AKNE (acne vulgaris) - PRISTUP U OOM - prevalencija kod adolescenata do 95%, najčešće 13 - 15 g., ranije kod djevojčica, nakon 20. g. se obično povlače, no mogu potrajati i nakon 30. g. (češće kod Ž), teži oblici češće kod M - kronična upala kože, zahvaća pilosebacealnu jedinicu (dlaka sa ovojnicama, mišić podizač dlake i lojna žlijezda), najčešće na licu (99%), rjeđe leđa (60%) te prsa (15%) ETIOLOGIJA - nasljeđe, hormoni i bakterije - nasljeđivanje AD (veličina lojnica i osjetljivost na podražaje → luče više loja → glavni preduvjet za razvoj akni) - pubertet - poremećen odnos spolnih hormona (↑androgena ili ↓estrogena) → hipertrofija i hiperfunkcija lojnica → više loja → folikularna hiperkeratoza → pilosebacealne jedinice začepe se lojem i odljuštenim keratinocitima → komedon - otvoreni (otvor folikula širok → crna točkica) ili zatvoreni (otvor nije vidljiv, sitne polukuglaste bjelkaste tvorbe) - endokrinološka i gin obrada kod žena samo u slučaju drugih znakova hiperandrogenizma (hirzutizam, poremečaj ciklusa, neplodnost.. → PCOS) ili preuranjenog puberteta - komedoni se ponekad koloniziraju normalnim anaerobom kože Propionibacterium acnes → upala → papula, pustula, apscedirajući čvorovi KLINIČKI OBLICI: 1) ACNE COMEDONICA - blagi oblik - promjene opipljive, promjer 1-3 mm - otvoreni i zatvoreni komedoni - može biti prisutna i max 1 papula 2) ACNE PAPULOPUSTULOSA - umjereno težak oblik akni - papule i pustule 2-5 mm, pustule površnije, papule kod dublje upale (češće leđa i sternalno) - BLAGI oblik → komedoni, do max 5 papula/pustula UMJERENI oblik → komedoni, do max 20 papula/pustula, max 1 nodul TEŠKI oblik → veliki broj komedona, >20 papula/pustula, pokoji nodul 3) ACNE CONGLOBATA (NODULARNE AKNE) - najteži oblik, češće kod mladića, upala zahvaća dublje dijelove folikula → tvrdi, bolni čvorovi (noduli >5mm, veliki noduli >1cm) koji često konfluiraju i stvaraju pločaste, tvrde, crvenkasto- plavkasto izbočene infiltrate → „omekšanjem“ nastaje šupljina s gnojnim sadržajem, koji se fistulom izlučuje na površinu Drugi oblici akni: acne neonatorum: komedoni na obrazima i bradi dojenčadi (zbog majčinih hormona) acne menstruationis: premenstrualno zbog hormonskih promjena; liječenje prema kliničkom obliku acne inversa - Hidradenitis suppurativa acne fulminans: češće kod M, nagla pojava acne conglobata s hemoragičnim krastama na licu, vratu, prsima i leđima uz ↑temp, artralgije, ↑SE, ↑L; terapija - izotretinoin i kortikosteroidi Dif.dg: rosacea (nema komedona, izražen eritem i teleangiektazije) acne medicamentosa - npr. kortikosteroidi (nema komedona, pustule sve u istom razvojnom stadiju, terapija je uklanjanje lijeka) perioralni dermatitis (nema komedona, izražen eritem, najčešće samo oko usta) LIJEČENJE - redovito čišćenje kože (preparati za njegu kože sklone aknama, npr. Effaclar, La Roche- Posay...) uz lokalnu keratoličku ili antimikrobnu terapiju, a najčešće u kombinaciji → uklanjanjem viška lipida sprečavaju začepljenje otvora folikula i stvaranje novih komedona - nanose se na čistu i suhu kožu, ne samo na dio koji trenutno ima akne, već i tamo gdje se inače javljaju - ne smiju <12g, na oštećenu ili ekcematoznu kožu, niti na kožu s opeklinama od sunca - nuspojave svih su suhoća, iritacija, osjećaj žarenja, napetosti kože, eritem, ljuštenje, svrbež → prorijediti primjenu ili ukinuti; često je na početku primjene iritacija jača, može se nanijeti hidratantna krema par minuta nakon lijeka, ili isprati lijek nakon par sati u prvim tj dok se koža ne privikne - nakon povlačenja akni ostavlja se terapija održavanja (primjena 2xtj). Tijekom primjene svih preparata (lokalno i sistemski) preporuča se izbjegavati izlaganje suncu te koristiti sredstvo za zaštitu od sunca s visokim zaštitnim faktorom! AKNE KOMEDOGENE PAPULOPUSTULOZNE NODULARNE BLAGE/UMJERENE TEŠKE topički retinoid BP/adapalen Sustavni retinoid - izotretionin (Roaccutane) adapalen (Sona) ILI ILI BP/klindamicin BP/adapalen + doksiciklin +/- OHK (Diane-35) benzoil peroksid (Dercome Clear) BP/adapalen Procjena učinka nakon 4 tj → ILI +klindamicin nezadovoljavajuće → idući (Aknet) korak, zadovoljavajuće azelatna kiselina nastavak liječenja uobičajeno (Skinoren) kroz 3 mj; nakon povlačenja ostavljamo topički pripravak na dozi održavanja (2xtj) BP/adapalen BP/adapalen + (Epiduo) doksiciklin* DERMATOLOGU ILI 1x100mg BP/klindamicin (Duac) - može se kombinirati i druge keratolitike, ali ne preporučuje se monoterapija klindamicinom lokalno (Aknet), kao ni kombinacija oralnih i topičkih antibiotika zbog razvoja rezistencije - kod komedogenih akni ne preporučuje se primjena sustavne terapije (retinoidi, hormoni, antibiotici) - najučinkovitiji antibiotik - doksiciklin, kod nepodnošenja azitromicin; liječenje max 3 mj - u američkim smjernicama opcija i spironolakton kod žena - ima antiandrogeni učinak, ↓proizvodnju testosterona i kompetitivno blokira androgene receptore Domena liječenja SOM-a su komedogene akne te blagi do umjereni oblik papulopustoloznih akni, u slučaju neuspjeha kod uključivanja sistemske terapije upućujemo dermatologu (Amb za kozmetologiju)! Adapalen (Sona 1 mg/1 g gel ili krema) - 1x navečer (kod dobre tolerancije može i 2x) - procjena učinka terapije nakon 3 mj - kontraindikacije: trudnoća, kod žena koje planiraju trudnoću Benzoil peroksid (Dercome Clear 40 mg/g suspenzija za kožu) - 2x/d (kod osjetljivije kože svaki 2.dan tijekom 1.tj, a zatim 1x/d), lagano se utrlja u vlažnu kožu, a nakon 2 min se pjena ispere vodom - primjena prosječno 4-12 tj Azelatna kiselina (Skinoren 200 mg/g krema) - 2x dnevno - poboljšanje treba biti vidljivo nakon 4 tj, a primjena min 3 mj BP + adapalen (Epiduo 1 mg/g + 25 mg/g gel) - 1x dnevno navečer - poboljšanje za 1-4 tj, a ukupno trajanje liječenja ovisi o kliničkom stanju - kontraindikacije: <9g BP + klindamicin (Duac 10 mg/g + 50 mg/g gel) - 1x navečer - učinak nakon 2-5 tj, koristi se kontinuirano do 12 tj Doksiciklin 100 mg - 1x1/d, sa 100 ml vode te min 1h prije lijeganja; kod dispepsije može s mlijekom ili hranom - trajanje liječenja - max 3 mj (po zimi zbog fotoosjetljivosti → liječenje se prekida pri prvoj pojavi kožnih problema ili eritema!) -nakon prvih mj dana doza se može reducirati - kontraindikacije: <50kg, trudnoća i dojenje (učinak na zube i razvoj koštanog sustava) Azitromicin 500mg - terapija kod nepodnošenja doksiciklina -1x 500 mg/3 dana u 1. tj, nastavak uzimanja 1x500 mg 1xtj/9 tj (4 kutije) Hormonski kontraceptiv - ciproteronacetat/etinilestradiol (Diane-35 tbl) - uvođenje i praćenje u domeni dermatologa i ginekologa - 1x1 tbl od 1.dana krvarenja tijekom 21 dan, 7 dana pauza pa ponavljanje - procjena učinka nakon min 2 mj, duljina liječenja u dogovoru s dermatologom - kontraindikacije: osobna ili obiteljska anamneza tromboembolije, primjena drugog hormonskog kontraceptiva, čimbenici KV rizika (DM, hipertenzija, HLP, pušenje)… - nuspojave: mučnina, bol u abdomenu, povećanje TT, glavobolja, promjene raspoloženja, osjetljivost dojki, intermenstrualno krvarenje Sustavni retinoid - izotretinoin (Roaccutane caps. à 10 mg) - uvođenje i praćenje terapije u domeni dermatologa - kapsule se uzimanju s hranom, 1-2x dnevno - preporučena početna doza je 0,5 mg/kg dnevno (kasnije prilagodba 0,5 - 1,0 mg/kg) → trajanje od 16-24 tj - kontraindikacije: alergija na kikiriki ili soju, trudnoća/dojenje (potpisuju da će koristiti kontracepciju prije, tijekom i nakon liječenja zbog teratogenosti), bolesti jetre, hiperlipidemija, hipervitaminoza A, istodobno liječenje tetraciklinima - brojne nuspojave → pogoršanje psihičkih tegoba, teške kožne reakcije, teške alergijske reakcije, upalne bolesti crijeva, suhoća oka, oslabljen noćni vid, suha koža, benigna intrakranijalna hipertenzija, ↑ jetrenih enzima, ↑lipida, ↑GUK-a - oprez nuspojave - RIJETKO oslabljen noćni vid, VRLO RIJETKO pospanost, omaglica i smetnje vida - POTREBNO PACIJENTA UPOZORITI kod upravljanja vozilima ili strojevima! - prati se razina transaminaza, kolesterola i triglicerida na početku liječenja, nakon 1 mj, zatim svaka 3 mj (ne savjetuje se određivanje ostalih parametara - u praksi često KKS, GUK) Prehrana - istraživanja povezuju akne i prehranu s visokim glikemijskim indeksom te mliječnim proizvodima, ali smjernice su bez preporuka Autor: Tamara Fable ([email protected]) Adrijana Tomas ([email protected]) https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jdv.13776 https://www.jaad.org /article/S0190-9622(15)02614-6/fulltext https://www.cmaj.ca/content/ 188/2/118 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acne- vulgaris?search=acne&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 Stanić J, Pintarić Japec V, Soldo D. Mogućnosti i ograničenja liječenja akni u obiteljskoj medicini. Zbornik radova XVII. kongresa HDOD-HLZ. Opatija: HDOD-HLZ; 2017. https://hrcak.srce.hr/60292 https://hrcak.srce.hr/23313 Lipozenčić J i sur. Dermatologija: Bolesti lojnica i folikula dlaka. Zagreb: Medicinska naklada; 2008. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/dermatologija/akne-i-srodni-poremecaji /acne- vulgaris https://www.racgp.org.au/afp/2017/december/acne-in-adolescents/ https://bpac.org.nz/BPJ/2013/March/managing-acne.aspx https://www.icgp.ie/go/library/catalogue/item?spId=075F2D43-5E47-4450-AC4385ACFDC10F C4 https://www.ebm-guidelines.com/dtk/ebmg/home https://emedicine.medscape.com/article/1069804-overview https://www.dermnetnz.org/search.html?q=ACNE https://www.shutterstock.com/search/acne+comedonica https://deximed.de/home/b/haut/illustrationen/dermnet/akne-papulopustuloes/.