Liste des documents à fournir DOSSIER D’INSCRIPTION Accueil de Loisirs Afin de valider l’inscription de votre enfant, merci de bien vouloir remplir ou fournir les documents suivants :  Dossier de renseignements et d’autorisations datées et signées (ce dossier) Lieu : ……………………………………...  Fiche sanitaire de liaison datée et signée. Dates : ………………………………….  Photocopie du carnet de santé : pages des vaccinations à jour. (veillez à ce que le nom de l’enfant apparaisse bien) Renseignements*  Chèque d’acompte de 20 €, libellé à l’ordre de la FDFR des *Merci de remplir une fiche par enfant  Attestation QF, documents d’aides aux loisirs ou aux vacances : CAF, MSA, L’enfant : Mairies, CE…(aucune aide ne sera déduite sans justificatif). NOM (en capitales) : ...... Nous restons à votre disposition, n’hésitez pas à nous contacter pour tout renseignement ou problème rencontré. Prénom : ......

Date de naissance : ...... Lieu de naissance : ...... Centre Social l’Arboré-Sens Fédération Départementale des Foyers Ruraux des Vosges Les responsables légaux : 58, route de Neufchâteau 88500 Responsable 1 :  Mère  Père  Autre : ......

Nom : ...... Prénom : ......

Coordination Accueil de loisirs : Adresse : ...... Julien NEU - 03.29.37.86.92 - [email protected] ...... Tél. domicile : ...... Tél. mobile : ...... Directrice Accueil de loisirs Poussay - - Ambacourt : Tél. Travail : ...... Courriel : ...... Frédérique LOUDIN - 06.89.27.96.68 - [email protected]

Directrice Accueil de loisirs P’tit Xaintois - : Responsable 2 :  Mère  Père  Autre : ...... ne pas jeter sur la voie publique voie la sur jeter pas ne

Nom : ...... Prénom : ......

Léa PERICARD - 03.29.37.30.62 - [email protected] - Adresse : ...... Directeur Accueil de loisirs l’Aventure * : ...... Steven MARTIN - 06.23.14.79.01 - [email protected] Tél. domicile : ...... Tél. mobile :...... *Pour l’accueil l’Aventure à Mirecourt, l’inscription est à faire directement en mairie Tél. Travail : ...... Courriel : ......

88 FDFR la par Imprimé Commentaires : ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….

Je soussigné(e), Mlle, Mme, M...... atteste que les renseignements ci-dessus sont exacts Signature : Autorisations Parentales Participations Je soussigné(e), Mlle, Mme, M...... Présence : Père, mère, tuteur légal de l’enfant : ...... Mon enfant sera présent :  La semaine complète 1)  autorise  n’autorise pas  Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi mon enfant à quitter seul l’accueil. Tarification : 2) autorise mon enfant à partir avec les personnes ci-dessous : Nom Prénom Tarif Semaine  Nom/Prénom/Lien de parenté : ...... 1er ………………………………………………… ……………………… ...... enfant

 Nom/Prénom/Lien de parenté : ...... ème ………………………………………………… ……………………… ...... 2 enfant ………………………………………………… ……………………… et +  Nom/Prénom/Lien de parenté : ...... ………………………………………………… ……………………… ...... Organisme versant les prestations familiales :  Nom/Prénom/Lien de parenté : ......  CAF  MSA □ Autres (précisez) : …………………...

Numéro carte Foyer Rural 2017/2018 : …………………..…………. 3) Personnes à prévenir en cas d’urgence : Une adhésion par année scolaire et par enfant.

 Nom/Prénom : ……………………………….. Tél :……………………………... Garderie  Nom/Prénom : ……………………………….. Tél :……………………………... Afin de répondre à des demandes, nous mettons en place un temps de gar-  Nom/Prénom : ……………………………….. Tél :……………………………... derie avant (de 8h00 à 8h30) et après (de 17h30 à 18h00) l’accueil de loisirs. Ce temps, limité à 30 minutes, est payant : 0,80 € la demi-heure.

4)  autorise  n’autorise pas Merci de nous indiquer si vous utiliserez ce service : La FDFR des Vosges et l’équipe d’animation à prendre et à utiliser des Lundi : Mardi : Mercredi : Jeudi : Vendredi : photographies sur lesquelles apparait mon enfant et renonce à tous re- cours concernant les droits liés à l’utilisation de cette image dans le  Matin  Matin  Matin  Matin  Matin cadre des activités de l’accueil et de sa promotion.  Soir  Soir  Soir  Soir  Soir

Fait à ...... , le ...... Merci de nous indiquer si vous avez des besoins différents : Signature : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………...