Uso do DSM-IV na prática clínica – Matos et alii Artigo de revisão A importância e as limitações do uso do DSM-IV na prática clínica Evandro Gomes de Matos* Thania Mello Gomes de Matos** Gustavo Mello Gomes de Matos*** 1 HISTÓRIA psicose maníaco-depressiva . Freud (1895), quase ao mesmo tempo, destacava da Na Grécia antiga, desde o século 5 a.C., neurastenia uma síndrome, denominada Hipócrates buscou estabelecer um sistema de neurose de angústia, que passou a ser classificação para as doenças mentais. classificada e estudada juntamente com outros Palavras como histeria, mania e melancolia tipos de neurose: hipocondríaca, histérica, eram usadas para caracterizar algumas delas. fóbica e obsessivo-compulsiva2. Esta Ao longo dos séculos seguintes, diversos terminologia perdurou até os anos 80, do século termos foram sendo incorporados ao jargão 20. médico, como, por exemplo: loucura circular, No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica catatonia, hebefrenia, paranóia, etc. Entretanto, Americana (APA) publicou a primeira edição do o primeiro sistema de classificação abrangente “Manual Diagnóstico e Estatístico de e de cunho verdadeiramente científico surgiu Transtornos Mentais” (DSM-I), e as edições com os estudos de Emil Kraepelin (1856-1926), seguintes, publicadas em 1968 (DSM-II), 1980 que reuniu diversos distúrbios mentais sob a (DSM-III), 1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV), denominação de demência precoce – foram revistas, modificadas e ampliadas3. posteriormente chamada de esquizofrenia por O DSM-III (1980) foi o mais revolucionário Bleuler –, ao lado de outros transtornos de todos e tornou-se um marco na história da psicóticos, separando-os do quadro clínico da psiquiatria moderna. Novas categorias diagnósticas foram descritas, como, por exemplo: a neurose de angústia foi subdividida * Professor Assistente, Doutor, Departamento de Psicologia Médica e em transtorno de pânico com e sem Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP. agorafobia e transtorno de ansiedade ** Psicóloga e Mestre, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC- generalizada; a fobia social tornou-se uma Campinas), SP. entidade nosológica própria; a psicose *** Acadêmico de Medicina, Universidade de Uberaba (Uniube), MG. maníaco-depressiva passou a ser denominada 312 Recebido em 14/01/2005. Revisado em 18/01/2005. Aceito em 01/08/2005. Rev Psiquiatr RS set/dez 2005;27(3):312-318 Uso do DSM-IV na prática clínica – Matos et alii de transtorno do humor bipolar, com ou sem delirante (297.1), dependência do álcool sintomas psicóticos. Muitas palavras (303.90), etc. passaram a ser evitadas. O termo neurose, por Eixo II: Descreve o retardo mental. Por exemplo, deixou de ser usado, para não suscitar exemplo: retardo mental severo (318.1) e questões etiológicas, a palavra histeria transtornos de personalidade, que foram desapareceu do texto, pelo mesmo motivo, a reunidos em três grandes agrupamentos expressão doença mental foi substituída por (clusters). No grupo A, estão os indivíduos com transtorno mental, etc. traços estranhos ou bizarros – por exemplo, Além disto, uma característica importante transtorno de personalidade esquizóide do DSM-III foi a hierarquização dos (301.20); no grupo B, os indivíduos com traços diagnósticos. Um paciente diagnosticado como dramáticos e instáveis – por exemplo, esquizofrênico, por exemplo, não poderia transtorno de personalidade borderline receber o diagnóstico simultâneo de transtorno (301.50); e, finalmente, os inseguros e ansiosos de pânico. A esquizofrenia, patologia mais no grupo C – por exemplo, transtorno de grave, era considerada hierarquicamente personalidade dependente (301.6). superior ao quadro do pânico. Desta forma, era Eixo III: Descreve as condições médicas atendida a velha máxima da medicina, que gerais. Por exemplo: otite média recorrente preconiza a identificação de uma única (382.9). patologia para explicar todos os sintomas que Eixo IV: Trata dos problemas psicossociais compõem o quadro clínico de um paciente. e ambientais, associados com o transtorno Entretanto, em 1987, com a publicação do mental em questão. Por exemplo: ameaça de DSM-III-R, esta hierarquia foi abolida, e o perda de emprego. manual passou a incentivar a feitura simultânea Eixo V: Constitui-se por uma escala de de dois ou mais diagnósticos num mesmo avaliação global de funcionamento (AGF), que paciente. Surgiu, assim, o conceito de recebe uma numeração. Por exemplo: AGF = comorbidade, em psiquiatria, que foi 82. confirmado pelo DSM-IV e amplamente As principais características do DSM-IV difundido nos anos 90, sendo utilizado são: 1. descrição dos transtornos mentais; 2. regularmente nos dias atuais3. definição de diretrizes diagnósticas precisas, Na verdade, o conceito de comorbidade através da listagem de sintomas que configuram remonta ao ano de 1970, quando Feinsten o os respectivos critérios diagnósticos; 3. modelo utilizou pela primeira vez para definir “qualquer ateórico, sem qualquer preocupação com a entidade clínica adicional que tivesse existido etiologia dos transtornos; 4. descrição das ou que pudesse ocorrer durante o curso clínico patologias, dos aspectos associados, dos de um paciente, que tivesse a doença índice padrões de distribuição familiar, da prevalência em estudo”4. O assunto será retomado mais na população geral, do seu curso, da evolução, adiante. do diagnóstico diferencial e das complicações psicossociais decorrentes; 5. busca de uma O QUE É O DSM-IV? linguagem comum, para uma comunicação adequada entre os profissionais da área de O DSM-IV é, portanto, um manual saúde mental; 6. incentivo à pesquisa. diagnóstico e estatístico, que foi adotado pela 5 APA e que correlaciona-se com a AS VANTAGENS DA UTILIZAÇÃO DO DSM-IV Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-106, da Organização O DSM-IV atingiu muitos dos seus Mundial da Saúde (OMS). Trata-se de um objetivos. Na prática clínica, inúmeros sistema classificatório multiaxial – publicado exemplos podem ser destacados. Indivíduos nos anos 90, que são considerados “a década anteriormente diagnosticados como “histéricos” do cérebro” pela OMS –, organizado de maneira eram ridicularizados, nas salas de atendimento a agrupar 16 classes diagnósticas distintas, que de urgência, por não terem o seu sofrimento recebem códigos numéricos específicos e se reconhecido pelos médicos. Alguns termos distribuem por cinco grandes eixos, que são os pejorativos ainda ressoam em nossos ouvidos: seguintes: “crise pitiática”, paciente “píssico”, “piti” ou “hy”. Eixo I: Descreve os transtornos clínicos Muitos deles sofriam, na verdade, de ataques propriamente ditos. Por exemplo: transtorno de de pânico e eram desmoralizados porque os pânico sem agorafobia (300.01), transtorno seus sintomas – parestesias (formigamentos e depressivo recorrente (296.3), transtorno adormecimentos), ondas de calor, 313 Rev Psiquiatr RS set/dez 2005;27(3):312-318 Uso do DSM-IV na prática clínica – Matos et alii despersonalização/desrealização, tonturas, bem à terapia comportamental. Episódios de medo de morrer ou de perder o controle, entre depressão leves e moderados respondem bem outros – eram mal interpretados por quem os tanto aos antidepressivos quanto à TCC, atendia7. Outros pacientes receberam isoladamente. Todavia, a associação dos dois indevidamente o diagnóstico de esquizofrenia, procedimentos oferece resultados ainda juntamente com todo o estigma decorrente melhores e mais duradouros. Da mesma forma, deste termo, ao invés de transtorno do humor pacientes com fobia social têm indicação para com sintomas psicóticos, o que muda não as duas formas de intervenção – apenas o prognóstico, mas também, antidepressivos e TCC –, porque muitos deles, substancialmente, a abordagem terapêutica. A após a remissão dos sintomas físicos da fobia social, negligenciada por todas as ansiedade obtida com o uso dos medicamentos, classificações anteriores ao DSM-III, foi descrita necessitam de treinamento para mudança de como uma entidade nosológica separada, e os comportamento, melhora da assertividade e do estudos subseqüentes mostraram tratar-se do crescimento do repertório social11. mais comum dos transtornos de ansiedade, atingindo cerca de 12% da população geral. LIMITAÇÕES E DESVANTAGENS DO USO Pôde-se compreender que o transtorno DO DSM-IV distímico é um distúrbio clínico que, embora de curso crônico, não se caracteriza por ser um O uso do DSM-IV é limitado e trouxe traço de personalidade, como era considerado, também inúmeras desvantagens. A primeira mas um estado patológico passível de ser delas diz respeito ao próprio sistema, que diagnosticado e tratado8. O transtorno produziu uma excessiva fragmentação dos obsessivo-compulsivo é mais freqüente do que quadros clínicos dos transtornos mentais. se pensava, atingindo cerca de 3% da Assim, muitos pacientes precisam receber população geral, e a sua associação com o simultaneamente inúmeros diagnósticos, já que transtorno de personalidade obsessivo- os sintomas ultrapassam os limites rígidos, compulsivo é infreqüente, ao contrário do que propostos pelo manual. Por isto, a comorbidade era postulado anteriormente. dentro de um eixo (ou de vários deles) passa a O desenvolvimento das pesquisas na área ser quase sempre a regra, e não a exceção. de saúde mental tomaram um impulso Fóbicos sociais recebem, em 80% dos casos, extraordinário nos últimos anos. A atenção para outro diagnóstico correlato11. O transtorno de o diagnóstico e a comunicação entre os pânico surge ao lado da depressão em mais de