Capítulo 30 Anestesia intravenosa JAAP VUYK • ELSKE SITSEN • MARIJE REEKERS Agradecimientos. Los redactores y el editor desean agradecer a los Dres. J. G. Reves, Peter Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy y Ricardo Martinez-Ruiz la aportación de un capítulo sobre el mismo tema en la edición previa de este tratado, que ha servido de base para el presente capítulo. P UNTOS CLAVE • La introducción de tiopental en la práctica clínica en 1934 supuso el comienzo de la era de la anestesia intravenosa (i.v.) moderna. Hoy en día, los anestésicos i.v. forman parte de la inducción y el mantenimiento de la anestesia y la sedación en un amplio abanico de situaciones. • El anestésico i.v. más utilizado es el propofol, un alquilfenol formulado en emulsión lipídica. Se trata de un fármaco que ofrece rapidez de inicio y finalización de acción, así como tiempos decrecientes concordantes con el contexto de unos 10 min en infusiones de duración menor de 3 h e inferior a 40 min en aquellas de hasta 8 h. Su mecanismo de acción podría corresponder a la potenciación de las corrientes de cloro inducidas por el ácido g-aminobutírico (GABA). El propofol induce una disminución dependiente de la dosis de la presión arterial media por sendas reducciones del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, y ocasiona una depresión respiratoria moderada. El efecto antiemético constituye un rasgo exclusivo de este compuesto incluso a concentraciones menores de las que producen sedación. • Los barbitúricos constituían los fármacos i.v. más utilizados en la inducción de la anestesia con anterioridad a la introducción del propofol. El tiopental se caracteriza por su rapidez de inicio y finalización de acción en dosis única, si bien las dosis repetidas o la administración continuada provocan su acumulación con celeridad, lo que demora la recuperación de la anestesia. El metohexital posee una rapidez de acción semejante a la del propofol en intervenciones de duración inferior a 2 h. Los barbitúricos se administran en forma de sales sódicas diluidas en una base acuosa a pH alcalino. De manera similar al propofol, los barbitúricos ejercen su acción hipnótica fundamentalmente a través del receptor de GABAA. Este grupo de fármacos confiere neuroprotección (v. capítulo 70) y se utiliza principalmente con este fin, además de la inducción de la anestesia. Ocasionan disminuciones moderadas dependientes de la dosis de la presión arterial (en esencia, debido a la vasodilatación periférica) y del estímulo respiratorio. Están contraindicados en pacientes con porfiria. • Las benzodiacepinas se emplean en la ansiólisis y la amnesia, así como en la sedación consciente. La benzodiacepina hidrosoluble midazolam se usa más a menudo por vía i.v. debido a su rapidez de inicio y finalización de acción respecto a las de otros fármacos de este grupo (p. ej., diacepam). El inicio de acción del midazolam es más lento que el del propofol y de los barbitúricos, y el tiempo transcurrido hasta su finalización, en particular al administrar dosis mayores o una infusión prolongada, es considerablemente mayor que el del propofol y puede ser prolongado en sujetos con insuficiencia hepática o renal. Las benzodiacepinas actúan a través del receptor de GABA. El flumacenilo representa un antagonista específico de las benzodiacepinas. Resulta de utilidad en la reversión de los efectos de estos fármacos, si bien ha de emplearse con cautela debido a que la duración del efecto antagónico suele ser más breve que la de la benzodiacepina frente a la cual actúa. En general, las benzodiacepinas originan una disminución leve de la presión arterial, así como depresión respiratoria de leve a moderada. El remimazolam es la benzodiacepina más moderna, con una acción muy breve derivada de su rápido aclaramiento por parte de las esterasas plasmáticas. • La ketamina es un derivado de la fenciclidina cuya acción primaria, aunque no única, es antagónica del receptor de N-metil-D-aspartato. Produce un estado de disociación de hipnosis y analgesia. Se ha utilizado en la inducción y el mantenimiento de © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 821 822 PARTE III: Farmacología anestésica P UNTOS CLAVE ( cont.) la anestesia. Las dosis altas de este compuesto producen diversas reacciones psicológicas adversas, además de otros efectos secundarios. En la actualidad, su principal indicación corresponde a la analgesia. Ofrece una acción de inicio y finalización relativamente rápida incluso tras una infusión de varias horas. Sus efectos simpaticomiméticos respetan la función cardíaca. Ejerce un efecto mínimo en la respiración y tiende a conservar los reflejos autónomos. • El etomidato es un derivado imidazólico que se utiliza principalmente en la inducción de la anestesia, en especial en pacientes de mayor edad y aquellos con afectación cardiovascular (v. también capítulo 80). Ejerce una acción de inicio y finalización rápida incluso en infusión continua. La dosis empleada en la inducción de anestesia inhibe la síntesis corticosuprarrenal y eleva, posiblemente, la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El efecto mínimo de este fármaco en los sistemas cardiovascular y respiratorio constituye su principal ventaja. • La dexmedetomidina es el anestésico i.v. de más reciente comercialización. Se trata de un agonista a2-adrenérgico dotado de una gran selectividad que produce sedación, bloqueo del sistema nervioso simpático, hipnosis y analgesia. La dexmedetomidina está autorizada en la sedación postoperatoria breve (< 24 h). Se emplea como hipnótico complementario o único, más a menudo en la UCI. Su capacidad de prevención del delirio puede resultar ventajosa. La dexmedetomidina se administra como sedante en procedimientos invasivos o radiológicos y como complemento en el bloqueo nervioso central o periférico. Ejerce una acción primaria agonista de los receptores a2 en el locus caeruleus y un efecto mínimo en la respiración. Produce disminuciones dependientes de la concentración de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco. • El droperidol, una butirofenona neuroléptica, se empleó en un principio en la inducción de un estado de neuroleptoanestesia. La prolongación del intervalo QT provocó su retirada del mercado en varios países y su restricción al tratamiento de las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO). Ostenta una advertencia «de recuadro negro» en EE. UU. La indicación de droperidol en dosis bajas (< 1,25 mg) frente a las NVPO no disfruta de la autorización de la Food and Drug Administration estadounidense, por lo que la advertencia no es válida para esta indicación. En varios editoriales se ha cuestionado la prolongación significativa del intervalo QT con las dosis utilizadas frente a las NVPO (0,625 a 1,25 mg) y no se ha logrado corroborar tal efecto en la revisión de los casos publicados y otros artículos de la bibliografía médica. El droperidol en dosis bajas continúa siendo un antiemético eficaz y se emplea para esta indicación en distintos países europeos (v. capítulo 97). Los orígenes de la anestesia intravenosa (i.v.) se remontan a a la optimización e individualización de la anestesia i.v. En los experimentos sobre la administración de vino y cerveza este capítulo se aborda la farmacología actual de los anes- en la vena de un perro a través de una pluma de ganso y tésicos i.v. y su papel en la anestesia moderna. una vejiga por parte de Percival Christopher Wren y Daniel Johann Major en el año 1656. En 1665, el naturalista y médico alemán Sigismund Elsholz llevó a cabo la primera tentativa de anestesia i.v. en el ser humano y estudió las PROPOFOL posibilidades de la inyección i.v. de opiáceos. El uso de HISTORIA hedonal por parte de Fedoroff en San Petersburgo en 1905 supuso otro adelanto en el campo de la anestesia i.v.; la era Desde su introducción en los años setenta, el propofol se de la anestesia moderna se inauguró con la introducción ha convertido en el hipnótico i.v. más utilizado hoy en del tiopental en 19361. Tras estos comienzos, y en especial día. Imperial Chemical Industries desarrolló este fármaco a partir de los años ochenta, se han estudiado con mayor en el Reino Unido como ICI 35868 a partir de los estudios detenimiento la farmacocinética y la farmacodinámica de sobre las propiedades sedantes de los derivados fenólicos en los anestésicos i.v. Este conjunto de conocimientos, junto ratones. La disolución original de propofol se comercializó con la disponibilidad de moléculas de acción cada vez más en 19772. Posteriormente, se retiró del mercado debido a la breve, hacen posible la administración de una anestesia que aparición de reacciones anafilácticas y se sustituyó por una no se basa en las necesidades globales de los pacientes, sino nueva fórmula en emulsión de una mezcla de aceite de soja de cada individuo. La práctica del anestesiólogo moderno se y propofol en agua, la cual se introdujo de nuevo en 1986. El sustenta en modernas técnicas de administración por vía i.v., propofol está indicado en la inducción y el mantenimiento como la infusión controlada según objetivos y dispositivos de la anestesia y la sedación tanto dentro como fuera del de control del sistema nervioso central (SNC), encaminados quirófano. Capítulo 30: Anestesia intravenosa 823 ácido glucurónico para dar lugar a propofol-1-glucurónido, quinol-1-glucurónido y quinol-4-glucurónido, los cuales pueden excretarse por vía renal14,15. Tras recibir anestesia con propofol durante 2,5 h, los pacientes excretan el fár- maco y sus metabolitos a lo largo de más de 60 h15. Una proporción inferior al 1% de propofol se excreta inalterado a través de la orina y tan solo un 2% lo hace a través de las heces. Se cree que sus metabolitos son inactivos. Dado que el aclaramiento de propofol (< 1,5 l/min) supera la irriga- Figura 30-1. Estructura del propofol, un derivado del alquilfenol. ción hepática, podría darse un metabolismo extrahepático (Tomado de Reves JG, Glass P, Lubarsky DA, et al: Intravenous anesthetics.