Visão psicobiológica da personalidade limítrofe – Eppel

Artigo original Uma visão psicobiológica da personalidade limítrofe

Alan B. Eppel*

INTRODUÇÃO parte resultante do trabalho de John Gunderson e da publicação do DSM-III, em 1980. Indivíduos com diagnóstico de Desde então, foram feitos avanços personalidade limítrofe têm sido foco de consideráveis na área de neurociência e no interesse clínico intenso no campo da entendimento da neurobiologia do apego. Como psiquiatria ao longo das três últimas décadas. resultado desse progresso, os vínculos entre Tal fator está associado com altos níveis de psicologia e biologia e entre genética e fatores morbidade e com um nível significativo de ambientais ficaram mais definidos. Nesse mortalidade por suicídio. Estima-se que sentido, poderíamos dizer que chegamos agora pacientes com personalidade limítrofe à era do paradigma psicobiológico dentro da constituam aproximadamente 11% dos psiquiatria. pacientes psiquiátricos ambulatoriais e 19% dos O presente artigo propõe que o distúrbio de internados1. O tratamento e o manejo do personalidade limítrofe seja fundamentalmente distúrbio é considerado difícil e apresenta riscos um distúrbio de regulagem da emoção significativos. determinado por fatores genéticos e A história do desenvolvimento do conceito interpessoais. Para sustentar essa proposta, de distúrbio de personalidade limítrofe foi faremos uso de quatro linhas de investigação: 1 amplamente revisada por Linehan . Entre 1938 1) teorias dimensionais de personalidade; 2) e final da década de 70, o distúrbio de teoria do apego; 3) neurobiologia; e 4) personalidade limítrofe foi descrito em termos ocorrência de abuso sexual na infância. psicanalíticos. Em seguida, desenvolveu-se uma abordagem fenomenológica, em grande DIMENSÕES DE PERSONALIDADE O DSM-IV baseia-se em uma classificação * Diretor, Serviços Psiquiátricos Comunitários, St. Joseph’s Healthcare Hamilton. Professor, Departamento de Psiquiatria e Neurociências categórica da personalidade. As desvantagens Comportamentais, McMaster University, Hamilton, Ontário, Canadá. de tal classificação foram avaliadas por

262 Recebido em 25/06/2005. Revisado em 26/07/2005. Aceito em 09/08/2005.

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Livesley2. O DSM-IV tem nove critérios para Existem vários estudos genéticos que definição de distúrbio de personalidade examinam as alterações na biosíntese limítrofe, desses, cinco são necessários para neurotransmissora que podem estar se estabelecer o diagnóstico. O conceito de subjacentes ao componente herdado desses personalidade limítrofe acaba, então, ficando traços. Há um grande número de trabalhos muito heterogêneo3. No entanto, quando se faz sobre a redução da atividade da serotonina em uma abordagem dimensional, é possível indivíduos com traços agressivos impulsivos, identificar alguns componentes chave do evidenciando que uma anormalidade do distúrbio. metabolismo da serotonina pode contribuir para Sob um ponto de vista dimensional, os essa predisposição genética7. traços de personalidade são vistos como As características da personalidade variáveis de um continuum no qual podem estar limítrofe parecem mudar com o passar do localizados todos os membros de uma tempo. Durante a adolescência e idade adulta população. Esse continuum se estende tanto a jovem, os pacientes são muito mais impulsivos personalidades normais como patológicas. e têm mais atitudes autodestrutivas. Com a Cloninger identifica quatro traços idade, essas características parecem diminuir temperamentais básicos em sua teoria consideravelmente8-10. Os problemas com o dimensional4: 1) busca de novidade; 2) afeto continuam durante toda a vida, o que dá prevenção de danos; 3) dependência de prêmio suporte à idéia de que a disfunção emocional é e 4) persistência. Na teoria de Cloninger, que é central à condição. personalidades tipo B caracterizam-se por uma enorme busca por novidades, alta prevenção TEORIA DO APEGO contra danos e baixa dependência de prêmio. Essas dimensões básicas parecem ser A teoria do apego foi desenvolvida por John hereditárias. Bowlby11-15. Essa teoria é um dos Os traços chave de instabilidade ou desenvolvimentos mais importantes da afetividade desregulada e impulsividade ou psiquiatria desde Freud, e representa uma agressão impulsiva são comuns a maioria das grande mudança qualitativa no nosso teorias sobre personalidade limítrofe. entendimento das relações que ocorrem Livesley3 também desenvolveu uma durante a infância e do desenvolvimento da abordagem dimensional da personalidade, personalidade. derivada do Questionário Básico para Avaliação Os precursores de Bowlby fizeram parte do Dimensional de Patologias de Personalidade. movimento psicanalítico, principalmente Ele identifica quatro fatores centrais, um deles provenientes da escola britânica, como Fairbairn é a “desregulagem emocional”. Também e Winnicott15. Esses teóricos das relações argumenta que processos neurobiológicos objetais enfatizaram que os indivíduos, em sua subjacentes são determinados geneticamente. essência, procuram por objetos. Eles procuram A instabilidade afetiva ou a desregulagem relacionamentos. Essa foi uma das maiores emocional podem ser as características mais mudanças em relação às teorias da pulsão e de centrais e importantes da personalidade conflito de Freud, mas Bowlby foi além disso, limítrofe. A primeira referência a essa decifrando uma base empírica para essa constatação parecer ser de Donald Klein5. É “procura por objetos”, e descobrindo-a a na interessante lembrar que Klein e Rifkin foram Etologia, o estudo do comportamento animal. os primeiros a usar um estabilizador de humor, Bowlby chegou à conclusão de que o apego era o lítio, no tratamento desses pacientes6. um ponto crítico no desenvolvimento normal dos Marsha Linehan, que vem de uma linha seres-humanos e de seu comportamento. teórica completamente diferente, também O apego é caracterizado por: identifica a desregulagem emocional como Busca por proximidade: a criança procura fundamental em sua teoria biosocial a respeito ficar próxima à figura materna. do distúrbio de personalidade limítrofe1. Como Protesto da separação e angústia quando são determinadas geneticamente, a a criança é separada ou está distante da mãe, instabilidade afetiva e a agressão impulsiva fica angustiada e demonstra isso através de podem predispor o desenvolvimento da vocalizações e mudanças no afeto. personalidade limítrofe, mas esses traços por Uma base segura: quando a criança si só não são suficientes para produzir a desenvolve um apego sadio, a mãe se torna uma condição de distúrbio. Fatores ambientais “base segura”, de onde a criança pode partir específicos também precisam estar presentes. para se aventurar e explorar o seu entorno. 263

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Na literatura psicanalítica, a teoria da parecem ter uma organização neurobiológica separação-individuação de Margaret Mahler diferente da dos répteis. Panksepp propõe que sobrepõe-se de maneira considerável às idéias existem neurocircuitos específicos que de Bowlby, mas há diferenças importantes e, subjazem o comportamento de apego em mães, por vezes, sutis, entre as duas15-17. crianças e casais. Panksepp identifica várias Quando as crianças alcançam uma certa substâncias neuroquímicas fundamentais a idade, dentro do primeiro ano de vida, começam esses processos: oxitocina, prolactina e a explorar seu ambiente e tentar engatinhar opióides endógenos. para longe da mãe. No entanto, elas só Os opióides parecem inibir a angústia da conseguem ir adiante se ficarem ansiosas e separação. Se um animal que passa por um olharem para trás para buscar o contato com a momento de separação receber opióides mãe através do olhar. Isso dá a elas uma externos, estes irão amenizar a angústia e as sensação de segurança. A criança está vocalizações causadas pela separação. Tal aprendendo a se tornar independente, mas angústia é inibida mais potencialmente por apenas até um certo nível. E tem que voltar opióides cerebrais que atuam no receptor UM. para a mãe, nos termos de Mahler, para Esse mesmo receptor media a dependência ao “reabastecer”. ópio. Nada mais característico representa o O tato também ativa sistemas opióides comportamento de pacientes com distúrbio de endógenos, o que pode ser a base para os personalidade limítrofe do que a dinâmica entre efeitos relaxantes positivos do toque, sentidos, apego e separação18. Clinicamente, uma das por exemplo, ao se acariciar animais de características mais fundamentais da estimação e abraçar bebês. personalidade limítrofe é a busca por A oxitocina e a prolactina podem também proximidade. Os pacientes limítrofes têm uma ter um papel importante no conforto causado imensa necessidade de ficar próximos a figuras pelo contato. É notável como a oxitocina é de apego, que podem ser pais, cônjuges ou capaz de inibir o desenvolvimento de tolerância terapeutas. As questões mais centrais nesse a opióides. A dependência a drogas parece distúrbio são as relativas à separação, à estimular os mesmos caminhos envolvidos na rejeição, ao abandono e a esforços frenéticos interação social. de se evitar a solidão. Quando um paciente Em crianças, a separação da mãe leva a limítrofe é separado da figura de apego, seu vocalizações de angústia. O que, por sua vez, estado de humor piora, mudança que é estimula uma resposta da mesma. Pankesepp restaurada quando aproxima-se novamente de aponta que todos os neuroquímicos que tal figura. Na terapia, isso se manifesta na reduzem a angústia da separação promovem demanda por aumento na freqüência das apego ou vínculo social. Áreas do cérebro que sessões, de chamadas telefônicas e parecem estar envolvidas nesse processo são comportamentos que objetivam uma o córtex cingulado, a área septal, o núcleo aproximação com o terapeuta. intersticial da estria terminal, a área pré-óptica, Em resumo, a separação resulta em uma o tálamo dorsomedial e a matéria cinzenta mudança negativa no humor, restaurada pela periaqueductal19-21. proximidade. Existem algumas evidências de que a Com base no exposto, pode-se propor que serotonina cerebral modula a resposta à todos os comportamentos clínicos da separação19. Níveis maiores de serotonina personalidade limítrofe são uma tentava de reduzem vocalizações de angústia em animais. restaurar a homeostase afetiva! Medicamentos que aumentam a atividade de serotonina em humanos, por exemplo inibidores NEUROBIOLOGIA da recaptação da serotonina, aumentam a confiança em ambientes sociais, o que pode Os desenvolvimentos da neurociência ser um equivalente psicobiológico da redução estão dando suporte e concretude às idéias da da ansiedade com a separação. psicologia e da psicanálise. Nesse contexto, é extremamente A proposta de Jakk Panksepp é a de que os interessante perceber que a serotonina estimula mamíferos têm um neurocircuito específico a produção e a secreção de oxitocina e subjacente à afiliação e ao apego. Ele observou vasopressina no hipotálamo22,23. Jorgensen que a maioria dos répteis abandonam suas também demonstrou que a fluoxetina aumenta proles, enquanto os mamíferos permanecem a liberação de oxitocina e vasopressina. A 264 apegados a elas. Os mamíferos, portanto, interconexão entre esses sistemas da

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serotonina e de neuropeptídeos abre novos emoções. É evidente que, onde há pais que caminhos para a pesquisa psicofarmacológica. cometem abusos, que abandonam seus filhos Existem também muitos trabalhos com ou são negligentes, o apego ocorre de forma animais que procuram identificar o efeito da calamitosa. A literatura clínica embasa a separação nos hormônios de stress em associação do distúrbio de personalidade crianças. A separação em animais parece ativar limítrofe a esses tipos de relacionamentos de a corticotropina que leva à ativação da resposta apego problemáticos. da glândula supra-renal pituitária; o que, por sua vez, diminui a serotonina, a norepinefrina e ABUSO SEXUAL a dopamina, levando a sintomas de depressão e desespero24,25. Existe uma vasta literatura sobre abuso Allan Schore26 afirma que a regulagem da sexual durante a infância e sua relação com a emoção é um “princípio de organização central personalidade limítrofe. Esse assunto foi do desenvolvimento e da motivação humana”. extensivamente revisado por Mary Zanarini29,30. Schore indica que os primeiros três anos de vida Evidentemente, nem todas as pessoas com são críticos para o desenvolvimento do distúrbio de personalidade limítrofe foram hemisfério direito do cérebro. A maturação do sexualmente abusadas durante a infância. Por cérebro direito, que inclui áreas frontais e outro lado, distúrbios de personalidade não- límbicas, depende da natureza e da qualidade limítrofe também têm uma incidência de abuso da relação de apego com a mãe. É nesse ponto sexual na infância. Em outras palavras, o abuso que a psicologia e a neurobiologia se encontram. sexual não é nem necessário nem suficiente Essa é a essência do modelo psicobiológico. para um quadro de distúrbio de personalidade O apego seguro leva ao desenvolvimento limítrofe. Algumas características do abuso sadio do lado direito do cérebro e ao sexual podem estar associadas a esse desenvolvimento de uma boa saúde mental. distúrbio: a gravidade do abuso, se houve ou Por outro lado, o apego traumático leva a um não penetração, a existência de vários autores desenvolvimento prejudicado do lado direito do do abuso. Ainda não está claro por que alguns cérebro e à predisposição a doenças mentais27. indivíduos desenvolvem distúrbio de Os eventos psicológicos criam fatos personalidade limítrofe, outros de estresse pós- biológicos. A literatura a esse respeito coincide traumático e outros ainda de ambos31. A idade com a literatura a respeito de estresse pós- em que ocorreu o abuso e o papel de familiares traumático e impacto de traumas no e não-familiares podem ser fatores importantes desenvolvimento do cérebro. nessa diferenciação8-10. A qualidade do apego afeta o Comportamentos de automutilação, como desenvolvimento de conexões no sistema cortar-se, são bastante freqüentes tanto em límbico que estão envolvidas na regulagem da distúrbios de personalidade limítrofe como de emoção. Schore ressalta que a mãe e a criança estresse pós-traumático. Esses parecem sincronizar a intensidade de sua comportamentos poderiam ser entendidos interação afetiva. Entre mães e crianças parece como promotores da proximidade, como haver uma resposta recíproca entre o olhar, a demanda de respostas dos cuidadores. expressão facial e o ritmo e o andamento da Muitos autores perceberam as propriedades interação. Há uma sintonia e uma empatia reguladoras da emoção na auto-mutilação32,33. mútuas. Essa sincronia parecer ser muito Adolescentes internados descreveram que importante para o desenvolvimento do apego ele reduz o humor disfórico e que esse sadio e da regulagem emocional. Quando a comportamento é comparado ao da mãe ou a figura da mãe é responsiva à criança dependência. Seria possível que o efeito ela reduz as emoções associadas à angústia. O positivo resultasse da liberação de opióides apego de boa qualidade reduz o efeito negativo, em resposta a auto-mutilação, assim mas também amplifica emoções positivas que simulando a resposta ao apego? permitem às crianças explorarem e crescerem, isto é, desvincularem-se e tornarem-se CONCLUSÃO autônomas. Schore cita Sroufe28 ao afirmar que “o Concluindo, existem várias fontes na apego é o ajuste duplo da emoção”. A literatura clínica e de ciências básicas que dão proximidade não apenas regula a emoção mas, suporte à hipótese de que o distúrbio de onde o apego é rompido, pode também levar a personalidade limítrofe é um distúrbio alterações permanentes no ajuste das psicobiológico de regulagem das emoções 265

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determinado por fatores genéticos e 12. Bowlby J. Attachment and loss. London: Hogarth Press; interpessoais. A característica central dessa 1973. v. 2. Separation: anxiety and anger. 13. Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds. condição é a desregulagem emocional. Traços Br J Psychiatry. 1977;130:201-10. genéticos de predisposição, combinados com 14. Holmes J. John Bowlby and attachment theory. New experiências adversas de apego, dão lugar à York: Routledge; 1973. condição conhecida como distúrbio de 15. Fonagy P. Attachment theory and psychoanalysis. New personalidade limítrofe. A revisão desses York: Other Press; 2001. mecanismos tem implicações significativas para 16. Mahler MS, Pine F, Bergman A. The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books; 1975. a prevenção e o tratamento do distúrbio. 17. Eppel AB. Inpatient and day hospital treatment of the As medidas preventivas devem ser borderline: an integrated approach. Can J Psychiatry. direcionadas ao ambiente da primeira infância 1988;33:360-3. e à qualidade e disponibilidade de figuras de 18. West M, Keller A, Links P, Patric J. Borderline disorder and attachment pathology. Can J Psychiatry. apego. O enfoque do tratamento deveria ser 1993;38(suppl.):S16-21. direcionado principalmente para a regulação 19. Panksepp J. Affective neuroscience. New York: Oxford das emoções, através de medicamentos, University Press; 1998. psicoterapia e treinamento de habilidades. A 20. Insel TR. A neurobiological basis of social attachment. respeito dos medicamentos, estabilizadores de Am J Psychiatry. 1997;154:726-35. 21. Panksepp J. Feeling the pain of social loss. Science. humor podem ter um papel especialmente 2003;302:237-9. 34-36 importante , embora mais ensaios 22. Jorgensen H, Knigge U, Kjaer A, Warberg J. Serotonergic controlados se fazem necessários. Pesquisas involvement in stress-induced vasopressin and oxytocin básicas enfocando neuropeptídeos, opióides e secretion. Eur J Endocrinol. 2002;147:815-24. suas interações com o sistema de serotonina 23. Jorgensen H, Kjaer A, Knigge U, Moller M, Warberg J. Serotonin stimulates hypothalamic mRNA expression and podem resultar em abordagens produtivas para local release of neurohypophysial peptides. J a intervenção psicofarmacológica. Neuroendocrinol. 2003;15:564-71. 24. Henry JP, Wang S. Effects of early stress on adult affiliative behaviour. Psychoneuroendocrinology. REFERÊNCIAS 1998;23:863-75. 25. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in 1. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline the neurobiology of mood and anxiety disorders: personality disorder. New York: The Guilford Press; 1993. preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry. 2001;49:1023-39. 2. Livesley WJ. The DSM-IV personality disorders. New York: The Guilford Press; 1995. 26. Schore AN. 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Hollander E, Allen A, Lopez RP, Bienstock CA, Grossman Can J Psychiatry. 1998;43:265-70. R, Siever LJ, et al. A preliminary double-blind placebo- 11. Bowlby J. Attachment and loss. London: Hogarth Press; controlled trial of divalproex sodium in borderline 1969. v. 1: Attachment. personality disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62:199-203. 266

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35. Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex sodium regulation, neurobiology, childhood sexual abuse, treatment of women with borderline personality disorder mood stabilizers. and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2002;63:442-6. Results: There are genetic predispositions to specific personality traits which appear central to the 36. Pinto OC, Akiskal HS. Lamotrigine as a promising approach to borderline personality: an open case series concept of borderline personality disorder. These without concurrent DSM-IV major mood disorder. J Affect traits combine with impaired attachment relationships Disord. 1998;51:333-43. and childhood abuse to give rise to the constellation of difficulties known as borderline personality disorder. Conclusion: Borderline personality disorder is a RESUMO psychobiological disorder of affect regulation caused by genetic and interpersonal factors. Objetivo: Revisar e reformular o conceito de Clinical implications: Prevention should be distúrbio de personalidade limítrofe à luz dos avanços directed towards the early childhood environment da neurociência e do desenvolvimento da infância. and the quality and availability of attachment figures. Método: A A base de dados Medline foi The focus of treatment should be the regulation of pesquisada utilizando-se as seguintes palavras- affect by means of medication, psychotherapy and chave: personalidade limítrofe, regulação das skills training. Basic research on the relationship emoções, neurobiologia, abuso sexual na infância, between neuropeptides and serotonin could lead to estabilizadores de humor. new approaches to psychopharmacological Resultados: Existem predisposições genéticas a intervention. traços específicos de personalidade que parecem ser Limitations: Neuroscientific research is based centrais aos conceitos de distúrbio de personalidade primarily on animal experimentation and may not be limítrofe. Esses traços combinados com relações de fully extrapolated to humans. There are very few apego problemáticas e com abuso sexual na infância randomized controlled trials of antidepressants and dão origem a vários efeitos conhecidos como distúrbio mood stabilizers in borderline personality disorder. de personalidade limítrofe. Due to the vastness of the neuroscientific and clinical Conclusão: O distúrbio de personalidade literature, this review is selective in focus. limítrofe é um distúrbio de regulação das emoções causado por fatores genéticos e interpessoais. Keywords: Borderline personality disorder, personality Implicações clínicas: As medidas preventivas dimensions, attachment, neurobiology, childhood deveriam ser direcionadas ao ambiente da primeira sexual abuse, mood stabilizers, oxytocin. Title: A psychobiological view of the borderline infância e à qualidade e disponibilidade de figuras de personality construct apego. O enfoque do tratamento deveria ser direcionado principalmente para a regulação das emoções, através de medicamentos, psicoterapia e RESUMEN treinamento de habilidades. Pesquisa básica a respeito da relação entre neuropeptídeos e serotonina Objetivo: Revisar y reformular el concepto de poderiam levar a novas abordagens de intervenções disturbio de personalidad limítrofe a la luz de los psicofarmacológicas. avances de la neurociencia y del desarrollo de la Limitações: A pesquisa na área neurocientífica niñez. baseia-se principalmente em experimentos com Método: Se investigó la base de datos Medline, animais e não podem ser totalmente extrapoladas utilizándose las siguientes palabras clave: para humanos. Há muito poucos ensaios clínicos personalidad limítrofe, ajuste del afecto, randomizados controlados de antidepressivos e neurobiología, abuso sexual durante la niñez, estabilizadores de humor em distúrbio de estabilizadores del humor. personalidade limítrofe. Devido à vastidão da Resultados: Hay predisposiciones genéticas a literatura clínica e neurocientífica, essa revisão teve rasgos específicos de personalidad que parecen um enfoque selecionado. ser centrales a los conceptos de trastorno de personalidad limítrofe. Esos rasgos, combinados a Palavras-chave: Personalidade limítrofe, dimensões relaciones de apego problemáticas y al abuso de personalidade, apego, neurobiologia, abuso sexual sexual durante la niñez, dan origen a varios efectos na infância, estabilizadores de humor, oxitocina. conocidos como trastorno de personalidad limítrofe. Conclusión: El trastorno de personalidad limítrofe es un disturbio de ajuste de afecto causado por ABSTRACT factores genéticos e interpersonales. Implicaciones clínicas: Las medidas preventivas Objective: To review and reformulate the concept deberían dirigirse al ambiente de la primera niñez y a of borderline personality disorder in the light of la calidad y disponibilidad de figuras de apego. El advances in neuroscience and infant development. enfoque del tratamiento debería dirigirse Method: Medline was searched using the key principalmente al ajuste del afecto, a través de words: borderline personality, attachment, affect medicinas, psicoterapia y entrenamiento de 267

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habilidades. Investigación básica respecto a la en la niñez, estabilizadores del humor, oxitocina. relación entre neuropeptideos y serotonina podrían Título: Una visión psicobiológica de la personalidad llevar a nuevos abordajes de intervenciones limítrofe psicofarmacológicas. Limitaciones: La investigación en el área Correspondência: neurocientífica se basa principalmente en Community Psychiatry Services – St. Joseph’s experimentos con animales, no pudiendo ser Healthcare totalmente extrapolados a humanos. Hay muy pocos 50 Charlton Avenue East ensayos clínicos aleatorios controlados de L8N 4A6 antidepresivos y estabilizadores del humor en Hamilton – Ontario – Canada disturbio de personalidad limítrofe. Debido a la Fone: (905) 522-1155 x 3538 vastedad de la literatura clínica y neurocientífica, esa Fax: (905) 521-6059 revisión tuvo un enfoque seleccionado. E-mail: [email protected]

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