Saúde Mental No Sus Cuidado Em Liberdade, Defesa De Direitos E Rede De Atenção Psicossocial

MINISTÉRIO DA SAÚDE

SAÚDE MENTAL NO SUS CUIDADO EM LIBERDADE, DEFESA DE DIREITOS E REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

RELATÓRIO DE GESTÃO 2011‐2015

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas

SAÚDE MENTAL NO SUS CUIDADO EM LIBERDADE, DEFESA DE DIREITOS E REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

RELATÓRIO DE GESTÃO 2011‐2015

Brasília – DF

2016

Elaboração, distribuição e informações

Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dapes) Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) Ministério da Saúde (MS) Setor de Autarquia Federal Sul (SAF/SUL), Trecho 2, Lote 05/06, ) Edifício Premium, Bloco F, Torre 2, sala 13 Brasilia, DF CEP: 70.070600

Contatos: Telefone Geral: (55 61) 3315.9144 Email: [email protected]

Redação, dados e organização do Relatório:

Equipe da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS: Adélia Benetti de Paula Capistrano Alexandre Teixeira Trino Ana Carolina da Conceição Andrea Borghi Moreira Jacinto Aretuza Santos de Oliveira Freitas Barbara Coelho Vaz César Henrique dos Reis Cinthia Lociks de Araújo Clarisse Moreira Aló Claudio Antônio Barreiros Daniel Adolpho Daltin Assis Daniela Piconez e Trigueiros Debora Estela Massarente Pereira Enrique Araújo Bessoni Fernanda Rodrigues da Guia Flora Moura Lourenzo Gabriela Hayashida Isadora Simões de Souza Izadora Isa Soares Luz Janaina Barreto Gonçalves Jaqueline Tavares de Assis Hinara Helena Silva Pereira de Souza Ivana Gomes de Almeida Julianna Godinho Dale Coutinho June Correa Borges Scafuto Kayan Vogado Alves Karen Costa Oliva Keyla Kikushi Câmara Larissa de Andrade Gonçalves Leisenir de Oliveira Marcel Henrique de Carvalho Mariana da Costa Schorn Marina Rios Amorim Michaela Batalha Juhasova Milena Leal Pacheco Nádia Maria Silva Pacheco Patricia Portela de Aguiar Patrícia Santana Santos Paula Silva Oliveira Pedro de Lemos MacDowell Pedro Henrique Marinho Carneiro Polliana Barbosa da Rocha Pollyanna Fausta Pimentel de Medeiros Raquel de Aguiar Alves Raquel Turci Pedroso Roberto Tykanori Kinoshita Rubia Cerqueira Persequini Samia Abreu Oliveira Taia Duarte Mota Thais Soboslai Thiago Monteiro Pithon Viviane Paula Rocha

Arte da Capa e Contracapa: Obra de Maria do Socorro Santos, pintora e militante do Movimento da Luta Antimanicomial do Rio de Janeiro, que faleceu em março de 2005. Direitos autorais: Projeto Maria do Socorro Santos/Instituto Franco Basaglia/Projeto Transversões – ESS/UFRJ.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas.

Saúde Mental no SUS: Cuidado em Liberdade, Defesa de Direitos e Rede de Atenção Psicossocial. Relatório de Gestão 2011‐2015. Ministério da Saúde: Brasília. Maio, 2016, 143 p.

Versão preliminar 1, fechada em 09/06/2016

LISTA DE SIGLAS AB – Atenção Básica ACS – Agente Comunitário de Saúde AIH ‐ Autorização de Internação Hospitalar – AIH Anvisa ‐ Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATSM ‐ Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde BPA/C – Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado BPA/I ‐ Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado CAB 34 ‐ Caderno de Atenção Básica nº 34 – saúde mental CAPS – Centro de Atenção Psicossocial CAT – Casa de Acolhimento Transitório CDPD ‐ Convenção Internacional das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência Cebas ‐ Certificação das Entidades Beneficentes de Assistência Social CGMAD – Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas CGPC ‐ Coordenação Geral de Promoção da Cidadania CGPDS ‐ Coordenação de Promoção dos Direitos Sociais CGSI ‐ Coordenação Geral de Sistemas de Informação/DRAC/SAS/MS CIF ‐ Classificação Internacional de Funcionalidades, Incapacidades e Saúde CIR – Comissão Intergestores Regional CISM ‐ Comissão Intersetorial de Saúde Mental CIST ‐ Cadastro de Inclusão Social pelo Trabalho CNES ‐ Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde CNMP ‐ Conselho Nacional do Ministério Publico CnR – Consultório na Rua CNS ‐ Conselho Nacional de Saúde Coasa ‐ Coordenação de Acompanhamento das Ações de Saúde e Segurança Alimentar Cogem ‐ Coordenação de Gênero e Assuntos Geracionais Conad ‐ Conselho Nacional de Políticas Sobre Drogas Conasems ‐ Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Conass ‐ Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONTRAN – Conselho Nacional de Trânsito COPOLAD ‐ Cooperation Programme on Drugs Policies between Latin America and the European Union COPPE/UFRJ ‐ Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós‐graduação e Pesquisa de Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Cosems ‐ Conselho de Secretários Municipais de Saúde CT – Comunidade Terapêutica 1

DAB ‐ Departamento de Atenção Básica Dahu ‐ Departamento de Atenção Hospitalar e Urgências Dasi ‐ Departamento de Atenção à Saúde Indígena Datasus ‐ Departamento de Informática do SUS DCNT ‐ Doenças Crônicas Não Transmissíveis Deges ‐ Departamento de Gestão da Educação na Saúde Demas ‐ Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS/SE/MS Denasus – Departamento Nacional de Auditoria do SUS DEPEN ‐ Departamento Penitenciário Nacional/MJ DPDS ‐ Diretoria de Promoção ao Desenvolvimento Social Drac ‐ Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas/SAS/MS DSEI ‐ Distritos Sanitários Especiais Indígenas EAD – Educação à Distância ECA ‐ Estatuto da Criança e do Adolescente E‐CAR ‐ Sistema de Planejamento e Monitoramento eCR ‐ Equipe de Consultório na Rua ECT ‐ eletroconvulsoterapia Enraps ‐ Encontro de Nacional de Redes de Atenção Psicossocial do SUS ESF – Estratégia de Saúde da Família eSF – Equipe de Saúde da Família EU‐DAP ‐ European Drug Addiction Prevention Trial FCES ‐ Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde FIOCRUZ ‐ Fundação Osvaldo Cruz FORMSUS ‐ serviço para criação de formulários na web do Datasus FUNAD ‐ Fundo Nacional Antidrogas FUNAI ‐ Fundação Nacional do Índio GBG ‐ Good Behavior Game GUIA AD ‐ Guia Estratégico para o Cuidado de Pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas GT – Grupo de Trabalho GTI ‐ Grupo de Trabalho Intersetorial HCTP ‐ Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico IBGE ‐ Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDHM ‐ Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IES ‐ Instituições de Educação Superior IPCA ‐ Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo 2

Ipea ‐ Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada LBI ‐ Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência LDO ‐ Lei de Diretrizes Orçamentárias LGBT – Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais LOA ‐ Lei Orçamentária Anual MDS – Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome ME – Município Elegível MEC – Ministério da Educação MinC – Ministério da Cultura MJ ‐ Ministérios da Justiça MS – Ministério da Saúde MTE – Ministério do Trabalho e Emprego Nasf – Núcleo de Atenção à Saúde da Família NuteE‐UFSC ‐ Núcleo Multiprojetos de Tecnologia Educacional da Universidade Federal de Santa Catarina OEA ‐ Organização dos Estados Americanos ONU ‐ Organização das Nações Unidas OPAS/OMS ‐ Organização Pan‐Americana de Saúde ‐ Organização Mundial da Saúde PAB ‐ Piso de Atenção Básica Pacs ‐ Programa de Agentes Comunitários de Saúde PAR ‐ Plano de Ação Regional PET‐Saúde ‐ Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PMAQ‐AB ‐ Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica PNAISARI ‐ Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei, em Regime de Internação e Internação Provisória PNAISP ‐ Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional PNASH/Psiq – Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares/Psiquiatria PNEPS ‐ Política Nacional de Educação Permanente em Saúde PNH ‐ Política Nacional de Humanização PNPS ‐ Política Nacional de Promoção da Saúde PNS ‐ Plano Nacional de Saúde Pnud – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PO ‐ Programas Orçamentários PPA ‐ Plano Plurianual PREVINE ‐ I Congresso Internacional de Prevenção dos Problemas Relacionados ao Uso de Drogas PRH ‐ Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS 3

Pronacoop Social ‐ Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e Cooperativismo Social PSE ‐ Programa Saúde na Escola PTS – Projeto Terapêutico Singular PVC – Programa de Volta para Casa RAADH ‐ Reunião de Altas Autoridades em Direitos Humanos RAAS ‐ Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde RAPS – Rede de Atenção Psicossocial RAS – Redes de Atenção à Saúde RD – Redução de Danos RDC – Resolução da Diretoria Colegiada RHS ‐ Rede Humaniza SUS RUE – Rede de Atenção às Urgências Saips ‐ Sistema de Apoio à Implementação de Politicas de Saúde Samu – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SARR ‐ Serviços de Atenção em Regime Residencial SAS – Secretaria de Atenção à Saúde SAV ‐ Suporte Avançado de Vida SBV ‐ Suporte Básico de Vida SDH ‐ Secretaria dos Direitos Humanos Senad – Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas do Ministério da Justiça Senaes ‐ Secretaria Nacional de Economia Solidária/TEM Senasp ‐ Secretaria Nacional de Segurança Pública/MJ Sesai ‐ Secretaria Especial de Saúde Indígena SFP ‐ Strengthening Families Program SGTES ‐ Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SGEP ‐ Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa SIA/SUS ‐ Sistema de Informações Ambulatoriais SIH/SUS ‐ Sistema de Informações Hospitalares do SUS Sinase ‐ Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo Sinpas ‐ Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social Sismob ‐ Sistema de Monitoramento de Obras Fundo a Fundo Sisnad – Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas Sisprofns ‐ Sistema de Propostas Fundo a Fundo SNJ ‐ Secretaria Nacional da Juventude SNPDCA ‐ Secretaria Nacional de Direitos Humanos/SDH SRT – Serviço Residencial Terapêutico 4

Suas ‐ Sistema Único de Assistência Social SUPERA ‐ Sistema para detecção do uso abusivo e dependência de substâncias psicoativas: encaminhamento, intervenção breve, reinserção social e acompanhamento SUS – Sistema Único de Saúde SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde TEA ‐ Transtornos do Espectro do Autismo TED – Termo de Execução Descentralizada Tepac ‐ Tópicos Especiais de Policiamento e Ações Comunitárias TETO MAC – Teto Financeiro de Média e Alta Complexidade UA – Unidade de Acolhimento UAA – Unidade de Acolhimento Adulta UAi – Unidade de Acolhimento Infantojuvenil UBS ‐ Unidade Básica de Saúde UFRN ‐ Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFSC ‐ Universidade Federal de Santa Catarina Unasus ‐ Universidade Aberta do SUS UnB ‐ Universidade de Brasília UNGASS ‐ Assembleia Especial da Organização das Nações Unidas Unifesp ‐ Universidade Federal de São Paulo UNODC ‐ Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime UPA – Unidade de Pronto Atendimento

Lista de figuras Figura 1. Regiões de Saúde Brasil...... 8 Figura 2. Mapas Evolução do Indicador de Cobertura de CAPS/100 mil habitantes (Brasil, dez/2006, dez/2011 e dez/2015)...... 46 Figura 3. Distribuição dos (as) alunos (as) formados (as) nos três Cursos à Distância em Saúde Mental por curso (Brasil, dez/2014)...... 113 Figura 4. Número de profissionais titulados como enfermeiros especialistas em saúde mental por estado (2015)...... 114

Lista de gráficos Gráfico 1. Evolução do investimento financeiro federal nos Centros de Atenção Psicossocial (Brasil, dez/2002 a dez/2015)...... 25 Gráfico 2. Série histórica de expansão dos CAPS (Brasil, dez/1998 a 2015)...... 45 Gráfico 3. Série histórica Indicador de Cobertura de CAPS/100 mil habitantes, por região (Brasil, dez/2002 a dez/2015) ...... 48 Gráfico 4. Evolução dos registros de procedimentos ambulatoriais em saúde mental aprovados e estimativa da produção se mantida a tendência anterior. Brasil, 2008‐ 2014 ...... 55 Gráfico 5. Série histórica habilitação Serviços Residenciais Terapêuticos 2013‐2015...... 65 Gráfico 6. Número Beneficiários Programa de Volta para Casa 2003 – 2015...... 66 Gráfico 7. Série histórica percentual de Hospital Psiquiátrico por porte (Brasil, dez/2002‐ dez/2015)...... 68 Gráfico 8. Leitos SUS em hospitais psiquiátricos por ano (Brasil, dez/2002 a dez/2015) ...... 69 Gráfico 9. Repasses de recursos federais de incentivo financeiro para o desenvolvimento de estratégias do componente Reabilitação Psicossocial (Brasil, 2005 a 2013)...... 72 Gráfico 10. Repasses de recursos federais de incentivo para as Chamadas de Protagonismo e Reabilitação Psicossocial de 2012 e 2013, por Região do Brasil...... 73

Lista de Quadros Quadro 1. Componentes da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS...... 9 Quadro 2. Portarias instituição Grupos Condutores Estaduais da RAPS por estado ...... 11 Quadro 3. Redução parâmetro populacional para implantação de CAPS ...... 47 Quadro 4. Audiências Públicas na Câmara Legislativa e Senado Federal com participação da CGMAD...... 97 Quadro 5. Produções Técnicas no Campo de Álcool e outras Drogas entre 2011‐2015...... 98 Quando 6. Módulos da I Chamada Projeto Percursos Formativos da RAPS...... 111 6

Lista de tabelas Tabela 1. Pactuação Planos de Ação da RAPS por estado...... 12 Tabela 2. Emendas Parlamentares designadas à CGMAD (Brasil, 2011‐2015)...... 26 Tabela 3. Propostas de construção aprovadas por programa, por ano e por inserção de Ordem de Serviço (Brasil, 2015)...... 31 Tabela 4. Total de propostas aprovadas por programa e por emenda, por tipo (Brasil, 2013 a 2015)...... 31 Tabela 5. Total de propostas aprovadas por programa e por emenda, por tipo e por UF (Brasil, 2013 a 2015 )...... 32 Tabela 6. Vagas ofertadas do Curso de Formação Caminhos do Cuidado, por UF (Brasil, 2015)...... 40 Tabela 7. Série histórica do número de CAPS habilitados no Brasil por Tipo (Brasil, dez/2006 a 2015)...... 49 Tabela 8. – Distribuição dos CAPS por Município Elegível (ME), e nº de municípios com CAPS Habilitado por UF (Brasil, dez/2006 a 2015)...... 50 Tabela 9. Unidades de Acolhimento habilitadas (Brasil, 2015)...... 61 Tabela 10. Serviços Hospitalares de Referência com leitos de saúde mental, álcool e outras drogas habilitado por UF (dez/2015)...... 63 Tabela 11. Iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos econômicos solidários e cooperativas sociais da RAPS (Brasil, dez/2005 a dez/2013)...... 74 Tabela 12. Alcance em números de escolas, educadores e educandos por território no Pré‐piloto do GBG (Jogo Elos) em números ‐ 2013 ...... 89 Tabela 13. Alcance em números de escolas, educadores, turmas e educandos por território no Piloto do Jogo Elos ‐ 2014...... 89 Tabela 14. Alcance em número de escolas, turmas e educandos por território no Piloto Jogo Elos ‐ 2015...... 90 Tabela 15. Alcance em números de escolas, professores, turmas e educandos por território no Pré‐piloto Unplugged ‐ #Tamojunto ‐ 2013 ...... 91 Tabela 16. Alcance em números de escolas, professores, profissionais da saúde, turmas e educandos por território do #Tamojunto ‐ 2014...... 91 Tabela 17. Alcance em números de escolas, professores, turmas, educandos, profissionais da saúde, multiplicadores locais por território do #Tamojunto ‐ 2015...... 92 Tabela 18. Alcance em números de grupos e famílias, por território por território no Pré‐piloto do Fortalecendo Famílias ‐ 2013...... 93 Tabela 19. Alcance em números de facilitadores, grupos e famílias por território no Piloto do Fortalecendo Famílias ‐ 2014 ...... 94 7

Tabela 20. Alcance em números de facilitadores, grupos e famílias por território no Piloto do Fortalecendo Famílias ‐ 2015 ...... 94 Tabela 21. Resumo dos programas de PET Saúde Mental apoiados entre 2011 e 2015...... 107 Tabela 22. Número de programas de PET Saúde Mental apoiados por UF entre 2011 e 2015...... 108 Tabela 23. Programas de Residência Médica em Psiquiatria e Psiquiatria da Infância e Adolescência por ano...... 109 Tabela 24. Programas de Residência Multiprofissional em Saúde Mental por ano...... 109

SUMÁRIO Apresentação ...... 1 1. 1. Ética e cuidado ...... 2 1.1. Desinstitucionalização ...... 2 1.2. Reabilitação Psicossocial ...... 4 1.3. Redução de Danos ...... 5 2. Gestão da Política ...... 7 2.1. Regionalização e Territórios ...... 7 2.2. 14ª e 15ª Conferências Nacionais de Saúde ...... 22 2.3. Financiamento em Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas no SUS ...... 24 2.4. Gestão da Informação e Comunicação...... 28 2.5. Programa Crack, É Possível Vencer ...... 29 3. I Encontro Nacional de Redes de Atenção Psicossocial do SUS (ENRAPS) ...... 34 4. Rede de Atenção Psicossocial ‐ RAPS ...... 36 4.1. Atenção Básica em Saúde ...... 36 4.2. Atenção Psicossocial Estratégica ...... 44 4.3. Atenção de Urgência e Emergência ...... 57 4.4. Atenção Residencial de Caráter Transitório ...... 59 4.5. Atenção Hospitalar ...... 62 4.6. Estratégias de Desinstitucionalização ...... 64 4.7. Estratégias de Reabilitação Psicossocial e de Fortalecimento do Protagonismo de Usuários e Familiares da RAPS ...... 71 5. Temas transversais da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas ...... 79 5.1. Ações junto às Populações Tradicionais ...... 79 5.2. Populações em vulnerabilidade e a equidade no acesso à Saúde Mental ...... 83 5.3. Ações relacionadas ao campo de Álcool e Outras Drogas ...... 85 5.4 Ações relacionadas ao público Infantojuvenil ...... 102 5.5 Ações de Formação e Educação Permanente ...... 106 5.6 Direito é Qualidade (QualityRights)...... 115 5.7 Parcerias Internacionais ...... 116 Anexos ...... 117 Anexo I: Carta da XIII Reunião do Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental ...... 117 Anexo II: Relatório Final Do XVIII Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas ...... 118 Anexo III: Legislação da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas referentes ao período entre 2011 e 2015 ...... 131

Anexo IV: RESUMO EXECUTIVO – Relatório de Gestão 2011‐2015 ...... 132 Referências Bibliográficas ...... 141

Apresentação

Este relatório registra os principais avanços, diretrizes e desafios da implantação da Política Nacional de Saúde Mental, durante o período de 2011‐2015, em termos de legislação, ampliação do acesso, qualificação do cuidado e gestão da política, com vistas a subsidiar a continuidade dos processos de reforma em todas as esferas de gestão. O Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas (CGMAD), trabalha desde o início da década de 1990 na construção de instrumentos para a indução da implantação do modelo de atenção à saúde mental de base comunitária, orientado para a defesa e promoção dos direitos humanos das pessoas com necessidades decorrentes de sofrimento psíquico e/ou decorrentes do uso de álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Um importante marco dessa trajetória, na gestão atual, é a publicação do Decreto nº 7.508/2011 que estabeleceu a exigência da atenção psicossocial como um dos requisitos para a instituição das Regiões de Saúde e para a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS), considerando a necessidade de que o SUS ofereça uma rede de serviços de integrada, articulada e resolutiva. Nesse sentido, instituiu‐se a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) por meio da publicação da Portaria nº 3.088/2012 baseada nos princípios e diretrizes do SUS e da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Espera‐se que o fortalecimento da RAPS promova a oferta qualificada de atenção integral e continua, de modo a produzir transformação nas realidades sociais em prol do cuidado em liberdade, de equidade, de tolerância às diferenças, de ampliação da autonomia e de garantia de direitos humanos e de cidadania. No caminhar das construções técnico‐políticas desse período, podemos destacar dois importantes marcos: a ênfase e o redirecionamento do olhar sobre as questões relacionadas aos problemas decorrentes do uso das drogas lícitas e ilícitas, e a contínua mobilização e articulação interfederativa (União, Estados e municípios) para aceleração dos processos de desinstitucionalização. Ambos destaques trouxeram como desafios a necessidade de ampliação de estratégias para qualificação do cuidado nos territórios, ampliação da implantação dos pontos de atenção da RAPS e o fortalecimento da articulação intersetorial com diversos atores da sociedade. A construção das ações que serão apresentadas contou com a colaboração de diversos atores nacionais e internacionais e com a participação de usuários e familiares, num amplo processo de debates e construção coletiva no sentido de dar continuidade a história da reforma psiquiátrica brasileira que até o presente momento pode ser marcada pela experiência concreta dos territórios orientando as diretrizes da política. O primeiro capítulo, intitulado de Ética do Cuidado, aborda questões referentes aos princípios e diretrizes para o cuidado no campo da saúde mental, álcool e outras drogas. No segundo, Gestão da Política, são descritos os processos colegiados de construção da política com os territórios, financiamento, informação e comunicação em saúde mental e o Programa Crack. No terceiro capítulo é apresentado o I Encontro Nacional de Redes de Atenção Psicossocial do SUS e no quarto, os componentes da RAPS e ações vinculadas aos seus pontos de atenção. Finalmente, no quinto capítulo, Temas Transversais da RAPS, encontram‐se as Ações junto a Povos Indígenas e Populações Tradicionais, Populações em vulnerabilidade e Equidade do acesso, Ações relacionadas ao campo de álcool e outras drogas e ao público infantojuvenil, Formação e educação permanente, Direito é Qualidade (QualityRights) e Parcerias Internacionais. Segue ainda em anexo o Resumo Executivo deste Relatório (anexo IV).

Brasília, maio de 2016.

1. 1. Ética e cuidado O Brasil, enquanto signatário da Declaração Universal de Direitos Humanos e da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD), tem sido ética e politicamente coerente com esses compromissos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, tem se buscado produzir nas diretrizes da atual política de saúde mental, instrumentos de fomento e garantia de direitos, especialmente no que se refere às construções históricas do campo da Reforma Psiquiátrica brasileira. A saúde constitui um direito fundamental, sendo tema crucial para a compreensão do Estado Democrático de Direito, do tipo de sociedade em que se vive e dos avanços que se almejam com relação à evolução das garantias e direitos fundamentais dos indivíduos. Nesse sentido, as políticas assistenciais assumem o compromisso de superar formas punitivas e excludentes por meio de práticas inclusivas e integrais. O compromisso ético no contexto das ações de cuidado no SUS vem, ao longo da sua história, sendo pautado em legislações consonantes com os preceitos da Reforma Sanitária e Reforma Psiquiátrica Brasileira. A Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, com base nas Leis nº 10.216/01, nº 10.708/03 e nº 11.343/06, configurou‐se como uma politica de Estado alinhada aos princípios e diretrizes de organismos internacionais que objetivam o alcance do maior grau possível de saúde por todos os povos.

A salvaguarda de direitos humanos e de cidadania que a Lei 10.2016/01 trouxe a possibilidade real de transformações de relações e paradigmas, desde seu processo de formulação até os dias atuais, principalmente quando se aplica e/ou considera a lei nas ações do cotidiano. Podemos dizer que, sobretudo, ela afirma o usuário como sujeito de direitos, cabendo ao Estado promover espaços de participação política e de protagonismo, reconhecendo em suas ações a autonomia e as manifestações dos movimentos sociais.

1.1. DESINSTITUCIONALIZAÇÃO A Política Nacional de Saúde Mental brasileira tem como eixo organizador a desinstitucionalização, compreendida como um processo complexo que envolve não apenas a desospitalização de moradores de hospitais psiquiátricos, mas fundamentalmente a construção de condições efetivas para um cuidado comunitário contínuo e qualificado para todos os que necessitem de atenção, tratamento, reabilitação e reinserção social. Estão implicadas no direito à vida comunitária e social de pessoas com transtornos mentais: a) a montagem de redes amplas e diversificadas de base territorial; b) a construção na sociedade de uma nova sensibilidade cultural para a questão da loucura; c) a produção de conhecimento científico e de outros saberes oriundos da cultura relacionados à inovação do cuidado; d) a oferta de qualificação permanente para os operadores da mudança; e) a abertura e garantia de condições sustentáveis para a participação e protagonismo dos usuários e familiares, e f) o compromisso das esferas de gestão pública, diretamente ligadas ao tema, para conduzir e mediar os inevitáveis conflitos que se apresentam no projeto ético‐político de construção de um lugar social para a loucura. O processo de mudança de modelo assistencial encontra‐se em curso e apresenta ampla participação social, com destacado protagonismo de usuários e familiar. A atuação dos movimentos sociais na crítica às instituições asilares e sua superação prática por meio de novos modos de organizar e trabalhar, gerando novas instituições e novas sociabilidades é uma característica do Brasil que diferencia e qualifica a Política Nacional de Saúde Mental brasileira e é valorizada pela OMS e OPAS. Sugerimos cinco chaves de leitura para a compreensão da importância do processo de desinstitucionalização em todos os níveis. Essas cinco dimensões são fundamentais para a superação do modelo asilar:

O Circuito de Controle

O manicômio não pode ser compreendido senão a partir do lugar que ocupa em um circuito de controle, central no modo de funcionamento da nossa sociedade. Esse circuito envolve um amplo conjunto de instituições (o sistema de saúde, o sistema de educação, o sistema de justiça, o sistema de assistência social, entre outros) que produzem e reproduzem lógicas de normalização impositiva, sempre envolvendo algum nível de uso da força. O manicômio ocupa nesse circuito uma posição fundamental para a sustentação do modelo de normalização impositiva, ele é o local de escoamento de toda a falha dos demais sistemas de normatização (educação, justiça, saúde, assistência social etc), e assume a condição de depositário do não normal. Nesse sentido, exerce uma função primordialmente negativa, caracterizando‐se como uma instituição de reclusão, contenção e exclusão de sujeitos que, em sua lógica, são considerados incuráveis e sem valor social. Resumidamente, na lógica manicomial o que opera não é apenas o binômio normal‐anormal, mas também formas de invalidação do sujeito. Assim, no circuito do controle, a intersetorialidade só estará efetivamente a serviço do processo de desinstitucionalização se for capaz de tensionar os processos de normalização impositiva nos diversos níveis institucionais do circuito, revertendo o fluxo de exclusão.

Instituição Aberta e Instituição Fechada

O desafio do fechamento do manicômio corresponde ao da abertura da instituição. Uma instituição aberta é aquela em que o poder institucional não tem como norte a normalização. Isso não significa que a instituição não tenha normas. Pelo contrário, o desafio é produzir regras, normas e condutas a partir do consenso, da negociação, da mediação, baseadas na participação e no protagonismo dos usuários. A normatização não pode vir formatada, alheia às relações próprias de cada instituição. Essa noção de abertura ou não de uma instituição vincula‐se aos movimentos dinâmicos das relações de poder envolvidas: as relações institucionais abrem e fecham constantemente. As instituições, portanto, dificilmente são inteiramente abertas, mas o desafio é mantê‐las abertas pelo maior tempo possível. A participação na produção das normas sempre envolve o exercício do poder. Este, contudo, não deve ser unidirecional, mas dialógico. Na relação com o usuário esse exercício dialógico deve se dar em ato, produzindo abertura.

O Exercício do Poder

As instituições estão estruturadas por relações de poder hierarquizadas, que se produzem tanto a partir de atribuições formais quanto a partir do cotidiano. Essas estruturas hierárquicas facilmente enrijecem as relações, produzindo alienação e falta de autonomia entre aqueles participantes que se encontram em posições inferiores na hierarquia. Quem está abaixo não tem acesso às informações que orientam as tomadas de decisões acima, mesmo quando é diretamente impactado por estas. Técnicas e tecnologias como a medicalização excessiva ou o eletrochoque, por exemplo, promovem a alienação da autonomia dos usuários a elas submetidos, que não participam da escolha sobre o tratamento adequado e não são satisfatoriamente informados de suas consequências. A mudança nas relações de poder deve se dar no regime formal e também no regime cotidiano, nas relações que se constroem no dia a dia do manicômio. Abrir a instituição é a alternativa ao seu funcionamento baseado nas hierarquias de poder.

Manter as contradições abertas

Essa chave relaciona‐se diretamente com a segunda, e pressupõe a inevitabilidade de que as instituições alternem momentos de maior abertura ou fechamento. Essas contradições são inerentes às relações, sobretudo as institucionais, e implicam a necessidade de respostas dinâmicas e de maleabilidade. Para manter as contradições abertas é necessário recorrer a dispositivos como as

reuniões de equipe, as assembleias de usuários, entre outros, cujo sentido é a produção de normas em consenso. Mesmo que não seja possível o tempo todo, o consenso deve ser o norteador das ações.

Ação Prática

É em ato, nas relações empíricas, que podemos validar todas essas chaves. Na produção e na transformação participativa das normas, o sujeito consegue se superar e se adaptar, processo que gera potência para que ele possa transitar de forma mais coesa nas relações sociais. A participação do sujeito na norma, sua capacidade de fazê‐la cumprir, são percursos para a cidadania. Saúde, participação e cidadania geram autonomia. Essa autonomia produz interdependência com o coletivo para a pactuação e o consenso sobre outras normas. O processo de desinstitucionalização, apesar dos avanços, ainda é um desafio, especialmente se considerarmos que muitas equipes de saúde ainda utilizam o recurso da internação em hospital psiquiátrico como principal resposta às situações de crise em saúde mental e às necessidades decorrentes do uso de álcool e outras. Desta forma, assegurar o compromisso dos profissionais do SUS no processo de desinstitucionalização é um passo importante para qualificar o trabalho e garantir os direitos dos usuários. Trata‐se, portanto, de considerar a desinstitucionalização como um eixo ético‐ técnico‐político da prática cotidiana e da transformação do cuidado na atenção psicossocial e, portanto, um eixo norteador das práticas de toda a RAPS. Desinstitucionalizar significa promover mudança, transformação de toda ordem, não só da vida dos moradores de hospitais psiquiátricos, mas também dos familiares, profissionais, da comunidade, entre tantos outros atores envolvidos neste processo. Assim, Rotelli (2001) compreende que:

Estamos sempre mais convencidos de que o trabalho terapêutico seja este trabalho de desinstitucionalização voltado para reconstruir as pessoas como atores sociais, para impedir‐lhes o sufocamento sob o papel, o comportamento, a identidade estereotipada e introjetada que é a máscara que se sobrepõe à dos doentes. Que tratar signifique ocupar‐se aqui e agora para que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente que ao mesmo tempo transforme sua vida concreta cotidiana (ROTELLI, 2001).

De acordo com Nicácio (2001), essa transformação passa por um encontro com o cotidiano que fala da vida, da criação, da miséria, da política, da transformação do papel de técnicos, do encontro/desencontro com famílias, da aproximação com organizações do bairro, da construção de uma nova cultura. Assim, algumas perguntas são necessárias: como mover as relações institucionais? Como ir desconstruindo os anéis da corrente da violência e exclusão legitimada pelas instituições, transformar relações de objetivação e submissão em relações que produzem diferentes formas de agir, pensar e sentir? No curso do processo de desinstitucionalização é fundamental que seja considerado o exercício de poder do usuário, possibilitando que ele tenha voz e volte a assumir a responsabilidade sobre as decisões e condutas de sua vida. Dessa forma, o que se propõe não é simplesmente a desospitalização de moradores de hospitais psiquiátricos, mas a construção de um lugar social no qual se invente cotidianamente tecnologias para a produção de uma teia de relações necessárias para a emancipação dos sujeitos. Essa emancipação, portanto, é necessariamente coletiva.

1.2. REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

As estratégias de reabilitação psicossocial são entendidas como um conjunto de práticas que buscam transformar as relações de poder entre as pessoas e as instituições (ROTELLI, 1994). Visam promover o protagonismo para o exercício dos direitos de cidadania de usuários e familiares da RAPS por meio da criação e desenvolvimento de iniciativas articuladas com os recursos do território nos campos do trabalho/economia solidária, da habitação, da educação, da cultura, da saúde, produzindo

novas possibilidades de projetos para a vida (ASSIS et al, 2014).

Em outras palavras, a reabilitação psicossocial é constituída de ações de emancipação junto aos usuários e familiares no sentido da garantia de seus direitos e da promoção de contratualidade no território. É importante ressaltar que as estratégias de reabilitação psicossocial e de protagonismo não se restringem a um ponto de atenção ou ações isoladas, mas envolvem a criação de novos campos de negociação e formas de sociabilidade.

O Projeto Terapêutico Singular neste contexto

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um plano de ação voltado ao futuro de alguém, que acompanha e está presente na busca da realização dos sonhos de uma pessoa, com projeções de curto, médio e longo prazo. Significa que as ações de hoje devem ser orientadas a pavimentar o caminho para uma vida melhor (CARNEIRO, H.; OLIVEIRA, W. F., 2014). A construção do PTS pressupõe a desconstrução de ideias, valores, crenças e normas construídas socialmente sobre o louco, a loucura e o manicômio, tais como as de periculosidade (para si e para os outros), normalidade, cura e custódia, separação mente e corpo, entre outras. Segundo Tykanori:

O principal método para a modificação de crenças é através das ações e vivências práticas que podem por em cheque estas crenças, de modo a possibilitar um novo olhar, uma nova percepção e principalmente um novo modo de se emocionar, diferente do que se está acostumado (CARNEIRO, H.; OLIVEIRA, W. F., 2014).

O PTS parte do princípio de que

Cada pessoa/família/comunidade é o produto das interações que teve durante a sua história e contexto de vida. Cada uma dessas histórias é única. Desse modo, para constituir um projeto futuro precisamos de um plano pensado de modo muito especial, na medida justa para a pessoa e/ou coletivo (família/comunidade). E aqui, para que seja na medida justa, o principal parâmetro é a participação da própria pessoa/família/comunidade na elaboração do PTS (CARNEIRO, H.; OLIVEIRA, W. F., 2014).

O PTS se configura como uma ferramenta fundamental para os trabalhadores de saúde envolvidos no acompanhamento de pessoas com longa permanência em hospitais psiquiátricos, garantindo que estas consigam protagonizar a reconstrução de seus percursos de vida de forma autônoma.

1.3. REDUÇÃO DE DANOS

A Redução de Danos apresenta‐se no contexto desse relatório de gestão como aspecto amplo, polissêmico e que está presente no conjunto normativo da RAPS como diretriz para o cuidado. Nesse sentido, não se afirma apenas como tecnologia de cuidado, mas antes, busca a redução de danos à saúde decorrentes do uso, abuso e dependência de drogas, por meio de ações que valorizem o diálogo e o reconhecimento dos desejos dos usuários. Dessa forma valoriza‐se o exercício da contratualidade e das contradições engendradas nas relações sociais, visando à superação da relação vertical entre “especialistas” e usuários em que a autoridade técnica prescinde das particularidades experienciadas pelos usuários para prescrever procedimentos ou medicamentos associados aos sinais e sintomas apresentados. A Redução de Danos é um elemento fundamental para o aprofundamento das relações entre os sujeitos e favorece a ampliação do acesso aos serviços de saúde na medida em que seu horizonte não hipoteca o cuidado oferecido a uma certa postura do usuário (p.e. abstinência). É preciso lembrar que a Redução de Danos é uma estratégia que vem sendo discutida e experienciada no SUS há longa data e está refletida em importantes documentos normativos como a Política de Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas publicada pelo Ministério da Saúde

em 2003 que institui como diretriz para o cuidado dos usuários de álcool e outras drogas a Redução de Danos, assim como na Portaria 3088 de 2011 que institui a Rede de Atenção Psicossocial. Dessa forma, compreendem‐se as abordagens orientadas pela RD como compromisso ético nos contextos de cuidado por reconhecer o usuário em suas singularidades, permitindo construir com ele estratégias para a defesa e manutenção da vida (BRASIL, 2004). É a perspectiva de Redução de Danos que oferece amparo para a noção de baixa exigência preconizada na RAPS. A baixa exigência no cotidiano dos serviços traduz‐se na disponibilidade para o contato com o usuário e suas possibilidades de relação, visando a diminuição de barreiras de acesso e desestimulando julgamentos morais acerca das condições experienciadas pelos sujeitos. Nesse sentido não está associada exclusivamente a um ponto de atenção. Trata‐se de um elemento norteador no contexto da RAPS que ultrapassa inclusive o âmbito da saúde. O reconhecimento amplo das necessidades dos sujeitos relacionadas ao acesso aos direitos sociais (habitação, educação, justiça, assistência social, cultura...) inspiraram a implantação de ações, no Brasil, relacionadas à baixa exigência, que foram observadas e incentivadas pela CGMAD. Exemplos disso são Programas como o Programa “De Braços Abertos” em São Paulo (SP) e Atitude em Recife (PE) que expressam características de baixa exigência em suas ofertas. Tais ações guardam semelhanças importantes como experiências internacionais de “Housing First” onde a moradia é um elemento central para um conjunto de ofertas de assistência e cuidado. Por fim um outro aspecto importante que tange o debate sobre a Redução de Danos é o surgimento de “novas institucionalizações” em volume significativo nos territórios. Ações de caráter asilar e com orientação única pela abstinência, por entidades de caráter majoritariamente religioso e filantrópico, muitas vezes dissociadas no SUS e do SUAS (Comunidades Terapêuticas) tem impactado a discussão sobre as estratégias de oferta de cuidado. A análise e discussão sobre as “novas institucionalizações” constituem‐se como um desafio importante para a construção do cuidado, no âmbito do SUS, de base territorial que promova os direitos de cidadania dos usuários e fortaleça o protagonismo e o exercício da liberdade.

2. Gestão da Política 2.1. REGIONALIZAÇÃO E TERRITÓRIOS

No âmbito do SUS, este período foi marcado pela ênfase da regionalização e nas redes de atenção a saúde a partir da publicação do Decreto nº 7508/2011. Muito embora não se trate de conceitos novos, vistos serem amplamente debatidos nas universidades e nas práticas dos serviços, considerando a Constituição Federal de 1988 e as diretrizes do SUS. Inaugurou‐se a definição de novos parâmetros para a conformação de ações e arranjos institucionais potentes para dar concretude aos princípios constitucionais de integralidade e descentralização, a saber:

Regiões de Saúde

A Região de Saúde constitui‐se como

espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. No âmbito da gestão, coube à esfera estadual em articulação com os municípios a definição das regiões de saúde (BRASIL, 2011a).

Atualmente há 438 regiões de saúde no âmbito das microrregiões, circunscritas à instância das Comissões Intergestores Regionais (CIR), organizadas em 438 Redes Regionais de Atenção à Saúde.

Figura 1. Regiões de Saúde ‐ Brasil

Fonte: PROADI‐SUS – Mapa da Saúde. Disponível em: http://mapadasaude.saude.gov.br/mapadasaude/

O desafio da regionalização é premente na estruturação solidária e organizativa do SUS, especialmente se considerarmos que 89%1 dos municípios do território nacional são de pequeno porte, isto é, contêm população de até 50.000 habitantes. Por outro lado há um significativo adensamento populacional, uma vez que apenas 5% dos municípios concentram mais de 50% da população brasileira. O fortalecimento da governança no processo da regionalização é fundamental e se constitui como questão complexa na medida em que implica na necessidade de análise e pactuação de ações e serviços que ultrapassam os limites geográficos dos municípios, exigindo a construção de novas estruturas formais nos territórios para que seja possível superar o planejamento das ações locais baseado apenas nas realidades municipais. Dessa forma a região é potente para que sejam discutidas e produzidas ações que incidam efetivamente sobre os contextos reais de vida das pessoas, a partir das suas diversas dimensões, não se restringindo somente ao âmbito da saúde. Isto porque é no território que se expressa a vida cotidiana, na dinamicidade que lhe é inerente, de forma a incidir sobre os modos de viver, as tomadas de decisão e o exercício de direitos. Além da saúde, outras importantes políticas sociais que operam sobre o transporte, educação e assistência social têm lançado mão da noção de território e da regionalização. Isso implica na afirmação de uma tendência em que se ressalta a importância das ações intersetoriais.

1 IBGE 2010

Redes de Atenção à Saúde: a Rede de Atenção Psicossocial

O Ministério da Saúde adotou a estratégia da organização do SUS a partir da criação das Redes de Atenção à Saúde, com sub‐redes temáticas, com a finalidade de superar a fragmentação no contexto da atenção nas Regiões de Saúde, bem como para assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços para responder à suas necessidades de saúde. A Rede de Atenção à Saúde é definida na legislação vigente como “o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2011a). A constituição da Rede de Atenção Psicossocial, instituída pela Portaria GM, 3.088, de dezembro de 2011, republicada em maio de 2013 se vale de processos de pactuação circunscritos à dimensão regional e da construção de ações e serviços que ofereçam respostas adequadas às particularidades dos territórios, sendo responsável pelo cuidado continuado e pela reabilitação psicossocial. Com esta perspectiva, compõem a RAPS sete componentes, com diversos pontos de atenção regulamentados por normativas específicas, a saber: atenção Básica; atenção psicossocial estratégica; atenção de urgência e emergência; atenção residencial de caráter transitório; atenção hospitalar em hospitais gerais; estratégias de desinstitucionalização; e reabilitação psicossocial.

Quadro 1. Componentes da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS

Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

No entanto, destacamos que:

“A efetivação das diretrizes e dos objetivos da rede de atenção psicossocial e de um trabalho em rede não se dá pela somatória de pontos de atenção implantados nem pelo elenco organizativo dos componentes ou, ainda, pela simples modernização do circuito assistencial. A RAPS se efetiva – isto é, só existe – na dependência de pessoas (de pontos de atenção diversos) que se conectam e se coordenam com uma finalidade comum.” (ASSIS et al, 2014).

Ressaltando, que:

“... nessa nova configuração das RAPS, os hospitais psiquiátricos não constituem pontos de atenção e estão colocados como objeto do componente de desinstitucionalização.” (ASSIS et al, 2014).

Para a concretização dessa RAPS a intensificação da articulação interfederativa foi uma das estratégias fundamentais para o direcionamento da reorganização dos territórios, nesse sentido:

“A implantação das regiões e das RAPS dentro do novo quadro institucional exige que os três níveis de gestão do SUS – federal, estadual e municipal – estabeleçam mecanismos de pactuação adequados. Um dos mecanismos propostos foi a criação de Grupos Condutores das Redes Temáticas, instância onde os gestores se articulam de modo a produzir consensos em torno de Planos de Ação da RAPS. Para que o Ministério da Saúde, através da Coordenação Geral de Saúde Mental, pudesse estar presente com regularidade nesses fóruns, a equipe foi ampliada de modo que cada um dos 27 estados tivesse um profissional dedicado às questões locais. Esta aproximação entre federação, estados e municípios tem permitido a formação de uma visão geral da reforma psiquiátrica no Brasil e os debates que ocorrem dessas instâncias alimentam a compreensão da enorme diversidade institucional, cultural e social do país. O desafio está em combinar as diretrizes gerais da política nacional com as particularidades e especificidades das regiões” (ASSIS et al, 2014).

A estratégia de Referência Técnica desenhada pela Coordenação‐Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas (CGMAD) neste período de gestão desenvolveu‐se ao mesmo tempo em que se produziu de forma ampliada no Ministério da Saúde discussões e arranjos no formato do apoio institucional, tendo como finalidade a articulação/integração das diferentes políticas e Redes de Atenção à Saúde nos territórios. No contexto da RAPS, a atuação das referências técnicas junto aos Estados constituiu‐se como uma estratégia de mão dupla tendo como resultados destacados: a) o fortalecimento da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas nos territórios, no sentido da mudança de paradigma assistencial à luz da reabilitação psicossocial; b) a construção de novas agendas e pautas que emergem dos contextos locais para o âmbito nacional, com vistas à elaboração de subsídios técnicos e criação de novas práticas para a sustentação da RAPS, somando‐se às demais instâncias de controle social do SUS. O planejamento, a pactuação e acompanhamento da implantação e qualificação da RAPS são dimensões fundamentais para a consolidação da rede, motivo pelo qual as referências técnicas participaram ativamente da constituição dos Grupos Condutores Estaduais da RAPS, formalmente instituídos em 25 estados do país.

Quadro 2. Portarias instituição Grupos Condutores Estaduais da RAPS por estado

UF Normativa Estadual Acre Portaria nº 538, de 01 de agosto de 2012 Alagoas Portaria SES nº 46, de 27 de fevereiro de 2012 Amapá Portaria Estadual GAB/SESA‐AP nº 230/2013 Amazonas Portaria GSUSAM nº 332, de 5 de maio de 2014 Deliberação CIB‐BA, de 10 de julho de 2012 (Grupo Condutor Bahia Estadual de Redes de Atenção à Saúde) Ceará ‐‐‐ Distrito Federal ‐‐‐ Espírito Santo Portaria nº 331‐S, de 06 de novembro de 2012 Goiás Resolução CIB/GO nº 183, de 05 de junho de 2012 Maranhão Resolução CIB/MA nº 129, de 19 de junho de 2012 Mato Grosso Portaria nº 096/2012/GBSES, de 27 de junho de 2012 Mato Grosso do Sul Resolução nº 095/SES/MS, de 13 de dezembro de 2011 Minas Gerais Resolução SES/MG nº 3149, de 17 de fevereiro de 2012 Pará Resolução SES/MG nº 95, de 20 de abril de 2012 Paraíba Portaria SES 473 de 10 de setembro de 2012 Paraná Deliberação CIB/PR nº 228, de 19 de julho de 2012 Pernambuco Resolução CIB/PE nº 1944, de 07 de maio de 2012 Piauí Portaria SESAPI/GAB nº 362, de 29 de agosto de 2012 Rio de Janeiro Deliberação CIB/RJ nº 1647, de 08 de março de 2012 Rio Grande do Norte Portaria nº 121/GS/SESAP, de 19 de abril de 2012 Rio Grande do Sul Resolução CIB/RS nº 592, de 11 de novembro de 2013 Rondônia Resolução CIB/RO nº 43, de 19 de abril de 2012 Roraima Resolução CIB/RR nº 29, de 13 de setembro de 2012 Santa Catarina Deliberação CIB/SC nº 108, de 19 de abril de 2012 São Paulo Deliberação CIB/SP nº 35, de 25 de maio de 2012 Sergipe Deliberação CIB/SE nº 078/2012, de 24 de maio de 2012 Tocantins Portaria SESAU nº 648, de 17 de agosto de 2012

Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS Por meio da implantação dos Grupos Condutores da RAPS, induziu‐se a pactuação do Plano de Ação Regional da RAPS, contendo análise do contexto local bem como as propostas de ações e serviços previstos para o desenvolvimento e consolidação da RAPS. A dimensão político‐administrativa dos estados e das microrregiões de saúde tem impactado nos processos de pactuação. No que se refere aos Grupos Condutores da RAPS despontam como desafios: assegurar a regularidade das reuniões, a análise sobre a diversidade de composições e membros integrantes, o fortalecimento dos Grupos Condutores Regionais e Municipais a fim de ampliar os espaços coletivos nas diferentes instâncias de discussão e pactuação, e o desenvolvimento de estratégias de monitoramento e avaliação dos Planos de Ação Regionais (PAR) pactuados. Além disso, há necessidade de se discutir formas de integrar as discussões das redes temáticas, considerando que em muitas localidades os representantes das gestões nos grupos condutores são as mesmas pessoas, mas as

pautas e particularidades de cada temática mantém‐se fragmentada. No período de 2012‐2015 foram pactuados 169 Planos de Ação da RAPS, como pode ser visto na Tabela 1.

Tabela 1. Pactuação Planos de Ação da RAPS por estado

Nº Regiões de Nº Regiões % Regiões UF Saúde com PAR com PAR AC 3 0 0% AM 9 0 0%

AP 3 3 100% PA 13 0 0% Norte RO 7 0 0% RR 2 2 100% TO 8 0 0% AL 10 10 100% BA 28 2 7% CE 22 0 0%

MA 19 19 100% PB 16 0 0%

Nordeste PE 12 0 0% PI 11 0 0% RN 8 0 0% SE 7 7 100% DF 1 0 0% GO 18 17 94% Oeste MS 4 0 0%

Centro MT 16 0 0%

ES 4 4 100% MG 77 77 100% RJ 9 9 100% Sudeste SP 63 19 30% PR 22 0 0%

RS 30 0 0% Sul SC 16 0 0% Brasil 438 169 35% Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Atualmente há Planos de Ação da RAPS sendo pactuados progressivamente, conforme o encaminhamento dos planejamentos de cada microrregião, enquanto outros estão sendo pactuados abrangendo a totalidade do estado. Tal singularidade se expressa, também, na abrangência dos Planos de Ação (PAR) pactuados. Há 10 estados com a totalidade de regiões de saúde com RAPS pactuada, enquanto outros 14 Estados do país têm a totalidade de seus PAR em processo de elaboração nas regiões de saúde ou em análise técnica pelo Ministério da Saúde. O fortalecimento dos mecanismos de planejamento das ações e serviços sistematizados por meio dos Planos de Ação Regionais da RAPS é estratégico para a definição de compromissos de gestão

elaborados a partir das necessidades reais de saúde da população. Para tanto, há desafios da ordem da governança, do cofinanciamento e da legitimidade desse processo como instrumento efetivo de gestão. É preciso recolocar para os gestores no âmbito das CIR a atribuição pela indicação dos seus representantes nos Grupos Condutores da RAPS, de modo a conferir‐lhes também governabilidade política, para além de técnica, nos processos de elaboração dos Planos de Ação. No âmbito dos desafios relativos à pactuação dos Planos de Ação Regionais da RAPS, problematizamos, ainda, alguns aspectos a serem desenvolvidos: a necessidade de ampliação das discussões sobre o caráter regional dos serviços territoriais e avaliar seus limites e potencialidades no contexto da atenção psicossocial; o pouco investimento na proposição de ações e ampliação de serviços concernentes ao componente de atenção básica; a diversificação de ações e estratégias do componente de reabilitação psicossocial; a dificuldade na pactuação de pontos de atenção e ações que não tenham financiamento federal regular; a discussão relativa ao planejamento da redução dos leitos em hospitais psiquiátricos.

As Regiões do Brasil e os territórios da RAPS

O dimensionamento dos contextos políticos, econômicos, históricos, geográficos, culturais e de saúde locais possibilita uma análise mais singularizada das diferentes realidades e territórios brasileiros. Nesse sentido apresentamos uma breve síntese de especificidades regionais relevantes para o processo de implantação e consolidação da RAPS. A Região Norte é composta por 450 municípios distribuídos em sete estados – Amazonas, Pará, Acre, Rondônia, Roraima, Amapá e Tocantins. Os Estados do Norte correspondem a aproximadamente 8% da população brasileira. Há predominância de municípios de pequeno porte, com 380 municípios com população inferior a 50 mil habitantes. Destes, 211 municípios possuem população inferior a 15 mil habitantes. Apenas 39 municípios têm mais de 70 mil habitantes e somente 14 municípios têm mais de 150 mil habitantes. A vasta dimensão territorial da região, que corresponde a mais de 45% do território nacional, implica na baixa densidade populacional. Outro aspecto importante é a dificuldade de acesso, havendo muitos municípios com áreas territoriais gigantescas, grandes áreas de floresta e rios, o que impõe um importante desafio para as redes de políticas sociais. Há na região norte uma forte presença de comunidades indígenas e populações tradicionais, em todos os estados e em um número muito significativo de municípios, o que também traz desafios importantes para as redes e os serviços, na garantia do acesso e na promoção de cuidado adequado às especificidades étnicas, sociais e culturais de uma população bastante diversa. Hoje, segundo dados do IBGE, mais de 38% da população indígena do Brasil vive na região norte, sendo mais de 20% apenas no estado do Amazonas. Além disso, 21 dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) estão na região Norte ou possuem parte de seu território de abrangência na região. Algumas especificidades do perfil de morbi‐mortalidade em saúde mental da população indígena reforçam a necessidade de discriminação positiva e estratégias especiais para a região norte, a exemplo das altas taxas de suicídio, que são mais do que o dobro do que entre não indígenas, ou dos efeitos do processo de alcoolização entre os povos indígenas. Entre os 500 municípios com menor Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM)2, 81 estão na região norte e apenas 3 municípios figuram entre os 500 maiores IDHM. Esse aspecto evidencia o grande desafio de implantação e qualificação de políticas sociais na região. Além disso, a presença de grandes empreendimentos em algumas regiões tem impacto significativo na flutuação da população das cidades, gerando ondas migratórias significativas, com impactos sociais de grandes dimensões. Exemplos disso são as grandes hidrelétricas, mineradoras, estradas e portos construídos em Rondônia e no estado do Pará.

2 Dados do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de 2010. Disponível em http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/o_atlas/idhm/

As capitais apresentam uma importante concentração de recursos de média e alta complexidade no âmbito da Saúde, sendo outra característica marcante uma certa centralidade do papel do estado na organização das redes. Apesar dessa centralidade marcante, havendo, inclusive, muitos serviços de gestão estadual, sendo que apenas o Tocantins instituiu recentemente o cofinanciamento estadual para os CAPS. Foi observado um crescimento expressivo de serviços da RAPS na região no período entre 2011 e 2014, sendo a região do país com o maior crescimento proporcional na implantação de CAPS no período. Um aspecto relevante da região é dificuldade de formação e fixação de profissionais de saúde nos municípios de menor porte, sendo marcante a centralização de recursos humanos em saúde nas capitais e cidades com mais de 150 mil habitantes. As dificuldades de acesso, especialmente aos municípios de pequeno porte, associadas à escassez de profissionais e os custos elevados justificam a elaboração de parâmetros diferenciados de financiamento. No entanto é a única região do Brasil que organizou de forma regular reuniões do Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental. Foram realizadas reuniões do Colegiado Norte nos anos de 2012, 2013 e 2014, sendo temas de debate: Gestão e Planejamento da RAPS para a Região Norte, Complexidades Amazônicas, Financiamento (Fator Amazônico na Saúde Mental), Educação Permanente (caminhos do cuidado, Percursos Formativos, CAPS Escola, projetos de pesquisa), “Programa Crack, é possível vencer”, Saúde Mental no Sistema Prisional e Saúde Mental em contextos Indígenas. No Colegiado de 2014 foi consensuada a Carta de Palmas, apontando para estratégias e perspectivas para a expansão e qualificação da RAPS na região, com a superação dos desafios listados acima. A Região Nordeste é composta por 1794 municípios distribuídos em 09 estados. Seus 53 milhões de habitantes, representam cerca de 26% da população nacional, cuja densidade demográfica média de 23,8 hab/km2 é ultrapassada pela nordestina, que é de 30,54 hab/km2. Os municípios de pequeno porte são predominantes no nordeste, mas, diferentemente das regiões norte e centro‐oeste – que também possuem tal característica ‐, suas sedes urbanas são bastante próximas entre si. Porém, quanto mais se aproxima do sertão, mais se identificam municípios com infraestrutura precária, saneamento básico quase inexistente e mobilidade intermunicipal insuficiente. Esses e outros aspectos da região constituem uma realidade em que convivem extremos: alto e rentável turismo nacional e internacional e concentração populacional de grande renda per capita na faixa litorânea pareiam com a baixa densidade demográfica (fruto, também, do êxodo rural) e baixa condição de renda da população dos interiores. Nesse âmbito, 50,12% da população nordestina tem renda familiar de meio salário mínimo, tornando‐se a região mais empobrecida do país. Ainda do ponto de vista econômico, contudo, é preciso destacar que é a região que, nos últimos anos, mais cresce nos índices do setor de serviços e agricultura (sobretudo fruticultura), o que converge com a alta resolutividade dos programas de transferência de renda que lograram diminuir radicalmente a população que se localizava abaixo da linha de pobreza. Essa histórica situação da vida nordestina, especialmente a sertaneja, só recentemente afetada pelo crescimento econômico conjuntural da região, impacta imediatamente os planejamentos na saúde pública, vindo a Rede de Atenção Psicossocial a localizar‐se em fase incipiente. Entre as 5 regiões do país, a região nordeste é a que tem maior quantitativo de CAPS. Até dezembro de 2015, são 821 CAPS em números absolutos e em segundo lugar o sudeste com 801 CAPS. Observa‐se que, dos 872 municípios elegíveis, 625 municípios possuem, sendo o CAPS I a principal modalidade com 501 em funcionamento para 144 CAPS II, apenas 22 CAPS III, 45 CAPSi, 84 CAPS AD, 25 CAPS ADIII. Analisando esses números em termos de parâmetro de cobertura (CAPS/100.000), o Nordeste praticamente empata com a região sul com cobertura de 1,11 (tomando como referência a projeção do IBGE para 2015, que estabelece uma população de 56.560081). A Região Centro Oeste é composta por três estados – Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás – e o Distrito Federal, totalizando 466 municípios, conforme dados do IBGE 2010, os quais correspondem a aproximadamente 7% da população brasileira. A região tem baixa densidade

populacional, a concentração é maior nas capitais e nos municípios considerados de grande porte, sendo estes em menor número na região. Os municípios de pequeno porte, por outro lado, são maioria, sendo característica a dificuldade de acesso, devido às longas distâncias entre os municípios. Dessa forma o planejamento regional necessita, muitas vezes, de rearranjos das portarias para garantir da atenção continua para toda população. Entre outras características semelhantes dessas quatro unidades da federação, está a presença maciça de populações tradicionais, principalmente indígena, sendo o Estado do Mato Grosso aquele com maior número de distritos sanitários especiais indígenas da região e o Mato Grosso do Sul com a segunda maior população indígena do país. Devido à organização fundiária, as condições de vida e a presença maciça destes povos nestas unidades da federação, trata‐se de uma prioridade para a CGMAD/MS, principalmente nos estado do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul onde o sofrimento decorrente do uso de substâncias psicoativas e o grande número de tentativas de suicídio obrigam a RAPS a se reorganizar para garantir o cuidado em saúde mental, o que ainda é um desafio para a gestão, já que nessa região ainda encontramos a necessidade de expansão e qualificação dos serviços. A região conformada pelo DF e seu entorno possui características peculiares que se refletem diretamente na definição das políticas públicas, uma vez que a relação observada não se limita à proximidade geográfica. Esses aspectos têm reflexos em praticamente todos os setores ‐ saúde, educação, transporte, segurança e meio ambiente –, como acontece nas grandes regiões metropolitanas, com a diferença fundamental de que envolve territórios de três unidades da Federação. Entre 2012 e 2013, um ciclo de rodas de conversa foi planejado e realizado pelos municípios da Região Intermunicipal de Desenvolvimento Econômico (RIDE) do DF e GO. Pela proximidade territorial, o ciclo procurou discutir acesso aos serviços da RAPS, matriciamento, saúde mental na atenção básica, entre outros desafios da regionalização. O acesso a serviços também é uma pauta transversal a todas as unidades, haja vista a densidade populacional e o porte municipal para implantação de serviços. Para o planejamento dessas e outras ações, de acordo com os princípios da regionalização, todos os estados têm Grupo Condutor Estadual da RAPS implantados e Grupos Condutores Municipais implantados nas capitais, com exceção do DF, esse possui um colegiado gestor de saúde mental, que conta com apoio técnico desta Coordenação. Por fim, apenas o Estado de Goiás tem Plano de Ação aprovado e publicado em portaria pelo Ministério da Saúde, enquanto o demais tem pactuados pelas CIR e ou em fase de desenvolvimento. A Região Sudeste é composta por quatro estados – Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo – totalizando 1668 municípios, que juntos correspondem a 42% da população brasileira (estimativa IBGE 2015). Reúne os três estados com maior PIB per capita e maior população do país (São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro), constituindo‐se como a região mais rica, populosa e com maior densidade populacional, apresentando índices sociais relativamente elevados, alta taxa de urbanização, além das maiores possibilidades de investimentos na área da saúde, mas também importantes problemas ligados à violência, vulnerabilidade e desigualdade sociais, falta de água e demais problemas típicos das grandes metrópoles. Ao contrário do que se observa em outras regiões do país, o Sudeste caracteriza‐se pela diversidade de realidades locais, marcada pela coexistência de grandes áreas metropolitanas em todos os estados e de um número expressivo de municípios de pequeno porte. Cerca de 60% dos municípios conta com população inferior a 15 mil habitantes e somente 92 municípios (5,5%) desta região têm de 150 mil habitantes. Tal aspecto evidencia a importância e complexidade dos arranjos loco‐regionais na conformação e consolidação das redes de atenção à saúde. No contexto da RAPS, para além dos Grupos Condutores Estaduais implantados em todos os estados, há experiências consolidadas de Grupos Condutores Regionais e Municipais. Com exceção de São Paulo, os demais estados têm Planos de Ação Estaduais da RAPS pactuados e aprovados. Nessa região encontram‐se os maiores polos manicomiais do Brasil, abrangendo o maior número de moradores e de leitos em hospital psiquiátrico. No período entre 2011 e 2015, todos os estados da região desenvolveram ações vinculadas aos processos de desinstitucionalização que

resultaram no fechamento de grandes hospitais psiquiátricos ou na diminuição de seus leitos, muitas vezes desencadeadas pela atuação do Ministério Público ou outras instituições do poder judiciário. Em São Paulo, destacaram‐se processos de desinstitucionalização e adequação da RAPS em curso nas Regiões de Saúde de Araçatuba, Marília, Presidente Prudente, Piracicaba, São José dos Campos, São João da Boa Vista e Sorocaba. No Rio de Janeiro, cinco das sete regiões com hospitais psiquiátricos estavam nessa mesma situação: Centro Sul, Médio Paraíba, Metropolitana I – com dois hospitais psiquiátricos desabilitados na capital Rio de Janeiro em 2015 ‐, Metropolitana II – em que o processo de desinstitucionalização do Hospital Colônia de Rio Bonito se encontrava na etapa final em 2015 ‐ e Noroeste, que ao final de 2014 fechou seu último hospital psiquiátrico em Bom Jesus de Itabapoana. Em Minas Gerais as ações de desinstitucionalização culminaram com o fechamento de quatro hospitais psiquiátricos na macrorregião de Saúde Sudeste, sendo três hospitais no município de Juiz de Fora e 01 hospital em Leopoldina, seguido da expansão da RAPS na região; em Belo Horizonte houve o fechamento da Clinica Serra Verde e em Barbacena da Clinica Mantiqueira. No Espírito Santo intensificou‐se o processo de desinstitucionalização da Clínica Santa Izabel do município de Cachoeiro do Itapemirim ‐ único hospital privado entre os três existentes no Estado, sobretudo a partir do final de 2015, quando a instituição anunciou o término do convênio de 140 leitos com SUS. Este processo envolve a qualificação da RAPS de muitos municípios do Estado. A sustentabilidade e consolidação desta rede abarcam desafios relacionados ao cofinanciamento dos estados para a RAPS; aos desenhos de gestão construídos nas relações de parceria público‐privado impulsionadas pelos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal e pela vinculação das Organizações Sociais de Saúde (OSS) no SUS; assim como à transformação da lógica assistencial ambulatorial com o fortalecimento da atenção psicossocial na atenção básica e sua articulação com os demais componentes da RAPS e da rede intersetorial na perspectiva da integralidade. Compõe este cenário, ainda, a coexistência de programas estaduais no campo de álcool e outras drogas não alinhados à Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, especificamente nos estados do Espírito Santo e São Paulo. A região Sul é composta por 1.191 municípios, divididos pelos estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. A população total da região, em 2010, totalizava 27.386.981 habitantes (IBGE), sendo 84,9% dessa população urbana, e 15,1% rural. Reunindo cenários ambientais e socioculturais diversificados, a região teve sua história marcada desde o período colonial por diferentes processos migratórios, principalmente de povos europeus, como italianos, alemães, entre outros. A diversidade étnica e cultural igualmente se revela pela presença de povos indígenas, quilombolas, e outros povos e comunidades tradicionais, como faxinalenses e grupos de matrizes africanas. Do ponto de vista econômico, as atividades se distribuem por diferentes setores, como os da agropecuária, indústria, turismo, extrativismo, agricultura familiar. Os Índices de Desenvolvimento Humano (IDHM) dos três estados da região sul estão entre os mais altos do país3, e também as posições relativas do PIB per capita estão entre o 4º e 7º lugar entre os 27 estados brasileiros. Em relação à evolução da desigualdade a partir dos dados dos Censos de 2000 e 2010, a região sul apresentou os menores índices de desigualdade social, e apresentou a maior redução no índice de Gini. Importante destacar que os três estados mostram números expressivos de municípios de pequeno porte, e cerca de 70% do total dos municípios conta com menos de 15 mil habitantes – parâmetro populacional mínimo para a implantação dos serviços de CAPS I. Esse dado revela um duplo aspecto, de um lado apontando para o papel da atenção básica na oferta de cuidado em saúde mental com base comunitária. Por outro lado, aponta a importância da articulação entre serviços em âmbito regional, e do fortalecimento das Comissões Intergestores Regionais – CIR. De outro modo, e complementando esse cenário, em relação aos municípios que podem implementar todos os pontos da RAPS, ou seja, municípios a partir de 150 mil habitantes, são 09 no Estado do Paraná, 08 municípios em Santa Catarina e 12 municípios no Rio Grande do Sul.

3 Disponível em http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/o_atlas/idhm

Em relação à presença de Grupo Condutor da RAPS, os três estados instituíram seus Grupos Condutores em momentos distintos, Paraná e Santa Catarina formalizaram seus GC já no ano de 2012; Rio Grande do Sul o fez dois anos depois. Contudo, os encontros do GC nos três estados apresentaram alguns momentos de descontinuidade, fato que não contribui para o fortalecimento da relação interfederativa em torno das questões da RAPS. Ainda não houve a publicação pelo Ministério da Saúde do Plano de Ação da RAPS de nenhum dos três estados, embora já tenha ocorrido aprovação técnica no âmbito da CGMAD do Plano de Ação Estadual da RAPS em Santa Catarina e no Rio Grande do Sul, faltando para a conclusão desses processos, a publicação das Portarias pelo Ministério da Saúde. Do ponto de vista estadual e regional, ocorreram discussões e pactuações no Rio Grande do Sul acerca do Plano de Ação Estadual da RAPS (Resolução 655/14 CIB‐RS), e no Paraná discussões e pactuações em âmbito regional. De um modo geral, uma discussão importante nos três estados para o fortalecimento do modelo de atenção psicossocial é aquela referente aos leitos de saúde mental, particularmente quanto ao dimensionamento da implantação de leitos a partir dos parâmetros definidos pela portaria 148, de 31 de janeiro de 2012. Outro desafio para a região é a efetivação e continuidade dos processos de desinstitucionalização, com uma efetiva substituição do modelo associado aos hospitais psiquiátricos ainda presentes na região, pelo modelo de atenção psicossocial com base territorial e comunitária, por meio dos diferentes componentes e serviços que compõe a RAPS.

Reuniões dos Colegiados de Coordenadores de Saúde Mental

A criação de colegiados de gestão tripartite da Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do SUS é uma das mais importantes conquistas dos últimos anos. O Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental surgiu em 2003, e foi instituído formalmente pela Portaria GM/MS nº 3.796, de 06 de dezembro de 2010, tendo em sua composição representações da Coordenação Nacional de Saúde Mental, Coordenações Estaduais de Saúde Mental, Coordenações de Saúde Mental das Capitais, além de representações do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), Conselho Nacional de Saúde (CNS) e de representações do componente intersetorial da Política Nacional de Saúde Mental: Secretaria dos Direitos Humanos (SDH), Ministérios da Justiça (MJ), do Trabalho e Emprego (MTE), do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), da Cultura (Minc) e da Educação (MEC). Desde sua implantação, o Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental tem a determinação de se reunir duas vezes ao ano, com a finalidade de assessorar o Ministério da Saúde na condução da Política Nacional de Saúde Mental; propor mecanismos de avaliação e monitoramento dessa Política; elaborar relatórios técnicos sobre situações complexas que necessitam de intervenção da gestão; analisar e propor as atualizações necessárias para as normas técnicas e as diretrizes do Ministério da Saúde sobre saúde mental e atenção integral em álcool e outras drogas; e contribuir para ampliar a interlocução da gestão da política de saúde com as organizações da sociedade civil, das entidades científicas e profissionais, e das políticas intersetoriais. No período de 2011 a 2015, o Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental se reuniu seis vezes, sempre em Brasília/DF. A seguir serão apresentadas as sínteses de cada uma dessas reuniões, com destaque para os pontos de maior relevância para Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, bem como eventuais encaminhamentos.

XIII Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental (2011)

A XIII Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental aconteceu nos dias 09 e 10 de agosto de 2011 e teve sua programação voltada para a discussão das questões relacionadas à Rede de Atenção Psicossocial nos âmbitos estadual e municipal, com ênfase nas questões de álcool e outras drogas. A Reunião contou com a presença do Senhor Ministro da Saúde Alexandre Padilha, que participou do debate em relação às propostas do Ministério da Saúde para a RAPS.

Dentre as deliberações da Plenária Final, destacam‐se:

 Que a Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas/MS apoie técnica e financeiramente, a realização do I Fórum Panamazônico de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, visando o fortalecimento da política na região da Amazônia Legal, sob a ótica das especificidades e a construção de modelos que contemplem a realidade regional;

 Que o Ministério da Saúde revise o texto e imagens das campanhas publicitárias de prevenção ao uso do álcool e outras drogas, deixando de focar na pedagogia do horror, na produção de estigma, culpa e preconceito;

 Que o Ministério da Saúde amplie a Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas/MS, dotando‐a de infraestrutura, equipe técnica e recursos institucionais para acompanhar a implantação da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, no contexto da Reforma Psiquiátrica em todos os cantos do país, inclusive com núcleos regionais de gestão do Ministério da Saúde.

A partir das discussões nesta reunião, o Colegiado de Coordenadores Estaduais e Municipais se posicionou a respeito de orientações para a temática de álcool e outras drogas na carta intitulada “Em Defesa da Cidadania dos Usuários de Álcool e outras Drogas” (anexo I). Além disso, no dia 11 de agosto foi realizado o lançamento do Relatório Final da IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial, bem como sessão solene no Senado Federal em comemoração aos 10 anos da Lei 10.216, com discussão das principais proposições para a Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas ‐ gestão 2011‐2014, apresentada como uma das marcas prioritárias do SUS no governo vigente.

XIV Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental (1º sem/2012)

A XIV foi realizada nos dias 20, 21 e 22 de março de 2012, contou com a presença de cerca de 150 pessoas entre coordenadores estaduais e municipais de saúde mental, representantes do CNS, CONASS, CONASEMS e dos parceiros intersetoriais da cultura e dos direitos humanos. Destacaram‐se a presença de uma usuária da RAPS, trabalhadora de um empreendimento solidário da saúde mental, na mesa “Reabilitação Psicossocial: estratégias para fortalecimento do cooperativismo social e de intervenções na cultura” e de gestores de dois Distritos Sanitários de Atenção à Saúde Indígena. Os temas discutidos nas Mesas e Grupos de Trabalho do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental foram: a RAPS, seus Componentes, Pontos de Atenção e sua articulação com as demais Redes de Atenção a Saúde (RAS); Vulnerabilidade, Sofrimento e Estado de Direitos no contexto do uso de álcool e outras drogas; estratégias de Desinstitucionalização e Reabilitação Psicossocial; Atenção Psicossocial aos Povos Indígenas; e fortalecimento do processo de Gestão das Políticas de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas os territórios. Neste ano, ao considerar a necessidade de fortalecer o processo de gestão das políticas de saúde mental levando em conta as características loco regionais e considerando também a necessidade de subsidiar a definição de pautas prioritárias no âmbito nacional, o Colegiado Nacional deliberou pela criação de Colegiados Regionais. Estes Colegiados Regionais seriam desdobramento do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental anterior e, ao mesmo tempo, preparação para o seguinte: estratégia que expande a possibilidade de participação dos municípios nas reuniões de Colegiado, fortalecendo a democracia e a participação de todos na construção da RAPS. No ano de 2012 foram realizados quatro Colegiados Regionais: Norte, Nordeste, Centro‐Oeste e Sul. A região Sudeste não realizou Reunião de Colegiado Regional.

XV Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental (2º sem/2012)

A XV Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental ocorreu nos dias 13 e 14 de dezembro de 2012. No primeiro dia, a Conferência “Projetos, ações, resultados do trabalho da rede de atenção psicossocial no ano de 2012 e perspectivas para 2013” buscou apresentar o panorama dos resultados conquistados naquele ano, bem como produzir subsídios aos coordenadores para a realização do raciocínio gerencial e político necessário para o ano seguinte. Foram discutidos também processos de Desinstitucionalização e as interfaces com o Judiciário: tanto em situações de internação compulsória quanto por meio de Termos de Ajustamento de Conduta. Houve ainda Grupos de Trabalho divididos por região, com a finalidade de retomar as discussões dos Colegiados Regionais, avaliando encaminhamentos, dificuldades, resultados positivos, além de indução da Rede para o ano seguinte. Desta reunião, foram produzidos os seguintes encaminhamentos:

 A necessidade de todos os estados realizarem seus Colegiados Regionais até maio de 2013;

 Que os técnicos da ATSM continuem apoiando a realização destes Colegiados Regionais;

 Que a ATSM compile os relatórios finais de cada Colegiado Regional a fim de subsidiar e produzir discussões e encaminhamentos comuns para o coletivo das regiões;

 Que a ATSM faça recomendações aos municípios sobre a continuidade das ações em curso e daquelas pactuadas no processo de implementação/implantação da RAPS;

 Que os gestores de estados e municípios fomentem espaços coletivos para a rediscussão do cuidado dos usuários de SM internos dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP), no processo de fechamento desses hospitais.

Além disso, o Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental recomendou que todos os gestores e apoiadores se comprometessem a pautar/defender em todos os espaços coletivos de pactuação/deliberação do SUS, o necessário compromisso no financiamento da RAPS.

XVI Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental (2013)

O XVI Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental, aconteceu no dia 23 de julho de 2013, em Brasília – DF, e foi organizado juntamente com o “Seminário Nacional dos Consultórios na Rua e Saúde Mental na Atenção Básica: novas tecnologias e desafios para a gestão do cuidado”, realizado nos dias 24 e 25 de julho. Além do Colegiado Nacional, o ano de 2013 contou com uma série de encontros de grande porte como o “I Congresso Brasileiro de CAPSi” (ConCAPSi), que aconteceu no Rio de Janeiro, a fim de discutir serviços estratégicos da RAPS para crianças e adolescentes; o “Fórum Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil”, que aconteceu em Brasília, e contou com a presença de Promotores Estaduais, Defensores Públicos e Coordenadores de Saúde Mental para alinhamento das ações para garantia de cuidados na RAPS;; o “I Simpósio Internacional Sobre Drogas: da Coesão à Coerção”, com parcerias interministeriais; o Seminário “Radica(lizar) a Formação em defesa da Reforma Psiquiátrica”, a “I Reunião Regional de Usuários de Saúde Mental e Familiares” das Américas e a “1ª Oficina de Formação sobre o WHO QUALITYRIGHTS”, realizados em Brasília; e o “I Encontro Nacional da Rede Psicossocial (ENRAPS)” no final de 2013 em Pinhais/PR. Demais eventos realizados neste ano, com o apoio da Coordenação Nacional de Saúde Mental/MS foram os Colegiados Regionais, I Fórum de Saúde Mental Infanto‐juvenil da Região Sul e II Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental da Região Sul, em Curitiba/PR; I Fórum de Saúde Mental Infantojuvenil da Região Centro‐Oeste e II Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental da

Região Centro ‐ Oeste, em Campo Grande/MS, e também o I Fórum de Saúde Mental Infantojuvenil da Região Norte e II Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental Região Norte, em Belém/PA.

XVII Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental (2014)

A XVII reunião do Colegiado Nacional ocorreu de 2 a 4 de dezembro de 2014 e contou com a presença do Ministro Arthur Chioro em sua abertura. Os principais temas abordados no encontro foram: O Bem Viver dos Povos Indígenas; desafios para implantação da RAPS, com ênfase no projeto Percursos Formativos e Engrenagens da Educação Permanente; Desconstrução de mitos na Política de Álcool e outras Drogas; Racismo e Saúde Mental; Situações de Crise e atenção contínua nos CAPS; Ações de Saúde Mental na Atenção Básica; Processos de Desinstitucionalização; e Quality Rights como estratégia de garantia de Direitos dos usuários de Saúde Mental

XVIII Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental (2015)

A XVIII Reunião do Colegiado Nacional aconteceu nos dias 08 a 10 de dezembro de 2015. A programação desse evento estimulou reflexões sobre temas específicos relacionados com a sustentabilidade da Rede de Atenção Psicossocial ‐ RAPS, considerando toda a conjuntura econômica e política e o risco de retrocessos nas Reformas Sanitária e Psiquiátrica. Esse evento teve a participação de mais de 250 pessoas, estando presentes os Coordenadores de Saúde Mental de Estados e Municípios, usuários e familiares, pesquisadores, trabalhadores do SUS, parlamentares, representantes de diversas áreas técnicas do Ministério da Saúde (Secretaria Especial de Saúde Indígena – SESAI, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa – SGEP, Departamento de Atenção Básica – DAB, Departamento de Gestão da Educação na Saúde – DEGES), participação de outros Ministérios (Secretaria Nacional de Economia Solidária – SENAES/MTE, Secretaria Nacional Sobre Drogas – SENAD/MJ), entidades e associações de Movimentos de apoio à Luta Antimanicomial e representantes da Organização Pan‐americana de Saúde – OPAS/OMS do Brasil. O Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental encerrou‐se no dia 10 de dezembro, Dia Internacional dos Direitos Humanos. Não por acaso foram reafirmados como marcos da Reforma Psiquiátrica e Sanitária que não devem retroceder:

 Princípios do SUS;

 Princípios da Redução de Danos como ética de cuidado;

 Protagonismo;

 Direitos Humanos;

 Produção de vida;

 Cuidado em liberdade, integral e longitudinal.

A metodologia de trabalho deste Colegiado se deu por meio de rodas de conversas que foram divididas nos seguintes temas: Saúde Mental na Atenção Básica; Demandas associadas ao Consumo de Álcool e outras Drogas; Saúde Mental Infantojuvenil; Atenção à Crise; Desinstitucionalização e a Reabilitação Psicossocial. As sínteses dos grupos refletiram a avaliação elaborada por três gerações de gestores, a partir do acúmulo de debates não apenas relativos aos anos de 2011 a 2015, mas sim dos últimos 25 anos, a partir de uma avaliação da Política de Saúde Mental no Brasil desde Declaração de Caracas, de 1990, marco da Reforma Psiquiátrica no mundo. A plenária final, conduzida pelos Coordenadores possibilitou a troca do consolidado das seis rodas de conversa realizadas durante o evento bem como aprovação das cartas abertas de apoio

e as moções de apoio e repúdio (anexo II). Duas (02) Cartas: 1‐ “Carta aberta ao Exmo. Sr. Ministro da Saúde Marcelo Castro” e 2 – “Carta aos Gestores e Trabalhadores da RAPS”

 Quatro (04) Moções: 1 – “Moção de Repúdio à Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul a uma Política Manicomial”; 2 – “Moção em Defesa da Democracia”; 3 – “Moção de Apoio à Descriminalização do porte e plantio para consumo próprio das drogas ilícitas”; 4 – “Moção de Apoio ao processo de Desinstitucionalização de Sorocaba e região no Estado de São Paulo”.

 Menção Honrosa Póstuma ao Sr. Braz Geraldo Peixoto, pela contínua luta antimanicomial que empreendeu, como pai e familiar, na Reforma Psiquiátrica e na defesa dos CAPS.

Colegiados Regionais de Coordenadores de Saúde Mental: Norte, Nordeste, Centro‐Oeste, Sul

O Norte sustentou encontros anuais de 2011 a 2014 e na estética de escrita técnica e afetiva da Carta de Palmas, anunciada em 2014, expressou‐se a importância do encontro e da afetação presencial para construção coletiva. Deste modo foram sublinhadas: a importância do Apoio Técnico do âmbito federal junto às gestões locais e território; e também a visibilidade das práticas e dos povos tradicionais, em especial povos indígenas, assentados recorrentemente mais no saber fazer e no relato oral em grupo do que nos registros formais escritos, típicos da burocracia do poder público e das regras de produção de conhecimento de acadêmico. Na Região Nordeste, realizado em 2012, as discussões foram em torno do processo de responsabilidade e sustentabilidade da RAPS entre os entes‐federativos e construção do cuidado longitudinal. Nas reuniões dos Colegiados do Sul, que aconteceram em 2012 e 2013, houve a ênfase na necessidade de articulação intra e intersetorial, bem como reflexões interdisciplinares, para ampliação da capacidade de elaboração de respostas complexas inerentes à atenção psicossocial, envolvendo fatores como: condição de saúde e cuidado integral; direitos civis e direitos humanos; desintitucionalização e reabilitação psicossocial; cuidado produtor de autonomia. Foi apontado também o desafio de implantação de CAPS regionais e governança. No Centro‐Oeste, realizado em 2012, o destaque maior ficou na discussão sobre o tema indígena, considerado inédito pelos participantes, pois essa discussão nunca havia sido tema da Saúde mental. Esteve presente uma indígena (Guaraní‐Kawoá) que nos relatou as dificuldades referentes à saúde mental dos seus indígenas, dando destaque ao alcoolismo e suicídio. Em paralelo, foram apresentadas questões fundamentais sobre álcool e outras drogas, incluindo a descrição dos dispositivos da RAPS, experiências do Centro‐Oeste, e apontamento de haver pouca prática e escassez de serviços. A programação abarcou um painel infanto‐juvenil sobre a expansão dos CAPS i no Brasil e outro sobre a questão indígena. Não foram realizadas reuniões de Colegiado Regional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas na região Sudeste no período. Esta modalidade de participação dos diferentes entes na construção da RAPS nos territórios privilegiou o exercício da democracia. Da mesma forma, possibilitou que decisões importantes relativas à implantação e implementação da RAPS fossem mais condizentes com os contextos vividos nos territórios. Podemos destacar algumas discussões que partiram dos colegiados regionais e pautaram a política nacional: as estratégias de educação permanente para estruturação e fortalecimento da RAPS; as estratégias para potencializar encontro com as populações tradicionais e a criação de estratégias de cuidado que levem em consideração essa população; a ampliação do fortalecimento da intersetorialidade para o olhar para questões da infância e juventude; a organização da RAPS e as necessidade de diversificação dos pontos de atenção.

2.2. 14ª E 15ª CONFERÊNCIAS NACIONAIS DE SAÚDE

O período desta gestão foi marcado pela realização de duas Conferências Nacionais de Saúde, espaços fundamentais do controle social para avaliar e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis municipais, estaduais e nacional. A 14ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2014 com o temário “Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social, Política Pública e Patrimônio do Povo Brasileiro”, destacou o desafio de garantir o acesso e acolhimento com qualidade, afirmando a necessidade de implementação das políticas pautadas na garantia dos direitos humanos e na superação dos preconceitos, destacando a necessidade de um SUS público e com a ampliação da participação da sociedade brasileira, sobretudo dos segmentos excluídos. Especificamente no que tange ao campo da atenção psicossocial, destacamos as propostas aprovadas na 13ª diretriz, que tratam da consolidação e ampliação das políticas e estratégias para saúde mental, deficiência e dependência química:

1. Fazer cumprir a Lei nº 10.216/2001, garantindo a estruturação de toda a rede de serviços substitutivos aos manicômios, como CAPS I, II e III, CAPSi, CAPS ad, Residências Terapêuticas, leitos em hospital geral e de urgência, consultórios de rua, etc., de acordo com os princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

2. Rever e flexibilizar os critérios de base populacional para implantação dos Caps, de forma a permitir a expansão da rede e garantir o acesso às populações de municípios com menos de 20 mil habitantes.

3. Implantar serviços de saúde mental na Atenção Básica, com a inclusão de profissionais de saúde mental, em especial nas cidades menores que não têm contingente populacional suficiente para implantação de CAPS.

4. Assegurar a continuidade e o monitoramento da rede de atenção à Saúde Mental, criando o Sistema Nacional de Informação em Saúde Mental ligado ao Ministério da Saúde.

5. Garantir a implantação do CAPS para a infância e adolescência (CAPSi) para facilitar o controle das medicações indicadas às crianças comprometidas psiquicamente, portadoras de autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles que, por sua condição psíquica, estão impossibilitados de manter ou estabelecer laços sociais.

6. Garantir que as três esferas de governo realizem campanhas publicitárias sobre saúde mental, por meio da mídia, com o objetivo de esclarecer a população sobre as doenças mentais, visando combater o preconceito e possibilitar a inserção dos doentes mentais na sociedade, além de promover ampla discussão sobre a problemática da somatização (problemas de saúde gerados ou agravados por distúrbios emocionais), com impacto sobre a demanda de exames e especialistas, criando políticas específicas para a sua abordagem por equipes multiprofissionais.

7. Usar a estratégia da Redução de Danos na Política Nacional sobre o uso de álcool e outras drogas, garantindo a cobertura de serviços assistenciais como centros de recuperação e reabilitação, CAPS ad, leitos em urgências e hospitais gerais para desintoxicação, consultórios de rua, e investindo também no apoio familiar e comunitário e na inclusão social dos usuários.

8. Criar um Fundo Nacional de Reabilitação para usuários de drogas composto pela venda de bens e valores apreendidos do tráfico de drogas, com repasses aos fundos municipais de saúde respectivos.

9. Efetivar as políticas de saúde dirigidas a pessoas portadoras de necessidades especiais nas deficiências: física, motora, auditiva, visual, transtorno mental, entre outras, qualificando o acesso e prioridade em lugares públicos e privados com sinalização visual, faixas, placas e adesivos informativos, e um sistema de transporte adaptado para locomoção desses cidadãos.

10. Garantir interlocução e integração entre SUS e perícia do INSS para os casos de benefícios para portadores de qualquer deficiência, inclusive os pacientes com sofrimento mental, para avaliação dos laudos com a conclusão indicativa de afastamento ou não e o porquê, com qualidade e coerência, proporcionando um atendimento.

Outras deliberações aprovadas que envolvem as questões de saúde mental:

1. Reativar os Conselhos de Seguridade Social nas esferas municipal, estadual/DF e federal como espaços de definição de estratégias e responsabilidades complementares voltadas à valorização da vida, prevenção das doenças, violências, uso de drogas, acidentes, violações de direitos e de afirmação da cultura da paz.

2. Rever os critérios para concessão de benefício sócio previdenciário para que incluam as pessoas que usam drogas e que estejam em tratamento.

3. Agir para que os conselhos de saúde (estaduais/DF, municipais e federal) atuem no sentido da proibição da propaganda de drogas lícitas na mídia.

4. Criar novos parâmetros de avaliação que levem em conta, além do índice populacional, as características epidemiológicas da população, para implantação de programas nos municípios, como, entre outros, o de enfrentamento ao uso de crack e outras drogas.

5. Incluir a Saúde do Adolescente como um dos eixos prioritários no Pacto da Saúde, garantindo o acesso aos serviços integrais da Rede de Atenção na Promoção, Proteção e Recuperação relacionadas ao: Planejamento Familiar, Gravidez na Adolescência, DST‐Aids, Hepatites Virais, Violências, uso de álcool, cigarro, crack e outras drogas, estimulando hábitos alimentares saudáveis e a prática regular de atividade física, entre outros.

6. Implantar políticas públicas de acordo com as diretrizes da Política Nacional Sobre o Uso de Álcool e Outras Drogas, alinhada aos preceitos da reforma psiquiátrica brasileira, garantindo assistência universal e integral ao usuário, e apoio aos familiares visando a reestruturação familiar e demais formas de redução de danos, promovendo a inclusão social do grupo familiar ao qual pertence, exigindo do Estado participação tripartite no financiamento, ampliando os Caps AD e Capsi e leitos hospitalares para desintoxicação em hospital geral, consultórios de rua.

7. Garantir o aumento dos recursos para investimentos em pesquisas, monitoramento e implantação de novos serviços relacionados ao uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas.

A 15ª Conferência Nacional de Saúde foi realizada em 2015 com o tema “Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas: direito do povo brasileiro”, destacando o desafio da mercantilização e privatização da saúde pública e a transformação das práticas visando a superação das iniquidades que afetam de forma diferenciada a população brasileira.

A seguir destacamos as diretrizes relacionadas ao campo da saúde mental:

1. Garantir a implantação do CAPS AD nos municípios;

2. Ampliar, fortalecer e implementar a Rede de Atenção Psicossocial: CAPSI, CAPSII, CAPS III, CAPS AD, oficina de trabalho e renda, serviço residencial terapêutico, leitos de saúde metal em hospitais gerais ambulatórios de saúde mental, consultórios na rua, unidades de colhimento e equipe de redução de danos na abordagem de rua dia e noite, de acordo com o dimensionamento populacional e indicadores de saúde do território e portaria vigentes;

3. Ampliar e fortalecer a Política Nacional de Saúde Mental, garantindo o direito à implantação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e outros serviços de saúde mental, independente dos critérios por base populacional, nos Planos Municipais e Estaduais, na rede de atenção psicossocial e atenção básica. (96,2% de aprovação);

4. Implementar e fomentar a formação de redes da atenção à saúde, em especial, a de atenção às pessoas com deficiência e a de atenção psicossocial, investindo nos CAPS existentes e implementando novos serviços de base territorial;

5. Efetivar a Reforma Psiquiátrica (Lei nº 10.216/2001 e Lei nº 9.716/92) com ampliação e fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial, priorizando os dispositivos de cuidado vinculados à Atenção Básica (oficinas terapêuticas e grupos de convivência) garantindo, ainda, o cofinanciamento tripartite para os Centros de Atenção Psicossocial; e,

6. Implementar a Reforma Psiquiátrica garantindo a desinstitucionalização de forma imediata, com efetiva ampliação, implantação e fortalecimento dos serviços substitutivos que compõem as Redes de Atenção Psicossocial: CAPS I, II, III, infantil, unidades de acolhimento, residências terapêuticas, centros de convivência, consultórios na rua, etc.

2.3. FINANCIAMENTO EM SAÚDE MENTAL, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS NO SUS

O financiamento da Saúde faz parte de debate permanente no SUS. A Constituição Federal de 1988, em seu Art. 198. § 1º, “determina que as três esferas de governo – federal, estadual e municipal – financiem o Sistema Único de Saúde (SUS)” (BRASIL, 1988) e a Lei Complementar nº 141, de 13/01/2012 definiu os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde e estabeleceu os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo. A partir de 2011, uma nova proposta de Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde passou a ser desenhada em consonância com o Decreto nº 7.508/2011, com vistas a garantir a equidade de aporte de recursos financeiros federais a partir da avaliação de perfis epidemiológicos e das necessidades em saúde das Regiões. Para garantia da expansão da RAPS, é imprescindível maior investimento tripartite. No entanto, a contrapartida dos Estados no financiamento da RAPS permanece como desafio, o que tem sido motivo de interpelação dos municípios no sentido de maior participação dos Estados para garantia da sustentação dos serviços. No cenário federal, podemos destacar a continuidade da ampliação dos investimentos em serviços territoriais e de base comunitária iniciado em 2005:

 O ano de 2011 foi marcado pelo reajuste regulamentado através da Portaria GM/MS nº 3.089, de 23 de dezembro de 2011, que instituiu novos valores para financiamento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e possibilidade futura de regulamentação de componente variável de financiamento para estes serviços, que necessita de maior discussão considerando o fortalecimento das estratégias territoriais e clínicas em conformidade com a complexidade da atenção de qualidade. Ainda, a Portaria GM/MS Nº 1.966, de 11 de setembro de 2013 instituiu novos valores de financiamento mensal para o CAPS III e CAPS ad III, possibilitando importante salto no valor médio de financiamento federal dos serviços 24h. Além disso, ocorre o estabelecimento do custeio mensal dos

serviços residenciais terapêuticos com a publicação da Portaria nº 3.090 de 23 de dezembro de 2011;

 Em 2012, iniciou‐se o financiamento dos leitos de retaguarda clínica destinado aos usuários com sofrimento decorrente de transtorno mental e/ou do uso álcool e outras, a partir da publicação da Portaria nº 148 de 31 de janeiro de 2012, Portaria GM/MS nº 1615/2012, Portaria GM/MS nº 349/2012 e Portaria SAS/MS nº 953/2012. Além disso, regulamentou‐se o financiamento dos Serviços Residenciais de Caráter Transitório a partir da portaria nº 121 de 25 de janeiro de 2012;

 No ano de 2013 destacamos o aumento do valor do benefício do Programa de Volta para a Casa, que através da Portaria 1.511, de 24 de julho de 2013, foi fixado mensalmente em R$ 412,00 (quatrocentos e doze reais). Ainda, houve o incremento do custeio dos CAPS 24h (CAPS III e CAPS AD III).

O gráfico abaixo apresenta o aumento de recursos financeiros federais aplicados no custeio dos CAPS (coluna esquerda em comparação com a linha vermelha), em função do aumento do número de serviços (coluna direita em comparação com a linha azul) ao longo dos anos.

Gráfico 1. – Evolução do investimento financeiro federal nos Centros de Atenção Psicossocial (Brasil, dez/2002 a dez/2015).

Fonte: Subsecretaria de Planejamento e Orçamento (SPO/MS), DATASUS, e Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Ressalta‐se ainda no ano de 2013 o início do destaque de repasses dos Blocos de Financiamento via redes temáticas, através de marcações dos Planos Orçamentários (PO) específicos da RAPS nos Componentes: Gestão do SUS, Investimentos na Rede de Serviços de Saúde e Alta e Média Complexidade Ambulatorial (Teto MAC). Este movimento tem impacto importante ao proporcionar maior transparência e viabilizar o monitoramento dos repasses financeiros destinados às

ações e serviços de saúde mental por gestores, trabalhadores e controle social, que podem acessá‐los no Fundo Nacional de Saúde (FNS4), no Sistema de Controle de Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade (SISMAC5) e na Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE6).

Emendas parlamentares

Durante o período de 2011 a 2015 foi observado significativo aumento nos cadastros de propostas que contemplam recursos de investimentos (construção, ampliação e equipamentos) e de custeio (capacitação em saúde mental e reformas), com o objetivo de ampliar e qualificar a RAPS. A Tabela 2 apresenta informações sobre as emendas designadas à CGMAD entre os anos de 2011 e 2015.

Tabela 2 – Emendas parlamentares designadas à CGMAD (Brasil, 2011‐2015)

Parecer Ano Cadastros Valor favorável 2011 2 2 R$ 696.145,00 2012 8 5 R$ 567.565,00 2013 51 30 R$ 18.016.813,49 2014 161 133 R$ 54.996.934,00 2015 155 129 R$ 47.394.574,00 Total 377 299 R$ 121.672.031,49 Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Planos Plurianuais e Planos Nacionais de Saúde

O Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012‐2015 foi estruturado em 14 diretrizes, sendo a Diretriz 4 o “Fortalecimento da rede de saúde mental, com ênfase no enfrentamento da dependência de crack e outras drogas”, abrangendo a ampliação do acesso e a qualificação/diversificação das ações de prevenção de agravos, redução de danos e promoção da saúde, do tratamento a usuários com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, bem como o atendimento de seus familiares. Dentre as estratégias fundamentais, são estabelecidas ações condizentes à expansão dos pontos de atenção da RAPS e ampliação do número de beneficiários do Programa De Volta para Casa; implantação de pontos de Telessaúde nas unidades de atenção á saúde mental, álcool, crack e outras drogas; desenvolvimento de ações de formação e educação permanente para toda a rede de atenção; o desenvolvimento do programa de educação para o trabalho; campanhas de comunicação e educação relacionadas à prevenção da dependência de drogas e de fortalecimento da rede de saúde mental, com foco para a população adolescente e jovem. Destacam‐se ainda as estratégias de desenvolver ações intersetoriais para geração de renda e moradia, em parceria com o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e o Ministério das Cidades e com o Ministério do Trabalho e Emprego, na constituição de projetos de geração de renda e economia solidária e as iniciativas para reinserção social. O Plano Plurianual (PPA) 2012‐2015 estabeleceu o “PROGRAMA 2015 ‐ Aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde”, com 16 objetivos estratégicos, sendo um destes “Fortalecer a rede de saúde mental, com ênfase no enfrentamento da dependência de crack e outras

4 http://www.fns.saude.gov.br/ 5 http://sismac.saude.gov.br/ 6 http://sage.saude.gov.br/

drogas”. A esse objetivo foram associadas metas relativas à expansão dos pontos de atenção da RAPS e ampliação do número de beneficiários do Programa De Volta para Casa. Como iniciativas, destacaram‐se a “Promoção da inclusão social dos usuários de saúde mental, crack, álcool e outras drogas, por meio da cultura, redes sociais e fomento às ações intersetoriais” e a “Reestruturação da rede de atenção psicossocial, com responsabilização clara dos diversos pontos de atenção, com priorização para o enfrentamento do Crack, álcool e outras drogas”. Quanto ao PPA 2016‐2019, publicado em outubro de 2015, no bojo das estratégias definidas pelo Ministério da Saúde, há o “Programa 2015 ‐ Fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)” que definiu o “Objetivo 1120: Aprimorar e implantar as Redes de Atenção à Saúde nas regiões de saúde, com ênfase na articulação da Rede de Urgência e Emergência, Rede Cegonha, Rede de Atenção Psicossocial, Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, e da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas”. Dentre as metas a serem alcançadas, há a ampliação do número de beneficiários do PVC, implantação de CAPS, SRT e Unidade de Acolhimento Infantojuvenil, e construção de CAPS. Nas iniciativas, há a indução do implemento da RAPS em todas as Regiões de Saúde e a implantação do programa de qualificação “Direito é Qualidade”. Além disso, destacam‐se os compromissos pactuados pelo Ministério da Justiça através do “PROGRAMA 2085 ‐ Redução do impacto social do álcool e outras drogas: Prevenção, Cuidado e Reinserção Social”. Para tanto, estabeleceram‐se três objetivos: 1) Fortalecer a prevenção do uso de álcool e outras drogas, com ênfase para crianças, adolescentes e jovens; 2) Articular, expandir e qualificar a rede de cuidado e de reinserção social das pessoas e famílias que têm problemas com álcool e outras drogas; e 3) Fortalecer a prevenção do uso de álcool e outras drogas, com ênfase para crianças, adolescentes e jovens. Cabe ressaltar que nos dois primeiros objetivos citados, há metas sob responsabilidade do Ministério da Saúde a serem executadas. Por fim, há ainda um Objetivo específico da Secretaria de Direitos Humanos, iniciativa de elaboração de programa de educação em direitos humanos e saúde mental para trabalhadores da RAPS e a articulação e implementação do Comitê Nacional de Direitos Humanos e Saúde Mental. É interessante notar que no PPA 2012‐2015 há um objetivo específico do Ministério da Saúde relacionado ao fortalecimento da RAPS, com ênfase nas necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas e previsão de articulação intersetorial. Enquanto no PPA 2016‐2019 a RAPS está circunscrita ao objetivo comum às demais Redes de Atenção à Saúde, focando na expansão serviços e qualificação da rede. Vale destacar a articulação e desenvolvimento de programas voltados ao cuidado no campo de álcool e outras drogas por outros órgãos do governo federal, para além do Ministério da Saúde, sobressaindo‐se, nesse sentido, o Ministério da Justiça. Este aspecto permite um ganho na apropriação e incorporação desta temática por outros setores, o que pode potencializar a articulação intersetorial. Entretanto, é preciso envidar esforços a fim de evitar possíveis fragmentações e sobreposições das ações. A ampliação do escopo do PPA, no que tange as questões relacionadas à temática álcool e outras drogas, não deve gerar sua desvinculação do âmbito da saúde. Nesse sentido a integralidade do cuidado, tão fundamental para a construção de estratégias efetivas diante da complexidade dos contextos de vida dos sujeitos, é um elemento central no conjunto de atribuições do SUS presentes na lei 8.080 em seu Art. 5º inciso III onde se afirma que são objetivos do SUS “a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas”.

Sistema de Apoio à Implementação de Politicas de Saúde

Durante muito tempo, os processos de solicitação para implementação de dispositivos de saúde nos territórios, eram encaminhados em papel para o Ministério da Saúde, via Correio. Percebeu‐ se que, desta forma, este processo estava condicionado a várias intemperes, que deixava o trâmite mais lento e burocrático. Diante disso, em meados de outubro de 2012, a Secretária de Atenção à Saúde (SAS) começou a planejar em conjunto com diversas coordenações, dentre as quais a CGMAD, a

criação de um sistema que facilitasse o processo, e assim começava o nascimento do Sistema de Apoio à Implementação de Politicas de Saúde (SAIPS), que foi instituído pela Portaria nº 281, de 27 de fevereiro de 2014. Hoje o sistema já está implementado, e além CGMAD, atende todas as Coordenações vinculadas à SAS. O sistema tem por objetivo modernizar, informatizar e oferecer a possibilidade de acompanhamento da situação (análise, aprovação, empenho e pagamento) em tempo real, pelos gestores das solicitações e de transferências de recursos ou credenciamento/habilitação de serviços necessários à implantação de políticas em saúde, bem como habilitação ou credenciamento de equipes. Isso permite maior transparência, agilidade, organização e monitoramento das solicitações. Os arquivos digitais referentes às documentações necessárias para a implantação/qualificação dos serviços, de acordo a normativa vigente, são inseridas diretamente no sistema, sem necessidade de protocolar documentação física no Ministério da Saúde. Os documentos originais, apresentados em sua forma eletrônica, na proposta, são guardados conforme a legislação em vigor. (Portaria nº 1.954, de 6 de setembro de 2013). As propostas apenas podem ser cadastradas no SAIPS por pessoas autorizadas pelo Gestor. O acesso para o Gestor Estadual, Municipal ou do Distrito Federal deve ser realizado com a inserção do CNPJ do Fundo de Saúde e a senha que é mesma utilizada para acesso aos sistemas do Fundo Nacional de Saúde. Existem diferentes perfis disponibilizados pelo sistema: Gestor Estado, Município e Distrito Federal, Cadastrador, Administrador, Parecerista, Gestor da Área Técnica, Gestor Federal. Para maior detalhamento sobre cada perfil, consultar manual do sistema7. O sistema SAIPS passa por constantes mudanças, visando melhorias e a qualificação das informações, para que o banco de dados do mesmo esteja sempre atualizado e completo, e possa atender às diferentes demandas de todas as Redes que fazem uso do mesmo. E, apesar de sua recente implementação, o SAIPS tem conseguido cumprir os objetivos de desburocratizar as solicitações. Pode‐ se afirmar que, de forma geral, o sistema teve boa receptividade pelos municípios, já que em 2 anos, foram cadastradas 1998 propostas, entre incentivos e habilitações. Espera‐se que no futuro tenhamos um banco de dados efetivo e um sistema SAIPS esteja interligado, estrategicamente, com os demais sistemas utilizados pelo MS.

2.4. GESTÃO DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO

Conforme explicitado em diversas recomendações da IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial e entendendo a necessidade de qualificar a gestão da informação e comunicação de temas relacionados à Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, a gestão 2011‐ 2015 procurou instituir recursos mais efetivos de divulgação de suas ações. Dentre as publicações produzidas ou apoiadas pela CGMAD acerca da garantia de direitos de populações em vulnerabilidade, direcionamento e operacionalização dos pontos de atenção da RAPS, qualificação da atenção, divulgação de produções de Fóruns, Congressos, Encontros e Reuniões, dados da RAPS e programas realizados, destacamos:

 Viramundo ‐ Boletim (In)formativo, em formação e desformatado da RAPS, canal de comunicação e debate livre sobre temas que envolvem o trabalhado da CGMAD com usuários/as, trabalhadores/as e gestores/as da RAPS e com o público em geral: edições nº 1, 2 e 3 em 2012 e 4 em 2014.

7 http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/secretarias/585-sas-raiz/saips/l1- saips/10617-manuais

 Saúde Mental em Dados: edições nº 9 (2011), 10 e 11 (2012) e 12 (2015);

Entendendo que a internet e as redes e mídias sociais constituem hoje canais indispensáveis para a comunicação com o público em geral, e formas privilegiadas de democratização da informação, a CGMAD investiu na divulgação de videoconferências, web seminários, entrevistas e na promoção de uma campanha virtual de manifestação voluntária da população com o tema "A Reforma Psiquiátrica em sua vida...", que contou com boa adesão em diversos territórios. A tentativa de tornar a página institucional da CGMAD um instrumento potente de difusão de informações e dados relacionados à Política de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, veiculando de forma acessível a reorientação do modelo, foi limitada em 2014 devido a mudanças na estrutura do portal do Ministério da Saúde, que exigiram a suspensão das páginas de coordenações e áreas técnicas ao longo de quase todo aquele ano. A estrutura do portal ainda se encontra em fase de ajustes, com limitações para a alimentação e atualização da página da CGMAD. Ainda assim, a equipe da Coordenação vem trabalhando para garantir a disponibilidade do maior número possível de documentos e informações ao público. Houve também, a partir de 2011, a necessidade de qualificar e tornar mais eficiente a capacidade de responder às demandas da população por informações, com a promulgação em novembro daquele ano da Lei de Acesso à Informação, nº 12.527/2011. A CGMAD estabeleceu fluxos internos e processos de trabalho para garantir a resposta a todos os questionamentos recebidos respeitando os prazos e os parâmetros estabelecidos. Apesar dos esforços da Coordenação, avalia‐se que o campo da gestão da informação, comunicação e divulgação ainda necessita uma maior consolidação, com o objetivo de democratizar as informações e criar mecanismos interativos de comunicação envolvendo gestores (as), trabalhadores (as) e sociedade civil, garantindo maior transparência na gestão.

2.5. PROGRAMA CRACK, É POSSÍVEL VENCER

O programa “Crack é possível vencer” foi instituído pelo Decreto nº 7.179, de 20 de maio de 2010, tendo como objetivo, no campo do cuidado, fortalecer a RAPS e promover articulação as diferentes esferas de gestão para diminuir as consequências negativas que o crack e outras drogas, incluindo o álcool, podem causar. O programa decorreu de esforço de articulação intersetorial e interfederativo por meio da integração das ações do poder executivo em âmbito federal e da adesão de estados e municípios. Todos os estados aderiram ao programa e 118 municípios com mais de 200 mil habitantes, o que corresponde a mais de 80% dos municípios desse porte no Brasil. É importante ressaltar que as questões relacionadas ao crack se expressaram inicialmente de forma difusa nos territórios, o que trouxe reflexos que fortaleceram visões distorcidas sobre o fenômeno. A partir da publicação dos resultados de Pesquisa da Fiocruz (BASTOS, F; BERTONI, N. (org), 2014) sobre o tema, em que se evidenciou um número de usuários até 10 vezes menor do que estimativas iniciais apresentadas por entidades ligadas aos municípios (como a Confederação Nacional de Municípios) foram sendo delimitados os campos de ação e dirimindo a noção de que havia uma epidemia de crack no Brasil. No Ministério da Saúde, a CGMAD, em conjunto com o Departamento de Atenção Básica e com a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), promoveu ações no eixo cuidado e no eixo prevenção, que consistiam na ampliação de serviços com funcionamento 24 horas para usuários de crack e outras drogas, além do aumento de vagas em residências médicas e em cursos de formação e qualificação para profissionais de saúde. No eixo prevenção, o Ministério ofertou novas metodologias para abordagem da prevenção às drogas no ambiente escolar, desenvolvida a partir de parceria com Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC). Ao Governo Federal, de forma geral, coube definir diretrizes e contribuir com recursos para as ações dos estados e municípios. Desta forma, as diretrizes do programa eram:

 Articulação entre os governos federal, estaduais, municipais e distrital, para implementar ações, compartilhando compromissos e responsabilidades;

 Monitoramento da execução das ações (pactuação e implantação de serviços, oferta de capacitação, realização de pesquisas);

 Financiamento de ações relacionadas ao tema no âmbito do SUS e SUAS

 Democratização do acesso e da utilização dos espaços e serviços públicos;

 Valorização da integração das redes de prevenção e cuidado, para atendimento adequado às pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e outras drogas;

 Respeito e aproveitamento das potencialidades e recursos locais e regionais na elaboração, desenvolvimento, acompanhamento e monitoramento das políticas públicas;

 Acompanhamento e apoio técnico aos Comitês Gestores locais do Programa

 Oferta de atenção especial às crianças e aos adolescentes, considerando as vulnerabilidades inerentes à fase de desenvolvimento infanto‐juvenil.

O programa envolveu entre 2011 e 2015 a disponibilização de recursos da ordem de R$ 4 bilhões.

Principais dificuldades e desafios

Apesar do processo de consolidação das ações de Programa Crack é Possível Vencer, foram identificados alguns desafios do eixo cuidado nos territórios:

 Necessidade da articulação intersetorial no território para a construção de Projetos Terapêuticos Singulares dos usuários e familiares;

 Necessidade de mudar o paradigma de intervenção coercitiva a partir de ações da segurança pública para uma perspectiva com base na ampliação do acesso e garantia de direitos;

 Fortalecer intervenções baseadas na participação dos usuários e na participação local para contemplar a discussão sobre os determinantes sociais da saúde, considerando o “problema das drogas” como um fenômeno mais amplo que não se restringe ao binômio repressão‐ cuidado e que é profundamente relacionado com a pobreza e a exclusão.

Resultados

No contexto do Programa Crack, a CGMAD passou a contar com incentivo financeiro de investimento para construção de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Unidades de Acolhimento (UA), previstos pela Portaria GM nº 615, de 15 de abril de 2013. Nestes últimos anos constituiu‐se uma carteira de obras de construção através do SISMOB – Sistema de Monitoramento de Obras Fundo a Fundo. Ampliação de propostas de construção de CAPS. Em 2013 foram cadastradas mais de 2.000 propostas de construção no sistema, para todos os tipos de CAPS e UA. Contudo, houve priorização da análise das propostas de CAPS AD III e UA, por serem serviços integrantes do Programa Crack, É Possível Vencer. Aprovação de 295 propostas de CAPS e UA através de programa (47% CAPS AD III, 30% UA Adulto e 23% UA Infantojuvenil):

Tabela 3. Propostas de construção aprovadas por programa, por ano e por inserção de Ordem de Serviço (Brasil, 2015).

Tipo 2013 2014 Total Geral

CAPS AD III 111 28 139

UAA 72 16 88

UAI 54 14 68

Total Geral 237 58 295

Fonte: SISMOB – Sistema de Monitoramento de Obras Fundo a Fundo

Foram aprovadas também 70 propostas através de emenda parlamentar, de 2013 a 2015 (33% CAPS I, 19% CAPS II, 17% CAPS III, 8% CAPSi, 4% CAPSad, 16% CAPS AD III e 3% UA InfantoJuvenil).

Desta forma, até o final de 2015 foram publicadas dezessete portarias, sendo 6 via programa e onze via emenda parlamentar. O total de propostas aprovadas foi:

Tabela 4. Total de propostas aprovadas por programa e por emenda, por tipo (Brasil, 2013 a 2015)

Tipo Quantidade Valor Aprovado

CAPS I 23 R$ 18.400.000,00

CAPS II 13 R$ 9.600.000,00

CAPS III 13 R$ 12.000.000,00

CAPSi 6 R$ 4.000.000,00

CAPS AD 3 R$ 2.400.000,00

CAPS AD III 149 R$ 149.000.000,00

UAA 88 R$ 44.000.000,00

UAI 70 R$ 35.000.000,00

Total de CAPS 207 R$195.400.000,00

Total de UA 158 R$ 79.000.000,00

Total Geral 365 R$274.400.000,00

Fonte: Sistema de Monitoramento de Obras Fundo a Fundo (SISMOB), Sistema de Propostas Fundo a Fundo (SISPROFNS)

Com exceção do Estado de Rondônia, todos os demais 26 entes federativos tiveram ao menos uma proposta aprovada, seja através de programa como através de emenda parlamentar. Os estados contemplados com maior número de propostas aprovadas foram respectivamente São Paulo, Minas Gerais e Ceará. Entretanto, no universo de propostas aprovadas via emenda parlamentar, os estados mais contemplados foram Bahia, São Paulo e Roraima.

Tabela 5 ‐ Total de propostas aprovadas por programa e por emenda, por tipo e por UF (Brasil, 2013 a 2015)

PROGRAMA EMENDA TOTAL UF PROGRAMA Total Total CAPS AD III CAPS III UAA UAI CAPS AD CAPS AD III CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi UAI E EMENDA Programa Emenda AC 1 1 1 1 2 AL 7 8 5 20 1 1 2 22 AM 0 3 3 3 AP 2 2 2 2 4 BA8 6418 1 123211028 CE 14 11 6 31 0 31 DF 0 2 1 3 3 ES 0 1 1 1 GO 8 3 6 17 1 1 2 19 MA 5 3 4 12 1 1 2 14 MG 17 8 8 33 2 2 4 37 MS 3 2 2 7 1 3 4 11 MT 2 2 1 5 0 5 PA 2 2 2 6 1 1 7 PB 5 2 4 11 1 1 12 PE 4 4 2 10 1 1 1 1 4 14 PI 1 1 2 4 1 2 1 4 8 PR 7 1 8 1 1 2 4 12 RJ 7 6 5 18 1 1 2 20 RN 3 2 5 1 1 6 RR 0 4 1 1 6 6 RS 7 1 2 10 1 3 4 14 SC 6 3 2 11 0 11 SE 2 1 3 1 1 4 SP 28 20 10 58 2 1 4 7 65 TO 3 1 1 5 1 1 6 Total 138 1 88 68 295 3 11 23 13 12 6 2 70 365 FONTE: SISTEMA DE MONITORAMENTO DE OBRAS FUNDO A FUNDO (SISMOB)

Além disso, houve o aumento de custeio dos Centros de Atenção Psicossocial 24 horas ‐ CAPS AD III (Portaria 1.966, de 10 de setembro de 2013), de R$ 78.800,00 para R$ 105.000,00 mensais.

Apontamentos para o futuro (Desdobramentos da Política ‐ efeitos e impactos)

A. Articulação é a grande riqueza e desafio do programa: A constituição de atuações articuladas e integradas entre as políticas de Saúde, Assistência Social, Segurança Pública, sobre Drogas e Direitos Humanos nos territórios é um processo complexo e estabelece grandes desafios para gestores e profissionais de todo o país, mas as experiências exitosas neste sentido sinalizam a positividade de se seguir por este caminho. A ampliação desse horizonte de intervenções sobre problemas e situações adversas deve incidir, entre outros, no equilíbrio da demanda espontânea com a programada, ampliando o acesso da população aos diferentes serviços e na sinalização para a construção de políticas governamentais de enfrentamento a certos problemas e necessidades de grupos específicos.

B. Fortalecer fatores de prevenção entre crianças e adolescentes: A prevenção ao abuso de drogas se dá com o fortalecimento de políticas sociais que garantam a dignidade das famílias e oportunidades para os jovens, como o Bolsa Família, a valorização do salário mínimo, o menor desemprego da história do país, a educação integral, o PRONATEC e o

PROUNI, que foram fortalecidos e ampliados nesse governo e que ajudam mais jovens a encontrar seu lugar na sociedade.

C. Integração social dos usuários de crack marginalizados: Foi feita a maior pesquisa sobre crack já realizada no mundo, que dimensionou o problema e retratou o perfil dos usuários no país (“Pesquisa Nacional sobre o uso de crack – Quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras?”, realizada pela Fundação Oswaldo Cruz). Ela mostra que a grande maioria dos dependentes de crack quer tratamento, mas também precisa de apoio social. Os dados revelaram que os usuários não são zumbis, mas cidadãos com desejos e sonhos, que querem estudar, trabalhar e tratar sua dependência. A grande maioria deles tem histórias de vida de exclusão social e pobreza. Se é verdade que a riqueza não impede a entrada no mundo da droga, a pobreza certamente dificulta a saída. Por isso, a presença e o apoio do estado é tão importante para que estes cidadãos consigam refazer suas vidas.

D. Política de drogas baseada em evidências científicas: A elaboração de políticas de saúde com base em evidências resulta em maior efetividade na formulação de políticas, pois ela advém de processos mais sistemáticos e transparentes e facilita a tomada de decisões melhor estruturadas.

3. I Encontro Nacional de Redes de Atenção Psicossocial do SUS (ENRAPS)

De 04 a 06 de dezembro de 2013, em Pinhais, região metropolitana de Curitiba, aconteceu o I Encontro de Nacional de Redes de Atenção Psicossocial do SUS – Reci‐pró‐cidade na diferença, o I ENRAPS, promovido pelo Ministério da Saúde por meio da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras drogas (CGMAD/SAS/MS), com apoio da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Secretaria dos Direitos Humanos da Presidência da República (SDH/PR) e também da Secretária Municipal de Saúde de Curitiba e da Secretária Estadual de Saúde do Paraná. Esse evento teve como objetivo promover a troca de experiências entre os diversos atores que compõem a RAPS e fortalecer as diretrizes e respostas efetivas ao desafio de consolidar e encampar novas práticas emancipatórias a partir da garantia ao direito da Saúde Mental. Tal evento tem uma importância histórica por ter contado com a participação de cerca de 3.000 pessoas, de todos os estados do país, entre trabalhadores, usuários, familiares, gestores, docentes, pesquisadores, estudantes, participantes de movimentos sociais da luta antimanicomial, das Redes de Atenção à Saúde e das políticas públicas intersetoriais. Nas palavras de Roberto Tykanori Kinoshita, então Coordenador‐Geral de Saúde Mental, Álcool e outras drogas, durante a conferência de abertura, o I ENRAPS “demarca não um ponto de chegada, mas um ponto de partida, sinalizado pelas trocas resultantes da convivência entre todos ao longo desses três dias e expressa a certeza sobre o percurso político que escolhemos seguir à luz da Reforma Psiquiátrica [...]; permitiu a interlocução entre os diversos atores que participam da história e do cotidiano da construção da RAPS, para trocar formas de produzir cuidado, trocar experiências, aprender e ensinar”. A organização deste encontro teve como importante marca a participação dos atores do cotidiano da reforma psiquiátrica, incluindo gestores, trabalhadores, usuários, familiares e acadêmicos desde sua concepção. Foram organizadas comissões, cuja participação foi aberta, e para garantir a participação plural foram realizadas diversas reuniões por Skype, nos períodos que permitissem a participação do maior número possível de atores, inclusive à noite. Além da garantia da participação nas comissões de organização do evento foi aberto um formulário público de pré‐inscrição, para consulta acerca dos temas mais presentes e urgentes no dia a dia da RAPS, que recebeu centenas de contribuições. As principais indicações foram: os novos dispositivos de saúde; a ampliação do acesso; a garantia da qualidade do cuidado; a questão do álcool e das outras drogas; o debate das internações compulsórias; os processos de desinstitucionalização; a intersetorialidade; a saúde mental na infância e na adolescência; a interface com a atenção básica; o protagonismo de usuários e familiares e a afirmação e construção de direitos. Foram três dias de intensos debates tecidos em Conferências, Mesas‐Redondas, Ágoras, apresentações de Pôsteres e Rodas de Conversa, Cursos e Programações Culturais (música, escolas de samba, teatro). Já na Conferência de abertura ficou clara a pluralidade e a intersetorialidade colocadas como fundamentos na RAPS. Proferida pelo Professor Paul Singer, então Secretário Nacional de Economia Solidária do Ministério do Trabalho, resgatou a longa história de relação entre as duas políticas, de mais de 10 anos, e promoveu uma discussão sobre as estratégias de reorganização do trabalho para dentro dos serviços, com vistas à construção da efetivação dos direitos de cidadania. Partiu do conceito de Felicidade Interna Bruta, como um instrumento para questionamento da organização econômica, propondo a necessidade de uma sociedade que se organize não para produção de riqueza, mas para construção de pessoas e coletivos mais felizes e solidários. Ainda vale destacar a organização de uma mesa histórica, para a qual foram convidados todos os ex‐coordenadores nacionais de saúde mental, desde a criação do SUS. Nessa mesa, os ex‐ coordenadores e o então coordenador nacional de saúde mental promoveram um importante resgate histórico da construção da Política Nacional de Saúde Mental, destacando a importância, desde o

início, da participação dos trabalhadores, usuários, familiares, gestores, do controle social, da academia, além dos atores internacionais que atuavam na saúde mental de seus países de origem. A discussão apontou para o caráter de política de Estado alcançado pela Reforma Psiquiátrica, sobretudo a partir da promulgação da Lei 10.216 em 2001, mas iniciada já em 1990, com a afirmação de que desde então foi defendida e fortalecida por todos os governos que se alternaram. Desde a discussão da Lei Paulo Delgado, até a aprovação do substitutivo em 2001 com a Lei nº 10.2016 e até os anos mais recentes, foi possível verificar as disputas políticas que fizeram parte da história da concretização da Reforma Sanitária, sendo que todos os coordenadores destacaram a importância da participação dos movimentos sociais de defesa do SUS e da Reforma Psiquiátrica como fundamentais para o avanço desse campo. Vale a pena destacar, conforme relatou Domingos Sávio, primeiro coordenador nacional de saúde mental, que quando assumiu o cargo, no início dos anos 1990, havia 85 mil leitos em hospitais psiquiátricos, que representavam a segunda maior despesa do sistema público de saúde e representavam proporcionalmente 19% de todos os leitos do SUS, apenas superados pela clínica médica, que possuía 21% de todos os leitos. Destacou ainda a realização da primeira Conferência Nacional de Saúde Mental, que recomendou a mudança do modelo assistencial e a ampliação dos direitos das pessoas com problemas mentais, e que contou com a participação de mil pessoas, com alto grau de consenso em torno desse tipo de proposição. Outros fatos relevantes citados foram a abertura, em 1987, do primeiro CAPS no Brasil, o Centro de Atenção Psicossocial Luis Cerqueira, em São Paulo, que inaugurou um serviço aberto, comunitário e ambulatorial para cuidar de pacientes graves, e a intervenção do Hospital Psiquiátrico Anchieta no município de Santos/SP, que culminou com o seu fechamento e a criação dos primeiros dispositivos substitutivos à internação psiquiátrica. A despeito dos momentos de maiores avanços e momentos de maior dificuldade, a mudança do modelo proposto pela Reforma Psiquiátrica tornou‐se, ao longo desses 25 anos, uma política de Estado, que teve na alternância de governos sua consagração. Uma das propostas que saíram desse encontro é que devido a sua importância deveria acontecer com alguma periodicidade, tendo‐se pactuado que no ano de 2016 aconteceria o II ENRAPS. Houve a preocupação de registrar em gravações de áudio todas as mesas e ágoras realizadas, tendo a clareza da importância das discussões. Até o momento não foi possível a publicação de relatórios sobre cada tema, tarefa importante a ser realizada pela CGMAD com a maior brevidade possível.

4. Rede de Atenção Psicossocial ‐ RAPS

Como discutido anteriormente, quando foi abordado o tema da regionalização e da territorialização do SUS, a criação das Redes de Atenção à Saúde tem o objetivo de articular as ações e os serviços de saúde nos territórios para promover uma maior integralidade do cuidado, considerando os diferentes níveis de complexidade. A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), instituída pela Portaria nº 3088/2011, tem como finalidade a “criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)” (BRASIL, 2011b). A organização da RAPS em diversos componentes e pontos de atenção retrata a necessidade de uma rede complexa de cuidados para responder às diferentes necessidades de saúde da população, sendo que cada ponto de atenção desempenha um papel no Projeto Terapêutico Singular de cada usuário da RAPS. No presente capítulo, apresentam‐se os sete componentes da RAPS de forma separada, apenas por uma necessidade didática, já que o modelo da rede não pressupõe qualquer tipo de hierarquia definida entre cada um deles. As necessidades de cuidado de cada usuário são atendidas em um itinerário vivo, que se desenha conforme os imperativos de cada momento do processo terapêutico. Os componentes, assim, aparecem como elementos diversos, mas interdependentes, que apontam para a complexidade das necessidades individuais, manifestas no PTS.

4.1. ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE

A Política Nacional de Saúde Mental compreende as práticas da Atenção Básica como imprescindíveis para o cuidado na atenção psicossocial à medida que se preste a fortalecer estratégias que superem a medicalização do sofrimento e patologização do sujeito. Nesse sentido, tais práticas compreendem a articulação da rede de cuidados tendo como objetivo a integralidade do cuidado, constituindo um processo de trabalho voltado para suas necessidades individuais e sociais. Busca‐se resgatar a singularidade de cada usuário, com o investimento em seu protagonismo e potencialidades, de forma a romper com a lógica da doença considerando a identidade do sujeito, fortalecendo laços sociais e investindo na força do território como alternativa para a reabilitação social. Nesses propósitos, é notória a convergência de princípios entre a saúde mental e a atenção básica. A Politica Nacional de Atenção Básica, por meio da portaria nº 2488, de 21 de outubro de 2011, estabeleceu uma revisão de diretrizes e normas de organização da Atenção Básica na Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), para regulamentação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Além disso, reafirma a atenção básica como principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde. Para a Rede de Atenção Psicossocial, o componente da Atenção Básica é estratégico para facilitar o acesso das equipes nos territórios e no cuidado às pessoas com algum sofrimento psíquico e, inclusive, junto aos usuários que busquem os serviços por outras queixas. Para que a saúde mental aconteça de fato na atenção básica, é necessário que os princípios do SUS se transformem em prática cotidiana. Podemos sintetizar como princípios fundamentais da articulação entre saúde mental e atenção básica: promoção da saúde no território, acolhimento, vínculo e responsabilização pelo cuidado, integralidade, intersetorialidade, organização da atenção à saúde em rede, participação da comunidade e promoção da cidadania dos usuários. Considerando que

a incorporação da Atenção Básica na Rede de Atenção Psicossocial ratifica a relevância desses princípios, tem‐se intensificado as práticas conjuntas entre as áreas para fortalecimento da articulação entre os serviços. Tais estratégias visaram ampliar o debate junto às regiões de saúde e equipes de gestão para aprimorar ações de educação permanente, formulação de indicadores e revisão das práticas que superem a lógica do especialismo, transcenda a cultura estritamente ambulatorial e se estabeleça a tão almejada prática integral, longitudinal e intersetorial. Na articulação entre a saúde mental e a atenção básica, o apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa ações conjuntas. Nesse arranjo, a referência de saúde mental participa de reuniões de planejamento das equipes de ESF, realiza discussão de caso e atendimento compartilhado. Além disso, participa das iniciativas de capacitação e de gestão do atendimento de modo a proporcionar continuidade no atendimento. Esse compartilhamento se produz em forma da co‐ responsabilização pelos casos, que pode se efetivar por meio de discussões conjuntas, intervenções junto às famílias e comunidade. Assim, o apoio matricial caracteriza‐se como suporte assistencial e técnico‐pedagógico que produz ações de apoio educativo com e para a equipe. É clara a dimensão sinérgica do apoio matricial com a educação permanente. Nesse sentido, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) se configura como um importante dispositivo para fortalecer a articulação dos serviços de saúde e promover ações matriciais no cuidado. Tal prática requer estratégias incessantes de todas as esferas de gestão a fim de ampliar seu fortalecimento. A viabilidade desse processo tem amparo na portaria 154 de 24 de janeiro de 2008 regulamenta o NASF e prevê a formação destas equipes, com recomendação explícita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de saúde mental. Não para que encerre o cuidado em sua própria estrutura, mas, sobretudo, para facilitar as interfaces necessárias que façam valer os princípios norteadores das politicas de saúde. A discussão acerca da efetividade na atuação da Atenção Básica em saúde mental se fez presente também na IV Conferência de Saúde Mental – Intersetorial em 2010, que indica a necessidade de fortalecer ações e promover estratégias de educação permanente para as equipes de atenção básica (BRASIL, 2011c). O foco dessa proposta apontava para a necessidade de subsidiar os Agentes Comunitários de Saúde – ACS na identificação das demandas referentes ao sofrimento psíquico. É importante que se ressalte aqui a estrutura da Atenção Básica que se articula com os demais componentes da RAPS. Conforme a Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 20113.088/2011, são esses:

I ‐ Unidade Básica de Saúde ‐ UBS;

II ‐ Equipes de Atenção Básica para populações em situações específicas;

III ‐ Centro de Convivência.

Com relação às Equipes de Atenção Básica para populações em situações específicas, as mesmas se dividem em: a) Equipes de Consultório na Rua; b) Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório. Apenas municípios maiores de 15 mil habitantes possuem parâmetro para implantação de CAPS sendo a Atenção Básica a principal estratégia de cuidado para as demandas de sofrimento mental nos territórios de pequeno porte populacional.

O Brasil possui 5.570 municípios, totalizando uma população de 193.976.530 habitantes (IBGE, 2012, projeção). Desses, 3.375 municípios (61%) possuem menos de 15 mil habitantes, o que totaliza uma estimativa de 23.478.055 habitantes (12%) que têm na Atenção Básica o principal acesso de cuidados em saúde mental.

Tanto para os municípios de maior porte populacional quanto para os de pequeno porte, é fundamental a parceria das equipes da atenção básica e dos demais pontos de atenção da RAPS, a partir de estratégias de matriciamento e articulação do cuidado integral de modo a considera a distribuição território dos serviços. Há 1.705 municípios no Brasil com população abaixo de 15 mil habitantes que não possuem equipes de NASF. Esse mesmo conjunto de municípios possui 3.731 equipes de Saúde da Família (eSF) implantadas. Outro dado importante é que dos 1.705 municípios sem NASF, 1.596 (93,6%) têm cobertura de eSF superior a 50%. Ou seja, na maioria dos municípios sem NASF, há uma boa cobertura de eSF. Tais dados são relevantes para a construção de estratégias que busquem fortalecer e qualificar a Atenção Básica, eSF e NASF a fim de que atuem com propriedade na identificação, acolhimento e cuidado às pessoas em sofrimento mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas nos municípios de pequeno porte populacional. Evita‐se assim o atendimento especializado como primeira estratégia, bem como a medicalização do sofrimento, a cronificação de agravos de saúde e a negligência comum aos estados de sofrimento mental, por vezes ainda entendidos como demandas que não podem ser cuidadas na Atenção Básica. Estratégias como o curso “Caminhos do Cuidado”, “Curso de Apoio Matricial, com ênfase nos NASF” e “Curso de cuidado a população em situação de rua, com ênfase nos Consultórios na Rua” foram primordiais para superar a lógica do cuidado especializado em saúde mental, ao potencializar e valorizar o conjunto de ações já desenvolvidas pelos profissionais da Atenção Básica. Tais ações têm contribuído para a autonomia na produção do cuidado à população, como parte integrante do repertório de ações e serviços oferecidos no território.

Principais Ações Desenvolvidas 2011‐2015

As ações da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas desenvolvidas com foco no componente de atenção básica em saúde se desenvolveram com principal enfoque em produção de material de apoio e ações de educação permanente sobre a temática, buscando atender às demandas levantadas na IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial, de 2010.

Transição de Consultórios de Rua para Consultórios na Rua

A indução de um dispositivo itinerante no Ministério da Saúde teve início em 2009 na Coordenação de Saúde Mental, como estratégia de redução de dano no uso de álcool e outras drogas. Até o ano de 2012, entraram em funcionamento 66 serviços, então denominados Consultório de Rua Estes serviços eram vinculados exclusivamente à Área Técnica de Saúde Mental, por meio de Chamadas de Seleção, nos termos da Portaria GM1059/. Desses, 61 migraram para Consultório na Rua, passando a atuar na perspectiva das práticas integradas da Atenção Básica em Álcool e Outras Drogas. As Portarias nº 122 e nº 123, de 25 de janeiro de 2012 e nº 1.238, de 09 de junho de 2014, definem as diretrizes de organização, funcionamento e repasse de custeio das equipes de Consultório na Rua (eCR) nas modalidades I, II e III, conforme sua composição de equipe. A orientação definida

para a coordenação desse equipamento de saúde nos municípios privilegiou o compartilhamento entre Saúde Mental e Atenção Básica. A transição de um dispositivo estritamente vinculado às estratégias de redução de danos para uso de álcool e outras drogas, para práticas voltadas à atenção integral demandou esforços para reorientação e incorporação de novos procedimentos e dinâmica de trabalho dos serviços visando adequação à ampliação do espectro de sua atuação. Tal processo demandou esforços conjuntos da Saúde Mental e Atenção Básica que orientassem as novas práticas a serem incorporadas.

I Seminário Nacional sobre Consultórios na Rua e Saúde Mental (2013)

Em 2013, foi realizado o I Seminário Nacional sobre Consultórios na Rua e Saúde Mental na Atenção Básica. Este evento, realizado em Brasília em dias 24 e 25 de julho/2013 com a participação de aproximadamente 400 profissionais da saúde mental e Atenção Básica, objetivou a promoção do debate entre gestores e coordenadores de Atenção Básica e de Saúde Mental para discutir tecnologias de gestão e cuidado em saúde mental. Realizado em conjunto com o Colegiado Nacional de Saúde Mental, este evento foi uma importante ação para integrar a Atenção Básica na RAPS, e espaço privilegiado para definir estratégias comuns do cuidado.

Participação na reformulação dos Indicadores de Saúde Mental do PMAQ

As propostas de reformulação dos indicadores do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ–AB), uma vez considerados insuficientes para abarcar os interesses de gestão em Saúde Mental na Atenção Básica, foram intensificadas em 2015 e não foram conclusivas. A retomada deste processo em 2016 deve render debates profícuos para que se produzam indicadores eficazes. As propostas da CGMAD, após contextualização das limitações das fichas e formulários utilizados, foram apresentadas de modo a produzir dados referentes às demandas em saúde mental no que se refere a acesso aos serviços de saúde; resolutividade e articulação em rede; longitudinalidade; integralidade; matriciamento; e intersetorialidade.

Programa Caminhos do Cuidado (2013 – 2015)

O projeto de formação de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Auxiliares e Técnicos de Enfermagem (ATEnf) em saúde mental, com ênfase em crack, álcool e outras drogas é um projeto pactuado pelo Ministério da Saúde, Fiocruz/ICICT ‐ RJ, Grupo Hospitalar Conceição ‐RS; Rede de Escolas Técnicas do SUS. Este projeto consta entre as prioridades da Presidência da República no plano de enfrentamento ao Crack. Sua execução pressupõe a articulação entre as instituições do SUS que tem protagonizado essa formação, as Escolas de Saúde Pública e Escolas Técnicas do SUS, com as áreas de Saúde Mental e Atenção Básica dos três entes federativos. Lançado em Outubro de 2013 o projeto foi finalizado no final do ano de 2015, com oferta de capacitação 292.196 profissionais de saúde, compreendendo a totalidade dos ACS do território nacional. Estão em andamento análises para viabilidade do programa junto a outros profissionais da saúde. Encontra‐se em andamento a organização de um observatório, que reunirá tecnologias e metodologias para aproximar, cada vez mais, a Atenção Básica da Saúde Mental, visando melhorar a atenção ao usuário e seus familiares na Rede de Atenção Básica à Saúde. O quadro abaixo apresenta

quantitativo de vagas oferecidas no “Caminhos do Cuidado”. Ressalta‐se que o número de vagas ofertadas considera o interesse e adesões regionais, previamente firmadas.

Tabela 6. Vagas ofertadas do Curso de Formação Caminhos do Cuidado, por UF (Brasil, 2015)

Proporção Região UF Total de profs. Vagas ofertadas vagas/meta DF 1.004 994 99% GO 9.956 9.956 100% Centro‐Oeste MS 4.950 4.950 100% MT 5.366 3.578 66,67% Subtotal Centro‐Oeste 21.276 19.478 91,55% AL 6.835 6.835 100% BA 29.462 25.252 85,71% CE 17.304 12.397 71,64% MA 17.191 8.922 51,89% Nordeste PB 9.074 7.754 85,45% PE 17.457 16.482 94,41% PI 8.164 6.509 79,72% RN 6.259 6.259 100% SE 4.573 4.447 97,24% Subtotal Nordeste 116.319 94.857 81,55% AC 2.231 2.231 100% AM 6.526 4.757 72,89% AP 1.382 1.382 100% Norte PA 14.940 10.166 68,04% RO 3.297 2.128 64,54% RR 785 637 81,14% TO 4.184 4.184 100% Subtotal Norte 33.345 25.485 76% ES 5.901 5.901 100% MG 33.137 19.852 59,90% Sudeste RJ 16.699 8.853 53,01% SP 31.359 18.931 60,36% Subtotal Sudeste 87.096 53.537 61,47% PR 14.189 11.228 79,13% Sul RS 11.340 11.290 99,55% SC 11.374 10.446 91,84% Subtotal Sul 36.903 32.964 89,33% TOTAL 294.939 226.321 76,73% Fonte: www.caminhosdocuidado.org.br (acesso em 11/05/2015)

Caderno de Atenção Básica – Saúde Mental – CAB 34 (2013) Em 2013, o Ministério da Saúde, por meio da parceria do Departamento de Atenção Básica (DBA) e CGMAD, investiu na elaboração e divulgação do Caderno de Atenção Básica nº 34 – saúde mental que tem como objetivo estimular e compartilhar o conhecimento sobre saúde mental na Atenção Básica, ampliando a capacitação dos profissionais da atenção básica através da elaboração de ferramentas e estratégias de intervenções terapêuticas para o cuidado em saúde mental (BRASIL, 2013a). Esta produção foi dividida em três partes referenciando o cuidado da pessoa em sofrimento: conceitos gerais e aplicações práticas; saúde mental e a cartografia da pessoa, da família e da

comunidade e o cuidado da pessoa que sofre. Com isso, Apresenta situações mais comuns no território sobre o tema apresentado, instrumentos para intervenção e outras práticas (BRASIL, 2013a). Baseado em conceitos da Politica de Humanização, Atenção Básica e Saúde Mental, apresentam conceitos norteadores de acolhimento, cuidado, sofrimento mental, territorialidade, coesão social, projeto terapêutico singular, redução de danos, rede ampliada, fatores de risco e de proteção e reabilitação psicossocial. Além disso, também apresentam orientações sobre os principais medicamentos, com sua ação e sintoma (BRASIL, 2013a). O CAB 34 foi elaborado com o propósito de servir como produção referencial para estruturar o cuidado pela ótica do sofrimento e desenvolvimento das estratégias de educação permanente. A primeira edição foi publicada em julho 2013 com tiragem de 50 mil exemplares. Nova tiragem de 30 mil exemplares para os CAPS, prevista para 2016, ação ainda não realizada.

Ações de articulação entre Saúde Mental e Atenção Básica

A partir das produções referenciais, mais especificamente o CAB 34, as equipes técnicas de Saúde Mental e de Atenção Básica estabeleceram como ação transversal o fortalecimento da articulação entre Saúde Mental e Atenção Básica. O tema foi constantemente discutido em fóruns e eventos realizados em todo o território nacional sobre atenção psicossocial, em reuniões locais com gestores e trabalhadores, bem como nas reuniões das CIR e de Grupos Condutores da RAPS. No âmbito da gestão pública ministerial, o tema da atenção básica em saúde mental fez‐se presente na maioria dos eventos e encontros nacionais produzidos, tanto aqueles realizados pela área da Saúde Mental quanto pela Atenção Básica. Nas duas áreas, equipes foram designadas para atuar com especificidade nessa interface. Reuniões entre as áreas da Saúde Mental e Atenção Básica passaram a ocorrer de modo sistemático, com pelo menos 01 reunião mensal. Tais encontros produziram serviram ao propósito de discutir a articulação das politicas culminando em documentos e orientações conjuntas voltadas para as ações de educação continuada nas duas áreas, destinadas aos trabalhadores e gestores das mais diversas áreas e localidades. Cabe ressaltar que a atenção básica compõe módulos de Educação à Distância (EAD) em Saúde Mental, Telessaúde, e Percursos Formativos, sendo este último a principal estratégia desenvolvida pela Coordenação Nacional de Saúde Mental para educação permanente e intercâmbio entre trabalhadores nos territórios. O exercício conjunto de formular práticas do cuidado em Saúde Mental na Atenção Básica culminou na submissão de publicação como capítulo de livro sobre Saúde Mental na Atenção Básica, da Universidade Federal da Bahia, previsto para ser publicado no início de 2016. Neste material, são apresentadas propostas de cuidado em saúde mental a serem realizadas nos territórios de modo articulado com a atenção básica. Neste material, incorporam‐se, assim, propostas de ações comunitárias e estratégias de participação social e protagonismo, de modo a promover o fortalecimento da atenção psicossocial. Outra ação digna de nota que se encontra em andamento, acontece junto ao Departamento de Gestão da Educação em Saúde (DEGES) da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGETS)/MS e Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Trata‐se de compromisso firmado que vai apresentar novos recursos de capacitação a ser implementado no Módulo de Capacitação em Saúde Mental para o Telessaúde.

Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório As equipes de apoio teriam lugar de especial importância para facilitar e garantir a integração das Comunidades Terapêuticas na RAPS. Considerando que até o momento não houve qualquer dispositivo implantado pela Portaria nº 131, de 26 de janeiro de 2012, que institui incentivo financeiro aos Serviços de Atenção em Regime Residencial, as discussões tornaram‐se incipientes. Quanto aos demais pontos de atenção, entendeu‐se que o fortalecimento das práticas e das equipes de matriciamento já previstas na rede teriam incorporadas tal atribuição, sobretudo, se considerados os quantitativos de serviços disponíveis.

Centro de Convivência e Cultura

Os Centros de Convivência é um dispositivo implantado em algumas regiões, custeados por Estados e Municípios. Tanto pela área da Saúde Mental quanto Atenção Básica, é reconhecida a potência desse dispositivo para a promoção de saúde e atenção integral. Contudo, no âmbito das politicas ministeriais, não há, atualmente, portaria específica, ou mecanismo legal para repasses financeiros que viabilizem sua implantação e custeio. Esta pauta não assumiu caráter prioritário entre as ações desenvolvidas pela Atenção Básica após publicação da portaria 3.088 em 2011. Assim, sugere‐ se que este dispositivo, por sua relevância, amplamente reconhecida e pleiteada, principalmente no âmbito da saúde mental, deve ser considerada nos planejamentos e estratégias a serem delineados para a RAPS (ver outras informações sobre Centros de Convivência em ‘Reabilitação Psicossocial’, neste material).

Avanços, Dificuldades e Perspectivas para os Próximos Anos

Considerando os investimentos iniciados e produzidos nos últimos anos para o fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial concernente à Atenção Básica, apontamos a necessidade de continuidade das ações que atendam aos seguintes propósitos:

Fortalecer o alinhamento conceitual e de diretrizes entre atenção básica e saúde mental na esfera federal, com enfoque para ações de promoção de saúde de modo a produzir efeitos visíveis que expressem aproximação das práticas entre as duas áreas

A. Construção de agenda de formação entre a equipe da CGMAD e DAB para temáticas correlatas.

B. Promover intercâmbio entre o campo da saúde mental na atenção básica com países com os quais o Brasil mantenha cooperação técnica.

C. Promover agendas que envolvam as equipes e gestores da Saúde Mental juntamente com a Atenção Básica nos estados e municípios em que se deve abordar o tema dos CnaRua, com enfoque na qualificação do cuidado à população em situação de rua.

D. Construção de agenda sobre o planejamento e práticas do cuidado à população em situação de rua nos territórios.

E. Inclusão de temas sobre discriminação (LGBT, racismo, imigrantes e refugiados, mulheres, etc) nas pautas e ações de educação permanente para Atenção Básica, uma vez que esses temas exercem papel importante, em relação à discriminação, na Saúde Mental dos usuários do SUS.

F. Promover debates para superação da prática medicamentosa e ambulatorial exacerbada e ainda predominante no conjunto das ações observadas na rede.

G. Retomar o debate sobre a viabilidade de implementação dos Centros de Convivência.

H. Prosseguir na construção de consensos conceituais e práticas convergentes em coerência ao que é preconizado nas politicas de saúde.

I. Fortalecer junto aos Grupos Condutores Estaduais da RAPS as discussões sobre atenção à saúde mental na atenção básica e desenvolver estratégias junto aos territórios para difusão dessas ações.

J. Retomar discussão sobre cuidados em saúde mental no pré e pós‐natal, articulando com a Coordenação de Saúde da Mulher, da Saúde da Criança, da Saúde do Adolescente e com Departamento de Atenção Básica.

Qualificar e difundir o CAB 34 ampliando sua aplicabilidade nos territórios

Nesse sentido, sugere‐se apropriação das recentes produções desenvolvidas na CGMAD do Ministério da Saúde, que visa contribuir para construção de práticas de cuidado que considerem o sujeito em sua subjetividade. Tal produção visa propor práticas que expressam a lógica da atenção psicossocial a partir de reflexões que reafirmam os princípios do SUS e da Política de Saúde Mental incorporando conceitos do campo da filosofia, promoção de saúde e desenvolvimento sustentável em torno da felicidade como utopia social, bem como suas implicações para o planejamento do cuidado. Nessa direção apontam‐se como estratégias:

A. Interface com Núcleo de Formação e Educação Permanente e articulação com SGTES, escolas de saúde pública, escolas técnicas do SUS e entidades formadoras parceiras, numa coordenação de esforços pela transformação do modo de agir tradicional de boa parte das equipes de saúde.

B. Maior aproximação com núcleo de CAPS a fim de construir no território um entendimento compartilhado entre profissionais da Saúde Mental e da Atenção Básica.

C. Construção de agenda sobre saúde mental na atenção básica nos estados, a ser desenvolvida com o apoio local.

Fortalecer e produzir efeitos práticos da estratégia de formação do projeto Caminhos do Cuidado

A. Realização de formação e sensibilização para gestores e outros profissionais da ESF (além dos ACS).

B. Qualificação do cuidado à população de rua, com enfoque na implementação das ações dos CnR e da questão racial nos municípios.

Em síntese, a atenção básica é estratégica para o cuidado em saúde mental, pois está instalada no território de abrangência do usuário, portanto, a acessibilidade é considerada uma estratégia fundamental para o acompanhamento em saúde. Desta forma o cuidado em Saúde Mental apresenta uma maior ramificação e potencialidade de cobertura de serviços e atenção às pessoas pertencentes ao território. Neste sentido, o reconhecimento Atenção Básica como Componente da RAPS, traz importantes respostas para a proposta do cuidado integral aos usuários de álcool e outras drogas sem perder a perspectiva da construção de autonomia e exercício de cidadania destas pessoas. As Equipes de Apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório e os Centros de Convivência e Cultura não foram implantadas conforme preconizado pela Portaria 3088/2011, dado que os equipamentos referentes não foram implantados. Desde 2013, apesar dos desafios, é evidente que o Governo Federal está investindo para qualificar os serviços existentes e estruturar os demais pontos de atenção da RAPS. É preciso intensificar as estratégias de matriciamento e fortalecimento de uma lógica de cuidado compartilhado que expresse, de modo mais efetivo, os princípios das duas políticas e cujas interfaces são reconhecidamente potência para qualidade do cuidado.

4.2. ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ESTRATÉGICA

Constituído pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em suas diferentes modalidades, o Componente Atenção Psicossocial Especializada é entendido como ordenador do cuidado de pessoas com necessidades decorrentes de sofrimento psíquico e/ou do uso de álcool e outras drogas, juntamente com a Atenção Básica, tendo como princípios a integralidade, a atenção comunitária e em rede. Dessa forma, é estratégica a sua ampliação e qualificação para efetivação da desinstitucionalização, da garantia do exercício da cidadania e da promoção de possibilidades de vida. Por este motivo, decidiu‐se nomeá‐lo: Componente Atenção Psicossocial Estratégica. Com a instituição da RAPS, reitera‐se o papel do CAPS como articulador e regulador da rede em seus diferentes pontos de atenção, aspecto estruturante quando considerado a sua atuação junto às Unidades de Acolhimento e Serviços Residenciais Terapêuticos (cadastrados no CNES dos CAPS de referência), para além dos leitos de saúde mental em hospital geral, equipes de Saúde da Família, SAMU etc. Atualmente é possível verificar a capilaridade deste componente junto aos territórios, que no ano de 2015 totalizava a existência de 2328 serviços habilitados pelo Ministério da Saúde. Os gráficos e tabelas abaixo demonstram o panorama da expansão e implantação dos CAPS no país.

Gráfico 2. Série histórica de expansão dos CAPS (Brasil, dez/1998 a 2015)

2500 2328 2209 2062 1937 2000 1742 1620 1467 1500 1326 1155 1010 1000 738 605 500 424 500 295 148 179 208 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 CAPS

Anos

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS. Após 2001: Sistematização dos Estabelecimentos Habilitados por meio de portaria específica. Antes de 2001: Levantamento CAPS Disque‐Saúde.

Os dados acima indicam um padrão de crescimento relativamente estável e progressivo, apontando para a consolidação do modelo territorial e comunitário de cuidado para pessoas com sofrimento e/ou transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Isso pode ser visualizado também na evolução dos mapas com indicadores de cobertura de CAPS/100 mil habitantes em 2006, 2010 e 2015. A escala indica, em tons de azul, a cobertura dos municípios. Quanto mais escuro o azul, melhor a cobertura.

Figura 2. Mapas com evolução do indicador de cobertura de CAPS/100 mil habitantes (Brasil 2006, 2011 e 2015)

2006 2011 2015

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

Os mapas acima permitem visualizar a expansão e a interiorização de serviços no território brasileiro ao longo dos anos. Observa‐se, ainda, o adensamento de serviços no litoral do país e o importante crescimento da implantação de serviços na região Norte. Outro fato que pode ter impulsionado esta expansão nos últimos anos foi a redução do parâmetro populacional para implantação de CAPS, conforme a republicação em 30/12/2011 da Portaria nº 3088 de 23 de dezembro de 2013, como pode ser visto no quadro abaixo: Quadro 3. Redução parâmetro populacional para implantação de CAPS

Parâmetro após Republicação Parâmetro anterior Portaria 3088/2011

Municípios ou regiões com Municípios ou regiões com pop. CAPS I pop. acima de 20 mil acima de 15 mil habitantes habitantes

Municípios ou regiões com Municípios ou regiões com pop. CAPS II pop. acima de 70 mil acima de 70 mil habitantes habitantes

Municípios ou regiões com Municípios ou regiões com pop. CAPS III pop. acima de 200 mil acima de 150 mil habitantes habitantes

Municípios ou regiões com

Estratégica CAPS Municípios ou regiões com pop. pop. acima de 70 mil AD acima de 70 mil habitantes habitantes

Municípios ou regiões com Psicossocial

CAPS Municípios ou regiões com pop. pop. acima de 200 mil AD III acima de 150 mil habitantes habitantes Atenção

Municípios ou regiões com Municípios ou regiões com pop. CAPS i pop. acima de 150 mil acima de 70 mil habitantes habitantes Componente Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Esta mudança permite contemplar um número maior de municípios de pequeno e médio porte para implantação de serviços do tipo CAPS I, municípios de médio porte para CAPSi, e novos municípios de grande porte com a possibilidade de terem serviços de atenção 24 horas (CAPS III e CAPS ad III). O Gráfico 2 abaixo apresenta a série histórica do indicador de cobertura CAPS/100 mil habitantes nas quatro regiões brasileiras:

Gráfico 3. Série histórica Indicador de Cobertura de CAPS/100 mil habitantes, por região (Brasil, dez/2002 a dez/2015) 1,20

1,00

0,80 Centro‐oeste

Nordeste 0,60 Norte

Sudeste 0,40 Sul

0,20

0,00 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Destaca‐se o contínuo crescimento do Indicador nas regiões Nordeste e Sul, que apresentam os índices mais altos de cobertura de CAPS/100 mil habitantes no Brasil, seguidos da região Sudeste, Centro‐Oeste e Norte. Todas as regiões do país apresentam taxa positiva de crescimento, o que aponta para o comprometimento nacional com a ampliação dos serviços substitutivos de base comunitária. A expansão de serviços segue mesmo nas regiões com o Indicador de Cobertura considerado muito bom. Entre os anos de 2014 e 2015, as Regiões Norte e Nordeste tiveram expressivo aumento de cobertura. Destaca‐se o esforço dos estados das Regiões Norte e Nordeste, nos últimos dois anos, voltado ao fomento de espaços de discussão colegiada e pactuação dos Planos de Ação da Rede de Atenção Psicossocial (PAR/RAPS), o que pode ter contribuído para a difusão e compartilhamento da Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas nos territórios, bem como para o avanço na construção mais coletiva do diagnóstico das necessidades e particularidades locais, incluindo as formas de enfrentamento para a efetivação da Política e a apropriação dos mecanismos de solicitação de recursos federais destinados aos pontos de atenção da RAPS. Vale salientar, no entanto, que este indicador é menos sensível às peculiaridades da região Norte, tendo em vista sua grande extensão territorial, a dispersão e a baixa densidade populacionais, as dificuldades de acesso, a diversidade étnico‐cultural entre outras, que constituem desafios particulares para a implantação dos serviços e a garantia de acesso, exigindo aperfeiçoamento do próprio sistema de saúde e de sua gestão.

Análise da Expansão dos CAPS

No ano de 2012, frente à discussão do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas, publicou‐se a Portaria nº 130 de 26 de janeiro de 2012 redefinindo o Centro de Atenção Psicossocial, Álcool e outras Drogas 24 horas (CAPS ad III) e os respectivos incentivos financeiros.

Conforme a Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas se consolida, novos serviços são instituídos, com base nas necessidades vivenciadas e inovações/experiências criadas nos territórios. Foi o que se deu com a expansão do cuidado contínuo, nas 24 horas dos 07 dias da semana, para pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas em situações de maior complexidade. Desde a publicação desta portaria, foram implantados 88 CAPS ad III em todo o país. A tabela abaixo a expansão do número de CAPS no Brasil por tipologia. Pode‐se verificar que no período de 2011 a 2015 houve uma expansão de 708 CAPS (374 CAPS I, 70 CAPS II, 37 CAPS III, 88 CAPS AD III, 82 CAPS i, 57 CAPS ad). Tabela 7. Série histórica do número de CAPS habilitados no Brasil por Tipo (Brasil, dez/2006 a 2015)

Ano CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi CAPSad CAPSad III Total 2006 437 322 38 75 138 ‐ 1010 2007 526 346 39 84 160 ‐ 1155 2008 618 382 39 101 186 ‐ 1326 2009 686 400 46 112 223 ‐ 1467 2010 761 418 55 128 258 ‐ 1620 2011 822 431 63 149 272 5 1742 2012 907 464 72 174 293 27 1937 2013 978 471 78 187 301 47 2062 2014 1069 476 85 201 309 69 2209 2015 1135 488 92 210 315 88 2328 Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS. Sistematização dos Estabelecimentos Habilitados por meio de portaria específica.

Destaca‐se a ampliação dos CAPS I entre 2011 e 2015, dispositivos estratégicos para municípios com população a partir de 15 mil habitantes, sendo responsáveis pela atenção psicossocial das diferentes demandas do território de adultos e da população infanto‐juvenil, considerando as necessidades relacionadas ao sofrimento e/ou transtornos mentais, bem como aquelas decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Por conta do escopo da sua atuação, este ponto de atenção requer maior articulação e desenvolvimento de arranjos de trabalho conjunto com os componentes da Atenção Básica ‐ recurso de saúde mais presente nos municípios de pequeno e médio porte. Por outro lado, a necessidade de suporte de outros componentes da RAPS, para garantia da continuidade do cuidado, como leitos de saúde mental em hospital geral, por exemplo, configura‐se como tarefa de uma pactuação regional. Apesar de normatizada a possibilidade de realização do procedimento de acolhimento noturno nestes serviços, percebe‐se uma limitação prática em sua implementação, o que acarreta também na necessidade de apoio de outros serviços em municípios próximos e maiores para efetivação de uma rede integral. No mais, cabe destacar o desafio de fortalecer a estruturação de ações nos CAPS I de modo a garantir‐se a atenção integral também ao público infanto‐juvenil, em conformidade com as normativas vigentes. No que tange aos CAPSi, é preciso apontar que seu processo de expansão não condiz com a necessidade do assistencial do público infantojuvenil. Os fóruns de saúde mental infantojuvenil e demais espaços coletivos de discussão sobre a atenção psicossocial a essa população apontam para a necessidade de ampliação da cobertura de CAPSi no país, ressaltando a premissa de que tais serviços

ofertem ações que respondam às diferentes necessidades de saúde mental e álcool e outras drogas de crianças, adolescentes e jovens. Outro desafio apresentado refere‐se à expansão de CAPS com funcionamento 24 horas, seja CAPS III ou CAPS ad III. Dos 191 municípios com mais de 150 mil habitantes (estimativa IBGE 2015), apenas 64 contam atualmente com ao menos um CAPS 24 horas. Destes, 48 municípios possuem CAPS III e 37 CAPS ad III. Apenas 22 municípios contam com pelo menos 01 CAPS III e 01 CAPS ad III. A tabela abaixo apresenta dados dos CAPS por tipo, UF e quantidade de Municípios Elegíveis.

Tabela 8. Distribuição dos CAPS por município elegível (ME) e número de municípios com CAPS habilitados por UF (Brasil, dez/2006 a 2015) População CAPS CAPS CAPS CAPS Total Municípios UF CAPS I CAPSi ME (IBGE 2013) II III AD AD III Geral com CAPS

Região 15864454 94 33 6 6 9 7 155 127 239 Norte

AC 733559 3 1 1 5 5 14

AM 3483985 14 5 1 1 1 22 19 52

AP 669526 1 1 1 3 2 7

PA 7581051 48 16 4 3 6 1 78 63 119

RO 1562409 14 5 1 1 21 18 27

RR 450479 5 1 1 1 8 6 6

TO 1383445 10 5 3 18 14 14

Região 53081950 501 144 22 45 84 25 821 625 872 Nordeste

AL 3120494 47 6 1 2 1 57 51 56

BA 14016906 158 35 3 10 16 4 226 181 255

CE 8452381 65 30 3 7 23 3 131 93 132

MA 6574789 45 16 3 3 7 74 63 135

PB 3766528 53 8 4 9 6 8 88 60 57

PE 8796448 49 26 4 8 15 4 106 72 131

PI 3118360 41 8 1 2 6 2 60 47 36

RN 3168027 18 11 1 3 5 2 40 30 34

SE 2068017 25 4 3 2 4 1 39 28 36

Região Centro‐ 14058094 75 27 2 9 20 6 139 96 157 Oeste

DF 2570160 1 3 1 4 3 12 1 1

GO 6003788 34 15 1 3 8 2 63 47 66

MS 2449024 11 6 1 2 3 1 24 17 39

MT 3035122 29 3 3 5 40 31 51

Região 80364410 274 200 55 108 135 29 801 456 685 Sudeste

ES 3514952 10 8 1 1 4 1 25 18 47

MG 19597330 139 53 15 21 32 11 271 194 255

RJ 15989929 43 46 3 25 21 2 140 77 75

SP 41262199 82 93 36 61 78 15 365 167 308

Região Sul 27389572 191 84 7 42 67 21 412 265 338

PR 10444526 56 28 4 12 25 8 133 84 125

RS 10696610 76 42 1 21 29 12 181 108 124

SC 6248436 59 14 2 9 13 1 98 73 89

Total Geral 190758480 1135 488 92 210 315 88 2328 1569 2291

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

A tabela acima apresenta a distribuição dos CAPS habilitados pelo Ministério da Saúde, por UF, tipo de serviço, até dezembro de 2015. Considerando a elegibilidade, somente os estados de Roraima e Mato Grosso ainda não possuem nenhum CAPS com atenção contínua (CAPS III ou CAPS ad III) habilitados, e outros três da Região Norte (AC, RR e TO) não dispõem de CAPSi habilitados. Este cenário apresenta o momento atual da implementação da Política de Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas e indica também a necessidade de fortalecer e avançar na expansão dos CAPS e da RAPS como um todo. Com publicação do Decreto nº 7508/2011, a discussão sobre os efeitos e as estratégias de regionalização dos serviços no contexto da RAPS configura‐se como um aspecto a ser priorizado nos próximos anos. No que se refere aos CAPS, a organização de serviços com cobertura regional, deve implicar no planejamento e construção de arranjos específicos pelos municípios, a fim de garantir‐se no cotidiano de trabalho o seu princípio territorial e comunitário. Ao longo dos anos foram habilitados junto ao Ministério da Saúde CAPS com cobertura regional. É fundamental que a organização deste tipo de serviço, em sendo referência para mais de um município, considere novos dispositivos para

efetivação da articulação intersetorial, das ações de matriciamento vinculada a diferentes municípios, bem como para o acompanhamento cotidiano dos usuários de referência na relação com os seus espaços de vida, a partir da construção de um Plano Terapêutico Singular, construído em conjunto com a finalidade responder as reais necessidades de saúde. Os apontamentos acima não são novidade para os atores sociais implicados com a construção da reforma psiquiátrica, pois são frutos das deliberações das Conferências de Saúde Mental e dos demais encontros para a consolidação da política. Sendo assim, optamos por trazer neste relatório de gestão alguns desafios a serem considerados quando na discussão do CAPS regional junto aos territórios:  As estratégias de fortalecimento do cuidado em saúde mental nos serviços de atenção básica, especialmente nos municípios com menos de 15 mil habitantes, quando tal componente da RAPS é prioritário no território, realizando o acompanhamento psicossocial no cotidiano.

 A constituição de dispositivos e fluxos de rede adequados às características e dimensões populacionais, com vistas à garantia da continuidade do cuidado nas 24h do dia.

 A composição e tamanho da equipe adequadas às necessidades dos CAPS para que tais serviços possam desenvolver ações da clínica psicossocial em determinado território com população adscrita, abarcando práticas diárias de atenção que superem a lógica biomédica, promovam articulação com demais dispositivos intersetoriais e serviços de saúde, além de novos espaços sociais de cidadania e participação social, com protagonismo de usuários de familiares.

No bojo dos desafios prementes para o fortalecimento e sustentabilidade dos CAPS mantém‐ se como um desafio de gestão a discussão aprofundada dos valores dos recursos financeiros de custeio, bem como a revisão na composição e da quantidade de profissionais previstos na equipe mínima (Portaria nº 336/2002) destes serviços. Ambos os aspectos estão interligados, sobremaneira pelo fato de serem exceções os estados que dispõem de recursos para o cofinanciamento dos CAPS.

O cuidado ofertado pelos CAPS

A constituição de uma rede efetivamente forte e que supere à lógica, as instituições e as estruturas manicomiais exige a implicação de serviços articulados e comprometidos com a atenção contínua, o que significa garantir o atendimento às situações de crise em saúde mental, álcool e outas drogas nos cenários reais do cotidiano dos territórios. Quais os formatos e arranjos de rede necessários para que se garanta a atenção psicossocial nas 24 horas do dia? Para a verdadeira substituição das internações em instituições manicomiais é fundamental que haja serviços fortemente organizados para garantir o acolhimento noturno e nos finais de semana. Com a publicação da Portaria nº 854, de 22 de agosto de 2012, todos CAPS – nas suas diferentes modalidades – passaram a ter a possibilidade de realizar o acolhimento noturno e de final de semana, de forma a ampliar os recursos terapêuticos nas situações de crise. Trata‐se de uma estratégia recente para os CAPS que não são habilitados como serviços 24 horas e, nesse sentido, configura‐se como estratégico promover articulações junto aos territórios para que tais ações se capilarizem. Torna‐se, então, imprescindível a discussão sobre financiamento, visto que a implementação da estratégia do acolhimento noturno e de final de semana implica na disponibilidade da equipe e adequação dos espaços internos dos serviços. Entretanto, tal medida é insuficiente frente ao desafio permanente de criar condições para que os serviços mantenham as “portas abertas”,

garantindo o acesso irrestrito e desburocratizado. Como manter as contradições abertas no cotidiano dos CAPS de modo a manter sempre viva a necessidade de problematizar as ofertas e “cardápios” de ações desenvolvidas? Nos contextos dos CAPS 24h, destaca‐se a perspectiva da hospitalidade em lugar da internação. Os espaços e ambientes dos CAPS foram objeto de publicação neste período de gestão, quando, oportunamente, reiterou‐se o propósito do acolhimento integral e hospitalidade, tratando desta última como uma dimensão relacionada à possibilidade de “hospedar”, motivo pelo qual os CAPS 24h dispõem, essencialmente, de quartos com camas e não de leitos. No ano de 2012, o Ministério da Saúde publicou uma série de Portarias que instituíram novos procedimentos condizentes ao registro das ações realizadas nos CAPS (Portaria SAS nº 854/2012), nas Unidades de Acolhimento (Portaria SAS nº 855/2012) e nas Residências Terapêuticas (Portaria SAS nº 857/2012). É importante aqui destacar o papel dos CAPS neste processo, considerando ser este o serviço responsável pelo suporte assistencial e pelas informações condizentes aos demais pontos de atenção. Isto se deve ao fato de não considerarmos as Unidades de Acolhimento e nem as Residências Terapêuticas estabelecimentos de saúde – por isso não têm CNES próprio –, mas sim, dispositivos residenciais destinados, respectivamente, ao acolhimento temporário de pessoas em situação de vulnerabilidade decorrente do uso de álcool e outras drogas e às pessoas egressas de internações psiquiátricas de longa permanência. A alteração da tabela de procedimentos relativa às ações promovidas nos CAPS buscou dar sequência às medidas de superação da lógica de produtividade atrelada ao funcionamento dos serviços, incidindo sobre os conceitos de intensividade (intensivo, semi‐intensivo e não intensivo) baseados na frequência e no número de procedimentos realizados pelos serviços na atenção aos usuários e familiares. A substituição da APAC para o Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS) tem em vista, nesse sentido, a indução de novas práticas, bem como a maior visibilidade e diversificação da informação das ações desenvolvidas pelos CAPS, levando em conta a complexidade deste ponto de atenção da RAPS e o alinhamento à perspectiva da reabilitação psicossocial como produção de cidadania. Definiram‐se 20 procedimentos pautados nas necessidades reais dos contextos de vida dos usuários e familiares nos serviços e no território. Destaca‐se a criação de procedimentos de acolhimento inicial, atendimento familiar, atendimento domiciliar, atenção às situações de crise, ações de Redução de Danos, ações de articulação em redes intra e intersetoriais, matriciamento de equipes da atenção básica, matriciamento dos pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência e dos Serviços Hospitalares de Referência, promoção de contratualidade e fortalecimento do protagonismo de usuários. Incluiu‐se, ainda, a possibilidade de registro das ações realizadas pela equipe do CAPS voltadas ao acompanhamento dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), das Unidades de Acolhimento (UA) e Serviços de Atenção em Regime Residencial (SARR). Além disso, a Portaria nº 854/2012 ampliou a relação de quadros diagnósticos (CID) e a faixa etária do público dos serviços (0 a 110 anos), com destaque para a possibilidade de atendimento de jovens com até 25 anos nos CAPSi e a partir de 06 anos nos CAPS ad e CAPS ad III. Esta mudança corrobora com o propósito de contribuir para que a lógica do cuidado nos CAPS, independente da sua tipologia, ponha em evidência a dimensão psicossocial dos sujeitos em seus contextos e, entre parênteses, a dimensão biomédica.

Estabeleceu‐se, ainda, a obrigatoriedade de preenchimento da Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde (FCES) complementar nº 35, no Sistema de Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde – SCNES. A FCES foi criada em conjunto com o Departamento de Regulação, Controle e Avaliação de Sistemas (DRAC/SAS) do Ministério da Saúde, com intuito de atualizar os dados de endereço e equipe dos pontos de atenção e disponibilizar informações atualizadas sobre a estrutura do serviço e sobre a rede de atenção municipal e/ou regional.

Instrumentos de registro das informações

Os novos procedimentos de CAPS vêm, portanto, acompanhados de novo instrumento de informação das ações realizadas, qual seja o RAAS psicossocial, que traz também informações importantes relativas ao usuário e o seu atendimento, tais como:  Informação sobre o uso de álcool, crack e/ou outras drogas por parte do usuário;  Informações sobre a origem do usuário;  Informações sobre encaminhamentos;  Possibilidade de informar se a ação foi realizada no CAPS ou no território. O sistema de Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde possui formulário próprio para a atenção psicossocial (RAAS psicossocial) e a lógica do registro de ações proposta pela Portaria nº 854/2012, estabeleceu que os procedimentos relativos ao cuidado direto dos usuários do serviço e/ou seus familiares dentro ou fora da unidade, após ingresso no serviço, devem ser informados através do RAAS da Atenção Psicossocial. Cada usuário possui um RAAS único, que poderá conter diversos procedimentos. Além do RAAS, também foram estabelecidos como instrumentos de informação para os novos procedimentos o BPA/I ‐ Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado e BPA/C ‐ Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado. O BPA/C é o instrumento de registro das ações institucionais, de articulação e sustentação de redes de cuidado, tais como matriciamento, ações de Redução de Danos, ações intra e intersetoriais, etc. O único procedimento a ser informado através do BPA/I é o procedimento de Acolhimento Inicial por Centro de Atenção Psicossocial. A criação deste procedimento e o estabelecimento de formulário próprio para esta informação têm como objetivo dar visibilidade e ofertar uma base de dados para que o município tenha informações para a organização de sua Rede. No entanto, como ocorre em toda mudança nos sistemas de informação, observa‐se, desde 2012, uma queda significativa nos registros de atendimentos pelos CAPS. No período de 2008 a 2011, observava‐se uma tendência crescente no registro ambulatorial em saúde mental, com um aumento médio de quase dois milhões de procedimentos ao ano (Fig. 1). Considerando a expansão dos CAPS, caso essa tendência fosse mantida, seria esperado um volume de cerca de 28,9 milhões de procedimentos/ano em 2014. No entanto, essa tendência foi alterada a partir de 2012, provavelmente em decorrência de mudanças nos instrumentos de registro e procedimentos.

Gráfico 4. Evolução dos registros de procedimentos ambulatoriais em saúde mental aprovados e estimativa da produção se mantida a tendência anterior. Brasil, 2008‐2014

40.000.000

35.000.000

30.000.000

25.000.000

20.000.000

15.000.000

10.000.000 Registro de Procedimentos 5.000.000

0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 CAPS 1.326 1.467 1.620 1.742 1.937 2.062 2.212 registrado 21.572.4 24.073.1 25.976.2 27.470.4 26.522.4 13.162.4 15.530.3 estimado 21.572.4 24.073.1 25.976.2 27.470.4 30.285.1 32.239.4 34.584.7

Fonte: Datasus e S.I.A.‐SUS

Diante das alterações instituídas pela Portaria nº 854/2012, a CGMAD realizou ações para qualificar tanto o entendimento acerca dos procedimentos quanto da alimentação dos instrumentos de informação por parte dos territórios, quais sejam:

 Nota Técnica da CGMAD de setembro de 2012 destinada a coordenadores (as) estaduais e municipais de saúde mental e trabalhadores (as) dos Centros de Atenção Psicossocial e da RAPS, com informações que visavam esclarecer possíveis dúvidas e facilitar o preenchimento dos novos procedimentos;

 Videoconferência realizada em 21 de novembro de 2014 sobre os procedimentos da Portaria nº 854/2012, com o intuito de fortalecer a compreensão acerca das ações desenvolvidas nos CAPS, qualificar a informação produzida e fomentar a discussão entre gestores (as), trabalhadores (as), usuários (as) e familiares sobre o papel desempenhado pelos pontos de atenção da RAPS.

 Videoconferência realizada em 06 de julho de 2015 sobre o Registro de Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS), com vistas a melhorar o processo de alimentação dos sistemas de informação pelos CAPS, frente à manifestação de dúvidas remanescentes sobre o manuseio do sistema, com a participação de referência técnica para assuntos relacionados ao sistema RAAS da Coordenação Geral de Sistemas de Informação ‐ CGSI/DRAC/SAS/MS.

 Ofícios enviados em julho de 2015 a gestores municipais e estaduais com o intuito de comunicar a ausência de registro no Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) dos procedimentos resultantes de ações dos CAPS e, ainda, informar a necessidade de tomada de

providências cabíveis com maior brevidade para identificação de problemas que poderiam comprometer o registro mensal dos atendimentos, garantindo a alimentação regular nos sistemas de informações, sob o risco de suspensão de recurso na falta de registro por três competências consecutivas.

É notória a relevância dessa temática na conjuntura atual da RAPS, se considerarmos que a Videoconferência realizada em julho de 2015 obteve mais de 4.000 acessos em tempo real, abrangendo cerca de 200 municípios do Brasil, além de visualizações provenientes do Reino Unido e Estados Unidos. A participação em tempo real de profissionais e gestores dos estados de Amazonas, Piauí, Espírito Santo, Roraima, Paraíba, Rio de Janeiro, Paraná, Ceará, Acre, Tocantins e Pará, através dos pontos do DATASUS estaduais, contribuiu para a troca de informações e busca por soluções coletivas, a partir também das experiências dos territórios. O desafio posto incorre na regularização dos registros pelos serviços com base nas ações realizadas, no acesso ao relatório consolidado com as informações produzidas pelos CAPS mensalmente, na análise dos dados para possibilitar a discussão do projeto institucional pelos serviços, na simplificação dos mecanismos de alimentação dos sistemas de informação, na ampliação das condições de suporte (recursos humanos e materiais) nos CAPS para adequação às necessidades de alimentação dos dados. Os dados disponíveis no SIA‐SUS ainda não permitem apontar de forma conclusiva os efeitos do ofício enviado em julho/15 aos municípios com CAPS sem registros de procedimentos em 2014, na medida em que só dispomos de dados até a competência de outubro/2015 e os três últimos meses (agosto, setembro, outubro) ainda estão no prazo de atualização. Entretanto, apesar da tendência de recuperação no volume de registros das ações ambulatoriais de saúde, há necessidade de adoção de novas estratégias a fim de construírem‐se subsídios para a definição de indicadores de qualidade para a RAPS. Diante da necessidade de intensificar a regularização dos registros das ações realizadas pelos serviços, além da demanda de alguns estados e municípios relativa à ampliação de mecanismos para visibilidade do funcionamento dos seus serviços com base nos sistemas de informação, a CGMAD selecionou um conjunto de indicadores de saúde mental, os quais estão sendo testados pelo Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS/SE/MS) com o objetivo de futuramente implantar um aplicativo de monitoramento com indicadores que se mostrarem mais consistentes. Muitos desses indicadores dependem da individualização dos dados por usuário, o que ainda não constitui uma realidade devido ao fato de que uma mesma pessoa pode ter vários números de cartão SUS, problema que exige a utilização de abordagens estatísticas complexas para sua solução. Acredita‐ se que os primeiros resultados desse monitoramento não serão fidedignos devido a esse sub‐registro, mas dará maior visibilidade àquilo que os serviços estão registrando, induzindo dessa forma uma melhoria na qualidade e quantidade dos dados registrados. Para além disso, o fato do monitoramento e avaliação da RAPS constituírem‐se como responsabilidades compartilhadas entre as três esferas de gestão do SUS, aponta para a necessidade de desenvolver‐se, de forma participativa e também compartilhada, propostas de indicadores consensuadas e que atendam a complexidade dos territórios. Há que se destacar a aqui a Portaria SAS/MS nº 854/2012, que buscou instrumentalizar os CAPS para superar alguns dos desafios aqui mencionados e qualificar a prática dos serviços ao alterar e criar novos procedimentos para os CAPS, propondo a superação do mero registro de procedimentos baseados na frequência do usuário e a indução de novas práticas alinhadas à clínica realizada nestes serviços e aos contextos de vida dos usuários e familiares. A instituição desse novo instrumento de registro, juntamente com a organização da rede por meio dos seus componentes, recoloca os desafios

da Política, no que se refere ao lugar estratégico ocupado pelos CAPS na RAPS. Nesse sentido, é necessário o aprofundamento da discussão sobre o componente variável de financiamento dos CAPS, previsto pelo artigo 2º da Portaria GM/MS nº 3089/2011, considerando o fortalecimento das estratégias territoriais e clínicas em conformidade com a complexidade da atenção de qualidade.

A estrutura física dos CAPS e Unidades de Acolhimento como lugares da atenção psicossocial

No ano de 2013 foi publicada a Portaria GM nº 615/2013, que destinou recursos para a construção de edificações que sediem CAPS e Unidades de Acolhimento. No mesmo ano a CGMAD iniciou discussão em parceria com a Política Nacional de Humanização (PNH) e com a Secretaria Executiva do Ministério da Saúde sobre a elaboração de projeto arquitetônico básico adequado à proposta terapêutica dos CAPS e que dialogue com as realidades regionais, climáticas, étnicas e sociais. Essa discussão gerou a elaboração dos projetos padrões de arquitetura8 e do documento Centros de Atenção Psicossocial e Unidades de Acolhimento como Lugares da Atenção Psicossocial nos Territórios ‐ Orientações para elaboração de projetos de construção, reforma e ampliação de CAPS e UA9. Este documento teve por objetivo oferecer subsídios e orientar gestores, profissionais e demais atores implicados no planejamento de projetos de construção, reforma e ampliação dos ambientes dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e das Unidades de Acolhimento (UA), valendo‐ se da compreensão de que a estrutura física e seus ambientes constituem base operacional fundamental para a garantia da qualidade do cuidado e das relações entre usuários, equipes e territórios e que pode contribuir para a expansão, sustentabilidade e fortalecimento da implementação das RAPS. Com a proposta de diálogo e adequação às realidades e contextos socioculturais locais, levando‐se em conta tanto o número previsto de profissionais, usuários, familiares, comunidade em geral, bem como residentes, estagiários e docentes, estes pontos de atenção são entendidos como cenários de práticas para os processos de formação de profissionais em consonância com as diretrizes e princípios do SUS. Propõe‐se que os projetos arquitetônicos e de ambiência promovam relações e processos de trabalho também em consonância com as diretrizes e objetivos da RAPS, caracterizados pela atenção humanizada, de base comunitária/territorial, substitutiva ao modelo asilar, pelo respeito aos direitos humanos, à autonomia e liberdade das pessoas, orientada pelas pela garantia da qualidade e da humanização da atenção no SUS.

4.3. ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

O componente de atenção às urgências da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) marca a necessária transversalidade entre a RAPS e a Rede de Atenção às Urgências (RUE). As normativas que regulamentam a Política Nacional de Atenção às Urgências e a RUE (Portaria GM 1600, de 2011) estabelecem que as urgências ditas psiquiátricas devam ser acolhidas pelos pontos de atenção da RUE. Ao mesmo tempo, as normativas da RAPS também incluem pontos de atenção, tais como Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e Portas Hospitalares de Atenção às Urgências (Pronto Socorro) como serviços da RAPS.

8 http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/802-sas-raiz/daet- raiz/saude-mental/l1-saude-mental/17820-projetos-padroes-de-arquitetura 9 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/centros_atencao_psicossocial_unidades_acolhimento.pdf

No entanto, podemos afirmar que há muitas barreiras de acesso das pessoas com transtorno mental e/ou usuários de drogas a serviços que não sejam “exclusivos” da RAPS. O imaginário da periculosidade, o estigma, o preconceito e o desconhecimento revelam‐se como barreiras de acesso para pessoas em situações de crise em saúde mental aos serviços do SUS de maneira geral. A resposta ofertada historicamente para as situações de crise em saúde mental traduzia‐se única e exclusivamente pela internação em hospitais psiquiátricos. Diante desse contexto, apontamos a necessidade de qualificação das práticas de cuidado nas situações de crise e urgências em saúde mental. Outro ponto que merece ser destacado em relação a este componente é que somente em torno de 3% da totalidade dos municípios brasileiros (em torno de 180) possuem população acima de 150 mil habitantes, que é o critério populacional definido pelas normativas para implantação de serviços CAPS 24h. Do total de CAPS habilitados pelo Mistério da Saúde apenas 8% são habilitados como serviços 24h (180 CAPS). Dessa forma, destaca‐se como uma das principais dificuldades a garantia de hospitalidade noturna nos CAPS. Durante o ano de 2012 foram realizadas visitas técnicas a municípios que possuíam CAPS II e CAPS AD para tentativa de indução de qualificação para funcionamento 24h. Desponta como um desafio o aumento de custeio para ações e serviços com foco na atenção à crise.

Nesse sentido, no período de 2011‐2015, a CGMAD trabalhou no apoio aos estados e municípios para que a atenção contínua na perspectiva da desinstitucionalização possa ser favorecida por:

 Centros de Atenção Psicossocial que funcionem 24h.

 SAMU e UPA acessíveis para as demandas de saúde mental e que possam ofertar suporte noturno para os CAPS.

 Leitos de retaguarda em hospital geral com articulação com a rede.

 Regulação do acesso a RAPS que garanta a primazia dos serviços territoriais em detrimento da internação como principal resposta.

É um grande desafio construir arranjos locais e pactuações regionais que garantam a atenção contínua, principalmente considerando os municípios de menor porte. Sessenta por cento (60%) dos municípios brasileiros apresentam população inferior a 15 mil habitantes (critério populacional para implantação de CAPS I). Logo, construir processos junto à Atenção Básica (AB) para que demandas da atenção psicossocial possam ser acolhidas, incluindo situações de crise e algumas urgências, também se mostra como um desafio, principalmente se considerarmos localidades onde não há CAPS ou que se encontram geograficamente distantes dos grandes centros e cidades maiores. A função estratégica do CAPS no acolhimento das situações de crise e seu papel articulador junto aos demais pontos de atenção da RAPS são tensionamentos que se fazem constantes junto aos estados e municípios por meio do apoio técnico institucional. No entanto, apesar da diversificação dos espaços e estratégias, algumas práticas manicomiais permanecem operando nos momentos de maior fragilidade que são os momentos de crise. A ênfase na tutela e no controle por meio de intervenções invasivas tais como contenção física, química e internações involuntárias ainda são comuns. Podemos apontar três ações importantes para qualificação da atenção à crise e urgências em saúde mental:

1. Realização de curso na modalidade EAD Atenção à Crise e Urgências em Saúde Mental, em parceria com a SGTES/MS e Universidade Federal de Santa Catarina por meio de um convênio. O curso chegou a 1189 municípios do Brasil e certificou 1.994 alunos no período de 2014 e 2015, dos quais 117 alunos atuavam em UPA e Pronto Socorro.

2. A Linha de Ação de Atenção à Crise em Saúde Mental, do Projeto Percursos Formativos na RAPS, abrangendo 18 municípios envolvidos na construção de práticas que sustentem o cuidado no território, sendo três deles redes receptoras.

3. A construção dos Protocolos Assistenciais em Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas para o SAMU.

A interlocução com o Departamento de Atenção Hospitalar e Urgências (DAHU) sempre foi buscada como uma estratégia para fortalecimento das ações da RAPS para atendimento das urgências e emergências. Em 2014 foi criado um grupo de trabalho composto por diversos profissionais de SAMU do Brasil e alguns representantes do MS para elaboração de protocolos assistenciais para o SAMU. Cabe destacar que os protocolos de apoio para manejo de situações relacionadas à atenção psicossocial estão na parte dos Protocolos Clínicos. O protocolo de contenção física traduz‐se por um procedimento, não se restringindo ou vinculando diretamente às situações de saúde mental. No final de 2014 foram publicados, tanto para suporte básico de vida (SBV) quanto para suporte avançado (SAV), os seguintes protocolos:  Manejo da Crise em Saúde Mental ‐ BC28 (SBV), AC39 (SAV)

 Agitação e situação de violência ‐ BC29 (SBV), AC40 (SAV)

 Intoxicação e abstinência alcóolica ‐ BC30 (SBV), AC41 (SAV)

 Intoxicação por drogas estimulantes ‐ BC31 (SBV), AC42 (SAV)

Um aspecto que se configura como desafio corresponde ao necessário aprofundamento das discussões sobre as crises relacionadas ao uso de álcool e outras drogas para além dos casos de intoxicação e abstinência. Outra ação que merece ser destacada foi a realização, em novembro de 2015, do I Simpósio Internacional de Saúde Mental na Gestão Integral de Riscos e Desastres. O evento reuniu 150 participantes entre gestores e trabalhadores do Sistema Único de Saúde, Sistema Único de Assistência Social, Defesa Civil, docentes da área de Saúde Mental e áreas afins. Resultado da união de esforços entre o Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas do Ministério da Saúde, a Organização Pan Americana de Saúde e a Universidade de Brasília, a proposta do Simpósio foi ampliar as possibilidades de trabalho e aprendizado, bem como auxiliar a capacidade de gestores e profissionais (SUS, SUAS e Defesa Civil) na promoção de atenção psicossocial e cuidados em saúde mental em situações de desastres.

4.4. ATENÇÃO RESIDENCIAL DE CARÁTER TRANSITÓRIO

Este Componente busca assegurar o disposto na Lei 10.216/01 e está organizado na RAPS por iniciativas que visam garantir às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, em situação de vulnerabilidade, o cuidado integral por meio de estratégias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoção de autonomia, contratualidade e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social.

A Portaria nº 3088/2011, no seu artigo 9º estabelece os pontos de atenção na Rede de Atenção Psicossocial referentes ao componente Atenção Residencial de Caráter Transitório: I ‐ Unidade de Acolhimento (Portaria nº 121, de 25 de janeiro de 2012): oferece cuidados contínuos de saúde, com funcionamento de vinte e quatro horas, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos, que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar e demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório; II ‐ Serviços de Atenção em Regime Residencial (Portaria nº 131, de 26 de janeiro de 2012), entre os quais Comunidades Terapêuticas: serviço de saúde destinado a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório por até nove meses para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.

Unidade de Acolhimento

As Unidades de Acolhimento (UA) foram concebidas a partir da necessidade de ampliação de recursos territoriais e comunitários para o cuidado de necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Nesse sentido, as Unidades de Acolhimento se configuram como residências e podem ser categorizadas em duas modalidades (Adulto e Infantojuvenil). Da mesma forma que as SRT, as Unidades de Acolhimento não se constituem como serviços de saúde autônomos, dada sua característica de dispositivo residencial. Dessa forma está diretamente relacionada aos CAPS e figura como recurso importante para os Projetos Terapêuticos Singulares. Os espaços de habitação relacionados à RAPS estão inseridos na perspectiva da Reabilitação Psicossocial. Assim, o “habitar” é um dos eixos centrais nos processos de reabilitação psicossocial que visam à promoção de autonomia, de participação nas trocas sociais, e de ampliação do poder de contratualidade social, de acesso e exercício de direitos das pessoas com a experiência do sofrimento psíquico incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas (ROTELLI, 1994; SARACENO, 1999; TYKANORI, 1996). As Unidades de Acolhimento buscam romper com a noção de abrigamento, ou asilo, tradicionalmente presentes no contexto assistencial brasileiro. Dessa forma, espera‐se que não seja um ambiente centrado em regramentos institucionais externos, garantindo‐se a privacidade e a complexidade das relações cotidianas nos ambientes presentes nos ambientes residenciais. Trata‐se de um recurso que busca o fortalecimento e/ou reconstrução de projetos de vida e, desse modo, um espaço que possibilite a garantia de suporte dos recursos da RAPS (BRASIL, 2012a). Nesse sentido não há orientação, no conjunto normativo, que aponte para seu funcionamento divido por sexo, com presença de alimentação pronta ou serviços de faxina. As tarefas relacionadas à reprodução da vida cotidiana deverão ser solidariamente dividas. Por conta disso são benvindas as utilizações. As Unidades de Acolhimento decorrem de experiências anteriores realizadas em menor escala, induzidas por editais. O edital nº 003/2010/GSIPR/SENAD/MS financiou as Casas de Acolhimento Transitório (CAT). Até 2015, havia 50 UA habilitadas pelo Ministério da Saúde, e mais 19 CAT ou UA que estavam funcionando, mas que ainda não haviam sido habilitadas pelo MS. Portanto, durante o período desse relatório, 69 experiências de Atenção em caráter residencial transitório de base territorial e

comunitária foram financiadas, seja por meio de repasse regular de recursos de custeio (UA), seja via editais (CAT) conforme indicado em tabela a seguir:

Tabela 9. Unidades de Acolhimento habilitadas (Brasil, 2015)

Região UF UAA UAI Total Norte AC 1 1 AL 1 1 CE 4 4 8 Nordeste PB 2 1 3 PI 1 1 SE 2 2 Centro‐ DF 1 1 Oeste MG 2 4 6 Sudeste SP 10 4 14 PR 3 2 5 Sul RS 2 2 4 SC 1 1 Total geral 28 19 47 Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

A compreensão e operacionalização do funcionamento das UA ainda é algo em franco desenvolvimento no âmbito da Reforma Psiquiátrica e distintas compreensões têm sido utilizadas no cotidiano das residências. Entre 2011 e 2015 foram elaboradas Notas Técnicas sobre as UA, bem como foi realizada videoconferência sobre o tema. As UA foram ainda de discussão no I ENRAPS. Reconhece‐se nesse relatório a necessidade de realização de um Encontro amplo para discutir e trocar experiências sobre as Unidades de Acolhimento.

Serviço de Atenção em Regime Residencial

A Portaria nº 131 de 26 de Janeiro de 2012, instituiu os Serviços de Atenção em Regime Residencial (SARR), quais sejam, serviços de saúde de atenção residencial transitória para o cuidado de adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas. Entendem‐se como um gênero deste tipo de serviço, as Comunidades Terapêuticas (CT) (BRASIL, 2012b). Os SARR são entidades prestadoras de serviço que para se inserirem no contexto dos pressupostos da RAPS devem se adequar quanto à: Existência de RAPS constituída; Certificação das Entidades Beneficentes de Assistência Social (CEBAS); observância às disposições contidas na Resolução nº 63, de 25 de novembro de 2011, da ANVISA; comprovação da existência e do efetivo funcionamento da entidade beneficiária há pelo menos três anos quando da publicação desta Portaria. A estruturação da entidade prestadora de serviço de atenção em regime residencial deve observar as Resoluções da ANVISA de números 50, de 21 de fevereiro de 2002, e 29, de 30 de junho de 2011. É preciso apontar que durante os anos de 2011 a 2015 houve apenas três solicitações de incentivo financeiro para Comunidades Terapêuticas no âmbito do SUS por meio da Portaria nº 131/2012. As três propostas não apresentavam as condições exigidas pela referida normativa.

No contexto das ações destinadas ao desenvolvimento de estratégias de cuidado às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, neste período de gestão foram publicados três editais de Chamamentos Públicos, em 2012, para seleção de Projetos voltados à prestação de Serviços em Regime de Residência. Na seleção foram aprovados 11 projetos com documentação adequada aos critérios previstos nas chamadas. Entre os anos de 2011 e 2015 nenhuma Comunidade Terapêutica foi habilitada com base na Portaria 131 de 2012. Dessa forma não há registros no período apontado de repasse regular de recursos de custeio para as referidas entidades.

4.5. ATENÇÃO HOSPITALAR

O componente de Atenção Hospitalar da RAPS habilita Hospitais Gerais, Maternidades e Hospitais de Pediatria para oferta de leitos de saúde mental que funcionem como retaguarda para a RAPS. As atuais normativas sobre este componente são:  Portaria GM/MS Nº 148, de 1º de fevereiro de 2012, define as normas de funcionamento e habilitação do Serviço Hospitalar de Referência para atenção a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Atenção Psicossocial, e institui incentivos financeiros de investimento e de custeio;

 Portarias GM/MS Nº 349, de 1º de março de 2012 e Nº 1.615, de 27 de julho de 2012 que alteram e acrescem dispositivos à Portaria n° 148/GM/MS, de 2012;

 Portaria SAS/MS Nº 1.615, de 26 de julho de 2012, altera o item II do artigo 9º e os artigos 12º e 13º da Portaria nº 148/GM/MS, de 31 de janeiro de 2012;

 Portaria SAS/MS Nº 953, de 13 de setembro de 2012, institui a habilitação via SCNES e de procedimentos referentes aos leitos de saúde mental.

O principal objetivo deste ponto de atenção é oferecer cuidado hospitalar para pessoas com transtornos mentais e/ou com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, com vistas a: A. Avaliação diagnóstica e discriminação de patologias somáticas e/ou psiquiátricas;

B. Manejo de situações de crise e/ou vulnerabilidade extrema que apresentem risco de vida para o usuário.

O acesso deve ser regulado a partir de critérios clínicos e as internações devem ser de curta duração, priorizando a superação da lógica asilar realizada pelos Hospitais Psiquiátricos. Essa premissa representa um desafio. É necessário construir critérios para a regulação e fluxos organizativos que propiciem maior integração desse componente da RAPS com os demais componentes da rede de saúde. A implantação desse componente sempre enfrentou muita resistência por parte dos hospitais gerais. Como estratégia de superação, buscamos parceria com o Departamento de Atenção Hospitalar e Urgências, com vistas ao apoio da Rede de Urgência e Emergência e com o Ministério da Educação, com vistas à sensibilização dos Hospitais Universitários Federais, além da elaboração de notas técnicas e realização de videoconferências com estados e municípios para esclarecimentos quanto este ponto de atenção.

Como grande parte dos hospitais gerais é de gestão estadual, muitos municípios dependem do estado para implantação desse componente. Outro ponto importante é que contamos com um número significativo de leitos que foram incentivados e não foram habilitados. Abaixo, segue tabela com os Serviços Hospitalares de Referência com leitos de saúde mental habilitados por UF até dezembro de 2015.

Tabela 10. Serviços Hospitalares de Referência com leitos de saúde mental, álcool e outras drogas habilitado por UF (dez/2015)

Região UF Hospitais Leitos AC 1 18 Norte RO 2 12 TO 2 21 Subtotal Norte 5 51 AL 2 15 BA 1 2 CE 4 25 PB 1 20 Nordeste PE 4 25 PI 1 10 RN 1 6 SE 2 30 Subtotal Nordeste 16 133 DF 7 45 Centro‐ GO 2 15 Oeste MS 1 4 Subtotal Centro‐ 10 64 Oeste MG 51 207 Sudeste RJ 22 127 SP 2 30 Subtotal Sudeste 75 364 PR 2 10 Sul RS 93 346 SC 5 37 Subtotal Sul 100 393 Total 206 1005 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Em 2015 havia 1005 leitos de saúde mental habilitados em 206 hospitais gerais. 40% dos leitos encontram‐se na Região Sul, 36% na Região Sudeste, 13% na Região Nordeste, 6% na Região Centro Oeste e 5% na Região Norte. Do total de leitos em torno de 45% estão em municípios com menos de 15 mil habitantes em hospitais de pequeno porte (menos de 50 leitos) e somente 17% em municípios com mais de 150 mil habitantes. O monitoramento desse ponto de atenção tem se dado por meio do acompanhamento das taxas de ocupação e média de permanência junto a CGSI/DRAC/SAS, bem como por meio de visitas técnicas. Considerando as informações registradas no SIH, os procedimentos relacionados a álcool e drogas são os mais informados nas AIH das internações nos leitos de saúde mental. Dessa forma, podemos inferir que os leitos são mais acessíveis para as demandas de álcool e drogas, revelando ainda todo o estigma e preconceito em relação à loucura.

4.6. ESTRATÉGIAS DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

Este Componente busca assegurar o disposto na Lei 10.216/01 e está organizado na RAPS por iniciativas que visam garantir às pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em situação de internação de longa permanência, o cuidado integral por meio de estratégias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoção de autonomia, contratualidade e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social. Como dito anteriormente, a desinstitucionalização é compreendida como um processo complexo que envolve não apenas a desospitalização de moradores de hospitais psiquiátricos, mas fundamentalmente a construção de condições efetivas para um cuidado comunitário contínuo e qualificado para todos, promovendo atenção, tratamento e reabilitação psicossocial. O Componente de Estratégias de Desinstitucionalização é uma ferramenta para garantir efetivamente um modelo distinto, substituindo a atenção centrada na custódia, pelo cuidado em liberdade pautado na emancipação e protagonismo.

Serviço Residencial Terapêutico (SRT)

Atos normativos: Portaria nº 106/GM/MS, de 11 de fevereiro de 2000 e Portaria nº 3.090/GM/MS, de 23 de dezembro de 2011

Os Serviços Residenciais Terapêuticos são moradias inseridas na comunidade, destinadas a acolher pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia. A inserção em um SRT compõe o longo processo de reabilitação que deverá buscar a progressiva inclusão social do morador. Assim, as residências terapêuticas constituem‐se como alternativas de moradia para um grande contingente de pessoas que estão internadas há anos em hospitais psiquiátricos, a partir da construção de seu Projeto Terapêutico Singular. Até o final de 2011, a contrapartida federal para os SRT dizia respeito ao incentivo financeiro, em parcela única, utilizado na implantação da moradia. O financiamento de custeio mensal se dava pela realocação do valor da AIH hospitalar. No Relatório de Gestão 2007‐2010 e nas Recomendações da IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial, apontou‐se a necessidade de mudar a forma de financiamento deste serviço e instituir uma tipologia adequada às necessidades de cuidados clínicos mais intensivos (BRASIL, 2011c e BRASIL, 2011d). Assim, a Portaria n°3090/GM/MS, de 23 de dezembro de 2011, além de aumentar o valor destinado ao incentivo para implantação do serviço de R$ 10.000,00 para R$ 20.000,00, instituiu o custeio mensal por grupo de moradores, ampliou o acesso a pessoas egressas de Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico e estabeleceu diferentes de modalidades para residências, que podem ser de tipo I ou de tipo II, a partir da avaliação das condições de saúde dos moradores, no que diz respeito ao grau de dependência e às necessidades de cuidados intensivos específicos, do ponto de vista da saúde em geral. Em função dessas mudanças, o gráfico abaixo apresenta uma nova série histórica dos SRT, considerando as habilitações segundo a regulamentação mais recente.

Gráfico 5. Série histórica habilitação Serviços Residenciais Terapêuticos 2013‐2015 370 362 350

330

310 289 290 267 270

250 2013 2014 2015

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Nos anos de 2013 a 2015 há uma crescente habilitação das SRT, considerando tanto moradias novas, quanto moradias já existentes que se adequaram à regulamentação da Portaria nº3090/2011. Neste sentido, é importante destacar que existem SRT em funcionamento anteriores a 2011 que ainda não foram habilitados, uma vez que é necessária a solicitação pelo gestor local junto ao Ministério da Saúde. É possível avaliar que, de maneira geral, a cobertura dos SRT no país ainda é baixa. Entre os fatores que ainda inibem sua expansão estão as dificuldades políticas e técnicas dos processos de desinstitucionalização e as questões socioculturais evidenciadas nas comunidades ao iniciar processos de reintegração de pacientes de longa permanência, entre outros. Sobre o financiamento, uma vez que acontece por grupos de moradores, está em análise a elaboração do melhor procedimento a ser adotado para os casos de aumento ou diminuição de moradores nos módulos já habilitados. Por fim, a revisão da publicação Residências Terapêuticas: o que são, para que servem (2004) é uma perspectiva. Esta revisão pretende atualizar discussões e recomendações para os desafios apontados acima.

Programa De Volta Para Casa (PVC)

Atos normativos: Lei 10.708 de 31 de julho de 2003, Portaria nº 2.077/GM/MS, de 31 de outubro de 2003. Portaria nº 1.511/GM/MS, de 24 de julho de 2013

O Programa De Volta Para Casa prevê o auxilio reabilitação psicossocial através de um recurso financeiro mensal, atualmente fixado em R$ 412,00 (Portaria nº 1.511 de 24 de julho de 2013), para os portadores de transtorno mental que moraram em hospitais psiquiátricos por mais de dois anos ininterruptos (até o ano de 2003, data de publicação da lei). Por meio do pagamento de um benefício, este programa se propõe a fortalecer o poder de contratualidade, favorecendo o processo de desinstitucionalização, a inclusão social e a reabilitação psicossocial. O objetivo deste programa é contribuir efetivamente para o processo de inserção social dessas pessoas e assegurar o exercício pleno de seus direitos civis, políticos e de cidadania.

Em dezembro de 2014, o Programa de Volta Pra Casa alcançou mais de 4 mil beneficiários. Os processos de fechamento de hospitais psiquiátricos, em especial nos estados de Pernambuco, Rio de Janeiro e São Paulo, contribuíram de forma significativa para o aumento de beneficiários cadastrados no Programa. Este programa completou 12 anos em 2015, e ao longo do curso da sua execução apresentou‐ se como um instrumento de resgate da cidadania através da emancipação financeira, a partir da possibilidade conquistada pelos usuários de colaborar na renda familiar, escolher o que comprar, como querem viver, onde morar.

Gráfico 6. Número de beneficiários do Programa de Volta para Casa 2003 – 2015

5000 4245 4349 4394 4500 3961 4156

PVC 3635 4000 3486 3192 3500 2868 3000 2519 2500 1991 2000 Beneficiários 1500 879 de 1000 206 500 0

Número 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ano

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, e DATASUS

A meta do programa, desde seu início, foi de 600 novos beneficiários, por ano. Ao final de 2014, o Programa alcançou mais de 5 mil cadastros, incluindo aqueles que já faleceram. Entre as dificuldades para se alcançar a meta está a falta de documentação pessoal e documento de alta hospitalar, além de algumas barreiras em agências bancárias para a abertura das contas, mesmo quando a orientação nacional da Caixa Econômica Federal indica não haver diferença de exigências na abertura de contas para beneficiários do programa em relação os demais correntistas. Historicamente, o Programa teve apenas dois reajustes. O primeiro, em 2005, reajustou o valor para R$ 320,00 e o segundo, em 2014, para R$ 412,00, como citado acima. Ambos foram calculados com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo, o IPCA. Este índice foi adotado por orientação da área de Economia da Saúde, do Ministério da Saúde. É um esforço para manter o recurso atualizado, diante das oscilações de inflação. O desafio, porém, é promover o reajuste anual, acompanhando o do salário mínimo e, se possível, promover a equiparação. Como desafios e perspectivas, portanto, há uma parceria com o Conselho Nacional de Justiça, sobre a emissão de Certidões Tardias, de modo a favorecer a solicitação do benefício; o estabelecimento de prazos e indicadores fixos para o reajuste da bolsa auxílio reabilitação psicossocial; a ampliação do potencial público alvo, definindo critérios coerentes com a desinstitucionalização; garantia de ampliação orçamentária. Em termos de procedimentos do trabalho, há a atualização da página eletrônica do Programa; possibilidade de tornar digital parte ou todo o processo de solicitação de cadastro; articular estratégia para agilizar a habilitação dos municípios, estando em estudo uma possibilidade de portaria para habilitação de todos existentes.

Por fim, a revisão do manual do Programa De Volta Para Casa pretende também atualizar as discussões e recomendações para os desafios apontados acima.

Programa de Desinstitucionalização

Ato normativo: Portaria nº 2.840, de 29 de dezembro de 2014

O Programa de Desinstitucionalização, criado pela Portaria nº 2.840/2014, é uma estratégia que visa intensificar os processos de desinstitucionalização dos usuários em situação de internação de longa permanência, a partir do financiamento de equipes multiprofissionais focadas exclusivamente nestes processos nos territórios. Entre as ações sob responsabilidade da Equipe de Desinstitucionalização está o apoio à equipes dos hospitais psiquiátricos, a fim de construir conjuntamente, a partir de vínculos estabelecidos dentro das instituições, o processo de desinstitucionalização dos moradores. Neste sentido, também elaborando novos processos de trabalho territoriais, intersetoriais e regionalizados, articulando diferentes dispositivos. A adesão ao Programa é exclusiva e fundamentalmente municipal, pois se reconhece a condição de munícipe dos egressos das internações de longa permanência e, consequentemente, a responsabilidade sanitária do gestor local. As gestões estaduais, por sua vez, têm o fundamental papel de articular, apoiar o planejamento e acompanhar as ações. Especificamente, quando não houver Grupos Condutores Regionais, é o Grupo Condutor Estadual que colaborará para a composição da Comissão de Acompanhamento e para suas ações. O incentivo financeiro estabelecido nesta portaria visa à contratação de profissionais, para dedicação exclusiva ao processo de desinstitucionalização, desde a entrada nos hospitais psiquiátricos até o desenvolvimento do trabalho nos componentes da RAPS no território. A criação deste Programa contou com a colaboração de diferentes áreas do Ministério da Saúde, durante quatro anos, até ser publicada a portaria. Ainda existem desafios para a adesão ao Programa, uma vez que a habilitação dos municípios depende da publicação de Portarias subsequentes com informações sobre os modos de cadastramento no CNES e os procedimentos a serem registrados pelas equipes – responsabilidade do Ministério da Saúde.

Hospitais Psiquiátricos

Uma das diretrizes fundamentais da Política Nacional de Saúde Mental diz respeito à redução gradual, pactuada e planejada dos leitos em hospitais psiquiátricos. De tal modo a reforçar essa diretriz, a Portaria 3088/2011 que instituiu a RAPS não considera os hospitais psiquiátricos como pontos de atenção da rede de saúde, e indica que as regiões de saúde devem priorizar a expansão e qualificação dos pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial para dar continuidade ao processo de substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos. Para os hospitais psiquiátricos ainda existentes, há duas estratégias complementares: o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS – PRH (Portaria nº 52 de 20 de janeiro de 2004, atualizado pela Portaria nº2644 de 28 de outubro de 2009) e o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares – PNASH/Psiquiatria (PT nº251 de 31 de janeiro de 2002).

O PRH tem como objetivo a redução planejada de leitos em hospitais psiquiátricos, de modo a garantir uma transição segura para o modelo comunitário de atenção, a partir da recomposição do valor das diárias hospitalares de acordo com a diminuição dos leitos e a qualificação do atendimento. Esta estratégia visa garantir também que os recursos financeiros deixem progressivamente de ser utilizados no componente hospitalar e sejam direcionados às ações territoriais da RAPS. O gráfico abaixo apresenta a série histórica do perfil do porte dos hospitais existentes até 2015, com notável predominância de hospitais de até 160 leitos, considerados de pequeno porte.

Gráfico 7 – Série histórica percentual de hospital psiquiátrico por porte (Brasil, dez/2002 a dez/2015)

50 Até 160 leitos

40 De 161 a 240 30 leitos De 241a 400 20 leitos

% de HP % do total 10 Acima de 400 leitos 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Anos

Fontes: Em 2002 e 2003: SIH/SUS, Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Coordenações Estaduais de Saúde Mental; de 2004 a 2012,: PRH/CNES e Coordenações Estaduais de Saúde Mental; a partir de 2013: PNASH, CNES e Coordenações Estaduais.

Visando o aprimoramento e a visibilidade do PRH, recentemente, foi publicada a Portaria nº 1.121 de 21 de outubro de 2015, que retira a habilitação dos hospitais que foram fechados e/ou encerraram a prestação de serviço ao SUS, portanto descredenciados pelos estados e municípios. O gráfico abaixo apresenta a série histórica da redução dos leitos em hospitais psiquiátricos. De maneira geral, o gráfico apresenta uma queda contínua do número de leitos, acompanhando a média de aproximadamente 1.800 leitos por ano nos últimos 04 anos. Entre 2011 e 2015 houve uma redução de aproximadamente 7.150 leitos, acompanhada das ações de implementação da RAPS nos territórios.

Gráfico 8. Leitos SUS em hospitais psiquiátricos por ano (Brasil, dez/2002 a dez/2015)

60.000 51.393 48.303 50.000 45.814 42.076 39.567 37.98836.797 40.000 34.601 32.73532.284 29.958 Leitos

28.248 30.000 25.988 25.126 de

Nº 20.000

10.000

0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Anos

Fontes: Entre 2002 e 2003: SIH/SUS, Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Coordenações Estaduais; de 2004 a 2012: PRH/CNES e Coordenações Estaduais; a partir de 2013: PNASH, CNES e Coordenações Estaduais.

O PNASH é um programa de avalição da assistência prestada pelos hospitais psiquiátricos, balizado na necessidade de garantir o cumprimento das diretrizes e normas para a assistência hospitalar em psiquiatria. O PNASH 2012‐2014 pretendeu avaliar 172 instituições, sendo estes hospitais psiquiátricos públicos e conveniados ao SUS que não foram indicados ao descredenciamento nas edições anteriores do PNASH/Psiquiatria. As ações foram iniciadas em julho de 2012 e finalizadas em julho de 2014. Foram visitados 143 hospitais localizados em 19 estados, abrangendo 100 municípios. O estado do Rio de Janeiro (26 hospitais) e o município de Juiz de Fora/MG (3 hospitais) não realizaram a avaliação. Ao disparar o processo de avaliação em julho de 2012, foram identificadas dificuldades por parte dos gestores locais em cumprir o cronograma previamente estabelecido, o que ocasionou atraso no envio dos dados para o Ministério da Saúde. Desta forma, foi estabelecido um novo período de envio dos dados, de julho a agosto de 2013. Em setembro de 2013 iniciou‐se o processo de análise dos dados e foram identificadas inconsistências entre informações sobre o número de leitos e o número de moradores em cada unidade hospitalar levantadas pelo PNASH, pelo Relatório “Avaliação dos Hospitais Psiquiátricos no Âmbito do SUS” produzido pelo DENASUS de 2011 e as informações cadastradas no CNES. Estes dados apontam a necessidade urgente de um sistema de informação adequado, bem como a importância de que os gestores mantenham os dados atualizados nos atuais sistemas de informação existentes. Após a análise dos dados das vistorias do PNASH/PSIQUIATRIA 2012/2014, foram calculados os resultados finais a seguir: 99 (noventa e nove) hospitais psiquiátricos obtiveram percentuais acima de 61% do total da pontuação; 42(quarenta e dois) hospitais psiquiátricos obtiveram percentual entre 40% e 61% do total da pontuação, portanto indicados para revistoria e 2 (dois) hospitais obtiveram

percentual abaixo de 40% do total da pontuação, portanto indicados para descredenciamento. Dentre estes apenas 1 (um) Hospital no município de Camaragibe/PE que foi solicitado não realizou o PNASH. Os resultados das vistorias do PNASH/Psiquiatria foram enviados aos gestores estaduais de referência dos hospitais psiquiátricos avaliados em dezembro de 2014. As revistorias necessárias aconteceram no decorrer do ano de 2015, com prazo de envio das documentações para o Ministério da Saúde até o início de 2016. Assim, o resultado final do PNASH/Psiquiatria está em fase de publicação. Conforme o processo de análise dos dados das vitorias recebidos foram constatados indícios de situações de violação de direitos humanos (31 hospitais), como a existência de espaços restritivos (26 hospitais com celas fortes), eletroconvulsoterapia sem consentimento (4 hospitais com ECT) e contenção física prolongada (1 hospital). Tais situações foram encaminhadas ao Ministério Público Federal para que fossem tomadas as medidas cabíveis. O PNASH, segundo legislação atual, tem por objetivo a avaliação de serviços de saúde. Os Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) são instituições do Ministério da Justiça, sendo deste a responsabilidade integral pela instituição, incluindo a avaliação. Esta é uma condição fundamental para as ações intersetoriais. Porém, em relação a assistência a saúde das pessoas internadas nos HCTP, o Ministério da Saúde e o Ministério da Justiça publicaram a Portaria Interministerial nº 1/MS/MJ, de 2 de janeiro de 2014, que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no Sistema Único de Saúde. E o Ministério da Saúde instituiu pela Portaria GM nº 94, de 14 de janeiro de 2014, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o serviço de avaliação e acompanhamento de medidas terapêuticas aplicáveis à pessoa com transtorno mental em conflito com a Lei, vinculado à Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP). As publicações das portarias foram coordenadas pela Área Técnica da Saúde no Sistema Prisional, com a colaboração da CGMAD. Vale considerar que este tema ainda demanda muitos esforços diante da complexidade das questões de vulnerabilidade sociais envolvidas.

Seminário Internacional

Vale destacar o apoio do Ministério da Saúde no Seminário Internacional de Saúde Mental – Desinstitucionalização e Atenção Primária, realizado pela Fiocruz e a Fundação Calouste Gulbenkian, 23 a 25 de março de 2015, no Rio de Janeiro. Neste seminário, com a participação do presidente da Fiocruz, do diretor de saúde mental da OMS, do vice‐diretor da Fundação Calouste Gulbenkian, da representante da OPAS/OMS, do Coordenador de Saúde Mental do MS e diversos pesquisadores nacionais e internacionais, foi avaliada a experiência brasileira de desinstitucionalização, identificando os avanços, as barreiras e as estratégias efetivas no campo da saúde mental e sua contribuição para os demais países do mundo.

4.7. ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL E DE FORTALECIMENTO DO PROTAGONISMO DE USUÁRIOS E FAMILIARES DA RAPS

A CGMAD compreende a estratégia de reabilitação psicossocial e de fortalecimento do protagonismo de usuários e familiares como um conjunto de ações que buscam a inclusão e o exercício de direitos de cidadania de usuários e familiares da RAPS. Esse processo se dá mediante a criação e desenvolvimento de iniciativas articuladas com os recursos do território nos campos do trabalho/economia solidária, assistência social, habitação, educação, cultura, esporte, lazer, entre outros direitos sociais. Em intersecção com os demais componentes das RAPS, das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e da rede intersetorial (SUAS, Habitação, Educação, Trabalho etc.), a reabilitação psicossocial é uma dimensão de construção de novos campos de negociação, formas de sociabilidade e projetos de vida de usuários e familiares da RAPS. Neste sentido, a reabilitação psicossocial é concebida como uma diretriz ético‐político articulada com a desinstitucionalização e na não institucionalização, calcada na defesa e na promoção dos direitos de cidadania, alicerçada na intersetorialidade, sendo transversal a todos componentes, pontos de atenção e iniciativas do campo da Reforma Psiquiátrica em curso no SUS. Trata‐se, portanto, de um componente fundamental para o cuidado em saúde mental, potente nos processos de validação e de ampliação de circulação e apropriação do território, bem como de incremento de autonomia, rede social e inclusão dos usuários dos serviços de saúde mental. É nesse contexto que se produzem novas perspectivas de reabilitação psicossocial, dado o caráter centrífugo desse componente na RAPS. Em outras palavras, ao se tratar de uma dimensão estratégica que se fundamenta exclusivamente pela relação com a garantia de outros direitos, a reabilitação psicossocial propõe‐se a reconhecer um sujeito de direitos que se reposiciona no mundo a partir da revelação de antigos e da produção de novos direitos. No período de 2011‐2015, a CGMAD empenhou‐se a desenvolver um conjunto de ações articuladas com as políticas públicas sociais, construindo parcerias com diversas áreas da gestão federal e com a sociedade civil/controle social, de forma a dar continuidade a projetos de reabilitação psicossocial e de fortalecimento do protagonismo de usuários e familiares iniciados em anos anteriores, à luz das conferências nacionais de saúde mental, economia solidária e cooperativismo social.

Fortalecimento Institucional e Financiamento de Projetos de Reabilitação Psicossocial

A publicação das Portarias GM nº 3088, de 23 de dezembro de 2011, republicada para correções de texto em 30 de dezembro de 2011 e em 21 de maio de 2013, e a GM nº 132, de 23 de janeiro representam conquistas importantes para a Reforma Psiquiátrica por demarcarem o fortalecimento institucional e financeiro desse componente. A primeira, ao instituir a RAPS, inscreve em suas diretrizes gerais de funcionamento as perspectivas de direitos humanos, autonomia, liberdade, participação e protagonismo de usuários e seus familiares. Dessa forma, apresenta a reabilitação psicossocial como um de seus componentes, apontando sobre a necessidade de criação de estratégias para ampliação do acesso ao trabalho, renda, moradia, cultura nos projetos terapêuticos singulares de usuários e familiares. Ainda que nessa Portaria seja explicitado o campo da geração de trabalho e renda, de empreendimentos econômicos solidários e cooperativas sociais, entende‐se que iniciativas relacionadas à cultura, arte, esporte, lazer e habitar desenvolvidas em diferentes pontos de atenção da RAPS e da rede intersetorial também compõe a reabilitação psicossocial.

Já com a Portaria GM nº 132/2012, instituiu‐se incentivo financeiro de custeio para o desenvolvimento do componente Reabilitação Psicossocial da RAPS, com incremento do financiamento de ações de reabilitação psicossocial para estados e municípios. Anteriormente regidos pela Portaria n. 1.169, de 07 de julho de 2005, recebiam R$5.000,00 (até 10 participantes); R$10.000,00 (de 11 a 50 participantes) e R$15.000,00 (acima de 50 participantes). A partir da publicação da portaria GM nº 132/2012 esses valores passaram para R$15.000,00, R$30.000,00 e R$50.000,00, respectivamente. Este incentivo pode ser utilizado para o custeio de capacitações, aluguel, material de consumo, serviço de pessoa jurídica, entre outros. Permanece, no entanto, o desafio do financiamento de equipamentos considerados material permanente, reivindicado por inúmeras experiências para melhor estruturação dos projetos. O Gráfico 9 mostra o valor total dos recursos federais de incentivo aprovados pelas Chamadas de Seleção e Projetos de Reabilitação Psicossocial e de Protagonismo Social de Usuários e Familiares da RAPS. Ressalta‐se que, a partir da publicação da Portaria n. 132/2012, com o aumento dos valores de incentivo, houve um importante incremento de recursos destinados para o financiamento destas ações. As Chamadas realizadas em 2012 e 2013 totalizam R$8.555.000,00 para ações de reabilitação psicossocial nos eixos trabalho, cultura e inclusão e R$4.005.000,00 para o desenvolvimento de projetos de fortalecimento do protagonismo social de usuários e familiares.

Gráfico 9. Repasses de recursos federais de incentivo financeiro para o desenvolvimento de estratégias do componente Reabilitação Psicossocial (Brasil, 2005 a 2013)

R$ 5.000.000,00 R$ 4.325.000,00 R$ 4.500.000,00 R$ 4.230.000,00 R$ 4.000.000,00 R$ 3.500.000,00 R$ 3.000.000,00 R$ 2.745.000,00 R$ 2.500.000,00 R$ 2.000.000,00 R$ 1.545.000,00

Repassados R$ 1.500.000,00 R$ 1.260.000,00 R$ 995.000,00 R$ 1.000.000,00 R$ 190.000,00 R$ 275.000,00 R$ 500.000,00 R$ 70.000,00 R$ 65.000,00 Recursos R$ 0,00 de 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 Projetos de Reabilitação Psicossocial Anos Total Chamadas Reabilitação Psicossocial: Trabalho, Cultura e Inclusão Social na RAPS Chamadas Fortalecimento do Protagonismo de Usuários e Familiares da RAPS

Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE)

Outro dado importante a ser analisado é a distribuição regional de recursos de incentivo para ações de Reabilitação Psicossocial, como pode ser visto no Gráfico 10. Destaca‐se o maior volume de repasses para as regiões Sudeste e Nordeste e importante capilaridade em municípios de pequeno porte.

Gráfico 10. Repasses de recursos federais de incentivo para as Chamadas de Protagonismo e Reabilitação Psicossocial de 2012 e 2013, por Região do Brasil.

R$ 6.000.000,00

R$ 3.490.000,00 R$ 5.000.000,00 Reabilitação R$ 3.285.000,00 Psicossocial

R$ 4.000.000,00 Protagonismo

R$ 3.000.000,00 R$ 2.150.000,00 Valor

R$ 2.000.000,00 R$ 1.330.000,00 R$ 1.640.000,00 R$ 835.000,00 R$ 1.000.000,00 R$ 1.115.000,00 R$ 725.000,00 R$ 375.000,00 R$ 150.000,00 R$ 0,00

Região

Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE)

As Chamadas de Reabilitação Psicossocial contemplaram projetos relacionados à economia solidária e geração de trabalho e renda (produção de produtos alimentícios e artesanais, reciclagem, estamparia, confecção, agricultura, prestação de serviços, comercialização de artigos), à alfabetização, à educação continuada e inclusão digital e à cultura (expressões artísticas e culturais e comunicação audiovisual e impressa). Os projetos apresentam a reabilitação como um potente dispositivo no que se refere à ampliação de trocas sociais, autonomia, democracia, autogestão, cooperação, cidadania, solidariedade e desenvolvimento local. As Chamadas de Protagonismo de usuários e familiares da RAPS contemplaram projetos cujos principais temas envolveram o fortalecimento do controle social, inclusão social, criação e fortalecimento de associações de usuários e familiares, atividades comunitárias, eventos e publicações, encontro de coletivos, acesso à cultura e articulação em rede de saúde e intersetorial. Ressaltamos que os editais abarcaram pessoas de todas as idades envolvidas com o campo da saúde mental, incluindo as com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Em 2015, a CGMAD realizou a V Chamada de Reabilitação Psicossocial e de Fortalecimento do Protagonismo de Usuários e Familiares da RAPS. Foram selecionados 133 projetos em 102 municípios/estado, totalizando a previsão de repasse de recursos no valor de R$ 3.470.000,00.

Cadastro de Iniciativas de Inclusão Social pelo Trabalho (CIST)

Em 2013 foi realizado o último levantamento de iniciativas de geração de trabalho e renda e empreendimentos econômicos solidários, por meio do Cadastro de Iniciativas de Inclusão Social pelo Trabalho (CIST), o que resultou em 1.008 experiências mapeadas pelo Ministério da Saúde em todas as regiões do Brasil, como pode ser visto na Tabela 11 abaixo:

Tabela 11. Iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos econômicos solidários e cooperativas sociais da RAPS (Brasil, dez/2005 a dez/2013)

Cadastro de Iniciativas de Geração de Renda 2015 Região Estado Número de iniciativas Acre 5 Amapá 1 Amazonas 16 Norte Pará 24 Rondônia 2 Tocantins 36 Alagoas 48 Bahia 92 Ceará 49 Maranhão 21 Nordeste Paraíba 47 Pernambuco 42 Piauí 19 Rio Grande do Norte 27 Sergipe 18 Distrito Federal 14 Centro‐ Goiás 21 Oeste Mato Grosso 19 Mato Grosso do Sul 26 Espírito Santo 11 Mins Gerais 96 Sudeste Rio de Janeiro 95 São Paulo 203 Paraná 71 Sul Rio Grande do Sul 73 Santa Catarina 46 Total 1.137 Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS e Cadastro de Iniciativas de Inclusão Social pelo Trabalho – CIST no FormSUS

Saúde Mental e Economia Solidária: Inclusão Social pelo Trabalho

Entre 2011 e 2015 foram estabelecidos marcos que fortaleceram o campo da geração de trabalho e renda e Economia Solidária para a população com transtornos mentais e necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas no Brasil. A CGMAD e a Incubadora Tecnológica de Cooperativas Populares da Universidade Federal do Rio de Janeiro (COPPE/UFRJ), em parceria com a Secretaria Nacional de Economia Solidária do Ministério do Trabalho e Emprego (SENAES) e as Coordenações Estaduais e Municipais de Saúde Mental, deram continuidade ao Curso de Capacitação Gestão de Empreendimentos Solidários para a Saúde Mental realizado em anos anteriores, nas modalidades presencial e a distância, o que resultou na capacitação de 260 associados/cooperados em 2011 e 120 em 2012. Além disso, foram realizados em 2011 o II Encontro Nacional de Experiências de Geração de Trabalho e Renda: Rumo ao Cooperativismo Social e o Caia na Loucura V – Inovação para o Desenvolvimento Inclusivo, também em parceria com a SENAES e a COPPE/UFRJ. Na ocasião, participantes do encontro debateram sobre o cenário atual dos empreendimentos solidários da saúde mental e estratégias para a implementação de uma política e sustentabilidade para as cooperativas sociais. Ao mesmo tempo, o Programa Nacional de Incubadoras de Cooperativas Populares – Proninc (Decreto Presidencial nº 7357/2010), que busca fortalecer os processos de incubação de empreendimentos econômicos solidários através da articulação e integração de políticas públicas e iniciativas propulsoras do desenvolvimento local, de novas metodologias de incubação, capacitação, formação e geração de trabalho e renda na perspectiva da economia solidária, realizou editais priorizando nos critérios de seleção de projetos os processos de incubação de iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos econômicos solidários e cooperativas sociais da RAPS. Isto foi fortalecido através da instituição do Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e ao Cooperativismo Social (Pronacoop Social) através do Decreto nº 8.136 de 20 de dezembro de 2013. O Pronacoop Social constitui, atualmente, o principal conjunto de ações voltadas para as relações de trabalho das pessoas em situação de “desvantagem no mercado econômico” (lei federal n. 9.867/99), nas quais se encontram as com transtornos mentais. Ineditismo presente na afirmação do necessário tratamento desigual diante de relações desiguais, o Programa Nacional é gerido por Comitê Gestor coordenado pela Secretaria Nacional de Economia Solidária do Ministério do Trabalho e Emprego, composto por entidades do governo federal, tais como a Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas e a sociedade civil, com a finalidade de planejar, coordenar, executar e monitorar as ações voltadas ao desenvolvimento das cooperativas sociais e dos empreendimentos econômicos solidários sociais. Entre 2013 e 2015 este tratou do alinhamento conceitual sobre cooperativismo social, troca de experiências e perspectivas com atores (as) da Itália e Uruguai, construção sobre o marco jurídico do Cooperativismo Social e suas implicações, necessidade de criação de linhas de financiamento e crédito para projetos de inserção no trabalho, assessoramento a projetos, entre outros temas. Essa parceria eminente evidencia a importância histórica da aproximação dos públicos da luta antimanicomial e da economia solidária, vindo, ao longo das últimas duas décadas, a se configurar na relação direta que promove a inserção produtiva e geração de renda por parte de usuários de serviços de saúde mental e seus familiares. Paralelamente, a partir do Programa Brasil Próximo (acordo entre os governos de Brasil e Itália sobre projetos de cooperação com foco no desenvolvimento local), foram realizadas em 2013 ações de

intercâmbio entre estes dois países que favoreceram o fortalecimento das estratégias nacionais para o desenvolvimento do cooperativismo social no Brasil. Em maio de 2015 ocorreu o Seminário “Cooperativismo Social no Brasil e Itália: desafios para o marco jurídico, no contexto do Programa Brasil‐Próximo”, em parceria com a SENAES/TEM, com o objetivo de promover a troca de experiências e contribuir para o avanço de formulação e implementação do marco jurídico. A reforma ministerial ocorrida em 2015em conjunto com limitações políticas e econômicas que marcaram o ano de 2015, dificultam o vislumbre da efetivação do marco regulatório para o Cooperativismo Social e segue como grande desafio sobre o tema.

Protagonismo Social de Usuários e Familiares e Associativismo

Dentre as ações relacionadas ao protagonismo social de usuários e familiares e associativismo nesta gestão, destaca‐se a participação da CGMAD na Comissão Intersetorial de Saúde Mental – CISM (Resolução CNS nº 298, de 02 de dezembro de 1999) para oferecer subsídios e responder aos questionamentos sobre ações desenvolvidas e recursos investidos para a implementação da Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas em âmbito nacional, bem como apoiar e induzir ações que fortaleçam a participação destes atores. Em 2012, a CGMAD apoiou a realização da Mostra de Arte Insensata Itinerante, com tema “Tato, Trato e Retrato”, que contou com a exposição de obras de arte de usuários artistas dos Centros de Convivência de Belo Horizonte (MG), agregando trabalhos locais. A exposição passou por Belo Horizonte, Rio de Janeiro e Goiânia, cuja programação contemplou a exposição de obras de usuários, rodas de conversa e mesas redondas que foram disparadoras para o debate e a reflexão sobre as contribuições da arte e da cultura no combate ao estigma, na ampliação das trocas sociais e na ampliação do acesso aos direitos dos usuários da RAPS. Em outubro de 2013 a Organização Panamericana de Saúde da Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil realizaram em Brasília, a I Reunião Regional de Usuários de Serviços de Saúde Mental e Familiares, com os objetivos de:

 Promover o intercâmbio de experiências pessoais e institucionais sobre a autonomia e protagonismo dos usuários e familiares da região das Américas, para favorecer a sua organização social e sua participação nas decisões relacionadas às políticas de saúde mental, dando continuidade aos compromissos firmados ao nível regional;

 Promover a discussão e reflexão sobre a política pública de saúde mental da região, em particular a em desenvolvimento no Brasil e

 Empoderar familiares e usuários para avaliação da qualidade e da garantia dos direitos humanos nos serviços.

Com representantes de 18 países da região das Américas, em sua maioria representantes de associações e organizações de usuários dos serviços de saúde mental, resultou no Consenso de Brasília, documento importante e atual que reflete as lutas e as propostas dos usuários dos serviços de saúde mental e familiares para a garantia e o respeito aos direitos humanos, o fortalecimento das organizações de usuários e familiares e a participação efetiva dos usuários e familiares nos processos de formulação, desenvolvimento, qualificação e avaliação de políticas públicas de saúde mental na região das Américas, que contribuem para o desenvolvimento e o fortalecimento de ações governamentais, setoriais e intersetoriais e da sociedade em geral. O Consenso de Brasília indica o

cuidado em liberdade, a garantia dos direitos humanos, o incremento da contratualidade, a promoção da autonomia, a ampliação do acesso ao cuidado de base comunitária e territorial, e a luta contra o estigma e o preconceito associado às pessoas com sofrimento decorrente ao transtorno mental, álcool e outras drogas. Ainda com o intuito de contribuir para a disseminação dos debates sobre o tema e as estratégias de cuidado, a CGMAD financiou a elaboração e publicação de documento didático‐ orientador para quaisquer pessoas que se aproximem das questões em torno do suporte entre pares e familiares através da Ajuda e suporte mútuos em saúde mental, lançada em 2013, sob os seguintes formatos: “Cartilha para participantes de grupos” e “Cartilha simplificada para participantes de grupos”. Além disso, financiou em 2014 a publicação Manual de direitos e deveres dos usuários e familiares em saúde mental e drogas, destinada a problematizar e orientar, também sob a linguagem da diversidade, acerca das questões que afetam o sujeito em sua órbita de liberdades, bem como na relação com as instituições e comunidade.

Desafios para os próximos anos

Ao se fundamentar na garantia de diversos direitos civis, políticos, sociais, econômicos e culturais, as ações de reabilitação psicossocial visam a reinventar a representação social dos sujeitos usuários dos serviços de saúde, reconhecendo‐os não como novos “usuários‐trabalhadores” ou “usuários‐ estudantes” ou “usuários‐com‐habitação‐própria”. Pelo contrário, passa‐se a ver‐lhes como trabalhadores, estudantes, pessoas com moradia – e que, eventualmente, vinculam‐se aos serviços de saúde. Essa “virada” é fundamental no processo emancipatório, de modo que deixem de ser intitulados como “usuários dos serviços”, e sim como cidadãos (as) que acessam a saúde. É isso que temos vivido nos últimos anos, com especial fundamentação na Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência (2009), no Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e Cooperativismo Social (Pronacoop Social) e com a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (LBI, 2015). Dentre as articulações iniciadas nesta gestão que permanecem como desafios futuros, além do apresentado acima, destacam‐se:  Construção de marcos normativos e de políticas públicas para os Centros de Conveniência e cultura, com participação das experiências em curso, o Departamento de Atenção Básica/SAS do Ministério da Saúde e o Ministério da Cultura;

 Desenvolvimento de estratégias para garantia do direito à moradia, através da articulação do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e Ministério das Cidades;

 Ampliação de programas de alfabetização e educação de jovens e adultos para inclusão de usuários e familiares da Rede de Atenção Psicossocial;

 Elaboração de documentos técnico‐orientadores sobre Reabilitação Psicossocial;

Temos, ainda, a recentemente promulgada Lei Brasileira de Inclusão das Pessoas com Deficiência (Lei Federal nº 13.146/2015), em vigor a partir de 02 de janeiro de 2016. O texto atualiza o ordenamento jurídico brasileiro, vindo, no que tange à reabilitação psicossocial, a dispor de uma série de instrumentos de exigibilidade de direitos civis, políticos e coletivos. Como exemplo, há 1) o “auxílio‐ inclusão”, benefício que não concorre com a renda auferida de atividade remunerada; 2) excepcionalidade da curatela e proibição expressa da restrição de direitos existenciais e de

personalidade, como ao voto, casamento, educação, trabalho, adoção, sexualidade e ao próprio corpo; 3) tomada de decisão apoiada. Ademais, uma importante norma dessa lei impõe a mudança dos métodos avaliativos: a partir da afirmação da Classificação Internacional de Funcionalidades, Incapacidades e Saúde (CIFIS), que deve ladear a Classificação Internacional de Doenças (CID‐10), as avaliações diagnósticas necessitam ser oriundas de produção interdisciplinar e multiprofissional, não sendo mais restrito apenas ao saber médico. E com maior rigor, o mesmo vale para as equipes técnicas judiciárias. A difusão destes conceitos e práticas relacionadas constitui um dos grandes desafios para a estratégia de Reabilitação Psicossocial.

5. Temas transversais da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas

5.1. AÇÕES JUNTO ÀS POPULAÇÕES TRADICIONAIS

Durante o período 2011‐2015, as estratégias relacionadas à atenção psicossocial para povos indígenas e povos tradicionais foram construídas de modo gradativo, intersetorial, reforçando‐se a importância do diálogo com povos e grupos indígenas e tradicionais e da contextualização sociocultural de cada comunidade indígena, e compreensão os condicionantes e determinantes sociais relacionados aos problemas enfrentados. Alguns marcos normativos são fundamentais para essa construção. Entre eles, a definição de Povos e Comunidades Tradicionais como grupos culturalmente diferenciados e que se reconhecem como tais, que possuem formas próprias de organização social, que ocupam e usam territórios e recursos naturais como condição para sua reprodução cultural, social, religiosa, ancestral e econômica, utilizando conhecimentos, inovações e práticas gerados e transmitidos pela tradição (BRASIL, 2007). Igualmente, desde a publicação da Portaria GM nº 2.759 de 2007, que estabeleceu as diretrizes gerais para a Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações Indígenas, as estratégias relacionadas à atenção psicossocial para povos indígenas têm se consolidado nas ações desenvolvidas pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas – DSEI, pelos pontos da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS e demais pontos da rede de cuidados. Esta política se baseou nos princípios de atenção diferenciada e integralidade. É necessário ressalta que ao longo do processo histórico de colonização, e em função de condições econômicas e fundiárias conflituosas, os povos indígenas e tradicionais brasileiros têm sofrido fortes impactos sociais, culturais e econômicos em seus territórios e sobre seus modos de vida, o que tem gerado aprofundamento de situações de sofrimento, e de problemas em saúde mental e decorrentes do abuso de álcool e outras drogas. Diante desse cenário, têm se intensificado a necessidade de estratégias e ações para atenção psicossocial aos povos indígenas e tradicionais. Assim, as ações desenvolvidas em diálogo com diferentes instituições e setores, têm buscado a promoção de uma política de saúde que não se limite à dimensão individual e à perspectiva biomédica, mas considere diferentes aspectos relacionados às condições da vida em sociedade de diferentes povos. A noção de ‘bem viver’ tem contribuído a essa perspectiva, permitindo que se considerem formas e projetos próprios de cada comunidade para buscar a felicidade ou o bem estar coletivos. A descrição abaixo das ações realizadas no período 2011‐2015 considerou duas perspectivas: a de ações gerais, e a de ações em regiões prioritárias. Observa‐se que em sua grande maioria, as ações foram voltadas a povos indígenas. Ações específicas voltadas a outros povos tradicionais foram pontuais, ou articuladas a outras pautas (como a do racismo, e das relações entre discriminação, preconceito e saúde mental), sendo ainda um horizonte a ser ampliando junto à CGMAD nos próximos anos. Primeiramente, a descrição sobre ações gerais indica atividades que desenvolveram e aprofundaram as premissas anteriormente mencionadas, em ações intersetoriais e referenciais no campo da saúde mental e da atenção psicossocial para povos indígenas e tradicionais. As principais atividades descritas referem‐se à atuação junto ao grupo intersetorial de saúde mental. Em seguida, são descritas ações em regiões prioritárias, que foram definidas em função da gravidade de algumas situações. A Coordenação Geral de Saúde mental, Álcool e outras Drogas (CGMAD/MS) previu um acompanhamento mais próximo a quatro regiões, três delas em áreas de fronteiras nacionais, que revelam dados preocupantes associados a violências, ao uso excessivo de álcool e ao suicídio, principalmente entre jovens.

Ações Gerais

A. Fortalecimento do Grupo Intersetorial Saúde Mental e Povos Indígenas, com reuniões semanais para construção das ações de atenção psicossocial aos povos indígenas. Grupo de Trabalho composto pelo Ministério da Saúde (Secretaria Especial de Atenção à Saúde Indígena – SESAI, Secretaria de Atenção à Saúde – SAS, e Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS) e pela Fundação Nacional do Índio (Diretoria de Promoção dos Direitos Sociais e Diretoria de Promoção ao Desenvolvimento Social – DPDS), com o propósito de analisar conjuntamente as prioridades e, a partir daí, construir estratégias e ações a serem realizadas junto às equipes dos territórios.

Desde o início de sua formação, em 2013, tornou‐se consenso que as ações em saúde mental deveriam ser construídas em conjunto com os povos indígenas, pois o cuidado em saúde mental tem a finalidade de responder às necessidades concretas das pessoas, ressaltando que tais povos possuem suas próprias concepções acerca do processo saúde‐doença e sofrimento e formas próprias de lidar com tais situações.

Compreendeu‐se que para a construção de um cuidado efetivo é fundamental a composição de diversos atores intersetoriais que garantam a autodeterminação desses povos, tal qual define a Constituição Federal. Dessa maneira, além das reuniões regulares do grupo, e da participação conjunta em ações, foram realizadas viagens aos territórios para que o grupo intersetorial pudesse compreender realidades locais, a forma de organização de cada povo, o sofrimento, as respostas locais para tal sofrimento, a RAPS local e tudo mais que fizesse sentido em cada contexto.

B. Participação na I e II Reunião de Referências Técnicas de Saúde Mental nos DSEIS (2013/Brasília e 2014/Manaus).

C. Participação no Encontro de Saúde Materno Infantil e da Oficina sobre Saúde Mental realizados no âmbito do Programa conjunto de Segurança Alimentar e Nutrição de mulheres e crianças indígenas. Brasília, março e abril de 2013.

D. Participação na produção (2013/2014) do Documento Orientador sobre a gestão da Atenção Psicossocial nos DSEI, já utilizado pelas equipes dos DSEI, ainda a ser publicado pela SESAI (Coordenação de Atenção Primária à Saúde Indígena/DASI).

E. Diante da demanda de qualificação das equipes locais, organizou‐se ao longo de 2015, proposta de educação permanente, no bojo do Projeto Percursos Formativos da RAPS, destinada à atenção às questões decorrentes do uso de álcool e outras drogas em contextos indígenas, que selecionou quatro redes em formação, incluindo os respectivos DSEI de referência: Parauapebas/PA, Ponta Porã/MS, Porto Seguro/BA e Teófilo Otoni/MG. Devido ao contingenciamento orçamentário não foi possível executar o módulo, que se mantém como uma importante ação a ser priorizada pela CGMAD. Além disso, houve o desenvolvimento de outras ações de capacitação às Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena nos territórios prioritários e em outros territórios, como o Curso sobre Saúde Mental Indígena no DSEI Araguaia realizado em parceria com a SESAI e a Superintendência de Políticas de Atenção Integral à Saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Goiás (SPAIS/SES/GO).

F. Participação no Grupo Executivo SAS/SESAI, entre 2013 e 2015, com o objetivo de coordenar as ações em saúde destinadas às populações indígenas desenvolvidas pelas duas secretarias, buscando ampliar o acesso às redes de atenção à saúde.

G. Construção de edital para financiamento de ações de protagonismo indígena, em parceria com a SESAI e a FUNAI, com o objetivo de promover a saúde mental indígena por meio de projetos construídos pelas comunidades, nas seguintes linhas: Fortalecimento e valorização das práticas de cuidado e saberes indígenas; Expressão cultural e artística; Formação de jovens lideranças e

Política Indigenista; Projetos de Atividades Econômicas Sustentáveis; Projetos de fomento ao lazer e esportes. O edital foi discutido e construído entre 2014 e 2015, apresentado e discutido junto ao Conselho dos Presidentes dos CONDISI em 2015, e conta com a expectativa de ser lançado em 2016.

H. Participação na Oficina de Qualificação das Estratégias de Prevenção do Suicídio entre Povos Indígenas, realizada em Brasília, em agosto de 2015, para construção e qualificação das estratégias de prevenção do suicídio entre os povos indígenas e de promoção da saúde mental e do bem viver;

I. Participação na Oficina de Mobilização das Populações Quilombolas, População Indígena, Cigana e População do Campo, Floresta e das Águas para implantação do Comitê Estadual de Atenção à Saúde dos Povos Tradicionais. Secretaria de Estado da Saúde (SES‐GO). Em setembro de 2015, Goiânia – GO.

Ações nas Regiões Prioritárias

As regiões de atenção definidas como prioritárias foram as seguintes: a) Dourados, no Estado do Mato Grosso do Sul, próximo à fronteira Brasil‐Paraguai; b) Tabatinga, no estado do Amazonas, região do Alto Solimões na tríplice fronteira Brasil‐Colômbia‐Peru; c) São Gabriel da Cachoeira, no estado do Amazonas, na fronteira com a Venezuela e a Colômbia, e d) Ilha do Bananal, maior ilha fluvial do mundo, situada no estado do Tocantins, e na divisa com os estados do Mato Grosso e Goiás. Constituem‐se como quatro cenários de grande complexidade sociocultural, econômica e política, que reúnem diversos povos indígenas, configurando espaços intensos de relações interétnicas, trocas interculturais, e conflitos de diversas ordens.

Região de Dourados/ DSEI Mato Grosso do Sul

Região de destaque por ter a segunda maior população indígena do país, que apresenta importantes questões de saúde mental, dentre elas, necessidades em função do uso de substâncias psicoativas, afetando principalmente os Guarani Kaiowa da região. Um importante problema apontado pelos trabalhadores do DSEI Mato Grosso do Sul foi a falta de integração com a rede de saúde mental, dificultando o cuidado dessa população. Decorrente de tal fato organizou‐se visitas técnicas realizadas entre 2013 e 2014 ao município de Dourados e Campo Grande no Mato Grosso do Sul, envolvendo equipe intersetorial formada por representantes da Funai e Ministério da Saúde10. De modo mais geral, procurou‐se ampliar o conhecimento sobre o contexto de vida e o modelo de atenção à saúde mental na Reserva Indígena de Dourados, tendo como objetivos específicos: a) fortalecer a comunicação entre órgãos públicos (locais, estaduais e federais), lideranças e organizações indígenas; b) identificar, conjuntamente, dificuldades, fragilidades e potencialidades que condicionam o modelo de atenção à saúde indígena e à atenção psicossocial na região de Dourados; c) conhecer projetos e ações realizadas por outros setores, ou que estejam em curso, envolvendo atenção psicossocial; d) articular um processo coletivo, intersetorial e que fortaleça o protagonismo indígena, voltado à construção de alternativas próprias de atenção e cuidado psicossocial, e que responda às necessidades dos povos Kaiowá, Ñandeva e Terena, na região de Dourados; e) desenvolver um plano de ação intersetorial para a atenção psicossocial na Reserva Indígena de Dourados. Durante as visitas, foram realizadas reuniões com diferentes grupos, nos municípios de Dourados e de Campo Grande incluindo os indígenas, os trabalhadores da saúde e da rede

10 Ver Relatório de Visita Técnica Intersetorial à Dourados e Campo Grande – MS 13 a 17 de outubro de 2014 BEM VIVER E SAÚDE MENTAL em CONTEXTOS INDÍGENAS: DOURADOS. Funai e Ministério da Saúde.

intersetorial, representantes da gestão municipal e o ministério público federal. Definiu‐se o planejamento de ações para os próximos anos, com destaque à necessidade de atuação junto aos municípios para ampliação e qualificação da RAPS e a necessidade de ampliação da rede intersetorial para atuação, devido a gravidade da situação na região. Uma importante ação decorrente da visita técnica foi a realização do Mutirão para Efetivação do Direito à Convivência Familiar e Comunitária das Crianças e Jovens Indígenas no do Cone Sul, no Mato Grosso do Sul, realizado de 20 a 26 de junho de 2015, organizada pela Fundação Nacional do Índio (FUNAI), em parceria com a Secretaria Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente da Secretaria Nacional de Direitos Humanos (SNPDCA/SDH). Essa ação levou diversos ministérios ao território do Cone Sul, além dos supracitados, como Ministério da Saúde, Ministério do Desenvolvimento Social, Ministério da Justiça, Ministério das Relações Exteriores, entre outras entidades como o Conselho Nacional do Ministério Público. O resultado dessa ação culminou no lançamento do “Plano de Ação para promoção da efetivação do Direito à Convivência Familiar e Comunitária de Crianças e Jovens Indígenas junto ao seu povo no Cone Sul do Mato Grosso do Sul”, com ações a serem desenvolvidas no período 2015‐2018. O Plano foi oficialmente lançado em 11/09/2015, em reunião do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente – Conanda.

Tabatinga/Alto Solimões

A Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (CGMAD/SAS) construiu junto ao município de Tabatinga, ao Estado do Amazonas, à Área Técnica de Saúde Mental da SESAI e ao DSEI Alto Rio Solimões agendas de construção de desenho para a Rede de Atenção Psicossocial da região, tendo participado, com este objetivo, de reuniões da CIR em agosto de 2014 e outubro de 2015. O município de Tabatinga encontra‐se em processo de implantação de seu primeiro CAPS, tendo tido ampla participação do DSEI em todo o processo e contemplando na proposta a necessidade de adequação às demandas indígenas.

São Gabriel da Cachoeira/ Região da Terra Indígena Balaio

Intercâmbio Cultural entre Povos Indígenas entre os Povos Tukano, Baniwa e Ashaninka: para multiplicar os saberes tradicionais.

A Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas (CGMAD/SAS) tem desenvolvido atividades junto aos povos indígenas da região do Alto Rio Negro desde 2013 em conjunto com SESAI e do DSEI Alto Rio Negro. Das ações junto aos territórios construiu‐se parceira com representantes da Terra Indígena Balaio, e a partir daí o projeto de intercâmbio cultural, proposto pela comunidade, permitiu a construção de um entendimento conjunto e coletivo sobre questões de saúde mental no contexto indígena e comunitário, a sensibilização sobre a construção de estratégias de ação, e a elaboração de um projeto conjunto para os anos de 2015‐2016, com a premissa de que ações de atenção psicossocial aos povos indígenas devam levar em consideração a diversidade e a complexidade sociocultural desses povos, seus direitos culturais, territoriais e políticos, junto ao consentimento e à ênfase no protagonismo e participação. Tal estratégia teve como principal objetivo valorizar, promover e difundir a diversidade étnica regional, bem como ser um instrumento para fortalecimento da identidade e a cultura dos povos indígenas, unindo diferentes aldeias ou povos habitantes de uma mesma região e permitindo que a memória seja resgatada ou saberes trocados por meio de práticas cotidianas que remetem às tradições locais. Em 2015, as ações do intercâmbio foram discutidas e integradas ao Projeto PNUD – Acesso de Populações Vulneráveis e Estratégicas RAS, vinculando as diferentes áreas do DAPES ao subprojeto “Interculturalidade em Saúde como estratégia para Promoção do Bem Viver em Contexto Indígena no Brasil”, com a realização da etapa Ashaninka do intercâmbio, na Aldeia Apiwtcha, prevista para janeiro de 2016.

Ilha do Bananal/ DSEI Araguaia e Tocantins

As ações da CGMAD e parceiros na região dos DSEI Araguaia e Tocantins, sobretudo na Ilha do Bananal, tiveram início, após o conhecimento do número muito expressivo de suicídios entre jovens Karajás e Javaés, a partir de 2012. As ações ocorreram em ambos os lados da Ilha do Bananal, nos Estados do Mato Grosso e Tocantins, junto aos Karajás e Javaés, com ações referentes à formação e qualificação das equipes dos DSEI Tocantins e Araguaia:

A. Realização da Ação Karajá, nos anos de 2013, 2014 e 2015, em parceria com as aldeias Karajás da região, o Ministério Público, o DSEI Araguaia, municípios de Lagoa da Confusão/TO e São Félix do Araguaia.

B. Realização de Oficina de Prevenção do Suicídio junto ao DSEI Araguaia e às RAPS de São Félix do Araguaia e região, em 2015. Participaram dessa ação Ministério da Saúde, DSEI Araguaia ‐ agentes de saúde indígenas e não indígenas, enfermeiros, médicos, técnicos de enfermagem, entre outros parceiros locais.

C. Realização do curso de Formação Sobre Saúde Mental em Contexto Indígena para Trabalhadores do DSEI Araguaia e da RAPS de São Félix do Araguaia, em parceria com a SESAI e a SPAIS/SES/GO.

5.2. POPULAÇÕES EM VULNERABILIDADE E A EQUIDADE NO ACESSO À SAÚDE MENTAL

No ano de 2011, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou documento técnico11 com orientações para o desenvolvimento de políticas de combate às iniquidades em saúde através da ação sobre os determinantes sociais. A implementação de ações que incidam sobre as condições de saúde e bem‐estar dos indivíduos e populações, com vistas à redução de iniquidades, deve implicar no reconhecimento de determinantes estruturais tais como classe, gênero, orientação sexual, raça/etnia, entre outros. Isto traz à luz populações muitas vezes excluídas em um processo onde o modus operandi se foca normalmente em um estereótipo padronizado de usuário do SUS, que poucas vezes corresponde às necessidades da maior parte da população. Além disso, muitas das populações em vulnerabilidade no país sofrem de violência institucional por parte dos serviços do SUS, pois a discriminação contra aqueles que não se enquadram em um padrão historicamente construído gera sofrimento e agravos em saúde mental. A discriminação em si pode gerar sofrimento, mas também pode ser um fator agravante quando o sujeito sofre com algum transtorno mental mais grave. A Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, atenta para a busca da equidade no acesso à saúde, têm se comprometido com ações que busquem a visibilização dessas questões dentro de todos os componentes da RAPS. Dessa forma, desde 2011, tem‐se desenvolvido oficinas, reuniões e ações junto ao Departamento de Apoio à Gestão Participativa (DAGEP) do Ministério da Saúde e outros grupos para desenhar as linhas necessárias de destaque na relação entre raça/etnia, gênero, orientação sexual e população em situação de rua com o sofrimento em saúde mental, que possam culminar em estratégias de cuidado mais abrangentes.

Saúde Mental e População em Situação de Rua

As políticas públicas de saúde para a população em situação de rua são balizadas pelas diretrizes da atenção básica, da rede de atenção psicossocial, considerando a lógica da redução de danos, a fim de garantir o acesso dessa população ao SUS. Nesta perspectiva, o desenvolvimento de ações e estratégias no sentido de facilitação do acesso e baixa exigência dos serviços de saúde constituem‐se como elementos fundamentais para a

11 http://www.who.int/sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf

garantia dos direitos e produção de ofertas de cuidado condizentes às necessidades de saúde dessa população. Os Consultórios na Rua tem se consolidado como um dispositivo potente nesse contexto, aspecto reconhecido pelo Comitê da Saúde para População de Rua, colegiado este que conta com a CGMAD em sua composição. Outra ação que tem repercutido na qualidade da atenção à população em situação de rua são os “Encontros Estaduais de Planejamento do Cuidado” com recorte específico para este grupo. A CGMAD participou em duas destas iniciativas em 2015 envolvendo diversas áreas do Ministério da Saúde, realizadas em Maceió/AL e Curitiba/PR. Cabe ainda ressaltar, que a população em situação de rua está destacada, de maneira expressa, na proposta de regulamentação do Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e Cooperativismo Social, instituído pelo Decreto nº 8.163, de 20 de dezembro 2013.

Saúde Mental e População Negra

A atuação da CGMAD na produção de pautas relacionadas à discriminação racial tem como premissa o notório e indesejável efeito do racismo, que pode se configurar como sofrimento psíquico. Reconhecer as expressões manifestas ou tácitas do racismo e seus efeitos em indivíduos e na coletividade é um primeiro passo para dimensionar suas implicações na conformação do sofrimento psíquico. É imprescindível que reflexões dessa ordem permeiem as relações sociais e comunitárias. Não apartado dessa dinâmica, é importante que as implicações do racismo estejam presentes, também, como parte do saber e fazer dos serviços de saúde e, sobretudo, nas práticas relacionadas mais diretamente ao cuidado em saúde mental. Propósito disso é o aprimoramento da atenção e do cuidado oferecido pela RAPS, de modo a envolver em suas práticas, um olhar sobre os efeitos do preconceito e da segregação, referencialmente imbricados nas questões étnico raciais em nossa cultura. Essas considerações refletem um pouco daquilo de que se ocupa o Grupo de Trabalho sobre Racismo e Saúde Mental, instituído em abril de 2014 pelo Ministério da Saúde, por meio da parceria da CGMAD com o Departamento de Gestão Estratégica e Participativa ‐ DAGEP/SGEP, Departamento de Gestão da Educação na Saúde ‐ DEGES/SGTES, Departamento de Atenção Básica ‐ DAB/SAS e com a Politica Nacional de Humanização/SAS. Além de representantes do Ministério da Saúde compõem este grupo representantes das universidades e da sociedade civil organizada vinculada ao tema da questão racial e Saúde Mental. Destacam‐se como desafios o aprimoramento da escuta e acolhimento aos usuários de seus serviços, a adoção de propostas intersetoriais no campo da promoção da saúde que compreendam negros e não negros, bem como o aumento da visibilidade da questão no contexto de construção dos Projetos Terapêuticos Singulares, considerando o pertencimento étnico e identitário do usuário, e seus impactos psicossociais. Considera‐se, ainda, que a necessidade ampliação da notificação do quesito raça/cor como primordial para a formulação das políticas públicas de saúde, inclusive em saúde mental. Especificamente no que diz respeito ao tratamento relacionado ao uso de álcool e outras drogas, é imprescindível que o profissional de saúde esteja atento às vinculações equivocadas que associam a população negra aos problemas de dependência e homicídios. O racismo é uma violência que deve ser tratada em seu aspecto estrutural social. A criação, difusão e apropriação das tecnologias para lidar com a temática racial também é ainda um desafio da RAPS. Ainda que se ressalte a sensibilidade humanística dos trabalhadores de saúde mental, há pouco acúmulo e reflexão que tangencia o tema étnico‐racial na RAPS. Para além da saúde mental, é possível dizer que as produções que tratam com profundidade as relações entre racismo e sofrimento psíquico são escassas e pouco difundidas. É preciso recuperar a própria história da reforma psiquiátrica vinculada à questão racial. Como iniciativa primeira para desencadeamento das ações e propositivas acima mencionadas, o Grupo de Trabalho sobre racismo, propôs a organização de uma publicação que se configurará como coletânea de textos sobre a discriminação como fator de sofrimento envolvendo diversos grupos identitários. Prevê‐se que tal conteúdo seja referência para ações de formação à distância a serem

desdobradas na RAPS. Tais ações, redimensionadas na segunda metade de 2015 devido às restrições orçamentárias, mas ainda compatíveis com as programações previstas no ECAR, aguardam definição da nova gestão para que se proceda a sua execução.

Saúde Mental, Gênero e Orientação Sexual

Em relação às dimensões de gênero e orientação sexual destaca‐se o desafio de reconhecer os processos de exclusão e sua invisibilidade histórica, assim como a patologização do sofrimento, de modo a incidir diretamente sobre as práticas dos serviços. Muitas vezes os trabalhadores perdem de vista tais aspectos por pensarem ser secundários ou de cunho pessoal do usuário. Na realidade, essas questões são atravessadas por dimensões políticas, culturais e psicossociais, e necessitam ser visibilizadas pelo fato de incidirem diretamente na relação com os processos de saúde, adoecimento e o cuidado de si. A articulação para produção de ações tem sido construída pela CGMAD conjuntamente com a Coordenação Geral de Saúde das Mulheres/SAS, Coordenação Nacional de Saúde dos Homens/SAS e Departamento de Apoio a Gestão Participativa (DAGEP/MS)

Avanços, Desafios e Perspectivas Futuras

Nos últimos anos, a CGMAD tem sido convocada a participar de diversos fóruns nos mais diversos grupos identitários a fim de discutir as implicações da discriminação e do preconceito na constituição do sofrimento humano. É consenso, expresso em todos esses fóruns, os efeitos diretos da discriminação e do preconceito na produção do sofrimento. Contudo, ainda é necessário que tais discussões alcancem e representem cada grupo em sua particularidade, considerando suas identidades grupais e as formas peculiares em que o preconceito se expressa como sofrimento. Tal perspectiva incide de modo determinante para legitimação das conquistas de cada grupo social e validação de seu protagonismo de modo particular. Nessa perspectiva, a CGMAD pactuou e firmou como meta para o próximo ano a organização de um ciclo de debates e coletânea de textos para elaboração de uma publicação. Esta publicação tem, assim, o propósito de apresentar, no contexto da RAPS, reflexões que considerem as diversidades, a discriminação, suas implicações na conformação do sofrimento, adentrando nas estratégias de atenção no SUS.

5.3. AÇÕES RELACIONADAS AO CAMPO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

As ações relacionadas ao campo “Álcool e outras Drogas” estão presentes em diferentes partes desse relatório. Os atos normativos que constituem a RAPS buscam a todo tempo a afirmação da equidade e da integralidade e ampliação do acesso, de forma que as ações voltadas às necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e outras drogas podem ser identificadas de maneira eloquente, por exemplo, em componentes como o de Atenção Hospitalar e Atenção Psicossocial Estratégica. O “campo de álcool e outras drogas” tem expressão importante ainda no debate sobre a infância e juventude e nas ações de educação permanente. Ou seja, busca‐se superar a compreensão de tal temática como domínio de “especialistas” e afirmar o tema como transversal no contexto da RAPS, de forma a vincular a atenção psicossocial às dimensões da integralidade e intersetorialidade. Destacam‐se as ações relacionadas à prevenção ao uso prejudicial de álcool e outras drogas: a participação durante o período de 2011‐2015 no Conselho Nacional de Políticas Sobre Drogas (CONAD), a contribuição e interlocução com o legislativo por meio da participação em audiências públicas sobre temas importantes como a revisão da Lei 11.343/2006, que concentra as ações do Estado brasileiro sobre o tema drogas. Por fim apresenta‐se uma síntese dos eventos e produções técnicas que foram realizados e que contribuíram para a ampliação do cuidado promovida no contexto da RAPS. Dentre as produções técnicas cabe ressaltar a publicação em 2015 do Guia Estratégico para o Cuidado de Pessoas com Necessidades Relacionadas ao Consumo de Álcool e Outras Drogas: Guia AD,

documento este que ofereceu a diferentes públicos elementos para a discussão sobre o tema no contexto da RAPS e abordou temas importantes como PTS, Redução de Danos e Judicialização da Saúde. O período entre 2011 e 2015 constituiu‐se como um momento de consolidação dos serviços territoriais então existentes e de criação de novos dispositivos de cuidado, com aporte de recursos financeiros federais, tais como os Consultórios na Rua e as Unidades de Acolhimento, da mesma forma que foi estimulada a pactuação e implantação de CAPS AD III e Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral. A Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas tem sido construída, até o presente momento, por esforços coletivos entre os diferentes níveis de gestão e com abertura para o diálogo com a sociedade brasileira, numa perspectiva democrática que busca qualificar os espaços de diálogo com os diferentes setores envolvidos com o SUS. Dessa forma, boa parte das ações que estão incorporadas no contexto da RAPS pelo conjunto normativo produzido entre os anos de 2011 e 2015, reflete em um contexto mais geral, iniciativas que já vinham sendo desenvolvidas de forma pontual, por iniciativa de gestores locais, ou por meio da inscrição em editais. É preciso apontar que entre os anos de 2011 e 2015 foram desenvolvidos duas iniciativas inovadoras em âmbito local que contaram com a colaboração e disponibilidade para apoio do Ministério da Saúde. O governo do Estado de Pernambuco, em 2011, criou o Programa ATITUDE ‐ Atenção Integral aos Usuários de Drogas e seus Familiares, coordenado pela Secretaria de Desenvolvimento Social e Direitos Humanos através da Gerência Geral de Políticas sobre Drogas. Presente em municípios da Região Metropolitana de Recife, Sertão e Agreste pernambucano, o ATITUDE integra o Pacto pela Vida, programa mais amplo criado em 2007 para diminuir o número de homicídios no Estado, a partir da integração de serviços de saúde, assistência social e de segurança. O ATITUDE proporcionou atendimento aos usuários de crack, álcool e outras drogas com atenção também direcionada aos familiares, oferecendo cuidados de higiene, alimentação, descanso, atendimento psicossocial, além de outros, e com encaminhamentos direcionados para a rede SUS e do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) e demais políticas setoriais. A estratégia é centrada em graus progressivos de vínculo com usuários para afastá‐los das drogas e da violência associada ao tráfico e ao combate ao mesmo. O público alvo são pessoas em situação de extrema exclusão, a quem o projeto ajuda tentando restabelecer qualquer tipo de vínculo social. Em 2014, o município de São Paulo implantou o Programa De Braços Abertos e, de maneira inédita, lançou mão de uma política integral de cuidado às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, baseada na articulação das redes e na concepção do usuário como sujeito de direitos [dignidade, respeito, trabalho e renda]. Sem exigir a abstinência e em acordo mútuo com os usuários, a prefeitura atuou inicialmente no desmonte dos barracos na área da cena de uso, então existentes na região da Luz, no Centro de São Paulo, e propôs‐se à oferta de adesão ao programa por meio de acolhimento em hotéis sociais, fornecimento de três refeições e proposta de trabalho remunerado. Essa proposta inovadora pautou os temas do acesso ao trabalho e moradia como dimensões centrais da política destinada às pessoas com necessidades decorrentes o uso de álcool e outras drogas, de modo a priorizar o acesso e garantia de direitos de cidadania em detrimento de exigências de adesão aos tratamentos de saúde. A finalidade do Programa De Braços Abertos é a reinserção social das pessoas em situação de vulnerabilidade, com garantia de direitos básicos e de cidadania, baseadas no conceito de baixa exigência. É fundamental que o estado promova ações intersetoriais envolvendo a saúde, assistência social, segurança pública, direitos humanos, trabalho, cultura e outras pastas. Destacam‐se nesse contexto o desenvolvimento de: atividades laborais remuneradas e qualificação profissional; moradia provisória, como quartos em hotéis do território; garantia das refeições diárias; acesso a documentação civil e encaminhamento para programas habitacionais, de transferência de renda e outros a que façam jus; requalificação do ambiente urbano, com ações de limpeza, iluminação, segurança e cuidado; estímulo à autonomia econômica dos beneficiários do Programa, por meio de intermediação de mão‐de‐obra e fomento ao cooperativismo e ao associativismo; fortalecimento, em

articulação com a segurança pública estadual, das ações de inteligência para enfrentamento ao tráfico de drogas. Considerando a complexidade das questões relativas às drogas que exigem a articulação de diversos atores no âmbito da política social, as iniciativas apontadas são ações que demonstraram alinhamento com o contexto da RAPS, devendo ser observadas, apoiadas e avaliadas para que seja possível ampliar ações de redução de danos e atenção integral no contexto do SUS.

Os Programas de Prevenção ao uso prejudicial de álcool e outras drogas

A prevenção ao uso prejudicial de álcool e outras drogas tem se constituído como ação estratégica de diferentes Políticas Públicas instituídas pelo Governo Federal na última década. No contexto da Política Nacional sobre Drogas, regulamentada pela SENAD/MJ em 2005, cabe destacar a publicação da Lei n.º11.343/2006 e a proposição do Programa “Crack, É Possível Vencer”, em 2010. A lei estabeleceu medidas de prevenção ao uso indevido de drogas, de atenção e reinserção social de pessoas com necessidades decorrentes do uso de drogas, bem como propôs a superação do foco repressivo e de “guerra às drogas”. O Programa “Crack, É Possível Vencer”, por sua vez, configurou‐se por meio de ações intersetoriais envolvendo os Ministérios da Educação, Saúde, Desenvolvimento Social e Justiça, com base em três eixos estruturantes: cuidado, autoridade e prevenção, sendo este último regulamentado pelas diretrizes da promoção de saúde e do fortalecimento de fatores de proteção individuais e comunitários contra o uso prejudicial de drogas. No âmbito das políticas de saúde, a prevenção ao uso prejudicial de drogas foi indicada como ação dentro de diversas políticas, tal qual a Política Nacional de Atenção Básica (Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011), a Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria nº 2.446, de 11 de novembro de 2014), o Programa Saúde na Escola (Portaria Interministerial nº 1.413, de 10 de julho de 2013), o Programa de Controle da SIDA ou AIDS (Portaria 236, de 02 de maio de 1985) e as diretrizes da Rede de Atenção Psicossocial (Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011). No âmbito da RAPS, definiu‐se como objetivo específico a proposição de ações e o desenvolvimento de estratégias intersetoriais envolvendo a redução de danos e prevenção ao consumo prejudicial de substâncias psicoativas. No início de 2013, a CGMAD em parceria com o Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) selecionou, com base em evidências científicas, três programas internacionais de prevenção largamente avaliados em países com estruturas políticas e sociais semelhantes às brasileiras: o Good Behavior Game (GBG) – para crianças de 6 a 10 anos – e o Unplugged – para adolescentes de 11 a 14 anos –, ambos programas escolares; e o Strengthening Families Program 10‐ 14 (SFP) – destinado a famílias com adolescentes de 10 a 14 anos – desenvolvido em contextos comunitários. Destacamos como foco dos programas:

A. Garantir às crianças, adolescentes e jovens, especialmente aqueles em situação de vulnerabilidade social, o desenvolvimento de habilidades de vida, educando para o convívio e compensando desvantagens sociais;

B. Desenvolver o pensamento crítico entre adolescentes e jovens, especialmente sobre uso prejudicial de álcool e outras drogas;

C. Disseminar normas claras e consensuais que regulem o processo do conviver em sociedade e de construção de coletivos democráticos, que impactem sobre o consumo de álcool e outras drogas.

Com o intuito de promover a articulação intersetorial foi proposta a composição de um Comitê Gestor Federal para a implantação dos programas no Brasil, com representantes da CGMAD, Coordenação‐Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (MS), Coordenação‐Geral de Saúde dos Adolescentes e Jovens (MS), Programa Saúde na Escola (PSE/MS), Departamento de DST, AIDS e

Hepatites Virais (MS); UNODC, Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD/MJ), Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). Durante o ano de 2013, a CGMAD em cooperação com o UNODC contratou equipe específica para a implantação dos Programas de Prevenção. Nessa fase inicial, denominada pré‐piloto, realizou‐ se a tradução para o português dos materiais didáticos concernentes a cada programa e os profissionais foram capacitados pelos desenvolvedores internacionais dos programas para atuarem como supervisores e formadores no âmbito nacional. Os três programas foram implementados intersetorialmente por meio de parcerias com Secretarias Estaduais/Municipais de Saúde e Educação (Programas GBG e Unplugged) e Secretarias Estaduais/Municipais de Assistência Social (Programa SFP) em pequena escala nos municípios de Florianópolis/SC, São Bernardo do Campo/SP, São Paulo/SP, Tubarão/SC e Distrito Federal/DF. Para isso, profissionais vinculados à CGMAD conduziram as formações inicias dos profissionais da saúde, educação e assistência social nos âmbitos locais e acompanharam e apoiaram a aplicação dos programas registrando as experiências e necessidades de adaptação cultural identificadas, por meio de diários cartográficos. Em setembro de 2013, após o Simpósio Internacional sobre Drogas: da Coerção a Coesão, a CGMAD realizou o Seminário Internacional sobre Prevenção para sensibilizar os coordenadores de saúde mental e gestores estaduais e municipais de saúde e educação sobre a importância de avaliação de efetividade das estratégias de prevenção. A Universidade de Brasília (UnB), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) realizaram a avaliação do processo de implementação dos três programas no Brasil e conduziram grupos focais e nominais para identificar os elementos dos programas a serem adaptados. No início de 2014, a equipe da CGMAD efetivou a adaptação cultural dos três programas a partir das necessidades identificadas ao longo do pré‐piloto para as suas primeiras versões brasileiras. O GBG foi base para a criação do Programa Jogo Elos ‐ Construindo Coletivos (a partir de 2016 denominado Programa Elos), o Unplugged para o #Tamojunto e o SFP para o Fortalecendo Famílias (a partir de 2016 denominado Famílias Fortes). As adaptações incluíram revisão da linguagem e conteúdo do material didático, revisão do formato de acompanhamento, criação de instrumentos de monitoramento (via FORMSUS) e uma primeira proposta de expansão dos programas por meio de multiplicadores locais, visando a transferência de tecnologia para os territórios garantindo a sua autonomia e sustentabilidade. As primeiras versões brasileiras dos programas foram implementadas já numa escala maior, abrangendo 11 municípios brasileiros, nas cinco regiões do Brasil. Além disso, em 2014, a Coordenação investiu em desenvolvimento de aulas complementares do programa #Tamojunto (com temáticas de raça e etnia, violência, identidade, gênero e saúde sexual e reprodutiva) e do componente familiar do Programa Elos ‐ ambos por meio de processos participativos, envolvendo parceiros de outros setores. As sessões de acompanhamento do programa Fortalecendo Famílias foram experimentadas em pequena escala. No final de 2014 e início de 2015, os três programas foram revisados novamente, devido às novas necessidades identificadas durante a ampliação territorial dos programas. O modelo de multiplicação dos programas foi aprimorado, por meio da elaboração de guias para os multiplicadores locais e revisão do processo de capacitação. Em 2015, expandiu‐se a implantação dos programas em novos serviços/equipamentos públicos nos municípios participantes e, por meio de parceria com a SENAD/MJ, deu‐se início à implantação em 10 novos municípios do estado de Ceará/CE. Na sequência, apresentamos em linhas gerais as dimensões fundamentais de cada programa, incluindo informações sobre as etapas de implantação no Brasil e impactos constatados.

Programa Jogo Elos: Construindo Coletivos (Good Behavior Game ‐ GBG) O GBG foi criado a partir da premissa de que as crianças com comportamentos disruptivos e agressivos tendem a desenvolver posteriormente problemas de saúde mental, ter dificuldades em fazer parte do coletivo e ter problemas relacionados ao uso abusivo de drogas. Por meio do jogo, os educandos são incentivados a desenvolver hábitos de sociabilidade e cooperação, reduzindo a ocorrências de conflitos em sala de aula. O GBG promove o sentimento de pertencimento a um grupo

social por meio de criação das condições para que a colaboração e aceitação mútua possam ser aprendidas pelas crianças em sala de aula. Além disso, a metodologia contribui para a desconstrução de estigmas dentro do ambiente de sala de aula e potencializa o papel do educador como um mediador de conflitos. O programa foi desenvolvido e testado pelos pesquisadores estadunidenses na década de 1960 com crianças em idade escolar. O acompanhamento em longo prazo mostrou que a participação no programa produziu efeitos na redução de uso e abuso de substâncias psicoativas, como também em outros aspectos da vida. Diminuiu cerca de 70% a frequência de conflitos entre os alunos em sala de aula; bem como redução na ocorrência de violência e bullying na escola e melhorou o desempenho escolar dos participantes. A implantação do Pré‐piloto do GBG no Brasil, intitulado Jogo Elos se deu em territórios de dois Estados da federação: São Paulo e Santa Catarina, conforme detalhamento abaixo:

Tabela 12. Alcance em números de escolas, educadores e educandos por território no Pré‐piloto do GBG (Jogo Elos) em números ‐ 2013

Pré‐piloto do GBG (Jogo Elos) em números (2013) Território Escolas Educadores Educandos São Paulo – SP 1 1 30 São Bernardo de Campo – SP 2 4 100 Florianópolis – SC 1 17 455 Tubarão – SC 2 13 239 TOTAL 6 35 824 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

No ano de 2014, a expansão do Programa Jogo Elos caracterizou‐se pela implantação do Piloto em novas escolas nos municípios participantes e ampliação do Programa em novos três estados do país.

Tabela 13. Alcance em números de escolas, educadores, turmas e educandos por território no Piloto do JOGO ELOS ‐ 2014

Piloto do JOGO ELOS em números (2014) Território Escolas Educadores Turmas Educandos Curitiba – PR 1 12 11 324 Florianópolis – SC 3 16 21 329 Fortaleza‐ CE 2 6 2 43 João Pessoa‐PB 2 6 4 96 São Bernardo do Campo – SP 3 12 11 304 São Paulo – SP 3 8 8 235 Taboão da Serra‐ SP 1 4 4 250 Tubarão – SC 6 14 16 294 TOTAL 21 78 77 1.875 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Dados de avaliação, realizada pela UNIFESP e UFSC, e de monitoramento do processo de implementação do Jogo Elos: Construindo Coletivos, mostraram que, na percepção dos educadores, o

programa contribuiu para o desenvolvimento de algumas habilidades de vida, aprimoramento da qualidade nas relações em sala de aula e trouxe impactos positivos na autopercepção do educador e em seu manejo de sala de aula:

 95% dos educadores afirmaram que o programa contribuiu para uma mudança de percepção positiva sobre si mesmos como educadores;

 85% dos educadores afirmaram organizar suas turmas em equipes com frequência ou sempre, enquanto no início 37,5% o faziam;

 64% dos professores afirmaram estar bastante ou totalmente contentes com o jogo;

Tanto os professores (60%), quanto os diretores (55%) consideram o Jogo Elos bastante ou totalmente útil para gerenciar o comportamento dos alunos em sala de aula. No ano de 2015 deu‐se a expansão do Programa em novos municípios do Ceará/CE. Além disso, duplicou‐se o número de escolas participantes e o programa atingiu mais de 2.500 educandos.

Tabela 14. Alcance em número de escolas, turmas e educandos por território no Piloto Jogo Elos ‐ 2015

JOGO ELOS em números (2015) Território Escolas Turmas Educandos Aracati‐CE 2 3 84 Barbalha‐CE 2 2 70 Camocim‐CE 2 3 84 Caucaia‐CE 2 4 108 Crateús‐CE 2 3 101 Florianópolis – SC 2 9 225 Fortaleza‐ CE 2 8 258 Iguatú‐CE 2 3 84 Juazeiro do Norte‐CE 2 2 60 Quixeramobim‐CE 2 3 74 São Bernardo do Campo – SP 3 13 390 São Paulo – SP 7 13 383 Taboão da Serra‐ SP 4 13 426 Tianguá‐CE 2 2 56 Tubarão – SC 5 11 198 TOTAL 41 92 2.601 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

#Tamojunto (Unplugged)

O programa Unplugged foi desenvolvido pelo Instituto EU‐DAP (European Drug Addiction Prevention Trial) a partir do Modelo de Influência Social Global, baseado no tripé: desenvolvimento de habilidades de vida, pensamento crítico em relação a informações e crenças normativas. A efetividade do programa foi avaliada num estudo controlado randomizado em sete países europeus entre 2004 e 2006, com estudantes de 12 a 14 anos. Em comparação com o grupo controle, os jovens que participaram do programa tinham uma probabilidade 30% menor de fumar cigarro diariamente e de experimentar uma intoxicação alcoólica (binge drinking), além da redução de 23% da probabilidade de

fazerem uso de maconha no último mês. Além disso, em relação ao uso do tabaco por adolescentes, o programa se mostrou efetivo ao prevenir a transição do não uso ou uso esporádico para o uso diário. A implantação do Pré‐piloto do Unplugged no Brasil se deu em territórios de dois Estados da federação: São Paulo e Santa Catarina, conforme detalhamento abaixo:

Tabela 15. Alcance em números de escolas, professores, turmas e educandos por território no Pré‐ piloto Unplugged ‐ #Tamojunto ‐ 2013

Pré‐piloto do Unplugged em números (2013) Território Escolas Professores Turmas Educandos São Paulo – SP 3 9 23 837 São Bernardo de Campo – SP 1 4 17 547 Florianópolis – SC 4 23 20 777 TOTAL 8 36 60 2.161 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS Na avaliação do pré‐piloto, a UNIFESP e UFSC realizaram um estudo quasi‐experimental sobre efetividade do programa, que demonstrou que os educandos que não passaram pelo programa aumentaram o uso de drogas num porcentual maior do que os que participaram. O binge drinking (tomar mais que 5 doses numa ocasião) diminuiu entre os participantes do Unplugged, em relação ao grupo controle. No ano de 2014, a implantação do Programa Piloto #Tamojunto caracterizou‐se pela significativa expansão do número de escolas e de educandos participantes, abrangendo 12 municípios das cinco regiões do Brasil.

Tabela 16. Alcance em números de escolas, professores, profissionais da saúde, turmas e educandos por território do #Tamojunto ‐ 2014

Piloto do #Tamojunto em números (2014) Território Escolas Professores Profissionais Turmas Educandos da Saúde Curitiba – PR 12 22 27 55 1.954 Cruzeiro do Sul‐ AC 3 4 6 5 157 Distrito Federal ‐ DF 6 16 5 35 1.072 Florianópolis – SC 12 29 8 35 1.070 Fortaleza‐ CE 13 42 11 48 1.456 João Pessoa‐PB 18 33 17 39 1.071 Rio Branco‐AC 4 8 5 12 481 Rodrigues Alves – AC 1 2 2 2 65 São Bernardo do Campo – SP 12 25 12 47 1.360 São Paulo – SP 39 79 33 113 3.619 Taboão da Serra ‐ SP 6 21 20 31 1.072 Tubarão – SC 4 8 6 10 212 TOTAL 130 289 152 432 13.589 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

A efetividade do Programa #Tamojunto na prevenção do uso e abuso de álcool e outras drogas foi avaliada por meio de estudo controlado randomizado realizado pela UNIFESP e UFSC. Tal processo

incluiu etapa pré‐teste (antes do início do programa) e pós‐teste (no final de 2014 e em 2015). Os resultados estarão disponíveis somente em 2016. Os dados de monitoramento do processo da implementação do #Tamojunto em 2014, coletados por meio de formulários FORMSUS preenchidos pelos professores, multiplicadores locais e formadores, demonstraram que:

 Dos 289 professores que participaram na implementação do programa em 2014, somente 5 desistiram (1,7%);  64.75% dos professores relatam que utilizaram algumas técnicas do programa #Tamojunto em outras aulas;  Os professores relatam que os educandos estão mais receptivos ao convívio com eles para além do programa (82% dos relatos); e  Os professores relataram que o programa contribuiu para ampliar positivamente a percepção sobre si mesmo como educador sempre (53% dos relatos) e frequentemente (44% dos relatos).

No ano de 2015 deu‐se continuidade à expansão do Programa em novos municípios do Ceará/CE, bem como dos demais estados participantes. Para além disso houve significativa ampliação do número de profissionais (saúde e educação) participantes e o programa atingiu quase 20.000 educandos.

Tabela 17. Alcance em números de escolas, professores, turmas, educandos, profissionais da saúde, multiplicadores locais por território do #Tamojunto ‐ 2015

Piloto do #TAMOJUNTO em números (2015) Território Escolas Professores Turmas Educandos Profissionais Multiplicador da Saúde es locais Curitiba – PR 11 28 49 1.471 15 5 Cruzeiro do Sul‐ AC 7 12 15 418 28 8 Rio Branco‐AC 7 28 33 1.190 10 Rodrigues Alves – 1 1 1 25 2 AC Distrito Federal 7 11 39 1.282 10 4 Florianópolis – SC 17 38 39 1.164 35 12 Tubarão – SC 3 2 4 76 4 Fortaleza‐ CE 17 26 43 1.365 35 4 9 municípios do 16 19 28 928 9 estado Ceará João Pessoa‐PB 18 38 54 1.377 15 5 São Bernardo do 13 17 46 1.554 239 2 Campo – SP São Paulo – SP 63 142 212 7.527 62 Taboão da Serra ‐ 5 26 22 896 8 SP TOTAL 185 388 585 19.273 377 136 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Fortalecendo Famílias / Famílias Fortes (Strengthening Families Programme 10‐14 – SFP)

O Strengthening Families Programme 10‐14 (SFP) é uma intervenção com famílias, que visa reduzir os fatores de risco do uso e abuso de substâncias por adolescentes e construir ou fortalecer os vínculos familiares, entendidos como fatores de proteção contra o abuso de álcool, tabaco e outras drogas. O programa prevê o desenvolvimento das habilidades parentais, tal como demonstrar apoio e suporte aos filhos, e ensina as práticas para estabelecimento de limites e regras de convivência entre os familiares. Por meio de diálogo entre os adultos e adolescentes, as famílias melhoram a comunicação e fortalecem os vínculos. O programa foi criado nos anos 1970 por pesquisadores da Universidade de Utah, nos Estados Unidos. Em 1993, o programa foi adaptado e aplicado pela Universidade Oxford Brooks, no Reino Unido em 442 famílias em grande maioria economicamente desfavorecidas. A pesquisa estruturada avaliou diversos fatores de risco e proteção antes do início do programa e até 2 anos depois. A comparação dos dados pré e pós‐teste mostrou que todos os participantes, como os jovens tanto os adultos, melhoraram os vínculos familiares. Os jovens ficaram mais dispostos a fazer novas amizades, aumentaram seus círculos sociais e desenvolveram a resistência às pressões para envolvimento em práticas criminais como furtos e roubos. Pesquisadores da Oxford Brooks relatam que os jovens que participaram do SFP tiveram 30% menor chance de fazer o uso abusivo de álcool. Além disso, os dados mostraram uma redução de agressividade de todos os participantes, tanto pais como jovens. Os resultados indicaram ainda melhoria da qualidade dos vínculos familiares, maior interesse e participação dos pais nas atividades dos filhos e melhorias no rendimento escolar dos jovens. A implantação do Pré‐piloto do SFP no Brasil se deu especificamente no território do Distrito Federal, conforme detalhamento abaixo:

Tabela 18. Alcance em números de grupos e famílias, por território por território no Pré‐piloto do Fortalecendo Famílias ‐ 2013

Pré‐piloto do SFP em números (2013) Território Grupos Famílias

Sobradinho – DF 2 13 Taguatinga – DF 2 20 Ceilândia – DF 1 10 Gama Leste – DF 1 8 Núcleo Bandeirante – DF 1 5 Paranoá‐DF 1 8 TOTAL 8 64 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Os dados da avaliação do pré‐piloto, realizada pela Universidade de Brasília (UnB), demonstraram que os jovens e seus familiares identificaram‐se com as atividades e fizeram ótima adesão às ações. Os participantes apresentaram bons níveis de participação, satisfação com os procedimentos e apreciação dos temas percebidos como relevantes para a própria vida. No ano de 2014, a implantação do Programa Piloto Fortalecendo Famílias caracterizou‐se pela expansão dos territórios participantes, abrangendo cinco estados do país, assim como a ampliação do número de famílias envolvidas.

Tabela 19. Alcance em números de facilitadores, grupos e famílias por território no Piloto do Fortalecendo Famílias ‐ 2014

Piloto Programa Fortalecendo Famílias em números (2014) Território Facilitadores Grupos Famílias Cruzeiro do Sul ‐ AC 17 1 7 Distrito Federal 85 9 50 Florianópolis ‐ SC 56 1 11 Fortaleza ‐ CE 30 8 58 Mâncio Lima ‐ AC 4 ‐ ‐ Rio Branco‐AC 35 1 7 Rodrigues Alves ‐ AC 2 ‐ ‐ São Paulo‐SP 32 ‐ ‐ TOTAL 262 20 133 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

A partir do processo de monitoramento do Programa Fortalecendo Famílias em 2014, constatou‐se que 56% dos profissionais se sentiram confortáveis na implementação do programa e 24% muito confortáveis. Numa escala de 1 a 5 (sendo 5 o máximo), 32% dos participantes avaliaram que o programa contribuiu no nível 4 para o fortalecimento dos vínculos da família com o serviço, e para 44% atingiu o nível máximo. No ano de 2015 deu‐se continuidade à expansão do Programa em novos municípios do Ceará/CE, bem como em novos estados e municípios. Para além disso houve significativa ampliação do número de grupos e o programa praticamente triplicou o número de famílias participantes.

Tabela 20. Alcance em números de facilitadores, grupos e famílias por território no Piloto do Fortalecendo Famílias ‐ 2015

Programa Fortalecendo Famílias em números (2015) Território Facilitadores Grupos Famílias Fortaleza ‐ CE 37 7 36 10 municípios de Ceará 35 11 115 Guajará‐AM 3 1 9 Região Juruá ‐ AC 36 10 72 Rio Branco‐AC 14 6 37 São Bernardo do Campo‐SP 25 5 37 São Paulo‐SP 34 10 60 TOTAL 184 50 366 Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Perspectivas e Desafios Já com os programas adaptados, aponta‐se como desafio para o 2016 o desenvolvimento de um modelo sustentável de disseminação com qualidade e fidelidade, para garantir a replicação de seus resultados de efetividade em larga escala. Em 2015, iniciou‐se uma parceria com FIOCRUZ para criação de uma plataforma online de educação à distância, com vistas à capacitação dos profissionais. O formato e a metodologia de capacitação precisam ser revistos, integrando os componentes presenciais

e virtuais. Além disso, em 2015, a CGMAD iniciou o diálogo com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) sobre o possível impacto dos programas na ruptura do ciclo de reprodução de desigualdades. A implementação dos programas de prevenção foi inserida no Plano Plurianual 2016‐2019, pactuando‐ se metas dos Ministérios da Saúde, Educação, Desenvolvimento Social e Justiça. Para 2016, a ampliação dos programas foi pactuada em todos os municípios participantes e a implementação dos programas está conduzida numa parceria com a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça.

O Conselho Nacional de Políticas Sobre Drogas (CONAD)

A CGMAD tem desenvolvido uma série de atividades e ações integradas com a SENAD/MJ12, no âmbito da política pública brasileira sobre drogas. Considerando as disposições da Lei nº 11.343/2006 e o Decreto nº 5912/2006, o Conselho Nacional de Políticas Sobre Drogas (CONAD) constitui‐se como um foro importante de construção da política, tendo abordado no período de gestão aludido neste relatório: a questão da propaganda de bebidas alcoólicas; o uso de canabinóides para tratamentos de saúde; a regulamentação das Comunidades Terapêuticas; a discussão sobre o cenário internacional (por ocasião da realização da UNGASS); o uso do ritualístico e religioso do Cacto Peyote. Sobre o uso de canabidiol para tratamentos de saúde, o CONAD promoveu uma audiência pública com participação de representantes de diferentes setores da sociedade (profissionais médicos, familiares e representantes do governo federal) e fez gestões junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para simplificação do processo de importação do produto. O CONAD manifestou‐se ainda sobre outros temas como a retirada dos filhos de mulheres que fazem uso de drogas e manifestou preocupação com a publicação do Decreto Legislativo (PDS) nº 52/2014 que suspende os efeitos da RDC Nº 52, de 6 de outubro de 2011, que proibiu a fabricação, importação, exportação, manipulação, prescrição e o comércio de remédios com as substâncias femproporex, anfepramona e mazindol na fórmula. O processo de regulamentação das Comunidades Terapêuticas foi uma das questões que mais ocupou a pauta do Conselho nos últimos anos. O Conselho avaliou inicialmente que as normatizações existentes sobre o funcionamento das Comunidades Terapêuticas, como a Portaria nº 131/2012 e a RDC‐ANVISA nº 29/2011, eram insuficientes. Entre as atividades do CONAD, foi composta uma comissão de trabalho para construção da minuta, além da realização de duas audiências públicas e uma consulta pública sobre o tema. Entre os aspectos que presentes na Resolução nº 01/2015 do CONAD, devem ser destacados os seguintes pontos: As Comunidades Terapêuticas constam na Resolução nº 01/2015 como entidades “de interesse e apoio das políticas públicas de cuidados, atenção, tratamento, proteção, promoção e reinserção social”. No entanto não estão presentes na tipificação nacional de serviços socioassistenciais do SUAS e não são definidas como estabelecimentos de saúde, o que representa um desafio no processo de articulação, uma vez que as políticas sociais (como SUS e SUAS) seguem diretrizes de territorialização e definição de população adscrita. Outro aspecto relevante é a ausência de procedimentos de saúde por parte das entidades, sendo reafirmado na resolução do CONAD o texto da RDC 29/2011 da ANVISA que no parágrafo único do Art.1º define que: “O principal instrumento terapêutico a ser utilizado para o tratamento das pessoas com transtornos decorrentes de uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas deverá ser a convivência entre os pares, nos termos desta Resolução” (BRASIL, 2011e).

12 Entre as ações destacam-se o Projeto Redes, a elaboração de documentos de orientação como o “Guia Estratégico para o Cuidado de Pessoas com Necessidades Relacionadas ao Consumo de Álcool e Outras Drogas”, assim como a elaboração do PPA transversal 2016-2019.

Assim, não deverão ocorrer internações compulsórias nas Comunidades Terapêuticas, tendo em vista que não são estabelecimentos hospitalares e a Resolução 01/2015 prevê o acolhimento nas Comunidades Terapêuticas sempre de forma voluntária. Um desafio que se coloca ao CONAD nesse ponto é a construção de formas de cadastrar e monitorar as atividades de tais entidades, sendo que o governo federal tem financiado a atividade das Comunidades Terapêuticas por meio de editais da SENAD/MJ. Tendo em vista a complexidade da política sobre drogas no país, coloca‐se, também como desafio a revisão da composição do referido Conselho a exemplo do funcionamento de outros conselhos de políticas sociais, tais como o Conselho Nacional de Saúde e Conselho Nacional de Assistência Social. No que se refere ao debate internacional, em 2012 o CONAD contribuiu para a construção do documento “Cenários dos problemas das drogas nas Américas 2013‐2025”. A colaboração para o documento destinado à Organização dos Estados Americanos (OEA) favoreceu a articulação entre o Ministério das Relações Exteriores e as construções do campo da saúde e assistência social sobre o tema, indicando a mudança do debate sobre drogas, anteriormente mais centrado em ações punitivas e médicas para uma concepção em que se destacam a defesa e garantia de direitos humanos. Ainda sobre o cenário internacional, em 2015, a Assembleia Especial da Organização das Nações Unidas (UNGASS) foi tema de discussão e consulta pública no CONAD, resultando em documento de recomendações para tal evento, que será realizado em abril de 2016 com o tema das drogas, reiterando a posição brasileira de construção de políticas sociais de afirmação dos direitos humanos.

Ações no Legislativo com o tema de Álcool e Outras Drogas

A CGMAD foi convidada para participar de inúmeras audiências públicas na Câmara Legislativa e Senado Federal para compartilhar com os legisladores e fornecer informações sobre a política de saúde mental, álcool e outras drogas para possibilitar construir sugestões relativas ao tema que estejam em consonância com os princípios e diretrizes do SUS, Reforma Sanitária e Reforma Psiquiátrica Brasileira. Segue, abaixo, quadro com algumas audiências com participação da CGMAD.

Quadro 4. Audiências Públicas na Câmara Legislativa e Senado Federal com participação da CGMAD

Projeto de Lei (PL) Data Tema Participação Link das notas taquigráficas Segurança Pública E Política de Álcool e Combate Ao Crime 16/09/2015 Alexandre Trino Não disponibilizada outras Drogas Organizado Comissão Especial ‐ PL 6.583/13 ‐ Estatuto 04/06/2014 Estatuto da Família Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/9zWD1j da Família Audiência pública destinada à discussão da Terapia Comunitária Comissão de Integrativa e das Seguridade Social e 15/05/2014 Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/NOm93c políticas públicas: Família tecnologia social para saúde e educação em áreas sociais Comissão de Serviços Substitutivos Seguridade Social e 17/12/2013 Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/VihoN9 em Saúde Mental Família Esclarecimentos sobre a Comissão de execução dos projetos e Seguridade Social e 14/06/2012 Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/BOUYKN das políticas públicas de Família competência do SISNAD Parecer ao Projeto de Lei Comissão Especial ‐ nº 7.663, de 2010, que PL 7663/10 ‐ Sistema 05/06/2012 acrescenta e altera Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/F8PbMp Nac. Políticas sobre dispositivos à Lei nº 11. Drogas 343 Seminário Nacional da Comissão Especial ‐ Comissão Especial de Políticas Públicas de 01/09/2011 Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/Cm359z Políticas Públicas de Combate às Drogas Combate às Drogas Debate acerca da Comissão Especial ‐ elaboração do Plano Políticas Públicas de 09/08/2011 Plurianual e do Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/PxPOfj Combate às Drogas programa de enfrentamento ao crack

Comissão Especial ‐ Relançamento da Frente Políticas Públicas de 06/07/2011 Parlamentar Mista de Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/WcyfkX Combate às Drogas Combate ao Crack

Políticas de assistência e Conjunta ‐ de afirmação de direitos Seguridade Social / 12/04/2011 dos portadores de Dr. Roberto Tykanori http://goo.gl/tTfLGh Direitos Humanos transtorno mental no Brasil

Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Câmara dos Deputados (http://www2.camara.leg.br/) e Senado Federal (http://www12.senado.leg.br)

Eventos e Produções Técnicas

A temática sobre álcool e outras drogas esteve presente em um volume significativo de eventos e produções técnicas como se poderá verificar a seguir:

Quadro 5. Produções técnicas no campo de álcool e outras drogas entre 2011‐2015

Ano Projeto Ação CGMAD Público‐alvo Texto Orientador contendo discussão acerca das ações Municípios que Oficina de Alinhamento do e serviços, bem como a pactuaram o Programa 2012 Programa Crack, é possível metodologia integrada de “Crack, É possível vencer (1ª Edição), 2012 abordagem do fenômeno Vencer” do uso de álcool e outras drogas Manual do Programa Apresentação das diretrizes Municípios elegíveis Crack é Possível vencer. e as estratégias propostas para a pactuação do 2013 Enfrentar o Crack. pelo Programa; bem como Programa “Crack, É Compromisso de Todos, as ações e serviços da RAPS possível Vencer” 2013 Organização do material Agentes da polícia didático em parceria com a Curso de Tópicos Especiais comunitária de todos Secretaria Nacional de de Policiamento e Ações os municípios que 2013‐14 Segurança Pública Comunitária (TEPAC), 2013 pactuaram o Programa (SENASP/MJ) sobre Redes e 2014 “Crack, É possível de Atenção e Cuidado a Vencer” usuários de crack Curso SUPERA ‐ Sistema para detecção do Uso Organização do material abusivo e dependência de didático sobre a Política Profissionais das áreas substâncias Psicoativas: Nacional de Saúde Mental e 2014 de saúde e assistência Encaminhamento, a Organização da Rede de social intervenção breve, Atenção psicossocial no Reinserção social e Sistema Único de Saúde Acompanhamento, 2014 Líderes comunitários e profissionais dos Curso Prevenção Dos conselhos municipais, Texto sobre a Política Problemas Relacionados que atuam em várias nacional de saúde mental e Ao Uso De Drogas: áreas, entre elas: 2015 a rede de atenção Capacitação Para saúde, educação, psicossocial no Sistema Conselheiros e Lideranças assistência social, Único de Saúde. Comunitárias, 2015 proteção dos direitos da criança e do adolescente Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS

Seminário Internacional de Especialistas sobre políticas de saúde pública para o consumo de Crack (2012)

Evento realizado em parceria com a OPAS/OMS, com a participação de profissionais com reconhecida contribuição na área de álcool e outras drogas, gestores do SUS e pesquisadores nacionais

e internacionais, totalizando aproximadamente 40 pessoas. Pautou‐se o estado da arte das atuais políticas de saúde para o tratamento à dependência de drogas, em especial o crack, com base na experiência brasileira e no cenário internacional. Durante o Seminário identificou‐se a necessidade de fortalecimento e alinhamento conceitual entre os diferentes setores da sociedade brasileira que se dedicam ao tema, tais como a Universidade, entidades da Sociedade Civil e os profissionais/gestores do SUS. Os resultados da revisão sobre a produção acadêmica relacionada ao campo revela, ainda, a necessidade de ampliação da pesquisa, especialmente no que se refere à avaliação da eficácia de ações de redução de danos, bem como da avaliação da viabilidade e identificação de desafios nas diferentes regiões do país para sua implementação.

Simpósio Internacional sobre Drogas: da Coerção à Coesão, em Brasília/DF (2013)

Evento realizado na parceria entre o Ministério da Saúde, Ministério da Justiça, do UNODC e da Organização Pan‐Americana da Saúde (OPAS), que contou com a participação de 500 pessoas dentre representantes Instituições de Ensino Superior, trabalhadores/gestores dos campos da saúde, educação, assistência social, justiça, assim como centrais sindicais, organizações não governamentais, representantes da imprensa e Serviço Social da Indústria (SESI). Houve participação também de Coordenadores de Saúde Mental de Estados, Capital e Município de mais de 200 mil habitantes. O Fortalecimento e ampliação do debate propiciou um espaço importante de troca para a produção de ações integradas no âmbito das políticas públicas sobre drogas, a perspectiva baseada no equilíbrio entre as ações de prevenção, proteção social, atenção à saúde e segurança pública, com vistas à maior coesão da sociedade brasileira.

I Congresso Internacional de Prevenção dos Problemas Relacionados ao Uso de Drogas (PREVINE) (2014) Constituiu‐se como um espaço de compartilhamento de conhecimento e boas práticas sobre políticas sociais, intervenções no contexto familiar e comunitário, considerando as situações de vulnerabilidade, regulação da comercialização de drogas legais e o combate ao estigma em campanhas informativas. Contou com a participação de aproximadamente 700 pessoas, incluindo trabalhadores e gestores públicos, pesquisadores e sociedade civil.

Guia Estratégico para o Cuidado de Pessoas com Necessidades Relacionadas ao Consumo de Álcool e Outras Drogas: Guia AD (2015)

Publicação resultante da parceria entre a Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, com a Organização Pan‐americana de Saúde (OPAS), Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) e Secretaria Nacional de Política Sobre Drogas (SENAD) do Ministério da Justiça. O documento propôs‐se a problematizar e orientar ações dos trabalhadores do SUS no âmbito da RAPS, para a abordagem e cuidado às necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e outras drogas. É importante salientar que foi produzido em consonância com as diretrizes de documentos nacionais e internacionais sobre promoção, prevenção e cuidado.

Campanha da Promoção da Saúde no SUS ‐ Política Nacional de Promoção da Saúde (2015)

No âmbito da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) foi criado em 2015 um sítio eletrônico destinado à disponibilização de a produção de informações e conteúdos voltados à população em geral, para encorajar hábitos saudáveis e divulgação dos serviços existentes no SUS que atuem no incentivo: à alimentação saudável; à redução de consumo de álcool; à atividade física,

controle do tabagismo; à segurança no trânsito; à cultura de paz; ao ambiente saudável e ao parto normal. A Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas produziu informações oficiais úteis vinculadas ao tema de incentivo a redução de consumo de álcool. A campanha está trabalhando com o conceito positivo de saúde, evitando o tom culpabilizador do indivíduo no sentido de que a promoção da saúde considere a autonomia e a singularidade dos sujeitos, das coletividades e dos territórios.

Alianças Estratégicas e Parcerias

A complexidade do tema de álcool e outras drogas apontou a necessidade de estabelecer novos arranjos institucionais. Neste sentido, a CGMAD foi estabelecendo parcerias internacionais, nacionais com interesses comuns de ampliar e qualificar o cuidado para os usuários de álcool e outras drogas e seus familiares. Abaixo, listamos algumas ações desencadeadas a partir das parcerias.

A Organização Pan‐americana OPAS/OMS no Brasil e o Escritório das Nações Unidas para Drogas e Crime – UNODC

O Brasil tem desenvolvido diferentes ações de cooperação técnica e articulação em conjunto com a Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, considerando que a Política Nacional de Saúde Mental tem obtido um significativo reconhecimento internacional. Segue, abaixo, algumas ações realizadas em conjunto: • Elaboração de Nota Técnica da OPAS/OMS no Brasil sobre internação involuntária e compulsória de pessoas que usam drogas13; • Realização de eventos conjuntos sobre o tema da RAPS e álcool e outras drogas no Brasil; • Participação de eventos internacionais organizados pela OMS e UNODC com intuito de compartilhar e trocar experiências sobre ampliação da oferta de serviços e fortalecimento de políticas públicas que respeitem os direitos dos usuários de álcool e outras drogas e seus familiares; • Resposta a relatórios e indicadores internacionais, tais como: o Atlas de Saúde Mental (OMS) o Atlas Substance Use (OMS) o AnnualReportQuestionnaire – UNODC o Unrecorded Alcohol Comsumption Questionnaire (OMS) o Mortalidade atribuível ao álcool (OMS) o Protocolo de São Salvador o OMS Saúde Mental o Cuestionario mundial de la OMS para el 2015 sobre las políticas relativas al alcohol.

Coordenação Nacional de Tuberculose/Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS)

Promoveu‐se o desenvolvimento de ações de qualificação sobre o tema de Redução de Danos e diálogo sobre a RAPS junto à equipe da Coordenação Nacional de Tuberculose, com a finalidade de fomentar a construção de possibilidades de ações no território relacionadas às populações vulneráveis

13 http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=3206:nota-tecnica-opas- oms-no-brasil-sobre-internacao-involuntaria-compulsoria-pessoas-que-usam-drogas&catid=1016:bra- 01-noticias&Itemid=875

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que fazem uso de álcool e outras drogas, que incidam sobre a alta incidência e a mortalidade por tuberculose. A parceria prevê, também, a participação em mesa de eventos e revisão em conjunto do material técnico sobre tuberculose e crack.

Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais /SVS)

Aproximação com a equipe da Coordenação de Prevenção e Articulação Social tem se dado com o objetivo de construir de estratégias relacionadas aos agravos produzidos pelas DST/Aids e Hepatites Virais entre as pessoas que usam drogas. Para tanto, a CGMAD participou da Reunião sobre estratégias de prevenção às DST/AIDS/HV às pessoas que usam drogas e do XI Encontro Nacional de Redução de Danos, em novembro de 2014. No ano de 2015, compôs o Grupo de Trabalho Prevenção às DST, Aids e Hepatites Virais às pessoas que usam drogas.

Coordenação Geral de Doenças de Agravos não‐transmissíveis CGDANT/SVS

A CGMAD tem construído algumas ações em conjunto com a Coordenação Geral de Doenças de Agravos não‐transmissíveis relacionadas, sobretudo, ao tema do álcool, dentre as quais destacamos: participação na elaboração conjunta de pareceres técnicos sobre o tema do álcool e transito para o Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN), eventos e álcool e trânsito; e acompanhamento e monitoramento das metas do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não‐Transmissíveis (DCNT) no Brasil. Esse Plano tem vigência 2011‐2022 para o enfrentamento, priorização de ações e investimentos e uma das metas nacionais propostas foi à redução das prevalências de consumo nocivo de álcool.

Programa Saúde na Escola (PSE) /Departamento da Atenção Básica (DAB)

A CGMAD compôs o Grupo de Trabalho Intersetorial (GT) instituído para alinhamento conceitual acerca da Promoção de Saúde no âmbito da saúde mental, álcool e outras drogas no ambiente escolar e do componente ação psicossocial. Foi elaborado um caderno sobre o tema de álcool e outras drogas com o objetivo oferecer subsídios para os representantes do Grupo de Trabalho Intersetorial (GTI) do PSE e assim fortalecer, as estratégias das ações intersetoriais junto aos profissionais de educação e saúde dos territórios de responsabilidade compartilhada. Esse GT construiu ações psicossociais a serem desenvolvidas no ambiente escolar, em parceria com a atenção básica.

Departamento Penitenciário Nacional (DEPEN)/Ministério da Justiça

Há necessidade de construir estratégias para o atendimento psicossocial no contexto do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, considerando como aspectos fundamentais: a orientação e formação das equipes de saúde no sistema penitenciário para promover a atenção integral à saúde da população privada de liberdade contemplando a promoção da saúde e o controle dos agravos prevalentes em saúde mental, álcool e outras drogas, assim como ações de proteção e assistência; e a gestão das ações de saúde no sistema penitenciário, de modo a estabelecer uma dinâmica que abranja as demandas em todos os níveis de atenção.

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5.4 AÇÕES RELACIONADAS AO PÚBLICO INFANTOJUVENIL

O tema da saúde mental de crianças e adolescentes ainda é periférico em grande parte das agendas da saúde mental. Historicamente tais ações foram delegadas aos setores de educação e assistência social, circunscritas a um ideário de proteção que, paradoxalmente, redundou em um modelo com forte tendência à institucionalização e em uma concepção segmentada da população infantojuvenil. A Coordenação Geral de Saúde Mental (CGMAD) do Ministério da Saúde tem centrado esforços para que a Política Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil dialogue com o princípio da prioridade absoluta, proposto pela Constituição Federal de 1988, pautado na doutrina da proteção integral e fundamentado no Direito de Crianças e Adolescentes, previstos no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), e garanta, no território, o cuidado integral. Para a devida concretização dessas dimensões normativas, são fundamentais iniciativas como a qualificação dos trabalhadores que atuam na RAPS, na atenção direta ou indireta a crianças e adolescentes, a sensibilização pelos Grupos Condutores Estaduais, Regionais e Municipais da RAPS, pautando a temática, para a garantia efetiva de atenção diferenciada para crianças e adolescentes em seus equipamentos, respeitando direitos de desenvolvimento, participação e proteção. Os pontos de atenção da RAPS, na atenção em saúde mental, álcool e outras drogas de crianças e adolescentes, devem assumir, dentro da perspectiva que hoje rege a política de saúde mental, uma função social que extrapola o fazer meramente técnico do tratar. É preciso incluir ações como acolher, escutar, cuidar, possibilitar ações emancipatórias, enfrentar estigmas e determinismos e melhorar a qualidade de vida das pessoas, tendo‐as como seres integrais com direito à plena participação e inclusão em sua comunidade, partindo de uma rede de cuidados que leve em conta as singularidades de cada um e as construções que cada sujeito faz a partir de suas condições. No período de 2011 a 2015, foram diversas as iniciativas e as ações implementadas para ampliação do acesso e qualificação do cuidado psicossocial de crianças e adolescentes, dentre as quais destacamos:

Fórum Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil

Em novembro de 2012 foi realizada a IX edição do Fórum Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil, em Brasília – DF, com presença de 150 representantes das instituições‐membro e convidados, entre representantes de movimentos sociais, lideranças de adolescentes e jovens, profissionais da saúde mental, em especial trabalhadores dos Centros de Atenção Psicossocial, gestores municipais e estaduais de saúde, promotores do Ministério Público nos Estados, instituições universitárias e entidades de defesa dos direitos de crianças e adolescentes. O IX Fórum teve como tema “Desafios para o campo da infância e juventude no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial ‐ RAPS”. A discussão pretendeu qualificar o debate sobre a RAPS e seus pontos de atenção, formular caminhos para ampliação do acesso à criança e adolescente, qualificar a interface com o sistema de garantia de direitos e o protagonismo juvenil. Entre os temas debatidos, tiveram destaque ainda questões relacionadas ao uso indiscriminado de psicofármacos, autismo e a preocupação com os processos de institucionalização de crianças e adolescentes com demandas relacionadas ao uso de drogas. Em conformidade com a recomendação do IX Fórum, no ano de 2013, aconteceram Fóruns descentralizados, contemplando quatro das cinco regiões do Brasil. Da mesma forma que o nacional, os Fóruns Regionais caracterizaram‐se de forma intersetorial e foram compostos pelos diferentes atores necessários aos avanços do campo da infância e juventude. Em 2014, foi lançado o “Fórum Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil – recomendações 2005 a 2012”14. Este documento de fundamental importância revela os caminhos da política nacional

14 A publicação poderá ser visualizada na Biblioteca Virtual em Saúde, do Ministério da Saúde, através do link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/forum_nacional_saude_mental_infantojuvenil.pdf

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de saúde mental infanto‐juvenil do Brasil, construído de forma legítima e compartilhada com atores de diferentes lugares. O compilado traz a importância do papel dos fóruns de saúde mental, como também as complexidades da articulação do campo de saúde mental com a Justiça, a Assistência Social e a Educação, entre outros campos, para a construção de uma rede efetiva de atenção à saúde mental de crianças e adolescentes. O debate com representantes dos diversos setores e representantes da rede de Centros de Atenção Psicossocial infantojuvenis (CAPSi) do Brasil apontou a necessidade de abordar temas importantes como a articulação entre Saúde, Educação, Justiça, Assistência Social, não somente na gestão federal, mas também nas gestões estaduais e municipais, para construção da melhoria do cuidado às crianças e adolescentes.

Atenção Psicossocial a Crianças e Adolescentes na Rede de Atenção Psicossocial ‐ Tecendo Redes para Garantir Direitos

A partir de 2012, realizamos encontros e reuniões sistemáticas junto à Comissão da Infância Juventude e Comissão de Defesa dos Direitos Fundamentais do Conselho Nacional do Ministério Publico (CNMP) e com as Coordenações Gerais de Saúde da Criança, do Adolescente e Jovem/Ministério da Saúde, com o intuito de articular as ações de Saúde Mental infantojuvenil e o Ministério Público e construir um material que auxiliasse a atuação dos operadores do direito e os trabalhadores do SUS. Em 2014, tivemos o lançamento do documento “Atenção Psicossocial a Crianças e Adolescentes no SUS: Tecendo Redes para Garantir Direitos”15. Houve evento de lançamento estadual do documento em alguns Estados da Federação como Rio Grande do Sul, Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Roraima, Bahia, Mato Grosso do Sul, Ceará, Amapá, Pará e Pernambuco. O documento foi elaborado para os profissionais que atuam no sistema de garantia de direitos de crianças e adolescentes, promotores de justiça, defensores públicos, juízes, gestores e profissionais de saúde, especialmente os da RAPS. O objetivo dessa publicação foi de estabelecer linguagem e entendimentos comuns que possam fazer avançar o acesso e a qualificação das ações voltadas à população de crianças e adolescentes nos âmbitos jurídicos e de atenção à saúde, com ênfase na atenção psicossocial.

Atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias

No ano de 2013 foi publicada a “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único De Saúde16”. O lançamento se deu no I Congresso Brasileiro dos Centros de Atenção Psicossocial na RAPS, em abril do mesmo ano. Este documento dirige‐se a gestores e profissionais RAPS e objetiva contribuir para a ampliação do acesso e a qualificação da atenção às pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) e suas famílias. A construção do material decorreu de esforços de um Grupo de Trabalho, constituído em dezembro de 2011, composto por representantes de universidades, da sociedade civil, gestores e profissionais de RAPS locais do SUS, coordenado pela CGMAD. Em 2015, houve uma nova tiragem do material, com 80 mil exemplares, que foram distribuídos para todos os Estados da Federação, chegando aos conselhos estaduais e municipais de saúde, associação de usuários e familiares, CAPS de diferentes modalidades, secretarias de saúde municipais e estaduais, pontos da atenção básica entre outros estabelecimentos. Ainda no ano de 2013, em conjunto com a Coordenação de Saúde da Pessoa com Deficiência, houve a publicação da Portaria GM/MS nº 962/2013, que instituiu o Comitê Nacional de Assessoramento para Qualificação da Atenção à Saúde das Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo no âmbito do Ministério da Saúde. As competências do Comitê são: I ‐ promover a articulação

15 A publicação poderá ser visualizada na Biblioteca Virtual em Saúde, do Ministério da Saúde, através do link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_psicossocial_criancas_adolescentes_sus.pdf 16 A publicação poderá ser visualizada na Biblioteca Virtual em Saúde, do Ministério da Saúde, através do link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf

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e o alinhamento entre os campos da reabilitação e da atenção psicossocial para qualificação da atenção às pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo no âmbito do SUS; II ‐ promover a difusão de informações que possam subsidiar o debate sobre ações inclusivas, considerando os princípios dos Direitos Humanos, da Reforma Psiquiátrica e da Convenção Internacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência, aprovada nos termos do Decreto nº 6.949, de 25 de agosto de 2009; e III ‐ realizar o balanço semestral do desenvolvimento das ações para a qualificação da atenção à saúde das pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo no âmbito do SUS.

Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei, em Regime de Internação e Internação Provisória (PNAISARI)

Em 2014, a Coordenação Geral de Saúde do Adolescente e do Jovem/SAS, em conjunto com a CGMAD, lançou a Portaria GM/MS nº 1082/2014, que redefine as diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei, em Regime de Internação e Internação Provisória (PNAISARI), incluindo‐se o cumprimento de medida socioeducativa em meio aberto e fechado; e estabelece novos critérios e fluxos para adesão e operacionalização da atenção integral à saúde de adolescentes em situação de privação de liberdade, em unidades de internação, de internação provisória e de semiliberdade. O objetivo da Política consiste na garantia de acesso aos serviços de saúde por meio da reorganização desses serviços, de forma a inserir o adolescente em conflito com a lei nas redes de atenção a saúde. Aciona, como estratégia, a Rede da Atenção Primária – como componente das RAPS ‐ , de modo a garantir ações de promoção, prevenção de agravos e recuperação da saúde. Dessa forma, a Atenção Básica passa a ser a principal referência para as unidades socioeducativas, sob a seguinte estrutura: até três profissionais vinculados às unidades básicas de saúde da região da qual faz parte da unidade socioeducativa, mantidos financeiramente com o fim de realizar ações de matriciamento junto aos técnicos do sistema socioeducativo. A finalidade principal é magnetizar o lado de fora da unidade, dando ainda maior sentido ao histórico princípio da incompletude institucional, concebido no Estatuto da Criança e do Adolescente. De acordo com tal princípio, compreende‐se que as instituições – sobretudo as totais – não têm capacidade de garantir atenção integral a crianças e adolescentes, razão pela qual outras instituições e configurações comunitárias devem ser acionadas. E, na medida em que profissionais da atenção básica aproximam‐se dos técnicos do interior das unidades, atraem o cuidado para pontos de atenção das redes de atenção à saúde, inclusive os CAPS. Conforme informação da Coordenação de Saúde do Adolescente e do Jovem, em janeiro de 2016, o número de estados habilitados de acordo com as Portarias GM/MS nº 1082/2014 chega a 11: Amazonas, Pará, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Piauí, Rio Grande do Sul, Pernambuco, Goiás, Santa Catarina, Acre e São Paulo. No total são 43 municípios e 99 equipes de saúde habilitadas, já contratadas ou em fase de organização e contratação.

Programa Viva Jovem

Coordenado pela Secretaria Nacional da Juventude (SNJ), o Plano Juventude Viva, articulou junto a onze Ministérios ações de prevenção para reduzir a vulnerabilidade de jovens negros a situações de violência física e simbólica, a partir da criação de oportunidades de inclusão social e autonomia para os jovens entre 15 e 29 anos. Em função disso, em 2013, foi lançado o primeiro edital do Ministério da Saúde “Viva Jovem”. No ano de 2014, em parceria com a Secretaria Nacional sobre Drogas (SENAD) do Ministério da Justiça foi lançado o segundo edital Viva Jovem para apoiar projetos de promoção da saúde e prevenção do abuso de drogas e da violência. Os editais tiveram por finalidade destinar recursos para projetos de promoção da saúde e que promovam ações de intervenção, formação e vivencia no território, que empoderam os adolescentes e jovens como agentes promotores de saúde e da Cultura de Paz e que abordam a prevenção do uso de álcool e outras drogas e a prevenção das violências e da mortalidade juvenil.

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Ao todo foram selecionados 55 projetos, ainda em execução, que estão direcionados para atingir os seguintes resultados:

a) Promover o protagonismo de adolescentes e jovens na produção e acesso a manifestações culturais e esportivas pertinentes ao seu universo cultural e social quanto à sua linguagem e conteúdo;

b) Criar espaços coletivos de convívio, articulação e solidariedade;

c) Promover a cidadania e fortalecer a participação social de adolescentes e jovens, especialmente através de espaços e mecanismos de controle social das políticas públicas;

d) Suscitar o debate de temas pertinentes ao universo do jovem, particularmente daqueles em situação de vulnerabilidade social. Dentre esses temas estão incluídos: o abuso de álcool e outras drogas, a violência contra a juventude, especialmente a juventude negra, o racismo e outras formas de estigmatização, a cidadania e os direitos humanos, a formação de redes de apoio e solidariedade social etc.;

e) Mobilizar recursos pré‐existentes nos territórios de implementação e fomentar a multiplicação do impacto do projeto através das próprias comunidades;

f) Formar e acompanhar adolescentes e jovens para que atuem, no âmbito de projetos culturais e esportivos, como agentes promotores de saúde no território;

g) Articular os projetos de cultura e esportes desse edital com os equipamentos e políticas públicas de setores como educação, saúde, assistência e desenvolvimento social, geração de trabalho e renda (particularmente da economia solidária), segurança pública, políticas para a juventude, políticas de gênero e políticas contra o racismo;

h) Promover a continuidade das ações propostas como políticas públicas sustentáveis pelo município.

Recomendações do Ministério da Saúde para prevenir a excessiva medicalização de crianças e adolescentes

Em consonância com a orientação da 26ª Reunião de Altas Autoridades em Direitos Humanos (RAADH) do MERCOSUL, realizada em julho de 2015, em Brasília, as Coordenações Gerais de Saúde da Criança e Aleitamento Materno, Saúde dos Adolescentes e dos Jovens e a Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde publicaram, em outubro de 2015, Recomendações para adoção de práticas não medicalizantes e para publicação de protocolos municipais e estaduais de dispensação de metilfenidato para prevenir a excessiva medicalização de crianças e adolescentes 17. Segundo manifesto do Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade – articulação de entidades acadêmicas e da sociedade civil – o Brasil vive um processo crescente de medicalização, entendido como o processo que transforma, artificialmente, questões não médicas em problemas médicos. Revelado ainda por pesquisa da UFRJ, nos últimos 10 anos, houve um aumento de 775% da dispensação e consumo do medicamento Metilfenidato no Brasil. Após as recomendações do Ministério da Saúde, o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente e o Conselho Nacional de Saúde difundiram as recomendações para todos os conselhos locais.

17 Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/01/Recomenda----es-para- Prevenir-excessiva-Medicaliza----o-de-Crian--a-e-Adolescentes.pdf

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Pesquisa nas unidades de medida de internação socioeducativas

A fim de qualificar a atenção a crianças e adolescentes com necessidades em saúde mental, a Coordenação Geral de Saúde do Adolescente e do Jovem e a CGMAD iniciaram uma pesquisa sobre medicalização nas Unidades do Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (SINASE). A pesquisa foi iniciada em Unidades de internação estados do Rio Grande do Sul (Porto Alegre e Novo Hamburgo), Minas Gerais (Belo Horizonte) e Pernambuco (Recife). Tal pesquisa tem como finalidade avaliar os aspectos que compõem um cenário de medicalização do circuito socioeducativo privativo de liberdade ao qual são submetidos os adolescentes e jovens. Esta ação está em fase de consolidação dos dados.

Grupo de trabalho crianças e adolescentes em situação de rua

O Grupo de Trabalho sobre criança e adolescente em situação de rua, composto por 03 Secretarias, diversos departamentos e áreas técnicas do Ministério da Saúde, tem o fim de propor fluxos de atenção e novas estratégias de cuidado junto a esse público que ainda carece de publicações específicas. O mesmo também se deteve a discutir a situação das maternidades de Belo Horizonte‐ MG, referentes aos direitos das mulheres, mães e seus filhos recém‐nascidos, que tinham necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas. No segundo semestre de 2014, o Ministério Público mineiro expediu Recomendações de indução à grave violação de direitos humanos: manifestou que profissionais de saúde notificassem o sistema de justiça perante casos de gestantes que, no ato do parto, fossem suspeitas de realizarem uso de drogas; assim também no caso daquelas que se recusassem a dar continuidade aos cuidados de pré‐natal. O GT mencionado, assim, expediu Nota Técnica acerca da situação18.

Grupo de trabalho sobre internalização da Convenção 182, da Organização Internacional do Trabalho, das Nações Unidas (OIT/ONU)

No segundo semestre de 2014, a convite da então Secretaria Nacional de Promoção e Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente, da Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República, a CGMAD integrou o Grupo de Trabalho que visou à construção de pilares interpretativos a sustentar novas recomendações às instituições afins, no sentido de se garantir a observância mais crítica das normas da Convenção 182, que estipula a submissão de crianças e adolescentes ao tráfico de drogas como uma das piores formas de exploração do trabalho infantil. Com o objetivo de tornar mais assimilável e aplicável tal norma, visou‐se à diminuição do encarceramento juvenil – por prática equiparada ao tráfico ‐ do sistema socioeducativo em favor da ampliação de direitos por meio do aprimoramento de alguns programas estratégicos, voltados à geração de renda, proteção social e fortalecimento dos vínculos familiares. Grupo em andamento.

Grupo de Trabalho sobre os 25 anos do Estatuto da Criança e do Adolescente

No segundo semestre de 2015, a Secretaria Especial de Direitos Humanos convidou a CGMAD para, junto com a Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno, representar o Ministério da Saúde na colaboração para a elaboração de Relatório Avaliativo sobre os 25 anos de promulgação do ECA. O Grupo de Trabalho mantém atividades em andamento.

5.5 AÇÕES DE FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE

A CGMAD dedicou‐se a desenvolver um conjunto de ações de formação e educação permanente alinhado à Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS). No âmbito da PNEPS, a formação em saúde é entendida como conceito pedagógico voltado à efetivação de relações

18 Disponível em http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Repositorio/33/Documentos/Nota%20t%C3%A9cnica- %20diretrizes%20e%20fluxograma%20mulher%20situa%C3%A7%C3%A3o%20de%20rua.pdf

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orgânicas entre ensino, ações e serviços e entre docência e atenção à saúde para efetivação da ampliação do acesso e da garantia da qualidade do cuidado nas Redes de Atenção em Saúde. As ações de formação e educação permanente desenvolvidas pela CGMAD no período 2011‐ 2015 tiveram por objetivo, entre outros: a) fortalecer a articulação entre a Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (DAPES/SAS) e a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), b) sistematizar e construir referências para a formação em saúde mental, álcool e outras drogas e c) viabilizar um projeto consistente para a formação e aprimoramento dos recursos humanos em saúde mental no âmbito do SUS, com foco na consolidação de um modelo de atenção à saúde mental fundamentado na assistência humanizada, a partir da troca, da reciprocidade e da integração entre áreas diferentes de conhecimento e serviços. Neste período a CGMAD pôde dar continuidade a importantes projetos de formação e educação permanente iniciados em anos anteriores, bem como desenvolver novos projetos buscando superar alguns dos principais desafios no campo da formação em saúde mental, álcool e outras drogas, tais como: a) alinhar os programas de formação no âmbito da PNEPS às necessidades de formação de Recursos Humanos para a Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, considerando a diversidade de experiências profissionais neste campo e buscando a adequação das formações acadêmicas distantes da prática profissional; b) induzir a participação ativa dos gestores e coordenadores locais na construção de um projeto de formação local; e c) formar profissionais para a RAPS em larga escala. Nesse sentido, destacamos a seguir as principais ações de iniciativa própria ou em parceria com outras áreas do Ministério da Saúde e Centros de Formação Universitária implementadas e acompanhadas:

Programa Pet‐Saúde

O Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pet‐Saúde) é regulamentado pela Portaria Interministerial nº 421, de 03 de março de 2010, disponibilizando bolsas para tutores, preceptores (profissionais dos serviços) e estudantes de graduação da área da saúde. Como uma das ações intersetoriais direcionadas para o fortalecimento de áreas estratégicas para o SUS, de acordo com seus princípios e necessidades, o Programa tem como pressuposto a educação pelo trabalho na área da saúde, sendo uma das estratégias do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde, o Pro‐Saúde, em implementação no país desde 2005. A SGTES lançou Editais para apresentação de propostas de projetos de participação no Programa pelas Instituições de Educação Superior (IES) em conjunto com Secretarias Municipais e/ou Estaduais de Saúde e a CGMAD participou do processo de divulgação, seleção e disponibilização de recursos para apoiar grupos de Pet‐Saúde Mental. O quadro abaixo informa um resumo dos programas apoiados entre 2011 e 2015 e quadro seguinte expõe o número de programas apoiados por UF no mesmo período:

Tabela 21. Resumo dos programas de PET Saúde Mental apoiados entre 2011 e 2015

Nº de grupos Nº de Bolsas/mês Total de bolsas Vigência Edital PET- Saúde Valor investido Projetos SM SM pag as /S M Mental PET-Saúde/SM 2011 março/2011 a 69 80 1.280 15.057 R$ 8.023.902,00 Edital nº 27/2010 fevereiro/2012 Pró-Saúde/PET-Saúde Agosto/2012 a R$ 21.818.214,00 47 60 (aprox.) 1.140 (aprox.) 34.200 (aprox.) Edital nº 24/2011 dezembro/2014 (aprox.) PET-Redes Agosto/2013 a 65 90 1.710 41.040 R$ 26.181.856,80 Edital nº 14/2013 julho/2015

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES/MS)

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Tabela 22. Número de programas PET Saúde Mental apoiados por UF entre 2011 e 2015

UF 2011 2012 2013 AC 1 AL 4 24 AM 1 BA 10 53 CE 5 42 DF 1 1 ES 2 4 GO 2 1 MA 2 14 MG 8 211 MS 1 1 MT 2 13 PA 1 PB 2 2 PE 5 55 PI 1 13 PR 2 16 RJ 7 410 RN 3 12 RR 1 RS 7 517 SC 7 45 SE 1 1 SP 6 67 TO 1 Total 80 46 90

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES/MS)

Residência em Psiquiatria e Residência Multiprofissional em saúde mental

A Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde passou por um período de reorganização interna no ano de 2012, da qual decorreu uma importante articulação com CGMAD e com o Ministério da Educação (MEC) para implementação de ações que incentivaram a abertura de novos programas de residência. Desde então os editais para financiamento de vagas para residência têm priorizado a aprovação de propostas que indicam a realização de residências nos diversos pontos de atenção da RAPS e com proposta de formação na direção de superação do modelo manicomial. Cabe destacar que ainda a necessidade de aumento de investimento em residências multiprofissionais em saúde mental, que tiveram uma forte indução em 2012, porém foram diminuindo ao longo dos anos seguintes. Imprescindível apontar também o investimento dos estados do CE, MG, PR, RJ e SP em residências de psiquiatria da infância e adolescência ao longo dos últimos anos. A seguir apresentaremos dados das vagas oferecidas nos programas de Residência Médica em Psiquiatria, Psiquiatria da Infância e Adolescência e Multiprofissional em Saúde Mental.

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Tabela 23. Programas de Residência Médica em Psiquiatria e Psiquiatria da Infância e Adolescência por ano

UF PROGRAMA 2010 2011 2012 2013 2014 2015 AL PSIQUIATRIA 2 2 2 2 2 2 AM PSIQUIATRIA 5 5 5 5 5 5 BA PSIQUIATRIA 0 0 0 0 2 2 CE PSIQUIATRIA 2 4 7 7 11 11 CE PSIQUIATRIA DA INFANCIA E 4 4 4 4 4 4 ADOLESCENCIA GO PSIQUIATRIA 0 2 2 2 5 6 MA PSIQUIATRIA 0 0 0 0 5 5 MG PSIQUIATRIA 2 4 14 16 16 16 MG PSIQUIATRIA DA INFANCIA E 0 1 1 1 1 1 ADOLESCENCIA MS PSIQUIATRIA 1 1 1 1 1 1 MT PSIQUIATRIA 0 0 0 2 2 2 PA PSIQUIATRIA 2 2 2 4 4 5 PE PSIQUIATRIA 0 0 0 12 12 12 PR PSIQUIATRIA 0 2 4 8 12 12 PR PSIQUIATRIA DA INFANCIA E 0 0 0 0 5 5 ADOLESCENCIA RJ PSIQUIATRIA 0 8 8 8 8 8 RJ PSIQUIATRIA DA INFANCIA E 0 2 2 2 2 2 ADOLESCENCIA RS PSIQUIATRIA 1 1 1 3 17 21 SC PSIQUIATRIA 2 2 2 2 2 2 SE PSIQUIATRIA 0 0 0 4 4 4 SP PSIQUIATRIA 1 11 11 29 70 87 SP PSIQUIATRIA DA INFANCIA E 3 5 5 5 9 9 ADOLESCENCIA Total Geral 25 56 71 117 199 222

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES/MS)

Tabela 24. Programas de Residência Multiprofissional em Saúde Mental por ano

UF Programa 2012 2013 2014 2015 CE S. Mental 63 PE S. Mental 5

MG S. Mental 12 4 12 12

PA S. Mental 9

PE S. Mental 10 10 RO S. Mental 6 6 RS S. Mental 6 18 18 SC S. Mental 16 SP S. Mental 43 36 8 8 TO S. Mental 6 Total 132 68 54 54

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES/MS)

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Escolas de Redução de Danos, Escolas de Supervisores e Supervisão Clínico‐Institucional

Nos anos de 2011 e 2012 a CGMAD deu continuidade ao acompanhamento dos projetos de Escolas de Redução de Danos, Escolas de Supervisores e Projetos de Supervisão Clínico‐institucional iniciados nos anos anteriores, além de publicar a VIII Chamada Pública para seleção de Projetos de Supervisão Clínico Institucional, que beneficiou 98 projetos em todo o país. Ainda em 2012 foi lançada a I Chamada para Refinanciamento de Projetos de Supervisão Clínico‐Institucional da Rede de Atenção Psicossocial, Escolas de Redução de Danos e Escolas de Supervisores Clínico‐Institucionais, com o objetivo de financiar a continuidade de projetos que tiveram boa execução nos territórios. Como resultado desta seleção, foram repassados incentivos para a continuidade de 28 projetos de Supervisão Clínico‐Institucional, 7 Escolas de Redução de Danos e 3 Escolas de Supervisão.

Percursos Formativos na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

O Projeto “Percursos Formativos na RAPS” foi lançado pela CGMAD através de uma chamada pública em novembro de 2013, como proposta para viabilizar a implementação de um processo de qualificação abrangente e horizontalizado nos territórios. Este Projeto contemplou apoio financeiro a municípios para o desenvolvimento de projetos de educação permanente voltado aos profissionais que compõem a Rede de Atenção Psicossocial abarcando quatro ações distintas: a) intercâmbio profissional entre redes de atenção psicossocial; b) oficinas de integração do processo de trabalho em rede; c) desenvolvimento e execução de um plano de educação permanente; d) circulação de saberes e experiências através da mediação de um profissional (chamado de componente de engrenagens da educação permanente). Participaram dessa chamada redes de atenção psicossocial de 21 estados das cinco regiões do Brasil. No âmbito do Projeto de Percursos Formativos, definiram‐se seis linhas de ação norteadoras para as proposições formativas de qualificação com base na troca de experiências e aprofundamento de conhecimentos:  Saúde Mental na Atenção Básica;

 Atenção à crise e urgência em saúde mental;

 Saúde Mental Infantojuvenil;

 Demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas;

 Desinstitucionalização;

 Reabilitação Psicossocial;

O intercâmbio entre experiências se estabeleceu por meio de módulos de formação com foco em uma das linhas de ação acima e constituídos por uma rede receptora e cinco redes visitantes. : Foram denominadas redes receptoras aquelas que indicaram potencialidades para desenvolver propostas e estratégias de intercâmbio na RAPS do seu território, favorecendo a troca de experiências profissionais. Foram chamadas de redes visitantes aquelas que indicaram o interesse em aprimorar e aprofundar as experiências e conhecimentos relativos a uma das linhas de ação já mencionadas e cujos profissionais participaram da experiência de intercâmbio de 160 horas na rede receptora de referência. As redes receptoras receberam 20 profissionais de cada município visitante, apresentando propostas e estratégias desenvolvidas por meio das práticas em seus territórios, para formação prática em pontos de atenção a RAPS e entre pares. Cada uma das redes visitantes ofertou uma oficina de integração para trabalhadores, gestores e usuários em seu território, com a participação da rede

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receptora. A tabela abaixo apresenta os municípios participantes de cada módulo de formação da I Chamada de seleção de projetos, com a respectiva linha de ação:

Quadro 6. Módulos da I Chamada Projeto Percursos Formativos da RAPS

Módulo de Formação Rede Receptora Redes Visitantes Miguel Calmon/BA, Pouso Alegre/MG, Pio XI/PI, Coronel Fabriciano/MG Encantado/RJ, Vera Crus/RS Atenção à Crise em Jacobina/BA, Icó/CE, Imperatriz/MA, Itaúna/MG, Resende/RJ Saúde Mental Palmas/TO Macapá/PA, Vitória da Conquista/BA, Goiânia/GO, São Paulo/SP Contagem/MG, Parnaíba/PI Iguatu/CE, Barbacena/MG, Coronel Fabriciano/MG, Ouro Preto/MG Saúde Mental Campo Grande/MS, Boa Vista/RR infantojuvenil Salvador/BA, Ipatinga/MG, Uberlândia/MG, Belém/PA, Recife/PE São José do Rio Preto/SP Mucuri/BA, Bela Vista de Goiás/GO, Cláudio/MG, Barra São Lourenço do Sul/RS Saúde Mental na de Santa Rosa/PB, Maravilha/SC Atenção Básica Eunápolis/BA, Araçuaí/MG, Moju/PA, Teresina/PI, Embu/SP Torres/RS, Guapimirim/RJ Rio Pomba/MG, Formiga/MG, Laranjeiras do Sul/PR, Uberlândia/MG Ijuí/RS, Cândido Mota/SP, Capivari/SP Vila Velha/ES, Ouro Branco/MG, Itajaí/SC, Bagé/RS, Recife/PE Demandas Associadas Palhoça/SC, São Carlos/SP ao consumo de álcool e Cruzeiro do Sul/AC, Rio Branco/AC, Horizonte/CE, outras drogas Santo André/SP Guaíba/RS, Araranguá/SC, Sorocaba/SP, Apucarana/PR, Canoas/RS Maracanaú/CE, Betim/MG, Santa Rosa/RS, Orleans/SC, São Bernardo do Campo/SP São Miguel Arcanjo/SP Morrinhos/GO, Carmo do Rio Claro/MG, Pocinhos/PB, São Bernardo do Campo/SP Floriano/PI, Cerquilho/SP, Araguaína/TO Desinstitucionalização Rio Branco/AC, Rio Verde/GO, Juiz de Fora/MG, São Sorocaba/SP Sebastião do Paraíso/MG, Ubá/MG Santo Antônio do Tauá/PA, Caruaru/PE, Joinville/SC, São Santo André/SP Reabilitação Vicente/SP, Gurupi/TO Psicossocial Manaus/AM, Cabo de Santo Agostinho/PE, Barbacena/MG Paulistana/PI, Prudentópolis/PR, Andradina/SP Fonte: Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS O componente de Engrenagens da Educação Permanente se traduz na ativação das Redes para: discussão e estudo de Projetos Terapêuticos Singulares – PTS; propostas de atuação dos pontos de atenção; articulações com o território e dos processos de trabalho, considerando as dimensões da gestão e da clínica na perspectiva institucional e intersetorial, fortalecendo o itinerário do usuário no território e, sobretudo, fomentando e apoiando o desenvolvimento e transferência de tecnologias inovadoras entre serviço‐comunidade‐usuário. O escopo do Projeto de Percursos Formativos na RAPS previu a vivência de intercâmbio entre experiências que beneficiou cerca de 1.600 profissionais; 82 oficinas de integração da rede de atenção psicossocial sobre o processo de cuidado, realizadas na totalidade das redes visitantes e que contemplaram cerca de 4.500 pessoas ‐ entre usuários (as), familiares, trabalhadores (as), gestores (as) – de diferentes pontos de atenção da RAPS e da rede intersetorial dos municípios/estados; o desenvolvimento de planos de educação permanente em 96 municípios; a execução do componente de engrenagens da Educação Permanente em 96 municípios. Entre os anos de 2014 e 2015 foram realizadas as etapas de intercâmbio entre experiências e das oficinas de integração nos territórios. Para o ano de 2016 está organizada a execução do

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componente de engrenagens da educação permanente, bem como a implementação das ações pactuadas nos planos de educação permanente. No 2º semestre de 2015 a CGMAD realizou a II Chamada para Seleção de projetos dos Percursos Formativos na RAPS, por meio da qual foram selecionadas 48 redes visitantes e definidas 12 redes receptoras. A segunda edição do Projeto conta com a inclusão de uma nova linha de ação: Atenção a pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e/ou outras drogas, com ênfase nas questões indígenas. Em razão do contingenciamento orçamentário houve a necessidade de repactuação dos prazos para a efetivação do repasse com vistas à execução dos projetos selecionados nesta II Chamada, então previstos para o início do ano de 2016.

Cursos de atualização à distância

Os cursos de atualização à distância envolvem profissionais de nível médio e superior de todos os pontos de atenção da RAPS do Brasil, sobre três temas estratégicos: Demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas; Saúde mental Infantojuvenil; e Atenção à crise e urgência em saúde mental. Trata‐se de uma parceria entre a SGTES, CGMAD e a Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC, por meio do Sistema Universidade Aberta/UNA‐SUS, com oferta para mais de 10.000 vagas nos anos de 2014 e 2015. Os cursos de Saúde mental Infantojuvenil e Atenção à crise em saúde mental tiveram seu encerramento no ano de 2015 e ofertaram 3.000 vagas cada um. Houve 1.990 profissionais certificados no Curso de Atenção à Crise em Saúde Mental e 1.617 certificados em Saúde Mental Infantojuvenil. O curso de atualização sobre cuidado no campo de álcool e outras drogas, ofertou cerca de 8.500 vagas até o final de 2015 e certificou 5.430 profissionais. Esse último curso encontra‐se com processo de inscrição para a oferta de mais 3.000 vagas em 2016. Os mapas abaixo ilustram a distribuição dos participantes pelo País.

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Figura 3. Distribuição dos (as) alunos (as) formados (as) nos três Cursos à Distância em Saúde Mental (Brasil, dez/2014), por curso.

Álcool e outras Drogas: da coerção à coesão Saúde Mental na Infância e Adolescência Atenção às pessoas em situações de crise e urgência em saúde mental

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES/MS) e Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC

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Curso Caminhos do Cuidado para profissionais da atenção básica

O Projeto “Caminhos no Cuidado” foi uma iniciativa da SGTES em parceria com a CGMAD, Fundação Osvaldo Cruz (FIOCRUZ) e Grupo Hospitalar Conceição. O Projeto consistiu na formação em saúde mental de agentes comunitários de saúde, auxiliares e técnicos de enfermagem da equipe de Saúde da Família (eSF), com ênfase nas necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, visando melhorar a atenção ao usuário e seus familiares, por meio da formação e qualificação dos profissionais da Rede de Atenção Básica à Saúde, baseado na perspectiva da Redução de Danos. Esta ação se inseriu no eixo do Cuidado do Programa Crack, é Possível Vencer. A formação proposta pelo “Caminhos do Cuidado” inovou por ser dinâmica, com estratégias que possibilitaram aos profissionais da Atenção Básica trabalhar em conjunto com a Saúde Mental, acolhendo e cuidando dos usuários. Outra peculiaridade é que todo o trabalho se deu em conforme as especificidades de cada território, levando em conta a realidade local nas mais diferentes regiões do Brasil. Chegou ao final de 2015 com um total de 237.175 profissionais formados. Desde o início das atividades, em 2013, foram oferecidas cerca de 290 mil vagas em todo o Brasil (para mais informações ver o componente de Atenção Básica deste relatório).

Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem

O Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem nas áreas de: Saúde Materna, Neonatal e do Lactente; Atenção Psicossocial; Urgência e Emergência; eDoenças Crônicas Não Transmissíveis foram ofertados na modalidade à distância, por meio da parceria do Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e de Educação na Saúde (SGTES), da CGMAD e a da Universidade de Santa Catarina (UFSC). Foram ofertadas 300 vagas para formar enfermeiros especialistas em Saúde Mental. O curso foi concluído em julho de 2015 com 237 profissionais titulados. No mapa abaixo o número de profissionais titulados por estado.

Figura 4. Número de profissionais titulados como enfermeiros especialistas em saúde mental por estado (2015)

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES/MS)

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Curso de Tópicos Especiais de Policiamento e Ações Comunitárias (TEPAC)

Nos anos de 2013 e 2014, a CGMAD em parceria com a Secretaria Nacional de Segurança Pública (SENASP) do Ministério da Justiça, ajudou a organizar o material didático e curso de Tópicos Especiais de Policiamento e Ações Comunitárias (TEPAC) para agentes da policia comunitária, no que se refere ao Módulo II do curso, sobre Redes de Atenção e Cuidado a usuários de crack. Participaram do curso, policiais comunitários de todos os municípios que pactuaram o Programa “Crack, É possível Vencer”.

5.6 DIREITO É QUALIDADE (QUALITYRIGHTS)

A Reforma Psiquiátrica brasileira sempre foi pautada no respeito aos direitos humanos e à liberdade, com vistas à promoção de autonomia e ao exercício de cidadania das pessoas com sofrimento e/ou transtornos mentais. Para além dos avanços em termos de marco jurídico, da expansão do acesso e reconhecimento de experiências exitosas em políticas de saúde mental, é fundamental garantir‐se a consolidação da RAPS por meio da superação da lógica manicomial e pelo fortalecimento de serviços territoriais de qualidade. Nesse sentido, a Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (CGMAD) estabeleceu parceria com a Organização Mundial da Saúde (OMS) para realizar a tradução oficial do QualityRights para a língua portuguesa e publicá‐lo no Brasil, com vistas a sua implantação. Trata‐se de um kit de ferramentas práticas desenvolvidos pela OMS com base na Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD), para avaliar e melhorar os padrões de qualidade e os direitos humanos em serviços ambulatoriais e de internação de saúde mental e de assistência social. Propõe‐se como estratégia mecanismos para a identificação dos problemas assistenciais existentes e o planejamento de meios efetivos para assegurar que os serviços sejam de boa qualidade. Vislumbra‐se, ainda, que os resultados e recomendações advindos dos processos contínuos de avaliação possam assegurar o aprimoramento de legislações e políticas futuras. No Brasil, a estratégia chamará Direito é Qualidade. O componente inovador consiste na perspectiva de promoção da qualidade em serviços de saúde mental enquanto garantia de direitos de seus usuários. Além da tradução e publicação do kit de ferramentas do QualityRights, sua proposta de implantação no Brasil foi previamente discutida em diferentes oportunidades (ENRAPS – 2013; Reunião Regional de Usuários de Serviços de Saúde Mental nas Américas ‐ 2013; Oficina de Adaptação Cultural do QualityRights ‐ 2014; Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental – 2014), sempre recebendo excelente acolhida junto a gestores, profissionais e usuários da RAPS. Pretende‐se implantar esse projeto com apoio da Fiocruz, a partir da adaptação cultural dos instrumentos à realidade brasileira. Nesta primeira etapa objetiva‐se a ampla divulgação da estratégia e produção de espaços de debate sobre os direitos das pessoas com transtorno mental e a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência. As metas para o ano de 2016 incluem:  Desenvolver e validar, nas cinco regiões do país, a metodologia e instrumentos auto instrutivos de formação em Direitos Humanos e Saúde Mental para utilização por associações e movimentos sociais de saúde mental na condição de multiplicadores.  Implantação dessa metodologia de formação do “Direito é Qualidade” junto a Associações e movimentos sociais de saúde mental nas cinco regiões do país.  Implantação do Projeto de Formação em Direitos Humanos e Saúde Mental em 25% (36) dos municípios brasileiros acima de 200.000 habitantes.  Implantação do programa de qualificação “Direito é Qualidade” nas Redes de Atenção à Saúde de 100% dos municípios acima de 200.000 habitantes.

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5.7 PARCERIAS INTERNACIONAIS

A Política Nacional de Saúde Mental tem obtido um significativo reconhecimento internacional que se expressa tanto pela referência à Reforma Psiquiátrica brasileira em documentos de organismos internacionais (WHO, 2001; WHO, 2007; MHIN, 2014), como pela crescente demanda de Cooperação Técnica com o Brasil nessa área (Angola, Bolívia, Colômbia, Costa do Marfim, Costa Rica, Cuba, Honduras, Haiti, Peru, Uruguai). Nesse período de gestão houve um grande número de convites para compartilhamento da experiência brasileira em eventos internacionais, a exemplo de reuniões como: a Oficina de alinhamento temático em indicadores da COPOLAD (Chile, 2013); estudo de caso sobre a reforma brasileira em saúde mental no “Mental Health Innovation Network” (OMS, 2013); Comitê Gestor Tripartite Brasil – Cuba – Haiti (Haiti, 2014); Encontro Internacional de Peritos sobre respostas do setor educação para o uso de substâncias entre crianças e jovens (Turquia, 2015); preparatória da UNGASS 2016 (México, 2015); Conferência Regional de Saúde Mental da OPAS (Chile, 2015). Destacaram‐se como ações da CGMAD em agendas de cooperação internacional: a) Revisão e publicação da versão em português dos instrumentos do QualityRights, uma estratégia de avaliação, desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que se baseia na Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD) para avaliar a qualidade e promover os direitos humanos nos serviços de saúde mental;

b) Participação em projeto de cooperação técnica Brasil‐Honduras para promoção de mudança do modelo da saúde mental;

c) Apoio à elaboração do Projeto de Cooperação Tripartite Brasil‐ Cuba ‐ Haiti (Sistema de Saúde Mental do Haiti);

d) Participação em reuniões de Comistas (Brasil‐Bolívia, Brasil‐Peru);

e) Cooperação técnica com Cuba;

f) Resposta a relatórios e indicadores internacionais (Atlas de Saúde Mental da OMS, Atlas Substance Use OMS, Annual Report Questionnaire ‐ UNODC, OMS – Unrecorded Alcohol Comsumption Questionnaire, OMS ‐ mortalidade atribuível ao álcool, Protocolo de São Salvador, OMS Saúde Mental, Cuestionario mundial de la OMS para el 2015 sobre el progreso de las políticas relativas al alcohol).

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Anexos ANEXO I: CARTA DA XIII REUNIÃO DO COLEGIADO DE COORDENADORES DE SAÚDE MENTAL

Em defesa da cidadania dos usuários de álcool e outras drogas

Brasília, 10 de agosto de 2011.

Os Coordenadores Estaduais e Municipais de Saúde Mental presentes a XIII Reunião do Colegiado Nacional de Saúde Mental realizada nos dias 09 e 10 de agosto de 2011 decidem:

Considerando a complexidade do tema álcool e drogas, seu caráter multifacetado e, sobretudo as consequências sociais e individuais, os prejuízos para saúde, mas também para o convívio, o tensionamento dos laços sociais e familiares provocados pelo uso abusivo, pela dependência e pela inserção nas redes de produção, consumo e comércio, em especial, das drogas ilícitas;

Considerando a lacuna e ausência histórica do Estado brasileiro na resposta às demandas colocadas pelos usuários de crack, álcool e outras drogas e, por outro lado, reconhecendo as Comunidades Terapêuticas como respostas sociais vinculadas, em sua grande maioria, as redes de assistência social, que se constituíram sobre o vazio assistencial, respondendo ao mesmo tempo e num único espaço, a necessidades distintas, a saber: o cuidado em saúde e o suporte social;

Considerando que o Estado é laico e a fé religiosa é uma escolha pessoal, não se pode admitir, como instrumento e recurso de tratamento ou suporte social, a adesão a qualquer credo como um critério;

Considerando a saúde e a assistência social como campos ou intervenções necessárias e importantes na implantação de uma política efetivamente intersetorial que requer a participação de outros atores, tais como: cultura, justiça, educação, trabalho, habitação, etc., e que este conjunto deve comprometer‐se com o respeito aos direitos de cidadania dos usuários;

Considerando as deliberações da IV Conferência Nacional de Saúde Mental que reafirmam uma posição consolidada entre os gestores, trabalhadores e usuários do SUS de não inclusão das Comunidades Terapêuticas como dispositivos de saúde, na medida em que estas operam com princípios contrários aos que orientam os serviços criados pela Reforma Psiquiátrica;

Considerando, por fim, a necessidade da ampliação de investimentos no Sistema Único de Saúde para efetivação de uma rede substitutiva de atenção integral aos usuários de álcool e drogas que permita a implantação dos diferentes dispositivos em condições adequadas e coerentes com os princípios da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial;

Reafirmamos nosso compromisso com os usuários de álcool e outras drogas e reforçamos a importância e a necessidade da ampliação dos recursos destinados aos serviços substitutivos, permitindo assim, a implantação nos diferentes municípios de dispositivos de cuidado. Além disto, reafirmamos a Redução de Danos como princípio de orientação do cuidado em toda a rede assistencial: CAPS, CAPS ad equipes de saúde mental na atenção básica, consultórios de rua, leitos em hospital geral, casas de acolhimento transitório, centros de convivência, etc., possibilitando a criação de uma cultura terapêutica mais tolerante e solidária com os usuários de álcool e outras drogas.

Concluindo, reafirmamos que as Comunidades Terapêuticas não são e nem devem se transformar em serviços de saúde, não devendo, portanto, serem incluídas no Sistema Único de Saúde e sugerimos que as mesmas possam ser incluídas na rede de assistência social, como dispositivos de proteção social.

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ANEXO II: RELATÓRIO FINAL DO XVIII COLEGIADO NACIONAL DE COORDENADORES DE SAÚDE MENTAL, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

Brasília, 10 de dezembro de 2015 – Dia Internacional dos Direitos Humanos

O atual cenário político e econômico nacional aumenta os desafios para os defensores do Sistema Único de Saúde – SUS, da Reforma Psiquiátrica e da Reforma Sanitária na medida em que estamos vivendo uma onda de conservadorismo político, corremos o risco de retrocessos em relação a avanços e marcos importante nas políticas públicas sociais.

O Colegiado Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, constituído pela Portaria MS/GM nº 3.796, de 06 de outubro de 2010. Em sua XVIII edição, ocorrida entre os dias 08, 09 e 10 de dezembro de 2015, estiveram presentes os coordenadores de saúde mental, álcool e outras drogas de estados e municípios; usuários e familiares, pesquisadores, trabalhadores do SUS, representantes de diversas áreas técnicas do Ministério da Saúde (Secretaria Especial de Saúde Indígena – SESAI, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa – SGEP, Departamento de Atenção Básica – DAB, Departamento de Gestão da Educação na Saúde – DEGES), participação de outros Ministérios (Secretaria Nacional de Economia Solidária – SENAES, Secretaria Nacional Antidrogas ‐ SENAD), entidades e associações de Movimentos de apoio a Luta Antimanicomial e representante da Organização Panamericana de Saúde – OPAS/OMS do Brasil.

Ocorreram nestes dias reflexões sobre temas específicos relacionados com a sustentabilidade da Rede de Atenção Psicossocial ‐ RAPS, considerando toda a conjuntura econômica e política, e envolvendo mais de 250 pessoas.

Os objetivos do encontro foram: propor mecanismos de sustentabilidade da RAPS; promover a implementação, avaliação e monitoramento da Política Nacional de Saúde mental, Álcool e outras Drogas; contribuir para ampliação e fortalecimento da interlocução entre as diferentes esferas de gestão da política de saúde com as organizações da sociedade civil, entidades cientificas, profissionais e atores das políticas intersetoriais.

A metodologia de trabalho se deu por meio de rodas de conversas que foram divididas nos seguintes temas: saúde mental na atenção básica; demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas; saúde mental infantojuvenil; atenção à crise; desinstitucionalização e a reabilitação psicossocial.

Foram reafirmados neste evento os marcos da Reforma Psiquiátrica e Sanitária que não devem retroceder:

 Princípios do SUS;  Princípios da Redução de Danos como ética de cuidado;  Protagonismo;  Direitos Humanos;  Produção de vida;  Cuidado em liberdade, integral e longitudinal. Apresentamos abaixo, como forma de registro e publicização, o relato dos principais pontos discutidos em cada roda e a síntese produzida pelas pessoas em grande plenária. Alguns aspectos foram comuns e se repetem nas diversas rodas, sinalizando relevância para avançar em ações concretas no cotidiano. As rodas resultaram em sínteses analíticas de contextos, demostrando a diversidade e produção de consensos no debate. Reafirmamos que existem outros espaços deliberativos e importantes de construção dos SUS e da Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, tais como o Relatório Final da IV Conferência Nacional Intersetorial de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, além dos Relatórios das Conferencias Nacionais de Saúde.

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Durante o XVIII Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, realizado em Brasília, foram divulgados para todos os presentes as sínteses das rodas. Desta forma, foi enviado para a plenária final, conduzida pelos Coordenadores, um consolidado de seis rodas, cartas aberta de apoio e as moções de apoio e repúdio:

A. Roda de Conversa 1: Saúde Mental na Atenção Básica B. Roda de Conversa 2: Demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas C. Roda de Conversa 3: Saúde Mental Infantojuvenil D. Roda de Conversa 4: Atenção a Crise E. Roda de Conversa 5: Desinstitucionalização F. Roda de Conversa 6: Reabilitação Psicossocial G. Duas cartas H. Moções: 4 moções I. Menção Honrosa Póstuma

Plenária da XVIII Reunião do Colegiado de Coordenadores de Saúde Mental

A. Roda de Conversa 1: Saúde Mental na Atenção Básica

Marcos que não podem retroceder

1. O espaço de diálogo entre Saúde Mental e Atenção Básica já conquistada. 2. A conquista do SUS, da Reforma Sanitária, da Reforma Psiquiátrica. 3. Práticas na rede sensíveis ao cuidado em liberdade, à diversidade e ao racismo institucional. 4. Rede intersetorial e rede existencial. 5. Rede de saúde de qualidade, que garanta acesso, com equipe que possa dar esse cuidado. 6. Rede Básica estruturada como estratégia que cuida das pessoas e das comunidades. 7. Os pontos de atenção da RAPS, em especial os CAPS, não podem ser desmontados ou fechados. 8. Redução de Danos como paradigma político técnico e ético em oposição ao paradigma da guerra as drogas, de modo que respeite não somente os direitos dos usuários, familiares e trabalhadores, mas que fortaleça as experiências contemporâneas que se mostram eficazes e promissoras. 9. Seguir sensibilizando e envolvendo equipes de Atenção Básica no cuidado territorial e substitutivo

Desafios e Problematizações

1. Integrar e articular a Rede do território, para promover trocas de práticas e saberes; 2. Qualificar as equipes para o cuidado em saúde mental; 3. Trabalhar com a incerteza quanto a recursos humanos, decorrentes da precarização dos contratos profissionais; 4. Rever condições das parcerias público‐privadas territoriais para os serviços de saúde; 5. Redimensionar e repensar a lógica do cuidado integral e longitudinal, considerando a existência da sobrecarga de trabalho das Equipes de Atenção Básica; 6. Considerar que as situações de violência e discriminação vivenciadas geram sofrimento para a população atendida. 7. Ampliar as estratégias de cuidado envolvendo mais dispositivos da RAPS, não se limitando aos recursos dos CAPS e da Atenção Básica atuando no território de modo intersetorial. 8. Aperfeiçoar o matriciamento e as estratégias de cuidado em grandes centros urbanos, tendo em vista a complexidade dos contextos locais. 9. Aprofundar as discussões a respeito da Política Nacional de Saúde Mental envolvendo os profissionais da atenção básica 10. Fortalecer o CAPS como organizador e ativador de práticas de matriciamento. 11. Superar a Lógica da Atenção Básica baseada no cumprimento de protocolos e a “qualidade total”. 12. Repensar indicadores condizentes com as necessidades de avanço na saúde mental. 13. Adotar amplamente a prática do registro, da avaliação e do compartilhamento das atividades. 14. Problematizar a Medicalização da população. 119

15. Superar a persistente lógica manicomial dentro dos CAPS e da RAPS como um todo. 16. Debater e superar a lógica ambulatorial do cuidado.

Quais os horizontes para o campo a serem construídos

1. Fortalecer e aperfeiçoar a atenção psicossocial no âmbito da atenção básica, no que tange as necessidades de saúde da infância e adolescência. 2. Planejar e implementar o cuidado na perspectiva ampliada de sofrimento, fundamentada na integralidade, na territorialidade e no reconhecimento de aspectos culturais e sociais. 3. Superar a lógica da doença mental como objeto do “especialismo” de cunho biomédico, atuando efetivamente sob o conceito ampliado de saúde discutindo e delineando praticas na perspectiva do desenvolvimento sustentável tal como a felicidade e relações humanas, cidadania e coletividade ‐ trazer essa discussão para dentro do serviço de saúde. 4. Fortalecer a atuação itinerante do CAPS de modo a estar mais próximo do território. 5. Garantir as equipes mínimas dos pontos de atenção da RAPS. 6. Sensibilizar Atenção Básica para atuação na lógica da atenção psicossocial. 7. Fortalecer o cuidado à População de Rua, qualificando o acolhimento em todos os dispositivos da rede e ampliando as ações dos serviços itinerantes. 8. Viabilizar os Centros de Convivência, incrementando as ações de cultura dentro da RAPS, tendo em vista seu potencial para os propósitos da Política de Saúde Mental. 9. Fortalecer a capilarização do cuidado, da formação e do protagonismo dos usuários. 10. Promover Formação e Educação Permanente para os trabalhadores de saúde. 11. Ampliar o processo de formação dos ACS para os demais membros da equipe (Caminhos do Cuidado), indo além do campo de Álcool e outras Drogas, adentrando no campo geral da Saúde Mental. 12. Implementar tecnologias de encontro e de troca – com foco no matriciamento e previsão de outras ações como reuniões de equipe, fóruns intersetoriais e itinerantes, com registros. 13. Incorporar e ampliar a visita domiciliar emancipatória. 14. Rever os indicadores do PMAQ para que reflitam práticas do cuidado psicossocial. Gerar novos indicadores de saúde mental, que sejam mais representativos. 15. Ampliar, fortalecer e orientar o papel dos NASFs. Para que o entendimento sobre o matriciamento se oriente pela corresponsabilização, compartilhamento de práticas, e não como mera supervisão. 16. Fortalecer a Atenção Básica no cuidado territorial. Estimular os profissionais a pensar em como cuidar das pessoas e das comunidades em meio a contextos violentos e marcados por concepções “fundamentalistas”. 17. Promover Práticas integrativas na Atenção Básica. 18. Ampliar e efetivar o diálogo e participação dos usuários. 19. Implementar estratégia de Gestão Autônoma da Medicação. 20. Considerar os familiares como parceiros atuantes na gestão da medicação e do cuidado. 21. Realizar Mostra Nacional com experiências exitosas de Saúde Mental na Atenção Básica. 22. Disponibilizar contatos de coordenações de saúde mental dos municípios e estados para favorecer processos de articulação. 23. Melhorar as estratégias de comunicação e mídia sobre o tema da saúde mental de acordo com o que preconiza a Política Nacional de Saúde Mental. 24. Incorporar a diretriz da Redução de Danos como ética do cuidado que garanta o acolhimento e integralidade da atenção as pessoas que usam álcool e outras drogas nos serviços da Atenção Básica.

B. Roda de Conversa 2: Demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas

Estratégias

1. Necessidade de cuidado compartilhado com outros pontos de atenção, promovendo a integralidade do cuidado e diminuindo a necessidade de divisões por serviço a partir de comorbidades; 2. Investir constantemente em ações de educação permanente nos diversos níveis e diferentes formas; 3. Articular a construção de políticas intersetoriais para proteção aos usuários de drogas ameaçados de morte; 4. Estreitar o diálogo com o sistema judiciário e promotorias ‐ Como se relacionar com outros setores para além da RAPS?

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5. Criar estratégias e fortalecer o diálogo com o movimento social de usuários de drogas (Ex.: Marcha da Maconha, movimento da AIDS, entre outros); 6. Alertar sobre os danos para os usuários na prescrição indiscriminada, buscando a superação de práticas não medicalizantes para profissionais e serviços; 7. Apoiar o fortalecimento de processos de controle social no SUS, como assembleias nos CAPS AD, Colegiados de gestão, reuniões sistemáticas, reuniões de conselhos locais de saúde, sociedade civil organizada; 8. Incluir a economia solidária na pauta da articulação intersetorial; 9. Matriciamento entre Atenção Básica e outras áreas setoriais na construção de Projetos Terapêuticos Singulares; 10. Ampliar a articulação com serviços que atendem pessoas vivendo com HIV AIDS e/ou tuberculose; 11. Fortalecer a parceria da Saúde Mental ao Projeto Redes, Percursos Formativos (PF) e demais projetos nos territórios; 12. Ampliar os programas de residência multiprofissional em saúde mental, álcool e outras drogas; 13. Retomar de forma intensiva a discussão e incorporação da Redução de Danos como paradigma de cuidado nos diversos espaços e níveis de cuidado. Existem resistências contra as práticas de RD ou predomínio de ações de caráter instrumental, focalizadas na prevenção de doenças, e não na redução de danos sociais (violência, exclusão, preconceito) e promoção da cidadania e dos direitos dos usuários de drogas; 14. Direcionamento de recursos públicos para financiamento de Comunidades Terapêuticas em detrimento da RAPS, reforçando a manutenção da abordagem do problema das drogas fora do setor saúde, além da segregação social e negação dos direitos dos usuários de drogas; 15. Implementar as Políticas de Saúde para Sistema Prisional, conforme Portaria 94/2014 ‐ Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), para avançar no cuidado destas pessoas; 16. Consolidar processos de monitoramento e avaliação para qualificação dos princípios e diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas; 17. Investir na superação do estigma em relação aos usuários de drogas. O enfoque sobre drogas divulgado pelos meios de comunicação e algumas propagandas “educativas” reforça no imaginário social julgamentos morais, preconceitos, associação de drogas a criminalidade e estigmatização dos seus usuários; 18. Fortalecer o debate junto aos profissionais da saúde mental dos princípios da reforma psiquiátrica e sanitária, disseminando novos conceitos em AD e para promover uma melhor compreensão da complexidade do fenômeno das drogas entre diferentes setores e instituições, como justiça, segurança, educação e mídia, de modo a superar o paradigma proibicionista e concepções moralistas e criminalizantes; 19. Ampliar a discussão dos cofinanciamentos entre Estados, Municípios e Regiões de Saúde, de forma a fortalecer o seu papel na estrutura organizacional do SUS, enquanto financiadores para uma atenção as pessoas nos territórios, de forma resolutiva; 20. Promover a desburocratização processos dentro do SUS, que dificultam a implementação e repasse de recursos dos serviços, e consequentemente, os acessos dos usuários. Por exemplo, os processos de registro de procedimentos através do Registro de Ações Ambulatoriais em Saúde – RAAS; 21. Ampliar a composição das categorias profissionais nas equipes dos CAPS, através da revisão da portaria de composição das mesmas (por exemplo, discutindo a inclusão de oficineiros, redutores de danos e acompanhantes terapêuticos); 22. Dar visibilidade aos esforços de reorganização do modelo de atenção psicossocial, através da comunicação das boas práticas, melhoria da alimentação dos sistemas de informação e dos processos de monitoramento e avaliação para defesa dos serviços e ações de saúde mental. Precisamos reunir evidências da efetividade do modelo que defendemos; 23. Fazer o enfrentamento do discurso punitivo da prevenção, a exemplo do Programa PROERD. É preciso investir em ações curativas em detrimento das preventivas. As ações devem envolver os sujeitos ‐ na promoção de habilidades sociais, devem envolver as instituições ‐ na promoção da gestão democrática e compartilhada; devem envolver políticas – na estruturação de subsídios que deem sustentabilidade às ações territoriais, incluindo a monitoramento e avaliação. Para tanto, se faz necessário ampliar a discussão junto a MEC, MDS e MJ no sentido de fomentar os programas de prevenção ao uso problemático de drogas.

Desafios e Problematizações

1. Com quem podemos contar como aliados no nosso trabalho com os usuários mais vulneráveis, para incorporar e ampliar o escopo das práticas de redução de danos e reabilitação psicossocial, de modo 121

a ampliar o escopo dessas ações e promover perspectivas de vida satisfatória e autossustentável às pessoas que sofrem desses problemas? 2. O que é possível melhorar, mudar nossas ações dentro do espaço de intervenção? Existe a necessidade de qualificação das práticas de atenção em AD, particularmente no que se refere à reintegração social e redução do isolamento e exclusão, bem como o desfavorecimento social; 3. Quais as estratégias que podemos propor para prevenir o uso e abuso de drogas no ambiente escolar? 4. Como lidar com a questão dos usuários de drogas em conflito com a lei e com processos de internação compulsória?

Quais os horizontes para o campo a serem construídos

1. Divulgação no território do Guia Estratégico para o Cuidado de Pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas (GUIA AD) para profissionais de saúde do SUS, através de oficinas integradas nos territórios; 2. Enfrentamento de valores sociais conservadores, que legitimam a repressão às drogas como álibi para exercício de poder sobre os mais vulneráveis. Ainda persiste o paradigma proibicionista e de concepções moralistas e criminalizantes, baseadas na ideologia de “guerra às drogas” e em medidas de alta exigência que tem a abstinência como pré‐condição ao acesso a atendimento; 3. Sensibilizar os atores do Sistema de Justiça, para novas práticas sobre os problemas decorrentes do uso de drogas. O Brasil é signatário de Convenções Internacionais sobre Drogas que preconizam a adoção de uma abordagem voltada à saúde, em vez de uma abordagem apenas voltada à sanção, baseando‐se em evidências de que o confinamento em prisões ou em centros de tratamento compulsório tem baixa efetividade, degrada as condições de vida já problemáticas dos usuários, amplia a exclusão social, reduz as habilidades sociais e agrava as condições de saúde. Nas prisões, as pessoas continuam a fazer uso de drogas e ficam mais expostas a infecções como tuberculose, HIV e hepatites. Mesmo quando os indivíduos são privados de liberdade em condições de abstinência, observam‐se altas taxas de recaída em relação ao uso de drogas, overdose e reincidência de conflitos com a lei.

C. Roda de Conversa 3: Saúde Mental Infantojuvenil

Marcos que não podem retroceder

1. ESTATUTO DA CRIANÇA E ADOLESCENCIA ‐ ECA A partir de todos os aspectos da Infância e Juventude que o ESTATUTO visa proteger, destacamos, na atualidade: a) A importância de não retroceder diante da discussão em torno da redução da maioridade penal; b) Entendemos ser absolutamente necessário, o veto efetivo às Comunidades Terapêuticas, para a atenção a Infância e Juventude no âmbito do cuidado em Álcool e outras Drogas, uma vez que esse regime reproduz a lógica manicomial;

2. PERCURSOS FORMATIVOS Apontado como metodologia inovadora na construção efetiva da RAPS;

3. INTERSETORIALIDADE Perspectiva para implementação efetiva das políticas das Redes no território;

4. FÓRUNS MUNICIPAIS E ESTADUAIS DE SAÚDE MENTAL INFANTOJUVENIL INTERSETORIAIS

5. FORMAÇÃO PERMANENTE: São recursos fundamentais para a construção da RAPS: a) Programas de Residência (Residência Multiprofissional, Residências de Psiquiatria, Residência de Saúde Mental, Saúde da Família, Saúde Coletiva).

Desafios e Problematizações

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1. Sustentar a garantia dos direitos apontados no ECA, como prioridade nacional absoluta, nos serviços de Saúde Mental. Desta forma assegurando a efetiva participação e protagonismo de crianças e adolescentes; 2. A necessidade de garantir a convivência familiar e comunitária no território. Entendendo que crianças e adolescentes não se configuram apenas como sujeito sanitários, por isso esses princípios devem ser respeitados na sua totalidade; 3. Assegurar um debate com o Sistema de Garantia de Direitos, em especial com os operadores do Direito, como Ministério Público, Poder Judiciário e Defensoria Pública. Garantindo uma relação horizontal com sistema de justiça, de modo que não haja uma interferência entre poderes e esferas; 4. É fundamental que a política de atenção e cuidado à Infância e adolescência não seja pautada pela fragmentação da lógica do diagnóstico, mas sim, pelo cuidado integral, longitudinal, e que esses princípios orientem a construção de dispositivos e políticas de cuidado; 5. A necessidade de ampliarmos o debate sobre a Desinstitucionalização no campo infantojuvenil, entendendo que nesse campo existem outras roupagens, que precisam ser cuidadosamente consideradas: o autismo, os adolescentes com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, acolhimento institucional e por fim o alto índice de adolescentes em cumprimento de medidas socioeducativas, evidenciando o quanto o princípio da excepcionalidade da medida de internação não é respeitado. 6. Outra problematização no campo da desinstitucionalização é a fenômeno da medicalização/patologização da vida, e nesse mesmo passo considerar que a medicalização é uma prática que não se restringe a administração do medicamento. 7. Os CAPSi devem propor‐se na perspectiva de uma escuta ética (e não moral, como se opera no senso comum) para oferecer lugar/território para a infância e adolescência. 8. Os CAPSi devem oferecer apoio matricial no âmbito da saúde mental da criança e adolescente. 9. É necessário que o campo da infância e juventude seja efetivamente incluído na perspectiva de políticas de redução de danos para usuários de álcool e drogas. 10. É preciso discutir, ampliar e qualificar a atenção a saúde mental na infância e juventude nos dispositivos da Atenção Básica (AB). 11. O financiamento se mantém como um problema importante que deve ser enfrentado pelo campo da saúde mental infantojuvenil, lembrando que as políticas no campo da infância e adolescência devem ser prioridade absoluta em todos os âmbitos, inclusive orçamentários; 12. A necessidade de não institucionalizar os bebes de mães com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, de modo que essa situação tenha o devido cuidado, de acordo com as políticas de saúde vigentes; 13. Necessidade de ampliar a discussão sobre identidade de gênero e orientação sexual; 14. As situações de violência urbana, (exemplo: violência policial) que crianças e adolescentes sofrem em seus territórios.

Quais os horizontes para o campo a serem construídos

1. FÓRUNS MUNICIPAIS E ESTADUAIS DE SAÚDE MENTAL INFANTOJUVENIL INTERSETORIAIS

2. AÇÕES INTERSETORIAIS

3. PROTAGONISMO DO USUÁRIO e CONTROLE SOCIAL

4. UMA REDE SUS CAPACITADA A CUIDADOS EM SAÚDE MENTAL INFANTOJUVENIL a) Políticas integrais e articuladas;

5. POLÍTICAS PÚBLICAS QUE NÃO SE PAUTEM PELA LÓGICA SEGMENTÁRIA ( E SECTÁRIA) DO DIAGNÓSTICO a) Consideração à experiência do sofrimento; b) Responder a complexidade do diagnóstico e do caso pela via da singularidade e não da especificidade;

6. ENFRENTAMENTO DA DISCUSSÃO SOBRE A MEDICALIZAÇÃO DA VIDA a) Essa é a mais rigorosa perspectiva de institucionalização da Infância e Adolescência (muros químicos e discursivos)

7. EXPERIÊNCIAS DE "PERCURSOS FORMATIVOS" NO INTERIOR DOS ESTADOS E MUNICÍPIOS 123

D. Roda de Conversa 4: Atenção a Crise

Marcos que não podem retroceder

1. Lei 10216/2001: internação como medida de exceção 2. Portaria 3088/2011 não reconhece o Hospital Psiquiátrico como ponto da rede, 3. Port. 854/2012: todo CAPS pode fazer hospitalidade noturna, 4. Acolhimento noturno prescinde do psiquiatra, diferenciação entre vaga de acolhimento e leito de internação. 5. Hospitalidade noturna não demanda a estrutura formal de leito 6. Hospital Geral se faz necessário em situações que demandem o acesso à tecnologia hospitalar, observando que as internações devem durar o menor tempo possível, de acordo com lei 10.2016/2001 e a Portaria 148/2012.

Desafios e Horizontes

1. Os hospitais psiquiátricos públicos e privados ainda existentes devem ser objeto de enfrentamento urgente visando seu fechamento, pois, concentram recursos e impedem o processo de organização da RAPS 2. Possibilidade de financiamento do Governo Federal pelo número de equipes (como nas ESF) e não por serviço. 3. Fortalecer o protagonismo de usuários e familiares no manejo das situações de crise 4. Apoiar a família e os trabalhadores da RAPS nas “situações limite” que envolvem os momentos de crise 5. Transformação cultural para contrapor o conceito de crise como mera exacerbação de sintomas, que centralizam no profissional médico e no diagnóstico as intervenções do campo da saúde. 6. Apesar de mudanças nos espaços de internação, a lógica da “contenção” e do uso do poder nas situações de crise ainda são presentes. 7. Necessidade de enfrentamento de ideias estigmatizantes, como a periculosidade, para avançar no cuidado integral e humanizado. 8. Contextualização da crise levando em conta os recursos do território, considerando a integralidade e a singularidade dos sujeitos (“a crise pode acontecer em qualquer lugar”; “a crise se dá nas relações”) 9. Necessidade superação do “especialismo” nas ações relacionadas à crise com vistas a promover o compartilhamento do cuidado e o acolhimento das situações de sofrimento. 10. Constituir arranjos em que os trabalhadores das portas de urgência conheçam o cotidiano dos demais dispositivos da RAPS. 11. Desenvolver linguagem acessível (comum) sobre o tema que permita o diálogo intersetorial com outras redes e outros atores, incluindo bombeiros e policiais. 12. Necessidade de ampliar o financiamento federal para os CAPS e de instituir‐se o cofinanciamento dos Estados para as ações de cuidado à crise em dispositivos territoriais da RAPS. 13. Necessidade de estabelecer parcerias com o Sistema de Justiça (MP, juizados e Defensoria), não apenas respondendo demandas, mas realizando pactuações intersetoriais para garantir a realização do cuidado à crise sem violar direitos humanos. 14. Garantia de acolhimento integral às crianças e adolescentes em situações de crise, por meio de arranjos que possibilitem a hospitalidade noturna em CAPSi quando necessário, e/ou em leitos em Hospital Geral de pediatria, entre outros dispositivos da RAPS. 15. Fortalecer a implantação de CAPS 24h de acordo com os parâmetros estabelecidos. 16. Avançar na discussão de atenção à crise às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas no âmbito da RAPS 17. Ter como apoiadores e protagonistas os próprios usuários nas práticas de Redução de Danos

Quais os horizontes para o campo a serem construídos

1. Matriciamento 2. Elaboração de documentos pelo Ministério da Saúde que certifiquem e deem legitimidade às ações de atenção à crise na perspectiva da RAPS 3. Ampliação da oferta de ações de Educação permanente nos diferentes pontos de atenção da RAPS (UPA, SAMU, Pronto‐Socorro) e com parceiros intersetoriais (Bombeiro, Polícia entre outros atores)

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4. Disponibilizar material de EAD e instrumentos on‐line que promovam trocas de experiências. 5. Construção de diferentes arranjos para garantir‐se que a RAPS funcione 24h dadas as diferenças populacionais dos municípios no país. 6. Fomentar experiências de cuidado que garantam as diretivas antecipadas de vontade e a contratualidade como, por exemplo, a ferramenta do “cartão de crise”. 7. Fomentar experiências de cuidado em municípios que não dispõe de CAPS III por meio de práticas que garantam atenção continuada como: disponibilizar profissionais de sobreaviso prevendo pagamento de horas extras de modo a garantir o acolhimento noturno quando necessário 8. Garantir que os CAPS tenham protagonismo na regulação dos leitos de saúde mental em Hospital Geral 9. Existem tecnologias desenvolvidas fora do campo da saúde para lidar com conflitos e manejo em situações que necessitam de mediação (aproximar‐se de outros setores) 10. Ministério da Saúde deve publicar diretrizes para o atendimento a situações de crise nos diferentes dispositivos da RAPS

E. Roda de Conversa 5: Desinstitucionalização

Marcos que não podem retroceder

1. Os direitos garantidos pela promulgação da Lei 10.216/2001 2. Reconhecimento político para a difusão da Convenção dos Direitos da Pessoa com Deficiência como amparo constitucional para garantia de direitos dos usuários de saúde mental à plena cidadania com igualdade de oportunidades, autonomia e liberdade; 3. Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), cujo custeio fixo foi instituído pelo Ministério da Saúde com a publicação da Portaria nº3090 de 23 de dezembro de 2011; 4. O Programa “De Volta Para Casa” (PVC), instituído pela lei nº 10.708 de 2003, que estabelece o auxílio‐reabilitação psicossocial para pessoas egressas de internações de longa permanência em hospitais psiquiátricos, e seus reajustes sucessivos.

Desafios e Problematizações

1. A existência de hospitais psiquiátricos ainda hoje, pois concentram recursos, violam direitos fundamentais e continuam produzindo internações de longa permanência, criando dificuldades para atuação da RAPS nos territórios; 2. Alinhamento sobre a diferença entre os conceitos de Desinstitucionalização e Desospitalização; 3. Novas formas de institucionalização (como p.e. instituições de asilamento de idosos) 4. A integração e a construção de novas estratégias conjuntas entre o SUS e o SUAS; 5. Sustentação de situações de crise na Rede de Atenção Psicossocial, vedando internações em hospitais psiquiátricos; 6. Criação de estratégias para lidar com a os processos de envelhecimento na RAPS, de forma integrada com as políticas existentes, como a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa; 7. Garantir a articulação dos processos de trabalho entre equipe de trabalho do SRT e do CAPS de referência; 8. Revisão da Portaria de SRT no sentido de assegurar sua importância na RAPS, explicitar a possibilidade da mudança de tipologia, bem como questões ligadas ao modo de custeio; 9. A garantia do acesso ao Benefício de Prestação Continuada e ao PVC sem exigência de interdição; 10. Implantação de SRT em municípios que não têm porte populacional para implantação de CAPS; 11. Promover mudança cultural para garantia do acesso ao cuidado territorial, desfazendo as concepções centradas nas internações em Hospitais Psiquiátricos. 12. Utilização do BPC ou PVC por familiares/curadores, em detrimento do beneficiário. 13. Garantir qualidade nos processos de Desinstitucionalização sem planejamento adequado que se iniciam por decisão judicial ou dos prestadores de serviços; 14. Promover processos de Desinstitucionalização em Hospitais de Custodia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP); 15. Esclarecimento aos familiares e à sociedade em geral a respeito dos Processos de Desinstitucionalização; 16. Favorecer o início dos processos de desinstitucionalização mesmo na ausência de decisão da gestão para o fechamento dos hospitais psiquiátricos, por exemplo em parceria com atores do judiciário; 17. Garantir que os processos de alta hospitalar não sejam impedidos pela condição de interdição; 125

18. Situações de porta‐giratória, com internações seguidas em curto espaço de tempo; 19. Garantir que os SRTs tenham caráter emancipatórios, pautados na autonomia, na reinserção psicossocial e na validação dos sujeitos; 20. Incentivar a criação de associações de usuários e familiares para a aceleração e qualificação dos processos de desinstitucionalização; 21. Fortalecer e garantir a desinstitucionalização da infância e juventude e o cuidado em liberdade, considerando as situações de confinamento nos acolhimentos institucionais da assistência social, aumento das medidas de internação no sistema socioeducativo, bem como a institucionalização em comunidades terapêuticas; 22. Promover Estratégias de formação e educação permanente voltadas para a desinstitucionalização; 23. Garantir o acesso ao auxílio‐reabilitação psicossocial para pessoas institucionalizadas após o ano de 2003 e reajustes sistemáticos.

Quais os horizontes para o campo a serem construídos

1. Leis municipais nos moldes do auxílio‐reabilitação psicossocial do PVC, como por exemplo no município do Rio de Janeiro, em Recife e no Distrito Federal; 2. Assegurar a implantação dos SRT considerando os vínculos (sejam os vínculos familiares, vínculos de amizade, vínculos com as cidades de origem etc.); 3. Garantir co‐financiamento tripartite para os processos de Desinstitucionalização e suas estratégias. 4. Fortalecer que a responsabilidade pelos Processos de Desinstitucionalização não seja apenas do município‐sede do hospital psiquiátrico, mas também dos demais municípios envolvidos (região de saúde, municípios de origem dos egressos de internações de longa permanência e demais possibilidades); 5. Criar condições para garantir a Tomada de Decisão Apoiada; 6. Criar um Observatório de experiências de desinstitucionalização, como um acervo de memória escrita para compartilhamento, aprendizado, etc.

F. Roda de Conversa 6: Reabilitação Psicossocial

Marcos que não podem retroceder

1. Rede de Atenção Psicossocial como referência estratégica do cuidado na promoção e garantia dos direitos de cidadania, sustentados na autonomia e no protagonismo de usuários e familiares. 2. Centro de Atenção Psicossocial como serviço estratégico essencial ao cuidado em liberdade.

Desafios e Problematizações

1. Fortalecer o protagonismo da população infanto‐juvenil na Rede de Atenção Psicossocial, estimulando a atuação com voz e voto em coletivos articulados aos serviços e encontros de grupos de crianças e jovens. 2. Estabelecer cofinanciamento tripartite para ações em reabilitação psicossocial, especialmente o cofinanciamento estadual. 3. Incidência no Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e Cooperativismo Social (PRONACOOP Social) para estabelecer marco regulatório do Cooperativismo Social em 2016. 4. Discussão sobre linha de crédito específica para os empreendimentos solidários da Rede de Atenção Psicossocial. 5. Aprofundar e reafirmar o apoio psicossocial às famílias dos usuários dos serviços da Rede de Atenção Psicossocial. 6. Implantação de Centros de Convivência para convivência e fortalecimento de vínculo entre as pessoas nas comunidades.

Quais os horizontes para o campo a serem construídos

1. Garantir a inserção e aprimoramento das atividades no mundo do trabalho através de cadeias produtivas, seja na economia solidária, seja no mercado. 2. Garantir a implementação dos princípios da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência (Decreto nº 6949 de 25 de agosto de 2009), como transformadora de paradigma de proteção dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais. 126

3. Garantir a implementação da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.164 de 06 de julho de 2015), em vigor a partir de 03 de janeiro de 2016. 4. Garantir as premissas e princípios da Política Nacional de Humanização. 5. Divulgar a metodologia do Projeto Percursos Formativos, para promover a troca de experiências, repensar práticas, ajudar na definição de estratégias para fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial no sentido da garantia dos direitos de cidadania.

G. Cartas

CARTA ABERTA AO EXMO. SR. MINISTRO DA SAÚDE MARCELO CASTRO

Nós membros do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, reunidos nos dias 08, 09 e 10 de dezembro de 2015, na XVIII Reunião deste Colegiado, instituído pela Portaria GM/MS nº 3.796/10 e responsável pela implantação, implementação, avaliação e monitoramento da Política de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas em todo país, consideramos que:

1. Nosso país tem uma legislação de saúde mental que assegura os direitos humanos e sociais dos usuários dos serviços de saúde e determina que o modelo de atenção deva ser de base comunitária. A Lei Federal 10.216/01 é reconhecida pelos trabalhadores de saúde pública e intersetoriais, usuários, familiares e pela sociedade, como um marco legítimo e efetivo para garantir o avanço da política pública em saúde mental. 2. A Política da Reforma Psiquiátrica constitui um consenso internacional também na área de direitos humanos, ratificada em inúmeras Convenções da Organização das Nações Unidas (ONU) assinadas pelo Governo Brasileiro, como também, acolhidas pela legislação brasileira. A Convenção da ONU sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência (2007), incluindo também as pessoas com transtorno mental, foi reafirmada no Decreto Federal 6.949/09, que tem o mesmo status jurídico da Constituição Brasileira. 3. O Brasil é reconhecido internacionalmente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e é referência exemplar da Política de Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica, seguindo os parâmetros chaves da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan‐americana de Saúde (OPAS), tais como exposto no Plano de Ação de Saúde Mental (2013 – 2020) da OMS e no Plano Regional de Saúde Mental (2015 ‐2020) da OPAS, bem como, nos consensos regionais, como o da Declaração de Caracas (1990), da Declaração de Brasília (2005) e do Consenso de Brasília (2013), inclusive com assinatura e implementação de acordos de cooperação técnica com alguns países latino‐americanos e africanos para desenvolvimento do modelo brasileiro. 4. No Brasil, a política de reforma psiquiátrica foi aprovada e consolidada por quatro grandes conferências nacionais de saúde mental com a participação de usuários, familiares, gestores e trabalhadores, reafirmando‐a como política de Estado. 5. O Decreto Federal 7.508/11, que regulamenta a Lei 8080/90, e institui as redes prioritárias nas regiões de saúde, reafirma a atenção psicossocial como política de Estado e do Governo Dilma com a criação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) por meio das Portarias GM/MS 4.279/10 que institui a Rede de Atenção à Saúde (RAS) e 3.088/11, republicada em 2013. 6. Destaca‐se que a regulamentação da RAPS propiciou a garantia de dotação orçamentária, definição de diretrizes e linhas de financiamento dos serviços de saúde mental territoriais, com estímulo à criação de novas tecnologias de cuidado, contemplando o trabalho em rede e as especificidades culturais e regionais. 7. A instituição da RAPS por meio dos espaços formais de pactuação dos planos de saúde mental nas Comissões Intergestores Regionais (CIR) e nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB), é acompanhada pelos grupos condutores e pelo controle social dos conselhos municipais e estaduais de saúde. 8. A RAPS, com seus diversos componentes e pontos de atenção, foi instituída com o objetivo de ofertar cuidado à população adulta e infanto‐juvenil com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. 9. Hoje o Brasil conta com mais de 2.300 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), nos quais trabalham mais de 30.000 profissionais, com 700 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), com trabalho integrado a 39.228 equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) e 3.898 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e aos Consultórios na Rua (CnR) que asseguram a ampliação e qualificação das ações de saúde mental na

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atenção básica, além de investimentos crescentes na inclusão das ações de saúde mental na Rede de Atenção às Urgências (RUE) e na atenção em hospital geral (do Norte ao Sul e Leste a Oeste do país). 10. Como expressão dessa rede, vem sendo desenvolvida uma agenda positiva que prima pela intersetorialidade, tendo como uma de suas conquistas a organização de pontos de cultura articulados à saúde mental (Programa Cultura Viva do Ministério da Cultura) e a instituição do Programa Nacional de Apoio a Associativismo e Cooperativismo Social (PRONACOOP Social ‐ Decreto Federal 8.163/13),com desenvolvimento de cerca de 1.000 iniciativas e projetos de geração de renda em articulação com o Ministério do Trabalho. Registra‐se ainda a articulação da saúde mental com o Sistema Único de Assistência Social ‐ SUAS. Do exposto, reafirmamos o nosso compromisso em colaborar com a gestão do Ministério da Saúde do Governo Dilma, de continuar trabalhando na construção e consolidação da Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas Antimanicomial vigente em nosso país, com o apoio de cerca de 600 entidades e associações que assinaram as cartas de pedido de audiência com vossa excelência.

Para tanto, nós coordenadores municipais e estaduais de saúde mental de todas as regiões do país, presentes neste colegiado, validamos e reivindicamos a continuidade do trabalho da atual gestão e equipe da Coordenação Geral Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas dirigida pelo Prof. Dr. Roberto Tykanori Kinoshita.

CARTA AOS GESTORES E TRABALHADORES DA RAPS

Os usuários dos serviços de saúde mental, álcool e outras drogas da Rede de Atenção Psicossocial RAPS/SUS, na sua condição plena de cidadania, nos termos da Lei 10.216/2001, não são passiveis de serem sancionados a nenhum pretexto (inclusive clínicos) por atos administrativos disciplinares, por partes dos profissionais, equipes e coordenadores administrativos: Suspensões, altas administrativas, estabelecimento de condicionamentos para função dos direitos a alimentação, livre circulação dos serviços, participação nas atividades, situações de revistas pessoais.

Para que isso ocorra, é preciso que sejam cumpridas as exigências formais que regem legalmente a vida: processos legais, a saber, garantia dos amplos direitos de defesa e a previsão do contraditório. Direitos estes aplicáveis a qualquer cidadão, incluindo os funcionários públicos que podem ser acusados de ilegalidade caso ajam em desacordo com a lei supracitada.

Conclamamos a todos a uma severa vigilância destes aspectos, para garantia da preservação integral dos direitos humanos dos usuários dos serviços de saúde mental, bem como contribuam para a democratização das relações na sociedade brasileira.

H. Moções

MOÇÃO EM DEFESA DA DEMOCRACIA

O XVIII Encontro do Colegiado Nacional de Saúde Mental, composta por Coordenadores de Saúde Mental, trabalhadores de saúde, usuários e familiares, frente a difícil situação que o País, se manifesta plenamente em favor da democracia, da civilidade e dignidade do povo brasileiro advertindo sobre o perigo de tentativas de golpistas.

MOÇÃO DE APOIO À DESCRIMINALIZAÇÃO DO PORTE E PLANTIO PARA CONSUMO PRÓPRIO DAS DROGAS ILÍCITAS

Nesses 10 de dezembro de 2015, momento em que o Supremo Tribunal Federal discute a inconstitucionalidade do artigo 28 da lei 11.343/2006, que criminaliza o porte de drogas para consumo próprio, as/os Coordenadores/as Municipais e Estaduais de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, participantes da XVIII Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores/as de Saúde Mental, considerando que temos a responsabilidade de lidar com os sofrimentos derivados do uso de drogas e da “guerra às drogas”, manifestamos nosso apoio à descriminalização do porte e plantio para consumo próprio das drogas ilícitas.

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Nossa experiência, corroborada pela de outros países e por evidências científicas, tem demonstrado que:

 A criminalização estigmatiza os usuários de drogas ilícitas dificultando seu acesso aos serviços de saúde e a continuidade de seu processo terapêutico;  A criminalização gera violência contra os usuários de drogas ao justificar ações de repressão policial que agravam sua condição e oneram desnecessariamente a sociedade;  Os países que descriminalizaram o porte e plantio de drogas ilícitas para consumo próprio não sofreram aumento do consumo e por outro lado favoreceram o acesso ao tratamento e inclusão social daqueles que mais sofrem pelo seu uso abusivo.

MOÇÃO DE APOIO AO PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO DE SOROCABA E REGIÃO NO ESTADO DE SÃO PAULO

Na região do município de Sorocaba, no interior de São Paulo, encontramos o maior número de pacientes moradores do estado. Segundo censo realizado no ano de 2008, dos 6349 pacientes moradores nos hospitais psiquiátricos paulistas, 2219 (35%) estavam naquela região.

Desde 2011, o movimento social FLAMAS (Frente da Luta Antimanicomial de Sorocaba) vinha denunciando as condições degradantes e as violações dos direitos humanos nos hospitais de Sorocaba e região. Em agosto de 2012, a partir de reportagem televisiva, o Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (Gaeco) do Ministério Público Estadual realizou uma operação de investigação com vistoria interna e apreensão de documentos. Esta ação desdobrou‐se em uma intervenção no Hospital Psiquiátrico Vera Cruz e na assinatura de um Termo de Ajustamento de Conduta, entre as prefeituras da região, o Ministério Público Estadual e Federal, Secretaria de Estado da Saúde e Ministério da Saúde, iniciando um processo de desinstitucionalização e o compromisso da construção da Rede de Atenção Psicossocial.

Este processo, entre avanços, impasses e retrocessos, possibilitou o fechamento de hospitais, a criação de Serviços Residenciais Terapêuticos e, o mais importante de tudo, mudou a vida de mais de 200 pacientes que viveram durante muitos anos internados.

Contudo, o Instituto Moriah, organização social que ganhou a licitação para efetuar a gestão desta rede, e que recebeu várias críticas na condução deste processo, manifestou publicamente que não irá renovar o contrato.

Neste momento há um claro desinvestimento público com a redução do número de profissionais, salários em atraso, greve de funcionários, dentre outros graves problemas que colocam este importante processo em risco. Há ainda quase 500 moradores que aguardam no Vera Cruz que a desinstitucionalização prossiga.

Diante do acima exposto, os participantes do plenário do XVIII Reunião do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental, manifestam o seu irrestrito apoio ao processo de desinstitucionalização de Sorocaba e região, reconhecem sua importância e relevância estratégica, e expressam a sua preocupação para que a fragilidade deste momento seja rapidamente superada e que os termos e as responsabilidades assumidas no TAC por seus signatários sejam cumpridos na integra.

MOÇÃO DE REPÚDIO A SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL A UMA POLÍTICA MANICOMIAL

A XVIII REUNIÃO DO COLEGIADO NACIONAL DE COORDENADORES DE SAÚDE MENTAL, ocorrida em Brasília, nos dias 8 a 10 de dezembro de 2015, vem repudiar os retrocessos na política de desinstitucionalização que vem acontecendo no estado do Rio Grande do Sul, onde pela primeira vez em 23 anos da reforma psiquiátrica, a Secretaria de Saúde do Estado assume uma política manicomial. O Rio Grande do Sul, um dos estados precursores da reforma psiquiátrica, tendo criado a primeira lei da reforma estadual. Atualmente está vivendo retrocessos importantes:

 Na RAPS: O Estado não realizou pagamento este ano para os CAPS diurnos; irregularidade nos repasses e o único equipamento pago foram comunidades terapêuticas. O mais grave é o não co‐ financiamento dos CAPS este ano, que deixou de repassar pra Rede 15 milhões.

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 Na desinstitucionalização dos moradores do Hospital São Pedro: desarticulação dos trabalhadores, fechamento de residencial terapêutico e encerramento das atividades do grupo de teatro Nau da Liberdade, iniciativa que incluía pela cultura usuários/artistas na vida.

É inaceitável que o estado do RS se coloque na contramão da história, ignorando o consenso mundialmente estabelecido acerca das boas práticas em saúde mental e aviltando o legado construído nos últimos anos e ao longo das três últimas décadas, fruto do trabalho competente e dedicado de muitos dos seus profissionais, legisladores, gestores e do movimento social.

I. Menção Honrosa Póstuma

Homenagem póstuma ao Sr. Braz Geraldo Peixoto, pela contínua luta antimanicomial que empreendeu, como pai e familiar, na Reforma Psiquiátrica e na defesa dos CAPS.

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ANEXO III: LEGISLAÇÃO DA COORDENAÇÃO GERAL DE SAÚDE MENTAL, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS REFERENTES AO PERÍODO ENTRE 2011 E 2015

Publicação de Portarias da Rede de Atenção Psicossocial – RAPS

 Portaria GM/MS nº 3088 de 23/12/11 – Portaria da RAPS;  Portaria GM/MS nº 3089 de 23/12/11 – Novo financiamento dos CAPS  Portaria GM/MS nº 3090 de 23/12/11 – Serviço Residencial Terapêutico  Portaria GM/MS nº 3099 de 23/12/11 – Ajuste dos Valores dos CAPS  Portaria GM/MS nº 130 de 26/01/12 – CAPS ad III  Portaria GM/SM nº 121 de 25/01/12 – Unidade de Acolhimento (UA)  Portaria GM/SM nº 122 de 25/01/12 – Consultório na Rua  Portaria GM/SM nº 123 de 25/01/12 – Consultório na Rua  Portaria GM/SM nº 131 de 26/01/12 – Comunidade Terapêutica  Portaria GM/SM nº 132 de 26/01/12 – Geração de Trabalho e Renda  Portaria GM/SM nº 148 de 31/01/12 – Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral  Portaria GM/MS nº 349 de 29/02/12 – Altera a PT 148/12 (leitos de SM em HG)  Portaria GM/MS nº 1615 de 26/07/12 – Altera a PT 148/12 (leitos de SM em HG)  Publicação de Editais específicos para financiamento de vagas nas Comunidades Terapêuticas. (Edital nº 8, nº 9 e nº 11/2012)  Portaria GM/MS nº 854 de 22/08/12 – Procedimentos dos CAPS  Portaria GM/MS nº 855 de 22/08/12 – Procedimentos UA  Portaria GM/MS nº 856 de 22/08/12 – Procedimentos Serviço de Atenção em Regime Residencial (SARR)  Portaria GM/MS nº 857 de 22/08/12 – Procedimentos de SRT  Portaria GM/MS nº 953 de 12/09/12 – Procedimento de Leitos Psiquiátricos em HG e Leitos de SM em HG  Portaria GM/MS nº 615, de 15 de abril de 2013 – Incentivo financeiro de investimento para construção de CAPS e UA  Portaria 1.511, de 24 de julho de 2013 – Reajusta o valor do Programa de Volta para Casa  Portaria GM/MS nº 664, de 23 de abril de 2013 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado de Minas Gerais e Municípios.  Portaria GM/MS nº 1966, de 10 de setembro de 2013 – Reajuste do custeio de CAPS III e CAPS AD III  Portaria GM/MS nº 158, de 5 de março de 2014 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado do Maranhão e Municípios  Portaria GM/MS nº 159, de 5 de março de 2014 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado de Sergipe e Municípios.  Portaria GM/MS nº 222, de 25 de março de 2014 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado do Rio de Janeiro e Municípios.  Portaria GM/MS nº 223, de 25 de março de 2014 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado do Espírito Santo e Municípios.  Portaria GM/MS nº 352, de 2 de maio de 2014 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado do Roraima e Municípios.  Portaria 2.840, de 29 de dezembro de 2014 – Cria o Programa de Desinstitucionalização  Portaria GM/MS nº 796, de 17 de junho de 2015 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado do Goiás e Municípios.  Portaria GM/MS nº 1.066, de 23 de julho de 2015 – Aprova o Plano de Ação da RAPS do Estado do Alagoas e Municípios  Portaria nº 1.130, de 5 de agosto de 2015 – Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC)

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ANEXO IV: RESUMO EXECUTIVO – RELATÓRIO DE GESTÃO 2011‐2015

Saúde Mental no SUS: Cuidado em Liberdade, Defesa de Direitos e Rede de Atenção Psicossocial

 Instituição e expansão da RAPS

Instituição da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, no âmbito do SUS (Port. Portaria nº 3088/2011), articulando pontos de atenção e estratégias de diferentes componentes (atenção básica, urgência e emergência, atenção psicossocial especializada, atenção residencial de caráter transitório, atenção hospitalar, estratégias de desinstitucionalização e reabilitação psicossocial)

24 estados com Grupos Condutores da RAPS em implantação.

10 estados com a totalidade de regiões de saúde com RAPS pactuada.

44% (708) de aumento no número de CAPS habilitados, totalizando 2328 CAPS com incentivo de custeio federal em 68% (1.569) dos municípios elegíveis para implantação.

357 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) habilitados com base em nova regulamentação e financiamento (Portaria Nº 131 e 121/ 2012), beneficiando cerca de 2.031 moradores.

50 Unidades de Acolhimento (UA) habilitadas com base em nova regulamentação (Port Nº 121/ 2012) e 69 em funcionamento.

997 leitos de saúde mental, em 187 hospitais gerais, habilitados a partir da Portaria Nº 148 / 2012.

 Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS‐2013):

58% das pessoas com diagnóstico de depressão são acompanhadas em serviços públicos de saúde: 33% na atenção básica e 5% em CAPS.

79% das pessoas com depressão encaminhado para especialista em saúde mental conseguiram consulta especializada

50% das pessoas com diagnóstico de depressão que utilizam medicamentos obtém pelo menos parte deles no SUS, sendo que 35% obtém todos.

• Ações para expansão e qualificação dos CAPS

Estímulo à realização de acolhimento noturno e de final de semana por qualquer CAPS (Portaria nº 854/ 2012).

Instituição de recurso financeiro variável de custeio para cada tipo de CAPS e de sistemática de monitoramento, por meio de indicadores, vinculado ao repasse desses recursos (Port. 3.089/ 2011)

Criação de novos procedimentos para os CAPS visando à qualificação de suas práticas e melhoria do processo de monitoramento desses serviços estratégicos da RAPS (Port. SAS/MS nº 854/2012).

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Ações para promover o entendimento dos procedimentos e melhoria da alimentação do sistema de informação pelos CAPS: Nota Técnica visando ao esclarecimento de dúvidas e melhoria do registro dos novos procedimentos; videoconferências (2014 e 2015); instituição de processo de monitoramento da regularidade da alimentação dos procedimentos definidos pela Port. SAS/MS nº 854/2012 pelos CAPS; diagnóstico sobre dificuldades de alimentação dos novos procedimentos (2014); envio de Ofícios a gestores municipais e estaduais sobre CAPS com ausência de registros (2015).

Seleção de indicadores para monitoramento dos CAPS, SRT, UA e leitos de saúde mental em hospitais gerais (em processo de teste no DEMAS/SE/MS).

Tradução e publicação do kit de ferramentas do WHO‐QualityRights (Direito é qualidade) com ampla divulgação e previsão de implantação nos CAPS a partir de 2016, por meio de parceria com a Fiocruz (TED 87/2015) para implantação em 36 municípios/ ano segundo metas do PPA 2016‐2019.

• Fortalecimento da gestão participativa e implantação da RAPS

Implantação de estratégia de Referência Técnica para apoio institucional a todos os estados.

6 reuniões do Colegiado Nacional de Coordenadores de Saúde Mental.

8 Reuniões de colegiados Regionais de Coordenadores de Saúde Mental (Norte ‐ 4, Nordeste‐ 1, Sul ‐ 2, Centro‐oeste ‐ 1)

Realização do I ENRAPS ‐ Encontro de Nacional de Redes de Atenção Psicossocial do SUS (2013).

 Expansão e qualificação das ações de saúde mental na atenção básica

Transição de 61 Consultórios de Rua para Consultórios na Rua, com fortalecimento de práticas integradas da Atenção Básica em Álcool e Outras Drogas, totalizando 111 CnR habilitados.

Publicação do Caderno de Atenção de Saúde Mental Básica (CAB 34).

226.321 profissionais da atenção Básica (ACS, auxiliares e técnicos de enfermagem) capacitados por meio do Projeto Caminhos do Cuidado.

Realização do I Seminário Nacional sobre Consultórios na Rua e Saúde Mental na Atenção Básica, com participação de 400 profissionais de saúde mental e atenção básica.

Inclusão de Indicadores de Saúde Mental no Programa de Melhoria da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ)

Inclusão da Saúde Mental em módulos de curso de Educação à Distância (EAD), Percursos Formativos (13 municípios) e Telessaúde para a atenção básica.

 Atenção de Urgência e Emergência

1.994 profissionais de saúde capacitados por meio de curso EAD em Atenção à Crise e Urgências em Saúde Mental.

Participação na construção de 4 Protocolos Assistenciais em Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas para o SAMU. (Manejo da Crise em Saúde Mental ‐ BC28 (SBV), AC39 (SAV), Agitação e situação de violência ‐ BC29

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(SBV) e AC40 (SAV), Intoxicação e abstinência alcóolica ‐ BC30 (SBV), AC41 (SAV), Intoxicação por drogas estimulantes ‐ BC31 (SBV), AC42 (SAV).

Linha de Ação de Atenção à Crise em Saúde Mental no Projeto Percursos Formativos na RAPS (18 municípios)

Realização do I Simpósio Internacional de Saúde Mental na Gestão Integral de Riscos e Desastres com 150 participantes (2015).

Apoio à tradução e publicação do documento da OMS: “Primeiros cuidados psicológicos: guia para trabalhadores de campo”, para apoiar indivíduos que sofreram sérias situações de crise (2015).

 Estratégia de Desinstitucionalização

20% (714) de aumento no número de pessoas participantes do Programa De Volta Para Casa, totalizando 4.349, e atualização (29%) do valor do auxilio reabilitação de R$ 320,00 para R$ 412,00 (Portaria nº 1.511/ 2013).

7.726 (24%) leitos em hospitais psiquiátricos fechados.

143 instituições psiquiátricas avaliadas pelo Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares (PNASH 2012‐2014)

Participação na instituição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no Sistema Único de Saúde (Port. Interministerial MS/MJ nº 1/ 2014)

Participação na instituição do serviço de avaliação e acompanhamento de medidas terapêuticas aplicáveis à pessoa com transtorno mental em conflito com a Lei (Port. nº 94/ 2014).

Seminário Internacional de Saúde Mental – Desinstitucionalização e Atenção Primária: inovações e desafios da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

 Reabilitação Psicossocial

Fortalecimento institucional e financeiro do componente de Reabilitação Psicossocial da RAPS (Port, nº 3088/ 2011) por meio da instituição de incentivo financeiro específico e incremento do financiamento dessas ações para estados e municípios (de R$ 5 mil ‐ R$ 15 mil para R$ 10 mil – R$ 50 mil), quase triplicando o total aplicado nesse componente por ano ( 2010: R$ 1,54 milhões para R$ 4,3 milhões).

Levantamento de iniciativas de geração de trabalho e renda e empreendimentos econômicos solidários e cooperativas sociais da RAPS, por meio do Cadastro de Iniciativas de Inclusão Social pelo Trabalho (CIST), com identificação de 1.008 experiências.

380 participantes capacitados por meio do Curso de Gestão de Empreendimentos Solidários para a Saúde Mental

Encontro Nacional de Experiências de Geração de Trabalho e Renda: Rumo ao Cooperativismo Social e o Caia na Loucura V – Inovação para o Desenvolvimento Inclusivo em parceria com a SENAES e a COPPE/UFRJ.

Participação no Comitê Gestor do Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e ao Cooperativismo Social (Pronacoop Social) (Decreto nº 8.163 / 2013) para planejar, coordenar, executar e monitorar as ações voltadas às relações de trabalho das pessoas em situação de “desvantagem no mercado econômico” (lei 134

federal n. 9.867/99), como a inserção produtiva e geração de renda por parte de usuários de serviços de saúde mental e seus familiares.

 Protagonismo Social de Usuários e Familiares e Associativismo

Participação na Comissão Intersetorial de Saúde Mental – CISM

Apoio à realização da Mostra de Arte Insensata Itinerante, exposição de obras de arte de usuários artistas dos Centros de Convivência de Belo Horizonte (MG), rodas de conversa e mesas redondas sobre as contribuições da arte e da cultura no combate ao estigma, na ampliação das trocas sociais e na ampliação do acesso aos direitos dos usuários da RAPS (Belo Horizonte, Rio de Janeiro e Goiânia‐ 2012) .

“I Reunião Regional de Usuários de Serviços de Saúde Mental e Familiares” com representantes de 18 países da região das Américas, em pareceria com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS/OMS) (Brasília, 2013).

Lançamento da “Cartilha para participantes de grupos” e “Cartilha simplificada para participantes de grupos” documento didático‐orientador para suporte entre pares e familiares através da ajuda e suporte mútuos em saúde mental (2013),

Publicação do “Manual de direitos e deveres dos usuários e familiares em saúde mental e drogas” (2014)

 Ações relacionadas ao campo de Álcool e Outras Drogas

Ações para subsidiar implantação e funcionamento adequado das UA: Nota Técnica nº 41/2013; videoconferência (2013); inclusão de UA como um ponto de atenção obrigatório na adesão do município através do Plano de Ação do Programa Crack é Possível; investimentos na construção de UA (Port. 615/2013); padronização e ambiência para construção de UA.

Participação no Conselho Nacional de Políticas Sobre Drogas e em audiências públicas na Câmara e Senado Federal, para discussão da política de saúde mental, álcool e outras drogas

Organização e apoio a eventos: Seminário Internacional de Especialistas sobre políticas de saúde pública para o consumo de Crack (2012); Simpósio Internacional sobre Drogas: da Coerção à Coesão, em Brasília/DF (2013); I Congresso Internacional de Prevenção dos Problemas Relacionados ao Uso de Drogas (PREVINE) (2014).

Elaboração e publicação do “Guia Estratégico para o Cuidado de Pessoas com Necessidades Relacionadas ao Consumo de Álcool e Outras Drogas: Guia AD”

Participação em produções intersetoriais do Programa Crack, É possível Vencer: Texto Orientador da Oficina de Alinhamento do Programa; Manual do Programa, 2013.

Curso de Atualização em Álcool e Outras Drogas, da Coerção à Coesão (EAD), em parceria com UNASUS/UFSC.

Capítulo de Livro do Curso SUPERA ‐ Sistema para detecção do Uso abusivo e dependência de substâncias Psicoativas: Encaminhamento, intervenção breve, Reinserção social e Acompanhamento.

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Capítulo de Livro do Curso Prevenção Dos Problemas Relacionados Ao Uso De Drogas: Capacitação Para Conselheiros e Lideranças Comunitárias.

Ações de cooperação técnica com organismos internacionais como OPAS‐Brasil, OMS, UNODC: elaboração conjunta de Notas Técnicas; realização de eventos; participação e apoio a eventos internacionais; resposta a sete relatórios de indicadores internacionais.

Participação na elaboração da Campanha da Promoção da Saúde no SUS ‐ Política Nacional de Promoção da Saúde (incentivo a redução de consumo de álcool)

Desenvolvimento de ações de qualificação sobre o tema de Redução de Danos na RAPS junto à equipe da Coordenação Nacional de Tuberculose e Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais /SVS

Apoio a estratégias locais de cuidado integral às pessoas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, como o Programa De Braços Abertos.

Instituição de Grupo de Trabalho Intersetorial (GT) para alinhamento conceitual acerca da Promoção de Saúde no âmbito da saúde mental, álcool e outras drogas no ambiente escolar e do componente ação psicossocial.

Articulação com Departamento Penitenciário Nacional (DEPEN)/Ministério da Justiça para o atendimento psicossocial no contexto do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário.

 Programas de Prevenção ao uso prejudicial de álcool e outras drogas

Adaptação e implantação de três programas internacionais de prevenção baseados em evidências científicas, em parceria com o Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC): Programa Jogo Elos (Good Behavior Game ‐ GBG), 5.300 educandos de 6 a 10 anos; #TamoJunto (Unplugged), 35.023 adolescentes de 11 a 14 anos; Fortalecendo Famílias (Strengthening Families Program 10‐14 SFP), 563 famílias com adolescentes de 10 a 14 anos.

Avaliação do processo de implementação dos três programas Brasil, em parceria com Universidade de Brasília (UnB), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Seminário Internacional sobre Prevenção (2013)

Articulação com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), para avaliar o impacto dos programas na ruptura do ciclo de reprodução de desigualdades

Inclusão de metas de implantação dos 3 programas no Plano Plurianual 2016‐2019, em parceria entre Ministérios da Saúde, Educação, Desenvolvimento Social e Justiça.

• Programa Crack, É Possível Vencer

Participação no Programa por meio de ações no eixo cuidado e no eixo prevenção (ampliação de serviços com funcionamento 24 horas para usuários de crack e outras drogas; aumento de vagas em residências médicas e em cursos de formação e qualificação para profissionais de saúde; implantação de novas metodologias para prevenção em parceria com Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime ‐ UNODC).

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118 municípios acima de 200 mil habitantes e o Distrito Federal beneficiados com recursos do Programa Crack, É Possível Vencer.

Instituição de Comitês Gestores visando à articulação entre as políticas setoriais envolvidas no Programa nos estados e municípios.

Participação no Projeto Redes Intersetoriais com o intuito de fortalecer as ações do Programa Crack, é Possível Vencer, em 20 municípios brasileiros, por meio da instituição de fóruns de gestão compartilhada e ações específicas para populações mais vulneráveis ao uso de álcool e outras drogas.

• Ações relacionadas ao público Infantojuvenil

Realização do IX edição do Fórum Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil (Brasília – DF/ 2012)

Lançamento do documento “Fórum Nacional de Saúde Mental Infantojuvenil – recomendações 2005 a 2012”.

Realização do I ConCAPSi ‐ Congresso Brasileiro de CAPSi (2013)

Participação na Comissão da Infância Juventude e Comissão de Defesa dos Direitos Fundamentais do Conselho Nacional do Ministério Publico (CNMP) e com as Coordenações Gerais de Saúde da Criança, do Adolescente e Jovem/Ministério da Saúde.

Publicação do documento “Atenção Psicossocial a Crianças e Adolescentes no SUS: Tecendo Redes para Garantir Direitos” (2014) para promotores de justiça, defensores públicos, juízes, gestores e profissionais de saúde, com eventos de divulgação em 11 estados.

Publicação do documento “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único De Saúde ” (2013)

Instituição do Comitê Nacional de Assessoramento para Qualificação da Atenção à Saúde das Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo no âmbito do Ministério da Saúde, (Portaria GM/MS nº 962/2013), em conjunto com a Coordenação de Saúde da Pessoa com Deficiência.

Redefinição das diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em Conflito com a Lei, em Regime de Internação e Internação Provisória (PNAISARI) em parceria com a Coordenação Geral de Saúde do Adolescente e do Jovem, com 11 estados habilitados de acordo com a Port. nº 1082/2014 até 2015.

55 projetos financiados por meio de 2 editais do Ministério da Saúde “Viva Jovem”, para apoiar projetos de promoção da saúde e prevenção do abuso de drogas e da violência.

Publicação do documento “Recomendações para adoção de práticas não medicalizantes e para publicação de protocolos municipais e estaduais de dispensação de metilfenidato para prevenir a excessiva medicalização de crianças e adolescentes” (2015), em consonância com a orientação da 26ª Reunião de Altas Autoridades em Direitos Humanos (RAADH) do MERCOSUL, realizada em julho de 2015.

Pesquisa sobre medicalização nas Unidades do Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (SINASE) em unidades de internação em 3 estados (RS, MG e PE).

Criação e participação em Grupos de trabalho: crianças e adolescentes em situação de rua; internalização da Convenção 182, da OIT/ONU; 25 anos do Estatuto da Criança e do Adolescente;

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 Ações junto às Populações Tradicionais

Constituição do Grupo Intersetorial Saúde Mental e Povos Indígenas, com reuniões semanais para construção das ações de atenção psicossocial aos povos indígenas (2013)

Participação em eventos (I e II Reunião de Referências Técnicas de Saúde Mental nos DSEIS ‐ 2013/Brasília e 2014/Manaus; Encontro de Saúde Materno Infantil e da Oficina sobre Saúde Mental realizados no âmbito do Programa conjunto de Segurança Alimentar e Nutrição de mulheres e crianças indígenas ‐ Brasília, 2013.

Participação na produção (2013/2014) do Documento Orientador sobre a gestão da Atenção Psicossocial nos DSEI.

Inclusão de módulo destinado à atenção às questões decorrentes do uso de álcool e outras drogas em contextos indígenas no Projeto Percursos Formativos.

Capacitação de Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena, como o Curso sobre Saúde Mental Indígena no DSEI Araguaia.

Participação no Grupo Executivo SAS/SESAI para coordenação de ações em saúde destinadas às populações indígenas.

Elaboração de proposta de financiamento de ações de protagonismo indígena, em parceria com a SESAI e a FUNAI, nas seguintes linhas: Fortalecimento e valorização das práticas de cuidado e saberes indígenas; Expressão cultural e artística; Formação de jovens lideranças e Política Indigenista; Projetos de Atividades Econômicas Sustentáveis; Projetos de fomento ao lazer e esportes.

Oficina de Qualificação das Estratégias de Prevenção do Suicídio entre Povos Indígenas (Brasília, 2015)

 Populações em vulnerabilidade

Participação em oficinas, reuniões e ações em parcerias com o Departamento de Apoio à Gestão Participativa (DAGEP‐MS) para promoção de equidade no acesso à Saúde Mental de populações em vulnerabilidade.

Participação nos “Encontros Estaduais de Planejamento do Cuidado” para população em situação de rua.

Participação no “Grupo de Trabalho sobre Racismo e Saúde Mental do Ministério da Saúde”, para desenvolvimento de ações subsidiem profissionais de saúde sobre questões raciais e seus efeitos na conformação do sofrimento psíquico.

Inclusão de meta no eCAR sobre realização em 2016 de ciclo de debates e coletânea de textos para publicação sobre discriminação dos diversos grupos identitários e suas implicações na conformação do sofrimento psíquico.

 Ações de Formação e Educação Permanente

161 projetos financiados por meio do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pet‐Saúde) na área da saúde mental, totalizando 90.297 bolsas (R$ 56 milhões) em parceria com a SGTES.

466 Programas de Residência em Psiquiatria financiados.

308 Programas de Residência Multiprofissional em saúde mental financiados. 138

98 projetos de Escolas de Redução de Danos, Escolas de Supervisores e Supervisão Clínico‐Institucional financiados

1.600 profissionais de 82 municípios participaram do projeto “Percursos Formativos na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)” por meio de intercâmbio de 160 horas em redes receptoras de referência para educação permanente de profissionais da RAPS em 6 diferentes áreas: Saúde Mental na Atenção Básica; Atenção à crise em saúde mental; Saúde Mental na Atenção Básica; Demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas; Desinstitucionalização; Reabilitação Psicossocial.

10.000 vagas ofertadas para cursos de atualização à distância em parceria entre SGTES, CGMAD e a Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC, destinados a profissionais de nível médio e superior de todos os pontos de atenção da RAPS sobre 3 temas estratégicos: demandas associadas ao consumo de álcool e outras drogas; saúde mental Infantojuvenil e atenção à crise em saúde mental.

237.175 profissionais formados no Curso Caminhos do Cuidado para profissionais da atenção básica.

237 profissionais titulados em Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem em Atenção Psicossocial.

Módulo II do curso “Tópicos Especiais de Policiamento e Ações Comunitária (TEPAC) para agentes da policia comunitária, sobre Redes de Atenção e Cuidado a usuários de crack para policiais comunitários de todos os municípios que pactuaram o Programa “Crack, É possível Vencer”.

Seminário “Radica(lizar) a Formação em defesa da Reforma Psiquiátrica” (2013).

 Parcerias Internacionais

Participação em projetos de Cooperação Técnica com diferentes países Bolívia, Peru Cuba, Honduras, Haiti.

Participação em eventos e iniciativas internacionais para compartilhamento da Política brasileira em saúde mental, álcool e outras drogas: a Oficina de alinhamento temático em indicadores da COPOLAD (Chile, 2013); Mental Health Innovation Network (2013); Comitê Gestor Tripartite Brasil – Cuba – Haiti (Haiti, 2014); Encontro Internacional de Peritos sobre respostas do setor educação para o uso de substâncias entre crianças e jovens (Turquia, 2015); preparatória da UNGASS 2016 (México, 2015); Conferência Regional de Saúde Mental da OPAS (Chile, 2015); Innovation Fair ‐ Out of the shadows (EUA, 2016).

Colaboração em relatórios internacionais: Atlas de Saúde Mental da OMS; Atlas Substance Use OMS; Annual Report Questionnaire – UNODC; OMS – Unrecorded Alcohol Comsumption Questionnaire; OMS ‐ mortalidade atribuível ao álcool; Protocolo de São Salvador; Cuestionario mundial de la OMS para el 2015 sobre el progreso de las políticas relativas al alcohol).

• Financiamento

Aumento do valor do incentivo mensal de custeio federal para os Centros de Atenção Psicossocial 24 horas ‐ CAPS AD III, de R$ 78.800,00 para R$ 105.000,00 mensais (Port. 1.966/ 2013).

295 propostas de investimento para construção de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS AD III ‐ 139) e Unidades de Acolhimento (UAI – 68 e UAA ‐88) aprovadas por meio do Programa Crack, É possível vencer (Portaria GM nº 615/ 2013) 139

299 propostas de emenda parlamentar aprovadas para investimentos (construção, ampliação e equipamentos) e recursos de custeio (capacitação em Saúde Mental e reforma) totalizando R$ 121,7 milhões.

Aumento do valor do benefício do Programa de Volta para a Casa: R$ 412,00 (quatrocentos e doze reais) ‐ Portaria 1.511, de 24 de julho de 2013.

Incremento do custeio dos CAPS 24h (CAPS III e CAPS AD III), através da Portaria 1.966 de 10 de setembro de 2013.

 Gestão da Informação e Comunicação

Publicações em meio eletrônico: Viramundo ‐ Boletim (In)formativo (4 edições); Saúde Mental em Dados (4 edições).

Internet, redes e mídias sociais: Divulgação de videoconferências, webseminários, entrevistas e campanha virtual de manifestação voluntária da população com o tema "A Reforma Psiquiátrica em sua vida...".

Atualização da página institucional da CGMAD (2015).

Estabelecimento de fluxos internos e processos de trabalho para resposta às demandas baseadas na lei de acesso à Informação (Lei nº 12.527/2011).

Instituição do Sistema de Apoio à Implementação de Politicas de Saúde (SAIPS) para facilitar processos de solicitação de incentivos para implementação de serviços de saúde mental (Portaria nº 281/ 2014)

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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