Ståle Opedal og Inger Marie Stigen (red.) Nils Finstad, Trude Gjernes, Sissel Hovik, Terje Lie og Hilmar Rommetvedt

Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005

En prosessevaluering Sluttrapport

SAMARBEIDS RAPPORT 2005

Ståle Opedal, Inger Marie Stigen (red.) Nils Finstad, Trude Gjernes, Sissel Hovik, Terje Lie og Hilmar Rommetvedt

Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005

En prosessevaluering Sluttrapport

Samarbeidsrapport 2005 NIBR/NF/RF Tittel: Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005. En prosessevaluering. Sluttrapport.

Forfatter(e): Ståle Opedal og Inger Marie Stigen (red.). Nils Finstad, Trude Gjernes, Sissel Hovik, Terje Lie og Hilmar Rommetvedt.

Samarbeidsrapport: NIBR/Rogalandsforskning/Nordlandsforskning

ISBN: 82-7071-539-5

Prosjektnummer og -navn (NIBR) O-1690. Statlig eierskap og foretaksmodell i spesialisthelsetjenesten 2002-2005

Oppdragsgiver(e): Helse- og omsorgsdepartementet

Prosjektleder(e): Inger Marie Stigen (NIBR)

Prosjektledere RF og NF: Ståle Opedal, RF og Nils Finstad, NF

Referat: Sluttrapporten rapporterer fra prosessevalueringen av statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005. Evalueringen fokuserer primært på de strukturelle endringene. Den studerer organisering og styringsrelasjoner mellom Stortinget, den sentrale helseforvaltningen, de regionale helseforetakene og de lokale helseforetakene. Evalueringen viser at hovedtrekkene i den nye organisasjons- og styringsstrukturen er en blanding av stabilitet og fornyelse, som kan skape nye utfordringer for helsetjenesten. Stortinget og den sentrale helseforvaltningen benytter eierposisjonen til en aktiv styring av helseforetakene. Dette har også i noen grad resultert i sterkere styring regionalt. Det er i begrenset, men varierende grad, gjennomført omfattende arbeids- og funksjonsfordelingstiltak etter reformen. For øvrig finner vi en de tydeligste resultatene av reformen innenfor administrative funksjoner og ledelsesfunksjoner. Mindre er så langt oppnådd på områder som berører pasientene direkte.

Sammendrag: Norsk og Engelsk Dato: April 2005 Antall sider: 209 Pris: Kr 250,-

Utgiver: Norsk institutt for by- og regionforskning Gaustadalléen 21, Postboks 44, Blindern 0313 OSLO

Telefon: 22 95 88 00 Telefaks: 22 22 37 02 E-post: nibr@nibr no Vår hjemmeside: http://www nibr.no

Trykkeri: Nordberg A.S. Org. nr. NO 970205284 © NIBR 2005 1

Forord

Ved utgangen av 1999 fikk Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR), Rogalandsforskning (RF) og Nordlandsforskning (NF) i oppdrag fra det daværende Sosial- og helsedepartementet å evaluere det lovpålagte regionale helsesamarbeidet. Evalueringen ble utlyst som følge av at de regionale helseutvalgene ble lovpålagt gjennom endringer i sykehusloven gjort gjeldende fra 1.1.1999. Den 6. juni 2001 sluttet imidlertid Stortinget seg til regjeringen Stoltenbergs forslag om at staten fra 1.1.2002 skulle overta fylkeskommunens eieransvar for spesialisthelsetjenesten, og organisere denne som helseforetak. Vedtaket om sykehusreform medførte at det oppstartede evalueringsprosjektet måtte omdefineres og tilpasses situasjonen med statlig eierskap og foretaksorganisering fra 1.1.2002. Resultatene fra evalueringen av det regionale helsesamarbeidet er rapportert i Opedal og Stigen (red.) 2002. Den foreliggende sluttrapporten rapporterer fra prosjektet ”Statlig eierskap og foretaksmodell i spesialisthelsetjenesten 2002-2005 – en prosess- evaluering”. Forsker Inger Marie Stigen (NIBR) har vært prosjektleder for evalueringen. Hun har, sammen med forsker Ståle Opedal (RF) vært hovedansvarlig for redigeringen av rapporten. Kapittel 1 er skrevet av Opedal og Stigen. Stigen har skrevet kapittel 2 og 3, mens kapittel 4 er skrevet av Opedal og Rommetvedt. Opedal har skrevet kapittel 5, mens kapittel 6 er et samarbeid mellom, Finstad, Gjernes og Stigen. Kapittel 7 er skrevet av Hovik og Opedal og kapittel 8 av Hovik og Lie. Opedal og Stigen har skrevet kapittel 9. Sommeren 2005 blir hovedinnholdet i rapporten, sammen med ytterligere bidrag fra Rokkansenteret, SINTEF Helse og Institutt for helseledelse og helseøkonomi (UiO) publisert i bok på Fagbokforlaget. Takk til alle styremedlemmer og administrative ledere i helseforetakene som har svart på spørreundersøkelsene i 2003 og 2004, og til informanter som velvillig har stilt opp til intervju. En spesiell takk til referansegruppen for interessante møter og gode kommen- tarer til påbegynte, halvferdige og nesten ferdige utkast. Referansegruppens leder Tore Hansen har i tillegg til gode faglige kommentarer også gitt oss oppmuntrende ord og støtte underveis. Helse- og omsorgsdepartementet har vært en ryddig og fleksibel oppdragsgiver. Det setter vi veldig stor pris på! Mange gode kolleger ved Rokkansenteret, SINTEF Helse, AFI, Institutt for helseledelse og helseøkonomi (UiO) og Institutt for statsvitenskap (UiO) har gitt kommentarer og hjelp underveis. En særlig takk til Haldor Byrkjeflot, Simon Neby, Tore Grønlie, Rune Hallingstad og Per Lægreid ved Rokkan- senteret/Universitetet i Bergen, Dag Torjesen ved Høgskolen i Agder/ Rokkansenteret og Elisabeth Gjerberg ved AFI for godt samarbeid om datainnsamling og gode innspill. Forsker Leif Arne Heløe, NIBR har også vært en kjærkommen kommentator underveis. Studentene Claudia Behrens, HiO og Ingrid Stenstadvold, UiO har bidratt med tilrettelegging av deler av datamaterialet. Takk til dere alle!

Oslo, mars 2005

Hilde Lorentzen Forskningssjef

Samarbeidsrapport 2005 2

Innhold

Forord ...... 1 Innhold...... 2 Tabelloversikt ...... 5 Figuroversikt...... 8 Sammendrag ...... 9 Summary...... 15 1 Innledning ...... 21 1.1 Om oppdraget - fra evaluering av regionale helseutvalg til søkelys på sykehusreformen ...... 21 1.2 Nærmere om problemstillinger ...... 25 1.3 Datagrunnlag og metode ...... 27 1.4 Analytisk ramme - reformen som samspill mellom organisasjon, historie og politikk ...... 30 1.5 Rapportens oppbygning...... 32 2 Hvorfor reform? ...... 34 3 Eierskap, organisering og ledelse – mellom stabilitet og fornyelse...... 40 3.1 Innledning ...... 40 3.2 Den folkevalgte styringen - fra Fylkesting til Stortingssal...... 41 3.3 Organisering av den sentrale helseforvaltningen – rollemangfold og spesialisering ...... 42 3.4 Institusjonelt mangfold og styringskapasitet i helseforetakene...... 46 3.4.1 Formalisering av en regionalisert spesialisthelsetjeneste – 5 regionale helseforetak ...... 46 3.4.2 Foretaksstruktur og organisering av helseforetakene...... 49 3.5 Nye ledere og mer byråkrati?...... 54 3.5.1 Utdanning, kjønn og alder...... 56 3.5.2 Sektortilknytning og ledererfaring ...... 57 3.5.3 Mer byråkrati?...... 59 3.6 Oppsummerende drøfting...... 61 4 Foretaksfrihet eller stortingsstyring?...... 63 4.1 Innledning ...... 63 4.2 To perspektiver på sykehusreformen ...... 63 4.2.1 New Public Management – med modifikasjoner ...... 64 4.2.2 Institusjonelle tilnærminger...... 66 4.2.3 Oppsummering – forventninger ...... 68 4.3 Stortingets engasjement...... 69 4.3.1 Spørsmål...... 70 4.3.2 Private forslag og fraksjonsmerknader...... 74 4.3.3 Vedtak ...... 76 4.4 Stortingets og andre aktørers innflytelse...... 77

Samarbeidsrapport 2005 3

4.5 Konklusjon ...... 81 5 Helsedepartementets styring av helseforetakene - rollemangfold og styringsutfordringer...... 83 5.1 Innledning ...... 83 5.2 Fra fylkeskommunal til statlig styring ...... 84 5.3 Statlig rollemangfold og styringsrelasjonen til helseforetakene ...... 86 5.4 Helsedepartementets styring av helseforetakene...... 89 5.5 Helseforetakenes erfaringer med Helsedepartementets styring ...... 94 5.6 Budsjettkontroll som styringsutfordring ...... 97 5.7 Hvorfor aktiv statlig styring? ...... 99 5.8 Foretak mer i navnet enn i gavnet? ...... 102 6 Regional styring av lokale helseforetak – fri dressur eller samspill?...... 103 6.1 Innledning ...... 103 6.2 Regionalt rollemangfold...... 104 6.2.1 Hvordan håndteres rollemangfoldet? ...... 105 6.3 To perspektiver på regional styring...... 108 6.4 Foretaksstyrene – eiers kontrollorgan eller foretakenes talerør?...... 109 6.5 Regional styringskultur og lokal foretaksautonomi ...... 113 6.6 Hvorfor regionale variasjoner?...... 120 6.7 Mot en strammere og mer lik regional styring – Helse Nord som case ...... 121 6.7.1 Helse Nord i etableringsfasen ...... 122 6.7.2 Fase II. Helse Nord i hardt vær. Revidering av styringssystemet ...... 124 6.7.3 Fase III - Et konsolidert Helse Nord?...... 124 6.7.4 Fra kontraktstyring til sterkere linjestyring...... 125 6.8 Oppsummering...... 126 7 Effektivisering av sykehusstrukturen: Staten bedre enn fylkeskommunene? ...... 128 7.1 Innledning ...... 128 7.2 Teoretisk innfallsvinkel...... 129 7.3 Statens politikk for arbeids- og funksjonsfordeling ...... 132 7.4 Kort om data og metode...... 134 7.5 Utviklingen i arbeids- og funksjonsfordeling...... 134 7.5.1 Omfanget av arbeids- og funksjonsfordelingstiltak generelt...... 134 7.5.2 Omfanget av arbeids- og funksjonsfordeling innen akutt- og fødetilbudet.136 7.5.3 Statens nei til å legge ned fødeavdelingen i Gjøvik ...... 141 7.5.4 Vedtaket om å omgjøre fødeavdelingen i Lærdal til fødestue ...... 143 7.5.5 Arbeids- og funksjonsfordeling – et spørsmål om organisering og styring?...... 145 7.5.6 Empirisk analyse av regionale forskjeller ...... 148 7.5.7 Erfaringer med arbeids- og funksjonsfordelingstiltak...... 150 7.6 Oppsummerende diskusjon ...... 151 7.6.1 Strukturendringer i møte med politikken ...... 151 7.6.2 Fortsatt ansvarsuklarhet?...... 153 8 Sykehusreformen – til organisasjonens eller pasientens beste? ...... 155 8.1 Innledning ...... 155 8.2 Resultater av sykehusreformen ...... 156 8.2.1 Hva viser offentlig statistikk? ...... 158 8.2.2 Hva mener sykehusledelsen er oppnådd?...... 162 8.2.3 Størst effekter på administrative funksjoner og ledelsesfunksjoner...... 165 8.3 Hvilken betydning har organisatoriske forhold for resultatene en har oppnådd? ...... 166

Samarbeidsrapport 2005 4

8.3.1 Begrunnelse for fokus på organisatoriske og styringsmessige forhold ...... 167 8.3.2 Ansvarlige og autonome foretak er viktig...... 169 8.4 Konklusjon ...... 172 9 Oppsummering og avsluttende kommentarer ...... 173 Litteratur ...... 182 Vedlegg 1 Vedlegg kapittel 3 ...... 196 Vedlegg 2 Vedlegg kapittel 6 ...... 199 Vedlegg 3 Vedlegg kapittel 8 ...... 203

Samarbeidsrapport 2005 5

Tabelloversikt

Tabell 1.1 Erfaringer med reformen. 2003 og 2004. Prosent ...... 24 Tabell 1.2 Svarprosent etter respondenttype. Styremedlemmer og administrative ledere 2003 og 2004...... 29 Tabell 1.3 Total svarprosent fordelt på region. 2004. (N) ...... 29 Tabell 2.1 Forholdet mellom New Public Management (NPM) og styrings- og organiseringsprinsipper benyttet i forbindelse med sykehusreformen og andre nyere helsereformer...... 38 Tabell 3.1 Høyeste fullførte utdanning – eieroppnevnte styremedlemmer (inkludert ansattes representanter i parentes), administrative toppledere og divisjonsdirektører, klinikksjefer, avdelingsledere. Prosent. 2004 ...... 56 Tabell 3.2 Alder - eieroppnevnte styremedlemmer (inkludert ansattes representanter i parentes), administrative toppledere, divisjonsdirektører, klinikksjefer, og avdelingsledere. Prosent. 2004 ...... 57 Tabell 3.3 Kjønnssammensetting – styrer og administrative ledere. Prosent. 2004 (kartleggingen er basert på oversikten over styreledere og toppledere, ikke svar på spørreundersøkelsen)...... 57 Tabell 3.4 Eieroppnevnte styremedlemmer - virksomhet en jobber i til vanlig (inkludert ansattes representanter i parentes). Prosent.2004...... 58 Tabell 3.5 Administrative ledere – sektorbakgrunn. Prosent. 2004...... 58 Tabell 3.6 Antall ansatte i regionale helseforetak 2004, sammenlignet med fylkeskommunale helseavdelinger 2001. * unntatt Oslo ...... 60 Tabell 3.7 Fokus på byråkrati, økonomi eller helsetjenester? Prosentandel som er nokså