Basler Lebensversicherungs-AG

Zusatzerklärung (Motorsport)

Antrags-/Vertrags-Nr.

Nach- und Vorname (zu versichernde Person)

Geburtsdatum

Wir weisen darauf hin, dass es sich bei unseren Auflistungen um Beispiele handelt. 1. Art der motorsportlichen Betätigung? Automobil: Einsitzer Formel IndyCar Rallye WRC, , nur nationale Veranstaltungen auch internationale Veranstaltungen Welche? Tourenwagen ASCAR / NASCAR Gruppe A Gruppe N/Clubman Serien/Classic Car Serien Drag-Racing /Jet Cars/Funny Cars Andere Welche? Drift rennen Karting nur nationale Veranstaltungen auch internationale Veranstaltungen Welche? Andere Automobilsportarten Bitte machen Sie genaue Angaben:

Motorrad: Rundstreckenrennen nur nationale Veranstaltungen auch internationale Veranstaltungen Welche? Dragrennen Enduro Grasbahn Bergrennen Eisrennen Rennwarte Motocross Pocket-Bike-Rennen Quadbiking Sandbahnrennen Roller-/Mopedrennen Speedway Stunts Track Days Trails Trials Sprintwettbewerbe Oldtimer, Clubman Zero-Racing, E-Racing TTXGP Andere Motorradsportarten Bitte machen Sie genaue Angaben:

2. Betreiben Sie den Motorsport als Amateur Amateur mit regelmäßiger fi nanzieller Unterstützung (z.B. Sponsoring, Preisgelder) Profi Lehrer/Ausbilder Besitzen Sie nationale/internationale Lizenzen? nein Wenn ja, welche? ja Wurde Ihre Sportfahrerlizenz schon einmal entzogen? nein Wenn ja, warum? ja 3. Seit wie vielen Jahren sind Sie motorsportlich tätig? Jahre 4. Anzahl der Motorsportveranstaltungen an denen Sie in den letzten zwei Jahren teilgenommen haben: voraussichtlich in den nächsten 12 Monaten teilnehmen werden: Namen und Orte / Länder der Veranstaltungen:

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Zusatzerklärung (Motorsport)

Antrags-/Vertrags-Nr.

Nach- und Vorname (zu versichernde Person)

5. Bitte machen Sie Angaben zu den technischen Daten Ihres Fahrzeugs/Ihrer Fahrzeuge: Art und Typ des Fahrzeugs/der Fahrzeuge? Hersteller? Hubraum, Leistung (KW / PS)? Höchstgeschwindigkeit? 6. Beteiligen Sie sich an Rekordversuchen und / oder Testfahrten? nein Wenn ja, nähere Angaben: ja 7. Beabsichtigen Sie, in Zukunft die Art, Klasse oder Häufi gkeit der motorsportlichen Betätigung zu ändern? nein Wenn ja, welche Änderungen planen Sie genau? ja 8. Haben Sie jemals in Ausübung des Motorsports Unfälle oder Verletzungen erlitten? nein ja Wann? Welche? Welche Folgen bestehen ggf.?

9. Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. wurde dieser ärztlich angeraten? nein ja Ist ein solcher Arbeitsplatzwechsel bereits erfolgt? nein Wenn ja, weshalb? ja 10. Bezogen oder beziehen Sie eine Rente und/oder besitzen oder beantragen Sie einen Ausweis nach dem Behindertenrecht? (bitte entsprechende Bescheide inkl. Begründungsteil beifügen) nein MdE in %? GdB in %? ja Wenn ja, aus welchem Grund?

Ich bestätige, dass ich alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe.

Wichtiger Hinweis: Die unvollständige oder unrichtige Beantwortung der Fragen kann den Versicherer berechtigen, je nach Umständen und dem Grad des Verschuldens für eine solche unrichtige oder unvollständige Beantwortung, vom Vertrag zurückzutreten, diesen zu kündigen oder rückwirkend anzupassen (Ausschluss eines Risikos oder Anhebung der Prämie), was zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Mehr zu diesem Thema entnehmen Sie bitte den Erläuterungen und Hinweisen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht in Ihrem Antrag.

Dieser Fragebogen ist Bestandteil des Versicherungsantrags.

Ort Datum

Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

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Zusatzerklärung (Motorsport)

Antrags-/Vertrags-Nr.

Nach- und Vorname (zu versichernde Person)

Nur für Basler BerufsunfähigkeitsVersicherung oder Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung: Es ist möglich, dass wir Ihren Antrag aufgrund der in der vorstehenden Zusatzerklärung gemachten Angaben nur unter Ausschluss des Risikos „Motor- sport“ annehmen können. In diesem Fall bin ich damit einverstanden, dass der Vertrag mit der folgenden Ausschlussklausel durchgeführt wird: Es ist vereinbart, dass Verletzungen, Erkrankungen und Funktionsstörungen, die infolge der Ausübung des Motorsports inkl. der Teilnahme an Wettbewerben entstehen sowie alle Folgen und Komplikationen, die ursächlich und medizinisch nachweisbar damit zusammenhängen, eine Leistung wegen Berufsunfähigkeit nicht bedingen und auch bei der Festsetzung des Grades der Berufsunfähigkeit aus anderen gesundheitlichen Gründen unberücksichtigt bleiben. Sofern zusätzlich die Bausteine PflegeSchutz und/oder ArbeitsunfähigkeitsSchutz eingeschlossen werden gilt: Es ist weiterhin vereinbart, dass Verletzungen, Erkrankungen und Funktionsstörungen, die infolge der Ausübung des Motorsports inkl. der Teilnahme an Wettkämpfen entstehen sowie alle Folgen und Komplikationen, die ursächlich und medizinisch nachweisbar damit zusammenhängen, eine Leistung wegen Pflegebedürft igkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit nicht bedingen und auch bei der Ermittlung des Umfangs der Pflegebedürft igkeit und/oder der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aus anderen gesundheitlichen Gründen unberücksichtigt bleiben.

Ort Datum

Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

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