MODULO PER LA SCELTA DELL’ENTE EROGATORE ACCREDITATO Assistenza Domiciliare Integrata N.B. Sono contrassegnati con “ *” gli Enti Erogatori di ADI Ordinaria che hanno aderito all’attivazione del Profilo ADI COVID. Aggiornamento al 23/07/2021 Informativa per il paziente e i famigliari L’ Agenzia di Tutela della Salute (ATS) di Bergamo coordina l’erogazione dell’assistenza al domicilio ai pazienti per i quali il Medico di Medicina Generale richiede la collaborazione di personale sanitario e/o assistenziale per poterla assistere adeguatamente. L’ATS ha stipulato contratti con gli Enti Erogatori, dei quali le forniamo di seguito il nominativo e i recapiti, in modo che lei possa scegliere liberamente da chi farsi assistere apponendo la sua firma in coincidenza dell’Ente prescelto. Una volta sottoscritta la scelta, il modulo deve essere riconsegnato (anche tramite e-mail) al personale del Servizio Territoriale di Valutazione Multidimensionale (ex CeAD) della Azienda Socio Sanitaria Territoriale. L’assistenza è completamente gratuita, ad eccezione degli Enti con la dicitura “a PAGAMENTO” (in quanto Enti accreditati ma non a contratto). Con l’Infermiere dell’Ente Erogatore concorderà le modalità con cui sarà pianificata l’assistenza e sarà sua cura informarla in merito alle prestazioni che verranno effettuate. I suoi dati saranno utilizzati da parte del personale socio-sanitario che si recherà al domicilio per organizzare al meglio l’assistenza e trasmessi alla ATS e alla Regione in forma nominativa tramite canali protetti nel sistema informativo dedicato e successivamente elaborati in forma anonima per soli fini di valutazione statistiche, epidemiologiche e di ricerca. Non saranno trasmessi ad altre Istituzioni o Aziende e non avranno scopo diverso da quello sopra dichiarato, ma costituiranno una preziosa fonte di conoscenze per migliorare l’assistenza erogata al domicilio. La informiamo inoltre che durante l’assistenza, operatori qualificati della ATS dotati di documento identificativo, potranno effettuare controlli sull’appropriatezza dell’intervento assistenziale. Tali controlli saranno preceduti da una comunicazione telefonica. Grazie per la collaborazione. Il Direttore FF Dipartimento P.I.P.S.S. Dr.ssa Maria Giuseppina Frigeri UTENTE: Sig.a/Sig ._____________________________________________________________________________________ codice fiscale /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ La/Il sottoscritta/o ________________________________________________________________________________________________________________________________, in qualità di: /_/ Utente /_/ esercitante la potestà/tutela sull’Utente /_/ familiare dell’Utente (specificare ___________________________) /_/ altro (specificare __________________________) dichiara di scegliere l’Ente Erogatore Accreditato per il quale ha apposto la firma nell’apposito spazio, affinché prenda in carico l’Utente sopra indicato. Luogo ____________________, il _____/_____/_____ DISTRETTO ATS BERGAMO - AMBITO VALLE IMAGNA-VILLA D’ALME’ – ASST PAPA GIOVANNI XXIII Ente Erogatore Accreditato Sede Operativa Telefono Fax E-mail Firma per scelta Ente Erogatore Accreditato Via IV Novembre, 7 035/2811637 035/2811642 [email protected] ADI San Francesco 24128 Bergamo AQUA SRL Via Ponale 66, Milano) 02/36552585 [email protected] M_ADI02/0_Scelta Ente Erogatore_IMAGNA Pagina - 1 - di 2 Ente Erogatore Accreditato Sede Operativa Telefono Fax E-mail Firma per scelta Ente Erogatore Accreditato Presso RSA Oasi Via dei Bergamo Sanità Società Cooperativa Sociale 035521838 Partigiani 16 – 24016 – San [email protected] Onlus (int. 3) Pellegrino Terme Fondazione Angelo Custode Onlus - ADI [email protected] Via Del Conventino,9/a 035 0072100 Minori .it 24125 Bergamo 346/8060623 (IN REGIME DI SOLVENZA/PAGAMENTO) Casa Maria Consolatrice Fondazione P. Piccinelli Onlus Via Adelasio, 5/7 345/0549328 [email protected] (IN REGIME DI SOLVENZA/PAGAMENTO) 24020 Scanzorosciate (Bg) * Fondazione Casa Serena Onlus Via Giovanni XXIII, 4 035/620120 [email protected] 035/332447 24030 Brembate Sopra (BG) 393/9175474 Via Repubblica, 1 * Fondazione Giovanni Carlo Rota Onlus 24031 Almenno San 035/6320021 035/643260 [email protected] Salvatore (BG) Via Europa, 212 035/703563 * Itineris s.r.l. 035/2282038 [email protected] 24028 Ponte Nossa (BG) 035/703178 * OSA - Cooperativa Sociale e di Lavoro Via Taschetta 6 035/4195056 [email protected] Operatori Sanitari Associati A.R.L. 24046 Osio Sotto (BG) Via Cavuor, 6/A * San Donato Habilita 035/4185438 035/4185480 [email protected] 24046 Osio Sotto (BG) VESTA SRL Via Taschetta 6/ 035/668641 [email protected] (IN REGIME DI SOLVENZA/PAGAMENTO) 24046 Osio Sotto (BG) Via Manin 167 Vivisol s.r.l. 800990161 [email protected] Sesto San Giovanni - MI ASST PAPA GIOVANNI XXIII - Recapiti Servizio Territoriale di Valutazione Multidimensionale (ex CeAD) AMBITO TERRITORIALE E-MAIL TEL. VALLE IMAGNA Alme', Almenno S. Bartolomeo, Almenno S. Salvatore, Barzana, Bedulita, Berbenno, Brumano, Capizzone, Corna Imagna, Costa Valle Imagna, tel 035.631.3529 e [email protected] Fuipiano Valle Imagna, Locatello, Paladina, Palazzago, Roncola, Rota fax 035.631.3540 VILLA D'ALMÈ Imagna, Sant'Omobono Terme, Strozza, Valbrembo, Villa D'Alme'. M_ADI02/0_Scelta Ente Erogatore_IMAGNA Pagina - 2 - di 2 .