Ateneo Fiebre por mordedura de rata
Dras. M. Vidal, M. Guirado
15 de marzo de 2013 Historia Clínica
Varón, 52 años. Montevideo.
Motivo de consulta (18/8/11): fiebre Fiebre de 10 días de evolución Edema de miembros inferiores Artromialgias Lesiones cutáneas
Antecedentes de enfermedad actual: 15 días antes mordedura de rata a nivel facial.
Antecedentes personales: Tabaquista, índice paquete/año 38. Apendicectomizado. Examen físico
Vigil. Bien orientado en tiempo y espacio. Bien hidratado y perfundido.
Mal estado general, adelgazado. Temperatura axilar: 37,9 C.
Piel y Mucosas: normocoloreadas. Lesiones cicatrizadas a nivel nasal y frontal. Lesiones menores a 1 cm en zonas declive de aspecto hemorragíparo. Lesiones flictenulares con contenido purulento.
Examen físico
Cardiovascular: RR 98 cpm. Ruidos de intensidad normal. No soplos. No ingurgitación yugular. No reflujo hepato-yugular. Presión arterial: 120/70mmHg. Pleuropulmonar: Eupneico. Ventilan ambos campos. No estertores. Abdomen: Cicatriz apendicectomía. Blando, depresible e indoloro. No visceromegalias. Osteoarticular: edema, rubor, calor y dolor en articulaciones de ambas manos, tobillos y pies, con importante limitación funcional. Miembros inferiores: edema distal de ambos miembros inferiores hasta mitad de piernas.
Paraclínica
Azoemia 0,47 mg/dL Creatininemia 1,41 g/L VES 117mm/hora Hemoglobina 12,1g/dL Glóbulos blancos 17500/mm3 Neutrófilos 86% Plaquetas 137000/mm3 Funcional y enzimograma hepático Normal Tasa de protrombina 65% Creatinfosfoquinasa 32U/L Serología VIH y hepatitis B y C negativas VDRL No reactivo
En suma: • Varón, 52 años • Tabaquista • Mordedura de rata • 10 días de evolución de: – Fiebre – Lesiones cutáneas – Artritis
¿Fiebre por mordedura de rata? Evolución
Se enviaron muestras para hemocultivos y exudado de la lesión cutánea.
Se solicitó serología para leptospira.
Se inició tratamiento con penicilina cristalina i.v. a dosis de 4 millones UI cada 4 horas.
Ingresa a sala de Medicina. Evolución Evolución
23/8/2011 se decide manejo ambulatorio. Recibió penicilina cristalina i.v. por 5 días y se indica al alta amoxilina 500 mg v.o. cada 8 horas por 10 días.
El 26/8/11 reconsulta por persistencia de fiebre y aumento de edema de miembro inferior derecho.
Exámenes paraclínicos
Azoemia 0,29 mg/L Creatininemia 0,49 g/L VES 98mm/hora Hemoglobina 10,5g/dL Glóbulos blancos 13300/mm3 Neutrófilos 9100/mm3 Plaquetas 482000/mm3 Albúmina 2,9g/dL Glicemia 1,03g/dL Examen de orina 0,22g/L proteínas
Ecodoppler venoso de MMII: sin alteraciones.
PCR leptospirosis negativo. Anticuerpos IgM leptospira negativos.
Se reinstala tratamiento antibiótico i.v.: Penicilina 4 millones UI i.v. cada 4 horas Clindamicina 600 mg i.v. cada 6 horas
Reingresa a sala de Medicina.
Evolución
Evolución
Muestras de hemocultivos y de exudado de la herida del tobillo enviado a Hospital de Clínicas desarrolló: - Bacilo Gramnegativo pleomórfico catalasa y oxidasa negativo compatible con Streptobacillus moniliformis.
Evolución clínica: retroceso del edema articular y de lesiones de piel. Asintomático y en apirexia.
30/8/11 se otorga alta hospitalaria. Asintomático en la evolución.
Fiebre por mordedura de rata Mordeduras de animales • Más de 2 millones de mordeduras de animales cada año en EE.UU. • 1% corresponde a mordeduras de roedores. • Argentina: – Promedio de denuncia 100 mordeduras anuales. – Estudio entre 2002 y 2008 recogió 62 mordeduras de rata de las cuales 5 pacientes desarrollaron cuadro febril. • En Uruguay evento de notificación obligatoria.
Seijo A. et al. Analisia clinico y epidemioógico de mordeduras de rata en Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires). 2009;69(2):259-264.
Fiebre por mordedura de rata
• Enfermedad febril sistémica, que suele transmitirse por mordedura de roedores. • Distribución mundial, dos agentes etiológicos característicos. • Dependiendo del microorganismo involucrado se observan síndromes clínicos diferentes. – Enfermedad estreptobacilar: Streptobacillus moliniformis. (EE.UU. y América Latina). – Sodoku: Spirillum minus (Asia).
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. Enfermedad estreptobacilar
• Cambio epidemiológico: – Problema re-emergente en países desarrollados. – Aumento de frecuencia en niños.
• La mayor parte de los reportes proceden de EE.UU. aunque también se han descrito casos en Brasil, Canadá, Paraguay, Argentina y México.
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22.
Enfermedad estreptobacilar
• 65 casos reportados en EE.UU. desde 1938 a 2005 – Edad variable (2 meses a 87 años) – 66% se relacionaba directamente a mordeduras – 40% ratas silvestres
• Tasa de mortalidad 7-13% sin tratamiento. • Riesgo de infección post mordedura 10%.
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. Enfermedad estreptobacilar • Clínica: – Fiebre 92% – Poliartritis migratoria 66% – Lesiones hemorragíparas 61% – Mialgias 29% – Cefalea 34% – Odinofagia 17% • Paraclínica: – Leucocitosis a predominio polimorfonuclear – VES elevada
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22.
Enfermedad estreptobacilar • Período de incubación: 2 a 14 días.
• La mordedura generalmente no produce inflamación local.
• Complicaciones: -endocarditis -artritis séptica -miocarditis y derrame pericárdico -meningitis -neumonía -abscesos focales
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22.
Fiebre de Haverhill
• Enfermedad epidémica.
• Causada por S. moniliformis.
• Signos y síntomas idénticos a los de la fiebre por mordedura de rata.
• Se atribuye a ingestión de alimentos contaminada por heces de roedores.
W. Gaastra et al. Rat bite fever. Veterinary Microbiology.2009;133:211–228. Streptobacillus moniliformis •Forma parte de la microbiota de nasofaringe de roedores.
•Cocobacilos gramnegativos pleomorfos con tendencia a formar bandas filamentosas.
•Medio de cultivo: Agar tripticasa soya enriquecido.
•Microaerófilo.
•Crecimiento lento: 3 a 7 días de incubación en agar a 37 C.
•Colonias circulares convexas grisáseas y brillantes de 1-2mm.
Center of Disease Control and Prevention. Rat-Bite Fever New Mexico, 1996, MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1998;47:89-91. Técnicas diagnósticas • Inmunofluorescencia directa.
• Cultivo: aislamiento S. moniliformis de – cultivo de sangre – aspirados de abscesos – líquido sinovial – cultivos de la herida
• PCR: amplificación de ADN bacteriano.
W. Gaastra et al. Rat bite fever. Veterinary Microbiology.2009;133:211–228. Técnicas diagnósticas
Identificación de colonias de S. moniliformis comprenden la caracterización bioquímica y de ácidos grasos de la pared celular.
W. Gaastra et al. Rat bite fever. Veterinary Microbiology.2009;133:211–228. Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. Sodoku
• Fiebre por mordedura de rata que se observa en Asia con mayor frecuencia. • So: rata Doku: veneno. • Agente etiológico: Spirillum minus. • Bacilo espiralado gram negativo. • Imposibilidad de cultivar.
W. Gaastra et al. Rat bite fever. Veterinary Microbiology.2009;133:211–228. Sodoku
• Clínica: – Fiebre – Rara vez producen síntomas artríticos – Placas rojizas o purpúricas en piel – Infiltración edematosa de la herida por mordedura, ulceración
• Confirmación etiológica: – Observación directa microscopía de campo oscuro de sangre, ganglios linfáticos o infiltrado de herida.
– Inoculación de roedores.
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. Tratamiento
La penicilina es el tratamiento de elección.
Ensayos de antibiótico S. moniliformis por método de difusión informan sensibilidad – penicilinas – eritromicina – cefalosporinas – tetraciclina – carbapenems – teicoplanina – clindamicina – vancomicina – sensibilidad intermedia a aminoglucósidos y fluoroquinolonas
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. Tratamiento
• Adultos con fiebre por mordedura de rata debe recibir entre 400.000 y 600.000 UI c/12 hs por vía intravenosa de penicilina G durante al menos 10 a 14 días.
• Los pacientes con endocarditis S. moniliformis requieren terapia dual con dosis altas de penicilina G en combinación con estreptomicina o gentamicina por 6 semanas.
• La tetraciclina es considerada como la mejor alternativa en alérgicos a la penicilina.
Elliott S. Rat Bite Fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. Profilaxis
• No existe adecuada evidencia respecto a profilaxis post mordedura de roedores con antibióticos.
• Medidas generales deberían ser: – Evitar el contacto con animales infectados. – Después de exposición limpieza a fondo de la herida y profilaxis antitetánica si corresponde.
Jofré M., et al., Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect. 2006;23(1):20-34.
Conclusiones
• Patología infrecuente, con aumento de los casos diagnosticados a nivel mundial. • Dificultades de aislamiento de microorganismo por lo que debe tenerlo presente para informar al microbiólogo sobre su sospecha. • Pocos estudios al respecto. • Baja mortalidad en general con tratamiento apropiado.