Blue Shield 65 Plus (HMO) / Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) / Blue Shield Trio Medicare (HMO) Optional Supplemental Dental PPO Plan Dental Provider Directory Directorio de proveedores dentales This directory is current as of May 30, 2019. This directory provides a list of current network providers for the Blue Shield 65 PlusSM, Blue Shield 65 PlusSM Choice Plan and Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan. This directory is for Los Angeles County (partial). To access the online provider directory for the Blue Shield 65 PlusSM, Blue Shield 65 PlusSM Choice Plan and Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan, you can visit blueshieldca.com/find-a-doctor. For any questions about the information contained in this directory (hardcopy or online), please call our Member Services Department at (800) 776-4466, 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, from October 1 through March 31, and 8 a.m. to 8 p.m., weekdays (8 a.m. to 5 p.m., Saturday and Sunday), from April 1 through September 30. TTY users should call 711. Blue Shield of California is an HMO plan with a Medicare contract. Enrollment in Blue Shield of California depends on contract renewal. This provider network may change at any time. You will receive notice when necessary. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-776-4466 (TTY: 711). Blue Shield of California complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age or disability. Blue Shield of California cumple con las leyes estatales y las leyes federales de derechos civiles vigentes, y no discrimina por motivos de raza, color, país de origen, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shield of California 遵循適用的州法律和聯邦公民權利法律，並且不以種族、膚色、原國籍、血統、宗教、性 別、婚姻 狀況、性別認同、性取向、年齡或殘障為由而進行歧視。 This document may be available in other formats such as large print or other alternate formats. H0504_18_305F1_M NM 08022018 MR15802-LA (06/19) Este directorio tiene vigencia a partir del 30 de mayo de 2019. Este directorio brinda una lista de proveedores de la red actual del plan dental Blue Shield 65 PlusSM, Blue Shield 65 PlusSM Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan. Este directorio es para el área de servicio de Condado de Los Ángeles (parcial). Para obtener acceso al directorio de proveedores en línea de Blue Shield 65 PlusSM, Blue Shield 65 PlusSM Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan, puede visitar blueshieldca.com/find-a-doctor. Si tiene alguna pregunta sobre la información incluida en este directorio (ya sea la versión impresa o la versión electrónica), comuníquese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros llamando al (800) 776-4466, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., cualquier día de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes (de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. los sábados y domingos), desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711. Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. ATENCIÓN: Si no habla inglés, tiene a su disposición gratis el servicio de asistencia en idiomas. Llame al 1-800-776-4466 (TTY: 711). Este documento puede estar disponible en letra grande o en otros formatos alternativos. H0504_18_305F1_M_SP NM 08022018 MR15802-LA (06/19) Table of Contents Section 1 ± Introduction .................................................................................................................. 2 What is the service area for the Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan and Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan? .................................... 4 How do you find Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan and Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan providers in your area? ................. 4 Section 2 ± List of Network Providers .............................................................................................. 6 Índice Sección 1: Introducción................................................................................................................... 3 ¿Cuál es el área de servicio del plan dental PPO opcional suplementario de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare?............................................................................................................................... 4 ¿Cómo encontrar proveedores del plan dental PPO opcional suplementario de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare en su área?..... 4 Sección 2: Lista de proveedores de la red.................................................................................... 6 1 Section 1 ± Introduction This directory provides a list of the Blue Shield 65 Plus,Blue Shield 65 Plus Choice Plan and Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan's network providers. To get detailed information about your health care coverage, please see your Evidence of Coverage. Use this directory to locate a dental provider participating in the Blue Shield 65 Plus,Blue Shield 65 Plus Choice Plan and Blue Shield Trio Medicare optional supplemental dental PPO plan. You do not need to choose a primary dentist at the time of enrollment. You may get covered services from out-of-network providers, however it may cost more to get care. See the benefits table in our Evidence of Coverage for details. Please refer to the instructions on page 6 for more information. The network providers listed in this directory have agreed to provide you with your dental services. You may go to any of our network providers listed in this directory. However, some services may require a referral. Other providers are available in our network. Emergency dental care Emergency dental care is any dental service (provided inside or outside the plan service area) required for treatment of severe pain, swelling, or bleeding, or the diagnosis and treatment of unforeseen dental conditions which, if not given immediate attention, may lead to disability, dysfunction, or permanent damage to your health. In-area emergency dental care If you feel you need non-Medicare covered emergency dental care and you are in your plan service area, immediately call your dentist. The dental office personnel will advise you what to do. Network dentists are available in an emergency, 24 hours a day, 7 days a week. Out-of-area emergency dental care If you are outside your plan service area and require non-Medicare covered emergency dental care, you may obtain treatment from any licensed dentist. You will be reimbursed at the payment percentage listed under the Non-Participating Dentist's column of the benefits table in your Evidence of Coverage. You will be responsible for the remainder of your dentist's billed charges. Whenever possible, you should ask your dentist to send the bill directly to Blue Shield. Our DPA will review the emergency service you received and notify you within 30 days from receipt of the claim if you qualify for reimbursement. Except for emergency services, you will be responsible for full payment of dental services you receive outside of California. 2 Sección 1: Introducción Este directorio brinda una lista de los proveedores de la red del plan dental PPO opcional suplementario de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare. Para obtener información detallada sobre su cobertura de atención de la salud, consulte su Evidencia de cobertura. Use este directorio para buscar un proveedor dental que participe en el plan dental PPO opcional suplementario de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare. No es necesario que elija un dentista de atención primaria en el momento de la inscripción. Usted puede recibir servicios cubiertos de proveedores que no forman parte de la red; no obstante, obtener atención puede costarle más. Para obtener detalles, consulte el cuadro de beneficios de nuestra Evidencia de cobertura. Para obtener más información, consulte las instrucciones en la página 6. Los proveedores de la red que se incluyen en este directorio han acordado brindarle servicios dentales. Usted puede ir a cualquier proveedor de nuestra red que esté incluido en este directorio. Sin embargo, es posible que, para algunos servicios, deba obtener una referencia. En nuestra red, se encuentran disponibles otros proveedores. Atención dental de emergencia La atención dental de emergencia es cualquier servicio dental (brindado dentro o fuera del área de servicio del plan) necesario para el tratamiento de dolores intensos, inflamación o hemorragia, o para el diagnóstico y tratamiento de problemas dentales imprevistos que, si no reciben atención inmediata, pueden ocasionar discapacidad, disfunción o daño permanente a su salud. Atención dental de emergencia dentro del área de servicio Si considera que necesita atención dental de emergencia que no está cubierta por Medicare y se encuentra en el área de servicio de su plan, llame de inmediato a su dentista. El personal del consultorio dental le aconsejará qué hacer. Ante una emergencia, los dentistas de la red están disponibles durante las 24 horas, todos los días de la semana. Atención dental de emergencia fuera del área de servicio Si se encuentra fuera del área de servicio de su plan y necesita atención dental de emergencia que no está cubierta por Medicare, puede recibir tratamiento de cualquier dentista autorizado. Le reembolsaremos el porcentaje de pago que se indica en la columna ªDentistas no participantesº del cuadro de beneficios de su Evidencia de cobertura.