<p> Bay Area Compliance Laboratories Corp. (Shenzhen ) Address: 6/F, the 3rd Phase of Wan Li Industrial Bldg., Shihua Rd., Futian Free Trade Zone, Shenzhen, China 倍科电子技术服务(深圳)有限公司 深圳市福田保税区市花路 13 号万利工业大厦三期西座 6 楼 FOOTWEAR TESTING REQUEST FORM 鞋类测试申请表</p><p>以下内容为倍科内部填写 Fill in the item below by BACL only Report No.报告号: Test Start Date 测试开始日期： Sales Name 销售代表 Check By 审核： Committed Date 结 案 日 期： Ext. 分机号： Quo. No. 合同号： </p><p>以下内容请客户填写 Fill in the items below by customers</p><p>Report Required 报告要求 “★” means must be filled items. one application form one report </p><p>English 英文 Chinese 中文 “★”号处为必填项目，一份申请表对应一份报告；</p><p>English and Chinese comparison 中英文对照 Default English report, fax, copy of the application both valid, our test result only responsible for submitted</p><p> samples. 默认为英文报告，该申请表传真件、复印件均有效，实验室的测试结果只对来样负责。</p><p>★Applicant (Company Name) 公司名称： </p><p>★Address 公司地址： </p><p>★Contact Person 联系人： Telephone 电话： Fax 传真： </p><p>Call phone 手机： E-Mail 电子邮件： ★请填写下面样品信息: Please test the sample identified as belows :</p><p>★声明 Declaration: 样品适用年龄 Age phase 成人 Adult 小孩 Child 其他 Others; 测试样品量 Sample weight: Cr6+ : 100cm2 /样品; 其它 Others:20g/项</p><p>目</p><p>Sample Description 样品描述： </p><p>Sample name 样品名称： Style/Item No. 型号： </p><p>Serial No.序列号： P.O. No. 订单号： </p><p>Product application scope 产品适用年龄 Men 男 Women 女 Children 小孩 Infant 婴儿</p><p>Color 颜色： Product End Use 产品最终用途:： </p><p>Number of Samples 样品数量: Country of Origin 原产地: Country of Destination 目的地： </p><p>Fiber composition 原料成分： Buyer 买家： </p><p>Manufacturer 制造商： Supplier 供应商： </p><p>If you need other items in report, please specify 如果您的报告还需要注明其他项目，请说明： </p><p>BRAND: check the brand(s) below that apply to this sample</p><p>NY Transit Adrienne Vittadini Charles David Ann Marino Splendid</p><p>Ella Moss Taryn Rose Betty Muller Other______</p><p>★测试项目：(请在所需测试项目前打“ ”，以下项目如有指定测试方法请注明). </p><p>Test Required： Please draw in your choice items and .specify the test method in the following items for your special requirements</p><p>Regulatory Testing – CA Prop 65 / CPSIA / CA AB1108 </p><p>Lead in Substrate </p><p>Lead in Surface Coating</p><p>Phthalates</p><p>Small Parts, Sharp Points & Sharp Edges</p><p>Additional Tests (Please Specify Below):</p><p>Other</p><p>Other</p><p>REPORT DISTRIBUTION: Reports will be e-mailed to the addresses listed below and the brand(s) checked below</p><p>ALL REPORTS TO: [email protected] </p><p>ADDITIONAL EMAILS TO: [email protected] </p><p>※ 客户必须保证所提供的测试样品材质与最终销售产品材质的一致性，否则，本公司不负任何责任！Customer must ensure the submitted sample is consistent with the final products placed in the market, or else , BACL will not be liable for any responsibility. Version 1.0（2014-7-21） Page 1 of 2 QB-CH-A015 Bay Area Compliance Laboratories Corp. (Shenzhen ) Address: 6/F, the 3rd Phase of Wan Li Industrial Bldg., Shihua Rd., Futian Free Trade Zone, Shenzhen, China 倍科电子技术服务(深圳)有限公司 深圳市福田保税区市花路 13 号万利工业大厦三期西座 6 楼 NY Transit Adrienne Vittadini Charles David Ann Marino Splendid</p><p>Ella Moss Taryn Rose Betty Muller Other______★Service Required 服务类型：(请在相应选择上打“ ”，星期六，日及节假日不计入工作日内，以上部分测试项目不提供加急服务)</p><p>Regular Service 4 workdays Express Service (40%Surcharge) 2.5workdays Emergency Service(100% Surcharge) 1.5 workdays 其它 others： </p><p>标准服务，4 个工作日完成 加急服务，加收 40%费用，2.5 个工作日完成 特急服务，加收 100%费用，1.5 个工作日完成 个工</p><p>作日完成</p><p>★Report Delivery 取报告方式： self Pick-up 自取 express 快递(预收费 RMB：15) E-mail 邮件</p><p>★ Report Delivery To 报告寄往(中文)： </p><p>★Return Sample 样品退回： Yes No </p><p>Authorized Signature 申请人签名(盖章)： Date 日期： </p><p>※ 客户必须保证所提供的测试样品材质与最终销售产品材质的一致性，否则，本公司不负任何责任！Customer must ensure the submitted sample is consistent with the final products placed in the market, or else , BACL will not be liable for any responsibility. Version 1.0（2014-7-21） Page 2 of 2 QB-CH-A015 </p>