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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ------

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RAPPORT D’EVALUATION

Présenté par : •• Dr BA SOURANG Marième, Consultante internationale •• Dr BAYANT Zohra, Consultante nationale

ANTANANARIVO, 13 Aout 2011

Cette évaluation de la campagne d’éradication des Fistules Obstétricales à Madagascar à été élaboré grâce à l’appui technique et financier de l’UNFPA

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AVANT PROPOS Le nombre de jeunes femmes vivant avec une fistule obstétricale non soignée dans lele monde est estimé à 2 millions. Chaque année, 50 à 100 000 nouveaux cas surviennent et ce sont surtout l’Afrique subsaharienne et l’Asie qui sont les plus concernées A Madagascar, environ 2.000 nouveaux cas de FO par an sont décelés, soit 2 à 3 cas pour 1 000 grossesses. Ces chiffres peuvent ne pas en effet refléter la réalité puisqu’il y a un manque de données. Les personnes affectées vivent généralement dans un isolement dû à la stigmatisation de la communauté et l’auto-stigmatisation, la peur et la honte les gagnent. Le manque de données fait que ces femmes ne sont pas toutes répertoriées et connues du système de santé. Ce retrait de la société entraine l’installation du désespoir et la baisse de sa propre estime. La fistule est une maladie certes que l’on peut prévenir mais elle peut être soignée aussi donc l’espoir peut être permis. La campagne d’élimination de cette tragédie a été lancée par l’UNFPA en 2003 et près d’une cinquantaine de pays ont déjà entamé des démarches vers l’élimination de la fistule obstétricale dans leur pays. En 2007, Madagascar a réalisé une étude sur l’analyse de la situation de base sur l’ampleur et les impacts de la fistule obstétricale dans le pays. La prise en charge des femmes porteuses des fistules obstétricales a été initiée depuis en juillet 2007 à travers la prise en charge de quatre femmes venant de Toliara puis continué en 2009 (SALFA EJEDA et Manambaro). Cette prise en charge( PEC) a continué en 2010, sous l’impulsion de UNFPA, dans six régions en traitant 30 femmes porteuses de fistules et en les enrôlant dans des activités génératrices de revenus pour leur réinsertion sociale. En cette année 2011, lors d’une campagne nationale pour l’éradication de la fistule obstétricale intéressant 7 régions de l’île, 106 femmes ont pu bénéficier de traitement chirurgical pendant le mois de la campagne en plus de diverses autres activités dont la formation des chirurgiens et lala sensibilisation. Ce document a pour objectif d’évaluer les activités de la campagne pour l’éradication des fistules obstétricales à Madagascar Il répertorie les activités mises en œuvre, de documenter les résultats, les points forts pour les répliquer dans d’éventuelles autres campagnes qui suivront et de déceler les contraintes pour les éviter. L’évaluation permettra aussi de recueillir les attentes, les impressions des femmes porteuses de fistules (FFO) réparées, de dégager un profil de FFO. Les acquis peuvent servir de document de plaidoyer pour inciter toutes les parties prenantes, les personnes ou organisations à se sentir concernées par la lutte. Nous espérons que cette première campagne sera suivie d’autres afin de permettre aux autres régions de profiter et de traiter les FFO. L’élaboration du plan stratégique national d’éradication des fistules obstétricales servira de document de référence et sa mise œuvre que nous espérons effective permettra à Madagascar de faire de la fistule un mauvais souvenir.

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REMERCIEMENTS

Depuis des décennies, le Ministère de la Santé Publique s’est engagé à améliorer la santé maternelle en passant par la réduction des décès maternels, la prévention et la prise en charge des complications des grossesses et des accouchements dont la fistule obstétricale en est une.

C’est un agréable devoir de remercier tous les organismes et toutes les personnes qui ont contribué à la réussite de la mission d’évaluation de la campagne nationale pour l’éradication de la fistule.

•• Nos remerciements vont au Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), initiateur et financier, qui a permis de mettre en lumière la problématique de la fistule obstétricale qui était jusque là mal connue à Madagascar surtout de la population. Des remerciements spéciaux sont adressés au sous-bureau de l’UNFPA à Tuléar.

•• Nos remerciements vont en outre à la Direction Générale de la Santé (DGS), à la Direction du Système Hospitalier (DSH), à la Direction de la Santé de la Mère (DSM), à la la DRSP d’Atsimo Andrefana et à la Direction du Centre Hospitalier Régional dede Référence de Tuléar pour leur appui lors de la visite de terrain.

•• Ces remerciements sont aussi adressés à toutes les personnes interrogées à savoir la Direction de la MSIS, la Croix Rouge Régionale, les agents de santé, les femmes porteuses de fistules (FFO), les accompagnants, les leaders communautaires et religieux, le notable et la communauté environnante du camp.

•• L’équipe des consultants adresse ses sincères remerciements aux partenaires techniques et financiers qui ont donné de leur temps pour des échanges et des réflexions pour un éventuel cadre de partenariat à savoir l’OMS, le BIT, l’UNICEF et l’ONUSIDA. Ces remerciements vont aussi aux ONGs, aux associations et organisations de la société civile impliquées dans la lutte.

Notre adressons notre profonde gratitude à tous ceux qui de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce travail.

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SOMMAIRE

AVANT-PROPOS REMERCIEMENTS SOMMAIRE LISTE DES TABLEAUX ABBREVIATIONS/ACRONYMES RESUME EXECUTIF

1. 1. GENERALITES ...... 2. 2. JUSTIFICATION DE LA CAMPAGNE ...... 33

3. 3. BUT ET OBJECTIFS ...... 44 3.1. But ...... 44 3.2. Objectifs...... 3.3. Résultats attendus de l’évaluation : ...... 4 4. METHODOLOGIE…………………………………………………………………….4 4.1. Type d'évaluation………………………………………………………………44 4.2. Les cibles de l'évaluation ...... 4 4.3. Méthodologie…………………………………………………………………..4 4.4. Outils et instruments…………………………………………………………..6 4.5. La période et le lieu de la campagne………………………………………….6 5. 5. LIMITES DE L'EVALUATION……………………………………………………..8 6. 6. RESULTATS DEL'EVALUATION…………………………………………………8

6.1. Apercu des activités…………………………………………………………...8 6.1.1. La pré campagne………………………………………………………..8 6.1.2. La campagne……………………………………………………… 1111 6.1.3. La clôture officielle………………………………………………… 1717 6.2. Résultats du traitement chirurgical………………………………………… 1818 6.2.1. Profil sociodémographique………………………………………… 1818 6.2.2. Résultats de la chirurgie…………………………………… 2121

6.3. Résultats des entretiens…………………………………………………….. 2424 6.3.1.MSIS…………………………………………………………………. 24 6.3.2. Les agents de Santé……………………………………………….. 2626 vv

6.3.3. Les accompagnants des FFO…………………… 2727 . . 6.3.4 La Communauté…………………………… ……………………27

LES POINTS FORTS ET LES POINTS A AMELIORER………………… … 2929 7.1. Les points forts……………………………………………………………….. 2929 7.2. Les points à améliorer…………………………………………………………..29

LES DEFIS…………………………………………………………………… 30 8.1. Relatifs à la pérennisation………………………………………………… 3030 8.2. Relatifs au suivi des cas réparées et des indicateurs…………………….. 3131

9. 9. RECOMMANDATIONS…………………………………………………….. 3232 9.1. MSANP…………………………………………………………………… 3232 9.2. UNFPA…………………………………………………………………… 3434

10. CONCLUSION…………………………………………………………… 3535

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES: 1-Termes de référence de la consultation 2-Illustrations 3-Liste des personnes rencontrées 4-Questions adressées à la patiente porteuse de FO 5-Questions adressées à la communauté 6-Guide d'entretien avec MSIS 7-Guide d'entretien avec les agents de santé 8-Liste des 104 FFO opérées classées en fonction des résultats 9-Résultats des Entretiens

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TABLEAUX

Tableau 1 : Tranche d’âge des FFO interrogées

Tableau 2 : Age des premiers événements gynécologiques

Tableau 3 : Apparition de la FO

Tableau 4 : Ancienneté de la FO

Tableau 5 : Événements obstétricaux

Tableau 6 : Durée de travail en heures

Tableau 7 : Pourcentage des FFO référées

Tableau 8 : Provenance des FFO

Tableau 9 : Répartition des cas opérés selon le diagnostic

Tableau 10 : Résultats des interventions

Tableau 11 : Guérison des FFO selon le type des fistules

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ABREVIATIONS / ACRONYMES

AC Animateurs Communautaires AT Accoucheuse Traditionnellee ATU Accueil, Triage et Urgences AS Agent de Santé CHRR Centre Hospitalier de Référence Régionale CPN Consultation Prénatale CRM Croix Rouge Malgache CSB Centre de Santé de Base DGS Direction Générale de la Santé DRSP Direction Régionale de la Santé Publique DSH Direction du Système Hospitalier DSM Direction de la Santé de la Mère ETMN Elimination du Tétanos Maternel et Néo-natal FFO Femmes porteuse de Fistule Obstétricale FKT Fokontany FO Fistule Obstétricalele FRV Fistule recto-vaginale FS Formation Sanitaire FSSMN Fiche de Surveillance de la Santé de la Mère et du Nouveau-né FUG Fistule Uro-Génitale FVVC Fistule vésico-vaginale complexe FVVG Fistule vésico-vaginale grave FVVS Fistule vésico-vaginale simple IEC\CCC Information Education Communication pour le Changement dede Comportement JIRAMA Jiro sy Rano Malagasy MMR Maternité à Moindre Risque MSANP Ministère de la Santé Publique OMS Organisation Mondiale de la Santé MSIS Multi Sector Information Services PAER Projet d’Assainissement des Eaux Rurales PEC Prise En Charge PF Planning Familial SMAGS Service de la Maintenance, de l’Assainissement et du Génie Sanitaire SR Santé de la Reproduction UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

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RESUME EXECUTIF

INTRODUCTION

Généralités : La fistule obstétricale (FO), véritable problème de santé publique, est une forme sévère de morbidité maternelle. C’est une infirmité qui résulte de facteurs socioculturels favorisants et du faible accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU). Elle se manifeste par un écoulement continu des urines et ou des matières fécales due àà une communication anormale entre le vagin et la vessie et/ou le rectum. Elle survient après un accouchement laborieux d’où le terme de fistule obstétricale (FO). Elle est accompagnée d’un drame humain du fait de sa stigmatisation sociale.

Genèse de la FO Alors que la problématique a disparu dans les pays développés, en Asie, et en Afrique sub-saharienne, près de 2 millions de femmes vivent avec la FO et chaque année, quelques 50.000 à 100.0000 nouveaux cas apparaissent. La FO est un problème relativement occulté. En 2003, L’UNFPA et ses partenaires ont lancé la campagne mondiale d’élimination de la fistule obstétricale. Cette campagne qui couvre aujourd’hui plus d’une quarantaine de pays d’Afrique subsaharienne, d’Asie et des pays arabes aa mobilisé plusieurs millions de dollars et a suscité l’attention d’une large audience.

Réponse du système de santé malgache Différents documents de stratégie allant dans le sens de la maternité à moindre risques ont été élaborés par le Ministère de la Santé Publique de Madagascar qui a adhéré à cette stratégie d’élimination des FO. Ainsi, en 2007, une analyse situationnelle a été réalisée pour évaluer l’ampleur et les impacts de cette maladie. S’en est suivie la stratégie nationale de Communication pour le Changement de Comportement (CCC) en SR qui a été élaborée et qui comporte un chapitre spécial à la FO. La mise en œuvre des SONU constitue un pilier majeur de la prévention de la FO et le pays a démarré en 2010 avec la formation en SONU de 471 agents de santé qui proviennent de 377 formations sanitaires dans 76 districts de 19 régions du pays.

Justification de la campagne A Madagascar, 2.000 nouveaux cas de FO par an sont décelés, soit 2 à 3 cas pour 1 000 grossesses r. L’ampleur des problèmes des FO est mal appréciée et est dû à un manque de données statistiques, à une insuffisance de structures de santé de reproduction et particulièrement de SONU, à une insuffisance de personnel qualifié et à l’existence des pratiques traditionnelles par méconnaissance des FO. Fort de cette analyse situationnelle qui cache l’ampleur de la problématique, le MSANP qui affiche une forte volonté d’éliminer ce fléau, avec l’appui de l’UNFPA, a, pour la première fois organisé une campagne nationale d’éradication des FO du 23 mai au 24 juin 2011 dans les 7 régions du Sud-ouest de Madagascar. Cette campagne a été combinée à l’élaboration d’un plan stratégique nationale d’éradication des FO.

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BUT ET OBJECTIF

Le but Le but de la première campagne nationale d’éradication des FO à Madagascar s’inscrit dans le cadre de la campagne mondiale d’éradication de la fistule. Elle a pour finalité de contribuer à l’amélioration de la santé de la mère. Le but de l’évaluation est le faire un état des lieux de la campagne

Objectif général de l’évaluation: L’objectif général est d’évaluer les résultats de la campagne,

Les objectifs spécifiques :: Les objectifs spécifiques sont d’évaluer : (i) l’implication de la population et son adhésion à la campagne, (ii) le processus d’identification des patientes, (iii) les résultats du traitement; (iv) les résultats de la campagne pour éradiquer les fistules; (v) les points forts et des points à améliorer. Les suggestions sont présentées dans un rapport final.

METHODOLOGIE

Les résultats attendus de l’évaluation Les résultats attendus de l’évaluation consistent à apprécier les succès et les contraintes voire défaillances de la campagne en fonction de chaque axe à savoir : la planification/, la mobilisation sociale. La mise en œuvre dont la gestion et la coordination et.la prise en charge des FFO (soins pré et postopératoires).

Période de la campagne La campagne s’est déroulée sur une période d’un mois du 23 Mai au 24 Juin 2011. Elle aa concerné les 7 régions du Sud-ouest.

RESULTATS S

L’agence d’exécution L’agence d’exécution de la mise en œuvre des activités de mobilisation sociale, lala communication pour le changement de comportement et responsable de la gestion efficace des ressources financières est le Multi Sector Information Services (MSIS), sous contractant du MSANP

Réalisations Pour les circonstances et pour accueillir la campagne, les services de la maternité et du bloc opératoire du Centre Hospitalier Régional de Référence (CHRR) de Tuléar ont été réhabilités et certains sont en cours. Un camp d’hébergement a été mis en place, non loin du CHRR, pour accueillir les FFO. La campagne a permis de former14 médecins nationaux en chirurgie réparatrice pour FO par des experts internationaux, 80 prestataires sur les techniques de communication focalisée sur l’amélioration dede l’accueil et 15 paramédicaux en soins postopératoires.

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Mobilisation sociale Elle a engendré une forte mobilisation sociale qui s’est surtout matérialisée à la journée du lancement officiel avec la mobilisation de 800 femmes défilant sur des pousse-pousse à Tuléar, des jeunes, des artistes. La sensibilisation a touché environ 2 millions d’individus au moment du lancement officiel dont une majorité de femmes en âge dede procréer.

Résultats de la prise en charge Elle a permis de prendre en charge gratuitement la réparation chirurgicale, les soins pré et post opératoires, l’hébergement, le déplacement de leur localité vers Toliara de 104 femmes porteuses de FO (FFO). La campagne a permis de traiter avec succès 66 FFO soit 63,46% des FFO traitées. Des réparations au nombre de 15 ne sont que partiellement réussies soit 14,42%. On a enregistré 23 cas d’échecs de traitement soit 22,11%. On recense parmi les 104 FFO réparées, 28 cas de fistule vésico-vaginalee simple (FVVS), 59 fistules vésico-vaginale complexe (FVVC) dont une multiple, 11 fistules vésico-vaginale grave (FVVG), 4 FVVC associée à une fistule recto-vaginale (FRV), 1 FVVG associée à 1 FRV et 1 FRV isolée.

Parmi les 28 FFO présentant une FVVS, on a eu 22 guérisons soit 78,57%. Pour les FVVC,37 soit 62,71% de guérison, 50% de FVVG sont guéries, la FRV isolée est guérie et 20% de guérison pour les FRV associées. La guérison dépend du type de fistule et que le taux de réussite est largement supérieur avec les FVVS.

Parmi les 66 FFO qui ont participé à l’administration du questionnaire, 57,57% sont analphabètes et 87, 87% vivent en milieu rural. Elles sont majoritairement célibataires (56,06%), les mariées sont de 24% et 19% sont rejetées par leurs maris. L’issue de la grossesse pour toutes les femmes interrogées est la mort des nouveau-nés.

Points forts De nombreux points forts sont à apprécier tels le pourcentage élevé de FFO opérées par rapport au nombre initial prévu ; (ii) le taux acceptable de guérison pour une première campagne ; (iii) le fort engagement de l’Etat ; (iv) la réhabilitation des CHRR ; (v) la forte mobilisation sociale ; (vi) la formation du personnel de santé ; (vii) l’élaboration et la validation de la stratégie nationale de lutte contre les FO

Points à améliorer Malgré la réussite de la campagne, certaines défaillances sont décelées : (i) lele chevauchement de 2 campagnes nationales; ((ii) la faible implication des parties prenantes dans la phase de conception et de planification; (iii) la sous estimation des besoins de la campagne aussi bien matériels que humain; (iv) la non disponibilité des intrants avant le début de la campagne et (v)l’omission de la budgétisation de certaines activités comme la liste additionnelle des intrants; (vi) la validation des supports avant leur multiplication et leur diffusion; (vii)l’erreur d’appréciation dans la définition des rôles et des responsabilités de chaque acteur ; (viii)et la non disponibilité des fonds à temps .

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Suivi de la campagne Le suivi après la campagne est fondamental pour pérenniser les acquis des chirurgienss formés et dotés de boites à FO pour s’assurer du devenir des FFO réparées, et pour l’extension des centres dispensant les SONU. La stratégie Nationale pour l’éradication de la FO élaborée et validée va servir de document de référence et de plaidoyer. La réinsertion des FFO réparées durant la campagne est planifiée et sera mise en œuvre grâce au protocole d’accord signé entre UNFPA et le BIT pour le suivi de la campagne.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Les défis Les défis sont à relever comme le leadership du MSANP, la capacité de disposer dede l’équipement complet et spécifique de la FO au niveau des centres de prise en charge (PEC), les moyens des centres hospitaliers pour fournir un traitement de qualité abordable, la gratuité des soins et la réinsertion sociale des FFO réparées.

Conclusion On peut dire que malgré les difficultés rencontrées, la campagne a été une réussite car le nombre de fistules opérées en fonction du nombre prévu initial est de 96,36% et a dépassé les 85% requis. Parmi les 104 réparées, 66 ont obtenu des résultats parfaits soit un taux de guérison à 63,46%.

Recommandations Des recommandations sont émises à l’endroit du MSANP à savoir :pour la planification et la coordination, il faut assurer le leadership, bien définir le rôle et les responsabilités de tous les acteurs, impliquer les DRSP et les parties prenantes à la planification et à la budgétisation, en procédant à un état des lieux avant la planification puis distribuer et/ou communiquer à temps les documents (plan d’action, budget,…) y afférents aux acteurs locaux particulièrement à la DRSP concernée, renforcer la coordination et la programmation des différentes activités du MSANP en évitant la superposition dede plusieurs campagnes, prendre le temps requis pour lala préparer et de mettre à disposition les intrants nécessaires avant son démarrage et de renforcer les actions de médiatisation et la visibilité des actions menées durant la mise en œuvre . Le MSANP doit assurer le monitoring des activités pas à pas, être vigilant pour diffuser seulement les outils validés, Pour le suivi, les stratégies d’amélioration de l’accessibilité aux formations sanitaires, la disponibilité de la planification familiale dans les structures sanitaires décentralisées et surtout pour les adolescentes pour éviter les grossesses et accouchements précoces, doivent être appliquées.

Pour l’UNFPA, il faut s’assurer de la visibilité en confectionnant des outils (dossards, banderoles, plaques, affiches, posters etc..) qui rappellent son implication et sa présence dans la campagne, mettre à disposition les boites à FO promises, sous requête du Ministère, à tous les chirurgiens formés, matérialiser le protocole d’accord avec le BIT pour la réinsertion des FFO réparées ; finaliser, valider et diffuser le film documentaire.re.

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1.1. GENERALITES

Géographie : Ile du continent africain classée quatrième du monde de part sa superficie estimée à 587 047 km², Madagascar est située dans le sud-ouest de l'Océan Indien.

Administration :: Madagascar est subdivisé en 6 provinces autonomes, 22 régions, 119 districts, 1500 communes et 17.500 fokontany.

Démographie : La population malgache est estimée à un peu plus de vingt millions d’individus (EPM 2010) et se caractérise par sa très grande jeunesse. La fécondité demeure malgré tout précoce puisque 32% des adolescentes de 15-19 ans ont déjà commencé leur vie reproductive : 26% ont déjà eu, au moins, un enfant et 6% étaient enceintes du premier enfant (1).

Économie : En 2010, Madagascar était classé au 135ème rang sur 169 pays au classement mondial selon l’Indice de développement humain. Des dépenses totales de santé, 28% sont représentés par les services de santé publique et de prévention (3).

Éducation : Le taux d’alphabétisation des 15 ans et plus est de 71,4%. (EPM 2010). Les filles fréquentent l’école au moins autant que les garçons, mais elles y restent moins longtemps (2).

Système sanitaire : L’organisation du système de santé se fait sur quatre niveaux : (i) le niveau; (ii) le niveau intermédiaire ou régional; (iii) le niveau périphérique ou district, et; (iv) le niveau communautaire. L’organisation théorique des soins fait appel à trois niveaux.

Situation sanitaire :: Selon l’EDSMD-IV, la fièvre ou suspicion du paludisme, les maladies diarrhéiques, les toux de plus de trois semaines et les infections respiratoires aiguës (IRA) sont les pathologies prédominantes. La plupart des médecins travaillent en milieu urbain (72%) alors que 60 % des paramédicaux exercent en milieu rural.

La fistule Obstétricale ::

La fistule obstétricale (FO) est une communication anormale au niveau des voies génitales de la femme généralement entre la vessie et le vagin, mais peut se localiser entre le rectum et le vagin, consécutive à une ischémie puis nécrose due à la pression continue sur les tissus mous (14). La FO est une complication d’un accouchement difficile, dystocique.

Dans les pays en voie de développement, la FO demeure un véritable problème de santé publique alors que les pays développés ont réussi à l’éliminer grâce à des soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) adéquats et une amélioration des conditions de vie. En Asie, et en Afrique sub-saharienne, près de 2 millions de femmes vivent avec la FO et chaque année, quelques 50.000 à 100.0000 nouveaux cas apparaissent. A

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Madagascar, on estime à environ 2.000 nouveaux cas de FO par an soit 2 à 3 cas pour 1 000 grossesses.

Diverses causes sont à l’origine de la FO à savoir les causes médicales, le manque d’accès aux soins obstétricaux, le manque de connaissances, d’équipements ou infrastructures pour le traitement. Plusieurs facteurs favorisent l’apparition de la FO : la pauvreté, les mariages et accouchements précoces, le manque d’accessibilité à la planification familiale, les pratiques traditionnelles, les violences sexuelles et le bas statut des femmes.

Les complications obstétricales dans les pays en voie de développement sont très importantes et la FO figure parmi les plus invalidantes alors qu’elle peut être prévenue et traitée. Le résultat est une fuite chronique d’urine et/ou de matières fécales. Des complications peuvent apparaître à savoir une irritation de la peau due aux urines, des infections fréquentes, des anomalies osseuses, des aménorrhées etc. Des cas de calculs rénaux ont été observés, dus au fait que les FFO ont tendance à boire très peu.

Genèse internationale de la Lutte contre les FO :

Antérieurement à la première campagne pour éliminer les FO, de portée mondiale lancée en 2003 par l’UNFPA et ses partenaires, plusieurs réunions d’experts se sont tenues allant de la réunion entre UNFPA et la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique et l’Université de Columbia tenue à Londres en 2001, à la réunion de Addis Abeba en 2002 et à la réunion de Dacca en 2003. Une autre réunion postérieure au lancement de l’initiative s’est faite en juin 2004 à Accra. L’objectif de cette initiative était de rendre la fistule rare dans le sud comme elle l’est devenue dans les pays du Nord en la prévenant, la traitant et en donnant un espoir aux atteintes. Cette campagne couvre aujourd’hui plus d’une quarantaine de pays d’Afrique subsaharienne, d’Asie et des pays arabes, a mobilisé plusieurs dollars (environ une quarantaine) et diverses activités sont en cours ou sont prévues dans plus d’une trentaine de pays.

Les termes de mandat de l’UNFPA expliquent largement son implication, son leadership et ses initiatives prises dans la lutte contre les FO : (i) à la réduction de la mortalité et morbidité maternelles, (ii) aux droits à la santé en matière de reproduction (iii) à la santé des adolescents en matière de reproduction et (iv) à l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes.

Réponse du Système de Santé de Madagascar à la lutte :

Le Ministère en charge de la Santé Publique de Madagascar a élaboré différents documents de politique et de stratégie allant dans le sens de la maternité à moindre risques. La FO doit être une partie intégrante de la SR. Une analyse situationnelle a été réalisée en 2007 pour évaluer l’ampleur et les impacts de cette maladie qui a permis aux autorités malgaches de reconnaître le problème. La stratégie nationale de Communication pour le Changement de Comportement (CCC) en SR a été élaborée et un chapitre spécial a été accordé à la mise en œuvre des SONU constitue un pilier majeur de la prévention

22 de la FO. De 2007 à 2010, Madagascar a ainsi formé en SONU 471 agents de santé qui proviennent de 377 formations sanitaires dans 76 districts de 19 régions du pays.

Madagascar a aussi défini sa Feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale pour une durée de 10 ans (2005 à 2015) ; que 70% des formations sanitaires de base équipées et disposant de personnel qualifié assurant les prestations de soins maternels et néonatals, y compris la Planification Familiale, suivant les normes de qualité requis ; que tous les CHD2 des 22 régions soient mis aux normes comme centre de référence obstétricale ; que 75% de naissances soient assistées par un personnel qualifié ; et que le système de référence soit fonctionnel dans les 22 régions. Il est cependant à préciser que l’élaboration de la feuille de route de 2004 qui permet la mise en place d’équipement et de personnel qualifié n’a pas spécifiquement considéré le problème des FO.

2.2. JUSTIFICATION DE LA CAMPAGNE

La FO est un problème relativement occulté. En Asie, et en Afrique sub-saharienne, près de 2 millions de femmes vivent avec la FO et chaque année, quelques 50.000 à 100.0000 nouveaux cas apparaissent. A Madagascar, il y a environ 2.000 nouveaux cas de FO par an soit 2 à 3 cas pour 1 000 grossesses.

L’analyse de la situation de base sur l’ampleur et l’impact de la fistule obstétricale à Madagascar en 2007 a intéressé 11 FFO. Ce nombre est insuffisant pour pouvoir définir de façon formelle le profil des femmes atteintes de FO. Ceci démontre le manque d’information sur cette maladie à Madagascar.

L’ampleur des problèmes des FO est mal appréciée et est dû à un manque de données statistiques, à une insuffisance de structures de santé de reproduction et particulièrement de SONU, à une insuffisance de personnels qualifiés et à l’existence des pratiques traditionnelles elle-même due à une méconnaissance des FO. Fort de cette analyse situationnelle et conscient, malgré le manque de données, de l’ampleur de la problématique, le MSANP, avec l’appui de l’UNFPA, a, pour la première fois organisé une campagne nationale d’éradication des FO du 23 mai au 24 juin 2011 dans les 7 régions du Sud-ouest de Madagascar combinée à l’élaboration d’un plan stratégique nationale d’éradication des FO.

3.3. BUT ET OBJECTIFS 3.1. But

Le but de l’évaluation est le faire un état des lieux de la campagne, d’en apprécier les succès, de relever les contraintes et d’émettre des recommandations pour les futures campagnes.

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3.2. Objectifs

L’objectif général est d’évaluer les résultats de la campagne. Les objectifs spécifiques sont d’évaluer l’implication des populations et leur adhésion à la campagne, d’évaluer le processus d’identification des patientes, d’évaluer les réhabilitations, les formations, la PEC pré et postopératoires. L’évaluation permettra aussi d’appréhender les résultats du traitement, les contraintes, les points forts, les points faibles et d’en tirer des leçons et des conclusions pour les prochaines campagnes Les suggestions sont présentées dans unun rapport final.

3.3. Résultats attendus

Il consiste à mettre en exergue les résultats liés à la pertinence, à l’efficacité, à l’efficience, aux produits, aux effets et à l’impact de la campagne. Ces résultats se déclinent en fonction de chaque axe à savoir pour la planification, la mobilisation sociale et la mise en œuvre et la PEC.

4.4. METHODOLOGIE

4.1. Type d’évaluation

Il Il s’agit d’une évaluation descriptive quantitative avec les indicateurs de processus etet comprend par conséquent deux parties, une descriptive et une exploratrice.

4.2. Les cibles de l’évaluation

Cette évaluation a pour cibles, tout au long des différentes étapes de la campagne, le Ministère de la Santé Publique comprenant les directions et services aussi bien du niveau central que régional, le partenaire technique et financier en l’occurrence l’UNFPA, les ONG prestataires de services, toutes les autorités administratives des localités concernées

4.3. Méthodologie

La méthodologie utilisée pour évaluer la campagne nationale d’éradication des FO aa consisté à réaliser une analyse qualitative, quantitative et participative des activités et d’apprécier son impact sur la population y compris les responsables et institutions impliquées dans la lutte. Elle nécessite plusieurs étapes :

•• Revue documentaire : les principaux documents de référence y compris le rapport de préparation des TDR de la campagne, l’accord de financement, le programme de travail et budget ont été collectés et analysés auprès du MSANP, de l’UNFPA et du MSIS. Ces documents ont permis de faire une analyse de la situation, de déceler les points forts et les faiblesses de la planification du programme pour assurer une bonne lutte contre les FO, d’évaluer la capacité du pays à la réponse et à la mise en place des mesures de

44 prévention, de traitement et de mobilisation sociale idoines pour la lutte. Cette revue a permis par ailleurs d’évaluer le financement et le suivi-évaluation pour les FO.

•• Interviews et entretiens avec les personnes ressources; des entretiens avec les dépositaires d’enjeux, les autorités ou responsables concernés, au niveau central particulièrement le Directeur national du projet, Coordonnateur National du projet d’éradication des fistules et de l’équipe de UNFPA, les structures représentatives, le partenaire d’exécution du MSANP ainsi que les partenaires au développement impliqués dans la lutte. Des guides d’entretien et d’interview destinés aux responsables et acteurs ont été élaborés et une série de questions a été administrée à quelques unes des femmes porteuses de fistules

•• Visites de terrain: interviews des autorités locales et dépositaires d’enjeux avec les FFO, les accompagnants, matrones, leaders, agents communautaires, les familles et l’entourage, prestataires des soins. Ces visites de terrains auraient permis de procéder à un état des lieux, d’évaluer la mise en œuvre, les réalisations par rapport au calendrier initial.

•• Une analyse des résultats de la revue, ainsi que des observations physiques lors des visites de terrain et revue sur documents permettra d’identifier les gaps entre les objectifs et les réalisations effectives, les options, ainsi que la proposition de solutions aux problèmes identifiés. L’évaluation permettra de voir si les résultats sont satisfaisants et les performances de UNFPA du Gouvernement satisfaisantes. L’analyse permettra d’identifier les modifications intervenues lors de la mise en œuvre, les raisons et leurs répercussions sur le déroulement des activités et sur les objectifs initiaux sans oublier les contraintes, les retards et les difficultés rencontrés à l’exécution de la campagne. L’analyse permettra ainsi de voir si les objectifs initiaux prévus du renforcement institutionnel ont été atteints. Les solutions envisagées pour résoudre les problèmes institutionnels identifiés sont-elles pertinentes ? Déterminer les facteurs qui ont contribué à une réussite des activités.

•• Elaboration d’un draft rapport : ce draft est élaboré et soumis au comité de suivi pour commentaires.

•• Soumission du document final : un rapport final, avec ses conclusions et recommandations détaillées, qui a tenu compte des recommandations issues du comité de suivi.

4.4. Outils et instruments.

Pour le recueil des données lors de la visite de terrain des outils ont été élaborés à savoir : un questionnaire adressé aux FFO et des guides d’entretiens pour les différentes catégories de personnes ressources comme les agents de santé, les accompagnants, l’Agence d’exécution, la Croix rouge les leaders religieux et communautaires et l’entourage.

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4.5. La période et le lieu de la campagne

La première campagne nationale pour l’éradication des fistules s’est tenue pendant un mois à Madagascar du 23 Mai – 24 Juin 2011 et est prévue pouvoir sensibiliser 4 millions de femmes malgaches. Elle a eu lieu dans les Sud-ouest, à Toliara, chef lieu de la région d’Atsimo Andrefana. Elle a concerné les 7 régions du sud à savoir Atsimo Andrefana, Androy, Anosy, Vatovavy Fitofinany, Atsimo Atsinanana, IHorombe, Menabe. Elle couvre le 1\10ème de la superficie de Madagascar et la population estimée est de 2.822.715 habitants.

66

77

5.5. LIMITES DE L’EVALUATION

La mission s’est bien déroulée dans l’ensemble. Toutefois, certaines limites ont été décelées à savoir le nombre de régions visitées (une sur 7) par l’équipe consécutive à un retard dans la finalisation du contrat de la consultante nationale qui a occasionné son absence aux différentes réunions de préparation comme stipulé dans ses TDR. Une seule réunion de présentation de la méthodologie s’est tenue en début de la consultation, lala communication entre l’équipe des consultants et l’équipe technique qui bougeait beaucoup a manqué parfois.

6.6. RESULTATS DE L’EVALUATION

6.1. Aperçu des activités réalisées

6.1.1. La Pré Campagne

•• Au Niveau national, l’organisation est matérialisée par la sortie de la note de service désignant le Directeur du Système Hospitalier comme coordonnateur national de la Campagne pour l’éradication des FO à Madagascar » suivie par la mise en place d’un comité technique au sein du ministère dans lequel sont représentés l‘UNFPA, la Direction Générale de la Santé, la Direction de la Santé de la Mère, la Direction pour la Promotion de la Santé et la Direction du Système Hospitalier.

Diverses réunions se sont tenues pour valider les plans d’action en vue de préparer la campagne aussi bien au niveau national qu’au niveau régional.

 Réunion de planification Des réunions de planification qui ont abouti à élaboration d’un plan des activités qui est adopté par l’UNFPA en la présence de l’équipe technique de MSANP (DSH, DSM) etet MSIS. On note l’absence des DRSP.

 Atelier d’élaboration des supports IEC Un atelier d’élaboration des supports IEC a conduit à une validation technique des supports soumis à une validation normative au niveau de la DPS. L’UNFPA a participé à cet atelier.

 Atelier d’information et de validation

L’atelier national s’est tenu à Antananarivo le 27-28 Avril 2011. Ce dernier a vu la participation de Direction du Système Hospitalier (DSH), les sept Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP) concernées, le Centre Hospitalier Régionale Référence (CHRR) de Toliara, de MSIS qui est l’Agence d’exécution du MSANP, de l’UNFPA, des représentants du Ministère de la Population et des loisirs, de la SALFA et de la Croix

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Rouge Malagasy. Les objectifs de l’atelier national sont de faire de plaidoyer auprès des responsables nationaux et régionaux, d’informer les responsables sur la campagne, d’amender les diverses activités et d’informer les taches et responsabilités de chacun. Le résultat de l’atelier est la validation du plan d’action de la campagne.

•• Au niveau régional, des réunions d’information ont succédé à l’atelier national, à tous les niveaux, soient 7 au niveau des régions et 32 au niveau des districts pour le plaidoyer auprès des autorités locales et la mise en place des comités régionaux pour l’éradication des fistules obstétricales à Madagascar. Il s’en est suivi l’information des chefs de poste et des animateurs communautaires pour l’identification des FFO au sein de la communauté. Le résultat de ces réunions est l’adoption du plan de mobilisation sociale, du plan de transfert des FFO vers Tuléar, le démarrage de la recherche active et le remplissage des fiches de liaisons. Les FFO sont identifiées par les animateurs communautaires et sont envoyés au niveau du CSB pour le diagnostic qui doit être confirmé par la suite au niveau du district.

Le comité régional de pilotage de la Campagne pour l’éradication des FO est présidé par le Chef de Région d’Atsimo-Andrefana et comprend 3 sous-comités (Mobilisation sociale, Logistique et Suivi-évaluation). Il a été érigé, à la suite d’un atelier régional d’information et de planification des activités.

Le nombre de FFO à opérer pendant la campagne étant déjà fixé à 110 pour des raisons techniques et organisationnelles. Au niveau des communes : toutes les communes n’étaient pas concernées par la recherche active des FFO car le nombre de réparations étant limité, il a fallu instaurer un système de quota. Chacune des 7 régions concernées a eu son quota calculé à partir du nombre des femmes en âge de procréer ou FAP. La recherche active des FO à raison de 1 FFO par CSB a duré 3 jours et les critères de priorisation des FFO au cas où le nombre dépasse celui qui a été déterminé par région sont les suivantes : femme âgée de moins de 45 ans, ayant un enfant de plus de 24 mois et qui n’allaite plus, en bon état général (absence de maladies) dont la fistule est la plus récente et dont l’accompagnant doit être de préférence une femme. Selon une note d’instruction du MSANP, il a été laissé aux Médecins inspecteurs le soin de choisir 33 CSB dans leur district respectif et de procéder à la formation de 10 animateurs communautaires par CSB avec le chef de poste.

Le calendrier de transfert par groupe vers Toliary est déjà préétabli et distribué dans les fascicules, pendant la formation. L’accueil, l’hébergement, la restauration sont assurés par la Croix Rouge, prestataire de service de MSIS.

La production et la diffusion des différents supports IEC tels l’émission de spots télévisés sur les FO au niveau des stations radio, de télévision nationale et régionale s’est faite une semaine avant la campagne et s’est poursuivie jusqu’au 30 juin. Dans les 39 districts, des messages clés de la SR ont été diffusés au niveau de la communauté pendant les séances de sensibilisation par les AC suivi de distribution de support IEC. Des séances hebdomadaires de marionnettes et de théâtres sont organisées. Deux conférences de

99 presses organisées par le MSANP pour la médiatisation de la journée de lancement se sont tenues. Les conférences débats dans les 7 régions concernées sont organisées et diffusés par la station radio et télévision locale à la clôture. Des dépliants, des affiches, des banderoles, des gilets, des casquettes, des sacs et des pagnes sont confectionnés. Les messages radiophoniques et les spots TV sont diffusés, et les affiches collées.

Du côté du CHRR de Toliary, les travaux de réhabilitation dans les services de la maternité financée par l’UNFPA, l’ATU, le bloc opératoire et la pédiatrie financée par la DSH ont commencé malgré un retard du déblocage des fonds.

Une réorganisation des services et du personnel pour la prise en charge des FFO a été initiée, le renforcement du personnel du CHRR par les paramédicaux du SDSP de Toliary I et du service Mobile d’Intervention de la DRSP s’étant avéré nécessaire pour assurer le suivi des post-opérées.

L’analyse de la période de la pré campagne montre qu’elle a été courte et concomitante de la campagne d’élimination du tétanos. Le début de la pré campagne a été corrélé avec le programme d’arrivée et de la disponibilité des formateurs internationaux. Le délai n’a pas permis aux équipes régionales de mettre en place la coordination nécessaire. L’un des critères de sélection des FFO qui exige la présence d’une femme comme accompagnant a tenu compte seulement du problème logistique que peut créer lala présence des hommes dans le camp alors que la stratégie requiert l’implication des hommes.

Des points positifs ont été relevés pendant cette période de pré- campagne tels que : (i) la mise en place du comité technique; (ii) la note de service nommant le coordonnateur national du projet; (iii) la mise en place des comités régionaux dont celui d’Atsimo Andrefana qui a permis la rapidité des responsables et des autorités locales des régions et des districts à démarrer les activités de préparation malgré le délai court entre la réunion d’information et le début de la campagne, (iv) la prise en charge des déplacements des FFO depuis leur village vers le district et du district vers la région par MSIS en collaboration avec les Médecins Inspecteurs.; (v) la volonté de prendre les décisions et mesures nécessaires devant une situation d’urgence (non réception de l’arrêté, sollicitation de la JIRAMA) .

Cependant, certains points sont à améliorer à savoir : (i) l’implication des DRSP à la conception, à la planification et à la budgétisation de la campagne qui était faible; (ii) la mobilisation médiatique qui est faible ( RNM,TVM :diffusion une semaine sur deux); (iii) les faux diagnostics du aux messages lancés qui étaient inadaptés : « AMPELA ROBAKE » au lieu de « MAMANY LAVA » et à absence de confirmation de diagnostic des FO au niveau CSB/CHD; (iv) le plan de transport n’a pas été respecté car non adapté par rapport au délai fixé et au contexte géographique.

Au niveau des districts, il est décelé les points suivants à améliorer : (i) le financement est arrivé tardivement (MSIS); (ii) les fiches de liaison non utilisées car elles sont arrivées

1010 trop tard; (iii) le diagnostic de FO n’est pas confirmé au niveau du CHD et (iv) le plan de transport n’est pas respecté.

6.1.2. La campagne

 Le camp d’hébergement

Le camp d’hébergement est assuré par la Croix Rouge Nationale (CRM). Elle a pour mission de gérer le camp et la restauration des FFO et de leurs accompagnants.

Pour cela, une formation a été dispensée aux membres de la Croix Rouge Régionale sur leurs responsabilités, les taches respectives avant le démarrage.

La mise à disposition d’un terrain à proximité de l’hôpital par la DRSP a facilité le déplacement des FFO. Ce camp d’hébergement est déjà doté de latrines du Projet d’Assainissement des Eaux Rurales (PAER). La Jiro sy Rano Malagasy (JIRAMA) s’est occupée de l’électrification et de l’approvisionnement en eau du camp.

Sur le plan logistique, 31 tentes de 4mx4m ont été installées suivant un plan de masse proposé par l’équipe du Service de la Maintenance, de l’Assainissement et de Génie Sanitaire de la Direction Régionale de la Santé Publique. Trois tentes (3) sont réservées pour la cuisine, la logistique et le réfectoire. A l’intérieur de chaque tente, sont installés 3 grands matelas posés à même le sol pour accueillir trois FFO et leurs 3 accompagnants d’où la capacité totale du camp de 87 FFO et 87 accompagnants.

Sur le plan organisationnel, 5 comités sont mis en place à savoir le comité d’accueil, le comité logistique, le comité responsable de la sécurité, le comité de santé, et le comité responsable de la cuisine .Chaque comité dont l’effectif varie de 6 à 10 membres a son chef de file.

Le comité accueil est chargé de l’enregistrement des renseignements sur les FFO à leur arrivée dans le camp avant de les diriger vers leur tente. Ce comité a aussi la responsabilité de mettre en confiance les hébergées du camp, de leur donner les différentes instructions sur l’utilisation des matériels distribués, et des infrastructures mises en place. L’aiguillage des visiteurs et la requête des besoins des femmes font aussi partie de leurs tâches quotidiennes.

Le comité logistique a la responsabilité de distribuer dès l’arrivée des femmes les matériels et les intrants, de les installer dans les tentes disposées suivant un plan bien déterminé par région de provenance. Des tentes ne sont pas dressées pour accueillir les hommes accompagnants car les critères de sélection des FFO les avaient exclus d’avance. L’équipe se charge aussi de l’identification des problèmes au niveau de la cuisine.

Le comité sécurité renforcé par 3 agents de police qui montent la garde la nuit, veille à la sécurité du camp et de leurs occupants. Le suivi de la propreté intérieure et extérieure des

1111 tentes, de la propreté des sanitaires ainsi que de l’environnement immédiat du camp relève de leurs responsabilités.

Le comité santé doit dispenser des conseils sur la santé et sur l’hygiène du corps tous les jours à toutes les femmes avant et après l’opération .Les différentes tâches telles que la remise des fiches d’évacuation à l’hôpital, l’accompagnement des femmes à leur première visite chez les chirurgiens et l’assistance pendant les urgences de nuit que de jour sont sous leurs responsabilités. Le comité veille aussi à la propreté des lieux enen particulier de la cuisine, du réfectoire et des sanitaires. Par contre, la prise en charge des éventuelles maladies qui pourraient survenir aux accompagnants n’est pas prise en compte par la campagne.

Le comité cuisine doit servir à tous les hébergés du camp et des patientes encore hospitalisées au CHRR le petit déjeuner, le déjeuner et le repas du soir. Il s’occupe de l’achat des denrées au marché, de leur préparation, de leur cuisson et de la distribution. Cette équipe a reçu au préalable une formation sur l’alimentation équilibrée et des instructions sur le respect des tabous alimentaires. Le menu est préparé à l’avance mais il est ensuite adapté suivant la disponibilité des produits sur le marché local

Selon la présidente de la Croix Rouge Régionale, les décisions sont prises au niveau national mais ce sont elles qui gèrent la vie dans le camp. Elle souhaite un état de lieu au préalable et une concertation avec les entités concernées avant la planification et la budgétisation. Elle demande aussi le déblocage de fonds (au niveau ministère, bailleur et MSIS) au moment opportun.

La CRM souhaite le respect des critères cités en amont pour la sélection des FFO à savoir: femme âgée de moins de 45 ans, ayant un enfant de plus de 24 mois et qui n’allaite plus, en bon état général (absence de maladies) dont la fistule est la plus récente et dont l’accompagnant doit être de préférence une femme. La présence des accompagnants hommes et des FFO avec enfant a rendu la gestion du camp un peu plus difficile et les normes ne sont pas respectées en ce qui concerne la prévention des violences sexuelles.

Les points forts du camp d’hébergement sont nombreux et se résument à la mise à disposition de terrain situé prés du CHRR où se passent les interventions et les contrôles. Le choix porté sur la Croix Rouge qui a une grande expérience la gestion d’un camp d’hébergement. La dotation en bac à ordures offerte par la commune, l’électricité et l’eau approvisionnées par JIRAMA de manière continue sont appréciables et témoignent de l’engagement des autorités. Les kits pour la FFO et leurs accompagnants sont à bien vus et ont motivés ces derniers. La restauration est en général suffisante en quantité et qualité. Aussi l’organisation, les formations des agents de la Croix Rouge locale, la sécurisation renforcée par les forces de police sont aussi des points importants. Malgré ces contraintes de temps (prolongation du camp non planifié) ainsi que les difficultés rencontrées sur l’aspect financier, la CRM a aussi montré une forte capacité de réponse.

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La date de clôture du camp d’hébergement a été prolongée de 15 jours pour permettre aux patientes d’être bien rétablies avant leur retour vers leurs lieux de résidence respectifs. Mais la prévision financière n’a pas été faite d’où un gap, des hésitations et inquiétudes.

Cependant certains problèmes ont été rencontrés avec le retard accusé dans la mise en place du camp qui a été résolu par l’hébergement et la restauration des premières FFO arrivées au CHRR et non respect du plan de masse proposé antérieurement. D’autres contraintes sont relevées à savoir : (i) l’étroitesse de l’espace d’implantation du camp qui est à l‘origine de la réduction du nombre des tentes de 40 à 31; (ii) la non prévision de l’évacuation des eaux des sanitaires; (iii) l’insuffisance des ustensiles de cuisine ( nombre des marmites insuffisants) qui occasionnent le retards des repas et; (iv) la variabilité du prix des produits sur le marché local qui est source de difficultés et du changement des menus.

Les offres gratuites de planification familiale et de dépistage du VIH dans le camp planifiées ne se sont pas tenues et devaient être mises en œuvre par les agents de santé du district sanitaire de Tuléar I. Aussi, le camp n’a pas profité des services lors de la campagne contemporaine de vaccination sur l’élimination du tétanos.

 La journée de lancement officiel

Les activités ont démarré le 23 mai et la journée officielle de lancement de la campagne a eu lieu le vendredi 27 mai à Tuléar.

Cette journée à été placée sous le haut patronage de Son Excellence, le Ministre de la Santé Publique, accompagné d’une forte délégation parmi laquelle on pouvait compter son épouse, le Secrétaire Général du MSANP, le chef de la région de Tuléar et des autorités venues de Antananarivo et locales. Pour des raisons politiques de reconnaissance, le Représentant de l’UNFPA n’a pu assister à cette cérémonie.

Les activités ont démarré le matin par la visite du Centre Hospitalier de Référence Régionale (CHRR) de Tuléar par la délégation accueillie par la Directrice du CHRR et la DRS. La délégation s’est ensuite rendue au camp d’hébergement où résidaient les malades en attente d’être opérées. Il s’en est suivi une visite des malades opérées à la maternité. Des entretiens et des messages d’encouragements et de réconforts ont été faits par le Ministre. En cette occasion, des kits d’accouchements ont été remis aux chefs de districts sanitaires et les kits de dignité ont été remis aux malades. Ce dernier comprend un sac de voyage, un drap de lit, une serviette, une trousse de toilette et une couverture.

La délégation s’est ensuite rendue au bloc opératoire où elle s’est entretenue avec les l’équipe des chirurgiens aussi bien nationaux et internationaux pour s’enquérir du déroulement des interventions, des difficultés rencontrées. Des encouragements ont été faits.

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Une séance de travail s’est ensuite déroulée à la DRSP où un film documentaire sur la FO à été projeté suivi de débats questions –réponses.

En début d’après-midi, un carnaval s’est tenu. Il s’agissait d’une mobilisation de 800 membres provenant de douze associations féminines qui ont défilaient dans les rues sur des pousses-pousses en direction du lieu de lancement, la place Marimar. Avant le discours de lancement officiel, des danses et chants caractéristiques des différentes régions impliquées dans la campagne se sont tenues. Des marionnettes dont le thème était la la fistule se sont produites.

Le lancement a été marqué par différents discours du Maire de la Ville de Tuléar, du Directeur de la Santé, du Coordonnateur National de la Campagne, du Chef de la Région Sud-ouest, du Secrétaire Général de la Santé Publique. Des témoignages de deux fistules opérées et guéries ont ému toute l’assistance. Enfin, le lancement de la campagne a été fait par le Ministre de la Santé Publique. Toutes les interventions des différents dirigeants étaient axées sur la fistule obstétricale, comme problème de santé publique. L’initiateur et le financier, L’UNFPA, avec ses partenaires impliquées dans la campagne ont reçu des félicitations et des remerciements. Les autorités se sont engagées de continuer la lutte contre la FO au-delà de la campagne et d’assurer le plaidoyer pour une priorisation

Des points forts lors de ce lancement officiel ont été relevés particulièrement la forte mobilisation des femmes, des jeunes, des autorités locales pour la réussite et le bon déroulement des activités prévues.et surtout le témoignage de deux anciennes FFO réparées et guéries pour une bonne sensibilisation.

Cependant, il faut déplorer la faible visibilité médiatique du Ministère de la Santé Publique ainsi que de son Partenaire financier, UNFPA, au profil du sous contractant MSIS et de la CRM. L’erreur d’inscription sur la plaque commémorative de la marraine qui n’a pas assisté à la campagne d’inauguration et la non validation par la DPS ont été a l’origine de la non installation de la plaque. La superposition de deux campagnes nationales (ETMN/CENFO : a entrainé une confusion dans l’interprétation des évènements (journal télévisé de TVPlus dans la capitale).

 La prise en charge chirurgicale des FFO

Le traitement s’est déroulé au Centre Hospitalier de Référence Régionale de Toliary qui couvre 09 districts sanitaires. Selon l’OMS, le coût de l’opération varie entre 100 et 400 dollars mais ce montant est très supérieur aux moyens de la plupart des patientes. Le coût moyen de la prise en charge de la fistule (identification, acheminement d’un client et de son accompagnant; intervention chirurgicale, soins postopératoires et rééducation) est de 300 dollars (montant calculé lors de cette campagne). Pour la campagne, cette prise en charge a été offerte gratuitement aux 110 femmes porteuses de fistules venues à Toliara.

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 La logistique au niveau du CHRR

Pour les besoins de la campagne, les services CHRR concernés ont du être réhabilités par les différentes entités impliquées dans la campagne. La maternité et l’accueil ont été réhabilités sous le financement de l’UNFPA. L’accueil, le triage et les urgences (ATU) et la pédiatrie ont bénéficié du financement de la Direction du Système Hospitalier (DSH). Pour rendre fonctionnel le 2ème bloc opératoire qui n’était pas prévu lors de la planification, il a été nécessaire de réquisitionner la salle de fibroscopie et faire des travaux à savoir la reprise de la peinture, la plomberie et la réfection de la table, sous le financement propre du CHRR.

 Les intrants

L’approvisionnement des intrants est un des points forts. Les médicaments et consommables ont été évalués avant le début de la campagne. Mais fort malheureusement, il s’est avéré que la commande initiale effectuée est insuffisante. Ensuite, les chirurgiens ont changé certaines prescriptions. Ceci a entrainé une dotation supplémentaire. Pour parer à cette problématique qui pouvait influer sur le déroulement des activités de traitement, le gap a été comblé par la pharmacie régionale de l’hôpital en attendant qu’arrivent les commandes additionnelles.

Le CHRR a contribué par la mise à disposition des réactifs pour le bilan préopératoire, en oxygène, et des consommables de la pharmacie.

 Les équipements

Les camisoles et les champs opératoires sont fournis en quantité suffisante par le CHRR. Par contre il ne dispose pas de boite à chirurgie de fistule alors qu’il est nécessaire pour une bonne opération. Les experts internationaux ont apporté avec eux leurs propres boites de chirurgie au nombre de trois. Ceci a permis aussi à la deuxième équipe qui a pris le relais, de continuer dans la quiétude les réparations des FFO.

 Les équipes

Les opérations ont été assurées par 2 équipes de chirurgiens qui se sont relayées. La première équipe est constituée de deux chirurgiens internationaux, experts en PEC de FO. Quant à la deuxième équipe, elle est constituée de deux chirurgiens malgaches dont un expert international et un national. D’autres ressources humaines ont été impliquées pour la bonne réussite de la campagne. L’évaluation du personnel d’appui requis pour cette campagne est insuffisante en terme de ressources humaines. Ainsi, les infirmiers anesthésistes, les infirmiers, les sages-femmes, les aides-soignantes de la maternité, les brancardiers du bloc, les personnes ressources de la buanderie ont été réquisitionnées pour compléter et appuyer l’équipe chirurgicale.

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Le point fort réside dans l’opportunité de disposer d’experts internationaux pour assurer la réparation et la formation et une collaboration entre des personnels doté d’expertise différentes.

Des contraintes ont été relevées au niveau du CHRR à savoir : (i) le débordement pendant les premiers jours; l’administration a aménagé une salle de 12 lits à la maternité (le séjour des post-opérées était prévu pour 5 jours seulement); (ii) l’effectif en agents paramédicaux chargés des soins des post-opérés pendant 14 jours est insuffisant; (iii) la faible motivation du personnel impliqué à la prise en charge des FO au niveau CHRR due à un manque de budgétisation dans la planification; (iv) la faible communication intra et inter-services au CHRR; (v) la surcharge de travail pour faire fonctionner 2 blocs opératoires en parallèles et; (vi) le protocole thérapeutique harmonisé/standardisé n’était pas mis en place par les 2 équipes expertes.

 Les formations

L’identification des chirurgiens à former pour participer à la campagne a été faite au niveau central sur consultation des DRSP et chefs des hôpitaux. Il est toutefois à signaler que depuis 2008, la formation en chirurgie réparatrice a débuté et que cette formation durant la campagne a profité à certaines personnes qui avaient déjà participé à cette formation en 2009 (CHRR Androy, SALFA Mahajanga (qui est devenu formateur) et qui certainement leur a permis d’approfondir encore plus leur savoir faire sur la réparation des fistules obstétricales. Pour cette occasion, la formation de 14 personnes est assurée par une l’équipe des chirurgiens internationaux. Elle a duré une semaine et ce sont des séries de 6 médecins qui sont formés à la fois. En 15 jours, la première équipe des experts a formé, 11 médecins en traitement chirurgical de fistule dont 1 formateur. Chacun a eu en effet, à opérer au moins un cas de fistule simple. Selon les experts, le pronostic est bon. Les bénéficiaires des formations proviennent des 7 régions et sont constitués de 44 directeurs de CHRR (SAVA, Menabe, Vatovavy Fito-Vinany, Androy), 1 chef d’Unité de Gynécologie du CHRR Fianarantsoa, le chef du service de chirurgie du CHRR de Farafangana, région de Atsimo-Atsinana, 2 chefs de Service de maternité (Anosy, SAVA), 2 assistants de chirurgie (Ihorombé et Atsimo-Andrefana) et 1 assistant CHU dede du CHRR Mahajanga de la Région Boeny.

La deuxième équipe de chirurgiens a assuré la formation de 5 personnels de santé constitué de 4 chirurgiens (SALFA/Hôpital Luthérien de Mahajanga, Ifanadiana/Région de Vatovavy FitoVinany, Tsiroanomandidy /région du Bongolava, Ihosy/Région d’Ihorombe) et d’un directeur de CHRR provenant du CHRR d’Ihosy région d’IHOROMBE

Au total, en un mois, 16 chirurgiens dont 2 formateurs ont pu bénéficier de la formation dont les 9 viennent des 7 régions concernées par la campagne (2 de la région d’Ihorombe, 2 de la région de VatovavyFitovinany, et 1 de chaque pour les régions de Menabe, Anosy et Androy) et 7 autres qui travaillent dans 3 régions non ciblées (2 de la région SAVA dont 1 formateur, 2 de la région du Boeny dont 1 formateur), 1 de chaque pour les

1616 régions de la Haute Matsiatra, de Bongolava et de Melaky) Parmi eux, on compte 5 Directeurs de CHRR, 5 Chefs de service et 6 assistants de chirurgie.

Des formations en soins postopératoires ont été dispensées par la première équipe. Des paramédicaux au nombre de quinze (15) ont bénéficié de cette formation avec une application pratique sur le lit des malades réparées durant la campagne.

Le programme de formation qui comporte deux volets (partie théorique et volet pratique) consiste en la prise en charge de la FO. Elle comporte : (i) la définition; (ii) les étiologies (les 3 types de FO à savoir étio-pathogènies, les principaux facteurs et les facteurs favorisants); (iii) la clinique et les manifestations (signes fonctionnels, signes physiques); (iv) les complications cliniques et psycho affectives ; (v) l’analyse des déterminants du traitement des FO (la taille, le siège, les états des tissus péri-fistuleux, les pathologies associées, l’état nutritionnel et les soins postopératoires) et (vi) le traitement avant la référence, les techniques opératoires, les soins postopératoires et le résultat de traitement.

La campagne a permis d’étendre de formations qui sont dans la planification même du MSANP. En effet, à travers cette première campagne, 80 personnels de santé du CHRR de Toliary ont bénéficié de la formation en technique de communication en vue d’améliorer l’accueil des patients. Cette formation prévue avant le démarrage de la campagne s’est finalement réalisée avec du retard et ne s’est effectuée qu’en pleine campagne.

 Les activités connexes à la campagne

L’intégration des activités de prévention comme la vaccination, la planification familiale, a été prévue aussi bien dans le camp d’hébergement que dans la maternité, mais elles n’ont pas eu lieu. Par contre deux cas de cancers ont été dépistés par les chirurgiens pendant la consultation des FO.

6.1.3. La clôture officielle

La clôture a eu lieu le jeudi 24 Juin à Tuléar. Précédemment placée sous le Haut Patronage de Son Excellence, le Ministre de la Santé Publique qui pour des problèmes logistique n’a pu le faire, elle a finalement été clôturée par le Chef de la Région avec la présence de la Direction e la Promotion de la Santé, la Direction du Système Hospitalier, du Représentant de l’UNFPA, le Secrétaire Général de la Commune, et l’adjoint au chef du District.

Plusieurs activités se sont tenues. La matinée a été réservée pour l’atelier de dissémination du draft de la stratégie d’éradication des fistules auquel ont assisté les directions au niveau central à savoir la DPS, DSM, DSH, les DRSP des 7 régions concernées. Cet atelier avait pour objectif de disséminer les informations et de recueillir les commentaires et recommandations des participants.

1717

La clôture proprement dite s’est déroulée dans l’après midi. A la différence de l’ouverture, les associations ont présenté des sketches qui relataient la problématique de la fistule. Des témoignages des fistules réparées lors de la campagne et guérie et d’un mari d’une fistuleuse guérie ont été les moments forts et pleins d’émotion de la clôture.

6.2. Résultats du traitement chirurgical

6.2.1. Profil socio-démographique

 Résultats des FFO réparées ayant participé à l’administration du questionnaire

Parmi les 104 FFO réparées, 66 d’entre elles ont répondu à un questionnaire qui leur a été administré, et les résultats sont les suivants : 57,57% sont analphabètes et 87, 87% vivent en milieu rural. Elles sont majoritairement célibataires (56,06%), les mariées sont de 24% et 19% sont séparées de leurs maris. Les naissances issues de la grossesse ayant engendré ces fistules sont des mort-nés.

Parmi les 66 FFO interrogées, la plus jeune a 16 ans alors que la plus âgée a 47 ans. L’âge moyen est de 26,27ans.

Tableau 1 : Tranche d’âge des FFO interrogées

TRANCHE D’AGE Effectif Pourcentage De 16 à 19 ans 16 24,24% 20 à 24 ans 22 33,33% 25 à 29 ans 5 7,58% 30 à 34 ans 9 13,64% 35 ans et plus 14 21,21% Total 66 100,00%

La grande majorité des femmes (57%) sont âgées de moins de 24 ans; elles ont attrapé très jeunes leur fistule. Une proportion de FFO assez importante (21,21%) est âgée de plus de 35 ans. Ceci peut donner une idée sur l’ancienneté de la FO

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Tableau 2 : Age des premiers évènements gynécologiques

Évènements 1erers rapports Ménarche 1erer accouchement sexuels

Tranches 12 à 17 18 ans -12 ans 13 à 1515 15 ans -18ans 18 ans d’âges ans et plus ans et plus et plus

Effectif 50 16 6 25 35 24 4242

Pourcentage 75,80% 24,20% 9,09% 37,97% 53,03% 36,40% 63,60%

Les 66 FFO ont eu leur premier rapport sexuel entre l’âge de 12 ans et 21 ans. L’âge moyen est de 16,25 ans. Les 3\4 des FFO interrogées ont eu leur premier rapport sexuel avant 18 ans. Ceci traduit la précocité du premier rapport qui pourrait influer sur l’âge précoce de la première grossesse.

Les premières règles sont apparues entre 10 ans et 16 ans avec une moyenne de 14,63%. Plus de la moitié des 66 FFO (53,03%) on vu leurs premières menstruations après l’âge de 15 ans. On constate que 6% des FFO ont eu leur menstruation avant 12 ans. Alors que les 3\4 ont eu leur premier rapport sexuel avant 18 ans, on est en droit de se poser si elles n’ont pas eu des rapports sexuels avant la ménarche.

L’évènement du premier accouchement se passe entre l’âge de 14 ans et 18 ans. ² Plus du tiers des FFO (36,40%) ont accouché de leur premier enfant avant d’atteindre leur dix-huitième anniversaire ce qui traduit la précocité de la première grossesse.

Tableau 3 : Apparition de la FO

Rang de grossesse Effectif Pourcentage Premier grossesse 44 66,7% De 2 à la 3 meme grossesse 15 22,7% De 4 meme grossesse et plus 07 10,6% Total 66

La majorité de ces femmes (66,7%) ont eu la fistule lors du premier accouchement. Une proportion assez importante (22,7%) l’a contracté entre la 2ème et la 3ème grossesse. Peu de cas de fistules après la 4 ème grossesse est observé (10%)

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Tableau 4 : Ancienneté de la FO

Ancienneté de la FO (en Effectif Pourcentage mois) <=12 14 20,60% >12 - 36 26 38,20% >36 - 60 6 8,80% >60 - 84 2 2,90% >84 - 108 8 11,80% >108 - 120 3 4,40% Total 66

L’ancienneté des fistules comprise entre 12 mois et 36 mois représente la majorité des FFO avec un pourcentage de 38,20%. Celles dont l’ancienneté est inférieure à 12 mois suivent avec 20,60%. Mais les fistules anciennes de plus de 4 ans représentent 16,20%. Il est à signaler que des FFO qui portent la fistule depuis plus de 9 ans font partie de cette campagne. On peut en déduire que les critères de sélection qui priorisent les fistules récentes sont respectés.

Tableau 5 : Événements obstétricaux

Indicateurs CPN Lieu d’accouchement Voie d’accouchement oui non FS Domicile Voie Basse OC Effectif 59 07 45 21 47 1919 Pourcentage 89,40% 10,60% 60,20% 31,80% 71,20% 28,80%

La quasi totalité des femmes enceintes ont fait une CPN durant la grossesse. Il existe encore une proportion de FFO qui n’a pas fait de CPN (10,60%).

L’accouchement par voie basse est le mode le plus fréquent avec (71,20%). Cependant, 28,80% des FFO ont contracté la FO alors qu’elles ont eu la césarienne. Il serait intéressant de pouvoir croiser les informations sur la survenue de la FO (postopératoire?)

Plus de la moitié des femmes (68,20%) ont contracté leur fistule pendant l’accouchement dans une formation sanitaire assisté par un personnel qualifié. Il nous manque une information très importante sur la durée du travail écoulé avant d’atteindre la formation sanitaire que les interviewées n’ont pu donner. Se pose aussi la question de la qualité des soins prodigués dans les formations sanitaires

2020

Tableau 6 : Durée de travail en heures

Minimum 12 heures Maximum 168 heures Médian 72 heures Moyen 71,18 heures

La durée minimale de travail est de 12 heures et la maximale à 168 heures soit 7 jours. La moyenne de 72 heures de travail est bien au-delà de la durée acceptable dans un centre de santé pour qu’une parturiente ne risque pas à la fois la perte de son bébé et la survenue d’une FO

Tableau 7 : Pourcentage des FFO référées

Référence Effectif Pourcentage Oui 51 77,30% Non 15 22,70% Total 66

La majorité des femmes qui ont accouché dans les formations sanitaires ont été référées dans un centre de santé par l’agent de santé dans la majeure partie des cas, ce qui confirme le pourcentage de femmes ayant accouché dans les FS.

6.2.2. Résultats de la chirurgie

En fait, les FFO proviennent des 9 régions de Madagascar : Atsimo Andrefana (29 cas soit 27,88%), Vatovavy Fitovinany (26 cas soit 25%), Atsimo Atsinanana (14 cas soit 13,46%), Androy (10 cas soit 9,61%), Menabe (10 cas soit 9,61%), Anosy (9 cas soit 8,65%), Ihorombe (4 cas soit 3,84%) et les Régions d’Analamanga et de Vakinankaratra avec 1 cas chacun.

Tableau 8 : Provenance des FFO

Atsimo Vatovavy Atsimo Androy Menabe Anosy Ihorombe d’Analamanga Andrefana Fitovinany Atsinanana etet Vakinankaratra Nbre 29 26 14 10 10 9 4 2 cas (1 pour dede chaque) cas % % 27,88% 25% 13,46% 9,61% 9,61% 8,65% 3,84%

2121

La planification pour le traitement était faite pour 110 femmes. Cependant, selon le rapport du chirurgien international, au total 117 femmes ont été consultées parmi lesquelles 13 n’ont pu être retenues pour les raisons suivantes : 5 faux diagnostic, 2 cancers, 5 non opérables à cause des dégâts avancés au niveau de la sphère génitale et 1 porteuse de dérivation au niveau du rectum.

Ainsi, cette campagne a permis de traiter gratuitement 104 FFO identifiées dans les 7 régions du sud et les Régions d’Analamanga et de Vakinankaratra. Parmi elles, on note un cas de fistule recto vaginale isolée.

Tableau n°9 : Répartition des cas opérés selon le diagnostic (12, 13)

FVVS FVVC FVG FRV isolée TOTAL FVVS FVVC FVVC + FRV FVG FVG + FRV FRV isolée 28 59 4 11 1 1 104 28 63 12 1 104 26,92% 60,58% 11,54% 0,96% 100%

Les fistules vésico-vaginales complexes dans leur forme isolée ou associée aux fistules recto-vaginales sont les plus nombreuses (60,58%) suivies de loin par les fistules vésico- vaginales graves (11,54%)

Ces femmes sont âgées de 13 à 56 ans avec une moyenne à 27,2 ±±9,0 ans, un âge médian à 25 ans et un mode à 20 ans. Parmi ces malades, 33 (31,1%) sont âgées de 13 à 19 ans, 25 (23,6%) sont âgées de 20 à 24 ans et 48 (45,3%) ont 25 ans et plus. C’est dire la proportion assez importante des moins de 25 ans estimée à 54,7%.

Parmi les 104 opérées, on compte 5 qui ont subi une hystérectomie antérieure soit 4,8% du total.

Tableau 10 : Résultat des interventions

Nb de FO opérées Réussies Partiellement réussies Echecs 104 66 15 2323 Pourcentage 63,46% 14,42% 22,11%

La campagne a permis de traiter avec succès 66 FFO soit 63,46% des FFO traitées. Des réparations au nombre de 15 ne sont que partiellement réussies soit 14,42%. On a enregistré 23 cas d’échecs de traitement soit 22,11%. (12,13)

2222

Tableau 11 : Guérisons des FFO selon le type de fistule

FVVS FVVC FVVG FRV associée FRV isolée Guérison 22 36 6 1 11 Guérison 4 8 2 1 00 partielle Echec 2 14 4 3 00 TOTAL 28 58 12 5 11

Ces tableaux montrent les pourcentages de guérison en fonction du type de la FO. On constater que parmi les 104 FFO réparées durant la campagne, on recense 28 cas de fistule vésico-vaginale simple (FVVS), 59 fistules vésico-vaginale complexe (FVVC) dont une multiple, 11 fistules vésico-vaginale grave (FVVG), 4 FVVC associée à une fistule recto-vaginale (FRV), 1 FVVG associée à 1 FRV et 1 FRV isolée (12,13).

Parmi les 28 FFO présentant une FVVS, on a eu 22 guérisons soit 78,57%. Pour les FVVC, on obtient 62,71% de guérison, 50% de FVVG sont guéries, la FRV isolée est guérie et 20% de guérison pour les FRV associées. Ce tableau nous montre que lala guérison dépend du type de fistule et que le taux de réussite est largement supérieur avec les FVVS.

De ces résultats, les critères de l’évaluation peuvent être considérés comme suit :: l’organisation de la campagne a été pertinente car en l’absence des données elle a permis d’identifier et de faire sortir les FO de leur auto-exclusion .Elle aura permis de recueillir certaines données sur le profil des FFO. Elle a été effective en ayant eu lieu pendant la période programmée avec une forte mobilisation. Elle a été efficace en traitant 104 sur les 110 programmées avec un taux de guérison à 63,46%. Quant à l’impact, il est encore trop tôt mais on constate déjà une forte affluence au niveau du CHRR ou s’est tenue la campagne.

La campagne aura couté pour les activités de MSIS 639 187 844 ariary. Mais l’éclatement par rubrique n’a pas été communiqué ce qui rend difficile l’appréciation du rapport cout-efficacité. Toutefois, il est à considérer que le montant pour la PEC d’une FFO est d’environ 300 dollars selon OMS, et le cout estimatif en médicaments et consommables selon le CHRR est d’environ 227 262 ariary par malade.

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6.3. Résultats des entretiens

Les entretiens se sont déroulés dans la dernière semaine de la campagne. Des guides d’entretiens ont été élaborés pour chaque cible pour recueillir leurs impressions, leurs connaissances, leurs attentes et requêtes.

6.3.1. MSIS

Le MSANP a choisi l’ONG Multi Sector Information Services comme agence d’exécution, sans recourir à un appel d’offre parce que ce dernier a été un sous contractant dans plusieurs de ses projets en 2010. Cette ONG est recrutée pour assurer la gestion des fonds et la mise en œuvre des activités du volet « mobilisation sociale et communication pour le changement de comportement dans le cadre de la campagne sur l’éradication des fistules obstétricales et le volet Offres de services de santé de la reproduction » en collaboration avec les équipes régionales et les districts. Elle a assuré la gestion des opérations financières, logistiques, administratives et l’assistance technique du volet mobilisation et IEC/CCC. Les volets réparations chirurgicales, élaboration de la stratégie nationale et humanisation des soins étaient sous la responsabilité de la coordination nationale de la campagne.

Dans son contrat, MSIS doit remettre à la Direction Nationale des projets financés par l’UNFPA un rapport technique et financier 10 jours après la fin de la campagne. Même si cela ne figure pas dans les termes du contrat, il a communiqué à plusieurs reprises des bilans financiers provisoires à la demande de la DSH.

Différentes activités rentrant dans le cadre de la campagne, ont débuté depuis le mois d’Avril 2011. En effet, pour le volet Mobilisation sociale et IEC/CCC, la tenue d’un atelier d’information et de programmation avec les acteurs du niveau national a marqué le début des activités. Des comités de pilotage ont été mis en place au niveau des 07 DRSP concernées par la campagne. Cependant, il est à noter que MSIS ne fait pas partie des membres du comité de pilotage mais il assiste aux réunions organisées dans le cadre de la campagne et adresse un procès-verbal de réunion ou un compte-rendu verbal aux autorités administratives et sanitaires locales à la demande.

Au sein du comité régional, ont aussi été mis en place des sous-comités au nombre de trois à savoir : (i) le sous comité pour la Mobilisation Sociale ; (i) le sous-comité Technique et (iii) le sous-comité pour l’Accueil et la Logistique. Cette organisation a permis de faciliter la mise en œuvre.

MSIS, indirectement, est impliqué dans la recherche active des FFO puisqu’il est lele payeur des activités du MSANP dans les 7 régions concernées par la campagne. Pour cela, des séances de formation des chefs CSB et des agents de santé communautaires ont eu lieu dans les SDSP à raison de 3 CSB par district. Pour chaque CSB, le chef de poste ainsi que 10 AC sont formés pour identifier les FFO dont le nombre est déjà défini suivant un quota pré-établi. Les agents communautaires sont aussi formés pour

2424 sensibiliser la communauté et le milieu rural sur la problématique de la FO en termes de prévention, traitement et réinsertion sociale

Le programme de transport groupé des FO sélectionnées ainsi que de leurs accompagnantes depuis leur résidence jusqu’à Tuléar en passant par leur SDSP de rattachement est pré établi et validé avec les DRSP.

Les services de la Croix Rouge ont été sollicités par le MSIS pour assurer la restauration pendant tout le séjour à Tuléar des FFO sélectionnées et de leurs accompagnants respectifs ainsi que leur hébergement après la phase postopératoire d’environ 15 jours au niveau de l’hôpital.

Les activités prévues dans le chronogramme ont été toutes réalisées dans les délais prévus à une semaine près à savoir l’élaboration et la multiplication des supports de communication, la tenue des ateliers d’information aux différents niveaux depuis les régions jusqu’aux districts, aux communes et aux fokontany, le lancement et la clôture officiels de la campagne, la diffusion de spots télévisés, des messages audio sont diffusés auprès des stations télé / radio nationales et locales, la dotation de pagnes, des gilets et des casquettes lors de l’ouverture de la campagne la confection de banderoles, des affiches et des dépliants ..

La sensibilisation de la population a été également assurée par le biais des animateurs communautaires. Le transport vers Tuléar, l’hébergement des FFO et de leur accompagnant ainsi que le transport de retour ont été assurés.

Même si la motivation des personnels médicaux impliqués dans la prise en charge des femmes porteuses de fistule n’a pas été programmée au niveau de la coordination nationale de la campagne, les ajustements au niveau du budget de mobilisation sociale ont permis d’honorer cette demande ainsi que l’achat des produits désinfectants pour le bloc opératoire.

Concernant les ressources financières, le financement demandé pour la réalisation des activités s’élève à 639 187 844 Ariary. Dans le rapport final adressé à la Direction Nationale du Projet, en date du 31 juillet 2011, le budget octroyé s’élève à 551 194 380 Ar, dont 183 611 598 Ar sont réservés au transfert (aller/retour) de 112 FFO et de leurs accompagnants ainsi qu’à leur hébergement et restauration à Tuléar.

Certains points sont cependant à améliorer à savoir : les sketches, chansons et danses folkloriques compris dans le programme de lancement officiel élaboré en collaboration avec tous les acteurs devraient incorporer des messages sur les fistules. Les banderoles non adaptées et qui donnaient une meilleure visibilité aux sous contractants comme MSIS et Croix rouge alors que la visibilité du MSANP et du partenaire financier était très faible. On a aussi noté un retard des supports médiatiques et des outils IEC apparemment du à un retard de déblocage des fonds. En effet, la pose de banderoles, la diffusion des spots radio/TV locale et nationale n’ont commencé que juste deux jours avant le lancement au niveau local surtout. Le contrat avec les médias pouvait se faire

2525 indépendamment du déblocage de fond au préalable. La confection et la pose de la plaque inaugurale prévue pour être fixée à l’entrée du CHRR aurait du se passer après l’ouverture officielle mais n’a pas eu lieu car les inscriptions ne correspondaient pas à la réalité du déroulement de la campagne. En effet, il y était inscrit que c’est la Première Dame, épouse du Président de la haute Autorité de la Transition (HAT) qui a ouvert la campagne. Il est vrai que cette dernière est la marraine de la campagne mais elle n’a finalement pas assisté à la cérémonie de lancement. La distribution des pagnes et des gilets aurait du se faire plus tôt lors du carnaval et les destinataires auraient du être les femmes qui défilaient dans la ville et non les invités assis dans la tribune officielle.

6.3.2. Les agents de santé

Divers agents de santé ont été interrogés parmi lesquels le Directeur Régional de la Santé Publique d’Atsimo-Andrefana, le Directeur du CHRR et le Gestionnaire de l’hôpital de Tuléar et l’équipe des paramédicaux

 Le directeur Régional de la Santé Publique d’Atsimo-Andrefana

Avec la note de service du ministère désignant le Directeur du Système Hospitalier comme Coordonnateur de la campagne, il a procédé à la mise en place du Comité régional présidé par Mr le Chef de Région lui-même, seulement 10 jours avant la date prévue du lancement officiel. Le retard de la sortie de l’arrêté de nomination a entraîné le retard de la mise en place des autres comités au niveau des districts. D’ailleurs cette note de service n’est pas encore en sa possession à la veille de la clôture officielle.

Le délai relativement court entre le début des différentes réunions d’information à tous les niveaux et le début de la campagne serait à l’origine du retard de toutes les activités inhérentes à la mobilisation des officiels et de la population.

Le manque de connaissances des termes du contrat et de communication du MSANP du niveau central au niveau décentralisé est à l’origine des remarques de la DRSP d’Atsimo Andrefana sur la gestion de MSIS.

La superposition des 2 campagnes démontre un manque de coordination dans la planification et programmation des activités au niveau central du MSANP.

 Le Directeur du CHRR et le Gestionnaire de l’hôpital

Le personnel du CHRR a été renforcé par des paramédicaux provenant du Service Mobile d’Intervention de la DRSP et ceux du SDSP de Tuléar I pour prendre en charge les FFO.

2626

L’hôpital a utilisé ses kits OC et a puisé certains médicaments de sa pharmacie pour assurer le bon déroulement des opérations. Ceci témoigne d’un manque d’évaluation des besoins aussi bien en ressources humaines qu’en ressources matérielles.

 Équipe des paramédicaux

Ils déplorent l’inadéquation des conditions dans la salle de garde qui aurait du pour cette occasion être améliorée. En effet, il y a un seul lit avec un matelas pour 2 gardes et lesles repas ne leur sont pas servis gratuitement. Une indemnité de 50 000 Ariary par semaine par personne leur a été versée tardivement d’où leur mauvaise humeur.

Il faut toutefois signaler que l’organisation de ces événements est une opportunité pour l’amélioration des conditions de travail.

6.3.3. Les accompagnants des FFO

A travers la campagne, ils savent tous que la fistule peut se traiter chirurgicalement et qu’ils ont réellement compris la nécessité d’accoucher avec l’assistance d’un personnel qualifié dans un centre de santé. Ils ont appris que la grossesse précoce et le travail prolongé sont des facteurs favorisants. Tous affirment éprouver de la compassion envers ces FFO. Les accompagnants affirment que ce sont les FFO elles mêmes qui s’auto discriminent et s’isolent par honte.

La campagne en cours leur a permis de savoir qu’il y a plusieurs offres de services dans les grands centres hospitaliers (fibroscopie, échographie etc..). La rencontre avec les autres personnes présentes dans le camp leur a aussi permis d’avoir des échanges sur les réalités des autres, les pratiques et comportement des autres communautés face à cette maladie qu’ils partagent.

6.3.4. La communauté

 Les Agents Communautaires(AC)

Les critères de sélection des AC sont : (i) être membre du Comité de Santé au CSB de rattachement; (ii) savoir lire et écrire; (iii) être dynamique et en bonne santé et ; (iv) être bon communicateur. Ils sont chargés de la recherche active des FFO après avoir assisté à une journée d’information avec les chefs du CSB. Un délai de 3 jours leur a été accordé pour identifier les FFO dans tous les Fokontany de leur commune respective. Une fiche de renseignements sur la femme est remplie par la suite. Certaines FFO sélectionnées ont désisté à cause des rumeurs de vol d’organes et de possible mort consécutive. Ceci montre et confirme le manque de connaissances et de sensibilisation au sujet des FO.

Elles souhaitent qu’on leur accorde une semaine de recherche active car trois (3) jours ne sauraient suffire pour parcourir à pied la commune, souvent très étendue en superficie, et que le quota fixé à 1 FO par CSB qui est trop en deçà de la réalité soit augmenté afin d’atténuer la déception des autres.

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 La communauté environnante du camp d’hébergement

Tous savaient que cette maladie peut être traitée chirurgicalement cependant l’intervention selon eux coûterait très chère (au moins 3 millions d’ariary) et que ces pauvres femmes abandonnées par leur mari (si elles étaient mariées) ne pourront jamais se permettre une réparation. Elle pense que le plateau technique est inadapté.

Le médecin de Toliara a été formé en 2008, la population continue à croire à l’impossibilité de se faire traiter pour des raisons financières ou de compétences locales ce qui dénote un manque de sensibilisation et de communication.

A travers les messages diffusés lors de la campagne, la communauté pense qu’elle est financée par Mialy Rajoelina, épouse de la HAT, traduisant ainsi le manque de clarté des messages

La réaction et la méfiance de la communauté vis à vis de cette pathologie est due à un manque de connaissance mais aussi à un manque d’information sur la disponibilité des compétences quant à la PEC de cette maladie.

 Les leaders religieux/-traditionnel et notable

Les termes utilisés pour désigner les FFO doivent être adaptés au dialecte local. Le nom « AMPELA ROBAKE »qui veut dire « femme détruite ou cassée » est employé à Tuléar alors que dans le sud-est «Mamany Lava ou Rovitra TATAVIA» est le plus usité.

L’instituteur a ajouté que ces victimes proviennent souvent de la brousse en quête de travail avec un niveau d’instruction qui ne dépasse pas la classe primaire, pour ne pas dire illettrée. Le recrutement des FFO réparées parmi les animateurs communautaires serait la meilleure solution pour les réintégrer, leur témoignage pourrait faire sortir leurs sœurs de l’auto exclusion. La célébration d’une journée nationale en faveur des FFO serait une opportunité pour une levée de fonds (organiser un Téléthon ou un grand concert)

Selon le leader religieux, il ne suffit pas de réparer les fistules, il faudrait trouver les moyens de les occuper pour éviter que ces femmes ne soient une charge pour la société, leur trouver un fond de démarrage d’activités en fonction de leurs aptitudes et de leurs expériences personnelles. Il faudrait aussi les inciter à rejoindre les associations de jeunes ou de femmes afin qu’elles puissent s’épanouir et réintégrer leur place au sein de la communauté.

Selon le leader traditionnel,, Le dégoût a été la première attitude du Hazomanga envers ces FFO car leur état témoigne de leur mauvaise conduite dans la société. Il faut continuer à diffuser les messages à la radio nationale et dans les stations de radio de proximité pour pouvoir continuer de sensibiliser la masse jusqu’aux fonds de la brousse.

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Toutes ces catégories de personnes dénoncent le manque de connaissances et de sensibilisation concernant les fistules obstétricales.

7. LES POINTS FORTS ET LES POINTS A AMELIORER DE LA CAMPAGNE 7.1. Les points forts

.Pour évaluer la qualité des soins prodigués durant la campagne, l’indicateur qui donne la proportion des cas traités avec succès à partir des éléments suivants sera retenu à savoir :

D’autres nombreux points forts ont été tirés de la campagne.

•• Fort engagement de l’état lors des festivités de la campagne sur la FO et pour institutionnaliser la campagne pour l’éradication FO •• Réhabilitation de la maternité et du bloc opératoire du CHRR Toliary •• La promptitude et la capacité nationale de résoudre les problèmes durant la campagne en comblant les gaps et en prenant des mesures 4 millions des femmes ont été sensibilisées sur la FO •• Mobilisation sociale très importante matérialisé surtout lors de la journée de lancement et de clôture à travers un défilé de 800 femmes dans des pousse- pousses •• Taux des FFO réparées par rapport au taux prévu initialement est de 94,54% (taux acceptable est de 85%) •• 104 femmes avec FO opérées avec 66 FFO traitées avec succès •• La formation de 14 médecins nationaux capables d’assurer la réparation chirurgicale, 80 prestataires formés en technique de communication en vue dede l’amélioration de l’accueil des patients et 15 paramédicaux formés en soins postopératoires •• La stratégie Nationale pour l’éradication de la FO élaborée et validée qui va servir de document de référence et de plaidoyer •• La réinsertion des FFO réparées durant la campagne est planifiée et sera mise en œuvre incessamment (protocole d’accord signé entre UNFPA et le BIT pour la réinsertion sociale des FFO opérées impliquées dans la campagne). 7.2. Les points à améliorer Malgré les nombreux points positifs de la campagne, certains sont toutefois à améliorer :

•• La programmation, la coordination : Le chevauchement sur le déroulement de 2 campagnes nationales, élimination du tétanos et éradication des FO, a entraîné une confusion dans la captation des messages à transmettre. Aussi, l’implication des toutes les parties prenantes spécifiquement les DRSP à temps doit être renforcée.

2929

•• La planification : Une évaluation des besoins humains, matériels, techniques et financiers est impérative pour une bonne planification. Il y a eu une sous estimation des besoins et en un retard dans l’approvisionnement des intrants. Il est ainsi nécessaire de faire une bonne planification en collaboration avec les experts qui doivent faire les réparations afin d’assurer la disponibilité des intrants avant le début de la campagne. La planification avait prévue l’utilisation d’un seul bloc opératoire qui s’est tout de suite, au démarrage, avéré insuffisante. Au niveau du CHRR, la motivation du personnel non budgétisée dans la planification a provoqué une réticence de l’équipe du bloc au début de la campagne et a retardé le démarrage des interventions chirurgicales des FFO.

•• Les supports : Le plus grand problème relevé concerne le non respect des supports choisis et validés par la DPS du MSANP. On constate que certaines affiches ont été remplacées par d’autre non validées. Ceci traduit un manque de supervision et de contrôle de la part du MSANP.

•• La définition des rôles et responsabilités : la visibilité de MSIS et de la Croix- Rouge au détriment du MSANP et de l’UNFPA traduit le manque de définition des rôles et des responsabilités.

•• La disponibilité des fonds à temps : certaines activités ont accusé du retard par le manque de ressources financières.

•• Non disponibilité à temps des documents relatifs à la campagne (plan d’action et budget) auprès des acteurs concernés particulièrement la DRSP.

•• Insuffisance de la médiatisation/témoignages dans les TV/Radio/Journaux locaux sur la campagne FFO avant et pendant le lancement.

8. DEFIS 8.1. Relatifs à la pérennité

Des défis se posent quant à la pérennité des acquis de la campagne à savoir :

•• Le leadership du MSANP •• La planification d’une intervention entre autre exemple : la disponibilité de l’équipement complet et spécifique de la FO au niveau des centres de PEC et les moyens des centres de santé pour fournir un traitement de qualité et abordable •• La politique de Gratuité des soins pour les réparations des soins •• La réinsertion sociale des FFO réparées •• Organisation des communautés pour générer des fonds d’aide pour la PEC des FFO •• En matière de communication pour le changement de comportement, des défis existent également tels l’adaptation des messages en dialecte local, le recours aux éducateurs pairs.

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8.2 Relatifs au suivi des cas réparés et des indicateurs

La campagne a certes permis de traiter un nombre important de FFO en un mois. Mais il est important de continuer sur cette lancée, de pérenniser les acquis et de les étendre sur l’étendue du territoire.

La campagne aura permis de conscientiser, d’informer et de sensibiliser les personnels de santé et la communauté sur la FO. Elle va contribuer à une amélioration du contexte politique et plus d’engagement, une augmentation de l’utilisation des moyens contraceptifs, une augmentation de la proportion d’accouchement par un personnel qualifié et une augmentation de la proportion des accouchements difficiles ayant lieu dans les centres de santé.

En relation directe avec la campagne, le suivi se fera en fonction des acquis mais aussi indirectement avec les retombées de la campagne.

Les chirurgiens formés seront dotés de boites à FO : un plan de travail individuel dans les centres où travaillent les chirurgiens formés et qui seront dotés de boites à FO sera fait selon les besoins et les ressources nécessaires. Ce plan sera compilé au niveau national pour être pris en considération dans le plan SR.

Des indicateurs vont alors être sélectionnés pour suivre les effets de la campagne parmi lesquels :

 Les indicateurs de prévention :

•• Nombre de personnel (médecins, infirmières, sages-femmes) qualifiés pour les accouchements •• Nombre de FS offrant des SONU •• Nombre d’accouchements réalisés avec un partogramme •• Proportion de complications obstétricales traitées •• Taux de létalité chez les femmes souffrant de complications obstétricales

 Les indicateurs de traitement :

Plusieurs indicateurs de traitement seront choisis et utilisés pour suivre les effets de la campagne à savoir : •• Nombre de centres de traitement des fistules •• Nombre de centres pouvant traiter les fistules complexes •• Nombre de femmes souffrant de fistules •• Nombre de femmes souffrant de fistules traitées par an •• Proportion de FO simples traitées avec succès •• Proportion de FO complexes traitées avec succès

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•• Proportion de femmes souffrant de fistules ayant subi un traitement : nombre de femmes vivant avec une fistule traitée avec succès ou non \nombre estimé de femmes soufrant de fistules dans une zone donnée.

Il faudra aussi suivre la mise en œuvre de la stratégie nationale pour l’éradication de la fistule obstétricale élaborée durant la campagne et validée par un atelier national.

Suivi de la réinsertion des FFO traitées durant la campagne : la réinsertion sociale n’a pas été l’objet dans cette première campagne à cause de la durée de mise en œuvre d’un mois. Cependant, l’UNFPA vient de signer un protocole d’accord avec le BIT qui se chargera, après la réparation, la guérison et le retour dans leurs milieux respectifs des FFO impliquées, de les réinsérer socialement.

Il faut alors assurer le suivi de ces malades. Pour cela, il faudra définir des indicateurs pour cet axe fondamental dans la PEC des FO. Ainsi, les données seront recueillies au niveau communautaire où le suivi se fera. Une étroite collaboration avec les ONG partenaires délivrant des services de réinsertion au niveau communautaire permettra de collecter les données. Des indicateurs intéressants ciblant les patientes à savoir le nombre de femmes traitées ayant des activités, le succès ou l’échec de cette réinsertion.. 9. RECOMMANDATIONS

Malgré les résultats positifs obtenus durant la mise en œuvre des activités de la première campagne pour l’éradication de la FO à Madagascar, certaines contraintes ont été décelées. L’analyse et l’évaluation nous amène à faire les recommandations suivantes. 9.1. MSANP

 A court terme

•• Assurer le leadership et la visibilité en définissant les rôles et responsabilités de tous les acteurs.

•• Institutionnaliser une journée nationale des FO.

•• Diffuser le plan stratégique national d’éradication de la FO, élaboré lors de la campagne et validé qui sert de document de plaidoyer et faire sa duplication afin que tous les acteurs en prennent possession.

•• Initier le plaidoyer auprès des décideurs pour faire de la fistule une priorité.

•• Initier la mobilisation des ressources pour la mise en œuvre du plan stratégique

•• Assurer une bonne coordination et une programmation des différentes activités du MSNAP pour éviter la superposition de plusieurs campagnes en même temps.

3232

•• Assurer, en activité de routine, la prévention et la prise en charge des cas de dystocies.

•• Prévoir la réparation gratuite des FO survenues dans les FS.

•• Assurer la disponibilité de la planification familiale dans les structures sanitaires décentralisées et surtout pour les adolescentes pour éviter les grossesse et accouchements précoces.

•• Être vigilant pour le contrôle des outils d’IEC qui doivent être conformes et être validés avant la diffusion.

•• Vérifier si les sous-contrats sont les meilleures solutions pour une bonne mise en œuvre des activités après la période de transition politique.

•• Renforcer les activités de sensibilisation sur la SRA et FO vu le manque de connaissances à ces sujets. Motiver les animateurs communautaires en longueur d’année pour la recherche active des FFO et mener une sensibilisation simple et convaincante pour lever les mauvaises croyances et les malentendus afin combattre les rumeurs.

•• Redynamiser les structures communautaires déjà existantes à s’impliquer dans la référence des femmes dans les centres de santé pour les CPN et surtout pour les accouchements avec un personnel qualifié

 A moyen terme

•• Mobiliser des fonds pour l’extension de la campagne aux autres régions.

•• Assurer une bonne préparation pour une campagne d’une telle envergure par la disponibilité des intrants (y inclus les boites à instruments, boite à FO) bien avant, la mise en norme des salles d’opération, l’harmonisation du protocole opératoire, l’intégration des anesthésistes, des infirmiers de bloc et des paramédicaux postopératoires dans l’équipe de bloc, la disponibilité des matériels (boîte d’instruments spéciale FO, lits et matelas) et la logistique (prévoir un camp pour les mariés), les critères de sélection des FFO

•• Faire un état des besoins avant la planification et impliquer les DRS et les parties prenantes à la conception ce qui faciliterait la mise en œuvre des activités. Il faudrait poser le problème des motivations du personnel impliqué dans la PEC de FFO.

•• Sélectionner l’agence d’exécution en suivant les procédés d’appel d’offre pour avoir un éventail de propositions et d’offres.

•• Assurer le monitoring des activités à toutes les phases, ce qui aurait permis de rectifier et ajuster les manquements de la mise en œuvre. 3333

•• Mettre à disposition les intrants nécessaires à la campagne avant son démarrage.

•• Prévoir la prise en charge des éventuelles maladies qui peuvent surgir lors du séjour dans le camp des FFO et de leurs accompagnants.

•• Créer une base de données vue le manque d’informations sur l’ampleur de la FO.

•• Inciter les ONGs partenaires à participer et à s’impliquer activement dans la lutte pour l’éradication des FO.

 A long terme

•• Etendre la campagne dans les 15 autres régions non impliquées .

•• Développer des stratégies d’implication des hommes dans la SR car la décision d’accoucher à domicile revient le plus souvent aux hommes.

9.2. UNFPA

•• S’assurer de la visibilité en confectionnant des outils (dossards, banderoles, plaques, affiches, posters etc.) qui rappellent son implication et sa présence dans la campagne.

•• Mettre à disposition les boites à FO promises, sous requête du Ministère, à tous les chirurgiens formés.

•• Assurer la mise en œuvre effective du protocole d’accord avec le BIT pour la réinsertion des FFO réparées.

•• Finaliser, valider et diffuser le film documentaire.

3434

10. CONCLUSION

Pour une première campagne nationale pour l’éradication de fistule obstétricale, on peut considérer que les résultats obtenus sont acceptables, malgré les difficultés rencontrées au début de la campagne. Elle aura permis de mettre en lumière la fistule jusqu’alors fortement méconnue, de sensibiliser les populations sur les causes, conséquences et les manifestations, de former le personnel de santé, de réhabiliter des services du CHRR et de mobiliser largement la société.

Le nombre de femmes réparées et guéries et leur témoignage serviront de plaidoyer et de motivation aux FFO, jusqu’ici stigmatisées, de sortir de leur refuge et de venir se faire soigner dans les centres de santé.

La gratuité de la prise en charge durant la campagne est une des premières raisons pour les FFO d’adhérer à la campagne. Elle n’est cependant pas gratuite encore à Madagascar. Il est évident qu’avec le succès de la campagne, de plus en plus de FFO se rendront vers les centres de santé pour se faire traiter d’où le gros défis qui attend les décideurs pour la PEC et la continuité des activités.

3535

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1.Enquête Démographique et de Santé de Madagascar IV 2008-2009, INSTAT ; avril 2010. 2.Enquête Périodique auprès des Ménages. 2010.Policy Brief ; janvier 2011. 3.Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD). Rapport sur le développement humain 2010. Édition du 20ème anniversaire du RDH - La vraie richesse des nations : les chemins du développement humain. Communications Développent Incorporated, 2010, 268p 4.Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Résultat de l’étude sur l’amélioration de l’accueil au niveau des hôpitaux de référence (Causes de mauvaise accueil) ; 2007. 5.Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Résultat de l’étude sur l’amélioration de l’accueil au niveau des hôpitaux de référence (Causes de non motivation du personnel de santé) ; 2007. 6.Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Résultat de l’étude sur l’amélioration de l’accueil au niveau des hôpitaux de référence (Proposition de la charte des patients) ; 2007. 7.Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale : Résultat de l’étude sur l’amélioration de l’accueil au niveau des hôpitaux de référence (Organisation de l’accueil) ; 2007. 8.Ministère de la Santé Publique, UNFPA: Campagne Nationale pour l’éradication de la fistule obstétricale. Eduquer, sensibiliser la population malagasy, Mai-Juin 2011 9.MSIS : plan d’action des campagnes de mobilisation sociale en santé de l’enfant et en santé de la reproduction, février 2011 10. UNFPA, Family Care International : Témoignage Vivant de la Fistule obstétricale et les inégalités en Santé Maternelle 11. UNFPA. Rapport d’un cadre d’évaluation des résultats de la Campagne; Niamey (Niger), 21-22 avril 2005 12. UNFPA, Dr Zino. Rapport de mission de la CNEFO, Juillet 2011 13. UNFPA, Dr Mahamat KOYALTA et Joseph AMPIL. Rapport de mission de lala CNEFO, 12 Juin 2011. 14. www.endfistula.org, 24 mai -23 juin 2011.

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ANNEXES

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ANNEXE 1

Termes de référence du Consultant National pour la campagne d’éradication des fistules obstétricales à Madagascar

Contexte et Justification

La fistule obstétricale, dans sa forme habituelle de Fistule Vésico-Vaginale ou FVV, est une pathologie, certes rare, qui apparaît chez une femme post-accouchée, au décours d’un travail laborieux, et surtout prolongé. Elle constitue l’une des morbidités maternelles les plus sévères de l’accouchement en raison de l’ampleur et de la sévérité de ses impacts : psychique, moral, social et économique. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, au moins 200 000 nouveaux cas sont recensés chaque année et actuellement, plus d’un million de femmes en sont victimes dans le Monde. Aussi une étude à ce sujet a été menées en 2007.Cette évaluation a permis de convaincre les responsables nationaux de santé de considérer le FO comme un problème de santé publique à Madagascar. Les résultats de cette étude ont montré que ce fléau pourrait engendrer un lourd impact socio-économique s’il n’y aurait pas de mesures prophylactiques à entreprendre. Cette étude a également fait ressortir le caractère évitable de la survenue de ces FO. Des activités préconisées pour l’éradication des fistules obstétricales et d’améliorer la qualité de la prise en charge des femmes porteuses de fistules ont été planifiées et mises en œuvre dans quelques centres hospitaliers de référence. Afin d’assurer l’éradication des fistules obstétricales et d’améliorer la qualité de la prise en charge des femmes porteuses de fistules, le Bureau de l’UNFPA, à travers le PTA 2011 de mise en œuvre du 6 ème Programme Madagascar-UNFPA, envisage d’organiser une campagne nationale. Lors de la campagne d’éradication des fistules, il y aura les activités telles que la formation de médecins en chirurgie réparatrice, réparation gratuite des fistules, mobilisation/sensibilisation communautaire pour prévention de fistules, la réinsertion sociale de femmes opérées pour fistules obstétricales etc. Une évaluation rapide de la campagne sera effectuée par un consultant en vue de l’amélioration des campagnes ultérieures.

Objectif Général :

Effectuer le suivi des activités de la campagne pour l’éradication des fistules obstétricales à Madagascar

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Taches Spécifiques du Consultant :

-- S’imprégner des documents de la campagne -- Elaborer un plan de suivi et la méthodologie appliquée au cours du suivi en précisant des indicateurs de processus, résultats. -- Participer aux différentes réunions de préparation de la campagne -- Assister aux différentes activités durant la campagne -- Documenter les résultats de la campagne pour éradiquer les fistules -- Analyser les points forts et les points à améliorer -- Etablir et présenter le rapport final de la campagne, y compris les suggestions pour l’amélioration.

Livrables et Résultats Attendus

-Un plan des activités de campagne budgétisé : chronogramme détaillé des activités de préparation et d’exécution, noms des responsables, durée, intrants, etc. disponible -Rapport final de campagne pour éradication des fistules à Madagascar.

Profil requis -- Médecin de Santé Publique ; -- Au mois cinq (05) années d’expériences professionnelles dans le domaine de suivi des projets ; -- Avoir une bonne connaissance des problèmes de la SR particulièrement la fistule obstétricale ; -- Disposant une expertise prouvée dans le domaine des fistules obstétricales ; -- Ayant des solides expériences dans la campagne pour éradication des fistules obstétricales ; -- Ayant des solides expériences dans l’élaboration des stratégies nationales pour éradication des fistules obstétricales ; -- Avoir une bonne connaissance du système de santé ; -- Avoir une bonne capacité de communication verbale et écrite en malgache et en français et une bonne capacité de travailler en anglais ; -- Apte à travailler dans une équipe pluridisciplinaire ; -- Bonne maîtrise de l’informatique ; -- Une expérience avec une organisation internationale serait un atout ; -- Affichant et défendant des principes de droits humains, des valeurs d’éthique, d’équité et de justice sociale défendus par l’UNFPA.

Durée du Travail

-Huit (08) semaines calendaires à partir de la date de signature du contrat.

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ANNEXE 2

ILLUSTRATIONS

LE SOLEIL BRILLE !

Pour TON…, le cauchemar vient de s’achever. Elle n’a que dix-huit, elle habite la commune de Besatsy, dans le district de Beroroha de la Région Atsimo-andrefana.

A l’âge de seize ans seulement, elle accoucha de son premier enfant chez elle avec la matrone du village. Et ce qui devait arriver, arriva : l’accouchement était difficile, le travail a duré 72 heures, avec toutes les manœuvres utilisées, elle a fini par perdre son bébé pour s’en sortir avec une fistule vésico-vaginale compliquée qu’elle devait traîner pendant deux années ! Elle n’osait plus sortir rejoindre ses amies car elle sentait l’odeur d’urine, elle avait honte de son état.

Aujourd’hui, grâce à cette campagne pour l’éradication des fistules obstétricales, elle a accepté de quitter son village et de partir à l’hôpital de TOLIARY pour se faire opérer. La voilà guérie, elle qui croyait à la sorcellerie, elle veut oublier tout ça …Le soleil qui brille dehors l’attend déjà, elle n’a qu’à mettre ses jolies robes, celles qu’elle n’osait pas porter avant et, enfin, rejoindre ses camarades !

QUELLE BELLE PREUVE D’AMOUR !

NAT…, 37 ans, mariée, huitième geste, a attrapé la fistule à l’issue de l’accouchement de son sixième enfant. Son mari, qui ne l’a jamais quittée, lui en a encore fait deux autres ! Son mari s’est toujours occupé d’elle, de ses enfants et de leur foyer malgré son état.

Elle reconnaît qu’elle a eu tort d’avoir négligé les consultations prénatales dispensées auau centre de santé, et ensuite de ne pas avoir eu recours à l’assistance de la sage-femme pendant l’accouchement.

Ils ont dû laisser les enfants au village pour l’opération afin de pouvoir se libérer de cette maladie que le couple a du supporter pendant 9 ans. Maintenant qu’elle en est guérie, elle est très fière de rentrer au village au bras de son mari. Elle a promis de parler avec les autres femmes sur le danger de l’accouchement à domicile. Elle n’oubliera pas pour autant de remercier son mari sur sa belle preuve d’amour !

4040

L’ESPOIR ET LE COURAGE

RAZ… ,45 ans, est venue rejoindre Toliary à ses propres frais après avoir entendu à la radio nationale qu’une campagne pour l’éradication des fistules obstétricales se déroule pendant un mois à Toliary. Elle habite la région d’Analamanga, et elle a dû subir 4 interventions antérieures, non réussies, dans l’espoir de se libérer de cette fistule qu’elle a traînée pendant deux ans, après une opération de fibrome en 2009. Prenant son courage à deux mains, elle a sauté dans la première voiture en partance.

Elle est satisfaite du résultat de l’opération, elle pense déjà à femmes porteuses de fistules reprendre les activités qu’elle a abandonnées à cause de sa maladie. Elle ira témoigner devant les chrétiens de son église et lancer le message aux qu’il ne faut jamais perdre espoir !

DANS TROIS MOIS

CEL …,20 ans, venant de Tolongoina, district d’Ifanadiana de la région de Vatovavy Fitovinany, n’a pas eu la même chance. Il y a cinq mois de cela, elle venait au centre de santé de son village pour accoucher de son premier enfant. Après 72 heures de travail, elle a dû être transférée pour subir une césarienne afin d’évacuer un gros fœtus mort-né.

L’écoulement d’urine est survenu quarante huit heures après l’opération, et depuis, elle vit dans la peur et dans la honte. Heureusement, elle a encore ses parents pour la soutenir moralement car son ami l’a abandonnée.

Elle a su à travers cette campagne que la fistule peut se traiter et elle a mis tout son espoir de guérison sur cette intervention chirurgicale mais, hélas, la fistule est encore là, et l’équipe lui a donné rendez-vous dans trois mois. Elle ne s’en décourage pas pour autant !

PROMESSE…

SOA…, 19 ans, d’Amboasary Sud, région de l’Androy, a fait le long voyage dans l’espoir de trouver la guérison pendant cette campagne. Elle a eu la fistule après l’accouchement de son premier enfant, à 16 ans, durant lequel, une embryotomie a été effectuée dans la structure de santé la plus proche. En 2009, elle a subi une première intervention où on a pratiqué la déviation de l’urètre dans le rectum.

Elle figure dans la liste des cas déclarés inopérables pendant cette campagne .Les chirurgiens ont promis de la rappeler aussitôt que les matériels adéquats seront disponibles .Elle en est triste et elle a peur que cette maladie finira par la tuer.

4141

ANNEXE 3

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES

NOMS FONCTION CONTACT UNFPA +261 20 23 300 92/93

Mr Cheikh Tidiane CISSE Représentant Jozef MAERIEN Représentant Adjoint poste2102 [email protected]

Eric Ramahandrisoa Directeur des [email protected] Opérations Dr Eugène KONGNYUY Conseiller Technique [email protected] Principal Santé Maternelle Dr Achu LORDFRED Conseiller Technique [email protected] Principal Santé de Reproduction Dr Edwige Chargée de la Santé de 033 12 665 30 RAVAOMANANA la Reproduction [email protected] Nohisoa NPO chargée de 032 44 674 32 RABENAMPOIZINA programme Suivi- [email protected] Evaluation Dr Lucie Expert National en SR, 032 02 140 21 RAMANANDRAIBE en appui au MSANP [email protected] Harijaona Directeur Exécutif de 034 44 019 16 ANDRIAMORANIAINA MSIS [email protected] Marc Eric Directeur de 034 44 019 11 RAJAONARISON programme de santé [email protected] MSIS Dr RAYMOND Daniel Directeur Régional dede 034 61 172 88 la Santé Publique d’Atsimo-Andrefana Dr Christine MONJA Directeur du Centre 032 02 486 95 Hospitalier de [email protected] Référence Régionale de Toliary Mr Herizo Gestionnaire au CHRR 032 02 675 30 RAKOTOARISOA de Toliary [email protected] Mamy Mr MODESTE Pasteur à Betania 3333 841 80 Mr Sylvestre Emmanuel Instituteur, Président a.a. 427 27 TSIMIALAVAHOAKA provincial des 033 14 886 91 dignitaires

4242

Mr RADENY Hazomanga,chef fkt dede 032 660 27 Mahavatsy I Vololona Animateur Tsaratanana/Ifanadiana/V7V RAZAFINDRASOA communautaire PASCALINE Animateur Analatsimivala/Mahabo communautaire Harinjava Animateur Tolongoina /Ikongo/V7V ANTONNELLA communautaire Florence Animateur Antaretra/Ifanadiana/V7V RAMANANJARA communautaire Noely RAVAONIRINA Animateur Ankily/Ihosy/Ihorombe communautaire Mme Clémentine Présidente de la Croix- 032 05 221 33 TSIBEGNY rouge régionale Mme Vandeline Présidente de la Croix 032 47 680 03 KALOTSARA rouge de District

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ANNEXE 4

Questionnaire adressé à la patiente atteinte de fistule obstétricale

Généralités

1- Prénom------(Pas obligatoire) 2-Age : 3-Etat civil : Mariée__1célibataire__2Divorcée __3Veuve___4Séparée__5 4-Région______District______Commune______Localité : urbaine __1 rurale ___2 5-Alphabétisation : Analphabète_1 Sait lire et écrire _2 Sait lire,pas écrire ___3 6-Niveau d’étude :Primaire __1 Secondaire __2Sup ___3 7-Gestité ____ 8-Parité ____ 9-Source de revenu : mari _1 elle-même _2 famille __3 sans revenu__4

Concernant la fistule

10-Age de la ménarche _____ 11-Age au premier mariage ______12- Age au premier rapport sexuel _____ 13- Age au premier accouchement _____ 14- Survenue de la FO : à quelle grossesse? _____ 15- Depuis quand est-elle survenue (ancienneté)? en mois______16- La grossesse était-elle à terme? Oui_1 Non__2 17- Si non, précisez à combien de mois _____

18- Lieu d’accouchement : FS __1 domicile __2 19- Si FS, type? CSB __1 CHD _2 CHR __3 20- Avez-vous été référée? Oui__1Non__2 21- Si oui, avec quel moyen? Voiture __1 à pied__2 civière __3 dos d’homme__4 Pirogue __5 charrette __6 train __7 22- Distance parcourue : ______km 23- Aviez-vous eu des CPN? Oui__1 Non __2 24- Si oui, combien? _____ 25- Par qui? Méd __1 SF __2 Infirmier __3 26- Quelle était la durée du travail? En heures______27- Y a-t-il eu une assistance par un personnel médical qualifié ? OUI _1 Non _2 28- Si oui, Sage_femme? __1infirmier?__2 médecin généraliste?__3 spécialiste __4

29- Par quelle voie a eu lieu l’accouchement : voie basse _1 césarienne _2 30-Si voie basse : épisiotomie _1 extraction instrumentale_2 déchirure _3 PI _4_4

4444

31- Si césarienne : simple__1 compliquée_2 32- Si hystérectomie , les raisons : hémorragie _1 rupture utérine__2 autre à préciser____3_ 33- Nombre de jours d’hospitalisation______34- Durée de la pose de la sonde : jours______35- Enfant : vivant_1 mort né__2 36- Si enfant vivant, poids à la naissance______

Avant l’opération

37- Que pensez-vous être les causes d’un accouchement difficile : Utilisation de médicaments traditionnels ?__1 Abus de médicaments? __2 Massage/manoeuvres? __3 Gros bébé___4 Destin __5 Petit bassin __6 Sorcellerie __7 Travail prolongé __8 N’a pas fait CPN __9 Grossesse précoce __10 Petite taille __11 38- Comment vous protégez-vous? Garniture__1 Sonde__2 rien _3 Altern __4 39- Avez-vous subi une opération antérieure? Oui_1 Non__2 40- Si oui, combien de fois? ______quand( année)? _____ 41- et où ? CHD __1 CHRR __2 CHU __3 Privé __4 42- Savez-vous ce qu’est une fistule? Oui__1 Non__2 43- Si oui, donnez quelques symptômes : perte d’urine ? Oui__1 Non __2 ; perte fécale? Oui__1 /Non_2 mauvaise odeur ?Oui__1/Non_2; autre à préciser ______4 44- Savez-vous comment cela survient? - ne connait pas_1 -opération_2 -malédiction_3 -sorcellerie_4 -mort in utéro _5 -instruments _6_6 -accouchement difficile _7 -grossesse précoce _8 45-Réaction devant la maladie avant l’opération : Tristesse__1 Peur__2 dégoût__3 Honte__4 Deception__5 Résignation __6

46- Réaction de la famille et entourage

Mari : Assistance___1 Indifférence__2 Rejet_3 Compassion ____4 Famille : Assistance___1 Indifférence__2 Rejet__3 Compassion ____4 Entourage : Assistance__1 Indifférence__2 Rejet__3 Compassion ___4

4545

47- S’il ya eu assistance, de quel ordre est-elle? Logement Oui_1/Non_2; Nourriture Oui_1/Non_2 ; Habits Oui_1/Non_2; Argent O_1/Non_2 ; Ménage Oui_1/Non_2; Visite Oui_1 Non _2 Pas de réponse _3 48- Avez –vous toujours cette assistance jusqu’à l’opération? Oui_1/ Non_2 49- Si non, durée de l’assistance______

50- Savez-vous que cela se soigne? Oui_1 Non_2 51- Si oui, comment? médicalement__1 opération __2 massage __3 autre à préciser :______4

Après l’opération :: 52- Sentiments éprouvés :: Joie_1 fierté_2 Tristesse__3 Peur__4 Honte__5 Déception _6

53- Réaction de la famille et entourage Mari : Assistance___1 Indifférence___ 2 Rejet___ 3 Compassion__4 Famille : Assistance___1 Indifférence___2 Rejet___3 Compassion __4 Entourage :Assistance ___1 Indifférence ___2 Rejet ___3 Compassion __4 54- Pensez-vous avoir plus de connaissances sur la fistule? Oui__1/ Non__2 55- Pensez-vous être en mesure de donner des conseils aux autres? Oui__1/Non__2 56- Pensez-vous pouvoir intégrer votre entourage et récupérer votre place d’épouse, mère, sœur ou voisine? Oui__1/ Non__2 57- Si oui, comment? : -Témoignage __1 -Sensibiliser les autres __2 -Assister aux fêtes et réunions __3 -Travailler comme avant __3

58- Si non, quels sont les motifs possibles de la non intégration? La honte __1 stigmatisation __2 discrimination __3 ne sait pas _4 non opérée _5

59- Vos attentes ont-elles été satisfaites? Oui __1/ Non ___2 60- Si oui, dans quels domaines? --Transport :Oui__1/Non__2 --Hébergement : Oui_1/Non__2 --Traitement : Oui_1/Non__2 --Allocation d’indemnités : Oui_1/Non_2 --Kit de dignité : Oui_1/Non_2

61- Que pensez-vous avoir occasionné(causé) votre maladie? -opération _1 -accouchement en dehors FS _2 -petit bassin _3 -destin _4

4646

-accouchement difficile _5 -accouchement avec des instruments _6 -mauvais sort _7 -trop jeune _8

62- Pourquoi avez-vous accepté de vous soigner?

-Intervention gratuite__1 -Veut avoir des enfants__2 -Veut encore se marier__3 -Veut ressembler aux autres __4 -Veut être guérie __5 -Ordre des grandes personnes __6

63- Quelles sont vos attentes pendant cette campagne? -Formation pour trouver un travail_1 -Fonds de démarrage__2 -Ne sait pas _3 -Pas de réponse _4

4747

ANNEXE 5

Guide d’entretien avec le responsable de MSIS Nom : Responsabilité : Durée de la campagne :______début ______fin ______Est-ce que MSIS fait partie des membres du comité de pilotage régional ?Oui____Non______Si non, pourquoi ? MSIS a-t-il l’obligation d’adresser des rapports aux autorités administratives/sanitaires locales ? Si oui, la périodicité ?______Les activités prévues dans le chronogramme ont-elles été toutes réalisées ?Oui____Non _____ Si oui, dans les délais prévus ? Si non,quelles ont été les contraintes de la non réalisation ?

Quelles sont les mesures prises pour le rattrapage ?_ __ __ Concernant le Volet Mob/Soc et IEC/CCC,quelle est votre organisation pour infomer les différents acteurs ? Avez-vous rencontré des problèmes ?Oui_____Non______Si oui,de quel genre ? Quels sont les supports que vous avez élaboré ? Quel genre de problèmes avez-vous rencontré pendant la mise en œuvre de votre plan de médiatisation ? Quelles en sont les mesures prises ? Quelle est la position de MSIS par rapport au MinSP,et à l’UNFPA sur le plan de lala communication ? --

Quelle serait votre évaluation sur le déroulement de la cérémonie de lancement officiel

Concernant le processus de recherche active des FFO dans les 7 régions concernées, Quel est le profil requis pour être recruteur des FFO dans les communes? Pensez-vous que les critères exigés pour la sélection des femmes porteuses de fistule pour subir l’intervention chirurgicale ont-ils été respectés par les responsables ?Oui____Non____ Quelles en sont les raisons ? Concernant le volet des opérations financières,matériels et logistiques : Avez-vous rencontré des problèmes auprès des chirurgiens(nationaux/internationaux) ou auprès des autres techniciens du centre ?Oui______Non______Si oui, de quel genre ? Quelles sont les solutions que vous avez prises pour y remédier ?

4848

Et auprès des différents acteurs communautaires ?Oui____Non____ Si oui, de quel ordre ? Quelles sont les solutions apportées ? Auprès des FFO,quels genres de problèmes avez-vous rencontré concernant :: -leur transport ? -l’allocation de leurs indemnités de subsistance pendant l’hospitalisation ? -leur hébergement dans les camps ? Quels sont les responsabilités de la CROIX-ROUGE Malagasy dans ces camps ? Comment a-t-elle été sélectionnée ? La CROIX ROUGE a-t-elle respecté jusqu’ici son contrat ?Oui___Non______Si non ,dans quel domaine d’intervention ? Que pense le MSIS de la prestation de la CROIX ROUGE ? La présence des DRSP des régions concernées pendant les cérémonies d’ouverture/clôture vous semble-t-il être d’une importance particulière ?Oui____Non____ Pourquoi ?

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ANNEXE 6

Guide d’entretien avec les agents de santé/équipe de l’hôpital (technique et administrative) Région : District : Lieu d’exercice : Fonction : Médecin :généraliste___chirurgien_____gynéco-obstétrique____ Urologue______sage-femme______infirmier____ Concernant la fistule Savez-vous ce qu’est une fistule ?Oui_Non____ Si Si oui,quels en sont les signes ?ulcerations vulvaires______incontinence urinaire______Incotinence fécale______mauvaise odeur______autres à préciser______Quelles sont les causes ?traumatisme______accouchement difficile______autres àà préciser____

Connaissez-vous des FFO dans votre structure ?Oui______Non______Avez-vous eu à traiter des cas de fistule ?Oui_____Non______Si oui, combien ?______où ? Comment ?médical______chirurgical______Aviez-vous connaissance de la tenue de la campagne ?Oui______Non______Aviez-vous été impliquéé dans la campagne d’éradication,Oui_____Non______Si oui, de quelle manière ?avez-vous bénéficié d’une formation en réparation dede fistules ?Oui_Non______La campagne vous a-t-elle mieux informée ou outillée sur les FO ?Oui______Non_____ Si oui, êtes-vous en mesure maintenant de faire une bonne prise en charge de la FO ? Pour les administrateurs de l’hôpital Quels sont les apports de l’hôpital pendant cette campagne ? Quels sont les apports des partenaires ? Par qui sont-ils gérés ? Y Y a-t-il des organisations particulières initiées par l’administration hospitalière à l’occasion de cette campagne ? -concernant les RH -du côté de la logistique -sur la gestion des médicaments et des consommables -sur la gestion des malades De combien de salles d’opération fonctionnelles dispose l’hôpital ?_____ Les autres structures de prise en charge ? Quels sont les problèmes que vous avez rencontré pendant cette campagne ? Quelles sont les mesures prises ? Quelles sont vos recommandations pour la mise à l’échelle ? Pour l’équipe technique proprement dite En quoi consiste la collaboration avec les chirurgiens internationaux ?

5050

Comment avez-vous organisé les équipes d’intervention chirurgicale ? De combien en disposez-vous( fonctionnelle) pendant la campagne ?______Quelles catégories d’agents manquent le plus ?anesthésiste____paramédicaux______Chirurgiens_____agents d’appui______Quel est le profil des médecins formés ? Quel est le type de formation reçue ? Durée de la formation ?combien de temps dure l’intervention d’une fistule ? Quelle est votre performance journalière ? J1____J2____...... J30___ Les médicaments/consommables sont-ils suffisants ? La prise en charge médicamenteuse d’une fistulée dure combien de jours en moyenne ? A combien s’élève le coût moyen de cette prise en charge ? Combien de jours dure l’hospitalisation d’une fistulée opérée ? Quels sont les problèmes techniques rencontrés pendant cette campagne ? Les solutions prises devant les cas ? Quelles sont vos recommandations pour la mise à l’échelle ? Après la campagne Nombre d’interventions FO réussies ?______Nombre d’interventions FO non réussies ?_____ Quelles en sont les raisons probables ? Nombre d’interventions programmées mais non effectuées ?______Quelles sont les raisons ? Combien de FO opérées sont programmées pour une prochaine intervention ?

5151

Questionnaire adressé à la communauté

Cibles :Mari,famille,amis,voisins ,leaders traditionnels,leaders religieux,autres notables…

Aviez-vous entendu auparavant parlé de la fistule ?Oui______Non______

Si oui, comment ?

Si oui, que saviez-vous de la fistule ,les symptômes ?

Connaissez-vous des personnes atteintes de FO ?Oui______Non______

Savez-vous qu’il y a actuellement une campagne sur les fistules ?Oui____Non______

Si oui,par quel canal avez-vous été informée ?radio__télé__affiche__voisin__agent de santé__autres à préciser______

Quelle attitude aviez-vous face à une personne atteinte de FO ?

Peur ____Dégoût____Compassion____Rejet____

Pourquoi votre attitude ?

Savez-vous comment elle s’attrape ?Oui___Non______

Si oui, comment ?______

Pensez-vous qu’elle peut se traiter ? Oui______Non______

Si Si oui, comment ?______

Quoi d’autres la campagne vous a fait savoir ?______

Quelle sera votre attitude face aux personnes atteintes de FO ?______

Maintenant que vous connaissez la FO, êtes-vous en mesure de les aider à leur réinsertion ?

Si oui, de quelle manière ?

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ANNEXE 8

LISTE DES 104 FFO OPEREES CLASSEE EN FONCTION DES RESULTATS

DATE N° N° NOM ET PRENOMS AGE PROVENANCE DIAGNOSTIC DATE ABLATION RESULTA D'INTERVENT° DE SONDE 11 ADELINE GEORGINE 3838 BEZAHA FVV Grave 18.juin.11 06.juin.11 ECHEC 22 BATELO Odondine 4040 MANANJARY FVV Grave 8-8- uinuin-1-111 24-juin-11 ECHEC 33 BATSARA FELICIA 2525 VONDROZO FVVC 7-juin-11 24-juin-11 ECHEC 44 FELICIA 31 TOLIARA I FVVC 30-mai-11 14-juin-11 ECHEC 55 FELICINE 3434 IAKORA FVVC 17.juin.11 04.juil.11 ECHEC 66 MARLINE 3434 IFANADIANA FVVC 7-juin-11 24-juin-11 ECHEC 77 MAZAVALINE 2121 FARAFANGANA FVVC 6-juin-11 13-juin-11 ECHEC 88 MINOSOA 2020 BEFOTAKA FVVC 1-1- uinuin-1-111 19-juin-11 ECHEC 99 MIZA Rasoanantenaina 2020 ANKARAMENA FVVC 14.juin.11 01.juil.11 ECHEC 1010 OLGA Jeannine 3030 MANANJARY FVVC 7-juin-11 24-juin-11 ECHEC 1111 RASOANAIRINA Lalaina 1818 ANKAZOABO FVVC + FRV 31-mai-11 19-juin-11 ECHEC 1212 RAVOLA 2020 AMBATOLAHY FVVC 15.juin.11 04.juil.11 ECHEC RAZAFINDRAVELONORO 2020 IFANADIANA FVVC 2-juin-11 19-juin-11 ECHEC 1313 Céléstine 1414 RAZAFINDRAVONY Nathalie 2424 MANAKARA FVVC 3-juin-11 19-juin-11 ECHEC 1515 RAZAMARINO Romaine 4747 FARAFANGANA FVVC 1-juin-11 16-juin-11 ECHEC 1616 RAZANAJAFY Claudia Irene 4545 AMBATOLAMPY FVVS 18.juin.11 04.juil.11 ECHEC 1717 REFETY 1919 ANALAIVA FVVS 15.juin.11 04.juil.11 ECHEC 1818 SAHOLY 3333 VANGAINDRANO FVV Grave 10.juin.11 27.juin.11 ECHEC 1919 SOAZETY 3232 VOHIPENO FVV Grave 9-juin-11 28-juin-11 ECHEC 2020 SUZETTE Niny 2323 BEROROHA FVVC 26-mai-11 12-juin-11 ECHEC 2121 ZAVATSARA 2323 MANANJARY FVVC 7-juin-11 24-juin-11 ECHEC

NOM ET DATE DATE ABLATION N°N° PRENOMS AGE PROVENANCE DIAGNOSTIC D'INTERVEN DE SONDE RESULTAT TION MAHARITSE MITSINJO FRV ECHEC 11 2525 FVVG + FRV 18.juin.11 04.juil.11 Viviane TOLIARA II PARFAIT FVV ECHEC + FRV P 22 ZARA Alphonsine 3535 TOLIARA I FVVC + FRV 30-mai-11 17-juin-11 Partielle)

DATE DATE A N° N° NOM ET PRENOMS AGE PROVENANCE DIAGNOSTIC D'INTERVENTIO NN SONDE 11 BAO TAJEFY 1616 BEFOTAKA FVVS 4-juin-11 21-juin-11 22 BAOFETY 3232 MANAKARA FVVC + FRV 6-juin-11 23-juin-11 33 CLAUDINE 3535 MANAKARA FVVC 4-juin-11 21-juin-11 44 ELISA Léonie 2222 IFANADIANA FVVC 2-juin-11 17-juin-11 55 FIDY 1818 NOSY VARIKA FVV Grave 9-juin-11 24-juin-11 66 FLORISOA 3434 VANGAINDRANO FVVS 3-juin-11 19-juin-11 77 HAOVA Masilina 3434 BEKILY FVVC 14.juin.11 01.juil.11 88 PLOSOPHINE 1919 VANGAINDRANO FVVS 9-juin-11 25-juin-11 99 RAHASOA 4242 AMAROALOPOTY FVVS 11.juin.11 28.juin.11 1010 RASOANANDRASANA Edwise OO 2525 ANALAMITSIVALA FVV Grave 15.juin.11 04.juil.11 1111 RASOANIRINA Clodine 2020 MANANJARY FVVC 8-juin-11 24-juin-11 1212 SAMBIASINY 1313 BEKILY FVVC 14.juin.11 01.juil.11 1313 SOARILINY Herisoa 3838 AMPANIHY FVVC 28-mai-11 13-juin-11 1414 SOAVINIRINA 2424 VOHIPENO FVVC 7-juin-11 24-juin-11 15 15 TSIAPETRAKY 25 ANDRIAMBE AMBATOLAHY FVVC 17.juin.11 06.juil.11

5353

DATE DATE N° NOM ET PRENOMS AGE PROVENANCE DIAGNOSTI D'INTERVENTIO ABLATION DE RESULTAT CC NN SONDE 11 BAOMANISA 2323 VONDROZO FVV Grave 8-juin-11 23-juin-11 NON FAIT FVVG + MIANDRISOA Nirina 3030 TSIHOMBE 14.juin.11 01.juil.11 NON FAIT 22 FRV

DIAGNOSTI DATE DATE N° N° NOM ET PRENOMS AGE PROVENANCE ABLATION DE RESULTAT CC D'INTERVENT° SONDE 11 ARNIE Charline 4141 AMBOHIMAHAVELONA FVVS 22.juin.11 06.juil.11 PARFAIT 22 BANETY 4747 BELO/TSIRIBIHINA FVVS 16.juin.11 04.juin.11 PARFAIT 33 BITAKA 2121 NOSY VARIKA FVVC + FRV 9-juin-11 25-juin-11 PARFAIT 44 CHRISTINE MARIELLA 2121 AMBOVOMBE FVVC 11.juin.11 28.juin.11 PARFAIT 55 CLAUDINE 3030 BETROKA FVVS 11.juin.11 28.juin.11 PARFAIT 66 ELIANE 1616 SAKARAHA FVVS 25-mai-11 13-juin-11 PARFAIT 77 ELYSABETHE 1818 VONDROZO FVVS 8-juin-11 24-juin-11 PARFAIT 88 FANEVASOA Olga 1616 IKONGO FVVS 3-juin-11 19-juin-11 PARFAIT 99 GERALY 1616 BELO/TSIRIBIHINA FVVC 16.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 1010 HAJA 2525 BETIOKY FVVS 27-mai-11 14-juin-11 PARFAIT HANITRA NELIZE 2121 AMBATOABO FVVC 13.juin.11 30.juin.11 PARFAIT 1111 NIAINA 1212 HASOAVA 3232 AMBATOABO FVVC 13.juin.11 01.juil.11 PARFAIT 1313 KAJY Martine 4646 MIDONGY ATSIMO FVVC 3-juin-11 19-juin-11 PARFAIT 1414 KALINY 2020 FARAFANGANA FVVC 3-juin-11 19-juin-11 PARFAIT 1515 LALANAIVO 2525 TOLIARA I FVVC 28-mai-11 16-juin-11 PARFAIT 1616 MARIENY 5656 TOLIARA II (BEHOMPY) FRV 26-mai-11 14-juin-11 PARFAIT 1717 MARILINY 3030 BETIOKY FVVS 31-mai-11 17-juin-11 PARFAIT 1818 MONIA 1616 MIDONGY ATSIMO FVVC 6-juin-11 21-juin-11 PARFAIT 1919 NANJA 2020 BETROKA FVVC 11.juin.11 28.juin.11 PARFAIT 2020 NAOENDE 2020 MANAKARA FVVS 6-juin-11 21-juin-11 PARFAIT 2121 NATOHITSE 29 ANKAZOABO FVVS 1-juin-11 20-juin-11 PARFAIT NETY 2626 BETROKA FVVC 15.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 2222 NIVONDRAZANA 2020 MANANJARY FVVC 8-juin-11 24-juin-11 PARFAIT 2323 Jolette 2424 NIVOSOA 2121 BEKILY FVVS 10.juin.11 27.juin.11 PARFAIT RAFANOMEZANANDRI 2121 VOHIPENO FVVC 7-juin-11 24-juin-11 PARFAIT 2525 AMANITRA Bao RAHARIARILALAO 4040 ANTANANARIVO FVV Grave 18.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 2626 Marie Suzanne 2727 RAHARISOA Alice 2626 MANAKARA FVVC 4-juin-11 21-juin-11 PARFAIT RAHARISOAMALALA 3737 TSIHOMBE FVVC 10.juin.11 27.juin.11 PARFAIT 2828 Jeannette RAPELANOMENJANAH 3737 SAKARAHA FVVC 25-mai-11 11-juin-11 PARFAIT 2929 ARY Marie Odeline 3030 RASOAMAHITA 3232 VOHIPENO FVVS 11.juin.11 28.juin.11 PARFAIT RASOAMALALA To 3131 IKONGO FVVS 2-juin-11 17-juin-11 PARFAIT 3131 Nirina 3232 RASOANETY 2828 VOHIPENO FVVC 6-juin-11 23-juin-11 PARFAIT 3333 RASOANIRINA 2424 ITAMPOLO FVVC 17.juin.11 04.juil.11 PARFAIT RASOAVELONDRAINY 4343 ANALAMITSIVALA FVVC 16.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 3434 Henriette 3535 RASOFY 2020 BELOHA ANDROY FVVS 10.juin.11 27.juin.11 PARFAIT RASOLOVAO Harimalala FVVC 4242 SAKARAHA 26-mai-11 13-juin-11 PARFAIT 3636 Meltine Multiple 3737 RAVALOSOA Nila 2222 BEROROHA FVVC 20.juin.11 06.juil.11 PARFAIT RAZAFIARISOA 4444 IHOSY FVVS 20.juin.11 06.juil.11 PARFAIT 3838 Volonirina Marie Louisette RAZAFINDRAMAVO 2323 AMBATOLAHY FVVC 15.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 3939 Florine RAZAFINDRASOA 2020 IFANADIANA FVVC 2-juin-11 17-juin-11 PARFAIT 4040 Véronique 5454

RAZAFINDRAVONY 2727 IFANADIANA FVVC 2-juin-11 17-juin-11 PARFAIT 4141 Anita Rosine RAZAFINDRAZAKA 3131 BELOHA ANDROY FVVC 10.juin.11 27.juin.11 PARFAIT 4242 Miova Djaliah RAZANAMANDROSO 4040 SAKARAHA FVVC 25-mai-11 11-juin-11 PARFAIT 4343 Charlotte 4444 RENETA 2525 TOLIARA II (BELALANDA) FVVC 27-mai-11 16-juin-11 PARFAIT 4545 SAMBAHITA 2525 RANOHIRA FVVC 17.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 4646 SENDRA 2121 SALARY SUD FVVS 18.juin.11 06.juil.11 PARFAIT 4747 SIZA Marisoa Beatrice 3131 BETROKA FVV Grave 14.juin.11 03.juil.11 PARFAIT 4848 SOAMARO 1818 BENENITRA FVVC 26-mai-11 13-juin-11 PARFAIT 4949 SOANIAZOE 2626 ANALAIVA FVV Grave 16.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 5050 SOPHINE 1818 NOSY VARIKA FVVS 9-juin-11 25/06//11 PARFAIT 5151 TEGNA 1717 ANKAZOABO FVVC 31-mai-11 16-juin-11 PARFAIT 5252 TEMA 2121 AMBOASARY SUD FVVC 13.juin.11 30.juin.11 PARFAIT 5353 TENDRISOA Nomeny 1919 SAKARAHA FVVC 25-mai-11 12-juin-11 PARFAIT 5454 TODIANABENY 4040 ANKILIVALO FVVS 16.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 5555 TONINE 1818 BEROROHA FVVC 26-mai-11 14-juin-11 PARFAIT 5656 TOSINY 2525 MIDONGY ATSIMO FVVC 4-juin-11 21-juin-11 PARFAIT 5757 TOVASOA 1717 ANALAIVA FVV Grave 17.juin.11 04.juil.11 PARFAIT 5858 TSIANTENGY 1919 BENENITRA FVVC 27-mai-11 13-juin-11 PARFAIT 5959 VAHOLO 1919 IKONGO FVVS 1-juin-11 16-juin-11 PARFAIT 6060 VOAJOROE 3232 TSIHOMBE FVVS 11.juin.11 28.juin.11 PARFAIT 6161 VOLA ORPHINE 2020 TALAKIFENO FVV Grave 13.juin.11 30.juin.11 PARFAIT 6262 VOLAFERA Marie 2222 VINETA FVVS 20.juin.11 06.juil.11 PARFAIT 6363 ZANATEGNA 2020 BETIOKY FVVS 28-mai-11 14-juin-11 PARFAIT 6464 ZANATIA 1919 BEFOTAKA FVVC 4-juin-11 21-juin-11 PARFAIT 65 65 ZARA 37 TOLIARA I FVVC 1-juin-11 16-juin-11 PARFAIT 66 66 ZEMENISOA Sidonie 39 BETROKA FVVC 13.juin.11 30.juin.11 PARFAIT

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ANNEXE 9

Entretien avec les agents de santé

Divers agents de santé ont été interrogés parmi lesquels le Directeur Régional de la Santé Publique d’Atsimo-Andrefana, le Directeur du CHRR et le Gestionnaire de l’hôpital de Tuléar et l’équipe des paramédicaux

Le directeur Régional de la Santé Publique d’Atsimo-Andrefanaa

Il a participé avec le Directeur du CHRR et avec les 6 autres directeurs régionaux concernés à l’atelier national tenu au restaurant LA TOQUE à Antananarivo en présence des équipes du DSH, de MSIS et de l’UNFPA pendant lequel il a été constaté une faible implication des DRSP dans la conception et la planification de la campagne.

Avec la note de service du ministère désignant le Directeur du Système Hospitalier comme Coordonnateur de la campagne, il a procédé à la mise en place du Comité régional présidé par Mr le Chef de Région lui-même, seulement 10 jours avant la date prévue du lancement officiel. Le retard de la sortie de l’arrêté de nomination a entraîné le retard de la mise en place des autres comités au niveau des districts. D’ailleurs cette note de service n’est pas encore en sa possession à la veille de la clôture officielle.

Les membres du comité représentés par les ministères de la Jeunesse et de la Population au niveau régional ainsi que les Chefs de District de Tuléar I et II, le maire de la commune urbaine de Tuléar, la Jiro sy Rano Malagasy et les ONG locales travaillant dans le secteur de la Santé se réunissent régulièrement, fiche de présence faisant foi. Le délai relativement court entre le début des différentes réunions d’information à tous lesles niveaux et le début de la campagne serait à l’origine du retard de toutes les activités inhérentes à la mobilisation des officiels et de la population. Il déplore la non transparence de la gestion au sein de MSIS qui ne communique pas à la demande les rapports financiers.

Le lancement officiel a été une réussite grâce à la forte mobilisation des autorités locales et des 800 femmes, accompagnées des jeunes et des artistes pendant le défilé. Le chevauchement sur le déroulement de 2 campagnes nationales, (élimination d u tétanos et éradication des FO) a entraîné une confusion dans la captation des messages àà transmettre.

Dans son contrat, MSIS doit donner un rapport technique et financier 10 jours après lala fin de la campagne donc il n’est pas tenu à le faire. Le MSANP est le signataire du contrat et possède par conséquent les montants. Le fait que son représentant régional pose cette question démontre un manque de connaissance des termes du contrat et un manque de communication du MSANP du niveau central au niveau décentralisé.

La superposition des 2 campagnes démontre un manque de coordination dans la planification et programmation des activités au niveau central du MSANP.

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Le Directeur du CHRR et le Gestionnaire de l’hôpital

Cette campagne leur a permis d’effectuer des travaux d’aménagement au sein du service ATU et de la Pédiatrie par le biais de financement du DSH ; la réhabilitation du service de la Maternité est financée par les fonds UNFPA.

Deux blocs opératoires ont pu être fonctionnalisés et la mise à disponibilité des salles pour les post-opérées est le fruit de réorganisations intra et inter services. Le personnel du CHRR a été renforcé par des paramédicaux provenant du Service Mobile d’Intervention de la DRSP et ceux du SDSP de Tuléar I pour prendre en charge les FFO.

La présence des chirurgiens experts internationaux formateurs et des 16 chirurgiens nationaux dont 2 formateurs à former est effective. Par ailleurs, 80 autres agents de santé ont pu bénéficier de la formation sur les techniques de communication focalisé sur l’amélioration de l’accueil programmée par le Ministère. Tous ces efforts ont amené à la réalisation de 104 opérations sur les 110 prévues.

Équipe des paramédicaux

Ils sont au nombre de 11 et il leur est assigné d’assurer les soins post-opératoires et de faire le suivi des états des FO réparées. Les tours de garde sont organisés par groupe de trois avec le Major, pendant 24 heures. Tous les évènements apparus sont rapportés dans le cahier de garde et font objet de passation à l’équipe suivante. Les matériels de travail sont complets et suffisants. Il en est de même en ce qui concerne les consommables et les médicaments dont les patientes ont besoin.

Ils déplorent l’inadéquation des conditions dans la salle de garde qui aurait du pour cette occasion être améliorée. En effet, il y a un seul lit avec un matelas pour 2 gardes et lesles repas ne leur sont pas servis gratuitement. Une indemnité de 50 000 Ariary par semaine par personne leur a été versée tardivement d’où leur mauvaise humeur.

Il faut toutefois signaler que l’organisation de ces événements est une opportunité pour l’amélioration des conditions de travail.

Entretien avec les accompagnantes des FFO

Cet entretien a regroupé soixante six (66) accompagnantes des FFO parmi lesquelles 38 mères, 15 sœurs, 2 grand-mères, 2 filles, 4 belles-sœurs, 2 voisines et 3 animateurs communautaires

L’entretien a révélé que 6 d’entre elles n’ont jamais entendu parler de la fistule auparavant, avant la survenue de la maladie dans la famille alors que 60 accompagnantes ont déjà connu ces FFO puisqu’elles font partie de la famille cependant 6 d’entre.

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Les accompagnantes affirment reconnaître les FFO de par la déformation de leur démarche due à l’infection entre les cuisses, l’odeur d’urine qu’elles dégagent et de leurs vêtements qui sont toujours mouillés. Quelques participantes affirment que c’est la voisine qui leur a confirmé l’état d’une FFO.

Toutes affirment éprouver de la compassion envers ces FFO. Elles les ont aidé en leur achetant les savons pour laver les linges, en les donnant à manger. Certaines disent qu’elles ont eu à les héberger et qu’elles ne peuvent plus par conséquent les abandonner d’autant plus qu’elles ont eu la maladie après un accouchement difficile et ceci n’est pas de leur faute. Elles savent toutes que la fistule peut se traiter chirurgicalement.

Concernant la campagne, 59 d’entre elles l’ont su par le biais des agents de santé, 12 autres par le canal des AC et 7 d’entre elles l’ont entendu aussi à la radio. Elles ont ensuite entendu à la radio qu’elles seront prises en charge gratuitement. Mais c’est àà l’occasion de cette campagne qu’elles ont réellement compris la nécessité d’accoucher avec l’assistance d’un personnel qualifié dans un centre de santé et que la grossesse précoce en est un des facteurs favorisants.

Elles sont en mesure d’aider les FFO à se réinsérer en les encourageant à sortir plus souvent, en les accompagnant au marché par exemple, à travailler dans les champs avec elles ou assister aux festivités .Elles sont prêtes à témoigner pour elles s’il le faut.

Elles affirment que la communauté ne rejette pas les FFO, c’est surtout l’odeur d’urine que les gens ne supportent pas et par conséquent les FFO s’auto stigmatisent et s’excluent par honte. Dès leur retour au village, elles sont prêtes à encourager les autres FFO à sese faire traiter dans un centre chirurgical.

Elles vont aussi sensibiliser les jeunes à pratiquer la planification familiale dans le cas de mariage précoce, pratique courante dans le Sud et surtout les encourager à d’aller accoucher au centre de santé en présence d’une personne qualifiée.

Il faut noter que ces accompagnantes interrogées proviennent des 7 régions concernées par la campagne et déclarent unanimement qu’elles sont satisfaites de la prise en charge en ce qui concerne leur déplacement jusqu’à Tuléar. Entretien avec les accompagnants hommes

La rencontre s’est déroulée dans les camps d’hébergement. Les participants sont au nombre de huit comprenant un grand-père, trois pères et quatre maris. Cette rencontre a permis de révéler que les accompagnants hommes n’ont jamais entendu parlé de la FO avant sa survenue chez leurs proches. Ainsi, ils ont constaté par la suite l’existence de cas similaires dans leur société. Cette maladie s’appelle ‘aretin-tatavia’ ou ‘mamany lava’

Six (6) d’entre eux ont été informés de cette campagne par le biais des agents de santé et deux (2) par le biais des maires. Ils semblent tous étonnés du recrutement d’un seul cas par commune.

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Tous éprouvent de l’empathie voire de la pitié envers les FFO. Ils confirment le même sentiment de leurs communautés respectives. Ils affirment que le sentiment de rejet ou de discrimination n’est pas constaté mais plutôt ce sont les FFO elles mêmes qui s’auto discriminent et s’isolent par honte.

En dehors du grand-père, tous les autres hommes présents ont rapporté qu’ils ont fait le lien entre la maladie de leurs filles\épouses et le travail prolongé qu’elles ont eu d’environ 7 à 8 Heures. L’un des maris a raconté que sa femme a eu cette maladie à la suite d’un avortement suivi de complications infectieuses. Ils ont tous rapporté que le fœtus est mort-né.

Le premier recours lors du constat de l’écoulement des urines a été d’abord les agents de santé. Mais grande a été leur surprise ou plutôt déception quand ces derniers leur ont fait savoir que cette maladie est difficile à guérir, que le traitement est cher et surtout que leur plateau technique local ne leur permet pas de prendre en charge leurs cas. Leur seul espoir qu’ils ont gardé est le fait qu’il y a des opérations chirurgicales pour sauver leurs filles \épouses\petite fille.

La campagne en cours leur a permis de savoir qu’il y a plusieurs offres de services dans les grands centres hospitaliers (fibroscopie, échographie etc..). La rencontre avec les autres personnes présentes dans le camp leur a aussi permis d’avoir des échanges sur les réalités des autres, les pratiques et comportement des autres communautés face à cette maladie qu’ils partagent.

Tous affirment qu’ils sont prêts à aider les FFO. L’un des maris dit avoir dépensé beaucoup d’en argent en savon (24 morceaux par mois), en déodorant (2 flacons par mois) pour son épouse alors après avoir fait tout cela, il n’éprouvera aucune difficulté ni réticence à accompagner sa femme partout où elle va pour mieux l’aider à retrouver lala vie en société. Les accompagnants hommes pensent que le plus dur est donc de redonner du courage à ces FFO réparées pour surmonter les effets relents de leur honte et affronter en personne autonome et fière leur futur dans la société. Ils affirment avec insistance que, tous, n’ont pas rejeté les FFO car ils sont conscients qu’il s’agit d’un accident de l’accouchement qui est du reste curable. Il est donc de leur devoir de les assister dans cette épreuve et leur présence à leurs cotés le témoigne.

Entretien avec les agents communautaires

Cet entretien s’est déroulé en présence de cinq (5) agents communautaires :

Trois d’entre elles ont déjà entendu parler de FO bien avant cette campagne ; les FFO sont reconnaissables avec l’odeur d’urine qu’elles dégagent en passant.

Les raisons qu’elles évoquent pour avoir la fistule sont très souvent l’accouchement chez la matrone, ensuite l’accouchement précoce avec lequel l’agent de santé a eu recours auau forceps ou au vacuum extractor, enfin elles ont évoqué la petite taille.

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Certains critères sont nécessaires pour leur recrutement pour assister à la formation pour la recherche active des FFO. Les conditions sont les suivantes : (i) être membre du Comité de Santé au CSB de rattachement; (ii) savoir lire et écrire; (iii) être dynamique et en bonne santé et ; (iv) être bon communicateur.

Tous les agents communautaires ont reçu la formation sur la recherche active des FFO etet les symptômes des FO par le chef de poste. Cette formation a eu lieu dans le centre de santé de base et a duré une journée entière pour les uns et deux jours pour les autres. Le principal signe pour la recherche des FFO est « l’écoulement d’urine en permanence ». Il n’y avait pas tellement de critères de sélection des FFO mais plutôt de critères d’exclusion comme la grossesse, l’allaitement, l’âge supérieur à 45 ans, la présence de maladie comme l’hypertension artérielle ou le diabète et enfin l’accompagnant doit être une femme.

Un délai de 3 jours leur a été accordé pour identifier les FFO dans tous les Fokontany de leur commune respective. Elles ont aussi le devoir de convaincre la famille d’accepter que leur parente aille se faire traiter, ensuite de désigner une personne pour l’accompagner jusqu’à Tuléar où elle sera opérée .Une fiche de renseignements sur la femme est remplie par la suite.

Elles ont insisté sur le fait que l’accompagnement jusqu’au CSB de la FFO ne relève pas de leurs taches. Pour les taches accomplies, elles perçoivent chacune, comme motivation, une indemnité de formation de 15000 ariary, une indemnité pour lala recherche active de 15000 ariary et une somme de 10000 ariary pour les frais de déplacement.

Cependant trois (3) d’entre elles n’ont pas encore perçu cette somme car le financement n’était pas encore disponible jusqu’au jour de leur départ sur Tuléar.

Elles se sont portées volontaires pour accompagner ces FFO car aucun membre de lala famille n’était disponible pour cela pendant une durée aussi longue. Elles ont accepté aussi cette mission par amour du prochain et pour démontrer la solidarité féminine.

Elles recommandent pour une plus grande réussite de faire une formation de 3 jours pour leur permettre de bien assimiler, et d’inclure d’autres informations comme les moyens de prévention des FO, d’indiquer les précautions à prendre pour la FFO et sa famille après la réparation. Elles souhaiteraient aussi l’augmentation du nombre de jours de recherche à une semaine car trois (3) jours de recherche active ne sauraient suffire pour parcourir àà pied la commune, souvent très étendue en superficie, et que -le quota fixé à 1 FO par CSB qui est trop en deçà de la réalité soit augmenté afin de provoquer d’atténuer la déception des autres.

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Entretien avec la communauté de la ville de Tuléar

L’entretien s’est déroulé avec six (6) personnes dont 2 hommes, 3 femmes et un jeune qui vivent aux environnements immédiats du camp d’hébergement et qui ont bien voulu accepter notre invitation et répondre à nos questions.

Ils affirment tous qu’ils ont toujours connu cette maladie et ont eu l’occasion de connaître des FFO qui viennent leur demander à manger très souvent. Elles sont facilement reconnaissables avec leurs vêtements mouillés ainsi que l’odeur d’urine qui se dégagent d’elles à partir d’une certaine distance.

Ils savaient que cette maladie peut être traitée chirurgicalement cependant l’intervention selon eux coûterait très chère (au moins 3 millions d’ariary) et que ces pauvres femmes abandonnées par leur mari (si elles étaient mariées) ne pourront jamais se permettre une réparation. Une parmi les six dit que le plateau technique dont nous disposons à Tuléar est encore inadapté et que les gens ne connaissent pas le médecin qui a la compétence dans ce domaine, la preuve est qu’elle connaît une FFO qui a été opérée 4 fois sans en être guérie. Alors que le médecin de Toliara a été formé en 2008, la population continue à croire à l’impossibilité de se faire traiter pour des raisons financières ou de compétences locales.

Ils sont au courant de cette campagne car la radio de la ville qui en fait la diffusion depuis plus de 2 semaines, à la télévision nationale aussi mais ils déplorent le message qui n’est pas très compréhensible.

Ils ont retenu que les interventions sont gratuites et que le message invite toutes les FFO à venir se faire traiter car selon certaines personnes cette campagne serait financée par Mialy Rajoelina, épouse du Président, ceci traduisant le manque de clarté des messages

La communauté trouve que la diffusion de ces messages à la radio et à la télé locale aurait dû se faire bien longtemps à l’avance; les gens auraient aimé entendre aussi des messages adressés spécialement aux jeunes pour la prévention des fistules. Des concours de jeux et de pièces radiophoniques auraient du être organisés; ils auraient rendu bien de services aux jeunes qui entrent très tôt dans l’activité sexuelle.

La réaction et la méfiance de la communauté vis à vis de cette pathologie est due à un manque de connaissance mais aussi à un manque d’information sur la disponibilité des compétences quant à la PEC de cette maladie.

Entretien avec les leaders religieux/-traditionnel et notable

Des entretiens au nombre de deux de sont tenus, l’un avec le leader religieux et l’autre avec les leaders traditionnels et le notable. Toutes ces trois personnes ont déjà entendu parler des FO auparavant: ils la définissent comme l’affection qui fait qu’elles sentent l’urine et elles mouillent en permanence dans leurs robes. Une chrétienne est même venue se confier au Pasteur pour lui demander des conseils sur la possibilité de

6161 traitement. Habituellement on les connaît sous le nom de « AMPELA ROBAKE »qui veut dire « femme détruite ou cassée », le mot TATAVIA n’est pas utilisé dans leur langage courant, en plus ce n’est pas très précis.

A travers la radio et la télévision, ils sont tous au courant de la campagne pour l’éradication des fistules obstétricales qui se passe dans leur ville depuis trois semaines déjà ; les voisins en parlent et les agents de santé confirment les informations.

Le dégoût a été la première attitude du Hazomanga envers ces FFO car leur état témoigne de leur mauvaise conduite dans la société. Sous l’effet de l’alcool et/ou de lala drogue, personne ne peut contrôler ses gestes pendant les rapports sexuels et c’est ce qui arrive le plus souvent avec ces femmes. Il arrive aussi que le couple, par manque de confiance mutuelle, ne respecte pas le délai de 6 mois après l’accouchement, selon les coutumes pour avoir des rapports sexuels. Le traumatisme ajouté aux infections courantes de la sphère génitale sur un organe affaibli par la multiparité et les grossesses trop rapprochées ne fera que conduire à la fistule.

Par la suite, après avoir entendu les informations pendant cette campagne, leur attitude a changé car tout compte fait, elles n’ont pas attrapé la fistule parce qu’elles l’ont voulu, mais c’est surtout par méconnaissance des dangers qu’elles encourent en allant accoucher chez la matrone, la personne habituellement indiquée par les parents dans ces circonstances.

L’instituteur a ajouté que ces victimes proviennent souvent de la brousse en quête de travail avec un niveau d’instruction qui ne dépasse pas la classe primaire, pour ne pas dire illettrée.

La grossesse précoce, citée comme une des causes favorisantes, est une chose très courante à cause de la précocité des rapports sexuels, qui sont devenus une vraie distraction chez les jeunes d’aujourd’hui qui se sentent désœuvrés.

Actuellement c’est la compassion qu’on doit éprouver car ces FFO ne pourront plus s’épanouir dans la vie, elles ne trouvent d’autres solutions que l’auto exclusion a cause de la honte.

Heureusement que la fistule peut se guérir avec l’opération chirurgicale, a noté le pasteur, gratuite pendant cette campagne, mais que vont devenir les autres qui n’ont pas pu bénéficier de cette gratuité ?

Désormais, devant un cas de FO, ils vont user de tous les moyens pour la convaincre d’aller se faire traiter chirurgicalement, pour faciliter par la suite l’accès au traitement à l’aide de fonds permanents par l’intermédiaire de projets dans les différents ministères à savoir le Ministère de la Santé Publique, le Ministère de la Population, le Ministère de l’Education Nationale et le Ministère de la Jeunesse. La célébration d’une journée nationale en faveur des FFO serait une opportunité pour une levée de fonds (organiser un Téléthon ou un grand concert)

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L’instituteur a une petite appréhension : les chirurgiens viennent de recevoir la formation à l’occasion de la campagne, auront-ils les outils de continuer à le faire afin d’autres FFO puissent en bénéficier. Le recrutement des FFO réparées parmi les animateurs communautaires serait une idée comme tant d’autres, leur témoignage pourrait faire sortir leurs sœurs de l’auto exclusion.

Selon le leader religieux, il ne suffit pas de réparer les fistules, il faudrait trouver les moyens de les occuper pour éviter que ces femmes ne soient une charge pour la société, leur trouver un fond de démarrage d’activités en fonction de leurs aptitudes et de leurs expériences personnelles. Il faudrait aussi les inciter à rejoindre les associations de jeunes ou de femmes afin qu’elles puissent s’épanouir et réintégrer leur place au sein de la communauté. Selon le leader traditionnel, il faut continuer à diffuser les messages à la radio nationale et dans les stations de radio de proximité pour pouvoir continuer de sensibiliser la masse jusqu’aux fonds de la brousse

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