Universite de Montreal Facteurs favorisants et obstacles a Putilisation des services de soins de premiere ligne et des services d'urgence par les utilisa- teurs de drogues injectables Par Jean-Marie Bamvita Wansuanganyi Departement de Medecine Sociale et Preventive Faculte de Medecine These par articles presentee a la Faculte" des Etudes Superieures en vue de Vobtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.) en Sante Publique, option epidemiologic F6vrier2008 © Jean-Marie Bamvita W., 2008 Library and Bibliotheque et 1*1 Archives Canada Archives Canada Published Heritage Direction du Branch Patrimoine de I'edition 395 Wellington Street 395, rue Wellington Ottawa ON K1A0N4 Ottawa ON K1A0N4 Canada Canada Your file Votre reference ISBN: 978-0-494-49919-1 Our file Notre reference ISBN: 978-0-494-49919-1 NOTICE: AVIS: The author has granted a non­ L'auteur a accorde une licence non exclusive exclusive license allowing Library permettant a la Bibliotheque et Archives and Archives Canada to reproduce, Canada de reproduire, publier, archiver, publish, archive, preserve, conserve, sauvegarder, conserver, transmettre au public communicate to the public by par telecommunication ou par Plntemet, prefer, telecommunication or on the Internet, distribuer et vendre des theses partout dans loan, distribute and sell theses le monde, a des fins commerciales ou autres, worldwide, for commercial or non­ sur support microforme, papier, electronique commercial purposes, in microform, et/ou autres formats. paper, electronic and/or any other formats. The author retains copyright L'auteur conserve la propriete du droit d'auteur ownership and moral rights in et des droits moraux qui protege cette these. this thesis. Neither the thesis Ni la these ni des extraits substantiels de nor substantial extracts from it celle-ci ne doivent etre imprimes ou autrement may be printed or otherwise reproduits sans son autorisation. reproduced without the author's permission. In compliance with the Canadian Conformement a la loi canadienne Privacy Act some supporting sur la protection de la vie privee, forms may have been removed quelques formulaires secondaires from this thesis. ont ete enleves de cette these. While these forms may be included Bien que ces formulaires in the document page count, aient inclus dans la pagination, their removal does not represent il n'y aura aucun contenu manquant. any loss of content from the thesis. Canada Universite de Montreal Faculte des etudes superieures IDENTIFICATION DU JURY Cette these intitulee: Facteurs favorisants et obstacles a 1'utilisation des services de soins de premiere ligne et des services d'urgence par les utilisateurs de drogues injectables Presentee par: Jean-Marie Bamvita Wansuanganyi A ete evaluee par un jury compose des personnes suivantes : President rapporteur: JEAN-MARC BRODEUR Directrice de recherche: MARIA VICTORIA ZUNZUNEGUI Co-directrice: NIMA MACHOUF Examinateur interne: ALAIN LESAGE Examinateur externe: ANTONIA DOMINGO-SALVANY Representant du doyen: JEAN-MARC BRODEUR These acceptee le 03 avril 2008 iii SOMMAIRE L'utilisation des services de soins est un determinant important de la sante de la popu­ lation. A la suite des recommandations de l'OMS dans les annees 70s, des efforts ont ete deployes partout dans le monde pour encourager la population a utiliser preferen- tiellement les services de premiere ligne plutot que les urgences des hopitaux et les ser­ vices specialises. Plus particulierement pour certaines minorites visibles et les person- nes Sgees, la porte d'entree dans le systeme de sante est encore bien souvent celle des urgences des hopitaux. Depuis une decennie, des recherches se multiplient au Canada, plus particulierement au Quebec, sur cette problematique de l'acces aux soins de sante. Les utilisateurs de dro­ gues injectables (UDIs) constituent notamment une categorie a risque dont le mode de recours aux soins de sante est mal connu. Selon les ecrits anterieurs, les UDIs utilise- raient les services d'urgence dans une proportion plus elevee par rapport au reste de la population. L'objectif de cette etude sera done d'examiner le profil d'utilisation des services de soins par les UDIs de Montreal et ressortir d'une part les facteurs qui les predisposent a une utilisation preferentielle des services d'urgence, et d'autre part les barrieres a leur utilisation des services de soins de premiere ligne. La tentative de repondre a ces deux objectifs a souleve Pimperatif de decrire minutieusement le profil des UDIs et d'etudier au prealable les facteurs associes a leur morbidite elevee. Cette etude est de type transversal. La population cible se compose des UDIs de Mon- iv treal. Pour etre inclus dans l'&ude, le sujet devait s'Stre injecte une drogue illicite au moins une fois dans les six dernier mois, 6tre age de 18 ans ou plus et habiter la ville de Montreal depuis au moins 12 mois. L'&hantillonnage s'est deroule entre fevrier et sep- tembre 2005. La methode de recrutement a consists" a contacter les UDIs sur les rues de Montreal, les informer du deroulement et des objectifs de l'&ude et distribuer des car­ tes d'affaires contenant un numero de telephone qu'ils pouvaient composer au cas ou ils voulaient participer a l'etude. L'instrument de mesure etait un questionnaire auto- administre. Au total 678 sujets ont &e interroges, et parmi eux 666 ont ete retenus pour les analyses finales. Les analyses effectuees ont ressorti d'une part les liens entre les conditions de vie des UDIs et leur etat de sante, et d'autre part les facteurs associes a Putilisation des services d'urgence pendant un episode de maladie, de meme que, pour ceux qui visitent habi- tuellement les services de premiere ligne, les facteurs qui determinent leur choix entre les Centres Locaux des Services Communautaires (CLSC) et les cabinets medicaux. Nos resultats montrent que la sante des UDIS est principalement influencee par les ma­ ladies mentales [rapport de cote (RC) : 2,09; intervalle de confiance (IC) a 95% : 1,15- 3,81], les infections a virus de Wmmunodeficience humaine (VIH) (RC : 2,03; IC a 95% : 1,00-4,14) et les infections a virus de l'hepatite C (VHC) (RC : 1,84; IC a 95% : 1,07-3,15) qui affectent nombre d'entre eux. Les autres facteurs qui expliquent la mor­ bidity chez les UDIs sont les comportements a risque (types de drogues consommees par injection, partage de materiel d'injection), les facteurs de marginalite (homosexualite, bisexualit^, mendicite, prostitution), les contraintes financieres, le sexe et l'age. Les UDIs sans-abris (RC : 4,81; IC a 95% : 1,18-19,60), de meme que ceux V qui abusent d'alcool (RC : 2,79; IC a 95% : 1,08-7,22) et de drogues non injectables (RC : 2,54; IC a 95% : 0,95-6,80), auront plus tendance a consulter dans les services d'urgence des hopitaux. Parmi ceux qui vont aux services de premiere ligne, les plus demunis, notamment les sans-abri, preierent les CLSC (RC : 6,23; IC a 95% : 1,53- 25,32) tandis que ceux qui sont plus integres, notamment les UDIs plus ages (RC : 0,89; IC a 95% : 0,82-0,97), preferent les cabinets medicaux. Les services preventifs et sociaux ofFerts par le systeme de sante de Montreal semblent bien cibler les personnes a risque. Une proportion de 74% des participants a utilise un service de soins preventifs quelconque, et 49% des sujets recourent a un centre communautaire pour recevoir de l'aide. En conclusion, la morbidity elevee des UDIs de Montreal semble expliquee principale- ment par leurs conditions de vie difficiles. Globalement, ils utilisent les services d'ur­ gence plus frequemment que la population generale, etant donne les nombreux facteurs de risque de maladies aiguSs auxquels ils sont confronted. Une exception a cette vue generale est celle des UDIs plus socialement integres, qui semblent utiliser plutot les services de premiere ligne, comme la population generale. Les resultats de cette etude nous amenent a recommander une plus grande integration du systeme socio-sanitaire du Quebec, et une consolidation des services sociaux en fa- veur des UDIs. Mots clefs: utilisateurs de drogues injectables, morbidite, strategies de reduction de ris- ques, salle d'urgence, service de premiere ligne, CLSC, cabinet medical, utilisa­ tion, Montreal, Canada vi SUMMARY Health care utilization is a important determinant of population health. Following rec­ ommendations from the WHO in 70s, many efforts have been deployed everywhere in the world to invite the population at preferentially using front line services instead of hospital emergency rooms and specialized services. For certain minorities and elderly in particular, hospital emergency rooms are still, most of the time, the main entry point to the health care system. During the last decade, many studies have been carried out in Canada, more specifi­ cally in the Quebec, on the access to health care services for minority populations. Among them, injection drug users (IDUs) represent a category at risk for diverse dis­ eases and their pattern of health service use is quite unexplored. The purpose of this study is to describe the health care service utilization profile in Montreal IDUs and assess barriers to their primary health care service use, along with other factors that could explain their preferential utilization of hospital emergency ser­ vices. Our attempts to address those two objectives have raised the requirement to cau­ tiously describe IDIs' profile and, as a preliminary step, to explore factors associated with their high morbidity. This work is a cross-sectional study. The targeted population is composed by IDUs in Montreal. Inclusion criteria are: having injected illicit drugs within the 6 months before interview, being 18 years old or over, and living in Montreal since 12 months or more before interview. The sampling was carried out from February to September 2005.