Address: 6/F, the 3Rd Phase of Wan Li Industrial Bldg., Shihua Rd., Futian
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Bay Area Compliance Laboratories Corp. (Shenzhen ) Address: 6/F, the 3rd Phase of Wan Li Industrial Bldg., Shihua Rd., Futian Free Trade Zone, Shenzhen, China 倍科电子技术服务(深圳)有限公司 深圳市福田保税区市花路 13 号万利工业大厦三期西座 6 楼 FOOTWEAR TESTING REQUEST FORM 鞋类测试申请表
以下内容为倍科内部填写 Fill in the item below by BACL only Report No.报告号: Test Start Date 测试开始日期： Sales Name 销售代表 Check By 审核： Committed Date 结 案 日 期： Ext. 分机号： Quo. No. 合同号：
以下内容请客户填写 Fill in the items below by customers
Report Required 报告要求 “★” means must be filled items. one application form one report
English 英文 Chinese 中文 “★”号处为必填项目，一份申请表对应一份报告；
English and Chinese comparison 中英文对照 Default English report, fax, copy of the application both valid, our test result only responsible for submitted
samples. 默认为英文报告，该申请表传真件、复印件均有效，实验室的测试结果只对来样负责。
★Applicant (Company Name) 公司名称：
★Address 公司地址：
★Contact Person 联系人： Telephone 电话： Fax 传真：
Call phone 手机： E-Mail 电子邮件： ★请填写下面样品信息: Please test the sample identified as belows :
★声明 Declaration: 样品适用年龄 Age phase 成人 Adult 小孩 Child 其他 Others; 测试样品量 Sample weight: Cr6+ : 100cm2 /样品; 其它 Others:20g/项
目
Sample Description 样品描述：
Sample name 样品名称： Style/Item No. 型号：
Serial No.序列号： P.O. No. 订单号：
Product application scope 产品适用年龄 Men 男 Women 女 Children 小孩 Infant 婴儿
Color 颜色： Product End Use 产品最终用途:：
Number of Samples 样品数量: Country of Origin 原产地: Country of Destination 目的地：
Fiber composition 原料成分： Buyer 买家：
Manufacturer 制造商： Supplier 供应商：
If you need other items in report, please specify 如果您的报告还需要注明其他项目，请说明：
BRAND: check the brand(s) below that apply to this sample
NY Transit Adrienne Vittadini Charles David Ann Marino Splendid
Ella Moss Taryn Rose Betty Muller Other______
★测试项目：(请在所需测试项目前打“ ”，以下项目如有指定测试方法请注明).
Test Required： Please draw in your choice items and .specify the test method in the following items for your special requirements
Regulatory Testing – CA Prop 65 / CPSIA / CA AB1108
Lead in Substrate
Lead in Surface Coating
Phthalates
Small Parts, Sharp Points & Sharp Edges
Additional Tests (Please Specify Below):
Other
Other
REPORT DISTRIBUTION: Reports will be e-mailed to the addresses listed below and the brand(s) checked below
ALL REPORTS TO: [email protected]
ADDITIONAL EMAILS TO: [email protected]
※ 客户必须保证所提供的测试样品材质与最终销售产品材质的一致性，否则，本公司不负任何责任！Customer must ensure the submitted sample is consistent with the final products placed in the market, or else , BACL will not be liable for any responsibility. Version 1.0（2014-7-21） Page 1 of 2 QB-CH-A015 Bay Area Compliance Laboratories Corp. (Shenzhen ) Address: 6/F, the 3rd Phase of Wan Li Industrial Bldg., Shihua Rd., Futian Free Trade Zone, Shenzhen, China 倍科电子技术服务(深圳)有限公司 深圳市福田保税区市花路 13 号万利工业大厦三期西座 6 楼 NY Transit Adrienne Vittadini Charles David Ann Marino Splendid
Ella Moss Taryn Rose Betty Muller Other______★Service Required 服务类型：(请在相应选择上打“ ”，星期六，日及节假日不计入工作日内，以上部分测试项目不提供加急服务)
Regular Service 4 workdays Express Service (40%Surcharge) 2.5workdays Emergency Service(100% Surcharge) 1.5 workdays 其它 others：
标准服务，4 个工作日完成 加急服务，加收 40%费用，2.5 个工作日完成 特急服务，加收 100%费用，1.5 个工作日完成 个工
作日完成
★Report Delivery 取报告方式： self Pick-up 自取 express 快递(预收费 RMB：15) E-mail 邮件
★ Report Delivery To 报告寄往(中文)：
★Return Sample 样品退回： Yes No
Authorized Signature 申请人签名(盖章)： Date 日期：
※ 客户必须保证所提供的测试样品材质与最终销售产品材质的一致性，否则，本公司不负任何责任！Customer must ensure the submitted sample is consistent with the final products placed in the market, or else , BACL will not be liable for any responsibility. Version 1.0（2014-7-21） Page 2 of 2 QB-CH-A015