E Novas Tecnologias De Prevenção - No 33 Publicação Do Giv - Grupo De Incentivo À Vida – Novembro De 2019

E NOVAS TECNOLOGIAS DE PREVENÇÃO - NO 33 PUBLICAÇÃO DO GIV - GRUPO DE INCENTIVO À VIDA – NOVEMBRO DE 2019

= INTRASMISSÍVEL

INDETECTÁVEL

APENAS POR CONTATO SEXUAL

PrEP Vacina: I = I: OMS endossa PrEP Estudo Mosaico entra em Estudo Partner sob demanda para HSH Fase III. Brasil participa publica resultados Página 9 Página 22 Página 32 ÍNDICE

EDITORIAL 1

CONTRACEPÇÃO E RISCO Contracepção e HIV: o Estudo ECHO 2

GESTAÇÃO POSITHIVA Segurança do dolutegravir na gravidez: risco é menor que o esperado 4

Antirretrovirais não causam problemas neurológicos em bebês 6

PREP OMS recomenda PREP para controlar IST 7

OMS endossa PrEP sob demanda para homens gay 9

Zero infecções por HIV por 2 anos entre HSH e mulheres transexuais em PrEP sob demanda 11

Início da PrEP no mesmo dia é viável e segura na América Latina 12

Estudo no Brasil avalia PrEP em adolescentes 15

Nova versão do tenofovir é não inferior à antiga, em combinação com entribicitabina 16

Implante de islatravir mantém proteção da PrEP por mais de 1 ano 18

Quem para de tomar a PrEP e por quê? 19

Três formas de estigma de PrEP no Quênia 20

VACINAS Vacina experimental poderia proteger contra o HIV por mais de 5 anos 22

Anunciado novo ensaio de eficácia para vacina preventiva 24

CURA A cura para o HIV: respostas para 4 perguntas-chave 26

Paciente de Londres tem remissão do HIV de longo prazo após transplante de células-tronco 28

DESCRIMINALIZAÇÃO Unaids saúda tribunal da Colômbia por descriminalizar transmissão do HIV 30

França: PVHA com carga viral indetectável não podem ser processadas 31

I = I Opposites Attract: casais sorodiferentes utilizaram múltiplas estratégias para prevenir a transmissão do HIV durante o estudo 32

Estudo Partner tem resultados publicados 34

SEXO + SEGURO Sexo “mais seguro” na atualidade: perspectivas de homens soronegativos no Canadá 37

DOAÇÃO DE SANGUE Doação de sangue por Homens que fazem Sexo com Homens 40

GLOSSÁRIO Dicionário prático 43

EXPEDIENTE Expediente 45 EDITORIAL

Boletim Vacinas 33 traz uma variedade de artigos estimulantes sobre diversos assuntos. O Fomos contatados por alguns leitores sobre a Declaração I = I. 33 ENFATIZAMOS que ela refere-se exclusivamente a transmissão sexual do HIV! Não há nada similar sobre amamentação nem sangue. Inclusive no Boletim 32 relatamos casos de transmissão por amamentação estando a mãe com carga viral indetectável. E isto é claro porque os estudos que embasam a Declaração I = I são todos de transmissão sexual. A área de pesquisa em vacinas anti-HIV continua bem ativa! Mais um ensaio de eficácia para vacinas preventivas sendo lançado nestes dias, do qual o Brasil participará. E trazemos também resultados de dois importantes ensaios de Fase II. Leia os dois artigos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) endossou o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP) sob demanda para homens que fazem sexo com homens (HSH) e avalia que a PrEP pode ajudar a controlar outras infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ainda temos um artigo sobre o uso da PrEP sob demanda em HSH e trans. O tenofovir alafenamida (TAF), nova apresentação do Tenofovir, ACINAS é útil para a PrEP. Um novo antirretroviral (chamado islatravir) entra em fase de

V eficácia para PrEP. Uma apresentação na Conferência da IAS afirma que iniciar

a PrEP no mesmo dia é viável, o que ajudaria a minimizar perdas. Do ponto de vista comportamental há análises sobre quem para de tomar a PrEP e sobre estigmatização dos usuários de PrEP. As perspectivas sobre sexo seguro de homens gay sem HIV começam a mudar à luz do uso da PrEP e do Tratamento como Prevenção. Mas também são mostradas estratégias de prevenção utilizadas por casais sorodiferentes no estudo Opposites Attract. Dedicamos um espaço à publicação do Estudo Partner, importante referência para embasar a Declaração Indetectável igual Intransmissível (I=I). Como falado acima,

BOLETIM esta Declaração refere-se exclusivamente à transmissão sexual. Ela traz detalhes que vale a pena conhecer para divulgar. O Tratamento como Prevenção (TcP) continua provocando consequências judiciais: o Tribunal de Cassação da França declarou que as pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) com carga viral indetectável não podem ser processadas. Ainda no tema judicial, a justiça colombiana declarou inconstitucional o artigo de uma lei que criminalizava a transmissão do HIV e da Hepatite B. A Cura para o HIV é tema de dois artigos: um sobre o chamado “Paciente de Londres”. O outro esclarece questões chave sobre a pesquisa de Cura para a infecção pelo HIV. Por último, dedicamos um espaço à Doação de Sangue por HSH. Vários países estão revisando suas normas, à luz dos avanços na sensibilidade dos testes de detecção. Assim, a ciência, a técnica e a justiça continuam progredindo no campo da AIDS. Para possibilitar o acesso à assistência e à prevenção eficazes e benignas e assim controlar a epidemia, a redução da discriminação, do preconceito e do estigma serão indispensáveis, combinados a preços não extorsivos de medicamentos e outras ferramentas. Boa leitura! GESTAÇÃOCONTRACEPÇÃO POSITHIVA sem dano neurológicoECHO CONTRACEPÇÃO E HIV: O ESTUDO ECHO UM GRANDE ENSAIO NÃO ENCONTROU DIFERENÇAS NO RISCO DE CONTRAIR O HIV PARA MULHERES USANDO TRÊS TIPOS DIFERENTES DE CONTRACEPÇÃO REVERSÍVEL DE AÇÃO PROLONGADA NA ÁFRICA SUBSAARIANA

A partir de texto de Keith Alcorn, AVAC e artigo em The Lancet

s resultados do estudo ECHO O ESTUDO foram publicados em junho O estudo ECHO comparou três mé- Ode 2019 na revista The Lancet todos anticoncepcionais reversíveis de (www.thelancet.com; publicado online, ação prolongada em 7.829 mulheres 13 de junho de 2019) e apresentados HIV-negativas com idades entre 16 na 9ª Conferência Sul-africana de AIDS e 35 anos que buscavam um méto- em Durban. do contraceptivo eficazno Reino de eSwatini (Suazilândia), Quênia, África “Essa evidência aumentará a tomada do Sul e Zâmbia. As participantes de decisões sobre métodos anticoncepcionais das mulheres e ajudará foram recrutadas em distritos onde a os provedores e os formuladores de epidemiologia local mostrou que as políticas a fornecer cuidados contra- mulheres estavam em alto risco de ceptivos de alta qualidade e baseados Helen Rees apresenta os resultados do infecção pelo HIV. em direitos.” (Helen Rees) estudo na Conferência Sul-africana de AIDS As participantes foram recrutadas em “Nosso ensaio randomizado não similar e com alto risco de infecção pelo distritos onde a epidemiologia local mostrou encontrou uma diferença substancial HIV deveriam ser avisadas do potencial que as mulheres estavam em alto risco de no risco para o HIV entre os métodos risco aumentado. Mas o painel de es- infecção pelo HIV. anticoncepcionais avaliados, e todos os pecialistas que criou esta orientação métodos foram seguros e altamente efi- também concluiu que mais evidências As mulheres foram randomizadas cazes na prevenção da gravidez”, disse o de alta qualidade eram necessárias antes para implante de DMPA-IM, dispositivo professor Jared Baeten, da Universidade que a OMS pudesse emitir diretrizes sobre intrauterino de cobre (DIU) ou implante de Washington, EUA. escolhas contraceptivas para mulheres de levenorgestrel (LNG). O estudo foi O estudo ECHO foi desenvolvido para em risco de infecção pelo HIV. aberto, pois não havia como cegar os investigar se a injeção contraceptiva O DMPA-IM tem sido usado com pesquisadores ou participantes para o de longa duração DMPA-IM (dispositivo mais frequência do que outros méto- tipo de contracepção usado. intramuscular de acetato de medroxipro- dos na África Subsaariana, embora o As participantes compareceram gesterona ou Depo Provera) eleva o risco uso geral de métodos contraceptivos à clínica do local do estudo um mês de infecção por HIV para mulheres, em modernos permaneça baixo devido à após a visita inicial em que a opção comparação a outros métodos altamente falta de financiamento de serviços de anticoncepcional foi dada ou implan- eficazes de contracepção de longa duração. tada pela primeira vez, para verificar 33 saúde reprodutiva em muitos países da região. Aproximadamente 58 milhões de as reações adversas e, posteriormente, ANTECEDENTES mulheres usam métodos contraceptivos a cada 3 meses, durante um período de Anteriormente, várias meta-análises modernos na África Subsaariana. acompanhamento de 18 meses. As par- de estudos observacionais indicaram que “Temos uma enorme necessidade ticipantes foram testadas para o HIV em ACINAS todas as consultas clínicas e receberam V as mulheres que usam o DMPA-IM tiveram não atendida de contracepção em nossa

um risco 40 a 50% maior de infecção pelo região e o método que a maioria das tratamento para IST sintomáticas. Elas HIV. Em 2017, a Organização Mundial de mulheres está escolhendo ou recebendo também receberam aconselhamento Saúde (OMS) recomendou que as mulheres e preservativos de prevenção do HIV

BOLETIM é injetável”, disse Helen Rees, do Ins- que optassem por um contraceptivo inje- tituto de Saúde Reprodutiva e HIV da e, quando disponíveis como parte das tável apenas com progestina [substância África do Sul, à Conferência Sul-africana diretrizes nacionais, profilaxia pré- com efeitos similares à progesterona] ou sobre AIDS. -exposição (PrEP).

2 GESTAÇÃOCONTRACEPÇÃO POSITHIVA sem dano neurológicoECHO

O desfecho primário medido no es- de parceiros, trabalho sexual comercial, O professor Jared Baeten alertou que tudo foi a infecção pelo HIV, e o estudo infecções sexualmente transmissíveis os resultados do estudo não podem ser foi projetado para detectar um aumento (IST) etc. No ECHO, fatores de risco extrapolados para outros métodos de de 50% no risco de infecção por HIV para HIV não faziam parte dos critérios contracepção hormonal. para qualquer tipo de anticoncepcional. de recrutamento. As participantes eram Helen Rees acrescentou que “esses A análise de intenção-de-tratar modifi- mulheres jovens sexualmente ativas à resultados ressaltam a importância do cada incluiu todas as mulheres que entra- procura de contracepção. O ECHO dá acesso contínuo e ampliado a esses três ram no estudo e testaram HIV-negativo no uma ideia clara do risco que estas jovens métodos contraceptivos, bem como a início do estudo e foram submetidas a um enfrentam. Os serviços de prevenção do opções expandidas de contracepção, teste de HIV durante o período de acom- HIV devem atendê-las onde estiverem complementadas por serviços de pre- panhamento (7.715 mulheres). A retenção – em clínicas de saúde reprodutiva e venção de HIV e IST de alta qualidade. do estudo foi alta: 91% das participantes A escolha informada das mulheres nos compareceram a todas as visitas clínicas outros serviços relacionados. serviços de saúde sexual e reprodutiva agendadas. As participantes usaram o é essencial. Esta evidência aumentará a método anticoncepcional atribuído por No ECHO, fatores de risco para HIV não tomada de decisões sobre métodos anti- 92% do tempo durante o estudo. faziam parte dos critérios de recrutamento. A idade mediana das participantes do concepcionais das mulheres e ajudará os estudo foi de 23 anos, 81% das mulheres provedores e os formuladores de políticas eram solteiras e 29% estavam vivendo EVENTOS ADVERSOS a fornecer cuidados contraceptivos de com um parceiro; 81% engravidaram Os eventos adversos foram incomuns. alta qualidade e baseados em direitos.” pelo menos uma vez. No início do estudo, Menos de 4% das participantes em REPERCUSSÃO pouco menos da metade (48%) relatou qualquer grupo relataram algum evento que um preservativo não havia sido usado adverso grave (2%, 49 mulheres no grupo Na Conferência Sul-africana sobre no último ato sexual e 73% relataram DMPA-IM; 4%, 92 mulheres no grupo DIU AIDS, muitos oradores e delegados sexo desprotegido nos últimos 3 meses. de cobre; e 3%, 78 mulheres no grupo expressaram preocupação com a alta de implante de GNL) e menos de 9% re- incidência de HIV nas participantes do ALTA INCIDÊNCIA DE HIV lataram eventos adversos que levaram à estudo, apesar do aconselhamento sobre Houve 397 infecções por HIV (uma descontinuação do método contraceptivo prevenção do HIV e do fornecimento de incidência de 3,8% ao ano) no estudo – atribuído (4%, 109 mulheres no grupo preservativos nas visitas de estudo. Em- bora a PrEP tenha se tornado disponível 143 no grupo DMPA-IM (4,2% ao ano), DMPA-IM; 8%, 218 mulheres no grupo 138 no grupo DIU de cobre 3,9%) e 116 em alguns locais durante os estágios de DIU de cobre; e 9%, 226 mulheres no no grupo de implante de LNG (3,3%). finais do estudo, as participantes que grupo de implante do LNG. Não houve diferença significativa no ris- estavam tomando PrEP foram menos de co de infecção pelo HIV segundo a forma EFICÁCIA DA 2% do total de acompanhamento. de contracepção utilizada. A falta de CONTRACEPÇÃO diferença persistiu quando a análise foi As participantes que estavam tomando restrita a usuárias contínuas do método Os três métodos contraceptivos foram PrEP foram menos de 2% do total de altamente eficazes. Aproximadamente 1% contraceptivo atribuído (86% do total acompanhamento de seguimento registrado). das mulheres em cada grupo de estudo Muitos oradores expressaram preo- ficou grávida, entre as participantes do es- Yvette Raphael, membro do Grupo cupação com a alta incidência de HIV tudo que foram classificadas como usuárias Consultivo da Comunidade Global do entre as participantes do estudo, apesar contínuas. Mulheres usando qualquer um ECHO, disse que “para nós, mulheres, 33 do aconselhamento de prevenção do HIV dos métodos hormonais continuamente esses resultados não são boas notícias. O e do fornecimento de preservativos. foram significativamente menos propensas ECHO é um alerta para o oferecimento da Isso não significa que os métodos a engravidar do que as mulheres que usa- prevenção do HIV em todas as clínicas aumentem o risco das mulheres. Estas ram o método DIU de cobre (p = 0,027). de planejamento familiar”.Ela também ACINAS taxas de incidência são comparáveis às criticou a tendência dos programas de V

observadas em mulheres jovens nesses Mulheres usando qualquer um dos planejamento familiar de priorizar o países em outros ensaios e contextos. O métodos hormonais continuamente foram provisão de DMPA-IM. “O DMPA-IM não que é notável, porém, é que muitos estu- significativamente menos propensas a deve continuar a dominar as opções de BOLETIM dos com taxas de incidência comparáveis contracepção para as mulheres na África recrutaram mulheres com fatores de ris- engravidar do que as mulheres que usaram Subsaariana”, disse ela à Conferência co específicos para o HIV, como número o método DIU de cobre. Sul-africana de AIDS. 

3 GESTAÇÃO POSITHIVA risco na gravidez menorsem dano que neurológicoo esperado SEGURANÇA DO DOLUTEGRAVIR NA GRAVIDEZ: RISCO É MENOR QUE O ESPERADO

Keith Alcorn, 23 de julho de 2019

o efavirenz [no lugar do dolutegravir]. Em julho de 2018, novas recomendações da OMS para o tratamento para adultos

Roger Pebody Roger afirmavam que o dolutegravir poderia ser usado quando mulheres e meninas adolescentes tivessem acesso a contracepção consistente e confiável. Porém, mais seguimento dos resultados de nascimentos em Botsuana foram necessários e os resultados de hoje mostram que, embora o risco de DTN seja um pouco maior se o dolutegravir for tomado no momento da concepção ou Dra. Rebecca Zash, apresentando os resultados do estudo Tsepamo na IAS 2019 no início da gravidez quando comparado exposição ao dolutegravir no neural é a falta de ácido fólico durante com outros antirretrovirais, a diferença em risco entre o dolutegravir e outros momento da concepção ou du- a gravidez, mas defeitos também podem antirretrovirais é o equivalente a 2 casos rante os primeiros 3 meses de ser causados por alguns medicamentos. A adicionais de DTN para cada 1.000 mu- gestação está associada a um pequeno O risco de DTN é maior no momento lheres expostas ao medicamento. aumento do risco de defeitos do tubo da concepção e no primeiro trimestre da “Ainda há um risco que nós e os gravidez, por isso é importante descartar neural (DTN), observou um acompa- países precisam monitorar de perto, mas, quaisquer efeitos nocivos dos medica- nhamento a longo prazo de uma coorte neste momento, o dolutegravir deve ser mentos tomados neste momento. nacional de nascimentos em Botsuana. acessível para mulheres em idade fértil O risco é menor do que os resultados Surgiram preocupações em relação devido aos enormes benefícios que ofere- preliminares sugeriram, e a Organização à segurança do dolutegravir durante a ce”, afirmou Meg Doherty, coordenadora Mundial de Saúde (OMS) recomendou que gravidez após um estudo de vigilância de tratamento e cuidados no departa- o dolutegravir deveria estar disponível em Botsuana ter relatado que os resul- mento de HIV/Hepatite e IST na OMS. para todas as mulheres. tados preliminares indicaram um risco “Qual opção de tratamento escolher é Os resultados foram apresentados aumentado de DTN em crianças expostas uma decisão que uma mulher deve tomar em julho durante a 10ª Conferência da ao dolutegravir na concepção ou durante em consulta com seu médico.” 33 Sociedade Internacional de AIDS sobre o início da gravidez. Ciência do HIV (IAS 2019) na Cidade do TSEPAMO: VIGILÂNCIA México e publicados simultaneamente Descobertas levaram a OMS a divulgar um PARA DEFEITOS DO TUBO pelo New England Journal of Medicine. comunicado avisando que as mulheres que NEURAL EM BOTSUANA O tubo neural desenvolve-se entre 2 tomam dolutegravir não devem interromper Botsuana iniciou um programa de ACINAS

V e 8 semanas de gestação. Um DTN ocorre o tratamento vigilância dos resultados do parto em

quando a medula espinhal, o cérebro e 2014, depois de ter se tornado o primei- as estruturas relacionadas não se for- Essas descobertas levaram a OMS a ro país da África Subsaariana a fornecer

BOLETIM mam adequadamente. A espinha bífida divulgar um comunicado avisando que as o dolutegravir como uma opção de – uma medula espinal malformada – é o mulheres que tomam dolutegravir não de- tratamento de primeira linha. Naquela defeito mais comum do tubo neural. A vem interromper o tratamento, mas que época, havia pouca informação sobre o causa mais comum de defeitos do tubo as mulheres em idade fértil poderiam usar impacto do dolutegravir sobre os des-

4 GESTAÇÃO POSITHIVA risco na gravidezsem menor dano que neurológico esperado fechos do parto e julgou-se importante SEGURANÇA DO 1.468 mulheres foram incluídas; 382 foram monitorar os efeitos adversos associados DOLUTEGRAVIR NA ao medicamento. Desfechos adversos GRAVIDEZ: O RISCO expostas ao dolutegravir (incluindo 78 também do nascimento associados ao uso de É MENOR DO QUE expostas ao raltegravir) e 1.086 ao efavirenz e/ outros medicamentos antirretrovirais O RELATADO PELA ou ao raltegravir na gravidez, como nascimentos prema- PRIMEIRA VEZ SUPLEMENTAÇÃO DE turos, só chegaram ao conhecimento de Vigilância adicional em outras uni- ÁCIDO FÓLICO pesquisadores após uso generalizado. dades de saúde identificou mais 3.076 partos em 22 instituições entre outubro O risco de defeitos do tubo neural é O programa de vigilância expandiu-se de 2018 e março de 2019 não incluídas aumentado pela deficiência de ácido fó- de 8 para 18 hospitais em 2018 e no estudo Tsepamo. Destes, 742 nasci- lico materno na concepção e no início da capturou dados sobre os resultados mentos ocorreram em mulheres vivendo gravidez. A OMS recomenda a fortificação com folato de alimentos e suplementação de 119.477 partos até março de 2019. com HIV. Setenta e três por cento das mulheres faziam terapia antiretroviral com ácido fólico para mulheres grávidas. O programa de vigilância expandiu-se (TAR) no momento da concepção e, O ácido fólico, folacina, ácido pteroil- de 8 para 18 hospitais em 2018 e captu- nestas, 28% dos nascimentos ocorreram -L-glutâmico ou Vitamina B9(Folio do rou dados sobre os resultados de 119.477 em mulheres que tomavam dolutegravir. latim “folium”, por causa da ocorrência partos até março de 2019. Foram identificados um DTN con- em folhas de plantas verdes), é uma Até março de 2019, 98 DTN haviam firmado e dois prováveis DTN, um em vitamina hidrossolúvel pertencente sido identificados por exame visual uma mulher exposta ao dolutegravir ao complexo B para a formação de (0,08% de todos os partos), 26 dos quais e dois em mulheres HIV-negativas. A proteínas estruturais e hemoglobina. ocorreram em natimortos; 49 DTN foram prevalência de DTN no grupo exposto Vários oradores da Conferência cha- casos de espinha bífida. maram a atenção para a falta de su- ao dolutegravir foi de 0,66%, em linha plementação de folato em Botsuana. A prevalência de DTN foi maior em com a prevalência observada no estudo Mmakgomo Mimi Raesima, do Ministé- crianças que receberam dolutegravir no Tsepamo. No grupo HIV-negativo, a rio da Saúde de Botsuana, disse que, momento da concepção, em comparação prevalência foi de 0,09%, novamente de como o país depende da importação de com outros esquemas de tratamento com acordo com o estudo Tsepamo. alimentos da África do Sul, falta uma antirretrovirais. Cinco DTN ocorreram política nacional. No Brasil, pouco me- em 1.683 partos quando a mãe estava BRASIL: A SEGUNDA nos da metade das mulheres recebeu tomando dolutegravir (0,3% de todos os suplementos de ácido fólico durante MAIOR COORTE DE a gravidez e a fortificação com folato partos, IC 95% 0,12-0,69). Quinze DTN VIGILÂNCIA dos alimentos é uma política nacional. ocorreram em 14.792 partos quando a O Brasil introduziu o dolutegravir em Comentário: será que a ausência de mãe estava tomando uma combinação de seu programa nacional de tratamento DTN é devido ao fornecimento de antirretrovirais sem dolutegravir (0,1%, em 2017 e, em maio de 2018, 22.614 ácido fólico às grávidas?  IC 95% 0,06-0,17). mulheres entre 15 e 49 anos estavam Nas mulheres que iniciaram o trata- Referências: mento com base no dolutegravir durante tomando dolutegravir. Usando o banco de dados nacional de TAR, foi estabele- Pereira G et al. No occurrences of neural tube a gravidez, não houve diferença signi- defects among 382 women on dolutegravir at ficativa na prevalência de DTN em com- cido um estudo de coorte nacional. As pregnancy conception in Brazil. 10th IAS Con- paração com mulheres HIV-negativas. mulheres expostas ao dolutegravir ou ference on HIV Science, Mexico City, abstract raltegravir na concepção ou durante a MOAX0104LB, 2019. Raesima MM et al. Addressing the safety Os DTN ocorreram em três em mil partos gravidez entre janeiro de 2015 e março 33 de 2018 foram identificadas e compara- signal with dolutegravir use at conception: em dolutegravir no estudo Tsepamo, uma Additional surveillance data from Botswana. taxa de dois defeitos excedentes por das com mulheres expostas ao efavirenz, 10th IAS Conference on HIV Science, Mexico 1.000 exposições. a alternativa de primeira linha. City, abstract MOAX0106LB, 2019. No total, 1.468 mulheres foram Zash R et al.Neural tube defects by antiretroviral and HIV exposure in the Tsepamo Study, ACINAS Os DTN ocorreram em três em mil par- incluídas; 382 foram expostas ao dolu- V tos em dolutegravir no estudo Tsepamo, tegravir (incluindo 78 também expostas Botswana. 10th IAS Conference on HIV Scien- ce, México City, abstract MOAX0105LB, 2019. uma taxa de dois defeitos excedentes por ao raltegravir) e 1.086 ao efavirenz e/ Zash R et al. Neural-tube defects and antire- 1.000 exposições. Os autores observam ou ao raltegravir. troviral treatment regimens in Botswana. New BOLETIM que, com exceção do efavirenz, não há Nenhum DTN foi detectado em partos England Journal of Medicine, advance online dados sobre a taxa de DTN associados a de bebês expostos ou não expostos ao publication, 22 July 2019. Doi: 10.1056/ outros medicamentos antirretrovirais. dolutegravir. NEJMoa1905230.

5 GESTAÇÃO POSITHIVA sem dano neurológico ANTIRRETROVIRAIS NÃO CAUSAM DANOS AO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO EM BEBÊS NÃO INFECTADOS MUITOS LACTANTES TIVERAM EXPOSIÇÃO PROLONGADA AOS ANTIRRETROVIRAIS, INCLUINDO 18 MESES DE AMAMENTAÇÃO

Carole Leach-Lemens, 24 de junho de 2019

os primeiros cinco anos de vida, Os achados iniciais do estudo ran- A coorte foi identificada a partir o desenvolvimento neurológico domizado PROMISE-BF mostraram que, de dois locais de pesquisa em Maláui de crianças expostas ao HIV, embora os esquemas antirretrovirais e Uganda do estudo PROMISE-BF. Estes N triplos sejam significativamente mais mas não infectadas, expostas ao trata- são ambientes com poucos recursos mento com antirretrovirais (TAR) mater- eficazes na prevenção da transmissão do que adotaram a Opção B +, na qual a HIV, houve um risco maior de desfechos no antes e depois do parto e durante a maioria das crianças expostas ao HIV é adversos na gravidez em comparação amamentação, é comparável ao de bebês amamentada por períodos prolongados. com a zidovudina (AZT) isolada. Esses Os dois grupos de bebês foram não infectados não-expostos ao HIV, de resultados, incluindo baixo peso ao nas- pareados por idade, sexo e histórico origem socioeconômica similar. Estas cer e parto prematuro, podem afetar o socioeconômico. descobertas, de um estudo de coorte desenvolvimento do crescimento. Os desfechos primários foram o prospectivo em Uganda e Maláui, foram Resultados subsequentes mostraram escore composto cognitivo Mullen publicadas no The Lancet HIV. que a exposição do lactente à TAR durante Scales of Early Learning (MSEL) aos 12, um período prolongado de amamentação 24 e 48 meses de idade e o índice de (até 18 meses) era segura, com transmis- INTRODUÇÃO processamento mental para o escore são mínima, efeitos adversos mínimos à global Kaufman Assessment Battery for Atualmente há um número crescen- saúde e alta sobrevida livre de HIV aos 2 te de mulheres que vivem com o HIV anos de idade. No entanto, os resultados Children (KABC-II) aos 48 e 60 meses. tomando antirretrovirais de forma con- do desenvolvimento neurológico ao longo O teste MSEL é utilizado para avalia- da primeira infância não foram avaliados. tínua, e de crianças expostas ao HIV. ção longitudinal do desenvolvimento Também a TAR prolongada (durante (recepção visual, habilidades motoras a gravidez, durante a amamentação N. do T.: em 2018 a ocorrência de grossas e finas, linguagem receptiva e profilaxia infantil com nevirapina 5 casos de Defeito do Tubo Neural e expressiva). O KABC-II avalia os em Botsuana, em fetos cujas mães por cerca de 6 semanas) continuará resultados de habilidades cognitivas estavam em uso de Dolutegravir teve a partir de uma perspectiva neurop- crescendo. repercussão mundial imediata. sicológica (memória, processamen- Se de um lado a TAR protege as crian- to visual-espacial e resolução de ças expostas ao HIV contra a infecção, O ESTUDO problemas, aprendizagem (memória 33 imediata e atrasada), índice não- por outro o efeito da exposição pro- Para o novo estudo, o professor Mi- longada à TAR no seu desenvolvimento -verbal e índice de processamento chael Boivin e colegas compararam os re- mental). Ambos foram validados na neurológico é uma grande preocupação sultados do desenvolvimento neurológico África Subsaariana. para pais e profissionais de saúde. da exposição antirretroviral antes e depois

ACINAS do nascimento em crianças expostas e

V EXPOSIÇÃO

Se de um lado a TAR protege as crianças não infectadas pelo HIV com crianças não PROLONGADA, expostas ao HIV contra a infecção, por expostas e não infectadas pelo HIV aos 12, 24, 48 e 60 meses de idade. RESULTADOS outro o efeito da exposição prolongada à COMPARÁVEIS DO BOLETIM Todas as crianças eram soronega- TAR no seu desenvolvimento neurológico NEURODESENVOLVIMENTO é uma grande preocupação para pais e tivas, mas algumas nasceram de mães vivendo com HIV (“expostas ao HIV”) e Um total de 861 crianças foram re- profissionais de saúde. outras não (“não expostas”). crutadas.

6 GESTAÇÃO POSITHIVA sem dano neurológico

Não houve diferenças nos escores 60 meses de idade de acordo com a IMPLICAÇÕES DE SAÚDE compostos cognitivos MSEL de acordo exposição (p = 0,81 e 0,89, respec- PÚBLICA com a exposição à TAR aos 12 e 24 meses tivamente). O Dr. Peter Kazembe, da Fundação de idade (p = 0,19 e p = 0,24, respecti- Essas descobertas, baseadas tanto Baylor College of Medicine Children no vamente para as comparações de todos no desenvolvimento longitudinal quanto Maláui, em um comentário que acom- os grupos). Os grupos foram: nas avaliações neuropsicológicas, são panha a publicação dos resultados do a. TAR tripla mais nevirapina infantil; únicas. Esta é a primeira vez que tais re- estudo, observa a significativa impor- b. TAR tripla mais TAR tripla materna; sultados estão disponíveis para crianças tância da saúde pública desses achados. c. zidovudina mais nevirapina infantil; expostas e não infectadas pelo HIV com Os formuladores de políticas podem exposição prolongada aos antirretrovi- d. zidovudina mais TAR tripla materna; e ter certeza de que os antirretrovi- e. controles não expostos ao HIV. rais, observam os autores. rais que eles defendem não causam nenhum dano ao desenvolvimento Aos 48 meses, no entanto, as pontua- Esta é a primeira vez que tais resultados neurológico ao bebê não infectado. ções para bebês de mães que não perma- estão disponíveis para crianças expostas Estes dados apoiam ainda mais a TAR neceram na TAR tripla antes e depois do e não infectadas pelo HIV com exposição ao longo da vida: os antirretrovirais nascimento não foram tão boas quanto prolongada aos antirretrovirais são bons para a saúde da mãe, impe- as mães que permaneceram na tripla TAR. dem a transmissão do HIV à criança As médias ajustadas foram 80,6, 81,3 e Um estudo de coorte de longo e não causam danos à criança a mé- 85,9, respectivamente (p = 0,049 para a prazo PROMOTE (de crianças que par- dio prazo. Os profissionais de saúde comparação de todos os grupos). ticiparam do PROMISE) em sete locais podem tranquilizar as mães sobre a TAR de que o aleitamento materno As pontuações compostas de avaliará seu posterior desempenho prolongado é cientificamente seguro KABC-II (índice de processamento neurocognitivo durante os primeiros e não prejudicará o lactante.  mental) não diferiram aos 48 ou anos escolares.

PREP PrEP e IST SERVIÇOS DE PREP PODEM MELHORAR CONTROLE DE IST, AFIRMA OMS

epresentantes da Organização ganhos no controle das IST poderiam ser Clínicas que testam e tratam IST Mundial de Saúde (OMS) afir- alcançados em países de baixa e média maram na 10ª Conferência da renda, afirmaram. deveriam oferecer PrEP àqueles que se R beneficiariam. Sociedade Internacional de AIDS (IAS As altas taxas de IST em pessoas que usam a PrEP devem estimular os formu- 2019) sobre Ciência do HIV, na Cidade O Dr. Jason Ong, da Universidade ladores de políticas, provedores de assis- do México, que a implementação da pro- Monash, realizou uma revisão sistemática 33 tência médica e ativistas a criar melhores filaxia pré-exposição (PrEP) oferece uma para a OMS sobre a incidência e a preva- serviços, sugeriram os palestrantes. Como oportunidade para reduzir a incidência lência de IST nos programas de PrEP, com as pessoas que poderiam se beneficiar da 88 estudos. (Ver Boletim Vacinas 32 para de infecções sexualmente transmissí- PrEP mais provavelmente também correm veis (IST), desde que os programas de informações sobre PrEP e IST.) ACINAS

maior risco de adquirem IST, a PrEP pode V

PrEP e IST sejam melhor coordenados e ser um ponto de entrada para serviços Revisão sistemática: uma revisão integrados. abrangentes de saúde sexual e repro- dos resultados de todos os estudos Embora grande parte do debate e dutiva, incluindo triagem e tratamento relacionados a um tema em particular BOLETIM da pesquisa sobre a relação entre PrEP de IST. Da mesma forma, clínicas que e que satisfaz um critério de seleção e IST tenha se concentrado em homens testam e tratam IST deveriam oferecer pré-determinado. gay em países de alta renda, os maiores PrEP àqueles que se beneficiariam.

7 PREP PrEP e IST

político, são o desenvolvimento de novas vacinas contra IST (além do HPV Roger Pebody Roger e da hepatite B) e o monitoramento da resistência antimicrobiana (como a gonorreia, que não responde a antibióticos de primeira ou segunda linha).

“Os programas de PrEP podem fornecer uma oportunidade para o fortalecimento de serviços abrangentes de saúde sexual.”

“Os programas de PrEP podem fornecer uma oportunidade para o fortalecimento de serviços abrangentes de saúde sexual”, disse Jason Ong. A PrEP está atraindo pessoas com comportamentos que as colocam Jason Ong apresentando na IAS 2019 em alto risco para IST; portanto, fornecer triagem e tratamento é uma prioridade. A prevalência de IST já era alta em baixa e média, os serviços de IST contam Porém, a oferta é altamente varia- pessoas que buscavam a PrEP, sendo com a “abordagem sindrômica” – em ou- da. Ela varia do ideal de uma clínica que 24% tinham clamídia, gonorreia e/ tras palavras, as pessoas que apresentam em Londres, onde testes de ponto de ou sífilis inicial no início do estudo. A sintomas recebem tratamento presuntivo atendimento para IST são integrados à prevalência foi comparável em países de sem que nenhum teste seja feito. Isso provisão da PrEP; para vários países de baixa e média renda (1/3 dos estudos) pode resultar em tratamento inadequado média e alta renda, nos quais o único e em países de alta renda. Foi apenas ou desnecessário, mas, acima de tudo, teste de IST oferecido pelos serviços um pouco menor em estudos envolvendo leva ao subtratamento massivo de IST. de PrEP é o teste de sangue para sífi- outras populações que não homens que A Dra. Sinéad Delany-Moretlwe, do lis; e para alguns serviços de PrEP na fazem sexo com homens (HSH) (1/3 Instituto de Saúde Reprodutiva e HIV da Tailândia, que encaminham clientes dos estudos) do que em estudos que Wits, disse que a abordagem sindrômica para outra clínica para gerenciamento envolvem exclusivamente HSH. serviu às mulheres jovens particular- de IST. Amostras retais e de garganta E a incidência foi extremamente alta, mente mal. Muitas infecções vaginais geralmente não são testadas. enquanto as pessoas estavam em PrEP: são assintomáticas ou causam sintomas A baixa prioridade que os governos para a clamídia, em comparação com leves que os adolescentes podem não re- e doadores deram às IST, bem como as uma incidência média global de cerca conhecer como sendo devido a uma IST. fontes de financiamento separadas, di- de 3%, foi de 21% em usuários de PrEP. Os serviços se baseiam na abordagem ficultam o desenvolvimento de serviços A OMS delineou uma série de inter- sindrômica porque os testes diagnósti- integrados de alta qualidade. A Dra. venções necessárias para abordar as IST cos – tanto os testes de amplificação Rachel Baggaley, da OMS, disse que a dentro dos programas da PrEP. Alguns de ácido nucleico (NAAT) realizados em defesa de direitos era necessária para já podem ser entregues: preservativos laboratórios quanto os testes no local levar a questão à agenda. “Precisamos e lubrificantes, serviços de notificação de atendimento – são proibitivamente da comunidade para exigir melhores 33 de parceiros e serviços culturalmente caros. Além disso, muitos testes em serviços de IST”, disse ela.  sensíveis para comunidades específicas. pontos de atendimento têm desempenho insatisfatório, perdendo até metade das Referências: O diagnóstico e o tratamento das IST infecções. A OMS diz que o trabalho de Ong J et al. STIs incidence and prevalence in já existem, mas a OMS afirma que são advocacy e político é necessário para PrEP programmes – highlights from a systema- ACINAS

V reduzir os preços e desenvolver testes tic review. 10th International AIDS Society

necessárias mudanças na política e no mais precisos no ponto de atendimento, Conference on HIV Science (IAS 2019), Mexico financiamento. City, session SUSA07, 2019. bem como testes que possam detectar World Health Organization Prevention and

BOLETIM O diagnóstico e o tratamento das IST múltiplas infecções. control of sexually transmitted infections já existem, mas a OMS afirma que são Outras intervenções futuras neces- (STIs) in the era of oral pre-exposure prophyla- necessárias mudanças na política e no fi- sárias para melhorar os serviços de IST, xis (PrEP) for HIV. 2019. nanciamento. Em muitos países de renda mas que talvez precisem de trabalho

8 PREP Homens Gay OMS ENDOSSA PREP SOB DEMANDA PARA HOMENS GAY

Liz Highleyman, 24 de julho de 2019

participantes do estudo puderam optar por tomar o TDF+FTC diariamente ou

Liz Highleyman sob demanda, e eles puderam mudar de grupo durante o estudo. Na Conferência Internacional de AIDS de Amsterdã, em 2018, Molina relatou que nenhuma nova infecção pelo HIV havia ocorrido entre homens que usavam algum dos dois esquemas de PrEP. Na IAS 2019, ele apresentou uma atualização mostrando que a PrEP permanece eficaz com um acompanhamento mais longo. Desde o início de maio de 2019, o PRÉVENIR registrou 3.057 homens em 26 locais, superando a meta original. Quase Jean-Michel Molina na IAS 2019 todos eram HSH, mas 30 se identificaram Organização Mundial de Saúde como heterossexuais e 13 pessoas transe- fumarato/entricitabina; TDF+FTC) xuais também foram incluídas. A maioria (OMS) atualizou sua recomen- entre 2 e 24 horas antes do sexo Adação para a profilaxia pré- ser previsto e, em caso de sexo, uma (85%) era branca e a idade mediana era -exposição (PrEP) incluindo a PrEP sob pílula 24 horas após a dose dupla 36 anos. Mais da metade dos participantes demanda que é feita antes e depois do e outra 24 horas mais tarde. Se o não tinha um parceiro sexual regular. Eles sexo. Ela também é chamada de PrEP sexo ocorrer vários dias seguidos, tiveram uma média de 10 parceiros sexuais cronograma 2 + 1 + 1 – como opção um comprimido deve ser tomado durante os últimos 3 meses e uma média todos os dias, até 48 horas após o de prevenção do HIV para homens que último evento. de dois atos de sexo sem preservativo no fazem sexo com homens (HSH). último mês. O Quimsex, ou uso de drogas A atualização foi anunciada na 10ª Em 2015, o Dr. Jean-Michel Molina, recreativas quando tiveram relações sexu- Conferência da Sociedade Internacional ais, foi relatado por 14%. de AIDS (IAS) sobre Ciência do HIV (IAS da Universidade de Paris, relatou que a PrEP sob demanda reduziu o risco de 2019), na Cidade do México. A Conferên- A maioria (85%) era branca e a idade mediana infecção pelo HIV em 86% entre gays cia contou com inúmeras apresentações era 36 anos. Mais da metade dos participantes 33 sobre a PrEP, incluindo um relatório de e bissexuais masculinos no estudo que nenhum participante do estudo francês IPERGAY – igualando o efeito não tinha um parceiro sexual regular. francês PRÉVENIR que usou consisten- protetor da PrEP diária relatada no Cerca de metade dos homens optou temente a PrEP diária ou sob demanda estudo PROUD, no Reino Unido. pela PrEP sob demanda, e essa proporção ACINAS V adquiriu o HIV. Depois do IPERGAY, o grupo de permaneceu consistente ao longo de Molina embarcou no estudo PRÉVENIR, 18 meses de acompanhamento. Cerca A PrEP sob demanda (também cha- que visa mostrar que a inclusão de de 15% mudaram de regime, com um mada de PrEP intermitente) envolve BOLETIM tomar uma dose dupla (duas pílulas) mais 3000 homens na região de Paris número igual de mudanças de doses de Truvada (tenofovir disoproxil na PrEP levaria a uma redução de 15% diárias para intermitentes e de doses no diagnóstico de HIV entre HSH. Os intermitentes para diárias.

9 PREP Homens Gay

Quase todos os homens (97%) no Molina relatou que as infecções A PrEP sob demanda não é recomendada braço diário da PrEP, mas apenas 82% bacterianas sexualmente transmissí- para mulheres cisgênero ou transgênero, no braço de uso sob demanda, disseram veis (IST) foram comuns, aumentando homens transgênero que têm sexo que tomaram a PrEP conforme indicado em 38% desde o início do estudo até vaginal/frontal ou homens que fazem sexo a última vez que fizeram sexo. A razão o 18º mês. A taxa geral de incidência com mulheres. mais comum para não tomar PrEP foi foi de 86 por 100 pessoas-ano. As IST sentir que o sexo era de baixo risco. foram mais comuns no braço de PrEP Neste momento, a PrEP sob deman- Cerca de 20% em ambos os grupos re- diária tanto no início do estudo como da não é recomendada para mulheres lataram o uso de preservativos quando aos 18 meses. Ele também disse que cisgênero ou transgênero, homens fizeram sexo pela última vez. nove homens em PrEP diária e 11 em transgênero que têm sexo vaginal/fron- Dois homens soroconverteram du- PrEP intermitente contraíram o vírus tal ou homens que fazem sexo com mu- rante o acompanhamento, ambos no da hepatite C durante o acompanha- lheres. Para mulheres cisgênero, doses grupo sob demanda, para uma taxa de mento. Ele comentou que a taxa de de carga mais altas ou co-formulações incidência de 0,09 por 100 pessoas-ano. com inibidores da integrase podem ser incidência de hepatite viral de 1,04 A incidência foi muito baixa nos dois necessárias para a droga atingir rapi- por 100 pessoas-ano – que inclui um grupos: 0 e 0,2 por 100 pessoas-ano, damente os níveis protetores no trato caso de hepatite A, outro de hepatite respectivamente, entre aqueles que genital feminino. Pesquisas adicionais B e outro de hepatite E – foi bastante tomavam a PrEP diária e intermitente. são necessárias. alta e os pesquisadores estavam ten- Molina estimou que o uso da PrEP evitou Também não é adequada para pes- tando abordar esse problema. 143 novas infecções pelo HIV. soas com hepatite B crônica. O tenofovir Ambos os homens que soroconver- Tanto a PrEP diária quanto sob de- é ativo contra o vírus da hepatite B, teram pararam de tomar a PrEP várias manda foram bem toleradas. Eventos assim como o HIV, e as pessoas com semanas antes e fizeram sexo sem pre- adversos relacionados a medicamentos hepatite B devem tomar tenofovir ou servativo nesse ínterim. Um homem de foram incomuns e semelhantes em am- outro antiviral continuamente. 52 anos iniciou a PrEP sob demanda em bos os grupos. Apenas três pessoas pa- O resumo da OMS expõe os benefí- abril de 2016 e se inscreveu no PRÉVENIR raram de tomar TDF+FTC devido a efeitos cios da PrEP sob demanda, incluindo a em fevereiro de 2018. O outro, 47 anos, colaterais gastrointestinais. conveniência para homens gay que têm iniciou a PrEP diária em junho de 2016, Molina fez parte do grupo que desen- um alto risco de contrair o HIV durante mas optou pela dosagem intermitente volveu o resumo técnico da OMS sobre a um breve período (por exemplo, em quando ingressou no PRÉVENIR em PrEP sob demanda. férias) ou que fazem sexo com pouca junho de 2017. Nenhum deles mostrou Em 2015, a OMS recomendou que frequência; uma menor carga de com- evidência de resistência ao tenofovir ou a PrEP oral “deve ser oferecida como primidos e menor custo. Mas também à entricitabina. uma opção adicional de prevenção carrega riscos potenciais. O resumo diz que deve-se ter cautela ao documentar para pessoas com risco substancial o uso de PrEP sob demanda em locais O número de atos sexuais e número de de infecção pelo HIV como parte de onde a atividade sexual entre pessoas do parceiros sexuais foi maior nos usuários uma abordagem de prevenção com- mesmo sexo é criminalizada.  diários da PrEP em comparação com os binada”, mas não endossou o regime 33 usuários intermitentes. sob demanda. REFERÊNCIAS: O número de atos sexuais e número A atualização diz que a dosagem de Molina JM et al. Incidence of HIV-infection de parceiros sexuais foi maior nos usuá- PrEP sob demanda é uma opção para with daily or on-demand PrEP with TDF/FTC in Paris area. Update from the ANRS Prévenir

ACINAS os HSH. Este esquema é apropriado rios diários da PrEP em comparação com Study. 10th International AIDS Society Con- V

os usuários intermitentes. Em ambos os para homens que consideram a PrEP ference on HIV Science, Mexico City, abstract grupos, a frequência do sexo aumentou intermitente mais eficaz e conve- TUAC0202, 2019. Veja este resumo no website da IAS 2019. 43% após o início da PrEP, mas depois niente, aqueles que fazem sexo com

BOLETIM WHO What’s the 2+1+1? Event-driven oral estabilizou. Por outro lado, o número menos frequência e aqueles que podem pre-exposure prophylaxis to prevent HIV for de parceiros sexuais diminuiu em 20% planejar o sexo com pelo menos duas men who have sex with men: Update to WHO’s recommendation on oral PrEP. July 2019. após iniciar a PrEP. horas de antecedência.

10 PREP sob demanda ZERO INFECÇÕES POR HIV POR 2 ANOS ENTRE HSH E MULHERES TRANSEXUAIS EM PREP SOB DEMANDA

Michael Carter, 21 de junho de 2019

rtigo na revista The Lancet HIV sexualmente transmissíveis (IST) e mu- Um total de 367 indivíduos foram informa que nenhuma infecção danças no comportamento sexual entre os incluídos na análise dos investigadores. Apor HIV ocorreu durante 2 anos indivíduos que tomam PrEP em Amsterdã. Sua idade mediana foi de 40 anos e 365 de acompanhamento entre os indivíduos O recrutamento ocorreu entre agosto de eram HSH. Todos eram brancos e mora- que fizeram profilaxia pré-exposição (PrEP) 2015 e maio de 2016. Os indivíduos ele- vam em Amsterdã. orientada por eventos (também chamada gíveis eram HSH adultos HIV-negativos e O estudo durou 2 anos, os partici- de PrEP sob demanda) em um estudo de transexuais que relataram um dos fatores pantes contribuíram com 497 pessoas/ demonstração realizado em Amsterdã. de risco para HIV nos 6 meses anterio- ano de acompanhamento da PrEP diária O estudo recrutou homens que fazem res: sexo anal sem preservativo com um e 177 pessoas/ano de acompanhamento sexo com homens (HSH) e mulheres parceiro casual, diagnóstico de IST, uso da PrEP sob demanda. transexuais que receberam a opção de de profilaxia pós-exposição (PEP), ou tomar a PrEP diariamente ou sob de- um parceiro soropositivo para o HIV com RESULTADOS carga viral detectável. manda. Duas infecções por HIV foram Aproximadamente 3/4 (73%) dos indi- documentadas, mas ambas envolveram víduos optaram por receber a PrEP diária, Foi confirmado que os esquemas de PrEP indivíduos que optaram pela PrEP diária. enquanto os outros escolheram a PrEP sob Uma das infecções ocorreu após a inter- diários e sob demanda são eficazes para a demanda. Mais de 2/3 permaneceram na rupção da PrEP. O comportamento sexual prevenção do HIV. escolha inicial, enquanto 69 mudaram de de risco em indivíduos que tomam PrEP esquema uma vez, e 38 em várias ocasiões. Os participantes receberam gra- diariamente ou sob demanda diferiu um Pouco mais da metade dessas mudanças pouco, indicando uma necessidade de tuitamente os medicamentos da PrEP (TDF+FTC) e tiveram a opção de tomá-lo (52%) foram da PrEP diária para aquela intervenções de saúde sexual sob medida sob demanda. Treze pacientes descontinu- de acordo com o esquema de PrEP. diariamente ou sob demanda (2 comprimidos entre 2 a 24 horas antes do sexo aram a PrEP no primeiro ano, e mais 7 no segundo ano. No entanto, 4 participantes PrEP sob demanda ou baseada em e 1 comprimido a cada 24 horas, até 48 eventos com tenofovir/entricitabina horas após o último ato sexual). que pararam a PrEP no primeiro ano reco- (TDF+FTC): 2 comprimidos entre 2 a A cada 3 meses, os participantes meçaram no segundo ano. 24 horas antes da relação sexual e 1 passaram por consultas de acompanha- Houve 2 infecções por HIV (incidên- comprimido a cada 24 horas, até 48 mento em uma clínica de saúde sexual cia global, 0,30 por 100 pessoas/ano), horas após a última relação sexual. quando foram testados para HIV e IST ambas envolvendo indivíduos que receberam diariamente PrEP. Uma pessoa parou “Para o uso da PrEP sob demanda, a bacterianas (clamídia, gonorreia, linfo- a PrEP vários meses antes de ser infectada 33 evidência existente é robusta, embora granuloma (LGV) e sífilis). Eles também foram convidados a preencher questio- pelo HIV. Porém, o segundo indivíduo escassa”, observam os autores. “Nossos nários sobre a frequência do sexo anal relatou o uso diário consistente da PrEP. resultados baseiam-se em evidências ante- sem preservativo, o número de parceiros riores que ressaltam a alta eficácia da PrEP A incidência geral de IST foi 41% menor

sexuais (regular e/ou casual) e o número ACINAS sob demanda, mesmo quando fornecida V

entre os indivíduos que usaram a PrEP sob

de atos sexuais. de acordo com a preferência do usuário.” demanda, em comparação à PrEP diária. O ESTUDO 367 indivíduos foram incluídos na análise dos investigadores. Sua idade mediana foi Nos anos um e dois, 53% e 48% BOLETIM AMPrEP foi um estudo de demonstra- dos participantes foram diagnostica- de 40 anos e 365 eram HSH. Todos eram ção projetado para reunir mais informados com uma IST, respectivamente. A ções sobre a incidência do HIV, infecções brancos e moravam em Amsterdã incidência geral de IST foi 41% menor

11 PREP sob demanda

entre os indivíduos que usaram a PrEP autores. “A diminuição no uso de preserva- foram todos significativamente mais sob demanda, em comparação à PrEP tivos ao longo do tempo que observamos altos entre os indivíduos que tomavam diária (aIRR 0,59; 95% IC, 0,46-0,75, pode refletir a crescente confiança dos diariamente, do que nos que usavam a p <0,001). A incidência de qualquer IST participantes na eficácia da PrEP.” PrEP sob demanda. anal, qualquer clamídia (especialmente anal) e gonorreia em qualquer local foi Entre os usuários diários da PrEP, o número CONCLUSÃO significativamente menor entre aqueles de relações sexuais sem preservativo “Confirmamos que os esquemas de que tomavam sob demanda em compa- com parceiros casuais aumentou PrEP diária e sob demanda são eficazes ração com a PrEP diária. significativamente para a prevenção do HIV”, concluem A mediana do número de parceiros os pesquisadores. “Testes regulares de sexuais casuais por 3 meses permaneceu Entre os usuários diários da PrEP, o HIV e IST continuam sendo de gran- estável durante o estudo (ano um = 11; número de relações sexuais sem preser- de importância entre HSH em uso de ano dois = 10), assim como a mediana vativo com parceiros casuais aumentou PrEP. A frequência de testes de IST e trimestral do número de atos sexuais (ano significativamente, mas o número de intervenções comportamentais e outras um = 20; ano dois = 18). O número médio parceiros e o número de atos sexuais intervenções de prevenção das IST podem de atos sexuais sem preservativo foi 10 por em geral não se alterou. ser adaptadas segundo o comportamento período de 3 meses em ambos os anos. A análise dos indivíduos que recebe- sexual. Essas estratégias de saúde pública Houve um aumento modesto mas ram a PrEP sob demanda mostrou que: precisam ser consideradas pelos clínicos significativo ao longo do tempo no número a. o número de relações sexuais sem e pelos formuladores de políticas.”  de atos sexuais sem preservativo com par- preservativo com parceiros casuais ceiros casuais (relação relativa ajustada, não mudou; Referência: 1,05; IC de 95%, 1,02-1,09, p = 0,0016). b. o número de parceiros diminuiu; Hoornenborg E et al. Sexual behaviour and “Preservativos são a base da proteção c. o número de atos sexuais permaneceu incidence of HIV and sexually transmitted efetiva contra as IST. No entanto, uma estável. infections among men who have sex with men razão importante para iniciar a PrEP é Em geral, o número mediano de using daily and event-driven pre-exposure prophylaxis in AMPrEP: 2 year results from a porque um indivíduo diminuiu a disposi- parceiros, atos sexuais e sexo anal sem demonstration study. The Lancet HIV. ção para usar preservativos ”, observam os preservativo com parceiros casuais

PrEP viabilidade e segurança INÍCIO DA PREP NO MESMO DIA É VIÁVEL E SEGURA NA AMÉRICA LATINA

Krishen Samuel, 30 de julho de 2019

RESUMO 2019), na Cidade do México. Este foi um 33 dos vários estudos relatando os esforços Antecedentes Pebody Roger para ampliar a profilaxia pré-exposição ais de 5.000 homens que fazem (PrEP) na América Latina apresentados sexo com homens (HSH) e na Conferência.

ACINAS mulheres trans inscreveram- Fatores contextuais e barreiras estru- V

M -se no projeto de demonstração ImPrEP turais na região limitam o acesso a ferra- no Brasil, México e Peru. Os resultados mentas de prevenção, como a PrEP, para iniciais mostraram bons níveis de adesão populações marginalizadas, como os HSH BOLETIM e continuação. Isto foi informado na 10ª e as mulheres trans. Estes incluem atos de Conferência da Sociedade Internacional violência, homofobia, transfobia, falta de de AIDS sobre Ciência do HIV (IAS Valdiléa Veloso do ImPrEP na IAS 2019 oportunidades econômicas, altos custos

12 PrEP viabilidade e segurança e altos níveis de estigma em relação a Know Your Status (conheça sua sorolo- 5.354 indivíduos foram matriculados no esses grupos, juntamente ao estigma da gia) no Hornet (este recurso encoraja os Brasil (3.466), no Peru (1.149) e no Mé- PrEP devido à sua associação com o HIV. utilizadores a se conscientizarem da sua xico (739), acumulando 2.069 pessoas Os HSH e as mulheres trans represen- sorologia para o HIV, podendo revelá-la -ano de uso da PrEP. Todos os potenciais tam 65% das aproximadamente 100.000 a outros usuários no aplicativo). O uso participantes foram submetidos a triagem novas infecções anuais por HIV na América de drogas ilícitas, relatado por 3% dos para o HIV e outras IST, função renal e Latina. Embora o iPrEx, o primeiro estudo homens, também esteve associado à fatores de risco comportamentais. a demonstrar a eficácia da PrEP, tenha intenção de usar a PrEP. Os HSH e mulheres trans HIV- sido realizado principalmente na região, A captação de PrEP foi baixa: menos -negativo receberam um suprimento a adoção e implementação da PrEP para de 4% dos homens usam atualmente a de PrEP por 30 dias e reavaliaram-na populações-chave tem sido lenta. PrEP e apenas 5% usaram no último ano. após um mês. Então eles receberam um A Cidade do México tinha o maior núme- suprimento de medicação para 90 dias, CONHECIMENTO E ro de usuários da PrEP (60 homens), com com verificações trimestrais depois ACEITAÇÃO ENTRE HSH números menores espalhados pelo país. disso. A abordagem de iniciação no NO MÉXICO As principais fontes incluíam médicos mesmo dia assegura que não há atraso O Dr. Ian Holloway, da Universidade (50%) e pesquisas (29%). O uso da PrEP em termos de necessidade e utilização da Califórnia, Los Angeles, apresentou esteve associado a idades maiores, ao de PrEP e remove a barreira inicial para uma pesquisa sobre o conhecimento, a uso de substâncias ilícitas e à testagem acessar a PrEP após a necessidade ter intenção e a aceitação da PrEP em uma de IST (quase sete vezes mais provável). sido determinada. amostra on-line de HSH no México. Nas visitas de acompanhamento, Embora o uso da PrEP tenha sido baixo, “Mais de 1/3 da amostra pretende tomar PrEP a adesão foi medida por autorrelato e o conhecimento e a intenção de usar a nos próximos 6 meses. Isso mostra uma alta testes de sangue seco, e os testes de HIV PrEP foram altos. demanda entre HSH no contexto de múltiplas eram realizados novamente. A função barreiras estruturais, incluindo a homofobia.” renal foi medida trimestralmente. Embora o uso da PrEP tenha sido baixo, o O maior grupo de participantes tinha conhecimento e a intenção de usar a PrEP “Houve alto conhecimento da PrEP, entre 25 e 34 anos (46%), com o Peru foram altos. mas baixa absorção de PrEP”, concluiu tendo mais participantes mais jovens Holloway. “No entanto, mais de 1/3 com idades entre 18 e 24 anos (37%). Os dados foram coletados entre no- da amostra pretende tomar PrEP nos Mais de 76% de todos os participantes vembro de 2018 e janeiro de 2019, tendo próximos 6 meses. Isso mostra uma tinham instrução além do ensino médio. como pano de fundo o ensaio ImPrEP, alta demanda entre HSH no contexto de Os HSH representaram 94% do total da aumentando os serviços de PrEP para múltiplas barreiras estruturais, incluindo amostra, enquanto o Peru teve mais HSH. Uma amostra de 2.467 homens a homofobia.” mulheres trans (14% dos participantes). HIV-negativos foi recrutada através de um aplicativo de encontros geossociais, O ESTUDO IMPREP NO Os HSH representaram 94% do total o Hornet e 4/5 dos homens tinham entre MÉXICO, BRASIL E PERU 18 e 40 anos. da amostra, enquanto o Peru teve mais A Dra. Valdiléa Veloso apresentou os Uma grande porcentagem de ho- mulheres trans (14% dos participantes). resultados do estudo ImPrEP, que anali- mens (76%) já ouviu falar sobre a PrEP, sou o início e adesão à PrEP no mesmo O sexo sem preservativo foi relatado principalmente usuários da internet e dia para HSH e mulheres transgênero em por 91% dos participantes, incluindo 33 aplicativos como o Hornet. O aumento três países da América Latina: México (6 21% com parceiros HIV-positivos e do conhecimento da PrEP foi associado locais em 3 cidades), Brasil (14 locais 49% que desconheciam o status de seus com idade inferior a 40 anos e foi duas em 12 cidades) e Peru (10 locais em 7 parceiros. Na amostra, 14% estavam vezes mais provável entre aqueles que já ACINAS cidades). Os resultados mostraram que, envolvidos em trabalho sexual; mais V

haviam feito o teste para uma infecção no geral, a iniciação no mesmo dia foi de 2/3 relataram consumo excessivo sexualmente transmissível (IST). viável e segura, com bons níveis de de álcool e 1/4 relatou o uso de drogas Mais de um terço dos homens pre- continuação e adesão precoces. estimulantes. tendiam usar PrEP nos próximos 6 meses BOLETIM Os sites incluíram clínicas de saúde Noventa e quatro por cento de todos e isso foi mais do que duas vezes mais sexual e organizações comunitárias. De os participantes fizeram pelo menos provável naqueles que usaram a função fevereiro de 2018 até abril de 2019, uma consulta após a inclusão no estu-

13 PrEP viabilidade e segurança

do. Destes, 80% tiveram continuação vas e envolviam-se em comportamentos níveis mais altos de captação para precoce (2 visitas de acompanhamento sexuais de alto risco, como sexo sem o uso da PrEP. Isto é provavelmente até 120 dias após o início da PrEP). A preservativo, relato de uma IST no ano devido ao fato de que os HSH que já adesão total à PrEP foi alta: 97% usa- anterior ou sexo transacional. frequentam clínicas de saúde sexual ram pelo menos 16 dias de medicação Das 318 transexuais iniciais avalia- podem acessar a PrEP por lá. Isso no último mês. As taxas de continuação das, 271 eram potencialmente elegí- indica uma lacuna entre aqueles que para as mulheres trans foram muito veis e 130 foram finalmente inscritas conhecem e pretendem usar a PrEP e menores (56%), com adesão de 89%. (captação de 48%). A mediana de aqueles que realmente a usam. Pessoas mais jovens (18-24 anos) idade foi de 30 e 18% das partici- É importante ressaltar que o estudo também apresentaram taxas menores pantes tinham menos de 8 anos de ImPrEP está suspenso no momento de continuação precoce em 70%, mas escolaridade. Aproximadamente 30% sem novas adesões; houve também alta adesão. O Peru apresentou as taxas tinham moradia instável e quase me- uma redução no número pretendido mais baixas de continuação (54%) e tade estava usando hormônios. Houve de 8 para 3 cidades mexicanas parti- adesão (91%). altos níveis de consumo excessivo de cipantes. Isso se deve a mudanças de A incidência de HIV por 100 pessoas- álcool (65%) e quase um terço sofreu financiamento do governo mexicano, -ano foi de 0,6 no total, mas significati- violência nos últimos três meses. O à falta de medicamentos e a um clima vamente maior no Peru (2,4), o que foi acompanhamento ocorreu na quarta de confusão sobre quais comunidades explicado pelo maior número de jovens semana e trimestralmente depois se beneficiariam mais com a PrEP. Isso e transexuais matriculados lá. disso. A adesão à PrEP foi medida por afetará os HSH e as mulheres trans contagem de medicação, bem como os que possam acessar a PrEP no México. O ESTUDO PREPARADAS níveis de medicamento em manchas de Os resultados do Brasil indicaram NO BRASIL sangue seco. boa captação de PrEP para mulheres Emilia Jalil, da Fiocruz, apresentou os trans; no entanto, a vulnerabilidade resultados do projeto de demonstração Mais de 60% tinham tomado entre 4 e 7 social apresentou uma barreira im- PrEParadas, do Brasil, focado em mulhe- doses de PrEP por semana, com um nível portante. Precisam ser desenvolvidas res transexuais. ligeiramente mais baixo de adesão (55%) intervenções personalizadas para às 12 semanas. jovens e mulheres. Em geral, os re- A implementação de programas de implantação sultados desses estudos indicam que, da PrEP para mulheres transexuais tem sido A maioria dos participantes retor- se a PrEP estiver disponível e for de particularmente desafiadora na América Latina nou na quarta semana (89%). Mais fácil acesso, as populações-chave devido a barreiras estruturais, incluindo a de 60% tinham tomado entre 4 e 7 apresentam boa aceitação e adesão, e violência contra mulheres trans. doses de PrEP por semana, com um um efeito na incidência do HIV pode nível ligeiramente mais baixo de ade- ser observado.  A implementação de programas de são (55%) às 12 semanas. Os fatores implantação da PrEP para mulheres associados ao engajamento deficiente REFERÊNCIAS: transexuais tem sido particularmente da PrEP em 12 semanas incluíram mo- Holloway et al. PrEP Knowledge, Intention desafiadora na América Latina devi- radia instável (quase três vezes mais and Uptake Among MSM Geosocial Networking do a barreiras estruturais, incluindo provável de ter engajamento ruim para App Users in Mexico. 10th International AIDS a violência contra mulheres trans. a PrEP) e uso de estimulantes (quase Society Conference on HIV Science (IAS 2019), Mexico City, session MOAD0301, 2019. 33 Também houve preocupação sobre quatro vezes mais provável). O estudo está em andamento e há mais resul- Jalil EM et al. PrEP uptake and early adherence as interações entre a PrEP e os hor- among at HIV risk transgender women from Rio mônios, além de fornecer a PrEP em tados esperados para o envolvimento de Janeiro, Brazil: Results from the PrEParadas ambientes afirmativos de gênero por de longo prazo. study. 10th International AIDS Society Con- ACINAS profissionais de saúde treinados.O ference on HIV Science (IAS 2019), Mexico V City, session TUAC0302, 2019.

recrutamento foi por autorreferência, CONCLUSÃO Veloso VG et al. Safety, early continuation and por colegas ou educadores comunitá- Enquanto o estudo de HSH no adherence of same day PrEP initiation among rios, em 2017-2018. México mostrou altos níveis de co- MSM and TGW in Brazil, Mexico and Peru The BOLETIM Os participantes elegíveis eram pes- nhecimento, mas baixa aceitação ImPrEP Study. 10th International AIDS So- ciety Conference on HIV Science (IAS 2019), soas que haviam sido designadas como entre aqueles que usam um aplicativo Mexico City, session TUAC0404LB, 2019. masculinas ao nascer, eram HIV-negati- geossocial, o estudo ImPrEP mostrou

14 PREP PrEP para adolescentes ESTUDO NO BRASIL AVALIA PREP EM ADOLESCENTES DE 15 A 19 ANOS

PrEP 15-19 é um estudo voltado Medicina da USP, do Instituto de Saúde dos participantes ao esquema diário de para adolescentes de 15 a 19 Coletiva da UFBA e da Faculdade de TDF+FTC tenha sido promissor durante os Oanos que se identificam como Medicina da UFMG. primeiros 3 meses, ele caiu drasticamen- homens cisgênero gay, mulheres trans te quando o protocolo do estudo mudou e travestis. Seu objetivo é contribuir QUEM PODE PARTICIPAR? para visitas clínicas menos frequentes. para reduzir a incidência de HIV neste Adolescentes de 15 a 19 anos que Esse fenômeno levou os pesquisadores a grupo e conhecer suas percepções, se identifiquem como homens cis gay, concluírem que os adolescentes podem aceitabilidade e intenção de usar a PrEP mulheres transexuais e travestis, com precisar de acompanhamento mensal e o autoteste para HIV. Acontece em práticas sexuais, que morem em (ou para se saírem bem na PrEP. três cidades brasileiras: Salvador, Belo perto de) Salvador, Belo Horizonte e Os efeitos colaterais do TDF+FTC São Paulo. Horizonte e São Paulo. como PrEP entre esses adolescentes Adolescentes que participam do foram comparáveis aos observados Consulte o site prep1519.org para PrEP 15-19 podem escolher ou não em estudos com adultos. Os efeitos mais informações. usar a profilaxia pré-exposição (PrEP) colaterais mais comuns foram dor de ao HIV e também têm acesso a vários cabeça, dor abdominal e perda de outros métodos que compõem o leque A PrEP para adolescentes está aprovada peso. Quatro dos participantes expe- da Prevenção Combinada neste estudo: nos EUA desde maio de 2018. rimentaram uma diminuição na den- camisinha, lubrificante, PEP, aconse- sidade mineral óssea, incluindo três lhamento, teste para diagnóstico de Em 2018, a Administração de Ali- que experimentaram uma diminuição HIV e outras infecções sexualmente mentos e Medicamentos dos EUA (FDA) modesta e um que teve um declínio transmissíveis (IST), tratamento ou expandiu a aprovação da PrEP com te- superior a 4% na densidade mineral encaminhamento para serviço especia- nofovir e entricitabina (TDF+FTC) contra óssea total na semana 24 do estudo. lizado, autoteste para HIV e vacinação o HIV para incluir adolescentes. “O estudo ATN113 demonstrou que para as hepatites A e B. O TDF + FTC foi aprovado como mé- o TDF+FTC para PrEP é uma opção de O estudo também oferece uma todo de prevenção do HIV em 2012, prevenção bem tolerada entre adoles- assistente digital, a Amanda Selfie, a mas apenas para pessoas com 18 anos centes vulneráveis ao HIV”, disse Sybil primeira robôa travesti do Brasil. Qual- ou mais. A nova aprovação amplia essa Hosek, PhD, psicóloga clínica do Stroger quer pessoa, participante ou não do indicação para incluir adultos e ado- Hospital, em Cook County Health and lescentes em risco de contrair HIV, que estudo, pode conversar com a Amanda Hospital System, em Chicago (EUA) 33 pelo Messenger para tirar dúvidas pesam pelo menos 35 kg. e investigadora principal do estudo, sobre sexo, pegação, prevenção, HIV, A nova aprovação foi baseada no em um comunicado de imprensa da IST – e também sobre cultura LGBTI+, estudo ATN113, que envolveu 67 ado- Gilead Sciences, um dos fabricantes do

gênero, orientação sexual, entre vários lescentes de alto risco com idades entre TDF+FTC. “Além das tradicionais estraté- ACINAS V

outros assuntos. 15 e 17 anos. gias de redução de risco, os provedores O estudo segue as normas éticas para Durante o estudo, de 48 semanas, de assistência médica e os defensores da a pesquisa com seres humanos vigentes os participantes fizeram visitas clínicas comunidade estão agora equipados com no Brasil e foi aprovado pelos Comitês mensais durante os primeiros 3 meses e outra ferramenta para ajudar a abordar BOLETIM de Ética em Pesquisa da Organização depois passaram a visitar apenas a cada a incidência do HIV em populações de Mundial da Saúde, da Faculdade de 3 meses. Embora o nível geral de adesão risco mais jovens.” 

15 PREP TAF x TDF NOVA VERSÃO DO TENOFOVIR É NÃO INFERIOR À ANTIGA, EM COMBINAÇÃO COM ENTRICITABINA

Roger Pebody, 06 março 2019

ma pílula diária contendo a eram mulheres transexuais. Quando se formulação mais recente do inscreveram, 16% já estavam tomando Utenofovir em combinação com Liz Highleyman TDF+FTC como PrEP. a entricitabina (cujo nome de marca é Descovy) teve um efeito protetor Quando se inscreveram, 16% já estavam comparável à pílula diária existente tomando TDF+FTC como PrEP. que contém o tenofovir (Truvada) mais antigo e entricitabina, disse o Dr. Brad Nas 12 semanas anteriores ao recru- Hare do Kaiser Permanente San Francis- tamento, o número médio de atos de co Medical Center, na Conferência sobre sexo anal sem preservativo foi de 3,5. O Retrovírus e Infecções Oportunistas sexo sem preservativo continuou durante (CROI 2019), em Seattle. Como espe- Brad Hare na CROI 2019 o ensaio: 57% dos participantes tiveram rado, a nova formulação teve melhores uma IST durante o acompanhamento. resultados de segurança óssea e renal. renal e óssea melhorada em comparação A única medicação licenciada para com os regimes baseados em TDF (ver PREVENÇÃO DA INFECÇÃO a profilaxia pré-exposição (PrEP) oral é texto abaixo). No entanto, a eficácia e O desfecho primário do estudo foi a uma combinação de tenofovir disoproxil segurança da PrEP baseada em TAF não incidência do HIV, com uma análise pré- fumarato (TDF) e entricitabina (FTC), foram testadas até o momento. -determinada para realizar no momento comercializado pela Gilead Sciences em que: como Truvada, mas também disponível O ESTUDO 1. todos os participantes completassem em muitos países como um produto pelo menos 48 semanas no estudo, e genérico. O TDF é altamente eficaz e O Dr. Hare apresentou os resultados 2. 50% completassem 96 semanas. geralmente bem tolerado, mas está do DISCOVER, um estudo randomizado controlado de Fase III para avaliar a Isso ocorreu em janeiro de 2019, associado a anormalidades renais e com um total de 8.756 pessoas-ano de eficácia e segurança do TAF+FTC para a ósseas em uma minoria de pessoas. acompanhamento. PrEP entre homens que fazem sexo com Não é recomendado para indivíduos com Houve 22 infecções pelo HIV: 7 homens (HSH) e mulheres transexuais problemas renais existentes. infecções ocorreram no braço do TAF em risco de infecção pelo HIV. A Gilead desenvolveu uma nova for- e 15 no braço do TDF. A incidência foi mulação, o tenofovir alafenamida (TAF). Os participantes foram randomizados, calculada em 0,16% ao ano no braço do Ele atinge concentrações elevadas nos um-para-um, para receber ou TAF+FTC TAF e 0,34% ao ano no braço do TDF. tecidos, mas as concentrações sanguíneas diários ou TDF+FTC. Nem os participantes Quinze casos parecem ser devidos à são tipicamente 90% inferiores às do TDF, nem os investigadores sabiam a qual baixa ou mínima adesão. Cinco foram fármaco eles haviam sido designados. 33 reduzindo assim o risco de problemas ósse- provavelmente devidos a uma infecção os e renais. O TAF está incluído em várias Nas visitas do estudo a cada 12 que havia sido adquirida antes de entrar pílulas combinadas usadas para terapia semanas, todos os participantes re- no estudo. Dois homens adquiriram o antirretroviral, incluindo uma pílula dupla ceberam aconselhamento de adesão e HIV apesar dos níveis de medicamento de TAF+FTC, comercializada como Descovy. sobre redução de riscos, testes de HIV “adequados”, um em cada braço.

ACINAS Enquanto o TDF+FTC barato está dis- e triagem de infecções sexualmente O teste de resistência identificou V

ponível como genérico em muitos mer- transmissíveis (IST). quatro casos de resistência à entricita- cados, o TAF+FTC (Descovy) é um novo Os 5.387 participantes foram re- bina, mas todos relacionados a infecções produto exclusivo da Gilead Sciences crutados entre setembro de 2016 e que acredita-se adquiridas pouco antes

BOLETIM protegido por patente em vários países. maio de 2017 em 11 países da América de entrar no estudo. Aqueles que adqui- No tratamento do HIV, os regimes do Norte (67%) e da Europa (34%). A riram o HIV durante o estudo eram mais baseados em TAF têm taxas altas de maioria era branca (84%), a mediana jovens do que a média dos participantes, supressão viral semelhantes e segurança de idade era 34 anos e 74 participantes e mais propensos a ter uma IST retal.

16 PREP TAF x TDF

apontou que os números para a inci- significativas. Os marcadores de lesão Aqueles que adquiriram o HIV durante o dência geral não haviam sido ajustados tubular renal proximal também favore- estudo eram mais jovens do que a média para o perfil racial dos participantes do ceram o braço do TAF. Oito participan- dos participantes, e mais propensos a ter DISCOVER (que era predominantemente uma IST retal. tes interromperam devido a problemas branco). Se tivesse sido, a incidência renais (dois no braço do TAF e seis no geral ajustada seria menor. A taxa de incidência para TAF+FTC, em braço do TDF, não sendo uma diferença comparação com TDF+FTC, foi de 0,47 (in- estatisticamente significativa). tervalo de confiança de 95%: 0,19-1,15). SEGURANÇA A densidade mineral óssea foi ava- Isso indica que houve menos infecções Os eventos adversos relacionados liada em um subestudo com 383 parti- entre os que usavam TAF do que entre os aos medicamentos do estudo (princi- cipantes. Na semana 48, os usuários de usuários do TDF, mas a diferença não foi palmente problemas gastrointestinais TAF tiveram um aumento médio de 0,50% estatisticamente significativa – ou seja, de curta duração) foram relatados na coluna vertebral e aumento de 0,18% pode ter acontecido por acaso e, em certa por 20% e 23% nos braços TAF e TDF, no quadril. Já os usuários de TDF tiveram medida, foi devido ao maior número de respectivamente. Os eventos adversos uma diminuição média de 1,12% na infecções de base nas pessoas em TDF. sérios relacionados aos medicamentos coluna vertebral e redução de 0,99% no Isso significa que o TAF demonstrou ser do estudo foram relatados apenas quadril (N. do T.: negrito nosso). não inferior ao TDF na prevenção da in- por 0,1% e 0,2%, respectivamente, Estas pequenas alterações nos fecção pelo HIV, mas não superior a ele. levando à interrupção do estudo em biomarcadores renais e ósseos podem Como o DISCOVER não tinha um grupo 1% e 2%, respectivamente. Essas di- não ser clinicamente significativas. Em de controle que recebesse apenas place- ferenças não foram estatisticamente uma coletiva de imprensa, o Dr. Hare bo, é difícil comparar esses números com significativas. disse que, para um teste mostrar uma o que teria acontecido se nenhuma inter- diferença em eventos adversos (como venção de prevenção fosse oferecida. Os Os eventos adversos sérios relacionados pesquisadores, portanto, relatam dados doença renal ou fraturas), ele precisaria aos medicamentos do estudo foram ser várias vezes maior que este, e ter de vigilância das áreas metropolitanas relatados apenas por 0,1% e 0,2%, dos EUA que se sobrepunham aos locais respectivamente, levando à interrupção do uma duração muito maior. de estudo do DISCOVER. estudo em 1% e 2%, respectivamente. Nessas áreas, em 2016, a incidência de A Gilead anunciou que buscaria aprovação HIV em HSH que não estavam recebendo Em termos de segurança renal, na regulamentar para o uso de Descovy PrEP foi de 4,02%, em contraste com semana 48 a mudança mediana na taxa como PrEP 0,08% nos locais do estudo do TAF e 0,45% de filtração glomerular estimada foi nos locais no grupo de estudo do TDF. um aumento de 1,8 ml/min no braço Em um comunicado à imprensa, a Porém, durante as perguntas e res- do TAF e uma diminuição de 2,3 ml/ Gilead anunciou que agora buscaria postas, o Dr. Kevin de Cock, do Centro de min no braço do TDF. Essas mudanças aprovação regulamentar para o uso de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), foram pequenas, mas estatisticamente Descovy como PrEP.

HÁ UMA DIFERENÇA REAL DE EFICÁCIA E SEGURANÇA ENTRE O TDF E O TAF?

Andrew Hill et al. Journal of Virus Erradication 2018; 4: 72-79

Traduzimos o resumo do artigo: Objetivo: avaliar as diferenças em com RTV ou COBI nos dois braços, 33 segurança e eficácia do TAF e do TDF cobrindo 7.198 pacientes-ano de altas concentrações de Antecedentes: com e sem os reforços RTV e COBI. acompanhamento. Aproximadamente tenofovir no plasma sanguíneo estão 3.537 pacientes usaram esquemas Métodos: uma busca bibliográfica até associadas com maiores riscos de even- sem reforço, totalizando 3.595 pa- julho de 2017 identificou 11 ensaios tos adversos renais e ósseos. Os medi- cientes-ano de acompanhamento. Os ACINAS randomizados (8.111 pacientes) com- V

camentos ritonavir (RTV) e cobicistat pacientes tratados com TDF e algum parando TDF e TAF. (COBI), usados como reforços, aumen- reforço mostraram supressão viral (50 tam as concentrações de TDF entre 25% Resultados: 9 ensaios clínicos com- cópial/ml) no limite da significação e 37%. Quando combinado com RTV ou pararam TAF e TDF para o tratamento estatística (p=0,05), mais fraturas BOLETIM COBI, a dose de TAF é reduzida de 25mg do HIV-1 e outros dois eram para ósseas (p=0,04), maiores reduções a 10 mg diários, mas a dosagem de TDF o tratamento da hepatite B. Os 11 da densidade óssea (p<0,001) e maior é mantida em 300 mg diários. estudos tiveram 4.574 pacientes descontinuação do tratamento devido

17 PREP TAF x TDF

a eventos adversos ósseos (p=0,03) ou Conclusões: o TDF reforçado com RTV ferenças de eficácia entre o TAF e o TDF, renais (p=0,002). Em contraste, nao ou COBI esteve associado a maiores ris- e diferenças marginais de segurança. O houve diferenças significativas entre cos de eventos adversos renais e ósseos, valor econômico para a saúde do TAF as taxas de supressão viral ou desfe- e menores taxas de supressão viral do comparado com TDF genérico de baixo chos de segurança entre o TAF usado que o TAF. Em contraste, se o RTV ou o preço pode ser limitado quando eles sem reforço e o TDF usado sem reforço. COBI não fossem usados, não havia di- forem utilizados sem RTV ou COBI. 

PREP proteção por + de 1 ano IMPLANTE DE ISLATRAVIR MANTÉM PROTEÇÃO DA PREP POR MAIS DE 1 ANO

Simon Collins, HIV i-Base, 24 de julho de 2019

a 10ª Conferência da Sociedade Os resultados de segurança foram Internacional de AIDS sobre bons com os implantes: eles foram NCiência do HIV (IAS 2019), na relatados como toleráveis, sem even- Cidade do México, foram divulgados os tos adversos graves ou descontinua- primeiros resultados que um implante pe- ções precoces. Pelo menos um efeito queno com uma formulação de liberação colateral foi relatado por todos os lenta do medicamento recém-nomeado participantes, incluindo aqueles que islatravir (até então conhecido por MK- receberam implantes de placebo, com 8591) pode manter os níveis do fármaco dor de baixo grau ligada à colocação por mais de um ano. Durante a Confe- ou remoção. Embora os números fos- rência, J. M. Molina relatou resultados sem pequenos, a vermelhidão da pele do uso da terapia dupla de islatravir com pode ter sido relacionada à dose (33% doravirina para tratamento. A Merck, em- versus 83%). presa que desenvolve o islatravir, indicou A dose de 62 mg será usada nos que planeja iniciar estudos de Fase III próximos estudos. com islatravir e doravirina. Este foi um ensaio duplo-cego de COMENTÁRIO DO EDITOR Fase I controlado por placebo, usando duas doses de um implante de islatravir Nos estudos em animais, a efi- (54 mg ou 62 mg) ou placebo (seis cácia do islatravir foi comparável à ativos mais dois por braço). Este medi- observada com a PrEP de tenofovir + entricitabina (TDF+FTC). Dado que camento é produzido pela Merck. medicamento e outros. Esses níveis a eficácia da PrEP oral está intima- Os protótipos de implantes usados permaneceram acima dessa meta com mente relacionada à adesão às pílulas 33 no estudo são similares ao de etono- ambos os implantes ativos. orais, um implante de liberação lenta gestrel, um contraceptivo da empresa, Os resultados de FK e a durabilida- pode tanto ampliar o acesso à PrEP e têm tamanho similar (4 cm x 2 mm). de prevista do efeito estão descritos quanto aumentar a eficácia em um a seguir. Esta proteção foi modelada nível populacional.

ACINAS A amostragem para farmacocinética para 8-10 meses e 12-16 meses para Isso dependerá dos resultados dos V

os implantes de 54 mg e 62 mg, res- continuou por mais 4 semanas para examinar estudos de eficácia que ainda não os níveis de medicamento e outros. pectivamente. O implante de 54 mg foram iniciados. incluiu alguns níveis médios mínimos Implantes removíveis de liberação

BOLETIM Os implantes foram removidos após de farmacocinética que ficaram abaixo lenta já são amplamente usados em 12 semanas. A amostragem para fardo limite mínimo da meta. Porém, com alguns países como opções contra- macocinética (FK) continuou por mais o implante de dose mais alta, todos os ceptivas para mulheres.  4 semanas para examinar os níveis de resultados estavam acima desse limiar.

18 PREP Quem para de tomar e por quê? QUEM PARA DE TOMAR A PREP E POR QUÊ?

Gus Cairns • 25 de julho de 2019

ários estudos apresentados na MAIS NOTÍCIAS DA

10ª Conferência da Sociedade Gus Cairns AUSTRÁLIA VInternacional de AIDS sobre As pessoas que consistentemente Ciência do HIV (IAS 2019), na Cidade do usavam preservativos com parceiros México, analisaram quem interrompeu a casuais (neste caso, apenas os parti- profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) cipantes das clínicas participantes do após iniciá-la, como parte de um projeto ACCESS) tinham 52% mais probabilidade de demonstração. de descontinuar a PrEP do que outras. O achado mais consistente foi que A descontinuação da PrEP não levou os jovens têm dificuldade em manter o a abandonar os serviços de saúde sexual. uso da PrEP: em todos os estudos apre- Kathleen Ryan, da Universidade Monash Das 743 pessoas das clínicas ACCESS que sentados ser jovem foi o preditor mais descontinuaram, 440 fizeram o teste de significativo da descontinuação da PrEP. mulheres transexuais (1,1%). Um quarto HIV (59% das que interromperam a PrEP) Um estudo australiano mostrou que, dos participantes havia tomado PrEP e, dessas, 158 (34% que fizeram o teste um tanto preocupantemente, o risco de antes, muitos no estudo piloto Vic-PrEP. de HIV) reiniciaram a PrEP, o que signi- infecções sexualmente transmíssiveis Quase 3/4 (73%) fizeram sexo anal sem fica que 80% dos reiniciantes voltaram (IST) era igualmente grande depois preservativo nos 3 meses anteriores à depois de fazer um teste de HIV. de interromperem a PrEP, sugerindo inscrição, 13% usaram metanfetamina que correm tanto risco de HIV depois e 5% injetaram drogas. de parar a PrEP quanto seria se nunca Durante o período do estudo, apenas Houve dez diagnósticos de HIV entre as tivessem começado a PrEP. 85 pessoas (2,4%) se retiraram ofi- pessoas que interromperam a PrEP, o O estudo de demonstração PrEPX foi cialmente do estudo, mas 877 pessoas equivalente a uma incidência anual de 2,3%. realizado pelo estado de Victoria, na interromperam a participação sem aviso Austrália e criado com alvos específicos prévio (25%). A definição de desconti- Houve dez diagnósticos de HIV entre as em mente: reduzir a incidência de HIV em nuação foi uma lacuna entre a última pessoas que interromperam a PrEP, o equi- 25% na população em geral e 30% em prescrição da PrEP e qualquer prescrição valente a uma incidência anual de 2,3%. homens gay e bissexuais. Foram inscritas subsequente ou o final do estudo de Destes, duas pessoas foram diagnos- 4.275 pessoas entre 26 de julho de 2016 mais de 210 dias. Dos 877, 275 (31%, ou ticadas após a segunda visita e podem e 31 de março de 2018, que é 14 vezes 7,8% de todos os participantes) nunca ter tido uma infecção aguda pelo HIV o número anual de diagnósticos em Vic- retornaram após a primeira prescrição. quando entraram no estudo. Quatro ou- toria. Estes diagnósticos já haviam caído As pessoas que interromperam o tras pessoas nunca voltaram depois de antes do início do PrEPX - o maior número tratamento podiam reiniciar e, de fato, receber sua primeira receita. Dos outros de pessoas que recebem PrEP em relação 197 pessoas - 22% das que descontinu- quatro, dois tinham duas prescrições de ao diagnóstico de HIV em qualquer parte aram e 5,5% de todos os participantes PrEP (uma descontinuada e depois reco- do mundo. Eles receberam 16.689 pres- - reiniciaram a PrEP. meçada) e dois tinham três, mas todas crições trimestrais de PrEP - uma média Certos grupos de pessoas tinham maior foram diagnosticadas bem depois que a de 3,9 por pessoa. probabilidade de descontinuar a PrEP. última receita expirou - uma média de O estudo analisou as 3.489 pessoas Como observado acima, os jovens foram 6,5 meses ou 199 dias depois. que se inscreveram antes de outubro especialmente propensos a interromper, Os diagnósticos de IST foram tão 33 de 2017. Alguns dados, como compor- com pessoas com menos de 29 anos sendo comuns para as pessoas que interrompe- tamento sexual de risco, vieram apenas 75% mais propensos a interromper do que ram a PrEP quanto para as pessoas que de 2.900 pessoas que frequentavam aqueles com mais de 40 anos. As pessoas continuaram tomando o remédio. Houve clínicas de estudo que também estavam que relataram uso de drogas injetáveis diagnósticos de gonorreia em 7,6% dos no Programa de Colaboração Australiana foram 64% mais propensas a interromper que permaneceram na PrEP e 8,2% dos ACINAS V para Vigilância Sentinela Aprimorada e as pessoas que relataram o uso de me- que pararam. No caso da clamídia, os Coordenada (ACCESS). tanfetamina foram 34% mais prováveis. valores foram de 7,8% e 8,4%, respec- A média de idade das pessoas que As pessoas que foram encaminhadas para tivamente, e para sífilis, 1,6% e 2,6%. iniciaram a PrEP no PrEPX foi de 34 a PrEP pelo seu médico tiveram uma pro- Embora isso pareça mostrar que tomar BOLETIM anos, dos quais 25% com menos de 29 babilidade 27% maior de interromper o a PrEP não leva por si só a um aumento anos. Quase todos eram homens cis- tratamento do que as pessoas que foram do risco de IST (ou melhor, que parar não gênero gay ou bissexuais, além de 39 à clínica pedindo a PrEP. leva a uma queda nesse risco), também

19 PrEP estigma

implica que o risco de HIV comportamental para as pessoas que descontinuam a TRÊS FORMAS DE PrEP não é menor do que em pessoas que permanecem nela e que, ao interromperem, estão retornando ao mesmo grau de ESTIGMA DE PREP NO risco que tinham antes de iniciar a PrEP. A Dra. Kathleen Ryan, da Monash QUÊNIA University, que apresentou o estudo, disse que uma preocupação foi que o “risco per- Krishen Samuel, 24 de julho de 2019 cebido das pessoas pudesse ser menor do que o risco real”. Entre as sugestões para melhorar a taxa de desistência, estavam:

a. educar as pessoas sobre como usar a Gus Cairns PrEP intermitente se o risco também fosse intermitente; b. informar melhor as pessoas sobre os efeitos colaterais agudos que podem ser encontrados no primeiro mês na PrEP; e c. fornecer mais apoio, incluindo apoio financeiro para chegar às clínicas.

BAIXA TAXA DE DESCONTINUAÇÕES DA PREP NO BRASIL Outra apresentação examinou os riscos de descontinuação entre as pessoas que participam do programa nacional de Daniel Were no IAS 2019 PrEP do Brasil. Desde janeiro de 2018, 6.079 pessoas se inscreveram no progra- estigma continua sendo uma como meninas adolescentes e mulheres ma nacional. Destes, 5.388 participaram barreira significativa para a jovens, e as taxas gerais de captação de consultas de acompanhamento e 691 captação e o uso continuado da permanecem baixas. Jilinde é um projeto pessoas (11,4%) não compareceram O profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV - uma baixa taxa de abandono em com- de 4 anos que visa demonstrar e docu- por populações-chave no Quênia, de paração com alguns outros programas. mentar um modelo eficaz de aumento de Algumas pessoas foram mais pro- acordo com pesquisa qualitativa apre- escala da PrEP com populações-chave pensas a descontinuar do que outras. sentada na 10ª Conferência da Sociedade no Quênia, e fornece PrEP para essas Como no estudo australiano, os jovens Internacional de AIDS (IAS 2019), na populações em 93 locais em todo o país. (neste caso 18-24) tinham probabili- Cidade do México, pelo Dr. Daniel Were, dade duas vezes maior de interromper a dos projetos Jilinde e Jhpiego. Para entender melhor como o estigma PrEP do que os de 30 anos. As mulheres “Meninas adolescentes e mulheres cisgênero mostraram mais do que o jovens, homens que fazem sexo com apresenta uma barreira para a captação e continuação da PrEP, foram realizados 33 dobro da probabilidade de parar do que homens (HSH) e mulheres trabalhadoras homens gay e bissexuais cisgênero. do sexo continuam sofrendo altos níveis 22 grupos focais e 30 entrevistas em Os sem-teto também correram o dobro de estigma externo e internalizado”, profundidade com 222 participantes. do risco de descontinuação. afirmou. Enquanto o estigma se mani- Entre outros grupos mais propensos festou diferentemente para diferentes Para entender melhor como o es- ACINAS a interromper a PrEP estavam pessoas no tigma apresenta uma barreira para a V populações-chave, o efeito resultante

Norte do Brasil, esparsamente povoado, captação e continuação da PrEP, foram profissionais do sexo e pessoas referen- foi a diminuição da captação e conti- realizados 22 grupos focais e 30 entre- ciadas à PrEP por seus médicos, em vez nuação da PrEP. vistas em profundidade com 222 parti- BOLETIM daqueles que a procuraram - como no O Quênia começou a aumentar a estudo australiano. As pessoas que já implantação da PrEP em maio de 2017, cipantes. O maior grupo era de meninas haviam tomado PrEP antes eram 30% mas a aceitação foi mais lenta do que adolescentes e mulheres jovens (38%), menos propensas a descontinuar.  o esperado, especialmente para grupos seguidas por HSH (16%) e mulheres

20 PrEP Segurança da PrEP profissionais do sexo (12%). Os presta- parceiro íntimo, perda de negócios (para “Eu quero que a PrEP seja integrada dores de cuidados de saúde, educadores profissionais do sexo), danos à reputa- a outras atividades que já estou fazendo, de pares, pais e parceiros masculinos de ção e discriminação de prestadores de ou algo para fazer junto de amigos…” meninas adolescentes e mulheres jovens cuidados de saúde: Yola também citou as lições aprendi- também foram incluídos. “Eu tive esse cliente que veio no meu das do estudo de demonstração HPTN 082 Surgiram três tipos principais de quarto, e meu frasco de PrEP estava em com meninas adolescentes e mulheres estigma: cima de uma mesa. Quando ele viu isso, jovens na África do Sul e no Zimbábue. ele se arrumou e saiu do quarto...” – • Estigma do produto: “Mantive isso em Mídia impressa amiga do jovem, vídeos, prostituta de 24 anos. consultas à comunidade e outras ativida- segredo porque o frasco é semelhante Isso muitas vezes resultou na des- des de engajamento podem ter contribu- ao dos ARV. Alguém que não sabe so- continuação da PrEP devido aos altos ído para a alta captação de 95% na PrEP. bre a PrEP pode pensar que você tem níveis de estigma social direcionados “Informar, consultar, colaborar e HIV.” – mulher de 20 anos. às pessoas que usam PrEP: empoderar meninas adolescentes e • Estigma de identidade: “HSH é visto “O que me fez parar de tomar a PrEP mulheres jovens, cuidadores de atenção como algo ruim, eles tomam isso como foram meus dois amigos que disseram primária e comunidades contribuiu uma maldição...” – homem gay de 20 que eu era soropositiva...” – prostituta para o alto recrutamento e retenção anos de idade. Esta forma de estigma de 22 anos. de adolescentes e mulheres jovens, foi principalmente citada por HSH e que aumentaram a conscientização e a profissionais do sexo. ÁFRICA DO SUL E motivação para usar o Truvada (teno- ZIMBÁBUE fovir + entricitabina), oral como PrEP”, • Estigma comportamental: “Minha mãe Em um simpósio, Ntando Yola, disse ele . me disse que eu tomei essas drogas líder de engajamento comunitário porque eu quero ser uma prostitu- da Fundação Desmond Tutu para o CONCLUSÃO ta…”, uma jovem de 22 anos. Isto foi HIV, forneceu alguns insights sobre citado principalmente por mulheres a aceitação da comunidade da PrEP Embora o estigma continue a ser uma adolescentes e jovens. em contextos como a África do Sul, delineando algumas das barreiras, barreira significativa para acessar a PrEP Essas formas de estigma surgiram bem como possíveis facilitadores da na África Subsaariana, e permanecem de várias fontes dentro da comunidade, captação de PrEP, especialmente para desafios singulares, também há resultados incluindo colegas, parceiros sexuais, adolescentes e jovens. promissores em alguns contextos familiares e profissionais de saúde. O Pesquisas com jovens na África do estigma foi expresso como preconceito, Sul revelam que “o tamanho único não Embora o estigma continue a ser discriminação, estereótipos e rotula- veste todos” e que são fundamentais uma barreira significativa para acessar gem em relação ao “tipo” de pessoas serviços integrados (especialmente com a PrEP na África Subsaariana, e per- que tomaram PrEP. Os usuários de PrEP contracepção), acolhedores para os ado- manecem desafios singulares, também foram rotulados como promíscuos e lescentes. A educação comunitária e as há resultados promissores em alguns submetidos a estigmas semelhantes às mensagens específicas para adolescentes contextos indicando que a captação de pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA). devem formar a base para o lançamento PrEP pode ser maior se houver maior en- Alguns prestadores de serviços de saúde da PrEP em populações mais jovens e gajamento da comunidade e estratégias personalizadas. compararam o uso da PrEP em popula- vulneráveis. 33 ções-chave como meio de promover a Ambos os apresentadores enfatiza- imoralidade. A educação comunitária e as mensagens ram a priorização de intervenções sob específicas para adolescentes devem medida que incluam treinamento de sen- Alguns prestadores de serviços de sibilização para os profissionais de saúde

formar a base para o lançamento da PrEP ACINAS saúde compararam o uso da PrEP em e a conscientização da PrEP nos esforços V

em populações mais jovens e vulneráveis. populações-chave como meio de promover para normalizá-la e desestigmatizá-la. a imoralidade. “Eu quero tempos de espera curtos: Um foco maior na integração da PrEP com outros serviços de saúde ofereceria a PrEP deve ser uma picape, do mesmo BOLETIM Os participantes falaram sobre as modo em que eu pego preservativos; e uma oportunidade para isso, além de implicações do estigma na vida real. posso ligar para você quando quiser mais fornecer um modelo de prestação de Os resultados incluíram violência por informações...” serviços mais eficaz.

21 VACINA proteção por mais de 5 anos VACINA EXPERIMENTAL PODERIA PROTEGER CONTRA O HIV POR MAIS DE 5 ANOS

Gus Cairns, 25 de julho de 2019

de eficácia da Janssen, oIMBOKODO , que está em andamento, recrutando

Liz Highleyman 2.600 mulheres em cinco países do sul e leste da África.

A duração da resposta imunológica provocada por uma vacina é tão importante quanto a força dessa resposta.

Porém, a duração da resposta imu- nológica provocada por uma vacina é tão importante quanto a força dessa resposta. A primeira vacina a demonstrar eficácia, no ensaio RV144, por exemplo, teria relatado eficácia de 60% se o en- Daniel Stieh, apresentando o estudo ASCENT, na IAS 2019 saio tivesse sido interrompido após o primeiro ano. No entanto, esta eficácia ovos resultados de um estudo de a imunidade produzida por esta vacina”, diminuiu para 31% 18 meses depois. vacina preventiva da Fase IIa, mas essa questão já foi parcialmente Os resultados apresentados mostram APPROACH, anunciado em julho respondida pelos novos dados. que a resposta de anticorpos produzida Na na 10 Conferência da Sociedade Interna- Simultaneamente, outro pesquisador pela vacina APPROACH atingiu o pico cional de AIDS (IAS 2019) sobre Ciência de Janssen, o Dr. Daniel Stieh, anunciou após a última inoculação no esquema do HIV, na Cidade do México, indicam que os resultados detalhados de um segundo de quatro injeções e declinou cerca de o anticorpo e as respostas imunitárias estudo de vacina de Fase IIa, o ASCENT. dez vezes nos primeiros 5 meses seguin- celulares induzidas pela vacina duram 2 Os resultados deste estudo resolveram tes. No entanto, ela praticamente não anos, e que uma resposta protetora de a questão de qual formulação de vacina diminuiu durante os 2 anos seguintes. anticorpos poderia durar pelo menos 5 usar no próximo estudo de eficácia de Cerca de 1/4 dos receptores da anos, se diminuir a uma taxa típica de Fase III, chamado MOSAICO, que será vacina não apresentaram resposta imu- 33 outras vacinas. lançado proximamente (ver neste Bole- nológica à primeira injeção, que, como O Dr. Frank Tomaka, da Janssen, tim Vacinas). Os voluntários serão 3.800 a segunda, consiste em uma seleção de a seção de pesquisa farmacêutica da homens gay e bissexuais e mulheres genes altamente imunogênicos do HIV Johnson & Johnson, disse que mesmo transexuais participando na América do envoltos em um “vetor” viral não pato- ACINAS Norte, América do Sul e Europa. V após 5 anos, o nível de anticorpos gênico que imita uma infecção.

anti-HIV no sangue dos receptores de Os resultados de 6 meses do AP- No entanto, todos os não respon- vacina era maior do que o nível obser- PROACH (ver Boletim Vacinas 32) foram dedores iniciais de fato responderam anunciados há 2 anos na conferência à segunda dose desta vacina vetorial,

BOLETIM vado que protegeu 2/3 dos macacos em experiências pré-clínicas. O relatório da IAS 2017, em Paris. Os dados do bem como à terceira e quarta doses, que sobre esse resultado na época observou estudo foram usados para decidir consistiram em vetores virais reforçados que “não sabemos quanto tempo durará qual vacina usar no primeiro estudo por proteínas brutas do HIV.

22 VACINA proteção por mais de 5 anos

Tomaka disse à Conferência que um reforço adicional um ano após as pri- A vacina ASCENT foi dada a 152 estudos de modelagem, que estimaram meiras 4 doses, pode ser necessário para pessoas, incluindo 90 mulheres, nos a resposta de anticorpos no tempo até a minoria inicial de não respondedores. EUA, Ruanda e Quênia. Houve preocu- o quinto ano após a última injeção, Os participantes do APPROACH que pação de que, ao reduzir pela metade projetaram que o nível de anticorpos receberam os dois esquemas mais efi- a dose de reforço do subtipo C, a res- (nível sanguíneo) naquele ponto ainda cazes continuarão a ser acompanhados posta imunológica a esse vírus fosse excederia os níveis médios observados pelos próximos 3 anos para ver como sua mais fraca. em estudos pré-clínicos com macacos, resposta imunológica muda com o tempo. No entanto, não houve sinais de precursores do estudo APPROACH, onde que a resposta de anticorpos ao subti- a vacina protegeu 2/3 dos animais da O ESTUDO ASCENT po C fosse mais fraca que a de outras infecção pelo HIV. MOSTRA AMPLA cepas virais, quer na sua capacidade EFICÁCIA CONTRA CEPAS de matar células diretamente, quer na O desenho da vacina ainda é, em parte, VIRAIS. LOGO O ESTUDO sua capacidade de suscitar a destruição uma questão de adivinhação e não temos MOSAICO DEVE INICIAR de células infectadas pelas células T. correlatos de imunidade para prever a Em uma apresentação separada, o Em geral, a resposta da célula T dire- eficácia. Dr. Daniel Stieh revelou os resultados tamente estimulada pela vacina, que finais do ASCENT, um dos outros estudos era quase inteiramente uma resposta A resposta imunitária celular, que de determinação de dose e esquema que CD4 em vez de CD8, foi um pouco mais estimula a atividade das células de contribuíram para a vacina que será fraca para o subtipo C do que para o linfócitos T em vez da produção de testada no estudo MOSAICO. mosaico de vírus. Mas foi adequada na anticorpos, pode ser igualmente impor- As vacinas dos ensaios APPROACH e maioria dos receptores, e pode ser a tante. O desenho da vacina ainda é, em IMBOKODO são projetadas para funcionar capacidade da resposta de anticorpos parte, uma questão de adivinhação e contra o subtipo C, a variedade mais para mobilizar a resposta das células T não temos correlatos de imunidade para comum de HIV na África. A variedade seja mais importante. prever a eficácia. Portanto, conseguir mais comum em homens que fazem sexo No passado vimos estudos de vaci- uma resposta imunológica de ambos os com homens (HSH), em todo o mundo, é nas, para os quais fortes respostas imu- braços do sistema imunitário adaptativo o subtipo B, e o objetivo do ASCENT era nitárias não se traduziram em proteção, é um bom sinal. ampliar a aplicabilidade da vacina Janssen mas, Stieh comentou, sabemos muito para que ela produzisse respostas úteis mais agora sobre quão variada e potente Correlatos de imunidade: respostas em pessoas com variedades não-C do HIV. a resposta imunitária tem que ser para imunitárias específicas correlacio- gerar eficácia contra o HIV. nadas com a proteção para certa O objetivo do ASCENT era ampliar a Os resultados da IMBOKODO são infecção. aplicabilidade da vacina Janssen para que esperados para o final de 2022 e da ela produzisse respostas úteis em pessoas MOSAICO no final de 2023. A resposta das células T ao gene com variedades não-C do HIV. env do HIV não foi tão vigorosa quanto Referências: a resposta de anticorpos à vacina, mas Para esta finalidade, a dose de refor- Tomaka F et al. Two-year post-vaccination ço foi dividida em duas doses de reforço follow-up from APPROACH: Phase 1/2a rando- ainda estava acima dos níveis de prote- mized study evaluating safety and immuno- de metade do tamanho, em vez de uma ção nos participantes, dados os níveis genicity of prophylactic HIV vaccine regimens 33 mais altos de reforço que foram levados dose de reforço, na terceira e quarta ino- combining Ad26.Mos.HIV and gp140 envelope protein. 10th International AIDS Society Con- adiante para o ensaio IMBOKODO. culações – uma para o subtipo C e uma para um “mosaico” de vários antígenos ference on HIV Science, Mexico City, abstract Em 74% das pessoas que responde- TUAA0101, 2019.

do HIV de subtipos virais (daí o nome ACINAS ram à primeira dose de vetor, o nível Stieh DJ et al. ASCENT: Phase 2a, randomi- V

de MOSAICO). ainda era adequado 2 anos após a zed, double-blind, placebo controlled study evaluating safety and immunogenicity of two última dose. Porém, caiu para zero nos Antígeno: micro-organismo ou subs- HIV-1 prophylactic vaccine regimens compri- 26% de não-respondedores de primeira sing Ad26.Mos4.HIV and either clade C gp140 tância que o sistema imunitário pode BOLETIM dose. Isto sugere que, se uma resposta or bivalent gp140i. 10th International AIDS reconhecer como “alheio” e portanto de células T se revelar crucial para a Society Conference on HIV Science, Mexico atacar. City, abstract TUAC0402LB, 2019. eficácia da vacina nos grandes ensaios,

23 VACINA ensaio de eficácia para vacina preventiva ANUNCIADO NOVO ENSAIO DE EFICÁCIA PARA VACINA PREVENTIVA. A VACINA PRETENDE PROTEGER CONTRA TODAS AS VARIEDADES DE HIV-1 DO MUNDO BRASIL PARTICIPARÁ DO ENSAIO

Liz Highleyman, 22 de julho de 2019

a Rede de Ensaios de Vacinas contra o HIV com sede no Centro de Pesquisa do

Liz Highleyman Câncer Fred Hutchinson, Comando de Desenvolvimento e Pesquisa Médica do Exército dos EUA e Janssen (parte da Johnson & Johnson). O estudo foi precedido por uma série de estudos anteriores com macacos e humanos, o primeiro dos quais começou há 15 anos, de acordo com o Dr. Dan Barouch, diretor do Centro de Pesquisa em Virologia e Vacinas do Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston. Estes estudos refinaram a composição da vacina e determinaram o regime de dosagem mais adequado.

A VACINA Susan Buchbinder apresentando na IAS 2019 m novo ensaio de vacinas protocolo MOSAICO e diretora do Bridge A vacina a ser testada, apelidada de Ad26. contra o HIV de Fase III, es- HIV no Departamento de Saúde Pública Mos4.HIV, usa um vetor de adenovírus – um Utará em breve em andamento de San Francisco (EUA). parente inofensivo do vírus do resfriado para homens que fazem sexo com Buchbinder e outros envolvidos no comum – para fornecer o chamado mosaico de desenvolvimento da vacina e na admi- 33 homens (HSH) e pessoas transexuais. imunógenos otimizados do HIV, ou antígenos nistração do ensaio discutiram o estudo O estudo, chamado MOSAICO, avaliará que estimulam as respostas imunitárias. um esquema de quatro doses de uma Mosaico em uma sessão que antecedeu a vacina projetada para fornecer proteção abertura da 10ª Conferência da Sociedade A vacina a ser testada, apelidada contra as diferentes variedades de HIV Internacional de AIDS sobre Ciência do HIV de Ad26.Mos4.HIV, usa um vetor de ACINAS (IAS 2019), em julho, na Cidade do México. V de todo o mundo. adenovírus – um parente inofensivo do

“Estamos comprometidos em garan- vírus do resfriado comum – para forne- tir que os resultados dos testes de vacina O ESTUDO cer o chamado mosaico de imunógenos

BOLETIM contra o HIV sejam generalizáveis para O MOSAICO, também conhecido otimizados do HIV, ou antígenos que as populações que carregam o maior como HVTN 706, é um esforço conjunto estimulam as respostas imunitárias. fardo da infecção pelo HIV”, disse a público-privado envolvendo os Institu- Essa combinação de antígenos “não é Dra. Susan Buchbinder, presidente do tos Nacionais de Saúde (NIH) dos EUA, encontrada em nenhum vírus individual,

24 VACINA ensaio de eficácia para vacina preventiva mas em fragmentos de diferentes vírus”, do Sul e Europa, onde o subtipo B do É importante ressaltar que o pacote otimizada para abranger várias cepas HIV é predominante. Serão 24 centros padrão de prevenção evoluiu desde os globais do HIV, disse Barouch. de estudo nos EUA, nove no Brasil, cinco primeiros testes de vacinas e agora no Peru, quatro na Argentina e três no inclui o tenofovir disoproxil fumarato Antígeno: micro-organismo ou substân- México. Os centros europeus estarão na + entricitabina para a profilaxia pré cia que o sistema imunitário pode reco- Espanha (seis), Itália e Polônia (três em -exposição (PrEP) ao HIV. A vacina visa nhecer como “alheio” e portanto atacar. cada país). Buchbinder disse que o recru- atender a necessidade de pessoas que tamento deveria começar em setembro. ainda não estejam usando um método A terceira e quarta injeções serão Os indivíduos elegíveis devem estar eficaz de prevenção, explicou Buchbin- acompanhadas por uma combinação de em risco aumentado para o HIV, atender. Por essa razão, os participantes em proteínas gp140, que compõem o enve- dendo a um dos seguintes critérios nos potencial serão informados e auxiliados lope do HIV, do subtipo C (o subtipo de últimos 6 meses: a acessar a PrEP durante o processo de HIV predominante em grande parte da a. Tiveram sexo anal ou vaginal recep- triagem, e aqueles que optarem por África e Ásia) e um mosaico de gp140 tivo sem preservativo fora de uma usá-la não serão inscritos no ensaio. de outras cepas. relação monogâmica estável (12 Ou seja, os candidatos elegíveis serão meses) com um parceiro conhecido vinculados a serviços de PrEP ou ins- ENSAIOS RELACIONADOS como HIV-negativo, ou HIV-positivo critos no estudo. No entanto, uma vez Anteriormente, o estudo APPROACH com carga viral indetectável e em inscritos, os participantes podem decidir comparou diferentes reforços para a terapia antirretroviral, ou iniciar a PrEP a qualquer momento e terceira e quarta doses de vacina, o b. Eles foram diagnosticados com gonor- permanecer no estudo. estudo TRAVERSE levou à selecção de réia ou clamídia retal ou uretral ou um Após consultas com pesquisadores um mosaico tetravalente com quatro novo caso de sífilis; clínicos, estatísticos, representantes da Administração de Alimentos e Me- antigénos alvo do HIV e o ensaio ASCENT c. Eles usaram quaisquer estimulantes, dicamentos dos EUA (FDA) e do NIH, comparou diferentes versões da gp140 incluindo cocaína ou anfetamina; especialistas em ética, ativistas e mem- para o reforço. Os dados mais recentes d. Eles tiveram cinco ou mais parceiros bros da comunidade, os pesquisadores do APPROACH e do ASCENT foram apre- sexuais. decidiram que seria ético inscrever sentados posteriormente na conferência. Aqui também, os participantes serão pessoas que deixam de usar a PrEP. Um esquema vacinal semelhante – mas randomizados para receber a vacina – “Eles devem ter uma opção real para apenas com o subtipo C e sem o mosaico quatro doses de AD26.Mos4.HIV na en- usar a PrEP e nós reconhecemos que de gp140 no reforço – está agora em teste trada do estudo, e nos meses 3, 6 e 12. as opiniões dos participantes sobre a no ensaio em curso de Fase IIb IMBOKODO As duas últimas doses incluirão subtipo PrEP podem mudar durante o estudo”, (HVTN 705). Iniciado em 2017, este C + mosaico gp140 – ou um placebo. estudo completou recentemente o recru- disse Buchbinder. tamento de 2.600 mulheres que vivem QUAIS RECURSOS DE “Eles devem ter uma opção real para usar a na África Austral. As participantes foram PREVENÇÃO SERÃO aleatoriamente designadas para receber as OFERECIDOS AOS PrEP e nós reconhecemos que as opiniões injeções de vacina ou de placebo. VOLUNTÁRIOS? dos participantes sobre a PrEP podem Todos os participantes receberão mudar durante o estudo.” POPULAÇÃO QUE um pacote abrangente de prevenção. Os resultados iniciais do IMBOKODO PARTICIPARÁ DO ENSAIO O estudo irá comparar a taxa de novas são esperados para 2021. Os resultados 33 infecções por HIV no grupo que recebe a do MOSAICO são esperados para 2023.  O MOSAICO avaliará a vacina vacina, mais o pacote de prevenção, em comparação com aqueles que recebem selecionada em 3.800 homens cisgênero Referências: o pacote de prevenção com o placebo. que fazem sexo com homens e transexuais, Buchbinder S PrEP considerations in Mosaico. ACINAS V

10th International AIDS Society Conference

com idades entre 18 e 60 anos. O estudo irá comparar a taxa de novas on HIV Science (IAS 2019), Mexico City, O MOSAICO avaliará a vacina selecio- infecções por HIV no grupo que recebe a session SUSA20, 2019. Guzman S Vaccine efficacy studies and the nada em 3.800 homens cisgênero que vacina, mais o pacote de prevenção, em BOLETIM fazem sexo com homens e transexuais, Mosaico Clinical Trial. 10th International comparação com aqueles que recebem o AIDS Society Conference on HIV Science (IAS com idades entre 18 e 60 anos. Será de- pacote de prevenção com o placebo. 2019), Mexico City, session SUSA20, 2019. senvolvido na América do Norte, América

25 CURA respostas a 4 perguntas-chave A CURA PARA O HIV: RESPOSTAS PARA 4 PERGUNTAS-CHAVE

Por Apoorva Mandavilli para o The New York Times em 06/03/2019

raduzir o último sucesso contra ISSO MUDARÁ uma mutação genética chave, chamada o vírus da AIDS em um trata- ALGUMA COISA PARA delta 32, que dificulta a entrada do HIV mento prático levará anos – se AS PESSOAS QUE VIVEM em certas células do sangue. T COM HIV? é que isso pode acontecer. Aqui estão Transplantes de medula óssea são as respostas para algumas das pergun- Ainda não. O segundo caso fornece procedimentos arriscados. Por isso não tas mais prementes levantadas pelas “prova de conceito”, iluminando um é provável que seja uma opção de trata- notícias. caminho potencial para uma cura do mento para a maioria das pessoas com Durante a Conferência de Retrovírus HIV. Os cientistas pretendem persegui- HIV. E vale a pena notar que até agora, a e Infecções Oportunistas (CROI), ocor- -lo com vigor. maioria das outras tentativas de repetir rida em março de 2019 em Seattle, nos Mas este aparente sucesso não sig- a primeira cura também havia falhado. EUA, os pesquisadores contaram o que nifica que uma cura fácil esteja próxima (Sobre transplantes de medula em PVHA e, menos ainda, que os pacientes infec- muitos pensavam que nunca chegaria. com câncer, veja o Boletim Vacinas 30, tados parem de tomar seus remédios. Pela segunda vez desde o surgimento pg. 43 em diante.) “Às vezes, o desespero por uma da epidemia, um paciente parece ter Qualquer que seja o caminho para a cura é impulsionado pelo estigma que sido curado do HIV, o vírus que causa cura, não será simples. ainda existe”, disse Richard Jefferys, a AIDS. diretor do Treatment Action Group “Uma espécie de esperança paira REMISSÃO? CURA? (Grupo de Ação em Tratamento), uma no ar”, disse o Dr. Steve Deeks, espe- QUAL É A DIFERENÇA? organização de defesa de direitos Cura significa que o vírus parece ter cialista em AIDS da Universidade da das pessoas vivendo com HIV/AIDS desaparecido para sempre. Remissão é Califórnia, em San Francisco. “Toda a (PVHA). “Mas, ainda que duas ou três um termo mais conservador: o vírus está abordagem para a cura está mudando pessoas sejam gotas num oceano em sob controle no corpo, mas talvez não mais de aspiração para algo que as comparação aos 35 milhões de pessoas para sempre. pessoas estão percebendo que poderia com HIV no mundo, isso é muito me- Antes do caso descrito na CROI 2019, ser viável.” lhor do que zero.” houve apenas um exemplo amplamente “Toda a abordagem para a cura está Ambos os homens que se acredita terem aceito de uma cura: Timothy Ray Brown, 33 mudando mais de aspiração para algo sido curados até agora tinham HIV e câncer. 52 anos, que permaneceu livre do HIV que as pessoas estão percebendo Ambos receberam transplantes de por 12 anos após dois transplantes de que poderia ser viável.” medula óssea para tratar o câncer, não para medula óssea. tratar o HIV. Depois do caso, houve muitas

ACINAS É uma esperança que deve ser tentativas fracassadas de replicar esse V

temperada com realismo: o HIV é um Ambos os homens que se acredita sucesso. A cada vez, o vírus voltava de- adversário astuto, e os cientistas e terem sido curados até agora tinham HIV pois que o/a paciente parava de tomar pacientes que vivem com o vírus estão e câncer. Ambos receberam transplantes os antirretrovirais. BOLETIM bem familiarizados com os fracassos do de medula óssea para tratar o câncer, O caso recentemente relatado, em passado na luta contra a epidemia. Veja não para tratar o HIV. Em cada caso, um homem descrito apenas como o o que a notícia significa a seguir. os doadores de medula óssea portavam “Paciente de Londres”, está com o HIV

26 CURA respostas a 4 perguntas-chave indetectável por 18 meses desde que tão procurando por nanopartículas, por parou de tomar os antirretrovirais. Testes exemplo, mas essa estratégia está a anos extraordinariamente sensíveis não con- de ter sucesso, disse Deeks. seguem encontrar o vírus em seu corpo. Uma opção ainda mais intrigante é Para alguns cientistas, isso é uma cura. projetar uma célula-tronco predecessora Outros são mais céticos. que produziria um fluxo constante de células imunitárias resistentes ao HIV “Não temos nenhum acordo internacional no corpo. Pelo menos um grupo na China sobre quanto tempo sem rebote viral está tentando editar o CCR5 de células- é necessário para que o paciente seja -tronco que podem ser infundidas em considerado curado.” Correceptor: para entrar na célula pacientes com câncer e HIV. T CD4+, o HIV precisa se ligar a ela “Não temos nenhum acordo interna- através da molécula CD4 e também Um grupo na China está tentando editar cional sobre quanto tempo sem rebote a um correceptor na superfície da o CCR5 de células-tronco que podem ser viral é necessário para que o paciente célula. O correceptor mais comum nas pessoas é o CCR5; mas há também infundidas em pacientes com câncer e HIV. seja considerado curado”, disse Anne- o CXCR4. É como se o HIV tivesse marie Wensing, virologista do Centro uma tomada que precisa entrar em 2 Os primeiros estudos na Universidade Médico da Universidade de Utrecht, na buraquinhos: um para o CD4 e outro da Pensilvânia sugerem que algo como para o correceptor. O antirretroviral Holanda. Maraviroc é um bloqueador do corre- isso pode funcionar, observou o Dr. Mike Vale a pena notar que houve pacien- ceptor CCR5. (N.doT.) McCune, um consultor de saúde global da tes que entraram em remissão sem um Fundação Bill e Melinda Gates. transplante de medula óssea. Nestes O gene que direciona a produção de Além disso, alguns cientistas estão casos, o sistema imunológico parece CCR5 pode ser modificado com novas tentando forçar o vírus à remissão com capaz de manter um controle rígido técnicas de terapia genética, seme- anticorpos amplamente neutralizantes, sobre o vírus, mesmo sem drogas. Por lhantes aos tratamentos desenvolvidos moléculas imunológicas que podem anos, os pesquisadores vêm tentando para hemofilia e doença falciforme. E os desativar vários tipos de HIV. descobrir como isso acontece. cientistas tentaram editar o CCR5 das células imunológicas de uma pessoa no EM QUANTO TEMPO QUAL É O PRÓXIMO laboratório e infundir as células modi- UM NOVO TRATAMENTO PASSO? ficadas de volta ao corpo. PODERIA ESTAR Um transplante de um doador de Mas até agora o número de células DISPONÍVEL? células tronco CCR5 delta 32 essen- derivadas com este método não parece Entre cinco e 10 anos, no mínimo. cialmente vai trocando as células ser suficiente para tornar qualquer um E isto cobre apenas os tipos de HIV imunitárias que são vulneráveis ao HIV, resistente ao HIV. que dependem do CCR5 para infectar as substituindo-as por células resistentes Em um ensaio financiado pela células. Outras variedades de HIV de- ao vírus. Muitos grupos de cientistas Sangamo Therapeutics, no entanto, os pendem de uma proteína diferente para já tentam imitar os benefícios de um pesquisadores relataram um achado entrar nas células, o correceptor CXCR4. 33 transplante de medula óssea sem os curioso. Embora a infusão não curasse a Nenhum desses tratamentos teóricos riscos do procedimento real. infecção pelo HIV, a quantidade de vírus protegeria contra a infecção com essas A mutação delta 32 ocorre em um no corpo pareceu diminuir em mil vezes. variedades do HIV.

gene que direciona a produção de uma A empresa está planejando um estudo “Ninguém deveria pensar em obter ACINAS V proteína chamada CCR5, que fica na de acompanhamento para explorar isso uma cura ou uma remissão no curto superfície de certas células do sistema ainda mais. prazo”, disse McCune. imunológico. Um tipo comum de HIV Outra abordagem seria entregar en- Mas a terapia genética e a edição de BOLETIM precisa dessa proteína, entre outras, zimas que editam os genes diretamente genes estão se movendo rapidamente. para entrar nas células e conseguir se no corpo. O verdadeiro desafio está em “Precisamos avançar em várias frentes replicar. atacar as enzimas: muitas equipes es- ao mesmo tempo”, concluiu.

27 CURA O paciente de Londres PACIENTE DE LONDRES TEM REMISSÃO DO HIV DE LONGO PRAZO APÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO

Por Liz Highleyman, 05 março 2019

OUTRAS TENTATIVAS Outras tentativas de descontinuar Liz Highleyman a terapia antirretroviral em pessoas HIV-positivo receptoras de transplante de medula óssea foram menos bem su- cedidas. O Dr. Timothy Henrich, agora na Universidade da Califórnia em San Francisco, e seus colegas tentaram reproduzir a cura de Brown em dois pacientes com câncer em Boston, mas nesses casos os doadores tinham células-tronco normais ou “selvagens” que permaneciam suscetíveis ao HIV. Eles receberam quimioterapia menos intensiva e permaneceram em terapia antirretroviral. Depois que nenhum HIV pode ser Ravindra Gupta apresentando-se na CROI 2019 detectado em seu sangue e tecidos por anos, os homens passaram por inter- e acordo com uma apresentação uma mutação genética rara conhecida rupções de tratamento monitoradas de na Conferência sobre Retrovírus como CCR5 delta 32, que resulta na falta perto. Embora o HIV tenha permanecido De Infecções Oportunistas (CROI de CCR5, um correceptor do HIV nas cé- em remissão por mais de 3 meses, o vírus 2019), um homem de Londres não tem HIV lulas CD4, que a maioria dos tipos de HIV retornou, relatou Henrich na CROI 2014. detectável um ano e meio depois de passar usa para infectar células. Ele passou por Mais recentemente, pesquisadores rela- por um transplante de células-tronco da quimioterapia de condicionamento inten- taram que um receptor de transplante de medula óssea para tratar um linfoma. sivo e radioterapia de todo o corpo para medula óssea em Minnesota teve remis- A CROI 2019 ocorreu em março de matar suas células imunológicas cancero- são viral que durou quase 10 meses após 2019 em Seattle, EUA. sas, permitindo que as células-tronco do uma interrupção do tratamento, mas ele O professor Ravindra Gupta, do doador reconstruíssem um novo sistema também experimentou rebote viral. University College London, apresentou imunológico resistente ao HIV. “O trabalho que fizemos envolvia o caso, mas muitos meios de comuni- Conforme descrito na CROI de células que eram suscetíveis ao HIV, mas 33 cação divulgaram as descobertas com 2007, Brown interrompeu a terapia mesmo assim vimos uma redução dramática antecedência, sugerindo que o caso antirretroviral no momento de seu no tamanho do reservatório do HIV e um representa uma segunda cura para o HIV, primeiro transplante, mas sua carga prolongado tempo de recuperação, sugerin- semelhante à de Timothy Ray Brown, viral não se recuperou. Pesquisadores conhecido como o ‘Paciente de Berlin’. do que o transplante em si pode reduzir o ACINAS testaram extensivamente seu sangue,

V fardo do HIV”, disse Henrich ao Aidsmap.

intestino, cérebro e outros tecidos, O PACIENTE DE BERLIN não encontrando evidência de HIV “Mas adicionar essa peça, onde as células Brown – a primeira e até agora única competente para replicação em qual- são resistentes à tensão do paciente com

BOLETIM pessoa conhecida por ter sido curada quer parte de seu corpo. Em março, o HIV, realmente faz a diferença.” do HIV – recebeu dois transplantes de Brown comemorou 12 anos sem HIV (Sobre transplantes de medula em células-tronco para tratar leucemia, em e estava na CROI para ouvir sobre o PVHA com câncer, veja o Boletim Vacinas 2006. O doador tinha cópias duplas de ‘Paciente de Londres’. 30, pgs. 43 em diante.)

28 CURA O paciente de Londres

O PACIENTE DE LONDRES permanece indetectável 18 meses de- mieloide aguda. O homem permaneceu O chamado “Paciente de Londres”, pois usando um ensaio sensível com em terapia antirretroviral com carga viral que permanece anônimo, foi submetido um limite de 1 cópia/ml. Nenhum ADN indetectável até novembro de 2018. Tes- a transplante de células-tronco para HIV pode ser encontrado em células CD4 tes extensivos não mostraram DNA viral tratar o linfoma de Hodgkin em maio periféricas e testes não mostraram vírus em sua medula óssea, amostras de tecido de 2016. Como Brown, seu doador tinha em 24 milhões de células T em repouso. intestinal, amostras de tecido retal ou uma dupla mutação CCR5 delta 32. Uma amostra de sangue revelou pedaços linfonodos. O paciente de Dusseldorf pa- O homem continuou seu esquema de material genético viral, o que pode rou a terapia antirretroviral em novembro de antirretrovirais de dolutegravir, refletir contaminação laboratorial ou de 2018, ainda tem o HIV indetectável e rilpivirina e lamivudina. Ele recebeu vírus defeituoso que é incapaz de se está sendo monitorado continuamente. também quimioterapia menos agressiva replicar, sugeriu Gupta. Ao contrário de (lomustina, ciclofosfamida, citarabina Brown, o paciente de Londres ainda não Este paciente, tratado em Dusseldorf, foi e etoposido), alemtuzumab (Campath, passou por testes de HIV residual em submetido ao procedimento em fevereiro seu intestino, cérebro e outros tecidos. um anticorpo monoclonal que tem como de 2013 para o tratamento da leucemia alvo a molécula CD52 em células B e T N.do E.: o artigo na revista Nature mieloide aguda. O homem permaneceu em malignas), e a ciclosporina-A e meto- acrescenta que o nível de anticorpos terapia antirretroviral com carga viral trexato, imunossupressores utilizados do Paciente de Londres diminuiu para para prevenir a reação enxerto-contra- um nível compatível com aquele do indetectável até novembro de 2018. -receptor (quando as células do sistema Paciente de Berlin. imunológico transplantadas atacam o SERIA ESTA UMA OPÇÃO corpo do receptor do transplante). Essas descobertas demonstram que “o ‘Paciente de Berlin’ não era uma anoma- PARA A MAIORIA DAS O transplante levou à completa remis- PVHA? são do linfoma. Cerca de 10 semanas após lia”, disse Gupta. Além do mais, este caso o transplante, o homem desenvolveu uma mostra que a remissão pode acontecer Alguns especialistas alertam que doença leve do enxerto contra o hospe- sem quimioterapia de condicionamento mesmo que o transplante de células- deiro, que se resolveu por conta própria. severa ou radioterapia. Enquanto esta -tronco CCR5 delta 32 possa levar a uma Ele também experimentou a reativação da parece ser a segunda remissão mais longa cura funcional do HIV, este procedimen- infecção pré-existente pelo vírus Epstein- do HIV já observada em adultos, os pes- to de alto risco não será uma opção para -Barr (EBV) e pelo citomegalovírus (CMV), quisadores reconhecem que “é prematuro a maioria das pessoas vivendo com HIV/ que foram tratados. Alguns testes mos- concluir que este paciente foi curado”. AIDS (PVHA). traram que suas células T CD4+ agora não “Este não é um tratamento ade- tinham os correceptores CCR5. Também, Os pesquisadores reconhecem que “é quado para pessoas com HIV que não houve HIV indetectável em testes exten- prematuro concluir que este paciente têm câncer”, disse o Grupo de Ação em sivos de plasma sanguíneo e células T; os foi curado”. Tratamento (Treatment Action Group, seus níveis de anticorpos específicos para TAG) em um comunicado. “A esperança o HIV também diminuíram. Gupta observou que a carga viral do é que as lições possam ser apreendidas homem ainda pode se recuperar. Ele suge- para ajudar a desenvolver abordagens te- Correceptor: para entrar na célula riu que 2 ou 3 anos sem vírus detectáveis rapêuticas mais amplamente aplicáveis T CD4+, o HIV precisa se ligar a ela seriam tempo suficiente para falar de uma para obter remissões ou curas do HIV.” através da molécula CD4 e também a cura, dizendo que ele estava “altamente O transplante de células-tronco é um correceptor na superfície da célula. confiante de que isso seria alcançado”. potencialmente fatal, com uma taxa de O correceptor mais comum nas pessoas mortalidade de 10 a 25%. Brown quase 33 é o CCR5; mas também há o CXCR4. É PACIENTE EM morreu durante o processo e ficou com como se o HIV tivesse uma tomada DUSSELDORF, efeitos colaterais duradouros. No entan- que precisa entrar em 2 buraquinhos: ALEMANHA to, este novo caso aumenta a evidência de que o uso de terapia genética para

um para o CD4 e outro para o corre- Um poster apresentado na CROI ACINAS

excluir os receptores CCR5 das células T V ceptor. O antirretroviral Maraviroc é descreveu outro caso de remissão do

um bloqueador do correceptor CCR5. HIV a longo prazo após um transplante pode ser uma abordagem viável. de células-tronco de um doador com “Acho que está se chegando perto de

O paciente parou a terapia an- uma dupla mutação CCR5 delta 32. Este algo que poderia ser chamado de cura”, BOLETIM tirretroviral em uma interrupção do paciente, tratado em Dusseldorf, foi disse Brown ao aidsmap. “Eu o considero tratamento analítico 16 meses após o submetido ao procedimento em fevereiro meu irmão e mal posso esperar para transplante. Sua carga viral no sangue de 2013 para o tratamento da leucemia conhecê-lo.”

29 DESCRIMINALIZAÇÃO Colômbia descriminaliza transmissão do HIV UNAIDS SAÚDA TRIBUNAL DA COLÔMBIA POR REMOVER DO CÓDIGO PENAL SEÇÃO QUE CRIMINALIZAVA A TRANSMISSÃO DO HIV

13 de junho de 2019

Programa Conjunto das Nações da não discriminação, uma vez que tomada pelo Tribunal Constitucional Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) selecionava as pessoas vivendo com de restaurar a dignidade e os direitos Osaudou a decisão do Tribunal HIV, estigmatizando-as e limitando das pessoas que vivem com HIV na Constitucional da Colômbia de remover seus direitos. A Corte estabeleceu que Colômbia. a seção do Código Penal que criminaliza a lei criava um tratamento diferencia- Em 2018, o UNAIDS, a Associa- a transmissão do HIV e da hepatite B. do incoerente e, portanto, constituía ção Internacional de Prestadores de “A criminalização excessivamente ampla discriminação. O Tribunal estabeleceu, Cuidados em AIDS (IAPAC) e a So- da transmissão do HIV é ineficaz, dis- ainda, que a lei violava os direitos ciedade Internacional de AIDS (IAS) criminatória e não reforça os esforços sexuais das pessoas vivendo com HIV reuniram um grupo de especialistas para prevenir novas infecções por HIV”, e era ineficaz para alcançar qualquer que desenvolveram uma Declaração afirmou o órgão sobre HIV/AIDS das objetivo de saúde pública. de consenso de especialistas sobre Nações Unidas. A aplicação excessivamente ampla os aspectos científicos do HIV no “As metas de saúde pública não e inadequada do Direito Penal contra contexto do Direito Penal. A decla- podem ser alcançadas se negarmos os di- pessoas que vivem com HIV permanece ração pede que o sistema de justiça reitos individuais das pessoas. A decisão como uma preocupação importante criminal garanta que a ciência oriente do Tribunal Constitucional da Colômbia em todo o mundo. Nove jurisdições na a aplicação da lei em casos penais re- é um passo concreto para garantir que a América Central e do Sul e pelo menos lacionados ao HIV. A seguir, o teor do artigo anulado: lei funcione a favor da resposta ao HIV, outros 77 países no restante do mundo Lei 599/2000. É a Lei Penal colombiana. e não contra”, disse Gunilla Carlsson, ainda criminalizam a não revelação Diretora Executiva Interina do UNAIDS. do estado sorológico, a exposição e a transmissão do HIV. “O UNAIDS continuará defendendo um TÍTULO XIII ambiente legal de proteção e a remoção nenhuma evidência apoia a ampla aplicação DOS DELITOS CONTRA A de leis punitivas, políticas, práticas, do direito penal à transmissão do HIV como SAÚDE PÚBLICA estigma e discriminação que bloqueiam forma de prevenção da transmissão do vírus ARTIGO 370. Propagação do vírus 33 respostas efetivas ao HIV.” da imunodeficiência humana ou da O UNAIDS interpôs uma ação perante hepatite B. Modificado pelo Art. 3, Lei “O UNAIDS continuará defendendo um o Tribunal Constitucional da Colômbia, 1220 de 2008. Aquele que depois de ter ambiente legal de proteção e a remoção de afirmando que nenhuma evidência apoia sido informado de estar infectado pelo ACINAS leis punitivas, políticas, práticas, estigma a ampla aplicação do direito penal à

V vírus da imunodeficiência humana (HIV)

e discriminação que bloqueiam respostas transmissão do HIV como forma de ou da hepatite B, realize práticas me- efetivas ao HIV.” prevenção da transmissão do vírus. Pelo diante as quais possa contaminar outra contrário, esta aplicação corre o risco de pessoa, ou doe sangue, sêmen, órgãos BOLETIM O Tribunal Constitucional da Co- prejudicar as metas de saúde pública e ou em geral componentes anatômicos, lômbia decidiu que a lei removida as proteções dos direitos humanos. O incorrerá em prisão de seis (6) a doze violava os princípios da igualdade e UNAIDS saúda fortemente a decisão (12) anos. 

30 DESCRIMINALIZAÇÃO PVHA indetectáveis não podem ser processadas SUPREMO TRIBUNAL DA FRANÇA CONFIRMA QUE AS PVHA COM CARGA VIRAL INDETECTÁVEL NÃO PODEM SER PROCESSADAS, PORQUE O RISCO DE TRANSMISSÃO É NULO

PODEMOS PROCESSAR UMA PESSOA HIV-POSITIVA EM TRATAMENTO? O TRIBUNAL DE CASSAÇÃO TOMA DECISÃO HISTÓRICA

Publicado em TETU, 20/03/2019

Neste caso, uma mulher que fez “os fluidos corporais do usuário não podem sexo com um homem que era HIV- -positivo e estava em tratamento, ser considerados prejudiciais na data dos processou o homem, alegando que ele atos que lhe são censurados” não a havia notificado anteriormente Um lembrete significativo dos juízes: sobre sua condição de HIV-positivo. eles afirmam que é necessário “uma A acusadora não estava infectada. No carga viral detectável em uma pessoa entanto, o homem foi processado com base na “administração de uma subs- infectada para que ela possa infectar tância nociva”, ou seja, uma suposta algum parceiro”. exposição ao vírus. UMA MARGEM DE FLUIDOS CORPORAIS ERRO PURAMENTE NÃO PREJUDICIAIS MATEMÁTICA m uma sentença proferida em 5 O juiz de primeira instância não deu de março de 2019, o Tribunal de Além disso, os juízes do Tribunal Cassação declarou que era impos- seguimento ao processo. Uma decisão de Recursos reconheceram que havia E da qual a acusação recorreu, mas que sível processar um homem HIV-positivo de fato uma margem de erro, mas que em tratamento, com carga viral indetec- foi rejeitada novamente. De acordo era puramente matemática. Assim, eles com o Tribunal de Recursos, ficou tável, que fez sexo sem camisinha e não concebem a ideia de “risco não zero” de 33 informou a parceira sobre sua sorologia provado que a “carga viral do HIV” era transmissão do HIV por uma pessoa em “consistentemente indetectável desde para o HIV (Sentença 126 (18-82.704 )). tratamento. Um risco que eles descrevem 3 de setembro de 2001”. O homem fez É a primeira sentença deste tipo na como “pequeno”, uma vez que é cerca França. O Tribunal de Cassação reconheceu, “estrita e permanente adesão ao trata-

de um em 10.000. E, segundo eles, essa ACINAS em uma sentença proferida em 5 de março, mento, de modo que a soropositividade V

margem de erro não permite condenar o a natureza preventiva do tratamento contra era apenas potencial, mas não atual”. o HIV. Assim, nenhuma pessoa cuja carga E os juízes da Tribunal de Recursos portador do vírus. decidiram que “os fluidos corporais do A acusação recorreu ao Tribunal de viral seja indetectável, que faria sexo sem BOLETIM preservativo com outra pessoa sem que usuário não podem ser considerados Cassação. O Tribunal negou provimento esta tenha conhecimento da sorologia de prejudiciais na data dos atos que lhe ao recurso, alinhando-se aos juízes de seu parceiro, não pode ser processada. são censurados”. primeira instância. 

31 I = I Prevenção do HIV entre casais sorodiferentes OPPOSITES ATTRACT: CASAIS SORODIFERENTES UTILIZARAM MÚLTIPLAS ESTRATÉGIAS PARA PREVENIR A TRANSMISSÃO DO HIV DURANTE O ESTUDO

Gus Cairns, 1 de maio de 2019

ois anos atrás, o estudo Opposites existe algum risco. Os casais praticantes a TAR universal no diagnóstico estava Attract não encontrou transmis- de soroposicionamento não foram exclu- se firmando e a PrEP tornando-se mais Dsões entre 343 casais homossexu- ídos da análise. disponível, mas a informação sobre ambos espalhava-se talvez mais lentamente. ais sorodiferentes, nos quais o parceiro Soroposicionamento ou soroconcor- HIV-positivo tinha uma carga viral abaixo dância: ter relações anais receptivas de 200 cópias/ml, o parceiro negativo (ou seja, como passivo) desprotegi- OS CASAIS não tomava a profilaxia pré-exposição das somente com parceiros sexuais Esta nova análise inclui todos os 343 (PrEP) ao HIV e o casal não usava pre- HIV-negativos, e ter apenas relações casais do estudo original: 153 na Austrália, servativo. Ao fazê-lo, juntamente ao anais insertivas (como ativo), com os 93 no Brasil e 97 na Tailândia. O estudo estudo PARTNER, forneceu a evidência parceiros de sorologia de HIV desco- teve início em 2012 na Austrália e em de que pessoas com HIV com carga viral nhecida ou positiva. 2014 no Brasil e na Tailândia, antes de indetectável não eram infecciosas para Comportamento “soroadaptativo”: fechar no final de 2016. Os participantes a transmissão sexual ou, para citar o qualquer tentativa de reduzir o risco brasileiros e tailandeses, portanto, con- slogan que se tornou uma marca global, de transmissão do HIV através da tribuíram com menos anos para a análise. Indetectável = Intransmissível (I = I). alteração do comportamento sexual A idade média dos participantes foi Uma nova análise mergulhou mais segundo a sorologia do parceiro. de 35 anos e 10 meses, com quase ne- fundo no comportamento real de sexo e Mais comumente, significa restringir nhuma diferença entre os parceiros HIV- prevenção daqueles que participaram do o sexo anal desprotegido a parceiros -positivos e HIV-negativos. Os australia- Opposites Attract e descobriu que os casais sexuais anais que têm a mesma so- nos tenderam a ser mais velhos (cerca rologia que você mesmo. não estavam apenas confiando na carga de 40 anos) do que os tailandeses (cerca viral indetectável do parceiro positivo para Segurança negociada: quando o de 30 anos). Os parceiros soropositivos evitar que o parceiro negativo fosse infec- sexo desprotegido entre homens HIV- para o HIV tinham menos probabilidade tado. Alguns usaram diferentes estratégias, -negativos se limita a uma relação de ter formação universitária: 4% menos enquanto outros realizaram combinações. primária fixa, e com preservativos probabilidade na Tailândia e no Brasil e Este novo estudo analisa os comporta- usados em todos os outros encontros. 8% menos probabilidade na Austrália. mentos de prevenção sexual do casal em O estudo Opposites Attract começou Pouco mais de 40% dos casais tinham todos os momentos do estudo. A análise na Austrália, mas depois se estendeu a relações sexuais há menos de 1 ano, cerca anterior, que visava observar se havia locais no Brasil e na Tailândia, e houve de 1/3 de um a cinco anos e pouco menos algum risco de transmissão pelo parceiro diferenças interessantes entre as opções de 1/4 há mais de 5 anos. Casais brasilei- soropositivo se ele tivesse uma carga viral de prevenção do HIV nos diferentes ros e tailandeses eram mais propensos a indetectável, excluiu todos os atos sexuais países. Na Tailândia, em particular, ter estado juntos por menos de um ano realizados com preservativos ou em uso de uma alta proporção de parceiros soro- (54% e 46%, respectivamente) e menos PrEP. De fato, uma alta proporção de casais positivos não tinha iniciado a terapia propensos a ter estado juntos por mais continuou a usar preservativos durante antirretroviral (TAR) quando entraram de 5 anos (15% e 17,5%). 33 todo ou em parte do tempo e 1/3 dos no estudo, embora quase todos tivessem Como já mencionado, nem todos os parceiros negativos fizeram PrEP durante iniciado no final. Testes de carga viral participantes HIV-positivos estavam em pelo menos parte do estudo. são realizados com menor frequência TAR quando entraram no estudo. Com lá, e isso pode explicar por que os efeito, apenas 50,5% dos tailandeses Houve também alto uso de participantes tailandeses estavam mais usavam TAR no início, comparados com ACINAS propensos a usar preservativos ou PrEP, 85% dos australianos e 80% dos brasi-

V ‘soroposicionamento’, o que também reduz o

risco de HIV, mas ainda existe algum risco. isoladamente ou em combinação, como leiros. Todos, exceto seis participantes, seu principal comportamento protetor. estavam em TAR no final do estudo. Não Houve também alto uso de ‘soropo- A nova análise fornece um corte surpreendentemente, enquanto 85%

BOLETIM sicionamento’ (o parceiro HIV-negativo interessante de como o risco sexual e o dos australianos e 81% dos brasileiros tomando o papel insertivo e o parceiro comportamento de prevenção do HIV entre tinham cargas virais abaixo de 200 có- positivo o papel receptivo), o que tam- homens gay estavam mudando durante pias/ml durante todo o estudo, compa- bém reduz o risco de HIV, mas ainda um período de transição durante o qual rados com apenas 55% dos tailandeses.

32 I = I Prevenção do HIV entre casais sorodiferentes

ESTRATÉGIAS DE • Uso de preservativo por qualquer dos envolviam ambos) e enquanto o número PREVENÇÃO parceiros: 47% de todos os atos foram absoluto em uso de PrEP era menor do As diferenças na disponibilidade de cobertos por preservativos; que para outros métodos, para 2/3 dos TAR foram refletidas nas estratégias de • Uso da PrEP pelo parceiro negativo: tailandeses que usavam PrEP este foi o prevenção dos participantes. Por exemplo, 24% de todos os atos foram cobertos único método de proteção. durante o estudo, 11% dos australianos, pela PrEP. Agrupando I = I e PrEP, 69% dos 31% dos brasileiros e 45% dos tailandeses Como se pode ver, esses números australianos usaram um ou ambos nunca fizeram sexo anal sem preservativo, não são exclusivos e a maioria dos como única proteção contra 35% dos o que significa que até 1/4 de todos os casais usou mais de uma maneira de brasileiros e apenas 5% dos tailandeses. participantes continuaram confiando nos se proteger. Para I = I, a proporção de Apenas 5% dos participantes usaram o preservativos como seu único método de atos sexuais cobertos apenas por este posicionamento estratégico como seu prevenção, ou pelo menos um deles, e 47% e nenhum outro método foi de apenas único método de prevenção, mas foi de todos os atos de intercurso anal no 12%. Com preservativos, soroposiciona- usado por 10% dos tailandeses. estudo envolveu o uso de um preservativo. mento e PrEP, apenas 5%, 3% e 1% dos Foram usados múltiplos métodos de atos sexuais, respectivamente, foram AS PESSOAS ESTAVAM prevenção: uma das surpresas do estu- cobertos por este único método. CORRETAS SOBRE do foi a alta proporção de pessoas que A CARGA VIRAL DO usaram o que foi definido como “PrEP Para I = I, a proporção de atos sexuais PARCEIRO? diária” pelo menos em parte do tempo. cobertos apenas por este e nenhum outro Os dados suscitam a pergunta: os Um terço dos participantes HIV-negati- método foi de apenas 12%. parceiros estavam corretos sobre a carga vos registraram pelo menos algum uso viral do parceiro soropositivo? A resposta de PrEP, e o uso foi maior no Brasil e na A estratégia mais popular (supondo é: na Austrália e no Brasil, na maior parte Tailândia (40% e 37%, respectivamente) que fosse uma estratégia deliberada) era do tempo (88% e 78%, respectivamente). do que na Austrália (27%). aderir ao soroposicionamento. As cinco Na Tailândia, possivelmente porque o principais estratégias mistas foram: teste de carga viral é menos comum, os Um terço dos participantes HIV-negativos • I = I e soroposicionamento: 23% de parceiros eram mais propensos a perceber registraram pelo menos algum uso de PrEP, todos os atos; a carga viral do parceiro como detectável e o uso foi maior no Brasil e na Tailândia • Preservativos, I = I e soroposiciona- quando na verdade não era (61%). (40% e 37%) do que na Austrália (27%). mento: 12% de todos os atos; Se o parceiro positivo tivesse uma • Preservativos e I = I: 9% de todos carga viral superior a 200 cópias/ml, Alguns participantes podem ter obtido os atos; o parceiro negativo esteve geralmente PrEP por meio do programa Princess PrEP na • Preservativos e soroposicionamento: correto em saber disso ou dizer que não Tailândia e dos projetos de demonstração 9% de todos os atos; conhecia sua carga viral. em estados australianos como EPIC-NSW, • I = I, PrEP e soroposicionamento: 7% de todos os atos. que começaram no início de 2016, mas a Se o parceiro positivo tivesse uma carga viral PrEP não estava disponível oficialmente Nos casos em que o parceiro soroposi- superior a 200 cópias/ml, o parceiro negativo no Brasil até 2017. Mesmo permitindo tivo era percebido como indetectável, os confusão entre PrEP e PEP (profilaxia pós- preservativos também foram usados (em esteve geralmente correto em saber disso ou -exposição), parece ter havido compras qualquer combinação) 38% do tempo, e dizer que não conhecia sua carga viral. on-line significativas de PrEP ou outras a PrEP também foi usada 10% do tempo. fontes informais entre os participantes. Apenas 4% dos atos sexuais anais fo- De maneira tranquilizadora, houve ram cobertos por todas as quatro estraté- poucos casos – apenas 15 no total – em EM MAIS DETALHES gias, mas inversamente apenas 1,6% não que o parceiro negativo achou que a carga foram cobertos por nenhuma estratégia. viral de seu parceiro era indetectável, mas Os pesquisadores registraram todos não era: apenas 1% na Austrália, 1,2% no os atos de sexo anal durante o estudo e Ou seja, o parceiro positivo foi detectável, 33 nem preservativos nem PrEP foram utili- Brasil e nenhum caso na Tailândia. No en- classificaram cada um deles segundo ofere- tanto, em todos estes 15 casos, o parceiro cessem proteção contra o HIV por meio de zados e o parceiro negativo foi receptivo. Houve fortes diferenças entre os paí- soropositivo para o HIV tinha uma carga um ou mais dos quatro métodos efetivos: viral superior a 1.000 cópias/ml e, por- • A percepção do parceiro HIV-positivo ses. Tailandeses e brasileiros eram muito mais propensos a usar preservativos do tanto, era potencialmente infeccioso.  ACINAS

com carga viral indetectável (I = I): V

77% de todos os atos foram cobertos que os australianos: 85% de todo o sexo por isto; anal envolveu o uso de preservativo em Referência • Soroposicionamento que oferece participantes tailandeses e 64% em bra- Bavinton B et al. Strategies used by gay male uma redução de 90% na chance de sileiros, contra 26% dos australianos. Os serodiscordant couples to reduce the risk of BOLETIM transmissão do HIV quando usado tailandeses também foram mais propen- HIV transmission from anal intercourse in sos do que outros a usar preservativos three countries. Journal of the International consistentemente: 62% de todos os AIDS Society 22e25277, 2019. atos foram cobertos por isso; e PrEP (21% de todos os atos sexuais

33 I = I Estudo Partner ESTUDO PARTNER TEM RESULTADOS PUBLICADOS seguir apresentamos algumas HIV-1 dos dois parceiros seria efetuada do HIV em casais gays através do sexo partes do artigo final com os para identificar se a transmissão ocorreu sem preservativo quando a carga viral é Aresultados do estudo PARTNER, dentro do casal ou não. suprimida é efetivamente zero. Nossas que obteve importantes resultados para Os casais incluídos para acompa- descobertas apoiam a mensagem da embasar a Declaração I = I (ver Boletim nhamento deviam: a) informar sexo sem campanha I = I (indetectável igual a Vacinas 32 e anteriores) preservativo; b) não relatar uso de PEP intransmissível) e os benefícios da tes- Reiteramos que a Declaração I=I ou PrEP (pelo parceiro HIV-negativo) e tagem e tratamento precoces para o HIV. refere-se apenas à transmissão sexual. c) o parceiro HIV-positivo estava viral- Nada afirma sobre amamentação e trans- mente suprimido (RNA do HIV-1 <200 DISCUSSÃO DO missão por sangue. cópias/mL) na consulta mais recente PARTNERS2 Aqui estão o resumo e também a (no último ano). A taxa de incidência da Nossos achados fornecem evidências discussão que os autores fazem no artigo transmissão do HIV foi calculada como o conclusivas de que o risco de transmis- dos achados do estudo. número de infecções por HIV filogeneticamente ligadas que ocorreram entre os são do HIV através do sexo anal quando a carga viral do HIV está suprimida é RESUMO casais-ano elegíveis de acompanhamento dividido pelos casais-ano elegíveis para efetivamente zero. Os 782 casais gays Antecedentes acompanhamento. Foram calculados os sorodiferentes elegíveis proporcionaram O nível de evidência do risco de Intervalos de Confiança (IC) de 95%. quase 1.600 casais-ano de acompanha- transmissão do HIV através do sexo mento. Houve mais de 76.000 relatos de sexo sem preservativo, e encontramos sem preservativo em casais gays soro- RESULTADOS zero casos (N. do E.: negrito nosso) de diferentes com o parceiro HIV positivo Entre 15 de setembro de 2010 e 31 transmissão do HIV dentro do casal. Para tomando terapia antirretroviral (TAR) de julho de 2017, foram recrutados 972 dar uma ideia da magnitude do resulta- supressiva, é limitado em comparação casais homossexuais, dos quais 782 for- do, observe-se que apenas para o sexo com a evidência disponível para risco de neceram 1.593 casais-ano elegíveis de anal receptivo sem preservativo seriam transmissão em casais heterossexuais. seguimento com um acompanhamento esperadas aproximadamente 472 trans- O objetivo da segunda fase do estudo mediano de 2 anos. No início do estudo, missões (IC 95%: 83-714), na ausência PARTNER (PARTNER2) foi fornecer esti- a mediana de idade para os parceiros de TAR, com base na frequência e tipo mativas precisas do risco de transmissão HIV-positivos foi de 40 anos e os ca- de sexo. Nossos resultados evidenciam a em casais gay sorodiferentes. sais relataram sexo sem preservativo equivalência tanto para homens gay como por uma mediana de 1 ano. Durante o para casais heterossexuais e indicam que MÉTODOS acompanhamento, os casais relataram o risco de transmissão do HIV quando a O estudo PARTNER foi um estudo ob- sexo anal sem preservativo num total carga viral do HIV é suprimida é efetiva- servacional prospectivo realizado em 75 de 76.088 vezes. Dos 777 homens HIV- mente zero para o sexo anal e vaginal. locais de 14 países europeus. A primeira -negativos, 288 (37%) reportaram sexo etapa do estudo (PARTNER1; 15 de setem- sem preservativo com outros parceiros. Observe-se que apenas para o sexo bro de 2010 a 31 de maio de 2014) recru- Quinze novas infecções pelo HIV anal receptivo sem preservativo seriam tou e acompanhou casais sorodiferentes ocorreram durante os casais-ano de acompanhamento, mas nenhuma foi conectada esperadas aproximadamente 472 33 heterossexuais e gays (parceiro soropositivo para o HIV tomando TAR supressora) filogeneticamente dentro do casal, resul- transmissões, na ausência de TAR, com que relataram sexo sem preservativo, tando em uma taxa de transmissão do HIV base na frequência e tipo de sexo. enquanto a extensão PARTNER2 (até 30 igual a zero (IC 95%: 0 – 0,23 por 100 de abril de 2018) recrutou e acompanhou casais-anos de acompanhamento).

ACINAS apenas casais homossexuais. Nas visitas POR QUE O PARTNER2 V

de estudo, a coleta de dados incluiu ques- INTERPRETAÇÃO Para casais gay no final do PARTNER1, tionários de comportamento sexual, teste Nossos resultados fornecem um nível a taxa de transmissão dentro do casal foi de HIV (para o parceiro HIV-negativo) e similar de evidência sobre a supressão zero. Mas essa estimativa foi menos preci-

BOLETIM teste de carga viral do HIV-1 (para o par- viral e o risco de transmissão do HIV sa do que aquela dos casais heterossexu- ceiro soropositivo). Se uma soroconversão para homens gays ao anteriormente ais, devido ao menor número de casais-ano ocorresse no parceiro HIV-negativo, uma gerado para casais heterossexuais e acumulados (0,84 por 100 casais-anos análise genética anonimizada dos vírus sugerem que o risco de transmissão de acompanhamento, equivalente a uma

34 I = I Estudo Partner transmissão a cada 119 anos de sexo sem quarto dos parceiros HIV-positivos e observado nos primeiros 6 meses foi rela- preservativo em casais homossexuais ver- HIV-negativos relataram ter uma IST cionado à falta de supressão no sangue, em sus 0,46 por 100 casais-ano de acompa- durante o acompanhamento e, embora vez de qualquer viremia no trato genital. nhamento, comparados com uma infecção houvesse menos casais-ano de acom- Portanto, é importante, após o início da a cada 217 anos de sexo sem preservativo panhamento durante esses períodos TAR, usar medidas preventivas, como o uso em casais heterossexuais). (116 casais-ano de acompanhamento), consistente do preservativo ou a PrEP, até nenhuma transmissão vinculada ocorreu. que a supressão da carga viral no sangue No PARTNER1 foi verificado que no De modo análogo, no estudo Opposites seja total e sustentavelmente alcançada. máximo haveria uma transmissão Attract, nenhuma transmissão do HIV a cada 119 anos de sexo sem pre- ocorreu durante os períodos em que as Portanto, é importante, após o início da servativo em casais homossexuais IST foram relatadas (21 casais-ano de TAR, usar medidas preventivas, como o uso comparado com uma infecção a cada acompanhamento). Também relatamos 217 anos de sexo sem preservativo em 19 casais-ano de acompanhamento que consistente do preservativo ou a PrEP, até casais heterossexuais. não foram elegíveis para a análise pri- que a supressão da carga viral no sangue mária porque a carga viral do parceiro Ao estender o estudo ao PARTNER2 e seja total e sustentavelmente alcançada. HIV positivo foi superior a 200 cópias/ aumentar o número de casais-ano gays mL, mas todos os outros critérios de de seguimento acumulado, obteve-se a elegibilidade foram cumpridos. Durante redução do limite superior do IC 95% E SE A CARGA VIRAL esse período, não houve transmissões em torno da estimativa de transmissões FOR INDETECTÁVEL vinculadas, apesar de os casais terem zero, em comparação com o relatado NO SANGUE, MAS feito sexo 810 vezes sem preservativos. no final do PARTNER1. O limite superior DETECTÁVEL NO SÊMEN? do IC 95% é agora de 0,23 para o sexo É bem reconhecido que pessoas anal, o que equivale a uma transmissão LIMITAÇÕES DO ESTUDO HIV-positivas em TAR com carga viral por 435 anos de sexo sem preservativo. Uma limitação do estudo foi que a suprimida no sangue podem ter blips Dessa forma, a evidência para homens gay maioria dos casais fazia sexo sem camisi- (altas momentâneas de carga viral) e HIV é agora mais forte do que para os casais nha há mais de 6 meses antes da entrada detectável no sêmen e outros fluidos do heterossexuais no PARTNER1, alcançando no estudo. Embora haja poucas evidên- trato genital, intermitentes. O HIV no assim o objetivo do estudo PARTNER2. cias de que alguns indivíduos possam sêmen foi detectado em 6% a 8% dos ser mais suscetíveis à aquisição precoce homens com concentrações suprimidas No PARTNER2 foi verificado que no da infecção pelo HIV, não conseguimos de RNA do HIV-1 no sangue na ausência máximo haveria uma transmissão a determinar o risco de transmissão do de IST. No estudo Partners PrEP, o RNA cada 435 anos de sexo sem preserva- HIV em parcerias muito novas. Também seminal do HIV-1 foi detectado em 11%, tivo em casais homossexuais reconhecemos que a maior parte da 5% e 6% das amostras coletadas após 0-3 transmissão do HIV ocorre em jovens meses, 4-6 meses e mais de 6 meses em COMO CALCULAMOS (com idade <25 anos). Em nosso estudo, TAR, respectivamente. No entanto, a de- O TEMPO DE os parceiros HIV-negativos recrutados tecção científica de pequenas quantida- ACOMPANHAMENTO eram predominantemente de etnia branca des de RNA do HIV no sêmen não parece SEM INFECÇÃO? (89%), com uma mediana de idade de 38 correlacionar com risco de transmissão Ao contrário de outros estudos sobre anos. A maioria dos parceiros soropositi- do HIV se a carga viral plasmática estiver transmissão do HIV, apenas recrutamos vos tinha sido submetida a TAR supressiva suprimida. Esse achado pode ter ocorrido casais que já haviam escolhido não usar por vários anos, motivo pelo que tivemos porque o vírus presente não é vírus in- preservativos e, na análise primária, inclu- poucos anos de acompanhamento duran- teiro, não é competente para replicação ímos somente períodos em que os preser- te os primeiros meses de TAR. ou está presente em níveis insuficientes vativos não eram usados nem havia uso de Dados do estudo Partners PrEP sugerem para causar transmissão. 33 PrEP ou PEP pelo parceiro HIV-negativo. que um risco residual de transmissão do No estudo Partners PrEP não ocorreram HIV persiste durante os primeiros 6 meses transmissões a partir de indivíduos com O QUE ACONTECEU COM de TAR devido à supressão viral incompleta carga viral genital detectável, mas carga nos compartimentos genital e de sangue. AS IST? viral suprimida no plasma do sangue, aos No entanto, nesse estudo, todos os três seus parceiros HIV-negativos. ACINAS

Não encontramos transmissões V eventos de transmissão do HIV em uso de vinculadas (isto é, ocorridas dentro do TAR e filogeneticamente vinculados dentro No estudo Partners PrEP não ocorreram casal) em todos os tipos de comporta- do casal, foram expostos nos primeiros 6 mento sexual nem durante os períodos transmissões a partir de indivíduos com

meses, ocorreu antes que o parceiro HIV- BOLETIM em que o parceiro HIV-positivo ou -positivo alcançasse a supressão viral com- carga viral genital detectável, mas carga HIV-negativo relatou uma infecção pleta do HIV no sangue. Esta observação viral suprimida no plasma do sangue, aos sexualmente transmissível (IST). Um sugere que o risco de transmissão residual seus parceiros HIV-negativos.

35 I = I Estudo Partner

NO ESTUDO HPTN 052 renda, a maioria das pessoas em TAR b. teste HIV-negativo verificável no HOUVE 8 INFECÇÕES. não apresentará falência virológica ao parceiro HIV-negativo no início do COMO SE EXPLICA ISSO? longo de sua vida. período documentado de supressão A eficácia da TAR na prevenção da da carga viral, e transmissão do HIV depende da manu- Em nosso estudo, o autoconhecimento c. ligação filogenética de vírus de ambos tenção da completa supressão virológica exato do status da carga viral foi muito os parceiros. no plasma sanguíneo. No ensaio HPTN alto, com 93% dos parceiros soropositivos Neste relato de caso, houve falta de 052, a redução global do risco a partir registrando corretamente o status da carga do início da TAR foi de 93%. Mas das documentação de um teste HIV-negativo 8 infecções associadas diagnosticadas viral no início do estudo. no parceiro HIV-negativo no início do período de supressão da carga viral no após o início da TAR, as transmissões Em nosso estudo, o autoconheci- ocorreram durante um período de HIV parceiro soropositivo, pois o resultado ne- mento exato do status da carga viral gativo baseou-se apenas na recordação do detectável no plasma dos parceiros foi muito alto, com 93% dos parceiros HIV-positivos. Quatro transmissões participante de um teste de HIV anônimo e soropositivos registrando corretamente indocumentado obtido 5 anos antes. Como ocorreram pouco antes ou depois do o status da carga viral no início do parceiro HIV-positivo iniciar a TAR com o parceiro soronegativo teve relações sexu- estudo. No entanto, os participantes ais com o parceiro HIV-positivo durante as medições de carga viral no momento subestimaram seu status de carga viral mais próximo, variando de 48.316 có- primeiras semanas de TAR, é provável que suprimida, pois 97% tinham carga viral a transmissão do HIV tenha ocorrido antes pias/mL a mais de 750.000 cópias/mL suprimida menor que 50 cópias/mL e no parceiro HIV-positivo. As outras 4 da carga viral ter sido suprimida. 99% tinham carga viral menor que 200 transmissões vinculadas dentro do ca- cópias/mL. sal ocorreram entre 1.062 e 2.162 dias O conhecimento sobre o impacto da supressão após o início da TAR, tendo todas falha A BUSCA DE UM documentada de TAR, e nos 3 casos que da carga viral sobre a transmissibilidade tem CASO VERIFICADO DE permaneceram em acompanhamento, a fluido lentamente da comunidade científica última medição da carga viral antes da TRANSMISSÃO DO HIV para a comunidade geral. data estimada da infecção foi superior COM CARGA VIRAL INDETECTÁVEL a 200 cópias/mL. Esses achados enfa- DIFUSÃO DESTES tizam a importância do monitoramento Apesar de todas as preocupações RESULTADOS: A regular para garantir que a carga viral sobre os riscos potenciais, não houve um IMPORTÂNCIA DA único caso verificado de transmissão do do HIV permaneça suprimida e apoiar DECLARAÇÃO I = I as pessoas HIV-positivas com a adesão HIV no contexto de TAR completamente de longo prazo. Nosso estudo refletiu supressiva relatada na literatura. Por O conhecimento sobre o impacto da as práticas atuais de testagem de carga outro lado, tem havido muitos estudos supressão da carga viral sobre a trans- viral na Europa com testes de carga viral prospectivos projetados especificamente missibilidade tem fluido lentamente da semestrais ou até mesmo anuais, quando para encontrar casos de transmissão comunidade científica para a comunidade os indivíduos estão estáveis em TAR com do HIV quando parceiros HIV-positivos geral. Em 2016, Landovitz e colegas rela- boa adesão, como em nossa coorte. tinham a carga viral suprimida, que não taram que 1.809 participantes do estudo conseguiram fazê-lo. Um relato de caso ACTG A5257 (um estudo comparativo de E O RISCO DE REBOTE de possível transmissão do HIV em um medicamentos) estavam em TAR havia pelo VIRAL? casal gay sorodiferente apesar de TAR menos 48 semanas, sendo 91% com carga viral inferior a 50 cópias/mL. Mesmo assim, Uma vez que um indivíduo está em viralmente supressiva no parceiro soro- 38% acharam que eles eram altamente TAR com o vírus suprimido, o risco de positivo, foi publicado em 2008, alguns 33 infecciosos e a maioria (90%) achava que rebote da carga viral no contexto de meses após a divulgação da Declaração eles eram um tanto infecciosos. boa adesão é muito baixo. Dados da Suíça. No entanto, este estudo de caso grande coorte britânica CHIC mostraram não atendeu às condições necessárias que as taxas de rebote viral em pessoas para estabelecer que aquela era uma Este estudo foi relatado:

ACINAS HIV-positivas em TAR eram baixas transmissão vinculada no contexto da a. 16 anos após os dados do Estudo Rakai, V

TAR viralmente supressiva. (7,8 por 100 pessoas-ano), e que 30% b. 5 anos após o ensaio HPTN 052, e das pessoas com rebote alcançaram c. 2 anos após o lançamento dos resulta- ressupressão sem mudança no regime Estas condições são: dos provisórios do PARTNER1.

BOLETIM de TAR. Em homens gay com mais de a. documentação de TAR totalmente 45 anos, a taxa de rebote viral atingiu supressiva durante o tempo em que Para melhorar a disseminação do um patamar de 1% ao ano, sugerindo o casal teve relações sexuais sem conhecimento científico nesta área, em que, pelo menos no cenário de alta preservativo; 2016, Prevention Access Campaign (www.

36 I = I Estudo Partner preventionaccesscampaign.org) lançou EM QUAIS LOCAIS É Diagnóstico de HIV com início precoce a campanha I = I (Indetectável igual a POSSÍVEL APLICAR A I=I? da TAR e apoio total para alcançar e Intransmissível), baseada na Declaração: No entanto, I = I só é fácil de aplicar manter altos níveis de adesão. uma pessoa vivendo com HIV que tem quando as pessoas soropositivas têm carga viral indetectável não transmite o acesso a testes, a tratamento eficaz, a CONCLUSÃO: DISSEMINAR HIV para seus parceiros [sexuais]. Esta monitoramento da carga viral a níveis ESTES RESULTADOS Declaração foi endossada até o momento inferiores a 200 cópias/mL e apoio para Os resultados dos estudos do PARTNER por mais de 780 organizações de HIV alcançar e manter a supressão viral. apoiam uma disseminação mais ampla da de 96 países, inclusive por importantes Mesmo em ambientes de alta renda, há mensagem da campanha I = I de que o organizações científicas e médicas. diferenças nas taxas de supressão viral. risco de transmissão [sexual] do HIV no Por exemplo, a Cascata de Cuidados em contexto de TAR viralmente supressiva I = I só é fácil de aplicar quando as pessoas HIV nos EUA indicou que do milhão de é zero. Esta disseminação é necessária soropositivas têm acesso a testes, a pessoas que viviam com HIV em 2014, para promover os benefícios dos primeiros tratamento eficaz, a monitoramento da carga 85% foram diagnosticadas, mas apenas testes e tratamentos e para combater as viral a níveis inferiores a 200 cópias/mL e apoio 49% estavam virologicamente suprimi- leis de estigma, discriminação e crimina- das. É necessário um esforço sustentado lização que continuam a afetar as pessoas para alcançar e manter a supressão viral. para aumentar as taxas de testagem e vivendo com HIV e AIDS. 

SEXO+SEGURO perspectivas no Canadá MUDANDO AS NORMAS SOCIAIS EM TORNO DO “SEXO MAIS SEGURO”: PERSPECTIVAS DE HOMENS SORONEGATIVOS NO CANADÁ

Krishen Samuel, 20 de fevereiro de 2019

lguns homens que fazem sexo parceiros soropositivos que tivessem pessoas soropositivas para o HIV com homens (HSH) HIV-nega- uma carga viral indetectável. Também, têm relações sexuais com pessoas Ativos de Vancouver, Canadá, a preocupação constante com a possível soropositivas. estão redefinindo maneiras de negociar infecção pelo HIV e a crença na alta Os homens gay podem decidir qual a segurança e o risco sexuais, de acordo eficácia do preservativo foram algumas dos parceiros é receptivo dependendo com pesquisa qualitativa publicada re- das razões para continuar a usá-lo. da sorologia para a infecção de cada centemente pelo Dr. Benjamin Klassen e um. Um homem soronegativo para o O serosorting ou soroadaptação colegas no BMC Public Health. Preserva- HIV pode considerar ser mais seguro 33 tivos não são mais vistos como o único refere-se a práticas sexuais entre ter relações sexuais sem o uso do pre- meio de prevenir a infecção pelo HIV. pessoas que escolhem, segundo a servativo com uma pessoa com carga Algumas estratégias de prevenção sua percepção, os parceiros sexuais viral indetectável do que com uma biomédica – incluindo o uso de profila- que consideram que têm a mesma pessoa que afirma ser soronegativa sorologia para o HIV que elas mes- xia pré-exposição (PrEP) e tratamento para o HIV, mas que fez o teste há ACINAS

mas, ou que optam por não usar o V um ano ou mais. Contudo, ter estes como prevenção (TcP) – surgiram como motivos importantes para o uso incon- preservativo com estes parceiros. comportamentos “soroadaptados” É claro que os cenários não são sistente do preservativo entre homens depende de cada pessoa e do nível necessariamente tão simples como de compreensão da comunidade sobre HIV-negativos. Estes homens também BOLETIM as pessoas soronegativas para o HIV os fatores de transmissão da infec- adotaram estratégias “soroadaptativas”, terem relações sexuais com outras tais como selecionar parceiros com base ção pelo HIV e que podem ainda ser pessoas soronegativas, ou que as limitados pelo estigma. no seu estado soronegativo, e selecionar

37 SEXO+SEGURO perspectivas no Canadá

Foram realizadas entrevistas se- antirretroviral, seja em PrEP ou inde- “Tentamos procurar pessoas que são miestruturadas com 19 homens HIV- tectáveis, eram vistos como “parceiros negativas ou indetectáveis e tendemos a -negativos (22-58 anos, mediana de 36 para sexo mais seguro”. ser apenas ativos. Mas entre nós fazemos anos). Oito homens usaram a profilaxia de tudo.” George, 51 anos. pós-exposição (PEP), sete se envolveram O HIV não era mais visto como uma com base nas cargas virais dos parceiros sentença de morte e os homens que FATORES COMUNITÁRIOS e dois estavam em PrEP. As perguntas No nível da comunidade, a aceitação das entrevistas estiveram focadas nas estavam em terapia antirretroviral, seja em generalizada do “barebacking” (sexo sem estratégias de prevenção que os partici- PrEP ou indetectáveis, eram vistos como proteção alguma, ou sem preservativo) pantes usaram, suas percepções dessas “parceiros para sexo mais seguro”. ficou evidente em muitas das respostas diferentes estratégias e suas avaliações dos homens. Curiosamente, os homens das diferentes estratégias em termos de “Se... eles estão em PrEP ou estão... frequentemente se referiam ao preserva- eficácia. Os pesquisadores conduziram indetectáveis... Eu realmente não penso tivo como uma estratégia de prevenção uma análise temática considerando os nisso... Eu realmente não vejo que haverá que outros poderiam usar, mas que não fatores que influenciam a escolha da es- uma... transmissão, portanto não há necessariamente funcionava para eles. tratégia de prevenção, variando de níveis nada para evitar.” Curtis, 25 anos. Para muitos homens, houve um descom- individuais a níveis de política de saúde. passo entre as intenções em relação ao Esses temas são detalhados abaixo: FATORES DE uso do preservativo e a realidade. RELACIONAMENTO “Certamente, cinco anos atrás, você FATORES INDIVIDUAIS Nas interações com os parceiros sexu- nunca se depararia com isso. E hoje… o Os participantes expressaram opi- ais, os participantes falaram sobre a neces- número de pedidos para bareback é ape- niões variadas sobre os preservativos, sidade de manter o clima e disseram que nas... exponencialmente superior de onde mas houve uma rejeição generalizada da discutir o uso do preservativo interromperia estávamos há dois anos.” Bob, 58 anos. noção de uso consistente de preservati- a interação. Os homens queriam manter a “A aceitabilidade social do barebacking vos para todos os encontros sexuais. A intimidade no “calor do momento”: parece ter evoluído.” Wayne, 36 anos. maioria dos homens usou uma aborda- “Estou consciente de fazer sexo gem de prevenção combinada. segura, e isso é importante para mim, “Preservativos são uma daquelas coisas como, e de repente me encontro um momento você sabe, o uso do transporte público. É algo Houve uma rejeição generalizada da noção em que não é importante para mim, e... que você quer que todos os outros façam...” de uso consistente de preservativos para eu gosto do jeito que me sinto sem camisinha, então eu passo isso por alto.” “Preservativos são uma daquelas todos os encontros sexuais. Homem de 28 anos. coisas como, você sabe, o uso do trans- A dinâmica do poder e a coerção O desejo de aumentar o prazer sexual porte público. É algo que você quer também podem afetar o uso do pre- e a liberdade surgiu como um fator im- que todos os outros façam... Eles não servativo: portante no nível individual quando se gostam de usá-lo necessariamente, mas “Se alguém é um pouco mais submis- tratava de rejeitar preservativos. eles certamente não acham que qualquer so, então eu sei que há algumas pessoas “Muitos caras quando ouvem a outra pessoa deva ser capaz de se livrar palavra ‘preservativo’ ou apenas ouvem que tentam intimidar as pessoas para que e não usá-lo.” o envelope abrindo, ... eles perdem a não usem proteção...” Russell, 26 anos. “Na maior parte dos casos sou ativo, ereção imediatamente.” Jordan, 25 anos. Além disso, alguns homens relataram eu acho que está razoavelmente bem “Eu sempre entendi a necessidade de o uso de arranjos de segurança negocia- estabelecido que isso é um risco menor preservativos, mas eu sempre os odiei; dos ou posicionamento estratégico para do que ser passivo.” Wayne, 36 anos. minimizar as chances de infecção: 33 eles tiram muito da experiência e a tor- Aqui, “bem estabelecido” indica que nam um saco…” Dan, 46 anos. “Eu estou apenas com um parceiro… há uma compreensão mais ampla no plano Os homens citaram mais casos de quando decidimos que queríamos estar da comunidade sobre o risco associado a sexo sem camisinha ao usar substâncias. em um relacionamento monogâmico certas posições sexuais. Assim, as estraté- “As drogas ou o desejo de prazer ex- [concordamos] em ir… e fazer o teste gias soroadaptativas referidas não existem ACINAS cedem a precaução naquele momento. E juntos e sermos capazes de largar o pre- apenas no plano individual, mas também V

eu me arrependi muito dessas decisões.” servativo”. Jordan, 25 anos. são proeminentes em níveis mais amplos. Kevin, 31 anos. Os homens também explicaram que “Tentamos procurar pessoas que são FATORES POLÍTICOS BOLETIM suas percepções de risco mudaram à luz negativas ou indetectáveis e tendemos a A ampla disponibilidade do tratados avanços biomédicos. O HIV não era ser apenas ativos. Mas entre nós fazemos mais visto como uma sentença de morte mento para o HIV na Colúmbia Britânica, e os homens que estavam em terapia de tudo.” George, 51 anos. província do Canadá, onde se localiza

38 SEXO+SEGURO perspectivas no Canadá

Vancouver, bem como a educação pú- O PAPEL DOS receu ser mais realista, já que foi capaz blica sobre carga viral indetectável, PRESERVATIVOS NA de explicar fatores cruciais nos planos impactaram a tomada de decisão sexual PREVENÇÃO COMBINADA individual e comunitário. As políticas por esses homens HIV-negativos. Muitos homens expressaram ansie- relativas ao tratamento como prevenção “O tratamento para manter a indetec- dade persistente em relação a pegar o também moldaram a tomada de decisão tabilidade é de tão alta qualidade aqui na HIV e não abandonaram completamente de maneira mais indireta. Colúmbia Britânica, e se o seu problema o uso do preservativo. Apesar da mu- é sobre você saber o quão adequado é dança das normas sociais e da confiança Para a maioria dos homens entrevistados, o cuidado... talvez a ideia de se tornar nos métodos de prevenção biomédica, uma abordagem de prevenção combinada positivo não seja tão assustadora como os preservativos ainda eram vistos pareceu ser mais realista, já que foi capaz antes. ”Aaron, 46 anos. como a maneira mais eficaz de prevenir de explicar fatores cruciais nos planos Alguns participantes expressaram a infecção pelo HIV. Os preservativos individual e comunitário. que buscam parceiros baseados especi- foram descritos como um método de ficamente na carga viral indetectável e prevenção acessível e confiável. Embora ainda houvesse uma grande se sentem confortáveis com o sexo sem quantidade de ansiedade em torno da preservativo nesses encontros. De fato, Os preservativos foram descritos como um infecção pelo HIV (apesar de não ser para muitos homens neste estudo, buscar método de prevenção acessível e confiável. mais vista como uma sentença de mor- parceiros indetectáveis era visto como um te) e enquanto os preservativos eram meio eficaz de prevenção e muitas vezes “Se eu tivesse que escolher fazer frequentemente citados como o meio era preferível aos preservativos. sexo... num ambiente casual, eu teria um mais eficaz de prevenir a infecção, as preservativo, porque eu não quero passar melhores intenções e os comportamen- Para muitos homens neste estudo, buscar de novo pelo estresse de não saber se eu tos na vida real destes homens não parceiros indetectáveis era visto como um peguei algo.” Kevin, 31 anos. combinavam. meio eficaz de prevenção e muitas vezes Também foram levantadas pre- Os autores sugerem que pesquisas dessa natureza têm implicações im- era preferível aos preservativos. ocupações em relação às questões sobre a revelação confiável quando portantes para a saúde pública e que Além disso, os homens comenta- se trata de estratégias de prevenção as intervenções de HIV que dependem ram sobre o fato de que homens so- soroadaptativas e as desvantagens exclusivamente de preservativos serão ropositivos também seriam testados de confiar em métodos como a PrEP consideradas obsoletas para os HSH para outras infecções sexualmente sem conhecer a adesão de um parceiro como os deste estudo. A expansão dos transmissíveis (IST) rotineiramente, sexual. Assim, ficou evidente que os meios preventivos disponíveis para os tornando-os parceiros sexuais “mais preservativos ainda tinham um papel homens resultou em novas definições seguros” não apenas em termos de importante, embora diminuído, a do que constitui “sexo seguro”, com a HIV, mas também em termos de ou- desempenhar na abordagem geral de indetectabilidade emergindo como um tras IST. prevenção dos homens. fator importante. Embora o preservativo não tenha sido descartado com- “… Quando alguém está comparti- “Ninguém é realmente HIV-negativo, pletamente, é importante que a saúde lhando sua sorologia e sua carga viral a menos que você tenha feito o teste pública e as intervenções baseadas na e todas essas coisas comigo, eu sinto naquele segundo e tenha feito sexo no comunidade reconheçam o papel de que há um nível de honestidade aí… minuto seguinte, certo? Porque essa é estratégias múltiplas e combinadas de Eu poderia estar excessivamente con- a única maneira de saber que você fez prevenção e traduzam isso efetivamen- 33 fiante, possivelmente… mas me sinto sexo com alguém que é HIV-negativo.” te em mensagens de prevenção do HIV mais seguro nessa situação do que Curtis, 25 anos. destinadas a HSH.  com caras negativos.” Aaron, 46 anos. “Eles [pessoas com HIV] têm que CONCLUSÃO

Referência ACINAS fazer o teste todo mês, a cada três meses Este estudo ilustra como algumas V ou algo assim. Eles fazem exames de Klassen BJ et al. “Condoms are… like public percepções dos HSH sobre o que cons- transit. It’s something you want everyone sangue de rotina, o que significa que titui “sexo seguro” estão mudando, em else to take”: Perceptions and use of condoms among HIV negative gay men in provavelmente vão saber de qualquer consonância com a mudança das normas BOLETIM outra IST que tenham, portanto... eles sociais e avanços biomédicos. Para a Vancouver, Canada in the era of biomedical provavelmente estarão... ou livres de maioria dos homens entrevistados, uma and seroadaptive prevention. BMC Public Health 19: 120, 2019. IST... ou serão tratados”. Curtis, 25 anos. abordagem de prevenção combinada pa-

39 DOAÇÃO DE SANGUE progressos internacionais devem ser considerados no Brasil DOAÇÃO DE SANGUE POR HOMENS QUE FAZEM SEXO COM HOMENS

Elaborado a partir de várias fontes jornalísticas e científicas

proibição de doação de sangue IV - homens que tiveram relações sexuais sexuais com outros homens nos últimos 12 por homossexuais masculinos com outros homens e/ou as parceiras meses. Com essa restrição, o objetivo das Aestá sendo questionada no Su- sexuais destes; ...” autoridades de saúde é limitar o risco de premo Tribunal Federal por meio de Ação Observe-se que para heterossexuais transmissão do HIV por meio de transfusão Direta de Inconstitucionalidade (ADI monogâmicos não há a mesma restrição de sangue. Os HSH são, junto a pessoas 5.543) com pedido de liminar contra do que para Homens que fazem Sexo com nascidas na África Subsaariana, os mais normas do Ministério da Saúde e da Homens (HSH). afetados pela AIDS na França. Agência Nacional de Vigilância Sanitá- Ressaltemos que no Brasil o teste Quando entrou em vigor, a medida foi ria (Anvisa), que consideram homens utilizado para o sangue doado é o Teste fortemente criticada por algumas asso- homossexuais temporariamente inaptos de ácido nucleico (NAT, sigla em inglês), ciações, que solicitaram ao Conselho de para a doação de sangue pelo período de que detecta infecções ocorridas há pelo Estado o cancelamento da restrição que a 12 meses a partir da última relação sexual. menos 15 dias, segundo o M. da Saúde. acompanha. Para pessoas heterossexuais, O autor da ação é o Partido Socialis- a doação de sangue é contraindicada no ta Brasileiro (PSB) que entende que as O QUE OCORRE EM caso de novo parceiro ou múltiplos par- normas que impedem que homossexuais OUTROS PAÍSES DO ceiros sexuais nos últimos 4 meses. Mas doem sangue revelam-se “absurdo trata- MUNDO? não havia restrições se nesse período as mento discriminatório por parte do Poder Há uma ampla gama de normas neste relações fossem com um único parceiro. Público em função da orientação sexual”. sentido, mas muitas estão mudando No Brasil, desde a publicação da rapidamente. Em julho de 2017, o Reino O cancelamento da restrição para os HSH Resolução RDC nº 343/2002 da Anvisa, Unido (exceto Irlanda do Norte) decidiu foi negado pelo Conselho de Estado em foi estabelecido o período de 12 me- reduzir o período de abstinência entre 2017. Uma queixa de discriminação foi ses para abstinência. Isto permanece HSH para 3 meses. A medida entrou em apresentada à Comissão Europeia por assim, segundo portarias do Ministério vigor em 2018. O Canadá passou de adia- associações LGBT contra a França, em 2018 da Saúde. As portarias 2.712, de 12 mento permanente para adiamento de 5 de novembro de 2013, e 158, de 4 de anos em 2013 e reduziu posteriormente O cancelamento da restrição para os fevereiro de 2016, em substituição à o período para 12 meses em 2016. Mas HSH foi negado pelo Conselho de Estado primeira, estabeleceram inaptidão por em maio de 2019, este adiamento caiu em 2017. Uma queixa de discriminação 12 meses para a doação de sangue para para 3 meses. A Dinamarca deve começar foi apresentada à Comissão Europeia homens que tiveram relação sexual com ainda neste ano uma política seme- por associações LGBT contra a França, outro homem: lhante. Outros países, como Argentina, em 2018. “Art. 64. Considerar-se-á inapto tem- Chile, Peru, Uruguai, Portugal, Espanha Esta abertura não aumentou o risco porário por 12 (doze) meses o candidato e Itália, definem suas restrições com de transmissão do vírus da AIDS por 33 que tenha sido exposto a qualquer uma base no comportamento sexual, sem transfusão, de acordo com um estudo das situações abaixo: distinção de práticas específicas para publicado em 2019 pela Agência de I - que tenha feito sexo em troca de sexo entre homens. Saúde Pública da França, que defende dinheiro ou de drogas ou seus res- um relaxamento das regras.

ACINAS pectivos parceiros sexuais; O CASO DA FRANÇA V

II - que tenha feito sexo com um ou mais Na França, antes de 2016 e desde HIV não detectado em parceiros ocasionais ou desconhecidos 1983, devido aos riscos da aids, a exclusão 5,2 milhões de doações ou seus respectivos parceiros sexuais; de HSH como doadores de sangue era por de sangue BOLETIM III - que tenha sido vítima de violência toda a vida. Em julho de 2016, foi aberta Um estudo da Agência de Saúde sexual ou seus respectivos parceiros a possibilidade de doação de sangue pelos Pública da França, que cobriu quase 110.000 doadores de sangue, mostra sexuais; HSH, desde que não tenham tido relações

40 DOAÇÃO DE SANGUE progressos internacionais devem ser considerados no Brasil

que o risco de transmissão do HIV não Desde julho de 2016, HSH podem admi- propostas foram compartilhados com mudou desde a abertura da doação de nistrar seu plasma de acordo com os mes- representantes de doadores, receptores, sangue para homossexuais. mos critérios de outros doadores. O plasma e ONG como AIDES e Homodonneurs. Mesmo se não houver risco zero, ele usado no caso de hemorragia também é permanece “extremamente baixo”, de usado para fabricar medicamentos como E NOS EUA? acordo com a agência francesa. Du- imunoglobulinas, fatores de coagulação e Nos Estados Unidos, em 1983 a do- rante o período 2015-2017, estimou- outros produtos para vítimas de queimadu- -se que haveria uma doação positiva ras e pacientes em terapia intensiva. ação de sangue por HSH começou como não revelada de HIV entre 5,2 milhões uma proibição vitalícia. No entanto, com de doações de sangue. os avanços da prevenção e detecção Os resultados mostram que as con- “ELEMENTOS do HIV, tornou-se questionável se uma traindicações atuais para doação de CIENTÍFICOS, OBJETIVOS sangue nem sempre são rigorosa- E INDEPENDENTES” proibição vitalícia de doação de sangue mente respeitadas. Entre os homens por HSH seria constitucional. Em 2015, que participaram da pesquisa, um A decisão da ministra da Saúde, a Agência de Alimentos e Medicamentos pequeno número (0,73%) reconheceu Agnès Buzyn, de reduzir de 12 para 4 (FDA, na sigla em inglês) cedeu a ativis- meses o tempo permitido para doar san- que não relatou ter feito sexo com tas e críticos, substituindo a proibição homens nos 12 meses anteriores gue após a última relação sexual entre vitalícia por um período de adiamento de à doação. Essa proporção cai para homens, é no caso da avaliação regular 12 meses. Enquanto alguns pensam que 0,56% se examinados os 4 meses dos critérios de seleção de doadores e anteriores à doação. “confia em elementos científicos, obje- a política é um grande passo no sentido Várias razões são mencionadas para tivos e independentes”. de acabar com a política discriminatória justificar não se ter dito tudo antes Além disso, um estudo chamado contra a comunidade gay, outros acredi- da doação: 41% usam sistematica- tam que o período de 12 meses está longe mente preservativo, 22% tiveram o Complidon, com 110.000 doadores, mesmo parceiro por pelo menos 12 mostrou que os critérios de acesso à de alinhar-se à moderna tecnologia de meses e 11% tiveram apenas um doação de sangue foram amplamente rastreamento do HIV e perpetua estigmas relacionamento com um homem nos respeitados, mas em situações raras não sobre todos os homens gays e bissexuais. últimos 12 meses antes da doação. foi possível fazê-lo devido a dificuldades de entendimento, observou o Ministério. Segundo o Instituto O’Neill para Saúde Em julho de 2019, o Ministério da Nacional e Global, dos EUA, o período Saúde francês anunciou um “primeiro Um estudo chamado Complidon, com de adiamento deve ser baseado nos passo” para o alinhamento das condi- 110.000 doadores, mostrou que os comportamentos individuais, em vez de ções de doação de homossexuais com as critérios de acesso à doação de sangue de heterossexuais, prevista para 2022. orientação sexual e gênero foram amplamente respeitados, mas em situações raras não foi possível fazê-lo Um período de adiamento ainda é O período de abstinência de um ano que necessário, dadas as janelas da detecção atualmente deve ser respeitado pelos devido a dificuldades de entendimento do HIV. Mas, segundo o Instituto O’Neill homossexuais para poder doar sangue na Duas propostas de evolução em re- para Saúde Nacional e Global, dos EUA, o período de adiamento deve ser baseado França será reduzido a 4 meses a partir de lação aos critérios de 2016 estavam em nos comportamentos individuais, em 1 de fevereiro de 2020 discussão, a saber, a abertura para ho- vez de orientação sexual e gênero, pelos mens que não fizeram sexo com homens seguintes motivos: O período de abstinência de um ano nos últimos 4 meses antes da doação que atualmente deve ser respeitado pelos Primeiro, o adiamento geral sobre ou, a abertura para a doação daqueles HSH é discriminatório. Nem todos os HSH 33 homossexuais para poder doar sangue na HSH que tiveram apenas um parceiro França será reduzido a 4 meses a partir correm maior risco de infecção pelo HIV. nos últimos 4 meses antes da doação. Os principais fatores de risco para HSH de 1 de fevereiro de 2020. Esta é uma A análise de risco realizada pela “evolução” e um “primeiro passo” para o são o sexo anal sem proteção e o com- Agência Saúde Pública da França mostrou partilhamento de seringas, em que nem alinhamento das condições de doação de ACINAS

que “o primeiro cenário com 4 meses de V

todos os HSH se envolvem. Além disso, sangue por homossexuais com aquelas dos abstinência não implicava modificação essas atividades também são praticadas heterossexuais, prevista para “até 2022”. de risco, ao contrário do segundo, com por homens e mulheres heterossexuais. Um alinhamento que, por respeito à segu- o qual o risco teórico de infecção (N.do A política endossa perigosamente os es- BOLETIM rança dos receptores, só poderá acontecer E.: grifo nosso) foi multiplicado por dois”, tigmas contra homens gays e bissexuais, após uma avaliação de risco feita “com segundo assessores da ministra. Todos fechando os olhos aos riscos potenciais toda transparência”, garantiu o Ministério. os dados e análises de risco dessas duas de homens e mulheres heterossexuais.

41 DOAÇÃO DE SANGUE progressos internacionais devem ser considerados no Brasil

Segundo, o período de adiamento de O atual adiamento de 12 meses nos para o HIV”, escreveram especialistas no 12 meses está cientificamente desatuali- EUA é desnecessariamente exagerado em New England Journal of Medicine. Segun- zado. Os métodos de prevenção do HIV e termos de riscos reais e da tecnologia do eles, o progresso no teste de amostras os testes de triagem deram grandes saltos de teste de HIV. Além disso, opera às de HIV alcançou uma “sensibilidade qua- ao longo dos anos. Com as profilaxias pré custas de homens gays e bissexuais e do se perfeita”, a ponto de a prevalência do e pós-exposição à infecção pelo HIV – suprimento nacional de sangue. Portanto, vírus em determinadas populações “ter PrEP e PEP, respectivamente –, o risco de é necessária uma medida mais personali- um efeito mínimo ou nulo no valor predi- transmissão do vírus através das relações zada para a triagem de pré-doação com tivo de um resultado negativo do teste de sexuais é significativamente reduzido. base no comportamento dos indivíduos, HIV”. “Portanto, o risco de infecção pelo Estudos demonstraram que a PrEP reduz em vez do adiamento geral dos HSH. HIV no sangue provém principalmente efetivamente o risco de contrair o HIV em do risco de doação durante as primeiras 99%, aproximadamente, quando tomada PUBLICAÇÕES RECENTES semanas após a infecção”, concluem, de forma consistente. Além disso, todo o Segundo Zhou e Berkman (2018), há “independentemente das práticas sexuais sangue doado será enviado ao laboratório uma contradição peculiar no fato de que dos doadores”. para rastreamento de doenças infeccio- por um lado políticas de prevenção do HIV recomendem aos HSH a prática de sas, incluindo o HIV. Se alguma doença CONCLUSÃO for detectada, o sangue doado será sexo seguro em relacionamentos consen- Há países que revisam suas restrições descartado. O método atual usado para a suais e monogâmicos, e ao mesmo tempo à doação baseadas no sexo do parceiro triagem do HIV é o teste de ácido nuclei- considerem os HSH que seguirem esta recomendação, como de alto risco para do doador. E há outros que somente co (NAT), que fecha significativamente o restringem em termos de comporta- prazo entre a infecção e a detecção para a transmissão do HIV, para a doação de sangue. Esses autores acreditam que o di- mentos, independentemente do sexo 7 a 10 dias, tornando o adiamento de 12 ferimento é um viés baseado na ideologia dos parceiros do doador. A sensibilidade meses desnecessariamente longo. [N. do de que todo sexo masculino-masculino é dos exames atuais de detecção do HIV T.: segundo o PE-DST/AIDS-SP, o NAT é arriscado, em vez de focar nos verdadeiros utilizados no Brasil, bem maior do que utilizado no Brasil para esta finalidade.] fatores de risco para a transmissão. aquelas dos exames em 2002, também indica que esta revisão é necessária no O método atual usado para a triagem do “Um adiamento de 12 meses para homens País. Se por um lado a doação de sangue não se configura como um direito, por HIV é o teste de ácido nucleico (NAT), gay e bissexuais excede o necessário para que fecha significativamente o prazo outro lado a persistência de uma norma manter a segurança do sangue” de base técnica desatualizada torna dis- entre a infecção e a detecção para 7 a 10 criminatória uma política que em outro “Um adiamento de 12 meses para dias, tornando o adiamento de 12 meses tempo talvez não fosse.  desnecessariamente longo. homens gay e bissexuais excede o necessário para manter a segurança do Referências: Terceiro, o adiamento geral para os sangue”, concluiu no final de 2017 uma HSH agrava a escassez de suprimento equipe de pesquisadores australianos na Brasil, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Técnico para de sangue nos EUA. De acordo com a revista científica Transfusion depois de Investigação da Transmissão de Doenças pelo Cruz Vermelha norte-americana, que analisar a literatura científica disponí- Sangue. Brasília, 2005. pg 41-46.[http:// fornece aproximadamente 40% do vel. Para os autores, “essa disparidade bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manu- suprimento de sangue do país, apenas potencialmente causa danos sociais sem al_tecnico_transmissao_doencas_sangue.pdf] acessado 01/02/2017. 33 cerca de 3% das pessoas com idade nenhum benefício adicional à saúde pú- Portaria Nº 158, de 04 de fevereiro de 2016 elegível doam sangue anualmente. Um blica” e “reduzir o período de transição (http://portalsaude.saude.gov.br/images/ estudo realizado em 2010 estimou que para 3 meses não aumentará os riscos à pdf/2016/abril/12/PORTARIA-GM-MS- 130.150 homens adicionais seriam ele- saúde dos destinatários e poderá ter o -N158-2016.pdf). gíveis para doar sangue, aumentando benefício social de aumentar a inclusão”. Berkman RT, Zhou L. Ban the Ban: a scientific

ACINAS and cultural analysis of the FDA’s ban on blood

V o suprimento anual total de sangue “Acreditamos que fazer perguntas

donations from men who have sex with men.

dos EUA de 0,6% para 1,4%. Embora sobre o sexo do parceiro de uma pessoa Columb Med Rev. 2018;1(1):2-9. ainda seja questionável se o período é uma avaliação de risco menos precisa Transfusion (volume 58,3; March 2018, pgs. 816-822).

BOLETIM de restrição por 12 meses aumenta a e baseada em julgamento do que um segurança do pool nacional de sangue, questionário que faz perguntas sobre, New England Journal of Medicine April 13, 2017 N Engl J Med 2017; 376:1486-1487 DOI: com certeza não ajuda a garantir o por exemplo, a frequência das trocas de 10.1056/NEJMc1701828. suprimento adequado de sangue. parceiros, uso de preservativos e triagem

42 GLOSSÁRIO Dicionário prático

Adjuvante: substância incluída na formula- com a proteção de certa infecção. Os rimental contra o vírus porque o envelope ção de uma vacina para melhorar ou modifi- correlatos de imunidade necessários para é a primeira parte “vista” pelos anticorpos car suas propriedades imuno-estimulantes. o HIV são desconhecidos. neutralizantes. Anticorpo (também chamado imunoglo- CTL (linfócitos T citotóxicos): também HLA: é a designação genética para o com- bulina): proteína produzida pelo organismo chamadas de células T matadoras: célu- plexo de histocompatibilidade principal contra infecções no sangue ou nos fluidos las imunitárias que destroem outras do (MHC) humano. Tem um papel importante do corpo. Seu objetivo é reconhecer, hospedeiro infectadas por vírus, fungos, na imunidade celular. Mediante esse meca- neutralizar, e ajudar a destruir micro- ou algumas bactérias, em contraste com nismo, o organismo reconhece e elimina -organismos patogênicos (por exemplo, os linfócitos B, cujo alvo são geralmente os corpos estranhos para ele. A função bactérias, vírus) ou toxinas. Em geral, o vírus livres flutuantes no sangue. As CTL das moléculas MHC é exibir na superfície anticorpo se liga a um antígeno específico, carregam o marcador de superfície CD8+ celular fragmentos derivados do patóge- que estimulou sua produção e isso provoca e pensa-se que representam um papel no situado no interior da célula. Assim, a eliminação ou preparação dos antígenos importante na imunidade para o HIV, mas esses são reconhecidos pelos linfócitos T para a ingestão e eliminação por células. isso ainda não está provado. apropriados, o que quase sempre leva à eliminação do micro-organismo. Anticorpo de ligação: um anticorpo que Desafio:em experimentos com vacinas cor- se liga a uma parte do micro-organismo responde à exposição proposital ao agente Hospedeiro: planta ou animal que hospe- patógeno, como o HIV. Os anticorpos de infeccioso de um animal imunizado contra da ou abriga outro organismo. ligação podem ou não levar à eliminação o agente. Os experimentos de desafio nunca Imunidade: resistência natural ou adqui- do patógeno. deveriam ser realizados em seres humanos. rida à uma doença, fornecida pelo sistema Anticorpo facilitador: é um tipo de anti- Envelope, envoltório: superfície externa imunitário. A imunidade pode ser parcial corpo que pode aumentar a habilidade de de um vírus. Nem todos os vírus são en- ou completa, específica ou inespecífica, um patógeno de infectar células e produzir velopados. de longa duração ou temporária. doença. Ainda não se sabe se os anticor- Enzima: proteína que acelera a taxa de Imunidade de mucosa: resistência à pos facilitadores têm qualquer efeito no uma reação química específica recuperan- infecção via membranas mucosas do cor- curso da infecção pelo HIV. Os anticorpos do-se inalterada no fim da reação. As enzi- po. Ela depende de células imunitárias e facilitadores podem ser pensados como mas geralmente são nomeadas somando o anticorpos presentes nos tratos reprodu- o oposto dos anticorpos neutralizantes. sufixo “ase” ao nome da substância sobre a tivos e gastrointestinais além de outras Anticorpo neutralizante: anticorpo que qual a enzima age (por exemplo, protease superfícies de corpo úmidas expostas ao impede o vírus de infectar uma célula, é uma enzima que age em proteínas). mundo externo (a rota mais frequente de normalmente bloqueando os pontos de infecção pelo HIV). Epitopo: um local específico de um an- entrada viral (receptores) no vírus. tígeno onde os anticorpos se ligam. Sua Imunidade esterilizante: uma resposta Antígeno: qualquer substância reconheci- presença estimula as respostas imunitárias imunitária que previne completamente da por um componente do sistema imuni- específicas, como a produção de anticor- o estabelecimento de qualquer infecção tário (por exemplo, anticorpos, células). pos ou a ativação de células imunitárias. detectável. Com frequência os antígenos são agentes Evento adverso: num ensaio clínico é um Imunidade humoral: é a imunidade que como bactérias ou vírus invasores. efeito indesejado detectado em algum parti- resulta da atividade dos anticorpos. Cepa: um tipo ou variedade de vírus. No caso cipante. O termo se aplica mesmo se o efeito Imunidade mediada por células (também do HIV, elas são muito heterogêneas, sem puder ou não puder ser atribuído ao estudo. chamada imunidade celular): a parte do que duas sejam exatamente iguais. Quando o Genes regulatórios do HIV: genes do HIV sistema imunitário cujo alvo são as células HIV é isolado de um indivíduo e estudado em (nef, rev, tat, vpr) que produzem proteínas infectadas por micro-organismos do hos- laboratório, ele é frequentemente “batizado” desnecessárias à replicação viral, mas pedeiro, como vírus, fungos ou algumas com seu próprio nome identificador ou nome ajudam a regulá-la nas células infectadas. bactérias. É coordenada pelas células T da cepa (i.e., MN, LAI). auxiliares e pelas CTL. Genoma: o material genético completo Cerne: a cápsula proteica que rodeia o (DNA ou RNA) presente numa célula ou Imunização: o processo de induzir imu- DNA ou RNA do vírus. No HIV, a precur- vírus individual. nidade. Pode ser realizado administrando sora da proteína do cerne (chamada p55) um antígeno (vacina) para permitir ao 33 é quebrada nas moléculas menores p24, Genoma do HIV: é composto pelos genes sistema imunitário prevenir a infecção p17, p7, e p6. O cerne do HIV é composto gag, pol, env, tat, rev, vif, vpr, vpu e nef ou doença quando ele entrar em contato fundamentalmente de p24. (ver Boletim no 5, página 30). com o agente infeccioso. Nesse caso, Coorte: corresponde ao grupo de indivíduos gp41 (glicoproteína 41): uma proteína no chama-se ativa. Pode ser realizado administrando diretamente anticorpos (soro) ACINAS

que partilham uma ou mais características envelope do HIV. A gp41 tem um papel V

para combater a infecção. Nesse caso, é num estudo de pesquisa e que são acompa- chave na entrada do HIV na célula T CD4+, nhados no tempo. Por exemplo, um ensaio facilitando a fusão das membranas do vírus denominada passiva. de vacinas pode incluir duas coortes: um e da célula. Imunógeno: substância capaz de provocar

grupo de alto risco e outro de baixo risco. uma resposta imunitária. BOLETIM gp120 (glicoproteína 120): glicoproteína Correlatos de imunidade (também cha- do envelope do HIV . Ela se liga à molé- Imunogenicidade: a extensão da resposta mados correlatos de proteção): as respos- cula CD4+ da célula T auxiliar durante a imunitária estimulada por um imunógeno tas imunitárias específicas correlacionadas infecção. Foi estudada como vacina expe- ou vacina.

43 GLOSSÁRIO Dicionário prático

Imunoglobulina: termo geral para an- MHC (complexo de histocompatibilidade SHIV: vírus “híbrido“ criado por enge- ticorpos que reconhecem organismos principal): agrupamento de genes que nharia genética com um envelope de HIV invasores, levando à sua destruição. Há controla certos aspectos da resposta imu- e cerne de SIV. Amplamente testado em cinco classes de imunoglobulinas: IgA, nitária. A função das moléculas MHC é a vacinas em macacos. IgG, IgM, IgD e IgE. de exibir na superfície celular fragmentos a probabilida- derivados do patógeno no interior da cé- Significação estatística: (break-through) inde de que uma diferença observada (por Infecção inesperada : lula. Assim, estes são reconhecidos pelos fecção que a vacina deveria prevenir, mas exemplo, entre dois braços de um ensaio linfócitos T apropriados, o que quase sem- que ainda assim ocorre num voluntário de vacinas) seja devida à intervenção pre leva à eliminação do micro-organismo. durante um ensaio clínico. (vacina, medicação, aconselhamento Mediante este mecanismo, o organismo etc.) em lugar de ser devida ao acaso. é o intervalo elimina os corpos estranhos. Intervalo de confiança: Essa probabilidade é determinada usan- de valores em que possivelmente está Peptídeo: uma molécula composta de dois do testes estatísticos para avaliar os o valor verdadeiro procurado. Assim, se ou mais aminoácidos unidos. As proteínas dados coletados. procurarmos a eficácia de uma vacina em são compostas por peptídeos. uma população, extraímos uma amostra e SIV (vírus da imunodeficiência dos sí- observamos sua eficácia. Para obter o êxito Prevalência: a proporção de pessoas com mios): um vírus semelhante ao HIV que na população (também chamado de valor uma doença ou condição particular em infecta macacos e causa uma doença verdadeiro), usamos os dados da amostra uma população específica e em determi- semelhante à AIDS em algumas espécies. e assim obtemos um intervalo de valores nado período. desenvolvimento de em que possivelmente está o procurado. Soroconversão: Primária mais reforço: combinação de anticorpos para um antígeno particular. In vitro: (literalmente “no vidro”) am- vacinas administradas em sequência Quando as pessoas desenvolvem anticor- biente de laboratório fora de organismos temporal. Uma combinação de primária e pos para o HIV ou para uma vacina expe- vivos (por exemplo, tubo para teste ou reforço pode induzir tipos diferentes de rimental para HIV, eles “soroconvertem” prato de cultura), usado para estudar respostas imunitárias e/ou aumentar as de negativos para anticorpos a positivos doenças e processos biológicos. respostas além daquelas observadas com para anticorpos. A soroconversão induzida um único tipo de vacina. por vacina não é uma infecção. In vivo: teste dentro de um organismo vivo. Por exemplo, estudos em humanos Receptor: molécula na superfície da célula Subtipo (também chamado clade): ou animais. que serve como local de reconhecimento grupo de cepas de HIV relacionadas e ou de ligação para um antígeno específico, classificadas pelo grau de semelhança uma cepa particular de HIV-1 de Isolado: anticorpo, enzima ou outra molécula. genética. Há três grupos principais iden- uma pessoa (isolado primário) ou cultiva- tificados até agora: M, O e N. O grupo da em laboratório (isolado de laboratório). vírus cujo genoma deriva- Recombinante: M consiste de pelo menos dez subtipos, -se da combinação dos genomas de duas célula branca do sangue de A até J. Linfócito: ou mais cepas virais diferentes. Em regi- (com funções diferentes), responsável ões do mundo onde circulam diferentes Vetor: bactéria ou vírus que não cau- pelas respostas imunitárias. Há dois subtipos do HIV, é frequente haver uma sa doença em humanos e é usado em tipos principais: células B (responsáveis variedade de cepas recombinantes. Al- vacinas criadas para transportar genes pela produção de anticorpos) e células guns recombinantes (chamados “Formas que codificam antígeno para dentro do T (que orquestram todos os aspectos Recombinantes Circulantes” ou CRF) corpo e desse modo induzir uma resposta da resposta imunitária e realizam parecem ter alguma vantagem seletiva e imunitária. Entre os exemplos, está a funções especializadas, como destruir são os mais observados da epidemia em vaccinia e o vírus da varíola dos canários células infectadas por patógenos). São algumas regiões. ou canarypox. produzidas na medula óssea e no timo, respectivamente. Reforço: vacina ou vacinas aplicadas sub- Vírus da varíola dos canários (canary- sequentemente à vacina administrada em pox): membro da família dos poxvírus (célula B) células brancas do Linfócito B : primeiro lugar (primária), para aumentar a (que inclui a varíola humana e a varíola sangue do sistema imunitário, derivadas resposta imunitária. Um reforço pode ou bovina (vaccínia). Ele infecta pássaros e da medula óssea e baço. As células B se não ser a mesma vacina administrada em está sendo usado para carregar genes do desenvolvem em células do plasma que primeiro lugar. HIV para o interior de células humanas produzem anticorpos. em várias candidatas à vacina contra 33 Resposta imunitária: reação do corpo (também chamado o HIV em ensaio clínico. O vírus da Linfócito T CD4+ a antígenos externos que pode neutrali- célula T auxiliar) célula imunitária que varíola dos canários não pode crescer : zar ou eliminar os antígenos e fornecer carrega um marcador CD4 na superfície. em células humanas, o que é um traço imunidade. Os linfócitos T CD4+ são o alvo primário importante para a segurança das vacinas

ACINAS do HIV. Eles ajudam a orquestrar tanto a Retrovírus: nome comum ao HIV e outros que compõe.

V resposta de anticorpos como a de células vírus cujo material genético é carregado

T citotóxicas. na forma de RNA no lugar de DNA. Esses ví- rus também contêm a enzima transcriptase Esta é uma versão extraída e editada a célula imunitária que Linfócito T CD8+: reversa, que transcreve RNA em DNA. Esse partir de um glossário do Instituto Na- carrega o “conjunto de diferenciação BOLETIM processo é o oposto do que normalmente cional de Alergia e Doenças Infecciosas 8” marcador (CD8) . As células T CD8 acontece em animais e plantas em que o dos EUA. Pode ser consultado na íntegra, podem ser citotóxicas (matadoras) ou DNA é transformado em RNA, de onde o em inglês: www.niaid.nih.gov/factsheets/ supressoras. “retro“ do prefixo. glossary.htm

44 Boletim de Vacinas e Novas Tecnologias de Prevenção Novembro de 2019

Boletim Vacinas é uma publicação do Projeto Boletim de Vacinas e Novas Tecnologias de Prevenção, do Grupo de Incentivo à Vida (GIV). O GIV é um grupo de ajuda mútua para pessoas com sorologia positiva para o HIV e dirigido também por portadores (as). Não tem finalidades lucrativas nem vinculações de natureza político-partidária ou religiosa, bem como é destituído de quaisquer preconceitos.

Editor Jorge A. Beloqui

Conselho Editorial Andrea P. Ferrara, Cláudio Pereira, Paulo Giacomini, Ricardo Tomio Akiyama

Diretoria do GIV Presidente: Cláudio T. S. Pereira Tesoureiro: Luiz Donizeti Rocha Tesoureiro suplente: Alisson Barreto Secretário: Jorge A Beloqui Secretária suplente: Silvia Almeida Revisor e Jornalista Responsável Paulo Giacomini – MTB 33608/SP Arte Carlos José Takachi Imagens de capa Shutterstock Impressão e acabamento Colorsystem Tiragem 7.000 exemplares

Financiamento Boletim de Vacinas e Novas Tecnologias de Prevenção foi editado e publicado com recursos do Projeto BRA/15/004.

GIV – Grupo de Incentivo à Vida Rua Capitão Cavalcanti, 145. Vila Mariana. CEP 04017-000. São Paulo – SP Fone (11) 5084-0255; fax (11) 5084-6397 e-mail: [email protected]

This Bulletin is a community initiative developed by GIV. Phone number: (5511) 5084-0255; fax (5511) 5084-6397 Address: Rua Capitão Cavalcanti, 145 (04017-000) São Paulo – SP Brasil www.giv.org.br

BOLETIM VACINAS • Nº 33 = INTRASMISSÍVEL

INDETECTÁVEL

APENAS POR CONTATO SEXUAL