Aspectos Epidemiológicos Da Tuberculose Pulmonar Nos Municípios De Botucatu, Conchas, São Manuel E Avaré, Estado De São Paulo, Brasil, De 1963 a 1972 *

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS MUNICÍPIOS DE BOTUCATU, CONCHAS, SÃO MANUEL E AVARÉ, ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL, DE 1963 A 1972 *

Cecilia Magaldi ** Ivete Dalben Soares *** Sheila Zambello de Pinho****

RSPU-B/325 MAGALDI, C. et al. — Aspectos epidemiológicos da tuberculose pulmonar nos municípios de Botucatu, Conchas, São Manuel e Avaré, Estado de São Paulo, Brasil, de 1963 a 1972. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 10:291-314, 1976. RESUMO: O diagnóstico da situação da tuberculose pulmonar nos Municí- pios de Botucatu, Conchas, São Manuel e Avaré, SP, Brasil, baseou-se na pre- valência e risco de infecção em escolares de lª série, em 1972, e em dados de morbidade e mortalidade específica, de 1963 a 1972. Realizou-se inquérito tuberculínico em 2.913 escolares, com PPD 23 RT-2UT; foram analisados os prontuários de 718 casos inscritos no CSI de Botucatu e os atestados de óbito de residentes, incluindo-se os ocorridos em hospitais especializados. As taxas de prevalência de infecção para os quatro Municípios foram respectivamente 2,4%; 6,8%; 1,9% e 4,5%. Para a idade de 7,5 anos, os riscos de infecção foram: 0,27%; 0,32; 0,20% e 0,34%. O nível de infecção apurado caracterizou o conjunto como área de média prevalência da tuberculose pulmonar. Os ín- dices de prevalência de infecção relacionaram-se diretamente à incidência de casos bacilíferos de cada Município. Em 530 casos com baciloscopia, houve 62,0% de positividade. As formas radiológicas moderada e avançada predomina- ram principalmente em adultos jovens do sexo masculino. Foram registradas alta taxa de abandono (39,5%}, baixo percentual de cura (17,9%) e 3,4% de óbitos; ao redor de 32,0% estava em tratamento. Não houve diferenças esta- tisticamente significativas das proporções de abandono, segundo procedência por Município ou formas da doença. Invocaram-se razões técnico-administrativas do sistema vigente para explicar esses achados. A incidência média de casos confirmados, no período, foi de 35,4 em Conchas, 33,1 em Avaré, 23,7 em Botucatu e 18,5 em São Manuel (por 100.000). Com casos confirmados e suspeitos os índices foram: 57,6; 48,8; 43,8 e 35,3. Os índices médio-anuais de mortalidade, foram: 7,6 em Botucatu, 12,14 em Conchas, 5,0 em São Manuel e 18,7 em Avaré (por 100.000). Apenas em Botucatu registrou-se declínio das taxas de mortalidade de 1963 a 1972. A mortalidade específica em adultos jovens ainda era elevada, predominando no sexo masculino, principalmente em Conchas. Sublinhou-se a necessidade de descentralizar as atividades antituberculose para atingir um controle eficiente. UNITERMOS: Tuberculose pulmonar. Inquérito tuberculínico, escolares. Mor- bidade e mortalidade. Epidemiologia.

* Trabalho baseado na Tese de Livre-Docência apresentada à Faculdade de Ciências Mé- dicas e Biológicas de Botucatu por Cecilia Magaldi, realizado com auxílio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, processos n.os 72/227 e 73/117. ** Do Departamento de Medicina em Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu da UNESP — Rubião Júnior — Botucatu, SP — Brasil. *** Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu. **** DO Departamento de Matemática da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Bo- tucatu. INTRODUÇÃO

A política de integração das atividades 2. conhecer a morbidade por tuberculo- anti-tuberculose aos serviços gerais de saú- se pulmonar nos quatro Municípios, de confinou-se a áreas muito restritas do no período de 1963 a 1972. com base Brasil 2S. em dados de fichas e prontuários Ao mesmo tempo faltou, até recente- médicos de pacientes matriculados na mente, uma "organização sistêmica eco- área de Tisiologia do Centro de Saú- nômica e administrativa suficiente e ca- de I (CSI) de Botucatu; pa"39 para assumir o controle da tuberculose pulmonar. 3. mediante análise de atestados de óbi- Como conseqüência desses fatos e tam- to, conhecer a mortalidade específica por tuberculose pulmonar, no mesmo bém do progressivo deslocamento da tuberculose do meio urbano para o rural, período. onde ela é controlada ainda menos7,39, os índices de morbidade e mortalidade, MATERIAL E MÉTODOS embora tenham declinado nos últimos 30 anos. configuram uma situação ainda des- Definição da área favorável para o Brasil, em relação a ou- 39 tros países . A Divisão Regional de Saúde de Soro- Os conhecimentos sobre a epidemiologia caba ( DRS-4) compreende sete Distritos da tuberculose pulmonar, no interior do Sanitários, entre os quais o de Botucatu Estado de São Paulo, são ainda escassos (DS-7) e o de Avaré (DS-6), cada um a julgar pelo pequeno número de publica- com oito municípios 56, 58. ções a respeito5 ,6 ,7 ,9 ,23 ,36 ,41 ,72 . Foram selecionados, como áreas de re- A fase atual da transição do sistema ferência para este estudo, o município de vertical para o de integração das ativi- Avaré (DS-6) e os de Botucatu, Con- dades de controle da tuberculose, no Es- chas e São Manuel, pertencentes ao DS-7, tado de São Paulo 56,aliada à carência em vista do maior contingente de esco- de informes epidemiológicos justificaram, lares e da variação das distâncias de Con- assim, uma investigação para se definir chas, São Manuel e Avaré com relação a situação da tuberculose em uma área do à Botucatu (distâncias respectivas por ro- interior do Estado. dovia: 54. 25 e 75 km). As informações colhidas para o período As atividades de controle de tuberculo- escolhido podem ser úteis no futuro como se eram exercidas, exclusivamente, pelo termo de comparação para estudos do CSI de Botucatu. efeito, a médio e longo prazo, do sistema de controle em implantação. Inquérito tuberculínico Os objetivos deste trabalho, visando a um diagnóstico da situação da tuberculo- Fase de preparação (de 29/02/1972 a se pulmonar nos municípios de Botucatu, 07/04/1972) — Foi feita aferição, por Conchas, São Manuel e Avaré, foram os leitora-padrão, de uma atendente já trei- seguintes: nada na técnica de aplicação e leitura da prova tuberculínica segundo as normas l. definir, por meio de inquérito tuber- da Divisão Nacional de Tuberculose culínico. o nível de infecção tuber- (DNT). em 19704. Além disso, foram culosa em escolares de 1.a série, em realizadas visitas às escolas de cada mu- 1972. e estimar o risco anual de in- nicípio. 78 palestras rápidas a grupos de fecção: professores e diretores. 11 palestras em reuniões de pais e mestres e 4 entrevis- onde P = prevalência, i = incidência, tas em emissoras de rádio. Foram distri- t = idade média do grupo etário exa- buídas cartas solicitando autorização de minado. pais ou responsáveis, para aplicação do teste tuberculínico. Utilizou-se a máquina "Hewlett-Packard 9.100B" do Centro de Processamento de Fase de execução (10/04/1972 a Dados da Faculdade de Ciências Médicas 23/07/1972) — Submeteram-se ao teste, e Biológicas de Botucatu (FCMBB), para escolares de todas as idades matriculados a realização dos cálculos da fórmula 2. na 1.a série de 12 escolas urbanas públi- De 19 a 22 de março de 1973 foi re- cas e privadas de Botucatu, 2 de Con- petido o inquérito tuberculínico na mes- chas, 5 de São Manuel e 7 de Avaré. Nas ma população escolar examinada em 1972, Tabelas l e 2 encontram-se a distribui- nos municípios de Conchas e São Manuel. ção da população matriculada, segundo a A aplicação e leitura da prova ficaram a cidade e o grupo etário, assim como os cargo de duas leitoras-padrão do Depar- percentuais de cobertura e rendimento tamento de Assistência Escolar da Pre- atingidos em cada idade e para o total feitura Municipal de São Paulo, cedidas das idades. pela Disciplina de Tisiologia da Faculda- de de Saúde Pública da USP. Para os A prova tuberculínica foi efetuada de dois municípios, a cobertura em 1973 foi acordo com a 2.a Recomendação da Co- de 88,0% e o rendimento de 95,4%. missão Técnica da Campanha Nacional contra a Tuberculose14, utilizando-se como antígeno o PPD 23RT Tween 80, 2 Morbidade UT (0,04 mcg por 0,01 ml). Foram utilizadas seringas "Omega Microstat" e agu- A casuística consistiu em 718 casos ma- lhas "Unicef Luer Mount" calibre 26 e triculados pela primeira vez com diag- 13 mm de comprimento. nóstico de tubercuolse pulmonar (suspeita ou comprovada) no CSI de Botucatu, no Consideraram-se como positivas as rea- período de 1.º de janeiro de 1963 a 31 ções com induração de 10 ou mais mm de dezembro de 1972, todos residentes em (reator-forte), como fracas as de 5 a 9 Botucatu, Conchas, São Manuel e Avaré. mm (reator-fraco) e como negativas as As informações relativas aos 718 casos de 0 a 4 mm, à leitura de 72 horas. foram colhidas dos livros de registro men- sal de casos novos, fichas de visitação do- O índice de prevalência de infecção, miciliária, prontuários médicos e fichas em percentagem, foi expresso como a ra- Mc Bee-Keysort modelo único do serviço zão entre o número de reatores-fortes e de abreugrafia. o número de testes aplicados e lidos, em A colheita de dados estendeu-se de 1.º cada grupo etário, para cada cidade 16, 44. de julho a 30 de outubro de 1973, tendo sido os mesmos codificados e passados pa- Os índices de incidência de infecção por ra cartões IBM, para posterior processa- idade (risco anual de infecção) foram mento em computador IBM 1130 16K, da obtidos por meio de duas fórmulas: Unidade de Processamento de Dados da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz (USP). A classificação das formas radiológicas de tuberculose empregada no CSI de Bo- tucatu baseou-se nos padrões diagnósticos

da "National Tuberculosis Association" 71. gica (casos suspeitos) e a população cor- O diagnóstico de "tuberculose primária" respondente. Os resultados foram expres- feito de rotina dependia de uma indura- sos por 100.000 habitantes. Para efeito ção[ > ]10 mm à prova de Mantoux e da dessas estimativas foram incluídos somen- presença ou não de lesão radiológica — te os casos novos cujas lesões foram diag- respectivamente tuberculose primária "com nosticadas como: "tuberculose primária sombras" e "sem sombras". com sombras", lesão mínima, moderada, Os tipos de evolução estabelecidos fo- avançada e derrame pleural, num total de ram: cura, recaída, abandono, óbito, 557 casos, excluindo-se 152 casos de transferência para internação, transferên- "forma primária sem sombras" e 9 casos cia para outros serviços e em tratamento. de forma não especificada. Não existia a designação de "crônico" A estimativa das populações por grupo nas fontes de informação utilizadas e para etário e sexo, de 1963 a 1972, baseou-se 31 casos não havia informação sobre a nos dados dos censos de 1960 e 1970, sen- evolução. Eram obedecidos os critérios do necessário antes recorrer à média arit- vigentes para definição de cura 59, 62, 64 . mética das populações totais e por idade Foram computados como casos "em tra- e sexo, de 1950 e 1970, visto não haver tamento" todos os pacientes que assim es- dados de população masculina e feminina tavam classificados no período da colheita para 1960. de dados e incluíam aqueles que: 1) re- Com as médias aritméticas foi feito o cebiam medicação específica dentro ou pró-rateio das diferenças em relação às fora dos prazos preconizados pelas nor- populações, por idade, do censo de 1960. 59, 61, 62, 64 mas vigentes ; 2) estavam em Utilizou-se o método geométrico 11 pa- controle pós-tratamento, e 3) tinham ra a estimativa das populações de 1963 abandonado o tratamento ou o controle, a 1972. mas o abandono ainda não havia sido re- Para o tratamento estatístico no estudo gistrado pelo serviço. de associação de variáveis: municípios, O abandono era considerado como sen- formas de tuberculose e abandono de tra- do o não comparecimento do paciente de- tamento foi empregado o teste do qui-qua- corridos 6 meses da última consulta na drado com [a] = 0,0520. fase de tratamento e 12 meses na fase de controle pós-tratamento. Com relação aos regimes de tratamento Mortalidade específica adotava-se o difásico 57, 59, 63, 64 ou o am- bulatorial desde o início (monofásico), As informações sobre óbitos por tuber- dependendo de condições de isolamento culose pulmonar segundo local de residên- domiciliar, aceitação de internação ou da cia, ano de ocorrência, idade e sexo para existência de vagas em hospitais. Botucatu, Conchas e São Manuel foram Foram estimados dois tipos de índices colhidas dos mapas demógrafo-sanitários, de incidência: 1) o índice obtido da ra- e para Avaré. diretamente dos atestados zão entre o número de "casos de tuber- de óbito originais, no Cartório de Regis- culose", segundo os critérios da OMS46 tro Civil. e da Comissão Técnica da Campanha Na- Foi obtida, dos 9 hospitais de Tisiolo- cional contra a Tuberculose 15, isto é, com gia do Estado de São Paulo, a relação baciloscopia positiva e a população cor- dos óbitos por tuberculose pulmonar ocor- respondente segundo idade e sexo; 2) o ridos nesses hospitais segundo município, índice II, obtido da razão entre o número ano, idade e sexo. total de casos novos, tanto bacilíferos co- Para a estimativa dos índices de mor- mo aqueles sem confirmação bacterioló- talidade foram utilizadas as mesmas po- pulações totais e por idade e sexo, sendo tes, com maior concordância dos resul- o numerador a soma dos óbitos que cons- tados de 1972 e 1973, em Conchas, con- tavam nos mapas ou atestados e mais os forme se observa na Tabela 5. ocorridos nos hospitais. Quarenta e dois escolares de Conchas moravam em pequenos aglomerados fora do perímetro urbano e 148 na zona ur- RESULTADOS E DISCUSSÃO bana. Entre os primeiros houve 9,52% de forte-reatores e entre os últimos 6,08%. A Tabela 3 mostra que a maior preva- lência de infecção para todas as idades Por outro lado, em São Manuel, entre foi encontrada em Conchas (6,81%). se- 384 residentes na zona urbana, houve guindo-se Avaré (4,57%). Botucatu 1,56% de reatores-fortes, enquanto que entre 73 da zona rural registrou-se 4,11%, (2.41%) e São Manuel (1,97%), esti- mando-se em 3,26% a prevalência para Isto poderia indicar que, ao invés de os quatro municípios. menor risco, a residência em zona rural, Comparativamente aos resultados obti- para as áreas em estudo, concorreu para dos em escolares de 1.a série primária, elevar a probabilidade de infecção em nas capitais brasileiras, em 1971 3 , verifi- crianças. Sabe-se que o sistema mais utica-se que os índices de Botucatu, São lizado, atualmente, para arregimentar mão-de-obra para a zona rural é o que Manuel e Avaré foram inferiores aos de contrata trabalhadores diaristas ou "vo- Curitiba (6,4% ) e São Paulo (6,6%), lantes" os quais vivem com suas famílias os menores dentre as capitais, enquanto em más condições de habitação, sanea- o de Conchas foi algo superior. Os índi- mento e alimentação na periferia dos cen- ces de Conchas e Avaré foram semelhan- tros urbanos. Esta situação deve ser uma tes aos dados disponíveis para outras ci- das principais responsáveis pela chamada dades do interior do Estado de São Paulo "interiorização'' da tuberculose. em épocas próximas5, 6 ,3 6 . É provável que em Conchas as condi- Diferenças regionais na distribuição da ções de transmissão do bacilo tuberculoso alergia tuberculínica foram registradas em 21, 22, 49 fossem ainda mais propícias, dada a exis- outros países, como nos EUA , sen- tência de bairros rurais e a verificação do atribuídas sobretudo à diversidade da de cifras mais elevadas tanto de infecção situação sócio-econômica, a qual, por sua em escolares como de incidência da doen- vez, condiciona maior ou menor incidên- ça. Investigações subseqüentes neste sen- cia da doença. tido são necessárias. A explicação para a diversidade dos ní- Em Botucatu e Avaré. praticamente, to- veis da prevalência de infecção em 4 ci- dos os escolares examinados residiam em dades próximas deve estar relacionada à zona urbana. incidência da tuberculose pulmonar no pe- Com referência ao risco de infecção, ríodo de 10 anos, conforme demonstra a vê-se pela Tabela 6 que os índices de in- Tabela 4. cidência anual, por idade, obtidos pelos Wallgren, em 1956 74 , já havia levanta- dois métodos, foram bastante similares ou do a possibilidade de se demonstrar essa iguais. O segundo método forneceu resul- relação numa coletividade. Bonilla, na tados pouco mais elevados; segundo Lotte Argentina 22 e Neves, no Espírito Santo 28 e cols.32 , a fórmula estabelecida por Sty- também demonstraram essa associação. blo e cols. 68 evita que as taxas sejam su- Ao ser repetido o inquérito tuberculí- bestimadas, isto é, para uma dada coorte nico, na mesma população escolar de Con- submetida a um risco constante, o núme- chas e São Manuel, em 1973, confirmou- ro de crianças infectadas anualmente ten- se o encontro de taxas ainda discrepan- de a reduzir-se, porquanto as que perma- necem indenes no início de cada ano di- mais baixos forem os grupos etários estu- minuem progressivamente. dados para seu cálculo 42. À idade de 6,5 O risco de infecção tuberculosa é tanto anos, verifica-se que os riscos foram mais fidedigno como indicador da situa- maiores em Conchas e Avaré (1,20 e ção epidemiológica da tuberculose quanto 1,10%). Os índices de Botucatu e São

299 Manuel foram semelhantes ao estimado em co (2,49%) foi duas vezes maior que o Petrolina (PE) por Lima31, em 82 esco- de Conchas, o elevado nível de infecção lares de 6,5 anos (0,18%), e cerca de possa estar relacionado à alta incidência 12 vezes inferiores ao obtido em Ilhéus de casos novos que era registrada na zona (BA), em 84 crianças, pelo mesmo au- cacaueira da Bahia até 196472. tor 31. Admite-se que em Ilhéus, cujo ris- Os índices correspondentes à idade de 7,5 anos para Conchas e Avaré são um de modo esperado, conforme demonstra pouco mais elevados do que os de Botu- a Tabela 7, ressalvando-se proporções ain- catu e São Manuel. da altas de forma mínima, moderada e avançada no grupo de 0-4 anos. Sabe-se hoje que nos países desenvolvidos o risco de infecção caiu abaixo de Chamou a atenção o fato de que, entre 0,5[%0], enquanto em outro extremo, em 170 pacientes de 20-29 anos, os percen- áreas sub-desenvolvidas, o risco anual está tuais de formas mínima, moderada e acima de 2% 47. Nestes últimos, a ten- avançada foram respectivamente de dência anual do risco vem se mantendo 17,6%, 34,7% e 43,5%, mostrando que nos últimos 10 anos, enquanto nos pri- na maioria das vezes, em que adultos jo- meiros, o decréscimo anual está ao redor vens tiveram sua doença diagnosticada, ela de 10%. Os índices para os quatro mu- já havia progredido bastante. nicípios em estudo estão em situação in- termediária. A medida do risco anual e Quanto ao sexo, até 14 anos de idade, mais ainda a sua tendência histórica são as formas primárias, forma mínima e der- de alto valor para estabelecer as diretri- rame pleural tiveram a freqüência de zes de programas de controle 55. 89,17% para o sexo masculino e 91,38% para o feminino. As formas moderada e avançada ocorreram em 10,83% dos ho- Morbidade mens e 8,62% das mulheres, taxas muito similares. Por outro lado, a partir de 15 Em 530 dos 718 casos inscritos anos de idade, as diferenças acentuaram- (73.8%) foi utilizada a baciloscopia pa- se a favor do sexo feminino, com formas ra confirmação diagnostica, com 62,08% primária e mínima em 14,10% para o sexo de resultados positivos (329 casos). masculino e 21,47% para o feminino; formas moderada e avançada em 83,61% A combinação de métodos diagnósticos para os homens e 77,40% para as mu- mais utilizada foi a de exame clínico + lheres. Para todas as idades, as formas RX + baciloscopia, com 65,18%, princi- moderada e avançada ocorreram em palmente no sexo masculino e idade 63,06% dos homens e em 50,17% das adulta. mulheres. Pode-se supor que os homens Autores nacionais têm apontado taxas adultos, além de submetidos a maiores de positividade à baciloscopia de 84 a tensões e desgastes físicos e conseqüente 27 93%, em outros serviços26,29, devendo-se diminuição da resistência , teriam menos salientar que, dentre 155 unidades da motivação e facilidade para demanda aos Fundação SESP com 93,1%, somente 4 serviços de saúde quando doentes. 29 dispunham de aparelho de RX . Dife- Excluindo-se 152 casos de tuberculose renças de casuística, de técnicas de labo- primária "sem sombras" e 9 casos de for- ratório e/ou de critérios de caso novo ma não especificada, obteve-se um total podem ser a razão da menor taxa de pode 557 casos cujas formas apresentavam sitividade encontrada neste trabalho. Es- as seguintes proporções: tes resultados serão úteis para compara- ção futura, após a intensificação do uso do diagnóstico bacteriológico como méto- d52,65o .de eleição para descoberta de casos 14,

A distribuição dos casos por idade, sexo e formas segundo extensão das lesões ra- diológicas e critérios terapêuticos, fez-se

Portanto, as formas moderada e avan- melhores resultados do que os divulgados çada foram as mais freqüentes traduzin- para três unidades de saúde do Estado de do diagnóstico tardio ou inscrição tardia São Paulo, em época anterior à reforma no serviço, e, ainda, comprometendo mais administrativa da Secretaria da Saúde. indivíduos na fase produtiva da vida. Em As causas de insucessos foram muito bem outras áreas do País, altas proporções de analisadas por Rouillon 54, Teixeira 69, formas mais avançadas de tuberculose Fox 25 e Neves 39 e giram em torno da também têm sido registradas1 ,8 ,13 ,24 ,2 6 falta de uma "organização sistêmica, eco- 53,66, sugerindo reduzidas atividades de nômica e administrativa suficiente e ca- proteção aos suscetíveis e infectados e de paz" uma vez que a eficácia do trata- descoberta e tratamento precoce de doen- mento com drogas de primeira linha pode tes, por parte dos serviços. alcançar de 85 a 95% de curas8,25,47,69. Excluindo-se os 152 casos de tuberculo- A responsabilidade pelo fracasso terapêu- se primária "sem sombras" e 55 de tu- tico que se poderia atribuir a uma even- berculose primária "com sombras", tual resistência primária não subsiste dian- te dos achados de Mitchison citado por 57,34% dos pacientes foram tratados em 69 regime monofásico e 42,66% em regime Teixeira , segundo os quais, mesmo com difásico. um nível de resistência de 30%, o insu- Pelos dados da Tabela 8 calculou-se que, cesso seria de 5,1%. No presente traba- de 718 casos, 39,55% abandonaram o tra- lho apenas 18% dos casos curaram-se. tamento, 17,97 % curaram-se, 3,48% fale- Analisando os prontuários de 232 pa- ceram, 2,23% foram transferidos e cientes classificados como "em tratamen- 32,31% encontravam-se em tratamento. to", apurou-se que 73 casos estavam na As informações foram desconhecidas em realidade em abandono, sem o conheci- 4,3% dos casos. Verifica-se, também, pe- mento formal do serviço, com o que a ci- la análise de cada grupo etário, que em fra global de abandono passou de 39,55% crianças e adultos jovens as percentagens a quase 50%. Este fato suscitou o inte- de cura foram mais elevadas e as de óbito resse em se verificar se as taxas de aban- situaram-se por ordem decrescente nas dono variavam com a residência do pa- faixas de 60 e mais anos, 50-59, 40-49, ciente e/ou com a forma da doença se- 15-19, 10-14 e 20-29. Nas áreas estuda- gundo a extensão das lesões, em 501 das para o período, portanto, eram ainda casos. elevadas as proporções de pacientes tu- Os resultados das Tabelas 10 e 11 mos- berculosos jovens que faleceram. Não traram não haver associação significante houve disponibilidade de informações so- entre abandono, procedência e forma da bre as causas de óbito. As proporções de doença, tanto na análise conjunta como abandono não guardaram estreita relação quando se considera cada uma das for- com a idade. Não houve diferenças im- mas ou cada município isoladamente ou portantes para os dois sexos quanto à evo- juntos. Nas áreas em estudo, portanto, lução. contrariamente ao que foi observado em A comparação com resultados de tra- outros trabalhos 37, 45, 54, tanto a distância tamento obtidos em outros serviços, con- como a gravidade da tuberculose não ti- forme mostra a Tabela 9, ressalvando-se veram influência aparente no grau de as diferenças de critérios para "caso no- abandono, devendo haver outras razões vo" e outros possíveis fatores, parece in- para o fato. De modo geral, essas razões dicar que a eficiência do tratamento da constistiriam mais em fatores técnicos e tuberculose no Centro de Saúde de Bo- administrativos do que comportamentais 10. tucatu não foi satisfatória. Os serviços Com a descentralização das atividades an- de saúde de outros Estados conseguiram ti-tuberculose e sua integração às demais

atividades nas unidades locais de saúde, padrão similar nos quatro Municípios, no- metas prioritárias nos programas de con- tando-se valores máximos no grupo de trole da tuberculose7,16,25,43,45,73, ao la- 20-29 anos. do de outros resultados favoráveis, espe- Em países desenvolvidos registrou-se ra-se uma redução significativa das taxas deslocamento da maior incidência de ca- de abandono. sos para grupos de idade avançada33, 67. A incidência média anual (índice I) Calculando-se índices médios por idade no período de 10 anos, tomando como nu- para o primeiro e para o último triênio merador os casos com baciloscopia posi- da série, observando-se o grupo etário de tiva diagnosticados no CSI de Botucatu, 20-29 anos, verificou-se que em Botucatu, foi a seguinte: Conchas — 35,41; Avaré São Manuel e Avaré os índices do pri- — 33,12; Botucatu — 23,71 e São Ma- meiro triênio foram mais elevados. Em nuel — 18,5, por 100.000 habitantes. O compensação, em Conchas, constatou-se índice de Conchas é quase duas vezes fenômeno inverso, com um índice negativo superior ao de São Manuel. Não foi evi- de 1963 a 1965 e pouco mais de 120/ denciada nos 4 municípios franca tendên- 100.000 nos anos de 1970 a 72, o que cia ao declínio ou ascensão da incidência, constitui mais um elemento negativo com nos 10 anos. Fatores biológicos e am- relação à tendência da tuberculose pul- bientais estariam interagindo no condicio- monar nesse município. Sob o ponto de namento da maior ou menor incidência vista de incidência por idade e sexo, im- da tuberculose ativa nos municípios estu- porta apenas assinalar que à idade de dados . Aspectos já mencionados na dis- 20-29 anos. enquanto as diferenças entre cussão dos níveis de infecção tuberculosa, os sexos em Botucatu e São Manuel foram provavelmente, incluem-se nesses fatores. insignificantes em Avaré e mais ainda em Conchas, o índice para o sexo masculino Quanto à incidência por idade, em 10 foi muito superior ao do sexo feminino, anos, o gráfico da Figura l mostra um conduzindo à hipótese de excesso de risco estes valores mostraram-se inferiores. O índice de Conchas foi 1,6 vezes maior que o de São Manuel. Em suma, as informações de morbidade permitem admitir que: a) o risco de adoecer por tuberculose pulmonar diferiu em cada município; b) a distribuição das formas de tuberculose segundo extensão das lesões não apresentou nítidas diferen- ças entre os municípios, e c) os tipos de evolução também não mostraram tendên- cias específicas por município. Parece pois que, enquanto condiciona- dos por fatores de cada estrutura epide- miológica, o evento incidência apresentou um quadro diversificado. Quando tiveram como denominador comum o sistema de atenção à saúde, os eventos como forma da doença e evolução mostraram um comportamento similar.

Mortalidade específica em adultos jovens por fatores ainda des- conhecidos. Para um total de 134 óbitos, em 10 Os índices de incidência de casos con- anos, nos quatro municípios, a proporção firmados são os mais fidedignos na defi- de óbitos registrados fora dos municípios nição da morbidade por tuberculose pul- de origem (hospitais de Tisiologia) foi monar numa comunidade 15, 34, 46, 48, mes- de 37,31%, assim distribuída: Botucatu mo sabendo-se que nem todos os casos — 60,53% ; Conchas — 58,33% ; São Ma- existentes são registrados ou conhecidos nuel — 50,0% e Avaré — 18,57%. 2, 17, 35, 40, 70 pelos serviços de saúde . Os índices médio-anuais na ordem aci- Entretanto, a inobservância da concei- ma, foram os seguintes: 7,63; 12,14; 5,00 tuação uniforme de caso de tuberculose e 18,70 por 100.000, sendo o de Avaré tem dificultado a comparação de dados cerca de 3,5 vezes superior ao de São oficiais de prevalência e/ou incidência Manuel. entre países e áreas. Em geral, os dados O único declínio mais pronunciado e existentes são de casos notificados com ba- progressivo, na tendência da mortalidade se em confirmação ou mesmo na suspeita. nos 10 anos, verificou-se em Botucatu, Os índices II, médio-anuais de casos com o índice de 1972 dez vezes inferior confirmados e suspeitos foram os seguin- ao de 1963. Em centros urbanos maiores, no Brasil, foi assinalada expressiva queda tes: Conchas — 57,66: Avaré — 48,88: 18, 39, 50 Botucatu — 43,80 e São Manuel — 35,38 na mortalidade até 1969 . por 100.000. Em confronto com índices A maior mortalidade por idade, como de outros municípios do Brasil, baseados era esperado, evidenciou-se nos grupos em casos confirmados 72 e com o de casos acima de 50 anos. mas como mostra a notificados, estimado em 1973, para a Figura 2, os índices para os grupos de Divisão Regional de Saúde de Sorocaba 60, 20-29 e 30-39 foram elevados, demons- trando que adultos jovens ainda pagavam pesado tributo à tuberculose. Foi estimado para os quatro municípios o índice médio por idade, para o primeiro e último triênio da série. Além da redução do valor dos índices de um período para outro, como se verifica no gráfico da Figura 3, notou-se que a taxa média no grupo de 20-29 anos reduziu-se de cerca de 5 vezes, enquanto no grupo de 60-69 o declínio foi de 2,5 vezes, o que demonstra uma tendência fa- vorável na mortalidade em relação à idade. A redução observada deveu-se em grande parte à queda registrada em Bo- tucatu. No mesmo gráfico, a curva rela- tiva à mortalidade específica, por idade para o interior do Estado e corrigida por local de residência, evidencia um aumento progressivo a partir de 20 anos *.

de morrer por tuberculose pulmonar, em Conchas, para o homem em relação à mu- lher.

CONCLUSÕES

1. O nível de infecção tuberculosa em escolares de primeira série da zona urbana de Botucatu, Conchas, São Manuel e Avaré, mensurado por in- quérito tuberculínico, embora diferin- do em cada cidade, caracterizou o conjunto estudado como área de mé- dia prevalência de tuberculose.

2. Os índices de prevalência de infec- ção relacionaram-se diretamente aos índices de incidência de casos baci- líferos, nos municípios, ficando assim, em parte, explicadas as diferen- Quanto à mortalidade por idade e se- ças observadas na proporção de for- xo, os índices masculinos foram sempre te-reatores, em quatro cidades de maiores, sendo dez vezes superior o risco uma mesma região.

* Dados procedentes, em números absolutos, do Departamento Estadual de Estatística e fornecidos pelo Prof Dr. Edmundo Juarez. 3. A tuberculose-doença, em formas idades, manteve-se estável no perío- avançadas, ainda comprometia em do; todavia o deslocamento da inci- maior freqüência adultos jovens so- dência para as idades mais avança- bretudo do sexo masculino, nos mu- das, no último triênio, indicou em nicípios estudados. Botucatu, São Manuel e Avaré, uma 4. A pequena proporção de cura e a modificação favorável na tendência elevada taxa de abandono, no período da doença. de dez anos, sugeriram baixa eficá- cia de tratamento e, em última aná- Esboçou-se uma queda na mortali- lise, pouca eficiência das atividades dade específica por tuberculose pul- de controle, pelo serviço. monar, na medida em que se registrou um índice médio, no último 5. A demonstração de que a distância triênio, cinco vezes inferior ao do entre a residência do paciente (to- primeiro para os adultos jovens, no mando-se como referência as sedes conjunto dos quatro municípios. municipais e o serviço especializado) e a forma de tuberculose não in- Os dados indicativos da "interioriza- fluenciaram o grau de abandono, le- ção" da tuberculose e os relativos ao vou à suposição de que deficiências insucesso da terapêutica, dentro da técnico-administrativas do serviço foram os principais obstáculos para a política de trabalho então vigente, regularidade do comparecimento dos apontaram a necessidade urgente de doentes em tratamento. descentralizar as ações antituberculose, implantando-as em cada unidade 6. A incidência de casos confirmados à de saúde da área, para um controle baciloscopia, considerando-se todas as eficiente da tuberculose pulmonar. MAGALDI, C. et al. — [Epidemiological aspects of pulmonary tuberculosis in Botucatu, Conchas, São Manuel and Avaré (State of S. Paulo), from 1963 to 1972]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 10:291-314, 1976.

SUMMARY: The diagnosis of the pulmonary tuberculosis situation in Bo- tucatu, Conchas, São Manuel and Avaré (State of S. Paulo) was based on the study of prevalence and risk of infection, in first grade school — children, during 1972, and on morbidity and specific mortality data gathered during a ten year period, 1963 to 1972. Tuberculin survey with PPD 23 RT-2TU was carried out in 2.913 school children; 718 records from the Botucatu Public Health Center and the death certificates of residents who died in these counties or in specialized hospitals were analysed. The prevalence rates of infection for the 4 counties were respectively 2.4, 6.8, 1.9 and 4.5%. The risks of infection for 7.5 year old school-children were 0.27, 0 32, 0.20 and 0.34%. The infection level characterized these counties as constituting a medium prevalence area of pulmonary tuberculosis. The prevalence rates of infection were di- rectly related to the incidence of smear positive cases, in all these counties. Sixty two percent (62.0) of 530 patients submitted, to direct microscopy were smear positive cases. The predominance of moderately advanced and far advanced pulmonary lesions was observed in male young adults. A high default rate (39.5), a low proportion of cure (11.9%) and death (3.4%) were observed. Thirty two percent were under treatment. There were no statistically significant differences between default cases and county procedence of default cases and extent of pulmonary lesions. These findings were attributed to the present technical and administrative health organization. The average incidence of confirmed cases during this period was 35.4 in Conchas, 33.1 in Avaré., 23.7 in Botucatu and 18.5 in São Manuel (per 100,000). The rates of confirmed and suspected cases together were: 57.6. 48.8, 43.8 and, 35.3. The average annual mortality rates were: 7.6 in Botucatu, 12.1 in Conchas, 5.0 in São Manuel and 18.7 in Avaré (in 100,000). The decreased mortality rates during 1963 to 1972 were observed only in Botucatu. Specific mortality is still high among the young male adults, specifically in Conchas. The need to incorporate the anti- tuberculosis activities in local health services, for effective control of this disease was emphasized.

UNITERMS: Tuberculosis pulmonary. Tuberculin survey, school-children. Morbidity and mortality. Epidemiology.

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