La Problemática Del Pie Paralítico Flácido

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugia

TESIS DOCTORAL

La problemática del pie paralítico flácido

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR

Gonzalo Vázquez Álvarez de Eulate

Madrid, 2015

2.5

* 530985605X UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

LA PROBLEMATICA DEL PIE PARALITICO FLACIDO

Departamento de Cirugîa Facultad de Mediclna Universidad Complutense de Madrid L981 i l l @ Gonzalo Vazquez Alvarez de Eulate Edita e imprime la Editorial de la Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Reprografia Noviciado, 3 Madrid-8 Madrid, 1981 Xerox 9200 XD 48O Deposito Legal; M—15924-1981 UNIVERSITAS COMPLUTENSIS

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

TESI.S DOCTORAL

LA PROBLEMAT1CA DEL PIE PARALITI CO FLACIDO

p o r

Gonzalo VAZQUEZ ALVAREZ DE EULATE

SPIT AL CLIMICO or. SAKi CARLOS

FACULTAD Dt MEDICINA

CaTtOAâ Ol P-TOl.OCl* OU«#U#C(CA PAO». 0 » 0 \»RAN 9 ACAISTAN

DO:i IIIFOLir-.; DU.jii: F.ACRIJTAH, CA7RD:JiTIC0 ]:1: : JunnvZ la CitccLra m PAT'LCGIA Y CMI'ICA QUIRLRai A3 D:: lA ZAC':n.TAD D:: "TDICI;;a in rm .311/0 c :: LU jJiiJL d ;: i j i J R io .

ICG: ->ue la Teoir. tltuiada "LA r:.::-:.: A ':JA - FI:

TICO r^.A'JILO", realirala At .jo t 1 : c c ifn nor jJ. C„_

Z.:LO VA2QU..2 ALALU’ EZ. e s t^ û e fin itiv a /'c r r te y es porfectarentc valicL'v, si csi lo considéra el -

TriL rjial oportunarr.entc noinbrado.

Y para cue conste, firno el présenté en - liadrid, a veinticinco de Jvmio de mil novecientoo —

ochcn ta.

. : II» DurdnSacristdn.

INDICE

p â a .

Justificaciôn del tema: En base ai Centro y en base a la experiencia 2

CAPITULO I. - PODOLOGIA. iCabe este estudio en la disciplina? ... 5

CAPITULO II. - DESCRIPCION ANATOMICA D EL'PIE ...... 9

Huesos

A rt foui aci ones

V a SOS

N e rv i os

C A P IT U L O III.- FUNCIONALISMO DEL P IE ...... 181

Movlmlentos )De la bipedestacibn Blomecânica ) ) D e la p iarcha

CAPITULO IV. - FISIOPA TOLOG lA ...... 309

Formas anormales de pie

Formas anormales de marcha

CAPITULO V. - COMPENSACIONES EN LAS MARCHAS ANORMALES. 425

Problemas espec laies que plantea la par&lisis de las extremidades infer lores

CAPITULO VI. - EXPLORACIONE S DEL P IE ...... 444

CAPITULO VIL - PARALISIS INFANTIL ...... 48 »

Concepto

Flsiopatologfa

Afectaclôn de miembros inferiores

CAPITULO VIII. - CASUISTICA ...... 540

Técnicas operator las

Intervene ion es sobre par tes blandas

Intervenciones sobre partes 6seas

Variedades técnicas segCin la patologfa del pîé

C A P IT U L O IX.- DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGUN EDAD SEXO Y LOCAL IZACI O N ...... 705

Material y mêtodo

Resultados obtenidos

CAPITULO X. - BIBLIOGRAFIA . . ____ ’...... 738

ADDENDUM Ml AGRADECIMIENTO

Al Profesor Don Hip6lito DURAN SACRI STAN, Director de esta

Tesi% mi primer Maestro en el arte de la Cirugîa, orientador de lo que soy en el campo de la Cirugfa Ortopêdica, que supo inculcar en nuestras

J6venes mentes el sentido de la disciplina, la I6gica y la analftica.

AI Doctor Don José MARTINE Z GARCIA, que puso a mi disposi- ci6n no solamente el archive de su Se rvicio durante mi perfodo de forma_ cl6n como Médico Residents, sino también su fichero particular y su expe riencia en el campo de la Cirugfa Ortopêdica del pié paralftico flacido.

AI Profesor Don José DE PALACIOS Y CARVAJAL, gula y ejempio que con su obra en el campo de la Cirugfa Ortopêdica me ha servido de pa- tr6n en el contfnuo aprendizaje^ del diffcil arte de la Cirugfa; siendo m&s que mi Jefe de Departamento mi consejero.

AI Doctor Don Jaime AMAYA ALARCON, que puso a mi disposicién su experiencia en la Cirugfa Ortopêdica Infantil, y su hoja magnêtîca fué fundame ntal para la recogida de datos y las conclusione s.

Al Doctor Don Daniel PRATS DIAZ, y al personal de Subdireccién del Hospital Ramén y Cajal por su constante apoyo y colaboraci&n en la eje cucién de esta Tesis, sin cuya ayuda me hubiera sido muy diffcil llevar a buen fin este trabajo.

Al Doctor Don Joaqufn GRANADO GARCIA, que durante mi Interna do en la Câtedra del Profesor DURAN, tuvo la paciencia de iniciarme en los primeros secretos de la Cirugfa y cuya admiracién y carino han persi^ tido el paso deI tiempo.

A Don Andrés REY ALONSO, Ingeniero, que desde un principio me alenté y ayudé poniendo a mi disposicién su personal auxiliar y cuyas dotes de organizacién me fueron imprescind ibies. A Don Javier ALVAREZ FERNANDEZ, Programador adscrito al

àrea quirCirgica del Hospital Ram6n y Cajal que me ayud& en el ârido camino de la Infor m&tica e hizo el programa que permitiô finalizar este tra b ajo .

A todos mis compaReros del Departamento de Trauma toi ogfa y rugfa Ortopêdica del Hospital Ram6n y Cajal por su constante colabora^ ci6n y estfmulo en la finalizacibn de esta Tesis Doctoral.

JUST IF 1C AC ION D EL TEMA JUSTIFICACION DEL TEMA EN BASE AL CENTRO

La casuistica de esta Têsis Doctoral, procédé en su totalidad del CENTRO

DE REHAB! LIT ACI ON Y TRAUMATOLOGIA de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad

Social " LA PAZ", y concretamente del SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTO

PEDIA que dirije el Dr, Martinez Garcia.

Aquei macrohospital de mas de très mil camas, primera experiencia hospi- talaria de este tipo en EspaRa, con sus grandes ventajas e inconvenientes que no vamos ha analizar a qui, por carecer de actual idad; suponia una multitud de especialidades reunidas bajo el mismo techo, gran volumen de enfermos procedentes de toda la geografla nacional, que sumados al moment o historico de su construccibn y al prestigio adquirido, tanto a nivel local como nacional e incluso Europeo, ya que durante mucho tiempo fue el unico hospital de la Seguridad Social conocido mâs - alla de nuestras fronteras, prestigio adquirido tanto por el renombre de las perso nas que nos dirigian, como por la modernidad de sus instalaciones hospitalarias.

Circunstancia que hacia ser el lugar ideal para el désarroi lo de una tesis.

JUSTIFICACION DEL TEMA EN BASE A LA EXPERIENCIA

Cuando en Enero de 1972, abandonê la Câtedra del Prôfesor DURAN SA

CRISTAN, pocas esperanzas albergaba en un principio, de poder realizar el — sueRo de todo Médico, Ilegar ha ser Doctor en Médicina.

Pero gracias a nuestro Maestro, el Pr&fesor Hipolito Duran, la distancia mâs que alejarnos nos unia en un trabajo ârduo y desagradable por lo monotono, como es rebuscar en archives, y desempolvar radiografias de hace diez anos. Alentado e integrado por la problematica del pie paralitico flacido, pues si he de decir verdad, en un principio me parecib un tema ârido y sin interes, pues la po li ome litis es una enfermedao vencida en nues.tra Patria. La idea de hacer una re visibn de todos los tratamientos tanto qulrurgicos, como ortopêdicos, paulatinamen te, comenzb ha parecerme atrayente.

Otra sorpresa, fué durante la revisibn bibliografica; encontrê una veinte na de trabajos originales, siendo el res to, repeticiones en uno u otro pais, del mismo tema. Ante es to pense que se cumplia el viejo adagio, no hay nada nuevo bajo el sol, y mb di cuenta de que no podia aportar ninguna novedad a la problema tica del pie paralitico.

Por lo tanto la intencibn de esta Tesis np es la descripcibn de ninguna - novedad quirurgica b conservadora, sino la revisibn de todas las técnicas quirur gicas de relieve, su descripcibn y la expos ici bn de todas y cada una de el las en base a nuestra experiencia, y con esto creo haber llegado a una conclusiones, — analizando los resul tados, los tratamientos y las formas clinicas, por ese orden, ya que estas dos ultimas eran las constantes.

Con este fin inicié la recogida de datos, seleccionando las historias clinj_ cas de los entonces diez aRos de exsistencia del Centro de RehabiIitacibn y Trau matologia de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social "La Paz". Ahi comenzaron los escollos y desânimos, de las cinco mil historias que maneje, unicamente cua- trocientas Servian para mis propositos.

Cada caso lo iba transcribiendo en unas "cartuiinas" a modo de fichero en las que constaba una serie de paramétrés que habia senalado el Profesor Durân y que en sintesis eran: Nûmero de historié, id. de protocole, sexe, lesibn adquirj_ da b congenita, antecedentes fam ilières, id. personales, tiempo de evolucibn, co mienzo, edad de la marcha, atipias, hipertrofias, deform idad, vascularizacibn, plantograma, test muscular, electromiograma, marcha, defectos postuleras, repercusibn a distancia, auscultacibn, columna vertebral, plan quirurgico y patro nés radiologicos. Estas cartui inas me fueron de gran uti I idad en un futuro inmediato, ya

que al final izar mi perlodo de formaciôn como Médico Resîdente, fui nombrado

Médico Adjunto del Departamento de Traumatologia y Ortopedia que dirige el -

Profesor Palacios Carvajal en el Hospital Ram&n y Cajal, las cuales me per-

mitieron trasiadar mi banco de datsos a mi nuevo puesto de trabajo.

Posteri or mente, y siempre pensando en la automatica, pasé el conte-

nido de las cartulinas a hojas magneticas, con el fin de poder cotejar nuestros

resultados con los de mi nuevo Hospital, y tener en un tiempo futuro mayor -

facilidaJ de acceso a los datos. Para el lo adapté lafe hojas codificadas del —

Servicio de Ortopedia Infantil que dirige ei Dr. J . AMAYA ALARCON, y pos

teriormente D. JAVIER ALVA REZ FERNANDEZ, Programador de Informatica

me construyé un programa en el que se contemplaban las 22 formas clinicas,

los 16 tipos de tratamiento Ortopêdicos y los 27 tipos de tratamiento quirurgj_

co.

Los resultados los referimos a la correccién tanto cl inica como radio

logica y en una "adenda" expresamos el tratamiento empleado para cada for

ma clinica. C A P IT U L O I PODOLOGIA PODOLOGIA. - CONCEPTO. ^CABE ESTE ESTUDIO EN LA

DISCIPLINA?

DEFINICION. - La podologie o quirbpodia dériva de la palabra griega CHEIR que significa mano y de la palabra POUS-PODOS que sig_ niflca pie. Si consultamos la enciclopedia Espasa encontramos la palabra quiropodia como patologfa, arte o profesion de quiropodista y a esta, la define cpmo especialIsta en el tratamiento de las afecciones cutàneas de las manos y de los pies.

CONCEPTO. - La podologfa como todas las artes, a lo largo de la historia, han sufrido una serie de transformaciones y una evolucibn en sus me todos y en sus técnicas, dentro de su campo, paralelo al resto de las artes.

En un principio, gracias a los textos conservados del antiguo

Egipto y al examen de las momias egipcias, sabemos que hace mas de cin co mil anos, los antiguos curanderos tenian conocimiento de las perios^ titls y de las osteomelitis.

Hasta a qui podemos afirm ar que llega la fase histbrica de la

Quiropodia.

FASE CONTEMPORANEA. - La fase contemporanea se caract^ riza por una neta influencia, se origina en Europe con el Renacimiento.

SEELING se refiere al profesor Jacobus Maximus, nacib en Italia y est^ blecido mas tarde en Gtan BretaRa, en Octubre de 1622 afirmaba que su

"famosa piedra S AFONYA era exce lente para el tratamiento de los cal los de los pies". Se sabe que JOHN HORDMAN operb los dedos del pie del rey de Inglaterra, y fue protegido por numerosos miembros de la nobleza hasta su muerte, ocurrida en 1741.

Hasta la segunda mitad del siglo de las Luces, la imagen del calIi^ ta ambulante recorriendo celles y plazas, era habitual. A partir de enton ces fueron sustituidos por el cal I ista establecido, con actitud mucho mas profesional.

Pero hasta los albores del siglo XIX no se publica el primer libro sobre las afecciones de los pies, siendo "LION HIMAN en 1802 el primero en presenter un esfuerzo original en este campo, al publicar otra obra, sobre la cual existen considerables controversies, se trata de la obra de D. LOW

"CHIRO PODOLOGIA" que se publico en 1 785 y parece ser una traduccibn de una obra pubiIcada por el francés LAFOREST, cirujano de Luis XVI.

De esta forma llegamos al siglo XIX y la Podologie o Quiropodia alcanza su mâximo auge en Inglaterra, siendo privllegio de determinadas families, siendo la mas famosa la de Abraham DURLACHER, fund ad a alrede^ dor de 1780 y que se mantuvo hasta el présente siglo. Abraham fue sustituido por su hijo Lewis, que actuo como podblogo de la familia real inglesa, Megan do a ser podblogo de la reine Victoria y en 1 845, escribio un libro titulado

" A TREAT 1ST ON CORNS, BUNIOS THE DISEASES OF THE GENERAL

MANAGEMENT OF THE FEET".

Los podblogos ingleses, sostienen que esta obra DURLACHER fue el primero en describir el proceso conocido como "Neuritis digital plantar" unos treinta y cinco aRos antes de que T. G. MORTON de Filadelfia, escri- biese un trabajo sobre esta enfermedad de los pies, que hoy Ileva su nombre, enfermedad o metatarsal gis de MORTON.

En 1913 se fundb la primera sociedad de (ÿodblogos, siendo su p ri mer présidente F. G. V. RUNTING quiropodista de la reina Alejandra y de

la reina Maria, considerado como fund ad or de las practicas corr lentes de quiropodia.

En 1 91 9 N. C. LAKE cirujano ortopêdico, funda la primera escuela de quiropodia en el Londos Foot Hospital.

En 1 93 8 la British Medical Association, reconocib formai mente la

quiropodia, de forma que diversas organizaciones independlentes de quiro- podistas fueron registr adas en el departamento de auxiliares medicos. Ha go

incapie en este concepto de auxiliares medicos, que posteriormente desarr_o

Ilaremos. Aunque el reconocimiento oficial dib un cierto auge a los quiropo distas, iimito por otra parte la amplitud de su actividad y los colocb en otros serviclos técnicos en una posicibn subordinada con respecto a la medicina. Paralelamente a estos hechos, en Estados Unîdos con Nehemich

KEN I SON de Boston, surge en 1846 la imagen de la quiropodia moderna.

FASE MODERNA. - El mas famoso y acreditado fue Isachar Za-

charia pedicuro de Lincoln, y agente secreto de este durante la guerra de

Secesibn, ignorandose si su prestigio nacib de la primera actividad b de

la segunda.

En 1895 aparece la New York Pedic Society creada por Richar H.

W ESTERVELT con 28 miembros, siendo su presidents durante mas de 45

aRos, puede considerarse como la primera organizacibn de quiropodia del

mundo.

En 1907, surge la primera revista de quiropodia del mundo, titu

lada "PEDIC SOCIETY ITEMS", dirigida por Alfred JOSEPH en Nueva York,

siendo el precedents del actual "JOURNAL OF THE AMER 1C AM PODRIATRY

ASSOCIATION"

En 1917 Maurice LEVI M. D. es autorizado a fundar en Nueva York

el primer institute de PODOLOGIA destinado a la enseRanza formal de los

estudiantes de esa disciplina.

En 1914 se funda en California el CALIFORNIA COLLEGE OR CHJ

ROPODY. Institute que fue el primero en otorgar el titulo de doctor en ci -

rigîa podblogica. Poco despues, en 1 91 5 se establecib la primera escuela

de quiropodia ofîcialmente ligada a la lihiversidad, fue la escuela de podolo

gfa de LA TEMPLE UNIVERSY en Filadelfia. El periodo de enseRanza, era

de dos aRos despues de la enseRanza superior, siendo elevado a très aRos

en 1932 y a cuatro aRos en 1937, siendo reconocida ofîcialmente en 1 939 por

la AMER 1C AM ASOCIATION.

La actual designaciR de podologia fue adoptada por primera vez en

1 957 y confirmada ofîcialmente en 1963, y es hoy dia el unico vocabio que se

api ica para designar a uno de los especial istas de la practica medica y qui

rurgica dedicada a la exploracibn y tratamiento del pie humano.

Hasta la fecha, hemos asistido a una evolucibn de la quiropodia b podologia que ha ido paralela al resto de las artes, desde el comienzo hasta su fase contemporanea, pero su reconocimiento y aceptacibn de "auxiliar de la Medicina" en todos los paises, incluido el nuestro, ha hecho que la podolo gîa trate el pie como fenomeno local exclusive, no pudiendo tratar las etiolo gfas, ni las causas générales, ni las repercusiones a distancia que entran de lleno en el campo de la Medicina y de la Cirugîa.

Por lo tanto, podemos afirm ar que aunque la podologfa moderna tenga algCin d en o m in ad o r comCin con e s ta d is c ip lin a , quede fu e ra de e lla . CAPITULO II r.

DE SCR IRC ION ANATOMICA DEL PIE DE SCR IRC ION ANATOMICA DEL PIE

HUESOS DEL PlE. - El plé cuarto y ultimo segmento del miembro

pelviano esta constituldo por 26 huesos, dfspuestos en très grupos distintos.

Proced iendo desde la artlculacibn de la gar ganta del pie hacia la extremidad

libre, encontramos ante todo un conglomerado oseo, el Tarso, compuesto de

7huesos, de la extremidad Inferior del Tarso, salen a manera de rayos dive£

gentes 5 columnas bseas, cuyo conjunto constituye el Metatarso. Por ultimo

a continuacibn del Metatarso siguen los dedos, que comprenden cada uno tres

falanges, a excepcibn del mas interne que tiene unicamente dos. Estudiaremos

sucesivamente: El Tarso, el Metatarso y los Dedos. ^

A. - EL TARSO.'- Esta formado por 7 piezas bseas, dispuestas en dos

hileras posterior y anterior. La primera comprende dos huesos, el Astragaib

por arriba y el Calcaneo por aba jo. La segunda comprende 5 huesos: hacia

afuera, el Cuboides y hacia dentro el Escafoides, I levando en su car a anterior

las tres CuRas.

1^ ASTRAGALO. - "Talus". Esta situado por debajo de los huesos

de la pierna que descansa sobre êl, y por encima el Calcaneo, que los sépara

del suelo y al cual transmite en gran parte el peso del cuerpo. Es un hueso

corto, I igeramente aplanado de arriba a abajo y prolongado de del ante atras,

de tal modo que su diametro antero-posterior es aproximadamente una tercera

parte mas largo que su diametro transversal. - 12/ La parte posterior llamada

cuerpo, que représenta casi las cuatro quintas partes del hueso. 22/ La par

te anterior redondeada, llamada cabeza. - 32/ La parte intermedia mas o menos

estrecha, llamada cue I lo. Considerado en su conjunto tiene una forma irregu-

Iarmente cuboîdêa y présenta por consiguiente 6 caras que se distinguen en

superior, inferior, anterior, posterior, interna y externa.

- Cara Externa. - Esta caracterizada por la presencia de una carilla

articular triangular de vértice inferior y situada hacia afuera destinada a la

del Maleolo externo. Perpendicular a esta carilla hay una zona rugosa de inser

clones I igamentosas, la Apbfisis Externa. (Figs 1 y 2).

- Cara Interna. - Présenta en su parte superior una superficie arti

cular en forma de coma horizontal de car a anterior destinada a la car a externa del Maleolo interno. (Fgs 2 y 3) 12

- Cara Posterior. - La car a Posterior; baja y estrecha esta atrave sada por un canal oblfcuo hacia abajo y hacia adentro, canal que da paso al tendon del musculo flexor propio del dedo gordo, canal bordeado por dos tu bérculos en que el externo es mas saliente que el interno, représenta el "C^ trigonum" de BARDELEBEN.

- Car a Inferior. - Reposa sobre el Calcaneo, présenta con este obje todos carillas articulares, una anterointerna y otra posteroexterna. La ca rilla anterointerna prolongada de del ante atrâs y convexa en el mismo senti do, mira directamente abajo. Esta a veces subdividida, como la carilla cal canea sobre la cual descansa, en dos carillas secundarias. Carilla postero externa: Es mucho mas grande y mira obiicuamente abajo y atras. Piano transversal y fuertemente cbncava en sentido anteropoterior, se articula, con una carilla similar que encontraremos en la cara superior del Calcaneo.

Las dos caras astragal inas precedidas estan separadas una de otra por un prof undo y rugoso canal, que se dirige obifcuamente de atras adelante y de dentro afuera: Ranura Astragalina. Estrecha en su parte posterior, se ensan ch a considerablemente en la anterior, en donde forma, de concierto con la parte cor respond iente del Calcâeo, una profunda excavacibn, conocida con el nombre de Hueso Calcaneo-Astragalino b Seno del Tarso.

- Cara Anterior. - Es redondeada en forma de cabeza; se llama Cabe za del Astragal o. Esta supetrficie articular mas ancha que alta, esta circuns^ crita por arriba y por los lados por un reborde muy limpio que la sépara del cuello. En su parte inferior se continûa con una segunda cara articular que ya nos es conocida, la cara articular anterointerna de la cara inferior del hueso. La cabeza del Astragale se articula en la cara anterior del EscafqJ^ des, que a este fin présenta una carilla articular excavada en forma de cavidad Glenoidea, pero como la carilla Escafiodea es mas pequena que la su perfide de la cabeza Astragal ina, résulta que la parte interoexterna de esta Ciltima no tiene ningun contacte con el Escafoides. Mas adelante veremos que esta relacibn con un ligamento, llamado Calcaneo Escaloideo Interior.

CUELLO DEL ASTRAGALO. - En forma de cilindro aplastado de F ig . I .

VISTA DORSAL OF LOS HUFSQS DEL PIE DERECHO. F ig . 1.

CARA EXTERNA DE LOS HUE SOS DEL FIE DERECHO. F ig . 1.

CARA EXTERNA PE LOS HUESOS DEL PIE DERECI40.

- 1 AstrSgalo.

- 2 Escafoldes.

- 7 Cuboides.

- 8 Tuberculo del Cuboides.

- 9 CalcSneo. 1 O

-6

F ig . 1.

CARA ANTERIOR DEL CALCANEO DERECHO.

- 1 Superficie articular posfero-externa.

- 2 Corredera Calcaneana,

- 3 Tuberosidad de I os Peroneos.

- 4 Carrilla Cuboideana.

- 5 Tuberosidad anterior.

- 6 Tuberosidad postero-interna.

- 7 Carilla articular Astragalina anterior. o

4 - 3

‘H cil 10

O-

CARA SUPERIOR.

F ig . 2 .

EL ASTRAGALO Y SUS ANGULOS.

- 8 Carllla articular calcaneana anterior,

- 9 Corredera del Sinus Tarsi.

B. Angulo de deciinaciôn. 1 G

\ 9 / 6

CARA INFERIOR.

F ig . 2 .

EL ASTRAGALO Y SUS ANGULOS.

- 8 Carllla articular calcaneana anterior.

- 9 Corredera del Sinus Tarsi.

B. Angulo de declinacion. \ uc

F ig . 2 .

EL ASTRAGALO V SUS ANGULOS.

CARA ANTERIOR.

C. Angulo de rotaciôn. 3 4 5 j 4

externe

CARA EXTERNA,

F ig , 2 .

EL ASTRAGALO Y SUS ANGULOS.

- 1 Cuerpo y Polêa astragalina,

- 2 Carifla articular peronêa.

- 3 Cuello del AstrSgalo.

- 4 Collar asfragalino,

- 5 Cabeza astragalina,

- 6 Carilla articular calcaneana posterior.

- 7 Carilla articular para la Tibia.

A, Angulo de inclinaciôn. 1

5 4 I ?

Vue

CARA INTERNA.

F ig . 2 .

EL ASTRAGALO Y SUS ANGULOS.

- 1 Cuerpo y Poiéa astragalina.

- 2 Carilla articular peronêa.

- 3 Cuello del AstrSgalo.

- 4 Collar astragallno.

- 5 C a b e za astragalina.

- 6 Carilla articular calcaneana posterior.

- 7 Carilla articular para la Tibia.

A. Angulo de inclinaciên. m

F ig . 3.

CARA INTERNA DEL ASTRAGALO. 3

F ig . 3.

CARA INTERNA PEL ASTRAGALO.

- 2 Escafoldes,

- 3 A s trS g a lo .

- 4 CalcSneo.

- 5 Cuboides. 1

F ig . 2 .

CARA POSTERIOR DEL CALCANEO DERECHO.

- 1 Sustentaculum T ali.

- 2 Corredera Calcaneana.

- 3 Tuberosidad postero-inlerna.

- 4 Superficie rugosa de la cara posterior.

- 5 Superficie lisa de la cara posterior.

- 6 Carilla articular Astragalina anterior. Fig. 3. (Ver Fig. 8)

DISPOSICION DE LAS TRABECULAS OSEAS EN EL TAR50 POSTERIOR.

- 1 Arco inferno, pasando per el Escafoides, las très Curias, y I ds (res prime-

res Metatarsianos.

- 2 Sistema ojival inverse del AstrSgalo, repartiendo las fuerzas a los dos p i-

lares de la Arcada plantar, segCip el Sngulo de inr.linacion de este hueso.

- 3 Trabèculas Calcaneanas, comp rend iendo los dos sistemas plantares (Arco

interno y Arco externe).

- 4 Arco externo, pasando per el Cuboides y los dos Gltimos Metatarsianos. 26

arriba abajo présenta una cara superior rugosa bordeada hacia del an e per un saliente transversal: El collar de Faraboeuf que se prolongs sob'e los bordes externes e internos fuertemente excavados del cuello. La cariTlnferior del cuello muy corta esta ocupada en su mayor parte, como ya hemosdicho, con la superficie articular calcaneana anterior de la cabeza Astragaina

(Fgs 4 y 2). El eje del cuello forma con el eje del cuerpo un an gui o dî incli- nacion abierto hacia abajo del 15 9 aproximadamente, mas abierto en caso de pié piano. En el piano horizontal el eje del cuello forma con el eje del cuerpo un àngulo de inciinacion habierto hacia dentro de 1609 aproxinada- m ente.

LA CABEZA DEL ASTRAGALO. - Enteramente articular esta cubierta de cartilage es oval ad a de eje mayor transversal. Del imitada hacia arriba y lateralmente por un reborde muy neto que la sépara del cuel o, se continua en su cara interna inferior por una superficie articular pi ara o

Iigeramente convexa, alargada ablicuamente hacia atrâs y adentro: Es la car] lia calcaneana anterior que borde a la or i 11 a anterior del Sfeno del Terso.

El eje de la superficie articular anterior de la Cabeza Astragalina es oblicuo hacia abajo y adentro. Forma con la horizontal un angulo llamado de rotacion, abierto hacia afuera y de 459 aproximadamente en el adulto. Es mucho menos marcado en el recien nacido y en el caso de pié piano congenito,

(F g. 2)

ARQUITECTURA Y OSIFICACION. - Desprovisto de toda inseccion muscular, mal vascularizado, el Astragale esta formado de una delgeda lamj_ na de tejido compacte rode and o a un nucleo esponjoso. En el que las trabecu las se organizan segCin las lineas de fuerza. Existen as! dos sistemas prin cipales de Trabéculas Oseas que par ten las dos de la cara Superior del Cuer po del hueso donde continùanen la misma direccîon que las Trbêculas tibia les. Uno de los sistemas el anterior se dirige hacia la cabeza Astragalina en direccion al Escafoides y al primer meta, el segundo sistema, posterior, se dirige hacia la carilla articular calcaneana posterior y la tuberosidad posterior del Calcaneo, secundarlamente ciertas Trabéculas se d iri^n hacia la carilla articular calcaneana anterior. (Fg. 8) F ig . 4 .

CARA SUPERIOR DEL TARSO POSTERIOR. 1

F ig . 4 .

- 1 inserccién del Tend6n de Qui les.

- 2 CalcSneo.

- 3 Insercciôn del Pedio.

- 4 Cuboides.

- I 9 E s c a fo id e s .

- 20 Inlerifnea de Chopart.

- 21 Polea astragalfna. 2 9

1 ------

* J - - _

F ig 5

CARA INFERIOR DEL CALCANEO DERECHO

- I Tuberosidad posterointerna.

- 2 Corredera del flexor propio del dedo gordo.

- 3 Apofisis menor del Calcaneo.

- 4 Corredera del flexor comun de los dedos.

- 5 Carilla articular Cubideana.

- 6 Tuberosidad de los Peroneos.

- 7 Tuberosidad posteroexterna. JO

F ig . 6

CARA EXTERNA O LATERAL DEL CALCANEO DERECHO

- 1 Insercion del Tendon de Aquiles.

- 2 Carilla articular posteroexterna o Talamica.

- 3 Carilla articular Astragalina anterior.

- 4 Impronta del mOsculo Pedio.

- 5 Corredera del Per one o lateral corto.

- 6 Corredera del Per one o lateral largo. 3)

F ig . 7

CARA INTERNA O MEDIAL DEL CALCANEO DERECHO

-1 Carilla articular Astragalina anterior.

- 2 Corredera del flexor propio del dedo gordo.

- 3 C o r r e d e r a del fle x o r comCin de los dedos.

- 4 Carilla articular postero-externa

- 5 Tuberosidad postero-interna.

- 6 Apofisis mayor del Calcaneo.

- 7 Carilla articular Cuboideana. 22/ CALCANEO. - "Os Calcaneus". - Es el mas volumlnoso de los

huesos del Tarse, del que constItuye la parte posteroinferlor, por debajo

del Astragale, aplanado transversal mente, se alarga sagitalmente, sigulen

do el eje del pié y puede ser dividido morfologicamente en très porclones:

El cuerpo, que forma el esqueleto del Talon. - La gran Apofisis, que se

articula por del ante con el Cubolde. - La pequeMa Apofisis, "Sustentaculum

Tall", perpendicular hacia arriba y hacia datante al sur ce Calcaneano.

De forma groseramente cDblca,_el Calcaneo posee 6 car as que

pueden ser descritas alsladamente.

- Cara Superior. - Comprende dos partes, net amante distintas. (Fg. 9)

- Hacia atras, estrecha y convexa transversalmente, pero

concava de datante atras, acriblllada de orificlos vasculares, corresponden

al tejido celulo-graso situado datante del tendon de Aqulles.

- Hacia datante, es mucho mas ancha y recibe la cara In

ferior del Astragale y como alla présenta dos car il las articulares separadas

por un canal transversal.

- Face ta postero-externa o face ta articular Astrégalina

posterior (Fades Artlcularls Talarls Posterior); la mas Importante, ocupa

el terclo medio del hueso, de forma ovoldea, se llama aCin "Faceta Talamica"

- Carllla antero-Interna 6 Cara articular Astragalina ante^

rior (Fades Artlcularls Talarls Anterior); mas pequeha, estrangulada en su

mitad en forma de plantllla, (como la carllla correspond lente del Astragale),

se divide perfectamente en dos partes. Obifcua hacia fuera y adelante ocu

pa el terclo Interno de la extremîdad anterior, de la pequePla a la gran Apo

f is is .

La radiografla de perfil permite IndividualIzar, entre el piano de

las car II las articulares y el piano tangente a la cara superior, un angulo de

402 aproximadamente es el angulo de BShIer, menos abierto en los casos de

fractura y por hundimlento. (Fg. 10)

- Canal transversal o Ranura calcaneana, obifcua hacia

fuera y adelante sépara las dos carlllas articulares, estrecho hacia atras, se ensancha hacia del ante y afuera, y ocupa la mitad de la extremidad ante } 3

F ig . 8

DISPOSICION DE LAS TRABECULAS OSEAS EN EL TARSO

POSTERIOR.

1 Arco interno, pasa por el escafoides, las très CuAas y los tres primero

M etas.

2 Sistema ojival inverso del Astragalo, repartiendo las fuerzas a los dos

pit ares de la Arcada plantar, segCin el angulo de incl inacion de este hueso.

3 Trabéculas Calcaneanas comprend iendo los dos sistemas plantares. ( Arco

interno y Arco externo).

4 Arco externo, pasando por el Cuboides y los dos ultimos Metas. 34

terior del hueso.

Se encuentran en esta cara interior numerosas inserciones.

En la porcion posterior: los dos pianos de ligamento interoseo.

En la porcion anteroexterna: el ligamento anular anterior del Tarso, el mCisculo pedico, y mas hacia afuera cerca de la punta de la ca^ rilla anteroexterna, el ligamento bifurcado de Chopart.

- Cara Inferior. - Alargada y concava de alante atras, comprende tres partes: dos luberosidades separadas por una superficie inter tubérositar ia.

L- Hacia atras: La tuberosidad posterior, ocupa el tercio posterior y représenta el punto de apoyo del Calcaneo sobre el suelo.

Se subdivide en dos tubercuI os. (Fg. 5).

Interno 6 (Procesus Medial is Tuber is Calcanei), voluminoso donde se inserta al flexor corto plantar y al adductor del dedo gordo.

Externa o (Procesus Lateral is Tuberis Calcanei), mas pequeho donde se fija el abductor del dedo pequePto.

Detras de la tuberosidad posterior se inserta la

Aponeurosis plantar.

I - En la mitad: la superficie intertuberositaria,

concava de adelante atras pero convexa transversalmente, estriada de ori- ficios vasculares, da la insercion a los fascfculos superficiales del Iigamen

to Calcaneo-Cuboideo, y, hacia fuera al fasc'culo externo cuadrado carnoso de Sylvius (o flexor accès or io de los dedos).

- Adelante: la tuberosidad anterior redondeada, poco désarroi lada, da la insercion a los fascicules profondes del ligamen to Calcaneo-Cuboideo.

- Cara Externa. - Rugoda y plana mas alta que adelante présenta en su parte media, en la union del tercio anterior, con los dos ter^ cios poster iores, un tuberculo externo que sépara los tend ones peroneos la terales ( el Per one o lateral largo es subyacente, el corto suprayacente) y lleva asf el nombre de "Cresta de los Peroneos" (Fg. 6) Por encima y hacia atrâs se inserta el ligamento Peroneo-Calcaneo. Î9

2 -

F ig . 9

CARA SUPERIOR DEL CALCANEO DERECHO

- 1 Segmenlo I iso de la cara posterior

- 2 Corredera del Peroneo lateral largo.

- 3 Tuberosidad de los Peroneos.

- 4 Corredera del Peroneo lateral corto.

- 5 Cara articular Cuboideana.

- 6 Corredera Calcaneana.

- 7 Superficie articular Astragalina anterior.

- 0 Superficie articular postero-externa o talamica. Fig. 10

MAnU[-0 PE BOHLER - Cara Interna. - Igualmente mas alta hacia atras, aparece, como un ancho surco, oblTcuo de abajo adelante, el Surco Calcaneal (Surcus

Calcanei), esta I imitada: (Fg. 7)

- Abajo: Por el procesus Medial is de la cara in t e r io r .

- Hacia arriba: Por la pequeRa apofisis del Calcâ neo (Sustentaculum Tali) que crece con la repisa y que por su cara superior soporta la carilla articular anterior de la cara superior, por su cara infe rior es vertical a la parte antereo- superior del surco.

Por debajo de la apofisis menor desciende el tendon del flexor pro pio del dedo gordo y en el fondo del surco discurren los elementos vasculonerviosos (plantares externos e Internes) que van de la regibn posterior de la pierna a la planta del pie.

- Cara Anterior. - La mas pequefta corresponde a la porcibn anterior de la Apbfisis mayor, présenta sobre toda su superficie la ca rilla articular Cuboideana (Fascles Artlcularls Cuboidea). Triangular de ba se superior or ientada hacia del ante y hacia dentro cbncava de arriba pero convexa transversalmente. Esta perpendicular a el la el pico o rostrum, de la apbfisis mayor (Fg. l)

- Cara Posterior. - Mas ancha hacia abajo que hacia arrj_ ba, convexa en todos los sentidos, corresponde al relieve del talbn, presen ta tres porclones: (Fg. 2)

- Superior, lisa, por influencia con la boisa se ro s a p re a q u i I ia n a .

- Media, ancha y cuadrada, sobre la que se înser^ ta el talbn de Aquiles.

- Inferior, rugosa, obifcua hacia abajo y del ante, que se continua por la tuberosidad posterior de la cara inferior.

ARQUITECTURA OSEA DEL CALCANEO. (Fg. 3) Visible en los cor tes y en las radmgrafias de perfil, muestra de como esta formado.

a) Una cortical de tejido compacte, fuertemente delgada reforzada 38

al nivel de las caras articulares en su cara superior, y de las car il las inte£

tuberositarias de la cara inferior, y de la porcion baja de la cara posterior.

b) De un tejido esponjoso, orientado en trabéculas que corresponden

a cinco sistemas:

- Talâmico, es el mas importante, divergente de la car il la poste-

roexterna (de la cara superior) a la cara posterior. Por el sistema troclea-

no posterior del Astrâgafo, las presiones se transmîten princîpalmente so

bre el Talamus, y el sistema talâmico se machaca eu and o son demasiado fuer-

tes (caida desde un lugar eievado, por ejempio).

- Apofisario anterior, divergiendo del Seno del tarso a la cara

a n te rio r.

- Plantar anterior, muy reducido, diverge desde la cara inferior

a la cara anterior.

- Plantar posterior, mas desarrollado, diverge de la cara infe

rior a la parte posterosuperior del Calcaneo.

- Aquiliano, reforzando la parte posterior del hueso parece con

tinuar la direccion del tendon de Aquiles.

Los cuatro primeros sistemas se estrecruzan en el interior del

Calcaneo y dejan subsistir entre ellos un punto debil, lugar elective de las

fra c tu ra s .

DESARROLLO OSEO. Se efectua a partir de dos puntos de osl_

fic a c io n :

a)Primitivo, aparece en ei centre del hueso, hacia el 59 mes in

trauterino, y forma la mayor parte del Calcaneo y las dos apofisis.

b) Secundario, aparece hacia I os 0 aRos, y forma la quilla poste

rior del talon, la soldadura definitiva se efectua entre les 16 y les 20 aRos.

(F g. 8)

- EL TARSO ANTERIOR. - Comprende cinco huesos yuxtapuestos;

- A nivel del tercio externe del pie ; El Cuboides.

- A nivel de los dos tercîos internes: El Escafoides (Posterior) y

las très cuRas (anter^ res). F ig . 8

DESARROLLO OSEO PEL CALCANEO

(Proyeccion lateral ) - Aspecto a los 6 aMos. 40

a) EL CUBOIDES. - (Os Cuboldeum), tiene forma de cono o de pri£

ma triangular, mas ancho atras que adelante, y encastrado entre la apofisis

mayor del Calcaneo y de los dos Ciltimos Metatarsianos (Fgs. 16 y 17).

Se le describen se is caras:

1 2 . - La cara Superior o dorsal, rugosa, muy Inclinada hacia afue^

ra, y en continuidad con la cara externa del Calcaneo.

22. - La cara Inferior o plantar, esta atravesada obi Icuamente de de I an

te a dentro por una cresta saliente y roma, la tuberosidad del Cuboides, (Tu berositas Ossis Cuboidei), que la divide ne dos vertientes:

- Anterior, en forma de corredera oblicua, donde se desliza el ten

don del Peroneo lateral largo (Sulcus Tend. m. Per one i LonguiJ)

- Posterior, mas extendido dando insercion al Iigamento Calcaneo-

Cuboideo inferior, y se prolonge bajo el Calcaneo por un sal iente interne, la

apofisis piramidal.

Bajo la tuberosidad se insertan de fuera adentro:

- El oponente del quinto dedp.

- El flexor corto del quinto dedo.

- El fascicule oblîcuo del adductor del dedo gordo.

32 La cara Anterior esta dividida por una cresta vertical con dos

carl I las articulares:

- Una interna para el cuarto Meta.

- Otra externa para el quinto Meta.

42 . - La Cara Posterior présenta una car il la articular calcaneana, dispuesta "en silla" es decir cbncava verticalmente y convexa transversalmeii

te.

52. - La cara Interna présenta dos car i 11 as articulares.

- Una posterior para el Escafoides.

- Otra anterior para la tercera Cuha.

62. - La Cara Externa es la mas reducida, corresponde al borde ex

terno del pie y forma una arista excava para el origen de la corredera del Pe

roneo lateral largo. 41

EL DESARROLLO OSEO. - Se hace a partir de un punto de os(fj_ cacion aparecido durante los sels primeros meses de la vida. (Fg. 13).

b) EL ESCAFOIDES. - ô Navicular (Os Naviculare), en forma de

"naveta" es mas ancho que largo, aplanado de del ante atras. Su eje mayor es oblîcuo hacia abajo y hacia adentro, y su aspecto es arqueado, de con vex id ad superior, entre la cabeza del Astr&galo y las très cuftas.

Se le han descrito cuatro caras y dos extremidades:

19. - La Cara Anterior, convexa y articular, dividida por dos crestas en très car il las correspond lentes a las très cuOas.

29. - La Cara Posterior, concave y articular, orientada de atras hacia del ante, esta completamente ocupada por la car il la astrâgalina, eliptj_ ca, alargada siguiendo el eje mayor del hueso, y formando una cavidad glenoidea.

39. - La Cara Superior o dorsal es fuertemente convexa. (Fg. 11 )

49. - La Cara Inferior o plantar, regular y cbncava, présenta una corredera en la cual se deslizan las expansiones tendinosas del Tibial poste_ ri or. (Fg. 12)

59. - La extremidad Interna présenta un tubérculo saliente, o tube rosidad del Escafoides (Tuberositas Ossis Naviculares) sobre la cuâl se in serts el tendon principal del Tibial posterior.

69. - La Extremidad Externa, no tambien limitada, présenta una pequeha car il la articular para el Cuboides.

EL DESARROLLO OSEO. - Se hace apartir de un punto de osifj^ cacibn aparecido entre el tercero y (quinto afio. ( Fg. 13).

C) LAS CUNAS. - En forma de prisma triangular o conos, encla^ vados entre el Escafoides, y los très primeros Metas.

Se le distingue, de dentro a fuera en: (Fgs. 14 y 15)

- Primera Cuha o grande o Medial (Os Cunéiforme Mediale), so bre la cual se insertan:

Los tibiales anterior y posterior.

El Primer Interoseo dorsal F ig . 11

CARA DORSAL PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

1 Insercion del Tendon de Aquiles.

2 C a lc a n e o .

3 Insercion del musculo Pedio.

4 Cuboides.

5 Insercion del Peroneo lateral cor to.

6 Insercion del Peroneo anterior.

7 La prolongacibn de la extremidad interna de la interifnea de

L is fr a n c a lc a n za la mi tad c(el quinto M eta. 43

- 8 Cabezas de los Metatarsianos.

- 9 Insercion de los Extensores del segundo dedo.

- 10 Insercion de los Extensores del dedo gordo.

- 11 Cabezas externas del Pedio.

- 12 Cabeza interna del Pedio.

- 13 La prolongacibn de la extremidad externa de la interIfnea de

Lisfranc alcanza la cabeza del primer Metatarsiano.

- 14 Insercibn de los Mûsculos Interbseos.

- 1 5 Insercibn del Tibial anterior sobre el primer Metatarsiano.

- 16 Extremidad interna de la inter Ifnea de Lisfranc.

- 17 Insercibn del TIbial anterior sobre la primera Cuha.

- 1 8 Las très Cuhas.

- 19 Escafoides.

- 20 Extremidad Interna de la inter ifnea de Chop art.

- 21 Polea del Astragalo. 20

1--- 18 17

-16 15

-14

4 - - 12

5 —

7 - - lO

F ig . 12

CAF.A PLANTAR DE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

1 Insercion del Abductor del dedo gordo.

2 Inser ci ones del Tibial posterior,

3 Inserciones del Tibial anterior.

A Insercion del Peroneo lateral largo.

5 Los cinco Metatarsianos.

6 Insercion Abductor del dedo gordo. 7 Inserciones del Flexor corto y el adductor del dedo gord >.

8 Insercion del Flexor propio del dedo gordo.

9 Insercion del flexor comun del segundo dedo.

10 Inserciones del Flexor corto plantar.

1 I Insercion del oponente del quinto dedo.

12 Inserciones de los Interoseos plantares.

13 Insercion del fascicule oblîcuo del Adductor del dedo gordo.

14 Insercion Abductor del quinto dedo.

15 Inserciones del flexor corto del dedo gordo.

15 Insercion del oponente del quint o dedo.

17 Insercion del cuadrado carnoso.

1 8 Insercion Abductor del quinto dedo.

19 Insercion del Flexor corto plantar.

20 Insercion del Tendon de Aquiles. F ig . 13

DESARROLLO OSEO DEL PIE DERECHO

- 1 Ano: El Cuboides, y la tercera Cuna son visibles.

- 3 Anos: Aparicion del Escafoides.

- 6 An IS: Los huesos del Tarso anterior estan completes.

- 0 Anos: Los puntos epifisarios Metatarso-falangicos estan

bien formados. F ig . 15

VISTA DORSAL E INTERNA PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO ■ ù

F ig . 16

CARA DORSAL DE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

4 Cuboides.

5 Insercion del Peroneo lateral corto.

6 Insercion del Peroneo anterior.

15 Insercion de! Tibial anterior sobre el primer Meta.

16 Extremidad interna de la interifnea de Lisfranc.

17 Insercion del Tibial anterior sobre la primera Cuna.

1 0 Las très Cunas.

19 Escafoides.

20 Extremidad interna de la 'interlînea de Chop art. 'i')

FJg. 17

c a r a p l a n t a r d e LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

2 Insercion del Tibial posterior.

3 Insercion del Tibial Anterior.

4 Insercion del Peroneo lateral largo.

13 Insercion del fasciculo obifcuo del Adductor del dedo gordo.

14 Insercibn del Abductor del quinto Meta.

15 Insercibn del Flexor corto del dedo gordo.

I 6 Insercibn del oponente del quinto dedo. El Flexor corto del dedo gordo.

- Segunda Cufia o pequefia o intermedia (Os Cunéiforme Irtermedium) sobre la cual se insertan:

El tibial posterior.

El Flexor corto del dedo gordo.

- Tercera CuMa o mediana o lateral (Os Cunéiforme Latérale), sobre la que se inser ta:

El Tibial posterior.

El Flexor corto del dedo gordo.

El Fascfculo oblîcuo^el Adductor del dedo gordo.

Cada CuRa présenta:

- Una cara posterior, que se articula con el Escafoides.

- Una cara anterior, que corresponde a uno de los très prj_ mer os Metas.

- Dos caras latérales, que le permiten articular se entre ellas, y, por la cara interna de la 1 -, formar el borde interno del pié, por la cara externa del 3S, articul arse con el Cuboides.

EL DESARROLLO OSEO se hace a partir de los puntos de sificacion aparecidos:

para la 1 - y 23: entre el segundo y el tercer aRo.

para la 33: al fin del primer aRo. (Fg. 13)

B) EL MET AT AR SO. - (Metatarsus)

Formado por los cinco Metas, constituye una verdadera •'berrilla osea' cuadrilatera, anâloga a la formada por los Metacarpianos.

Curvada transversal mente, concava a bajo y représenta el segmente anterior de la arcada plantar.

Su limite posterior forma la interIinea tarso-metatarsiana ( o de l i s f r a n c ) que les sépara del tarso anterior ('CuRas y Cuboides).

Su limite anterior, forma la interlinea Metatarsso-Falangica, que lo sépara de las falanges. 51

Como los Metacarpianos, los cinco Metatarsianos présentas carac teres comunes, y caractères particulares, propios de cada uno de ellos.

a) Caractères comunes. (Fgs 10 y 19)

- La extremidad posterior o baja (Basis), formada por los se gun dos, tercer os y cuartos Metas en cuRa de base dorsal.

Présenta très cardias articulares:

- Una posterior, tarsiana.

- Dos latérales, para los Metatarsianos abyacentes.

- El Cuerpo (Corpus) es prismatico triangular con:

- Una cara dorsal: muy estrecha.

- Dos Caras latérales, mucho mas anchas:

La externa tiende a ser dorsal y la interna plantar.

- Un borde inferior o plantar: ensanchado y romo, présenta una cirvatura de concavidad inferior.

- Dos Bordes latérales: cortados sobre todo hacia fuera.

- La extremidad anterior o cabeza (Caput) esta incurvado hacia la planta del pie. La superficie articular tiene la forma de un doble cèndilo, ex tendido hacia abajo, donde se bifurca en dos tubèrculos latérales separados por una pequeRa ranura.

EL DESARROLLO OSEO. - Se hace a partir de dos puntos de os_|^ fic a c io n :

- Uno.hrlmitivo, aparecido a lo I ah go del tercer mes intra uterino, forma el cuerpo de los metas, y ademas la cabeza del 19, y la base de los otros cuatro.

- La otra secundaria^ aparece entre el tercero y el cuar^ to aRo, forma la base del primero, y la cabeza de los otros cuatro (Fg. 13).

La soldadura diafiso-epifisaria se hace entre los 15 y 20 aRos.

b) Caracteristicas particulares. (Fgs. 19 y 19)

- El primer Metatarsiano: (Ossa Metatarsal ia I) es el mas corto y el mas grue so. "

Su base present» un tubérculo muy saliente, y punto de ------21

_ 20 - - 1 9

1 8

I'-i 18

1 4

- 1 3 -12 U

- -K)

F ig . 18

CARA DORSAL PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

1 Insercion del Tendon de Aquiles.

2 C a lc a n e o .

3 Insercion del Musculo Pedio.

4 Cuboides.

5 Insercion del Peroneo lateral corto.

6 Insercion del Peroneo anterior.

7 La prolongacion de la extremidad interna de la interlînea de

Lisfranc alcanza la mi tad del quinto Meta. 53

- 8 Cabezas de los Metatarsianos.

- 9 Insercion de los Extensores del segundo dedo.

- 10 Insercion de los Extensores del dedo gordo.

- 11 Cabezas externas del Pédio.

- 12 Cabeza interna del Pédio.

- 13 La prolongacion de la extremidad externa de la interlînea de

Lisfranc alcanza la cabeza del primer Metatarsiano.

- 14 Insercion de los Mûsculos Interoseos.

- 15 Insercion del Tibial anterior sobre el primer Metatarsiano.

- 16 Extremidad interna de la interlînea de Lisfranc.

- 17 Insercion del tibial anterior sobre la primera CuMa.

- 1 8 Las très CuPias.

- 1 9 E s c a fo id e s .

- 20 Extremidad interna de la interlînea de Chopart.

- 21 Poléa del Astragal o. 54

- -1 8

- 18

- - 15

-14

5 — U-11

7 - M)

F ig . 19

CARA PLANTAR PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

- 1 Insercion del Abductor del dedo gordo.

- 2 Inserciones del Tibia! posterior,

- 3 Inserciones del Tibia! anterior.

- 4 Inserciones del Peroneo lateral largo.

- 5 l_os cinco Metatarsianos.

- 6 Insercion del Abductor del dedo gordo.

- 7 Inserciones del Flexor corto y el Abductor del dedo gordo.

- 0 Insercion del flexor propio del dedo gordo. 55

- 9 In s e rc ib n del fle x o r comCin d el segundo dedo.

- 10 Inserciones del Flexor corto Plantar.

- 11 Inserciones del oponente del quinto dedo.

- 12 Inserciones de los Interbseos Plantares.

- 13 Insercibn del Fascfculo oblîcuo del Abductor del dedo gordo.

- 14 Insercibn Abductor del quinto dedo.

- 15 Inserciones del Flexor corto del dedo gordo.

- 16 Insercibn del oponente del quinto dedo.

- 17 Insercibn del cuadrado carnoso.

- 18 Insercibn del Abductor del quinto dedo.

- 19 Insercibn del Flexor corto plantar.

- 20 Insercibn del tend bn de Aquiles. 56

referencia Importante pues marca la mitad del borde interno del pié, y una tuberosidad externa (Tuberositas Ossis Metatarsal is I) sobre la cual se in serta el Peroneo lateral largo.

La cabeza voluminosa, se aplana de arriba abajo, présenta dos corroderas latérales para Ios huesos sesamoideos.

- El segundo Metatarsiano (Ossa Metatarsalia II).

Es mas largo de todos los Metas.

Su base se encastra entre la primera y tercera CuMa, para artj^ cularse por su cara posterior con la segunda Cuha, y por sus caras latera^ les con la Cuha y Metatarsiano cor respond iente.

- El tercer Metatarsiano (Ossa Metatarsalia III). Es mas corto que el segundo.

Su base présenta sobre su cara interna dos car il las articulares para el segundo Meta.

- El cuarto Metatarsiano (Ossa Metatarsalia IV). Es apenas mas corto que el tercero.

Su base présenta una car il la cuadrilatera para el Cuboides ; su cara interna se articula con el tercer Meta y la tercera Cuha; su cara ex terna con el quinto Meta.

- El quinto Metatarsiano (Ossa Metatarsalia V). Es mas corto que el cuarto, pero mas largo que el prîmero.

Su base aplanada de arriba abajo se continua hacia afuera por un grue so tubérculo: Apofisis Estiloides, o tuberosidad del quinto Meta (Tubé- rositas Ossis Metatarsal is V) que hace saliente sobre el borde externe del pié, y da insercibn al Peroneo lateral corto.

C) LAS FALANGES. - (Ossa digitorum Pedis)

Forman el esqueleto de los dedos. Con numéro de très por dedo

(Excepto el dedo gordo que no posee mas que dos), presentan una I i géra anguiacibn dorsal sobre el eje de los Metas y una inflexibn plantar de ia tercera falange. (Fgs. 19 y 20).

Se désarroiIan por dos puntos de osificacion: 5 7

F ig . 20

VISTA DORSAL Y EXTERNA PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO 58

- Uno primitlvo para el cuerpo y la cabeza.

- Otro secundario para la base.

a) Primera Falange b Falange Proximal ( Phalanx Proximal Is). Es la mas larga.

Su base esta en s an chad a, por una cavidad glenoidea articular.

Su Cuerpo esta aplanado transversal men te.

Su cabeza tiene forma de troclea.

5>) Segunda Falange b Falange Media (Phalanx Media), corta y atrb fica, no tiene casi cuerpo.

Sus extremidades, aplanadas de arriba abajo, tienen caras arU c u la re s ;

cbncava al nivel de la base.

Convexa al nivel de la cabeza.

c) La tercera Falange b Falange Listal (Phalanx Distal is) rudimen tar ia (sobre todo para el cuarto y quinto dedo), se aplana y termina por un reborde ungleal en forma de croissant, la tuberosidad (Tubêrositas Phalangis

D is ta l is ).

D) LOS HUESOS SUPERNUIVERAR lOS. - (Fg. 21)

Independientemente los huesos sesamoideos siluados a nivel del primer Meta ( y a veces del 22 y del 5°) es preciso sehalar la existencia posible de huesos Supernumerar i os que es preciso conocer para evitar I in terpretar los sobre I as radiografîas como fracturas parcelares.

Ya hemos citado el Hueso Trtgono (os Trigonum), siluado detras del Astragalo (hueso y articulacibn del tobillo).

Otros pequehos huesos pueden reconocerse, casi siempre pares y simétricos;

- El Escafoides accesorio u hueso Tibial externo, que parece arrancado de la tuberosidad interna.

- Hueso Vesaliano (Os Vesalianum), situado detras de la tub^ rosidad del quinto Meta. 59

- Hueso Intermetatars I ano, encastrado entre las bases de los dos primero Metas.

- Cuboides accesorio, intercalado entre el Cuboides y el Esca fo id e s .

- Hueso Peroneo, situado sobre ia cara externa del Cuboides, que es preciso diferenclar del Sesamoideo del Peroneo lateral largo.

En fm, ciertos huesos del Tarso, como el Escafoides, el Cu boides, o la primera Cuha, pueden ser subdivididos, a partir de los pun_ tos de osificacibn que evoluclonan sin soldadura ulterior; son los huesos bipartitos. -10

3 -8

F ig . 21

LOS HUESOS SUPERNUMERARlOS DEL PIE

- 1 Proceso Peroneo del Calcaneo.

- 2 Os Peroneum (Cuboides accesorios)

- 3 Calcaneum Supernumerario

- 4 Cuboides Secundario.

- 5 Os Vesah'anium.

- 6 Os Interme la tars ianum.

- 7 Os In ter cunéiforme.

- 8 Escafoides Bipartito;

- 9 Os Tibial xt rno o s ■ f i 61

LAS ARTICULACIONES.

Comprenden slete grupos:

- La artlculaclon entre el Astragale y el Calcaneo.

- La artlculaclon entre e| tarso posterior y el tarso anterior.

- Las artlculaclones entrp los huesos del tarso anterior en- tr e e llo s .

- La articulacibn del tarso anterior con el metatarso.

- Las artlculaclones de los metatarsianos entre ellos.

- Las artlculaclones de los metatarsianos, con las falanges.

- Las artlculaclones de las falanges entre ellas.

A) LA ARTICULACION ASTRAGALO-CALCANEANA. o subastra galina o subtalar (Artlculatlo Subtalarls). ( Fgs. 22 y 23).

a) Las superficies Articulares. - Forman una doble artrodia con dos facetas para cada hueso, separados por el "sinus tarsi".

- La car ilia poster o-externa, ovaiadas, I Igeramente planas en el sentido sagital, son, en el sentido transversal, concavo sobre el As tragal o, y convexo sobre el Calcaneo.

- Las carl I las antero-lnternas, en forma de plantilla oblTcua de hacia de I ante y afuera, convexa sobre el Astragalo, y cbncava sobre el calcan eo.

- El seno del Tarso (Sinus Tarsi) esta formado por la ranura astragalina y por la ranura calcaneana, que forma entre ellos una especie de tune I obifcuo, en su porclbn postero-lnterna, y ensanchado en su por - cion antero-externa.

De esta forma ias carillas poster lores y anter lores, muy distin tas, separadas por el seno del Tarso, forma entre ellas dos artlculaclones independ lentes.

b) Los Iigamentos se componen de dos Iigamentos perifericos, y un I igamento interoseo. (Fg. 24).

- Perifericos:

- Ligamento Astragalo-caicaneo-externo, o lateral (LJ_ F ig . 22

CALCO RAPIOGRAFICQ PE LA ARTICULACION ASTRAGALO

CALCANEANA

- 1 Maleolo Externo.

- 2 Maleolo Interno.

- 3 Astragalo

- 4 Os Trfgono

- 5 Calcaneo.

- 6 Os Peroneum (Cuboides accesorio).

- 7 Cuboides. F ig . 23

CALCO RADIOGRAFICO POSTERO-SUPERIOR DEL CALCANEO

- 1 Parte posterior del Calcaneo.

- 2 M a le o lo E x te rn e .

- 3 Cuerpo del Astragale.

- 4 Maleele Interne.

- 5 C u b e id es .

- 6 Cabeza del Astragale. IS 14 - 1 3 l a

----- 10

--8

F ig . 24

VISTA SUPERIOR PE LAS ARTICULACIONË5 SUBASTR AG ALINA

Y MËDIQ-TARSIANA

- 1 Campo Escafoideo de la cabeza del Astragale.

- 2 Flbrocarti!ago Glenoldeo.

- 3 Ligamento interoseo Astragalo-Calcaneano.

- 4 Capsula de la artîculacion Subastragalina.

- 5 Ligamento Astragalo-Calcaneano posterior.

- 6 Tendon del Flexor propio del dedo gordo 65

7 Cara superior del Calcaneo.

8 Carilla Talamica del Calcaneo.

9 Superficie articular anterior.

10 Ligamento Calcaneo-Cuboideo Superior.

11 Ligamento Calcaneo-Cuboideo interno.

12 Ligamento Calcaneo-Escafoideo externo.

13 C u b e id e s

14 Ligamento Escafo-Cuboideo dorsal.

15 Cavidad Glenoidea del Escafoides.

16 Ligamento Calcaneo-Escafoideo inferior. 66

gamentum Talocalcaneum Latérale); muy corto, de la apoflsis externa a la car a externa del Talamo.

- Ligamento Astragalo-calcaneo-posterlor, & medial (LJ^ gamentum Talocalcaneum Mediale): oblTcuo hacia abajo y hacia afuera, del tubercule postero externo del Astragolo de la cara superior del Calcaneo:

Cuando el hueso Trfgono exite, se inserta Igualmente sobre êl.

- Interoseos: (Ligamentum Talocalcaneum Interosseum).

De mayor importancia, situado en el seno del Tarso, forma un a especie de barrera entre las articulaciones anter lores y poster lores, y I leva el nombre de "ligamento en empalizada".

Se disponen en dos pianos:

- Posterior: delgado, situado del ante de la articulacibn

Astragalo-Cal cane ana posterior.

- Anterior: ensanchado, situado detras de la articulacion

Astragalo-Calcaneana anterior.

Separados uno de otro por un tejido celuiar graso, estos dos pla nos son cortos y proximos en la porcibn interna del seno, entonces ellos estan alar gad os y separados en la porcion externa. Su seccion const ituye la I lave de la desarticulacibn subastragal ina.

c) La sinovial. Es doble, e independiente para cada artrodia, la de la articulacibn anterior es comCin a la de la articulacibn Astragalo-Es- c a fo id ea .

d) Los movimientos estan muy restringidos, permiten un desliz^ miento lateral del Calcaneo, bajo el Astragalo fijado, con abduccibn b - adduccibn del pie

B) ARTICULACION MED lO-TABSIANA. b transversal del Tarso

Medio (Articulatio T ar si-Transversa). Une el Tarso posterior al Tarso an_ terior. Abn continCia bajo el nombre de Articulacibn de CHOP ART esta se comp one anatomi camente de dos articulaciones distintas.

- La Astragalo Escafoidea, hacia dentro.

- La Calcaneo-Cuboidea , hacia fuera. (Fgs. 25 y 28) 67

1 2. - l a ASTRAGALO ESCAFOIDEA. - o Talo-Calcâneo-Navîcu lar (Artlculatîo Talocalc&neonavicularls). Es una Enartrodesis.

a) Superficies Artlculares;

- Hacia atras: La cabeza del Astragale (Caput Tail) se sub divide en très partes:

- Antero-superlor, h Escafoidéa, la mayor.

- Intermedia î> Llgamentaria ( ligamento Calcàneo-

Escafoidéa-inferior).

- Postero-inferior f> Calcaneana.

- Hacia del ante: La cavidad glenoidea del Escafoides, ova_ lar, con el eje mayor obifcuo de abajo a dentro.

Otras formaclones complement an la superficie de recepcibn de la cabeza del Astragale a la parte baja:

- La cara superior del ligamento Calcaneo-Escafoideo inferior, recubierta de'cartilago y f or mande ei " Ligamento Glenoideo, por su lecho profundo.

- La porcibn anterior de la carilla antero-interna del

C a lc a n e o .

b) Ligamentos: (Fg. 26)

- Astragalo-Escafoideo superior h Talo-Navicular

( Ligamentum Talonaviculare): ancho y delgado, bordeando la cabeza del As trâgalo, del cue 11 o de este hueso a la cara superior del Escafoides.

-Calcàneb-Escafoideo Inferior h Calcaneo-Navicular

Plantar ( Ligamentum Cal cane onavi cul are Plantare).

Los ligamentos. Su lecho profundo forma el " Ligamento Glenoideo" que terminâmes de citar. '

Su capa superficial, ésoesa y sol Ida como se extiende desde la apbfisis menor del Calcaneo a la cara inferior del Escafoides, y a su extre^ midad interna; ella jega un papel importante en el mantenimîento de la Arcada

Planter en la bipedestacion y en la marcha.

c) Sinovial: ComCim con la de la articulacibn Astrbgalo-Calcanea 6 8

F ig . 25

CARA DORSAL PE LOS HUE SOS DEL PIE DERCHO

- 1 Insercibn del Taibn de Aquiles.

- 2 Calcaneo

- 3 Insercibn del mûsculo Pedio.

- 4 Cuboides

- 5 In&ÆrcIbn del Peroneo lateral corto.

- 6 Insercibn del Peroneo anterior. \ \ 69

- 7 La prolongacibn de la extremidad Interna de la Interlînea de

Lisfranc alcanza la mitad del quinto Meta.

- 8 Cabezas de les Metatarsianos.

- 9 Insercibn de los Extensores del segundo dedo.

- 10 Insercibn de los Extensores del dedo gordo.

- 11 Cabezas externes del Pédio.

-, 12 Cabeza Interna del Pedlo.

- 13 La prolongacibn de la extremidad externa de la interlînea

de Lisfranc alcanza la cabeza del primer metatarsiano.

- 14 Insercibn de los mCisculos Interbseos.

- 1 5 Insercibn del Tibial naterior sobre el primer Metatarsiano.

- 16 Extremidad Interna de la Interlînea de Lisfranc.

- 17 Insercibn del Tibial anterior sobre la primera CuPta.

- 18 Las très CuMas.

- 19 Escafoides

- 20 Extremidad Interna de la Interlînea de Chopart.

- 21 P o le a del A s tra g a lo . 7 0

2 -

-10 4

-8

F tg . 26

VISTA INFERIOR PE LA ARTICULACION MEDlOTARSlANA

- 1 Tendon del Tiblal Posterior.

- 2 Tendon del F le x o r comGm de los dedos.

- 3 Tendon del Flexor propio del dedo gordo.

- 4 Ligamento Glenoideo.

- 5 Tendon del Peroneo lateral largo.

- 6 Ligamento In ter metatarsiano Plantar.

- 7 Tendon del Peroneo Lateral Corto.

- 8 Sesamoldeo del Peroneo l_aleral Largo.

- 9 Plano superficial del Ligamento Calcaneo-Cuboideo Plantar.

- 10 Plano Profundo de este ligamento.

- 11 Tuber os Idad Poster oextern 71

F i g . 2 8

CALCO RADIOGRAFICO PE LOS HUESOS DEL TARSO

- 1 Troclea del Astr&galo. - 2 Maleolo Interno. - 3 Maleolo Externo. - 4 Cuello del Astragalo. - 5 Cabeza del Astragalo

- 6 Relieve del Sustentaculum Tall

- 7 Calcaneo. - 8 Tuberosldad Posterior del Calcaneo. - 9 Tuberosldad Anterlkr del Calc6neo. - 10 Escafoides. ' - 11 Cuboides - 12 Tuberosldad del quinto M etatarsiano. 72

anterior, posee gruesas franjas entre las dos capas del ligamento Calcaneo

Escafoideo Interior.

29. - CALCANEO-CUBOIDEA. - (Articulatio Calcaneocuboidea). Es una troclea.

a) Superficies articulares:

- Hacia atras: la cara anterior del Calcaneo.

-Hacia del ante: la cara posterior del Cuboides. "En sllla"

b) Ligamentos: (Fgs. 26 y 27)

- Calcâneo-cuboidea superior o dorsal ( Ligamentum Calc£ neocuboideum Dorsale): aplanado y delgado, refuerza I a parte superoexterna de la capsula.

- Calcaneo-Cuboldea Inferior o plantar ( Ligamentum CaJ_ caneocuboideum Plantare): ancho y espeso, va desde la cara Inferior del Ca_[^ caneo a la cara inferior del Cuboides, y se prolonga hasta la base de los tres ultimos Metas

Su capa profunda, muy corta, sale de la tuberosldad anterior del

Calc&neo se deliene en abanico y se fija sobre el vêrtice posterior de la tu berosidad del Cuboides.

Su capa superficial o gran ligamento de la planta, parte de la su perfide inter tuber os it aria, se fija sobre la base de los très ûltimos Metas transformados en canal-oseo-fibroso la corredera del Peronéo Lateral laL go

c) Sinovial: Menos laxa que la Astragal o-Escafoidea de la que parte un divertîculo externo.

3 9. - l i g a m e n t o DE CHOPART. - En Y. ô bifurcado, "Ligamen turn Bîfurcatum" debe ser estudiado separadamente pues es comGn a las dos articulaciones. Forma una suerte de tabique longitudinal situado entre las superficies interna y externa. ( Fg. 29)

A partir de su insercibn calcaneana, se divide en dos fascfculos que se separ an el uno y el otro como las ramas de una Y. 7 3

1- - - -10

i-8 5 i| 6 —

7 —

F t g . 2 7

VISTA ANTERIOR Y DORSAL DE LA ARTICULACION MEDlOTARSIANA

(a b le rta ).

- 1 Ligamento Interoseo Astrâgalo-Calcaneano - 2 Ligam ento Calcaneo Escafoideo. - 3 Ligamento Calcaneo Cuboideo. - 4 Ligamento Calcaneo Cuboideo Superior,

- 5 vêrtice del ligam ento Calcaneo Cuboideo Inferior. 74

6 Carilla articular de la Apoflsis mayor del Calcanec.

7 Carilla articular posterior del Cuboides.

8 Cavidad Glenoidea del Escafoides.

9 Ligamento Glenoideo.

10 Cabeza del Astragalo.

11 Tendon del Tibial Posterior.

12 Capsula de la Articulacion Medio-Tarsiana.

13 Ligamento del Toideo.

14 Polea Astragal ina 75

F ig . 29

LIGAMENTOS LATERALES PE LA CARA DORSAL PEL PIE PEREC HO

- 1 Fascfculo Peroneo-Astragalino Posterior del ligamento

lateral externo de la gar gant a del plê.

- 2 Fascfculo Peroneo-Calcaneano del ligamento lateral externo.

- 3 Ligamento Calcaneo-Cuboideo Superior.

- 4 Ligamento bifurcado 6 en Y.

- 5 Ligamento Dorsal entre el Cuboides y el quinto Metatarsiano.

- 6 Sinovial de la articulacion del Cuboides con los dos ùltimos

Metatarsianos. 76

7 Ligamento dorsal entre el Cuboides y el cuarto Meta.

8 Ligamentos inter metatarsianos.

9 Ligamento dorsal entre la primera CuPia y el primer

Metatarsiano.

10 Ligamento dorsal entre la segunda CuRa y el segundo

Metatarsiano.

11 Tendon del Tibial anterior. (Seccionado).

12 Ligamento Escafo-Cuneano Interno.

13 Sinovial Escafo-Cuneana.

14 Capa profunda del ligamento lateral interno de la garganta

d el p ie .

15 Capa superficial de este ligamento. 77

42. - MOVIMIENTOS. - (fgs. 30 y 31 )

Al reded or de un eje obifcuo hacia abajo, hacia atras y hacia afuera,

Incllnado 452 sobre la horizontal, po conslgulente en la subastragal ina (• de la parte interna del cuello del Astragalo a la tuberosldad posteroexterna del

Calcaneo) se efectuan sobre todo los movimientos de rotaclon del pie; 352

a) Rotaclon Interna, h Varus, se combina con la abducclon de la subastragal ina para reallzar la torsion hacia dentro, h Inversiofi del pie (Ana logo a la suplnaclon), fac.llltada por la extension del toblllo (Varus Equlnus).

b) Rotaclon externa, 6 Valgus, se combina con la abducclon de la subastragal Ina para reallzar la torsion hacia afuera, o aversion del pie (an^ logo a la pronacl&n facllItado por la flexion del toblllo (Talus Valgus). 78

F ig . 30

MOVIMIENTOS DE TORSION DEL PIE HACIA FUERA Y DENTRO F i g . 3 1

EJE DE ROT AC ION COMUN PE LAS ARTICULACIONES

SUBASTR AG ALINA Y MED lOTARSIANA. F ig . 31

EJE DE ROT AC ION COMUN PE LAS ARTICULACIONES

SUBASTR AG ALINA Y MEP lOTARSIANA. 61

F ig .

EJE DE ROT AC ION COMUN DË LAS ARTICULACIONES

SUBASTR AGAL INA Y MED lOTARSIANA. 8 2

a) Insère ion Calcaneana: Sobre la parte mas anterior de la cara superior de la Apoflsis mayor.

b) Fascfculo Interno: Ligamento Calcaneo-Escafoldeo o Calcaneo-

Navicul ar. ( Ligamentum CalcReonavIculare), ensanchado y alargado, forman un tabique sagital y terminan sobre la externa del Escafoides.

c) Fascfculo Externo: Ligamento Calcàneo-Cuboldea ( Ligamentum

Calcâneo-Cuboldeum) mas corto, se dispone horizontal mente y se fIja sobre la cara posterior del Cuboides.

La seccibn de este ligamento, poderoso y solido, constItuye el - tiempo fundamental de la desarticulacibn de CHOPART, puês la intérifnea es muy caracteristica: Concavidad anterior en su porcibn externa, y conca^ vidad posterior en su porcibn interna.

C. - LAS ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DEL TARSO AN_

TERIOR ENTRE ELLAS.

Comprenden: (Fg. 32)

- Escafo-Cubofdea, entre el Escafoides y el Cubbldes.

- Las tres Escafo-Cuneanas, entre el Escafoides y las CuRas.

- Las dos Intercuneanas, entre las cuRas.

- La Cuneo-Cuboideana, entre las tres cuRas y el Cuboides.

Todas pertenencen al grupo de las Artrbdesis.

Los ligamentos dorsales y plantares las mantienen, asf como los

ligamentos Interbseos cortos, gruesos y resistentes.

Las SInoviales comunican entre ellas, a partir de las Escafo-Cu ne an as, per o la Cuneo-Cubofdeana es amenudo independiente.

Solldarios unos de otros, los huesos del Tarso Anterior son poco mbviles. aparté de algbnos movimientos de desl izamiento muy discrètes.

D. - ARTICULACION TARSO-MET AT ARSIANA. (Articulationes

Torsometatarseae), unen el Cuboides y la CuRas a los cinco Metas. Caracte rfzada por su Interlînea compleja en If ne a quebrada, conocida bajo el nombre de articulacibn de LISFRANC. (Fg. 32). 8 3

a) Superficies Artlcul-ares;

- Hacia atras: De dentro afuera, la superficie llgêrmente convexâ de la 1 S CuRa, las superficies planas de la 29 y la 39 CuRa, y la superficie Cubofdea, dividida en dôs car II las.

- Hacia del ante; Las bases de los Metas, de fuera a den > — tro, aparece la car II la cbncava dél 12 Meta, las tres car II las del 22 Meta - encastrado como una mortaja entre la 1 9 y 39 CuRa, la carilla plana del 32

Meta (Articulado con la 39 CuRa), y las carlllas del 42 y 52 Metas, en rela don con el Cuboides.

La Interifnea atraviesa obifcuamente la cara dorsal del plê:

- Su extremidad Interna se dirige hacia la mitad del 52 Meta.

- Su extremidad externa situada a dos centimetres por de tras, se dirige mas obifcuamente hacia el borde Interno de la cabeza del 12

M eta.

La rinea esta quebrada en dos lugares:

- A nlv^f de la segunda articulacion cuneo- Metatarsiana, donde el segundo Meta pénétra 8mm. hacia atras en la cara anterior de la

1 9 CuRa.

- A nivêl de la tercera articulacibn Cuneo-Metatarsiana, dosde la tercera CuRa sobrepasa en 4 mm. la cara anterior de la segunda.

La complejidad de esta Interifnea hace delIcada la desarticulacibn de LISFRANC, raramente practicada, slnb como ejercfclo de cirugia opera^ tbria, y reemplazada por la amputacibn trans-metatarsiana.

b) Ligamentos: (Fgs. 29 y 33).

- Dorsales: ( Ligg Tarsometatarseae Dorsal la), en nûmero de siete, se inserta de una parte a otra de los revestimientos cartilaginosos.

- Plantares: ( Ligg. Tarsometatarseae Plantaria), en nun% ro de nueve, pre sentan la misma disposicibn, pero menos gruesos y menos resistentes.

- Intoroseos: (Ligg. Tarsometatarseae Interossea), en ni^ mero de tres, corresponden a los tres primeros espacios Inter metatarsianos. 8 4

F ig . 32

CALCO RADIOGRAFICO PE LOS HUESOS DEL TARSO ANTERIOR

- 1 Cabeza del Astragalo

- 2 Hueso Tiblal Externo o' (Escafoides Accesorio).

- 3 C u b o id es.

- 4 Escafoides.

- 5 Primera Cufta.

- 6 Segunda CuRa.

- 7 T e r c e r a Cuna.

- 8 Base del Primer Meta|arsiano.

- 9 Tuberosidad del quinto Metatarsiano. 0 5

- Ligamento Interne, del primer'espacio 6 LISFRANC: El mas Importante, verdadera "Have" de la articulacion, va desde la cara Intern na de la 1- CuRa a la cara Interna de la base del 22 Meta.

- Ligamento medio, del segundo espacio: entre las car as correspondiente de la 25 y 35 CuRa por un I ado y las bases del 22 y 32 Meta por otro I ado.

- Ligamento externo, del tercer espacio: entre las caras externas de la 35 CuRa y del 32 Meta, y entre las caras Internas del Cuboi des y del 42 Meta.

c) Sinovial: En nûmero de tres, Independientes, corresponden a tres formaclones artlculares:

- Entre la 1 5 cuRa y el 12 Meta.

- Entre las 25 y 35 CuRas y el 22 y 32 Meta.

- Entre el Cuboides y el 42 y 52 Meta.

E. - ARTICULACIONES INTERMET AT ARSIAN AS. (Articulationes

Inter met at arsae) (Fgs. 29 y 34).

Un poco parecldas a las que unen los Metacarplanos, en numéro de tres, y mas amenudo, el 12 Meta no esta articulado con el 22, pero unldo a el por fascfculos fibrfeseos.

Sobre las caras latérales de las bases de los Metas, pequeRas s^ perfides articulares planas Irregul ares permiten la fund on ose a, y 11 gamen^ tos: Dorsales (Ligg. Metatarsea Dorsalia).

Plantares (Ligg. Metatarsea Plantaria).

Interoseos (Ligg. Metatarsea Interosea), Mantienen el con tacto.

Cada articulaci&n posée una sinovial, siple diverticulo de la Tarso

Metatarsiana.

F. - ARTICULACIONES METATAR SO-FALANG 1C AS. - ( Articula tiones Metatarsophalangeae), igualmente analogas a las de los dedos, son cond I lianas. (Fgs, 35 y 36). 2 \ 3 4

F ig . 33

VISTA DORSAL PE LA FORC ION INTERNA PE LA ARTICULACION

PE LISFRANC

- I Ligamento Dorsal entre la segunda cuRa y el segundo Meta

ta rs ia n o .

- 2 Carilla Escafoidea de la segunda CuRa.

- 3 Ligamento Interoseo Intercuneano.

- 4 Ligamento Interoseo Interno o de Lisfranc.

- 5 Carilla Escafoidea de la F’rimera CuRa.

- 6 Printer Metatarsiano.

- 7 £4-ï<)undo M 'tn ta rs ia n o . U,'

F ig . 34

CALCO RADIOGRAFICO PE LOS HUESOS DEL TARSO

- 1 Parte posterior del Calcaneo

- 2 M aleo lo E x te rn o .

- 3 Maleolo Interno.

- 4 Apoflsis mayor del Calcaneo.

- 5 Cabeza del Astragalo.

- 6 E s c a fo id e s

- 7 C u bo ides

- 8 P r im e r a CuRa

- 9 Segunda CuRa. ,

- 10 T e r c e r a CuRa 88

Las superficies articulares estan representadas:

- Hacia atras: Por la cabeza del Meta aplastada transversa_j_ m ente.

- Hacfa del ante: por la base de la falange proximal, que re présenta una cavidad glenoidea, ensanchada por un fibrocartflago Glenoidéo.

La del dedo gordo, como la del pulgar, posée en su espesor dos huesos sesamoideos , unidos por un ligamento trnasversal. (Fg. 37).

Un ligamento transversal Intermetatarsiano plantar o profundo (LJ gamentum Metatarsea Transversum Profundum), re une las cabezas de I os Me- tas, reforzando la aponeurosis plantar profunda, y I os ligamentos latérales

(Ligg. Col lateralia) Interna y externa para cada articulacion, completan I os puntos de union.

C. - ARTICULACIONES INTERFALANGICAS. (Artlculationes Inter phalangeae pedis) soft trocleares, constituidas por: (Fgs. 35 y 36).

- Hacfa atras: La polea de la cabeza de la fange.

- Hacfa de I ante: Dos pequefias cavidades ansanchadas por un f ibro-cartilago.

Los ligamentos latérales mantiene el contacte de las superficies articulares.

La amplitud media de I os movimientos de flexion y de extension es de 802. (Fg. 38). 8 9

F ig . 35

CALCO DE LOS METATARSIANOS Y DE LAS FALANGES

- I C u bo ldes.

- 2 Astràgalo

- 3 Tuberosidad del quinto Metatarsiano.

- 4 Primera CuAa

- 5 Segunda Cufta

- 6 Tercera Cufta

- 7 Tubercule Interno del primer Metatarsiano.

- 0 Hueso Sesamoldeo externo.

- 9 Hueso Sesamoldeo Interno. 9 0

F ig . 36

CALCO RADIOGRAFICO EN POSICION TRES CUARTOS

- 1 Astragalo

- 2 Calcaneo.

- 3 Escafoîdes

- 4 Cuboldes

- 5 Tuberosidad del 52 Metatarsiano.

- 6 Primera CuMa

- 7 Segunda Cufta

- 0 Tercera CuMa

- 9 Sesamoldeos del dedo gordo. 9 1

F ig . 3 7

VISTA DORSAL DE LA ARTICULACION MËTATARSO-FALANG1CA DEL

DEDO GORDO DERECHO

(Despues de la Artrotornïa Dorsal)

- 1 Cabeza del Primer Metatarsiano (Campo falanglco)

- 1' Cabeza del Prim er Metatarsiano (Campo Glenoldeo)

- 2 Ligamento Glenoldeo.

- 3 Hueso Sesamoldeo Externo

- 3' Hueso Sesamoldeo Interno

- 4 Base de la primera falange.

- 5 Fasciculo Metatarso-Falanglco del ligamento lateral Interno.

- 6 Ligamento in ter sesamoldeo. 9 2

7 Ligamento lateral interno.

8 Fascfculo Metatarso-Sesamoideo del ligamento lateral interno.

9 Capsula Articular. 9 3

F ig . 3 0

L,OS MOVIMIENTOS PE LAS ARTICULACIONES METATARSO-FALANGICAS

E INTERFALANGIC AS 94

LA ARCADA PLANTAR.

El conjunto del esqueleto del pié représenta una verdadéra "bove^ da", mas alta hacia dentro que hacia fuera, formada por dos zonas de apoyo separadas por una escotadura.

A. -CONSTITUCION DE LA BOVEDA PLANTAR. (Fg. 39)

El arco no es impie, sino formado por la asociaclon de dos Arcos:

transversal y longitudinal, DESTOT habfa comparado a un seml-plata hondo,

Invertido, un poco desportillado en su borde externo, y reposando sobre el

suelo.

1 2. - El Arco Transverso. - En cupula apoyado a nivél de las bases de los Metas que se disponen siguiendo una curba de concavidad infero-inte£

na.

Este Arco reposa hacia fuera con el Cuboldes y el quinto Meta, su

punto mas elevado esta representado por la 1 2 Cufia y el 12 Meta.

El Cuboldes no constituye la clave del Arco, como se descrito -

amenudo, sino el punto de apoyo postero-externo

22. - El Arco Longitudinal. Se extiende de atras adelante, del -

Calcaneo a las cabezas de los Metas y se descompone en dos Arcos.

a). - Un arco Externo, el mas bajo, destinado al apoyo,

y formado por la tuberosidad posterior del Calcaneo, el Cuboldes, y los

dos Ciltimos Metas.

b). - Un Arco Interno, elevado, destinado a la marcha, y

formando un verdadero "punto de fuerza" Interno, que sostiene la Arcada

hacia dentro y se opone a su apianamiento. Comprende a el Astragale, a el

Escafoîdes, las très Cunas y los très primeros Metas.

La clave del Arco esta aquT representada por el Cuboldes, situa

do en el punto de contacte de las flexiones que se trasmiten ai pié.

B. - LA ARCADA PLANTAR EN LA POSICION ORTOESTATICA..

Destinado a soportar el peso de! cuerpo y a transmitirlo al suelo el arco esta adaptado a la reparticibn de I as près! one s como sehala la 95

F ig . 39

LOS TRES ARCOS DEL PIE

- 1 Arco anterior o trasverso

- 2 Arco Interno

- 3 Arco externo F ig . 40

TRAN SMI SIGNES DE LAS PRËSIONËS EN LA ARCADA PLANTAR

- 1 Pilar posterior

- 2 Polea Astragal ina

- 3 Arco interno (discurriendo por el 15 Metatarsiano)

- 4 Trasmision de presiones en el 29 Metatarsiano

- 5 Trasmision de presiones en el 49 Metatarsiano.

- 6 Trasmision de presiones en el 39 Metatarsiano.

- 7 Arco externo (discurriendo por el 59 Metatarsiano. ) 97

direccibn de las Trabéculas bseas.

Localizada la superexlructura por debajo del arco, el Astragalo re^

cibe las presiones venidas de la Tibia sobre la vertiente exterPTl de la polea

articular. Esta dlsposlclbn es el factor esencial del mantenlmlento del equilibrio trasverso: Mantenlendo por la pInza BImaleolar, el Astragalo no puede bascular hacIa dentro.

La reparticibn de las presiones se hace por la Intervencibn de dos

sistemas de trabéculas que se entrecruzan en el Astragalo. (Fg. 40)

- Un sistema Posterior: Que trasmite los très quintos del peso del

cuerpo hacia la car il la.poster o-externa del Calc'eneo, y hacfa la tuberosidad

p o s te r io r .

- Un sistema Anterior: Que trasmite los dos quintos del peso del

cuerpo en gran parte hacfa el Arco externo, pero tamblén hacfa el arco In

terno, que se opone al esparcimiento del pié.

El palel del Astragalo es pues capital en la reparticibn de las pr^

si ones, y la ojiva inversa de Trabéculas se separan de la polea Astragal ina,

formando un angulo de IncIInacibn de 1102 a 1209. Toda modificacibn de este • » angulo variara el equlllbrlo del Arco y de una mariera general, estera mas

abierto ( 1209 b mas) el el caso del "pié piano" y mas cerrado (1102 b menos)

en el "pié cavo". ( Fg. 41 )

C. - EL ARCO PLANTAR EN LA MARCHA. (Fgs. 42 y 43).

19. - En el primer tiempo de la marcha: el apoyo "talfgrado" se ha^

ce por el talbn, y el peso del cuerpo se trasmite por el Astragalo y el Tal^

mo hasta la tuberosidad posterior del Calcaneo: Esta apoyo es soiIdo pero

sin elasticidad.

22. - En el segundo tiempo de. la marcha: el apoyo se transforma en

"digitfgrado" y se produce un cambio complete en la reparticibn de las pre

siones, que se transmiten por el Astragalo, por una parte hacia el Arco ex

terno, pero esenciamente hacfa el Arco interno, que juega un papel, como verdadero "muelle propulser" que proyecta el cuerpo hacfa del ante ; este

apoyo es poco resistente pero muy elastico; interviniendo en todos los movJ_ 90

mîentos, como el salto o la danza.

LA REGION DEL DORSO DEL PIE.

La région dorsal del pié comprende todas las parteis bland as situadas del ante y por encima del esqueleto Tarsiano y Metatarsiano.

G E N E R A L ID A D E S :

- Limites. Se extiende en profundidad hasta el piano esque_

lético, la région dorsal del pié esta Iimitada superficialmente por;

- Arriba y atras por una curva arbitrer la entre los Maleolos y psasnado a très centfmetros por debajo de la Interifnea Tlblo- ta rs ia n a .

- Abajo y del ante por una line a que parte de la comisura de los dedos.

- Lateral mente por Ips bordes externo e Interno del pié que las sépara de la région plantar.

- Forma exterior y referencias. Se elonga progresivamente de arriba abajo, y de atras adelante de la région dorsal del pié, es en su con junto convexa tanto en el sentido transversal como en el vertical. En su parte

Antero-Inferior, en la vecindad de los dedos se inclina en pendiente suave, obifcua hacia abajo y hacfa fuera formando a raiz de los dedos un verdadero c o n tro n o . ( F g . 4 4 ).

Las referencias de la région estan representadas por una parte por

los relieves de los diferentes tend ones que la recorren, relieves mas visibles cuanlo mas delgado sea el sujeto y tenga los mCisculos contraidos, por otro

lado cierto numéro de relieves oseos facilmente perceptibles a la palpacion.

Estos relieves son;

- La tuberosidad de la base del Primer Meta situada en la parte media del borde interno del pié.

- El Tubérculo del Escafoides, relieve redondeado situado dos centfmetros hacfa atras.

- La cabeza del Astragalo perceptible un poco mas hacfa fuera a media distancia entre el Tubérculo del Escafoides y el Maleolo inter 9 9 .

SISTEMA OJIVAL INVER SO DEL ASTRAGALO.

REPART IENDO LAS FUERZAS A LOS DOS

PILARES DE LA ARCADA PLANTAR. SEGUN

EL ANGULO DE INCLIN AC ION DE ESTE HUESO 100

1 2 3

F ig . 42

CARA INTERNA PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

- 1 Segunda CuAa.

- 2 E s c a fo id e s

- 3 Astragalo

’ - 4 Calcaneo

- 5 C u bo ides

- 6 Quinto Metatarsiano.

- 7 Primera Cufia.

- 8 Primer Metatarsiano. 101

F i g . 4 3

CARA EXTERNA DË LOS HUESOS DEL- PIE DERECHO

- 1 Astragalo

- 2 Escafoides

- 3 Tercera CuMa.

- 4 Segunda Cufta

- 5 P r im e r a CuRa

- 6 Metatarslanos

- 7 Cuboldes

- 8 Tubérculo del Cuboides.

- 9 Calcaneo. 102

no colocando el pié en flexion plantar y rotacibn externa.

- Sobre el borde externo del pié la referenda principal esta representada por la tuberosidad del quinto Meta, situado en la parte me^ dia del borde externo. Otra referenda menos Importante esta representada por la apbflsis mayor del Calcaneo perceptible dos centfmetros hacfa atras y arriba del tubérculo del 52 Meta.

La if ne a que une la apbflsis mayor del Calcaneo y un punto sltu^ do a media distancia entre el Tubérculo del Escafoides y la cabeza del Astra galo corresponde a la Interifnea Media T arslana b Interifnea de CHOP ART.

La if ne a que une el relieve de las tuberosldades del 1 2 y 59 Meta correspon de a la Interifnea Tarso-Metatarslana b Interifnea de LISFRANC.

- Constltucibn anatomlca. - Regibn superficial del dor_ so del pié de dentro afuera:

- Lin piano Oseo b Interbseo taplzado por una

Aponeurosis.

- Lin piano muscular.

- Lin piano tendlnoso.

- Vasos y nervios prof undos

- Plano superficial.

1 2. - PLANO OSEO E INTEROSEO.

Comprende dos partes diferentes. (Fg. 45)

a). - Lina parte posterior, tarslana formada!

- Hacfa dentro por la parte superior del cuello

y de la cabeza del Astragalo, el borde superior del Escafoides mas adelante,

la car a superior b base de las très cufias.

- Hacfa fuera por la car a superior de la apbf_^

fels mayor del Calcaneo y mas adelante la car a superior del Cuboldes, estos dos elementos bseos estan situados sobre un piano inferior al de los huesos de la columno Interna.

- La articulacion que une el Calcaneo y el Astr^

galo por una parte, y el Escafoides y el Cuboides por otra, es la articulacibn 10J

H I -. U I C> N DORSAL DLL PIE

La Region Dorsal del Pié comprende todas las partes blandas situadas por del ante y por encima del esqueleto T arsiano y Meta ta r s i ano. 104

F ig . 45

CARA DORSAL PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

- I Inserclon del Tendon de Aqulles

- 2 Calcaneo

- 3 Insercl&n del m Gs c u I o P e d io

- 4 Cuboides

- 5 Insercl&n del Peronêo lateral corto.

- 6 Insercl&n del Peronêo anterior.

- 7 La prolongaclon de la extremldad Interna de la Interifnea

de Lisfranc alcanza la mitad del quinto Meta 105

6 Cabezas de los Metatarslanos.

9 Inserclon de los Extensores del segundo dedo.

10 Inserclon de los Extensores del dedo gordo.

11 Cabezas externas del Pédio.

12 Cabeza Interna del PédIo.

13 La prolongaclon de la extremldad externa de la Inter

ifnea de Lisfranc alcanza la cabeza del primer Meta

ta rs ia n o .

14 Inserclon de los Musculos Interoseos.

15 Inserclon del Tibial sobre el primer Metatarsiano.

16 Extremldad Interna de la Interifnea de Lisfranc.

17 Inserclon de! Tibial anterior sobre la primera CuRa.

1 8 Las très CuMas.

19 Escafoides.

- 20 Extremldad interna de la interifnea de Chopart.

- 21 P o lé a d el A s tra g a lo . 106

Medîo-Tarsîana o Articulacion de CHOPART.

b). - La parte Inferior, metatarsiana del piano esquelético esta for mada por la car a dorsal, plana de 5 Metas. Estos Gitimos forman la parle ari ter Ior del Arco plantar y se disponen de tal manera que sus extremidades an ter lores estân situadas en un mismo piano horizontal mlentras que sus extremi^ dades poster lores escalonadas sobre un piano obifcuo de arriba abajo y de den tro afuera. ( Fg. 46 ). La car a dorsal del esqueleto metatarsiano aparece asf obifcua hacia abajo y del ante y fuertemente convexa en el sentido trasversal.

Los Metas se articulan entre ellos a nivel de sus extremidades anterlores y poster lores. Sus bases estan unidas a las Cuhas y al Cuboldes por la articu laciGn medio-tarsiana de LISFRANC, pues los ligamentos dorsales son poco resistentes.

Los espaclos Inter metatarslanos estan curvados por los mGsculos

InterGseos dorsales, El conjunto del piano oseo o Interoseo esta taplzado por una delgada hoja aponeurotica; La Aponeurosis dorsal profunda del pié que sépara la region del dorso del pié de la ceId111a Interôsea.

29. - PLANO MUSCULAR.

Esta constituîdo por un solo mGsculo; El pédio o extensor corto de

los dedos (M. Extensorum Digitorum Brevis) situado Inmediatemente por enci ma del piano esquelético y extendido entre el Calcaneo y los cualro primeros dedos. { Fg. 47)

- Inserclones. El pédio se Inserta hacfa arriba y atras so bre la cara superior de la Apofisis mayor del Calcaneo y sobre la parte mas externa de la hoja superior del ligamento anular anterior, las fibras muscula^ res se fijan entre las hojas profunda y superficial.

- El Cuerpo Muscular aplando, poco voluminoso, se dirige hacia del ante y hacfa dentro y se divide rapidamenle en cuatro cuerpos que se

însertan cada uno sobre un tendon.

- Terminaclones, el tendon destinado al dedo gordo acom- paha al tendon del extensor propio y;Va a fijarse sobre la base de la primera falange del dedo gordo. Los otros Tend one s se juntan rapidamenle sobre el 107

F ig . 46

VISTA EXTERNA PE LOS HUESOS DEL PIE DERECHO

- 1 Astragalo

- 2 E s c a fo id e s

- 3 Tercera Curta

- 4 Segunda Cufta.

- 5 Primera Curta.

- 6 Metatarslanos.

- 7 Cuboldes

- 8 Tubérculo del Cuboldes

- 9 Calcaneo. 1 00

F ig . 47

PLANO MUSCULAR PE LA REGION PEL DORSO PEL FIE

- 1 Extensor comùn de los dedos.

- 2 Per one o anterior.

- 3 M ale o lo e x te rn o .

- 4 Cuerpo muscular del Pedlo.

- 5 Artérla Interosea dorsal del cuarto espaclo.

- 6 Interoseo dorsal del tercer especlo.

- 7 Ten do n del e x te n s o r comCin secclonado. 109

8 Tendon del extensor propio del dedo gordo.

9 Interoseo del primer espaclo.

10 Colateral Interno del dedo gordo.

I I Artérla dorsal del Metatarso.

1 2 A r t e r la P é d ia .

13 T en d o n d el T Ib la l a n te r io r .

14 Maleolo Interno.

15 Extensor propio del dedo gordo. 110

borde externo de los tend one s del extensor comùn y se funden con los de él.

-Inervaclon. El pédico esta Inervado por un ramo salido de la rama externa del nervio TIblal anterior.

- Acclon. El Pêdîo es un extensor de las primeras falan ges IncIinandolas al mIsmo tiempo hacia fuera,

- Aponeurosis. El mùsculo Pédio esta revestido de una dej_ gada Aponeurésis que se inserta hacia fuera sobre el borde del 59 Meta y se confunde con la Aponeurosis superficial sobre el borde Interno del pié.

3 9. - P L AN O T E N D IN G SO .

Situado entre la aponeûrosis del Pédio y la aponeurosis superficial esta formado por los tend ones dé los mûsculos extensores del pié y de los de dos. Este piano Tendlnoso comprende de dentro afuera:

a). - El voluminoso Tendon del TIBIAL ANTERIOR son un corto trayecto sobre la cara dorsal del pié y que va a Insertarse sobre la prj^ mera Cufla y la base del primer Meta.

b). - El tendon del EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO que recorre la cara dorsal del primer Meta para ir a terminer sobre la cara dorsal de las dos falanges del dedo gordo.

c). - Los cuatro tend ones dpi EXTENSOR COMUN que diver gen hacia los cuatro ûltîmos dedos siguiendo la cara dorsal de los M etatarsi^ nos correspond lentes. Los Tendones destinados al segundo, tercer o y cuarto dedo reciben sobre su borde externo, el tendon correspondiente del Pédio,

d). - Tendon del PERONEO ANTERIOR, cuando existe, tras un corto trayecto por la parte externa del dorso del pié va a insertarse sobre la base del quinto Meta.

e). - Tendon del PERONEO LATERAL CORTO, viene igu^ mente a terminar sobre la base del quinto Meta.

Todos estos tendones estan rode ados de vainas sinoviales: existe habitualemente una vaina para el Tibial Anterior, una para el Extensor propio, una vaina comùn al Extensor comùn y a un Per one o anterior, y una va na para el Per one o lateral corto. 111

W-

F ig . 40

C OF TE TRANSVERSAL PEL PIE PAS ANDO POR LA BASE PE LOS

METATARSIANOS DERECHOS

(Segmenlo Posterior)

- 1 Ramo superficial del mCisculo Cutaneo.

- 2 Aponeurosis superficial del dorso del pie.

- 3 Tendones del extensor comùn de los dedos.

- 4 Tercer interoseo dorsal.

- 5 Tendon del extensor comùn destinado al 59 dedo.

- 6 Artérla Interosea dorsal.

- 7 Ramo superficial del Safeno externo.

- 8 Cuarto Interoseo dorsal. 1 1 2

9 Interoseo plantar.

10 Quinto Metatarsiano.

1 I Tendon del Peronêo lateral largo.

23 Tendon del Tibial anterior.

24 Tendon del Peronêo lateral largo.

25 Primer Interoseo Plantar.

26 Segundo Interoseo dorsal.

27 Primer interoseo dorsal.

28 Primer Metatarsiano.

29 Artêria Pêdia.

30 Ramo del musculo- cutaneo

31 Tendon del extensor propio del dedo gordo.

32 Tendon del Pêdio. 1 13

49. - PLANO APONEUROTICO SUPERFICIAL.

La Aponeurosis superficial del dedo gordo, delgada pero resisten te, continuacion de la Aponeurosis superficial y del ligamento anular anterior de la gar ganta del plê.

Had a abajo se pierde en la car a dorsal de I os dedos. Lateralmente se inserta en el borde del quinto Meta hacia fuera, al borde del primer Meta hacia dentro. Por su cara profunda sur gen I os tabiques verticales que van a reunlrse sobre la aponeurosis del Pedio y forman correderas fibrosas poco solidas para I os tend ones extensores ( Fg. 48).

52. - LOS VASOS Y LOS NERVIOS PROFUNDOS.

a). - Las arterlas. Estan representadas por la arteria Pédia y sus ra m as .

LA ARTERlA PED lA. - (A. Dorsalis Pedis). Continuacion de la

Arterfa Tibial anterior. Nace en el borde Interior del ligamento anular ante rio r, se dirige obifcuamente de del ante y hacia dentro y termina perforando la extremidad posterior del primer espacio interOseo para ir a anastomosa£ se con la plantar externa. Comprimida por la AponeurOsis del Pêdio contra el piano esqueiêtico, camina entre el Tendon del Extensor propio y I os Ten done s del Extensor comCin, a lo largo del borde interne del mCisculo Pédio que la recubre mas p menos y constituye una de las referencias para su des^ cubrimiento quirCirglco. ( Fg. 49)

Da a lo largo de este camino un cierto numéro de colaterales;

- Arteria del Seno del Tarso, que recorre el seno del Ta£ so para ir a Anastomarse con la plantar interna.

- Art&ria Dorsal del Tarso, nacida cerca del ligamento a n u la r y se dirige hacia el borde externe del pié.

- Artéria Subtarsi ana Interna, que se ramifica por la parte interna del pie.

- Artêria Dorsal del Metatarso, la rama mas voluminosa que se dirige obifcuamente hacia el borde externe del pié y se anastomosa con una rama dé la dorsal del Tarse para formar la Arcada Dorsal del T arso 1 14

F ig . 49

PLANO MUSCULAR DE LA REfelON DEL DOR SO DEL PIE

- 1 E x te n s o r comCin de les dedos.

- 2 Péronéo anterior.

- 3 Maleolo externo.

- 4 Cuerpo muscular

- 5 Arteria Interoseg,dorsal del cuarto espacio.

- 6 fnteroseo dorsal del tercer espacio. 115

7 Tendon del extensor comùn seclonado.

8 Tendon del extensor propio del dedo gordo.

9 fnteroseo del primer espacio.

10 Colateral interno del dedo gordo.

1 1 Artéria dorsal del Metatarso.

12 Artéria Pédia

13 Tendon del Tibial anterior.

14 Maleolo interno.

15 Extensor propio del dedo gordo. 116

de donde nacen las Artérias Interbseas del 25, 39 y 49 espacio.

-A rtéria Interosea Dorsal, del primer espacio terminacion de la Pédia que camina por la cara dorsal del primer espacio, dando colatera^ les dorsales para el dedo gordo y perforando la extremidad anterior del p ri mer espacio para anastomarse con la interosea plantar del 19 espacio.

b). - Las Venas. En dos por artéria con una disposicion colocadaa la de las Artérias.

c). - Los IinfatiCOS Profûndos. Muy endebles, se dirigen hacfa los linfaticos tibiales anterlores.

d). - Los Nervi os Profûndos. Estan representados por dos ramas finales del tibial anterior.

- La Rama Externa nacida delante de la Pédia, se dirige hacia fuera y delante, cruza la Pedia de delante hacia atras, pénétra bajo mCisculo Pédio y lo inerva, dando otros ramos articulares para la articulacion de LiNSFRANC.

- La Rama Interna, mas voluminos sigue el borde interno delos vasos pédicos para recorrer el primer espacio de la extremidad ante rior en la cual se anastomose de manera variable con las ramas del mCiscu lo-cutaneo.

6 9. - PLANOS SUPERFiCiALES.

a). - Tejido Subcutaneo. Delgado y laminado en el h ombre adulto esta por el contrario amenudo cargado de grasa en la mujer y en el recién nacîdo. En su espesor caminan los vasos y los nervios superficiales. (Fg. 50).

b). - Los Vasos Superficiales. Estan representados por las venas voluminosas que desembocan generalmente en una arcada convexa hacia dela£i te: La Arcada Venosa-Dorsal del pié. Las dos extremidades de esta Arcada constitjyen las venas marginales interna y externa que se unen a las dos ve nas plantares superficiales para formar las venas Safenas interna y externa.

Los linfaticos superficiales forman una rica red donde las ramas aferentes siguen el proyecto de la vena Safena interna. Es generalmente a nivél del 1 1 7

primer espacio inter&seo donde se descubre uno de estos linfaticos para - practicar la linfograffa de los Linfaticos del miembro inferior y de la Pelvis.

c. - Los Nervios Superficiales. Provienen esencialmente del mûs^ culo cutaneo dando:

- Una Rama interna, donde nacen los dos colaterales del dedo gordo, los dos colaterales dorsales del segundo dedo y el colateral in teno del tercero.

- Una rama Externa que dâ el colateral dorsal externo del tercer dedo y el colateral dorsal interno del cuarto.

^ La inervacién cutanea de la region esta completada hacia dentro por ramos de la Safena interna inervando el borde interno del pié, hacia fuera por el nervi o Safeno externo que asegura la inervaciôn de la parte externa del pié, del quinto dedo y de la mitad del cuarto (Fg. 5l ).

d). - La piel. Fina y movil sobre los pianos subyacentes deja ver habitualmente por transparencia la red venosa superficial. 1 1 8

F ig . 50

PLANOS SUPERFICIALES DE LA REGION DORSAL DEL PIE

- 1 Rama interna del nervio musculo-cutaneo.

- 2 Rama externa del musculo cutaneo.

- 3 Or i gen de la vena Safena externa.

- 4 Nervio Safeno externo.

- 5 Arcada venosa dorsal del pié

- 6 Origen de la vena Safena interna.

- 7 Aponeurosis superficial del dorso del pié.

- 8 Nervio Safeno interno.

- 9 Vena Safena interna. 1 19

------10

------9

F ig . 51

INERVACION SENStTIVA DEL DORSO DEL PIE

- 6 Nervio mCisculo-cutaneo.

- 7 Nervio Safeno externo.

- 0 Nervio plantar externo.

- 9 Nervio Plantar Interno.

- 10 Nervio Tiblal anterior. 120

LA PLANTA DEL PIE.

- L im ite s .

- Hacia atrâs: Una llnea curva de convexidad po£ terlor que la sépara de la region posterior de la garganta del pié.

- Hacia delante: El plleguedfgito plantar, que la sépara de los dedos. Describlendo una curvadura concava hacia atrâs, y obifcua de dentro hacia atrâs, y de detrâs al ante.

- Hacia afuera: Una llnea recta, yendo del borde externo del Talon al 59 dedo.

- Hacia dentro: Una ifnea de concavidad Interna, yendo del borde Interno del talon al dedo gordo.

-Piano Oseo.

- Hacia atrâs: La cara Inferior de los hue s os del

T arso posterior y del T arso anterior.

- Hacia delante: El borde Inferior de los cinco Me_ tas.

La solldez de! Arco plantar estâ mantenida por dos llgamentos de la articulaclén medI-Tarsiana:

- Calcâneo-Escafoldea Inferior hacia dentro.

- Calcâneo-Cuboîdea Inferior o plantar, hacia fuera.

- Piano Muscular:

Comparable al de la region palmar, tamblen êl, puede ser dividido en dos partes:

- La ceId111a Interosea recublerta por la aponeurosis plan tar profunda.

- La celdllla Plantar, recublerta por la aponeurosis plan tar superficial.

A. - LA CELDILLA INTEROSEA. (Fgs. S3 y 54).

a). - Los Mùsculos Inter ose os (Musculi InterossI)

Cubrlendo los espaclos Intermetatarsianos, estan displestos en dos grupos: Plantar y Dorsal. t 21

! A |v.' I A 1)1' I i • I I

F îg . 52

Homologa a la palma de la mano, la planta del pié (Planta Pedis) co

rresponde al piano de apoyo sobre el suelo, en la bipedestacion y en la marcha; comprende el conjunto de partes blandas situadas en

cara inferior del pié. F ig . 53

COR TE TRANSVERSAL DEL DEL PIE PASANDO POR LA BASE DE LOS

METAS

- 1 Rama superficial del musculo-cutaneo.

- 2 Aponeurosis superficial del dorso del pié.

- 3 Tend ones del extensor comun de los dedos.

- 4 Tercer interoseo dorsal.

- 5 Tendon del extensor comun destinado al quinto dedo.

- 6 Arteria interosea dorsal.

- 7 Ramo superficial del Safeno externo.

- 8 Cuarto interoseo dorsal.

- 9 Interoseo plantar. , 1 2 3

- 10 Quinto Metatarsiano.

- 11 Tendon del Per one o lateral corto.

- 12 Interoseo plantar.

- 13 Flexor corto del quinto dedo.

- 1 4 Adductor del quinto dedo.

- 15 Aponeurosis plantar media.

- 16 Flexor corto plantar.

- 17 Flexor comùn de los dedos.

- 10 Flexor largo propio del dedo gordo

- 19 Artéria plantar interna.

- 20 Flexor corto del dedo gordo.

- 21 Abductor obifcuodel dedo gordo.

- 22 Abductor del dedo gordo.

- 23 Tendon del tibial anterior.

- 24 Tendon del Peronéo lateral largo.

- 25 Primer interoseo plantar.

- 26 Segundo interoseo dorsal.

- 27 Primer interoseo dorsal.

- 28 Primer Metatarsiano.

- 29 Artéria Pédia.

- 30 Ramo del Musculo-cutaneo.

- 31 Tendon del extensor propio del dedo gordo.

- 32 Tendon del Pédio. 124

F îg . 54

CAPA MUSCULAR PROFUNDA DE LA PLANTA DEL PIE DERECHO

- 1 Sustentaculum Tall.

- 2 Insercion posterior del abductor del dedo gordo.

- 3 Tendon del flexor comùn de los dedos.

- 4 Tendon del flexor propio del dedo gordo.

- 5 Tendon del Tibial posterior.

- 6 Insercion anterior del abductor del dedo gordo.

- 7 Flexor corto del dedo gordo.

- 8 Fascîculo oblfcuo del abductor del dedo gordo. 125

9 Insercion anterior del flexor propio del dedo gordo.

10 Flexor corto plantar.

11 Fascîculo trasversal del adductor del dedo gordo.

12 Flexor corto del quinto dedo.

13 Musculo interoseo.

14 Musculo abductor del quinto dedo (expansion sobre la

base del quinto Meta. )

15 Tendon del Peronéo lateral largo.

16 Cara posterior del Calcaneo. 126

Las inserclones son un poco distintas a las de la mano, el eje del pié no pasa por el tercer dedo, pero sî por el segundo,

19. - Interose os Plantares. (Interossi Plantares); En nCinero de très solamente, el primer espacio esta desprovlsto, de esta manera, el primer - plantar corresponde al segundo espacio, el segundo al tercero, y «I tercero al cuarto espacio.

Se insert an sobre la cara Interna del tercero, cuarto y quinto Me^ tas, y se fijan respectivamênte sobre el borde interno de la base d» la prime_ ra falange cor respond lente.

29. - Interéseos Dorsales (Interossi Dorsales): En nCimero de cuatro

(uno por espacio); su insercion la mas extendida se hace:

- Para el primero: Sobre la cara interna del sejundo Meta.

- Para el segundo: Sobre la cara externa de este Meta.

- Para el tercero: Sobre la cara externa del tercer Meta.

- Para el cuarto: Sobre la cara externa del cua to Meta.

Es decir sobre la cara externa del Meta mas proximo al eje del pié.

La Insercion menos extendida se hace sobre la parte superior de la cara interna del tercero, cuarto y quinto Metas, dejando asf el espacio - subyacente para los Interéseos plantares.

El primero y el segundo dorsal terminan a cada Fado delà base de la primera falange del segundo dedo; el tercer dorsal sobre el borde externo de la primera falange del tercer dedo; y el cuarto dorsal sobre la del cuarto dedo.

3 9. - Inervaciôn. Por el nervio Plantar Externo.

49. - Accion.

- En el sentido lateral: Los interoseos palmares aproximan los très ultimos dedos del segundo, y los dorsales separan los te'ceros y cu^ tos dedos del segundo.

- En el sentido vertical; Los Interoseos (planta'es y dorsa les) no son mas que flexores de la prim era falange de los dedos. 127

B. - LA APONEUROSIS PLANTAR PROFUNDAD (o Interoseo Infe rior) cierra por abajo la celdllla interosea, y se fija a cada lado sobre los bordes del primero y del quinto Meta ( Fg. 55).

Se continua;

- Hacia air as: Con los elemenios fibrosos del T arso.

- Hacia delante: Con el ligamento Trasverso del Metatarso.

C. - LOS VASOS Y LOS NERVIOS DE LA CELDILLA INTEROSEA.

(F g. 56).

19. - La Artéria Plantar Externa o lateral (Artéria Plantaris La teralis), despues de una porclon obifcua situada en la celdllla plantar, pre^ senta una porclon trasversal, que describe una curva de concavidad postero - interna, de la base del quinto Meta a la extremidad posterior del primer espacio. Se anastomosa con la artéria PédIa que, dorsal, se hace plantar, pasando por un canal osteofibroso formado por la base de los dos primeros

Metas y la Arcada de insercion del primer Interoseo dorsal.

Asf se encuentra formada la ARCADA PLANTAR (Arcus Plantaris)

Homologo al Arco Palmar prof undo.

Da ramas colaterales:

- Poster lores: Para los huesos y arliculacines del T arso.

- Super lores: Très perforantes posteriores se separan en el Arco dorsal del Metatarso o en las interoseas dorsales correspondien tes.

- Anterlores: La colateral plantar externa del quinto dedo, y las cuatro interoseas plantares, que caminan en los espaclos correspondiez) tes, se dividen cada uno en colaterales interna y externa de los dedos.

2 2. - Venas y Linfaticos: Dos venas y algunos linfaticos acompaPian a la Arcada plantar, y suben hacia la celdllla plantar.

3 9. - Nervios: La rama profundad del nervio Plantar externo o lat^ ral (Nervus Plantaris Lateral is) se col oca detras de su Arferia.

Homologo de la rama profunda del cubital, inerva el tercero y el cuarto Lumbrical, asf como todos los mûsculos interoseos. Termina en el adductor del dedo gordo, y se anastomosa con el nervio plantar Interno en el flexor corto del dedo gordo. 128

-1 2

-11

- 9

F îg . 55

CCRTE TRANSVERSAL ESQUEMATICO DEL PIE \ - 1 P ie l.

- 2 ApofiliW u ro s i s superficial del dorso del pié.

- 3 Aponeurosis del Pedio.

- 4 Aponeurosis profCinda del dorso del pié

- 5 Celdilla interosea.

-6 Celdllla plantar externa.

- 7 Aponeurosis plantar externa.

- 8 Aponeurosis plantar media.

- 9 Celdilla plantar media.

- 10 Celdilla plantar interna.

- 1 I Aponeurosis plantar interna.

- 12 P r im e r M e ta ta rs ia n o . 129

F ig . 56

LAS ARTERIAS Y LOS NERVIOS DE LA PLANTA DEL PIE

- 1 Nervio Tiblal posterior.

- 2 Artéria Tibial posterior.

- 3 Nervio plantar Interno.

- 4 Rama externa del nervio plantar Interno.

- 5 Artéria plantar Interna,

- 6 Rama Interna del nervio plantar Interno.

- 7 Nervios del segundo y tercer espacio. 130

8 Artéria interosea del primer espacio.

9 Nervio digital plantar del primer espacio.

10 Artéria colateral plantar externa del 5° dedo.

11 Nervio colateral plantar externo del 55 dedo.

12 Anastomosis entre los dos nervios plantares.

13 Rama profunda del nervio plantar externo.

14 Artéria plantar externa.

15 Arteria Plantar externa. 131

B. - CELDILLA PLANTAR.

Subyacente a la celdllla Interosea, la celdllla plantar forma el re^ lleve muscular de la planta del pié, rodeada por la aponeurosis plantar super f i c l a l .

Dos tabiques sagitales fibrosos fIjan esta aponeurosis al piano e£ q u e le tic o :

- El tabique Interno, se fija sobre el Calcaneo, el Escafol^ des, la primera Cufta y el borde Inferior del primer Meta.

- El Tabique externo, se Inserta sobre la vaina del Peronéo lateral largo y sobre el Quinto Meta.

De esta manera estan delImitados très segmentes:

- Interno, o Celdllla de los mûsculos del dedo gordo.

- Media, 6 Celdllla de los flexores de los dedos.

- Externa o Celdllla de los mûsculos del quinto dedo (Fg. 55).

El primero y el segundo segmente comunican entre ellos a traves del tabique Interno, y hacia atras, con el canal cal cane ano

El segmente externo por el contrario esta muy bien alslado.

a) El segmente Interno esta homologado con la eminencla Tenar de la palma de la mano. (Fgs. 57 y 50).

Se encuentran hacia atras:

- La Insercion TIBIAL POSTERIOR, (M. Tibialis Posterior) sobre la tuberosidad del Escafoides.

- La Insercion del PERONEO LATERAL LARGO, (M. Pero_ neus Longus) sobre la tuberosidad externa de la base del primer Meta

Pero sobre todo très mûsculos destinados al dedo gordo y dispuestos en dos pianos:

A. - PLANO PROFUNDO:

Hacia fuera. EL ADDUCTOR DEL DEDO GORDO (Musculus Adduc tor Hallucis) esta aplicado contra la aponeurosis plantar profundad. Como el

Adductar del pul gar, esta constituido por dos fascTculos:

- Oblfcuo û Tar si ano (Caput Obliquum), fijado en la tubero 13:

I i 2 lO

4 5

I:»

6 1:1 7 8 11 12

II :i

î(

Fig. 57

CAPA MUSCULAR PROFUNDA PE LA PLANTA DEL PIE DERECHO

- 1 Sustentaculum Tali.

- 2 Insercion posterior del abductor del dedo gordo.

- 3 Tendon del flexor comun de los dedos.

- 4 Tendon del flexor del dedo gordo.

- 5 Tendon del Tibial posterior.

- 6 Insercion anterior del abductor del dedo gordo. 133

7 Flexor corto del dedo gordo.

0 Fascîculo oblfcuo del abductor del dedo gordo.

9 Insercion del flexor propio del dedo gordo.

10 Flexor corto plantar.

11 Fascîculo trasverso del abductor del dedo gordo.

12 Flexor corto del quinto dedo.

13 M usculo In te ro s e o .

14 MÛsculo abductor del quinto dedo (con su expansion

sobre la base del 52 Metatarsiano)

15 Tendon del Peronéo lateral largo.

16 Cara posterior del Calcaneo. 134

4 -

H - 4 3

F ig . 58

LOS TENDONES PE LA REGION ANTERIOR PE LA GARGANTA PE1_

PIE Y DEL DORSO DEL PIE

• 1 Extensor propio del dedo gordo.

2 Extensor comun de los dedos.

■ 3 Peronéo lateral corto y su vaina sinovlal.

■ 4 Peronéo anterior.

■ 5 Ligamento anular anterior de la gargania del pié. 135

6 Tendon del Peronéo anterior en su vaina comùn a la

del extensor comùn.

7 Tend ones del extensor comùn en sus vainas.

8 MÙsculo Pédio.

9 Oponente del quinto dedo.

10 Tend ones de los interoseos.

11 Abductor del dedo gordo.

12 Tendon del extensor propio del dedo gordo en su vaina.

13 Tendon del Tibial posterior.

14 Tendon del Tibial anterior en su vaina.

1 5 Tibial anterior.

16 Flexor comùn de los dedos. 136

sidad del Cuboides y en la base del tercer y cuarto Meta. Recubre la vaina fibrosa del tendon del Peronéo lateral largo que atraviesa obifcuamente la region, entre el piano oseo y el gran ligamento plantar (lecho superficial del ligamento Calcaneo Cuboide Inferior).

- Transverso o Metatarsiano (Caput Transversum) menos désarroi lado, representado por très leguetas musculares sal Idas de la cara inferior de las très Ciltimas articulaciones Metatarso falamgicas.

Estos dos fascfculos se terminan sobre el Sesamoideo externo del dedo gordo y sobre la vertiente externa de la base de su primera falange.

- Inervaciôn: Por la rama profunda del nervio Plantar Ex te rn o .

- Accion: Por relaccion al eje del pié (29 Meta), es apro ximador, y al mismo tiempo flexor del dedo gordo.

Hacia dentro: EL FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO (Musculus

Flexor Hallicis Brevis). Esta insertado hacia atras en la cara inferior del

Cuboides, y de la segunda y tercer a CuRa.

Oblfcuo hacia dentro y hacia delante, se divide en dos fascfculos:

- Interno: Se fija sobre el Sesamoideo interno del dedo gordo, y sobre la vertiente interna de la base de su primera falange.

- Externa: Se fusionan con la del adductor del dedo gordo, y termina con la de este.

Como al nivél de la mano, los dos fascfculos del flexor corto for man corredera de concavidad inferior en la cual se inserta el tendon del flexo propio del dedo gordo o flexor largo (M. Flexor Hallucis Longus). Antes de ir a fijarse sobre la base de la segunda falange del dedo gordo.

- Inervaciôn: doble.

Fascfculo interno, por el nervio plantar interno.

Fascfculo externo, por el nervio plantar externo.

En el interior de este mùsculo, los dos nervios se anastomosan como lo hacen el mediano y el cubital a nivel de la anastomosis de RICHE y CANNIEU.

- Accion; Flexiona el dedo gordo 137

B. - PLANO SUPERFICIAL

ABDUCTOR DEL DEDO GORDO (Musculus Abductor Hallulcis) A l^ gado, ensanchado y aplanda, es el mas voluminos de los très mûsculos del segmente Interno.

Nacfdo de la tuberosidad postero-Interna del Calc&neo, comprimido por un desdoblamiento del ligamento anular Interno del Tarso, forma la pared

Interna del Canal Calcaneano.

Se alarga enseguida en toda su extension sobre el borde Interno del pié, y se fusiona con el fascfculo Interno del flexor corto, para terminar con este ùltimo sobre el Sesamoideo Interno y la base de la primera falange del dedo gordo.

- Inervaciôn; Por el nervio plantar Interno,

-Accion: Por Influencla del eje del pié abductor, y al mis mo tiempo flexor del dedo gordo.

La comparclén de los mûsculos del segmente Interno con los de la eminencla Tenar es pues muy acertada. Solo falta el oponente, a veces, re_ ducido a un fascfculo aberrante del flexor corto del dedo gordo.

b). - El segmente Externo. Homologo a la eminencla hipotenar, con tiene très mûsculos destinados al quinto dedo, y dispuestos en dos pianos:

A. - PLANO PROFUNDO:

Hacia dentro OPONENTE DEL QUINTO DEDO (Musculus Opponens

Digitl Minimi) es fino e Inconstante.

Se fija hacia atras sobre la tuberosidad del Cubéides y hacia del an te sobre el borde externo del quinto dedo.

- Inervaciôn: Por el nervio plantar externo.

- Accién: LIeva hacia dentro el quinto Meta.

Hacia fuera FLEXOR CORTO DEL QUINTO DEDO (Musculus Flexor

Hallucis Brevis) corto y del gado se Inserta hacia très sobre la tuberosidad del Cuboides (con el anterior) sobre la vaina fibrosa del Per one o Lateral lar_ go, y sobre la base del quinto Meta. 138

Recorre la diafisis de este Meta, y se fija sobre la base de la mena falange del quinte dedo.

- Inervacion; Per el nervio Plantar Externe.

- Accion; Flexiena el quinte dedo

B. - PLANO SUPERFICIAL;

ABDUCTOR DEL OU INTO DEDO (Musculus Abductor DIgiti Minimi), un peco parecide al del dedo gerde, se extiende dede la tuberosidad posteroexterna del Calcanee al borde externe de la base de la primera falange del quinte dedo, a lo largo del borde externe del pié.

- Inervacion: Per el nervio piantar externe.

- Accion: Flexiena el quinte dedo con mevimîento de abdu£ cion.

Per consecuencia, en la parte cutanea, ausente en la planta del pié, todos les mCisculos de la eminencia Hipotenar esta aquf representados.

c). - El Segmente Medio. Delimitado en sus lados per les dos tabi_ ques sagitales, es el mas importante de les très. Les mùscules que le constituyen se dispenen en des planes, analeges a les de les flexeres de les dedes.

A. - PLANO PROFUNDO: Cen el Tendon flexor cemùn de les dedes estan unides dos grupes mûsculares:

- Hacia atras: El Flexor large de les dedes.

- Hacia delante: Les Lumbricales del Pié (Fgs. 59 y 60)

19. - EL FLEXOR LARGO (cemùn) de les dedes (Musculus Flexor

Digiterum Lengus) corresponde a les flexeres profondes de les dedes:

A la salida del canal Calcanee se dirige ebl fcuamente hacia del an te y hacia fuera, cruza en X, el tendon del flexor propie del dede gerde, pa- sande per debaje de él, después se fija en abanice al nivel del Cuboides. Sus cuatre tendones terminales divergen hacia les cuatre ùltimes dedes, y termj^ nan sobre la base de Ias terceras falanges.

29. - AL FLEXOR ACCESORIO DE LOS DEDOS (Musculus Flexor

Digiterum Accessorius) Ileva aùn el nombre "Cuadrade Carnese de Sylvius" 139

o Musculo cuadrado Plantar (Musculus Quadratus Plantae).

£orto, aplanado y cuadrilatero, se subdivide en dos fascfculos:

- interno; Arranca de la cara interna del Calcaneo, contr^ buye a formar la pared externa del canal calcaneo.

- Externo; Que se fija sobre la cara inferior del Calcaneo,

sobre la superficie inter-tuber os it aria.

Uno y otro se fusionan por sus bordes exiales, y se fijan sobre

el borde externo del tend bn del flexor largo, hasta el tendon del quinto

dedo. —

- InervacFbn: Por el nervio plantar externo.

- Accibn: Contrlbuye a la flexibn de I os dedos, corrigiendo,

por su direccibn sagital, la oblicuidad del flexor largo.

3 9. - LUMBRICALES DEL PIE. (Musculi Lumbricales Pedis). Tie

nen la misma posicibn de I os de la mano. En numéro de cuatro, contados de

dentro afuera.

El primero solo se inserta sobre el borde interno del tend bn flexor

del segundo dedo, mientras que I os otros très se fijan sobre I os dos tendones

v ecin o s.

LIegados a la parte anterior de la regibn, contornean el borde in

terne de la articulacibn Metatarso-Falangica correspondiente, ganando la

cara dorsal de les dedos donde se insertan:

Por una parte sobre la base de la 1 9 falange.

Y por otra sobre el tendbn extensor correspondiente.

- Inervacibn: 1 9 y29 Lumbrical: por el nervio plan

tar interno (homblogo del mediano). 39 y 49 Lumbrical: por el nervio plantar

externo (homblogo del Cubital).

- Accibn: Como en la mano, flexionan la 1- falange

y extienden las dos ùltimas. 140

4 -

-1 5

: 13

-47

F ig . 59

CAPA MUSCULAR MEDIA PE LA PLANTA DEL PIE DERECHO Y NERVIOS

SUPERFICIALES

- 1 Sustentaculum Tall

- 2 Tendon del TIblal posterior.

- 3 Abductor del dedo gordo.

- 4 Nervio plantar Interno.

- 5 Fascfculo oblTcuo del adductor del dedo gordo. 141

6 Tendon del Iflexor proplo del dedo gordo,

7 Flexor cor to del dedo gordo.

8 Nervio colateral plantar Interno del dedo gordo,

9 Nervio del primer espacîo.

10 Fascfculo trasverso del adductor del dedo gordo.

11 Nervio del segundo espaclo.

12 Flexor corto plantar.

13 Musculos lumbricales.

14 Rama externa del nervio plantar Interno.

15 Flexor corto del quinto dedo.

16 Nervio plantar externo.

17 Expansion del abductor del quinto dedo sobre la base

del quinto Metatarsiano.

18 Tendon del Reronéo lateral largo.

19 Cuadrado carnoso de Sylvius.

20 Cara posterior del Calcaneo. 142

F ig . 60

CORTE TRANSVERSAL- DEL PIE F AS ANDO POR LOS METATARSIANOS

- 1 superficial del mCisculo-cutaneo.

- 2 Aponeurosis superficial del dorso del pié.

- 3 Terk^ones del e x te n s o r comCin de I os dedos.

- 4 T e r c é r in t e réseo dorsal.

- 5 Tendon del extensor comCin destlnado al quinto dedo.

- 6 Artéria Interosea dorsal.

- 7 Rama superficial del Safeno externo.

- 8 Cuarto Interoseo dorsal.

- 9 Inter oseo plantar. 143

10 Quinto Metatarsiano.

1 1 Tendon del Peronéo lateral corto.

12 tnteroseo plantar.

13 Flexor corto del quinto dedo,

14 Abductor del quinto dedo.

15 Aponeurosis plantar media.

16 Fflexor corto plantar.

17 Flexor comùn de los dedos.

18 Flexor largo del dedo gordo.

19 Artéria plantar interna.

20 Flexor corto del dedo gordo.

21 Adductor obifcuo del dedo gordo.

22 Abductor del dedo gordo.

23 Tendon del Tibial anterior.

24 Tendon del Peronéo lateral largo.

25 Primer loteroseo plantar.

26 Segundo Interoseo dorsal.

27 Primer Interoseo dorsal.

28 Primer Metatarsiano.

29 Artéria Pédia

30 Ramo del mùsculo-cutâneo.

31 Tendon del extensor proplo del dedo gordo.

32 Tendon del Pédio. 144

B. - PLANO SUPERFICIAL:

FLEXOR CORTO PLANTAR O FLEXOR CORTO DE LOS DEDOS

(Musculus Flexor Digiterum Brevis). Corresponde a los flexores superficla les de los dedos. (Fgs. 60 y 61 ).

Nace sobre la tuberosidad posterior exterra del Calcaneo, y so bre la cara profûnda de la aponeurosis plantar.

__ Se dirige hacia delante, cuadrado y aplanado se divide en la par te media del pié en cuatro tendones subyacentes a los del flexor largo. Ca da uno de ellos se bifurca en dos lengüetas que se fijan sobre la segunda falange del dedo correspondiente, airrededor del tendén del flexor largo.

De esta forma el flexor largo es "perforante" y el flexor corto es

"perforado" por analog! a ai flexor comùn prof undo y al flexor superficial de la mano.

- Inervacion: Por el nervio plantar Interno.

- Accion: Flexiona los cuatro ùltimos dedos a partir de la se gunda falange.

d). - Los Espaclos Celui ares: (Fg. 60) Los pianos musculares ten dlnosos estan separ ados por un cierto nûmero de espaclos ce lui ares, como a nivél de la mano. Pero es preciso sefialar que las vainas sinoviales de la garganta del pié no descienden a la celdilIa plantar, solo el Peronéo lateral largo posée en su vaina osteof ibrosa plantar, una envol tura serosa part leu lar, muy amenudo Independlente de la de la garganta del pié.

A nivel de la ce I d i 11 a plantar se puede describir de la prof undid ad a la superficie cuatro espaclos celulares.

- Espacio Plantar Medio Profundo; Entre la aponeùrosis plantar profûnda y el fascfculo obifcuo del adductor del dedo gordo.

- El espacio Plantar Medio Inter muscular Superior; Entre el fascfculo obifcuo de este mûsculo, por un lado y el piano profùndo del seg mento medio por otro (Flexor largo, Flexor accesorio y Lumbricales)

- Espacio plantar medio Intermuscular Inferior: Entre el 145

F ig . 61

CAPA MUSCULAR SUPERFICIAL. PE LA PLANTA PEL PIE DERECHO.

Y ABTERIAS PLAMTARES

- I Sustentaculum Tall.

- 2 Tendon del TIblal posterior.

- 3 Abductor del dedo gordo.

-4 Artéria plantar Interna.

- 4' Arcada plantar superficial (Inconstante)

- 5 Flexor corto del dedo gordo.

-6 Fascfculo obifcuo del adductor del dedo gordo.

- 7 Anastomosis con la Inter&sea del primer espacio ( de la

plantar externa) * 146

8 Tendon flexor del dedo gordo.

9 Arteries colaterales plantares del primer espacio.

10 Flexor comùn de los dedos.

11 Tendones del flexor corto pi antar.

12 M Ùsculos lu m b ric a le s .

13 Artéria colateral plantar del quinto dedo.

14 Flexor corto del quinto dedo

15 Artéria plantar externa.

16 Musculo flexor corto plantar.

17 Abductor del quinto dedo.

18 Ramos musculares de la porcion oblîcua de la artéria

plantar externa.

19 Cara posterior del Calcaneo. 147

piano profundo y el tercer flexor corto plantar.

- Espacio Plantar Medio Superficial: Entre este mCisculo y la aponeùrosis plantar superficial. '—

e). - Los Vasos y los Nervi os de la Celdilla Plantar.

A. - ARTER1 AS

1°.- ARTERIA PLANTAR INTERNA o Medial (Artéria Plantaris

Medial 1s), la menos volumfnosa, esta situada en el segmento Interno.

A la salida del Canal Cal cane ano, se dirige de atras adelante, en tre el abductor y el flexor corto del dedo gordo, a lo largo de la superficie del tendon del flexor proplo del dedo gordo. ^

A lo largo de su trayecto, Irriga los mùsculos del segmento Interno, y tambien al flexor corto plantar.

FinalIza a nivél de la cabeza del primer Meta, hora se continùa por la colateral interna del dedo gordo, hora se anastomosa con el Interoseo plan tar del primer espacio.

2°. - ARTERIA PLANTAR EXTERNA o Lateral (Artéria Plantaris

Lateral is) es la mas Importante. Apartlr del Canal Calcaneano, donde el la parece continuer el trayecto de la tibial posterior, se dirige obi fcuamente hacia delante y fuera, entre el Flexor accesorio y el Flexor corto plantar, hasta la base del quinto Meta. Pénétra en la celdilla interosea donde la habia^ mos encontrado.

A lo largo de su trayecto, Irriga los mùsculos del segmento medio y del segmento externo.

3 2. - l a ARCADA PLANTAR SUPERFICIAL. - Circula en el espa cio medio superficial, anastomosa la Artéria Plantar Interna y las Interoseas plantares del segundo o del tercer espacio. Homologa a la Arcada Plantar

Superficial, es muy inconstante y amenudo poco désarroilada. (Fg. 62).

B. - VENAS Y LiNFATICOS:

Dos venas, y algunos Iinfaticos acompahan a las artérlas, y por el canal Calcaneano, ascienden a la cara posterior de la pierna, I 48

-14

F ig . 62

ARTERIAS Y NERVIOS PE LA PLANTA DEL PIE

- I Nervio TIblal posterior.

- 2 Artèrla tiblal posterior.

- 3 Nervio plantar Interno.

- A Arcada plantar superficial (Inconstante)

- 5 Artéria plantar Interna.

- 6 Rama Interna del nervio plantar Interno.

- 7 Nervio del segundo y tercer espacio. 149

■ 8 Artéria Interosea del primer espacio.

■ 9 Nervio digital plantar del primer espacio.

•10 Artéria colateral plantar externa del quinto dedo.

■11 Nervio colateral plantar externo del quinto dedo.

-12 Anastomosis entre los nervios plantares.

■13 Rama profûnda del nervio plantar externo

-14 Artéria plantar externa.

-15 Nervio plantar externo 150

C. - NERVIOS

En el espacio mediano superficial circulan los dos nervios plant^ re s .

15. - EL NERVIO PLANTAR INTERNO o Medial (Nervus Plantaris

Medial is) es el homologo del nervio Mediano (Fgs. 62 y 63)

Mas externo que la artéria homonima, se desliza entre el flexor corto del dedo gordo (hacia dentro) y el flexor corto plantar (hacia fuera), y a nivél de la base de los Metas, se dividen en dos ramas terminales.

A lo largo de su trayecto, inervan al abductor y al flexor corto del dedo gordo, y ademas al flexor corto plantar.

- La rama terminal interna acompaOa a la artéria plantar interna, y da el nervio colateral interno del dedo gordo.

- La rama terminal externa, mas gruesa, se divide en très ramas a lo largo del primer espacio Intermetatarsiano, entre el flexor comùn corto y el flexor largo.

Los nervios digitales plantares (Nervi Digitales Plantares) de los très primeros espaclos inter ose os, dan cada uno de ellos dos nervios cola terales sensitivos.

De este modo siete nervios colaterales en total se dirigen hacia los très primeros dedos y hacia la cara interna del cuarto.

Ademas, los dos primeros nervios digitales Inervan a los dos primeros Lumbricales.

22. - NERVIO PLANTAR EXTERNO o Lateral (Nervus Plantaris

Lateral is) homologo al nervio Cubital (Fgs. 63 y 64)

Se insinua a lo largo del borde externo del flexor comùn largo, entre et flexor accesorio y el flexor corto plantar, por dentro de la arté ria homonima.

LIegado a la parte posterior del cuarto espacio, se divide en dos ramas terminales.

A lo largo de su trayecto, inerva al flexor accesorio de los de dos y los très mùsculos del quinto dedo. 151

- Su rama ternlnai profunda pénétra en el espacio Inter

oseo, donde ya le habîamos visto.

- Su rama terminal superficial da al nervio colateral ex

terno del quinto dedo, y el nervio digital plantar del cuarto espacio.

- Aponeùrosis Plantar Superficial.

Muy parecida a la Aponeurosis palmar superficial, se situa ampli^

mente sobre los mùsculos de la celdilla plantar, y présenta très partes co-

rrespondientes a très segmentes de esta celdilla. (Fg. 65).

A. - APONEUROSIS PLANTAR INTERNA, muy delgada hacia atras,

mas espesa hacia delante, rodea los mùsculos del dedo gordo, y particularmen

te al abductor.

Se extiende;

- Hacia dentro: Sobre el borde interno del 1 5 Meta.

- Hacia fuera; Sobre el borde interno de la aponeurosis

Media, y sobre el tabique interno.

B. - APONEt-FtOSIS PLANTAR EXTERNA, rodea los mùsculos del

quinto deso. A la inversa de la precedente, es muy gruesa hacia atras, y se

adelgaza hacia delante.

Se extiende;

- Hacia dentro: Sobre el borde externo de la aponeurosis

Media, y sobre el tabique externo.

- Hacia fuera; Sobre el borde externo del quinto Meta. En

tre el Cuboides y la tuberosidad de este Meta, aparece un oriffcio para el

tend&n del Peronéo lateral largo.

C. - APONEUROSIS PLANTAR MEDIA, la mas importante, espesa, ‘

reistente, y de aspecto nacarado.

Se continua por cada lado con las aponeurosis interna y externa, de

las que esta separada por una corredera sagital rellena de grasa.

De forma triangular présenta;

- Un vertice posterior, fijo sobre la tuberosidad posterior del Calcaneo.

- Una base, anterior, abierta rn abanico, a la raiz de los dedos. 152

F îg . 63

CAPA MUSCULAR MEDIA DE LA PLANTA PEL PIE DERECHO Y NERVIOS

SUPERFICIALES

- 1 Sustentaculum Tall.

- 2 Tendon del Tiblal posterior.

- 3 Abductor del dedo gordo.

- 4 Nervio pi antar Interno

- 5 Fascfculo obifcuo del adductor del dedo gordo.

- 6 Tendon del Flexor propio del dedo gordo.

- 7 Flexor corto del dedo gordo.

- 0 Nervio colateral plantar Interno del dedo gordo. 153

- 9 Nervio del primer espacio.

■10 Fascfculo trasverso del adductor del dedo gordo.

1 1 Nervio del segundo espacio.

12 Flexor corto plantar.

-13 Musculos Lumbricales.

■14 Rama externa del nervio plantar.

-15 Flexor corto del quinto dedo.

-16 Nervio plantar externo.

-17 Expansion del abductor del quinto dedo sobre la base del

quinto Metatarsiano.

-10 Tendon del Peronéo lateral largo.

-19 Cuadrado carnoso de Sylvius.

-20 Cara posterior del Calcaneo. 154

U» H-

ftg . 64

ARTERIAS Y NERVIOS DE LA PLANTA DEL. PIE

- 1 Nervio Tiblal posterior.

- 2 Artéria tiblal posterior,

- 3 Nervio plantar Interno.

- 4 Rama externa del nervio plantar Interno.

- 5 Artéria plantar Interna.

- 6 Rama Interna del nervio plantar Interno - 7 Nervios del segundo y del tercer espacio. I 155

8 Artéria lnterî>sea del primer espacio.

■ 9 Nervio digital plantar del primer espacio.

■10 Artéria colateral plantar externa del 55 dedo.

11 Nervio colateral plantar externo del 52 dedo

-12 Anastomosis entre los dos nervios plantares.

-13 Rama profûnda del nervio plantar externo.

14 Artéria plantar externa.

-15 Nervio plantar externo 156

Esta constituîda por un doble piano de fîbras;

- Longitudinales, se condensan en cinco bandeletas subten dinôsas, situadas por debajo de los tendones flexores de los dedos. En la parte anterior de la planta, cada bandeleta se divide en dos leguetas, inter na y externa, que contornean la raiz del dedo, y se fijan sobre la cara dorsal de la primera falange.

- Transversales, densas hacia delante, forman.debajo de

las articulaciones metatarso-faléngicas, el Ugamento trasverso superficial, y del primero al quinto dedo, el Ugamento transverso Interdigital.

Entre las bandeletas subtendinos^s, y los dos ligamentos transve£

SO S, pequehas dehiscencias de la aponeurosis realizando las "fosas ovales" de la planta.

En profundidad, las lengüetas salidas de las bandeletas subtendino sas circunscriben, como en la mano, arcadas fîbrosas:

-Digitales; Por donde pas an los tendones flexores.

- Interdigitales: Donde se engarzan los vasos y los nervios de los dedos, asî como los tendones de los Lumbricales (Fig. 66).

For su reslstencia la aponeurosis plantar media contribuye a no te_ ner la concavidad de la b&veda longitudinal del pié. Su retraccion patolégica mucho mas rara que la de la mano, constituye la enfermedad de LEDDERHOSE.

- Vasos y Nervios Superficiales.

En el tejido celular subcutaneo, tabicado por tractos fibrosos que constituyen la aponeurosis plantar superficial o dérmica, ap are cen boisas s e ro s as :

- Bajo la tuberosidad posterior del Calcaneo.

- Bajo la cabeza del primero y del quinto Meta.

ARTERIAS. ^De pequefto calibre, nacidas de los troncos profundos

VENAS. - Muy\^umerosas forman una rica red anastomotica, la

"plantilla plantar" de LEIA R S, que drena en la arcada plantar sub cutanea, S£ tuada a nivél del pliegue de flexion de los dedos, o en la red del dorso del pié. 1 b7

F ig . 65

APONEUROSIS PLANTAR SUPERFICIAL.

- t Ramos calcaneos del nervio tiblal posterior.

- 2 Expansion del Ugamento anular anterior.

- 3 Aponeurosis plantar media.

- 4 Aponeurosis plantar Intermedia.

- 5 PedTculo Interoseo plantar del primer espacio.

- 6 PedTculo colateral plantar intermedia del primer dedo.

- 7 Bandeleta transversa subcCitanea de los dedos.

- 8 Bandeletas subtendinosas.

- 9 Nervio colateral plantar externo del quinto dedo.

- 10 Aponeurosis plantar externa. 158

LINFATICOS. - Rejoignant sobre todo, por los bordes latérales del pié la red dorsal, mas los colectores internos de la pierna.

NERVIOS. - Provienen de très orTgenes;

- A nivél del talon: Nervio Calcaneo Interno o ( tibial poste^ r io r ) .

- Hacia delante y adentro: El Nervio Plantar Interno.

- Hacia delante y afuera: El Nervio Plantar Externo.

La lînea de demarcacion entre estos ùltimos territories es obifcua desde el borde interno del pié a la extremidad interior del cuarto dedo.

- Pianos Cutâneos y Forma Exterior.

Perfectamente lampiRa, la piel de la region plantar es lisa y fina en su parte media, arque ada, por el contrario dura y cornea a nivél de las zonas de apoyo: Talon y Cabezas del 15, 35 y 55 dedo, donde pueden désarroi lar se durezas y ave ce s "maies perforantes plantares".

La parte importante de la planta es al boveda Plantar, sobre todo excavada en el borde interno, de una manera variable segùn cada sujeto.

La liuella del pié permite apreciar la importancia de estas modifica clones, a partir del eje del pié, de mitad del talon al espacio situado entre los desos 25 y 35. (Fg. 67)

- Si el pié es normal: la huellas es continua a lo largo del borde ex terno del pié.

- Si el pfe es cavo: la huella plantar, discontinua, no afecta nada mas que al talon y a las cabezas de los Metas.

- Si el pié es piano: la huella plantar es ancha, y desborda por C£ da lado el eje fisiologico; con un maximo (Tercer grado), el borde interno de la huella llega a ser convexa hacia dentro, lo que indica un desmoronamiento complete de laboveda plantar.

Las imagenes, las mas précisas estan dadas por el "fotopodograma" de LELIEVRE. (Fg. 68) 1 .3

• -7

14 i:j

F ig . 66

DISPOS 1C ION DE LAS APONEUROSIS DEL PIE

(Segmento anterior de un cor te transversal pasan do por la cabeza del segundo, tercero y cuarto Me

tatarsiano derecho).

- 1 Aponeùrosis Interosea dorsal.

- 2 Segundo Metatarsiano.

- 3 Segundo interoseo dorsal 160

■ 4 Tercer interoseo dorsal.

- 5 Capsula articular.

■ 6 FIbrocartilago glenoideo.

■ 7 Flexor comùn de los dedos.

- 8 Flexor corto plantar.

■ 9 Arcadas interdigitales.

-10 Bandeleta subtendinosa.

-11 S egundo L u m b ric a l.

-12 Artéria interosea plantar.

-13 Vaina fibrosa.

-14 Ligament o transvero del Metatarso. c S 'Or,

F g . 67

LOS OIFERENTES TIROS DE HUELLAS PLANTARES

- I Pié Cavo de 39 grado.

- 2 Pie Cavo de 29 grado.

- 3 Pié Cavo de 1 9 grado.

- 4 i^îé n o rm a l.

- 5 Pié p ian o de 1 9 g rado.

- 6 Pié piano de 29 grado.

- 7 Pié piano de 39 grado. 162

- RelacJones Generates: Homologfa Palmo-Plantar.

Como la palma de la mano, la planta del pié aparece formada por dos partes esenciales:

- Una plataforma osteomuscular: La celdilla interosea que contiene la arcada plantar (profunda).

- Un pi ano musculotendinoso: La celdilla plantar, subdividida en très segmentes:

- Interno: Correspondiente a la eminencia hipotenar, y que contiene a ios mùsculos del dedo gordo.

- Externo: Correspondiente a la eminencia hipotenar, y con teniéndo los mùsculos del quinto dedo.

- Media: La mas importante/iicontenlendo los mùsculos y tetT_ dones flexores de los dedos, lumbricales, la porcion obifcua de la artéria plantar externa, la artéria plantar interna, y los nervios plantares. I '• )

F ig . 68

IMi -RONTA PLANTAR DERECHA OP TEN ID A FOR FOTOGRAMA

(Tecnica de Lelievre) 164

L O S D E D O S

Homologos a los deso de la mano y de cons.titucîon anatom ica extre^ madamente parecida, se diferencian esencialmente por su brevedad y por su aspecto atrofico. En nCimero de cinco, numerados de dentro hacia fuera se prenten bajo la forma de apendices cilindrlcos que arrancan del borde anterior del piê. Se dîstinguen un os de otros por su volCimen y su longitud: El primer dedo h dedo gordo es el mas volumînoso de todos, el segundo es generalmente el mas largo, los très ûltîmos teniendo una longitud progresivamente decrecien_ te, si biên la extremidad anterior de los dedos, describe una curva de convexj^ dad anterior.

Las variaciones de longitud respective de los dedos permiten descri_ bir diferentes tipos morfolbgicos de pié; Pié Eg'pcio, Pié Griego, etc. (Fg. 69)

Es habituai distinguir a nîvél de cada dedo dos regiones: Una region dorsal y una region plantar.

- Region Dorsal de los Dedos:

GENERAL IDADES:

Comprende todas las partes blandas situadas por encima de la cara dorsal de las falanges.

- Limites: La REgion Dorsal de los Dedos esta limitada:

Hacia del ante: Por el borde libre de la uha.

Hacia atras: Por una Imea trasversa que une las comisuras interdigitales.

Lateralmente: por los bordes de las falanges.

- Forma Externa: Mas ancha por su parte interior la region dorsal de los dedos es convex a transversalmente, un poco /nas plana en sentido an_ teroposterior. Frecuentemente este aspecto morfologico esta modificado por la presencia de durezas, desviaciones latérales 6 verticales (Halles Valgus, dedos en m artillo) debidos en general a la utitizacion de un calzado inadecuado.

- Constitucibn Anatomica: La region dorsal de los dedos comprende:

Un piano esquelético 165

Un piano tendinoso;

Unos pianos superflclales.

PLANO ESQUELETICO:

Formado por la cara dorsal, convexa transversalmente a nivêl de las falangeé. Unidas por articulaclones Interfalanglcas que comprenden una capsula y unos IIgamentos latérales. (FIg. 70).

PLANO TENDINOSO:

Formado por la terminaclôn de los tendones extensores, que difle ren ligeramente segûn el dedo considerado. (Fig. 71).

- A nivêl del dedo gordo, existen-dos tendones superpuestos: El

Tendîn del Pédio, el mas profundo que va a fijarse sobre la base de la prime^ ra falange, el Tendon del Extensor proplo, mas superficial, que va a termj_ nar sabre la base de la falange ungueal.

- A nivêl del segundo, tercero y cuarto dedo, el tendon del Pêdio se fusîona con el Extensor comCin y el Tendên Cinlco asf formado va a terml_ nar scbre la cara dorsal de la segunda y la tercera falange.

- A nivêl del quinto dedo, no existe nada mas que un solo tendên, el del Extensor comCin que termina sobre las dos Ciltimas falanges.

PLANOS SUPERF ICI ALES:

Constituidos poe el tejido celûlar subcutâneo donde caminan los vasos y los nervios que seran estudiados mas tarde y por la piêl fina, movil pero sur cada frecuentemente por excor iaciones. En el extremo anterior de cada ctedo la piêl se diferencia para formar la ufta donde la disposicion anato mica esta cal cada a la de las uMas de los dedos de la mano. (Fi g. 72 y 73).

- Region Plantar de los Dedos:

GENER AL IDADES:

Comprende el conjunto de las partes blandas situadas en la cara infericr de las falanges.

- Limites: Los limites anterlores y latérales de la region plantar F ig . 69

PII-ERËNTES TIPOS MORFOLOGICOS DE DEDOS (Segun L ELIEVRE):

PIE EGIPCIO F ig . 69

Irl'l FRiZN I LIS TIROS MORFOLOGICOS PE DEDOS (Segûn LELIEVRE):

PIE CUADRADO I ' J

F ig . 69

DIFERENTES TIPOS MORFOLOGICOS PE DEDOS (Segûn LELIEVRE):

P IE G R IE G O 5

—

7 - t 10

8 -

F lg . 70

CARA DORSAL PE LOS HUE SOS PEL PIE DËRECHO

- 8 Cabezas de los Metatarslanos.

- 9 [nsercî&n de los extensores del 29 dedo.

- t-0 Inserclon de los extensores del dedo gordo.

- 1 1 Cabezas externas del Pedlo.

- 12 Cabeza interna del Pedlo.

-.13 La prolongacion de la extremidad externa de la

interifnea de^Lisfranc alcanza la cabeza del

primer Metatarsiano. 170

de los dedos son los mismos que los de la région dorsal. El limite posterior esta representado por un profundo surco que sépara los dedos de la planta del pié: El pié digito-plantar.

- Forma Exterior: Fuertemente convexa en el sentido transversal de la cara plantar de los dedos es por el contrario concava en el sentido ari tero-p osterior de tal suer te que solo la extremidad anterior se aplana y ensancha en la parte del dedo que esta en contacte con el suelo. Muy ameiudo esta concavidad anter o-pos ter i or se exagéra de forma que es necesaric de- senroscar los dedos en extension para explorer la cara plantar.

- Constituclon Anatomica: La région plantar de los dedos esta constituida del fondo a la superficie por:

- Piano Esqueletico.

- Piano tendinoso.

- Vaina fibrosa.

- Pianos Superflclales.

PLANO ESQUELETICO.

Formado por la cara inferior, concava transversalmente de las f^

langes unidas por las articulaclones interfalanglcas. (Fig. 74).

PLANO TENDINOSO:

Formado por los tendones flexores diferentes en el dedo gordo, e

igual en los otros cuatro. (Fig. 75).

- El dedo gordo no posee, como el pulgar, nada ma; que un solo tendon flexor, el del flexor largo propio del dedo gordo que v» a ter^ mi nar sobre la base de la segunda falange.

- Los cuatro ûltimos dedos poseen dos tendones flexores:

Tendon del flexor cor to plantar, el mas superficial que va a terminarse sobre los bordes de la segunda falange y que forma un oal fibroso ( Tendon perforado. )

Tendon del flexor largo comûn de los dedos situado prof un damente en relaclon aXprecedente perforado para ir a fijarse sobre U cara \ 1 V I

Ê â k U Ë ^^

F ig . 71

- 0 Musculo Pedlo

- 9 Oponente del quinto dedo.

- 10 Tendones de los (nteroseos.

- 1 1 Adductor del dedo gordo. I v2

1 0 y 8

F ig . 72

CORTË HORIZONTAL PE LA FALANGE UNGUEAL

- 1 Corte de la uMa.

- 2 Lecho de la ufta.

- 3 Tercera falange.

- 4 R a iz de la ufta.

- 5 Matriz de la ufta.

- 6 Cabeza de la segunda falange.

- 7 Capsula de la articulacion interfalângica.

- 0 Fiel de la cara anterior del dedo.

- 9 Tejido celular* subcutâneo. 1 . i

F ig . 73 i ^L.A/nIO SUl^l£RFICIAL DE LA CARA DORSAL DE LOS DEDOS 1 74

plantar de la falange ungueal.

VAINA FIBROSA:

Como a nivêl de los dedos de la mano, los tendones flexores cam_i_ nan a nivêl de los dedos del piê en una vaina osteofibrosa compuesta de fibras transversales pasando de un borde a otro de la cara plantar de las falanges.

Esta vaina que es continuacion de la aponeurosis plantar se prolonge hacia del ante hasta el nivêl de la segunda falange. -

PLANOS SUPERF ICI ALES:

Comprenden:

- Tejido celular subcutâneo, que como a nivêl de los dedos présenta una disposicion areolar y en su espesor caminan los vasos y los ne_r vi os.

- La piêl, que en conjunto aparece ensanchada y poco movil sobre todo a nivêl de la Gitima falange.

- Vasos y nervios de los dedos del Plê:

Su disposiclên en conjunto, es un calco a la de los vasos y nervios de los dedos de la mano.

A). - LAS ARTERIAS: Existe de manera constante para cada dedo dos colaterales nacfdas de los interoseos plantares y que terminan formando una rica red pulpar a nivêl de la ùltima falange. (Figs. 76 y 77).

Inconstantemente existe a veces dos colaterales dorsales provenien tes de los interoseos dorsales y de calibre mas pequefto, no sobrepasando ge neralmente el nivêl de la primera falange.

B). - LAS VENAS: De una disposicion calcada a la de las artérias caminan como el las en el tejido celûlar subcutâneo.

C). - L INF AT 1C OS: Muy désarroi lados forman una red particularme te r ica a nivêl de la articul acion plantar. Esta red drena cuatro colaterales:

Dos plantares y dos dorsales. p

F i g . I f

P L Ar4(^ TEND I NO SO PE LA CARA PLANTAR DE LOS DEDOS

- 6 Fascfculo oblfcuo del adductor del dedo gordo.

- 7 Anastomosis con la Interêsea del primer espacio.

(de la plantar externa).

- 8 Tendon del flexor proplo del dedo gordo.

- 9 Arterias colaterales plantares del primer espacio.

- 1 0 F le x o r comCin de los dedos.

-1 t Tendên del flexor corto plantar.

-12 Musculos lumbricales. k

^ fWI

F ig .

ARTERIAS PE LOS DEDOS. CARA DORSAL.

- 4 Cuerpo mCiscular del Pédio.

- 5 Arterla I nterose a dorsal del cuarto espacio.

- 6 Interoseo dorsal del tercer espacio.

- 7 Tendon del extensor comCin secclonado

- 8 Tendon del extensor proplo del dedo gordo.

- 9 Interoseo del primer espacio.

-10 Coalteral interna del dedo gordo.

-11 Arterla dorsal del Metatarso. 1 77

D). - NERVIOS: Comprenden dos colaterales plantares y dos colate^ rales dorsales (Figs. 76 y 77).

12. - Entre los colaterales plantares: los slete primeros nacen del nervio plantar interno que asegura asf la Inervaclon plantar de los très prime ros dedos y la mitad Interna del cuarto; los très Ciltimos colaterales plantares provienen del nervio plantar externe.

22. - LOS colaterales dorsales, menos voluminosos, seguran Cinica- mente la Inervacion de la.cara dorsal de la primera falange. Los siete prime ros colaterales provienen del ûltimo mûsculo- cutaneo, los très Ciltimos del nervio-Safeno externe. La Inervaclon de la cara dorsal de los dos primeros dedos y del primer espacio Interdlgltal esta a veces reforzada por filetes sa^ lidos de la rama Interna del nervio tiblal anterior. 1 r 3

-mmk

Fig. 76

ARTERIAS DE LOS DEDOS. CARA DORSAL.

- 4 Cuerpo mOscular del Pédio.

- 5 Arleria interosea dorsal del ruarto espacio.

- 6 Interoseo dorsal del tercer espacio.

- 7 Tendon del extensor comûn secclonado

- 8 Tendon del extensor propio del dedo gordo.

- 9 Interoseo del primer espacio.

-10 Coalteral interna del dedo gordo.

-11 Artéria dorsal del Metatarso. 1 79

F ig . 77

VASOS Y NERVIOS DE LOS DEDOS. -CARA PLANTAR

- 4 Rama externa del nervio plantar Interno.

- 5 Artéria plantar Interna.

- 6 Rama Interna del nervio plantar Interno.

- 7 Nervio del segundo y del tercer espacio.

- 8 Arterla Inter&sea del primer espacio.

- 9 Nervio digital plantar del primer espacio. 1 8 0

10 Artéria colateral plantar externa del quinto dedo.

11 Nervio colateral plantar externo del quinto dedo.

12 Anastomosis entre los dos nervios plantares.

13 Rama profunda del nervio plantar externo.

14 Artéria plantar externa.

15 Nervio plantar externo. CAPITULO III '! <0-

FUNCIONALISMO DEL PIE 181

FUNCIONALISMO DEL PIE

MOVIMIENTOS;

Bajo el punto de vista rftblor, el movimlento e send al del plê se efec tua ei la articulaclon tiblotarsiana, - "la reina" como decfa FARABEUF. - de todo el complejo articular de la parte posterior del pié. Esta conjunto de articulaciones, con la ayuda de la rotacién axial de la rodilla, équivale a una sola articulaclon con très sentidos de libertad, los cuales permiten orienter la béveda plantar en todas las direcciones para adapt aria a lôs accidentes dël terreno, Hallamos aqûf un paralelismo con el miembro superior, en el que las articulaclones de la mufteca con ayuda de la pronosupinacion, permiten la orlen acion de la mano en todos los pianos. Sin embargo, la amplitud de esta capacidad de orientacion es mucho mas limitada en el pié que en la mano.

Los téés ejes principales de este complejo articular (Fig. 1) se cor tan a nivél aproximado de la parte posterior del pié. Cuando el pié esta en po sicior de referenda, estos très ejes son perpend i cul ares entre sf; en el es-

quema, la extension del tobillo modifies la orientacion del eje Z.

El eje transversal XX' pasa por los dos maléolos y corresponde al eje de la tiblotarsiana. Esté comprendido, mâs o menos, en el piano frontal y conciciona los movimientos de flexion-extension del pié, que se efectûan en un piano sagital.

El eje longitudinal de la pierna Y es vertical y condiciona los mov£ mientcs de abduccion-adduccion del pié, que se efectûan en un piano transvcm sal. Estos movimientos son posibles gracias a la rotacion axial de la rodil la en flexion. En grado menor, estos movimientos de abduccion-aduccion tienen

lugar en las articulaclones del tarso posterior, pero entonces van siempre comb inados a movimientos en torno al tercer eje.

El eje longitudinal del pié Z es horizontal y esta contenido en un piano sagital. Condiciona la orientacion de la planta del pié de modo que le 1 82

permîte "m irar" ya sea directamenle hacia aba jo, hacia fuera 6 hacia dertro.

Por analogfa con el miembro superior, estos movimientos reciben el nombre de pronaci&n y supinacion.

LA FLEX ION - EXTENSION

La posici&n de referenda (Fig. 2) se realize cuando el piano de la planta del pié es perpendicular al eje de la pierna (A). A partir de esta posl^ cién, la flexién del tobillo (B) se define como el movimlento que aproxima el dorso del pié a la cara anterior de ia pierna; también se llama flexién dcrsal o dorsiflexion.

A la inversa, la extension de la tiblotarsiana (C) aleja el dorso del pie de la cara naterior de la pierna mientras que el pie tiende a colocarse en la prolongacion de la pierna. También se llama a este movimlento flexién plan tar; esta denominacién es impropia, pues la flexién corresponde siempre a un movimlento que aproxima los segmentos del miembro hacia el tronco. En esta figura se comprueba que la amplitud de extensién es mucho mayor que la de flexién. Para medir estos ângulos es mejor apreciar el angulo que forma la planta del pié con el eje de la pierna ( Fig. 3) que referirse al centre de la tiblotarsiana:

- Cuando este angulo es agudo (b), se trata de una flexién . Su amp H

tud es de 202 a 302, La zona agrisada indica el margen de variaciones indivl- duales de amplitud, es decir |02;

- Cuando este angulo es obtuse (c) se habla de extensién . 5u amplj^ tud es de 302 a 502. él margen de las variaciones individuates es maycr (202)

que en la flexién.

En los movimientos extremes no sélo interviene la tiblotarsiana: se aftade la amplitud propia de las articulaclones del tarso que, no por ser menos

importante,debe despreciarse. En la flexién extrema (Fig. 4), las articulaciones del tarso aftaden algunos grados (mas) mientras que la béveda se aplana.

De modo inverso, en la extension extrema (Fig. 5), la amplitud suplementaria ( mas ) precede de un ahondamiento de la béveda. 1 !-3

F ig . 1

LOS TRES EJES PRINCIPALES B

^ '9 . 2 ) I B 5

( F ig . 3 ) U 6

( Fig. 4 ) \ o ' /

( Fig 5 ) 1 88

LOS MOVIMIENTOS DE ROTACION LONGITUDINAL Y DE LATER AL ID AD

D E L P IE

Ademâs de los movimientos de flexion-extension, localizados, como

hemos visto, en la tibiotarsiana, el pie puede tamblén efectuar movimientos

airededor del eje vertical de la pierna (eje V) y alrededor de sq eje Horizon

tal y longitudinal (eje Z).

Alrededor del eje vertical Y. se efectuan, en el piano horizontal,

movimientos de aduccion-abduccion:

- Aduccion (Fig. 6) cuando la punta del pie se Ileva hacia dentro,

hacia el piano de simetrfa del cuerpo;

- Abduccion (Fig 7): cuando la punta del pie se vuelve hacia fuera

y se aleja del piano de simetria.

La amplitud total de los movimientos de aduccion-abduccion, ejecu

tados ùnicamente en el pie, es de 355 a 459. Sin embargo, los movimientos de la punta del pie en el piano horizontal pueden ser producto de la rotacion externa-interna de la pierna (rodilla en flexion) o de la rotacion de todo el

miembro inferior a partir de la cadera (rodilla en extension). Entonces son

mucho mas amplios y pueden alcanzar los 909, en cada sentido, en les baila^

rinas clàsicas.

Alrededor del eje longitudinal Z, el pie gira de tal manera que la

planta se orienta:

- ya hacia dentro (Fig 8): por analogie con el miembro superior, se define este movimiento como une supinacibn;

- ya hacia fuera (Fig. 9): y entonces hablamos de pronacion.

La amplitud de la supinaciôn, 529, es mayor que la pronacion, 259

309.

Acabamos de dedinir como abduccion-aduccion y pronacicn-supina-

cibn un os movimientos que, en real idad, no existen en estado puro anivél de 1 3 9

( Figs. 6-7-8 ) I 9 0

( F ig 8 ) I 91

( Fig. 9 ) 1 92

las artlculaciones del pie. En efecto, veremos que estas artlculacines estan formadas de tal modo que un movimiento en uno de los pianos va acompaftado

obligatoriamente por un movimiento en los otros dos pianos. Asf, la aduccion

se acompaRa ne cesar lamente (Figs. 6 y 7 ) de una supinacion y de un a I géra extension. Estos très componentes caracterizan la posicion llamada inversion .

Si la extension se anula por una flexion équivalente del tobillo, tenemos la

actitud llamada varus . Por Ciltimo, si una rotacion externa a nivél de la rodi

lla compensa la aduccion, entonces observâmes tan solo un movimiento de supi

nacion en apariencia puro.

En el otro sentido (Figs 7 y 9 ) la abduccion va acompaRada ne ce

sar lamente de pronacion y de flexion: es la posicibn llamada aversion. Si la

flexion queda anulada por una extension équivalente del tobillo (en las figuras esta hipercompensada en extension) se obtiene la actitud en valgus . Si, ade

mâs, una rotacion interna a nivéi de la rodilla oculta la abduccion, se obser

va un movimiento de pronacion en apariencia puro.

Asf, salvo acciones compensadoras extraRas a las artlculaciones

del pie, la aduccion no podrâ nunca asociarse a una pronacion y, vicevsrsa,

la abduccion jamâs podrâ ir unida a una supinacion. Por tanto, existen :om- binaciones prohibîdas por la construccion misma de las artlculaciones del

pie.

LOS MOVIMIENTOS EN LA SUB ASTRAGAL IN A

Consideradas por separado, a grandes rasgos podemos comparar

cada una de las superficies de la subastragalina a una superficie geome rica: el tâlamo es un segmente de ciI indro y la cabeza astragal ina, un segmente de esfera. Sin embargo, debemos considerar la subastragal ina como una artro - dia, ya que es imposible, desde el punto de vista geometrico, hacer que dos

superficies esféricas y dos uperficies cilfndricas, asociadas en un miano

conjunto mecânico, se deslicen a la vez una sobre otra sin que en uno de los pares por lo menos aparezca una separacion, es decir una perdida de zontacto mâs o menos extensa, entre las superficies encaradas. El funcionamiento de 1 9 3

esta art I cul aci on Impi Ica " una holgura" deblda a su construccion mIsma. En este aspecto es opuesta a una articulacion tan ajustada como es la de la cade ra, en la que las superficies son geométricas y concordantes y la holgura esta reducica al mfnimo. Al contrario, si las superficies de la subastragal Ina con- cordasen con demasfada exact Itud en la posicion media, a quel la en que se nece^ sita la mayor superficie de contacte para transmitir el peso del cuerpo, se tornarian francamente discordantes en las posiciones extremas, lo que reducj^ rla la superficie de contacte, perp entonces los Impulses transmitidos serfan mucho nas debiles.

A Partir de la posicion media (Fig. 10; vista anterior del par caica neo-ast'âgalo, trasparente) el movimiento del calcâneo bajo el astragale, al que se s up one fi jo, se efectPa de forma sîmultànea en los très pianos del espacio. En el movimiento de inversion del pie, el extreme anterior del calcâneo sufre très desplazamientos elementales (Fig. 11 : posicion inicial en la Ifnea discontinua);

- I igero descenso ( t ): ligera extension del pie ;

- desplazamiento hacia dentro (v): aduccion;

- se inclina sobre su cara externa (r): supinacion.

FARABEUF ha descri to a la perfeccibn este movimiento complejo al d e c ir qu2 "el calcâneo cabecea, vira y oscila bajo el astrâgalo". La compara cion con un barco no puede ser mâs justificada (Fig. 12).

- cabecea: su proa se zambulle en las olas (a).

- vira (b);

- oscila cuando se inclina de Iado (c)

Estos movimientos elementales de cabeceo, de viraje y de balanceo airededo' de los ejes estân, por otra parte, asociados de manera automâtica, cuando e' barco desciende obifcuamente a las olas (e).

En geometrta se demuestra que un movimiento del que se conocen

los compxientes con relacion a très ejes puede ser reducido a un movimiento simple aLededor de un solo eje, oblîcuo respecte a los otros très. En el caso del calcâieo, esquematizado en el dibujo en forma de paralelepipedo (Fig 13) 1

( F ig . 10 ) ( Fig n Î I 9 G

( F-'ig 12 ) 197

este eje es obifcuo de arriba abajo, de dentro afuera y de delente atrâs. La rotacion alrededor de este eje (Fg. 14 ) produce los desplazamientos descrl_ tos anterlormente. Este eje, puesto de maniflesto por HENKE, pénétra por

la parte superointerna del cue 11 o del astragale, pasa por el seno del tarso y emerge por la tuberosldad posteroexterna del calcâneo. El eje de Henke es, como veremos, no solo el eje de la subastragal Ina, sino tamblén el de la medio tarsiana y condlclona todos los movimientos de la parte posterior del pie deba jo del tobillo. m

n 22

{ Fig. 13 ) I 'j O

n 23

( F!g. 14 ) 200

LOS MOVIMIENTOS EN LA SUBASTRAGAL INA Y EN LA MED lOTARSIANA

Los desplazamientos relativos de los huesos del tarso posterior son faciles de anallzar en una preparacion anatomica, de la que se toman radiogra^ fîas en posicion de Inversion. Si se ha tornado la precauclon de atravesar ca da uno de los huesos con una varllla metàica (a, para el astrâgalo; b, para el calcâneo; c, para el escafoides; d, para el cuboides), tamblén se pueden apre cfar los ângulos.

En una radiograffa de incidencia vertical (vista superior), con el astrâgalo fijo, el paso de la ^version (Fig. 1 5) a la inversion (Fig. 16 ) se tra duce por los desplazamientos:

- el escafoides (c) resbala hacia dentro sobre la cabeza astragal ina y efectCia un giro de 52;

- el cuboides (d) sigue el movimiento, efectCia un giro de un ângulo igual y se desliza hacia dentro con relacion al calcâneo y al escafoides.

- el Calcâneo (b) efectua un IIgero avance y tamblén gIra 52 bajo el astrâgalo.

Estas très rotaciones elementales se efectuan en el mismo sentido, el de la aduccion.

Una incidencia frontal (vista anteroposterior), con el astrâgalo siem pre consider ado fijo, muestra los desplazamientos siguientes, al pasar de la gversion (Fig. 17 ) a la inversion (Fig. 18).

- el escafoides (c) gira 252 y sobresale un poco mâs del astrâgalo hacia dentro;

- el cuboides (d) desaparece del todo detras de la sombra del calc^ neo y realiza un giro de 1 8 2;

- el calcâneo (b) se desliza hacia dentro debajo del astrâgalo, y efectua un giro de 202.

Estas très rotaciones elementales se efectûan en el mismo sentido, el de la supinacion, y el escafoides gira mâs que el calcâneo y sobre todo mâs que el cuboides. y O l

( F'*9- 15 ) VO 2

( Fig 16 ) ; Û 3

( Fig. 17 ) '0 4

( Fig- IS ) ;05

( F'9- ' ■;o6

w /b

( Fig. 20 ) 207

Por ultimo, en una Incidencia lateral (vista de perfil), entre la^ve£ sion (Fig. 19 ) y la înversi&n (fig. 20 ). se reconocen los desplazamientos si- g u ie n ë s :

- el escafoides (c) se desliza lateralmente bajo la cabeza del astrâ galo y efectua un giro de 45 2 sobre sî mismo, de tal manera que su cara ante rior tende a mirar hacia abajo;

- el cuboides (d) se desliza también hacia abajo, con relacion al calcareo y al astragalo a la vez. Este descenso con relacif>n al astrâgalo es mucho mâs importante que el del escafoides sobre el astrâgalo. De manera si- multarea, el cuboides efectûa un giro de 122;

- el calcâneo (b), por ûltimo, avanza con respecto al astrâgalo, eu yo borde posterior gravita de modo évidente sobre la superficie retrotalâmica.

Al mismo tiempo, efectua un giro de 122 en el sentido de la extension, como el escafoides.

LOS MOVIMIENTOS EN LA MED lOTARSIANA. -

Los movimientos en la mediotarsiana estân condicionados por la fc£ ma de las superficies articulares y por la disposicion de los ligamentos.

Globalmente (Fig. 21 ), las superficies articulares estân dispuestas de acierdo con un eje XX' obifcuo de arriba abajo y de dentro afuera, inciina^ do 45! sobre la horizontal y que sirve, a groso modo, de charnel a, que perm£ te los desplazamientos del par escafoides-cuboides hacia abajo y hacia dentro

(fléchis S y C) o hacia arriba y hacia fuera. La superficie de la cabeza astrâ galina, ovalada, con un eje mayor YY', incI inado 452 sobre la horizontal (an gulo de rotacion del astrâgalo) estâ alargada en el sentido del movimiento.

Los desplazamientos del escafoides sobre la cabeza del astrâgalo se realizan, en efecto, hacia dentro (Fig. 32) y hacia abajo (Fig. 93), por la trac cion ttel tibial posterior (JP), cuyo tendon se fija en el tubêrculo del escafoi des. La tension del Iigamento astragaloescafoideo dorsal (a) limita este movi 208

miento. El camblo de orlentaclon del escafoides I leva consigo, por mediae ion de las cuftas y de los très primer os metatarsianos, la adduccion y el hundlmien to del arco interno de la b&veda plantar. '

Al mismo tiempo, el escafoides se desplaza con relacion al calcâneo; en la posiciân de eversiân (Fig. 14: vista superior, se ha quit ado al astrâgalo de su lugar), el llgaménto glenoideo (b), el borde inferior del I Igamento deltc^ de (c) y el fascTculo interne del I Igamento de Chop art (d) se tensan; la contra£

ciân del tibial posterior, en el movimiento de inversion (Fig 15), aproxima el escafoides al calcâneo y hace que el astrâgalo asclenda sobre el tâlamo (flécha

rayada), lo cual distlende los ligamentos precitados. Se comprende ahora por

que las superficies anteriores del calcâneo no se prolongan hasta el escafc^ des: una superficie articular, apoyada en una consola âsea, rfgida por tanto, no perm itirfa estos desplazamientos relativos del escafoides con relacion ai

calcâneo. Al contrario, la superficie suave del Iigamento glenoideo (b) en in dispensable, para la elasticidad del arco interno plantar.

Los movimientos del cuboides sobre el calcâneo estân muy lim ita- dos hacia arriba (Fig. 16: vista Interna) por dos factores:

- la prominencia de la apofisis mayor (flécha) del calcâneo, que ac

tua a modo de espolon, constituyendo un obstâculo en la perte superior de la

inter Ifnea;

- la tension del potente Iigamento calcaneocuboideano plantar (f), qu

limita de inmediato el ensanchamiento inferior (A.) de ia interifnea.

En compensacion, y hacia abajo (Fig. 17 ), el cuboides se desliza

con facil idad por la convexidad de la cari lia calcânea. Solo le detiene la ten

sion del fascfculo externo (e) del I igamento de Chop art.

En sentido transversal (Fig. 38: corte horizontal a lo largo del n|_ vel AB de la Fig. 21 ), el deslizamiento del cuboides es mâs fâcil hacia dentro,

limitado tan solo por la tension del I igamento cal cane ocuboideo dorsal (g). En

resumen, el desplazamiento del cuboides se efectCia de manera preferente hacia

abajo y hacia dentro. ::c9

( r-Jgs. 21 a' 26 ) 10

( F ig s . 21 al 29 ) 21 1

FUNCIONALISMO GLOBAL DE LAS ART1CULAC1NES DEL TAB SO

P O S T E R lO R

AI mirar y manlpular una preparaclon anatomica del tarso posterior,

un hecho résulta évidente: todas estas articulaciones forman un conjunto funcio

nai Indisociable, el comp le jo articular posterior del pie, cuyo papei es el de

adaptar la orientacl&n y la forma de la boveda plantar en su totalidad. Las a£

ticulaciones subastragalIna y medlotarsiana estan unidas desde el punto de vi_s

ta anatomico y, juntas, equlvalen a una sola artlculacion, con un sentido de II- bertad al reded or del eje de Henke (mn).

Los esquemas muestran I os cuatro huesos del tarso posterior desde

dos puntos de vista diferentes: vista anteroexternas (Figs. 29 y 31 ) y vistas

anter lores (Figs. 30 y 32). En cad a uno de estos puntos de vista se ban yusta^ puesto, en sentido vertical, las posiclones que corresponden a la inversion

(Figs 29 y 30) y las posiclones que corresponden a la aversion (Figs. 3l y

32). De esta manera es posible apreclar I os cambios de or ientacion del par escafoides-cuboides con respecto al astragalo que, por definicion, permane^

ce fijo :

Movimiento de Inversion (Figs. 29 y 30)

- el tibial posterior tira del escafoides (sea), que descubre la parte

superoexterna de la cabeza del astragalo (d);

- el escafoides arrastra el cuboides (cub) por mediacibn de I os I i -

gamentos escafocuboideos ;

- el cuboides, a su vez, arrastra al calcaneo (calc), que se intro duce, por de I ante, bajo el astragalo (astr);

- el seno del tarso se abre al maximo (Fig. 29) mientras I os fascj^

culos del ligamento interoseo se tensan (l y 2);

- el talamo (a') esta descubierto en su posicion anteroinferior, mien

tras que la interlmea calcaneoastragal ina se entreabre por arriba y por detras.

En resumen,

- el par escafoides-cuboides (Fig. 30) es atrafdo hacia dentro (flecha 2 1 2

Vm IVm Cùh Wc lie SCO

9 d 4 0

( F îg s . 29 y 30 ) 2 I J

Vm IVm Vm IVm III c lllc He Ic

f Figs. 31 y 32 ) 214

Add), lo cual dirige la parle anterior del pie hacia delante y hacIa dentro

{flecha I, - Fig. 29)

- al mismo tiempo, gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa por el ligamento de CHOP ART, el cual, de este modo, trabaja en elcm gaclbn-torsibn. Esta rotacibn, consecuencia de la elevacibn del escafoides y del descenso del cuboides realize una suplnacibn (flecha Supin): la planta del pie "mira" hacia dentro por descenso del arco externo- la carIIla, que en el cuboides corresponde al 59 metatarsiano (Vm), mIra hacia abajo y ha cia delante - y por elevacibn del arco Interno - la car ilia para la primera cufta (ic) del Escafoides, mira hacia delante.

Movimiento de Bversibn (figs. 31 y 32 )

- el peroneo lateral corto, Inserto en la estlloldes del quinto meta^ tarsiano, tira del cuboides hacia fuera y atras;

- el cuboides arrastra al escafoides, que descubre la parte supero interna de la cabeza del astragalo.

- lo mismo que el calcaneo, que se introduce hacia atras, por deba^

Jo del astragalo;

- el seno del tarso se cierra (Fig 31 ) y el movimiento esta detenido por el choque del astragalo contra el suelo del seno del tarso;

- la parte posterosuperior del talamo (a') esta descubierta.

En resumen,

- el par escafoides-cuboides (Fig. 32) se encuentra atrafdo hacia fuera (flecha Abd); lo cual dirige la parte anterior del pie hacia delante y hacia fuera (flecha E, Fgi.3l).

- al mismo tiempo, gira sobre sf mismo en el sentido de la pronacibn (flecha Pron) por descenso del escafoides y abduccibn del cuboides, cuya faceta Vm mira hacia delante y hacia fuera. 215

MOVIMIENTOS EN LAS ARTICULACIONES DEL TARSO ANTERIOR Y EN

LA TARSOMETATARSIANA.

Las articulaciones Intercuneanas. (Fig 33: corte frontal) permlten

movlmlentos verticales débiles que mod If I can la curvatura transversal de la boveda plantar. La tercera cuPia ( C3) descansa sobre el cuboides (cUb) cuyo

tercio Interno completo (rayado) sirve de apoyo al arco dè las cuRas.

En sentido longitudinal (Fig. 34: corte sagltal), I os 11 ger_os despla

zamlentos de I os cunéiformes respecto al escafoides (sea) contrlbuyen al cam

bio ce curvatura del arco Interno.

Los movlmlentos en la artlculacion tarsometatarslana se pueden de

duclr de la forma de la Interlfnea de LIsfranc y de la orlentaclon de las super

ficies artlculares, descrltas anter lor mente (Fig. 35).

-En conjunto, la Interlfnea de LIsfranc es oblfcua de dentro a fim

ra, de arriba abajo y de delante atras: su extreme Interno esta situado a 2

cent metros por delante del externo. La obllculdad general de este eje de .

flexion-extension de I os metatarsianos contribuye, como la obi Icuidad del eje

de Fenke, a los movlmlentos de ftversibn-inversibn.

- El adelantamiento de las cüfias sigue una progreslbn geométrica:

La tercera cuRa (C3) sobrepasa dos mm. al cuboides (cub).

La tercera cuRa sobrepasa cuatro mm. al segundo (C2).

La primera cuRa (C l) sobrepasa ocho mm. al segundo.

De esta manera, entre las très cuRas se dibuja la mortaja en la que

se introduce la base del segundo metatarsiano. Este es por tanto, el menos

movil de todos, y forma la parte superior de la boveda plantar.

- Los dos segmentos extremes de la interlfnea poseen una oblfcui-

dad Dpuesta:

la interlfnea M l/C l , oblicua hacia delante y hacia fuera, cae cuando

se la prolonga, en medio del quinto metatarsiano. 216

la Interlfnea M5/cub, oblicua hacia delante y hacia dentro, termina

en prolongacibn Ideal, cerca de la cabeza del primer metatarsiano.

El eje de flexibn-extension de los metatarsianos extremos, los dota^ dos de mayor movilidad, no es por tanto perpendicular al eje longitudinal de estos metatarsianos, sino obi^fcuo. La consecuencia és que estos metatarsi^ nos no se desplazan en un piano sogital, sino sobre una superficie ccnica; cuando se flexionan, se desplazan al mismo tiempo en sentido lateral hacia el eje del pie (FIg. 37; vista esquematica superoexterna de la Interlfnea de

LIsfranc con los dos metatarsianos extremos):

- ei movimiento aa^ de la cabeza del primer metatarsiano ccntlene en componente de flexion (F) y un componente de abduccibn (Abd) de I 59 Eick);

- de manera simêtrica, el movimiento bb' de la cabeza del auînto me^ tatarsiano se compone de una flexibn (F) asociada a una aduccibn (add).

De este modo, no solo las cabezas de estos metatar.slanos descienden sino que tambien se a cerca al eje del pie, lo cual conduce (FIg 38) a un aumento de curvatura del arco anterior y , por tanto, al ahondamlento de la parte anterior de la bbveda plantar. A la inversa, la extensibn de losm etat^ sianos va acompaRada de su aplanamiento.

El movimiento de acercamiento de los metatarsianos extremis esta favorecido tambien (FIg. 36: vIsta anterior de las superficies cuboideas y cuneanas) por la obi icuidad de los ejes transversales (xx' e yy') de sus superf_[ des articulares: el movimiento sigue a la flecha gruesa en los dos sentidos.

Por consiguiente, los cambios de curvatura del arco anterior se deben a los movimientos que se realizan en la interlfnea de Lisfranc.

LOS MOVIMIENTOS EN LAS ARTICULACIONES DE LOS DEDOS

l_os dedos son cap ace s de ex tens os movimientos. Articulée ones me tatarsofalangicas poseen movimientos de flex ion-extensibn y movimiertos de i t . I

( F«9* ' 218

- T vi

E + Add

I I 4

( Fig. 34 ) 219

lateral idad en la flexion plantar los dedos se aproximan, en la flexion dorsal se separan. La cabeza del primer metatarsiano se desllza sobre la cùpula se^ samoldea, y, se eleva sobre la punta efectuando una rotacibn dorsoplantar de

90°, A nivél de la metatarsofalangica, al contrario de la mano la extension supera a la flexion:

- la extensl&n activa es de 50-60° contra 30-402 de la flexion activa.

- la extension paslva. Indispensable en el ultimo tiempo del paso (FIg.

39) alcanza o sobrepasa los 902 contra los 45-502 de la flexion paslva.

Los movimientos de lateral Idad de los dedos del pie en la metatarso_ falângîcas, son de amplltud mucho m&s reducida que en los dedos de la mano.

En particular, el dedo gordo del h ombre, a diferencla del de el mono, ha per_ dido sus posibllidades de oposicion, lo cual traduce la adaptaclon del pie huma no a la marcha bfpeda en un piano horizontal.

Articulaciones Interfaiangicas la segunda falange puede flexionarse

902 de la prim era, pero no puede extenderse mas que deb II mente con re lac Ion a està. La tercera falange puede flexionarse y extenderse sobre la segunda, estos dos movimientos tienen una amplltud sensiblemente Igual. Como recuerdo ancestral, los dedos pueden en ciertos cas os adaptar se a la prehension y su- pllr a la mano. 2 2 0

Astr Cub.

2 cm

( F ig . 3 5 ) 221

( Fig- ^ 222

( Figs. 37 y 3 8 ) 2 2 3

( F ig . 3 9 ) 224

FISIOLOGIA DE LOS MUSCULOS

AnaUzar el movimiento muscular es comprender las leyes del equj^

llbrio y al accion de los antagonistes. Estas nociones pueden parecer âridas, pero, para los que las conocen perfectamente, la patologfa del pie se escla-

re c e .

. MUSCULOS FLEXORES PLANTÂRES. - Fisiologia del Triceps Sur al

Este mCisculo es el flexor plantar, aductor y supinador. Como su nom

bre indice, el triceps sural esta formado por très cuerpos musculares (Fig. 40)

que poseen un tendon terminal comûn, el tendon de Aquiles (l), que se fija en

la car a posterior del calcaneo. De las très cabezas una sola es monoarticular el soleo (2): este se fija a la vez en la tibia y el péroné y en la arcada fibrosa del soleo (3) que reùne estas dos inserciones. El gemelo externo (3) se fija

por encima del céndilo externo del femCir y en la cascara condflea externa, que

a veces contiene un sesamoideo. El gemelo interno (3) se fija a nivél del condj^

lo y de la cascara condflea Internos. Los dos cuerpos carnosos converger en

la lînea media y forman la V Inferior del rombo popiTteo (10). Estan sujetos a

los lados por los tendones de los mûsculos isquiotibiales, cuya divergencia fœ

ma la V superior, invertida, del rombo poplîteo: biceps (6) por fuera, mûsculos

de pata de ganso (7) por dentro; el desl izamiento entre los gemelos y los tendo

nes de los isquiotibiales esta facilitado por una boisa serosa interpuesta en su

punto de cruce: boisa serosa del semitendinoso y del gemelo interno (0), cons

tante, boisa del bîceps y del gemelo externo (9) inconstante ;

Todos los movimientos que désarroilan a la vez la extension del to_

billo y la de la rodilla, como trepar (Fig. 41 ) o correr (Figs. 42 y 43) favo-

recen la accion de los gemelos. El Triceps sural rinde su potencia maxima

cuando, a partir de la posicion del tobillo en flexion-rodil la en extension (Fig.)

se contrae para extender el tobillo (Fig. 43) y dar el impulse motriz en el ultimo

tiempo del paso. La fuerza del tendon de Aquiles se api ica sobre el extremo

posterior del calcaneo (Fig. 44) en una direccion que ^orma un angulo muy a eu 225

( Fig. 40 ) 226

( Fig. 41 ) 227

( F ig . 42 ) 2 28

(

( Fig. 43 ) 229

( F ig . 44 ) ( Ffg. 45 ) 231

s ado con su brazo de palanca AO. La descomposlcJbn de esta fuerza T de mues tra que el componente eficaz t{ - perpendicular al brazo de palanca- es mas

Importante que el componente centrfpeto t2* De esta manera, el musculo tra baja en excelentes condlclones mecanlcas.

1 5. - Flexibn Plantar. - El Triceps I leva con fuerza el pie en exten slon. Pero la mano del Clfnico que, baja la planta, se op one a este movlmleji

to perclbe una reslstencia considerable en el borde externo. El borde Interno por el contrario puede estar rechazado en flexion dorsal.

El potente ligamento plantar (Calcaneo-Cuboldeo-Metatarslano) blo_

que a, la columna externa del pie. El calcaneo lo arrastra todo de una pleza.

No ocurre lo mismo en un ^>orde Interno. El triceps no efectua sobre él mas

que una toma dIrecta (DUCHENNE DE BOULOGNE) esta Insuflclencia sera

compensada por el Peroneo lateral largo.

29. - Adducclon y Suplnaclon. - Esta no se efectua por la direccion de las fibras tendlnosas, es precise buscar la explIcaclon de este movimiento

combinado, en otro lugar. Résulta de la obllculdad de las carlllas artlculares de la subastragal Ina. El calcaneo gira sobre un eje mayor a la manera de un

clllncJro ( Fig. jf^ ) su car a plantar se transforma en Interna (suplnacibn) al

mismo tiempo la extremldad anterior del hue so se despJaza en sentido Inverso

a la de la tuberosldad mayor y se desllza hacia dentro, bajo la cabeza del as^

traga o. Adducclon. Cuando la contraccibn del triceps se I leva al maximo

(Fig. 45), vemos cbmo se asocia a la extensibn un movimiento de adduccibn

suplnacibn . que orienta la planta hacia atras y hacia dentro (flecha). Este

componente terminal de adduccibn- suplnacibn se origina por que el Triceps

actCia sobre la tiblotarsiana a través de la subastragal Ina (Fig. 46) y por ccm

sigulente movillza de manera sucesiva las dos articulacines Indicadas (Fig 47)

comlenza por la tiboltarsiana, a la que extiende 309 alrededor del eje transv^

sal XX' ; a continuacibn, sigue con la subastr agalina, de modo que el calcaneo

se Inclina alrededor del eje de Henke (mn), lo cual détermina una adduccibn de

139 y una suplnacibn de 129 (BIESALKI y MAYER, 1.916). 232

( Ffg. 46 ) 233

( F ig . 4 7 ) 234

LOS OTROS EXTENSORES DEL TOBILLO

Todos los mûsculos que pasan por detras del eje transversal XX' de flex ion-es tens Ion (Fig. 40) son extensores del tobillo. Aparté el trîceps

sural (T), otros cinco mûsculos tienen accion sobre la tiblotarsiana - el plan

tar de I gado-demas i ado débil para tomarlo en cuenta, solo reviste interes co

mo "banco de tendon"; por desgracia, es un mûsculo inconstante.

Por fuera. los peroneos latérales corto (CPL) y largo (LPL) (Fig. 49)

situados por fuera del eje longitudinal del pie ZZ' (# *. ■••), son a la vez abductores y pronadores.

Por dentro (Fig. 50), el tibial posterior (JP) el flexor comûn de los

dedos (F) y el flexor pr op i o del dedo gordo (Fp) situados dentro del eje ZZ'.

(Fig. 79) son a la vez aductores y supinadores.

La extension pura se dériva por tanto, de la accion sinêrgica-ant_a

gonista de los mûsculos del grupo interno y del grupo externo.

Sin embargo, la accion extensora de estos mûsculos, que podfamos

llamar "extensores accesorios" , es muy modesta comparada con la del trîceps

sural (Fig. Si). En efecto, la potencia del trîceps es de 6,5 Kgm. , mientras

que la potencia global de los extensores (f) es de 0,5 Kgm. , es decir la cato£

ceava parte de la potencia total de extension: Como sabemos que la potencia de un mûsculo es proporcional a su superficie de seccion fisiologica y a su

recorrido, podemos esquematizarla en un volumen cuya base es la superficie de seccion y la altura el recorr ido. El soleo (Soi), cuya accion es de 20 cm^

y su recorr ido 44 cm. , tiene una potencia al go inferior (880) a la de los geme

los (897) (Jx), cuya seccion global es de 23 cm^ con 39cm de recorr ido. Por

otra parte . la potencia de los peroneos (cubo agrisado) représenta la mitad de la potencia global de los extensores accesor i os. El mismo peroneo lateral

largo es dos veces mas potente que el corto. 235

( Fig. 48 ) 236

( Fig. 49 ) 23 7

CPL

IPU

{ Fig. 50 ) 238

T = 6 ,5 k g m g

( Fig. 51 ) 239

( Fig. 52 ) 240

10 S C?L

( FIg. 53 ) 241

MUSCULOS ABDUCTORES-PRONADORES: LOS PERONEOS

Los musculos peroneos, que pasan per detras del eje transversal

X X ’ y per fuera del eje longitudinal Z Z ’, son, de manera simultanea (Fig. 52):

- extensores (flecha l);

- abductores (flecha 2), desvlan had a fuera el eje ZZ';

- pronadores (flecha 3) , orlentan hacta la parte externa el plane general de la planta.

.Peroneo lateral cortor— (Fig. 53) se fija en las estlloldes del qum

to meta es, engsencia, abductor del pie: para DUC HENNE DE BOULOGNE,

se trata Incluso del Cinlco abductor directo. En todo caso, es mas abductor

que el peroneo largo. Participa (Fig. 54) en la pronaclon (flecha 3) de la pa£

te anterior del pie al elevar (flecha a) I os radios metatarsianos externos. En esta iccibn reclbe la ayuda del peroneo anterior (PA) y del extensor comCin de

I os d«dos (no representado) que tamblen son abductores-pronadores y , al mi£

mo tiempo, flexores del toblllo. La abducclon-pronaclon pura résulta, pues, de la accibn sinérgica-antagonista de los peroneos latérales por un lado y del

peroneo anterior y del extensor comCin por el otro.

Peroneo lateral largo. - (LPL) (Figs. 53 y 55) Desempefta un pape I

fundanental tanto en los movlmlentos del pie como en la estatica y en la dinami

ca de la boveda plantar;

12.- Es abductor, como el peroneo corto, y su contraccibn incurva

la parte anterior del pie hacia fuera (Fig 57) , en bayoneta, mientras que el

maleoo interno se hace promlnente.

22. - Es extensor, por accibn directa e indirecta:

- por accibn directa (Figs. 54 y 55 ), baja (fleca b ) la cabe

za del primer metatarsiano.

- por accibn indirecta, sobre todo: al llevar el primer meta^

tarsiaio hacia fuera (flecha 5, Fig. 55 ), hace solidarios los metatarsianos -

internjs con los externos. Ahora bien (Fig. 55 ), la accibn extensora dire$ta del triceps solo actCia sobre los metatarsianos externos (representados en el 242

esquema en forma de viga). Al "embragar" los metatarsianos internos sobre los externos (flecah 5), el peroneo largo permite que la fuerza del trfceps se reparta por todos los radios de la planta. La confirmacibn la tenemos en la parallels del peroneo largo, en las que el trfceps solo extiende el arco externo; el pie gira entonces en supinaclbn. Por tanto, la extension pura del pie es el resultado de la contraccibn sInérgica-antagonista del trfceps y del peroneo largo; sinêrgica en la extension; antagoniste en la pronosupj^ n acib n.

3 9. - Es pronador (FIg. 54), en efecto, al bajar, (flecha b) la ca beza del primer metatarsiano cuando la parte anterior del pie esta apoyada en el suelo. La pronacibn (Flecha 3 ) es el resultado de la elevacibn del arco externo (a) asoclada al deScenso del interno (b). 243

( Fgl. 54 ) • 106

55 , 245

, F ig s . 56 y ’ 24

MUSCULOS ABDUCTORES-SUPINADORES: LOS TIBIALES

Los très mCisculos retromaleolares Internes, situados por detras del eje XX' y por dentro del eje ZZ' , son a la vez (Elg. 50):

- extensores (flecha l);

- aductores (flecha 2), desvlan hacia dentro el eje Z Z' ;

- supinadores (flecha 3), orientas hacia la parte Interna el piano general de la planta.

El tiblal posterior (JP), el mas Importante de los très, se fIja (FI

59) en el tubérculo del escafoldes (agrisado). Cruza la tiblotarsiana, la sub-

astragallna, y actCia de manera simultanea sobre las très articulaclones:

- al traer el escafoldes hacia dentro (FIg. 60), tiene un a

accibn aductora muy enérgica (para DUC HENNE DE BOULOGNE es mas -

aductor que supinador). Es, pues, antagoniste del peroneo lateral corto, -

que Ileva el tarso anterior hacia fuera (FIg. 6{ ) por mediacibn del quinto me^

tatarsiano;

- gracias a sus expanslones plantares para los huesos del

tarso y del metatarso, es supinador y desempeha un papel esenclal en el sos-

(en y en la orlentacibn de la boveda plantar. Se ha podido achacar a la ause

cia congénita de estas expanslones del tibial posterior el determinismo del

pie piano val go. Los 529 de amplltud de la supinacibn se reparten en 349 en

la subastragalIna y 1 89 en la mediotarsiana (BIESALKI y MAYER);

- es extensor (FIg. 62 ) no solo de la tiblotarsiana (flecha

a), sino tamblén de la mediotarsiana, por descenso del escafoldes (flecha b); el movimlento de la parte anterior del pie prolonge el del toblllo.

En sus acclones de extension y de aduccibn, el tibial posterior

reclbe la ayuda del flexor proplo del dedo gordo y del flexor comûn.

El tibial anterior y el extensor proplo del dedo gordo (FIg. 63) pasan por delante del eje transversal XX' y por dentro del eje longitudinal

ZZ'. Son, por tanto, flexores del toblllo y al mismo tiempo aductores y su p in a d o re s . 247

( Fig. 58 ) 2 48

( Fig. 59 ) 249

( F ig s . 60 y 61 ) 62 ; 251

El tibial anterior (Fig. 50 ) Es mas supinador que aductor. Actûa. ele\ando todos los elementos del arco Interno:

- eleva la base del primer metatarsiano sobre el primer eu ne I for me (flecha c) por tanto, se eleva la cabeza del primer metatarsiano^

- eleva el cunéiforme sobre el escafoldes (flecha d#) y el escafoldes sobre el astragalo (flecha e), antes de flexionar la tiblotarsiana

(flezha f).

Al aplanar el arco Interno mientras efectua la suplancibn, es el a£i tagonista directo del peroneo lateral largo.

^ - Su acclon aductora es mas moderada que la del tibial - posterior; -

- Es flexor del toblllo y su contraccibn slnérglca-antago- nlsia con el tibial posterior produce una aducclon-supinacibn pura sin flexion ni extension;

- Su contracture provoca un pie varus talus con flexion de

losdedos (FIg. 64), sobre todo el dedo gordo.

‘ El extensor proplo del dedo gordo (FIg. 6.3) Es un aductor-supina dor mas dêbil que el tibial anterior. Puede suplirle en la flexibn del toblllo,

pero entonces existe con frecuencla una garra del dedo gordo.

La potencfa de los supinadores (2,82 Kgm. ) sobrepasa la de los -

prmadores (l , 16 Kgm. ): falto de apoyo, el pie gIra por sf solo en supinacibn.

Este desequilîbrlo compensa por delante la tendencia natural del pie en apoyo

a grar en pronacibn cuando el peso del cuerpo lo api Ica contra el suelo. 110

114

f f^ig . 63 ) 253

( Fig. 84 ) 254

BIOMEC AN 1C A DE LA BIPEDESTACION

Existe una cCipula plantar, que ha sido objeto de especulaciones y de te or i as numerosas a menudo contradictor las. Trataremos de reducir a un

todo concreto, una forma geometrica y compleja, de arquitectura Cinica.

De esta forma podremos concebir un arco anteroposterior y dos ar-

cos transversales y unir los sobre el astragale.

Trataremos sacrificando la exactitud en aras de la didactica los es-

quemas siguîentes que aciararân la patologfa (JEAN LELIEVRÉ).

1 S. - EL PIE REPOSA SOBRE TRES PUNTOS DE APOYO INMEDIA

TOS OSEOS (Pig. 65).

- Un apoyo posterior; Las tuberosidades plantares del calcaneo.

- Un apoyo anterointerior: La cabeza del primer metatarsiano, capaz de ligeras oscilaciones sobre la cùpula sesamoidea.

- Un apoyo anteroexterno: La cabeza del quinto metatarsiano.

Pero la impronta plantar normal no muestra estes très apoyos, ùni-

camente el posterior. Los dos apoyos anterlores estan sumergidos en una batn da transversal ensanchada, que constituye el talon anterior o antepie. El bo£

de externo del pie aparece como una banda intermedia, mas estrecha, concava

hacia dentro. Los dedos, al final, dibujan la extremidad plantar.

Este es debido a que la impronta plantar no traduce el apoyo oseo -

inmediato , sino el mediate . Las piezas oseas, ligeramente sistantes del suelo

trasmiten su presibn a travês de un espacio acolchado por partes blandas.

22. - LOS TRES PUNTOS DE APOYO INNED lATOS ESTAN REUN]_

DOS POR LOS ARCOS QUE SOSTIENEN LA CUPULA PLANTAR. (Fig. 66)

Esta cûpula es concava en todos los sentidos, pero de forma irregu

lar. Esta mas extendida de atras y adelante.

a) Entre el talon posterior y el apoyo anterointerno esta trazando el arco-interno. Parle de las tuberosidades plantares del calcaneo y se eleva alcanzando el sustentaculum tali y el Iigamento glenoideo. El escafoldes es el 255

( Fig. 65 ) 251

- T — r - :

f F^/g. 66 ) 257

( F^lg. 67 ) 258

/ ‘tun p ro ] on t

( Fig. 68 ) 259

punto culminante. Y perpendicular al suelo siendo la distancla media de 15 â

18 mm. Desclende con la primera cufta y sigue el primer metatarsiano hasta el apoyo antero-Interno.

b) Entre el tal6n posterior y el apoyo antero-externo esta trazado el arco externo. De la tuberosidad cal cane ana, se eleva en pendiente suave a travês de la apofisis mayor del cuboldes. El punto culminante esta sépara do del suelo por solo 3 a 5 mm. . Desciende a travês del quinto meta para -

asf final Izar en el apoyo antero-externo.

c) Del primer al quinto metatarsiano esté trazado transversal mente el arco anterior (FIg. 67 ). Que estudiaremos posterior mente con mas deta-

lle ,

3 9. - LA ESTABILIDAD DE LA ARCADA PLANTAR ESTA ASEGU

RADA POR PODEROSOS MEDIOS. (FIg. 68).

1 9. - Existe una zona de solidez osea. Que corresponde a la prime ra hilera del tarso, obifcua de adelante hacia dentro, y que se une a las ba ses de los metas, siguiendo la interifnea irreguair de LISFRANO. La lubri-

cacfon de los metas en el tarso ( sobre todo el segundo, profundamente encas^ trado entre el primero y tercera cuPia) es un elemento de solidez.

Este arbotante se apoya hacia fuera sobre el cuboldes que esta en

contacte directo con cinso huesos: calcaneo, escafoldes, tercera cufta, cuar

to y quinto metatarsiano.

Por intermediaclên del calcaneo, el cuboldes esta en relacion indj^ recta con el astragal o "su forma de cono descrita por DESTOT, lo transfor- man en la clave del arco, en sentido antero-posterior, mas que en sentido

la te r a l

Arquitectonicamente el têrmino puede parecer inejfacto, ya que no se trata de una boveda central (doble puntal). Pero es preciso sehalar que cada pie no se compone màs que de una hemicCipula: Una verdadera clave de arco se encontrar'a situada entre los dos piês. El concepto de DESTOT debe ser conservado, puês especul a de una manera exacta con el juego de presiones. ieo

29. - Los llgamentos que ensambi an I as dîferentes piezas oseas no

les permiten mas que una pequeRa movllidad. Contribuyen puês al mantenlmien

to de la boveda.

El potente llgamento lateral Interno de la tibio-tarslana (Iigamento

deltoideo) impide al astragalo y al escafoldes bascular hacia dentro.

El principal elemento fibroso de solidez es el gran llgamento plan

tar. formado por un piano prof undo cal caneo-cuboldeo y de un piano superf]_

clal calcânèo-metatarsiano. Cuando esta tenso, ningCin desmoronamlento es

posible. Pero puede ser Insuflciente y re I ajar se. Puede ser elastlco como en el Indfgena y el nl/io. El mantenimiento de la cùpula plantar corre a cargo

ûnicamente de la musculature.

39. - Excepto en el trfceps sural, todos los mûsculos de la plerna

y el piê concurren al mantenimiento del perfil plantar.

DUC HENNE DE (BOULOGNE) habia seRaladoel papel esencial del

Peroneo lateral largo, cuya contraccibn eXcava el arco, mbs bien en senti

do anteroposterior que trasversal. El abductor transverso aproxima las ca^

bezas de los metatarsianos y excva el arco anterior.

BASMAJIAN y STECKO (G. ) The role of muscles In arch support

of the foot. J. of Bone and Joint Srug. , 45-A, 1. 963. - Han demostrado elec^

tromiografIcamente que un peso de 50 a 100 Kg. , esta comodamente soportado

por las estructuras pasivas de la cùpula plantar (llgamentos). Los mùsculos

entran en Juego a partir de los 200 Kg. . Constituyendo una reserva dinamica

llamada a intervenir en caso de sobrecarga. Pero la primera Ifnea de defen

sa de los arcos del piê es ligamentosa.

49. - Los arcos del piê son en realidad unos resortes. (JEAN LE

LIEVRE). En la mecanica del automovil, se distingue:

- El resorte largo y flexible que soporta una deformacibn

importante. A este tipo per te ne ce la suspensibn de un coche de lujo.

- El resorte corto, duro y resistente que corresponde al

de un todo terreno, es preciso decir que este ùltimo resistira esfuerzos mas

importantes que el primero. 261

"Las partes del lado convexo soportan una comprewslon; las del la do corcavo una tenslSn. Cuando la comprenslon y la tension cesan, el res or- te vueve al estado neutro en virtud de sus propfedadés Ineherentes" (Gibson).

(T) y (Tough), (J. S. ). A simpiIfledone-stage operation for the correction of

lymphedema of the leg. Arch. of. Surg. , 71, 809-817, decembre 1.955.

Los resortes del plê estan formados por plezas oseas yustapuestas que uren I os I Igamentos y que sostlenen I os mCisculos.

Existen varlaclones morfol&glcas numerosas. En algunos, I os arc os son altos y résistantes, en otros bajos y flexibles. Estan en clerta medlda ba^ jo la dependencia del metabolIsmo ^neral. El cicio tnenstrual Imprime modi- flc^cloies: Las Improntas podrfan mostrar tal perlodo en un plé excavado, o

tal otro en un pie talo (Ferrler).

Los mCisculos se fatlgan r6pldamente cuando se le pide al plé un tra^ bajo e>cesIvo. Es lo que se produce en el adolescente que crece, cuando aumenta de peso, o que sale de una enfermedad anergluante. La fatiga de los -

mCisculos equlvaldrfa a una paraiIsis temporal y laxa de los arcos sin defensa

(GIbson).

. 59. - El arco Interno. - Es un resorte largo y flexible. Cuando el

plé es puesto en carga, el resorte se alarga y se déforma llgeramente. Cuan

do las fneas de fuerza que caen del miembro Inferior se api lean Un poco hacla

dentrosobre el Astragale, tiende a flexionarse.

69. - El arco externe. - Mesorte corto, dure y resistente, debe so

porter una preslon Importante.

Clasicamente se dice que un plê normal se desllza regularmente de!

talon a la puntera sobre su borde externe. En realldad las ces as son un poco

dlferertes. El apoyo del talon aparece, Inmediatamente despuês, del apoyo

del antepiê. Una fracclon de segundo, estas dos Improntas quedaram separ_a

des. Después, bruscamente, se encontraran una a la otra y se reuniran bajo

la calve del arco, mas exactamente en la yu«cion del cuboldes con el quinto

metatarsiano, esta yu^cién constituye UN PUNTO DE APOYO DINAMICO IM

PORTANTE (Fig. 69). 262

Para un pié piano, la rodadura es continua del talon a la punta. Pa ra un plé excavado de segundo y tercer grado, las improntas posterior y ante rior no se reuniran jâmas.

La hiperpreslon que se ejrce bajo el arco externe tiende a desplo- mar y a hacer volver el antepié en supinacion.

79. - El arco anterior. - Transversal, es un resorte corto, pero fle^ xible se encuentra sometîdo a presiones considerables.

Clertos autores han negado la exlstencla. HOFFA pretende Incluso que el apoyo maxime se hace a nivel de las cabezas metatarsianas médias (LE

LIEVRE).

DUDLEY MORTON (the human foot. New York Columba University

Press, 1.935). Considéra que 60 Kg. api i cades sobre el ante-plé se reparten de la manera siguiente: 20 Kg. sobre al primera cabeza, 10 kg. sobre cada una de las otras. El "estatico manémetro" que le permite estas medîdas esta formado por très platillos unidos a manometro. Une corresponde al retro-pié, el segundo a los dos radios antero-lnternos, el tercero a los très radios ante ro-externos. Este aparato dâ una medida exacta de la repartîcion del peso - sobre la coluimna externa, pero no da cuenta de lo que ocurre en ninguna de

las cabezas y de ningun dedo. Veremos que al ffn del paso, los segundo, te£

cero y cuarto deso forman un apoyo directo que alivia la cabeza metatarsiana correspond lente. Clertos autores afirman que el arco anterior no existe

y se basan sobre las incidencias radiogrâficas del tipo GUNTZ. Pero

la impresion de los cliches no responde nul amente a las condi clones fislolbg[

cas de la rodadura del paso. Para evitar las superpos ici ones, es précise co

locar los dedos en un maximo de hiper-extension. La primera falange, eleva^ da al cenit, ejerce una preslon sobre la cabeza correspondiente. Y permane

ce un tiempo bastante amplio, mientras que en la marcha las cabezas m etat^ sianas no se abaten mas que durante una fracclon de segundo.

La concavidad Plantar Anterior es un Hecho Justificado por Much* simas Pruebas.

19. - FARABEUF ha mostrado que el primer y quinto metatarsiano 263

poseer una cara plantar ancha, mientras que los metatarslanos medlos presen

tan Cinicamente un borde Inferior. Serfa IlSglco que la naturaleza haya provls^

to un a'co metatarsiano y que locallzase las cabezas sobre el mismo piano.

LENOR encontre una bolsa serosa bajo la primera y quinta cabeza, y sobre

la can plantar del calc&neo. Identlficando como tales los tres pi I ares direc

tos. (LELIEVRE).

22. - M AFFEI ha insfstido justamente sobre el alarde de medios pre vistospor la naturaleza para preservar la concavidad anterior; ligamento -

transverso del metatarso, ligamento Intermetatarsiano, peroneo lateral largo,

mCisculos interbseos planteras, en los que la contraccibn I leva hacia el segim

do metatarsiano a todos los demas. El abductor transverso del dedo gordo es el elenento prim ordial, la cuerda del arco donde su puesta en tensibn aproxJ_

ma los dos pi I ares anterlores y eleva el arco transversalmente.

3 2. - La tercera prueba es de orden clfnico, el desmoronamiento -

del arco anterior esta sefSalado por la dureza dolorosa que aparece bajo la

segunda y tercera cabeza. Los enfermos tienen la sensacibn de "caminar so

bre el hueso". Restableciendo la concavidad, durezas y dolores desaparecen.

42. - Parece que hay querellas de palabras. El arco anterior no de

be ser considerado como una pieza arquitectonica fija. Es un RESORTE TRANS

VERSAI- formado de cinco cabezas metatarsianas que estan unidas por los II-

gamentos y sostenidas por los mCisculos. Sobre êl arrancan cinco resortes an -

ter o-p DS ter i ore s ; las diafisis m etatarsianas.

Se comprende la fisiologîa del con junto estudiando al posdoscopio el

désarroi lo del paso. Se obtiene un resultado idéntico por la técnica de las Im

prontas en relieve (ORY), por la imagen cinematografica de la planta, por las

tomografias perpend i cul ares tomadas en carga y en descarga. Es preciso antj^

ciparnos aquf sobre el estudio de la marcha y escribir los diferentes aspectos

de la inpronta durante el désarroi lo del paso (Fig. 69)

1 2 .- Comienzo del apoyo del talon.

22. - Pleno apoyo del taibn. Al mismo tiempo, la primera y la quinta

cabeza abord an el suelo, formando cada uno una pequePla im- 264

pronta red onde ad a.

39, - Estas dos Improntas anterlores se ponen una con la otra sobre

la Ifnea media, y se fusionan,

49. - La impronta anterior asf formada ocupa todo el ante-pié. La im

pronta posterior es oval. Se aproximan a la mitad del borde ex

te rn o .

59. - La banda externa aparece pleanmente dibujada.

69. - La presibn disminuye sobre el talbn y aumenta sobre el antepié.

72. - El talon se eleva. La impronta anterior esta aumentada en su

borde interno, y obscurecida hacia atras en su borde externo.

La extremidad de los cinco dedos se adhiere vigor os amente al

suelo. La primera cabeza y la camplantar del dedo gordo cons^

tituye el apoyo directo esencial. La quinta cabeza y la cara p l^

tar de los cuatro dedos forman un apoyo directo menos importa^

te. Las cabezas Metatarsianas médias, apoyos indirectes, recj^

ben una preslon menor.

82. -El apoyo disminuye sobre la quinta cabeza.

92. - Se seflala una cor ta fracclon de segundo sobre la cuarta.

102. - El apoyo externo pasa de la cuarta a la tercera cabeza.

112. -La impronta anterior se reduce a uno. El apoyo se aumenta sobre

el dedo gordo, sobre la primera cabeza, menos sobre la segunda

y sobre los dedos medios que descargan las cabezas correspon-

dientes. La impronta del quinto dedo desaparece.

1 22. - Cuando el désarroi lo del paso esta completado, el apoyo sobre

la primera cabeza se encuentra notable mente redücido o inclu

so aboi ido.

Tal es el esquema del désarroi lo del paso para un pié estrictamente normal, con los arcos bien individualizados, y mCisculos poderosos (LELIEVRE).

Es preciso Ilamar la atencion sobre algunos hechos:

1 2. - Al principio del apoyo, la primera y quinta cabeza forman cada una, una impronta red onde ad a. Se aproximan y se fusionan. 265

n #

( F i g . 6 9 ) 266

25 .- Al final del segundo dob le apoyo, los metatarslanos divergen en abanico, el resorte anterior se extiende y se distiende un poco. Una cc^

ta fracclon de segundo, el apôyo externo pasa de la quinta cabeza a la cu ^

ta, despues a la tercerà.

Cuando el resorte transversal es rIgurosamente normal, conserva

una Ifgera concavidad plantar, incluso al maximo de la carga. Pero très condiciones son indispensables: Es preciso que el arco anterior esté netamente

Individualizado, que el cafion de los metatarslanos responds a lâs condIclo nes de estabilidad, que los mCisculos tengan una fuerza suficiente (peronéo

lateral largo, abductor oblîcuo y transverso del dedo gordo, flexores Inter-

oseos).

Cuando estas condi ci one s no se cumplen, la concavidad plantar an

terior desaparece. Al termine del paso, el apoyo esta formado por las tres

cabezas metatarsianas y por la cara plantar de los dedos. Cuando estos - estan constracturados en garra, la segunda, tercera y cuarta cabeza deben

soportar la totalidad de la carga.

Siguiendo con el problems de las presiones y de las lîneas de fuer

za, veremos como actuan y se reparten ambas.

PRESIONES Y LINEAS DE FUERZA

La cCipula plantar segùn DESTOT, es comparable a un semi-plato

sopero boca abajo. Y las lîneas de fuerza caén sobre su borde interno, él vascula hacia dentro y se déforma. Es preciso, para asegurar el equil ibrio,

que las presiones se ejrzan cerca del borde externo de la boveda plantar.

El astragal o no pertenece a la boveda esta situado en su super- extructura, del pilon tibial, recibe el peso de! cuerpo y lo trasmite de una parte al calcâneo, y de otra al antepié. Asegura la trasmision, la desc^

carga, la seleccion y la direccTon de presiones. 267

I. - LAS LINEAS DE FUERZA

El astragalo posée très angulos cuyo valor ha sido estudiado por

VILADOT, ROIG-PUERTAy ESC ARPENTER, cuya anatomfa hemos descrito.

a) Angulo de decllnaclon del cue 11 o y del cuerpo mensurable sobre la cara dorsal de]^ hueso, esta ablerto hacia dentro. Régula la orientacion de la ifrea de fuerza. Su valor oscila entre 1029 y 1 102. La medlda media es

1059.

" b) El angulo de incllnacion. visible de perfil, esta ablerto hacia abajo, su valor oscila clasicamente entre 1109 y 1209. Las medidas de CAS

SE, yiLADOT, ROIG y ESC ARPENTER, alcanzan cifras de 1419 a 1509.

c) El angulo de torsion . visible sobre la cara anterior, se traza entre el eje mayor de la cabeza y la recta que roza el borde Inferior del cuer po. Oscila entre 459 y 6l 9.

El astragalo reposa en el calcaneo por dos superficies articulares infer ores, que estan separadas por ei seno del tarso. La superficie postero extema concava se adapta a la superficie convexa y oblTcua de 459 que tiene el cuîrpo del calcaneo.

La cara antero-interna, convexa y alargada, reposa sobre su homo .* - loga zalcaneana.

El calcaneo posée una cortical engrosada de 4 a 5 mm. , bajo la ca ri 11 a postero-externa y el seno del Tarso. Es el macizo talamico. La cortical esta igualmenente espesada detras de la superficie articular cuboideana.

El hueso esponjoso comprende cuatro sistemas traveculares, visi bles )ajo un corte sagital. (Fig. 7Ù).

El mas importante es el sistema talamico. Nacido en la cara profun da d»l talamo, las tra(éculas divergen en abanico, los poster lores casi horj^ zontcles hacia atras, las anterlores casi verticales. Constituyen una serie de ojivas que desembocan en diverses puntos de la superficie del calcaneo. 268

Son continuaclon de las travêculas del cuerpo del astragalo.

De I ante del sistema talamico, se vé el sistema sinusal 6 apofisarto anterior. Parte del seno del tarso y de la pared superior de la ap of isis mayor, irradiandose en abanico al cue 11 o y a la car il la cuboideana. El sistema sinusal continOa la direccion de la ifnea del cue 11 o y de la cabeza astragalfna.

Entre estos sistemas, el tejido esponjoso se rarifica constltuyendo un punto debil. Las fibras del sistema plantar son antero-posterlores. Forman un manto donde la concavidad superior corresponde al seno del tarso. Ellas se cruzan en angulo recto con las travêculas de los sistemas preferentes.

El sistema aquiliano refuerza el hueso a nivel de su angulo postero inferior, prolongado de alguna manera a traves de êl, las fibras del tendon de

A q u ile s.

ROIG, VILADOT y ESC ARPENTER describen dos sistemas suple- m en tario s:

- El sistema maleolo-astragalo-calcaneo visible sobre un corte - frontal. Esta formado de treAfêculas verticales y latérales poco importantes en la cara externa del astragal o y del calcaneo. Estan mas se Mal ados en la c_a ra interna de este hueso, forman el sistema sustentacular de ARANDES y de

V IL A D O T . (F ig . 71 )

- ROIG describe el sistema de cohesion interna . formando en el as^ trâgalo un arbotante que constituye el techo del seno del tarso.

- Las traC'éculas oseas del escafoides son prolongacibn de las de! cuellodel astragalo. Las del cuboides se al mean sobre el sistema apofisario anterior del calcaneo.

- Los Iigamentos y los mCisculos forman un todo con las trWÙéculas oseas, lo que ha permitido a ARANDES y a VILADOT describir el sistema - aquileo-calcaneo-plantar.

El equiIibrio dinamico se realize a nivêl del tarso posterior por la contraccion armbnica de los mCisculos.

Hay una sinergfa entre el talon y el ante-pié. Modificando la posi - 269

cion de uno, se modlfica la poslcion del otro. Es el calcaneo el que condidona

las variaciones continuas del apoyo anterior con el suelo y la adaptacion a las desigualdades del terreno.

Las artrodesis del tarso diflcultan la Indispensable elasticidad del pié, no deberlan ser practicadas mas que en los casos indispensables.

Hemos reducido considerablemente sus indicaciones, Cinicamente pa ra el pie paralftico de la "polio" y el pié piano grave.

PIETROGRANDE (V. ) Noveaux concepts d'anatomie fonctionalle du pied. Ann. de Podologie, 1.966-1.967, p. 204-207.

li. - SISTEMAS DE SU STENT AC ION Y DIRECCION

La extremidad inferior de la tibia esta llgeramente torcida hacia den

tro. lo que I leva el centre de presiones un poco hacia atras y hacia fuera del

centre geometrico del piatillo tibial. (Fig. 72). Por otro lado el maleolo exter

no esta situado sobre un piano superior al maleolo interne. Por estas dos ra-

zones, el eje que une a los dos maleolos hace con el piano frontal un angulo -

ablerto hacia fuera y un poco hacia atras.

El pilon tibial transmite la total idad de la carga. Efectuando él solo

el sistema de sustentacion (DESTOT). Traumatismes du pied et rayons X, Ma^

sson et Cie.

La pinza maleolar encierra las car as latérales del astragalo y man

tiene el equilibrio transversal del pié. Constituye el sistema de direccion.

El reborde posterior de la tibia es robusto y forma relieve. DES

TOT lo llamaba maléolo posterior. Verdadero resalte de retencion, impide

al astragalo deslizarse hacia atras, en un movimiento de flexion plantar for

zada. El astragalo esta mantenido en otro piano por su apofisis esterna, ver

dadero crampon de detencion y por la obifcuidad del talamus. 270

( F ig s . 70 y 71 ) 271

III. - TRANSMISION DE PRESIONES

De esta manera situado entre el pilon tibial y los huesos del pié, el

astragalo es "la Junta, el rodamiento cpje trasmite el peso del cuerpo y lo re parte de dos maneras diferentes, en la funcién plantfgrada y en la funcion di -

gftigrada " DESTOT.

1 9. - Si se mira la (Fig. 72), se ver a que el centre de presiones del platillo tibial, coincide con el del astrégalo y que se sitùa un poco hacia atras

y hacia fuera dei centre geométrico. Esta fuera del eje mayor del pié, en el punto donde se cor tan los ejes del platillo tibial, del astragalo y del calcaneum.

29. - Si unimos con Ifneas rectas los tres puntos de apoyo inmediatos del pié, obtendremos un triangulo donde los lados mayores son externo e inter

ne . Se le ha llamado "triangulo de sustentacion", denominacién desgraciada

(poco feliz) que da lugar a confusion con la cabeza de sustentacion. Es preferj^ bpfe denominarlo triangulo de apoyo del pié (Fig. 73). Es en el interior de es

te triangulo, hacia atras, donde desembocan las lîneas de fuerza que caén de

la pierna. Si ei pié se despalza al valgus, no coinciden y se proyectan hacia

adentro de su borde interno. (Fig. 74).

39. - Si se observa la figura 75, se vé que el cono de presiones tibia^

les desemboca en el vertice de la pared astragalina. De la que diverge.

Una parte de la fuerza desciende hacia atras, siguiendo las fibras del cuerpo del astragal o y del sistema talamico. Desembocan en las tuberosida^ des plantares del calcaneo. La otra parte sigue hacia del ante por las fibras del cueIlos astragalino, que apuntala el arbotante de la apofisis mayor, y de

semboca en el talon anterior. Este se compone de dos apoyos: la primera y la

quinta cabeza metatarsiana. La fuerza transmitida se repartira entre estas dos columnas. (Fig. 76).

a). - Columna interna. - El eue11o del astragal o transmite la preslon

recibida del escafoides a las tres cuMas y a los tres metas internos. La mayor 272

A .U ' ilu t>t

( Fig. 72 ) 2 7 3

-I-

Profr^ turn «ir fritfe t turn dr fww# dr A# muUéotf h f# tm / h n k

Fiu. 63. — Projection de la ligne de gravité du membre infètm ( ^ ) : <1. dans le pied plat valgus: 6. dans le pied aoroMüL

( FIgs. 73 y 74 ) 274

parte desemboca en el suelo directamente por el primer meta y el dedo gœdo.

El resto de la carga alcanza directamente las partes blandas, subyacentes a

la segunda y tercera cabeza metatarsiana.

b) Columna externa. - La preslon transmitida al talamus por el eue

Mo del astragalo desemboca en el cuboldes por el arbotante de la ap&fisis ma yor. De ahl, pasa a los dos metas externes, el apoyo principal esta constitué do por la quinta cabeza.

Es preciso afirm ar, que la rëparticlon de presiones, variera con

la posiclon del plê.

IV. - REPARTICION DEL PESO DEL CUERPO SIGUIENDO LA POSICION DEL

PIE

Es preciso Insistir sobre la varlabllIdad de las presiones, que ne^

cesitan una vigllancla muscular constante.

EqullIbrados a cero bajo el plê en descarga, representan el peso del cuerpo sobre el plê en carga "multiplIcarân el peso del cuerpo por des en el momento de la Impulsion en la marcha, la carrera y el salto. Pueda pués varlar de 0 a 100 y a 200 Kg. . SI se calculasen sobre el total de la vida huma

na serfa sorprendete" (PIETROGRANDE (V. ), Noveaux concepts d'anatorrle fonctionalle du pied,. Ann. de Podologie, 1.966-1.967, pags. 204/207.)

Cuando el plê esta en talus (posiclon talfgrada), todo el peso se trans

mite directamente al talên posterior (Fig. 7$).

Cuando el plê esta en angulo recto (posiclon plantfgrada) , el peso

se reparte entre los talones posterior y anterior. Para un peso de 80 Kg., el

talon posterior recibira 45 Kg. y el talon anterior 35 Kg. (Fig. 7^). Un tecon de 2 cms. équilibra los dos apoyos. (PADOVANI: Physicologle du pied, ped plat valgus douloureux. Traite de Chir. Orth. , tomo V, Masson 1.937).

Cuando el plê esta en equino (posiclon digftfgrada). toda la carga 275

esti soportada por el tal6n anterior (Fig. 71^). Es loglco admltir que la mayor pare sIgue la columna Interna, ya que corresponde directamente a la cabeza astragalIna y que el primer metatarsiano es con mucho el mas volumlnoso.

Esto se efectua al maximo cuando en el ballet se danza de puntlllas.

SI el antepié esta por el contrario en aducclén, es la columna externa la que recbe el maximo de prpsiSn.

PADOVAt'JI seMalara que la transmisibn anterior es muy relative, - cuaido las dos columnas se apuntalan y se transmiten parte de la fuerza que r e c b e n .

Por otra parte, todo esto no es mas que un esquema. Es suficiente conque la plerna_esté en ligera hiper-extensibn para que el apoyo prédominé sob'e el talon, es suficiente que esté en llgera flexion para que el maximo de la carga se desplace hacla del ante. La morfollgfa del plé, la IncI Inaclén late ral del talon y el tlpo de calzado mcxdifica las ifneas de fuerza y la jerarqula de presiones.

Por otra parte, las cifras adelantadas por los diferentes autores var'an entre anchos limites. Buscaremos siempre el Ingenlero de puentes y c^ mInDS & al electronico, cuyo maravllloso aparato nos dara, las verdaderas presiones ffsicamente exactes, para los puntos de apoyo, en todas las condiclones.

V. - BASE DE SUSTENTACION

Es preclso.no confundir la base de sustèntaclon con el triangulo de apo/o del plé, y la Ifnea de graved ad del cuerpo con el punto de apllcaclon de la preslon tibial.

1 2. - El eje del plé prolonge eide la pierna. Va de mitad del espaclo

Intermaleolar a la mitad del segundo dedo. No es perpendicular a la Ifnea blm£ leolar. Se hace de la Interifnea un cliché que sea r Igurosamente anterior, el rayo normal debe pasar por el piano sagital del cuarto dedo. (Fig. 00) 276

76 ) ( Figs 75 y 277

SU Kg

UOKg M)Kg Fiu. 67.

80 Kg

( F ig . 77 ) 278

SO K g F ig . 66.

63 Kg

35Kg

( F ig s . 78 y 79 ) 279

22. - Base del triangulo y sustentaclfen (Fig. 81 ). El eje del pié de

recho y el eje del plé Izquierdo van a unlrse detras del talon. Elios forman - l o s lados mayores. La base es una recta que une la extremidad de los dos de

dos gordos. El trléngulo es muy agùdo cuando los piés estan cerrados. La if-

nea perpendicular a la gravedad, estando el sujeto de plé, debe caer en este

triangulo para que nuestro equlllbrlo quede salvaguardado. Asf buscaremos

Instintivamente ampllar la base de sustentacion separando los plés.

32. - La Ifnea de gravedad del cuerpo caé del vértice del craneo,

pasa del ante del raquls cervical y dorsal, cruza la primera vértebra lumbar y

roza el piano anterior de las sacrollfacas.

De ahf, desciende hacia tras del piano de las caderas. ya que los

giGteos estan relajados en la posiclén vertical. El equlllbrlo de las coxofemo-

rales esa mantenido por el potente ligamento anterior o ligamento de BERT IN.

La Ifnea de gravedad pasa por del ante del piano de las rodlllas. El

cuadrfceps esta relajado. Son los mCisculos y I Igamentos poster lores de la ro

dllla los que mantlenen el equlllbrlo cuando esta deple.

En ffn, la Ifnea de gravedad toca el suelo en el Interior del trlangu

lo de sustentacion. sobre la Ifnea que une las dos mediotarsianas .

El piano mecanico del plê es de todas formas admirable. Pero sufre

una llgera modificaclon estatica para descomponer las fuetfa^. Los problemas

que se présentas al clfnico o al terapeuta son de una extrema comp le j Idad.

DINAMICA DE LA MARCHA

Este segmentoesenclal, que aprendemos Instintivamente, es la de

extrema compiejldad. Tal componente dura una cuarta de segundo. Se concibe

que el ojo no lo pueda segulr. La cronofotograffa de MARE Y permite obtener

preclosos registres. Pero solo la pel feula a camara lenta podrfa descubrlr

el mécanisme de la marcha. CHARLES DUCROQUET (l. 919) hace el primer

estudio cinematico. GROSS lORD ha anal Izado las varlaclones de los angulos 2 80

I i;/i .//i o/iiirr

( Figs. 80 y 81 ) 281

a lo argo del paso. R. J, y Ph. DUCROQUET han contlnuado los estudios.

Ij_as descrlpclones de los llbros son extremadamente arduas. Es pre ciso leerlos muchas veces para comprender esta geometrfa movH. Pretendien_ do ante todo ser claros, usaremos un mfnimo de palabras y un maximo de es- querras. (j. LELIEVRE)

ESQUEMA DE LA MARCHA. -

La marcha esta caractarizada por el doble hechô de que nCinca el cuerpo abandons total mente el contacte del suelo; y que en clertos mementos los dos pies contactan con la tierra. Esquematizaremos los diverses tiempos de la marcha. (Fig. 82).

1 2. - PRIMER DOBLE APOYO. - Los dos miembros anterlores dlve£ gen como las ramas de un compas. El miembro anterior (por ejemplo, el dere cho) aborda el suelo por el talon, el miembro posterior por la punta. La ifnea de o'avedad que caé perpendicular al vértice del craneo desemboca entre los dos p ies.

22. - PRIMER AfPOYO UNILATERAI - El miembro anterior derecho sera el punto fijo. El mlermbro posterior derecho oscila como un péndulo de

atras hacla delante. En mlltad de su recorrido, cruza al miembro sustentante.

Es el momento de la vertical Idad.

3 2. - SEGUNDO DOBLE APOYO. - El plé derecho oscHante. ataca

al suelo por el talon. El plé derecho sustentante , reposa por la punta. Es el

Inverso del primer doble apoyo.

42. - SEGUNDO APOYO UNILATERAL. - El miembro derecho sera en adelante portante y juega el papel de punto fIjo. El miembro Izqulerdo oscJ_

la ce detras a delante, para Ilegar a ffn de cuentas, a tocar el suelo. Y asf el ciclo comlenza de nuevo.

La revoluclon comporta dos pasos: Un paso Izqulerdo y un paso der^

chc. El paso es, la distancla que sépara dos apoyos sucesivos del mIsmo plé en el suelo. 2 82

I i .

( F ig . 82 )

PRIMER DOBLE PRIMER APOYO APOYO UNILATERAL. 203

( F ig . 02 )

SEGUMDO DOBLE APOYO 2 84

90 ® } 105

fil . - SEGUNDO DOBLE

APOYO 285

120®

III . - SEGUNDO DOBLE

APOYO 2 06

( Fig. 82 )

SEGUNDO APOYO EL CICLO COMIENZA

UNILATERAL 287

Durante la oscllacîon de un mlembro,el cuerpo esta llevado por el otro, situado entre los dos apoyos. Es por que se ha tornado el hàbito de dîvj_ dîr ei Paso en dos mitades, que delImitan la verticalidad; posterior y anterior.

El apoyo unilateral es dos veces mas largo que el doble apoyo. Tal es el esquema de la marcha. Es precise ahora îr hasta el fonde de las cosas

(fig. S3). Cîertos detalles tienen un Interés mayor, expllcaràn las marchas pa toi og cas.

LOS MOVIMIENTOS DE TORSION DE LA PELVIS Y DE LOS

HOMBROS

El mlembro posterior I leva hacla atràs la mitad cor respond lente de la pevis. Para que el tronco quede equllIbrado, es precise que el eje de la es^ palda vire en sentido Inverse. Cuando la tibia derecha oscila hacia del ante, el brazc derecho oscila hacla atrâs. (PIg. 84)

De esta manera los dos ejes giran en sentido inverse. En un solo ins tante son paralelos, en el memento de la verticalidad. (J. LELIEVRE).

MOVIMIENTOS DE INCLIN AC ION DE LA PELVIS Y DE LOS

HOMBROS

Tracemos dos lîneas: un a unira las espinas ilfacas anterosuper io res, la otra, dos can^coides. En posicion sobre (os dos pies, son paralelas.

1 9. - Cuando el sujeto se mantiene sobre una pierna, la pelvis, por la gr»vedad, tiende a descender del lado no sustentador, no se hace mas que imperceptible mente, y es retenido por la contraccion del giCiteo medio y del me nor , verticalmente extendidos entre el hueso ilTaco y el trocanter mayor.

Cuando estos mùsculos resultan insuficientes, por atrofia Inflam^ toria o por parai isis, cambian la direccion de las fibres, la pelvis, desciende del lcdo no sustentador. Para restablecer el equilibrio, la iTnea de los hombros se inclina en sentido inverso. 208

22. - Cuando el sujeto esta marchando, paralelas en el doble apoyo, las dos lineas tienes tendencia a diverger cuando un solo miembro es el susteri tador. La pelvis se inclina y el hombro se eleva deTlado oscilante. pero de forma imperceptible, si el glùteo menor y mediano estan Intactes. Es el signe de TRENDELENBURG, unilateral (Fig. 85 ) o bilateral (Fig. 86 ), segCin la lesion afecte a uno o ambos I ados.

32. - Pero la bascula de los hombres no traduce excluslvamente la deficiencia de los glCiteos. Interviene cada vez que es precise alcanzar el equl^

IIbrlo. Lo veremos en las marchas patologicas. 2 89

( Fig. 83 )

II . - • PRIMER APOYO UNILATERAL 290

( F«g 83 )

II . - SEGUNDO APOYO UNILATERAL 291

( Fig. 03 )

ESQUEMA DE LA MARCHA 292

I . - PRIMER PERICXDO DEL DOBLE APOYO 293

!fr» -

■ '^ •' \ . V .

( Fig. 84 )

TORSION DE LAS ESP ALDAS Y DE LA PELVIS EN LOS DfFERENTES TIEMPOSDE LA MARCHA 294

( Figs. 85 y 86 ) 295

DESARROLLO DEL PIE DISANTE LA MARCHA. (Fig. 87)

Primer doble apoyo. - El ataque al suelo se hace por el tal6n (l), ya

que el pié se api ana (2). En ffn la cabeza de los metas (3) toma contacto con el

suelo.

Prim er apoyo unilateral. - El pie permanece aplanado (4 y 5) mientra

que la artlculaclon tlblotarslana se clerra progreslvamente al termino de este

tiempo, los dedos tocan el suelo y el taibn lo abandona (6).

Segundo doble apoyo. - El pl& se agarra al suelo "como una mano"

(M. LANCE) (7 y 8). La contraccibn del trfceps eleva poéerosamente el tafbn.

El pib en e qui no solo se apoya en el suelo por la cabeza de los metatarsianos

y la sxtremldad de los dedos flexlonados (9).

Queremos Inslstir en varies hechos:

I. - CLASICAMENTE DEL TALON A LA PUNT A, EL PIE SE DESLJ

ZA SOBRE SU BORDE EXTERNO, EN REALIDAD LAS COSAS SON UN POCO

DIFERENTES. (Fig. 88)

Si se examina el desiIzamlento del pib normal en la marcha, se produ

cen los tiem pos s ig u ie n te s :

1 2. - Comlenza el apoyo del talbn.

22. - Pleno apoyo del talbn. Al mismo tiempo, la primera y la quinta

cabeza tomam contacto con el suelo formando cada uno una pequefta Impronta

redoideada.

3 2. - Estas dos Improntas anterlores se ponen en contacto y se fusîo

nan sobre la Ifnea media.

42. - La Impronta anterior asf formada ocupa todo el antepîb. La Im

pronta posterior es ovalada. Se uniran en la mitad del borde externe.

52. - La banda externa se dibuja plenamente.

62. - La presîbn dîsminuye sobre el talbn y aumenta sobre el antepîb.

72. - El talbn se eleva. La Impronta anterior aparece dilatada por su 296

borde Interno y estirada hacla atrbs en su borde externe. La extremidad de los cinco dedos se adhiere vigorosamente al suelo. La primera cabeza y la cara plantar del dedo gordo constituyen el apoyo directoigenclal. La quinta cabeza y la cara plantar de los cuatro dedos externes forman un apoyo directe menos

Importante. Las cabezas de los metas medios, apoyos Indirectes reciben una presîbn menor.

02. - El apoyo dîsminuye sobre la quinta cabeza.

92. - Se relaclona una corta fraccibn de segundo sobre la cuarta.

102. - El apoyo externe pasa de la cuarta a la tercera Cabeza.

112.- La Impronta anterior se reduce a (in mas. El apoyo se hace - fuertemente sobre el dedo gordo, sobre la primera cabeza, menos fuertemente sobre la segunda cabeza y sobre los dedos medios, que descargan las cabezas cor respond lentes. La Impronta del quinto dedo desaparece

122. - Cuando el désarroi lo del paso es complete, el apoyo sobre la primera cabeza se encuentra notablemente reducîdo o Incluso ausente.

Este es el esquema del désarroi lo del paso, para un plé extrictamen te normal . con arcos bien IndividualIzados y mùsculos poderosos. Un pib pia no se desllza reguiarmente del talbn a la punta, sobre el borde externo. En el pib cavo segundo y tercer grado, la Impronta del talbn y la del antepîb estan en todo momento separadas. Pero entre estos très tlpos morfolbgicos exîsten numerosas variantes y de formas Intermedlas. Por otra parte, el juego de pre_ slones se encuentra modificado por la forma del calzado: Un tacbn alto hace prédominer el apoyo anterior en todos los estadios. Consideraremos dos conceptos:

12. - En el pib normal, las Improntas anterior y posterior se reunen en la unibn del cuboldes y del quinto metatarsiano. punto de apoyo dinamico Im portante . El cuboldes como lo ha sehalado DESTOT, es la clave del arco plan ta r .

22. - El arco anterior es un resorte transversal, sobre el que arran can cInco resortes anteroposterlores: las diafîsis metatarsîanas. El conjunto esta sostenido por mùsculos poderosos y por llgamentos sblldos. En el tbrmino del paso, en el segundo doble apoyo, los metatarsianos divergen a abanico, el 297

( Fig. 87 ) 290

», 9 \ m\ p

( Fig. 08 )

DES/ftRROLO NORMAL DEL PASO 299

resorte anterior se ensancha y se dîstîende un poco. Durante una corta frac don de segundo, el apoyo externo pasa de ia quinta cabeza a la cuarta y des^ pùes a la tercera.

Cuando ei resorte transversal es rigurosamente normal, conserva una ligera concavidad plantar. Incluso al maximo de la carga. Pero son Indis pensdales très condiclones: es preciso que el arco anterior esté perfectamen te Incividualizado, que la bfeveda de cafton de los metatarsianos corresponds a las condiclones de establlldad, que los mùsculos tengan una fuerza suficlen te (peronéo lateral largo, abductor obifcuo transverso del dedo gordo, flex£ r e s e In te ro s e o s )

Cuando estas condiclones no son cumplldas, la concavidad plantar anterior desaparece. Al término del paso, el apoyo se reduce a las très cabe zas netatarsianas médias y a la cara plantar de los dedos. Cuando estos es tan contracturados en garra, la segunda, tercera y cuarta cabeza vienen a soprtar la total Idad de la carga.

II. - SI SE AMPUTA UN DEDO, la carga destinada al conjunto del radio se api Ica Integramente sobre la cabeza metatarsiana, esta se abate, - hundiîndo el arco anterior.

III. - EL TALON ALTO REDUCE EL PASO. A la Inversa, una plan tllla que lo desborde por del ante aumenta la longitud.

IV. - LA CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO Y LA CARA PLAN

TAR 3EL DEDO GORDO CONSTITUYEN EL APOYO ANTERIOR ESENCIAL.

Su Irrportancia funclonal explica por su volumen y su poderosa musculatura.

La cùpuia sesamoldea forma una base de apoyo solido, sobre la cual el primer metatarsiano gira sin desl Izarse hacla del ante. La contraccion de los mùsculos sesamoldeos lo aplica vlgorosamente al suelo. SI se reseca la prime ra ca)eza, se suprlme el apoyo anterior esenclal. El maximo de preslon se - sitùa sobre la segünda y tercera. Se forma por consigulente un plé piano. 300

CARACTERISTICAS DEL PASO

El paso es la distancia que sépara dos apoyos sucesivos del mismo

é en el suelo. Se le mide de tal&n a talon. Se llama angulo del paso al angu

formado por la Ifnea de marcha y el eje del pie, que se cortan hacia atras.

: ,u valor normal es de 159 (Fig. 89). La longitud del paso es la distacli que sépara el tal6n de la ifnea de marcha. Para una velocldad media, es de 5 a

6 cms. .

La vertical sobre la tiblotarslana del pie sustentador divide el p^ so en dos partes: posterior y anterior (Fig. 90):

La duraclon del paso comprende el perlodo del doble apoyo yes dos veces mas largo que el apoyo unilateral. TIene una clerta cadencia, les dos tiempos se Igualan, la cadencia es el nCimero de pasos hechos en un mlnjto. La velocldad de la marcha, es declr el espacio recorr Ido en un mlnuto, es el an gulo del producto de la longitud del paso por su cadencia. Entre una y >tra, existen pues estrechas relaclones.

SI. caminando a pequefia velocldad, se quiere aumentar la cadencia es preciso aumentar la longitud del paso. En el adulto de talla media, a dls^ tancia es maxima a la cadencia de 140 pasos por mlnuto. Una velocldad mas grande se obtlene con pasos mas cortos (el maximo de velocldad se sitia aire de dor de 1 70 pasos por mlnuto).

Para un hombre que mIde 1 , 70 de altura, la longitud del past oscj^

I a entre 74 y 85 cm. . La cadencia economica varfa entre 110 y 130 pasos por mlnuto. La velocldad horarla sera de 5 a 6,5 Km. . Para obtener el me.or ren dimlento del trabajo mûscular es preciso alargar el paso, mas que acehrar la ca d e n cia .

VARIACIONES SOBRE LA MARCHA

El esquema claslco no resume toda la marcha. Sobre el tema se han escrlto muchas varlaclones. La naturaleza del suelo. la esbelted o la oesidad 301

( Fig. 89 ) 3 02

teusL I" PAS T

( Fig. 90 ) 303

la carga o fatiga, la raza o el tlpo social aportan armonias propias. Como la cara o la escritura, la marcha es el libro de nuestro yo.

El hombre sobrealImentado calcula el esfuërzo mfnimo: la cabeza inclinada, la espalda arqueada, camina lentamente arrastrando los pies. El porteador de fardos camina con la rodilla flexionada, el busto inciinado - hacia del ante. Aborda el suelo con toda la planta, avanzando por deslizamien to.

El marino, esta habituado al suelo movedizo del barco" que peligran do en todo momento deslizar su centro de gravedad. Para ensanchar el triângu^ lo de sustentacibn sépara las piernas. Obligado a una permanente estabilidad permanece con la cadera y la rodilla flexionadas. Sobre la tierra firme, esta aptitud se traduce por fuertes movimientos de lateral idad. Mecanicos y conduc tores de locomotor as tienen una marca analoga. Las trepidaciones constantes como a IncIinacion en las curvas les habitùan a mantener los pies separados y las rodillas flexionadas.

En la misma poslcl6n es»suficiente un pequeho cambio para modificar la marcha. El campesino conserva el paso lento del rodar de la carretilla. El peon leva la artesa sobre la cabeza, pequehos balancées continues son neœ sari os para anular las oscil aciones del mortero. Desembarazado de su farde avanza a pasos rapides, y el balancée coge una amplitud enorme.

El vestido, el calzado, la naturaleza del suelo van a crear tipos de^ finidos:

El montafiero se reconoce por su paso pesado y lento, de larges zan

Cad as propicio a la escalada. El campesino que I leva zapatos, que le molestan para arrancar el pié del suelo, para dur grandes pasos debe flexionar el mînj^ mo la rodilla oscilante.

OMBREDANNE describe a la joven que va a jugar al tenis, en una ma^ fiana cl ara de primavera. El talbn abandona primero el suelo, el miembro por consigulente se eleva ligeramente sobre la punta del pie. La muscul atura joven y vigcrosa mantiene el busto en angulo recto. Avanza ligera y graciosa.

La portadora de tacbn de aguja mantiene la rodilla flexionada y pro 304

cede por torsiones lumbares sucesivas. Cuando posa ei pie a piano, la minCis^ cula superficie del talbn realize un apoyo muy inestable. El paso esta ecortado.

El tacbn alto consagra el predominio del talbn anterior. Algurios consideran esto como normal. Si creemos a los autores alemanes, un sujeto descaizo deberTa ab order el suelo con el antepie. Este gesto serf a, por con traccibn del tibial anterior y del peronéo lateral largo, favorable al mantenimj^ ento de la arcadq Pero es asf como proceden los portadores del pié cavo, y no parece que se les deba felîcitar por ello.

Del estudio del movimiento, debemos separar la concepcibnde mar cha fisiolbgica, asegurada por^el mfnimo de fatiga y el maximo de rendimiento.

Consider ado como poco elegante caminar a largas zancadas. Es pre cisopûes, si se quiere ir deprisa, dar pequefios pasos precipitados. Pero «A» se fatiga el cartero, rapido, que alrga el paso sin aumentar la cadencia.

La marcha llamada en flexibn es la mas fisiolbgica (Fig. ^ ). El bus^ to rectilfneo, pero ligeramente inclinado hacia del ante para aumentar la impuj_ sibn. Los hobros estan borrados y el tor ax bién expandido para facilitar la - respiracibn, que es regular y profunda. Los brazos ligeramente flexionados, se bal ancean con el asticidad en sentido inverse a I as piernas.

Al fin del doble apoyo, el miembro posterior (derecho) que abandona el suelo, se apoya sobre la punta del pié. Es en extensibn compléta cuando es pcsible alargar el paso y aumentar la fuerza de propulsibn. Por el contrario la rodilla anterior (izquierda) esta ligeramente flexionada.

En el momento de apoyo unilateral, el miembro derecho oscila de atras adelante, ligeramente flexionado, el pié rozando el suelo . Toca la tie rra sin violencia, primero el tafbn, pero casi a piano. El desetnvolvimiento es normal del talbn a la punta.

La cadencia bptima oscila entre 130/140 pasos por minuto. Esta marcha permite sin fatiga recorrer casi 7 Km. por hora. En el momento del apoyo anterior, el busto se inclina y la rodilla se flexiona, de una manera P£ ralela a la velocidad.

- la marcha raida. - Por encima de 1 40/1 50 pasos por minuto, la 305

■ itA

( Fig. S9 ) 306

marcha es fatigante y no puede ser mantenida largo tiempo.

Tamblén a qui, la forma fisiolbgica es la marcha en flexibn. El cuer po parece desl izarse sobre el suelo a medida que la cadencia aumenta, el pé riode de doble apoyo se reduce hasta llegar a ser nulo. Se pasa Insensiblemen te de la marcha a la carrera.

SI se camina en extensibn con el cuerpo vertical, las piernas tan rl_ gidas como sea poslbl^, la velocldad no résulta de la Impulsibn del plê poste rio r. sino de lanzar maq rapidamente el plê anterior. El choque del talbn con tra el suelo détermina un'^raplda fatiga y se traduce por una molestia en la ca^ ra anterior de la pierna, a.nlvél de los extensores. Los mlembros superlores, el codo flexionado, oscila en un piano obifcuo, por Influencla de la llnea de la marcha (Fig. 92).

SI este tlpo de marcha fisiolbgica esta consagrada en las competicio nés deportivas y es por que simplifies el papel del arbitre. Para él, es mas facfl de observer que los participantes queden siempre con un pie en el suelo, es declr que caminen y no cor ran.

- La carrera. - Lo que caracteriza a la carrera, es el hechode que el cuerpo esta proyectado alternativamente de un plê sobre otro. No ha? doble apoyo. Se podria describirla en très tiempos: un apoyo unilateral derecno. una fase de suspensibn. durante la cCial ninguno de los dos pies roza el suelo, un apoyo unilateral Izquierdo.

La carrera es por tanto, una sucesibn de saltos, es un"saltode lojn gitud de un pié sobre el otro" (HERBERT) tomado del LELIEVRE.

No vamos a entrar aquf, Incluso superficlalmente, en el estudode la carrera, nos IImitaremos a dos observaciones:

A medida que la cadencia es mas rapida la longitud del salto aumenta.

Dejando a un lado la distincibn entre carrera de fondo y carre a de velocidad, sefialaremos la aptitud fisiolbgica es la que hem os descrito a îropo sito de la marcha: La actitud en flexibn (Fig. 9^). 307

92 ) ( Fig- 300

AA/

( Fig. 9l ) :o«

CAPITULO IV FISIOPATOLOGIA 309

FISJOPATOLOGIA DEL PIE

FORMAS ANORMALES DEL PIE

( D iv e rs e s 1°. - Mal form ed ones congenltes del pfe. ( E s p e c lflc a s

Dentro del capTtulo de les melformceclones congenltes diverses de bemos seftaler aunque sea de pasada unas que por su personalIdad propla me- recen ser descritas.

MALFORMACIONES CONGENITAS DIVERS AS.

Ausencla congenita del peronèo. - Es la mas frecuente de les enoma

Ifes del désarroi lo de I os hues os largos. Cuendo la aplasia solo Interesa la ex

Iremdad superior del hueso, el pie es relatlvamente estable, por el contrario

la aLBencia del péroné a la aplasia de su extremldad Inferior determlnan un a desviacion grave la ferula externa falla, el pie gira en valgus considerable

(Figs. 1 y 2 ),

La tibia se Incurva generalmente hacia fuera y atras. Esto acrecien_ ta el valgus y asocia el equlnlsmo.

El pie esta malf ormado. Se puede observer la ausencl a del aslraga

lo, Ic aplasia parclal o total de la columna externa (cuboldes, dos metatarsi^ nos y dos dados externos). El enfermo de la fig. 2 no obedece esta regia: es el escafoides y el segundo radial que falta.

A u s e n c ia congenita de la tibia. - Cuando el hueso esta ausente, la rodill3 se encuentra dislocada, la pierna esta flexionada y desvlada al v a ru s .

El péroné esta ensanchado, tibializado, e Incurvado. El pie gira hacia dentro, y su borde interno viene a contacter con la cara de la tibia ( Fi g. 3).

La aplasia parcial reside habitualmente sobre la mitad inferior del hueso. El varus del pié es considerable.

No es excepcional observer una sindactilia, una polidactilia o una 310

( F ig . 1 )

AUSENCIA DEL PERONE Y DE TRES DEDOS: VALGUS,

EQUINISMO 31 1

( F ig . 2 )

AUSENCIA CONGENITA DEL PERONE DERECHO EN UN N lf^ DE 21 mes. 312

( F ig . 3 )

AUSENCIA CONGENITA DE TIBIA 3)3

( F 9 l . 4 )

CURVATURA (a) Y PSEUDOARTOSIS (b) CONGENITOS. 314

aplasia del segemento tibial (astragale, escafoides, des cuPias internas, prj_ mer metatarsiano, falanges del dedo gordo).

. Curvatures- pseudoart res is congenitas. - Son formas atenuadis de las malformaciones précédantes, asientan casi siempre en el tercio inerlor de la pierna (Fig. 4).

- curvatures congenitas. - La hipertonfa de I os mu:culos posteriores determinan una convexidad enteroexterna con equinismo le hi pertonfa del grupo anterior hace describir a la pierna una convexidad foste_ rior con pie talus.

- Seudoartrosis con^nitas. - se distinguen dos gripos.

Las verdaderas pseudoartosis observables en el nacimiento, son verdaJeras agenesias segmentarias. Las pseudoartrosis por retardo son debidas f la fracture espontanea o quirurgica de una curvature tibial (J. JUDET). La - causa primaria serfa una displasia o una distrofia segmenter la del terdo in ferior. OMBREDANNE relaciona la pseudoartrosis y curvatures congeritas con al enfermedad amniotica. Siguiendo a COUJARD, (tomado de LELIEVRE), la nutricion del esqueleto esta reglada por I os centros vascul oneur otr of cos, ramificaciones perpendiculares del simpatico periferico, que adopt an Lie dis^ posicibn en escalbn. Esta es la alteracibn anatbmica o funcionai que o rresponde al tercio inferior de la pierna que LOMBARD atribuye las lesionfs de la tibia y"del péroné . ( LOMBARD, P. Notes sur la pathogénie des coirbu- res et pseudarthrose congénitale de la jambe. Rev. d'Orth. , 42, 227, 1 954){

Se trata a veces de lesiones de condensacibn con obliteracibi del canal medular, del hueso ebùrneo, de médula fibrosa. Tfpicamente, es ;n pro ceso de ostebl isis. Anivel de la pérdida de sustancia, los fragmentes æ afi_ lan en puntas largas y endebles en los que la separcibn es variable. Sevé - como se funden los injertos cortos puestos en su contacte. El crecimieito a l^ ga el péroné mas que la tibia, lo que incurva la tibia hacia dentro y hada atras y Ileva la pie al varus y a menudo al equinismo.

Malformaciones congénitas del tobillo. - WOLKMANN, en 1. 8’3, un case de "luxacibn congénita hereditaria de la articulacibn tibiotarsiana"(Fig. 5) 3 1 5

( F ig . 5 )

MALFORMACION DE WOLKMANN 316

Se trata de una anomal fa rara. Las epif isis infer iores de la tibia y del pero né se désarroiIan de una manera desigual. La aplasia habitualmente se locaH za en el péroné y el pie gira en valgus. El caso inverso es excepcional.

Rigide ces artîculares congénitas. - (Artrogr iposis mCiltiple congenj^ tal). Fueron descritas por NOVE-JOSSER AND y vienen estudiadas pœ H. -L.

ROCHER y su escuela " La denominacibn de rigide ces articulares mûl.iples caracteriza la enfermedad y como cuando se la ha visto una vez, se lareco- noce siempre"

Tfpicamente, las rigideces alcanzan a uno o varies miembros, sime tricamente o no. Son mas frecuentes en los muchachos y coexisten a menudo con otras malformacionnes congénitas.

La piel parece unida al hueso. Los brazos tienen dificultades para separarse del cuerpo, los codos estan flexionados, las muPiecas se hal ah en pronacibn y flexion cubital y los dedos se d obi an en garra. En los mienbros infer iores, los mùsculos se sifuan en flexibn-abduccibn y en rotacibn extern na. La rodilla esta flexionada de 90 a I 002. Los pies son equinos. Los movi^ mientos activos y pasivos se encuentran muy Iimitados, sin que se puefa atrj_ buir el bloqueo a un obstaculo articular, muscular o tendinoso; "todo résisté a la vez". Quiza se trata de una aplasia regional bsea, articular y muscular.

Alargamiento congénito de los miembros. - Recordemos brevemente esta rara afeccion, que fué descrita por MARFAN con el nombre de "doücos^ tenomella" {Fgi.6).

Los miembros super iores e infer iores estan af il ados y los huesos anormal mente largos y puntiagudos. Radigraffcamente muestran su cana me duair ensanchado. Algunos nodulos de osificacibn aparecen precozmentî, - pueden existir puntos suplementarios a nivél de los metatarsianos, de les me tacarpianos y de las falanges.

Los mùsculos son delgados; al ser demasiado cortos en relacbn - con el hueso, aparecen los responsables de las retracciones. El pie esta a l^ gado, aplanado, pobre en tejido adiposo, Los dedos del pie, como los cedos de la mano, estan retrafdos en flexion. El aspect o es el de arafia (aracroda£ tilia de Achard). 317

La malformaclon Iniciada "In utero" se acusa con el creclmlento.

Es visible especiairnente hacia los dos aPSos de edad. Parece que mas ta£ de pueda atenuarse. Se puede concebir la doll cos tenome I i a como un hipe£ funcionai ismo del cartflago de conjuncibn, cuya causa profunda no ha sido determinada.

Hipertrbfias congénitas. - (Gigantisme). Especialmente es en el

miembro inferior, a la Izqulerda y en el sexo masculine, donde se observan estas hipertroflas, a veces considerables, y que pueden triplicar el volumen del miembro (Fig. 7).

Hipertrofia total. - Interesa a todo el miembro, acarreando una desj^

gualdad de longitud que molesta durante la marcha y provoca una escollosis.

Se compensera elevando el miembro sano.

La hipertrofia puede ser parclal. - Recae sobre uno o varios dedos

(macrodactil ia), sobre el metatarso, el tarso o la total idad del pie (macropo- dia). El paciente debe Ilever zapatos de longitud desigual.

Sean totales o parclales, estas malformaciones pueden ser clasif_i_

cadas en dos variaciones anatbmicas;

- Las hipertroflas regulares recaen a la vez sobre la piel, el te

jido celui ar subcutaneo, los vasos y el esqueleto.

- Las hipertroflas iregulares solo interesan a ciertos tejldos.

Pueden estar solo esbozadas en el nacimiento y acrecentarse mas

tarde. La causa de estas malformaciones es bastante obscura. Esquematica

mente, se distinguen las hipertroflas de origen mecanîco, nervioso y vascu

la r.

HIPERTROFIAS MEC AN 1C AS. - Se observan mas distalmente de

los sur COS congénitos, que OMBREDANNE relaciona con la enfermedad ulc^

rosa amnibtica. Hipertrofia irregular, que solo interesa a las partes blandas.

La constr iccibn se suprimira med i ante intervenciones de cirugfa p la s tic a . 310

( Fig. 6 ) 3:9

( F îg . 6 ) 3 20

( Fig- 7 ) 3 2 1

HIPERTROFIAS DE ORIGEN NERVIOSO. Son las mas oscuras.

Ciertas proiiferaciones nervi osas subcutàneas, del tipo del neuroma plexj^ forme, se relacionan con los tumores”~reales de la enfermedad de RECK IN

GHAUSEN. Lo atestiguan las manchas pigmentadas y la existencla de nejy rofibrcmas por el cuerpo. FARRERAS-VALENTI#.

HIPERTROFIAS VASCUL ARES. - Recordemos esquematicamen te las caracteristicas de los dos grupos mas importantes.

- Sfndrome de KLIPPEL-TRENAUNAY. Indica una trfada: nevus, varices, osteohipertrofîas.

De topograffa matemâtica, los nevqs se detienen jîpicamente en - la lînea media.

Las varices congénitas tienen Importancia muy variable, yendo desde las simples varicosidades a los énormes paquetes ectasicos. Son uni_ latérales y localizadas en el miembro angiomatoso. Se encuentra tfpicamen te un cDstaculo en los troncos venosos profundos. Puede tratarse de una brj^ da o de un angioma venoso, local izado en el pie o en el tercio inferior de la pierna En caso de angioma, el miembro inferior es mas largo, pero el pie afectaco es mas cor to que el otr o. No existe jamâs ffstula arteriovenosa en el stncFome de KLIPPEL-TRENAUNAY.

La hipertrofia del esqueleto también es unilateral. Se hace en es^ pesor y sobre todo en longitud. El alargamiento varia de unos milimetros a

8 cm. , y mas.

En ocasiones se observan los trastornos trbficos mas diversos: - edema, hîperhidrosis, cianosis, hipertermia local izada, ûlcera varicosa, - trastornos de las faneras. En los casos tfpicos, no existe lesion en la ar te r ia.

Algunas veces falta un elemento de la trfada, la topograffa no pue de ser estrictamente matematfca. De todas maheras, es preciso radiografiar el esqueleto y practicar una flebografia. Esta résulta indispensable para pre cisar el lugan de la malformacion venosa que es preciso operar.

- Linfedema o elefantiasis. - El edema de la piel es constante en la elefantiasis. Esto permite excluir el sfndrome de MENETRIER del cuadro de 322

los edemas linfaticos o venosos. En este sfndrome existe sobre todo una hj^ pertrofia del tejido celular subcutaneo de todo el miembro inferior y de la

cadera. Pero no existe Jamas edema del pie ni del tobillo.

Las formas mas local izadas de un edema verdadero afectan: ûni- camente al pie, o al pie y a la pierna hasta la altura de la rodilla. Se tra ta de malformaciones o de esclerosis de los ganglios poplfteos intercondfle^ os. Estos edemas, muy local izados, son rebel des al tratamiento. Muy ame nudo, el linfedema ocupa el pie, toda la extension del miembro inferior y a veces los brganos génitales.

En ciertas formas excepcionales, el calibre de los vasos lin'aticos es considerable. La planta y el dor so del pie se encuentran distendidos.

La piel se adelgaza y frecuentemente se producen hemorragias importantes.

En estas formas con vasos linfaticos, la I infograffa es muy facil.

Malformaciones de los dedos. (Anomalfas por defecto numerico).

- Ectrodactil ia. - Generalmente, son los tres dedos med ios los -

que faltan y en ocasiones sus metatarsianos. El pie adquiere Una forma de

"pinza de cangrejo" (Figs. 8 y 9). El model ado del esqueleto tenderâ esen- clalmente a obtener un pie indoloro, facil del calzar.

- Amputacion congenita de los dedos. (Fig. 8, B ). Cuando es com pleta, solo queda del dedo un muMon I iso, redondeado, bien moldeado.

A menudo, la amputacion es incomplete. El dedo esta entailado de surcos mas o menos profundos, parciales, anulares o espiroideos. Enel fon do de cad a uno de el los la dermis y el tejido conjuntivo ban sufrido una defo£ macion fibrosa. La extremidad del dedo esta en general hipertrofiada. vlas - raramente, se ve reducida a una pequena masa esferoidea pediculada.

Los surcos pueden ser mCiltiples, existir en varios segmentos y aj^ canzar a I a vez I as manos y los pies. OMBREDANNE describe surcos enul a^ res del tobillo y del tarso anterior.

La patogenia es oscura. los clasicos pensaban que las bridas am nioticas eran capaces de amputar el miembro fetal, como el al ambre al serrar un arbol joven. OMBREDANNE relaciona estas anomalies con la enferrredad 3 23

a. C

( Fig. 8 ) 324

( Fig. 9 ) 325

■iTf/

( F ig . 10 )

DIVERSOS TIROS DE DEDO GORDO BIF&DO 3 2 6

( Fig. 11 )

POLIDACTILIA 327

( F ig . 12 )

POLIDACTILIA 3 2 8

3 ) { Fîg- ' l73 UA Fîg r a d î o 3 2 9

ulcerosa întrauterîna, que afecta a ia vez ia superficie del amnius y ei reves

timiento cutaneo del embrion. Asf, se puede comprender la multipiicidad lesio nai: maculas cutàneas, amputaciones, surcos mas o menos profundos, sindac

tilia, iinfangioma difuso, etc..

(Anomalies por exceso numérico). -

-Polidactilia. Es una de las anomalfas mas frecuentes. (Figs. 10 a

13 ).

1°. - En general recae sobre el dedo gordo (Fig. 10). Se pueden

observer, en el mismo pie, dos primeros dedos de aspecto normal. La radio

garffa muestra dos falanges basales. Una epîfisîs comCin las une habitualmen

te.

A menudo, la bifidez solo es terminal. Las radiografîas dan la ima

gen de una sol a fai ange basai y de dos falanges terminales. Estas pueden ser

totalmente independientes o poseer una epffisis comùn triangular.

Puede tratarse de un dedo aberrante y atrofico, que se implanta la teralmente sobre el pulgar normal. Entre el los no existe ninguna conexion

osea.

22. - La polidactilia del quinfo dedo es bastante frecuente, aislada

a un metatarsiano supernumerario aplasiico. Estas anomalfas son mas raras

a nivél de los tres segmentes med ios.

- Hiperfalangismo. Se puede observar un primer dedo con tres fa

langes. Al ser demasiado largo, llega a tropezar con la extremidad del zapa

to. Es ne césar io reducirlo a sus dimensiones normales. Para elle se desar

ticula una de la falanges respetando la que I leva la una.

- Sindactil ia. la anomal ia es mucho menos embarazosa en el pie que en la mano. Por otr a parte, la saociacion es posible. Esquematicamente se - pueden distinguir tres formas (Figs. 14 y 15 ).

1 2 . - Sindactilia menbranosa Iaxa. Una menibrana laxa y transparen

le une los dedos desde la comisura hasta la extremidad. Generalmente estan

afectados varios espacios. 330

29. - Sindactilia cerrada. - s&lo interesa, a veces, un espacio inter digital, el segundo. Pero los dedos pueden estar unidos en toda su longitud y el esqueleîô fusionado. Hemos observado sindactilias que afectan a los c’nco dedos de los pies, con polidactilia y anomal ias mûltiples. Su tratamientoes -

muy dificil.

32. - Sindactilia terminal. El proceso s6lo afecta a la Ciltima fa'ange

mientras que la comisura esta libre.

42. - Con bastante frecuencia se observan las pollsindactilias.

DESVIACION DE LA'OIRECCION DE LOS DEDOS.

Camptodactilia. - La primera fai ange se eleva hacia el centre, mien

tras que la segunda esta flexionada de manera bastante irréductible. La anoma^

ifa es casi siempre bilateral. Produce la garra congénita y asienta esencial-

mente el quinte y segundo dedos. La deformacion en eue11o de cisne se cmst_i_

tuye a nivel del quinto dedo.

Ciinodactilia. -E l dedo esta desviado en aduccién o en abducclon.

T2 . - El quinte dedo se inciina hacia el eje del pie y cruza los dedos

med ios, bien por encima (supraductus, Fig. 16), bien por debajo (infraductus).

Esta ûltima dispos ici on es menos frecuente.

El quinto varus es antiestetico y moleste.

22 . - A nivél del pulgar, se trata de hal lus varus o de hallus valgus,

que estudlaremos en otro lugar. La curvatura lateral es una cl inodactiI ia distal.

32. - A nivél de los dedos med ios, la deformacion esta en la falange proximal o distal: Se trata de curvatura lateral.

MALFORMACIONES DEL PIE ESPECIFICAS.

PIE .ZAMBO EQUINOVARO CONGENITO. - El pie zambo equino/aro

ocupa el 85 % de la estadistica de los pies zambos congénitos. Conviene cefi- nir esta comp le ja deformacion, que consta de cuatro elementos: 331

{ Fig. 14 )

Sindactilia del 22 y 32 dedo con fusion de la base de la primera falange, ausencia del 52 meta y del 52 dedo. 332

( Fgl. 15 )

POLISINDACTILlÀ ( F îg . 16 )

CL INODACTIL IA 334

- Equinismo. - El pie esta en flexion plantar permanente. Tiende a colocarse en la prolongaclon del eje de la pierna.

La concavidad plantar es exagerada dando lugar a un cavus. Poste rl or mente, la planta es convexa y el talon, levantado en "cola de escorpion"

(OMBREDANNE) (El g. 17). Es una deformidad muy revel de.

- Varus. - Toda la planta mira hacla dentro. Es la supinaclon, o

"volutaclî>n" de DELPECH. (Fig. 18).

- Aducclon. - El anteplé esta en aducclon sobre el retroplé. El bc^ de Interno se encuentra acodado segCin un an gui o ablerto hacla dentro y en el que el punto culminante es mediotarsîano. El borde externo es convex o. -

(FIg. 1 9, a y b ) .

- Torsion Interna del esqueleto de la pierna. - El eje que une la punta de ambos maléolos esta desvîado hacla dentro.

Esta torsi&n, es aveces, muy acusada. El malêolo se situa en onces por del ante del maléolo Interno. ( Fig. 19, c)

ANATOMIA PATOLOGICA. -

Se sabe que el ciclo de la lesion se desarrolla asî:

1 2 .- En la fase Iniclal, las superficies oseas estân desplazachs - unas con relaclon a otras.

22. - La retr acclon de las partes blandas fija la actitud v ici osa (irre ductibllldad relatl^a).

32. - En resumidas cuentas, interviene la ley de DELPECH. La ôste_o genesis se Incréments a nivél de I asjuperf Icies anormal mente descompr Inîdas, en las cuales va ha dar lugar a topes ôseos (irreductibiIidad absoluta).

SIn preocuparnos aquf de este encadenam lento de he ch os, estidiare mos las leslones en su con junto (Fig. 20) y despues la alteraclon de las partes bl andas.

LESIONES OSEAS. - 33 5

( Fig. 17 )

PIE ZAMBO VARUS EQUINUS. V isto pop su car a externa. 336

( Fig. 17 )

EQUINISMO a) Con planta convexa. 33 7

( Fig. 17 )

EQUINISMO b) Con Cavus. 330

( F ig . 18 )

SUP IN AC ION 339

( Fig. 18 )

SU P IN AC ION ■340

F/ 9. 1 8 ) S ( j p , fN ^ Q fO M 341

( F ig . 19 )

ADDUCCION (a) 342

( Fig. 19 )

ADDUCCION (b) 343

( Fig. 19 )

TORSION INTERNA DEL ESQUELETO TIBIAL (c) 344

( Fig. 20 )

FOS 1C ION DEL ESQUELETO EN EL PIE ZAMBO VARUS EQUINO 345

1 - El astragale se col oca en flexi&n plantar. Por ello, se despren de de la mortaja. Pero lo hace de una forma desigual: al mismo tiempo que su cabeza se Inclina, el hueso gira hacla adentro. "El coche astragalIno sale del garage de la mortaja, pero el cubo de la rueda Interna se enjancha en el pilar tibial. S&lo la rueda externa se sépara" (OMBREDANNE).

Las près!ones serèn pues exclusivemente transmitidas a la superf[ de interna del hueso que ha quedado en su lugar. Las superficies anormal men te descomprImidas, sigulendo la ley de DELPECH, quieren hipertrofiarse.

Aparece un salîente en la car a dorsal de la polea, Justo por del ante del apoyo tibial. Es la barra transversal de ADAMS.^

Otro sal lente 6e forma por del ante del maléolo peronêo. Es la cufta preperonéa de Nelaton.

Estos dos estribos Impiden al astragalo reintegrarse a su lugar ana^ tom ico.

29. - El escafoldes, charnel a del movimiento de âLuccion, es expd sado hacia dentrO. Gira sobre la cabeza astragalina, de la cual abandons el tercîo dorsal externo, y llega a situarse contra la cara interna del cue Ho, to cando, a veces, el maléolo tibial.. Liberada la presion del escafoldes, la zona dorsal externa del astragal o se hl|)ertréfia (tercera deformacion astragal ina).

32. - El calcaneo efectûa un triple despiazamlento. Cabecea, situan dose en equinismo. Vira, y la apoflsis mayor, el girar hacla dentro, se des pi aza bajo la cabeza astragal Ina. Se balances, reel inandose sobre su flanco externo. La supinaclon calcanea détermina la del pié.

El calcaneo se deforma I igeramente y se incurva hacia dentro.

49. - El cuboldes sigue el desp I azamlento del calcaneo. Dèsciende, gira y se acuesta sobre su flanco externo. Su cara dorsal mira hacia fuera; ensanchandose, mientras que el hueso se incurva hacia dentro.

59. - El primer metatarsiano esta elevado, de donde se dériva la su pinacion del antepié: "A cuboides bajo, primer metatarsiano alto, e inversamen te. (HENDFl IX, G. La loi de I 'Interdépendance des arc!tes longitudinales du 346

pied appliquée a la chirurrgie du pied bot invétéré du jeune enfant. ActaOrth.

Bel g. , 28 fasc. 1, 8/l4, 1.962).

Enresumen, el pié sufre el tipo de desplazamiento descrito per FA

RABEUF; gira (supinacion), cabecea (equinismo) y vira (Aduccion).

AL TER AC ION DE LAS PARTES BLANDAS. -

Son el resultado de la adaptacion-retraccibn. A nîvel de las cæas

poster lores, interna y plantar, los mûsculos y los ligamentos se retraen En

la parte externa de la cara dorsal, se airgan.

Los autores modernos han llamado la atencibn sobre el de se qu il i -

brio muscular.

Por detras, el tendon de Aquiles se inserta sagitalmente sobre la

parte interna de la tuberosidad mayor. Al ser francamente aductor y supina-

dor, serîa el agente causal del desequi 1 ibrio y el primer responsable del pié

zambo. El equinismo esta fijado por la retraccion de la capsula tibiotars ana

y de su re fu e rz o p o s te rio r (I igam ento de B essel -H a g en ).

Por dentro. el tibial posterior y el Iigamento deltoideo estan acor-

tados; a veces, también el flexor comûn y el Iigamento en Y; mas raramente,

el tibial posterior y el extensor propio. Fijan la supinacion.

Por debajo, Los mûsculos y los ligamentos plantares estan retrai-

dos. El gran Iigamento cuboideo inferior ha perdido su direccibn normal, fc^

mando una cincha obifcua que api ica el cuboides a la cara interna de la apofj^

sis del calcaneo. Asî se fija la aduccion.

FARABEUF insistia en la retraccion del I igamento anular del tirso

que, insertado en la apbfisis mayor del calcaneo, contiene el cuello astrajaH

no. Observemos también que el I igamento en Y no esta sol amente retrafdo s_[

no asimismo precozmente hipertrof iado. Durante la intervencion, sera ne te s a^

rio seccionar los abstaculos musculares y fibrosos. Otros factores en juego,

como la aponeurosis superficial y la piel, Megan a ser inextensibles, y If -

atrofia de los mûsculos de la pierna, imperceptible al, principio, se manifesta

ra poco a poco. LEVEUF y BERTRAND han observado, en varias ocasiores 347

una atrofia del tibial posterior, del flexor comûn e incluso del tendon de Aqui^ les. Estas deficiencias exp I i cari an las récidivas lejanas, que sobrevienen de£ pUes de una correccibn perfects, confirmada radiolbgicamente.

PATOGENIA

La causa prim aria del pié zambo equinovaro no esta dilucidada aûn;

- Ha'sido evocada una actitud viciosa in utero.

- La deformacibn recuerda un estado fetal trasitorio. ^.Puede dedu cirse que se trata de una detencibn del désarroi lo?

- A veces, la radiograffa muestra la coexistencia de una espina bffj_ da oculta. jEs la espina la causa del pie zambo?

No lo creemos asf.

- Se trata, sin duda, de una ruptura del equilibrio entre las diversas tracciones del pié. Lo afirma LOMBARD P. ; (Les bases du traitement - dans le pied bot varus équin congénital. Rev. d'Orth. , 36 n9 1-2, enero-mar" zo 1. 950); segùn este autor, hay très pares de fuerzas hipertbnicas: el par gemelos-sbieos, responsable del equinismo; el par de los tibiales, que déter mina la supinacion; los mûsculos de la regibn interna del pié, factores de aduc_ cibn y del cavus. Por el contrario, los extensores de los dedos y los peroneos son hipotbnicos. Todo ocurre como si el neuroma periferico "no estuviese o estuviese mal articulado con las fibras del sistema extrapiramidal y del piram_[ dal, en las que los influjos no las accionasen en absolute".

Las primeras manifestaciones del tono postural aparecen hacia la

189 semana de la vida uterina. Durante toda la vida fetal, el desequilibrio neu romuscular solo puede acentuar la posicibn viciosa. La vueIta al tono normal es muy lenta y ocurre en plazos variables, del segundo al sexto ano. "Mientras no se ha manifestado, es efimera toda correccibn " (LOMBARD). El problems patogénetico esta pianteado, pero no resuelto. Sin embargo, la hipbtesis de la ruptura del equilibrio présenta un interés practice, incita al respeto del juego mûscular en el tratamiento del pie zambo. 348

ESTUDIO CLINICO

El aspecto del pie impone el diagnostico. También en necesario disponer de criterios precisos, anal izar cada deformacion elemental y juz gar I a reduct ibi I idad.

ANAL ISIS DE LAS DEFORMAC lONES ELEMENTALES. -

Un informe nos permité tomar con exactitud de la aduccion, de la supinacion, de la flexion plantar y de la flexion dorsal. Se observarâ el ca vus o la convexisidad plantar Se tomaran huellas (Fig. 21 ) y si es p os ibis f otograffas.

Estos datos, tomados en sucesiv examenes, juzgaran el grado de reduccion. Si embargo se trata de una investigacion rudimentaria. Solo

la radiografia nos da los test exactos que permiten afirmar la reduccion.

INVESTIGACION DE LA REDUC T IB IL ID AD. -

En la busqueda para corregir cada una de las deformaciones ete mentales, se observa la rigidez o la movilidad de las interl ineas.

1 9. - F.edectibiIidad de la reduccion. Esdificil clfnicamente, scbre todo en el niho pequeno. En las tentatives de reduccion, existe en efecto, una compensacibn para la hiperlaxitud escafoideo-cuneometatarsiana (P. PETIT).

Se tiene la impresibn de que la aduccion se corrige pero el escafoldes p»rma ne ce inamovible men te interno con relaciôn a la cabeza del astragal o.

Sin embargo, existe un actificio clfnico: el retroplé deI niho se coge entre el pulgar y el Indice. El pulpejo del pul gar se col oca justamente por delante deI maléolo externo sobre la cabeza astragal ina La otra mano coloca el antepié en abduccion. Si se corrige la aducclon, se tiene la impresibn ce - que el cuello del astragalo se unde en pr ofundidad.

29. - La supinacion del calcaneo. Esta fijada por el tendon de Aqui les, per ■ también por las partes blandas internas y el I igamento en Y. Su co 349

rreccîon, en los casos muy discretos, se puede obtener por el desdoblamien to o la tenotomfa del tendon de Aquiles. En los casos medios es necesario Ij^ berar las partes blandas internas.

En las supinaclones mas rebeldes, estas maniobras son insuficien

tes. Es necesario agregar una Iiberacion de la subastrâgalina por seccibn del Iigamento en Y. (PETIT P. ). La practice en casos muy precisos y con - datos rediograficos.

3°. - ReductibifIdad del equinismo. La investigacion manual da in formes muy infer lores a los que se obtienen por la exploracibn radiolbgica.

49. - Se compléta el examen clfnico buscando una torsion Interna del esqueleto de la pierna.

ESTUDIO RADIOLOGICQ. -

Es el tiempo esenclal del examen. Solo él da los test precisos de formacibn y de reduccion. (KITE, J. H. ) (Torsion of the lower estremites in

small children, j. of Bone and Joint Surg. , 36-A 5I1, 1.954).

Para ca(%,pie se hara una radiograffa de frente en incidencia dor so

plantar y dos radiograffas de perfil: una en flexion dorsal y otra en flexion -

plantar. Para obtener el mayor numéro de datos de este examen es bueno que

uno mismo tome las plaças.

Radiograffas antero-posterior. -

Se individual iza la aduccion y la supinacion. La rodilla y latibiotaj^

siana, estan flexionadas a 1209; el pie descansa sobre la plaça. Es precise

evitar la inciinacibn lateral del esqueleto de la pierna. El rayo central pasa

por la tibiotarsiana.

19. - ADUCCION. - En un pié normal, el eje prolongado del astraga

lo se confonde con el primer metatarsiano. (Fig. 22).

En el pié zambo equinovaro, estos dos ejes forman un angulo abler

to hacia dentro, en el que el vertice se halla en la mediotarsiana. (Fig. 23).

Cuando el pié esta en carga, la parte externa del escafoldes es la 3 50

( F ig . 21 )

a) Pié normal del reclen nacido.

b) Pie zambo varus equlno.

c) Pié zambo varus equlno considerable.

El apoyo se hace exclus I vamenie sobre el borde externo. 351

que recibe las presiones. Este hecho tiene por consecuencia una aduccion progresivamente aumentada.

2°. -SUPINACION. - En el individuo normal, el eje del astragal o

se dirige hacia dentro, mientras que el calâneo esta dirigido hacia fuera.

Los dos divergen, pues, hacia delante, pero la parte anterior de los hue-

sos esta netamente disociada. (KITE).

En equinovaro, el calcaneo esta por debajo del astragalo, y las dos sombras se superponen (Fig. 23).

Radiograffa lateral. -

Permiten analizar el equinismo; ademas, facilitan datos sobre^1

grado de supinacion y sobre la aduccion.

Se présenta una difilcuatad: el borde externo del pié equinovaro es

aquf convexo. Résulta imposîble obtener a la vez una imagen clara del tarso

y del metatarso. Lue go, sobre el perfil, el retroplé ùnicamente es interesaji

te. Se hutilizarâ la técnica de MARIO.

El nino esta acostado, con la pierna extendida, sobre el lado que

se radiograffa (la otra pierna se halla flexionada y alejada del campo) Solo

el retropié reposa sobre el chasis, y api icado sobre su borde externo. El

rayo normal cae sobre los maléolos y los enfoca. Para juzgar la movilidad

subastragal ina y el valor de la reduccion, es indispensable tomar un cliché

en flexion dorsal (Figs. 24 y 25) y otro cliché en flexion plantar. (Figs. 26

y 27).

EQUINISMO.

a). - En el pié normal situado en angulo recto, el eje de prolonge^

ci on de la tibia atraviesa la parte posterior del nucleo astragal ino. En flexion

dorsal, el nodulo esta en la vertical del eje tibial.

En el pié zambo equinovaro, este eje pasa por detras del nodulo as^

tragalino, siendo esta la causa del equinismo y no dependiendo, como se h^

bia crefdo en un pr incipio, de una subluxacibn del astragalo hacia delante. La 3 52

( Fig. 22 )

PIE NORMAL. - PROYECCION ANTEROPOSTERIOR 3 53

) »OSTEB«Of^

EQUINO. p,e ZAMBO VARUS ( F ig . ) m a x i m a .

_ L a te r p,E MOBMAU. '/e

«/ eo ®>r/On 'O r, 3 56

( Fig. 26 )

PIE NORMAL. - En flexion plantar. 357

( F ig . 27 )

PIE ZAMBO VARUS EQUINO. - En flexion planter. 350

astrograffa y algunas preparaciones anatomicas han demostrado que el astra galo esta bien situado en la mortaja.

b). - Colocado en flexion dorsal, el pié del recien nacido nornal - muestra que el eje del astragalo es perpendicular al eje tibial. El anguopue de cerrarse Incluso hasta 809. En la flexion plantar, se abre hasta 1409 - aproximadamente. En el pie zambo, el angulo descrito es siempre superior a

909.

c). - En el niho normal el eje mayor del astragalo y el del calcaneo forman un angulo de 459, abler to hacia atras. En el pié equinovaro, este an guloesta disminuido. A ménudo, incluso los dos ejes son paralelos: eqiinis mo subastragal ino por bloqueo de la interlmea.

SUPINACION. -

De perfil, incluso en el niho muy pequeho, el calcaneo preserta una concavidad superior que corresponde al seno del tarso.

Si el calcaneo esta en supinacion, la apoflsis menor se proytcta so bre la pla|#y rellena el seno del tarso. El hueso présenta un ifmite superior abombado.

ADUCCION. -

Si se compara el perfil de un pié normal y el eje de un pié e qui nova ro, se ve que en esté el calcaneo es mas cor to. Este acor tamiento aparece mas acentuado en flexion dorsal que en flexion plantar. Traduce igualmente a aduc ci on (PIERRE PETIT).

Es necesario, ademas, investigar mediante la radiograffa la or s ion hacia adentro o hacia afuera deI esqueleto de la pierna,

La artrofia ha suministrado informes preciosos sobre la anabmîa patologica del pié zambo, aunque résulta excepcional que tenga que util izarse en la practica.

Tests de reduccion.

Solo la radiografîa de la prueba de la reduccion. Esto solo puede 3 5 9

afirmarse eu and o I os ejes estan rigurosamente normales en todos I os pianos y en el perfil del calcaneo ofrece una Imagen perfectamenle anatomica.

La exploraclon radlologica permite diferenclar las verdaderas re cidivas por desequilibrlo mCiscular de I as falsas récidivas que traducen una reduccion imperfecta.

EVOLUCION DEL PIE ZAMBO EQUINOVARUS.

Conviene estudlar la evolucion de la reductibilidad, las lesiones de la piel y la aparicion de deformaciones oseas secundarias.

Evolucion de la reductibil idad. -

El pie no tratado Mega a ser progresivamente irréductible. OMBRE

DANNE, ha descrito las très fases de esta evolucion.

1 °. - La reductibil Idad total termina a menudo en el 152 d'a de la vj^ da. A veces has ta el 129 6 159 mes.

29. - La irreductibil idad relatlva es debida a la retraccion de I os - musculos, de I os I igamentos y de la piel. El iminados los obstaculos, se oblie ne la reduccion. Esta es posible hasta los 2 anos, y a veces hasta los 4 aPios, y excepcionalmente, hasta mas tarde.

39. - La irreductibil idad absoluta es la regia despues de los 4 ahos, debido a I as deformaciones oseas.

Lesiones de la piel.

El pie toma en el suelo un apoyo anormal.

Si el varus es poco importante, el nifio marcha con la punta del pie girada hacia dentro, pero, si el varus es acentuado, el apoyo se realize sobre el borde externo. La hiperpresion hace aparecer durezas, higromas y formaciones fibroadiposo-vasculares en el centro. La marcha es sumamente penosa, y, en los casos mas graves, es necesario el uso de muletas.

Deformaciones del miembro inferior. -

1 9. - Genu Valgum. - Inst inti vamente, el niho Irata de posar su pie en piano. Solo lo consigue separando las piernas. La interlmea de la rodilla 360

se abre hacîa dentro y se cierra hacia fuera. As' se créa un genu valgim se

cundario, a veces constderble.

29. - Torsion interna del esqueleto de la pîerna. - Normalmerte el

maléolo externo se encuentra a mas de un través de dedo por detràs del maléo

lo interno. El pié zambo equinovaro se acompafta, en el nacimlento, de una to£

sion Interna del esqueleto de la pierna. El maléolo peroneo puede estar por

del an te del maléolo tibial. La marcha con las "puntas hacia dentro" se txpll-

ca por esta torsion, pero tambien por el deficit de los musculos perone*s.

Durante el crecimiento, la Ifnea bimaleolar puede recuperar su -

lugar anatomico.

A veces, Incluso efectuarla una exagerada torsion externa en los

nihos portadores de pie zambo poco acentuado, los cuales, para evitar Tope

zar con el suelo, se esfuerzan en girar el pié hacia fuera.

Para apreciar una torsion, se mide al angulo formado por eleje del pié y la proyeccion del eje anteroposterior de la rotula.

PIE TALUS CONGENITO.

El pié esta en flexion dorsal permanente. En las formas graves de

be Ilegar incluso a tocar la cara anterior de la piërna. Solo el talontorm con

tacto con el suelo (Figs. 28 y 29).

El talus raramente es puro. a menudo, la planta esta en valgus, al -

gunas veces, en varus. Es plana o Iigeramente convexa. Parece alargacb, ya

que el talon esta desplazado hacia del ante.

El tendon de Aquiles, relajado y estirado, ha perdido su forma Los

tend ones per one os a menudo estan subluxados sobre el maléolo externo. Los -

extensores y el tibial anterior hacen prominencia en la cara dorsal, y rœis-

ten cuando se intenta colocar el pié en flexién plantar.

Esta malformacion puede coexistir con un equinovaro del otro né,

con una curvatura congénita de la tibia y del péroné y con una luxacibn te la

cadera.

Radiograf'a. - Nos muestra un astragale fijo en flexion dorsal. El

eue Ho, alargado, présenta una excavacibn en la que se aloja el borde anferior de la tibia. 361

( F ig . 2 8 )

P IE T A L U S 362

( Ffg. 29 )

DISECCION Y RADIOGRAFIADE UN PIE TALUS PURO 3 6 3

La flexion dorsal del calcaneo todavTa es mas acentuada. El eje ma yor de ambos hue s os, prolongado hacia atrâs, forma un angulo obtuso. La apo fisis anterior esta alargada y el sustentaculum, atraflado; el astrâgalo se apo ya allT y bascula Iigeramente hacia dentro.

Diagnostico. - El pié talus paraiftico présenta al gunas diferenclas: es cavo posterior. El calcaneo esta en flexi&n dorsal y el metatarso en flexion plantar. SIn embargo,el pié talus puede ofrecer secundarlamente un aspecto analogo, lo cual es testimonio de una falta de terapéutica.

PIE VALGUS CONGENITO CONVEXO.

El reclén nacido posée una boveda plantar que disimula las partes blandas, pero son posibles diverses variaciones. A veces, la planta esta hun dida y girada en valgus. El crecimiento, en ocasiones, puede restituirla a su posiclon normal.

La deformaclon del pié val go congénito convex o es muy rare y muy particular, fué descrita por NOVE-JOSSER AND y HENKEN en 1.914 (LELIE

VRE).

SINOSTOSIS DEL TARSO.

Son conocidas desde STIEDA (1869) y ZUKERKANDL. (Enciclope die Medico Chirurgicale).

LESIONES ANATOMIC AS. - Dos huesos del tarso pueden estar un_î^ dos por un puente sin fisura. Otras veces, la sinostosis es Imcompleta. Las superficies en contacte se encuentra separadas por tejido fibroso (sîndesmo- sls) o por cartfIago, formando una neuroartrosis (sincondrosis).

En ciertos Individuos, se trata de un hue so super-numerarlo que se suelda al hueso principal.

Taies anomalfas per turban los movimientos normales del pié; resultado de el lo son las artrosis posturales con produccion de osteofitos. Estos osteofitos se implantan, por lo general, en la cara dorsal de la cabeza del as trâgalo y en la del escafoldes. 364

Sinostosis calcaneo-escafoidea (Fig. 30). - Es conocida desde hace mas de un siglo. Un puente oseo completo o imcompieto une la apofisis mayor del calcaneo y la cara externa del escafoides. Resultar'a de la fusion ce un calcaneo supernùmerar io a estos dos huesos. Se cundar lamente, puede Dare cer un lipping astragal inc.

Sinostosis astragalo-calcâneana. (Figs. 30,31 ,32 y 33). Descrita por HARRIS,R. I. : Rigid valgus foot due to talocalcaneal brigde. J. of 3one and Joint Surg. , 37 A, 169, 1.955 y 32-B, 302, 1.950., serîa tambiér el resultado de la fusion de un hueso supernûmerario, el sustentaculum tali, en su origen, serfa también un calcaneo se cundario. Existen numerosas rrodal^ ^ dades:

- Sinostosis compléta. - El sustentaculum esta soldado a la cara

Interna del astragal o.

- Sinostosis incompletas. - Podemos définir très variedades sigulen tes;

1 9. - Un bloque oseo sustentacular, puesto en contacte con un bloque astragalino, al que le une o bien tejido fibros o bien una neoartrosis.

22. -Un ùnico bloque, sustentacular, puesto en contacte con el as trâ g a lo .

32. -Un proceso astragalIno desciende por detrâs de la apofsis me nor y se articula con la cara interna del calcaneo. A veces la fusion de) as - trigonum une el tubercule posterointerno del astrâgalo a la parte vecin» del c a lcâ n e o .

Sinostosis astrâgalo-escafoîdea (FIg. 30) Es un puente oseo entre ambos huesos o una simple apofisis Implantada en la cara anterior del astrâ galo. (Enciclopedie Medico Chirurgicale).

E STUDIO CLINICO. -

El aspecto es t'pico: es el "pié en piolet" de ROCHER, C. (Explora tlon clinique de la fonction musculaire et bilan musculaire, Masson et Ce, 1956) 365

( F ig . 30 )

SINOSTOSIS COMPLETA CALCANEO-ASTRAGALO-ESCAFOIDEA 366

( F ig . 31 )

SINOSTOSIS CALCANEO-ASTRAGALINA COMPLETA DEL PIE

IZQUIERDO, 367

( F ig . 32 )

SINOSTOSIS CALCANEO-ASTRAGAL iNA COMPLETA

VALGUS CALCANEANft DE 1 82 368

( Fig. 33 )

DEL MISMO PIE A ME SES DESPUES DE UNA ARTROPL AST lA. 3 6 9

o el "pié balancin" de MAU. (Fig. 34)

La planta esta Inventida; présenta una convexidad en la cual la pair

te mas al ta se halla a nîvél de la articulaclon mediotarsîana. El talon, I Igera mente equino, se encuentra desplazado hacia fuera. El anteplé se alza en t^

lus y el pié gira en pronacion

El macizo astragalo-escafoideo hace un enorme sallente en la cara

Interna. El dorso del pié esta acortado. Por del ante del maléolo externo, se excava una profunda depreslén.

Los tendones extensores y per one os, retraîdos y a menudo mal fc^

mados, hacen sal lente bajo la piel. El equil ibr io es inestable y la marcha, -

muy penosa y antiestetica.

La deformacién puede ser bilatéral, pero es mas acentuada de un -

lado: coexiste, a veces con otras anomalfas.

Radiograffa. - La cabeza del astrâgalo estâ borrada. En los casos

extremos, se observa como se hunde entre las sombras del calcâneo y del eu boldes. El escafoldes descansa sobre la cara dorsal del cue 11 o del astrâgalo

(figs. 35 y 35 a ).

El calcâneo es, en un grado menor, obifcuo hacia abajo y hacia de-

Iante. La înterifnea subastragalina se entreabre por detrâs.

Patogénia. - Para DEUTCHLANDER se tratarfa de una distrofia

anâloga a la de la cadera. Para LAMY en el segundo mes de la vida Intraute

rina, el astrâgalo se encuentra en la prolongaclon de la tibia. Estarfamos,

pues, en presencla de una detencion en el désarroi lo.

Para ROCHER C. (Exploration clinique de la fonction musculaire et

bilan musculaires, Masson et Cle, 1. 956). - La Inflexion es el resultado de la

retraccion de dos grupos de mCisculos fijados a una extremidad de la palanca

plantar; triceps por detrâs, peroneo lateral corto, extensores y tibial anterior

por del ante. Pero se duda sobre la causa primera de esta retraccion.

El pié en "balancin" coïncide con bastante frecuencia con las rigide

ces congéni tas mCiltiples descri tas, como hemos dicio anterior mente, a prin

ciples de siglo por NO VE-JOSSER AND. Este sfndrome consiste en la atrofia 3 70

V/ALGO CONVEXO 371

( F ig . 3 5 )

ARTROPLASTIA SUB ASTRAGAL INA CON INJERTO 3 72

( Fig. 35, a )

PIE VALGO CONVEXO. - Astragalo cast vertical. Valgus Calcaneano dt 302

N ifto de 3 aflos. 3 7 3

de varies bloques motores con detencion en la evolucion de la hendidura artj^ cular, e hipoplasia o apiasia de los grupos mùsculares que los accionan. Mas raramente, se observa la coexistencia de una espina bffida oculta, excepcio nalmente la de la neurofibromatosis.

Sinostosis calcaneocuboidea. - Un calcâneo se cundario se suelda al cuboides. Es una anomal la muy rara.

Escafoides supernumerario. - (PREHALLUS). Incluido en el tendon del tibial posterior, este huesecillo modifies su accibn. En otros casos, se ve el tubérculo escafoideo, qonsiderablemente hipertrofiado, que hace prominen cia en el borde interno del pié .

SINTOMAS. - Generalmente se describen estas anomalfas con el - nombre de "pié piano val go por sinostosis" o peroneal spastic flat foot. Estos términos son el testimonio de un mal conocimiento del pié. Es frecuente ver co mo se confunde el pie cavo y el pie piano. Los autores, sin querer observar, creen en el dogma clasico, absolutamente erroneo, que se traduce por esta ecu acibn; valgus = pie piano.

Si se examina a los enfermos mediante técnicas corrèctas (el fotogra ma de Viladot y Roi g o el podoscopio de LELIEVRE) se observera que la sinos^ tosis del tarso présenta generalmente el aspecto de un pié cavo valgus. El vaj^ gus generalmente importante y fijo. El varus jamàs se observera.

El dolor es excepcional en la primera infancia. Se desencadena, a veces, con un traumatismo que fractura el puente bseo o lesiona una barra in com plete.

Por lo general, aparece progresivamente en la pubertad. El bloquée o la limitacibn de un movimîento articular origine compensaciones en las inte£ ifneas vecinas, de lo que resultan distensiones I i gardent os as dot orosas, contrac turas reflejas y, finalmente, una artrosis que testimonia el lipping astragalino.

En al gun os enfermos, la sinostosis es cl inicamente muda y const i- tuye un hallazgo radiolbgico

Radiograffa. - A la incidencia de frente y de perfil es necesario - aMadIr una incidencia retrotiblal, para visualizar una sinostosis astrâgalo-caj^ 3 74

câneana. El indivîduo estâ erecto, con el pié sobre la plaça y la rodilla fie xionada al mâxîmo. El rayo, obifcuo hacia abajo y adelante, pénétra por la cara posterior del tobillo. Para estar seguros de tomar bien orientada la - subastragal ina posterior, se reallzan très radiograffas, que corresponden respect i vamente a una obifcuidad de 359, 409 y 459 con respecte a la verti cal (HARRIS. R. I.) (Retrospect peroneal spastic flat foot J. of Bone and Joint

Surg. , 45-B, 447-461, 1.963)

PIE ADDUCTUS. -

El termine de pié adductus es mejor que el de metatarsus varus - congénito para définir una adduce ion metatarsiana de conjunto; En efecto, el varus aislado del primer metatarsiano es muy frecuente.

El pié adductus es una subvariedad del pié zambo equinovaro. La de formacibn, a menudo bilateral, puede ser simétrica. Si es unilateral, asîenta casi siempre en el pié derecho.

Se ha se Mal ado la coexistencia de otras mal for maci ones congénîtas.

El factor hereditario o fam iliar es apreciado diversamente.

E STUDIO CLINICO.-

El antepié estâ torcido hacia dentro y su borde interno se halla aco dado bruscamente sobre el antepié. El vertice del ângulo asf formado termina en un surco plantar.

El dedo gordo, a menudo hipertrofiado, prolonga el eje de su neta- tarsiano. Al estar fuertamente desviado hacia dentro, se sépara de los otros

"oponiendose como un dedo pulgar".

El borde externo es covexo, d la apofisis del quinto metarasiano - forma aquf una importante prominencia.

Los metatarsianos medios estân, como el primero desviado hacia dentro, pero su inci inacibn es menor ; los espacios inter ose os se ensanchjn de atrâs hacia del ante ; el metatarso y los dedos se abren en abanico. Ademjs, los metatarsianos medios se encuentran torcidos sobre su eje "a la manera de costllla" presentando una concavidad inferior e interna. De ello resuItaun 3 75

( Fig. 36 )

PIE ADDUCTUS 3 7 G

cavus anterior de la planta.

Las bases de los metatarsianos estân imbricadas, y los cuneformes,

amontonados, cabalgan unos sobre otros. Asf se forma una prominencic dorsal

que da al tacto la sensacion de peldafios de escalera.

El retropiê es amenudo normal. Sin embargo, puede girar, pfimitiva o secundariamente en valgus, a veces muy acentuado. El tarso posterior estâ

entonces torcido hacia fuera, mientras que la prominencia del maléolo Sbial

cae sobre el borde interno. El conjunto seme j a una fractura de DUPUY'REN,

consolidada viciosamente. La deformaclon del tarso en varus es excepconal.

Las hueljas plantares son significatives. En un pié normal, h hue-

11a del borde externo secciona en ângulo recto la del talon anterior. En jn me

tatarso varus, coinciden en la misma curva.

ESTUDIO RADIOLOGICO. - Muestra que lo esencial de la deftrmacion

asienta en la Interifnea de Lisfranc (Fig. 36). Précisa la obifcuidad de os me

tatarsianos y sus anomal las de curvatura. Desde los 10 afios de edad, el ângu

lo que forma la primera cuna y el primer metatarsiano dâ una medida e>acta

de la deformaclon. (LASSERRE).

Los cliches anal i zan un tarso valgus eventual. La cabeza asttâgal£

na gira hacia dentro y la apofisis del calcâneo hacia fuera. El eje anteroposte^

r i or de los dos huesos limita un ângulo que puede al canzar 902.

Los movimientos de los dedos tienen a menudo una amplîtud ncrmal.

En algunos casos recuerdan los del pié del simio.

La marcha es molesta. El nino gira las puntas hacia dentro. Los -

pies tropiezan el uno con el otro y las cafdas son frecuentes. Solo se gista -

la parte interna de la suela.

EVOLUCION. - La deformacion es habitualmente mâs antiestetca que

molesta. *EI individuo se adapta a ella, y la marcha en un principio estâ loco

afectada. Pero, a la larga la presion del calzado détermina un hal lus vdgus

El tarso posterior puede girar en pronacion. La marcha llega a ser muy peno

sa. 377

PATOGENIA. No estan de acuerdo los autores en ella, NOVE-JO

SSERAND , FROELICH y VIGNARD, la retraccion de los mCisculos internos es el primun movens. Expitca la desviacîbn de los dedos y la incurvacibn de los metatarsianos todavfa maleables. La hîpotesis es seductora. Sin embargo, la retraccion puede ser un fenomeno se cundario, consecuencia de un vicio - del désarroi lo o de una actividad viclosa primitive. 378

FORMAS ANORMALES DE MARCHA

En el estudîo de la marcha patolbgica, analizaremos y estudUremos, aunque sea de una manera leve y superficial, todas y cada una de las iltera- ciones que inciden o repercuten en la marcha. En primer lugar la alteracibn de una manera mâs ostentosa afecta a la marcha es la dismetrfa en losmiem- bros infer lores.

DISMETRIA DE LOS MIEMBROS INFERlORES. - Cuando losmiem- bros infer lores tienen longitud desigual, la naturaleza en ocasiones siempre que le es posible se adapta a esta dinâmica con una serie de subterfuges.

1 9. - En ocasiones, el paciente acot ta el miembro mâs largo (Figs.

37 y 38). Flexiona permanentemente la cadera, la rodilla y el pié. Est* acU tud relaja el trfceps y da asf la maxima amplitud a la flexion dorsal del pie .

Si embargo, esta marcha résulta muy cansada. Solo puede compenser #eque^

Mas diferenclas de longitud ( 3 â 4 cm. )

29. - Otras veces, el paciente alarga el miembro mâs corto Fig. 39) manteniendo en extension la cadera y la rodilla. En el momento de la vertical, es preciso real i zar la mâxima elongacibn. El sujeto se elvanta sobre le punta del pié; este equinismo corrige de 4 â 5 cms. , en el nîMo, y 6 cm. en e adulto.

Si la diferencia de longitud es menor, existe generalmente una hiperccrreccibn.

Para compensar el exagerado alargamiento, la espina ilfaca del lado anatbmi- camente demasiado corto se eleva y desciende la del lado normal. El 'esulta^ do de estas actitudes es una râpida fatiga mCiscular.

39. - Cuando la desigualdad sobrepasa los 6 cm. , el equinisrro compensador es insuficiente. A cada Paso se produce un hundimiento del htmbro del lado mâs corto.

42. - Mâs raramente, la desigualdad de los miembros estâ conpensa^ da mediante la "marcha del se gad or". El miembro demasiado largo des:r ibe una curva lateral. El estudio de la correccibn quirCirgica de los acortfmien- tos lo estudiaremos en el capftulo de la pol iomel itis. 3 7 9

Otra causa que afecta a la dinâmica de la marcha es la anquilosis de Ia tibiotarsiana.

ANQUILOSIS INDOLORADE LA ARTICULACION TIBIOTARSIANA.

DUCROQUET, R. , J. y P, : ( La marche et les boiter les. Etude des marches et pathologiques. Act a Orth. Bel g. 31, fasc. 3, 539, 1.953). Ha se^

Mal ado hechis muy importantes.

1 2. - Durante la marcha normal, despues del dob le apoyo, el pié - aborda el suelo en ângulo recto, por el talon. La pierna permanece por de^ trâs de la vertical y forma con ella un ângulo de 302 . La plantilla del pié fo£ ma con el suelo un ângulo del mismo valor. Estos valores desaparecen el 1 /4 de segundo, mientras que la rodilla se desplaza a la mîtad de dicha velocidad.

Para describir el mismo ângulo de 302 es necesario l/20 de segundo (fig. 40).

Estando anquilosada la articulaclon tibiotarsiana, la pierna se mue ve a la misma velocidad que el pié, esto es, dos veces mâs deprisa que normal mente. El enfermo tiene la sensacion de caer hacia del ante. Instintivamente, co loca el troco hacia atrâs.

Es preciso, pues, reducir a 1 52 el ângulo descrito por el pié. Cha£ les DUCROQUET ha descrito las dos solucîones que permiten realizarlo; o - bien flexionar la rodilla (marcha en flexion, Fig. 40,b), o bien disminuir la Ion gitud del paso (marcha a pequeMos pasos, Fig. 40, c).

22. - Después del paso por la vertical, el impuiso debido al triceps no puede manifestarse sobre esta articulaclon bloqueada. El impuiso se com pensa por la incI inacion del tronco hacia del ante. Esto se produce en la "ma£ ch a en flexion/ (Figa. 41 y 41 a,b,c,) como en la "marcha a pequeMos pasos", pero en estâ Ciltima las anomal ias estan atenuadas.

Sin embargo, dos factores tienden a normalizar la marcha,

- 1 2 . - Durante el segundo tiempo del apoyo unilateral, la progresibn del trocânter mavor es posible, en parte, si el individuo coloca la rodilla en hiperextensicn (genu recurvatum). (Fig. 42). 3 80

( Fig. 37 ) 301

( F ig . 3 7 ) 3 82

( Fig. 38 ) 303

(Fig. 3 8 ) 3 64

( Fig. 39 ) 3 05

( Fig. 39 ) 3 86

-22. - Generalmente, se establece una flex I on-extension compensa

dora con las otras articulaciones. Ella dara, al sujeto bien reeducado, la

moviI idad suficiente para una marcha correcta e incluse para la practice de

I os deprtes (WATSON JONES y MERLE D'AUBIGNE). (Enciclopedie Metico

Chirurgicale).

ARTROSIS TIBIOTARSIANA. - Tiene una mayor repercusibnsobre

la dinamica general de la marcha. En alla las superficies articulares eaân

alteradas. Los movimientos, muy Iimitados y amenudo muy dolorosos, p*r lo

que el enferme les évita a toda costa. Para elle es precise bien colocar el -

miembro en rotacion externa (marcha en rotacion externa) o bien evitarel

apoyo (marcha con salutacibn del tronco).

Marcha en rotacion externa o abduccion.

El enferme sépara el miembro del eje del cuerpo y lo coloca »n ro

tacibn externa (Fig. 38). De esta manera, mas o menos perpendicular a a di^

reccibn de la marcha, el pie no se desarr ol I a del taibn a la punta, sinolate^

ralmente del borde externe al borde interne. La articulacibn tibiotarsiaia no

tendra que cerrarse. '

La pelvis es sofldaria del miembro colocado en rotacibn exteria y : . y tampoco puede oscilar ncJrmalmente airededor de su eje vertical, pues h es

imposible pasar de una franca obifcuidad posterior izquierda a una oblitui-

dad simétrica posterior derecha.

Cuando el miembro enferme es anterior, eI eje transversal esper-

pendicular a la direccibn de la marcha (Fig. 43).

Cuando el miembro enferme es posterior, el eje transversal (e la

pelvis es mas obifcuo de lo normal.(Fig. 43).

La torsibn de la pelvis modifies las huellas plantares. El ângjlo del paso esta muy aumentado para el pié en rotacibn externa. El paso roste

ri or se hal I a acortado ( Ch. DUCROQUET).

Por otra parte, observâmes que aqui, como en la anquilosis iidolo ra, se nota la flexibn de la rodilla en el primer apoyo unilateral y la irclina cibn inversa del trocanter y de I os h ombres en el segundo doble apoyo. 3 87

( Fig. 40, a ) 380

( Fig. 40, b ) 3 89

( Fig. 40, c ) 390

( F ig . 41 )

ELEVACION NORMAL DE LA RODILLA 391

( Fgl. 41, a )

PRIMER DOBLE APOYO

Desde el comlenzo del apoyo,

la rodilla esta flexlonada.

La planta del pl4 forma con el suelo un ângulo de solo i 5S. 3 92

( Fîg. 41, b )

SEGUNDO DOBLE APOYO

La rodilla queda en extension hasta que el miembro sano esté apoyado compléta^ mente. La flexién plantar es Imposible, la pelvis bascula del lado enfermo mas que en la marcha normal. Para restable_ cer el equlllbrlo la Ifnea de los hombros

se Inclina en sentido Inverso. 3 93

( F ig . 4 1 , c )

PRIMER APOYO UNILATERAL.

El desrrollo del paso es Imposible. El miembro enfermo queda en la vertical y el tronco se Inclina had a del ante. 3 94

( Fig. 42 )

HIPEREXTENSION DE RODILLA 395

( Fig. 43 ) a y b, Oscllacl&n de la pelvis en la marcha con rotacion externa,

c y d, Oscllacl&n de la marcha normal. 3 96

Marcha en salutacion. -

La orientacion del miembro es normal, pero el sujeto se las ipafla para evitar todo movimiento en la articulacion dolorosa. No puede apoyirse sobre la punta, ni désarroi lar et paso con el pié enfermo lo que cerrara la tibiotarsiana, es preciso que el apoyo del pié quede constantemente en el p l^ no del suelo. Dos consecuencias aparecen;

1 2. - El paso de este lado esta muy acortado;

22. - El busto esta forz ado a inci inarse hacia del ante, tanto tara - guardar el equilibrio como para suplir a la fuerza de propulsion que falta. Es^ ta incIinacion va creciendo desde el comienzo al ffn del apoyo.

Unicamente en las rîgideces muy poco doiorosas un apoyo li^ ro es posible sobre la punta.

Cuando el pié esta en equino, la salutacion es considerable, la Ion gitud del paso casi nul a.

Progresivamente, para compenser el equînismo, la rodilla st colo ca en hiperextensîon (recurvatum). La salutacion se encuentra dismînuda.

Comb inacion de la rotacion externa y de la salutacion. -

Si el sujeto utîliza a la vez dos estratagemas, la importance de - cada una se encuentra disminuida. La rotacion externe se limita a 40 o50 2.

La inci inacion del tronco no es directe hacia delante, sîno anterolaterd. (Fig.

4 4).

En la anquilosis en equinismo, la marcha por estes dos procîdimien tes comb inados no es menos desgraciada y penosa.

MARCHA EN LA ANQUILOSIS DE RODILLA.

Miembro Anquilosado oscilante. - (Figs. 45, 1 , 2, 3, y 4). - \lormaj mente, para franquear la vertical, la rodilla oscilante se flexiona. Otris vo ces, el miembro inferior es muy largo y el pié se incrusta contra el sudo. Asf ocurre en la anquilosis de rodilla en extension (l).

El sujeto debe utilizer artificio, muchos son posibles:

- Ciertos enfermes util izan la marcha "del segador" en el I ad) anquj^ losado (2). 397

( F ig . 44 )

ROTACION EXTERNA, ABDUCCION Y SALUTACION COMBINADAS 398

( Fig. 45 ) 399

( Fig. 45 )

LA MARCHA EN LA ANQUILOSIS DE CADERA.

400

- Otros franque an la vertical y se eleven del lado sano, sobre la punta del pié (3).

- La mayor parte eleven la cadera del lado enfermo (4).

Un acortamiento de 2 ctms. del miembro anquilosado es una ventaja, permite franquear la vertical, cuando los miembros inferiores son iguales es preciso emplazar bajo el pié del lado sano un tacon de 2 ctms.

Miembro Anquilosado suspendido. - (Fig. 45, # ); La rodilla bloque^ da se encuentra muy atras, el enfermo caerfa si la inci inacion del busto hacia del ante no viniese a restablecer el equilibrio.

MARCHA EN LAS PARALISIS DEL CUADRICEPS. -

Normalmente, al comienzo del apoyo unilateral, la rodilla esta lige ramente flexionada. La contracci&n del cuadr iceps mantiene la estabi I idad I i- mitando esta flexion al grado necesario.

Cuando el mCisculo esta parai izado, la marcha es posible sin subter fujios. En efecto bajo el peso del cuerpo, el compas rotuliano se cierra hacia atras y el enfermo se encoje. (Fig. 46, a). Para caminar, puede tor cer el - miembro en rotacion externa. Mas amenudo, apoya la mano sobre el tercio in ferior del muslo, impidiendo asf a la rodilla flexionarse (Fig. 46, b).

Progresivamente, la rodilla se encuentra asf rechazada por detras de la Ifnea de gravedad. Sobrepasa la vertical y se sitûa en recurvatum. La retraccibn de los mûsculos y Iigamentos posteriores fîja esta actitud (Fig. 45 c y d). En lo sucesivo, la rodilla es astable, por que "el compas esta abierto hacia delante", otras veces, cuando el giCiteo mayor esta intacto, se hipertrofia y suple bien que mal al cuadrfceps como extensor de la rodilla. 401

( F ig . 4 6 )

ARTIFICIOS QUE PERMITEN LA MARCHA EN LAS PARALISIS DEL

CUADRICEPS. 402

PARALISIS INFANT IL.

No tiene demasiado interes para el cirujano ortopédico los imp or tantes problèmes que ataRen a la epidemîologfa, etiologfa, formas de tras- mîsion, inmunologia, etc. , que efctuan otras especialidades. En cuanto a la clfnica podemos soslayarla tamblen, ya que sus aspectos générales incumben a internîstas, neurologos y pediatras: périodes de Incubacion, de lactan cia, fase infecciosa aguda, preperiodo paralitico, formas de comienzo, etc. asf como las graves compllcaciones respiratorias del per iodo agudo, que - constituyen de por sf uno de los aspectos mas interesantes de la lucha con tra la parâlisis infant il, pero en cual los cirujanos de nuestra especial idad apenas tenemos nada que decir. En cambio, nos ceRiremos a un punto que no solamente entra dentro de nuestro campo sino que constituye uno de los aspectos mas importantes de la enfermedad, y actualmente el ûnico con vige_n cia, que es el problème humano, social e individual de las secuelas résidu^

les del proceso y de su evolucion.

CONCERTO.

Como consecuenci a del efecto directo del ataque del virus a los ceji tros nerviosos, se produce una lésion medular con efectos directos e inmedia^ tos sobre el sistema locomotor periférico. La mas grave y destacada es el - trastorno motor de la musculature, pero esta lésion no es la unica: el virus

invade zonas periféricas del organisme y produce alteraciones de otra fndo

le como son trastornos vasomotores, troficos, cambios estructuraies del es^

queleto, al ter aci ones en el crecimiento oseo, etc,. Todas estas al teraciones,

lo mismo que los trastornos deficîetarios de la musculature, tienen un denom^ nador comGn: que todas elles son consecuenci a directe, segCin hemos dicho, de

las les i ones producidas en los centros nerviosos. Es decir, de la interrupcion de las vias eferentes a nivel de las estaciones neuronales del esta anterior de

la médula y tal vez de la columns intermedio-lateral y del esta posterior, o - bien de sus équivalentes, los nCicleos motores de los centros superiores. 403

Junto a estas alteraclones directamente debidas a la lesion neuro nal, hay que considérer las al teraciones secundarlas del aparato locomotor, que son consecuenci a de las mismas y que tienen para nosotros un particu lar Interes desde el punto de vista terapêutico y en lo que se reflere a su profilaxis y a su correccion; el ejemplo mas caracteristico son las contra£ turas y las deformidades de los miembros, consécutives a un desequlllbrlo muscular, es decir a la alteraclon primer la, conceptos en los que Inslstlre^ mos mas adelente.

La paraiisis motora se trata de un tipo de parallels flàcida o "ab soluta", deblda a la Interrupcion de toda la corriente nerviosa eferente que llega al mûsculo a través de la ùltima estacibn neural de la médula, tenlendo de comCin con las parai isis trunculares - parai isis por denervacion, debidas a leslones de los nervios perifér icos - el que queda aboi Ida por completo - toda actividad muscular en el territorio afectado: activîdad voluntaria, auto matica, refleja y tonica. Por lo tanto, podemos resumirlo todo en el hecho fundament al mente decisive de que la exclusion de la neurone motora, causa da por el virus, produce una destruccion irreversible de la unîdad motriz cor respond lente a dicha neurona. Es decir, una denervacion de las fibras estriadas inervadas por elIa.

De lo anter i or mente dicho, el trastorno de la unîdad motora no se diferencia en nada en cuanto a la Tndole del components deficîetario de las par al isis periféricas por denervacion. Se diferencian en cambio de el las en cuanto a su distribucion en el territorio muscular afectado. Por razones que no ne cesitan ser expl icadas, tal distr ibucion en el caso de la poliomieMtis, no guarda correspondencia alguna, ni tiene por que guardarla, con la distrj^ bucion topografica de los troncos nerviosos periféricos.

La caracter istica principal de la parai isis motora, en lo que a su distribucion se refiere, es pues absolute irregularidad. que hace que cada ca^ so sea distinto al anterior ; otra diferencia con las parai isis trunculares en lo que respecta a la distribucion, es que la parai isis pueda afectar a algunas de las unidades mot or as cor respond lentes a un mismo mûsculo y no a los df - 404

mas, lo que se traduce clfnicamente en un hecho sobradamente conocldo que es la existencia de mûsculos parcialmente paraiizados. Ademas del neuro tropisme selective del virus, existen clertas unidades motoras que se para llzan con mas facllldad que otras, por ejemplo los peroneos en la extremidad

Inferior y el recto externe del ojo en las formas protuber and aies, no habiejn do ninguna explicacl&n sobre esta pretendida preferencla; posiblemente se trate de una debllIdad propla de taies mûsculos que les hace sucumbir mas f£ cllmente a cualquler Interrupcion, aunque sea parclal y transi ter la, de su -

Inervaclûn.

En la practice, nos encontramos casos de esta particular vulneratt

I Idad de algunos mûsculos en las formas larvadas o abortivas de la parai isis

Infant il, como por ejemplo el flexor cor to del primer dedo del pié, dando lu gar a una disfunclon muy caracter 1st ica y aislada de la enfermedad denomina da "sello de la polio".

FISIOPATOLOGIA.

Como hemos visto, aparté de la pérdida de la actividad fisiologica

(voluntaria, automat Ica y tonico-ref leja) los mûsculos afectados por la paraH sis sufren una serie de alteraclones anatomicas y estructurales que se desig nan con el nombre genérico de "atrofia", alteraclones que podemos définir como primaries ya que, como posterior mente ver mos, aparecen unas altered^ nés secondaries de las partes blandas que llevan cons i go unos trastornos de la moviI idad artjcular debido a la distension y a las contractures, distensiones que producen deformidades en el esqueleto que en real idad no son mas - que adaptaciones morfologicas del désarroiIo oseo a las nuevas condiciones funcionales creadas por la parai isis, puntos que trataremos por separado.

12) Atrofia muscular y degeneracion. La atrofia, cuya expresion - clfnica mas patente y mejor conocida es la pérdida del volumen del mûsculo, la blandura de la substancia carnosa y su anormal distensibiI idad, constituye. 405

en cuanto a su explicacfon, un problème sîn resolver, ya sea primarlo 3 se^ cundarla; para unos autores se trata de una "atrofia neurogena", debld* dj^ rectamente a la Interrupcién de la corriente nerviosa, o por el contrario una "atrofia por inactividad" parecida, aunque menos acentuada, a la sobre^ venida a cualquler mûsculo no denervado pero sometido a Inactividad ftrzada.

. Es decir, la atrofia que ofrecen los mûsculos InmovilIzados diran te largo tiempo en los vendajes enyesados - el ejemplo mas caracterIstim es el cuadrfceps De esta manera, la diferencia entre una atrofia y otreserfa puramente cuantitativa. Apoyandose en» esta ûltima teoria, algunos autoies - son partidarlos de la necesidad de emplear a fondo los medios de manteier la actividad del mûsculo atrofiado, bien por contracciones voluntarias o, cuando no es posible, por procedimientos de estimulaclon.

A pesar de lo sugestivo de estas teorias, no todo es tan sencllo, -

FERGUSON seRala en primer lugar el caracter fatalmente Irreversible le la atrofia por denervacion, en contra de lo que es norma en la atrofia por Inac tividad, ya que la fisioterapia mas Insîstentemente ap II cada no permite cvItar la desaoaricion definitiva de taies fibras y es muy dudoso que consiga rctar- darla. El ûnico efecto de la fisioterapia se logra sobre unidades motrices que conservan sus neuronas. Estas fibras y solo estas son las que estân aftcta- das de una atrofia secundaria por Inactividad, de caracter reversible ypor lo tanto modificable, por los procedimiéntos fIsioterapéuticos.

Histologicamente ambas atrofîas pueden ser semejantes en las prime ras fases; se trata en ambos casos de una "atrofia simple" con adelgazanlen- to de las fibras sîn alteraclones de las mismas y pérdida de la estructui^ estria da. Pero por tanto, en el caso de la atrofia neurogena, sufren alteracones estructurales en el seno mismo de las fibras que no lo hacen en las fîbr,s Inac tivas o que aparecen mucho mas tarde y son siempre menos intenses: vacuoliza cion, fragmentacion, desaparicîon de la estructura estriada, intense mutipli- cacibn celular y fînalmente una degeneracion grasa del tejido contractil.

Para nosotros la verdadera naturaleza de la atrofia muscular io tie ne en sf un interes directo, pero sf lo tienen las alteraclones secundaras de las partes blandas y las alteraclones de la moviI idad articular. 406

29) Alteraclones secundarlas de las partes blandas y sus repercu

s i one s sobre la movi I Idad articular. - FRID LANGE en 1. 930, en un libro ya

clèslco, afirmaba: "las partes cuyos puntos de Insercclon se encuentras per

manentemente acercadas, acaban por acortarse. Por el contrario, aquellos

cyos puntos de Insercclon se hall an per manentemente alejados, sufren un pr_o

ceso de alargamiento". Este concepto tan simple y que correspond a una rela

cl6n clfnica évidente, ha servido durante muchisimos aRos para exiicar la gé

nesis de las contractures de la parai isis infant il y la distension normal de los

tejidos bland os que lim itanel movimiento articular. Tal expllcacibn se apoya en un hecho clfnico Igualmente évidente: el desequilIbirlo muscular creado - por la desigual distribucion del fenomeno deficitario entre los mûsculos y sus

antagonistes. De acuerdo con esto, la elongacion de los tejidos blandos distejn didos y las contractures serfan siempre alteraclones secundarlas de la paraH

sis infantil, un producto de elle mas que un sfntoma de la enfermedad y por lo

tanto posibles de evitar en todos los casos.

Pero en real idad las cosas no son tan simples, el alargamiento o distensipn del mûsculo paraiIzado no es como suponia LANGE una consecueji

cia del alejamiento de sus puntos de insercclon, sino resultado directo de la pérdida de sus funciones întrfnsecas como fibras denervadas que eran. A este

alargamiento prim arlo puede aRadîrsele la distension secundaria por alargamj^ ento permanente de sus puntos de insercclon, debido al predominio de los mûs^

cul os antogonistas indemnes, y por lo tanto es menos susceptible a los proce dimientos posturaies externes de profilaxis y tratamiento tan en boga en otros

tiem pos.

La distension de los mûsculos parai izados détermina una moviI idad

anormal mente exagerada de la articulacion correspondiente, en el sentido -

opuesto a a quel en que dichos mûsculos actuan. Una articulacibn esta estabj^

lizada por capsula y I igamentos y mûsculos que anormalmente limitan la excljj s ion articular. La particîpacibn que corresponde en este proceso a los tejidos contractiles y no contractiles, dependen del papel que desempeRan cada uno ce el los en la I imitacibn de los movimientos articulares. Es preciso puntualizar 407

que la simple distension de la mCisculatura puede determiner una exageraclon de los movimientos articulares normales. Una hiperextensîon, o una hiperflexion.

Pero nunca una moviIIdad normal en el sentido mas estricto de la palabra, es decir, una moviIIdad que normalmente no existe, como por ejemplo los desplazamientos latérales de la rodilla en extension. Para ello es necesario que se produzca ademas la distension del sistema capsuloligamentosa détermina la - pérdida de la fijacibn mutua entre, las superficies articulares, permitlendo la separacion entre una y otra. Los Iigamentos pierden con ello su capacidad de mantener una cierta presion entre una superficie articular y otra y de actuar sobre los puntos de resistencia del esqueleto, fijando los brazos de palanca en las condiciones mecanicamente mas adecuadas a la f une ion; es lo que cono cemos en nuestra especial idad como "articulacibn bamboleante".

3 2) Alteraclones de al moviIIdad articular producidas por retraccibn de los tejidos blandos. LINDERMAN, en 1.050 (tomado dejl Bastos-Mora) expu so una teoria atrbfica sobre la genesis de las contracturas de la poliomielitis, estableciendo relaciones entre la gravedad de las mismas y los trastornos irb f icos, vegetativos y vasomotores que acompaRan al elemento puramente deflci- tario o parestésico; las ideas de L INDE MAN se basan en trabajos anatomopa- tolbgicos segûn los cuales existen lesiones neuronales en la columna întermedio

lateral de la médula. Existen muchisimas otras pruebas anatbmicas sobre la - particîpacibn de las celCilas del simpatico, células pol Inérgicas como las moto- neuronas en el proceso poliomelItico: presencia del virus en los gangllos del simpatico abdominal. En cuanto a la causa de la retraccibn de I as partes b l^ das, el por qué, por ahora no ha sido resuelto. Lo que sf P'xtemos afirmar es que en la parai isis infantil existe una tendencia particular mente acentuada a

las contracturas por acortamiento anatbmico de los tejidos blandos, es decir, a transformer rapidamente los estados de contraccibn fisiologica prédominante en ciertos mûsculos en un estado de retraccibn fija por alteracibn histologica y pérdida de las propiedades ffsicas de estos mûsculos o de las partes blardas no contractiles, esta tendencia es mayor cuando existe un marcado predominio de ciertos mûsculos sobre otros. 408

En ffn, podremos declr en pocas palabras que sf un mùsculo paraü

zado por el hecho de ester paraiIzado es mas propenso a contractuarse, e_s

to aunque no sea exacto del todo, muchas observed ones clfnlcas parecen apoyar esta suposiclon; por ejemplo, las paràllsis de los abduct ores de cade ra sueIen asoclarse con muctia frecuencla a la contracture en abduccion de esta misma cadera. En el probleam de las contractures puede aprticîpar tanto

los mCisculos mismos como las partes blandes no contractiles; sin embargo, hay mûsculos que cas! nunca se contracturan, por Intense que sea la parâlj^ sis de sus antagonistes y por mucho que les favorezca el desequll îbrlo mCj£

cular, por ejemplo, el giCiteo mayor ; por el contrario, otros se retraen conj

tantemente a poco que prédominé su accîbn sobre sus antagonistes, por ejem plo, los flexores de la rodllla, y lo mismo o muy parecido podrfa decirse de

las fâsclas, capsulas y IIgamentos. Por otro lado, la exoeriencia clfnica nos

demuestra que, por ejemplo, el glûteo mayor es un mCisculo, como hemos enun

ciado anterior mente, poco tendente a contractor arse: cuant o mayor es la ex

cursion maxima posible y menor es la longitud naturel del mùsculo, tanto ma

yor es el recorr ido efectivo y el reciproco, cuant o mayor es el recorrido efec

tivo menor es la tendencîa a contracturarse; de lo enteriormente expuesto, se

deduce que el recorrido efectivo del glûteo mayor es muy elevado, por esa r^

zon el glûteo mayor tiene poca tendencia a contracturarse.

En cuanto a la participaciOn de los tejidos blendos no contractiles en la génesis de las contractures, las cosas se complîcan algo mâs; entran en

juego factores como la organizaciOn del tejido conectivo, las riquezas de las

fibres elasticas, las propiedades fisioqufmicas del colâgeno,etc. . Une cosa

importante puede decirse sin embargo como cierta (Baslos-Mora): la tendencia

a la contracture de estos tejidos en tanto mayor cuanto mayor see el pape! que

normalmente les corresponde en el limitacion de los movimientos articulares pasivos. Esto desde un punto de vista prâctico-terapéutico es muy de tener en cuenta, por ejemplo, en el caso de las frecuentTsimas contracturas en flex^

on-ebduccion de la cadera, la participacion de los elementos capsulo-l igamejn

tosos, aponeuriticos y fasciales, es aûn mayor y muchas veces exclusive, sin 409

que apenas înlervengan en ella elementos musculares.

Otro hecho importante de seRalar es la irreversibilidad de lasre

tracciones de los tejidos no contractiles, una vez establecidos y una vcz aj_

canzada cierta magnitud. De lo que se deduce que para el tratamiento median

te medidas posturales y/o aparatos, podemos prévenir las pero es prâct camen

te imposible, o muy dificil, suprimirlas por medios externos.

49) Trastornos neurovegetativos; Ocupan el segundo lugar, bnto por su frecuencia como por su importancia, en la sintomatologfa résiduel de

la poliomielitis. No nos referiremos a las alteraciones de îndole neurovege-

tativas del période agudo, que tienen un caracter trasitorio y generalmeite

leve; sudoracibn, polaquiria, alteracibn frecuente del pulso, etc. , sinoa

aquel las que quedan como se eue I a permanente a nivel de los miembros paralj_

zados: frialdad de la piel, cianosis, edema, modificaciones de los refle.os vasomotores, atrofia cutanea y ulceraciones. Las alteraciones anteriornen-

te dichas son manifestacibn de un marcado caracter vasomotor y traducm una participacion importante del sistema neurovegetativo central en el procœo po

Iiomielitico y parece ser que es debido a la invasion del virus en las ceulas de asta intermedia lateral de la médula, asT corn las lesiones parenquimaosas de las células ganglionares simpaticas.

59) Adaptaciones morfologicas del désarroi lo del esqueleto a bs

condiciones funcionales creadas por la paraiisis. El hueso largo de un mem bro parai izado crece menos que su homonimo sano, siempre que se reumn una serie de circunstancias, de las cuales la mâs importante es la edad. Pero

ademâs de crecer menos, dicho hueso puede crecer de diferente manera, en forma tal que se produzca una alteracion permanente de su morfolog'a; ui - ejemplo caracteristico lo ofrece la "coxa valga paralitica". Este caso n< se

trata simplemente de un retraso del crecimiento epifisario, ni tampoco di adap taciones secundarias de la estructura y la forma del hueso a una actitud i posp cion permanentemente mantenido, sino de una propiedad particular que tenen

los huesos y que es en sf fisiologica, de désarroiIarse morfologicamentede acuerdo a Ias exigencias funcionales a que se haya sometido. El crecimiento 410

en longitud del hueso depende a su vez de las condiciones funcionales a que

se haya sometido el segmente cor respond iente del hueso, o, dIcho en otras palabras, sobre los efectos de carga y traccion que obran sobre el cartfla

go epifisario y que por su parte dependen del equllibrîo entre los diverses factores, estâtico y dinâmico, que ejercen su accion sobre la Ifnea epifis_a

ria, cualquier al teracion en dicho equilibrio, crearâ tambien una alteracibn en el crecimiento en longitud del cue 11 o del femur que conduce a un cambio de forma. Ademâs de estas alteraciones en el crecimiento, el hueso del po

I iomiel Itico, expecialmènte en las extremidades infer lores, se caracter izan

por su fragilidad. Cualquier violencia mfnima, particularmente un esfuerzo

de flexion o de torsion, pueden producir una fractura; ésto es debido a la po

breza de la estructura trabecular, la delgadez de la cortical, etc. , y de fap

tores externos no menos importantes: menor capa muscular protectora en -

torno a los huesos largos, mayor dificultad de los miembros inertes para de

fender se activamente contra las violencias externas, la facil tendencia a I as

caldas, etc. , pero en cambio se muestran relativamente résistantes a los -

golpes direct os o a las sacudidas. La forma mâs tfpica y cor r lente de prodjj

cirse una fractura poliomielîtica es la de una simple caida al suelo con el -

miembro parai izado "en mala posicibn"; la caracteristica mâs destacada de e_s

tas fracturas, a parte de la facil idad con que se producen, es la relative escp

sez de manifestaciones inmediatas y la frecuencia con que suejen pasar ina^ vertidas por algùn tiempo, sobre todo en el caso de la extremidad superior,

la ausencia de otros sfntomas tfpicos de las fracturas, trepitaciones, movilp dad anormal, desviacibn, etc. , asf como la insignificancia del traumatisme

causante, lo que hace que en general tales dolores se atribuyan a consecuep

ci as banales de la caida, contusion, esguince etc. , eventual idad de la que debe estar bien advertido el cirujano que trate estos casos. 41 1

AFECTACION DE LOS MIEMBROS INFERlORES.

Parallsfs de la cadera.

La musculatura de la cadera tiene una de las misiones mas Impor

tantes respecte a la dinamica de la marcha y a la estatica, ya que es la *e£

ponsable del mantenimiento del equilibrio, y asf mismo interviene de una ma

nera muy directa en la estatica del tronco, tanto en posicibn erecta com3

sentada. Su parai isis afectara muy seriamente a la integr idad funcional cfe

la extremidad. Crearâ, como hemos visto anterior mente, alteraciones secun

darias que a su vez vienen a sumarse de una manera negative a la funcibn, t£

les como: contracturas, def ormidades secundar las del esqueleto (coxa Vilga),

luxaciones y subluxaciones coxofemorales , etc. .

Analizaremos por separado estos dos elementos: la parâlisis mus

cular propiamente dicha y las alteraciones secundar ias.

Parâlisis mCiscular propiamente dicha: Parâlisis de los extensg^es.

Los extensores de la cadera y los extensores de la rodllla y e pie

son los elementos principales para la funcibn de la extremidad inferior. En la bipedestacibn, la paralisis compléta de un lado puede ser eficazmente ccmpep

sada por el glûteo del otro lado. Pero la parâlisis bilateral, en cambio, crea

una grave dificultad para la bipedestacibn y solo puede ser compensada d»spla^

zando el centro de gravedad por detrâs del eje de angulacibn de la cadera -

por medio de una fuerte hiper lordosis lumbar. En este mecanismo compeisa-

dor juegan un pape I muy importante los mûsculos abdominales, como antego-

nlstas de los erectores del tronco y en cierto modo como extensores de lepel vis. La parâlisis o insuficiencia de los mûsculos abdominales hace que elde£

pi azamiento del cuerpo hacia atrâs se real ice pr incipalmente a expensas de

los erectores del tronco y de la hiper-f lexibn de la pelvis, con efecto muy des favorable para la estatica. Las condiciones de la estatica sobre un solo hdo con paralisis unilateral de los extensores, son muy parecidas a las de labi- pedestacibn con parâlisis bilateral. El apoyo y el equilibrio sobre el lads p£ ral izado solo puede mantenerse a expensas de la hiper-extensibn de I a caiera 412

y el despi azamiento hacia atrâs del centro de gravedad. Estas condiciones se alteran tan pronto como el tronco se Inclina hacia adelante y la gravedad se - convierte de fuerza extensora en fuerza flexora. Como nada se opone a està~ nueva situacibn, el esqueleto se angula a nivel de la cadera y el tronco se - desploma hacia del ante. El equilibrio solo puede mantenerse haciendo avan zar la otra extremidad y obteniendo con ella un nuevo punto de apoyo en un piano mâs anterior; asf se explica que la parâlisis unilateral de los extens_o res de la cadera no permita un apoyo prolongado sobre una sola extremidad, pero sf una marcha muy barecida en cuanto a rendimiento a la normal £b AS

T O S -M O R A ^ .

Los glûteos mayores en la posicibn sentada tienen una importante misibn que desempefiar por un mecanismo anâlogo al que acaba de ser descr_[ to, es decir, por la accibn combinada de los extensores del tronco y los de la pelvis. Para que los extensores puedan mantener erecta la columna vertebral en dicha posicibn sentada, es preciso que la pelvis se halle fijada en su exten sion respecte al tronco por la accibn de los glûteos. Su parâlisis determina- râ un desplome del tronco hacia del ante en la posicibn sentada y una imposibj^

I idad de ereccibn activa, si no es con ayuda de las manos y una gran estabiU dad de esta posicibn si no es con el apoyo del respaldo.

En la propulsibn del paso, su ausencia no tiene consecuencias muy sérias para la marcha en el terreno horizontal, pero sf para el acto de subir escaleras. Esto exige la contraccibn mâxima de los extensores de la cadera.

Su debilidad sbio puede ser compensada por el desplazamiento del centro de gravedad hacia del ante, merced al impuiso dado al cuerpo con la otra extre midad o con el apoyo de las manos.

Parâlisis de los flexores:

El Psoas ilfaco es el principal flexor de la cadera. El recto ante rior, el sartorio y el tensor de la fascia lata son los flexores secundarios. -

Ademâs, en el movimiento normal de flexibn del musio en el piano sagital in t^ vienen otros mûsculos, taies como los aductores. Su efecto dinâmico sobre la flexion es prâcticamente nul o, en cambio tienen un efecto muy importante co 413

mo compensadores de la abduccibn y rotacibn externa debida a la contra

alslada del Psoas ilfaco.

La parâlisis compléta de tod os los flexores de la cadera, Incuso

la bilateral, no tiene consecuenci as funestas para el soporte ni para la «quj^

Iibracibn. Su polencia contractil es sustituida por la Iimilacibn paslva cel

movimiento de extensibn por el potente ligamento iliofemoral. En cuanto i la

marcha, la parâlisis total o parcial tampoco tiene graves repercusiones. El

movimiento de oscilacibn del muslo hacia de I ante, en la fase oscilante dd pa^

so, exige muy poco esfuerzo y puede hacerse por simple balanceo, a explo

sas de los mûsculos del tronco y los de la otra extremidad. Unicamente m el

caso de que la parâlisis de los flexores de la cadera se asocie a la de les de^

mâs flexores del miembro, rodilla y pié, el acortamiento de la extremidal, ne^

cesario para despegar el pié del suelo, tiene que ser sustituido por la eeva

cibn correspondiente de la pelvis.

Parâlisis de los abductores y rot adores de la cadera;

La parâlisis aislada de los aductores de la cadera; el glûteo nenor

y mediano repercute gravemente tanto en el soporte como en la equilibræibn

y la marcha, especialmente en la actitud de soporte sobre una extremidac. En

los casos unilatérales, observando la marcha del sujeto, se aprecia muy cl a-

ramente una simetria en el despl azamiento de la ifnea vertical del tronco juran

te la marcha. Al levantar alternativamente una y otra pierna del suelo, se ob

serve el comportamiento de la pelvis, es decir, explorando el signo de "~re£i

delemburg",

La parâlisis aislada de los aductores tiene muy pocas consecutn-

cias desfavorables para la estâtica y para la equil ibracibn, a menos que se

trate de formas muy extensas y bilatérales, y tampoco repercute gravemeite

en la dinâmica de la marcha, a no ser que se asocie a una parâlisis de tidos

los rotadores internos y dé lugar a un predominio muy marcado del Psoasllf^

co, actitud caracteristica de las parâlisis graves en las fases iniciales tel

periodo post-agudo, denominada "posicibn de batracio". Lo importante deesta 414

actitud de rotacibn externa, y lo ùnfco que justifica un tratamiento, es la re percusibn que pueda tener sobre la estabilidad de la articulacibn coxofemoral

y como elemento favorecedor de la luxaclbn.

Contracturas paraiTtIcas de la cadera; »

Es una de las compllcaclones mâs perturbadoras para la funcibn del

miembro, una de las mâs frecuentes y al mismo tiempo una de mâs facil corec

cibn quirurgicar Se establecen siempre en el sentido de la flexibn o en el de

la abduccibn-rotacibn externa. O en los dos sentidos a la vez.

La causa inicial es el desequllIbrio dinâmico que ocurre en las par^

lisis globales de una cierta Importancia, cuando se establece desde los prime^

ros momentos un predominio del mùsculo Psoas ilfaco y una tendencia a des-

viar el mùsculo an la actitud caracteristica de flexion-abduccibn-rotacibn ex

terna y esto se debe a razones que ya hemos estudiado y que son de facil corn

prensibn; acortamiento progresivo de los mûsculos mâs activos y falta de ac

cibn compensadora de los antagonistes.

ALTERACIONES ESQUELET 1C AS. -

La influencia ejercida por la mûsculatura sobre el crecimiento y la

forma definitive de los huesos, es decir, la modelacibn del esqueleto de acuem

do con las exigencias funcionales representadas por los estfmulos, bien sean

estâticos o dinâmicos, a que se halle sometido, es un tema muy debatido; su -

anal isis nos ayuda a comprender y solucionar muchos de los problèmes que plajn

tea y su tratamiento.

COXA VALGA.

La fisiopatologia de esta deformidad en un sujeto parai izado en eda

des tempranas puede explicarse aparentemente por un factor de descarga, al

dejar de actuar la supuesta accibn del peso del cuerpo sobre el ângulo de inclj^

nacibn del cuello (F. LANGE) pero, apesar de tan sugestiva teorfa, Ias cosas

no son asi de sencillas. 415

Siguiendo a BASTOS-MORA, afirmaremos que la forma definitiva del cuello y la direccibn de su eje, deben estar adaptodos a las exigencias de la carga. Dicha carga no actua sblo en direccibn vertical sino tambien se gCin una ifnea oblicua dirigida hacia afuera, que es la résultante de do; fue£ zas, y actCian simultâneamente sobre la cadera en actitud unfpeda: la accibn de la gravedad y la contraccbn de los abductores.

A estas fuerzas, cuyo equilibrio équivale a la posibilidad de soste nerse en pié sobre una extremidad, hay que afiadir una tercera, que corres ponde a la impulsion o aceleracibn del cuerpo en sentido de la marcha.

La résultante de estas très fuerzas - gravedad, contraccibn de ab ductores e impulsibn de atras adelante - es una ifnea dirigida hacia fuera, - atras y abajo que coincide con el eje anatomico del cuello del fémur, pesa por el centro de la plaça epifisaria, y es perpendicular a la misma.

Representando este equilibrio de fuerzas en el piano fronta , la - pelvis puede ser comparada a una palanca de primer género. La resu tante de la fuerza M abductores y la gravedad G, es R, direccibn de la car3 so bre la epffisis superior del femCir. Cualquier alteracibn de este equilibrio desplaza la Ifnea R a la vertical o a la horizontal, y por lo tanto una nodif£ cacibn secundaria de la orientacibn del cuello del femCir en coxa-valg; o en c o x a -v a ra .

ANTEROTORSION.

Lo anteriormente expuesto nos senala las condiciones en las que el fémur se halla cuando esta sometido a la carga mono-podal. Pero norrralmen te, las condiciones de carga no son siempre éstas; interviene una tarera fuer za, representada por al impulsibn del cuerpo hacia del ante durante la narcha, y cuya maxima intensidad se alcanza durante la segunda fase de apoyo 4el paso, cuando el miembro inferior esta hacia abajo y atras, de la vertical qu* pasa por el tronco.

La aceleracibn del cuerpo en el sentido de la marcha tîende 1 dar al fémur un movimiento de rotacibn externa, sinérgico a la accibn de los -otado- 416

res externos y contrarrestada por los mûsculos rotadores înternos. La resuj_ tante tiene que coincidir con el eje conc&ntrico del fémur y ser perpendicular a la ifnea epifisaria.

Cualquier desequillbrio entre estas dos fuerzas détermina una pre- si bn asimétrica sobre dicha ifnea epifisaria, y, de acuerdo con las I eyes ante r ior mente citadas, una desviacibn del crecimiento longitudinal del cuello del fémur hacia el piano anterior o hacia el posterior.

LA LUXACION PARALiTiCA:

La cusa originari^ de I as luxaciones paralfticas de la cadera es el déficit motor; sin embargo, este déficit no actùa directamente sobre las rel_a clones coxofemorales, sino a trav/es de I as alterciones morfolbgicas que ban sido estudiadas en los apart ad os anteriores: la coxa-val ga y la antetorsibn del cuello. La atonia muscular o el desequillbrio dinamico no bastan por si - solos para alterar las citadas relaciones; la prueba de ello es una paralisis total o casi total de los mûsculos de la cadera o un desequillbrio pronuncia do entre unos y otros, que es compatible con una estabiIidad normal de la a£ ticulacibn, siempre que no se asocie a los factores morfologfcos ya citados.

A nivel mas inferior, en la rodilla, los movimientos mas importan tes son los de la flexo-extensibn. Los movimientos de rotacibn, de una impo£ tancia mecânica considerable, apenas interesan bajo el punto de vista dinârrU co, es decir, la repercusibn que la paralisis de los mûsculos rotadores (s^ torio, recto interno, flexores y popliteo) tiene en el todo. Los desplazamie£ tos latérales son puramente pasivos y desaparecen en la extensibn compléta, aunque pueden ser una consecuenci a indirecte de la parâlisis y constituir una causa de inestabi I idad, pl ante and o un problema mâs mecânico que dinamico.

La conclusion es que bajo el punto de vista dinâmico, sblo nos interesan los mûsculos flexores y los mûsculos extensores.

PARALISIS DE LOS EXTENSORES Y DE LA RODILLA.

El cuadrfceps es el ûnico extensor de la rodilla y, aunque constitm 417

do por diementos de accibn definida y propia, lo consideramos como unaunj_

dad mot ora funcional. Pero desde el punto de vista practico, Interesa teier

en cuenta el efecto extensor que otras unidades motoras tienen sobre larocH

lia, sin pertenecer a ella, como son el glûteo mayor y los extensores de la -

rodilla, y en particular el trfceps. A la vista de esto, sacaremos la con:lu-

sibn de que el rendimiento funcional de un cuadriceps afecto por la paralisis,

no depende tanto de la Integridad de sus propias fibres com de la de sus gru

pos sinêrgicos a nivel de la cadera y del pié.

Su accibn sobre al extremidad inferior es triple: soporte, eqiili-

brio y dinamica de la marcha. La mas importante es la primera, es decir, que

no permite que se doble bajo el peso del cuerpo.

Cuando el miembro esta en extensibn compléta su participacicn ant£

gravitatoria es minima, su déficit pasara desapercibido (la Ifnea de graxedad

pasa por del ante del eje de flexion de la rodilla) el propio peso del cuerpo -

harâ de musculatura extensora, pero en determinadas circunstancias qie re-

quieren una extensibn activa apartir de un cierto grado de flexibn (bajar o su

blr escalones, salto, carrera, ser an imposibles).

Otra funcibn importante del cuadrfceps sera la retropulsibn ode pa

rada, al final de la fase oscilante del paso, cuando la extremidad proyeOada

hacia del ante toma contacte con el suelo, a qui la gravedad y la inercia cel cuem

po tiene una potente fuerza flexora y debe ser contrarrestada por el cuadrfceps,

esto se pondra de manif iesto sobre todo en la marcha declive descende rte.

El cuadriceps toma tambien una parte activa en la fase oscilarte del

paso como "acelerador" en el ultimo tiempo de la misma. Es decir, en d mo-

mento que la rodilla debe pasar de la posicibn de semiflexibn a la extenabn an

tes de tomar contacte con el suelo.

De lo anteriormente expuesto, se deduce que su insuficienciaacarrea

sérias repercusiones para la firmeza del soporte y para la marcha.

ALTERACIONES ESQUELET 1C AS. - que produce su déficit:la mâs especifica es la contracture en flexibn "Flexo-de-rodilla". Su estudio estâ jus

tificado por varies motives: 12/ Es una compi I cacibn ex traor dinar i ament» fre

cuente en las parâlisis del cuadriceps; 22/ Es un elemento perturbador ce la - funcibn; 32/ Su cirugfa es muy agradecida 41 8

De una manera cast constante podemos afirm ar que cuando la par^

lisis del cuadrfceps esta asoclada a una accibn conservada de sus antagonis^

tas, los potentes flexores de la rodilla o de los gemelos, el "flexo-de -rodilla"

sera cast inevitable, siendo inaparentes todas las medidas habitualmente adob

tadas en el periodo de recuperacibn de la parâlisis (férulas de extensibn, mo|

des de yeso, cinchas de inmovilizacibn al lecho. . . . ) la contractura se produ

ce en las fases tardias y sobre todo cuando Ileva el enfermo algùn tiempo -

cargando sobre su propio pie.

PARALISIS DE LOS FLEXORES DE LA RODILLA. - El movimien

to de flexibn de la rodilla estâ servido por una cantidad de unidades funciona

■les muy superiores a las que requiere la funcibn flexora de la pierna. Los -

flexores primaries de la rodilla son el biceps, el semitendinoso y el semimem

branoso; com o~ secundar i os actuan los gemelos, el sartorio, el recto interno

y el popliteo. Cuando hay un cuadriceps eficaz, la rodilla esta fijada en ex

tensibn. Cuando esto no ocurre I as unidades flexoras actuan I ibremente sobre

la rodilla y de una manera desproporcionada, dando lugar al fenbmeno del flexo

de- rodilla que hemos descrito en el parrafo anterior.

La parâlisis compléta de los flexores no tiene apenas consecuenci as

para Ias funciones mâs importantes de la extremidad, soporte y dinâmica de la

marcha, en este ultimo caso la flexibn de la rodilla que se produce al iniciar

la fase oscilante del paso puede ser real izada pasivamente por la cafda de la

pierna al flexionar el muslo.

El problema del genu-recurvatum no solamente no perturba la fun

cibn sino que muchas veces constituye un elemento de gran valor para el so

porte del cuerpo sobre la extremidad paralitica. La gravedad pasa por delante

del eje de flexibn de la rodilla, el recurvatum hace mâe efectivo el par de fue£

zas con lo cual el peso del cuerpo se transforma en una eficaz fuerza extenso

ra. El equilibrio se establece entre el aparato ligamentoso de la rodilla que -

tiende a limitar estâ hiperextensibn, pero puede aocurrir que la parâlisis afec

te a la câpsula posterior y sistema ligamentoso, entonces el recurvatum aumen 419

ta progresivamente, el sqjeto percibe la sensacibn subjetiva de falta de apoyo,

al mismo tiempo que el acodamiento de su extremidad le produce un acortamiejn

to que tiene que ser compensado con la flexibn de la otra extremidad perturban do la distribucibn simétrica de la carga. Ademâs puede exister una inestabil£ dad en el piano frontal condicionado por el mismo fenbmeno. La perfecta cag^ tacibn entre femur y tibia solo se logra con la hiperextensibn, los grad*s in-

termedios producen un bamboleo lateral que produce una gran sensacibr de ines^

tabilidad. Por ffn hay que anadir la deformacibn estâtica desde el punt* de vis

ta visible, LELIEVRE.

PARALISIS DEL PIE.

Se caracteriza por su polimorfismo, el virus filtrante afecta as as^

tas anteriores de la médula. Pero la lesibn esta diserhinada en foc os dijtintos.

Cierlos mCisculos reciben su inervacibn de una columna medular corta, ;on vuj^ nerables en su total idad, en el caso del tibial anterior. Otros la recibtn de - muchos segmentos espinales, son en general parcialmente afectados, po' ejem ploel extensor propio del dedo gordo. Las lesiones de la fibras musculares -

son muy complejas. Estan bajo la dependencia de un grupo intermediarb "IN

TERNUivICIAL que es a la vez su sitio y motor. El arco reflejomm##»# atra^ viesa obi igatorlamente esta "al a" de su afectacibn resultan la incoordiracibn muscular y las contracciones sinergicas. La suspensibn de la inervacibn mo

triz coni leva a la degeneracibn de las fibras musculares que segCin su nten sîdad sera reversible o no. A la degeneracibn se asocia la atrofia simpe, con secuencia de la inmovilizacibn prolongada retardando considérablement* la re£ tauracibn funcional. Por eso cada mùsculo debe ser minuciosamente exptorado.

Util izaremos el Test de DANIELS. El examen miolectrico, no aporta ei la - prâctica precisiones superiores a las clfnicas pero escruta la fibra mbscular y la medida de las cronoxias, permite predecir el pronostico.

Por otra parte la parâlisis de un solo mùsculo produce el de % qu i H brio del conjunto del pié, ya que el equilibrio de agonistas-antagonistas no es geométrico, es un antagonisme funcional (OMBFîEDANNE citado por LELIEVRE ). 420

En el caso del nlRo la ley de DELPECH interviene, pero las hipertrofias bseas son menos marcadas que en el pié equino-varo congênito.

Las parâlisis se acompaRan de alteraciones troffcas que parecen estar bajo la dependencia de lesiones simpâticas. Los tegumentos estan en rojecidos, violaceos predisponiendo a los sabaRones graves. Amenudo el cre cimiento del miembro estâ perturbado, pudiendo llegar a estar frenado def£ nitivamente par ado el acortamiento en general profasico estâ en relacibn con la importancia de la paâlisis pero puede aparecer cuando esta sea de impor tancia minima (VILADOT, citado por LELIEVRE). Esta alteracibn de la os teogenesis résulta probablemente de una altercibn del cartilago fertil.

Asf pues, la diversidad clfnica cavo, equin o^talus, valgus varus o ballante, el pié pol iomiel itico présenta diffci les problèmes.

VARIED ADES CL IN 1C AS. - Las lesiones y por lo tanto la localize cibn de la parâlisis, como hemos visto anteriormente, pueden formar multiples combinaciones, descr ibiremos las que por su patologfa poseen personal idad de fîn id a .

PIE CAVO ANTERIOR. - OVBREDANNE habfa construido un "FRIN

LOME" que representaba el esquelto del pié. Desde la tibia tarsiana a la extre^ midad de los dedos, pueden considerarse cuatro piezas articuladas entre sf: -

Tanso, Metatarso, 1 9 falange, 29 falange, unidas de una parte a otra por tir an tes elasticos que mantienen las relaciones normales.

La sola seccibn de un mùsculo altera el equilibrio metâlico de todo el conjunto. No solamente la pieza directriz es Nevada en sentido inverso sino que todas las subyacentes se inciinan en "fig-zag" cambiando de sentido en ca da etap a.

El extensor del dedo gordo se inserta en la 29 falange. La parâlisis de sus antagonistes (flesores de los dedos) o de sus homologos (extensor comùn, tibial anterior) rompen el equilibrio en su provecho. Es lo mismo que la parâN sis de los interbseos y del adductor del dedo gordo (Duchenne de Boulogne) y - de la Parâlisis del flexor corto del dedo gordo (Charles de Ducroquet) a mb os ^21

citados por Lelievre. El extensor propio leva la 1 9 falange en hipertensibn, la cabeza del meta bascula y forma un sallente en la planta. Visto por su borde ex tensor el pié es cavus, visto por su borde Interno parece normal. El hundinlen to de todas la cabezas de los metas es amenudo debido al predominio de los flex£ res cortos plantares, ya que tenemos los extensores paraiizados. Por lo tinto el apoyo se hace sobre la cabeza del 1 9 meta. La presibn del suelo la rechiza a lo alto reduciendo la deformacibn pero cuando de nuevo se eleva, el resorte se extiende y el cavus se reproduce. Con el tiempo la retraccibn de las aponeiro- sis y de los mûsculos plantares fija el equinismo del ante-pié. El sal lente rub metatarsiano no se déforma ya bajo el peso del cuerpo, se recubre con un %l- groma doloroso. Un callo aparece bajo ta articulacibn interfalanglca debidca la irritacibn. La marcha llega a ser muy p«pmosa.

PIE TALUS Y TALUS-CAVUS. - Son la consecuencia de la parâi- sis del triceps sural verdaderamente el talus puro, se observa raramente,>or que todos los extensores estan afectados asf se produce la deformacibn ent£ lus-cavus. Privado de la tr accibn del triceps el calcaneo tiende a la ver tira lidad, los mûsculos del dorso no control an el antepié y la gravedad lo incliia hacia abajo, los flexores cortos plantares aproximan el talbn a los dedos d» ello résulta un cavus posterior que hace pensar en un pié de "Chinito, "

VILADOT, (Patologia del pie, Torary) ROIG y ESC ARPENTER :e

Ral an que cuando la parâlisis ocurre durante el crecimiento la tr accibn de os flexores desplaza hacia delante y abajo el nûcleo apofisario posterior, la fî£ ma del calcaneo se encuentra modificada, la paralisis del triceps produce in tipo de marcha ya descrita anteriormente.

PIE EQUINO PURO. - Cuando los mûsculos anteriores estân pard£ zados, el triceps Ileva el pié al equino. SeRalemos que el extensor propio- del 1 9 esta amenudo indem$[(debido a sus numerosos or i gene s medul ares. Et - triceps se retrae rapidamente, mientras que los extensores se retraen lenA- mente, sino se observa durante el perfodo de recupercibn, el pié queda en- 422

equino ha pesar de haber recuperado su tonacidad los mûsculos anteriores, eu preciso, pués, hacer unbalance exacto del estodo de los mûsculos. El grado de equinismo es variable, osclla entre 05 y 902, la marcha no es posible mâs que por flexion de la rodilla o rotaciûn externa del pié. La hiperpresibn hace aparecer bajo las cabezas de los metas cal los extremadamente dolorosos. Cua£i do el equinismo es ligero, en genu recurvatum compensador se produce exp on taneamente. Con el tiempo, una rotacibn en varus, mâs raramente en valgus, viene a asociarse al equinismo.

PIE VARUS PARALITICO. - El varus puro es debido a la parâlisis de los peroneos. Es una forma rara, por que los mûsculos anteriores estân, generalmente, mâs o menos afectados. El triceps, produce de este modo, al retraerse un cierto grado de equinismo, es una forma grave.

El tibial anterior intacto provoca un hallus-flexus, al lado de estos varus-pr imitivos, existen var us-secundar i os, resul tado del peso de las sab£ nas, durante el periodo de recupercibn o se produce durante la marcha, en los pies equinos o sobre los pies cavus posteriores.

PIE VALGUS PARAL IT ICO. - La parâlisis del tibial anterior puede ser ûnica, se encuentra mâs amenudo asociada a la del tibial posterior como re sultado, et pié se desplaza al valgus por los antagonistas sanos: peroneos y fasciculos externos del extensor comûn. Es una forma frecuente, originada en unacolumna espinal corta, el tibial estâ globalmente afectado y no se récupéra mâs que excepcionalmente. De esta desviacibn prîmitiva es preciso distinguir los valgus secundarios. Se conoce, en efecto, que un pié equino o talus puede durante la marcha val verse hacia fuera.

PIE POLICHINELA. -Résulta de la parâlisis total de los mûsculos de la pierna. El pié oscila como un polichinela. El enfermo, para caminar, lo lanza hacia delante y lo posa con toda la planta. El peso del cuerpo détermina un ligero valgus. Pero la inmovilizacibn prolongada, la accibn de la gravedad, 423

la integridad de los mûsculos cortos de la planta terminan por fijar el pi* en

equino y cavus. Los rémanentes de los flexores provoca los dedos en garra,

la marcha se hace muy penosa, llevado al varus, el pié ofrece para el epoyo

su cara dorsal y se cubre de durezas.

La pierna estâ frecuentemente acortada y atrofica, las alteraciones

circulator ias son responsables de sabaRones y ulceraciones. Los huescs se

encuentran reducidos a una capa frâgil que encîerra un liquide aceitoso y am£

-r ille n to .

PARALISIS TOTAL DEL MIEMBRO INFERIOR. - El miembro

Inderme lleva la pelvis en flexion, abduccion y rotacibn externa. El cuadriceps

estâ parai izado y los isquiotibiales llevan la rcxf il la en flexion, con un derto

grado de valgus y de rotacibn externa, el pié Inicialmente ballante se fija pro

gresivamente en equino y en varus. La marcha en estas condiciones se prcxJu-

ce con la cadera y la rodilla en hiperextensibn, el pié en equino que es areci-

so evitar mediante un amplio plan de conjunto artopédico-quîrurgico y procéder

por etapas.

PARALISIS ESP AST 1C AS. - La lesibn causal es cerebral o nedular,

muy habituai èn el niRo, que solamente recordaremos de una manera mu» some

ra. Solamente los grupos interesan fundament al mente al cirujano ortopcdico y

son: el Sindrome de Little y las hemiplejias cerebrales infantiles. Losfenome_

nos espasmo-paraliticos seRalan si la lesibn es de la corteza motriz, de la via

piramidal o de las dos (Bolonneix) citado por Lelievre. La afectacibn cfel cue£

po estriado détermina la rigidez muscular y los movirnientos cjono-atetoMcos.

La ataxia es cerebelosa. Se trata o bien de lesiones #exinfecciosas(rubgola, to xopl asmosis, heredosif il is) o bien hemorragia méningé a por traumatisrro ebst£

trico. En el adulto se puede encontrar una esclerosis. El anal isis pone en ev£ dencia dos elementos: la contractura muscular, sobre la cual podemos rctuar

y la incoordinacibn motor a, que apenas podemos hacer nada ter apeuti cimente.

El resultado estâ en la funcibn de la Intel igencia del enfermo, el debil nental , 424

ofrece un estado sin esplrftu, confinado al lecho, estrablco, cuadriplejico,en

actitud viciosa y si lo cogemos es como una barra rigida, nada podemos hacer por él. Entre este extreme, se encuentran multiples estredlos, algunas formas de localizacibn estriado pueden mejorar expontaneamente, mejoria que no se - puede esperar en las lesiones corticopiramidales, el abstencionismo terapeutj_

CO es siempre desastroso, es preciso sin perdida de tiempo poner en marcha el tratamiento ortopedico.

Otras afecclones del sistema nervioso, afectan frecuentemente el pié como son el pié tabeticoj el pié leproso. , . cuya descrlpcibn alargaria considerablemente este tema, por lo que no lo describimos. C A P IT U L O V COMPENSACION DE LAS MARCHAS

ANORMALES. 425

PROBLEMAS ESPECIALES QUE PL ANTE A LA PARALISIS DE LAS

EXTREMIDADES INFERIGRES

LA DIFERENCIA DE LONGITUD ENTRE LOS DOS LADOS.

Uno de los problemas frecuentes con que se tropieza en la evolucibn de los pol iomiel Iticos infantiles, es la diferencia de longitud entre ambos miem bros inferiores. Diverses factores que enumeraremos despues sufcintamente, - conducen a esta situacibn, que debe preocuparnos por ser causa de deformida^ des y trastornos funcionales multiples, I oca I mente o a distancia, en el presen te o en el futuro mâs o menos inmediato. En su minima expresibn, existira un problema plâstico-estetico, que suele ser el motivo unico de una consulta Pe ro ademâs, I as deformidades a que hacemos referenda pueden llegar a ser - parte fundamental del cuadro desventajoso que nos trai cual quier nino afectado de paralisis infaltil.

SINTOMATOLOGIA:

Funciona I mente, I a discrepancia de longitud créa ser i os problemas en los mecanismos de bipedestacibn y de marcha. Com se explica en capitules anteriores, uno de los recursos que mâs utilize el sujeto parai i zado, cuando existe una situacibn que compromete la situacibn de sosten, es prolonger, en todo lo posible, la llamada "fase de doble soporte del paso" Es decir, que no sépara un pie deI suelo hasta haber apoyado firmemente el otro, ni haber tra£ ladado el peso del cuerpo sobre él. Esto no puede hacerse, como es natural, cuando existe una diferencia de longitud que ob I i ga al pacîente a "sal tar " de de una pierna a otra, durante la marcha.

Morfolbgicamente, aparecen ademâs una serie de alteraciones conse cuantes, en el mismo miembro, en el contralateral y en el tronco, que sistete- matizaremos asf:

A / Efectos sobre el miembro mâs corto: Lo mâs frecuente es que ap_a rezca un equinismo compensador, aislado o asociado, las mâs de la veces , a 426

otras deformidades, como extrarrotacion de pierna y val go del pie. El pacien te, que no apoya la planta y el talbn, trata de compenser la falta de base de sustentacibn por un aumento de la misma en sentido sagital.

B / Efectos sobre el miembro mâs largo; Se explican por si solas y son simples mecanismos de adaptacibn que conducen a "acortar" el miembro mâs aventajado; se trata de las contracturas en flexibn de la cadera, casi siem pre acompaRadas de abduceibn de la misma, y las contracturas en flexibn de - la rodilla.

C / Efectos sobre la pelvis y el tronco; Ocurre, prâcticamente siem pre, un descenso de la hemlpelvis del lado mâs corto ^ un ascenso, real o re lativo, de la hemlpelvis contraria. Naturalmente, la consecuencia es el nacimiento del raquis en un piano oblicuo, en vez de horinzontal, y esto provoca desviaciones, primariamente latérales, del espinazo, con toda la gama de com pl icaciones propias de las escol iosis.

Como todos los esquemas ciTnicos, este no es rigido. El logico en- tender que todos estos trastornos pueden presentarse en forma independiente

0 en I as mâs capr ichosas combinaciones, asf como complicarse por la existen cia correlative de otras deformidades, se cue I as de la misma enfer medad, en el mismo miembro, en el contrario, en el tronco etc. .

ETIOPATOLOGIA Y F ISlOPATOl_OGIA:

Nos ocuparemos en esta parte del crecimiento en longitud de los hue

SOS largos. El crecimiento en espesor responde a otro mecanismo y, si bien estâ tambien alterado en la enfer medad, no tiene trascendencia dentro del pro blema que trataremos.

Estâ universalmente aceptado que el crecimiento en longitud, se rea

1 iza merced a un complejo mecanismo fisiologico cuyo campo de accibn es el - cartilago de crecimiento o yugal, situado entre la epifisis y la metâfisis de los huesos largos. La histoanatomia ha sido exahustivamente estudiada por varios autores, en diferentes epocas y especialmente por la escuela de Oxford.

El capitulo de la osteogenesis es uno de los que mâs atraccibn ha - despertado en los investigadores ortopedicos estos ultimos aRos. Y lejos de - estar adarado, esta misma acumulacibn de dalos hace mas dificil y confusa 427

la deformacibn de un criterio simplista sobre dicho problema. Tal vez por ello

mismo vemos tan multipiicados los intentos de base seudofisiologica en la tera-

peutica del trastorno que nos ocupa. El excesivo entusiasmo que sigue una de

terminada expl icacibn, con todo lo que de tentadoras tienen las expl icaciones

simples y de tinte, al mismo tiempo, cientifico; La ingenuidad interpretativa

para con determinados he ch os de la fisiologia clâsica; todos el los son factores

que han influido, sobre muchos, para ver el problema con sencillez sorpren-

dentes aûn. No pretendemos abarcar a qui todas las teorias y trabajos de exp£

rimentacibn que han tratado de explicarnos cual es el mecanismo intimo de la

reproduccibn celuiar, su trasformacibn, la formacibn de substancia malriz, el

deposito de sales, los efectos de la supresion del aporte vascular en distintas

régi one s, etc. . Trataremos sencil lamente de exponer lo que, hoy por hoy, co

nocemos y aceptamos como mecanismo de reguiacibn del crecimiento.

Descar tamos los factores endocr inodieteticos p or que, al actjar por

igual sobre los cuatro miembros, no pueden logicamente intervenir en la etio

logia del acortamiento de uno de el los.

Nos quedamos entonces los llamados: 19/ Factor mecanico. 29/ F a c

tor vascular. 39/ Factor neur otrof ico. Nos sera util dividirlos asf, a un cuan do probablemente, todos el los trabajan en intima dependencia.

Es un hecho dificil de discutir que la bipedestacibn y la marcha es

tân relacionadas etiologicamente con el proceso. D i ver s os autores derruestran el efecto estimulante de la presibn sobre el cartflago epifisario, cuandc esta

se hace en forma controlada. Ademâs, la cl inica diaria demuestra que, las m£ y ores diferencias de longitud, se encuentran en aquel los pacientes en bs cua

les el tiempo de inmovilizacibn del miembro ha sido prolongado en ex ces o. E j

te caso - es corriente en aquel los ninos cuyo tratamiento se ha descuidado - durante largos per icxfos y por consecuenci a ha permanecido mucho tiempo en

la cama o sentado. Pero tambien observâmes a ninos que caminaban prcvistos de tutores diverses, cuyas diferencias de longitud disminuian, o se estabil i za ban, por el simple hecho de dejar les el miembro en libertad.

Tambien la actividad muscular tiene una influencia que no se discute. 420

Lo dificfl aqui es establecer una relacibn clara de causa efecto. O sea, resoj^ ver si es la extensibn y la gravedad del proceso paralitico en si, la causa de los trastornos trbficos, o si es la inmovilidad provocada por esta misma extejn sibn y gravedad la que actua negativamente. Para la escuela de TRUETA exis te un mecanismo favorecedor de la circulacibn bsea, en la misma accibn muscu lar. La contraccibn actuar ia como una bomba ( "muscle pumping"), evacuando, por expresibn, I o vasos de la zona. Durante la re I aj acibn se produciria el re lleno. Esta teoria no esta definitivamente demostrada. Pero no se puede dejar de admitir que, en los registros de presiones, volCimenes sanguineos circula- res y pletismograficos, existe un deficit de aporte, anatomico vascular y fun cional o sanguineo. Y que dicho deficit se acentCia con el ejercicio muscular.

Por ffn, todos hemos oido hablar de la funcibn trbfica ajercida por el sistema nervios sobre los demas tejidos. Este hecho aceptado y perfectamejn te demostrable en la clinica y en la experimentacibn, es un ente poco claro en la esquematica mental de la mayor parte de nosotros, como medicos practicos.

Y creemos que una disculpa existe, por ocurrir que, en la fisiologia clâsica y de "textos", se nos habla de ello y se nos demuestra su existencia, pero no se nos explica su mecanismo intimo. Por esto nos refer iremos sblo a lo acepta do y claramente objetivable.

Las lesiones anatomopatologicas centrales abarcan, no solamente a las astas anteriores de la medula, sino tambien , con gran frecuencia y exten sibn, a I as latérales. Aqui es donde se situan los centres medul ares de I si£ tema nervioso autonome, que quedan pues destruidos en buena proporcibn. Cor tada estâ conexibn, queda el sistema nervioso vegetativo re gui ado puramente por las criulas ganglionares y por las células de R ou guet en el mismo endote-

I io vascular. Sabemos que estas ùltimas actCian independientemente por la ac cibn de estimulos locales. Los estimulos mâs conocidos son los detritos met£ bolicos, como el acido lactico, la urea, la histamia, etc. . Asf pues, en el d£ fecto del tr of ismo a nivel tisular, interviene un nuevo mecanismo: por una pa£ te, la falta de reguIacibn central del tono capilar al haberse destruido el cen tr o medular correspondiente ; por otra parte, la falta de estimul acibn de l4s de 429

Rouget, por el descenso de produccibn de substancia catabolitica, en el mùs^

culo p a ra i iza d o .

En conclusion, sabemos que ninguno de estos factores actùa en for

ma independiente sino que se trata de un mecanismo multiple y complejoen el

cual, la falta de movimientos y de carga y los trastornos de Inervacibn y vas

cularizacibn, trabaja en conjunto o influenciandose mutuamente en la produc

cibn del acortameinto.

DIAGNOSTICO y EVOLUCION:

^ Para estudiar la evolucibn y determiner el momento de una accibn

terapéutica, se han empleado una serie de métodos de medicibn y de tablas,

en las cuales se ha tratado de llegar a predecir el progreso en longitud, y el

incremento de la diferencia de longitud, en los huesos de los miembros hfe-

riores. Parece ser, a juzgar por las mCiltiples crfticas que diariamente apa_

recen y las consiguientes mod if icaciones, que todos los me todos estan »uj£

tos a error, desde la simple medicibn hecha con el métro en consulta, fasta

la mâs cuidada tecnica radiologica. Por lo cual, para nosotros es mâs inpcm

tante la impreseibn clinica general, que las cifras absolûtes. No creem»s que

se puedan dar formulas matemâticas rigides que sirvan de molde a nues r a -

conducts. Hemos visto muchos pacientes soportar con poca o ninguna re>ercu

sibn anatomofuncional, diferencias bastante considerables en los miembros. Y

hemos visto tambien diferencias minimas e incluse radiologica'mente nulîs, -

acompanarse de la mâs florida gama de sintomatologia, consecuencia corcomj_

tante. Esto forma parte de la ciencia misma de la enfermedad, de distrbucibn

caprichosa si las hay, y que dan origen a todas Ias combinaciones imaginables.

En el servicio en que actuamos, procedemos rutinariamente a;i; corn

probabada o sospechada la existencia de una diferencia de longitud por el exa

men cimico, se obtiene una medicibn radiologica. En el mismo dfa, se hrce una

radiografia de muneca y mano, que nos servira para determinar el grade de m£ durez o edad bsea, de acuerdo con cualquîera de los atlas radiologicos «xisten

tes para tal fm . Las cifras obtenidas se pasan a unas fichas y en el I as vamos 430

siguiendo, por examenes que repetimos se mes tr a I mente, el progreso de la di_ ferencias de longitud.

Ya dijimos que consideramos el metodo como sujeto a error. El mî£

mo hecho de la diferencia de longitud, acerca o aleja el foco al punto que qu£

remos radiografiar modificando asi la incidencia del rayo. Partiendo de una

nivel acibn correcta de la pelvis, cosa que no siempre es posible, las contr ac

turas en flexibn de cadera o rodilla, por ejemplo, hacen variar tambien I as in

cidencias del foco. Lo que vale decir que muchas veces adultéra el resultado y nos deja en la duda de hasta que punto ha sido util nuestra conducta terapeu

tica. Recordemos esto cunado al hablar del tratameinto, vemos que hay auto

res que consideran, como casos favorables, aquel los en los que, el resultado,

ha sido "frenar la tendencia a aumentar la diferencia",

TRATAMIENTO:

Résulta muy dificil poder esquematizar todos los intentos terapeul£

cos a que ha recurrido el ingenio medico para solucionar el problema de las

diferencias de longitud de miembros inferiores. La mayor parte han sido aban

donacos ya. Algunas pretendieron tener una base fisiopatol igica semejante a

los quirurg! cos de gran actual idad, como I as eXtasis por torniquete. Otras se

util izaron a simple titulo experimental. De estas, la mayor parte, en animales de lab oratorio; pero por desagr adable que resuite, debemos recorder que otras

se hicieron "in anima nobile". Muchos de los métodos, aparentemente inofensi_ vos, deben ser definitivamente proscrites, como la radioterapia y el ultrasord do. Exceptuando a la diatermia, que aparté de su aparente inoperancia no pare

ce ser nociva, descar taremos los demâs y (.studiaremos fundament al men te los

me todos q u iru r gicos.

Podemos dividir los intentos terapéuticos quirurgicos en dos grandes

grupcs principales:

1/ Los que actuan antes de la detencibn del crecimiento, o sea antes del cierre del cartilago de conjuncibn. 431

II/ Los que se reaitzan una vez que ambos miembros inferiores han alcanzado su longitud definîtiva.

A su vez estes dos grandes grupos se subdividen en otros dos:

a / Intentes de aumento de longitud en el miembro que ha quedaco mas conte.

B / Dîsminucîon de longitud del miembro que résulta mas largo.

AUMENTO S DE LONGITUD ANTES DE TERMINADO EL CRECIMIEN

TO. Estimulacibn del crecimiento del miembro mas corto. Es naturalmente el mas ambicioso de los fines a que podemos aspirar. Pasaremos revista a los métodos de mas actu al idad.

Desper iostizacibn: Simple o acompanada de otras inter vend ores, la desperiostizacion tuvo su memento. Algunos la hicieron asociada a la trepana- con de la zona metaf isica; otros agregaron la intruduccion de tr ocitos de hue so del mismo paciente, cerca de la metafisis. Unos redujeron la desper iostizacibn a determinadas zonas y poster iormente se hizo la desper iostizacibn compléta, del hueso. Por fin, BERTRAND y TRILL AT, agregan a la desper iostizacibn

la produccibn de un absceso "aseptico", por inyeccibn de trementina, en la mi_s ma zona metafisaria. Llama la atencibn comprobar que, est os mîsmos autores preconicen los mas diverses métodos de estimulacibn, asegurando haber obtenj^ do resultados real mente sali sfactor i os, para abandonarlos lue go. Y ofrecernos periodicamente, nuevas estadisticas favorables, por un sistema totalmenle dife^ rente. Muchas de estas tecnicas, entre el Ias la que comentamos, han sico des^ pues descartadas por otros autores, por considenarlas mu y peligrosas, :uando no directanente nocivas.

El papel de la circulacibn peribstica en la nutricibn del hueso, es obscur o. Mienlras algunos autores estiman que el mayor aporte a la cîrcula- cibn en la parte diafisaria del hueso, proviene de una corriente medular cen trffuga (BROOKES), otros (TRUETA) confieren un papel importante a la rriga cibn proveniente deI periostio. De todas maneras, nos sigue pareciendo mas légitima pensar que, los casos favorables publicados sobre este tipo de inter 432

vendones, lo han sido gracias a una interferencia en el mecanismo de regul^ cibn, perfectamente demostrada, y no ha simples hechos mecanicos (obstruc- cibn o dificultad circulatoria).

. Introduccibn de cuerpos extrafios: Desde los primeros trabajos de

LANGENBECK, que introdujo trocitos de marfil en las vecindades de la ep^ fisis de los hues os del peroneo en crecimiento, hasta nuestros dias, numéro sas han sido las técnicas propuestas, bas ad as poco mas o menos en los mismos principios. En ciertos casos, los cuerpos extrafios han sido colocados en las metafisis. En otros, el hCiesped ha sido la cavidad medular. Y, se gun

los diversos autores, el mecanismo por el cual actuan estos cuerpos extrahos, tambien son distintos. Para TRUETA, se trata de dificualtar la circulacibn medular, a nivel diafisario. Provocandose en consecuencia un aumento de la- vascular izacibn en el circulo epifisario y, consiguientemente un aumento de

longitud. Sus primeras observaciones provienen de la clinica: la destruccibn de una buena parte de la arquitectura normal diafisaria y de sus vasos, en pro

ce s os ostiomiel iticos, que se acompaPian, a veces, de aumento de longitud del miembro afectado. Poster iormente, han aparecido una serie de trabajos, expe rimentales y de patocl inica, en los cuales, por diverses tecnicas, se ha tral£ do de llegar a Ias mismas conclusiones. De todas las variedades de procedimientos citados, citaremos como el mas empleado por el autor y por quienes

lo ha seguido, la extraccibn de un fragmente de diafisis de regular magnitud, su hervido y su reintroduccibn en el mismo lugar. Los resultados obtenidos con este metodo, segûn los distintos autores, es muy variable. Y encontram^-^

quien los preconiza con entusiasmo y quien los descarta totalmente,

Creemos que, tanto este Ciltimo método, como los demas de igual o se me i ante concepcibn, producen buenos, regulares, o nulos resultados, por que solo interfieren de una manera grosera en el mecanismo de reguiacibn de que hablamos anteriormente. Dada de Ia etiopatogénia, dificil es siste matizar un tratamiento teniendo en cuanta sbio alguno de los factores causales.

C u a n d o el desequiI ibrio creado por la intervencibn es de magnitud suficiente, cualquier resultado es susceptible de aparecer, desde el mas favorable, hasta 433

el verdaderamente pernlcloso. Nos parece, a la vista de los datos de lafisio logia, que son demasiadas las variables del problema como para que se< posj^ ble influenciarlas, desde un solo punto de ataque, en forma controlada.

Estimulaciones por via nerviosa; Hasta el momento, y despues de mij chos aRos de util izacibn de diverses técnicas, basadas en los mismos principios, poco se puede sacar de las interrupciones, temporales o definitivas, de las - vias simpaticas. Despues de una serie de trabajos expérimentales, que cemos- traron la ineficacia y la falta de andamiaje cientifico del sistema, los cirujanos continuamos empeRados en su uso, y algbnos Ilegaron inclusive a publicar resultados sorprendentemente favorables. Pensamos que, en este como en otros casos, estos resultados estaban muy influenciados por el buen deseo de los au tores. Lo cierto es que, experimental mente, esta demostrado en forma d ara que, tanto el calibre de los vasos, como el aflujo de sangre a la extremiJad, si sufren algCin incremento en los primeros tiempos que siguen a la operacibn, una simpafcectomia por ejempio, bien pronto vue I van a sus val ores anter lores.

Esto se debe a la existencia y entrada en actividad, en casos necesarios, de otros mecanismos perifericos de regulacibn del tono vascular, que se ercar- gan de la fund bn perturbada por el bloqueo superior. Sblo esto seria sLf icien te para descar tar el método, en cual quiera de sus variante. Pero es que ede mas, existen otros muchos efectos colaterles, muchas otras fCinciones del sis tema simpatico sobre otros brganos. Y no nos parece prudente eliminarias, en niRos en pleno crecimiento y en fases temprqnas de su madurapibn en lodo sentido.

Intervene!ones sobre el sistema vascular: Desde las I igaduras de a£ terias y venas, estasis por torn! que te, etc. , hasta la fistula arter ioven^sa, son muchos los autores que han recorrido esta etapa, en el intento de sducio nar el problema que nos ocupa. Cas! todas ellas se han abandonado, por nef]_ c ien tes o p e r ju d ic ia le s . Nos ocuparem os a qui sblo de la s f's tu l as a r t e r io\en_o sas, por ser uno de los métodos mas en boga en la actual idad.

De la observacibn cimica se obtuvo el dato de que, los ninos p>rt£ dores de una ffstula arteriovenosa, congénita o traumatica, désarroi Iabar una 434

diferencia de longitud, y de espesor, en favor del miembro enfermo. Mas ta£ de, este hecho se reprodujo experimental mente en animales, y al poco tiem po aparecieron las primeras pubiIcaciones sobre la apiicacibn de la tecnica en niRos poliomieliticos, Existen algunas variantes, pero la mas comCin, y la que hemos désarroilado en nuestro servicio, es la creacion de una ffstula laterolateral de arter la a vena femoral.

Las interpretaciones fisiopatologicas del fenomeno de observacibn, distan de ser mediatamente convincentes. Tanto si se nos habla de una mayor irrigacibr como si se tratara de "empapar" a las celuiar del cartfIago yugal, como si s os explica que es un problema de presiones, o cualquier a otra de las inter; staciones habituales, nos quedamos con la sensacibn de un plante incomplet Résulta dificil aceptar que las células se "hipernutran" por acu mulacibn de sangre. Y menos aùn que entren en actividad reproductiva. En el organisme, los fenomenos son mucho mas complejos, y las células suelen recibir, de cada elemento nutricio, la cantidad que necesitan, de acuerdo a su actividad y a su gasto energetico, y nada mas. El resto, continCia por el torrente circulator io y se élimina por sus vias naturales. De todas formas, y aùn en ausencia de una expl icacibn satisfactoria, estar iamos dispuestos a aceptar la uti I izacibn de la fistula, si demostrara claramente su eficacia y su inucuidad. Pero no es asî.

Los resultados, en algunos de los trabajos ya publicados, y en nue£ tra experiencia, son por demas irreguiares. Los trastornos circulatorios perifericos distalps evidenciables por la pletismografla nos obligan, rutinari^ mente, a acompaRar la oper cibn de la ffstula por una s imp at i cectomi a homo! a teral. La sobrecarga cardiaca aparece con relativa frecuencia y precocidad, obligando a cerrar la ffstula antes de que empiece a actuar. De manera que, en el mejor de los casos, y en el supuesto de que no se produzcan trastornos irréversibles, se trata de très operaciones, y no de una. Nos déclarâmes pues contraries a la ytilizacibn de esta tecnica, al menos por ahora.

Otros métodos de estimulacibn; D ir iamos a qui que practicarnente, no ha habido elemento al alcance del medico que no se haya utilizado para tratar 435

de lograr una estimulacibn del crecimiento. Agentes fisioquimicos, radacio nés, opoterapia, seroterapia, etc. . El problema, sin embargo, se martiene en su mîsma posture, a peser de la multiplicidad y variacibn de nuestresa £ mas de ataque. Claro esta que, en la mayor parte de los casos, no eradi^ cil prever el fracaso. Insistimos en el lo por encontrar, con f recuenci a asom brosa, el nombre de un mismo autor preconizando diversos métodos terapéi£ ticos, utilizandolos, aparentemente, con todo entusiasmo - y con toda Jesa prension-, y abandonandol os lue go a su triste suer te.

METODOS PARA DETENER EL CRECIMIENTO. Estos métojos sur gen y tienen su api icacibn, como es logico, del fracaso de los anter lores. Si no podemos hacer que crezca el miembro mas afectado, nuestra maximaambi- cibn, frenaremos el crecimiento del lado aventajado. Inutil es decir que se tra^ ta de operaciones que, en principio, no nos resultan aconsejables. Y sn em bargo, tenemos que aceptar su indicacibn, en casos excepcionales, cono veremos mas adelante. Al menos, tebricamente.

Operacibn de Phemister: De todas las técnicas descritas, la trime ra y a nuestro modo de ver, la de eleccibn, aùn hoy en dfa es la de PHEMIS

TER. Tecnica, demasiado conocida para ser expl icada en detalle, consste en forma primordial en una osteotomia rectangular de la zona yugal y sis ve cindades , de unos dos centimetres de altura, reintroduciendose el fragnento extraido despues de hacer lo girar 1802. Esta tecnica es la que utilizarros en nuestro servicio y que se nos ocurre mas sencilla. Tiene un inconvenieite, a primera vista, en comparcibn con otras que le siguieron. Y es Io defintivo de la lesibn creada. En real idad, no esta absolutamenle aclarado que les sî£ temas de detencibn temporal como el de BLOUNT y derivados, no sean am- bien definitivos. Este ùltimo autor popularize su tecnica de insercîbn et la zona m etafisio-epif isaria de grapas métal ica s col ocadas de forma tal que imp£ dan el désarroiIo en longitud. Naturalmente, tanto uno como otro metod< se practican sobre las dos partes, externa e interna, del hueso a tratar, for - ejemplo los dos cbndilos del fémur. Segùn el gr ado de diferencia, se haia la 43 G

la operacibn sobre una o mas epffisis de un mismo hueso, o de fémur y tibia.

Se han confeccionado tablas cuidadosamente preparadas, como las que mos- tramos anterior mente, en las que se nos objetiviza que capacidad de correc cibn tendra nuestra intervencibn, segùn se trabaje en una o mas epifisis; to_ do esto, de acuerdo con la edad cronologica y la edad bsea del paciente.

Trataremos de explicar ahora por que nos oponemos al empleo de estas técnicas. En el mejor de los casos, habremos logrado equiparar la Ion gitud de ambos miembros inferiores a través de una disminucion de la talIa to tal del paciente y antes de saber cual sera ella. O sea, en peores condiciones que si dejamos llegar al nIRo al fin de su crecimiento, y procédémos entonces sobre medidas definitivas y no sobre val ores te or icos mas o menos hipoteticos. Pero es que ademâs, no siempre se logra este resultado optimo sin pasar por ciertas vicisitudes. Una de ellas, muy frecuente, es la detencibn ex£ ger ada del crecimiento; de manera que nos queda finalmente de men or longitud que el contralateral. Otra, relativamente frecuente tambien, es al ausencia - total del efecto frenador, e incluso la existencia de un efecto frenador, e in cluse la existencia de un efecto estimulante; caso no dificil de expl icar, sabien do, como sabemos, que la introduccibn de un cuerpo extrano en las vecindades del cartilage yugal, tiene a veces dicha accibn. En nuestra experiencia perso nal hemos observado mas de una vez que se produce un desequil ibr io, entre la accibn frenador a y el lado interne y lado externe y consecuentemente, en genu valgum o varum. Las grapas métal icas han sido, en ocasiones, causa de lesio nés reactivas, cuando no han mantenido en actividad una lesibn inflamatoria provocada por nosotros mismos durante el acte quirurgîco. En ocasiones tam bien, la consecuencia de esta lesibn inflamatoria ha sido destruccibn total del c a rt i I ago.

En resumen, se corre una serie de riesgos, al Indicar estas inter - venciones, que no debemos pasar por alto en el momento de la decisibn. Decj_ sibn que debemos tomar nosotros, sopesando bien los pros y los contras, y no de j ar I I il)i - rid;, ai criterio de los f ami I i ares, quienes, por muchas explicacic- nés que intentemus darles no podran llegar a valorar racionalmente el proble 437

Dejamos pues reservadas este tipo de intervenciones para casos muy hipoteticos. Se tratar ia de a quel los en que la diferencia de longitud esta oro- bando una serie de deformidades secundarias que nosotros no podemos ya mate^ ri al mente contrôler por meJîos ortêsicos convenientes. Y estos casos son ex cepcionales.

OPERACIONES A REALIZAR UNA VEZ TERMINADO EL CRECIMIEN

TO. Conscientes del riesgo de ser tratados de anticuados no vaciIamos en afir^ mar que, hoy por hoy, sigue siendo en este tipo de intervenciones en donce en contramos las majores y mas seguras indicaciones y, con el lo, los majores ^xi_ tos. Tambien a qui siempre tenemos très tipos fundamentales de operaciones; a) alargamiento en un solo tiempo del miembro mas corto; b) alargamiento progresivo del miembro mas corto; c) acortamiento del miembro mas largo.

a / Alargamiento en un solo tiempo del miembro mas corto: Tiare sus

indicaciones précisas y sus grandes Iimitaciones. Se trata de pacientes que - han terminado practicamente su crecimiento en longitud y en los que, por lo - tanto, podemos considerar la diferencia como definitiva. Se supone que el pa ciente ha sido protegido convenientemente durante toda la etapa previa, o sea que las deformidades secundar ias habran sido prevenidas o resueltas de inte mano. Si no fuéra asf, es por esto por lo que podemos empezar. Se aconseja que, de ser posible, se realice el estiramiento a nivel femoral. Hay para el I o dos razones fundamentales: 19/ El femur tiene una vascular izacibn mas geiero samente distribuida y, por lo tanto, las posibiI idades de retardes de consoH dacibn son menos de temer que a nivél tibial; 22/ El recorrido de los elenen tos vasculo-nerviosos y especialmente el tronco del ciatico, a nivel del musio, es mas laxo, es decir, describe una tensibn menor que si se hace a nivél su ral . A esto habria que agragar que, en la que nosotros considérâmes como tec nica de eleccibn, que es la osteotomia diafisaria en bisel, el fémur nos of ece mayor recorrido ùtil que la tibia; en esta nos encontramos, a poco terrene, en zona pel i gros de la unibn del tercio medio con el tercio inferior. Y aùn, sin que sea de por si fundamental, no podemos olvidarnos deI papel del péroré. 43 8

Al hacer la osteotomia en la pierna, deberemos ademas resecar un trozo de fibula, para evitar que la precoz consolidacibn de esta nos haga de elemento de separacibn y nos impida el buen afrontamiento y el buen apoyo mutùo de los^ fragmentes tibiales, cosa que hemos visto mas de una vez. Sea como fuere, lo cierto es que ave ce s el acortamiento esta local izado fundament al mente por deb_a jo de la rodilla, y entonces no tenemos mas remedio que actuar en este segme£ to. Pero creemos que esto sblo se debe tener en cuenta cuando las diferencias puedan llegar a dar una imagen grotescamente asimêtrica. Puesto que es eviden te que, si se trata de un var on, las ropas han de ocultar el problema; y si es una mujer, la ventaja obtenida se pierde por el agregado de una cicatriz grande en una zona muy visible.

Sobre la forma de terminer la operacfon y de inmovilizar la osteoto mia, tambien existen multiples variantes. El uso o no de elementos de osteosintesis metalicas, se resuelve individual mente segbn criteriode cada escue-

Ia. Puede tratarse del enclavado intramedular por medio de un clavo de Kün£ scher, de la aplicacibn de plaças metalicas con tornillos, de Iigaduras circu lares de al ambre, etc. . No tenemos especial predileccibn por ninguno y en ge neral trataremos de prescindir de el los. El simple encaje de las dos superfi cies irregui ares de la osteotomia y una contencibn posterior en una espica e£ cayolada, nos parece suficiente. En algunos casos hemos colocado dos pequenos cnavos, tipo Steinman, uno en cada fragmente del hueso y en sentido per pendicular a la direccibn de su diafisis. Estos , incluidos despues en el venda^ je del yeso, nos ha asegurado contra los despl azamientos ùlteriores o la so bre -imp act acibn de los fragmentes en el momento de comenzar la marcha. Au- torizarnos esta en todos los casos, desde las 48 h or as si guientes a la opera cibn, ya que la considérâmes el estimùlo principal para la consol idacibn de la fractura. En algunas ocasiones, hemos util izado el injerto intra-médular. De todas form s , no creemos que se deba hacer de esto una cuestibn de princi pios. Usam os la tecnica que descr ibimos por considerar la la mas sencillae inor.ua, p o r que nos parece facil de seguir y de realizar, aun por rnanos muy expertes, l’ero sobre lodo, porque'nunca nos hemos tenido que arrepentirde el lo. 43 9

Declamos al principio que la técnica tiene sus indicaciones précisas y sus Iimitaciones. Todo se resume en saber que no es prudente tratar de lo grar un alargamiento muy superior a los très centimetres. Los trastorros va^ cul ares y nervi osos que puedan aparecer por exceso de ambicion, son dsmasia do series y deben ser va 1er ad os convenientemente. No somos partidarios de - dar cifras exact as en problèmes como este. Sépase simplemente pues, que e£ te método, usandolo aisladamente, solo puede ser util para aquellos pacientes con diferencias jde longitud no may ore s de ios cinco centimetres y de ccrta ta

11 a.

b / Al ar gamientps progresivos; Es esta una de las tecnicas rrés en boga en la actual idad. Las I imitaciones del método anterior proveen de expl£ cacibn suficiente para dar luz sobre el or i gen de ellas. Si bien el auge es ac tuai, los intentes sobre este terrene se remontan a bastante tiempo atris, co mo podra verse en la bibi iograf ia. Y tambien a qui se ha discutido muchc sobre

la ventaja de realizar la operacibn sobre el fémur o sobre la tibia. En verdad, nos parecen igualmente legftimos en este caso los argumentes usados en el an ter 1er. Y sin embargo, en el présente es Indudable que son los alargam'entos de la pierna los que cuentan con mas adeptos.

De los alargamientos progresivos de fémur, lo mas habituairrente usa^ do es la misma osteotomia en bisel o en zeta de que hablaramos anteriœmente, se guida de la api icacibn de una traccîbn continùa, que se deja actuar darante un tiempo variable. Los preconizadores de esté método c'tan cifras reamente alagUeRas en los resultados, del orden de mas de cinco centimetros. Nosiem pre se logra la consol idacibn de la primera intencibn de la osteotomia, somet£ da a una continua distension que évita, logicamente, la formacibn del cayo.

Debido a lo cual hemos visto tener que recurir a operciones posteriores, de todos los tipos descritos para tratar los retardos de consol idacibn o I as seudo artrosis. Con todo, estas compi icaciones son menos frecuentes y mènes sérias que en las operaciones en la pierna.

En cuanto a Ias operciones sobre tibia, todas ellas son variantes del método divulgado por AB30T. Se trata, por lo general, de una osteotomia de 440

péroné con la seccîon de un fragmente, y de una osteotomia en zeta del tercio superior y del tercio medio de la tibia. Una vez obtenida la separcibn, se co locan diversos aparatos de distraccibn, del tipo de las usadas en las artrode sis por compresion, segûn CHARNLEY, pero utilizadas en sentido inverso.

Est os aparatos, provistos de una rosca de paso conocido, permiten hacer una diastasis entre los fragmentes, diarlamente mayor ; se aconseja en general no pasar de un milimetro por vez. Los alargamientos obtenidos son muy varia bles. Y las compI icacIones_estan en re Iacibn directa con los alargamientos més ambiciosos. Lo cual no puede Ilamarnos la atencibn, si tenemos en cuen ta que estamos provocando las condiciones Idéales para producir una seudoa£ trosis; inmovilizacibn incompleta y manipulacibn constante del cal lo.

C / Acortamiento del miembro mas largo; Liegamos asi al Oitimo met_o do, que es a la vez el mas viejo, el mas rudimentario y el mas eficaz. Naturals mente tenemos que vencer muchos escollos para llegar a realizar una operacibn de este tipo. En primer lugar, hemos de sobreponernos a la sensacibn de impo- tencia creadora dentro de nosotros mismos. Luego superar la logica resistencia del paciente a verse disminuido en su tal la, siendo que, a esta altura del désarroi lo, el problema se reduce a una apreciacibp e s te t ica, creemos que, esta vez si, la indicacibn debe partir del mismo enfermo. Y este prefiere mu chas veces ver menguada su estatura al uso perpetuo de un zapato provisto de una enorme al za compensadora.

En cambio, podemos asegurar con esta técnica un exito mucho mayor que con cual quiera de las anter lores. Nada mas sencillo para nosotros que do£ cubrir la diafisis femoral, medir exactamente con una régla el numéro de cent£ metros que queremos resecar, y extraer un segmente cil indrico diafisario de la longitud deseada. Cumplimos asi con el objetivo fundamental del tratamiento, sin corner el riesgo de excederno o de quedarnos cor tos. Inmovilizamos inm£ diatamente la fractura quirurgica y aseguramos su precoz consol idacibn. No corremos el albur de provocar trastornos vasculonerviosos. Y no hemos inte£ ferido en el mecanismo intîmo del crecimiento, que tampoco conocemos. Si 44 1

tenemos en cuenta que la open ac I on precoz citada anter iormente como la mas efectiva y, dentro de ciertos limites, mas inocua, o sea la epifislodesis, pe£ sigue los mismos fines y Ilega, en el mejor de los casos, a los mismos resu£ tados, nos parece mas sensato incijnarse hacia el uso de esta tecnica, que -

élimina los riesgos de la otra.

Ya dijimos que no somos aficionados a dar cifras normativas. Asf pues como simple orientacibn, diremos solo que no debe indicarse la operacion en acortamientos menores de très centimetres. Que los grandes acortamientos deben tratarse por esté metodo en forma aislada, sblo en pacientes de aventajada tal I a. Y para I os casos no encuadrados en esto, el criterio d»l ciru jano resolver a a cual de los métodos de alargamiento debe recurrir para aso- ciarlo al que se describe.

En resumen, creemos que, desgraciadamente, es muy poco aun lo que podemos ofrecer con seguridad e innocuidad, para solucionar tan acuclante pro blema. Comprendemos y val or amos el esfuerzo de quienes han tratado d» encon trar una via de tratamiento, enfocando el problema desde un punto de vista distinto del mecanico. Desgraciadamente, repetimos que hay que hay que aceptar que no lo han logrado aun y que esto se debe, en gran parte, al des come imie£ to general sobre el mecanismo fisiologlco y fisiopatologico intimo. Afirmimos tambien que, muchos de los métodos fracasados, lo son por que en el enfcque - que los ha puesto en marcha adolece de efectos fundamentales, por la sinpleza e ingenuidad con que se han interpretado los fenomenos funcionales que 'igen el trofismo del cartflago epifisario. Otro de los defectos que encontramcs a muchos de tales métodos, es la falta total de re I acibn entre el riesgo que se co rre y el bénéficie que se puede obtener. Nos referimos naturalmente, mis que al rie s g o v ita l del acto q u ir u r g ic o e n s i, a las compi icacio n es in tra y postope^ ratoria, mediatas e inmediatas, que hacen frecuente I a necesidad de repstir, de corregir, de rectif icar I a primera operacibn, por otras poster iores. Cuan do no se trata de realizar otras nuevas, generalmente mucho mas pel igro;as que las que le dio origen, para corregir un defecio, irreversible a vece;, pr£ vocado por nosotros y I as mas de I as veces mucho mas ser io que lo que t'alab^ mos de modificar. 44:

Asf nuestra p os ici bn actual es la siguiente:

A / En ninos que no han terminado su crecimiento: Corregiremos to das las deformidades secundar ias que agravan el cuadro, si es que existen. -

Las prevendremos por los medios f is io-or toped icos corr ientes (ortesis, calzados con alzas apropiadas, etc. ), cuando todavia se puedan evitar. Y reduc£ remos al minimo posible la inmovilizacibn (par ci a I o total) en el lecho o por uso exagerado de tutores y protectores, estando convencidos como estamos, de que el factor fundamental en la estimulacibn del crecimiento es la marcha, la carga, el maximo funcional ismo muscular que se puede lograr. Es obvio que el defec to de estas funciones ha sido el causante del problema que quermos tratar.

Por haber demostrado el mayor grado de efectividad, y dentro de lo posible, el minimo de riesgo, nos inclinamos por la epifiodesis a lo Phemister, en los casos en que resuite inexcusable actuar: diferencias de longitud rapida y grandemente progresivas, con deformidades secundar ias incontrôlables por los métodos que hemos citado mas arriba.

En cuanto a los diversos métodos de estimulacibn, creemos que estan abn en franca fase experimental. Mas todavia, creemos que la fase de ver - dadera exper i ment acibn debiera haber sido mas larga, antes de llegar a su d£ vulgacibn cl inico-quirurgica. Practicamente ninguno de los métodos propues-

Ios llena las condiciones elementales aceptadas por los fisiologos como bas£ cas para poder sacar conclusiones verdaderas. Las estadisticas, clinicameji te hablando, suelen ser bastante débiles si se las anal iza con criterio cient£ fico. Y creemos que, dentro de nuestra especial ioad, se da esa mal a condicibn en grado super I at ivo. Adrede no hemos querido sacar conclusiones pore-nlu£

les de nuestra exper ienci a personal. No nos parece ibgico seguir repitiendo que "cinco sobre diez , o sea el 50 % han sido casos satisfactorios". . . La e j tadistica es una ciencia en si, y esta ausente de la mayor parte de los trabaios publicados sobre el tema.

B / Una vez terminado el crecimiento: Como ya dijimos, nos incI inr - mos por el método mas antiguo y menos ambicioso: el acortameinto del miembro 443

mas largo. De probada eficacia e innocuidad, esta I imitado sol amente por la repulsa natural del paciente a dejarse men guar de talla. Podemos ser ctn-

templativos con esta actitud, cuando la diferencia de longitud pueda ser dsm[ nuida apreciablemente por una operacibn de alargamiento en un solo tiempo, y

si la compensacibn que ulteriormente necesite el calzado ha de ser poco xis£ ble ; por ejemplo, una diferencia de 5 cm. . Pero en las grandes diferencias,

somos decididamente partidarios del acortamiento. Podemos tambien asodar el acortamiento de un miembro con el alargamiento del contrario. Aûn asf, en

todas las ocasiones procuraremos la correccibn maxima por el acortamiento de la pierna mas larga.

En cuanto a los largamientos progresivos, les encontramos uni se

rie de inconvenientes, algunos enumerados ya: Manipulacibn del cal Io de con

sol idacibn; estiramientos vascul o nervi osos, aùn procediendo con maxime pru dencia; muy doloroso; muy costoso, por los largns periodos de internaciîn en

cent r os al lamente especial izados (ya que no debemos intentar I o siquiera ein contar con inmejorables elementos y excelente personal auxillar); largammte

invalidante, pues al terminer la tr accibn progresiva, no hay cal lo y el cmta£

to inter-fragmenter i o es muy precario. Todos, factores a tenerse ser ianente en cuenta y que nos obligan a rechazar el sistema, al menos como condutla de

rutina. Sea como fuere, la escuel a escocesa esta trabajando ser i amente en - el lo, desde hace varios anos. Esper aremos sus conclusiones, seguramerte -

aleccionadoras y, desde luego, no apresuradas. Y tal vez entonces hayanos de

cambiar de opinibn. CAPITULO VI // / i

EXPLORACION DEL PIE. 444

EXPLORACION RADIOLOG ICA DEL PIE.

La radiologfa en la exploracion de cualquier tipo de patologfa del pié ocupa un lugar prépondérante. Su importancia es tal, que nos permite di_s poner de una imagen real en el momento determinado, y observar Ias variaciones ocurridas, imputables al tiempo y al tratamiento ortopédico 6 quirCm gi co, siendo en suma el documente base que nos senal ar a de una manera com parativa nuestro exito o nuestro fracaso.

La radiograffa es una sombra reflejada, proyecta la silueta bsea co mo el sol proyecta nuestra sombra sobre un muro y aùn mucho mas, puesto que el sol no podemos moverIo de sitio, pero si nuestra fuente de rayes Roengen lo que nos permite explorer toda la superficie deseada.

Cuando un rayo incide en una superficie redondeada proyecta un sim pie contorno. Pero si recordamos aun que sea somer amente la anatomfa del pié observâmes que esta repleta de entrantes, salientes, superficies redondeadas, pianos convexos, etc. , lo cual hace que la incidencia radiolbgica tenga puntos de tangencia, formando complejos contornos que hacen mas facfl su interpréta cibn.

Es necesario para comprender el juego de sombras y de veladuras tener una imagen cl ara, y un estudio del e s que I e t o si es posible en la mano. -

Asî comp rende remos I a verdader a osteol ogîa J. LELIEVRE.

El ar te radiolbgico consiste en anal i zar la tesitura de los tejidos: esqueleto y partes blandas aplicando el régimen de intensidad, dureza, tiempo, distancia, etc. , apropiados en el pié, el hueso es superficial, por lo que no podemos permitir radiografias médiocres. El estudio comparati\'o es ùtil y nos dar a valiosos datos.

La radiografia siempres sera prefer ida a la escopia por diverses - razones. L a primera y la mas importante es el testimonio grafico que peimite la interprotacibn por diverses personas, mientras que la escopia some le en - una exposicibn prolongada al cirujano, siempre mal protejido a una sobre-ex posicibn, y al paciente a un peligro de radiodermitis. A pesar de todo en dete£ minadas ocasiones este peligro es necesario correrlo y a que el control de deter 445

minadas reducciones asf nos lo imp one, aunque con los modernes apar «tos de

intensif icacibn de imagen y de televisibn ha disminuido considerablemeite.

Existen como ahora veremos, unas proyecciones sistématicfs del

conjunto del pié y unas proyecciones especiales para cada regibn anatbnica.

PROYECCIONES DEL CONJUNTO DEL PiE. -

Proyeccibn Anteroposterior; El enfermo esta en decubito dorsal, con

la rodilla flexionada y el pié en ângulo recto, la planta reposa sobre l« plaça,

los dos pies se tocan por el borde interno, el rayo perpendicular cae entre los

dos escafoides. Debe ser perpendicular al piano que roza la cara dorsal del

pié, la cual se eleva en suave pendiente desde los dedos hacia la tibio:arsiana

(Fig. 1).

Proyeccibn Externa Bilatérale Los dos pies se oponen por h plan

ta. El borde externo esta en contacte con la plaça. El rayo normal cae entre

los dos escafoides ( Fig. 2).

Proyeccibn Interna; Es mucho mas interesante.

19 / Lateral interno en carga, el chasis esta situado verticamente

o conlactando la cara interna del pié. El rayo central aborda horizontal mente

la mitad de la cara externa a un centfmetro por encima del piano de ap

la planta BARZIN. ( tomado del LELIEVRE), sugiere colocar el pié soire una

moqueta de 10mm. de expesor, para fijar sin contracture el juego de mesio- nes. Este perfil en carga es el que tomaremos en el pié piano.

22/ Lateral interno en descarga; es la indicencia de eleccibi en el pié cavus, que se caracteriza por el valor de su desniveIacibn. La desnivel^ cibn es al distancia entre dus pianos paralelos, uno ruzando la cara pl.ntar - del t a I bn otro ruzando la cara plantar de la cabera de I primer meta. S» cul c - cael sujeto en decubito lateral, el borde internu del pie en contacto con la plaça. El rayo central golpea la mitad del borde externe perpend i cul amente al chasis. Se mantiene el talbn vertical v se tratar a de contener las cibezas 44(1

( F ig . 1 )

PROYECCION ANTERO-POSTERIOR ( Fig. 2 )

PROYECCION EXTERNA BILATERAL 44 R

de los mêlas de abajo arriba. Cuando existe una desviacion calcaneana irre^ ductible, se sitûa el anteplé en el mismo grado de pronacion o de supinacion que el retropié. El rayo roza la cara plantar.

Sobre el cliché, se pueden trazar dos paralelas, una tangente al pun to mas bajo del calcaneo, otra tangente al punto sesamoideo mas bajo, la dis^ tancia que las sépara sera la medida de la desnivelacion fijada.

El diagnostico entre el pié piano y el pié cavus-valgus présenta una cierta dif i cul tad para los no especial istas. Es por que, muchos autores han de cidido tener sobre clichés radiograficos la material i zacion de su diagnostico.

Es por lo que se crearon con mucho ingenio, diferentes Imeas y dj^ ferente angulos: SCHADE, FISS, CAPLAN, SIMMONDA y sobre todo COSTA

-BEP.TAITI-MOREAU y MONTAGNE ( Annales de Podologie 1. 962, pag. 79 y

1. 965, Pag 1 45).

Cuando se posee una gr an experiencia en estas les iones la radiolo gîa no es mas que un modesto complemen;o de investigacion desde el punto de vista estatico, al lado del examen clfnic , el estudio podoscopico y del fotopo dograma. Las contrucciones geometricas de algunos autores se encuentran - falseadas por la menor tension del tarso. Una pequeha separacion en la ind_[ dencia ma logra los puntos de tangencia. El interes de todos estos trazos no es mas que teorico.

Proyeccion bifocal; Debida a de SEZE, permite optener una imagen compléta deI pié, el sujeto de pié, planta el pié sobre el chasis, el rayo cen tral cae verticalmente sobre la primera interlfnea cuneo-metatarsiana. El cen trage no varia. En una primera expos ici on (par a e I ante ' ié) se le pide al =u ie^ to retroceder un paso con el miembro opuesto. En una segunda exposicion (para el retropié) el enfermo avanza un paso el miembro opuesto.

V/ll L.AOOT asocia la proyeccion bifocal a la toma do la impron*a - pi antar.

l'icidericia planto-dorsa! -obi feu a: G CI A C A; .DEROtJ y LEROUX -

L.EDARD han descr i to esta incidencia que permite, de una manera simple tener una vista casi total del conjunto del pié. El sujeto esta enprocubitos. La cæa dorsal del pié reposa sobre el chasis horizontal, el talon esta torcido alrete^ dor de 259 sobre la vertical. El rayo caé perpendicular a la plaça.

PROYECCIONES PARA EL METATAR SO Y LOS DEDOS.

Proyeccion Anter o-posterior. - El pié se col oca a piano sobre elch£ sis. Se centra como se observa en la Fig. 3. Direccion del rayo central : Uno para la primera articulacién metatarso-faiangica y dos para el conjunto del an

tepié.

Proyeccion lateral. - La proyeccién de un solo dedo es facilmene

optenida por una plaça de las utilizadas en odontologfa situada en el espace

interdigital como se ve en la Fig. 4.

El conjunto dedos-metas impi ica una técnica mas compleja. Pare los dos primeros (Fig. 5), el pié reposa en el chasis por su cara interna paralos très ultimos (Fig. 6), es el borde externo el que queda en contacto. En la >rac tica se obtiene una proyeccion suficiente de los cinco metas aplicando et btrde externo del pié contra el chasis y colocando los metatarsianos en una ligen in cl inacion.

LAS INCIDENCIAS PARA LOS SESAMOIDEOS DEL DEDO G0R30

Y DEL ARCO ANTERIOR.

La superficie del antepié muestra la posicion de los sesamoideospor

influencia de la cabeza del primermeta, siendo frecuente la subluxacion exer- na y su posible biparticion congénita. El cliche lateral lo suele enfilar. Ntme rosas incidencias de atras y adelante han sido descritas. La primera debi

WALTER-MULL Et-: (1. 926) aparece descr ita en la Fig. 7, los dedos en h ber extension reposan sobre el cliché horizontal. GUNTZ (1. 938) construye uia plancheta regulable que permite radografiar el pié en carga , los dedos le'an tados por una alrnohadil la de algodon se encuentran en contacto con el cfiaas 4 5 0

colocado verticalmente (Fig. 8). VILADOT sitûa el chasis verticalmente y utj^

I iza una incidencia del rayo obifcua de arriba a bajo y detras a del ante (Fig. 9).

LEROUX sitùa al paciente en la posicion de GUNTZ sobre el chasis horizontal. Obifcuo de arriba a bajo y de atras a del ante, el rayo roza el ta lon y la cara plantar de la primera cabeza (Fig. 10). Estas técnicas dan una buena imagen de los sesamoldeos. Pero muestra menos bien el arco naterior, resorte en el que la preslon varfa con la posicion del pié. Para evitar las su- perposiciones, es obiigado de colocar el chasis situando los dedos en flexion dorsal, posicién que détecta el arco anterior. La imagen estatica no corres ponde al juego dinâmico del antepié. Para obtener una imagen mas real es ne ce sario recurrir a la tomografia que permite obtener certes perpend i cul ares al arco anterior, dejando a los dedos en la posicion normal. Pudiendo cogerse clichés en descarga y en carga en la diferentes fases del desaroyo del paso.

EL TARSO ANTERIOR.

Proyeccion Antero-posterîor. - Los hues os del tarso for man la cû pula plantar. Las interifneas convergen desde la cara dorsal hacia la planta.

Una incidencia dorso-pl antar producir ia sombras superpuestas la mayor parte de la plaça es indescifrable. Una Ifnea de fractura pasar ia inapercibida. Es - preciso analizar separadamente cada interlînea, HIRTZ y CHAUMET han des cr i to très incidencias necesarias para el tarso anterior (Figs. 11 a 16).

Proyeccion lateral. - Se trata de un perfil externo. El musIo y la rodilla estan flexionados. El borde externo del pié reposa sobre el chasis co mo aparece en la Fig. 17.

T A R S O POSTERIOR.

El astragalo y el calcaneo estan erizadas de salientes, excavados de depresines yuxtapuestas sobre las superficies restringidas. Toda variacion de la incidencia modificarâ profundamente la silueta deI hueso. Para precisar los detalles, es preciso utilizer toda una serie de incidencias y proyecciones perfectamente establecidas. 451

( F ig . 3 ) 4 52

( Fig. 4 )

LATERAL DEL DEDO GORDO SOBRE LA PLAÇA ODONTOLOGICA. 4 53

( F ig . 5 )

LATERAL DE LOS DOS PRIMEROS METAS 4 54

{ Fig. 6 )

PER FIL d e LOS TRES UUTIMOS MET AS 455

( F ig . 7 )

INCIDENCIA PARA LOS SESAMOIDEOS DE WALTER-MULLER 4 56

( F ig ® ^ INCIOENCIAOE GUNTZ. 457

( Figs. 9 y 10 ) Proyecci&n lateral. - Generalmente se obtlene un perfl! extenno. El sujeto esta tumbado sobre el costado, el borde externo del pie reposa sobre el chasis se enfocara justamente debajo de la punta del maleolo interno.

El contorno superior del calcaneo présenta cuatro salientes, que de atras a de I ante son: el angulo postero-superlor de la tuber osldad mayor, el ta lamus, el sustentaculum tall, y el pIco de la apoflsis mayor. Estos puntos ne- cesltan un comentario especial. (Figs. 18-19).

19/ Es necesarl saber trazar el angulo de la tuberosldad posterior car a articular llamado de BEHLER, que medlra el hundlmlento en las fractu ras talamicas (Fig. 20).

29/ La proyecclon de la apoflsis me nor varlara con la oblTculdad de la Incldencia (Fig. 21 ). Sf-el rayo es oblTcuo hacia abajo, el sustentaculum se sumerge en la sombra calcaneana y aparece aplanado. SI el rayo es oblîcuo hacia arrlba, la apoflsis menor asclende y queda vertical al contorno superior del hueso. Solo podemos définir la patologfa cuando la Incldencia es estrlcta- mente perpendicular, ya que aparecen las mismas varlaclones morfologîcas: El sustentaculum se hunde en el plé valgus o se desborda a lo ancho en caso del t v a ru s . »

Proyecciones verticales. - SIrven para exp I or ar la parte posterior o la parte anterior del tarso, el rayo pasa de atras adelante del pi I bn tiblal, puede hacerse del talon a la car a dorsal o Inversamente, es la incldencia re trotlblal o prétibial, donde cad a una tiene dos var iedades: Ascendante y Des^ c end ente.

1 9/ Proyecciones RetrotIblales. - Permlten explorer la parte post_e rior del calcaneo, aparece alargada en las fracturas. Individual I zando I os - trazos sagitales. Se tomara la Imagen slempre bilateral. Se puede, como -

BOHLER utilizer la via ascendante (Figs. 22-23). L.a via descendante se to ma con el sujeto depié, la rodllla flexlonada al max I mo, oblTcua aba jo y hacia arrlba, el rayo central pénétra por la cara posterior de la tiblo-tarsiana, tie ne interés tomar très plaças varlando la oblfcuidad de I os 35, 40 y 459 con < Util

»» ) 4 6 0

( Fig. 12 ) ^)6l

( Fig. 13 ) ne:

( Fig. 14 )

PRIMERA INCIDENCIA PARA EL TARSO ANTERIOR. (Pr. CHAUMET) ( Fig. 15 )

SEGUNDA INCIDENCIA PARA EL. TARSO ANTERIOR. (Pr. CHAUMET) 463

( Fig. 16 )

TERCERA INCIDENCIA PARA EL TARSO ANTERIOR. (Pr. CHAUMET) 464

( Fig. 17 )

DIRECCION DEL RAYO CENTRAL PARA EL PERFIL

EXTERNO UNILATERAL DEL TARSO ANTERIOR. 465

( Fig. 18 )

PERFIL EXTERNO UNILATERAL PARA EL TARSO POSTERIOR. 466

.'" 4 %

( Fig. 19 )

PERFIL EXTERNO UNILATERAL PARA EL TARSO POSTERIOR. 467

Fie. 31. — àe B o c h le a .

32. — Froi^ction Hh smstrtttitcHiHm tuh $nium t riH cktrw e.

I k . " c l '4 fMi wA H « u .’-ithtttl, ti^t ftuUmt*- f'lAfh fâifi.

( F ig s . 20-21 ) 46 (

( Figs. 22 - 23 ) ‘ 469

relacion a la vertical, obtendremos asf una excelente imagen de la subastr^

galina posterior (Fig. 24).

22/ Proyecciones Pre-tlblales. - Permlten explorer la apoflsis ma

yor del calcaneo y la cabeza del astragalo separan las articulaciones pre y

retro-escafoideanas, el rayo aborda al pie por la cara plantar, Proyecclon

as cendente unilateral (Fig. 25) î> por la cara dorsal, el pie en flexion plan

tar maxima reposa sobre ei chasis (Figs. 26 - 27 ).

INCIDENCIAS ESPECIALIZADAS. - Una constelacion de efias son

posibles, pero no ofrecen mas que un interes mediocre, pero algunas tienen

cierto interes;

12/ Para individualizar el pIco de la apoflsis mayor del calcaneo,

se utilize la incldencia prétibial descendante oblTcua externa. El pie se situa

como aparece en las Figs. 26 - 29 , esta incldencia nos mostrara una fractu

ra del pIco, un calcanlum supernumerarium o una sinostosis calcaneo-escafc^ de ana.

22/ El sustentaculumAali es dificii de explorer en razon de las su perposiciones se utillzara una Tncidencia pretlbial oblTcua interna como se -

aprecia en la Fig. 30.

32/ La interlTnea subastragal ina puede ser vista lateralmente por medio de la proyecclon de ANTHONSEN, el pie en flexiSn dorsal reposa so bre el borde externo sobre un chasis horizontal. El rayo central cae justo sobre el maleolo tiblal. Pero con relacion a la vertical el tubo se gira 302 hacia I os dedos y 252 hacia la planta (Fig. 31 ).

EXPLORAC ION DEL TALON. - Clinicamente se define por la angi^

tacibn abierta hacia afuera que forma el calcaneum con el eje de la pierna. Lo gicamente, toda la radiografia de un enfermo de pie tomada siguiendo un piano sagital, deber'a mostrar netamente la angulacibn del eje tiblal con el eje calc^ neano, pero debido a las super p os I cl ones bseas parasitas la interpretacibn de 4 70

45"

■ N . \ \\

( Fig. 24 )

TECNICA DE LOISON, BELOT Y HARRIS. 47|

( 25 - 26 ) 472

(F îg . 27) 473

( F ig s . 28 - 29 )

4 74

( Fîgs. 28 - 29 ) 475

( Fig. 30 ) ( F i g . 31 )

INCIDENCIAS DE ANTHONSEN PARA LA INTERLINE A SUBASTRAGAL INA 47T

la plaça of re ce difîcualtades. En el trabajo R O IG -PU ER TA , Annales de Pod£

logie 1. 965, m odificando la técnîca de C O STA -B ER TA N I, llega a una técrW ca que tlende a rem ediar estes înconvenientes, estes auteres radîegrafiaban

les pies en carga, desnudes e calzades, sobre una misma plaCa, el chasis es situado verticalm ente en contacte con les dedes del paciente, deplè sobre una plataform a, se enfoca sobre el lal&n. El calcânee se proyecta directam ente - sobre el astragale, el sustentaculum tall queda vertical al m aleolo tibial. La articulacl&n subastragalina form a una llgera curba sobre la horizontal. Un valgus Im portante lanza el cal cane o hacla fuera; desbordando el piano d«l ma

leolo peronéo. La subastragalina aparece fuertem ente cbifcuada. LAVARO

LO PEZ y ZU ZU A B R EG U I, Citllîzan la tom ografîa para clfrar un valgus o un varus. Esta es la m ejor técnica.''

CO NCLUSIO N. - Para m edir exactamente un valgus del calcânee no hay nada m ejor que un aparato fotopodogrâfico J. LE LIE V R E .

ARTICULACION TIBIO-TARSIANA. */ Proyecclones A ntero-posterlores. - El enferm e se tumba sobrt el dorso, el pié se coloca en ângulo lige rem ente Sbtuso, el rayo central dœ erâ ser rigur os amente perpendicular a la Inlerjfnea tiblotarsiana a Igual disancla de les dos m aleolos sobre una trasversal que pase a Cm traves de dedo >or en cl ma de la punta m aleolar externa. La puntera debe estar en llgera adduzcion, de m ariera*que el rayo central pase por el mismo piano sagital que el cuarto de_ do. (FIgs. 32 - 33 ).

Proyecclon lateral. - Es la mas Interesante. El plé reposa sore el borde externo se centra a Cm traves de dedo por encim a del vertice maleolar

Interno (FI g. 34), Igual mente (FI g. 19) en ocasiones es Citîl tener una Inrgén del plé en carga. Se toma entonces un perfll Interno. El sujeto se pone «eplé, el chasis sujeto entre los dos pies. La com paracion con un perfll en desrarga es interesante. A veces el perfll externo pone en duda el estado del maleolo - per one o, que se encuentra mas o menos enm ascarado con la som bra tibiil. A 7 6

Para separarlo, se puede D tilizar el llam ado perfll oblîcuo de H ILL THOM AS

FARM ER y W HILDER. El sujeto se acuesta sobre el lado enferm o, rodllla en sem îflexî&n, el m aleofo externo en el centro de la plaça. La tiblotarsian se sitùa a 152 de flexion dorsal. Se eleva el talon cocLun almohadon, se cen tra el rayo detrâs de la punta del m aleolo Interno, IncIInado 52 hacla los de_ dos y 255 hacla la cara dorsal. El m aleolo peronéo se proyecta detrâs de la t i b i a . 4 ;

( 95. 32 _ 33 f 4 60

1 :

( FJg. 34 ) 481

PLANTOGRAMA.

En el Hospital Ram on y Cajal practicam os sistem atlcam ente el ex^

men de las hue 11 as planlares y de las preslones de la.planta del plé, apoy^

dos en motodos de caracter fotograflco.

Estan basados en una Idea del A. T. S. podologo S r. V llato y pue£

tos a punto por Rolg Puerta. .Estos mêtodos, los conslderam os mucho mas -

perfect os que los corrlentem ente em pleados y nos ayudan tam blen al estudio

del problem a del anteple, pero que de sgraci ad amente solo en los casos excep

clonales por su com plejidad o Interes hemos podldo dispones de ellos, y slem

pre procedian-del-ar-chlvo-personal de 1-Dr. M artinez G arcia.

FOTOPROGRAMA

En febrero de 1 . 954 V ILA D O T P ER ICE pub I lea la prim era de scrip

cibn. P ara ello, se sum erge el plé en una solucibn de revelador fotograflco

(metanol e hidroqulnona), apllcandose entonces sobre un pape I radlologlco

que previam ente ha sido veladq. ^

En el mIsmo se Irnprèslonan las zonas de contacte del plé, que se — m arcan con gran nitidez, observandose Incluso los plleges plantares y form^

clones patologicas del plé como callosidades, ulcéras ... etc. . AIrrededor

d e l a h u e 11 a proplam ente dicha aparece una llnea uniform e os cura, produclda al rechazar el pie el exceso de revelador y que nos m arca el contorno cfe la

zona del pié que apoya, term inada la Im presibn debe colocarse la plaça an

liquide fijador, (hiposulfito sodico.

En el fotoprogram a prototipo (FIg. 21 ) puede obasevarse el apayo

anormal del plé; talon, borde externo, cabeza de todos los metas y fulpejos

de los dedos. Es mucho: mas évidente el apoyo del dedo gordo, cuyo coita_ç

to con el suelo casi se continua principal mente por la acclon del rode le d e -

noldeo, con el apoyo m etatarsal. Interesa tam blen destacar el apoyo menos notable de los ultim os dedos. En algunos pies el Gitim o dedo apenas contacta con el suelo. 4 6 :

Las caracleristîcas del apoyo del anteple son mucho mas évidentes en la posîcion de puntlllas (FIg. 22), en ella se observa el mayor trabajo del prim er segm ente del plé.

F OTOEST ATOGRAMA.

Basado a la vez en el metodo de G R ÀEPER (citado por V/llladot) y en elfotopodogram a. S Irve para m edIr la presibn en los diverses puntos de la plan ta. Se Introduce el papel-fotograflco en una cube ta Mena de liquide revelador.

Encim a se pone una plantllla de goma que en su parte Inferior tiene una serle de puntos romos. El pié se coloca encim a, se espera que vire a negro el pa pel fotograflco y entonces se elvanta rapidam ente el plé y se retira la plaça que se coloca en el fijador.

Todos los puntos que hara hecho preslon en los sallentes de la plantj_ lia de goma no ban podldo ser atravesados por el revelador, por lo que se ma£ can de form a de puntos blancos con un circulo. Estos ser an tahto mas m arca- dos cuanto mas Intensa ha sIdo la presibn que han soportado.

De form a sem ejante a lojà>servado con el fotopodogram a, en el fot£ estatogram a, en posicl&n de apoÿoTiorm al de un plé sano se com prueba, una - vez mas, la uniform idad de las preslones a nivel del anteplé y la Im portancla decreclente del apoyo desde el dedo gordo a fos ùltim os dedos.

PODOGR AVOGR AM A.

BARBERA ha presentado un método sem ejante al podogravogram a.

P ara ello G tiliza una plaça m étal ica (Podogravo), que présenta una superficie gravada con restos uniform es y piram idales. El estatiogram a se obtien colocando encim a de un papel carbon, m irando hacla arrîba, sobre el cual se co loca un papel bainco de seda. Al apoyarse encim a el pié del paciente el peso de! mismo hara que se m arque en negro pequenos circulos, cuya intensidad varlara en las distintas zonas cuanto mayor sea la preslon. 483

R AD lOFOTOPODOGR AMA.

En el se obtiene a la vez una Imagen radiografica del plé junto con un podograma. Esto es posible p or que la plaça radiografica esta cubierta de em ulsion por ambas car as, -quedando Im presa en una de ellas el fotopodogra ' ma y en la otra la radiografia. P ara obtener la huella plantar pincelarem os la planta-del pié con fijador y lo harem os apoyar directam ente sobre la plaça, con lo que el hiposulfito de la solucibn fijadora disuelve los Haluros de plafa en aquellas zonas donde el pié contacta con la em ulsion. Esta maniob'ra la re^ lizam os con la habitacion ilum inada con luz roja para que la plaça no se vele.

Al mismo tiempo hacemos el disparo radiologico.

Seguidam ente se lava la plaça y se procédé al revel ado como si se tratara de una radiografia corriente ##). Con este procedimiento compro bamos que la huella plantar del apoyo anterior corresponde a todad las artictJ laciones m etatarso-f al angi cas, term ina por del ante de la m itad de la prim era falange de los cuatro Ciltimos dedos, continuando sin solucibn de continuldad con la huella del dedo gordo. Su lim ite posterior esta form ado por una Ifnea obifcua hacla atrés y afuera, que \^a cortando cada vez mas posterior mente la diafisis de los m etatarsianos hasta term inar a nIvel del cuarto y quinto en la huella del arco externo (0 #6 . W ) . //À

CAPITULO VII

y p ARAL IS IS INFA NT IL PARALISIS INFANT IL.

No tiene dem asiado Interes para el Cirujano O rtoêdico. Los impcx;

tantes problèm es que ataAen a la epidem lologia, etiologia, form as de transml^

si bn, etc. , que afectan a otras^specialidades. En cuanto a la clfnica podemos

soslayarla tam bien, ya que sus aspectos générales Incumben a internlstas, neu^

rolbgos y pediatras; Perlodo de Incubacibn, de lactancia, fase Infeclosa, peri£ do preparalitico, form as de com lenzo e tc .. Asf como las graves com plicacio-

nes respiratorlas del perlodo agCido que constltuyen por sf uno de los aspectos

mbs Interesantes de la lucha contra la parallsis Infantll, pero en_el cual los

clrujanos de nuestra especialIdad a penas tenemos nada que declr. En cambio nos ceRirem os a un punto que no sol am ente entra dentro de nuestro campo, sl_ no que constituye uno de los aspectos mas Im portantes de la enferm edad, y a£

tuai mente el Gnico con vigencia, que es problem a humano, social e individual de las secuelas residuales del proceso de su evolucibn.

CONCEPTO. -

Como consecuencia deltefecto directo del ataque del virus a los cen tros nervi os os, se produce unp^ Kssibn m edular con efectos direct os e inm edi£ tos sobre el sistem a locom otor periferico. La mas grave y destacada es el tra£ torno motor de la m usculature, pero esta lésion no es la Gnica: el virus invade zonas perifêricas del organism e y produce alteraciones de otra fndole como son trastornos vasom otores, trbficos, cambios estructurales del esqueleto, aj_ teraciones en el crecim iénto bseo etc. . Todas estas alteraciones, lo mismo - que los trastornos deficitarios dé la m usculature, tîenen un denom lnador comGn; que todas ellas son consecuencia directe, segGn hemos dicho, de las lesiones - producidas en los centros nerviosos. Es decir, de la interrupcibn de las vies eferentes a nivél de las estaciones neuronales del esta anterior de la medGia y tel vez de la columna interm edi-la te ral y del esta posterior. O bien de sus equj_ valentes, los nGcleos mot ores de los centros super i ores.

Junto a estas alteraciones directam ente debidas a la lesibn neuronal, 4 85

hay que considérer las alteraciones secundarias del aparato locom otor, que

son consecuencia de las mism as y que tienen para nosotros un particular inte_

res desde el punto de vista terapéutico y en lo que se refiere a su profllaxis

y-a su correccibn; el ejem plo mas caracteristico son las contractures y las de

form idades de los m iem bros, consécutives a un desequilibrio m ûscular, es de_

cir a la altercîbn prim arla. Conceptos en los que insistirem os mas adelente.

La parai isis mot or a se trata de un tipo de parallsis flacida o "abso

luta, debida a ia interrupcibn de toda corriente nerviosa eferente que llega al

mCiscuto a traves de la Ciltlma estacibn neuronal de la m édula, teniendo de c£

mùn con las parallsis trunculares, paralisls por denervacibn debidas a lesto

nés de los nervi os periferico s en que queda abôlida por complet© toda activ^

dad m ûscular en el territo rio afectado: actividad voluntarla, autombtica, re

fleja y técnica. Por lo tanto, podemos resum ir todo en el hecho fundam ent^

mente decisivo de que la exclusion de la neurona m otora, causada por e! v i

rus, produce una destruccibn irreversible de la unidad m otriz correspondiez

te a dicha neurona. E s decir, una denervacibn de las fibras inervadas por elle.

De lo anteriorm ente dicho, el trastorno de la unidad m otora, no se dj_

ferencia en nada en cuanto a la îndole del componente deficltario de las parai i

sis perifericas por denervacion. Se diferencian en cambio de ellas en cuanto

a su distribucibn en ei te rrito rio m ûscular afectado. Por razones que no ne ce

sitan ser explicadas, tal distribucibn en el caso de la poliom ielitis, no guar-

da correspondencia algûna, ni tiene por que guardala, con la distribucibn to -

pografica de los troncos nerviosos perifericos. La caracteristica principal de

la parallsis m otora en lo que a su distribucibn se refiere, es pues absolute

irregularidad. que hace que cada caso sea dîstinto del anterior ; esta dlieren-

cia con las parallsis truculares en lo que respecta a la distribucibn, es que la parallsis pueda afectar a algunas de la unidades motor as correspondienes a

un mismo mûsculo y no a los dem as, lo cual se traduce clfnicam ente e un hecho sobradam ente conocido, que es la existencia de mûsculos parcialm ente pareil:^

6 0 s. Ademas del neurotropism o selective del virus, existen ciertas unidades m otor as que se parai izan con mas facilidad que otras, por ejem plo los peroneos 4 86

en la extrem idad inferior y el recto externo del ojo en las form as protuberan claies, no habiendo ninguna explicacibn sobre esta pretendida preferencla; po siblem ente se trate de una debilidad propia de taies mûsculos que les hace su cum bir mas facilm ente a cualquier interrrup'cibn, aunque sea parclal y transj^ toria, de su inervacibn.

En la practica, nos encontrarnos casos de esta particular vulnerabj_

Iidad de algunos m ûsculos en las form as larvadas de la parallsis infantil, co mo por ejem plo el flexor del prim er dedo del pié, dando lugar a una disfusibn muy caracter istica y aislada de la enferm edad denominada "sello de la polio".

FISIOPATOLOGIA.

Como hemos visto, a parte de la perdida de la actividad fisiologica- voluntaria, autom atica y tonico-refleja los mûsculos afectados por la parallsis sufren una serle de alterciones anatbm icas y estructurales que se designan - con el nombre gênerico de "atrofia", alteraciones que podemos définir como - prim aries y a que, como poster iorm ente verem os, aparecen unas alteraciones secundarias de las partes, blandàs que I ley an consigo unos trastornos de la mo vilidad articular debido a la distensibn y a las estructuras, distensiones que producen unas deform ldades en el esqueleto que en real idad no son mas que adaptaciones m orfologicas del désarroi lo bseo a las nuevas condiclones funci£ nales cre ad as por la parélisis, puntos que tratarem os por separado.

1 2/ A trofia M uscular y Degeneracibn. - La atrofia, cuya expresibn clfnica mas patente y m ejor conocida es la perdida del volumen del m ûsculo, la blandura de la sustancia car nos a y su anorm al distensibilidad. P ara unos auto res se trata de una "atrofia neurbgena", debida directam ente a la Interrupcibn de la corriente nerviosa, o por el contrario una "atrofia por inactividad" pare cida, aunque menos acentuada, a la sobrevenida a cualquier m ûsculo no dene£ vado pero som etidoa una actividad forzada.

Es decir, la atrofia que ofrecen los mûsculos inm ovilizados durante largo tiempo en los vendajes enyesados. De esta m anera, la diferencia entre 487

una atrofia y otra séria pur am ente cuantitatlva. Apoyandose en esta Ciltima

teoria, aigCinos autores son partidarios de la necesidad de em plear a fonde

los medlos de m antener la actividad de1~mDsculo atrofiado, bien sea por con

tracciones voluntarias, 6 por procedim lentos de estim ulacibn.

A pesar de lo sugestivo de estas teorias, no todo es tan sencillo,

FERG USO N, seRala en prim er lugar el caracter fatal mente irreversible de la atrofia por denervacibn, en contra de lo que es norm a en la atrofia por

Inactividad, ya que la fisioterapia mbs Insistentem ente apllcada no perm ite evitar la desaparicibn definitiva de tales fibras y es muy dudoso que consiga retardarla. El ûnico efecto de la fisioterapia se logra sobre unidades m otri ces que conservan sus neuronas. Estas fibras y solo estas "son las que estân

afectadas de una atrofia secundaria por inactividad, de caracter reversible y por lo tanto m odificable, por los procedim lentos fisloterapeuticos.

Histologicam ente ambas atrofias pueden ser sem ejantes en las prime ras fases; se trata en ambos casos de una "atrofia sim ple", con adelgazamiejn*’ to de las fibras sin alteraciones de las m ism as y pérdida de la estructura *str4 ada. Pero pronto, en el caso de la atrofia neurogêna sufren alteraciones es tructurales en el seno mismo de las fibras que no lo hacen en el seno de las. . fibras inactivas o tÿje aparecen mucho mas tarde y son siem pre menos Intensas: vacuolizacibn, fragm entacibn, desaparicibn de la estructura estrlada, intensa m ultiplicacibn celular y finalm ente una degeneracibn grasa del tejido contractil.

Para nosotros la verdadera naturaleza de la atrofia m ûscular no tie ne en si interes directo, pero si lo tienen las alteraciones secundarias de las partes biandas y las alteraciones de la m ovilidad articular.

22/ Alteraciones Secundarias de las partes biandas y sus repercusio nés sobre la m ovilidad A rticular. - FR ID LA NG E en 1. 930, en un libro ye cl£ sico, afirm aba: "Las partes biandas cuyos puntos de insercibn se encuentran perm anentem ente acercados, a caban por acortarse. Por el contrario, aquellos cuyos puntos de insercibn se hall an perm anentem ente alejados, sufren un pro ceso de alargem iénto". Este concepto tan sim ple, que corresponde a una realj^ dad clfnica évidente, ha servido durante muchisimos aRos para expllcar lagéne 488

sis de las contracturas de la parallsis y la distension norm al de los tejidos bland os que lim îtan el m ovim iento articu lar. Tal explicacibn se apoya en un hecho clfnico igual mente évidente: el desequil Ibrio m ûscular cre ado por d e ^ gual distribucibn del fenom eno deficltario entre unos mûsculos y sus antago nistes. De acuerdo con esto, /la elongacibn de los tejidos blandos distendidos, y las contracturas, serfan siem pre alteraciones secundarias de la parallsis infantil, un producto de elia mas que un sintom a de la enferm edad y por lo tanto, posible de evitar en todo caso.

P ero en real idad las cosas no son tan sim ples, el alargam iento o distensibn del mûsculo parallzado no es como suponia LANG E una consecuen cia del alejam iento de sus puntos de insercibn, sino resultado directo de la pe£ dida de sus funciones intrinsecas como fibras denervadas que eran. A este a- largam iento prim ario puede aR adirsele una distensibn secundaria por alargam iem to perm anente de sus puntos de Insercibn, debido al predom inio de los mûsculos antagonistes indennes, y por lo tanto es menos susceptible a los procedim lentos posturales externos de profllaxis y tratam iento tan en boga en otros tiem pos.

La distensibn de los m ûsculos paralizados determ ine una m ovilidad anorm al mente exagerada de la articulacîbn correspondiente, en el sentido opue£ to a a quel en que dichos m ûsculos actuan. Una articulacîbn esté estabilizada por capsula y ligam ent os y m ûsculos que norm al mente lim itan la exclusibn articuler.

La participacibn que corresponde en este proceso a los tejidos contractiles y no contractiles, dependen del papel que desempeRan cada uno de ellos en la Iimi^ tacibn de los movim ientos articulàres. Es precise puntualizar que la sim ple di£ tensibn de la m ûsculatura puede determ iner una exageracibn de los m ovim ientos articulares norm ales. Una hipertensibn, o una hîperflexibn. Pero nunca una mo vilidad anorm al en el sentido mas extricto de la palabra, es decir, una movilj^ dad que norm alm ente no existe, como por ejem plo los desplazam ientos latéra les de la rodllla en extensibn. P ara ello es necesario que se produzca ademas la distensibn del sistem a capsulo-lîgam entoso, en un grado mas avanzado la dî£ tensibn capsulo-ligam entosa déterm ina la perdida de la fijacibn mûtua entre las superficies articulares, perm itiendo la separacibn entre una y otra. Los ligamen 409

tos pîerden con ello su capacidad de mantener una cierta presibn entre ura

superficie articular y otra, y de actuar sobre puntos de resistencla del e£

queleto fijando los brazos de palanca en las condiclones mecanicamente nbs

adecuadas a la funcibn: es lo que conocemos en nuestra especial Idad como -

"articulacîbn bamboleante".

3 2/ Alteraciones de la movilidad Articular producidas por retrac

cibn de los tejidos blandos. - L INDE MAN en 1. 950 (tornado de Bastos-Mora) ex

puso una teoria atrbfica sobre la genesis de las contracturas en la poliomien_

tis, estableciendo relaciones entre la gravedad de las mismas y los trastornos

trbficos, vegetativos y vasomotores que acompaRan el elemento purement; de^

cltarlo o parestesicb; las ideas de LINDEMAN se basan en trabajos anatonop£

tolbgicos segCin los cuales existen lesiones neuronales en la columna interme-

dio lateral de la médula. Existen muchisimas otras pruebas anatbmicas sobre

la participacibn de las células del simpatico, células polinérgices como las mo

toneuronas en«l procesopoliomielitico: presencia del virus en los gangibs del

simpatico abdominal. En cuanto a la causa de la retraccibn de las partes olan-

das, el por que, por ahora no ha sido resuelto. Lo que sf podemos aflrtrar es

que en la parallsis infantil existe una tendencia particularmente acéntuada a

las contracturas por acortamiento anatbmico de los tejidos blandos, es decir

a transformer rapidamente los estados de contraccibn fisiologica predomhante en ciertos mûsculos en un estado de retraccfbn fija por altercibn histolb^ca y

perdida de las propiedades ffsicas de estos mûsculos o de las partes biandas

no contractiles, esta tendencia es mayor cunado existe un marcado predominio de ciertos mûsculos sobre otros.

En ffn, podemos decir en pocas palabras que si un mûsculo p irali-

zado, por el hecho de estar paraiizado es mas propenso a contracturarse, esto aunque no sea exacto del todo muchas observaclones clfnicas parecen apoyar esta suposicibn: por ejemplo, la parallsis de los abductores de cadera sielen asociarse, con mucha frecuencia, a la contracture en abduccibn de esta nisma cadera. En el problems de las contracturas pueden participer tanto los nûscij los mismos como las partes biandas no contractiles; sin embargo hay mûsculos 490

que nunca o casi nCinca se contracturan por Intensa que sea la parallsis de sus antagonistes y por mucho que les favorezca el desequilibrio muscular, - por ejemplo, el gluteo mayor ; por el contrario, otros se retaen constantemez te a poco que prédominé su accion sobre la de sus antagonistes, por ejemplo los flexores de la rodllla, y lo mismo o muy parecido podria decirse de las - fascibs, cbpsulas y ligament os. Por otro lado, la experiencia clfnica nos demuestra que, por ejemplo, el glûteo mayor en un mûsculo, como hemos anun-_ ciado anteriorimente, poco tendante a contracturarsef cuanto mayor es la ex- cursibn mbxima posible y menor es la longitud naturel del mûsculo, tanto ma yor es el recorrido efectivo y el reciproco cuanto mayor es el^ecorrido efec tivo del glûteo mayor es muy elevado, por esa razon el glûteo mayor tiene ten' dencia a contracturarse.

En cuanto a la participacibn de los tejidos blandos no contractiles, en la genesis de las contracture, las cosas se complican algo mbs; entran en juego factores taies como la organizacibn del tejido conectivo, la riqueza de fibras elasticas, las propiedades fisio-quimicas del colageno, etc. . Una cosa

Importante puede decirse sin embargo como cierta (Bastos-Mora): la tendencia a la contracture de estos tejldôs es tanto mayor cuanto mayor sea el papel que normalmente les corresponde en la limitacibn de los movimientos articulares pasivos, Esto desde un punto de vista prbcjico teraûéutico es muy de tener en cuenta, por ejemplo en el caso de las frecuentisimas contracturas en flexibn- abduccibn de la cadera, la participacibn de los elementos capsulo-ligamentosos, aponeuriticos y fasciales, es aûn mayor y muchas veces exclusive, sin que ap£ nas intervengan en ella elementos.mûsculares.

Otro hecho importante de sefialar es la irreversibilidad de las retra£ clones de los tejidos no contractiles, una vez establecidos y una vez alcanzada cierta magnitud. De lo que se deduce que para el retraimiento mediante medidas posturales y/o aparatos, podemos prevenirlas pero es practicamente imposible o muy dificil, suprimirlas por medios externos.

49/ Trastornos Neuro-vegetativos. - Ocupan el segundo lugar, tanto por su frecuencuencia como por su Importancia, en la sintomatolbgia residual 491

de la poliomielitis. No nos referirem os a las alteraciones de Indole neurov^

getativa del perlodo agOdo que tienen un caracter transitorlo y general mente

leve: sudoracibn, polaquiuria, alteracibn frecuente del puiso etc., sino a que

lias que quedan como secuela permanente a nivél de los miembros paralizados:

fraldad de la piel, cianosis, modificaciones de los reflejos vasomotores, atro

fia cutanea y ulceraciones. Las alterciones anteriormente dichas son manife£

tacibn de un marcado caracter vaso-motor y traducen una participacibn inpor

tante del sistema neurovegetativo central en el proceso poliomielitico y par£

ce ser que es debido a la invasibn del virus en las celulas del asta Intermedia

lateral de la medula, asf como las lesiones parenquimatosas. ~

59/ Adaptaciones morfologicas del désarroi lo del esqueleto a las con

diciones funcionales creadas por la parallsis. - El hueso largo de un miembro

parai izado cre ce menos que su homonimo sano, siempres que se reunan unas e

rie de circunstancias, de las cuales la mas importante es la edad. Pero, ade

mas de crecer menos, dicho hueso puede crecer de diferente manera, en for

ma tal que produzca una alteracibn permanente de su morfolbgiq, un ejemplo

caracteristico lo ofrece la "coxa valga paralitica". Este caso no se trata sim

plemente de un retraso del crecimiento epifisario, ni tampoco de adaptaciones

secundarias de la estructura y la forma del hueso a una actividad o posicion per

manentemente mantenida, sino de una propiédad peculiar que tienen los huesos

y que es en sf fisiologica de désarroilarse morfolbgicamente de acuerdo a les

exigencies funcionales a que se ha sometido. El crecimiento en longitud del hue

so depende a su vez de las cond ici ones funcionales a que se ha sometido el s ^

mento correspondiente del hueso, oj^icho en otras palabras, sobre los efectos

de carga y traccibn que obran sobre el cartilage epifisario y que por su parte

dependen del equilibrio entre los diverses factores, estatico y dinamico, que

ejercen su accibn sobre la linea epifisaria, cualquier alteracibn en dicho eqtd

IIbrio , creara tambien una alteracibn en el crecimiento del cartflago epifisario,

y por lo tanto una modif icacibn del crecimiento en longitud del cue 11 o del femur

que conduce a un cambio de forma. Ademas de estas alteraciones en el crecimiem to, el hueso del poliomielitico, expecialmente en las extremidades infer I ores. 492

se caracterizan por su fragllldad. Caulquler vîolencia mtnîma, particularmej} te un esfuerzo de flexl&n o de torslbn, puede producir una fractura; esto es debido a la pobreza de la estructura trabecular,, la delgadez de la corticla, etc. , y de factores externos no menos Importantes; menor cap a muscular pro te et or a en torno a los fiuesos largo, mayor deficultad de los miembros inertes para defenderse activamente contra las violencias externas, la facil tendencia

a las caidas, etc. , pero en cambio se muestran relativamente résistantes a -

los golpes direct os b_a las sacudidas. La forma mas tfpica y corriente de prjo ducirse una fractura poliomielitoca es la simple caida al suelo con et miembro parai izado "en mai a posicion"; la caracteristica mas destacada de estas fra£ turas, a parte de la facilidad con que se producen, es la relativa escasez de manifestaciones inmediatas, y la frecuencia con que suelen pasar inadverti- das por algCin tiempo, sobre todo en el caso de la extremidad superior, la ausencia de otros sintomas tfpicos de las fracturas, crepitaciones, movilidad anormal, desviaciSn, etc.. Asf como la insignificancia del traumatisme cau sante, lo que hace en general que taies dolores se atribuyan a consecuencias banales de la caida, contusibn, esgince, etc. , eventual idad de la que debe es tar bien advertido el cirujano que trate estos casos. 493

APEC TAC ION DE LOS MIEMBROS INFER lORES;

Parallsis de la cadera. - La musculatura de la cadera tiene una

de las mislones mas Importantes respecte a la dinamica de la marcha y la esl£

tica, ya que es la responsable del mantenimiento del equlllbrlo, y asf rrismo

înterviene de una manera muy dîrecta en la estatica del tronco, tanto en posi

cion e recta como sentada. Su parai isis afectar a muy ser lamente a la inlegri-

dad funclonal de la extremidad. Creara, como hemos visto anteriormente, al

teraciones secundarias que a su vez vienen a sumarse de una manera negativa

a la funcibn, taies como: contracturas, def or madones secundarias del es que

le to (coxa valga), luxaciones y subluxaciones coxofemorales e tc .. AnaMzare-

mqs por separado estos dos elementos; La parallsis mûscular proplamente di

cha y las alteraciones secundarias.

PARALISIS MUSCULAR PROPIAMENTE DICHA.

Parallsis de los extensores. - Los extensores de la cadera, y los extensores de la rodllla y el pié son los elementos principales para la 'uncibn de la extremidad inferior (fig. 1 %. En bipedestacion, la parallsis compléta de un lado puede ser eflcazmente cômpensada por el glûteo del otro lado. Perp la parallsis bilateral, en cambio, créa una grave dificultad para la bipedestacibn

(Figs. 2-3-4) y solo puede ser compensada desplazando el centro de gravedad por detras del eje de angulacibn de la cadera (Fig. 5) por medio de una fuerte hiperlordosis lumbar. En este mecanismo compensador juegan un papel muy im portante los mûsculos abdominales, como antagonistes de los erect ores del tron co y en cierto modo extensores de la pelvis (Figs. 6 - 7 ). La paraiisU b Insju ficiencia de los mûsculos abdominales, hace que el desplazamlento compensador del cuerpo hacia atras se realice prîncipalmente a expensas de los ereztores del tronco, y de la hîperflexibn de la pelvis, con efecto muy desfavorable para la estatica (Fig. 8). Las condiciones de la estatica sobre un solo lado con par^ lisis unilateral de los extensores, son muy parecidas a las de la bipedestacibn con parai isis bilatéral. El apoyo y el equilibrio sobre el lado parai izado solo 494

puede mantenerse a expensas de la hiperextensibn de la cadera, y el despla^

miento hacia atras del centro de gravedad. Estas condiciones se alteran tan -

pronto como el tronco se IncI Ina hacla del ante y la gravedad se convierte de -

fuerza extensora en fuerza flexora. Como nada se opone a esta nueva sîtuacîbn,

el esqueleto se angula a nivél de al cadera y el tronco se desploma hacia delaj}

te. El equilibrio solo puede mantenerse haclendo avanzar la otra extremidad y

obteniendo con ella un nuevo punto de apoyo en un piano mas anterior; asf se -

explica que la parallsis unilateral de los extensores de la cadera no permita

un apoyo prolongado sobre una sola extremidad, pero sf una marcha muy pare ci

da en cuanto a rendimiento a la normal (Fig. 9) BASTOS-MORA.

_ Los glOteos mayores en la posicion sentada tienen una importance

misibn que desempeRar por un mecanismo analogo al que acaba de ser descrito,

es decir, por la accion com&inada de los extensores del tronco y los de la pej_

vis. Para que los extensores puedan mantener erecta la columna vertebral en

dicha posicion sentada, es preciso que la pelvis se halle fijada en extensibn -

respecte al tronco por la accibn de los giGteos. Su parallsis determinara un - desplome del tronco hacia del ante en la posicibn sentada, una imposibil idad de y de ereccibn activa, si no es cdn ayuda de las manos (Fig. 10) y una gran est_a bilidad de esta posicibn si no es con el apoyo del respaldo.

En la propulsibn del paso su ausencia no tiene consecuencias muy

sérias para la marcha sobre el terreno horizontal, pero sf para el acto de subir escaleras, Esto exfge la contraccibn maxima de los extensores de la cadera. Su debilidad sbio puede ser compensada por el desplazam lento del centro de grave dad hacia del ante merced al impuiso dado al cuerpo con la otra extremidad, b con el apoyo de las manos.

Parai isis de los flexores. - El Psoas ilfaco es el principal flexor de la cadera. El recto anterior, el Sartorio y el tensor de la fascia lata son

los flexores se cund ar los. Ademas, en el movimiento normal de flexibn del mûs culo en el piano sogital intervienen otros mûsculos, taies como los aductores.

Su efecto dinamico sobre la flexibn es précticamente nulo, en cambio tienen un efecto muy importar/te como compensadores de la abduccibn y rotacibn exter 495

( F ig . J ) 496

( Fig. 2-A ) 497

( Fîg. 2 -B) 498

( Fig. 3 ) 499

( Fig. 4 ) 5 00

(III III li;ii.i;; hi p ;ii;ilis is

I'liiliiiN . c(Hi iiII LiinsL-rvii-

( Ftg. 5 ) 501

( Ffg. 6 ) 502

( Fig. 7 ) 5 03

( Fig. 8 ) 504

( Fig. 9 ) 505

na debida a la contraccion alslada del Psoas llfaco (Fig. 11).

La parallsis com pléta en tod os I os flexores de la cadera, incluso

la b ilateral, no tiene consecuencias funestas para el soporte nl para le equ[

llbraclon. Su potencia contractil es sustltulda por la llm ltacl&n pasiva del

vim iento de extension por el potente llgam ento Iliofem oral. En cuanto a la m ar

cha, la parallsis total o parclal, tampoco tIene graves repercuslones. El m o-

vlm lento de oscilaclon del m uslo hacia de I ante, en la fase oscllante del paso,

exige muy poco esfuerzo y puede hacerse por sim ple balanceo, a expensas de

I os mCisculos del tronco y de I os de la otra extrem idad. Unicam ente enel caso

de que la parallsis de los flexores de la cadera se asocle a la de ios demas -

_ flexores del m iem bro, rodllla y plé, el acortam iento de la extrem idad, leces^

rio para despegar el plé del suelo, tiene que ser sustituido por la elevaclén -

del lado cor respond lente de la pelvis.

PABALISIS DE LOS ABDUCTORES Y ROTADORES DE LA CA

D E R A . -

La paréllsis alslada de los aductores de la cadera: glûteom qnor

y m ediano, (FIg. 12) repercute^gravem ente tanto en el soporte, en laequ lll- -

braclon y en la m archa, especlalm ente en la actividad de soporte sobre una

extrem idad. En los casos unilatérales, observando la m archa del suje'o, se obtènia muy claram ente una sim etria en el desplazam iento de la iTnea vertical

del tronco, durante la m archa. Al levantar alternatIvam ente una y otri ple_r na del suelo, se observa el com portam iento de la pelvis, es decir, exploran do el signo.

La parallsis alslada de los aductores, tiene muy pocas coisecuen cl as desfavorables para la estatica, y para la equlllbracibn, a me nos d> que se trate de form as muy extensas y bilatérales, y tampoco repercute gravenente en la dinam ica de la m archa, a no ser que se asocle a una parallsis de tod«s los ro tadores Internos y dé lugar a un predom inio muy m arcado del Psoas IlTeco, actltud caracterlstica de las parallsis graves en las fases Iniclales del pe'Iodo 60G

{ Fig. to ) 507

( Fig. 11 ) 5 0 8

( Fig. 12 ) 509

post-agudo, denom inada "posiclon de batraclo'i. Lo im portante de esta actltud

de rotacion externa, y lo unlco que justifies un tratam lento, es la repsrcuslon

que pueda tener sobre la establlIdad de la artlculaclon y como elemento favore

cedor de la luxaclon.

Contracturas paralltlcas de la cadera. - Es una de las conpilca-

clones mas perturbadoras para la fund on del m iem bro, una de las mas frecuem

tes y al mismo tiem po una de las de mas fa d I correcdon quirurgîca. Se esta-

blecen slem pre en el sentldo de la flexion o en el de la aUduccion-rotaci&n

terna. O en los dos sentldos a la vez.

La causa inlclal es eU desequllIbrlo dinâm ico que ocurre en las pa

rallsis globales de una d e rta Im portanda, cuando se establece desde Jos p rl-

m eros moment os un predom fnio del mCisculo Psoas y una tendencia a desk/lar el

mCisculo en da actltud caracterlstica de^lexlon-abducclon-rotaclon externa (Fig,

13) y esto se debe a razones que ya hem os estudiado y que son de facll comp rem

sl&n: acortam iento progreslvo de los mCisculos m&s actlvos, y falta de acd&n -

com pensadora de loa antagonistes. V ALTERAC lONES E S aU E LE T 1C AS.

La Influencia ejerclda por la mCisculatura, sobre el creclm ento y

la form a definitive de los huesos, es declr Ta m odelaclSn del esqueletode acuer

do con las exigencies funclonales representadas, por los estlm ulos mecanlcos,

bien se an estatlcos o dinam lcos, a que se halle som etldo; es sfntom a muy deb a

tido, su anallsis, nos ayuda a comp render y a soluclonar muchos de lo; proble mas que plantea, y su tratam elnto.

Coxa valga. - La fislopatologla de esté enferm edad en un lujeto - paraiIzado en edades tem pronas, puede explicarse aparentem ente por u% factor descarga. al dejar de actuar la supuesta accibn model adora del peso dd cu erpo sobre el éngulo de Inclinacl&n del cuello (F. LA NG E), pero apesarde tan sugestiva teorla, las cosas no son asf de send lias.

SIgulendo a BA STO S-M O RA , afirm arem os que la form a delnltlva del cuello y la direccl& n de su eje deben estar adaptadas a las exTgencIs de la 5,0

( Fig. 13 ) ( f^gi. 14 ) 512

carga. Dîcha carga no actCia s&lo en direccî&n vertical (Fig. 1A), sino tamblen

segGn una If ne a oblfcua dirlgida hacia fuera, y es la résultante de dos fuerzas

que actCian sIm u11anëam ente sobre la cadera en actltud unfpeda: la acclon de la

gravedad y la contraccl&n de los abduct ores por otro.

A estas fuerzas, cuyo equlllbrlo équivale a la posibllldad de soste^

nerse, en plé sobre una extrem idad, hay que aRadIr una tercera que corres

ponde a la Im pulsion h aceleraclén del cuarpo en sentldo de la m archa. Lo résultante de estas très fuerzas, gravedad, contraccion de ab

duct ores e Im pulsion de atras adelante, es una llnea dirigida hacia fuera, atras

y abajo, que coïncide con el eje anatom ico del cuello del fém ur, pasa por el cen

tro de la plaça epifIsorIca y es perpendicular a la mlsm^. (Fig. 15).

Representando este equlllbiro de fuerzas en el piano frontal, la pel

vis puede ser com parada a una palanca de prim er genéro (FIg. 16). La résul

tante de la fuerza M. abduct ores y la gravedad G. es R. direcclon de la carga

sobre la epifisis superior del fém ur. Cualquler alterclon de este equlllbrlo de^

plaza la llnea R a lo vertical 6 a lo horizontal y por lo tanto una m odificacl on

secundaria de la orlentaclén del cuello del fém ur en coxo-valga o en coxo-vara

( F I g . 1 7 ) .

Antétorsion. - Lo anterlorm ente expuesto, nos seRala las condlclo

nés en las que el fém ur se hall a, cuando e ^ a som etldo a la carga mono-pç4al.

P ero norm al mente las condlclones de carga no son slem pre estas: Interviens

una tercera fuerza, representada por la Im pulsion del cuerpo hacia del ante du rante la m archa, y cuya maxima Intesida se alcanza durante la segunda fase de

apoyo del paso, cuando el m iem bro Inferior esta hacia abajo y atrés de la vertj^ cal que pasa por el tronco.

En la FI g. 18 vemos que la aceleracion del cuerpo en el sentldo de

la m archa tiende a dar al fém ur un m ovim lento de rotacibn externa. SInergica a la acclon de los rot ad ore s externes y contrastada con los mCisculos rotadores

Internos. La résultante tiene que coincidir con el eje anatom ico del fém ur y - ser perpendicular a la itnea epifisarîa. 513

jttnnnnninntiintMWmfimntl

( Fgl. 15 ) 5 14

( Fig. 16 ) 515

( Fig. 17 ) 516

EPH,

krvjM odo de lo qra^edod en el plono hof izonlal ♦ propulMon

( Fig. 18 ) 5 1 7

Cualquler desequllIbrlo entre est&s dos fuerzas déterm ina una pre

clslbn sim etrica sobre dlcha iTnea epifisarla, y de acuerdo con las leyes ante

riorm ente citedas, una desviacl&n del crecim iento longitudinal del cuello del fé

mur hacia el piano anterior & hacia el posterior.

La luxacl&n paralitica. - La causa originarla de las luxaclones pja

ralltlcas de la cadera es el deficit m otor ; sin em bargo este deficit no ectüa ^

re cl amente sobre las relaclones coxo-fem orales, sIno atraves de la alteraclo^

nés morfologTcas que han sido estudiadas en los aparlados enter lores; le coxa-

valga y la enle-torslbn del cuello. L a afbnia mCiscular & el desequll Ibrlo dfnaW

co no bastan por si solos para alterar las citadas relaclones, Je fru eb a de ello

es une parallsis total 6 casi total de los mGsculos de la cadera t> un desequlM

brio pronunclado entre un os y. otros, que es com patible con una eslabllldad nor mal de la articuiacitn, slem pre que no se asocle a los fact ores m orfologcos ya

citados. A nivel m&s In fe rio r,-en la rodllla: los m ovlm lentos mas Im porlaites - son los de la Flexo-Extensibn. Los movlmlentos de la rotacibn, de una m por-

tancla m ecanica considerable, apenas Interesan bajo el punto de vista dinam ico, es declr la repercusifen que la pd^allsls de los m ûsculos rotadores (sart$rlo, - recto, Inlerno, flexores y popîfiéo) tienen en el todo. %

Los despl azam ientos latérales, son pur amente pasivos y desapar^

cen en la exiensl&n com pléta, a un que pueden_ser una consecuencla Indirecte - de la parallsis y constituir una causa de Inestabllldad, plante ando un problem s mas m ecanico que dinam ico. La conclusion es que bajo el punto de vIstadInanW

co, s&lo nos Interesan los mCisculos flexores y los mCisculos extensores

P arallsis de los extensores de la rodllla. - El cuadriceps es el ur^ co extensor de la ro d llla y, aunque contituido por elem entos de acclOn dcfinida y propla, lo considerarem os como una unidad mot or a funclonal. P ero desde el - punto de vIsta practice, Interesa tener en cuenta el efecto extensor que otras - unidades tienen sobre la ro d llla, sin pertenecer a ella, como son el gfGtio m a yor y los extensores de la rodllla y en particular el triceps. A la vista te esto sacam os la conclusion de que el rendim einto funclonal de un cuadriceps (fectado 518

or la parallsis no depends tanto de la Integrldad de sus proplas fibres como de las de sus grupos sinerglcos a niv&l de la cadera y del plé.

Su acclOn sobre la extrem idad Inferior es triple; soporte, equllj_ b rio y dinam ica de la m archa. La mas Im portante es la prim era, es declr que no perm its que se dcble el m iem bro bajo el peso del cuerpo . (FIgs. 9-10).

Por razones que son bien conocidas y a las que hemos hecho men d o n , esté funclOn atlgravitatorla requiers muy poca partIcPaclO n activa del mCisculo cunado, la rbdilla se halla en extenslOnucom pléta 0 en hiper-extension, es declr cuando la llnea de gravedad pasa por del ante del eje de flexi&n de la ro d llla, en cuyo caso el peso del cuerpo actùa como fuerza extensor a. Por con ' sigulente el deficit del cuadriceps pone la fun d on de soporte, sbio se pondra de

aniflesto cuando se halle en flexî&n la rodllla. Asf se observa con gran fre-

uencla una posible fundon de soporte norm al sobre la extrem idad extendîda al

axim o. Pero no en las m ultiple circunstanclas que requleren una extension

ctiva a partir de un d e rto grado de flexî&n (salto, carrera, subir o bajar es-

alones). En cambio el papel del cuadriceps es muy secundarlo com parado con I de Ios extensores de la caderay y del plé en el mecanismo de propulslbn del aso, m ientra que su papel es mudho més Im portante en el mecanismo de retro

ulsl&n o parada, al final de Ia4ase oscllante del paso, cuando la extrem idad-

royectada hacia del ante toma contacte con el suelo. En este caso, no solo la

avedad,.sIno la Inercla del cuerpo Im pulsado hacia adelante, constItuye una

otente fuerza flexora sobre la ro d llla, que necesita una energica contraccion

el cuadriceps para ser contrarestada de acuerdo con la Insuficlencia del cua

riceps, se pondra de m aniflesto en las circunstanclas que se la exija un m a-

or requerim lento, como por ejem plo: m archa acelerada, pasos muy largos,

archa en declive descendente y solo pueda ser compensada dism inuyendo la

pulsion del cuerpo hacia del ante, acortando el paso, dism inuyendo la velocl^

ad de la m archa. . . etc, e Inclinando el cuerpo hacia del ante, para poder tr « edar el centro de gravedad al mIsmo piano que el eje de flexibn de la rodllla

del ante del mIsmo. 519

El cuadriceps toma tam blen una parte activa en la fase oscllante del paso, como "acelerador" en el ûltim o tiem po de la misma. Es declr, desde el moment o en que la ro d llla debe pasar de la posicl&n de sem lflexlCn a la de extensî&n, antes de tom ar contacte con el suelo.

De todo lo expuesto hasta ahora de la funcl&n del cuadriceps, se deduce claram ente que su Insuficlencia tiene claras repercuslones para la fir m eza del soporte y para la m archa. En las parallsis bilatérales puede crear - un obstaculo més o menos dificll de franquear, segùn su Intensidad y sefùn los dem al fact ores que Influyen sobre la fun d on antigravitatorla de toda la extra midad. En las form as unilatérales, puede alterar la m archa en un grado que va r la desde la Incapacidad com pléta para la m Ism a, hasta una llm ltacl&n més & me nos m arcada de su rendim lento funclonal, segurldad, rapidez.. . etc.. O bien algùna alteraclon m és 6 menos visible de la form a de andar.

C ontrécturas de la rodllla en flexiSn. - De lo expuesto hasta ahora aoerca de la funcl&n del cuadriceps y las consecuencias de su deficit m otor, mos m ezclado todos los conceptos que exigen una distincl&n cl ara: el de pareil sis y el de Insuficlencia, es évidente que este ûltim o rebasa am pilam ente el pr m ero, es declr ante una par^fîsrls, el cuadriceps, puede ser o no ser Insùficle te segùn Intervengan una ser le de fact ores ajenos al elem ento pur amente deficl tarlo: presencla o ausencla de los demas m ûsculos extensores, contracturas, fectos de apoyo plantar .... e t c . .

La contractura en flexlbn en una com pllcaclon muy frecuente en la parallels del cuadriceps, podria decirse casI constante, cuando persiste la - funclén conservada de sus antagonistes, los potentes flexores de la rodllla, 6 de los gemelos, en taies casos la contractura en flexiûn de la rodllla se produ ce de una m anera casi Inevitable, apesar de los dispositivos ortopedicos adog^ tados en el perlodo de recuperclbn de la parallels. 520

PARALISIS DE LOS FLEXORES DE LA RODILLA.

Los flexores principales de la rodllla son: el biceps, el semltendj_

oso y el sem im enbranoso. Com o flexores secundarlos actCian tam blen los geme^. os, el sartorlo, el recto Interno y el popllteo. El movimlento de la rodllla e_s a pues servido por una cantldad de unidades funclonales muy superlores a las

e requlere la funclûn de la plerna. Esto es debido a que la m ayorla de estos

ùsculos tienen una accl&n principal mas Im portante, y distinta a la de flexlo -

ar la rodllla". La parallels com pléta de todos los flexores de la rodllla no tie

apenas consecuencias para las fundones més Im portantes de la extrem idad,

I acaso tà tiene es para las funclones secundarlas, es declr sobre la exlen-

ibn de la pelvis y sobre la flexion pfantar del plé. Pero apenas produce efejc o perturbador sobre la capacidad de soporte de la extrem idad, a nIvel de la

odilla, sobre las reaclones de equllIbracl&n y sobre la dinam ica de la m archa,

n este ûltim o aspecto, el m ovim lento de la flexi&n de la rodllla, que se produ

al Iniclar la fase oscllante del paso, puede ser real Izado pasivam ente por la

aida de )a plerna al flexiûnar el m ûsculo (FIgs. 19-20). Como hemos dicho em erlorm ente, la Insuficlencia de lÿS flexores solo se pone de m aniflesto, en e£ a fase del paso, cuando va asodada a una parallsis de los flexores de la cade

a y de los flexores dorsales del plé (FIg. 21 ).

La parallsis de los flexores coni^ciona una alteraclon estatica de a rodllla que se define "Genu Recurvatum ". En estas condlclones, segûn hemos

Isto, la ifnea de la gravedad del cuerpo tiende a pasar por del ante del eje de lexiSn de la rodllla con lo cual el peso del cuerpo se convierte en una eficaz

rza extensora., E | eq ulllbrlo se establece entre dlcha fuerza extensora, rje resentada por la gravedad, y que tiende a extender mas la ro dllla, y el lapara^ o IIgam entoso de esta articulaclûn, que tiende a llm itar la hiperextenslon. En

uchos casos, el aparato IIgam entoso es lo suficlentem ente potente para esta-

lecer las condlclones de establl Idad aceptable. Pero slem pre no ocurre esto,

ando la parallsis de los flexores es muy com pléta, cuando se asocla una paca

Isis de los gemelos, y cuando sobre viene en edades tem pranas, puede ocurir

e el slstem a IIgam entoso, la capsula posterior y los llgam entos latérales no 521

no se an suflclentes para contrarrestar la fuerza de la gravedad que actCia ^

bre la rodllla. En tales condlclones, el recurvatum puede aumentar pr ogres I-

vam ente hasta alcanzar una situacibn funcfonalmente deflclente (Fig. 22 ). El

su je to no puede evltar la sensaclbn sub jet I va de la falta de firm eza al apoyo

lo cual le Implde conflar el peso del cuerpo a su rodllla parailzada. AI m is

mo tiem po un genu recurvatum muy pronunclado équivale a un acortam iento de

la extrem idad correspondlentev que tiene que ser compensado por la flexibn

de la otra extrem idad. En estas condlclones, el apoyo en los dos I ados se n e '

allza de una m anera muy distlnta, ere ando una gran diflcultad para la dIstH

bud bn sim etrica de la carga de los dos I ados, y el aprovecham lento de la fase

de doble soporte del paso. '

Por otro lado el Genu recurvatum puede ser causa de una establJJ

dad de la rodllla en el piano frontal, es declr, la m ovllidad anormal de la p i^

na hacia los I ados. Esa m ovllidad anorm al, en general no se présenta en una

rodllla parailzada cuando se halla en com pléta extensibn es declr, los cbndllos fem orales y los platlllos tiblales se hall an fuertem ente apretados unos contra otros. En el Genu recurvatum ^esta situacibn m axim a entre el fém ur y la ro

lia sblo se logra a expensas de una hiperextensibn m axim a, sualquler sltua-_ - . cion da lugar a un banboleo lateral que es subjjatIvamente acusado por el e n f^ mo como una sensacibn sumamente desfavorable de Instabllldad. A estas desvem tajas, hay que ahadir la deform acibn que créa desde el punto de vista estatlco, lo cual aCin slendo un problea de segunda Im portanda, no por ello puedë sosla- y a r s e .

ROTACION DE LA TIBIA RESPECTO AL FEMUR.

Este m ovlm lento existe norm al mente en el sqjeto adulto, con la r_o d llla extendida puede existir en un grado muy llgero en el nlPio de pocos me ses, lo cual tiene ya bastante Im portanda en los casos de parallsis mby tem pranos.

Y sobre todo existe norm al mente con la rodllla flexlonada, abarcando una am plltud total m edia de unos 509, repartldos entre 109 de rotacibn Interna y 409 de rotacibn externa. 522

( Fig. 19 ) 523

(3P

( Fig. 20 ) 524

( Fîg. 21 ) 52

( Fîg. 21 , a ) 5 26

( Fîg. 22 ) 527

Los elem entos actives de este m ovîm iento rotatorio son losslgulen_

tes: rotadores externes ; biceps y tensor de la fascia lata, gem elo Interro (Fig

23). R otadores Internes per or den de Im portancla son: serrîîThenbranoso, seml^

tendinos, recto interne, sartorlo, popllteo y gemelo externe (fIg. 24 , E).

El m ovîm iento de rotacTon a nivel de la rodllla esta llm itad* por

les elem entos pasivos de esta articulacl&n. En el case de rotaclon exte^na, e£ t& llm itado segCin LA N Z-W A C H SM U TH (Citados por Bastos-M ora). Porlos ll_ gamentos colaterales tante externe como Interne. Debido a la posicîon tifc u a de estes llgam entos sus fibres se atirantan en el m ovîm iento de rotaclor extejr na. Este tiene una clerta Im portancla practice en algunos cases de parillsis antiguas y sobrevenidas en edades tem pranas, antes o airrededor del ato, con predom inio muy m arcado del biceps sobre les rotadores Internes se prduce - una distensl&n de les llgam entos colaterales que perm iten un m ovim ientcde ro tacl&n mas alla de les lim ites norm ales.

O tro problem s es el de la Torsibn de la tibia sobre su propo eje.

En virtud de elle el eje bim aleolar no coïncide con el eje trasnersal de a roc^ lia representado por el slam etro tn&ximo entre las dos uperficies de loi concH los tibiales sino que form a con^eT mismo un angulo que puede oscllar enre los los 109 y los 302. P ero puede dar en condiclones norm ales extrem es desde los

02 (torslbn externa de la tibia nula) a los.482 (TorsiSn externa de la tiba mixj_ ma). La torsion de la tibia contituye un ejem plo de la ley de Powels so re la

"adaptaclon del esqueleto por crecim iento de longitud" (Citado por Basbs-M ora)

Es decir se realize a nivel de los cartilagos epifisarlos en virtud de ura serie de estim ulos en parte estatica y en parte dinam icos Los estim ulos estaicos son adem al del peso del cuerpo, el m ovîm iento de rotaclon Interno que reaiza el fé m ur, durante Je fase de propulslbn de la m archa en cada peso, y deternina esfuerzos asim etricos considerados en el piano horizontal, sobre la epilsis ti bial superior. Los estim ulos dinam icos estân representados por la acc&n de lo musculos rotadores externes e internos que ya hemos descrito. De lo anteriormente dicho se desprende el hecho de que un desequîllbrlo entre los fait ores nam icos, es decir, entre los rotadores internos y los externes, determinan no 52 E

( Fig. 23 ) 529

( Fig. 24 ) 530

solo un m ovîm iento anorm al de rotacî&n, sIno una alteracl&n de la torsion y_

blal. Esta alteraclon de la torsion tibial puede estar tam blen determ înada o

acentuada por la falta de estim ulos estaticos norm ales. En la evolucTbn del 6n^

gulode la torsi&n tibial pueden Influir fact ores que actuan sobre la cadera, mo

dificàndo los estim ulos norm ales de la rotaclon Interna del fém ur durante la fa^

se de apoyo del paso. P or Ciltimo debe ser consider ado un tercer elem ento, la

rotacl&n del péroné respecto a la Tibia. Lo que équivale a un verdadero moyl^

m iento de supinacion analégo al que se produce en el antebrazo, en condiclo

nes norm ales este m ovîm iento de ambos huesos de la plerna airededor de un -

eje longitudinal no tIene Im portancla algCina^ y no m ere ce ser tenido en consl-

deraclon. Caundo se habal de torsién de la tibia se establecen las m edidas, eji

tre el eje transversal que pasa: por los condiIlos tibiales y el eje bim aleolar.

Sin em bargo esta com parclon entre los citados ejes no corresponde a la re a lI-

dad anatom ica de los hechos, debido a que el eje transversal superior de la epj_

fisis tibial es un eje establecido entre dos puntos de un mismo hueso, m ientras

que el eje bim aleolar esté establecido entre dos: Tibia y el Péroné. Y puede

m odificarse, no solo por la torsjén verdadea de la Tibia, sino tamblen por el

desplazam iento del perone respecto a el la. P ara m edir este desplazam îento bay

que determ iner el angulo que form a el eje bim aleolar en relacion a una iTnea -

que va desde el centro del p latillo tibial externo hasta el centro de la cabeza

del Perone. De esta form a se com prueba que dIcho angulb es negative. Es decir

que no solo existe una rotaclon esterna del esqueleto de la plerna (supinacl&n)

sino que existe una rotaclon Interna o pronaclon (Kum m er) citado por Bastos-Mo_

ra. Ahora bien, recuerdese que el principal musculo "supinador" de la plerna

es el biceps, m usculo que con mucha frecuencla prédom ina sobre los demaé en

los cas os de paralisis.

Como resum en de todo lo exouest o hasta ahora puede decirs lo s l-

guiente: la paralisis de los m ûsculos que actuan sobre la rodilla y tiene y pue den tener como consecuencla una exajeraclén de la desviacion externa de la pler

na y por lo tanto del pié, respecto al eje transverso de flexién de la rodilla.

E-llo es debido en parte a una exagerada torsion de la tibia, determ înada por un mecanismo al go compi Icado. V en parte por un desplazam iento de la tibia re s - 531

un desplazam iento del perone respecto a la Tibia en el sentido de una supirm

cibn. En estos ultim os casos juega un papei muy Im portante el predom lrlo del "

biceps, musculo que como se sabe es ademés un poderoso flexor de la plerna

y la mIsmo tiem po "un elem ento vaigw lzante" si se nos perm ite la exprèsIbn,

de la rodilla, lo mismo que el tensor de la fascia lata. La torslbn-rotacl&n ex

terna de la tibia y el Genun valgum de la tibia son trastornos que con rrucha -

frecuencla se asocIan,pues, en m ayor o menor grado a las contractures con

flexi&n de la rodilla del cuadriceps.

La desvlaclbn anterlorm ente descrita repercute grave mente sobre

la funcibn de soporte, por que com prom ete las condiclones estatico-dinanicas de

establlldad de la artlculacl^n, es la poslclbn que definlam os anterlorm ente co

mo posiclon de extension com pléta y es la que exige la tensibn méxima de los

llgam entos latérales. En los casos de rotacibn externa exagerada, por paraiIsl

de los rotadores Internos y predom inio muy m arcado del biceps y del tensor de

la fascia-lata, se produce b se puede producir a la larga, una distens&n anor^

mal de los llgam entos colaterles, de modo que su extensibn maxima sbis se c

sigue con la rodilla en hiperextensibn y en rotacibn Interna pronuncladi. La N

perextensibn de la ro d illa y la rotacibn Interna pronunclada son dificlles de lo-

grar, en estos casos precisam ente a causa de la tirantez del biceps j del ten

s or de la fascia lata. Como consecuencla el platillo tibial externo t lente a des

plazarse hacla atrés durante la fase de âpoyb sobre la extrem idad correspondlente. Con ello se Inicla un m ovîm iento en el sentido de la flexibn que zom pro-

mete muy gravem ente la capacidad para el apoyo. Sobre todo, si como «curre

muchas veces existe una contractura en flexibn por llgera que esté sea, 6 simpi

mente una llm itécibn de la extensibn com pléta debido a la rotacibn de lis mûsou

los antes citados. '

O tro m ecanism o perturbador de la funcibn, en las actividaies viclo sas de rotaclbn-torslbn externa exagerada de la plerna es el sigulente En vir

tud de dicha posicibn se anula el efecto favorable que tiene la accibn dd Tricep

a la presibn firm e de la punta del plê contra el suelo, sobre la establlkacibn de la rodilla en extensibn. La rodllla tiende a doblarse bajo el efecto ce la car 532

sin que se lo im pidan ni pueda Inpedirselo la accibn de palanca del pié. Cu

do ademas de la desviacibn externa de la plerna, existe el pie equino-varo

apoyo plantar no solo contribuyë a la extensibn de la ro dilla, sino que favo

ce su flexibn. El pié equino-varo asoclado a una rotacibn exagerada de la plerna

ne a veces un efecto flexor sobre la rodllla sumamente acentuado y perjud l- al para la funcibn de soporte, y que conviene tener muy pnesenteial valorar

capacidad funcional de la extrem idad paraljzada y las posibilidades de trata^ l e n t o .

PARALISIS DE LOS FLEXORES PLANTEES. La paralisis del mùsculo flexor plantar principal, el triceps Sural

produce clinicam ente por una serle de alterciones que afectan, a la posicibn a la form a del proplo pTe. P ero al mismo tiem po, este m usculo constItuye uno los principales elem entos de todo el sistem a extensor de la extrem idad, e in rvien en form a muy directe a la fun d on de soporte, en el m antenim iento del illbrlo en el piano sagital y en la propulsibn de la m archa. Conviene anall- r por separado este doble aspecto que ofreoe o puede aofrecer su paralisis,

Considerando alsladam ente en el pié, la paralisis del triceps tiene mo consecuencla la debllldad del m ovîm iento de flexibn plantar del pié aire dor del eje transversal de la artlculadbn tlblo-perâieo-astragalIna. La fue_r

necesarla para reallzar este /novim lento, estando la plerna y el pié libre es

y poca. Pero es mucho mayor la potencla m uscular que se requlere para re_a ar el mismo m ovîm iento en sentido Inverso, es decir elevar el tacbn, con el so del cuerpo estando la punta del pié apoyada en el suelo. Es decir, exten- r acUvamente la plerna respecto la pié de lo cual se deduce que de la Integrl d del triceps depends de que esté b no conservada esta capacidad de exten- bn activa contra la resistencla del suelo. Por lo tanto una paralisis parcial este musculo, puede ser considerada como total en el terreno funcional, - ando no sea capaz de soportar durante un tiem po minimo el peso del cuerpo re la punta. 533

La ausencla del m ovîm iento de flexibn plantar activa se m aniflesta objetiva y subjetivam ente por una m ayor tendencla a pisar sobre el talon, un - m ayor desgaste de la parte posterior del calzado. A ello se aPiade constantem ^ te una atrofla considerable de la m asa mCiscular de la pantorrilla que en ocaslo- nes, sobre todo en m ujeres jovenes, pueden agregar un elem ento deprtsivo y a veces penoso al desorden funcional o m otor. Estas son en sintesis Ias al te ra - clones elem entales que detem ina la paralisis alslada del triceps en el pié. Pero a ello se suman por lo regular trastornos de-m ayor Im portancla y de des or de nes distintos: por un lado las desviaclones y def or m adones secundaria*, debp das al desequîllbrlo m uscular creado por la paralisis, y por otro lado bs tras^ tornos anterlorm ente aludidos de la funcibn global de la extrem idad. Tenas que com entarem os seguidam ente.

Las deform aclones del (tlé como consecuencla de la paralisis del triceps, son debldas al predom inio de otros grupos mCisculares menos efectados.

Por un lado tenemos los antagonistes de triceps: tibial anterior, peroreo ante rio r, extensor comùn de los desos, y extensor proplo del prlm ero. Y p*r otro lado los llam ados secundarlos o accesorlos, cuya accibn sinergica a la del trl_ ceps se ejerce principalm ente scpre la parte anterior del plê: tibial anterior,- peroneos latérales, flexores largos, comùn y proplo de los dedos y fletores cortos plantares. La accibn prédom inante de los flexores dorsales com ces de esp erar, una a et I tud cada vez mas pronunclada de flexion dorsal del pie Este term ine corresponde a un comcepto estatico muy preciso y sumamente sm clllo.

Puede servir para designer diverses grados'de Intensidad del mismo trastorno, asi como su asoclacibn a otras alteraclones m otoras. Por ej. retracclb» secun darla de los flexores dorsales dando lugar a un plê "talus contracte" dktlnto delpiê talus pur amante d Inam i ce. Lo m ism o se puede asoclar a desviacitnes del plê en otro sentido determ inado, por ej. un plê 'talus valgus" cuando Irtervle ne la accibn de otros grumes m usculares.

El otro tlpo de deform aclon secundaria del plê a la que antes nos mes referido, es deblda a la asoclacibn prédom inante de los m ùsculo plaitares secundarlos b accesorlos, principalm ente el tibial posterior y los flexores la r- 534

gos de los dedos. Estos m usculos ejercen su accibn flexora sobre la parte an

ter I or del pîê. Su efecto es pues sinergîco y slncronlco del que los musculos

plantares principales y su contraccibn responde a los mismos Impulsos centr_a

les del mecanismo coordindor de la m archa, repetidos a cada paso. Como con

secuencla de ello y en ausencla de la accibn del triceps, se produce un plega

m iento progrèsivo del pié por su parte m edia, que pronuncla cada vez mas el

co plantar anteposterior, determ inando un pie talus cavus. A ello se une una

tendencla cada vez m ayor a la verticalIzacibn del calcaneo, dando lugar a la de form idad conocîda con el nom bre de "pié calcaneo" b cuando es muy pronunclé da b antigua "pié en mangd de pistola".

El triceps es uno de Iqs très elementos principales del sistem a de toda la extrem idad, su paralisis puede repercutir serlam ente sobre la funcibn

antigravitatorla o m anifestarse clinicam ente como Insuficiencia mas b menos me^

ada por el soporte. El resultado no es Independiente, depende del grado de afe_c

acibn de las demas unidades m otoras, del sistem a exterior. De acuerdo con ello

analogamente a lo que fué descrito en relacibn al cuadriceps, un triceps tot^

nte paralizado y causante de upa grave deform adbn en talus, puede ser com-

atlble por una fu n ci^ de sop^rtè practicam ente norm al en tanto se hayen inden

s los demas musculos del gTupo estensor. . Por el contrario, una paralisis

arcial del triceps, que apenas produzca trastornos m otores o m orfologicos a

Ivel del pie, puede ser la causa de una Insuficiencia grave para el soporte, si

e asocla a un cuadriceps/y a un giCiteo m ayor tamblen paralizado. Ya se com -

rende, sin necesidad de ulterlo res explIcaclones, la Im portancla que tiene en

ractica este elem ental p rin cip le, cuando se trata de evaluar adecuadamente el

rdadero al can,ce de la paralisis y la convenlencla de este tratam iento. Tam -

len es sabido e I Im portante papel que Juega el triceps en la propulsibn de la

archa, a expernsas de. la flexibn plantar activa del pié contra la resistencla del

rreno, en la Ciiltima de las fases de apoyo del paso. De acuerdo con ello, su

rallsis se traiducira por una dim ensibn en la fuerza propulsera que es Inde-

ndlente, de la capacidad de soporte y de m antenim iento del equilibrlo, que se

ne de m anifiesto, principalm ente, durante la m archa rapida, el salto y la ca-

e r a . 535

Por ûltim o la paralisis del triceps se traducira, por un trastorno de la establlldad del equilibrlo. En los casos unilatérales apenas se irunlflesta en la actItud de bipedestacibn o durante la m archa, pero es muy facllde reco nocer Invitando al enferm es a m antenerse sobre un solo pié. Mas llam itlvo es el caso de InsufIclenclencia Ablaterai debido a la Im posibllldad de m antenerse qiileto sobre los dos pies, y la necesidad de desplazar constantemente la p o ^ cibn de los mismos sobre el terreno para guardar el equilibrlo en bipelestacl

PARALISIS DE LOS FLEXORES DORSALES.

El resultado de la paralisis global de los mûsculos de la car a ante rlo r del pié tibial anterior; extensor comun de los dedos y extensor prœ lo del - prlm ero, es un trastorno cinetico sumamente caracterlstico y bien conocido en cllnica: la calda flacidd del pie equino bajo los efectos de la gravedad, tanto en el m iem bro suspendido en el aire como en la posiclon de decubito. Est* trastor no puede estar ag'avado por la accibn prédom inante de sus patentes artagonl^ tas, o por su retracclbn anatom ica secundaria, sumamente frecuente *n este tlpo de paralisis, que puede dar^Iugar a un equlnism o estructurado, qie puede ser obstaculo Insuperable par6 fh flexibn activa del pié en los casos qie, très un perlodo de paralisis Iniclal, reaparece una clerta contractibllldadactiva de los musculos afectados. Como es sabIdo«n la genesis de esta disfm elon mo tora Intervienen tam blen de una m anera decisiva los fact ores externes o postiJ r a i e s .

Los sintom as cllnicos del pié equino son muy conocidos y ipenas cesitan nuevas descripciones, se m aniflestan principalm ente durante I* fase os citante del paso, debido a la dificultad para despegar la punta del pié

P ero la verdadera Im portancla del plê equino parailtlco en el te^ reno cllnlco, reside en la diflcultad que pueda crear cuando es suficientemejn

pronunclado para la bipedestacibn y para la estatica del cuerpo sobre las xtrem ldades Inferlores. Esto ocurre en las fases Inlclales del perlodo post- gudo cuando los paclentes no ban recuperado aCin la capacidad de sostenerse obre sus pies. Slendo a veces diflcll de superar para la recuperacibn de la archa o para la apllcacibn de los aparatos necesarlos para Inlclar el regim en

los ejerclcios de bipedestaclbn. pudlendo llegar a gravar conslderablem ente a Im capacldad funcional de toda la extrem idad.

PA R A LISIS DE LO S PR ON AD ORES Y SUP IN ADORES DEL PIE.

Una paralisis alslada de estos dos grupos m usculares, déterm ina n prim er lugar un desequîllbrlo dinam lco a favor del otro, y es causa a su

z de una desviacibn en el sentido de la suplnacibn o de la pronacibn del pié ando lugar a una m alposlcibn del mismo en varus o en valgus respectivam ente. a desviacibn en un principle es dinam ica, a la larga se transform a en una de

ma ci bn estructurada, por adapW cIob secundaria de los mûsculos mbs actl-

'. ' ' ' s, y de las partes blandas e^irtcluso del esqueleto. Produciendo una serl de

anstornos cllnicos como son; defecto de apoyo plantar, apoyo doloroso en cler

s puntos del pié, dificultad para el uso de_^calzado norm al etc. . Son muy con_o

dos y no ne cesitan ser dercritos. Por otro lado estos musculos pronadores y

pinadores del pié toman una parte muy Im portante en el m antenim iento del eqW

rio en el piano frontal. Un Individuo sostenlendose sobre uno de sus pies, re

stra y corrige los desplazam ientos latérales de su cuerpo a expenses de los

seul os, a que nos estam os refirlen d o . Su paralisis tiene como consecuencla,

a InestabIlldad del equilibrlo en el piano lateral. Este trastorno sera més e ^

nte cuando la paralisis afecte a los pronadores como a los suplnadores. En

tos casos la desviacibn Raterai del pié puede ser muy llgera dando a veces una

ariencla visual de norm alIdad. Perp son m arcadam ente Insuficientes para el

ntenim iento de la estatica, como se pone de m anifiesto claram ente en la acti-

unipeda, o durante la fase de apoyo del paso, que se traduce subjetivam ente 537

como una sensacibn de fnsegurldad al apoyarse sobre el lado afectado, espe-

clalm ente al andar por terreno Irreg u lar, y con m ayor JacII Idad para producir

se torceduras.

Respecto a las alteraclones m orfologicas producldas por li des

viacibn secundaria del pié en sentido lateral, pié varus y pie valgus, s»n suH

clentem ente conocldas para podernos dispensar de una descrlpcibn prolija de

las m ism as, como de I d s trastornos que determ inan; defecto del apoyo plantar,

diflcultades para el uso de calzados, deform aclones dolorosas del pié, e tc ..

Todas el las constltuyen el resultado de las convlnaclones poslbles en It anor

mal distrlbucibn de las fuer^as actuantes sobre el pié: desequlllblrlo m iscular

pop un lado, y accibn de gravedad por otra.

PARALISIS DE LOS FLEXORES CORTOS PLANTARES.

P ié cavo dinam lco. - Es re I at I va la Im portancla ya que no atecta en

nada a las fundones principales del m iem bro, la paralisis de los mûsculos -

flexores cortos. Pero da lugar a una alteracibn dinam ica y morfologlce sum a-

mente caracterlstica y muy frecikn te del pie y que en much os casos ccnstitu-

ye el unlco reslduo de la InfeccTbn pollom lelltica, es llam ado "sello de la polio'

Es el resultado de la paralisis de un m usculo InsI gnlflcante, al flexor corto del

prim er dedo, cuya unica funcibn es actuar"slnerglcam ente al extensor largo del

mismo dedo, el m ovîm iento de elevar la punta del pié, en virtud de est* contrac

cibn sinergica, la prim era falange se m antlene allneada respecto a su netatar-

slano, cuando el extensor largo actua sobre el dedo, el resultado cinelco con

siste en la elevacibn, flexibn dorsal, tanto del dedo como del m etatarshno. A /

Al fallar la contraccibn del flexor corto del prim er dedo, la accibn del exten

sor largo se ejerce exclus Ivam ente sobre el dedo, sin elevar el m etatarslano. B / El efecto cinetico es una hiperflexibn de lai Prim era falange y la prcyecclbn

de la cabeza del prim er m etatarslano contra la planta pronuncîando el erco plan

-tar antero-posterlor. Recuerdese a este respecto que el flexor corto cfel p ri

m er dedo anatom ica y funcional m ente pertenece al mismo grupo que el ce los lu

bricales del pié y de la mano. Su paralisis déterm ina un cuadro analog) al de 53 B

la paralisis de los întrînsecos de la m ano, hiper-extensibn de la falanges basa^

les. De form a analoga la paralisis de los lum bricales del pie déterm ina tamblen

un predom inio del extensor comùn largo y una deform adbn muy parecida a la

que hemos descrito en relacibn al prim er dedo.

Este trastorno, no repercute sobre el rendim iento de la m archa ni

apenas sobre la form a visibel de andar, pero es causa de una deform adbn muy

m olesta del plê, debido a Ja presibn excesiva de la cabeza de los m etatarsianos

contra el suelo y a la deform adbn del calzado. En los casos antiguos se va agr_a

vando, por la adicdbn de otro elem ento distorsionante, la retracclbn de la apo

neurosis plantar, y de los Jlexores largos, llegando a producirse una estructu-

rad b n , lo cual condiclona callosidades dolorosad e Incluso ulceraclones en la

zona plantar correspondiente. Tiene un caracter progresivo y tiende a ag rav^

se con el ejercid o , debido a la contraccibn prédom inante y nociva del extensor

largo, se repi te a cada paso como respuesta al Im puiso de elevar la punta del

plê durante la fase oscllante. A ello se debe que la disfusibn solo aparezca mi£

chas veces despues de algCin tiem po del ataque agCido, en casos en que este no

ha sido diagnosticado ni ha dejado otras secuelas. De ahl que sirva, como ele

mento para el diagnostico retrospective de la Infecibn pollom lelltica.

PARALISIS COMPLETA DEL PIE .

La paralisis com pléta o casi com pléta de todos los musculos extrin

se COS o Intrînsecos del pié se m aniflestan por trastornos faciles de com prender

y que apenas ne cesitan ser expllcados: en prim er lugar y en lo que respecta lo

calm ente al pié, una ausencla de m ovim ientos voluntaries del mismo y una falta

de control o de posibllldad de llm itacibn de los m ovim ientos del reste de la

trem idad "pie bollante", debido a la ausencla de todo elem ento active suficlen

temente potente, por lo general, no se producen desviaclones ni deform aclones dinam icas. Pero pueden producirse graves deform aclones pasivas por defecto de la estatica, taies como un pie varus, a veces muy acentuado con defecto pro nunciado del apoyo plantado a lo largo, se producen alteraclones secundarias de los tejidos esqueleticos o de las estructuras que llm itan pasivam ente los mo 539

vim lentos del plê. Tales alteraclones consîsten en fenom enos de lesitud odls^ tension ligam entosa que déterm ina una m ayor am plitud de la m ovllidad pasiva y m enor resistencla a los factores estaticos a que antes hemos aludido, tam bien puede ocurrir fenom enos de retracclbn o acortam iento o convertir l< des viacibn Inicialm ente flacida del pié en una deform acibn fija y perm anente, por razones muy faciles de com prender estos fenomenos son siem pre menos pro- nunclados que en los casos de desequîllbrlo m uscular activo.

La paralisis compléta del pié repercute muy desfavocablem ente sobre todas las funciones globales de la extrem idad: soporte, equlllbradon y dinam ica de la m archa. En lo que respecta al soporte, las condiclones son an^ logas a la paralisis de los flexores plantares, excepto en los casos en qie se créé un equinim o m oderado por adaptacibn secundaria a la posicibn que e

La paralisis en todos los mûsculos del p ié, tiene sérias corsecuen cias sobre la fase de propulsibn del paso, sobre los m ovim ientos de toda la ex trem idad durante la fase oscllante del paso. Lo mismo sucedia en la paralisis de los mûsculos dorsales, se produce la caida de la punta del pié, "fool drop" y el m ovîm iento exagerado de flexibn a nivel de la cadera y la rodilla. A el lo se aRade la necesidad de hacer un m ovîm iento de im pulsibn o de sacudida con la plerna para colocar el pié pasivem ente en la posicibn mas adecuada ds a p o y o plantar, al volver a tom ar contacte con el suelo. Todo lo cual condicioni marce^ cada asim etria de la m archa en los casos unilatérales y una desticulaciin muy visible de la extrem idad afectada durante la fase oscllante. No es necesrio aRadir que esta situacibn a grava los trastornos cunado existe ademas ure par^ lisis de otros grupos m ûsculares de la misma extrem idad. CAPITULO VIII C A S U IS T 1C A 540

1. - S. M. F. PLANO VALGO-EQUINO 1 7 ARos.

Alargam lento tibia, Osteotom la derrotatorla 352.

Triple Artrodesis

Aparato largo de m archa mas alza de 4 cms.

2. - A. T. L. CAVO EQUINO VARO 11 ARos. Alargam iento tibial deflexion de rodilla.

Triple Artrodesis. _

Aparato largo de m archa mas alza de 7 cms.

3. - D. M. G. EQUINO ADDUCTO D e H A N T H E R I E 1 3 A R o s

Uam brinudi mas triple artrodesis.

Plant il la de 2 cms.

4. - C.CH. M. TALO CAVO 17 ARos

Anderson mas triple artrodesis mas anclaje del Perono a Calcaneo.

Hal lus Valgus infraductus - Lelievre.

A rtroplastia M etacarpofalangica del 12.

Alza de 2 cms.

5. - A. P. J. EQUINO 12 ANOS

Estim ulos crecim iento Kiel.

A q u i l e s .

Alza corrida.

6 -. MJ. A. N. EQUINO 1B ARos

Aquiles mas Osteotom ia recurvatum .

Panartrodesis.

Alza de 1 cm. 541

7. - J. M. R. CAVUS VARUS MAS CAIDA DEL ANTEPI^ 1 8 ARos

A n d e r s o n .

J o n e s .

Aparato largo de m archa.

8 . - J, G. S. EQUINO VALGO 1 1 ARos.

Osteotom la de recurvatum .

Miotomia S artorlo, tensor fascialata.

Jones - Aquiles.

Aparato largo de m archa mas alza de 1 ,5 cms.

9. - J. A. G. TALO VALGO 17 ARos.

Alargam iento de Tibia.

Aparato largo de m archa mas cinturon pelvico.

Alza de 3 cms.

10.- A. F. J. TALO VALGO 17 ARos

Alargam iento Tibia. Aparato O rtopedico mas cinturon pelvico.

11.- J. C.C. PLANO VALGO 12 ARos

Deflexion cadera derecha. O r t o p e d i c o

12.- J. C.C. EQUINO CAVO-.VARO MAS GARRA 15 DEDO 12 Ano

Fasciotom ia plantar.

Jones mas alza. 542

13. - MS. M. F. PLANO VALGO 17 ARos

Osteotomia derroiatoria Tibia 35 2 Triple Artrodesis

Aparato largo de m archa.

14. - C. M. S. EQUINO-VALGO MAS DEDOS EN GARRA 1 7 ARos.

Seccibn C intille*-

Alargam iento Aqulles.

Deflexion cadera.

P lantillas.

15.- F. M. P. POLICHINELA-ADDUCTO IRREDUCTIBLE 14 ARos

G r i c e

Triple A rtrodesis, efecto Lam brinudi.

Aparato largo de m archa.

Alza de 1 cm.

16.- P. V. G. TALO ; AS CAIDA ANTEPIE 20 ARos

Alargam iento Aquiles.

Platîa Iigam ento lateral interno.

Triple Artodesis

Pan-Artrodesis

17. - J. L. G. S. EQUINO-VALGO 19 ARos

Deflexion cadera y rodilla.

Alargam iento Aquiles mas ortopedico.

Al za de 6 cms. 542

18.- R.D. C. EQUINO-VARO 14 ARos

Deflexion cadera

Alargam iento Aquiles

Triple Artrodesis

Aparato largo de tnarcha

Alza de 3 cms.

19.- R.D.C. PLANO-VALGO " 14 ARos

O r t o p e d i c o

Plantillas ^

2 0 . - m a . p . b . PLANO-VALGO 1 1 A R o s

Osteotom ia de recurvatum

Transposicibn tendinosa.

GRICE mas ortopedico

Alza de 1 cm.

21. - C. F. M. EQUINO-VARO-ADDUCTUS 15 ARos

Fasciotom ia plantar

C odivil la.

EStim ulos crecim iento.

Triple Artrodesis

C orreccion dedos m artillo 22 y3 2.

Aparato largo de m archa.

A l z a 1 c m .

22.- MP. V. B. EQUINO-VARO-POLICHILENA 11 ARos

Deflexion cadera

O r t o p e d i c o

Aparato largo de m archa mas cinturon pelvico 543

23.- MP. V. B, EQUINO-VARO - 11 ARos

CHIARI

O r t o p e d i c o

Aparato largo de m archa.

Alza de 2 cms.

24. - V. G. G. CAVUS 12 ARos

Fasciotom ia plantar.

25. - V. G. G. CAVUS 12 ARos

Ortopedico.

26. - P. S. E. CAVUS B ARos

Ortopedico.

Aparato largo de m archa mas plantillas.

27. - A, C. L. PLANO-VALGO 10 ARos

Osteotom ia de deflexion

Seccibn cintilla

Estim ulos crecim iento

Aparato Ortopedico.

2 8.- M:J. R. G. PLANO VALGO 8 ARos

Ortopedico.

29. - MJ. R. G.PLANO VALGO 8ARos

O r t o p e d i c o 544

30.- MC. P. P. EQUINO-VALGO 13 ARos

FIsioterapia "

Tenotom la Aquiles

Dispositlvos O rtopedicos.

Aparato largo de m archa mas bastones.

31. - B.R. S. PLANO-VALGO 7 ARos

O r t o p e d i c o

P l a n t i l l a s

32. - B.R. S. PLANO-VALGO 7 ARos

O r t o p e d i c o

Plantillas.

33. - F.D.D. PLANO-VALGO-TALO 16 ARos.

Deflexion cadera CAM PBELL

GRICE

Per one o lateral largo o calcaneo

Aparato largo de m archa.

Alza de 5 cms.

34. - F.D.D. EQUINO CAVO MAS FLEXO 1 2 DEDO l6Ancs

A q u i l e s

JONES O r t o p e d i c o

35. - M. A. R. EQUINO 1 5 ARos

Estim ulos crecim iento

Deflexion cadera.

Alargam iento Aquiles. 5 4 :

36. - JM. G. S. EQUINO MAS CAIDA 1 2 META11 Anos

Cintilla. —

Descenso cresta iliaca.

Osteotom ia de recurvatum

JONES

AQUILES

Aparato largo de marcha mas alza de 2 cms. ~

3 7. - MJ. R. G. CAVO DINAMICO 8 Anos

FIsioterapia. - >

Ortopedico.

38. - M.F. A. EQUINO-PLANO-VALGO-SUPINADO 15 Anos

Seccibn cintilla.

Osteotom ia recurvatur

Alargam iento Aquiles.

Fasciotom ia plantar

Triple Artrodesis

Aparato largo de m archa

Alza de 2 cms.

39.- MO. A-G. A, EQUINO REDUCTIBLE MAS PLANO-VALGO J 6 Anos

Alargam iento Tibia.

Alargam iento Aquiles.

GRICE Transplante Per one o lateral largo a dorso.

JONES Aparato largo de m archa.

Alza de 3 cms. 545

40.- .A. F. R. EQUINO-VARO 1 5 ARos-

" Osteotomia de acortam iento miembro contralateral

Alargam iento Aquiles

O r t o p e d i c o

Aparato largo de m archa

Alza de 3 cms.

41 T. I_. L. EQUINO-VARO-ADDUCTO 16 ARos

O r t o p e d i c o

" Aparato largo de marcha

Alza de 1 cm.

42.- F. G. B. CAVO REDUCTIBLE 12 ARos

Deflexion cadera

Estim ulos crecim iento

Deflexion rodllla

Osteotom ia derrotatorla O r t o p e d i c o

Aparato largo de m archa

Alza de 1 cm.

43.- M5C. V. B. EQUINO-VARO-ADDUCTO 15 ARos

Alargam iento de Tibia

Estim ulos crecim iento

Sim patectom ia

Aparato largo de m archa mas cesta pelvica.

Alza de 3 cms. 567

6 . - M. F. A. PLANO VALGO 7 Afios

Osteotomia de recurvatum ^ , —

GRICE

Injerlos tendinosos mas plantillas (Peroneo lateral corto a prim era cuPia)

45. - M. J. A. G. TALUS VALGUS 20 Aftos

Aiargamiento Tibia ~

Aparato largo de m archa

Alza de 1,5 cms.

6 . - F.D.D. PLANO VALGO 15 Anos

Deflexion cadera

G R I C E

Traslado peroneo lateral largo a calcaneo

Aparato largo de m archa

7. - M. I. R. G. EQUINO 16 Afios

Deflexion cadera

Deflexion ro d illa Aiargam iento Aquiles

Capsulotom ia Tibio-A stragalina, tenolisis de Aquiles

Aparato largo de m archa Corse de vinilo

B. - M. I. R. G. EQUINO-VARO 16 Afios

Osteotom ia deflexion rodilla

Aiargam iento Aquiles

Capsulotom ia Tibio-A stragalina.

Tenolisis Aquiles

Aparato largo de marcha. 5AE

49.- 'JTM.E. EQUINO VARO ADDUCTO 21 Afios

Aiargamiento Aquiles »

JONES

P l a n t i l l a s

Alza de 3 cms.

5 0. - S. CH. M. TALO-CAVO-VALGO 17 Afios

C intllla-A largam iento de Tibia.

Aiargam iento Aquiles

J O N E S — '

Triple artrodesis mas transposicion peroneo a calcaneo

P l a n t i l l a s

Aparato largo de m archa.

Alza de 3 cms.

51. - J. M. D. EQUINO MAS CAVO-OINAMICO 16 Afios

Tarsectom ia

COLLE

Fasciotom ia plantar

p l a n t i l l a Aparato largo de m archa

Alza de CALVE de 3 cms.

52.- I. D. C. TALO-PLANO-VALGO 13 Afios Aparato largo de m archa

P lan til las. 56?

53.- M. M. G. M. VARO-ADDUCTUS 12-Afios -

C o d e v î l l a .

Aiargam iento tibial posterior mas fasciectom ia plantar.

Tibial anterior a Cuboides.

P lantillas.

Alza de 1 cm.

56. - E. M. R. TALO-VALGO 1 1 Afios

Aparato largo de m archa

G RICE mas Peroneo lateral largo a Triceps.

Aparato largo de m archa mas plantillas.

55. - M. B. G. S. TALUS-CAVUS 18 Afios

Osteotom ia supra-condilea

Osteotom ia de acortam iento contralateral, 6,5 cms.

Aparato largo de m archa.

P lantillas.

56. - M. M. M. P. TALUS-CAVUS 5 Afios Estim ulos crecim iento

Aparato largo de m archa

P lantillas.

57. - J. D. N. PLANO-VALGO 11 Afios G RICE mas traslado extensor 62 - 52 a Escafoides.

Aiargam iento Aquiles

Triple artrodesis

Aparato largo de m archa.

P la n tilla s 550

58. - J. C. S. PLANO-VALGO MAS CAVO-D INAMICO 3 Afios

-— Aiargamiento de Tibia. " - -

Aparato largo de marcha.

P la n tilla s

JONES

59.- F. M. G. EQUINO-VARO-ADDUCTO 16 Afios

JONES

Traslado Peroneos a dorso

Aiargamiento AQuiles

P la n tilla s

60. - J. C.R. EUINO-VARO-ADDUCTO 12 Afios

G R IC E

Triple artrodesis mas tibial anterior a cola 55 M.

Aparato largo de marcha.

Alza de 3,7 cms.

61. - A. V. V. PLANO-VALGO 13 Afios

Seccion Cintiila

Osteotomia supracondilea.

Aparato largo de marcha.

Alza de 2,3 cms.

62. - M. M. M. PLANO-VALGO, componente equino 11 Xfios

J O N E S *

Aiargamiento Aquiles

Plantillas. 551

63.- J. A. G.T3. EQUINO-VALGO 13 Afios

Aiargamiento Aquiles mas capsulotomia

Aparato largo de marcha

P la n tilla s

Alza de 1 cm.

66. - A. B. V. Pi_ANO-VALGO 11 Afios

O r t o p e diC O

Plantillas.

65. - J. M. R. CAVUS-VABUS CAVUS-D INAMICO 18 Afios

JONES

Aparato largo de marcha

Alza de 2 cms.

Plantillas.

66. - A. P. J. PLANO-VALGO MAS CAVUS-D INAMICO 12 Afios

Plantillas.

67. - M. A. M. B. PLANO-VALGO 12 Afios

Estimulos crecimiento.

Aiargamiento de Tibia.

GRICE mas aiargamiento Aquiles mas Cintiila.

Aparato largo de marcha.

Plantillas.

68. - J. L.G. C. EQUINO-VALGUS MAS CAVUS-D INAMICO 1 5 Afios

Traspiantes tendinosos

Alargameinto Aquiles.

Aparato largo de marcha. 552

69.- A. S. G. CAVO-VARO 20 Anos

Aparato largo de marcha.

Alza de 2 cms.

P la n tilla s

70. - A. S. G. PLANO-VALGO MAS SIhOACTILlA 25 COMISURA 20 Afio

~ GRICE mas peroneo lateral largo a 1 5 cufia

Triple artrodesis

71. - P. V. J. PLANO-VALGO 20 Afios

Deflexion rodilla

Aiargamiento Tibia.

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha.

72. - P. V. J. EQUINO-VARO 20 Afios

Osteotomia de acortamiento.

Triple artrodesis mas aiargamiento aquiles.

Pan-Artrodesis

73.- A. CH. P. EQUINO-VALGO 15 Afios

Aiargamiento Tibia.

Aparato largo de marcha

Alza de 3 cms.

76.- C. I. A. PLANO-VALGO 14 Afios

GR IC E

Peroneo lateral largo a dorso.

JONES.

B a s to n e s . 553

75.- C. I. A. PLANO-VALGO 14 Afios

— Preooeo lateral largo a tiblal anterior. ' "

Triple artrodesis.

Plantillas.

76. - L. I. L. N. VARO-ADDUCTUS 10 Afios

Aparato largo de marcha - — -

P la n tilla s

77. - L. I. L. N. VALGO-TALUS-CAVUS 10 Afios

Ex tens ores a triceps

Aparato largo de marcha.

Plantillas.

76. - A. J. C.C. EQUINO-VARO-ADDUCTUS 13 Afios

JONES mas fasciectomia plantar.

P la n til la s

79.- M. A. G. CAVO-D INAMICO 20 Afios

JONES

Aparato largo de marcha

alza de 2 cms.

80. - R. M. M. PLANO-VALGO 7 Afios

Estimulos de crecimiento.

GR IC E

P I ant i 11 as

81.- R. M. M. PLANO-VALGO, CAVUS-D INAMICO 7 Afios

JONES

Plantillas. 556

82.- T. S. M. EQUINO-VALGO, CAVUS-DINAMIC3 14 Afios

Artrodesis subastragal ina. -—

Aiargamiento de Aquiles.

Fasciotomia plantar.'

Aparato ortopedico.

A l z a .

83.- J. H.R. PLANO-VALGO 13 Afios

D lsposltlvos or toped I COS

Aparato largo de marcha

Plantillas.

Alza de 1,5 cms.

86. - R. S. E. G. EQUINO MAS CAVUS-D INAMICO 21 Afios

Deflexion cadera

Fasciotomia plantar.

JONES

Plantillas.

Alza de CALVE de 1,5 cms.

85. - M. F. R. EQUINO IRREDUCTIBLE 15 Afios

Osteotomia de recurvatum.

Alza de 6,5 cms.

86. - S. L.D. PLANO-VALGO 15 Afios

Aiargamiento de Tibia.

Aparato largo de marcha.

Plantillas .

B a s to n e s .

87- E. M. T. EQUINO 12 Afios

Ortopedico. 55 5

88. - A. B.C. EQUINO IRREDUCTIBLE 16 Afios

Aiargamiento de Tibia.

Aparato largo de marcha.

Dispositive ortopedico.

89.- A. F. F. A. CAVO-VARO, CAVO-D INAMICO 13 Afios

Transposicion tibial anterior a Peronêo lateraLlargo,

Mitad interna-Triceps a cara externa del calcaneo.

Aparato corto de marcha

" Alza de 1 cm.

Plantillas. "

90. - R. G. P. PLANO-VALGO, CAVO-D INAMICO 7 Afios

GRICE

Per one o lateral largo a dorso.

Aparato largo de marcha

Alza de 2 cms.

91.- A. G. S. PLANO VALGO PRONADO 13 Afios

Peroneo lateral corto y extensores IV -V a Escafoides.

GRICE

JONES

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha mas alza.

92. - C. F. M. EQUINO VARO :ADDUCTUS 15 /Vios

Triple efecto Lambrinudi mas correccibn dedos martillo.

Aparato corto de marcha. 556

93. - A. G. B. PLANO VALGO 19 Afios.

Ortopedico. _

94. - A. G. B. TALUS VALGO 19 Afios

JONES

Aparato largo de marcha.

Alza de 2, 5 , cms.- ~

95.- C. A. E. TALO CAVO ADDUCTUS 16 Afios.

Acortamiento Fémur contra-lateraf.

Aiargamiento Tibia.

Peronêo lateral largo a Triceps.

Artrodesis subastragalina.

96.- R.R. L. PLANO VALGO 15 Afios

Osteotomia acortamiento

Osteotomia aiargamiento

Ortopedico.

97. - M. J. A. H. PLANO VALGO ADDUCTO 11 Afios

Aparato largo de marcha.

Alza de 2,5 cms.

98. - J. M. C. J. EQUINO CAVO VARO 13 Afios

COLLE

Osteotomia inter me tatarsiana.

Correccion de Adducto. 556

99.- s.l_:s. EQUINO VALGO, GARRA 29,3 5, ASySe C A V O D INAMICO

GRICE _ n Afios

Aiargamiento Aquiles.

JONES

Aparato largo de marcha.

100.- J. L. G. CAVO VARO MAS CAVO D INAMICO 14 Afios.

Aparato largo de marcha.

Plantil las.

101.- J. L. G. PLANO VALGO 14 Afios

P la n til I as.

102.- P. S. H. EQUINO VALGO 20 Afios.

Osteotomia de recurvatum.

Aiargamiento Anderson.

Aiargamiento Aquiles.

Transplante tendinoso.

103.- M. A. L. L. PLANO VALGO 15 Afios.

Transposicion Peronêo lateral largo a Triceps.

Peronêo tercio a Escafoides,

TRIPCE.

104 - M. A. L. L. PLANO VALGO 1 5 Afios

P la n til las

105.- R. M. M. EQUINO VARO 16 Afios.

GRICE inverso.

Artrodesis subastragal ina. 559

106. - R, M. M. EQUINO VARO 16 Anos

G R I C E J n v e r s o .

Artrodesis subastragalina.

107. - O.P.A. PLANO VALGO EQUINO 1 B Afios.

ANDERSON.

Aiargamiento Aquiles. -

Capsulotomia.

Plantillas.

108. - C. H. A. EQ uI n O 1 9 DEDO MARTILLO T4 Afios.

NADERSON

AQUILES.

JONES

109. - C. S. P. EQUINO VALGO 15 Afios.

Ortopedico.

Alza de CALVE.

110. - M. V. B. PLANO VALGO 15 Afios

Aiargamiento Tibia.

Aiargamiento Aquiles.

Plantillas.

111. - M. A. G. R. PLANO VALGO 14 Afios.

Aparato largo de marcha

Plantillas. 560

m 2.- M. G.B. ADDUCTUS REDUCTIBLES 11 Afios.

Aparato largo de marcha.

Plantillas.

113.- M. G. B. TENDENCIA DE VALGO 11 Afios,

Aparato largo de marcha.

Plantillas. ~

114. - J. F.T. P. CAVUS VALGUS TALUS 14 Afios

Aiargamiento Aquiles. "

Seccion extensor proplo del 1 5 dedo.

Triple artrodesis mas JONES.

115. - S. S. M. EQUINO VALGO SUPIN ADO (BAILANTE) 21 Afios.

Triple artrodesis.

Pan artrodesis.

B a s to n e s .

116 - M. C. R. L. EQUINO VARO ADDUCTO 17 Afios

Aparato largo de marcha.

117 - A. S. R. PLANO VALGO 1 2 Afios

Estimulos crecimiento

GRICE

Peronêo lateral largo a 1 5 meta.

Plantillas.

118 - I. N. S. TALUS VABUS 1 4 Afios.

Aparato largo de marcha bloqueo en rodilla (Flex-dorsal)

Triple artrodesis. 561

119.- J. F. L. S. TALUS VARUS - 14 Afios.

Ortopedico. — .

Triple artrodesis.

120. - H. C. S. Tendencîa PLANO VALGO 14 Afios.

Fasciotomia plantar.

A q u ile s .

Traslado Peronêo lateral largo a Escafoides.

Traslado Peronêo lateral corto mas flexor del Hal lus a Acuiles.

Triple Artrodesis. "

121.- M. A.P.B. PLANO VALGO 1 1 Afios

Aparato largo de marcha.

Bot in mas plantillas.

122. - I.A.G. EQUINO PLANO VALGO 12 Afios.

Aiargamiento Aquiles

GRICE

Peroneo lateral corto a dorso.

Aparato largo de marcha.

123. - I. A. C. PLANO VALGO 12 Afios.

Plantillas.

124. - A. S. C. CAVO D INAMICO 14 Afios.

JONES

Fasciotomia plantar.

A lz a 552

125. - M. C. A-A. PLANO VALGO 15 Afios.

JONES

A lz a .

126. - C. F. V. EQUINO TENDENCIA PLANO 15 Afios.

Transplante de tiblal anterior que no trabaja

AQUILES.

P la n tilla s

A lz a .

127. - M. J. G. R. EQUINO TENDENCIA PLANO VALGO 27 Afios.

Triple artrodesis.

P la n til la s .

128. - M A. V. R. CAVUS VARUS TALUS 1 5 Afios

Transplantes tendinosos

Tibial anterior a Triceps.

Aparato largo de marcha.

A lz a .

129. - C. G. G. PLANO VALGO EQUINO 23 Afios

Aiargamiento aquiles

Peroneo lateral largo a dorso

LAMBRINUDI mas triple artrodesis

P la n tilla s

130. - A. C. I. A. EQUINO VARO ADDUCTUS 26 Afios.

JONES

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha

Plantillas. 5 63

131.- ^ A. MS. N.C. EQUINO VARO 24 Afios

Aiargamiento Aquiles.______

Capsulotomia posterior.

A lz a .

132.- C. P.L. PLANO VALGO 16 Afios

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha.

A lz a .

133. - J. R.G. CAVUS VALGUS 15 Afios.

Aparato largo de marcha.

A lz a .

134. - A.R.D. EQUINOCAVO MAS HALLUS VALGUS 24 Afios

Osteotomia correctora 1 5 meta.

Aparato largo de marcha artlculado en R y T.

Plantillas.

135. - J. A. U. S. TALO VALGO, CAVO DINAMICO 15 Afios

Triple artrodesis.

A lz a .

136. - E, A.R. EQUINO CAVO DINAMICO 12 DEDO EN GARRA 15 Anos

Triple artrodesis.

JONES

P la n til la s .

137. - C.G. A. EQUINO VARO ADDUCTUS 15 Afios.

Aiargamiento Aquiles.

A lz a . 5 66

138. - J. M. G. TALO 19 Afios

"Artrodesis subastcagalina

Transplante tibial anterior a Aquiles.

Plantil la.

139. - J. M. G. EQUINOVARO ADDUCTUS 19 Afios

T r ip le a r tr o d e s is çnas fa s c io to m ia p la n ta r.

140. - G. M. S. TALO VALGO 15 Afios.

Aparato largo de marcha "

Plantillas.

141. - . A. P. H. TALO VALGO BAILENTE 14 Afios

Aparato largo de marcha plantillas

142. - E. J. G. Z. EQUINO 16 Afios.

Ferula naturna

A lz a .

Aparato largo de marcha.

143. - G. S. Q. PLANO VALGO 15 /Vîos

O rto p e d ic o

P la n tilla s

144. - G. S. Q. PLANO VALGO 15 Afios

Aiargamiento Aquiles.

Capsulotomia.

Fasciotomia plantar

Aparato largo de marcha

Plantillas. 565

145- C.R. M. EQUINO 17 Anos

Aiargamiento Aquiles a aiargamiento Tibia;

Aparato largo de marcha

A lz a .

146. - F. M. V, CAVO VARO, CAVO D INAMICO 13 Afios

D. Ortopedico - ~

P la n tilla s

147. - F. M. Vr' EQUINO CAVO DINAMICO 13 Afios

JONES

Aparato largo de marcha mas cinturon pelvico.

A lz a .

148. - S. R. F. EQUINO CAVO VARO MAS CAVO DINAMICO 22 Afios

Aiargamiento Aquiles.

149. - J. A. C.C. EQUINOVALGO 15 Afios

Aiargamiento Aquiles mas capsulotomia

Aparato largo de marcha.

A lz a .

150. - M. I. C.Z. EQUINO VALGO 12 Afios

Yes os Correctores

Aparato largo de marcha.

A lz a

151. - J. V. C. CAVO VARO 13 Afios

Transectomie en cufia base interna inferior 566

152. - J. M.-G. PLANO TALO CAVO 13 Afios

Transposicion Peronêo lateral largo.^ Calcaneo.

Ext. propia Hal lus a cue 11 os 15 meta.

JONES

Aparato largo de marcha sin articulacibn rodilla.

Alza de 1,5 cms.

153. - P. S. P. TALO PLANO VALGO 14 Afios

• G R IC E

Aparato largo apoyo Isonia. —

Alza de 3 cms.

154. - R. Z. G. TALO CAVO VALGO 16 Afios

GRICE

Aparato largo de marcha

Alza de 3,5 cms.

15 5.- M. S. G. EQUINOVARO MAS CAVO D INAMICO 13 Afios

Aparato largo de marcha mas cesta pelvica

Dos bastones.

156. - A. F. G. PLANO VALGO MAS MARTILLO 1 2 DEDO 12 Afios

RELIEVE CABEZA ASTRAGAL INA

G R IC E

Aiargamiento Aquiles

Transectomia mas traslado Ext. comun a seccion tibial anterior.

Alza de 1 cm.

157.- P. S. R. EQUINO VALGO 13 Afios

Dispositivos ortopedicos

Alza de 1,5 cms. 557

158. - P. G. A. TALO CAVO VALGO 17 Afios _

Apapeto lergo de marcha , articulacibn rodilla.

A lz a de 4 cms.

159. - J. M. G. H. EQUINOCAVO VARO MAS CAVO DINAMICO 17 Afios

Aparato largo artlculado rodilla, correa antlvalgo mas cangrejo de

- flexlbn. -

A lz a de 4 cm s.

B a s to n .

160. - M. A. V. G. TALO CAVO VARO 16 Afios.

Transplantes tendinosos.

transplante tibial anterior a Triceps.

Aparato largo de marcha.

Alza de 2 cms.

161.- T. G. PLANO VALGO 12 Afios

Transplante Peroneo lateral largo a Aquiles

GRICE.

Aparato largo mas cinturon pelvico, artlculado en cadera.

Cangrejos y parafiejos, evitar flexo rodilla, botin correa articulada.

A lz a .

162. - M. T. M. J. TALO VALGO 13 Afios

Fasciotomia

Aparato largo de marcha.

Dos bastones.

163. - D. R. G. TALO TENDENCIA VALGO POL 1CHINELA 9 Afios

GRICE

Peroneo lateral corto s Triceps.

Ext. corto a Triceps.

Aparato l8''go de ma^'chs 566

164.- A. M. L_. EQUINO VAR'O 16 Afios

TC-iple artrodesis " —

Aparato largo de marcha

Alza de CALVE de 7 cms.

Dos bastones

165. - M. S. G. B. TALUS VALGUS 11- Afios

Aparato largo sin articular en rodilla

No descarga en isqulbn.

Botin ortopedico. "

166. - J. VQ. EUINO CAVO ADDUCTO ANTEPIE 14 /\fios

GARR A INCIPIENTE

Transectomia de Cole

Fasciotmia plantar.

A lz a .

1 67. - F. O. B. PLANO VALGO callosidad sobre Escafoides 14 Afios

AQUILES

Peroneo lateral largo a dorso (l 5 Cufia )

GRICE

Aparato largo de marcha.

Plantillas.

166.- F.G. V. EQUINOCAVO 14 Afios

Transectomia simple.

Fasciotomia plantar.

169.- F.Y. V. PLANO VALGO ABDUCTO 11 Anos

Peroneo lateral largo a 1 - Meta

GRICE

Aparato largo de marcha.

P ien i : 11 as. sep

170. - 'M . N. L. F. PLANO VALGO 14 Afios

Aiargamiento de Tibia — ___

Aparato largo de marcha mas botin

' Alza corrida.

171. - F.Y. V. PLANO VALGO 14 Afios

Peroneo lateral largo a 19 meta.

GRICE

Plantillas.

172. - D R. S. EQUINO CAVO, CAVO D INAMICO 16 Afios

JONES

Triple artrodesis - LAMBRINUDI

173. - M. L. L. TALUS VALGUS 13 Afios

GRICE

Peroneo lateral largo a Triceps.

Peroneo tercio a tubercule Escafoides.

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha mas corsé

Dos bastones.

174. - M. L. L. TALO VALGO 13 Anos

Triple artrodesis.

Aparato largo de marcha mas corsé

Dos bastones.

175.- J. D. N. PLANO VALGO 12 Afios

Peronêo lateral largo a Escafoides

GRICE

Extensores 49 y 59 e Escafoides.

GRICE

Plantillas. 570

176.- J. CiC. CAVO VARO ADDUCTUS 16 Afios ' -

Fasciotomia plantar

Triple artrodesis

- Dispositive anti-equino

177. - J. C.C. EQUINO CAVO VARO, 1 2 DEDO EN MARTILLO 16 Afios

~ Fasciotomia plantar

Triple artrodesis

Dispositive anti-equino.'

178. - A. M. C. P. PLANO VALGO 13 Afios

G R IC E

Peroneos a calcaneo

Aparato largo de marcha mas cinturon pelvico

Alza de 4,5 cms.

179. - A. P. G. PLANO VALGO ADDUCTUS 14 Afios

Fisioterapia.

Movimientos asistidos.

Estimulos crecimiento

Aparato largo de marcha mas plantilla

Dispositivos ortopedicos.

1 80. - N. F. A. TALO CAVO PRONADO 1 7 Afios

O rto p e d ic o

Aparato largo de marcha

Alza de 5,5 cms.

Dispositivos ortopedicos 571

161.- F. M. V. PLANO VALGO 16 Afios

A N D E R ^ N

Osteotomia derrotatoria Tibia 405

Aparato largo de marcha mas cinturon pelvico

Dos bastones

Triple artrodesis^

182. - F.M. A. EQUINO PLANO VALGO 16 Afios

Aparato largo de marcha mas cinturon pelvico

Bastones. ^

183.- T. A. O. EQUINO CAVO D INAMICO 15 Afios

G A R R A 1 2 D E D O .

Deflexion cadera rodilla

A lz a .

184. - M. C. O. P. TALUS PLANO VALGO 1 8 Afios

JONES

Correccibn dedos martillo.

CHIARI mas HARNINTON

Aparato largo de marcha

P la n t illa s

185. - A. G. A. EQUINO 12 Afios

Estimulos TRUETA

Dispositivos ortopedicos.

1 86. - M. C. G. A. PLANO VALGO 11 Afios

E s tim u lo s

Aparato largo de marcha

P la n tilla s 5 72

167.- M. CH. G. EQUINO VARO ADDUCTUS 16 Afios

Osteotomia derrotatoria Tibia.

Aparato largo de marcha.

• Cinturon pelvico

188.- M. CH. G. ADDUCTO SUPIN ADO 16 Afios

Osteotomia varizante -

Aparato largo de marcha

Cinturon pelvico.

189.- D. L. R. EQUINO VARO, CAVO D INAMICO 19 Afios

Osteotomia derrotatoria variante mas aleta bulo plastica.

Aiargamiento de Tibia.

Injertos ose os

Triple artrodesis.

Alza de 4,5 Cms.

190. - L. N. L. PLANO VALGO 28 Afios

Ortopedico.

Triple artrodesis.

192. - M. A. L. EQUINO VALGO 5 Afios

GRICE mas traslado de Peroneos

Dispositivos ortopedicos nocturnos

Alza de

193.- D.P.R. CAVUS MAS CAVUS D INAMICO 12 Afios

Fasciectomia.

A lz a de 2 cm s. ^

196. - E. R. O. EQUINO 10 Anos

Alza de 1 cm. 573

195.- D.P. R. CAVUS 12 Aftos

Fascle'ctomîa. "

196.- A.N. G. EQUINO VARO ADDUCTUS 15 ARos

C o d e v illa

Fasciectomla plantar

Aparato corto de marcha.

197.- R. P. G. I_. PLANO VALGO.CAVO DINAMICO 12 ARos

" Dlsposllivos or toped i cos.

Aparato largo de marcha

Plantlllas.

198. - J. I. M. M. PLANO VALGO 12 ARos

Dispositlvos ortopedicos nocturnos

Plantlllas.

1 99. - J. I. M. M. PLANO VALGO 12 ARos

Dispositlvos ortopedicos nocturnos.

Plantlllas.

200.- P. S. E. GAVO DINAMICO VALGO 9 Anos

Aparato largo de marcha

P la n tll la s .

201. - J. F.C. EQUINO VARO ADDUCTO 20 Anos

Triple artrodesis

Corse Stagnera

Triple artrodesis pias LAM3RINUDI

Ostéotomie derroletoria tibia.

Aparato largo de marcha con correa antivalgo de rodille.

Antivaro de tobillo.

, A lze de 4 cms. 5 74

202.- M. D.R.P. VAL.GO 15 ARos

Deflexî&o-cadera

Osteolomia rodilla

Dispositlvos ortopedicos.

P la n tll la s .

203.- J. J. S. M. EQUINO VARO 12 ARos

Triple artrodesis

Plantll las.

204 . - T. B. C. EQUINO VALGO 13 ARos

Aparato largo de marcha

P la n tllla s

Alza de 2,4 cms.

205. - J. A. O. M. PLANO VALGO 9 Anos

Aparato largo de marcha

P la n tll la s .

Alza de 1 cm.

206. - M. A. G. V. EQUINO VARO ADDUCTO 12 Anos

Deflexion cadera derecha.

SImpatectomIa.

Dispositivo antequlllo nocturno.

Aparato largo de marcha.

Bot a mas alza de CALVE de 2,5 cms.

207. - P. G. C. CAVO VALGO 15 Anos

Trastornos troficos.

Plantlllas blandas. 5 75

208. - M. J. G.R. PLANO VAU30, CAVO DINAMICO 14 ARos

Fasciotomie

Dispositlvos ortopedicos nocturnos.

• Peroneos a dorso Interno.

JONES

Aparato largo de marcha, correa antivalgo,

Alza de 2, 5 cms.

209.- C. O. J. PLANO VALGO 12 ARos

Plantlllas.

Alza de 2 cms.

210. - B. A. N. EQUINO VALGO 10 ARos

Alargamiento Aquiles.

GRICE.

Aparato largo de marcha mas clnturon pelvlco.

Botin mas alza de 2,5 cms.

211.- M. S. M. F. PLANO VALGO EQUINO 18 ARos

Osteotomia de alargamiento.

Osteotomia derrotatorla

Aparato largo de marcha.

A lz a de 3 cms.

212. - J. R. C. L. EQUINO 16 ARos

Osteotomia de recurvatum

Osteotomia alargamiento.

Triple artrodesis

A lz a .

213. - J. H. G. EQUINO VALGO 1 7 Anos

Triple artrodesis mas fasclotomia.

Osteotomia de recurvatum \ varizante.

JONES 576

Aparato corto de marcha

A lz a . __ -

214. - D. J. J. EQUINO VARO 18 ARos

Triple artrodesis

Alza de CALVE.

215. - F.F.R. EQUINO CAVO, CAVO DINAMICO 12 ARos

Tarsectomla medio tarslana

Fasclotomia plantar _ ^

Alza de 2 cms.

216. - C. P. F. PLANO VALGO ADDUCTO 12 ARos

E s tlm u lo s

GRICE

Aparato largo de marcha.

Alza de 2 cms.

217.- J. A. C. G. EQUINO 12 ARos

Alargamiento mas derrotaclon tiblal.

Alargamiento Aquiles

Aparato largo de marcha mas clnturon pelvlco.

Alza de 3 cms.

218.- E.R. A. CAVO DINAMICO 14 ARos

Alargamiento de Tibia

Isteolomia Tibia.

JONES 577

2VS. - F. J. C. M. PLANO VALGO 12 ARos

Estlmulos.______

GRICE

■ Peroneo lateral largo a dorso.

Aparato largo de marcha mas correa antivalgo

Alza de 1 cm.

220. - C. C. A. PLANO VALGO 15 ÀRos

JONES

Deflexion cadera. ^

GRICE mas peroneo lateral largo a dorso.

Osteotomia varizante calcaneo mas triple artrodesis

Peroneo terclo a car a Interna Escafoldes.

Aparato largo de marcha.

Alza de 2 cms.

221. - C. C. A. PLANO VALGO 15 ARos

Triple artrodeSs

P la n tll la s

222. - M. J. D. F. PLANO ADDUCTO 14 Anos

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha

Alza de 5, 7 cms.

223. - M. O. J. F. PLANO ADDUCTO 14 ARos

Triple artrodesis.

plantlllas. 576

224. - M. F. B. EQUINO MAS CAVO DINAMICO 13 ARos

Deflexion cadera.

Fasciotomie planter

JONES

Dispositlvos ortopedicos.

22 5 . - J. M. T. R . TALO PLANO VALGO 1 1 ARos

GRICE

Peroneo lateral largo a triceps

Aparato largo de marcha mas cintur6n pelvlco

’ J O N E S .

226. - J. M. T. R. TALO VALGO PLANO 11 Anos

GRICE

Peroneo lateral largo a Triceps.

Aparato largo de marcha mas correa antivalgo.

227. - J. M. A. G. CAVO ADDUCTO 12 ARos

DeflexI&n cadera derecha

Aparato largo de marcha mas clnturon pelvlco

P la n tll la s .

228. - J. M. A. G. TALO CAVO 12 ARos

Aparato largo mas clnturon pelvlco.

229.- J. S. G. EQUINO VARO 12 DEDO GARRA 14 ARos

Osteotomia supra condilea.

Triple artrodesis

aparato largo de marcha

Alza de CALVE 5 79.

230. - J. M. S. S. EQUINO VALGO 15 ARos

GRICE

Peroneo lateral largo a dorso.

Deflexion cadera

Alargamiento de Tibia.

Alza de 4 cms.

231. - E. S. M. POLICHINELA 21 ARos

LAMBRINUDI

Osteotomia tiblal. -- .

Aparato largo de marcha mas bastones.

232. - J. L. C. G. EQUINO VALGO 15 ARos

D I spos 111 VOS o r t oped I cos n o c tu rn o s

Bota mas alza corrida de 1,5 cm.

233. - E. A. F. PLANO VALGO MAS HALLUS VALGUS 22 ARos

CALLOSIDAD CABEZA 1 S META

Osteotomia cunéiforme meta

JONES

Alza de 1 cm.

234. - M. T. G. A. EQUINO VARO ADDUCTO 14 ARos

Alargamiento de Tibia.

Aparato largo de marcha.

Alza de 3, 5 cms.

235. - I. A. M. EQUINO 17 ARos

Alargamiento Aquiles

Artrodesis subastragalina

Osteotomia de recurvatun 580

236,- M. P. PLANO VALGO EQUINO ll'ARos

Dispositlvos ortopedicos. _

Alargamiento Aquiles.

237. - A. V. N. PLANO VALGO 13 ARos.

Osteotomia tiblal.

Aparato largo de marcha. _

Plantlllas.

23 8. - A.M. G. POLICHINELA 14 ARos -

Aparato largo de marcha.

239.- A. M. G. EQUINO VALGO 14 ARos

AQUILES

GRICE mas Peroneo lateral largo a Escafoides

A lz a .

240. - C. M. A. EQUINO VALGO 23 ARos

Osteotomia derrotator la

Osteotomia de deflexion

Alargamiento Aquiles mas capsulotomia posterior.

Alza de CALVE de 12 cm. , pendiente alargamiento tibial.

241. - M. S. A. EQUINO CAVO VALGO 11 ARos

E s tim u lo s

Alargamiento Aquiles

GRICE mas peroneo lateral corto a 2- cuRa.

Aparato largo mas clnturon pelvlco mas correa antivalgo de rodilla.

Alza de 2 cms. 581

242. - J. M. A. G. CAVO ADDUCTO 12 Anos_

O rto p e d lc o

■ Aparato largo mas clnturon pelvlco.

2 4 3 . - ...... TALO VALGO 12 ARos

- Ortopedlco

Aparato largo de marcha mès cintur&n pelvlco.

244. - J. C. M. EQUINO IRREDUCTIBLE 17 ARos

POLICHINELA

Alargamiento de Tibia.

Aparato largo de marcha

Alza de 5,5 cms.

245. - S. R. R. TALO VALGO 12 ARos

G R IC E

Alargamiento de tibia/ Triple antrodesis

Aparato largo de marcha.

246. - M. C. M. S. PLANO VALGO EQUINO 16 ARos

JONES

Alargamiento Aquiles

Alza de 0,9 cm.

247. - A. V. N. EQUINO VARO ADDUCTO |4 ARos

Osteotomia variante

Alargamiento de rotacion tibial.

Aparato largo de marcha, articulado en tobîllo. 562

248. - R.D.M. CAVO EQUINO, CAVO DINAMICO 13 ARos

_ J O N E S .

Osteotomia supracondilea

" Dispositlvos ortopedicos nocturnos.

Aparato largo de marcha.

Alzad de très cms.

249. - R.D.P. TALO VALGO 15 ARos

Aparato largo de marcha.

250. - A. P.P. 'EQUINO VARO CAVUS 14 ARos

JONES

Osteotomia derrotatorla.

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha.

Dos bastones.

251. - N. C. L. P. EQUINO VALGO 16 ARos

Deflexî&n cadera.

E s tim u lo s

G R IC E

Dispositlvos ortopedicos nocturnos

252.- C. A. S. EQUINO VARO 11 ARos

C o d iv lla

Actrodesis calcaneo cuboidea.

Alargamiento Aquiles

Reartrodesîs caIcaneo-cuboIdea.

Aparato corto de marcha. 5B3

253. - M. S. R: EQUINO 12 ARos '

V u lp lu s

A lz a .

254.- A. M. S. TALO VALGO 19 ARos

Triple artrodesis.

255. - M. A. H. J. EQUINO VARO ADDUCTO

Yesos correctores

Capsulotomias tarsianas

Alargamiento Aquiles m&s capsulotomia posterior

Tibial anterior a Escafoldes

Osteotomia cuRa calcaneo cuboidea (Artrodesis)

Aparato corto de marcha.

256. - L. O. A. CAVO DINAMICO 16 ARos

JONES

P la n tllla s

257. - L. O. A. CAVO DINAMICO 16 ARos

JONES

P la n tllla s

25 8.- M. J. G. G. EQUINO VARO ADUCTO 11 ARos

Yesos correctores

C o d iv lla

Alargamiento tibial posterior

Artrodesis calcaneo cuboidea.

Plantlllas mas dispositivo ortopedlco nocturno 584

259. - M. I. I_. TALO VALGO MAS ANTEPIE SUPINADO 15 ARos

Tcjple artrodesis trocamlento peroneos

Reartrodesîs

’ Osteotomia tarslana

Osteotomia base 1 2 metç mas capsulotomia cuRa-meta.

Tibial anterior a tercera cuRa.

Plantlllas. -

260. - M. 1. L. CAVUS 15 ARos

Plantlllas. —

261.- J. G. S. EQUINO VARO ADDUCTO 1 9 ARos

CAVO DINAMICO

JONES

Aparato largo de marcha

Alza mas plantlllas

262. - M. A. E. J. EQUINO POLICHINELA HIPOTROFICO 1 8 ARos

Amputaclon SYME

Artrodesis maximo equino.

Aparato largo de marcha mas artrodesis

263. - S. G. I. EQUINO CAVO 1 5 ARos

Alargamiento Aquiles mas capsulotimia.

Alargamiento de Tibia.

JONES

Secuestrectomia 1 S meta.

Aparato largo de marcha

A lz a . 585

264. - F. G. L. EQUINO CAVO SUP INADO 12 ARos-

Alargamiento Aquiles mas fasciectomla

V J O N E S

P la n t llla s

265. - F. G. U. EQUINO CAVO 12 ARos

- Alargamiento Aqules mas fasciectomie plantar

Plantlllas.

266. - C. I_. A. PLANO VALGO MAS GÂRRA MAS ACORTAMIENTD 4P

TA 19 ARos.

Osteotomia acortamiento Fémur.

JONES

Plantlllas.

267. - V. C. L. EQUINO VARO ADDUCTO 9 ARos

Tiblal anterior a 35 CuRa

Capsulotomies borde Interno.

A lz a .

268. - M. T. G. A. EQUINO VARO ADDUCTO 16 ARos

Epifislodesis

Triple artrodesis

JONES

Aparato largo de marcha.

269. - M. J. G. R. PLANO VALGO, CAVO DINAMICO 15 ARos

Fasclotomia plantar.

JONES. 5BÔ

270.'- J. L. G. L. EQUINO VARO 20 ARos

Deflexion cadera derecha.

Extensor propio hailus a Tibial anterior.

Alargamiento Aquiles

Fasciectomla.

Tarsectomla correctors del zambo

Derrotacî&n Tibial

Dos bastones.

27].- M. C. C.R. CAVO VALGO 11 ARos

JONES

Alargamiento fémur

Simpatectmia.

Aparato largo de marcha.

Alza de 3 Cms.

272. - I.e. P. EQUINO VARO 20 ARos

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha mas clnturon pelvici.

B a s to n e s ,

273. - I. O.P. EQUINO VARO 20 ARos

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha mas clnturon pelvlco.

B a s to n e s . \

274. - A. P. G. PLANO VALGO 12 ARos

E s tim u lo s

O rto p e d ic o

Plantillas. 567

275. - A. B. A. EQUINO CAVO ADDUCTUS, CAVQDINAMICO 16 ARos

Estimulos .

JONES

A lz a

276. - B. L. R. EQUINO CAVO,CAVO DINAMICO 1 8 ARos

Fasciectomla plantar.

Triple artrodesis.

277. - J. B.C.D. EQUINO VARO 15 ARos ^

T arsectomia

Triple artrodesis

278. - R. P. G. L. PLANO VALGO 13 ARos

E s tim u lo s

JONES

Aparato largo de marcha.

279.- R.Z.G. TALO CAVO VALGO 19 ARos.

Alargamiento de Tibia

Triple artrodesis mas osteotomia 1 2 meta.

Aparato largo de marcha mas alza de 3 cms.

280. - R. M. M. PLANO VALGO 37 ARos

Triple artrodesis

P la n t il la s .

281. - M. C. E. CAVO 35 ARos

T arsectomia. 5 6 6

282.- A. F. F. CAVO VARO, CAVO DINAMICO 21 ARos

J O N E S -

Triple artrodesis.

- Bastones,

283.- A. F. F. EQUINO VARO, CAVO DINAMICO 21 ARos

Alargamiento Aquiles

Osteotomia derrotatoria.

Aparato largo de marcha.

B a s to n e s .

284. - M. T. F.C. EQUINO VALGO 13 ARos

V u lp lu s

GRICE mas alargamiento Aquiles "Z" mas peroneo lateral largo a borde

in te rn o

AGGER

285.- J. R. R. CAVO VARO 15 ARos

Tarsectmia de COLE

P la n tilla s

286. - J. R. R. CAVO VARO 15 ARos

T arsectomia de COLE.

P la n tilla s

287. - E. F. M. EQUINO 12 ARos

V u lp iu s

2 86. - J. J. M. M. VARO ADDUCTO 6 ARos

Tibial posterior a dorso.

Aparato corto de marcha. 5 89

209.- M. R. C. CAVO VARO 19 ARos

Tarsectomla de COL.E ^ ^

290. - - M.R.C. 19 Anos

Tarcestomia de COLE.

291. - J. A.F. S.-M. EQUINO PLANO VALGO, CAVO DINAMICO 16 Afios

E S tIm u lo s

Alargamiento Aquiles.

" Osteotomia varizante tibia —

Alargamiento de rotacion "

Aparato largo de marcha

292. - M. D. G. T. PLANO VALGO 23 ARos

Triple artrodesis

P la n tilla s

293. - M. D. G. T. PLANO VALGO 23 ARos . -

P la n tllla s

Triple artrodesis.

294. - J. E.R. CAVO DINAMICO, GARRAS MAS APOYO DOLOROSO 30 ARo

JONES

Correccîon garras

295. - E. S. M. EQUINO 27 ARos

Aquiles mas capsulotomia

LAMBRINUDI 5 90

296. - C.R. B. CAVO VARO, GARRA 22, 32, 42 y 52 36 Anos

Tarsectomla tlpo COLE

Correclon garra

297. - F. T. T. EQUINO VALGO PLANO 14 ARos

E s tim u lo s

Aquiles mas capsulotomia.

298. - P. I. S. EQUINO VARO,

Fisioterapia ''

Dispositlvos ortopedicos nocturnos

E s tim u lo s

C o d e v il I a

Alza de 2,2 cms.

299. - M. B. A. PLANO MAS MARTILLO 12 DEDO, EQUINO 1 5 ARos

JONES

Aparato largo de marcha

A lz a .

300.- M. L. G. V. CAVO VARO EQUINO, CAVO DINAMICO 19 ARos

Dispositlvos ortopedicos noctrunos

Fasclotomia mas osteotomia 1 2 meta

JONES

Aparato largo de marcha mas alza de 3,5 cms.

301. - E. P. S. EQUINO CAVO ADDUCTO 15 ARos

Tarsectomie tipo COLE

APa-'ato largo de marcha.

A lza. 591

302. - A. G. S. EQUINO PLANO VALGO 7 ARos -

Alargamiento Aquiles —

P eronéo lateral corto mas extensor iV -V a Escafoides

Epifislodesis astragalo escafoidea (CuRa)

GRICE

' J O N E S

Triple ' aNrodesIs

Aparato largo de marcha

303.-" EQUINO VARO ADDUCTO, POLICHINELA 14 ARos

Flexion com (in a tibial posterior

correcciSn garra

E s tim u lo s

Aparato largo de marcha.

304. - M. L. R. C. EQUINO VARO ADDUCTO, CAVO DINAMICO 14 ARos

Capsul otomias.

Fasciotomias mas JONES

Artrodesis subastragalina

JONES

305. - J. B. F. P. PLANO VALGO 22 ARos

Triple artrodesis

306. - M. O. A. EQUINO CAVO , VARO ADDUCTO 64 ARos

Triple artrodesis.

307. - M. J. A. G. TALO VARO SUP INADO 1 1 ARos

E s tim u lo s

Tibial anterior a borde ext. triceps.

Triple artrodesis 5 92

-30B. - J. P. V. CAVO, CAVO DINAMICO, GARRA 25, 35 y 45 27 ARos

. Artrodesis interfalangica 25,35 y 45

Ortopedlco.

309. - A. L. P. L . TALO VALGO, CAVO DIANMICO 17 ARos

> J O N E S

Aparato largo de marcha. - _

Alza de 3,5 cms.

310. - D. I. B. EQUINO VARO 49 ARos "

Alargamiento Aquiles '

Artrodesis subastragalina

311.- M. C. H. M. CAVO VARO 15 ARos

Or topedico

Fasclotomia plantar

JONES

312. - R. I. L. L. CAVO VARO ADDUCTO 14 Afios

Triple artrodesis

Fasciectomie plantar

313. - R. 1. L. L. CAVO VARO 14 ARos

Triple artrodesis

Fasciectomie plantar

314. - A.F.F.A . EQUINO VARO ADDUCTO, CAVO DINAMICO 16 ARos

Fasciectomie plantar

JONES

Tibi a: anterior a Peroneo lateral largo.

Medic Triceps e car a externa calcaneo 593

315. - P.D.G. EQUINO 16 Afios _

^ - Alargamiento de Tibia

Artrodesis tobillo més alargamiento Aquiles.

, Alza de 1 cm.

316. - ; L.T.F. EQUINO IRREDUCTIBLE 8 Afios

Dispositlvos ortopedicos nocturnos.

317. - J.N.C. EQUINO 28 Afios

Deflexion rodilla

Artrodesis de CRAWFORD-ADAMS

Artrodesis rodilla.

318 - A.N. P. TALO VALGO 17 Afios

Osteotomia varizante derrotatoria

Osteotomia correctora dedo ante torsi&n

CHIARI

Peroneo a dorso

Aparato largo de marcha.

319. - M. L. M. M. EQUINO CAVO, CAVO DINAMICO 1 8 Afios

Deflexion rodilla

Aquiles mas capsulotomia posterior

Alargamiento tibial

AQUILES

T arsectomia medio-tarsiana.

Aparato largo de marcha.

Alza de 5 cms.

320.- L. M. M. S. PLANO VALGO 14 Afios

Deflexion cadera

Ortopedico. 5 94

321. - B. M. G. PLANO VALGO 1 8 Afios

Osteotomia correctora subastragalina.

Osteotomia cufia Escafoides

Tenomia Aquiles mas fruncimiento extensor 15 dedo

Plantillas.

322. - A. C. G. PIE POLICHINELA 1 B Afios

CR AW FF OR - AD AMS

Aparato corto de marcha.

323. - I. N. S. TALUS CAVUS VARUS 17 Afios

E s tim u lo s

Osteotomia de deflexion

Aparato largo de marcha.

Plantillas mas alza.

324. - R. G. S. PLANO VALGO 19 Afios

Artrodesis astragalo-escafoidea

325.- R. M. H. CAVO VALGO 19 Afios

Triple artrodesis

Transposicibn de Peroneos a tuberculo posterior calcaneo

JONES

326. - P. I. R. EQUINO VARO ADDUCTO 18 Afios

Triple Artrodesis

A lz a 595

3 2 7 . MA. C. EQUINO VARO 19 Afios

Alargamiento Aquiles.

V Deflexi&n rodilla

..Alargamiento Tibia.

Alargamiento Aquiles

i J O N E S

Apacato largo de marcha.

Alza de 2,5 cms.

328. - CrC.L. PLANO VALGO 20 Afios

Osteotomia de recurvatum frfmur

Aparato largo de marcha

Plantillas.

329. - J. MR. PLANO VALGO 12 Afios

Neuroctomia del obturador

Tenotomia dedos adductores

Bastones mas férülas de DENIS

GRICE

Aparato largo de marcha mas cesta pelvica

B a s to n e s .

330. - J. M. R. PLANO VALGO 12 Afios

GRICE

Aparato largo de marcha mas cesta epivica

B a s to n e s .

331.- C. C. A. EQUINO VARO CAVO 46 Afios

Fasciectomie plantar

Triple artrodesis

Aparato largo de marcha

A lz a . -5 96

332. - J. P. S. EQUINO MAS G'AVO DINAMICO 17 Afios

Deflexion rodilla ^

Osteotomia de COLE

Fasciectomie plantar.

Aparato largo de marcha

Alza de 7 Cms.

333. - M. E. C. M. EQUINO VARO ADDUCTO 1 5 Afios

C o d e v il la

Aparato largo de marcha

A lz a .

334. - G. G. V. F. CAVO VARO 19 Afios

T arsectomia COLE

Plantillas.

335. - G. G. V. F. CAVO VARO 1 9 Afios

T arsectomia COLE

P la n tilla s

336. - B. A. B. EQUINO CAVO 1 ° DEDO INFRAUCTUS 17 Afios

Cuadriceps plastica

A q u ile s

Fasciectomie planter.

JONES

Artrodesis interfalangica 1 5 dedo

337.- J. F.C. PLANO VALGO 21 Afios

Triple artrodesis

P la n tilla s 597

338.- B. R. R. CAVO VARO 1 8 Afios

Ortopedico.

Tarseclomia de COLE

Fasciectomla plantar.

339. B. J. G. CAVO VARO; CAVO DINAMICO 28 Afios

Tarsectomla tipo COLE. _

JÔNES

Bota ortopedica

340. - E. G. M. EQUINO-TRASTORNOS VASCULARES SERIOS 9 Afios

Alargamiento Aquiles.

341.- M. M. G. EQUINO PLANO VALGO 10 Afios

Alargamiento Aquiles

Botas ortopedicas.

Alza de 0,60 cms.

342. - B.J.R. EQUINO MAS CAVO DINAMICO, GARRA 25,3945,5 9 20 Afio

6 !Transposiciones tendinosas sobre el Aquiles

Correcci&n garras.

Osteotomia 1 2 meta.

JONES

Aparato largo de marcha

Bot in ortopedico. mas alza.

343. - A. A. F. TALO POLICHINELA B Anos

D e fle x io n c a d e ra .

Aparato largo m&s cesta pelvica.

B a s to n e s , 59E

344. - Lf^M. M. S. PLANO VALGO SUP IN ADO - 16 Afios

- OeflexiSn cadera.

‘ C in t llla

Triple artrodesls.

Tibial antçrîor a 3S cufia

Aparato largo mas alza de 5cms.

345.- L. M. M. S. EQUINO VARO 16 Afios

Deflexibn cadera

Aparato largo de marcha ^

346. - F. B. C. M. PLANO VALGO 1 5 Afios

E s tim u lo s

Transposiclones tendinosas.

GRICE

Triple artrodesls

Aparato largo de marcha mas alza de 1,5 cms.

347. - M. I. G. T. EQUINO CAVO VARO RETROPIE 16 Afios

A q u ile s

Osteotomia derrotatoria Tibia.

Aquiles mas capsulotomia.

348. - B.C. J. B. PLANO VALGO 14 Anos

GRICE

Aparato largo mas cinturon pelvico

Alza de 3,5 cms. 599

'il

349. - A. C. M. PLANO VALGO, TENDENCIA A-EQUINO 13 Aftos

Deflexl&n rodllla.

. Aparato largo de marcha.

Alza de 3,5 cms. ...T-

350!*- B. A. F. P. EQUINO CAVO, CAVO DINAMICO 13 ARos

- Cuadriceps %)lastlco -

JONES

Tarsectomia tîpoCOLE

A lz a ' '

351. - B. A. M.T. TALO 12 ARos

Osteotomia cal caneo

Tibial anterior a triceps

Aparato largo de marcha

Cinturon pelvico

B a s to n e s .

352. - A. S. L. CAVO DINAMICO, CAVO EQUINO 1 7 ARos

Deflexibn cadera.

JONES

Fasciectomia plantar

Osteotomia de recurvatum

Tarsectomia de COLE.

353. - T. G. N. PLANO VALGO 14 ARos

Transposiciones tendinosas

Tripe artrodesis. 600

354. - M. A. J. P. TALO VALGO 16 Afios

Deflexl&n cadera. " --

Triple artrodesis.

Aparato largo de marcha - f —

355. ^ M. A. F. POLICHINELA 8 Afios

Osteotomia de recurvatum _

Aparato largo de marcha

366. - M. L. C. T. EQUINO CAVO ADDUCTO 16 Afios

Alargamiento Aquiles "

Tarsectomia COLE

Fasciectomia plantar.

Osteotomia derrotatoria tibial

Aparato largo de marcha

357. - M. L. C. T. TALO ADDUCTO 16 Anos

Deflexion cadera y rodilla.

358. - M. B. G. G. EQUINO VARO ADDUCTO 12 Afios

Codivilla v

Alargamiento tibial posterior

Artrodesis calcaneo cuboidea

C o d iv il la

Dispositivos or toped icos nocturnes.

359. - J. J. T. A. CAVO MAS CAVO DINAMICO 14 Afios

Fasciectomia plantar.

JONES 601

360.- M. A. L. A. CAVO VALGO, CAVO DINAMICO 15 Afios

Deflexion rodilla ^

Fasciectomia plantar

Tarsectomia COLE

JONES

361. - J. M. M. B. CAVO VARO, CAVO DINAMICO 24 Afios-

Tarsectomia COLE ”

JONES

362. - J. M. M. B. CAVO DINAMICO 24 Afios

JONES

363. - M. C.E. CAVO VARO, EQUINO DISCRETO 34 Afios

Tarsectomia COLE

Fasciectomia plantar.

364. - F. P. A. EQUINO VARO 15 Afios

Alargamiento Aquiles

P la n tilla s

3 6 5 . - ...... PLANO VALGO 22 Afios

Triple artrodesis

P la n tilla s

3 6 6 . - S . S. G. CAVO DINAMICO 35 Afios

J O N E S .

367. - M. J. L. B. EQUINO CAVO ADDUCTO 1 B Afios

Alargamiento Aquiles.

JONES

Ortopedico. 6 0 :

368.' J. M. L. A. EQUINO CAVO VARO; CAVO DINAMICO 8 Afio

Osteotomia ~correctora calcaneo vertical

■ J O N E S

Tibial anterior a Triceps.

369. > F. A. B. PLANO VALGO, CAVO DINAMICO 1 5 Afios

- J O N E S

Fasciectomia plantar.

370.' A. L. G. PLANO VALGO, CAVO DINAMICO 51 Afios

" j o n e s

P la n tilla s

371. ' J. A. R. L. EQUINO 9 Afios

Alargamiento Aquiles

Dispositivos or toped icos nocturnes.

372.- I. R. G. EQUINO VARO 10 Afios

Alargamiento Aquiles mas alargamiento tibial posterior,

a la rg a m ie n to fle x o r comCin de los dedos

alargamiento flexor del hallus.

3 73. - M. P. C. L. EQUINO VARO ADDUCTUS 9 Afios

Ferulas nocturnas

EGGELS

Tenotomia adductores mas seccion obturada.

Deflexion-cadera derecha.

Aparato largo de marcha

Plantillas. 603

374. - J. L. N. EQUINO VARO 15 Afios

Osteotomia vaiganizante.______

' ■ Alargamiento Aquiles.

■PAN-ARTRODESIS

Aparato largo de marcha mas alza.

375. - J. B. C. TAUO VALGO,CAVO DINAMICO 15 Afios

JONES

Alargamiento Anderson

JONES

Aparato largo de marcha

Alza de 2 cms.

376. - A. C. G. EQUINO VARO 15 Afios

LAMBRINUDI

Aparato cor to de marcha.

3 77. - F.A.R. CAVO DINAMICO 14 Afios

JONES

3 78. - D.D.P. EQUINO 22 Afios

V u lp iu s

Capsulotomie posterior.

379.- D.D.P. EQUINO 22 Afios

V u lp iu s .

Capsulotomiâ posterior. 6 0 4

3B0. - M. P. G. A. PLANO VALGO 13 Anos

Adecantamienlo’del tibial posterior

Ortopedico —

P la n tilla s

381. - I. L. V. EQUINO 9 Afios

Alargamiento Aquiles

Alargamiento flexores 15

Alargamiento flexores comunes.

3 82. - J. A. A. EQUINO VARO ADDUCTO 10 Afios

C o d e v il Ia

Alargamiento Aquiles.

Alargamiento tibial posterior.

Alargamiento flexor hal lus.

383. _ J. A. G. F. EQUINO VARO 13 Afios

Alargamiento Aquiles.

Capsulotomia posterior.

3 84. - M. A. G. S. PLANO VALGO 7 Anos

Estlmùlos crecimiento Fémur y Tibial.

Transposiciones tendinosas

Triple artrodesis

Corsé de MILWOKEE, alza de 1 cm.

3 85. - J. A. P. P. POLICHINELA 26 Anos

Aparato largo de marcha.

B a s to n e s

Marcha 4 tiempos. 605

386. - - A. T. LL. EQUINO VARO 11 Afios

.. A la rg a m ie n to de tib ia

“* Aparato largo de marcha.

"^■^'Alza.

387.^ M. J. I_. B. EQUINO CAVO ADDUCTO 18 Afios

Alargamiento Aquiles.

JONES

Ortopedico.

388. - J. L. MA. EQUINO CAVO VARO 8 Afios

Cavo dinamico.

Osteotomia correctora calcaneo vertical.

JONES

Tibial anterior a triceps.

389. - F. A.B. PLANO VALGO, CAVO DINAMICO 1 5 Afios

JONES

Fasciotomia plantar.

390. - A. L. G. PLANO VALGO, CAVO DINAMICO 51 Afios

JONES

Ortopedico (Plantillas)

391. - JA. R. L. EQUINO 9 Afios

Alargamiento Aquiles.

Dispositivos or I oped icos nocturnos. 6 0 6

392.- 1. R. G. EQUINO VARO 10 Afios

Alargamiento^ Aquiles.

Alargamiento tibial posterior.

"Alargam iento flexor comCin y del hal lus.

393.^-' MP C. L. EQUINO VARO ADDUCTO 9 Afios

Ferulas nocturnas. _

EGGELS

Tenotomia Add. -seccion Obturador.

Deflexion cadera y aparato largo de marcha, --

Plantillas.

394. - J. L. N. EQUINO VARO 15 Afios

Osteotomia valguizante.

Alargamiento Aquiles

Panartrodesis.

Aparato largo de marcha mas alza.

395.- J. B. C. TALO VALGO, CAVO DINAMICO 15 Afios.

JONES

ANDERSON

JONES

Aparato largo de marcha con alza,

396. - A. C. G. EQUINO VARO 15 Anos

LAMBRINUDI

Aparato cor to de marcha.

3 97.- F. A. R. CAVO VARO 14 Anos

Fasciectomie plantar.

JONES. 607

398. - F;'A. R.' CAVO DINAMICO 14 Afios

JONES.

399. L D.Ü.P. EQUINO 22 A fios

V u lp lu s

Capsilotomia posterior

400. - J. A.’D. PLANO 14 A fios

L Ortopèdico PIE PAPAL IT ICO FLACIDO

- Resultados postoperatorlos

- Métodos incruentos

- Métodos cruentos 6 0 6

INTERVENCIONES SOBRE PARTES BLAND AS -*■

12/ Liberacifen postero-înterna para el pie'zambo-varus-equino: ÿ ' Fines. - »Esta Intervenclbn (rata de restablecer las realciones ana

torn! cas normales entre los hue s os del tarso.

Trata pues de: - Cor régir el varus del calcaneo.

- Establecer una divergencia estragalo-calcaneo

n o rm a l. ^

- Corregir el varus y la supinacion del antepie.

- Corregir el equinismo total del pie.

Medios. - Liberacibn posterior interna de partes blandas; apertira

de la articulacibn subastragalina interna para corregir el varus del calcaneo

y restablecer la divergencia astragalo-calcanea. Preparar el escafoides en el eje astragalo para corregir varus y supinacibn del antepie. Capsulotonia

posterior con b sin alargamiento del tendbn de Aquiles para corregir el equj_

nismo. Esta intervencibn puede ser practicada a la edad de seis meses. En ma^

nos expertes puede descenderse a la edad de très meses.

Instrumental basico.

Partes b I and as y mechas.

Posicibn. - Decubito supino, con un cojin bajo la cabeza opueste al

pie a operar, para presenter la car a interna del pie. Una almohada a lo largo

del miembro a operar. Preparcibn antiseptica del miembro. Manguito y vende

de E5MORCH.

Té en ica operator ia . - La incision cutanea parte del tendbn de Aqui

les, inmediatamente por debajo y detras del maleolo interno rectilineo, b nuy

ligeramente concava hacia arriba en direccibn deI primer metatarsiano, al bor de interno del piê. Siempre hay una tendencie a irse demasiado hacia le plan

ta.

A^ERTURA Y RE SECCION DE LAS VAIN AS. - En el borde poste rior del maleolo interno, abrir la vaine deI tibial posterio-, se carga el en ( F ig 1) 610

don sobre una mecha, y se diseca amplîamente hacia arriba y hacia abajo. El tendon servira de gui a para toda la intervencibn. (Fi g. l). De esta misma ma^ nera se abrira y se resecara de del ante hacia atras: La vaina del fleîhàr co- mCin de los dedos. La vaina de los vasos tibiales posteriores y es preciso dj_ - - T - r - secar generosamente si se desea reelinar el paquete en condiciones optimas.

La vaina del flexor propio del dedo gordo. Se cojen estos elementos sobre mu

chos distintos. Es preciso sefialar que si se I leva hacia de I ante de la noche del flexor propio del dedo gordo, se desplaza el paquete, al cuai proteje.

DISECCION DE LAS ARTICUL AC I ONE S. - Reseccibn del bloque fibroso que fija el Escafoides al maleolo interno del ante del tibial posterior.

El cue Ho de I astragalo se encuentra situado bajo este bloqué fibroso, el Es

cafoides «esta constantemente luxado hacia adenlro de la cabeza astragal ina.

Es preciso seccionar todas las expansiones del tibial posterior conservando

solo la insercibn escafoideana y buscar la articulacibn astragalo-escafoidea,

Justo por detras de la insercibn de esté musculo (Fig. 2). Aperture de la ar

lie u I acibn disecada a tijera: Una got a de liquido sinovial indice que nos encon

tramos en la inter-l inea (en los muy pequenos, las falsas vies son de temer).

Se puede tambien re uoner el escafoides del ante de la cabeza astragal ina. Du

rante esta maniobra, el tibial posterior se luxa hacia de I ante del maleolo in

terno. Si el tendbn esta muy retraido, se puede tambien al ar gar en "escalera

de mano", en su parte alte, puede desinsertarsele del escafoides. La fijaremos

enlonces sobre el maleolo interno donde podra ser buscado posteriormente si

poster i or mente fuese necesario un transplante (Fig. 3).

APERTURA DE LA ARTICUL AC ION SUBASTRAGAL INA. - Una vez

visualizada la articulacibn siguiendoel borde inferior de la cabeza astragal ins

y llevando el calcaneo al valgus. Se aprecia un lugar donde existe una peque-

na movilidad entre el astragalo y el calcaneo. El peso de una aguja trans-cal

canea en la tuberosldad posterior, montada sobre un estribo, facilita el desc_u

brimiento de la articulacibn subastragal ina, I a correccibn del varus y la fija- 61 1

cion en buena posicibn. La apertura se hace de de I ante a atras a tijera, re - cordando la oblicuidad del tbiamo y el equinismo que inclina la articulacibn fiacla arriba y atras segCin las necesidades. La seccibn se prolonge hacia - atras sobre la capsula posterior. Llevar el calcaneo en valgus y seccionar el I Igamento en "empalizada". Asi hemos corregido el varus calcaneo, haciendo girar el calcaneo en rotacibn externa, se restablece la divergencia - normal astragalo-calcaneana. Para terminer de corregir el equinismo, se - puec^e abrir la articulacibn tlbio-astragalina posterior, pasando detras del p^

que te vascul o-nervi oso y del flexor propio del dedo gordo. Cuando el tendbn de Aquiles esta retraido se alarga en "marcha discolier", pero este procéder no es siempre necesario.

CORRECCION DEL ANTEPIE. - La alienacibn del Escafoides corrj

ge en parte el metatarsus varus. Para completar esta correccibn es preciso

desinsertar el inductor del dedo gordo tratando de Iiberarle de su insercibn

sobre la vaina del paquete plantar interno, es a veces ûtil abrir la articulacibn

escafo-cuneana, pero la estabi I idad del escafoides es enfonces me nos buena. -

Si existe una tensibn exagerada de la aporarrosis plantar media, se la puede

seccionar a ras del calcaneo.

MANTENIMIENTO DE LA CORRECCION. - (Fig. 4 ) Actualmente dos

son los mas general izados:

- Un clavo transversal trans-calcaneo permite hacer una buena pre

sa para asegurar la correccibn del taibn. Pare la fijacibn definitiva, se pue

de enterrar esta clavo y mantenerlo hipercorregido, preferentemente por un

estribo de nylbn, de peso pequefio y confier sbio al yeso el mantenimiento del

a n te p ié .

- louai mente se puede mantener la correccibn por un clavo transver

sal , fijar el calcaneo al astragalo por dos davos verticales de forma que man

tenge la avertura de la articulacibn subastragal ins y I a rotacibn. Un clavo -

escafo-astragal ino mantiene el escafoides en el eje de le cabeze astragal ine.

CIERRE. - Si el trato en ortopedico por manipula ci one s ha sido bien ( F i ç . ( Fig. 3 ) ei'

( Fig. A ) 6 1 5

hecho, el cierre cutaneo se obtlene fad I mente sin tension. Si per el contr^ rio el pie es visto tardiamente y si la deformacion a corregir es muy impor tante podemos encontrarnos de I ante de una-sutura a tension, o bien ante una sutura imposible de realizar.

r‘f-- Si no es poslble cerrar la incision cutanea, entonces, pensar en el yeso. El relleno y la cicatrizacion se hacen durante el tiempo de inmoliza cion con yeso. La inmovilizaciSn con botin de yeso durante dos meses, pas^ do esle tiempo, la reeducacion se hace por manlpulaciones en tod os los casos; asociados a la ferula de DENIS BROWNE en los pequefios.

PROCEDERES QUIRURGICOS ASOCIADOS. - En el nifto, a partir de I os tres anos el borde externo del pie puede ser muy largo y producir I a correccibn. Una osteotomia de acortamiento del cuboides pal ia esté inconve- niente, raramente suele ser necesaria. Si el varus calcaneano es muy impc^ tante, se puede asociar una osteotomia de tipo DWER en un tiempo ulterior.

Esta liberacibn asegura unô correccibn pasiva de la deformacibn. El mante^ nimiento de la correccibn debe ser asegurado por buenos muscuI os aversores.

Si estos son debiles, una transposicibn tendinosa completnehtaria sera practj^

cada de la manera siguiente: tibial posterior b anterior al cuboides.

2 9/ LIBER AC ION PLANTAR AMPLIADA PARA LA CORRECCION

DEL PIE CAVO.

Fin. - Esta intervencibn tiene como meta corregir el pie cavus sin

deformacibn bsea asociada.

Medios. - Seccion de las partes blandas plantares retraidas.

Instrumentes bas icos. - Partes blandas mas un periostotome de -

L A M 3 0 T T E .

Posicibn. - Decubito supino, con un cojin bajo el gluteo opuesto al

I ado c operar. Manguito ESMDRCH. Preparacion antisectica del miemb-'o. ( Fig. 5 ) 617

TECNICA OPERATORIA. - Incision cutanea (Fig. 5) sobre el bor de interno del pie: partlendo interno de la cabeza del primer meta, a lo largo del es^iueleto, tomando la forma del pié y desembocando en el angulo posterointerno del calcaneo, la Incisibn es muy concava hacia abajo y debera ser re_c tllfnea al final de la Intervencion, despues de la correccibn de la deformidad.

Se tiene siempre tendencia a ser muy plantar.

. Despues de la incision del celular subcutaneo, se descubre el aduc tor del dedo gorc^, que sera disociado de su borde superior de la vaina del

tibial posterior y de los vasos tibiales posteriores. Un manojo fibroso debera

ser seccionado en el vertice de la convexidad. La fnserccibn cal cane ana es

arrancada (periostotomo) legna y tijera, es preciso arrancar las fibras hacia

arriba ( muy alto), las fibras super lores de la insercibn sobre el calcaneo. -

Este musculo es I iberado de atrâs hacia del ante, sobre su cara profunda y su borde inferior. Al fin de la dîseccibn no queda mas atadura que por su parte

a n te rlo r.

DISECCION DEL PAQUETE VASCULO-NERVIOSO TIBIAL POSTE

RIOR. ' El paquete se deja sobre una mecha despues de la avertura de la vaina.

La diseccibn hacia adeIante permite aislar los pediculos plantares externo e

internos que son cargados con las mechas, las ramas colaterales se arrancan

del paquete tibial posterior, y separacibn hacia adelante de los vasos es mo

lesta, se seccîona despues de coagularlos. Las expansiones plantares del ti

bial posterior son seccionadas.

DISECCION DE LA APONEUROSIS PLANTAR MEDIA. - Se lleva

hacia atras los vasos, reel inados hacia delante: se llega asi al FLEXOR COR

T O p l a n t a r que se inserta en la care interne del calcaneo, la desinsercibn

permite ver bien le aponeurosis palmar media en su expansibn calcaneana. Se

sépara la cara superior con la legna y las tîjeras quedando en el angulo abier

to hacia delante que forma con el calcaneo. Se a’'ranca la care interna de la 61 8

aponeurosis separando el iablo cutaneo Inferior. La seccibn a tijeras de la aponeurosis media, es hecha a ras del calcaneo, de dentro hacia fuera cuan do esta bien separada sobre las dos caras, con ufra mano se coje la cara In ferior del piê para tensar la aponeurosis. La seccibn debe ser compléta, se de ben ver bien hacia dentro de la vaina, los tendones per one os que no hay peligro'de cortar, ya que se ejÿcojen bajo las tijeras. La liberacibn de la apo neurosis se compléta legnando hacia delante la cara Inferior del calcaneo que queda extra peritoneal. _

DISECCION DE LOS LIGAMENTOS CALCANEO-CUBOIDEOS PLAN t a r e s . - Es preciso llevar hacia delante los vasos reclinados hacia atras.

En profundidad se descubre el fasciculo superficial del I i gamento cal cane o-ct^ boideo permitiendo la seccibn sépara el fasciculo prof undo que es seccionado a nivel de la articulacibn calcaneo cuboidea. El tendon del per one o lateral -

largo pasa por delante entre las dos partes del I igamento, debe ser separado y respetado. Estas diferentes secciones (Fig. 6) permiten habitualmente corr^

gir las deformaciones. Si la correccibn es insuficiente, la liberacibn plantar debe continuer.

DISECCION DEL TABIQUE INTER MUSCULAR INTERNO. - Este ta bique se extiende sagitalmente despues del esqueleto oseo hasta la aponeuro

sis plantar media, de atras adelante y a lo largo de la vaina del flexor del d^ do gordo. Es preciso seccionarlo a ras del relieve bseo. Se llega a si a la

capsula inferior de las articulaciones astragalo-escafoideas, escafo-cuneana y cutané o-metatar si ana, que son abier tas e bisturi y tijeras. Si el primer me^

ta queda vertical, una osteotomia frontal puede ser parcticada. Cierre por - pianos despues de quîlar el manguito.

CUIDADOS POST OPERATOR lOS. - Bol in( de yeso) de marcha man-

tenedor de la correccibn, durante très semanas. Es preciso senalar que una (Fig. 6) 620

necrosis cutanea llmitada es frecuente en lapante media y en el vertice de la incision.

PROCEDERES QUIRURGICOS ASOCIADOS. - Son frecuentenente necesar-ios:

'''f- - Osteotomia de horizontalizacion del 19 meta.

- Jones 19 dedo.

- Transposicion_Ext. comCin dedo sobre'eue11o del metacora perdiente.

- Neurotomie del adductor del dedo gordo.

- Osteotomia externa-del calcaneo.

- Alargamiento Aquiles.

- Correccibn de la garra de los dedos.

3 9/ CORRECCION DEL METATARSUS VARUS POR LIBER/CION

DE LA ARTICUL AC ION DE LISFRANC.

Fin. - Tiene por objeto realinear los metas con relacibn al ejs del tarso posterior.

Medios. - Abertura de la articulacibn de Lisfranc, conservaco como

charnela la parte externa de la articulacibn cuboidea 5 9 meta.

Instrumental basico. - Portas blandos, Legnas. Un Farabuni o una de Cobb estrado, clavos, mota.

Posicibn. - Decubito dorsal.

Isquemia previa.

Preparacibn miembro inferior.

Tecnica operatoria. - Incisîbn transversal a nivel de la base de los metas sobre el dorso del pié, ligeramente concava hacia atras, partienJo de la base del 19 mets y llegando a le base del 59 . Por una incisibn aponeurotica -

longitudinal de dos centimetros, a cabal lo sobre la inter-linea articularibn cjj ne o-metatar si ana, se abre ampi iamente esta inter-l inea hacia dentro, por su 6:1

cara dorsal. Las fibras mas anteriores del tibial anterior son tambien secci£ nadas, el tend6n por otra parte sirve de referenda para descubrir la inler- lin e a . f: —

Una segunda Incisibn longitudinal aponeurotica se traza ante el 22 y

32 metatarsiano rechazando y levantando los tend ones y los paquetes vascul_o nerviosos. Partiendo de la parte mas externa de la avertura de la primera ^ ticulacion, se seccionan los ligament os que unen la cara externa de la primera cufia y el segundo meta que conduce sobre la segunda articulacibn cuneo-meta-

tarsiana que ampliamenté abierta por su cara dorsal. Ya que, la base del se

gundo metatarsiano esta separada de la cara interna de la tercera cuna, lo que permite el acceso a la tercera articulacibn cuneo-metatarsiana. La iberacion de I a base del segundo meta sobre todas sus cara es la clave de la intervencibn.

Una tercera Incisibn longitudinal practicada entre el 42 y el 59 meta

tarsiano. Partiendo de la avertura de la tercera articulacibn cuneo-metatarsia^

na, se descubren facilmente las articulaciones cubo-metatarsianas que estan

abiertas al rededor por la cara dorsal. El I igamento externo de la cubo-mete-

tarsiana externa debe ser respetado pues sirve de charnela para la alineacibn,

Cuando tod05 los 11gamentos dorsales e intermetacarpianos han sido seccion^

dos, la articulacibn de LISFRANC se abre bien en su cara dorsal, abatiendo

los cinco metas en flexion plantar, se introducen dos escoplos finos en las artj^

culaciones, lo que perm itira seccionar los 11 gamentos plantares.

Correccibn. - Se llevan los metas hacia afuers en bloque y se rev’i-

sa articulacion por articulacibn, abriendo cada una por su parte interna, sino

es posible se compléta la liberacibn de les que se abran suficientemente. La

correccibn se obt'ene, llevando los metas al val go. El mantenimiento de leco

rrecîbn se obtiene por dos maneras. Bien con yeso, b mejor por enclavamiento,

segundo meta, segunda cuna, y quinto mete-cuboides, asociado a un yeso.

Cierre por pianos.

CUIDADOS POSTOPERAT OR lOS.

- El botin de marche debera conserverse cuatro meses. 622

■V - Los clavos pueden quitarse al segundo mes y el yeso se rehace.

■ .A pesar de este detalle es Inutll llevar calzado de bordé interno reforzadô y desviado hacia fuera (calzado en metatarsus varus).

Es preciso seRalar que esta întervencîbn no esta Indicada en los casos dphde no existe deformacîon de 16s metas, es decir antes de la edad de

6 2> 7 - b R o s . Si exsiste una deformacîon osea es preferibie practicar una osteo tomia de la base de los metas. HEYMANN C. H. : Movilizacion of the correction of tresistan âdductibn of the foreport of the foot in congenita du le foot or con genital metatarsus varus. 3 Bone. 3t Surg. 1958, 40 A 2, 29A, 310.

42/ NEUROTOMIA DEL ADDUCTOR DEL DEDO GORDO. -

Fin. - esta intervencioR esta destinada a paralizar el adductor del dedo gordo en ciertos pies poiiomieliticos donde la contracture alslade de este musculo conileva un pie cavus-varus.

Medios. - Seccion de las ramas del nervio plantar interno.

Instrumental. - Caja de partes blandas

Posicion. - De cub i to sup inc.

Manguito y vend a de ESMORCH.

Preparcion del miembro inferior.

TECNICA OPERAT OR IA - La incision cutanea parte Inmediatamen te detras de la cabeza del primer melatarsiano, siguiendo el reborde interno bseo del pié, debajo de él, para llegar al borde inferior del escafoides, ense^ guida, se curva ligeramente hacia arrlba para detenerse a un centimetre y me dio por debajo y de I ante del maleolo interno.

L e aponerusis del adductor del dedo gordo es incidida por encime de cuerpo muscular que es reel inado hacia abajo.

La bifuracacion del nervio tibial se senate en la parte posterior de la incision, los dos nervi os plantares interno y exierno, que se cargan sobre un separador, son exquisitamente separados de los vasos correspondientes. 6 2 3

El nervio plantar Interno es disecado hacia su extreme distral, es necesario para exp oner I o perfectamente , seccionar la bandeleta fibrosa situa_ da por debajo del es% foides^ el esfocio se abre entonces amp I lamente. Los filetes nerviosos, que se dirigen al adductor son muy facilmente visibles. Los que lo hacen al flexor son mas diflclles de ver.

Estos filetes son utiles y las tentatives de excîtacibn electrics o me canica no son concluyentes, me nos en le nIRo.

En realidad es precisj5 "esque^letizar" el tronco nervioso donde unj^ camente las ramas colaterales posteriores son motrices.

Cierre por pianos.

Movilizacion inmediata.

Observaciones. - Es preciso respetar los nervios sensitivos. La (h fi cult ad de diseccion y por consiguiente la seccion de los filetes motores del - nervio plantar externo, nos ha hecho renunciar a su neurotomia, la experien-

cia nos ha demostrado la conservacion constante de la accion de los musculos

cortos flexores.

Procederes quirurgicos asociados. - Son necesarios cuando la de-

f or mac ion esta estructurada.

- Liberacion interna.

- Liberacion plantar ampliada.

- Alargamiento Aquiles.

TRANSPOSICIONES TENDINOSAS.

Fin. - Las transposiciones tendinosas teienden a resta&iecer la fun

cibn de un musculo ausente, utilizando otro musculo en el que su supresion es

ora beneficiosa, ora inofendiva. Descr ibiremos I as transposiciones tendinosas

mas frecuentemente real izadas. —;

Instrumental: - Portas blandos.

- Dos periostiotomos de O. R. _I

- Dos periostotomos de Cobb

- Un punz6n de punta cuadrada 624

- Una aguja de colchonero.

- Una aguja de Rever I in recta.

1 2/ TRANSPOSICION DEL EXTENSOR PROP IQ DEL DEDO GOR

DO AL CUELLO DEL PRIMER META.

Jones modificado.

Posicion. - Sujeto de_espaldas, una almohada a lo largo de la ple_r na del I ado a operar. Mesa normal. Manguito mas Esmorch.

Tecnica operatoria. - Inclsibn cutanea longitudinal eh la pane Intern na de la car a dorsal del pié, a lo largo del primer meta, descendiendo hasta el cue Ho, se préserva el pa que le colateral interno que es mal Interno que la incision , separando la piel hacia dentro, aparece el tendon extensor del dedo gordo que es separado de su vaina para observer sus ultimos centimetrds. H£ cia afuera de él y un poco mas profundamente, se aprecia el tendon del pedio, destinado al mismo dedo, se suturan sin demasiada tension estos dos tend ones, airededor de un centimetro de su terminacion. De esta mariera evitaremos la caida de la primera falange.

FASCIECTOMIA PLANTAR PROCEDER DE STINDLER.

Técnice. - Incision longitudinal que se extiende a lo largo del lado interno del cal cane o hasta 3,5 cms. antes de llegar al tuberculo interno (Figs.

7 y 8 ). Se sépara la cara inferior de la aponeurosis plantar de la cape de gra^ sa y se la libera en todo su ancho. Se incide en senlido transversaj laaponejj rosis, en el lugar donde se confonde con la cara plantar del calcaneo. Con un instrumento romo se disecan del periostio los musculos recubiertos por la apc- neurosis plantar; estos son, de dentro hacia fuera, el aductor del halles, los flexores cortos de los dedos y el abductor del 52 dedo. Se évita errarcar la corticla ose a con la aoponeurosis y las insercciones musculares, pues de otra manera puede désarroi larse una neoformacibn ose a en la cara plantar cfel calc_a neo V causar dolor al camînar. Se continua la diseccibn en sentido disisl hesia Articulocién colconeocuboidco' Borde ontertOf de lo - -V zona o derHidor H

LI om de IncWdm

( F ig s. 7 y 8) 626

la articulacion calcaneo cuboidea, liberando el largo ligamento plantar que se extiende desde el calcaneo al cuboides. Este ligamento tambien esta retraido lo cual origine Dna convexWad del borde externo del pié. Si la diseccion se hace cerca del hue so no se hieren los vasos plantares. Una vez liber adas todas las estructuras se fuerza el pié hasta la posicién de correcclén. Si esta maniobra fuera difîcîl b si la deformîdad no se corrige del todo, se Inserta en el calcaneo, en sentido longitudinal y desde la cara posterior del talon un clavo de Steinman. La piel se sutura con seda. ~ ~

CUIDADOS POSTOPERATOR lOS. - Una vez corregida la deformidad por completo, mediante el procéder quirur^ico, se confecciona un botin de yeso. Siete o diez dias nias tarde se retira la sutura y se confecciona un nuevo botin de yeso, acolchado Ias cabezas de los metas y el dorso del pié para prévenir decubitos.

Cuando se ha utilizado un clavo de Steinmann 6 de Knowles, para mantener la correccîon, el clavo se incorpora al yeso, y a medida que este fragua se le moldea para aplanar el arco longitudinal. Con posterioridad cada très o cuatro dias se reallzan cunas en el yeso hasta que r ad iologi camente la deformidad se haya corregido. Este metodo es particularmente util para corre^

gir un talo-cavo paraiitico con alargacion del tendon de Aquiles y rolacibn del calcaneo. En este caso, la rotacibn del calcaneo es la deformidad osea primaria, y si no se estabiliza el calcaneo, no solo es dificiI corregir la deformidad, sino

que tambien es probable que se reclive despues de la operacibn. Luegb se obten dra una correccion total, se continua con la inmovilizacibn durante très serr.t- nas mas. Se quite entonces el yeso y el clavo y se hace una bota de marcha mj^ nuciosamente moldeada, la cual se usa durante dos b très semanas. Mas tarde se aplican unas paintil las con barras retrocopilares y se comienzan ejercicios de alonoacibn plantar.

Preparacibn del transplante. - Se incide el periostio del cue 11 o de i primer meta y se desperiostiza subperiosticamente. Ayudados por un punzon. 62:

se perfora un espacio vertical, hundiendo el punzon suficientemente para

que su parte ancha perfore los dos corticales.

Exterior izacibn del tendon en el cuellodel pié. - Incision longitu dinal vîendo el tendbn, seccion del ligamento frondiforme y aisiamiento del extensor propio que se carga sobre un separador. Seccibn distal y exterm rizacibn del tendbn, si existe una resistencia es que la seccibn distal es

incompleta, la traccibn sobre el tendon en la parte alta permite romper las

adherencias de la vaina que no han sido seccibnadas. Con el dedo envuelto en una compresa se tirara del tendbn en la incision proximal.

Tunalizacibn sub-cutanea. - 5e hacè con la ayuda de una pieza de

KELLY que parte de la incisîbn distral para unirse a la incision proximal.

Asiendo la extremidad del tendbn que se llsva a su punto de partida.

Paso del tendbn atraves del metatarsiano. r Con la ayuda de una

aguja de colchonero montada sobre un puho, se pasa de arriba abajo por el

canal metatarsiano, perforando la piel plantar, cuando la aguja afiore por

la cara posterior del metatarsiano, se cambia el puno al otro extremo de la

aguja. Se hace pasar el tendbn por el ojo todo lo lejos que se a posible. Se

atraviesa el meta por la aguja y cuando este ha pasado se enfila lataralmen

te hacia lo alto. Se ve aparecer el ojo de la aguja hacia adentro del meta y

se sobrepase aun un poco, el tendbn sobre la aguja y se le sujeta. Una asa

transmetatarsiana se real iza de este modo. ,

Sutura. - Es preciso regular bien la tension llevando al pié en flexj^

on dorsal, sin que haya exceso de tension. Para suturar se pasa puntas en

i r f ■ ■■ ' U b en X de hiIo no reabsorbible sobre el bûche tendinoso, no queda mas que

cerrar las incisiones.

Procéder quirurgico esociado. - Artrodesis de la înterfalangica, -

que se fija con una aguja de K IB C H N E R . ’

Cuidados post-ooeratorios. - Yeso de marcha durante très semanas

Le reeducacibn se efectuarâ conservando una ferula de yeso posterior haste

que el musculo llegu e a e s ta r p o r lo menos a 1res. 628

22/ TRANSPOSICION DEL EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS

SOBRE EL CUELLO DEL META CORRESPONDlENTE.

Posîcîbn. - Sujeto de espaldas, con una almohada a lo largo del - miembro e intervenir para elevarlo. Manguito neumatîco mas vend a de Esmorch.

Tecnica. - Incision. Se ellge entre una incision transversal un ica a nivel de la cabeza de los metas b de incisiones longitudinales, una en el s^ gundo espacio inter-metatarsiano para exponer los tend ones del segundo y te_r cer dedo. Otra en el quinto espacio inter-metatarsiano para descubrir los tej} done s del 42 y 52 dedo. Exposicibn de los tend one s extensores y de los tend_o nés del pedio para el 22, 32 y 42 dedo. Sutura^atero lateral de los tend ones del pedio a los tend ones de los extensores. “

Diseccibn de los tend one s extensores. - No es necesario I levarla muy arriba. Seccibn de cada uno de los tendones, Justo por encima de la sutju ra del pedio e hilvanandolos con un hilo resistente en el espesor del tendon.

Exposicibn del cue 11 o metatarsiano. - Se Incide el periostio a bis turi, se legran cada una de las caras de los cue I los.

Fijacibn de los tendones extensores. - Se procédé de analoga man^ ra que en el caso del extensor propio del primer meta, apertura de un orificio vertical en el cue 11 o a punzbn transposicion con la aguja de colchonero, formj ci bn del bucle y sutura del extensor sobre el mismo con la misma traccibn.

C ierre a la incisibn b incisiones cutaneas.

Cuidados post-operator ios. - Yeso de marcha durante treS semanas.

Observacion. -Cuando no se pueda suturar uno o var ios tend ones sobre si mismos, se fijara el tendon atraves de la planta sobre un bot on de la misma manera que se fija al tibial posterior sobre el cuboides.

3 2/ TRANSPOSICION DEL EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS

SOBRE EL PRIMER META.

Posicion. - Decubiol supino. un cojin a lo largo, bajo la pierna del 62 9

(F ig . 9 ) 630

( Fig. |0 ) 631

lado a operar para elevarlo. Manguito neumatico y venda de Esmorch.

Tecnica cperatoria. -

Exposicibn del extensor comun: Incisibn transversal a nivel de la cabeza de los metas b dos incisiones longitudinales, una en segundo espacio

Intermetatarslano para descubrir los tendones destinados al 22 y 32 dedo, - otra en el cuarto para descubrir los tendones del cuarto y del quinto dedos.

Los tendones son car gad os con los separ adores. Preparcion de los tendones del pedio destinados al 22 , 32 y 42 dedos. Sutura laterolateral del tendbn del pedio al tendon extensor correspondiente. Desinserccibn de cada tendbn extensor, esta diseccion debe serTina y empujados hacia lo alto, pues los tendones se adhieren intimamente a su vaina y estan reunidos por exp ansiones

latérales que dificultan la extraccion.

Exposicibn de los tendones del extensor bomun en la cara anterior de la gar ganta del pie; Incisibn vertical en la cara anterior de la pierna por encima del ligamento frondiforme. Preparacibn y colocacibn sobre una erina de los tendones del extensor comun. Aislamiento a tijera de cada uno de los

tendones hacia abajo.

Seccibn distral de los tendones extensores; Solo se efectuarâ -

cuando estemos seguros de haber perfectamente liber ado los tendones por en

cima de la sutura a los tendones del pedio con exterior izacibn de los tendones en la gar ganta del piê. El dedo y una compresa alrrededor de los tendones ex

tens ores, se tira hacia lo alto. Es preciso en esta maniobra tirar del tendbn hacia arriba, mientra que la otra mano soporta el pie en flexibn plantar, el peligro esta en caso de resistencia, en arrancar uno b var ios tendones de su

incisibn muscular. La traccibn no puede ser perpendicular al eje de la pierna

Si la resistencia es importante es preciso tratar de continuer la diseccibn a

tijera hacia la incisibn superior, pero existe el peligro de seccibn de uno de

los tendones. Asegurarse de que no existe musculo peroneo anterior, pues

su cuerpo muscular esta muy proximo al del extensor comûn. Siendo entonces necesario separarlos, Ia extraccibn de los extensores no es posible si se tr_a

ta de tirar de los dos mCisculos al mismo tiempo. Puede ser util desplazar la 632

Inserclbn Inferior del peroneo anterior hacia dentro. Es preciso dar un cor te centra la Incisibn en el dorso del pib, seccionar el tendon situado direct^ mente hacia Tuera del extensor del V y que se detlene sobre el 59 m etatarsi^ n o . R elnserclbn de los tendones sobre el prim er m etatarsiano: Incisibn longitudinal sobre el prim er m etatarsiano en el lugar elegldo para la transplan taclbn. Tunel Izacibn sub cutanea con la ayuda de una pInza de K E LLY , llevando el extensor comun a este nivel. E l "foragej" del m eta, ana so de los tendones — por el tunel y la sutura sobre si mismos no diflere nada de la fijacibn del ex tensor propio del dedo gordo sobre el prim er meta: E l agujero debe a veces ser un poco~mas-ancho para poder adm ltir los cuatro tendones. C ierre cuta- n e o .

Cuidados post-operatorlos. - Botin de m archa durante très semanas.

O bservaclones. - El extensor comCin de los dedos puede Igualm ente ser fijado sobre el 59 m eta, la tecnica es Identlca. Se puede Igualm ente fija r este extensor combn al dorso del pib sobre la segunda cuPla. E l tendbn debera ser fijado a la planta sobre un botôn. Se puede transpasar sim ultaneam ente el extensor propio del dedo gordo sobre el cuboides, b el quinto m etatarsiano y el extensor comùn de los dedos sobre la prim era cuha b el prim er m etatarsiano.

49/ TRANSPOSICION DEL TIBIAL ANTERIOR SOBRE EL CUBOI D E S . #

Posicibn. - Sujeto de espaldas, sobre mesa standai^ con una almo hada sobre el m iem bro a Intervenir.

Tecnica operatoria. - n: ■ - Exposicibn del tendon term inal del tibial an terio r;'Incisibn lon gitudinal sobre la prim era cuRa en el borde interno del pié. - Exposicibn del tendon del tibial anterior en la garganta del pié: 633

Incisibn antero-lnterna en la cara anterior de la garganta del pib. Apertura del tendbn del tiblal an terior, el mas Interno de los tendones anterlores. Se le exteriorize con facllldad dS%pues de su seccibn distral. - Fijacibn.del tiblal anterior sobre el cti>oldes: Incisibn cutanea en el borde externo del cuboides, se recline el pedio hacia adentro para ver la - cara superior del hueso, se hllvana el tendbn con un hllo resistente que se —

I leva rapldam ente por la via sub cutanea hasta el cüboldes, se labre un orificlo vertical en el cuboides de longitud suficlente para adm ltir el tendbn, amenudo muy grues o. La longitud del tiblal posterior no es nunca suficlente para permi tir la sutura sobre el m ism o, sera preciso fijarlo a la planta sobre un bot on, de la misma m anera que se fija ei tiblal posterior sobre el o to id es. (FIgs. 11 y 1 2 ). - C ierre de las Incisiones: Puede hace r se antes del anclaje del h^ lo de la fijacibn.

Cuidados post-operatorlos. - Yeso de m archa durante très semanas.

59/ TRANSPOSICIDN DEL TIBIAL POSTERIOR DELANTE DEL MALEOLO INTERNO.

Esta Intervencîbn consiste en hacer pasar el tendon del tibial posterior del ante del m aleolo Interno para dism inuir su efecto varizante y transform arlo en flexor dorsal. i . Posicibn. - Sujeto de espaldas, con una almohada bajo el miem bro a operar para separar el pié. Manguito mas venda de Smorch. - j v ' ' ■ ■ . ’■'Sfr"'*'*'' Tecnica operatoria. - Incision curvilinea concava hacia del ante comenzando por atras y por encim a del m aleolo interno para term îhar a nivêl del escafoides. Exposicibn del tendon del tibial posterior, el mas anterior de todos los retro-m aleolares. Se le diseca ampIlamente hacia arriba y atras y hacia abajo y del ante, se le abre com pletam ente la vaina. Liberacion subcuta^ nea anterior que perm ite obtener un auvent de recubrim iento pre-m aleolar. 633

Se pasa el tiblal posterior por de I ante del m aleolo haclendolo sallr de la na, lo que da un trayecto mbs directo. Esta luxacibn hacia de I ante del tiblal posterior es casi expontanea si la llberacibn se ha hecho con la altura ^ e c ^

SCI« cierre cutaneo.

MovII Izacibn Inmediata.

62/ TRANSPOSICION D EL TIBIAL POSTERIOR SOBRE EL CU_

B O I D E S . -

Posicibn. - Decublto dorsal, un cojIn sobre el m iem bro a operar.

Tbcnica operatoria. - Incisibn retrom aleoiar Interna remontandose a la cara posterior de la pierna algunos centim etres.

A pertura del tendbn tiblal posterior. - Se efectua abrlendo la vaina el tendbn se diseca de arrib a a bajo , hasta ei escafoides y sus exp ansi ones son seccionadas. Se talla en la cara Interna del escafoides y de la prim era eu

Ra una lengOeta perlostica que se prolonge todo lo distalm ente que sea posible, delim itendo los bordes super lores e Inferiores. El tiblal posterior esta soor^ elevado, se arranca con él, pasando el bisturi por su cara profunda, la len- gUeta perlostica anterior mente dellm itada. Este artificlo que perm ite prolon ger el tendbn uno b mas centim etros, facilitera la relnserclbn siem pre dificll en razon de su brevedad que apenas perm ite alcanzar el punto de relnserclbn. %, Incisibn en la cara anterior de la garganta del pié: Se pasa por - fuera del tendon del extensor comùn de los dedos y se descubre la m enbrena Interbsea en MANAGEANT el paquete tibial anterior. *L,

Reseccibn de una postil la de membrana interbsea: Se reseca una p/fstilla de longitud suficlente y se introduce de del ante atras una pInza por e_s

te orificio. La pinza debe em erger en la parte alta de la prim era Incisibn. Se

tracciona del tendo de atré adelante. Se hilvana el hilo de sutura, una aguja recta es introducida en la extrem idad del tendbn, se pasa dos veœ s hacia arrj^ ba y dos veces hacia abajo saliendo por el mismo extrem o. Para no destri(pcjlar

en tendbn es necesario que los bucles de hilo no pasen todos entre las mismas

fibras del tendbn. 634

Incisibn Interna apuntando al cuboides; El borde Inferior del pedio es reel Inado hacia arrib a y hacia dentro, lo que perm ite llegar a la cara su p erior del cuboides. Tenellzacibn subcutanea del tendon entre las dos Inclsl^o n é s .

Fijacibn; (Figs. 11 y 12 ) El tiblal posterior es muy corto para ser süturado sobre si m ism o, -a pesar del artlflcfo enterlorm ente descrito. Se la b re un orificlo vertical transbseo, an direccibn a la planta, con un punto cuja drado donde el calibre es al menos Igual al del tendbn, se Introduce la aguja de colchcoeoo cuando no haya sIdo posible pasar el hllo de sutura. Monter el perforador de m ano y tire r del-hllo hacia la planta. Con una aguja de Revercl^ln recta, se pesa las-dos-gulas-etraves-de una convresa doblada, anudandose so b re un bol on. C ierre de la Incisibn Interna y de la Incisibn sobre la garganta del pié. Corte de los extrem os del hllo sobre el bot on llevando el pié en flexibn dorsal y asegurandose de que la extrem idad del tendon ha penetrado perfecta mente en el hueso.

Cuidados post-operatorlos; Yeso, marcha très semanas.

O bservacl ones: Si se persigue un efecto de flexibn directe més -

que un efecto de Volguizacibn el tendon se fijara atraves de la 22 cuRa con - una tecnica anaioga. B Ickei, yv» H. once Moe 3. H. Transiocatibn of the pero^ nés longus tendon fo r p aralltic calcaneus deform ity of the foot. Surg. Ginec Oistet. 78-627-1 944. %

72/ REANIMACION DEL TRICEPS. Procéder de (Bickel y Moe). - - r I. - Transposicion del peroneo al triceps.

Posicibn: Decublto dorsal gluteo del lado a operar elevado de m^

nera que se séparé el borde externo del piê y de la pierna. Isquemia mas ven da de Esm orch.

Tecnica operatoria: Incisibn retrom aleoiar externa vertical de ocho 63

^^^9. ?| ) 636

( Fig. 12 ) 637

centim etros de largo, descübrlendose suçesivam ente ios dos peroneos y el A q u i l e s . _

Seccl&n de los tendones; Seccl&n de cada uno de ellos lo m&s ba^

Jo posible. ( L a longitud xle los tendones es apesar de todo siem pre suficlen

t e ) . \ Dlseccl6n de los tendones hacia arriba.

, Apertura de la vaina del triceps; Se sépara el tendfch de Aquiles -

con un disector-y se carga sobre el separador de Farabeuf.

Paso de los tendones atraves del tendon de Aquiles: Con la ayuda de un bIsturI pequeRoS^ transfixiar de fuera a dentro el tendon de A quiles, se coje la hoa del bisturi con el disecador y se lleva de dentro afuera, con el disector se coje el tendon del peroneo lateral y se tira atraves del tendon de

Aquiles. Anal&go procéder a nIvel superior con el peroneo lateral corto.

Sutura: El pie se fija en equino m axim o, se tira al maximo sobre

uno de los tendones peroneos. Un punto fija el transplante a las. dos lengUe tas del tendon de Aquiles. alrrededor se separan para perm itir el desllzam ien to del transplantado. De esta m anera evitarem os que se desplace hacia arriba y que no dism inuya la tensl&n dado el transplante. Algunos puntos suplem enta- rlos fijaran el tend&n. Se procédé de analoga m anera para el segundo peroneo, generalm ente son lo suficlentem ent largos para poder ser suturados uno al otro.

C ierre de la Incisl&n. 4 Botin de yeso en llgero equlnism o por très semanas. Observaciones; SI solo se transpone el peroneo lateral largo sera preferible fIjar su extrem o distral al peroneo lateral coMo restante. Esta su tura se fija en latero lateral antes de secclonarlo, esta precauclort"es Indis pensable cuando existe un tiblal anterior activo, entonces revel aria un prim er metatarsiano no mantenido en su cara plantar. îf

II. - TRANSPOSICION DEL TIBIAL POSTERIOR AL TRICEPS. L a tecnica es Identlca con una via de abord a je Interna. Tecnica de 63 8

de GREEN W .T . and G R IC E D . S. "The management afironic Poliom yelltls"

Am erican of Orthopaedic surgeons Instrucclons curse lectures, v. 9 /Ann -

Arbor 1952. 3. Wed words. —

III.-TTIA NSPO SIC IO N DEL TIB IA L ANTERIOR DEL EXTENSOR

PROPIO DEL DEDO GORDO O DEL EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS O

D E ESTOS TR ES MUSCULOS SOBRE EL TRICEPS. (CAMPBELL).

Poslcl6nr~D eaA Ito dorsal, gluteo del Iado-a operar elevado. Man guito neum atico mas venda de Sm orch.

Tecnica operatorlar A>ertura y exposlcl&nde los I ados de la In s^ cion distral de los musculos a transplanter. ( V er paginas anterlores). In c l-' sl&n en la cara anterior de la tibia y de la garganta del pl4 por encim a del IJ, gamento frondiform e. Esto perm ite exterlo rlzar los tendones y practicar un orificlo atraves de la m em brana Inter&sea a nivel del cuarto Inferior de la pie^ na. Inclsl&n posterior a lo largo del borde externo del tend&n de Aquiles. — ^^ertura de le m em brana Inter&sea recllnando el tend&n de Aquiles y pasando una pInza de K E LLY de atr&s a del ante y tira r de los tendones en el compar tim ento posterior atraves del orificlo de la m entrana. Fijacl&h al tend&n de Aquiles, lo m&s bajo poslble (ver transposlcl&n de peroneos)

Observaciones; La transpiantacl&n sobre el triceps no se concibe nada mas que si existe una flexl&n plantar paslva y un brazo de palanca caica neo suficlente. SI estas condlclones no se dan se puede tratar de conseguir-

las con una osteotom la de horizontalIzacl&n del calcaneo, una artrodesis sub astragal Ina cunéiform e de base posterior & una capsulotom ie anterior de la ar ticulaclon tibio-astragallna.

:r IV. - TRANSPOSICION DE LOS TENDONES FLEXORES CORTOS Y LARGOS O LA EXPANSION DE LOS EXTENSORES.

Procéder de G IRDLEST ONE-TAYLOR.

Consiste en aplicar la Intervene!on que hiclese S TILLE S en 1922 6 39

para corregir la parallels de los musculos Intrinsecos de la mano, para ello se transfieren los flexores superficlales a los extensores. Segun TA YLO R ,

GIRD LE STO NE fu& el prim ero en haoerlo en el pl6 (citado por C A M PB ELL).

Técnlcat Incisl&n dorsal lateral de 2 ,5 cms. que se extiende desde el cuello del m eta a la articulacl&n Inter-falangica del dedo en cuestlSn y se — descUbre la expansl&n del tendon extensor. Con un gancho rom o se tracclonan los flexores corto y largo del dedo, y se los secclona proxlm os a su Insercl6n.

Lue go se les transporta airededor del borde externo de la falange Proxim al y se les sutura a la expansl&n tendinosa del extensor. Lue go se pasa un punto de seda alrrededor de la diafisis de la falange proxim al, lo m&s proxim o al hueso, para sôslayar el paquete y se los anuda en la cara plantar sobre una ferula de LAM BRINUDI. (Nosotros preferImos pasar un Krischner), Se acol_ chan los dedos y se Introduœ n en un yeso m oldeador.

Cuidados post-operatorlos: Despues de sIete dias se coloca un ta^ con de m archa, con la precaucl&n de que los dedos no toquen el sue lo dur an te la m archa, a las sels sem anas se quita al yesb y los puntos, no siendo ne ce sarlos no barras ni real ces m elatorsales.

4- - 640

1 — INTER VENCIONES OSE AS i

—TR IP LE ARTRO DESIS: Varlodades tecnicas: - SegCin autores

- SegCin problem as. " - - I —Ducroquet-Lenny. _ j - Bohne, Dunn-Brlttaln. ‘

- H o k e . I - I - Brewster. ^ j - B r o o c h -

- Lambrlnudl.

- OSTEOTOMIA DEL PIE CALCANEO PARA E:L PIE CAVO . (T. de Dwyer - OSTEOTOMIA TARSI ANA EN CUNA ANTERIOR PARA EL PIE CAVO. ( T . C o l e ) .

- OSTEOTOMIA EN "V" DE L TAR SO PARA LA DEFORMIDAD EN VARO. (T. de Japas).

- ARTRODESIS DE LA fS ARTICULACION CUNEO METATARSI ANA PARA E L PIE CAVO. (T. M. Elvenny y Caldwell). - JUANETE DORSAL- (T. de Lapldus). ' - ARTRORRISIS POSTERIOR. (T, de Campbell y T. de G ill).

- ARTRODESIS EXTRA-ARTICULAR. ( T. de Grice-Green). - PAN ARTRODESIS. 641

LA TRIPLE ARTRCXDESIS DEL TARSO. Posicion. — Decublto supino con soguete bajo la pierna a operar.

Tfecnica operatoria. - Isquem ia prevent I va mas venda de Sm orch, via de abordaje lateral externa de D L L 1ER, Inclsl&n de unos 6 cms. en el pl6 eduito, a un cm. detras y debajo del vertlce del m aleolo peroneo y d lrlg len - dose curvam ente (concavldad proxim al va a term iner sobre zona cutanea, pro xeccl&n de la cara externa e Inferior del escafoides). ‘ E sta Incision se puede orleiH ar mas dorsalm ente (elevando su ram o distral), en a quel los casos en que la cabeza astragal Ina se encuentra ascent^ da; pies talos cavos. - ^ A blerta la plel, nos encontram os con un tejldo celui ar muy poco - abundante, el nervio sural y cuatro o cinco ram as que no respetam os y que tj_ games con catgut de 3/0. ' A pertura del dispositive fascio-aponeuretlco dispuesto en dos pia nos y iablques sagltales, siguiendo la orlentaclon de la Incllnacl&n de la p lel, de atras adelante proceden: La vaina de los peroneos latérales, recublerta por el ligam ento anular externo del tarso. La grasa que rellena(con el liga mento Inter ose o) el seno del tarso. E l musculo pedio envuelto en su estuche fibro-apooem otlco del ligam ento anular del tarso. Se procédé a abrir ampllja menteJa vaina de los peroneos, de fa d I Identlficacion P . L. corto y debajo el P. L. largo. La diseccion sera economica en el aspecto proxim al y am plla en distral, hasta llegar al desfiladero del cuboides: Insercion distral del pe roneo corto y paso plantar del peroneo lateral largo. ^ '

Tiem po del seno. - Se extrae la grasa que lo ocupa (muy abundante en los pies equino-Var os), con el ligam ento Interoseo, autentlco tirante astra galo calcaneo, superponlble en su fun d on al ligam ento cruzado de la rodllla que a veces sangra, nutridon plantar del astragalo y se dm entan con cuch^ rilla gruesa las paredes del seno del tarso. Irrem isiblem ente se abre la foce ta anterior de la articulacion subastragal ina posterior que se visualiza.

Tiem po del pedio. - Con bisturi fuerte se m arca el contorno de las Inserclones m usculares y con escopio curvo o periostotom o se rebate d lstrd mente La charnela pedica. Es interesante cuidar este tiempo operatorio, para 642

( Fig- 13 ) 643

que la mas a m uscular no se destroce y nos sirva a fines de re construed 6n como verem os posterîorm ente. Diseccion del piano entre el peroneo anterior

6 tendones extensores de los dedos y charnela pedica. Se llga la arterla dor“

sal del tarso slsonque; Rebatlendo la charnela pedica evidenclam os el sistem a capsula-lIgam entos de la articulacl&n calcaneo cUboldea y rebatlendo los dones extensores de los dedos, observam os la capsula astragalo escafoldea,

se cargan ios peroneos sobre.una cinta sujeta con una pinza de KOCHER.

Tiem po de la articulacion subastragal Ina posterior. - Se Incide el ligamento astragalo calcaneo externo, culdando de no seccionar el fasciculo

peroneo calcaneo del llgam er^o lateral del toblllo. Se pasa con despegador curvo entre la faœ ta osteoarticular lateral y posterior de la subastragalina

y el sistem a de retencl&n llgam entôso.

Tiem po de la articulacl&n calcaneo-cuboldea. - Se separan plsnti^ mente los peroneos y distalm ente el pedio. Se pasa un despegador curvo en

tre la Juntura cal cane o-cüboldea y los tendones citados. Se procédé a seccW nar las facetas dorsal externa y plantar del sistem a capsulo-llgam entoso c«j caneo cUboldeo. Una vez efectuado este tiem po, puede seccionar6e el llgam ^ to en "Y" calve del medio plê, en sus fascicules escafoldeo y cuboldeo. AsI podemos abord ar a mpl lam ente el sigulente com plejo articu lar.

Tiem po de la anartrosis astragalo-calcaneo-escafoldea. - Es la de abordaje mas d ific ll, de su exacta correccion dependera la m ovilizacion y rje posicion astragal Inas. Se secciona transversal mente la faceta exterria supe rio r y la Juntura astragalo-escafoidea, culdando no lesionar los tendones tensores o la arterlo pedica. Despues se estirpa el fragm ente capsulo-ligam eji

tes a que recubre la cabeza astragal Ina, que Im pide la visuâllzaçlm de las fa cetas articulares subastragalInas anterlores culdando de no lesionar el fasci^ culo peroneo-astragalIno del ligam ento lateral externo, causa de subluxacio- nés anterlores del astragalo. Se evitara despegar-el sistem a capsular del cue

Ile astragal Ino (orificlos vasculares de la pieza astragal ina, ya que su circu- lacion queda muy compromet Ida con la trip le artrodesis y correm os el riesgo

de necrosis vascular de la troclea del astragalo). 644

14) 6 4 5

Con separador de FA RA BEU F Introducldo por su mano larga en el seno del tarso se levante el cuello y cabeza astragal Inas haclendd visibles las facetas articulares calcaneas anterlores.

En este tiem po serem os muy m etlculosos en la diseccl&n ya que asl visualIzarem os las superficies articulares o artrodestro, y al mismo tiem po

las llberam os de sus am arras capsul o-l Igamentos as que nos Im pedlrlan su — extraccl&n.

— ' Tiem pos oseos. - La resecclon de la subastragal Ina posterior ha de hacerse preferentem ente a base de la superficie convexe del calcaneo, ya .que

el astragalo es una pieza clave Interm edia, que dota de m oviîldad al com plejo articular del toblllo y que consecuentem ente, por razones funclonales debemos

respetar al maximo. E s esta la râzon por la que se desaconseja el sacrificlo

ose o de la pieza astragal Ina, el sacrificlo de su sistem a de retencl&n llg am ^ tosa y el despegam einto capsular del dorso del cuello. La violaci&n de estas —

très reglas respectIvam ente, a la rigidez del toblllo a la Irrestabllldad del

mismo o a la necrosis vascular del astragalo. A veces résulta laborlosa la extracci&n de la uRa osteo-articular de

la superficie convexe del calcaneo. E llo es debido a las Inserccl&nes en la - cara medial de la subastragal Ina posterior del ligam ento deltoldeo del toblllo. N o debemos en este tiem po lexionar el tendon del flexor largo del dedo gordo y el paquete vasculo nervioso del tibial posterior que contract an con la cara medial del calcaneo. f % Tiem po calcaneo-cuboldeo. - Tratarem os la faceta astragalo-escafoldea, no sacrificando excesiva porcion de la cabeza astragalina. Respeta rem os las estructuras dorsales de la Juntura astragalo escafoldea (tendones extensores de los dedos, tiblal anterior y paquete basculer pedioj. Recorde^

mos que la cabeza astragalina posee una am plitud de unos 2702 de esfera de porcion cartilaginosa y es necesario se cruente por com pleto, Insistiendo en

su mitad medial & latero Interna, a la que ave ces, se accede con dificultad.

Una vez cruentado el elipsoide concavo escafoldeo, encontram os dj^ ficultades para su extraccion, ya que el escafoides se continua con el fib ro - 646

( F5g. 15 ) 647

cartllago calcaneo escafoldeq plantar, con la Insercl6n del tend&n tiblal pos

terlor, con el fascfculo escafoldéô del llgam ento en "V ", edemas la capsula

astragalo escafoTdea dorsal. —

A contlnuaclbn nos resta el tlem po de la artlculacl&n subastragaU

na antSrIor.'Es util la m anlobra de elèvaclbn del astragale con el separador

de FA R A BEU F al tlem po que otro separador rechaza pi ant arm ante el calca neo, de este modo se bosteza la articulacl&n y p ode mbs cruentar perfectam en

te y bajo el control visual, tanto la doble faceta articular de la apoflsls ma nor del calcaneo cuanto la superficie articu lar plantar de la cabeza astragaH

na. La ventaja de hacer este tlempo artrodesante bajo la visibn directa es la

normal divergencla calcaneo astragalina. La norm al orlentaclbn del eje del

astragale h ad a el prim er radio. Las relaclones habituales entre el piso supe rioe (Astragalo-Escafoldes) y el Inferior ( C alcaneo-C itoldes) del tarso. Corn probados estos detalles, debemos procéder affijar la nueva posicl&n del pl6 co

mun m aterial de osteosintesis. P referImos las aujas de KIRSCHNER que pueden ser extraldas sin necesidad de Incislones post-operatorlas, taniblen pueden usarse grapas de BLO UN T o slm llares. E l cirujano m antendra la posicibn correcte del plê, previa compro baclon del perfecto afrontam iento y encaje de las superficies oseas cruenta-

das. El ayudante colocara très aujas de K ISR C H N ER , del sigulente modo. Lfcia prim era, que Introducida por el talon, va a buscar el astragal o por^su faceta plantar. Sigulendo una direcclon aproxim ada a la del eje de la ■■■■tibia. Solidary zara esta la unldad estragalo-calcanea. ^ Una segunda auja que penetrara por la car a dorso-m edial del ante- plé que solldarlzara el escafoîdes con el astragalo. Puede Insertarse en la base del prim er m etatarsiano y atravesar las cuPias del escafoldès y el astr&

g a l o .

Una tercera auja, penetrara por la base del quinto m etatarsiano y 648

.H*#*

( T^ig. 16 ) 649

solldarlzarà este al cuboldes y a la apoflsls m ayor del calcaneo. SI la solJ[ dez del mont a je lo perm ite puede suprim irse esta ultim a auja. Se revisa la-situaci&n de las uperficies atravesadas y la sujecl&n de la aujds de KIRSCHNER. Se rellena con "bone chips" procédantes de las zonas esponjosas de reseccl&n, las posibles Incongruenclas. S E procédé a la reconstruccl&n de los diverses pianos anatomicos.

El piano prof undo es el que mas Interesa reparar correct amante; (funcl&n de recubrim lento de la superficies &seas); es el m usculo_pedIo. Puede I lever se ~ el vientre carnoso lo mSis proxim alm ente posible. Se reparar& con un par de puntos, la vaina de los per one os. Se sutura con catgut el tejido celui ar subçu taneo. Se reconstruye la plel. ^ Se suelta la Isquem ia y se sépara un os minutes a que sangre la he rida operatorla. Se exprim e el hematoma. Se confeccl&na un botin de yeso - bien moldeado que se habre longitudinal mente una vez fraguado el yeso.

Culdados post-operatorlos. - Miem bro sobre ferula de BRAUM, se vigllara el estado circulatorlo de los dedos. Se prescribiran analgesicos, por que los prim eros dias del postoperatorlo son dolordsos. A las dos semanas - se retira el yeso y con la garantie de la aujas de KISRCHENR, se cura la he rida operatorla, se retiran los puntos, se llm pla la plel, se pone un nuevo - vendaje enyesado una vez fraguado el yeso se retiran los K IRShER . Control radiologico, sino es satlsfactorlo, se retira el prim er yeso postoperatorlo, se retiran las KIRSCHNER y antes de que el yeso frague se rem odela de nue vo el esqueleto del plê. Con el yeso definitive no se autoriza la dàrga hasta la 45 6 la 65 semana. La acclon de la carga facilita la consolidaclon de la uni dad subastragalina, pero no la de la medio tarsiana. Al caboi^ ése tlempo se cambia el yeso por un tacbn de m archa, que se m antendra de cuatro a sels semanas, se practica un control radiologico y si la consol Idaclon es éviden te y no hay dolor a la m archa, se coloca un vendaje elastico dos sem anas, se prescribe la fisioterapla oportuna y el calzado postoperatorlo puede ser nor m al, pero con plantilla blanda de descarga. El discrete edema postoperatorlo del plê sue le resolverse con el vendaje elastico y el reentrenam iento funcional. A veces los pacientes refieren un dolor en la car a plantar del talon, sue le presenter se en los enferm es que han caminado poco con el vendaje enyesj 650

do. Es pasajero y se soluclona espaontaneam ente.

VARIEDÀDES TECNICAS SEGUN LOS DIVER SOS AUTCRES.

El prim er antecedente hlstorico data del afto 1078 y 1879 con AL BERT y con LESSER, citado por LEON VAZQUEZ y SAN MARTIN. LA - TR IP LE A R TR O D ESIS 1966, establilzando los prim eros casos de pies par_a llticos m ediante la artrodesis del iobillo, asoclada a la artrodesls tarsiana. Un cuarto de siglo despues W HITM AN 1 901 propondria una desgraclada Inter vend on que habrla de tener una am plla difusi&n, la astragalectom ie, cuyo fin era aum entar el brazo de palanca posterior del plê (m ejorla del moment o me canlcQ_de la acciôn del triceps) en los pies tel os pollom lellticos. Tam bîen a principios de este siglo tomar&n auje la transposiclones tendlnosas, las artro sis. Todas van a tener un denom inador comun, el buen resultado Inmediato y la deterlorlzaclên de las mismas a distancla. El cam ino de la establlizaciên com ienza a apuntar hacla las Inter vene! ones sobre el esqueleto. A sI el 22 de DIclem bre de 1908 CH. DUCRO- QUET y PAUL LA UN Y, comunicarlan a la Academia de CIrugla Francesa un procéder quirurgico establllzante titulado "Paralysis Infantile des muscles du pied. Son trailem ent puor l'arthrodese partielle" Presse médicale 17,1909.

12/ DUCRO Q UET-LAUNY: En sintesis y com pequeOas variantes es la tecnica anterior mente expuesta, via lateral o anterior, practice de las di verses cuMas correctoras, osteosintesis con al ancres KIRSCHNER, cuidados postoperatorios. (Figs t f 1 7 y 1 8 ) ,£Jz-

22/ BONNE: Reseca una am plla V de la subastragalinâTpostèrlor, re seca el cuello y la cabeza astragal inas ademas de m edio volum en escafoideo, - practicando la artrodesis escafoidea cunéiform e. En resum en es'una astraga lectom ie, garantizando el correcto désarroi lo articuler de la epifisis distal de la tibia sobre la troclea astragalina, conservada y encastrada en pleno se no del calcaneo (Fig. 28 y 29). ZY» Tiene algunos de los inconvenîentes de la astragalectom ie: Inestabd 651

Ifdad del toblllo y sufrim lento del si sterna de detenclon del mismo. Tiene la

ventaja de la congruencia de superficies artlculares concavo-convexa. No es aconsejable este proœ der ya que su especlflcldad es para los equinos direct os y eston pueden beneficiarse del procéder de CAM BRIUDI, mucho mas fislologicos.

3 2/ HOKE M. ; Triple artrodesis con enucleaci&n temporal de cabe

za y cuello del astragalo, denudaci&n de esta pleza y transform aciên de la mis^ ma en cubo de esponjosa que contacta distalm ente con el muflon anterior de la troclea astragalina y proxim alm ente con la superficie cruenta del escafoîdes Asocla la artrodesis escafoideo cuneüforme (FIg. M, 1 9 - 2 0 - 2 1 ) Esta variedad tecnica sim plifica considerablem ente-la dificultad de accéder a la unldad astragalo-escafoidea y subastragalina anterior. Pero, con variedad de auto-Injeto libre, hay que apresar la carga, aumenta el riesgo de "no fusion".

42/ BREW STER A. H. : Muy parecido al procéder de BOHNE. DJ_ fiere en dos puntos: Encostado inboideo del astragalo en el seno esponjoso del calcaneo (no triangular o plram idal). No Iruentacibn del escafoîdes. No es acoj} sejable por razones analogas al de BOHNE (FIg. W , 2 2 - 2 3 ) .

5 2/ BRANCH E. ; Como el anterior pero sacrifica menos cantidad de astragalo, con lo que el encostre astragalo-calcaneo es entre Volumenes pralelepipedicos, en vez de cuboldeos o piram idales.

62/ LAM BRINUDI C. : tview Operatloron drop-foot. B ritl^ S o u rn Sur g. 15, 193. 1927. Esta intervencibn puesta a punto por el^jçlrujano lon- dlnense el 1927, pretende el tlem po y artrodesis del tarso, conseguir un efec to de artro rrlsls posterior (Indlrecto) con lo que se évita la flexion plantar del plé durante la m archa. Su Indicacl&n tlpo fué en las paraüsls del clatico popllteo externe en el que el défit funcional de los extensores del plê (tibial anterior y extensor comun de los dedos) obligaba a una m archa Irregular y patologica arrastrando sobre el piano del suelo la punta del piê. Este "hand_£ cap" de la m archa obligaba a flexiones considerables de la rodllla, para ele^ 652

17 te) ( F ig . 19 ) 654

( Fgl 20) 65 5

( F ig . 21 ) 6 5 6

( F ig . 24 ) 6 5 7

( F ig . 25 ) 658

( F ig 2 8 ) 6 5 9

( Fig. 29 ) 660

var el pie y evitar que este tropezase contlnuamente con el suelo. Por otro l£ do, las operaclones de artrorresls, tan en boga a primeros de siglo que lnten_ tab an correglr este problema, se deblo sabeT^en plazo mas o menos corto y da^ ban como secuela un notable sufrimlento de la unldad articular de la tiblo tar siana. Esta es la rzon pensamos, que movlera a LAMBRINUDI para verlflcar su variedad tecnica.

En efecto la "artrorrlsls" de la Intervenclon se conslgue extrayen do una cuAa de base anterior o distral de la unldad subastragalina. De esta - modo, la troclea astragalina se equlniza, con lo que se agotan las posibllldades de désarroi lo movil en sentido flexor plantar entre tibia y astragalo, el borde posterior de la superficie articular de la tibia "topa" con el "trocFTus" astraga_

lino y el resultado es un efecto frenado pasivo en la ex«3slon del tobfllo. Segun

la cuPia a resecar sea mas amplla, mas sollmftara la movilIdad del tobillo. Nat^ ralmente que el efecto artrorrlsls tra consigo algunos inconvenîentes de tlpo me

canico funcional.

La distension de la capsula anterior de la articulaclon del tobillo, po

sible subluxacion anterior de la pieza astragalina. La mayor inestabllidad del

tobillo (al ofrecerse una anchura de troclea mayor para ser contenida por un -

sistema rigido e Inmutable tibio peroneo): el sufrimlento degenerative articular del sistema tiblo peroneo astragalIno, en suma. Figs. 26-27.

Mucho se ha criticado esta varieda tecnica. Pero creemos que sin

ser perfects soluciona con efectividad problemas de pies equinos flacldos b blan

dos y estructurados. Tanto si hay un pie equino por paralIsis de los extensores

y la deformldad es reversible, como si tratamos a un pie equino estructurado

e Inextensible la solucion de LAMBRINUDI es eficazmente buena.^*!-—

Exige un estudio postoperatorlo reglado para hacer el ,c.a.lculo de la

cuRa a resecar (precision de calculo como si se tratase de una osteotbmla de ca

dera). Para ello se practice una radiografla en maxima flexion pTantar, se hace

un calculo en pape I y se traza una cuOa correctors de modo que eî "âhgulo de -

los ejes tibio-astragal Ino sea de 452 para el varon y 100 105 para la mujer.

Es preciso cuîdar var los detalles técnicos como son: calculo exacto 661

( Fig. 22 ) 662

( Fig- 23 ) 663

26 ) ( Fig- 664

( F ig - 27 ) 665

a cad a caso de la cuMa de resecclbn. Evitar la deformacibn en varus.

Encostrar correctamente el muftbn astragalino en el lecho dado.

OSTEOTOMIA TARSIANA EN CUNA ANTERIOR.

Para el plé cavo PROCEDER DE COLE. Esta Indlcado en el plé cavo del calcaneo b sin un gran desequllIbrlo muscular, pero que, en camblo, tenga las estructuras plantares retraidas y los dedos en garra. Corrige la deformldad en cavo conservando el movlmlento en las artlculaclones medlot^ si anas y subastragal Inas. Habltualmente la fasclectomla plantar de Stelnlter esta Indlcada com^prlmer paso de la operaclbn. Cuando el retroplé esta en varo, debe correglrse la deformldad del plé mediante una triple artrodesis b comblnando la osteotomla con el procedlmlento de DWYER.

TECNICA QUIRURGICA.

Se realize una Inclsibn logltudlnal dorsal en la Ifnea media del plé

comenzando en direccibn proximal a las artlculaclones mediotarsianas y ex- tendlendola distalmente hasta el nivel de la parte media de la dtafesls de los metatarslanos. Se separan los tend ones extensores, por lo general los que corresponden a los dedos 32 y 42. Se Incide en sentido longitudinal al per I os^ tio, separando hacla dentro y fuera y se reconocen los huesos del tarso. Lue_ go se efectua entonces una osteotomla casi vertical y transversal, desde apro xlmadamente el centro del escafoîdes y del cuboldes hasta la cara inferior del tarso. Lue go se hace una segunda osteotomla distral a la primera, que se reu ne con elle en la cara inferior del tarso. La distancla entre ambos thozos de osteotomla o amplltud de la cuPia se determinan de acuerdo cori:.la graved ad de la deformldad a correglr. Figs. 30 y 31. Se levanta el antepié y^se clerra la abertura ocasionada por la estirpacibn de la CuPia. El per lost lo se sutura con puntos separados. Se confecclona un yeso desde los dedos hasta la rodllla.

A veces deben transferIrse los tendones extensores que puedan fijarse en el sitio de la osteotomla, en la iTnea media del plé. Pero por lo ge neral, a menos que se fije, la garra de los tendones desaparece lue go de la 666

3 0 y 3 , , 6 67

correcctbn del cavlsmo COLE, W, H. "Thetraement of cloow-foot" 3, Bone

Boint Surg 22, 895, 1940.

OSTEOTOMIA EN "V" DEL TARSO PARA LA DEFORMIDAD EN

CAVO.

PROCEDER DE JAP AS.

La mayor desventaja de la osteotomla del tarso reside en que la

^form idad es corregîda acortando la superficie convexa dorsal del plê en vez de alargar la superficie concava plantar. En consecuencia, el pié se acorta, se ensancha y aumenta su altura. JAPAS describib una técnica que brinda un piê de oponencia normal. El procedlmlento consiste en una osteoto_ mia en "V" en que el vertIce es proximal y localIzado en el punto mas promJ_ nente de la deformldad en cavo, habltualmente en el escafoîdes. Una rama de la V se extiende hacla fuera atraves del cuboldes hasta el borde externo del plé, y la otra atraves de la primera cufta hasta el borde interno. No se rese ca el hueso sino que se déprimé el fragmente distral hacla plantar, mientras que las cabezas de los metatarsianos se elevan corriglendo la deformldad y alargando la planta del pfé . La técnica se recomlenda para nlflos de 6 b mas aftos con deformldad muy grande. Esta técnica tampoco corrige deformldades del retroplé o de la articulacibn mediotarsiana. Cualquler deformldad a ese nIvel deberâ ser corregîda mas tarde por una triple artrodesis b por una osteo tomia de DWYER.

TECNICA QUIRURGICA. ~

Se comienza eféctuando una fasclectomla plantar d^r-STEINOLER por una Inclsibn interna en el talon, a continuacibn, sobre el ddÇÆO del pié se realize una inclsibn longitudinal de 6 a 8 cms. . Se diseca espacio entre el extensor largo del 2 2 dedo y 32 dedo y se sépara el musculo pédio exponlendo extra-periosticamente el dorso del pié desde la articulacibn astragalo escafol de a hasta las artlculaclones tarso metatarsianas. Utillzando una sierra de

STRIKER, escoplo u osteotomo, se hace una osteotomla en V como procédé

(Flg. 40). Se comienza por la rama Interna de la osteotomla a nIvel de la 1 5 cuMa, inmediatamente proximal a la articulacibhde la base del 12 Metatarsiano 6 6 0

nini

( ^?gs. 39 y 40*) 669

( Fgls. 41 y 42 ) 670

La rama externa se Inicia en el cuboldes, Inmediatamente proximal a la artj_ culacibn de la base del 52 metatarsiano. AsI las ramas se prolongan hacla proximal hasta Itegar al apex de la deformldad en cavo, habltualmente sltua_ do en el escafoîdes. Se debe tener culdado en no leslonar la articulaclon me dio-tarsiana. Lue go de compléter la osteotomla se tracclona del fragmente dl£ tral y con una legna se deprime el fragmente proximal hacla plantar, mientras se elevan las cabezas de los metas (FIgs. 41 y 42). SI existe una calda del pri mer metatarsiano en equino, ta rama Interna de la osteotomla podrà extenderse a ese hueso para corregirlo. Cualquler deformldad en abduccl&n del anteplé. cualquler deformldad en abduccl&n del anteple se modifies por simple manlpu- laçlon. Despues de obtener un allenanmiento satlsfactorlo se fija la osteotomla mediante uno o dos clavos de STEINM^IV. Se quita el torniquete, se contrôla la hemorragia y se clerran las herldas. De ser necesarlo se reallza un alargamlento de Aqulles, despues de la osteo'omia y se confecclona un vendaje enye sado desde la base de los dedos a la tuberosidad de la tibia.

CUID>DOS POSTOPERATORIOS. -

Inmediatamente se eleva el miembro. A los dos me ses se quIta el yeso y los clavos y se examina el plé cllnica y radiologicamente. Se coloca una bot a de marcha durante un més y se comienza lue go con fisioterapla.

ZA PIAS, Luis Miguel "Sugical treatmen of pes cavus , torsal V osteotomy. Preliminary report", 3 Bone 3 olht Surg. 50-A, 927, 1968.

CORRECCION DEL PIE CAVO POR LA ARTRODESIS DE LA PRI

MER A ARTICULACION CUNEOMETATARSIANA. -

PROCEDER DE MCELVENNY Y CARDWELL. Segùg^stos autores un plê cavo puede correglrse de modo permanente elevando y suprimlendo el 12 metatarsiano y artrodesandolo en esta posiclon a la primera cufîâ. Por lo gene rai se consîgue as! una correcclon sufldente. Mayor correcclon se détendra en la articulaclon escufocaneana, que tambien se artrodesa. SegCm la experien cia de la cllnica CAMPBELL, esta operaclon es efectiva ; 12/ Para tralar una deformldad flexible en cavo. 22/ Para tratar un plê cavo rigido cuando se corn bina con una triple artrodesis y aponenrectomia plantar. 671

Covo ronodo o rotado ofuera

o rotodp hocio odentro Primer metotorsiono

I F ig . 43 ) 672

La operaclôn es precedida por una serle de yesos con cuMas para colocar primero el retrpplê en valgo y lue go en supinacî&n et anlepl4

TECNICA QUIRLRGICA. - Por una Incision Interna y longitudinal se exporte la articulaclon metatarso cuneana y se extiende el cart II ago. Se mo vlllza la articulacl&n hasta que el primer metatarsiano pueda ser bien elevado y supinado (Figs. 21 y 43 ). La cufta y la base del metatarsiano se reducen hasta obtener la posicibn deseada y el contacte maximo entre ambos hues os. Se mantlene la posiclon de correccl&n y se fija la articulacl&n mediante uno o dos'

JUANETE DORSAL. - En esta deformidad, el primer metatarsiano esta flexion ado en sentido dorsal y el dedo gordo en sentido plantar. Por lo ge_ neral, es consecuencla del desequlllbrlo muscular, aunque, en ocasiones, se debe a otras causas. En sus primeras etapas la deformidad no es fIja y solo se présenta durante el apoyo, en especial en la marcha. SI el desequlllbrlo muscular no se corrige, la deformidad se torna fija y se pronuncla mâs con el apoyo del peso.

Por lo general, solo la articulacl&n metatarsofalangica del dedo go£ do esta flexionada, y al apoyar la cabeza del primer metatarsiano se desplaza hacla arriba. De esta mariera, el eje longitudinal de la diafisis del primer me tatarsiano puede estar horizontal 6 su extremo distal proyectado algo hacla arrj ba. Tamblen la primera cufla puede estar basculada hacla arriba. Puede forma£ se una pequeha exostosis en el dorso de la cabeza del metatarsiano. Çuando la flexion del dedo gordo es lo bastante grave, la articulacl&n metatârso-falan gica puede sublarse, con la eventual degeneraclbn de la parte dP^al del cartj^

lago de la cabeza metatarsiana. AsI, entonces, la porcl&n plantajr^de la câpsu

la articular y el flexor corto del hallus pueden retraerse.

Dos clases de desequlllbrlo muscular origînan un juanete dorsal. El mâs comun flexiona dorsalmenle el primer metatarsiano y la flexion plantar del dedo gordo es secundaria. Mas rara es la flexion plantar del dedo gordo con una flexion dorsal secundaria del metatarsiano. 673

.Et desequlllbrlo mâs frecuente se nota entre los musculos tibial an terlor y peroneo lateral largo. El tiblal anterior normal mente eleva la primera cufta y la base del primer metatarsiano, y el peroneo lateral largo se opone a dicha acclân. Cuando el peroneo lateral largo es -deblbo esta parallzado, el primer metatarsiano puede flexionarse en sentido dorsal por un tibial anterior fq e rte h por un mûsculo que lo sustituye. Cuando el primer metatarsiano esta flexionado en sentido dorsal, el dedo gordo se flexiona activamente en sentido plantar para originar un punto de apoyo para el borde Interno del anteplâ y ayu^ dar al despegue de la marcha. La debllldad de los musculos flexores dorsales del dedo gordo tamblen puede favorecer el désarroi lo de la flexiSn plantar del mismo dedo. Lapidus y Hammon h an observado que muchos Juanetes dorsales se désarroiIan como consecuencla de transferenclas de tendones mal Indicadas en

las secuelas de pollomlelltls. Lo mIsmo se ha observado en la cllnica Campbell.

En estos enfermes no se hablan tenido en cuenta las funclones opuestas del pe^ roneo lateral largo y del tibial anterior sobre el primer metatarsiano, al pla ne ar y reallzar las transferenclas. Antes de éfectuar cualquler transferencla del peroneo lateral largo, debe pensarse sobre el efecto de su ausencla en el primer metatarsiano. Cuando el tibial anterior esta parallzado y es factible - una transferencla tendinosa, deben transferIrse al peroneo lateral largo los

tendones del peroneo largo y corto de la tercera cuMa y no la Insercclon del

tibial anterior. Como alternative, Hammon suglere la transferencla del peroneo

lateral corto a la Insercl&n del tiblal anterior, dejando en su sitlo.el peroneo

lateral largo. Cuando el triceps sural se haya debllitado 6 parallzado y el tl- . . . . . blal anterior y el peroneo largo son fuertes, este ultimo no debe transferlrse

al calcaneo a men os que se transfiera el tiblal anterior a la llnea media del - plê. En las transferenclas mal Indicadas no siempres se produce'ün juanete - dorsal, por que el desequlllbrlo muscular puede ser lo bastante yande como - para originarlo. Cuando la deformidad es progresîva, la operaçlon puede slm- plemente consistir en la transferencla del tiblal anterior (o el peroneo lateral

largo antes de transferIdo) a la tercera cuMa, y puede no requerirse la corre£

don de la deformidad de la misma, mientras que cuando la deformidad es fija 6 7 4

la operaçlon natural mente debe corregir no solo el desequlllbrlo mCiscular s_^ no tamblen la deformidad.

El otro desequlllbrlo mCiscular, menosTrecuente, que puede provo car un juanete dorsal, ocurre por la parallels de todos los mCisculos que acclo nan el plé, con la excepciSn del triceps sural, que puede tener una fuerza va riable , y de los flexores largos de los dedos, que son potentes. Estos mûs- culos establllzan el plé en el apoyo y sostlenen el despegue durante la marcha.

Como era de esperarse, el flexor proplo del Hallus asume una buena parte de esta funclon sobreImpuesta y, con el uso activo, el dedo gordo puede hallarse casi constantemente en flexién plantar. Como compensaclén, la cabeza del prj_ mer metatarsiano se desplaza hacla el dorso. Puede tamblen ayudar en la pro ducciSn de la deformidad la presencla de un potente flexor corto del hallus. -

Cuando este mecanismo ha originado un juanete dorsal, puede utilIzarse una de las operaclones a qui descritas.

Existen otras causas menos comunes de la deformidad. Puede aparecer en conjunctbn con un hallus rigidus, en que es dolorosa la flexion dor sal de la articulaclon metatarsofalangica. Las superficies articulares se hacen

Irregulares y la car a plantar de la capsula articular se retrae poco a poco, y se manifiesta la prolIferacibn de hueso en el dorso de la cabeza metatarsal, que bloquea la flexion dorsal. El enfermo Inconsclentemente puede supinar el plê durante la marcha y hacer la flexlbn del dedo gordo para protejer la super ficle de apoyo de dicho dedo. En ocasiones tamblen se présenta un juanete dw sal en un gran plé piano congenito con deformidad en mecedora. --

Tanto Lapidus como Hammon han descrito operaclones para corr£ glr el juanete dorsal. Las transferenclas tendinosas pueden v.arlar en cada P£ dente, en particular para ellmiar el desequlllbrlo muscular déformante.

TECNICA DE LAPIDUS. - Se realize una Incision longitudinal en la cara dorsal Interna de la articulaclon metatarsofalangica del hallus, con el fin de exponer la parte dorsal de la capsula. Se traza un colgajo dorsal de te_ jido capsular con su base unida a la falange proximal. Se abre la articulaclon recllnando dIcho col gajo en sentido distal. Se extirpa con un osteotomo todo el hueso anormal del dorso de la cabeza del metatarsiano, y se efectua una S£ gunda Incision longitudinal en el borde dorsal Interno del anteplê, exponiendo 675

( Fig. 44 ) 676

la articulaci&n cuneometatarslana y, ëi es necesario tamblen la escafocunea^ na. Si hay un tiblal anterior muy potente, se le desinserta y transfiere hacla atras el tendon del tiblal post^Ior; se élimina as! su accl6n dorsiflexora so bre el primer metatarsiano, y al desplazarlo hacla atras se reduce el brazo de palanca del musculo al estar mas proximo al eje de rotacibn en las artlculaclones del toblllo. Se estirpa entonces una cufia ose a en la articulaclon metatarso-cuneana y, si fuera necesario, tamblen en la escafo-cuneana (Fig

44); la base de la cuPla o cuRas debe ser pdantar y su tamaMo depende del grado de la deformidad. Lapidus sePlala que si existe un primer metatarsiano varo puede, al mismo tiempo, corregirse slgulenoo los principlos de su operaçlon para hallus valgus. Se desprende ah or a de su Insercclon el flexor proplo del hallus y se le trae hacla proximal, hacla la Incision del anteplê. Se efectua una perforaclon obllcua en là dIafIsIs del primer metatarsiano desde plantar y proximal a la cara dorsal y distal. Se pasa por este tunel el cabo del tendon desde plantar a dorsal hasta que emerja por la erlda del dedo; esto convierte al flexor de hallus en un flexor plantar del primer metatarsiano y élimina su acciên flexora plantar sobre el dedo gordo. Se corrige por completo la retrac_ ciên en flexor del dedo gordo mediante la tenotomia y la capsulotomia subcuta^ nea plantar de la articulaclon metatarso'-faianglca en la zona proximal los se- sam oîdeos.

El col gajo capsular dorsal se sobrepone para colocar el dedo gordo

en algunos grados de flexiên dorsal. SI existe un hallus valgus, el col gajo se sutura a mayor tensiên en el lado interno. Se fija lue go al col gajo capsular el cabo distal del flexor largo, para asi pasivamente reforzar la capsUÎa en su posicl&n dorsal. Tamblen se sutura el tendon al perlostio al emerger de la diê fisis del metatarsiano (Fig. 45). ..%. -

Tratamiento postoperatorio. - Se confecciona un yesô desde los de dos hasta la rodllla, con el plê en posicion correcte. Al cabo de dos semanas se reemplaza por un yeso de marcha sîn almohadillar, que permTtë la flexion del dedo gordo y el apoyo graduai. Se qui ta el yeso B a 10 semanas despues de la operaçlon, se prescribe una plantilla y se comienza la fisloterapia. 677

ARTRORRISIS POSTERIOR.

Este procedlmlento se combina por lo general con una triple ar-

trodesls; asi, el plé se establllza en sus movlmlentos latérales, conservan_

do la flexlbn dorsal de la tlblotarslana.

TECNICA DE CAMPBELL.

Se inclde la plel a lo largo del borde interne del tendon de Aqui_

les desde su Insercclon en el calcaneo hacla arriba en Ifnea recta, en una Ion

gitud de 6 a 9 cms.. SI el tendon esta retraido, se le alarga mediante una -

plastica en Z; si asi no fuera se reelIna en sentido lateral. Se efectua enton

ces una Inclsibn recta en la llnea media atravesando las estructuras profun-

das hasta la cara posterior de la articulaclon del toblllo, reclinando hacia - dentroel tendon del flexor propio del hallus. Con la legra se créa un espacio

en forma de piramlde, descubrlendo la cara posterior de la tibia, la artlcul^

cion tibloastragallna, la subastragal ina y la c^ra superior del calcaneo. Se

flexiona el pie en direcclon dorsal poniendo a la vista la cara posterior del -

astragalo. Se reseca esa parte del astragalo e InmedIatamente por debajo se

ex cava una cuMa en la cara superior del calcaneo, de tal manera que la parte

restante de la posterior del astragalo represente un piano llso frontal, con

un lado de la cavldad del calcaneo (Fig. 46). Con sumo culdado se évita de nu

dar la cara posterior de la tibia; de lo contrario, el bloque oseo puede unlr-

se a ella fusionando la articulacibn del toblllo. Por lo general, el pié debe

establlIzarse al mismo tiempo por una artrodesis los fragmente de hueso * “ 'V estirpados en el curso de la operaçlon pueden usarse para el bloquêb oseo.

Se resecan los cartilages articulares Insertando el mas grande,_por lo comùn ."3.'*— - la cabeza del astragal o o el escafoldes en la cabidad preparada en la parte su^

perIor del calcaneo, en estrecho contacte con la cara posterior dé la articu-

laclbn del toblllo. Se colocan entonces la pequePias particules oseas por en<^

ma de la cuPia, en forma de piramîde. El cart II ago que se obtienne de los frag

mentos de hueso se dispone a manera de mosaico sobre la cara posterior, ln_

terna y externa de la piramlde, para evitar las adherencîas a las estructuras

vecinas. No es esenclal el uso del hueso del plé. Asimismo los resultados son 678

Tibiot on»t.w>» .

______

45 ) ( Fig 679

( Ffg. 46 ) 680

buenos cuando se obtiens de cualquler parte hueso esponjoso son cartilago.

Son Citlles los Injertos obtenidos del femûr cuando se c o rrI^ en genu val_ go, o del II ion cuando se transfiere la cresta, en los casos de cadera en fiexi&n. Si hay disponible un solo trozo de hueso, se le modela para darle la misma forma que la perdida de sustancia y se lo fija a la cara posterior del astragalo con un solo tornillo (Fig. 47). Esta modificacion asegura la consolidacion con el bloque en posicion correcte. Se suturan minuciosamen te las partes b landes para mantener los injertos en su lugar, y luego el ten don de Aquiles, si se lo secciona, y so clerran las aponeurosis y la piel.

Si el pie ya esta estabilizado, existe otra modificaci&n que con siste en reclinar hacia del ante y arriba varios colgajos Sseos de la cara supe^ rior del calcaneo.

Tratamiento postoperatorio. - Se inmoviliza el miembro en una bo ta alta con el toblllo en posici&n neutre o en ligera flexion dorsal, estando el plé correctamente alineado con los maleolos, y la rodilla en 209 de deflexion.

Cuando se usan mûltiples astillas &seas, debe mantenerse el pfé exactamente en angulo recto con respecto a la pierna; de otra manera resultaria un pié t^ lo o el bloqueo oseo no séria efectivo. Se abre una ventana en el yeso en la cara anterior del pié y de la pierna para prévenir el edema. Se eleva luego el miembro hasta que el edema haya desaparecldo.

Despues de 10 a 14 dias, se quitan el yeso y los puntos y se obtienen radiografias de frente y de perfil. Si clfnica y radiograficamente la posicion del pié no es satlsfactoria, se anestesia al enfermo y se manipula el plé. Se confecciona una bota con escaso almohadil lado y se per mi te al enfermo levantarse con muletas y sin apoyo del miembro operado. ^Ts semanas despues de la operaçlon se confecciona una bota de marcha, que se üsara has ta la consol idacion total, que, por lo comùn ocurre très me ses despues de la operaçlon cuando se ha realizado una artrodesis triple, una artrorrisis pos

terior o ambas. Una vez quitado el yeso, debe protegerse el bloque posterior mediante una ortesis que élimina Ja flexion plantar del toblllo, permitiendo, en

cambio, la flexion dorsal. Por lo general, se usa la ortesis durante sels . 601

( Fig. 47 ) 6 82

me ses.

TECNICA DE GILL.

Mediante una Inclslùn longitudinal se secciona en Z el talon dé

Aquiles. Expuestos el toblllo y la cara superior del calcaneo, se flexiona

en sentido dorsal el pié todo lo posible, haciendo visible la parte posterior

de la carilla articular superior del astragalo. Con un osteotomo delgado y

ancho se levante el cartflago de dicha superficie junto con una fine cap a de

hueso, la cual se col oca entre el reborde posterior de ia tibia (Fig. 48-49).

El vertice del espacio ecufiado que asi se forma esta por debajo del cartT-

lago y por de I ante del reborde posterior de la tibia. Se extrae entonces una

_cuMa de hueso de la cara superior del calcaneo y se la impacta en a que I e£

pacio, manteniendo el pié en flexién dorsal. Se suturan el tendé de Aquiles

y las restantes partes bland as de la manera habitual.

Tratamiento postoperatorio. - Durante 1res meses se inmoviliza

el pié con un yeso en ligera flexién dorsal, irwin modifica el procedlmlento

de Gill insertando una clavija ésea en el astragalo, para mantener elevado

el col gajo osteocartilaginoso de la cara posterior del astragalo. Inclan combl_

na los principos de la técnicas de Campbell y Gill ; se levante un col gajo o£

teocartilaginoso de la parte posterior de la carilla articular del astragalo,

el que;es mantenido en posicién por la cabeza del astragalo estirpada en el

curso de la triple artrodesis y modelada en forma de cresta de gai lo (Fig. 50).

Una superficie cruenta esta en contacte con la parte posterior del cüerpo del

astragalo y la otra con la cara superior del calcaneo. La parte posterior del

bloque esta constituida por la superficie articular de la cabeza del astragale

y proporciona una superficie IIsa para los tendones.

ARTRODESIS EXTRAARTICULAR. ^

Esta operaçlon se indica en los pies en equino-valgo en los niftos

de 4 a 12 anos de edad. El equinismo debe corregirse antes de l^operacion

mediante cufias realizadas en los yesos o de lo contrario mediante el airgamien

to quirûrgico del tendon de Aquiles. Un equinismo de mas de 15 9 no permite 683

( Fgl. 48 ) 6 84

( F i g . 49 ) 685

( Fgi. 50 ) 6 86

la rotacfon del calcaneo por debajo del astragalo lo cual impide la corre£ cibn del valgo y de la abduccl&n. De 4 a 6 semanas despues de la operacion se transfferen los tendones de ambos peronèôs al dorso del plê para evitar la récidiva.

El metodo mas Impie y eficaz reside en la utillzaciên de dos inje£ tos êseos de forma trapezoidal, especial mente en relaclon con la colocaclon exacta de los Injertos para conseguir la correcclên adecuada. Los Injertos, al flnallzar la operaclên, deben fijarse con firmeza mediante clerto grado de compresl&n, si no se desplazaran o absorber an , o ambas cosas, compllca- clên frecuente por causa de un error têcnico. Ademas, deben proporclonar una correccïên exacta, ya que la hipocorrecclên o la hlpercorrecciên son - errores frecuentes. Cuando no se corrige lo suficlente, se fija el retroplé en valgo y entonces la sltuaclên que se produce es analoga el valgo fijo o coallclên congenita astrêgalo-calcaneana; como es de esperar, estos enfermos a menudo tienen dolor y una contractura de los peroneos, SIn embargo, es - preferIble fijar el retroplé en un llgero valgo que sobrecorrija la deformidad, por que aun un pequeMo varo sue le aumentar con el crecimlento. Una complica don poco frecuente es la absorclên de la parte media del Injerto êseo; esto parece ocurrir cuando los Injertos son demasiado largos u homêlogos, en lu gar de ser autêgenos.

Grice ha revisado (1959) 52 enfermos en quienes esta operaçlon se habla realizado por lo menos 5 aftos antes. En 38, el crecimien^del pié ya habia terminado y no era probable esperar un cambio de posîci&ri, mien tras que en los otros 14, aunque todos tenlan mas de 11 aflos en eF mbvimieji to del examen, el creclmiento del pié aûn no habia terminad®,i’fior lo cual re sultaba imposible reallzar una evaluacion final. De los 52 enfermos el resultado fue satisfactorio en 44 ( 1 7 se clasificaron como excelentés y 27 como - buenos), y poco satisfacorio en 8 ( 3 se clasificaron como regulares y 5 como pobres). Sels enfermos consider ados como poco satisfactorios£j@quirieron una triple artrodesis para mejorar tanto la funcion como la estât ica del pié ; de e£ tos, en 3 existia falta de correccibn y en los 3 restantes una hipercorreccîon de la deformidad. 6 0 7

Durante tos Gitimos aflos pub II car on trabajos sobre artrodesis sik>astragallna extraarticular. Pollock y C arrelI, Hunt y Brooks, Smith y

West In, Palusca y Blount y Broms. Los resultados de la operacl&n an més de 400 pies fueron anallzados en conjunto, slendo satisfactor I os entre un

60 % y un 70 % de los casos. Entre los no satisfactor los, la causa m&s fre cuente de fracaso fué una deformidad en varo del plê, deblda a una correc clên Imcompleta durante la Intervenclên o a una fuerza dinamica en la que - los Inversores superaban a los aversores luego de la transferencla de los peroneos. A veces, los resultados no satlsfactorlos fueron la consecuencla de una Imcompleta correcclên del equino, Infecclên, seudoartrodesis, reab sorclon o fractura o colocaclon Incorrecta de los Injertos. Sin relaclon con la Intervenclon, existlan deformidades en valgo del toblllo debldas a la rota clên del astrêgal o en la mortaja tiblo-peronea, lo cual fue observado por -

Smith y Westin y por Paluska y Blount; esta deformidad fue tratada mediante epifislodesis temp or aria con grapas de la extremidad distal e Interna de la tibia, con buenos resultados prellminares. Un juanete dorsal se desarrollo ocasionalmente luego de la transferencla del tendbn del peroneo lateral largo.

No obstante dichas compllcaclones, las cual es disminulrên en frecuencla a me dida que aumente la experlencla de la Intervenclbn, la artrodesis subastrag^ lina extra-articular ha demostrado ser un mêtodo de extraordinarla utilldad y un nuevo re curso de la cirugfa ortopédica largamente esperado. . =1 TECNICA DE GRICE-GREEN. ^

Se efectua una Incision externa corta y curva, directamënte a nivel de la articulaciên subastragalina. Se expone el ligamento interoseo calcaneo- astragallno que oculta la articulaclon y se lo secciona en la direcclên de sus fibras. El tejido g'aso y llgamentoso del se no del tarso se dlsecaT y se sépa ra en sentido distal al mùsculo pedio de su inserclon en el calçaneo. Ahora puede determiner se la relaclbn entre el astragalo y el calcaneo j y demostrar se el mecanismo de la deformidad. Luego de colocar el pié en equino y en in versién, es posible por lo general, rotar el calcaneo a su posicion normal 668

por debajo del astrêgalo. Pero si la deform idad es grave e Inveterada, pue de requerirse, para obtener una relacibn norm al, cor tar la capsula post£ rIo r d ffa artlculacibn subastragal Ina o extirp er una pequefia cantldad de - hueso Materai mente de la carilla articular antero-superlor del calcêneo. Se

Introduce en el seno del tarso un osteêtomo o una legra ancha para trabar la articulacibn subastragal Ina y com prcbar asi la establl Idad que proporclo naran los Injertos, asi como para determ iner el tamaflo y la ubIcaciSn 6ptlnta. SI el extrem o distal del calcaneo no puede m antenerse por debajo del astrêg^ lo no obstante la correccl&n del valgo, se solldariza la articulaclon astraga Io-calcaneana anterior, mediante un tornillo Introducido por una pequeMa In cisl&n dorsal. Los lechos para los Injertos se preparan extirpando una delg£ da capa de hueso cortical de la cara Inferior del astrêgalo y otra de la caPa superior del calcaneo. Se obtiene un trozo oseo de la cara antero-interna de la m etêfisis proxim al de la tibia (generalm ente de 3 ,5 a 4,5 cms. de longI_ tud por 1,5 cms de ancho) de tam aflo suficlente como para poder obtener dos Injertos. Se cor tan los Injertos en form a trapezoidal para que se adapten a los lechos previam ente preparados. Con una pinza gubis se regularizaran los êngulos de la base ancha de cada Injerto, de tal m anera que puedan colocar se a presl&n en el hueso esponjoso, evitando asi, despues de la operacl&n su - desplazam iento lateral. Se colocan los Injertos en el seno del tarso en tal form a que se enfrentan ambas superficies esponjosas, manteniendo el pié en una llgera hipercorreccl&n; se evierte el pié y los injertos se afirm an en su lugar. En este momenta^por lo general, el plé es tan astable que si existe equinism o puede corregfrselo en la misma operaci&n mediante el alàrgém iento del tend&n de Aquiles. àpr- Se confecciona un yeso Inguinopédico con la rodilla én.flexl&n, el toblllo en flexi&n dorsal mêxima y el plé en la posicl&n co rrect^

Tratamiento postoperatorio. - La transferencla tendlnosa se indica

por lo general, una 6 a 8 semanas despues de la artrodesis, pero debe poster

garsela hasta que se halla corregido cualquler equinismo residual, mediante

yesos acuRados. Por lo comùn es suficlente la transferencla de uno de los - 689

tendones peroneos anterior mente a la base del 22 m etatarsiano para m antener la correccl&n de una deform idad m ediana. G rIce y Green han transfer Ido el peroneo lateral largo airrededor del borde Interno del plé a la cara plantar del escafoldespara colaborar en el m antenim lento de la correccl&n de una grja ve deform idad, o, Incluso para corregir una récidiva de la deform idad a cw secuencla de la relajacl& n de los llgam entos y basculacl&n en valgo del astré galo en la m ortaja tiblo-peronea. Cuando existe acentuada relajacl&n de los llgam entos, esta Indicada la pllcatuta o el desplazam iento proxim al del llgarneji to deltoïdes. En algunas oportunidades es prefer Ible poster gar la transferen cia tendlnosa hasta que se haya m ovillzado el plé y los m usculos hay an reco brado su potencla. En los nIRos pequeRos a veces es aconsejable d îferir la clrugla tendlnosa hasta que tengan edad suficlente como para colaborar en la reeducacl&n del mùsculo transfer ido. Sin Im porter cuando se haya hecho la transferencla, el apoyo del cuerpo no se perm ite hasta que se halle consolJ_ dada la artrodesis (por lo general de 10 a 12 semanas).

PAN ARTRODESIS. Tam blen llam ada tripleartrodesis por la es eue la francesa, consl£ te en un bloque de la tiblo-tarsiana, de la subastragal Ina y de la m edlotarsla na. Cada vez que sea posible se respetara esta ditim a articulacl&n. Se cal cula que el éngulo fe flexi&n plantar es exactam ente, en princlplo_;52 en el - hombre y 102 en la m ujer. El vendaje enyesado se conservera un minimo de 4 m e s e s .

PROCEDER DE OMBREDANNE. ' Se procédera con el orden sigulente: A rtrodesis de^La m edio-ta£ siana, es la m ism a que para la triple artrodesis model adora. -S^despegan y se reel Inan los tendones extensores y peroneos sobre una ^ â h extension. 12 Tiem po; Aventura de la medio tarsiana y avlvarqiento de sus superficies articulares. 22 Tiem po: Deslizarem os horizontal mente el blsturf entre la cara externa del astragalo y la cara interna del m aleolo peroneo. Se secciona el ligam ento lateral externe y se descubre acte seguido toda la parte anterior de la capsula. 690

Con la mano Izquierda se coje el talon y se le hace basculer en varus como para ab rir la subastragal ina. El astragalo hace un relie_ ve fuera de la m ortaja, entonces podemos cruentar las superficies de la articulaclon tiblo-tarsiana. 32 Tiem po: Se vuelve sobre la Interlinea de la subastragal ina. El ayudante m antendra el astragalo en su lugar de la m ortaja, con un se_ parador y una legra. Pero el hueso amenudo es muy friable y es preci se cuidar que no se machaque. La Interifnea es diastasada y cruentada. En ocasiones, nos contentâmes con cam biar la artrodesis de la tiblo-tarsiana con la artrodesis de la subastragalina, dejando Intacta la articulaclon jde Chop art, cosa que perm ite al pié algunos m ovim ientos.

OTRAS TECNICAS.

W ATSO N-JO NES: Por una via antero externa, aborda el cartj_ lago tibio-tarsiano y subastragalIno. Asegura la solidez del montaje con un Injerto encastrado en la cara externa de la tibia y del astragalo, ente_ rrandolo en el Calcaneo. Un tornillo lo fija a la tibia.

CAM ERA: Compléta la técnica de OMBRED ANNE con un encl£ vljam iento, un tunel éseo, obifcuo de abajo hacia dentro, atraviesa el ma^ leolo externo, el astragalo y el calcaneo, un sol ido injerto tibial de 10 cms. es Introducido en el tunel. r 691

VARIEDADES TECNICAS SEGUN LA DEFORMIDAD DEL PIE.

Cada tipode deform idad exige un tratam iento operator I o diverso dentro del m arco general de la triple artrodesis tarslana. Det'allarem os al_ gun os aspectos de las m ism as. Plê piano valgo. - En este tlpo de deform Mad!, en la que el ta r so es el centre nosologico, debe practicarse, aparté de la incisl&n lateral o peronea, una se gunda Incision com plem entarla, de dlrecclSn longitudinal, que nos perm ite accéder al pool articular de la cabeza del astragalo desde su vertice m edial. De este modo consegulremos: - P or un lado com pletar la cruentaclôn de las unidades artlcula^ res (equinism o y desplazam iento medial de la cabeza astragalI d s , a s i c o m o "hundimlento" plantar y de la pieza escafoidea ).

- Por otro reponer - de un modo correcto - el eje m ayor de or_i_ entacion del astragalo.

Practicada la Incision de plel com plem entarla, se Incide el sobre todo astragalo-escafoideo en form a de cruz, llegando a liber ar la facet a cal_ canea-subastragalIna anterior y cuidando de no leslonar la Insercl&n de los tendones tibiales, muy proxim os.

Es muy dificll "hacer efecto boveda" sobre el plé piano valgo. Teo ricam ente habrla que hacer una cuRa plantar de reseccl&n a nIvel de la medio tarsiana. Esto en la pr act Ica, no siem pre es factible, por que el afrontam ien_ to de las superficies cruentadas, no suele ser perfecto. Por ello, debemos contenlarnos, a veces, con la transform acl&n de una deform idad en plano-vaJ_ go a una deform idad en discrete piano ( en general bien toleradâ' ).

P ara ello se practice una cuRa de base a nivel de IGCsùbastrag£ lina, se cruenta la m edio-tarsiana y se repone la orientacion del astragalo. Como tenemos una incision interna o m edial, es facil colocar nano o dos alam bres ( en X ) de KIRSCHNER retrogradam ente, que atravesando la juntura astragolo-escafoidea, nos contenga la correcci&n de la deform idad. 692

El resto de la técnica es igual a la habituai, si bien las dificu^ tades de realizacion de la artrodesis en este tipo de deform idad son mucho may ore s que en el resto.

S i e l pté piano-val go es, de etiologia estatica o congénita, e Inveterado, hay Indicaclén concrea de hacer un tratam iento correcto pre-a£ trodesante. Es estos casos y un mes antes de la Intervenclon, se lleva al enferm o al quirofano y bajo anestesia general se m anipulera - por espacio de unos qüînce minutes. - el pié piano valgo. Hay que tratar de reconstruir la boveda aplanada, de reponer el eje del astragalo, de relajar las estruc turss externas del plê y el "abductus" del antepié. La oportuna contencion enyesada garantizara la correccion-obtenida ( en muchos casos parclal, pero suficlente ) durante un m es, y en este tiem po no se autorizara la carga y la m a r c h a .

Asi trabajarem os sobre el plé descalcificado ( Inm ovilizaclon y falta de los norm ales estim ulos de carga ), sobre un pié reducido y sobre un pié flexible.- /

En a quel los casos de pies piano-val gos post-traum aticos ( fractu ras del calcaneo ), es necesario m odificar la técnica operator ia por la difi^ cultad que plantes extraer una cuRa subastragal ina de base m edial. En estos casos, nosotros venimos utilizando con exito desde hace aRos, là colocaclon de una cuRa osea, autologa, cortical ( efecto m ecanico exigido ), t^se ester_ na y posterior, que Incrustada en la superficie cruenta entre el astragalo y calcaneo, corrija el varus de retroplé y pretenda hacer un discrete "efec to de boveda". El Injerto autélogo solemos extraerlo de la tiblagdel mismo la_ do y aprovechamos la m orfologla del vertice y pared Interna del prism a ti blal, en su tercio superior. =

Pié cavo-varo. - Los pies cavos con el retroplé supinado y el an_ tepié "adductus" sueIen corregirse m ediante la triple artrodesis del tarso, - siem pre que el "cavus" sea fundamental mente tarsiano medo o posterior. En los restantes casos, m ejor practicar una tarse et omia. 693

La alteraci&n del retroplé se corrige con una cuRa subastiaga lina de base posterior ( talo del calcaneo ) y externa ( suplnaclén del cal c é n e o ) . - •

La alteraclén del m ediopié, se corrige mediante una cuRf gene rosa de base dorsal. SI hay components de "adductus" de antepié, se iRade un clerto componente de base externa a la cuRa m ediotarsiana.

Es necesario en estos tlpos de deform idad, reallzar una fæfoto^ mia plantar am plla en el mismo acto operatorlo éseo o un par de semams an tes. Este artificlo "ahora" reseccl&n &sea y el plé se acorta co nsldertle- mente menos. -

Suelen ser de relativam ente facil correccl&n y de una condder£ ble espectacularldad de resultado, pese a que posean un componente défor mante muy m arcado. Repetim os que conviens hacer bien la Indicacl&n entre triple artrodesis o tarsectom ie anterior o m etatarsectom ia, segùn el nvel del "cavus" ( Fig. 32 ).

En algùn caso y en el propio tiem po operatqrio de ia triple irtro desis, se puede practicar una osteotom ia de reseccl&n cunéiform e dorsal y externa de la base del prim er radio. La razon obedece al dato anatomo-pato logico déform ante de asoclaci&n de un prim er radio breve, "adductus" ' equl^ ni zado plantar mente. SI no se corrige esta deform idad m etatarsiana rrolesta ra el apoyo sobre la cabeza m etatarsiana ai restaurarse correctaifienteel - apoyo plantar. Es un pequeRo detalle a tener en cuenta. -

P lé varo. - La correccl&n de esta deform idad se har^éla nivelas de retro y m edio plé.

Exige una cuRa de base externa en ia subastragaiina (FIgs. #-33 y #-34) y de base externa en ia m ediotarsiana. ( Fig. V -35)^ £^ Sueie haber probiem a de orientacion patoiogica deLprim er ^adio m etatarsiano que convendra reparar adecuadamente. 6 9 4

( Fig. #-32 ) ( F ig . # - 3 3 ) 696

• '- 3 4 ) ( f- ig . 35 ) 696

P lê equlno. - En genral es dificil encontrar aislada la deformidad en equino pura.

Suelen ser pies, equino-varos, equfnos cavos, equino-valgos. Por ello el tratam iento defer Ira en m atfces.

Querem os hacer enfasis en un aspecto de la cuestlon. Nos referj^ mos a "resistirnos" a practicar alargam îento de Aquiles, le mas posîble. No conviene restar efectividad al triceps sural, mas que en casos realm ente ne^ cesarlos. Muchas vecês, la sim ple capsulotom ia posterior del toblllo resuej_ ve la parte de! equlnism o que es completado al practicar ta operacl&n &sea de reseccl&n cunéiform e. La operacl&n de LA M 8R IN UD I poseê un efecto re^ lajante de las estructuras poster lores del toblllo.

De todas form as, en algunos casos muy acentuados se practicara una operclon previa de partes blandas, consistente en alargam îento de AquJ_ les, capsulotom ia posterior del toblllo y fasclotom ia plantar, capsulotomia m edial, etc. , segCin los casos. Se confecclonara un botin enyesado, rodilla en flexion, anestesla general, por très semanas, al cabo de las cuales se r practlcara la têcnica de LAM BRINUDI. Esta no debe ser excesivemente em pila, para que no sufra el com partim ente articular del toblllo. Se vigllarâ que no quede defrom idad en varus, que el calcaneo sea exacte, etc. . VerlfJ_ cando la operacl&n previa sobre partes blandas, évitâm es una buëna parte del sacrifîclo &seo del plê. - — •

En los pies equlno valgos, se hara una cuHa externa en lasuba^ tragalina, y se har^n efectos de LAM BRINUDI muy discretes ( InestabllIdad del toblllo bastante frecuente en este tlpo de deform idad asoclad^i ).

En los equlno cavos, se harâ la gran cuRa dorsal m èdlotarsiana, que a veces, nos obliga a aproxim arnos al'bfecto operatorlo" de BENYI.

En los equlno varos, se asocîara la IntenclonalIdàd de la cuRa externa de la subastragalina y mèdlotarsiana. *

Finalm ente, Indîcar que en los casos de deform idad muy amp11a y 699

de gran antigUedad leslonal, suele existir una gran deform idad de la polea astr&gaiina, lo que nos obligera a plantear la posible eventual Idad de una artrodesis de toblllom como operacl&n dJfer Ida, tras la triple artrodesis tarsiana. En cualquler caso, conviene "resistirse" a practicar la panartr desis, ya que toblllos con muy discrete m ovilldad, pueden ser soportados bastante bien en estos casos de deform idad Inveterada y acentuada.

Una observacl&n, finalm ente, frente a la operacl&n de LAM BRI

NUDI. SI la Indicacl&n de la misma es por paraiisis aislada del clatico-popl teo externe, puede y debe hacerse la têcnica flelm ente, para conseguir el - efecto artro rrisis. SI por el contrario, tratam os, no con un plê falcido o te ( col gante X, sino con un plê equlno congenito o pollom lelltico, estructu do êseam ente, debemos practicar un efecto LAM BRINUDI discrete solo, ya que no disponemos de una buena m usculatura en toblllo y plê que salvaguar la Intervencl&n. Debemos contentâm es a veces, con cuRas discretas de ba anterior en la subastragalina, para no Inestablllzar excesivam ente el toblll En Gitimo caso, mês vale que residue un discrete equlno, pero eficaz estati y fun donalm ente, que un plê m orfologicam ente correcte, pero Ineficaz, mot ra y d Inam i cam ente.

Plê talo. - Nos re fe rImos en general, a los tales valgos, ya que los tales varos son mucho mês rares. Son en general, de etiologla congenJ_ ta, o pollom lelltica.

La operacl&n de DUNN-BERTRAND ( FIgs. #-35 4 y é-^6 t) i e a qui su mêxima Indicacl&n. Ya comenlamos - al refer Irnos a ella - les deta Iles y atenclones de tlpo trfcnico.

Insistir que hay que conseguir:

- Efecto de retroposicl&n del calcaneo, por razones aducidad va rias veces. ' î s v - La correcl&n del "valgus" del retropié. - La posible rem oterîzaci&n del aparato flexor plantar, las opor^ tunas transposiclones tendinosas ( peroneos y tibiales ) que animen m otora- 700

* - 3 5 •) 701

( Fig. * - 36 ) 702

( Figs. » - 37 y 38 ) 703

mente la bascula plantar del calcaneo ( FIgs. & -37 y V -38 ).

Com entar, que en los pies talos pollm lelIticos, disponemos de

una Intervencl&n &sea muy eficaz: La cuMa libre ( G R IC E-G REEN ) que evd ta en gran porcentaje de casos, la operacl&n artrodesante. La artrodesis en cuMa tiene, adem&s, la enorm e ventaja de poder practicar con el esque leto tarsiano Inm aduro.

Plé Inestable. - Al comentar las Indicaclones de la triple-artro desIs tarsiana, exponlam os la necesidad de vrificar esta en a quelles proce^ SOS déform antes e InestabllIzantes que afectando al tarso - alteraren la me canica fund onal y m orfologica del pie.

Hasta ahora nos hemos estado refirlendo, de un modo constante, al problem a del plê déform é y no al pté Inestable.

Concretam ente nos refer Imos al problem a del plê denervado m^ toram ente, al plê flacido, sin ningun componente déform ante especial, y que es, teoricam ente el ideal para verificar una cuadruple artrodesis o pan ar

t r o d e s i s .

Nosotros no estam os totalmente de acuerdo con este criterlo. P r cisamente un m iem bro pobre m otoramente exige, en principle, unos requerl m ientos m utilantes de m ovilldad minimos. Estam os de acuerdo en que hay que establllzar. Pero, creem os, que hay que respetar al maximo la arm onla de

la marcha y esta se rom pe abllgadamente y se afecta de un modo considéra ble tras la panartrodesis. . —

ParadojIcam ente, ademas, en pies totalmente denervados, en qu se practice solo la triple artrodesis del tarso, se observa una éstabllIdad - bastante considerable y una estatica y dinam ica aceptables.

— En estos pies se hara una triple artrodesis con un discreto efec to LAM BRINUDI, para evitar las consecuencias que en la m archa tIene un

"plê coigsnte 704

Muy pocas veces hemos tenldo que hacer panartrodesis, a pesar del num éro considerable de pollm lel Iticos atendldos en nuestro servlclo.

Por ello, aconsejamos hacer prim ero una triple artrodesis, y si la Inestabilldad persiste o aparece un cuadro degenerative artroslco en el - toblllo, Ir a la secundaria artrodesis tiblo tarsiana. CAPITULO IX 7^

CONCLUSIONES 705

DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGUN: ED A D , SEKO Y LOC/W_ IZ AC ION

E d a d S e x o Locallztcl& n

2 de 5 aftos var&n hembra derecha Ijqulerda 1 6 "

7 7 "

9 8 "

7 9 "

18 10 >•

30 11 "

52 12 'I

38 13 «

45 14 »

51 15 "

35 16 H

25 17 «

21 18 "

18 19 "

7 20 '»

8 21 •)

4 22 II

2 23 "

5 24 "

2 25 »

2 27 '•

1 28 "

1 29 II

1 34 II

3 35 II

1 36 II

2 47 II

1 49 II

1 5 l II

1 6"4 II 706

EDAD SEXO LOCALIZACION

1 7 H D 1 1 V D 1 3 H D 1 7 H D 1 2 H D 1 8 H D

1 8 H D

1 1 H D 1 7 H D

1 1 V D 1 2 V D 1 7 H D 1 7 H D

1 4 V -, 1 2 . H D 1 4 V D 1 4 V D

1 4 V - I 1 1 H D 1 5 H D 1 1 H D

11 H - 1 2 H ' D 1 8 H' D 1 0 H D 6 H D 1 3 H D

1 6 H - 7 V D 7 V _ 707

EDAD SEXO LOCALIZACION

1 5 H - 1 1 1 H - I 0 8 H - 1 1 5 H D 1 6 H D 1 5 H D

16« H D

1 2 V D _ 1 5 H D 0 7 + H D

1 2 H D 1 5 V - 1 1 6 H D 1 5 H - 1 1 7 H D 1 7 H - 1 1 6 V D 1 3 H D 1 3 H - 1 1 2 V - 1 1 1 H D 1 8 H D 0 5 H D 1 5 H D 1 1 V D 1 3 V - 1 1 6 V D

1 2 H - 1 1 3 H D 1 1 H D 708

EDAD SEXO LOCAL I21ACION

1 3 V D

11 H - I

1 8 H D

12 H D

12 V - I

1 3 V - I

12 H D

20 H - I

20 H D

2 8 H - I

1 9 H - I

1 5 V D

1 3 H - I

1 6 V D

1 5 V D

1 7 H - I

1 4 V D

12 V - I

22 V - I

1 5 V - I

12 H D

1 3 . H - I

1 4 V - I

16 V D

1 3 V D

1 3 V - I

12 V D 709

EDADSEXOLOCALIZACION

13 H - 1

17 H D

17 H - 1

17 V D

16 H D

12 V - 1

13 HD

09 HD

16 H - 1

11 H - 1

16 V - 1

14 VD

14 V - 1

12 V - 1

14 H - 1

14 V - 1

16 HD

13 V - 1

13 VD

12 V - 1

16 HD

16 V - 1

13 H - 1

12 VD

17 HD

16 HD

16 H - 1

15 H D

10 HD 710

EDAD SEXO LOCALIZACION

12 V D

~"11 H - I

16 H D

19 H - I

18 H D

0 5 V D

10 V ~ - I

12 V D

15 V - I

12 V " D

12 H I

19 H D

20 H D

15 H - I

12 V D

13 V D

0 9 V D

12 H D

15 H D

16 H D

14 V - I

13 V D

15 V D

19 V D

16 H - I

12 H D

12 V D

19 H - I

11 H D

10 H D 711

EDAD SEXO LOCALIZACION

11 H - I

15 V D

19 V D

18 H D

15 H - I

’ 10 H D

19 H - I

09 H I

16 H - I

15 H I 12 V D

11 H D

20 H D

13 H D

16 H - I

18 H D

15 V D

13 V D

19 V D

47 V D

3 5 V D

21 V D

13 H I

15 V D

15 V - I

2 7 V D

13 V 1

13 H 1

16 V D

19 V - 1 712

EDAD SEXO LOCALIZACION

08 V - 1

12 VD

36 V - 1

14 VD

11 V D ‘

1 5 H - 1

19 H - 1

15 HD

14 H - 1

^ 4 D

17 V - 1

64 V - 1

14 H - 1

11 H . - 1

27 V D

17 VD

49 HD

15 H - 1

10 HD

16 H - 1

15 V D

0 8 HD

28 H - 1

17 V - 1

19 H - I

14 V - 1

1 8 VD

17 HD

24 V D

34 V D 713

EDAD SEXO LOCALIZACION

15 V - I

12 V D

35 V - I

18 H - I

08 V r- I

15 V D

09 V - L

51 H - I

10 H D

09 H - I

15 V D

15 V - I

16 V D

22 V D

13 H D

09 H D

10 H D

13 H - I

07 V - I

21 V D

10 H D

..09 V D

12 H D

10 V D

25 V D

18 V - i

08 H - I

10 H - I

12 V - I 714

EDAD SEXO LOCALIZACION

21 V - I

2 0 H - I

11 H - I

14 H - I

12 H - I

10 V D

18 H D

16 V - I

17 H D

18 H D

12 H D

12 H - I

12 V D

14 H ^ I

12 V - I

15 H D

14 H - I

14 H D

13 V - I

12 V D

11 V - I

12 V D

14 H - I

15 V - I

12 V D

15 V D

22 H D

14 H - I

17 H - I

11 V - I 715

EDAD SEXOLOCALIZACI

13 V D

14 H D

13 H - 1

11 V 1

12 V D

17 V 1

12 H ~ - 1

18 H D

19 V D

19 H " D

18 V D

19 H D

20 HD

10 VD

3 5 H 1

17 V D

16 H D

19 H D

17 V - 1

21 V - 1

14 V - 1

23 V D

4 7 V - 1

10 V D

29 V - 1

0 8 H D

16 V D

15 V - 1

16 H - 1

13 V 1 716

EDADSEXO LOCALIZACION

15 V - 1

13 V D

12 V D

17 HD

19 H D

19 H - 1

08 HD

16 V D

12 H - 1

14 V D

15 H D

15 V D

14 H D

14 H - 1

10 V D

10 V - 1

1 0 V - 1

11 H D

07 H D

07 H - 1

14 H - 1

13 V - 1

21 HD

15 H - 1

15 H ■ D

12 V - 1

16 H D

13 H - 1

07 VD

13 H - 1 717

EDADSEXO LOCALIZACION

15 HD

14 V D

19 V - 1

16 HD

15 H - 1

11 H - I

13 V D

11 H 1

21 H — ' 1

10 H D

21 H 1

21 H B

14 V - 1

11 H D

11 H 1

14 VD

13 VD

15 V D

14 H - 1

18 H D

16 HD

16 H - 1

18 V D

12 H D

14 V D

14 V 1

17 H D

17 H 1

12 H 1

14 H D 710

EDAD SEXO LOCALIZACION

13 V D

14 H *“ D

11 - V D

11 V - I

12 H D

12 H - I

14 V D

15 H - I

15 H D 17 H - r

11 H D

23 H - I

2 4 H - I

24 H - I

16 H - I

24 H D

18 V - I

15 V D

14 H D

12 V - I

14 H - I

12 V - I

18 H - I

18 V D

10 V - I

08 H - I

16 H D

0 8 H - I

24 V - I 719

EDAD SEXO LOCAL IZ AC ION

15 V

14 V

22 V

13 H

25 H

15 V

15 V D

14 V D

14 V - 1

15 V D

14 V D

Ed ad méxima ...... •'...... anos Edad minima...... • • 5 aRos Media de edades...... 1 5 ,4 7 720

El material procédé del Centro de RehabllItacl&n y Traumatolo

gia deTa C. S. "La Paz", para ello se ha selecclonado de un total de 2,000

H. C. , 400 de las cuales en un 90 % su estado actual es de alta definitive,

cori lo cual podremos évaluer de une manera concluyente los resultados tan

to de los metodos cruentos como de los Incruentos.

Para que el acceso a este çiaterial fuera mas râpido, y con el fin de aprovechar un UPROGRAMA" creado por nuestro serviclo, por el Depa£'

tamento de Informatica, (y poder cotejar las conclusiones de incidencia de

resultados y de têcnicas de nuestro hospital con otros hospitales) los para-

metros de todos los enfermos recogfdos en cartulinas, fue necesario pasar-

los a hojas magneticas, en las cuales estàn recogidos los siguientes datos:

EDAD, SEXO, EDAD PADRES, EMBARAZO, ETIOLOGIA CL INICA, TEST

MUSCULAR, ESTUDIO RADIOLOGICO, FORMAS CLINICAS, TRATAMIEN

TO Y EVOLUCION.

METODO. - Como para nosotros lo mas interesante era es estudio

de las formas clinicas, tratamiento efectuado y resultado obtenido, especu

lando solo con est os cinco parametros, ya que en los resultados cbtenidos,

clinicos y radiologicos, teniamos englobada la clinica.

FORMAS CLINICAS. - En la hoja magnet ica se estudian ventidos

formas cl Inicas de piê, cada una Ileva un numéro correlativo comenzando

por el piê Equino y finalizando con el piê Cavo.

A continuaci&n, en la lista de las formas cl Inicas, aparece un pr]_

mer nûmero que corresponde al codigo de la forma clinica, lue go este y por

ûltimo el numéro de casos. , _ 101 P IE E Q U IN O ...... 44 pacientes

102 PIE EQUINO VARO 70 pacientes.

103 PIE EQUINO VALGO ...... STp^cientes.

1 04 PIE TALO 12 pacientes

105 PIE TALO VALGO ...... 34 pacientes 721

106 PIE PLANO ...... 00 pacientes

107 P IE PLANO VALGO ...... 10 pacientes

100 PIE PLANO VALGO GONGENITO. OOTT&clentes

109 PIE PLANO VALGO ADQUIRIDO. . 04 pacientes

110 PIE PLANO VALGO INFANTII 86 pacientes

111 PIE PLANO VALGO ADOLESC... 01 Pacientes

112 PIE PLANO VALGO ADULTO 02 pacientes

113 PIE ADDUCTUS ...... 02 pacientes

114 M E T A T A R S U S V A R U S ...... 00 p a c ie n te s

115 ANTEP IE CONTRALTO SUP IN ADO 02 pacientes

116 PIE POLICHINELA ...... 22 pacientes

117 PIE CAVO 31 pacientes

118 PIE EMPEINE ACTO 01 pacientes

119 PIE CAVO-VARO 31 pacientes

120 PIE CAVO-TALO ...... 04 pacientes

121 PIE CAVO CON FUERTE PRONA

CION DEL ANTE PIE ...... 05 pacientes

122 O T R O S ...... 02 pacientes

GLOBAL TOTAL 400 pacientes

RESULTADOS TANTO ORTOPED ICOS COMO QUIRURGICOS. -

Los resultados los hemos referIdo bajo el punto de vista cllnlco y radlologlco, expresando la correcclon obtenlda de très formas. Compléta parclal y nu I a: --

CORRECC ION COMPLETA, CLINICA Y RADIOLOG ICA 261 Pacientes.

CORRECCION CL IN 1C A COMPLETA, RADIOLOG 1C A PAR 7.^,^

C I A L ...... "81 Pa c ie n te s

CORRECCION CLINICA COMPLETA, RADIOLOG 1C A NULA 10 Pacientes

CORRECCION CLINICA PARCIAL, RADIOLOGICA COMPE /

TA ...... ^ 07 Pacientes 722

CORRECCION CLINICA PARCIALi RADIOLOGICA

PARCIAL 31 Pacientes.

CORRECCION CLINICA PARCIAL, RADIOLOGICA

NULA 04 Pacientes

CORRECCION CLINICA NULA, RADIOLOGICA

COMPLETA 00 Pacientes

CORRECCION CLINICA NULA, RADIOLOGICA

RARCIAL vv..-ï= ...... 00 Pacientes

CORRECCION CLINICA NULA, RADIOLOGICA

NULA ...... 06 Pacientes

RESULTADOS TRATAMIENTO INCRUENTO. - (Independientes y no excluyentes de tratamiento cruento posterior).

Dado

MANIPULAClONES CON O SIN ANESTESIA. - 3 pacientes. La proporcior\ muestral corresponde al 0,750% , en los cuales se ha obtenido una correcci&n compléta tanto clinica como radiologica.

YESOS CORRECTORES SUCE SI VOS O UN ICOS:

10 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral: 2,5 00%

FERULAS.

49 Pacientes con estas caracteristicas. ^

ProporciSn muestral: 12,250%

D ISPOSITIVOS ORTOPED ICOS.

131 Pacientes con estas caracteristicas. '

Proporci&n muestral: 32, 7 50%

PLANT ILLAS.

180 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral: 45,000% 723

PLANT ILLAS DE ELEVACION

5 Pacientes con estas car&cterlstlcas.

ProporciSn muestral: 1 ,2 5 0 %

CALZADO ESPECIAL

7 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral: 1 ,7 5 0 %

OTROS

3 Pacientes con estas caracterlsiticas.

ProporciSn muestral: 0 ,7 5 0 %

CONCLUSIONES. - Del total de la muestra, solo tienen valor _ significativo las plant II las, dispositivos or toped Icos y las ferulas.

Las plantlllas. - CasI en su total Idad h an sido plantlllas blardas de descarga, utillzadas sistematicamente despues de cada gesto, tant* or topedico como quirurgico, y nos ha asegurado las nuevas condiclones b o- mecanlcas sobre todo tras las artrodesis model adoras y de las varlaclanes dinamicas Impuestas por los Injertos tendinosos.

DIsposItIvos ortopedicos. - Como tal entendemos paratos larços de marcha, aparatos cortos y con clturon peivîco, que son los (yje ocipan

la mayor parte de la casuistica, lue go vienen los disposttivos antl-eqiino en un numéro Inferior.

Los aparatos largos de marcha, a menudo nos impondr&n la: dj^ rectrices de tratamiento quirurgico, sobre todo en los casos sever os. Las deformidades, por ejemplo; flexo o valgo de rodilla, o plé equino varo en si a menudo nos Impedirân la utillzacl&n de aparatos de marcha, como la ma_r cha en un pollomlelltico es el fin ultimo, nuestro procéder quirurgico ven dra determinado por esas deformidades, que debemos corregir hasta

Las ferulas. - Solo las hemos utillzado como nocturnes, en los casos de plé ^ulno, equino valgo y equino varo con buenos resultados, to^ dos ellos precozmente y en una edad temprana, antes que la deforniidad se instalarSi de una manera definltlva, cuando esta ya es Irréductible son ino p a ra n te s .

PENSAMIENTO GUIA: El tratamiento ortopedlco es un primer e_s tudio y/o auxlliar del tratamiento quirurgico. Sus resultados son muy pobres qui, en nuestra serie estan los resultados major ad os pues no son excluyen tes de tratamiento quirurgico posterior.

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON CORREC

CION CLINICA Y RADIOLOGICA COMPLETA EN LOS QUE SE HA EFECTUA

DO UN UN ICO TIEMPO OPERATOR lO.

ALARGAMIENTO TEND INO SO.

65 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral: 16,250%

ALARGAMIENTO MIOTEMDINOSO

16 Pacientes con estas caracterlsiticas.

ProporciSn muestral; 4,000 %

TRANSPOSICION TENDINOSA PERMANENTE.

79 Pacientes con estas caracterlsiticas.

ProporciSn muestral: 19,750 %

CAPSULOTOMIA

17 Pacientes con estas caracterlsiticas.

ProporciSn muestral: 4,250%

SECCION LIGAMENTOSCA

2 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral: 0,500 % 725

ARTRODESIS EXTRA-ARTICULAR PERMANENTE.

40 Pacientes con estas caracteristicas.

^oporcion muestral; 11,060 %

ARTRODESIS ARTICULAR

44 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral: 11,000 %

ARTRODESIS ARTICULAR ASTRAGALO-ESCAPOIDEA

59 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral: 14,750 %

ARTRODESIS ARTICULAR CALCANEO-CUBOIDEA

72 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral: 18.000 %

ARTRODESIS ARTICULAR ASTRAGALO-CALCANEANA

75 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporci&n muestral: 18,750%

PAN ARTRODESIS.

14 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral: 3,500 %

OSTEOTOMIA CORRECTORA

27 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral: 6, 750 %

TENOPLASTIAS

2 Pacientes con estas caracterlsiticas

Proporcion muestral: 0,500 %

TRANSPOSIC lONES TEND INOSAS

10 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral: 2,500 % 726

DENERVACION SELECT I VA

1 Paciente con estas caracteristicas

Proporcl&n muestral 0,250 %

REDUCCION ARTICULAR

1 Paciente con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 0 ,2 5 0 %

FIJACION TEMPORAL:

4 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 1,000 %

ARTRODESIS EXTRA-ARTICULAR TEMPORAL.

1 Paciente con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 0 ,2 5 0 %

ARTRODESIS ARTICULAR LISFRANC.

I Paciente con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 0 ,2 5 0 %

OSTEOTMIAS PARC I ALES REDUCIDAS.

I Paciente con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 0 ,2 5 0 %

OTRAS CORRECC lONES QUIRURGICAS.

5 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 1 , 250 %

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON CORREC

CION CLINICA Y RADILOGICA COMPLETA EN LOS CUALES_SÈ HA EFEC

TUADO UN TRATAMIENTO ORTOPED ICO PREVIO.

YESOBOS CORRECT IVOS SUCESIVOS MAS ALARGAMIENTO TEND INOS O

5 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 1,250 % 727

FERULAS MAS ALARGAMIENTO MIOTEMDINOSO

4 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral 1,000 %

MANIPULACIONES CON O SIN ANESTESIA MAS ARTRODESIS EXTFA

ARTICULAR PERMANENTE.

13 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral 3,25 0 %

MANIPULACIONES CON O SIN ANESTESIA MAS ALARGAMIENTO MCI_

TEND INOSO MAS CAPSULOTOMIA.

3 Paclnetes con estas caracteristicas.

Proporcién muestral 0,750 %

MANIPULACIONES CON O SIN ANESTESIA MAS CAPSULOTOMIA

13 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral 3,250 %

MAN IPUL AC ION CON O SIN ANESTESIA MAS TRANSPOSICION TENDI_

NOSA MAS CAPSULOTOMIA.

1 Paciente con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral 0,250 %

Pacientes con estas caracterisiticas. _ j

Proporcion muestral.

Pacientes con estas caracterisiticas.

FERULAS MAS TRIPE ARTRODESIS.

7 Pacientes con estas caracterisiticas. r «T..;

Proporcion muestral 1,750 %

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS ALARGAMIENTO TEND INOSO

25 Pacientes con estas caracterisiticas. '- '

Proporcion muestral 6,250 % 728

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS ALARGAMIENTO TEND INOSO MAS

CAPSULOTOMIA.

5 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral 1,250 %

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS TRIPLE ARTRODESIS.

29 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 7,250 %

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PAN ARTRODESIS

3 Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporciôn muestral 0,750 % ''

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS ARTRODESIS EXTRAARTICULAR

PERMANENTE.

21 Pacientes con estes caracterisiticas.

Proporcion muestral 5, 250 %

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS OSTEOTOMIA CORRECTOR A

14 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 3,500 %

PLANT ILLAS MAS ALARGAMIENTO TEND INOSO.

36 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 9,000 %

PLANT ILLAS MAS ALARGAMIENTO MIOTEND INOSO.

Il Pacientes con estas caracterlsiticas.

Proporcion muestral 2,750 %

PLANT ILLAS MAS TRANSPOSITION TENDINOSA. "

5 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 1.25 0 % _ 7 29

PLANT ILLAS MAS TRANSPOSICION TENDINOSA PERMANENTE.

59 Pacientes con estas caracterisiticas.

ProporciSn muestral 14,750 %

PLANT ILLAS MAS CAPSULOTOMIAS.

Il Pacientes con estas caracterisiticas.

Proporcion muestral 2,750 %

PLANT ILLAS MAS FASCIOTOMIAS.

27 Pacientes con estas caracterisiticas.

ProporciSn muestral 6,750 %

PLANTILLAS MAS SECCIONES LIGAMENTOSAS

No hay ningun caso en esta secuencla.

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS EXTRAART ICULAR PERMANENTE

27 Pacientes con estas caracterisiticas.

ProporciSn muestraf 6,750 %

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS ARTICULAR.

31 Pacientes con estas caracteristicas.

• ProporciSn muestral 7,750 %

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS ASTRAGALINA-ESCAFOIDEA MAS

CUBOIDEA MAS ASTRAGALO-CALCANEA.

46 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 11,500%

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS ASTRAGALO-ESCAFOIDEA. '

48 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 12,000 % 730

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS CALCANEO-CUBOIDEA.

5 9 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 14, 500 %

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS ASTRAGALO-CALCANEA.

61 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 15,250 %

PLANTILLAS MAS ARTRODESIS T IBlO-PERONEO-ASTRAGALINA

12 Paclentès con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 3,000%

PLANTILLAS MAS OSTEOTOMIA CORREC TOR A.

23 Pacientes con estas caracteristicas

Proporcion muestral 5,750 %

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON CORREC

CION CLINICA COMPLETA Y RADIOLOGICA PARCIAL EN LOS CUALES

NO SE HA EFECTUADO UN TRATAMIENTO ORTOPED ICO PREVIO.

ALARGAMIENTO TEND INOSO MAS ARTRODESIS EXTRAART ICULAR

PERMANENTE.

3 Pacientes con estas caracteristicas.

Proporcion muestral 0,750 %

ALARGAMIENTO TEND INOSO MAS ALARGAMIENTO MIOTEND INOSO

MAS CAPSULOTOMIA.

No hay ningûn caso en esa secuencla.

ALARGAMIENTO TEND INOSO MAS CAPSULOTOMIA. “ r

9 Pacientes con estas caracter 1stIcas. -

Proporcion muestral 2, 250 % -'i; * 731

ALARGAMIENTO TEND INOSO MAS TRANSPOSICION TENDINOSA MAS

CAPSULOTOMIA.

No hay ningûn caso con esa secuencla.

TRIPLE ARTRODESIS

22 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 5 , 500 %

PAN ARTRODESIS

5 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 1,250 %

FASCIOTOMIAS MAS OSTEOTOMIA CORRECTOR A.

3 Pacientes con estas caracteristicas.

ProporciSn muestral 0,750%

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON COFREC

CION CLINICA COMPLETA Y RADIOLOGICA NULA. A LOS CUALES SE

LES HA EFECTUADO UN TRATAMIENTO PREVIO.

Solamente 10 pacientes con estas caracteristicas.

TRATAMIENTOS ItJCRUENTOS.

PLANTILLAS ELEVACION DURAS.

5 Pacientes con estas caracteristicas.

PLANTILLAS ELEVACION BLANOAS

I Paciente con estas caracteristicas.

FERULAS.

1 Paciente con estas caracteristicas.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS^

I Paciente con estas caracterislicas. 732

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS ELEVACION

1 Paciente con estas caracteristicas.

TRATAMIENTOS CRUENTOS.

ARTRODESIS EXTRAART ICULAR PERMANENTE.

I Paciente.

CONCLUSIONES.

La muestra no es significativa.

RESULTADOS CÆTENIDOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON UNA CO.

RRECCION CLINICA Y RADIOLOGICA PARCIAL A LOS CUALES SE LES

HA EFECTUADO UN TRATAMIENTO ORTOPED ICO.

PLANTILLAS ELEVACION DURAS.

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS. 2 Pacientes con estas caracteristicas.

YESOS CORRECTORES SUCESIVOS MAS DISPOSITIVOS ORTO

PEDICOS. 6 P a cie n te s .

YESOS CORRECTORES SUCESIVOS. 2 Pacientes.

FERULAS 1 Paciente.

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON UNA

CORRECCION CLINICA Y RADIOLOGICA PARCIAL A LOS CUALES SE

LES HA EFECTUADO UN TRATAMIENTO ORTOPED ICO PREVIO. 733

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS TRIPLE

1 Paciente con estas caracterlsiticas.

PLANTILLAS ELEVACION MAS ALARGAMIENTO TEND INOSO

MAS TRANSPOSICION TENDINOSA MAS ARTRODESIS EXTRA

ARTICULAR PERMAhENTE.

I Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS ELEVACION

MAS ARTRODESIS EXTRAART ICULAR PERMANENTE.

1 Paciente.

PLANTILLAS ELEVACION BLAND AS MAS ALARGAMIENTO TE\|

D IN O S O .

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS OTROS

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS TRANS

POSICION TENDINOSA PERMANENTE MAS FASCIOTOMIAS MA5

ARTRODESIS CALCANEO-CUBOIDES MAS ARTRODESIS ASTFA

GALO-CALCANEO.

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS ALARGA

MIENTO TEND INOSO MAS F ASC lOTOMIA-

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS TRANS

POSICION TENDINOSA PERMANENTE.

1 Paciente.

FERULAS MAS DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS

MAS TRANSPOSICION TENDINOSA PERMANENTE.

I Paciente. 734

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS TRANS

POSICION TENDINOSA PERMANENTE MAS ARTRODESIS.

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS ALAR

GAMIENTO TEND INOSO MAS TRANSPOSICION TENDINOSA

PERMANENTE MAS OSTEOTOMIA CORRECTOR A.

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS ALARGA

MIENTO TEND INOSO MAS CAPSULOTOMIA MAS ARTRODESIS

CALCANEO-CUBOIDEA. "

1 Paciente.

MANIPULACIONES CON O SIN ANESTESIA MAS PLANTILLAS

MAS AL4RGAMIENTO TEND INOSO MAS CAPSULOTOMIA MAS

SECCION LIGAMENTOSA.

I Paciente.

FERULAS MAS DISPOS IT IVOS ORTOPEDICOS MAS FASCIOTOMIA

1 P a c ie n te

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS CALZADO

ESPECIAL MAS ALARGAMIENTO TEND INOSO.

I Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS ALARGA

MIENTO TEND INOSO MAS FASCIOTOMIAS FIJACION TEMPORAL.

1 Paciente.

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADILOGICOS CON UNA CO.

RRECCION CLINICA Y RADIOLOGICA PARCIAL OPERATORlA EXCLUSI

V AM E N T E .

OTRAS TECNICAS QUIRURGICAS

I P a c ie n te . 735

TRANSPLANTE TEND INOSO PERMATÆNTE MAS ARTRO-/RTI

CULAR.

1 P a c ie n te

Total 31 pacientes obtuvierôn una correcclûn clifnica radiologfca parclal.

RESULTADOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS EN LOS CUALES SE HA

OBTENIDO UNA CORRECCION CLINICA PARCIAL Y RADIOLOGICA NULA.

i DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS.

1 Paciente.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS ELEVACION

D U R A S r

I P a c ie n te .

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS

1 P a c ie n te

FERULAS MAS DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTLLAS

1 P a c ie n te

Apesar de lo pe que Mo de la muestra observâmes que todos los tratamientos

h an sIdo Incruentos y los resultados son médiocres.

RESULTADOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON CORRECC ION PARC lAL

Y RAD lOLOGICA COMPLETA.

O R T O P E D IC O S

PLANTILLAS DE ELEVACION BLAND AS

1 P a c ie n te

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON COFREC

CION CLINICA PARCIAL Y RADIOLOGICA COMPLETA. 736

PLANTILLAS ELEVACION MAS ALARGAMIENTO TEND INOSO

MAS ARTRODESIS ARTICULAR.

1 Paciente.

FERULAS MAS PLANTILLAS MAS OTROS MAS PL ASTI AS Ll_

GAMENTOSAS MAS ARTRODESIS EXTRAART ICULAR PERMA

NENTE.

1 Paciente. _

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS TRANS

POSICION TENDINOSA PERMANENTE MAS ARTRODESIS EXTRA

ARTICULAR PERMANENTE. ^

1 P a c ie n te

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS ALARGA

MIENTO TEND INOSO MAS TRANSPOSICION TEND INOSO TEMPO

RAL MAS ARTRODESIS EXTRAART ICULAR PERMANENTE.

1 P a c ie n te

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS MAS ALARGA

MIENTO TEND INOSO MAS ALARGAMIENTO MIOTEND INOSO.

1 Paciente.

FERULAS MAS PLANTILLAS MAS OSTIOTOMIA CORRECTOR A

1 Paciente.

Total hay 7 pacientes con estos resultados.

RESULTADOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON CORRECCION CLINICA

Y RADILOGICA NULA.

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS.

I P a c ie n te .

DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS

4 Pacientes

FERULAS MAS DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS MAS PLANTILLAS

1 P a c ie n te 737

Total hay 6 pacientes con estas caracterisitIca.

RESULTADOS OPERATORlOS CLINICOS Y RADIOLOGICOS CON CORREC

CION CLINICA NULA Y RADIOLOGICA COMPLETA.

No hay nIngCîn paciente con estas caracteristicas

RESULTADOS CLINICOS OPERATORlOS Y RADIOLOGICOS CON CORREC

CION CLINICA NULA Y RADIOLOGICA PARCIAL.

No hay ningûn paciente con estas caracteristicas. C A P IT U L O X iZ{

BIBLIOGRAFIA 73 8

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ADDENDUM 01

RELAC ION DE TRATAMIENTOS ORTOPEDICOS Y QUIRURGICOS EN FUNCON

DE CADA FORMA CLINICA\

Las formas clinicas en nuestra hoja magnetica eran 22. Comenzando pon el nûmero 1 que correspondia al pie equino y finalizando por el pie cavo con fierte pnmacion del pie. El codigo diagnostico en nuestro programa aparece representado p< un nûmero de très cifras. Las unidades y las decenas significaban las diferertes formas clinicas y las centenas el codigo diagnostico que corresponde al nûner» uno.

P I E EQUINO

Nûmero total de casos= 44 casos con estas caracteristicas.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

ManipuIacion con o sin anestesia...... 1

Yesos correct ores sucesivos...... 2

Fêrulas 1 7"

Dispositivos ortopedicos...... '. 2o

P la n tilla s ...... 1 0

Plant il las de elevaci&n bland as . 3

Plantillas de elevacion duras...... à

En nuestra serie tlene valor significativo, como tratamiento or topedico del PIE EQUINO; las plantillas, los dispositivos ortopedicos y las férules nocturnas,

TRATAMIENTO QUIRURGICO AlargamIento tendinoso ..... 25

Alargamiento mlotendînoso...... r--«...... 9

Tenoplastias...... ' 1

Fasclotomias . . ;•...... 4

Transposicion tendinosa temporal...... 1 Transposiclôn tendinosa permanente...... T ...... 7

Seccl&n llgamentosa...... I —■‘^•^l^i.- FlJaclôn temporal...... “ iV ...... 1

Artrodesis articular...... ; ...... 5

Artrodesis astragalo escafoldea...... 3

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 5

Artrodesis astragalo-calcanea...... 6

Artrodesis tiblo-peroneo-astragalina...... 2

Osteotomia correctors...... 3

En nuestra serle tlene valor significative como tratamiento Q ulrur-

glco del PIE EQUINO: El alargamiento tendinoso, el alargamiento mlotendlno

so, las transpos I c I ones tendinosa s permanentes y las artrodesis astragalo -

c a lca n e a s.

PIE EQUINO VARO

Nûmero total - 70 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

ManipuIaciones con o sin anestesia...... 1

Yesos correctives...... 0

F e r u l a s ...... 15

Dispositivos ortopêdicos ; . 40

P la n til l a s ...... 47

Plantillas de elevaci&n...... 2

Plantillas de elevacién blandas...... 2

Plantillas de elevacién duras ...... 6

O t r o s ...... 1

En nuestra serle de 70 casses, tlene valor significative como Tra

tamiento Ortopêdico del PIE EQUINO VARO: las plantil las, los dispositivos

ortopêdicos y las ferulas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Alargamiento tendinoso...... 29

Alargamiento miotendinoso...... ®

Transposiciôn tendinosa . i . .. . i . 2

Transposîclôn tendinosa permanente...... 19 Capsulotomias...... 12

Fasclotomias . . .10

Secclon llgamentosa...... 4

Reducclon articular...... 2

FIjaclôn temporal...... 1

A rtro d e s is e x tr a r tlc u la r perm an ente...... i .6

Artrodesis articular...... 4

Artrodesis astragalo-escafoidea...... ; .% .T . 19

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 29

Artrodesis astragalo-calcanea...... 26

Artrodesis tiblo-peroneo-astragalIna...... 7

Osteotomia correct ora...... 4

O tro s...... 1.

En nuestra serie de 70 casos tiene valor significativo, como t a- tamiento quirurglco del PIE EQUINO VARO; El alargamiento tendinoso, la transposlcibn tendinosa permanente y la artrodesis de la artlcul acion :al - caneo-cuboldea. ESto se Interpréta como un desequlllbrlo a la larga d» los trasplantea tendinosos que terminan en una artrodesis model adora.

PIE EQUINO VALGO

Nûmero total. = 37 casos.

TRATAMIENTO OR TOPED ICO

ManipuI aciones con o sin anestesia...... 2

Yesos corectivos sucesivos...... J

F e r u la s...... 5

Dispositivos ortopedicos...... ^ . . 8

P la n tilla s ...... : ...... :0

Plantillas de elevacion blandas...... 4

O tro s...... ’sîr. • • • • 1 En nuestra serie de 37 casos tiene valor significativo como tra tamiento ortopêdico del pie EQUINO VALGO: Las plantillas y los dispostivos ortopedicos. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Alargamiento tendinoso...... vTi;...... 19

Alargamiento miotendinoso...... 7 7...... 4

Tenoplastias...... 1

Transposiciones tendinosas...... 3

Transposiclones tendinosas permanentes...... 12

Capsulotomie...... 5

Fasciotomie...... i . - ...... 4

ReduceI6n articular...... 2

Artrodesis extrartlcular permanente...... 10

Artrodesis articular...... 1

Artrodesis astragalo-escafoidea...... 6

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 7

Artrodesis astragalo-calcanea...... 8

En nuestra serle de 37 casos tlene valor significativo como trata miento quirûrgico del PIE EQUINO VALGO: El alargamiento tendinoso, la

transposiciôn tendinosa permanente y la artrodesis extrartlcular permanente.

P IE T A L O

Nûmero total - 12 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Yesos correctivos sucesivos...... 1

F e r u la s ...... 1

Dispositivos ortopêdicos ...... 10

P l a n t i l l a s ...... 11

Calzado especial...... 2

En nuestra serle de 12 casos tlene valor significative como trata—

miento ortopêdico del PIE TALO; las plantillas y los dispositivos ortopêdicos.

tratamiento QUIRURGICO

Alargamiento tendinoso...... 2 'iq

Transposlclôn tendJnosa...... 2

Transposîclôn tendlnosa permanente ; , îS?. .... 4

Fasctotomia...... 1

Artrodesîs extrartlcular permanente...... 1

Artrodesis articular...... 2

Artrodesîs astragalo-escafoldea...... 3

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 3

Artrodesis astragalo-calcanea...... 4

Artrodesis tiblo-peroneo-astragalina...... V . ' . i . ' ...... I

Osteotomia correctora...... 2

En nuestra serle de 12 casos, los tratamientos quIrCirgIcos d«| PIE

TALO, tienen una gran dispersiôn, no son nada uniformes, ninguno tieie v_a

lor significative, Cinicamente sefiaiar el e leva do nCimero de transposiclones

tendinosas que han finalIzado en artrodesis. En suma, el tratamlento ds elec

■ cl6n serê el ORTOPEDICO.

PIE TALO VAL GO

Nûmero total de casos = 34.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Yesos correctives...... 1

F é r u la s ...... 6

DIsposItIvos ortopédicos...... 24

P la n t llla s ...... 28

Plantlllas de elevacl&n...... 1

Plantlllas de elevacl&n blandas...... 1

O t r o s ...... •'...... I

En nuestra serle de 34 casos tiene valor significative como tmta-

mlento ortop&dico del PIE TALO VAL GO; Las plantlllas y los dispos Itl/os

o r topêd I ce s . .1 '^ ." - '

TRATAMIENTO QUI RURGICO 0 6

Alargamlento tendînoso...... 1

Tenoplastlas,...... j ...... 1

Plastlas ligamentosas...... 1

Transposiclones tendlnosas permanentes...... 9

Capsulotomies...... 1

Fasclotomlas...... 1

Artrodesis extrartlcular pvermanente...... 8

Artrodesis articular...... 4

Artrodesis astragal o escafoldea...... 10

Artrodesis calcaneo cuboldëa...... 12

Artrodesis astragale calcanea...... II

Artrodesis tiblo peroneo astragal Ina...... 3

Osteotomia correctora...... 2

O tro s...... I En nuetra serle de 34 casoÿ tIene valor significative como tratamlento quirurglco del PIE TALO VALGO: Las artrodesis model adoras, las transposiclones tendlnosas y la artrodesis extrartlcular permanente.

P IE P L A N O

NÛmerototal= 0 casos

PIE PLANO VALGO

NÛmero total = 10 casos

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Yesos correct ores...... 2

Dispositlvos ortopedlcos...... 3

P la n tllla s ...... :TTT ...... 2

Plantlllas de torsl&n...... T V . r r ...... I Plantlllas de tosl6n blandas...... 1

P la n tllla s de ele va c lô n ...... 1

Plantlllas de elevacl&n blandas ...... 2

Plantlllas de elevacl&n duras...... 2

En nuestra serle de 10 casos, tiene valor significative como trat^ miento ortopêdico del PIE PLANO VALGO; Las plantlllas ortopédicas con sus diferentes varledades.

... TRATAMIENTO QUIRURGICO , V

Alargamlento tendlnoso...... I

Transposlcl&n tendlnosa ...... 2

Transposlcl&n tendlnosa permanente ...... 2

Artrodesis extrartlcular permanente ...... 3

Artrodesis articular...... I

Artrodesis astragalo-escafoldea...... 2

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 3

Artrodesis astragalo-calcanea...... ' ...... 3

En nuestra serle de 10 casos tiene valor signlflcatlvo como trita-

mlento quIrCirglco del PIE PLANO VALGO: Las artrodesis model adoras, ya que las transposiclones tendlnosas a la larga se descompensan y son trbu-

tarlas de tna artrodesis.

PIE PLANO VALGO CONGENITO

Nûmero total » 0 casos.

PIE PLANO VALGO ADQUIRIDO

Nûmero total = 4 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO '

Dlspositlvos ortop&dlcos...... 1 7/0 08

Plantlllas de elevaclôn blandas...... 1

Dada la pobreza de la muestra no es posible llegar a ninguna con clusio n.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Alargamlento tendlnoso...... 1

Transposiciôn tendlnosa permanente...... v f ' ...... 1

Capsulotomie...... 1

Fasclotomia...... i ...... 2

Artrodesis extrartlcular permanente...... 1

Artrodesis articular...... 1

Artrodesis astragalo-escafoldea...... 3

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 3

Artrodesis astragalo-calcanea...... 3

Dentro de la pobreza de la muestra, unlcamente tIene valor slg- niflcatlvo como tratamiento quirurglco del PIE PLANO VALGO ADQUIRIDO la artrodesis model adora, siendo este tlpo de tratamiento exclusive.

PIE PLANO VALGO ADQUIRIDO INFANT IL

NÙmero total .= 86 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Yesos correctives sucesivos T .‘...... 1

F ê ru I a s ...... 11

Dispositivos ortopédicos...... 48

P la n tllla s ...... 67 '

Plantlllas de torsion...... 1 77/ 09

Plantlllas de torsion blandas...... TVi.... 1

Plantlllas de elevaclôn . 2 - Plantlllas de elevaclôn blandas...... »...... 6

Plantlllas de elevaclôn duras...... 1

Calzado especial...... 5

O tro s...... '...... 1 En nuestra serle de 06 casos , tiene valor significative como tra

tamiento ortopedfco del plePLANO ADQUIRIDO INFANTIL: las plantlllas

ortopédicas, los dispositlvos ortopédicos y las ferulas. ; :

tratamiento QUIRURGICO

Alargamlento tendlnoso ...... 4

Alargamlento miotendlnoso...... 1

Transposiciôn tendlnosa...... 1

Transposiciôn tendlnosa permanente...... 25

Dervaclôn selective...... 1

Capsulotomie...... 1

Fasclotomia...... A

Artrodesis extrartlcular permanente...... 21

Artrodesis articular...... 13

Artrodesis astragalo-escafoldea...... ‘.17

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... A 8

Artrodesis astragalo-calcanea...... 18

Artrodesis tiblo-peroneo-astragalltoia...... I

Osteotomies correct or as...... ,4

O tra s...... 1

En nuetra serle de 86 casos tiene valor significative cpmo tra

tamiento ortopedlco del PIE PLANO ADQUIRIDO INFANT IL: la transposclôn

tendlnosa permanente, la artrodesis extrartlcular permanente, ek alarganlen-

to tendlnoso y por ultimo las artrodesis mode I adoras. 77Z 10

PIE PLANO VALGO ADQUIRIDO DEL ADOLESCENTE ...

NÙmero total -1 caso

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

P la n tllla s ...... 1

No tiene signlflcaclon por la pobreza de la muestra. «

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Artrodesis astragalo-escafoldea...... ■ 1

Artrodesis astragalo-calcanea...... 1

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 1

No tiene significaclôn por la pobreza de la muestra.

PIE PLANO ADQUIRIDO DEL ADULTO

NÙmero total - 2 casos

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Dispositlvos ortopedlcos...... 1

P la n tllla s ...... 1

No tiene significaclôn por la pobreza de la muestra.

PIE ADDUCTUS

NÙmero total - 2 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Dispositlvos ortopedlcos...... T T t ...... 1 P la n tllla s ...... 2

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Transposlcldn tendlnosa permanente...... 1

No tiene signlfîcaciôn por la pobreza de la muestra.

fÆTATARSUS VARUS

NÙmero total - 0 casos

ANTEPIE CONTRALTO SUP IN ADO

TRATAMIENTO ORTOPED ICO

P I ant II la s ...... 1

Plantlllas de elevaclôn blandas...... 1

No tiene significaclôn por la pobreza de la muestra.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Alargamlento tendlnoso...... ; 2

Transposiciôn tendlnosa ...... 1

Capsulotomla...... 1

Artrodesis astragalo-escafoldea...... 1

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... I

A rtro d e s is a s tra g a lo -c a lc a n e a ...... ; ...... 1

No tiene significaclôn por la dispersiôn de los datos y la polreza

de la m uestra. /'7

PIE DE POLICHINELA

Numéro de casos = 22 casos. 'TÿZv

TRATAMIENTO ORTOPEDICO 7 Vi 12

F e ru la s ...... 9 - — . Dispositlvos ortopédicos . . . .20

p la n t II la s...... 15

Plantlllas de torsion...... 1

Calzado especial ...... 2

En nuestra serle de 22 casos tiene valor signlflcatlvo como trata

miento ortopedlco del PIE DE POLICHINELA: los dispositlvos ortopédicos

las plantlllas y por ultimo las ferulas. .

TRATAMIENTO QUIRLFtGICO

Alargamlento tendlnoso...... 3

Transposiciôn tendlnosa permanente...... 2

Capsulotomla...... 1

bdesis extrartlcular permanente...... 1

Artrodesis astragalo-escafoldea...... ' ...... 10

Artrodesis calcaneo-cuboldea 1 o

Artrodesis astragalo-calcanea...... 10

Artrodesis tiblo-peroneo-astragalIna...... 6

Artrodesis de LIsfranc...... 1

O tra s...... 1

En nuestra serle de 22 casos tiene valor signlflcatlvo como tra

tamiento quirurglco del PIE DE POLICHINELA: las artrodesis model adoras

y la p a n a rtro d e s ls .

P IE C A V O

NÙmero total ?31 casos

TRATAMIENTO ORTOPED ICO

Fé ru las. 7 '/^

Dispositlvos ortopédicos ...... 15

Plantlllas ...... T '^ 1 . . . . 21

Plantlllas de elevaclôn...... * * * ^

Plantlllas de elevaclôn duras...... 5

Calzado especial ...... 1

En nuestra serle de 31 casos tiene valor signlflcatlvo como trata miento del PIE CAVO. Las plantlllas, los dispositlvos ortopédicos y las fé ru la s .

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Alargamlento tendlnoso...... 2

Transposiciôn tendlnosa ...... 1

Transposiciôn tendlnosa permanente ...... 9

Capsulotomla ...... I

Fasclotomia ...... 10

FIjaclôn temporal ...... 1

Artrodesis extrartlcular permanente...... 1

Artrodesis articular...... 10

Artrodesis de LIsfranc...... 1

Osteotomia correctora ...... 6

En nuestra serle de 31 casos, tiene valor signlflcatlvo como trat_a miento quIrCirglco del PIE CAVO; La fasclotomia, la artrodesis articular del primer metatarslano mSs transposiciôn tendlnosa al JONES (tratamien to del cavo dinémico concomitante) y las osteotomlas correctoras,

PIE CON EMPEINE ALTO 2

Nûmero total = 1 caso.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

En nuestra serle no aparece ningûn tlpo de tratamiento con estas caracterfstlcas. - y/ 14

TRATAMIENTO QUIRURGICO -

AIrgamIento tendlnoso...... v : T 1

Alargamlento miotendlnoso...... 1

Capsulotomla...... 1

Osteotomia corectora...... 1

No tiene ninguna significaclôn por la dispersiôn de tratamientos y por la pobreza de la muestra.

RIE CAVO VARO

NÙmero total - 31 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Manipulaclones côn ô sin anestesla...... J

F é r u la s ...... 4

DIsposItIvos ortopedlcos...... 18

P la n tll la s...... 27

Plantlllas de elevaclôn...... 2

Plantlllas de elevaclôn blandas...... 1

Plantlllas bordes altos 3p. duras...... 1

En nuestra serle de 31 casos, tiene valor signlflcatlvo como tra tamiento ortopedlco del PIE CAVO VARO: Las plantlllas y los dispositlvos ortopédicos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO - '

AIrgamIento tendlnoso...... 3

Acortamîento tendlnoso...... 1

T e n o d e s is...... v ...... I

Tenoplastlas...... I

Transposiclones tendlnosas...... VVZl'...... I

Transposiclones tendlnosas temporales...... T j- f ...... 1

Transposiclones tendlnosas permanentes...... 10 n'1

Capsulotomla,...... 2

Fasclotomia • • • • ' ' Secciôn llgamentosa...... v T r ...... I

FIjaclôn temporal...... 3

Artrodesis extrartlcular permanente...... 2

Artrodesis articular...... 0

Artrodesis astragalo-escafoldea . . • 5

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... 5

Artrodesis astragalo-calcanea • i 5

Artrodesis tiblo-peroneo-astragal Ina...... 1

Osteotomia correctora...... 11

Osteotomia parclai reduclda...... 1

En nuetra serle de 31 casos, tiene valor signlflcatlvo como tra

tamiento quirurglco del PIE CAVO VARO : Las transposiclones tendlnosas

la osteotomia correctora, la Ifesclotomla, la artrodesis articular mas trars-

posîciôn tendlnosa cuando el cavo dinamlco se asocia a la deform Id ad y por

ultimo, las artrodesis modeladoras.

PIE CAVO TALO

NÙmero total - 4 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Dispositlvos ortopédicos...... 1

P la n tllla s ...... 2

No tiene ninguna significaclôn por la pobreza de la muestra.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Alargamlento tendlnoso...... ; ...... 1

Tenoplastlas...... 1

Transposlclon tendlnosa permanente...... 2

Artrodesis articular...... ZI ...... 1

Artrodesis astragalo-escafoldea...... 2 rrs 1 6

Artrodesis calcaneo-cuboldea...... T...... 3

Artrodesis astragalo-calcanea...... 4

O tro s...... I

Dentro de la pequeOez de la muestra, observâmes una gran dis

persion de tratamientos, pero que casi tod os final Izan av una artrodesis

mode I adora.

PIE CAVO CON FUERTE PRONACION DEL PIE

NÙmero total - 5 casos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Dispositlvos ortopedlcos...... I

P la n tllla s ...... 3

En nuestra serle de 5 casos tiene valor significative dentro de la

pobreza de la muestra, como tratamiento ortopedlco del PIE CAVO CON FU

ERTE PRONACION DEL PIE: Las plantlllas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Transposiclones tendlnosas permanentes...... 2

Fasclotomia...... 3 Artrodesis articular...... 2

Osteotomlas correctoras . 2

O tra s...... 2 En nuestra serle de 5 casos tiene valor signlflcatlvo dentro de

la pobreza de la muestra, como tratamiento quirurglco del PIE CAVO CON

FUERTE PRONACION DEL PIE: La fasclotomia, las transposiclones tendl nosas, las osteotomlas y las artrodesis. %

OTROS DIAGNOSTICOS i - -

NÙmero total - 2 casos. TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Calzado especial...... 1

No tiene significaclôn por la pobreza de la muestra.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Transposiciôn tendlnosa permanente...... ; i-V '.’ ...... 1

A rtro d e s is a r tic u la r ...... I

No tiene significaclôn por la pobreza de la muestra.

o o o 0 o o o

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