Прuложенuе №3 kьм чл. 5, ал. 1 Appendix №3 under Art. 5, par. 1 ДВУСТРАНЕН КОНСТАТИВЕН ПРОТОКОЛ ЗА ПЪТНОТРАНСПОРТНО ПРОИЗШЕСТВИЕ BILATERAL TRAFFIC ACCIDENT REPORT Дата на ПТП/Date of the tra c accident Час/Hour Местоположение/Location Място/Place Пocmpagaлu (gopu лeko)/Bodily injury (even if minor) Държава/Country Mamepuaлнu щemU/Pmperty damage CBugemeлu (uме, agpec, meлeфoн)/Witnesses (name, address, phone) освен по превозни средства „А” и „Б” other than on vehincle A and B по обекти освен превозните средства on objects other than vehicles Превозно cpegcmвo А / Motor Vehicle А Обстоятелства /Circumstances Превозно cpegcmвo Б / Motor Vehicle B ЗАСТРАХОВАН ПРИТЕЖАТЕЛ на засmраховаmелна nолuца (вuж засmраховаmелен Пocmaвeme „х" в cъomBemнomo kвagpamчe ЗАСТРАХОВАН ПРИТЕЖАТЕЛ на засmраховаmелна nолuца (вuж засmраховаmелен cepmuфukam) / INSURED POLICY HOLDER (see insurance certicate) с цел уточняване на схемата на ПТП. cepmuфukam) / INSURED POLICY HOLDER (see insurance certicate) *зачеркнете, където е необходимо Фaмuлuя: / Last name: Put an "Х' in the relevant boxes to specify the Фaмuлuя: / Last name: Имe: / First name: pattern of the tra c accident. Имe: / First name: *cross out where necessary Agpec: / Address: napkupaнo/в спряло съсmоянuе; / Agpec: / Address: Пощ. kog: / Postal code: Дъpжавa: / Country: while parked/stopped; Пощ. kog: / Postal code: Дъpжавa: / Country: при тръгване/при отваряне на вратата; / Тел. или ел.поща: / Mob. or e-mail: while pulling away/ opening the door; Тел. или ел.поща: / Mob. or e-mail: ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО / MOTOR VEHICLE npu napkupaнe; / while parking; ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО / MOTOR VEHICLE МПС / Vehicle Ремарке / Trailer npu uзлuзане om napkuнг, частен mерен, МПС / Vehicle Ремарке / Trailer черен пъm; / while exiting а parking lot, Модел, Марка / Model, brand private area, dirt road; Модел, Марка / Model, brand npu влuзане в napkuнг, частен mерен, черен nъm; / while entering а parking lot, Рег. № / Registration No. Рег. № / Registration No. private area, dirt road; Рег. № / Registration No. Рег. № / Registration No. npu влuзане в kръгово gвuжeнue; / Държава, в koяmo е uзвършена Държава, в koяmo е uзвършена when entering а tra c circle; Държава, в koяmo е uзвършена Държава, в koяmo е uзвършена peгucmpaцuяma / Country of registration peгucmpaцuяma / Country of registration в kpъcmoвuщe с kръгово gвuжeнue; / peгucmpaцuяma / Country of registration peгucmpaцuяma / Country of registration in а circular intersection; ygap в заgнаmа часm на gруго nревозно cpegcmвo npu gвuжeнue една nocoka u в ЗАСТРАХОВАТЕЛ (виж застрахователен cepmuфиkam) / същата лента; / collision with the rear of а ЗАСТРАХОВАТЕЛ (виж застрахователен cepmuфиkam) / INSURER (see insurance certicate) vehicle while driving in the same direction INSURER (see insurance certicate) and the same lane; Имe: / Name: gвuжeнue в еgна nocoka, но в разлuчна Имe: / Name: ленmа; / driving in the same direction as Засmр. полuца № / lnsurance policy No the other vehicle, but in а di­erent lane; Засmр. полuца № / lnsurance policy No Зелена карта № / Green Card No npu смяна на лeнmume; / during change Зелена карта № / Green Card No Засmр. cepmuфukam uлu зелена kapma валugен om до of lanes; Засmр. cepmuфukam uлu зелена kapma валugен om до lnsurance certicate or Green Card valid from to npu uзnреварване; / while overtaking lnsurance certicate or Green Card valid from to another vehicle; Агенцuя (бюро uлu броkер): / npu завuване наgясно; / making а right turn; Агенцuя (бюро uлu броkер): / Agency (bureau or broker): npu завuване наляво; / making а left turn; Agency (bureau or broker): Имe: / Name: npu обратен завой; / making а U-turn ; Имe: / Name: навлuза в ленmа за насрещно gвuжeнuе;/ Agpec: / Address: entering the opposite tra c lane; Agpec: / Address: Дъpжавa: / Country: ugвaйku оmgясно (на kpъcmoвuщe);/ Дъpжавa: / Country: coming at the right side (at аn intersection); Тел. или ел.поща: / Mob. or e-mail: Тел. или ел.поща: / Mob. or e-mail: Поkрuва ли засmраховаmелнаmа полица маmерuалнu щemu неспазване на знаk за npeguмcmвo uлu Поkрuва ли засmраховаmелнаmа полица маmерuалнu щemu на превозноmо cpegcmвo? Does the insurance cover motor own червена свеmлuна; / ignoring а priority or на превозноmо cpegcmвo? Does the insurance cover motor own damage of the vehicle? yield sign or а red light; damage of the vehicle? При маневра на заден ход. / When reversing. ВОДАЧ (npoвepu в cвugemeлcmвomo за ynpaвлeнue) / DRIVER (see drlver's license) Посочете броя на квадратчетата, ВОДАЧ (npoвepu в cвugemeлcmвomo за ynpaвлeнue) / DRIVER (see driver's license) отбелязани с „Х“/ Enter the number of Фaмuлuя: / Last name: boxes with an „X“ Фaмuлuя: / Last name: Имe: / First name: Да се nognuшe om gвaмama вogaчu / To Ье signed by both drivers Имe: / First name: Не служи за признаване на отговорността. Съдържа данни за Дата на раждане: / Date of birth: самоличност и фактите, необходими за бързото изплащане на Дата на раждане: / Date of birth: застрахователното обезщетение. / Not applicable for admission of Agpec: / Address: liability. This is only collection of personal data and facts necessary Agpec: / Address: Дъpжавa: / Country: for prompt payment of insurance claims. Дъpжавa: / Country: Ckuцa на пътнаmа обсmановkа u ПТП Тел. или ел.поща: / Mob. or e-mail: Diagram of tra c scene and accident Тел. или ел.поща: / Mob. or e-mail: Cвugemeлcmвo №: / Driver's license No.: Отбележете: 1) трасето на пътя; 2) посоката на автомобилите Cвugemeлcmвo №: / Driver's license No.: чрез стрелка; 3) позиция в момента на сблъсъка; 4) пътни Категория (А,Б...): / Category (A,B...): знаци; 5) имената на улиците или пътищата. / Please indicate: Категория (А,Б...): / Category (A,B...): Валидно до: / Valid until: 1) road layout; 2) tra c direction with an arrow; 3) position during Валидно до: / Valid until: collision; 4) tra c signs; 5) name of streets or roads. Оmбележеmе зоната на nървоначалнuя ygap за Оmбележеmе зоната на nървоначалнuя ygap за nревозноmо cpegcmвo със cmpeлka. / Mark with nревозноmо cpegcmвo със cmpeлka. / Mark with an arrow the area of initial collision on the vehicle an arrow the area of initial collision on the vehicle Buguмu щemu на nревозноmо cpegcmвo „А“/ Buguмu щemu на nревозноmо cpegcmвo „Б“/ VisiЫe damages оп vehlcle А VisiЫe damages оп vehlcle B Забележки (Виновен водач за ПТП ): / Comments (Guilty driver for an accident): Пognucu на вogaчume / Signatures of the drivers: Забележки (Невинен водач за ПТП ): / Comments (Innocent driver for an accident): Екземпляр / Exemplar 1/2 Виж на гърба / Look at the back www.lev-ins.com Информация за офисите / Information for offices ЦЕНТРОВЕ ЗА РЕГИСТРИРАНЕ НА ЩЕТИ КЪМ ЗК „ЛЕВ ИНС” АД BRANCH OFFICES AND LIQUIDATION CENTERS OF LEV INS JSC БЕЗПЛАТНИ ДЕНОНОЩНИ ТЕЛЕФОНИ / 24/7 FREE PHONE LINE При леки ПТП / Help in case of a road accident: 0800 15 333; При ПТП с пострадали лица / Help in case of a road acciddent and injured people: 0800 10 200 Населно място / Place Адрес / Address Телефон / Phone GSM E-mail ЛИКВИДАЦИОННИ ЦЕНТРОВЕ СОФИЯ / LIQUIDATION CENTERS SOFIA СОФИЯ, ЛЦ Черни Връх / SOFIA, LC Cherni vrah бул. „Черни връх“ 51 Д / 51D “Cherni vrah” blvd. 0893 399 347 [email protected] СОФИЯ, ПЕРФЕКТ / SOFIA, LC Perfekt бул. „Цар Борис ІІІ“ 136 В / 136B “Tsar Boris III” blvd. 02 915 08 84 [email protected] СОФИЯ, ЛЦ Бизнес парк / SOFIA, LC Bussines Park бул. „Ал. Малинов”, Бизнес Парк / ”Al. Malinov” blvd., Bussines Park 0889 993 419 [email protected] СОФИЯ, ЛЦ Люлин / SOFIA, LC Lyulin бул. „д-р Петър Дертлиев” срещу бл. 639 / “Dr. Petar Dertliev blvd. on building 639 0882 333 141 [email protected] СОФИЯ, ЦУ/ SOFIA, Central Management бул. „Симеоновско шосе“ 67А / 67A “Simeonovsko shose” blvd. 02 805 53 62 [email protected] РЕГИОНАЛНИ ЛИКВИДАЦИОННИ ЦЕНТРОВЕ / REGIONAL LIQUIDATION CENTERS БЛАГОЕВГРАД / BLAGOEVGRAD ул. „Даме Груев” 38 / 38, “Dame Gruev” str. 073 830 236 0882 333 155 [email protected] БУРГАС / BURGAS бул. „Янко Комитов“9, БЦ“МАДИКА“, ет.1 / 9 Yanko Komitov blvd. 056 70 31 61 0899 996 263 [email protected] ВАРНА / VARNA бул. „Владислав Варненчик“ 324, ет.2 / fl.2 324 “Vladislav Varnenchik” blvd. 052 731 711 0893 399 329 [email protected] ВЕЛИКО ТЪРНОВО / VELIKO TARNOVO бул. „България“ 22 / 22 “Bulgaria” blvd. 062 65 00 88 0882 333 151 [email protected] ПЛЕВЕН / PLEVEN ул. „Константин Величков“ 3 / 3 “Konstantin Velichkov” str. 064 80 03 21 0893 399 345 [email protected] ПЛОВДИВ / PLOVDIV бул. „Васил Априлов“ 153 / 153 “Vasil Aprilov”str. 032 20 70 09 0899 996 252 [email protected] РУСЕ / RUSE ул. „Щип“ 1 / 1 “Shtip” str. 082 50 06 00 0899 986 223 [email protected] СТАРА ЗАГОРА / STARA ZAGORA ул. „Отец Паисий” 173 / 173 Otets Paisiy str. 042 96 72 72 0895 524 376 [email protected] АГЕНЦИИ /AGENCIES АСЕНОВГРАД / ASENOVGRAD ул. „Борислав“ 3 / 3 “Borislav” str. 0331 6 40 69 0899 996 168 [email protected] БАНСКО / BANSKO ул. „Гоце Делчев“ 5 / 5 “Gotse Delchev” str. 0898 774 606 [email protected] БЕЛОГРАДЧИК / BELOGRADCHIK ул. „Цар Иван Срацимир“ 37 / 37 “Tsar Ivan Sratsimir” str. 0936 34 75 0899 986 224 [email protected] БОТЕВГРАД / BOTEVGRAD ул. „17-ти ноември“ 1, бл. „Строител“ / 1 “17-ti noemvri” str. build. “Stroitel” 0723 6 63 07 0898 755 398 [email protected] ВЕЛИНГРАД / VELINGRAD ул. „Юндола“ 1 / 1 “Yuondola” str. 0359 5 12 66 0899 996 240 [email protected] ВИДИН / VIDIN ул. „Бдин“ 91 / 91 “Bdin” str. 094 60 14 06 0899 986 206 [email protected] ВИДИН 2 / VIDIN 2 ул. „Дондуков“ 8 / 8 “Dondukov” str. 094 60 01 43 0878 379 023 [email protected] ВРАЦА / VRATSA ул. „Димитраки Хаджитошев“ 44 / 44 “Dimitraki Hadzhitoshev” str. 092 62 13 13 0899 996 397 [email protected] ВРАЦА 2 / VRATSA 2 ул. „Стоян Заимов“ 7 / 7 “Stoyan Zaimov” str. 092 91 05 99 0888 583 206 [email protected] ГАБРОВО / GABROVO ул. „Шипка“ 9 / 9 “ Shipka” str. 066 860132 0899 996 338 [email protected] ГАБРОВО 3 / GABROVO 3 ул. „Скобелевска“ 8 / 8 “Skobelevska” str. 066 86 91 91 0898 653 301 [email protected] ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ / GOTSE DELCHEV ул.