WHI Form 73S Ver. 2 Evaluación personalizada de consumo de grasas Cuestionario de auto evaluación Nombre ____________________________________________ Fecha ________________________ Numero de grupo ________________________ Por favor use lápiz. Conteste llenando el círculo que mejor representa su respuesta. Sí No No haga otras marcas en el formulario. CENTER PERF PARA USO OFICIAL SOLAMENTE: 1. Date Completed: M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 20 30 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Month Day Year Y 02 03 04 2. Reviewed By: 100 200 300 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3. Contact Type: 2 Mail 6. FGG: (optional field) 3 Visit 8 Other 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4. Visit Type: 6 Intervention 5. Language: BAR CODE HERE 1 U.S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE:2003-589-322/40016 ES ★ AFFIX LABEL BETWEEN LINES SERIAL # PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREA R:\FORMS\F73SV2.DOC 9/1/03 Pg. 1 of 12 WHI Form 73S – PEFI-Q Ver. 2 Parte I: Opciones Frecuentes de Alimentos Estas preguntas son acerca de alimentos que comió durante el MES PASADO. 1. ¿Comió panqueques, wafles, o torrijas? 4. ¿Comió pan de maíz, molletes de maíz, 7. ¿Comió carnes de desayuno como Sí ➤ 1.a Cuando comió estos o polenta? tocino, salchicha de desayuno o No alimentos, ¿con qué Sí ➤ 4.a Cuando comió estos alimentos de “carnes” de soya de desayuno? frecuencia fueron sin No cereales, ¿con qué frecuencia Sí ➤ 7.a Cuando comió estas grasa o bajos de grasa? fueron sin grasa o bajos de grasa? No carnes de desayuno, ¿con qué frecuencia Casi siempre Casi siempre fueron sin grasa o A menudo A menudo bajas de grasa? Algunas veces Algunas veces Raramente Raramente Casi siempre Nunca Nunca A menudo ➤ ➤ Algunas veces Raramente 2. ¿Comió galletas, molletes, 5. ¿Comió bocaditos como papitas, tortillas Nunca panecillos, o dulces “scones”? fritas, o hojuelas de maíz? ➤ ➤ ➤ Sí 2.a Cuando comió estos panes, Sí 5.a Cuando comió estos bocaditos, 8. ¿Comió perros calientes (hot dogs) No No ¿con qué frecuencia fueron ¿con qué frecuencia fueron sin o alguna otras salchichas? Incluya sin grasa o bajos de grasa? grasa o bajos de grasa? hot dogs o salchichas de soya o de Casi siempre Casi siempre verduras. A menudo A menudo Sí ➤ 8.a Cuando comió estos Algunas veces Algunas veces No embutidos, ¿con qué Raramente Raramente frecuencia fueron sin Nunca Nunca ➤ ➤ grasa o bajos de grasa? 3. ¿Comió tortillas mexicanas de harina? 6. ¿Comió galletas saladas como saltinas, club, Casi siempre ® ® Sí ➤ 3.a Cuando comió tortillas Ritz , o Wheat Thins ? A menudo No mexicanas de harina, ¿con Sí ➤ 6.a Cuando comió estas galletas Algunas veces qué frecuencia fueron sin No saladas, ¿con qué frecuencia Raramente Nunca grasa o baja en grasa? fueron sin grasa o bajos de grasa? ➤ Casi siempre Casi siempre A menudo A menudo Algunas veces Algunas veces Raramente Raramente Nunca Nunca ➤ ➤ Pg. 2 of 12 CENTER PERF CENTER PERF WHI Form 73S – PEFI-Q Ver. 2 Durante el MES PASADO... 11. ¿Comió pollo, pavo, o alguna otra ave? 14. ¿Usó aderezos de ensalada? Sí ➤ 11.a Cuando comió el pollo, pavo, Sí ➤ 14.a Cuando usó aderezos para 9. ¿Comió carne molida de res, de pollo, No o alguna otra ave, ¿con qué No ensalada, ¿qué tipo usó con o hamburguesas sin carne? frecuencia comió la piel? más frecuencia? (Marque ➤ Sí 9.a Cuando usted comió todo lo que corresponda.) No estos alimentos, ¿qué Casi siempre tipo acostumbró comer? A menudo Regular, incluya aceite y (Marque todo lo que Algunas veces vinagre Raramente Bajo en grasa o grasa reducida corresponda.) Nunca Sin grasa ➤ ➤ Carne regular? Carne magra? 15. ¿Comió ensaladas con mayonesa o con Carne extra magra? 12. ¿Comió tofu o tempeh (productos de soya)? aceites tales como ensalada de atún, Carne molida magra o Sí ➤ 12.a Cuando comió tofu o tempeh, ensalada de col, ensalada de papas, o de enjuagada? No ¿con qué frecuencia fueron Carne molida de pollo pastas? PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREA PLEASE MAKE NO MARKS sin grasa o bajos de grasa? o de pavo? Sí ➤ 15.a Cuando comió estas Hamburguesas Casi siempre No ensaladas, ¿qué tipo de regulares sin carne? A menudo aderezo usó? (Marque todo Hamburguesas magras Algunas veces lo que corresponda.) sin carne? Raramente ➤ Nunca Regular, incluya aceite y ➤ vinagre 10. ¿Comió carne de res, cerdo, jamón, o Bajo de grasa o grasa cordero? 13. ¿Usó alguna grasa en sus panes, verduras, reducida Sí ➤ 10.a Cuando comió la carne papas, pasta, o arroz? Sin grasa No de res, cerdo, jamón o Sí ➤ 13.a Cuando usó grasas en estos Sin aliño o solamente con vinagre cordero, ¿con qué No alimentos, ¿qué tipo de grasa ➤ frecuencia comió la usó con más frecuencia? grasa? (Marque todo lo que corresponda.) 16. ¿Usó mayonesa o crema para untar tipo Casi siempre Mantequilla, margarina, mayonesa? A menudo aceite de oliva u otros aceites Sí ➤ 16.a Cuando usó mayonesa o SERIAL # Algunas veces Mantequilla o margarina No crema para untar tipo Raramente batida mayonesa, ¿qué tipo usó con Nunca Margarina baja en grasa ➤ más frecuencia? (Marque Margarina sin grasa todo lo que corresponda.) Crema agria Crema agria baja en grasa Regular Crema agria sin grasa Bajo en grasa o light ➤ Sin grasa ➤ Pg. 3 of 12 WHI Form 73S – PEFI-Q Ver. 2 Durante el MES PASADO... 19. ¿Comió postres congelados—por 22. ¿Usó grasa para cocinar, por ejemplo ejemplo, sorbete, yogur congelado, para freír alimentos o dar sabor a los 17. ¿Usó leche (todo tipo) o crema en su copetes/granizados, o helado? frijoles o verduras? cereal? Incluya leche de soya, sin Sí ➤ 19.a Cuando comió estos postres Sí ➤ 22.a Cuando usó grasa para lactosa, y leches de arroz. No congelados, ¿con qué No cocinar, ¿qué tipo de grasa Sí ➤ 17.a Cuando agregó leche o frecuencia fueron de tipo usó con más frecuencia? No crema a su cereal, sin grasa o bajo en grasa? (Marque todo lo que ¿qué tipo usó? corresponda.) (Marque todo lo que Casi siempre A menudo Manteca de cerdo, grasa de corresponda.) Algunas veces tocino o de carnes, cerdo Leche entera Raramente salado, jarretes de jamón, o 2% Nunca salchicha tipo chorizo ➤ 1% Mantequilla, margarina, Sin grasa o 1/2% aceite, o manteca vegetal Crema o half and half 20. ¿Comió budines, natillas, o flanes? Mantequilla o margarina Crema en polvo no lácteo Sí ➤ 20.a Cuando comió estos batida Crema en polvo sin grasa No budines, natillas, o Margarina baja en grasa o half and half sin grasa Margarina sin grasa ➤ flanes, ¿con qué frecuencia fueron Aceite en aerosol (sustituto de grasa) (tal como Pam®) 18. ¿Tomó leche (todo tipo)? Incluya leche de preparados con leche sin soya, leche sin lactosa, y leches de arroz. grasa o baja en grasa? ➤ También incluya bebidas preparadas con Casi siempre leche—por ejemplo, bebidas hechas con café A menudo (“latte”) o chocolate caliente. Algunas veces 23. ¿Con qué frecuencia comió comidas fritas Raramente en sartén, fritas en olla, o cocinadas en ➤ 18.a Nunca grasa? Cuente toda la grasa como Sí Cuando tomó leche o ➤ No bebidas con leche, margarina, mantequilla, aceite, manteca vegetal, grasa de tocino, o manteca de cerdo. ¿qué tipo usó más a 21. ¿Comió galletas o pasteles? menudo? (Marque todo lo ➤ Nunca o menos de una vez por semana que corresponda.) Sí 21.a Cuando comió estas No galletas o pasteles, ¿con 1-2 veces a la semana Leche entera qué frecuencia fueron sin 3-4 veces a la semana 2% grasa o bajos en grasa? 5-6 veces a la semana 1% Una vez al día Sin grasa o 1/2% Casi siempre 2 veces al día ➤ A menudo 3 veces al día Algunas veces 4 veces al día Raramente 5 o más veces al día Nunca ➤ Pg. 4 of 12 CENTER PERF CENTER PERF WHI Form 73S – PEFI-Q Ver. 2 24. Aquí se pregunta acerca de platos combinados y sopas que comió durante el MES PASADO. Cuando comió platos combinados o sopas, ¿con qué frecuencia fueron preparados con bajo contenido de grasa? Por ejemplo, guisos vegetarianos o con platos combinados preparados sin carnes o quesos, o preparados con ingredientes bajos en grasa o sin grasa. Casi siempre A menudo Algunas veces Raramente Nunca No comió Platos Combinados y Sopas bajo de grasa bajo de grasa bajo de grasa bajo de grasa bajo de grasa a. Estofados, guisos, o pastel de carne en olla como pollo y arroz o pollo con masitas hervidas dumplings b. Platos con pastas o arroz, con salsa de tomate, como espaguetis o lasaña c. Otros platos de pasta o arroz que contengan queso, crema, pesto, o salsas, tal como macaroni con queso o cacerola de atún y fideos PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREA PLEASE MAKE NO MARKS d. Pizza e. Fideos y platos de arroz al estilo asiático como arroz frito, chow mein, chow fun, o fideos Pad Thai f. Platos estilo asiático (fritos), como sukiyaki, tofu, puerco, o arroz con pollo g. Platos con tortillas mexicanas como enchiladas, chilaquiles, burritos, tacos, tostadas, quesadillas, o chalupas h. Tamales, chiles rellenos, chili con carne, menudo, posole, carne guisada, mole de pollo, o pasteles i. Frijoles como frijoles rojos, negros, blancos, pinto, o soya (incluya arroz con frijoles, frijoles refritos, o chili vegetariano) SERIAL # j. Fideos marca Ramen® o sopa de fideos Ramen® k.