NOU Norges offentlige utredninger 2001: 9 Lillestrøm-ulykken 5. april 2000 Rapport fra undersøkelseskommisjon oppnevnt av regjeringen ved kongelig resolusjon 7. januar 2000 i forbindelse med Åsta-ulykken, som 7. april 2000 fikk utvidet mandat til også å undersøke togulykken på Lillestrøm stasjon. Avgitt til Justis- og politidepartementet 30. januar 2001. Statens Forvaltningstjeneste statens trykning Statens forvaltningstjeneste Informasjonsforvaltning Oslo 2001 ISSN 0333-2306 ISBN 82-583-0568-9 PDC Tangen Til Justis- og politidepartementet Ved kongelig resolusjon av 7. januar 2000 ble det oppnevnt en undersø- kelseskommisjon for å foreta de nødvendige undersøkelser for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring togulykken på Rørosba- nen 4. januar 2000 og årsaken til den. Kommisjonen fikk fem medlem- mer. Ytterligere ett medlem ble oppnevnt av Justis- og politidepartemen- tet 26. juli 2000. Rapporten om Åsta-ulykken ble avgitt 6. november 2000 (NOU 2000: 30). Den 5. april 2000 mens Kommisjonen fortsatt undersøkte omstendig- hetene rundt Åsta-ulykken, inntraff en togkollisjon på Lillestrøm stasjon. Kommisjonen ble 7. april bedt om også å undersøke de faktiske omsten- dighetene rundt og årsaken til denne ulykken. Mandatet ble formelt utvi- det ved kongelig resolusjon 14. april 2000. Kommisjonen legger med dette frem sin innstilling om Lillestrøm- ulykken. Innstillingen er enstemmig på alle punkter. Når det gjelder Kommisjonens vurderinger av Direktoratet for brann- og eksplosjons- verns (DBE) rolle i forbindelse med redningsarbeidet, er dette ikke vur- dert av kommisjonsmedlem Finn Mørch Andersen som er ansatt ved DBE. Kommisjonen har derfor innhentet uttalelse fra professor Göran Holmstedt ved Lunds Tekniska Högskola for å få en ekstern vurdering av DBEs innsats. Holmstedts rapport er vedlegg 2 til Kommisjonens rap- port. 30. januar 2001 Vibecke Groth Leder Ingemar Pålsson Finn Mørch Andersen Øystein Skogstad Marika Kolbenstvedt Joakim Böcher Jacob Ferdinand Bull Jens-Henrik Lien Innhold 1 Ulykken . 11 3.7.7 Situasjonen kritisk igjen . 39 3.7.8 Avbrenning av gassen (fakling) . 41 2 Undersøkelseskommisjonen 3.7.9 Avslutning av redningsaksjonen . 42 og dens arbeid . 12 3.8 Bevissikring . 42 2.1 Opprettelsen og oppnevnelsen av kommisjonen . 12 4 Infrastruktur . 43 2.2 Nærmere om 4.1 Strekningen Alnabru godsterminal undersøkelseskommisjonens – Lillestrøm stasjon . 43 medlemmer . 12 4.2 Fjernstyring og sikringsanlegg . 43 2.3 Kommisjonens mandat mv. 13 4.3 ATC . 44 2.4 Arbeidet i Kommisjonen . 13 4.4 Togradio . 45 2.5 Kommisjonens arbeidsmåte . 13 4.5 Oppsummering . 45 2.6 Oppnevnelse av sakkyndige mv. 14 2.7 Bevisinnsamling mv. 15 5 Bremser . 47 2.8 Kontradiksjon . 15 5.1 Bremsesystemet . 47 2.9 Brukerveiledning og leserguide . 15 5.1.1 Togets ulike bremsesystemer . 47 5.1.2 Beregning av bremseevne – 3 Hendelsesforløpet . 18 bremseprosent . 49 3.1 Tog 5713 (det påkjørte tog) . 18 5.1.3 Bremsegrupper og ulik 3.2 Tog 5781 (det påkjørende tog) . 18 tilsettingstid . 49 3.2.1 Spesielt om brannfarlig last . 21 5.1.4 Nærmere om førerbremseventilen 50 3.2.2 Lokomotivfører . 21 5.1.5 Enkeltfeil og bremsing av godstog 52 3.2.3 Lokomotivet tas ut . 22 5.2 Regler og rutiner vedrørende 3.2.4 Bremseprøve . 23 sammensetning, uttak, 3.2.5 ATC-innstilling . 24 bremseprøve mv. 53 3.2.6 Kjøringen frem til Strømmen . 24 5.2.1 Uttak av lokomotiv . 53 3.2.7 Hendelser etter passering 5.2.2 Sammenskifting av tog, Strømmen . 25 tetthetsprøve, bremseprøve mv. 53 3.3 Togledersentralen på Oslo S . 27 5.2.3 Godsvognopptak . 53 3.3.1 Togleder da kollisjonen inntraff . 27 5.2.4 Aktivering av ATC-utrustningen . 54 3.3.2 Oppringning fra tog 5781 . 27 5.2.5 Innstilling av bremsegruppe . 54 3.4 Værforhold . 29 5.2.6 Prøvebremsing . 54 3.5 Kollisjonen . 29 5.3 Opplæring . 55 3.5.1 Kollisjonsstedet . 29 5.3.1 Lokomotivførernes kompetanse 3.5.2 Kollisjonstidspunktet . 29 på bremsesystem . 55 3.5.3 Skader på tog 5713 . 29 5.3.2 Skiftekonduktørenes kompetanse 3.5.4 Skader på tog 5781 . 30 på bremsesystemer . 56 3.6 Antennelse og brann . 31 5.4 Undersøkelser knyttet til NSB 3.6.1 Antennelse . 31 Gods vedlikeholdsrutiner . 56 3.6.2 Propan – egenskaper . 33 5.5 Gjennomførte bremsetekniske 3.6.3 Faren for katastrofe ved brann i undersøkelser av materiellet . 58 propantanker – BLEVE . 33 5.5.1 Åstedsbefaring . 58 3.7 Redningsaksjonen og brannens 5.5.2 Bremsetekniske data . 59 utvikling . 33 5.5.2.1 Lokomotiv . 59 3.7.1 Brannens lokalisering og utvikling 5.5.2.2 Vogner . 59 i første fase . 33 5.5.2.3 Tog 5781 . 60 3.7.2 Varsling . 34 5.5.3 Registrerte hastighetsdata . 60 3.7.3 Redningsaksjonens første fase . 35 5.5.4 Statiske måleforsøk og 3.7.4 Evakuering av Lillestrøm . 37 prøvekjøringer . 61 3.7.5 Temperaturmålinger . 38 5.5.4.1 Statiske måleforsøk med 3.7.6 Problemer med vind mv. 39 rekonstruert ulykkestog, Alnabru 21. mai 2000 . 61 Ordforklaringer Kommisjonen har nedenfor gitt en oversikt over betydningen av enkelte ord og uttrykk som er brukt i rapporten. Enkelte av disse er definerte ord som er skrevet med stor forbokstav i rapporten. Kommisjon Den regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjonen etter togulykkene på Rørosbanen 4. januar 2000 og Lillestrøm stasjon 5. april 2000 Åsta-rapporten Rapport avgitt av Kommisjonen 6. november 2000 i forbindelse med togulykken på Rørosbanen 4. januar 2000 (NOU 2000: 30) NSB Det tidligere NSB som i 1996 ble delt i NSB BA, Jernbaneverket og Jernbanetilsynet NSB BA Togoperatør NSB Gods Godstrafikkenheten i NSB BA Jernbaneverket Infrastrukturforvalter Jernbanetilsynet eller Tilsynet Statens jernbanetilsyn DBE Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern VTG Vereinigte Tanklager und Transportmittel GmbH, Hamburg, Tyskland Borealis Svensk selskap delvis eiet av Statoil Politiet Romerike politidistrikt LRS Lokal redningsledersentral som opprettes ved større ulykker under ledelse av politi- mesteren SKL-KO Kommandoplass for skadestedsleder Gasakuten Beredskapsgruppe sammensatt av aktører i den svenske LPG-bransjen (Liquefied Petroleum Gas) DnV Det norske Veritas SJ Statens Järnvägar, Sverige Tog 5713 Godstoget som ble påkjørt Tog 5781 Påkjørende godstog Vogn nr. 1 Første vogn i godstog 5781 Vogn nr. 2 Andre vogn i godstog 5781 Godsvognopptak Skjema som bl.a. angir togets lengde og vekt Mannlokk Lokket på inspeksjonsåpningen (mannhullet) på en lukket tank BLEVE Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion eller ildkule NOU 2001: 9 11 Lilllestrøm-ulykken 5. april 2000 Kapittel 1 Kapittel 1 Ulykken Natt til onsdag 5. april 2000 kl. 00.38 forlot godstog og ventet i spor 7. Lokomotivfører i tog 5781 for- 5781 Alnabru på vei til Mosjøen. Det var ca. to stod at han ikke ville klare å stoppe i tide, og timer forsinket på grunn av stort snøfall. Lokomoti- begynte derfor å signalisere med tyfonen for å vet var av typen El 16. Godsvognopptaket som lå i varsle om faren. lokomotivet anga bl.a. togets vekt, lengde, bremse- Hastigheten var ca. 62 km/t i kollisjonsøyeblik- prosent og at det fraktet komprimert brannfarlig ket. Ingen av lokomotivførerne eller andre perso- gass. ner ble skadet i kollisjonen. Etter passering Strømmen stasjon innledet Kollisjonen førte til en del skader på materiel- lokomotivfører bremsing. Han registrerte ingen let, men det vesentlige var at de to gasstankene i bremsevirkning. Han oppfattet like etterpå at for- tog 5781 ble skadet og propan lekket ut. Etter kort signalet til innkjørsignalet til Lillestrøm var brann- tid ble propangassen antent. Faren for en kata- gult. Det betydde at innkjørsignalet var rødt. Ferd- strofe som følge av gassbrannen var overhen- skriveren angir at togets hastighet da det passerte gende. Situasjonen var kritisk og man var svært forsignalet var ca. 102 km/t. Høyeste tillatte has- nær en BLEVE som ville medført et stort antall tighet for toget var i henhold til godsvognopptaket omkomne og lagt Lillestrøm i ruiner. Ca. 2000 90 km/t. ATC-enheten var innstilt på 100 km/t. mennesker ble evakuert innenfor den beregnede Ved Sagdalen blokkpost iverksatte lokomotiv- faresonen på 1000 meter. fører nødbrems da bremseeffekten han oppnådde Faren for eksplosjon ble avverget og de evaku- var liten. Tog 5713 stod inne på Lillestrøm stasjon erte kunne returnere 9. april 2000. 12 NOU 2001: 9 Kapittel 2 Lillestrøm-ulykken 5. april 2000 Kapittel 2 Undersøkelseskommisjonen og dens arbeid 2.1 Opprettelsen og oppnevnelsen Vibecke Groth av kommisjonen Født 1947 Cand. jur. 1979 7. januar 2000 oppnevnte regjeringen en undersø- Advokatfullmektig, Advokatfirmaet Holst, Simon- kelseskommisjon etter Åsta-ulykken 4. januar som sen & Musæus 1980–85 var uavhengig av Jernbaneverket og NSB BA. Dommerfullmektig 1985–86 Kommisjonen fikk denne sammensetningen: Partner i Advokatfirmaet Groth, Gade & Heffer- 1. Lagdommer Vibecke Groth, Borgarting lag- mehl 1987–89 mannsrett, leder Partner i Advokatfirmaet Arntzen, Underland & 2. Sivilingeniør Øystein Skogstad, SINTEF Co. 1990–97 3. Sivilingeniør Finn Mørch Andersen, Direktora- Lagdommer i Borgarting lagmannsrett siden 1997 tet for brann- og eksplosjonsvern 4. Sivilingeniør Ingemar Pålsson, Det norske Øystein Skogstad Veritas, Gøteborg Født 1943 5. Sosiolog Marika Kolbenstvedt, Transportøko- Sivilingeniør Telematikk 1968 nomisk institutt Dr. ing. Telematikk 1978 Amanuensis Norges Tekniske Høgskole 1969–72 Ulykken på Lillestrøm fant sted natt til 5. april Forsker/gruppeleder SINTEF ELAB 1972–75 2000. 7. april ble denne Kommisjonen bedt om Avdelingsingeniør Televerket 1976–81 også å granske Lillestrøm-ulykken. Ved kongelig Forsker/gruppeleder SINTEF Tele og data 1981– resolusjon av 14. april 2000 ble Kommisjonens 97 mandat formelt utvidet til også å omfatte togulyk- Seniorforsker SINTEF Tele og data siden 1997 ken på Lillestrøm stasjon 5. april 2000. På Kommisjonens anmodning ble Kommisjo- Finn Mørch Andersen nen 26. juli 2000 utvidet med ingeniør, Bachelor of Født 1950 Science, Joakim Böcher, Det norske Veritas, Dan- Sivilingeniør Maskin/skip 1973 mark som nytt kommisjonsmedlem. Instruktør ved Sjøforsvarets Havari- og ABC-vern- Kommisjonens sekretær har vært advokatfull- skole 1974–75 mektig Jacob Ferdinand Bull, advokatfirmaet Arnt- Sivilingeniør i Det norske Veritas 1975–77 zen, Underland & Co.