artigo article 1351 ------io idade do R do idade Ao reconstruirmos a históriaAo dos esta DOI: 10.1590/1413-81232015215.00242016 esumo sica do teve e tem de Janeiro o papel de dis sica do Rio seminar organizacionais culturas novas em saúde do país. Primária Cen Atenção à Saúde, Palavras-chave Históriatros de saúde, R belecimentos que compõem a organização sani período no táriade de Janeiro da cidade do Rio contando ao mesmo tempo, estamos, 1916-2015, a história de cem do país. anos da saúde pública Devidoà forte influência que a res teve,cidade estado comopectivamente, capital da República, Sistema e capital fluminense, o Úni da federação da também um resultado co de Saúde (SUS) foi multiplicidade de eventos no mu que ocorreram A periodização o recurso foi metodológiconicípio. como diversosos investigar utilizadofatores para de governorelacionados e ao poder aos propósitos técnico se consubstanciaram em serviços, segundo o ideário na história predominante da organiza além ainda que esta rede, ção sanitária. Percebe-se de um crescimento até a constituição constante, do sempre funcionoude formainde e SUS, paralela pendente hospitalar e ambulatorial à rede previ denciária,rede esteve A filantrópica privada. ou sempre direcionada as consequências a superar de marginalização de desigualdade, um processo de segmentos importantes bá A rede da sociedade. ------em anos de inovações e conquistas e inovações anos de em By rebuilding the history rebuilding By of the facilities 1 bstract rajetória histórica da organização sanitária da C ways operated in parallel to, and independently to, in parallel operated ways the hospital and ambulatory networkfrom, of the social security system and private and philan services.thropic health systemThe public in Bra been problems focusedzil has always at addressing inequality to related and socialThe city exclusion. primary network care has al de Janeiro’s of Rio an important and continues play, to played, ways in disseminatingrole a new organizational cul national health system. in Brazil’s ture centers, Health Primary Care, words Health Key History try’s public health system. Due system. health its important to public try’s then as a state, capital, firstas the country’s role, and later capital city as the de of Rio of the State this city had a major influence on the Janeiro, multiple eventsthe creation that led to of Brazil’s Periodizationwas usedSystem. as Health Unified a methodological explore factors to how resource that influencedof the aims technical the powers and government turned were health services into the ideologystemming from that underpinned the history is also of evident It the health system. that, its constantdespite growth the creation up to of System, the networkHealth has al the Unified A that constituted the city of Rio de Janeiro’s health that constituted the city de Janeiro’s of Rio systembetween articlethis 2015, and 1916 also pieces together yearsof the coun one hundred T C 1916-2015. Janeiro: de health system: The trajectory historical of the city of Janeiro’s de Rio of years and achievements innovations hundred One 1916-2015. 3 2 Escola Nacional de Saúde Saúde de Nacional Escola Conselho Nacional de de Nacional Conselho Programa de Mestrado Mestrado de Programa 3 2 1 Amélia Cohn Cohn Amélia LauraAna Brandão Carlos Eduardo Aguilera Campos Campos Aguilera Eduardo Carlos Pública Pública Sergio Arouca Fiocruz. (ENSP), RJ Brasil. Janeiro de Rio Pesquisa. Rio de Janeiro RJ Janeiro de Rio Pesquisa. Brasil. Profissional em Atenção Atenção em Profissional Faculdade Primária à Saúde, e Instituto Medicina de à Saúde Atenção de Assis, de São Francisco Rio do Federal Universidade Araújo Laura R. Janeiro. de 20211-170 XI. Praça 36/2º, RJ Brasil. Janeiro de Rio [email protected] 1352

Introdução da organização, foram levantados e analisados, Campos CEA etCampos al. retrospectivamente, dados primários, como li- Múltiplos aspectos relacionados à formulação vros, artigos, documentos, relatórios de gestão, de políticas, à construção do conhecimento e à estatísticas, decretos, normas internas, organo- implementação das práticas no setor Saúde se gramas, rotinas etc. interagem mutuamente. O produto é a maneira O Quadro 1 poderá orientar o leitor a res- como se prestam os serviços de saúde em con- peito da periodização utilizada. As escolhas dos textos históricos. Como será visto, o surgimento tempos políticos e técnicos tiveram como crité- e a consolidação da rede permanente de Postos rio os sinais de mudança identificados no ideário e Centros de Saúde (CS) no Brasil foi anterior à da saúde de cada período histórico, com suas re- conformação do campo da Atenção Primária à percussões para as dimensões técnicas e políticas Saúde (APS). Essa organização, bem como sua que impactaram a organização. E ainda, buscou- função no sistema de saúde, passou por várias se marcar, para cada época, os desdobramentos mudanças. A construção da rede de estabeleci- em termos de configurações técnicas que foram mentos da organização sanitária do município estruturando esta rede. Sua natureza exclusiva- do RJ pode ser descrita segundo vários períodos mente pública ao longo de toda a história nos históricos, considerando contextos políticos, téc- permite vislumbrar a trajetória da política de nicos ou administrativos. Ao traçar sua trajetória saúde no Brasil do ponto de vista de seus atores singular, enquanto objeto de investigação, permi- inseridos nos órgãos de Estado, tanto no período te-se, ao mesmo tempo, avaliar as mudanças que pré-SUS como nos dias atuais. se reproduziram na história da Saúde Pública no Brasil. As suas funções, a partir dos paradigmas 1916-1927 As origens: que embasaram os conteúdos técnicos nos quais os Postos de Higiene e Profilaxia Rural se deu a ação sanitária, são aqui também investi- gadas. Técnicas e métodos são entendidos, aqui, Até a década de 1910 não existiam estabeleci- como o saber sanitário e clínico, que trouxeram mentos de Saúde Pública (SP) voltados ao aten- no seu bojo a forma mais adequada de se orga- dimento do público. As ações eram realizadas nizar a assistência sanitária em cada momento no território por meio de intervenções sobre o histórico. Em outra dimensão foi necessário in- ambiente, os agentes infecciosos e, eventualmen- vestigar as intermediações entre os propósitos te, voltadas para o coletivo dos indivíduos (qua- políticos e o desenvolvimento desta rede. Em rentena, vacinação etc.). A forma de atuar dos determinados contextos históricos, esta foi lan- profissionais de SP naquela época era ao ar livre, çada no epicentro de pressões por mudanças. Em com expedições volantes, atendendo as pessoas outros momentos, constatou-se justamente que em barracas improvisadas ou até em redes es- a dimensão política não vinha acompanhada de tendidas no campo. Cabe salientar que existiam ações propositivas, quando então a rede em ques- Delegacias de Saúde (DS), que tinham a função tão parecia estar em segundo plano em relação às de coordenação dos trabalhos dos profissionais prioridades de Governo. em diversos setores, entre os quais os chamados A delimitação destes períodos ou etapas his- guardas sanitários, tais como a inspeção sanitária tóricas teve por objetivo, aqui, delinear a pre- de estabelecimentos e habitações, o controle de dominância de determinados padrões, tanto do alimentos e bebidas, as campanhas de vacinação, poder técnico quanto do poder político. Estas o suporte laboratorial etc. Elas eram distribuídas intermediações se deram entre as distintas ins- estrategicamente em bairros centrais das prin- tâncias e legitimaram as funções da organização cipais cidades, com os estabelecimentos funcio- no sistema de saúde. A periodização foi, portan- nando mais como apoio logístico e administrati- to, o recurso metodológico utilizado para inves- vo às equipes. Além disso, de caráter filantrópico, tigar como os diversos fatores relacionados aos surgiram os dispensários. A Liga Brasileira Con- propósitos de governo e o poder técnico se con- tra a Tuberculose, tendo como o seu presidente substanciaram em ações concretas, dentro de um o Visconde de Ibituruna, criou os primeiros dis- determinado ideário da política de saúde. pensários a partir de 1902. A Liga também criou Como fonte de informações, para a análise o serviço de assistência domiciliar, em 1913, que do conjunto de concepções, valores, atitudes, re- tinha por finalidade dar assistência médico-social soluções e práticas implementadas pelos agentes aos portadores de tuberculose que não podiam se envolvidos na consolidação e/ou nas mudanças locomover até o dispensário1. 1353 Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016

Quadro 1. Trajetória histórica da organização sanitária da Cidade do Rio de Janeiro: 1916-2015.

Períodos Ideário Dimensão técnica Dimensão política

Nova Profilaxia e higiene. Novas técnicas de profilaxia e Descentralização da ação sanitária. Higiene Combate às endemias rurais. controle de endemias rurais. Debates sobre a necessidade de 1916-1926 Apogeu da influência de Necessidade de equipes presença do Estado nas regiões Carlos Chagas. Criação de atuando no território e rurais do país. Influência da códigos sanitários regulando sediados em estabelecimentos Fundação Rockefeller na agenda a vida dos cidadãos. de saúde. sanitária.

Nova Educação Sanitária. Educação Sanitária à família Setor Público: Saúde Pública e Higiene Unidades de Saúde Pública Infectologia/Epidemiologia. emergências. 1927-1939 prevenção e controle Ações de Saúde Pública, Setor Privado: prática liberal da dos domicílios. Distrito Médico Sanitarista, medicina. Sanitário, organização Enfermagem em Saúde Setor Previdenciário: Inicio sanitária para o ambiente Pública e Guardas sanitários. das Caixas de Aposentadorias urbano. Nova Quarentena Intervenção por meio de e Pensões e dos Institutos Sem assistência médica visitas domiciliares e de Assistência hospitalar individual. estabelecimentos. fragmentada, incipiente e de baixa efetividade.

Saúde Campanhas e Serviços Verticalização e especialização Setor público: Saúde Pública. Pública nacionais Expansão da das ações, Interiorização e Setor previdenciário em expansão. 1940-1959 atuação do DNS para os monitoramento. Rede básica Municipalização da rede sanitária Estados. Delegacias Federais permanente para as grandes e da Capital Estado Nacional. de Saúde nos estados. médias cidades. Expansão da formação de sanitaristas.

Medicina Programação em Saúde. Prevenção por meio de exames Apogeu da medicina Preventiva Assistência médica limitada. periódicos. Ampliação dos previdenciária. Unificação da 1960-1978 Aliança para o progresso: programas de imunização, previdência/INPS. Especialização Saúde como condição Doenças infecciosas clinica e medicina hospitalar. para o desenvolvimento predominam. Não rompe o Atendimento médico econômico. Doenças modelo anterior, não evita individual hospitalar curativo crônico degenerativas como a defasagem tecnológica. ou ambulatorial especializado problema de Saúde Pública. Reformas restritas a poucas (epidemia de meningite). unidades. Atendimento clínico Privatização do Sistema a doentes. Previdenciário.

Cuidados Combate aos riscos Alma Ata/Atenção Primária à Crise do Sistema Previdenciário. Primários autoinfligidos/campanhas Saúde. Ações coletivas sobre Crise Sanitária. Falência do de Saúde de massa. Assistência o consumidor atomizado. Modelo Hospitalocêntrico. 1979-1987 voltada para os Pacote de ações de alto índice Aumento da exclusão social e da problemas mais comuns custo/efetividade geralmente desigualdade. Redemocratização. da comunidade. Ações voltada para populações Experiências inovadoras locais. preventivas e assistência excluídas. Constituição da Maior ênfase à assistência básica médica simplificada. equipe de saúde, ênfase no ambulatorial. Ações Integradas de Participação Comunitária. pessoal de nível médio e Saúde. Mudança da articulação Resgate da dívida social e da elementar. Enfoque de risco público x privado. pobreza. Rede paralela aos epidemiológico. Participação CMS em bairros pobres ou comunitária. sem assistência. (UACPS/ UMAMPS).

continua 1354

Quadro 1. continuação Campos CEA etCampos al.

Períodos Ideário Dimensão técnica Dimensão política

Saúde Sistema Único de Programas de Saúde Municipalização. Ênfase na Coletiva Saúde Regionalização, Integral, maior integração construção de redes básicas. 1988-1997 Hierarquização médico sanitária (clínica e Aumento de recursos para a Padronização de uma epidemiologia). Abordagem assistência básica. Universalização Rede básica Integralidade multiprofissional. Equipe de excludente, crescimento do (atendimento às saúde. Mudança da morbidade: setor privado, crise do sistema necessidades e às DCD, envelhecimento. hospitalar. Rede básica como demandas). Redefinição das Maior complexidade eixo tecno-assistencial do SUS X equipes de saúde (Saúde tecnológica, principalmente Provedora de uma “cesta básica”. Pública, outras profissões terapêutica (aids, diabetes, Sistema dual de saúde. de nível superior). hipertensão arterial, etc). Maior dependência, interação com outros níveis. Doenças tem causas sociais e macroestruturais.

Saúde da Programa de Saúde da Conversão do modelo Consolidação de um modelo Família Família e Vigilância da assistencial da Atenção assistencial para o SUS com base 1998-2008 Saúde ganham progressiva Primária a Saúde. Incentivos na municipalização e na Atenção importância no SUS. à implantação de Unidades de Básica. Judicialização progressiva Universalização da Atenção Equipes de Saúde da Família da Saúde com subfinanciamento. Básica. Mecanismos para a em área de vulnerabilidade Grande influência do MS como sustentabilidade da Saúde e baixo IDH. Crescimento indutor de práticas na APS. da Família. da cobertura em municípios Dificuldades de provimento até 100 mil habitantes. de pessoal médico por falta de Dificuldades de implantação uma política de RH para o SUS. nos grandes municípios Criação de Organizações Sociais e capitais brasileiras. para a gestão dos RH em saúde. Lançamento do PROESF.

APS Fortalecimento e Definição da composição das Estratégias de expansão de como eixo protagonismo da Medicina redes de saúde. APS como modelos integrais de saúde. ordenador de Família e Comunidade. reguladora da assistência Tentativas de repolitizar o debate do sistema Programa Mais Médicos. à saúde em todos os níveis sobre os princípios e conquistas de saúde Conversão de modelos da e locus do sistema. Maior do SUS. Busca de alternativas para 2009-2015 atenção básica para um alinhamento dos requisitos a carência de recursos financeiros. padrão internacional de técnicos e científicos, e das Oposição de setores da Classe APS. Integração da Saúde boas práticas na APS. Maior Médica à universalização da da Família com a prestação intercâmbio e diálogo com assistência via APS. de serviços clínicos, outros sistemas nacionais de de saúde coletiva e da saúde com base na APS. vigilância em saúde.

Fonte: autores.

Os primeiros estabelecimentos públicos que levaram à sua criação, entre elas pode-se destacar visavam atuar em base territorial no controle de a ampliação de responsabilidades e das atribui- doenças surgiram em 1916, chamados de Postos ções da SP2. de Higiene e Profilaxia Rural (PHPR), dedicados Novos recursos de diagnóstico, profilaxia e a prestar assistência, de forma permanente, a po- imunização permitiram a atuação mais direta no pulações definidas. Muitas foram às razões que combate às doenças. A mudança tinha como pre- 1355 Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016

missa a necessidade de dotar o governo de uma Vermelha norte-americana no início dos anos administração moderna e de buscar um enfren- 1900. A estratégia constituía-se em formar mé- tamento efetivo das doenças endêmicas e epidê- dicos sanitaristas e enfermeiras visitadoras de SP micas. A necessidade de constituir-se um corpo para atuar junto às famílias pobres. A divulgação técnico, a desempenhar as novas funções, não foi de documentos confidenciais do Rockefeller Ar- negligenciada. Médicos sanitaristas e enfermeiras chive Center, de 1925, informava: os CS têm fun- visitadoras eram considerados recursos estraté- cionado muito bem de modo integrado, sem as gicos para essa nova política. A partir de 1916, antigas divisões (uma para doença venérea, ou- com a chegada da Missão Médica da Fundação tra para puericultura etc.). Agora os especialistas Rockefeller, inauguraram-se os primeiros PHPR dedicam-se em horários diversos a suas especia- na cidade do RJ. O projeto, que priorizava o com- lidades, mas sem prejudicar o caráter geral dos bate a doenças como a malária, ancilostomose e trabalhos. O II Congresso Brasileiro de Higiene, doença de Chagas, se expandiu e atingiu diversos em 1924 debateu a tese que não havia vantagens pontos do interior do país3,4. em conservar os PHPR, criados para controle de A Reforma Carlos Chagas, em 1923, criou doenças endêmicas específicas6. o Departamento Nacional de Saúde Pública A intenção era que CS se tornassem unida- (DNSP) e alargou as competências do governo de de referência, instaladas em núcleos urbanos federal sobre o setor. Dentre suas atribuições e realizando reformas de cunho modernizante. destacaram-se o saneamento rural e urbano; a Em 1925, Paula Souza instalou os CS do Brás, do higiene infantil, industrial e profissional; a su- Bom Retiro e do Instituto de Hygiene. A posse pervisão e a fiscalização da saúde dos portos; e de Clementino Fraga no DNSP, em 1926, viabi- o combate às endemias rurais. Essas ações deram lizou a implantação do primeiro CS no Distrito origem às Campanhas de SP, caracterizadas por Federal. Juntamente com Barros Barreto e José ações centralizadas e verticalizadas com o obje- Paranhos Fontenelle, inauguraram, com a pre- tivo de combate às doenças endêmicas no país, sença do Presidente Washington Luís, no dia 1º como por exemplo, a malária, a febre amarela e de janeiro de 1927, o CS de . As vantagens a tuberculose4. enaltecidas por Clementino Fraga, quando da sua inauguração, eram principalmente de natureza 1927-1939: O nascimento gerencial: ao invés da divisão por funções, em e a consolidação dos Centros de Saúde que cada uma das repartições era especializada em uma doença, fazia-se imprescindível, espe- O trabalho desenvolvido nos PHPR e de for- cialmente em uma grande cidade como o RJ, um mação de recursos humanos (RH), notadamente sistema de divisão por tarefas, centralizadas todas os cursos de enfermeiras visitadoras e médicos em um mesmo distrito sanitário. Esse trabalho sanitaristas, viabilizou a implantação de uma foi organizado em CS, distribuídos em regiões nova proposta: os Centros de Saúde (CS). Estes estratégicas da cidade7. foram concebidos como estabelecimentos mais O Instituto Oswaldo Cruz e a Escola de En- complexos e tornaram-se as unidades voltadas à fermagem Anna Nery, no RJ, iniciaram a forma- atuação da SP5. ção de profissionais. Até 1930, 12 CS foram inau- Clementino Fraga, sucessor de Carlos Cha- gurados6,8. gas, defendia que as condições de saúde das Os jovens turcos defendiam que somente populações mais pobres nas grandes cidades, uma nova consciência sanitária dos cidadãos po- exigiam outras estratégias que as adotadas pela deria dar solução às mazelas sanitárias do país. A lógica campanhista. O grupo a ele vinculado foi ignorância, mais do que a pobreza ou as péssimas chamado de “jovens turcos”, em alusão à ociden- condições de vida, era tida como um fator levava talização da Turquia, que acabou com tradições a alta incidência de doenças infecto-contagiosas. milenares daquele país. Estes jovens médicos A Educação consistia na principal ferramenta desejavam modernizar a SP. É importante frisar para combater a disseminação das doenças. Uma que, àquela época, o problema da tuberculose era descentralização que permitisse alcançar cada um grande flagelo nacional, assim como eram bairro, cada domicílio, cada família, notificando graves as condições de saúde materno-infantis. A e orientando as pessoas sobre os mais diversos criação de CS voltados para a educação sanitá- problemas, em uma só ação sanitária integrada, ria e a profilaxia passou a ser defendida por vá- era a base deste novo modo de atuar em saúde. rios setores da sociedade médica e do governo, As cidades então deveriam ser divididas em dis- a partir da experiência bem-sucedida da Cruz tritos e, em cada um deles, um CS deveria ser ins- 1356

talado, funcionando com vários dispensários em A rede de CMS da capital foi o modelo nor- Campos CEA etCampos al. horários alternados, sob a chefia de um médico teador para a criação de estabelecimentos seme- sanitarista9. A formação das enfermeiras visita- lhantes nos estados da federação. Esta foi a in- doras (EV) era um requisito fundamental para o tenção de Barros Barreto quando reconduzido sucesso dessa nova abordagem. A DNSP convi- à DNSP, em 1941. Os agora denominados CMS dou a enfermeira Ethel Parsons, dos EUA, para permaneceram assim como proposta organiza- formar as primeiras turmas. Estava instituído o cional para o país7. novo modelo de quarentena, não mais aquar- O nível federal passou a executar a função telando os doentes, mas circunscrevendo a atu- normalizadora de forma mais incisiva a partir ação dos profissionais e o controle das doenças de 1941. Existia a preocupação em mapear a rede no âmbito das famílias e domicílios. Em 1939, o sanitária e também em estabelecer o princípio da município do RJ contava com 120 EV, atuando divisão distrital e monitorar o seu desenvolvi- principalmente na tuberculose e na saúde mater- mento em todo o território brasileiro. A Divisão no-infantil. O sucesso desta iniciativa pode ser de Organização Sanitária encarregava-se ainda medido pela evolução dos CS até 1939. Seguindo de classificar as unidades segundo o seu porte e o que já tinha feito Paula Souza no estado de São complexidade, determinando que as capitais e as Paulo, todos as DS e os PHPR se transformaram grandes cidades brasileiras deveriam ter, no mí- em CS. Clementino Fraga completou a rede em nimo, um CS13. 1934. Fundiram-se todas as Inspetorias em uma só: a que seria responsável pelos CS. O município 1962-1978 Centros Médico Sanitários: foi dividido em 12 Distritos Sanitários, entre 110 revitalização da prevenção mil e 150 mil habitantes cada: 1º) Gávea, Copaca- e a Aliança para o Progresso bana e Lagoa; 2º) Glória e Santa Teresa; 3º) Santo Antonio, Sant’Anna e Espírito Santo; 4º) Gam- Pode-se considerar que o então novo estado boa, Santa Rita, Candelária, Sacramento e São da Guanabara, criado com a mudança da Capital José; 5º) São Christóvão e Engenho Velho; 6º) Federal, recebeu a SP municipal em situação pre- Andaray e ; 7º) e Meyer; 8º) cária. Restavam apenas vinte EV. Os prédios, ve- Inhaúma oeste; 9º) Jacarepaguá e Irajá sul; 10º) lhos casarões adaptados, estavam com problemas Inhaúma leste, Irajá, Ilha do Governador; 11º) de instalações físicas, de RH e de equipamentos. Madureira, e Anchieta; 12º) Realengo O quadro sanitário do município era alarman- Oeste, Bangu, , Campo Grande e Santa te. Publicações de Fontenelle, naquele momento 10,11 Cruz . crítico da organização, demonstravam que os indicadores de prevalência de doenças como a 1940-1961 O Sistema Distrital tuberculose eram muito superiores aos encon- de Administração Sanitária trados em São Paulo, em cujos dados o autor se baseou. As mudanças que se fizeram no primei- A Capital passou a ser um objetivo secundário ro governo da Guanabara, procuraram solucio- diante da necessidade de consolidação do Estado nar esta situação. O marco desta reformulação nacional. Importava integrar o país, aumentando foi a criação, em 1962, da Superintendência de o poder de intervenção nos estados. Os sanita- Serviços Médicos e das Regiões Administrativas ristas do DNSP, que foram arregimentados nas municipais, sendo o Departamento de Saúde turmas que se formaram nos cursos de SP, pas- Pública transformado em Superintendência de saram a chefiar as Delegacias Federais de Saúde Saúde Pública14. Neste mesmo ano realizou-se o nos estados ou a trabalhar nos serviços nacionais XV Congresso Brasileiro de Higiene sob o tema recém-criados. Os quadros técnicos escassearam Problemas médico-sanitários em áreas subde- na capital. Em 1939, ocorreu a municipalização senvolvidas e a municipalização de saúde. Este da organização, agora chamados Centros Muni- Congresso teve grande influência na concepção cipais de Saúde (CMS)11. de modelo que seria adotado na organização. Houve ainda uma tendência ao fortalecimen- A Aliança para o Progresso, programa de ajuda to de cunho campanhista e vertical. A partir de financeira para os países latino americanos, -fi 1940 foram criados os Serviços Nacionais de Fe- nanciado pelos EUA em resposta à guerra fria, bre Amarela, Lepra, Tuberculose, Malária, Peste, aportou recursos para a Guanabara, tendo inclu- Câncer, Doenças Mentais, Educação Sanitária, sive financiado a construção de novos agora de- Fiscalização da Medicina, Portos, Águas e Esgo- nominados Centros Médico Sanitários (CMS). A tos e Bioestatística12. organização sofreu mudanças pontuais até 1965. 1357 Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016

Foram construídas seis novas unidades, mas seus uma política de extensão de serviços de saúde serviços eram os mesmos: higiene, tuberculose, inspirada nos princípios consagrados na Con- criança e adolescente, enfermagem sanitária e ati- ferência de Alma Ata, em 1978. Esta preconizou vidades complementares. Em 1965 havia 39 CMS os Cuidados Primários à Saúde como estratégia e oferecia medidas preventivas contra a Varíola, a para se alcançar saúde para todos os povos no Febre Tifoide, a Poliomielite e a Tuberculose. Na ano 200019. gestão seguinte, entre 1966 e 1971, deu-se início Em 1980, a SMS lançou o Plano de Ação a uma reformulação dos CMS numa concepção Integrada, com as seguintes diretrizes setoriais: mais ampla, ainda que acabasse limitada a algu- aperfeiçoar os serviços de saúde de interesse da mas unidades sem uma expansão significativa. população local, especialmente os de pronto so- Foram construídas unidades em substituição aos corro, consolidar a atenção médica e os cuidados antigos, ao longo dos anos 196014. primários, especialmente ao grupo materno in- Apesar deste esforço reformista, realizado no fantil e à população de baixa renda20-22. período compreendido entre a década de 1960 As Ações Integradas de Saúde, em 1984, in- e início da de 1970, a legislação sanitária não se centivaram os governos municipais a recupera- modificou muito. Em 1974, O RJ passou a ser a rem o seu papel de prestadores de serviços de Capital do estado do RJ. Recriou-se então a Se- saúde. Havia a preocupação em financiar ações cretaria Municipal de Saúde. A nova legislação num foco ampliado, da promoção à assistência. sanitária municipal, com relação às atribuições A Previdencia passou a financiar a APS por meio da organização, manteve basicamente o mesmo de convênios com os municipios. A medida visa- rol de princípios e funções. O decreto que de 30 va reverter a política de privilegiamento do setor de julho de 76, manteve a mesma orientação com privado e estender a cobertura aos não previden- relação à área de SP. Não houve nova definição de ciários23. competências, nem integração com a assistência A política de extensão de cobertura por rede clínica e hospitalar. A SMS possuía dois grandes básica foi a solução para as crescentes pressões Departamentos Gerais: o de Assistência Hospita- populares por serviços de saúde, ao incorpora- lar e o de SP. Eram à época 23 CMS, 11 Unidades rem o conceito de APS. Ainda que os CMS pu- Satélites e 1 Instituto15,16. dessem prestar este atendimento, acabaram se Às tradicionais tarefas reservadas aos CMS, burocratizando. Ao todo, existiam um CMS em foram acrescentadas algumas outras. Manteve- cada Região Administrativa, que se destinavam se certa fragmentação e especialização das suas ao fornecimento de certificados de sanidade e atividades, a partir das normas do Ministério da medicina escolar em atividades de cadastramen- Saúde (MS). Estas se restringiram àquelas não to (35,4% e 24,8% dos atendimentos, respectiva- assumidas pela medicina previdenciária, tais mente). Uma estrutura difícil de ser mudada, em como a tuberculose, a hanseníase, a vacinação e função do processo político-clientelista existente. os atestados de saúde e de saúde escolar. Acres- Foram criados novos serviços onde havia ini- centaram-se ainda alguns procedimentos médi- ciativas comunitárias, com unidades sob nova de- cos e diagnósticos implantados de forma tímida. nominação: Unidades Auxiliares de Cuidados Pri- Apesar disto, as reformulações ocorridas naquele mários à Saúde (UACPS) e Unidades Municipais período lançaram as bases para novas mudan- de Atendimento Médico Primário (UMAMPS), ças. Este conjunto de ações revitalizou e rejuve- sempre referidas a um CMS de sua região. As UA- nesceu a organização, situando-a no sistema de CPS criadas foram: ; Vidigal; Alto da Boa saúde com atribuições próprias. O ganho desta Vista; Carlos Gentile de Mello, Vila S. Jorge, Fa- fase foi a melhoria de sua estrutura física, com zenda da Bica, Padre Miguel, Cosmos, Mendanha, um padrão arquitetônico que passou a identifi- Fazenda Modelo, , Rio da Pra- cá-la junto a população. A grande transformação ta, , Jardim Santa Margarida, conceitual das funções da rede básica se deu no Jardim Maravilha, Raul Barroso, Cesário de Melo, período que se segue17,18. Jardim 7 de Abril. As UMAMPS criadas foram: Cidade Alta; Fazenda Coqueiro Hamilton Land; 1979-1987: Alma Ata Sylvio Brauner22. e os Cuidados Primários à Saúde Como inovação deste período estava a ten- tativa de colocar em prática o princípio da in- As administrações nos períodos de 1979 a tegralidade, articulando-se às medidas de SP a 1985 imprimiram mudanças na estrutura da rede assistência médica curativa. Incorporou-se, por básica municipal. A SMS começou a implantar meio de novos programas, segmentos da popula- 1358

ção que não eram contemplados anteriormente. das tinham sido realizadas por vários municípios. Campos CEA etCampos al. Atenuaram-se assim as atividades voltadas para No inicio, o PSF foi proposto para populações de 23 o acompanhamento estrito da população sadia . maior vulnerabilidade, aproveitando-se de inicia- A partir de 1986 foram realizados dois con- tivas da Pastoral da Criança e das ações dos Agen- cursos públicos para provimento de vagas. A tes Comunitários de Saúde. Sobressaiu também o entrada da nova geração não só de jovens sani- Programa Médico de Família (PMF) de Niterói. O taristas, mas de médicos, enfermeiras, assistentes êxito do PSF, inicialmente em pequenos municí- sociais, farmacêuticos, fonoaudiólogos e nutri- pios brasileiros, manteve a tese de que se tratava cionistas na rede municipal permitiu uma ampla de um programa restrito, com uma oferta limita- e profunda reformulação na organização7. da de ações de saúde. Experiências bem sucedidas Uma nova expansão foi realizada com a cons- e sua adequação às responsabilidades e competên- trução de uma rede de 27 Postos de Saúde (PS) e cias dos municípios no âmbito do SUS aumenta- concentrou-se, novamente, na zona oeste da cida- ram a adesão dos municípios e o apoio popular. de. Santa Cruz recebeu mais unidades: Palmares, A possibilidade de se aumentar o acesso à saúde Santa Cruz, Santíssimo, Vila Kennedy, Cesarinho de expressiva parcela da população, antes excluída (Paciência), Cesário de Mello (Campo Grande), ou mal atendida, fez com que muitos passassem a Senador Camará, São Fernando (Santa Cruz), defendê-lo como um modelo substitutivo. O PSF Santa Inês (Campo Grande), Sulacap, Caju, Vila passou a receber recursos diferenciados, favore- Aliança (Taquarau), Conjunto Liberdade, Sepe- cendo sua expansão em ambientes de baixa cober- tiba, Mangaratiba, Mendanha, Urucânia, Parque tura e poucos recursos municipais24. Anchieta, Pilares, Jardim América, , For- Nas cidades maiores havia muitas resistências miga, Jacaré, Pedra de Guaratiba. Reconstruíram- e oposições de ordem corporativa e ideológica se dois CMS: Santo Cristo e Cidade Nova, depois e devido a redes assistenciais já existentes25. Os transferido para o Pavilhão Carlos Chagas7. obstáculos no RJ estavam relacionados com a pré Os princípios que fundamentaram esta po- -existência de inúmeros serviços de vários tipos26. lítica eram muito semelhantes aos das UACPS: Já com relação aos antigos Postos de Aten- atendimento médico para as populações não dimento Médico da Previdência Social (PAM), previdenciárias, com foco na APS. Desta vez, não ocorria um processo inverso. Em processo de houve resistências e esta expansão de deu com a estagnação e esvaziamento de seus quadros, vi- inserção imediata e integral das novas unidades veram um quadro de abandono e decadência. à organização. Cada PS era subordinado ao CMS Seus membros e dirigentes não tinham mais o da sua área. Pensava-se agora numa capilarização prestígio que desfrutavam no passado e, como da oferta de serviços via Vigilância Epidemiológi- organização a ser reformada, aguardaram o lento ca, programas de SP e oferta de consultas médicas processo de transferência ao poder municipal. A (clínica médica, pediatria e gineco-obstetrícia)7. lentidão com que se deu a municipalização dos Esta foi a terceira expansão da rede básica e PAM foi resultado não só de conflitos políticos serviu para consolidar a importância do atendi- entre os níveis federal e municipal, mas também mento ambulatorial prestado por ela, especial- porque eram unidades grandes demais para se- mente nas especialidades básicas. Sua produção rem absorvidas pela SMS. O orçamento da saú- de consultas, pela primeira vez, começou a riva- de previdenciária no RJ era muitas ordens de lizar, em ordem de grandeza, com a produção da grandeza superior ao da SMS. Além disso, a in- rede previdenciária. definição do papel desta rede no SUS era outro complicador. O processo de transferência foi o 1988-1999 O SUS e a municipalização mais lento do país. Havia ainda uma grave crise da rede pública federal fiscal na Prefeitura Municipal. A nova gestão, em 1991, preocupou-se em reorganizar a estrutura Este período é influenciado pela criação do do nível central e estabeleceu alguns princípios SUS. Como antiga capital, o RJ possuía inúme- básicos. Os antigos Departamentos Geral de Or- ras unidades federais. A descentralização da ges- ganização e Administração de Serviços de Saúde tão do SUS, via municipalização e integralidade, e de SP deram lugar a três Superintendências. dava uma ênfase ainda maior às ações de promo- Toda a administração dos serviços de saúde da ção e prevenção da saúde, via APS24. rede básica e hospitalar ficou sob a responsabili- A criação do Programa Saúde da Família dade da Superintendência de Serviços de Saúde. (PSF), em 1993, se configurou como uma propos- A organização sanitária passou a ser administra- ta chave, uma vez que experiências bem sucedi- da pela mesma instância gerencial da rede hos- 1359 Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016

pitalar. Esta atuação foi descentraliza para as dez proposta de expansão de 600 equipes de SF em Coordenações de Saúde das Áreas Programáticas áreas de grande aglomeração de população. Este (CAP). As outras Superintendências eram: Con- plano, porém, não saiu do papel. Há, a partir daí, trole de Zoonoses, Vigilância, Fiscalização Sani- uma expansão focalizada. Até 2003, tinham sido tária e Saúde Coletiva. implantados PACS em quinze bairros, com desta- Iniciou-se a criação de equipes técnicas e os que para Maré, São Carlos, Turano, e estudos de viabilidade da transferência das uni- Fazenda , totalizando 426 agentes comu- dades federais. Elaborou-se um novo modelo de nitários e 23 equipes de SF em 10 bairros28. atenção, com uma melhor organização da APS. A SMS tinha, em 2001, 108 unidades básicas. Houve um esforço de integrar e unificar toda a Estas ainda funcionavam sob a lógica de pro- rede básica de forma a criar uniformidade na gramas de saúde, limitando a assistência médica oferta de ações assistenciais e programáticas26. para os usuários do serviço que se enquadrava A prefeitura recebeu, em 1995, 15 PAM: Bo- em alguns dos programas, como hipertensão, tu- tafogo, Treze de Maio, Henrique Valadares, Praça berculose, saúde da mulher, etc.29. da Bandeira, Meier, , Ramos, Penha, Entre 2005 e 2008 houve um esforço em am- Ilha do Governados, Irajá, Madureira, Bangu, pliar o número de equipes de SF, mas estas não Deodoro, Jacarepaguá e Campo Grande27. representam muito como percentual de popu- Este processo reforçou o poder da SMS com lação coberta pela ESF no município. Ao final o crescimento da rede básica, visto que essas uni- de 2008 existia o dobro de equipes de saúde da dades com grande demanda por assistência pos- família de 2005, sendo que o número passou de sibilitaram um novo gerenciamento da porta de 57 para 124 com uma baixa cobertura popula- entrada, com o aumento da cobertura de ações cional, de apenas 6,94%. A SF continuava restrita programáticas. a bolsões de pobreza extrema, em áreas com alto Criou-se a primeira Equipe de Saúde da Fa- índice de violência, em vazios assistenciais28. mília (ESF), em Paquetá, como uma unidade O orçamento municipal era onerado com modelo, com um médico e um agente comuni- grandes hospitais, com os esquemas de desvio tário de saúde, semelhante ao modelo de Niterói. de recursos no setor saúde e ainda com a proble- Nesse período o PSF e o PACS foram lentamente mática que envolvia os RH, pois a maioria dos implantados, voltados para as populações em si- servidores federais que foram transferidos para tuação de risco. A resistência ao modelo se man- o município estava se aposentando. Isto era uma tinha28. grande contradição. Ao não investir na ESF o município era impedido de receber recursos fe- 1999-2008. A Saúde da Família torna-se derais extras destinados a este fim, perpetuando a estratégia de reformulação do modelo um ciclo vicioso difícil de ser quebrado30,31. de atenção, mas o RJ resiste às mudanças 2009-2015 - A Clínica da Família: A promulgação da Norma Operacional Bási- uma APS empoderada para um contexto ca 96 proporcionou, a partir de 1998, em nível de grande complexidade nacional, recursos novos fundo a fundo para os municípios atuarem na APS. O chamado Piso Em 2009, a agora denominada Secretaria da Atenção Básica variável resultou numa forte Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC), expansão do PSF. O modelo que passou a ser co- apresentava uma cobertura da ESF de 7%. Mais nhecido como Estratégia Saúde da Família (ESF), uma vez constatava-se uma piora do quadro sa- significou mudança na prática de saúde e confi- nitário: altos índices de tuberculose, sífilis congê- gurou-se numa proposta de reorganização para nita, mortalidade infantil e materna, etc. todo o sistema. A partir de então o número de O novo modelo de atenção à saúde para a equipes de ACS e de SF se elevou em todo país28. cidade foi apresentado pela nova gestão. Devido Em 1999, a SMS criou o Núcleo de Saúde da à condição de futura cidade olímpica foram re- Comunidade (NSC), ligado à Superintendência alizadas visitas técnicas a outras cidades-sedes: de Saúde Coletiva, para aumentar a cobertura Londres, Montreal, Barcelona e Sidney. O que se assistencial da ESF. O Programa de Expansão da observou de comum nessas cidades foi o sistema ESF para os grandes centros urbanos (PROESF) de saúde baseado na APS e no médico de família e estimulava seu crescimento em outras capitais comunidade (MFC). O caminho trilhado a partir brasileiras. No RJ, uma curta gestão a frente da daí foi implantar um modelo com base em refor- SMS representou um ponto de inflexão, com uma mas implementada em Portugal e Inglaterra32,33. 1360

O ano de 2009 foi de estruturação e de con- A partir da reforma da APS do período de Campos CEA etCampos al. cepção das Clínicas da Família (CF), incluin- 2009-2015, a rede básica foi classificada em três do seu desenho arquitetônico, composição da tipos: equipe de gestão e alterações legais. Estas, tendo a) unidades tipo A: unidades de saúde onde como uma das principais medidas a certificação todo o território é coberto por equipes da Estra- das Organizações Sociais (OS) que funcionaram tégia Saúde da Família; como braço administrativo para dar maior agili- b) unidades tipo B: unidades de saúde tradi- dade burocrática e financeira, e outra a reestru- cionais, com incorporação de uma ou mais equi- turação e o fortalecimento das CAP, que ficariam pes da ESF, que cobrem parcialmente o território; responsáveis pela gestão da atenção no território. c) unidades tipo C: unidades básicas de saúde Nestas duas instancias (CAP e OS) estavam anco- tradicionais, sem a presença de equipes de SF. radas metas de cobertura e desempenho acorda- Uma questão importante no que tange à re- das com o gestor municipal33. forma, assim como no restante do Brasil, era a fi- A expansão da ESF no RJ iniciou-se com a xação de profissionais médicos às unidades, com ampliação de cobertura nas AP 5.3 (Paciência, cumprimento da carga horária na unidade de Santa Cruz e ) e AP 3.2 (Abolição, Água saúde. Diante de tão expressiva expansão previs- Santa, , Del Castilho, Encantado, En- ta nesta reforma, foi exigida uma estratégia par- genho da Rainha, , Engenho ticular para prover a demanda de profissionais Novo, Higienópolis, Inhaúma, Jacaré, Jacarezi- médicos em grande escala. Algumas das medidas nho, , Maria da Graça, , para atender a esse desafio foi o aumento da re- Piedade, Pilares, Riachuelo, Rocha, Sampaio, São muneração, atingindo um dos maiores tetos para Francisco Xavier, Todos os Santos e Tomás Co- MFC no país, com plano de carreira estruturado, elho) para implantação de 100% de cobertura, contratação por CLT pelas OSs previamente qua- meta alcançada apenas na primera32. lificadas, para cada área do município, incluindo As unidades passaram a exibir o mapa da área metas de desempenho e pagamento por produti- coberta pela unidade, o placar de saúde, com in- vidade. Outra estratégia foi a criação de um pro- dicadores demográficos, sala dos ACS e Técnicos grama de residência médica com previsão de 80 em Vigilância em Saúde, valorizando a territoria- vagas, com uma bolsa de valor diferenciado. lização. As unidades contaram com outras facili- O MFC deveria ser o especialista médico a ser dades, como sala da criança, da mulher, do idoso, valorizado e contratado para compor estas novas acolhimento mãe bebê32. equipes de saúde, já que esta era a realidade dos A partir de 2010, observou-se uma expressiva sistemas nacionais de saúde europeus, que foram mudança na gestão da SP alcançando, em 2014, colocados como padrão para a reforma no Rio de uma cobertura de 45% da ESF. De 68 equipes Janeiro. Estes médicos referiram satisfação com passou-se a um total de 800. Foram construídas com sua condição salarial e com a qualidade do 74 CF com uma meta de alcançar no número de vínculo CLT, sem se queixar da falta da “estabi- 140, em 2016 (70% de cobertura)30. lidade” que só seria produzida por um vínculo A reforma da APS representou não só a am- contratual de estatutário/servidor. Ao contrário, pliação de acesso, mas também no aumento da eles referiram que a natureza dos contratos CLT capacidade resolutiva. Um fator crucial foi a im- permitia que os profissionais que não traba- plantação da Carteira Básica de Serviços onde es- lhassem com qualidade fossem dispensados, de- tavam contempladas as situações de saúde mais monstrando seu interesse em servir à população, frequentes, inclusive as pequenas urgências e os e não em proteger a corporação33. exames complementares32. Outro ponto importante foram as ações As CF foram concebidas para atender uma constantes para o fortalecimento de atividades população relativamente grande. Assim, concen- de desenvolvimento profissional contínuo e da traram várias equipes de SF, com uma estrutura educação permanente através do Telessaúde, par- física compatível, e que levava em consideração ticipação em eventos de conselhos de categorias, aspectos como ambiência, conforto e sustentabi- construção dos Observatórios de Tecnologia de lidade. A resolutividade foi garantida pela e in- Informação e Comunicação em Sistemas e Ser- corporação de tecnologia apropriada e abrangen- viços de Saúde (OTICS-RIO), criação de blogs te, com oferta de coleta de exames laboratoriais, entre outras atividades. No OTICS, metodologias raio X, ecografia, entre outros exames e procedi- e tecnologias de informação úteis à gestão e to- mentos33. mada de decisão foram reunidas para promover 1361 Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016

a construção compartilhada de conhecimento pois todo paciente deve estar sendo acompanha- entre profissionais de saúde, pesquisadores, ges- do por uma unidade de APS antes de acessar os tores e sociedade civil. demais níveis de cuidado, sendo encaminhado Outra transformação importante ocorreu pelo seu MFC. nas CAP, que passaram a ser as Coordenações A reforma da APS tornou-se possível graças de Atenção Programática para Coordenação da ao compromisso da Gestão Municipal através APS (CAPS). Baseou-se no fato de que a APS e de um aumento do aporte financeiro municipal, a alta complexidade têm processos de compras, representado através da ampliação dos gastos da insumos e gerenciamentos diferentes. Sendo as- prefeitura em saúde de 15% para 20%. Além dis- sim atribuiu-se o papel de gestão administrativa so, houve a ampliação da captação dos incentivos às OS e a função gerencial às CAPS, como nos financeiros do governo federal. TRUSTS nos moldes do NHS inglês34. Houve grande aceitação da reforma da APS Uma importante medida, inclusive na con- na direção do modelo, junto ao Gabinete do Pre- duta dos profissionais de saúde atuantes na rede feito, na Câmara de Vereadores, inclusive com de APS do RJ foi a instituição de Comissão de emendas parlamentares para criação de Clínicas Regulação Local; onde um ou dois médicos, da Família, assim como junto ao Conselho Mu- preferencialmente MFC e/ou Preceptores da Re- nicipal de Saúde33. sidência de MFC, atuam como reguladores da A reforma da APS mudou a cultura avaliativa Unidade junto ao SISREG. Estes desempenham no âmbito da APS, tendo assim os processos de atividades de revisar os encaminhamentos lo- trabalho acompanhados e monitorados (mensal calmente atuando como Responsáveis Técnicos ou trimestralmente), dependendo para qual nível (RT). Tal atividade qualificou a lista de espera por de gestão (local ou central). Esse monitoramento consultas e procedimentos, tornando-as mais foi baseado em indicadores de estrutura e proces- equânimes. Além disso, as decisões do regulador so, incluindo o “Carteirômetro”, que compõem RT passaram a ser discutidas com outros profis- os contratos de gestão com as OS e o pagamento sionais, agregando um viés pedagógico. Houve por desempenho das unidades e equipes de SF. também preocupação com a padronização da Uma inovação importante nesse aspecto da regulação que culminou na criação do ‘Protoco- avaliação foram os Seminários de Accountabili- lo para o Regulador’ que aborda protocolos de ty, nos quais as equipes de saúde das unidades encaminhamento para especialidades médicas e mostraram todas as suas realizações do ano, as procedimentos diagnósticos33. Esta medida teve dificuldades encontradas e os planos para o ano um grande impacto, sendo um grande ponto de seguinte. A gestão da informação foi reformulada inflexão para uma rede serviços de APS no país, por meio de prontuários eletrônicos favorecen- que passaram não só a serem orientadoras do sis- do assim a gestão da clínica e a vinculação das tema de saúde, mas também, e sobretudo, coor- equipes, obtendo melhor acompanhamento dos denadoras dos cuidados de saúde. usuários cadastrados nas CF32. A principal influência teórica para essa mu- Outros dispositivos importantes foram: a dança na regulação foi o “Consulta a tempo e Carteira dos Usuários que definiram regras cla- hora”, implantado em Portugal. O Regulamento ras do sistema, para facilitar o entendimento por do Sistema Integrado de Referência e de Gestão parte dos usuários e a criação do site “Onde ser do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Atendido”, orientando o usuário onde procurar Hospitalar nas Instituições do Serviço Nacional atendimento, favorecendo a vinculação entre as de Saúde daquele país, teve por objetivo harmo- unidades da APS e as comunidades/usuários na nizar os procedimentos inerentes à implemen- APS. Todas estas novas experiências causaram tação e gestão do acesso à primeira consulta de forte ressonância no âmbito nacional e interna- especialidade hospitalar, estabelecendo um con- cional, já que despertou interesse e visitas téc- junto de regras que vinculam as instituições do nicas por parte de secretarias de saúde de todas SNS e os profissionais de saúde intervenientes as capitais do país, diversos municípios e ainda no processo, articulando-os de forma criteriosa e representante de outros países como Peru, Chile, transparente35,36. Utilizou-se ainda o relatório da Espanha, Portugal, Angola. OCDE, 2013, que abordava os tempos de espera Em 2013, a SMSDC aderiu ao Programa Mais para consultas e procedimentos na Europa37. Esta Médicos e recebeu 150 MFC de outros países. regulação a partir da base do sistema é uma me- Esta medida visou o intercâmbio de experiências dida importante para a coordenação do cuidado, com MFC do RJ e a fixação de médicos em áreas 1362

de vulnerabilidade social, cujas equipes de SF en- ca quanto dos estabelecimentos médicos hospi- Campos CEA etCampos al. contravam-se sem médicos há mais de um ano. talares da Previdência no Brasil. É talvez o caso Estes esforços, aliados ao aumento das vagas de mais marcante no país, seja pelo passado como residência médica em MFC (100 por ano), per- antiga capital do país, seja pela importância do mitiram uma situação de cobertura de equipes seu papel atual para o SUS, devido às inovações de SF com seu quadro de médicos completo. aqui ocorridas. O Rio de Janeiro foi um labora- tório de experiências na era pré-SUS e mantém este papel na era SUS. A rede básica sempre foi Conclusão e Considerações Finais financiada com os impostos gerais, e sempre teve como principal objetivo atender à cobertura de Há muitos elementos, informações e análises que serviços a uma população pobre e desassistida, a não puderam ser aqui detalhadas pelo espaço li- maioria desta imensa nação. É mister constatar a mitado deste artigo. É importante ressaltar, po- desatenção da literatura com os serviços públi- rém, alguns aspectos da trajetória desta organiza- cos não previdenciários do país e seu impacto na ção. A capacidade desta organização de manter- saúde da população. Atualmente, esta rede é uma se e adaptar-se a todas as mudanças aqui descri- das principais protagonistas de uma mudança ra- tas é uma característica marcante. Especialmente dical no modo de ver o papel do Estado na saúde sem ter mudado algumas de suas características de seus cidadãos. Este deve ser o de prover um principais, que foram o trabalho territorializado, atendimento universal e integral, com a coorde- voltado para a comunidade, e a saúde pública. nação de todos os cuidados realizados pela APS. Outro ponto a destacar é ter incorporado, em Este modelo alcança, como alcançou o de 1927, maior ou menor velocidade, as principais inova- mais da metade dos moradores da cidade do Rio ções técnicas na sua área de atuação. Este seria o de Janeiro. Esta conquista atual é coerente com motivo de sua sobrevivência como aparelho pú- a história do SUS que tem a tendência à univer- blico de prestação de serviços de saúde à comuni- salização do Direito à Saúde e a valorização do dade. Quanto aos desenhos experimentados em atendimento territorializado, integral com o foco sua vinculação político-institucional passou por no usuário. O modo de atuar, com suas diversas inúmeras experiências, retornando, por fim, ao soluções técnicas, também é muito promissor. modelo municipalizado. Este consagra-se mais e Por fim, vale lembrar que nada mais justo do mais como o melhor modelo para a atuação do que resgatar a história de persistência de tantos sistema público. Um último aspecto a destacar é idealistas e abnegados que lutaram pelo direito à a possível superação da dualidade que historica- saúde de milhões de cidadãos desta cidade e do mente marcou a atuação das organizações da SP país. A atual tarefa de integrar a assistência clínica e da assistência médica. à saúde coletiva coube às Equipes de SF, a maioria É interessante notar que a produção sobre a tão jovens quanto aqueles que representavam a ge- trajetória da rede básica tenha sido tão ignorada ração dos anos 1930, dos jovens turcos, e também pelos muitos autores e pesquisadores da Saúde aqueles que integraram a geração dos jovens sani- Coletiva de outrora e atuais. No presente caso, o taristas dos anos 1970 e 1980, que denunciaram Rio de Janeiro é um importante laboratório de a divisão entre uma medicina previdenciária para experiências, tanto de implantação da rede bási- poucos e uma Saúde Pública precária para muitos. 1363 Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016

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