RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Communes gérées par les Services d'Assainissement Non Collectif Réservé à l’administration Réhabilitation d’un assainissement non collectif Réf. Conseil général ______________________ Formulaire de demande d’aide fi nancière Date de dépôt de la demande ______________ CdC du Confolentais CdC du Pays Manslois 05 45 84 14 08 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 05 45 20 51 40 CdC de Haute Charente Bénéfi ciaire CdC Pays Villefagnan Ruffec Trois-Vallées 05 45 71 85 97 05 45 31 07 14 Secteur de Villefagnan Secteur de Ruffec Nom _________________________ Prénom __________________ Date de naissance _________ Oradour-Fanais 05 45 31 65 95 05 45 31 02 50 Pleuville La Forêt Londigny Abzac Adresse _______________________________________________ Téléphone ________________ CdC du Pays d'Aigre de Tessé Montjean Les Adjots St Martin 05 45 21 22 13 Theil du Clocher Epenède Lessac Rabier Villiers Taizé Aizie Brillac Bernac La le Roux Le Bouchage Paizay Magdeleine La Hiesse St Germain Code postal _____________Commune _______________________________________________ Naudouin Chèvrerie RUFFEC Embourie Benest de Confolens CdC de la Boixe Condac Empuré Bioussac La Faye 05 45 20 57 36 Alloue Esse Villefagnan Vieux Ruffec CONFOLENS Raix Barro Nanteuil Lesterps Lieu d’implantation des travaux Longré Brettes Villegats en Vallée St Coutant St Christophe Courcôme Ansac CdC du Rouillacais Verteuil CHAMPAGNE sur Vienne MOUTON Montrollet Souvigné Tuzie St Georges 05 45 96 99 43 Les Gours Salles Le Vieux Ambernac St Maurice Rue ou lieu-dit ___________________________________________________________________ St Fraigne Bessé de Villefagnan Poursac Cérier des Lions Turgon Charmé St Gourson Ebréon Chenon Chassiecq Saulgond CdC de Jarnac Lupsault Lonnes St Sulpice Le Grand St Laurent Brigueuil Tusson Chenommet de Ruffec Madieu de Céris Juillé Code postal _____________Commune _______________________________________________ 05 45 81 76 01 Barbezières Bayers Couture Beaulieu Manot Oradour Ligné Aunac sur Sonnette Parzac Chabrac Ranville Villejésus Fontenille Moutonneau Délégation de service Breuillaud Ventouse Roumazières Lichères Chirac Luxé Loubert AIGRE Fontclaireau St Front ST CLAUD N° de parcelle ___________Section _________________________________________________ Verdille Fouqueure St Groux Mouton SIEA de Valence Cellefrouin Etagnac Mons MANSLE Nieuil St Ciers La Péruse l'Agglo. de Cognac Marcillac Cellettes sur Bonnieure La Tâche Exideuil Auge Lanville Villognon Puyréaux St Amant Lussac St Médard Ambérac Maine de Bonnieure CHABANAIS Superfi cie totale de la parcelle ______________________________________________________ 05 45 32 61 90 de Boixe Genouillac Bonneville Coulonges Nanclars St Mary Suaux Suris Chassenon Prestataire de service Anville La Chapelle Vervant St Angeau St Quentin Gourville Mazières sur Charente Montigné Xambes Aussac-Vadalle Ste Colombe Chasseneuil sur Bonnieure Vouharte Villejoubert Coulgens Les Pins Pressignac Caractéristiques des locaux Sonneville Genac Cherves Lézignac Bréville ST AMANT Châtelars Durand DE BOIXE Tourriers La Rochette Vitrac Mesnac ROUILLAC Bignac St Vincent Mouzon Montignac Mareuil St Cybardeaux Jauldes Verneuil Ste Sévère Courbillac Agris Taponnat Maison d’habitation individuelle autre (précisez) ___________________________________ St Sulpice Anais Fleurignac MONTEMBMONTEMBOEUFOEUF Massignac de Cognac Houlette St Genis St Adjutory Cherves Plaizac d'Hiersac Vars Rivières Richemont Réparsac Sigogne Vaux-Rouillac St Amant Marsac Louzac de Nouère LA Mazerolles Le Lindois Sauvagnac Habitation principale Habitation secondaire Location St André Nercillac Echallat Brie ROCHEFOUCAULD Yvrac et Malleyrand Boutiers Chassors Fleurac St Projet Javrezac Vindelle St Constant Marillac St Trojan Les Foussignac Asnières Champniers Roussines St Laurent Métairies sur Nouère Balzac le Franc Rouzède COGNAC Douzat de Cognac St Brice Mérignac Rancogne Julienne Bunzac CdC Bandiat Tardoire Situation actuelle de l’assainissement JARNAC Triac St Yrieix Orgedeuil St Sornin Châteaubernard Lautrait GOND RUELLE 05 45 63 15 34 Bourg HIERSAC Fléac PONTOUVRE Mornac MerpînsMerpins Gondeville Ecuras Gensac Charente Bassac Moulidars St Saturnin l'Isle Pranzac Vilhonneur MONTBRON la Pallue Mainxe St Même St Simon d'Espagnac Touvre Rapport de contrôle de bon fonctionnement fourni : Oui Non Gimeux les Carrières Linars Magnac Vouthon Ars Genté Vibrac Champmillon ANGOULEME Graves sur Touvre Chazelles Trois Palis St Michel Eymouthiers Salles St Amant St Simeux SOYAUX CdC Seuil Charente Périgord Angeac St Germain d'Angles SEGONZAC Angeac Nersac Champagne Sireuil Garat Bouex de Montbron Si non, répondre aux questions suivantes : Bouteville Mosnac Puymoyen 05 45 63 15 17 LA COURONNE Marthon Juillac St Preuil CHATEAUNEUF Prestataire de service St Fort le Coq VoeuilVoeuil Dirac Vouzan sur le Né Eraville et Giget Feuillade Roullet St Estèphe Sers Prétraitement Oui Non Lignères Bonneuil Souffrignac Verrières Sonneville Grassac Birac Torsac CdC Braconne et Charente SIAEPA Ambleville Mouthiers Mallaville sur Boëme St Palais Claix Dignac 05 45 69 89 78 Si oui, précisez : __________________________________________________________________ Salles d'Angles du Né Criteuil Touzac Jurignac Mainzac la Magdeleine Nonaville Charras Viville Etriac Plassac Rougnac 05 45 83 71 93 Lachaise Fouquebrune Lagarde Mainfonds Rouffiac GrandAngoulême St Médard Ladiville sur le Né Champagne Voulgézac Magnac Gardes 05 45 61 91 09 Traitement Oui Non SMER Vignolles Vigny Lavalette le Pontaroux Combiers Bècheresse Barret Aubeville Chadurie Villars Segonzac Péreuil Juillaguet Edon Angeduc BLANZAC VILLEBOIS BARBEZIEUX Charmant CdC Vallée de l'Echelle Si oui, précisez : __________________________________________________________________ 05 45 35 12 29 Guimps ST HILAIRE St Bonnet PORCHERESSE LAVALETTE Pérignac Blanzaguet St Léger St Cybard Montchaude Salles St Aulais Aignes Ronsenac 05 45 24 21 71 de Barbezieux la Chapelle Cressac et Puypéroux St Genis SMAEPA Lamérac Chavenat Problèmes actuels rencontrés _______________________________________________________ Reignac Bessac St Eutrope Gurat Châteauneuf Challignac Brie CdC d'Horte et Lavalette sous Barbezieux Nonac MONTMOREAU Vaux-Lavalette 05 45 21 16 90 Deviat ST CYBARD 05 45 64 91 96 Le Tâtre Condéon St Amant Entreprise retenue pour l’installation du dispositif d’assainissement non collectif Berneuil Poullignac Courgeac Prestataire de service BAIGNES de Montmoreau Salles STE RADEGONDE Ste Souline St Laurent Lavalette Touverac St Félix de Belzagot St Martial Juignac Oriolles Chillac St Laurent Nom ___________________________________________________________________________ des Combes CdC Charente Boëme Charraud Passirac Châtignac Palluaud 05 45 68 19 41 Chantillac Bors Bors Montignac Boisbreteau Montboyer le Coq BROSSAC Brie Adresse _________________________________________________________________________ Guizengeard sous Chalais Pillac Bellon St Séverin Bardenac Curac Courlac Secteur de Montmoreau St Vallier Nabinaud Téléphone _______________________________________________________________________ CdC des 4 B Orival St Romain 05 45 21 82 73 Yviers Laprade 05 45 78 16 53 CHALAIS Rouffiac Sauvignac AUBETERRE St Quentin sur DRONNE de Chalais CdC Tude et Dronne Rioux-Martin Montant des travaux St Avit Les Bonnes 05 45 98 59 51 Essards Bazac Médillac Montant du devis retenu _____________ € Secteur de Chalais Engagements 05 45 98 59 51 0 5 10 15 20km Je certifi e l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. Fait à : _____________________________________, le _________________ Conseil départemental de la Charente Signature, précédée de la mention «lu et approuvé» Direction de l’Animation et du Développement Durable Sylvie RIDET - 05 16 09 60 30 31 boulevard Emile Roux - CS 60000 - 16917 ANGOULEME Cedex 9 Infographie : Conseil général de la Charente - DADD-DEH - janvier 2014 ANC_carte-sans-technicien_2014.ai . Nom : ............................................................. Règlement d’intervention fi nancier Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif Prénom : ......................................................... Adresse : ......................................................... Objectif du dispositif Promouvoir la réhabilitation des systèmes d’assainissement non collectif en fonction de critères environnementaux en faveur des charentais disposant de revenus modestes Monsieur le Président du Conseil départemental de la Charente Critères d’attribution 31, Boulevard Emile Roux - propriétaire en résidence principale, CS 60000 - doit disposer, au titre de l’année civile précédente, suivant la composition du ménage, d’un revenu imposable maximum de : 16917 Angoulême cedex Nombre de personnes composant le ménage Ménages aux ressources très modestes (€) 1 14 173 Objet : Demande de subvention 2 20 728 «Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif» 3 24 930 4 29 123 Monsieur le Président, 5 33 335 Je sollicite l’attribution d’une subvention pour la réhabilitation de mon dispositif Par personne supplémentaire + 4 200 d’assainissement non collectif. et au titre de l’année en cours, justifi er de revenus équivalents, - ne doit pas être éligible aux aides de l’ANAH ou au titre d’autres prestations extra-légales existantes au sein du Département J’ai bien pris note des conditions d’intervention du Conseil général, des conditions ayant trait à l’amélioration de l’habitat, - impact environnemental avéré du projet (impact sanitaire et sur les milieux aquatiques) devant être validé par le service ins- d’éligibilité