Update «Tropenerkrankungen» Bernhard R. Beck Notfallpflege auf Reisen

Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich

Konsiliararzt Tropenmedizin UniversitätsSpital Zürich V 21-03-28 Medical Adviser EBPI, Universität Zürich Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

B. R. Beck Bellevue, Zürich Ziele des Fortbildungsteils • Alle Partizipierenden kennen einige grundlegenden Probleme bei Tropen- Rückkehrern. • Es ist bekannt, dass es einige spezielle Erkrankungen in (sub-) tropischen Regionen gibt. • Die Partizipierenden können sich in mindestens einer nicht-indogermanischen Sprache bedanken.

B. R. Beck Bellevue, Zürich Definitionen von Tropen

• Unsere Vorstellung

Ihr Klischee im Reiseprospekt

B. R. Beck Bellevue, Zürich Definitionen von Tropen

• Reiseprospekt • Geographische Definition (23.5°N- 23.5°S) • Klima-Definition: keine thermischen Jahreszeiten!

B. R. Beck Bellevue, Zürich Definitionen von Tropen

• Reiseprospekt • Geographische Definition • Klima-Definition • „politische“ Definition (3.Welt) • wirtschaftliche Definition (Nord-Süd)

B. R. Beck Bellevue, Zürich Reisen – Freude für alle ?

• Umwelt – Schnäppchenflüge belasten die Umwelt genau gleich • Wirtschaftsfaktor? – Geldfluss wohin? (Steuern, gewinn?) • Menschenrechte – Enteignung – Ausbeutung

B. R. Beck Bellevue, Zürich (Tropen-) Reiserückkehrer

1. Krankheit ohne Zusammenhang mt Reisen / keine Infektion Mononukleose / Myokardinfarkt 2. Weltweit verbreitete Infektion, eher unter ärmlichen Umständen zu finden Tuberkulose / Reisedurchfall 3. Klassische Tropenkrankheit Bilharziose / Malaria 4. Neue Erkrankung oder «emerging disease» SARS1-x / Zika /

B. R. Beck Bellevue, Zürich Reiseassoziierte Erkrankungen

Surveillance of travel-associated diseases at two referral centres in Marseille, France: a 12-year B. R. Beck Bellevue, Zürich survey; J Trav Med 2018 Infektiologische Ursachen für Fieber während und nach einem (Sub-)Tropenaufenthalt

Malaria, Salmonellosis, Shigellosis, Campylobacter enteritis, Arcobacter enteritis, Plesiomonas, Yersinosis, Enteric , Cholera, Amoebic abscess, Meningococcal meningitis (types A,C,W135,Y), Haemophylus influenzae meningitis, , Human Immunodeficiency Virus, Human T-lymphotropic Virus Type 1, HTLV-I-Associated Myelopathy, Simian Immunodeficiency Virus, Rubella, Measles, Mumps, Varicella, Variola, Vaccinia, , , Camelpox, Orf, Passatempo Virus, Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenza Types 1-3, Influenza A and B, Avian influenza, Adenovirus, Rhinovirus, Bocavirus, Poliomyelitis, Rotavirus, Norwalk Virus, Sapovirus, Lagovirus, Vesivirus, Enterovirus, enteroaggregative Escherichia coli, enterotoxic E.coli, enteroinvasive E.coli, enterohaemorrhagic E.coli, Astroviruses, Corona Viruses, Calicivirus, Norovirus, Minireovirus, acute haemorrhagic Virus, Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G, Epstein Barr virus, Cytomegaly virus, Non A-non B-Hepatitis, Dengue Types 1-4, Dengue (haemorrhagic) fever, , Murray Valley encephalitis, St. Louis eastern equine encephalitis, Western equine encephalitis, California encephalitis, , Chikungunya fever, O’Nyong Nyong fever, Sindbis fever, , Mayaro fever, Apeu, Caraparu, Itaqui, Madrid, Marituba, Murutucu, Nepuyo, Oriboca, Ossa, Restan, Mucambo, Piry, Oropuche Virus, , Bunyamwera virus, fever, Pappataci fever, Orungo, Tataguine, Bussuquara, Catu, Changuinola, Cotia, Guama, Ilheus, Tucunduba, Tonate, Tacaiuma, Wyeomyia,¨Xingu, Bangui, Alenquer, Candiru, Chagres, Morumbi, La Crosse, Jamestown Canyon, Punta Toro, Serra Norte, Guanarito, Piry, Batai, Gansu, Banzi, Bwamba, Dugbe, Ilesha, Koutango, Lebombo, Pongola, Abadina, Bhanja, Le Dantec, Nairobi sheep disease, Nyando, Quaranfil, Semliki Forest, Tahyna, Shokwe, Shuni, Germiston, Igbo Ora, Ngari, Thogoto, Kadam, Barur, Usutu, Wesselbronn, Zika, , Banna, Eyach, Salmon River, Kadipiro, Liao Ning, Dhori, Ganjam, Issyk-kul, Karshi, Kemerovo, Langat, Lujo, Negishi, Syr-Darya valley, Tamdy, Chandipura, Kunjin, Sepik, Wanowrie, Lyssavirus: , Lagos bat, Mokola, Duvenhage, European bat lyssavirus, Bat reovirus, Obodhiang, Kotonkan, Venezuelan equine encephalitis, Rocio encephalitis, , Toscana virus (sandfly-transmitted), Sicilian virus, Naples Virus, , Filovirus: Marburg disease, Virus; Hanta Virus, Bolivian haemorrhagic fever, Venezuelan haemorrhagic fever, Argentine haemorrhagic fever, Junin Virus, Machupo Virus, Sabia, Andes virus, Crimean Congo haemorrhagic fever, Seoul virus, Gan Gan, Herpes simplex, Papillomavirus, Polyomavirus, Mastadenovirus, Parvovirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Coxsackie A and B and A 16, Echovirus, Parechovirus, Saffold cardiovirus, Herpes Virus Simiae, Tick borne encephalitis, Omsk haemorrhagic fever, , Kayansur Forest disease, Metapneumovirus, Barmah Forest disease, Modoc, Sin Nombre, Black Creek Canal virus, Cache Valley virus, Bayou, Rio Bravo virus, SARS Corona virus, SARS-CoV-2, Nipah virus, Hendra virus, Karelian fever, Ockelbo disease, , Powassan, Kikuchi disease, Spondweni, Diphtheria, Tetanus, human granulocytic Ehrlichiosis, human granulocytic Anaplasmosis, Syphilis, Pinta, Yaws, Bartonellosis, Spirillary rat bite fever, Brachyspira pilosicoli, Relapsing fever, Borreliosis, Leptospirosis, Rickettsiosis, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, African tick bite fever, Mediterranean spotted fever, Japanese spotted fever, Astrakhan fever, Queensland tick typhus, Murine typhus, Epidemic typhus, Scrub typhus, Tick typhus, Rickettsialpox, Q-fever, Vibrio parahaemolyticus, Ornithosis, Listeriosis, Tuberculosis, Tularaemia, Plague, Anthrax, Melioidosis, Glanders, Kingella infection, Sporotrichosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Paracoccidioidomycosis, Blastomycosis, Actinomycosis, Aspergillosis, Pythiosis, Cryptococcosis, Katayama fever, lymphatic Filariasis, Ascaridias, Loiasis, Trichinosis, Bertiella studeri infection, Echinococcosis, Paragonimiasis, Opistorchiasis Clonorchiasis, Fascioliasis, Onchocerciasis, Mansonelliasis, Strongyloidiasis, Angiostrongylus costaricensis, Angiostrongylus cantonensis, Syngamoniasis (Mammonogamus laryngeus), Gnathostomiasis, Anisakiasis, Capillariasis, Metorchiasis, Dirofilariasis, Sparaganosis, Spirometrosis, Toxocariasis, Baylisascaris, Alaria, Dipetalonema perstans, Giardiasis, Cryptosporidiosis, Cyclosporidiasis, Isosporidiasis, Microsporidiosis, Balantidiasis, Sarcocystis, Toxoplasmosis, Babesiosis, African Trypanosomiasis, Visceral Leishmaniasis, Balamuthia mandrillaris, Naegleria fowlerii, Acantamoeba, Protothecosis, , acute Chagas infection (American Trypanosomiasis), Trypanosoma evansi, Linguatuliasis https://touristkilled.com, accessed 8 Nov 2019 Fieber?

• Fiebergefühl kein Grund für eine Notfallabklärung! • Patient(in) soll Fieber messen • Ohne Fieber ist i. d. Regel die Bedrohungslage wesentlich geringer (CAVE immunologisch veränderte Patienten)

B. R. Beck Bellevue, Zürich B. R. Beck Bellevue, Zürich Malaria-Fälle

B. R. Beck Bellevue, Zürich Malariadiagnose praktisch

• Indirekte Parameter – Fieber – Thrombopenie – Splenomegalie • EDTA-Blut ans Labor oder Patient zum Spezialisten/Notfall

IMMER NOTFALLMÄSSIG → Resultat noch gleichentags

B. R. Beck Bellevue, Zürich Malariauntersuchungen Prinzip

• Schnelltest: – einfach, als Screening ausgezeichnet – nicht überall verfügbar • Dicker Tropfen – Goldstandard, technisch rel. einfach – Erfahrung zur Beurteilung • PCR – Hoch sensitiv und spezifisch – Umständlich, (noch) hoher Zeitaufwand Merke: Serologie überflüssig B. R. Beck zur Abklärung einer akuten Malaria Bellevue, Zürich Malaria-Arten

P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi Malaria Falciparum- Vivax- Ovale- Malariae-Malaria Knowlesi- Malaria (früher Malaria Malari (Früher Malaria M.tropica) Früher (Früher M.quartana) M.tertiana) M.Tertiana ) Vorkommen Weltweit, Weltweit, Afrika / Weltweit (selten) Borneo (sehr tropisch auch Pazifik selten) subtropisch (Selten) Erytrocytenbefall Alle Alterstufen Junge Ec Junge Ec Reife Ec Alle Formen (?) Inkubationszeit 12 d (8-21) 14 d (10 – 15 d (10- 18 d (15-25) 6-15d 30 +) 20 +) Zyklusdauer 36-48 h 48 h 48 h 72 h 24 h Parasitendichte Hoch (-50%) <2 % < 2% <1‰ Hoch (-30%) Erkrankungsgrad schwer (†) subjektiv mittel- leicht schwer (†) schwer leicht Relaps nein möglich möglich nein nein

B. R. Beck modifiziert by BB 2012 nach www.uptodate.com Bellevue, Zürich Gründe für verpasste Diagnose

• Ungenügende Reiseanamnese – Kurzaufenthalte (Zwischenlandungen) – Nichtbeachten der Inkubationszeit ▪ Minimal 6 Tage ▪ Maximal mehrere Jahre o Bis mehrere Monate (P. falciparum) o Bis mehrere Jahre (P.vivax) – «Keine Stiche erinnerlich»

B. R. Beck Bellevue, Zürich Gründe für verpasste Diagnose

• Malariasymptome fehlgedeutet – Husten und Tachypnoe: Pneumonie – Erbrechen, Bauchschmerz: abdominaler Infekt – Durchfall: Dysenterie – Kopfschmerz: Meningitis, Sinusitis – Ikterus: Hepatitis • Malaria zusätzlich zu anderem Infekt

Bei Fieber immer Malaria ausschliessen B. R. Beck Bellevue, Zürich «Malaria tertiana»

Inokulation P.v. Therapie einer Malaria • Hospitalisation immer erwägen (Patient nie allein zu Hause lassen) • (Nach Absprache mit Spezialist) Ambulante Therapie mit – Riamet® 4-0-4 über 5 Tage – Malarone® 4-0-0 über 3 Tage – Mefloquin 3-2-1 („1-Tagestherapie“) Erstes verfügbares Medikament nehmen! – Chloroquin 150 mg (= Chlorochin® 250) 4-2-0, am 2. und 3. Tag 2-0-0 (nur bei verifizierter Vivax/Ovale-Malaria) CAVE: Dosierung bei > 100 kg: → Spezialist Dengue Transmission

Refining the Global Spatial Limits of Dengue Virus Transmission by Evidence-Based Consensus, Brady OJ, PLOS Neg Trop Dis Exkurs Dengue

• Häufige Erkrankung (in meiner Praxis die häufigste bewiesene Ätiologie) 115 Fälle in 2018 gemeldet in CH • Max 2 x klinische Symptome mit intensiverem Verlauf nach 2.Infektion • Bei Reisenden selten Problem des «vascular leaking» → Dengue Schock-Syndrom

B. R. Beck Bellevue, Zürich Dengue Facts

Wer? Flavivirus, 4* Serotypen Wo? Tropen und Subtropen, ausgeprägte Ausbreitungstendenz Wie? Übertragung durch Aedes, Stegomyia Warum? Klimatisch bedingte Epidemien häufig Wann? Inkubationszeit: 3-14 Tage (max. 3 Wo.)

B. R. Beck Bellevue, Zürich Dengue Fieber: klassischer Verlauf

5-8 Tage 2-3 Tage 2 Tage 5-6 Tage mehrere Wochen fieberfreies Intervall

1. Phase: 2. Phase: Hohes Fieber Hohes Fieber Kopfschmerzen Hautausschlag Augenschmerzen Juckreiz Hautschuppung Inkubation Rückenschmerzen Erholungsphase Muskelschmerzen Erschöpfung Hautausschlag Depression z.T.Blutungen Stich

B. R. Beck Bellevue, Zürich Diagnose Dengue

Virusnachweis: direkt: PCR, NS1-Ag Indirekt: IgM/IgG (Pan-Dengue, serospez.) Andere Parameter: Hämatokrit, Tc, Lc, Transaminasen B. R. Beck Bellevue, Zürich Dengue: Therapie

• Therapie symptomatisch – Flüssigkeits-/ Volumen-Ersatz – Fiebersenkung (Kein ASA!) • Hospitalisation bei – Hämatokrit-Anstieg – Allgemeinen Warnzeichen (Pulsdruck sinkt) • Steroide, Immunglobuline oder Thrombozythenpräparate ohne Evidenz

B. R. Beck Bellevue, Zürich Dengue Impfung

• Zweischneidiges Schwert – Impfung muss gegen alle Subtypen wirken ▪ Sonst droht Gefahr der Verschlimmerung bei «Impfdurchbruch» – Impfung idealerweise erst nach erstem Denguefieber zur Verhütung der Komplikationen beim 2. Denguefieber

B. R. Beck Bellevue, Zürich Chikungunya

CDC version 17 Sept 2019 Chikungunyafieber

B. R. Beck Pensa libre, Guatemala, 19.6.2014 Bellevue, Zürich ZIKA

CDC, Version Nov 2019 Zika-Virus

B. R. Beck Bellevue, Zürich Fieber nach Reisen

Alarmsymptom? • Welche Krankheiten darf ich nicht verpassen ? – Gefährlich für Patienten – Gefährlich für Umgebung Immer wichtig: Überzeugen Sie sich oder Sie stellen sicher, dass kein lebensbedrohlicher oder epidemiologischer bedrohlicher Zustand vorliegt!

B. R. Beck Bellevue, Zürich Fieber aus Tropen nebst COVID-19

Parasitäre Infektionen Bakterielle Infektionen • Malaria • GI • Amöbiasis • Abd. Typhus • Schistosomiasis • Respiratorische Infekte • Trypanosomiasis • Harnwegsinfektionen Virale Erkrankungen • Rickettsiosen • Unspez. virale Infekte • Leptospirose • Virale Hepatitis • Borreliose • Dengue / Chikungunya / • Meningitis Zika • Legionellose • EBV/CMV • Brucellose • Pest • Influenza Typ XXX Nicht-infektiöse Erkrankungen HIV • • TVT, LE • Virale hämorrhagische Fieber (Ebola, Lassa…)

B. R. Beck Bellevue, Zürich Welche Anamnesefragen • Inkubationszeit • Reiseanamnese: Epidemiologie • Impfstatus (+/-) • Exposition (Sex / Bisse) • Beruf • Beschwerden – Fokus

B. R. Beck Bellevue, Zürich Epidemiologie

• UN-Mitarbeiter (Minenräumprogramm) • Kommt von einem Einsatz im Kongo zurück • Fieber, Kopfschmerzen, Schluckbeschwerden

B. R. Beck Bellevue, Zürich Exposition „Baden“ in Süsswasser Bilharziose, Leptospirose Venerische Exposition HIV, etc. Endemien/Epidemien VHF, Meningitis Arthropodenstiche Zecken: vieles Läuse: Läuse-Rückfallfieber Flöhe: Typhus, Pest Raubwanzen: Chagas Tsetse-Fliegen: afrik. Trypanosomiasis Milchprodukte Bruzellose Roher Fisch Diverse Helminthen (Sushi-Würmer) Höhlenbesuch Histoplasmose, Marburg Fieber, Tollwut, Zecken-Rückfallfieber

B. R. Beck Bellevue, Zürich Häufige Fragen/Antworten mit mässig Sinn

• Von Mücken gestochen

B. R. Beck Bellevue, Zürich Wann stechen Mücken ?

4.5 4 3.5 3 2.5 Aedes/Stegomyia 2 Anopheles 1.5

Aktivitätsindex Anopheles City 1 0.5 0

B. R. Beck Bellevue, Zürich Häufige Fragen/Antworten mit mässig Sinn

• Von Mücken gestochen • «Malaria-Prophylaxe» • Von der Strasse gegessen

B. R. Beck Bellevue, Zürich Würmer und anderes • Durch Nahrungsmittel übertragen – Fleisch (nicht ganz erhitzt) ▪ Schweine-/Rinder -Bandwurm (Darm), Toxoplasmose – Fisch (z.B. Sushi) / Krustentiere ▪ Anisakis, Gnathostoma, Paragonimus – Salat/rohes Gemüse etc. ▪ Angiostrongylus, Zystizerkose, Leberegel, Spulwurm, Amöben, Cyclospora, Cryptosporidien • Umgebung direkt ▪ Süsswasser: Bilharziose ▪ Boden: Zwergfadenwurm (Strongyloides), Hakenwurm

B. R. Beck Bellevue, Zürich Ceviche «Fisch-übertragen»

• Larve im Fisch kommt in den Mensch (Fehlwirt) • «wildes Herumkriechen» führt aber nie zum Ziel

B. R. Beck Bellevue, Zürich Häufige Fragen/Antworten mit mässig Sinn

• Von Mücken gestochen • «Malaria-Prophylaxe» • Von der Strasse gegessen • Anzahl Eiswürfel in Getränken • Alle empfohlenen Impfungen gemacht

B. R. Beck Bellevue, Zürich Einfluss der Impfungen

• Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impf-verhütbar

Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395

B. R. Beck Bellevue, Zürich Inkubationszeiten

Kurze Mittlere Lange Inkubationszeit Inkubationszeit Inkubationszeit < 10 Tage 10-21 Tage >21 Tage Viren (Dengue) Malaria Malaria Bakterielle Abd. Typhus Amöbenleberabszess Darmerkrankungen Multiple andere Virale Hepatitis Rickettsiose Erkrankungen HIV (Typhus) Bilharziose Viszerale Leishmaniose

PS: Inkubations/Präpatenzzeit für „Würmer“ B. R. Beck zirka 2 Monate Bellevue, Zürich Was kommt wo vor ?

Südzentral-Asien: Giardiasis, Arthropodenstiche, Dengue, Pyodermien, Karibik: CLM, Dengue, Malaria, Abd. Typhus / Arthropodenstiche, Giardiasis, Paratyphus, Amöbiasis, Strongyloidiasis, Amöbiasis Campylobacter Zentral-Amerika: Arthropodenstiche, Afrika: Malaria, SE-Asien: Dengue, CLM, Amöbiasis, Strongyloidiasis, Arthropodenstiche, Campylobacter, Giardiasis, Malaria, Dengue, Giardiasis, Tick-Bite- Arthropodenstiche, CLM, Chikungunya, Myasis Fever, Strongyloidiasis, Malaria, Pyodermien, Amöbiasis, Bilharziose, Giardiasis, Buschfleckfieber, Südamerika: Giardiasis, Pyodermien Zika-Virus, Chikungunya Arthropodenstiche, Amöbiasis, Leishmaniasis, Dengue, Chikungunya, Malaria, CLM, Strongyloidiasis, Myasis, Campylobacter

B. R. Beck Bellevue, Zürich Auch Nicht-Tropen bieten Exotisches

• Patient aus Abenteuerferien in den USA zurück (Wüstentrip Arizona, New Mexico, Colorado) • Fieber und heftige Leistenschmerzen, Husten

B. R. Beck Bellevue, Zürich Pest Verbreitung

B. R. Beck Bellevue, Zürich Pest (Yersinia pestis) • Mässig ansteckende Zoonose (vektoriell via Flöhe - Xenopsylla cheopis), aber durch Berührung toter Tiere oder durch verschmutzte Nahrung (oral). Ansteckend bei Lungenpest via Tröpfchen (Aerosol) • Inkubationszeit 1-7 Tage • 3 Formen – Bubonenpest: LK-Schwellung – Lungenpest – Septische Pest

B. R. Beck Bellevue, Zürich Informationsquellen

Quelle Informationen www.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei) www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten) www.ecdc.eu Europäische Gesundheitsbehörde www.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch Pflanzen und Tiere) www.healthmap.org Karten mit Ausbrüchen www.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheiten www.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der Travel-Kliniken der Welt) www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert) www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden www.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes» B. R. Beck www.osir.chBellevue, Zürich Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo B. R. Beck Bellevue, Zürich