RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Communes gérées par les Services d'Assainissement Non Collectif Réservé à l’administration Réhabilitation d’un assainissement non collectif Réf. Conseil général ______Formulaire de demande d’aide fi nancière Date de dépôt de la demande ______

CdC du Confolentais CdC du Pays Manslois 05 45 84 14 08 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 05 45 20 51 40 CdC de Haute Bénéfi ciaire CdC Pays Ruffec Trois-Vallées 05 45 71 85 97 05 45 31 07 14 Secteur de Villefagnan Secteur de Ruffec Nom ______Prénom ______Date de naissance ______Oradour-Fanais 05 45 31 65 95 05 45 31 02 50 La Forêt Abzac Adresse ______Téléphone ______CdC du Pays d' de Tessé Montjean St Martin 05 45 21 22 13 Theil du Clocher Epenède Rabier Villiers Taizé Aizie Bernac La le Roux Le Bouchage Paizay Magdeleine La St Germain Code postal ______Commune ______Naudouin Chèvrerie RUFFEC Embourie de CdC de la Boixe Empuré 05 45 20 57 36 Esse Villefagnan Vieux Ruffec CONFOLENS Barro Nanteuil Lieu d’implantation des travaux Longré Villegats en Vallée St Coutant St Christophe Courcôme Ansac CdC du Rouillacais Verteuil CHAMPAGNE sur MOUTON Souvigné Tuzie St Georges 05 45 96 99 43 Salles Le Vieux St Maurice Rue ou lieu-dit ______St Fraigne Bessé de Villefagnan Cérier des Lions Turgon Charmé St Gourson Ebréon CdC de St Sulpice Le Grand St Laurent Chenommet de Ruffec Madieu de Céris Juillé Code postal ______Commune ______05 45 81 76 01 Barbezières Bayers Couture Beaulieu Manot Oradour Ligné Aunac sur Sonnette Ranville Villejésus Délégation de service Breuillaud Ventouse Roumazières Lichères Chirac Luxé Loubert AIGRE St Front ST CLAUD N° de parcelle ______Section ______Verdille St Groux Mouton SIEA de Valence Etagnac Mons St Ciers La Péruse l'Agglo. de Cognac Marcillac Cellettes sur Bonnieure La Tâche Exideuil Auge Lanville Puyréaux St Amant Lussac St Médard Ambérac Maine de Bonnieure Superfi cie totale de la parcelle ______05 45 32 61 90 de Boixe Genouillac Bonneville Coulonges St Mary Suris Prestataire de service Anville La Chapelle Vervant St Angeau St Quentin Gourville Mazières sur Charente Montigné Aussac-Vadalle Ste Colombe Chasseneuil sur Bonnieure Caractéristiques des locaux Sonneville Genac Cherves Lézignac Bréville ST AMANT Châtelars Durand DE BOIXE La Rochette Vitrac ROUILLAC Bignac St Vincent Mouzon Montignac Mareuil St Cybardeaux Verneuil Ste Sévère Agris Taponnat Maison d’habitation individuelle autre (précisez) ______St Sulpice Anais Fleurignac MONTEMBMONTEMBOEUFOEUF de Cognac St Genis St Adjutory Cherves Plaizac d' Vars Rivières Richemont Réparsac Vaux-Rouillac St Amant Marsac Louzac de Nouère LA Mazerolles Habitation principale Habitation secondaire Location St André Echallat Brie ROCHEFOUCAULD Yvrac et Malleyrand Boutiers Fleurac St Projet St Constant Marillac St Trojan Les Asnières Champniers Roussines St Laurent Métairies sur Nouère Balzac le Franc Rouzède COGNAC de Cognac St Brice Mérignac Julienne Rancogne CdC Bandiat Tardoire Situation actuelle de l’assainissement JARNAC Triac St Yrieix St Sornin Châteaubernard Lautrait GOND RUELLE 05 45 63 15 34 Bourg HIERSAC Fléac PONTOUVRE MerpînsMerpins Gondeville Ecuras Gensac Charente Bassac St Saturnin l'Isle Vilhonneur la Pallue Mainxe St Même St Simon d'Espagnac Rapport de contrôle de bon fonctionnement fourni : Oui Non les Carrières Magnac Ars Genté Vibrac ANGOULEME Graves sur Touvre Chazelles Trois Palis St Michel Salles St Amant St Simeux CdC Seuil Charente Périgord Angeac St Germain d'Angles SEGONZAC Angeac Champagne Garat Bouex de Montbron Si non, répondre aux questions suivantes : Mosnac 05 45 63 15 17 LA COURONNE Juillac St Preuil CHATEAUNEUF Prestataire de service St Fort le Coq VoeuilVoeuil Dirac sur le Né Eraville et Giget Feuillade Roullet St Estèphe Sers Prétraitement Oui Non Lignères Bonneuil Verrières Sonneville Birac CdC Braconne et Charente SIAEPA Ambleville Mouthiers Mallaville sur Boëme St Palais Claix 05 45 69 89 78 Si oui, précisez : ______Salles d'Angles du Né Criteuil Touzac Jurignac la Magdeleine Nonaville Viville Etriac Plassac 05 45 83 71 93 Lagarde Mainfonds Rouffiac GrandAngoulême St Médard sur le Né Champagne Voulgézac Magnac Gardes 05 45 61 91 09 Traitement Oui Non SMER Vigny Lavalette le Pontaroux Bècheresse Barret Aubeville Villars Segonzac Péreuil Juillaguet Edon BLANZAC VILLEBOIS BARBEZIEUX Charmant CdC Vallée de l'Echelle Si oui, précisez : ______05 45 35 12 29 ST HILAIRE St Bonnet PORCHERESSE LAVALETTE Pérignac Blanzaguet St Léger St Cybard Montchaude Salles St Aulais Aignes 05 45 24 21 71 de Barbezieux la Chapelle Cressac et Puypéroux St Genis SMAEPA Lamérac Chavenat Problèmes actuels rencontrés ______Reignac St Eutrope Châteauneuf Brie CdC d'Horte et Lavalette sous Barbezieux Vaux-Lavalette 05 45 21 16 90 ST CYBARD 05 45 64 91 96 Le Tâtre Condéon St Amant Entreprise retenue pour l’installation du dispositif d’assainissement non collectif Berneuil Prestataire de service BAIGNES de Montmoreau Salles STE RADEGONDE Ste Souline St Laurent Lavalette Touverac St Félix de Belzagot St Martial St Laurent Nom ______des Combes CdC Charente Boëme Charraud Châtignac 05 45 68 19 41 Bors Bors Montignac le Coq Brie Adresse ______Guizengeard sous Chalais Bellon St Séverin Secteur de Montmoreau St Vallier Téléphone ______CdC des 4 B Orival St Romain 05 45 21 82 73 Laprade 05 45 78 16 53 CHALAIS Rouffiac AUBETERRE St Quentin sur DRONNE de Chalais CdC Tude et Dronne Rioux-Martin Montant des travaux St Avit Les Bonnes 05 45 98 59 51 Essards Médillac Montant du devis retenu ______€ Secteur de Chalais Engagements 05 45 98 59 51 0 5 10 15 20km Je certifi e l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. Fait à : ______, le ______

Conseil départemental de la Charente Signature, précédée de la mention «lu et approuvé» Direction de l’Animation et du Développement Durable Sylvie RIDET - 05 16 09 60 30 31 boulevard Emile Roux - CS 60000 - 16917 ANGOULEME Cedex 9 Infographie : Conseil général de la Charente - DADD-DEH - janvier 2014 Infographie : Conseil général ANC_carte-sans-technicien_2014.ai . . .

Nom : ...... Règlement d’intervention fi nancier Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif Prénom : ...... Adresse : ...... Objectif du dispositif Promouvoir la réhabilitation des systèmes d’assainissement non collectif en fonction de critères environnementaux en faveur des charentais disposant de revenus modestes Monsieur le Président du Conseil départemental de la Charente Critères d’attribution 31, Boulevard Emile Roux - propriétaire en résidence principale, CS 60000 - doit disposer, au titre de l’année civile précédente, suivant la composition du ménage, d’un revenu imposable maximum de : 16917 Angoulême cedex Nombre de personnes composant le ménage Ménages aux ressources très modestes (€) 1 14 173 Objet : Demande de subvention 2 20 728 «Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif» 3 24 930 4 29 123 Monsieur le Président, 5 33 335 Je sollicite l’attribution d’une subvention pour la réhabilitation de mon dispositif Par personne supplémentaire + 4 200 d’assainissement non collectif. et au titre de l’année en cours, justifi er de revenus équivalents, - ne doit pas être éligible aux aides de l’ANAH ou au titre d’autres prestations extra-légales existantes au sein du Département J’ai bien pris note des conditions d’intervention du Conseil général, des conditions ayant trait à l’amélioration de l’habitat, - impact environnemental avéré du projet (impact sanitaire et sur les milieux aquatiques) devant être validé par le service ins- d’éligibilité et des engagements auxquels je dois me conformer pour bénéfi cier de cette tructeur, aide. - travaux non démarrés avant la décision de fi nancement du Département, - travaux réalisés par une entreprise selon les règles de l’art. Je vous transmets les pièces suivantes* : un relevé d’identité bancaire ; Constitution du dossier de demande de subvention - Courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil général, le dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le ...... - Fiche de renseignements à compléter, nombre de parts ; - Relevé d’identité bancaire du bénéfi ciaire, - Dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le nombre de parts, les derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois ; - 3 derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois, - Justifi catif de propriété de l’habitation (avis d’imposition à la taxe foncière sur la propriété bâtie), le dernier avis d’imposition à la taxe foncière sur la propriété bâtie ; - 2 devis détaillés des travaux de réhabilitation envisagés, les devis détaillés des travaux de réhabilitation envisagés (fournir deux devis d’entreprises - Rapport du contrôle de bon fonctionnement élaboré par le SPANC. différentes) ; NB : Le dossier sera réputé complet dès lors que l’ensemble des pièces demandées sera fourni. i le rapport du contrôle de bon fonctionnement (s’il existe) élaboré par le Service public Pour connaître le nom du SPANC duquel vous dépendez, reportez vous à la carte ci jointe. d’assainissement non collectif (SPANC) ; Modalités d’aide l’avis de conformité du projet élaboré par le SPANC. - Aide de 20 % sur une dépense de travaux plafonnée à 5 000 € soit 1000 € maximum d’aide, - Dans la limite d’une demande unique par foyer fi scal. Je m’engage à ne pas commencer les travaux pour lesquels je sollicite une subvention avant Les dossiers seront éligibles dans la limite des crédits affectés à cette opération et les subventions accordées suivant l’ordre que le Département ne m’informe de sa décision. Dans le cas où mon projet bénéfi cierait d’arrivée des dossiers réputés complets. d’une subvention, je m’engage à démarrer les travaux dans un délai de 6 mois et à fournir les factures acquittées ainsi que l’avis de réception de travaux du SPANC dans un délai maximal Demande d’avis Le service instructeur sollicitera, en externe, les avis : d’un an à compter de la décision attributive de la Commission permanente. - du SPANC concerné, Je reste à votre disposition pour tout complément d’informations, et vous prie d’agréer - de l’ANAH. Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées. et en interne, l’avis de la Direction du logement et de l’habitat sur le dossier. Décision A ...... , le ...... Après instruction du dossier de demande de subvention et s’il répond aux critères d’éligibilité du règlement, individualisation de l’aide en Commission permanente. Signature Modalités de versement La subvention est versée en une seule fois sur présentation des justifi catifs suivants : - facture acquittée, * cochez les cases correspondantes - avis de réception de travaux du SPANC. Les travaux devront démarrer dans les 6 mois suivant la décision de fi nancement. La demande de paiement devra intervenir L’article 441-6 du code pénal punit de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 Euros d’amende le fait de dans un délai de un an maximum. fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu...... 