Progettare il percorso senologico in una realtà problematica

Marzia Muzi U.O.S.D. Radiologia Senologica P.O. G. Bernabeo – Responsabile Screening Mammografico Asl Vasto [email protected]

Riorganizzazione dei programmi di screening: analisi di contesto

Deliberazione Giunta Regionale 23/05/2011: “Screening oncologici regionali mammografico, della cervice uterina e del colon retto. Ridefinizione modalità organizzative“

Affidamento alle ASL: ASL n.1 Avezzano Sulmona L’Aquila ASL n.2 Lanciano Vasto Chieti ASL n.3 Pescara ASL n.4 Teramo DALLA VISION AZIENDALE ALLA PRATICA CLINICA

UOC Qualità, Accreditamento, Risk Management e Governo Clinico ASL Lanciano Vasto Chieti Piano Strategico 2011-2013

Mission

Elaborazione strategie

Variabili rilevanti di Centralità del paziente; intervento Realizzazione di una rete integrata di servizi sanitari e socio- Approccio professionale multidisciplinare; assistenziali;Ambito oncologico Progetti ModulazioneModelliEquità di di accesso erogazione in forma alle prestazionideiaggregata servizi ebasati specificisanitarie; strutturata sulla specializzazione delle prestazioni e sanitariesull’eccellenza che concernono professionale la patologia ed organizzativa; oncologica; CureModelli di fine di erogazione vita (hospice dei) servizi orientati all’umanizzazione e alla presa in carico dell’utente; Creazione di una rete oncologica(protocolli) Promozione dello sviluppo di competenze e valorizzazione di tutti gli Creazione di percorsi assistenzialiMiglioramento operatori; Rete senologica Sperimentazione di modelli clinico-assistenziali e organizzativi innovativi; Selezionare le opportunità di miglioramento Analisi del contesto

Perché proprio la rete senologica?

L’U.O. di Chirurgia di Ortona, già riconosciuta quale Centro di Riferimento Regionale per la Patologia Mammaria, ha trattato nell’anno 2009 l’87,54% dei casi relativi al DRG 260 Analisi del contesto

Perché proprio la rete senologica?

DRG 260 Mastectomia subtotale per neoplasia maligna

Descrizione_presidio N. Casi P.O. ORTONA 253 P.O. CHIETI 3 SPATOCCO 4 P.O. RENZETTI LANCIANO 2 VILLA PINI 21 P.O. VASTO 0 P.O. 6 P.O. 0 P.O. 0 P.O. 0

TOTALE 289 … la situazione nella Asl Lanciano Vasto Chieti

… ma da dove siamo partiti????

Progettualità strategica (Piano strategico 2012-2014)

UO di Chirurgia Senologica Centro di Riferimento Regionale

Attivazione Radiologia Senologica e rafforzamento Unità Operative e Sala Operatoria

Coinvolgimento Professionisti ..dal concetto alla realizzazione

… dalla nascita del Gruppo GICO … alla definizione di un Percorso Clinico Organizzativo

..dal concetto alla realizzazione

… dal PCO per il trattamento del tumore al seno … alla costituzione del Centro Senologico

..dal concetto alla realizzazione

1. Coinvolgimento dei Professionisti

2. Creazione gruppo di lavoro multidisciplinare

3. Elaborazione PCO

4. Discussione casi GICO Perplessità:

 Perdita di flessibilità e autonomia  Perdita di tempo perché sono le cose che “già si fanno”  La Direzione dovrebbe occuparsi di altro  Timore che il case manager non abbia tempo per fare le cose previste e che si appropri di un ruolo significativo  Diffidenza per il timore di aumento del carico di lavoro  Carenza Personale  Disomogeneità nel prelievo bioptico  Disomogeneità di refertazione Elaborazione Percorso Clinico Organizzativo

E’ stato necessario un cambiamento culturale basato sul confronto tra professionisti della sanità e non su autoreferenzialità, sulla consapevolezza dei propri compiti e dell’ambito di responsabilità, sulla necessità di voler dimostrare i risultati di processo e di esito conseguiti.

Lo scopo del PCO è: Definire una omogeneità di comportamento secondo criteri di appropriatezza ed efficacia

I PCO, i protocolli e le procedure sono da considerare strumenti di integrazione e coordinamento tra le unità organizzative e professionalità diverse.

Elaborazione Percorso Clinico Organizzativo  Ragionamento Clinico  Percorso Organizzativo Individuazione Indicatori

Per ogni fase del percorso il gruppo di lavoro ha individuato degli indicatori di processo che comprovassero la reale applicazione di quanto dichiarato sull’elaborato che è suscettibile di revisione in relazione ai risultati di AUDIT Individuazione Indicatori Reparto Indicatore Target Fonte N. pazienti simulatie entro 90gg Radioterapia dal GICO/ n. pazienti totale da ≥90% cartella senologica simulare N. pazienti operatie entro 80gg Chirurgia dalla visita ambulatoriale/n. totale ≥80% cartella senologica pazienti da operare N. donne che hanno eseguito ecografia e mammografia nella Radiologie I livello stessa seduta/ N. donne che ≥80% cartella senologica necessitano ecografia dopo mammografia N. donne che effettuano completamento bioptico entro 10 Radiologie II livello ≥90% cartella senologica gg/N. donne che necessitano completamento bioptico N. Referti istologici disponibili entro 7 gg dal prelievo/totale Anatomia patologica ≥90% cartella senologica referti istologici relativi al percorso N. pazienti che iniziano la terapia Oncologia entro 21GG dal Gico/n. pazienti ≥95% cartella senologica da sottoporre a terapia N. pazienti residenti con percorso Aziendali completo/totale pazienti residenti ≥90% cartella senologica con diagnosi istologica positiva N. pazienti operati e residenti extra ASL- Regione /totale Aziendali ≥80% cartella senologica pazienti con diagnosi istologica positiva Trarre le prime conclusioni

Criticità: • Agende chiuse per mammografia • Assenza di un programma di screening • Diversa tecnologia in dotazione • Impossibilità ad eseguire alcune indagini strumentali in alcuni presidi

Vantaggi: • Multidisciplinarietà dei gruppi di lavoro • I percorsi assistenziali facilitano il benchmarking • Gli indicatori consentono di intercettare aree di inappropriatezza, di scostamento da esiti previsti • Possibilità di misurarsi e pianificare azioni correttive puntuali • Continuità degli interventi e l’integrazione tra unità organizzative La nuova organizzazione

Nel maggio 2011 la ASL2 promuove il ripristino funzionale del servizio di screening creando il centro di riferimento aziendale presso l’Unità Operativa di Diagnostica Senologica di Ortona.

La riorganizzazione dello screening si basa sulla digitalizzazione delle Unità Operative periferiche e sull’implementazione di un sistema RIS-PACS dedicato. Screening Mammografico ASL2

ORTONA

CHIETI PACS

PACS

LANCIANO

PACS VASTO

PACS ATESSA

VILLA SANTA MARIA

VASTO CHIETI VASTO LANCIANO ASL 2 ASL

Dott. Lorenzo Mazzilli

Direttore UOC Governo Clinico e Audit

Mammografia Clinica Mammografico nella ASL Lanciano Lanciano ASL nella Screening La nuovaLa organizzazione

-

Vasto Vasto

-

Chieti 19/04/2012 Ortona

Screening mammografico U.O. di screening nel territorio della ASL Lanciano Vasto Chieti

Fasi riorganizzazione

Realizzazione modello organizzativo Presentazione cronoprogramma Riconferma personale segreteria Aggiornamento software gestionale Informatizzazione scheda Controlli di qualità mammografi accreditati

Attivazione chiamate da aprile 2012

Riorganizzazione Screening mammografico

Impedimento da parte del CRIT Regionale all’aggiornamento del software gestionale GSI in uso presso la Segreteria Screening della Asl2 (ex Segreteria progetto SenoSano) Nel dicembre 2011 con D.G.R. 914 del 23/12/2011, si dà mandato alla Struttura Sistema informativo Regionale all’espletamento delle attività volte alla realizzazione, attraverso l’acquisizione di sistema unico, della informatizzazione delle anagrafi vaccinali regionali e della informatizzazione regionale delle procedure degli screening oncologici.

Nel frattempo la ASL2 stipula un contratto di assistenza per la manutenzione del software in uso per tutto il 2012 .

Implementazione RIS Aziendale Anno 2018: si è ancora in attesa del software unico regionale! Principali linee strategiche d’intervento 2012-2014

LE PROGETTUALITA’ STRATEGICHE SPECIFICHE Recupero fiducia Integrazione Prevenzione Razionalizzazione Governance, e allargamento ospedale- offerta qualità dei gamma servizi territorio processi e comunicazione

Riorganizzazione Ampliamento screening oncologici screening cervico- carcinoma, Screening mammella e colon-retto Nuovo polo Attività PET-TAC, Attivazione onocologico Ampliamento 2 Radiologia acceleratori Senologica lineari, attività di chirurgia oncologica e onco- ginecologica Radiologia Senologica P.O. Ortona

VASTO CHIETI VASTO LANCIANO ASL 2 ASL Dott. Lorenzo Mazzilli Direttore UOC Governo Clinico e Audit

attivitàinizio 2012 aprile L’organizzazione per ilper trattamento L’organizzazione MAMMOGRAFICO Chieti Vasto Lanciano ASL nella del carcinomamammario SCREENING SCREENING CERTIFICAZIONE EUSOMA

SENOLOGICA RADIOLOGIA U.O.S.D.

Certificazione Eusoma per la Breast Unit

VISITA DI PRE AUDIT Maggio 2013 Certificazione Eusoma per la Breast Unit

Cosa mancava???

1. Database da validare

2. Necessità di identificare un Data Manager

3. Necessità di rendere omogenei i reparti di radiologia

4. Ambulatori dedicati

5. Medico Genetista 6. Psicologo Certificazione Eusoma per la Breast Unit VISITA DI Dati 2014 CERTIFICAZIONE EUSOMA Novembre 2014 Centro Senologico Specialistico ASL Lanciano Vasto Chieti

PO SS.Annunziata, Chieti PO Bernabeo, Ortona Breast Radiology Breast Surgery Breast Medical oncology Breast Radiology Breast Radiation Breast Pathology Oncology Breast Medical Oncology MDM(GICO) Casemanager

PO F. Renzetti, Lanciano Breast Radiology Breast Medical Oncology PO San Pio, Vasto Breast Radiology Breast Medical Oncology Valutazione degli indicatori e attività di benchmarking

- Analisi multidisciplinare dei risultati

-Monitoraggio aderenza alle raccomandazioni e agli indicatori

dati 30 e31 Ottobre 2017 Punti di Forza

•Certificazione di eccellenza sfidante per i professionisti •Recupero di una corretta metodologia di lavoro •Riscoperta di modelli relazionali in “atrofia da disuso” •Rafforzamento dello spirito di appartenenza degli operatori coinvolti •Momento di confronto e di crescita collettiva •Utente al centro del sistema •Direzione vicina e parte attiva del processo

WORKSHOP “BREAST CENTER NELLA ASL LANCIANO VASTO CHIETI” Sala Comunale Eden Corso Garibaldi 1 Ortona 12 Maggio 2014 Senologia clinica/Screening dati Governo delle liste d'attesa e sistemi di prenotazione e dati Segreteria Screening

anno screening clinica

2012 2151 5970 8.000

2013 6182 5704

2014 12558 4605

2015 14630 3918

2016 15211 3089 18.000

2017 (I sem.) 8083 1319

A parità di fascia di età e di donne residenti, lo screening si capillarizza sul territorio con una drastica riduzione della richiesta per mammografia opportunistica Direzione Politiche della Salute Regione

REGIONE ASL ETA ANNO_DATI RESIDENTE INVITATE INESITATE RISPONDENTI POP ISTAT ADESIONE CORRETTA ESTENSIONE CORRETTA

Abruzzo Aquila Tot_50_69 2014 41338 3174 0 499 0 15,72149 15,35633

Abruzzo Aquila Tot_50_69 2015 42088 14400 2209 4567 0 37,46206 57,931

Abruzzo Aquila Tot_50_69 2016 42923 15122 2918 5423 0 44,43625 75,24276 Lanciano Vasto Abruzzo Chieti Tot_50_69 2013 51310 12982 259 6182 0 48,89662 49,62749 Lanciano VastoANNO ADESIONE ESTENSIONE Abruzzo Chieti Tot_50_69 2014 50321 31217 1563 12548 0 44,31573 118,7371 REGIONE ETA’Lanciano VastoDATI RESIDENTE INVITATE INESITATE RISPONDENTI POP ISTAT CORRETTA CORRETTA Abruzzo Chieti Tot_50_69 2015 50321 22991 981 14443 0 68,04391 100,7438 TotLanciano Vasto Abruzzo Chieti Tot_50_69 2016 50321 21870 855 15211 0 75,50008 100,6683 Abruzzo 50_69 2013 131078 45693 1674 17673 170755 40,22167 51,56895 Abruzzo Pescara Tot_50_69 2013 41026 6488 1173 1358 0 25,55033 25,9104

Abruzzo TotPescara Tot_50_69 2014 40000 14079 0 0 0 0 70,395

AbruzzoAbruzzo 50_69Pescara 2014Tot_50_69 1717132015 5369443603 18341 23632552 143565360 0176841 34,1703835,04413 63,9594880,58285

Abruzzo Pescara Tot_50_69 2016 44609 24172 2416 7309 0 34,41797 101,9661 Tot AbruzzoAbruzzo 50_69Teramo 2015Tot_50_69 1771972013 7632538742 26223 5950 242 1013335985 0180861 54,2277639,00158 82,88236134,1232 Abruzzo Teramo Tot_50_69 2014 40054 5224 800 1309 0 -36,82138 36,71979

Abruzzo TotTeramo Tot_50_69 2015 41185 20593 208 11615 0 65,81855 98,99236 Abruzzo 50_69 2016 180138 81021 10096 37606 185034 58,63203 92,56239 Abruzzo Teramo Tot_50_69 2016 42285 19857 3907 9663 0 91,57506 101,3052

Abruzzo Tot_Regione Tot_50_69 2013 131078 45693 1674 17673 170755 40,22167 51,56895

Abruzzo Tot_Regione Tot_50_69 2014 171713 53694 2363 14356 176841 34,17038 63,95948

Abruzzo Tot_Regione Tot_50_69 2015 177197 76325 5950 35985 180861 54,22776 82,88236

Abruzzo Tot_Regione Tot_50_69 2016 180138 81021 10096 37606 185034 58,63203 92,56239 Decreto n. 112/2016 Prime indicazioni di riordino dei programmi di screening oncologici regionali Decreto n. 112/2016 Prime indicazioni di riordino dei programmi di screening oncologici regionali

…La popolazione residente accede direttamente al programma di screening nelle fasce di età e con la periodicità prevista, senza necessità di impegnativa e secondo le modalità di seguito indicate:

2.1 CON LETTERA DI INVITO - Appuntamento prefissato Gli assistiti che abbiano già effettuato una mammografia entro lo specifico intervallo temporale, non dovranno essere invitati

2.2 SENZA LETTERA DI INVITO - I residenti in fascia d’età potranno rivolgersi direttamente alle Segreterie screening della Asl di residenza per accedere all’esame qualora si trovino nelle seguenti condizioni: a) Test mai effettuato all’interno dello screening b) Test già effettuato, da un tempo uguale o superiore all’intervallo raccomandato (24 mesi) Decreto n. 112/2016 Prime indicazioni di riordino dei programmi di screening oncologici regionali

…Poiché le prestazioni previste dalla L. 388/2000, sia di primo che di secondo livello, verranno erogate nell’ambito dei programmi di screening, per tutti gli altri soggetti residenti in fascia di età di screening (50-69) non sono più applicabili i codici di esenzione collegati (D03,D05).

Non potranno essere accettate prescrizioni con richieste generiche indicanti diciture come “controllo”, “accertamento” e “screening”.

COLLABORAZIONE TRA LA SEGRETERIA SCREENING E SPORTELLI SENOLOGICI

- La Segreteria dello screening, elabora le liste di appuntamenti mensili, - le liste sono condivise con lo Sportello Senologico che provvederà, con il coordinamento del servizio Governo Liste di Attesa, attraverso attività di Re-Call telefonico, alla convalida degli appuntamenti, - gli appuntamenti liberati attraverso le disdette telefoniche raccolte dallo Sportello Senologico, sono rimessi a disposizione e proposti all’utenza prenotata nelle Agende CUP al fine di anticipare le prenotazioni CUP, - nel caso in cui le donne accettino la migrazione della propria prenotazione CUP allo Screening Mammografico, la prenotazione CUP verrà annullata, - la Segreteria provvederà a inoltrare allo Sportello Senologico l’elenco delle disponibilità mensili, per la pianificazione dei massimali di gestione.

Breast Center Asl Lanciano Vasto Chieti

I percorsi di prenotazione sono diversificati: - Donne sintomatiche (classi di priorità concordate a livello regionale) - Donne asintomatiche suddivise nelle seguenti categorie: 1.sotto i 40 anni 2.in fascia di età screening (50-69 ANNI) 3. fuori fascia di età screening (40-49 over 69) 4. donne operate per tumore al seno da meno di 10 anni 5. donne con rischio genetico-familiare PROGETTO PER GARANTIRE I FOLLOW-UP PER 10 ANNI

Anno Interventi Fuori ASl 2017 530 45% 2016 478 52% 2015 604 45% 2014 513 48% 2013 538 TOTALE 2.663 48%

2012 400 54% 2011 421 52% 2010 408 57% 2009 459 51% 2008 360 TOTALE 4.711+ 50 53% 2007 442 54% 2006 320 51%

DIAG. SEN. ORTONA CHIETI LANCIANO VASTO 1050 800 380 300 13 PAZIENTI A SEDUTA 16 PAZIENTI PER SEDUTA 30 PAZIENTI AL MESE 25 PAZIENTI AL MESE 6 SEDUTE AL MESE + 4 SEDUTE AL MESE QUALCHE EXTRA

Mammografie F.U. 2017: 2.530 Mammografie previste per il 2018: 4.711 Corrective Action Proposal

Tabella 3. Intervento chirurgico per tumore maligno della mammella: volume di ricoveri. Oraganizzazione e Ristrutturazione della rete

Attivazione di percorsi di riorganizzazione e collegamenti funzionali con un centro di senologia di altra ASL CENTRI DI SENOLOGIA

Nella realtà regionale dell’Abruzzo, l’articolazione della rete prevede due centri Hub nel Polo Ospedaliero di Ortona e nel Presidio Ospedaliero di L’Aquila e due centri Spoke nel Presidio Ospedaliero di Pescara e nel Presidio Ospedaliero di Teramo. La rete, inoltre, come da indirizzi dell’Intesa Stato-Regioni, necessita attraverso appropriati protocolli condivisi, di un coordinamento regionale con l’individuazione di un centro Hub identificato come capofila nel Polo Ospedaliero di Ortona, in possesso dei requisiti di certificazione secondo il sistema europeo.