1

Caustic ingestion

นพ.ณัฐภมิู เสริมศรี ทีปรึกษา อ.นพ.สมฤทธิ& มหัทธโนบล ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ 2

Caustic ingestion

บทนํา การบาดเจ็บของทางเดินอาหารส่วนต้นจากการกินสารทีมีฤทธิกัดกร่อน(corrosive injury of upper tract) เป็นภาวะทีพบได้บ่อยในประเทศไทยและมักเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินอาหารส่วนต้นชนิด รุนแรงทั:งนี:เพราะมีจุดประสงค์เพือฆ่าตัวตายเป็นส่วนใหญ่ ปริมาณทีกินมาก แตกต่างจากประเทศทางทิศ ตะวันตกทีพบอุบัติการณ์น้อยกว่าและสาเหตุการกินมักกินโดยไม่ได้ตั:งใจมักพบในเด็กเป็นส่วนใหญ่ใน ประเทศไทยกระทรวงสาธารณสุขได้รายงานอุบัติการณ์การกินยาและสารทีมีฤทธิกัดกร่อนเพือฆ่าตัวตายไว้ ในปี ค.ศ. 2000 เท่ากับ 10.2 รายต่อประชากร 100,000 ราย 1 ส่วนในสหรัฐอเมริกาพบมีผู้ป่วยประมาณ 35,000 รายต่อปีโดย 2 ใน 3 ของผู้ป่วยกินสารชนิดทีเป็นด่าง มีอัตราตายร้อยละ 0.06 2 ชนิดของสารกัด กร่อนทีนิยมกินกันในบ้านเราเกือบทั:งหมดเป็นกรดดังตารางที1แตกต่างทางประเทศตะวันตกซึงมักเป็นด่าง

สารทีมีฤทธิ&กัดกร่อน

เป็นสารทีสามารถทําลายเนื:อเยือของสิงมีชีวิตสามารถแบ่งตามลักษณะความเป็นกรดด่างออกได้ เป็น 2 ชนิดคือ กรด (acids) และด่าง (alkalis) ปัจจัยทีมีผลต่อความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อเนื:อเยือ ได้แก่ ปริมาณ,ค่าความเป็นกรดด่าง (pH), ความเข้มข้นและลักษณะของสาร (ส่วนใหญ่เป็นของเหลวส่วน น้อยเป็นผลึกหรือของแข็งเช่นแบตเตอรี) และระยะเวลาทีเนื:อเยือสัมผัสกับสาร

สารกัดกร่อนชนิดทีเป็นกรด (Acids)

สารกัดกร่อนชนิดรุนแรงในกลุ่มนี:คือ กรด hydrochloric ซึงมักประกอบเป็นส่วนผสมทีใช้บ่อยใน ครัวเรือนในบ้านเราได้แก่ นํ:ายาล้างห้องนํ:า นอกจากนั:นได้แก่กรด sulfuric พบในแบตเตอรีและกรด phosphoric กับ hydrofluoric มักใช้ในอุตสาหกรรมโรงงานทําความสะอาดโลหะ กรดทีมีค่าความเป็นกรด ด่างน้อยกว่า 2 (pH <2) มีฤทธิกัดกร่อนสูง เมือสัมผัสกับเนื:อเยือทีมีชีวิตจะเกิดปฏิกิริยา ”Coagulative necrosis” คือเกิดการ thrombosis ของ underlying mucosal blood vessels และเกิด consodilation ของ connective tissue(eschar formation) ตัว coagulum ทีเกิดขึ:นเป็นเสมือนกําแพงในการป้องกันการ ทําลายเนื:อเยือในชั:นลึกต่อไป โอกาสเกิดการทะลุและบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงอาจจะน้อยกว่าสารที ออกฤทธิเป็นด่าง แต่อย่างไรก็ตามถ้าหากกินสารกัดกร่อนชนิดกรดเป็นปริมาณมากโอกาสเกิดการทะลุก็มี 3

สูงเช่นกัน ความเชือทีว่ากรดทําให้เกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะอาหารบ่อยกว่าหลอดอาหารนั:นดูเหมือนจะ ไม่เป็นความจริง จากการศึกษาของ Zagar และคณะ (3) รายงานการศึกษาผู้ป่วยทีกินสารกัดกร่อนชนิดกรด 41 ราย พบว่าร้อยละ 88 ของผู้ป่วยมีอาการบาดเจ็บทีหลอดอาหารและร้อยละ 85 มีอาการบาดเจ็บที กระเพาะอาหาร เขาสรุปว่าการกินสารกัดกร่อนชนิดกรดพบอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อหลอดอาหาร และกระเพาะอาหารพอๆกันแต่อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บชนิดรุนแรงเกิดทีกระเพาะอาหารมีมากกว่า จาก การศึกษาของ Tseng และคณะ 4 พบว่าสารทีมีฤทธิกัดกร่อนชนิดกรดสามารถทําให้เกิดการบาดเจ็บได้ทั:ง กระเพาะอาหาร และหลอดอาหารแต่แต่อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บชนิดรุนแรง(gradellb,lll) ของกระเพาะ อาหารร้อยละ 45 เทียบกับร้อยละ 22 ของหลอดอาหาร

ตารางที 1 สารมีฤทธิ&กัดกร่อนต่อเนื?อเยือทีพบบ่อยในครัวเรือนในประเทศไทย

ผลิตภัณฑ์ กรด/ด่าง ส่วนประกอบทีมีฤทธิ&กัดกร่อน Vixol

-ขวดสีขาว กรด Hcl acid (20%) -ขวดสีชมพู กรด Hcl acid (10.5%) -ขวดสีม่วง กรด Hcl acid (7%)

เป็ด -ขวดสีม่วง กรด Hcl acid (15%) -ขวดสีแดง กรด Hcl acid (9.4%)

-ขวดสีเหลือง กรด Hcl acid (9.4%) -ขวดสีชมพู กรด Hcl acid (8.5%) มาจิกคลีน -ขวดสีเหลือง กรด Hcl acid (15%) ขวดสีขาว กรด Citric acid (3.5%) Mr. Muscle กรด Hcl acid (9.4%) เพนกวินสูตรเข้มข้น กรด Hcl acid (12%) Drain opener (ผลึก) ด่าง NaOH (51.65%) ฟาร์เซ็นต์ (ผลึก) ด่าง NaOH (65%) ไฮเตอร์ ด่าง (6%)

4

สารกัดกร่อนชนิดทีเป็นด่าง

สารกัดกร่อนชนิดรุนแรงในกลุ่มนี:คือ (Caustic soda) มักพบเป็น ส่วนประกอบสําคัญของนํ:ายาของนํ:ายาล้างท่อระบาย(drain cleaner) การบาดเจ็บจากสารชนิดนี:พบได้ บ่อยในประเทศทางตะวันตก บ้านเราพบได้น้อย ความรุนแรงจะขึ:นอยู่กับปริมาณทีกิน, ค่าความเป็นกรด เป็นด่าง > 12.8(pH>12.8) ) และ สารชนิดทีเป็นของเหลว (ชนิดเป็นผลึกรุนแรงน้อยกว่าและมักจะทําให้ เกิดการบาดเจ็บเฉพาะในช่องปาก 5 สารกัดกร่อนชนิดด่างมักจะไม่ค่อยมีกลินและระคายเคืองน้อยกว่า ดังนั:นผู้ป่วยจะไม่ค่อยรู้สึกแสบหรือเจ็บขณะกินเหมือนกับสารกัดกร่อนชนิดกรด สารชนิดนี:จะทําให้ เกิดปฏิกิริยากับเนื:อเยือแบบ “liquefactive necrosis” เกิดจากการทีด่างเข้าแทรกซึมทําลายเซลล์และผนัง เนื:อเยือทีอยู่ลึกอย่างรวดเร็ว จากการละลายไขมันทีอยู่ในเซลล์(saponification) ทําให้เกิดมีการแทรกซึม ของสารเข้าไปในผนังของอวัยวะชั:นลึกๆ ทําให้มีโอกาสเกิดการทะลุสูง นอกจากนั:นยังพบมีการบาดเจ็บต่อ อวัยวะข้างเคียงได้บ่อย เช่น คอหอย หลอดลม เส้นเลือดแดงใหญ่ ลําไส้ใหญ่และตับอ่อน จากการศึกษาใน สัตว์จําลอง 6 โดยทดลองให้สัตว์กิน 30% Sodium hydroxide (NaOH) แล้วตัดหลอดอาหารออกมาตรวจ พบมี full-thickness necrosis ของหลอดอาหารของสัตว์ภายในเพียง 1 วินาที การกินสารทีมีฤทธิกัดกร่อน ชนิดทีเป็นผลึก (crystals) มักจะทําให้เกิดการบาดเจ็บน้อยกว่า เพราะสารมักจะติดอยู่บริเวณริมฝีปากและ ในช่องปากเป็นส่วนมาก สารอืนๆในกลุ่มนี:มักไม่ทําให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงมาก ได้แก่ นํ:ายาซักผ้า Sodium hypochlorite 3-6% (แต่นํ:ายาทําความสะอาดสระว่ายนํ:า Sodium hypochlorite มีความเข้มข้น 70% ซึงมีความเข้มข้นสูงกว่านํ:ายาซักผ้ามากอาจทําให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงได้), นํ:ายาล้างจาน Sodium Carbonate มีฤทธิเป็นด่าง (pH 10.5-13) และกลุ่มแอมโมเนียมักไม่ทําให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรง

พยาธิสรีรวิทยา (pathogenesis of corrosive injury)

จากการศึกษาพยาธิสรีรวิทยาในสัตว์ทดลอง 7 พบว่าหลังจากกินสารกัดกร่อนเข้าไปในกระเพาะ อาหารแล้วบริเวณ pylorus จะมีการหดเกร็ง (spasm) เพือป้องกันไม่ให้สารกัดกร่อนไหลลงสู่ลําไส้เล็กส่วน ดูโอดีนัม หลังจากนั:นจะมีการขย้อนสารเหล่านี:กลับไปสู่หลอดอาหาร ลักษณะดังกล่าวจะเกิดประมาณ 3-5 นาที จากนั:น pylorus จะคลายตัวยอมให้ของเหลวในกระเพาะไหลลงสู่ดูโอดีนัม การกินสารกัดกร่อนชนิด ความเข้มสูงเป็นปริมาณมากผู้ป่วยจะเสียชีวิตได้ในเวลาอันสั:นเนืองจากมีเนื:อเยือตายจํานวนมาก 5

(massive Gl necrosis) และอวัยวะแตกทะลุ ในกรณีทีผู้ป่วยไม่เสียชีวิตเราสามารถตรวจพบมีการบาดเจ็บ ของเยือบุผิวหลอดอาหารและกระเพาะอาหารได้ภายใน 24 ชัวโมง และทีเวลา 48 ชัวโมง สามารถตรวจพบ มีเซลล์เม็ดเลือดขาว (inflammatory cells) อยู่ในชั:น submucosa เป็นจํานวนมาก นอกจากนั:นยังอาจพบ ลักษณะ thrombosis ของเส้นเลือดแดงและดําในชั:น submucosa เป็นผลทําให้มีการขาดเลือดของชั:นเยือ บุผิวตามา 8 ประมาณวันที 10 หลังจากการบาดเจ็บจะพบมี granulation tissue ขึ:นบริเวณทีมีเนื:อตายหลุด ลอกออกไปและในสัปดาห์ที 3 ก็จะเริมมีขบวนการ fibroblastic proliferation เป็นผลทําให้มีการตีบแคบ ตามมา หลังกินสารทีมีฤทธิกัดกร่อน ปฏิกิริยาของเนื:อเยือทีเกิดขึ:น สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะคือ

1. ระยะ acute phase เกิดใน 5 วันแรกหลังจากการบาดเจ็บเซลล์เยือบุผิวและเซลล์ทีผนังของ ทางเดินอาหารมี necrosis เซลล์รอบๆมีการอักเสบ 2. ระยะ subacute phase ระยะนี:เกิดระหว่างวันที 5-15 เซลล์เยือบุผิวและเซลล์ที necrosis จะหลุด ลอก (Sloughing) ซึงจะเกิดเป็นแผลและเริมมี granulation tissue คลุมระยะนี:เป็นช่วงทีผนังของ ทางเดินอาหารเกิดการทะลุได้ง่ายห้ามทําการตรวจด้วยการส่องกล้องหรือใส่สายสวนทางจมูก ภาวะแทรกซ้อนทีอาจเกิดขึ:นในระยะนี:คือ ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารอย่างรุนแรง จาก แผลทีกระเพาะอาหารเนืองจากเซลล์เยือบุผิวหลุดลอกออกและ delayed gastric หรือ esophageal perforation 3. ระยะ Cicatrization หรือ scarring phase เริมเกิดในสัปดาห์ที 3 หลังการบาดเจ็บจะเกิดมี fibrotic proliferation และ collagen deposition ภาวะแทรกซ้อนทีสําคัญในระยะนี:คือ หลอด อาหารและกระเพาะอาหารตีบ

อาการและอาการแสดง (signs and symptoms)

ถ้าผู้ป่วยมีสัญญาณชีพ (vital signs) ปกติควรเริมซักประวัติเกียวกับชนิดและจํานวนสารกัดกร่อน ทีกิน จุดประสงค์ทีกินถ้ากินเพือฆ่าตัวตายการบาดเจ็บมักรุนแรงกว่ากินโดยไม่ตั:งใจ ยกเว้นแต่ผู้ป่วยมี psychosis หรือเมาสุราการบาดเจ็บอาจรุนแรงได้

อาการทีพบบ่อย 9 ได้แก่ เจ็บหรือปวดแสบร้อนบริเวณ oropharynx หรือในหน้าอกหรือมีอาการ กลืนลําบาก นอกนั:นก็จะพบมีคลืนไส้อาเจียน, มีนํ:าลายออกมาก (Hypersalivation) หรือนํ:าลายไหล (drooling), ถ้าเป็นเด็กมักไม่ยอมกลืนนํ:าหรืออาหาร, อาการแสบร้อนหรือเจ็บหลังกระดูก sternum หรือ 6

บริเวณลิ:นปีรวมถึงอาจมีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารร่วมด้วย อาการทีต้องให้ความสําคัญเป็นพิเศษ คือ stridor และเสียงแหบ ถ้ามีแสดงว่ามีการบาดเจ็บต่อเยือบุผิวของ larynx ทําให้มีอาการบวม อาจเกิด จากการสําลักหรือสารกัดกร่อนแทรกซึมทะลุผ่านผนังของ pharynx สู่ larynx

อาการแสดงอาจตรวจพบมีแผลไฟไหม้บริเวณปาก, ริมฝีปากหรือเยือบุในช่องปากแต่อาการแสดง เหล่านี:ไม่ได้สัมพันธ์กับการบาดเจ็บ ในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารเสมอไป 3.9 กล่าวคือการตรวจพบมี รอยโรคบริเวณ ปากอาจตรวจไม่พบมีการบาดเจ็บในทางเดินอาหารก็ได้ในขณะนี:ผู้ป่วยทีตรวจพบรอยโรค บริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหารอาจไม่มีแผลไฟไหม้บริเวณเยือบุผนังในปากก็ได้

ในกรณีทีผู้ป่วยกินสารกัดกร่อนเป็นจํานวนมากและมีการบาดเจ็บรุนแรงต่อกระเพาะอาหารอาจ ตรวจพบมีอาการแสดงของ เช่น tenderness หรือ rigidity แสดงว่ามี full-thickness involvement ของผนังกระเพาะอาหารหรือถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรงต่อหลอดอาหารจะตรวจพบมีการหายใจ ลําบาก(respiratory distress) และมี emphysema บริเวณคอหรือหน้าอกซึงบ่งบอกถึงการมีหลอดอาหาร แตกทะลุ ในกรณีทีมีเนื:อเยือหลอดอาหาร, กระเพราะอาหารและ/หรืออวัยวะในช่องท้องตายเป็นจํานวน มาก(massive esophageal and abdominal organ necrosis) ผู้ป่วยกลุ่มนี:อาจมีภาวะ shock หรือภาวะ metabolic acidosis อย่างรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวิตสูง

การดแลรักษาผู ้ป่วยกินสารกัดกร่อนระยะแรกู (Early management)

การดูแลรักษาผู้ป่วยกินสารกัดกร่อนเบื:องต้นควรมุ่งไปทีดูแลทางเดินหายใจ (airway) ลดความ เจ็บปวดและให้สารนํ:าทางหลอดเลือดดําถ้าผู้ป่วยมี stridor บางครั:งไม่สามารถใส่ ET tube ได้เนืองจาก larynx บวม ควรทํา tracheostomy ในบางกรณีผู้ป่วยทีมีอาการบาดเจ็บชนิดรุนแรงมากจากมี massive GI necrosis หรือแตกทะลุ อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการ shock หรือมีเลือดออกจากทางเดินอาหารอย่าง รุนแรงหรือมีภาวะ metabolic acidosis ผู้ป่วยกลุ่มนี:ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน

ผู้ป่วยต้องงดอาหารทุกชนิดทางปากไม่แนะนําให้กินนํ:าหรือนม เพือเจือจางสารกัดกร่อนทั:งนี: เนืองจากผู้ป่วยอาจจะอาเจียนซึงทําให้มีการบาดเจ็บซํ:า15 นอกจากนั:นมีการศึกษา 10 พบว่าการทําปฏิกิริยา ของสารกัดกร่อนกับเนื:อเยือเป็นไปอย่างรวดเร็วการทีจะให้นํ:าหรือสารทีมีฤทธิเข้าไปเจือจางหรือทํา ปฏิกิริยาให้เป็นกลางนั:นไม่มีประโยชน์นอกจากนั:นยังอาจเพิมการบาดเจ็บเนืองจากเกิดความร้อนจาก ปฏิกิริยาของสารทีมีฤทธิกรดด่างตรงข้ามกันได้ แต่ในบางการศึกษาพบว่าการให้รับประมานนํ:าหรือนมนั:น 7

สามารถลดความเข้มข้นของ caustic substance ลง ทําให้ tissue injury ลดลง แต่ปริมาณทีให้ควรไม่เกิน 15 ml/kg และควรให้ภายใน 30 นาที หลังรับประทาน caustic substance เพราะเชือว่าประโยชน์ทีให้ หลังจาก 30 นาทีไปแล้วมีผลในการ dilution ค่อนข้างน้อยและสามารถไปรบกวน NPO time ในการส่อง กล้องทางเดินอาหารได้ หลังจากนั:นควรส่งตรวจ เอกซเรย์ chest และ abdomen การตรวจพบ free air ใน ช่องท้องหรือ mediastinal emphysema บ่งบอกถึงมีการแตกทะละของกระเพาะอาหารและ/หรือหลอด อาหาร ถ้าตรวจพบลักษณะดังกล่าว ควรพิจารณาส่งตรวจ water soluble esophagogram เพือยืนยัน การแตกทะลุ อย่างไรก็ตามข้อพึงระวังของการตรวจชนิดนี:อาจให้ผลเป็น false negative ได้และทีสําคัญ ถ้าผู้ป่วยสําลักสารทึบรังสีเข้าปอดจะเกิดภาวะ severe pulmonary inflammation เช่น ARDS ตามมาได้ การตรวจด้วย Barium esophagogram ในผู้ป่วยทีมีการแตกทะลุของหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร อาจเกิดการอักเสบของเยือบุช่องท้องและช่องหน้าอกชนิดรุนแรง ในกรณีทีตรวจพบการแตก ทะลุของ หลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารควรนําผู้ป่วยไปทําผ่าตัดฉุกเฉินโดยไม่จําเป็นต้องรอส่องกล้องตรวจ ทางเดินอาหาร

การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร (Endoscopy)

ถึงแม้ว่าการส่งกล้องตรวจทางเดินอาหารเพือประเมินระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บในผู้ป่วย กินสารทีมีฤทธิกัดกร่อนจะมีข้อถกเถียงอยู่บ้างเนืองจากผู้วิจัยบางท่านกลัวหลอดอาหารแตกทะลุแต่ ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่าข้อมูลทีได้จากการส่งกล้องตรวจทางเดินอาหารในระยะแรก(Early endoscopy) มีประโยชน์ต่อการตัดสินใจให้การรักษาและทีสําคัญศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เชือว่าสามารถลด อัตราตายลงได้11,12 มีรายงานการศึกษาพบว่าอาการทางคลินิกไม่สัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของการ บาดเจ็บในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจึงไม่สามารถนํามาใช้ในการคาดคะเนระดับความรุนแรงของ การบาดเจ็บต่ออวัยวะเหล่านี:ได้ Zargar และคณะ 13 แนะนําการทํา “early endoscopy” โดยเขาทําการส่ง กล้องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหารภายใน 96 ชม. ในผู้ป่วย 88 รายหลังกินสารกัดกร่อนโดยไม่ พบมีปัญหาแทรกซ้อนจากการส่องกล้อง เขายังได้ดัดแปลงการแบ่ง grade เพิมเป็น 2a, 2b, และ 3a, 3b (ตารางที 2) เนืองจากพบว่าผู้ป่วยทีมีบาดเจ็บระดับ 0, 1 และ 2a ไม่มีปัญหาแทรกซ้อนใดๆ ตามมา ส่วน ร้อยละ 71 ของผู้ป่วยทีมีอาการบาดเจ็บระดับ 2b และทั:งหมดของผู้ป่วยระดับ 3 จะมีการตีบของหลอด อาหารและหรือกระเพาะอาหารตามมา นอกจากนั:นเขายังพบว่าผู้ป่วยทีเสียชีวิตหลังบาดเจ็บอยู่ในกลุ่ม 3b ทั:งหมด เขาแนะนําให้ทําการผ่าตัดฉุกเฉินในผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บชนิด 3b เพือทีจะลดอัตราตายใน 8

ผู้ป่วย ส่วนในกรณี 3a สามารถรักษาแบบ conservative ได้ เขาและคณะสรุปว่า “early endoscopy” ปลอดภัยและยังสามารถทํานายปัญหาแทรกซ้อนทีจะเกิดขึ:นเพือประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยต่อไป

นอกจากนั:น Tohda และคณะ 14 รายงานการรักษาผู้ป่วยกินสารกัดกร่อน 95 รายในผู้ใหญ่ ผู้ป่วย ทุกรายได้รับการส่งกล้องตรวจภายในระยะเวลา 24 ชม.แรกพบว่า 57 ใน 95 รายมีการบาดเจ็บชนิดไม่ รุนแรง (grade 0 และ 1), 25 รายบาดเจ็บ grade 2 และ 13 ราย grade 3 ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการ ส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารในรายงานนี: ผู้ป่วย 11 ใน 13 รายทีมีการบาดเจ็บ grade 3 และ 6 ใน 25 รายของ grade 2 ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดฉุกเฉิน มีผู้ป่วยเสียชีวิตเพียง 1 ใน 95 ราย Tohda และ คณะสรุปว่าการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารในระยะแรก เพือประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บทํา ให้ได้แนวทางในการตัดสินใจให้การรักษา เป็นผลให้ลดอัตราตายในผู้ป่วยลงได้

ตารางที 2 Endoscopic grading of corrosive esophageal injury (Zargar)

Grade 0 Normal findings on endoscopy Grade 1 Edema, hyperemia of mucosa Grade 2a Friability, blisters, hemorrhages, erosions, whitish membranes, exudates and superficial ulceration’s Grade 2b Grade 2a plus deep discrete or circumferential Ulcerations Grade 3a Small scattered areas multiple ulcerations and areas of necrosis (brown-black or grayish discoloration) Grade 3b Extensive necrosis

สิงทีศัลยแพทย์ควรรู้เกียวกับการส่องกล้องทางเดินอาหารในผู้ป่วยกินสารกัดกร่อน คือ วัตถุ ประสงค์,ข้อบ่งชี:และข้อห้ามในการส่องกล้องตรวจ, เวลาทีเหมาะสมและข้อควรระวังขณะส่องกล้อง

วัตถุประสงค์ของการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร 13

1.เพือแยกผู้ป่วยทีไม่ได้รับการบาดเจ็บในทางเดินอาหารออกจากผู้ทีได้รับ เพราะกลุ่มทีไม่ได้รับ บาดเจ็บหรือบาดเจ็บเล็กน้อย (Grade 0, 1 และ 2a) สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ในเร็ววันและมักไม่มี ปัญหาแทรกซ้อนตามมาภายหลัง 9

2.เพือวางแผนการรักษาและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยทีได้รับบาดเจ็บต่อหลอดอาหาร หรือกระเพาะอาหารชนิดรุนแรง (Grade 2b และ 3)

ระยะเวลาทีเหมาะสมในการส่งกล้องตรวจ 3,9,13,15

ระยะเวลาทีเหมาะสมคือ ไม่เกิน 24-48 ชม. เนืองจากระยะเวลาหลัง 72-96 ชม.เนื:อเยือทีตายเริม หลุดลอก(Slough) ผนังหลอดอาหารเปราะบางและโอกาสเกิดหลอดอาหารทะลุจากกล้องส่องสูง ศัลยแพทย์ควรทําการส่องกล้องให้ได้เร็วทีสุดเพือทีจะไม่ให้เกิดการล่าช้าในการวินิจฉัย การวินิจฉัยและให้ การรักษาการบาดเจ็บชนิดรุนแรง full-thickness ล่าช้าอาจทําให้อุบัติการณ์ของอัตราตายสูงขึ:น

ข้อบ่งชี?และข้อห้ามในการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร 1,3,9,13,15

แนะนําควรส่องตรวจทุกรายแต่อย่างไรก็ตามมีผู้วิจัยบางท่านแนะนําว่า ถ้าสารทีกินเป็นชนิดกัด กร่อนไม่รุนแรงเช่น นํ:ายาซักผ้า และไม่มีอาการนํ:าลายไหล(drooling), แสบร้อนในปาก หรือกลืนลําบาก อาจไม่จําเป็นต้องส่องกล้องตรวจ ข้อห้ามในการส่องกล้องตรวจคือ ไม่ควรส่องกล้องในผู้ป่วยทีกินสารกัด กร่อนเป็นระยะเกินเวลา 72 ชม.ในกรณีทีตรวจพบมีลักษณะของการแตกทะลุอย่างชัดเจนระดับ grade 3 บริเวณhypopharynxและในผู้ป่วยทีตรวจพบมีลักษณะของการแตกทะลุอย่างชัดเจนจากesophagogram

ข้อควรระวังระหว่างการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร 15

1.ถ้าผู้ป่วยเป็นเด็กควรให้ดมยาสลบก่อน

2.ในกรณีทีสงสัยมีการแตกทะลุแต่ผลการตรวจ esophagogram ให้ผลลบ ในกรณีนี:ควรให้ยาดม สลบและส่งตรวจในห้องผ่าตัดเพือพร้อมทําการผ่าตัดต่อไป

3.ควรใช้กล้องชนิด flexible แนะนําใช้ end-viewing pediatric endoscope เส้นผ่าศูนย์กลาง ขนาด 9mm และแนะนําว่าถ้าเห็นลักษณะการบาดเจ็บชนิดรุนแรง (grade 2bหรือ 3) ควรหยุดการส่อง กล้อง ยกเว้นแต่แพทย์ผู้ส่องกล้องมีความชํานาญพิเศษทั:งนี:ขึ:นอยู่กับวิจารณญาณของศัลยแพทย์แต่ละคน ขณะส่งกล้องควรเป่าลมน้อยๆ และผ่านกล้องด้วยความนุ่มนวล

10

การจัดแบ่งลักษณะการบาดเจ็บของเยือบุผิวหลอดอาหารด้วยวิธีการส่องกล้องตรวจ ทางเดินอาหาร (Endoscopic grading of corrosive esophageal injury)

การบาดเจ็บจากการกินสารกัดกร่อนมักจะถูกแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ เช่นเดียวกับ แผลไฟไหม้ นํ:าร้อนลวก(Burn classification) แต่ในทางเดินอาหารวิธีทีจะบอกความลึกของการบาดเจ็บที นิยมใช้กันในปัจจุบันคือ การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร Orringer และคณะ 16 ได้ทําการจัดแบ่งระดับ ความรุนแรงดังตารางที 3 โดยเขาแนะนําว่าถ้าเห็นลักษณะความรุนแรงของการบาดเจ็บระดับ grade 3 ได้แก่ gray adherent slough, “road map” visible thrombosis ของ submucosa vessels, และ extensive black eschar ให้นําผู้ป่วยไปผ่าตัดตัดหลอดอาหารออกเนืองจากมีการบาดเจ็บชนิด full- thickness (ส่วน isolated black eschar ไม่ใช่ลักษณะทีบอกว่าเป็นการบาดเจ็บชนิด full-thickness )

ตารางที 3 Endoscope Grading of Corrosive Esophageal Injury (Orringer)

Severity of injury, degree Endoscopic finding 1st Mucosal hyperemia and edema 2nd Mucosal ulceration and pseudomembrane formation 3rd Deep ulceration, eschar formation;”road map” thrombosis of submucosal vessels

ในขณะที Zagar และคณะได้ดัดแปลงระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บเพิมเติมเพือประโยชน์ใน การจัดการรักษาตามระดับความรุนแรง13 ดังตารางที 2

มีผู้วิจัยบางท่านให้ความเห็นว่าการประเมินการบาดเจ็บในหลอดอาหารด้วยการส่องกล้องตรวจ ข่อนข้าง subjective และอาจจะคาดคะเนผิดได้ Chiu และคณะ 17 ได้ศึกษาการใช้ endoscopic ultrasonography (EUS) ในการประเมินความลึกของการบาดเจ็บแต่ผลสรุปจากการศึกษาพบว่า EUS ไม่ได้ดีไปกว่าการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารในการคาดการณ์ภาวะแทรกซ้อนทีจะเกิดตามมา นอกจากนั:นบางสถานบันเลือกใช้วิธี laparoscopy เพือประเมินการบาดเจ็บของกระเพาะอาหารชนิด full- thickness ในผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บบริเวณ pharynx หรือหลอดอาหารชนิดรุนแรงไม่สามารถผ่านกล้องลง ในกระเพาะอาหารได้18 11

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนในระยะ acute phase อาจรุนแรงและอันตรายถึงชีวิตได้เช่น tracheobronchial fistula, เลือดออกจากแผลในกระเพาอาหารชนิดรุนแรง, aortoenteric fistula, gastrocolic fistula, หลอด อาหารหรือกระเพาะอาหารทะลุ โดยมากกว่าร้อยละ 80 ของการบาดเจ็บ grade 3 และประมาณร้อยละ 30 ของ grade 2 จะมีการตีบของทางเดินอาหารตามมา 13

การรักษาเสริมและการป้องกันหลอดอาหารตีบ

การป้องกันหลอดอาหารตีบโดยการให้ยา Corticosteroid ยังเป็นทีถกเถียงและยังไม่ได้รับการ พิสูจน์ว่าได้รับประโยชน์ในการป้องกันการตีบของหลอดอาหาร 19,20,21 นอกจากนั:นยังอาจบดบังอาการ sepsis ของผู้ป่วย การให้ยาลดการหลังกรดหรือ sucralfate 27,26 ยังมีหลักฐานสนับสนุนน้อยว่าได้ประโยชน์ ส่วนการใส่ nasogastric tube เพือล้างกระเพาะอาหารไม่ควรทําเพราะอาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยอาเจียนและ เพิมการบาดเจ็บต่อหลอดอาหารได้15,22,23 ส่วนการใส่ silastic nasogastric tube 25 เพือเป็นการ stent ป้องกันการตีบของหลอดอาหาร มักจะต้องผ่าตัดใส่ผ่านช่องท้อง(ดังรูปที 1) และยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่า สามารถป้องกันการตีบของหลอดอาหารในระยะยาวได้ ส่วนการให้ antibiotic prophylaxis นั:นยังเป็นที ถกเถียงกันมากโดยฝังทีให้เชือว่าช่วยลดจํานวน bacteria ในเนื:อเยือทีได้รับการบาดเจ็บ ส่งผลให้ลดการ สร้าง granulation tissue ทําให้ลดโอกาสทีจะเกิด stricture ได้ ผู้ป่วยทีตรวจพบมีการบาดเจ็บชนิดระดับ ความรุนแรง 2 หรือ 3 ควรได้รับยาปฏิชีวนะชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดํา ส่วนฝ่ายทีไม่ให้ antibiotic จนกว่า จะมี evidence of infection ให้เหตุผลว่าจะทําให้มีการ reflux ของ gram negative organisms เข้าไปใน เนื:อเยือโดยไม่ได้ทําให้ stricture formation ลดลง และยังเป็นการ mask the signs of more serious infection ได้อีก อย่างไรก็ตาม antibiotic ก็ควรให้ในผู้ป่วยทีได้รับ steroid โดยทีเลือกใช้คือยาทีครอบคลุม เชื:อใน oral cavity เช่น gram positive and anaerobe

Early dilatation เป็นการถ่างขยายตั:งแต่สัปดาห์แรกและทุก ๆ สัปดาห์ในเดือนแรกหลังได้รับการ บาดเจ็บเพือหวังผลป้องกันการตีบพบว่ามีอุบัติการณ์การเกิดหลอดอาหารทะลุสูงถึงร้อยละ20 24 ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ไม่แนะนําให้ทํา 23 การเริมให้ผู้ป่วยกินอาหาร ควรเริมเมือผู้ป่วยมีอาการทุกอย่างเป็น ปกติ (stable) และสามารถกลืนนํ:าลายได้โดยไม่ติด ถ้าผู้ป่วยกินอาหารได้ดีสามารถให้กลับบ้านได้และ 12

นัดผู้ป่วยมาตรวจ Barium swallow ระหว่าง 3-6 สัปดาห์หลังจากกินสารกัดกร่อน เพือตรวจดูว่ามีการตีบ ของหลอดอาหารหรือไม่

การผ่าตัดฉุกเฉิน (Urgent surgery)

การวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บชนิด full-thickness(grade 3b) หรือการแตกทะลุของหลอดอาหาร, กระเพาะอาหารหรือดูโอดินัมเป็นข้อบ่งชี:สําหรับการผ่าตัดฉุกเฉินเพือตัดอวัยวะนั:น ๆ ออกเนื:อเยือหรือ อวัยวะใดมีเนื:อเยือตายต้องทําการตัดออกให้หมดร่วมกับทํา tube feeding enterostomy เพือให้อาหาร แนะนําทํา reconstruction อีกอย่างน้อย 6 เดือน การทีมีการบาดเจ็บชนิด full-thickness ของกระเพาะ อาหารหรือลําไส้เล็กส่วนดูโอดินัมมักมีอาการบาดเจ็บชนิดรุนแรงของหลอดอาหารร่วมด้วย Kirsh และ คณะ 28 จึงแนะนําให้ตัดหลอดอาหารออกด้วยเมือมีการบาดเจ็บชนิด full-thickness ต่อกระเพาะอาหาร โดยให้ทําผ่าตัดผ่านช่องท้อง (laparotomy) และทํา esophagogastrectomy ผ่านทาง transhiatus ร่วมกับ cervical esophagostomy การ reconstruction ภายหลังใช้ลําไส้ใหญ่มาทดแทนหลอดอาหาร ใน กรณีทีเป็นแค่ shot segment full-thickness necrosis ของหลอดอาหาร อาจพิจารณาให้การรักษาด้วย การถ่างขายในภายหลังทีมีการตีบแคบของหลอดอาหารเกิดขึ:นได้ จากการศึกษาของ Estrera และคณะ 29 พบว่าปัจจัยทีทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตคือ การวินิจฉัยและผ่าตัดทีล่าช้า ในกรณีทีมีการบาดเจ็บชนิด transmeral esophagogastric (full-thickness) necrosis เขาและคณะแนะนําให้ทําการรักษาด้วยการ ผ่าตัดอย่างเร่งด่วนในผู้ป่วยกลุ่มนี: Chou และคณะ 30 รายงานการดูแลผู้ป่วยกินสารกัดกร่อน 537 ราย ในช่วง 11 ปี (1995-2005) พบว่าต้องผ่าตัดฉุกเฉิน 71 ราย(ร้อยละ13) โดยมีข้อบ่งชี:ดังนี:

1.พบมี peritoneal sign หรือมี free air จากภาพถ่ายทางรังสี

2.พบมีการบาดเจ็บชนิด grade 3 จากการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร (circumferential ulceration และ multiple หรือ deep ulceration และ areas of extensive necrosis)

3.Intractable acid-base imbalance หลังได้รับการ resuscitation

4.มีภาวะ shock

5.มี gross hematuria 13

โดยผู้ป่วยทั:ง 71 รายได้รับการผ่าตัดชนิดเดียวกันคือ esophagogastectomy โดยผ่านทาง transhiatus และ cervical esophagostomy ร่วมกับ feeding jejunostomy เขาและคณะเห็นว่าถ้าผู้ป่วย มีข้อบ่งชี:ดังกล่าวควรทําการผ่าตัด total esophagogastectomy เพราะจากการตรวจทางพยาธิพบว่ามี full-thickness necrosis ทั:งกระเพาะและหลอดอาหาร อัตราตายในรายงานนี:เท่ากับร้อยละ 42 (30 ใน 71 ราย) โดยเขาและคณะสรุปว่าผู้ป่วยทีมีอายุ>65 ปี, preoperative pH < 7.2, base deficit > 16,ค่า AST สูงเกิน 2 เท่าและ gross hematuria เป็นปัจจัยทีสัมพันธ์กับการเสียชีวิต

ในกรณีทีมีบาดแผลรุนแรงทีกระเพาะอาหาร อาจเกิดภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงจากแผลใน กระเพาะ มักเกิดในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการบาดเจ็บ (subacute phase)3 และถือเป็นข้อบ่งชี:สําหรับการ ผ่าตัดฉุกเฉิน โดย Nicosia และศัลยแพทย์ส่วนใหญ่แนะนําทําผ่าตัด total gastrectomy ร่วมกับ cervical esophagostomy และ feeding jejunostomy โดยมาทํา reconstruction ภายหลัง 32 (แนะนําทําหลัง 6 เดือนจากการบาดเจ็บ) ต้องให้วิตามิน B12 ฉีดหลังทํา total gastrectomy เสมอ

การดแลรักษาผู ้ป่วยกินสารกัดกร่อนระยะหลังู (Later management)

ผู้ป่วยกลุ่มนี:ทีมีการบาดเจ็บต่อหลอดอาหารและกระเพาะอาหารชนิดรุนแรงถ้ารอดชีวิตจากการ รักษาระยะแรก กว่าครึงจะมีภาวะแทรกซ้อนตามมาทีสําคัญคือการตีบแคบของหลอดอาหารและกระเพาะ อาหาร (stricture) ภาวะแทรกซ้อนอย่างอืนจะไม่ขอกล่าวในทีนี:

การตีบของทางเดินอาหารส่วนต้น

ในผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บชนิดรุนแรงระดับ 2 หรือ 3 (grade 2 หรือ 3) ของทางเดินอาหารจากการ กินสารกัดกร่อนตั:งแต่ pharynx จนถึงลําไส้เล็กส่วนต้นมีโอกาสเกิดการตีบของทางเดินอาหาร (cicatricial contracture) เฉลียประมาณร้อยละ 60 หรือมากกว่า ในทีนี:จะขอกล่าวถึงการตีบของทางเดินอาหารส่วน ต้นเป็น 2 ส่วนคือ บริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

การตีบของหลอดอาหาร ()

การตีบแคบของหลอดอาหารมักเริมเกิดในสัปดาห์ที 3-4 หลังมีการบาดเจ็บ ผู้ป่วยอาจพบแพทย์ ด้วยการกลืนลําบากมากขึ:นหรือตรวจพบจากการตรวจ Barium esophagogram ในสัปดาห์ที 3-4 หลัง การบาดเจ็บผู้ป่วยเหล่านี:นํ:าหนักจะลดลงมาก ถ้าผู้ป่วยกินไม่ได้หรือกินได้ไม่เพียงพอ สิงแรกทีควรดูแลใน 14

ผู้ป่วยกลุ่มนี:คือ การให้สารอาหารโดยสามารถพิจารณาได้ทั:งทาง enteral และ parenteral ในส่วนของ enteral ได้แก่ การใส่ NG หรือการผ่าตัดใส่สาย enterostomy (jejunostomy หรือ gastrostomy) ควร พิจารณาเป็นราย ๆ ไป ขึ:นอยู่กับภาวะหรือเสียงต่อการเกิดภาวะ gastric outlet obstruction ด้วยหรือไม่

การรักษาด้วยการถ่างขยายหลอดอาหาร ()

ในปี ค.ศ. 1955 Marchard และคณะ 32 และคณะได้จัดแบ่งลักษณะการตีบของหลอดอาหารเพือ ประโยชน์ในการเลือกวิธีการรักษาดังตารางที 4 โดยเขาและคณะแนะนําว่าการตีบของหลอดอาหารทีเป็น ชนิด grade 4b นั:นไม่เหมาะสมกับการรักษาด้วยการถ่างขยาย แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี:รายงานเมือ 50 ปีก่อน นอกจากนั:นผู้ป่วยทีมีการตีบของกระเพาะอาหารหลายทีหรือยาวมากกว่า 5 ซม.ถือเป็น relative contraindication ควรให้การรักษาด้วยการผ่าตัดหรือพิจารณาใส่ esophageal stent

ตารางที 4 Marchand’s Classification of Corrosive Esophageal Strictures

Grade Characteristics 1 Incomplete, noncircumferential, short fibrosis 2 String-like annular, elastic stricture 3 Dense short stricture 4 Long stricture(>1cm) (a) superficial fibrosis only, dilates easily, nonprogressive (b) deep, tubular, progressive

ระยะเวลาทีเหมาะสมในการนําผู้ป่วยมารักษาด้วยการถ่างขยาย คือ ในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังการ บาดเจ็บ 38 โดยทีในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกมีโอกาสแตกทะลุจากการถ่างขยายสูง โดยทัวไปเห็นต้องกันว่า ระยะเวลายิงนานโอกาสแตกทะลุยิงน้อยกว่า ปัจจุบันเครืองมือทีใช้ในการถ่างขยายทีนิยมได้แก่ graded Savery Gillliard bougies และ balloon dilators โดยใช้เครือง fluoroscopy ร่วม ขั:นตอนการทําคือส่อง กล้องตรวจทางเดินอาหาร, Markบริเวณรอบตีบแคบทีต้องการถางขยายด้วยโลหะทีเห็นจากเครือง fluoroscopy และผ่าน guidewire ให้ปลาย wire ลงไปขดอยู่ในกระเพาะอาหารแล้วค่อยๆใช้ dilator เริม ตั:งแต่ขนาดเล็กจนถึงขนาดใหญ่ขึ:น (Savary Gillard) ในการถ่างขยายระยะแรกขยายจนถึงขนาด dilator ประมาณ 12mm ก็เพียงพอให้ผู้ป่วยกินอาหารแข็งได้ Broor และคณะ 33 รายงานผลการรักษาด้วยการถ่าง 15

ขยายในผู้ป่วยหลอดอาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อนระยะยาวพบว่าอุบัติการณ์ของหลอดอาหารแตก ทะลุเท่ากับร้อยละ 17 (8ใน 47ราย) สูงกว่าในกรณีเป็น peptic stricture โดย 2 ใน 3 ของผู้ป่วยได้รับการ ขยายมากกว่า 3 ครั:งในระยะ 6 เดือน ในการศึกษานี:ผู้วิจัยใช้ขนาด dilator ขยายขนาดเส้นผ้าศูนย์กลาง 15 มม. ในกรณีทีเป็น tight stricture ไม่ควรจะพยายามขยายให้ได้ขนาด lumen ในครั:งเดียว ควรค่อยมา เพิมขนาดของ dilator ในครั:งต่อ ๆ ไป(เป้าหมายควรขยายถึงขนาด dilator เส้นผ่านศูนย์กลาง 12-15 mm เพียงพอต่อการกินอาหารแข็ง) นอกจากนั:นยังสามารถใช้ balloon dilatation ในกรณีทีเป็น short stricture แต่จากการศึกษาของ Cox และคณะ 34 ได้ศึกษาและสรุปว่า Bougies ให้ผลการรักษาทีมีประสิทธิภาพและ ปลอดภัยมากกว่า balloon dilatation ในการถ่างขยายหลอดอาหารตีบชนิด benign การตอบสนองการ รักษาด้วยการถ่างขยายสามารถพยากรณ์โรคและโอกาสล้มเหลวของการรักษาด้วยการถ่างขยายได้ กล่าวคือ ผู้ป่วยทีมีอาการกลืนลําบากเป็นซํ:าอย่างรวดเร็วหลังได้รับการถ่างขยาย เช่น ภายใน 1-2 สัปดาห์ และยังคงเป็นแบบนี:หลังได้รับการถ่างขยายครั:งต่อๆ ไป โดยทีระยะ symptom (dysphagia) – free ไม่ ยาวนานขึ:นเลยบ่งบอกว่าน่าจะมี extensive transmural fibrosis ซึงอาจจะต้องได้รับการรักษาด้วยวิธี ผ่าตัดในกลุ่มทีมีพยากรณ์โรคดีจากการรักษาด้วยการถ่างขยายคือผู้ป่วยทีมีระยะเวลา dysphagia-free ยาวนานขึ:นเรือย ๆ ในแต่ละครั:งทีทําหารถ่างขยาย อย่างไรก็ตามข้อเสียของการรักษาด้วยการถ่างขยาย คือการแตกทะลุและโอกาสในการเกิดมะเร็งหลอดอาหารตามมา โดยสรุปการรักษาด้วยการถ่างขยายก็ถือ เป็นการรักษาทีมีประสิทธิภาพในการรักษาหลอดอาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อน แต่ปัญหาแทรกซ้อนที สําคัญ คือการแตกทะลุทีอาจพบได้น้อยลงในปัจจุบันทีมีเทคนิคทีดีขึ:น มีการใช้ fluoroscopy ร่วม แต่ ภาวะแทรกซ้อนนี:ถ้าเกิดขึ:นก็อาจถึงแก่ชีวิตได้ นอกจากนั:นปัญหาของผู้ป่วยในกลุ่มทีรักษาด้วยการถ่าง ขยายได้แก่ โอกาสเสียงในการเกิดการติดเชื:อในปอดจากการสําลักเมือหลอดอาหารกลับมาตีบซํ:า, คุณภาพชีวิตทีต้องมาทําการถ่างขยายบ่อยครั:งและความเสียงในการเกิดมะเร็งหลอดอาหาร ทั:งหมดนี: ต้องนํามาชังเพือพิจารณาการรักษาเมือเทียบกับการผ่าตัด

ในบางครั:งการถ่างขยายด้วยวิธีมาตรฐาน (Antegrade dilatation)ทําไม่สําเร็จ การถ่างขยาย หลอดอาหารผ่านทาง gastostomy โดยการผ่าตัด mini-laparotomy (Retrograde dilatation) เป็นอีก ทางเลือกหนึง Vimalraj และคณะ 54 รายงานผลการรักษา retrograde dilatation ในผู้ป่วยหลอดอาหารตีบ จากการกินสารกัดกร่อนทีไม่สามารถทํา antegrade dilatation ได้ในผู้ป่วย 21 รายพบว่า 14 รายประสบ 16

ผลสําเร็จ ส่วน 7 รายได้รับการผ่าตัด โดยผู้ป่วยทั:ง 14 รายสามารถกินอาหารได้และมีภาวะแทรกซ้อน เช่น การสําลักน้อยกว่ากลุ่มทีได้รับการผ่าตัด

Intractable หรือ Refractory esophageal stricture

Kochman ได้ให้คํานิยามของ refractory esophageal stricture ไว้ว่า”inability to achieve or maintain a diameter of 14mm despite dilatation every 2 to 4 weeks” 22 ในกรณีนี:รอยตีบของหลอด อาหารมักมีลักษณะแข็ง(Tight) และตอบสนองต่อการถ่างขยายได้ไม่ดี มีการกลับเป็นซํ:าของการกลืน ลําบากอย่างรวดเร็ว หลังการถ่างขยายต้องได้รับการถ่างขยายบ่อยครั:ง โดยระยะเวลาห่างกันไม่มาก หรือไม่สามารถถ่างขยายได้หรือมีโอกาสแตกทะลุสูง (ขณะถ่างขยายให้ความรู้สึกว่าแน่นมาก) ซึงมักพบใน Marchand’s classification ชนิด grade 4b นอกจากนั:นในบางกรณีผู้ป่วยต้องได้รับการถ่างขยายบ่อย เช่น 2-3 เดือนต่อครั:ง และได้รับการถ่างขยายมาเป็นเวลาหลายปีผู้ป่วยมีความไม่สะดวกและรู้สึกเสียงต่อ การแตกทะลุในแต่ละครั:งของการถ่างขยายในผู้ป่วยเหล่านี: การเลือกวิธีรักษาด้วยวิธีอืน เช่น การใส่ stent หรือการผ่าตัดจะเป็นวิธีทีเหมาะสมกว่า

การรักษาด้วยการใส่ Esophageal stent

ปัจจุบันเริมมีรายงานถึงความสําเร็จมากขึ:นเรือย ๆ จากการรักษาผู้ป่วยทีมีหลอดอาหารตีบชนิด intractable จากสาเหตุทีไม่ใช่มะเร็งแต่จํานวนผู้ป่วยยังน้อย Stent ทีใช้ในโรคเหล่านี:ต้องเป็นชนิดทีเอา ออกหรือละลายได้ในปัจจุบันทีนิยมใช้มี 2 ชนิดได้แก่ removable self-expanding plastic esophageal stent (Polyflex) และ biodegradable esophageal stent

Dua และคณะ 61 ได้รายงานผลการรักษาโดยการใส่ removable self- plastic esophageal stent ในผู้ป่วย 40 รายทีเป็น benign refractory esophageal stricture เป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์แล้วเอาออก ความยาวของรอยตีบเฉลียประมาณ 3 ซม.(1-7 ซม.) พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 40 มี dysphagia-free ใน ระยะเวลา 1 ปี โดยพบมีภาวะแทรกซ้อนได้แก่ stent migration(22%), chest pain (11%), bleeding(8%), perforation(6%), reflux(6%), impaction(6%) และ fistula (3%) ในขณะทีรายงานการใช้ biodegradable esophageal stent 62 ส่วนใหญ่เป็น case report โดยผู้วิจัยบอกว่า stent ชนิดนี:สามารถ maintain redial force ได้ 6-8 สัปดาห์ และเกิดการสลายใน 12 สัปดาห์ 17

โดยสรุปการรักษาด้วยการใส่ stent ควรพิจารณาทําในสถานบันทีมีความชํานาญและเลือกผู้ป่วย ทีมีความยาวของการตีบไม่มาก

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นทางเลือกหนึงใน refractory esophageal stricture จากการกินสาร กัดกร่อน ข้อดีข้อเสียของการผ่าตัดเทียบกับการถ่างขยายแสดงดังตารางที 5 ระยะเวลาทีเหมาะสมสําหรับ การผ่าตัดคือ 6-12 เดือนหลังการบาดเจ็บเนืองจาก scar retraction เกิดได้ตั:งแต่วันที 14 จนถึงประมาณ 6 เดือนหลังการบาดเจ็บ 6-12 เดือนเป็นระยะเวลาเฉลียทีจะเกิด full fibrosis ไม่ควรทําการผ่าตัดก่อน 6 เดือน เนืองจาก scar maturation ยังไม่เต็มทีอาจเกิดการตีบขึ:นมาได้ Hen และคณะจะ delay major reconstructive surgery ในผู้ป่วยกลุ่มนี:อย่างน้อย 6 เดือน 48 แม้แต่ในกรณีผ่าตัดฉุกเฉินซึงแนะนําทํา emergency esophagectomy without reconstruction 49 การรักษาด้วยการผ่าตัดสําหรับแก้ไขหลอด อาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อนประกอบด้วย Esophageal bypass, esophageal resection with reconstruction และ Esophagoplasty

ตารางที 5 เปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของการรักษาด้วยการผ่าตัดและการถ่างขยายหลอดอาหาร

Dilatation Surgery ข้อดี ข้อเสีย ข้อดี ข้อเสีย ไม่ต้องได้รับการ โอกาสแตกทะลุประมาณ ไม่ต้องมารับการถ่าง เป็นการผ่าตัดชนิด ผ่าตัด Major ร้อยละ 2-10 ขยายบ่อย ๆ คุณภาพ Major มีอัตราร้อยละ0-5 ชีวิตดีขึ:น คุณภาพการกลืน โอกาสเกิดมะเร็งหลอด ลดโอกาสในการเกิด คุณภาพการกลืนอาหาร อาหารอยู่ในเกณฑ์ดี อาหารผู้ป่วยส่วนหนึง มะเร็งหลอดอาหาร ดีน้อยกว่าหรือเท่ากับ ถ้าไม่กลับเป็นซํ:า ต้องได้รับการถ่างขยาย การถ่างขยาย ซํ:าและเป็นระยะ เวลานานทําให้คุณภาพ ชีวิตไม่ดี

18

Esophageal bypass

เป็นการผ่าตัด bypass หลอดอาหารทีตีบโดยไม่ตัดหลอดอาหารออกอวัยวะทีนิยมมาใช้ทดแทน หลอดอาหารเรียงตามลําดับคือ ลําไส้ใหญ่, กระเพาอาหารและลําไส้เล็กเจจูนัม ในบ้านเราส่วนใหญ่ ต้อง ใช้ลําไส้ใหญ่ เนืองจากกระเพาะอาหารมักมีการบาดเจ็บร่วมเสมอ การผ่าตัดชนิดนี:จะไม่มีแผล thoracotomy จะมีเฉพาะแผลผ่าตัดทีช่องท้องและคอเท่านั:น โดยใช้ substernal route (รูปที 2) ศัลยแพทย์บางท่านนิยมตัด head ของ clavicle ด้านซ้ายร่วมกับครึงซ้ายด้านบนของกระดูก manubrium เสมอ (รูปที 3) เพือลดการกดทับ venous drainage ของลําไส้ใหญ่ส่วน proximal การเลือกใช้ลําไส้ใหญ่ สามารถใช้ได้ทั:งด้านขวาและด้านซ้ายโดยมีเส้นเลือด middle colic และ ascending branch ของ left colic ตามลําดับเป็นเส้นเลือดทีใช้เลี:ยง graft สําหรับศัลยแพทย์ส่วนใหญ่นิยมใช้สําไส้ใหญ่ฝังซ้ายโดยใช้ เส้นเลือด left colic เป็นเส้นเลือดเลี:ยงและต่อแบบ isoperistalsis (รูปที 4, 5, 6) โดยปลายบนต่อกับ pharynx (รูปที 7,8) หรือ cervical และปลายล่างต่อกับกระเพาะอาหาร หรือลําไส้เล็กส่วนเจ จูนัม ขึ:นอยู่กับลักษณะการบาดเจ็บทีกระเพาะอาหาร ก่อนปิดช่องท้องต้องทํา feeding jejunostomy เสมอ เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องฝึกกลืนใช้เวลาเฉลียประมาณ 3 เดือน อย่างไรก็ดีควรคํานึงถึง ภาวะแทรกซ้อนของการเก็บหลอดอาหารไว้และเทียบข้อดีข้อเสียของการ bypass และ resection 51 แล้ว นํามาชังนํ:าหนักก่อนตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด (ตารางที 6,7,8)

ตารางที 6 เปรียบเทียบภาวะแทรกซ้อนระยะ early หลังผ่าตัด Resection กับ Bypass ในผ้ป่วยู หลอดอาหารตีบ

Early complications Complication/Number of patients Esophagectomy group Non- Esophagectomy group Vocal cord palsy 9/34 1/12 Leak at the proximal 3/34 2/12 anastomosis Wound infection 7/34 1/12 Pneumothorax 1/34 1/12 Ileus 2/34 1/12 Bleeding 0/34 1/12 Tracheal laceration 1/34 0/12 19

ตารางที 7 เปรียบเทียบภาวะแทรกซ้อนระยะ late หลังผ่าตัด Resection กับ Bypass ในผ้ป่วยู หลอดอาหารตีบ

Leta complications Complication/Number of patients Esophagectomy Non- Esophagectomy group group Stricture at the proximal 6/34 3/12 anastomosis Significant regurgitation 7/34 2/12 Bronchoesophageal fistula 0/34 1/12 Acute peritonitis 1/34 0/12

Esophageal resection

ศัลยแพทย์บางส่วนคํานึงถึงผลเสียในการเก็บหลอดอาหารทีมีการบาดเจ็บเนืองจากเสียงต่อ ภาวะแทรกซ้อน เช่น มะเร็งหลอดอาหาร, mucocele ของหลอดอาหาร และภาวะแทรกซ้อนจาก gastroesophageal reflux เป็นต้น ศัลยแพทย์อีกส่วนหนึงเลือกทีจะตัดหลอดอาหารตีบตันเฉพาะด้านล่าง เนืองจากหลังตัดหลอดอาหารด้านล่างออกสามารถต่อกับหลอดอาหารทีปกติในช่องหน้าอกส่วนบนได้ ซึง การกลืนจะมีคุณภาพทีดีกว่า bypass และต่อทีคอ การตัดหลอดอาหารทีตีบสามารถทําผ่าน transhiatal 63 ,tranthoracic หรือ thoracoscopic approach 64 ก็ได้ ซึงอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตาย จากการผ่าตัดอยู่ในเกณฑ์ทียอมรับได้ การ reconstruction มักต้องใช้ลําไส้ใหญ่เช่นเดียวกับทีกล่าวไว้ใน bypass แต่สามารถใช้ posterior mediastinal route ได้ ซึงมักไม่ต้องตัด head ของ clavicle และกระดูก manubrium เหมือนในกรณี bypass

20

ตารางที 8 เปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของการผ่าตัด bypass และ resection

Esophageal bypass Esophageal resection ข้อดี ข้อเสีย ข้อดี ข้อเสีย ไม่ต้องทํา มีโอกาสเกิด ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนและ throacotomyลด ภาวะแทรกซ้อนจาก จากการเก็บหลอด อัตราการตายจากการ ภาวะแทรกซ้อนและ หลอดอาหารทีเก็บไว้ อาหารทีเป็นโรคไว้ ผ่าตัด อัตราการตายจาก ได้แก่ การทํา - mucocele Esophagectomy - mediastinal abscess - peptic Esophagitis, Ulcuration และ Bleedingทีปลายล่าง หลอดอาหาร -มะเร็งหลอดอาหาร ลดระยะเวลาการ ระยะเวลาผ่าตัดนานขึ:น ผ่าตัด

มะเร็งหลอดอาหารกับการกินสารกัดกร่อน

Marchand และคณะ 32 รายงานไม่พบมะเร็งหลอดอาหารในผู้ป่วยหลอดอาหารตีบตันจากการกิน สารกัดกร่อนจํานวน 133 คน เมือติดตามการรักษาไป 6 ปี แต่เมือติดตามผู้ป่วยไปนานมากขึ:น เช่น lmre และคณะ 50 รายงานการตรวจพบมะเร็งหลอดอาหารถึงร้อยละ 16 เช่นเดียวกับ Kim และคณะ 51 รายงาน การพบผู้ป่วยมะเร็งหลอดอาหารชนิด squamous cell ในผู้ป่วย 7 ใน 54 ราย(13%) ในระยะเวลา 29-46 ปี นอกจากนั:น Tucker และ Yarington 52 ได้ประมาณอัตราเสียงในการเกิดมะเร็งหลอดอาหารในผู้ป่วยกิน สารกัดกร่อนได้เท่ากับ 1000 เท่าของคนปกติ โดยมะเร็งหลอดอาหารมักจะเกิดขึ:นหลังจากกินสารกัด กร่อนเป็นเวลามากกว่า 30 ปี ในขณะที Mamede และคณะ 53 รายงานการเกิดมะเร็งหลอดอาหารเพียง 4 รายในผู้ป่วย 239 ราย(1.6%) ในระยะเวลา 37 ปี ซึงมะเร็งทีพบมักเป็นชนิด squamous cell ส่วน อุบัติการณ์ของมะเร็งทีเกิดทีกระเพาะอาหารหลังมีการบาดเจ็บจากการกินสารกัดกร่อนพบได้น้อย 21

ดังนั:นยังเป็นทีถกเถียงกันว่าควรตัดหลอดอาหารออกหรือไม่ เพือป้องกันการเกิดมะเร็งหลอด อาหาร lmre และคณะสนับสนุนการผ่าตัดหลอดอาหารเพราะอัตราการตายจากการผ่าตัดเพียงร้อยละ 2.4 แต่อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์ท่านอืนให้ความเห็นว่าบางสถาบันอัตราการตายจากการผ่าตัดสูงกว่าอัตรา เสียงของการเกิดมะเร็งหลอดอาหารดังรายงานของ Mamede และคณะ นอกจากนั:นผู้ป่วยทีเกิดมะเร็ง หลอดอาหารส่วนใหญ่ นั:นเกิดในกลุ่มทีได้รับการรักษาด้วยวิธีการถ่างขยาย และอุบัติการณ์การเกิดมะเร็ง หลอดอาหารพบได้น้อยในกลุ่มทีทําการผ่าตัด bypass ทั:งนี:เชือว่าหลอดอาหารส่วนที bypass ไม่ได้สัมผัส กับสารก่อมะเร็งเช่น สุราหรือบุหรีโดยตรง Hugh และ Kelly 54 ได้ทบทวนวารสารและพบมีรายงานเพียง 3 รายเท่านั:น ทีเป็นมะเร็งหลอดอาหารในกลุ่มทีทํา bypass แต่กลุ่มนี:รอยโรคมักอยู่ในระยะลุกลามขณะ ได้รับการวินิจฉัยเมือเทียบกับกลุ่มทีรักษาโดยการถ่างขยายเพราะไม่สามารถ surveillance ด้วยการส่อง กล้องตรวจได้ ดังนั:นผู้ป่วยทีได้รับการรักษาด้วยการถ่างขยายควรได้รับการส่องกล้องตรวจเป็นระยะ ๆ และควรงดการสูบบุหรีและดืมสุรา

เทคนิคการผ่าตัด

1.Esophageal bypass ในทีนี:จะขอกล่าวเฉพาะการใช้ลําไส้ใหญ่เป็นอวัยวะทดแทน เนืองจาก เกือบทั:งหมดต้องใช้ลําไส้ใหญ่เป็นอวัยวะทดแทนหลอดอาหาร ข้อดีของการใช้ลําไส้ใหญ่คือ ความยาวซึง สามารถใช้ความยาวได้ตามทีต้องการ ซึงบ่อยครั:งต้องต่อขึ:นไปถึงบริเวณ pharynx ลําไส้ใหญ่เป็นอวัยวะ ทีนิยมใช้บ่อยทีสุดสําหรับทดแทนหลอดอาหารเพือ bypass หลอดอาหารทีตีบเนืองจากกระเพาะอาหารมัก ได้รับการบาดเจ็บ การเลือกส่วนของลําไส้ใหญ่สามารถใช้ได้ทั:งข้างขวา (right colon) และข้างซ้าย (left colon) ลําไส้ใหญ่ข้างขวาจะถูกเลี:ยงโดยเส้นเลือด middle colic เส้นเลือดใน arcade มักจะสมบูรณ์เมือ เทียบกับการใช้ลําไส้ใหญ่ด้านซ้าย ซึงถูกเลี:ยงโดยเส้นเลือด ascending branch ของ left colic ทีบางครั:ง arch of Rioland ขาดหายไปการใช้ลําไส้ใหญ่ด้านขวาบางครั:งมีส่วนของ distal ileum ซึงศัลยแพทย์บาง ท่านแนะนําให้ต่อเส้นเลือดบริเวณคอ เช่น transverse cervical หรือ inferior thyroid เข้ากับ ileocolic เรียกว่า “supercharge” เมือเห็นว่ามีลักษณะของลําไส้ส่วน ileum ขาดเลือด

อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์ควรรู้จักการใช้ลําไส้ใหญ่ทั:งด้านซ้ายและขวา เพราะสถานการณ์บางครั:ง ต้องเลือกชนิดใดชนิดหนึง Mutaf O และคณะ 55 รายงานการผ่าตัดในผู้ป่วยทีมีหลอดอาหารตีบจากการกิน สารกัดกร่อนในเด็ก 111 รายโดยใช้ลําไส้ใหญ่ข้างขวาเป็นอวัยวะทดแทนหลอดอาหารร้อยละ 25 และลําไส้ 22

ใหญ่ข้างซ้ายร้อยละ 75 เขาและคณะแนะนําว่าถ้ามีข้อสงสัยถึง viability ของลําไส้ส่วน proximal ยังไม่ ควรทําการต่อ และควรมาต่อ cervical esophagocolonic ในภายหลัง หลังจาก mobilize ลําไส้ใหญ่ทีจะ นําขึ:นมาต่อ นอกจากนั:นการผูกตัดเส้นเลือดหลักควรผูกตํากว่า (proximal ต่อ) bifurcation เสมอควรวาง ลําไส้ใหญ่ในทิศทางทีเป็น Isoperistalsis ซึงการทํางานจะดีกว่า antiperistalsis 56

ถ้ากระเพาะอาหารยังใช้ได้ ควรต่อปลายล่างของลําไส้ใหญ่เข้ากับกระเพาะอาหาร ไม่เช่นนั:นต่อ เข้ากับลําไส้เล็กส่วน jejunum, Chien และคณะ 57 รายงานการทําการผ่าตัด colon bypass ในผู้ป่วยหลอด อาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อน 60 รายโดยใช้ลําไส้ใหญ่ข้างขวาพบมีอัตราตายร้อยละ 1.7 การกลืนอยู่ ในในเกณฑ์ดีร้อยละ 92 ไม่ดีร้อยละ 5 และผ่าตัดไม่สําเร็จร้อยละ 2 ในขณะที Demeester และคณะ 58 รายงานการผ่าตัดโดยใช้ลําไส้ใหญ่ข้างซ้ายพบมีอัตราตายร้อยละ 5

2.Esophageal resection ควรพิจารณาในผู้ป่วยทีแข็งแรง การทําผ่าตัดสามารถทําได้ทั:งชนิดเปิด ช่องทรวงอก (thoracotomy) และไม่เปิดช่องทรวงอก (transhiatal) แต่แนะนําว่าการทํา resection ผ่าน transhiatus ต้องระมัดระวังเนืองจากอาจเกิดอาการบาดเจ็บต่ออวัยวะสําคัญได้เช่น laryngeal nerve, membranous part ของ trachea และ bronchus, thoracic duct และ azygos vein ได้เนืองจากมี periesophageal fibrosis ส่วนการ reconstruction ทําเช่นเดียวกันในหัวข้อ bypass

3.Esophagoplasty 18 มีศัลยแพทย์ใช้วิธีนี:น้อยมาก วิธีทีนิยมทําคือ Gastric antral patch esophagoplasty โดยทีกระเพาะอาหารต้องไม่มีการบาดเจ็บหรือพยาธิสภาพใด ๆ

การตีบของกระเพาะอาหาร (Gastric stenosis)

การกินสารกัดกร่อนชนิดกรดสามารถทําให้เกิดการบาดเจ็บได้ทั:งกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร แต่ ความรุนแรงของการบาดเจ็บทีกระเพาะอาหารมักจะมากกว่า 35 การบาดเจ็บของกระเพาะอาหารชนิด รุนแรงจากการกินสารกัดกร่อนชนิดกรดมักเกิดบริเวณ lesser curvature และ pre-pyloric 16 เป็นผลจาก reflex pylorospasm สารกัดกร่อนมักจะถูกขังอยู่บริเวณ antrum เป็นเวลานานและอาจตามมาด้วย กระเพาะอาหารตีบและมีภาวะ Gastric outlet obstruction(GOO) ในกรณีทีมีการบาดเจ็บรุนแรง ปัจจัยที สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการบาดเจ็บของกระเพาะอาหารได้แก่ ปริมาณ, nature, ความเข้มข้น, ระยะเวลาทีสัมผัสกับเนื:อเยือและปริมาณอาหารทีอยู่ในกระเพาะ 37 อาการของ GOO หลังจากกินสารกัด กร่อน เคยถูกอธิบายว่า “delayed gastric syndrome” กล่าวคือผู้ป่วยหลังกินสารกัดกร่อนจะฟื:นตัวดี 23

หลังจากนั:นจะเริมมีอาการอิมเร็วหลังกินอาหาร นํ:าหนักลดร่วมกับมีอาเจียน 2-6 สัปดาห์หลังกินสารกัด กร่อนอาการของ GOO มักจะเกิดใน 1-2 เดือนแรกหลังการบาดเจ็บแต่สามารถเกิดได้ตั:งแต่ 7 วันถึง 6 ปี โดยมีอาการจุกแน่นอิมหลังกินอาหาร, อาเจียนไม่มีนํ:าดี, visible gastric peristalsis และ succession splash 39 การวินิจฉัยมักจะได้จากการตรวจทางรังสี UGI study หรือส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร กรณีที มีหลอดอาหารตีบร่วมด้วยซึงพบได้ร้อยละ 6-63 36,40 การวินิจฉัยอาจต้องใช้ CT scan ดังนั:นการทํา feeding enterostomy ในผู้ป่วยกินสารกัดกร่อนแนะนําทํา feeding jejunostomy มากกว่า gastrostomy 36 โดยเฉพาะบ้านเราสารกัดกร่อนมักเป็นชนิดกรด

การรักษา

มีรายงานการรักษาด้วยการถ่างขยายแต่การรักษาส่วนใหญ่มักต้องได้รับการผ่าตัด ระยะเวลาที เหมาะสม (early หรือ late) และชนิดของการผ่าตัด(resection หรือ bypass) ยังเป็นทีถกเถียง

ระยะเวลาทีเหมาะสมสําหรับการผ่าตัด (early หรือ late)

Timing ในการผ่าตัดยังเป็นปัญหาถกเถียงกันอยู่ Hwang 41 และ Tseng 35 และคณะแนะนําผ่าใน ระยะ early (<2 เดือนหลังการบาดเจ็บ) Tsang และคณะรายงานการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยทีมีกระเพาะ อาหารตีบอย่างเดียว โดยไม่มีความเสียงของภาวะหลอดอาหารตีบตามมา (Isolated GOO) ภายในเวลา 2 เดือนหลังจากกินสารกัดกร่อนชนิดกรด 31 รายจากผู้ป่วยทั:งหมด 378 ราย โดยทําการผ่าตัด gastrecto

ในรูปแบบต่างๆในผู้ป่วย 29 ราย และ gastroenterostomy 2 ราย ไม่พบมีผู้ป่วยเสียชีวิตและเมือติดตาม ผลการรักษาที 1 ปี พบมีผู้ป่วยเพียง 1 รายทีมีรอยต่อ esophagojejunostomy ตีบ

Tsang แนะนําผ่าตัดรักษาผู้ป่วยทีเป็น isolated GOO ในระยะ early (<2 เดือน) โดยเขาแนะนํา วิธีการเลือกผู้ป่วยทีเป็น isolated GOO ดังนี: ผู้ป่วยทีมีการบาดเจ็บทีกระเพาะอาหาร grade 3 จากการ ส่องกล้องตรวจหรือผู้ป่วยทีมีอาการของปลายกระเพาะอาหารตีบตันควรได้รับการทํา GUI study ประมาณ สัปดาห์ที 4 หรือเมือมีอาการ ถ้าพบลักษณะของ GOO โดยทีเยือบุผิวของหลอดอาหารเรียบดี, lumen ของ หลอดอาหารสามารถ distensible ถือว่าหลอดอาหารไม่มีความเสียงต่อการตีบตามมา กลุ่มนี:เหมาะสมที จะนํามารักษาด้วยการผ่าตัดแก้ไขกระเพาะอาหารตีบ โดย Tasng และ Hwang แนะนําการผ่าตัดในระยะ early พบว่าภาวะแทรกซ้อนไม่เพิมขึ:นและผู้ป่วย recovery เร็วกว่า แต่ถ้าพบเยือบุผิวหลอดอาหารไม่เรียบ 24

หรือมีการตีบแคบของ lumen ของหลอดอาหารหรือ lumen ของหลอดอาหารไม่ distensible กลุ่มนี:มีความ เสียงทีจะมีหลอดอาหารตีบตามมากลุ่มนี:ไม่เหมาะสม

ศัลยแพทย์อีกกลุ่มหนึง 59 แนะนําการผ่าตัดระยะ late (>3 เดือน) เนืองจากขบวนการ fibrosis เกิดขึ:นต่อเนืองอย่างน้อย 3 เดือนหลังจากการบาดเจ็บ การผ่าตัดในระยะก่อน 3 เดือนพบว่าผู้ป่วยจะมี ภาวะทุพโภชนาการสูง, มี adhesion มากและผนังกระเพาะอาหารบวม นอกจากนั:นบริเวณทีตัดต่อตีบ ตามมาได้โดย แนะนําให้ทํา feeding jejunostomy เพือแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ 36 และนําผู้ป่วยมาผ่าตัด 3 เดือนหลังจากการบาดเจ็บ

ชนิดของการผ่าตัด (Resection หรือ Bypass)

ศัลยแพทย์กลุ่มหนึงแนะนํา resection 35,36,43 โดยให้เหตุผลว่าเพือลดความเสียงในการเกิดมะเร็ง กระเพาะอาหาร, ใกล้เคียง physiologic กว่าถ้าสามารถต่อแบบ Billorth I 43 และในกรณีทีต้องใช้กระเพาะ อาหารเป็น esophageal sunstitute ยังสามารถใช้ได้43 และเลือกทํา Gastrojejunostomy เมือมี 1.extensive perigastric adhesions 2.Unhealthy duodenum 3.ผู้ป่วยมี poor general condition 15

แต่อย่างไรก็ตาม Hsu และคณะ 42 คิดว่าอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งในกระเพาอาหารนั:นตําเนืองจาก เขาและคณะพบว่าในผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหาร 2,000 รายและมะเร็งหลอดอาหาร 750 รายทีเขาดูแล รักษาไม่มีประวัติเคยกินสารกัดกร่อนมาก่อน ดังนั:นเขานิยมทําการผ่าตัด bypass คือ gastrojejunostomy ซึงมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า โดยเขาแนะนําว่าควรทําให้รอยต่อกว้าง 7-8 ซม. เพือป้องกันรอยต่อตีบ นอกจากนั:น เขายังแนะนําว่าไม่ต้องทํา vagotomy เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี:มักไม่เกิดแผล peptic เนืองจากมี “physiological antrectomy” จากสารกัดกร่อนทีทําลายเยือบุผิวของ antrum 36,39

ตารางที 9 ชนิดของการตีบของกระเพาะอาหาร

- Type I: short ring stricture of the stomach within one or two centimeters of the pylorus - Type II: stricture extending proximally up to the antrum - Type III: mid gastric stricture involving the body of the stomach and sparing the proximal and distal parts of the stomach - Type IV: diffuse gastric involvement producing a linitis plastic like appearance - Type V: gastric stricture associated with a stricture of the 1st part of duodenum 25

โดยสรุป การรักษาผู้ป่วยทีมีภาวะกระเพราะอาหารตีบจากการกินสารกัดกร่อนส่วนมากต้องรักษา ด้วยการผ่าตัดระยะเวลาทีเหมาะสมสามารถทําได้ทั:ง early และ late (>3 เดือน) ขึ:นอยู่กับความรุนแรงของ อาการ GOO ถ้าเป็นมากชัดเจนควรทําการผ่าตัดแก้ไขตั:งแต่วินิจฉัย แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มากควรรอให้ scar maturation ก่อน (>3 เดือน) ระหว่างนี:ควรให้อาหารผ่านทาง jejunostomy การเลือกชนิดการผ่าตัด ระหว่าง bypass หรือ resection ขึ:นอยู่กับลักษณะของการตีบของกระเพาะอาหารจากหลักฐานทีมีอยู่ สามารถเลือกชนิดการผ่าตัดได้ทั:ง resection หรือ bypass เนืองจากมีความเสียงในการเป็นมะเร็ง กระเพาะอาหารยังไม่ชัดเจน

บทสรุป

การบาดเจ็บต่อหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจากการกินสารกัดกร่อนพบได้บ่อยในประเทศ ไทย สาเหตุเกือบทั:งหมดเป็นการตั:งใจฆ่าตัวตายดังนั:นการบาดเจ็บมักรุนแรง การดูแลรักษาแบ่งเป็น 2 ระยะ คือ ระยะแรกและระยะหลัง ในระยะแรกควรดูแลเรืองทางเดินหายใจ, ตรวจหาอาการและอาการ แสดงของการทะลุของทางเดินอาหารถ้าพบมีการแตกทะลุหรือ full thickness necrosis ของอวัยวะควร รีบนําผู้ป่วยไปรักษาด้วยการผ่าตัด ถ้าไม่พบลักษณะดังกล่าวควรส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารในเวลา 24-48 ชม.หลังการบาดเจ็บ ถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรงต้องให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเฝ้าระวัง ปัญหาแทรกซ้อนเช่น เลือดออกในทางเดินอาหารและทางเดินอาหารแตกทะลุ necrosis เมือพ้นช่วง 3 สัปดาห์ผู้ป่วยในกลุ่มทีมีการบาดเจ็บรุนแรงอาจมีหลอดอาหารและกระเพาะตีบตามมา กรณีนี:ต้องดูแล เรืองภาวะโภชนาการ และให้การรักษาโดยการถ่างขยายถ้ามีหลอดอาหารตีบถ้าปลายกระเพาอาหารตีบ มักจะต้องได้รับการรักษาด้วยผ่าตัดซึงสามารถทําได้ทั:ง resection และ bypass ในกรณีทีหลอดอาหารตีบ ไม่สามารถรักษาด้วยการถ่างขยายได้ หรือการถ่างขยายแล้วมีการแตกทะลุ การผ่าตัดเป็นสิงจําเป็น ก่อน ผ่าตัดต้องตรวจว่าส่วน proximal anastomosis ว่าควรอยู่ทีใดด้วยการส่องกล้องทางเดินอาหาร การผ่าตัด สามารถทําทั:ง bypass, resection และ esophagoplasty ซึงศัลยแพทย์ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป

26

ตารางสรุปแนวทางการรักษาผ้ป่วยู corosive ingestion

27

References

1. Havanond C, Havanond P, Initial signs and symptoms as prognostic indicators of savere gastrointestinal tract injury due to corrosive ingestion. 2007;33(4):349-353. 2. Litoviz TL, Smilkstein MD, Felberg L, et al. Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. AmJ Emerg Med 1997;12:343-350. 3. Zargar SA, Kochhar R, nagi B, et al. Ingestion of corrosive acids: Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. 1989;97:702-707. 4. Tseng Y-L, Wu M-H, Lin M-Y, Lai W-W. Massive Upper Gastrointestinal Bleeding after Acid-corrosiv injury. World J. Surg 2004;28:50-54. 5. Vancura EM, Clinton JE, Ruiz E, et al. Toxicity of alkaline solution. Ann Emerg Med 1980;9:118-122. 6. Gumste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.Am J Gastroenterol 1992;87:1-5. 7. Goldman LP, Weigert JM. Corrosive substance ingestion: a review. Am J Gastroenterol 1984;79:85-90. 8. Bosher LH, Burford TH, Ackerman L. The pathology of experimentally produced lye burns and strictures of the esophagus. J Thorac Surg 1951;21:438-489. 9. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestion of strong corrosive alkalis: Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol 1992;87:337-341. 10. Maull KI, Osmand AP, Maull CD. Liquid caustic ingestions: an in vitro study of the effects of buffer, neutralization, and dilution. Ann in vitro study of the effects of buffer, neutralization, and dilution. Ann Emerg Med 1985;14:1160-1162. 11. Cello JP, Fogel RP, Bolend R. Liquid caustic ingestion spectrum of injury. Arch Intern Med 1980;140:501-7. 28

12. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, Siersema PD (2004) Ingestion of acid alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointes Endosc 60:372-7. 13. Zargar ZA, Kuchhar R, Mehta S, et al. The role of fibrotic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.Gastrointest Endosc. 1991;37:165-169. 14. Tohda G, Sugawa C, Gayer C. Clinical evaluation and management of caustic injury in the upper gastrointestinal tract in 95 adult patients in an urban medical center. Surg Ende 15. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol 2003;37:119-124. 16. Orringer MB, Tumours, injuries and miscellaneous conditions of the esophagus. In:Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, eds. Surgery:scientific principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott;1993:642. 17. Chiu HM, Lin JT, Huang SP. Prediction of bleeding and stricture formation after corrosive ingestion by EUS concurrent with upper endoscopy. Gastrointest Endosc2004; 60:827- 832. 18. Hug TB, Kelly MD. Corrosive ingestion and the surgeon. J Am Coil Surg 1999;189(5):508-522. 19. Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Eng J Med. 1990;323:637-640. 20. Howel, Dalsey WC, Hertsell FW et al. Steroids for the treatment of corrosive esophageal injury. A statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1992;10:421-425. 21. Kochhar R, Ray JD, Sriram PVJ, Kumar S, Singh K. Intralesional steroid augments the effect of endoscopic dilation in corrosive esophageal strictures. Gastrointestinal Endoscopy 1999;49:509-513. 29

22. Mamede RC, De Melllo Filho FV. Treatment of caustic ingestion: an analaysis of 239 cases. Dis Esophagus 2002;15:210-213. 23. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.Am J Gastroenterol 1992;87:1-5 24. Tiryaki T, Livanelioglu Z, Atayuyt H. Early bougienage for relief of stricture formation following caustic esophageal burns. Pediatr Surg Int 2005;21:78-80. 25. Zhou J-H, Jiang Y-G, Wand R-W, Lin Y-D, et al. Management of corrosive esophageal burns in 149 cases. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;130(2):449.e-9. 26. Reddy An, Budhraja M, Sucralfate therapy for lye-induced esophagitis. Am J Gastroenterol. 1998;33:54-57. 27. Mutaf O, Genc A. Herek O, et al. Gastroesophageal reflux: A determinant in the outcome of caustic esophageal burn. J Pediatr Surg 1996;31:1494-1495. 28. Kirsh MM, Peterson A, Brown JW, et al. Treatment of caustic injury of the esophagus: a ten year experience. Ann Surg 1978;188:675-678. 29. Estrera A, Taylor W, Mills LJ, et al. Corrosive burns of the esophagus and stomach: a recommentdation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg 1986;41:276-283. 30. Chou S-H, Chang Y-T, Li H-P, Huang M-F, et al. Factors predicting the Hospital Mortality of patients with corrosive gastrointestinal injuries receving esophagogastrectomy in the acute stage. World J Surg 2010;34:2383-2388. 31. Berry, W.B., Hall, R.A. and Jordan, G.L.: Necrosis of the Entire Stomach Secondary to Ingestion of a Corrosive Acid. Report of a Patient Successfully Treated by Total Gastrectomy. Am J Surg., 109:652, 1965. 32. Marchand P.Caustic strictures of the oesophagus. Thorax 1955;10:171-181. 30

33. Broor SL, Raju GS, Bose PP, et al. Long term results of endoscopic dilatation for corrosive oesophageal strictures. Gut 1993;34:1498-1501. 34. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, et al. Ballon or bougie for dilatation of benign esophageal stricture? Dig Dis Sci 1994;39:776-781. 35. Tseng Y-L, Wu M-H, Lin M-y, Lai W-W. Early Sugical Correction for Isolated Gastric Stricture following Acid Corrosion injury.Dig Surg 2002;19:276-280. 36. Chaudhary A, Puri AS, Dhar P, Sachdev A, Lahoti D, et al. Elective surgery for corrosive- induced gastric injury. World J Surg 1996;20:703-6. 37. Boikan, W.S. and Singer, H.A.: Gastric Sequelae of corrosive Poisoning. Arch. Int. Med.,46:342,1930. 38. Singhal S, Kar P. Management of acid and alkali-induced esophageal stricturein 79 adults by endoscopic dilation: 8-years’ experience in New Delhi. Dysphagia 2007;22:130-134. 39. McAulaey CE,Steed DL,Webster MW. Late sequelae of gastric acid injury. Am J Surg 1995;149:412-5. 40. Subbarao KSVK, Kakar AK, Chandrashekhar V, Ananthakrishnan N, Benerjee A. Cicatricial gastric stenosis caused by corrosive ingestion.Aust N Z J Surg 1988;58:143- 6. 41. Hwang TL, Chen MF. Surgical treatment of gastric outlet obstruction after corrosive injury-can early definitive operation be used instead of staged operation? Int Surg 1996;81:119-21. 42. Hsu C. Chen c, Hus N, Hsia J. Surgical treatment and its long term resulf for causticinduced prepyloric obstruction. Eur J Surg 1997;163:275-9 43. Ananthakrishnan N, parthasarathy G, Vikram K, Chronic corrosive injuries of the stomach-A single unit experience of 109 patients over thirty yerer. World J Surg 2010;34:758-764. 31

44. Ogura JH, Roper CL, Burford TH. Complete functional restitution of the food passages in extensive stanosing caustic burns.J Thorac Cardiovasc Surg 1961;42:340-351. 45. Gupta S. Total obliteration of esophagus and hypophaynx due to corrosive. A new technique of reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60:264-268. 46. Huy PT, Celerier M, Management of severe caustic stenosis of the hypophaynx and esophagus by ileocolic transposition via suprahyiod or transepiglottic approach. Analysis of 18 cases. Ann Surg 1988;207:439-455. 47. Hsster TR, MacConnell F, Nahai F, et al. Pharyngoesophageal stricture and fistula.Treatment by free jejuna graft. Ann Surg 1984;199:762-769. 48. Han Y, Cheng QS, Li XF, Wang XP. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: a 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004;10:2846-2849. 49. Estrera A, Taylor W, Mills LJ, Platt MR. Corrosive burns of the esophagus and stomach: a recommendation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg 1986;41:276- 287. 50. Imre J, Kopp M. Arguments against long-term conservation treatment of oesphageal strictures due to corrosive burns. Thorax 1972;27:594-598. 51. Kim Y-T, Sung S-W, Kin J-H. Is it necessary to resect the diseased esophagus in performing reconstruction for corrosive esophageal stricture. Eur J Cadio thoracic Surg 2001;20:1-6. 52. Tucker JA, Yarington CT Jr. The treatment of caustic ingestion. Otojayngol Clin North Am 1979;12:343-350 53. Mamede RC, de Mello Filho FV. Ingastion of caustic substances and its complications. Sao Oailo Med J 2001;119:10-15. 54. Vimalraj V, Rajendran S , Jyotibasu D.Role of retrograde dilatation in te management of pharyngo-esophageal corrosive stricture. Dis Esophagus 2007;20:338-332. 32

55. Mutaf O, OzokG,Avanoglu A. Oesophagoplasty in the treatment of caustic oesophageal strictures in children. Br J Surg 1995;82:644-646. 56. Nardi GL. Surgical treatment of lye strictures of the esophagus by mediastinal colon transplant without resection. N Engl J Med 1957;256:777-780. 57. Chien KY, Wang Py, Lu KS. Esophagoplasty for corrosive stricture of the esophagus. An analysis of 60 ceses. Ann Surg 1974;179:510-515. 58. DeMeester TR, Johansson K, Franze I, et al. Indications, surgical, and long-term functional result of colon interpositionor bypass. Ann Surg 1988;208:460-474. 59. Maull, K.I.,Dches, C.A.,Greenfield, L,J.: Surgical implication of acid ingestion. Surg. Gynecol. Obstet. 148:895,1979. 60. Kochman ML. McClave SA,Boyce HW, The refractory ant the recurrent esophageal stricture:A definition.Gastrointest Endode 2005;62:474:475. 61. Dua Ks, Vleggeaar FP, Santharam . Removeable self-expanding plastic esophageal stent as a continuous, non-permanent dilator in treating refrectory benign esophageal strictures: A propective two-center study. Am J Gastroenterol 2008;103:2988-2944. 62. Vabdenplas Y, Hauser B, Devreker T . A biodegradable esophageal stent in the treatment of a corrosive esophageal stenosis in a child. J Pediatr Gastroenterology Nutrition 2009;49:254-257. 63. Gupta NM, Gupta R. Transhiatal esophageal resection for corrosive injury. Ann Surg 2004;239:359-363. 64. Tharavej C, Navicharern P, Udomsaengsup S, Pungpapong SA. Thoracoscopic approach for esophageal resection in chronic severe corrosive esophageal striceture: report of 2 cases. J Med Assoc Thai 2010;93:1103-1106. 65. ชฎิล ธาระเวช, ตําราศัลยศาสตร์ทัวไป Volume 11, หน้า169-214