PETITE ANTHOLOGIE DE L’HISTOIRE DE LA NÉPHROLOGIE Yves PIRSON

Figure 12.

Préface de Christian Combe Postface de Pierre Ronco

Figure 5.

Portrait de Richard Bright (wikipedia) et planche anatomique montrant une néphrite granulomateuse, tirée de son «ReportsDessin of de w . Bowman représentant la partie proximale d’un medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseases by a reference to morbid anatomy» (1827)néphron humain, avec l’artériole afférente (af), le glomérule, Entre le tube proximal et le tube collecteur, il restait à (mL pourEs é «LMalpighianémEnts figubody»),R ésla capsule dE L’u (Rcin) quiE portera son débusquer le tube distal : ce sera l’œuvre de Jacob Henle nom, en continuité avec le tube (t) proximal, ainsi que le plexusApp ARA(p) vasculaireissEnt entourant sous LE ce mic dernier,Roscop provenantE de albumineEntre et leen tube urée proximal (fig 12) et . Et le quand tube collecteur, le malade il restait meurt, à il LEs(1809-1885)Mais éLém sonEnts . œuvreAmi figu de Rmajeureés Théodore dE L’u concerneR inSchwannE l’appareil et devenu urinaire l’artériole . il efférente (ef) (7) dont l’ensemble des branches (e) débusquer le tube distal : ce sera l’œuvre de Jacob Henle professeur de physiologie à Zurich, Henle aura, auparavant, se L’onréunissent avait depuis dans une longtemps branche veineuseobservé (desev) (9) cristaux dans est méticuleusement(1809-1885) . Ami autopsié de Théodore . L’examen Schwann systématique et devenu des AppapportépublieARAiss ensaE nteffetcontribution sous entre LE mic1839à uneR oscopet avancée1841E un histologique« Traité des maladiesl’urine et suspecté qu’ils étaient à l’origine des calculs . reins vaprofesseur permettre de physiologieà Bright de à Zurich, trancher Henle définitivement aura, auparavant, la L’onmajeure :des avait reins depuis la etreconnaissance deslongtemps altérations observé du tissu de desépithélial, la sécrétioncristaux qui, dans venanturinaire » Nousen 3 y reviendrons dans la section suivante . questionapporté de l’origine sa contribution de l’albuminurie à une avancée sur laquelle histologique avaient l’urines’ajoutervolumes et suspecté aux totalisant tissus qu’ils conjonctif, étaientplus de à l’origine2000musculaire pages, des etcalculs compléténerveux, . parDès un lors que le microscope atteint comme nous l’avons vu buté tantmajeure : de prédécesseurs : la reconnaissance « Chez du tissu les épithélial, patients qui, décédésvenant Nousramène« Atlas y reviendrons à du 4 variétés traité dans desde la base,section maladies les suivante 21 catégoriesdes . reins », proposées comprenant l’échelle 60 cellulaire, l’examen du sédiment urinaire révèle s’ajouter aux tissus conjonctif, musculaire et nerveux, dans un tableau d’hydropisie avec urine coagulable, j’ai Dèsauparavantplanches lors que le microscopeparen Xcouleurs . Bichat atteint (10) (fig . Le comme tube13) . Cerénal nous traité n’estl’avons d’ailleursmonumental vu l’existence se d’éléments figurés . Et bientôt, leur caractère ramène à 4 variétés de base, les 21 catégories proposées l’échellequ’un cellulaire,des épithélia l’examen minutieusement du sédiment observés urinaire et révèle dessinés immanquablement observé des lésions rénales… La veut à la fois exhaustif et synthétique . P . Rayer y recenseanormal ou excessif s’avère susceptible d’orienter le auparavant par X . Bichat (10) . Le tube rénal n’est d’ailleurs l’existencepar Henle d’éléments . il lui attribue figurés un . Etrôle bientôt, à la fois leur de caractère sécrétion et diagnostic . C’est incontestablement l’école de Paris qui qu’un des épithélia minutieusement observés et dessinés fonction du rein -à savoir l’épuration du sang- leur faisait anormald’absorptionpar exempleou excessif . Enfin avec s’avèreet surtout, une susceptible ilprécision décrit end’orienter 1862,remarquable l’anse le qui toutesdonne le la dans cette matière . Pierre Rayer (1793-1867) et par Henle . il lui attribue un rôle à la fois de sécrétion et défaut… Nous devons garder à l’esprit qu’il n’y a pas diagnosticales reçu affections son . C’est nom, incontestablement qu’il kystiques reproduit méticuleusement dul’école rein de. i l Parisdécrit qui(fig et 7) . nommeson jeune associé Eugène Vigla (1813-1872) soutiennent d’absorption . Enfin et surtout, il décrit en 1862, l’anse qui d’émonctoire de l’organisme plus indispensable que le donneFrappél’hydronéphrose le la dedans son cette curieux matière . il donneparcours . Pierre une Rayeren épingleexcellente (1793-1867) à cheveux, description et que du l’examen microscopique de l’urine devrait désormais a reçu son nom, qu’il reproduit méticuleusement (fig 7) . sonHenle jeune neassocié comprendra Eugène Vigla pas (1813-1872)pour autant soutiennent sa fonction . faire partie de l’investigation de tout malade atteint rein » . LeFrappé rein n’étaitde son pluscurieux la victime,parcours maisen épingle le coupable ! à cheveux, rein en fer à cheval (23) . queRien l’examen d’étonnant : microscopique il faudra de encore l’urine un devrait siècle désormais de patientes de néphropathie ; les éléments figurés du sédiment Doté d’uneHenle nebelle comprendra délicatesse pas pourd’esprit autant et sad’un fonction grand . fairerecherchesA partiel’instar de de pourl’investigation R . découvrirBright, il de estque tout persuadécette malade anse queatteint crée le unsocle de la Rien d’étonnant : il faudra encore un siècle de patientes sont répertoriés et interprétés : ainsi, une hématurie charisme, R . Bright laisse après lui une génération de de contre-courantconnaissancenéphropathie ;multiplicateur cliniqueles éléments repose expliquantfigurés désormais du le sédimentpouvoir sur un de trépied :microscopique oriente vers une « néphrite albumineuse » recherches pour découvrir que cette anse crée un sontconcentration répertoriés deet l’urineinterprétés . : ainsi, une hématurie successeurscontre-courant talentueux, multiplicateur qui vont expliquant s’atteler, lecomme pouvoir nousde la séméiologie, l’anatomie pathologique et la biochimietandis . qu’une leucocyturie abondante traduit plutôt une ème microscopique oriente vers une « néphrite albumineuse » le verronsconcentration dans la 3 de l’urine partie, . à démembrer la pathologie Les relations entre les deux hommes étaient d’ailleurspyélonéphrite (11) . Les auteurs expliquent comment bien tandis qu’une leucocyturie abondante traduit plutôt une préparer l’échantillon et comment utiliser le microscope, que leur vénération leur fait nommer dès 1845 le « mal de pyélonéphriteexcellentes (11) (23,24) . Les auteurs . expliquent comment bien Figure 7. lequel est à la disposition des cliniciens à toute heure Bright » (22) . préparer l’échantillon et comment utiliser le microscope, Comme Bright, Rayer fut un découvreur d’hommes,(11, 12) . Vers la même époque, Alfred Donné (1801- Figure 7. lequel est à la disposition des cliniciens à toute heure « soutenant avec un intérêt plein de chaleur et de charme1878) publie un « Tableau des sédiments des urines », (11, 12) . Vers la même époque, Alfred Donné (1801- obtient en outre les premiers clichés des sédiments par 1878)Figureceux publie qui6. unétaient « Tableau disposés des sédiments à travailler » des urines comme », le rapporte daguerréotypie et organise enfin les premiers cours de piERRE RAyER (1793-1867), son obtientun deen sesoutre élèves les premiers les plus clichés connus, des sédimentsEdmond parLittré . Parmi les microscopie médicale (11, 12) . Toujours à Paris, Alfred daguerréotypieautres, qu’il et nous organise suffise enfin lesde citerpremiers Charles cours Brown-Séquard,de AtLAs Et son fAmEuX tRAité Becquerel (1814-1866) fait remarquer que, chez certains microscopieJean-Martin médicale Charcot, (11, 12) Marcellin . Toujours Berthelot à Paris, Alfred et enfin Claude Becquerel (1814-1866) fait remarquer que, chez certains patients atteints du mal de Bright, les globules rouges Figure marquante de la médecine et de la biologie (il a Bernard… (24) . sont « presque toujours irréguliers, déformés, échancrés, fondé la Société de Biologie) en France au XiXème siècle, patients atteints du mal de Bright, les globules rouges sontCe « presque dernier toujours et d’autres irréguliers, allaient déformés, ouvrir échancrés, au progrès médicalen partie détruits » : c’est la description princeps de ce que Pierre Rayer n’a eu de cesse d’introduire le laboratoire dans en partieune détruits » :nouvelle c’est voie la descriptionqui marquera princeps le de siècle ce que suivant nous : la appelons l’hématurie glomérulaire (11) . la pratique clinique : on l’a vu à propos de l’examen des nousméthode appelons l’hématurieexpérimentale glomérulaire au service (11) . de la connaissanceDans le sillage de l’école française, le chimiste berlinois urines . Notons que son intérêt scientifique ne se réduit pas Dans le sillage de l’école française, le chimiste berlinois Johann Simon (1807-1843), collaborateur de Johann physiologique . Schönlein (dont le nom reste attaché au purpura à la sphère uro-néphrologique, comme en témoignent ses Johann Simon (1807-1843), collaborateur de Johann de la médecine Histoire travaux portant sur la dermatologie, l’anatomo-pathologie Schönlein (dont le nom reste attaché au purpura rhumatoïde), décrit avec force détails les cylindres urinaires et Julius Vogel (1814-1880) montre que ces cylindres (fig 8) et la chimie médicale (23) . rhumatoïde), décrit avec force détails les cylindres urinaires et Julius Vogel (1814-1880) montre que ces cylindres (fig 8) correspondent aux structures intratubulaires rapportées correspondent aux structures intratubulaires rapportées par Jacob Henle . par Jacob Henle . AMA CONTACTS 244 Figure 8. Figure 8.

Anse tubulaires d’un rein de lapin dessinées par J . Henle : on Anse tubulaires d’un rein de lapin dessinées par J . Henle : on voit bien des anses courtes côtoyant des anses plus longues voit bien des anses courtes côtoyant des anses plus longues plongeant vers la papille ; à gauche, détails d’une partie fine plongeant vers la papille ; à gauche, détails d’une partie fine (A) d’une partie épaisse (B) et d’une zone de transition (C) (A) d’une partie épaisse (B) et d’une zone de transition (C) d’une des anses (10) d’une des anses (10)

Ligne du temps montrant les principaux contemporains (scientifiques et artistes) dew illiam Bowman (8) Histoire de la médecine Histoire Revue de la Faculté de médecine et de médecine dentaire de l’UCLouvain

Histoire de la médecine Histoire Cylindres urinaires observés par Julius Vogel (11)

Histoire de la médecine Histoire Cylindres urinaires observés par Julius Vogel (11) AMA CONTACTS 238

239 AMA CONTACTS 239 AMA CONTACTS C2 COMITÉ D’HONNEUR Fr. HOUSSIAU  Vice-recteur du Secteur des Sciences de la Santé Revue mensuelle de la Faculté de médecine et médecine dentaire, D. VANPEE  Doyen de la Faculté de Médecine et Médecine dentaire des Médecins anciens étudiants, PH. HAINAUT, A. PASQUET, G. RICHARD, E. SCHRÖDER du Cercle médical Saint-Luc et de la Commission  Bureau de la Commission d’Enseignement Continu d’Enseignement Continu Universitaire J.M. LACHAPELLE, A. SIMONART ✝, M. DE VISSCHER ✝ et J. CRABBE ✝,  anciens directeurs de la Revue www.louvainmedical.be M. BUYSSCHAERT, J. PRIGNOT ✝ et C. HARVENGT ✝  anciens rédacteurs en chef de de Louvain Médical RÉDACTION Rédacteur en chef  C. HERMANS Rédacteur en chef adjoint  A. PASQUET Comité éditorial :  C. HERMANS, M. BUYSSCHAERT, O.S. DESCAMPS, J.M. MALOTEAUX, A. PASQUET. SOMMAIRE Comité de lecture : SEPTEMBRE 2019

 M. BUYSSCHAERT M. GRAF J.L. MEDINA B. BOLAND PH. HANTSON R. OPSOMER Y. BOUTSEN V. HAUFROID D. PESTIAUX I. COLIN M.P. HERMANS V. PREUMONT E. CONSTANT F. HOUSSIAU C. REYNAERT CH. DAUMERIE J. JAMART CH. SCAVÉE E. DE BECKER A. KARTHEUSER E. SOKAL S. DE MAEGHT P. LALOUX P. STARKEL O. DESCAMPS M. LAMBERT C. SWINE O. DEVUYST CH. LEFEBVRE D. TENNSTEDT S.N. DIOP A. LUTS J.P. THISSEN J. DONCKIER D. MAITER B. TOMBAL Avant-propos ...... 4 A. FERRANT J.M. MALOTEAUX D. VANPEE P. GIANELLO L. MAROT J.C. YOMBI Yves Pirson

CONSEIL D’ADMINISTRATION Préface ...... 6 M. BUYSSCHAERT  président Christian Combe A. PASQUET  trésorier O.S. DESCAMPS  secrétaire Administrateurs : Petite anthologie de l'histoire de la néphrologie...... 7

 M. BAECK C. MINGUET D. VANPEE O.S. DESCAMPS J. MORELLE J.M. MALOTEAUX Première partie 8 C. HERMANS R.J. OPSOMER Fr. HOUSSIAU A. PASQUET De l’uroscopie à la microscopie (1666) : observer et spéculer ÉDITION Deuxième partie 18  Louvain Medical asbl, Du corpuscule de malpighi (1666) au mal de Bright (1850) : décrire et corréler avenue E. Mounier 52/B1.52.14 - 1200 Bruxelles Contact : Tel. 32 2 764.52.65 - Fax : 32 2 764.52.80 [email protected] Troisième partie 29 ISSN : 0024-6956 / TVA BE 0445.001.455 Du démembrement de l’urémie à la naissance de la néphrologie (1960) : Président du Conseil Rédacteur en chef comprendre et démontrer d'Administration Pr. Cédric Hermans Pr. Martin Buysschaert Responsable de l'édition Quatrième partie 40 Rédacteur adjoint Mme Isabelle Istasse De la création d'une spécialité à son épanouissement fécond : Pr. Agnès Pasquet inventer et remplacer ABONNEMENTS (DIX NUMÉROS PAR AN) • Papier + site Internet : médecins 110 € ; pensionnés : 55 € ; Postface ...... 59 étudiants et maccs: 55 € (TVAC) Ces innovations issues de la recherche qui vont changer notre pratique • site Internet +app' mobile Ios et Android : 95 € (TVAC) de la Néphrologie ING • IBAN : BE91 3100 3940 0476 BIC : BBRUBEBB Pierre Ronco Louvain Médical est également accessible sur l’internet à l’adresse suivante : www.louvainmedical.be À propos des auteurs ...... 62 Un accès personnalisé est offert aux étudiants de master ainsi qu’aux assistants de 1re et 2e année. CONSEILLERS EN STATISTIQUES  J. Jamart, Fr. Zech REGIE PUBLICITAIRE JEAN-PIERRE FELIX  Gsm : + 32 (0) 475 28.39.63 E-mail : [email protected]

Louvain Médical est la revue de la Faculté de médecine et médecine dentaire de l’UCLouvain (Université catholique de Louvain). Indexée dans Elsevier, Scopus. Les informations publiées dans Louvain Médical ne peuvent être reproduites par aucun procédé, en tout ou en partie, sans autorisation préalable écrite de la rédaction. COUVERTURE Mikael Damkier - Fotolia.com Les 4 figures de la couverture correspondent, de haut en bas, aux figures 12, 5, 7 et 8 de la deuxième partie. Avant-propos

Mon premier contact avec la néphrologie remonte à Sera-t-il lu et sera-t-il utile aux plus jeunes, ceux 1966. Alors en 4ème année de médecine, je répondais pour lesquels la dialyse et la greffe remontent au à un appel du Professeur Jules Arcq qui recrutait millénaire précédent ? J’ose l’espérer sans en être des étudiants pour seconder l’infirmière chargée de certain. Car je perçois dans les jeunes générations surveiller la séance nocturne de « rein artificiel », une – y compris les enseignants – un émoussement de technique toute neuve mise sur pied un an plus tôt à l’intérêt pour l’histoire en général. L’accélération du l’hôpital St Pierre de Louvain par un jeune médecin progrès des connaissances et le culte contemporain de brillant, Charles van Ypersele. Les patients recourant l’immédiateté entretenue dans les médias y sont peut- à ce traitement espéraient ensuite bénéficier d’une être pour quelque chose… La médecine n’échappe pas transplantation rénale, une thérapeutique elle aussi à cette érosion de la mémoire : alors que le nombre révolutionnaire, effectuée pour la première fois dans de revues médicales ne cesse de croître, on y a vu cet hôpital 3 ans plus tôt par un chirurgien débordant quasiment disparaitre les rubriques consacrées à d’enthousiasme, Guy Alexandre. Avec d’autres pionniers l’histoire de la médecine. J’ai la faiblesse de penser en France et aux USA, ils étaient en train d’écrire une que, au-delà du plaisir de la connaissance du passé, des plus belles pages de l’histoire de la médecine et de l’histoire de la médecine a pourtant beaucoup à nous la plus jeune de ses spécialités : la néphrologie. Quand apprendre : ainsi, comme on le lira dans ces pages, on Charles van Ypersele me proposera d’entrer dans son réalise que les plus savants se sont trompés et que les service 8 ans plus tard, je n’hésiterai pas une seconde… plus déterminés ont douté mais on voit aussi que les plus braves ont traversé les épreuves, ont corrigé le tir J’ai toujours aimé connaitre la petite histoire des et in fine ont apporté leur brique à l’édification de notre évènements et des hommes qui ont fait la grande connaissance du rein et de ses maladies. Oserais-je Histoire. Donc aussi celle de la médecine et des ajouter que connaitre l’histoire de nos prédécesseurs médecins. Avec une prédilection toute naturelle en néphrologie nous rend à la fois modestes et fiers ? pour la néphrologie. J’avais été fasciné par les récits Modestes quand nous reconnaissons, avec Isaac de maîtres invités dans notre Service, comme Jean Newton, que « nous sommes des nains sur les épaules Hamburger, Gabriel Richet, Jean-Pierre Grünfeld, Hugh de géants ». Mais aussi fiers d’appartenir à une lignée de Wardener, Stewart Cameron… Plus tard, j’ai lu avec de praticiens qui, d’une part se sont souvent portés aux passion leurs articles sur l’histoire de la lithiase, du avant-postes de la recherche et de l’innovation et qui, syndrome néphrotique, de la biopsie rénale, etc. Il y a d’autre part, ont cultivé une vue holistique et humaine 3 ans, lorsque Christian Combe m’a proposé d’exposer de l’art de guérir. dans un cycle de cours qu’il coordonnait à Sciences-Pô une histoire de la néphrologie, je me suis rendu compte Yves Pirson qu’une chronologie de notre spécialité n’existait pas en français et n’était apparue qu’à l’état d’ébauche en anglais, dans la revue Hektoen International. Je disposais en revanche de diverses synthèses, souvent de grande qualité, signées pour certaines par les maîtres cités plus haut. Qui plus est, bon nombre de leurs articles figuraient dans deux collections qui ne sont plus éditées aujourd’hui : les 5 numéros de l’éphémère « Néphrologie d’Hier et d’Aujourd’hui » parus entre 1993 et 1995 et les 4 numéros spéciaux « History of Nephrology » publiés dans l’American Journal of Nephrology entre 1994 et 2002. D’où l’idée de valoriser ces précieuses contributions et de les replacer sur une ligne du temps afin d’en raconter le déroulé et le sens. Qu’il soit donc clair que ma composition n’est pas l’œuvre d’un historien que je ne suis pas mais plutôt l’essai d’un anthologiste. Avant-propos

4 Dédicace

À Charles van Ypersele de Strihou, qui m’a tout appris du métier de néphrologue académique.

À feus Raymond Troch et Jean-Marie Vandenbroucke, ainsi qu’à Jean-François De Plaen qui m’ont accueilli et écolé dans son service.

À Jean-Pierre Grünfeld qui m’a inspiré dans mes choix et Françoise Mignon qui m'a soutenu dans mes responsabilités.

À mon épouse Alix pour son écoute attentive et ses précieux conseils au fil des manuscrits.

Aux patients insuffisants rénaux, dialysés et greffés qui m’ont donné tant de leçons de vie. Dédicace

5 Préface

Au cours de l'année universitaire 2016-2017, la À ce jour, la dialyse est le seul traitement par un chaire Santé de Sciences-Pô Paris a organisé avec les organe artificiel qui permette de vivre, malgré associations de patients Renaloo et France Rein, et toutes ses contraintes ; après des débuts difficiles, la Société Francophone de Néphrologie Dialyse et le développement de la transplantation rénale est Transplantation (SFNDT) que je présidais un séminaire constant, par exemple avec la possibilité de greffer consacré à la Maladie Rénale Chronique - MRC1. La des personnes qui auraient été récusées quelques conférence d'Yves Pirson sur l'histoire de la néphrologie, années auparavant. L'amélioration de la qualité de vie de la dialyse et de la transplantation rénale a été un des personnes ayant une MRC est une des priorités moment formidable de ce séminaire, pour tout le que développent les professionnels de santé en public, médical ou non. Dans le recueil des actes, cette néphrologie, en lien avec les associations de patients. conférence a été résumée en deux petites pages, bien Dans sa postface, Pierre Ronco trace des perspectives frustrantes pour le lecteur, et certainement pour leur brillantes pour l'évolution de la médecine en général, auteur… Parmi ses qualités, Yves Pirson a celles de et de la néphrologie en particulier, je partage son la constance et de l'ardeur au travail, la somme qu'il souhait d'améliorer l'accès aux traitements les plus a réalisée après cette amorce de recherche que nous performants (et les plus coûteux) pour les malades des lui avions proposée est d'une lecture passionnante, pays les moins avancés. C'est une des priorités de la pour les néphrologues bien sûr, mais aussi pour toutes SFNDT, dans sa dimension "francophone", néphrologie les personnes intéressées par l'histoire des sciences, francophone qui doit tant aux néphrologues Belges, en l'espèce la néphrologie. La dimension historique dont Yves Pirson est un des plus brillants représentants, son Histoire de la Néphrologie en est l'illustration. embrassée par Yves Pirson est très large, puisqu'il part d'Hippocrate en passant par Claude-Bernard et Christian Combe Bright pour arriver aux créateurs contemporains de la discipline, Hamburger, Richet en France, van Ypersele en Belgique, Bricker, Bartter, Brenner et d'autres, tous réunis par la volonté de comprendre la physiologie normale, et la pathologie : la base scientifique de la néphrologie est vraiment la physiopathologie, c'est-à- dire la compréhension des mécanismes des maladies, qu'elles soient rénales, ou atteignant d'autres organes mais avec un impact sur le fonctionnement des reins. Le lecteur trouvera dans ce livre les différentes étapes historiques de la compréhension du fonctionnement des reins, de l'identification des maladies rénales, et de leurs traitements, notamment la dialyse et la transplantation rénale. Le développement de la dialyse a été lent, le concept en avait été établi tôt dans le cours du vingtième siècle, mais ce n'est qu'après la deuxième guerre mondiale que les progrès techniques ont permis son développement.

1 Le recueil des actes a été publié : "Système de santé et maladie rénale chronique : réflexions, débats et propositions". Sous la direction de Christian Baudelot et Christian Combe. Avant-propos de Didier Tabuteau. Éditions de

réface Santé & Collection "Séminaires". Chaire Santé de Sciences Po. Paris 2018 P

6 Introduction et première partie

On ne pratique bien une science que si l’on en connait l’histoire. “ Auguste Comte

Exercer aujourd’hui la néphrologie implique, non” HISTORY OF THE YOUNGEST MEDICAL seulement la maîtrise de la clinique des maladies rénales SPECIALTY : NEPHROLOGY et des techniques de suppléance rénale, mais aussi une connaissance approfondie de l’anatomopathologie, de (Part 1 of 4 parts) l’immunologie et de la génétique, tout en restant un bon Nephrology was born in 1960 as a novel specialty in interniste général et en gardant un contact étroit avec internal medicine, owing largely to the fresh development la recherche clinique et fondamentale. Cette intrication of dialysis and kidney transplantation. Yet, its roots are permanente entre science pointue et art de guérir fait found centuries earlier. l'originalité et l'attrait du métier de néphrologue. Ceux qui s'y destinent aujourd'hui savent-ils qu'elle est la plus jeune I have chosen to honour pioneers and ideas rather than des disciplines médicales ? C’est en effet en septembre 1960, subsequent improvements of concepts and techniques, sur les rives du Lac Leman, que la Société de Néphrologie/ while also providing the reader with some meaningful International Society of Nephrology est portée sur les fonts microevents or anecdotes. baptismaux par son premier président, Jean Hamburger (fig This first part runs from the earliest mentions of kidney 1b). C’est lui qui avait exhumé du Littré le mot « néphrologie » and urinary tract diseases in Babylonian tablets and the qui y sommeillait depuis le XIXème siècle. Ebers papyrus to the discovery of the glomerulus by Malpighi. Le terme de « néphrite » existait néanmoins depuis Two giants emerge in Antiquity : Hippocrates and Galen, Hippocrate. Dans son traité des « Epidémies » où il the fathers of clinical and experimental nephrology, collige pour ses élèves de petits tableaux cliniques respectively. In the Middle Ages, uroscopy (the visual relatifs à des patients qu’il a connus, il décrit : « A aspect of urine) was assumed to reveal the diagnosis of Mélibée, un jeune homme… se mit au lit. Il avait des any disease… It was not until the Renaissance era that frissonnements, des nausées, de l’insomnie ;… urines early anatomists and « iatrochemists » (among them ténues, peu abondantes, incolores ; respiration par Paracelsus, Vesalius, Eustachio and Van Helmont) give intervalles, grande et rare… a quite accurate description of the kidney as well as the first approaches to urinalysis. In 1666, the founder Dixième jour, il eut un délire modéré ; peau aride of microscopical anatomy, Marcello Malpighi, nicely et tendue… Quatorzième jour, tout s’aggrava ; il describes the glomeruli, « hanging like apples from the eut des hallucinations. Vingtième jour, il fut saisi blood vessels ». d’un transport ; jactition ; le malade ne rendit point d’urine. Le vingt-quatrième, il mourut. Nephritis. » (1)

Mais le terme « néphrologie » était, lui, tellement inusité jusque-là qu’il n’apparait même pas, par exemple, dans les Actes du congrès français de Médecine consacré à l’insuffisance rénale aigüe qui s’était tenu à Bruxelles 9 ans plus tôt (fig 1a). Et il faudra encore patienter quelques années après son acte de naissance pour que le monde académique reconnaisse la néphrologie comme spécialité à part entière, comme en témoigne l’éditorial du Lancet de 1967 dont un extrait est reproduit à la figure 2. ntroduction et première partie et première ntroduction I

7 HiStoiRE DE LA MéDENE

Professeur Emérite yves Pirson - Service de Néphrologie, Clin. Univ. St-Luc - Université catholique de Louvain

histoire de la plus jeue des spécialités médicales : la néphrologie (1ère partie) « On ne pratique bien une science que si l’on en connait l’histoire. » Auguste Comte

Exercer aujourd’hui la néphrologie implique, non Le terme de « néphrite » existait néanmoins depuis seulement la maîtrise de la clinique des maladies rénales Hippocrate . Dans son traité des « Epidémies » où il collige et des techniques de suppléance rénale, mais aussi une pour ses élèves de petits tableaux cliniques relatifs à des connaissance approfondie de l’anatomopathologie, de patients qu’il a connus, il décrit : « A Mélibée, un jeune l’immunologie et de la génétique, tout en restant un bon homme… se mit au lit . il avait des frissonnements, des interniste général et en gardant un contact étroit avec la nausées, de l’insomnie ;… urines ténues, peu abondantes, recherche clinique et fondamentale . Le congrès annuel incolores ; respiration par intervalles, grande et rare… de l’American Society of Nephrology réunit aujourd’hui Dixième jour, il eut un délire modéré ; peau aride et 14 000. participants et celui de la Société Francophone en tendue… quatorzième jour, tout s’aggrava ; il eut des rassemble 1300 . hallucinations . Vingtième jour, il fut saisi d’un transport ; Et pourtant, la néphrologie est, de loin, la plus jeune des jactition ; le malade ne rendit point d’urine . Le vingt- disciplines médicales : c’est en effet en septembre 1960, quatrième, il mourut . Nephritis . » (1) sur les rives du Lac Léman que la Société de Néphrologie/ Mais le terme « néphrologie » était, lui, tellement inusité international Society of Nephrology est portée sur jusque-là qu’il n’apparait même pas, par exemple, dans les fonts baptismaux par son premier président, Jean les Actes du congrès français de Médecine consacré à Hamburger (fig 1b) . C’est lui qui avait exhumé du Littré l’insuffisance rénale aigüe qui s’était tenu à Bruxelles 9 le mot « néphrologie » qui y sommeillait depuis le xixème ans plus tôt (fig 1a) . Et il faudra encore patienter quelques siècle . années après son acte de naissance pour que le monde académique reconnaisse la néphrologie comme spécialité à part entière, comme en témoigne l’éditorial du Lancet de 1967 dont un extrait est reproduit à la figure 2 . FigureFigure 1 1 :

Reproduction de de la la page page de de garde garde des des actes actes d’un d’un congrès congès français français de médecine de médecine de 1951 de 1951et du et1er du congrès 1er de la Histoire de la médecine Histoire Sociétécongrès de de Néphrologie la Société s’étantde Néphrologie tenu en 1960 s’étant tenu en 1960

52 AMA CoNtACtS Figure 2 décisifen à la1951 physiologie. L’épopée rénale de la . Cettemise aupériode point foisonnantedes techniques de Figure 2 : sera évoquéesuppléance dans sera la troisième le sujet principal partie . de la quatrième partie de Au risquecette de série laisser. de côté certaines contributions, j’ai préféré,Reconnaissons dans cette que tentative le rein est de resté synthèse, très longtemps privilégier mystérieux . l’apportIl fautde ceuxdire quique ontsa structureinnové et etinventé son fonctionnement ainsi que de sont ceux particulièrementdont l’enseignement complexes a traversé. Il faut les attendre siècles, la sansdécouverte bouderdu mon microscope plaisir, etau lespassage, observations de livrer de Malpighiau lecteur en une 1666 pour anecdote,que l’anatomieune citation du ou néphron un micro-évènement commence à êtrequi m’ontdévoilée . Ce paru porteursqui n’enlève de sens rien . par ailleurs à la qualité des observations Parmi cliniquesles historiens décrites de la il néphrologie, y a bien longtemps je suis immensément par les pionniers de la redevablenéphrologie à George. Ces Dunea prémices de Chicago, seront éditeurrésumées de dans Hektoen la première international,partie. A Journal of Medical Humanities, à Garabed EknoyanAu coursde Houston du siècle et àsuivant, Stewart les Cameron, progrès de de la Londres, chimie conduisent qui ont signéà la découvertenombre d’articles et à la mesureque l’on de trouvera la protéinurie dans la et liste de l’urée, des référencesles observations et enfin de à Richardfeu Gabriel Bright Richet (1789-1858), (1916-2014) considéré qui futpar le d’aucunsmaître de comme nombreux le père collègues de la néphrologie, néphrologues établissent belgesensuite et qui lea tantlien entrefait pour œdèmes, la « Néphrologie protéinurie d’Hieret urémie et et la d’Aujourd’hui » (une collection qu’il a dirigée dans les dissection des glomérules permet enfin à William Bowman années 1990) histoire qu’il n’a eu de cesse de vouloir faire (1816-1892) de comprendre la formation de l’urine. La ReproductionReproduction d’un d’un éditorial éditorial du Lancet,du Lancet, 1967, 1967, ii, 1243 ii, 1243 partager et aimer . Afin de contextualiser cette histoire de deuxième partie sera consacrée à cette période fondatrice. la néphrologie, j’ai aussi fait appel, chemin faisant, à Jean- CharlesLes Sournia, successeurs auteur de d’uneBright « (notamment Histoire de Pierrela Médecine Rayer à Paris puis Franz Volhard à Berlin) démembreront le « mal » qui Si nos pères fondateurs ont pensé que l’heure était venue, et des Médecins » (Larousse, 1991) richement illustrée porte depuis lors son nom, pendant que, avec la rigueur Sien nos 1960, pères de fondateurs créer une ont nouvelle pensé société,que l’heure c’est était parce venue, qu’ils et à Stanis Pérez dont je recommande la passionnante expérimentale d’un Claude Bernard, Jacob Henle (1809- enétaient 1960, ende train,créer depuisune nouvelle peu, d’écrire société, une c’est page parce d’histoire qu’ils « Histoire des Médecins » parue en 2015 chez Perrin . 1885) et Carl Ludwig (1816-1895) en Allemagne, puis Thomas étaientde la médecine en train, avecdepuis l’invention peu, d’écrire de la une dialyse page et d’histoire la réussite dedes la premièresmédecine avectransplantations l’invention de rénales, la dialyse sans et parlerla réussite de la Addis (1881-1949) et Donald Van Slyke (1883-1971) aux USA, desrévolution premières dans transplantations la connaissance rénales, des maladies sans parler rénales de laque pour ne citer qu’eux, donnent un élan décisif à la physiologie révolutionvenait d’apporter dans la connaissancela biopsie rénale des maladies transcutanée, rénales décrite que rénale. Cette période foisonnante sera évoquée dans la ntroduction et première partie et première ntroduction I venait d’apporter la biopsie rénale transcutanée, décrite troisième partie. en 1951 . L’épopée de la mise au point des techniques de pReMiÈRe pARtie : 8 suppléance sera le sujet principal de la quatrième partie de cette série . Reconnaissons que le rein est resté très longtemps de L’URoSCopie à LA mystérieux . il faut dire que sa structure et son fonctionnement sont particulièrement complexes . il faut MiCRoSCopie (1666) : attendre la découverte du microscope et les observations obSeRveR et SpéCULeR de Malpighi en 1666 pour que l’anatomie du néphron commence à être dévoilée . Ce qui n’enlève rien par ailleurs à la qualité des observations cliniques décrites il y a Les textes les plus anciens ayant trait à une maladie uro- bien longtemps par les pionniers de la néphrologie . Ces néphrologique remontent à un peu plus de 2 .000 ans : prémices seront résumées dans la première partie . rédigés en écriture cunéiforme sur des tablettes d’argile, Au cours du siècle suivant, les progrès de la chimie ils proviennent pour l’essentiel de la région de Babylone conduisent à la découverte et à la mesure de la protéinurie (actuel irak) . La plupart décrivent les différents aspects et de l’urée, les observations de Richard Bright (1789-1858), pathologiques de l’urine, classés selon la couleur et la considérées par d’aucuns comme le père de la néphrologie, texture . S’ensuivent les prescriptions correspondantes, les établissent ensuite le lien entre oedèmes, protéinurie et remèdes consistant en plantes ou minéraux, administrés, urémie et la dissection des glomérules permet enfin à tantôt par la bouche, tantôt en instillation intra-urétrale, william Bowman (1816-1892) de comprendre la formation le thérapeute recommandant dans ce cas d’enivrer de l’urine . La deuxième partie sera consacrée à cette préalablement le malade avec du vin… (2) . Ces premiers période fondatrice . savoirs se transmettront aux peuples de la Méditerranée, dont les Grecs . Les successeurs de Bright (notamment Pierre Rayer à Paris puis Franz Volhard à Berlin) démembreront le « mal » qui on sait que les papyrus de l’ancienne Egypte contiennent porte depuis lors son nom, pendant que, avec la rigueur la description de nombreuses maladies . Dans le célèbre expérimentale d’un Claude Bernard, Jacob Henle (1809- papyrus Ebers (1550 avant J-C), il est question de 1885) et Carl Ludwig (1816-1895) en Allemagne, puis dysurie, de pollakiurie, de rétention urinaire et surtout thomas Addis (1881-1949) et Donald Van Slyke (1883- d’hématurie, dont la cause la plus probable devait être la schistosomiase, qui sévissait déjà dans la vallée du Nil .

1971) aux USA, pour ne citer qu’eux, ont donné un élan de la médecine Histoire

AMA CoNtACtS 53 Au risque de laisser de côté certaines contributions, j’ai références et enfin à feu Gabriel Richet (1916-2014) qui fut le préféré, dans cette tentative de synthèse, privilégier l’apport maître de nombreux collègues néphrologues belges et qui a de ceux qui ont innové et inventé ainsi que de ceux dont tant fait pour la « Néphrologie d’Hier et d’Aujourd’hui » (une l’enseignement a traversé les siècles, sans bouder mon collection qu’il a dirigée dans les années 1990) histoire qu’il plaisir, au passage, de livrer au lecteur une anecdote, une n’a eu de cesse de vouloir faire partager et aimer. Afin de citation ou un micro-évènement qui m’ont paru porteurs de contextualiser cette histoire de la néphrologie, j’ai aussi fait sens. appel, chemin faisant, à Jean-Charles Sournia, auteur d’une Parmi les historiens de la néphrologie, je suis immensément « Histoire de la Médecine et des Médecins » (Larousse, 1991) redevable à George Dunea de Chicago, éditeur de Hektoen richement illustrée et à Stanis Pérez dont je recommande la International, A Journal of Medical Humanities, à Garabed passionnante « Histoire des Médecins » parue en 2015 chez Eknoyan de Houston et à Stewart Cameron, de Londres, qui Perrin. ont signé nombre d’articles que l’on trouvera dans la liste des

Des œufs du parasite ont d’ailleurs été retrouvés dans des sang dans l’urine est causée par la rupture d’un petit momies (3) . Première partie vaisseau rénal » est bien ce qui se passe dans une nécrose Le plus ancien objet relatif à la néphrologie semble être papillaire ; « la mousse apparaissant à la surface de l’urine De l’uroscopie à la microscopie (1666)un ex-voto de : bronzeobserver représentant et un reinspéculer (fig 3) daté indique une maladie rénale de longue durée » fait penser du xiiième siècle avant J-C, et trouvé autour d’un temple à une glomérulonéphrite chronique protéinurique ; « les chypriote sans doute dédié à Esculape (4) . maladies du rein et de la vessie sont difficiles à traiter chez la personne âgée » évoque le caractère irréversible de la néphroangiosclérose (5) . Les textes les plus anciens ayant trait à une maladie S’agissant d’Hippocrate, on se gausse en revanche uro-néphrologique remontent à un peu plus de 2.000 ans : FigureFigure 3 3 : volontiers de sa théorie des quatre humeurs (le sang, rédigés en écriture cunéiforme sur des tablettes d’argile, ils le phlegme, la bile jaune et la bile noire) dont, pour lui, proviennent pour l’essentiel de la région de Babylone (actuel l’équilibre délicat (l’« eucrasie ») assure la bonne santé Irak). La plupart décrivent les différents aspects pathologiques et dont le déséquilibre (la « dyscrasie ») provoque la de l’urine, classés selon la couleur et la texture. S’ensuivent maladie . Mais le principe que cette théorie sous-tend est- les prescriptions correspondantes, les remèdes consistant en il au fond si différent de ce que Claude Bernard appellera plantes ou minéraux, administrés, tantôt par la bouche, tantôt l’homéostasie de notre milieu intérieur ? Hippocrate a en en instillation intra-urétrale, le thérapeute recommandant tout cas eu le mérite, par rapport à ses prédécesseurs, de dans ce cas d’enivrer préalablement le malade avec du vin… ne pas se contenter de proposer une pharmacopée et des (2). Ces premiers savoirs se transmettront aux peuples de la remèdes, mais d’élaborer un système explicatif général Méditerranée, dont les Grecs. de l’être humain, sans doute inspiré des philosophes- On sait que les papyrus de l’ancienne Egypte contiennent médecins qui l’avaient précédé, qui voyaient le corps la description de nombreuses maladies. Dans le célèbre humain comme un mélange des quatre éléments simples : papyrus Ebers (1550 avant J-C), il est question de dysurie, air, eau, feu, terre . de pollakiurie, de rétention urinaire et surtout d’hématurie, Mais l’héritage principal du Père de la médecine aura dont la cause la plus probable devait être la schistosomiase, été, nous le savons, les grands principes qui fondent qui sévissait déjà dans la vallée du Nil. Des œufs du parasite notre serment : « d’abord ne pas nuire » ; « le médecin ont d’ailleurs été retrouvés dans des momies (3). traite un malade et pas une maladie »…, la « médecine Le plus ancien objet relatif à la néphrologie semble être un personnalisée » du xxième siècle n’étant-elle pas, ème ex-voto de bronze représentant un rein (fig 3) daté du XIII finalement, un retour aux sources avec les moyens siècle avant J-C, et trouvé autour d’un temple chypriote sans d’aujourd’hui ? doute dédié à Esculape (4). Hippocrate laisse sans aucun doute, dans l’histoire de la Sans surprise, c’est à Hippocrate que les historiens de notre néphrologie une trace plus durable que le grand Aristote discipline attribuent la paternité de la clinique néphrologique. qui, dans son traité sur « Les Parties des Animaux » ne craignait pas d’affirmer qu’ « aucun animal à plumes, à écailles ou à carapace n’a de rein sauf les tortues de mer et de terre » et que, chez les animaux qui en possèdent, les Réplique d’un rein en bronze, datant du XIIIème siècle avant reins ne servent qu’à venir à la rescousse de la vessie… (6) . Réplique d’un rein en bronze, datant du xiiième siècle avant J-C, trouvé autour d’un asclépiéion à Kition (4)

J-C, trouvé autour d’un asclépiéion à Kition (4) partie et première ntroduction I D’hippocrate à galien Le9 centre de gravité de la médecine grecque suit celui de Sans surprise, c’est à Hippocrate que les historiens de la pensée, se transportant progressivement à Alexandrie notre discipline attribuent la paternité de la clinique et en Asie mineure . on y pratique déjà la dissection et la néphrologique . lithotomie . Les praticiens issus du monde hellénistique vont ensuite s’installer à Rome et leur médecine s’y impose hippocrate, le père De la néphrologie par la force de leur raisonnement . Sans être lui-même médecin, l’encyclopédiste Pline clinique (460-377 avant j-c) l’Ancien (23-79), dans les 4 livres de son Histoire Naturelle Nonobstant les incertitudes persistant quant à consacrés à la pharmacopée, cite 130 plantes ayant un l’authenticité et à la fidélité des copies du Corpus effet sur l’appareil urinaire ; 30 d’entre elles sont reprises hippocratique qui nous sont parvenues, on reste frappé de dans la liste des plantes médicinales de Plenck de 1812 la justesse de plusieurs aphorismes relatifs aux maladies et 8 figurent toujours aujourd’hui dans le compendium de l’appareil urinaire (malgré le fait que leur anatomie de l’oMS (7) . Bon nombre des herbes recommandées par précise échappait à leur auteur) . Ainsi, « la pâleur de l’urine Pline se retrouvent dans l’autre somme du genre, la « De n’est pas bonne » correspond au déficit de concentration Materia Medica » de son contemporain Dioscoride, le de l’urine caractérisant l’insuffisance rénale chronique fameux médecin-botaniste grec (7) . ou bien un diabète insipide ; « l’apparition brutale de Histoire de la médecine Histoire

54 AMA CoNtACtS (23-79), dans les 4 livres de son Histoire Naturelle consacrés à Hippocrate, le père de la néphrologie la pharmacopée, cite 130 plantes ayant un effet sur l’appareil clinique (460-377 avant J-C) urinaire ; 30 d’entre elles sont reprises dans la liste des plantes médicinales de Plenck de 1812 et 8 figurent toujours Nonobstant les incertitudes persistant quant à l’authenticité aujourd’hui dans le compendium de l’OMS (7). Bon nombre et à la fidélité des copies du Corpus hippocratique qui nous des herbes recommandées par Pline se retrouvent dans sont parvenues, on reste frappé de la justesse de plusieurs l’autre somme du genre, la « De Materia Medica » de son aphorismes relatifs aux maladies de l’appareil urinaire (malgré contemporain Dioscoride, le fameux médecin-botaniste grec le fait que leur anatomie précise échappait à leur auteur). (7). Ainsi, « la pâleur de l’urine n’est pas bonne » correspond au Dans son traité sur les maladies du rein et de la vessie, Rufus déficit de concentration de l’urine caractérisant l’insuffisance d’Ephèse, qui vivait sous Trajan, décrit avec une précision rénale chronique ou bien un diabète insipide ; « l’apparition digne d’Hippocrate la symptomatologie de l’abcès rénal et de brutale de sang dans l’urine est causée par la rupture d’un l’insuffisance rénale chronique ; il recommande déjà la cure petit vaisseau rénal » est bien ce qui se passe dans une de diurèse pour prévenir la lithiase et les bains chauds pour nécrose papillaire ; « la mousse apparaissant à la surface de lever la rétention urinaire (8). A la même époque, Arétée de l’urine indique une maladie rénale de longue durée » fait Cappadoce est surtout connu pour sa description princeps penser à une glomérulonéphrite chronique protéinurique ; du diabète : il rapporte en effet l’observation de malades « les maladies du rein et de la vessie sont difficiles à traiter qui urinaient rapidement ce qu’ils venaient de boire, comme chez la personne âgée » évoque le caractère irréversible de la s’ils étaient « traversés » (étymologie du mot « diabète ») néphroangiosclérose (5). par l’eau. On sait moins qu’il a aussi décrit la polyurie post- S’agissant d’Hippocrate, on se gausse en revanche volontiers obstructive ainsi que certaines complications de l’état de sa théorie des quatre humeurs (le sang, le phlegme, la urémique, telles que le faciès anémique et la propension à bile jaune et la bile noire) dont, pour lui, l’équilibre délicat l’AVC, et ce, 18 siècles avant Richard Bright (8) ! (l’« eucrasie ») assure la bonne santé et dont le déséquilibre Tous héritiers de la méthode hippocratique, ces gréco- (la « dyscrasie ») provoque la maladie. Mais le principe que romains ne savaient pas qu’allait surgir parmi eux un cette théorie sous-tend est-il au fond si différent de ce que géant, qui allait éclipser leur souvenir et marquer pour très Claude Bernard appellera l’homéostasie de notre milieu longtemps la pensée médicale occidentale : Galien. intérieur ? Hippocrate a en tout cas eu le mérite, par rapport à ses prédécesseurs, de ne pas se contenter de proposer une pharmacopée et des remèdes, mais d’élaborer un système Galien (130-200), le premier explicatif général de l’être humain, sans doute inspiré des philosophes-médecins qui l’avaient précédé, qui voyaient physiologiste rénal expérimental le corps humain comme un mélange des quatre éléments simples : air, eau, feu, terre. Né à Pergame, centre intellectuel rivalisant alors avec Alexandrie, Claude Galien commence là sa carrière comme Mais l’héritage principal du Père de la médecine aura été, médecin des gladiateurs avant de gagner Rome à l’âge de 32 nous le savons, les grands principes qui fondent notre ans. Ses talents lui valent de devenir médecin de l’empereur serment : « d’abord ne pas nuire » ; « le médecin traite un Marc-Aurèle. Auteur prolifique, il reprend d’Hippocrate la malade et pas une maladie »…, la « médecine personnalisée » théorie des humeurs (fig 4) en lui apportant de nouveaux du XXIème siècle n’étant-elle pas, finalement, un retour aux raffinements, et de la médecine hellénistique la référence sources avec les moyens d’aujourd’hui ? constante à l’anatomie, en pratiquant lui-même des Hippocrate laisse sans aucun doute, dans l’histoire de la dissections et vivisections publiques d’animaux. Il en tire des néphrologie une trace plus durable que le grand Aristote qui, enseignements solides et n’hésite pas à critiquer vertement dans son traité sur « Les Parties des Animaux » ne craignait ses prédécesseurs (9). pas d’affirmer qu’ « aucun animal à plumes, à écailles ou à Afin de mettre un terme à la question controversée de carapace n’a de rein sauf les tortues de mer et de terre » et l’origine de l’urine, il effectue ce qui est sans doute la que, chez les animaux qui en possèdent, les reins ne servent première expérimentation animale connue – en l’occurrence qu’à venir à la rescousse de la vessie… (6). chez le chien – qu’il rapporte au chapitre 13 du livre I de son ouvrage « Les Facultés Naturelles » (9) :

D’Hippocrate à Galien « Le protocole est le suivant. Le péritoine est ouvert en regard des uretères qui sont liés et l’animal, pansé, Le centre de gravité de la médecine grecque suit celui de est libéré ; il n’urine pas. Peu après, le pansement est la pensée, se transportant progressivement à Alexandrie enlevé, la vessie apparait vide, les uretères distendus, et en Asie mineure. On y pratique déjà la dissection et la proches du point de rupture. Les ligatures sont alors lithotomie. Les praticiens issus du monde hellénistique vont levées ; la vessie se remplit aussitôt. ensuite s’installer à Rome et leur médecine s’y impose par la Ce résultat clairement obtenu, une ligature est posée force de leur raisonnement. sur le pénis avant que l’animal n’urine. Une pression ntroduction et première partie et première ntroduction I Sans être lui-même médecin, l’encyclopédiste Pline l’Ancien est alors exercée sur la vessie ; rien ne reflue vers les

10 Dans son traité sur les maladies du rein et de la vessie, Rufus Afin de mettre un terme à la question controversée d’Ephèse, qui vivait sous trajan, décrit avec une précision de l’origine de l’urine, il effectue ce qui est sans doute digne d’Hippocrate la symptomatologie de l’abcès rénal la première expérimentation animale connue – en et de l’insuffisance rénale chronique ; il recommande déjà l’occurrence chez le chien - qu’il rapporte au chapitre 13 la cure de diurèse pour prévenir la lithiase et les bains du livre i de son ouvrage « Les Facultés Naturelles » (9) : chauds pour lever la rétention urinaire (8) . A la même « Le protocole est le suivant . Le péritoine est ouvert en époque, Arétée de Cappadoce est surtout connu pour regard des uretères qui sont liés et l’animal, pansé, est sa description princeps du diabète : il rapporte en effet . libéré ; il n’urine pas . Peu après, le pansement est enlevé, l’observation de maladesuretères qui et lesurinaient reins Ainsi,rapidement la preuve ce est apportéela vessie que apparait vide, les uretères« Couchez distendus, le prochespatient du sur le dos, soulevez ses membres qu’ils venaient de boire,les uretères comme s’opposents’ils étaient « traversés » au reflux de l’urinepoint vésicale, de rupture . Les ligatures sontinférieurs, alors levées ; secouez-le la vessie vigoureusement pour faire (étymologie du motà « diabète »)l’instar de cepar quil’eau se . o passen sait moinschez l’animalse mort remplit. Le aussitôt . retomber la pierre dans la vessie et demandez- qu’il a aussi bien décrit la polyurie post-obstructive ainsi temps suivant consiste à supprimer la ligatureCe résultat posée clairement obtenu,lui une d’uriner ligature. Laest mictionposée vous apporte la preuve de que certaines complications de l’état urémique, telles que sur le pénis et à lier à nouveau un des uretères,sur lel’autre pénis avant que l’animall’exactitude n’urine . Une de pression votre diagnostic… Si la rétention le faciès anémique et la propension à l’AVC, et ce, 18 siècles demeurant libre. est alors exercée sur la vessie d’urine ; rien ne persiste, reflue vers secouez-le les à nouveau avec une avant Richard Bright (8) ! Peu après, l’uretère lié est distendu, uretèresalors que et les reins . Ainsi, la preuvevigueur est apportéeénergique que. lesSi malgré tout la rétention se tous héritiers de la méthode hippocratique, ces gréco- uretères s’opposent au reflux de l’urine vésicale, à l’instar romains ne savaientl’autre pas qu’allaitest à la surgirfois souple parmi eteux vide, un s’évacuant dans prolonge, il faut recourir à l’instrument appelé de ce qui se passe chez l’animalcathéter mort . Le pour temps écarter suivant la pierre du col de la vessie ce géant, qui allait éclipserla vessie leur souvenir. La section et marquer de l’uretère pour très distendu laisseconsiste jaillir à supprimer la ligature posée sur le pénis et à longtemps la penséeun médicale flot d’urine occidentale : comme Galien le sang . lors d’unelier saignée à nouveau. un des uretères,qui l’autre provoque demeurant en même libre . temps un flot d’urine. » L’autre uretère est alors totalement sectionnéPeu après, et l’uretère lié est distendu, alors que l’autre galien (130-200),un bandagele preM externeier mis en place. Quelquesest àheures la fois souple et vide,Comme s’évacuant le dansdit Léon la vessie Fine, . La « Evoquer l’apport de Galien quant après, le bandage est enlevé : la vessie est videsection tandis de l’uretère distenduà l’appareillaisse jaillir unurinaire flot d’urine normal et pathologique révèle son physiologiste rénal expériMental comme le sang lors d’une saignée . L’autre uretère est que l’espace compris entre l’intestin et le péritoine exceptionnelle créativité » (9). Son prestige fut tel que son est rempli d’urine, comme si l’animal étaitalors atteint totalement sectionné et un bandage externe mis en Né à Pergame, centre intellectuel rivalisant alors avec place . quelques heures après,enseignement le bandage est s’est enlevé : imposé la comme LA référence jusqu’au Alexandrie, Clauded’hydropisie Galien commence. Celui quilà saaura carrière fait cette expériencevessie est vide tandis que l’espaceXVIIIème compris siècle. entre Sans l’intestin doute le finalisme qu’il professait (le comme médecin condamnerades gladiateurs la téméritéavant de desgagner Asclépiades et .le péritoineSi en est rempli d’urine,fonctionnement comme si l’animal du corps était prouvait pour lui la perfection de la Rome à l’âge de 32outre, ans . Ses il réfléchittalents lui àvalent l’absence de devenir de reflux deatteint la vessie d’hydropisie . Celui création)qui aura fait lui cette aura-t-il expérience assuré, de surcroît, la caution de l’Eglise médecin de l’empereur Marc-Aurèle . Auteur prolifique, il vers les uretères, je pense qu’il sera persuadécondamnera de la la témérité desdurant Asclépiades le Moyen-Age. . Si en outre, il reprend d’Hippocrateprévoyance la théorie deset de humeurs l’habilité (fig dont 4) en fait lui preuveréfléchit la nature à l’absence de reflux de la vessie vers les uretères, apportant de nouveaux raffinements, et de la médecine Il n’y aura en tout cas plus d’esprit aussi innovant que lui dans la vie animale. » je pense qu’il sera persuadé de la prévoyance et de hellénistique la référence constante à l’anatomie, en l’habilité dont fait preuve lajusqu’à nature dansla Renaissance. la vie animale . » pratiquant lui-mêmeCQFD. des dissections et vivisections publiques d’animaux . il en tire des enseignements solides CqFD . et n’hésite pas à critiquer vertement ses prédécesseurs (9) . Le temps des passeurs de savoir

Paul d’Egine (625-690) est un des derniers représentants de Figure 4 : Figure 4 l’école d’Alexandrie à avoir contribué au savoir néphrologique : il aura en effet été un des premiers à suggérer un lien entre Conversationla sclérose imaginaire des reins entre et l’hydropisie. Il recommande de traiter Hippocratecelle-ci (à gauche) par des et plantesGalien . diverses ayant des vertus diurétiques Cette miniature(10). du xVième siècle illustre d’une part, la filiation du savoirAvec médical le tournant entre les majeur que représente en Occident la chute deux hommes,de l’Empire d’autres romain part, et la conquête arabe, les manuscrits des l’extraordinaire pérennité de leur enseignementanciens à sonttravers traduits le temps en arabe et préservés. Les passeurs du (in : Histoiresavoir de les la médecineplus connus et des par la postérité sont Rhazès, Avicenne médecinset Maimonide.. J-C Sournia, Larousse, Paris, 1991) Musicien, alchimiste, mathématicien et astronome, le perse Rhazès (865-925) se tourne vers la médecine sur le tard. Son intelligence et sa finesse lui vaudront le titre de « Galien de l’Islam ». Il garde une approche toute hippocratique de ses patients ; dans sa casuistique méticuleusement décrite, on reconnait, ici un purpura rhumatoïde, là un syndrome hépato-rénal. Il explique aussi comment différencier une

crise de colique néphrétique des de la médecine Histoire autres causes de douleur abdominale aigüe (11). Conversation imaginaire entre Hippocrate (à gauche) et Galien. Cette miniature du XVIème siècle illustre d’une part, la filiation du savoir Rhazès introduit en outre une préoccupation nouvelle pour le médical entre les deux hommes et, d’autre part, l’extraordinaire médecin : la santéAMA publique. CoNtACtS Il ouvre55 en effet son hôpital aux pérennité de leur enseignement à travers le temps (in : Histoire de la nécessiteux et insiste sur le rôle de la médecine préventive. médecine et des médecins. J-C Sournia, Larousse, Paris, 1991) Combinant comme son prédécesseur Rhazès des goûts à la fois littéraires et scientifiques, Avicenne (980-1037) est connu à Boukhara comme un jeune prodige et un travailleur Il applique la même rigueur de raisonnement dans ses infatigable. Se consacrant à la chose publique le jour età diagnostics différentiels. Lorsqu’il s’agit, par exemple, d’un la science la nuit, il ne lui reste que peu de temps pour la « malade qui n’a plus uriné depuis 3 jours », il distingue médecine. Au chapitre des maladies rénales, il contribue les signes en faveur d’un calcul, d’une tumeur ou d’une pour l’essentiel à peaufiner la description de l’urine normale inflammation. S’il s’agit vraisemblablement d’une « pierre et pathologique (11). obstruant le col de la vessie » il propose la manœuvre suivante : ntroduction et première partie et première ntroduction I

11 il applique la même rigueur de raisonnement dans ses pour la médecine . Au chapitre des maladies rénales, il diagnostics différentiels . Lorsqu’il s’agit, par exemple, d’un Parmicontribue les pour éminents l’essentiel praticiens à peaufiner juifs la vivantdescription dans de les terres Si cet organe est malade, l’excès d’humeur qui en résulte « malade qui n’a plus uriné depuis 3 jours », il distingue conquisesl’urine normale par leset pathologique arabes, Maimonide (11) . (1135-1204) (fig 5) né change la composition de l’urine et donc son aspect (fig 8). les signes en faveur d’un calcul, d’une tumeur ou d’une àParmi Cordoue, les éminents auteur praticiensde nombreux juifs vivanttraités dans (tant les religieux terres que Et le magister est alors capable, en examinant attentivement inflammation . S’il s’agit vraisemblablement d’une « pierre médicaux)conquises paret médecinles arabes, personnel Maimonide du (1135-1204) grand Saladin, (fig consacre5) sa couleur et sa densité, d’identifier l’humeur responsable, obstruant le col de la vessie » il propose la manœuvre unené à partie Cordoue, de auteurses longs de nombreuxaphorismes traités à l’appareil (tant religieux urinaire. Pour et, après sédimentation dans une « matula » (bouteille suivante : luique comme médicaux) pour et Avicenne,médecin personnel l’examen du approfondi grand Saladin, de l’urine, dont la tailles’y succèdent et la formecommettent sont une rigoureusement multitude de traités codifiées) sur composition de l’urine et donc son aspect (fig 8) . Et le « Couchez la patient sur le dos, soulevez ses membres fraîcheconsacre puis une sédimentée, partie de ses est longs la clé aphorismes de l’art médical à l’appareil (12). de localiserl’uroscopie l’organe . Un en des cause plus célèbres d’après est la le couchemagister paraissantMaurus . magister est alors capable, en examinant attentivement Dans son « Regulae Urinarum » (1250) il explique d’abord sa couleur et sa densité, d’identifier l’humeur responsable, inférieurs, secouez-le vigoureusement pour faire urinaire . Pour lui comme pour Avicenne, l’examen pathologique (fig 9). Il ne reste plus qu’à prescrire… quand retomber la pierre dans la vessie et demandez-lui d’uriner . L’uroscopieapprofondi deallait l’urine, bientôt fraîche atteindre puis sédimentée, son apogée est enla Italie,clé avec comment l’urine se forme au terme de 3 « digestions » et, après sédimentation dans une « matula » (bouteille l’école de Salerne. bien mêmesuccessives : l’uroscopiste la première n’a jamais siège vudans le l’estomac malade (fig! On 6) est et la loin dont la taille et la forme sont rigoureusement codifiées) La miction vous apporte la preuve de l’exactitude de votre de l’art médical (12) . deuxième dans le foie, là où sont générées les 4 humeurs de localiser l’organe en cause d’après la couche paraissant diagnostic… Si la rétention d’urine persiste, secouez-le de l’anamnèse minutieuse d’Hippocrate et plus loin encore des démonstrationschères aux anciens rigoureuses (fig 7) ; de delà les Galien… humeurs gagnent N’empêche pathologique (fig 9) . il ne reste plus qu’à prescrire… quand à nouveau avec une vigueur énergique . Si malgré tout Figure 5 leurs organes respectifs, laissant un « surplus » qui est bien même l’uroscopiste n’a jamais vu le malade ! on est la rétention se prolonge, il faut recourir à l’instrument Figure 5 : que le traitél’urine, d’uroscopie laquelle arrive « Dedans Urinis les reins » deavec Gilles une partiede Corbeil du loin de l’anamnèse minutieuse d’Hippocrate et plus loin appelé cathéter pour écarter la pierre du col de la vessie (médecin sangparisien, . Une filtrationpassé par s’y Salerneopère à travers et devenu des « lepores médecin » . Ce encore des démonstrations rigoureuses de Galien… ce qui provoque en même temps un flot d’urine . » de Philippe-Auguste)n’est pas fini… restera, La qualité dans denos l’urine régions, finale une est référence affectée N’empêche que le traité d’uroscopie « De Urinis » de Gilles Comme le dit Léon Fine, « Evoquer l’apport de Galien quant parème la troisième digestion qui a lieu à travers la paroi des de Corbeil (médecin parisien, passé par Salerne et devenu jusqu’aus’y XVI succèdent siècle. commettent une multitude de traités sur composition de l’urine et donc son aspect (fig 8) . Et le à l’appareil urinaire normal et pathologique révèle son vaisseaux irrigant les différents organes . Si cet organe le médecin de Philippe-Auguste) restera, dans nos régions, l’uroscopieest malade, . Un desl’excès plus d’humeurcélèbres est qui le magisteren résulte Maurus change . lamagister une est référence alors capable, jusqu’au en x examinantVième siècle attentivement . exceptionnelle créativité » (9) . Son prestige fut tel que son Dans son « Regulae Urinarum » (1250) il explique d’abord sa couleur et sa densité, d’identifier l’humeur responsable, enseignement s’est imposé comme LA référence jusqu’au comment l’urine se forme au terme de 3 « digestions » et, après sédimentation dans une « matula » (bouteille xViiième siècle . Sans doute le finalisme qu’il professait (le Figuresuccessives : 6Figure 6 la : première siège dans l’estomac (fig 6) et la dont la tailleFigure et 8 la : forme sont rigoureusement codifiées) fonctionnement du corps prouvait pour lui la perfection deuxième dans le foie, là où sont générées les 4 humeurs de localiser l’organe en cause d’après la couche paraissant de la création) lui aura-t-il assuré, de surcroît, la caution de chères aux anciens (fig 7) ; de là les humeurs gagnent pathologique (fig 9) . il ne reste plus qu’à prescrire… quand l’Eglise durant le Moyen-Age . leurs organes respectifs, laissant un « surplus » qui est bien même l’uroscopiste n’a jamais vu le malade ! on est l’urine, laquelle arrive dans les reins avec une partie du loin de l’anamnèse minutieuse d’Hippocrate et plus loin il n’y aura en tout cas plus d’esprit aussi innovant que lui sang . Une filtration s’y opère à travers des « pores » . Ce encore des démonstrations rigoureuses de Galien… jusqu’à la Renaissance . n’est pas fini… La qualité de l’urine finale est affectée N’empêche que le traité d’uroscopie « De Urinis » de Gilles par la troisième digestion qui a lieu à travers la paroi des de Corbeil (médecin parisien, passé par Salerne et devenu vaisseaux irrigant les différents organes . Si cet organe le médecin de Philippe-Auguste) restera, dans nos régions, le teMps Des passeurs De savoir est malade, l’excès d’humeur qui en résulte change la une référence jusqu’au xVième siècle .

Paul d’Egine (625-690) est un des derniers représentants Portrait de Maimonide, Figure 6 : Figure 8 : de l’école d’Alexandrie à avoir contribué au savoir dont le nom est inscrit en néphrologique : il aura en effet été un des premiers à suggérer un lien entre la sclérose des reins et l’hydropisie . hébreu (12) il recommande de traiter celle-ci par des plantes diverses ayant des vertus diurétiques (10) . Avec le tournant majeur que représente en occident la chute de l’Empire romain et la conquête arabe, les Portrait de Maimonide, dont le nom est inscrit en Hébreu (12) ère manuscrits des anciens sont traduits en arabe et préservés . Schéma de Schémala 1 digestion de la 1ère digestion selon l’école selon l’écolede Salerne de Salerne (13) (13) Schéma de la 3ème digestion selon l’école de Salerne (13) Les passeurs du savoir les plus connus par la postérité sont L’exaltation de l’uroscopie Rhazès, Avicenne et Maimonide . L’uroscopie allait bientôt atteindre son apogée en italie, Malgré la naissance des premières universités européennes Musicien, alchimiste, mathématicien et astronome, le perse Commeavec l’école on l’ade vu,Salerne l’idée . que l’aspect de l’urine est le miroir de Figure 7 : Figure 9 : Rhazès (865-925) se tourne vers la médecine sur le tard . Son l’état de santé d’un individu est vieille comme la médecine. (Bologne 1188, Valence 1209, Oxford 1214, Paris 1215, intelligence et sa finesse lui vaudront le titre de « Galien de Ce n’est pas un hasard si les successeurs d’Hippocrate et de Montpellier 1220, etc.) qui permet au savoir de s’émanciper l’islam » . il garde une approche toute hippocratique de ses Galienl’exaltation sont souvent De l’uroscopie représentés un urinal à la main, scrutant progressivement de la tutelle conservatrice de l’Eglise, la patients ; dans sa casuistique méticuleusement décrite, néphrologie, à l’instar du reste de la médecine, ne connait doctementComme on un l’a contenu vu, l’idée censé que révélerl’aspect la de maladie. l’urine C’estest le à l’école on reconnait, ici un purpura rhumatoïde, là un syndrome demiroir Salerne, de l’état entre de lesanté XIème d’un et le individu XIVème siècle, est vieille que comme les maîtres ès aucune avancée significative jusqu’à la Renaissance. hépato-rénal . il explique aussi comment différencier une Schéma de la 1ère digestion selon l’école de Salerne (13) Schéma de la 3ème digestion selon l’école de Salerne (13) la médecine . Ce n’est pas un hasard si les successeurs crise de colique néphrétique des autres causes de douleur uroscopie élaborent les théories les plus sophistiquées de cet d’Hippocrate et de Galien sont souvent représentés un abdominale aigüe (11) . art tenant véritablement de la divination (13). urinal à la main, scrutant doctement un contenu censé Figure 7 Rhazès introduit en outre une préoccupation nouvelle Capitalerévéler la d’unmaladie petit . C’est à duchél’école de et Salerne, siège entre d’un le xiricheème évêché, au Figure 7 : Figure 9 : pour le médecin : la santé publique . il ouvre en effet son carrefouret le xiVème des siècle, cultures que les arabemaîtres etès uroscopie latine, élaborentle petit port de hôpital aux nécessiteux et insiste sur le rôle de la médecine Salerneles théories (proche les plusde Naples) sophistiquées héberge de à cetcette art époquetenant l’école préventive . devéritablement médecine dela laplus divination fameuse (13) d’Occident. . Les maîtres qui Combinant comme son prédécesseur Rhazès des goûts s’yCapitale succèdent d’un petit commettent Duché et siège une d’un richemultitude évêché, aude traités sur à la fois littéraires et scientifiques, Avicenne (980-1037) l’uroscopie.carrefour des Un cultures des plus arabes célèbres et latines, est le magister le petit port Maurus de . Dans est connu à Boukhara comme un jeune prodige et un sonSalerne « Regulae (proche Urinarum de Naples) » héberge(1250) il à explique cette époque d’abord l’école comment

Histoire de la médecine Histoire travailleur infatigable . Se consacrant à la chose publique le l’urinede médecine se forme la plus au termefameuse de d’ 3o «ccident digestions . Les maîtres » successives qui : la jour et à la science la nuit, il ne lui reste que peu de temps de la médecine Histoire première siège dans l’estomac (fig 6) et la deuxième dans le Schéma de la 2ème digestion selon l’école de Salerne (13) «Matula» dans laquelle l’urine est mise à sédimenter, avec les foie, là où sont générées les 4 humeurs chères aux anciens couches correspondant aux différents organes 56 AMA CoNtACtS (fig 7) ; de là les humeurs gagnent leurs organes respectifs, laissant un « surplus » qui est l’urine, laquelle arrive dans AMA CoNtACtS 57 les reins avec une partie du sang. Une filtration s’y opère à travers des « pores ». Ce n’est pas fini… La qualité de l’urine finale est affectée par la troisième digestion qui a lieuà ème Schéma de la 2 digestion selon l’école de Salerne (13) de la médecine Histoire travers la paroi des vaisseaux irrigant les différents organes. Schéma de la 2ème digestion selon l’école de Salerne (13) «Matula» dans laquelle l’urine est mise à sédimenter, avec les

ntroduction et première partie et première ntroduction couches correspondant aux différents organes I

AMA CoNtACtS 57 12 s’y succèdent commettent une multitude de traités sur composition de l’urine et donc son aspect (fig 8) . Et le l’uroscopie . Un des plus célèbres est le magister Maurus . magister est alors capable, en examinant attentivement Dans son « Regulae Urinarum » (1250) il explique d’abord sa couleur et sa densité, d’identifier l’humeur responsable, comment l’urine se forme au terme de 3 « digestions » et, après sédimentation dans une « matula » (bouteille successives : s’yla premièresuccèdent siège commettent dans l’estomac une multitude (fig 6) etde la traités dont sur la taillecomposition et la forme de sontl’urine rigoureusement et donc son aspect codifiées) (fig 8) . Et le deuxième dansl’uroscopie le foie, là. Un où des sont plus générées célèbres les est 4 lehumeurs magister Maurusde localiser . magister l’organe est en alorscause capable, d’après enla coucheexaminant paraissant attentivement chères aux anciensDans son (fig « Regulae 7) ; deUrinarum » là les humeurs (1250) il expliquegagnent d’abordpathologique sa couleur (fig 9) . etil nesa densité,reste plus d’identifier qu’à prescrire… l’humeur quand responsable, leurs organescomment respectifs, l’urine laissant se forme un « au surplus terme »de qui 3 « est digestions bien » mêmeet, l’uroscopiste après sédimentation n’a jamais dans vu leune malade ! « matula on »est (bouteille l’urine, laquellesuccessives : arrive dans la première les reins siège avec dans une l’estomacpartie du (fig 6)loin et lade l’anamnèsedont la taille minutieuse et la forme d’Hippocrate sont rigoureusement et plus loin codifiées) sang . Une filtrationdeuxième s’y dans opère le foie, à travers là où sontdes générées« pores » .lesCe 4 humeursencore desde localiserdémonstrations l’organe en rigoureuses cause d’après de la coucheGalien… paraissant n’est pas fini…chères La aux qualité anciens de l’urine(fig 7) finale; de là estles affectéehumeurs gagnentN’empêche pathologique que le traité (fig d’uroscopie 9) . il ne reste « De plus Urinis » qu’à prescrire… de Gilles quand par la troisièmeleurs digestion organes quirespectifs, a lieu àlaissant travers unla paroi« surplus des » quide est Corbeil bien (médecin même parisien, l’uroscopiste passé n’a par jamais Salerne vu leet malade !devenu on est vaisseaux irrigantl’urine, leslaquelle différents arrive dansorganes les . Sireins cet avec organe une partiele médecindu loin de Philippe-Auguste)de l’anamnèse minutieuse restera, dansd’Hippocrate nos régions, et plus loin est malade, sangl’excès . Une d’humeur filtration qui s’y enopère résulte à travers change des la« pores une » . Ce référence encore jusqu’au des démonstrationsxVième siècle . rigoureuses de Galien… n’est pas fini… La qualité de l’urine finale est affectée N’empêche que le traité d’uroscopie « De Urinis » de Gilles par la troisième digestion qui a lieu à travers la paroi des de Corbeil (médecin parisien, passé par Salerne et devenu Figure 6 : vaisseaux irrigant les différents organes . Si cet organeFigure 8le : médecin de Philippe-Auguste) restera, dans nos régions, est malade, l’excès d’humeur qui en résulte change la une référence jusqu’au xVième siècle . de Luther de la médecine (14). Auteur de nombreux ouvrages Figure 8 médicaux – un des plus féconds depuis Galien – il dénonce Figure 6 : Figure 8 : sans ambage les errements des uroscopistes et, dans le champ de la néphrologie, ce sont ses études sur l’hydropisie qui retiennent l’attention. Plutôt que l’inspection de l’urine, il en propose la « dissection chimique » : il la fait réagir avec du vin, du vinaigre ou de la présure, il la coagule, il la distille et même il la pèse ; surtout, il prône son évaluation quantitative plutôt que qualitative, ce qui était alors une petite révolution (10,14). Dans le premier de ses 11 traités sur « L’origine, les causes, les signes et le traitement des différentes maladies » (1520) Paracelse décrit remarquablement l’hydropisie (qui désignait alors l’anasarque) :

« le gonflement commence au niveau des pieds et ème Schéma de la 1ère digestion selon l’école de Salerne (13) Schéma deSchéma la 3ème dedigestion la 3 digestion selon l’école selon de l’école Salerne de (13) Salerne (13) s’étend progressivement à tout le corps, entrainant une sensation d’oppression thoracique, de la Schéma de la 1ère digestion selon l’école de Salerne (13) Schéma de la 3ème digestion selon l’école de Salerne (13) courtesse d’haleine et de la toux ; il finit par noyer le souffle vital, comme un homme submergé par la Figure 7 : Figure 9 Figure: 9 vague ».

Figure 7 : Figure 9 : Paracelse propose ensuite un traitement dont il a pu vérifier l’efficacité autant que les effets secondaires : le mercure, sous la forme de calomel (Hg2Cl2).

« Le mercure écrit-il, agit en extrayant des chairs le sel qui y est dissout, tout en préservant l’intégrité de celles- ci. Le mercure est actif chez tous, mais il peut causer chez certains des vomissements et de la transpiration » (14).

Ainsi naquit le diurétique mercuriel, dont l’usage devait perdurer jusqu’au XXème siècle. Les méthodes et les observations innovantes de Paracelse lui ont valu, dans l’histoire de la médecine, un autre titre mérité, celui de

«Matula» dans laquelle l’urine est mise à de la médecine Histoire ème père de la pharmacologie. Ce qui ne l’empêche pas, comme Schéma de la 2 digestion selon l’école de Salerne (13) «Matula» sédimenter,dans laquelle avec l’urine les estcouches mise àcorrespondant sédimenter, avec aux les

couches correspondant aux différents organes de la médecine Histoire nombre de ses contemporains, d’être par ailleurs féru Schéma de la 2ème digestion selon l’école de Salerne (13) différents«Matula» dansorganes laquelle l’urine est mise à sédimenter, avec les d’astrologie et d’alchimie… La saveur et les ambigüités du couches correspondant aux différents organes personnage ont largement inspiré Marguerite Yourcenar qui AMA CoNtACtS 57 en a fait l’attachant Zénon de son « Œuvre au Noir ». L’apport de Paracelse, Vésale,AMA Co NtACtS 57 Né à Bruxelles, André Vésale (1514-64) (fig 10) est, comme chacun sait, l’auteur du célèbre « De Humani Corporis Fabrica » Eustachio et Van Helmont (1543). Au chapitre 10 du livre 5 « De Renibus » il consacre 3 pages et demi à l’anatomie et à la fonction du rein. Il se base Quel personnage haut en couleur que ce Théophraste von sur les dissections humaines qu’il effectue comme professeur Hohenheim, mieux connu sous le nom de Paracelse (1439- à Padoue et à Bologne ainsi que sur la dissection de reins de 1541) et, avec lui, quel vent de fraîcheur sur la médecine ! chien qu’il préfère, pour la dissection fine de l’organe, à ceux Né en Suisse, il fait ses études de médecine à l’Université de l’homme, vu leur moindre teneur en graisse. Comme on le de Ferrare, là où s’était formé Copernic quelques années voit à la figure 11, il n’hésite pas à ridiculiser l’enseignement auparavant. Il parcourt l’Europe entière avant d’exercer à de ses prédécesseurs. Il pense quant à lui que la filtration Strasbourg, puis à Bâle. doit s’opérer dans tout le parenchyme rénal, mais il croit que le sang est amené au rein tant par l’artère que par la veine, A cette époque, les universités de Bologne, Padoue et Ferrare et, qu’après filtration, l’urine transite bien par un deuxième remettent en question les enseignements issus de la tradition. sinus intra-rénal avant de gagner l’uretère… Le rein fascine Paracelse, qui est un contestataire dans l’âme, s’inscrit tout manifestement Vésale (« Quod incredibile artificium ut naturellement dans cette mouvance. A peine obtient-il la videas ») mais son fonctionnement intime garde son mystère chaire de médecine à Bâle qu’il brûle devant ses étudiants pour l’anatomiste remarquable qu’il aura été (15,16). ntroduction et première partie et première ntroduction des traités respectés de ses prédécesseurs… d’où son surnom I

13 Malgré la naissance des premières universités européennes depuis Galien- il dénonce sans ambage les errements des (Bologne 1188, Valence 1209, oxford 1214, Paris 1215, uroscopistes et, dans le champ de la néphrologie, ce sont Montpellier 1220, etc .) qui permet au savoir de s’émanciper ses études sur l’hydropisie qui retiennent l’attention . progressivement de la tutelle conservatrice de l’Eglise, la Plutôt que l’inspection de l’urine, il en propose la néphrologie, à l’instar du reste de la médecine, ne connait « dissection chimique » : il la fait réagir avec du vin, du aucune avancée significative jusqu’à la Renaissance . vinaigre ou de la présure, il la coagule, il la distille et même il la pèse ; surtout, il prône son évaluation quantitative plutôt que qualitative, ce qui était alors une petite l’apport De paracelse, vésale, révolution (10,14) . eustachio et van helMont Dans le premier de ses 11 traités sur « L’origine, les causes, les signes et le traitement des différentes maladies » quel personnage haut en couleur que ce théophraste von (1520) Paracelse décrit remarquablement l’hydropisie (qui Hohenheim, mieux connu sous le nom de Paracelse (1439- désignait alors l’anasarque) : « le gonflement commence 1541) et, avec lui, quel vent de fraîcheur sur la médecine ! au niveau des pieds et s’étend progressivement à tout le Né en Suisse, il fait ses études de médecine à l’Université corps, entrainant une sensation d’oppression thoracique, de Ferrare, là où s’était formé Copernic quelques années de la courtesse d’haleine et de la toux ; il finit par noyer le auparavant . il parcourt l’Europe entière avant d’exercer à souffle vital, comme un homme submergé par la vague » . Strasbourg, puis à Bâle . Paracelse propose ensuite un traitement dont il a pu A cette époque, les universités de Bologne, Padoue et vérifier l’efficacité autant que les effets secondaires : le Ferrare remettent en question les enseignements issus de mercure, sous la forme de calomel (Hg2Cl2) . « Le mercure la tradition . Paracelse, qui est un contestataire dans l’âme, écrit-il, agit en extrayant des chairs le sel qui y est dissout, s’inscrit tout naturellement dans cette mouvance . A peine tout en préservant l’intégrité de celles-ci . Le mercure obtient-il la chaire de médecine à Bâle qu’il brûle devant est actif chez tous, mais il peut causer chez certains des ses étudiants des traités respectés de ses prédécesseurs… vomissements et de la transpiration » (14) . Ainsi naquit d’où son surnom de Luther de la médecine (14) . Auteur le diurétique mercuriel, dont l’usage devait perdurer de nombreux ouvrages médicaux –un des plus féconds jusqu’au xxème siècle . Les méthodes et les observations

FigureFigure 10 10 :

De Broe ME et al. The low countries - 16th/17th century. Am J Nephrol 1999; 282-289

Figure 11 : DeFigure Broe ME 11 et al . the low countries - 16th/17th century . Am J Nephrol 1999; 282-289 Histoire de la médecine Histoire

58 AMA CoNtACtS

« Dans ces 2 figures, j’ai essayé de représenter le faux enseignement des médecins sur la filtration de l’urine... «A. Dans la veine ces 2 et figures, l’artère quij’ai amèneessayé lede sang représenter aux reins le faux enseignement des médecins sur la filtration de l’urine . . B. le sinus dans lequel l’artère et la veine traversent le sang selon leur enseignement A . la veine et l’artère qui amène le sang aux reins C. le sinus dans lequel l’urine venant du sinus précédent est filtré B . le sinus dans lequel l’artère et la veine traversent le sang selon leur enseignement CD. . massele sinus rénale dans circulaire lequel l’urine englobant venant les sinusdu sinus précédent est filtré DE. . présentationmasse rénale naïve circulaire et ridicule englobant de la fonction les sinus du rein, montrant que l’urine passe avec la bile du sinus B dans le sinus C à E . traverspresentation une membrane naïve et filtrante ridicule de la fonction du rein, montrant que l’urine passe avec la bile du sinus B dans F. conduit amenant l’urine des reins à la vessie. » ntroduction et première partie et première ntroduction

I le sinus C à travers une membrane filtrante F . conduit amenant l’urine des reins à la vessie . »

14

innovantes de Paracelse lui ont valu, dans l’histoire de deuxième sinus intra-rénal avant de gagner l’uretère… la médecine, un autre titre mérité, celui de père de la Le rein fascine manifestement Vésale (« quod incredibile pharmacologie . Ce qui ne l’empêche pas, comme nombre artificium ut videas ») mais son fonctionnement intime de ses contemporains, d’être par ailleurs féru d’astrologie garde son mystère pour l’anatomiste remarquable qu’il et d’alchimie… La saveur et les ambigüités du personnage aura été (15,16) . ont largement inspiré Marguerite yourcenar qui en a fait Contemporain de Vésale, Bartolomeo Eustachio l’attachant Zénon de son « oeuvre au Noir » . (1510 ?-74) mériterait une place d’honneur au Panthéon Né à Bruxelles, André Vésale (1514-64) (fig 10) est, comme des morphologistes du rein . Le peu de cas qui lui a été chacun sait, l’auteur du célèbre « De Humani Corporis fait par la postérité tient sans doute au fait qu’il n’avait Fabrica » (1543) . Au chapitre 10 du livre 5 « De Renibus » pu, de son vivant, publier ses remarquables planches il consacre 3 pages et demi à l’anatomie et à la fonction anatomiques du rein, au nombre de 7 (17) . Elles furent du rein . il se base sur les dissections humaines qu’il exhumées par ses descendants et seulement éditées en effectue comme professeur à Padoue et à Bologne ainsi 1714, à la suggestion du grand Morgagni . Les descriptions que sur la dissection de reins de chien qu’il préfère, pour de ces planches dans son « De Renibus Structura », écrit la dissection fine de l’organe, à ceux de l’homme, vu lorsqu’il était professeur d’anatomie à Rome, étaient d’une leur moindre teneur en graisse . Comme on le voit à la telle précision que Malpighi dira de lui un siècle plus tard figure 11, il n’hésite pas à ridiculiser l’enseignement de que « s’il avait pu combiner son talent d’anatomiste avec ses prédécesseurs . il pense quant à lui que la filtration l’oculaire d’un microscope, il n’aurait plus rien laissé à doit s’opérer dans tout le parenchyme rénal, mais il croit découvrir dans le rein à ses successeurs » (17) . que le sang est amené au rein tant par l’artère que par la veine, et, qu’après filtration, l’urine transite bien par un Histoire de la médecine Histoire

AMA CoNtACtS 59 Contemporain de Vésale, Bartolomeo Eustachio (1510 ?-74) mériterait une place d’honneur au Panthéon des Figure 13 morphologistesFigure du 12 rein.: Le peu de cas qui lui a été fait par Figure 13 : la postérité tient sans doute au fait qu’il n’avait pu, de son vivant, publier ses remarquables planches anatomiques du rein, au nombre de 7 (17). Elles furent exhumées par ses descendants et seulement éditées en 1714, à la suggestion du grand Morgagni. Les descriptions de ces planches dans son « De Renibus Structura », écrit lorsqu’il était professeur d’anatomie à Rome, étaient d’une telle précision que Malpighi dira de lui un siècle plus tard que « s’il avait pu combiner son talent d’anatomiste avec l’oculaire d’un microscope, il n’aurait plus rien laissé à découvrir dans le rein à ses successeurs » (17).

Figure 12 Figure 12 : Figure 13 :

Reins dessinés par B Eustachio («De Renibus Structura») A : section longitudinale du rein et dissection de ses vaisseaux Reins dessinés par B Eustachio («De Renibus Structura») ReinsB : section dessinés longitudinale par B Eustachio montrant («De trèsRenibus bien Structura»)les pyramides avec les A : à noter la (première) représentation des surrénales A : sectioncanaux longitudinale collecteurs, les du papilles rein et etdissection les calices de ses vaisseaux B : variations anatomiques de la vascularisation rénale . B : section longitudinale montrant très bien les pyramides avec les canaux collecteurs, les papilles et les calices la vie et les maladies sont en définitive une affaire de chimie. Van Helmont approfondit brillamment deux sujets traités par Paracelse : l’analyse quantitative de l’urine et l’étiologie de La perfection de ses dessins (fig 12 et 13) saute aux yeux . il lel’anasarque. concept du phénomène de concentration-dilution de est le premier à représenter la surrénale . il est aussi un des l’urineComme (16) le . montre le texte de la fig 14, avec sa traduction premiers à s’intéresser aux variations anatomiques (fig 12) Lesanglaise, prédécesseurs que je dois de àVan Marc Helmont de Broe, rattachaient Van Helmont quasi énonce et aux organes pathologiques -il montre ainsi une ectopie unanimementl’importance del’anasarque la mesure à une du maladie poids spécifique du foie . il sera de l’urine rénale dans le petit bassin, des calculs des reins et des leet premier le corrèle à avancer à différentes que le rein conditionsmalade peut physiologiquesen être la et voies urinaires etc .- il décrit par ailleurs magistralement la cause (« ren artifex hydropsy ») et ce, sur base d’autopsies veine azygos, le canal thoracique et, bien sûr, la trompe pathologiques, introduisant le concept du phénomène de deconcentration-dilution sujets hydropiques lui ayantde l’urine révélé (16). l’existence de reins Reins dessinésqui porte par B aujourd’huiEustachio («De son Renibus nom . SansStructura») parler, dans le rein, réduits de volume et durcis (16) . Sans pouvoir aller plus Reins dessinés par B Eustachio («De Renibus Structura») Reins dessinés par B Eustachio («De Renibus Structura») A : à noterdes la (première) tubes collecteurs représentation et des des colonnes surrénales interpapillaires qui loinLes dans prédécesseurs l’explication du de fait, Van il a Helmontle mérite d’affirmer, rattachaient bien quasi B : variationsA : porterontà noter anatomiques la (première) les noms, de la représentation vascularisationrespectivement, des rénale. surrénales des futurs Bellini et A : section longitudinale du rein et dissection de ses vaisseaux B : variations anatomiques de la vascularisation rénale . B : sectionavantunanimement longitudinale Richard Bright, l’anasarque montrant que trèsles àbienreins une les peuvent pyramidesmaladie « initier du foie. et Van Bertin . avecentretenir lesHelmont canaux collecteurs,l’hydropisie »sera le premier les papilles. à avancer et les calices que le rein malade peut treize ans après la mort de Vésale, Bruxelles voit naitre Suren êtreces laentrefaites, cause (« renwilliam artifex Harvey hydropsy a découvert ») et ce,la sur base La perfectionun certain de ses Jean-Baptiste dessins (fig Van 12 etHelmont 13) saute (1579-1644) aux yeux. Il(fig circulationd’autopsies sanguine de sujets et hydropiques les anatomistes lui ayant italiens révélé affinent l’existence est le premier10) . il a,à représentercomme Vésale, la surrénale.donné son Il nom est aussià une un des des tours leursde reins explorations : réduits de la descriptionvolume et durcisdu glomérule (16). Sans est prochepouvoir . aller premiersde à s’intéresserrecherche de aux notre variations campus . anatomiquesSa contribution (fig à 12) la plus loin dans l’explication du fait, il a le mérite d’affirmer, et auxLa organes néphrologieperfection pathologiques de sesmérite dessins d’être – (figil montre mieux12 et 13) ainsiconnue saute une aux. Docteurectopie yeux . il en le conceptbien avant du phénomène Richard Bright, de concentration-dilution que les reins peuvent de « initier et rénaleest dansmédecine le premier le petit àde représenterbassin, notre desuniversité lacalculs surrénale desen . ireins1599,l est aussi etil desy un enseigne voiesdes l’urineMalpighientretenir (16) . l’hydropisie Décrit les ». « corpuscules » premiersbrièvement à s’intéresser avant de aux la variationsquitter pour anatomiques suivre, en (figAllemagne 12) urinaires etc. – Il décrit par ailleurs magistralement la veine Les DprédécesseursSuru reinces entrefaites, (1666) de Van William Helmont Harvey rattachaient a découvert quasi la circulation et auxet en organes italie, l’enseignementpathologiques -il des montre successeurs ainsi une de ectopie Paracelse unanimement l’anasarque à une maladie du foie . il sera azygos, le canal thoracique et, bien sûr, la trompe qui porte sanguine et les anatomistes italiens affinent leurs explora aujourd’huirénale–pour sondans lequel nom. le petit ilSans abassin, uneparler, desvéritable dans calculs levénération-, desrein, reins des et tubes lesquelsdes le premierAlors queà avancer le courant que lede rein pensée malade suivi peut par en Van être Helmont la voies urinaires etc .- il décrit par ailleurs magistralement la tions : la description du glomérule est proche. collecteursprofessent et des colonnes l’idée que interpapillaires la vie et les qui maladies porteront sont les en causese (« ren définit artifex comme hydropsy ») « iatrochimique et ce, sur base »,d’autopsies une autre école, veinedéfinitive azygos, unele canal affaire thoracique de chimie et,. Van bien Helmont sûr, la approfondittrompe noms, respectivement, des futurs Bellini et Bertin. de sujetsbien hydropiquesreprésentée lui dans ayant lesrévélé universités l’existence italiennes,de reins se quibrillamment porte aujourd’hui deux sujetsson nom traités . Sans par parler, Paracelse dans le : l’analyserein, réduitsdit de« volume iatromécanique et durcis (16) » défendant. Sans pouvoir l’idée aller queplus tous Treize desansquantitative tubesaprès collecteurs la mort de l’urine de et Vésale,des et l’étiologiecolonnes Bruxelles interpapillairesde l’anasarque voit naitre .qui un loin dansles l’explicationphénomènes du fait,biologiques il a le mérite peuvent d’affirmer, s’expliquer bien porteront les noms, respectivement, des futurs Bellini et certain Jean-BaptisteComme le montre Van le texte Helmont de la fig (1579-1644) 14, que je (fig dois à10). Marc avantmécaniquement Richard Bright, etque être les formalisés reins peuvent par les « mathématiques initier et . Bertin . Il a, commede Broe, Vésale, Van Helmontdonné son énonce nom l’importance à une des detours la mesure de entretenirHéritier l’hydropisie » de Galilée, . Alfonso Borelli adhère à ces thèses recherchetreizedu de poidsans notre après spécifique campusla mort de bruxellois. l’urine Vésale, etBruxelles Sale corrèle contribution voit à naitredifférentes à Sur mécanicistes :ces entrefaites, mathématicien william Harvey et médecin, a découvert il dispense la son la néphrologieun conditionscertain mériteJean-Baptiste physiologiques d’être Vanmieux etHelmont pathologiques, connue. (1579-1644) Docteur introduisant (figen circulationenseignement sanguine à etPise les et anatomistes Messine . o nitaliens lui attribue affinent un rôle Histoire de la médecine Histoire 10) . idel a, l’UCLouvaincomme Vésale, en donné1599, ilson y enseignenom à une brièvement des tours leurs explorations : la description du glomérule est proche . avant de recherche la quitter de pournotre suivre, campus en . Sa Allemagne contribution et à en la Italie, l’enseignementnéphrologie des mérite successeurs d’être mieuxde Paracelse connue – . Docteurpour lequel en médecine de notre université en 1599, il y enseigne Malpighi Décrit les « corpuscules » 60il a unebrièvementAMA véritable CoNt AC vénérationavanttS de la quitter –, lesquels pour suivre,professent en Allemagne l’idée que ntroduction et première partie et première ntroduction et en italie, l’enseignement des successeurs de Paracelse Du rein (1666) I –pour lequel il a une véritable vénération-, lesquels Alors que le courant de pensée suivi par Van Helmont professent l’idée que la vie et les maladies sont en se définit comme « iatrochimique », une autre école, 15 définitive une affaire de chimie . Van Helmont approfondit bien représentée dans les universités italiennes, se brillamment deux sujets traités par Paracelse : l’analyse dit « iatromécanique » défendant l’idée que tous quantitative de l’urine et l’étiologie de l’anasarque . les phénomènes biologiques peuvent s’expliquer Comme le montre le texte de la fig 14, que je dois à Marc mécaniquement et être formalisés par les mathématiques . de Broe, Van Helmont énonce l’importance de la mesure Héritier de Galilée, Alfonso Borelli adhère à ces thèses du poids spécifique de l’urine et le corrèle à différentes mécanicistes : mathématicien et médecin, il dispense son conditions physiologiques et pathologiques, introduisant enseignement à Pise et Messine . on lui attribue un rôle Histoire de la médecine Histoire

60 AMA CoNtACtS Figure 14 Figure 14 :

Figure 14 :

Figure 14 :

Extrait du «Ortus Medicinae, Opuscula Medica Inaudita, II De Febribus, p 108, 1648»

Extrait du «ortus Medicinae, opuscula Medica inaudita, ii De Febribus, p 108,Il aura 1648» une influence déterminante sur deux anatomistes qui Malpighi décrit les « corpuscules » vont utiliser les tout premiers microscopes (fig 15) et dont le du rein (1666) nom est bien connu des néphrologues : Bellini et Malpighi (18, 19). fondateurAlorsExtrait que du « odanslertus courant Medicinae, l’histoire de o pusculadepensée la Medicaphysiologie suivi inaudita, par . Vani iil Deaura HelmontFebribus, une p 108,l’anatomie 1648»Lorenzo . A Bellinil’âge de (1643-1704) 19 ans, à Pise, (fig il16) publie est unun étudiant mémoire florentin influencese définit déterminante commeExtrait du « «o iatrochimique rtussur Medicinae, deux anatomistes o puscula », une Medica quiautre inaudita, vont école, ii De surFebribus, lasurdoué, pstructure 108, 1648» passionné et la fonction autant par du les rein mathématiques (« Exercitatio que par utiliserbien représentée les tout premiers dans lesmicroscopes universités (fig italiennes, 15) et dontse ledit anatomical’anatomie. de structura A l’âge etde usu 19 renum »,ans, à Pise, 1662) il publieoù il montre, un mémoire nom est bien connu des néphrologues : Bellini et Malpighi pour surla première la structure fois, que et les la reins fonction sont constitués du rein d’une (« Exercitatio «fondateur iatromécanique dans l’histoire » défendant de la l’idéephysiologie que tous . il lesaura phénomènes une l’anatomie . A l’âge de 19 ans, à Pise, il publie un mémoire fondateur dans l’histoire de la physiologie . il aura une l’anatomie . A l’âge de 19 ans, à Pise, il publie un mémoire (18,biologiquesinfluence 19) . déterminantepeuvent s’expliquer sur deux anatomistesmécaniquement qui vont et êtresur la structure« multitudeanatomica et lade fonction canauxde structura minusculesdu rein et usu(« Exercitatioquirenum se réunissent», 1662) où dans il montre, influence déterminante sur deux anatomistes qui vont sur la structure et la fonction du rein (« Exercitatio Lorenzoformalisésutiliser les Bellini partout les (1643-1704)premiers mathématiques. microscopes (fig 16) Héritierest(fig un 15) étudiant etde dontGalilée, florentinle Alfonsoanatomica de depetitspour structura tubes la premièreet usudéversant renum », fois, l’urine 1662) que où les dans il reinsmontre, le bassinet » : sont constitués ces d’une utiliser les tout premiers microscopes (fig 15) et dont le anatomica« multitude de structura de canaux et usu minusculesrenum », 1662) qui où se il montre,réunissent dans de surdoué,Borellinom est adhère bien passionné connu à nomces des autant thèsesest néphrologues : bien parconnumécanicistes les des mathématiques Bellininéphrologues : : etmathématicien Malpighi Bellini que etpar pourMalpighi et la tubes,première pour dits fois, la premièreaujourd’hui que les fois,reins quecollecteurs, sont les constitués reins sont portent constituésd’une toujours d’une son médecin,(18, 19) . il dispense(18, 19) son . enseignement à Pise et Messine. « multitudeOn de« multitudepetits canaux tubes minuscules de canauxdéversant quiminuscules se l’urine réunissent qui dans se réunissentdans le bassinet dans » : ces tubes, de petits tubes déversant l’urine dans le bassinet » : ces luiLorenzo attribue Bellini un (1643-1704) rôleLorenzo fondateur Bellini (fig (1643-1704) 16)dans est l’histoireun étudiant (fig 16) de estflorentin la unphysiologie. étudiant florentin dedits petits aujourd’hui tubes déversant collecteurs, l’urine dans portent le bassinet » : toujours ces son nom. tubes, dits aujourd’hui collecteurs, portent toujours son surdoué,Figure 15passionné : surdoué, autant passionné par les mathématiques autant par les mathématiques que par que par Figuretubes, 16 dits : aujourd’hui collecteurs, portent toujours son

FigureFigure 15 15 : Figure 15 : Figure 16 : FigureFigure 16 : 16 Histoire de la médecine Histoire Microscope primitif probablement utilisé par Malpighi (17) Portrait de Lorenzo Bellini (1643-1704) (Wikipedia) Histoire de la médecine Histoire Histoire de la médecine Histoire

ntroduction et première partie et première ntroduction Microscope primitif probablement utilisé par Malpighi (17) Portrait de Lorenzo Bellini (1643-1704) (wikipedia) I MicroscopeMicroscope primitifprimitif probablement probablement utilisé utilisé par Malpighi par Malpighi (17) (17) Portrait dePortrait Lorenzo de Bellini Lorenzo (1643-1704) Bellini (1643-1704)(wikipedia) (wikipedia) 16 AMA CoNtACtS 61 AMA CoNtACtS 61 AMA CoNtACtS 61 Bellini poursuivra une belle carrière de professeur à l’université de Pise. Après le rein, il s’intéressera aux papilles Références gustatives. 1. Hippocrate. Epidémies, III, 17, in Stanis Perez, Histoire Qui ne connait pas le nom de Malpighi ? Celui que l’on des médecins, éd. Perrin, Paris, 2015 considère aujourd’hui comme le père de l’anatomie 2. Geller MJ, Cohen SL. Kidney and urinary tract disease microscopique a laissé son nom à de nombreuses structures in ancient Babylonia, with translations of the cuneiform anatomiques et végétales. Marcello Malpighi nait à Bologne sources. Kidney Int 1995; 47: 1811-1815 en 1628 (fig 17). Il étudie les belles lettres et la philosophie avant de s’engager dans la médecine. 3. Salem ME, Eknoyan G. The kidney in ancient Egyptian medicine: where does it stand? Am J Nephrol 1999; 19: A Pise, il se familiarise avec les nouvelles techniques des 140-147 meilleurs anatomistes (coupes, colorants, etc.). Si on ajoute à ces avancées de la morphologie les découvertes récentes 4. Eknoyan G. Votive offerings of the kidney. Am J Nephrol de William Harvey – qui est un des maîtres à penser de 1995; 15: 453-454 Malpighi – on comprendra que ce dernier avait aussi 5. Eknoyan G. Origins of nephrology: Hippocrates, the l’avantage, s’ajoutant à son génie, d’arriver au bon endroit au father of clinical nephrology. Am J Nephrol 1988; 8: 498- bon moment. 507 En 1659, il donne une description inédite de la structure de la 6. Marandola P, Musitelli S, Jallous H, Speroni A, de Bastiani rate, avec les corpuscules qui perpétuent son nom. En 1660, T. The Aristotelian kidney. Am J Nephrol 1994; 14: 302- il fait une découverte marquante : le lit capillaire, qui était la 306 pièce manquante dans le schéma de la circulation proposée 7. Aliotta G, Pollio A. Useful plants in renal therapy par Harvey. Il décrit encore nombre d’autres structures dans according to Pliny the Elder. Am J Nephrol 1994; 14: 399- la peau, la langue, le foie etc. mais c’est bien sûr la découverte 411 des « minimae glandulae » du rein, publiée en 1666 (« De nom . Bellini poursuivra une belle carrière de professeur noir mélangé avec de l’alcool jusqu’à ce que8. tout leDiamandopoulos rein A. Twelve centuries of nephrological Renibus ») qui a fait de Malpighi un des grands noms de la à l’université de Pise . Après le rein, il s’intéressera aux gonfle et devienne noirâtre . Une fois enlevée la capsulewritings in the Graeco-Roman world of the Eastern papillesnéphrologie. gustatives . Laissons-lui la parole pour cloredu rein, ce on chapitrepeut voir, déjà : à l’œil nu, de petits corpuscules noirs appendus aux vaisseaux ; à la tranche de sectionMediterranean (from Hippocrates to Aetius Amidanus). q ui ne connait pas le nom de Malpighi ? Celui que l’on considère aujourd’hui comme le père de l’anatomie longitudinale du rein, on observe, parmi les tubulesNephrol et Dial Transplant 1999; 14 Suppl 2: 2-9 microscopique« Dans a touslaissé son les nom reins à de animauxnombreuses oul’interstitium, humains un grand que nombre de ces corpuscules, gorgés structures anatomiques et végétales . Marcello Malpighi du colorant noir, accrochés comme des 9.pommes Fine aux LG et coll. Galien et le rein. Néphrologie d’Hier et nait à Bolognej’ai pu en examiner,1628 (fig 17) . il étudiej’ai observéles belles lettres l’existence vaisseaux sanguins,de petits dessinant un bel arbre » . on devine et la philosophiecorpuscules avant .de Pour s’engager bien dans lesla médecine voir, . j’injectel’émerveillement un liquide du maître ! d’Aujourd’hui 1993; n° 2, 7-13. A Pise, il se familiarise avec les nouvelles techniques des meilleursnoir anatomistes mélangé (coupes, avec colorants, de l’alcool etc .) . Si jusqu’à on ce que tout le 10. Dunea G. History of nephrology: beginnings. Hektoen reMercieMents ajouterein à ces avancéesgonfle de etla morphologie devienne les découvertesnoirâtre . Une fois enlevée International, 2012. récentes de william Harvey –qui est un des maîtres à Remerciements à Mmes Cathy Nackom et Chantal Fagot penserla de capsuleMalpighi- on du comprendra rein, on que peutce dernier voir, avait déjàpour à la l’œil mise en nu, page dedu manuscrit . 11. Eknoyan G. Arabic medicine and nephrology. Am J aussi l’avantage, s’ajoutant à son génie, d’arriver au bon endroitpetits au bon momentcorpuscules . noirs appendus aux vaisseaux ; Nephrol 1994; 14: 270-278 En 1659,à il ladonne tranche une description de inéditesection de la structurelongitudinale de du rein, on 12. Massry SG. Maimonides: physician and nephrologist. la rate,observe, avec les corpuscules parmi qui les perpétuent tubules son et nom l’interstitium, . En un grand 1660, il fait une découverte marquante : le lit capillaire, qui history of the youngest medical Am J Nephrol 1994; 14: 307-312 était lanombre pièce manquante de dansces le schémacorpuscules, de la circulation gorgés du colorant proposée par Harvey . il décrit encore nombre d’autres specialty : nephrology 13. Dal Canton A, Castellano M. Theory of urine formation structuresnoir, dans accrochés la peau, la langue, comme le foie etcdes . mais pommes c’est aux (part vaisseaux 1 of 4 parts) bien sûrsanguins, la découverte dessinant des « minimae un glandulae » bel arbre du rein, » . and uroscopic diagnosis in the Medical School of publiée en 1666 (« De Renibus ») qui a fait de Malpighi un Nephrology was born in 1960 as a novel specialty in internal medicine, owing largely to the freshSalerno. Kidney Int 1988; 34: 273-277 des grands noms de la néphrologie . Laissons-lui la parole development of dialysis and kidney transplantation . yet, pourOn cloredevine ce chapitre : l’émerveillement « Dans tous les reins du animaux maître ou ! its roots are found centuries earlier . 14. Eknoyan G. Historical note. On the contributions of humains que j’ai pu examiner, j’ai observé l’existence de i have chosen to honour pioneers and ideas rather than petits corpuscules . Pour bien les voir, j’injecte un liquide subsequent improvements of concepts and techniques,Paracelsus to nephrology. Nephrol Dial Transplant 1996; while also providing the reader with some meaningful microevents or anecdotes . 11: 1388-1394 this first part runs from the earliest mentions of kidney FigureFigure 17 : 17 and urinary tract diseases in Babylonian tablets and the Ebers papyrus to the discovery of the glomerulus15. byDe Broe ME, Sacre D, Snelders ED, De Weerdt DL. The Malpighi . two giants emerge in Antiquity : Hippocrates and Galen,Flemish anatomist Andreas Vesalius (1514-1564) and the fathers of clinical and experimental nephrology,the kidney. Am J Nephrol 1997; 17: 252-260 respectively . in the Middle Ages, uroscopy (the visual aspect of urine) was assumed to reveal the diagnosis of any disease… it was not until the Renaissance16. era thatDe Broe ME, De Weerdt DL, Ysebaert DK, Vercauteren SR, early anatomists and « iatrochemists » (among them Paracelsus, Vesalius, Eustachio and Van Helmont) giveDe Greef KE, De Broe LC. The low countries - 16th/17th a quite accurate description of the kidney as well as the first approaches to urinalysis . in 1666, the foundercentury. Am J Nephrol 1999; 19: 282-289 of microscopical anatomy, Marcello Malpighi, nicely describes the glomeruli, « hanging like apples17. from theMezzogiorno A and Mezzogiorno V. Bartolomeo Eusta blood vessels » . chio:pioneer in morphological studies of the kidney. Am J Nephrol 1999; 19: 193-198 18. Ioli A, Mento G, Venniro G, Savica V, Bellinghieri G. Marcello Malpighi. 1628-1694. Am J Nephrol 1993; 13: 223-228 19. Fogazzi GB. The description of the renal glomeruli by Marcello Malpighi. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2191-2192

PortraitPortrait de Marcello de Marcello Malpighi (18)Malpighi (18) ntroduction et première partie et première ntroduction I Histoire de la médecine Histoire

17 62 AMA CoNtACtS Deuxième partie Du corpuscule de malpighi (1666) au mal de Bright (1850) : décrire et corréler

La vérité de demain se nourrit de l’erreur d’hier “ Antoine de Saint-Exupéry

L’amélioration du microscope (notamment grâce à A van” HISTORY OF THE YOUNGEST MEDICAL Leeuwenhoek) permettant désormais d’en décupler le SPECIALTY : NEPHROLOGY grossissement, les successeurs de Malpighi peuvent décrire plus avant le néphron. L’examen microscopique s’applique (Part 2 of 4 parts) également à l’urine, avec l’école de Paris au-devant de la During the two centuries running from about 1650 scène. to 1850, two scientific innovations account for key Au XVIIIème siècle, le goût de l’expérimentation s’amplifie. achievements in nephrology : new microscopes, which Les sciences se séparent peu à peu de la métaphysique open the door to extending anatomical knowledge to et la médecine se laïcise de plus en plus. Ce nouvel état physical processes, and the emergence of chemistry d’esprit trouve son expression dans le grand mouvement de revealing the composition of stones as well as providing l’Encyclopédie porté par D Diderot : de nombreux médecins the measurement of albumin and urea levels. y adhèrent (1). Dans ce contexte, c’est à l’avènement de la Well known for the description of the glomerular capsule, chimie � avec ses pionniers J Priestley et A Lavoisier � que la néphrologie doit ses progrès les plus marquants au cours des William Bowman (1816-1892) also establishes, by ème ème injection techniques, the existence of glomerular filtration. XVIII et XIX siècles. Another major contributor in the morphological field is Le premier champ d’investigation à en bénéficier est Jacob Henle (1809-1885) whose name is perpetuated by la lithiase : depuis la découverte de l’« acide lithique » the tubular loop joining the proximal and distal parts of (ultérieurement rebaptisé « urique ») en 1776, 40 ans the nephron. vont suffire pour que la lithiase urinaire soit entièrement Within four decades, the composition of urinary stones démembrée, comme en témoigne la parution du premier is clearly defined with attendant first therapeutical traité général qui lui est consacré (2). implications. Albuminuria is recognized but hardly L’albuminurie est découverte en 1764 et commence à être understood. Antoine Fourcroy (1755-1809) and Nicolas quantifiée au début du siècle suivant. Parallèlement, une Vauquelin (1763-1829) call « urée » a molecule excreted by autre substance « différente de toute autre matière animale » the kidney representing the end-product of nitrogenous est isolée de l’urine : Antoine Fourcroy lui donne le nom metabolism. d’urée (3). This chapter ends with a vignette focused on to three La période qui nous occupe est dominée par trois figures leading figures of the time : Herman Boerhaave (1668- emblématiques : Herman Boerhaave, qui fonde à Leiden 1738), the so-called Hippocrate from Leiden ; Richard l’enseignement de la médecine au chevet du malade, et au Bright (1789-1858), considered by many of us as the siècle suivant, les deux synthèses vivantes de la néphrologie pioneer of clinical nephrology and Pierre Rayer (1793- clinique naissante que sont Richard Bright à Londres et Pierre 1867) who signs the first exhaustive textbook devoted to Rayer à Paris : en corrélant à l’observation clinique minutieuse kidney diseases. l’aspect des reins à l’autopsie, ainsi que l’examen de l’urine et bientôt du sang, ils font de la matière qui deviendra notre spécialité le fer de lance de la médecine clinique à l’entame de la deuxième moitié du XIXème siècle. euxième partie D

18 Le néphron révèle ses méandres LE népHRon RéVèLE sEs Figure 1 à pasLE nép comptésHRon RéVèLE sEs FigureFigure 1. méméAndAndREREs sà àp ApAs scomptés comptés Ayant étudié à Bologne sous l’autorité de Valsalva (qui eut AyantAyant étudié étudié à Bologneà Bologne sous sous l’autorité l’autorité de de Valsalva Valsalva (qui (qui eut eut pour pourmaître maître Malpighi), Malpighi), Giovanni Giovanni Battista Battista MorgagniMorgagni (1682-(1682- pour maître Malpighi), Giovanni Battista Morgagni (1682- 1771)1771) est considéré est considéré comme comme le père le père de l’anatomopathologie. de l’anatomopathologie . 1771) est considéré comme le père de l’anatomopathologie . Curieusement,Curieusement, il ne ils’est ne s’estpourtant pourtant pas intéressé,pas intéressé, lui, àlui, la à la Curieusement, il ne s’est pourtant pas intéressé, lui, à la microscopiemicroscopie des organes. des organes Il a en . il arevanche en revanche publié, publié, en 1761, en 1761, un microscopievolumineuxun volumineux ouvrage des organesouvrage intitulé . intituléil a «en Le revanche « Lesiège siège et lespublié, et lescauses causes en 1761,des des maladiesunmaladies volumineux démontrées démontrées ouvrage par l’anatomie parintitulé l’anatomie » « Le » (figsiège (fig et1) les 1)dans causesdans lequel, des en maladiesrendanten rendant comptedémontrées compte de plus parde plusl’anatomie »de 600 de 600autopsies, autopsies,(fig 1) il dansétablit, il établit,lequel, rétrospectivement,enrétrospectivement, rendant compte un lien deun lienplusentre entre dela symptomatologie600 la symptomatologie autopsies, il etétablit, les et les lésionsrétrospectivement,lésions qu’il découvre qu’il découvre (1,4). un lien (1,4) Ainsi, entre . Ainsi, il rapporte la il symptomatologie rapporte le cas le d’uncas d’un ami et amiles de lésionsValsalva,de Valsalva, qu’il d’allure découvre d’allure pléthorique, (1,4)pléthorique, . Ainsi, décédé il rapportedécédé dans dans leun cas tableauun d’un tableau ami d’œdèmeded’œdème Valsalva, et d’apoplexie etd’allure d’apoplexie pléthorique,et chez etlequel chez décédé l’autopsie lequel dansl’autopsie révèle un deuxtableau révèle maladiesd’œdèmedeux : une maladies : et lithiase d’apoplexie unevésicale lithiase et unechez vésicale athéromatose lequel et unel’autopsie athéromatose marquée révèle (remarquablementdeuxmarquée maladies : (remarquablement décrite)une lithiase des carotidesvésicale décrite) et etdes une des carotides athéromatose vertébrales et des s’accompagnantmarquéevertébrales (remarquablement d’une s’accompagnant cardiomégalie, décrite) d’une deux descardiomégalie, pathologies carotides dont et deux des avaientvertébralespathologies souffert s’accompagnant avantdont lui,avaient ajoute-t-il, souffert d’une son avant cardiomégalie,père lui, et sonajoute-t-il, grand- deux son pèrepathologies (5).père et son dont grand-père avaient (5) souffert . avant lui, ajoute-t-il, son C’estpère C’està etun sonà collègueun grand-père collègue de Morgagnide (5) Morgagni . à Bologne, à Bologne, Domenico Domenico GaleazziC’estGaleazzi à(1686-1775) un (1686-1775)collègue, quede, Morgagniquenous nous devons àdevons Bologne, par parailleurs Domenicoailleurs la la premièreGaleazzipremière représentation, (1686-1775) représentation, , superbe,que superbe,nous d’un devons reind’un polykystique rein par polykystique ailleurs (fig la 2), premièrepubliée(fig 2), en représentation, publiée1757 (6). en 1757 (6)superbe, . d’un rein polykystique Quant(figq uant à2), lapubliée à structurela structureen 1757 intime (6)intime . du du néphronnéphron en aval du du « corpusculequant« corpuscule » à la » décritstructure décrit par Malpighi,parintime Malpighi, du elle néphron elle attendra attendra en le aval le siècle siècle du suivant« corpuscule »suivant avant avantd’être décrit dévoilée,d’être par dévoilée, grâceMalpighi, à grâceWilliam elle à attendra Bowmanwilliam Bowmanlepour siècle la partiesuivantpour proximale laavant partie d’être etproximale à Jacob dévoilée, Henleet à grâceJacobpour la Henleà partiewilliam pour distale. Bowman la partie Un meilleurpourdistale outilla partie . Un et meilleurun proximale nouveau outil conceptet et àun Jacob nouveau serviront Henle concept puissammentpour laserviront partie leursdistale puissammentrecherches . Un meilleur : les leurs nouvelles outil recherches et unlentilles nouveau : lespermettent conceptnouvelles serviront enlentilles effet d’atteindrepuissammentpermettent le niveauenleurs effet recherches cellulaire d’atteindre et : lesle il niveau nouvelles apparait cellulaire lentilles que tous les et il organespermettentapparait vivants que en sont touseffet constitués les d’atteindre organes de vivants cellules,le niveau sont capables cellulaireconstitués de et se de il reproduirecellules, à l’identique. capables de C’estse reproduire un botaniste à l’identique allemand, Jacob. C’est un apparait que tous les organes vivants sont constitués de Portrait gravé de GB Schleidencellules,botaniste (1804-1861) capables allemand, de, quise Jacob reproduiredécouvre, Schleiden àchez l’identique les(1804-1861 végétaux, . C’est), unqui Portrait gravé de GB que les noyaux des nouvelles cellules sont issus des noyaux MorgagniMorgagni et page-page-titre botanistedécouvre, allemand, chez les végétaux, Jacob Schleiden que les noyaux (1804-1861 des nouvelles), qui Portrait gravé de GB des anciennes. Son concitoyen, le physiologiste Théodore detitre la de première la première édition découvre,cellules chezsont lesissus végétaux, des noyauxque les noyauxdes anciennes des nouvelles . Son éditionMorgagni de l’ouvrage et page- Schwann (1810-1882) fait la même observation dans les de l’ouvrage cité dans le cellulesconcitoyen, sont leissus physiologiste des noyaux Théodore des anciennesSchwann (1810-. Son citétitre dans de la le première texte (5) cellules1882) animales fait la (7),même ce observationqui l’amène àdans publier les cellules en 1839 animales son texteédition (5) de l’ouvrage concitoyen, le physiologiste Théodore Schwann (1810- célèbre(7), article ce qui «l’amène Recherches à publier microscopiques en 1839 son sur lacélèbre similarité article cité dans le texte (5) 1882) fait la même observation dans les cellules animales de structure« Recherches et de microscopiquesdéveloppement surdes lacellules similarité animales de structure et (7), ce qui l’amène à publier en 1839 son célèbre article végétaleset de » développement(fig 3). Soit dit en des passant, cellules après animales quelques et végétales » années Figure 2. « Recherches microscopiques sur la similarité de structure Figure 2 de production(fig 3) . Soit scientifique dit en passant, (au cours après desquelles quelques il laissera années par de Figure 2. ailleurset productionde son développement nom scientifiqueà la gaine des entourant (aucellules cours lesanimales desquelles fibres etnerveuses), ilvégétales » laissera par Schwann(figailleurs 3) . neSoit sonse dit nomconsacrera en à lapassant, gaine plus entourant aprèsqu’à l’enseignementquelques les fibres années nerveuses), de de l’anatomie,productionSchwann d’abord scientifiquene sedans consacrera notre (au université cours plus qu’àdesquelles (1838-1848) l’enseignement il laissera puis à depar celleailleurs l’anatomie,de Liège son (1848-1878).nom d’abord à la gaine dans Un notreentourant pas deuniversité plus les estfibres (1838-1848) franchi nerveuses), peu puis aprèsSchwannà par celle le fameux dene Liègese consacrerapathologiste (1848-1878) plus berlinois . Un qu’à pas Rudolph l’enseignementde plus Virchow est franchi de (1821-1902)l’anatomie,peu après qui, d’abord par après le fameuxdans avoir notre confirmépathologiste université que berlinois(1838-1848) toute Rudolph cellule puis provientà celleVirchow d’une de (1821-1902)Liège autre (1848-1878) cellule qui, (Omnis après . Un cellula avoirpas de confirmé a cellula,plus est figque franchi toute 4) expliquepeucellule après en 1858 provient par dans le fameuxd’une son traité autre pathologiste de cellule pathologie (Omnis berlinois cellulaire cellula Rudolph a que cellula , les Virchowmaladiesfig 4) (1821-1902)sontexplique causées en qui,par 1858 des après dansaltérations avoir son confirmétraité de la decellule pathologieque (4). toute C’estcellule cellulaireavec provientces quenouveaux les d’une maladies autreatouts sontcellule que causées le ( Omnislondonien par cellula des William altérations a cellula , Bowmanfigde 4)la (1816-1892) celluleexplique (4) . enva pouvoir,1858 dans près son de deuxtraité siècles de pathologie après Malpighi,cellulaireC’est décrire avec que ces lales connexion nouveaux maladies entre sontatouts causéesle gloméruleque le par londonien deset l’appareil altérations william tubulaire,deBowman la cellule et esquisser (1816-1892)(4) . le mécanismeva pouvoir, d’ultrafiltrationprès de deux siècles du Représentation d’un rein polykystique par DG Galeazzi (6) glomérule.C’estaprès avec LeMalpighi, cesjeune nouveaux Bowman décrire atouts ladoit connexion son que gout le londonienentre des sciences le glomérule william à sonBowman père botaniste (1816-1892) et son vatalent pouvoir, de dessinateur près de àdeux sa mère siècles Représentation d’un rein polykystique par DG Galeazzi (6) de la médecine Histoire Représentation d’un rein polykystique par DG Galeazzi (6) peintreaprès (8). Malpighi, décrire la connexion entre le glomérule euxième partie Histoire de la médecine Histoire D

AMA CONTACTS 19236

AMA CONTACTS 236 FigureFigure 3. 3 Figure 3.

PortraitPortrait de Théodorde Théodor Schwann Schwann (wikipédia) (wikipédia)et page-titrePortrait et page-titre de de son Théodor de livre son Schwann«Recherches livre «Recherches(wikipédia) microscopiques et page-titre de son sur microscopiquesla similarité de structure sur la similarité et de structure de développementet de développementlivre «Recherches des cellules des cellules microscopiques animales animales etsur végétales la similarité» (1839) de structure et et végétales»de développement (1839) des cellules animales et végétales» (1839) Figure 4. Figure 4 Figure 4.

Portrait de Rudolph Virchow Portrait de Rudolph Virchow et formule résumant sa théorie cellulaire (wikipédia)et formule résumant sa théorie cellulaire (wikipédia)

et l’appareil tubulaire, et esquisser le mécanisme du rein un organe essentiellement sécrétoire, il ose ajouter d’ultrafiltration du glomérule . Le jeune BowmanPortrait doit son de Rudolphque « différentes Virchow et substances, formule résumant notamment sa théorie des sels, cellulaire passent (wikipédia) gout des sciences à son père botaniste et son talent de librement du sang dans l’urine à travers les capillaires dessinateur à sa mère peintre (8) . Son intérêt pour le rein glomérulaires… ; je pense qu’il en est de même du sucre Sonculmineet l’appareil intérêt avec pourla descriptiontubulaire, le rein deculmineet la capsuleesquisser avec glomérulaire la descriptionle mécanisme qui deet de la l’albumine,du rein un« alors organedifférentes que les essentiellement globules substances, rouges sécrétoire, ne notamment peuvent, il ose ajouterdes sels, capsuleperpétued’ultrafiltration glomérulaire son nom . duSes glomérulequi magnifiques perpétue . Le jeunesondessins nom. Bowmanmontrent Ses magnifiques trèsdoit soneux, lesque franchir « différentespassent que si les librementsubstances, capillaires dusont notamment sang rompus dans » des(9)l’urine . sels, àpassent travers clairement le réseau des capillaires glomérulaires, l’origine Pas étonnant que Bowman, qui va fonder en 1885 le dessinsgout des montrent sciences très à son clairement père botaniste le réseau et sondes talentcapillaires de librementles du capillaires sang dans glomérulaires… l’urine à travers ; je pense les capillaires qu’il en est glomérulaires,de l’artériole efférente l’origine et de la l’artériole continuité efférente entre la capsule et la continuité et « Journal of Physiology »de même soit du tenu sucre par et les de physiologistes l’albumine, alors que les ledessinateur tube proximal à sa (fig mère 5) . Non peintre content (8) de . Son révéler intérêt la structure pour le reinbritanniques glomérulaires… ; comme un de je leurspense pionniers qu’il en (8)est . Pourde même les du sucre entredeculmine l’appareil la capsuleavec glomérulaire, la descriptionet le tube il tente proximal de parla capsule diverses (fig 5).glomérulaire techniques Non content qui lecteursde et intéressés, de l’albumine,globules une ligne alorsrouges du que temps,ne les peuvent, globules que je eux,dois rouges àles G . franchirne peuvent, que si révélerd’injectionperpétue la sonstructured’en nom comprendre . Sesde magnifiquesl’appareil la fonction glomérulaire, dessins . Tout enmontrent il tentene trèsparEknoyan, eux, situe les w lesfranchirilliam capillaires Bowman que sontsi parmi les rompus capillaires ses contemporains » (9) sont. rompus » (9) . Histoire de la médecine Histoire diverses techniques d’injection d’en comprendre la fonction. rejetantclairement pas leles réseau thèses desde ses capillaires prédécesseurs glomérulaires, qui faisaient l’origine scientifiques Pas étonnantPas ou étonnantartistes que (fig que Bowman,6) . Bowman, qui qui va fonderfonder en en 1885 1885 le «le Journal Tout en ne rejetant pas les thèses de ses prédécesseurs qui de l’artériole efférente et la continuité entre la capsule et « Journalof Physiology of Physiology » » soit tenu soit partenu les par physiologistes les physiologistes britanniques faisaient du rein un organe essentiellement sécrétoire, il ose le tube proximal (fig 5) . Non content de révéler la structure britanniquescomme un comme de leurs un pionniers de leurs (8). pionniers Pour les lecteurs(8) . Pour intéressés, les ajouter que : 237 AMAde CONTACTSl’appareil glomérulaire, il tente par diverses techniques lecteursune intéressés,ligne du temps, une ligneque je du dois temps, à G. Eknoyan,que je dois situe à G William . d’injection d’en comprendre la fonction . Tout en ne Eknoyan, situe william Bowman parmi ses contemporains Histoire de la médecine Histoire Bowman parmi ses contemporains scientifiques ou artistes

euxième partie rejetant pas les thèses de ses prédécesseurs qui faisaient scientifiques ou artistes (fig 6) . D (fig 6).

20 237 AMA CONTACTS FigureFigure 5. 5

DessinDessin de de W. w Bowman . BowmanBowman représentant représentantreprésentant la partie lala partiepartie proximale proximaleproximale d’un d’unnéphrond’un humain, avecnéphron l’artériole humain, afférente avec l’artériole (af), le glomérule, afférente (m (afpour), le «Malpighianglomérule, body»), la capsule(m pourpour (c )«« quiMalpighian portera son body nom,»), en la continuitécapsule ( cavec) qui le portera tube (t) proximal,son ainsi que lenom, plexus en ( continuitép) vasculaire avec entourant le tube ce ( tdernier,) proximal, provenant ainsi quede l’artériole le efférente plexus (p) vasculaire entourant ce dernier, provenant de (efl’artériolel’artériole) (7) dont efférenteefférentel’ensemble (ef(des) (7) branches dont l’ensemble (e) se réunissent des branchesdans une branche (e) veineuse (evse) réunissent (9) dans une branche veineuse (ev) (9)

FigureFigure 6. 6

LigneLigne du tempstemps montrant montrant les lesprincipaux principaux contemporains contemporains (scientifiq (scientifiquesues et artistes) et deartistes) William de Bowmanw illiamilliam (8)BowmanBowman (8)(8) Histoire de la médecine Histoire de la médecine Histoire euxième partie D

21 AMA CONTACTS 238 Entre le tube proximal et le tube collecteur, il restait à débusquerEntre le tubele tube proximal distal : etce lesera tube l’œuvre collecteur, de Jacob il restait Henle à LEsLes éLém élémentsEnts figuR figurésés dE L’uR indeE l’urine (1809-1885)débusquerEntre le. letubeAmi tube proximalde distal : Théodore ce et sera le tube l’œuvreSchwann collecteur, de Jacobet ildevenu restaitHenle à LapparaissentEs éLémEnts figu sousRés d Ele L’u microscopeRinE professeur(1809-1885)débusquer de physiologie. Amile tube de distal : àThéodore Zurich, ce sera Henle Schwann l’œuvre aura, deauparavant,et Jacob devenu Henle AppARAissEnt sous LE micRoscopE apportéprofesseur(1809-1885) sa contribution de physiologie . Ami à deune à ThéodoreZurich,avancée Henle histologiqueSchwann aura, auparavant, etmajeure devenu : L’onAL’on ppavait ARAavait depuisiss depuisEnt longtemps longtemps sous LE observé micRoscop desdes cristaux cristauxE dans dans l’urine la apporté reconnaissanceprofesseur sa contribution de duphysiologie tissu àépithélial, à uneZurich, avancée Henle qui, aura, histologiquevenant auparavant, s’ajouter l’urineL’onet suspecté avaitet suspecté depuis qu’ils longtempsqu’ils étaient étaient à observél’origine à l’origine desdes cristauxdescalculs. calculs dansNous . y auxmajeure : tissusapporté la conjonctif, reconnaissancesa contribution musculaire du à tissu une et épithélial, avancée nerveux, qui, histologique ramène venant à4 Nousl’urinereviendrons y reviendrons et suspecté dans dansla qu’ilssection la sectionétaient suivante. suivanteà l’origine . des calculs . s’ajoutermajeure : aux la tissusreconnaissance conjonctif, du musculairetissu épithélial, et qui,nerveux, venant Nous y reviendrons dans la section suivante . variétés de base, les 21 catégories proposées auparavant DèsDès lors lors que que le microscope le microscope atteint atteint comme comme nous l’avons nous l’avons vu vu ramènes’ajouter à 4 variétésaux tissus de base,conjonctif, les 21 catégoriesmusculaire proposéeset nerveux, par X. Bichat (10). Le tube rénal n’est d’ailleurs qu’un des l’échelleDèsl’échelle lors cellulaire, que cellulaire, le microscope l’examen l’examen atteintdu sédimentdu commesédiment urinaire nous urinaire l’avons révèle révèlevu auparavantramène àpar 4 variétésX . Bichat de (10) base, . Le lestube 21 rénal catégories n’est d’ailleurs proposées épithélia minutieusement observés et dessinés par Henle. Il l’existencel’échellel’existence cellulaire,d’éléments d’éléments l’examen figurés figurés. . duEt sédimentbientôt, Et bientôt, leururinaire caractère leur révèle caractère qu’unauparavant des épithélia par X minutieusement . Bichat (10) . Le tube observés rénal n’estet dessinés d’ailleurs lui attribue un rôle à la fois de sécrétion et d’absorption. Enfin anormall’existenceanormal ou oud’élémentsexcessif excessif s’avère figurés s’avère susceptible. Et susceptiblebientôt, d’orienterleur caractère d’orienter le le par qu’unHenle des . il luiépithélia attribue minutieusement un rôle à la fois observés de sécrétion et dessinés et et surtout, il décrit en 1862 l’anse portant son nom, qu’il diagnosticanormaldiagnostic. . ouC’est C’estexcessif incontestablement incontestablement s’avère susceptible l’écolel’école deded’orienter ParisParis quiqui ledonne d’absorptionpar Henle . . Enfinil lui attribue et surtout, un ilrôle décrit à la enfois 1862, de sécrétionl’anse qui et reproduit méticuleusement (fig 7). Frappé de son curieux donnediagnosticle la ledans la dans cette . C’est cette matière.incontestablement matièrePierre . Pierre Rayer Rayer (1793-1867) l’école (1793-1867) de Paris et son quiet jeune a reçud’absorption son nom, . Enfinqu’il reproduit et surtout, méticuleusement il décrit en 1862, l’anse(fig 7) . qui parcours en épingle à cheveux, Henle ne comprend pas pour sondonneassocié jeune le Eugène associéla dans ViglacetteEugène (1813-1872)matière Vigla . Pierre(1813-1872) soutiennent Rayer (1793-1867) soutiennent que l’examen et Frappéa reçu de son son nom, curieux qu’il parcours reproduit en méticuleusement épingle à cheveux, (fig 7) . autant sa fonction. Rien d’étonnant : il faudra encore un quesonmicroscopique l’examen jeune associé microscopique de Eugène l’urine devraitVigla de l’urine (1813-1872) désormais devrait soutiennentdésormais faire partie de HenleFrappé ne decomprendra son curieux pas parcours pour autanten épingle sa fonctionà cheveux, . siècle de patientes recherches pour découvrir que cette anse fairequel’investigation partie l’examen de microscopiquel’investigation de tout demaladede l’urine tout atteintdevraitmalade désormais atteintde néphropathie ; RienHenle d’étonnant : ne comprendra il faudra encorepas pour un siècleautant de sapatientes fonction . crée un contre-courant multiplicateur expliquant le pouvoir defaire lesnéphropathie élémentspartie de figurésl’investigation ; les éléments du sédimentde figurés tout malade sontdu sédiment répertoriésatteint et recherchesRien d’étonnant : pour découvrir il faudra encoreque cette un siècleanse decrée patientes un de concentration de l’urine. sontdeinterprétés répertoriésnéphropathie : ainsi, et une ; interprétés les hématurie éléments : ainsi,microscopique figurés une duhématurie sédimentoriente vers contre-courantrecherches pourmultiplicateur découvrir expliquant que cette le ansepouvoir crée de un sont répertoriés et interprétés : ainsi, une hématurie microscopiqueune « néphrite oriente albumineuse vers une « néphrite» tandis qu’une albumineuse » leucocyturie concentrationcontre-courant de l’urine multiplicateur . expliquant le pouvoir de microscopique oriente vers une « néphrite albumineuse » tandisabondante qu’une traduitleucocyturie plutôt uneabondante pyélonéphrite traduit (11). plutôt Les une auteurs concentration de l’urine . tandis qu’une leucocyturie abondante traduit plutôt une pyélonéphriteexpliquent comment (11) . Les auteursbien préparer expliquent l’échantillon comment et biencomment pyélonéphrite (11) . Les auteurs expliquent comment bien Figure 7 préparerutiliser l’échantillon le microscope, et commentlequel est àutiliser la disposition le microscope, des cliniciens préparer l’échantillon et comment utiliser le microscope, Figure 7. lequelà toute est heureà la disposition (11, 12). Vers des la cliniciensmême époque, à toute Alfred heure Donné Figure 7. lequel est à la disposition des cliniciens à toute heure (11,(1801- 12) . 1878)Vers lapublie même un «époque, Tableau desAlfred sédiments Donné des (1801- urines », (11, 12) . Vers la même époque, Alfred Donné (1801- 1878)obtient publie en un outre« Tableau les des premiers sédiments clichés des urines des sédiments », par obtient1878) enpublie outre un les « premiers Tableau des clichés sédiments des sédiments des urines par », obtientdaguerréotypie en outre etles organisepremiers enfinclichés desles sédiments premiers parcours de daguerréotypiemicroscopie médicaleet organise (11, enfin 12). lesToujours premiers à Paris,cours Alfredde microscopiedaguerréotypie médicale et organise (11, 12) enfin . Toujours les premiers à Paris, coursAlfred de microscopieBecquerel (1814-1866) médicale (11, fait 12) remarquer . Toujours que, à Paris, chez Alfred certains Becquerelpatients (1814-1866) atteints du fait mal remarquer de Bright, que,les globules chez certains rouges sont patientsBecquerel atteints (1814-1866) du mal faitde remarquerBright, les que,globules chez rougescertains patients« presque atteints toujours du mal irréguliers, de Bright, déformés, les globules échancrés, rouges en sont « presque toujours irréguliers, déformés, échancrés, sontpartie « presque détruits toujours» : c’est la irréguliers, description déformés,princeps de échancrés, ce que nous en partie détruits » : c’est la description princeps de ce que enappelons partie détruits » : l’hématurie c’est glomérulaire la description (11). princeps de ce que nous appelons l’hématurie glomérulaire (11) . nousDans appelons le sillage de l’hématurie l’école française, glomérulaire le chimiste (11) .berlinois Johann Dans le sillage de l’école française, le chimiste berlinois DansSimon le (1807-1843) sillage de l’école, collaborateur française, de le Johann chimiste Schönlein berlinois (dont Johann Simon (1807-1843), collaborateur de Johann Johannle nom Simon reste attaché (1807-1843) au , purpuracollaborateur rhumatoïde), de Johann décrit avec SchönleinSchönleinforce détails (dont (dont les le cylindres le nomnom resteurinairesreste attachéattaché et Julius auau Vogelpurpurapurpura (1814- rhumatoïde),rhumatoïde),1880) montre décrit décrit que avec avec ces force force cylindres détails détails (figles les cylindres cylindres 8) correspondent urinaires urinaires aux et etJuliusstructures Julius Vogel Vogel intratubulaires (1814-1880) (1814-1880) montre découvertesmontre que que ces cespar cylindres cylindresJacob Henle. (fig (fig 8)8) correspondentcorrespondent aux aux structures structures intratubulaires intratubulaires rapportées rapportées parpar Jacob Jacob Henle Henle . . Figure 8 FigureFigure 8. 8.

Anse tubulaires d’un rein de lapin dessinées par Jacob Henle : on voit bienAnse desAnse tubulairesanses tubulaires courtes d’un côtoyant d’un rein rein de des lapinde anses lapin dessinées plus dessinées longues par par plongeantJ . Henle J . Henle : onvers : on la papillevoitvoit bien ; bienà desgauche, des anses ansesdétails courtes courtes d’un côtoyant segment côtoyant findes des (A)anses ansesd’un plus segment plus longues longues épais (B)plongeant et d’uneplongeant zone vers devers la transition papille la papille ; (C)à gauche, ; àd’une gauche, des détails ansesdétails d’une (10) d’une partie partie fine fine (A) d’une(A) d’une partie partie épaisse épaisse (B) et(B) d’une et d’une zone zone de detransition transition (C) (C) d’uned’une des desanses anses (10) (10)

Cylindres urinaires observés par Julius Vogel (11) Histoire de la médecine Histoire Histoire de la médecine Histoire CylindresCylindres urinaires urinaires observés observés par par Julius Julius Vogel Vogel (11) (11) euxième partie D

22 239239 AMAAMA CONTACTS CONTACTS Les cliniciens anglais ne sont pas en reste, comme nous le Les cliniciens anglais ne sont pas en reste, comme nous verrons plus loin avec Richard Bright. Quelques années après Figure 9. 9 le traitéle de verrons Pierre plusRayer, loin Golding avec Richard Bird (1814-1854) Bright . quelques, du Guy’s années Hospital,après publiera le traité une de remarquable Pierre Rayer, synthèse Golding desBird acquis(1814-1854) de , cette période,du Guy’s intitulée Hospital, publiera « Urinary une Deposits. remarquable Their synthèse Diagnosis, des Pathologyacquis and deTherapeutic cette période, Indications intitulée « Urinary» (11). Deposits .Their Diagnosis, Pathology and Therapeutic indications » (11) . Les pierresLEs piERRE urinairess uRinAiRE slivrent LiVREnt leur compositionLEuR composition C’est dans l’effervescence de la découverte toute récente C’est dansde l’oxygène l’effervescence et de l’azote de parla Priestley découverte et Lavoisier toute récentequ’un de l’oxygènepharmacien et de suédois,l’azote wparilliam Priestley Scheele et (1742-1785) Lavoisier qu’uns’attaque pharmacienà la nature suédois, chimique William de Scheele la lithiase (1742-1785) urinaire . il identifie s’attaque dans à la naturele premier chimique calcul de laqu’il lithiase analyse urinaire. en 1776 Il identifie un acide inconnu,dans le premierriche calcul en qu’il azote, analyse ayant en une 1776 odeur un acide ammoniacale inconnu, richelorsqu’il en azote,est ayant porté une à hauteodeur températureammoniacale et lorsqu’il formant est un porté précipité à haute températurerougeâtre quand et formant il est unchauffé précipité dans rougeâtre de l’acide quand nitrique . il est chaufféAyant obtenudans de l’acidele même nitrique. résultat avec d’autres calculs, il pense qu’il s’agit du constituant principal voire unique des Ayant obtenu le même résultat avec d’autres calculs, il pense calculs et propose de l’appeler « acide lithique » (2) . Peu qu’il s’agitaprès, du leconstituant chimiste anglais principal George voire Pearson unique (1751-1828) des calculs le et proposerebaptise de l’appeler acide « urique » « acide lithique et montre » (2). qu’il Peu n’est après, qu’un le des chimistecomposants anglais George des calculs Pearson urinaires (1751-1828) (2) . Dans le leur rebaptise foulée, de acide « nombreuxurique » et chimistes montre qu’il et médecins n’est qu’un s’activent, des composants surtout en des calculsFrance urinaires et en Angleterre, (2). Dans afinleur defoulée, décrypter de nombreuxau plus vite la chimistescomposition et médecins des s’activent,calculs . surtout en France et en Angleterre,Antoine afin Fourcroyde décrypter (1755-1809) au plus viteest lal’un composition d’eux . Médecin des calculs. réputé, autant pour ses recherches que pour son Antoineenseignement, Fourcroy (1755-1809) il s’associe est l’unen d’eux.1790 àMédecin Nicolas réputé,Vauquelin Aspect macroscopique d’une variété de calculs. Planche tirée autant pour(1763-1829) ses recherches chimiste quefameux pour qui son dirigera enseignement, la Faculté il de Aspect macroscopique d’une variété de calculs . Planche tirée de l'ouvrage d'Antoine Fourcroy. Sur le nombre, la nature et les s’associePharmacie en 1790 àde Nicolas Paris . VauquelinLe duo apporte (1763-1829) une contributionchimiste de Fourcroy A .F . Sur le nombre, la nature et les caractères caractères distinctifs des différents matériaux qui forment les calculs. fameux majeurequi dirigera à la la connaissanceFaculté de Pharmacie de la lithiase, de Paris. d’abord Le duo en distinctifs des différents matériaux qui forment les calculs . AnnAnn Museum Museum 18021802. . 11. . 93-11393-113 (2)(2) apporteréunissant une contribution promptement majeure plus à dela 700connaissance calculs (c’est de la lithiase,une d’abord des premièresen réunissant études promptement multicentriques) plus deet ensuite700 calculs (c’esten leur une appliquant des premières les techniquesétudes multicentriques) d’identification et les ensuite plusen leur sophistiquées appliquant lesdu techniquestemps . La premièred’identification synthèse les de plus sophistiquéesleurs travaux, du publiéstemps. enLa première1802, établit synthèse l’existence de leurs des travaux,4 publiés constituants en 1802, majeurs établit l’existencedes calculs des : 1) 4 constituantsl’acide urique/ en témoignent son livre « Philosophie chimique », la revue urate de sodium/urate d’ammonium ; 2) le phosphate majeurs des calculs : 1) l’acide urique/ urate de sodium/urate « à Médecinel’enseignement éclairée post-gradué, par les sciences et enfin physiques son projet », qu’ilde bâtir à de calcium ; 3) le phosphate ammoniaco-magnésien (ce d’ammonium ; 2) le phosphate de calcium ; 3) le phosphate dédieParis un-c’est « hôpital une première- clinico-chimique à l’enseignement » (2). post-gradué, dernier n’étant présent que dans l’urine « fétide ») ; 4) et enfin son projet de bâtir à Paris un « hôpital clinico- ammoniaco-magnésienl’oxalate de calcium (2) (ce dernier . n’étant présent que dans De l’autre côté du Channel – à une époque où Marianne est l’urine « fétide ») ; 4) l’oxalate de calcium (2). chimique » (2) . Tant Pearson que le tandem Fourcroy – Vauquelin en froid avec Albion – d’astucieux chimistes apportent aussi Tant Pearson que le tandem Fourcroy – Vauquelin s’attachent Deleur l’autre pierre… côté Ainsi du ChannelWilliam Hollaston-à une époque (1766-1826) où Marianne, qui est un s’attachent aussi à trouver une correspondance entre est en froid avec Albion- d’astucieux chimistes apportent aussi à trouver une correspondance entre la morphologie brillant chercheur – il découvre le palladium et le rhodium – la morphologie du calcul et sa constitution chimique ; aussi leur pierre… Ainsi william Hollaston (1766-1826), qui du calculils et voient sa constitution que certains chimiquedépôts sont; ils disposésvoient que en certainscouches estest un le brillant premier chercheur à mettre -il découvreen évidence le palladium de la cystine et le dans un dépôts concentriques,sont disposés en d’autres couches en massesconcentriques, juxtaposées d’autres (fig en9) . rhadium-calcul : c’estest le dupremier même à mettrecoup le en premier évidence acide de la aminé cystine à être masses Fourcroyjuxtaposées et Vauquelin (fig 9). ont en outre la curiosité d’examiner dansidentifié. un calcul : Il restera c’est du Alexandreà même coup Marcet le premier (1770-1822) acide aminé, médecin Fourcroyl’urine et Vauquelin et les calculs ont ende nombreuxoutre la curiosité animaux d’examiner qui peuplent àsuisse être identifié installé . auil restera Guy’s, à à Alexandre reconnaitre Marcet un calcul (1770-1822) de xanthine, l’urine etle leszoo calculs du Jardin de nombreux des Plantes animaux à Paris qui . C’est peuplent ainsi lequ’ils médecinpour que suisse soit complété installé au l’inventaire Guy’s, à reconnaitre chimique unde calculla lithiase. zoo du Jardindécouvrent des Plantes que l’homme à Paris. estC’est le seulainsi mammifère qu’ils découvrent à excréter deAinsi, xanthine 40 ans pour seulement que soit après complété W. Scheele, l’inventaire Marcet chimique peut publier que l’hommede l’acide est urique, le seul propriété mammifère qu’il àpartage excréter avec de les l’acide oiseaux de« Anla lithiaseEssay on . Ainsi, the Chemical40 ans seulement History and après Medical w . Scheele, Treatment urique, etpropriété les reptiles qu’il partage. ils constatent avec les aussioiseaux que et lesles reptiles.herbivores Marcetof Calculous peut publier Disorders « An », Essay qui est on le the premier Chemical ouvrage History médical Ils constatentne fabriquent aussi que pas les les herbivores mêmes typesne fabriquent de calculs pas que les les andconsacré Medical à desTreatment propositions of Calculous thérapeutiques Disorders », qui fondées est sur la mêmes carnivorestypes de calculs (2) . En que visionnaire, les carnivores Fourcroy (2). veut En visionnaire, convaincre de lebiochimie premier ouvrageappliquée médical (2). consacré à des propositions Fourcroyl’importance veut convaincre qu’aura désormais de l’importance la chimie en médecine qu’aura : thérapeutiques fondées sur la biochimie appliquée (2) . Histoire de la médecine Histoire désormais la chimie en médecine : en témoignent son livre « Philosophie chimique », la revue « Médecine éclairée par les sciences physiques », qu’il dédie – c’est une première – euxième partie AMA CONTACTS 240 D

23 les globules rouges) que j’ai très souvent trouvée dans l’urine : L’albuminurie est reconnue, mais « le sérum », postulant donc que l’albumine contenue dans peineL’AL àbuminu être interprétéeRiE Est REconnuE, mAis l’urinetrouvée trouve dans son l’urine origine : le dans sérum le sang. », postulant Mais le pasdonc suivant que empruntel’albumine en contenue revanche dans une impasse,l’urine trouve puisqu’il son attribueorigine dans à son Bien difficilepEinE à êt pourRE int nousER p quiRété avonsE appris successivement tourle sang l’excrétion . Mais le pas d’albumine suivant emprunte à une enmaladie revanche inflammatoire une impasse, puisqu’il attribue lui aussi l’excrétion d’albumine et logiquementBien difficile la physiologie pour nous rénale, qui avons le mécanismeappris successivement de la générale, laquelle, pour lui, rend également compte des à une maladie inflammatoire générale, laquelle, pour lui, protéinurieet logiquement puis la clinique la physiologie du syndrome rénale, néphrotique, le mécanisme de nous de lésions du cortex rénal qu’il a pu observer chez ses (très rend également compte des lésions du cortex rénal qu’il imaginerla protéinurie combien il puis a été la difficile,clinique du poursyndrome nos néphrotique,prédécesseurs rares) malades autopsiés (15). Un autre clinicien renommé ème a pu observer chez ses (très rares) malades autopsiés du XVIIIde nous siècle, imaginer de remonter combien à lail sourcea été difficile,du mal qu’ils pour nos à Londres, John Blackall (1771-1880) consacre, en 1813, (15) . Un autre clinicien renommé à Londres, John Blackall nommaientprédécesseurs l’hydropisie. du XV Depuisiiième siècle,la mise de enremonter évidence à la dusource un traité entier aux états hydropisiques, en particulier « en (1771-1880) consacre, en 1813, un traité entier aux états « pissementdu mal d’albumine qu’ils nommaient » en 1764, l’hydropisie il faudra deux . Depuis générations la mise en présence de la partie coagulable du sang dans l’urine » (fig10). hydropisiques, en particulier « en présence de la partie de médecinsévidence (issus du pour« pissement la plupart d’albumine » de l’école anglaise) en 1764, et ilplus faudra Il a le mérite d’en finir avec la théorie de l’albuminurie vue coagulable du sang dans l’urine » (fig10) . il a le mérite d’une deuxfausse générations piste avant quede médecinsRichard Bright (issus fasse pour éclater la plupart la comme un émonctoire de l’anasarque, mais n’en comprend d’en finir avec la théorie de l’albuminurie vue comme un vérité.de Les l’école chausse-trappes anglaise) et plusde l’histoire d’une fausse de l’albuminurie piste avant que pas plus la cause que ses prédécesseurs (16). Ignoraient-ils émonctoire de l’anasarque, mais n’en comprend pas plus nous Richardrappellent, Bright si besoinfasse éclater en était, la vérité que . touteLes chausse-trappes hypothèse tous les travaux de JB Van Helmont ?... Nous verrons un peu la cause que ses prédécesseurs (16) . ignoraient-ils tous les ne restedel’histoire qu’une hypothèse de l’albuminurie tant qu’elle nous n’a rappellent, pas été vérifiée. si besoin plus loin ce qui a permis à Bright et Bostock d’apporter une travaux de J-B Van Helmont ? . . Nous verrons un peu plus Claudeen Bernard était, que n’était toute pas hypothèse encore advenu… ne reste qu’une hypothèse réponse définitive à cette longue quête étiologique. loin ce qui a permis à Bright et Bostock d’apporter une Tout commencetant qu’elle en n’a 1764 pas étéà Naples vérifiée avec . Claude Domenico Bernard Cotugno n’était pas réponse définitive à cette longue quête étiologique . (1736-1822)encore, advenu…alors titulaire de la chaire d’anatomie. Il écrit : Tout commence en 1764 à Naples avec Domenico Cotugno (1736-1822), alors titulaire de la chaire d’anatomie . il écrit : Figure 10 « Je veux ici montrer que les humeurs corporelles qui Figure 10. ne sont« Jepas veux coagulables ici montrer à l’état que normal les humeurs le deviennent corporelles qui fréquemmentne sont pasavec coagulables une maladie à l’état. normal,Commençons le deviennent avec l’urinefréquemment ». Et il avecdécrit une un soldatmaladie. de Commençons28 ans qui avec développel’urine une ». Et anasarqueil décrit un s’aggravantsoldat de 28 de ans jour qui endéveloppe jour. unIl lui anasarque prescrit diversess’aggravant substances de jour en diurétiques jour. Il lui prescrit qui s’avèrentdiverses efficacessubstances. Il diurétiquesen déduit que qui «s’avèrent l’énorme efficaces. quantitéIl en d’urine déduit quequi s’ensuit« l’énorme reflète quantité la vidanged’urine quide s’ensuit l’eau stockéereflète ladans vidange les œdèmes de l’eau ». Or,stockée poursuit-il, dans les « j’aioedèmes ». montréOr, précédemment poursuit-il, « j’ai que montré le liquide précédemment provenant que des le liquide œdèmesprovenant de sujets des hydropiques oedèmes de sujets contient hydropiques un matériel contient un qui coagulematériel à la qui chaleur coagule ». Età la de chaleur ». démontrer Et deque, démontrer dans que, l’urinedans émise l’urine sous émise l’effet sous des l’effet diurétiques des diurétiques apparait apparait également,également, après après chauffage, chauffage, une masseune masse blanchâtre blanchâtre «ovi « ovi albuminisalbuminis persimilem persimilem », »,c’est-à-dire c’est-à-dire ressemblant ressemblant à du à du blancblanc d’œuf d’œuf.. » Belle démonstration de ce que l’on appelle depuis lors Belle l’albuminurie démonstration (même de cesi le queterme l’on ne appellesera couramment depuis lors l’albuminurieemployé (mêmequ’au siècle si le suivant terme et ne que sera la reconnaissance couramment de employéson qu’auappartenance siècle suivant à la « protéinurie » et que la reconnaissance attendra un siècle de de son appartenanceplus)… si ce n’està la «que protéinurie Cotugno »considère attendra ce un signe siècle comme de plus) …favorable, si ce n’est puisque, que Cotugno pour lui, considère le malade ce évacue signe danscomme l’urine favorable,ce liquide puisque, rempli pour d’inflammation lui, le malade évacue (13) . Cette dans interprétation l’urine ce liquideaura rempli la vie d’inflammation dure, comme on (13). va le Cette voir . interprétation aura la vie L’Ecossaisdure, comme w illiamon va leCruickshank voir. ( ?-1811) ajoute que L’Ecossaisl’albuminurie William peutCruickshank également être(?-1811) détectée ajoute par deque l’acide l’albuminurienitrique peut. il apporte également par ailleurs être détectée une précision par de importante : l’acide nitrique.l’albuminurie Il apporte n’estpar ailleurs pas retrouvée une précision chez importanteles hydropiques : l’albuminuriedont la maladien’est pas est retrouvée d’origine chez hépatique les hydropiques (14) . dont la maladieA partir est d’origined’environ hépatique 1800, certains (14). médecins prennent dès A partirlors l’habitude d’environ de 1800, tester certains l’urine des médecins hydropiques prennent par dès la Page-titre de la 1ère édition du traité de John Blackhall sur l’hydropisie lors l’habitudechaleur, sans de pourtester autant l’urine appréhender des hydropiques le mécanisme par la de (16)Page-titre de la 1ère édition du traité de John Blackhall sur chaleur,l’albuminurie sans pour . Unautant petit appréhender pas de plus dans le mécanisme la bonne direction de l’hydropisie (16) l’albuminurie.est fait par Un w petitilliam paswells de (1757-1815)plus dans la, luibonne aussi direction Ecossais et est faitfaisant par William carrière Wells au St (1757-1815 Thomas Hospital), lui aussi à LondresEcossais . etAyant faisantsuivi carrière une auvaste St Thomas cohorte Hospital d’hydropiques à Londres. albuminuriques Ayant suivi une vasteet ayant cohorte remarqué d’hydropiques la coexistence, albuminuriques chez plusieurs et ayant d’entre remarquéeux, lad’une coexistence, hématurie, chez il écritplusieurs qu’« il d’entre y a une eux, autre d’une partie

euxième partie du sang (outre les globules rouges) que j’ai très souvent

D hématurie, il écrit qu’« il y a une autre partie du sang (outre Histoire de la médecine Histoire

24

241 AMA CONTACTS que le rein n’est qu’indirectement nécessaire à la vie » … L’urée est découverte, et d’évoquer déjà la possibilité d’une thérapeutique de synthétisée et mesurée suppléance : vue prophétique ! Son chimiste ne parvient malheureusement pas à mesurer l’urée de ses chiens, alors La découverte de l’urée s’avère être une avancée majeure, qu’il notait l’ « odeur urineuse de diverses sécrétions » dont la portée dépasse largement le cadre de la néphrologie, (17). A signaler que Comhaire deviendra ensuite le premier car elle entraîne deux changements de paradigme : l’un titulaire de la chaire de médecine de l’Université de Liège à médical, l’autre philosophique. En montrant que l’urée n’est sa fondation en 1817. qu’excrétée par le rein, puisque son taux sanguin s’élève Venant 18 ans après notre valeureux liégeois et disposant après binéphrectomie, JL Prévost et JB Dumas fournissent le d’une méthode de mesure de l’urée plus sensible, un premier exemple d’une pathologie humorale, concept jusque- autre brillant tandem allait reprendre avec plus de succès là délaissé au profit de la seule pathologie lésionnelle (17). Ils l’expérience de Comhaire : le chimiste Jean-Baptiste Dumas en sont bien conscients quand ils écrivent dans leur « Examen (1800-1884) et le médecin genevois Jean-Louis Prevost du sang et de son action dans divers phénomènes de la vie » (1790-1850), comme nous venons de le voir plus haut. que : « Dans cette nouvelle carrière que nous venons d’ouvrir, A partir de 1850, la mesure du taux d’urée se simplifie. Grâce la pathologie trouvera, nous n’en doutons pas, la solution à une nouvelle méthode mise au point par Julius von Liebig et de plusieurs points difficiles ». Plus retentissante encore, qu’il améliore, le strasbourgeois Joseph Picard (1834-1896) en raison de son écho philosophique, est la découverte de établit les normes du taux sanguin d’urée. Il est le premier à la synthèse de l’urée par F Wöhler (1800-1882) en 1828. montrer en 1856 que le sang de la veine rénale contient deux Légitimement fier de sa trouvaille, il écrit à son maître : fois moins d’urée que celui de l’artère (3). « Je peux faire de l’urée sans recourir au rein, d’homme ou de chien. Le sel d’ammonium de l’acide cyanhydrique est On commence en clinique à parler d’« urémie » pour désigner l’urée ». Et il poursuit, réalisant la portée de sa prouesse : le cortège de symptômes accompagnant l’insuffisance stricto sensu « Fait d’autant plus remarquable qu’il offre un exemple de rénale. Mais pouvait-on, , parler d’« intoxication la formation artificielle d’une matière organique, et même urémique » ? Non, répondent en chœur N Vauquelin et de nature animale, au moyen de principes inorganiques » FT Frerichs, en démontrant chacun que l’injection d’urée (18). Un coup dur pour les tenants – encore nombreux – de entraine tout au plus une diurèse osmotique. la tradition « vitaliste » pour lesquels le vivant ne pouvait être Et au fond, nous n’en savons pas beaucoup plus aujourd’hui réductible aux lois physico-chimiques (19). sur la véritable nature des toxines que nous continuons à Reprenons l’histoire de l’urée par le menu. D’abord avec deux appeler « urémiques » faute de mieux… prédécesseurs. En 1733, Herman Boerhaave (1668-1738), Les portraits qui clôturent cette deuxième partie concernent avec qui nous ferons plus ample connaissance plus loin, trois figures qui ont déjà été citées. Leur consacrer une isole de l’urine, par chauffage, puis par plusieurs cycles de vignette personnelle tient à la place insigne qu’ils ont filtration et de redissolution, une substance huileuse, proche occupée dans l’histoire de la néphrologie et de la médecine du sel ammoniaque, qu’il appelle « sel naturel de l’urine ». tout court. Ils avaient en commun ce que continuent à Quarante ans plus tard, Hilaire-Marin Rouelle (1718-1779), cultiver les néphrologues : une approche clinique holistique démonstrateur de chimie au Jardin du Roy, trouvera à son et le questionnement physiopathologique. tour dans l’urine « une substance particulièrement riche en azote » (3). C’est au tandem Fourcroy-Vauquelin, que nous connaissons Herman Boerhaave (1668-1738), déjà, que revient la primeur de l’identification précise de cette molécule qu’ils baptisent « urée » en 1797 (3). Alors l’Hippocrate de Leiden que l’on n’a encore aucune idée du cycle de l’urée, ils voient parfaitement juste en proposant que l’urée 1) est le produit H Boerhaave a depuis sa jeunesse partagé son intérêt entre final du métabolisme azoté ; 2) est la source de l’ammonium la philosophie, la chimie, la botanique et la médecine. Il a que Berthollet vient d’isoler de l’urine ; 3) est obligatoirement d’ailleurs laissé une œuvre plus importante en botanique éliminée par le rein ; 4) se maintient, grâce à son excrétion et en chimie qu’en médecine. Il mérite néanmoins de rester urinaire, à une concentration stable dans le sang, lequel dans nos mémoires car il aura été le véritable initiateur « prend et conserve l’équilibre de composition qui lui est de l’enseignement au lit du malade et le fondateur de la nécessaire » …, une affirmation s’avérant aussi hardie que médecine clinique (20). Sa compétence hors-pair et son prémonitoire, alors que le dosage de l’urée n’est pas encore incroyable capacité de travail vont l’amener à accepter mis au point et que Claude Bernard n’est pas encore né ! successivement, sans renoncer à aucune, la chaire de médecine, de botanique et de chimie, soit 3 des 5 chaires que L’idée qu’un organe ne fasse qu’excréter une substance, comporte la faculté de médecine de l’université de Leiden ! sans en même temps la produire était, comme on l’a vu, Convaincu de la nécessité d’apprendre la médecine au assez nouvelle. Six ans après la découverte de l’urée, un, chevet des patients, il réserve une unité de 12 lits à l’Hôpital jeune médecin liégeois, Joseph-Nicolas Comhaire (1778- Caecilia pour y visiter les malades avec ses étudiants deux 1837), ambitionne de tester les propositions de Fourcroy en fois par semaine. Ses cours magistraux, rendus vivants par observant l’effet de la binéphrectomie chez le chien. Il en fait cas vécus et anecdotes, ont un succès tel qu’il faut y arriver son sujet de thèse. Sa conclusion principale est que « puisque tôt pour trouver place. Sa réputation franchissant la frontière euxième partie

les chiens ne meurent pas aussitôt après l’intervention, c’est D

25 renoncerdes Pays-Bas, à aucune, la faculté la chaire de médecine de médecine, compte de bientôtbotanique près RicHARRichardd bRigH Brightt (1789-1858), (1789-1858), LE gRAnd etde de2000 chimie, étudiants soit 3 dontdes 5 600 chaires Anglais que (àcomporte noter que la facultétous les decours médecine sont donnés de l’université en latin) de(20). Leiden Dans ! Convaincu notre domaine, de on pionnile ERgrand dE LA pionniernépHRoLogi deE la néphrologie laretiendra, nécessité outre d’apprendre la découverte la médecinede l’urée comme au chevet nous l’avonsdes Comme Boerhaave, Richard Bright a plusieurs cordes à son patients,vu, l’attitude il réserve pleine une unité de sagesse de 12 lits qu’il à l’Hôpital préconise Caecilia dans son Comme Boerhaave, Richard Bright a plusieurs cordes à arc : grand voyageur, géologue, naturaliste et excellent pour« Institutiones y visiter les maladesmedicae » avecchez sesles étudiantsmalades atteints deux fois de lithiasepar son arc : grand voyageur, géologue, naturaliste et excellent écrivain, il trouve encore le temps d’être médecin,… et semainevésicale (21).. Ses Biencours que magistraux, la lithotomie rendus vésicale vivants soit par à cettecas écrivain, il trouve encore le temps d’être médecin, … et quel quel médecin, puisqu’il est souvent considéré comme un vécusépoque et passéeanecdotes des ontmains un dusuccès barbier tel qu’il à celle faut du y arriverchirurgien, tôt médecin, puisqu’il est souvent considéré comme un des cinq des cinq plus grands cliniciens de tous les temps (22) . pourelle restetrouver grevée place . Sad’une réputation lourde franchissantmorbidité (hémorragie,la frontière plus grands cliniciens de tous les temps (22). deslésion Pays-Bas, péritonéale, la faculté infection…). de médecine Boerhaave compte recommande bientôt près dès Le génieLe génie de Bright de Bright tient d’abord tient d’abord à sa méthode à sa de méthode travail : de travail : delors 2000 de ne étudiants s’y résoudre dont (et600 elle Anglais restera, (à noter dit-il, que« un tous acte les de précisionprécision inégalée inégalée de de l’observation l’observation cliniqueclinique de sesses malades coursfoi » …) sont qu’après donnés avoir en essayé,latin) (20) d’abord, . d’expulser le calcul en maladesau jour au lejour jour, le intégrationjour, intégration à l’analyse à l’analyse d’urine d’urine et bientôt du recourant à l’effet combiné d’une cure de diurèse, de bains et bientôt du sérum et corrélation de l’ensemble aux Dans notre domaine, on retiendra, outre la découverte de sérum et corrélation de l’ensemble aux données de l’autopsie chauds, de lavements et d’exercices physiques, ensuite, en données de l’autopsie afin de comprendre le processus l’urée, comme nous l’avons vu, l’attitude pleine de sagesse afin de comprendre le processus morbide. Il a en outre l’art cas d’échec, de l’extraire au moyen d’une pince-cathéter morbide . il a en outre l’art de bien s’entourer : il recrute qu’il préconise dans son « institutiones medicae » chez de bien s’entourer : il recrute un excellent chimiste, John vésicale bien lubrifiée. Boerhaave, sa méthode et sa pensée un excellent chimiste, John Bostock et la fine fleur des les malades atteints de lithiase vésicale (21) . Bien que la Bostock et la fine fleur des pathologistes anglais. Il conçoit feront école dans le monde entier (fig 11). pathologistes anglais . il conçoit enfin une unité d’un lithotomie vésicale soit à cette époque passée des mains du enfin une unité d’un nouveau type entièrement dédiée aux nouveau type entièrement dédiée aux malades rénaux : barbier à celle du chirurgien, elle reste grevée d’une lourde malades rénaux : « Notre service comprend une section « Notre service comprend une section femmes de 18 lits et morbidité (hémorragie, lésion péritonéale, infection…) . femmes de 18 lits et une section hommes de 24 lits ; une une section hommes de 24 lits ; une pièce entre les deux Boerhaave recommande dès lors de ne s’y résoudre (et elle pièce entre les deux qui accueille médecins et étudiants ; et qui accueille médecins et étudiants ; et un petit laboratoire restera, dit-il, « un acte de foi »…) qu’après avoir essayé, un petit laboratoire communiquant avec cette dernière ». communiquant avec cette dernière » . quand on ajoutera d’abord, d’expulser le calcul en recourant à l’effet combiné Quand on ajoutera que les collègues de R. Bright au Guy’s que les collègues de R . Bright au Guy’s Hospital comptent d’une cure de diurèse, de bains chauds, de lavements et Hospital comptent dans leurs rangs rien moins que Thomas dans leurs rangs rien moins que Thomas Addison (1793- d’exercices physiques, ensuite, en cas d’échec, de l’extraire Addison (1793-1860) et Thomas Hodgkin (1798-1866), on 1860) et Thomas Hodgkin (1798-1866), on comprend au moyen d’une pince-cathéter vésicale bien lubrifiée . comprend que toutes les conditions étaient réunies pour que que s’épanouissenttoutes les conditions les talents étaient du génie. réunies Revenons pour d’abord que à la Boerhaave, sa méthode et sa pensée feront école dans le s’épanouissentminutie de les ses talents observations du génie . :Revenons dans sa casuistiqued’abord à la de 1827, monde entier (fig 11) . minutieil décrit de ses admirablementobservations : dans la symptomatologie sa casuistique de 1827,de l’urémie il décritprogressive, admirablement avec sesla symptomatologie complications cardiovasculaires de l’urémie et progressive,neurologiques. avec ses Bostock complications complète cardiovasculaires la description clinique et par neurologiquesla mesure . deBostock la teneur complète des urines la description et du sérum clinique en albumine par la mesure de la teneur des urines et du sérum en FigureFigure 11. 11

Portrait de Herman Boerhaave et page-titre de son ouvrage médical

Histoire de la médecine Histoire Portrait de Herman Boerhaave et page-titre de son ouvrage médical principal « institutiones Medicae » (21) principal « Institutiones Medicae » (21) euxième partie D

26 243 AMA CONTACTS Figure 12. Figure 12 Figure 12.

Portrait de Richard Bright (Wikipedia) et planche anatomique montrant une néphrite granulomateuse, tirée de son «Reports of medical cases selected withPortrait a view de of Richard illustrating Bright the ( symptomswikipedia) and et planchecure of diseases anatomique by a reference montrant to unemorbid néphrite anatomy» granulomateuse, (1827) tirée de son «Reports of medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseases by a reference to morbid anatomy» (1827) etPortrait en urée. de Et Richardquand le Brightmalade ( meurt,wikipedia) il est méticuleusementet planche anatomique clinique montrant : on une l’a vu néphrite à propos granulomateuse, de l’examen des urines. tirée deNotons son «Reports of medicalalbumine cases et en uréeselected (fig with12) . Et aquand view le of malade illustrating meurt, the il symptomsMais son and œuvre cure majeure of diseases concerne by a l’appareilreference urinaire to morbid . il anatomy» (1827) autopsié (figest méticuleusement 12). L’examen autopsié . L’examen systématique systématique des des reins va publieque en effetson intérêt entre scientifique1839 et 1841 unne « Traitése réduit des pas maladies à la sphère uro- permettrereins va permettre à Bright à Bright de trancher de trancher définitivement définitivement la la question des reinsnéphrologique, et des altérations comme de en la sécrétiontémoignent urinaire » ses travaux en 3 portant dequestion l’origine de de l’origine l’albuminurie de l’albuminurie sur laquelle sur avaient laquelle buté avaient tant de volumessur totalisantla dermatologie, plus de 2000l’anatomo-pathologie pages, complété paret unla chimie albumineprédécesseursbuté tant de et prédécesseurs : :en urée (fig « Chez12) . Et lesquand patients le maladedécédés meurt,« Atlas ilmédicale du traitéMais (23). des son Maismaladies œuvre son desœuvre majeurereins », majeure comprenant concerne concerne 60 l’appareill’appareil urinaire . il dans un tableau d’hydropisie avec urine coagulable, j’ai planchesurinaire. en couleurs Il publie (figen effet 13) . Ceentre traité 1839 monumental et 1841 un se« Traité des est méticuleusement autopsié . L’examen systématique desmaladies publie des reins en eteffet des altérations entre 1839 de laet sécrétion1841 un urinaire »« Traité des maladies immanquablement« Chez les patients observé décédés des lésionsdans unrénales… tableau La veut à la fois exhaustif et synthétique . P . Rayer y recense reins va permettre à Bright de trancher définitivement laen 3 volumesdes reins totalisant et des plus altérations de 2000 pages, de la complétésécrétion par urinaire » en 3 fonctiond’hydropisie du rein -à avecsavoir l’épurationurine coagulable,du sang- leur faisaitj’ai par exemple avec une précision remarquable toutes un « Atlas du traité des maladies des reins » comprenant 60 questiondéfaut…immanquablement Nousde l’origine devons observé degarder l’albuminurie desà l’esprit lésions qu’il rénales… sur n’y laquelle a Lapas avaientles affections volumes kystiques totalisant du rein . plusil décrit de 2000et nomme pages, complété par un planches en couleurs. Ce traité monumental se veut à la fois butéd’émonctoirefonction tant dedu de reinprédécesseurs : l’organisme – à savoir l’épurationplus « Chezindispensable du les sang patients –que leur le décédésl’hydronéphrose « Atlas . il donne du traité une excellentedes maladies description des reins »,du comprenant 60 exhaustif et synthétique. Rayer y recense par exemple avec dansrein »faisait . unLe rein défaut…tableau n’était Nous plusd’hydropisie devons la victime, garder mais avec à l’espritle coupable !urine qu’il coagulable, n’y rein j’ai en fer à chevalplanches (23) . en couleurs (fig 13) . Ce traité monumental se une précision remarquable toutes les affections kystiques Dotéa pas d’une d’émonctoire belle délicatesse de l’organisme d’esprit plus etindispensable d’un grand A l’instar de R . Bright, il est persuadé que le socle de la immanquablement observé des lésions rénales… Ladu reinveut (fig à la13). fois Il exhaustif décrit et et synthétique nomme l’hydronéphrose. . P . Rayer Il y recense charisme,que le rein R . Bright». laisse après lui une génération de connaissance clinique repose désormais sur un trépied : fonctionsuccesseurs du talentueux, rein -à savoir qui vont l’épuration s’atteler, commedu sang- nous leur faisaitla séméiologie,donne par une l’anatomie excellenteexemple pathologique descriptionavec une et du précisionla biochimierein en ferremarquable. à cheval toutes défaut…le verrons dansNous la 3devonsème partie, garder à démembrer à l’esprit la pathologie qu’il n’y aLes pas relations(23). A les l’instarentre affections lesde Bright,deux hommes ilkystiques est persuadé étaient du que d’ailleurs rein le . socleil décrit de la et nomme d’émonctoireLeque rein leur n’était vénération plus de la leurvictime,l’organisme fait nommer mais le plus coupabledès 1845indispensable !le « mal de queexcellentes leconnaissance (23,24)l’hydronéphrose . clinique repose . il désormaisdonne une sur excellenteun trépied : ladescription du Doté d’une belle délicatesse d’esprit et d’un grand charisme, rein »Bright » . Le (22) rein . n’était plus la victime, mais le coupable !Comme séméiologie, Bright,rein Rayeren l’anatomie fer futà cheval un pathologique découvreur (23) . etd’hommes, la biochimie. Les R Bright laisse après lui une génération de successeurs « soutenantrelations avec entre un intérêtles deux plein hommes de chaleur étaient et d’ailleursde charme excellentes Dotétalentueux, d’une qui vontbelle s’atteler, délicatesse comme nousd’esprit le verrons et dansd’un la grand(23,24). A Comme l’instar Bright, de R Rayer . Bright, fut un il découvreurest persuadé d’hommes, que le socle de la ème ceux qui étaient disposés à travailler » comme le rapporte charisme,3piERRE partie, RA yRà ERdémembrer. Bright (1793-1867), laisse la pathologie après son luique leurune vénérationgénération un de« ses soutenant élèvesconnaissance les avec plus un connus, intérêt clinique Edmond plein reposede Littré chaleur . Parmi désormais et lesde charme sur un trépied : leursuccesseursAtLA faits nommer Et son talentueux, dès fA m1845Eu Xle tRA «qui malité devont Bright » s’atteler, (22). comme autres,nousceux qu’il qui nousla étaientséméiologie, suffise disposés de citer l’anatomieà travailler Charles Brown-Séquard,» pathologiquecomme le rapporte et la biochimie . le verrons dans la 3ème partie, à démembrer la pathologieJean-Martinun de sesLesCharcot, élèves relations Marcellin les plus entre Berthelotconnus, les Edmond etdeux enfin hommesLittré. Claude Parmi étaient les d’ailleurs Figure marquante de la médecine et de la biologie (il a Bernard…autres, (24) qu’il . nous suffise de citer Charles Brown-Séquard, quefondé leur la Société vénération de Biologie) leur fait en France nommer au X dèsiXème 1845 siècle, le « mal deJean-Martin excellentes Charcot, (23,24) Marcellin . Berthelot et enfin Claude Ce dernier et d’autres allaient ouvrir au progrès médical Bright »PierrePierre Rayer (22)Rayer n’a . eu de (1793-1867), cesse d’introduire le laboratoire dans Bernard… (24). Ce dernier et d’autres allaient ouvrir au une nouvelleComme voie qui Bright,marquera Rayer le siècle fut suivant un découvreur : la d’hommes, la pratique clinique : on l’a vu à propos de l’examen des progrès médical une nouvelle voie qui marquera le siècle son Atlas et son fameux Traité méthode expérimentale« soutenant au avec service un intérêtde la connaissance plein de chaleur et de charme urines . Notons que son intérêt scientifique ne se réduit pas suivant : la méthode expérimentale au service de la Figure marquante de la médecine et de la biologie (il a fondé physiologiqueceux . qui étaient disposés à travailler » comme le rapporte lapà i SociétélaERRE sphère de R uro-néphrologique, ABiologie)yER (1793-1867), en France commeau XIXème en sonsiècle, témoignent Pierre Rayer ses connaissance physiologique. de la médecine Histoire travaux portant sur la dermatologie, l’anatomo-pathologie un de ses élèves les plus connus, Edmond Littré . Parmi les n’a eu de cesse d’introduire le laboratoire dans la pratique euxième partie Atet laLA chimies Et médicale son f (23)Am . EuX tRAité autres, qu’il nous suffise de citer Charles Brown-Séquard,D Jean-Martin Charcot, Marcellin Berthelot et enfin Claude Figure marquante de la médecine et de la biologie (il a Bernard… (24) . AMA CONTACTS 244 27 fondé la Société de Biologie) en France au XiXème siècle, Ce dernier et d’autres allaient ouvrir au progrès médical Pierre Rayer n’a eu de cesse d’introduire le laboratoire dans une nouvelle voie qui marquera le siècle suivant : la la pratique clinique : on l’a vu à propos de l’examen des méthode expérimentale au service de la connaissance urines . Notons que son intérêt scientifique ne se réduit pas physiologique .

à la sphère uro-néphrologique, comme en témoignent ses de la médecine Histoire travaux portant sur la dermatologie, l’anatomo-pathologie et la chimie médicale (23) .

AMA CONTACTS 244 FigureFigure 13 13 . Figure 13 .

PortraitPortrait de dePierre Pierre Rayer Rayer Portrait(w(ikipedia)w deikipedia) Pierre et Rayerplanche et planche (Wikipedia) tirée tirée et planche de deson son «Traité «Traité des des Maladies Maladies tiréedes dedes Reins» son Reins» « montrantTraité montrant des Maladies des Reins » montrantdifférentsdifférents différents kystes kystes rénaux kystesrénaux rénaux (Google Scholars)(Google(Google Scholars) Scholars)

REmERciEmEnts RéférencesREmERciEmEnts Remerciements àRemerciements à Mmes Mmes Cathy Cathy Nackom Nackom etet Chantal FagotFagot pour la mise en page du manuscrit . 1.pour Sournia la mise JC.en Lapage médecine du manuscrit des Lumières. . Ch IX, in Histoire 13. Cameron JS. Milk or albumin? The history of proteinuria de la médecine et des médecins, éd Larousse, Paris, before Richard Bright. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1991. 1281-1285 2. RéféRichetREnc G. EThes chemistry1 . Sournia of urinary JC . La médecine stones desaround Lumières 1800: . Ch i X, in His- 14.13 Neild. Cameron GH. JS . MilkWilliam or albumin? Cruickshank The history (FRS-1802): of pro- clinical RéféREncEs 1 . Sourniatoire de JC la . médecineLa médecine et des des médecins, Lumières éd. Ch Larousse, iX, in His - 13teinuria . Cameron before JS . RichardMilk or Brightalbumin? . Nephrol The historyDial Trans of -pro- a first in clinical chemistry.toireParis, de 1991 Kidney la médecine . Int 1995; et des 48: médecins, 876-886 éd Larousse, chemist.plantteinuria 2003; Nephrol before 18: 1281-1285 Richard Dial Transplant Bright . Nephrol 1996; Dial 11: Trans 1885- - 1889 3. Richet G. Early history2 . Paris,Richet of 1991 uremia. G . The . chemistry Kidney ofInt urinary 1988; stones 33: around 15.14 George. Neildplant GH 2003; CR.. william 18:William 1281-1285 Cruickshank Charles (FRS-1802): Wells clinical (1757-1815) - a 1013-1015 2 . Richet1800: aG first . The inchemistry clinical chemistry of urinary . Kidney stones int around 1995; 14nephrologistchemist . Neild GH. Nephrol . w illiam of Dial the Cruickshank Transplant Scottish 1996;(FRS-1802): enlightenment.11: 1885- clinical Nephrol 1800:48: 876-886 a first in clinical chemistry . Kidney int 1995; Dial1889chemist Transplant . Nephrol 1996; Dial 11:Transplant 2513-2517 1996; 11: 1885- 4. Weening JJ, Jennette3 . 48:Richet JC. 876-886 HistoricalG . Early history milestones of uremia in . Kidney renal int 1988; 15 . George1889 CR . william Charles wells (1757-1815)- pathology. Virchows3 . RichetArch33: 1013-1015 2012; G . Early 461: history 3-11 of uremia . Kidney int 1988; 16. 15Fine-a . George nephrologist LG, English CR . w of illiamJA. the John CharlesScottish Blackall wenlightenmentells (1771-1860): (1757-1815)- . failure to 5. Borsatti A, Rippa-Bonati4 . 33:w eening1013-1015 JJ, Jennette M, JCAntonello . Historical milestones A. Familial in re- seeNephrol-a thenephrologist Dial obvious Transplant inof dropsicalthe1996; Scottish 11: 2513-2517 patients enlightenment with . coagulable hypertension in 4 .Morgagni’s wnaleening pathology JJ, JennetteDe . Virchows Sedibus JC . ArchHistorical et2012; Causis milestones 461: 3-11 in re- 16 urine?. FineNephrol LG, Am English Dial J Nephrol Transplant JA . John 1994; Blackall 1996; 14: 11:(1771-1860): 371-376 2513-2517 fail- ure to see the obvious in dropsical patients with Morborum per Anatomen5 . nalBorsatti pathology Indagatis. A, Rippa-Bonati . VirchowsAm J ArchNephrol M, Antonello 2012; 1994; 461: A 3-11 . Familial 17. 16Richet . Fine G.LG, LesEnglish binéphrectomies JA . John Blackall expérimentales: (1771-1860): fail- premier hypertension in Morgagni’s De Sedibus et Causis coagulableure to see urine? the obviousAm J Nephrol in dropsical 1994; 14: patients 371-376 with 14: 432-435 5 . Borsatti A, Rippa-Bonati M, Antonello A . Familial exemple d’une pathologie humorale. Néphrologie d’Hier hypertensionMorborum per in Anatomen Morgagni’s indagatis De Sedibus . Am J etNephrol Causis 17 . Richetcoagulable G . Les urine? binéphrectomies Am J Nephrol expérimentales: 1994; 14: 371-376 6. Fogazzi GB. The descriptionMorborum1994; 14: 432-435 per of Anatomen polycystic indagatis kidney . Am J by Nephrol 17etpremier . d’Aujourd’huiRichet exempleG . Les d’une1993;binéphrectomies pathologie 1:16-19 humorale expérimentales: . Né- phrologie d’Hier et d’Aujourd’hui 1993; 1:16-19 Domenico Gusmano6 . 1994;Galeazzi.Fogazzi 14: GB 432-435 . TheNephrol description Dial ofTransplant polycystic kidney by 18. Richetpremier G. exempleUn physiologiste d’une pathologie rénal humorale méconnu: . Né- Friedrich Domenico Gusmano Galeazzi . Nephrol Dial Trans- 18 . Richet G . Un physiologiste rénal méconnu: Fried- 6 . Fogazzi GB . The description of polycystic kidney by phrologie d’Hier et d’Aujourd’hui 1993; 1:16-19 1998; 13: 1039-1040 plant 1998; 13: 1039-1040 Wöhlerrich wöhler (1800-1882). (1800-1882) Néphrologie . Néphrologie d’Hier d’Hier etet d’Aujourd’hui Domenico Gusmano Galeazzi . Nephrol Dial Trans- 181994;d’Aujourd’hui . Richet 3: 21-25G . Un 1994; physiologiste 3: 21-25 rénal méconnu: Fried- 7. Mezzogiorno A, Mezzogiorno7 . plantMezzogiorno 1998; 13:V, A, Esposito1039-1040 Mezzogiorno V. History V, Esposito of V . History rich wöhler (1800-1882) . Néphrologie d’Hier et the nephron. Am J Nephrolof the nephron 2002; 22: . Am 213-219 J Nephrol 2002; 22: 213-219 19.19 Kinne-Saffran. Kinne-Saffrand’Aujourd’hui E, 1994; KinneE, 3: KinneRKH 21-25 . Vitalism RKH. and Vitalism synthesis and synthesis of 7 . Mezzogiorno A, Mezzogiorno V, Esposito V . History of urea . From Friedrich wohler to Hans A . Krebs . Am 8 . ofEknoyan the nephron G . Sir . wAmilliam J Nephrol Bowman: 2002; his 22:contributions 213-219 19urea. . Kinne-Saffran From Friedrich E, Kinne Wohler RKH . Vitalism to Hansand synthesis A. Krebs. Am J 8. Eknoyan G. Sir Williamto physiology Bowman: and his nephrology contributions . Kidney int to 1996; 50: J Nephrol 1999; 19: 290-294 of urea . From Friedrich wohler to Hans A . Krebs . Am physiology and nephrology.8 . Eknoyan2120-2128 KidneyG . Sir w illiamInt 1996; Bowman: 50: his2120- contributions 20 Nephrol. Lindeboom 1999; GA . Herman19: 290-294 Boerhaave . Complete dic- J Nephrol 1999; 19: 290-294 2128 9 . toBowman physiology w . On and the nephrology structure and. Kidney use iofnt the1996; Mal 50:- 20. Lindeboomtionary of Scientific GA. Herman Biography Boerhaave. . https://www Complete .ency- dictionary 2120-2128 20 . Lindeboom GA . Herman Boerhaave . Complete dic- phigian bodies of the kidney, with observations on ofclopedia Scientific .com Biography. https://www.encyclopedia.com 9. Bowman W. On the9 . structureBowmanthe circulation w and . On use throughthe ofstructure the that Malphigian gland and . usePhil of Trans the RoyMal - 21 . Antonellotionary ofA, ScientificBonfante L,Biography Favaro S . ethttps://www al . Hermann .ency - bodies of the kidney, withphigianSoc Londonobservations bodies 1842; of the 132:57-80 kidney,on the withcirculation observations on 21. AntonelloBoerhaaveclopedia and.comA, lithotomy:Bonfante what L, heFavaro thought S about et al. Hermann through that gland.10 the. PhilKinne-Saffran circulation Trans Roy throughE, KinneSoc LondonthatRKH . Jacobgland 1842;Henle: . Phil Trans the kid Roy- 21Boerhaaveit . Antonello. Am J Nephrol and A, Bonfante2002; lithotomy: 22: 290-294L, Favaro what S he et thoughtal . Hermann about it. Am 132:57-80 Socney London and beyond 1842; . Am 132:57-80 J Nephrol 1994; 14: 355-360 22 J. KarkNephrolBoerhaave RM . A 2002; prospect and 22:lithotomy: of 290-294 Richard what Bright he onthought the cen about- 1011 . Kinne-Saffran. Fogazzi GB, Cameron E, Kinne JS RKH. Urinary . Jacob microscopy Henle: the from kid - tenaryit . Am of J hisNephrol death, 2002; December 22: 290-294 16, 1958 . Am J Med 10. Kinne-Saffran E, Kinneneythe RKH. and seventeenth beyondJacob . centuryHenle:Am J Nephrol theto the kidney present1994; 14:and day 355-360 . Kidney 22. 22Kark1958; . Kark RM. 25: RM 819-824 A . A prospect prospect of RichardRichard Bright Bright on onthe the cen -centenary Am J Nephrol Am J Med beyond. 11 . Fogazzii nt1994; 1996; GB, 14:50: Cameron 1058-1068355-360 JS . Urinary microscopy from 23 of. Androutsos tenaryhis death, of hisG . Decemberdeath,Pierre-Francois-Olive December 16, 1958. 16, Rayer1958 . (1793-Am J Med 1958; 25: 11. Fogazzi GB, Cameron12 the. MagiorkinisJS. seventeenth Urinary E, Diamantismicroscopy century to A the . The from present fascinating the day . Kidney story 819-8241867):1958; un25: des819-824 fondateurs de l’uro-néphrologie Histoire de la médecine Histoire moderne . Progrès en Urologie 2001; 11: 562-565 seventeenth centuryint ofto 1996;urine the 50:examination: present 1058-1068 day.from uroscopyKidney toInt the era of 23. 23Androutsos . Androutsos G. G Pierre-Francois-Olive. Pierre-Francois-Olive Rayer Rayer (1793- (1793-1867): microscopy and beyond . Diagn Cytopathol 2015; 24 . Richet G . From Bright’s disease to modern nephrol- 1996; 50: 1058-106812 . Magiorkinis E, Diamantis A . The fascinating story un 1867):des unfondateurs des fondateurs de l’uro-néphrologiede l’uro-néphrologie moderne.

Histoire de la médecine Histoire 43: 1020-1036 ogy: Pierre Rayer’s innovative method of clinical of urine examination: from uroscopy to the era of moderne . Progrès en Urologie 2001; 11: 562-565 Progrèsinvestigation en Urologie . Kidney int 2001; 1991; 39:11: 787-792 562-565 12. Magiorkinis E, Diamantismicroscopy A. The and fascinating beyond . Diagn story Cytopathol of urine 2015; 24 . Richet G . From Bright’s disease to modern nephrol- 245 AMAexamination: CONTACTS from43: uroscopy 1020-1036 to the era of microscopy 24. Richetogy: G.Pierre From Rayer’s Bright’s innovative disease method to modern of clinical nephrology: euxième partie investigation . Kidney int 1991; 39: 787-792 D and beyond. Diagn Cytopathol 2015; 43: 1020-1036 Pierre Rayer’s innovative method of clinical investigation. 245 AMA CONTACTS Kidney Int 1991; 39: 787-792 28 Troisième partie Du démembrement de l’urémie à la naissance de la néphrologie (1960) : comprendre et démontrer

L’une des fonctions de la science clinique est de mettre à l’épreuve la validité des conceptions physiologiques “ Paul Govaerts

Les successeurs de Richard Bright démembrent” HISTORY OF THE YOUNGEST MEDICAL laborieusement les maladies responsables de l’urémie SPECIALTY : NEPHROLOGY chronique puis aigüe. On assiste pendant un siècle à une valse-hésitation émaillée de querelles d’école avant que (Part 3 of 4 parts) n’advienne peu avant 1960 la biopsie rénale. Celle- ci bénéficiera bientôt d’une discipline ayant vu le jour au début Between the half of the 19th and the half of the 20th ème centuries, Richard Bright’s successors have a profound du XX siècle et qui va beaucoup apporter à la connaissance problem classifying diseases leading to uremia. The advent néphrologique en général : l’immunologie. of immunology around the onset of the 20th century Il apparait, au cours de la période qui nous occupe, que sheds new light on this issue with the identification of l’urémie chronique a un retentissement extra-rénal. C’est immune-complex and antibody mediated disorders. le cas de l’hypertension artérielle, laquelle peut aussi, It also appears that chronic uremia results in extra-renal réciproquement, être la cause de l’urémie. L’invention du complications which includes arterial hypertension. With tensiomètre est, on le devine, la clé de ces observations. the development of blood pressure monitors, it is realised Nous verrons ensuite que la notion d’insuffisance rénale that hypertension may in turn cause kidney damage. aigüe (IRA) prend corps avec la description à Londres de Following the description of rhabdomyolysis-induced la forme d’IRA déclenchée par l’écrasement musculaire renal insufficiency during World War II bombings, acute atteignant les victimes du bombardement de la ville en 1941. renal failure is furthermore recognized as a diagnostic L’IRA en général accèdera au statut d’entité diagnostique en entity in its own right. 1951. The most important advance during this period is the Ce sont cependant moins les cliniciens que les chercheurs emergence of physiology. Using the experimental method qui vont défricher les terres nouvelles des connaissances advocated by Claude Bernard, scientists nicely show the médicales durant cette période ; après le règne de l’anatomie kidney has a vital role in the milieu intérieur homeostasis. puis de la chimie, ils inaugurent une nouvelle science : la By the way, they formalise the concept of clearance, physiologie. Ils utilisent la méthode expérimentale chère leading to the establishment of creatinine clearance as à Claude Bernard. Ils montrent que, dans la remarquable the standard measurement of kidney function in clinical homéostasie du milieu intérieur, le rein détient le rôle- pratice. titre, s’agissant tant de l’équilibre de l’eau que de celui des électrolytes. Ils formalisent le concept de clairance qui va devenir l’outil de référence incontournable de la mesure de la fonction rénale. roisième partieroisième T

29 Classer les néphropathies Figure 1A CLASSER LES NÉPHROPATHIES Figure 1A. s’avèreCLASSER bien LES laborieux NÉPHROPATHIES Figure 1A. S’AVÈRE BIEN LABORIEUX Les successeursS’AVÈRE BIEN de Richard LABORIEUX Bright font le constat d’abord Les successeurs de Richard Bright font le constat de la réversibilitéLes successeurs et de lade récidive Richard de certainesBright albuminuries,font le constat d’abord de la réversibilité et de la récidive de certaines contrastantd’abord avec de l’évolutionla réversibilité irréversible et de lade récidive certaines de autres, certaines ensuitealbuminuries,albuminuries, de l’existence contrastant contrastant de deux avec variétésavec l’évolution l’évolution macroscopiques irréversible irréversible de dede pathologiescertainescertaines rénales autres, autres, : ensuiteles ensuite « gros de dereins l’existence l’existence blancs » de etde les deuxdeux « petits variétésvariétés reinsmacroscopiques indurésmacroscopiques », une observation de de pathologies pathologies qui leur rénales : rénales : suggère les que,les « gros « gros sous le reinsreins vocableblancs »blancs » « mal et etdeles les Bright« petits « petits » sereins reins cachent indurés », indurés », au moins une une deuxobservation observation familles quiqui de leurmaladiesleur suggère suggère. Tel que, n’estque, sous sous pas le le vocablel’avis vocable de « mal « mall’école de de Bright »allemande Bright » se se cachent cachent qui voit,au audansmoins moins ces deux deuxvariétés familles familles cliniques de de maladie. maladie. ou morphologiques, Tel Tel n’est n’est pas pas l’avisl’avis les dede stadesl’écolel’école évolutifs allemande allemande d’une quientité qui voit, voit, unique dans dans (1,2)ces ces .variétés Lesvariétés pathologistes cliniques cliniques ouou allemandsmorphologiques,morphologiques, n’aident pas les lesvraiment stades stades évolutifs lesévolutifs cliniciens d’une d’une à entitéy entité voir plus uniqueunique clair,(1,2). (1,2).puisque Les Les pathologistes l’anomaliepathologistes qui allemands allemandsprévaut pour n’aident n’aident eux passiège, pas vraiment vraiment tantôt les les danscliniciens cliniciensl’interstitium, à y à voir y voir tantôt plus plus clair, dans clair, puisque lespuisque cellules l’anomalie l’anomalie tubulaires qui qui (2) …prévaut prévaut Il faudrapourpour eux l’arrivée eux siège, siège, detantôt tantôt nouvelles dans dans l’interstitium, techniquesl’interstitium, de tantôt tantôt coupe dansdans et lesles de cellulescolorationcellules tubulaires tubulairespour qu’ (2)…Edwin (2)… Il Klebs Ilfaudra faudra (1834-1913) l’arrivée l’arrivée de–de dont nouvellesnouvelles la bactériologietechniquestechniques se souvientde de coupe coupe par et ailleurset de de coloration aveccoloration l’espèce pourpour Klebsiella qu’qu’EdwinEdwin – attireKlebs Klebsenfin (1834-1913) l’attention(1834-1913) sur-dont -dont les lésionsla la bactériologie bactériologie glomérulaires se se souvient:souvient il utilise, parpar le premier, le terme de « glomérulonéphrite » dans son Traité Fig. 1A. Portrait de Franz Volhard (1872-1950), le clinicien et de ailleursailleurs avec avec l’espèce l’espèce Klebsiella Klebsiella –attire –attire enfin enfin l’attention l’attention sursur TheodorFig. 1A. PortraitFahr (1877-1945), dede Franz Franz Volhardle Volhard pathologiste (1872-1950), (1872-1950), (3) le le clinicien clinicien et et de les1872les lésions (2)lésions. Ce glomérulaires : qui glomérulaires : n’empêche pasil ilutilise, utilise,les querelles le le premier, premier, nosologiques le le terme terme dede de Theodor FahrFahr (1877-1945), (1877-1945), le le pathologiste pathologiste (3) (3) de « glomérulonéphrite »reprendre« glomérulonéphrite » à Berlin autour dans dans deson son 1900 Traité Traité avec de de 1872 1872le respecté (2). (2). CeCe quiqui : Friedrichn’empêchen’empêche von Müller pas pas les les(1858-1941) querelles querelles nosologiques nosologiques se fondant de deà reprendrenouveau reprendre àà sur les anomalies tubulo-interstitelles, il introduit le terme BerlinBerlin autour autour de de 1900 1900 avec avec le le respecté respecté Friedrich Friedrich von von Müller Müller de « néphrose » pour décrire les lésions non inflammatoires (1858-1941)(1858-1941) : se : se fondant fondant à ànouveau nouveau sursur lesles anomaliesanomalies des tubestubulo-interstitelles, qu’il considère ilcomme introduit « dégénérativesle terme de « néphrose » », et il les tubulo-interstitelles,oppose aux « néphrites il introduit » qui sont le pour terme lui dedes « néphrose » maladies pourpour décrire décrire les les lésions lésions non non inflammatoires inflammatoires desdes tubestubes qu’ilqu’il inflammatoiresconsidère exsudativescomme « dégénératives »,. Cette classification et il est les reprise oppose et aux considère comme « dégénératives », et il les oppose aux Figure 1B complétée« néphrites » en 1914 qui dans sont un pour traité lui qui des devient maladies rapidement inflammatoires le Figure 1B. « néphrites » qui sont pour lui des maladies inflammatoiresème Figure 1B. Nouveauexsudatives. Testament Cette de laclassification première moitié est reprise du XIX et complétéesiècle exsudatives. Cette classification est reprise et complétée « Dieen Bright’sche 1914 dans Nierenkrankheitun traité qui devient. Klinik, rapidement Pathologie le Nouveau und Atlasen »1914 rédigé dans par un traitéle binôme qui devient Franz Volhardrapidement (1872-1950)ème le Nouveau Testament de la première moitié du XIXème siècle « Die le Testamentclinicien,Bright’sche et deTheodor laNierenkrankheit. première Fahr (1877-1945)moitié Klinik, du XIX le Pathologiepathologiste siècle « und Die (figureBright’scheAtlas 1A) »; ilsrédigé yNierenkrankheit. reproduisent par le binôme avec FranzKlinik, beaucoup Volhard Pathologie de (1872-1950) talent und les Atlas troisle clinicien, »catégories rédigé etpar Theodorqu’ils le binôme proposent Fahr Franz(1877-1945) : les Volhard néphroses le (1872-1950)pathologiste (qui regroupentle (figureclinicien, différentes 1A) et Theodor; ils y maladiesreproduisent Fahr (1877-1945) censées avec êtrebeaucoup le pathologiste d’origine de talent dégénérative) ;(figureles trois 1A) catégories les; ils néphrites y reproduisent qu’ils (qui proposent comprennent avec : lesbeaucoup néphrosesdes lésions de talent(qui focaleslesregroupent trois ou diffusescatégories différentes et quiqu’ils peuvent proposent maladies avoir censées :un les cours néphroses être aigu d’origine ou (qui chronique)regroupentdégénérative) ; ; les différentesnéphroscléroses les néphrites maladies (les (qui lésions comprennent censées portent être dessur d’origine lésionsles artériolesdégénérative) ;focales ; l’évolution ou diffuses les néphrites peut et quien (quipeuventêtre comprennent bénigne avoir ouun coursmaligne) des lésionsaigu ou (figurefocaleschronique) ; 1B) ou(3) .diffuses Nous les néphrosclérosesreviendrons et qui peuvent sur (lesces avoir lésionsdernières un portentcours dans aigu surla lesou sectionchronique) ;artérioles ; suivante les. l’évolutionMais néphroscléroses la plupart peut desen (les êtreautorités lésions bénigne de portent l’époque, ou maligne) sur les y comprisartérioles ;(figure Volhard 1B) l’évolution (3). et NousFahr, peutreviendrons continuent en être surà bénigne penser ces dernières que,ou maligne) dans dans la les (figurenéphroses,section 1B) suivante. (3).la perte Nous Mais d’albumine reviendrons la plupart est dessur due autoritésces à unedernières sécrétion de l’époque, dans la tubulaire…sectiony compris suivante. Volhard Mais et la Fahr, plupart continuent des autorités à penser de l’époque,que, dans Quey comprisfallait-illes néphroses, pour Volhard revenir la perteet Fahr, à lad’albumine vuecontinuent plus glomérulocentriqueest à due penser à une que, sécrétion dans prônéelestubulaire… néphroses, par E Klebs la perte? D’abord, d’albumine l’adhésion est due au àconcept une sécrétion du physiologistetubulaire…Que fallait-il Carl pour Ludwig revenir (1816-1895) à la vue plus qui, glomérulocentrique comme nous verrons plus loin dans ce chapitre, démontrait l’existence Queprônée fallait-il par pour E. Klebs ? revenir D’abord, à la vue plusl’adhésion glomérulocentrique au concept du d’une filtration de l’eau et des solutés plasmatiques au niveau prônéephysiologiste par E. Klebs ? Carl Ludwig D’abord, (1816-1895) l’adhésion qui, au comme concept nous du du glomérule,verrons plus suivie loin d’unedans cerésorption chapitre, partielledémontrait du l’existencefiltrat Fig. 1B. Reproductions tirées de la monographie de Volhard F and dansphysiologiste les tubules ; Carlensuite Ludwig une démonstration (1816-1895) qui, expérimentale comme nous Fig. 1B. Reproductions tirées de la monographie de Volhard verronsd’une plusfiltration loin dans de l’eau ce chapitre, et des solutésdémontrait plasmatiques l’existence au FahrF and T DieFahr Bright’sche T. Die Brightsche Nierenkrankheit. Nierenkrankheit. Klinik, Pathologie Klinik, und Atlas. convaincanteniveau .du Celle-ci glomérule, fut l’œuvre suivie d’un d’une physio résorption pathologiste partielle JFig.Pathologie Springer, 1B. Reproductions Berlin, und Atlas. 1914. J. tiréesSpringer, de laBerlin, monographie 1914. de Volhard bruxellois,d’une filtration Paul Govaerts de l’eau (1889-1960) et des (4)solutés. Etudiant, plasmatiques avec ses au F and Fahr T. Die Brightsche Nierenkrankheit. Klinik, du filtrat dans les tubules ; ensuite une démonstration A.A. NéphroseNéphrose – B.– Glomérulonéphrite B. Glomérulonéphrite intra-capillaire intra-capillaire – C. – collaborateursniveau du glomérule,férus d’anatomie suivie comparée, d’une résorption la constitution partielle Pathologie und Atlas. J. Springer, Berlin, 1914. expérimentale convaincante. Celle-ci fut l’œuvre d’un C.Glomérulophrite Glomérulophrite extra-capillaire extra-capillaire –– D.D. Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite mixte desdu œdèmes filtrat dansdans diverses les tubules pathologies, ; ensuite il montreune démonstration en 1924 A.mixte Néphrose (inflammatoire – B. Glomérulonéphrite et dégénérative) intra-capillaire – C. physiopathologiste bruxellois, Paul Govaerts (1889-1960) (inflammatoire et dégénérative) (avecexpérimentale l’ingénieux osmomètre convaincante. qu’il a Celle-ciconçu) que fut les l’œuvre œdèmes d’un Glomérulophrite extra-capillaire – D. Glomérulonéphrite

(4). Etudiant, avec ses collaborateurs férus d’anatomie de la médecine Histoire de physiopathologistela néphrose sont dus bruxellois, à l’abaissement Paul Govaerts de la (1889-1960)pression mixte (inflammatoire et dégénérative) roisième partieroisième T

(4). Etudiant, avec ses collaborateurs férus d’anatomie de la médecine Histoire

30 AMA CONTACTS 674

AMA CONTACTS 674 oncotique du sérum, consécutif à une hypoalbuminémie, due à la formation de complexes antigènes-anticorps. Il un mécanisme parfaitement en accord avec les lois revient enfin à Julius Donath (1870-1950) et Karl Landsteiner élaborées par EH Starling dès 1896 (4, 5). Les techniques (1868-1943) d’identifier, dans le sérum de patients souffrant de microponction mises au point dans les années '60 d’hémoglobinurie paroxystique nocturne, des hémolysines confirmeront définitivement, chez l’homme, les observations qui s’avèrent être des anticorps dirigés contre leurs propres de l’équipe de Govaerts. A Stanford, l’Ecossais Thomas Addis globules rouges : c’est la première démonstration de (1881-1949) reprend à son tour la classification de Volhard l’existence de maladies auto-immunitaires. et Fahr en la basant sur l’examen du sédiment urinaire (6). C’est dans cette mouvance que l’immunopathologie rénale Le terme générique de syndrome néphrotique n’apparaitra fait ses premiers pas. Grâce d’une part à l’observation que dans les années 1930 et son démembrement attendra attentive de patients souffrant de glomérulonéphrite ème l’avènement de la biopsie rénale (voir 4 partie). aigüe, et d’autre part, aux enseignements tirés de divers modèles de glomérulonéphrites expérimentales. Dans la glomérulonéphrite post-streptococcique, Thomas Addis L’immunopathologie rénale fait ses avait déjà fait remarquer qu’il s’écoule toujours une à trois semaines entre le début de la scarlatine et l’apparition premiers pas des premiers signes d’atteinte glomérulaire, alors même que la streptococcie s’est dissipée mais qu’en revanche Comme son nom l’indique, l’immunopathologie désigne la réponse immune est à son acmé. D’autres observateurs des maladies dont le mécanisme relève de processus ajoutent que la glomérulonéphrite ne survient qu’avec immunologiques, c’est-à-dire ayant à voir avec la capacité de certaines souches de streptocoques (qui sont dès lors notre organisme à distinguer le soi du non-soi. qualifiées de « néphritogènes »). Deux hypothèses sont Alors que la notion d’immunologie en tant que système de avancées pour expliquer l’atteinte rénale : soit une réaction protection physiologique remonte à l’Antiquité, l’idée que d’hypersensibilité à certaines protéines bactériennes, soit un des maladies, en l’occurrence rénales, puissent être d’origine processus auto-immunitaire dirigé contre des constituants immunitaire, n’apparait qu’au XXème siècle avec la découverte glomérulaires altérés par les streptocoques. de l’anaphylaxie, de l’allergie puis des maladies auto- Le modèle expérimental le plus étudié est la néphrite induite immunitaires. Plantons le décor en en revoyant brièvement par un sérum néphrotoxique, dite de Masugi. Elle est produite, l’historique. chez le rat, par l’injection du sérum d’un lapin qui a été Les Romains avaient déjà remarqué que des personnes immunisé contre un extrait de rein de rat. Deux générations survivant à une épidémie de peste étaient protégées de de chercheurs s’attèlent à identifier le mécanisme de la l’épidémie suivante (ils bénéficiaient de « l’immunitas »). D’où phase aigüe puis chronique de cette glomérulonéphrite, l’idée, née en Chine semble-t-il, de s’exposer délibérément à avec des protocoles variés et des méthodes de plus en plus une maladie (si possible une forme mineure…) afin de s’en ciblées. Parmi celles-ci, le marquage des anticorps circulants trouver ultérieurement « immunisé ». D’où la pratique, en par un radio-isotope ainsi que leur identification dans le Angleterre, des premières « variolisations » (inoculation de tissu rénal grâce à l’immunofluorescence (voir 4ème partie) vésicules de variole humaine afin d’être protégé de cette dans les années 1950 seront d’une très grande aide. Ces maladie), suivies de la première « vaccination » contre cette expériences mettront finalement sur la piste d’une variété même variole (inoculation de vésicules de variole bovine ou rare (mais très intéressante sur le plan physiopathologique) vaccine) par A Jenner, et enfin de la fameuse vaccination (ce de glomérulonéphrite : celle qui est due à des anticorps terme étant devenu générique) contre la rage par L Pasteur dirigés contre la membrane basale des glomérules. Le en 1855 (en utilisant de la moelle d’un lapin rabbique). team emmené par Frank J Dixon (1920-2008) à San Diego Trois découvertes s’échelonnant au cours du premier quart sera, dans ce domaine, le plus fécond. C’est lui qui élucide du XXème siècle vont faire la démonstration un peu inattendue le mécanisme de la maladie sérique et, dans la foulée, du caractère parfois délétère de certaines réactions reconnait la formation de complexes antigènes-anticorps immunitaires (7). En tâchant d’immuniser des chiens comme étant la cause d’autres maladies demeurées jusque- contre des toxines urticantes, Charles Richet (le grand- là mystérieuses, telles que le lupus érythémateux et plusieurs père de Gabriel) fait une observation inattendue : certains variétés de glomérulonéphrites chroniques. Frank J Dixon est chiens succombent quelques minutes après avoir reçu à juste titre regardé par ses pairs comme le fondateur de une deuxième dose, pourtant minime, de la toxine ; cette l’immunopathologie rénale (7). réaction d’hypersensibilité le surprend tellement qu’il la nomme « anaphylaxie » soit l’antipode de la prophylaxie. Ses travaux lui vaudront le Prix Nobel en 1913. Quelques années plus tard, Clemens von Pirquet (1874-1949), administre à des enfants du sérum de cheval immunisé contre des bactéries pathogènes. Il constate à son tour que certains réagissent violemment aux injections. Il déduit de ses observations qu’ils se sont sensibilisés contre le sérum de cheval, baptise ce phénomène « maladie sérique » et invente le terme « d’allergie » (allos = autre ; ergos = réaction). D’autres

chercheurs trouveront plus tard que la maladie sérique est partieroisième T

31 la pression artérielle doit s’élever », pressentant ainsi le rôle L’hypertension artérielle est-elle déterminant de l’hypervolémie dans la genèse de certaines la conséquence ou la cause de hypertensions d’origine rénale (8,9). Une découverte L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE EST-ELLE LA que expérimentalela pression artérielle et une doit invention s’élever », vont pressentant alors, au tournant ainsi du l’urémie ? le rôlesiècle, déterminant éclairer d’un de jourl’hypervolémie nouveau les dansliens launissant genèse lésions CONSÉQUENCE OU LA CAUSE DE L’URÉMIE ? de certainesrénales et hypertensionshypertension. d’origine rénale (8,9). Une découverte expérimentale et une invention vont alors AA l’autopsiel’autopsie de certainscertains patientspatients albuminuriques,albuminuriques, RichardRichard En 1898, R Tigerstedt montre que l’injection d’un extrait au tournant du siècle, éclairer d’un jour nouveau les liens BrightBright avait avait relevé relevé l’existence l’existence d’une hypertrophied’une hypertrophie cardiaque . de rein de lapin induit chez d’autres lapins une élévation unissant lésions rénales et hypertension. Ilcardiaque. avait suggéré Il avait qu’elle suggéré résultait qu’elle d’une résultait « pression d’une accrue « pression dans prolongée de la pression artérielle : il donne à ce principe laaccrue circulation, dans carla lecirculation, pouls de ses car patients le pouls est desouvent ses patients dur » (8, En 1898,actif, R.de Tigerstedt nature inconnue, montre quele nom l’injection de « rénine d’un extrait ». Ce n’est 9)est. Hypothèse souvent dur » hardie (8, à 9). une Hypothèse époque où hardie il n’existe à une pas époque encore de reinqu’en de 1956lapin queinduit sera chez identifiée d’autres la lapinsstructure une chimique élévation de son deoù tensiomètre il n’existe pas ! Rendons-nous encore de tensiomètre ! compte que jusqu’àRendons-nous la fin du prolongéesubstrat, de «la l’hypertensine pression artérielle : » bientôt il donne rebaptisée à ce principe angiotensine ème XIXcompte siècle, que jusqu’àles seuls la moyens fin du XIXdeème deviner siècle, lesl’existence seuls moyens d’une actif,(8,9) de .nature inconnue, le nom de « rénine ». Ce n’est hypertension artérielle sont en effet, outre la résistance qu’en 1956 que sera identifiée la structure chimique de deviner l’existence d’une hypertension artérielle sont Quant à l’invention qui conduit l’école de Bright à découvrir à la compression de l’artère radiale, la constatation de son substrat, « l’hypertensine » bientôt rebaptisée en effet, outre la résistance à la compression de l’artère l’existence d’une hypertension dite « essentielle », d’une cardiomégalie (percussion, position du choc de angiotensine (8,9). radiale, la constatation d’une cardiomégalie (percussion, c’est bien sûr celle du tensiomètre. Nous la devons au pointe) et l’observation, au fond d’œil (l’ophtalmoscope position du choc de pointe) et l’observation, au fond QuantBourguignon à l’invention Etienne-Jules qui conduit l’école Marey de Bright(1830-1904) à découvrir, ingénieur avait été inventé en Allemagne en 1860) d’une « rétinite d’œil (l’ophtalmoscope avait été inventé en Allemagne l’existencené, contraint d’une parhypertension son père à diteétudier « la essentielle médecine. », Avant albuminurique », entendez, une rétinopathie hypertensive. en 1860) d’une « rétinite albuminurique », entendez, une c’estlui, bien Jean sûr Poiseuille celle du (1799-1869)tensiomètre. avait Nous eu la l’idée devons de aumesurer Maisrétinopathie le mécanisme hypertensive. de l’hypertension reste obscur. Penchés Bourguignondirectement Etienne-Jules la pression Marey régnant (1830-1904) dans le, ingénieurréseau artériel surMais leurs le oculaires, mécanisme les successeurs de l’hypertension de Bright quereste sont obscur. William né, contraintd’animaux par d’expérience son père à parétudier un manomètrela médecine. à Avantmercure et GullPenchés (1816-1890) sur leurs et oculaires, Henry Sutton les successeurs (1836-1891) de sont Bright frappés que lui, Jeand’autres Poiseuille physiologistes (1799-1869) avaient avait ensuite eu l’idée tenté de mesurerde la mesurer parsont l’existence, William Gull chez (1816-1890) les urémiques et Henry ayant Sutton un (1836-1891) petit rein directementindirectement la pression au niveau régnant de l’artèredans le radialeréseau (9)artériel. EJ Marey granuleuxsont frappés d’une par hypertrophie l’existence, chezdes paroisles urémiques artérielles, ayant tant d’animauxaméliore d’expérience leur dispositif par : enun mesurantmanomètre l’amplitude à mercure et laet durée dansun petit le rein rein que granuleux dans d’autres d’une organes hypertrophie. Ce qui desles conduitparois d’autresdes physiologistespulsations radiales avaient ainsi ensuite que la tenté compressibilité de la mesurer de cette àartérielles, avancer qu’une tant dans « fibrose le rein queartério-capillaire dans d’autres généralisée organes. Ce » indirectementartère, il conçoit au niveau le premier de l’artère sphygmographe radiale (9). E.J. (fig Marey.2) en 1863. expliquequi les conduit et l’hypertrophie à avancer qu’unecardiaque « fibrose et la maladie artério-capillaire rénale (8). amélioreLe perfectionnement leur dispositif : enprogressif mesurant de l’amplitudel’appareil, notamment et la Segénéralisée » fondant sur explique, des modèles et l’hypertrophie animaux, l’Allemand cardiaque, Ludwig et la duréepar des le pulsationsRusse Nikolaï radiales Korotkov ainsi (1874-1920)que la compressibilité – qui ajoute en Traube (1818-1876)maladie rénale (8). développe une conception plus de cette1905 artère, l’utilisation il conçoit d’un le stéthoscope premier sphygmographe sur l’artère brachiale (fig. – 2) en 1863. Le perfectionnement progressif de l’appareil,ème physiopathologiqueSe fondant sur des :modèles pour lui animaux, « l’atrophie l’Allemand du parenchyme Ludwig permet aux cliniciens de disposer, à l’aube du XX siècle, notamment par le Russe Nikolaï Korotkov (1874-1920) -qui rénal…Traube agit (1818-1876) en réduisant développe la quantité unede liquide… conception prélevée plus du de l’appareil que nous connaissons ainsi que des premières ajoute en 1905 l’utilisation d’un stéthoscope sur l’artère systèmephysiopathologique : circulatoire par pour l’excrétion lui « l’atrophie urinaire .du Il en parenchyme résulte que normes de pression artérielle. brachiale- permet aux cliniciens de disposer, à l’aube du rénal… agit en réduisant la quantité de liquide… prélevée XXème siècle, de l’appareil que nous connaissons ainsi que du système circulatoire par l’excrétion urinaire. Il en résulte des premières normes de pression artérielle. Figure 2

Figure 2.

Sphygmographe inventé par EJ Marey (1830-1904) (A) et version améliorée proposée par SS von Basch (1837-1905) en 1881 (B) (8) roisième partieroisième T Sphygmographe inventé par E-J Marey (1830-1904) (A) et version améliorée proposée par SS von Basch (1837-1905) en 1881 (B) (8) Histoire de la médecine Histoire 32

AMA CONTACTS 676 Dès 1879, Frederik Mahomed (1849-1884) tire parti des A côté de l’hypertension artérielle traitée plus haut, il s’agit du premiers sphygmographes pour reprendre l’étude clinico- métabolisme phospho-calcique ainsi que de l’érythropoïèse. pathologique d’une série de « brightiques » suivis au Guy’s Des cliniciens avaient été frappés par le rachitisme atteignant Hospital. Il fait une observation capitale : des enfants atteints d’IRC : y avait-il un lien entre IRC et métabolisme phospho-calcique ? En 1905, WG Mac Callum « Il n’est pas rare de voir des personnes en bonne (1874-1944) décrit l’hyperplasie des glandes parathyroïdes santé apparente, sans albumine dans les urines et sans associée à l’IRC. Trente ans plus tard, Fuller Albright (1900- aucun signe de maladie organique, dont la pression 1969) attribue cette hyperparathyroïdie à la rétention des est constamment élevée au sphygmographe… phosphates allant de pair avec l’IRC. Ce n’est que dans les L’hypertension est une condition circulatoire dernières décennies du siècle passé que l’on s’aperçoit permanente chez quelques individus et cette que cette rétention entraine une hypocalcémie qui, à son anomalie appartient à une diathèse particulière. Je tour, stimule la sécrétion de parathormone. Le schéma du suis convaincu que les signes cliniques et anatomiques mécanisme se complètera avec la mise en évidence du rôle de l’hypertension artérielle existent souvent en du rein dans la synthèse de la vitamine D (10). dehors d’atteintes rénales discrètes quand elles ne Quant à l’anémie associée à l’IRC, elle avait frappé les sont pas complètement absentes ». (9). anciens qui avaient remarqué la pâleur des urémiques (10). L’érythropoïétine est découverte peu avant 1950. Henry Huchard (1844-1910) à Paris, puis Franz Volhard Vingt ans plus tard, la déficience de sa production par le (1872-1950) à Berlin confirment les données de Mahomed. rein en cas d’IRC, et ce, proportionnellement à la gravité F Volhard fait des néphroscléroses, comme on l’a vu, une de celle-ci, est clairement mise en évidence. La synthèse de catégorie spécifique, qu’il subdivise en une forme bénigne l’érythropoïétine permet ensuite d’en faire le traitement et une autre maligne. Il suggère qu’une « élastose des parfaitement approprié de l’anémie associée à l’IRC que nous artérioles » de prédisposition génétique et aggravée par l’âge connaissons aujourd’hui (10). engendre l’hypertension, dont le rein est une des victimes (9). Ainsi donc, il devient clair, en un bon demi-siècle, qu’une néphropathie chronique conduit souvent à une hypertension L’insuffisance rénale aigüe accède artérielle et qu’à l’inverse, une hypertension « essentielle » au statut d’entité diagnostique (peut-être due à une maladie artériolaire) peut elle-même induire des lésions rénales. Bien plus tard, on découvrira Le diagnostic différentiel d’une insuffisance rénale aigüe que, chez des rats spontanément hypertendus, il existe en (IRA) est, pour nos étudiants, un grand classique de l’examen fait une anomalie de l’excrétion du sodium qui précède de néphrologie. Leurs examinateurs savent-ils que ce terme l’hypertension, le rôle du rein dans l’hypertension étant ne remonte qu’à 1951 (11) ? prouvé par la transplantation croisée de reins entre souches La description de l’IRA est évidemment bien plus ancienne. hypertendues et normotendues. Et on montrera enfin il y a Qu’on se souvienne de l’expérience de Claude Galien (voir peu, chez l’homme, la rémission de l’hypertension artérielle 1ère partie). Au XVIIIème siècle, William Heberden (1710- essentielle après binéphrectomie et transplantation d’un rein 1801) – qui a par ailleurs laissé son nom aux nodosités des provenant d’un donneur normo-tendu (9), nous ramenant, articulations des doigts accompagnant l’arthrose – en avait en fin de compte, à l’idée que l’hypertension artérielle décrit une forme fatale et une forme réversible. Peu avant essentielle serait elle aussi d’origine rénale. Comme quoi, il son contemporain Richard Bright, John Abercombie (1780- ne faut jamais jurer de rien… 1828) en avait distingué l’origine supra-vésicale (vessie vide au cathétérisme) et infra-vésicale (vessie pleine) (12). En 1888, le pathologiste Francis Delafield (1841-1915) donne la L’insuffisance rénale chronique description princeps de ce que nous appelons aujourd’hui la nécrose tubulaire aigüe (une des formes les plus fréquentes est plus qu’une maladie rénale d’IRA, de cause toxique ou ischémique, parfaitement réversible après régénération des cellules nécrosées) : Le terme d’insuffisance rénale chronique (IRC) n’apparait qu’aux alentours de 1950. Au fond, il ne fait que prendre la « Les cellules tubulaires sont gonflées, leur contour succession des « mal de Bright chronique », « urémie » et devient irrégulier, elles sont infiltrées de granules autres « azotémie » … Mais ce qui a beaucoup changé depuis et finissent par desquamer ; la lumière tubulaire un demi-siècle, c’est la disponibilité pour le clinicien, nous se remplit de débris cellulaires, puis de nouvelles le verrons à la fin de ce chapitre, d’une mesure précise des cellules apparaissent pour remplacer l’épithélium qui taux sanguins d’urée, de créatinine et des électrolytes ainsi a desquamé » (12). que d’une méthode de calcul de la clairance, la clairance de la créatinine devenant l’index de référence de la fonction Des descriptions de cas d’IRA de causes variées paraissent rénale. durant la première moitié du XXème siècle : la « néphrite de ème Dès la fin du XIX siècle, il apparait que l’insuffisance guerre » observée en 1917 à l’autopsie et « l’anurie fatale rénale chronique entraine des complications extrarénales, faisant suite à une transfusion sanguine » en sont deux roisième partieroisième impliquant que le rein possède aussi une fonction endocrine. exemples (12). T

33 Le concept d’IRA prend véritablement corps en 1941 avec que la production de l’urine commence par une filtration du la publication demeurée célèbre de Bywaters dans le British sang à travers le glomérule. Medical Journal, décrivant 4 cas d’IRA suite à un écrasement « D’abord, nous dit-il, je n’ai jamais observé de musculaire au cours du bombardement de Londres : la communication directe entre capillaire glomérulaire rhabdomyolyse (étymologiquement, « destruction de et lumière tubulaire ; ensuite je constate, en perfusant muscles rayés ») seraun écrasement dès lors musculairereconnue au comme cours du cause bombardement desdirecte reins entre ex vivocapillaire que glomérulairele glomérule et ne lumière laisse tubulaire ; passer ni classique d’IRA par deprécipitation Londres : dela rhabdomyolysela myoglobine (étymologiquement,dans les protéines,ensuite je niconstate, graisse en ». perfusant des reins ex vivo que tubules rénaux. « destruction de muscles rayés ») sera dès lors reconnue le glomérule ne laisse passer ni protéines, ni graisse ». Il comme cause classique d’IRA par précipitation de laIl postulepostule hardiment hardiment queque c’est c’est la pression la pression intracapillaire intracapillaire qui Entretemps, comme nous le verrons, les physiologistes myoglobine dans les tubules rénaux. qui doitdoit forcer le le passage passage du duliquide liquide plasmatique plasmatique à travers à traversla comprennent l’hémodynamique glomérulaire. Ils étudient membrane glomérulaire, et ce, au prorata de son niveau Entretemps, comme nous le verrons, les physiologistesla membrane glomérulaire, et ce, au prorata de son niveau l’effet des substances néphrotoxiques et observent la ainsi que de la résistance de la membrane (figure 3). Il comprennent l’hémodynamique glomérulaire. Ils étudientainsi que de la résistance de la membrane (figure 3). Il admet régénération tubulairel’effet. L’un des d’eux, substances Jean Olivernéphrotoxiques (1889-1976) et observent la admet d’emblée que la filtration n’explique pas pour d’emblée que la filtration n’explique pas pour autant les publie, en 1951, dansrégénération le Journal tubulaire. of Clinical L’un d’eux, Investigation, Jean Oliver (1889-1976) autant les modifications notables de composition de modificationsl’urine par notablesrapport au de plasma. composition « Il doit deexister, l’urine poursuit-il, par rapport l’acte de naissance publie,circonstancié en 1951, (132dans lepages Journal !) deof Clinicall’IRA enInvestigation , l’acte de naissance circonstancié (132 pages !) de l’IRAau plasmaen aval. du glomérule, des mouvements de l’eau et des tant qu’entité clinique : « The pathogenesis of acute renal électrolytes mettant en jeu des forces osmotiques » (15). en tant qu’entité clinique : « The pathogenesis of acute « Il doit exister, poursuit-il, en aval du glomérule, des failure associated withrenal failuretraumatic associated and withtoxic traumatic injury. Renaland toxic injury. Il a beaucoup de mal à faire accepter, y compris dans sa ischemic nephrotoxicRenal damage ischemic and nephrotoxic the ischemuric damage episode and the » ischemuric mouvementspropre université, de l’eausa théorie et des de électrolytesla filtration, carmettant elle va en à (11). Sur base de cetepisode article, » (11).la même Sur base année, de cet Homer article, Smithla même année, jeul’encontre des forces de l’idée osmotiques dominante » à(15) l’époque, nous l’avons vu, de la formation de l’urine par sécrétion tubulaire (16). consacre le terme dansHomer son Smith fameux consacre traité le (13) terme. dans son fameux traité (13). FigureFigure 3 3. La physiologieLA PHYSIOLOGIE rénale sort RÉNALE SORT DES LIMBES des limbes etET ENFANTEenfante DE LAde PHYSIOPATHOLOGIE la Après l’anatomie puis la chimie, la nouvelle discipline physiopathologiequi domine le XIXème siècle s’appelle la physiologie. Son porte-drapeau dans notre domaine, Carl Ludwig, la définit comme la physique et la chimie des êtres vivants, la Après l’anatomie missionpuis la du chimie, physiologiste la nouvelle étant de traduirediscipline les processus qui domine le XIXcomplexesème siècle quis’appelle régissent la lephysiologie vivant en relations. Son physico- porte-drapeau danschimiques notre (14).domaine, Le « vitalisme » Carl Ludwig est définitivement (1816- enterré. 1895), la définit commeReplaçons-nous la physique dans et le contextela chimie de desl’époque. êtres vivants, la mission du physiologiste étant de traduire les processus complexesLa théoriequi régissent de l’évolution le vivantavancée en par relationsDarwin et la parenté physicochimiques (14)chimique. Le « de vitalisme la composition » est des définitivement êtres vivants conduisent enterré. Replaçons-nousClaude dans Bernard le contexte à concevoir de sa l’époque théorie du. milieu intérieur, selon laquelle les ancêtres de l’homme n’avaient pu quitter La théorie de l’évolutionl’océan avancéequ’ « en lepar transportant Darwin et avec la parentéeux » : nos cellules chimique de la compositionbaignent en des effet êtres dans vivants un liquide conduisent dont la composition Claude Bernard à concevoirchimique rappelle sa théorie l’eau dedu mermilieu (10) intérieur,et son maintien dans selon laquelle les ancêtresdes limites de étroites l’homme est, pour n’avaient Claude puBernard, quitter « la condition d’une vie libre et indépendante ».: C’est « sagesse du corps », l’océan qu’« en le poursuivratransportant E.H. Starlingavec eux en démontrant, » nos cellules quantitativement, baignent en effet ladans constance un liquidedu milieu dont intérieur la facecomposition aux variations tant dePlanche de C Ludwig représentant un néphron (A) et le profil des chimique rappelle l’eaul’apport de en mer eau (10)ou en et aliments son maintien que de l’environnement.dans pressions Planche intra-capillaires de C. Ludwig représentant(B) (16) un néphron (A) et le profil des limites étroites Enest, 1939, pour Walter Claude Cannon Bernard, synthétisera « la condition le concept en le des pressions intra-capillaires (B) (16) nommant homéostasie (14). Il apparait alors que le d’une vie libre et indépendante ». C’est « sagesse du corps », Il a beaucoup de mal à faire accepter, y compris dans sa poursuivra EH Starlingrein y entient démontrant, un rôle majeur. quantitativement, Homer Smith (1895-1962) , le maitre à penser de nos prédécesseurs durant la premièrepropre université, sa théorie de la filtration, car elle va à la constance du milieumoitié intérieur du XXème face siècle, aux proclamera variations dans tant « Lede Poisson etl’encontre Représentant de l’idée fameux dominante d’une àautre l’époque, grande nous école l’avons de vu, l’apport en eau ou enle Philosophe »aliments que que de le l’environnement rein est le régulateur. suprême dude la physiologie,formation decelle l’urine de l’University par sécrétion College tubulaire London, (16)Ernest. En 1939, Walter Cannonmilieu intérieur synthétisera (13). C’est le l’aboutissementconcept en le d’un siècle H. Starling (1866-1927) va, quelque 50 ans plus tard, de recherche ayant mobilisé comme nous allons leReprésentant cautionner etfameux compléter d’une le mécanisme autre grandede la filtration école de nommant homéostasie (14). Il apparait alors que le rein y physiologie, celle de l’University College London, Ernest H voir. les meilleurs médecins, pathologistes, chimistes et glomérulaire : prenant en compte la pression oncotique tient un rôle majeurphysiciens Homer Smithd’Europe (1895-1962) et des Etats-Unis., le maitre Ils vont à d’abordStarling (c’est-à-dire (1866-1927) la pression va, quelque osmotique 50 ans plusexercée tard, par cautionner les penser de nos prédécesseursenfin comprendre durant le laprocessus première de formationmoitié du de l’urine et compléterprotéines dansle mécanisme le plasma) il montrede la filtrationqu’il faut la glomérulaire soustraire : ème XX siècle, proclameradécouvrir dans ensuite « Le Poisson les mécanismes et le Philosophe » assurant l’homéostasie prenant de la pressionen compte hydraulique la pression chère à C.oncotique Ludwig pour (c’est-à-dire obtenir que le rein est le derégulateur l’eau et des suprême électrolytes. du milieu intérieur la pressionla pression osmotique nette d’ultrafiltration exercée par (17).les protéinesPoursuivant dans les le (13). C’est l’aboutissementIl revient d’unà l’Allemand siècle deCarl recherche Ludwig d’avoir ayant démontré, travaux du maitre, l’école de C. Ludwig termine le travail plasma) il montre qu’il faut laème soustraire de la pression en 1842, que la production de l’urine commence par en démontrant à l’orée du XX siècle, l’existence des 3 mobilisé comme nous allons le voir les meilleurs médecins, hydraulique chère à C Ludwig pour obtenir la pression nette composantes intervenant dans l’élaboration de l’urine : de la médecine Histoire pathologistes, chimistesune filtration et physiciens du sang d’Europe à travers et le des glomérule. Etats- « D’abord, nous dit-il, je n’ai jamais observé de communicationd’ultrafiltration filtration, réabsorption (17). Poursuivant et sécrétion les(16). travaux du maitre, Unis. Ils vont d’abord comprendre enfin le processus de l’école de C Ludwig termine le travail en démontrant à l’orée formation de l’urine et ensuite découvrir les mécanismes du XXème siècle, l’existence des 3 composantes intervenant assurant l’homéostasie de l’eau et des électrolytes. dans l’élaboration de l’urine : filtration, réabsorptionAMA CONTACTS et 678

roisième partieroisième Il revient à l’Allemand Carl Ludwig d’avoir démontré, en 1842, T sécrétion (16).

34 Pendant ce temps en France, c’est l’investigation clinique avancées technologiques qu’à l’ingéniosité des protagonistes. qui est privilégiée (1). Charles Achard (1860-1944) et Jules Les méthodes de microponction du glomérule apportent, CastaignePendant ce(1871-1951) temps en France,estiment c’est qu’« l’investigation il faut inventer clinique des Outre-Atlantique,dans les années l’exploration '30, une confirmation méthodique éclatante du denéphron la théorie se . méthodesqui est privilégiée d’exploration (1). physiologique Charles Achard permettant (1860-1944) d’observer et poursuitde formation avec un de succès l’urine remarquable,avancée par Ludwig tenant et autant les siens à Lades . lesJules organes Castaigne en action, (1871-1851) à l’état normal estiment et pathologiquequ’« il faut inventer » C’est avancéestechnique technologiques dite du flux qu’à bloqué l’ingéniosité (par insertion des protagonistes. d’un bouchon Les ainsides qu’ilsméthodes montrent, d’exploration en 1900, que, physiologique dans l’urémie, permettant l’excrétion méthodesd’huile) de permet, microponction dès 1930, du gloméruled’étudier apportent,le comportement dans les . ded’observer bleu de méthylène,les organes administré en action, par à voiel’état sous-cutanée, normal et annéesdes ‘30, cellules une confirmation tubulaires, segment éclatante par de segmentla théorie (fig de formation5) (14) estpathologique retardée (et ». ce,C’est proportionnellement ainsi qu’ils montrent, à la sévéritéen 1900, de de l’urineCette avancéetechnique par n’informe Ludwig cependantet les siens. que La techniquesur les transferts dite du l’urémie),que, dans alors l’urémie, qu’elle l’excrétion reste normale de bleu chez de lesméthylène, patients flux intéressantbloqué (par insertionle versant d’un luminal bouchon (ou d’huile)apical) permet,de la dèscellule 1930, . œdémateuxadministré etpar albuminuriques, voie sous-cutanée, mais non est urémiquesretardée .(et ce, d’étudiertubulaire le comportement Pour étudier simultanémentdes cellules tubulaires, le comportement segment dupar Auproportionnellement même moment, un àclinicien la sévérité berlinois, de Hermannl’urémie), Strauss alors segmentversant (fig opposé 5) (14). (basolatéral),Cette technique l’astucieux n’informe zoologiste cependant danois que sur (1866-1944)qu’elle reste fait normale une invention, chez les paraissantpatients oedémateuxpresque triviale et les transfertsHans Ussing intéressant (1911-2000) le versant invente, luminal dans (ou les apical) années de 1950, la cellule la . aujourd’hui,albuminuriques, mais mais qui nonva ouvrirurémiques. largement le champ de tubulaire.« chambre Pour »étudier qui porte simultanément désormais son le nom comportement (fig 6) (14) Ledu l’investigation au lit du malade : une aiguille creuse versantperfectionnement opposé (basolatéral), des techniques l’astucieux de zoologistemicrodissection danois et Hans de Au même moment, un clinicien berlinois, Hermann biochimie culmine, en 1960, avec l’identification du premier permettantStrauss (1866-1944) d’obtenir, fait à une loisir, invention, des échantillons paraissant presquede sang Ussing (1911-2000) invente, dans les années 1950, la « chambre » veineux… Des études dites de bilan sont désormais possibles. transporteur tubulaire, la Na-K-ATPase (14). Comme nous triviale aujourd’hui, mais qui va ouvrir largement le qui porte désormais sonème nom (fig 6) (14). Le perfectionnement des Il suffit de quelques malades soigneusement étudiés pour techniquesle verrons de microdissectiondans la 4 partie, et del’explosion biochimie de culmine, la génétique en 1960, va champ de l’investigation au lit du malade : une aiguille par la suite donner un coup d’accélérateur à la cartographie répondrecreuse permettant à une question d’obtenir, physiopathologique à loisir, des échantillons. de avec l’identification du premier transporteur tubulaire, la Na-K- complexe des pompes et transporteurs duème néphron. Asang Paris, veineux… Fernand DesWidal études (1862-1929) dites de est bilan immédiatement sont désormais un ATPase (14). Comme nous le verrons dans la 4 partie, l’explosion adeptepossibles. de cetteIl suffit méthode de quelques. Quelques malades années soigneusementaprès Achard de laC’est génétique pourtant va par avec la suiteles techniques donner un coupprévalant d’accélérateur avant 1960 à la etétudiés Castaigne, pour répondreil montre à que,une questiondans la physiopathologique.néphrite sévère sans cartographieque sont touffue déjà comprises des pompes d’autres et transporteurs fonctions importantesdu néphron. : œdème,A Paris, Fernandil y a une Widal rétention (1862-1929) d’urée est et immédiatement que le poids ne un se C’estdu pourtant néphron avec lesle techniquesmaintien de prévalant l’équilibre avant acido-basique, 1960 que sont modifieadepte pasde cetteavec l’apportméthode. en Quelques sel alors que,années dans après ce que Achard nous déjà l’homéostasiecomprises d’autres de l’eau fonctions et l’autorégulation importantes duconférée néphron par : le . appelonset Castaigne, aujourd’hui il montre le que, syndrome dans la néphrotique,néphrite sévère l’apport sans maintienl’appareil de juxtaglomérulairel’équilibre acido-basique, Résumons-les l’homéostasie. de l’eau enœdème, sel induit, il y a uneréversiblement, rétention d’urée un gain et que de lepoids poids et ne une se et l’autorégulationLa contribution duconférée rein à l’«par équilibre l’appareil acide-base juxtaglomérulaire. » (terme aggravationmodifie pas des avec œdèmes, l’apport ensans sel modificationalors que, dans concomitante ce que nous Résumons-les.créé par le fameux Henderson, celui de l’équation dont il . duappelons taux sanguin aujourd’hui d’urée (figle syndrome 4) Il en déduit néphrotique, que « la rétentionl’apport La contributionpartage la paternité du rein à l’« équilibreavec Hasselbach) acide-base » doit beaucoup (terme créé à deux par le . : deen ce sel sel induit, dans certains réversiblement, tissus peut un y attirer gain unede poidspartie deet l’eauune fameuxphysiologistes Henderson, américains celui de l’équation L’un est Robertdont il partagePitts (1908-1977) la paternité deaggravation l’organisme des et oedèmes, provoquer sans un modification œdème », hypothèseconcomitante qui avecil Hasselbach) est le premier doit beaucoupà montrer à deuxque physiologistesl’acidification deaméricains. l’urine seradu taux confortée sanguin par d’urée d’autres, (fig comme4). Il en nousdéduit l’avons que « la vu rétention avec les L’un s’opèreest Robert par Pittsla sécrétion (1908-1977) tubulaire : il est d’ions le premier hydrogènes à montrer et il enque . expériencesde ce sel dans de Pcertains Govaerts tissus (1). peut y attirer une partie de l’acidificationexplique la régulationde l’urine s’opère(18) L’autre par la est sécrétion James-Lawder tubulaire Gamble d’ions . Outre-Atlantique,l’eau de l’organisme l’exploration et provoquer méthodique un œdème », du néphronhypothèse se hydrogènes(1883-1959) et il en Il expliquecrée, chemin la régulation faisant, un(18). des L’autre jouets est favoris James- : poursuitqui sera avecconfortée un succès par d’autres,remarquable, comme tenant nous autant l’avons à desvu Lawderdu Gamble néphrologue (1883-1959) confronté. Il crée, à un chemin désordre faisant, électrolytique un des jouets avec les expériences de P. Govaerts (1). favorisle duGamblegram, néphrologue qui confronté applique, à ungraphiquement, désordre électrolytique : la loi de le Gamblegram,neutralité électrique qui applique, de toute graphiquement, solution en équilibre la loi de. neutralité Figure 4 électrique de toute solution en équilibre. Figure 4.

Graphique représentant l’évolution du poids, de l’albuminurie et de la natriurie d’un patient de Widal atteint de syndrome néphrotique, montrant essentiellement que la restriction sodée (p.ex 1ère, 3ème et 9ème période) induit une perte de poids substantielle, tandis que la réplétion sodée produit l’inverse roisième partieroisième T

Histoire de la médecine Histoire Graphique représentant l’évolution du poids, de l’albuminurie et de la natriurie d’un patient de Widal atteint de syndrome néphrotique, montrant essentiellement que la restriction sodée (p.ex 1ère, 3ème et 9ème période) induit une perte de poids substantielle, tandis que la réplétion sodée produit l’inverse 35

679 AMA CONTACTS Figure 5 Figure 6 Figure Figure5. 5. Figure Figure6. 6.

Application de la technique de microponction à flux bloqué à l’étude : (A) Chambre inventée par H Ussing afin de mesurer les transferts ioniques du tube proximal d’un néphron de salamandre : une première micropipette à travers une monocouche de cellules épithéliales. La chambre prélève le filtrat juste en amont du premier bouchon ; pour étudier le étant divisée en deux compartiments égaux remplis d’un liquide de ApplicationApplication de la techniquede la technique de microponction de microponction à flux à bloquéflux bloqué Chambre Chambre inventée inventée par H. parUssing H. Ussing afin de afin mesurer de mesurer les transferts les transferts comportementà l’étudeà l’étude : (A) d’un du : (A)segmenttube du proximal tube tubulaire, proximal d’un on injecte néphron d’un un néphron liquide de salamandre : de decomposition salamandre : ioniques compositionioniques à travers à travers strictementune monocouche une identique,monocouche de tout cellules detransfert cellules épithéliales. d’ions épithéliales. à Latravers Laune connueune première unejuste première en micropipetteaval d’un micropipette autre prélève bouchon prélève le et filtrat on analysele filtratjuste les enjuste modifications amont en amontdu duchambre membranechambre étant divisée étant polarisée divisée en telledeux en qu’un compartiments deux épithéliumcompartiments égaux engendre égauxremplis une remplis différence intervenuespremierpremier bouchon dans bouchon le ; liquidepour étudier; pourprélevé étudier le distalement comportement le comportement ; (B) d’un néphronsegment d’un segment de d’un liquideded’un potentiel liquide de composition électriquede composition ;strictement celle-ci strictement est identique, mesurée identique, toutpar deux tout électrodes cobayetubulaire, tubulaire,: l’insertion on injecte onde différentsinjecte un liquide un bouchons liquide de composition permet de composition d’étudier connue la composition connue juste juste transfert («transfert voltage d’ions electroded’ionsà travers à »)travers une et neutralisée membrane une membrane par polarisée un courant polarisée telle (« current qu’un telle electrode qu’un ») duen liquideavalen d’un toutaval au autre d’unlong debouchonautre sa traversée bouchon et tubulaireon etanalyse on (14) analyse les modifications les modifications épithélium dontépithélium l’ampleur engendre engendre reflète une ledifférence transfertune différence net de d’ions potentiel deà travers potentiel électrique l’épit héliumélectrique ; (14) ; intervenuesintervenues dans ledans liquide le liquide prélevé prélevé distalement distalement ; (B) d’un; (B) d’uncelle-ci celle-ci est mesurée est mesurée par deux par électrodes deux électrodes (« voltage (« voltage electrode ») electrode ») néphronnéphron de cobaye de cobaye : l’insertion : l’insertion de différents de différents bouchons bouchons permet permet et neutraliséeet neutralisée par un par courant un courant (« current (« current electrode ») electrode ») dont dont d’étudierd’étudier la composition la composition du liquide du liquide tout au tout long au de long sa traversée de sa traversée l’ampleur l’ampleur reflète reflète le transfert le transfert net d’ions net àd’ions travers à travers l’épithélium l’épithélium tubulairetubulaire (14) (14) (14) (14)

Elève de E Starling, Ernest Verney (1894-1967) découvre de une structure non filtrante du glomérule, le mésangium, il son côté le rôle complémentaire des osmorécepteurs découvre en 1929 carotidiens et de l’hormone antidiurétique dans l’homéostasieElève Elèvede E Starling,de de E l’eauStarling, Ernest. Il écrit Ernest Verney en 1947 Verney (1894-1967) (17) (1894-1967) : découvre découvre au seinau de «sein l’Institutà la de jonction l’Institut d’Anatomie de d’Anatomie la branche de Berne. deascendante Berne. Après Aprèsavoir de l’ansedécrit avoir décrit de de sonde côté son lecôté rôle le complémentaire rôle complémentaire des osmorécepteurs des osmorécepteurs une structureuneHenle structure nonavec filtrante nonl’artériole filtrante du afférente,glomérule, du glomérule, un le accroissementmésangium, le mésangium, carotidiens« carotidiensla libération et dedeet l’hormonel’hormonede l’hormone antidiurétiqueantidiurétique antidiurétique est dansen dansil découvreil découvreconsidérable en 1929 en du 1929« nombre à la« àjonction des la noyauxjonction de épithéliaux la debranche la branche d’un l’homéostasiepermanencel’homéostasie de contrôlée l’eau. de Ill’eau. écrit par Il en laécrit concentration1947 en (17) :1947 « (17) :la de libération « NaClla libération ascendante ascendanteseul de côté l’anse dude tube l’ansede Henle», de Henle avec l’artérioleavec l’artériole afférente, afférente, de l’hormonequide baigne l’hormone antidiurétiquela carotide antidiurétique. La précisionest en est permanence deen cetpermanence ajustement contrôlée contrôlée un accroissementun accroissement considérable considérable du nombre du nombre des noyaux des noyaux par estlapar concentrationremarquable, la concentration depuisqu’une NaCl de quiNaCl variationbaigne qui baigne lad'1% carotide. lade carotide. la La Laépithéliaux structureépithéliaux d’un qu’il seul d’un appelle côté seul du côté « tube », macula du tube », structure densa structure qu’il» (20) appelle qu’il. Professeur appelle précisionpressionprécision de osmotiquecet de ajustement cet ajustement intra-artérielle est remarquable, est remarquable, peut, viapuisqu’une cette puisqu’une « maculad’anatomopathologie« macula densa densa » (20). » Professeur(20). à l’universitéProfesseur d’anatomopathologie d’anatomopathologiede Gent, l’Ostendais variationhormone,variation de 1%modifier de de 1% la dedepression 1000%la pression osmotiquele débit osmotique urinaire intra-artérielle afinintra-artérielle de à l’universitéNobertà l’université Goormaghtighde Gent, de Gent,l’Ostendais (1890-1960) l’Ostendais Nobert Nobertcomplète Goormaghtigh Goormaghtigh l’observation peut,maintenir viapeut, cette via constantehormone, cette hormone, modifierla pression modifier de osmotique 1000% de 1000% le débitdu lemilieu urinairedébit urinaire (1890-1960) de(1890-1960) son collèguecomplète complète bernois l’observation enl’observation décrivant, de autoursonde collègueson de lacollègue macula afinintérieur deafin maintenir de » maintenir constante constante la pression la pression osmotique osmotique du milieu du milieubernois densa,bernois en décrivant,les en cellules décrivant, autour du «autour lacisde la » de maculaqui la portentmacula densa, aujourd’huidensa, les les intérieur ».intérieur ». Un peu Un plus peu tard, plus Carltard, Gottschalk Carl Gottschalk (1922-1997) (1922-1997) cellules soncellules dunom « du lacis (fig « » lacis 7) qui (21) »portent qui. Et portentsurtout, aujourd’hui aujourd’hui il prédit, son nomsonavec nomune Un peu plus tard, Carl Gottschalk (1922-1997) parviendra parviendraparviendra à ponctionner à ponctionner l’anse l’ansede Henle de Henle du hamster du hamster et et(fig remarquable7)(fig (21). 7) (21).Et surtout, clairvoyance, Et surtout, il prédit, ille rôleprédit, avec physiologique avecune remarquable une remarquable de l’appareil à ponctionner l’anse de Henle du hamster et à démontrer à démontrerà démontrer l’utilité l’utilité physiologique, physiologique, jusque-là jusque-là incomprise, incomprise, clairvoyance, juxtaglomérulaire,clairvoyance, le rôle le physiologique rôlesuggérant physiologique que de: l’appareil de l’appareil juxta- juxta- l’utilité physiologique, jusque-là incomprise, de son anatomie de sonde anatomieson anatomie si singulière, si singulière, à savoir à savoir l’établissement, l’établissement, glomérulaire, glomérulaire, suggérant suggérant que « que les cellules« les cellules de la demacula la macula si singulière, à savoir l’établissement, par un système de « les cellules de la macula densa agissent comme un par unpar système un système de contre-courant de contre-courant avec lesavec artérioles les artérioles qui quidensa densa agissent agissent comme comme un senseur un senseur volémique, volémique, régulant régulant contre-courant avec les artérioles qui la longent, d’un gradient senseur volémique, régulant automatiquement la la longent,la longent, d’un gradientd’un gradient osmotique osmotique corticomédullaire, corticomédullaire, automatiquement automatiquement la circulation la circulation glomérulaire glomérulaire » : c’est » : lac’est la osmotique corticomédullaire, s’avérant indispensable dans circulation glomérulaire ». s’avérants’avérant indispensable indispensable dans dansle mécanismele mécanisme de declé duclé mécanisme du mécanisme qu’on qu’onappellera appellera après aprèslui le luifeedback le feedback le mécanisme de concentration de l’urine (19). concentrationconcentration de l’urine de l’urine (19). (19). tubuloglomérulaire.C’esttubuloglomérulaire. la clé du C’est,mécanisme C’est,comme comme qu’onle dit leF.appellera ditReubi, F. Reubi, unaprès des un lui des le Quant à l’appareil juxta-glomérulaire, nous en devons la QuantQuant à l’appareil à l’appareil juxta-glomérulaire, juxta-glomérulaire, nous ennous devons en devons la laplus beauxfeedbackplus beaux exemples tubulo-glomérulaire exemples d’un conceptd’un concept. C’est,physiologique commephysiologique le déduit dit F déduit Reubi, description et la préscience du rôle à un Suisse et un Belge. descriptiondescription et la préscience et la préscience du rôle du à rôleun Suisse à un Suisse et un Belge.et un Belge. essentiellement unessentiellement des plus d’observations beaux d’observations exemples morphologiques d’un morphologiques concept (20). physiologique (20). A défaut de devenir peintre, Karl Zimmermann (1861-1935) A défautA défaut de devenir de devenir peintre, peintre, Karl ZimmermannKarl Zimmermann (1861- (1861- déduit essentiellement d’observations morphologiques (20). opte pour la médecine et se consacre à l’histologie au 1935) 1935)opte pouropte lapour médecine la médecine et se consacreet se consacre à l’histologie à l’histologie sein de l’Institut d’Anatomie de Berne. Après avoir décrit roisième partieroisième T Histoire de la médecine Histoire de la médecine Histoire

36

AMA CONTACTSAMA CONTACTS 680 680 Figure 7.

Figure 7 Figure 7. Figure 7.

Fig. 7A. Portrait de Norbert Goormaghtigh (1890-1960) en Recteur de l’université de Gent (21) Fig. 7B. Représentation schématique de l’appareil juxta-glomérulaire (A : artériole afférente ; E : artériole afférente ; M : macula densa ; G : cellules de Goormaghtigh (20))

Ultime réflexion : tout le monde peut se tromper, y compris Inauguré par Pierre Rayer et formalisé dès 1844 par les plus respectés des maitres en physiologie ! Ainsi, Claude Golding Bird, l’examen du sédiment urinaire gagne en Bernard avait affirmé, en 1855, que la polyurie du diabète précision grâce à la fois à des optiques autorisant un plus était indépendante de la glycosurie (22). Ainsi Homer fort grossissement, à l’utilisation de la centrifugation et Smith a nié pendant longtemps les vues de Goormaghtigh à l’application de colorants spécifiques. L’Anglais Lionel sur le rôle de l’appareil juxtaglomérulaire (22) et n’a admis Beale (1829-1906) décrit des cylindres graisseux dans Fig. 7A.7A. Portrait Portrait de NorbertNorbert Goormaghtigh Goormaghtigh (1890-1960) (1890-1960) en Recteuren Recteur de l’université de l’universitéque de tardivement,Gent de Gent(21) (21) et avec beaucoup de réticence, la réalité l’urine de patients ayant une protéinurie sévère (fig 8) ; il Fig. 7A. Portrait de Norbert Goormaghtigh (1890-1960) en Recteur de l’université de Gent (21) Fig. 7B.7B. Représentation Représentation schématique schématique de del’appareil l’appareil juxta-gloméru juxta-glomérulairelaire de l’existence d’un contre-courant multiplicateur dans rédige surtout, en 1869, un traité qui actualise celui de G Fig.(A : 7B. artériole Représentation afférente ; schématiqueE : artériole afférente de l’appareil ; M : juxta-glomérulairemacula densa ; G : cellules de Goormaghtigh (20)) (A : artériole afférente ; E : artériole afférente ; M : macula densa ; G : cellulesl’anse de deGoormaghtigh Henle (23)… (20)) Bird (24). De nombreux autres ouvrages sur le sujet sont (A : artériole afférente ; E : artériole afférente ; M : macula densa ; G : cellules de Goormaghtigh (20)) encore publiés à la fin du XIXème siècle. Une contribution ème Ultime réflexion : tout le monde peut se tromper, y compris néphropathie ainsi qu’au stade évolutif de celle-ci (fig 9) car, majeure de la première moitié du XX siècle revient à Ultime réflexion : tout le monde peut se tromper, y compris Inauguré par Pierre Rayer et formalisé dès 1844 par les plus respectés des maitres en physiologie ! Ainsi, Claude écrit-ilLES OUTILS en 1925 :DIAGNOSTIQUES Thomas Addis, dont le nom a déjà été cité. Il a le mérite Ultimeles plus réflexion : respectés toutdes maitresle monde en physiologie !peut se tromper, Ainsi, y compris Claude InauguréGolding Bird,par l’examenPierre Rayer du sédimentet formalisé urinaire dès gagne1844 par en lesBernard plus respectés avait affirmé, des maitres en 1855, en physiologie !que la polyurie Ainsi, du Claudediabète GoldingSE PERFECTIONNENTBird, l’examen du sédiment urinaire gagne en de quantifier les éléments figurés du sédiment dans une Bernardétait indépendante avait affirmé, de la glycosurieen 1855, que (22) la. Ainsipolyurie Homer du diabèteSmith précision« grâce… grâce à la au fois comptage à des optiques des éléments autorisant figurés un plus de collecte de 12h, le fameux « compte d’Addis », qui fera Bernardétait indépendante avait affirmé, de enla 1855,glycosurie que la (22).polyurie Ainsi du Homer diabète précisionfort grossissement, grâce à la foisà l’utilisation à des optiques de la autorisant centrifugation un plus et étaita nié indépendantependant longtemps de la les glycosurie vues de Goormaghtigh(22). Ainsi Homer sur le fort Dansgrossissement,l’urine la foulée de jour à des l’utilisationen jour,pionniers de moisde dela en centrifugationla mois microscopie et d’année et urinaire florès. Il le corrèle au type de néphropathie ainsi qu’au Smithrôle de a niél’appareil pendant juxtaglomérulaire longtemps les vues (22) de et Goormaghtighn’a admis que à l’applicationen année, de nouscolorants pouvons spécifiques. désormais L’Anglais construire Lionel un Smithsur le rôlea nié de pendant l’appareil longtemps juxtaglomérulaire les vues de (22) Goormaghtigh et n’a admis àBeale l’applicationet (1829-1906)des créateurs de colorants décrit de lades spécifiques.physiologie cylindres graisseux L’Anglaisrénale, Lionel cettedans période stade évolutif de celle-ci (fig 9) car, écrit-il en 1925 « … surtardivement, le rôle de l’appareilet avec beaucoup juxtaglomérulaire de réticence, (22) etla n’aréalité admis de Bealevoit (1829-1906)tableau se perfectionner de la décrit genèse, des les de outilscylindresl’acmé de et debasegraisseux l’évolution de la dans clinique des des grâce au comptage des éléments figurés de l’urine de jour quel’existence tardivement, d’un contre-courant et avec beaucoup multiplicateur de réticence, dans lal’anse réalité de l’urine delésions patients rénales ayant » (24) une. protéinurie sévère (fig 8) ; il que tardivement, et avec beaucoup de réticence, la réalité l’urinemaladies de patients rénales : ayant l’analyse une protéinurie de l’urine sévère et du (fig sang. 8) ; il en jour, de mois en mois et d’année en année, nous pouvons deHenle l’existence (23)… d’un contre-courant multiplicateur dans rédige surtout, en 1869, un traité qui actualise celui de G del’anse l’existence de Henle d’un (23)… contre-courant multiplicateur dans rédigeBird (24). surtout, De nombreux en 1869, autresun traité ouvrages qui actualise sur le celuisujet de sont G désormais construire un tableau de la genèse, de l’acmé et de l’anse de Henle (23)… Birdencore (24). publiés De nombreux à la fin autresdu XIXème ouvrages siècle. Une sur lecontribution sujet sont l’évolution des lésions rénales » (24). ème encore publiés à la fin du XIX siècle.ème Une contribution majeureFigureFigure de 8.la 8 première moitié du XX siècle revient à LesLES OUTILS outils DIAGNOSTIQUES diagnostiques se majeure de la première moitié du XXème siècle revient à LES OUTILS DIAGNOSTIQUES Thomas Addis, dont le nom a déjà été cité. Il a le mérite perfectionnentSE PERFECTIONNENT Thomasde quantifier Addis, les dont éléments le nom figurésa déjà été du cité.sédiment Il a le méritedans une SE PERFECTIONNENT decollecte quantifier de 12h, les leéléments fameux figurés« compte du d’Addis sédiment », quidans fera une Dans la foulée des pionniers de la microscopie urinaire collecte de 12h, le fameux « compte d’Addis », qui fera Dans la foulée des pionniers de la microscopie urinaire et de florès. Il le corrèle au type de néphropathie ainsi qu’au Danset des la créateursfoulée des de pionniers la physiologie de la rénale,microscopie cette urinairepériode florès. Il le corrèle au type de néphropathie ainsi qu’au la physiologie rénale, cette période voit se perfectionner les stade évolutif de celle-ci (fig 9) car, écrit-il en 1925 « … etvoit des se créateursperfectionner de la les physiologie outils de base rénale, de lacette clinique période des stadegrâce évolutifau comptage de celle-ci des éléments (fig 9) figuréscar, écrit-il de l’urineen 1925 de « jour … voitoutils se de perfectionner base de la clinique les outils des demaladies base de rénales la clinique : l’analyse des grâce au comptage des éléments figurés de l’urine de jour maladiesde l’urine rénales :et du sang l’analyse. de l’urine et du sang. en jour, de mois en mois et d’année en année, nous pouvons maladies rénales : l’analyse de l’urine et du sang. endésormais jour, de moisconstruire en mois un tableauet d’année de laen genèse, année, denous l’acmé et pouvons de Inauguré par Pierre Rayer et formalisé dès 1844 par Golding désormaisl’évolution construiredes lésions un rénales » tableau (24). de la genèse, de l’acmé et de Bird, l’examen du sédiment urinaire gagne en précision grâce l’évolution des lésions rénales » (24). Figure 8. à laFigure fois 8.à des optiques autorisant un plus fort grossissement, à l’utilisation de la centrifugation et à l’application de colorants spécifiques. L’Anglais Lionel Beale (1829-1906) décrit des cylindres graisseux dans l’urine de patients ayant une protéinurie sévère (fig 8) ; il rédige surtout, en 1869, Planche tirée du traité de Lionel Beale « Kidney Disease, Urinary Deposits and Calculous Disorders » (1869) montrant des un traité qui actualise celui de G Bird (24). De nombreux de la médecine Histoire cylindres graisseux et des gouttelettes lipidiques (3) autres ouvrages sur le sujet sont encore publiés à la fin du XIXème siècle. Une contribution majeure de la première ème moitié du XX siècle revient à Thomas Addis, dont le nom Planche tirée du traité de Lionel Beale « Kidney Disease, Urinary a déjà été cité. Il a le mérite de quantifier les éléments 681 AMADeposits CONTACTS and Calculous Disorders » (1869) montrant des cylindres figurés du sédiment dans une collecte de 12h, le fameux graisseux et des gouttelettes lipidiques (3) « compte d’Addis », qui fera florès. Il le corrèle au type de roisième partieroisième Planche tirée du traité de Lionel Beale « Kidney Disease, Urinary T PlancheDeposits tirée and du Calculous traité de Disorders » Lionel Beale (1869) « Kidney montrant Disease, des Urinary Histoire de la médecine Histoire Deposits and Calculous Disorders » (1869) montrant des Histoire de la médecine Histoire cylindres graisseux et des gouttelettes lipidiques (3) 37 cylindres graisseux et des gouttelettes lipidiques (3)

681 AMA CONTACTS 681 AMA CONTACTS oxygène (16). Un demi-siècle plus tard, l’Américain Donald Figure 9 Van Slyke (1883-1971) applique la notion de clairance à la Figure 9. en oxygènefiltration glomérulaire(16). Un demi-siècle. Dans le plusmême tard, temps, l’Américain il aura, avec Donaldson collègueVan Slyke John (1883-1971) P Peters (1887-1955)applique la considérablement notion de clairanceamélioré à la lesfiltration techniques glomérulaire. d’analyse Dansde l’urée, le même de latemps, créatinine il aura,et des avec électrolytes son collègue (25). JohnJohn PetersP. Peters introduit (1887-1955) notamment, considérablementen clinique, le photomètreamélioré les à techniquesflamme qui d’analysemesure désormais de l’urée,en dequelques la créatinine minutes et des et électrolytes avec une (25).grande John précision Peters la introduitconcentration notamment, de sodiumen clinique, et de le photomètrepotassium. L’école à flamme danoise qui proposemesure d’utiliserdésormais la enclairance quelques de laminutes créatinine et avecendogène une commegrande mesureprécision du la taux concentration de filtration de glomérulaire sodium et .de Homer potassium.W Smith L’école sélectionne danoise ensuite propose l’inuline, d’utiliser substance la clairance exogène, de lacomme créatinine l’index endogène le plus précis comme de la filtrationmesure duglomérulaire, taux de car filtrationl’inuline glomérulaire. est exclusivement Homer filtrée,W. Smith sans sélectionne être ni sécrétéeensuite par l’inuline,le tubule substance comme exogène, l’est la créatinine comme l’index ni résorbée le plus. Ilprécis introduira de laaussi filtration la clairance glomérulaire, de l’acide car l’inuline para-aminohippurique est exclusivement (PAH) filtrée,comme sans marqueur être ni sécrétée du débit par sanguin le tubule rénal comme. HW Smith l’est resterala créatinineen tout ni casrésorbée. dans l’histoireIl introduira de laaussi néphrologie la clairance comme de le l’acidegrand para-aminohippurique zélateur du concept (PAH) de clairance comme. marqueurEt chacun dusait que débitmalgré sanguin sa relativerénal. H. imperfection W. Smith restera la clairance en tout de cas la danscréatinine l’histoireest devenue de la néphrologie la référence comme universelle le grand des zélateur cliniciens du pour conceptl’évaluation de clairance. du débit Et chacun de filtration sait que glomérulaire malgré sa relative (ou GFR en imperfectionfranglais) (13)la clairance. de la créatinine est devenue la référence universelleème des cliniciens pour l’évaluation du débitA dela fin filtration du XIX glomérulairesiècle une tout (ou autre GFR découverteen franglais) va (13). marquer d’une pierre blanche l’histoire de la médecine et compléter ème A ladu fin même du coupXIX l’arsenalsiècle une diagnostique tout autre de découverte l’uro-néphrologie va : marquerles rayons d’une X .pierre C’est àblanche Berlin, l’histoireà la suite dede laWilhelm médecine Röntgen, et compléterque sont misdu aumême point, coup vers l’arsenal1920, les diagnostique premiers produits de de Tableau extrait de l’article de Thomas Addis « A clinical classification l’uro-néphrologie contraste qui permettront : les rayons X.de C’estvisualiser à Berlin, le rein à la et suite les voies ofTableau Bright’s extrait disease de »,l’article montrant de Thomas le compte Addis des « A éléments clinical figurés et de Wilhelmurinaires Röntgen, (26). C’est que l’observation sont mis au d’unpoint, rehaussement vers 1920, de l’ampleurclassification de l’albuminurie of Bright’s disease »,en fonction montrant du type le et comptedu stade des évolutif les premiersl’image radiologique produits de de contraste l’appareil quiurinaire permettront chez des patientsde éléments figurés et l’ampleur de l’albuminurie en fonction du des néphropathies (6) visualiserrecevant le rein de et la les pyridine voies urinaires iodée à (26). titre C’est de l’observationmédicament anti- type et du stade évolutif des néphropathies (6) d’unsyphilitique rehaussement qui metde l’image sur la pisteradiologique de l’utilisation de l’appareil de produits urinairede contraste chez des iodéspatients. Le recevantpremier àde être la pyridinecommercialisé iodée à(par la titrefirme de médicament Schering) s’appellera anti-syphilitique « l’Uro-Sélectan qui met »sur (26) la . pisteUne autre de l’utilisationavancée technologique de produits dedans contraste le domaine iodés. de Lel’imagerie premier est la à êtreconstruction, commercialisé dès les (par années la firme 1920, desSchering) premiers s’appellera ordinateurs : « l’Uro-Sélectan »ils ouvriront la (26). voie Une à la autretomographie avancée informatisée technologique du rein. dansViendra le domaine ensuite de aprèsl’imagerie la deuxième est la construction, guerre, l’exploitation dès les des années 1920, des premiers ordinateurs : ils ouvriront la voie QuantQuant àà l’étudel’étude dede lala fonction rénale, l’apport desdes ultrasons, complétée par le recours à l’effet Doppler, avec à la tomographie informatisée du rein. Viendra ensuite physiologistesphysiologistes américains américains estest déterminantdéterminant.. La difficultédifficulté toutes les applications médicales que nous connaissons après la deuxième guerre, l’exploitation des ultrasons, d’évaluerd’évaluer avec avec précision précision le le rôle rôle dudu rein dans l’épuration dede aujourd’hui. complétée par le recours à l’effet Doppler, avec toutes les différentesdifférentes substances substances en en se se basant basant sur sur leurleur concentrationconcentration applicationsEn somme, médicales avec le comptage que nous desconnaissons éléments aujourd’hui. figurés de l’urine, dansdans le le sang sang et et dans dans l’urine l’urine est est à à lala base de la réflexion lesles le dosage aisé des électrolytes sanguins, la clairance de la conduisantconduisant à àproposer proposer lele conceptconcept dede clearance (francisé(francisé En créatininesomme, avec et le ledéveloppement comptage des de l’imagerieéléments defigurés l’appareil enen clairance) clairance) : : onon peutpeut lala définir,définir, au au senssens large,large, commecomme lele de urinaire,l’urine, leles dosagepraticiens aisé rejoignant des électrolytes en 1960 les sanguins, fondateurs de volumevolume de de sang sang totalement totalement épuréépuré d’uned’une substance en unun la clairancenotre spécialité de la créatinineont désormais et leà leurdéveloppement disposition des de outils tempstemps donné donné.. Comme Comme onon lele voitvoit souvent dans l’histoirel’histoire l’imageriecliniques de venant l’appareil de gagnerurinaire, considérablement les praticiens rejoignant en précision . desdes sciences, sciences, un un concept concept novateur novateur nene s’improvises’improvise paspas : : ilil en 1960 les fondateurs de notre spécialité ont désormais capitalisecapitalise sur sur une une masse masse critique critique de données,de données, il tire il partitire parti d’un à leur disposition des outils cliniques venant de gagner progrèsd’un progrès technologique technologique et il est et finalement il est finalement cristallisé cristallisé par un considérablement en précision. espritpar un clairvoyant esprit clairvoyant et visionnaire et . visionnaire.C’est le cas de C’est l’utilisation le cas dede lal’utilisation clairance en de néphrologie la clairance. en néphrologie. L’essenceL’essence dudu concept revient sanssans doutedoute à àun un élève élève de deC. CLudwig, Ludwig, Adolf Adolf Fick Fick (1829-1901) (1829-1901), docteur, docteur en enmédecine médecine et enet REMERCIEMENTS en mathématique. Le « principe » attaché à son nom établit mathématique. Le « principe » attaché à son nom établit Remerciements à Mmes Cathy Nackom et Chantal Fagot la relation entre le flux et le gradient de concentration la relation entre le flux et le gradient de concentration pour la mise en page du manuscrit. d’uned’une espèce espèce chimiquechimique diluée diluée.. C’estC’est ainsi qu’il propose,propose, dèsdès 1870, 1870, dede calculercalculer lele débit cardiaque en rapportant lala consommation d’oxygène à la différence artérioveineuse en roisième partieroisième consommation d’oxygène à la différence artérioveineuse T Histoire de la médecine Histoire

38

AMA CONTACTS 682 Références

1. Richet G. Edema and uremia from 1827 to 1905: the 14. Hoenig MP, Zeidel ML. Homeostasis, the milieu interieur, first faltering steps of renal pathophysiology. Kidney Int and the wisdom of the nephron. Clin J Am Soc Nephrol 1993;43:1385-1396. 2014;9:1272-1281. 2. Cameron JS, Hicks J. The origins and development of 15. Hierholzer K. Carl Ludwig, Jacob Henle, Hermann the concept of a “nephrotic syndrome”. Am J Nephrol Helmholtz, Emil DuBois-Reymond and the scientific 2002;22:240-247. development of nephrology in Germany. Am J Nephrol 3. Fogazzi GB, Ritz E. Novel classification of 1994;14:344-354. glomerulonephritis in the monograph of Franz 16. Hierholzer K, Ullrich KJ. History of renal physiology Volhard and Theodor Fahr. Nephrol Dial Transplant in Germany during the 19th century. Am J Nephrol 1998;13:2965-2967. 1999;19:243-256. 4. Toussaint C. Contribution of Paul Govaerts (1889-1960) 17. Fine LG. British contributions to renal physiology: of to the understanding of oedema and proteinuria. The dynasties and diuresis. Am J Nephrol 1999;19:257-265. essential role of physiological knowledge in clinical 18. Giebisch G. The scientific achievements of R.F. Pitts and medicine. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1391-1395. V. du Vigneaud. Am J Nephrol 2002;22:186-191. 5. Lambert P.P. L’albuminurie : tube ou glomérule ? 19. Cameron JS. Carl Gottschalk - physiologist, bibliophile Néphrologie d’Hier et d’Aujourd’hui 1994;2:3-6. and historian of nephrology. Am J Nephrol 1999;19:235- 6. Peitzman SJ. Thomas Addis (1881-1949): mixing 242. patients, rats, and politics. Kidney Int 1990;37:833-840. 20. Reubi F. Karl Wilhelm Zimmerman (1861-1935). Le 7. Glassock RJ. The emergence of the discipline of renal mésangium et l’appareil juxta-glomérulaire. Néphrologie immunopathology. Am J Nephrol 2002;22:248-253. d’Hier et d’Aujourd’hui 1994;4:4-8. 8. Harlos J, Heidland A. Hypertension as cause and 21. Eknoyan G, Rubens R, Lameire N. The juxtaglomerular consequence of renal disease in the 19th century. Am J apparatus of Norbert Goormaghtigh-a critical appraisal. Nephrol 1994;14:436-442. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3876-3881. 9. de Wardener H.E. Hypertension artérielle et artérioles 22. Richet GC. Osmotic diuresis before Homer W Smith: rénales de Bright à aujourd’hui. Néphrologie d’Hier et a winding path to renal physiology. Kidney Int d’Aujourd’hui 1994;4:15-21. 1994;45:1241-1252. 10. George CR. Development of the idea of chronic renal 23. Gottschalk CW. History of the urinary concentrating failure. Am J Nephrol 2002;22:231-239. mechanism. Kidney Int 1987;31:507-511. 11. Oliver J, MacDowell M, Tracy A. The pathogenesis of 24. Fogazzi GB, Cameron JS. Urinary microscopy from the acute renal failure associated with traumatic and toxic seventeenth century to the present day. Kidney Int injury; renal ischemia, nephrotoxic damage and the 1996;50:1058-1068. ischemuric episode. J Clin Invest 1951;30:1307-1439. 25. Epstein FH. John P. Peters and nephrology. Am J Kidney 12. Eknoyan G. Emergence of the concept of acute renal Dis 2001;37:1113-1119. failure. Am J Nephrol 2002;22:225-230. 26. Hierholzer K, Hierholzer J. The discovery of renal 13. Gottschalk CW. Homer William Smith: a remembrance. contrast media in Berlin. Am J Nephrol 2002;22:295-299 J Am Soc Nephrol 1995;5:1984-1987. roisième partieroisième T

39 Quatrième partie De la création d'une spécialité à son épanouissement fécond : inventer et remplacer

Qu’elle serait belle et utile à écrire l’histoire de la part du coeur dans les progrès de la science “ Louis Pasteur

En aout 2017 s’éteignait le Docteur Robin Eady, professeur” HISTORY OF THE YOUNGEST MEDICAL de dermatologie à Londres. Avec 24 ans de dialyse et 30 ans SPECIALTY : NEPHROLOGY de greffe rénale, il détenait le record de survie par traitement de suppléance rénale. L’évocation de son parcours médical (Part 4 of 4 parts) récapitule autant l’état encore embryonnaire de la clinique Nephrology as a full-blown specialty was born in the néphrologique au début des années 1960 que le demi-siècle middle of the 20th century with the advent of kidney d’or des inventeurs des thérapeutiques de suppléance qui replacement therapy. suivra. Leur mise en œuvre allait d’emblée susciter – nous terminerons par là – un questionnement éthique. As regards knowledge of kidney diseases, decisive steps forward were introduction of percutaneous kidney biopsy Robin Eady a 9 ans lorsqu’un examen scolaire révèle (with examination by immunofluorescence staining and l’existence d’une protéinurie. Un bilan effectué à electron microscopy), as well as investigation of individual l’adolescence met en évidence une insuffisance rénale nephron function by micropuncture and more recently chronique dont la cause ne sera pas étiquetée. La biopsie molecular biology techniques. rénale – nous commencerons par là – venait seulement d’advenir et on ne connaissait pas encore les traitements As regards therapy, nephrology benefited the tremendous qu’on appellera néphroprotecteurs. Robin est soumis à un development of phamacology with the advent of régime hypoprotéique sévère qui l’affaiblit. Il reçoit des diuretics, hypotensive agents and immunosuppressive hypotenseurs ganglioplégiques – les seuls disponibles à drugs. But the revolution of the time was actually the l’époque – qu’il tolère très mal. Il est contraint de renoncer invention of hemodialysis and peritoneal dialysis as well à ses études de médecine. Il se sent temporairement un as the first success of kidney transplantation, allowing a peu moins exténué lorsqu’on le transfuse. Ses jours sont rapidly growing number of patients worldwide to survive comptés, il le sait. Tout comme ses parents, qui ont déjà renal insufficiency for decades. perdu accidentellement un premier enfant. C’est alors que sa Access to renal replacement therapy gave rise to novel mère tombe, chez sa coiffeuse, sur un article du bien nommé ethical issues, which has been the foundation of medical Life Magazine relatant l’invention, aux USA, d’un « rein bioethics. artificiel » qui permet à des patients comme Robin de survivre à l’insuffisance rénale. Mais c’est à Seattle, bien loin de l’Angleterre. Qu’à cela ne tienne, les Eady font monter Robin dans un avion. Son état est tellement grave que l’équipage est déjà heureux de le voir arriver vivant à destination. Le comité chargé par Belding Scribner, l’inventeur de cette technique, de sélectionner les candidats au rein artificiel lui donne le feu vert. C’est ainsi qu’il devient un des premiers patients à recevoir ce nouveau traitement. Il commence à revivre. Et c’est le miracle ! uatrième partie Q

40 Remissur sur pied, pied, il ildéménage déménage plus plus tard tard au au Canada Canada oùoù ilil devientdevient à la cliniciensdésireux d’obtenirdésireux d’obtenirune biopsie une rénale biopsie préfèrent rénale préfèrentrecourir à la foisfois patient patient et et technicien technicien d’un d’un nouveau nouveau centre centre de dialysede dialyse.. recourirà un prélèvement à un prélèvement chirurgical chirurgical sous contrôle sous contrôle de la vuede la (3). vue Il rentreIl rentre à Londres à Londres dès qu’un dès centre qu’un similaire centre ouvre similaire ses portesouvre. ses (3)Nils. NilsAlwall Alwall (1904-1984) (1904-1984), l’ingénieux, l’ingénieux suédois suédois qui qui conçoit, conçoit, Il y reprendportes. ses Il y études reprend de ses médecine études deet épousemédecine une et infirmière épouse une nous lele verrons, verrons, un un des des premiers premiers reins reins artificiels artificiels ainsi qu’unainsi du centreinfirmière. Avec sondu centre.aide, il seAvec dialyse son aide, par lail sesuite dialyse à domicile par la .suite desqu’un premiers des premiers shunts artério-veineux,shunts artério-veineux, se risque, seen risque,1944, à Ce traitementà domicile. ne Ce l’empêchera traitement pas ne del’empêchera visiter 15 pays pas deen visiterétant 15 appliqueren 1944, àau appliquer rein la technique au rein de la P technique Iversen. Mais de échaudéP. Iversen. par l’hôtepays de 30en centresétant l’hôte de dialyse de 30. Encentres 1987, de il bénéficiedialyse. En d’une 1987, il leMais décès échaudé d’un de par ses le patients, décès d’un il va yde renoncer ses patients, rapidement il va yet greffebénéficie rénale. Grâce d’une aux greffemédicaments rénale. immunosuppresseurs Grâce aux médicaments définitivementrenoncer rapidement. C’est Pet Iversen définitivement. lui-même, C’estavec P. son Iversen collègue lui- récemmentimmunosuppresseurs mis au point, (ilsrécemment participent miscomme au nouspoint, le (ils même,Claus Brun avec (1914-2014) son collègue (un Claus des pionniers Brun (1914-2014) de notre spécialité) (un des verronsparticipent au prodigieux comme essor nous de le la verrons pharmacologie) au prodigieux il tolère essor pionniersqui montrera, de notre en 1951, spécialité) dans un qui article montrera, désormais en 1951, historique, dans parfaitementde la pharmacologie) son greffon jusqu’à il tolère son décèsparfaitement à l’âge de son 76 ansgreffon. unle succèsarticle désormaiset l’absence historique, de complication, le succès etchez l’absence 6 patients, de Communicateurjusqu’à son enthousiaste, décès à l’âge il a denarré 76 sonans. aventure Communicateur dans complication,de la ponction-biopsie chez 6 patients, du rein de à lal’aide ponction-biopsie de l’aiguille qu’ils du de nombreusesenthousiaste, réunions il a narré de néphrologie son aventure et dans d’associations de nombreuses de reinutilisent à l’aide pour de le l’aiguille foie (fig qu’ils 1A) (3)utilisent. Le duo pour étend le foie rapidement (fig 1A) patientsréunions. de néphrologie et d’associations de patients. son(3). Leexpérience duo étend à rapidementune série de son plus expérience de 100 patients à une série. Leur procédéde plus de ne 100 permet patients. toutefois Leur procédéde ramener ne permet un échantillon toutefois de L’HEUREUX AVÈNEMENT DE LA BIOPSIE RÉNALE tissude ramener rénal que un échantillondans un cas de sur tissu deux rénal. Parmi que lesdans nombreux un cas praticienssur deux. Parmiqui leur les rendent nombreux visite praticiens afin de sequi lancer leur rendent sur leurs L’heureux avènement de la biopsie visite afin de se lancer sur leurs traces, Robert Kark (1910- Si le clinicien des années 1950 dispose déjà d’analyses traces, Robert Kark (1910-2002) va améliorer la technique 2002) va améliorer la technique sur plusieurs points : le rénalefines de la fonction rénale, il n’a en revanche qu’une sur plusieurs points : le rein est repéré par une fine aiguille rein est repéré par une fine aiguille qui se mobilise avec la idée vague, si ce n’est confuse, nous l’avons vu, de qui se mobilise avec la respiration, l’aiguille à biopsie tranche respiration, l’aiguille à biopsie tranche le fragment de tissu Si le laclinicien typologie des desannées néphropathies 1950 dispose : en déjà ce quid’analyses concerne le fragment de tissu rénal plutôt que de l’aspirer et enfin rénal plutôt que de l’aspirer et enfin le patient n’est plus fines notammentde la fonction les rénale, glomérulopathies, il n’a en revanche il en estqu’une quasi idée réduit le patient n’est plus assis mais en décubitus ventral, sur un assis mais en décubitus ventral, sur un boudin abdominal vague,à utilisersi ce n’est une confuse, classification nous l’avons basée vu,sur de la laseule typologie clinique : boudin abdominal (fig 1B). Le succès est au rendez-vous avec (fig 1B). Le succès est au rendez-vous avec 48 biopsies des néphropathiesglomérulonéphrite : en ceaigüe qui ouconcerne chronique notamment et syndrome les 48 biopsies réussies sur 50 (3). La technique de Chicago se réussies sur 50 (3). La technique de Chicago se répand à glomérulopathies,néphrotique (définiil en est par quasi une protéinurieréduit à utiliser supérieure une à 3 répand à travers le monde. Robert Kark convainc de l’utilité travers le monde. Robert Kark convainc de l’utilité clinique classificationg/24h et basée une hypoalbuminémie) sur la seule clinique (1). : glomérulonéphrite clinique de la biopsie rénale : dans ses mains, elle amène, de la biopsie rénale : dans ses mains, elle amène, écrit- aigüe ou chronique et syndrome néphrotique (défini par une écrit-il, à modifier l’attitude thérapeutique dans plus de 50% Cette impasse nosologique trouve son issue dans la mise il, à modifier l’attitude thérapeutique dans plus de 50% protéinurie supérieure à 3g/24h et une hypoalbuminémie) des cas (3). De quoi tempérer quelque peu les critiques des au point entre 1950 et 1960 de la biopsie rénale. Nous des cas (3). De quoi tempérer quelque peu les critiques (1). détracteurs de la technique, encore nombreux à l’époque… en devons la technique à un duo scandinave ainsi qu’à des détracteurs de la technique, encore nombreux à 1961 est l’année de consécration de la biopsie rénale. Cettel’équipe impasse de nosologique Kark à Chicago. trouve Par sonune issueheureuse dans coïncidence, la mise l’époque… au pointson entreavènement 1950 et survient1960 de laau biopsie moment rénale où. Nousl’anatomie en Deux internistes de Padoue publient le premier atlas 1961 est l’année de consécration de la biopsie rénale. devonspathologique la technique est à un bouleversée duo scandinave par l’introduction ainsi qu’à l’équipe de deux entièrement consacré à la biopsie rénale (la Biopsia Renale Deux internistes de Padoue publient le premier atlas de Karktechniques à Chicago nouvelles . Par une : heureusela microscopie coïncidence, électronique, son Transcutanea). Et surtout, la CIBA Foundation organise à entièrement consacré à la biopsie rénale (la Biopsia Renale avènementqui va survient dévoiler au momentla structure où l’anatomie fine pathologiquedu néphron et Londres le premier grand symposium dédié à la technique : Transcutanea). Et surtout, la CIBA Foundation organise à est bouleverséel’immunofluorescence : par l’introduction fille ainée de dedeux l’immunopathologie, techniques les 28 plus grands experts en pathologie rénale (cliniciens Londres le premier grand symposium dédié à la technique : nouvelles elle permet: la microscopie désormais d’identifierélectronique, les quidépôts va d’anticorpsdévoiler et et anatomopathologistes) y sont présents, les résultats les 28 plus grands experts en pathologie rénale (cliniciens la structurede fractions fine dudu complément, néphron et faisantl’immunofluorescence dès lors de la biopsie : de 5120 biopsies pratiquées dans 15 centres à travers le et anatomopathologistes) y sont présents, les résultats fille ainéerénale de l’outil l’immunopathologie, par excellence de ellel’étude permet pathogénique désormais des monde sont synthétisés et des entités histologiques sont de 5120 biopsies pratiquées dans 15 centres à travers d’identifiernéphropathies les dépôts (1,2). d’anticorpsA l’hôpital Necker,et de l’équipefractions de Renéedu définies et classifiées : ainsi, Renée Habib (1924-2009) et le monde sont synthétisés et des entités histologiques complément,Habib devient faisant un dès des lors leaders de la biopsie de cette rénale nouvelle l’outil branche par Jean Hamburger (1909-1992) y démembrent le syndrome sont définies et classifiées : ainsi, Renée Habib et Jean excellencede notre de l’étudespécialité : pathogénique la néphropathologie des néphropathies (2). (1,2). néphrotique dit primitif (2). Hamburger y démembrent le syndrome néphrotique dit A l’hôpital Necker, l’équipe de Renée Habib devient un des Notons que le mot « biopsie » (littéralement « voir le primitif (2). leadersvivant ») de cette remonte nouvelle à 1895. branche Il nous de vientnotre duspécialité dermatologue : la néphropathologiefrançais Ernest (2) .Besnier (1831-1909) (qui, avec Boeck et Figure 1A NotonsSchaumann, que le mot donnera « biopsie son »nom (littéralement à la maladie « voirque lenous Figure 1A. vivantappelons ») remonte maintenant à 1895. la Il sarcoïdose) :nous vient dusur dermatologuebase de l’examen françaismicroscopique Ernest Besnier d’échantillons (1831-1909) de peau,(qui, avecil recommande Boeck et de Schaumann,recourir àdonnera pareil examen son nom pour à « confirmer la maladie ouque au contraire,nous appelonsinvalider maintenant un diagnostic ». la sarcoïdose) En 1928, : sur parait base en de Italie l’examen le premier microscopiquetraité consacré d’échantillons à cette nouvelle de peau, technique il recommande : « La biopsia de recourirdegli à pareilorgani examen interni pour (contributo « confirmer anatomo-clinico) ou au contraire, » (3). invaliderDix unans diagnostic plus tard, » Poul. En 1928,Iversen parait (1889-1966) en Italie ,le un premier interniste traitéde consacré Copenhague, à cette nouvellepublie un technique article fondateur : « La biopsia dans degli lequel organiil internidécrit (contributoune technique anatomo-clinico) de biopsie transcutanée » (3). Dix ans plusdu foie tard, parPoul aspiration Iversen (1889-1966) à l’aiguille , un : il interniste l’a pratiquée de Copenhague, avec succès et publie un article fondateur dans lequel il décrit une technique sécurité chez 160 patients (3). Le rein, plus profond et Aiguille à biopsie par aspiration, conçue pour le foie, puis de biopsieplus vascularisétranscutanée -donc du foie plus par à aspirationrisque de àsaignement- l’aiguille : il se Aiguille à biopsie par aspiration, conçue pour le foie, puis utilisée pour le reinutilisée par pour N. Alwall le rein et par Paul Nils Iversen Alwall (3) et Poul Iversen (3) l’a pratiquéeprête moins avec succèsbien à et cette sécurité procédure chez 160 : lespatients rares (3)cliniciens. Le

Histoire de la médecine Histoire rein, plus profond et plus vascularisé – donc plus à risque de

saignement – se prête moins bien à cette procédure : les rares uatrième partie Q

53 AMA CONTACTS 41 L’accélération de l’exploration FigureFigure 1B 1B. L’ACCÉLÉRATION DE L’EXPLORATION fonctionnelleFONCTIONNELLE du néphron DU NÉPHRON Au mitan du XXème siècle, les physiologistes du néphron connaissaient,Au mitan nous du XXèmel’avons vu, siècle, les facteurs les physiologistes principaux de du néphron la filtrationconnaissaient, glomérulaire nous et ilsl’avons apprenaient vu, les patiemment facteurs principaux la de fonctionla filtrationde réabsorption glomérulaire et de sécrétion et ilsde chaqueapprenaient segment patiemment du néphronla fonction. Durant dele demi-siècle réabsorption suivant, et ils de vont sécrétion peaufiner de chaque leurs acquissegment grâce du d’abord néphron. aux techniques Durant de le microdissection demi-siècle suivant, ils et de microperfusion et ensuite à un changement d’échelle révolutionnairevont peaufiner dans leursl’approche acquis dugrâce fonctionnement d’abord aux techniques cellulairede :microdissection la biologie moléculaire, et de illuminée microperfusion par la génétique et ensuite. à un Nous changementallons voir comment d’échelle la compréhension révolutionnaire de l’adaptation dans l’approche de la dufiltration fonctionnement glomérulaire àcellulaire la raréfaction : la néphroniquebiologie moléculaire, a conditionnéilluminée la parmise la en génétique. place de ce que nous appelons aujourd’huiNous le allonstraitement voir néphroprotecteur comment . Puis,la compréhensionà l’aide de de deux exemples, le diabète insipide et le syndrome de Bartter, Aiguille à biopsie de Vim-Silvermann, modifiée par R Kark : nous l’adaptationmesurerons l’immense de la filtration progrès queglomérulaire la génétique à laa raréfaction Aiguille à biopsie de Vim-Silvermann, modifiée par R. Kark : le néphronique a conditionné la mise en place de ce que nous lefragment fragment est est non non plus plus aspiré aspiré mais tranché et sectionné permis d’accomplir dans l’élucidation du fonctionnement avant d’être retiré avec l’aiguille ; vue de la canule, du trocart normalappelons et pathologique aujourd’hui de chacune le destraitement sections du néphroprotecteur. dédale etmais de tranché l’aiguille et bifide sectionné dont avant les d’êtredeux lamesretiré avec au bordl’aiguille tranchant ; vue tubulaire. de la canule, du trocart et de Puis, à l’aide de deux exemples, le diabète insipide et le présentent sur leur face interne une cannelure longitudinale Différentssyndrome modèles de animaux Bartter, allant nous de mesurerons la souris au l’immenseprimate progrès (Al’aiguille & B) (3) bifide dont les deux lames au bord tranchant présentent sur leur face interne une cannelure permettent,que la dansgénétique les années a permis 1970, ded’accomplir mesurer avec dans une l’élucidation grande précision le profil de la pression nette d’ultrafiltration longitudinale (A & B) (3) du fonctionnement normal et pathologique de chacune tout audes long sections du glomérule du dédale (5). Ces tubulaire. études sont effectuées par Barry Brenner (1937) à San Francisco. Jean Hamburger, parlons-en. Il avait pressenti l’importance C’est Différentsencore lui qui modèlesrésout la questionanimaux qui allant taraudait de les la souris au de l’histologie rénale en fondant en France dès 1948 le Club physiologistesprimate dupermettent, glomérule : danscomment les annéesce filtre pouvait-1970, de mesurer de Pathologie Rénale ; il est rejoint en 1950 par la Renal il êtreavec si perméable une grande à divers précision solutés le et profil si imperméable de la pression nette AssociationJean Hamburger, britannique parlons-en. puis en 1957 Il avait par lapressenti Società Italiana l’importance aux protéinesd’ultrafiltration plasmatiques, tout y aucompris long l’albuminedu glomérule dont (5). la Ces études dide Nefrologia l’histologie. En 1960, rénale Hamburger en fondant intègrera en ceFrance club dans dès la 1948 le taille sontétait pourtanteffectuées inférieure par Barry au diamètre Brenner des (1937) pores àde San la Francisco. SociétéClub de de NéphrologiePathologie / Rénale International ; il est Society rejoint of Nephrology en 1950 par la membraneC’est deencore filtration lui ? Bqui Brenner résoud découvre la question un déterminant qui taraudait les qu’il vient de créer. Au congrès inaugural de la Société à insoupçonné de la filtration glomérulaire : la charge Genève,Renal Association l’école de Necker britannique montre comment puis en la1957 microscopie par la Società électriquephysiologistes. La membrane du glomérulaire glomérule : étant comment électronégative, ce filtre pouvait- électroniqueItaliana di –Nefrologia. elle est animée En 1960,par Paul Hamburger Michielsen quiintègrera commeil l’albumine,être si perméable elle lui oppose à divers une répulsion solutés qui etexplique si imperméable fondrace club le servicedans dela néphrologieSociété de de Néphrologie la Katholiek Universiteit / International parfaitementaux protéines sa sélectivité plasmatiques, (6). Durant la deuxièmey compris partie l’albumine de dont Leuven –Society permetof Nephrology d’aller plus qu’il avant vient dans de la connaissancecréer. Au congrès sa carrièrela taille à Boston, était pourtantB Brenner introduitinférieure un autreau diamètre concept des pores intimeinaugural du néphron de la Société (1). Toujours à Genève, à Necker, l’école Jean de BergerNecker et montre majeurde qui la permettramembrane de comprendrede filtration le mécanisme ? B. Brenner de la découvre un Nicolecomment Hinglais la microscopie décrivent en électronique1968 la glomérulonéphrite -elle est animée à par progressiondéterminant inexorable insoupçonné de l’insuffisance de rénalela filtration chronique glomérulaire : : dépôts mésangiaux d’IgA (4). En 1970, Renée Habib rapporte l’hyperperfusion des néphrons demeurants épargnés lesPaul résultats Michielsen collectés qui dans fondra une série le service de 600 deenfants néphrologie atteints de la par lala maladie charge rénale électrique.. Il s’appuie La surmembrane une démonstration glomérulaire étant deKatholiek glomérulopathie Universiteit : elle y Leuven-établit des permet corrélations d’aller entre plus les avant antérieureélectronégative, de Neal Bricker comme (1927-2015) l’albumine, de l’Université elle delui oppose lésionsdans laet connaissancela clinique. Grâce intime à des dubiopsies néphron itératives, (1). Toujourselle à Washingtonune répulsion. Chez un rat qui amputé explique des 4/5 deparfaitement sa masse rénale, sa sélectivité estNecker, en outre Jean bientôt Berger à même et Nicole de proposer Hinglais pour décrivent la première en 1968 N Bricker(6). avaitDurant en effetla deuxième constaté que partie les néphrons de sa restantscarrière à Boston, foisla glomérulonéphrite un schéma évolutif des à dépôtsmaladies mésangiauxglomérulaires (2)d’IgA. Le (4). En s’adaptentB. Brenner remarquablement introduit pour un maintenir autre l’homéostasie concept majeur: qui groupe1970, Renéede Robert Habib Kark n’estrapporte pas en les reste résultats avec un collectéscollectif dans ils s’hypertrophientpermettra de etcomprendre augmentent leleur mécanisme pression de majeur de filtration ainsi que leur pouvoir de réabsorption tubulaire. deune plus série de de500 600 biopsies enfants faisant atteints l’objet de de glomérulopathie : publications en elle progression inexorable de l’insuffisance rénale chronique : rafale (3). Le premier traité en anglais entièrement dévolu à Salutaire dans un premier temps, cette adaptation se paie l’anatomopathologiey établit des corrélations rénale est entre écrit par les Robert lésions Heptinstall et la clinique. au prixl’hyperperfusion fort dans un deuxième des temps,néphrons car l’hypertensiondemeurant épargnés enGrâce 1966 à. Avecdes sesbiopsies 7 éditions itératives, successives, elle le est Heptinstall en outre fait bientôt intraglomérulairepar la maladie ainsi que rénale. divers Il médiateurs s’appuie qui sur sont une activés démonstration toujoursà même autorité de proposer de nos jours pour. la première fois un schéma par cetantérieure ajustement de (dont Neal les Bricker acteurs (1927-2015) du système derénine- l’Université de Unévolutif demi-siècle des auramaladies donc suffi glomérulaires pour faire de la biopsie(2). Le rénale groupe de angiotensineWashington. intrarénal, Chez dont un il sera rat question amputé plus des bas), 4/5 vont, de sa masse unRobert des outils Kark majeurs n’est pas de ennotre reste spécialité avec .un La collectifconfrontation de plus de à terme,rénale, entrainer N. Bricker des lésions avait de en sclérose effet glomérulaire constaté queet de les néphrons anatomo-clinique est devenue un moment fort de tout fibrose tubulo-interstitielle. La progression de l’insuffisance 500 biopsies faisant l’objet de publications en rafale (3). Le rénalerestants parait inéluctable s’adaptent dès lors remarquablement que la fonction est amputée pour maintenir servicepremier académique traité en anglaisde néphrologie entièrement. Celles dévolu de l’Hôpital à l’anatomo- l’homéostasie : ils s’hypertrophient et augmentent Tenon, inaugurées et animées par Gabriel Richet (1916-2014) de plus de 75%, quelle que soit la maladie rénale qui en est etpathologie ses collaborateurs, rénale estpuis écrit par sonpar successeur Robert Heptinstall Pierre Ronco en 1966. responsableleur pression. B Brenner deélabore filtration ce mécanisme ainsi et que en tire leur des pouvoir de Avec ses 7 éditions successives, le Heptinstall fait toujours propositionsréabsorption thérapeutiques tubulaire. de Salutairepremière importancedans un premier qui temps,

uatrième partie (1951), ont acquis une notoriété qui ne se dément pas. Q autorité de nos jours. serontcette détaillées adaptation plus loin. se paie au prix fort dans un deuxième Un demi-siècle aura donc suffi pour faire de la biopsie temps, car l’hypertension intraglomérulaire ainsi que 42 rénale un des outils majeurs de notre spécialité. La divers médiateurs qui sont activés par cet ajustement confrontation anatomo-clinique est devenue un moment (dont les acteurs du système rénine-angiotensine fort de tout service académique de néphrologie. Celles de intrarénal, dont il sera question plus bas), vont, à terme, l’Hôpital Tenon, inaugurées et animées par Gabriel Richet entrainer des lésions de sclérose glomérulaire et de fibrose (1916-2014) et ses collaborateurs, puis par son successeur tubulo-interstitielle. La progression de l’insuffisance rénale Pierre Ronco (1951), ont acquis une notoriété qui ne se parait inéluctable dès lors que la fonction est amputée de Histoire de la médecine Histoire dément pas. plus de 75%, quelle que soit la maladie rénale qui en est

AMA CONTACTS 54 responsable. B. Brenner élabore ce mécanisme et en tire situé à la base du crâne, l’hypophyse, est le siège de la Durant le dernier quart de siècle, différents constituants de chef d’orchestre des organes endocrines (8). Et voici des propositions thérapeutiques de première importance production de plusieurs hormones, certains lui décernant du filtre glomérulaire seront révélés par l’identification qu’en 1913 deux d’entre eux montrent qu’un extrait de qui seront détaillées plus loin. Durant le dernier quart de déjà le titre de chef d’orchestre des organes endocrines des gènes – et donc des protéines dont ils commandent la la partie postérieure de l’hypophyse corrige le diabète siècle, différents constituants du filtre glomérulaire seront (8). Et voici qu’en 1913 deux d’entre eux montrent qu’un fabrication – responsables des syndromes néphrotiques insipide ! Comme cet extrait se révèle en outre doté d’un révélés par l’identification des gènes -et donc des protéines extrait de la partie postérieure de l’hypophyse corrige le héréditaires ; le premier sera le gène de la néphrine, dont puissant effet vasoconstricteur, on nomme cette substance dont ils commandent la composition- responsables diabète insipide ! Comme cet extrait se révèle en outre l’absence ou le déficit entraine le syndrome néphrotique tantôtdoté d’un« hormone puissant antidiurétique effet vasoconstricteur, (ADH in English) on »,nomme tantôt finlandaisdes (7)syndromes ; d’autres néphrotiques constituants vont héréditaires suivre, complétant ; le premier vasopressine, dénominations que nous avons gardées. sera le gène de la néphrine, dont l’absence ou le déficit cette substance tantôt « hormone antidiurétique (ADH notre connaissance du mécano du filtre glomérulaire. Ellein English) sera purifiée », tantôt et commercialisée vasopressine, endénominations 1927. Conclusion que à L’élucidationentraine des le syndromeautres fonctions néphrotique du néphron finlandais bénéficie (7) ; d’autresde l’époque : cette maladie est un désordre hypophysaire. Et constituants vont suivre, complétant notre connaissance nous avons gardées. Elle sera purifiée et commercialisée la même évolution des outils d’exploration. Le dévoilement c’esten 1927. à nouveau Conclusion quelques à observationsl’époque : cette cliniques maladie surprenantes est un des causesdu mécano du diabète du filtre insipide glomérulaire. en est une L’élucidationbelle illustration des. autres qui rebattent les cartes. Entre 1935 et 1947, des cliniciens fonctions du néphron bénéficie de la même évolution des désordre hypophysaire. Et c’est à nouveau quelques Alors que les urines de la plupart des diabétiques goutent le allemands et scandinaves constatent en effet que certains outils d’exploration. Le dévoilement des causes du diabète observations cliniques surprenantes qui rebattent les sucré « comme du miel » (« diabetes mellitus »), celles d’une diabètes insipides, souvent de forme sévère, ne répondent insipide en est une belle illustration. cartes. Entre 1935 et 1947, des cliniciens allemands et minorité d’entre eux sont insipides (« diabetes insipidus ») passcandinaves à l’injection constatent d’ADH-vasopressine en effet que. Postulant certains qu’il diabètes s’agit notaitAlors déjà que Thomas les urines Willis de la(1621-1675) plupart des, diabétiques professeur goutentde d’uneinsipides, variété souvent d’origine de forme rénale, sévère, ils l’appellentne répondent « diabètepas à « Philosophiele sucré « commenaturelle du» à miel » Oxford (« endiabetes 1670. mellitusLe caractère »), celles insipidel’injection néphrogénique d’ADH-vasopressine. », qu’ils distinguentPostulant qu’il donc s’agit de la d’une forme familiald’une de certains minorité diabètes d’entre insipides eux sont est décritinsipides deux (« sièclesdiabetes hypophysairevariété d’origine ou «rénale, centrale ils l’appellent». Autre caractéristique « diabète insipide de la ème : plus tardinsipidus. Au début ») notait du XXdéjà siècle,Thomas deux Willis observations (1621-1675) , formenéphrogénique néphrogénique », qu’ils familiale distinguent une fortedonc prépondérance de la forme privilégiéesprofesseur orientent de « Philosophie vers une origine naturelle » cérébrale à Oxford. La maladie en 1670. masculine,hypophysaire faisant ou « centrale ». suspecter Autreune caractéristiquetransmission parde lale s’est Leen caractèreeffet brutalement familial dedéclenchée certains diabètesdans un insipidescas chez est chromosomeforme néphrogénique X. L’existence familiale : de l’entitéune forte est prépondérance définitivement un survivantdécrit deux d’un siècles suicide plus par tard. balle Au dans début la dutête XXème et dans siècle, confirméemasculine, en faisant 1992 parsuspecter l’identification une transmission du gène responsable par le : l’autre,deux à la observations suite de métastases privilégiées cérébrales orientent d’un vers cancer une originedu (dechromosome la plupart) X. des L’existence formes néphrogéniques de l’entité est définitivement ce gène code sein (8)cérébrale.. Or, les Laphysiologistes maladie s’est quien effet s’intéressent brutalement au cerveau déclenchée pourconfirmée le récepteur en 1992 de parl’ADH-vasopressine l’identification dusitué gène sur responsable le versant basocellulaire du tube collecteur et il est effectivement sont endans train un casde découvrirchez un survivant qu’un organe d’un suicide minuscule par balle situé dans à la (de la plupart) des formes néphrogéniques : ce gène code localisé sur le chromosome X (fig 2) (9). la basetête du et crâne, dans l’autre,l’hypophyse, à la suite est de le métastasessiège de la cérébralesproduction d’un pour le récepteur de l’ADH-vasopressine situé sur le versant de plusieurscancer duhormones, sein (8). Or, certains les physiologistes lui décernant qui déjà s’intéressent le titre au basocellulaire du tube collecteur et il est effectivement cerveau sont en train de découvrir qu’un organe minuscule localisé sur le chromosome X (fig 2) (9). La dernière pièce

Figure 2. Figure 2

Cellule du tube collecteur. Lorsque l’ADH-vasopressine (AVP) se lie à son récepteur (V2R) sur le versant basolatéral, l’activation en chaîne d’une voie qui passeCellule par l’AMPdu tube cyclique collecteur. (cAMP) Lorsque et la l’ADH-vasopressineProtein Kinase A (PKA) (AVP) conduit se lie à à son l’insertion, récepteur sur (V2R)le versant sur le luminal, versant de basolatéral, l’aquaporine-2, l’activation permettant en ainsi la réabsorptionchaîne d’une de molécules voie qui d’eaupasse et, par partant, l’AMP lacyclique concentration (cAMP) de et l’urine. la Protein Cette Kinase voie estA (PKA) entravée conduit par une à l’insertion, mutation inactivatrice sur le versant du luminal,gène, soit de du V2R l’aquaporine-2, permettant ainsi la réabsorption de molécules d’eau et, partant, la concentration de l’urine. Cette voie est entravée Histoire de la médecine Histoire (maladie liée à X), soit de l’aquaporine-2 (maladie autosomique, récessive ou dominante), rendant compte d’un diabète insipide néphrogénique (9) par une mutation inactivatrice du gène, soit du V2R (maladie liée à X), soit de l’aquaporine-2 (maladie autosomique, récessive ou

dominante), rendant compte d’un diabète insipide néphro-génique (9) uatrième partie Q

55 AMA CONTACTS 43 La dernièredu puzzle pièce est du placée puzzle l’année est placée suivante l’année sur le suivante versant luminalsur del’intitulé l’article de et l’article fera passer et fera son passer premier son signataire premier àsignataire la postérité à le versantdu tube luminal collecteur du tube : c’estcollecteur l’aquaporine-2, : c’est l’aquaporine-2, un canal à eau (10)la postérité (10) ! D’autres cas ! D’autressont reconnus cas sont ailleurs, reconnus mais ailleurs,les auteurs mais se un canalqui àest eau inséré qui estsur inséréce versant sur ceen versantréponse en à l’activationréponse à du perdentles auteurs en conjectures se perdent quant en conjectures à l’étiologie quant. à l’étiologie. l’activationrécepteur du récepteur de l’ADH-vasopressine. de l’ADH-vasopressine La mutation. La mutation du gène qui CertainsCertains pensentpensent touchertoucher auau but après avoiravoir décelédécelé chezchez du gènecode qui pour code l’aquaporine-2pour l’aquaporine-2 rend rendbien biencompte compte des desformes lesles patientspatients atteintsatteints un tauxtaux trèstrès élevéélevé de de prostaglandine prostaglandine formesnéphrogéniques néphrogéniques plus plus raresrares dontdont la transmission n’estn’est pas etet uneune réponseréponse partielle partielle de dela symptomatologiela symptomatologie à un anti-à un pas liéeliée à àX X (fig (fig 2) 2).. UnUn prixprix NobelNobel dede chimiechimie récompenserarécompensera deux antiprostaglandine,prostaglandine, mais mais on s’aperçoiton s’aperçoit bien vitebien que, vite à l’instarque, à deux acteurs majeursmajeurs dede cettecette saga : saga Vincent: Vincent du du Vigneau Vigneau (1901- l’instarde l’hyperaldostéronisme, de l’hyperaldostéronisme, l’hyperprostaglandinémie l’hyperprostaglandinémie (1901-1955)1955) pour lala synthèse synthèse de de l’ADH-vasopressine l’ADH-vasopressine et Peter et Peter n’estn’est qu’unequ’une anomalie anomalie secondaire secondaire.. Mais Mais secondaire secondaire à quoi à ? Agre (1949)Agre (1949) pour pourla découverte la découverte des aquaporinesdes aquaporines (on sait(on sait Commequoi ? pourComme ajouter pour à laajouter confusion, à la Gitelman confusion, décrit, Gitelman quatre aujourd’huiaujourd’hui que ces que molécules ces molécules forment forment une vasteune vaste famille, famille, ansdécrit, après quatre Bartter, ans unaprès syndrome Bartter, apparentéun syndrome quoiqu’un apparenté peu répanduerépandue dans le dans monde le monde végétal végétal et animal) et animal).. différentquoiqu’un (la calciuriepeu différent y est basse, (la calciurie alors qu’elle y est est basse,normale alors ou Tout Toutaussi aussiinstructif instructif est leest feuilleton le feuilleton du décryptagedu décryptage du du élevéequ’elle dans est normale le syndrome ou élevée de Bartter) dans le. D’aucuns syndrome pensent de Bartter). alors syndromesyndrome de Bartter de Bartter.. Dans Dans sa description sa description princeps princeps de 1962, de 1962, queD’aucuns les malades pensent de Gitelmanalors que ont les une malades forme demoins Gitelman sévère l’Américainl’Américain Frédéric Frédéric Bartter Bartter (1914-1983) (1914-1983) rapporte rapporte le lecas cas de deont la une même forme maladie moins. Alorssévère que de lesla mêmecliniciens maladie. tournent Alors en de deuxdeux garçons garçons qui qui présentent présentent une une polyuro-polydipsie polyuro-polydipsie et et rond,que lesles cliniciensphysiologistes, tournent qui maitrisenten rond, deles mieuxphysiologistes, en mieux souffrentsouffrent de crampes de crampes ; ; ils ont ils une ont fuiteune fuiteurinaire urinaire massive massive lesqui techniques maitrisent de de microperfusion mieux en mieux tubulaire, les techniquesidentifient dans de de potassiumde potassium et de et chlore de chlore ainsi ainsiqu’un qu’un taux tauxtrès trèsélevé élevé lesmicroperfusion années 1970 untubulaire, transporteur identifient couplant dans la réabsorption les années d’angiotensined’angiotensine dans le danssérum le et sérumd’aldostérone et d’aldostérone dans l’urine .dans de1970 sodium un transporteur et de chlore couplant et l’excrétion la réabsorption de potassium de sodium ; ils le Rien d’étonnantl’urine. Rien àd’étonnant ce que l’endocrinologue à ce que l’endocrinologue Bartter pose Bartter situentet de chloredans laet partie l’excrétion ascendante de potassium de l’anse ; ilsde leHenle situent. Et un diagnosticpose un diagnosticd’hyperaldostéronisme d’hyperaldostéronisme et ordonne et ordonneune aprèsdans la découvertepartie ascendante du furosemide, de l’anse un de puissant Henle. Et diurétique après la surrénalectomieune surrénalectomie totale. Déconvenue totale. Déconvenue de taille : dans de taille le tissu : dans (figdécouverte 3) qui inhibe du furosemide, ce transporteur, un puissant les cliniciens diurétique sont frappés (fig 3) surrénalien,le tissu point surrénalien, d’adénome point mais d’adénome bien une maishyperplasie bien une dequi constater inhibe ce que transporteur, les patients les quicliniciens en reçoivent sont frappés une dose de diffusehyperplasie. Et le tableau diffuse. clinique Et le tableau s’avère clinique inchangé s’avère après inchangé élevéeconstater (ou queen abusent, les patients parfois qui ensubrepticement) reçoivent une dosedéveloppent élevée l’intervention…après l’intervention… Reste la primauté Reste la de primauté la description de la description : : elle un(ou tableauen abusent, ressemblant parfois furieusementsubrepticement) à undéveloppent syndrome justifieelle la mentionjustifie lade «mention nouveau de syndrome « nouveau » dans syndrome l’intitulé » dans deun Bartter…tableau «ressemblant Vous étiez enfinfurieusement sur la bonne à un piste »,syndrome leur de Bartter… « Vous étiez enfin sur la bonne piste », leur

FigureFigure 3 3.

Schéma des mécanismes de transport du Na+ dans la partie ascendante épaisse de l’anse (rouge) dans le tube contourné distal (gris) et le tube collecteur (jaune).Schéma On distingue des mécanismes des transporteurs de transport et canaux du opérant Na+ dans dans chacunela partie des ascendante sections avec, épaisse en regard, de l’anse des (rouge) diurétiques dans (furosemide, le tube contourné thiazides distal et amiloride (gris) et le tube collecteur (jaune). On distingue des transporteurs et canaux opérant dans chacune des sections avec, en regard, / spironolactone)des diurétiques capables (furosemide, de les inhiber thiazides (schéma et empruntéamiloride à / Lspironolactone) Schild. Sodium capablestransport deand les balance inhiber : a (schéma key role empruntéfor the distal à L. nephron. Schild. SodiumIn : Oxford Histoire de la médecine Histoire

uatrième partie Textbooktransport of Clinical and Nephrology balance : a. 4thkey edition,role for Oxford the distal University nephron. Press In : 2016).Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 4th edition, Oxford University Q Press 2016).

44 AMA CONTACTS 56 disent les généticiens dans les années 1990. Car, en moins avait été démontré que la restriction sodée avait pour effet de disent10 ans, les ceux-ci généticiens peuvent dans savourer les années leur 1990.triomphe Car, en: ils moins ont sodéed’abaisser avait lapour pression effet artérielle d’abaisser. la pression artérielle. décortiquéde 10 ans, le ceux-citransport peuvent compliqué savourer des électrolytesleur triomphe dans : ils MaisMais c’est c’est aux aux médicaments médicaments issus issus de dela recherchela recherche que que les les la ontpartie décortiqué ascendante le transportépaisse de compliqué l’anse de desHenle, électrolytes ils ont patientspatients traités traités aujourd’hui aujourd’hui par par les les néphrologues néphrologues doiventdoivent une faitdans coller la partieles quatre ascendante variétés épaisse cliniques de l’ansede syndrome de Henle, de ils unebonne bonne partie partie de l’amélioration de l’amélioration de leur de espérance leur espérance autant que Bartteront faità des coller mutations les quatre affectant variétés les cliniques gènes de de quatre syndrome des autantde leur que qualité de leur de vie qualité. Un bon de demi-siècle vie. Un bon de développementdemi-siècle transporteursde Bartter àou des canaux mutations opérant affectant à ce niveau les (figgènes 4) etde enfin, quatre dede développement la pharmacopée de aura la vu pharmacopée advenir diurétiques, aura vu hypotenseurs advenir ils ontdes trouvétransporteurs ailleurs, ou sur canaux un segment opérant plus à ce distal niveau du tubule,(fig 4) et diurétiques,et autres immunosuppresseurshypotenseurs et autres qui immunosuppresseurs ont vraiment changé la un enfin,autre transporteur ils ont trouvé qui ailleurs, explique sur leun syndrome segment – plusdésormais distal du quidonne ont vraiment. changé la donne. distinct – décrit par Gitelman. Rideau. tubule, un autre transporteur qui explique le syndrome LeLe bien-fondé bien-fondé d’une d’une réduction réduction de del’apport l’apport en enprotéines protéines -désormais distinct- décrit par Gitelman. Rideau. chezchez l’urémique l’urémique était était discuté discuté depuis depuis la finla findu duXIX èmeXIX siècleème siècle parpar plusieurs plusieurs ténors ténors que que nous nous avons avons déjà déjà croisés croisés dans dans la la LeLE formidable FORMIDABLE ESSORessor DE LA PHARMACOLOGIE troisièmetroisième partie partie (11). (11) Sur. Surbase base de leur de expérienceleur expérience clinique, clinique, L de la pharmacologie BealeL Beale puis puis F Volhard F Volhard recommandent recommandent déjà déjà un régime un régime pauvre pauvre L’insuffisant rénal qui s’injecte de l’érythropoïétine (la enen protéines protéines afin afin d’abaisser d’abaisser le letaux taux d’urée d’urée et etd’améliorer d’améliorer fameuse EPO), l’hypertendu qui prend chaque matin lesles symptômes symptômes associés associés à l’urémie.à l’urémie Fin. Findes des années années 1950, 1950, L’insuffisant rénal qui s’injecte de l’érythropoïétine (la un comprimé combinant un diurétique et un (voire lesles manipulations manipulations diététiques diététiques effectuées effectuées au au laboratoire laboratoire fameuse EPO), l’hypertendu qui prend chaque matin un deux) hypotenseur(s) ou le greffé qui fait renouveler sa dansdans la la néphrite néphrite expérimentaleexpérimentale de MasugiMasugi renforcentrenforcent leur comprimé combinant un diurétique et un (voire deux) prescription d’anti-rejet réalisent-ils qu’aucun de ces leurconviction conviction : les : animauxles animaux recevant recevant une alimentation une alimentation contenant hypotenseur(s) ou le greffé qui fait renouveler sa prescription médicaments n’existait avant 1950 ? Qu’auparavant, leur contenant40% de protéines40% de protéines ont une ont progression une progression bien plus bien rapide plus de d’anti-rejet réalisent-ils qu’aucun de ces médicaments médecin se serait contenté de recommander un régime rapidel’insuffisance de l’insuffisance rénale que rénale ceux dontque ceux le régime dont le nerégime comporte ne n’existait avant 1950 ? Qu’auparavant, leur médecin se alimentaire, parfois assorti d’une potion de son cru comporteque 5% deque protéines 5% de (11)protéines. Mais les(11). cliniciens Mais les réalisent cliniciens à quel serait contenté de recommander un régime alimentaire, (doctement appelée « prescription magistrale ») ? réalisentpoint ce à quelrégime point est cedifficile régime à suivreest difficile par leurs à patientssuivre par. Et parfois assorti d’une potion de son cru (doctement appelée leursles patients.nutritionnistes Et les nutritionnistesattirent leur attention attirent surleur les attention risques de Reconnaissons qu’avant l’ère du médicament, la « prescription magistrale ») ? surcarences les risques et de de malnutrition carences etassociés de malnutrition à une restriction associés sévère restriction alimentaire en protéines en vue de ralentir Reconnaissons qu’avant l’ère du médicament, la restriction à uneen protéines restriction. Les sévère très influentsen protéines. John PetersLes très et influentsDonald Van la progression de l’insuffisance rénale avait une base alimentaire en protéines en vue de ralentir la progression JohnSlyke Peters sont et des Donald plus Vansceptiques Slyke sont quant des àplus la sceptiquespertinence du rationnelle et qu’il avait été démontré que la restriction de l’insuffisance rénale avait une base rationnelle et qu’il quantrégime à la hypoprotéique… pertinence du régime hypoprotéique… Comme

FigureFigure 4 4.

CelluleCellule de dela partiela partie épaisse épaisse de del’anse l’anse ascendante ascendante de Henle,de Henle, avec avec la représentation la représentation des destransporteurs transporteurs et canaux et canaux opérant opérant le trans lefert transfert complexe des électrolytescomplexe aux des pôles électrolytes luminal et aux basocellulaire. pôles luminal Les et mutationsbasocellulaire. affectant Les mutationsles gènes deaffectant NKCC2, les ROMK, gènes CLCNKBde NKCC2, et ROMK, de Barttin CLCNKB rendent et decompte des variétésBarttin 1, 2,rendent 3 et 4 du compte syndrome des devariétés Bartter, 1, respectivement 2, 3 et 4 du syndrome (Bockenhauer de Bartter, D and respectivement Kleta R Approach (Bockenhauer to the patient D with and salt-wasting Kleta R. Approach tubulopathies. to In : the patient with salt-wasting tubulopathies. In : Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 4th ed. Oxford University Press 2016).

Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 4th ed. Oxford University Press 2016). uatrième partie Histoire de la médecine Histoire Q

45

57 AMA CONTACTS bien souvent dans le mouvement pendulaire de la valeur collecteur une (faible) excrétion sodée contre du potassium Comme bien souvent dans le mouvement pendulaire de la Deux autres classes d’anti-hypertenseurs voient le jour au valeurd’une d’une thérapeutique thérapeutique nouvelle, nouvelle, in medioin medio stat stat virtus virtus : John : début(fig 3). des Viendra années ensuite 1960 l’amiloride: les hypotenseurs qui agit centrauxdirectement avec sur JohnMerrill Merrill (1917-1984) (1917-1984) (considéré (considéré comme comme lele pèrepère dede la lale mêmeméthyl-dopa transporteur (toujours sodique d’actualité) (fig et3). les bloqueurs des lanéphrologie néphrologie clinique américaineaméricaine ; nous ; nous en enreparlerons reparlerons récepteursDeux autres β declasses l’adrénaline d’anti-hypertenseurs avec le propranolol voient qui le vaudra jour au à àpropos propos des des traitements traitements de de suppléance) suppléance) estime estime qu’une qu’une àdébut son découvreur, des années James 1960 : Black les (1924-2010)hypotenseurs le Prixcentraux Nobel deavec restrictionrestriction modérée modérée en protéinesen protéines (0,6 g prot(0,6. /kg)g prot./kg) a le mérite a le Médecinela méthyl-dopa en 1988 .(toujours d’actualité) et les bloqueurs d’atténuermérite d’atténuer la symptomatologie la symptomatologie tout en évitant tout les en carences évitant les Endes dépit récepteurs de l’élargissement β de l’adrénaline de la gamme avec d’hypotenseursle propranolol et qui etcarences moyennant et moyennantun apport calorique un apport suffisant calorique. Un suffisant.peu plus Un devaudra l’amélioration à son découvreur, continue de James leur profil Black efficacité-tolérance, (1924-2010) le Prix tard,peu avecplus l’entrée tard, avec en scènel’entrée des en médicaments scène des médicamentsinhibant le nombreNobel de de Médecine praticiens des en années1988. 1960 ne sont pas convaincus systèmeinhibant rénine-angiotensine le système rénine-angiotensine (voir plus bas) (voirla restriction plus bas) la du bien-fondé de ce traitement… Jusqu’à ce que soit publié protéiquerestriction ne protéiquefera plus que ne de fera la plusfiguration que .de la figuration. enEn dépit1967 lede premierl’élargissement essai de de la laVeterans gamme Administrationd’hypotenseurs et de l’amélioration continue de leur profil efficacité- UneUne autre autre mesure mesure diététique diététique faisant consensusfaisant consensusau début du au démontrant que le traitement de l’hypertension sévère réduit ème tolérance, nombre de praticiens des années 1960 ne XXdébut siècle du estXX èmela restriction siècle est sodée la restriction en cas d’hypertension sodée en cas drastiquement le risque de complications cardiovasculaires à artérielled’hypertension et/ou d’œdèmes artérielle. L’évidence et/ou d’oedèmes. est là : la soustraction L’évidence est 5sont ans (figpas 5) convaincus ! du bien-fondé de ce traitement… dulà : liquide la soustraction extra-cellulaire du liquidequ’entraine extra-cellulaire cette restriction qu’entraine fait Jusqu’à ce que soit publié en 1967 le premier essai de la bien baisser la pression artérielle. Mais sans arriver, loin de là, cette restriction fait bien baisser la pression artérielle. Mais Veterans Administration démontrant que le traitement à la normaliser quand l’hypertension est sévère. Or, en 1950, sans arriver, loin de là, à la normaliser quand l’hypertension de l’hypertension sévère réduit drastiquement le risque l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque de complications cardiovasculaires à 5 ans (fig 5) ! Le continuentest sévère. à faire Or, desen ravages1950, l’accident. L’histoire vasculairese souvient cérébralde l’AVC et fatall’insuffisance du Président Rooseveltcardiaque 2 continuentmois après laà conférencefaire des ravages.de YaltaL’histoire (durant se laquelle souvient sa pressionde l’AVC artérielle fatal du Présidentavait été mesurée Roosevelt Figure 5 à 2220 mois/120…) après. Les laseuls conférence médicaments de Yaltasusceptibles (durant d’avoir laquelle Figure 5. unsa effetpression hypotenseur artérielle étaient avait alorsété mesuréequelques àsubstances 220/120…). ayantLes unseuls pouvoir médicaments diurétique : lessusceptibles dérivés mercuriels, d’avoir connusun effet depuishypotenseur Paracelse, étaient passablement alors quelques toxiques, substancesles diurétiques ayant osmotiquesun pouvoir et diurétique un nouveau : lesvenu, dérivés l’acétazolamide mercuriels, : connusleur effetdepuis hypotenseur Paracelse, s’avérait passablement cependant toxiques, modeste les (12) diurétiques. Une nouvelleosmotiques piste estet undéfrichée nouveau entre venu, les deuxl’acétazolamide guerres avec :la leur démonstrationeffet hypotenseur que la s’avéraitsympathectomie cependant a un modestepuissant (12).effet Une hypotenseurnouvelle piste. Plusieurs est défrichée médicaments entre les deuxganglioplégiques guerres avec la (réalisantdémonstration en quelque que sorte la sympathectomie une sympatholyse a chimique)un puissant sont effet testés après la deuxième guerre. Ils s’avèrent efficaces mais hypotenseur. Plusieurs médicaments ganglioplégiques sont très mal supportés… Arrive alors en 1949 le premier hypotenseur(réalisant en agissant quelque comme sorte unevasodilatateur sympatholyse artériolaire chimique) direct,sont testésl’hydralazine après la� le deuxième seul de cette guerre. époque Ils s’avèrent qui ait traversé efficaces l’épreuvemais sont du tempstrès mal. supportés… Arrive alors en 1949 le premier hypotenseur agissant comme vasodilatateur La grande innovation sera la découverte du premier diurétiqueartériolaire thiazide direct, en l’hydralazine 1957. Nouveauté - le pourseul lesde cliniciens cette époque : il s’avèrequi ait aussi traversé efficace l’épreuve qu’un régime du temps. désodé strict tout en étant IncidenceIncidence à à5 5 ans ans de de la la morbidité morbidité cardio-vasculaire cardio-vasculaire dans dans le groupe le bienLa plusgrande acceptable innovation ; il est ensera outre la biendécouverte toléré et ildu renforce premier traitégroupe (18%) traité contre (18%) le groupe contre placebo le groupe (55%) placebo dans l’essai (55%) de ladans Veterans l’essai l’effetdiurétique hypotenseur thiazide des vasodilatateursen 1957. Nouveauté. Innovation pour aussi les Administrationde la Veterans conduit Administration chez des patients conduit ayant chez une des pression patients artérielle ayant quantcliniciens à sa conception : il s’avère : c’estaussi un efficace des premiers qu’un médicaments régime désodé diastoliqueune pression de 95-109 artérielle mmHg diastolique (13) de 95-109 mmHg (13) issusstrict d’une tout rechercheen étant pharmacologiquementbien plus acceptable ciblée ; il . estOn en savaitoutre qu’une bien variététoléré deet sulfamide,il renforce utilisée l’effet depuis hypotenseur le début des ème duvasodilatateurs. XX siècle pour Innovation ses vertus aussi antibactériennes, quant à sa conception : avait un faible pouvoir diurétique. Par modifications successives c’est un des premiers médicaments issus d’une recherche Le scepticisme n’est désormais plus de mise. L’arsenal de sa formule chimique, Karl H Beyer (1914-1996) réussit pharmacologiquement ciblée. On savait qu’une variété thérapeutique va encore s’enrichir de deux nouvelles armes, à synthétiser un premier dérivé, – le chlorothiazide –, qui, scepticisme n’est désormais plus de mise. L’arsenal de sulfamide, utilisée depuis le début du XXème siècle parmi lesquelles le furosemide (fig 3) et les inhibiteurs du combinant l’activité de l’acétazolamide et des diurétiques thérapeutique va encore s’enrichir de deux nouvelles pour ses vertus antibactériennes, avait un faible pouvoir système rénine-angiotensine. mercuriels, entraine une excrétion de 5 à 10% de la charge armes, parmi lesquelles le furosemide (fig 3) et les diurétique. Par modifications successives de sa formule filtrée en sodium et en chlore (14). On découvrira bien plus Avecinhibiteurs le furosemide, du système diurétique rénine-angiotensine. agissant cette fois au chimique, Karl H Beyer (1914-1996) réussit à synthétiser niveau de l’anse de Henle, la natriurèse est nettement plus tard que les diurétiques thiazides inhibent un transporteur Avec le furosemide, diurétique agissant cette fois au Na+Cl¯un premier dont la dérivé, mutation -le rendchlorothiazide-, compte du syndromequi, combinant de abondante qu’avec les thiazides. Ce puissant diurétique a niveau de l’anse de Henle la natriurèse est nettement plus Gitelmanl’activité (fig de 3) l’acétazolamide. La chlorthalidone et deset l’indapamide diurétiques que mercuriels, nous gardé toute sa place dans notre pratique. utilisonsentraine toujours une excrétion sont les héritiersde 5 à 10% du chlorothiazide de la charge (14)filtrée. A en Bienabondante après l’identification qu’avec les dethiazides. la rénine Ce (voir puissant plus haut) diurétique Léonard a lasodium même époque,et en chlore la recherche (14). On découvrirasur les minéralocorticoïdes bien plus tard que Tgardé Skeggs toute (1918-2002) sa place identifie dans notre le substrat pratique. de cette dernière, conduitles diurétiques à la mise authiazides point d’un inhibent inhibiteur un transporteurde l’aldostérone, Na+ Cl¯ puisBien le après décapeptide l’identification qui en résulte de la et rénine enfin l’enzyme (voir plus qui haut)le – dontla spironolactone la mutation rend –, qui compte échange du syndromeau niveau dedu Gitelman tube convertitLéonard ensuiteT. Skeggs en octapeptide(1918-2002) : leidentifie schéma du le désormaissubstrat de collecteur(fig 3). uneLa (faible)chlorthalidone excrétion sodéeet l’indapamide contre du potassium que nous célèbrecette dernière, système rénine-angiotensinepuis le décapeptide est ainsi qui complété, en résulte son et

uatrième partie (figutilisons 3). Viendra toujours ensuite sont l’amiloride les héritiers qui agit du directementchlorothiazide sur le(14). rôle majeur dans le maintien de la pression artérielle est

Q enfin l’enzyme qui le convertit ensuite en octapeptide : même transporteur sodique (fig 3). A la même époque, la recherche sur les minéralocorticoïdes le schéma du désormais célèbre système rénine-

46 conduit à la mise au point d’un inhibiteur de l’aldostérone, angiotensine est ainsi complété, son rôle majeur dans le de la médecine Histoire -la spironolactone-, qui échange au niveau du tube maintien de la pression artérielle est précisé et la recherche

AMA CONTACTS 58 de médicaments visant à l’inhiber est enclenchée : et voici Georg Haas dès 1924. L’après-guerre voit les premières venir, d’abord les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, applications cliniques de la technique, inaugurant une puis les antagonistes du récepteur de l’octapeptide (ou période qu’on pourrait appeler les 20 glorieuses de sartan). Outre leur puissant effet hypotenseur systémique, l’hémodialyse. Comme nous allons le voir, elles auront ces médicaments révèlent une propriété unique : ils convoqué chez les protagonistes, non seulement une abaissent la pression intraglomérulaire et ils réduisent la créativité exceptionnelle et une large ouverture à d’autres protéinurie, ce qui fait d’eux les meilleurs protecteurs de disciplines, mais aussi une ténacité et une résilience peu la fonction rénale amoindrie ou défaillante, se substituant communes. avantageusement aux régimes hypoprotéiques ! ème précisé et la recherche de médicaments visant à l’inhiber deLes la prémicestechnique, duinaugurant concept une remontent période qu’on au 18pourrait siècle (15). La profondeest enclenchée métamorphose : et voici venir, de lad’abord pharmacopée les inhibiteurs touche de appelerL’abbé les Jean-Antoine 20 glorieuses deNollet l’hémodialyse (1700-1770). Comme, le nous plus brillant d’autresl’enzyme domaines de conversion, dont bénéficie puis les antagonistes la néphrologie. du récepteur La mise allonsphysicien le voir, deelles son auront temps, convoqué est chez le lespremier protagonistes, à rapporter la au pointde l’octapeptideau début des(ou annéessartan). Outre1950 leurde lapuissant prednisone, effet non« curieuseseulement propriété une créativité » exceptionnelled’une vessie et deune porclarge ou d’un un dérivéhypotenseur de la cortisone systémique, dotée ces médicaments d’une puissante révèlent activité une ouvertureparchemin à d’autres végétal disciplines, séparant mais de aussi l’eau une pure ténacité d’un etcôté et une propriété unique : ils abaissent la pression intraglomérulaire une résilience peu communes. anti-inflammatoire et immunodépressive, trouve une solution alcoolique de l’autre : il observe que le niveau et ils réduisent la protéinurie, ce qui fait d’eux les meilleurs Les prémices du concept remontent au 18ème siècle (15). de sesprotecteurs premières de laapplications fonction rénale en amoindrie transplantation ou défaillante, rénale se L’abbéde cette Jean-Antoine dernière Nolletse met (1700-1770) à augmenter…, le plus L’explicationbrillant est (voir plussubstituant loin) avantageusement ainsi que dans aux régimesplusieurs hypoprotéiques pathologies ! physicienfournie 80de ansson temps,plus tard est parle premier le médecin à rapporter Henri la Dutrochet auto-immunitairesLa profonde métamorphose affectant lede larein. pharmacopée Puis arrivent touche les «(1776-1847) curieuse propriété qui »décrit d’une parfaitementvessie de porc oule d’unphénomène immunosuppresseursd’autres domaines proprementdont bénéficie dits,la néphrologie avec comme. La mise têtes parcheminobservé végétalpar l’abbé. séparant Il delui l’eau donne pure und’un nom côté et : l’osmoseune (du au point au début des années 1950 de la prednisone, solution alcoolique de l’autre : il observe que le niveau de de pont,un dérivéla cyclophosphamide de la cortisone dotée etd’une l’azathioprine. puissante activité C’est cettegrec dernière osmos : se metforce) ; à augmenter… il distingue L’explication deux estmouvements, fournie l’un aussi enanti-inflammatoire transplantation et rénale immunodépressive, que sera utilisé trouve le premier une 80rapide, ans plus l’exosmose tard par le médecin qui est Henri celui Dutrochet de l’eau (1776-1847) vers la solution anticorpsde sesmonoclonal, premières applications dirigé en en l’occurrence transplantation contre rénale les quialcoolique décrit parfaitement et l’autre, le phénomèneplus lent, observéqui est par celui l’abbé des. solutés lymphocytes(voir plus T. loin) ainsi que dans plusieurs pathologies Ilen lui sensdonne inverse. un nom :Il l’osmose prédit (duque grec cette osmos force : force) doit ; ilgouverner auto-immunitaires affectant le rein. Puis arrivent les distinguenombre deux de mouvements,transferts àl’un travers rapide, lesl’exosmose parois qui cellulaires. est De La pharmacologieimmunosuppresseurs vient proprement aussi dits,au avecsecours comme detêtes deuxde celui de l’eau vers la solution alcoolique et l’autre, plus lent, hormonespont, produitesla cyclophosphamide par le rein et l’azathioprinedont les dialysés. C’est aussi restaient en quil’autre est celui côté des de solutés la Manche en sens inverseet une. Ilgénération prédit que cette plus tard, le démunis transplantation : la vitamine rénale Dque et sera l’érythropoïétine utilisé le premier anticorps ou EPO. forcechimiste doit gouverner Thomas nombre Graham de transferts (1805-1869) à travers, Ecossais les parois travaillant Premiermonoclonal, médicament dirigé en issu l’occurrence de la contre technique les lymphocytes de l’ADN T. cellulairesà Londres,. De l’autrereproduit côté de les la Mancheexpériences et une générationde Dutrochet et recombinantLa pharmacologie (insertion vient du aussi gène au secours d’intérêt de deux dans hormones un ADN plusconstruit tard, le chimisteun osmomètre Thomas Graham (fig (1805-1869) 6). Il considère, Ecossais la pression produites par le rein dont les dialysés restaient démunis : la travaillantosmotique à Londres, comme reproduit « la lestransformation expériences de Dutrochet d’une attraction bactérien) l’EPO est la molécule phare du génie génétique et construit un osmomètre (fig 6). Il considère la pression vitamine D et l’érythropoïétine ou EPO. Premier médicament chimique en une force mécanique ». Sa contribution la naissantissu des de la années technique 1980. de l’ADN Là recombinantencore, la néphrologie(insertion du gène était osmotique comme « la transformation d’une attraction aux avant-postes.d’intérêt dans un ADN bactérien) l’EPO est la molécule phare chimiqueplus intéressante en une force pour mécanique nous, datant ». Sa contributionde 1861, s’intitule la « la du génie génétique naissant des années 1980. Là encore, la plusdiffusion intéressante des liquidespour nous, appliquée datant de à1861, l’analyse s’intitule » : il montre néphrologie était aux avant-postes. « la diffusion des liquides appliquée à l’analyse » : il montre L’INVENTION DE L’HÉMODIALYSE

Trois millionsL’invention de personnes de l’hémodialyse vivent aujourd’hui dans le FigureFigure 6 6. monde grâce à la dialyse (les 3/4 en hémodialyse, les autres Troisen dialyse millions péritonéale).de personnes vivent Presque aujourd’hui banalisée dans le dans monde nos pays, l’hémodialysegrâce à la dialyse (les ne 3 /date4 en hémodialyse, pourtant lesque autres d’une en dialyse bonne péritonéale). Presque banalisée dans nos pays, l’hémodialyse cinquantainene date pourtant d’années. que d’une bonne cinquantaine d’années. C’est enC’est 1945 en 1945 que, que, pour pour lala première première fois, unefois, vie une est sauvée vie est sauvéepar par l’hémodialyse l’hémodialyse.. Une quinzaine Une quinzaine d’années plusd’années tard, à plusla tard, àfaveur la faveur de multiples de multiples améliorations améliorations techniques, techniques, le traitement le devient efficace, sûr et praticable au long cours. traitement devient efficace, sûr et praticable au long cours. Le principe de la dialyse repose sur les transferts d’eau et de Le principesolutés deentre la le dialyse sang du reposepatient d’une sur part,les transferts et une solution d’eau et de solutés(le « dialysat entre ») –le de sang composition du patient proche d’une de celle part, du plasma et une solutionnormal (le « dialysat ») –, d’autre part, − de à compositiontravers une membrane proche desemi- celle du plasmaperméable normal. Chez −, und’autre patient part urémique, à travers cet échange une membrane permet la soustraction d’eau, l’extraction des produits de déchet du semi-perméable.métabolisme ainsiChez que un l’ajustement patient urémique, de la concentration cet échange en permetélectrolytes la soustraction du plasma àd’eau, celle du l’extraction dialysat. L’hémodialyse, des produits ou de déchetdialyse du extra-corporelle, métabolisme utilise ainsi une que membrane l’ajustement artificielle, de la concentrationtandis que en la électrolytes dialyse péritonéale du plasma (traitée à celle à dula sectiondialysat. suivante), ou dialyse intra-corporelle, tire parti de la L’hémodialyse,membrane péritonéaleou dialyse du patientextra-corporelle,. utilise une L’osmomètre de T Graham. Le récipient en forme de cloche est rempli membraneLa paternité artificielle, du concept tandis revient quecomme la nousdialyse allons péritonéale le voir à deL’osmomètre la solution à tester. de T.Il estGraham. fermé par Le une récipient membrane en semi-perméable forme de cloche est (traitéeThomas à la section Graham. suivante),Puis viennent ou les dialyse inventeurs intra-corporelle des premiers poséerempli sur deune la plaque solution métallique à tester. perforée. Il est Il fermé est immergé par une dans membrane un tire partiappareils de la qu’onmembrane appelle péritonéaleaussitôt des « dureins patient. artificiels » ; ils cylindresemi-perméable rempli d’eau. poséeLe transfert sur uned’eau plaque dans la clochemétallique fait monter perforée. sont testés chez l’animal de laboratoire par John Abel puis La paternité du concept revient comme nous allons le leIl niveauest immergé dans le tube dans gradué un surmontantcylindre remplila cloche, d’eau. au prorata Le transfert de la prudemment essayés chez l’homme par Georg Haas dès «d’eau force osmotique dans la cloche» ainsi quantifiée fait monter (16). le niveau dans le tube gradué voir à 1924Thomas. L’après-guerre Graham. voit Puis les premièresviennent applications les inventeurs cliniques des surmontant la cloche, au prorata de la « force osmotique » ainsi uatrième partie

premiers appareils qu’on appelle aussitôt des « reins quantifiée (16). Q

Histoire de la médecine Histoire artificiels » ; ils sont testés chez l’animal de laboratoire par John Abel puis prudemment essayés chez l’homme par 47

59 AMA CONTACTS que la propriété d’une membrane semi-perméable est Un autre Allemand, le médecin Georg Haas (1886-1971) quede laisserla propriété passer d’une des substancesmembrane desemi-perméable petite taille, queest del’on quiUn s’est autre formé Allemand, comme le J.médecin Abel à laGeorg Mecque Haas des (1886-1971 techniques) qui laisserpeut purifierpasser des par substances cristallisation de petite (les « cristalloïdes »)taille, que l’on peut et de des’est perfusion formé commequ’est Jalors Abel Strasbourg,à la Mecque est des crédité techniques de lade purifierretenir par les cristallisationcomposés plus (les volumineux, « cristalloïdes non ») etcristallisables de retenir premièreperfusion application qu’est alors du Strasbourg, rein artificiel est crédité d’Abel deà laun premièrehumain les(les composés « colloïdes plus », parvolumineux, analogie nonavec cristallisablesla colle) tels (lesque enapplication 1924. Pour du reinavoir artificiel accès d’Abelau sang à un du humain patient, en 1924il canule. Pour «l’amidon colloïdes », ou par l’albumine. analogie « Jeavec propose, la colle) tels déclare-t-il que l’amidon devant ou la l’artèreavoir accès radiale au sanget la du veine patient, cubitale. il canule La l’artère séance radiale ne dure et la l’albumineRoyal Society,. « Je lepropose, terme dedéclare-t-il « dialyse » devant (littéralement : la Royal Society, délier/ queveine 15 cubitale minutes.. La Chezséance les ne quelquesdure que 15patients minutes suivants,. Chez les leséparer) terme de pour « dialyse nommer » (littéralement cette méthode ». : délier Et/ voilàséparer) comment pour lesquelques séances patients passent suivants, à 30 lesminutes séances mais passent la toxicitéà 30 minutes de nommeron passe cette à la postérité…méthode ». (16).Et voilà comment on passe à la l’hirudinemais la toxicité et la difficulté de l’hirudine de préparationet la difficulté et dede préparationstérilisation postérité…Outre Atlantique (16). et un demi-siècle plus tard, un duet collodion de stérilisation le font du renoncer. collodion Ces le fontdeux renoncer problèmes. Ces vont deux Outre-Atlantiquephysiologiste d’origine et un demi-siècle allemande, plus John tard, Abel un physiologiste (1859-1938) , heureusementproblèmes vont être heureusement résolus peu êtreaprès. résolus peu après. d’originea l’idée d’utiliserallemande, la Johnméthode Abel (1859-1938)de T. Graham, a pourl’idée purifier d’utiliser du LeLe plus plus sérieux sérieux concernait concernait l’hirudine l’hirudine car car elle elle est est mal mal tolérée tolérée lasang méthode vicié, de ex T vivoGraham, en pourrecourant purifier à duune sang circulation vicié, ex vivo,extra- etet peupeu stable.stable. Des chercheurschercheurs américains américains travaillant travaillant sur encorporelle. recourant Celle-ci à une circulation est rendue extracorporelle possible par la. Celle-ci découverte est surla coagulationla coagulation découvrent découvrent une autre une substance,autre substance, d’origine rendueen 1884 possible d’une par substance la découverte anticoagulante en 1884 d’une sécrétée substance par la d’originehumaine, humaine, s’avérant aussis’avérant anticoagulante aussi anticoagulante que l’hirudine que sans anticoagulantesangsue (Hirudo sécrétée medicinalis par la sangsue), l’hirudine. (Hirudo La medicinalis membrane), l’hirudine avoir ses sansinconvénients avoir ses ; inconvénientscomme elle est ; isoléecomme initialement elle est l’hirudinesemi-perméable. La membrane qui asemi-perméable alors cours quiest a lealors collodion cours isoléedu foie,initialement ils l’appellent du foie, ilshéparine… l’appellent Elle héparine… se substitue Elle est(nitrocellulose le collodion (nitrocelluloseconservée dans conservée un mélange dans unéther-alcool) mélange serapidement substitue rapidement à l’hirudine .à G l’hirudine. Haas l’utilise G. Haas chez l’utilisetrois patients chez éther-alcool)(17). Pour mener (17). Pour à bien mener son àprojet, bien son J. Abelprojet, peut J Abel compter peut troiset, enpatients allongeant et, lesen séances,allongeant il montre les séances, que la dialyse il montre réduit comptersur un physiologistesur un physiologiste et un biochimisteet un biochimiste qui ont qui en ont prime en queclairement la dialyse le tauxréduit sanguin clairement d’urée .le Mais taux il sanguinest rapidement d’urée. la prime un vrai talent d’ingénieur : le trio fabrique en 1913 cible de critiques (que nous qualifierions aujourd’hui d’ordre un vrai talent d’ingénieur : le trio fabrique en 1913 une Mais il est rapidement la cible de critiques (que nous une petite merveille que les journalistes du London Times éthique) notamment du chef (dans tous les sens du terme) petite merveille que les journalistes du London Times qualifierions aujourd’hui d’ordre éthique) notamment du s’empressent d’appeler un « rein artificiel », quand bien de F Volhard et il est contraint d’abandonner définitivement s’empressent d’appeler un « rein artificiel », quand bien chef (dans tous les sens du terme) de F. Volhard et il est même la démonstration de J Abel a consisté à mettre en ses tentatives. L’autre progrès qui vient au secours de ses évidencemême la la démonstration capacité de l’appareil de J. Abel à débarrasser a consisté le à sang mettre d’un en contraintsuccesseurs d’abandonner est l’invention définitivement d’une membrane semi-perméableses tentatives. chienévidence d’un toxiquela capacité exogène de l’appareil (15). Mais à l’extrapolationdébarrasser le était sang L’autrebien plusprogrès pratique qui vient que aule secourscollodion, de àses savoir successeurs l’acétate est de prémonitoire,d’un chien d’un on toxiqueen convient exogène. Le lecteur(15). Mais néphrologue l’extrapolation ne l’inventioncellulose oud’une cellophane membrane. Comme semi-perméable elle vient d’être bien adoptée plus manqueraétait prophétique, pas d’être onépaté en parconvient. la ressemblance Le lecteur du néphrologue prototype pratiquepar les industrielsque le collodion, de l’emballage, à savoir ill’acétate suffit de de s’adresser cellulose à d’Abelne manquera avec les dialyseurs pas d’être à fibresépaté creuses par la que ressemblance nous utilisons du ouun cellophane. fabriquant de Comme saucisses elle pour vient en disposer d’être !adoptée Un élève parde J aujourd’huiprototype !d’Abel (fig. 7) .avec les dialyseurs à fibres creuses que lesAbel, industriels William deTalhimer l’emballage, (1886-1961) il suffit met cesde s’adresser deux progrès à àun nous utilisons aujourd’hui ! (fig. 7). fabriquantprofit pour de développer saucisses àpour Chicago en disposer ! un programme Un élève de dialyse de J. Abel,expérimentale William Talhimer chez le (1886-1961) chien urémique met. cesLes deuxséances progrès peuvent à profitmaintenant pour développer durer 3 à 5à Chicagoheures (18)un .programme Encore une devingtaine dialyse expérimentaled’années de misechez au les point chiens et l’hémodialyseurémiques. Les va séancesfaire son peuvententrée enmaintenant clinique avec durer trois 3 àlocomotives 5 heures (18). : Willem Encore Kolff une en Figure 7. vingtaineHollande, d’années Gordon Murray de mise à Torontoau point et et Nils l’hémodialyse Alwall en Suède va. Figure 7 faire« Thalhimer son entrée avait en recommandéclinique avec l’utilisationtrois locomotives : de la cellophane Willem Kolffet de en l’héparine… Hollande, J’avaisGordon les deux…Murray Ilà neToronto me restait et Nils plus Alwall qu’à enconstruire Suède. un dialyseur cliniquement utilisable » … Toute « Thalhimerla modestie avait du recommandégéant que fut l’utilisationWillem Kolff de (1911- la cellophane 2009) est etdans de l’héparine… cette phrase .J’avais Chargé, les en deux… pleine guerre, Il ne me d’organiser restait plus une qu’àbanque construire de sang un dans dialyseur la Hollande cliniquement occupée, Kolff utilisable voit mourir »… Toutede jeunes la modestie hommes du d’insuffisance géant que futrénale Willem aigüe Kolff. Innovateur (1911- 2009)né et est bricoleur dans cettegénial, phrase. il se lance Chargé, dans en la pleinefabrication guerre, d’un d’organiserrein artificiel une. Ilbanque a l’idée de d’enrouler sang dans un la Hollandetube de cellophaneoccupée, Kolffde 30 voit mètres mourir de delong jeunes autour hommes d’un tambour d’insuffisance récupéré derénale la aigüe.carcasse Innovateur d’un Messerschmitt né et bricoleur abattu génial,. La partie il se inférieurelance dans est laimmergée fabrication dans d’un un rein bain artificiel. de dialyse, Il laa l’idée rotation d’enrouler du cylindre un tubeétalant de lecellophane film de sang de sur30 lamètres membrane de long (fig. autour8). Malgré d’un un effet clair sur l’épuration de l’urée, les 15 premiers patients tambour récupéré de la carcasse d’un Messerschmitt ne survivent pas… La première patiente qui doit sa vie à la abattu. La partie inférieure est immergée dans un bain de dialyse est traitéeen 1945 pour une insuffisance rénale aigüe dialyse, la rotation du cylindre étalant le film de sang sur sévère sur sepsis : comateuse, elle se réveille à la onzième Dialyseur de J Abel. Le sang artificiel anticoagulé avec de l’hirudine laheure membra de nedialyse (fig. et8). vaMalgré aller unde mieuxeffet clairen mieux sur l’épuration jusqu’à la se distribue dans les tubes de collodion d’un diamètre de 6 à 8 mm et de l’urée, les 15 premiers patients ne survivent pas… La Dialyseur de J. Abel. Le sang artificiel anticoagulé avec de reprise de diurèse alors qu’elle était sur le point de mourir d’une longueur de 40 cm. L’échange s’effectue à travers la membrane l’hirudine se distribue dans les tubes de collodion d’un premièrelors de la patiente connexion qui. Et doit les succès sa vie vont à la s’enchaîner dialyse est. Désireuxtraitée avec le liquide de dialyse (du sérum salé) qui baigne le cylindre de diamètre de 6 à 8 mm et d’une longueur de 40 cm. L’échange ende 1945 disséminer pour une sa insuffisancetechnique, W rénaleKolff rapporte aigüe sévère tous lessur verre. Le sang est restitué dans la veine de l’animal. La pression s’effectue à travers la membrane avec le liquide de dialyse (du sepsis :détails comateuse, dès 1946 et elleil construit se réveille promptement à la onzième cinq heure appareils de artériellesérum salé)sert de qui pompe baigne naturelle le cylindre au circuit de verre. (17) Le sang est restitué dialysesemblables et va qu’ilaller offrede mieux à des encentres mieux étrangers jusqu’à. la reprise de dans la veine de l’animal. La pression artérielle sert de pompe diurèse alors qu’elle était sur le point de mourir lors de naturelle au circuit (17) la connexion. Et les succès vont s’enchaîner. Désireux de Histoire de la médecine Histoire uatrième partie Q disséminer sa technique, W. Kolff rapporte tous les détails

48 AMA CONTACTS 60 hydrostatique pour obtenir, par ultrafiltration, la soustraction la pression hydrostatique pour obtenir, par ultrafiltration, Figure 8. d’eau qui est un des objectifs du traitement chez l’insuffisant Figure 8 lala soustraction pression hydrostatique d’eau qui est pour un des obtenir, objectifs par du ultrafiltration, traitement Figure 8. rénal en hypervolémie. chezla soustraction l’insuffisant d’eau rénal qui en est hypervolémie. un des objectifs du traitement chezDéception l’insuffisant pour rénal ces pionniersen hypervolémie. : l’accueil que leurs inventions Déception pour ces pionniers : l’accueil que leurs inventions reçoivent chez leurs pairs est pour le moins mitigé. Un des reçoiventDéception chez pour leurs ces pairspionniers : est pour l’accueil le moins que leursmitigé. inventions Un des seuls patrons à croire à l’avenir du rein artificiel est John seulsreçoivent patrons chez à croireleurs pairs à l’avenir est pour du lerein moins artificiel mitigé. est Un John des Merrill à Boston : il adopte et perfectionne le système Merrillseuls patronsà Boston : à croireil adopte à l’avenir et perfectionne du rein artificiel le système est Johnde Merrillde àKolff, Boston : qui devientil adopte le et rein perfectionne Kolff-Brigham le système. Chez les de autres Kolff,pontes qui devient de l’époque, le rein que Kolff-Brigham. ce soit en Europe Chez oules aux autres USA, on pontesKolff, dequi l’époque, devient quele rein ce soit Kolff-Brigham. en Europe ou auxChez USA,les onautres pontescondamne de l’époque, le traitement, que ce soit jugé en Europe bien trop ou auxhasardeux USA, on. Il s’y condamneajoute le un traitement, dédain certain jugé bienpour trop ce quihasardeux. n’est pas Il s’yvraiment ajoutecondamne un dédain le traitement, certain pour jugé cebien qui trop n’est hasardeux. pas vraiment Il s’y ajoutede unla Science…dédain certain (20). Mais pour les ce pionniersqui n’est sontpas vraimentobstinés et ils de la Science…sont convaincus (20). Mais d’être les pionnierssur la bonne sont voieobstinés. Ils travaillent et ils à sontde la convaincus Science… (20).d’être Mais sur lesla bonnepionniers voie. sont Ils obstinéstravaillent et àils sontl’amélioration convaincus d’être de la sur performance la bonne voie. et de Ils latravaillent tolérance à de la l’améliorationdialyse. L’idée de la leurperformance vient d’augmenter et de la tolérance la surface de d’échange la dialyse.l’amélioration L’idée leur de vientla performance d’augmenter et lade surface la tolérance d’échange de la dialyse.en aplatissantL’idée leur vientla cellophane d’augmenter et en la surfacefaisant d’échangecirculer le sang en aplatissantentre deux la cellophanefeuilles de laet membraneen faisant circuler. On réduit le sang du même entreen aplatissant deux feuilles la cellophane de la membrane. et en faisant On réduit circuler du mêmele sang entrecoup deux la feuillesrésistance de internela membrane. du circuit On et réduiton diminue du même également coup lela volume résistance de sang interne qu’il faut du y circuitintroduire et àon la connexiondiminue . C’est LeLe rein rein artificiel artificiel construit construit par parWillem Willem Kolff. Le Kolff.tambour Lerotatif tambour rotatif égalementcoup la résistancele volume internede sang duqu’il circuit faut y etintroduire on diminue à la recouvertrecouvertLe rein artificiel d’und’un tubetube construit de de cellophane cellophane par Willem est est à moitié àKolff. moitié immergéLe immergétambour dans dansrotatif un bain égalementl’avènement le volume d’un nouveaude sang modèlequ’il faut : le y reinintroduire dit à plaques à la (fig unrecouvert bain de dialysed’un tube (16) de cellophane est à moitié immergé dans connexion.10). Plusieurs C’est l’avènement exemplaires d’un sont nouveaumis au point modèle de chaque : le côté deun dialyse bain de (16) dialyse (16) reinconnexion. dit à plaques C’est (fig l’avènement 10). Plusieurs d’un exemplaires nouveau modèle sont mis : aule rein ditde àl’Atlantique plaques (fig. Le10). plus Plusieurs populaire exemplaires est celui sont d’un mis urologue au point norvégien,de chaque côté deFrederik l’Atlantique. Kiil (1921-2015) Le plus : populaireil superpose est quatre celuipoint d’un de chaqueurologue côté de norvégien, l’Atlantique. Frederik Le Kiilplus (1921-2015) populaire est : celuicompartiments d’un urologue d’échangenorvégien, entre Frederik cinq Kiil plaques (1921-2015) et utilise : en il superpose quatre compartiments d’échange entre : de son expérience dans un livre de 200 pages qu’il publie il superposeoutre une quatrenouvelle compartiments membrane, encore d’échange plus perméable entre la cinq plaquescuprophane et utilise. Plusieurs en outre firmes une pharmaceutiques nouvelle membrane, perçoivent dèsUnde peuson1946 expérienceplus et tard,il construit un dans chirurgien un promptement livre canadien,de 200 pages cinq Gordon qu’ilappareils Murraypublie encorecinq plaques plus perméable : et utilise en la outre cuprophane. une nouvelle Plusieurs membrane, firmes semblablesdès 1946 qu’ilet il offre construit à des centrespromptement étrangers. cinq appareils encorel’intérêt plus perméable :de fabriquer la cuprophane.les deux types Plusieurs de dialyseur, firmes les (1894-1976), (19) propose une variante de la machine de pharmaceutiquesbobines de type perçoivent Alwall l’intérêtet les plaques de fabriquer. Plus tard,les deux viendront semblables: qu’il offre à des centres étrangers. pharmaceutiques perçoivent l’intérêt de fabriquer les deux UnKolff peu il plus choisit tard, d’accéder un chirurgien à la circulation canadien, duGordon patient Murray par un typesles de dialyseur,capillaires les (ou bobines fibres creuses)de type Alwall qui ne et sont les plaques. que la version Un peu plus tard, un chirurgien canadien, Gordon Murray types de dialyseur, les bobines de type Alwall et les plaques. (1894-1976)cathéter fémoral, (19) proposeet il propulse une variante le sang depar la une machine ingénieuse de Plus tard,miniaturisée viendront du lesprototype capillaires d’Abel (ou (avec fibres une creuses) surface d’échangequi (1894-1976), (19) propose une variante de la machine de Plus tard, viendront les capillaires (ou fibres creuses) qui Kolff :pompe-seringue il choisit d’accéder. Il obtient à la circulationlui aussi du unepatient épuration par un ne sontconsidérablement que la version miniaturiséeamplifiée). Il restaitdu prototype encore d’Abelune difficulté Kolff : il choisit d’accéder à la circulation du patient par un ne sont que la version miniaturisée du prototype d’Abel cathétersignificative fémoral de l’urée et il .propulse le sang par une ingénieuse (avec deune taille surface pour d’échange envisager considérablement la dialyse au long amplifiée). cours : l’accès cathéter fémoral et il propulse le sang par une ingénieuse (avec une surface d’échange considérablement amplifiée). pompe-seringue.Un système encore Il différentobtient estlui construitaussi une peu épuration après par Il restaitau courantencore unesanguin difficulté car les deponctions taille pour répétées envisager des laveines pompe-seringue. Il obtient lui aussi une épuration Il restait encore une difficulté de taille pour envisager la significativeNils Alwall (1906-1986) de l’urée. . Le cylindre recouvert de cellophane dialysepériphériques au long cours : à chaque l’accès auséance courant finissaient sanguin par car les les rendre significative de l’urée. dialyse au long cours : l’accès au courant sanguin car les Unest systèmedevenu verticalencore différentet immobile est etconstruit c’est le dialysatpeu après (qu’on par ponctions répétées des veines périphériques à chaque ponctionsl’une après répétées l’autre des inutilisables… veines périphériques Dès 1949, Alwallà chaque avait bien NilsremplaceUn Alwallsystème (1906-1986toutes encore les deuxdifférent. Le cylindre heures) est recouvert quiconstruit circule de peu cellophaneautour après de par la séance finissaient par les rendre l’une après l’autre séancepensé finissaient à placer un parconnecteur les rendre à demeure l’une entreaprès une l’autre artère et estmembraneNils devenu Alwall (1906-1986vertical(fig. 9). etAutre immobile. Le cylindreinnovation et recouvert c’est : lele dialysatdialysat de cellophane provient(qu’on inutilisables… Dès 1949, Alwall avait bien pensé à placer inutilisables…une veine maisDès 1949,il avait Alwall rencontré avait trop bien de pensé complications à placer avec remplaced’unest devenu réservoir toutes vertical surélevé, les et deux immobile ce qui heures) permet et c’est qui d’utiliser lecircule dialysat la autourpression (qu’on un connecteur à demeure entre une artère et une veine un connecteurles matériaux à demeurede l’époque entre. une artère et une veine deremplace la membrane toutes (fig.les deux9). Autre heures) innovation qui circule : le dialysatautour mais il avait rencontré trop de complications avec les mais il avait rencontré trop de complications avec les provientde la membrane d’un réservoir (fig. surélevé, 9). Autre ce innovation qui permet : d’utiliserle dialysat matériaux de l’époque. provient d’un réservoir surélevé, ce qui permet d’utiliser matériaux de l’époque. Figure 9 Figure 9. Figure 9.

LeLe rein rein artificiel artificiel construit construit par par Nils NilsAlwall. Alwall. Le Le cylindre cylindreLeinterne, rein artificielinterne, recouvert recouvert construit de cellophane, depar cellophane, Nils est Alwall. fixe estLeet entièrement fixecylindreimmergé et entièrement interne, dans un recouvert immergébain de dedialyse dans cellophane, unque bain des estde pales font dialysefixe et que entièrement des pales immergéfont circuler dans autour un bain de de

Histoire de la médecine Histoire circuler autour de lui (17) luidialyse (17) que des pales font circuler autour de uatrième partie Q Histoire de la médecine Histoire lui (17)

49 61 AMA CONTACTS 61 AMA CONTACTS FigureFigure 10. 10 FigureFigure 12. 12 FigureFigure 10. 10. FigureFigure 12. 12.

Version du rein de Kiil à 3 plaques (2 compartiments sanguins, 4Version feuillesVersion du de rein cuprophane) du reinde Kiil de Kiilà dont 3à 3plaques plaques la surface (2 (2 compartiments compartimentsa encore été agrandie sanguins, sanguins, Versionpar4 feuilles l’interposition4 feuilles du de rein cuprophane) de de cuprophane) deKiil petites à 3 dont plaques pyramides la dont surface (2 la compartiments surface (modèlea encore a encore « multipoint »été agrandiesanguins, été agrandie par 4 feuilles de cuprophane) dont la surface a encore été agrandie l’interpositionMeltec)par (17) l’interposition de petites depyramides petites pyramides(modèle « (modèlemultipoint « multipoint » » Meltec) par l’interpositionMeltec) (17) de petites pyramides (modèle « multipoint » (17) Meltec) (17) FistuleFistule artério-veineuse. artério-veineuse. En abouchantEn abouchant chirurgicalement chirurgicalement à à l’artère l’artèreFistule radiale artério-veineuse. une veine de Enl’avant-bras, abouchant celle-ci chirurgicalement se dilate à Fistulel’artèreradiale artério-veineuse. radialeune veine une deveine En l’avant-bras, abouchant de l’avant-bras, celle-cichirurgicalement celle-ci se dilate se dilate enà quelques En 1960, Belding Scribner (1921-2003), mène un en quelques semaines sous l’effet de la pression artérielle. En 1960, Belding Scribner (1921-2003), mène un l’artèreensemaines quelquesradiale sous une semaines l’effetveine de sousde l’avant-bras, la l’effet pression de celle-cila artérielle.pression se dilate artérielle. Elle peut alors être Enprogramme 1960, Belding de Scribnerrecherche (1921-2003) sur la dialyse, mène un à programmeSeattle. Il Elle peut alors être ponctionnée à chaque séance avec deux En 1960,programme Belding de rechercheScribner (1921-2003)sur la dialyse, mène à Seattle. un Il enaiguilles quelquesElleponctionnée peut de gros alorssemaines à calibre chaqueêtre ponctionnée sous qui séance assurent l’effet avec deà undeux chaque la bonpression aiguilles débit séance artérielle.dansde avec gros le deuxcalibre qui dereprend recherche l’idée sur d’Alwall la dialyse en à utilisant Seattle. Ilun reprend nouveau l’idée polymère d’Alwall Elle aiguillespeut alors de être gros ponctionnée calibre qui assurent à chaque un séance bon débit avec dans deux le programmereprend del’idée recherche d’Alwall ensur utilisant la dialyse un nouveau à Seattle. polymère Il dialyseurassurent un bon débit dans le dialyseur enqui utilisant connait un depuis nouveau peu polymère un usage qui médical : connait depuisle téflon. peu Ilun a aiguillesdialyseur de gros calibre qui assurent un bon débit dans le reprendusagequi médical l’idéeconnait : d’Alwallle depuistéflon .en Ilpeu a utilisant l’avantage un usage un d’être nouveaumédical : chimiquement polymèrele téflon. Il a dialyseur quil’avantage connaitl’avantage d’être depuis d’être chimiquement peu chimiquement un usage inerte médical : inerte et anti-adhésif. et le anti-adhésif. téflon. Les Il a Les inertepremiers et anti-adhésifshunts artério-veineux. Les premiers qu’il shunts met enartério-veineux place (21) à l’avantagequ’il premiersmet en d’être place shunts chimiquement (21) artério-veineux à l’avant-bras inerte qu’ilde et ses anti-adhésif.met trois en premiersplace Les (21) à l’avant-bras de ses trois premiers patients sont un succès : Elle est toujours l’accès vasculaire de choix aujourd’hui. premierspatientsl’avant-bras sont shunts un succèsdeartério-veineux ses trois: ils restentpremiers qu’il perméables patientsmet en placesont entre un (21) deux succès : à ils restent perméables entre deux séances, ce qui permet, ElleElle L’ingéniositéest esttoujours toujours de l’accès Scribner l’accès vasculaire vasculairene s’arrête de depaschoix choix là :aujourd’hui. c’est aujourd’hui. encore lui l’avant-brasséances,ils restent ce qui de permet, perméablesses trois pour premiers laentre première deuxpatients fois,séances, sont de disposer unce quisuccès : d’unpermet, pour la première fois, de disposer d’un accès permanent ElleL’ingéniosité L’ingéniositéquiest construittoujours de Scribner de enl’accès Scribner 1963 ne vasculaireun nes’arrête distributeur s’arrête pasde pas choixlà : central là : c’est aujourd’hui.c’est encorede encore liquide lui lui de ilsaccès restentpour permanent laperméables première au courant fois,entre de sanguindeux disposer séances, (fig d’un 11) ce. accèsA qui l’usage, permet,permanent ces au courant sanguin (fig 11). A l’usage, ces shunts finissent L’ingéniositéqui quidialyseconstruit construit alimentant deen Scribner1963en 1963 unquatre unnedistributeur s’arrêtedistributeur postes pas– centralc’est là :central c’estla de première deliquideencore liquide «delui unité de shuntspourau la finissent courpremièreant cependantsanguin fois, de (fig disposertrop 11). souvent A l’usage,d’un par accès seces thromboser permanentshunts finissent. cependant trop souvent par se thromboser. Nouveau quidialyse dialysedeconstruit dialyse alimentant alimentant en » 1963– et quatre l’année unquatre distributeur postes suivante,postes -c’est -c’est central une la premièrela version première de liquide individuelle« unité « unité de auNouveau courcependantant progrès sanguin tropsix ans(fig souvent plus 11). tard A l’usage,par à New-York se thromboser.ces shunts : James finissent Cimino Nouveau progrès six ans plus tard à New-York : James Cimino (1928- dialysede dialyse »-deautorisant dialyse »- alimentant et le l’annéetraitementet quatrel’année suivante, postes suivante,à domicile -c’estune une. version la versionpremière individuelle individuelle « unité cependant(1928-2010)progrès tropet six ses ans souventcollaborateurs plus tard par à New-York : se (22) thromboser. décrivent James la Cimino techniqueNouveau (1928- autorisant le traitement à domicile. progrès2010)2010) et six ses anset collaborateursses plus collaborateurs tard à New-York : (22) (22)décrivent James décrivent Cimino la technique la (1928-technique de dialyse »-autorisantA la fin des et le années l’annéetraitement 1960, suivante, à ledomicile. rein une artificiel version a conquis individuelle de haute de mise en place de la fistule artério-veineuse (fig 12). A la fin des années 1960, le rein artificiel a conquis de haute 2010)de misede et mise enses place encollaborateurs place de lade fistule la (22)fistule artério-veineusedécrivent artério-veineuse la technique (fig (fig 12). 12). autorisantAlutte la fin sa le desplace traitement années en médecine 1960, à domicile. le rein. Il vaartificiel se répandre a conquis à travers de haute le lutte sa place en médecine. Il va se répandre à travers le de mise en place de la fistule artério-veineuse (fig 12). A lalutte monde,fin dessa placeavec,années enchemin 1960, médecine. le faisant, rein Ilartificiel vades se membranes répandre a conquis à encore traversde haute plus le luttemonde,monde,performantes sa placeavec, avec, cheminen cheminetmédecine. des faisant, progrès faisant, Il des va continusdes membranesse membranesrépandre dans encorelesà traversencore appareils plus leplus de Figure 11 performantes et des progrès continus dans les appareils FigureFigure 11. 11. monde,performantessurveillance avec, chemin de et la séancedes faisant, progrès. Mais des continus lesmembranes néphrologues dans encore les de appareils découvrir plus de surveillance de la séance. Mais les néphrologues de Figure 11. performantesdeaussi surveillance avec le et temps des de progrès des la complicationsséance. continus Mais propreslesdans néphrologues les à l’hémodialyseappareils de dedécouvrir surveillancedécouvrirau long aussi cours aussi avecde. Bien avecla le séance.décrites tempsle temps Maisdespar des Charlescomplications les complications néphrologues van Ypersele propres propres de(1933 ) découvrirà l’hémodialyseà l’hémodialyseBruxelles, aussi avecaules aulong plusle longtemps cours.redoutables cours. des Bien Biencomplications décrites sont décrites l’encéphalopathie par par propresCharles Charles àvan l’hémodialysevan aluminiqueYpersele Ypersele (1933)(intoxication au (1933) long à Bruxelles,cours.à parBruxelles, l’aluminiumBien les décrites lesplus plus provenant redoutablespar redoutables Charles de l’eau vansontsont de Ypersele l’encéphalopathiedistribution l’encéphalopathie (1933) et / ouà Bruxelles,desaluminique médicamentsaluminique les (intoxicationplus (intoxicationà baseredoutables d’aluminium par par sontl’aluminiuml’aluminiumcommunément l’encéphalopathie provenant provenant prescrits dealuminique de l’eauaux l’eau dedialysés de distribution (intoxicationdistribution comme et chélateur et/oupar /ou l’aluminiumdesdes dumédicaments phosphore)médicaments provenant àet baseàune debase d’aluminiummaladiel’eau d’aluminium de ostéo-articulairedistribution communément communément et /ouinédite, desprescrits prescritsl’amylosemédicaments aux aux ditedialysés dialysésdepuis à basecomme lorscomme d’aluminium du chélateur dialysé, chélateur due communémentdu du auphosphore) dépôtphosphore) dans la prescritset uneetsynoviale une maladie aux maladie d’unedialysés ostéo-articulaire protéine ostéo-articulaire comme (la bêta-2-microglobuline)chélateur inédite, inédite, dul’amylose l’amylosephosphore) quidite dite n’est etdepuis unedepuispas filtréelorsmaladie lors du par dudialysé, ostéo-articulairela dialysé,membrane due due au de audépôt dialyse inédite,dépôt dans. dansl’amylose la lasynoviale synoviale dite depuisd’uned’uneMais protéinelors auprotéine dutotal, dialysé,(la personne(labêta-2-microglobuline) bêta-2-microglobuline) due aune dépôtconteste dans aujourd’hui qui la qui synovialen’est n’est pasque pas la d’unefiltréefiltréedialyse protéinepar laparest la membraneun (lamembrane des bêta-2-microglobuline) plus de beauxdedialyse. dialyse. fleurons dequi l’histoire n’est pas de la filtréeMaisMaisnéphrologie au par autotal, la total, membranepersonne ! personne dene dialyse. neconteste conteste aujourd’hui aujourd’hui que que la la Maisdialysedialyse au est total, estun undespersonne des plus plus beaux ne beaux conteste fleurons fleurons aujourd’hui de l’histoirede l’histoire que de la dela la dialysenéphrologie !néphrologie ! est un des plus beaux fleurons de l’histoire de la Shunt artério-veineux de Scribner. Il est constitué de canules de teflon néphrologie ! inséréesShuntShunt artério-veineux dans artério-veineux l’artère et lade veine Scribner. de etScribner. prolongées Il est Il constitué est par constitué un tube de canules ende silastic canules : de teflon insérées dans l’artère et la veine et prolongées par un ilde est teflon ouvert insérées pour la connexiondans l’artère au dialyseuret la veine et et prolongées par un Shunttube tubeen artério-veineux silastic en silastic : il est : ilouvert de est Scribner. ouvert pour pour la Il connexionest la constitué connexion au de dialyseur au canules dialyseur et et derefermé teflonrefermé après après insérées laaprès la séance séance ladans séance(21) (21)l’artère (21) et la veine et prolongées par un uatrième partie Q tube en silastic : il est ouvert pour la connexion au dialyseur et de la médecine Histoire refermé après la séance (21) de la médecine Histoire Histoire de la médecine Histoire 50

AMAAMA CONTACTS CONTACTS 6262 AMA CONTACTS 62 Le développement de la dialyse Ces derniers arguments seront déterminants dans le soutien LE DÉVELOPPEMENT DE LA institutionnelCes derniers ou privé quearguments reçoivent seront les cliniciens déterminants chercheurs, dans le péritonéale pour lasoutien plupart institutionnel nord-américains, ou privé qui que vont, reçoivent au cours les cliniciens-des DIALYSE PÉRITONÉALE années chercheurs,1970, donner pour à la la DP plupart son statut nord-américains, actuel de thérapie qui vont, au Il faut attendre les années 1960 pour que la dialyse de suppléancecours des de annéesl’IRC à part 1970, entière donner. Les à principauxla DP son acteursstatut actuel Il faut attendre les années 1960 pour que la dialysede ces deprogrès thérapie ont pourde suppléance nom Fred Boen,de l’IRC Henry à part Tenkhoff, entière. Les péritonéale péritonéale(DP) soit proposée (DP) soit comme proposée une commemodalité unede modalité suppléance de l’insuffisance rénale chronique (IRC) soutenant Normanprincipaux Lasker, le acteursduo Jack de Moncrief ces progrès – Robert ont pour Popovich nom Fred et Boen, de suppléance de l’insuffisance rénale chronique (IRC)Dimitrios Henry Oreopoulos Tenkhoff,. Norman Lasker, le duo Jack Moncrief – la comparaisonsoutenant avec l’hémodialyse la comparaison (HD) .avec La découverte l’hémodialyse de (HD). La IndonésienRobert d’origine, Popovich Fred et ST Dimitrios Boen (1927-2017) Oreopoulos. fait sa thèse à la dialysancedécouverte de la membrane de la dialysancepéritonéale de et la de membrane sa capacité péritonéale AmsterdamIndonésien sur les facteursd’origine, déterminant Fred ST l’efficacitéBoen (1927-2017) de la DP. fait d’épuration remontentet de sa capacité cependant d’épuration à bien plus remontent longtemps cependant. à bien Beldingsa Scribner thèse l’inviteà Amsterdam à poursuivre sur sesles recherches facteurs déterminantauprès Dans la fouléeplus des longtemps. expériences de Thomas Graham, il avait en de lui àl’efficacité Seattle. Il yde développela DP. Belding en 1964 Scribner un l’inviteremarquable à poursuivre effet été établiDans que, la parmifoulée 15 des membranes expériences semi-perméables de Thomas Graham, il testées, artificielles et naturelles, le péritoine remportait systèmeses de recherches DP automatisée, auprès destinéde lui à auSeattle. domicile Il y développe(fig 13). en avait en effet été établi que, parmi 15 membranes semi-L’encombrement1964 un remarquable du réservoir système de 40L et de surtout DP automatisée, la fréquence destiné la palme de perméablesl’efficacité (mais testées, s’inclinait artificielles devant et lenaturelles, collodion le péritoine utilisé en HD sur le plan pratique) (15). EH Starling, que nous des péritonitesau domicile (qui (fig lui 13).fait L’encombrementopter pour l’enlèvement du réservoir du de 40L remportait la palme de l’efficacité (mais s’inclinait devantcathéter et après surtout chaque la fréquence séance hebdomadaire des péritonites de 24h) (qui freinent lui fait opter avons déjà croiséle collodion aux prémices utilisé de en la HD physiologie, sur le plan montre pratique) dès (15). E.H. 1894 qu’il existe un passage bidirectionnel des molécules à pourtantpour son l’enlèvementsuccès. Ces deux du difficultéscathéter aprèssont brillamment chaque séance Starling, que nous avons déjà croisé aux prémices desurmontées hebdomadaire par son collègue de 24h) à freinent l’Université pourtant de Washington son succès. Ces travers le péritoinela physiologie, et que lemontre mouvement dès 1894 de l’eauqu’il existetransite un passage par les vaisseaux de cette membrane (23). On découvre un Henry deuxTenkhoff difficultés (1930-2017) sont (25) brillamment. Tenkhoff surmontéessupprime le par son bidirectionnel des molécules à travers le péritoine et queréservoir collègue : il utilise à l’eaul’Université courante de qui, Washington après purification Henry dans Tenkhoff peu plus tardle que mouvement l’urée traverse de l’eau aisément transite le par péritoine, les vaisseaux que de cette même les protéines peuvent la franchir et que le transfert un système(1930-2017) d’osmose (25). inverse, Tenkhoff est mélangéene s’encombre à un concentratplus du réservoir :. membrane (23). On découvre un peu plus tard que l’uréeIl améliore il utilise en outre l’eau l’automatisation courante qui, desaprès échanges purification. Enfin etdans un des solutés esttraverse régi, toutaisément simplement, le péritoine, par leur que gradient même deles protéines concentration. peut êtresystème surtout, d’osmose s’inspirant inverse, du shunt est mélangée artério-veineux à un concentrat. mis peuvent la franchir et que le transfert des solutés est régi,au pointIl amélioredans son en groupe outre etl’automatisation perfectionné à des Vancouver, échanges. il Enfin C’est un Allemand,tout simplement, Georg Ganter par leur (1855-1940), gradient de qui concentration. est le a recourset peutà un êtrecathéter surtout, à demeure, s’inspirant en dusilicone shunt. Ilartério-veineux en teste premier à utiliserC’est unla Allemand,DP chez l’homme Georg Ganter(24). Durant (1855-1940) son qui estméticuleusement mis au point la dans longueur son groupe idéale et perfectionné(en particulier à Vancouver, le assistanat, ilcrédité note qu’aprèsde la première avoir remplacéutilisation lede transsudatla DP chez l’hommesegment il sous-cutané)a recours à unainsi cathéter que la forme à demeure, (droite ouen en silicone. queue Il en pleural d’un patient(24). Durant urémique son assistanat, en anasarque il note par qu’après une solution avoir remplacé teste méticuleusement la longueur idéale (en particulier physiologique,le transsudatson état clinique pleural s’améliore d’un patient pour urémique un temps en. Il anasarque teste ensuitepar cette une technique solution physiologique, chez des animaux son état urémiques, clinique s’améliore en utilisant leurpour cavité un temps. péritonéale Il teste ; en ensuite réitérant cette les techniqueinfusions chez desFigure 13 de liquide physiologiqueanimaux urémiques, il apporte en utilisantla démonstration leur cavité que péritonéale ; Figure 13. cette manœuvreen réitérant abaisse lesle infusionstaux d’urée de dansliquide le physiologiquesang. Le et il moment lui apportesemble laalors démonstration venu de passer que cetteà l’homme manœuvre : en abaisse le 1923, il instilletaux d’urée1,5L de dans solution le sang. physiologique Le moment lui dans semble la alors venu cavité péritonéalede passer d’une à l’homme : patiente ensouffrant 1923, ild’insuffisance instille 1,5L de solution rénale et observephysiologique bien l’effet dans attendu la cavité sur péritonéale le taux d’urée d’une. patiente Malheureusementsouffrant pour lui,d’insuffisance sa carrière va rénaleêtre brisée et parobserve les bien l’effet nazis, qui ne attendului pardonnent sur le taux pas sad’urée. compassion Malheureusement pour les Juifs pour lui, sa d’Allemagnecarrière (24). va être brisée par les nazis, qui ne lui pardonnent Entre 1924 paset sa1960, compassion plusieurs pour groupes, les Juifs tant d’Allemagne aux Etats- (24). Unis qu’en EntreEurope 1924 (notamment et 1960, plusieurs dans l’entouragegroupes, tant de aux Etats- Kolff) apportentUnis desqu’en modifications Europe (notamment au cathéter dans de DPl’entourage et de à la compositionKolff) du apportent liquide de des dialyse modifications. Citons trois au decathéter ces de DP et à contributionsla :composition Arthur Grollman du liquide (1901-1980) de dialyse. a l’idée Citons de trois de ces percer de petitscontributions orifices à : l’extrémitéArthur Grollman distale (1901-1980) du cathéter a l’idée de afin de faciliterpercer la vidange de petits de orificesla cavité à; l’extrémitéMorton H Maxwelldistale du cathéter (1924) a le mériteafin de de faciliter simplifier la vidange la technique de la cavité ;(infusion Morton de 2 H. Maxwell litres, temps (1924)d’échange a le demérite 30 minutes, de simplifier drainage la partechnique la même (infusion de voie et ainsi de2 litres, suite jusqu’àtemps d’échangela normalisation de 30 des minutes, paramètres drainage par la sanguins) et mêmedonc de voie la populariser et ainsi de ; suiteenfin, jusqu’à l’équipe la du normalisation Naval des Hospital de Sanparamètres Francisco sanguins) parvient enet 1956donc àde maintenir la populariser une ; enfin, patiente en l’équipeDP durant du 6Naval mois Hospital avec le demême San cathéterFrancisco. Aparvient en l’heure où l’HD1956 chronique à maintenir va prendre une patiente son envol, en unDP cap durant parait 6 mois avec dès lors franchile même pour cathéter.la DP : elle A l’heureest bien où une l’HD alternative chronique à va prendre l’HD, et qui plusson est,envol, moins un complexecap parait et dès moins lors coûteusefranchi pour. la DP : elle est bien une alternative à l’HD, et qui plus est, est moins complexe et moins coûteuse. MachineMachine de DP automatisée de DP automatisée mise au point mise par au Fredpoint Boen par (à noter le réservoirFred de 40L) Boen (à noter le réservoir de 40L) uatrième partie Histoire de la médecine Histoire Q

51 63 AMA CONTACTS de cochon) et il l’équipe astucieusement de deux manchons le nom désormais consacré de Dialyse Péritonéale Continue leen segment dacron qui sous-cutané) en assurent ainsi l’arrimage que la cutané forme et(droite l’étanchéité ou en . restantAmbulatoire dans l’abdomen ou DPCA .entre deux changements de queue de cochon) et il l’équipe astucieusement de deux poche) qui assurent une épuration et une soustraction Résultat : « A bacteriologically safe peritoneal access device » Néphrologue grec formé en Irlande et arrivé à Toronto en manchons en dacron qui en assurent l’arrimage cutané et d’eau optimales : leur méthode est publiée sous le nom qu’il lepublie segment en sous-cutané) 1968. Il fait ainsi aussi que labreveter forme (droiteun trocard ou en restant1969, dans Dimitrios l’abdomen Oreopoulos entre deux(1936-2012) changements y prend de d’emblée l’étanchéité. Résultat : « A bacteriologically safe peritoneal désormais consacré de Dialyse Péritonéale Continue d’insertionqueue . deGénéreux, cochon) ilet en il l’équipefait reverser astucieusement les dividendes de deux à la poche)en chargequi assurent quelques une patientsépuration en et DP une. Séduit soustraction par les succès accessle device » segment qu’il sous-cutané) publie en ainsi 1968. que Il lafait forme aussi (droite breveter ou en Ambulatoirerestant dans ou DPCA.l’abdomen entre deux changements de recherchemanchons en DP en. dacronSon cathéter qui en assurent(fig 14) reste l’arrimage aujourd’hui cutané etla d’eauengrangés optimales : par leur Tenkhoff méthode et estLasker, publiée à qui sous il lea rendunom visite, un trocardqueue d’insertion.de cochon) etGénéreux il l’équipe , ilastucieusement en fait reverser de lesdeux poche) qui assurent une épuration et une soustraction référencel’étanchéité. en la matière Résultat : (25) « A. bacteriologically safe peritoneal NéphrologuedésormaisOreopoulos consacré grec devient formé de unenDialyse zélateurIrlande Péritonéale et de arrivé la DP à. TorontoDèsContinue 1975, en il traite dividendesmanchons à la recherche en dacron enqui DP. en Sonassurent cathéter l’arrimage (fig 14) cutané reste et d’eau optimales : leur méthode est publiée sous le nom access device » qu’il publie en 1968. Il fait aussi breveter 1969,Ambulatoireprès Dimitrios de 100ou Oreopoulos DPCA. patients, devenant(1936-2012) de yfacto prend le d’embléeleader mondial aujourd’huil’étanchéité. la référence Résultat : en « A la matière bacteriologically (25). safe peritoneal désormais consacré de Dialyse Péritonéale Continue unaccess trocard device » d’insertion. qu’il publie Généreux en 1968. , il enIl fait fait aussi reverser breveter les enNéphrologueAmbulatoire chargede cette quelques modalitégrecou DPCA. formé patients thérapeutique en Irlande en DP. et Séduit .arrivé Comme parà Toronto lesHenry succès en Tenkhoff, dividendes à la recherche en DP. Son cathéter (fig 14) reste engrangés par Tenkhoff et Lasker, à qui il a rendu visite, un trocard d’insertion. Généreux , il en fait reverser les 1969,Néphrologueil Dimitriosn’aura de grec Oreopoulos cesse formé d’en en (1936-2012) Irlandeaméliorer et arrivéypas prend à à pasToronto d’emblée la technique, en Figureaujourd’hui 14 la référence en la matière (25). Oreopoulos devient un zélateur de la DP. Dès 1975, il traite dividendes à la recherche en DP. Son cathéter (fig 14) reste en1969, chargenotamment Dimitrios quelques Oreopoulosen patientsmatière (1936-2012)en de DP. prévention Séduit y prendpar lesde d’emblée succèsla péritonite . Figure 14. aujourd’hui la référence en la matière (25). prèsengrangésen deCescharge 100 deux parpatients,quelques Tenkhoffpionniers devenantpatients etillustrent Lasker, en de DP. facto à parfaitementSéduitqui le il leader apar rendu les mondial succèsl’adagevisite, bien deOreopoulosengrangés cetteconnu modalité disant devientpar Tenkhoff thérapeutique.que un c’est zélateur et souvent Lasker, de Comme la DP.laà quisomme Dès Henryil 1975,a rendu des Tenkhoff, il traitepetits visite, détails Figure 14. il prèsn’auraOreopoulosqui de de100fait cesse patients,la devient différence d’en undevenant améliorer zélateur. Il lance de de pasfacto lapar DP.à leailleurspas Dès leader la 1975, technique, lamondial revueil traite Human Figure 14. notammentdeprès cetteMedicine,tout de modalité100 en patients, matière thérapeutique. un programmedevenant de prévention de Comme pour facto de cet le laHenry leaderhéritierpéritonite. Tenkhoff, mondial d’Hippocrate, Ces deuxil den’aura ardentcettepionniers de modalité défenseurcesse illustrent d’en thérapeutique. d’uneaméliorer parfaitement médecine pas Comme à l’adage pasholistique Henry la technique,bien Tenkhoff, (26) connu. Après la notamment en matière de prévention de la péritonite. Ces disantil n’auraDPCA que c’estdeviendra cesse souvent la d’en DPA la améliorer (poursomme Dialyse des pas petits àPéritonéale pas détails la technique, quiAutomatisée) fait deux pionniers illustrent parfaitement l’adage bien connu la différence.notammentoù un cycleur Il en lance matière automatique par deailleurs prévention laprend revue decomplètement laHuman péritonite. Medicine, Cesen charge toutdisantdeux un quepionniersprogramme c’est souvent illustrent pour la cetparfaitementsomme héritier des d’Hippocrate,petits l’adage détails bien qui ardentconnu fait la différence.les échanges, Il lance qui par peuventailleurs la dèsrevue lors Human se déroulerMedicine, durant défenseurdisantla nuit que d’une (figc’est médecine15) souvent. Avec la holistiquesommel’expérience, des (26). petits la DP détails au longqui fait cours va toutla différence. un programme Il lance pour par cetailleurs héritier la revue d’Hippocrate, Human Medicine,ardent Aprèsdéfenseuraussi la DPCA révéler d’une viendra médecine sa limite la DPA holistiqueprincipale (pour (26). Dialyse: la perte Péritonéale progressive des Automatisée)toutqualités un programme d’épurationoù un pour decycleur cet la héritier membrane, automatique d’Hippocrate, qui en réduit ardentprend dès lors Après la DPCA viendra la DPA (pour Dialyse Péritonéale complètementdéfenseur d’une en médecinecharge les holistique échanges, (26). qui peuvent dès Automatisée)l’efficacité . Quoioù qu’ilun encycleur soit, 50automatique ans de progrès prendauront permis Cathéter de DP conçu par H Tenkhoff (à noter l’interposition de deux lorsAprès seà ladérouler laDP DPCA (sous durant viendra forme la dela nuit DPADPCA (fig (pour ou 15). de Dialyse DPA)Avec l’expérience,d’êtrePéritonéale aujourd’hui complètementAutomatisée) enoù charge un lescycleur échanges, automatique qui peuvent prend dès Cathétermanchons de en DP dacron conçu (25)) par H Tenkhoff (à noter la DPprésentée au long cours sur un va pied aussi d’égalité révéler avecsa limite l’HD principale :chez nos patients l’interposition de deux manchons en dacron (25) lorscomplètement se dérouler duranten charge la nuit les (figéchanges, 15). Avec qui l’expérience,peuvent dès Cathéter de DP conçu par H Tenkhoff (à noter lala perteDParrivant au longprogressive en cours IRC. va desaussi qualitésrévéler sa d’épuration limite principale : de la l’interposition de deux manchons en dacron (25) membrane,lors se dérouler qui en durant réduit ladès nuit lors (fig l’efficacité. 15). Avec l’expérience, Quoi qu’il en Cathéter de DP conçu par H Tenkhoff (à noter la perte progressive des qualités d’épuration de la soit,la 50DP ansau longde progrès cours va auront aussi révélerpermis saà lalimite DP (sous principale : forme Normanl’interposition Lasker (1927-2011) de deux manchons va, avec en dacron l’aide (25) d’un mécène membrane,la perte progressivequi en réduit des dès lorsqualités l’efficacité. d’épuration Quoi dequ’il laen Norman Lasker (1927-2011) va, avec l’aide d’un mécène de DPCA ou de DPA) d’être aujourd’hui présentée sur un privé, perfectionner le système de DP tout en le simplifiant soit,membrane,L’épopée 50 ans de qui progrès en réduitde auront la dès transplantation permislors l’efficacité. à la DP (sous Quoi forme qu’il en privé,Norman perfectionner Lasker (1927-2011)le système de va, DP avec tout l’aide en le d’un simplifiant mécène piedde DPCAd’égalité ou deavec DPA) l’HD d’être chez aujourd’hui nos patients présentée arrivant ensur IRC.un (automatisationprivé, perfectionner plusplus grandegrande le système desdes échanges deéchanges DP tout et enet utilisation leutilisation simplifiant de soit, 50 ans de progrès auront permis à la DP (sous forme sacs plastiquesNorman Lasker de dialysat (1927-2011) de 2L) .va, Son avec « cycleur l’aide d’un», décrit mécène en piedde rénaleDPCA d’égalité ou avecde DPA) l’HD d’être chez nosaujourd’hui patients présentéearrivant en sur IRC. un de sacs(automatisationprivé, plastiques perfectionner deplus dialysat legrande système dedes de 2L). échanges DP Sontout en« et cycleur le utilisation simplifiant », décrit1970,de faciliteen sacs 1970, plastiquesgrandement facilite grandementde la dialysat réalisation dela réalisationde2L). la Son DP au« de cycleur domicile la DP »,. L’ÉPOPÉEpied d’égalité DE LAavec TRANSPLANTATION l’HD chez nos patients arrivant RÉNALE en IRC. (automatisation plus grande des échanges et utilisation Prolonger la vie d’un individu en lui greffant un organe auJack domicile. décritMoncrief en Jack1970, (1937) Moncrief facilite met grandementlui (1937) aussi metsur lapied lui réalisation aussi un programme sur de pied la DP L’ÉPOPÉE DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE de sacs plastiques de dialysat de 2L). Son « cycleur », prélevé sur un de ses semblables : ce rêve venu de la nuit unde programmeDPau domicile.au Texas deJack. AvecDP Moncrief au la Texas. collaborationd’un (1937) Avec met la lui collaboration aussi ingénieur, sur pied Prolonger la vie d’un individu en lui greffant un organe décrit en 1970, facilite grandement la réalisation de la DP L’ÉPOPÉEdes temps DE est LA devenu TRANSPLANTATION réalité au cours de RÉNALE la deuxième moitié d’unRobertun ingénieur, Popovichprogramme Robert(1939-2012) de DPPopovich au, ilTexas. étudie (1939-2012) Avec méthodiquement la collaboration, il étudie la prélevéProlonger sur laun vie de d’unses semblables : individu en luice rêvegreffant venu un de organe la nuit au domicile. Jack Moncrief (1937) met lui aussi sur pied du XXème siècle. Et c’est par le rein qu’a commencé cette méthodiquementcinétiqued’un ingénieur,des échanges la Robert cinétique de longuePopovich des durée échanges (1939-2012). Leurs de recherches, longueil étudie desprélevéProlonger temps sur est unla viededevenu sesd’un semblables : individuréalité au en ce courslui rêve greffant devenu la dedeuxièmeun la organe nuit un programme de DP au Texas. Avec la collaboration des extraordinairetemps est devenu aventure réalité médicale au cours. deElle la s’enracine deuxième comme durée.les amènentméthodiquementd’un Leurs ingénieur, à proposerrecherches Robertla un cinétique schémales Popovich amènent dedes 5 (1939-2012)échanges à proposer quotidiensde, illongue étudieun moitiéprélevé du XXèmesur un de siècle. ses semblables : Et c’est par lece rein rêve qu’a venu commencé de la nuit moitiéon duva XXème le voir siècle. dans Et unec’est parterre le reinfertilisée qu’a commencé d’abord par des schémaen continudurée.méthodiquement de 5Leurs(le échanges liquide recherches restantla quotidiens cinétique lesdans amènent endesl’abdomen continu échanges à proposer (leentre deliquide longuedeux un cettedes extraordinairetemps est devenu aventure réalité médicale.au cours deElle la s’enracinedeuxième cettenaturalistes, extraordinaire des biologistesaventure médicale. et des physiologistes Elle s’enracine et ensuite changementsschémadurée. deLeurs de 5 poche)échanges recherches qui quotidiens assurent les amènent uneen continuépuration à proposer (le liquideet une un moitié du XXème siècle. Et c’est par le rein qu’a commencé soustractionschéma d’eau de 5 optimaleséchanges quotidiens: leur méthode en continu est publiée (le liquide sous cettepar extraordinairedes immunologistes, aventure des médicale. chirurgiens Elle et dess’enracine cliniciens . Figure 15. Figure 15. FigureFigure 15 15.

CycleurCycleur de dialyse de dialyse péritonéale péritonéale automatisée automatisée Cycleur de dialyse péritonéale automatisée de la médecine Histoire Histoire de la médecine Histoire

uatrième partie Cycleur de dialyse péritonéale automatisée Q Histoire de la médecine Histoire

52 AMA CONTACTS 64 AMA CONTACTS 64 AMA CONTACTS 64 Tout commence avec les jardiniers de l’Antiquité qui durant plus de 2 ans. En rapportant cette observation en découvrent la greffe végétale. Bien étudié par Pline le Jeune, 1911, il conclut que « la greffe d’un organe est devenue une le procédé suscite déjà l’enthousiasme de Virgile quand réalité ». Ses travaux seront couronnés par le Prix Nobel il décrit « les platanes porteurs de pommes et les frênes l’année suivante. à fleurs de poiriers ». Le terme de greife, devenu greffe, La technique de réimplantation étant maîtrisée, on ne vient d’ailleurs du latin graphium qui désigne le stylet avec s’étonnera pas que de hardis chirurgiens ne résistent pas à lequel était pratiquée l’opération ; il s’applique ensuite, embarquer des patients en urémie terminale dans une greffe par extension, à l’intervention elle-même qui aboutit à la de rein comme traitement de la dernière chance. Tant les « pousse d’un fragment de plante insérée dans un autre hétérogreffes (rein de porc, puis de chèvre transplanté dès végétal » (27). La greffe animale ne fait son entrée qu’au 1906 au pli du coude) que les homogreffes (la première est ème XVIII siècle. Zoologiste devenu spécialiste de l’hydre une greffe d’un rein de cadavre implanté à la cuisse en 1933) d’eau douce, le Genevois Abraham Trembley (1710-1784) (fig 16) se soldent, comme les greffesde peau, par un échec. est le premier à montrer que deux fragments d’hydre Carrel avait pourtant bien mis en garde : « Avant de passer « mis en contact, peuvent se toucher, s’attacher et se réunir à l’homme, les efforts de recherche doivent se porter sur aussi facilement que le font ceux des plantes » (27). Notons les méthodes biologiques qui empêcheront les réactions de que les zoologistes répétant ces expériences remarqueront l’organisme vis-à-vis du tissu étranger » (27)… très tôt que, comme dans le règne végétal, il existe des Les tentatives reprennent après 1945 avec deux pôles incompatibilités entre hydres de couleur différente, les d’activité, Paris et Boston et une décennie décisive, 1950- amenant à distinguer des greffes « légitimes » et des greffes 1960. La technique de réimplantation s’affine et surtout, « illégitimes ». on assiste à la réussite des premières greffes rénales entre Le siècle suivant voit trois avancées, certes encore modestes, jumeaux univitellins, et puis – et c’est un tournant majeur – sur le long chemin menant à la transplantation d’organes : des premières greffes entre non-jumeaux. la réalisation des greffes de peau, la démonstration de la A Paris, durant le mois de janvier 1951, trois équipes, survie possible d’un organe en dehors du corps et l’ébauche impliquées depuis plusieurs années dans la greffe d’une immunologie de la greffe. Facile à exécuter et aisée expérimentale, tentent chacune une homogreffe de à surveiller, la greffe de peau est inaugurée chez l’homme rein de donneur décédé chez l’homme. A leur tête, un en 1862 par le chirurgien genevois Jacques-Louis Reverdin brillant urologue, René Küss (1913-2006) (27). Il invente (1842-1928) : il propose d’y recourir pour hâter la guérison une technique de réimplantation vasculaire qui sera de plaies atones. Comme chez l’animal, la réussite n’est immédiatement – et définitivement – adoptée par tous les toutefois au rendez-vous que si la peau provient du patient chirurgiens de transplantation : il place le rein greffé dans lui-même. De leur côté, les physiologistes mettent au point le bassin, en l’anastomosant aux vaisseaux iliaques (fig 16). une pompe dotée d’un oxygénateur qui permet de perfuser En revanche, il n’obtient pas une meilleure tolérance de la et de conserver un organe ex vivo ; ils parviennent ensuite greffe que ses prédécesseurs : les neuf greffes qu’il effectue à remplacer le sang par une solution dite de Locke-Ringer, en 1951 sont rejetées. Et René Küss d’en tirer la leçon : mimant la composition du sérum physiologique. Enfin, « dans l’état actuel des connaissances, seuls les jumeaux l’acceptation des autogreffes et le rejet des homogreffes (ou monozygotes sont susceptibles d’être greffés avec succès ». allogreffes, les deux mots désignant une greffe provenant L’échec de la greffe très médiatisée effectuée l’année d’après d’un autre individu de la même espèce) ainsi que des à Necker par l’équipe de Jean Hamburger lui donne raison : hétérogreffes (ou xénogreffes, provenant d’un individu malgré une semi-identité tissulaire, la greffe rénale reçue de d’une autre espèce) commencent à être comprises avec sa mère par Marius Renard – un jeune charpentier venant les premiers pas de l’immunologie tissulaire dont il a été de subir l’ablation d’un rein unique éclaté lors d’une chute – question plus haut (27). sera rejetée au 21ème jour (28). Et la confirmation ultime de ème De la première moitié du XX siècle, on retiendra la la prédiction de Küss arrive de Boston en 1954. Le chirurgien mise au point des techniques chirurgicales autorisant la Joseph Murray (1919-2012) et le néphrologue John Merrill transplantation d’un organe vascularisé et l’échec, prévisible, (1917-1984) réalisent en effet avec un succès total une des premières tentatives d’homogreffe humaine. C’est à transplantation rénale entre jumeaux monozygotes (leur l’école lyonnaise et à Alexis Carrel (1875-1944) en particulier identité génétique ayant été préalablement vérifiée par des que nous devons l’invention des anastomoses vasculaires. greffes de peau croisées) (fig 17). Le jumeau greffé reprendra Carrel énonce les deux facteurs essentiels au succès de ce une vie normale, et, pour la petite histoire, il épousera son geste : la minutie des sutures et l’asepsie rigoureuse. C’est le infirmière et ils auront une fille qui deviendra elle-même rein qui est d’emblée l’organe préféré des expérimentateurs, infirmière de dialyse… Le duo Murray-Merrill effectuera dans et ce pour plusieurs raisons : sa dualité - le rein restant la foulée six autres greffes du même type, tout aussi réussies pouvant assurer le cas échéant la survie de l’animal - le (29). Le problème restait néanmoins entier pour l’immense calibre assez large du pédicule vasculaire et enfin le contrôle majorité des candidats à la greffe n’ayant pas de jumeau : aisé de la fonction de la greffe par l’écoulement des urines. il fallait trouver le moyen de contrer l’inévitable réaction de Appelé à diriger le département de chirurgie expérimentale rejet. C’est ici qu’entrent en scène les immunologistes. du Rockefeller à New-York, Carrel y réussit, en 1908, chez une chienne, une auto-transplantation qui fonctionnera uatrième partie Q

53 Figure 16 Figure 16.

Figure 16.

Pyélographie d’un d’un rein rein transplanté transplanté à laà lacuisse – avec cuisse - avec mise à la peau de l’uretère- parmisePyélographie l’équipe à la peau de de J.d’un l’uretère Murray rein –àtransplanté parBoston l’équipe (à à de la J. Murray gauche)à cuisseBoston -et(à avec gauche)celle mise d’un et à cellereinla peau transplantéd’un de rein l’uretère- transplanté dans danslepar bassin lel’équipe bassin – avec de -avec réimplantationJ. Murray réimplantation à Boston de l’uretère de(à dans la l’uretèrevessiegauche) – pardans et l’équipecelle la vessie d’un de -rein R.par Küsstransplanté l’équipe à Paris de R.(à droite), Küssendans 1951 à Parisle (27) bassin (à droite), -avec enréimplantation 1951 (27) de l’uretère dans la vessie - par l’équipe de R. Küss à Paris (à droite), en 1951 (27)

Figure 17. Figure 17 Figure 17. rejet en montrant que chez la souris les lymphocytes sont capables de transférer spécifiquement à un autre animal larejet réactiondémonstration en montrant immunitaire que dont suscitéechez l’importance la souris par une les greffelui lymphocytes vaudra de peau le sont Nobelou en d’uncapables autre1960 .tissu,de Restait transférer ce queà identifier P. spécifiquement Medawar la appelleracible antigéniqueà un le « transfertautre animal reconnue adoptif »,la réactionpar lesdémonstration immunitaire lymphocytes suscitée dontde l’homme l’importance par une. Ce greffe sera lui vaudral’œuvrede peau le de ou Jean Nobeld’unDausset autreen 1960. tissu, (1916-2009) Restait ce que àP. , identifierMedawarun hématologue appellera la cible chercheur antigéniquele « transfert que Jean reconnueadoptif »,Hamburger pardémonstration les a convainculymphocytes dont de l’importances’intéresserde l’homme. à luil’immunologie Cevaudra sera le de l’œuvreNobeltransplantation ende 1960.Jean DaussetRestait : il découvre à(1916-2009) identifier dans, leslaun années ciblehématologue- antigénique 50 le complexe chercheurreconnuemajeur que par d’histocompatibilité Jean les Hamburger lymphocytes a convaincugouvernant de l’homme. de la s’intéresser réaction Ce sera de rejet à l’œuvrel’immunologiecellulaire de Jean. En de Daussetcollaboration transplantation (1916-2009) avec :d’autres ,il undécouvre hématologue- chercheurs, dans dont leschercheur annéesPaul Terasaki que50 le Jean complexe (1920-2016) Hamburger majeur aux a convaincu USA d’histocompatibilité et Jon de vans’intéresser Rood (1926- gouvernantà l’immunologie2017) àla Leiden, réaction de il transplantation defournira rejet cellulaire.ensuite :une Enil découvrecollaborationdescription dans détaillée avecles annéesd’autresde ce que 50chercheurs, nousle complexe appelons dont majeuraujourd’hui Paul Terasaki d’histocompatibilité le (1920-2016)système HLA (pour auxgouvernant USAHuman et Jon laLeucocyte vanréaction Rood Antigens)de (1926-2017) rejet cellulaire. auquel à Leiden, seEn réfèrentcollaboration il fournira le typage ensuiteavecleucocytaire d’autres une description chercheurs, qui définit détaillée dont l’histocompatibilité dePaul ce Terasakique nous (1920-2016) appelons entre donneur aujourd’huiaux USAet receveur et Jonle systèmevanainsi Rood que HLAle (1926-2017) fameux (pour cross-match Humanà Leiden, Leucocyte (testil fournira croisant le Antigensensuitesérum) une auquel du description receveur se réfèrent et détaillée les lecellules typage de ce sanguines queleucocytaire nous du appelons donneur qui afin de détecter d’éventuels anticorps anti-HLA) préalable à toute définitaujourd’hui l’histocompatibilité le système HLA entre (pour donneur Human et receveurLeucocyte greffe. Jean Dausset obtiendra lui aussi le prix Nobel en 1980. ainsiAntigens que )le auquel fameux se cross-match réfèrent le (testtypage croisant leucocytaire le sérum qui Pour tenter de réussir une allogreffe, il fallait donc arriver à dudéfinit receveur l’histocompatibilité et les cellules sanguines entre dudonneur donneur et afinreceveur de paralyser la réaction lymphocytaire. détecterainsi que d’éventuels le fameux anticorps cross-match anti-HLA) (test préalablecroisant leà toutesérum greffe.du receveurLa Jeanpremière etDausset les méthode cellules obtiendra sanguinesutilisée lui aussi est du le l’irradiationdonneur prix Nobel afin totale en de du 1980.détecter receveurPour d’éventuels tenter à haute de réussiranticorps dose :une les anti-HLA) lymphocytesallogreffe, préalable il sontfallait ainsi à donctoute détruits arrivergreffe.et à paralyseruneJean greffeDausset la réactionde obtiendra moelle lymphocytaire. provenantlui aussi le duprix futur Nobel donneur en L’équipe du Brigham de Boston (de gauche à droite : Joseph 1980.d’organe Pour tenter donne de ensuiteréussir unenaissance allogreffe, à de ilnouvelles fallait donc lignées Murray,L’équipe John du Brigham Merril et de Hartwell Boston (deHarrison) gauche derrière à droite les: Joseph jumeaux Murray, La premièrehématopoïétiques méthode utiliséequi reconnaitront est l’irradiation le totalegreffon du comme Herrick peu après la greffe historique de 1954 arriver à paralyser la réaction lymphocytaire. JohnL’équipe Merril du etBrigham Hartwell de Harrison) Boston (de derrière gauche les à jumeaux droite : JosephHerrick peu receveurpropre à haute et non dose comme : les lymphocytes étranger. Méthodesont ainsi théoriquementdétruits La première méthode utilisée est l’irradiation totale du aprèsMurray, la greffeJohn Merril historique et Hartwell de 1954 Harrison) derrière les jumeaux et uneidéale, greffe mais de cliniquementmoelle provenant dangereuse… du futur Loin donneur du succès Herrick peu après la greffe historique de 1954 d’organereceveur donne à haute ensuite dose : naissanceles lymphocytes à de nouvelles sont ainsi lignées détruits effectuera dans la foulée six autres greffes du même type, obtenu chez la souris, les premiers patients ainsi préparés à hématopoïétiqueset unela greffe greffe aux de USAqui moelle meurentreconnaitront provenant de complications le greffondu futur hémorragiques commedonneur tout aussi réussies (29). Le problème restait néanmoins Les recherches en immunologie avaient amené à distinguer propred’organeou et infectieuses nondonne comme ensuite (29) étranger.. Anaissance Boston Méthode comme à de nouvellesthéoriquement à Paris, la lignées décision est entiereffectuera pour l’immensedans la foulée majorité six autres des candidatsgreffes du à lamême greffe type, deux types d’immunité : l’une véhiculée par les anticorps idéale,hématopoïétiquesalors mais prise, cliniquement d’une qui part reconnaitront de recourirdangereuse… àle une greffon doseLoin plus commedu faible de n’ayanttout aussi pas réussies de jumeau (29). : Leil fallaitproblème trouver restait le moyennéanmoins de circulants, dès lors appelée « humorale » et l’autre, succèspropreradiothérapie, obtenu et non chezcomme et la d’autre souris, étranger. part les Méthodepremiers de minimiser théoriquementpatients l’incompatibilité ainsi contrerentier pourl’inévitable l’immense réaction majorité de rejet. des C’est candidats ici qu’entrent à la greffe en découverte plus tard, médiée par les lymphocytes, dès lors préparésidéale,tissulaire àmais la greffeen cliniquements’adressant aux USA à desmeurentdangereuse… jumeaux de dizygotes complications Loin. Sur du chacun scènen’ayant les pas immunologistes. de jumeau : il fallait trouver le moyen de appelée « cellulaire ». En 1954, l’école du Royaume Uni, sous hémorragiquessuccèsdes obtenu deux sites, ouchez infectieuses c’est la souris, enfin lesla(29). réussite, premiers A Boston en patients cettecomme mémorable ainsi à contrer l’inévitable réaction de rejet. C’est ici qu’entrent en Lesla direction recherches de Peteren Medawarimmunologie (1915-1987) avaient établitamené le rôleà Paris,préparés annéela décision à 1959la greffe est: publié alors aux àprise, USAquelques d’unemeurent mois part de d’intervallede complications recourir parà Jean scène les immunologistes. distinguermajeur de l’immunitédeux types cellulaire d’immunité dans : lal’une réaction véhiculée de rejet par en unehémorragiques doseHamburger plus faible etou John infectieusesde radiothérapie,Merrill (qui (29). se Aetsont Bostond’autre concertés) commepart dele succèsà lesmontrantLes anticorps recherches que circulants, chez en la sourisimmunologie dès lorsles lymphocytesappelée avaient « humorale » sont amené capables età minimiserParis,de la la décision greffel’incompatibilité chez est leurs alors deux tissulaireprise, jumeaux d’une en s’adressantdizygotespart de recourir sera à des consolidé à l’autre,dedistinguer transférer découverte deux spécifiquement types plus tard,d’immunité médiée à un autre par : l’une lesanimal lymphocytes,véhiculée la réaction par jumeauxune pardose dizygotes.leur plus longévité, faible Sur de chacunpuisque radiothérapie, des les deuxreceveurs et sites, d’autre survivrontc’est part enfin dechacun dèsimmunitaireles lorsanticorps appelée suscitée circulants, « cellulaire ». par dèsune lorsEn greffe 1954, appelée de l’école peau « humorale » duou Royaume d’un autre et laminimiser réussite,plus de l’incompatibilitéen 20 cette ans (30, mémorable 31). tissulaireA noter année que en 1959 les’adressant cap : critiquepublié à desduà 21ème Uni,tissu,l’autre, sous ce découverte laque direction P Medawar plus de Peter tard, appellera Medawar médiée le par« (1915-1987) transfert les lymphocytes, adoptif établit », quelquesjumeaux moisdizygotes. d’intervalle Sur chacun par Jean des Hamburgerdeux sites, c’estet John enfin

uatrième partie jour, redouté par Jean Hamburger, sera bien une « crise du Q ledès rôle lors majeur appelée de « cellulaire ».l’immunité cellulaire En 1954, dans l’école la duréaction Royaume de Merrillla réussite, (qui se en sont cette concertés) mémorable le succès année de 1959 la greffe : publié chez à de la médecine Histoire Uni, sous la direction de Peter Medawar (1915-1987) établit quelques mois d’intervalle par Jean Hamburger et John

54 le rôle majeur de l’immunité cellulaire dans la réaction de Merrill (qui se sont concertés) le succès de la greffe chez de la médecine Histoire

AMA CONTACTS 66

AMA CONTACTS 66 leurs deux jumeaux dizygotes sera consolidé par leur L’utilisation systématique d’azathioprine (un dérivé de la transplantlongévité, », puisquespontanément les receveurs réversible survivront chez le chacun patient plusde 6-mercaptopurine)corticoïdes à haute et dosede corticoïdes s’avèrent lepermet plus souvent bientôt capables de Neckerde 20 (fig ans 18) (30, et 31).répondant A noter à queun traitement le cap critique par cortisone du 21ème se depasser juguler de lales radiothérapie, crises de rejet .décidément A la suite de trop ces pionniers,agressive des chezjour, le redoutépatient depar Boston Jean Hamburger,. Le travail seraobstiné bien de une l’équipe « crise de du et lesprogrammes corticoïdes de à greffehaute rénaledose s’avèrent sont lancés le plus un souventpeu partout Bostontransplant », sera honoré spontanément par le prix réversible Nobel de chez 1990, le décernépatient deà capablesdans le de monde juguler dans les les crises années de '60rejet.. A la suite de ces JosephNecker Murray (fig .18) et répondant à un traitement par cortisone pionniers,Diverses des améliorations programmes vont de en greffe rendre rénale la réalisation sont lancés encore chez le patient de Boston. Le travail obstiné de l’équipe de un pluspeu aiséepartout et plusdans sûre le monde. Sur le dansfront lesdes années immunosuppresseurs, 60. Boston sera honoré par le prix Nobel de 1990,décerné à Diversesc’est laaméliorations mise au point vont d’un en sérumrendre anti-lymphocytairela réalisation Joseph Murray. encoreproduit plus par aisée un animalet plus qu’onsûre. aSur immunisé le front avec des des Figure 18 immunosuppresseurs,lymphocytes humains, c’est puis la mise la découverte au point d’un en sérum1972 d’un Figure 18. anti-lymphocytairenouvel immunosuppresseur, produit par un la animal cyclosporine qu’on a. immunisé S’agissant du avecprélèvement des lymphocytes sur donneur humains, décédé, puis c’est la ledécouverte nouveau concepten Urée sanguine 1972du d’undécès, nouvel à savoir immunosuppresseur, la mort cérébrale la(voir cyclosporine. plus loin), qui S’agissantpermettra du àprélèvement Guy Alexandre sur donneur(1934) d’effectuer décédé, c’est en le1963, nouveaudans notreconcept institution, du décès, le àpremier savoir laprélèvement mort cérébrale de rein (voirsur plus un donneurloin), qui en permettra coma dépassé à Guy « àAlexandre cœur encore (1934) battant d’effectuerassurant laen préservation 1963, dans des notre reins institution, ». Sur le planle premierlogistique, c’est la création d’Eurotransplant (banque d’organes visant Urée urinaire prélèvement de rein sur un donneur en coma dépassé « à cœurà attribuer encore battant assurant à chaque receveur la préservation l’organe disponible des reins». le plus Surcompatible) le plan logistique, par Jon c’estvan laRood création sans oublier,d’Eurotransplant last but not (banqueleast, d’organesla mise sur visant pied à d’unitésattribuer de à chaquedialyse, receveurcompagnons l’organeindispensables disponible des le servicesplus compatible) de transplantation par Jon vanrénale Rood. sansLe oublier,rein n’était last quebut notle premier least, la chapitre mise sur du pied grand d’unités livre de la de transplantationdialyse, compagnons d’organe indispensables : le foie, le pancréas, des services le cœur, de le Tension artérielle transplantationpoumon et l’intestin rénale. allaient bientôt constituer la suite de ce passionnant récit (27). Le rein n’était que le premier chapitre du grand livre de la transplantation d’organe : le foie, le pancréas, le cœur, le poumon et l’intestin allaient bientôt constituer la suite de ce passionnantLa dialyse récit et(27). la greffe, laboratoires Diurèse de la bioéthique LA DIALYSE ET LA GREFFE, LABORATOIRESS’il est vrai que DE l’éthique LA BIOÉTHIQUE médicale, inhérente à l’exercice de la médecine, remonte au serment d’Hippocrate, ce Protéinurie S’il qu’onest vrai appelle que l’éthique aujourd’hui médicale, la bioéthique inhérente en à estl’exercice un champ de relativementla médecine, récent, remonte apparu au àserment la fin des d’Hippocrate, années 1960, lorsquece qu’onles appellemédecins aujourd’hui sont confrontés la bioéthique à des en questionsest un champ morales relativementinédites suscitées récent, apparupar des àinterventions la fin des annéesnouvelles 1960, sur le lorsquevivant les. Le médecinsnéologisme sont apparait confrontés pour la premièreà des questions fois en 1971 . moralesIl n’est inédites pas exagéré suscitées de dire par quedes interventionsl’avènement de nouvelles la dialyse et surde le lavivant. greffe Le rénale néologisme a joué un apparait rôle important pour la premièredans l’émergence fois en de1971. la bioéthique. L’ouverture de la première unité de dialyse a EvolutionEvolution de de la la greffe greffe effectuée à àNecker Necker le 29le juin 29 1959 juin entre 1959 entre Il n’estd’emblée pas exagéré soulevé de la questiondire que del’avènement la modalité de de la sélection dialyse des jumeauxjumeaux dizygotes dizygotes ; à noter ; à noter la normalisation la normalisation rapide rapide du taux du d’urée, taux sa heureux élus. La même question a surgi avec la greffe rénale. d’urée, sa réascensionème au 21ème jour (la « crise du transplant ») et de la greffe rénale a joué un rôle important dans réascension au 21 jour (la « crise du transplant ») et sa régression Celle-ci impliquant par ailleurs la contribution d’un donneur, et sa régression spontanée avec maintien d’une fonction rénale l’émergence de la bioéthique. L’ouverture de la première spontanée avec maintien d’une fonction rénale normale à 3 mois (31) d’autres questions surgissent : dans quelles conditions normale à 3 mois (31) unité de dialyse a d’emblée soulevé la question de la peut-on recourir au prélèvement d’un rein chez un donneur modalité de sélection des heureux élus. La même question vivant ? Et chez un donneur décédé ? Est-il admissible de a surgi avec la greffe rénale. Celle-ci impliquant par La voie est désormais tracée. En recourant à un protocole rémunérer un donneur ? Des lois et recommandations ont ailleurs la contribution d’un donneur, d’autres questions similaire d’irradiation et en y ajoutant durant les 3 jours jalonné un demi-siècle de pratique. Certaines des questions La voie est désormais tracée. En recourant à un protocole surgissent : dans quelles conditions peut-on recourir au précédant la greffe de la cortisone ainsi qu’un nouveau initiales font encore et toujours débat aujourd’hui. Voyons similaire d’irradiation et en y ajoutant durant les 3 jours prélèvement d’un rein chez un donneur vivant ? Et chez médicament ayant des propriétés immunosuppressives, comment les pionniers ont abordé ces questions. la précédant6-mercaptopurine la greffe – dedont la cortisoneRoy Calne ainsi (1930) qu’un vient nouveau de un donneur décédé ? Est-il admissible de rémunérer médicament ayant des propriétés immunosuppressives, un Nousdonneur sommes ? Des à loisSeattle et recommandations en 1961. Belding Scribneront jalonné est aux démontrer l’efficacité en transplantation expérimentale – anges : le succès de la dialyse chez ses quatre premiers Renéla 6-mercaptopurine Küss réussit à son - tour,dont dèsRoy 1960,Calne quelques(1930) vient greffes de un demi-siècle de pratique. Certaines des questions démontrer l’efficacité en transplantation expérimentale initialespatients, font à encore raison deet toujoursdeux séances débat par aujourd’hui. semaine, fait Voyons entrevoir provenant de donneurs qui sont cette fois non apparentés . - René Küss réussit à son tour, dès 1960, quelques commentle formidable les pionniers avenir ont de abordé ce nouveau ces questions. traitement Mais il (27). Un nouveau pas est donc franchi. ne dispose que de 3 postes de dialyse et son budget est greffes provenant de donneurs qui sont cette fois non Nous sommes à Seattle en 1961. Belding Scribner est aux L’utilisationapparentés systématique (27). Un nouveau d’azathioprine pas est(un doncdérivé franchi. de la limité. Sa préoccupation est dès lors de savoir comment il Histoire de la médecine Histoire 6-mercaptopurine) et de corticoïdes permet bientôt de se anges va sélectionner : le succès deles candidatsla dialyse quichez accourent ses quatre à la premiers porte de son passer de la radiothérapie, décidément trop agressive et les centre. Il s’en ouvre à un collègue qui enseigne la médecine uatrième partie Q

67 AMA CONTACTS 55 générale. Ils conviennent que l’approche strictement juristes et d’hommes publics. Un comité d’éthique avant médicale et plutôt paternaliste qui prévalait jusque-là a fait la lettre au fond…Par la suite, la transplantation par rein son temps et qu’il serait plus sage et plus juste de confier de donneur vivant sera codifiée et des conférences de la décision à un comité représentatif de la société : c’est consensus organisées par le comité d’éthique de la Société ainsi que se constitue en 1962, un « Admissions and Policy Internationale de Transplantation serviront de référence Committee », réunissant un médecin non néphrologue, un aux équipes à travers le monde. Deux grands principes juriste, une ménagère, un cadre, un responsable syndical, un seront affirmés : ne pas nuire à la santé du donneur et élu et un ministre du culte (32). Après avoir exclu de recourir exiger la gratuité de ce qui est d’ailleurs appelé un don… au tirage au sort ou à l’ordre d’arrivée, ce comité élabore Ce qu’avait rappelé l’OMS en 1991 en écrivant que « le les critères suivants : âge inférieur à 45 ans, absence de corps humain et ses parties ne peuvent être l’objet de complications sévères, stabilité émotionnelle, coopération transactions commerciales ». Et pourtant, le trafic d’organes au traitement et rôle dans la société. C’est sur ce dernier se développera dans plusieurs pays (35). Parfois sans le point, ainsi que sur le caractère secret de la délibération moindre encadrement, comme en Inde ou au Pakistan, du comité que les critiques ne tardent pas à fuser. Le Life avec, à la clé, une exploitation prévisible des plus démunis. Magazine s’en empare et choisit un titre choc, qui fera date : Mais parfois aussi avec la caution des autorités publiques : « Life or Death Committee » (32). B Scribner n’est pas vraiment ainsi, en Iran, depuis 1988, une association contrôlée par surpris. Il pense que son comité est pour l’heure « the best of l’état recrute des donneurs anonymes, organise leur bilan a bad solution ». Ce qui ne l’empêche pas d’entreprendre un et distribue les reins dans les centres de transplantation. Les lobbying tous azimuts pour faire reconnaitre et rembourser donneurs perçoivent une rétribution et bénéficient d’une la dialyse par le Medicare fédéral. Il y arrivera 10 ans plus assurance-santé à vie. Une politique qui, selon les tutelles tard avec l’aide de nombreux collègues, dont Carl Gottschalk de ces programmes, a fait disparaître et le trafic et les listes (32). Toujours est-il que la constitution du comité de Seattle d’attente. Surfant sur le même pragmatisme, plusieurs est aujourd’hui considérée par les bioéthiciens comme un autorités américaines plaident actuellement pour la mise acte fondateur de leur discipline. L’évolution des indications en place d’une « juste compensation financière » du don de du traitement par dialyse au cours des décennies suivantes rein qui, selon leur projection, devrait, par l’afflux attendu illustre assez bien les principes de base de la bioéthique : de donneurs, sauver de nombreuses vies et, en sortant les la justice distributive lorsque la ressource est limitée avec, patients de dialyse, générer de substantielles économies dans le cas du comité local, le choix de critères « d’utilité » dans le budget de la santé (36). C’est faire bien peu de cas, (plutôt qu’une stricte égalité) afin d’optimiser les bénéfices rétorquent les éthiciens, de la pression qu’exercerait un tel du traitement ; la « bienfaisance » du traitement et, son système sur les citoyens les plus pauvres et les plus endettés, corollaire, la « non malfaisance » (le « primum non nocere » allant dès lors à l’encontre du principe de justice (37). Le de nos pères…), principe qu’il s’agit de bien garder à l’esprit débat n’est pas clos… depuis que la dialyse s’est étendue à des patients soit très Concernant le prélèvement de rein chez un donneur décédé, âgés soit nouveaux-nés ou encore des patients atteints de il fallait bien entendu avoir toutes les garanties quant à la comorbidité grave chez lesquels l’instauration de la dialyse réalité du décès tout en raccourcissant au maximum le temps risque de ruiner la qualité de vie (33) ; enfin, le respect de d’ischémie (depuis l’arrêt du cœur jusqu’à la réimplantation l’autonomie du patient, entendu ici comme la prise en compte du rein chez le receveur) de manière à préserver la fonction des valeurs et des préférences du patient dans son contexte de l’organe. Deux progrès arrivent à point nommé pour les de vie. Avec l’aide de son équipe soignante, le néphrologue transplanteurs : la perfusion rapide du rein par un liquide a aussi appris comment, dans des cas indécis, proposer un de conservation à 4°, qui permet de prolonger le temps traitement à l’essai, comment arrêter le traitement en fin de d’ischémie ; et surtout la possibilité nouvelle de faire le vie, comment gérer les conflits avec les patients difficiles etc. prélèvement chez un donneur en état de coma dépassé Enfin, en co-responsable des deniers publics, il n’oublie pas chez lequel la circulation est entretenue artificiellement que les traitementsde suppléance rénale engendrent un cout (assistance respiratoire et circulatoire etc…). Cet état de élevé pour la société au profit d’une minorité d’entre eux. coma dépassé, décrit par des neurophysiologistes français S’agissant de la greffe rénale, transportons-nous maintenant en 1959, va conduire à une redéfinition de la mort : elle sur la cote est des USA, à Boston, le 22 décembre 1954. peut désormais être prononcée lorsque l’activité cérébrale Joseph Murray ne trouve pas le sommeil : le lendemain, il est complètement et définitivement disparue (deux EEG a décidé de greffer avec son équipe les Herrick, jumeaux plats à 4h d’intervalle) alors même que l’activité cardiaque identiques : opportunité unique pour une situation est encore préservée pour un temps. C’est une petite unique… Il n’est pas question d’avoir le moindre pépin. révolution… Elle mettra un certain temps, on peut le Surtout chez le donneur (34). Et par-dessus le marché, le comprendre, à se traduire dans les législations nationales. secret de l’intervention a été éventé. La radio en parle. Comme on l’a vu, les pionniers de la transplantation n’ont La presse sera là… Tout se déroulera au mieux comme pas attendu le législateur pour appliquer le concept de nous l’avons vu. Comme ses quelques prédécesseurs et ses la mort cérébrale. Rétrospectivement, il est réconfortant nombreux successeurs, Murray a bien conscience que, pour de voir que, bien avant la création des comités d’éthique, la première fois dans l’histoire de la médecine, un chirurgien les autorités ont accordé leur confiance aux équipes opère une personne pour le bénéfice exclusif d’une autre. neurochirurgicales responsables. La reconnaissance de Avant de se lancer dans l’aventure, il a lui aussi pris conseil l’état de mort cérébrale ouvre ensuite la voie à la greffe des auprès de collègues d’autres hôpitaux, de religieux, de autres organes, tel le cœur. Encore faut-il ensuite disposer uatrième partie Q

56 des organes en suffisance. Ce qui suppose un consentement du donneur ou de sa famille. Ici aussi, on assiste à une REMERCIEMENTS heureuse évolution des esprits, soutenue explicitement par Au Pr. Cédric Hermans, Rédacteur en Chef de Louvain le législateur dans des pays comme la Belgique et le France, Médical et au Comité de Rédaction de l'Ama Contacts qui pays dans lesquels il y a plus de 40 ans est promulguée une m'ont ouvert les pages de la revue pour y publier le texte de loi sur le prélèvement qui repose sur trois grands principes : cette brochure. le consentement présumé, l’anonymat et la gratuité. Le plus emblématique est le premier. Souvent traduit par le « qui ne A Mmes Cathy Nackom, Chantal Fagot (secrétariat du dit mot consent », il présume que tout un chacun est, sauf Service de Néphrologie des cliniques universitaires Saint- s’il s’y est explicitement opposé de son vivant, un donneur Luc) et Isabelle Istasse (rédaction de Louvain Médical) pour d’organes potentiel. Augurer de la générosité de chacun de leur compétence et leur patience dans la mise en page du nous, parier sur la solidarité : n’est-ce pas, avec cette loi et manuscrit. avec le don du vivant, un des plus beaux messages que nous lègue l’histoire de la néphrologie ?

Références

1. Michielsen P. L’historique de la biopsie rénale. 9. Valenti G and Tamma G. History of diabetes insipidus. G Néphrologie d’Hier et d’Aujourd’hui 1994;3:4-8. Ital Nefrol 2016;33 Suppl 66. 2. Habib R. La biopsie rénale: historique. In: Atlas 10. Proesmans W. Threading through the mizmaze of de Pathologie rénale. Paris, Médecine-Sciences, Bartter syndrome. Pediatr Nephrol 2006;21:896-902. Flammarion 2008:1-7. 11. Kopple JD. History of dietary protein therapy for the 3. Cameron JS and Hicks J. The introduction of renal biopsy treatment of chronic renal disease from the mid 1800s into nephrology from 1901 to 1961: a paradigm of the until the 1950s. Am J Nephrol 2002;22:278-283. forming of nephrology by technology. Am J Nephrol 12. Krzesinski JM. History and trends in the treatment with 1997;17:347-358. diuretics. Rev Med Liege 1996;51:30-34. 4. Berger J, Hinglais N, Striker L. Intercapillary deposits of 13. Freis ED. Historical development of anti-hypertensive IgA-IgC. J Am Soc Nephrol 2000;11:1957-1959. treatment. In: Hypertension: pathophysiology, diagnosis 5. Maddox DA, Deen WM, Brenner BM. Dynamics of and management. Second Ed. Laragh JH and Brenner BM glomerular ultrafiltration. VI. Studies in the primate. (eds). Raven Press, New York, 1995;2741-2751. Kidney Int 1974;5:271-278. 14. Beyer KH. Chlorothiazide. Br J Clin Pharmacol 6. Bohrer MP, Baylis C, Humes HD, Glassock RJ, Robertson 1982;13:15-24. CR, Brenner BM. Permselectivity of the glomerular 15. Cameron JS. The prehistory of haemodialysis as a capillary wall. Facilitated filtration of circulating treatment for uraemia. G Ital Nefrol 2016;33 Suppl polycations. J Clin Invest 1978;61:72-78. 66:33. 7. Lenkkeri U, Mannikko M, McCready P et al. Structure 16. Gottschalk CW, Fellner SK. History of the science of of the gene for congenital nephrotic syndrome of the dialysis. Am J Nephrol 1997;17:289-298. finnish type (NPHS1) and characterization of mutations. 17. Twardowski ZJ. History of hemodialyzers’ designs. Am J Hum Genet 1999;64:51-61. Hemodial Int 2008;12:173-210. 8. Eknoyan G. A history of diabetes insipidus: paving the road to internal water balance. Am J Kidney Dis 2010;56:1175-1183. uatrième partie Q

57 Références

18. Cameron JS. Practical haemodialysis began with 29. Epstein M. John P. Merrill: the father of nephrology as a cellophane and heparin: the crucial role of William specialty. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:2-8. Thalhimer (1884-1961). Nephrol Dial Transplant 30. Merrill JP et al. Successful homotransplantation of 2000;15:1086-1091. the kidney between nonidentical twins. N Engl J Med 19. Fellner SK, Purkerson ML. Gordon Murray: heparin, 1960;262:1251-1259. hemodialysis and hubris. Am J Nephrol 2002;22:271- 31. Hamburger J et coll. Transplantation d’un rein entre 277. jumeaux non monozygotes après irradiation du 20. Peitzman SJ. Origins and early reception of clinical receveur. Presse Med 1959;67:1771-1775. dialysis. Am J Nephrol 1997;17:299-303. 32. Butler CR, Mehrotra R, Tonelli MR, Lam DY. The evolving 21. Blagg CR. The early years of chronic dialysis: The Seattle ethics of dialysis in the United States: a principlist contribution. Am J Nephrol 1999;19:350-354. bioethics approach. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:704- 22. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic 709. hemodialysis using venipuncture and a surgically created 33. Thorsteinsdottir B, Swetz KM, Albright RC. The ethics of arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089- chronic dialysis for the older patient: time to reevaluate 1092. the norms. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:2094-2099. 23. The emergence of Peritoneal Dialysis. www.ispd.org/ 34. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH. Renal media/pdf/Genesis.pdf homotransplantation in identical twins. 1955. J Am Soc 24. Heidland A. et al. Georg Gauter – a pioneer of peritoneal Nephrol 2001;12:201-204. dialysis and his tragic academic demise at the hands of 35. Ghoneim MA. Organ donation and kidney sales. Nat Clin the Nazi regime. J Nephrol 2004;17:1-4. Pract Urol 2008;5:467. 25. Szeto CC, Ing TS, Li PK. In memoriam of Henry Tenckhoff. 36. Held PJ, McCormick F, Ojo A, Roberts JP. A cost-benefit Artif Organs 2017;41:697-699. analysis of government compensation of kidney donors. 26. Dombros NV. Dimitrios Oreopoulos – May he rest in Am J Transplant 2016;16:877-885. peace. J Am Soc Nephrol 2012;23:1439-1440. 37. Koplin J. Choice, pressure and markets in kidneys. J Med 27. Küss R et Bourget P. Une histoire illustrée de la greffe Ethics 2018;44:310-313. d’organes. 1992. Laboratoires Sandoz, Rueil Malmaison. 28. Legendre Ch et Kreis H. A tribute to Jean Hamburger’s contribution to organ transplantation. Am J Transpl 2010;10:2392-2395. uatrième partie Q

58 Postface Ces innovations issues de la recherche qui vont changer notre pratique de la Néphrologie

La lecture de l’ouvrage remarquable du Professeur des variants d’une seule base d’ADN) à partir de Pirson est une grande leçon de modestie tant les grandes cohortes de patients d’ethnicité diverse, progrès de la science médicale néphrologique y sont le séquençage à haut débit des locus d’intérêt, les bien racontés, tant ces progrès sont importants. études de méthylation des promoteurs, les analyses Quelle meilleure preuve que la Néphrologie est la plus bioinformatiques pour l’identification des gènes régulés belle des disciplines par ses dimensions historique, permettront une cartographie précise des mécanismes scientifique, médicale et humaniste ! Combien de génétiques et moléculaires qui prédisposent à une millions de vies sauvées par le spectromètre de flamme maladie et qui la caractérisent. La compréhension pour le dosage du potassium, par le développement de de ces mécanismes fournira des biomarqueurs la dialyse et de la transplantation, par la découverte diagnostiques et pronostiques, et de nouvelles cibles des groupes HLA inspirée par Jean Hamburger à Jean thérapeutiques. Ces études pourront être réalisées à Dausset indispensable à la maîtrise du rejet, et par les partir de prélèvements de petit volume, idéalement progrès fondamentaux accomplis dans la connaissance d’une goutte de sang ou de salive. Les cancérologues du fonctionnement du néphron ? Est-ce à dire que la nous ont montré la voie puisqu’il est maintenant néphrologie progressera à la même vitesse ? Faudra- possible de réaliser une véritable cartographie des t-il attendre plus de 4 siècles après la découverte tumeurs qui permet de choisir le meilleur traitement, du corpuscule de Malpighi pour faire le diagnostic de l’adapter quand les cellules tumorales mutent, et de du type de glomérulonéphrite et personnaliser son surveiller son évolution à l’aide de biomarqueurs bien traitement sur une puce hybridée avec le sang ou caractérisés dans le cadre d’une médecine de plus en l’urine du patient ? Certainement pas... Nous vivons plus personnalisée. une formidable révolution technologique dans tous Cette révolution est maintenant « descendue » les domaines qui va transformer la compréhension à l’échelon cellulaire grâce à la miniaturisation des maladies et la pratique de la Néphrologie dans des techniques, permettant l’identification du toutes ses composantes : diagnostic, prévention, et transcriptome, c’est-à dire l’ensemble des ARN traitement. Quelle chance pour les jeunes générations, messagers, d’une seule cellule. C’est ainsi que de quel bonheur pour les plus anciennes ! nouvelles cellules rénales ont été découvertes, La révolution est en marche en génétique, en intermédiaires entre les cellules principales et immunologie, en imagerie, en bioinformatique et dans les cellules intercalaires du canal collecteur, une les sciences du calcul. Il n’est pas possible dans une observation que Gabriel Richet avait faite il y a 50 ans courte post-face d’anticiper tous les progrès à venir, au microscope électronique à balayage. Ce n’est plus et ce serait beaucoup trop ambitieux. Mon propos est à l’échelle d’un organe qu’on essaie de comprendre plutôt de présenter certaines facettes qui vont changer les mécanismes de la maladie, mais véritablement notre façon de penser et d’agir de scientifique et à l’échelon de la cellule malade. Qu’en est-il pour le d’abord de médecin. clinicien ? La possibilité d’analyser le transcriptome des cellules rénales desquamées dans l’urine ou prélevées Grâce aux progrès fulgurants de la génétique et à d’une biopsie rénale et d’en tirer des conclusions sur la baisse spectaculaire des coûts, le diagnostic des la nature ou l’activité de la néphropathie si importante maladies monogéniques sera bientôt achevé, en pour guider la thérapeutique. dehors de cas très rares, par une analyse de l’exome voire du génome entier. Nous sommes maintenant Que dire de la révolution immunologique ? L’évolution entrés dans l’ère du déchiffrage des maladies des connaissances dans le domaine amènera polygéniques comme le diabète ou l’hypertension, inéluctablement à élucider les mécanismes du rejet avec l’identification des variants génétiques à risque de greffe et à proposer des thérapeutiques ciblées. ou protecteurs et des modifications épigénétiques Il est illusoire de penser qu’une seule combinaison induites par l’environnement. Le raffinement des thérapeutique contrôlera le rejet ; au contraire on

techniques de GWAS (études d’association génétique peut penser que celle-ci sera adaptée à la génomique ostface P

59 différente du donneur et du receveur, au répertoire performances; par son analyse globale et quantitative, des épitopes des molécules HLA, et plus généralement elle apporte des données irremplaçables dans l’analyse aux « allodifférences » y compris et peut être surtout des biopsies. au-delà du système HLA. Un autre progrès majeur Une autre révolution est en marche, celle de l’organe sur que nous ont apporté encore une fois les oncologues puce dont certains sont déjà commercialisés pour les est la capacité de dresser des lymphocytes tueurs études expérimentales. L’objectif est ici de reproduire contre leurs cibles ; ces cellules sont manipulées pour dans un système miniaturisé les caractéristiques exprimer un récepteur chimérique qui peut reconnaitre d’un organe humain à partir de cellules souches qui un antigène sur les cellules tumorales et les détruire. peuvent devenir hautement différenciées grâce à des De telles cellules commencent à être utilisées dans le cocktails de facteurs de transcription et des conditions traitement des maladies auto-immunes. de culture ad hoc. Ce système peut être sophistiqué L’imagerie fonctionnelle connait des progrès fulgurants, en introduisant des conditions hémodynamiques qu’il s’agisse de l’évaluation de l’oxygénation des appropriées comme celles qui existent dans la paroi tissus ou des premières tentatives de visualisation capillaire glomérulaire. Les développements attendus du collagène, si bien que dans un futur relativement sont considérables en recherche pharmaceutique proche les cliniciens recevront une imagerie pour le criblage à haut débit de nouvelles molécules morphologique et fonctionnelle du rein donnant une à visée thérapeutique dans un système beaucoup image globale, particulièrement attendue pour suivre plus pertinent que l’expérimentation animale. Ces l’évolution des insuffisances rénales aigües mais aussi organes sur puce représentent la première étape d’une des néphropathies chroniques. médecine régénérative qui ne pourra être fructueuse dans un organe aussi complexe que le rein avec plus La conjonction des analyses génétiques à haut débit, de 25 types cellulaires différents que si les mécanismes des approches « Omiques » sous leurs différentes d’interaction entre les cellules sont parfaitement formes (génomique, protéomique, peptidomique, analysés. métabolomique) et des images fonctionnelles sera n’en doutons pas au cœur du renouvellement des L’exercice médical sera-t-il pour autant devenu pratiques. Le risque prévisible est la submersion purement scientifique ? Evidemment non. Qui mieux sous les données. C’est là qu’intervient l’intelligence que le médecin peut reconstituer l’histoire médicale, artificielle présentée comme un nouveau concept personnelle et familiale, examiner le patient pour alors qu’elle a vu officiellement le jour en 1956, à faire le diagnostic de rétention aigüe d’urine (mieux Dartmouth College, Hanovre, New Hampshire aux qu’un exome !), prendre en compte l’ensemble des Etats-Unis, lors d’une Ecole d’été organisée par 4 données dans le contexte social, humain, familial chercheurs. Qu’on ne s’y trompe pas, l’intelligence et professionnel ? Le médecin ne doit pas craindre artificielle n’est pas douée d’intelligence, elle est des progrès qui le dépasseront dans leur dimension adaptative, capable d’apprentissage, mais elle n’est technologique, il doit au contraire exploiter au mieux les pas innovante, en tout cas dans sa conception actuelle. données qui auront été pré-digérées par les techniques C’est un outil irremplaçable pour l’analyse des grands de l’intelligence artificielle. Celle-ci permettra nombres (big data) produits par les « Omiques ». Plus d’améliorer les performances du médecin, mais rien ne généralement toutes les sciences subissent une rupture remplacera la conscience, la confiance, l’empathie sans épistémologique majeure avec les expériences dites in lesquelles l’acceptation d’un diagnostic qui engage silico parce qu’elles s’effectuent grâce à des processeurs l’avenir du patient ou la mise en place d’un traitement puissants dont le cœur est fait de silicium, et qu’elles lourd ou de longue haleine, sont vouées à l’échec. s’opposent aux expérimentations in vivo et in vitro. A Sans l’empathie, cette capacité à ressentir les émotions n’en pas douter, cette approche intégrative à multi- de l’autre et à se mettre à sa place, peut-on faire une étages, du gène au produit du métabolisme, produira bonne médecine, ou tout simplement de la médecine ? une foule de marqueurs spécifiques des maladies dont Ainsi le défi des études médicales sera plus que jamais certaines, voire beaucoup, devront être reclassées en de concilier science et humanisme, et d’aborder les fonction des biomarqueurs identifiés. Pour prendre nombreux problèmes éthiques qui ne manqueront un exemple très simple, la découverte successive pas de se poser. Nous néphrologues, sommes rompus des antigènes impliqués dans les glomérulopathies à ces problèmes que nous connaissons bien avec la extramembraneuses, en particulier du récepteur de la dialyse et le greffe. Il n’est pas abusif de dire que dès phospholipase A2, a complètement changé la donne sa naissance, la Néphrologie a été un laboratoire en terme de diagnostic, d’indications thérapeutiques de l’éthique. Nul doute que nous saurons évoluer au et de surveillance des patients. rythme des défis éthiques que nous rencontrerons. En aval de la recherche fondamentale et Je ne voudrais pas terminer sans avoir un mot pour les translationnelle, l’intelligence artificielle est déjà entrée déshérités, ceux qui demeurent à l’écart du progrès dans les pratiques diagnostiques de façon éclatante : ou dans des pays moins favorisés. Il ne faudrait pas elle est supérieure à l’œil humain pour le diagnostic de que les progrès fulgurants que nous allons connaitre certaines lésions cutanées (mélanome) et pour l’analyse et qui vont transformer notre pratique médicale, de l’imagerie, aidant le radiologue à augmenter ses soient pour quelques-uns seulement, accentuant ainsi ostface P

60 encore la fracture sociale et planétaire. L’un des plus A l’évidence, des adaptations dans l’enseignement et grands défis est de les rendre accessibles au plus grand l’exercice de la médecine sont nécessaires pour suivre nombre. Les progrès scientifiques reposant sur des les révolutions scientifiques qui nous traversent et moyens technologiques considérables et coûteux mais que nous devons accueillir avec enthousiasme, mais débouchant sur des tests simples et robustes, ainsi comme le disait le grand Maître Lyonnais Jules Traeger que le développement de la télémédecine, devraient à un externe en médecine au cours d’une très belle permettre de gommer les différences mais le coût des interview, en parlant du malade : « Lui avez-vous pris thérapeutiques innovantes restera pour longtemps un la main ? ». A coup sûr, une question qui traversera les obstacle insurmontable. âges tant le cœur de notre métier est l’homme. Paris, 10 Août 2019 Professeur Pierre Ronco ostface P

61 Pr Yves Pirson

Docteur en Médecine de l’UCLouvain en 1970, Yves Pirson se spécialise en Médecine Interne-Néphrologie et entre dans le Service de Néphrologie du Professeur Charles van Ypersele en 1975. Il développe avec le Professeur Guy Alexandre la Clinique de Transplantation Rénale puis crée aux Cliniques Saint-Luc de Bruxelles la Clinique des Maladies Rénales Génétiques. C’est dans ces deux domaines qu’il oriente ses travaux de recherche clinique, avec une prédilection pour la polykystose rénale et le syndrome d’Alport. Il devient Professeur Clinique en 1992 et Chef de Service de Néphrologie aux Cliniques Saint-Luc de 1998 à 2003. Il est Président de la Société de Néphrologie (qui deviendra la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation) de 2003 à 2005. Il est membre de l’Académie Royale de Médecine de Belgique et Vice-Président de la Fondation Maladies Rares (France).

Pr Christian Combe

Christian Combe est professeur de néphrologie à l'Université de Bordeaux et chef du Pôle des Spécialités Médicales du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux. Il a étudié à la Faculté de Médecine Necker à Paris jusqu'en 1984, puis à partir de l'internat à Bordeaux où il a été nommé professeur de néphrologie en 1995. Il a été rédacteur en chef des revues Néphrologie, puis Néphrologie & Thérapeutique. Après deux ans de vice-présidence de la Société de Néphrologie, il a contribué à la création de la Société Francophone de Néphrologie Dialyse et Transplantation dont il a été président de 2016 à 2017. Ses principaux thèmes de recherche clinique sont les maladies rénales chroniques et leurs conséquences métaboliques et nutritionnelles, l'épidémiologie, et les maladies rénales rares y compris les microangiopathies thrombotiques. Ses études expérimentales concernent la biologie du podocyte et l'imagerie des néphropathies expérimentales.

Pr Pierre Ronco

Docteur en Médecine de l’Université Pierre et Marie Curie en 1980, Pierre Ronco se spécialise en Néphrologie et entre dans le Service de Néphrologie du Professeur Gabriel Richet la même année. Il devient Professeur de Néphrologie en 1986 et Chef du Service de Néphrologie et Dialyses à l’Hôpital Tenon en 1995. Il développe ce Service avec une forte orientation dans la prise en charge des maladies glomérulaires et génétiques. Il conduit une activité de recherche expérimentale dans ces deux thématiques au sein de l’Unité de recherche de l’INSERM qu’il dirige de 1998 à 2018. Il préside la Société de Néphrologie de 2007 à 2009. Il est Editeur en Chef de Kidney international, Vice-Président de la Fondation du Rein, membre de l’Académie nationale de médecine, de l’Académie Royale de Médecine de Belgique, et de l’Institut Universitaire de France. Il a reçu les insignes de Docteur Honoris Causa de l’UCLouvain en 2018. Curriculum Vitae Curriculum

62 C3 C4