Intercambio de experiencias en prevención, control, diagnóstico y tratamiento del COVID-19
Profa. Li Lanjuan
Laboratorio Estatal Clave de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Contagiosas Centro de Innovación Colaborativa para Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Infecciosas Centro Nacional de Estudios Clínicos de Enfermedades Infecciosas Hospital Shulan de Hangzhou
4 de abril de 2020
1 Equipo médico de ayuda a Wuhan
1 de febrero
31 de marzo
2 La historia humana está marcada por la lucha contra las enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas son aquellas causadas porpatógen os como virus y bacterias. Se denominan como enfermedades infecto-contagiosas si son transmisibles. En la historia, estas enfermedades han causado la muerte de muchas personas.
Invasión de un patógeno Paciente de la peste negra Paciente de la viruela
tima mortal del SIDA El cólera en Haití
Consultorio durante la gripe española El ébora
3 Propagación global del COVID-19
4 5 Fortalecer la prevención y el control conjuntos entre distintos departamentos gubernamentales para el despliegue unificado
La prevención y el control epidémicos conjuntos entre distintos departamentos gubernamentales de todo el país constituyen una importante medida para identificar oportuna y masivamente las fuentes de contagio y cortar las vías de transmisión.
De acuerdo con la condición epidemiológica local, hay que rastrear posibles fuentes de contagio mediante los macrodatos y formular políticas de prevención y control a nivel gubernamental y de forma centralizada. En caso de ser necesario, se considera también la posibilidad de bloqueo de ciudad.
6 Características epidemiológicas del COVID-19
Fuentes de contagio:
Principalmente son los infectados por el nuevo coronavirus
Los infectados asintomáticos también presentan riesgo de contagio
Canales de transmisión:
Vías respiratorias
Contacto
Exposición al aerosol de alta densidad durante mucho tiempo en espacios cerrados
Grupos susceptibles al contagio:
Toda la población
7 Estrategias de prevención y control de “cuádruple temprano”
La identificación y control de las fuentes de contagio son claves para contener las epidemias
8 Propagación urbana masiva – Bloqueo es efectivo
Revista Science: El bloqueo de Wuhan redujo el número de casos de COVID-19 en más de 700.000 en China.
1. El bloqueo de Wuhan retrasó en un promedio de 2,91 días la propagación del nuevo coronavirus a otras ciudades chinas.
2. En la primera semana del brote, las ciudades que tomaron medidas estrictas de control reportaron menos casos de infección.
3. La suspensión del transporte público urbano, el cierre de los establecimientos de ocio y la prohibición de aglomeraciones de personas redujeron notablemente el número de contagiados.
4. El bloqueo de ciudades, las medidas de prevención y control, junto con la respuesta de emergencia a nivel nacional disminuyeron en centenares de miles de casos confirmados.
9 Medidas de protección personal ordinaria
Quedarse en casa y minimizar las salidas al exterior
Mantener un mínimo de 1,5 metros de distancia social
Usar la mascarilla al salir
Apagar el aire acondicionado central, abrir las ventanas para mejor ventilación y lavar las manos con frecuencia
Evitar contacto con la vida silvestre o comer carne cruda
Acudir al médico una vez desarrolle síntomas como fiebre, tos y agudización respiratoria
10 14 días de observación médica para las personas que han tenido contacto cercano con los infectados
Definiciones del contacto cercano:
Personas que viven, estudian, trabajan o tienen otro tipo de contacto cercano con los infectados.
Personal médico y familiares que tratan, cuidan o visitan a los infectados sin protección efectiva y otras personas que tienen contacto similar a corta distancia.
Pacientes o cuidadores que comparten habitación con los infectados.
Pasajeros que usan el medio de transporte y tienen contacto a corta distancia.
Y aquellos casos que estimen necesarios las encuestas epidemiológicas.
11 Tratamiento en hospitales designados, Reforzamiento de la protección
Sistema de urgencia especial para los pacientes con fiebre y tos
Reporte obligatorio en un plazo de 2 horas de casos sospechosos o confirmados
Plan de emergencia para el aislamiento inmediato
Traslado de casos confirmados a los hospitales designados para el tratamiento de enfermedades respiratorias contagiosas
Protección durante la transferencia de pacientes
Desinfección de las salas hospitalarias
Protección personal de los trabajadores sanitarios
12 D ispositivos de protección médica
Las instituciones médicas y los departamentos concernientes deben preparar los siguientes dispositivos
Mascarilla quirúrgica
Mascarilla de protección médica Traje de aislamiento
Traje de protección
Cubrecabezas de presión positiva
Gorro médico
Guantes de goma
Visera
Pantalla facial
Cubrezapatos
13 Reforzamiento de protección personal de profesionales sanitarios
Protección nivel I: mascarilla quirúrgica, gorro médico, traje médico, guantes de goma de ser necesario
Protección nivel II: todos los equipos del nivel I, gafas protectoras, mascarillas de protección médica (N95), traje de protección, cubrezapatos desechables de ser necesario.
Protección nivel III: todos los equipos del nivel II menos las gafas protectoras, respirador de cara completa o cubrecabezas de presión positiva
14 Gestión de habitaciones hospitalarias para los infectados
Configuración de cuartos para el tratamiento de enfermedades contagiosas según el esquema de tres zonas y dos pasillos.
Aumentar la ventilación y la desinfección del aire, se puede desplegar sistema desinfector del aire (en las habitación que no son de presión negativa).
Reforzar la limpieza y desinfección del ambiente médico (aire, superficie de objetos, suelo), equipos médicos, artículos personales del paciente, etc.
Desinfección estricta de secreciones, excrementos y vómitos de los pacientes.
15 Hospitalización y tratamiento para todos
El 3 de febrero, se decidió construir hospitales provisionales.
El 5 de febrero, se puso en uso el primer hospital temporal.
El 10 de marzo, se cerraron todos los hospitales de campana en Wuhan.
16 Ventana de tiempo crucial de la evolución a grave y crítico de casos de COVID-19
La segunda semana es el momento crucial para la evolución de la enfermedad.
Primera semana
Pacientes con síntomas leves sin hallazgos pulmonares (casos leves) Pacientes con síntomas como fiebre, tos y fatiga con hallazgos pulmonares de neumonía (casos ordinarios)
A partir de la segunda semana Evolución de una parte de los pacientes
Evolución a condición grave Fiebre alta y sostenida Fluencia mayor a 30 respiraciones por minuto Saturación de oxígeno en la sangre inferior al 93% Índice de oxigenación inferior a 300mmHg
Los casos graves pueden evolucionar rápidamente a condición crítica Síndrome de dificultad respiratoria aguda Choque Acidosis metabólica, trastorno de coagulación y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) difícilmente recuperables
Plan de diagnóstico y tratamiento del COVID-19, 7a edición
17 Régimen terapéutico integral del COVID-19
La efectividad de la terapia centrada en cuatro frentes y dos balances ha sido reprobada en el tratamiento del COVID-19.
Cuatro frentes
Frente contra el virus: eliminación pronta de los patógenos. Frente contra el choque: mantenimiento de la perfusión de los órganos. Frente contra la hipoxemia y el SDMO: mantenimiento de los signos vitales. Frente contra la infección: contención de infecciones secundarias.
Dos balances
Balance hidroelectrolítico: mantenimiento de la homeostasis del agua y los electrólitos.
Balance de la microflora: reducción de la translocación bacteriana.
Uso temprano del hígado artificial para la purificación de la sangre y el apoyo de órganos artificiales para revertir la insuficiencia multiorgánica.
Prácticas de Zhejiang en el diagnóstico y tratamiento de COVID-19
18 Terapia antiviral para eliminar oportunamente los patógenos
La implementación temprana de la terapia antiviral sirve para reducir las posibilidades de evolución a los estados grave y crítico.
Régimen terapéutico recomendado: Cloroquina fosfato (pacientes con peso superior a 50 kg: 500mg/vez, 2 veces al día durante 7 días; pacientes con peso inferior a 50 kg: 500 mg/vez, 2 veces al día durante los primeros 2 días, 500 mg/vez, 1 vez al día durante los restos 5 días) Arbidol (200mg, tres veces al día) Copinavir/ritonavir (200mg/50mg/pastilla, 2 pastillas/vez, dos veces al día durante un periodo máximo de 10 días) Interferón alfa (5 millones U + 2ml de solución salina normal, por inhalación, dos veces al día) Ribavirina (500mg/vez, dos o tres veces al día, por inyección intravenosa durante un periodo máximo de 10 días) (se recomienda uso conjunto con interferón alfa y copinavir/ritonavir) Cápsulas de Lianhua Qingwen (4 cápsulas/vez, tres veces al día) Favilavir y Remdesivir en pruebas clínicas
En la terapia antiviral, es importante monitorear los efectos nocivos secundarios de los medicamentos y la reacción adversa de los pacientes para la intervención oportuna.
Plan de diagnóstico y tratamiento del COVID-19, 7a edición Prácticas de Zhejiang en el diagnóstico y tratamiento de COVID-19
19 Terapia contra el choque-mantenimiento de la perfusión de los órganos
Los pacientes en estado grave y crítico pueden sufrir choques, provocados por la tormenta de citocinas en una etapa temprana y por las infecciones secundarias y la septicemia en fases posteriores.
Objetivo: prevenir mayores daños a múltiples órganos a través de la perfusión continua de los órganos.
Principios: Tratamiento con líquidos suficiente y efectivo: intentar cumplir con los criterios establecidos en 6 horas Eliminación de mediadores de inflamación mediante la purificación sanguínea por el hígado artificial Agentes vasoactivos: preferentemente noradrenalina Tratamiento de las enfermedades primarias causantes del choque
Monitoreo hemodinámico: CVP, MBP, PICCO, volumen de orina, saturación de mezcla de oxígeno venoso, ácido láctico en la sangre, etc.
20 Terapia contra la hipoxemia y el SDMO
La combinación del apoyo respiratorio y la terapia del hígado artificial consisten en un importante instrumento para hacer frente a la hipoxemia y el SDMO.
Terapia basada en la patogénesis
Ventilación asistida por respirador
Oxigenación apoyada por la ECMO
Eliminación de citocinas por el hígado artificial
Otras terapias: Hormonoterapia: uso temporal durante la evolución de la enfermedad Inmunoglobulina humana (0,4g/kg, según el peso del paciente)
21 Nuevo sistema de hígado artificial para la purificación sanguínea desarrollado por el equipo de la profesora Li
El sistema integra funciones de la plasmaféresis, la hemoperfusión de absorción y la filtración y es capaz de eliminar rápidamente los mediadores de inflamación para contener el vendaval de citocinas.
22 Tratamiento de pacientes de COVID-19 con purificación sanguínea por hígado artificial
Se aplica la terapia de purificación sanguínea por el hígado artificial a los pacientes de COVID-19 en rápida evolución y tormenta de citosinas
Mejora notable de síntomas tras la terapia Mejora en la respiración Disminución de dosis de agentes vasopresores para pacientes con choque Alivio de la fatiga
Reducción considerable del nivel de mediadores de inflamación y un descenso superior al 90% de los niveles de IL-6 en la sangre periférica tras el tratamiento.
Mejora imagenológica pulmonar tras varias aplicaciones de la terapia.
Una ratio de supervivencia 100% entre los casos graves en fases temprana y media de tormenta de citocinas hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Popular de la Universidad de Wuhan y tratados con la terapia del hígado artificial.
23 Caso clínico I - Mejora de la hipoxemia de paciente de COVID-19 mediante purificación sanguínea por hígado artificial
Paciente masculino de 56 años Residente local de Wuhan, caso grave en fase temprana de la tormenta de citocinas Evolución acelerada en el 9o día del curso de la enfermedad Fiebre alta y continua Agudización de dificultades respiratorias con frecuencia de 30 respiraciones por minuto. Saturación de oxígeno en la sangre inferior al 93% Nivel de IL-6: 155,5 pg/ml Se aplicaron 3 veces la terapia del hígado artificial Efectos de la terapia: Mejora notable de oxigenación durante la terapia Descenso rápido de los niveles de IL-6 y CRP tras la terapia Negativo en la prueba de ácido nucleico en 14o día de la hospitalización, con mejora notable de las manifestaciones pulmonares. Dado de alta del hospital luego de 24 días de permanencia.
24 Caso clínico II - Mejora de la hipoxemia y el choque de paciente de COVID-19 mediante purificación sanguínea por hígado artificial
Paciente masculino de 59 años Residente local de Wuhan, caso en estado crítico Evolución drástica en el 7o día del curso de la enfermedad Frecuencia de 42 respiraciones por minuto Frecuencia cardíaca se reduce a 35 latidos por minuto Aplicada la oxigenoterapia con respirador no invasivo, saturación de oxigeno cae por debajo del 40% (la hipoxemia aguda) Presión sanguínea indetectable IL-6 superior a 3ULN Tratamiento contra la hipoxemia: intubación traqueal de emergencia e hígado artificial Tratamiento contra el choque: aumento de presión con noradrenalina, hígado artificial y dosis reducida de corticosteroides.
25 Caso clínico II - Mejora de la hipoxemia y el choque de paciente de COVID-19 mediante purificación sanguínea por hígado artificial
Efectos de la terapia En el proceso de la primera terapia del hígado artificial, va subiendo la presión sanguínea a medida que disminuyen las citocinas, por lo que se reduce la dosis de los agentes vasopresores. La saturación de oxígeno supera el 90% al finalizar la terapia. Tras la segunda terapia del hígado artificial La densidad para la absorción de oxígeno es reducida al 45% y la saturación de oxígeno sube al 90% Suspendido el uso de agentes vasopresores
Se desconectan con éxito tubo traqueal y respirador tras 5 días Los niveles de IL-6 y CRP descienden a rangos normales tras 3 terapias del hígado artificial y mejoran las inflamaciones pulmonares. Recibe el alta médica del hospital luego de 43 días de permanencia.
26 Uso de corticosteriodes para pacientes en estado grave y crítico y en tormenta de citocinas
Se pueden usar con discreción los corticosteroides en un plazo reducido para los pacientes con tormenta de citocinas, deterioro evolutivo de la oxigenación, rápido desarrollo imagenológico y activación excesiva de reacción inflamatoria.
Las investigaciones existentes indican que la aplicación de corticosteroides en gran dosis puede ralentizar la eliminación del coronavirus por inmunosupresión.
27 Terapia contra las infecciones secundarias - uso adecuado de los antibióticos
La subida de los niveles de IL-6, WBC, CRP no representan infecciones bacterianas, sino tiene que ver con la tormenta de citocinas.
El uso excesivo de los antibióticos puede interferir con el balance de la microflora intestinal con la disminución de B/E.
Evitar el uso inapropiado o desorientado de los antibióticos, particularmente los de amplio espectro.
Reforzar el análisis bacteriológico y recetar antibióticos sobre la base de evidencias de infecciones bacterianas
28 Mantenimiento de la homeostasis del agua y los electrólitos.
Corregir oportunamente el desequilibrio hidroelectrolítico para contener la evolución de la enfermedad:
Monitoreo Electrólitos en la sangre, presión osmótica y análisis de gases en la sangre arteriovenosa, etc.
Mantenimiento del equilibrio de fluidos corporales Se recomienda una rehidratación diaria de 50ml/kg en función del peso del paciente, normalmente entre 2.500 y 3.000ml al día.
Se debe evitar la rehidratación desmesurada en vista de que el exceso puede agravar el edema pulmonar.
El sistema de hígado artificial desarrollado por equipo de la profesora Li también es capaz de regular el balance hidroelectrolítico
29 Mantenimiento del balance de la microflora
Apoyo nutricional, preferiblemente la nutrición enteral Recurrir a la nutrición enteral para proteger la flora intestinal, mantener la función de barrera de la microflora y reducir la translocación bacteriana. Regulación de la microflora Los casos graves del COVID-19 padecen de una notable escasez de lactobacillus y bifidobacterium, lo que da lugar a la insuficiencia del microbiota intestinal. Se pueden usar los agentes microbianos como probióticos y prebióticos, particularmente para los pacientes que desarrollan infecciones secundarias y toman antibióticos.
Aumentar las bacterias benéficas Reducir las bacterias maléficas Disminuir las toxinas Combatir la disbacteriosis
Ciclo vicioso de la agravación de nuevas enfermedades contagiosas y el desequilibrio del microbiota
dañar las barreras de inmunidad y membrana mucosa alteración de trastornos comunidades inmunitarios microbianas
agravación nuevas enfermedades microflora oral, alteración desequilibrio cambios medibles de enfermedades infecciosas principales intestinal y urinaria metabólica microbiano en la función infecciosas inmunológica
infecciones cambios de bacterianas secundarias distribución cambios estructurales y funcionales del microbiota y la translocación bacteriana
30 Otras terapias
Terapia con plasma de pacientes recuperados
Casos aplicables: Casos en rápida evolución y pacientes en estado grave y crítico.
Dosis de inyección: Se ajusta según factores como las condiciones clínicas y el peso del paciente. Dosis habitual 200-500ml (4-5ml/kg, peso del paciente)
Intervención psicológica
Establecer un sistema de alerta basado en la evaluación dinámica de crisis psicológica.
La intervención psicológica sirve para reducir el nivel de presión del paciente.
Adoptar una intervención combinatoria del tratamiento con medicamentos y la terapia psicológica sobre la base de los resultados de evaluación.
Inmunoterapia:
Para los pacientes con extensas lesiones pulmonares bilaterales y los casos en condiciones graves, con subida de los niveles de IL-6, se puede aplicar la terapia con el tocilizumba
31 Dosis inicial 4-8mg/kg, dosis recomendada 400mg (dilución en solución salina normal de 0,9% a 100ml), duración de transfusión mayor de 1 hora.
De no ser satisfactorios los efectos, se puede agregar una aplicación adicional en 12 horas (la misma dosis).
Un máximo de 2 aplicaciones y la dosis de cada una no debe superar los 800mg.
Atención a la reacción alérgica y se prohíbe la aplicación sobre pacientes con lesiones activas como la tuberculosis.
32 Uso de la medicina tradicional china para optimizar efectos terapéuticos en distintas etapas
El COVID-19 se clasifica en las fases temprana, media, grave y recuperativa.
La temprana incluye dos tipos, uno marcado por la saturación del frío y la humedad en los pulmones y el otro por el frío externo y el calor interno.
La media se caracteriza por la mezcla del frío y el calor.
La grave se deriva de los elementos tóxicos encerrados en el cuerpo.
La recuperativa se distingue por la debilidad del pulmón y el bazo.
Se aplica la filosofía dialéctica de la medicina tradicional china en distintas etapas para equilibrar el calor y el frío.
Para información en mayor detalle, consulten el Plan de diagnóstico y tratamiento del COVID-19, 7a edición y las Prácticas de Zhejiang en el diagnóstico y tratamiento de COVID-19.
33 Criterio de alta y medidas posteriores
Criterios de alta:
Más de 3 días con temperatura normal. Mejora significativa de síntomas de las vías respiratorias Recuperación notable de las lesiones agudas exudativas según la imagenología pulmonar. 2 resultados negativos consecutivos en pruebas de ácido nucleico con muestras sacadas de las vías respiratorias como la garganta y la nariz. (intervalo mínimo de 24 horas entre las tomas de muestra)
Medidas posteriores:
Los hospitales designados deben mantener el contacto y compartir el historial médico con las entidades sanitarias primarias del área donde reside el paciente. Se recomienda cuarentena y monitoreo del estado de salud durante 14 días para los pacientes dados de alta. Se sugiere volver al hospital para consulta y revisión adicionales en la segunda y la cuarta semana tras el alta médica.
34 Investigación y desarrollo de vacuna
Por el momento, la vacuna inactivada y la basada en vectores derivados de adenovirus se encuentran en proceso de pruebas clínicas.
35 Resumen
La detección, el diagnóstico, aislamiento y el tratamiento tempranos son la clave de la lucha contra el COVID-19.
La hospitalización y el tratamiento para todos son efectivos para contener las fuentes de contagio y reducir la mortalidad.
La terapia centrada en los cuatro frentes y dos balances es una importante estrategia para el tratamiento.
El sistema del hígado artificial para la purificación sanguínea es capaz de contener la tormenta de citocinas y a su vez, frenar la evolución de los casos graves al estado crítico y mejorar significativamente las probabilidades de éxito en el tratamiento, así como reducir la mortalidad.
36 Contactos de la profesora Li
Tablero de mensajes para la Profa. Li
Guía de prevención y control epidémico
Consultas por mensaje
Plataforma de consultas de la Profa. Li
Consultas clínicas
Telemedicina
37 Responsabilidad y compromiso
Ciencia y empeño
Voluntad y resiliencia
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