DEMANDE DE DEROGATION - ANNÉE SCOLAIRE 2021-2022 Cette demande n'est pas à remplir si vous résidez dans les communes suivantes : Charigny – Chassey – Courcelles-les-Semur – Flée – Juilly – Lantilly - Magny-la-Ville – Massingy-Les-Semur - Millery - Montigny-sur-Armançon – Pont-et-Massène – Saint-Euphrône - Souhey – Villars-Villenotte et Villeneuve -sous- Charigny Nota bene : pour le RPI Vic-de-Chassenay/Genay, vous n'avez pas à remplir de demande de dérogation pour une inscription en petite section et en moyenne section de maternelle. Demande établie par : Qualité MERE PERE Famille d’accueil NOM Prénom Adresse N° téléphone Cette demande est valable pour la scolarité en maternelle en élémentaire classe : ………………. classe : ................. Concernant l'enfant : Nom, Prénom ................................................................................................................................................................ Date de naissance ..................................................... Inscription à compter du |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Motif de la demande* Obligations professionnelles des parents dont la commune de résidence n'assure pas la restauration ou la garde des enfants Lieu d’activité du père .................................................................. Lieu d’activité de la mère ................................................................. Inscription antérieure d’un frère ou d’une sœur dans un établissement scolaire de Semur-en-Auxois NOM Prénom Établissement fréquenté Classe Raisons médicales (joindre les justificatifs) Autres raisons ................................................................................................................................................................. Fait à .......................................................................... Le ........................................................................ Signature des parents ....................................................................................................................................................................... * Article L212-8 NB : si l'enfant a 2 lieux de résidence (garde alternée) qui ne sont pas dans les communes indiquées ci-dessus, il vous faut remplir une demande de dérogation par lieu d'habitation. T.S.V.P A renseigner par le maire de votre commune de résidence DEROGATION A LA CARTE SCOLAIRE ANNÉE SCOLAIRE 2021-2022 Cette attestation est valable pour toute la scolarité en maternelle en élémentaire Le maire de la commune de ................................................................................................................ dans laquelle réside(nt) le(s) responsable(s) légal (aux) de l'enfant : Nom, Prénom ................................................................................................................................. est avisé de la demande des représentants de cet enfant d'obtenir, à titre dérogatoire, l’inscription de celui-ci dans l’école publique ...................................................................................... de Semur-en-Auxois. Avis du maire de la commune de résidence : favorable défavorable Si avis défavorable, merci d'en indiquer le motif : .............................................................................. .............................................................................................................................................................. Cette demande de dérogation implique pour la commune de résidence une participation aux frais de fonctionnement des écoles publiques de la ville de Semur-en-Auxois. Le .................................................... Signature du maire de la commune de résidence Le maire de Semur-en-Auxois, Le .................................................................. Signature NB : Le présent document doit impérativement être joint à la demande d’inscription auprès du service des affaires scolaires de la mairie de Semur-en-Auxois..