…………………., dnia _______________ r. PEŁNOMOCNICTWO ……………………………. z siedzibą przy ul. ……………………., ………………………, NIP …………………., REGON ……………….., (dalej: Zamawiający ) reprezentowana przez: …………………………… Niniejszym upoważnia: …………… ul. ………….., ………………, wpisaną przez Sąd Rejonowy w ……………..,……… Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS ………………….., NIP: …………………, REGON ………………….. , (dalej: Wykonawca ) do dokonania w imieniu i na rzecz Zamawiającego następujących czynności: a) zgłoszenia wskazanemu Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego do realizacji zawartej z Wykonawcą Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej, b) składania oświadczeń woli w zakresie wypowiadania dotychczas obowiązującej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji (umowa kompleksowa) bądź Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej lub złożenia oświadczenia o rozwiązaniu Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji (umowa kompleksowa) bądź Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej w trybie zgodnego porozumienia stron dotychczasowemu sprzedawcy energii elektrycznej, c) złożenia Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego wymaganego oświadczenia według wzoru skutkującego zawarciem takiej umowy pomiędzy Zamawiającym i Operatorem Systemu Dystrybucyjnego. Powołane oświadczenie złożone przez pełnomocnika w imieniu mocodawcy zawierać będzie m.in. bezwarunkową zgodę na zawarcie pomiędzy mocodawcą a Operatorem Systemu Dystrybucyjnego umowy na czas nieoznaczony na warunkach wynikających z projektu umowy zamieszczonego na stronie internetowej Operatora Systemu Dystrybucyjnego oraz na warunkach obowiązującej taryfy Operatora Systemu Dystrybucyjnego i Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej jak również w zakresie warunków technicznych świadczenia usługi dystrybucji na dotychczasowych warunkach oraz grupy taryfowej wskazanej poniżej . Powołane oświadczenie zawierać będzie także zobowiązanie o przestrzeganiu przez Zamawiającego warunków korzystania z usług dystrybucji energii elektrycznej oraz zobowiązanie do terminowej zapłaty należności za usługi dystrybucyjne świadczone przez OSD . Należności za Załącznik nr 4.2 do SIWZ – zał. nr 2 do projektu umowy usługi dystrybucji z zawartej umowy uiszcza sam Zamawiający. Zamawiający oraz inne podmioty, którym pełnomocnictwo zostanie przedłożone przyjmują do wiadomości, że pełnomocnik nie udziela za nie poręczenia, w tym w zakresie długu przyszłego i składanego oświadczenia nie można rozumieć w ten sposób, że pełnomocnik takiego poręczenia udzielił. d) reprezentowania Zamawiającego przed właściwym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w sprawach związanych z zawarciem umowy (z wyłączeniem odbioru umów dystrybucyjnych, które OSD przekaże bezpośrednio do siedziby Zamawiającego) o świadczenie usług dystrybucji, z uwzględnieniem wskazanych poniżej taryf oraz mocy umownych dla poszczególnych obiektów . Niniejsze Pełnomocnictwo uprawnia do udzielenia dalszych pełnomocnictw substytucyjnych. Niniejsze pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas nieoznaczony jednak nie dłuższy niż czas obowiązywania umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z …………………………………………………………… …………………………………………………. podpis Załącznik nr 4.2 do SIWZ – zał. nr 2 do projektu umowy Zestawienie obiektów Zamawiającego wraz z danymi i grupami taryfowymi: Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej - Pełnomocnictwo Gmina Złota 662 175 00 02, REGON 291010872 ul. Sienkiewicza 79, 28-425 Złota 1.1 Gmina Złota - Oświetlenie uliczne numer nowa moc termin wejścia zmiana l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość numer ewidencyjny/PPE taryfa nazwa OSD licznika taryfa umowna zamówienia sprzedawcy 1 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Wojsławice III 0 28-425 Wojsławice PL_ZEOD_2608000151_09 00142733 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 2 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Wojsłąwice II 0 28-425 Wojsławice PL_ZEOD_2608000152_01 00142735 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 3 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Wojsławice I 0 28-425 Wojsławice PL_ZEOD_2608000153_03 0142734 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 4 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Biskupice 0 28-425 Biskupice PL_ZEOD_2608000154_05 00251086 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 5 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Stawiszyce II 0 28-425 Stawiszyce PL_ZEOD_2608000155_07 00141983 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 6 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Stawiszyce III 0 28-425 Stawiszyce PL_ZEOD_2608000156_09 00141980 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 7 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Stawiszyce I 0 28-425 Stawiszyce PL_ZEOD_2608000157_01 00141985 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 8 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Stawiszyce IV 0 28-425 Stawiszyce PL_ZEOD_2608000158_03 00141987 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 9 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Stawiszyce V 0 28-425 Stawiszyce PL_ZEOD_2608000159_05 00141981 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 10 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Miernów I 0 28-425 Miernów PL_ZEOD_2608000160_06 00140852 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 11 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Miernów IV 0 28-425 Miernów PL_ZEOD_2608000161_08 00141011 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 12 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Miernów V 0 28-425 Miernów PL_ZEOD_2608000162_00 00141013 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 13 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Probołowice III 0 28-425 Probołowice PL_ZEOD_2608000163_02 00142935 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 14 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Probołowice I 0 28-425 Probołowice PL_ZEOD_2608000164_04 00251082 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 15 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Kostrzeszyn I Odrzywół 0 28-425 Kostrzeszyn PL_ZEOD_2608000165_06 00142939 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 16 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Kostrzeszyn I 0 28-425 Kostrzeszyn PL_ZEOD_2608000166_08 00142937 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 17 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Kostrzeszyn Górki 0 28-425 Kostrzeszyn PL_ZEOD_2608000167_00 00142933 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 18 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Kostrzeszyn Korce 0 28-425 Kostrzeszyn PL_ZEOD_2608000168_02 00142936 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 19 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Niegosławice 0 28-425 Niegosławice PL_ZEOD_2608000169_04 00251084 C12a C12a 15,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 20 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Złota Lubowiec 0 28-425 Złota PL_ZEOD_2608000170_05 00142737 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 21 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Pełczyska I 0 28-425 Pełczyska PL_ZEOD_2608000171_07 00141988 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 22 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Pełczyska IV 0 28-425 Pełczyska PL_ZEOD_2608000172_09 00141982 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 23 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Pełczyska II 0 28-425 Pełczyska PL_ZEOD_2608000173_01 00141984 C12a C12a 5,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 24 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Żurawniki 0 28-425 Żurawniki PL_ZEOD_2608000174_03 00251090 C12a C12a 12,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 25 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Złota Pińczowska I 0 28-425 Złota PL_ZEOD_2608000175_05 00251506 C12a C12a 12,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 26 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Złota Pińczowska II 0 28-425 Złota PL_ZEOD_2608000176_07 00251508 C12a C12a 15,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 27 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Złtata Pińczowska III 0 28-425 Złota PL_ZEOD_2608000177_09 00251502 C12a C12a 15,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 28 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Chroberz III 0 28-425 Chroberz PL_ZEOD_2608000178_01 00248073 C12a C12a 15,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. Załącznik nr 4.2 do SIWZ – zał. nr 2 do projektu umowy 29 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Chroberz I 0 28-425 Chroberz PL_ZEOD_2608000179_03 00248075 C12a C12a 30,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 30 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Chroberz V 0 28-425 Chroberz PL_ZEOD_2608000180_04 00141010 C12a C12a 5,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 31 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Chroberz IV 0 28-425 Chroberz PL_ZEOD_2608000181_06 00248078 C12a C12a 30,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 32 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Chroberz II 0 28-425 Chroberz PL_ZEOD_2608000182_08 00141015 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 33 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Wola Chroberska II 0 28-425 Wola Chroberska PL_ZEOD_2608000183_00 00140859 C12a C12a 4,0 2015-01-01 kolejna PGE Dystrybucja S.A. 34 Gmina Złota ul. Sienkiewicza 79 Oświetlenie uliczne Pełczyska Wymysłów 0 28-425 Pełczyska PL_ZEOD_2608000184_02 00140855 C12a C12a 5,0 2015-01-01 kolejna