97.00 52.000 .054 ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่มีและมีโรคมีความเครียดไม่แตกต่างกัน

10.ความรุนแรงการเจ็บป่วย ตารางที่ 10 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามความรุนแรงในการ เจ็บป่วยของผู้ป่วย ความรุนแรงในการ Mean Kruskal Wallis Test Sig.(2- N Mean S.D. เจ็บป่วยของผู้ป่วย Rank Chi-Square tailed) ระยะที่ 1 7 18.43 15.285 15.93 2.474 .480 ระยะที่ 2 1 10.00 . 13.00 ระยะที่ 3 5 23.00 10.392 20.80 ระยะที่ 4 17 14.88 11.202 13.91 ความรุนแรงในการเจ็บป่วยของผู้ป่วยส่งผลต่อความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งไม่แตกต่างกัน 11.ระยะเวลาการเจ็บป่วย ตารางที่ 11 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามความระยะเวลาในการ เจ็บป่วยของผู้ป่วย ระยะเวลาในการ Mean Kruskal Wallis Test Sig.(2- N Mean S.D. เจ็บป่วยของผู้ป่วย Rank Chi-Square tailed) น้อยกว่า 6 เดือน 13 18.85 14.329 16.38 3.293 .349 6 เดือน - 1 ปี 8 21.00 11.110 18.75 1-5 ปี 6 10.00 4.290 11.75 มากกว่า 5 ปี 3 11.33 9.452 10.50 ระยะเวลาในการเจ็บป่วยของผู้ป่วยส่งผลต่อความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งไม่แตกต่างกัน 12.ความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวัน ตารางที่ 12 เปรียบเทียบคะแนนรวมความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง จ าแนกตามความความสามารถในการท ากิจวัตร ประจ าวัน

ความสามารถในการท า Mean Kruskal Wallis Test Sig.(2- N Mean S.D. กิจวัตรประจ าวัน Rank Chi-Square tailed)

กลุ่มติดสังคม (12-20 คะแนน) 21 17.95 12.615 15.98 .528 .768 กลุ่มติดบ้าน (5-11 คะแนน) 2 14.00 1.414 17.50 กลุ่มติดเตียง (0-4 คะแนน) 7 14.57 12.232 13.50 ความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวันในการเจ็บป่วยของผู้ป่วยส่งผลต่อความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งไม่ แตกต่างกัน

อภิปรายผล 1.ผลการศึกษาระดับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย พบว่าผู้ดูแลผู้ป่วยมีความเครียดอยู่ ในระดับปกติมากที่สุดคือ ร้อยละ 53.33 รองลงมาคือเครียดสูงกว่าปกติมาก ร้อยละ 20.00 โดยมีร้อยละของผู้ที่เครียดต่ า กว่าเกณฑ์ปกติ และ เครียดสูงกว่าปกติเล็กน้อย ร้อยละ 10.00 เท่ากันซึ่งสอดคล้องกับ สมจิต หนุเจริญกุล(2537) กล่าวไว้ ว่าการเผชิญความเครียดเป็นกระบวนการที่บุคคลใช้ความพยายามทั้งการกระท าและความคิดของตนเองในการจัดการ ความเครียด โดยใช้แหล่งประโยชน์ที่บุคคลมีอยู่อย่างเต็มก าลังความสามารถขึ้นอยู่กับบริบทของเหตุการณ์ การเผชิญ ความเครียดมี 2 คือ การมุ่งแก้ปัญหาเป็นการเผชิญความเครียดโดยการจัดการกับสาเหตุของสถานการณ์ความเครียดที่ เกิดขึ้น และการจัดการกับอารมณ์เป็นวิธีการที่บุคคลตอบสนองต่อความเครียดด้วยการจัดการกับอารมณ์และความรู้สึก โดยบุคคลอาจใช้การเผชิญความเครียดทั้งสองลักษณะร่วมกัน และผลระดับความเครียดผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปัก ธงชัย มีระดับความเครียดแตกต่างกัน สอดคล้องกับศรีรัตนา ศุภพิทยากุล (2534) กล่าวไว้ว่าความเครียดที่เกิดขึ้นในแต่ ละบุคคล แม้จะเกิดจากสิ่งคุกคามที่เหมือนกันหรือสาเหตุเดียวกันก็มีความรุนแรงของความเครียดที่เกิดขึ้นไม่เท่ากัน ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับการยอมรับและความสามารถในการปรับตัวของแต่ละบุคคลซึ่งเกี่ยวเนื่องกับพื้นฐานทางจิตใจ อารมณ์ สังคม วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกันในขณะนั้น และความเข้มของสิ่งที่มากระตุ้น 2. ผลการวิจัย ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งโรงพยาบาลปักธงชัย อ าเภอปัก ธงชัย จังหวัดนครราชสีมาผลการวิจัยพบว่าความสัมพันธ์กับผู้ป่วยมะเร็งมีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลอย่างมี นัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ซึ่งสอดคล้องกับค าที่กล่าวว่าความเครียดเป็นความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลและสิ่งแวดล้อม ซึ่งบุคคลประเมินว่าเป็นเหตุการณ์ที่มีผลกระทบต่อสวัสดิภาพของตนเองและต้องใช้แหล่งประโยชน์ในการปรับตัวที่มีอยู่ อย่างเต็มที่หรือเกินก าลังเพื่อจัดการกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น(Lazarus & Folkman, 1984) ซึ่งส่งผลต่อความเครียดซึ่ง เกิดจากเหตุการณ์การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นกับบุคคลอันเป็นที่รักเป็นสิ่งคุกคามต่อผู้ดูแลดั่งที่ลาซารัส(Lazarus.1971 : 53-60) มองความเครียดว่าหมายถึง ภาวะชั่วคราวของความไม่สมดุล ซึ่งเกิดจากกระบวนการการรับรู้ หรือการประเมินของบุคคล ต่อสิ่งที่เข้ามาในประสบการณ์ว่าสิ่งนั้นเป็นสิ่งคุกคาม(threat) โดยที่การรับรู้ หรือการประเมินนี้ เป็นผลจากการกระท า ร่วมกันของสภาพแวดล้อมภายนอก อันได้แก่ สิ่งแวดล้อมในสังคม ในการท างาน ในธรรมชาติและเหตุการณ์ต่าง ๆ ในชีวิต กับปัจจัยภายในของบุคคล อันประกอบด้วย ทัศนคติ ลักษณะประจ าตัว อารมณ์ ประสบการณ์ในอดีต ตลอดจนความ ต้องการของบุคคลนั้น

ข้อเสนอแนะ 1. ข้อเสนอแนะในการน าไปใช้ประโยชน์ ด้านการปฏิบัติการพยาบาล จากการวิจัยพบว่าความสัมพันธ์กับผู้ป่วย มะเร็งมีความสัมพันธ์กับความเครียดของผู้ดูแลอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ซึ่งพยาบาลควรเสริมศักยภาพใน การดูแลของผู้ดูแลผู้ป่วยในการส่งเสริมความรู้ ความเข้าใจในตัวผู้ป่วย ระยะการเจ็บป่วยหรือการดูแล รวมทักษะในการ ดูแลผู้ป่วย เพื่อลดความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง และมีการประเมินความเครียดของผู้ดูแล การรับรู้สมรรถนะตนเอง ของผู้ดูแล สัมพันธภาพระหว่างผู้ป่วย ผู้ดูแล และครอบครัว และแรงสนับสนุนทางสังคมจากครอบครัว 2. ข้อเสนอแนะในการวิจัยต่อไป ควรมีการศึกษาเชิงคุณภาพควบคู่กับการวิจัยเชิงปริมาณ เพื่อให้สามารถได้ ข้อมูลเชิงลึกท าให้เข้าปัญหาที่เกิดจากการดูแลได้อย่างชัดเจนขึ้น และเป็นประโยชน์ในการวางแนวทางการพยาบาลเพื่อ ส่งเสริมการเผชิญความเครียดที่เหมาะสม ซึ่งการศึกษาครั้งนี้จะน าไปพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง เพื่อให้มี ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งมีคุณภาพชีวิตที่ดี เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการเผชิญความเครียดของผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง 61

บรรณานุกรม

กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. 2541 .คู่มือการด าเนินงานในคลินิกคลายเครียด พิมพ์ครั้งที่ 2. นนทบุรี: กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. ศรีรัตนา ศุภพิทยากุล. (2534) ความสัมพันธ์ระหว่างการดูแลตนเองด้านสุขภาพจิตความทนทาน พฤติกรรมเผชิญสถานการณ์ ชีวิตกับระดับความเครียดของพยาบาลวิชาชีพใน โรงพยาบาลของรัฐในกรุงเทพมหานคร.วิทยานิพนธ์ปริญญามหาบัณฑิต, บัณฑิตวิทยาลัย, จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สมจิต หนุเจริญกุล.(2537). ความเครียดกับการดูแลตนเองใน สมจิต หนุเจริญกุล(บก), การดูแล ตนเอง: ศาสตร์และศิลปะทางการพยาบาล(พิมพ์ครั้งที่ 3). กรุงเทพฯ : วีเจ พริ้นติ้ง. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014, Atlanta: American Cancer Society; 2014 Horowitz, A. (1985). Family caregiving to the frail elderly. In M.P. Lawton & G.L. Maddox (Eds.), Annual Review of Gerontology and Geriatrics ( Vol 5, pp. 194 - 246). New York : Springer. Lazarus, R S (1971) “The Concepts Of Stress And Disease” in L Levi [ed] Society, Stress and Disease, Vol 1, London, OUP Lazarus,R.S., & Folkmam,S.(1984). Stress, appraisal, and coping. New York : Springer.

การมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม อรทัย ชนมาสุข*

บทคัดย่อ การวิจัยเชิงคุณภาพนี้ ใช้วิธีการศึกษาการวิเคราะห์ชุมชนแบบมีส่วนร่วม (Participatory Rural Appraisal) เพื่อศึกษาแนวทางเสริมสร้างการมีส่วนร่วมของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนโดยก าหนด กล ยุทธ์ตามแนวทางกฎบัตรออตตาวา และพยาบาลชุมชนท าหน้าที่เป็นผู้กระตุ้น(Facilitator) กลุ่มผู้ร่วมวิจัยเป็นสตรีที่ แต่งงานกับชาวต่างชาติ ที่อาศัยอยู่ ในต าบลหนึ่งของ อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี จ านวน 40 คน เก็บรวบรวม ข้อมูล โดยวิธี สังเกต สัมภาษณ์เชิงลึก สนทนากลุ่มและจัดเวทีชุมชนร่วมกับสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม ผู้น าชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน ประชาชน สมาชิกสภาเทศบาล เจ้าหน้าที่เทศบาล พยาบาลแผนกส่งเสริมสุขภาพ และแผนกผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล หนองวัวซอ ข้อค้นพบ พบว่า สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม มีการเรียนรู้วัฒนธรรมของสามีต่างชาติ สามารถปรับตัวเข้ากับ วัฒนธรรมโลกาภิวัตน์ของสามี ผสมผสานกับวัฒนธรรมท้องถิ่นของตนเองอย่างกลมกลืน เกิดเป็นความรู้และแนวปฏิบัติที่ สตรีกลุ่มนี้ น ามาใช้ในชีวิตประจ าวัน จนเกิดวิถีชีวิตที่ส่งเสริมสุขภาพ และต้องการน าไปพัฒนาสุขภาพชุมชน จึงน ามา จัดท ากลวิธีส่งเสริมสุขภาพชุมชน ในด้านการดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล การจัดสุขาภิบาลครัวเรือน การออกก าลังกาย การ รับประทานเพื่อสุขภาพ การผ่อนคลายความเครียด การป้องกันอุบัติเหตุ การมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย การเข้ารับ บริการโรงพยาบาลของรัฐ และเอกชน เพื่อตรวจและรักษาสุขภาพ โดยใช้ทุนแห่งความรักและความกตัญญูต่อครอบครัว เป็นแรงบันดาลใจให้สตรีกลุ่มนี้ มาสร้างเวทีแลกเปลี่ยนกับชุมชน หรือสร้างเครือข่ายให้เกิดพลังในการพัฒนาชุมชน ส าหรับการมีส่วนร่วมในชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมนั้น ช่วงแรกเป็นการไปร่วมงาน ร่วมบริจาคทรัพย์สิน เงิน ทอง ในการท าบุญ ท านุบ ารุงศาสนา งานบุญประเพณี มอบทุนการศึกษาแก่นักเรียน ต่อมาได้เข้าร่วมประชุม ร่วม แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ร่วมกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและงานอื่นๆ ตลอดจนเป็นสมาชิกและกรรมการชมรมต่างๆ ในชุมชน สตรี กลุ่มนี้ต้องการเข้ามาร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชน ต้องการน าสิ่งที่ดีงามจากการที่ได้แต่งงานกับสามีต่างชาติ การได้ไป อยู่ต่างประเทศ มาพัฒนาบ้านเกิดในฐานะสมาชิกคนหนึ่งของสังคม เพียงแต่ให้โอกาส เชิญให้มามีส่วนร่วมและให้คุณค่า อย่างต่อเนื่อง จากการที่พยาบาลชุมชนได้แสดงบทบาท เป็นผู้กระตุ้นให้สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมมามีส่วนร่วม ท าให้ ชุมชนรับรู้ ตระหนัก สนใจสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมมากขึ้น ท าให้สตรีมีความสุขที่ได้มีส่วนร่วมในการสร้างความ ตระหนักในการส่งเสริมสุขภาพชุมชน สตรีเหล่านี้สามารถเปลี่ยนบทบาทมาเป็นผู้กระตุ้นและผู้น าการเปลี่ยนแปลงได้ ข้อเสนอแนะเวทีการเรียนรู้ร่วมกัน จากกลุ่มเล็กๆ ขยายสู่เครือญาติ และเพื่อนบ้าน จึงเป็นวิธีการที่สร้าง เครือข่ายที่สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม ใช้ถอดบทเรียนตนเอง และแลกเปลี่ยนกับชุมชน จนเกิดพลังอ านาจ เกิดความ เชื่อมั่นในความดีงามของตนและมีคุณค่าในสังคม ส่วนชุมชนเกิดความตระหนัก อยากร่วมพัฒนา เกิดการเสริมพลังอ านาจ ซึ่งกันและกันทั้งสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมและสมาชิกชุมชน จากการศึกษา ควรส่งเสริมให้มีการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง ร่วมกัน ไปสู่การปฏิบัติ เพื่อเสริมพลังอ านาจให้เกิดแนวทางส่งเสริมสุขภาพที่เหมาะสมกับบริบทชุมชน และยั่งยืนต่อไป

ค าส าคัญ : การมีส่วนร่วม , สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม, การส่งเสริมสุขภาพชุมชน ______*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี 64

Participation in community Health Promotion among cross cultural married women Oratai Chonmasuk*

ABSTARCT This qualitative research adopted a participatory rural appraisal approach to explore the means to enhance the participation of cross-cultural married Thai women (CMW) in community health promotion and designate the community health promotion strategies according the Ottawa Charter of Health’s declaration where community health nurses acted as facilitators. Target population included forty Thai women who were married to foreigners (non-Thai) in Tambon of Nong Wua Saw District, Udonthani province. Data collection was done from June 2012 to August 2012 through observations, individual in-depth interviews, focus group discussion and community panel discussion among CMW, village chiefs, Tambon’s headmen, village health volunteers, community members, Tambon municipal members responsible for health promotion, health promoting registered nurses and out-patient department nurses from Nong Wua Saw Hospital. Results revealed that cross-cultural married women had learned about their husbands’ original cultures and adapted well with the husbands’ globalization culture that was mixed with the women’s local cultures. This merged culture led to unique ways of health promoting living that the CMW would like to share with the community. Drawing from the love and gratefulness in their family, CMW were inspired to create a community stage and network and established community health promotion strategies for personal hygiene care, household sanitation, exercise, healthy diets with low- sodium and organic vegetables, stress relaxation, annual health check-up at both governmental and private hospitals, and vaccinations both when in good health and in sickness. At first, the CMW participated in community activities such as donating money to build temples and bell towers, and other Buddhist-related events, giving scholarships to local students, engaging in village meetings and other health promotion activities and becoming members and committee members of various local groups. Later the women felt the need to share what they had learned from cross-cultural marriage with foreign husbands and from their experience living abroad to improve the quality of community living. After the community nurse facilitated the participation of CMW in community activities, the community members were more aware of CMW and interested in the women’s experience. On the other hand, the CMW were happy to be a part of the community and raising the awareness for community health promotion that later led them to be change agents in the community. The learning grew from small groups of relatives and neighbors to a larger community. The CMW shared from their experience and exchanged with the community. This empowered both the 65

women and the community and reinforced their confidence and social values. The community realized the importance of community health promotion and expressed the need to improve their current health promotion activities. This, in turn bolstered the harmony between the CMW and the community. The lesson from this experience emphasized the need to continually promote the cooperative learning that will lead to sustainable and contextually suitable community health promotion. ______**Registered Nurse, Nong Wau So Hospital , Udonthani

บทน า การแต่งงานข้ามวัฒนธรรม ท าให้เกิดผลกระทบด้านบวกคือ มีฐานะทางการเงินดี มีทรัพย์ทางวัตถุมากและ ฐานะทางสังคมดีขึ้น ได้มีโอกาสไปต่างประเทศ ได้เรียนรู้และสามารถพูดภาษาต่างประเทศได้มีสุขภาพดีขึ้นทั้งทางกาย และทางใจ (มัลลิกา ลุนจักร์,2551: ณิชกมล วานิชชัง,2550: ศุภวัฒนากร วงค์ธนะสุ,2549: บัวพันธ์ พรหมพักพิงและคณะ ,2548 ) ส่วนผลกระทบทางลบได้แก่ เกิดพฤติกรรมเลียนแบบ แต่งกายล่อแหลม เกิดปัญหาขัดแย้งทางวัฒนธรรมกับ สามีต่างชาติ ปัญหาเด็กลูกครึ่ง ลูกติดมีพฤติกรรมเปลี่ยนไป ปัญหาการไม่รู้ภาษาถูกล่อลวง ตกเป็นเหยื่อค้ามนุษย์ เกิดการแพร่กระจายโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัญหาสุขภาพของสามีต่างชาติและลูกครึ่งที่มีกรุ๊ปเลือดอาร์ เอช ลบ ( Rh-) ปัญหาในการดูแลเมื่อมีการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ (สุดารัตน์ ศรีจันทร์,2552: มัลลิกา ลุนจักร์,2551: ศุภวัฒนากร วงค์ธนะสุ,2549 ) ดังนั้นการแต่งงานกับชาวต่างชาติท าให้วิถีชีวิตของตนเอง ครอบครัวและชุมชนเปลี่ยนไป (มัลลิกา ลุน จักร์,2551: พัชรินทร์ ลาภานันท์,2549: รัตนา บุญมัธยะ,2548 ) ปัจจุบันสตรีไทยที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม นับวันยิ่งเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ในปี 2547 มีจ านวน 19,594 คน และในปี 2554 จังหวัดอุดรธานี มีจ านวน 5700 คน ( ส านักงานพัฒนาสังคมและความ มั่นคงของมนุษย์,2554 ) จากสภาพการณ์ข้างต้น จะเห็นได้ว่า เมื่อวิถีชีวิตเปลี่ยนแปลงไปจึงมีผลกระทบต่อสุขภาพและ การดูแลตนเองในชีวิตประจ าวัน ตลอดจนครอบครัวและชุมชน ของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม แต่สตรีกลุ่มนี้มีการดูแล สุขภาพตนเอง ครอบครัวได้ดีอยู่แล้ว หากแต่บทบาทเพื่อสังคม ชุมชน ยังมีน้อย (มัลลิกา ลุนจักร์,2551: ศุภวัฒนากร วงค์ธนะสุ,2549: บัวพันธ์ พรหมพักพิงและคณะ,2548) จึง ต้องการน าความรู้และประสบการณ์ที่ดีงาม ในเรื่องการ ส่งเสริมสุขภาพมาร่วมส่งเสริมสุขภาพชุมชน ดังนั้นผู้วิจัยจึงสนใจส่งเสริมคุณค่า ความดีงาม กระตุ้น สร้างพลังอ านาจ แก่สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม ที่มีจิต อาสา มามีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนตามกฎบัตรออตตาวา (สมจิต แดนสีแก้ว,2540 : World Health Organization,1986) ร่วมกับชุมชนวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพชุมชน สามารถน าไปใช้เป็นแนวทางการส่งเสริมสุขภาพชุมชน โดยผู้วิจัยในฐานะของพยาบาลชุมชน จะใช้บทบาทของการเป็นวิทยากรกระบวนการ (Farcilitator) (สุภางค์ จันทวานิช ,2549: Bhandari, B.B. ,2003)

วัตถุประสงค์การวิจัย 1. เพื่อศึกษาการมีส่วนร่วมของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชน 2. เพื่อวิเคราะห์แนวทางส่งเสริมการมีส่วนร่วมของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชน 66

วิธีด าเนินการวิจัย การวิจัยนี้ใช้การวิเคราะห์ชุมชนแบบมีส่วนร่วม( Participatory Rural Appraisal: PRA) Bhandari, B.B. ,2003) โดยมุ่งเน้นให้สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมมีส่วนร่วมกับชุมชนในการเก็บข้อมูล ร่วมวิเคราะห์ข้อมูลในเวทีชุมชน โดยการสะท้อนประสบการณ์ ความคิดความเชื่อ การรับรู้อย่างอิสระและให้ความเคารพซึ่งกันและกัน มีผู้วิจัยเป็นวิทยากร กระบวนการ/ผู้อ านวยการกระบวนการเรียนรู้และเสริมพลังอ านาจให้สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมได้เรียนรู้ร่วมกับชุมชน เพื่อสร้างกลวิธีส่งเสริมสุขภาพชุมชนต่อไป การวิจัยครั้งนี้เลือกพื้นที่วิจัย แบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) คือ 1 ต าบล 15 ชุมชน ในอ าเภอ หนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี ที่มีสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมอาศัยอยู่มาก ประกอบกับเป็นพื้นที่ที่ผู้วิจัยมีความคุ้นเคย ได้รับความไว้วางใจและให้ความร่วมมืออย่างดีกับผู้น าชุมชน ผู้ร่วมวิจัย เป็นสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม จ านวน 40 คนอาศัยอยู่ในพื้นที่วิจัยและยินดีเข้าร่วมโครงการวิจัย ผู้น า ชุมชน ญาติหรือเพื่อนบ้านของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน สมาชิกสภา เทศบาล เจ้าหน้าที่เทศบาลที่รับผิดชอบงานส่งเสริมสุขภาพ พยาบาลแผนกส่งเสริมสุขภาพ แผนกผู้นอกโรงพยาบาล หนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี ระยะเวลาท าวิจัย 6 เดือน ขั้นตอนการด าเนินวิจัย มี 3 ระยะ ดังนี้ ระยะที่ 1 ศึกษาข้อมูลชุมชน 1) ผู้น าชุมชนเปิดเวทีแนะน าผู้วิจัย สร้างสัมพันธภาพ ชี้แจงวัตถุประสงค์ พร้อมกับให้ชุมชนได้แลกเปลี่ยนแสดงความคิดเห็น วางเป้าหมายร่วมกัน เพื่อหาแนวทางส่งเสริมสุขภาพชุมชน 2) หลังจากนั้นด าเนินการ เก็บรวบรวมข้อมูลโดย การสังเกต การสัมภาษณ์เชิงลึก การสนทนากลุ่ม สตรีที่แต่งงานข้าม วัฒนธรรม ก านัน ผู้ใหญ่บ้าน ญาติหรือเพื่อนบ้านของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม อาสาสมัครสาธารณสุขประจ า หมู่บ้าน สมาชิกสภาเทศบาล เจ้าหน้าที่เทศบาลที่รับผิดชอบงานส่งเสริมสุขภาพ พยาบาลแผนกส่งเสริมสุขภาพ แผนกผู้ นอกโรงพยาบาลหนองวัวซอ ระยะที่ 2 วิเคราะห์ชุมชน ผู้วิจัยน าข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์เชิงลึก การสนทนากลุ่ม การสังเกตจากการท า กิจกรรมการจดบันทึกภาคสนามตรวจสอบความน่าเชื่อถือข้อมูลโดยการตรวจสอบสามเส้า(Triangulation ก าหนดรหัส ข้อมูลและสรุปผลได้ตามประเด็น น าข้อมูลที่ได้ รวมทั้งร่างแนวทางส่งเสริมสุขภาพชุมชน สะท้อนให้ชุมชนรับทราบในเวที ชุมชน และผู้ร่วมประชุมร่วมกันตรวจสอบความถูกต้องและความสมบูรณ์ของข้อมูล ระยะที่ 3 สรุปบทเรียนและแนวทางพัฒนา จัดเวทีชุมชน ผู้ร่วมประกอบด้วยสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม ผู้น าชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน เจ้าหน้าที่จากเทศบาล เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล โดยการน าร่างแนว ทางการส่งเสริมสุขภาพชุมชน มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ แสดงความคิดเห็นและสรุปเป็นแผนการด าเนินงาน พร้อมทั้ง ผู้รับผิดชอบแผนงานโครงการและงบประมาณ เพื่อส่งเสริมสุขภาพชุมชนต่อไป เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ได้แก่ 1) แนวค าถามการสัมภาษณ์เชิงลึก และการสนทนากลุ่ม 2) แนวทางใน การจัดเวทีชุมชน 3) แนวทางการสังเกตแบบมีส่วนร่วม 4) แนวทางการสังเกตแบบไม่มีส่วนร่วม การตรวจสอบความน่าเชื่อถือของข้อมูล ด้านวิธีรวบรวมข้อมูล (Methodology Triangulation) เป็นวิธีเก็บรวบรวมข้อมูลโดยวิธีการต่างๆ ได้แก่การ สังเกต การสัมภาษณ์เจาะลึก การสนทนากลุ่ม การประชุมระดมสมอง ตลอดการศึกษาแล้วน ามาเปรียบเทียบข้อมูลกัน ในแต่ละประเด็นใช้การตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้า (Data Triangulation ) (เกษราวัลณ์ นิลวรางกูร และคณะ,2547 ) ตรวจสอบข้อมูลโดยเปลี่ยนแหล่งที่เป็นบุคคล เวลาและสถานที่ให้ข้อมูล และตรวจสอบความครบถ้วนและคุณภาพของ 67

ข้อมูล โดยใช้เวทีชุมชน ผู้ร่วมประชุมสะท้อนคิดต่อข้อมูลและร่วมกันสรุป การวิเคราะห์ข้อมูล โดยวิธีการวิเคราะห์เนื้อหา (Content Analysis)

ผลการวิจัย 1. ลักษณะประชากร พบว่าสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม ส่วนมากอายุในช่วง 30-39 ปีร้อยละ 52.5 สถานภาพ ก่อนสมรสกับชาวต่างชาติ มีสภาพหย่าร้างร้อยละ 55.0 จบการศึกษาระดับชั้นประถมศึกษามากที่สุด ร้อยละ 40 มีอาชีพ ก่อนการสมรสกับชาวต่างชาติส่วนมากอาชีพเกษตรกรรมร้อยละ 37.5 ส่วนมากมีรายได้หลังแต่งงานเฉลี่ยต่อเดือน 10,000-20,000 บาท โดยมีรายได้จากสามีต่างชาติร้อยละ 67.5 ส่วนระยะเวลาที่แต่งงานกับสามีต่างชาติ ส่วนมาด แต่งงานอยู่ระหว่าง 5-9 ปีร้อยละ 50.0 ส่วนสามีชาวต่างชาติพบว่าส่วนมากเป็นคนประเทศเยอรมันร้อยละ 37.5 ส่วน ใหญ่อายุ 60 ปีขึ้นไป ร้อยละ 52.5 และได้เกษียณอายุแล้ว ร้อยละ 52.5 2.ประสบการณ์การมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม หลังจากแต่งงานแล้วท าให้ชีวิตมีทั้งความล าบากและความสับสนในการปรับตัว แต่เมื่อได้ใช้ความอดทนและ ใจกว้างเรียนรู้ซึ่งกันและกัน จึงท าให้สตรีกลุ่มนี้ปรับพฤติกรรมให้เหมาะสมต่อการมีความสุข การปรับตัวดังกล่าวน า ความสุขความส าเร็จเข้ามาในชีวิตสมรส และได้ปฏิบัติจนเป็นวิถีชีวิตสุขภาพ (Healthy Life stye) จนสามารถเป็น แบบอย่างให้ชุมชนในเรื่องส่งเสริมสุขภาพและสามารถถ่ายทอดสู่ชุมชนได้แยกเป็น 7 ประเด็น ได้แก่1) การดูแลสุขวิทยา ส่วนบุคคล 2) การจัดสุขาภิบาลครัวเรือนและสิ่งแวดล้อมชุมชน 3) การรับประทานอาหาร 4) การออกก าลังกาย 5) การผ่อนคลายความเครียด 6) วิธีการป้องกันอุบัติเหตุ 7) การมีเพศสัมพันธ์ 3. แนวทางส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมร่วมกับชุมชน 3.1 แนวทางส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม 3.1.1 เชิญมาร่วมท ากิจกรรมต่างๆในชุมชนโดย แจ้งล่วงหน้าทุกครั้งด้วยสื่อประชาสัมพันธ์ต่างๆ เนื่องจากได้เรียนรู้จากสามีต่างชาติที่เป็นคนมีการวางแผนเตรียมการล่วงหน้า และต้องเชิญสามีต่างชาติด้วย 3.1.2 สร้างเวทีให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันให้สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมได้เป็นผู้สะท้อน ประสบการณ์ อย่างอิสระและให้ความเคารพซึ่งกันและกันในเรื่องส่งเสริมสุขภาพชุมชน 3.1.3 การให้คุณค่า โดยการให้เกียรติ ยกย่อง ชมเชย ในการเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆในชุมชน เช่น การ เป็นผู้ให้ค าปรึกษา การเป็นจิตอาสาสอนภาษาอังกฤษ จิตอาสาเยี่ยมบ้าน เป็นวิทยากรด้านต่างๆให้สตรีที่แต่งงานข้าม วัฒนธรรมมีความภาคภูมิใจ 3.2 แนวทางส่งเสริมสุขภาพชุมชนโดยการมีส่วนร่วมของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม จากการน ากรอบแนวคิดและกระบวนการของวิธีวิจัย การวิเคราะห์ชุมชนแบบมีส่วนร่วม (Participatory Rural Appraisal: PRA) มาใช้ สามารถได้แนวทางส่งเสริมสุขภาพชุมชน ได้แก่ แผนงานสุขาภิบาลและสิงแวดล้อมใน ครัวเรือน แผนงานอาหารสะอาด ปลอดภัย แผนงานออกก าลังกาย สบายชีวี แผนงานส่งเสริมสุขภาพจิต แผนงาน ป้องกันอุบัติเหตุ และแผนงานป้องกันโรคเอดส์

อภิปรายผล 1. วิถีชีวิตสุขภาพของสตรีแต่งงานข้ามวัฒนธรรมที่ได้จากการแต่งงาน จากการศึกษาพบว่าสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม มีวิถีสุขภาพที่ดีในด้านการดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล การจัด สุขาภิบาลครัวเรือนและสิ่งแวดล้อมชุมชน การออกก าลังกาย การผ่อนคลายความเครียด การป้องกันอุบัติเหตุ การมี 68

เพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย เป็นเพราะสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรม มีการเรียนรู้วัฒนธรรมของสามีต่างชาติ สามารถปรับตัว เข้ากับวัฒนธรรมโลกาภิวัตน์ ของสามี ผสมผสานกับวัฒนธรรมท้องถิ่นของตนเองอย่างกลมกลืน จนเกิดวิถีชีวิตที่ส่งเสริม สุขภาพ และน าไปพัฒนาสุขภาพชุมชน โดยยังคงรับบทบาทลูกกตัญญู แม่ที่ดีของลูก ภรรยาที่ดีของสามี และความเป็น คนในท้องถิ่น คือสามารถแสดงบทบาทของสตรีได้ดีทั้ง 3 บทบาท คือ บทบาทในการผลิต (Production) บทบาทการ สืบทอดเผ่าพันธุ์หรือการผลิตซ้ า ( Reproduction) และบทบาทเพื่อสังคม ชุมชน (Community management) 2. แนวทางส่งเสริมสุขภาพชุมชนของสตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมร่วมกับชุมชน การที่พยาบาลชุมชนหาเวทีให้สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมกับชุมชน เรียนรู้ร่วมกัน สะท้อนปัญหาและประสบการณ์โดย เสมอภาค และเท่าเทียม มีการวิเคราะห์ปัญหาสุขภาพชุมชน วิเคราะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องร่วมกันจนได้แนวทางส่งเสริม สุขภาพชุมชน ทั้งนี้เป็นเพราะการน ากรอบแนวคิดและกระบวนการของวิธีวิจัย การวิเคราะห์ชุมชนแบบมีส่วนร่วม (Participatory Rural Appraisal: PRA) มาใช้ และกระบวนการนี้ท าให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันดังกล่าว

ข้อเสนอแนะ ควรส่งเสริมให้มีการเรียนรู้อย่างต่อเนื่องร่วมกัน ไปสู่การปฏิบัติให้เกิดแนวทางส่งเสริมสุขภาพที่เหมาะสมกับ บริบทชุมชนและยั่งยืนต่อไป ควรจะให้สตรีที่แต่งงานข้ามวัฒนธรรมมีบทบาทในด้านอื่นๆ ในชุมชนด้วย

บรรณานุกรม เกษราวัลณ์ นิลวรางกูร และคณะ. (2547). รายงานการวิจัยการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของแรงงานสตรีนอก ระบบ: งานทอผ้าพื้นบ้านในจังหวัดขอนแก่น. ขอนแก่น: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. บัวพันธ์ พรหมพักพิงและคณะ. (2548). การแต่งงานข้ามวัฒนธรรมของผู้หญิงชนบทในภาคอีสาน. ขอนแก่น: มหาวิทยาลัยขอนแก่น. พัชรินทร์ ลาภานันท์. (2549). พลวัตและแนวทางการวิจัย: การศึกษาการแต่งงานข้ามวัฒนธรรมของผู้หญิง ในสังคม อีสาน. ว.สังคมลุ่มน้ าโขง, 2(3), 1 – 36. มัลลิกา ลุนจักร์ และคณะ. (2551). ศึกษาผลกระทบต่อการแต่งงานระหว่างหญิงไทยกับชาวต่างชาติ. นครราชสีมา: ชมรมพยาบาลชุมชนแห่งประเทศไทย. รัตนา บุญมัธยะ. (2548). ภรรยาฝรั่ง: ผู้หญิงอีสานกับการแต่งงานข้ามวัฒนธรรม. ว.สังคมลุ่มน้ าโขง, 1(2), 1– 54. ศุภวัฒนากร วงศ์ธนวสุ และคณะ. (2549). รายงานวิจัยผลกระทบของการแต่งงานข้ามชาติ ที่ มีต่อสถาบันครอบครัว ไทย ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ. ขอนแก่น: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. สมจิต แดนสีแก้ว. (2540). สุขภาพและการส่งเสริมสุขภาพ. เอกสารประกอบการสอนวิชา 262 201: การพยาบาลผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุในสภาวะปกติ. ภาควิชาการพยาบาลสาธารณสุขศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น สุดารัตน์ ศรีจันทร์. (2549). ความมั่นคงของครอบครัวไทยที่มีสามีเป็นชาวต่างชาติในจังหวัด อุดรธานี. วิทยานิพนธ์ ปริญญาศึกษาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาวัฒนธรรมศาสตร์ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหาสารคาม. สุภางค์ จันทวานิช. (2549). วิจัยการวิจัยเชิงคุณภาพ. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. Bhandari, B.B. (2003). Participatory Rural Appraisal: PRA. New York: Institute for Global Environmental Strategics.

การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ นางนิยม ดีจันทร์*

บทคัดย่อ การวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบการมีส่วนร่วมครั้งนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือ 1) การสร้างทีมศึกษา 2) การศึกษา และวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหา 3) การวางแผนและจัดท าแผนโดยกระบวนการใช้กระบวนการประชุมกลุ่ม ระดม สมอง วิเคราะห์ปัญหาสร้างการรับรู้ปัญหาของผู้ป่วยร่วมกันของผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ดูแล อสม. และผู้น าชุมชน เพื่อค้นหา แนวทางแก้ไขปัญหาตามศักยภาพและบริบทของชุมชน 4) การน าแผนไปปฏิบัติ ประกอบด้วย ผู้ป่วยเบาหวานก าหนดการ รับประทานการตามความต้องการประมาณแคลอรีต่อวัน ผู้ดูแลเฝ้าระวังและดูแลผู้ป่วยในเรื่องการรับประทานอาหาร การรับประทานยา การออกก าลังกาย และการผ่อนคลายความตึงเครียด อสม.คอยติดตามเยี่ยมกระตุ้นเตือนการดูแล ตนเองและประเมินระดับน้ าตาลที่บ้าน และผู้น าชุมชนสื่อสารเรื่องโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน การรับประทาน ยา อาหาร การคลายเครียด การออกก าลังกายสู่ชุมชนผ่านหอกระจายข่าว งานบุญประเพณี การสร้างตัวแบบผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดี 5) การติดตามและประเมินผล กลุ่มตัวอย่างที่มีส่วนร่วมในการศึกษาครั้งนี้ ประกอบด้วย ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้จ านวน 14 คน ผู้ป่วยเบาหวานที่คุมน้ าตาลได้ ดี จ านวน 2 คน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน จ านวน 8 คน ผู้ดูแล 5 คน ผู้น าชุมชน 5 คน และพยาบาลวิชาชีพ ประจ า รพสต. 2 คน เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ การประชุมกลุ่ม การพูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ให้ความรู้เพิ่มเติม ร่วม หาแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ วิเคราะห์ข้อมูลเชิงเนื้อหา ( Content Analysis) ตรวจสอบความ น่าเชื่อถือของข้อมูลตามหลักการตรวจแบบสามเส้า(Triangulation) ข้อมูลเชิงปริมาณโดยใช้แบบสอบถาม ได้แก่ ระดับ ความรู้ ระดับความมั่นใจในการดูแลตนเอง พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา การ ผ่อนคลายความเครียด และระดับน้ าตาลในเลือด วิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา ในรูปความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย เก็บข้อมูล ระหว่างเดือน 1 ตุลาคม 2559 – 31 พฤษภาคม 2560 ผลการศึกษาพบว่า หลังท าการศึกษาชุมชนเกิดแนวทางท างานร่วมกันเป็นทีมของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแล ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ าตาลไม่ได้ เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของครอบครัว ผู้ดูแล และผู้ป่วยเบาหวานตัวแบบที่ ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดี ผู้น าชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้านและพยาบาลวิชาชีพมีแนวทางร่วมกันในการ ติดตามเยี่ยมบ้านให้ก าลังใจและแก้ไขปัญหาตามสภาพปัญหาพฤติกรรมตามบริบทของครอบครัว ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวาน ที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้มีความรู้ระดับดีมากเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 62.98 เป็นร้อยละ81.48 เมื่อผู้ป่วยมีความรู้ท าให้เกิด ความมั่นใจสามารถปฏิบัติตนได้ระดับสูงเพิ่มขึ้นร้อยละ14.81 ในด้านการบริโภคอาหาร การออกก าลังกาย การ รับประทานยา และการผ่อนคลายความเครียด ส่งผลให้ผู้ป่วยเบาหวานมีระดับน้ าตาลดลงร้อยละ 70 แนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนจึงเป็นวิธีที่จะท าให้ ประสบผลส าเร็จในการแก้ไขปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ และมีความสอดคล้องกับวิถีชีวิตและวัฒนธรรมของคนในชุมชน สามารถน าไปสู่ผลส าเร็จของการพัฒนาและการแก้ไขปัญหาได้ยั่งยืน

ค าส าคัญ : การมีส่วนร่วม , ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ______*พยาบาลวิชีพช านาญการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลบ้านหนองเม็ก ต าบลโนนหวาย อ าเภอหนองวัวซอ จังหวัด อุดรธานี 70

Community Participation in Caring for Diabetic Patients Uncontrolled Blood Sugar Niyom Deechan * Abstract This participatory action research. aimed to develop a guideline for the care of diabetic patients uncontrolled blood sugar levels. Participation of the community consists of 5 stages: 1) Team building, 2) Education and problem analysis, 3) Planning and preparation. The process of the brainstorming process was used to analyze problems, raise perceptions of patients with diabetes mellitus, caregivers, public health volunteers and community leaders. To find solutions based on the potential and context of the community. 4) Implementation plans include diabetic patients, eating schedule, calorie requirements per day. The caregiver watches and takes care of the patient in eating. Taking medicine, exercise and relaxing tension, stay tuned for great self-care, public health volunteers reminders blood sugar levels at home and community leaders communicate about diabetes, complications, medication, stress relief, exercise to the community through the news tower, traditional merit and food models, model of diabetes mellitus patients with good glycemic control. 5) Monitoring and evaluation. Participants in this study included: There were 14 diabetic patients with uncontrolled blood sugar , 2 diabetic patients with good controlled blood sugar, 8 community health volunteers, five caregivers, five community leaders and two professional nurses. qualitative group meeting sharing experience give more knowledge, find a way to care for patients uncontrolled blood sugar. Content analysis, Data validation based on triangulation. Quantitative data by questionnaire. Knowledge level, self-confidence level. Eating habits ,exercise, taking medicine ,stress relaxation and blood sugar levels. Descriptive statistics were analyzed in frequency, percentage, mean. Data were collected during October 1, 2016 - May 31, 2017. The study indicated that After a community study, a collaborative team was formed for a team of people involved in the care of diabetic patients who uncontrolled blood sugar. Family-based, caregivers and diabetes mellitus patients were well educated, community leaders, public health volunteers, and professional nurses had a common approach to follow-up visits, encouragement, and problem-solving family context as a result, diabetic patients uncontrolled blood sugar have a very good level of knowledge, increasing from 62.98% to 81.48%. When patients with knowledge, confidence and high self-esteem increased by 14.81%. In terms of food consumption, exercise, taking medicine and stress relief. As a result diabetic patients had a blood sugar decrease of 70%. The guideline for caring for diabetic patients uncontrolled blood sugar by community participation is a way to successfully solving the problem effectively. And consistent with the lifestyle and culture of the people in the community. It can lead to the success of sustainable development and solutions. 71

Keywords : participation, uncontrolled blood sugar.

*Registered Nurse, Nong Wau So Hospital , Udonthani.

บทน า โรคเบาหวานเกิดจากความผิดปกติของทั้งการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อน และการเกิดภาวะดื้ออินซูลิน ท าให้ ร่างกายไม่สามารถควบคุมกลไกต่างๆ ของร่างกาย ในการเผาผลาญสารอาหารได้ตามปกติ ในกรณีขาดอินซูลินน้อยอาจมี เพียงระดับน้ าตาลสูงหลังมื้ออาหารเนื่องจากตับและเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่สามารถน ากลูโคสไปใช้ได้ตามปกติ เมื่อขาดอินซูลิน รุนแรงมากขึ้น นอกจากระดับน้ าตาลสูงหลังมื้ออาหารแล้วน้ าตาลช่วงอดอาหารก็จะเริ่มสูงขึ้นเพราะเซลล์ของตับมีการ สร้างน้ าตาลมากขึ้นจากการสลายไกลโคเจนและการสร้างน้ าตาลจากกรดอะมิโน การใช้กลูโคสน้อยลงและมีการสร้าง กลูโคสจากสารอื่นๆมากขึ้น มีผลท าให้ระดับน้ าตาลในเลือดสูงทั้งวัน (เทพ หิมะทองค า และคณะ, 2555) เมื่อน้ าตาลใน กระแสเลือดสูงจะท าให้หลอดเลือดเกิดภาวะแข็งตัวและหนาขึ้นจนเกิดการตีบแคบหรืออุดตันของหลอดเลือด ท าให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากระดับน้ าตาลในเลือดสูงมีทั้งแบบเรื้อรังและเฉียบพลัน ที่เป็นภาวะคุกคามต่อชีวิต อาทิเช่น ระยะ ยาว การสูญเสียจอประสาทตา ไตวาย เส้นประสาทส่วนปลายที่มีความเสี่ยงเกิดแผลที่เท้า เนื้อตาย มีอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้น ของโรค Stroke – STEMI ( เทพ หิมะทองค า และคณะ, 2555) สถานการณ์ผู้ป่วยเบาหวานของรพสต.บ้านหนองเม็ก ปี 2557 - 2559 มีอัตราป่วยต่อพันประชากรคือ 26.32 , 38.49 และ 36.29 ตามล าดับในปี 2560 ระหว่างเดือน ตุลาคม 2559 - มีนาคม 2560 มีผู้ป่วยรับบริการที่ รพสต. จ านวน 71 คน คิดเป็นร้อยละ 51.81 ผลการรับการรักษาผู้ป่วยมีระดับน้ าตาลแบ่งตามจราจรปิงปอง 7 สี พบว่าผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดีมากต่ ากว่า 126 mg% จ านวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 9.85 และผู้ป่วยที่มีระดับน้ าตาล อย่างน้อย 1 ครั้งในเดือน ตุลาคม 2559 - มีนาคม 2560 กล่าวคือ มีระดับน้ าตาล 126 - 154 mg% (สีเหลือง) จ านวน 37 คน คิดเป็นร้อยละ 52.11 ระดับน้ าตาล 155 – 182 mg% (สีส้ม) จ านวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 9.85 ระดับน้ าตาล มากกว่า 183 mg% (สีแดง ) จ านวน 20 คน คิดเป็นร้อยละ 28.17 ผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ทั้งหมด 141 คน ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนประจ าปี 2560 พบว่าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน (สีด า ) ได้แก่ภาวะไตวายเรื้อรัง( CKD) ทั้งหมดจ านวน 38 คนคิดเป็นร้อยละ 19.58 โดยแบ่งเป็น CKD เป็น stage 3a จ านวน 17 คน stage 3b จ านวน 5 ราย stage 4 จ านวน 2 คน ส่วนผู้ป่วย CKD stage 5 ได้รับการท า CAPD จ านวน 4 คน เบาหวานขึ้นจอ ประสาทตา จ านวน 12 คน คิดเป็นร้อยละ 8.51 เท้ามีภาวะเสี่ยงสูงจ านวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 5.00 และมีภาวะ เสี่ยงสูงต่อหลอดเลือดหัวใจและสมองจ านวน 43 คิดเป็นร้อยละ 30.49 จากการศึกษาของนิยม ดีจันทร์และ พนิษฐา พานิชาชีวะกุล. (2557) ได้จัดท าแนวทางการดูแลผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ในชุมชน โดยประยุกต์ใช้ทฤษฎีการรับรู้ตนเอง แนวคิดการจัดการตนเอง และแรง สนับสนุนทางสังคมได้แก่ การสร้างเสริมความรู้ การรับรู้และพัฒนาทักษะ การสร้างการรับรู้ความสามารถตนเอง การ สนับสนุนให้ก าลังใจ และการแรงกระตุ้นเตือน รวมทั้งการให้แรงสนับสนุนทางสังคมโดย อสม. หลังการท ากิจกรรม พบว่าผู้ป่วยเบาหวานระดับ Fasting Blood Sugar ความดันโลหิต ดรรชนีมวลกายลดลง สอดคล้องกับการศึกษาของระ พีพร วาโยบุตรและพิมภา สุตรา, (2557 ) ได้ดูแลผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน โดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน ร่วมกันวิเคราะห์สถานการณ์ ปัญหา สาเหตุ จัดท าแผนงาน ปฏิบัติตามแผน และการติดตาม ประเมินผล ท าให้เกิด แนวทางในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ตามบทบาทหน้าที่ของแต่ละกลุ่มที่ร่วมกันก าหนดไว้ท าให้ชุมชนรู้ถึง ปัญหาของผู้ป่วย รู้เรื่องโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน อันตรายจากโรคเบาหวานและตระหนักถึงความส าคัญของการ 72

แก้ไขปัญหา ดังนั้นจึงจ าเป็นต้องพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้โดยการมีส่วนร่วมของ ชุมชน เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว

วัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลไม่ได้โ ดยการมีส่วนร่วมของชุมชน

วิธีด าเนินการศึกษา การศึกษาครั้งนี้ใช้ระเบียบวิธีการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบการมีส่วนร่วม (participatory action research: PAR) ด าเนินการระหว่างเดือนตุลาคม 2559 – เดือนพฤษภาคม 2560 ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือ 1) การสร้างทีมศึกษา โดยคัดเลือกผู้ที่มีส่วนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบล บ้านหนองเม็กและในชุมชนร่วมศึกษา 2) การศึกษาและวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหา โดยกาสนทนากลุ่มผู้ร่วมศึกษา คืนข้อมูลที่ได้จากข้อมูลมือสอง ทะเบียนรับบริการผู้ป่วยเบาหวาน และการพูดคุยซักถาม รวมทั้งข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์ ร่วมกันวิเคราะห์ปัจจัย สาเหตุที่ท าให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 3) การวางแผนและจัดท าแผนโดยใช้กระบวนการประชุมกลุ่ม ให้ผู้ร่วมศึกษาสะท้อนความคิดเห็น เพื่อค้นหา แนวทางแก้ไขปัญหาตามศักยภาพและบริบทของชุมชน 4) การน าแผนไปปฏิบัติ มีการประชุมเชิงปฏิบัติการร่วมกันของผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ดูแล อสม. ผู้น าชุมชนร่วม เรียนรู้โรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน แสดงความคิดเห็นพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานด้านการรับประทาน อาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา และการผ่อนคลายความเครียดแบบการมีส่วนร่วม มีการก าหนดบทบาท ของผู้มีส่วนในการดูแลผู้ป่วยในการควบคุมระดับน้ าตาล ผู้ป่วยเบาหวานร่วมวางแผนการปฏิบัติตน ก าหนดชนิดและ ปริมาณอาหารที่รับประทานตามความต้องการพลังงานต่อวัน จากน ้าหนักและกิจกรรมทางกาย เลือกวิธีออกก าลังกายที่ เป็นการออกแรงในการใช้พลังงานที่สอดคล้องกับการท างาน การรับประทานยาที่สม่ าเสมอ ผู้ดูแล และ อสม. คอย สอดส่องการรับประทานยาให้ถูกต้องและต่อเนื่อง การผ่อนคลายความเครียดโดยครอบครัวคอยดูแลและชุมชนต้องจัด กิจกรรมทางพระพุทธศาสนาให้ผู้ป่วยเข้าร่วมอย่างสม่ าเสมอ อสม.คอยติดตามเยี่ยมกระตุ้นเตือนการดูแลตนเองของผู้ป่วยและประเมินระดับน้ าตาลที่บ้าน ผู้น าชุมชนมีการสื่อสารเรื่องโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน การรับประทานอาหารที่ถูกต้องของผู้ป่วยเบาหวาน การรับประทานยา การผ่อนคลายเครียด และสนับสนุนการออกก าลังกายในชุมชนผ่านหอกระจายข่าว งานบุญประเพณี ผู้ป่วยและครอบครัวตัวแบบที่ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดีมีการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อควบคุมระดับน้ าตาลคอยร่วมติดตามให้ค าแนะน ากับผู้ป่วยที่คุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 1) การติดตามและประเมินผล ของผู้ร่วมศึกษาทุกขั้นตอนสรุปแนวทางการด าเนินงาน ปัญหาอุปสรรค และ แนวทางพัฒนาการด าเนินงานต่อไป ผู้ร่วมศึกษาในครั้งนี้คัดเลือกจากผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยสมัครใจ ยินดีเข้าร่วมกิจกรรม ได้ทุกขั้นตอน ประกอบด้วยผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้จ านวน 14 คน ผู้ป่วยเบาหวานที่คุมน้ าตาลได้ดี จ านวน 2 คน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้านที่มีผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ จ านวน 8 คน ผู้ดูแลผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 5 คน ผู้น าชุมชนในเขตโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลหนองเม็ก 5 คน และ พยาบาลวิชาชีพประจ า รพสต. 2 คน รวมทั้งสิ้น 36 คน 73

เครื่องมือในการศึกษา ประกอบด้วย 1.เครื่องมือในการวิเคราะห์สถานการณ์ 1.1 แบบสัมภาษณ์แบบมีโครงสร้าง ประยุกต์จากการศึกษาการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ในชุมชน (นิยม ดีจันทร์ ,2557) สัมภาษณ์ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาล ไม่ได้ ประกอบ 1) ข้อมูลประชากร 2) ข้อมูลสุขภาพ 3) ประเมินความรู้เรื่องการควบคุมระดับน้ าตาลในเลือด ด้านการ บริโภคอาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา และการผ่อนคลายความเครียด โดยผู้ตอบเลือกตอบว่าใช่หรือ ไม่ใช่มีทั้งหมด 19 ข้อ (นูร์มา แวบือซา, 2550 ; อรุณีย์ ศรีนวล,2548 ) 4)ประเมินระดับความมั่นใจในการปฏิบัติตน เพื่อควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดด้านการบริโภคอาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา และการผ่อนคลาย ความเครียด จากการทบทวนวรรณกรรมของ ณัฏฐ์ฐาวรรณ เหมือนชู และพนิษฐา พานิชาชีวะกุล ( 2554) และ นภัทร์ ยาอินตา (2551) มีค าถามจ านวน 15 ข้อ ลักษณะค าตอบเป็นมาตราส่วนประมาณค่า 5 ระดับคือ (5, 4, 3, 2, 1) มีระดับการวัดเป็นช่วงสเกล (rating scale) 5 ระดับ 1.2 แนวค าถามการสนทนากลุ่ม ผู้ดูแล อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน และผู้น าชุมชน เพื่อ วิเคราะห์ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 2. เครื่องมือในการด าเนินกิจกรรม 2.1 แบบบันทึกการสนทนากลุ่มในการวิเคราะห์ปัจจัยสาเหตุผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาล ไม่ได้และแบบบันทึกประชุมกลุ่มในการวางแผนการเสนอแนวทางแก้ไข และสรุปแนวทางการด าเนินกิจกรรม พร้อม ปัญหาอุปสรรค เพื่อบันทึกข้อมูลหรือประเด็นต่าง ๆ ที่ได้รับจาการสนทนากลุ่มผู้ร่วมศึกษา 2.2 แบบสังเกตการณ์มีส่วนร่วมแบบไม่เป็นทางการ เป็นการบันทึกข้อมูลที่ได้จากกการสังเกตการมี ส่วนร่วมกิจกรรมต่าง ๆ ตามขั้นตอนของผู้เข้าร่วมศึกษา การวิเคราะห์ข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูลเชิงประมาณ ในรูปความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ระดับความรู้ ความมั่นใจ และระดับน้ าตาล ข้อมูล เชิงคุณภาพใช้วิธีการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงเนื้อหา (Content analysis) การหาปัจจัยสาเหตุของการควบคุมระดับน้ าตาล ไม่ได้ แนวทางแก้ไขปัญหา พร้อมสรุปผลการด าเนินงาน ตรวจสอบความน่าเชื่อถือของข้อมูลตามหลักการตรวจแบบสามเส้า(Triangulation) เก็บข้อมูลระหว่างเดือน 1 ตุลาคม 2559 – 31 พฤษภาคม 2560 จริยธรรมในการศึกษา เป็นสิ่งที่ผู้ศึกษาตระหนักและให้ความส าคัญในการพิทักษ์สิทธิ์ของผู้ร่วมศึกษา ผู้ศึกษา ได้ท าหนังสือราชการขออนุญาตท าการศึกษาจากผู้รับผิดชอบด้านสุขภาพประชาชนในพื้นที่ ได้แก่ สาธารณสุขอ าเภอ หนองวัวซอ ผู้อ านวยการ รพ.สต.บ้านหนองหนองเม็กและ ผู้ใหญ่บ้านทุกหมู่บ้าน สิ่งส าคัญคือผู้ศึกษาได้ชี้แจง วัตถุประสงค์และถามความสมัครใจของผู้ร่วมศึกษาก่อนร่วมด าเนินกิจกรรมทุกขั้นตอน ผู้ศึกษาได้ค านึงถึงศักดิ์ศรีและ ความมีคุณค่าของผู้ร่วมการศึกษา ยึดหลักจริยธรรมการวิจัย ดังนี้ 1) หลักความเคารพในบุคคล 2) หลักสิทธิประโยชน์และ ไม่ก่ออันตราย 3) หลักยุติธรรม นอกจากนั้นยังให้โอกาสผู้ร่วมศึกษาแจ้งความจ านงเพื่อยุติการเข้าร่วมกิจกรรมได้ทุกเวลา โดยไม่มีผลต่อการรักษาใด ๆ

ผลการศึกษา 1.การสร้างทีมศึกษา ทีมที่เข้าการศึกษาในครั้งนี้คัดเลือกจากผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ และผู้ที่ควบคุมระดับน้ าตาล ได้ดีที่รับการรักษาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลบ้านหนองเม็ก และผู้ที่มีส่วนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลบ้านหนองเม็กและในชุมชน ประกอบด้วยพยาบาลผู้รับผิดชอบงานเบาหวาน ผู้ป่วย เบาหวานที่สมัครใจเข้าร่วมศึกษาที่มีระดับน้ าตาลมากกว่า 155 mg% จ านวน 14 คน ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับ น้ าตาลได้ดี 2 คน อสม. ที่มีผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ในเขตรับผิดชอบ ผู้ดูแล 5 คน ที่อาศัยใน ครอบครัวผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ผู้น าชุมชนทุกหมู่บ้านจ านวน 5 คน จ านวน 28 คน เพื่อเป็นตัวแทนที่มีร่วมหา แนวทางพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ให้เหมาะสมกับบริบทชุมชนและมีความยั่งยืน 2. วิเคราะห์สถานการณ์ปัญหา 1) ข้อมูลทั่วไป กลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 27 คน ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง อยู่ช่วงอายุ 40 – 60 ปี ด้านสังคมและเศรษฐกิจพบว่าส่วนใหญ่จบการศึกษาระดับประถมศึกษา มีสถานภาพสมรสคู่ ทุกคนมีอาชีพ เกษตรกรรม ส่วนใหญ่มีรายได้มากกว่า 6,000 บาท มีผู้ดูแลเป็นสามี ภรรยา บุตร และหลาน ทั้งหมดรับการรักษาที่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลบ้านหนองเม็ก 2) ภาวะสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้จ านวน 27 คน มี Fasting Blood Sugar มี ระดับน้ าตาล 155 – 182 mg% (สีส้ม) จ านวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 9.81 ระดับน้ าตาล มากกว่า 183 mg% (สีแดง ) จ านวน 20 คน คิดเป็นร้อยละ 28.17 ผู้ป่วยมีการท างานของไตอยู่ระดับ 1 กับ 2 (eGFR มากกว่า 60 ) การตรวจจอ ประสาทตา มีเบาหวานขึ้นตาจ านวน 3 คน คิดเป็นร้อยละ 11.11 ตรวจเท้าส่วนใหญ่มีภาวะเสี่ยงสูงจ านวน 1 คน คิด เป็นร้อยละ 3.70 3) ปัจจัยสาเหตุที่ท าให้ผู้ป่วยเบาหวานควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ จากการสนทนากลุ่มทั้งผู้ป่วยเบาหวาน อสม. ผู้ดูแล ผู้น าชุมชน พบว่าปัญหาหลักอยู่ที่ผู้ป่วยเองขาดการตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ถูกต้องในด้านการ บริโภคอาหาร คือรับประทานทุกอย่างที่ต้องการ ไม่จ ากัดปริมาณ รับประทานอาหารหวาน ผลไม้ตามฤดูกาล เนื่องจาก อาหารประเภทของหวานและผลไม้หาบริโภคได้ง่ายจากการมีจ าหน่ายทั่วไปและปลูกรับประทานเอง นอกจากนี้ยัง ผู้ป่วย ไม่ได้ปรุงอาหารับประทานเองจึงไม่ทราบปริมาณน้ าตาลในอาหารเนื่องจากคนปรุงอาหารคือบุตรหลาน หรือไม่ก็ซื้ออาหาร ถุงปรุงส าเร็จมารับประทาน อีกอย่างผู้ป่วยเบาหวานรับประทานข้าวเหนียวไม่จ ากัดปริมาณเนื่องจากต้องท างานหนักและ เหนื่อยง่ายจึงต้องรับประทานให้มาก ส่วนปัญหาการรับประทานยายังพบว่าผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุลืมรับประทานยา หรือ รับประทานไม่ถูกขนาดและถูกเวลาทั้งยังมีความเชื่อว่าถ้ารับประทานยาเยอะจะเป็นโรคไต มีบางคนรับประทานยา สมุนไพรรักษาตามค าโฆษณาชวนเชื่อจากวิทยุโทรทัศน์ ด้านการออกก าลังกายผู้ป่วยเชื่อว่าท างานหนักก็เหนื่อยแล้วไม่ จ าเป็นต้องออกก าลังกายและไม่มีเวลา นอกจากนี้ยังภาวะสุขภาพของผู้ป่วยเองที่มีโรคประจ าตัวต้องกินยาเพิ่มได้แก่ยา แก้ปวด ระบบสุขภาพที่ยังขาดการสนับสนุนการมีส่วนร่วมจากครอบครัว ชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดังนั้น สิ่งที่ผู้เกี่ยวข้องต้องการพัฒนาคือการให้ความส าคัญกับผู้ป่วยและครอบครัว และคนในชุมชนให้มีส่วนร่วมในการดูแล ผู้ป่วยเบาหวาน ควรมีกิจกรรมให้ผู้ป่วยได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ช่วยเหลือซึ่งกันและกัน การให้ความรู้ มีระบบการ ประสานงานที่ดี รวดเร็วในการติดต่อระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วยเมื่อมีปัญหาและขาดการติดตามดูแลต่อเนื่องอย่างเป็น ระบบ

3. การวางแผนและจัดท าแผน จัดประชุมระดมสมองผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ได้แก่ ผู้ดูแล อาสาสมัครสาธารณสุข ผู้น าชุมชนและพยาบาลวิชาชีพ ตัดสินใจเลือกการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ที่ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดไม่ได้สรุปประเด็นแนวทางการดูแลผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ดังนี้ ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ปัญหาหลักของผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่ที่ผู้ป่วยเองขาดการตระหนักในการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ถูกต้องในด้านการบริโภคอาหาร คือรับประทานทุกอย่างที่ต้องการ ไม่จ ากัดปริมาณ รับประทาน อาหารหวาน ผลไม้ตามฤดูกาล เนื่องจากอาหารประเภทของหวานและผลไม้หาบริโภคได้ง่ายจากการมีจ าหน่ายทั่วไปและ ปลูกรับประทานเอง นอกจากกลุ่มนี้ควบคุมอาหารไม่ได้ ยังมีการรออกก าลังกายน้อยจากกการปวดขาและเหนื่อยง่ายไม่มี เวลา ดังนั้น จึงต้องเน้นที่การบริโภคอาหารตามสัดส่วนตามความต้องการพลังงานต่อวัน จากน ้าหนักและกิจกรรมทาง กาย รับประทานอาหารให้เหมาะสมกับการด าเนินชีวิตประจ าวัน และร่วมหาวิธีในการออกก าลังกายที่เหมาะสมกับการ ออกแรงในการใช้พลังงานที่สอดคล้องกับการท างาน ผู้ดูแลคอยสังเกตยาให้รับประทานยาที่สม่ าเสมอ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมี การผ่อนคลายความเครียดโดยครอบครัวคอยดูแลและเข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน ผู้ดูแล อสม. ผู้น าชุมชน ขาดการตระหนักในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน จึงต้องให้เข้าร่วมกิจกรรมเพื่อเกิดการ เรียนรู้และสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่คุมระดับน้ าตาลไม่ได้ 4. การน าแผนไปปฏิบัติ หลังจากผู้ร่วมศึกษาได้แสดงความคิดเห็นในการพัฒนาแนวทางที่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุม ระดับน้ าตาลไม่ได้ ได้ด าเนินการดังนี้ 4.1 ผู้ร่วมศึกษาร่วมกิจกรรมการให้ความรู้ เรื่องโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน และการปฏิบัติตนในการ ควบคุมระดับน้ าตาลด้านการรับประทานอาหาร การออกก าลังกาย การับประทานยา และการผ่อนคลายความเครียด รวมทั่งการกลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่ เป็นการสร้างกิจกรรมเรียนรู้ร่วมกัน ใช้เวลา 1.30 ชม. 4.2 ผู้ป่วยเบาหวานร่วมกับผู้ดูแล อสม.ในเขตรับผิดชอบ ร่วมวิเคราะห์ปัญหาสาเหตุปัญหาสุขภาพและปัจจัย สาเหตุที่ท าให้คุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ได้แก่ ดรรชนีมวลกาย โรคแทรกซ้อน การบันทึกกราฟระดับน้ าตาลด้วยตนเอง พร้อมการแปรผล รวมทั้งพฤติกรรมการรับประทานอาหารอาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา และการผ่อน คลายความเครียด ใช้เวลา 1.30 นาที 4.3 ผู้ป่วยเบาหวานก าหนดปริมาณและชนิดอาหารที่สามารถรับประทานได้ตามการก าหนดสัดส่วนการ รับประทานอาหารต่อวัน ใช้เวลา 30 นาที 4.4 กิจกรรมเสริมสร้างแรงจูงใจในชุมชน ติดตามใส่ใจการดูแลและให้ก าลังใจจากญาติผู้ดูแล อสม. และ ผู้น า ชุมชน เพื่อให้บุคคลเชื่อหรือมั่นใจว่าตนเองมีความสามารถที่จะกระท าพฤติกรรม โดย 1) อสม.และ ผู้น าชุมชนตามคุ้มที่ รับผิดชอบ ออกเยี่ยมติดตามการปฏิบัติตนตามเป้าหมาย ในช่วงที่อยู่บ้านอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง พร้อมเป็นการ กระตุ้นเตือนเมื่อมีโอกาส และให้ก าลังใจโดยกล่าวชมเชยถ้าผู้ป่วยท าได้ตามเป้าหมาย 2) เจ้าหน้าที่ออกติดตามเยี่ยมบ้าน ร่วมกับ อสม.เพื่อประเมินผู้ป่วยพร้อมร่วมค้นหาปัญหาและอุปสรรคที่ไม่สามารถปฏิบัติได้อย่างน้อย 1 ครั้ง เปิดโอกาสให้ ผู้ป่วยเบาหวานได้สอบถามสิ่งที่ยังท าไม่ได้ และให้ความรู้เพิ่มเติมในส่วนที่สงสัยหรือยังไม่เข้าใจและปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง พร้อมให้ก าลังใจโดยกล่าวชมเชยถ้าผู้ป่วยท าได้ตามเป้าหมาย 4.5 กิจกรรมสนับสนุนในชุมชน 1) เทศบาลต าบลโนนหวายจัดสถานที่และอุปกรณ์ออกก าลังกายโดยทีทุก หมู่บ้านพร้อมแนะน าผู้ป่วยออกก าลังกายตามความเหมาะสมกับสภาพร่างกาย 2) จัดกิจกรรมท าบุญตามวัดเพื่อสร้าง สมาธิและผ่อนคลายความเครียดเมื่อมีโอกาสหรือตามประเพณีท้องถิ่น3) ผู้น าชุมชนมรการประชาสัมพันธ์การดูแลผู้ป่วย 76

เบาหวานที่คุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ด้านการรับประทานอาหาร การออกก าลังกาย เพื่อเป็นการคอยเฝ้าระวังพฤติกรรมและ กระตุ้นเตือนให้ผู้ป่วยเบาหวานได้ตระหนักในการปฏิบัติตน 5. การติดตามและประเมินผล หลังด าเนินกิจกรรมไปแล้ว 3 เดือนติดตามพฤติกรรมของผู้ป่วยเบาหวานที่คุมระดับน้ าตาลไม่ได้ โดยการตรวจ ระดับน้ าตาล สอบถาม และการประชุมกลุ่ม 5.1 ผู้ป่วยเบาหวานสามารถรับประทานอาหารตามสัดส่วนที่ก าหนดได้ถึงแม้บางครั้งจะท าไม่ได้แต่ก็มีความ ตระหนักถึงผลที่ตามมาและมีความพยายามปฏิบัติให้ถูกต้อง มีการออกก าลังกายมากขึ้นแต่ยังไม่มีรูปแบบชัดเจนแต่มีการ อออกแรงในการใช้พลังงานในการท างาน ผู้ป่วยมีความสนใจในการรับประทานยาอย่างสม่ าเสมอ มารับยาอย่างต่อเนื่อง ไม่มีการปรับลดหรือเพิ่มยาเอง พยายามหาวิธีผ่อนคลายความเครียดเพื่อให้จิตใจแจ่มใสและนอนหลับได้ หลังด าเนิน ผู้ป่วยเบาหวานมีความรู้ระดับดีมากเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 62.98 เป็นร้อยละ81.48 เมื่อผู้ป่วยมีความรู้ท าให้เกิดความมั่นใจ สามารถปฏิบัติตนได้ระดับสูงเพิ่มขึ้นร้อยละ14.81 ในด้านการบริโภคอาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา และ การผ่อนคลายความเครียด และมีแนวโน้มระดับน้ าตาลลดลง จ านวน 19 คน คิดเป็นร้อยละ 70 5.2 ผู้ดูแล ได้แก่บุตร สามีหรือภรรยา มีการรับรู้ถึงโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งวิธีกาดูแล เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานควบคุมระดับน้ าตาลได้ จัดการอาหารให้ถูกต้องทั้งชนิดและปริมาณ คอยสังเกตการรับประทานยา หลีกเลี่ยงการท าให้ผู้ป่วยเครียด ท าให้คนในครอบครัวสนใจดูแลผู้ป่วยมากขึ้น 5.3 อสม.ซึ่งเดิมก็เคยผ่านการอบรมมาแต่เห็นว่าเจ้าหน้าที่ดูแลผู้ป่วยแล้วจึงขากการตระหนักในการดูแล หลังจากร่วมกิจกรรมท าให้เป็นอันตรายและผลจากการที่ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ จึงหันมาให้ความร่วมมือในการ ดูแลผู้ป่วยมากขึ้น 5.4 ผู้น าชุมชน หลังเข้าร่วมกิจกรรมท าให้ทราบอันตรายถึงการควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ และแนวทางแก้ไข จึงมีความสนใจที่ให้ความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานไม่ว่าการประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ หรือจัดกิจกรรมส่งเสริม สุขภาพเมื่อมีโอกาสเช่นการจัดกิจกรรมทางศาสนา การให้ความรู้ในการรับประทานอาหารให้ถูกต้อง เป็นต้น 5.5 ผู้ป่วยตัวแบบผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดี เป็นตัวแบบเล่าประสบการณ์ปฏิบัติตนเองที่ สามารถควบคุมระดับน้ าตาลได้ดี โดยเฉพาะในเรื่องการรับประทานอาหารและการออกก าลังกาย ให้ตัวแบบได้มีการ สาธิตและลงมือปฏิบัติแต่ละขั้นตอนจนประสบความส าเร็จ บุคคลเกิดการเรียนรู้ซึ่งท าให้บุคคลมีความเชื่อและมั่นใจใน ความสามารถในการกระท าหรือปฏิบัติมากขึ้น 5.6 ผู้ดูแลและครอบครัวต้นแบบที่มีการจัดการดูแลผู้ป่วยจนมีระดับน้ าตาบดีขึ้นสามารถช่วยกระตุ้นหรือ แนะน ากลุ่มผู้ป่วยและครอบครัวในชุมชนด้วยกันในการปฏิบัติเพื่อควบคุมระดับน้ าตาได้

การอภิปรายผล จากการด าเนินงานโดยการมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ส่งผลให้ ชุมชนเกิดแนวทางท างานร่วมกันเป็นทีมของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ าตาลไม่ได้ทราบปัญหาผู้ป่วย และท าตามบทบาทแนวทางแก้ไขปัญหาที่ชัดเจน มีการออกแบบการแก้ไขปัญหาร่วมกันได้แก่ การประชุมระดมสมอง วิเคราะห์ปัญหาสร้างการรับรู้ปัญหาของผู้ป่วย กิจกรรมเสริมสร้างแรงจูงใจในชุมชน ติดตามใส่ใจการดูแลและให้ก าลังใจ ของอาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้าน ผู้น าชุมชน การติดตามเยี่ยมบ้านร่วมกันระหว่าง อาสาสมัครสาธารณสุขประจ า หมู่บ้าน ผู้น าชุมชน และพยาบาลวิชาชีพ การสร้างตัวแบบผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดี นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ มีความรู้ระดับดีมากเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 62.98 เป็นร้อยละ81.48 ระดับความ 77

มั่นใจในระดับสูงเพิ่มขึ้นร้อยละ14.81 เมื่อผู้ป่วยมีความรู้ท าให้เกิดความมั่นใจสามารถปฏิบัติตนได้ในระดับสูงเพิ่มขึ้นใน ด้านการบริโภคอาหาร การออกก าลังกาย การรับประทานยา และการผ่อนคลายความเครียด ซึ่งแนวทางในการดูแล ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมน้ าตาลไม่ได้ที่เกิดจากการมีส่วนร่วมของชุมชน ประกอบด้วยประกอบด้วย ผู้ป่วยเบาหวานที่ ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดีมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลตนเอง คอยติดตามให้แนะน าและกระตุ้นเตือนโดยเฉพาะการ รับประทานอาหาร ผู้ดูแลคอยเฝ้าระวังพฤติกรรมที่ไม่ถูกต้องและให้การดูแลผู้ป่วย ผู้น าชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุข ประจ าหมู่บ้านและพยาบาลวิชาชีพติดตามเยี่ยมบ้านให้ก าลังใจและแก้ไขปัญหาตามสภาพปัญหาพฤติกรรมและบริบทของ ครอบครัวสอดคล้องกับการศึกษาสอดคล้องกับการศึกษาของระพีพร วาโยบุตรและพิมภา สุตรา, (2557 ) ได้ดูแลผู้ป่วย เบาหวานในชุมชน โดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน ท าให้เกิดแนวทางในการดูแลผู้ป่วย โรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ตามบทบาทหน้าที่ของแต่ละกลุ่มที่ร่วมกันก าหนดไว้ ท าให้ชุมชนรู้ถึงปัญหาของผู้ป่วย รู้เรื่องโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อน อันตรายจาก โรคเบาหวาน และตระหนักถึงความส าคัญของการแก้ไขปัญหา ดังนั้นกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชน มีบทบาทที่ส าคัญในการแก้ไขปัญหาผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้ ซึ่งส่งผลต่อการออกแบบการดูแลที่สอดคล้องกับบริบทของชุมชน

ข้อเสนอแนะ 1) การด าเนินกิจกรรมในการศึกษาทุกขึ้นตอนต้องเป็นไปตามบริบทของชุมชนและวิถีชีวิตของผู้ร่วมศึกษาและ ชุมชน 2) ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ดูแล อสม. เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และภาคีเครือข่ายในชุมชนมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ ปัญหาและก าหนดบทบาทในการแก้ไขปัญหาจะท าให้แนวทางที่ได้เกิดการแก้ปัญหาได้อย่างเหมาะสมและยั่งยืน

เอกสารอ้างอิง

ณัฏฐ์ฐาวรรณ เหมือนชู และพนิษฐา พานิชาชีวะกุล. ( 2555) . การป้องกันการเกิดเบาหวานส าหรับกลุ่มเสี่ยง สูงต่อโรคเบาหวานต าบลบ้านหนองบัวจังหวัดกาญจนบุรี, วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน คณะพยาบาลศาสาตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เทพ หิมะทองค า และคณะ. (2555). ความรู้เรื่องโรคเบาหวานฉบับสมบูรณ์ . พิมพ์ครั้งที่ 3 . กรุงเทพฯ: บริษัท วิทยพัฒน์ จ ากัด. นิยม ดีจันทร์และพานิษฐา พานิชาชีวะกุล,(2557). การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุมระดับ น้ าตาลไม่ได้ในชุมชน.การศึกษาอิสระพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน คณะพยาบาลศาสาตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระพีพร วาโยบุตรและพิมภา สุตรา, (2557 ) การพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 โดยการมี ส่วนร่วม ของครอบครัวและชุมชน บ้านหนองโดน อ าเภอเมือง จังหวัดมหาสารคาม. วารสารกองการพยาบาล. 41(2), 72-83. วงเดือน ฤาชา, สุชัญญา เบญจวัฒนานนท์, กาญจนา เปสี, และ พนิตนาฏ รักษ์มณี, (2553). การพัฒนาระบบการ ดูแลผู้ป่วยเบาหวานโรงพยาบาลชัยภูมิ. วารสารกองการพยาบาล: 38(1), 31-41. วิมลรัตน์ จงเจริญ , วันดี คหะวงศ์, อังศุมา อภิชาโต และคณะ,( 2550).รูปแบบการส่งเสริมการดูแลตนเองเพื่อควบคุม ระดับน้ าตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่2. สงขลานครินทร์เวชสาร. 26(1), 71-84. 78

การพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ต าบลบึงโขงหลง อ าเภอบึงโขงหลง จังหวัดบึงกาฬ ณปาล ศรีตระการ* บทคัดย่อ ผู้สูงอายุที่ติดสังคม ยังสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เป็นกลุ่มที่มีสัดส่วนมากที่สุด แต่พบปัญหาการเจ็บป่วยและ ปัญหาด้านสุขภาพหลายอย่าง หากไม่มีการสร้างสุขภาพจะกลายเป็นกลุ่มที่เกิดการเจ็บป่วยในอนาคต วัตถุประสงค์ใน การศึกษาครั้งนี้ เพื่อ ศึกษาสถานการณ์ปัญหาด้านสุขภาพของผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมและเพื่อพัฒนาแนวทางการสร้างการ มีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายของการสร้างเสริมสุขภาพในผู้สูงอายุติดสังคม โดยใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วน ร่วม ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือการสร้างทีม การศึกษาสถานการณ์ปัญหา การคืนข้อมูล การจัดท าแผน การ ด าเนินการและ การสรุปผลถอดบทเรียน แบบคัดกรองภาวะสุขภาพผู้สูงอายุ..ตรวจสอบความเชื่อมั่นได้ที่ 0.75 วิเคราะห์ ข้อมูลด้วยสถิติพรรณนา ร้อยละและค่าเฉลี่ย เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ การสนทนากลุ่ม การสัมภาษณ์เชิงลึก การประชุมกลุ่ม การสังเกต ในกลุ่มเป้าหมายภาคีเครือข่ายและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจ านวน 110 ราย ได้แก่..องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้น าชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุข แกนน าผู้สูงอายุ ทีมหมอครอบครัว ตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้า วิเคราะห์เชิงเนื้อหา และจัดท าข้อสรุปเชิงประเด็น เก็บข้อมูลระหว่าง.ตุลาคม 2558 ถึง กันยายน 2559. ผลการศึกษาพบว่า ผู้สูงอายุติดสังคมส่วนใหญ่มีปัญหาด้านสุขภาพคือ โรคเรื้อรังร้อยละ 40.4 โรคที่พบมากที่สุด คือ โรคความดันโลหิตสูงร้อยละ 30.0 โรคเบาหวานร้อย 23.7 และโรคไตวายร้อยละ 10.0 ส่วนใหญ่ไม่สามารถควบคุมโรค ได้ถึงร้อยละ 70.2 การเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคมร้อยละ 24.3 ไม่ร่วมร้อย 75.6 การมีส่วนขององค์กรที่เกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุ พบว่าอยู่ในระดับน้อย กระบวนการด าเนินงานโดยการสร้างแนวทางการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย โดยกระบวนการที่ ส าคัญใน 5 ขั้นตอน และผลลัพธ์ที่ได้ผู้สูงอายุมีการเข้าร่วมกิจกรรมสร้างสุขภาพร้อยละ 80.2 เกิดการเปลี่ยนแปลงทางด้าน สุขภาพ ผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังสามารถควบคุมโรคได้เพิ่มขึ้นร้อยละ 75.2 ด้านจิตใจมีความพึงพอใจร้อยละ 98.0 ดัชนี ความสุขเพิ่มขึ้นหลังท ากิจกรรม เกิดการรวมกลุ่มเพื่อท ากิจกรรมทางศาสนาทอดต้นกัลปพฤกษ์ เกิดการรวมกลุ่มโดยไม่ แสวงหาผลประโยชน์ทางการเงิน ด้านการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย เกิดระบบการท างานใหม่ มีแกนน าด้านผู้สูงอายุ เพิ่มขึ้น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสนับสนุนงบประมาณ และจัดท านโยบายด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และชุดความรู้ เป็นต้น ปัจจัยเสริมที่ส่งผลให้เกิดผลส าเร็จเกิดจากการใช้เวทีระดับต าบลทุกกลุ่มเข้ามามีส่วนร่วมงบประมาณที่น ามาใช้ จากองค์กรปกครองท้องถิ่นมากขึ้นและการอาสาเข้ามาเป็นเจ้าภาพในกิจกรรม การคืนข้อมูลท าให้ท าให้ผู้สูงอายุและ เครือข่ายความสนใจและตระหนักในปัญหา การขยายผลไปยังต าบลอื่นๆตามบริบทจะท าให้กลุ่มผู้สูงอายุและชมรมมีความ เข้มแข็งและยั่งยืนต่อไป ค าส าคัญ ผู้สูงอายุ,การพัฒนารูปแบบชมรม,การมีส่วนร่วม,ภาคีเครือข่าย, ______*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลบึงโขลงหลง จังหวัดบึงกาฬ

Development of quality elderly clubs.Bueng Khong Long District Naparn Sritrakan* Abstract Abstact:Objective :To improve quality elderly clubs.Bueng Khong Long District.and Design : Participatory action Research. Implementation : It consists of 5 steps: team building. Study situations, Planing, action plans, and Evaluation from Health status Questionnaire.Activit of Daily living (ADL) Cronbach’alpha coeffient of.75 Data Analysis With qualifying statistics. Percentage and mean. Qualitative data collection by Group discussion. In-depth interview. Group meeting. Observation. target group Stakeholders 110 of people by Local Government. Community leader. Family health volunteers. Elder president. Family Care Team. Check triangular information Content analysis and conclusions. Data is collected between October 2015 and September 2016. The study indicated thatThe majority of the elderly in the society were affected by health problems. 40.4% chronic disease. The majority of the elderly in the society were affected by health problems. 40.4% chronic disease. The most common diseases are: Hypertension 30.0%, diabetes 23.7%, and kidney failure 10.0%. Most can not control the disease up to 70.2%. Participation in social activities was 24.3% non-participation. 75.6 The participation of organizations related to the elderly was found to be low. Operational process by creating a participatory approach of network partners. By key process in 5 steps. As a result, 80.2% of the elderly were involved in health promotion activities. Elderly people with chronic diseases were able to control the disease by 75.2 percent. The mental satisfaction was 98.0 percent. The happiness index increased after activity. The grouping for religious activities was carried out by Kalapapruek. Grouping without financial gain. The involvement of network partners. New system Increased elderly leaders. Local government organizations support the budget. And create a health promotion policy. And kits, etc. Additional factors that resulted in the success of the use of the sub-district level were the participation of the budgets used by the local government organizations and volunteering to host the activities. Data restoration makes the elderly and network interested and aware of the problem. Expansion into other contextual contexts will make the elderly and the community stronger and more sustainable.

Keyword : Elderly, Club Style Development, Engagement, Network Parties, ______*Registered Nurse, Bung Khong Long Hospital , Bung Kan.

บทน า ประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงด้านโครงสร้างประชากร ผู้สูงอายุมีจ านวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้สูงอายุอายุ ตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปในแต่ละประเทศในปี พ.ศ. 2558 คิดเป็นร้อยละ 12 ในทวีปยุโรปมีสัดส่วนของประชากรผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้น ไปสูงสุด แสดงถึงการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ประเทศไทยมีการเพิ่มขึ้นของจ านวนผู้สูงอายุอย่างต่อเนื่อง ในปี พ.ศ.2553 8.5 ล้านคน คาดการณ์ว่าในปี พ.ศ. 2563 จ านวนผู้สูงอายุจะเพิ่มขึ้นเป็น 14.9 ล้านคนและใน ปี พ.ศ. 2573 จะเพิ่มเป็น 17.8 ล้าน คนหรือคิดเป็นร้อยละ 25 ของประชากรทั้งประเทศ (มูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุ, 2558) การเพิ่มขึ้นของจ านวน ผู้สูงอายุส่งผลต่อความต้องการการดูแลด้านสุขภาพส่งผลต่อเศรษฐกิจและค่าใช้จ่ายในการดูแลที่เพิ่มขึ้น ปัญหาด้าน สุขภาพการเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ พบว่าผู้สูงอายุไทยเป็นโรคเรื้อรังเพิ่มมากขึ้น เช่นโรคเบาหวาน ความดันโลหิต ไตวาย โรคดังกล่าวสามารถน าไปสู่ภาวะทุพพลภาพและการเสียชีวิตของผู้สูงอายุซึ่งเป็นภาวะที่บั่นทอนสุขภาพ (มูลนิธิ สถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุ, 2554: 25) สิ่งที่ผู้สูงอายุต้องการมากที่สุดในช่วงบั้นปลายชีวิต คือ ความสุข อันเกิดจากการ มีคุณภาพชีวิตที่ดี 3 องค์ประกอบด้วยกัน ได้แก่ การมีสุขภาพที่ดี ทั้งร่างกายจิตใจ และสังคม (ลัดดา ด าริการเลิศ, 2555: 14- 15) โดยการมีสุขภาพที่ดีย่อมเกิดจากการที่บุคคลท ากิจกรรมที่เป็นประโยชน์และส่งเสริมสุขภาพของตนเอง ในทางกลับกัน การที่บุคคลมีสุขภาพไม่ดีย่อมเกิดจากการมีพฤติกรรมใน การดูแลสุขภาพที่ไม่ดีหรือไม่เหมาะสม (Pender, 1996: 98) และ นอกจากการที่ผู้สูงอายุดูแลสุขภาพของตนเองแล้ว ยังสามารถรับการดูแลจากบุคคลอื่นได้ด้วย หรือที่เรียกว่า การ สนับสนุนทางสังคม เป็นการกระท าที่ส่งผลในทางบวก มากกว่าทางลบ ซึ่งมีผลให้สุขภาพและความเป็นอยู่ของ บุคคลดีขึ้น (Cohen and Syme, 1985: 3-4) ดังนั้น สถาบันครอบครัวจึงเป็นสถาบันหลักในการท าหน้าที่สนอง ความต้องการทั้งทางด้าน ร่างกาย อารมณ์และสังคมแก่ผู้สูง อายุ (เล็ก สมบัติ: 2549 , 12-1) จากการทบทวนวรรณกรรมน ามาศึกษาสถานการณ์ผู้สูงอายุของศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลบึงโขงหลง อ าเภอบึงโขงหลง จังหวัดบึงกาฬ พบว่า มีผู้สูงอายุ ปี 2558 จ านวน 742 คน ร้อยละ 12.98 ปี 2559 จ านวน 791 คน ร้อยละ 13.63 ปี 2560 จ านวน 868 คน ร้อยละ 14.76 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจากการประเมิน ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันของผู้สูงอายุ (ADL) ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลบึงโขงหลง มีผู้สูงอายุกลุ่ม ติดสังคม 609 (82.07) ,684(86.47), 820 (94.4 ) ผู้สูงอายุติดบ้าน 66 (8.89), 94 (11.88), 14 (1.61 ) ผู้สูงอายุติดเตียง 4 (0.5),2(0.25),2 (0.23) และจากข้อมูลการเจ็บป่วยด้วยโรคที่พบมากในผู้สูงอายุ ส าหรับพื้นที่รับผิดชอบศูนย์สุขภาพชุมชน โรงพยาบาลบึงโขงหลง ปี 2559 มีผู้สูงอายุภาพรวม ร้อยละ 14.76 พบว่าปัญหาสุขภาพที่พบมากในผู้สูงอายุ คือ โรค ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 30.0 โรคเบาหวาน ร้อยละ 23.79 โรคไตวาย ร้อยละ 10.2 โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ร้อย ละ 4.5 หอบหืด ร้อยละ 3.48 และแต่ละโรคมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น รักษาไม่หาย ค่าใช้จ่ายในการรักษาและการดูแลผู้ป่วย เพิ่มขึ้นในทุกๆปี มีภาวะพึ่งพาต้องการการดูแลแบบต่อเนื่อง และการดูแลระยะยาวแบบองค์รวมอย่างเป็นระบบและ บูรณการจากครอบครัว ชุมชนรวมถึงหน่วยงานภาครัฐ การสร้างเสริมสุขภาพในผู้สูงอายุจึงมีความส าคัญ เพื่อให้ ผู้สูงอายุมีภาวะสุขภาพที่พึงประสงค์ สามารถดูแลตนเองได้

วัตถุประสงค์ของการวิจัย ศึกษาสถานการณ์ปัญหาด้านสุขภาพของผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมและเพื่อพัฒนาแนวทางการสร้างการมีส่วนร่วม ของภาคีเครือข่ายของการสร้างเสริมสุขภาพในผู้สูงอายุติดสังคม

วิธีด าเนินการวิจัย การวิจัยครั้งนี้ เป็นการวิจัยโดยใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม (Participatory action Research ) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัญหาด้านสุขภาพของผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมและเพื่อพัฒนาแนว ทางการสร้างการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายของการสร้างเสริมสุขภาพในผู้สูงอายุติดสังคม ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือ การสร้างทีม การศึกษาสถานการณ์ปัญหา การคืนข้อมูล การจัดท าแผน การด าเนินการและการสรุปผลถอดบทเรียน ประชากรที่ใช้ในวิจัยผู้สูงอายุที่ร่วมกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุ ภาคีเครือข่ายและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจ านวน 110 ราย ระยะเวลาด าเนินการ ด าเนินการวิจัย ตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2558 ถึง กันยายน 2559.

ผลการวิจัย ระยะที่ 1 การพัฒนารูปแบบชมรม โดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ในการวิจัยครั้งนี้ทีมวิจัยหลักคือพยาบาล จัดการดุแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว (CM)และนักวิชาการสาธารณสุข ทีมวิจัยรอง ประกอบด้วย อาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ (อผส) สมาชิกชมรมผู้สูงอายุ อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม) เจ้าหน้าที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท) ภาคีเครือข่ายผู้ มีส่วนได้ส่วนเสียในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ มีการประชุมเพื่อมอบหมายงาน บทบาทหน้าที่ของแต่ละภาคส่วน ระยะที่ 2 การท าวิจัย การศึกษาสถานการณ์ การพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุ โดยภาคีเครือข่ายมีส่วน ร่วม ใช้เทคนิคการประชุมเชิงปฏิบัติการและระดมสมอง การวิเคราะห์สถานการณ์ก่อนการเริ่มกระบวนการการพัฒนา รูปแบบชมรมผู้สูงอายุ กระบวนการศึกษาจาก ผู้สูงอายุที่เข้าร่วมกิจกรรม เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ได้แก่ แบบสอบถาม แนวทางการสนทนากลุ่ม การสัมภาษณ์แบบเจาะลึก แบบสัมภาษณ์ความคิดเห็นของผู้สูงอายุต่อการด าเนินกิจกรรมชมรม ผู้สูงอายุ การสังเกต สถิติที่ใช้วิเคราะห์ ได้แก่ ร้อยละ การวิเคราะห์เนื้อหา จากการศึกษาข้อมูลผู้สูงอายุของต าบลบึงโขงหลง พบว่ามีสัดส่วนประชากรผู้สูงอายุภาพรวม ร้อยละ 9.92 ผู้สูงอายุเพศหญิงมากกว่าเพศชาย สถานภาพสมรสมากกว่าหย่าร้าง หม้าย ส่วนใหญ่ยังประกอบอาชีพเกษตรกรรม ภาวะ สุขภาพผู้สูงอายุ ยังมีสุขภาพที่ดี ช่วยเหลือตนเอง ผู้อื่นและสังคมได้ดี ด้วยบริบทชุมชนและพฤติกรรมการบริโภคอาหาร รส เค็ม นัว พบว่าภาวะสุขภาพด้านการเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ เจ็บป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงมากที่สุด รองลงมาคือ โรคเบาหวานและไตวาย ระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินหายใจ ผู้สูงอายุส่วนใหญ่จะด าเนินกิจกรรมต่างๆที่เป็นการ สร้างเสริมสุขภาพค่อนข้างน้อย ไม่มีการออกก าลังกาย ความตระหนักและทัศนคติเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพค่อนข้างต่ า การด าเนินงานที่ผ่านมา การบริหารทรัพยากรการด าเนินการขับเคลื่อนกิจกรรมต่างๆที่เกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุ การสร้าง เสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค การรักษาและการฟื้นฟูสมรรถภาพทั้งเชิงรุกเชิงรับ ในและนอกสถานบริการ ส่วนใหญ่หน่วยบริการสาธารณสุขจะเป็นผู้วางแผนงานโครงการ การด าเนินกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุที่ผ่านมา ชมรม ผู้สูงอายุมีการด าเนินกิจกรรมที่ต่อเนื่อง แต่สมาชิกที่เข้าร่วมกิจกรรมค่อนข้างน้อย ไม่มีความหลากหลายของกิจกรรม ขาด งบประมาณสนับสนุน อสม. ผู้น าชุมชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่เห็นความส าคัญการด าเนินงานผู้สูงอายุ ระยะที่ 3 ระยะการวางแผนการด าเนินงาน มีการคืนข้อมูลด้านสุขภาพปัญหาการด าเนินงานผู้สูงอายุที่ผ่านมา ในเวทีประชุมประจ าเดือนก านันผู้ใหญ่บ้านและเวทีประชุมคณะกรรมการกองทุน ประชุมประจ าเดือนของผู้สูงอายุและ ชุมชน ในการวางแผนการด าเนินงาน มีการวางแผนมีการวางแผนการดูแลผู้สูงอายุร่วมกัน โดยน าเกณฑ์มาตรฐานต าบล ต้นแบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว และเกณฑ์การประเมินชมรมผู้สูงอายุ คุณภาพ มาใช้ในการวางแผนงาน กรอบ แนวคิดในการพัฒนาที่แสดงความเชื่อมโยงระหว่างแนวคิด หลักการและทฤษฎีที่ใช้ วิธีการพัฒนาผลส าเร็จที่ได้ สามารถ 83

วิเคราะห์ได้ดังนี้ ความต้องการของผู้สูงอายุ การมีสุขภาพร่างกายและจิตใจที่ดี ความต้องการทางด้านสังคม การพบปะ ท ากิจกรรมร่วมกันกับ เพื่อนวัยเดียวกัน ความต้องการการยอมรับ ของสังคม กลุ่มผู้สูงอายุ ความสุขทางด้านจิตใจ การ ท าบุญ บริจาค ทานขนบธรรมเนียม วัฒนธรรมประเพณีที่ต้องการถ่ายทอดสู่คนรุ่นหลัง วิเคราะห์ วางแผน เขียน น าเสนอ แผนงาน/โครงการ การสร้างเสริมสุขภาพให้ผู้สูงอายุได้พบปะ ท ากิจกรรมร่วมกัน ต่อเนื่อง ทุกเดือนวิเคราะห์ วางแผน เขียน น าเสนอแผนงาน/โครงการ จัดกิจกรรมส่งเสริม วัฒนธรรม ประเพณี ตามเทศกาลต่างๆวิเคราะห์ วางแผน การ ด าเนินกิจกรรมที่เหมาะสมกับความสามารถของผู้สูงอายุ ระยะที่ 4 ระยะด าเนินการ มีการด าเนิน งานตามแผนงาน ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลบึงโขงหลงหาตัวแทน ผู้สูงอายุที่มีจิตอาสา มีการประชุมผู้สูงอายุ คัดเลือกประธานชมรม คณะกรรมการชมรม ผู้สูงอายุแต่ละชุมชน ได้ประธานชมรมและคณะกรรมการชมรมผู้สูงอายุแต่ละชุมชนแล้ว ให้ท าการคัดเลือกประธานชมรมผู้สูงอายุต าบลบึงโขง หลง มีการวางแผนร่วมกันระหว่างคณะกรรมการชมรมผู้สูงอายุ คณะเจ้าหน้าที่ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลบึงโขง หลง ผู้น าชุมชนและ อสม.ทั้ง 10 หมู่บ้าน การส่งเสริมสุขภาพร่างกายและจิตใจผู้สูงอายุ คือ การทอดต้นกัลปพฤก ต่อเนื่องทุกเดือน และจับฉลากเพื่อเรียงล าดับ วัดที่จะทอดต้นกัลปพฤกตามล าดับ ก่อนหลัง ทอดต้นกัลปพฤกทุกวันที่ 20 ประธานชมรมผู้สูงอายุ/ผู้น าชุมชน อสม.หรือบุตรหลาน ผู้สูงอายุ พาผู้สูงอายุมาจุดนัดหมาย เริ่มด าเนินกิจกรรม ตามล าดับดังนี้ 1. ผู้สูงอายุน าต้นกัลปพฤกมารวมกันและร่วมบริจาคปัจจัย ต้นกัลปพฤกของแต่ละหมู่บ้าน ผู้สูงอายุมีความสุข ใจที่ได้ท าบุญ 2. ผู้สูงอายุตรวจสุขภาพเบื้องต้น ชั่งน้ าหนัก วัดส่วนสูง รอบเอว และวัดความดันโลหิต เจาะระดับน้ าตาลใน ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้สูงอายุสามารถเฝ้าระวังภาวะสุขภาพตนเองได้จากการตรวจสุขภาพเบื้องต้น 3. มีการประชุมปรึกษาหารือระหว่างคณะกรรมการชมรมและสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ 4. เจ้าหน้าที่ให้ความรู้การส่งเสริมสุขภาพในผู้สูงอายุ การแลกเปลี่ยนความรู้ด้านดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ มีการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร ประเมินจากการสอบถาม และแบบบันทึกสุขภาพ ภาวะสุขภาพที่ เปลี่ยนแปลงไป 5.เจ้าหน้าที่น าออกก าลังกาย สลับกับตัวแทนผู้น าออกก าลังกายของผู้สูงอายุ 30-45 นาที ผู้สูงอายุมีความ สนุกสนาน จิตใจร่าเริงแจ่มใส 6.เจ้าหน้าที่น าท ากิจกรรมบริหารสมองป้องกันโรคสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ 7. ผู้สูงอายุมีกิจกรรมสืบทอดวัฒนธรรมคนอีสาน โดยร้องเพลงหมอล า ฟ้อนร าเซิ้ง และเล่นดนตรีด้วย พิณ กลองยาว แคน เพื่อความสนุกสนาน 8. เคลื่อนย้ายขบวน เดินแห่ขบวนต้นเงินกัลปพฤก รอบศาลาวัด 3 รอบ 9. มีการสวดมนต์พิธีกรรมทางศาสนา และทอดถวายปัจจัยบริจาคที่วัด 10. เสร็จสิ้นพิธีทอดถวายปัจจัยบริจาค ผู้สูงอายุรับประทานอาหารร่วมกัน ซึ่งเน้นเมนูสุขภาพและอาหาร พื้นบ้านส าหรับผู้สูงอายุ 11. รับประทานอาหารเสร็จสิ้น จึงได้แยกย้ายเดินทางกลับบ้าน เวลา 12.30 โดยประมาณ ระยะที่ 5 ระยะประเมินผล มีการประเมินผลการด าเนินการช่วงระยะด าเนินการเป็นระยะๆโดยใช้แบบ ประเมินภาวะสุขภาพและประเมินความพึงพอใจของสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ และผลการประเมินทัศนคติ และความรู้และ พฤติกรรมในการด้านการดูแลสุขภาพของตนเองในผู้สูงอายุ ที่เข้าร่วมชมรมผู้สูงอายุ ต าบลบึงโขงหลง อ าเภอบึงโขงหลง จังหวัดบึงกาฬ มีผลดังนี้ ผู้สูงอายุมีทัศนคติในการดูแลสุขภาพของตัวเอง ผู้สูงอายุมีความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพด้าน 84

อาหารและพฤติกรรมบริโภคอาหาร อยู่ในระดับปานกลาง ผู้สูงอายุมีความรู้และพฤติกรรมสุขภาพด้านการออกก าลังกาย ผู้สูงอายุมีความพึงพอใจในการด าเนินกิจกรรมเพื่อการดูแลสูงวัย การด าเนินกิจกรรมต่อเนื่อง ทุกเดือน หน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง อปท. ภาคีเครือข่าย ชุมชน สนับสนุนกิจกรรมทั้งงบประมาณ ค่าอาหารกลางวันส าหรับสมาชิกผู้สูงอายุและ ได้รับการบริการรับ-ส่งจากผู้น าชุมชนทุกชุมชนการควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในผู้สูงอายุ ที่ร่วมกิจกรรมสามารถควบคุมได้ ดี ผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในห้วงปีที่ผ่านมาคนรุ่นหลังได้รับการถ่ายทอด ภูมิปัญญา ความรู้ มีการขยายเครือข่ายการด าเนินงาน สู่ต าบลอื่นๆในอ าเภอบึงโขงหลง ผู้สูงอายุต้นแบบ ได้รับการยกย่อง เชิดชู เกียรติ เป็นผู้สูงอายุดีเด่นแห่งชาติทุกปี

อภิปรายผล จากผลการวิจัยพบว่าการพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุโดยภาคีเครือข่ายเข้ามามีส่วนร่วม ซึ่งประกอบด้วย ผู้สูงอายุ อาสาสมัครผู้ดูแลผู้สูงอายุ อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชน องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น และสถานบริการ โดย กระบวนการวิจัยแบบ PAR ได้สร้างรูปแบบการพัฒนาชมรมผู้สูงอายุ โดยมีกระบวนการที่ทุกภาคส่วนเข้าร่วม ผ่าน กระบวนการร่วมกันคิด ร่วมกันวางแผนและด าเนินการตลอดจนการติดตามและประเมินผลร่วมกัน มีการจัดการประชุม มีการแลกเปลี่ยน เรียนรู้ร่วมกัน มีการขยายเครือข่ายชมรม สู่พื้นที่อื่นๆในอ าเภอ ผู้สูงอายุเกิดความภาคภูมิใจในการ ด าเนินกิจกรรม เกิดหน่วยจิตอาสาในผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น มีการสนับสนุนงบประมาณจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เกิด จิตอาสาในผู้น าชุมชนและอาสาสมัครกลุ่มอื่นๆ ในการรับ-ผู้สูงอายุร่วมกิจกรรม เจ้าหน้าที่สาธารณสุข มีความสุขกับการ ท างานผู้สูงอายุ เกิดความพึงพอใจในการด าเนินกิจกรรมเพิ่มขึ้น ทางด้านภาวะสุขภาพผู้สูงอายุมีความตระหนักในการ ดูแลสุขภาพเพิ่มมากขึ้น ผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สามารถควบคุมโรคได้ดี คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุดีขึ้น การศึกษาครั้งนี้ได้น ากระบวนการวิจัยแบบมีส่วนร่วมมาใช้ ท าให้เห็นภาพการเคลื่อนไหว การช่วยเหลือการ เคลื่อนไหวของสังคม การเสริมพลังอ านาจให้ผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคมให้สามารถยื้อเวลาความเจ็บป่วยและยืดระยะการเกิด ภาวะแทรกซ้อนของโรคได้ การพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุท าให้ชมรมไม่รู้สึกโดดเดี่ยว สมาชิกชมรมเกิดการความพึง พอใจ ในบริการ เกิดความรักความสามัคคีในกลุ่มผู้สูงอายุ เกิดการช่วยเหลือเกื้อกูลกัน เกิดกลุ่ม จิตอาสาดูแลผู้สูงอายุ เกิดความยั่งยืนและเข้มแข็งของชมรม บทเรียนรู้ที่ท าให้การด าเนินกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุเข้มแข็ง ต้องมีผู้น าที่มีจิตอาสา มีเจ้าภาพในการ ด าเนินงานในชุมชน ความศรัทธาและกิจกรรมที่ด าเนินสอดคล้องกับวิถีชีวิตของคนในชุมชนท าให้เกิด การด าเนินกิจกรรม ที่ยั่งยืน

สรุปผลการวิจัย กระบวนการด าเนินงานโดยการสร้างแนวทางการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย โดยกระบวนการที่ส าคัญใน 5 ขั้นตอน และผลลัพธ์ที่ได้ผู้สูงอายุมีการเข้าร่วมกิจกรรมสร้างสุขภาพร้อยละ 80.2 เกิดการเปลี่ยนแปลงทางด้านสุขภาพ ผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังสามารถควบคุมโรคได้เพิ่มขึ้นร้อยละ 75.2 ด้านจิตใจมีความพึงพอใจร้อยละ 98.0 ดัชนีความสุข เพิ่มขึ้นหลังท ากิจกรรม เกิดการรวมกลุ่มเพื่อท ากิจกรรมทางศาสนาทอดต้นกัลปพฤกษ์ เกิดการรวมกลุ่มโดยไม่แสวงหา ผลประโยชน์ทางการเงิน ด้านการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย เกิดระบบการท างานใหม่ มีแกนน าด้านผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสนับสนุนงบประมาณ และจัดท านโยบายด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และชุดความรู้ เป็นต้น ปัจจัยเสริมที่ส่งผลให้เกิดผลส าเร็จเกิดจากการใช้เวทีระดับต าบลทุกกลุ่มเข้ามามีส่วนร่วมงบประมาณที่น ามาใช้จากองค์กร ปกครองท้องถิ่นมากขึ้นและการอาสาเข้ามาเป็นเจ้าภาพในกิจกรรม การคืนข้อมูลท าให้ท าให้ผู้สูงอายุและเครือข่ายความ 85

สนใจและตระหนักในปัญหา การขยายผลไปยังต าบลอื่นๆตามบริบทจะท าให้กลุ่มผู้สูงอายุและชมรมมีความเข้มแข็งและ ยั่งยืนต่อไป

ข้อเสนอแนะในการน าผลวิจัยไปใช้ 1. สถานบริการสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถน ารูปแบบที่ได้ไปปรับใช้ให้เหมาะสมกับ บริบทและต้นทุนทางสังคมของแต่ละพื้นที่ เพื่อช่วยลดภาวการณ์เจ็บป่วยในผู้สูงอายุ 2. สถานบริการสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถน ารูปแบบไปจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุเพื่อให้ ผู้สูงอายุได้มีการท ากิจกรรมร่วมกัน 3. การสนับสนุนงบประมาณของภาคส่วนต่างๆ เป็นน้ ามันหล่อลื่นให้การด าเนินงานสะดวกขึ้น 4. รูปแบบและกิจกรรมสมารถน าไปปรับเปลี่ยนให้ตรงตามความต้องการผู้สูงอายุแต่ละพื้นที่ได้

ข้อเสนอแนะการวิจัยครั้งต่อไป 1. ควรมีการปรับปรุงรูปแบบ กิจกรรมในชมรมผู้สูงอายุโดยน าไปใช้ในการด าเนินงานเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพใน การท างานการดูแลผู้สูงอายุและขยายผลสู่ต าบลอื่นๆต่อไป 2. ติดตามและประเมินผลการท างาน และการขยายเครือข่าย ถอดบทเรียนผล ปัญหาและอุปสรรค ปัจจัยแห่ง ความส าเร็จของการด าเนินกิจกรรม

บรรณานุกรม กนิษฐา บุญธรรมเจริญ และศิริพันธุ์ สาสัตย์ .ระบบการดูแลระยะยาว: การวิเคราะห์เปรียบเทียบเพื่อเสนอแนะ นโยบาย.Rama Nurse J. September- December 2008 vik,14 No 3.2550 โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์.การขับเคลื่อนวาระสุขภาวะไทย:ประชาสังคมกับการปฏิรูประบบสุขภาพ พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพ.พิมพ์ครั้งที่ 2.กรุงเทพฯ:บริษัท สร้างสื่อ จ ากัด 2548 ชญานิศ เขียวสด และสฤษดิ์ ผ่องแผ้ว.การศึกษาและพัฒนารูปแบบการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุด้วยการบูรณาการมีส่วนร่วม ของชุมชน:กลุ่มการพัฒนาการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้อม.ศูนย์อนามัยที่ 6 ขอนแก่น. ชญานิช ธนธิติกนิษฐา.การพัฒนาพฤติกรรมการดูแลสุขภาพที่พึงประสงค์ของผู้สูงอายุในชมรมผู้สูงอายุตาบลบางเตย อ าเภอสามพราน จังหวัดนครปฐม.ว.พยาบาลสงขลานครินทร์.2558 เบญจพร สุธรรมชัย และจิราพร เกศพิชญวัฒนา: การสังเคราะห์รูปแบบบริการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุแบบบูรณา การ.สถาบันเวชศาสตร์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพื่อผู้สูงายุ.กรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข;2015 หน้า 1021-1023 มูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุไทย:รายงานสถานการณ์ผู้สูงอายุไทย พ.ศ. 2558.กรุงเทพ:บริษัทอมรินทร์ พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จ ากัด (มหาชน).2559 พิมพ์พิสุทธ์ บัวแก้ว และรติพร ถึงฝั่ง:การดูแลสุขภาพและภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุไทย :วารสารสมาคมนักวิจัย. 2559

แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร พันมหา ลดาพงษ์* บุณยดา สินสุนทร** ผ่องใส พันธุ์ชัย***

บทคัดย่อ ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลพระอาจารย์ อาจาโร ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร ในปี พ.ศ. 2558-2559 มีจ านวนผู้ป่วยเบาหวาน 331 และ 363 รายตามล าดับ ผู้ป่วยมีน้ าตาลในเลือดสูง (FBS >180 mg%) 37 ,51 ราย คิดเป็นร้อยละ10.54 , 14.05 ตามล าดับ ในปี2559พบภาวะแทรกซ้อนทางตา 6 ราย ไต 33 ราย และมึนชา และแผลที่เท้า 25 ราย การวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วมนี้มุ่งศึกษาการสร้างเสริมสุขภาพตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน และบทบาทของภาคีเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วย เบาหวาน แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ 1.ระยะการวิเคราะห์สถานการณ์ 2.ระยะการวางแผน 3.ระยะการด าเนินงาน 4.ระยะประเมินผล เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพโดยใช้การสนทนากลุ่ม การ สัมภาษณ์เชิงลึก การสังเกต จัดเวทีระดมสมองเพื่อให้ผู้ร่วมวิจัยได้แลกเปลี่ยนความรู้ ประสบการณ์ เช่น บริบท พฤติกรรมการดูแลตนเอง ความคิดความเชื่อ ทุนทางสังคม ความรู้ ภูมิปัญญาที่มาสนับสนุน ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพงานงาน NCD Clinic ที่แผนกผู้ป่วยนอกและศูนย์สุขภาพชุมชน เภสัชกร โภชนากร นักกายภาพบ าบัด อาสาสมัครสาธารณสุข ผู้ป่วยเบาหวาน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้าของผู้ร่วมวิจัย วิเคราะห์เชิงเนื้อหาและจัดท าข้อสรุปเชิงประเด็น ระยะเวลาด าเนินการวิจัย1 ตุลาคม 2559 ถึง 31 พฤษภาคม 2560 ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเบาหวาน ปฏิบัติตัวยังไม่ถูกต้อง เช่น พฤติกรรมการรับประทานอาหารส่วนมาก รับประทานข้าวเหนียว อาหารรสหวาน เครื่องดื่มหวาน รสเค็ม ขาดการก าลังกาย ขาดความเข้าใจในผลของค่าน้ าตาลใน เลือดต่อสุขภาพ ภาคีเครือข่ายขาดความเข้าใจในการจัดกิจกรรมและสนับสนุนในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในพื้นที่ที่ชัดเจน ท าให้ผู้ป่วยมีการสร้างเสริมสุขภาพไม่ต่อเนื่อง ส าหรับผู้ให้บริการ การให้ข้อมูลความรู้เป็นภาพรวมไม่เจาะจงตรงกับปัญหา และความต้องการ ท าให้ผู้ป่วยขาดความตระหนักที่จะดูแลตนเอง การพัฒนาแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพแบบมีส่วนร่วม เกิดผลลัพธ์ที่เป็นรูปธรรม ได้แก่ ระบบการท างานโดยมีภาคีเครือข่ายเข้ามามีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมทั้งในคลินิกบริการ ในโรงพยาบาลและในชุมชน มีบุคคลต้นแบบเข้ามาร่วมกิจกรรมในคลินิก ผู้ให้บริการมีระบบการให้ข้อมูลและเสริมพลัง รายบุคคล การน านวัตกรรมมาใช้เพื่อส่งเสริมสุขภาพ และมีคู่มือการดูแลผู้ป่วยตามบทบาทของภาคีเครือข่าย ส่งผลให้ เกิดผลส าเร็จจากมีการใช้กระบวนการการมีส่วนร่วม ผู้ป่วยเบาหวานเกิดความตระหนักในการดูแลตนเองมากขึ้น มีการ ขยายผลไปยังโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลทุกแห่งในเครือข่ายอ าเภอพรรณานิคม ข้อเสนอแนะในการศึกษาต่อไป ควรมีการศึกษาในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานโดยใช้แนวคิดกระบวนการแบบมีส่วนร่วม

ค าส าคัญ ผู้ป่วยเบาหวาน การมีส่วนร่วม การสร้างเสริมสุขภาพ ______* หัวหน้ากลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวม โรงพยาบาลพระอาจารย์ฝั้น อาจาโร ** พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หัวหน้างานผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลพระอาจารย์ฝั้น อาจาโร *** พยาบาลวิชาชีพช านาญการ งานคลินิกเบาหวานศูนย์สุขภาพชุมชน โรงพยาบาลพระอาจารย์ฝั้น อาจาโร

Guidelines for Participatory Health Promoting Diabetes in the AreaTambon Phanna Amphur Phanna Nikhom Sakon nakorn Phanmaha ladapong* Bunyada Sinsunthorn** Pongsai Panchai***

Abstracts Community Health Center, Phra Ajarom Hospital, Phannana District, Phanna Nikhom District There were 331 and 363 cases of diabetic patients in the year 2015-2016. The patients had high blood sugar (FBS> 180 mg%) 37, 51 or 10.54%, 14.05% respectively. In 2016, six eye complications, 33 kidney stones and 25 foot ulcers were identified. This participatory action research is devoted to self-reliant diabetic patients and the role of network partners in caregiving. Diabetes is divided into 4 phases: 1. Phase analysis of the situation. 2. Planning phase 3. operational phase 4. Evaluation Period Capture qualitative data using group discussion. In-depth interview, observation, brainstorming stage for participants to share their knowledge and experiences, such as context, self-care behavior. Ideas, beliefs, social capital, knowledge, wisdom, support Researchers include: Professional Nurses, NCD Clinic, Outpatient Department and Community Health Center, Pharmacists, Physical Therapists, Physical Therapists Public health volunteers Diabetic Local government Check the triangular data of the researcher. Content analysis and conclusions. Research Period 1 October 2016 to 31 May 2016 The study indicated that Diabetic Bad behavior, such as eating habits. Mostly eat glutinous rice, sweet food, sugary drinks, lack of physical strength. Lack of understanding of the effect of blood sugar on health. Network partners lacked insight into the activities and support in the care of diabetic patients in the area clearly. The patient has a continuous health promotion. For service providers Informational knowledge is not specific to the problem and needs. The patients lack the awareness to take care of themselves. Development of participatory health promotion approaches. Concrete outcomes include work systems, with network partners involved in activities in both hospital and community clinics. There are many people attending the clinic. Providers have an informative and empowering system. The use of innovation to promote health. And a patient care manual according to the role of the network partner. This resulted in the use of participatory processes. Diabetic patients become more self-aware. Expansion into all district health promotion hospitals in Phanna Nikhom District. Suggestions for further study. Diabetes risk education should be studied using a participatory process concept. Keyword diabetic patients participation Health promotion ______*Registered Nurse, Praarjan Fun Ajaro Hospital , Sakon nakonn ** Registered Nurse, Praarjan Fun Ajaro Hospital , Sakon nakonn *** Registered Nurse, Praarjan Fun Ajaro Hospital , Sakon nakonn 89

บทน า โรคเบาหวานชนิดที่ 2 พบบ่อยที่สุด ในคนไทยพบประมาณร้อยละ 95 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด (สายสมร พล ดงนอก สิทธิชัย เนตรวิจิตรพันธ์ และจันจิราภรณ์ วิชัย, 2558 ; ส านักทันตสาธารณสุข, 2557 ; วรรณี นิธิยานันท์ และคณะ, 2557 ; สุภาภรณ์ ตันตินันทตระกูล, 2555) จากที่กล่าวมาจะเห็นว่า โรคเบาหวานเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่เป็นสาเหตุของ การป่วยและการตายส าคัญของประเทศ โดยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 พบบ่อยที่สุดในคนไทยพบประมาณร้อยละ 95 ของ ผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด ที่ส าคัญโรคเบาหวานนั้นหากการควบคุมดูแลรักษาอย่างไม่ถูกต้อง และไม่ต่อเนื่อง จะท าให้เกิด การทุพพลภาพหรือการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร พื้นที่อ าเภอพรรณานิคมตั้งแต่ปี พ.ศ. 2557 – 2559 พบว่ามีผู้ป่วยเบาหวานจ านวน 2,980, 3,070 และ 3,216 คนตามล าดับ พบว่าอัตราชุกผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ 7.2 อัตราการควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดได้ดีจากผลตรวจ HbA1C <7 ร้อยละ39.9 และในปี 2559 พบภาวะแทรกซ้อนต่างๆในผู้ป่วยเบาหวาน ดังนี้ ภาวะแทรกซ้อนทางตา ร้อยละ 12.33 ภาวะแทรกซ้อนทางไต ร้อยละ 15.42 พบแผลที่เท้าและได้รับการตัดนิ้วเท้า เป็นร้อยละ 1.49 ผู้ป่วยขาด นัดขาดการรักษาต่อเนื่องร้อยละ 10.77 (สถิติจากคลินิกเบาหวานโรงพยาบาลพระอาจารย์ฝั้น อาจาโร, 2559) เป้าหมายการรักษาโรคเบาหวานคือ การควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด ศูนย์สุขภาพสุขภาพโรงพยาบาลพระอาจารย์อาจาโร ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร เป็น หน่วยบริการปฐมภูมิที่มีบทบาทส าคัญอย่างยิ่งในการส่งเสริมสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพของประชาชน เพื่อให้การ ด าเนินงานเกิดผลและยั่งยืน จ าเป็นต้องมีการบูรณาการความร่วมมือ ทั้งในระดับผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่น (วรรณี นิธิยานันท์ และคณะ, 2557) ศูนย์สุขภาพสุขภาพต าบลพรรณา มีประชากรในเขตรับผิดชอบ 7,891 คน ในปี2558 -2559 มีผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จ านวน 331,363 คนตามล าดับ ผู้ป่วยมีน้ าตาลในเลือดสูง (FBS >180 mg%) 37 , 51 ราย คิดเป็นร้อยละ10.54 , 14.05 ตามล าดับ ในปี2559 พบภาวะแทรกซ้อนทางตา 6 ราย ไต 33 ราย รับการฟอกไต 8 รายและเสียชีวิต 2 ราย และมึนชาและมีแผลที่เท้า 25 ราย ซึ่งจะเห็นได้ว่าในปี 2558-2559 ผู้ป่วย เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ได้มีแนวโน้มสูงขึ้น การเกิดภาวะแทรกซ้อนมีความรุนแรงขึ้น โดยเฉพาะ ภาวะแทรกซ้อนทางไตระยะสุดท้าย ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้ได้ผลดีจึงควรมีการจัดองค์กร ระบบบริการที่ดี และการประสานเชื่อมโยงกับ ทีมผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย การใช้ทรัพยากรในชุมชน และสิ่งที่ควรท าคือการจัดระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง (self- management support) โดยการสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีความมั่นใจในการจัดการดูแลความเจ็บป่วย การ สร้างเสริมสุขภาพในการดูแลตนเอง สามารถประเมินปัญหาอุปสรรคและความส าเร็จในการดูแลตนเองเป็นระยะๆ อย่าง สม่ าเสมอ จากการทบทวนแนวทางการปฏิบัติ การสัมภาษณ์เชิงลึก การสนทนากลุ่ม ทีมสหวิชาชีพ และจากการสังเกต รูปแบบในการให้การดูแลผู้ป่วยพบว่ายังขาดประสิทธิภาพ ผู้วิจัยจึงได้พัฒนารูปแบบการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวาน แบบมีส่วนร่วม ซึ่งเป็นการพัฒนาทั้งศักยภาพและสร้างความตะหนักของผู้ให้บริการ ผู้รับบริการและภาคีเครือข่ายที่ เกี่ยวข้อง(ผาสุข แก้วเจริญตา, จรรยาวัฒน์ ทับจันทร์, 2559) โดยการประยุกต์ใช้ทุนทางสังคมที่มีอยู่ ให้เกิด ประสิทธิภาพมากที่สุด

วัตถุประสงค์ของการวิจัย 1.เพื่อศึกษาแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพตนเองของผู้ป่วยเบาหวานและบทบาทของภาคีเครือข่ายในการดูแล ผู้ป่วยเบาหวาน 2.เพื่อพัฒนาแนวทางการสร้างการมีส่วนร่วมในการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวาน 90

วิธีด าเนินการวิจัย การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนรวม (Participatory Action Research : PAR) เพื่อศึกษา การสร้างเสริมสุขภาพตนเองของผู้ป่วยเบาหวานและบทบาทของภาคีเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วย เบาหวาน ในเขต รับผิดชอบศูนย์สุขภาพต าบลพรรณา กระบวนการวิจัยแบ่งเป็น 2 วงรอบ แต่ละวงรอบมี 4 ระยะดังนี้ ระยะที่ 1 ระยะการวิเคราะห์สถานการณ์การมีส่วนร่วม เป็นการศึกษาวิเคราะห์สถานการณ์การมีส่วนร่วมใน การสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ร่วมวิจัย ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพงานงาน NCD Clinic ที่แผนกผู้ป่วย นอกและศูนย์สุขภาพชุมชน เภสัชกร โภชนากร นักกายภาพบ าบัด อาสาสมัครสาธารณสุข บุคคลต้นแบบเบาหวาน ผู้ป่วย เบาหวาน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จ านวน 50 คน เครื่องมือที่ใช้ ในการศึกษาสถานการณ์ ผู้วิจัยใช้การสัมภาษณ์เชิง ลึก การสนทนากลุ่ม และการสังเกตการจัดบริการในคลินิกเบาหวาน เก็บรวบรวมข้อมูลมาตรวจสอบความถูกต้องแบบ สามเส้า (Triangulation) ผู้วิจัยน าข้อมูลที่สรุปได้เสนอต่อคณะกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวานต าบลพรรณาและน ามา วางแผนพัฒนาแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานในขั้นตอนต่อไป ระยะที่ 2 .ระยะการวางแผนพัฒนาแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณนานิคม จังหวัดสกลนคร โดยผู้วิจัยจัดประชุมเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพเพื่อร่วมกัน สังเคราะห์ข้อมูลปัญหาการจัดการสร้างเสริมสุขภาพแบบมีส่วนร่วม มาร่วมกันสรุปผลในประเด็นปัญหา ได้แก่ ปัญหา พฤติกรรมการบริโภคอาหาร การด าเนินชีวิตประจ าวัน การออกก าลังกาย อารมณ์ ความเชื่อ ความคิด การรับรู้ข้อมูล ความเข้าใจต่อสิ่งที่เป็นปัญหาของตน จากนั้นน าประเด็นที่เป็นปัญหามาหารากเหง้าของปัญหา ก าหนดพฤติกรรมที่ คาดหวังของผู้ป่วยเบาหวาน น ามาวาแผนวางแนวทางปฏิบัติร่วมกันโดยให้เหมาะสมตามบริบทและทุนทางสังคมที่มี ระยะที่ 3 ระยะการด าเนินงานการน าแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วมไปใช้และ สรุปผล มกราคม ถึง มีนาคม 2560 3.1 การพัฒนาสมรรถนะทีมสหสวิชาชีพ อาสาสมัครสาธารณสุข บุคคลต้นแบบเบาหวาน เพื่อให้ทราบ แนวทางบทบาทในการร่วมจัดกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพแก่ผู้ป่วยเบาหวาน โดยได้มีการจัดท าแนวทางปฏิบัติและเสริม ศักยภาพด้านองค์ความรู้ในการให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยตามปัญหาของผู้ป่วย และการสนทนากลุ่ม ที่ได้ท าการวิเคราะห์จาก การสัมภาษณ์ และการสนทนากลุ่ม เช่น ความรู้ด้านการรับประทานอาหาร การออกก าลังกาย การรับรู้ผลกระทบของค่า น้ าตาลต่อสุขภาพ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระยะยาว เป็นต้น 3.2 จัดอบรมกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานเป็นรายหมู่บ้าน โดยจัดรูปแบบการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อสร้างความ ตระหนักในการดูแลตนเองของผู้ป่วยโดยใช้บุคคลต้นแบบเบาหวานมาร่วมกิจกรรมกลุ่ม การวิเคราะห์ข้อมูล โดย การประเมินความพึงพอใจ โดยการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงคุณภาพ การประเมินความรู้ ความสามารถของอาสาสมัครสาธารณสุข ผู้ป่วยเบาหวาน โดยการรับรู้ต่อการประเมินความเสี่ยงและการสอบถามการ ปฏิบัติตนตามพฤติกรรมที่พึงประสงค์ ด้าน 3 อ 2 ส มีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้น ระยะที่ 4 ระยะประเมินผลการใช้แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม โดยทีมสหวิชาชีพ อาสาสมัครสาธารณสุข บุคคลต้นแบบเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยการสังเกตการจัด กิจกรรมในบริการคลินิกซึ่งพบว่าผู้ป่วยเบาหวานได้รับการดูแลจากทีมสหวิชาชีพ บุคคลต้นแบบเบาหวาน องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นได้เข้ามาร่วมจัดกิจกรรมในชุมชนและสนับสนุนงบประมาณอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยเบาหวานเกิดความตระหนักได้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลตนเอง ที่มีความหลากหลายอย่างเหมาะสม

ผลการวิจัย 1.ด้านการมีส่วนร่วมของผู้ร่วมวิจัย ในการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวาน ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณนา นิคม จังหวัดสกลนคร พบว่า 1.1 ด้านผู้ป่วยเบาหวาน ยังขาดความรู้ มีความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง เช่น หลงเชื่อการโฆษณาชวนเชื่อ เช่น การ กินยาสมุนไพรเชื่อว่าท าให้ลดน้ าตาลในเลือดได้ การกินยารักษาเบาหวานอาจท าให้ไตวายได้ ขาดความตระหนักในการ สร้างเสริมสุขภาพตนเอง 1.2 ด้านผู้ให้บริการ มีการจัดกิจกรรมการให้ข้อมูลความรู้เป็นรายกลุ่ม จากมีข้อจ ากัดด้านบุคลากรและ ระยะเวลาให้บริการ ขาดกิจกรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยบุคคลต้นแบบ ผู้ป่วยจึงได้รับข้อมูลความรู้ค าแนะน าที่ไม่ตรง กับปัญหาของผู้ป่วย 1.3 อาสาสมัครสาธารณสุขในพื้นที่ ได้รับการเสริมทักษะด้านการเป็นแบบอย่างด้านและการสร้างเสริม สุขภาพมีน้อย 1.4 ภาคีเครือข่าย ยังเข้ามาร่วมจัดกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพไม่ต่อเนื่อง 2. ด้านการจัดการทุนทางสังคมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ พบว่า ยังไม่สามารถเชื่อมโยงการใช้ประโยชน์ทุน ทางสังคมที่มีในพื้นที่มาสู่การจัดกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพได้ 3. ด้านการน าข้อมูลสุขภาพผู้ป่วยยังขาดการสังเคราะห์ข้อมูลเพื่อน ามาใช้ประโยชน์ในการวางแผนการจัด กิจกรรมอย่างเต็มที่ ส่วนใหญ่การจัดท าแผนการดูแลผู้ป่วยตามกรอบนโยบาย

อภิปรายผล การพัฒนาแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ต าบลพรรณา อ าเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร พบว่า มีความเหมาะสมกับบริบทชีวิตของผู้ป่วย และบริบทของชุมชนที่เปลี่ยนแปลงไป สามารถน าไปใช้ ได้จริง กลุ่มเป้าหมายสามารถเลือกและประยุกต์ใช้ กิจกรรมการสร้างเสริม สุขภาพได้หลากหลาย ทั้งพฤติกรรมการ บริโภคอาหาร การออกก าลังกาย ความเชื่อต่างๆที่เคยกังวลได้น ามาสู่การเปลี่ยนแปลงจากประสบการณ์บุคคลต้นแบบ และเห็นผลจริงมาถ่ายทอดประสบการณ์ ท าให้ประชาชน ผู้ป่วยเบาหวานตื่นตัวในการสร้างเสริมสุขภาพมากขึ้น

สรุปผลการวิจัย การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยเฉพาะโรคเบาหวาน ควรน าแนวคิดการมีส่วนร่วมมาใช้โดยร่วมมือกันจากทีมผู้ ให้บริการ ภาคีเครือข่ายในชุมชนรวมถึงตัวผู้ป่วย มีการหาปัญหาการตั้งเป้าหมายร่วมกันในการดูแลรักษา การให้ข้อมูล ความรู้ การเสริมพลังให้ก าลังใจ ร่วมในการดูแลปฏิบัติตัวของผู้ป่วย รวมถึงการสนับสนุนอ านวยความสะดวก การติดตาม อย่างต่อเนื่อง ท าให้ผู้ป่วยรู้ตัวตนบอกความรุนแรงของโรคของตนเองได้ มีก าลังใจ ท าให้ทุกคนเห็นในสิ่งเดียวกัน รับรู้ ร่วมกัน น าไปสู่การดูแลตนเองเพื่อสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่วย มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ข้อเสนอแนะ ข้อเสนอแนะการน าผลการวิจัยไปใช้ 1. การสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ควรใช้กระบวนการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมที่ หลากหลายและการใช้เครื่องมือที่เหมาะสม ใช้การสนทนากลุ่ม การสัมภาษณ์เชิงลึก การกระตุ้นให้ผู้ร่วมวิจัยได้ร่วมแสดง ความคิดเห็นอย่างเหมาะสม 2. การจัดท าแผนการพัฒนา ควรใช้กลุ่มผู้ร่วมวิจัยที่หลากหลายและเป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และมีการจด บันทึกข้อสรุปและน ามาสังเคราะห์ให้ครบทุกประเด็น 3. ควรค้นหาบุคคลต้นแบบที่หลากหลายต้นแบบ เพื่อเป็นตัวอย่างให้กับกลุ่มผู้ป่วยได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้และ เสริมพลัง ให้สามารถเลือกรูปแบบการด าเนินชีวิตได้หลากหลายที่เหมาะสมกับตนเอง 4. ควรมีการติดตามประเมินผลโดยน าข้อมูลผลการด าเนินการมาวิเคราะห์และคืนข้อมูลแก่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เป็นระยะ ข้อเสนอแนะการวิจัยครั้งต่อไป 1. ควรมีการน ารูปแบบการพัฒนาแนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานไปศึกษาในกลุ่มเสี่ยงต่อ โรคเบาหวานเพื่อสร้างความตระหนักในการดูแลตนเอง มีพฤติกรรมที่เหมาะสม ลดการเกิดโรคเบาหวานรายใหม่ 2.ควรมีการศึกษาผู้ป่วยเป็นรายกรณีในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ าตาลได้ เพื่อให้ทราบปัญหา ความต้องการของผู้ป่วย และน าผลการศึกษาที่ได้ไปใช้เป็นแนวทางในการดูแลตนเองของผู้ป่วย

บรรณานุกรม

กรมการแพทย์ กระทรวงสาธาณสุข. (2554).คู่มือการดูแลตนเอง โรคเบาหวานฉบับการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยสูงอายุ โรคเบาหวานโดยสหสาขาวิชาชีพ. ศูนย์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพื่อผู้สูงอายุ : กรมการแพทย์ กระทรวงสาธาณสุข ธีรวุฒิ เอกะกุล. (2543). ระเบียบวิธีวิจัยทางพฤติกรรมศาสตร์และสังคมศาสตร์. อุบลราชธานี สถาบันราชภัฎ อุบลราชธานี. ผาสุข แก้วเจริญตา, จรรยาวัฒน์ ทับจันทร์. (2559). สร้างสุขภาพอย่างไรให้ถึงผลลัพธ์.กรุงเทพฯ:ห้างหุ้นส่วนจ ากัด ภาพพิมพ์. วรรณี นิธิยานันท์ และคณะ. (2557). แนวทางเวชปฏิบัติส าหรับโรคเบาหวาน. กรุงเทพฯ : หจก.อรุณการพิมพ์. สายสมร พลดงนอก, สิทธิชัย เนตรวิจิตรพันธ์และจันจิราภรณ์ วิชัย. (2558).ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน.ขอนแก่น : หน่วย สร้างเสริมสุขภาพ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลศรีนครินทร์. ส านักทันตสาธารณสุข. (2557). แนวทางการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพช่องปากในกลุ่มโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง ปี 2557. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. ส านักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2557).รายงานประจ าปี2557. กรุงเทพฯ :ส านักงานกิจการโรง พิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึกในพระบรมราชูปถัมภ์. สุภาภรณ์ ตันตินันทตระกูล. (2555).เบาหวาน….ถ้ารู้ทัน….ก็ไร้เสี่ยง.วารสารวิชาการสถาบันการพล.4 (2) .125-35.

การมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช ชุมชนหนองบัวน้อย ต าบลนาด่าน อ าเภอสุวรรณคูหา จังหวัดหนองบัวล าภู นิตยา หาญรักษ์* และ คณะ

บทคัดย่อ ชุมชนหนองบัวน้อยมีการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช สร้างผลกระทบต่อสุขภาพและทรัพยากรธรรมชาติไม่สามารถใช้ บริโภคได้เช่นในอดีต การแก้ไขปัญหาจากหน่วยงานภาครัฐขาดการหนุนเสริมบทบาทของเยาวชน การศึกษาครั้งนี้มี วัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแกนน าเยาวชนลดการใช้สารเคมีในชุมชนแบบมีส่วนร่วม ใช้ระเบียบวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมี ส่วนร่วม 5 ขั้นตอนคือ สร้างทีม ก าหนดปัญหา วิเคราะห์หาแนวทางแก้ไข ด าเนินการ และประเมินผล ในพื้นที่ชุมชน หนองบัวน้อย 6 หมู่บ้าน กลุ่มเป้าหมายประกอบด้วย เยาวชน จ านวน 27 คน ผู้ใหญ่ จ านวน 11 คน เครื่องมือที่ใช้ใน การศึกษาได้แก่ แบบสอบถามพฤติกรรมการใช้สารเคมีของเกษตรกร เก็บข้อมูลทั้งหมด 468 หลังคาเรือน วิเคราะห์ข้อมูล ด้วยสถิติความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพแบบสัมภาษณ์แบบมีโครงสร้าง สัมภาษณ์ สนทนากลุ่ม ข้อมูลทุติย ภูมิ แบบบันทึกกิจกรรมวิจัย วิเคราะห์ข้อมูลตรวจสอบข้อมูลแบบสามเส้าและวิเคราะห์เนื้อหาเชิงประเด็น ศึกษาระหว่าง 1 พฤษภาคม 2557 – 30 ธันวาคม 2559 ผลการศึกษาพบว่า ชุมชนใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชถึงร้อยละ 82.5 เยาวชนปฏิบัติการเพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัด วัชพืช กระบวนการพัฒนาแบบมีส่วนร่วมกับแกนน าเยาวชน พัฒนากิจกรรมเพื่อการแก้ไขปัญหาร่วมกันด้วยกระบวนการ สร้างความรู้ความเข้าใจ การด าเนินงานในพื้นที่มีการปรับและยกระดับงานมาอย่างต่อเนื่องผ่านกิจกรรมค่ายครอบครัวเรา กินอย่างปลอดภัยไร้สารเคมี โครงการหนึ่งครอบครัวหนึ่งโครงการเพื่อลดการใช้สารเคมี และโครงการรณรงค์ให้ความรู้ใน ชุมชนสร้างอาชีพเสริม เกิดการพัฒนาที่สร้างความตระหนักให้แกนน าเยาวชนสามารถเปลี่ยนแปลงแนวทางในการท างาน และเปลี่ยนแปลงวิถีการผลิตจากสารเคมีมาสู่การผลิตแบบอินทรีย์ เกิดกลุ่มเลี้ยงควาย 46 ครอบครัว จ านวน 116 ตัว การ เลี้ยงควายต้องมีพื้นที่ปลอดสารเคมีก าจัดวัชพืชอย่างน้อย 3 ไร่ / ตัว และมีกิจกรรมย่อยๆ อีกหลายกิจกรรม เมื่อสิ้นสุด โครงการพบว่าครัวเรือนที่ใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชลดลงเหลือ ร้อยละ 72.6 นอกจากนี้ยังเกิดกฎ กติกาการใช้สารก าจัด วัชพืชในทุกหมู่บ้านอีกด้วย อีกทั้งเป็นการสร้างพื้นที่ดีๆ ให้ทีมเยาวชนได้เรียนรู้ เกิดความเข้มแข็งมีภูมิต้านทานในการใช้ ชีวิต ทั้งนี้ปัจจัยแห่งความส าเร็จ คือในชุมชนมีทีมเยาวชนที่เข้มแข็ง ถ่ายทอดมารุ่นต่อรุ่น มีทีมพี่เลี้ยงที่เป็นเจ้าหน้าที่ใน ชุมชนและชุมชนยอมรับ อีกทั้งยังได้รับการสนับสนุนจากองค์กรภายนอกชุมชน ค าส าคัญ สารเคมีก าจัดวัชพืช, การมีส่วนร่วม, เยาวชน ______*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ รพ.สต.หนองบัวน้อย ต าบลนาด่าน

บทน า “ใครๆ ก็รู้ว่ายาฆ่าหญ้าเป็นอันตรายแต่ท าไมยังใช้ และสังเกตว่าใช้เพิ่มขึ้นๆ” จากสถิติตัวเลขสารพิษ วัตถุมีพิษที่ ถูกน าเข้าประเทศไทยประมาณ 140 ล้านกิโลกรัม / ปี เฉลี่ยคนไทยบริโภค 2.3 กิโลกรัม / คน / ปี แม้จะมีบางส่วน ละลายไปในระบบนิเวศน์ ในน้ า ในดิน เข้าสู่ระบบห่วงโซ่อาหาร แต่สุดท้ายก็กลับมาบริโภคอยู่ดี ( เครือข่ายเตือนภัย สารเคมีก าจัดศัตรูพืช, 2559 ) มีรายงานการศึกษายืนยันถึงผลกระทบที่รุนแรง เช่น ผลกระทบต่อเด็กที่มีหลายรูปแบบ มีผลต่อพัฒนาการเด็ก มีผลต่อสติปัญญาของเด็กและความพิการแต่ก าเนิด จากการส ารวจไอคิวเด็กไทยปี 2559 พบว่าเด็กประถมมีไอคิวต่ ากว่า ปกติ ถึง 35 จังหวัด หรือคิดเป็น ร้อยละ 45 ซึ่งจังหวัดหนองบัวล าภูมีคะแนนไอคิวติด 1 ใน 10 ของจังหวัดที่มีค่าไอคิว ต่ าสุด มีรายงานในเวบไซด์ขององค์การอนามัยโลกที่กล่าวถึงสาเหตุที่ท าให้เด็กสมองเล็กมีหลายปัจจัย ไม่ใช่ไวรัสซิก้า เท่านั้น ที่ควรจับตามองคือสาเหตุจากสารเคมี ในประเทศไทยมีสถิติว่าเด็กแรกเกิดมีความพิการถึงร้อยละ 8 ขณะที่ยุโรปมี ร้อยละ 2 (ปัตพงศ์ เกษสมบูรณ์, การประชุมเตือนภัยสารเคมีก าจัดศัตรูพืช ปี 2559 ) และกล่าวว่าอาจมีความพิการของ เด็กที่เราอาจนึกไม่ถึง เช่น รูท่อปัสสาวะอุดตัน หรือออทิสติกที่มีมากขึ้น ซึ่งในการศึกษาจากต่างประเทศระบุด้วยว่า หาก ปล่อยไปแบบนี้เด็ก 1 ใน 2 คนที่เกิดมาจะเป็นออทิสติก นอกจากนี้สารเคมียังท าให้เกิดการเป็นหมัน ในเวทีพัฒนาโจทย์ วิจัยก็พูดถึงผลกระทบมากมาย ที่ส่งผลต่อสุขภาพที่ออกฤทธิ์เฉียบพลัน เช่น วิงเวียน คลื่นไส้ อาเจียน แน่นหน้าอก ผื่นคัน หรือมีพิษระยะยาว เช่น เกิดแผลเรื้อรัง ความรุนแรงของการเป็นแผลเพิ่มขึ้น ภูมิต้านทานต่ า ก่อให้เกิดมะเร็ง ฯลฯ การตกค้างของสารเคมีป้องกันและก าจัดศัตรูพืชในห่วงโซ่อาหารและสิ่งแวดล้อม กลายเป็นปัญหาส าคัญของ ประเทศ เนื่องจากส่งผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ใช้สารเคมีเอง และผู้อยู่ร่วมในสิ่งแวดล้อมเดียวกัน ชุมชนหนองบัวน้อย ก็ อยู่ในสถานการณ์ปัญหาเดียวกัน ดังผลการตรวจสารเคมีตกค้างในกระแสเลือด (โคลีนเอสเตอเรส) ในเกษตรกร จ านวน 868 คน พบว่า มีความเสี่ยงต่อสุขภาพขึ้นไปถึงร้อยละ 59.1 ในขณะเดียวกันได้ท าการตรวจในกลุ่มเยาวชน จ านวน 39 คน พบว่า มีความเสี่ยงขึ้นไปถึงร้อยละ 89.7 ( รายงานการตรวจสารเคมีในเลือด ปี 2557 รพ.สต.หนองบัวน้อย ต.นา ด่าน ) แสดงให้เห็นว่าเยาวชนถึงแม้จะไม่เป็นผู้ใช้สารเคมีแต่กลับได้รับผลกระทบจากสารเคมีมากมาย การเปลี่ยนแปลงความคิดความเชื่อและการปฏิบัติตนของชุมชนในเรื่องสารเคมีนับว่าเป็นเรื่องยาก เพราะอาชีพ การเกษตรสมัยใหม่เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตคนในปัจจุบันอย่างไม่รู้ตัว ถึงแม้ว่าจะมีเหตุการณ์ผลกระทบจากสารเคมีที่ รุนแรงเกิดขึ้นในพื้นที่ชุมชนก็ตาม จากการสรุปบทเรียนการท างานที่ผ่านมาร่วมกับผู้น าชุมชนและแกนน าเยาวชนพบว่า การสร้างการเปลี่ยนแปลงในวัยผู้ใหญ่จะท าได้ยากยิ่งเพราะผู้ใหญ่เป็นวัยมีความคิดความเชื่อฝังลึกมาก่อน ดังนั้นทางทีม จึงเห็นควรที่จะสร้างการเรียนรู้ผ่านกลุ่มวัยเยาวชนและให้เยาวชนเข้าไปสร้างการเปลี่ยนแปลงกับชุมชนเพราะผู้ใหญ่จะมี ความรักและห่วงใยลูกหลานเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว

วัตถุประสงค์การวิจัย เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของชุมชน เพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชโดยผ่านกระบวนการของแกนน าเยาวชน

วิธีด าเนินการวิจัย งานวิจัยนี้เป็นการวิจัยเพื่อท้องถิ่น ( Community – based research ) ใช้การวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วน ร่วม (Participatory action research : PAR ) มาใช้ในการด าเนินงาน โดยมีนักวิจัยหลักคือทีมเยาวชน นักวิจัยรองคือผู้มี ส่วนเกี่ยวข้องในชุมชนหนองบัวน้อย ( ผู้น าชุมชน ข้าราชการ ปราชญ์ชาวบ้าน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้ได้รับ 95

ผลกระทบจากสารเคมี ฯลฯ ) โดยมีความเชื่อว่าการได้เรียนรู้ข้อมูลด้วยตนเอง การได้กระท าด้วยตนเอง การได้ท างาน ร่วมกัน จะสร้างความตระหนักถึงปัญหาร่วมกัน และร่วมกันแก้ปัญหาต่อไป ศึกษาในพื้นที่ชุมชนหนองบัวน้อย ที่ประกอบด้วย 6 หมู่บ้าน ใน ต.นาด่าน อ.สุวรรณคูหา จ.หนองบัวล าภู จ านวน 468 หลังคาเรือน ใช้แบบสัมภาษณ์แบบมีโครงสร้าง การสัมภาษณ์แบบเจาะลึกการโสเหล่ หรือการสนทนากลุ่ม การรวบรวม ข้อมูลทุติยภูมิ และ แบบบันทึกการประชุมกิจกรรมวิจัย ซึ่งมีขอบเขตการศึกษา ได้แก่ บริบทชุมชน สถานการณ์ปัญหา สาเหตุ แหล่งที่มา และและผลกระทบ สถานการณ์ปัญหาเยาวชน บทบาทเยาวชนในการพัฒนาท้องถิ่น และวิธีการพัฒนา เยาวชนที่ผ่านมา และค้นหารูปแบบการเสริมสร้างพลังเยาวชนเพื่อเปลี่ยนแปลงชุมชนในการลด ละ เลิก การใช้สารเคมี ใช้ เวลาศึกษาตั้งแต่ 1 พฤษภาคม 2557 – 30 ธันวาคม 2559 ขั้นตอนการด าเนินงานวิจัย การด าเนินการวิจัยแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ ระยะที่ 1 ระยะพัฒนาโจทย์วิจัย เริ่มจากการประชุมทบทวนแนวทางการด าเนินงานที่ผ่านมา ทบทวนปัจจัยความส าเร็จ ปัญหา อุปสรรค และ แนวทางแก้ไข ร่วมกับ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ( พยาบาล ) และเยาวชน จากนั้นเริ่มหาทีมวิจัยและพูดคุยถึงประเด็นปัญหา ด้วยการคืนข้อมูลการตรวจเลือดของเกษตรกร อบรมให้ความรู้เยาวชนและทีมพี่เลี้ยงให้มีความชัดเจนในวัตถุประสงค์ กระบวนการวิจัยท้องถิ่น ได้รายชื่อทีมวิจัยในพื้นที่ รวม 39 คน บทเรียนที่ได้จากกิจกรรมนี้คือชุมชนจะเห็นความส าคัญก็ ต่อเมื่อเรื่องนั้นๆ ส่งผลกระทบถึงตนเอง ระยะที่ 2 ระยะเก็บข้อมูล / วิเคราะห์ข้อมูล ทีมวิจัยเข้าร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการเตรียมความพร้อมให้นักวิจัยก่อนเก็บข้อมูลงานวิจัยเพื่อท้องถิ่นโดยการท า ความเข้าใจแนวคิดกระบวนการวิจัย การคิดและออกแบบเครื่องมือร่วมกัน แล้วน าไปทดลองเก็บข้อมูลร่วมกัน ท าความ เข้าใจในเรื่องงบประมาณ กฎระเบียบในการเบิกจ่ายงบประมาณ และแผนงานที่ต้องด าเนินการให้ได้ตามวัตถุประสงค์ จากนั้นสร้างความเข้าใจกับชุมชน ก่อนลงเก็บข้อมูล ข้อมูลบริบทชุมชนได้ประสานขอข้อมูลและแผนที่จากเทศบาล และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบล ที่มีข้อมูลทุติยภูมิแล้วส่วนหนึ่ง จากนั้นทีมวิจัยออกส ารวจพื้นที่จริง ด้วยรถมอเตอร์ไซด์ น ามาลงแผนที่เดินดิน กระบวนการนี้ท าให้ทีมวิจัยตื่นตัว สนุกกับการเก็บข้อมูล ข้อมูลประวัติชุมชนได้จากการสัมภาษณ์ แบบเจาะลึกผู้อาวุโส และสืบค้นจากเอกสารที่เคยมีผู้รวบรวมไว้ ข้อมูลสถานการณ์การใช้สารเคมีทางการเกษตร ใช้แบบ สัมภาษณ์แบบมีโครงสร้าง จ านวน 468 หลังคาเรือน คิดเป็นร้อยละ 48.3 ของจ านวนหลังคาเรือนทั้งหมด ใช้การวิเคราะห์ข้อมูลแบบมีส่วนร่วม โดยทีมวิจัยมาวิเคราะห์ข้อมูลร่วมกัน ให้เห็นข้อมูลด้วยกัน ใช้จ านวน ร้อย ละเป็นหลัก และการแลกเปลี่ยนประสบการณ์การรับรู้ข้อมูลเชิงคุณภาพที่ไปสัมผัสมา ให้รู้สึกสัมผัสได้ถึงผลกระทบที่ เกิดขึ้นจริงๆ ที่มากกว่าตัวเลข ระยะที่ 3 ระยะปฏิบัติการ เตรียมปฏิบัติการด้วยการจัดเวทีออกแบบกิจกรรม ผู้เข้าร่วมประกอบด้วยสมาชิกสภาเทศบาลต าบลนาด่าน สารวัตรก านันต าบลนาด่าน ผู้ใหญ่บ้านและผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้านทั้ง 6 หมู่บ้าน ทีมวิจัยเยาวชน และทีมที่ปรึกษาวิจัย ตัวแทน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ าหมู่บ้านทุกหมู่บ้าน ตัวแทนกลุ่มแม่บ้านและเกษตรกร เจ้าหน้าที่ รพ.สต.หนองบัวน้อย ครู จากโรงเรียนในพื้นที่ทั้ง 2 แห่ง ผู้รู้ภูมิปัญญาในชุมชน ผู้ได้รับผลกระทบ สรุปกิจกรรมที่จะส่งผลให้เกิดการลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชที่เป็นไปได้ในชุมชน ได้แก่ การท าการเกษตรด้วย ตัวเอง การรณรงค์ในชุมชน ส่งเสริมการเลี้ยงสัตว์ การก าหนดให้มีกฎกติกาในหมู่บ้าน ในชุมชน ให้มีการปรับถ้าใครฝ่าฝืน เห็นควรก าหนดเรื่องการแจ้งเตือนก่อนฉีดและหลังฉีด การก าจัดของเสียและบรรจุภัณฑ์ของสารเคมี และการก าหนด ขอบเขตห้ามใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชใกล้ชุมชน 96

ผลการวิจัย ชุมชนหนองบัวน้อยมีกิจกรรมการพัฒนาเด็กและเยาวชนมาอย่างต่อเนื่อง โดยมีความเชื่อมั่นในศักยภาพเด็กและ เยาวชน สร้างกระบวนการให้ได้พัฒนาเต็มศักยภาพ ท าให้สามารถแก้ปัญหาที่ซับซ้อนได้ เมื่อกลุ่มเยาวชนได้ท าการศึกษา เรื่องสารเคมี พบว่าสารเคมีก าจัดวัชพืชเริ่มเป็นที่รู้จักในชุมชน เมื่อปี 2549 เนื่องจากมีการน าอ้อยเข้ามาปลูกในพื้นที่ จาก อดีตเมื่อ 8 ปี ก่อนมีพื้นที่ท านาร้อยละ 80 แต่ผลการศึกษาครั้งนี้พบว่าพื้นที่ท านาลดลงเหลือร้อยละ 59.3 พื้นที่ท าไร่อ้อย เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 33.0 ครัวเรือนที่ใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช ทั้งที่ใช้เองและจ้างคนอื่นมีร้อยละ 82.5 ครัวเรือนที่ได้รับ ผลกระทบจากสารเคมีก าจัดวัชพืชมีร้อยละ 42.5 ตารางที่ 1 จ านวน ร้อยละหลังคาเรือนที่ใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชและที่ได้รับผลกระทบ การใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช จ านวนหลังคา ร้อยละ ผลกระทบ จ านวนหลังคา ร้อยละ เรือน เรือน หลังคาเรือนที่ใช้สารเคมี 386 82.5 ได้รับผลกระทบ 199 42.5 ก าจัดวัชพืช หลังคาเรือนที่ไม่ใช้สารเคมี 82 17.5 ไม่ได้รับผลกระทบ 269 57.5 ก าจัดวัชพืช รวม 468 100 รวม 468 100

ผู้คนในชุมชนมีความเชื่อว่าการท าไร่อ้อยได้ก าไรดี ได้เงินเป็นก้อน แต่ผลการวิจัยกลับพบว่าถึงแม้การท าไร่อ้อย จะได้เงินมากกว่า แต่ต้นทุนรวม (ไม่รวมค่าแรงงาน) ในการท าไร่อ้อยสูงกว่า เมื่อเทียบกับผลผลิตที่ได้ต่อไร่กลับพบว่าการ ท านาได้ก าไรมากกว่า การท านาได้ก าไร 3,560 บาท / ไร่ ท าไร่อ้อยได้ก าไร 2,142 บาท / ไร่ อีกทั้งคนในชุมชนเชื่อเสมอ มาว่าผลผลิตการท าไร่อ้อยอย่างต่าสุ ดได้ผลผลิตไม่น้อยกว่า 10 ตัน / ไร่ แต่ผลการวิจัยกลับพบว่ามีค่าเฉลี่ยผลผลิตเพียง 6.2 ตัน / ไร่ เท่านั้น แผนภูมิที่ 1 เปรียบเทียบค่าต้นทุนการผลิต 1200

1000

800 ค่าไถ / ไร่ 600 ค่าปุ๋ย / ไร่ 400 สารก าจัดวัชพืช/ ไร่

200

0 ท านา ท าไร่อ้อย ท าไร่มัน

เมื่อวิเคราะห์ผลผลิตต่อไร่พบว่าการท านาได้ผลผลิตเฉลี่ย 10.7 กระสอบ เมื่อคิดราคาตลาดที่กระสอบละ 3 หมื่น หมื่นละ 140 บาท ราคาเฉลี่ยกระสอบละ 420 บาท การท าไร่อ้อยได้ผลผลิตเฉลี่ย 6.2 ตัน คิดราคาตลาดรับซื้อที่ตัน ละ 900 บาท การท าไร่มันได้ผลผลิตเฉลี่ย 1.8 ตัน คิดราคาตลาดที่ตันละ 2,300 บาท พบว่าได้ผลผลิตและราคาดังตาราง ที่ 5 97

ตารางที่ 2 แสดงราคาผลผลิตต่อไร่ ชนิดการท าเกษตร ผลผลิตเฉลี่ย / ไร่ ราคา (บาท) / ไร่ ต้นทุน ผลต่าง (ก าไร) ท านา 10.7 กระสอบ 4,494 934 3,560 ท าไร่อ้อย 6.2 ตัน 5,580 3,438 2,142 ท าไร่มัน 1.8 ตัน 4,140 2,086 2,054

กิจกรรมการมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อลดการใช้สารเคมีกาจัดวัชพืช 1. การเลี้ยงควาย ครอบครัวนายบัณฑิต ทวีโยค เป็นทีมที่ปรึกษาวิจัย และมีลูกชายเป็นทีมวิจัยเยาวชน คือ นายอดิศร ทวี โยค นายบัณฑิต เป็นสมาชิกเทศบาลต าบลนาด่าน ครอบครัวนี้มีแนวคิดในการลด ละ เลิกการใช้สารเคมีด้วยการเลี้ยง ควาย โดยอาหารของควาย จะทาให้ลดพื้นที่ปลูกอ้อยโดยอัตโนมัติ โดยเริ่มที่การเลี้ยงควายแม่พันธ์ 2 ตัว ซื้อมาราคาใน ขณะนั้น 80,000 บาท ( ต้นปี 2557 ) เนื่องจากนายบัณฑิต เป็นอาสาปศุสัตว์ด้วย จึงเชื่อมโครงการเข้ากับเครือข่ายเลี้ยง ควายของปศุสัตว์อ าเภอสุวรรณคูหา ได้รับการสนับสนุนให้จัดตั้งกลุ่มเลี้ยงควายขึ้น โดยปศุสัตว์ท าหน้าที่ให้ความรู้ทาง วิชาการ สนับสนุนยา วัคซีน อาหารเสริม และท าหน้าที่ส่งเสริมการพัฒนาพันธุ์ การส่งเสริมสินเชื่อดอกเบี้ยต่ ากับธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์ เป็นหลัก เมื่อวิเคราะห์รายรับ รายจ่าย สรุปว่าได้ก าไรต่อแม่พันธุ์ 1 ตัว ประมาณ 30,000 บาท / ปี ปัจจุบันครอบครัวนี้มีความทั้งหมด 13 ตัว รายได้อื่นๆ จากการเลี้ยงควายอีกอย่างคือ มูลควาย ครอบครัวนี้จะตากแห้งบรรจุกระสอบน้ าตาล ขายให้ กลุ่มปลูกเห็ด น าไปผสมเป็นเชื้อเลี้ยงเห็ด เห็ดที่ปลูกจะงามได้ผลผลิตดี สามารถขายได้กระสอบละ 50 บาท ปัจจุบัน ผลผลิตยังไม่พอป้อนตลาดปลูกเห็ด ครอบครัวนี้วิเคราะห์ว่า ควาย 3 ตัว จะได้มูลประมาณ 1 ตัน / 66 กระสอบ ( 15 กิโลกรัม / กระสอบ ) หรือควาย 1 จะให้มูลแห้งประมาณ 22 กระสอบ ราคาประมาณ 1,100 บาท สรุปรวมได้ก าไร ประมาณ 31,100 บาท / ตัว / ปี สิ่งที่ครอบครัวนี้ท าอีกอย่างหนึ่ง คือ น ามูลควายไปใช้เป็นปุ๋ยใส่ที่นา จากการศึกษาครอบครัวนี้บอกว่า มูล ควาย 1 ตัน ใช้ใส่ที่นาได้ 5 ไร่ โดยไม่ใช้ปุ๋ยเคมีเลย เดิมท านาใช้ปุ๋ยเคมีตามปกติ ที่นา 5 ไร่ ได้ผลผลิตข้าวประมาณ 50 กระสอบน้ าตาล ปีแรกที่ใช้ปุ๋ยมูลควายอย่างเดียว ( ปี 2557 ) ได้ผลผลิตข้างลดลงมาที่ 40 กระสอบ ปีที่ 2 ( ปี 2558 ) ใช้ มูลควายอย่างเดียว ได้ผลผลิตข้าวเพิ่มเป็น 80 กระสอบ ปัจจุบันครอบครัวนี้เข้าร่วมเครือข่ายปลูกข้าวอินทรีย์กับกลุ่มใน ต าบลนาดี อ าเภอสุวรรณคูหา จังหวัดหนองบัวล าภู ถ้าคิดเป็นมูลค่าขายข้าวปกติ ผลต่างที่ 30 กระสอบ x 420 บาท = 12,600 บาท และสามารถลดค่าปุ๋ยเคมีลงได้ทั้งหมด นายบัณฑิตกล่าวว่า” การเลี้ยงควายดูเหมือนลงทุนมาก แต่ถ้าเทียบ ผลก าไรต่อจ านวนทุนที่ลงไปแล้วคุ้มกว่าการปลูกอ้อยมาก” 2. การเลี้ยงหมูป่า ทีมวิจัยส่วนหนึ่งท าโครงการเลี้ยงหมูป่า เพื่อให้ได้มูลหมูมาท าปุ๋ย และเป็นการทดลองเลี้ยงเพื่อเป็นอาชีพเสริม เพราะการเลี้ยงหมูป่าเลี้ยงง่าย เลี้ยงแบบธรรมชาติ ตามแบบเศรษฐกิจพอเพียง เลี้ยงไม่มาก สร้างคอกไว้เล็กๆ ไว้ใกล้ๆ บ้านหรือสวน หรือสร้างไว้ใต้ถุนฉางข้าว มุงหลังคาง่ายๆ พอกันแดดกันฝน ปล่อยให้ลูกหมูออกหากินในสวน ในพื้นที่ ใกล้เคียง ส่วนอาหารหมูกินได้แทบทุกชนิด เช่น ร าข้าว เศษอาหาร เศษผัก หญ้า ต้นกล้วย เศษผลไม้ สัตว์ในดิน ฯลฯ การเลี้ยงหมูป่าของทีมวิจัยมี 2 ลักษณะ คือเลี้ยงแม่พันธุ์เพื่อจ าหน่ายลูกหมู และเลี้ยงหมูขุนเพื่อจ าหน่าย การ เลี้ยงแม่พันธุ์จะจ าหน่ายลูกหมู นางพร พิมพา เล่าว่า เลี้ยงหมูป่ามา 1 ปี มีหมูแม่พันธุ์ 1 ตัว หมูของตัวเองให้ลูกดก ไม่ต่ า 98

กว่าคอกละ 10 ตัว ส่วนมากเพื่อนๆ ที่เลี้ยงคอกหนึ่งๆ จะรอดประมาณ 6 ตัว จ าหน่ายหลังจากลูกหมูหย่านม ราคาคู่ละ ประมาณ 1,500 บาท คอกหนึ่งจะได้ประมาณ 4,500 บาท ส่วนค่าผสมพันธุ์จะไม่ได้จ่ายเพราะในกลุ่มจะช่วยเหลือกันเอง ครอบครัวที่มีหมูตัวผู้จะน าตัวเมียไปผสมได้ฟรี หมูแม่พันธุ์สามารถให้ลูกได้ ประมาณ 3 คอก / ปี จ าหน่ายได้ประมาณ 13,500 บาท ค่าอาหารหมูประมาณ 4,800 บาท ยังเหลือเป็นก าไรประมาณ 9,700 บาท การเลี้ยงหมูขุน คือซื้อลูกหมูมาเลี้ยง โตแล้วจ าหน่าย ทีมวิจัยนายสมบูรณ์ บุ้งทอง ได้ทดลองเลี้ยงหมูป่าบอกว่า ลงทุนซื้อหมูมา 2 ตัว ราคา 3,000 บาท เลี้ยงขุน 4 เดือน จ่ายค่าอาหารหมูไป 4,040 บาท ขายได้ 10,090 บาท ได้ก าไร 3,050 บาท ถ้าปีหนึ่งเลี้ยง 3 รอบ จะได้ก าไรประมาณ 9,150 บาท หรือประมาณ 4,575 บาท / ตัว / ปี นายสมบูรณ์บอก ว่า “คิดแล้วก็พอๆ กับค่าแรง แต่ก็ถือว่าเก็บเงินสิบเงินซาวให้เป็นเงินก้อน ส่วนที่ได้อีกอย่างคือ ปุ๋ยจากขี้หมู น ามาใส่ผัก งามมาก ไม่ต้องใช้ปุ๋ย ไม่ต้องใช้ยาจากสารเคมี เพียงพอใช้ในครอบครัว และได้แบ่งปันเพื่อนบ้านด้วย” 3. การเลี้ยงเป็ด ไก่ ร่วมกับปลูกผักสวนครัว ทีมวิจัยส่วนมากจะท าโครงการเลี้ยงเป็ด เลี้ยงไก่ ทุกครอบครัวของทีมวิจัยจะเลี้ยงไก่บ้าน และปลูกผัก สวนครัว รั้วกินได้ โดยใช้มูลไก่ มูลเป็ดมาท าปุ๋ย และได้ไก่มาเป็นอาหาร หรือจ าหน่ายไก่เป็น ซึ่งไก่บ้านเลี้ยงตามธรรมชาติ จะได้ราคาดี กิโลกรัมละ 100 บาท และบางส่วนจะน ามาท าเป็นอาหารในครอบครัว ตัวอย่างครอบครัวนางปฏิมา สุดสี กล่าวว่า ครอบครัวหนึ่งๆ จะใช้ไก่เป็นอาหารประมาณ 4 ตัว ท าให้ลดค่าใช้จ่ายได้อย่างน้อย 400 บาท / เดือน หรือ 4,800 บาท / ปี ถ้าเลี้ยงไก่ไว้มากจะมีพ่อค้าที่ขายของตามตลาดนัดมารับซื้อไป ปีนี้ขายได้เงินมาแล้ว 2,300 บาท อาหาร ไก่ก็ไม่ได้ซื้อเพราะใช้เศษอาหาร และข้าวในฉาง เราก็ท านาอยู่แล้ว ไม่ต้องซื้อข้าว ไม่ต้องลงทุน นอกจากนี้ยังเกิดกระแสการปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้ เกิดแนวทางการปลูกข้าวนาหว่านโดยไม่ใช้สารก าจัดวัชพืช เช่น การตัดต้นข้าว หลังจากข้าวโต การขังน้ าในระยะเวลาที่เหมาะสมท าให้ต้นหญ้าตาย ฯลฯ อภิปรายผลการวิจัย 1. ต้องให้กลุ่มเยาวชนเข้ามามีส่วนร่วมอย่างแท้จริง ให้เกิดความรู้สึกเป็นเจ้าของปัญหา ซึ่งกว่าจะเกิดได้ต้องผ่าน ขั้นตอนการมีส่วนร่วมตั้งแต่การคัดเลือกทีมวิจัย การคิดโจทย์วิจัย การวางแผนวิจัย การคิดวิธีเก็บข้อมูล การเก็บข้อมูล การวิเคราะห์ข้อมูล การประชุมกลุ่มเพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูล การเข้าค่ายอบรม การศึกษาดูงานและแลกเปลี่ยน ประสบการณ์ตรงจากผู้รู้เกี่ยวกับการไม่ใช้สารเคมีในการเพาะปลูก 2. การรับรู้ข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับภาวะความเสี่ยงต่อสุขภาพของตนเอง โดยการตรวจสอบว่ามีสารเคมีก าจัด ศัตรูพืชตกค้างในตัวเองอยู่ในระดับปลอดภัยหรือไม่ รวมถึงภาวะเสี่ยงจากการได้รับสารเคมีตกค้างในสิ่งแวดล้อม โดยมีเวที แลกเปลี่ยนประสบการณ์ตรงจากวิทยากรชุมชนที่ได้รับผลกระทบโดยตรงจากสารเคมี 3. ทุนทางสังคมที่มีอยู่เดิมซึ่งเป็นพลังในชุมชนหนองบัวน้อย โดยสิ่งที่มีในส่วนบุคคลและหมู่บ้าน ที่โดดเด่นและ เกี่ยวข้องกับการลด ละ เลิกการใช้สารเคมี คือ มีหมู่บ้านพัฒนาการท าเกษตรแบบเศรษฐกิจพอเพียงตามแนวพระราชด าริ มีศูนย์การเรียนรู้ที่ได้รับรางวัลระดับจังหวัด ที่บ้านหนองเห็น หมู่ที่ 6 ซึ่งอยู่ในพื้นที่วิจัย ซึ่งกลุ่มนี้มาเป็นที่ปรึกษา มาเป็น วิทยากรชุมชนให้กลุ่มเยาวชน อีกทั้งมีภูมิปัญญาเรื่องการท าปุ๋ยหมัก การปลูกผักสวนครัว รั้วกันได้ ท าให้เกิดสิ่งแวดล้อมที่ ดีเอื้อต่อการลด ละ เลิกการใช้สารเคมี 4. การวิจัยครั้งนี้สามารถลด ละ เลิกการใช้สารเคมีได้ในการผลิตเพื่อรับประทานเอง เช่น กิจกรรมการเลี้ยงสัตว์ เลี้ยงหมู เลี้ยงเป็ด เลี้ยงไก่ ช่วยลดการใช้ปุ๋ยเคมีเพราะใช้ปุ๋ยมูลสัตว์แทน อีกทั้งการผลิตเพื่อรับประทานเองจะไม่ใช้ สารเคมีก าจัดวัชพืช ส่วนการลด ละ เลิกในการท านา ท าไร่ กิจกรรมการตั้งกลุ่มเลี้ยงควายจะมีผลโดยตรงเพราะจะช่วยลด พื้นที่การสารเคมีก าจัดวัชพืชอย่างชัดเจน 99

5. การสนับสนุนจากชุมชน / จากหน่วยงานหรือองค์กรภายนอกก็มีส่วนให้ก าลังใจ คอยชื่นชม คอยให้ก าลังใจ เยาวชนเป็นสิ่งส าคัญเพื่อกระตุ้นให้เกิดความต่อเนื่อง กระตุ้นความกระตือรือร้นในกลุ่มเยาวชน เมื่อได้รับรางวัลจะสร้างให้ เกิดความมั่นใจในตนเอง มั่นใจว่าตนเองมีศักยภาพ มีความสามารถ รู้สึกตนเองมีคุณค่า มีพลังที่จะด าเนินงานต่อไป 6. ระดับครอบครัวมีความส าคัญมาก การด าเนินกิจกรรมเพื่อลด ละ เลิกการใช้สารเคมี จะได้ผลดีควรด าเนิน กิจกรรมในรูปแบบครอบครัว เพราะเป็นการเปลี่ยนวิธีคิด เปลี่ยนวิธีด าเนินการ ต้องใช้การตัดสินใจร่วมกัน บางครั้งการ เปลี่ยนแปลงต้องใช้เงินและอยู่ภายใต้ความเสี่ยง เช่น การปรับเปลี่ยนมาใช้ปุ๋ยมูลสัตว์พบว่าในระยะแรกผลผลิตลดลง ปี ต่อมาจึงได้ผลผลิตที่ดีขึ้น หรือการปรับเปลี่ยนจากการปลูกอ้อย ปลูกมันมาเลี้ยงควายต้องใช้เงินก้อนลงทุนซื้อควาย และ อยู่ภายใต้ความเสี่ยงว่าราคาควายจะขึ้นหรือลงราคา และจากการทดลองให้ทีมวิจัยเยาวชนด าเนินโครงการหนึ่งคนหนึ่ง โครงการพบว่าไม่ประสบความส าเร็จ ทีมวิจัยจึงได้ปรับเปลี่ยนมาเป็นหนึ่งครอบครัว หนึ่งโครงการจึงประสบความส าเร็จ 7. การสร้างแกนน าเยาวชนที่ด าเนินการเป็นไปตามแนวคิดทฤษฎีบทบาทหน้าที่ของเยาวชน เยาวชนมีบทบาท ต่อตนเอง บทบาทต่อผู้อื่น และบทบาทต่อสังคม ในการวิจัยครั้งนี้เยาวชนมีบทบาทครอบคลุมทุกบทบาท อีกทั้งวิธีการที่ใช้ เป็นไปตามทฤษฎีพัฒนาการของเยาวชน โดยเฉพาะพัฒนาการทางด้านอารมณ์ พัฒนาการทางความคิด พัฒนาการทาง ความคิด พัฒนาการทางสังคม และพัฒนาการทางจริยธรรม อีกทั้งรูปแบบดังกล่าวเป็นไปตามแนวคิดการเสริมสร้างพลัง อ านาจ และแนวคิดการมีส่วนร่วม ดังนี้คือ กระบวนการพัฒนาเรื่องนี้ เยาวชนมีส่วนร่วมจนสิ้นสุดกระบวนการ ทุก กระบวนการเยาวชนมีอ านาจในการตัดสินใจ เป็นผู้ด าเนินโครงการ อีกทั้งเป็นผู้รับผลประโยชน์จากการด าเนินโครงการ ด้วยวิธีการเรียนรู้จากการกระท า ในกระบวนการดังกล่าวมีการจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้อย่างสม่ าเสมอ เวทีมีบรรยากาศ มิตรภาพระหว่างเพื่อนๆ โดยมีผู้ใหญ่เป็นผู้สนับสนุน จะใช้รางวัลในลักษณะการชื่นชม การได้รับการยอมรับ เพื่อสร้าง แรงจูงใจในการท ากิจกรรมของเยาวชน ก่อให้เกิดความเชื่อมั่นในตนเอง รู้สึกว่าตนเองมีคุณค่า รู้สึกภาคภูมิใจในตนเอง จะพบว่าการสร้างแกนน าเยาวชนให้เข้าไปมีส่วนร่วมของชุมชนหนองบัวน้อยสอดคล้องกับผลการศึกษาของ นว พรรษ สุขชีวี ( 2555 ) ที่ใช้กระบวนการมีส่วนร่วมโดยวิธีจัดกิจกรรมนันทนาการผสานการอบรมให้ความรู้ และเข้าร่วม ก าหนดกิจกรรมในชุมชน อีกทั้งผลการศึกษาทีสามารถลด ละ เลิก การใช้สารเคมีในการเกษตรครั้งนี้ได้ผล ด้วย กระบวนการสร้างความรัก ความผูกพัน ความเป็นห่วงลูกหลานในครอบครัวเป็นหลัก สอดคล้องกับผลการศึกษาของ อุดม ลักษณ์ ดวงลกดก ( 2554 ) ที่พัฒนาศักยภาพเยาวชนด้วยกระบวนการศึกษาข้อมูลชุมชน วิเคราะห์ปัญหาและร่วมแก้ไข ปัญหาชุมชนของตนเอง

สรุปผลการวิจัย ชุมชนใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชถึงร้อยละ 82.5 เยาวชนปฏิบัติการเพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช กระบวนการพัฒนาแบบมีส่วนร่วมกับแกนน าเยาวชน พัฒนากิจกรรมเพื่อการแก้ไขปัญหาร่วมกันด้วยกระบวนการสร้าง ความรู้ความเข้าใจ การด าเนินงานในพื้นที่มีการปรับและยกระดับงานมาอย่างต่อเนื่องผ่านกิจกรรมค่ายครอบครัวเรากิน อย่างปลอดภัยไร้สารเคมี โครงการหนึ่งครอบครัวหนึ่งโครงการเพื่อลดการใช้สารเคมี และโครงการรณรงค์ให้ความรู้ใน ชุมชนสร้างอาชีพเสริม เกิดการพัฒนาที่สร้างความตระหนักให้แกนน าเยาวชนสามารถเปลี่ยนแปลงแนวทางในการท างาน และเปลี่ยนแปลงวิถีการผลิตจากสารเคมีมาสู่การผลิตแบบอินทรีย์ เกิดกลุ่มเลี้ยงควาย 46 ครอบครัว จ านวน 116 ตัว การ เลี้ยงควายต้องมีพื้นที่ปลอดสารเคมีก าจัดวัชพืชอย่างน้อย 3 ไร่ / ตัว และมีกิจกรรมย่อยๆ อีกหลายกิจกรรม เมื่อสิ้นสุด โครงการพบว่าครัวเรือนที่ใช้สารเคมีก าจัดวัชพืชลดลงเหลือ ร้อยละ 72.6 นอกจากนี้ยังเกิดกฎ กติกาการใช้สารก าจัด วัชพืชในทุกหมู่บ้าน ห้ามฉีดพ่นสารเคมีใกล้ที่พักอาศัยในระยะ 500 เมตร ถ้าฝ่าฝืนปรับครั้งแรก 500 บาท ครั้งที่ 2 ปรับ 1,000 บาท ถ้าได้รับการร้องเรียนว่าเจ็บป่วยจากสาเหตุการฉีดสารเคมี ต้องเป็นผู้เสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาลอีกด้วย 100

อีกทั้งเป็นการสร้างพื้นที่ดีๆ ให้ทีมเยาวชนได้เรียนรู้ เกิดความเข้มแข็งมีภูมิต้านทานในการใช้ชีวิต ทั้งนี้ปัจจัยแห่ง ความส าเร็จ คือในชุมชนมีทีมเยาวชนที่เข้มแข็ง ถ่ายทอดมารุ่นต่อรุ่น มีทีมพี่เลี้ยงที่เป็นเจ้าหน้าที่ในชุมชนและชุมชน ยอมรับ อีกทั้งยังได้รับการสนับสนุนจากองค์กรภายนอกชุมชน

ข้อเสนอแนะ 1. การสร้างนโยบายสาธารณะในการลด ละ เลิกการใช้สารเคมี ให้เป็นรูปธรรมและมีผลบังคับใช้ เป็นเรื่องที่ยาก มีผลประโยชน์และความขัดแย้งมาก การที่กลุ่มเยาวชนเป็นผู้ด าเนินการสามารถลดความขัดแย้งในเรื่องผลประโยชน์ได้ แต่ ถ้าจะให้ได้ผลในเชิงกว้าง การสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อลดการใช้สารเคมีมีความจ าเป็นอย่างยิ่ง แผนงานโครงการต่อไป ของโครงการนี้คือ กระบวนการเรียนรู้เพื่อสร้างนโยบายสาธารณะในการลดการใช้สารเคมีในเชิงกว้างต่อไป 2. การเสริมสร้างพลังในกลุ่มเยาวชนต้องสนับสนุนให้ด าเนินการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง กลุ่มผู้น าและผู้ใหญ่ใน ชุมชนต้องสนับสนุนงบประมาณและอื่นๆ อีกทั้งต้องเชื่อมกับเครือข่ายอื่นๆ หรือชุมชนอื่นๆ และควรเป็นเครือข่ายเยาวชน ที่เกิดจากการคัดเลือกสมาชิกของเยาวชนเอง เพราะหากเป็นสมาชิกหรือเครือข่ายที่หน่วยงานหรือผู้ใหญ่จัดตั้ง จะท าให้ เยาวชนท างานร่วมกันล าบาก สร้างความอึดอัดใจให้กับเยาวชนที่ท ากิจกรรม ขาดแรงจูงใจในการท ากิจกรรมเพื่อสังคม และให้อิสระในการคิดและยอมรับความคิดของเยาวชนให้ได้ทดลองท าในสิ่งที่เยาวชนคิด ไม่ตัดสินถูกผิดไว้ก่อน

บรรณานุกรม

คณะกรรมการอาหารและยา. ( 2554 ). ผลกระทบสารเคมีกาจัดศัตรูพืชต่อสุขภาพคนไทย/ มูลนิธิชีววิถี. http://www.biothai.net/node/8691 ชะนวนทอง ธนสุกาญจน์. (2546). การสร้างเสริมพลังอ านาจ. ทฤษฎีและโมเดลการประยุกต์ใช้ในงานสุขศึกษาและ พฤติกรรมศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 1,กรุงเทพมหานคร:โรงพิมพ์ยุทธรินทร์การพิมพ์. นวพรรษ สุขชีวี. ( 2555 ). แนวทางการพัฒนาการมีส่วนร่วมในการพัฒนาท้องถิ่นของเยาวชนในเขต อ าเภอโนนคูณ จังหวัดศรีสะเกษ. วารสารการบริหารการพัฒนาท้องถิ่น มหาวิทยาลัยราชภัฎ อุบลราชธานี, 117 – 135. นุศราพร เกษสมบูรณ์. ( 2547 ). สารเคมีอันตรายภัยคุกคามต่อสุขภาพคนไทย: แผนงานวิจัยนโยบายทางด้านสาธารณสุข. นนทบุรี. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. นิตย์ ทัศนิยม และสมพนธ์ ทัศนิยม. (2555). การสร้างเสริมสุขภาพ: การสร้างพลังอ านาจ. คลังนานาวิทยา, ขอนแก่น. บุญเลิศ ธงสะอาด และคณะ ( 2554 ). การศึกษาและวิจัยกระบวนการมีส่วนร่วมในการสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคมแก่ สถาบันครอบครัวในชุมชนชนบท 5 แห่ง ในจังหวัดอุบลราชธานี. ส านักงานพัฒนาสังคม และความมั่นคงของ มนุษย์ จังหวัดอุบลราชธานี. ปัตพงษ์ เกษสมบูรณ์. (2547). 6 สารเคมีอันตราย: ภัยคุกคามสุขภาพคนไทย. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ( สวรส.). กรุงเทพฯ ปัตพงษ์ เกษสมบูรณ์. (2559). เอกสารการประชุมวิชาการ“ฟื้นต้นน้ าให้ปลอดพิษ สร้างระบบอาหารให้ปลอดภัย” เพื่อ เตือนภัยสารเคมีก าจัดศัตรูพืช วันที่ 8 – 9 พฤศจิกายน 2559 ณ ศูนย์ประชุม สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ กรุงเทพฯ 101

พิบูลย์ อิสสระพันธ์. (2557). สถานการณ์การเจ็บป่วยด้วยโรคจากสารก าจัดศัตรูพืช 2550 - 2555. เอกสารประกอบการ ประชุมวิชาการเพื่อเตือนภัยสารเคมีก าจัดศัตรูพืช ครั้งที่ 3 วันที่ 20 – 21 กุมภาพันธ์ 2557 ณ ศูนย์ประชุม สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ กรุงเทพฯ มูลนิธิการศึกษาไทย. (2557). สร้างสังคมไทยให้ปลอดภัยจากสารเคมีก าจัดศัตรูพืช. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการ เพื่อเตือนภัยสารเคมีก าจัดศัตรูพืช ครั้งที่ 3 วันที่ 20 – 21 กุมภาพันธ์ 2557 ณ ศูนย์ประชุมสถาบันวิจัยจุฬา ภรณ์ กรุงเทพฯ

102

103

การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี สุธาทิพย์ กุลศรี * บทคัดย่อ การวิจัยครั้งนี้มีวัตถุประสงค์คือ 1) ศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของ ผู้สูงอายุ 2) ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ 3) ประเมินผลการเสริมสร้าง พลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ การวิจัยแบ่งการด าเนินการเป็น 3 ระยะดังนี้ ระยะที่ 1 ศึกษาปัญหา การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ กลุ่มตัวอย่างได้แก่ ผู้สูงอายุจ านวน 360 คน เครื่องมือที่ ใช้ในการศึกษา เป็นแบบสอบถามด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ การสนับสนุนทางสังคม ความคับข้อง ใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ ใช้ค่าเฉลี่ยและค่าร้อยละ ผลการศึกษาพบว่า ผู้สูงอายุมีปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเอง ด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ ความคับข้องใจ ระยะที่ 2 ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพ ตนเองของผู้สูงอายุ ประชากรกลุ่มเป้าหมาย คือผู้ทรงคุณวุฒิด้านผู้สูงอายุ รวมทั้งสิ้น จ านวน 9 คน เครื่องมือที่ใช้ในการ เก็บรวบรวมข้อมูลได้แก่แบบบันทึกการประชุมระดมสมอง การวิเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์และสังเคราะห์จากเนื้อหา ของข้อมูล และสรุปผลในเชิงบรรยาย ผลการศึกษาพบว่า ได้ยุทธศาสตร์ในการพัฒนาคือ ยุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพ ระยะที่ 3 ประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ กลุ่มตัวอย่าง ได้แก่ ผู้สูงอายุที่สมัครใจเข้าร่วมโครงการ จ านวน 30 คน เครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา คือยุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพ และแบบสอบถามด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ ความคับข้องใจ ในการดูแลสุขภาพ ตนเองของผู้สูงอายุ สถิติที่ใช้ในการทดสอบผลต่างของการพัฒนา คือ การทดสอบค่าที แบบไม่อิสระ (Dependent T – Test) การวิจัยพบว่า ผลการประเมินการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุหลังการพัฒนาสูง กว่าก่อนการพัฒนาอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ระดับ 0.01 ค าส าคัญ พลังอ านาจ, ความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ ความคับข้องใจ

* พยาบาลวิชาชีพช านาญการ ศูนย์สุขภาพชุมชนชาววัง โรงพยาบาลวังสามหมอ

104

THE EMPOWERMENT SELF-CARE ELDERLY WANGSAMMOR DISTRICT UDONTHANI PROVINCE Suthatip Kulsri*

ABSTRACT The research aims were mainly to study 1) The problem of empowerment of elderly self health care, 2) To build the guide line to empowerment of elderly self health care, 3) To evaluate of the empowerment of elderly self health care. There were 3 following steps: Step 1: To study the problem of empowerment of elderly self health care. The sample were 360 persons. The measurement by questionnaires were the belief, popularity value, the intention, the experience, the supporting is social, and an anxious of elderly self health care. The statistics were means and percentages. The results were shown that: the problem of empowerment of elderly self health care were the belief, popularity value, the intention,the experience, and an anxious of elderly self health care. Step 2: To build the guide line to empowerment of elderly self health care. The sample were 9 persons of elderly knowledgeable person. The measurement by recording of the brain storm meeting, the content were to analysis and the synthetic of data, and finally could be explained by using of the conclusion. The results were shown that: had the strategic to developing was the strategic to adjusted of health behavior. Step 3: To evaluate of the empowerment of elderly self health care. The sample were 30 elderly persons by the purposive random sampling with there was the agreement of the research attended. The measurement were the strategic to adjusted of health behavior by questionnaires were the belief, popularity value, the intention, the experience, and an anxious of elderly self health care. The difference between the pretest – posttest statistics test consisting of dependent t-test. The results were shown that: The effected of the empowerment of elderly self health care were had the later behavior development higher than the before behavior development which had the significantly in the statistic at the 0.01 level

Keywords: Empowerment, Beliefs Values Determination Experience Frustration ______*Registered Nurse, Wong Sam Mo Hospital , Udonthani

บทน า ประชากรผู้สูงอายุโลกมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มสูงขึ้น เป็นผลเนื่องมาจากความเจริญก้าวหน้าทางด้านการแพทย์ และสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ ผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นเป็น 1:10 ของประชากรโลกในปี พ.ศ.2545 และคาดการณ์ว่าจะเพิ่ม จ านวนเป็น 1:5 ในปี พ.ศ.2563 ประเทศไทยก็เช่นเดียวกันประชากรผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นระหว่าง ปี พ.ศ.2493 – 105

พ.ศ.2593 จาก 8.1 ล้านคน เป็น 17.1 ล้านคน ซึ่งเร็วกว่าประเทศอื่นในอาเซียน อ.วังสามหมอ จ.อุดรธานี มีแนวโน้ม สอดคล้องกันคือ จ านวนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี ในอัตราที่รวดเร็วแบบก้าวกระโดด ลักษณะคล้ายกระดาน สปริงกระโดดน้ า และพบว่าผู้สูงอายุส่วนใหญ่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่ติดต่อเช่นโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ปวด กล้ามเนื้อ ปวดข้อเข่า ผู้วิจัยจึงเห็นว่ามีความจ าเป็นอย่างยิ่งที่ผู้สูงอายุต้องมีพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของ ผู้สูงอายุ เพราะได้ตระหนักดีว่า ประชากรกลุ่มผู้สูงอายุเป็นทรัพยากรที่มีคุณค่าอย่างยิ่งต่อสถาบันครอบครัว ชุมชนและ ประเทศชาติ จึงสมควรได้รับการดูแลเอาใจใส่ อย่างมีคุณค่า มีศักดิ์ศรี ด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ ได้รับการยกย่องนับถือ เพื่อให้ผู้สูงอายุ มีพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเอง และสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลสุขภาพได้ ผลการวิจัยยังจะ ได้นวัตกรรมด้านพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ

วัตถุประสงค์ของการวิจัย 1. เพื่อศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี 2. เพื่อก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี 3. เพื่อประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี

กรอบแนวคิดการวิจัย ระยะที่ 1 ศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี

กลุ่มผู้สูงอายุ ที่มีอายุตั้งแต่ 60ปี การดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอ ขึ้นไป มีภูมิล าเนาอยู่ใน อ าเภอวัง วังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี สามหมอ จังหวัดอุดรธานี

ระยะที่ 2 ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี

ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจใน ผลการวิเคราะห์ข้อมูลปัญหาการ การดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอ ดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ระยะที่ 1 วังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี

ระยะที่ 3 ประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี การประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจใน การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพ การดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอ ตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ วังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี จังหวัดอุดรธานี

106

วิธีด าเนินการวิจัย ระยะที่ 1 ศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปที่มีภูมิล าเนาอยู่ใน อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี มีความประสงค์ที่จะเข้าร่วมโครงการวิจัยในครั้งนี้ กลุ่มตัวอย่าง 360 คน การเก็บรวบรวมข้อมูล ในเขต พื้นที่อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย เป็นแบบสอบถามปัจจัยภายในบุคคล ด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ และปัจจัยระหว่างบุคคล ด้านการสนับสนุนทาง สังคม ความคับข้องใจ การวิเคราะห์ข้อมูล สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลคือการแจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วน เบี่ยงเบนมาตรฐาน ระยะที่ 2 ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ จ านวน 9 คน การเก็บรวบรวมข้อมูล เก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อท าการสังเคราะห์ และเรียบเรียงผลในเชิงบรรยาย เครื่องมือที่ใช้ ในการวิจัย ใช้แบบบันทึกการประชุมระดมสมอง (Brain Storming) การวิเคราะห์ข้อมูล วิเคราะห์และสังเคราะห์จาก เนื้อหาของข้อมูล สรุปเชื่อมโยงความสัมพันธ์และเหตุผลในประเด็นที่ศึกษา น าแนวทางที่ได้จากการระดมสมองของ ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ มาสร้างและพัฒนาเป็นนวัตกรรมการเสริมสร้างพลังอ านาจในการ ดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ระยะที่ 3 ประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง ผู้สูงอายุที่สนใจเข้าร่วมโครงการ จ านวน 30 คน การเก็บรวบรวมข้อมูล ผู้สูงอายุตอบแบบสอบถามก่อนเข้าร่วมกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ที่ได้ยุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพ มาจากการประชุมระดมสมอง (Brain Storming) ในระยะที่ 2 หลังการเข้าร่วมกิจกรรมแล้ว 1 เดือน ผู้สูงอายุจะกลับมาท าแบบสอบถามหลังการอบรม เครื่องมือที่ใช้ในการ วิจัย แบบสอบถามปัจจัยภายในบุคคล ด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ในการดูแลสุขภาพตนเองของ ผู้สูงอายุ และปัจจัยระหว่างบุคคล ด้านการสนับสนุนทางสังคม ความคับข้องใจ การวิเคราะห์ข้อมูล การวิเคราะห์ข้อมูลใช้ สถิติ t - test เปรียบเทียบคะแนน ก่อนการพัฒนาและหลังการพัฒนา การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเอง ของผู้สูงอายุ

ผลการวิจัย ระยะที่ 1 ศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี 1. ผลการศึกษาข้อมูลทั่วไป กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษา จ านวน 360 คน ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ร้อยละ 53.6, อายุ ระหว่าง 60-69 ปี มีมากถึงร้อยละ 70.6, สถานภาพสมรส ส่วนใหญ่เป็นสถานภาพสมรส ร้อยละ 66.1 การศึกษาจบระดับ ประถมศึกษา ร้อยละ 84.4 และไม่ได้รับการศึกษา 12.8 การประกอบอาชีพปัจจุบันมากกว่าครึ่งหนึ่งเป็นอาชีพ เกษตรกรรม ร้อยละ61.7 และยังพบว่าไม่มีอาชีพถึงร้อยละ 30.3 รายได้เฉลี่ยส่วนใหญ่มากกว่า ร้อยละ 50 มีรายได้ต่ า คือ น้อยกว่า 2,500 บาท / เดือน ในด้านของรายได้มาจากการเบี้ยยังชีพเดือนละ 500 บาท ร้อยละ100 รองลงมาคือจาก อาชีพของตนเอง ร้อยละ 52.5 สภาพการเป็นอยู่ในปัจจุบันอาศัยอยู่กับคู่สมรสและบุตรหลาน มีมากถึงร้อยละ 82.5 มี เพียงร้อยละ 3.1 ที่อาศัยอยู่กับคู่สมรสเพียง 2 คน ผู้ดูแลผู้สูงอายุเป็นบุตรหลาน ร้อยละ 66.4 รองลงมาเป็นคู่สมรส ร้อย 107

ละ 27.2 6.2 ภาวะสุขภาพ มีภาวะสุขภาพไม่แข็งแรงสูงถึงร้อยละ 62.2 มีสุขภาพแข็งแรงเพียง 37.8 สุขภาพที่ไม่แข็งแรง ส่วนใหญ่มีอาการปวดขา ร้อยละ 12.2 รองลงมาคืออาการปวดเข่า ร้อยละ 11.9 พบสุขภาพไม่แข็งแรงที่มีอาการมากถึง 3 อย่างคือปวดเข่า เหนื่อยง่ายและใจสั่น ร้อยละ 6.1 ส่วนสุขภาพไม่แข็งแรงที่มีภาวะมาจากโรคเบาหวาน และโรคความดัน โลหิตสูง พบ ร้อยละ 4.4 และ 4.2 งานบุญที่ไปร่วมกิจกรรมมากที่สุดคือ งานบุญ งานวัด ร้อยละ 87.2 ส่วนการเป็น สมาชิกกลุ่มในหมู่บ้านพบว่ากลุ่มผู้สูงอายุ สูงถึงร้อยละ 46.4 รองลงมาคือกลุ่มฌาปนกิจสงเคราะห์ ร้อยละ 36.9 ในกลุ่ม ตัวอย่างที่ศึกษาครั้งนี้ พบว่า ผู้สูงอายุที่ไม่ได้เป็นสมาชิกกลุ่มเลย มีถึง ร้อยละ 22.2 2. ผลการศึกษาปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอกบุคคล ด้านความเชื่อ ด้านค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้านประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ พบว่า เป็นปัญหาที่ต้องได้รับการ เสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ส่วนด้านการสนับสนุนทางสังคมนั้นผู้สูงอายุได้รับการ สนับสนุนด้วยดีไม่เป็นปัญหาในการดูแลสุขภาพตนเอง จึงไม่ต้องน าไปสู่การวิจัยในระยะที่ 2 ต่อไป ระยะที่ 2 ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสาม หมอ จังหวัดอุดรธานี ผลการศึกษาในระยะที่ 2 เป็นการน าปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ในระยะที่ 1 จาก 6 ด้าน คือด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ การ สนับสนุนทางสังคม และความคับข้องใจ มาพัฒนา 5 ด้าน ด้านที่ไม่ต้องพัฒนาคือด้านการสนับสนุนทางสังคม เพราะผล การศึกษาไม่เป็นปัญหาในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ส่วนที่เป็นปัญหา 5 ด้าน มีดังนี้คือ 1) ปัญหาด้านความเชื่อ ในการดูแลสุขภาพตนเอง 2) ปัญหาด้านค่านิยมในการดูแลสุขภาพตนเอง 3) ปัญหาด้านความตั้งใจในการดูแลสุขภาพ ตนเอง 4) ปัญหาด้านประสบการณ์ในการดูแลสุขภาพตนเอง และ 5) ปัญหาด้านความคับข้องใจในการดูแลสุขภาพตนเอง การจัดประชุมระดมสมองโดยผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ จ านวน 9 ท่าน จากการจัดการประชุม ระดมสมอง (Brain Storming) ของผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ แล้วน ามาสร้างและพัฒนาเป็น นวัตกรรมและจัดกิจกรรมการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ได้คือ ยุทธศาสตร์การ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ระยะที่ 3 ประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสาม หมอ จังหวัดอุดรธานี ผลการประเมินการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลตนเองของผู้สูงอายุ จากการรับสมัครผู้สูงอายุจ านวน 30 คน เข้าร่วมกิจกรรมการพัฒนาตามยุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ได้มาจากการประชุมระดมสมองของ ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุจ านวน 9 ท่าน ในระยะที่ 2 หลังผู้สูงอายุเข้าร่วมกิจกรรมการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1 เดือน (การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านความเชื่อ ด้านค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้าน ประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ) หลังการพัฒนา สูงกว่าก่อนการพัฒนา อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ 0.01

การอภิปรายผล จากการวิจัยการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัด อุดรธานี ผู้วิจัยอภิปรายผลการศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ผลการ ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ และผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการ ดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ตามวัตถุประสงค์การวิจัย ดังนี้ 108

1. ผลการศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ พบว่าปัญหาที่มีผลต่อ การเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองมี 5 ด้านคือ ด้านความเชื่อ ด้านค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้าน ประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจ ส่วนด้านการสนับสนุนทางสังคม ไม่เป็นปัญหาในการดูแลสุขภาพตนเองเพราะ ได้รับการสนับสนุนทางสังคมด้วยดี ผลการศึกษาครั้งนี้สอดคล้องกับผลการศึกษาของพะนอ เตชะอธิก (2541) อรพรรณ ทองค า (2543) ดวงรัตน์ วัฒนกิจไกรเลิศ (2540) พนารัตน์ เจนจบ (2542) อุรา สุวรรณรักษ์ (2542) อธิบายได้ว่าการ เสริมสร้างพลังอ านาจจะท าให้ผู้สูงอายุสามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้ สามารถปฏิบัติกิจวัตประจ าวันได้ด้วยตนเอง หากผู้สูงอายุสามารถค้นหาพลังอ านาจที่มีอยู่ในตัวเองเจอและน ามันออกมาใช้เพื่อการดูแลสุขภาพตนเอง ผู้สูงอายุจะเกิด ความมั่นคงในตนเอง เพราะผู้สูงอายุเป็นวัยที่ประสบความส าเร็จในชีวิตจึงคงความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองสูง 2. ผลการก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ได้จากการประชุม ระดมสมองของผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ การประชุมระดมสมองท าให้ได้นวัตกรรมคือ ยุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ที่เน้นการพัฒนาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเองในด้านความเชื่อ ด้าน ค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้านประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจในการดูแลสุขภาพตนเอง สอดคล้องกับ รัชนีพร คน ชุม (2547) ที่กล่าว่ากระบวนการเรียนรู้ที่เกิดขึ้นเองภายในบุคคล ในกระบวนการคิดรู้ ซึ่งบุคคลสามารถแก้ไขปัญหาได้ ด้วยตนเองโดยใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ เป็นกระบวนการที่ช่วยให้บุคคลเกิดความตระหนักรู้จักการคิดวิเคราะห์ คิดเป็น ท าเป็น และตระหนักถึงศักยภาพและข้อจ ากัดของตนเองในการแก้ปัญหานั้นๆแล้วจะรู้สึกว่าตนเองมีความสามารถ มีพลังและมี คุณค่าในตนเอง และ อรพรรณ ทองค า (2543) กล่าวว่าการเสริมสร้างพลังอ านาจสามารถสนับสนุนและส่งเสริมให้บุคคล ตระหนักรู้คุณค่าและความสามารถแห่งตน รู้สึกตนเองมีความสามารถในการควบคุมชีวิตตนเอง รวมถึงการสร้างแรงจูงใจ ในการพัฒนาศักยภาพตนเอง ตลอดจนโอกาสและสิ่งแวดล้อมที่ช่วยสนับสนุนการพัฒนาความสามารถของบุคคล ท าให้ รับรู้ถึงความส าเร็จและความพึงพอใจในชีวิต 3. ผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ การประเมินผลท าหลังการพัฒนาแล้ว 1 เดือน ซึ่งผลการพัฒนาพบว่าผลการประเมินการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลตนเองของผู้สูงอายุ หลังผู้สูงอายุเข้า ร่วมกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1 เดือน ด้านความเชื่อ ด้านค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้านประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ หลังการพัฒนา สูงกว่าก่อนการพัฒนาอย่างมีนัยส าคัญทาง สถิติที่ 0.01

สรุปผลการวิจัย ผลการศึกษาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัด อุดรธานี ประกอบด้วยผลจากการด าเนินการวิจัยทั้ง 3 ระยะ สรุปได้ดังนี้ ผลการศึกษาระยะที่ 1 ศึกษาปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอ วังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี 1. ผลการศึกษาข้อมูลทั่วไป กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษา จ านวน 360 คน ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ร้อยละ 53.6, อายุ ระหว่าง 60-69 ปี มีมากถึงร้อยละ 70.6, สถานภาพสมรส ส่วนใหญ่เป็นสถานภาพสมรส ร้อยละ 66.1 การศึกษาจบระดับ ประถมศึกษา ร้อยละ 84.4 และไม่ได้รับการศึกษา 12.8 การประกอบอาชีพปัจจุบันมากกว่าครึ่งหนึ่งเป็นอาชีพ เกษตรกรรม ร้อยละ61.7 และยังพบว่าไม่มีอาชีพถึงร้อยละ 30.3 รายได้เฉลี่ยส่วนใหญ่มากกว่า ร้อยละ 50 มีรายได้ต่ า คือ น้อยกว่า 2,500 บาท / เดือน ในด้านของรายได้มาจากการเบี้ยยังชีพเดือนละ 500 บาท ร้อยละ100 รองลงมาคือจาก อาชีพของตนเอง ร้อยละ 52.5 สภาพการเป็นอยู่ในปัจจุบันอาศัยอยู่กับคู่สมรสและบุตรหลาน มีมากถึงร้อยละ 82.5 มี 109

เพียงร้อยละ 3.1 ที่อาศัยอยู่กับคู่สมรสเพียง 2 คน ผู้ดูแลผู้สูงอายุเป็นบุตรหลาน ร้อยละ 66.4 รองลงมาเป็นคู่สมรส ร้อย ละ 27.2 6.2 ภาวะสุขภาพ มีภาวะสุขภาพไม่แข็งแรงสูงถึงร้อยละ 62.2 มีสุขภาพแข็งแรงเพียง 37.8 สุขภาพที่ไม่แข็งแรง ส่วนใหญ่มีอาการปวดขา ร้อยละ 12.2 รองลงมาคืออาการปวดเข่า ร้อยละ 11.9 พบสุขภาพไม่แข็งแรงที่มีอาการมากถึง 3 อย่างคือปวดเข่า เหนื่อยง่ายและใจสั่น ร้อยละ 6.1 ส่วนสุขภาพไม่แข็งแรงที่มีภาวะมาจากโรคเบาหวาน และโรคความดัน โลหิตสูง พบ ร้อยละ 4.4 และ 4.2 งานบุญที่ไปร่วมกิจกรรมมากที่สุดคือ งานบุญ งานวัด ร้อยละ 87.2 ส่วนการเป็น สมาชิกกลุ่มในหมู่บ้านพบว่ากลุ่มผู้สูงอายุ สูงถึงร้อยละ 46.4 รองลงมาคือกลุ่มฌาปนกิจสงเคราะห์ ร้อยละ 36.9 ในกลุ่ม ตัวอย่างที่ศึกษาครั้งนี้ พบว่า ผู้สูงอายุที่ไม่ได้เป็นสมาชิกกลุ่มเลย มีถึง ร้อยละ 22.2 2. ผลการศึกษาปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอกบุคคล ด้านความเชื่อ ด้านค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้าน ประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ พบว่า เป็นปัญหาที่ต้องได้รับการเสริมสร้าง พลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ส่วนด้านการสนับสนุนทางสังคมนั้นผู้สูงอายุได้รับการสนับสนุนด้วยดีไม่ เป็นปัญหาในการดูแลสุขภาพตนเอง จึงไม่ต้องน าไปสู่การวิจัยในระยะที่ 2 ผลการศึกษาระยะที่ 2 ก าหนดแนวทางการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ผลการศึกษาในระยะที่ 2 เป็นการน าปัญหาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ในระยะที่ 1 จาก 6 ด้าน คือด้านความเชื่อ ค่านิยม ความตั้งใจ ประสบการณ์ การ สนับสนุนทางสังคม และความคับข้องใจ มาพัฒนา 5 ด้าน ด้านที่ไม่ต้องพัฒนาคือด้านการสนับสนุนทางสังคม เพราะผล การศึกษาไม่เป็นปัญหาในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ส่วนที่เป็นปัญหา 5 ด้าน มีดังนี้คือ 1) ปัญหาด้านความเชื่อ ในการดูแลสุขภาพตนเอง 2) ปัญหาด้านค่านิยมในการดูแลสุขภาพตนเอง 3) ปัญหาด้านความตั้งใจในการดูแลสุขภาพ ตนเอง 4) ปัญหาด้านประสบการณ์ในการดูแลสุขภาพตนเอง และ 5) ปัญหาด้านความคับข้องใจในการดูแลสุขภาพตนเอง การจัดประชุมระดมสมองโดยผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ จ านวน 9 ท่าน จากการจัดการประชุม ระดมสมอง (Brain Storming) ของผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ แล้วน ามาสร้างและพัฒนาเป็น นวัตกรรมและจัดกิจกรรมการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ ได้คือ ยุทธศาสตร์การ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ผลการศึกษาระยะที่ 3 ประเมินผลการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวัง สามหมอ จังหวัดอุดรธานี ผลการประเมินการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลตนเองของผู้สูงอายุ จากการรับสมัครผู้สูงอายุจ านวน 30 คน เข้าร่วมกิจกรรมการพัฒนาตามยุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ได้มาจากการประชุมระดมสมองของ ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุจ านวน 9 ท่าน ในระยะที่ 2 หลังผู้สูงอายุเข้าร่วมกิจกรรมการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1 เดือน (การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านความเชื่อ ด้านค่านิยม ด้านความตั้งใจ ด้าน ประสบการณ์ และด้านความคับข้องใจ ในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ) หลังการพัฒนา สูงกว่าก่อนการพัฒนา อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติที่ 0.01

ข้อเสนอแนะ จากผลการวิจัยดังกล่าวข้างต้น ผู้วิจัยมีข้อเสนอแนะส าหรับการน าผลการวิจัยไปใช้ และข้อเสนอแนะส าหรับ การวิจัยครั้งต่อไป ดังนี้

110

1. ข้อเสนอแนะส าหรับการน าผลการวิจัยไปใช้ ข้อเสนอแนะส าหรับการน าผลการวิจัยไปใช้ ผู้วิจัยได้เสนอแนะส าหรับการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในอ าเภอ วังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี ดังนี้ 1.1 เนื่องจากผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น การเจ็บป่วยในหนึ่งคนมากกว่าหนึ่งโรค ดังนั้นควรจัดให้มีคลินิก ผู้สูงอายุทุกสถานบริการสาธารณสุข และชมรมผู้สูงอายุทุกหมู่บ้าน เพื่อให้ผู้สูงอายุสามารถเข้าร่วมกิจกรรมแลกเปลี่ยน เรียนรู้ในเรื่องของสุขภาพ การดูแลตนเองที่เหมาะสม 1.2 แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุขควรท างานร่วมกับนักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อร่วมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ เพราะปัญหาสุขภาพมิได้มีเพียงทางด้านร่างกายอย่างเดียวไม่ ยังมี ปัญหาที่จิตใจด้วย 1.3 จากผลการวิจัยท าให้ได้นวัตกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อการเสริมสร้างพลังอ านาจใน การดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุ อ าเภอวังสามหมอ จังหวัดอุดรธานี โดยผ่านการประเมินและพัฒนาแล้ว จึงควรน า ยุทธศาสตร์นี้ไปใช้ในการพัฒนาการเสริมสร้างพลังอ านาจในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้สูงอายุอ าเภอวังสามหมอ จังหวัด อุดรธานีต่อไป 1.4 สามารถน ายุทธศาสตร์นี้ไปปรับใช้กับกลุ่มอายุอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพตนเองได้ 2. ข้อเสนอแนะส าหรับการวิจัยครั้งต่อไป ข้อเสนอแนะส าหรับการวิจัยครั้งต่อไป ผู้วิจัยได้เสนอแนะไว้ ดังนี้ 2.1 ควรมีการวิจัยนวัตกรรมยุทธศาสตร์การปรับเลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ประเมินผลยุทธศาสตร์ควบคู่ กันไป จนได้ยุทธศาสตร์ที่เหมาะสมที่สุด 2.2 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการด าเนินงานดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ควรน าไปสู่การขยายผลต่อไป 2.3 รูปแบบการวิจัยและพัฒนาในครั้งนี้ สามารถน าไปประยุกต์ใช้กับการวิจัยและพัฒนาด้านอื่นๆ ได้

บรรณานุกรม

กลุ่มงานสร้างสุขภาพ หน่วยบริการหลักอ าเภอวังสามหมอ. (2559). สรุปผลการด าเนินงานกิจกรรมสร้างสุขภาพ. อุดรธานี: หน่วยบริการฯ. โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์. (2542). จากแผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 9 นโยบายสู่การปฏิบัติใน 30 ประเด็นสู่ แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข. จันทร์พลอย สินธุเศรษฐ์. (2541). ภาวะสุขภาพและการดูแลตนเองของผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่. วิทยานิพนธ์ปริญญา สาธารณสุขศาสตรมหาบัณฑิต คณะสาธารณสุขศาสตร์ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. จารุวรรณ จินดามงคล. (2541). ผลของการใช้โปรแกรมการเสริมสร้างพลังอ านาจต่อความสามารถในการเผชิญปัญหา ของผู้ป่วยจิตเภท. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลศึกษา คณะสาธารณสุขศาสตร์ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล. ประจญ กิ่งมิ่งแฮ. (2548). รูปแบบการพัฒนาสุขภาพผู้สูงอายุ ในเขตชุมชนเมือง ภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ ประเทศไทย. วิทยานิพนธ์ปริญญาศิลปศาสตรดุษฎีบัณฑิต สาขาวิชาพัฒนศาสตร์ บัณฑิตศึกษา มหาวิทยาลัยขอนแก่น. 111

ประภัสสร สมศรี. (2549). ผลของการสร้างพลังอ านาจต่อการปรับตัวของผู้ป่วยอัมพาต ครึ่งซีก. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ปราณี โทแสง. (2548). ผลของโปรแกรมการพยาบาลในรูปการเสริมสร้างพลังอ านาจต่อความรู้สึกสูญเสียพลังอ านาจใน ผู้ป่วยหัวใจวาย. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิตสาขาการพยาบาลผู้ใหญ่ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น. รัชนีพร คนชุม. (2547). ผลของการเสริมสร้างพลังอ านาจต่อการปรับตัวด้านมโนทัศน์ ในผู้ป่วย มะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบาบัด . วิทยานิพนธ์ปริญญา พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น. สมจิต หนุเจริญกุล. (2540). การดูแลตนเอง:ศาสตร์และศิลปะทางการพยาบาล. พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพมหานคร: ห้างหุ้นส่วนจ ากัด วี.เจ. พริ้นติ้ง. สมหมาย คชนาม. (2552). การพัฒนางานประจ าสู่งานวิจัย (ระยะที่2). อุดรธานี: ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี. อุรา สุวรรณรักษ์. (2542). การเพิ่มพลังอ านาจต่อการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยเบาหวานโรงพยาบาลสทิงพระ จังหวัดสงขลา. วิทยานิพนธ์ปริญญาวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต (สาธารณสุขศาสตร์) สาขาวิชาเอกพยาบาล สาธารณสุข บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล. Gibson, C. H. (1991). A concept analysis of empowerment. Journal of Advanced Nursing,16(3), 354 – 361. Gibson, C. H. (1993). A study of empowerment in mother of chronically ill children. Unpublished doctoral dissertation. Boston: Boston College. Gibson, C. H. (1995). The process of empowerment in mother of chronically ill children. Journal of Advanced Nursing, 21(6), 1201–1210. Kubsch, S.,& Wichowski, H. C. (1997). Restoring power through nursing intervention.Nursing diagnosis, 13,314-320. Rodwell, C.M. (1996). An analysis of concept of empowerment. Journal of Advanced Nursing, 23(2), 35-313 Schofield, R. (1998). Empowerment education for individuals with serious mental illness. Journal of Psychosocial Nursing, 36(11), 35-40. Orem, D., & Taylor, S. (1986). Orems’ general theory of nursing. In P. Winstead –Fry (Ed.). Case Studies in Nursing Theory. National League for Nursing. p.37-71. World Health Organization. (2004). Health of the Elderly in South – East Asia A profile. New Delhi: New Delhi Region office South-East Asia.

112

113

จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเพื่อ การคงสภาพในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าระยะอาการสงบ นางฑิตยา ปาละศรี*

บทคัดย่อ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลการใช้จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในระยะสงบ(IPT- M)ในโรงพยาบาลหนองวัวซอ กลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคซึมเศร้า จ านวน 6 คน ระหว่างเดือนมกราคม 2557 ถึงเดือน กุมภาพันธ์ 2557 ผู้ป่วยได้รับการบ าบัดโดยการประยุกต์IPT-M ของ Frank Ellen จ านวน 8 session ครั้งละ 45-50 นาที สัปดาห์ละ 1ครั้งต่อเนื่องกัน เครื่องมือที่ใช้ประเมินผลคือ แบบประเมินภาวะซึมเศร้า HRSD-17ใช้ประเมินก่อนบ าบัด และ ประเมินในสัปดาห์ที่ 2,4,8 , แบบประเมินปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (Thai Interpersonal Questionnaire )และ แบบวัดความช่วยเหลือทางสังคมแบบพหุมิติ Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) (Thai Version) ใช้ประเมินก่อนบ าบัดและหลังบ าบัด ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มเป้าหมายจ านวน 6 คนที่มีระดับภาวะซึมเศร้าปานกลางจ านวน 5 คน และ มีระดับความ รุนแรงมาก 1 คน หลังการบ าบัดประเมินความรุนแรงใน สัปดาห์ที่ 4 พบว่ากลุ่มเป้าหมาย 6 คนมีจ านวน 4 คนที่ลด อาการซึมเศร้าได้ในระดับปกติคือไม่มีอาการซึมเศร้าและ มีภาวะซึมเศร้าระดับน้อยจ านวน 2 คน ในสัปดาห์ที่ 8 กลุ่มเป้าหมาย 6 คนมีจ านวน 5 คนที่ลดอาการซึมเศร้าได้ในระดับปกติคือไม่มีอาการซึมเศร้าและ มีภาวะซึมเศร้าระดับ น้อยจ านวน 1 คน นอกจากนี้ปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคลก่อนบ าบัดและหลังบ าบัด พบว่า มีการปรับปรุงและแก้ไข ปัญหาสัมพันธภาพทั้ง 4 ด้านมีแนวโน้มดีขึ้นทุกคน และมีการรับรู้ของบุคคลในเรื่องการได้รับการสนับสนุน ประคับประคองจากครอบครัว เพื่อนหรือบุคคลใกล้ชิดพบว่า มีคะแนนเพิ่มขึ้นทุกคน สรุปผลการใช้จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าระยะสงบ (IPT-M) มีการปรับปรุงแก้ไขปัญหา สัมพันธภาพได้ เพิ่มการรับรู้การช่วยเหลือจากสังคมและลดอาการซึมเศร้า สามารถน าแนวทางจิตบ าบัดสัมพันธภาพ ระหว่างบุคคลไปใช้บ าบัดการคงสภาพการฟื้นหายในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าได้

ค าส าคัญ ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า, Interpersonal psychotherapy,maintenance,อาการสงบ ______*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลหนองวัวซอ จ อุดรธานี

114

MAINTENANCE INTERPERSONAL PSYCHOTHERAPY IN PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDER WITH REMISSION Titthaya Palasri ABSTRACT This study The objective is to study Maintenance Interpersonal Psychotherapy in patients with major depressive disorder with remission (IPT-M) in Nongwuasaw hospital. The target group of patients with depression for 6 people during the month of January 2557. February 2557, patients received study treatment, the application of the 8 session every 45-50 minutes weekly. Evaluation is used assessment of depression HRSD-17, Evaluating Interpersonal Problems (Thai terpersonal. Questionaire) and a multi-dimensional measure of social assistance. Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) (Thai Version). The results showed that the target group of 6 people with moderate depression were 5 people and and one major depressive disorder . Post entered IPT-M. In week 4 target group 6 people found the target with a total of 4 people with depression have normal levels of depression . Mild depression 2 people. In Week 8, the target group of 5 people 6 people with depression have normal levels of depression and 1 mild depression. also interpersonal problems before treatment and after treatment were found. Improved relationships and resolve all 4 sides are likely to pick up everyone. And recognition of individuals in obtaining external support to sustain that. Add up all the scores Results maintenance interpersonal psychotherapy(IPT-M ) in patients with major depressive disorder . Amended, and relationship problems. Increase awareness of the social support of patients with depression to adopt interpersonal psychotherapy to maintain recovery in patients depressive disorder. ______*Registered Nurse, Nong Wau So Hospital , Udonthani.

บทน า การรักษาทางจิตสังคมที่เรียกว่าจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (Interpersonal psychotherapy, IPT) เป็นจิตบ าบัดที่มีหลักฐานอ้างอิงถึงประสิทธิภาพในการรักษาโรคทางจิตเวชโดยเฉพาะโรคซึมเศร้าที่มีปัญหาทาง สัมพันธภาพ IPT เป็นจิตบ าบัดที่มีโครงสร้างและรูปแบบชัดเจน มีคู่มือแนวทางปฏิบัติ (manaulize treatment) ผู้บ าบัด ต้องผ่านการฝึกอย่างเป็นระบบ มีการศึกษาวิจัยถึงประสิทธิภาพในการรักษาจากการศึกษาทดลองเปรียบเทียบโดยมีกลุ่ม ควบคุมและมีการสุ่ม (randomized controlled clinicaltrial, RCT) (Markowitz JC, 2008; Piper WE, 2004; Weissman MM, Sanderson WC, 2003; Chambless D, Hollon S, 1998; พีรพนธ์ ลือบุญธวัชชัย, 2549) IPT เป็น จิตบ าบัดระยะสั้นมีเป้าหมายในการแก้ไขปัญหาสัมพันธภาพที่มีความเกี่ยวข้องกับอาการของโรคซึมเศร้าด้านใดด้านหนึ่ง ใน 4 ด้านคือ 1) อารมณ์เศร้าโศกจากการสูญเสีย (Grief or complicated bereavement) ที่เกิดจากการเสียชีวิตของ 115

บุคคลที่เป็นที่รัก 2) ความขัดแย้งทางบทบาทสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (Interpresonal role disputes) ซึ่งเป็นการ ขัดแย้งที่เกิดขึ้นระหว่างผู้ป่วยและบุคคลส าคัญในชีวิตเช่น คู่สมรส สมาชิกในครอบครัว หัวหน้างาน เพื่อนร่วมงานหรือ เพื่อนสนิท เป็นความขัดแย้งที่ไม่ได้แก้ไขกลายเป็นปัญหาเรื้อรังส่งผลท าให้รู้สึกอึดอัด ตึงเครียด จนเกิดอารมณ์ซึมเศร้า ตามมา 3) การเปลี่ยนผ่านบทบาททางสังคม (Role transitions) เป็นการเปลี่ยนแปลงใดๆ ที่เกิดขึ้นกับสถานภาพชีวิต เช่นการเริ่มต้นหรือสิ้นสุดความสัมพันธ์ เช่นการย้ายที่อยู่ การเปลี่ยนงานหรือเปลี่ยนหน้าที่ การเกษียณ การเปลี่ยนแปลงที่ เกิดขึ้นนี้ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกตึงเครียดและอารมณ์ซึมเศร้า 4) ความบกพร่องสัมพันธภาพ (Interpersonal deficits)ซึ่งเกิดในผู้ป่วยซึมเศร้าที่ ขาดทักษะสัมพันธภาพระหว่างบุคคลหรือทักษะทางสังคม ขาดแหล่งสนับสนุนทาง สังคม ท าให้เกิดปัญหาในการสร้างสัมพันธ์กับผู้อื่นจึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดเจ็บป่วยด้วยโรคซึมเศร้า การบ าบัดด้วยจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในการป้องกันการกลับเป็นซ้ าโรคซึมเศร้า ดังนั้นการบ าบัดทางสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเน้นประเด็นสัมพันธภาพระหว่างบุคคลที่ผู้ป่วยซึมเศร้าสามารถ ปรับตัว สร้างสัมพันธภาพกับคนในครอบครัว ชุมชน สังคมที่ผู้ป่วยจะต้องอยู่ร่วมกับผู้อื่นได้ เป็นการดูแลรักษาอย่าง เหมาะสมเพิ่มการเข้าถึงการบริการ ลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยจะมีการกลับเป็นซ้ าของโรคซึมเศร้า ผู้ ศึกษาจึงสนใจจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในการคงสภาพของการหายเป็นโปรแกรมการป้องกันการกลับเป็นซ้ า ของโรคซึมเศร้า ช่วยให้ผู้ป่วยมีทักษะการสร้างสัมพันธภาพและการจัดการกับปัญหาของตนเอง ลดอาการของโรคซึมเศร้า ไม่มีความคิดท าร้ายตนเอง เพิ่มความภาคภูมิใจในตนเอง เพิ่มทักษะทางสังคมที่จะประคับประคองให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต ที่ดีขึ้น

วัตถุประสงค์ของการวิจัย เพื่อศึกษาผลการใช้จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในระยะสงบที่มารับบริการใน โรงพยาบาลหนองวัวซอ

วิธีด าเนินการวิจัย กลุ่มเป้าหมาย โดยการคัดเลือกผู้ที่มารับบริการที่มีอาการซึมเศร้าระดับเล็กน้อยถึงปานกลางและมีปัญหา สัมพันธภาพในด้านใดด้านหนึ่ง ที่ได้รับการวินิจฉัย F32, F33ประเมินความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า ด้วยแบบสอบถาม เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า ชนิดสัมภาษณ์ แบบประเมินภาวะซึมเศร้า Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) ฉบับภาษาไทยที่พัฒนาโดย มาโนช หล่อตระกูลและคณะ (2539)

เครื่องมือที่ใช้ประกอบการบ าบัด แบ่งเป็น โปรแกรมการบ าบัดจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (Interpersonal Psychotherapy Maintenance) รายบุคคลของ Frank Ellen (1990) ผู้ศึกษาใช้เพื่อจุดมุ่งหมายของการบ าบัดเพื่อ Maintenance เพื่อ ป้องกันการกลับเป็นซ้ าซึ่งประยุกต์ ใช้ให้เหมาะแก่การศึกษาอิสระตามก าหนดระยะเวลาในการศึกษาอิสระในครั้งนี้เป็น จ านวน 8 session สัปดาห์ละ 1 ครั้งๆ ละ 45-50 นาที แบบประเมินภาวะซึมเศร้า Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) ฉบับภาษาไทยที่ พัฒนาโดย มาโนช หล่อตระกูลและคณะ (2539) เพื่อประเมินอาการ หรือติดตามผลการรักษา (symptom-severity measures)

116

แบบประเมินปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (Thai Interpersonal Questionnaire) ซึ่งแปลและ พัฒนาโดยพีรพนธ์ ลือบุญธวัชชัย (2549ซึ่งแปลมาจาก Myrma M. Weissman and Helena Verdeli (2000) ใช้ประเมินก่อนบ าบัดและหลังการบ าบัดได้ผ่านการทดสอบความเที่ยงตรง (validity) และค่าความเชื่อมั่น (reliability) โดยมีความสอดคล้องภายใน (internal consistency) ที่ดี ประกอบด้วย 4 หัวข้อค าถามใหญ่ๆ ที่เกี่ยวกับปัญหา ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ผลการศึกษา ผลการประเมินภาวะซึมเศร้าของกลุ่มเป้าหมาย

25 21

20 สัปดาห์ที่ 0 17 17 17 17 16 17 15 15 14 14 13 สัปดาห์ที่ 2 12 12

10 9 9 สัปดาห์ที่ 4 7 7 6 6 6 5 3 2 สัปดาห์ที่8 1 0 0 ผู้ป่วยคนที่ 1 ผู้ป่วยคนที่ 2 ผู้ป่วยคนที่ 3 ผู้ป่วยคนที่ 4 ผู้ป่วยคนที่ 5 ผู้ป่วยคนที่ 6

ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่เข้ารับการบ าบัดจ านวน 6 คน ที่เข้ารับการบ าบัดตามโปรแกรมจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ได้รับการวัดภาวะซึมเศร้าแบบประเมิน HRSD-17 ส่วนใหญ่มีภาวะซึมเศร้าระดับปานกลางจ านวน 5 คนคือผู้ป่วยคนที่ 1, 2, 3, 4, 6 และเป็น Major depression จ านวน 1 คนผู้ป่วยคนที่ 5 หลังการบ าบัดมีการประเมินวัดภาวะซึมเศร้าใน สัปดาห์ที่ 2 สัปดาห์ที่ 4 และสัปดาห์ที่ 8 ดังนี้ สัปดาห์ที่ 2 ซึ่ง เป็นระยะ Initial phase พบว่า กลุ่มเป้าหมายมีภาวะซึมเศร้าลดลงทุกคนและอยู่ในระดับ เล็กน้อยจ านวน 2 คน คือผู้ป่วยคนที่ 1และคนที่ 2 ระดับปานกลางจ านวน 4 คน คือผู้ป่วยคนที่ 3, 4, 5 สัปดาห์ที่ 4 เป็นระยะ Working phase พบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าลดลงทุกคน มีจ านวน 3 คนที่ไม่มี อาการซึมเศร้าคือผู้ป่วยคนที่ 1, 2, 5, 6 และลดลงเหลือภาวะซึมเศร้าเล็กน้อยจ านวน 1 คนคือผู้ป่วยคนที่ 3 ส่วนผู้ป่วยคน ที่ 4 อาการซึมเศร้าปานกลาง สัปดาห์ที่ 8 เป็นระยะ Working phase และระยะ Terminate phase พบว่ามีผู้ป่วยไม่มีภาวะซึมเศร้า 5 คนได้แก่ ผู้ป่วยคนที่ 1 ,2, 4, 5, 6 ส่วนผู้ป่วยคนที่ 3 ยังมีภาวะซึมเศร้าระดับเล็กน้อย กราฟแสดงคะแนนแบบประเมินภาวะซึมเศร้าHRSD-17 ของผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในสัปดาห์ที่ 0, 2, 4, 8 (N=6) 117

25 21 20 สัปดาห์ที่ 0 17 17 1717 17 16 15 14 14 15 13 สัปดาห์ที่ 2 12 12

10 9 9 7 7 สัปดาห์ที่ 4 6 6 6

5 3 2 สัปดาห์ที่8 1 0 0 ผู้ป่วยคนที่ 1 ผู้ป่วยคนที่ 2 ผู้ป่วยคนที่ 3 ผู้ป่วยคนที่ 4 ผู้ป่วยคนที่ 5 ผู้ป่วยคนที่ 6

จ านวนของกลุ่มเป้าหมายจ าแนกตามปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคล(N=6)

ผู้ป่วย คะแนนปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ด้านที่ 1 ด้านที่ 2 ด้านที่ 3 ด้านที่ 4 ก่อน หลัง ก่อน หลัง ก่อน หลัง ก่อน หลัง ผู้ป่วยคนที่ 1 6 4 - - 8 4 7 5 ผู้ป่วยคนที่ 2 4 3 7 5 7 5 6 5 ผู้ป่วยคนที่ 3 5 2 13 5 - - 7 6 ผู้ป่วยคนที่ 4 - - 8 6 6 6 7 4 ผู้ป่วยคนที่ 5 - - 8 3 9 6 10 6 ผู้ป่วยคนที่ 6 8 3 5 4 7 4 8 4

กราฟแสดงการวัดความช่วยเหลือทางสังคมแบบพหุมิติ ก่อนและหลังการบ าบัด (N=6)

118

70 67 68 65 64 65

60 57 54 52 52

50 45 45 40 40 ก่อน

30 หลัง

0 ผู้ป่วยคนที่ 1 ผู้ป่วยคนที่ 2 ผู้ป่วยคนที่ 3 ผู้ป่วยคนที่ 4 ผู้ป่วยคนที่ 5 ผู้ป่วยคนที่ 6

อภิปรายผล ผู้ป่วยที่ซึมเศร้ามักมีปัญหาทางสัมพันธภาพ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ส่วนใหญ่มีอายุในวัยท างานถึงวัยผู้สูงอายุ สถานะสมรส และหม้าย มีปัญหาทางเศรษฐกิจการไม่มีอาชีพ การมีเหตุการณ์ใน ชีวิตที่เป็นตัวกระตุ้นท าให้เกิดการเจ็บป่วยด้วยโรคซึมเศร้า ได้แก่ การสูญเสียบุคคลส าคัญ สูญเสียภรรยา สามี และลูกสาว ของผู้ป่วยคนที่ 1,คนที่3,คนที่ 6 การมีปัญหาในคู่สมรส ของผู้ป่วยคนที่ 5 , ท าให้ผู้ป่วยมีการเจ็บป่วยด้วยโรคซึมเศร้า เชื่อมโยงถึงมีปัญหาทางสัมพันธภาพ จากความขัดแย้งกับบุคคลใกล้ชิด กับลูกชาย ของผู้ป่วยคนที่ 2 การเปลี่ยนแปลง บทบาทจากการเจ็บป่วยด้วยโรคทางกาย โรคเบาหวาน การเป็นโรคร้าย ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดของMyrna M.Weissman(2000) พีรพนธ์ ลือบุญธวัชชัย,นันทิกา ทวิชาติ และสมรัตน์ เลิศมหาฤทธิ์(2551)ที่ค้นหากลไกของการรักษา การเกิดตัวกระตุ้นทางด้านสัมพันธภาพที่ท าให้เกิดโรคซึมเศร้าจากปัญหาสัมพันธภาพผู้ป่วยไทยทั้ง 4 ด้าน พบว่าช่วงการ เปลี่ยนผ่านบทบาทมีระดับความซึมเศร้าไทยสูงสุด ผลการศึกษาผู้ป่วยที่เข้ารับการบ าบัดทั้ง 6 คนได้รับการรักษาด้วยยาต้านเศร้า Fluoxetine 20mg/ day และ เข้ารับการบ าบัดโปรแกรมการบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ที่มีโครงสร้างกระบวนการชัดเจน มีขอบเขต ระยะเวลาใน การบ าบัด การแก้ไขปัญหาสัมพันธภาพทั้ง 4 ด้าน สามารถลดอาการซึมเศร้าได้ในผู้ป่วยคนที่ 1,2,5,6ในสัปดาห์ที่ 4 และ ผู้ป่วยคนที่4 สามารถลดอาการซึมเศร้าได้ในสัปดาห์ที่ 8 สอดคล้องกับการศึกษาของ2สถาบันคือ The New Haven Boston Collaborative Study of the treatment of Acute Depression และ The multi-site National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program(NIMH-TDRCP )ที่ศึกษาการที่ ผู้ป่วยได้รับการรักษาทั้ง IPT และการใช้ยาต้านเศร้าจะได้ผลการรักษาที่ดีกว่าการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว ระยะเวลาที่ใช้ในการบ าบัดที่เห็นผลชัดเจนจะอยู่ที่ 4-8 สัปดาห์ ส่วนผู้ป่วยคนที่ 3 มีความแตกต่างคือไม่สามารถลดอาการซึมเศร้าได้ในสัปดาห์ที่ 8 เกิดจากผู้ป่วยคนที่ 3 มี อาการซึมเศร้าที่กลับเป็นซ้ าซึ่งผู้ป่วยทานยาไม่ครบ 6 เดือนและมีอาการหลงเหลือคือความวิตกกังวล และมีAttachment Style ความผูกพันทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคง ส่งผลถึงการมีสัมพันธภาพกับผู้อื่นล าบาก มีปัญหาความขัดแย้งกับบุคคลใกล้ชิด 119

หลายคน และระยะเวลาในการบ าบัดในการศึกษาในครั้งนี้เพียง 8 สัปดาห์ไม่เพียงพอต่อการรักษา สอดคล้องกับการศึกษา ของ Alexandre Y.Dombrovski ,et al.,(2008) เป็นการสุ่มติดตามผลจิตบ าบัดระหว่างบุคคลในผู้หญิงที่มีการกลับเป็น ซ้ า ใช้ช่วงระยะในการบ าบัดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ าระยะยาว ร่วมกับการใช้ยาต้านเศร้าใช้ระยะเวลาในการบ าบัด 2 ปี จึงจะสามารถรักษาอาการและป้องกันการกลับเป็นซ้ าได้ จากผลการศึกษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าทั้ง 6 คนต่อการแก้ไขปัญหาสัมพันธภาพหลังการบ าบัด 8 สัปดาห์ พบว่า คะแนนการวัดการแก้ไขปัญหาสัมพันธภาพของผู้ป่วยคนที่ 6 เพียงคนเดียวที่สามารถปรับปรุงสัมพันธภาพได้ดีและวัด คะแนนการรับรู้การช่วยเหลือทางสังคมที่เพิ่มขึ้น ส่วนผู้ป่วยอีก 5 คนมีคะแนนการแก้ไขปัญหาสัมพันธภาพยังต้องมีการ แก้ไขปัญหาสัมพันธภาพซึ่งให้ผลแตกต่างจากการศึกษาของFrank Ellen (2007 )ที่ศึกษาพบว่าจิตบ าบัดสัมพันธภาพ ระหว่างบุคคลเป็นการแก้ไขปัญหาต่างๆที่ยังหลงเหลือเช่นการแก้ไขบุคลิกภาพ อาจเกิดได้จากในการศึกษาครั้งนี้ยังมี ข้อจ ากัดในเรื่อง ระยะเวลา จ านวนครั้งของการบ าบัดซึ่งต้องใช้การบ าบัดนานในการบ าบัด 1-2 ปี การรับรู้การช่วยเหลือทางสังคมของผู้ป่วยทั้งหมดมีคะแนนเพิ่มขึ้นสอดคล้องกับการศึกษาของนันทภัค ชนะพันธ์ และคณะ(2556)ได้ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการสนับสนุนทางสังคมและการจักตนเองมีความสัมพันธ์ทางบวกของผู้ป่วย โรคซึมเศร้า การได้รับการสนับสนุนจากครอบครัวน าไปสู่การฟื้นหายจากโรคซึมเศร้า

สรุปผลการวิจัย ผลการศึกษากลุ่มเป้าหมายจ านวน 6 คนที่มีภาวะซึมเศร้าระดับความรุนแรงปานกลางจ านวน 5 คน และ มี ระดับความรุนแรงมาก 1 คน หลังการบ าบัดประเมินความรุนแรงใน สัปดาห์ที่ 4 พบว่ากลุ่มเป้าหมาย 6 คนมีจ านวน 4 คนที่ลดอาการซึมเศร้าได้ในระดับปกติคือไม่มีอาการซึมเศร้าและ มีภาวะซึมเศร้าระดับน้อยจ านวน 2 คน ในสัปดาห์ที่ 8 กลุ่มเป้าหมาย 6 คนมีจ านวน 5 คนที่ลดอาการซึมเศร้าได้ในระดับปกติคือไม่มีอาการซึมเศร้าและ มีภาวะซึมเศร้าระดับ น้อยจ านวน 1 คน ประเมินแบบสอบถามปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคลฉบับภาษาไทย ก่อนบ าบัด และหลังบ าบัดครบ 8 ครั้ง พบว่า มีการปรับปรุงและแก้ไขปัญหาสัมพันธภาพทั้ง 4 ด้านมีแนวโน้มดีขึ้นทุกคน ประเมินครั้ง แบบวัดความ ช่วยเหลือทางสังคมแบบพหุมิติก่อนการบ าบัด และหลังบ าบัดครบ 8 ครั้งพบว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้าทั้ง 6 คนมีคะแนนหลัง การบ าบัดจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลมีคะแนน โดยแบบวัความช่วยเหลือทางสังคมแบบพหุมิติ มีคะแนนเพิ่มขึ้น ทุกคน

ข้อเสนอแนะ การน าผลการศึกษาไปใช้ จากผลการศึกษาพบว่า แนวทางการใช้จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเพื่อการคงสภาพในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ระยะฟื้นหาย (Maintenance Interpersonal Psychotherapy in Patients with depressive disorder with remission) ได้ประยุกต์ใช้กับผู้รับบริการในสถานบริการที่ผู้ศึกษาปฏิบัติสามารถใช้บ าบัดได้ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าทั้งใน ระยะเฉียบพลันและระยะต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ าได้ แต่ต้องเพิ่มระยะเวลาของการบ าบัดเพิ่มขึ้น และความถี่ ในการบ าบัดจะอยู่ที่ 1 เดือนต่อครั้งเป็นระยะเวลา 1 – 2 ปี ซึ่งจะเป็นการเฝ้าระวังตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ในสถานบริการระดับทุติยภูมิได้ การใช้โปรแกรมจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ในระยะ เริ่มต้นมีความส าคัญมากการใช้เทคนิค ความสัมพันธ์ในการรักษา (Use of therapeutic relationship) ให้ผู้ป่วยได้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยมากขึ้น สร้างความเชื่อมั่นในผู้ป่วยให้มีแรงจูงใจในการรักษา ท าให้ 120

ผู้ป่วยรู้เกี่ยวกับการใช้จิตบ าบัดระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องเข้ารับการบ าบัดท าให้ผู้ป่วยให้ความส าคัญและมาตามนัดได้ การให้ญาติของผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วมในการรักษา โดยการให้ข้อมูล กับญาติถึงอาการเจ็บป่วยเกี่ยวกับโรคซึมเศร้า อาการที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ท าให้ญาติมีความเข้าใจใน ตัวผู้ป่วยมากขึ้นและญาติยังเป็นคนที่สามารถประเมินอาการเปลี่ยนแปลงที่ดีท าให้เกิดการสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้รับการ รักษาอย่างสะดวก ข้อเสนอแนะด้านการวิจัยครั้งต่อไป การประเมินผลเนื่องจากเป็นการศึกษาอิสระ จึงมีข้อจ ากัดของระยะเวลาในการด าเนินการที่ใช้ ระยะเวลาสั้น โดยในการศึกษาครั้งนี้ จ านวน 8 ครั้งอาจน้อยเกินไปควรมีการติดตามประเมินผลเป็นระยะอย่างต่อเนื่องต่อไปและเพิ่ม กลุ่มตัวอย่างให้มากขึ้น เพื่อศึกษาในระยะเวลาเท่าไรในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่สามารถปรับสัมพันธภาพด้านต่างๆ ทั้ง 4 ด้าน จะใช้ระยะเวลานานเท่าใด ควรมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในระยะสงบเปรียบเทียบกับการบ าบัดรูปแบบ อื่นและควรมีการศึกษาการใช้จิตบาบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในระยะสงบเป็นรายกลุ่ม เพื่อเป็นการให้ผู้ป่วยได้ใช้กลุ่ม ในการเข้ากลุ่มมีการแลกเปลี่ยน และท าให้เพิ่มจานวนผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในการบ าบัดร่วมกับการรักษาด้วยยาได้มากขึ้น

บรรณานุกรม กรมสุขภาพจิต. (2554). คู่มือผู้เข้ารับการอบรมแนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าส าหรับแพทย์ เวชปฏิบัติทั่วไปในสถานบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิปี 2554. ค้นเมื่อ 16 ตุลาคม 2556, จาก www.thaidepression.com/www/56/dot.pdf ดลฤดี เพชรสุวรรณ. (2548 ). Disorder: etiology and clinical feature ค้นเมื่อ 10 พฤศจิกายน 2556 http://www.ramamental.com ทินกร วงศ์ปการันย์.(2553). จิตบาบัด :ทฤษฎีและเทคนิค. พิมพ์ครั้งที่ 2. เชียงใหม่: โรงพิมพ์แสงศิลป์. ทินกร วงศ์ปการันย์. (2555). รายงานโครงการวิจัย ผลการรักษาโรคซึมเศร้าของผู้ป่วยจิตเวชในโรงพยาบาล:การศึกษา แบบติดตามไปข้างหน้า. ค้นเมื่อ14 กรกฎาคม 2555, จาก http://www.damus.in.th/ ทวี ตั้งเสรี และคณะ. (2546). การศึกษาความถูกต้องของแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า. ค้นเมื่อ 14 สิงหาคม 2555, จาก http://mhtect.dmh.go.th/lib/search/body.php ______. (2547). การศึกษาผลการบ าบัด รักษาและฟื้นฟูสภาพจิตใจแก่ผู้ ประสบอุทกภัยในเขต 6. ขอนแก่น: โรง พิมพ์พระธรรมขันธ์. ธรณินทร์ กองสุขและคณะ. (2549). องค์ความรู้โรคซึมเศร้า: ผลการทบทวนหลักฐานทางวิชาการ. อุบลราชธานี: โรงพยาบาลศรีมหาโพธิ์ กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. ______. (2550). องค์ความรู้และระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด.อุบลราชธานี: โรงพยาบาลพระศรีมหา โพธิ์กรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุข ______. (2551). ความสัมพันธ์ระหว่างเหตุการณ์ความเครียดในผู้ป่วยที่มารับบริการของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 5 แห่งปี 2549. ค้นเมื่อ 14 สิงหาคม 2555, จากhttp://www.dmh.go.th/abstract/details.asp ______.(2556).แนวทางการการดูแลเฝ้าระวังระดับจังหวัด.อุบลราชธานี: โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข 121

ธรรมนาถ เจริญบุญ. (2555). แบบประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าในประเทศไทย:ข้อควรพิจารณาในการเลือกใช้. Thamasat Medical, 11(4), 66-76 นฐภัทร พิทักษ์. (2552). การวิเคราะห์สถานการณ์การดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่กลับมารักษาซ้ าใน โรงพยาบาลสวน ปรุง จังหวัดเชียงใหม่. การค้นคว้าแบบอิสระปริญญาพยาบาลศาสตร มหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; นันทภัค ชนะพันธ์,อัจฉรา สีหิรัญวงศ์ ,ประภา ยุทธไตร,รณชัย คงสกนธ์(2013).ความสัมพันธ์ระหว่างการสนับสนุนทาง สังคมและการรู้จักตนเองกับการคืนความส าคัญให้ตนเองของผู้ป่วยหญิงโรคซึมเศร้า.วารสารสภาการ พยาบาลปีที่ 28 ฉบับที่ 2 หน้า44 พรเทพ ศิริวนารังสรรค์, ธรณินทร์ กองสุข, อัจฉรา จรัสสิงห์ และคณะ. (2548). การส ารวจระบาด วิทยาสุขภาพจิต: การศึกษาระดับประเทศปี 2546. นนทบุรี: วงศ์กมล. พีรพนธ์ ลือบุญธวัชชัย. (2549). จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล: ทางเลือกใหม่ของการรักษาโรคซึมเศร้า. วารสาร สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 51(2), 49-63. ______. (2549). ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่ได้รับการรักษาด้วยจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล: รายงานผู้ป่วย 1 ราย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 51(2), 64-73. ______. (2550). อารมณ์เศร้าโศกจากการสูญเสียและจิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล: หลักการและแนวทางการ ดูแล. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 52 (2), 29-45. ______.(2551).ความสัมพันธ์ระหว่างปัญหาสัมพันธภาพระหว่างบุคคลกับโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยซึมเศร้าไทย:การศึกษาโดย มีกลุ่มควบคุมแบบจับคู่. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 53 (1), 69-80. ______. (2556). เอกสารการประชุมเชิงปฏิบัติการการใช้จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลในการบ าบัดทางการ พยาบาลจิตเวช. กรุงเทพ: สถาบันจิตเวชศาสาตร์สมเด็จเจ้าพระยาร่วมกับสมาคมพยาบาลจิตเวชแห่งประเทศ ไทย. เพ็ญสุดา ไชยเมือง. (2554). การให้ค าปรึกษารายบุคคลตามแนวคิดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ส าหรับผู้ที่มีภาวะ ซึมเศร้าโรงพยาบาลจิตเวชเลยราชนครินทร์. รายงานการศึกษาอิสระปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาสุขภาพจิตและจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. มาโนช หล่อตระกูล และปราโมทย์ สุคนิชย์. (2542). จิตเวชส า หรับแพทย์ทั่วไป. คู่มือการสอน. กรุงเทพฯ: กรม สุขภาพจิต. มาโนช หล่อตระกูล, ปราโมทย์ สุคนิชย์, และจักรกฤษณ์ สุขยิ่ง. (2539). การพัฒนาแบบวัด Hamilton Rating Scale for Depression ฉบับภาษาไทย. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่ง ประเทศไทย, 41(4), 235-246. วาริน เสลาคุณ. (2553). จิตบ าบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเพื่อลดอาการของโรคซึมเศร้าในผู้หญิง: การพยาบาล ตามหลักฐานเชิงประจักษ์. สารนิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตร มหาบัณฑิต สาขาวิชาพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช บัณฑิตวิยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล. สมภพ เรืองตระกูล. (2549). จิตเวชศาสตร์และโรคทางจิตเวช. กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์. สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว.(2554).การพยาบาลจิตเวช.กรุงเทพฯ:มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่2 อรพรรณ ลือบุญธวัชชัย และพีรพนธ์ ลือบุญธวัชชัย.(2553). การบ าบัดรักษาทางจิตสังคมส าหรับ โรคซึมเศร้า. กรุงเทพฯ: ธนาเพลส. 122

อรสา ใยยอง และพีรพนธ์ ลือบุญธวัชชัย. (2554). ภาวะซึมเศร้าและอารมณ์เศร้าโศกจากการสูญเสีย ของผู้สูงอายุ ใน ชมรมผู้สูงอายุจังหวัดนนทบุรี. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 56(2), 117-128 Alexandre Y.Dombrovski, Jill M.Cyranowski, et al.,(2008 )Which symtoms predict recurrent of depression in woman treated with maintenance interpersonal psychotherapy? Depress Anxiety. Beck, A.T., Rush, A.T., Show, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guildford. Foley, S.H., Ronsarille, B.J., Weissman, M.M., Sholomskas, D. and Shevron, E. (1989). Individual vesus conjoint interpersonal therapy for depressed patients with marital disputes. J Fam Psychiatry,10, 29-42. Gregory A.Hinrichsen.(2008). Interpersonal Psychotherapy as a Treatment for Depression in Later Life.The Zucker Hillside Hospital,North Shore-Long Island Jewish Health System, and Albert Einsteine College of Medicine Kiesler ,D.J.(1996 ).Contemporary interpersonal theory and research:Personality,Psychopathology and Psychotherapy.New York :Wiley,Leary,T.(1957 )Interpersonal diagnosis of personality New York:Ronald Press. Kriten carreira , Mark D.Miller, Ellen Frank.et al., (2008 ) A controlled evaluation of monthly maintenance Interpersonal Psychotherapy in late-life depression with varying levels of cognitive function. NIH Publis Access. Klerman, G.L., Weissman, M.M.(1993). New Applications of Interpersonal Psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatry Press. Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsavile, B.J.,Chevron, E.S. 1984. Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books.

123

การพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน คลินิกฝากครรภ์โรงพยาบาลหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี ลักขณา พุทธรักษ์*

บทคัดย่อ การศึกษานี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ในคลินิกฝาก ครรภ์โรงพยาบาลหนองวัวโดยใช้กระบวนการวิธีวิจัย Action research ตามขั้นตอน คือ ขั้นเตรียมการ ศึกษาทบทวน อุบัติการณ์ สถานการณ์ เพื่อค้นหา สาเหตุ ปัจจัย องค์ความรู้ หลักฐานเชิงประจักษ์เทคนิคปฏิบัติที่เป็นเลิศ เพื่อจัดท า แนวทางการดูแลและคู่มือ ขั้นด าเนินการ การปฏิบัติตามแนวการดูแล และขั้นการประเมินผลลัพธ์การใช้แนวทางการดูแล กลุ่มเป้าหมายประกอบด้วย บุคลากรสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง และพยาบาลที่ปฏิบัติงานให้บริการในคลินิกฝากครรภ์ ร่วมกันวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหา ร่วมกันพัฒนาแนวทางการดูแล และร่วมกันประเมินผลการน าร่องใช้แนวทางการดูแล หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ท าการศึกษาตั้งแต่เดือน ตุลาคม พ.ศ. 2559 ถึง มกราคม พ.ศ. 2560 ผลการศึกษา ได้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ของคลินิกฝากครรภ์ โรงพยาบาลหนองวัวซอ ที่ประกอบไปด้วย แนวทางการดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก มี 9 กิจกรรมการดูแล และ แนวทางการดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ขึ้นไป มี 10 กิจกรรมการดูแล และพบว่าผู้ปฏิบัติสามารถปฏิบัติตามแนว ทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ขึ้นไป ได้ครบทุก ครั้งและทุกกิจกรรมการดูแล ผลการประเมินประสิทธิภาพการใช้แนวทางการดูแล พบว่า หลังใช้แนวทางการดูแลฯ หญิง ตั้งครรภ์มีค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้การปฏิบัติตัวในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน สูงกว่าค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้ ก่อนใช้แนวทางการดูแลฯ (13.66 คะแนน และ 19.00 คะแนน ตามล าดับ)

ค าส าคัญ : การพัฒนา แนวทางการดูแล หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้าหนักเกิน/อ้วน ______* พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี

The Development of Guideline for Caring Pregnant Women with Overweight/Obesity, Nongwuasaw Hospital, Udonthani Province Lakhana puttharak*

ABSTRACT The purpose of this study was to develop the guidelines for caring pregnant women with overweight/obesity by using Action research was utilized with four phases including planning, implementing, reviewing, and evaluating. Planning phase, , the participants included health care officers involved in services at the antenatal clinic to develop the guidelines for caring pregnant women with overweight/obesity. The study was conducted from October 2016 to January 2017. 124

The result of the study was the guideline for caring pregnant women with overweight/obesity consisting of 9 activities of care for the first time of prenatal care and 10 activities of care for the second time and onwards of prenatal care. According to the pilot uses of the guidelines for caring pregnant women with overweight/obesity, it was found that all of the nurses were able to follow all of the activities in the guidelines. The assessment of the nurses’ opinions towards the guidelines also showed that, all of the nurses agreed with the usefulness and the appropriateness of the guidelines. They were also satisfied with the guidelines. Moreover, it was also found that the pilot uses of the guidelines allowed the pregnant women to gain more knowledge which was clearly seen from the average score of knowledge before using the guidelines increasing from 13.66 to 19.0 of those after using.

Keyword The development , guidelines for caring, pregnant women with overweight/obesity ______*Registered Nurse, Nong Wau So Hospital , Udonthani.

บทน า องค์การอนามัยโลกได้ให้นิยามของการมีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนในหญิงตั้งครรภ์ ที่หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มีค่า ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index=BMI) ในระยะก่อนตั้งครรภ์ ตั้งแต่ 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตรขึ้นไป (WHO, 2000) ภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนเป็นปัญหาส าคัญทางสาธารณสุข มีอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นในคนทุกกลุ่มวัยทั่วโลก รวมทั้งในกลุ่มหญิง ตั้งครรภ์ ( Heslehrst, Moore, Rankin, Ells, Wilkinson & Summberbell, 2010) ภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนขณะ ตั้งครรภ์ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ ท าให้มารดามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนใน ระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ เส้นเลือดอุดตัน โรคหลอดเลือดและหัวใจ และการแท้ง (WHO, 2000; Morin& Reilly, 2007) นอกจากนี้ยังส่งผลต่อมารดาในระยะคลอดและหลังคลอด ได้แก่ เกิดการคลอด ยากเนื่องจากทารกตัวโต ส่งผลท าให้ช่องทางคลอดฉีกขาด เกิดแผลขนาดใหญ่ มีการสูญเสียเลือดจ านวนมาก จนอาจตก เลือดหลังคลอด และท าให้มารดาเสียชีวิตได้ (Morin & Reilly, 2007) ในประเทศอังกฤษพบว่าโรคอ้วนเป็นสาเหตุการตาย ของมารดาถึงร้อยละ 35 ของการตายจากการตั้งครรภ์ทั้งหมด (Heslehrst et al., 2010นอกจากนี้การมีภาวะน้ าหนัก เกิน/อ้วนขณะตั้งครรภ์ยังส่งผลต่อสุขภาพทารกในครรภ์ โดยมักจะพบทารกในครรภ์ตัวโตกว่าปกติ ก่อให้เกิดความเสี่ยง ต่อการบาดเจ็บขณะคลอดจากการคลอดติดไหล่ ศีรษะทารกได้รับบาดเจ็บจากการคลอดยาก ทารกแรกเกิดได้รับ ออกซิเจนไม่เพียงพอ ท าให้ทารกมีความเสี่ยงสูงต่อความพิการและเสียชีวิต (Heslehrst et al.,2010; Morin & Reilly, 2007) โรงพยาบาลหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานีเป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียง แผนกฝากครรภ์ ให้บริการฝาก ครรภ์เฉลี่ย 20 – 30 คนต่อวัน ในปี 2557– 2559 พบอุบัติการณ์หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนโดยใช้เกณฑ์ BMI ตั้งแต่ 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร เพิ่มสูงขึ้น ร้อยละ 19.23, 27.42 และ 31.91 ตามล าดับ ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้พบ ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ โดยพบภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ร้อยละ 6.54, 9.52 และ 11.7 พบภาวะแทรกซ้อน หลังคลอด โดยพบภาวะตกเลือดหลังคลอด ร้อยละ 3.8, 2.3 และ 2.6 และส่งผลต่อสุขภาพทารก โดยพบทารกน้ าหนัก 125

มากกว่า 4000 กรัม ร้อยละ 3.8, 4.5 และ 5.6 ตามล าดับ นอกจากนี้ในปี 2557 พบภาวะคลอดยาก จ านวน 1 ราย คิด เป็นร้อยละ 1.9 คลอดติดไหล่ จ านวน 2 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.38 และปี 2557 เกิด Asphyxia 1 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.8 จะเห็นได้ว่า การมีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนขณะตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดความเสี่ยงทั้งต่อมารดาและทารกในครรภ์ ซึ่ง พบว่าการประเมินความเสี่ยง การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์ และการส่งเสริมการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม จะ ช่วยลดความเสี่ยงแก่มารดาและทารก (Jarvie & Ramsay, 2010; Shaikh et al., 2010) ดังนั้นผู้ศึกษาในฐานะของ พยาบาลผู้ให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์ จึงเห็นความส าคัญในการพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/ อ้วน ของโรงพยาบาลหนองวัวซอ เพื่อช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง มีแนวทางการดูแลที่ชัดเจน เป็นลายลักษณ์อักษร และสามารถปฏิบัติงานไปในทิศทางเดียวกัน อันจะช่วยให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ได้รับการดูแลที่มี คุณภาพต่อไป

วัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ของคลินิกฝากครรภ์โรงพยาบาลหนองวัวซอ

วิธีการศึกษา การศึกษาในครั้งนี้ เป็นการพัฒนาคุณภาพการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน โดยใช้ความรู้ที่มี หลักฐานเชิงประจักษ์ และการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งผู้ศึกษาด าเนินการศึกษา ดังนี้ 1. การวิเคราะห์สถานการณ์การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน โดยศึกษาสถิติหญิงตั้งครรภ์ที่มี ภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ที่มารับบริการในโรงพยาบาลหนองวัวซอ ศึกษาผลกระทบของภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนต่อมารดา และทารก ศึกษาน าร่องโดยการสัมภาษณ์การรับรู้ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน และศึกษานโยบายและ ระบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ของโรงพยาบาลหนองวัวซอ เพื่อน าเสนอต่อผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง 2. การพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ด าเนินการพัฒนา ดังนี้ 2.1 ศึกษาวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง จากฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ วารสารวิจัย หนังสือ และต ารา ที่เกี่ยวข้อง กับการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ทั้งในและต่างประเทศ 2.2 จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่อง การพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ใน กลุ่มผู้ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการฝากครรภ์ ทั้งในโรงพยาบาลหนองวัวซอและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับต าบล รวมจ านวน 22 คน เพื่อให้ผู้เข้าร่วมประชุมวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหาการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ของงานฝากครรภ์โรงพยาบาลหนองวัวซอ และร่วมกันเสนอแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน 2.3 ผู้ศึกษาด าเนินการยกร่างแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน โดยใช้ความรู้ที่มี หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรม จากนั้นน าไปให้ผู้ทรงคุณวุฒิ 3 ท่าน ตรวจสอบความตรงเชิงเนื้อหา น ามาปรับแก้ไขตามข้อเสนอแนะ และน าไปให้พยาบาลผู้ปฏิบัติงาน พิจารณาให้ข้อเสนอแนะ และปรับแก้ไขให้สอดคล้อง กับบริบทการท างาน 3. น าร่องใช้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน โดยน าแนวทางที่พัฒนาขึ้น น าเสนอต่อ แพทย์ผู้รับผิดชอบงานแม่และเด็ก และหัวหน้าฝ่ายงานส่งเสริมสุขภาพ เพื่อชี้แจงผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องและประกาศน า 126

ร่องใช้เป็นเวลา 4 เดือน โดยพยาบาลน าร่องใช้แนวทางการดูแลกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ที่มารับ บริการที่คลินิกฝากครรภ์ โรงพยาบาลหนองวัวซอ ในช่วงเวลาที่ท าการศึกษา จ านวน 25 คน 4. ประเมินผลการน าร่องใช้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน โดยท าการประเมินความ เป็นไปได้ในการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ในกลุ่มพยาบาลที่ปฏิบัติงานในคลินิก ฝากครรภ์ และประเมินความรู้หญิงตั้งครรภ์ ก่อนและหลังได้รับการดูแลตามแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ น้ าหนักเกิน/อ้วน

ผลการศึกษา การพัฒนาแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ที่ได้จากการศึกษาครั้งนี้ สรุปผลการศึกษา ได้ ดังนี้ 1. แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ผลการศึกษา ได้แนวทางการดูแลและคู่มือความรู้ ส าหรับหญิงตั้งครรภ์ ดังนี้ 1.1 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน เป็นแนวทางที่ประกอบไปด้วย แนวทางการ ดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก มี 9 กิจกรรมการดูแล และแนวทางการดูแล เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ขึ้นไป มี 10 กิจกรรม การดูแล รายละเอียด ดังแสดงในตารางที่ 1 1.2 คู่มือความรู้ส าหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ประกอบไปด้วยเนื้อหาเกี่ยวกับ ความหมาย และเกณฑ์ประเมินภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน การค านวณค่าดัชนีมวลกาย สาเหตุของการมีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนขณะ ตั้งครรภ์ ผลกระทบของภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนต่อสุขภาพมารดาและทารก การปฏิบัติตัวระหว่างตั้งครรภ์ แบบประเมิน แบบแผนสุขภาพ และแบบประเมินการรับประทานอาหารและกิจกรรม

ตารางที่ 1 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน

กิจกรรมการดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก กิจกรรมการดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ขึ้นไป 1. ชั่งน้ าหนัก วัดส่วนสูง ประเมิน BMI 1.สอน สาธิตและฝึกการออกก าลังกาย เป็นกลุ่ม 2.สอนให้หญิงตั้งครรภ์ จุดค่า BMI ใน Weight gain charts 2.ชั่งน้ าหนัก ประเมิน BMI ให้หญิงตั้งครรภ์จุดค่าBMI ลงใน และแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบระดับภาวะอ้วน Weight gain charts ด้วยตัวเองพร้อมทั้งประเมินการขึ้นของ น้ าหนักตัวร่วมกับหญิงตั้งครรภ์ 3. ทดสอบความรู้เกี่ยวกับภาวะอ้วนขณะตั้งครรภ์ของหญิง 3.ตรวจสอบแบบบันทึกการรับประทานอาหารและกิจกรรม ตั้งครรภ์ก่อนให้การดูแล 4.ประเมินแบบบันทึกการรับประทานอาหารและกิจกรรม 4.ทดสอบความรู้เกี่ยวกับภาวะอ้วนขณะตั้งครรภ์( เมื่อมารับ ของหญิงตั้งครรภ์ เพื่อประเมินภาวะเสี่ยง บริการครั้งที่ 2 ) 5. ให้ความรู้การปฏิบัติตัวของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนัก 5. ให้ค าปรึกษา เกี่ยวกับการรับประทานอาหารและกิจกรรม เกิน/อ้วน ตามรายละเอียดในคู่มือความรู้ส าหรับหญิง ให้อยู่ในภาวะสมดุล ตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้าหนักเกิน/อ้วน

127

กิจกรรมการดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก กิจกรรมการดูแลเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ขึ้นไป 6. แจกคู่มือความรู้การดูแลตนเองของหญิงตั้งครรภ์ที่มี 6. อายุครรภ์ 24-28 และ 32 สัปดาห์ ตรวจคัดกรอง ภาวะอ้วนและสอนให้บันทึกการรับประทานอาหารและ เบาหวานโดยการท า GCT กิจกรรม 7. ตรวจคัดกรองเบาหวานโดยการท า GCT 7. ตรวจครรภ์ตามมาตรฐาน และนัดมารับบริการครั้งต่อไป 8. ตรวจครรภ์ตามมาตรฐาน และนัดมารับบริการครั้งต่อไป 8. ทบทวนความรู้เกี่ยวกับภาวะอ้วนขณะตั้งครรภ์และให้ ค าปรึกษาเพิ่มเติม 8. ตรวจครรภ์ตามมาตรฐาน และนัดมารับบริการครั้งต่อไป 8. ทบทวนความรู้เกี่ยวกับภาวะอ้วนขณะตั้งครรภ์และให้ ค าปรึกษาเพิ่มเติม 9. ส่งพบนักกายภาพเพื่อให้ค าปรึกษาเรื่องการออกก าลัง 9.ปรึกษาโภชนากรเพื่อให้ค าปรึกษาเรื่องการรับประทาน กาย อาหาร

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้าหนักเกิน/อ้วนเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ขึ้นไป กิจกรรมการดูแล สื่อ/อุปกรณ์ ผู้ปฏิบัติ 1. สอน สาธิตและฝึกการออกก าลังกาย เป็นกลุ่ม นักกายภาพบ าบัด 2. ชั่งน้ าหนัก ประเมิน BMI ให้หญิงตั้งครรภ์จุดค่า Weight gain charts พยาบาล BMI ลงใน Weight gain charts ด้วยตัวเองพร้อมทั้ง ประเมินการขึ้นของน้ าหนักตัวร่วมกับหญิงตั้งครรภ์ กิจกรรมการดูแล สื่อ/อุปกรณ์ พยาบาล 3. ตรวจสอบแบบบันทึกการรับประทานอาหารและ แบบบันทึกการรับประทานอาหารและ พยาบาล กิจกรรม กิจกรรม(ภาคผนวก ข ในคู่มือความรู้ ส าหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/ อ้วน) 4. ทดสอบความรู้เกี่ยวกับภาวะน้าหนักเกิน/อ้วน ใช้แบบทดสอบความรู้เรื่องภาวะน้าหนัก พยาบาล ขณะตั้งครรภ์ (เมื่อมารับบริการครั้งที่ 2) เกิน/อ้วนขณะตั้งครรภ์ 5. ให้ค าปรึกษา เกี่ยวกับการรับประทานอาหารและ คู่มือความรู้ส าหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ พยาบาล กิจกรรมให้อยู่ในภาวะสมดุล น้ าหนักเกิน/อ้วน 6. อายุครรภ์ 24-28 และ 32 สัปดาห์ ตรวจคัดกรอง 1. เครื่องตรวจน้ าตาลในเลือด พยาบาล เบาหวานโดยการท า GCT(Glucose Challenge 2. เข็ม Test) 3. แอลกอฮอล์ 4. ส าลี 5. กลูโคส 7. ตรวจครรภ์ตามมาตรฐาน และนัดมารับบริการครั้ง คู่มือมาตรฐานการฝากครรภ์ พยาบาล ต่อไป

128

กิจกรรมการดูแล สื่อ/อุปกรณ์ ผู้ปฏิบัติ 8. ทบทวนความรู้เกี่ยวกับภาวะภาวะน้ าหนักเกิน/ คู่มือความรู้ส าหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ พยาบาล อ้วนขณะตั้งครรภ์และให้ค าปรึกษาเพิ่มเติม น้ าหนักเกิน/อ้วน 9. กรณีน้ าหนักขึ้นมากเกินก าหนดส่งปรึกษา โทรศัพท์ประสานโภชนากร นักโภชนากร โภชนากรเพื่อให้ค าปรึกษาเรื่องการรับประทาน อาหาร

10. ส่งพบแพทย์เพื่อตรวจ อัลตราซาวด์ เมื่ออายุ บัตรน าทางส่งพบแพทย์ตรวจและอัลตรา พยาบาล ครรภ์ 16 - 20 สัปดาห์และ 32 - 34 สัปดาห์ ซาวด์

2. ผลการน าร่องใช้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน 2.1 ความเป็นไปได้ในการปฏิบัติตามแนวทางทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน พบว่าพยาบาล สามารถปฏิบัติตามแนวทางทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและครั้งที่ 2 ขึ้น ไป ได้ทุกครั้งและครบทุกกิจกรรมการดูแล คิดเป็น ร้อยละ 100 2.2 การประเมินความรู้ของหญิงตั้งครรภ์ก่อนและหลังการใช้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/ อ้วน พบว่าหญิงตั้งครรภ์ มีค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้การปฏิบัติตัวในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ภายหลังได้รับ การดูแลตามแนวทางการดูแลที่พัฒนาขึ้น เพิ่มสูงขึ้นกว่าค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้ก่อนมีการใช้แนวทางการดูแลฯ (19.0 และ 13.66 คะแนน ตามล าดับ) รายละเอียดแสดงในตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ร้อยละและค่าเฉลี่ยของคะแนนความรู้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ก่อนและหลังการใช้แนว ทางการดูแลฯ

ก่อนการใช้แนวทางการดูแล หลังการใช้แนวทางการดูแล ระดับคะแนนความรู้ จ านวน ร้อยละ จ านวน ร้อยละ คะแนนระดับสูง 2 33.34 6 100 ( ร้อยละ 80ขึ้นไป) คะแนนระดับปานกลาง 3 50 0 0 ( ร้อยละ 60 - 79 ) คะแนนระดับต่ า 1 16.66 0 0 ( ต่ ากว่าร้อยละ 59 ) คะแนนเฉลี่ย 13.66 19.0

การอภิปรายผลการศึกษา 1. แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน มีความเป็นไปได้ในการปฏิบัติงาน จากการศึกษา พบว่า พยาบาลสามารถปฏิบัติตามแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และ 129

ครั้งที่ 2 ขึ้นไป ได้ทุกครั้ง ในทุกกิจกรรมการดูแล ทั้งนี้อธิบายได้ว่า แนวทางการดูแลที่พัฒนาขึ้นนี้ ใช้กระบวนการมีส่วน ร่วมของบุคลากรที่เกี่ยวข้องในทุกกระบวนการพัฒนา ตั้งแต่ การร่วมวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหา การพัฒนาแนวทาง การ น าร่องใช้แนวทาง และการประเมินผลการน าร่องใช้แนวทาง ซึ่งกระบวนการดังกล่าว ท าให้บุคลากรยอมรับในการปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลที่มีส่วนร่วมกันพัฒนาขึ้น ซึ่งถือเป็นข้อตกลงร่วมกันในการปฏิบัติงาน ซึ่งในการศึกษาครั้งนี้ ได้มีการ ตกลงร่วมกันทั้งในระดับนโยบาย โดยเสนอผ่านแพทย์ผู้รับผิดชอบงานแม่และเด็ก และหัวหน้าฝ่ายงานส่งเสริมสุขภาพ รวมทั้งมีการชี้แจงท าความเข้าใจร่วมกันระหว่างผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดการมีส่วนร่วมของ อคิน รพีพัฒน์ (2547) ที่กล่าวว่า การมีส่วนร่วมของบุคลากรในการด าเนินงานพัฒนา จะช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานได้รับทราบถึง ปัญหา และยอมรับในการปฏิบัติตามแนวทางการแก้ไขปัญหาที่ตกลง อันจะช่วยให้การท างานบรรลุตามวัตถุประสงค์ สอดคล้องกับการศึกษาของ หทัยวรรณ เสนาะพิณ (2552) ที่ศึกษาการพัฒนาแนวปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อที่สะดือ ทารกแรกเกิด ของโรงพยาบาลบุญฑริก โดยใช้การมีส่วนร่วมของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานในการสร้างแนวปฏิบัติ พบว่าการมี ส่วนร่วม ท าให้เกิดข้อตกลงในการปฏิบัติร่วมกัน ท าให้ทุกคนมีความพึงพอใจ และพร้อมใจที่จะปฏิบัติเป็นแนวเดียวกัน ส่งผลให้เกิดการปฏิบัติกิจกรรมได้ถึงร้อยละ 100 2. หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการดูแล ตามแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ซึ่งประกอบไปด้วย กิจกรรมการประเมินความเสี่ยง การสอนให้ความรู้ในการดูแลตนเอง และการมอบคู่มือความรู้ส าหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี ภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์น ากลับไปศึกษาด้วยตนเอง ซึ่งท าให้หญิงตั้งครรภ์มีความรู้เพิ่มขึ้น ทั้งนี้ เนื่องจาก การสอนโดยพยาบาล และการมีคู่มือมอบให้หญิงตั้งครรภ์กลับบ้าน ท าให้หญิงตั้งครรภ์สามารถทบทวนความรู้ หรือเปิดอ่านได้ทุกเวลาเมื่อไม่เข้าใจหรือสงสัย เป็นไปตามแนวคิดการเรียนรู้ด้วยตนเอง ที่เชื่อว่าบุคคลสามารถพัฒนา ศักยภาพตนเองได้ (ทัศนา แขมมณี, 2545) โดยเฉพาะในเรื่องที่ตรงกับปัญหาและความต้องการของผู้เรียน สอดคล้องกับ การศึกษาของ Althuizen et al. (2006) ที่ออกแบบโปรแกรมการควบคุมน้ าหนัก โดยการให้ความรู้ และแจกแผ่นพับ/ คู่มือความรู้การปฏิบัติตัว เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์มีการปรับเปลี่ยนวิถีการด าเนินชีวิต พบว่าภายหลังให้ค าแนะน าตาม โปรแกรม หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ในการดูแลตนเองและสามารถควบคุมน้ าหนักได้ตามเกณฑ์ ดังนั้นแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วนที่พัฒนาขึ้นนี้ สามารถน าไปใช้ในการดูแล เพื่อ พยาบาลสามารถปฏิบัติการดูแลได้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน หญิงตั้งครรภ์ได้รับการประเมินความเสี่ยง และช่วยให้หญิง ตั้งครรภ์มีความรู้ในการดูแลตนเอง อันจะช่วยในการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ข้อเสนอแนะในการน าผลศึกษาไปใช้ 1. ควรน าแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน เสนอต่อผู้บริหารและคณะกรรมการงาน อนามัยแม่และเด็กของโรงพยาบาล เพื่อสนับสนุนให้มีการน าไปใช้ในการปฏิบัติงานประจ าอย่างต่อเนื่อง 2. ควรมีการขยายการน าแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ไปใช้ในหน่วยฝากครรภ์ใน เครือข่าย โดยการอบรมการใช้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน 3. ควรมีการศึกษาและทบทวนความรู้เชิงประจักษ์ใหม่ๆ อย่างต่อเนื่อง เพื่อปรับปรุงแนวทางการดูแลหญิง ตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ให้มีความเหมาะสม ทันเหตุการณ์ และมีประสิทธิภาพสูงสุดต่อผู้รับบริการ ข้อเสนอแนะในการศึกษาครั้งต่อไป 1. ควรมีการศึกษาติดตามประสิทธิผลของการใช้แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ต่อ ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ เช่น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการออกก าลังกาย แบบแผนการรับประทานอาหาร ความเครียด และผลลัพธ์การตั้งครรภ์ เป็นต้น 130

2. ควรมีการศึกษาพัฒนารูปแบบการออกก าลังกาย ที่เหมาะสมสอดคล้องกับบริบทของหญิงตั้งครรภ์อีสาน เพื่อ ใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน 3. ควรมีการศึกษาพัฒนาสื่อโภชนาการในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าหนักเกิน/อ้วน ที่สามารถน ามาใช้สอนสาธิต แก่หญิงตั้งครรภ์ ที่สอดรับกับบริบทวัฒนธรรมอีสาน เช่น Model อาหาร ปริมาณอาหารที่เหมาะสม และเมนูอาหารที่ เหมาะสม เป็นต้น

บรรณานุกรม

ทิศนา แขมณี.(2545). ศาสตร์การสอน. พิมพ์ครั้งที่2. กรุงเทพฯ : สานักพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย . หทัยวรรณ เสนาะพิณ. ( 2552 ). ศึกษาการพัฒนาแนวปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อที่สะดือทารกแรกเกิด ของโรงพยาบาลบุณฑริก. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการผดุงครรภ์ขั้นสูง บัณฑิตวิทยาลัยมหาวิทยาลัยขอนแก่น. อคิน รพีพัฒน์.(2547).การมีส่วนร่วมของประชาชนในงานพัฒนา. กรุงเทพมหานคร : ศูนย์การศึกษา นโยบายสาธารณสุข. Althuizen,E.,Poppel,M.NM.,Seidell,J.,Wijden,C., &Mechelen, .(2006) .Design of newlife(style) study: a randommised trialled to optimise maternal weight development during pregnancy. Retrieved May 2, 2011, from: htt://www.biomedcentral.com Heslehurst, N., Moore, H., Rankin, J., Ells, L. J., Wilkinson, J. R., & Summberbell, C. D.(2010). How can maternity services be de veloped to effectively address maternal obesity? A qualitative study. Midwifery, In Press, Corrected Proof. Jarvie, E., & Ramsay, J. E.(2010). Obstetric management of obesity in pregnancy. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 15(2), 83-88. Morin,H, K.,& Reilly,L.( 2007). Caring for Obese Pregnant Women. JOGNN,36, 482-489. Shaikh, H., Robinson, S., & Teoh, T. G. (2010). Management of maternal obesity prior to and during pregnancy. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 15(2), 77-82.

131

แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด โรงพยาบาลโนนสะอาด สุวดี พลน้ าเที่ยง* กัญญา มหาชัย** บทคัดย่อ การตกเลือดในระยะคลอดส่งผลโดยตรงกับประสิทธิผลของการคลอด การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนา แนวปฏิบัติการป้องกันตกเลือดในระยะคลอด ตั้งแต่การเตรียมการเพื่อคลอดในการรับใหม่ จนจบกระบวนการคลอด ด้วยวิธีวิจัยเชิงปฏิบัติการ โดยใช้ ข้อมูลจากการประชุมกลุ่มทบทวนอุบัติการณ์ และเวชระเบียนในกลุ่มผู้ปฏิบัติและผู้ที่ เกี่ยวข้องคือแพทย์ และพยาบาลห้องคลอด เพื่อน าความรู้สู่การพัฒนามาตรฐานการพยาบาลคลอดที่เป็นเลิศ ในการจัดท า แนวปฏิบัติควบคู่กับการพัฒนาทักษะปฏิบัติการพยาบาลคลอด เพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด ศึกษาระหว่าง เดือน พฤษภาคม 2559 - พฤษภาคม 2560 วิเคราะห์ข้อมูลโดย สถิติ อัตราส่วน/ร้อยละ เปรียบเทียบผลการปฏิบัติ ก่อน- หลัง ผลการศึกษาที่ได้คือ 1)แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอดที่ประกอบด้วยแนวทางการปฏิบัติการ พยาบาลในทุกระยะของการคลอด 2)การพัฒนาทักษะปฏิบัติการพยาบาลห้องคลอด ด้วยการเรียนรู้การปฏิบัติหน้างาน (on the job training) ซึ่งจากการใช้แนวปฏิบัติด าเนินการเก็บข้อมูลในกลุ่มตัวอย่างจ านวน 148 ราย พบมีภาวะตก เลือด 1 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.7 ลดลงจากอัตราเดิมที่ร้อยละ 2.08 และไม่ใช่การตกเลือดที่รุนแรงผู้คลอดปลอดภัย เกิด เป็นประสิทธิผลของการคลอด สามารถส่งต่อมารดาคุณภาพที่สามารถให้นมบุตรได้ปกติที่ตึกหลังคลอด เจ้าหน้าที่ผู้ ปฏิบัติมีความพึงพอใจเนื่องจากพัฒนาขึ้นจากการมีส่วนร่วมระดมความคิด สามรถปฏิบัติตามได้ง่ายเพราะพัฒนามาจาก งานการปฏิบัติประจ า (routine) ไม่ซับซ้อน ช่วยป้องกันและลดอัตราการตกเลือดหลังคลอดในระยะคลอด ของหน่วยงาน ได้จริง

ค าส าคัญ; การตกเลือดในระยะคลอด ระยะคลอด

*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลโนนสะอาด **พยาบาลวิชาชีพช านาญการ หัวหน้างานห้องคลอด โรงพยาบาลโนนสะอาด

Postpartum hemorrhage guideline in Nonsaad Hospital Suwadee Polnumtiang*

Abstact Early partum hemorrhage is a concerned issue that affects on delivery outcomes. This study aimed to develop the nursing guideline for preventing early partum hemorrhage starting from preparation to delivery process. Action research was established from reviewed previous evidence reports about and situations for exploring antecedence, and factors related to evidence from related staffs as physicians and nurses in labor room. The reviewed results were formulated to conduct the Preventing Early Partum Hemorrhage Guideline (PEPHG) and develop skills for the delivery nursing 132

care. Data collection was carried out from May 2016 to May 2017. Descriptive statistics including frequency and percentage were utilized to describe the outcomes of pre and post nursing care. The results of this study were 1) the PEPHG and 2) the results of implementation. The PEPHG comprised the guidelines for nursing care of all labor phases. The results of the PEPHG implementation found that after used these methods with 148 participants, there was one participant had partum hemorrhage (0.7%), which decreased from a previous report about 2.08 %. However, this participant was no severe partum hemorrhage and safe. This case was referred to receive usual care in postpartum unit. These results revealed that the PEPHG is the effective approach that could decrease partum hemorrhage rate from a previous report. The labor room staffs were impressing with this nursing guideline because this guideline was conducted by the collaborative atmosphere of routine procedures. It is a practical approach to employ and could decrease partum hemorrhage rate in this setting. Keyword :early (immediately) vaginal postpartum hemorrhage ______*Registered Nurse, Nonsaad Hospital , Udonthani.

บทน า การตกเลือดหลังคลอดทางช่องคลอดระยะแรก หมายถึง การเสียเลือดทางช่องคลอด อย่างน้อย 500 มิลลิลิตร จากการคลอดปกติทางช่องคลอดภายใน 24 ชั่วโมง (Sher zaman, B. et al.2007) โดยจะเกิดขึ้นและประเมินได้ในระยะ ที่สามของการคลอดหลังจากที่รกคลอด (ประการณ์ องอาจบุญ, 2554) โดยจากรายงานขององค์กรอนามัยโลกได้ระบุ ร้อยละ 25 ของมารดาที่เสียชีวิตมีสาเหตุจากการตกเลือดหลังคลอด (WHO, 2006) จากรายงานแนวโน้มอัตราตายของ มารดาในปีพ.ศ. 2552-2556 ประเทศไทยพบอัตราตายของมารดาเป็น 8.9-22.2 ต่อการเกิดมีชีพแสนราย (WHO,2014) โรงพยาบาลโนนสะอาดเป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียง ไม่มีแพทย์เฉพาะทางสูติกรรม มีแพทย์ทั่วไป หมุนเวียนในแต่ละปีจ านวน 5 คน มีหญิงตั้งครรภ์มาคลอดบุตรโดยเฉลี่ยปีละ 180 - 220 รายซึ่งทั้งหมดเป็นการคลอด ปกติทางช่องคลออด จากการทบทวนข้อมูลมารดาตกเลือดหลังคลอดในปี 2556 – 2559 มีจ านวน 5 , 1 , 4 , 3 ราย คิดเป็นอัตรา 2.34 , 0.5 , 2.07 และ 2.12 ตามล าดับ โดยทั้งหมดเป็นการตกเลือดเลือดในระยะที่ 3 ของการคลอด ทาง หน่วยงานได้ทบทวนเหตุการณ์และวิเคราะห์หาสาเหตุพบมดลูกหดรัดตัวไม่ดี uterine atony การประเมินวินิจฉัยไม่ ทันท่วงที(delay detected) ส่งผลให้เกิดการรักษาล่าช้า ( delay treatment ) ทั้งนี้ทางหน่วยห้องคลอดจึงได้ประชุม ทบทวนเหตุการณ์ ระดมความคิด ระบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์ในระยะคลอด เพื่อจัดท าแนวปฏิบัติในการป้องกันการตก เลือดตั้งแต่รับใหม่ การเฝ้าดูแลในทุกระยะของการคลอด เพื่อการประเมินวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างทันท่วงที alert screen & observe - early detected- early treatment และ การน าส่งต่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าอย่าง ทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ (early refer) ด้วยบริบทโรงพยาบาลโนนสะอาด รับท าคลอดหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ครบก าหนดคลอด ที่อยู่ในเกณฑ์การ ตั้งครรภ์เสี่ยงต่ า ( low risk pregnancy) ตามเกณฑ์การแบ่งระดับความเสี่ยงและการเลือกสถานที่คลอดของ (กลุ่มงาน อนามัยแม่และเด็กส านักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี, 2559) อย่างไรก็ตามการรับใหม่หญิงตั้งครรภ์เพื่อคลอด ยังคง จ าเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องประเมินภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดในระยะคลอด ในการรับใหม่หญิงตั้งครรภ์เพื่อคลอด ภาวะเสี่ยง 133

ต่อการตกเลือดในระยะดังต่อไปนี้คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ เป็นโรคอ้วน (BMI > 30) เคยคลอดทางช่องคลอด > 4 ครั้ง (grand multiparity มีประวัติตกเลือดหลังคลอด (previous PPH) มีประวัติรกค้าง (previous retained placenta) มดลูกผิดปกติ (Uterine anomalies) น้ าคร่ ามาก (Polyhydramnios) ประเมินน้ าหนักทารกมากว่า 3500กรัม (Macrosomia) ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเป็นเวลานาน การคลอดยาวนาน (Prolonged labor) การคลอด เฉียบพลัน (Precipitated labor) Hct. <30% เกร็ดเลือด <100,000 FICCO Guidelines 2017 ระบุว่าร้อยละ 70 ของการตกเลือดทางช่องคลอดระยะแรก (Immediate PPH) มี สาเหตุจาก Uterine atony มดที่ลูกหดรัดตัวไม่ดีและสาเหตุส าคัญที่ท าให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก เนื่องจาก ปกติ ภายหลังที่รกลอกตัว บริเวณที่รกเคยเกาะจะมีเลือดออกเพราะเกิดการแยกตัวของรกจากผนังมดลูก ท าให้เกิดการ ฉีกขาดของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมดลูก มดลูกจะหดรัดตัวสลับกับการคลายตัว เพื่อบีบรัดหลอดเลือดที่มาเลี้ยง เป็นกลไก บีบรัดตัวตามธรรมชาติ (สร้อย, 2557) เพราะฉะนั้นการป้องกันการตกเลือดคือ การส่งเสริม กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวได้ดี การเฝ้าระวังความล้มเหลวของการหดรัดตัวของมดลูก ( uterine atony) จึงมีความส าคัญ ในการป้องกันการตกเลือดใน ระยะคลอด การคลอดปกติ (normal labor) แบ่งเป็น 4 ระยะคือ ระยะที่ 1 ปากมดลูกเริ่มเปิดจนกระทั่งเปิดหมด( 10 เซนติเมตร) ระยะที่ 2 คือหลังปากมดลูกเปิดหมดจนกระทั่งทารกคลอด ระยะที่ 3 เริ่มตั้งแต่ภายหลังจากที่ทารกคลอดแล้ว จนถึงรกคลอดครบสมบูรณ์ และระยะที่ 4 ของการคลอดคือระยะ2 ชั่วโมงแรกภายหลังรกคลอดสมบูรณ์แล้ว ทุกระยะ ของการคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา (Progression of labor ) จึงต้องมีการเฝ้าคลอดแบบตื่นตัว( alert observe in labor) ในการเฝ้าระวังความเสี่ยงที่เกิดขึ้นตลอดเวลา ระยะที่ 1ของการคลอด เป็นระยะที่ใช้เวลานานและก่อให้เกิดการชักน าภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่างๆสู่ทั้งผู้ คลอดและทารกในครรภ์ การคลอดที่ล่าช้า(prolong labor)เป็นสาเหตุชักน าให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด (P<. 05)(Zaman.B et al. 2007) การป้องกันการคลอดล่าช้าในระยะที่หนึ่งของกาคลอดจึงเป็นการลดปัจจัยที่ชักน าการตก เลือดในระยะคลอด การปฏิบัติตามการเฝ้าคลอดมาตรฐาน (สภาการพยาบาล. 2550) การน าหลักฐานเชิงประจักษ์จาก งานวิจัยมาประยุกต์ใช้ NCPG การป้องกันการคลอดที่ล่าช้าในระยะที่ 1 ของการคลอดที่ครอบคลุมในทุกมิติ ( 5P.:Power Passage Passenger Position and psychi ) (สุวดี, 2556) ก ากับติดตามการเฝ้าคลอดอย่างตื่นตัว(alert observe in labor) ด้วย Partograph (WHO, 1994 )ตามสภาพสภาวะการณ์ ของผู้คลอดแต่ละราย ที่พยาบาลห้อง คลอดจะต้องประเมินและวิเคราะห์ประมวลผล และคาดการสถานการณ์ข้างหน้า เพื่อวางแผนการจัดการรักษาพยาบาล ไว้ล่วงหน้า เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงทีหากมีภาวะฉุกเฉินตกเลือดเกิดขึ้น ระยะที่ 2 ของการคลอด การ ประเมิน 3P.(power passage passenger) ซึ่งเป็นปัจจัยหลักที่ชักน าให้เกิด การตกเลือดในระยะนี้ หากเกิดกรณี Prolong second stage โดยครรภ์แรก ใช้เวลา 1 ชั่วโมง และ 30 นาทีในครรภ์ (สภาการพยาบาล. 2550) การตัดแผลฝีเย็บตามความจ าเป็นและเหมาะสม ( Save perineum) เพื่อลดการฉีกขาดของ เส้นเลือดที่บริเวณช่องทางคลอดอันเป็นเหตุให้เกิดการสูญเสียเลือดที่จะน าสู่การตกเลือด (Sher zaman, B. et al.2007) ตรวจสอบการฉีกขาดของช่องทางคลอดและการจัดการห้ามเลือดตาความเหมาะสม จัดระบบการปรึกษาขอความ ช่วยเหลือ (consult) ผู้ช านาญกว่า เมื่อมีกรณีการฉีกขาดของแผลฝีเย็บลึกมากกว่าระดับ 3 ขึ้นไป ระยะที่ 3 ของการคลอด การตกเลือดหลังคลอดทางช่องคลอดคือการสูญเสียเลือดปริมาณ 500 มิลลิลิตร ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด โดยการจ ากัดความด้วยปริมาณเลือดที่สูญเสียนี้ การประเมินอย่างถูกต้องแม่นย าด้วยตาเปล่า จึงเป็นไปได้ยากและประเมินได้น้อยกว่าความเป็นจริง (ประการณ์ องอาจบุญ) ท าให้การวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอด คลาดเคลื่อน ล่าช้า ท าให้ได้รับการรักษาช้า( delay treatment )ไม่ทันท่วงที นวัตกรรมถุงวัดตวงปริมาณเลือดที่มีสเกล 134

บอกปริมาตรชัดเจนจึงถูกน ามาใช้เพื่อให้ได้ปริมาณเลือดที่สูญเสียในระยะคลอดให้ใกล้ความจริงที่สุด ประกอบด้วยการนับ และชั่งผ้าก๊อสที่ใช้ดูดซับเลือดในระยะคลอดโดย เทียบสัดส่วน เลือด 1 มิลิลิตร เท่ากับ น้ าหนัก 1 กรัม(วสันต์ แก้ววี. 2558) ทั้งนี้ถุงตวงเลือดจะถูกใช้เหน็บใต้ก้นของผู้คลอดทันที่ภายหลัง จากที่ทารกคลอด เพื่อให้ปริมาณเลือดที่ออกมาไหล ลงถุง Rezan A.K.et al , 2013 ได้ เสนอ Active management of 3rd stage of labor (AMTSL) เป็นกระบวนการ ป้องกันภาวะตกเลือด หลังคลอดที่ดีที่สุด เนื่องจากมีหลักฐานยืนยันว่า AMTSL สามารถ ลดปริมาณเลือดที่เสียไปจากการ คลอดและลดอุบัติการณ์ภาวะตก เลือดหลังคลอดได้มากถึง 60% รวมทั้งลดความต้องการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของ มดลูกเมื่อมีภาวะตกเลือดหลังคลอดได้มากถึง50% หลักในการปฏิบัติ Active management of 3rd stage of labor (AMTSL) ประกอบด้วย การบริหารยา uterotonic drugs เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับการท า controlled cord traction เพื่อคลอดรก และการนวดกระตุ้น มดลูก (uterine massage)ภายหลังการคลอดรก วิธีการท า Active management of 3rd stage of labor (AMTSL) ( ประการณ์ องอาจบุญ, 2554 ) ภายหลังการคลอด ให้ท าการคล าหน้าท้องเพื่อแยกว่าไม่ได้มีทารก อีกคนหลงเหลืออยู่ในครรภ์หลังจากนั้นจึงปฏิบัติ ตามล าดับ ดังนี้ 1. การบริหารยา uterotonic drugs เป็นขั้นตอนแรกของ AMTLS แนะน าให้บริหารยาเมื่อคลอดไหล่หน้าของ ทารกหรือเมื่อคลอดรกแล้วก็ได้ ส าหรับยาที่เกี่ยวข้องมีดังต่อไปนี้ oxytocin 10 unit IM หรือ 5 unit IV push หรือ 10- 20 unit per litre IV drip at 100 – 150 cc/In Ergometrine or Melthylergometrine 0.2 mg. IV หรือ IM 2. Controlled cord traction มีขั้นตอนการปฏิบัติดังต่อไปนี้คือ ภายหลังการคลอดทารกแล้ว ท าการ clamp สายสะดือ ต าแหน่งที่ใกล้ต่อปากช่องคลอด แล้วใช้มือหนึ่งจับไว้ วางอีกมือหนึ่งไว้บริเวณเหนือต่อกระดูกหัวเหน่าแล้ว stabilized มดลูกเอาไว้เพื่อที่จะออกแรง counter pressure กับแรงดึงของอีกมือหนึ่งขณะท า controlled cord traction ขึงมือที่ตรึงสายสะดือเอาไว้แล้วรอให้เกิดการหดตัวของมดลูก เมื่อมีการหดตัวของมดลูก กระตุ้นให้มารดาเบ่ง พร้อมกับดึงสายสะดือลงในแนว downward อย่างนุ่มนวล ในจังหวะเดียวกับที่อีกมือหนึ่งท า counter pressure หลังจากท า controlled cord traction แล้ว 30 – 40 วินาทีหากไม่มีการเคลื่อนต่ าลงของรกให้หยุดท าหัตถการแล้วตรึง สายสะดือเอาไว้รอจนกว่ามีการหดตัวของมดลูกในครั้งถัดไป เมื่อการหดตัวของมดลูกเกิดขึ้นใหม่ ให้กระท าหัตถการ เหมือนเช่นเดิมอีกครั้ง ขณะที่มีการหดตัวของมดลูก ห้ามท าการดึงสายสะดือโดยไม่มี counter traction โดยเด็ดขาด เมื่อรกคลอดให้ประคองด้วยสองมือแล้วหมุนจนเยื่อหุ้มเด็กเป็นเกลียวพร้อมกับดึงรกเพื่อให้คลอดออกมา หากมีการขาด ของเยื่อหุ้มเด็กขณะคลอดรก ให้ท าการตรวจภายในช่องคลอดและปากมดลูกด้วยวิธีปลอดเชื้อ หากมองเห็นเศษเยื่อหุ้ม เด็กให้ใช้ sponge forceps คีบออก ท าการตรวจรกอย่างละเอียด เพื่อให้แน่ใจว่ารกคลอดออกมาครบ หากตรวจพบว่ามี ส่วนหนึ่งส่วนใดของรกขาดหายไป ให้สงสัยว่ามีภาวะรกค้าง ให้ปฏิบัติตามกรณีรกคลอด 3. Uterine massage after delivery of placenta, as appropriate ท าการนวดคลึงมดลูกบริเวณยอด มดลูกผ่านทาง หน้าท้องทันทีจนมดลูกมีการหดรัดตัวดี ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกทุกๆ 15 นาที และท าการนวด คลึงมดลูกซ้ําหากตรวจพบว่ามีการหดรัดตัวที่ไม่ดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด หากจะหยุดนวดคลึง มดลูก ต้องมั่นใจว่าการหดรัดตัวของมดลูกอยู่ในเกณฑ์ดีแล้ว Active management of 3 rd stage of labor (AMTSL) แม้จะได้รับการยอมรับในการลดอัตราการตกเลือด หลังคลอดได้ แต่ หากไม่มีความช านาญก็ท าให้เสี่ยงต่อ cord ขาด มดลูกปลิ้น(uterine invertion) หรือแม้กระทั่งรกหรือ เศษรกค้าง (retain peace of placenta) อันเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายตามมา การประยุกต์การท า คลอดรกโดย Modified cord tension จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในการช่วยคลอดรกโดยไม่ต้องดึง แต่เพียงแค่ขึงให้ตึงไว้ เท่านั้น ซึ่งจากการปฏิบัติการท าคลอดรกด้วยวิธี Modified cord tension ยังไม่เกิดอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ดังกล่าว 135

ข้างต้น ทั้งนี้ผู้ปฏบัติการต้องมีพัฒนาศักยภาพ (competency) ความรู้ ทักษะปฏิบัติ ( knowleag and skill ) การสอน (chroching) การเรียนรู้หน้างาน (on thejob training ) การนิเทศติดตามโดยผู้ช านาญกว่าจึงมีความส าคัญ การใช้ถุง ตวงเลือดไม่ใช่การป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด แต่เป็นเครื่องมือที่ช่วยในการวัดปริมาณเลือดได้ใกล้เคียงกับปริมาณ ที่สูญเสียจริง เพื่อช่วยให้ได้รับการวางแผนการรักษาได้อย่างทันท่วงที การ อย่างไรก็ตามสภาพร่างการของแต่ละบุคคลคน มีความแตกต่างกัน บางคนสามารถทนต่อการเสียเลือดได้ในปริมาณมาก แต่ด้วยปริมาณเลือดที่เท่ากันในบางคนอาจจะท า ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายได้ ( ประการณ์ องอาจบุญ ) การวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอดจึงควรดูปริมาณเลือด ร่วมกับ อาการและการแสดง (simtom & sing) ของผู้คลอดร่วมด้วย ไม่ควรที่จะยึดเพียงปริมาณเลือดที่สูญเสียไปเท่านั้น เท่านั้น

ตารางแสดงอาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับการสูญเสียเลือดในภาวะตกเลือดหลังคลอด ระดับความรุนแรง ปริมาณการเสียเลือด ความดันโลหิต อาการและอาการแสดง ปรับตัวได้ 10 – 15% (500 – 1000 ปกติ ใจสั่น วิงเวียน หัวใจเต้นเร็ว มล.)

น้อย 15 – 25% (1000 – 1500 ต่ ากว่าปกติ อ่อนเพลีย เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว มล.) เล็กน้อย ปานกลาง 25 – 35% (1500 – 2000 70-80 มม.ปรอท กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย มล.) มาก 35 – 45% (2000 – 3000 50-70 มม.ปรอท เป็นลม เหนื่อยหอบ ปัสสาวะไม่ออก มล.)

ทีมา:ภาควิชาสูติศาสตร์นรีเวชวิทยา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ http://neurosurgerycmu.com/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=258: postpartum-hemorrhage & catid=39& Itemid=310 ระยะที่4 ของการคลอด (2 ชั่วโมงหลังจากที่รกคลอด ) เป็นระยะที่ผู้คลอดย้ายออกจาห้องคลอดมาที่ห้อง observe เพื่อเตรียมย้ายไปยังตึกหลังคลอดหากอาการทุกอย่างปกติคือมดลูกหดรัดตัวดี คล าได้เป็นก้อนกลมทางหน้า ท้องที่ระดับใต้สะดือ เป็นระยะที่ผลิตผลจากการตั้งครรภ์ควรจะออกจากโพลงมดลูกหมดแล้ว แต่หากยังมีหลงเหลืออยู่ เช่น รกหรือเศษรก (peace of placenta) ถ้าติดในโพลงมดลูกจะท าให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกเป็นเหตุให้ เลือดออกจากโพลงมดลูกมากท าให้เกิดการสูญเสียเลือดเกิดการตกเลือดได้ จึงควรมีการตรวจประเมินการหดรัดตัวของ มดลูกอยู่เสมอ โดยการคลึงมดลูกทางหน้าท้องอยู่เสมอนาน 3-5 นาที ในทุกๆ 15 นาที (สร้อย, 2557)ขณะที่คลึงมดลูก ควรสังเกตุปริมาณเลือดที่ออทางช่องคลอดร่วมกับการประเมินแผลฝีเย็บร่วมด้วย ว่าจุดเลือดออกจาแผลรึแผลบวม ( hematoma) หากมีควรได้รับการแก้ไขเย็บซ่อมแซมให้เลือดหยุด ควรได้มีการกดไล่เลือดที่ยังคงค้างในช่องคลอด (blood clot ) ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะให้ว่างผู้คลอดควรได้รับการกระตุ้นให้ปัสสาวะหากพบมีปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะ (bladder full) หากผู้คลอดไม่สามารถปัสสาวะได้เองควรที่จะท าการสวนปัสสาวะทิ้ง(intermittent catch ) ให้เนื่องจาก จะท าให้เกิดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก (สภาการพยาบาล. 2550).ขณะเดียวกันนี้ต้องประเมินสภาพทั่วไปของผู้ คลอดร่วมด้วย เช่นการตอบสนองต่างๆ ความรู้สึกตัว ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง สีผิว ภาวะซีด ค่าความ 136

เข้มข้นของ ออกซิเจนในกระแลเลือด ( O2 satuation ) สัญญาณชีพเหล่านี้เป็นต้น เพื่อประกอบกับปริมาณเลือดทีสูญเสีย ไป เพื่อประเมินภาวะช๊อกจากการสูญเสียเลือดในระยะคลอด และการส่งต่อมารดาคุณภาพต่อไปยังตึกหลังคลอดต่อไป

วัตถุประสงค์การวิจัย 1. พัฒนาแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอดโรงพยาบาลโนนสะอาด 2. พัฒนาทักษะปฏิบัติเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานห้องคลอด

วิธีด าเนินการวิจัย ใช้ระเบียบวิธีวิจัย การวิจัยปฏิบัติการ ( action research ) การวิเคราะห์ข้อมูลโดย สถิติการอธิบาย อัตราส่วน/ ร้อยละ เปรียบเทียบผลการปฏิบัติ ก่อน-หลัง ศึกษาระหว่างเดือน พฤษภาคม 2559-พฤษภาคม 2560 ผู้ร่วมมวิจัยคือ เจ้าหน้าที่หน่วยงานห้องคลอดและผู้ที่เกี่ยวข้องซึ่งประกอบด้วย แพทย์ ประจ าโรงพยาบาลโนนสะอาด 4 คน พยาบาลห้อง คลอด 4 คน ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 3 คน รวมจ านวนทั้งสิ้น 11 คน ร่วมประชุมระดมแนวความคิดในการพัฒนางานร่วมกับ การทบทวนเวชระเบียนเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ จากนั้นร่วมสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่น่าเชื่อ เพื่อน าสู่การจัดท า รูปแบบแนวปฏิบัติป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด นัดประชุมหารือน าเสนอความก้าวหน้าทุกเดือน ร่วมเสนอความ คิดเห็นแลน าเสนอ best practice ในรูปแบบการ KM Morningtake และ topic conference ทุกวันในช่วงรับ-ส่งเวร วันท าการ

ผลการศึกษาวิจัย แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด ประกอบด้วย 1) แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด โรงพยาบาลโนนสะอาด 2) การพัฒนาศักยภาพ ทักษะปฏิบัติของเจ้าหน้าที่หน่วยงานห้องคลอดโรงพยาบาลโนนสะอาด จากการใช้แนวปฏิบัติด าเนินการเก็บข้อมูลในผู้คลอดทั้งหมดจ านวน 148 ราย พบมีภาวะตกเลือด 1 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.7 ซึ่งลดลงจากอัตราเดิมที่ร้อยละ 2.08 โดยจ านวนดังกล่าวนี้ไม่ใช่ภาวะการตกเลือดที่รุนแรง ไม่เกิด hypovolemic shock หรือการสูญเสียอวัยวะจากการผ่าตัด ผู้คลอดปลอดภัย สามารถส่งต่อมารดาคุณภาพที่สามารถให้ นมบุตรได้ปกติที่ตึกหลังคลอด เจ้าหน้าที่หน่วยงานห้องคลอดพึงพอใจต่อการใช้แนวปฏิบัติ สามารถลดปริมาณเลือดและ ป้องกันการตกเลือดในระยะคลอดได้ ใช้งานง่ายไม่ซับซ้อน

อภิปลายผล ด้วยภาวะการตั้งครรภ์ของสตรีที่มีการเปลี่ยนแปลง ทางด้าน สรีรวิทยาไปจากสภาวะปกติ ทุกการตั้งครรภ์จึง ถือเป็นภาวะเสี่ยงจะเสี่ยงมากเสี่ยงน้อยขึ้นอยู่กับ ความสามารถในการปรับตัว และความทน ( tolerance )ของสภาวะ บุคคลนั้นๆ เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการท าคลอด (พยาบาลผดุงครรภ์) จึงต้องตื่นตัวในการเฝ้าระวังและค้นหาสาเหตุ ปัจจัย ต่อ การตกเลือดหลังคลอดในทุกระยะของการคลอด กับทุกๆการคลอด ที่รับไว้ในความดูแล (การเฝ้าคลอดแบบตื่นตัว : alert observe in Labor) ซึ่งสัมพันธ์กับสถาการณ์ตกเลือดที่โนนสะอาด การตกเลือดในระยะคลอดส่วนใหญ่แล้วเกิดจาก การหดรัดตัวของมดลูก ที่ไม่ดี (atony)เกิดขึ้นได้ในทุกระยะ คลอด การคัดกรองค้นหาปัจจัยเสี่ยงร่วมกับการส่งเสริมการหดรัดตัวที่ดี ติดตามเฝ้าระวังในความผิดปกติของการหดรัดตัว ของมดลูกในทุกระยะของการคลอ ดจึงเป็นสิ่งส าคัญในการให้การพยาบาล การดูแลเพื่อป้องกันการตกเลือดทางช่องคลอด 137

ในระยะคลอด เวลาเป็นตัวก าหนดที่ส าคัญต่อความส าเร็จในการกู้คืนของภาวะตกเลือด ดังนั้น erly screening –alert observe&warning singe- ealy detected- early treatment – and early refer จึงมความส าคัญเป็นอย่างยิ่ง ตลอดจนองค์ความรู้ ความช านาญในทักษะปฏิบัติของเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการคลอด (พยาบาลผดุงครรภ์) ที่มีการทบทวน ฝึก ปฏิบัติ พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในรูปแบบของการอบรม การสอน ( Chroching ) ฝึกปฏิบัติหน้างาน ( on the job training) การนิเทศ ติดตาม โดยผู้ช านาญกว่า อย่างต่อเนื่อง

สรุปผลการวิจัย การรับรู้ถึงปัจจัยความเสี่ยงและสาเหตุของการตกเลือดในระยะคลอด ช่วยให้ได้มีการคัดกรองและการเฝ้าระวัง ได้ตรงจุดและตรงประเด็นในการให้การพยาบาล การดูแล เพื่อป้องกันการตกเลือดทางช่องคลอดในระยะคลอด แนว ปฏิบัติที่พัฒนาขึ้นผู้ปฏิบัติมีความพึงพอใจเนื่องจากพัฒนาขึ้นจากการมีส่วนร่วมระดมความคิดของสมาชิกทุกคนใน หน่วยงานสามรถปฏิบัติตามได้ง่ายเพราะพัฒนามาจากงานการปฏิบัติประจ า (routine) ไม่ซับซ้อน ช่วยลดอัตราการตก เลือดหลังคลอดในระยะคลอด ของหน่วยงานได้จริง เหมาะสมที่จะน าไปใช้เป็นแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันและลดอัตราการตก เลือดหลังคลอดของหน่วยงานห้องคลอดต่อไป ข้อเสนอแนะ การน าผลการศึกษาไปใช้ 1) การประเมินปริมาณเลือดที่สูญเสียในระยะคลอดที่แม่นย า หรือใกล้เคียงความจริง จะช่วยในการวางแผนการ รักษาและการวินิจฉัยภาวะตกเลือดในระยะคลอดได้อย่างทันท่วงที ถุงตวงเลือดไม่ได้ช่วยในการป้องกันการตกเลือดแต่ เป็นเครื่องมือในการช่วยให้ได้ปริมาณเลือดที่สูญเสียได้ใกล้เคียงความจริงที่จะใช้ในการประกอบการวินิจฉัย 2)การเฝ้าระวังและการวินิจฉัย การตกเลือดในระยะคลอดจะต้องประเมินร่วมกันทั้งปริมาณเลือดที่สูญเสียและ อาการแสดง( clinical singe : singe and symptom )ของผู้คลอด ทั้งนี้เนื่องจากสภาพร่างกายของบุคคลที่ความทนต่อ การสูญเสียเลือดได้ในปริมาณที่ไม่เท่ากัน 3)การท าคลอดรกในระยะที่สามของการคลอด ผู้คลอดต้องมีทักษะปฏิบัติที่เหมาะการสอนและนิเทศติดตาม การเรียนรู้การปฏิบัติหน้างานจากผู้ช านาญกว่ายังคงมีความส าคัญและควรจะมีการต่อเนื่องและเป็นวัฒนธรรมองค์กร ข้อเสนอแนะ การศึกษาครั้งต่อไป ในการศึกษาครั้งต่อไปควรจะมีการศึกษาเปรียบเทียบข้อดีข้อเสีย ผลกระทบภาวะแทรกซ้อนระหว่าง control cord traction กับ Modifeid control cord tension เพื่อประสิทธิผลของการคลอดคุณภาพ

บรรณานุกรม

ประการณ์ องอาจบุญ เอกสารประกอบการสอน ภาวะตกเลือดหลังคลอด PPH.le:///C:/Users/User/Desktop/ PPH% 20copy.pdf( accessed Aug 01,2017 วสันต์ แก้ววี.2558.ลดความเสี่ยง เลี่ยงตกเลือดด้วยถุงใส Safety bag ” ttp://www.r2rthailand.org/ download/r2r8th/23/grand/Safety(23/08/2560 สภาการพยาบาล. (2550). แนวทางปฏิบัติการพยาบาลคลินิก. พิมพ์ครั้งที่2. กรุงเทพฯ: บริษัทจุด ทองจ ากัด. สุวดี พลน้ าเที่ยง .2556.การพัฒนาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อป้องกันการคลอดล่าช้าในระยะที่ 1 ของการ คลอด.การศึกษาอิสระปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาการผดุงครรภ์ขั้นสูง บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น. 138

Andra H. James,11 Peter A. Kouides,12 Michael J. Paidas,13 Flora Peyvandi,14 and Rochelle Winikoff 15 .Evaluation and management of postpartum hemorrhage:consensus from an international expert panel. Received for publication July 17, 2013; Ann E., Janice A .Chapter J: Postpartum Hemorrhage.Published February 2015 FIGO. Guidelines:Prevention and treatment of postpartum hemorrhage inlow-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2012;117:108–18 Nicole V., Liz D.Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. AOM. No. 9 March 2006. Rezan Abdul-Kadir,1 Claire McLintock,2 Anne-Sophie Ducloy,3 Hazem El-Refaey,4 Adrian England,5Augusto B. Federici,6 Chad A. Grotegut,7 Susan Halimeh,8 Jay H. Herman,9 Stefan ofer,10 SHER ZAMAN, B., SHER-UZ-ZAMAN, M ,. BADAR, S. & Tariq, M. 2007,RISK FACTORS FOR PRIMARY POSTPARTUM HEMORRHAGE. Professional Med J Sep; 14(3): 378-381 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage .OCTOBER JOGC OCTOBRE 2009 No. 235 (Replaces No. 88, April 2000) Soiy Anusornteeraku. 2557.First Two Hours Postpartum Hemorrhage Prevention:Midwives’ Role.Journal of Nursing Science & Health.Volume 37 No.2 (April-June) 2014 World Health Organizatioin. (2006). MPS Technical Update Prevention of Postpartum Haemorrhage by Active Management of Third Stagr of Labour. RetrievedNovember 2, 2011, from http://www.who.int/makingpregnancysafer. World Health Organization .WHO Country Cooperation Strategy, Thailand, 2017–2021 ISBN: 978-92-9022-582-9 World Health Organization. (1994). World Health Organization partograph in management of labor. World ealth Organization maternal health and safe motherhood programe. Lancet, 343: 399-404.

139

การพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายต่อการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชน มุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืนในการแก้ปัญหาสุขภาพตามบริบทพื้นที่ มัลลิกา ลุนจักร์ * อรทัย ชนมาสุข** จรรยาวัฒน์ ทับจันทร์***

บทคัดย่อ การพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนในการแก้ปัญหาสุขภาพตามบริบทพื้นที่ที่ผ่านมายังขาดการสังเคราะห์อย่าง เป็นระบบ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์ เพื่อสังเคราะห์บทบาทและสมรรถนะของพยาบาลชุมชนในผลการด าเนินงานเพื่อ แก้ปัญหาสาธารณสุขชุมชนมุ่งสู่การจัดการชุมชนให้เป็นอ าเภอจัดการสุขภาพตามบริบทพื้นที่และจัดท าข้อเสนอเชิง นโยบายการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนโดยมุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืนในการแก้ปัญหาสุขภาพตามบริบทพื้นที่โดยการ วิจัยเชิงพรรณนา ใช้การสังเคราะห์ข้อมูลเชิงสหวิทยาการจากผลงานวิจัยของพยาบาลชุมชนในเขตสุขภาพที่ 8 จ านวน 7 เรื่อง ในประเด็น ผู้สูงอายุ การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น อุบัติเหตุ สารเคมีในชุมชน จิตเวช โรคเรื้อรัง และอนามัยแม่และเด็ก ด้วยการใช้ตัวแบบ 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ ( 9 Process-Boxes Achievement Model) เป็นเครื่องมือใน การศึกษาวิเคราะห์ ผลการศึกษาพบว่าบทบาทของพยาบาลชุมชน มีครบทั้ง 8 มิติในการปฏิบัติงานเพื่อระบบการ สาธารณสุขมีสมรรถนะในการคืนข้อมูลความรู้ให้ชุมชน จนพัฒนาเป็นอ าเภอจัดการสุขภาพและสามารถพัฒนาสมรรถนะ พยาบาลชุมชนสู่ผลสัมฤทธิ์ ตามยุทธศาสตร์ชาติ คือมั่นคง มั่งคั่งและยั่งยืนได้เป็นการน าผลงานวิจัยที่หลากหลายสู่การ น ามาใช้ในทางปฏิบัติได้อย่างเป็นระบบ

ค าส าคัญ : บทบาทและสมรรถนะของพยาบาลชุมชน, การวิจัยเชิงสหวิทยาการ, เครื่องมือ 9 กล่องกระบวนการ สู่ผลสัมฤทธิ์

* หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล รพ.หนองวัวซอ จ.อุดรธานี ผู้จัดการพยาบาลชุมชนเขตสุขภาพที่ 8 ** หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัวฯ รพ.หนองวัวซอ จ.อุดรธานี *** หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัวฯ รพ.สูงเนิน จ.นครราชสีมา

บทน า ศาสตร์แห่งการเป็นพยาบาลวิชาชีพ มีมิติที่หลากหลายในการใช้องค์ความรู้เชิงสหวิทยาการ (Interdisciplinary) เพื่อดูแลบุคคลและระบบการสาธารณสุข ในเหตุที่เป็นปัจจัยแห่งปัญหาที่ส่งผลกระทบถึงสุขภาพ อนามัย ทั้งทางกาย จิต สังคม วิญญาณ และสิ่งแวดล้อม ในบริบทที่มีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ ของแต่ละชุมชน ทั้ง 7 พื้นที่ ที่ท าการศึกษาในปัญหาการวิจัยที่ต่างกัน ในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 8 กว่า 50 ปีที่ผ่านมา ผลงานวิจัยที่มีคุณค่าหลากหลายของประเทศไทย ส่วนใหญ่จะถูกเก็บไว้อ้างอิงทางวิชาการ โดยไม่มีการ น าสู่การปฏิบัติ ซึ่งอาจเป็นเหตุจากการวิจัยเรื่องหนึ่งจะตอบปัญหาการวิจัยเฉพาะเรื่องหนึ่ง แต่การน ามาใช้ใน เชิงประจักษ์ ในข้อเท็จจริงจะกระทบกับปัญหาในระบบที่ต่างกันหลายเรื่อง ทั้งนี้ ศาสตราจารย์นายแพทย์ ยงยุทธ์ วัชรดุลย์ ประธานคณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีทางการแพทย์แห่งราชบัณฑิต ได้กล่าวไว้ว่า การแก้ปัญหาของระบบจะ มีความยุ่งยากซับซ้อน จ าเป็นต้องใช้สหวิทยาการมาแก้ปัญหาด้วยการวิจัยสหวิทยาการซึ่งหมายความถึง การค้นหาความ 140

จริงเพื่อแก้ไขปัญหาได้อย่างถูกทิศทาง ดังนั้นการวิจัยฉบับนี้จึงเป็นวิจัยเชิงสหวิทยาการที่รวบรวมผลของการวิจัยในพื้นที่ สุขภาพ ที่ 8 มาศึกษาต่อยอดเพื่อให้เกิดผลในทางปฏิบัติและกรอบที่ชัดเจนตามปัญหาของการวิจัย

วัตถุประสงค์ของการวิจัย 1. เพื่อสังเคราะห์บทบาทและศักยภาพของพยาบาลชุมชนต่อผลการด าเนินงานของพยาบาลชุมชนในการ แก้ปัญหาสาธารณสุขชุมชนตามบริบทพื้นที่ 2. จัดท าข้อเสนอเชิงนโยบายการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนมุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืนในการแก้ปัญหา สุขภาพตามบริบทพื้นที่ 3. สนับสนุนการจัดการเพื่อสร้างอ าเภอจัดการสุขภาพ (District Health System)

วิธีด าเนินการวิจัย เป็นการวิจัยเชิงคุณภาพ (Qualitative Research )โดยน าผลส าเร็จของงานวิจัยในพื้นที่เป็นข้อมูลพื้นฐาน ( Data collection ) ประเมินปัญหาในภาพรวมร่วมกัน ( problems assessment ) ด้วยการจัดประชุมหารือร่วมกัน ใน ลักษณะของการวิจัย สหวิทยาการ (Interdisciplinary research ) มีผลสัมฤทธิ์ต่อการวิเคราะห์และสังเคราะห์บทบาทใน ภาพรวมของพยาบาลชุมชน การพัฒนาสมรรถนะของพยาบาลชุมชน การก้าวสู่อ าเภอจัดการสุขภาพ โดยผลงานวิจัยทั้ง 7 เรื่อง ได้แก่ 1.) การพัฒนารูปแบบชมรมผู้สูงอายุโดยภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ต าบลบึงโขลงหลง อ าเภอบึงโขลงหลง จังหวัด บึงกาฬ โดย นปาล ศรีตระการ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 2.) การมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อลดการใช้สารเคมีก าจัดวัชพืช ชุมชนหนองบัวน้อย ต าบลนาด่าน อ าเภอสุวรรณ คูหา จังหวัดหนองบัวล าภู โดย นิตยา หาญรักษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 3.) แนวทางการสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานแบบมีส่วนร่วม ต าบลพรรณา อ าเภอ พรรณนานิคม จังหวัด สกลนคร โดย พันมหา ลดาพงค์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 4.) การพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นโดยการมีส่วนร่วมของครอบครัว ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ ต าบลกุมภวาปี อ าเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี โดยพิมพ์ณิชณิณ ภิวงค์ก าจร พยาบาลวิชาชีพ ช านาญการ 5.) การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชของชนเผ่าไทโส้ ที่ครอบครัวปฏิเสธการรักษา ด้วย Home Ward Program อ าเภอท่าอุเทน จังหวัดนครพนม โดย รุ่งนภา อุตานนท์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 6.) การพัฒนาแนวทางการแก้ไขปัญหาอุบัติเหตุจราจร แบบมีส่วนร่วมโดยอาศัยภาคีเครือข่าย อ าเภอ หนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี โดย อัญชุลี นิตย์ค าหาญ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 7.) แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะคลอด โรงพยาบาลโนนสอาด โดย สุวดี พลน้ าเที่ยง พยาบาล วิชาชีพช านาญการ

การวิจัยสหวิทยาการครั้งนี้ใช้ตัวแบบ 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ โดยน าผลการวิจัยทั้ง 7 เรื่อง สู่กระบวนการตามตัวแบบดังกล่าว ซึ่งเป็นเครื่องมือในกระบวนการของการวิจัยสหวิทยาการ ดังนี้

141

ที่มา:ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์ “แนวคิด ทฤษฎีเชิงสหวิทยาการเพื่อการพัฒนาประเทศไทย: การวิจัยสู่ การปฏิบัติ” In The 6th International Congress on Interdisciplinary Research and Development forSustainabillity. July 5-6.2016 IMPACT forum, Muang Thong- Thani. Thailand

เมื่อน าตัวแบบ 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ เป็นเครื่องมือในการวิจัยเพื่อถอดผลงานวิจัยในประเด็นต่างๆ ในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 8 ผ่านกล่องกระบวนการ (Process-Boxes) แต่ละกล่อง โดยน าเนื้อหาสาระส าคัญจัดลงกรอบแนวคิด ของแต่ละกล่องแล้ว จะมีภาพรวมในสาระส าคัญดังแสดงในตาราง 142

ตารางสรุปสาระส าคัญของการน าผลการวิจัยสู่การน ามาใช้ ชื่อ Box1 Box2 Box3 Box4 Box5 Box6 Box7 Box8 Box9 ผลต่อปัญหา ผลงานวิจัย Achievement Data Theoretical Situation Superiority Stake Cluster Intervention Gold- งานวิจัย Research Level collection Concern Analysis Law and Holder Relation Occasion Practice and Research Title Problem Policy and Public Evaluation Achievement Assessment Impact .การพัฒนา ลดการตั้งครรภ์ อัตราการ ทฤษฎี วัยรุ่นขาดความ พรบ.ป้องกัน ผู้ใหญ่ใจดี/ 6 กระทรวงหลัก นโยบาย สร้างการมี Community แนวทางการ ในวัยรุ่น ใน ตั้งครรภ์ใน พฤติกรรม ตระหนักและ และแก้ไขการ เยาวชน : มท. สธ. พม. ของรัฐ ส่วนร่วม Nurse Role ป้องกันและ พื้นที่ วัยรุ่นเกิน ศาสตร์ ทักษะชีวิต ตั้งครรภ์ใน อสม./ ผู้น า ศธ. รง. วธ. มีแผนยุ มีการวัดผลทุก Community แก้ไขปัญหา ลดการตั้งครรภ์ มาตรฐาน ทฤษฎีทาง ครอบครัว วัยรุ่น พ.ศ. ชุมชน กลุ่มผู้ใหญ่ใจดี/ ทศาสตร์ ขั้นตอน nurse

การตั้งครรภ์ ในวัยรุ่นซ้ า ขาดการ สังคม ชุมชน สังคม 2559 ครูเพศศึกษา เยาวชน ความร่วม คืนข้อมูล/ Competency

142 ในวัยรุ่นโดย บริหารจัดการ ทฤษฎีการมี ขาดความรู้แล เป็น ผอ โรงเรียน อสม./อปท. มือของ สะท้อนข้อมูล สร้างระบบอ าเภอ การมีส่วนร่วม ส่วนร่วม ความตระหนัก ยุทธศาสตร์ พยาบาลที กลุ่มผู้นาชุมชน ท้องถิ่น การตั้งครรภ์ จัดการสุขภาพ ของครอบครัว ทฤษฎีสร้าง ในวัฒนธรรมที่ ชาติ รับผิดชอบ วัดปริยธรรม ความร่วม ในวัยรุ่นลดลง (DHS) ชุมชน พลังอ านาจ แปรเปลี่ยน NGO มือของ แลการ Etc. ท้องถิ่นขาดการ รพช./รพ.สต. ชุมชน ตั้งครรภ์ซ้ าไม่ บริหารจัดการ ผลสัมฤทธิ์ มี (90%) 143

ชื่อ Box1 Box2 Box3 Box4 Box5 Box6 Box7 Box8 Box9 ผลต่อปัญหา ผลงานวิจัย Achievement Data Theoretical Situation Superiority Stake Cluster Intervention Gold- งานวิจัย Research Level collection Concern Analysis Law and Holder Relation Occasion Practice and Research Title Problem Policy and Public Evaluation Achievement Assessment Impact .แนวทางการ ผู้ป่วยเบาหวาน อัตราการ ทฤษฎี การขาดความรู้ NCD Clinic ชมรมเบาหวาน ผลสัมฤทธิ์ ธรรมนูญ  Community สร้างเสริม ควบคุมระดับ ควบคุมระดับ พฤติกรรม แลพลังในการ plus ต าบลพรรณา (70%) สุขภาพสร้าง Nurse Role สุขภาพผู้ป่วย น้ าตาลได้อยู่ใน น้ าตาลในเลือด ศาสตร์ จัดการตนเอง นโยบายกร นิคม ความร่วมมือใน กรอบข้อตกลง  Community เบาหวาน ระดับดี ของผู้ป่วย ทฤษฎีทาง ขาดการจัดการ ทรวง รพสต. ชุมชน ของ การดูแลผู้ป่วย nurse

แบบมีส่วน ลด เบาหวานเกิน สังคม ในบทบาทของ รพช. ท้องถิ่น 60% โรคเรื้อรัง Competency

3 ร่วม ต าบล ภาวะแทรกซ้อน 180 mg% มี ทฤษฎีการ ภาคีเครือข่าย ชุมชน การค้นพบ Cording 14 พรรณา ได้ แนวโน้มสูงขึ้น มีส่วนร่วม ครอบครัว แหล่งประโยชน์ Coordinator อ าเภอ พบ ทฤษฎี ผู้ป่วย ในชุมชน สร้างระบบ พรรณนานิคม ภาวะแทรกซ้อน สร้างพลัง การควบคุม อ าเภอจัดการ จังหวัด อ านาจ ระดับน้ าตาล สุขภาพ(DHS) สกลนคร ทฤษฎี ควบคุมได้ > โอเร็ม 50% และลด ภาวะแทรกซ้อน Etc. ในผู้ป่วย เบาหวานใน ชุมชน

144

คลอด มีการตกเลือด พยาบาลด้าน เสี่ยง แลผดุงครรภ์ ญาติ กส. Active in 3h of labor

4 โรงพยาบาล ระยะคลอด บริการคลอด ไม่มี Early ชั้นสูง 2528 ชุมชน WHO management

14 โนนสะอาด ไม่มีภาวะshock warning sign ผอ. รพ in 3h of ไม่มีการเฝ้า หัวหน้างาน labor ระวัง ห้องคลอด CNPG

145

ชื่อ Box1 Box2 Box3 Box4 Box5 Box6 Box7 Box8 Box9 ผลต่อปัญหา ผลงานวิจัย Achievement Data Theoretical Situation Superiority Stake Cluster Intervention Gold- งานวิจัย Research Level collection Concern Analysis Law and Holder Relation Occasion Practice Research Title Problem Policy and Public and Achievement Assessment Impact Evaluation แนวทางการ ให้มีแนวทางใน นักเรียนที่มี ทฤษฎี ความสัมพันธ์ แผนพัฒนา เด็กที่มีภาวะ โรงเรียน ผลสัมฤทธิ์ มีแนวทางใน เป็นผู้ประสาน ฟื้นฟูสภาพ การดูแลกลุ่ม ภาวะซึมเศร้า จิตวิทยา กับครอบครัว สังคมแห่งชาติ ซึมเศร้า รพช. รพสต (80%) การดูแลกลุ่ม โรงเรียน รพ. ภาวะซึมเศร้า นักเรียนที่มี ในกลุ่มอายุ ทฤษฎีสังคม และ ฉบับที่ 11 ให้ ครอบครัว รพท. สส.จ มีการเยี่ยม นักเรียนที่มี ชุมชน ของนักเรียน ภาวะซึมเศร้า 15-18 ปีนี้ที่มี วิทยา สิ่งแวดล้อม มีคัดกรอง ครู รพ. จิตเวช บ้าน สหสาขา ภาวะซึมเศร้า สร้างระบบ มัธยมศึกษา ไม่ให้มีภาวะ คะแนน=12- ปัจจัย ภาวะสุขภาพ ชุมชน อปท. วิชาชีพ ในโรงเรียนแล อ าเภอจัดการ

ม. ปลาย ซึมเศร้าที่ระดับ 21 คะแนน สถานภาพ นโยบาย พยาบาล DHS DHB มีนายอ าเภอ ชุมชน สุขภาพ(DHS)

5 รุนแรงขึ้น 81.65 % มี ของครอบรัว กระทรวง กลุ่มเวช และ จนท. ไม่มีภาวะ 14 แนวโน้มถ้าไม่ ปัจจัย สารณสุข พยาบาลจิต ของอปท. ไป ซึมเศร้าที่ จัดกิจกรรม สิ่งแวดล้อม เวช เยี่ยม ระดับรุนแรง เฝ้าระวังจะ แลค่านิยม นักจิตวิทยา มีงบประมาณ ขึ้น เป็น ของเยี่ยมจาก มีแกนน าใน ระดับที่รุนแรง อปท. ชุมชนในการ ได้ ติดตามดูแล เด็กมีการฆ่า กลุ่มเป้าหมาย ตัวตาย ใน จ. เลย

146

ชื่อ Box1 Box2 Box3 Box4 Box5 Box6 Box7 Box8 Box9 ผลต่อปัญหา ผลงานวิจัย Achievement Data Theoretical Situation Superiority Stake Cluster Intervention Gold- งานวิจัย Research Level collection Concern Analysis Law and Holder Relation Occasion Practice Research Title Problem Policy and Public and Achievement Assessment Impact Evaluation การพัฒนา ผู้สูงอายุที่มีโรค ผู้สูงอายุที่มีโรค การดูแล ไม่สามารถ ยุทศาสตร์ชาติ ผู้สูงอายุ ชมรม มีนวัตกรรม ผู้สูงอายุที่มี ผู้ประสานงาน หลักสูตร รร ประจ าตัว ประจ าตัว ไม่ สุขภาพของ ควบคุมรดับ การ ครอบครัว ข้าราชการ โรงเรียน โรคประจ าตัว เชื่อมโยงจน ผู้สูงอายุ เพื่อ สามารถควบคุม สามารถควบคุม ผู้สูงอายุ น้ าตาลใน เตรียมการ Care giver บ านาญต าบล ผู้สูงอายุ สามารถ อปท. อบจ. การส่งเสริม โรคได้ หรือ โรคได้และมี รูปแบบการ เลือดได้ รองรับสังคม อผส .อสม. ศรีวิไล โปรแกรม 16 ควบคุมโรคได้ ท้องถิ่นให้ สุขภาพ อาการดีขึ้น ภาวะแทรกซ้อน ส่งเสริม Uncontrol DM/ ผู้สูงอายุ ข้าราชการ ชมรม ครั้ง /ความสุข DM / HT งบประมาณ

สูงอายุกลุ่ม สุขภาพของ HT พรบ คุ้มครอง บ านาญ ผู้สูงอายุ 5มิติ 2Q=ปกติ

6 ติดสังคม เพนเดอร์ ซึมเศร้าปวด ผู้สูงอายุ พยาบาลใน กศน ผลสัมฤทธิ์ ลดอัตราการ 14 PCU การเสริมพลัง ข้อเข่า Long erm care อปท กอง มากกว่า(80%) เสียชีวิตจาก นายอ าเภอ อ านาจ สวัสดิการ ผลสัมฤทธิ์ อุบัติเหตุ ผู้ก ากับการ เป็นวิทยาการ (80%) การ จราจรลงจาก ต ารวจภูร อปท.เป็น ปรับเปลี่ยน 21 คน เหลือ

เจ้าภาพ พฤติกรรม 17 คน ในปี อบรมอผส. เกิดมาตรการ 59 ในชุมชนสู่ มาตรการ

อ าเภอ มี โครงการปราบ เมา ลดเหล้า

147

ชื่อ Box1 Box2 Box3 Box4 Box5 Box6 Box7 Box8 Box9 ผลต่อปัญหา ผลงานวิจัย Achievement Data Theoretical Situation Superiority Stake Cluster Intervention Gold- งานวิจัย Research Level collection Concern Analysis Law and Holder Relation Occasion Practice Research Title Problem Policy and Public and Achievement Assessment Impact Evaluation การพัฒนา ลดอัตราการ มีอัตราการ แนวคิดการมี ขาดการ เป็นวาร ต ารวจตาบล อปท. งานบุญ ลดอัตรา พยาบาลเป็น แนวทางการ เสียชีวิตจาก เสียชีวิตจาก ส่วนร่วม ประสานงาน แห่งชาติ สสอ. (เลขา ) ศูนย์งาน จดหมายเยี่ยม บาดเจ็บ 907 เจ้าภาพ คืน แก้ไขปัญหา อุบัติเหตุจราจร อุบัติเหตุจราจร ทฤษฎี ระหว่าง ทศวรรษความ รองสสอ. ป้องกันแล น้อง เมา ขับ คน เหลือ 840 ข้อมูลการ อุบัติเหตุ สูงเป็นอันดับ 1 ปรับเปลี่ยน หน่วยงาน ปลอดภัยทาง จนท.งาน บรรเทาสารณ อุบัติเหตุ ปี 59 เสียชีวิตไม่สม จราจร แบบมี ของจังหวัด พฤติกรรม ล่าช้า ขาด ถนน ปี 2554- ป้องกันแล ภัยต าบล เกิดการจัดการ มีอัตราการ เหตุผล

ส่วนร่วมโดย การแก้ปัญหา การใช้ข้อมูล 2563 บรรเทา รพช. รพสต. จุดเสี่ยง เสียชีวิตจาก คืนข้อมูล

7 อาศัย อุบัติเหตุจราจร ร่วมกัน ขาด ให้ทุกภาค สารณภัย ทุก สสอ. รพศ. เช่น ชงข้อมูล อุบัติเหตุ สม่ าเสมอ 14 ที่ผ่านมา ไม่ การประเมิน ส่วน ต าบล สสจ. ให้สื่อ ได้เกา จราจรจาก น่าสนใจ เห็น ภาคีเครือข่าย สามารถลด มีทีม ศปถ ด าเนินการ ก านัน ที่ว่าการ กลางถนน อันดับ 1 เป็น ประเด็นจน อ าเภอหนอง อัตราการ ผู้ใหญ่บ้าน อ าเภอ สะพานลอย อันดับที 4 ร่วมกันแก้ไข วัวซอ จังหวัด เสียชีวิตลงได้ ห้วหน้างาน สถานีต ารวจ ได้ปรับปรุง ของจังหวัด อุดรธานี ขับเร็ว แล ER มูลนิธิอัตตสัน ถนน ระบบ SRR สวนเลน โต ไฟสัญญาณ อาสากู้ชีพ เปลี่ยนจนท. เครือข่ายกู้ชีพ จราจร แกนน า งานป้องกันแล โรงเรียน เยาวชน บรรเทาสารณ ร้านค้า ภัยบ่อย 148

ชื่อ Box1 Box2 Box3 Box4 Box5 Box6 Box7 Box8 Box9 ผลต่อปัญหา ผลงานวิจัย Achievement Data collection Theoretical Situation Superiority Stake Cluster Intervention Gold- งานวิจัย Research Level Problem Concern Analysis Law and Holder Relation Occasion Practice Research Title Assessment Policy and Public and Achievement Impact Evaluation การมีส่วนร่วม พัฒนาแกนน า ชุมชนหนองบัวน้อย -ทฤษฎีการมี การ -สิทธิเด็กและ -เด็กและ -รพ.สต. -ครัวเรือนที่ใช้ -เป็นแบบอย่าง -สมรรถนะการ ของชุมชน เยาวชนเพื่อไป มีการใช้สารเคมี ส่วนร่วม เปลี่ยนแปลง เยาวชน เยาวชน -โรงเรียน สารเคมีก าจัด ความส าเร็จที่ สร้างเสริม เพื่อลดการใช้ ด าเนินการให้ลด ก าจัดวัชพืช สร้าง -เยาวชนและ เชิงสังคม ที่ -พรบ.สารเคมี -ครอบครัว -พัฒนาชุมชน วัชพืชลดลง ขยายสู่ระบบ สุขภาพของ สารเคมีก าจัด การใช้สารเคมี ผลกระทบต่อ บทบาท มุมมอง -เทศบัญญัติ และ -กศน. เหลือ ร้อยละ สุขภาพอ าเภอ พยาบาลชุมชน

วัชพืชชุมชน ก าจัดวัชพืชใน สุขภาพและ หน้าที่ของ ความคิดของ เรื่องการใช้ ผู้ปกครอง -สสอ. 72.6 (จากร้อย จนสามารถเปิด -สมรรถนะใน

8 หนองบัวน้อย ชุมชนแบบมี ทรัพยากรธรรมชาติ เยาวชน ผู้คนที่ สารเคมี -ครู -มหาดไทย ละ 82.5) ชุด การท างานเชิง 14 ต าบลนาด่าน ส่วนร่วม ไม่สามารถใช้ -ทฤษฎีการ เปลี่ยนไปจาก -พรบ. -ผู้น าชุมชน -เกิดกฎ กติกา โครงการวิจัย รุก ของ อ าเภอสุวรรณ บริโภคได้เช่นใน เสริมสร้าง การท าเพื่ออยู่ สิ่งรบกวน -อาสาสมัคร การใช้สาร ต่อเนื่องใน พยาบาล คูหา จังหวัด อดีต การแก้ไข พลังอ านาจ เพื่อกิน มาเป็น -พี่เลี้ยง ก าจัดวัชพืชใน ประเด็น หนองบัวล าภู ปัญหาจาก -ทฤษฎีของ การท าเพื่อขาย เยาวชน ( ทุกหมู่บ้าน สารเคมี หน่วยงานภาครัฐ การ การรีบท ารีบ ผู้ใหญ่ใจดี) -สร้างพื้นที่ดีๆ การเกษตรได้ ขาดการหนุนเสริม เปลี่ยนแปลง เสร็จ การมอง -รพ.สต. ให้ทีมเยาวชน อีก 5 ชุด บทบาทของ ทางสังคม ระยะสั้นๆ ได้ -เกษตรกร ได้เรียนรู้ เกิด โครงการ และ เยาวชน -ความรู้ เงินมากแสดง ความเข้มแข็งมี เกิดโครงการ เกี่ยวกับ ว่าดี ท าให้ ภูมิต้านทานใน รองรับในทุก สารเคมี ละเลยต่อ การใช้ชีวิต รพ.สต.ใน ผลกระทบทาง อ าเภอสุวรรณ สุขภาพและ คูหา สิ่งแวดล้อม 149

ผลการวิจัย เมื่อผ่านกระบวนการตั้งแต่กล่องที่ 1 จนจบกระบวนการถึงกล่องที่ 9 แล้วด้วยข้อมูลและหลักการแนวคิด ข้อเสนอแนะของการวิจัยทั้ง 7 พบว่าสามารถบรรลุผลสัมฤทธิ์ในวัตถุประสงค์ของการวิจัยได้ดังนี้ (1) บทบาทของพยาบาลชุมชนของประเทศไทยปรากฏดังแผนภูมิเป็นภาพรวม ดังนี้

บทบาทของพยาบาลชุมชนที่จบปริญญาตรี และมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ที่อยู่ในสถานบริการสาธารณสุข ในพื้นฐานจะสามารถปฏิบัติงานได้ครบทั้ง 8 มิติที่ครอบคลุมภารกิจของการสาธารณสุขคือ 1. การพยาบาล ( Nursing Care ) 2.การรักษาเบื้องต้น ( Cure ) 3. การป้องกันโรค (Prevention ) 4. การส่งเสริมสุขภาพ (Promotion) 5. การ ฟื้นฟูสมรรถภาพ ( Rehabilitation ) 6. การให้สุขศึกษา ( Health Education ) 7. การสุขาภิบาลและสิ่งแวดล้อม ( Sanitation & Environment) ตั้งแต่ ดูแล ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟูสุขภาพ ให้ความรู้ อาชีวอนามัยและ สิ่งแวดล้อม แต่เมื่อต้องให้การดูแลนอกโรงพยาบาลมีการไปเยี่ยมบ้าน เมื่อดูแลหลายๆครอบครัวก็เป็นชุมชน เมื่อรู้ปัญหา ชุมชนมีบทบาทเป็นนักจัดการสุขภาพ มีการคืนข้อมูลให้ชุมชน เกิดอ าเภอจัดการสุขภาพ ( District Health System : DHS ) ,คณะกรรมการสุขภาพอ าเภอ ( District Health Board : DHB ) และการจัดกลุ่มหน่วยปฐมภูมิเพื่อจัดตั้งคลินิก หมอครอบครัว ( Primary Care Cluster :PCC )โดยใช้ความเป็นวิชาชีพของพยาบาลชุมชน มีการบริหารจัดการ ภายใต้ องค์ความรู้และความช านาญของพยาบาลวิชาชีพคนนั้น มีการรายงานผล ท าวิจัย ใช้การสังเคราะห์ข้อมูลเชิงสหวิทยาการ ทดลอง ปฏิบัติในงาน ถ้าท าได้ดี ต้องมีกฎระเบียบ กฎหมายรองรับน าไปสู่เป็นโยบายสาธารณะสุขภาพ ทางเลือกข้อเสนอ เชิงนโยบายการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนมุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืนในการแก้ปัญหาสุขภาพตามบริบทพื้นที่ สมรรถนะของพยาบาลชุมชนเป็นรายบุคคลในการเป็นวิชาชีพนอกจากองค์ความรู้การพยาบาลและความช านาญ จรรยาบรรณวิชาชีพ ควรมีการพัฒนาสมรรถนะในเรื่อง การเป็นผู้ประสานงาน การเป็นโค้ช ผู้วิจัย การสร้างพลังอ านาจ การเข้าถึงข้อมูล การวินิจฉัยชุมชน แต่จะใช้สมรรถนะอันไหน อย่างไร แล้วแต่สมรรถนะของพยาบาลชุมชนคนนั้น ตาม ความสามารถเพราะแต่ละบริบทและสถานการณ์ปัญหาของชุมชน ไม่เหมือนกัน

150

(2) ข้อเสนอเชิงนโยบายการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชนมุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ที่ยั่งยืนในการแก้ปัญหา สุขภาพตามบริบทพื้นที่ การวิเคราะห์สมรรถนะของพยาบาลชุมชนในการใช้ศักยภาพของการเป็นวิชาชีพพยาบาลให้มีความสามารถใน การจัดการชุมชน ( community nurse manager ) ที่มุ่งสู่อ าเภอจัดการสุขภาพอย่างยั่งยืนปรากฎในแผนภาพดังนี้

( 3 ) การสนับสนุนการสร้างอ าเภอจัดการสุขภาพ สามารถประเมินได้ ตามเป้าประสงค์ของงานวิจัยทั้ง 7 และประเมินผลลัพธ์ในภาพรวม (Ultimate outcome) ในการจัดการสุขภาพที่เกิดจากการมีส่วนร่วมของภาคประชาชนอย่างเป็นระบบโดยมีภาครัฐเป็นผู้สนับสนุนทรัพยากรที่ จ าเป็น อย่างต่อเนื่อง เป็นหลักประชารัฐ เป็นหลักธรรมาภิบาล และในกระบวนการกล่องที่ 9 แนวปฏิบัติอันเป็นเลิศและ การประเมินผลคุณภาพ ( gold practice and evaluation ) ประสิทธิภาพของเครื่องมือในการวิจัยมีหลักให้ประเมินผล ทุกกระบวนการของการวิเคราะห์และปฏิบัติ ( Build-in Evaluation ) ท าให้เกิดความมั่นคง มั่งคั่ง ยั่งยืน ตาม ยุทธศาสตร์ชาติ

อภิปรายผล การศึกษาครั้งนี้ก่อให้เกิดอ าเภอจัดการสุขภาพใน 7 พื้นที่ พยาบาลชุมชนจะเป็นตัวหลักและเป็นบุคคลที่อยู่ใน พื้นที่ทุกระดับของระบบสุขภาพ สามารถท าหน้าที่ในการขับเคลื่อน DHS ในระดับอ าเภอและบทบาทในการเป็นหมอ ครอบครัว มีหน้าที่ในการดูแลเรื่องการเจ็บป่วย ประสานผู้เกี่ยวข้องต่าง ๆ ในชุมชน ประสานทีมสหวิชาชีพระดับอ าเภอ เข้าร่วมทีมระดับต าบล โดยพยาบาลชุมชนจะด าเนินการสร้างผู้น าการเปลี่ยนแปลงในระดับอ าเภอ ผ่านผู้น าการ เปลี่ยนแปลงที่ส าคัญ ใน 3 ภาคส่วน ได้แก่ รพช. สสอ.รพสต. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แกนน าชุมชน อสม. จิตอาสา เพื่อสร้างกระบวนการเรียนรู้ในการด าเนินการแก้ไขปัญหาสุขภาพในบริบทของพื้นที่และการสร้างเสริมสุขภาพ เกิด นวัตกรรมและนโยบายสาธารณะเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ ท าให้รู้ความต้องการด้านสุขภาพของชุมชนก็จะสามารถสร้าง ความรู้นั้นขึ้นมาใช้ได้ท าให้ประชาชนมีความรู้ทางด้านสุขภาพในการดูแลตนเองดูแลครอบครัวและชุมชนอย่างยั่งยืน เมื่อ น าผลการวิจัยในบริบทดังกล่าวผ่านตัวแบบของการวิจัยเชิงสหวิทยาการแล้ว สามารถก าหนดบทบาทของพยาบาลชุมชน ในภาพรวมโดยใช้คุณลักษณะของวิชาชีพพยาบาลในการแก้ปัญหาด้านสุขภาพอนามัยและการสาธารณสุขในชุมชนได้ 151

พร้อมกับพัฒนาสมรรถนะพยาบาลชุมชน ความสามารถในการถอดบทเรียนจากการแก้ปัญหาการสาธารณสุขในท้องถิ่น ประกอบกันเป็นภาพรวมในการพัฒนาการสาธารณสุขของประเทศได้อย่างมีพลวัตรตามสภาพปัญหาที่เปลี่ยนแปลง

สรุปผลการวิจัย การวิจัยสหวิทยาการสามารถต่อยอด น าผลงานการวิจัยย่อย ที่หลากหลายในวัตถุประสงค์แต่อยู่ในกรอบบริบท ของพยาบาลชุมชน และการสร้างระบบการสาธารณสุขที่ดี คือ อ าเภอจัดการสุขภาพบรรลุผลสัมฤทธิ์ ซึ่งจะต้องมีพลวัตใน การศึกษา ติดตามประเมินผล ในประสิทธิภาพให้เกิดการปรับปรุง ( improvement ) พัฒนา ( Development ) หรือปฏิรูป ( Reform ) ซึ่งเป็นหลักการที่สามารถย้อนกลับ ( Feedback ) ไปที่กระบวนการกล่องที่ 1 ได้ตามข้อเท็จจริงที่ปรากฏเชิง ประจักษ์และเป็นพลวัตในการบริหารจัดการตลอดเวลา

ข้อเสนอแนะ ผลการวิจัยนี้ควรน าเสนอต่อสภาการพยาบาล หรือ องค์กรวิชาชีพเพื่อด าเนินการรับรองบทบาทและสมรรถนะ ของพยาบาลชุมชนให้ชัดเจน

ข้อเสนอแนะในการวิจัยครั้งต่อไป ควรมีการศึกษาวิจัยบทบาทหน้าที่ ของพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติจริงกับการคุ้มครองทางกฎหมาย โดยแยก ประเด็นย่อยของการศึกษาให้ครบมิติที่เป็นปัญหาในทางปฏิบัติของพยาบาลวิชาชีพและน าผลการวิจัยนั้นมารวบรวม วิเคราะห์ สังเคราะห์ การแก้ปัญหาและการพัฒนาวิชาชีพพยาบาลในประเทศไทยต่อไป ด้วยการวิจัยสหวิทยาการเช่นงาน ศึกษาวิจัยในครั้งนี้

บรรณานุกรม กีรติ บุญเจือ, 2558 “ธรรมาภิบาลกับการสาธารณสุขของประเทศไทย” การประชุมวิชาการ กฎหมายการแพทย์แห่งชาติ ครั้งที่ 6 (28 ตุลาคม 2558) กรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข”. เนตรพัณณา ยาวิราช, 2556 “ การจัดการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาองค์กร ”ศูนย์หนังสือจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ปาหนัน พิชยภิญโญ, 2556 “ ทฤษฎีทางการพยาบาล ” วารสารพยาบาลสาธารณสุข สืบค้นจาก http://phpn.ph.mahidol.ac.th/Journal/txt/27_no2/8Panan%20.pdf ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2558 “ตัวแบบแก้ปัญหาตามสถานการณ์ ข้อเสนอรายงานของ คณะอนุกรรมาธิการด้านประกันสังคม ในคณะกรรมาธิการแรงงานสภาปฏิรูปแห่งชาติ. Department of Medical Services, Ministry of Public Health (Report) The 6th International Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability July 5-6, 2016 IMPACT Forum, Muang Thong Thani, Thailand. Department of Medical Services, Ministry of Public Health (Report) Department of Medical Services, Ministry of Public Health (Report) The 7th National and International Conference on Interdisciplinary Research and Development: Carrying on H.M.KingBhumibolAdulyadej 152

Development Projects for Prosperity, Security and Sustainability of Thailand. (INRST2017) May 31-June 3, 2017 Phuket Rajabhat University Forum, Phuket, Thailand Greenwood,Ernest. (1966). The Elements of Professionalization.(Englewood Cliffs). N.J. :Prentice Hall. Hall, Richard H. (1975). “Professionalizationand Bureaucratization” in Wolf V.Ileydebrand(ed.). Comparative Organization : The Results of Empirical Research. Englewood Cliffs, Prentice Hall. Moor,Wilbert E. (1970). The Professions : Roles and Rules. New York :Russel Sage Foundation.

Mosher,Frederick.(1968). Democracy and the Public Service. New York : Oxford University Press. Narongvit, Thichaluck(2016) “concept and Theory of Interdisciplinary for Thailand Development : From Research to implementation, The 6 thInternational Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability, July 5-6 Impact Mooing Thong –Thani,Thailand.p102-104” Talcott, Parson. (1968).Profession.International Encyclopedia of Social Science. (12). 536 – 537.

153

การมีส่วนร่วมของชุมชนและอบต.จ าปาโมง ในการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นและ เยาวชน ต าบลจ าปาโมง. ศิริลักษณ์ จันทร์ศรี*

บทคัดย่อ ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นของอ าเภอบ้านผือ พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น 51.2 ต่อประชากรหญิง อายุ15- 19 ปีพันคน พบอายุต่ าสุด 12 ปี วัยรุ่นที่มารับบริการปรึกษาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมเฉลี่ย10รายต่อเดือนและมีแนวโน้มเพิ่ม มากขึ้น การวิจัยครั้งนี้เป็นวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วมเพื่อ 1) ศึกษาสถานการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น การรับรู้ ทัศนะ พฤติกรรม ทางเพศของวัยรุ่น 2)ศึกษามุมมองและทัศนคติในการดูแลบุตรวัยรุ่นของครอบครัว ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ 3)พัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ โดย ใช้ระเบียบวิธีการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม(Participation Action Research ; PAR)ประกอบด้วย4ขั้นตอนคือ 1) การศึกษาสถานการณ์และค้นหาปัญหา 2)การคืนข้อมูลและจัดท าแผนปฏิบัติการ 4)การปฏิบัติตามแผน 5)การประเมินผล ถอดบทเรียน ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ วัยรุ่นในชุมชน(กลุ่มเปราะบาง) โรงเรียน วัด และสถาน ประกอบการ จ านวน 20 คน ครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น จ านวน 5 คน อาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) จ านวน 5 คน ผู้น าใน ชุมชน จ านวน 5 คน ครู/วัดปริยัติธรรม กศน. จ านวน 5 คน รพช. จ านวน 5 คน อบต./เทศบาล จ านวน 5 คน รวมทั้งสิ้น จ านวน 60 คน เครื่องมือที่ใช้เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพคือ แบบสัมภาษณ์เชิงลึก(Indepth Interview)แบบสังเกตการสนทนา กลุ่ม แบบบันทึกการระดมความคิดเห็นกลุ่มbrainstorming เครื่องมือที่ใช้เก็บข้อมูลเชิงปริมาณคือแบบวัดความรู้ทัศนคติ พฤติกรรมทางเพศของวัยรุ่น วิเคราะห์เนื้อหาเชิงประเด็นใช้วิธีสามเส้า ตรวจสอบข้อมูลเชิงปริมาณได้ค่าความเชื่อมั่น (Reliability)โดยใช้สัมประสิทธิ์ Cronbach coefficient เท่ากับ 0.75 วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบน ผลการศึกษาพบว่า ด้านระดับบุคคล ค้นพบว่าวัยรุ่น ขาดความตระหนักรู้ในการป้องกันตนเอง มีเพศสัมพันธ์ไม่ ใช้ถุงยางอนามัยกับคู่นอนประจ าจะใช้เฉพาะคู่นอนชั่วคราวไม่รู้จักวิธีการคุมก าเนิด และคุมก าเนิดไม่ถูกต้องเช่นการใช้ยา คุมก าเนิดฉุกเฉินพร่ าเพื่อ และมีค่านิยมการล่าแต้มการนับเสื้อในการแข่งขันการมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นหญิง การเปลี่ยนคู่ นอนบ่อย มีเพศสัมพันธ์เร็วขึ้น เริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ อายุ13ปี วัยรุ่นส่วนใหญ่มองว่าการมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องปกติ ความรู้ในการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นในระดับปานกลาง ร้อยละ 65.0 อัตราการสวมถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ร้อยละ51.5 ด้านครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น ขาดความรู้ ทักษะการพูดคุยกับวัยรุ่นเช่นอายที่สอนเรื่องเพศกับลูกไม่มั่นใจใน การสอนการคุมก าเนิดส่วนใหญ่พูดว่าโตขึ้นจะรู้เอง และมองว่าวัยรุ่นชอบเถียงและไม่เชื่อฟังพ่อแม่ ชอบเที่ยวกลางคืนติด เพื่อนจนเกิดความขัดแย้งในครอบครัว โรงเรียนสถานศึกษายังขาดการจัดการเรียนรู้เรื่องเพศศึกษาไม่รอบด้าน โรงพยาบาลจัดบริการที่ไม่ครอบคลุมเด็กเข้าถึงบริการยาก ด้านชุมชนและท้องถิ่น มองว่าเด็กเป็นตัวสร้างปัญหาแก่สังคม ไม่มีการคืนข้อมูลให้ชุมชนขาดนโยบายและแผนงานแก้ไขปัญหาในพื้นที่ จากการใช้กระบวนการแบบมีส่วนร่วมในการ แก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น4ขั้นตอน ท าให้เกิดผลทีมงานในการขับเคลื่อนและแก้ไขปัญหาที่แท้จริง โดยจัดประชุม พัฒนาศักยภาพทีมงาน ระดมความคิดระดมสมองในการแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่ง ครอบคลุมทุกประเด็นปัญหา รวม 8 กิจกรรม ได้แก่ กิจกรรมค่ายเยาวชนต้นแบบ โดยสร้างเยาวชนจิตอาสา(กลุ่มดอก จ าปา และกลุ่มดอกจ าปาทอง) เพื่อนสอนเพื่อนพี่สอนน้องโดยการเสริมพลังให้เยาวชนและผู้ติดเชื้อมาเป็นวิทยากรแกน น าเรื่องเพศศึกษากิจกรรมพ่อแม่และผู้ใหญ่ใจดีในการปรับเปลี่ยนทัศนคติการเลี้ยงดูบุตรวัยรุ่น การสื่อสารเชิงบวก ,โครงการMobileVCTเข้าถึงกลุ่มเปราะบาง,โครงการคลินิกวัยรุ่นในรพ/ชุมชน/โรงเรียน,โรงเรียนเพศศึกษา, โครงการฟื้นฟู 154

วิชาการจนท.และโครงการช่วยเหลือเยียวยาเด็กที่ได้รับผลกระทบ โดยมีการการระดมทุน งบประมาณจากทุกภาคส่วน และมีคณะกรรมการขับเคลื่อน ก ากับติดตามนิเทศงาน ก่อนการด าเนินงานไม่มีแผนงานงบประมาณด าเนินงาน เมื่อสิ้นสุด การด าเนินงานมีการจัดสรรงบประมาณมากกว่า 500,000 บาท ต่อปี มีการบรรจุเข้าเทศบัญญัติและข้อบัญญัติท้องถิ่น ใน การด าเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ในรูปแบบมีส่วนร่วม ภาคีร่วมรับผิดชอบจัดกิจกรรมตามบทบาทหน้าที่ที่ได้รับ มอบหมายและประเมินผลเป็นระยะๆและเสริมหนุนวิชาการ เทคนิคการท างานกับวัยรุ่นและแลกเปลี่ยนข้อมูลในการ ท างานกับภาคีอย่างต่อเนื่อง เมื่อสิ้นสุดโครงการมีการประเมิน มุมมองของครอบครัวและชุมชนมีมุมมองเชิงบวกต่อวัยรุ่น มีทัศนะและสามารถสื่อสารกับวัยรุ่นอย่างเข้าใจ ลดช่องว่างระหว่างวัยและเป็นที่ปรึกษาและส่งต่อวัยรุ่นเข้ารับบริการ สุขภาพได้ทันที ประเมินความรู้ ทัศนะและพฤติกรรมทางเพศของเยาวชนพบว่าอยู่ในระดับดีมาก ร้อยละ 89.6 พฤติกรรม การสวมถุงยางเมื่อมีเพศสัมพันธ์ร้อยละ85.1 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นลดลงปีพ.ศ.2557 -2559 ดังนี้51.2,48.2,และ32.6 ตามล าดับ อัตราการตั้งครรภ์ซ้ าในวัยรุ่น ปีพ.ศ. 2557-2559 ดังนี้ 30.4,18.1 และ10.0ตามล าดับ อัตราการคุมก าเนิดกึ่ง ถาวรในแม่วัยรุ่นหลังคลอดหรือแท้ง ปีพ.ศ.2557-2559 ดังนี้23.0,19.0และ5.0ตามล าดับ ปัจจัยแห่งความส าเร็จเน้นการ มีส่วนร่วมของชุมชนและการเสริมสร้างพลังอ านาจให้ชุมชนท าให้ทุกคนรับรู้และตระหนักมีความรู้สึกเป็นเจ้าของงาน เกิด ความร่วมมือและความภาคภูมิใจ และงานมีคุณค่ามีประโยชน์ต่อชุมชน

ค าส าคัญ: การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ,การมีส่วนร่วม ______*พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลบ้านผือ จ อุดรธานี

Community participation and community To prevent pregnancy in adolescents and youths. Siriluk junsri*

Abstracts Teenage pregnancy problems in Ban Phue district The prevalence of adolescent pregnancies in 51.2 among 15-19 year olds was found to be at least 12 years. This research is a participatory action research to 1) study the pregnancy situation in adolescence, Sexuality of adolescence 2) To study the views and attitudes towards the care of teenagers, families, communities and organizations in the area. 3) Develop guidelines for prevention and correction of pregnancy problems in adolescents with family members. Communities and organizations in the area Using participatory action research methods (Participation Action Research; PAR) consists of 4 steps. 1) Situational study and problem search. 2) Data recovery and action plan. 4) Planned Implementation 5) Evaluation Lesson The research participants included stakeholders in the community (fragile groups), schools, monasteries and establishments, 20 families with 5 teenagers, 5 volunteers in the community, 5 community leaders The 5 teachers / lecturers from the ARD 5 people, the SAO / Municipality totaling 60 people. The tools used to collect qualitative data is In-Depth Interview (Indepth Interview. 155

Brainstorming group brainstorming notes The quantitative data collection tool is a measure of knowledge, attitudes. Sexual Behavior of Teens Analyze the content using the triangular method. Reliability was measured using the Cronbach coefficient of 0.75. Data were analyzed by frequency, percentage, mean, standard deviation. Study conducted between 2014 - 2016. The study indicated that Party level Discovered that teenagers Lack of awareness of self- protection. Having sex without using condoms with a regular partner will only be used for a temporary partner, not knowing how to use contraceptives. And contraception is not correct, such as the use of emergency contraceptives to And the value of hunting, counting the shirt in the competition, the sex of the teenage girls. Frequent partners Have sex faster Having had sex since the age of 13, most teens view sex as normal. The knowledge on preventing pregnancy in adolescents was moderate at 65.0%. The condom wearing rate at 51.5% was related to family with teenage children lacking knowledge, talking skills with adolescents such as shy, who taught sex. With children not confident in teaching, most contraceptives say they grow up to know themselves. And see how teenagers like to argue and disobey parents. Like a night out with friends until a family conflict. School schools still lack education about sex education. Hospitals provide services that do not cover children accessing difficult services. Community and local Seeing that the child is a problem to society. There is no return to the community for lack of policy and resolution in the area. Using participatory processes to solve 4-stage adolescent pregnancy problems. Make the team work to propel and fix the real problem. By meeting the potential development team. Brainstorm brainstorming in strategic planning to address teen pregnancy problems. Covering all 8 issues, including: Prototype Youth Camp Activities By creating volunteer youth (Champa Flower Group Friends teach their younger brothers and sisters by empowering the youth and the infected to be the leading speakers on sex education, parenting activities and generous young people in changing attitudes to raising teenagers. Positive Communication, MobileVCT Program, Access to Fragile Groups, Youth Clinics in Community / School / Schools, Sex Education Schools, Rehabilitation Projects, and Children's Disaster Relief Programs. With the funding. Budget from all sectors And with a powered board Supervise Prior to implementation, there is no operational budget plan. At the end of the operation, more than 500,000 baht a year is allocated to the ordinance and local ordinances. To implement the strategic plan in a participatory manner. Participants are responsible for organizing assigned activities and assigning them periodic assessments and supporting academic programs. Techniques to work with teens and exchange information on working with associates continuously. At the end of the project is evaluated. Family and community perspectives have a positive outlook on adolescents. Have a view and can communicate with teens in a understandable way. Reducing the gap between adolescents and adolescents and delivering adolescents into immediate health care. Appraise knowledge The attitude and sexual behavior of the youth was found to be at a very good level. 89.6% had condom wearing behavior when having sex 85.1%. The pregnancy rate in adolescent pregnancies decreased from 2557 156

to 2559 as follows: 51.2,48.2, and 32.6 respectively. The repeat pregnancy rates for adolescents 2557- 2559 are as follows: 30.4,18.1 and 10.0 respectively. Semi-permanent contraceptive rates in postnatal adolescent mothers or abortion. Year 2557-2559 As follows: 23.0,19.0 and 5.0 respectively. Success factors focus on community involvement and community empowerment, making people aware and aware of their ownership of the work. Cooperation and pride And valuable work is beneficial to the community.

Keywords: teen pregnancy ,participation ______*Registered Nurse, Ban Pour Hospital , Udonthani.

บทน า ปัญหาอนามัยการเจริญพันธุ์ในวัยรุ่นมี แนวโน้มรุนแรงมากขึ้น การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ ปลอดภัย น าไปสู่การ ตั้งครรภ์ การท าแท้ง โรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ จากการส ารวจของกรมอนามัย ปี พ.ศ. 2550 พบว่า วัยรุ่นไทย ระดับอุดมศึกษา และ นักเรียนมัธยมศึกษาตอนปลาย และระดับ ประกาศนียบัตรวิชาชีพ มีเพศสัมพันธ์ ร้อยละ 36 และ 42.4 ตามล าดับ อายุการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก ซึ่งมีแนวโน้มเฉลี่ยลดลงเรื่อยๆ คือ 16 ปี เร็วกว่า 10 ปีที่แล้ว ซึ่งมีอายุ เฉลี่ย 19 ปี และมีเพียงร้อยละ 27 เท่านั้นที่เกิดด้วยความตั้งใจ มารดาวัยรุ่นที่อายุต่ า กว่า 20 ปี มีร้อยละ 14.7 ของการ คลอดทั้งหมด หรือประมาณ 132,000 คน ต่อปี นอกจากนี้ยัง พบว่า การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการท าแท้ง ใน มารดา วัยรุ่น อายุต่ ากว่า 20 ปี ร้อยละ 30 และเป็น เยาวชนที่อายุต่ ากว่า 25 ปี ร้อยละ 46.8 (วิโรจน์ อารีย์กุล, 2553) จากการ ส ารวจพฤติกรรมเด็ก และ เยาวชนทั้งทางด้านสุขภาพ การศึกษา ภาวะทาง สังคม และการใช้ชีวิตของเด็กวัยต่างๆ ของ Child Watch ปี พ.ศ. 2549-2550 พบว่า เด็กไทยมี พฤติกรรมเสี่ยงทางสังคมสูงขึ้น เช่น เด็กอาชีวศึกษา และอุดมศึกษา ร้อยละ 36 เคยมีเพศสัมพันธ์แล้ว และร้อยละ 56 ยอมรับการอยู่ก่อนแต่งงาน (วิโรจน์ อารีย์กุล, 2553) จากรายงาน สถาบันรามจิตติ ( 2550) จังหวัดอุดรธานี ปี พ.ศ. 2550-2551 พบว่า เด็ก ประถมศึกษาคุยโทรศัพท์ และเล่นอินเตอร์เน็ต เป็น ประจ าสูงถึง ร้อยละ 32.08 และ 32.25 ตามล าดับ ส่วนเด็กอาชีวศึกษาและอุดมศึกษา ยอมรับว่าเคยมี เพศสัมพันธ์ สูงถึง ร้อยละ 42.16 และ 53.56 ตามล าดับ ในรายงานปี พ.ศ. 2553 จังหวัดอุดรธานี พบหญิงตั้งครรภ์ อายุต่ ากว่า 20 ปี ร้อยละ 18.19 (ส านักงานสาธารณสุขจังหวัดอุดรธานี 2553) ดังนั้นการแก้ไขปัญหาอนามัยการเจริญพันธุ์ในวัยรุ่น หรือ การให้วัยรุ่นมีพฤติกรรมทางเพศที่ปลอดภัยใน สังคม จ าเป็นต้องให้ความส าคัญกับภาคีเครือข่ายที่ เกี่ยวข้องเข้ามาและ วางแผนท างานร่วมกัน โดยใช้ แหล่งงบประมาณในท้องถิ่น รวมทั้งเสริมสร้าง ศักยภาพให้กับแกนน าวัยรุ่น ผู้น าชุมชน ผู้ปกครอง ครู และวัยรุ่นเข้าถึงการ รับบริการที่เป็นมิตร พร้อม ทั้งสนับสนุนให้เกิดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการลด ปัญหา พฤติกรรมเสี่ยงทางเพศในวัยรุ่น โรงเรียนจ าปาโมงวิทยาคาร เป็นโรงเรียน ขยายโอกาส ในเขต อบต.จ าปาโมง มีนักเรียน จ านวน 330 คน มีนักเรียนตั้งครรภ์อย่างน้อยปีละ 1-2 คน (ปี พ.ศ. 2556-2558) ท าให้ไม่สามารถเรียน ต่อได้ ผู้บริหาร โรงเรียนต้องการแก้ไขปัญหาเหล่านี้ และในพื้นที่อบต.จ าปาโมง มี 17 ชุมชน ผู้น า ชุมชน ผู้ปกครอง อสม . มีความสนใจ ที่จะแก้ไข ปัญหาพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศของวัยรุ่น ผู้บริหาร ของอบต.จ าปาโมงให้ความส าคัญและสนใจกับปัญหาวัยรุ่น ดังนั้นปีงบประมาณ 2553 จึงมี โครงการพัฒนาชุมชนต้นแบบด้านการส่งเสริม สุขภาพและอนามัยการเจริญพันธุ์ในวัยรุ่น ในเขต อบต.จ าปาโมง อ าเภอบ้านผือ จังหวัดอุดรธานี ผู้วิจัยตระหนักในบทบาทการมีส่วนร่วมของทุกภาคี เครือข่ายใน 157

การ แก้ไขปัญหา การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และเยาวชน โดยมีอบต.จ าปาโมงสนับสนุนงบประมาณ ผู้น าชุมชน ผู้ปกครอง ครู นักเรียนมีกิจกรรมร่วมกัน และปรับทัศนะเรื่องเพศ มีการสื่อสาร คิดเชิงบวก เข้าใจ เข้าถึงวัยรุ่น อันน าไปสู่ครอบครัว อบอุ่นและ การช่วยเหลือวัยรุ่นต่อไป

วัตถุประสงค์ของการวิจัย วัตถุประสงค์ทั่วไป ศึกษาการมีส่วนร่วมของชุมชน อบต ในการป้องกันการ ตั้งครรภ์ใน วัยรุ่นและเยาวชน ของ อบต. จ าปาโมง อ าเภอบ้านผือ จังหวัดอุดรธานี วัตถุประสงค์เฉพาะ 1. โรงเรียนมี การสอนเพศศึกษาแบบ บูรณาการ มีมุมเพื่อนใจวัยรุ่น และให้การปรึกษา เพื่อนช่วยเพื่อน มีครู เป็นที่ปรึกษา ผู้น าชุมชน ผู้ปกครอง อสม. มีการสื่อสารเข้าใจวัยรุ่น 2. ผู้น าชุมชน ผู้ปกครองและ อสม. สามารถสื่อสารกับวัยรุ่นได้อย่างเข้าใจ 3. ชุมชน อบต. มีศูนย์การเรียนการ ส่งเสริมสุขภาพและอนามัยการเจริญพันธุ์ในวัยรุ่น และเยาวชนในชุมชนอบต. 4. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบลมี คลินิกให้บริการที่เป็นมิตรกับวัยรุ่นและเยาวชน กรอบแนวคิด การวิจัย กรอบแนวคิดการพัฒนาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่เพื่อลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นปรับปรุงมาจากกรอบแนวคิดการวิจัยเชิงปฏิบัติการของ Professor Annette Street, Latrobe Univeresity Australia ,1997 . ( ศิริพร จิรวัฒน์กุล, 2548 ) ดังนี้

แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแบบมีส่วนของครอบครัว ชุมชนและองค์กรในพื้นที่ เพื่อลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

4. ติดตาม และประเมินผลถอดบทเรียน วิเคราะห์ข้อมูล และวางแผนใหม่

3. การปฏิบัติการตามแผนที่ก าหนดและเก็บข้อมูล สะท้อนการปฏิบัติ

1. วิเคราะห์สถานการณ์ บริบทชุมชน และสร้างความตระหนักรู้ในการมีส่วนร่วม

ผลการวิจัย จากการศึกษาบริบทชุมชน พบว่าเยาวชนเยาวชนอายุ 12 - 24 ปีทั้งหมด 770 คน จ าแนกตามวิถีชีวิตที่ หลากหลาย และมีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศและอนามัยเจริญพันธ์ จ านวน 330 คน เยาวชนที่ต้องการบริการสุขภาพ และสังคม ที่เร่งด่วน จ านวน 130 คน ซึ่งเป็นกลุ่มเปราะบาง ได้แก่ เด็กหลังห้อง เด็กที่พ่อแม่ไปท างานต่างจังหวัด เด็ก 158

ติดสารเสพติด ติดสุราที่รวมกลุ่มกันในพื้นที่ อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น พบว่าอยู่ที่ 52.2 ต่อ ประชากรหญิง อายุ15-19 ปีพันคน พบวัยรุ่นตั้งครรภ์อายุต่ าสุด 12 ปี โดยเฉพาะเด็กในวัยเรียนมัธยม ในการสัมภาษณ์ เชิงลึกวัยรุ่นและครอบครัว จ านวน 15 รายที่มีปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมมารับบริการที่คลินิก พบว่าปัจจัยส่วนใหญ่ เกิดจากวัยรุ่นการขาดทักษะชีวิต มีเพศสัมพันธ์กับแฟนโดยไม่ได้ป้องกัน มีการแข่งขันการมีเพศสัมพันธ์กันระหว่างเพศ หญิงหรือเรียกว่าการล่าแต้ม บางคนถึงแม้มีความรู้ในเรื่องการคุมก าเนิดแต่ไม่ได้น าไปใช้ส่งผลให้เกิดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยไม่ตั้งใจ ใช้วิธีทางเลือกคือยุติการตั้งครรภ์ในที่สุด ด้านครอบครัวพบว่าพ่อแม่ส่วนใหญ่ ไปท างานนอกบ้าน ท างานต่างจังหวัด เด็กอยู่กับปู่ย่าตายาย ด้วยสภาวะทาง เศรษฐกิจ ครอบครัวมีเวลาให้กันและกันน้อยลง มีการพูดคุยปรึกษาหารือกันน้อยลง วัยรุ่นขาดการเอาใจใส่ ขาดที่ปรึกษา เวลาเผชิญปัญหาไม่กล้าเล่าให้พ่อแม่ฟัง พ่อแม่ผู้ปกครองขาดความรู้ไม่มั่นใจในการพูดคุยสอนเรื่องการคุมก าเนิด อายที่ สอนลูก โตขึ้นจะรู้เอง และคิดว่าลูกไปเรียนหนังสือจึงไม่ได้ติดตามทาให้วัยรุ่นมีโอกาสปรึกษาหารือกันน้อยลงกับครอบครัว พ่อแม่ไม่ค่อยรับฟังความคิดเห็นและความต้องการของวัยรุ่น บางคนเมื่อมีปัญหาทางเพศจึงหันไปปรึกษากลุ่มเพื่อน หรือ หาข้อมูล จากสื่อต่างๆที่ไม่เหมาะสม ด้านสถานบันศึกษาพบว่าโรงเรียนยังมีการจัดการเรียนการสอนหลักสูตรเพศศึกษาไม่เพียงพอ ไม่ครบ 16 คาบต่อ ปี จากการสอบถามพบว่า ครูเพศศึกษาที่ผ่านการการอบรม ย้ายปฏิบัติงานบ่อย ผู้ที่มารับหน้าที่แทนขาดการฝึกอบรมท า ให้การเรียนการสอนยังไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งทัศคติที่แตกต่างของครูผู้สอนที่ยังขัดแย้งเรื่องการบรรจุหลักสูตรเพศศึกษา ครู บางกลุ่มยังมีทัศนคติว่าเป็นการชี้ให้เด็กมีเพศสัมพันธ์เร็วขึ้น และนโยบายของผู้บริหารที่ไม่ชัดเจน ปัจจัยด้านชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มองว่าการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเป็นพฤติกรรมส่วนบุคคล ปัญหา ของแต่ละครอบครัว มีมุมมองว่าไม่ใช่ปัญหาของชุมชนและสังคม ชุมชนขาดมาตรฐานการควบคุมที่ชัดเจน มีการหา รายได้จากเด็กและเยาวชน เช่น รายได้จาก การเช่ารีสอร์ท ร้านอาหารกลางคืน ร้านเกมส์ รวมทั้งไม่มีไม่เชื่อมประสาน ข้อมูลกันระหว่างทีมสุขภาพ ชุมชน และองค์กรในพื้นที่ จากการใช้กระบวนการแบบมีส่วนร่วมสู่การจัดท าแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่ง ครอบคลุมทุกประเด็นปัญหา ได้แก่ กิจกรรมค่ายเยาวชนต้นแบบ โดยสร้างเยาวชนจิตอาสา เพื่อนสอนเพื่อนพี่สอนน้อง โดยการเสริมพลังให้เยาวชนและผู้ติดเชื้อมาเป็นวิทยากรแกนน าเรื่องเพศศึกษากิจกรรมพ่อแม่และผู้ใหญ่ใจดีในการ รับเปลี่ยนทัศนคติการเลี้ยงดูบุตรวัยรุ่น การสื่อสารเชิงบวก,โครงการMobileVCTเข้าถึงกลุ่มเปราะบาง,โครงการคลินิก วัยรุ่นในรพ/ชุมชน/โรงเรียน,โรงเรียนเพศศึกษา โครงการฟื้นฟูวิชาการจนท.และโครงการช่วยเหลือเยียวยาเด็กที่ได้รับ ผลกระทบ มีโครงสร้างและคณะท างานขับเคลื่อนงานดังนี้

159

โครงสร้างการจัดการเครือข่ายในการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ต าบลจ าปาโมง

แผนยุทธศาสตร์และจัดสรร

งบประมาณ และควบคุม -นโยบาย -จัดบริการ Clinic YFHS -ศูนย์ YFHS ใน รพ.สต. ติดตาม ประเมินด าเนินงาน - ประชุม/คปสอ. - บริการเชิงรุก Mobile VCT - แผนงานโครงการ - ศูนย์ประสานงานวัยรุ่น - ศูนย์ข้อมูลงานวัยรุ่น อบต.จ าปาโม วัดปริยัติธรรม

-CUP Boardคปสอ โรงเรียน/กศน. -หัวหน้าส่วน โรงพยาบาลบ้านผือ YFHS ใน รพ.สต. - ควบคุม เฝ้าระวัง ราชการ พื้นที่เสี่ยง อ าเภอ(PCM) ผู้น าชุมชน/ - จัดท าพื้นที่สร้างสรรค์ (PCM)ประชุม การตั้งครรภ์ ผญบ./ก านัน ขับเคลื่อนนโยบาย ในชุมชน ศูนย์YFHS ต าบล ในวั ยรุ่น วิทยุชุมชน ระดับอ าเภอ -รวบรวมข้อมูลการ -เครือข่ายผู้ใหญ่ใจดี ให้บริการค าปรึกษา - เครือข่ายเยาวชนเพื่อนใจ -กองทุนหลักประกัน เครือข่าย อสม. ครอบครัว -ให้ข้อมูล ข่าวสาร ในชุมชน /โรงเรียน สุขภาพต าบล ความรู้ประชาสัมพันธ์ -Role model วัยรุ่น - คณะกรรมคุ้มครองเด็ก - เฝ้าระวัง ติดตามพื้นที่เสี่ยง - เครือข่ายพ่อแม่ ต้นแบบ ระดับต าบล ในชุมชน ใจดี ช่วยเหลือกัน -ให้ค าปรึกษาวัยรุ่น -เครือข่าย อสม.ป้องกันเอดส์ ในชุมชน และท้องไม่พร้อมในวัยรุ่น

เมื่อสิ้นสุดโครงการ พบว่ามุมมองของครอบครัวและชุมชนเปลี่ยนแปลงมีมุมมองเชิงบวกต่อวัยรุ่น มีทัศนคติและ สามารถสื่อสารกับวัยรุ่นอย่างเข้าใจ ลดช่องว่างระหว่างวัยและเป็นที่ปรึกษาและส่งต่อวัยรุ่นเข้ารับบริการสุขภาพได้ ผลการ ประเมินความรู้ ทัศนคติและพฤติกรรมทางเพศของเยาวชนพบว่าอยู่ในระดับดีมาก ร้อยละ 90.6 พฤติกรรมการสวมถุงยาง เมื่อมีเพศสัมพันธ์ร้อยละ85.6 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ลดลงปีพ.ศ.2556-2558 ดังนี้52.2,48.2,และ22.6ตามล าดับ อัตราการตั้งครรภ์ซ้ าในวัยรุ่น ปีพ.ศ. 2556-2558 ดังนี้ 30.4,18.1 และ0.0ตามล าดับ อัตราการคุมก าเนิดกึ่งถาวรในแม่ วัยรุ่นหลังคลอดหรือแท้ง ปีพ.ศ.2556-2558ดังนี้23.0,100.0และ100.0ตามล าดับ

อภิปรายผล ในการสร้างกลไกการมีส่วนร่วมโดยการดึงภาคีเครือข่ายต่างที่เกี่ยวข้องกลุ่มเยาวชนตัวจริงเสียงจริงเข้ามาร่วม จัดท าแผน ได้แก่ เยาวชนกลุ่มเปราะบาง เด็กหลังห้อง เด็กประตูผีเด็กนอกระบบโรงเรียน มาร่วมวิเคราะห์ข้อมูลและ จัดล าดับความส าคัญของปัญหา ครอบคลุมทุกประเด็นตามเหตุปัจจัยของ ได้แก่ ปัจจัยด้านเด็กปกติและเด็กเปราะบาง สอดคล้องกับการศึกษาของ(ศิริวรรณ ก าแพงพันธ์ 2552) พบว่าการตั้งครรภ์สูงในวัยรุ่นกลุ่มที่ใช้สารเสพติดมากกว่ากลุ่ม 160

วัยรุ่นที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ปัจจัยด้านครอบครัวสอดคล้องกับการศึกษาของ(ปังปอนด์ รักอ านวยกิจ และคณะ 2556) กล่าวถึง ปัจจัยครอบครัวเป็นสาเหตุส าคัญที่ท าให้เกิดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นในครอบครัวที่มีความอบอุ่นวัยรุ่นมีสัมพันธภาพที่ดีกับ ผู้ปกครองและสมาชิกอื่นๆ มีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น และการอบรมสั่งสอน ให้รักนวลสงวนตัว วัยรุ่นมีแนวโน้มที่จะ ตั้งครรภ์น้อยกว่าวัยรุ่นที่เติบโตมาจากครอบครัวที่มี ลักษณะตรงกันข้าม ภาคีเครือข่ายที่มีส่วนร่วมในกิจกรรม ได้แก่ครอบครัว เครือข่ายผู้ใหญ่ใจดีในชุมชน ผู้ให้บริการสุขภาพ ครูใน โรงเรียน ผู้แทนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เกิดความตระหนักและร่วมค้นหาปัญหาและร่วมหามาตรการในการแก้ไข ให้สอดคล้องตามความต้องการของกลุ่มเป้าหมาย เกิดแผนยุทธศาสตร์ และสนับสนุนงบประมาณในการจัดท าโครงการให้ ครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมาย อปท.พลักดันแผนงานเข้าสูแผนงานประจ าปีท้องถิ่นและจัดประชุมติดตามก ากับงานและ ความก้าวหน้าตามแผนงานเพื่อให้เกิดการแก้ไขอย่างเป็นระบบ ลดอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นได้ ซึ่งปัจจัยแห่งความส าเร็จ เน้นการมีส่วนร่วมของชุมชนและการเสริมสร้างพลังอ านาจให้ชุมชน สอดคล้องกับการศึกษาของ(Hadley 2012) พบว่า ปัจจัยที่ท าให้โครงการนี้ประสบผลส าเร็จ ประกอบด้วย 1) มียุทธศาสตร์ในการด าเนินการที่เหมาะสม และการมีส่วนร่วม ของหน่วยงาน 2) มีข้อมูลในพื้นที่ที่ถูกต้องชัดเจน รวมทั้งข้อมูลการรับรู้ปัญหาของประชาชนเป็น สิ่งส าคัญที่จะใช้เป็น ข้อมูลประกอบการด าเนินงานในโครงการ และติดตามประเมินผลการท างาน อย่างมีประสิทธิภาพ 3) จัดให้มีการสอน เพศศึกษาที่มีเนื้อหาชัดเจน ถูกต้องเหมาะสม อยู่ในการสอนวิชา ด้าน Personal, social, health and economic (PSHE) ของทุกโรงเรียน 4) สนับสนุนให้พ่อแม่พูดคุยแลกเปลี่ยนเรื่องเพศกับลูกและเพศสัมพันธ์ระหว่างชายหญิงอย่าง เหมาะสม 5) เน้นการใช้มาตรการคุมก าเนิดและการให้บริการสุขภาพทางเพศ โดยเป็นบริการ ที่ได้รับความเชื่อถือ ไว้วางใจจากกลุ่มวัยรุ่น และเป็นที่รู้จักของบุคลากรที่ท างานใกล้ชิดวัยรุ่น 6) ให้ความรู้เรื่องเพศศึกษาและความสัมพันธ์ ระหว่างชายหญิง ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง7) จัดอบรมให้บุคลากรสาธารณสุข เรื่องเพศศึกษาและการสื่อสาร กับเจ้าหน้าที่ สังคมสงเคราะห์ และเจ้าหน้าที่ในโครงการที่เกี่ยวข้อง 8) สนับสนุนทรัพยากรอย่างเป็นระบบและได้มาตรฐาน เพื่อ สนับสนุนการท างานของหน่วยงานอาสาสมัครที่ท างานด้านวัยรุ่น การแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น รวมถึงงาน ด้านการ พัฒนาสุขภาพและสังคม 9) จัดโครงการสร้างแรงบันดาลใจให้กับวัยรุ่นกลุ่มเสี่ยง โดยการนาเสนอแรงจูงใจ และทางเลือก ในการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น 10) ด าเนินการสื่อสารด้วยเนื้อหาชัดเจน กระชับ รัดกุม กับเยาวชน พ่อแม่ ผู้ปกครอง ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และสื่อในพื้นที่

สรุปผลการวิจัย แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นของต าบลจ าโมง ใช้แนวคิดการมีส่วนร่วม(Participation Action Research ; PAR) ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนคือ 1)การศึกษาสถานการณ์และค้นหาปัญหา 2)การคืนข้อมูลและ จัดท าแผนปฏิบัติการ 3)การปฏิบัติตามแผน 4)การประเมินผลถอดบทเรียน ผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ วัยรุ่นในชุมชน(กลุ่มเปราะบาง)โรงเรียน วัด และสถานประกอบการ จ านวน 20 คน ครอบครัวที่มีบุตรวัยรุ่น จ านวน 5 คน อาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) จ านวน 5 คน ผู้น าในชุมชน จ านวน 5 คน ครู/วัดปริยัติธรรม กศน. จ านวน 5 คน รพช. จ านวน 5 คน อบต./เทศบาล จ านวน 5 คน รวมทั้งสิ้น จ านวน 60 คน ผลการศึกษาพบว่า สถานการณ์การ ตั้งครรภ์ในวัยรุ่นค่อนข้างสูง วัยรุ่นส่วนใหญ่ขาดความตระหนักรู้ในการป้องกันตนเองมีเพศสัมพันธ์ เริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้ง แรกยังไม่รู้จักวิธีการคุมก าเนิด และใช้วิธีคุมก าเนิดไม่ถูกต้องเช่นการใช้ยาคุมก าเนิดฉุกเฉินพร่ าเพื่อ มีค่านิยมการล่าแต้ม การนับเสื้อในการแข่งขันการมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นหญิง ค่านิยมการเปลี่ยนคู่นอนบ่อย มีเพศสัมพันธ์เร็วขึ้นเริ่มมี เพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุ12ปี รวมทั้งครอบครัวขาดความรู้ทักษะการพูดคุยกับวัยรุ่นเช่น อายที่สอนเรื่องเพศกับลูก ขาด ความมั่นใจในการสอนการคุมกาเนิด อ้างว่าโตขึ้นจะรู้เอง การคุยเรื่องเพศเป็นเรื่องลามก และมองว่าวัยรุ่นชอบเถียงและ 161

ไม่เชื่อฟังพ่อแม่ หนีเที่ยวกลางคืน ติดเพื่อนจนเกิดความขัดแย้งในครอบครัว อีกทั้งโรงเรียนสถานศึกษายังขาดการจัดการ เรียนรู้เรื่องเพศศึกษาไม่รอบด้าน ครูมองว่าการสอนการใช้ถุงยางอนามัยเป็นการชี้โพรงให้กระรอก โรงพยาบาลจัดบริการ ที่ไม่ครอบคลุมเด็กเข้าถึงบริการยาก ด้านชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มองว่าเด็กเป็นตัวสร้างปัญหาแก่สังคม ใน พื้นที่ไม่มีการคืนข้อมูลให้ชุมชน ขาดนโยบายและแผนงานแก้ไขปัญหาที่ชัดเจนในพื้นที่ จากการใช้กระบวนการแบบมีส่วน ร่วม 4 ขั้นตอน เกิดเวทีระดมความคิดเห็นจากทุกภาคส่วน การคืนข้อมูล ความตระหนักในปัญหาร่วมค้นหาสาเหตุของ ปัญหา และหาแนวทางการแก้ไข น าไปสู่การจัดท าแผนยุทธศาสตร์ในการแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ซึ่งครอบคลุม ทุกปัจจัย การน าแผนสู่การปฏิบัติ เกิดภาคีเครือข่ายในการท างานในรูปแบบที่เป็นทางการ ได้แก่ ภาครัฐ องค์กรในท้องถิ่น โรงเรียน และไม่เป็นทางการที่เกี่ยวข้องในการแก้ไขการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นได้แก่ เครือข่ายผู้ใหญ่ใจดี เครือข่ายเยาวชน เครือข่ายพ่อแม่ใจดี เครือข่าย อสม. กิจกรรมที่มีส่วนร่วมขับเคลื่อนโดยภาคีเครือข่าย ดังนี้ 1) การจัดตั้งศูนย์บริการที่เป็น มิตร ในโรงพยาบาล ในชุมชน และโรงเรียน มีช่องทางการติดต่อสื่อสารที่หลากหลายรูปแบบ ทาง Line Facebook โทรศัพท์ วิทยุชุมชน 2) มีระบบการส่งต่อบริการ มีเครือข่ายบริการสุขภาพในการช่วยเหลือเด็ก ได้แก่ สวท.ขอนแก่น ศูนย์อนามัย ขอนแก่น มีทีมหมอครอบครัวFamily care team;FCTระดับชุมชนดูแลและส่งต่อเด็กในชุมชน 3)การ สนับสนุนงบประมาณด าเนินการแก้ไขปัญหาในพื้นที่ ผ่านการประชาคมการจัดท าแผนศาสตร์พื้นที่ของ อบต.จ าปาโมง นอกจากนี้ ยังมีงบ จาก สสส. สวน. พม. NGO 4) เกิดระบบการดูแลเด็กและเยาวชนแบบบูรณาการในพื้นที่ ทั้งในด้าน ส่งเสริม ป้องกัน รักษา และฟื้นฟูสภาพ โดยมีคณะกรรมการศูนย์ประสานอ าเภอ ระดับต าบล เพื่อให้เกิดการขับเคลื่อน งานพัฒนาคุณภาพชีวิตเด็กและเยาวชนความต่อเนื่องและยั่งยืน การขับเคลื่อนรอบด้านส่งผลให้เกิดการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมเสี่ยงทางเพศของเยาวชนได้ เยาวชนเข้าถึงระบบบริการสุขภาพ เมื่อมีปัญหาและต้องการรับบริการ เช่น มี เพศสัมพันธ์ ที่ไม่ปลอดภัย การติดเชื้อHIV การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น เกิดแผนที่ยุทธศาสตร์ในพื้นที่ ลดพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ ของเยาวชน ลดอัตราการจั้งครรภ์ในวัยรุ่น มีจิตอาสา แกนนาดอกจ าปา แกนน าดอกจ าปาทอง ให้ค าปรึกษา ในพื้นที่ เมื่อ สิ้นสุดโครงการมีการประเมิน มุมมองของครอบครัวและชุมชนมีมุมมองเชิงบวกต่อวัยรุ่น มีทัศนะและสามารถสื่อสารกับ วัยรุ่นอย่างเข้าใจ ลดช่องว่างระหว่างวัยและเป็นที่ปรึกษาส่งต่อวัยรุ่นเข้ารับบริการสุขภาพได้ทันที ประเมินความรู้ ทัศนะ และพฤติกรรมทางเพศของเยาวชนพบว่าอยู่ในระดับดีมาก ร้อยละ 90 พฤติกรรมการสวมถุงยางเมื่อมีเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้น ร้อยละ 86 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นลดลงปีพ.ศ.2556-2558 ดังนี้ 53.5,50.1,และ48.2ตามล าดับ อัตราการตั้งครรภ์ซ้ า ปีพ.ศ. 2556-2558 ดังนี้ 30.4,16.1และ10.0 ตามล าดับ อัตราการคุมก าเนิดกึ่งถาวรในแม่วัยรุ่นหลังคลอดปีพ.ศ.2556- 2558 ดังนี้ 23.0,70.0และ80.0 ตามล าดับ

ข้อเสนอแนะ 1. ข้อเสนอแนะการน าผลการวิจัยไปใช้ น าผลการศึกษาไปขยายการด าเนินงานในพื้นที่อื่น ในรูปแบบการสร้างพื้นที่น าร่อง พื้นที่ต้นแบบ และการ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้งในระดับต าบล และอ าเภอ 2. ข้อเสนอแนะการวิจัยครั้งต่อไป การใช้แนวคิดการมีส่วนร่วมของชุมชนในการแก้ไขปัญหาทางสาธารณสุข ในการป้องกันและแก้ไขปัญหา วัยรุ่นตั้งครรภ์ ควรเริ่มต้นจากพื้นฐานของชุมชน เช่น ปัญหาของชุมชน ความต้องการของประชาชน การยินยอมพร้อม ใจ การค้นหาศักยภาพของชุมชนให้สามารถดูแลตนเองได้ เพื่อเป็นการแก้ปัญหาที่ยั่งยืน ควรมีการติดตาม 162

ประเมินผลการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของวัยรุ่น ครอบครัว การจัดกิจกรรมกลุ่มของชุมชน ควรจัดอย่างต่อเนื่อง เพื่อ พัฒนาปรับปรุงให้เหมาะสมกับสภาพพื้น และเกิดความยั่งยืนเป็นส่วนหนึ่งของวิถีชีวิตของชุมชน

บรรณานุกรม

กรมอนามัย ( 2557) การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น นโยบาย แนวทางการด าเนินงานและการติดตาม ประเมินผล. นนทบุรี : ส านักงานนนทบุรี : โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย กองการพยาบาล ( 2545) แนวทางการด าเนินงานการพยาบาลครอบครัว. นนทบุรี : ส านักงาน ปลัดกระทรวง สาธารณสุข กองควบคุมโรค ( 25ถ5) แนวทางการจัดบริการที่เป็นมิตร. นนทบุรี : โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศ ไทย ชินรัตน์ สมสืบ(2539) การมีส่วนร่วมของประชาชนในการพัฒนาชนบท .นนทบุรี: มหาวิทยาลัยสุโขทัย. ชูศรี วงศ์รัตนะ. (2544) เทคนิคการใช้สถิติเพื่อการวิจัย. พิมพ์ครั้งที่ 8 . กรุงเทพฯ: เทพนิมิตการพิมพ์ ทนงศักดิ์ คุ้มไข่น้ า( 2534) การพัฒนาชุมชนเชิงปฏิบัติ . กรุงเทพมหานคร : กรมการพัฒนาชุมชน ทวีศักดิ์ นพเกสร(2549) วิธีการวิจัยเชิงคุณภาพ2 พิมพ์ครั้งที่2. นครราชสีมา : โรงพิมพ์โชค เจริญมาร์เก็ตติ้ง มูลนิธิสถานบันวิจัยและพัฒนานโยบาย(สวน.)(2552) คู่มือการจัดการขับเคลื่อนนโยบายและยุทธศาสตร์ป้องกันเอดส์ใน กลุ่มเยาวชน ส าหรับหน่วยงานระดับจังหวัด อ าเภอ และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น. กรุงเทพฯ รุจา ภู่ไพบูลย์. (2541). การพยาบาลครอบครัว : แนวคิดทฤษฎีและการน าไปใช้. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ: วี เจ พริ้นติ้ง . วิโรจน์ อารีย์กุล. (2553). การดูแลสุขภาพและการให้ค าแนะน าวัยรุ่น. กรุงเทพฯ: กองกุมารแพทย์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า องค์กรแพธ (PATH) (2553) แนวทางการจัดการเรียนรู้เรื่องเพศศึกษารอบด้านในสถานศึกษา ส าหรับผู้บริหารสถานศึกษา. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ส านักการพยาบาล(2549) ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลชุมชน.พิมพ์ครั้งที่2. นนทบุรี: กรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข. Friedman, M.M. (2003). Family nursing : Research theory and pactice. 5thed. Norwalk, Connecticut: Appleton- Century-crofts Smith, William E 1991. The AIC model Concept AND Practice Washington, D.C. Washington, D.C .OD11

163

บทความวิชาการ

164

165

9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ : เครื่องมือวิจัยเชิงสหวิทยาการ (9 Process-Boxes Achievement Model : Interdisciplinary Research Tool) พตท.หญิง ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์

สหวิทยาการ (Interdisciplinary) จ าเป็นต่อการแก้ปัญหาชาติ ด้วยเป็นหลักวิชาในการ ประกันทิศทางที่ถูกต้องในการแก้ปัญหาหรือปรับปรุงพัฒนาทุกกรณี และจ าเป็นต้องใช้การวิจัย เพื่อ แสวงหาความจริงในเรื่องนั้น ๆ ทฤษฎีสหวิทยาการ (Interdisciplinary Theory) ปรากฏขึ้นในปี ค.ศ.1935 โดยไม่ปรากฏผู้ อ้างถึงว่าเป็นใคร แต่เป็นที่รับรู้ในการสืบค้น พบว่าค าว่า สหวิทยาการ มีนัยหมายถึง การใช้ศาสตร์ตั้งแต่ 2 ศาสตร์ขึ้นไป ศึกษาร่วมกันจากความรู้ที่กระจ่างชัด มีการปรับเปลี่ยนแปลง มีการอภิปรายร่วม ทั้งนี้ เพื่อ ประกอบภาพรวมของการแก้ปัญหาที่ลึกซึ้ง ซับซ้อน ยุ่งยาก (http://www.nsf.gov/od/oia 23 สค 2560) การเชื่อมค าระหว่างค าว่า Inter กับ Disciplinary มีความหมายครอบคลุมถึงการน า วิทยาการหรือศาสตร์ที่มีความรู้มากกว่า 2 ศาสตร์ขึ้นไป และหรือมีแนวทางการศึกษาในมิติของปัญหานั้น ๆ มากกว่า 2 มิติขึ้นไป (ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2560 อ้างจาก http://www.dictionary.com/browse/Inter on 23/4/2017) จึงเป็นเหตุผลที่จะใช้ สหวิทยาการเพื่อแก้ปัญหาที่มาจากเหตุหลายมิติ

การวิจัยสหวิทยาการ (Interdisciplinary Research) หมายถึงการวิจัยที่มีการอภิปรายร่วมกัน จากองค์คณะของผู้มีความรอบรู้ในสาขาวิชาต่าง ๆ ถึงแม้ว่า ค าจ ากัดความของการวิจัยสหวิทยาการ จะไม่ชัดเจน ตายตัว แต่จะมีลักษณะที่ชัดเจน คือ จะ เป็นสหวิทยาการที่มีพลวัต ปรับเปลี่ยนได้จากพื้นฐานความรู้ที่มีอยู่ในปัจจุบันที่อาจตัดสินชี้น าหรือเป็นฐาน ขององค์ความรู้ที่จะเกิดขึ้นใหม่ในอนาคต โดยอาจเป็นงานวิจัยของบุคคลหรือเป็นทีมก็ได้ แต่ลักษณะเป็น การบูรณาการ ข้อมูล เทคนิค เครื่องมือ มุมมอง หรือโลกทัศน์ มโนทัศน์ และใช้หลักวิชาที่มากกว่า 2 ศาสตร์ขึ้นไป ตั้งแต่ความรู้พื้นฐานไปจนถึงแก่นวิชา (Body of Knowledge) ที่กระจ่างชัดในศาสตร์นั้น ทั้งนี้เพื่อแก้ปัญหาที่ซับซ้อนหรือเฉพาะทาง ที่มิอาจใช้ศาสตร์ใดศาสตร์หนึ่งแก้ปัญหานั้นได้เพียงล าพัง โดย การน าศาสตร์แต่ละศาสตร์มาใช้เป็นแนวคิดของการใช้ทฤษฎีที่ไร้ระเบียบ (Chaos Theory) ที่เป็นรากฐาน ของการระดมสมอง (Frank Wojcipchowski:NSF,จาก http://www.nsf.gov/od/oia/on 23/4/2017)

-* ที่ปรึกษา ทะเบียนกระทรวงการคลัง) ส านักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข) - ผู้ประนีประนอมศาลแขวงสมุทรปราการ, ศาลแขวงดอนเมือง และศาลแรงงานกลางจังหวัดสมุทรปราการ - อนุกรรมการพิจารณาค่าเสียหายและค่าทดแทนในคดีอาญา กระทรวงยุติธรรม 166

ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ยงยุทธ์ วัชรดุลย์ * ราชบัณฑิตได้กล่าว สรุป ถึงความส าคัญของการ ใช้สหวิทยาการว่า การแก้ปัญหาของประเทศชาติ ที่มีความหลากหลายลึกซึ้งที่ไม่สามารถใช้ศาสตร์ใด ศาสตร์หนึ่งแก้ปัญหาได้ เพราะความพยายามแก้ปัญหาที่แยกส่วนจะไม่ส าเร็จและไม่มีความยั่งยืน ประเทศไทยในปัจจุบันหรือแม้แต่ทุกประเทศที่มีปัญหา จะต้องใช้สหวิทยาการแก้ไขจึงจะประสบผลส าเร็จ และจ าเป็นจะต้องใช้การวิจัย ซึ่งหมายถึง การแสวงหาความจริง มาเป็นรากฐาน ประกันทิศทางที่ถูกต้อง ในการแก้ปัญหานั้นๆ อย่างเป็นระบบ การวิจัยสหวิทยาการจึงมีความจ าเป็นอย่างยิ่งในปัจจุบันและ อนาคต วิทยาการ ระดับประเทศเสมอ เป็นสาระส าคัญในการแสดงปาฐกถาในการเปิดประชุมวิชาการ (In the 6 th International Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability. July 5-6,2016 IMPACT Forum ,Muang Thong-Thani,Thailand) งานวิจัยที่หลากหลายต่างกัน เพื่อตอบค าถามวิจัยเรืองใดเรื่องหนึ่งในภาพรวมแล้ว งานวิจัยสห วิทยาจะประกันคุณภาพงานวิจัย ให้สามารถใช้ผู้เชี่ยวชาญในสาขาที่ต่างกัน ให้ความเห็นที่เป็นทางเลือกที่ เหมาะสมในการแก้ปัญหาที่ยุ่งยากซับซ้อนตามปัญหาการวิจัยได้โดยรอบคอบมีเหตุผล และปรับปรุงได้ อย่างรวดเร็ว (Bruce,A.at all 2004 สืบค้นจาก WWW Issti, cd.ac.UK)

สหวิทยาการเชิงปรัชญา ศาสตราจารย์ กีรติ บุญเจือ (2558) ราชบัณฑิตผู้เชี่ยวชาญด้านปรัชญา ได้เสนอการใช้ ปรัชญาในการประสาน เนื้อหาวิชาการหรือเพื่อการประมวลวิเคราะห์ข้อมูล ข้อเท็จจริง สถานการณ์ และ สมุทัยแห่งปัญหาทั้งปวง ด้วยการใช้ศาสตร์และทฤษฎีที่เกี่ยวข้องหลากหลาย เพื่อให้เกิดกระบวนการอันก่อ ประโยชน์ต่าง ๆ ทั้งเชิงแก้ไข เชิงพัฒนาและเชิงปฏิรูป โดยอุปมา อุปมัย เฉกเช่นน้ าตาลในกระยาสารทที่ ยังคงรักษาสภาพของส่วนผสมแต่ละอย่าง ไม่ว่าจะเป็น ถั่ว งา ข้าวตอก น้ าอ้อย ประดุจน าศาสตร์ต่าง ๆ มารวมกัน เป็นสหวิทยาการ เมื่อเคี้ยวก็จะได้รสชาติ ของกระยาสารทเป็นรสชาติเฉพาะที่แตกต่างกับการ เคี้ยว ถั่ว งา แยกส่วน ลักษณะนี้คือ สหวิทยาการ (Interdisciplinary Knowledge) แต่หากน าแต่ละ ศาสตร์มาปรับแต่งเชื่อมต่อกัน ให้บรรลุวัตถุประสงค์ ในภาพรวมเรื่องเดียวกัน ก็จะเป็นการใช้ศาสตร์ ร่วมกัน ซึ่งผู้วิจัยขอเรียกว่า พหุวิทยาการ (Multidisciplinary) เปรียบดังขนมชั้นที่ต่างสีมาเรียงต่อกันเป็น ขนมชั้น การใช้ปรัชญาโดยสหวิทยาการนั้น มิใช่ว่าปรัชญาใด ก็จะใช้ได้เช่นเดียวกันทั้งหมด เพราะมีบาง ปรัชญาที่มุ่งแต่จะรื้อท าลาย (Deconstructionism) มีบางปรัชญาที่มุ่งการอนุรักษ์อย่างเคร่งครัดจนขยับ ไม่ได้เลย (Logocentrism) เพราะมีโครงสร้างตายตัวก ากับไว้ทุกกระเบียดนิ้วในทางปรับปรุงพัฒนาหรือ สร้างขึ้นใหม่ ดังนั้นจึงควรใช้ปรัชญาที่เป็นทางสายกลางที่เลือกเฟ้นเฉพาะเรื่อง ปรัชญาที่น าไปสู่เป้าหมาย สูงสุดแก่สังคมมนุษย์โดยทั่วไป (Utilitarianism) การวิจัยสหวิทยาการ จึงเป็นทั้งศาสตร์และศิลปะ ที่ไร้ ขอบเขต เพียงแต่จะต้องคัดสรรเพื่อให้เกิดผลดีเมื่อผสมผสานวิทยาการกันแล้ว เท่านั้น

*ประธานคณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ ราชบัณฑิตยสภา 167

การมีความรู้และประสบการณ์ที่หลากหลาย การศึกษาข้ามศาสตร์ (Tran-Disciplinary) เมื่อ สามารถเชื่อมโยงกันได้ในเชิงความคิดอันกระจ่าง ย่อมน าสู่ พุทธิปัญญา (Intellectual Knowledge) ให้ น าความรู้ที่ต่างศาสตร์ทั้งทางวิทยาศาสตร์ ศิลปะศาสตร์ ปรัชญา มาผสมผสานกัน ประดุจการน าส่วนผสม ของกระยาสารทมาสร้างให้เป็น กระยาสารท มีรสชาติเฉพาะ เช่นเดียวกันกับการสร้างเครื่องมือเพื่อการ ใช้สหวิทยาการ ให้เกิดประโยชน์ ต่อการแก้ปัญหา พัฒนา หรือปฏิรูปให้เกิดสิ่งใหม่ ๆ ในทางที่เป็น ประโยชน์แก่สังคมได้

สหวิทยาการเพื่อการต่อยอดการน างานวิจัยมาปฏิบัติ ในการประชุมวิจัยนานาชาติของส านักงานราชบัณฑิตยสภาครั้งที่ 6 ประจ าปี 2016 เพื่อ น าเสนอผลงานวิจัยสหวิทยากรเพื่อการพัฒนาอย่างมั่นคง (The 6th International Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability) ณ ศูนย์ประชุมอิมแพค เมือง ทองธานี ระหว่างวันที่ 5-6 กรกฎาคม 2559 ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์ (2559 ) รายงานว่า กว่า 50 ปีที่ผ่าน มาประเทศไทยมีหน่วยงานที่สนับสนุนและบริหารจัดการงานวิจัยที่หลากหลาย จึงส่งผลให้มีงานวิจัยอัน ทรงคุณค่าทั้งเชิงกว้างและเชิงลึกเป็นจ านวนมาก ที่โดยธรรมชาติแล้ว งานวิจัย 1 จะตอบค าถามงานวิจัย เฉพาะทาง จึงเปรียบได้ว่าเป็นส่วนหนึ่งขององค์ความรู้ แต่ละด้าน ที่สมควร น ามาปรับปรุงต่อยอดของ งานวิจัยที่หลากหลายนั้นให้เป็นงานวิจัยในภาพใหญ่ ที่สามารถน าสู่ การปฏิบัติ และได้น าเสนอเครื่องมือใน การวิจัยสหวิทยาการคือตัวแบบ 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ (9 Process Boxes Achievement Model) การก่อเกิดแนวคิดตัวแบบ เมื่อมีความหลากหลายในศาสตร์ที่สั่งสมเรียนรู้ในจิต ซึ่งนับว่าเป็นการสั่งสมภายในด้วยองค์ ความรู้ที่หลากหลาย สัมมาทิฎฐิ หรือความคิดชอบในหลักพุทธศาสนา จึงก่อให้เกิดการคิดด้วย “โยนิโส มนสิการ” ค าว่า “โยนิโสมนสิการ” เป็นค าที่มาจากการต่อเชื่อมค าของค าว่า “โยนิ” แปลว่าต้นเหตุ ต้น เค้า แหล่งเกิด ส่วนค าว่า “มนสิการ” แปลว่าการท าในใจ การคิดค านึง นึกถึง ใส่ใจ พิจารณา เมื่อรวมกัน แล้ว แปลสืบ ๆ กันมาว่า การกระท าในใจโดยแยบคาย (พระเทพเวที: ประยุทธ์ ปยุตโต,2535) และเมื่อ ขยายความเพิ่มขึ้น ก็จะหมายถึงการใช้ความคิดที่ถูกวิธี คิดอย่างมีระเบียบ คิดหาเหตุผล สืบค้นถึงต้นเค้า สืบสาวให้ตลอดสาย แยกแยะสิ่งทั้งหลายให้เห็นจริง ตามความสัมพันธ์แห่งเหตุวิจัย โดยไม่เอาความรู้สึก ด้วยตัณหาอุปาทานของตนเข้าจับ (พระวรมุนี:ประยุทธ์ ปยุตโต,2525) ในพระพุทธศาสนา ทางวิชาการจะมีความหมายในศาสตร์ทั้งเชิง “ปรัชญานิยม” ในความเชื่อ ความศรัทธา เพื่อการประพฤติปฏิบัติที่ดีในสังคมของมนุษยชาติ และในเชิงวิทยาศาสตร์ ที่สามารถพิสูจน์ เชิงประจักษ์ ทั้งที่ปรากฏชัด และปรากฏในตนเอง หรือปัตจัตตัง ของผู้ปฏิบัติธรรม สมาธิ 168

หลักธรรมอันเป็นพื้นฐาน (Principle)แห่งการดับทุกข์ คือ อริยสัจ 4 (The Four Noble Truths) อันได้แก่ ทุกข์ (suffering) สมุทัย (Cessation of Suffering) นิโรธ (Cessation of suffer) และ มรรค (The path to cessation of suffering) เมื่อน าโยนิโสมนสิการมาจับ โดยแยบยล จึงพบว่าบรรดา ศาสตร์ใด ๆ ในโลกล้วนแต่มีแหล่งก าเนิดจากหลักอริยสัจ 4 ทั้งสิ้น มีความสัมพันธ์เกี่ยวโยงกันในระดับที่ ต่างกัน ตัวแบบและ ทฤษฎีต่าง ๆ ล้วนแต่มีรากฐานเพื่อการแก้ไขปรบปรุง (Improvement) การพัฒนา (Development) หรือ ปฏิรูป (Reform) ทั้งสิ้น และเมื่อมีความต้องการจะแก้ปัญหาหรือต้องการพัฒนา หรือต้องการแสวงหาความจริงที่ประกันทิศทางของความถูกต้องได้ ก็จ าเป็นจะต้องใช้โยนิโสมนสิการมาจับ ให้เป็นการใช้ความคิดอย่างถูกวิธี ซึ่งจะน ามาซึ่งค าตอบที่ถูกต้อง ในฐานะที่ผู้ศึกษาเป็นพยาบาลวิชาชีพ ซึ่งมีศาสตร์ทางการพยาบาลเพื่อใช้ในการดูแลมนุษย์ผู้ มีองค์ประกอบที่ซับซ้อนเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลาในสภาวะของ”กายจิตสังคมและวิญญาณ” Biopsychosocial and Spiritual) ศาสตร์ทางการพยาบาลจึงมีคามกว้างและครอบคลุม ความหลากหลาย และการเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา กระบวนการพยาบาล (Nursing Process) จึงเป็นหลักพื้นฐานของ วิชาชีพพยาบาล เมื่อน ามาวิเคราะห์แล้ว จึงพบความสอดคล้องกันกับหลักอริยสัจ 4 ในพระพุทธศาสนาที่ เปรียบเทียบกันได้ ดังนี้

เปรียบเทียบกระบวนการพยาบาลกับอริยสัจ 4 กระบวนการพยาบาล อริยสัจ 4 Nursing process The four Noble Truths การรวบรวม/วิเคราะห์ข้อมูล ทุกข์ (Data Analysis) (Suffering) การรู้เหตุแห่งปัญหา สมุทัย (Assessment) (cessation of suffering) การวางแผนการพยาบาล นิโรธ (Nursing care plan) (Cessation of Suffer) การน าสู่การปฏิบัติ มรรค (Nursing Intervention) (The path to cessation of suffering)

สรุปได้ว่า การแก้ปัญหาที่กว้าง ลึก ซับซ้อน จ าเป็นต้องมี โยนิโสมนสิการ โดยใช้ศาสตร์ที่ หลากหลายตามเหตุปัจจัยนั้น ๆ เพื่อพบความจริง ค้นหาหลักการแก้ไข (Approach) เพื่อน าสู่มรรควิธี หรือ การปฏิบัติที่มีคุณภาพ โดยในกรอบที่กว้างของภาพรวมนี้ สามารถใช้ศาสตร์ต่าง ๆ เข้ามาผสมผสาน ให้เกิดเป็นหลักการเหตุผลประกอบแนวทางการแก้ไข พัฒนา หรือปฏิรูปได้ จึงเป็นการแก้ปัญหาด้วย สห 169

วิทยาการ (Interdisciplinary approach) และสามารถจัดกระท าได้ในรูปแบบของงานวิจัยสหวิทยาการ (Interdisciplinary research) จากการศึกษาพบว่า เครื่องมือ (tool) ที่จะน ามาใช้เพื่อการประมวลสหวิทยาการ เพื่อตอบ ค าถามแสวงหาความจริงและสร้างแนวทางแก้ไขปัญหา หรือความต้องการสิ่งใด ๆ นั้น ยังไม่มีผู้คิดสร้าง เครื่องมือเพื่อให้สามารถใช้สหวิทยาการได้อย่างเป็นระบบ เมื่อได้สืบค้นหลักทฤษฎีต่าง ๆ ในระบบสากล แล้ว สร้างเครื่องมือเพื่อใช้ส าหรับการแก้ปัญหาต่าง ๆ ด้วยสหวิทยาการ คือ ตัวแบบ 9 กล่อง กระบวนการ สู่ผลสัมฤทธิ์ (9 Process-Boxes Achievement Model) ในปี พ.ศ.2558 ประกอบด้วยภาพรวม ดังนี้

Process Boxes Achievement Model)

ประมวลข้อมูล วิเคราะห์ทฤษฎีที่เกี่ยวข้อง วิเคราะห์สถานการณ์ และก าหนดประเด็นส าคัญ (Theoretical concern) (Situation Analysis) Box 3 (Data collection & Problems Box 4 Assessment) การก าหนดระดับผลสัมฤทธิ์ Box 2 (Achievement : Level กฎหมายและนโยบายระดับสูง ประเมินผู้มีส่วนร่วม * Objective Improvement (Superiority Law and Policy) * Goal Development และผลกระทบ * Vision Reform/Set up (Stake-Holder and Public Impact) Box 5 Box 6 Box 1

ความสัมพันธ์สอดคล้อง ทางเลือกในแนวปฏิบัติที่ดีที่สุด กับหน่วยงานต่าง โอกาสแห่งความส าเร็จ (Gold – Practice and Evaluation) (Cluster Relation) (Intervention Occasion) Box 7 Box 8 Box 9

ที่มา Naronvit,T.,2015

หลักวิชาในศาสตร์ต่าง ๆ ที่น ามาสร้างตัวแบบนี้มาจากศาสตร์ทางการบริหาร ศาสตร์ทางรัฐ ประศาสนศาสตร์และหลักปรัชญาแนวคิดที่เปิดกว้างในการน าหลักวิชาต่าง ๆ มาผสมผสานกัน โดยมีหลัก อริยสัจ 4 เป็นหลักการเบื้องต้น ของตัวแบบนี้ ดังภาพ 170

P = Product O = Output

A = Action Feedback C/S= Process Check/studies Process Intervention D = Do the path to cessation of suffering Planning P = Plan I = Input Input Cessation of suffer cessation of suffering Assessment C = Context Data analysis suffering The Four Noble Administration System NURSING PROCESS TOOL TQM CIPP Model PhilosophyOther & Science Truths Stufflebeam Theory (Buddhist’s principle) nursing science Deming David Easton

Basic concepts formulation of Interdisciplinary tool : 9 Process-Boxes Achievement Model

เมื่อมองในอีกมิติหนึ่งของศาสตร์ทางการบริหาร “แนวคิดการสร้างตัวแบบ 9 กล่อง กระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์”ที่จะสอดคล้องเข้ากันได้กับทฤษฎีเชิงระบบ (System Theory) ที่มีแนวคิดเชิง ระบบ (System Concept) และการคิดเชิงระบบ (System Thinking) ที่มีรากฐานโดยสรุป ดังนี้ (http://wiraja.files.Wordpress.com/2010/07/eob881efc) นักชีววิทยาชาวออสเตรีย Bertalanfy ในปี ค.ศ.1920 กล่าวถึงแนวความคิดที่เป็นระบบ แพร่หลายมากในปี 1940 และมีการพัฒนาไปเป็น ทฤษฎีผสมซับซ้อน (Complexity Theory) บางส่วนก็ พัฒนาไปเป็น ทฤษฎีไร้ระเบียบ (Chaos Theory) ซึ่งผู้ศึกษามีคามเห็นว่า ระบบจะมีการเคลื่อนไหวใน ข้อมูลวิทยาการและสิ่งแวดล้อมตลอดเวลา ดังนั้น การยืดหยุ่นปรับสภาพตนเองได้ดี ย่อมส่งประสิทธิภาพ และประสิทธิผลที่ดี และเป็นฐานแนวคิดในการสร้างกระบวนที่ 1 (Process Box 1) คือการก าหนดระดับ ผลสมฤทธิ์ (Achievement Level) กล่าวคือ เมื่อเกิดปัญหาหรือความต้องการที่จะเปลี่ยนแปลงสิ่งใด การ ตั้งเป้าประสงค์ในผลสัมฤทธิ์ (Achievement) ของการตอบสนองปัญหาหรือความต้องการนั้นจะเป็น 3 ระดับ คือ

ระดับ วัตถุประสงค์ (objective) ปรับปรุง (Quick win) เป้าหมาย (Goal) พัฒนา (Big Impact) วิสัยทัศน์ (Vision) ปฏิรูป (Reform / set up)

171

การปรับเปลี่ยนระดับผลสัมฤทธิ์เกิดขึ้นได้เสมอในกระบวนการที่ด าเนินไปแล้วมีอุปสรรคที่ ส่งผลกระท าอันเป็นเหตุส าคัญที่จะต้องกลับมากล่องกระบวนการที่ 1 เพื่อปรับระดับความต้องการให้ เพิ่มขึ้นหรือลดลงได้ ด้วยเหตุผลเชิงประจักษ์ที่อธิบายได้ การออกแบบการก าหนดผลสัมฤทธิ์อยู่ภายใต้กรอบของวงกลมที่ปรับให้ใหญ่เล็กได้ เปรียบดัง การปรับความต้องการให้มากน้อยได้ หรือเปรียบดังการน านโยบายไปปฏิบัติ (Policy Implementation) ที่สามารถออกแบบการปฏิบัติได้ ภายใต้กรอปนโยบายที่ล้อมไว้กรอบสี่เหลี่ยมที่สร้างจากกระบวนการอีก 8 กล่องที่จะประกอบกันเป็นกรอปของการปฏิบัติ ดังอธิบายในมิติที่เข้าใจง่าย คือ ผู้ปฏิบัติดุจทรงกลมที่ปรับ ได้ภายใต้กฎหมายที่เป็นกรอปกันไว้ มิให้ปฏิบัติเกินกรอปแห่งกฎหมายหรือหลักการที่เป็นธรรม การด าเนินการตามขั้นตอนในกล่องกระบวนการทั้ง 9 มีฐานคิดจากหลักการด าเนินการตาม ขั้นตอนของเดมมิ่ง (Edwards W.Deming, 2493:* (อ้างจากhttp://en.Wikipedia.Org/w/index/php?title-stakeholder theory & action =history Accident 10 june 2013) ซึ่งเป็นทฤษฎีทางการบริหารด้านการบริหารโครงการ (Project management) ที่หลังสงครามโลกครั้งที่ 2 ประเทศญี่ปุ่นได้น าไปใช้ในการพัฒนาคุณภาพและควบคุมคุณภาพของสินค้า (Quality Control : QC) มา โดยตลอด ในประเทศไทยจะรู้จักและน ามาใช้ในการบริหารที่เรียกกันว่า PDCA (plan – do – check/study – Action) ทฤษฎีทางการบริหารของเดมมิ่งนี้ เป็นฐานแนวคิดของกล่องกระบวนการที่ 2, ที่ 3, ที่ 4, ที่ 6, ที่ 7 และ กล่องที่ 9 แบบผสมผสานกับศาสตร์และข้อมูลอื่น ๆ แต่หลักของเดมมิ่งนี้จะเริ่มต้นจากฐานอริยสัจ 4 ที่ ระดับนิโรธที่เทียบได้กับการวางแผนงาน (Plan) เท่านั้น หลักวิชารัฐประศาสนศาสตร์มีตัวแบบหนึ่ง คือตัวแบบกระบวนการที่เรียกว่า CIPP Model ของ สทับเฟิลบีม (Stufflebeam อ้างจาก http://new/royal - Thai.government – g i Breaking News : การปรับโครงสร้าง, ณ 8 ตุลาคม 2012) อันประกอบด้วย C = Context บริบทของเนื้อหา I = Imput กระบวนการน าเข้า P = Process กระบวนการ และ P = Product ผลผลิต หลักของตัวแบบนี้วิเคราะห์ได้ว่าเริ่มต้นในส่วนของอริยสัจ 4 ที่ระดับของทุกข์ สมุทัย นิโรธ มรรค ครบส่วน เช่นเดียวกับกระบวนการพยาบาลที่กล่าวมาแล้ว การน าตัวแบบนี้มาวางเป็นฐานคิดใน 9 กล่องกระบวนการฯ นี้ เพื่อให้ประกอบกันของแนวคิดที่มาจากศาสตร์ที่แตกต่างกัน แต่สามารถสอดคล้อง กันได้เป็นสหวิทยาการ 172

ทฤษฎีระบบ (System Theory) ของเดวิด (David Easton,1957,PP 383-400) เป็นหลัก ทฤษฎีหนึ่งที่มีความกว้างในการน าไปใช้ได้หลายศาสตร์ จึงมีลักษณะเป็นทฤษฎีผสม (Complexity Theory) จึงมีลักษณะไร้ระเบียบ (Chaos Theory) เพราะมาจากหลายวิชา สอดคล้องกับแนวคิดสห วิทยาการที่น าแนวคิดที่แยกส่วนของแต่ละวิชา โดยเชื่อว่าทุกอย่างสัมพันธ์กัน หรือมีส่วนย่อยของแต่ละ ศาสตร์ที่มาสัมพันธ์กันรวมกันเป็นส่วนใหญ่ได้ เดิมทฤษฎีระบบใช้ในการปริหารจัดการโครงการ (Project management) พอถึงช่วงเวลา ระหว่าง ค.ศ.1953 -1965 เดวิด อีสตัน จึงได้น าทฤษฎีระบบมาศึกษา น าวิธีการด้านพฤติกรรมศาสตร์มา ศึกษา (Behavioral approach) ในระบบการเมืองจึงพบว่าทฤษฎีระบบเป็นทฤษฎีที่ไร้ขอบเขต (delimited) มีความลื่นไหล (fluid or changing system) ที่ประกอบไปด้วยขั้นตอน (Steps or process) ต่าง ๆ ของการตัดสินใจ (decision making) ซึ่งผู้ศึกษาได้น าทฤษฎีระบบนี้มาเป็นหลักคิดใน การสร้างเครื่องมือในการสร้างตัวแบบสหวิทยาการ (Interdisciplinary tool) ครั้งนี้ การผสมผสานศาสตร์ต่าง ๆ เข้าด้วยกัน ต้องมีหลักคิดเป็นสะพาน ดุจน้ าเชื่อมที่เชื่อม องค์ประกอบของ ถั่ว งา ข้าวตอก เป็นกระยาสารท (กีรติ บุญเจือ,2558) ดังนั้น กล่องกระบวนการที่ 9 ใน ตัวแบบที่สร้างขึ้นจะต้องมีหลักปรัชญา (Philosophy) เป็นฐานในการชี้น า ให้น าหลักทฤษฎีต่าง ๆ ที่ เกี่ยวข้องกับปัจจัยของปัญหาหรือความต้องการที่ก าหนดไว้ในกล่องที่ 1 มาศึกษาในกล่องที่ 3 และเป็น หลักในการอภิปรายผลตามข้อเท็จจริงที่ปรากฏ

การน าไปทดลองใช้ ตัวแบบ 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์ ได้น าไปทดลองใช้เพื่อตอบปัญหางานวิจัย 3 เรื่อง คือ 1) การจัดองค์กรการบริหารบุคคลากรสาธารณสุขของประเทศไทย (Organization Management for Public Health Personnel of Thailand) ISBN 978-974-422-790-4 ตีพิมพ์เผยแพร่โดย ส านักกฎหมายการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขและน าเสนอในการประชุมวิจัยนานาชาติ The 6th International Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability July 5-6, 2016 Impact Forum, Muang-Thong-Thani, Thailand. 2) ทิศทางกฎหมายการแพทย์และการคุ้มครองระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทย (Trend of medical law and Public Health Services System Protection Law of Thailand) ISBN 978-974-422-797-3 ตีพิมพ์เผยแพร่โดยส านักกฎหมายการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข และ น าเสนอใน Thailand Research Expo 2016 ชุดสเต็มเซลส์ทางการแพทย์และกฎหมาย การแพทย์ โดยสภาวิจัยแห่งชาติ ณ ห้องประชุมโลตัสสูท 13 บางกอกคอนเวนชั่น เซ็นเตอร์ โรงแรมเซนทารา แกรนด์ เซ็นทรัลเวิลด์ กรุงเทพฯ วันที่ 20 สิงหาคม 2559 173

3) มโนทัศน์เชิงทฤษฎีสหวิทยาการเพื่อการพัฒนากฎหมาย : คดีทางการแพทย์ของประเทศไทย (Concept with Interdisciplinary Theory for Law development : Medical Lawsuit of Thailand., ISBN 978-974-422-823-1) ตีพิมพ์เผยแพร่โดยส านักกฎหมายการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข น าเสนอในการประชุมนานาชาติ The 7th National and International conference on Interdisciplinary Research and Development Carrying on H.M.Bhumibol Adulyadej Development Projects for Prosperity Security and Sustainability of Thailand, May 31 – June 3, 2017 Phuket Rajabhat University, Phuket, Thailand และน าเสนอใน Thailand Research Expo 2017, “Law and Research of Medical” สภาวิจัยแห่งชาติ ณ ห้องประชุมโลตัสสูท 11 บางกอกคอนเวนชั่นเซ็นเตอร์ โรงแรมเซ็นทราแกรนด์ เซ็นทรัลเวิลด์ กรุงเทพฯ วันที่ 23 สิงหาคม 2560

บทสรุป : ผู้เขียนได้สร้างตัวแบบ 9 กล่องกระบวนการสู่ผลสัมฤทธิ์จากฐานแนวคิดทฤษฎีสหวิทยาการ เพื่อให้เป็นเครื่องมือทางการวิจัย การคิด เพื่อแก้ปัญหา พัฒนา หรือปฏิรูปตามความต้องการของผู้น าไปใช้ ที่ส าคัญคือเครื่องมือนี้จะเป็นเครื่องมือจัดการองค์ความรู้ที่ได้จากการศึกษาวิจัยในศาสตร์ต่าง ๆ การศึกษา จากปรากฏการณ์ (Phenomenology) และข้อมูลที่เกี่ยวข้องประกอบสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงได้อย่างมี พลวัตเป็นรูปแบบของทฤษฎีที่ไร้ระเบียบ (Chaos Theory) เพื่อแก้ปัญหาที่ซับซ้อน ยุ่งยาก ที่ต้องการ การ ระดมพลังความรู้ ในรูปแบบสหวิทยาการ

บรรณานุกรม

กีรติ บุญเจือ,2558 “ธรรมาภิบาลกับการสาธารณสุขของประเทศไทย” การประชุมวิชาการกฎหมาย การแพทย์แห่งชาติ ครั้งที่ (ตุลาคม 2558 28) 6กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.” ชลากร เทียนส่องใจ, 2558 “การเจรจาไกล่เกลี่ยคนกลางเชิงพุทธ : หลักการและเครื่องมือส าหรับการ จัดการความขัดแย้ง”, ดุษฎีนิพนธ์หลักสูตรปริญญาพุทธศาสตรดุษฎีบัณฑิต สาขาวิชา พระพุทธศาสนา,บัณฑิตวิทยาลัย, มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณ์ราชวิทยาลัย. ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์,การณ์ ข้อเสนอรายงานของคณะอนุตัวแบบแก้ปัญหาตามสถาน“ 2558 กรรมาธิการด้านประกันสังคม ในคณะกรรมาธิการแรงงานสภาปฏิรูปแห่งชาติ . ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2559 ”การจัดองค์กรการบริหารบุคลากรสาธารณสุขของประเทศไทย“ ส านักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2559 ข้อเสนอ ”ารเปรียบเทียบการบริการกับการรักษาพยาบาลก“ในการ 174

ประชุมวิชาการ ”หลักการแพทย์และข้อเท็จจริงทางการแพทย์ คดีน้องหมิวมุมมองที่เกี่ยวข้อง“ ณ ห้องประชุมไพจิตร ปวะบุตร ส านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 19 เมษายน .2559 ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์, 2559 ทิศทางกฎหมายทางการแพทย์และการคุ้มครองระบบบริการสาธารณสุข ของประเทศไทย รายงานศึกษาประกอบหลักสูตรการอบรมกฎหมายการแพทย์, กรมการแพทย์ นนทบุรี โรงพิมพ์กองสุขศึกษา กรมสนับสุนบริการสุขภาพ. ปฐม มณีโรจน์, 2536 ขอบข่ายและสถานภาพของรัฐประศาสนศาสตร์“ : พิจารณาในทัศนวิชาชีพ ” ทฤษฎีรัฐประศาสนศาสตร์ เอกสารประกอบการสอนวิชา รศ600 . คณะรัฐประศาสนศาสตร์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ . พระเทพเวที (ประยุทธ์ ปยุตโต),2535, วิธีคิดตามหลักพุทธธรรม, กรุงเทพมหานคร : ส านักพิมพ์ปัญญา, หน้า 31. พระราชวรมุนี (ประยุทธ์ ปยุตโต),2525, ปรัชญาการศึกษาไทย, กรุงเทพมหานคร : ส านักพิมพ์มูลนิธิโกมล ครีมทอง. ปฐม มณีโรจน์, 2536 ขอบข่ายและสถานภาพของรัฐประศาสนศาสตร์“ : พิจารณาในทัศนวิชาชีพ ” ทฤษฎีรัฐประศาสนศาสตร์ เอกสารประกอบการสอนวิชา รศ600 . คณะรัฐประศาสนศาสตร์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ . วรเดช จันทรศร และไพโรจน์ ภัทรนรากุล, (2541),การประเมินผลระบบเปิด กรุงเทพ : สมาคมรัฐ ประศาสนศาสตร์ สุกฤษฎิ์ กิติศรีวรพันธุ์, 2559 “การบริการสาธารณด้านการแพทย์และการทางสาธารณสุขในประเทศไทย” เอกสารเสนอในการสัมมนาแปดปีภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ วันที่ ม 12 ีนาคม 2553 าร อาชีวเวชศาสตร์และสิ่งแวดล้อม ปีที่ 21 ฉบับที่ 4วารส,กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. Department of Medical Services, Ministry of Public Health (Report) The 6th International Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability July 5-6, 2016 IMPACT Forum, Muang Thong Thani, Thailand. Department of Medical Services, Ministry of Public Health (Report) Department of Medical Services, Ministry of Public Health (Report) The 7th National and International Conference on Interdisciplinary Research and Development: Carrying on H.M.King Bhumibol Adulyadej Development Projects for Prosperity, Security and Sustainability of Thailand. (INRST2017) May 31-June 3, 2017 Phuket Rajabhat University Forum, Phuket, Thailand Greenwood, Ernest. )1966(. The Elements of Professionalization. )Englewood Cliffs(. N.J. : Prentice Hall. 175

Narongvit, Thichaluck )2016( “concept and Theory of Interdisciplinary for Thailand Development : From Research to implementation, The 6 th International Congress on Interdisciplinary Research and Development for Sustainability, July 5-6 Impact Mooing Thong –Thani,Thailand.p102-104”. Moor, Wilbert E. .(1970)The Professions : Roles and Rules. New York : Russel Sage Foundation. Easton, D. (2013) An Approach to the Analysis of Political System. World Politicals Vol.9 No.3 (April,1957). [online]. Available: http://jstor.Org/stable / 2008920 (2013,July 21) Moen, R, and Norman, C., Evolution of PDCA Cycle, [online]. 2006. Available : http:// Kaizensite.com/learning lean/wp-content Upload/2012/09/ Evolution-of-PDCA:pdf (2013, June 15). Stufflebeam, Gulickson and Wingate. (2002). The Spirit of Consuelo : An Evaluation of Ke Aka H O O na. The Evaluation Center, Western Michigan University. Stufflebeam and Shinkfield. (2007). Evaluation Theory, Model and Applications.John Wiley and Son Inc.

176

ทิศทางการขับเคลื่อนระบบสุขภาพชุมชน DHS DHB PCC กับการพัฒนาเครือข่ายพยาบาลชุมชน ดร.ผาสุข แก้วเจริญตา*

ค าถาม 3 ข้อ ที่ทุกท่านในห้องประชุมแห่งนี้ ต้องมาร่วมกันหาค าตอบไปด้วยกัน

“ทิศทางปฏิรูประบบสุขภาพ พยาบาลชุมชน มีบทบาทส าคัญต่อการขับเคลื่อนระบบสุขภาพอย่างไร” “พยาบาลชุมชน จะมีสมรรถนะอย่างไรในการท างานภายใต้นโยบายปฏิรูประบบสุขภาพ” “การสร้างความเข้มแข็งของพยาบาลชุมชน เรา...ควรต้องท าอะไร และอย่างไร”

วันนี้ ทิศทางการปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งก าหนดผ่านยุทธศาสตร์สาธารณสุข 20 ปี ที่ตอบสนองต่อ แผนการขับเคลื่อนประเทศ Thailand 4.0 พยาบาลชุมชน เริ่มคุ้นเคยกับนโยบายต่างๆ ที่ขับเคลื่อนสู่ ชุมชนและใช้ชุมชนเป็นฐานในการพัฒนา รวมไปถึงการออกแบบการจัดการสุขภาพที่สอดคล้องกับบริบท และความต้องการมากยิ่งขึ้น อ าเภอจัดการสุขภาพ (District Health System : DHS) นับเป็นนโยบายที่ก าหนดกลไกการ ขับเคลื่อนงานที่มีการหนุนเสริมให้เกิดการแก้ปัญหาสุขภาพโดยใช้พื้นที่เป็นฐาน คือ ระบบการท างานเพื่อ ร่วมแก้ไขปัญหาสุขภาพ อย่างมีประสิทธิภาพบูรณาการภาคี เน้นเป้าหมาย ผ่านกระบวนการชื่นชม และ จัดการความรู้แบบอิงบริบทของแต่ละสถานที่ เป็นระบบการท างานที่มุ่งตอบค าถามสุขภาพในแต่ละพื้นที่ เพราะฉะนั้นโจทย์แต่ละพื้นที่ไม่เหมือนกัน บางที่อาจจะเป็นโรคเรื้อรัง บางที่จะเป็นการเข้าถึงบริการ บาง ที่เป็นผู้พิการ เป็นต้น จากการถอดบทเรียน และสรุปผลการด าเนินงานที่ผ่านมา พบว่าการแก้ไขปัญหา สุขภาพที่ได้ผลและยั่งยืนนั้น บทบาทในการขับเคลื่อนงานสุขภาพ ไม่ได้ขับเคลื่อนเพียงล าพังโดยทีม สุขภาพ แต่ปัจจัยส าเร็จเกิดขึ้นจาก 1. คณะกรรมการบริหารจัดการที่มาจากภาคีหลายภาคส่วนที่เข้ามาร่วมด าเนินการ ซึ่งเป็นแนว ทางการขับเคลื่อนงานในระดับพื้นที่ที่ส าคัญในการสร้างความรู้สึกเป็นเจ้าของร่วม 2. การจัดระบบบริการที่มีคุณภาพในเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC) ทีมสุขภาพหมอครอบครัว (Family Care Team: FCT) ซึ่งประกอบด้วยสหวิชาชีพ และสหอาชีพ จากหน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชน ซึ่งมีเป้าหมายร่วมกันคือการสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีให้กับผู้ยากไร้และ กลุ่มผู้ด้อยโอกาสทางสังคม 3. การจัดการด้านข้อมูลสุขภาพ และการจัดการด้านงบประมาณที่มุ่งเน้นให้มีการบูรณาการงาน โดยใช้เป้าหมายด าเนินการร่วมกันภายใต้พันธกิจและการจัดการงบประมาณของหน่วยงาน 177

ทั้ง 3 ประเด็น นับเป็นหัวใจส าคัญของการพัฒนาระบบสุขภาพอ าเภอซึ่งในปีพ.ศ. 2560 ได้มีการ ก าหนดแนวทางการพัฒนาผ่านกลไกส าคัญได้แก่ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตและระบบสุขภาพ อ าเภอ” (District Health Board: DHB) เครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC) และทีมสุขภาพหมอครอบครัว (Family Care Team: FCT) โดยในปีงบ พ.ศ. 2561 ได้ก าหนดเป็น นโยบายหลักของการขับเคลื่อนงานกระทรวงสาธารณสุข

178

คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตและระบบสุขภาพอ าเภอ (District Health Board: DHB) ในปี พ.ศ. 2560 กระทรวงสาธารณสุข ได้ก าหนดนโยบายการขับเคลื่อนงานสุขภาพ โดยให้ ความส าคัญกับศักยภาพของบุคคล ครอบครัวและชุมชน เพื่อคุณภาพชีวิตของประชาชนทุกคน โดยมี เป้าหมายคนอ าเภอเดียวกันไม่ทอดทิ้งกัน และ คนไทยใส่ใจดูแลกัน ลดความเหลื่อมล้ า ช่วยเหลือดูแลกัน และกัน ตามแนวทางประชารัฐ “พื้นที่เป็นฐาน ประชาชนเป็นศูนย์กลาง” บูรณาการทุกภาคส่วนในรูปแบบ มีนายอ าเภอ เป็นประธาน สาธารณสุขอ าเภอ เป็นเลขานุการ มีตัวแทนภาคส่วนต่างๆ ทั้งภาคประชาชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคเอกชนและตัวแทนภาครัฐ มาร่วมพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนตาม สภาพปัญหาของแต่ละอ าเภอ เน้นกลุ่มเปราะบาง เช่น ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ยากไร้ เด็กปฐมวัย อุบัติเหตุ และโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ขยะ สิ่งแวดล้อม ให้ได้รับการดูแลและเข้าถึงบริการของรัฐ สร้างกลไกประชารัฐ เพื่อประชาชนในแต่ละอ าเภอมีคุณภาพชีวิตที่ดี คนไทยใส่ใจดูแลกัน เป้าหมาย ในปี 60 จ านวน 200 อ าเภอ และครอบคลุมทุกอ าเภอ ในปี 61 รวมถึงขยายความร่วมมือ บูรณาการการท างานร่วมกันของ 4 กระทรวง ได้แก่ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของ มนุษย์ และกระทรวงศึกษาธิการ และหน่วยงานต่างๆ ได้แก่ ส านักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ส านักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมเป็นเจ้าภาพ มุ่งพัฒนาเครือข่ายอ าเภอประชารัฐ

เครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC) และทีมสุขภาพหมอครอบครัว (Family Care Team: FCT) การพัฒนาPrimary care cluster เป็นก้าวที่ต่อเนื่องจากนโยบาย“หมอประจ าครอบครัว” ซึ่งได้ จัดทีมหมอครอบครัว 1 ทีม ให้การดูแลประชากรประมาณ 10,000 คน จึงก าหนดให้ Primary care cluster 1 luster ประกอบด้วยทีมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 3 ทีม ให้การดูแลรับผิดชอบประชากร ประมาณ 30,000 คน เพื่อสร้างเป็นเครือข่ายการดูแลร่วมกันในกลุ่มสหวิชาชีพ สามารถบริหารจัดการให้ เกิดการ หมุนเวียนของทรัพยากรภายในกลุ่มเครือข่ายให้ด าเนินการดูแลประชากรที่รับผิดชอบได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ซึ่งความหมายของ คลินิกหมอครอบครัว (Primary care cluster) หมายถึง การรวมกลุ่ม หน่วยบริการปฐมภูมิให้เป็นเครือข่ายการดูแลประชาชนที่อยู่ในเขตรับผิดชอบร่วมกัน เป็นการประจ า ต่อเนื่อง ด้วยทีมสหวิชาชีพ เพื่อเพิ่มคุณภาพให้มีมาตรฐานใกล้เคียงกันและให้มีการบริหารจัดการ ใช้ ทรัพยากรร่วมกันในกลุ่มปฐมภูมินั้นๆ ทั้งนี้อาจเป็นการรวมกลุ่มหน่วยบริการเดิมหรือจัดตั้งหน่วยบริการ ใหม่เสริม เพื่อให้ได้ตามมาตรฐาน และมีองค์ประกอบการจัดตั้งหน่วยบริการที่ส าคัญคือ เป็นการจัดหน่วย บริการให้ยึดจ านวนประชากรเป็นหลัก 1 Clusterโดย สามารถประกอบด้วย 1-3 ศูนย์ขึ้นกับบริบทของ พื้นที่ (ให้ยึดเป้าหมายการเข้าถึงบริการเป็นส าคัญ) ใน กรณีที่ส าคัญ เขตที่ตั้งของโรงพยาบาลศูนย์หรือ โรงพยาบาลทั่วไป สามารถจัดบริการร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น คลินิกเอกชนได้ หรือในพื้นที่ 179

ประชากรเบาบางอาจมีการจัดบริการร่วมระหว่างศูนย์สุขภาพชุมชนของโรงพยาบาลแม่ข่ายกับพื้นที่ดูแล ของสาธารณสุขอ าเภอ คือ รพ.สต. ในเครือข่ายก็ได้ รูปแบบการจัดบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ แบ่งออกเป็น 2 รูปแบบได้แก่ หน่วยบริการปฐม ภูมิแบบเบ็ดเสร็จ (PCC: Primary Care Center) หมายถึง หน่วยบริการที่สามารถจัดบริการได้ครบถ้วน ตามขอบเขตบริการปฐมภูมิ โดยมีแพทย์ปฏิบัติงานประจ า ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ และมีศักยภาพครบถ้วน ตามเกณฑ์การตรวจประเมินขึ้นทะเบียนหน่วยบริการปฐมภูมิ สามารถพัฒนาและขอขึ้นทะเบียนเป็นหน่วย บริการประจ าได้ ได้แก่ คลินิกชุมชนอบอุ่น ศสม. ศบส. เป็นต้น และ อีกรูปแบบเรียกว่า หน่วยบริการ ปฐมภูมิ (PCU: Primary Care Unit) เป็นหน่วยบริการที่สามารถจัดบริการได้ตามขอบเขตบริการปฐมภูมิ มีแพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลและให้ค าปรึกษา หรือไปบริการเป็นบางวัน แต่มีทีมสหวิชาชีพ ปฏิบัติงาน ประจ า ได้แก่ รพ.สต. ศสม. หน่วยบริการปฐมภูมิของรพช./รพท./รพศ.ที่ไม่มีแพทย์ประจ า ศบส. เป็นต้น

ทิศทางการปฏิรูประบบสุขภาพ พยาบาลชุมชนมีบทบาทส าคัญต่อการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ อย่างไร จากนโยบายดังกล่าว จะพบว่า ในการขับเคลื่อนเชิงนโยบายพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิที่กล่าว มานั้น พยาบาลชุมชน เป็นบุคลากรส าคัญอีกวิชาชีพหนึ่งในการท าหน้าที่ขับเคลื่อน ผลักดัน ตลอดจน หนุนเสริมให้เกิดการด าเนินงานได้จริงในระดับพื้นที่ นายแพทย์สุรเกียรติ อาชานุภาพ ได้อภิปรายในงานมหกรรมวิชาการหลักประกันสุขภาพ วันที่ 25 สิงหาคม 2560 เรื่อง" การสร้างคน : ปัจจัยความส าเร็จอย่างยั่งยืน" ในมหกรรมวิชาการหลักประกัน สุขภาพพร้อมทั้งเชื่อมโยงการท างานระหว่าง DHS, DHB, PCC และ FCT ในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ ชุมชน ซึ่ง ประกอบด้วย การขับเคลื่อนด้วยแนวคิดและยุทธศาสตร์ระบบสุขภาพอ าเภอ (DHS) ที่ร่วมคิด ร่วมท า ร่วมเรียนรู้ ร่วมเติบโต, เรียนรู้จากการปฏิบัติ ท างานด้วยหลัก"เข้าใจ เข้าถึง พัฒนา" ไม่ติดต ารา ไม่ติดประสบการณ์ ไม่ติดกรอบความคิด และไม่ติดกรอบแห่งอัตตาตัวตน ส ารวจศึกษา เรียนรู้ความจริงใน พื้นที่ สร้างคนเก่งและมีใจ รู้เป้าหมาย รู้ตน รู้เขา รู้บริบท ใส่ใจ เรียนรู้ มีใจมุ่งมั่น ขยัน อดทน ใช้งาน เป็นเวที เรียนรู้และพัฒนาตน สร้างคนให้มีกระบวนทัศน์ใหม่ มีใจที่เปิดกว้าง ไม่ยึดติด ใช้ ทฤษฎี สามเหลี่ยมขับเคลื่อนงาน มีการเรียนรู้และความสัมพันธ์หนุนเสริม ท าให้เกิดการ "เข้าใจ เข้าถึง พัฒนา" โดยมี กระบวนการพื้นฐาน 3 ประการ ได้แก่ 1) การเรียนรู้ร่วมกันในการปฏิบัติท่ามกลางความเป็นจริง 2) การจัดการด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์ ที่เริ่มต้นด้วยการเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของทุกคน และ3) การใคร่ครวญ ไตร่ตรอง สะท้อนคิด สะกิดย้อนดูตน

180

บทบาทและสมรรถนะในการท างานภายใต้นโยบายปฏิรูประบบสุขภาพของพยาบาลชุมชน จึงต้อง เข้าใจ เข้าถึง พัฒนา บนมาตรฐานวิชาชีพ เท่าทันโลกที่เปลี่ยนแปลงไป พยาบาลชุมชน ต้องมีทักษะวิชาชีพที่เท่าทันการเปลี่ยนแปลงในแห่งศตวรรษที่ 21 ได้แก่ 1. ความรู้เกี่ยวกับโลก (Global Awareness) 2. ความรู้เกี่ยวกับการเงิน เศรษฐศาสตร์ ธุรกิจ และการเป็นผู้ประกอบการ (Financial, Economics, Business and Entrepreneurial Literacy) 3. ความรู้ด้านการเป็นพลเมือง (Civic Literacy) 4. ความรู้ด้านสุขภาพ (Health Literacy) และ 5. ความรู้ด้านสิ่งแวดล้อม (Environmental Literacy) ที่น ามาบูรณาการบนพื้นฐานทางวิชาการเพื่อการสร้างงานและกิจกรรม ใหม่ๆ สามารถท างานร่วมกับคนใน Generation ที่แตกต่างกันได้อย่างเข้าใจ ใช้หัวใจของความเป็น มนุษย์ท างาน 181

การสร้างความเข้มแข็งของพยาบาลชุมชน เรา...ควรต้องท าอะไร และอย่างไร วันนี้อยากให้ทุกท่านมาช่วยกันก าหนดเป้าหมายและทิศทางร่วมกัน ความเข้มแข็งของเครือข่ายพยาบาลชุมชน...อยู่ที่ท่านก าหนด